Info5-orina Arreglado 6

Universidad Católica de la Santísima Concepción Facultad de Medicina / Escuela de Medicina Bioquímica

PRACTICO Nº05 Examen físicoquímico y microscópico de Orina Integrantes

Carrera Sección Docentes

Fecha

/ Pilar L. Navarrete Briones Yael R. Oñate Antilao María J. Pérez Fernández Carlos Pino Contreras / Medicina / Nº2 / Dr. Reginaldo Del Pozo, Ph. D. BQ. Javier Grandon BQ. Mirna Muñoz, M. Sc. QA. German Rotter / Jueves 7 de Junio de 2007

Los riñones son el principal medio que tiene nuestro organismo para eliminar los productos de desecho metabólico; entre estos se encuentran la urea (metabolismo de amino ácidos) principalmente, creatinina (de creatina muscular), ácido úrico (metabolismo de ácidos nucleicos), productos de degradación de la hemoglobina (bilirrubina) etc. y son por supuesto los encargados de eliminar por medio de la orina la mayoría de las toxinas y otras sustancias extrañas ingeridas por el organismo. La orina, una solución de filtrado renal, es un líquido acuoso que presenta aspecto transparente, de color amarillo paja o ambar, con olor característico, cuyo principal componente es el agua, además de electrolitos en baja cantidad, células epiteliales del tracto urinario y desechos metabólicos. En condiciones normales presenta una densidad muy similar a la del agua (1.010-1.025 g/ml) y un pH que varia entre 4.8 y 7.5; nunca se debe encontrar elementos como glucosa, proteínas, glóbulos rojos o blancos en elevada cantidad (mayor a 5 /pcm) o bacterias, ya que todo esto puede ser determinante de daños hepáticos, diabetes, enfermedades hemolíticas, urológicas o nefróticas, por lo que mediante el análisis de la orina ayuda en el diagnóstico de varias enfermedades tanto directas como indirectas al tracto urinario, por lo que aquí es donde radica la importancia del examen de orina, tema central de este laboratorio. A diferencia de otros métodos de laboratorio, la toma de muestra es indolora, simple y no implica un costo adicional para el paciente, además de ser de fácil transporte, pero si debe tenerse el cuidado se seguir las indicaciones típicas del examen tales como; el adecuado aseo antes de la toma de muestra y que se realice a primera hora de la mañana en ayuna y eliminando el primer chorro. La información que obtenemos, además de ser variada, es rápida y económica. Sin embargo, al igual que cualquier muestra, debe tratarse con cuidado para evitar errores en los resultados. El examen de orina se compone de tres partes: exámen físico, exámen químico y sedimento urinario, por lo que en este práctico conoceremos los tres. El examen físico incluye Color, pH, aspecto y densidad. El examen químico se divide en análisis semi-cuantitativo, el cual incluye el análisis de leucocitos, nitratos, glucosa, entre otros; y análisis cuantitativo, el cual incluye glucosa. El sedimento urinario es el producto de la sedimentación de los elementos de la orina en forma de suspensión, el cual se obtiene a través de la centrifugación de la orina y luego se observa en el microscopio óptico normal. Este es un método diagnóstico muy sencillo, donde aparecen elementos formales y no formales que detecta enfermedades renales, en vías urinarias u otras regiones.

Objetivos // Conocer el procedimiento general de un exámen de orina. Destacar la importancia de este exámen y su utilidad en la práctica médica, mediante el conocimiento basado en la experiencia. Relacionar anormalidades en una muestra de orina con ciertas patologías

Materiales//

Muestra de orina de un integrante del grupo

Muestra de orina problema nº4

Probeta

Micropipetas (5-50 µl y 200-1000 µl)

Microscopio

Tubos de ensayo

Gradilla

Puntas para micropipetas

Espectrofotómetro

Centrífuga de mesa

Cubre objetos

Pipeta Pasteur

Vortex

Reactivos usados: •

Estándar Glucosa 100mg/dl (5.55 mmol/l)

