Indo Fix.docx

Gangguan Bipolar  

Gangguan Bipolar I: setidaknya pada satu tahapan, mungkin didahului atau diikuti oleh depresi hipomanik atau mayor. Gangguan bipolar II: setidaknya pada satu tahapan hipomanik dan tahapan depresi mayor saat ini atau sebelumnya.

PATOFISIOLOGI  

Kondisi medis, obat-obatan, dan perawatan yang dapat menyebabkan mania ditunjukkan pada Tabel 67-1. Gangguan bipolar dipengaruhi oleh faktor perkembangan, genetik, neurobiologis, dan psikologis. Mungkin ada beberapa lokus gen yang terlibat dalam faktor keturunan. Stres lingkungan atau psikososial dan faktor imunologis yang berhubungan dengan gangguan bipolar.

PRESENTASI KLINIS 

Berbagai jenis tahapan dapat terjadi secara berurutan dengan atau tanpa periode suasana yang normal (euthymia) di antaranya. Mungkin ada fluktuasi suasana hati yang berlangsung selama berbulan-bulan atau setelah satu tahapan, bisa bertahun-tahun tanpa kekambuhan dari semua jenisnya. (Tabel 67-2).

TAHAPAN DEPRESIF UTAMA  Delusi, halusinasi, dan upaya bunuh diri lebih sering terjadi pada depresi bipolar daripada pada depresi unipolar. TAHAPAN MANIK  Mania akut biasanya mulai tiba-tiba datang, dan gejalanya meningkat selama beberapa hari. Perilaku aneh, halusinasi, dan delusi paranoid atau yang lainnya mungkin terjadi dan adanya penurunan fungsi yang nyata.  tahapan manik dapat diendapkan oleh stres, kurang tidur, antidepresan, stimulan sistem saraf pusat (SSP), atau cahaya terang. TAHAPAN HYPOMANIC 

Tidak ada gangguan fungsi sosial atau pekerjaan, tidak ada delusi, dan tidak ada halusinasi. Beberapa pasien mungkin lebih produktif daripada biasanya, tetapi 5% hingga 15% pasien dapat dengan cepat beralih ke tahapan manik.

DIAGNOSA



Diagnostik manual dan Statistik pada Gangguan Mental, edisi ke-4, revisi teks, mengklasifikasikan gangguan bipolar sebagai : (1) bipolar I, (2) bipolar II, (3) gangguan



cyclothymic, dan (4) gangguan bipolar yang tidak ditentukan oleh yang lain. Lihat Tabel 67–2 untuk kriteria diagnostik. Riwayat medis, psikiatris, dan pengobatan, pemeriksaan fisik, dan uji laboratorium yang diperlukan untuk menyingkirkan penyebabnya atau depresi.

KETERANGAN

 

Onset masa kanak-kanak dikaitkan dengan banyak episode suasana hati, siklus yang cepat, dan kondisi kejiwaan. Pengendara sepeda yang cepat, 20% pasien bipolar, memiliki empat tahapan atau lebih per tahun (depresi berat, maniak, atau hipomanik). Siklus cepat ini dikaitkan dengan tahapan depresi yang sering dan parah dalam waktu jangka panjang yang lebih buruk.

Table 67–1

Penyebab Sekunder Mania

Kondisi medis yang menyebabkan mania  Gangguan CNS (tumor otak, stroke, cedera kepala, hematoma subdural, multiple sclerosis, lupus erythematosus sistemik, kejang lobus temporal, penyakit Huntington)  Infeksi (ensefalitis, neurosifilis, sepsis , human immunodeficiency virus)  Kelainan elektrolit atau metabolik (fluktuasi kalsium atau natrium, hiperglikemia atau hipoglikemia)  Disregulasi endokrin atau hormonal (penyakit Addison, penyakit Cushing, hipertiroidisme atau hipotiroidisme, berhubungan dengan menstruasi atau terkait dengan gangguan mood perimenopause)

Obat atau obat-obatan yang menyebabkan mania  Keracunan alkohol  Keadaan penarikan obat (alkohol, agonis α2-adrenergik, antidepresan, barbiturat, benzodiazepin, opiat)  Antidepresan (MAOI, TCA, 5-HT dan / atau NE dan / atau NE dan / atau NE atau / atau reaktivasi inhibitor DA, atau Antagonis 5-HT)  Agen penambah DA (stimulan SSP: amfetamin, kokain, simpatomimetik;DA agonis, pelepas, dan reuptake inhibitor)  Hallusinasi (LSD, PCP)  Keracunan Marijuana menyebabkan psikosis, pikiran paranoid, kecemasan, dan kegelisahan  Agen penambah NE (antagonis α2-adrenergik, agonis-β, penghambat reuptake NE)diresepkan, dan tidak diresepkan obat  Steroid (anabolik, hormon adrenokortikotropik, kortikosteroid)  Sediaan tiroid  Xanthines (kafein, teofilin)  zat penurun berat badan.  Produk herbal (St. John's wort)

Terapi somatik yang menyebabkan mania  Terapi cahaya terang  Stimulasi otak dalam  Kurang tidur DA, dopamin; 5-HT, serotonin; LSD, dietilamid asam lisergat; MAOI, inhibitor monoamine oksidase; NE, norepinefrin; PCP, phencyclidine; TCA, antidepresan trisiklik.

  

pada wanita cenderung lebih mengalami peningkatan gejala depresi, perkiraan usianya yang lebih tua, kepatuhan yang lebih baik, dan kelainan tiroid. Pada pria mungkin memiliki tahapan manik dan penggunaan narkoba yang lebih banyak. pada upaya bunuh diri terjadi hingga 50% pada pasien dengan gangguan bipolar, dan ~ 10% hingga 19% individu pada gangguan bipolar I yang melakukan bunuh diri. Episode ini bisa menjadi lebih lama dalam durasi dan lebih sering terjadi pada penuaan



PENGOBATAN



Tujuan Pengobatan: Tabel 67–3.

PENDEKATAN UMUM  Tabel 67–4 menunjukkan pendekatan untuk mengobati tahapan akut pada orang dewasa.  Kepatuhan terhadap pengobatan yaitu factor yang terpenting dalam mencapai tujuan.

