Injertos Oseos

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

PROFESORA: C.D. LAURA ZALDIVAR VAZQUEZ GRUPO: 2607 TEMA: INJERTOS OSEOS INTEGRANTES: ALDAMA DOMINGUEZ LAURA ESTEFANIA TREJO ROSAS KAREN GARCIA MENDOZA STEFANIE SANDRA HERNANDEZ DIAZ DIANA GUADALUPE

INJERTOS ÓSEOS

  Si bien el tejido aseo exhibe un potencial regenerativo muy grande y puede restaurar su estructura y función original completamente, algunos defectos óseos, por sus características morfológicas, impiden dicho resultado. Se puede definir 3 condiciones básicas como prerrequisito para

lograr la regeneración ósea:

La llegada de células formadoras de hueso o de células con la

capacidad de diferenciarse en ellas.

La presencia de estímulos para iniciar la diferenciación. La formación de un medio osteoconductivo. Con el objetivo de promover y facilitar la cicatrización, se ha

colocado en dicho defectos diferentes materiales de injerto y/o implantes.

Los injertos óseos vienen usándose desde hace tiempo en

la cirugía reconstructiva con el propósito de incrementar el volumen óseo del área del defecto existente. Los sustitutos óseos deben poseer propiedades biocompatibles. No deben inducir reacciones alérgicas ni inmunitarias. Deben ser bien toleradas por los tejidas del huésped e idealmente crear un andamiaje para el crecimiento del nuevo hueso. Su estructura tridimensional debe parecerse a la del hueso natural en cuanto a las porosidades macro y microorganismos. Estos rellenos o injertos deberían ir siendo reemplazados durante la cicatrización por hueso neoformado.

Objetivos principales De los injertos y materiales de relleno son reducir la

profundidad al sondaje, ganar inserción clínica rellenar el defecto óseo  y regenerar los tejidos periodontales y periimplantares. Mecanismos biológicos Son 3 los que intervienen durante la cicatrización en la cirugía donde se utilizan materiales de relleno óseo o injertos: 1. Osteogénesis 2. Osteoconduccion 3. Osteoinducción

 OSTEOGÉNESIS Ocurre cuando osteoblastos viables y células progenitoras son transplantados junto al material en los defectos. Ejemplo: Injertos autógenos de crestas ilíaca, que poseen dicha capacidad osteogénica.  OSTEOCONDUCCIÓN

Se da cuando el material injertado le sirve como andamiaje para la llegada de células precursoras de osteoblastos al defecto. Ejemplo: serian injertos de hueso cortical autógeno o aloinjerto de banco Si el material utilizado no fuera reabsorbible, se va a producir una aposicion del hueso sobre la superficie del material, pero no ocurriría una sustitución del material durante la fase de remodelación. Teniendo en cuenta las dimensiones y formas, el tejido esponjoso ofrece las condiciones ideales para el crecimiento óseo, como tener una porosidad del 70 al 80% un tamaño de poros intrabeculares de 500 micrones y extensas conexiones entre los poros.

OSTEOINDUCCIÓN: Es la transformación de células del tejido conectivo en

células formadoras de hueso por la influencia de uno o más agentes inductores. Los materiales de relleno funcionan como un andamio

para la llegada de células del huésped, generalmente mesenquimaticas que luego se diferencian en osteocitos del hueso adyacente al efecto.

Clasificación de los biomateriales   Los materiales utilizados se pueden dividir en dos grandes grupos:  Autogenicos  Xenogenicos   El termino injerto autogenico se refiere al transplante de tejido dentro de un mismo individuo, siendo el injerto óseo autologo el tejido mas comúnmente utilizado.  Los injertos xenogenicos agrupan a todos los materiales que tienen

un origen diferente al organismo receptor. Se subdividen en materiales de una misma especie pero de diferentes individuos (aloingerto), materiales de otras especies (xenoinjerto) y productos de origen no orgánico (materiales aloplásticos).

 Autogénicos

*Autoinjertos

  Uso de injertos

*Aloinjertos

*Xenoinjertos aloplastico

Xenogénicos

*Material

 Injertos autogénicos:   Autoinjertos   Son extraídos de una parte del cuerpo del paciente y transplantados a otra. Los diferentes tipos

de autoinjerto usados en periodoncia incluyen chips de hueso cortical, el coagulo óseo, hueso cortical o medular intraoral, hueso de alvéolos y hueso extraoral.

