Instrumen Verifikasi Bantuan Sarana 2019.docx

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR BIDANG PEMBINAAN PENDIDIKAN SMK

INSTRUMEN VERIFIKASI USULAN BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS DAN PERALATAN SMK TAHUN 2019

Petunjukpengisian instrument 1. 2. 3. 4.

Isilah identitas sekolah secara lengkap pada tempat yang telah disediakan Lengkapilah pernyataan sesuai dengan kondisi sebenarnya Lakukan wawancara mendalam sesuai dengan butir pernyataan Stempel sekolah di bagian halaman depan instrument dan tandatangan Kepala SMK di halaman belakang.

IDENTITAS SEKOLAH NPSN

: 20533815

Nama Sekolah

: SMK NEGERI 3 MALANG

Status sekolah

:

 Negeri

Swasta

Status Akreditasi Sekolah

:

 A

B

Jumlah siswa

: Kelas X

C

: 469 orang

Kelas XI

: 393 orang

Kelas XII

: 486 orang

TOTAL

: 1348 orang

Nama Kepala Sekolah

: Dra. Faizah, M.Pd

Nomer HP Kepala Sekolah

: 081232323848

Alamat Sekolah

: Jl. Surabaya No. 1 …………………………………………………………………….

Kabupaten/ kota

: Kota Malang

Provinsi

: Jawa Timur

Nomor Telepon Sekolah

: 0341 551734

PERENCANAAN SARANA PRASARANA 1. Adanya tujuan dan sasaran target yang akan dicapai dalam perencanaan sarana prasarana sekolah?? a. Ada, Jelaskan ketersediaan dan kesiapan ruang pembelajaran dan peralatan praktik b. Tidak, Jelaskan ……………………………………………………………………………………. 2. Apakah dibentuk Panitia Pelaksana untuk Sarana Prasarana Sekolah? a. Ada, Jelaskan Tim Pengadaan Barang dan Tim Penerima Barang b. Tidak, Jelaskan ……………………………………………………………………………………. 3. Untuk pembelian bahan, barang apakah disesuaikan dengan HPS menurut harga yang berlaku di daerah masing-masing? a. Ya, Jelaskan sesuai HPS dan SSH kota Malang b. Tidak, Jelaskan ……………………………………………………………………………………. 4. Adakah perencanaan menurut plafon anggaran yang disediakan? a. Ada, ditetapkan dalam RKAS b. Tidak 5. Dalam perencanaan dan usulan sarana prasarana, Apakah sekolah mensosialisaikan kepada Komite Sekolah, Orang Tua Murid, Staf Sekolah, Cabang Dinas Pendidikan?? a. Ya, Jelaskan RKAS disosialisasikan dalam pertemuan dengan Ortu bersama Komite b. Tidak, Jelaskan ……………………………………………………………………………………. 6. Untuk usulan Sarana Prasarana Sekolah, Apakah sekolah sudah membuat proposal ? a. Ya, Jelaskan ……………………………………………………………………………………… b. Tidak, Jelaskan belum mengetahui prosedur pengajuan. Kalaupun ada setelah ada undangan BIMTEK 7. Apakah sekolah sudah mengupdate data di Dapodik SMK dan Takola SMK (Mohon untuk dilampirkan)? a. Sudah, Jelaskan update laporan bantuan di TAKOLA dan kondisi Sarpras di Dapodik b. Belum, Jelaskan ……………………………………………………………………………………. 8. Apakah jenis bantuan sarana prasarana yang Saudara usulkan di tahun 2019, dan dari dana APBN/APBD Provinsi Jawa Timur??

Mohon untuk dijelaskan, dan dilampirkan untuk kelengkapan instrument. PROSEDUR PERENCANAAN SARANA PRASARANA 1. Apakah ada indentifikasi dan analisis kebutuhan untuk usulan kebutuhan sarana prasarana sekolah? a. Ya, Jelaskan ……………………………………………………………………………………… b. Tidak, Jelaskan belum menyusun 2. Apakah ada data inventarisasi asset bantuan dari Provinsi Jawa Timur maupun dari Kemdikbud?

a. Ada, Jelaskan melalui SIMBADA b. Tidak, Jelaskan ……………………………………………………………………………………. 3. Apakah ada perencanaan sumber anggaran/dana dalam pemenuhan kebutuhan sarana prasarana sekolah? a. Ada, Jelaskan di dalam RKAS b. Tidak, Jelaskan …………………………………………………………………………………….

