Indikasi Pasien Masuk Icu.docx

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA JL. Dr. Sutomo No. 42 Blora 58211 Telp. (0296) 531118, 531839, Fax. (0296) 531504 Email : [email protected]

RM 27. 1B

INDIKASI PASIEN MASUK ICU Diisi oleh dokter Nama pasien

:

Tgl lahir

:

No RM

:

Dokter penanggung jawab : Pasien tersebut perlu perawatan intensif di ICU , dan termasuk kriteria golongan pasien : (Beri tanda √ pada kotak sesuai prioritas pasien)

□ PRIORITAS 1 (satu) Pasien kritikal, tidak stabil, perlu terapi intensif dan monitor yang tidak dapat dilakukan diluar ICU, termasuk ventilator, obat vasoaktif secara infus kontinyu. Pasien memiliki kemungkinan pulih yang besar dengan perawatan, pemantauan, dan pengobatan intensif.

□ PRIORITAS 2 (dua) Pasien yang memerlukan pemantauan yang terus menerus dengan alat canggih. Pasien memiliki kemungkinan pulih yang besar dengan perawatan, pemantauan, dan pengobatan intensif.

□ PRIORITAS 3 (tiga) Pasien yang tidak stabil dalam kondisi kritis,kemungkinan pulih kecil atau berkurang karena penyakit primernya/kondisi akutnya. Perawatan di ICU sebatas tata laksana kondisi akutnya saja. Batasan upaya terapi harus ada, misal tidak boleh intubasi / resusitasi kardiopulmoner.

□ PRIORITAS 4 (empat) Pasien dengan pertimbangan luar biasa, dan atas persetujuan kepala ICU, indikasi masuk pada beberapa golongan pasien bisa dikecualikan, dengan catatan bahwa pasien golongan demikian sewaktu-waktu harus dipindahkan dari ICU ke ruang biasa agar fasilitas ICU yang terbatas bisa digunakan oleh pasien prioritas 1,2,3. Blora ,....................................................... Pukul : ...................WIB Dokter yang memeriksa,

(..........................................................) Nama terang & tanda tangan PENGECUALIAN: 1. Pasien yang memenuhi kriteria masuk ICU tapi menolak therapi tunjangan hidup yang agresif. 2. Pasien dalam keadaan vegetatif permanen. 3. Pasien yang dipastikan mengalami mati batang otak, namun hanya untuk kepentingan donor organ.