Infecciones Urinarias

INFECCIONES URINARIAS ■

DEFINICION: enfermedades infecciosas agudas o crónicas, que

afectan las vías urinarias. Pueden ser altas (inflamación de la pelvis renal y del parénquima renal adyacente= pielonefritis), o bien predominantemente bajas (cistitis). Pueden ser: bacterianas, fúngicas o parasitarias

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CONCEPTOS IMPORTANTES:

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MICROFLORA COLONIZACION INFECCION LOCAL INFECCION SISTEMICA Rto COLONIAS NORMAL:< 10.000 UFC DUDOSO: DE 10.000 A 100.000 UFC INFECCION URINARIA > DE 100.000 UFC SEDIMENTO URINARIO NORMAL

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INFECCIONES BACTERIANAS (IB) En neonatos, las IU son más frecuentes en niños que en niñas y se acompañan de bacteriemia; este es debido a mayor frecuencia de anomalías congénitas de las vías urinarias en los varones. En niños de 1 a 5 años la bacteriuria es del 0,03% en niños y del 1 al 2% en niñas, aumentando hasta el 5% en niñas >10 años. Como la incidencia de este proceso es baja en la preadolescencia, su aparición en niños suele indicar anomalías de las vías urinarias congénitas o adquiridas.

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En los niños <10 años, del 30 al 50% de las IU se relacionan con reflujo vesicoureteral (RVU) y de cicatrices renales, que pueden producir una insuficiencia renal si no se tratan. La bacteriuria es infrecuente en los adolescentes varones y se produce de forma asintomática en un 5% de las adolescentes, aunque en éstas no se relaciona con alteraciones urológicas.

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Entre los 20 y los 50 años, las IU son 50 veces más frecuentes en mujeres. La incidencia aumenta en los hombres y las mujeres >50 años; el índice mujeres/hombres disminuye como consecuencia de la mayor frecuencia de enfermedad prostática.

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ETIOLOGÍA Y PATOGENIA: Bacterias gram negativas (BG-) causan la mayoría de las IU. Pocas se adquieren por vía hematógena, pero 95% se producen cuando las bacterias ascienden desde la vagina y la uretra colonizados hacia la vejiga y por vía ureteral hacia el riñón. La bacteria más común es E. coli, que causa un 80% de las infecciones extrahospitalarias y Staphylococcus saprophyticus, que causa un 10%. En pacientes hospitalizados E. coli produce un 50% de casos, las especies de BG- Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Serratia un 40%; el resto los cocos grampositivos (CG+) Enterococcus faecalis y Staphylococcus sp. La bacteriemia nosocomial por IU es de 73/100.000.

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INFECCIONES URINARIAS Las IU complicadas son debidas en general a obstrucción o instrumentación (alteraciones anatómicas, disfunción neurógena, cálculos, sondaje). Aunque la obstrucción no produce una IU de forma aislada, su presencia predispone al paciente a las IU y dificulta la erradicación de las mismas con el tratamiento médico. Las IU en varones <50 años se suelen relacionar con alteraciones urológicas. Sin embargo, en varones jóvenes sin alteraciones se pueden producir IU no complicadas por mantener relaciones sexuales anales sin protección, por no haberse realizado la circuncisión, por mantener relaciones sexuales sin protección con una mujer cuya vagina esté colonizada por patógenos urinarios y en el SIDA (recuento de células T CD4+ <200/ml).

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INFECCIONES URINARIAS La bacteriuria es francamente menos frecuente en mujeres sin actividad sexual (0,4 a 1,6% de las mujeres entre 15 y 54 años) que en mujeres con actividad sexual. El riesgo de IU aumenta cuando se emplea un diafragma con espermicida. La bacteriuria se produce con más frecuencia en los varones ancianos por las alteraciones miccionales y la presencia de cantidades significativas de orina residual en vejiga; el mal vaciamiento vesical por prolapso uterino, la formación de un cistocele y la contaminación del periné por incontinencia fecal son causas frecuentes en las mujeres y las enfermedades neuromusculares y la mayor realización de instrumentaciones y sondajes vesicales lo son en ambos sexos.

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Los diabéticos con vejigas neurógenas o que han sido sondados tienen más infecciones y de mayor gravedad. Como la gestación puede producir estasis urinaria por obstrucción anatómica y funcional de los uréteres y la vejiga, las IU durante la gestación deben considerarse complicadas.

