Infecciones En Pacientes Especiales
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- Words: 1,849
- Pages: 43
Infecciones en pacientes con Diabetes Mellitus
La tasa de infección de un paciente diabético, es la misma que en pacientes no diabéticos, sin embargo :
Las hospitalizaciones por infección son el doble
La muerte atribuible a infección es el doble
Cuando se asocia a enfermedad coronaria el riesgo de muerte es 3 veces
Infecciones en pacientes con Diabetes Mellitus Las infecciones pueden precipitar una descompensación metabólica, y reciprocamente, la descompensación diabética puede facilitar la infección
Inmunidad e Infecciones en pacientes diabéticos
Disminución de la función de los neutrófilos, con disminución de su adherencia al endotelio, de la quimiotaxis y de la fagocitosis
La capacidad antioxidante involucrada en la actividad bactericida esta comprometida
La inmunidad mediada por células está deprimida
Estas alteraciones son exacerbadas por la hiperglicemia y la acidosis, pero mejoran
Infecciones en pacientes diabéticos
Presentan infecciones comunes:
Neumonia Pielonefritis Infecciones de tejidos blandos Fascitis necrotizante
Infecciones casi exclusivas de pacientes diabéticos:
Otitis externa invasiva Mucormicosis rinocerebral Infecciones enfisematosas
Otitis media invasiva (maligna)
Es infrecuente, pero es una infección potencialmente fatal, casi siempre causada por Pseudomonas aeruginosa
Consiste conducto blandos temporal cerebro
Historia de semanas a meses de dolor intenso de oidos, otorrea y disminución de la audición
en una invasión a partir del auditivo externo hacia los tejidos adyacentes, mastoides, hueso y eventualmente la base del
Otitis media invasiva (maligna)
La TAC y RM son útiles para definir la extensión de la enfermedad
El debridamiento quirúrgico es la parte esencial de la terapia
Antibióticos antipseudomónicos tales como las ciprofloxacina por su buena penetración en hueso y SNC
Mucormycosis rinocerebral
Es una infección fúngica que compromete la vida, causada por especies de Mucor, Rhizopus y Absidia
Fiebre, malestar y variados grados de compromiso de conciencia
Puede estar presente oftalmoplejía
Parches negros sobre la mucosa nasal o el paladar
La tomografía o RM revelan niveles hidroaéreos en los senos y compromiso de los tejidos profundos de la nariz y los senos paranasales
Mucormycosis rinocerebral
Diagnóstico se establece por la biopsia y el análisis anatomopatológico de las lesiones
Tratamiento consiste en debridamiento quirúrgico que incluye senos paranasales y terapia prolongada con anfotericina B
Sin tratamiento esta infección es fatal. Tempranamente reconocida tiene una sobrevida de 20%
Infecciones pulmonares
Las personas diabéticas con neumonia o influenza tienen una probabilidad de muerte 4 veces mayor que los no diabéticos
Los organismos más frecuentes son S. pneumoniae, Legionella, e influenza, se asocian con incremento de la morbilidad y mortalidad
Inmunización de rutina contra neumococo
Infecciones pulmonares
Un 30% de diabéticos son portadores nasales de S aureus, comparado con 11% en individuos sanos
Infecciones por Staphylococcus aureus y gram-negativos son más frecuentes en diabéticos
Infecciones Genitourinarias
Los síntomas y signos de cistitis en pacientes diabéticos son los mismos, sin embargo, la cistitis no complicada, puede progresar rápidamente a sepsis
Las
pielonefritis
agudas
pueden
oligosintomáticas, y progresar a sepsis
ser
Infecciones Genitourinarias
Los gérmenes involucrados incluyen coliformes y estreptococo del grupo D y enterococo
A causa de la retención urinaria por la neuropatia y la cistitis, asociado a altas concentraciones de glucosa en la orina, pueden proliferar Candida albicans
Cistitis enfisematosa
Paciente diabético con cistitis y dolor abdominal en el cual se identifica la presencia de gas en la pared de la vejiga en la TAC o RM
Presentación de hematuria, neumaturia y con frecuencia obstrucción o retención urinaria que necesita descompresión urológica
Gérmenes involucrados son coliformes anaerobios productores de gas
Deben
administrarse
antibióticos
La pielonefritis enfisematosa
Casi exclusivamente una infección de diabéticos
Una masa en el flanco, que puede ser acompañada por crepitaciones esta presente en el 60% de casos
El diagnóstico es establecido por la identificación de gas en el tejido renal, el cual es bien identificado por TAC
El tratamiento incluye rápidas medidas de soporte y antibióticos sistémicos. La nefrectomia es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos
Colecistitis enfisematosa
La colecistitis no es más frecuente en pacientes con diabetes, pero son más comunes infecciones fulminantes severas
