Informe Psicologico De Castillo Final.docx

INFORME PSICOLOGICO I. DATOS DE FILIACION: Nombre

: Castillo Rodríguez Einer Omar

Edad

: 33 años

Lugar de Nacimiento

: Lima

Fecha de Nacimiento

: 06 de Diciembre de 1983

Grado Militar

: Capitán de EP en Actividad

Unidad

: RCB N°113 Tacna

Estado civil

: Casado

Evaluado por

: Ps. Esp. Silvia Panduro Ortega Int. Ps. Cesar de Jesús Vigo Orejuela

Fecha de Evaluación

: 25, 26, 27 y 30 de enero del 2017

II. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que ingresa a la UU. HH A31 el día 15/12/16; viene evacuado de Tacna con diagnóstico: 1. Tendinitis 2. Hernia Inguinal; siendo su Dx.actual: Prostatitis. Sintomatología: Dolor agudo en la región inguinal izquierda. Cursando además con síntomas ansiosos: tensión física y emocional, inquietud motora, ideas anticipatorias y variadas preocupaciones de tipo laboral- familiar, evidenciando estresor laboral, pretendiendo el paciente ser dado de alta para reintegrarse a sus labores antes de completar sus estudios clínicos.

III. SINTESIS DE LA HISTORIA PERSONAL: Paciente natural de Lima, nacido de parto eutócico, sin aparentes complicaciones, a los días de nacido padece de ictericia por lo cual estuvo hospitalizado permaneciendo en incubadora no precisando el tiempo. Su madre lo amamanto hasta los 8 meses; dejándolo al cuidado de sus abuelos por motivo laborales; donde se crio hasta los 4 años. Desarrollo motor dentro lo esperado para su edad. En su historia familiar el paciente es hijo mayor de 4 hermanos; con ambos padres vivos actualmente separados desde hace 2 años luego de aproximadamente 30 años de matrimonio teniendo el paciente una actitud de aceptación frente a ello. Se casa a la edad de 28 años con su pareja de 22 años de edad; tiene una hija de 10 meses de edad. Actualmente se encuentra separado, su esposa está a cargo de la menor hija; según refiere el paciente “va a iniciar proceso de divorcio por incompatibilidad de caracteres”, asimismo manifiesta estar sin pareja; priorizando su salud y trabajo. Inicia su escolaridad a los 5 años en el colegio “N°3050 El Morro” donde culmina primaria satisfactoriamente, posteriormente realiza estudios secundarios en el “Colegio Nacional Mixto Independencia”; concluyéndolos a la edad de 15 años , para luego iniciar su carrera militar en la EMCH, mostrando gran interés y dedicación por los estudios militares siguiendo su vocación inspirado en familiares maternos y amistades; destacándose profesionalmente como oficial EP; ha realizado además estudios de Administración en la Universidad Nacional Federico Villarreal por medio de convenio interinstitucional; faltándole solo obtener título profesional.

Viene laborando a la fecha en Tacna desde el 2015 encontrándose en trámites administrativos solicitando ser destacado al HMC –Lima, por motivos de salud y familiar (necesidad de ver a su menor hija que por razones laborales no ha podido participar de su crianza y desarrollo). Refiere iniciar su vida sexual a los 19 años y tener información acerca de prevención en salud sexual; en cuanto a hábitos nocivos para la salud el paciente niega consumo de tabaco, aceptando consumo de alcohol de forma ocasional social. En su tiempo libre gusta de leer, escuchar música, jugar, futbol, básquet, practicar natación; tocar quena y zampoña. Se considera miembro de la iglesia Mormona; destacando que no participa activamente en esta pero aplica principios a su vida personal. Tiene proyectos de obtener su título profesional de Administración de Empresas, realizar estudios de maestría e idiomas así como poder participar más activamente en la crianza de su menor hija. IV. RESULTADOS DE LA EVALUACION:

Examen de Funciones Psicológicas: Paciente adulto joven; contextura gruesa, aproximadamente de 1,70 mt; tez blanca. Viste ropa hospitalaria, luce en adecuado orden y aseo personal. Está lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Pensamiento funcional abstracto, funciones de atención y concentración incrementada, memoria conservada, lenguaje comprensible de tono de voz moderado. Ausencia de alteraciones de la percepción en la evaluación actual. Actitud y Conducta: Frente a la intervención y evaluación psicológica se muestra amable y colaborador, siendo su actitud en el transcurso de la misma asequible, perfeccionista y a la vez de confianza durante las entrevistas y evaluaciones. Sueño y apetito conservados, con adherencia a la hospitalización y tratamiento médico. Área Intelectual: El paciente obtiene un CI correspondiente a la categoría Superior al Promedio;

con adecuado manejo información e interés por el medio; hay evocación automática de sus recuerdos; refleja análisis reflexivo, capacidad de razonamiento y visualización espacial, así como habilidad para conceptualizaciones y para percibir relaciones adecuadas entre los objetos. Adecuada coordinación visomotora y organización perceptual. Capacidad de análisis y síntesis así como para centrar la atención, denotando buena estimulación verbal, educativa y cultural, demostrando persistencia y motivación de logro. Juicio social y sentido común disminuido debido a posible interferencia emocional (ansiedad, factores de personalidad, compulsión). Área de Organicidad: No se evidencian indicadores de Compromiso Orgánico Cerebral, pero si indicadores emocionales (ansiedad, frustración). Área Emocional: Paciente con características de personalidad tendencia a la extroversión

presentando a su ingreso a la UUHH A31 ,síntomas ansiosos : inquietud motora ,tensión física y emocional, preocupaciones variadas (salud, presión laboral y familiar), pensamientos anticipatorios relacionados a indicadores de elevado nivel de estrés .Se observa además en el paciente aspectos de vulnerabilidad en su personalidad como una reducida actitud de flexibilidad ante un ambiente desafiante no logrando ubicarse asertivamente en su espacio frente a las presiones ,asimismo se aprecian tendencias compulsivas (perfeccionismo ,sobre exigencias consigo mismo y con los demás) y dificultad para la apertura en la expresión de sus emociones , teniendo un control rígido e inadecuada canalización de las tensiones siendo poco tolerante frente a situaciones frustrantes ,como mecanismo de protección . Por otra parte se

muestra organizado ,prudente y aparentemente controlado en sus relaciones sociales con gran necesidad de aprobación, reconocimiento y afecto ,no obstante es una persona persistente en sus objetivos y tareas; expresando su deseo de mejorar. Tiene metas y aspiraciones, automotivándose. Actualmente frente a sus problemas de salud y familia se muestra más reflexivo y receptivo al cambio que conlleva a un mejor manejo de sus tensiones, dificultades de vida y mejoramiento de su salud integral.

V. CONCLUSIONES DIAGNÓSTICAS I. Síndrome clínico: Reacción ansiosa situacional. II. Personalidad con características extrovertido y tendencias compulsivas; vulnerables al estrés. III. Coeficiente Intelectual Superior al Promedio IV. No hay indicadores de Síndrome Orgánico Cerebral V. Estresores:     

Z63.0 Problemas de Pareja conyugales Z63.5 Ruptura familiar por separación o divorcio. Z 73.3 Estrés Z73.0 Agotamiento. Z73.2. Falta de relajación.

VI. RECOMENDACIONES: - Psicoterapia Individual. - Orientación y Consejería Psicológica Individual. - Entrenamiento en Técnicas de Autocontrol Emocional.

Jesús María, 02 de Febrero del 2017