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URETRITIS: La infección bacteriana de la uretra se produce cuando los microorganismos que acceden a ella de forma aguda o crónica colonizan las numerosas glándulas periuretrales de las porciones bulbar y pendular de la uretra masculina y de toda la uretra femenina. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y herpes simple, patógenos transmitidos por vía sexual, son causas frecuentes de disuria en varones y mujeres. La uretritis no gonocócica se puede acompañar de infección del contenido de la bolsa escrotal.

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CISTITIS. La infección bacteriana de la vejiga suele ser complicada en varones y se relaciona con la infección ascendente desde la próstata o la uretra, siendo secundaria a la instrumentación uretral. En las mujeres, se suele producir una relación sexual antes de una cistitis no complicada.

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PROSTATITIS. La infección bacteriana crónica de la próstata es una de las causas más frecuentes de IU recidivante en varones por la reintroducción de la infección en la vejiga.

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PIELONEFRITIS AGUDA (PA): El término pielonefritis alude a la IB del parénquima renal y no se debe emplear para describir cualquier tipo de nefropatía tubulointersticial, salvo que se demuestre una IU. 20% de las bacteriemias adquiridas en la comunidad por mujeres se atribuye a pielonefritis. Es infrecuente en varones con vías urinarias normales. En los pacientes con infecciones recidivantes y sin alteraciones estructurales pueden estar disminuidos los mecanismos normales de defensa.

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En 30 al 50% de mujeres con vías urinarias normales se produce una pielonefritis por vía ascendente pesar a la dinámica del flujo urinario y la interferencia de la unión vesicoureteral. La cistitis o las alteraciones anatómicas pueden provocar reflujo. Aumenta cuando se inhibe el peristaltismo (gestación, obstrucción, por endotoxinas de BG-). Aunque la obstrucción (estenosis, cálculos, tumores, hipertrofia prostática, vejiga neurógena, RVU) favorece la infección, la mayoría de las mujeres con pielonefritis no muestran defectos anatómicos ni funcionales de las vías urinarias. La pielonefritis o los abscesos focales se pueden deber a IU hematógenas, que son poco frecuentes y se suelen relacionar con bacteriemias por bacilos virulentos. La pielonefritis es muy frecuente en niñas o embarazadas después del sondaje vesical.

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INFECCIONES URINARIAS El riñón suele estar aumentado de tamaño por los polinucleares y el edema. La infección es focal y parcheada y empieza en la pelvis y la médula y se extiende hacia la corteza como una cuña que aumenta de tamaño. Las células inflamatorias crónicas aparecen en pocos días y se pueden formar abscesos subcorticales. En la pielonefritis aguda asociada con diabetes, obstrucción, anemia drepanocítica o nefropatía por analgésicos se puede producir necrosis papilar. Aunque la pielonefritis aguda se asocia con frecuencia con cicatrices renales en los niños, en los adultos no se detecta un grado de cicatrización similar en ausencia de reflujo u obstrucción.

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INFECCIONES URINARIAS PIELONEFRITIS CRÓNICA (PC) o NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL CRÓNICA INFECCIOSA: Infección crónica piogénica parcheada y con frecuencia bilateral que produce atrofia y deformación calicial con cicatrización del parénquima suprayacente. Produce nefropatía terminal en el 2 al 3% de los tratados con diálisis o trasplante. La PC sólo se produce con alteraciones anatómicas importantes, como uropatía obstructiva, cálculos de estruvita o, más frecuentemente RVU (en el 30 al 45% de los niños con IU sintomáticas). El RVU suele ser un defecto congénito, que produce una incompetencia de la válvula vesicoureteral, en general por la existencia de un segmento intramural corto. El RVU puede ser adquirido en los pacientes con una vejiga flácida por lesiones medulares.

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INFECCIONES URINARIAS Histología inespecífica y semeja a otras enfermedades con nefropatía tubulointersticial crónica. Específica es la cicatrización parenquimatosa que se asocia con retracción de las papilas adyacentes. Las cicatrices renales (también denominadas nefropatía por reflujo) son inducidas principalmente por el reflujo de orina infectada a lo largo de los uréteres y hacia el interior del parénquima renal a través de los conductos de Bellini, en los vértices de las papilas, con extensión hacia el exterior a lo largo de los túbulos colectores (el denominado reflujo intrarrenal). Es poco probable que la infección sin reflujo intrarrenal determine lesiones renales.