PENGADAAN SARANA PRASARANA 1. Dengan cara apa sekolah mengadakan pengadaan kebutuhan sarana prasarana sekolah? a. Pembelian barang langsung; b. Melalui Penyedia barang; c. Pembuatan Sendiri; d. Penerimaan Hibah/ Belanja Modal; e. Penyewaan; f.

Pinjaman;

g. Penukaran; h. Perbaikan/rekondisi. 2. Untuk pengendalian sarana prasarana sekolah apakah kelengkapan administrasi pengadaaan sudah terpenuhi/terlengkapi,……? a. Berita Acara Penerimaan/Pengeluaran Barang (Ada/Tidak Ada); b. Berita Acara Pemeriksaan Barang (Ada/Tidakada); c. Berita Acara Penyerahan Barang (Ada/Tidak Ada); d. Berita Acara SerahTerima Barang (Ada/Tidak Ada); e. Format Buku Penerimaan barang (Ada/Tidak Ada). 3. Untuk pemeliharaan Sarana Prasarana, jenis perawatan separti apa yang dilakukan oleh sekolah? a. Perawatan terus menerus, teratur, rutin; b. Perawatan berkala; c. Perawatan darurat. 4. Apakah sekolah sudah memberi label nama/plat pada jenis bantuan dari Pemerintah a. Sudah b. Belum, Jelaskan …………………………………………………………………………………….

No. 1 2 3

Paket Keahlian Akomodasi Perhotelan Tata Busana

JUMLAH

Kelas XII XII

Jumlah Rombel 15 15

Jumlah Siswa 486 486

Keterangan

No.

Sasaran Penilaian

Kondisi *)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Program Jangka Panjang Sekolah / RPS Program Jangka Menengah Sekolah Program Tahunan Sekolah Program RAPBS/ APBS Buku Supervisi Akademik Buku Supervisi Manajerial Buku Pembinaan Pegawai Buku Tamu/ Khusus Pembinaan Sekolah Buku Tamu untuk Umum Buku Presensi Guru Buku Notulen Rapat Buku Presensi Tenaga Kependidikan Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Evaluasi Pelaksanaan Program Tahunan SK Pembagian Tugas Kerja Guru/Tenaga Kepd. Uraian Tugas / Job Description

No.

Sasaran Penilaian

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pengurus Komite Sekolah SK Penetapan Pengurus Komite Sekolah Program Kerja Komite Sekolah Jadwal Kegiatan Komite Sekolah Hubungan Sekolah dgn Institusi terkait Hubungan Sekolah dgn Masyarakat disekitar Hubungan Kemitraan dgn Sekolah Unggulan Hubungan Kerjasama dgn DU/DI Hubungan Kerjasama dgn Perguruan Tinggi Hubungan Kerjasama dgn Lembaga Pendidikan/ Kursus

Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada

Baik

Kualitas Sedang Kurang

               



Kondisi *) Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada

No

SASARAN PENILAIAN

JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

R. Kepala Sekolah R. Wakil Kepala Sekolah R. Guru R. Tata Usaha / Administrasi R. Rapat / Pertemuan / Meeting Staf R. Tamu R. Kegiatan Belajar / R. Kelas R. Perpustakaan R. BP / BK R. Kegiatan Seni dan Budaya R. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) R. OSIS R. Audio Visual / Multimedia R. Komite Sekolah R. Kegiatan Ekstrakurikuler/ Pengemb. Diri R. Laboratorium IPA 16.1. LaboratoriumFisika

1 1

21 1 2 1 1 1 1 1 3

Baik

Kualitas Sedang Kurang

         

KONDISI/KUALITAS Baik Sedang Kurang               

16.2. Laboratorium Kimia 16.3. Laboratorium Biologi 16.4. Laboratorium …………….. 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

R. Bengkel TKJ R. Laboratorium Bahasa R. LaboratoriumKomputer Tempat Ibadah / Masjid / Mushola Gedung Olahraga / Aula Lapangan Upacara Lapangan Olahraga Kamar Mandi / WC Guru & Siswa Tempat Parkir Mobil Tempat Parkir Motor / Sepeda Ventilasi udara di R. Belajar Taman / penghijauan Kantin Sekolah Koperasi Sekolah …………… ……………

2 1 2 1 1 1 1 21 1 1 21 1 1 1

2  1

1

    8

13   21 

 

KONDISI FISIK BANGUNAN RPS :

NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JENIS PEKERJAAN

KONDISI BAIK

PONDASI Sloof Lantai Dinding KusenJendela KusenPintu Daun pintu Angin-angin Plafond Konstruksi Kuda2 Penutup atap / genteng Lisplang Pengecatan Dinding Pengecatan Plafond Pengecatan Lisplang Kwalitas Stop kontak Kwalitas Saklar



Lampu penerangan ruang dalam

 

Lampu penerangan ruang teras Penggantung dan Pengunci

SEDANG

KURANG

      

         



Jenis Bantuan No.