•

Muestra problema Glucosa N°4

•

Reactivo para identificación de glucosa

Cubetas

Porta objetos

Tiras reactivas para uroanálisis URISCAN

−

Tampón fosfato pH 7.3; 100mmol/l

−

Fenol 16 mmol/l

−

4 aminoantipirina 0.25 mmol/l

−

Glucosa Oxidasa ≥ 20.000 U/l

−

Peroxidasa ≥ 1.000 U/l

Método// EXAMEN FISICO DE ORINA En esta primera experiencia se vertieron aproximadamente 30 ml de la muestra de orina previamente homogenizada en una probeta, para su posterior observación y determinación de las siguientes características: • Color •

Aspecto

•

Transparencia

•

Presencia de algún tipo de precipitado

EXAMEN QUIMICO

Estudio semi-cuantitativo con tiras reactivas.

Para realizar este estudio se

1. Sumergir una tira reactiva en la reactiva permaneció 1 segundo probeta, en contacto con la

debió:

muestra de orina. La tira aproximadamente en la orina.

2. Luego de sacar la tira, se secó el borde lateral del papel y se superpuso sobre la escala cromática. Esta escala esta graduada para distintos parámetros diferentes, estos son: pH, niveles de Glucosa, sangre, leucocitos, nitritos, proteínas, cuerpos cetónicos, urobilinógeno, bilirrubina, densidad, acido ascórbico.

3. Se comparó el color obtenido luego de sumergir la tira reactiva con la escala cromática correspondiente, obteniéndose los valores aproximados de los parámetros ya mencionados.

4. El procedimiento anterior se realizó también con la muestra problema nº4.

Estudio cuantitativo de orina: glucosa enzimática colorimétrica líquida (método GOD-PAP) 1. En este examen se prepararon tres soluciones: una solución blanco, un estándar con duplicado y una solución con la muestra problema nº4 de glucosa. Se utilizaron las cantidades de reactivos que se detallan a continuación:

Tubo Reactivo Estándar Muestra Reactivo

Blanco

Estándar

------1 ml

10µl ---1ml

Muestra problema nº4 ---10µl 1ml

2. Los tubos se agitaron en el vortex, para luego ser incubada a temperatura ambiente por 10 minutos, para permitir que la reacción de identificación se pueda dar.

3. Posteriormente, se tomaron los tubos y se deposito una muestra de cada uno en las cubetas para luego ser leídas al espectrofotómetro a una longitud de onda de 500 nm.

EXAMEN MICROSCOPICO: Análisis de Sedimento Urinario 1. Como primer paso se procedió a depositar 10 ml de cada muestra de orina en tubos de ensayo. Esto se realizó luego de homogenizar las muestras.

Tubo nº1 Tubo nº2 2. Se sometió a los tubos con las muestras a una centrifugación, para poder separar cualquier elemento sólido de la fase líquida. Este proceso se realizó en una centrífuga de mesa, por 7 minutos a 2000 rpm.

3. Luego de la centrifugación, se eliminó el sobrenadante, para trabajar sólo con el sedimento obtenido. Este luego se homogenizó para extraer una pequeña alícuota con una pipeta pasteur y depositarla sobre un portaobjeto. Luego se cubre con un cubreobjteto.

4. Cada una de las muestras se observa al microscopio, y se busca la presencia en el sedimento de los siguientes elementos:

Células:

•

Cristales:

Células descamativas

Uratos

Células tubulares

Oxalato de calcio

Leucocitos

Fosfatos amorfos

Glóbulos rojos

Fosfato de amonio

Cilindros:

Otros :

Hialinos

bacterias

Granulosos

Tricomonas

Celulares

Piocitos

Eritrocitarios

Espermatozoides

Resultados// Examen Físico Muestra del grupo:

Muestra problema (4):

Color Aspecto Densidad pH

: ámbar claro : transparente : 1.025 g/mL :5

Color Aspecto Densidad pH

: nebuloso (posible presencia de glóbulos rojos) : semi-transparente nebuloso : 1.020 g/mL :7

Examen Químico Semi-cuantitativo

Leucocitos Nitritos Proteínas Glucosa Bilirrubina Urubilinógeno Cuerpos cetónicos Acido ascórbico Sangre

Muestra de orina, del grupo (g/L) 0 0 0 0 0 0 0

Muestra de orina problema (4) (g/L)

