Inmunodeficiencias Primarias

Inmunodeficiencias Primarias (IDPs) Las inmunodeficiencias pueden deberse a diferentes etiologías, pero la característica común es que siempre van acompañadas de una susceptibilidad exacerbada a gérmenes patógenos oportunistas que en individuos normales no producen sintomatología o cuadro clínico alguno. De acuerdo a su etiología, las podemos clasificar en : 1. inmunodeficiencias primarias por deficiencias genéticas (IDPs), 2. inmunodeficiencias secundarias por drogas o radiaciones, 3. inmunodeficiencias secundarias por infección por VIH, 4. inmunodeficiencias por defectos nutricionales. Las Inmunodeficiencias Primarias (IDP) representan un grupo de enfermedades que resultan de una o más anormalidades del sistema inmune. Se caracterizan por presentar alteraciones cuali- o cuantitativas que comprometen en forma individual o combinada a los distintos componentes del sistema inmune: humoral, celular, fagocítico o el sistema complemento. La gran mayoría (95 %) de estas deficiencias se presentan en edades pediátricas, especialmente antes de los primeros cinco años de vida. Su distribución por sexo demuestra un franco predominio masculino (60 a 80 %), debido a que muchas se deben a defectos genéticos en genes codificados en el cromosoma X y a que se manifiestan en homocigosis. La incidencia global es de 1 en 10.000 individuos nacidos vivos, correspondiendo el 50% de los casos a ID humorales, 20% a deficiencias combinadas humorales/celulares, 18% a deficiencias fagocíticas, 10% a deficiencias celulares y 2% a deficiencias de complemento. Un dato muy importante que el médico debe tener en cuenta para la sospecha de la presencia de una IDP en un paciente con infecciones recurrentes es la historia familiar: existencia de antecedentes en el individuo de infecciones severas, muerte de familiares (hermanos) a edades tempranas (el 25% de los pacientes con IDP tienen un familiar con igual o similar patología), infecciones recurrentes por patógenos oportunistas raramente observados en individuos normales, necesidad de empleo de antibióticos de segunda y tercera generación para combatir este tipo de infecciones, etc. En este aspecto, es fundamental el interrogatorio que el médico debe hacer al paciente y a los familiares acerca de la posible existencia de antecedentes en la familia. Como se mencionara, los pacientes con IDPs padecen infecciones recidivantes y prolongadas, en general graves y complicadas, como así también infecciones por microorganismos no patógenos para la población inmunocompetente. El tipo de gérmenes prevalentes en cada paciente guarda relación con el tipo de inmunodeficiencia que éste presenta: La clínica de las IDP no es distintiva y permite sólo orientar el diagnóstico. En todos los casos el diagnóstico definitivo deberá establecerse mediante una apropiada evaluación de la competencia inmunológica a través de pruebas de laboratorio. Clasificación Actualmente son reconocidas más de 90 entidades diferentes. Un Grupo de Expertos en Inmunodeficiencias Primarias de la Organización Mundial de la Salud periódicamente actualiza la clasificación de estas entidades de acuerdo a los avances logrados en su entendimiento. Las principales categorías son:

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Deficiencias de la respuesta inmune adapatativa Inmunodeficiencias Combinadas. Deficiencias predominantemente de anticuerpos. Otros síndromes de inmunodeficiencia bien definidos (Inmunodeficiencias asociadas a otros defectos mayores).

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Deficiencias de la respuesta inmune innata Defectos congénitos del número y/o función del fagocito. Deficiencias del Complemento.

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Inmunodeficiencia asociadas o secundaria a otros síndromes congénitos o hereditarios Inmunodeficiencias asociadas con inestabilidad cromosómica o defectos en la reparación del ADN, a defectos cromosómicos, anormalidades esqueléticas, defectos dermatológicos o defectos metabólicos Otros defectos: síndrome de hiper IgE (SHIE), candidiasis muscocutánea crónica con poliendrocrinopatía y displasia ectodérmica autoinmune y síndrome de desregulación inmune con poliendrocrinopatía y enteropatía ligado al crom X.

