Instrumen Pendidik

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI

: :

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

1 a.

0 1 / 1 2 / 2 0 0 8 IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga 1. Sekolah

Jenis

2. Madrasah

6. Pusat Kursus

3. Kantor Kecamatan 4. Kantor Dinas Kota/Kab 5. Kantor Dina

7. Taman Bermain

b.

NSS / Nomor Registrasi

c.

Nama Pimpinan

d.

Tanggal Pendirian

e.

Status Kepemilikan

1. Pemerintah Pusat

f.

Akreditasi

Diisi dengan nilai akreditasi Lainnya (A,B)

8. SKB

9. ………………………...

NPSN

/

/ 2. Pemerintah Daerah

3. Yayasan

4. Lembaga

5. ......

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan

1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU

11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP 13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g.

Status Sekolah/Madrasah

1. Negeri

2. Swasta

h.

Tingkat Sekolah

1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya …

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.

1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ...............................................................

i.

Kelompok SMK

j.

Jumlah Guru

orang

k.

Jumlah Tenaga Kepend.

orang

l.

Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan

Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml

1

2

3

Murid 4

5

6

Jml

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q m. Bidang Pendidikan n.

Jumlah Pendidik

orang

o.

Jumlah Murid

orang

p.

Alamat Kelurahan/Desa

Kode Pos

Kecamatan Kualifikasi Geografis q.

No Telpon 1

r.

No Telpon 2

1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan

s.

No Fax 1

t.

Alamat email

u.

Website http:// keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

3. Kantor Kecamatan 4. Kantor Dinas Kota/Kab 5. Kantor Dinas Propinsi

2. Pemerintah Daerah

3. Yayasan

4. Lembaga

5. .................

SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya ……….

an 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management kat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi 10. Lainnya, sebutkan ...............................................................

`

`

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI

: : :

1 a.

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda?

√ Centang Jika Ya c. L P Lingkari

b.

Nama Lengkap

d.

Gelar Akademik

e.

NIP/ NIGB/ NIK/ NIY/ NIGK

f.

Tempat, Tgl Lahir

g.

No. KTP

h.

Agama

1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu

i.

Status Kawin

1. Kawin

depan

belakang

2. Belum Kawin

3 Duda/Janda

Jumlah Anak

* Jika anda PNS, Isilah butir j,k dan l j.

TMT PNS

k.

Pangkat/Golongan

l.

TMT Golongan

n.

Tugas Pokok

1. I/a 2. I/b 10.III/b 11.III/c /

3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8. II/d 9. III/a 12 III/d 13 IV/a 14.IV/b 15.IV/c 16.IV/d 17.IV/e 18. ...............

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik

/

/

1. Pendidik/Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non F Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah

* Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina

Status Kepegawaian

9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya ……………………… n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas

Jumlah Jam

n.2. Mata Pelajaran Lain

rJumlah Jam

n.3. TMT di Sekolah ini

/

/

r

* Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o o.

1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendaha 6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel 10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya ………………………….

Jabatan Pokok

TMT di Sekolah/Instansi Ini

/

/

* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, Isilah butir berikut : TMT sebagai Kepala Sekolah

/

/

* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah, Isilah butir berikut : 1. Pengawas TK/SD 2. Pengawas Rumpun MP

Status

1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer

Status Kepegawaian

3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP

4. Lainnya, sebutkan .......................................

* Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p p.

1. Tutor Keaksaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM

Jabatan Pokok

6. Instruktur Kursus 7. Pendidik 8.PAUD Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C 1. PNS 2. NON PNS Bidang yg diajarkan

Status q.

Alamat Rumah (Sesuai KTP)

RT Kelurahan

RW

Kode Pos

Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi r.

No Telpon Rumah

-

No HP

keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.

point 1.c. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan) point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MM point 1.e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1.j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1.l. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1.m. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1.n3. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi

18. ...............

aga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal

PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina

RU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya …………………………….

akil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara

kolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya ………………………….

/SD 2. Pengawas Rumpun MP

p Yayasan 3. Honorer

3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP

4. Lainnya, sebutkan ................................................

8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

`

2

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) No.