10 0

0 250

75 0 0 0 0 0 0

**Los resultados obtenidos con las tiras reactivas, son de carácter aproximado, debido a las características ya mencionadas de estas. Examen Químico Cualitativo Blanco Estándar 1 Estándar (duplicado) Muestra Problema (4) Muestra Problema (4) (duplicado)

Absorbancia N°1  0.271 Absorbancia N°2  0.285

Absorbancia 0.000 0.271 0.285 0.116 0.124

Promedio: 0.278

Muestra de cálculo: Glucosa en mmoles/l: Glucosa = Abs muestra x 5.55 mmol/l Abs estándar Glucosa = 0.116 x 5.55 mmol/l 0.278

Glucosa Duplicados:

=

2.31 mmol/l

Glucosa en mg/dl: Glucosa = Abs muestra x 100 mg/l Abs estándar Glucosa = 0.116 x 100 mg/dl 0.278 Glucosa = 41.72 mg/dl

Glucosa en mmoles/l: Glucosa = Abs muestra x5.55mmol/l Abs estándar Glucosa = 0.124 x 5.55 mmol/l 0.278nm Glucosa = 2.47 mmol/l

Glucosa en mg/dl: Glucosa = Abs muestra x 100 mg/l Abs estándar Glucosa = 0.124 x 100 mg/dl 0.278nm Glucosa = 44.60 mg/dl

Promedios: Glucosa

=

2.39 mmol/l

Glucosa

=

43.16mg/dl

Discusión// Prueba N°1: *Exámen físico: • Al analizar la muestra del grupo esta resulto ser normal. • La muestra problema N4, se vio de aspecto turbio y con sedimento color rojo lo que podría indicar hematuria. *Examen químico con tiras reactivas: • Al analizar la muestra del grupo se detectó sobre el rango únicamente la presencia de acido ascórbico, que es normal en orina, pero su hallazgo puede interferir con la medición de otras sustancias especialmente en las reacciones para sangre o glucosa, esta también podría deberse a que nuestro compañero estuviera recibiendo grandes cantidades de vitamina c, donde su exceso es eliminado correctamente en la orina, de la misma forma que ocurriría con un fármaco. • En la muestra problema N°4 encontramos presencia de sangre, leucocituria moderada y una leve variación de ph (7); estos datos podrían sugerir una inflamación, siendo o no causada por un agente infeccioso y la hematuria que indicaría desde un problema glomerular hasta una lesión en la vía urinaria, por lo que se reafirma una vez mas la importancia de realizar el examen de sedimento urinario a continuación de la tiras reactivas. Elemento

¿Cómo se mide?

¿Porqué se mide?

Ácido Ascórbico.

Reactivo de tillmans ( coloración Azul Grisácea o Anaranjada  +) Sal de Diazonio

Podría entorpecer el valor de la glicemia y otros parámetros. Indicador del estado hepático entre otras cosas

Aumento de la destrucción d eritrocitos en el organismo

Billirrubina.

Sal de diazonio (distinta de la anterior)

Indicador del estado hepático entre otras cosas

Nitritos.

Prueba de Griess

Glucosa.

Glucosa Oxidasa – Peroxidasa

Presencia de bacterias Estado de la filtración renal de glucosa

Ictericia hepática, aumento en la destrucción de eritrocitos Infección bacteriana

Leucocituria.

Actividad estereásica de los granulocitos

Hematuria.

Oxidación de un indicador en presencia de Hemoglobina o Mioglobina

Densidad.

Colorante azul de bromitol

Urobilínogeno.

Pesquisar infecciones bacterianas o de otro tipo Indicador del estado de la función renal o de lesiones urinarias. ( no distingue en te Hm libre y células ) Medida de la concentración de la orina

¿Su presencia indica? Estado del filtración glomerular para fármacos y vitaminas

Exceso del valor  Diabetes Inflamación/ infección de la vía urinaria Lesion de las vias urinarias, patología PRE o POSTglomerular Componentes iónicos en la orina ( Na+, Cl-, etc…)

Proteínas.