APBD Provinsi Jawa Timur

1 2

4 7

8 9

11 12 13 14 15 17 18 19

Tahun 2017

Kualitas 2018

Jumlah

APBN

2016

Bantuan Peralatan Praktik SMK Bantuan Biaya Pengampu Penyelenggaraan LKS SMK XXIV Tingkat Nasional Bantuan Pengembangan SMK Pariwisata 2016 Bantuan Penerapan Model Pembelajaran Mata Pelajaran Kejuruan (Guru Magang) Bantuan Pendampingan dan Publikasi Revitalisasi SMK Bantuan Program Pendidikan 4 tahun Program Keahlian Tata Busana Kompetensi Keahlian Desain Fesyen Bantuan Peralatan Praktik 2018 Bantuan Program TIK 2018 Bantuan Techno Park 2018 Bantuan Pengembangan SMK Pariwisata LASJURIN 2018 Bantuan Revitalisasi UKS 2018 BOSNAS (APBN) 2016 BOSNAS (APBN) 2017 BOSNAS (APBN) 2018



Rp 300.000.000,00





Rp 58.080.000,00





Rp 2.580.000.000,00





Rp 27.000.000,00





Rp 35.000.000,00





Rp 22.500.000,00





Rp 300.000.000,00



  

Rp 35.000.000,00 Rp 365.000.000,00 Rp 250.000.000,00

  



Rp 25.000.000,00





Rp 1.597.050.000,00 Rp. 1.777.160.000,00 Rp. 1.848.560.000,00

  

 

Baik

Sedang

Rusak

Analisis Tingkat Kerusakan Ruang Kelas X Jumlah Komponen Ruang No Bangunan Kelas Rusak (1) (2) 1 Atap

2

Plafon

3

Dinding

4

Pintu dan Jendela

5

Lantai

6

Pondasi

Sub Komponen Bangunan

(3)

22

Tingkat Kerusakan Terhadap Kerusakan Bobot(%) Nilai Seluruh Maksimum (%) bangunan (5x7) Bobot (%)

a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. a.

(4) Penutup Atap Rangka Atap Lis Plang dan talang Rangka Plafon Penutup dan Lis Plafon Cat Kolom dan Ring Balok Bata/Dinding Pengisi Cat Kusen Daun Pintu Daun jendela Struktur Bawah Penutup Lantai Pondasi

(5)

(6)

(7)

(8)

10,56% 11,62% 2,06% 4,67% 5,06% 1,41% 9,66% 13,68% 1,65%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

5 5 1 2 2 1 3 3 1

0,528 0,581 0,0206 0,0934 0,1012 0,0141 0,2898 0,4104 0,0165

2,70%

100%

1,5

0,0405

2,47% 5,15% 2,89% 8,96% 11,15%

100% 100% 100% 100% 100%

2 4 1 4 2

0,0494 0,206 0,0289 0,3584 0,223

7

b. Sloof a. Listrik b. Instalasi air hujan & pasangan rabat beton keliling bangunan JUMLAH

Utilitas

3,30% 1,79%

100% 100%

1 0,5

0,033 0,00895

1,22%

100%

1

0,0122

40

100%

100%

Kesimpulan Pengamatan : BOBOT TINGKAT KERUSAKAN Prosentase(%) Kerusakan : 16,196 Ringan : ≤ 30% Jenis Perawatan : Ringan Sedang : ≥30%-45% Luas Bangunan : …… x …… m (……..m2) Berat : ≥45%-65% Analisis Tingkat Kerusakan Ruang Kelas RusakXITotal : ≥65% Jumlah Komponen Ruang No Bangunan Kelas Rusak (1) (2) 1 Atap

2

Plafon

3

Dinding

4

Pintu dan Jendela

5

Lantai

6

Pondasi

7

Utilitas

Tingkat Kerusakan Terhadap Kerusakan Bobot(%) Nilai Seluruh Maksimum (%) bangunan (5x7) Bobot (%)

Sub Komponen Bangunan

(3)

(4) Penutup Atap Rangka Atap Lis Plang dan talang Rangka Plafon Penutup dan Lis Plafon Cat Kolom dan Ring Balok Bata/Dinding Pengisi Cat Kusen

(5) 10,56% 11,62% 2,06% 4,67% 5,06% 1, 41% 9,66% 13,68% 1,65% 2,70%

(6) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Daun Pintu Daun jendela Struktur Bawah Penutup Lantai Pondasi Sloof Listrik Instalasi air hujan & pasangan rabat beton keliling bangunan JUMLAH

2,47% 5,15% 2,89% 8,96% 11,15% 3,30% 1,79% 1,22%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

d. e. f. d. e. f. d. e. f. d. e. f. c. d. c. d. c. d.