1.- INMUNODEFICIENCIAS COMBINADAS Este grupo representa entidades caracterizadas por anormalidades tanto en la inmunidad mediada por células (linfocito T) como en la mediada por anticuerpos (linfocito B). Su frecuencia estimada es de 1 cada 50.000 a 75.000 nacidos vivos. Las manifestaciones clínicas y su pronóstico dependen de la magnitud del compromiso inmunológico. Se las ha clasificado en base a las alteraciones específicas que las generan y a las características clínico-inmunológicas. A) B) C)

D) E) F)

Inmunodeficiencia combinada severa (IDCS) Deficiencia de moléculas de clase II Deficiencia de purín nucleósido fosforilasa (PNP) Deficiencia de CD3γ o γCD3ε Deficiencia de ZAP-70 Deficiencia de TAP1/TAP2

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A) Inmunodeficiencias combinadas severas (IDCS) Constituyen un conjunto de síndromes de transmisión genética autonómica recesiva o ligada al sexo, que se presentan en los primeros meses de vida y que de no ser enérgicamente tratados llevan a una muerte temprana. Las manifestaciones clínicas se presentan por lo general entre el 3er y 6º mes. Las infecciones afectan principalmente al aparato respiratorio y al tubo digestivo. Se observa candidiasis oral recurrente o crónica, diarrea persistente, neumonitis y detención del crecimiento. Diferentes tipos de microorganismo incluyendo virus (CMV, EBV, enterovirus, VSR), bacterias (Haemophilus influenzae o Streptococcus pneumoniae), micobacterias (especialmente Mycobacterium tuberculosis), parásitos (Pneumocystis carinii) y hongos (Candida, Aspergillus) puede ser responsables de estas infecciones. Se las puede clasificar en forma práctica en función del fenotipo linfocitario: a) Cuando solamente se encuentra presente la población de linfocitos B o T(-)B(+).

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ligada al cromosoma X (cadena γc) autonómica recesiva (JAK 3) b) En el caso que no se hallen linfocitos T ni B, llamadas T(-)B(-). Deficiencia de RAG1/RAG2 Deficiencia de Artemio Adenosindesaminasa (ADA) Disgenesia reticular c) Cuando solamente se encuentra presente la población de linfocitos T o T(+)B(-). Síndrome de Ommen

- Deficiencia de cadena α del receptor de IL-2 d) En el caso donde se hallen ambas poblaciones, llamadas T(+)B(+). Otra clasificación es en:

1) FORMAS

CLÁSICAS O TÍPICAS.

Se presentan como una importante linfopenia T, agammaglobulinemia y ausenciade función inmune celular y humoral. Las mutaciones en la cadena γ común (γc) constituyen aproximadamente el 50% de los casos totales de IDCS.. esta cadena pertenece a una familia de receptores de citocinas hematopoyéticas. Junto a las cadenas α y β del receptor de la IL-2 forma el heterotrímero de alta afinidad para la IL-2. Forma parte constitutiva de los receptores para: IL-2, 4, 7, 9, 15 Y 21.

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la deficiencia en respuesta a IL-7 en los pacientes con mutaciones γc afecta la proliferación temprana y la supervivencia de los LT inmaduros en el timo  pacientes linfopénicos T severos. Tienen un timo escaso o nulamente desarrollado, sin diferenciación corticomedular y con escasez de precursores linfoides y de corpúsculos de Hassal. No muestra afección de las células NK

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la deficiencia de células NK parece estar emparentada con la respuesta deficiente a IL-15. esta citosina, en combinación con el stem cell factor, se requiere para generar células CD56+

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IL-9R: Hematopoyesis IL-21R: maduración y activación de Células T y NK.

Los LB, a pesar de no estar disminuidos, son funcionalmente anormales al ser incapaces de concretar el cambio isotópico de las inmunoglobulinas.

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IL-4R: maduración Terminal de LB

Jak3 es la tirosincinasa asociada con la cadena γc y de ella depende la transducción de señales de los receptores que comparten esta cadena (IL-2,4,7,9,15,12). Por lo tanto, los pacientes con mutaciones recesivas del gen Jak3 comparten el mismo fenotipo que lo deficientes en γc. La IDCS ligada al cromosoma X T(-) NK(-) B(+) constituye prácticamente el otro 50% de las formas clásicas de este tipo de inmunodeficiencias. En los 2/3 de los casos hay un antecedente de un familiar de sexo masculino por rama materna afectado o con manifestaciones compatibles con esta entidad. Excepcionalmente, pueden encontrarse gammapatías oligoclonales o monoclonales. Los pacientes presentan manifestaciones clínicas a edades muy tempranas, aún en los primeros días de vida. Suelen presentarse con:

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infecciones graves por gérmenes saprófitos como Cándida. Diseminación hematógena de agentes vaccinales, como el bacilo de Calmétte-Guerin (BCG) Ocasionalmente, muestran un cuadro clínico conocido como del injerto contra el huésped maternofetal. Las células inmunocompetentes maternas transferidas al niño en el momento del parto reconocen a éste como extraño y reaccionan contra sus antígenos de histocompatibilidad. Tres condiciones tienen que darse para su desarrollo: o Donante inmunocompetente (madre) o Receptor inmunodeficiente (niño con IDCS) o Diferencias en las moléculas HLA presentes entre el donante y el receptor (madre/hijo)

El diagnóstico de la IDCS ligada al X se basa en el perfil de las poblaciones linfocitarias:

o o

Ausencia de LT, T(-), NK(-) y Presencia de LB (B+) Respuesta proliferativa deficiente en el cultivo de Linfocitos frente a mitógenos o antígenos.