Table 67–2

Tahapan Evaluasi dan Diagnosis

Penurunan Fungsi atau untuk Hospitalizationa DSM-IV-TR Criteria

DIAGNOSA TAHAPAN Major Depresif 2-Minggu periode baik pada suasana hati atau kehilangan, tertekan, atau kesenangan dalam kegiatan normal terkait dengan adanya dari gejala berikut:  Depresi, suasana hati sedih (dewasa), suasana hati bisa mudah marah pada anak-anak  minat dan kesenangan Penurunan di kegiatan normal  Penurunan nafsu makan, penurunan berat badan  Insomnia atau hypersomnia  Psikomotor retardasi atau agitasi  Penurunan energi atau kelelahan  Perasaan bersalah atau tidak berharga  Gangguan konsentrasi dan pengambilan keputusan  Pikiran bunuh diri

Manic 1-minggu periode abnormal dan persisten meningkat suasana hati yang (ekspansif atau mudah marah), terkait dengan setidaknya tiga dari gejala berikut (empat jika suasana hati hanya mudah tersinggung):  Harga diri meningkat (kebesaran)  Kebutuhan tidur menurun  Meningkatnya pembicaraan (tekanan bicara)  pelarian pikiran  Mudah teralihkan (kurang perhatian)  Peningkatan aktivitas (sosial, di tempat kerja, atau seksual) atau peningkatan aktivitas atau agitasi motoric  Keterlibatan berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan tetapi memiliki risiko tinggi untuk konsekuensi serius (membeli kesenangan, kelalaian seksual, penilaian buruk dalam bisnis usaha)

Hypomanic Setidaknya pada 4 hari normal dan pada persisten meningkat suasana hati yang (ekspansif atau mudah marah), dan terkait dengan tiga dari gejala berikut (empat jika suasana hati hanya mudah tersinggung):  Harga diri meningkat (kebesaran)  Berkurangnya kebutuhan untuk tidur  Peningkatan berbicara (tekanan bicara)  Berpacu pikiran (penerbangan ide)  Peningkatan aktivitas (sosial, di tempat kerja, atau seksual) atau peningkatan aktivitas atau agitasi motoric  Keterlibatan yang berlebihan dalam kegiatan yang menyenangkan tetapi memiliki risiko tinggi untuk konsekuensi serius (membeli kesenangan, kecerobohan seksual, penilaian buruk dalambisnis usaha)

Table 67–2

Evaluasi dan Diagnosis Tahapan (Lanjutan)

Penurunan Fungsi atau untuk Hospitalizationa DSM-IV-TR Criteria

DIAGNOSA TAHAPAN

Dicampur

Kriteria untuk tahapan depresi mayor dan tahapan manik (kecuali untuk durasi) terjadi hampir setiap hari selama setidaknya 1 minggu

Siklus cepat

> 4 tahapan depresi atau manik utama (manik, campuran, atau hipomanik) pada 12 bulan.

Kerusakan fungsi sosial atau pekerjaan; perlu untuk rawat inap karena berpotensi merugikan diri sendiri, membahayakan orang lain, atau gejala psikotik. Gangguan ini tidak disebabkan oleh kondisi medis (misalnya hipotiroidisme) atau gangguan yang disebabkan oleh zat (misalnya pengobatan antidepresan, obat-obatan, terapi elektrokonvulsif).



Pasien bipolar harus tetap menggunakan penstabil suasana hati (misalnya, litium, valproat, karbam-azepin) seumur hidup. Selama pada tahapan akut, obat-obatan dapat ditambahkan dan kemudian diturunkan setelah stabilisasi.

TERAPI NONFARMAKOLOGI  Pendekatan nonfarmakologis meliputi: 1) psikoterapi (misalnya, individu, kelompok, dan keluarga), terapi interpersonal, dan atau terapi perilaku kognitif, 2) stres.

Table 67–3

Manajemen Prinsip-prinsip Umum untuk Gangguan Bipolar

Tujuan pengobatan

         

Menghilangkan suasana dengan remisi gejala lengkap (yaitu, pengobatan akut) Mencegah kekambuhan atau kambuh i (yaitu, perawatan fase lanjutan) Kembali ke psikososial lengkap Memaksimalkan kepatuhan dengan terapi Meminimalkan efek buruk Menggunakan obat-obatan dengan tolerabilitas terbaik dan interaksi obat paling sedikit Mengobati penggunaan dan penyalahgunaan zat komorbiditas Menghilangkan alkohol, ganja, kokain, amfetamin, dan halusinogen Meminimalkan penggunaan nikotin dan menghentikan asupan kafein setidaknya 8 jam sebelum waktu tidur Menghindari stres atau zat yang memicu tahapan akut

Pemantauan

   

Suasana hati: dokumentasikan gejala pada grafik suasana hati harian (dokumentasikan pemicu kehidupan, jenis episode, panjang episode, dan hasil perawatan); grafik kehidupan bulanan dan tahunan sangat berharga untuk mendokumentasikan pola siklus suasana hati Kepatuhan pengobatan (tidak ada dosis obat adalah alasan utama untuk tidak merespons dan kambuh ) Efek buruk, terutama sedasi dan penambahan berat badan (dikelola dengan cepat dan penuh semangat untuk menghindari ketidakpatuhan) Ide atau upaya bunuh diri (tingkat penyelesaian bunuh diri dengan gangguan bipolar I adalah 10-15%, upaya bunuh diri terutama terkait dengan tahapan depresi, tahapan campuran dengan depresi berat, atau adanya psikosis)

Algoritma dan Tahapan Pedoman untuk Pengobatan Akut pada Pasien Gangguan Bipolar I Tahapan Depresi Akut

Table 67–4 Manic Akut atau Tahpan Campuran Pedoman Umum

Pedoman Umum

untuk penyebab sekunder mania atau keadaan campuran (misalnya alkohol atau penggunaan obat) Penghentian antidepresan Penghapusan stimulan dan kafein jika mungkin jika mungkin diberlakukan penyalahgunaan zat. Di dorong dengan nutrisi (dengan protein teratur dan asupan asam lemak esensial), olahraga, tidur yang cukup, pengurangan stres, dan terapi psikososial.

penyebab depresi sekunder (mis. Alkohol atau penggunaan obat) dapat mengurangi antipsikotik, benzodiazepin, atau obat penenang-hipnosis jika mungkin. Untuk mengobati penyalahgunaan zat atau Mendorong penyalahgunaan zat gizi (dengan protein teratur dan asupan asam lemak esensial), berolahraga, tidur yang cukup, pengurangan stres, dan terapi psikososial.

Hypomania

Mania

Episode Depresif Ringan hingga Sedang

EpisodeParah

Pertama, optimalkan stabilasi mood saat ini atau mulai pengobatan penstabil mood: lithium, valproate, carbamazepine, atau SGAs. Pertimbangkan untuk menambahkan benzodiazepine (lorazepam atau clonazepam) untuk pengobatan tambahan agitasi atau insomnia jangka pendek jika diperlukan. Pilihan pengobatan alternatif: oxcarbazepine.

Pertama, kombinasi dua atau tiga obat (litium, valproat, atau SGA) ditambah benzodiazepin (lorazepam atau clonazepam) dan / atau antipsikotik untuk pengobatan tambahan jangka pendek berupa agitasi atau insomnia; lorazepam direkomendasikan untuk katatonia.