Las manifestaciones tempranas de colecistitis aguda litiásica sólo están presentes en el 50% de pacientes
Crepitaciones en el examen pueden estar presentes, sin signos peritoneales
La Colecistectomia debe ser una intervención quirúrgica de urgencia
Los gérmenes involucrados son los clostridium y por tanto deben administrarse antibióticos antianaerobios. La
Infecciones de piel y tejidos blandos
Las infecciones de piel y tejidos blandos son más frecuentes en diabéticos
La neuropatía sensitiva, la angiopatía microvascular y la hiperglicemia predisponen a estas infecciones
Glicemia mayor de 250 mg/dL incrementan significativamente el riesgo para estas infecciones
Historia pasada de celulitis, edema, enfermedad vascular periférica, tiñea y piel seca son otros factores de riesgo
Infecciones de piel y tejidos blandos
El tratamiento ambulatorio de pacientes con celulitis por GAS y Staphylococcus aureus methicillinsuceptible incluye dicloxacilina o cefalexina
Sin embargo, considerando que estas drogas no cubren MRSA, doxiciclina o cotrimoxazol son necesarios
Fasciitis Necrotizante
Es una infección severa de tejidos blandos, que compromete el tejido celular subcutáneo con necrosis de la fascia, grasa y músculo
El riesgo de esta infección está incrementado en diabéticos, alcohólicos y drogadictos endovenosos
90% de casos son causados por anaerobios, 1 % por aerobios facultativos
Fasciitis Necrotizante
Dolor fuera de proporción con los hallazgos en la piel y anestesia de la piel, circundante
Decoloración violácea en la piel que envuelve a las vesículas o bulas
Crépitos son encontrados en la mitad de los casos. Gas en los tejidos blandos puede ser visto en la radiografía o en la TAC
Debridamiento agresivo es
quirúrgico necesario,
urgente y así como
Infecciones del pie diabético infección del pie es la infección
La de tejidos blandos más frecuente del paciente diabético
Las complicaciones serias incluyen osteomielitis, amputación y muerte
Gérmenes involucrados incluyen GAS, S aureus, así como también bacilos gramnegativos y anaerobios
Tratamiento antibiótico de amplio espectro y debridamiento del tejido necrótico, inclusive en acto quirúrgico
Infecciones en receptores de trasplantes Características distintivas – Tipo de trasplante Organo Sólido ( hígado, pulmón, corazón, páncreas, riñon, intestino delgado) Médula ósea y células madre de sangre periférica – Inmunosupresión farmacológica ( tipo, dosis, duración)
– Serología para CMV antes del trasplante – Antecedente de enfermedades infecciosas – Exposiciones ( viajes, ocupación, animales )
Transplante de órgano sólido Infecciones en el primer mes Complicaciones quirúrgicas – Infeccciones de la heridas por bact u hongos – Neumonías – Infecciones urinarias – Infecciones de catéteres intravenosos Debe sospecharse problemas relacionados con el injerto: hematomas, abscesos Unica infección viral frecuente es por virus de herpes simple
Transplante de órgano sólido Infecciones del 2do al 6to mes A causa de la inmunosupresión – Enfermedades por gérmenes oportunistas – Reactivación de microorganismos o enfermedades Tuberculosis, histoplasmosis, hepatitis viral
– Infecciones crónicas o latentes del donador TBC, HIV, hepatitis viral, hongos
Transplante de órgano sólido Infecciones a partir del 6to mes Los pacientes presentan las mismas infecciones que la población general: – Influenza – Infecciones urinarias – Neumonia por neumococo – Reactivación del virus de varicela zoster
Transplante de médula ósea y células madre de sangre periférica Infecciones en el primer mes Antes de que se realize el trasplante Granulocitopenia y daño en las mucosas Infecciones por bacterias aeróbicas grampositivas y gramnegativas Infecciones por hongos
Transplante de médula ósea y células madre de sangre periférica Segundo y tercer mes
• Cuando se implanta el trasplante • Grandes alteraciones de la inmunidad celular y humoral • Principales infecciones cuando se presenta la enfermedad de injerto contra huesped • CMV, aspergillus, bacterias, adenovirus, virus sincitial respiratorio, parainfluenza
Transplante de médula ósea y células madre de sangre periférica A partir del tercer mes
Recuperación gradual de la inmunidad celular y humoral, que se completa en 1 a 2 años despues del trasplante Virus de varicela zoster, neumococo, haemophilus influenzae, virus respiratorios En enfermedad crónica de injerto contra huesped: neumonia intersticial por CMV o P. carinii; e infecciones bacterianas
Infecciones en cirróticos
La peritonitis bacteriana espontánea (SBP) es una infección del líquido ascitico, sin la evidencia de un foco intraabdominal secundario, tal como una viscera perforada
El diagnóstico se establece por un cultivo positivo y un recuento de PMN mayor de 250 cel/mm3