El trasplante de precursores hematopoyéticos y la terapia génica (en el caso de las deficiencias de γc y de ADA) son las opciones terapéuticas para estos pacientes, que de no ser tratados mueren a edades muy tempranas por infecciones graves. B) Deficiencia de moléculas de clase II

2) FORMAS

ATÍPICAS O NO CLÁSICAS.

Pueden presentarse con:

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Recuentos de Linfocitos normales

2

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Grados variables de hipogammaglobulinemia.

La deficiencia en la expresión de CMH II es un cuadro clínico similar a de las formas clásicas. Como los LB y los monocitos expresan estas moléculas en forma constitutiva, la falta de expresión, aún luego de ser estimuladas con IFN-γ in vitro, permite el diagnóstico. El número de LT totales es normal, con LT CD4 disminuidos pero no ausentes, debido a la ausencia de CMH II en el timo. Ello induce un defecto en la selección positiva de células T. Los linfocitos de estos individuos conservan la capacidad de mediar una repuesta proliferativa frente a los mitógenos. Sin embargo, no muestran respuesta proliferativa frente a los antígenos, ya que éstos requieren ser procesados y presentados por moléculas CMH II a fin de activar a las células TCD4+. El defecto molecular en esta patología no se localiza en los genes que codifican las moléculas de clase II, sino en moléculas que, al unirse a la región promotora del gen, regulan su transcripción (CIITA, RFX5, RFAP y RFXANK) 2.- INMUNODEFICIENCIAS PREDOMINANTEMENTE DE ANTICUERPOS Representan en su conjunto el 50% de las IDP. Las manifestaciones clínicas generalmente aparecen después del segundo semestre de vida en forma de infecciones recidivantes o de curso prolongado. El aparato respiratorio es el más comprometido manifestándose como sinusitis, otitis medias supuradas, bronquitis mucopurulentas y neumonías. Otros procesos infecciosos comunes son artritis, infecciones cutáneas, meningitis o sepsis. Los microorganismos responsables suelen ser gérmenes piógenos extracelulares encapsulados (Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Haemophilus influenzae). Las manifestaciones digestivas incluyen diarreas agudas recurrentes o crónicas y síndromes de malabsorción.



Agamaglobulinemia ligada al sexo (ALX) - ENFERMEDAD DE BRUTON:, producida por mutaciones en el gen Btk, cuyo producto es una tirosinquinasa imprescindible para la ontogenia y maduración de células B. Se expresa en todas las células mieloides y del linaje B (excepto en células plasmáticas, T y NK). LB quedan arrestados en el estadío pre-B. En Médula ósea de estos individuos se observan: 80% L pro-B, con muy pocas células pre-B. Estos linfocitos tienen un fenotipo funcionalmente inmaduro: CD38+ e IgM+ en superficie., lo que implica que, aun pudiendo sobrepasar el estadio preB, no pueden alcanzar un estadio B maduro funcional. Características clínicas: el freno observado en la médula ósea se asocia con la depleción de los folículos linfoides y centros germinativos, lo cual determina la ausencia de ganglios linfáticos palpables o amígdalas palatinas visibles. Sumado a deficiencia de todos los isotipos. Se presenta sólo en los varones (herencia ligada al X) y sus manifestaciones clínicas comienzan a desarrollarse entre los 9 y 12 meses de vida. El pasaje transplacentario de IgG materna confiere protección durante los primeros meses de vida y evita la expresión más temprana de la enfermedad. Las infecciones que sufren suelen ser bacterianas (sinusitis, otitis, bronquitis, neumonías, en formas más graves meningitis y sepsis). Las infecciones pulmonares recurrentes conducen con frecuencia a bronquiectasias e insuficiencias respiratoria. Con excepción del virus de la hepatitis y los enterovirus, las infecciones por agentes virales son bien controladas. Se describieron infecciones severas, progresivas y fatales por virus echo en el SNC, como también parálisis por vacunación atenuada Sabin (antipoliomielítica oral) Por carecer de LB, la célula primordialmente infectada por el virus de Epstein-Barrr, los pacientes con esta deficiencia parecen ser refractarios a esta infección. Rara vez presentan infecciones fúngicas o parasitarias. El pronóstico en estos pacientes es bueno si se hace un diagnóstico precoz y si adoptan un tratamiento preventivo de las infecciones recurrentes con γ-globulina intravenosa en dosis supletorias. Las complicaciones más frecuentes son las enfermedad pulmonar crónica y la insuficiencia respiratoria.