Pertama, memulai atau mengoptimalkan obat penstabil suasana hati: lithium atau quetiapine. Antikonvulsan alternatif: lamotrigin, valproatea; antipsikotik: kombinasi fluoxetine / olanzapine.

Pertama, optimalkan mood stabilizer saat ini atau mulai pengobatan penstabil mood: Depresiflithiuma atau quetiapine. Kombinasi fluoxetine / olanzapine alternative Jika terdapat psikosis, mulai kombinasi antipsikotik dengan kombinasi di atas. Jangan gabungkan antipsikotik. Antikejang alternatif Alternatif: lamotrigin, valproat

Kedua, jika respons tidak memadai, pertimbangkan kombinasi dua obat:  Lithiuma plus antikonvulsan atau SGA  Antikonvulsan ditambah antikonvulsan atau SGA

Kedua, jika respons tidak memadai, pertimbangkan kombinasi tiga obat:  Lithiuma plus antikonvulsan plus antipsikotik  Antikonvulsan ditambah antikonvulsan plus antipsikotik Ketiga, jika respons tidak memadai, pertimbangkan ECT untuk mania dengan psikosis ocatatonia, atau tambahkan clozapine untuk penyakit refrakter pengobatan

Kedua, jika respons tidak memadai, pertimbangkan carbamazepinea atau tambahkan antidepresan Ketiga, jika respons tidak memadai,pertimbangkan kombinasi tiga obat:  Lithium plus lamotrigine plus antidepresan  Lithium plus quetiapine plus Antidepresan. Keempat, jika respons tidak memadai, pertimbangkan ECT untuk penyakit yang refrakter terhadap pengobatan dan depresi dengan psikosis atau katatoniad.

ECT, terapi elektrokonvulsif; SGA, antipsikotik generasi kedua. Gunakan rentang konsentrasi serum terapi standar jika diindikasikan secara klinis; jika respons parsial atau episode terobosan, sesuaikan dosis untuk mencapai konsentrasi serum yang lebih tinggi tanpa menyebabkan efek samping yang tidak dapat ditoleransi; valproate lebih disukai daripada lithium untuk episode campuran dan siklus cepat; litium dan / atau lamotrigin lebih disukai daripada valproat untuk depresi bipolar. Lamotrigin tidak disetujui untuk pengobatan akut depresi, dan dosisnya harus dimulai dengan rendah dan perlahan-lahan dititrasi untuk mengurangi efek samping jika digunakan untuk terapi pemeliharaan gangguan bipolar I. Lamotrigin dapat dimulai selama perawatan akut dengan rencana untuk beralih ke obat ini untuk pemeliharaan jangka panjang. Interaksi obat dan ruam dermatologis yang parah dapat terjadi ketika lamotrigin dikombinasikan dengan valproat (yaitu, dosis lamotrigin harus dibelah dua dari titrasi dosis standar). Ada kontroversi mengenai penggunaan antidepresan, dan mereka sering dianggap sebagai lini ketiga dalam mengobati depresi bipolar akut, kecuali pada pasien yang tidak memiliki riwayat mania akut akut baru-baru ini atau berpotensi pada pasien bipolar II. ECT digunakan untuk mania berat atau depresi selama kehamilan dan untuk episode campuran; sebelum pengobatan, antikonvulsan, litium, dan benzodiazepin harus dikurangi untuk memaksimalkan terapi dan meminimalkan efek samping.

Teknik reduksi, terapi relaksasi, pijatan, dan yoga, 3) tidur (waktu tidur teratur dan jadwal bangun; hindari asupan alkohol atau kafein sebelum tidur), 4) nutrisi (asupan teratur makanan atau minuman yang kaya protein dan asam lemak esensial; tambahan vitamin dan mineral), dan 5) olahraga (aerobik dan latihan beban teratur setidaknya tiga kali seminggu). TERAPI FARMAKOLOGI  Lihat Tabel 67–5 untuk produk dan informasi dosis obat untuk gangguan bipolar.  Lihat Tabel 67–6 untuk pedoman pemantauan laboratorium pasien dengan penstabil suasana hati.  Lithium, divalproex sodium (valproate), extended-release carbamazepine, aripiprazole, asenapine, olanzapine, quetiapine, risperidone, dan ziprasidone saat ini disetujui oleh FDA untuk pengobatan mania akut. Lithium, divalproex sodium, aripiprazole, olanzapine, dan lamotrigine disetujui untuk perawatan pemeliharaan.  Lithium adalah obat pilihan untuk gangguan bipolar dengan mania euforia, sedangkan valproate memiliki khasiat yang lebih baik untuk keadaan campuran, mania mudah tersinggung / disforis, dan perputaran cepat.  Terapi kombinasi (misalnya, lithium plus valproate atau carbamazepine; lithium atau valproate plus antipsikotik generasi kedua) dapat memberikan respons akut dan pencegahan kekambuhan dan kekambuhan yang lebih baik daripada monoterapi pada beberapa pasien bipolar, terutama yang dengan keadaan campuran atau bersepeda cepat.  Pedoman yang bermanfaat mencakup berikut: Jaringan Kanada untuk Perawatan Mood dan Anxiety (CANMAT); Pedoman Masyarakat Internasional untuk Gangguan Bipolar; Panduan Praktik untuk Perawatan Pasien dengan Gangguan Bipolar (Revisi) yang diterbitkan oleh American Psychiatric Association; Proyek Algoritma Medikasi Texas yang dikembangkan oleh Departemen Kesehatan Mental dan Retardasi Mental Texas; dan Praktik Parameter untuk Penilaian dan Perawatan Anak dan Remaja dengan Gangguan Bipolar, yang dikembangkan oleh American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Lithium   





Lithium adalah agen lini pertama untuk mania akut, depresi bipolar akut, dan perawatan pemeliharaan gangguan bipolar I dan II. Lithium cepat diserap, tidak terikat protein atau dimetabolisme, dan diekskresikan tidak berubah dalam urin dan cairan tubuh lainnya. Mungkin diperlukan 6 hingga 8 minggu untuk menunjukkan kemanjuran antidepresan. Ini lebih efektif untuk mania gembira dan kurang efektif untuk mania dengan fitur psikotik, episode campuran, bersepeda cepat, dan ketika alkohol dan penyalahgunaan narkoba hadir. Terapi pemeliharaan lebih efektif pada pasien dengan episode yang lebih sedikit, fungsi yang baik di antara episode, dan riwayat keluarga respons yang baik terhadap litium. Ini menghasilkan respons profilaksis hingga dua pertiga pasien dan mengurangi risiko bunuh diri hingga 8 hingga 10 kali lipat. Augmentasi lithium karbamazepin, lamotrigin, dan valproat dapat meningkatkan respons pada pasien bipolar I, tetapi dapat meningkatkan risiko sedasi, penambahan berat badan, keluhan GI, dan tremor. Menggabungkan litium dengan antipsikotik generasi pertama (FGA) pada pasien usia lanjut telah dilaporkan menyebabkan neurotoksisitas (misalnya, delirium, tremor berat,