  El hueso cortical puede ser obtenido mediante el uso de cinceles del sitio quirúrgico.   El coagulo óseo se puede ser obtener usando instrumental rotatorio en un sitio intraoral y

mezclando las partículas de hueso con sangre del paciente. Las pequeñas partículas obtenidas serán reabsorbidas y reemplazadas por hueso neoformado. Se cree que la porción mineralizada induce la formación ósea. Las desventajas del coagulo óseo incluyen la aspiración y la falta de precisión en cuanto a la cantidad de hueso que s e obtiene.

  El hueso cortical o medular intraoral se obtienen mediante la utilización de una trefina o cincel.

Se coloca el hueso en una capsula de amalgama y se lo tritura en partículas de 100 a 200 micrómetros.

  Además de obtener hueso del sitio quirúrgico, otro sitio intraorael dadores incluyen las

tuberosidades, mentón, rebordes edentulos, sitios postextraccion, tori mandibulares.

  Los autoinjertos de cresta iliaca ofrecen el mayor potencial para la inducción de formación ósea.

El congelamiento y secado de los injertos parecen eliminar la reabsorción radicular que fue descripta. Requiere para su realización de una cirugía de alta complejidad.

  Uno de los problemas que se presentan, si se requiere usar autoinjerto, es la cantidad de hueso

disponible, por lo que se dio el desarrollo de los aloinjertos.

 Injertos Xenogénicos Aloinjertos Son injertos óseos transferidos entre sujetos de una

misma especie pero genéticamente diferentes. son obtenidos de cadáveres y sometidos a un tratamiento especial, a través del cual se los deseca por congelación. Estos aloinjertos se usaron por primera vez en los años 70 en la terapéutica periodontal.

Un tema muy controversial es la posible

transmisión de enfermedades o virus como el HIV o el de la Hepatitis B. Se asegura que por el tipo de tratamiento que este

hueso recibe durante su preparación se elimina dicha posibilidad. Se calcula que el proceso de congelación del hueso

disminuye la posibilidad de infección por HIV hasta 1 de 8 millones. Los aloinjertos mas comúnmente usados son el

FDBA (freeze dried bone allograft) y el DFDBA (demineralized freze dried bone allograft).

los complejos procedimientos para la preparación

del hueso, se estudió que las diferencias en dichos procesos pueden inferir en los resultados obtenidos. Las diferencias pueden estar relacionadas con el

tamaño de las partículas, la edad del donante y el grado de desmineralización. Sea cual fuere el proceso durante la cicatrización,

existe evidencia histológica de la regeneración ósea utilizando este tipo de injertos.

Xenoinjertos Se obtienen de otras especies, especialmente de los bovinos.

También reciben un tratamiento especial y está en discusión su uso por el riesgo de que a través de los priones pueda transmitirse la encefalitis espongiforme a los humanos, mal que pudo ser detectado en animales de algunos países productores del biomaterial.

Durante el proceso de esterilización y preparación se toman

difentes medidas para asegurarse de que esto no suceda.

Su presentación es variada, desde chips, conos, cilindros hasta

el polvo de partículas de aproximadamente 600m. Es de muy fácil manipulación y con una función osteoconductora óptima, se obtiene de cóndilos femorales de bovinos menores de 6 meses. Si bien se encuentra libre de restos de la medular, su estructura mineral y colágena no resulta afectada durante su preparación (colágeno tipo I e hidroxyapatita).

 Sustitutos de hueso sintéticos:  Materiales aloplásticos o implantes  Hace varios años se comenzar a estudiar y a utilizar diferentes materiales aloplásticos en

defectos intraoseos con variables resultados.

 Los materiales difieren en su estructura y conformación así como también en la posibilidad de

ser reabsorbido en condiciones fisiológicas. En relación a su porosidad los materiales aloplásticos pueden clasificarse en densos, macroporosos y microporosos; en relación a su estructura, pueden ser cristalinos o amorfos.

 Cuanto más porosos son los materiales (siempre dentro de un rango determinado), mejor

soporte ofrecen para el crecimiento óseo y la velocidad de reabsorción aumenta.

 Cuanto más cristalinos son, se tornan menos reabsorbibles.        