Las manifestaciones de SBP incluyen fiebre, dolor abdominal, distensión abdominal, y alteración del estado mental; la ascitis separa las visceras del peritoneo parietal y por tanto no suele encontrarse rigidez abdominal
Peritonitis bacteriana espontánea
Se ve casi siempre en la etapa final de la cirrosis y casi nunca en pacientes con otras causas de ascitis como cáncer o insuficiencia cardíaca
Casi siempre se asocia a grandes volúmenes de ascitis
Algunos pacientes están asintomáticos y sólo tienen pequeñas anormalidades de laboratorio
Peritonitis bacteriana espontánea
Peritonitis bacteriana espontánea
Aproximadamente el 70 % de pacientes con ascitis tienen TP alterado; sin embargo, no se presentan complicaciones hemorrágicas, a no ser que este presente CID o fibrinolisis anormal primaria, que ocurre en uno de cada 1000 paracentesis
Peritonitis bacteriana espontánea
La complicación más frecuente de paracentesis es la perforación intestinal
la
Deben realizarse: paracentesis, análisis de orina, hemograma, cultivos de líquido ascitico, orina y sangre
Peritonitis bacteriana espontánea
Politraumatizado • Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida
Politraumatizado • En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida • Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares
Politraumatizado • La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica
Primera etapa • La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, médula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos • No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período, inmediato al accidente
Politraumatizado Segunda etapa • La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo • En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva
Politraumatizado Tercera etapa • La muerte ocurre varios días o semanas posterior al traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple
Morbimortalidad • Gravedad de la lesión. • Factores del huésped (patología asociada). • Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención. • Calidad de la atención.
Politraumatizado Con frecuencia son traídos al Hospital con hipotensión; esto incrementa el riesgo de translocación bacteriana y posterior bacteriemia y sepsis La gravedad de sus lesiones condiciona su hospitalización en cuidados intensivos, donde son sometidos a diversos procedimientos invasivos
La tasa de infección de un paciente diabético, es la misma que en pacientes no diabéticos, sin embargo :
Las hospitalizaciones por infección son el doble
La muerte atribuible a infección es el doble
Cuando se asocia a enfermedad coronaria el riesgo de muerte es 3 veces
Infecciones en pacientes con Diabetes Mellitus Las infecciones pueden precipitar una descompensación metabólica, y reciprocamente, la descompensación diabética puede facilitar la infección
Inmunidad e Infecciones en pacientes diabéticos
Disminución de la función de los neutrófilos, con disminución de su adherencia al endotelio, de la quimiotaxis y de la fagocitosis
La capacidad antioxidante involucrada en la actividad bactericida esta comprometida
La inmunidad mediada por células está deprimida
Estas alteraciones son exacerbadas por la hiperglicemia y la acidosis, pero mejoran
Infecciones en pacientes diabéticos
Presentan infecciones comunes:
Neumonia Pielonefritis Infecciones de tejidos blandos Fascitis necrotizante
Infecciones casi exclusivas de pacientes diabéticos:
Otitis externa invasiva Mucormicosis rinocerebral Infecciones enfisematosas
Otitis media invasiva (maligna)
Es infrecuente, pero es una infección potencialmente fatal, casi siempre causada por Pseudomonas aeruginosa
Consiste conducto blandos temporal cerebro
Historia de semanas a meses de dolor intenso de oidos, otorrea y disminución de la audición
en una invasión a partir del auditivo externo hacia los tejidos adyacentes, mastoides, hueso y eventualmente la base del
Otitis media invasiva (maligna)
La TAC y RM son útiles para definir la extensión de la enfermedad
El debridamiento quirúrgico es la parte esencial de la terapia
Antibióticos antipseudomónicos tales como las ciprofloxacina por su buena penetración en hueso y SNC
Mucormycosis rinocerebral
Es una infección fúngica que compromete la vida, causada por especies de Mucor, Rhizopus y Absidia
Fiebre, malestar y variados grados de compromiso de conciencia
Puede estar presente oftalmoplejía
Parches negros sobre la mucosa nasal o el paladar
La tomografía o RM revelan niveles hidroaéreos en los senos y compromiso de los tejidos profundos de la nariz y los senos paranasales
Mucormycosis rinocerebral
Diagnóstico se establece por la biopsia y el análisis anatomopatológico de las lesiones