 

disfungsi serebelar, dan gejala ekstrapiramidal). Tarik lithium dan hentikan setidaknya 2 hari sebelum terapi electroconvulsive (ECT), dan lanjutkan 2 hingga 3 hari setelah perawatan ECT terakhir. Menggabungkan litium dengan verapamil atau diltiazem dilaporkan menyebabkan neurotoksisitas dan bradikardia berat. Efek samping awal seringkali berkaitan dengan dosis dan lebih buruk pada konsentrasi serum puncak (1-2 jam setelah dosis). Menurunkan dosis, meminum dosis yang lebih kecil dengan makanan, menggunakan produk pelepasan yang diperpanjang, dan dosis sekali sehari pada waktu tidur dapat membantu.

TABLE 67-5

Produk, Dosis dan Administrasi, dan Penggunaan Klinis Agen yang Digunakan dalam Pengobatan Bipolar Disorder

Obat

Dosis

Populasi Dosis Khusus

Komentar

Garam lithium: Disetujui FDA 300 mg dua kali untuk gangguan sehari bipolar Lithium carbonatea, "Eskalith" "Eskalith CR" "Lithobid" Lithium citratea, "Cibalith-S"

900-2.400 mg / hari dalam dua hingga empat dosis terbagi, lebih disukai dengan makanan Kerusakan ginjal: diperlukan dosis yang lebih rendah dengan pemantauan serum yang sering Ada variasi dosis yang diperlukan untuk mencapai respons terapeutik dan melalui konsentrasi lithium serum (yaitu 0,6–1,2 mEq / L [mmol / L] untuk terapi pemeliharaan dan 1–1,2 mEq / L [mmol / L] untuk episode mood akut yang diambil 8-12 jam setelah dosis terakhir)

Gunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan obat lain (misalnya, valproate, carbamazepine, antipsikotik) untuk pengobatan akut mania dan untuk perawatan pemeliharaan

Antikonvulsan: disetujui FDA untuk gangguan bipolar divalproex sodiuma “Depakote” “Depakote ER” valproat ACIDA “Stavzor”

250-500 mg dua kali sehari Dosis divalproex pemuatan (20–30 mg / kg / hari) dapat diberikan

750–3.000 mg / hari (20–60 mg / kg / hari) diberikan sekali sehari atau dalam dosis terbagi Titrasi terhadap respons klinis, Penyesuaian dosis diperlukan dengan gangguan hati

Gunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan obat lain (misalnya, lithium, carbamazepine, antipsikotik) untuk pengobatan akut mania dan untuk perawatan pemeliharaan Gunakan hatihati ketika digabung dengan lamotrigin karena potensi interaksi obat

Lamotrigine "Lamictal"

25 mg setiap hari

50-400 mg / hari dalam dosis terbagi. Dosis harus ditingkatkan perlahan (mis., 25 mg / hari selama 2 minggu, kemudian 50 mg / hari selama minggu 3 dan 4, dan kemudian peningkatan 50 mg / hari pada interval hingga 200 mg / hari) Penyesuaian dosis diperlukan dengan hati penurunan nilai

Gunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan obat lain (misalnya, lithium, carbamazepine) untuk perawatan pemeliharaan jangka panjang untuk gangguan bipolar I

“Nama merek”

Carbamazepine "Equetroa"

200 mg dua kali sehari

200-1.800 mg / hari dalam dua hingga empat dosis terbagi terhadap respons klinis Penyesuaian dosis diperlukan dengan gangguan hati

Gunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan obat lain (misalnya, litium, valproat, antipsikotik) untuk perawatan mania akut atau jangka panjang atau episode campuran untuk gangguan bipolar I. Pedoman APA merekomendasikan untuk pasien yang tidak dapat mentolerir atau yang memiliki respon yang tidak memadai terhadap lithium atau valproate. Tablet pelepasan yang diperluas harus ditelan utuh dan tidak rusak atau dikunyah.

Anticonvulsants: tidak disetujui FDA untuk gangguan bipolar Carbamazepine "Tegretol" "Epitol" "Tegretol-XR" "Carbatrol"

200 mg dua kali sehari 200-1.800 mg / hari dalam dua hingga empat dosis terbagi

Titrasi ke respons klinis Penyesuaian dosis diperlukan dengan gangguan hati

Kapsul carbatrol dapat dibuka dan isinya ditaburkan di atas makanan

Asam valproat “Depakene” Valproate sodium “Depacon”

250-500 mg dua kali sehari Dosis divalproex pemuatan (20–30 mg / kg / hari) dapat diberikan

750–3.000 mg / hari (20–60 mg / kg / hari) diberikan sekali sehari atau dalam dosis terbagi Titrasi terhadap respons klinis Penyesuaian dosis diperlukan dengan gangguan hati

Berhati-hatilah saat menggabungkan dengan lamotrigin karena interaksi obat yang potensial

Oxcarbazepine "Trileptal"

antipsikotik atipikal: disetujui FDA untuk gangguan bipolar Aripiprazolea, “Abilify” Asenapinea “Saphris” Olanzapinea, “Zyprexa,” “Zyprexa Zydis” Olanzapine dan fluoxetinec “Symbyax”

“Seroquel” Risperidonea “Risperdal” “Risperdal M-Tab” Ziprasidonea “Geodon”

300 mg dua kali sehari

300–1.200 mg / hari dalam dua dosis terbagi Titrasi berdasarkan respons klinis Penyesuaian dosis diperlukan dengan gangguan ginjal berat

10–15 mg setiap hari 5-10 mg dua kali sehari secara sublingual 2.5–5 mg dua kali sehari 6 mg olanzapine dan 25 mg fluoxetine setiap hari

10–30 mg / hari sekali sehari 5–10 mg dua kali sehari secara sublingual 5–20 mg / hari sekali sehari atau dalam dosis terbagi 6–12 mg olanzapine dan 25–50 mg fluoxetine setiap hari

50 mg dua kali sehari 0,5-1 mg dua kali sehari 40–60 mg dua kali sehari

50–800 mg / hari dalam dosis terbagi atau sekali sehari bila distabilkan 0,5–6 mg / hari sekali sehari atau dalam dosis terbagi 40–160 mg / hari dalam dosis terbagi. Berikan makanan

Gunakan setelah pasien gagal dalam pengobatan dengan carbamazepine atau memiliki efek samping yang tidak tertahankan. Mungkin memiliki lebih sedikit efek samping dan ditoleransi lebih baik daripada carbamazepine