Error proteico de indicadores de pH

Indica estado de filtración glomerular

Cuerpos Cetónicos.

Prueba de Legal

Cetoacidosis por diabetes, intoxicación por metanol.

pH.

Indicadores de pH rango 5-9

La alcalinidad o acidez de la orina se asocia a a patologías

Permeabilidad aumentada en el glomérulo Aumento de Catabolismo de las grasas bajo condiciones patológicas Alcalinainfección urinaria , trastornos metabóicos,etc Ácidadesnutrición, diarrea, diabetes,etc.

*Metodo enzimatico glucosa GOD-PAP:

**Nuestro grupo no utilizo este método en la muestra de nuestro compañero, ni en la muestra problema N°4 ya que las tiras reactivas no mostraron la presencia de glucosa. RESULTADOS GLUCOSA –OXIDASA PEROXIDASA: Según la comparación con los siguientes valores de glucosa: L.C.R. Glicemia Glucosuria

:40-75 mg/dl, (32,22-4,16mmol/l) : 40-75mg/dl, (3,89-6,11mmol/l) : normal 0

Muestra problema N°4 promedio concentración de Glucosa 43,16mg/dl, El valor de la concentración de glucosa en esta muestra (que es distinta a las muestras de orina del grupo y a la muestra N°4 de orina) quedo claramente establecido por el método GOD-PAD, no sabemos si esta muestra es de orina, si así fuera el paciente dueño de ella podría tener una alteración en la excreción renal de la misma, el problema debería ser a nivel de túbulos contorneados lugar en el cual se reabsorbe esta sustancia, o también podria ser factible pensar en un cuadro diabético, de hecho el valor se asemeja bastante a la concentración de glucosa en el líquido cefalorraquídeo, por lo que incluso llegamos a pensar que la muestra podría haber sido de LCR. La glucosuria es uno de los aspectos más relevantes al momento de hacer un examen de orina, lo cierto es que debe ser asociada a otras medidas para que tenga un valor real, particularmente en lo que se refiere a la diabetes mellitus (medida de valor de glicemia). Para el desarrollo de este práctico es importante tener presente las siguientes consideraciones: *De la toma de muestra: • Se debe colectar el segundo chorro de la micción espontánea, para evitar contaminantes y especialmente en la mujer la presencia de secreciones vaginales, esto se realiza en un recipiente estéril y previa limpieza de zona genital. • El momento más adecuado para toma de muestras es la mañana, puesto que la ingesta de líquidos durante el día podrían alterar los resultados (diluir la orina). *Examen: el análisis debe ser efectuado lo antes posible, período máximo 1-1.5 horas de espera, ya que de lo contrario los resultados podrían ser alterados.  Físico : también llamado Urinoscopía, se realiza observando la orina en un medio a contraluz.  Químico : a través de tiras reactivas, cuando se usan para medir enfermedades de la vía urinaria deben contemplar: proteínas, nitritos, leucocitos, pH y sangre; algunas de las desventajas de este método son:

• •

Sangre en la orina: cuando se detecta sangre en al orina no se puede saber si se trata de hematíes, hemoglobina o mioglobina. Nitritos: no todas las bacterias responsables de infecciones urinarias producen nitritos.

Sedimento Urinario: este se analiza previa centrifugación, la cual acelera el proceso de sedimentación, el estudio del sedimento nos ofrece una visión panorámica y general del estado de la orina, a diferencia de la observación de la orina nativa (no centrifugada) en la que se observa un porcentaje mínimo de los elementos urinarios. El sedimento debe ser homogeneizado.