Tratamiento consiste en debridamiento quirúrgico que incluye senos paranasales y terapia prolongada con anfotericina B
Sin tratamiento esta infección es fatal. Tempranamente reconocida tiene una sobrevida de 20%
Infecciones pulmonares
Las personas diabéticas con neumonia o influenza tienen una probabilidad de muerte 4 veces mayor que los no diabéticos
Los organismos más frecuentes son S. pneumoniae, Legionella, e influenza, se asocian con incremento de la morbilidad y mortalidad
Inmunización de rutina contra neumococo
Infecciones pulmonares
Un 30% de diabéticos son portadores nasales de S aureus, comparado con 11% en individuos sanos
Infecciones por Staphylococcus aureus y gram-negativos son más frecuentes en diabéticos
Infecciones Genitourinarias
Los síntomas y signos de cistitis en pacientes diabéticos son los mismos, sin embargo, la cistitis no complicada, puede progresar rápidamente a sepsis
Las
pielonefritis
agudas
pueden
oligosintomáticas, y progresar a sepsis
ser
Infecciones Genitourinarias
Los gérmenes involucrados incluyen coliformes y estreptococo del grupo D y enterococo
A causa de la retención urinaria por la neuropatia y la cistitis, asociado a altas concentraciones de glucosa en la orina, pueden proliferar Candida albicans
Cistitis enfisematosa
Paciente diabético con cistitis y dolor abdominal en el cual se identifica la presencia de gas en la pared de la vejiga en la TAC o RM
Presentación de hematuria, neumaturia y con frecuencia obstrucción o retención urinaria que necesita descompresión urológica
Gérmenes involucrados son coliformes anaerobios productores de gas
Deben
administrarse
antibióticos
La pielonefritis enfisematosa
Casi exclusivamente una infección de diabéticos
Una masa en el flanco, que puede ser acompañada por crepitaciones esta presente en el 60% de casos
El diagnóstico es establecido por la identificación de gas en el tejido renal, el cual es bien identificado por TAC
El tratamiento incluye rápidas medidas de soporte y antibióticos sistémicos. La nefrectomia es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos
Colecistitis enfisematosa
La colecistitis no es más frecuente en pacientes con diabetes, pero son más comunes infecciones fulminantes severas
Las manifestaciones tempranas de colecistitis aguda litiásica sólo están presentes en el 50% de pacientes
Crepitaciones en el examen pueden estar presentes, sin signos peritoneales
La Colecistectomia debe ser una intervención quirúrgica de urgencia
Los gérmenes involucrados son los clostridium y por tanto deben administrarse antibióticos antianaerobios. La
Infecciones de piel y tejidos blandos
Las infecciones de piel y tejidos blandos son más frecuentes en diabéticos
La neuropatía sensitiva, la angiopatía microvascular y la hiperglicemia predisponen a estas infecciones
Glicemia mayor de 250 mg/dL incrementan significativamente el riesgo para estas infecciones
Historia pasada de celulitis, edema, enfermedad vascular periférica, tiñea y piel seca son otros factores de riesgo
Infecciones de piel y tejidos blandos
El tratamiento ambulatorio de pacientes con celulitis por GAS y Staphylococcus aureus methicillinsuceptible incluye dicloxacilina o cefalexina
Sin embargo, considerando que estas drogas no cubren MRSA, doxiciclina o cotrimoxazol son necesarios
Fasciitis Necrotizante
Es una infección severa de tejidos blandos, que compromete el tejido celular subcutáneo con necrosis de la fascia, grasa y músculo
El riesgo de esta infección está incrementado en diabéticos, alcohólicos y drogadictos endovenosos
90% de casos son causados por anaerobios, 1 % por aerobios facultativos
Fasciitis Necrotizante
Dolor fuera de proporción con los hallazgos en la piel y anestesia de la piel, circundante
Decoloración violácea en la piel que envuelve a las vesículas o bulas
Crépitos son encontrados en la mitad de los casos. Gas en los tejidos blandos puede ser visto en la radiografía o en la TAC
Debridamiento agresivo es
quirúrgico necesario,
urgente y así como
Infecciones del pie diabético infección del pie es la infección
La de tejidos blandos más frecuente del paciente diabético
Las complicaciones serias incluyen osteomielitis, amputación y muerte
Gérmenes involucrados incluyen GAS, S aureus, así como también bacilos gramnegativos y anaerobios
Tratamiento antibiótico de amplio espectro y debridamiento del tejido necrótico, inclusive en acto quirúrgico
Infecciones en receptores de trasplantes Características distintivas – Tipo de trasplante Organo Sólido ( hígado, pulmón, corazón, páncreas, riñon, intestino delgado) Médula ósea y células madre de sangre periférica – Inmunosupresión farmacológica ( tipo, dosis, duración)