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■ Los orificios del conducto colector papilar se abren en condicio-

nes normales en los polos superior e inferior en los niños pequeños, pero el crecimiento normal suele determinar un cese espontáneo del reflujo hacia los 6 años. El efecto neto es que casi todas las cicatrices que se producen en niños con RVU aparecen antes de los 8 años y estan casi exclusivamente asociadas con nuevas IU. Por el contrario, el reflujo de alta presión por obstrucciones puede producir cicatrices en cualquier edad.

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INFECCIONES URINARIAS PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA forma rara de PC que afecta a mujeres de mediana edad con antecedentes de IU de repetición. Es una complicación de la obstrucción por cálculos renales y se asocia de forma característica con las infecciones por Proteus. Riñón aumentado de tamaño, frecuentes las adherencias con las estructuras retroperitoneales próximas y la fibrosis perirrenal. Es casi siempre unilateral y parece deberse a una respuesta inmune anómala ante la infección, con células gigantes, macrófagos cargados de lípidos y hendiduras por colesterol, que explican el color amarillento del tejido infectado. En niños existen dos presentaciones: la más frecuente se presenta en niños y niñas por igual y afecta a todo el riñón, mientras que la otra afecta más a niñas, es localizada y puede parecerse a un tumor.

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SIGNOS Y SÍNTOMAS: URETRITIS: El comienzo es gradual y los síntomas leves. Los varones con uretritis suelen presentar secreción uretral, purulenta cuando se debe a N. gonorrhoeae y blanquecina mucoide cuando no es específica. Las mujeres suelen presentar disuria, polaquiuria y piuria

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INFECCIONES URINARIAS CISTITIS: El inicio suele ser súbito. La cistitis suele producir polaquiuria, tenesmo y sensación urente o dolor con la micción de pequeños volúmenes de orina. La nicturia, con dolor suprapúbico o de la parte baja de la espalda, es frecuente. La orina suele tener aspecto turbio y en un 30% de los casos se produce hematuria macroscópica.

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INFECCIONES URINARIAS Un paciente con vejiga neurógena o sonda permanente no suele tener síntomas atribuibles a la vejiga cuando se produce una IU invasiva, pero puede referir síntomas y signos de pielonefritis o fiebre no explicada (posiblemente como primer signo de sepsis). En los ancianos las IU suelen ser asintomáticas.

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PROSTATITIS: La prostatitis bacteriana aguda se caracteriza por escalofríos, fiebre, polaquiuria y tenesmo, dolor perineal o de espalda, síntomas variables de obstrucción de la micción, disuria, nicturia y, en ocasiones, hematuria macroscópica. La próstata es dolorosa, muestra un aumento de tamaño focal o difuso y está indurada. La prostatitis crónica se presenta de forma menos llamativa que la aguda; el paciente suele padecer una bacteriuria recidivante o fiebre de poca importancia con molestias en la espalda o pélvicas.

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PIELONEFRITIS AGUDA: El comienzo de los síntomas es rápido y se caracteriza por escalofríos, fiebre, dolor de flanco, náuseas y vómitos. Los síntomas de IU baja (polaquiuria, disuria) se producen de forma simultánea en 1/3 de los casos. Si no existe rigidez abdominal o es leve, en ocasiones se puede palpar un riñón aumentado de tamaño. Se suele producir dolor en el ángulo costovertebral del lado afectado. En los niños los síntomas suelen ser menos intensos y poco característicos.

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PIELONEFRITIS CRÓNICA: Los signos y síntomas (fiebre, dolor de flanco o abdominal) suelen ser vagos e inconstantes. En la pielonefritis xantogranulomatosa se puede producir dolor de flanco, fiebre, malestar, anorexia y pérdida de peso como síntomas de presentación. Se suele palpar una masa renal unilateral en la exploración.

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UROPIONEFROSIS

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PIELONEFRITIS Y CISTITIS ENFISEMATOSA:

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Factor Predisponente: Diabetes Bacterias involucradas (productoras de gas): E.Coli Klebsiella

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DIAGNÓSTICO: En PIELONEFRITIS AGUDA Y CISTITIS, el urocultivo, el recuento de colonias (+ de 100.000) la tipificación de gérmenes y el antibiograma se imponen.