Kesimpulan Pengamatan : Prosentase(%) Kerusakan : …………………. Jenis Perawatan : …………………. Luas Bangunan : ……x……m(……..m2)

100%

(7) 5 6 1 2 2 2 3 6 1 1,5

(8) 52,8 69,72 2,06 9,34 10,12 1,41 28,98 82,08 1,65 4,05

1,5 3 1 5 5 1 0,5 1

3,70 15,45 2,89 44,8 55,75 3,30 1,79 1,22

100% 100%

47,5

BOBOT TINGKAT KERUSAKAN Ringan Sedang Berat Rusak Total

Analisis Tingkat Kerusakan Ruang Kelas XII

: ≤ 30% : ≥30%-45% : ≥45%-65% : ≥65%

Jumlah Komponen Ruang No Bangunan Kelas Rusak (1) (2) 1 Atap

(5) 10,56%

(6) 100%

(7) 5

(8) 52,8

h. i. g. h. i. g. h. i. g.

Rangka Atap Lis Plang dan talang Rangka Plafon Penutup dan Lis Plafon Cat Kolom dan Ring Balok Bata/Dinding Pengisi Cat Kusen

11,62% 2,06% 4,67% 5,06% 1, 41% 9,66% 13,68% 1,65% 2,70%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

6 1,5 3 2 2 4 6 1 1,5

69,72 3,09 14,01 10,12 2,82 38,64 82,08 1,65 4,05

Daun Pintu Daun jendela Lantai Struktur Bawah Penutup Lantai Pondasi Pondasi Sloof Utilitas Listrik Instalasi air hujan & pasangan rabat beton keliling bangunan JUMLAH Kesimpulan Pengamatan : Prosentase(%) Kerusakan : …………………. Jenis Perawatan : …………………. Luas Bangunan : ……x……m(……..m2)

2,47% 5,15% 2,89% 8,96% 11,15% 3,30% 1,79% 1,22%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

1,5 3 1 5 5 1 0,5 1

3,70 15,45 2,89 44,8 57,5 3,30 0,89 1,22

Plafon

3

Dinding

4

Pintu dan Jendela

5 6 7

Sub Komponen Bangunan

(4) g. Penutup Atap

2

(3)

Tingkat Kerusakan Terhadap Kerusakan Bobot(%) Nilai Seluruh Maksimum (%) bangunan (5x7) Bobot (%)

h. i. e. f. e. f. e. f.

PENILAIAN TINGKAT KERUSAKAN NO URAIAN 1 2 3

100%

100% 100% BOBOT TINGKAT KERUSAKAN Ringan Sedang Berat Rusak Total

JUMLAH RUANG KELAS

: ≤ 30% : ≥30%-45% : ≥45%-65% : ≥65%

TINGKAT KERUSAKAN (%)

Ruang Kelas X Ruang Kelas XI Ruang Kelas XII Rata-rata tingkat kerusakan

Kesimpulan :

LAYAK/TIDAK LAYAK **) MENDAPAT BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK/SEDANG/BERAT**) SMK TAHUN 2019

Keterangan : a. Ruang Kelas dengan tingkat kerusakan ringan atau total dinyatakan tidak layak mendapat bantuan; b. Sekolah dinyatakan layak jika memenuhi seluruh persyaratan sbb : tidak menerima bantuan dana sejenis (APBN/APBD I), Tanah hak milik Pemda/yayasan, tidak dalam sengketa, dan memiliki salah satu atau lebih ruang kelas dengan tingkat kerusakan sedang atau berat.

Keterangan Petugas Verifikasi : .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ................................................................................................................................. …............................................................................................................................... .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ........................................................................................................... ……………………….. , …………………………. 2018

Mengetahui Kepala SMK N 3 Malang

Verifikator I

(Dra. Faizah, M.Pd) NIP 19610125 198103 2 005

(…….…………………………….) NIP.

Verifikator II

(…….…………………………….) NIP.