– Serología para CMV antes del trasplante – Antecedente de enfermedades infecciosas – Exposiciones ( viajes, ocupación, animales )
Transplante de órgano sólido Infecciones en el primer mes Complicaciones quirúrgicas – Infeccciones de la heridas por bact u hongos – Neumonías – Infecciones urinarias – Infecciones de catéteres intravenosos Debe sospecharse problemas relacionados con el injerto: hematomas, abscesos Unica infección viral frecuente es por virus de herpes simple
Transplante de órgano sólido Infecciones del 2do al 6to mes A causa de la inmunosupresión – Enfermedades por gérmenes oportunistas – Reactivación de microorganismos o enfermedades Tuberculosis, histoplasmosis, hepatitis viral
– Infecciones crónicas o latentes del donador TBC, HIV, hepatitis viral, hongos
Transplante de órgano sólido Infecciones a partir del 6to mes Los pacientes presentan las mismas infecciones que la población general: – Influenza – Infecciones urinarias – Neumonia por neumococo – Reactivación del virus de varicela zoster
Transplante de médula ósea y células madre de sangre periférica Infecciones en el primer mes Antes de que se realize el trasplante Granulocitopenia y daño en las mucosas Infecciones por bacterias aeróbicas grampositivas y gramnegativas Infecciones por hongos
Transplante de médula ósea y células madre de sangre periférica Segundo y tercer mes
• Cuando se implanta el trasplante • Grandes alteraciones de la inmunidad celular y humoral • Principales infecciones cuando se presenta la enfermedad de injerto contra huesped • CMV, aspergillus, bacterias, adenovirus, virus sincitial respiratorio, parainfluenza
Transplante de médula ósea y células madre de sangre periférica A partir del tercer mes
Recuperación gradual de la inmunidad celular y humoral, que se completa en 1 a 2 años despues del trasplante Virus de varicela zoster, neumococo, haemophilus influenzae, virus respiratorios En enfermedad crónica de injerto contra huesped: neumonia intersticial por CMV o P. carinii; e infecciones bacterianas
Infecciones en cirróticos
La peritonitis bacteriana espontánea (SBP) es una infección del líquido ascitico, sin la evidencia de un foco intraabdominal secundario, tal como una viscera perforada
El diagnóstico se establece por un cultivo positivo y un recuento de PMN mayor de 250 cel/mm3
Las manifestaciones de SBP incluyen fiebre, dolor abdominal, distensión abdominal, y alteración del estado mental; la ascitis separa las visceras del peritoneo parietal y por tanto no suele encontrarse rigidez abdominal
Peritonitis bacteriana espontánea
Se ve casi siempre en la etapa final de la cirrosis y casi nunca en pacientes con otras causas de ascitis como cáncer o insuficiencia cardíaca
Casi siempre se asocia a grandes volúmenes de ascitis
Algunos pacientes están asintomáticos y sólo tienen pequeñas anormalidades de laboratorio
Peritonitis bacteriana espontánea
Peritonitis bacteriana espontánea
Aproximadamente el 70 % de pacientes con ascitis tienen TP alterado; sin embargo, no se presentan complicaciones hemorrágicas, a no ser que este presente CID o fibrinolisis anormal primaria, que ocurre en uno de cada 1000 paracentesis
Peritonitis bacteriana espontánea
La complicación más frecuente de paracentesis es la perforación intestinal
la
Deben realizarse: paracentesis, análisis de orina, hemograma, cultivos de líquido ascitico, orina y sangre
Peritonitis bacteriana espontánea
Politraumatizado • Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida
Politraumatizado • En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida • Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares
Politraumatizado • La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica
Primera etapa • La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, médula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos • No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período, inmediato al accidente
Politraumatizado Segunda etapa • La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo • En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva
Politraumatizado Tercera etapa • La muerte ocurre varios días o semanas posterior al traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple
Morbimortalidad • Gravedad de la lesión. • Factores del huésped (patología asociada). • Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención. • Calidad de la atención.
Politraumatizado Con frecuencia son traídos al Hospital con hipotensión; esto incrementa el riesgo de translocación bacteriana y posterior bacteriemia y sepsis La gravedad de sus lesiones condiciona su hospitalización en cuidados intensivos, donde son sometidos a diversos procedimientos invasivos
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