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Inmunodeficiencia con IgM normal o elevada: SÍNDROME DE HIPER IGM, producida por mutaciones del gen que codifica para CD40L (CD154), por lo que el cambio de clase de cadena pesada se ve impedido y los pacientes producen sólo IgM.

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Delecciones que afectan a los genes que codifican las cadenas pesadas de las Ig

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Deficiencia selectiva de subclases de IgG, con deficiencia de IgA o sin ella

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Deficiencia de anticuerpos con niveles normales de Ig

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Deficiencia de IgA.

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Agammaglobulinemia autonómica recesiva.

Mutaciones en la cadena κ

Inmunodeficiencia común variable (IDCV). Aquí se encuentra un espectro de deficiencias de inmunoglobulinas.

Hipogamaglobulinemia transitoria de la infancia. Es una deficiencia natural con bajos niveles de IgG, que se normalizan alrededor de los cuatro años.

3.- OTROS SINDROMES DE INMUNODEFICIENCIA ASOCIADOS A ANOMALIAS BIEN DEFINIDAS Pertenecen a este grupo diversos síndromes en los cuales la inmunodeficiencia constituye un importante componente del mismo.

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SÍNDROME DE WISKOTT ALDRICH, producido por mutaciones en el gen WASP, lo que afecta la movilidad celular, la quimiotaxis del fagocito, el tráfico de células dendríticas y la colaboración T-B, ya que es necesaria una polarización del citoesquelto de las células T hacia las células B para estos eventos.

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ATAXIA TELANGIECTASIA, donde el gen mutado es ATM. En esta patología, se encuentran dañados los mecanismos de reparación del ADN, por lo que estos pacientes presentan susceptibilidad al desarrollo espontáneo de tumores y alta sensibilidad a radiaciones ultravioleta o ionizantes.

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Inmunodeficiencias con síndromes lifoproliferativos (pej, deficiencias en la vía Fas)

 SÍNDROME O ANOMALÍA DE DIGEORGE, (CATCH 22), es causado por una delección en el brazo largo del cromosoma 22, que afecta varios genes simultáneamente (síndrome de genes continuos). Esta mutación genera:

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o o o

defecto en la embriogénesis de los arcos faríngeos 3ro y 4to, que produce hipoplasia o aplasia tímica y paratifoidea compromiso del 6to arco que determina distintas cardiopatías conotroncales afectación de los arcos 1ro y 2do que se acompaña por diversas anomalías faciales, como micrognatia, hipertelorismo ocular e implantación baja de los pabellones auriculares, entre otras manifestaciones.

El compromiso inmunitario no siempre está presente (“DiGeorge incompleto). A los pacientes con este compromiso se los denomina “DiGeorge completos”, presenta:

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linfopenia de linfocitos T CD4+ Respuesta proliferativa deficiente frente a mitógenos e incremento de LB en la sangre periférica

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Clínicamente se comporta como una IDCS. 4.- DEFECTOS CONGÉNITOS DEL NÚMERO O FUNCIÓN DEL FAGOCITO Son trastornos raros que predisponen a infecciones severas de piel, partes blandas, pulmones, hígado y huesos. Es común la linfadenitis y hepatoesplenomegalia, así como úlceras orales, gingivitis y periodontitis. Los gérmenes responsables más comúnmente hallados son las bacterias Staphilococcus aureus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y los hongos Aspergillus y Candida. Pueden clasificarse en cuantitativas o funcionales.

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En las cuantitativas las más frecuentes son las NEUTROPENIAS, que pueden ser primarias o secundarias. PRIMARIAS: son excepcionales y suelen obedecer a deficiencias de producción en la médula ósea SECUNDARIAS: son mucho más frecuentes y su origen puede reconocerse en la presencia de infecciones (la infección origina un freno en la médula ósea). Otras causas son por las enfermedades linfoproliferativas, con invasión de la médula ósea o sin ella, el tratamiento con citostáticos o la presencia de anticuerpos antineutrófilos (neutropenias autoinmunes)

Las deficiencias funcionales incluyen diversos síndromes bien caracterizados. En algunos de estos síndromes la alteración radica en una falta de respuesta a estímulos leucocitarios cuya consecuencia es una alteración en la movilidad o en la adherencia de las células fagocíticas. En otros, la deficiencia radica en la incapacidad de ingerir microorganismos o de lisarlos por alteraciones en las vías dependientes o independientes del oxígeno.

 ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRÓNICA (ECG), causada por defectos en la NADPH oxidasa. Esto conlleva a la deficiencia

en la producción de intermediarios del oxígeno como el anión superóxido (-O2). Este complejo enzimático está constituido por componentes de membrana y citosólicos. La activación química o el proceso de fagocitosis promueve la translocación de los componentes citosólicos a la membrana de los fagocitos donde se ensambla el sistema NADPH oxidasa. La ECG es una enfermedad con heterogeneidad genética, donde están implicados 4 genes. Los 2/3 de los casos se relacionan con un gen ligado al sexo, los otros genes dan a lugar a formas recesivas. La manifestación clínica fundamental es la infección recidivante de la piel y del tejido subcutáneo y pulmonar causada por gérmenes catalasa positivos. Son también frecuentes la formación de granulomas en las vísceras huecas o sólidas. Las manifestaciones clínicas suelen ser de comienzo temprano y puede ser de evolución muy grave si no se implementa un tratamiento adecuado e intesivo. Tan importante como el tratamiento de las infecciones es su prevención. Antibióticos, antifúngicos e IFN-γ subcutáneo conforman la tríada sobre la que descansa la profilaxis. Con esto se ha disminuido más de 10 veces el número de infecciones graves. El diagnóstico se centra en determinar si las células fagocíticas son capaces de mediar el estallido respiratorio:

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estudio de reducción del colorante nitroblue tetratzolium (NBT) se basa en que los intermediarios reactivos del oxígeno, al combinarse con el colorante que se difunde dentro de los fagocitos, hace virar el color del colorante desde el azul al negro.

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En la actualidad se prefiere analizar la capacidad oxidativa de las células fagocíticas evaluando la oxidación de la didrorodamina (DHR). Este colorante tiene características similares al NBT, pero su oxidación puede ser cuantificada por citometría de flujo, lo que da una mejor información con respecto de los resultados y el número de células.

Defectos de adhesión leucocitaria (LAD1, LAD2, LAD3), donde hay deficiencias en la expresión de CD18 (LAD1), en un transportador de fucosa que permite la generación de ligandos de integrinas (LAD2) o en la funcionalidad de una proteína denominada Rap1 asociada a la transducción de señales a través de la integrina CD49d o VLA-4 (LAD3).

5.- DEFICIENCIAS DEL COMPLEMENTO Se han descrito deficiencias genéticas en todos los componentes del sistema del complemento. Pueden agruparse según el tipo de compromiso clínico:

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Deficiencias de los componentes de la vía clásica C1, C4 y C2. Éstas suelen asociarse con el desarrollo de enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, glomerulonefritis o distintos tipos de vasculitis cutáneas) y, con menor frecuencia, con una mayor susceptibilidad a padecer infecciones por cocos gram+ (estreptococos y estafilococos)

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Deficiencia del componente C3. Ésta se asocia con infecciones por cocos gram+ y, con menor frecuencia, con el desarrollo de enfermedades autoinmunes.

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Deficiencias de los componentes de la vía final común –C5 a C9- y de las protéinas plasmáticas que regulan el complemento: factor I, factor H y properdina. Éstas se asocian con una predisposición para el desarrollo de infecciones por Neisserias, en particular meningitis.

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Deficiencia del inhibidor del C1. genera la enfermedad angioedema hereditario. Enfermedad autosomica dominante por la activación espontánea del complemento. Origina, en distintas partes del organismo, un edema que no se acompaña por enrojecimiento, calor o prurito. Los sitios comprometidos con mayor frecuencia son las extremidades, la cara, el intestino y la epiglotis. El hallazgo de niveles normales de CH50 y AP50 permite descartar todas las deficiencias primarias del sistema del complemento.

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Estas enfermedades (salvo el angioedema hereditario, que se transmite en forma dominante y la deficiencia de properdina, ligado al X), se transmiten en forma autonómica recesiva y puede detectarse al portador heterocigoto porque su suero contiene el 50% de los niveles normales del componente deficiente (haploinsuficiencia)