Dapat digunakan dalam kombinasi dengan lithium, valproate, atau carbamazepine untuk pengobatan akut mania atau keadaan campuran (terutama dengan fitur psikotik) untuk gangguan bipolar I

Benzodiazepin

Dosis harus disesuaikan secara perlahan naik dan turun sesuai dengan respons dan efek samping

TABLE 67-6

Gunakan dalam kombinasi dengan obat lain (misalnya, antipsikotik, lithium, valproate) untukakut pengobatanmania atau episode campuran. Gunakan sebagai obat penenanghipnotik tambahan jangka pendek

Pedoman untuk uji laboratorium dasar dan rutin dan pemantauan untuk agen yang digunakan dalam pengobatan gangguan bipolar Baseline: pemeriksaa n fisik dan kimia umum Uji Hematologi

Uji Metabolik

x

6-12 6-12 6-12 6-12 Baseline Month Baseline Month Baseline Month Baseline Month Baseline s s s s x x

x

x

Baseline

SGAs Carbamazepine lamotrigne lithium Oxcarbazepne valpoater

Uji fungsi hati

Elektrolit uji fungai tiroid Uji fungsi ginjal serum”

x

x

x

Dematologic”

6-12 6-12 6-12 Month Baseline Month Baseline Months s s

x

X

x

x x

x

x

x

x

x

x x

x

x

x

x

x

x

x

x

X

X

x

X

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Table 67–6

Pedoman untuk Tes Laboratorium Dasar dan Rutin dan Pemantauan Agen yang Digunakan dalam Pengobatan Gangguan Bipolar (Lanjutan)

Carbamazepine: Produsen merekomendasikan CBC dan trombosit (dan mungkin jumlah retikulosit dan serum besi) pada awal, dan pemantauan selanjutnya dilakukan secara individual oleh dokter (misalnya, CBC, jumlah trombosit, dan tes fungsi hati setiap 2 minggu selama 2 bulan pertama pengobatan). , dan kemudian setiap 3 bulan jika normal). Pantau lebih dekat jika pasien menunjukkan kelainan hematologis atau hati atau jika pasien menerima obat myelotoxic; hentikan jika trombosit <100.000 / mm3 (<100 × 109 / L), jika jumlah sel darah putih (WBC) <3.000 / mm3 (<3 × 109 / L), atau jika ada bukti penekanan sumsum tulang atau hati penyelewengan fungsi. Kadar elektrolit serum harus dipantau pada orang tua atau mereka yang berisiko hiponatremia. Carbamazepine mengganggu beberapa tes kehamilan. Lamotrigin: Jika gangguan ginjal atau hati, monitor dengan cermat dan sesuaikan dosis sesuai dengan pedoman pabrik. Reaksi dermatologis yang serius telah terjadi dalam 2-8 minggu setelah memulai pengobatan dan lebih mungkin terjadi pada pasien yang menerima valproate bersamaan, dengan eskalasi dosis cepat, atau menggunakan dosis yang melebihi jadwal titrasi yang direkomendasikan. Lithium: Dapatkan elektrokardiogram dasar untuk pasien yang lebih tua dari 40 tahun atau jika penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya (jinak, depresi gelombang T reversibel dapat terjadi). Tes fungsi ginjal harus diperoleh setiap 2-3 bulan selama 6 bulan pertama, dan kemudian setiap 6-12 bulan; jika fungsi ginjal terganggu, pantau volume urin 24 jam dan kreatinin setiap 3 bulan; jika, volume urin> 3 L / hari, pantau urinalisis, osmolalitas, dan berat jenis setiap 3 bulan. Tes fungsi tiroid harus diperoleh sekali atau dua kali selama 6 bulan pertama, dan kemudian setiap 6-12 bulan; memantau tanda dan gejala hipotiroidisme; jika diperlukan terapi tiroid tambahan, pantau tes fungsi tiroid dan sesuaikan dosis tiroid setiap 1-2 bulan sampai indeks fungsi tiroid dalam kisaran normal, dan kemudian pantau setiap 36 bulan. Oxcarbazepine: Hiponatremia (konsentrasi natrium serum <125 mEq / L [mmol / L]) telah dilaporkan dan terjadi lebih sering selama 3 bulan pertama terapi; konsentrasi natrium serum harus dipantau pada pasien yang menerima obat yang menurunkan konsentrasi natrium serum (misalnya, diuretik atau obat yang menyebabkan sekresi hormon antidiuretik yang tidak sesuai) atau pada pasien dengan gejala hiponatremia (misalnya, kebingungan, sakit kepala, lesu, dan malaise). Reaksi hipersensitivitas telah terjadi pada sekitar 25-30% pasien dengan riwayat hipersensitivitas carbamazepine dan membutuhkan penghentian segera. Valproate: Pertambahan berat badan dilaporkan pada pasien dengan indeks massa tubuh rendah atau normal. Pantau trombosit dan fungsi hati selama 3-6 bulan pertama jika bukti memar atau perdarahan meningkat. Pantau dengan cermat jika pasien menunjukkan kelainan hematologis atau hati atau pada pasien yang menerima obat yang memengaruhi koagulasi, seperti aspirin atau warfarin; hentikan jika trombosit <100.000 / mm3 / L (<100 × 109 / L) atau jika waktu perdarahan yang lama. Pankreatitis, ensefalopati hiperamonemia, sindrom ovarium polikistik, peningkatan testosteron, dan ketidakteraturan menstruasi telah dilaporkan; tidak dianjurkan selama trimester pertama kehamilan karena risiko cacat tabung saraf.

   

  

  





 