Adalah Seklh Pangkal

Nama Sekolah dan Alamat

1

Ya / bukan

2

Ya / bukan

3

Ya / bukan

4

Ya / bukan

Status dan TMT

Mata Pelajaran 1

Mata Pelajaran 2

TMT :

Jml Jam

Jml Jam

TMT :

Jml Jam

Jml Jam

TMT :

Jml Jam

Jml Jam

TMT :

Jml Jam

Jml Jam

keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

3

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL No.

Satuan Pendidikan /Nama Instansi

Fakultas

Jurusan/Prodi

Kpd

Jenjang

Tahun Masuk Lulus

1 2 3 4 5 6 7 8 keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan

4

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL No.

Lembaga/Instansi

Bidang Studi

Tingkat

Tahun Masuk Lulus

1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus

5

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA No

Nama Sekolah

Masa Tugas Dari thn s.d.

Mata Pelajaran

Jumlah Jam

1 2 3 4 5 6 7 8 6

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) No

Nama Instansi

Masa Tugas Dari thn s.d.

Pekerjaan/Jabatan

1 2 3 4 5 6 7 8

Beri Tanda jk msh aktif

¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

7

KELUARGA a. Orang Tua

:

b. Nama Suami/Istri

:

Pekerjaan

:

Nama Ibu Kandung 1. NON PNS 2. PNS

NIP

c.

Anak Status Anak

Nama

Tempat lahir

Jenjang Sekolah

Tanggal Lahir

Tahun Masuk Sekolah

keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

8

KARYA TULIS No.

Tahun Pembuatan

Judul

Publikasi

Keterangan

1 2 3 4 5 9

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, Organisasi Profesi) No.

Organisasi

Aktivitas/Kegiatan

Tahun

1 2 3 4 5 10

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) No.

Jenis

Tahun

Instansi yang Memberikan

Tingkat

1 2 3 4 5 11

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) No. 1 2 3 4 5

Jenis

Penyelenggara

Dari Tahun

Sampai Tahun

Masih menerima

-

ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

12

BEASISWA No. 1 2 3 4 5

Jenis

Penyelenggara

Dari Tahun

Sampai Tahun

Masih menerima

-

ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

13

UJI SERTIFIKASI A. UJI PERTAMA a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan:

1. Ya /

LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai :

Pedagogik

c Apakah Sudah Remediasi B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi

2. Belum/Tidak

/ 1. Ya

Sosial

2. Belum/Tidak Kepribadian

1. Ya

2. Belum/Tidak

Profesional

/

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan:

/

LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai :

1. Ya

Pedagogik

2. Belum/Tidak

Sosial

Kepribadian

Profesional

C. UJI KETIGA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi /

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan:

/

LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai :

1. Ya

Pedagogik

2. Belum/Tidak

Sosial

14

Kepribadian

Profesional

PENULISAN BUKU No.

Judul

15

Tahun

Penerbit

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA No.

Jenis

Tahun

16

Peran

Penyelenggara

STUDI BANDING No.

Jenis Studi Banding

Penyelenggara

17

Tahun Sumber Dana

Tujuan (Tempat)

PENATARAN/DIKLAT a. Dalam Negeri No.

Jenis Penataran

Peran

Tahun

Pola Penyelenggara Tingkatan

Bid Studi

Peran

Tahun

Pola Penyelenggara Tingkatan

Bid Studi

b. Luar Negeri No.

18

Jenis Penataran

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC) No.

19

Nama Test/Uji

Tahun

Skor

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) No.

Matapelajaran

20

Nilai Tertinggi

Nilai Terendah

Tahun

Jumlah Siswa

INFORMASI TUNJANGAN No.

21

Penyelenggara

Jenis Tunjangan

Tahun Menerima

LAIN-LAIN (CATATAN)

Instansi yang Memberi

Sumber Dana

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui: Kepala Sekolah / Madrasah / Instansi SMP ISLAM MIFTAHUL HUDA Kota Tangerang

Responden TANGERANG, 01-December-2008

Drs. R. AGUS SYAMSUDIN

IDA LAELA .SE