Estudios de laboratorio inmunológico para el diagnóstico de las IDP. Se deben descartar otras causas predisponentes para el desarrollo de infecciones recidivantes o crónicas. Entre estas causas se encuentran ID secundarias a infecciones, desnutrición, medicación o tumores. También pueden ser causa de infecciones las enfermedades metabólicas, las malformaciones del tracto respiratorio o del tracto urinario y el tratamiento con drogas citostáticas. La evaluación inmunológica de un paciente con una posible IDP se puede dividir en dos niveles de complejidad: en el 1er nivel se incluyen los estudios cuantitativos y/o funcionales de “screening”, análisis sencillos que no requieren laboratorios de alta complejidad para su realización. Con ellos es posible definir el tipo y grado de ID, así como orientar la conducta terapéutica. Entre ellos es importantísimo realizar en primera instancia un hemograma, proteinograma y cuantificación de inmunoglobulinas (IDR). Los estudios de segundo nivel son más complejos, de resorte para el especialista tanto para su realización como para su interpretación. Algunos son imprescindibles para el diagnóstico. Otros, permiten aclarar los mecanismos involucrados en la producción de los distintos síndromes de IDP. El diagnóstico temprano de estas enfermedades es fundamental, ya que permite instaurar terapéuticas apropiadas antes que se produzcan lesiones crónicas e irreparables de órganos vitales. El diagnóstico prenatal es fundamental para instaurar un tratamiento adecuado y así lograr un buen pronóstico de estos pacientes. Por otro lado el reconocimiento de portadores sanos es muy importante para aconsejar correctamente a la familia acerca de los riesgos que se corren al tener otro hijo. En todos los casos, se comienza el estudio del paciente solicitando al laboratorio la realización de un hemograma (recuento y fórmula) y un proteinograma. De esta manera, se podrá evaluar la fórmula leucocitaria, la cantidad de leucocitos por mm3 y la concentración de gamaglobulina sérica. Estudio de la respuesta inmune humoral. Nivel I

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Determinación cuantitativa de los niveles séricos de IgG, IgM, IgA e IgE Búsqueda de anticuerpos preexistentes que se generaron en respuesta a vacunas o infecciones previas: Isohemaglutininas antiA y antiB, Anti-estreptolisona O (ASTO), Anti-toxina tetánica, Anti-toxoide diftérico, Anti-HBV, Anti-varicela (estudio funcional)

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Recuento de Linfocitos B, por citometría de flujo, mediante el empleo anticuerpos que identifican a los antígenos del LB: CD19, o CD20 (estudio cuantitativo) Nivel II  Respuesta de anticuerpos a la inmunización activa con toxoides tetánico, diftérico, polisacáridos de neumococo, hepatitis, sarampión (pruebas funcionales).  Cuantificar por citometría de flujo la expresión en los LB de la molécula CD27 e IgD (asociadas con la memoria)  Producción de inmunoglobulinas in vitro mediante estimulación con mitógenos tales como el PWM (prueba funcional).  Determinación de subclases de IgG: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 (estudio cuantitativo).

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Búsqueda de mutaciones en los genes responsables de inducir una IDP de anticuerpos (p. Ej., BTK, cadena µ, Igα, y citidindesaminasa)

La determinación de subclases de IgG es de valor limitado al evaluar pacientes con ID, ya que puede existir una deficiencia funcional a pesar de observarse valores normales de subclases, mientras que, a la inversa, pueden existir valores anómalos en alguna de las subclases de IgG en individuos con producción de anticuerpos eficiente. Se debe tener en cuenta que una disminución en la concentración de IgGs puede deberse a una disminución en su síntesis o a un aumento en su pérdida. Por ello, se debe evaluar como índice indirecto de pérdida la concentración de albúmina sérica, ya que usualmente se pierde concomitantemente con las IgGs (a través del tracto gastrointestinal o urinario, por ej.). En estos casos es muy útil el cálculo de la relación A/G (albúmina/inmunoglobulinas, la cual se mantiene constante en casos de proteinuria pero aumenta notablemente en casos de IDPs en donde la funcionalidad renal no está comprometida y lo único que se observa es una disminución real de las Igs séricas por baja tasa de biosíntesis). Estudio de la respuesta inmune celular. Nivel I

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Determinación cuantitativa del valor absoluto de linfocitos/mm3 (hemograma con recuento y fórmula) Determinación cuantitativa, por citometria de flujo, de la expresión de marcadores T: CD3, _CD4, CD8

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Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antígenos: PPD, Candidina, estreptocinasa-estreptodornasa (prueba funcional). Nivel II  Respuesta proliferativa in vitro a mitógenos: PHA, PWM, ConA, PMA+Ionomicina (prueba funcional).  Respuesta proliferativa a antígenos (candidina, PPD) y células alogénicas o cultivo mixto linfocitario (pruebas funcionales).