Distress GI dapat diminimalkan dengan pendekatan standar atau dengan menambahkan antasida atau anti diare. Diare kadang-kadang dapat ditingkatkan dengan beralih ke formulasi cair. Kelemahan otot dan kelesuan terjadi pada ~ 30% pasien dan biasanya bersifat sementara. Polydipsia dengan poliuria dan nokturia terjadi pada hingga 70% pasien dan dikelola dengan mengubah dosis sekali sehari pada waktu tidur. Getaran tangan halus terjadi pada hingga 50% pasien. Ini dapat diobati dengan beralih ke sediaan long-acting, menurunkan dosis, atau menambahkan propranolol, 20 hingga 120 mg / hari. Lithium mengurangi kemampuan ginjal untuk berkonsentrasi urin dan dapat menyebabkan diabetes insipidus nefrogenik dengan gravitasi spesifik urin yang rendah dan poliuria osmolalitas rendah (volume urin> 3 L / hari). Ini dapat diobati dengan loop diuretik, diuretik thiazide, atau triamterene. Jika diuretik tiazid digunakan, dosis litium harus dikurangi 50% dan kadar litium dan kalium dipantau. Amiloride memiliki efek natriuretik yang lebih lemah dan tampaknya memiliki sedikit efek pada pembersihan lithium. Terapi lithium jangka panjang dikaitkan dengan risiko perubahan ginjal morfologis 10% hingga 20%. Nefrotoksisitas yang diinduksi litium jarang terjadi jika pasien mempertahankan dosis efektif terendah, dosis sekali sehari digunakan, hidrasi yang baik dipertahankan, dan toksisitas dihindari. Hingga 30% pasien yang menjalani terapi litium mengembangkan konsentrasi serum hormon perangsang tiroid yang meningkat secara sementara, dan 5% hingga 35% pasien mengembangkan gondok dan / atau hipotiroidisme, yang 10 kali lebih mungkin terjadi pada wanita. Ini dikelola dengan menambahkan levothyroxine. Lithium dapat menyebabkan efek jantung termasuk perataan gelombang-T atau inversi (hingga 30% pasien), blok atrioventrikular, dan bradikardia. Efek samping litium lainnya yang muncul belakangan adalah leukositosis reversibel jinak, jerawat, alopesia, eksaserbasi psoriasis, dermatitis pruritus, ruam makulopapular, folikelitis, dan penambahan berat badan. Toksisitas litium dapat terjadi dengan kadar serum lebih dari 1,5 mEq / L (mmol / L), tetapi manula mungkin memiliki gejala toksik pada tingkat terapeutik. Gejala toksik parah dapat terjadi dengan konsentrasi serum di atas 2 mEq / L (mmol / L), termasuk muntah, diare, inkontinensia, koordinasi, gangguan kognisi, aritmia, dan kejang, dan kerusakan neurologis permanen dan kerusakan ginjal dapat terjadi. Faktor-faktor predisposisi toksisitas litium meliputi pembatasan natrium, dehidrasi, muntah, diare, usia lebih dari 50 tahun, gagal jantung, sirosis, interaksi obat yang mengurangi pembersihan lithium, olahraga berat, mandi sauna, cuaca panas, dan demam. Beri tahu pasien untuk mempertahankan asupan natrium dan cairan yang cukup dan untuk menghindari alkohol dan kopi, teh, cola, dan minuman lain yang mengandung kafein berlebihan. Jika diduga keracunan lithium, pasien harus menghentikan litium dan segera pergi ke ruang gawat darurat. Hemodialisis intermiten umumnya diperlukan ketika kadar lithium serum lebih besar dari 3,5 hingga 4 mEq / L (mmol / L) untuk pasien yang menjalani pengobatan jangka panjang dan dilanjutkan sampai konsentrasi di bawah 1 mEq / L (mmol / L). Diuretik tiazid, obat antiinflamasi nonsteroid, penghambat enzim pengonversi angiotensin, dan diet terbatas garam dapat meningkatkan kadar lithium. Neurotoksisitas dapat terjadi ketika litium dikombinasikan dengan karbamazepin, diltiazem, losartan, metildopa, metronidazol, fenitoin, dan verapamil.



  

Lithium biasanya dimulai dengan 600 mg / hari untuk profilaksis dan 900 hingga 1200 mg / hari untuk mania akut. Berikan persiapan rilis segera dua atau tiga kali sehari dan produk rilis cepat satu atau dua kali sehari. Setelah pasien distabilkan, banyak pasien dapat beralih ke dosis sekali sehari. Awalnya, periksa konsentrasi lithium serum sekali atau dua kali seminggu. Setelah konsentrasi serum yang diinginkan tercapai, periksa kadar dalam 2 minggu, dan ketika stabil, periksa setiap 3 hingga 6 bulan. Klirens Lithium meningkat 50% hingga 100% selama kehamilan. Pantau kadar serum setiap bulan selama kehamilan dan setiap minggu sebulan sebelum melahirkan. Saat persalinan, kurangi dosis ke tingkat sebelum hamil dan pertahankan hidrasi. Percobaan terapi yang masuk akal pada pasien rawat jalan setidaknya 4 sampai 6 minggu dengan konsentrasi serum lithium 0,6 hingga 1,2 mEq / L (mmol / L). Pasien dengan konsentrasi serum antara 0,8 mEq / L dan 1 mEq / L (mmol / L) mungkin memiliki kekambuhan lebih sedikit dibandingkan dengan konsentrasi serum yang lebih rendah. Pasien manik akut dapat memerlukan konsentrasi serum 1 hingga 1,2 mEq / L (mmol / L), dan beberapa membutuhkan hingga 1,5 mEq / L (mmol / L). Gambarkan level lithium 12 jam setelah dosis. Untuk profilaksis bipolar pada pasien usia lanjut, konsentrasi serum 0,4 hingga 0,6 mEq / L (mmol / L) direkomendasikan.

Antikonvulsan 

Untuk informasi lebih mendalam tentang efek samping, farmakokinetik, dan interaksi obat antikonvulsan, mengacu pada Bab. 53.

Sodium valproat dan Asam valproat 







Divalproex sodium (sodium valproate), disetujui untuk episode manik atau campuran akut, adalah penstabil suasana hati yang paling diresepkan di Amerika Serikat. Ini sama efektifnya dengan lithium dan olanzapine untuk mania murni, dan ini bisa lebih efektif daripada lithium untuk siklus cepat, campuran, dan gangguan bipolar dengan penyalahgunaan zat. Ini mengurangi frekuensi (atau mencegah) episode manik, depresi, dan campuran berulang. Lithium, carbamazepine, antipsikotik, atau benzodiazepin dapat meningkatkan efek antimanik valproate. Valproate dapat ditambahkan ke lithium untuk mencapai efek sinergis, dan kombinasi tersebut telah menunjukkan kemanjuran dalam terapi pemeliharaan gangguan bipolar I. Kombinasi valproate dan carbamazepine dapat memiliki efek sinergis, tetapi potensi interaksi obat memerlukan pemantauan level darah dari kedua agen. Antipsikotik generasi kedua (SGA) dapat ditambahkan untuk mendukung mania terobosan, tetapi mereka dapat meningkatkan risiko sedasi dan penambahan berat badan. Menggabungkan valproate dengan lamotrigin meningkatkan risiko ruam, ataksia, tremor, sedasi, dan kelelahan. Efek samping terkait dosis yang paling sering dari valproate adalah keluhan GI, tremor halus, dan sedasi. Mengurangi dosis atau menambahkan β-blocker dapat mengurangi tremor. Efek samping lainnya adalah ataksia, lesu, alopesia, pruritus, perdarahan yang berkepanjangan, peningkatan sementara enzim hati, kenaikan berat badan, dan hiperamonemia. Hepatitis nekrotikans yang fatal jarang terjadi dan khas, terjadi pada anakanak dengan berbagai antikonvulsan. Pankreatitis yang mengancam jiwa telah dilaporkan. Dosis awal adalah 250 hingga 500 mg dua kali sehari; dosis pemuatan divalproex 20 hingga 30 mg / kg / hari dapat diberikan selama 12 jam. Dosis harian disesuaikan oleh 250 hingga 500 mg setiap 1 hingga 3 hari berdasarkan respons dan tolerabilitas. Dosis maksimum adalah 60 mg / kg / hari (lihat Tabel 67-5).