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CISTITIS Hematuria macroscópica sugiere una cistitis bacteriana, diagnóstico que se confirma con el estudio microscópico de la orina (bacterias y leucocitos) y con urocultivos; casi todas las mujeres afectadas presentan piuria y hasta el 50% tienen hematuria microscópica. Cultivo de orina del chorro medio suele ser +, pero 30% con síntomas de cistitis no presentan una bacteriuria significativa (<105 UFC). Un urocultivo negativo o un Gram negativo en orina no excluuen cistitis bacteriana aguda. En las mujeres el diagnóstico diferencial es con otras infecciones que producen disuria, como la vulvovaginitis (por levaduras, Trichomonas, vaginosis bacteriana) o ETS que afectan a la uretra o el cérvix (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, virus herpes simple).

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INFECCIONES URINARIAS PROSTATITIS La PA se asocia a una cistitis aguda, por lo que resulta posible reconocer la bacteria responsable en un urocultivo de orina espontánea. No realizar masaje de una próstata en inflamación aguda, dado el riesgo de bacteriemia. La PC es menos aparente y cursa como una bacteriuria recidivante o con fiebre de poca importancia y molestias pélvicas o en la espalda. PC es la frecuente IU sintomáticas recidivantes. Diagnóstico por cultivos positivos tras masaje prostático. Los cultivos de orina o de las secreciones prostáticas casi siempre son positivos en los pacientes con prostatitis crónica, aunque su negatividad no excluye el diagnóstico.

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PIELONEFRITIS AGUDA: dolor en flanco, fiebre, temblor, disuria con leucocitosis, piuria y baciluria en la tinción de Gram de la orina no centrifugada sugieren el diagnóstico. El pH urinario puede ser alcalino por los organismos que disocian la urea; la proteinuria es mínima (<0,6 g/m2/d, con un cociente proteína:creatinina en orina <0,6). Hay que distinguir la pielonefritis aguda de otros procesos intraabdominales (apendicitis, litiasis), que pueden cursar con dolor en el flanco, fiebre, rigidez y, en ocasiones, síntomas de cistitis. En las mujeres también se debe plantear una enfermedad inflamatoria pelviana, una gestación ectópica y un quiste de ovario roto.

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PIELONEFRITIS CRÓNICA Antecedentes de IU y de PA recidivante resultan útiles, pero no se suelen obtener salvo en los niños con RVU. Se puede producir dilatación ureteral, como reflejo de los cambios asociados al reflujo crónico grave. Estas alteraciones son relativamente específicas de la pielonefritis crónica bacteriana, aunque no de infección por las bacterias más frecuentes. Se pueden producir cambios similares con la TBC urinaria, que se debe sospechar cuando existan alteraciones simultáneas en las vías urinarias bajas (estenosis ureteral, vejiga contraída).

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Una cistouretrografía miccional puede no mostrar el reflujo. Sin embargo, la cistoscopia muestra evidencia de reflujo previo en la mayoría de los orificios ureterales. Puede no observarse proteinuria o ser mínima o intermitente, incluso cuando la cicatrización renal está muy avanzada. El sedimento urinario suele ser escaso, pero se encuentran cilindros de células epiteliales renales, granulosos y, en ocasiones, leucocitarios. Se pueden observar defectos en la capacidad de concentración y acidosis hiperclorémica antes de la azoemia.

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El curso es muy variable, pero la enfermedad progresa lentamente; la mayor parte de los pacientes conservan la función renal como mínimo durante 20 años desde el inicio de la enfermedad. Las exacerbaciones frecuentes de la pielonefritis aguda, aunque se controlen, contribuyen a deteriorar aún más la estructura y la función renales. La obstrucción continuada aumenta el riesgo de pielonefritis o la perpetúa, aumentando la presión pélvica con lesión renal directa.

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En la pielonefritis xantogranulomatosa, las pruebas hematológicas demuestran alteraciones inespecíficas, incluidas anemia y alteración leve de la función hepática. Aunque los análisis de orina y los urocultivos sugieren la presencia de IU, el diagnóstico se confirma con estudios radiológicos. Se prefiere la TC para valorar una posible pielonefritis xantogranulomatosa y excluir un posible carcinoma renal.

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TRATAMIENTO: Se efectuará de acuerdo a la bacteria aislada y de un cultivo + con más de 100.000 col x mm 3. Antibiograma.