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Determinación de citocinas en los sobrenadantes de cultivos linfocitarios y/o en el citoplasma celular: IL-2, IL-1, IFN γ, TNF-α, IL-4, IL-6, etc) (estudio cuantitativo-funcional). Estudios de actividad enzimática: ADA, PNP (prueba funcional). Análisis de mutaciones de genes asociados con IDP celulares y combinadas (pej, cadena γc, Jak3, artemis y ZAP-70) En sospecha de síndrome de Hiper IgM: estudio de la activación de LT con PMA+Ionomicina y determinación por citometría de flujo de CD40L (prueba funcional).

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Estudio de la respuesta inmune innata Fagocitos Nivel I  Determinación cuantitativa de granulocitos y monolitos mediante hemograma con recuento y fórmula  Análisis cuantitativo de la expresión de moléculas de adhesión (CD11, CD15, CD18)

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Estudio de mecanismos microbicidas oxígeno dependientes (estudios funcionales): a) Prueba de reducción de nitroazul de tetrazolio (NBT) b) Prueba de oxidación de dihidrorodamina (DHR). c) Quimioluminiscencia Nivel II

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Estudios de movilidad de fagocitos (leucotaxis) (funcional) Determinación de actividad enzimática: mieloperoxidasa, glucosa-6-fosfato deshidrogenada (cuantitativo y funcional) Determinación de actividad bactericida Evaluación de la vía de transducción de señales del IFN-γ e IL-12 Estudios remutaciones de genes responsables de IDP asociadas con fagocitos (pej, CYBB, CYBA, p47, p67 y elastasa)

Complemento Nivel I

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Actividad lítica del complemento (complemento hemolítico 50 y vía alternativa 50) (prueba cuantitativa y funcional).

Determinación cuantitativa de C3, C4 y C1 esterasa Nivel II  Determinación cuantitativa y funcional de los restantes componentes del complemento.  Determinación cuantitativa y funcional de los inhibidores del complemento (C1 estearasa). Células NK  Expresión de moléculas de linaje NK (CD16/56)  Actividad citolítica sobre las células K562 Otros estudios Médula ósea: las biopsias o aspirados de médula ósea son importantes para la exclusión de otras enfermedades y para la identificación de plasmocitos y células pre-B. Ganglios linfáticos: la biopsia no es necesaria para el diagnóstico de ID primaria, pero es útil en su clasificación. Se debe realizar la biopsia luego de 5-7 días luego de inmunización con antígenos de toxoide o difteria. Se debe tener especial cuidado en pacientes con inmunodeficiencia combinada severa, ya que puede ser vía de entrada de infecciones oportunistas! Estudios para agentes infecciosos: es un estudio complejo, ya que el diagnóstico a través de la serología es de poco valor en pacientes con ID. Por ello, se debe determinar directamente el agente infeccioso mediante la identificación del genoma viral (HIV), el cultivo directo del patógeno (bacterias) o la observación directa del mismo (P. carinii). Detección de portadores: al conocerse las mutaciones en varios genes que producen la ID, la técnica de PCR se ha convertido en la herramienta más usada para la detección de portadores y el diagnóstico prenatal de las ID primarias. En el caso donde pueda existir deficiencia de alguna enzima o componente del complemento, se pueden identificar a los portadores heterocigotas ya que éstos presentarán niveles disminuidos del componente en cuestión. Diagnóstico prenatal: mediante la obtención de sangre fetal, células amnióticas o vellosidades coriónicas. En algunos casos, donde se conoce el defecto en la familia, el diagnóstico se puede realizar a través de PCR. Se pueden determinar la actividad de ADA o PNP, o la ausencia de moléculas de Clase II o CD18 (LAD1).

Criterios de vacunación en pacientes con sospecha de IDP: Frente a un paciente con sospecha una IDP, las vacunas muertas o inactivadas (tos convulsa, virus de la polio inactivado – VPI, rabia, hepatitis B, hepatitis A, gripe), las anafilotoxinas (difteria, tétanos) y las vacunas a polisacáridas (Haemophilus influenzae tipo b, neumococo, meningococo) no plantean problemas de tolerancia y seguridad y, generalmente, deberían ser administradas siguiendo las mismas recomendaciones que para las personas sanas. Las vacunas a gérmenes vivos (atenuados) tales como polio oral -VPO-, sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, fiebre amarilla, fiebre tifoidea oral Ty21a y BCG sí pueden inducir enfermedades importantes en los inmunodeficientes, por lo que, en principio, están contraindicadas en estos pacientes.

Tratamiento de las Inmunodeficiencias Primarias Los procesos infecciosos deben ser tratados enseguida y con dosis apropiadas del antibiótico. El uso profiláctico de Ab de amplio espectro y poco generadores de resistencia, como el cotrimoxasol, es una práctica frecuente y eficaz en estos enfermos.