  

Setelah menetapkan dosis optimal, dosis dapat diberikan dua kali sehari atau sebelum tidur jika ditoleransi. Extended-release divalproex dapat diberikan sekali sehari, tetapi bioavailabilitas bisa 15% lebih rendah dari produk rilis langsung. Kebanyakan dokter mencari kisaran konsentrasi serum 50 hingga 125 mcg / mL (347 hingga 866 μmol / L) yang diukur 12 jam setelah dosis terakhir. Pasien dengan cyclothymia atau gangguan bipolar II merespons pada tingkat darah yang lebih rendah, sementara pasien dengan bentuk yang lebih parah mungkin membutuhkan hingga 150 mcg / mL (1040 μmol / L). Tingkat serum paling berguna saat menilai kepatuhan atau toksisitas.

Carbamazepine  

 









Carbamazepine umumnya digunakan untuk terapi akut dan perawatan. Hanya formulasi rilis diperpanjang yang disetujui FDA untuk gangguan bipolar di Amerika Serikat. Biasanya disediakan untuk pasien refrakter lithium, pengendara sepeda cepat, atau keadaan campuran. Ini memiliki efek antimanik akut, tetapi efektivitas jangka panjangnya tidak jelas. Ini mungkin kurang efektif daripada lithium untuk terapi pemeliharaan dan untuk depresi bipolar. Kombinasi carbamazepine dengan lithium, valproate, dan antipsikotik sering digunakan untuk episode manik pada pasien yang resisten terhadap pengobatan. Carbamazepine dengan nimodipine dapat bermanfaat bagi pasien yang sulit disembuhkan. Carbamazepine menginduksi metabolisme hati dari antidepresan, antikonvulsan, antipsikotik, dan banyak obat lain; dengan demikian, penyesuaian dosis mungkin diperlukan. Wanita yang menerima carbamazepine memerlukan dosis yang lebih tinggi dari kontrasepsi oral atau metode kontrasepsi alternatif. Obat-obatan tertentu yang menghambat CYP3A4 (misalnya, simetidin, diltiazem, erythromycin, fluoxoxine, fluvoxamine, itraconazole, ketoconazole, nefazodone, dan verapamil) yang ditambahkan ke terapi carbamazepine dapat menyebabkan keracunan carbamazepine. Ketika carbam azepine dikombinasikan dengan valproate, kurangi dosis carbamazepine, karena kadar bebasnya dapat ditingkatkan. Jangan gabungkan clozapine dan carbamazepine karena kemungkinan supresi sumsum tulang tambahan. Untuk pasien rawat inap dalam episode manik akut, dosis dapat dimulai pada 400 hingga 600 mg / hari dalam dosis terbagi dengan makanan dan ditingkatkan 200 mg / hari setiap 2 hingga 4 hari hingga 10 hingga 15 mg / kg / hari. Pasien rawat jalan harus dititrasi lebih lambat untuk menghindari efek samping. Banyak pasien mentoleransi dosis sekali sehari setelah stabilisasi. Selama bulan pertama terapi, konsentrasi serum dapat menurun karena autoinduksi enzim metabolisme, yang membutuhkan peningkatan dosis.Kadar serum carbamazepine biasanya diperoleh setiap 1 atau 2 minggu selama 2 bulan pertama, kemudian setiap 3 hingga 6 bulan selama perawatan. Sampel serum diambil 10 hingga 12 jam setelah dosis dan setidaknya 4 hingga 7 hari setelah pemberian atau perubahan dosis. Kebanyakan dokter berusaha mempertahankan level antara 6 dan 10 mcg / mL (25-42 μmol / L), tetapi beberapa pasien mungkin memerlukan 12 hingga 14 mcg / mL (51-59 μmol / L). Penggunaan carbamazepine pada pasien keturunan Asia membutuhkan pengujian genetik untuk alel leukosit manusia (HLA) alel, HLA-B 1502, untuk membantu mendeteksi risiko yang lebih tinggi dari sindrom Stevens-Johnson dan nekrolisis epidermal toksik.

Oxcarbazepine 

  

Oxcarbazepine tidak disetujui FDA untuk pengobatan gangguan bipolar di Amerika Serikat. Ini memiliki efek penstabil mood yang mirip dengan carbamazepine, tetapi dengan efek samping yang lebih ringan, tidak ada autoinduksi enzim metabolisme, dan interaksi obat yang berpotensi lebih sedikit. Efek samping terkait dosis termasuk pusing, sedasi, sakit kepala, ataksia, kelelahan, vertigo, penglihatan abnormal, diplopia, muntah, dan sakit perut. Ini menyebabkan lebih banyak hiponatremia daripada carbamazepine. Ini adalah inhibitor CYP 2C19 dan induser 3A3 / 4. Ini menginduksi metabolisme kontrasepsi oral, memerlukan tindakan kontrasepsi alternatif. Dosis awal biasanya 150 hingga 300 mg dua kali sehari, dan dosis harian dapat ditingkatkan 300 hingga 600 mg setiap 3 hingga 6 hari hingga 1.200 mg / hari dalam dosis terbagi (dengan atau tanpa makanan.

Lamotrigin 







Lamotrigin, efektif untuk perawatan pemeliharaan gangguan bipolar I dan II pada orang dewasa, memiliki efek antidepresan dan penstabil suasana hati. Ini mungkin memiliki sifat menambah ketika dikombinasikan dengan lithium atau valproate. Ini memiliki tingkat yang rendah untuk mengalihkan pasien ke mania. Meskipun kurang efektif untuk mania akut dibandingkan dengan lithium dan valproate, mungkin bermanfaat untuk terapi pemeliharaan gangguan bipolar I dan II yang resistan terhadap pengobatan, bersepeda cepat, dan keadaan campuran. Tampaknya paling efektif untuk pencegahan depresi bipolar. Efek samping yang umum termasuk sakit kepala, mual, pusing, ataksia, diplopia, kantuk, tremor, ruam makulopapular (10% pasien), dan pruritus. Meskipun sebagian besar ruam sembuh dengan terapi lanjutan, beberapa kemajuan menuju sindrom Stevens-Johnson yang mengancam jiwa. Insiden ruam paling besar terjadi bersamaan dengan pemberian valproat secara bersamaan, peningkatan dosis lamotrigin secara cepat, dan dosis awal lamotrigin yang lebih tinggi dari yang direkomendasikan. Pada pasien yang menggunakan valproate, dosis lamotrigine sekitar setengah dosis standar, dan titrasi ke atas lebih lambat dari biasanya. Untuk perawatan pemeliharaan gangguan bipolar, kisaran dosis lamotrigin yang biasa adalah 50 hingga 300 mg / hari. Dosis target umumnya 100 mg / hari bila dikombinasikan dengan valproate dan 400 mg / hari bila dikombinasikan dengan carbamazepine. Untuk pasien tidak Meminum obat yang memengaruhi pembersihan lamotrigin, dosisnya 25 mg / hari untuk 2 minggu pertama, kemudian 50 mg / hari untuk minggu 3 dan 4, 100 mg / hari untuk minggu berikutnya, kemudian 200 mg / hari. Pasien yang berhenti dosis selama lebih dari beberapa hari harus memulai kembali jadwal peningkatan dosis.