Ejemplos de materiales aloplásticos: HA reabsorbible – Ha densa Fosfato beta tricálcico Sulfato de calcio Carbonato de Calcio HTR (polímero de sustitución de tejidos duros) Metil hidroxietilmetacrilato y polimetacrilato Vidrios bioactivos (óxido de calcio, oxido de silicio, óxido de sodios, pentóxido de fósforo)

El sulfato de calcio puedes ser usado en combinación con

diversos materiales constituyendo un composite en una proporción 1:4(1parte de sulfato y 4 partes del injerto o material escogido). Esto reduce la pérdida de partículas del biomaterial, acelera la mineralización del injerto y es denso como para excluir al epitelio y al conectivo. También puede ser usado sobre el injerto o composite en forma de barrera o membrana.  Técnica Quirúrgica  Consideraciones del paciente Preparación preoperatorio Diseño del colgajo Desbridmiento del defecto Tratamiento de la superficie radicular Selección del biomaterial Colocación del biomaterial Sutura del colgajo Cuidados postoperatorios

Factores del Paciente Local Comportamiento Sistémico Accesibilidad Intraoral Control de Placa < 15% Infección Residual SS < 15% Cumplimiento Cumplimiento Fumador < 10 por día Stress Sí No < Predicibilidad

Diseño del Colgajo  Procedimientos quirúrgicos Técnica de colgajo convencional Técnica de preservación de papila Técnica de preservación de papila modificada Colgajo de preservación de papila modificado Manteniendo de tejidos interproximales   Técnica de colgajo convencional   Pasos:   Colgajo mucoperióstico  Incisión intracrevicular  Incisiones verticales (permiten mejor acceso y visualización)  Levantamiento del colgajo sobrepasando la línea mucogingival  La elasticidad de la mucosa permite desplazar al colgajo y cubrir luego mejor

a la membrana

Desbridamiento En este paso se busca eliminar del defecto óseo todo el

tejido de granulación que pueda estar presente, dejando una superficie ósea limpia. Esto puede se llevado a cabo con diferentes

instrumentales tales como: Curetas Cucharitas de cirugía Escavadores de operatoria dental Instrumental rotatorio

Selección del biomaterial  Debe estar basado en las consideraciones clínicas,

objetivos del tratamiento y morbilidad del paciente. El uso de un autoinjerto implica necesariamente la obtención del tejido de alguno de los sitios mencionados, lo cual puede implicar una segunda herida quirúrgica. El otro inconveniente que se presenta es la cantidad de tejido que se puede obtener. Superados estos problemas, el uso de un autoinjerto es si dudas una de las elecciones preferidas de muchos cirujanos por la presencia de células vivas y proteínas en el injerto  También es factible realizar una combinación entre un

autoinjerto y algún otro biomaterial.

 Colocación del biomaterial   El biomaterial debe ser colocado en un vaso dappen estéril cubierto por una

gasa saturada en solución salina. Se hidrata con solución salina eliminando los excesos.   Se puede agregar tetraciclina para aumentar la actividad osteogénica e

inhibir el crecimiento bacteriano en la herida: cápsula de tetraciclina de 250mg en 1 gramos de DFDBA. El injerto tendrá un pH de 5.4.   El material se lleva al defecto con un portamalgama o espátula pequeña de

manera incremental. La presión debe ser leve para mantener un espacio entre las partículas y permitir la neovascularización.   Se puede secar con gasa luego de cada agregado (tener especial atención

en que no queden fibras de algodón que puedan generar una reacción a cuerpo extraño).  Se rellena el defecto o se lo sobresatura ligeramente.

Sutura del colgajo Al igual que en la técnicas regenerativas, se debe realizar

primero una sutura que quite la tensión al colgajo para luego cerrar sin forzarlo.  Se debe cubrir totalmente a la membrana. Tipos de suturas a utilizar: Sutura en 8 Colchonero vertical Colchonero horizontal Suturas en U modificadas

Cuidados postoperatorios Control de placa e infección  Antisépticos  Recitaciones semanales  Remoción mecánica de placa supra  Eliminación de cemento

Remoción de sutura Entre la segunda y cuarta semana Re-evaluación Recitaciones 1er mes semanales 2° mes cada 2 semanas Mensual por 3 meses Tratamientos postoperatorios

BIBLIOGRAFIA Carranza, Periodontologia clinica, Octava

Edición, Editorial McGraw-Hill Interamericana Newman.