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En todo paciente con deficiencia de la respuesta inmune celular, las transfusiones, si son necesarias, deben realizarse con sangre irradiada y filtrada de leucocitos, por el riesgo de la reacción del injerto contra el huésped postransfusional. Reemplazo con inmunoglobulinas Todos los pacientes con IDP con valores de IgGs disminuidos o defectos demostrados en la producción de anticuerpos deben recibir terapia de reemplazo con IgGs endovenosas. Se disponen de varias preparaciones comerciales de gammaglobulinas intravenosa (GGIV) o gammaglobulina intramuscular (GGIM) que es menos usada. Lo que se intenta reponer con la infusión de GGIV es la función de anticuerpos y no la cantidad de inmunoglobulinas deficitarias. Las dosis que se administran son elevadas. Este tratamiento es capaz de salvar la vida a un paciente con IDP. Si el reemplazo se comienza temprano y es administrado en cantidad y frecuencia suficiente, el ciclo de infecciones recurrentes y daño progresivo pulmonar puede detenerse. Los niveles de IgG deben mantenerse por lo menos de 200-400mg/ml por encima del nivel producido por el paciente. Reacciones adversas tales como disnea, hipotensión, fiebre, dolor de extremidades, rashes e incluso la muerte, pueden ocurrir debido a agregados de IgGs. Estas reacciones tienden a ocurrir más frecuentemente en pacientes hipogammaglobulinémicos, particularmente al inicio del tratamiento. La infusión intravenosa lenta reduce el riesgo de reacciones anafilácticas. Reemplazo enzimático Se ha intentado reemplazar parcialmente las deficiencias de ADA y PNP con glóbulos rojos irradiados, pero la cantidad de Ez en estas células no es suficiente. Se intentó reemplazar con ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol y se obtuvo una mejora clínica en algunos pacientes. Desde que se conoce la secuencia del gen de ADA, es posible expresarlo en un vector viral para luego intentar una terapia génica en pacientes deficientes. Sin embargo, el tratamiento de elección para esta patología es el transplante de médula ósea (TMO) de donante histoidéntico. Transplante de médula ósea En muchos pacientes con IDCS el TMO es hoy en día el tratamiento estándar. Ha llevado a la reconstitución inmune a pacientes con deficiencia de ADA, PNP, disgenesia reticular, sindrome de Wiscott-Aldrich, LAD1 y deficiencia de moléculas de clase II del CMH. Idealmente, tanto donante como recipiente deben tener idénticos HLA-A, B, C y DR. Sin embargo, este procedimiento puede efectuarse tanto en condiciones de total histoidentidad como en situaciones de semicompatibilidad con donante familiar. En el primer caso no es necesario realizar ni mieloablación ni inmunosupresión dado las características inmunológicas de los pacientes. Esta práctica permite la reconstitución de la inmunidad mediada por células en un 90% de los casos en un tiempo que varía entre los 3 y 4 meses. En el caso de no contar con un donante histoidéntico, las células hematopoyéticas progenitoras pueden ser obtenidas de un donante familiar semi-idéntico. En este caso es necesario eliminar los linfocitos T maduros de la médula donante a transfundir para evitar la reacción de injerto contra huésped (EIH). La depleción linfocitaria puede lograrse a través diferentes técnicas (anticuerpos monoclonales, columnas de selección celular, aglutinación con lectina de soja, etc.). La sobrevida en estos casos alcanza al 75-80%. La reconstitución de la inmunidad mediada por anticuerpos es variable y depende, entre otros factores, del fenotipo linfocitario del paciente, condiciones de histocompatibilidad o utilización o no de mieloablación. Los indicadores de reconstitución inmune pueden ser: -

mejoramiento del estado clínico,

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aparición de células B y T en circulación, marcadores genéticos del donante como actividad enzimática en pacientes con deficiencias de ADA o PNP,

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incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes,

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aparición de anticuerpos luego de estimulación antigénica, retorno del C1q a los niveles normales, y aparición de reacciones de inmunidad mediada por células.

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la evidencia mas confiable de “engraftment” es la aparición de quimerismo celular (coexistencia de células del donante con las del receptor), determinado por estudios cromosomales como el sexo, análisis de HLA y antígenos de glóbulos rojos.

Se deben realizar periódicamente ensayos para evaluar la competencia inmune en los pacientes con “engraftment” exitoso, ya que en algunos casos se ha observado una disminución de los mismos. En los últimos años se ha incorporado la terapia génica en casos de inmunodeficiencia combinada severa (deficiencia de cadena ã), con una reconstitución T mas rápida (aprox. 2 meses) y mayor frecuencia en la corrección del defecto de IgGs.

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