Antipsikotik 

Antipsikotik generasi pertama dan kedua, seperti aripiprazole, asenapine, haloperidol, olanzapine, quetiapine, risperidone, dan ziprasidone efektif sebagai monoterapi atau sebagai terapi tambahan pada lithium atau valproate untuk mania akut. Antipsikotik jangka panjang dapat diperlukan untuk beberapa pasien, tetapi risiko versus manfaat harus

       



     

ditimbang mengingat efek samping jangka panjang (misalnya, obesitas, diabetes tipe 2, hiperlipidemia, hiperprolaktinemia, penyakit jantung, dan tardive dyskinesia). Baik antipsikotik generasi pertama dan kedua efektif pada ~ 70% pasien mania akut yang terkait dengan agitasi, agresi, dan psikosis. Haloperidol decanoate, fluphenazine decanoate, dan risperidone, aripiprazole, dan injeksi long-acting olanzapine adalah pilihan monoterapi untuk terapi pemeliharaan gangguan bipolar dengan ketidakpatuhan atau resistensi pengobatan. Studi terkontrol dalam mania akut menunjukkan bahwa litium atau valproat plus antipsyhotic lebih efektif daripada agen-agen ini saja. Quetiapine dan kombinasi fluoxetine / olanzapine efektif untuk depresi bipolar akut. Monoterapi Clozapine memiliki efek menstabilkan suasana hati akut dan jangka panjang dalam gangguan bipolar refrakter, termasuk campuran mania dan siklus cepat, tetapi membutuhkan pemantauan sel darah putih secara teratur untuk agranulositosis. Dosis awal yang lebih tinggi dari antipsikotik (misalnya, 20 mg / hari olanzapine) diperlukan untuk mania akut. Setelah mania dikontrol (biasanya 7–28 hari), antipsikotik dapat secara bertahap dikurangi dan dihentikan. Untuk informasi lebih lanjut tentang efek samping, farmakokinetik, dan interaksi obat antipsikotik tertentu, lihat Bab. 69 tentang skizofrenia. Pengobatan Alternatif Pengobatan Benzodiazepin potensi tinggi (mis., Clonazepam dan lorazepam) umumnya digunakan sebagai alternatif untuk (atau tambahan untuk) antipsikotik untuk mania akut, agitasi, kecemasan, panik, dan insomnia atau pada mereka yang tidak dapat menggunakan penstabil mood. Lorazepam intramuskular (IM) dapat digunakan untuk agitasi akut. Kontraindikasi relatif untuk benzodiazepin jangka panjang adalah riwayat penyalahgunaan atau ketergantungan obat atau alkohol. Data menunjukkan bahwa antidepresan tambahan mungkin tidak lebih baik dari plasebo untuk depresi bipolar akut bila dikombinasikan dengan penstabil suasana hati. Banyak dokter menganggapnya sebagai lini ketiga untuk depresi bipolar akut, kecuali pada mereka yang tidak memiliki riwayat mania berat dan / atau baru-baru ini atau berpotensi pada pasien bipolar II. Tingkat perubahan suasana hati dari depresi ke mania dengan antidepresan trisiklik dan venlafaxine lebih tinggi daripada tingkat yang terkait dengan penggunaan inhibitor reuptake serotonin selektif. Sebelum memulai antidepresan, pastikan pasien memiliki dosis terapi atau tingkat darah dari penstabil suasana hati primer. Berhatihatilah dalam menggunakan antidepresan pada mereka yang memiliki riwayat mania setelah episode depresi, dan mereka yang sering bersepeda harus diperlakukan dengan hati-hati dengan antidepresan. Umumnya, antidepresan harus ditarik 2 hingga 6 bulan setelah remisi. Populasi Khusus Profilaksis dengan penstabil suasana hati (misalnya, litium atau valproat) disarankan segera pascapersalinan untuk mengurangi risiko kambuh depresi pada wanita bipolar. Terjadinya anomali Epstein pada bayi yang terpapar lithium selama trimester pertama diperkirakan 1: 1000 hingga 1: 2000. Ketika lithium digunakan selama kehamilan, gunakan dosis efektif terendah untuk mencegah kekambuhan, sehingga mengurangi risiko sindrom bayi "floppy", hipotiroidisme, dan gondok tidak beracun pada bayi. Menyusui biasanya dianjurkan untuk wanita yang menggunakan lithium. Ketika valproate diambil selama trimester pertama, risiko cacat tabung saraf adalah ~ 5%. Untuk carbamazepine, risikonya diperkirakan 0,5% hingga 1%. Pemberian asam folat dapat mengurangi risiko cacat tabung saraf. Wanita yang menggunakan valproate dapat menyusui, tetapi ibu dan bayi harus memiliki pemantauan laboratorium yang identik.

 

Pedoman untuk perawatan anak-anak dan remaja dengan gangguan bipolar adalah Parameter Praktik untuk Penilaian dan Perawatan Anak-anak dan Remaja dengan Gangguan Bipolar. Waktu paruh eliminasi lithium dan valproate meningkat seiring bertambahnya usia. Pasien gila dapat meningkatkan sensitivitas terhadap efek samping penstabil suasana hati dan antipsikotik.

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK   

Parameter pemantauan ditunjukkan pada Tabel 67–3. Pasien dengan respons parsial atau tidak responsif terhadap terapi harus dinilai kembali untuk diagnosis yang akurat, kondisi medis atau psikiatrik yang bersamaan, dan obat-obatan atau zat yang memperburuk gejala mood. Libatkan pasien dan anggota keluarga dalam perawatan untuk memantau gejala target, respons, dan efek samping dan untuk meningkatkan kepatuhan dan mengurangi stres. Skala penilaian terstandarisasi mungkin berguna dalam memonitor respons.