En nuestra muestra problema se encontró: >> Hematuria con Hematíes homogéneos, este hallazgo nos reafirma lo encontrado con las tiras reactivas y nos indica claramente de que hay pérdida de eritrocitos completos, con morfología normal, por lo que descartamos un problema glomerular, ya que si fuera así, estos estarían desformes por la gran presión que habrían experimentado, por lo que esta excreción es postglomerular. >> Leucocituria moderada, al observar en el microscopio comprobamos la presencia de leucocitos en una proporción de más de 5 por campo focal, pero esta es carácter moderado y reciente porque no hay exceso de ellos. >> Bacterias baciliformes (probablemente  Escherichia Coli, dato proporcionado por la profesora Mirna Muñoz), lo que indica claramente una infección urinaria; a pesar de que el examen con las tiras reactivas no registro presencia de nitritos, ya que las bacterias y otros gérmenes patógenos de la orina tienen la capacidad de reducir los nitratos de la orina a nitritos durante su crecimiento esto puede haber ocurrido por: deficiencia de nitratos en la dieta, muy baja de concentración de nitritos, orina muy diluida, traspaso del límite tiempo para la observación; sumado a que la sensibilidad de las tiras reactivas para este parámetro es de alrededor de 50%. Para determinar el tipo de bacteria que es el agente infeccioso, se debe someter la muestra a un Urocultivo. Referente a la Infección Urinaria (IU) es importante mencionar que esta constituye una de las causas más frecuentes de enfermedad infecciosa encontrada en clínica y se caracteriza por altas tasas de incidencia y morbilidad en la población pediátrica y adulta en diferentes regiones del mundo. En general se considera que la mayoría de estas infecciones son causadas por gérmenes presentes en la flora intestinal.

Porcentaje

Germen

93%

Bacilos gramnegativos (Escherichia coli)

6%

Coco grampositivos

1%

Levaduras, virus, protozoos y parasitos

**Según la Revista Cubana de Pediatría

Conclusión //

 La secuencia de experimentos de esta semana nos permitió darnos cuenta del gran valor de métodos de apoyo diagnósticos tan sencillos como el examen de orina.  La orina, tal como se ha mencionado muchas veces en literatura, representa una verdadera biopsia, que nos indica el estado no sólo de la vía urinaria sino de todo el organismo.  El examen de orina no constituye por si mismo la herramienta para un diagnóstico definitivo, debido a que existen márgenes de error en lo que se refiere por ejemplo a la especificad de detección de la tiras reactivas y a la no posibilidad de identificación de bacterias en caso de un bacteriuria en el sedimento urinario por lo que debe necesariamente completarse con otros exámenes como urocultivo, examen sanguíneo y además con la información otorgada durante el trato directo médico médico – paciente.  Volviendo a insistir en lo anterior, es muy importante el criterio y la experiencia a la hora de examinar la orina de un paciente, sólo con estos elementos lograremos evaluar correctamente todos los parámetros involucrados (morfología de eritrocitos, presencia de cilindros, etc).  Siguiendo con el tema de las ventajas y desventajas del examen de orina, la posiblidad de contaminación de la muestra es algo no se debe despreciar, de ahí la importancia de respetar los tiempos de análisis. Y respecto de las ventajas el examen de orina este es rápido, no invasivo, sencillo y ofrece un panorama general del estado urinario.  Los resultados del examen de orina pueden ser similares en muchas patologías renales y otras alteraciones orgánicas (nefritis, pielonefritis, glomerulitis, cistitis, etc)  El examen de orina además de ser instrumento de apoyo diagnóstico es un impotante instrumento de seguimiento en la evolución de patologías como la diabetes.  La determinación de la concentración de glucosa según el método GOD-PAD se fundamenta una vez más en métodos espectrofométricos; la concentración de glucosa presente en una muestra es directamente proporcional a la absorbancia de la sustancia cromófora presente en la misma, la cual se logra mediante reacciones enzimáticas. (Reacción 1:1).

Bibliografía//

GUÍA DE TRABAJOS PRÁCTICOS, Carrera de Medicina 2007 Universidad Católica de la Santísima Concepción. Dr. Reginaldo del Pozo, Ph.D.; BQ Javier Grandón, BQ Mirna Muñoz, M.Sc.; QA German Rotter.

EL SEDIMENTO URINARIO, ATLAS TECNICAS DE STUDIO, VALORACION. (1994), 5° Edición, Editorial Panamericana: Robert Heintz-Sabine Althof. Revista Cubana de Pediatría 2006 http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol78_03_06/ped05306.htm http://www.prolab.com.co/nove.php?id=3

http://www.med.ufro.cl/tecmed/descargas/ITU%20TM%20LICENCIATURA%202.ppt#259,3,Gener alidades