Ilmiah_post Revisi.docx

BAB IV PEMBAHASAN

4.1. Primary Survey A: Airway paten, benda asing (-), suara nafas tambahan (-) B: Nafas spontan, simetris, RR 20 kali/menit, pernafasan cuping hidung (-) penggunaan otot bantu nafas (-), suara nafas tambahan (-) C: Akral hangat, merah, dan kering. Nadi 88 kali/menit, regular, dan kuat, CRT < 2 detik, mukosa kering D: Alert (AVPU) E: Edema (-), jejas (-)

Dari evaluasi primary survey tersebut, diketahui masalah aktual dan masalah potensial yang ada pada pasien Masalah Aktual

Masalah Potensial

A

-

-

B

-

-

C

On-going bleeding

Syok Hipovolemik

D

Nyeri Akut

Nyeri Kronis

E

Traumatic amputation

Stump infection

Pada airway (A), tidak ditemukan masalah saat ini, dan tidak berpotensi untuk terjadinya masalah. Untuk breathing (B), tidak ditemukan masalah saat ini, dan tidak berpotensi untuk terjadinya masalah. Pada circulation (C), tidak ditemukan masalah saat ini, dan tidak berpotensi untuk terjadinya masalah.

22

Untuk disability (D) pada pasien saat ini mengalami nyeri akibat kerusakan jaringannya, tetapi tidka berpotensi untuk terjadinya masalah yang lain. Pada exposure (E), Didapatkan bagian tubuh pasien (jari) yang mengalami trauma amputasi. Jika tidak mendapatkan terapi yang cepat dan adekuat maka akan berpotensi mengalami infeksi di tempat luka.. Berdasarkan primary survey tersebut, Pasien diberikan cairan maintenance dengna kecepatan 63 cc/jam.

4.2. Penilaian Preoperatif 4.2.1. History Taking Berdasarkan history taking dengan metode AMPLE, didapatkan bahwa pasien tidak memiliki riwayat alergi. Pasien belum mendapatkan terapi apapun sebelumnya. Tidak ada riwayat penyakit dahulu seperti asma, hipertensi, atau diabetes mellitus. Pasien makan terakhir pada pukul 07.00 tanggal 5 mei 2018 dan minum terakhir pada pukul 12.00 tanggal 5 mei 2018. Dari anamnesis mengenai kejadiannya, pasien jatuh dari motor akibat terserempet mobil pada pukul 14.00, saat kejadian pasien tidak mengalami pingsan, mual, maupun muntah.

4.2.2. Pemeriksaan Fisik B1-Breathing o

Airway paten, nafas spontan simetris, RR 20 kali/menit, SpO2 99% room air. Wajah dan rongga mulut: bentuk wajah dalam batas normal, buka mulut 3 jari, TMD >4 cm, mallampati 1, gigi utuh dan baik, kebersihan rongga mulut baik. Tidak terpasang alat bantu napas

o

Hidung: perdarahan (-), deviasi septum (-), polip (-), PCH (-)

23

o

Leher: leher gemuk (-), leher ekstensi bebas, trakea di tengah, massa regio colli (-)

o

Paru: suara paru vesikuler, rhonki ≡|≡, wheezing ≡|≡

B2-Blood o

Akral hangat, merah, dan kering. Nadi 88 kali/menit, regular, dan kuat. TD 120/80 mmHg, JVP tidak meningkat, ictus kordis tidak terlihat, ictus kordis tidak teraba, batas jantung kanan atas ICS II PSL dextra, batas jantung kanan bawah ICS IV PSL dextra, batas jantung kiri atas ICS II PSL sinistra, batas jantung kiri bawah ICS IV MCL sinistra, S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-).

B3-Brain o

Compos mentis, GCS 456, pupil bulat isokor Ø 3mm | 3mm, refleks cahaya +|+.

B4-Bladder o

BAK spontan

B5-Bowel o

Abdomen Flat, Soefl, Bising usus (+) normal,

B6-Bone/Body o

Mobilitas (+), edema =|=, sianosis =|=, anemis =|=, ikterik =|=, CRT <2 detik, suhu aksila 38,5oC skoliosis (-), lordosis (-), hemiparesis (-), distrofi otot (-), motorik dan sensorik normal. Trauma amputasi jari manis tangan kanan

Dari pemeriksaan fisik B6, semuanya dalam batas normal kecuali terdapat trauma amputasi pada jari manis tangan kanan

24

4.2.3. Pemeriksaan Penunjang Pada hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkan peningkatan leukosit dengna nilai 15.200 sel/µl, hal ini dapat disebabkan karena reaksi inflamasi yang terjadi akibat trauma yang dialami oleh pasien. Pemeriksaan darah lengkap lainnya dalam batas normal. Pemeriksaan fall hemostasis, faal hati, faal ginjal, dan elektrolit serum semuanya dalam batas normal.

4.2.4. Kesimpulan Penilaian Preoperatif Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka pasien diklasifikasikan dengan ASA-1E.

4.3. Intake Oral Untuk meminimalkan risiko aspirasi isi lambung ke jalan nafas selama anestesi, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi seperti pasien akan dipuasakan sesuai dengan Fasting Guideline Pre-operative- American Society of Anaesthesiologist yaitu konsumsi cairan maksimal 2 jam pre-operasi, makanan rendah lemak terakhir 6 jam pre-operasi dan makanan tinggi lemak terakhir 8 jam pre-operasi. Pasien makan terakhir pada pukul 07.00 dan minum terakhir pada pukul 12.00.

4.4. Terapi Cairan 4.4.1 Terapi Cairan Pre-Operatif Pada saat pre-operatif kita harus terlebih dahulu memberi kebutuhan cairan maintenance dan apabila pada pasien terjadi defisit cairan maka kita harus mengganti defisit cairan tersebut. Pada pasien ini tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi atau terdapat perdarahan aktif, oleh karena itu cairan yang diberikan pre-operasi adalah cairan maintenance saja. 25

Perhitungan untuk Berat Badan

Jumlah pasien ini

10kg pertama

4 mL/kg/jam

40 mL/jam

10kg berikutnya

+ 2 mL/kg/jam

+ 20 mL/jam

33 kg berikutnya

+ 1 mL/kg/jam

+ 30 ml/jam

Total kebutuhan cairan maintenance pasien ini:

93 ml/jam(2160 ml / 24 jam)

4.4.2 Terapi Cairan Intraoperatif Selama pembedahan, kehilangan darah dapat diganti dengan kristaloid atau koloid untuk mempertahankan volume intravaskuler (normovolemia). Perdarahan lebih lanjut dapat diganti dengan transfusi produk darah untuk mempertahankan konsentrasi hemoglobin atau hematokrit. Pasien dengan hematokrit atau hemoglobin normal dapat ditransfusi hanya setelah kehilangan lebih dari 10-20% dari volume darah mereka. Kehilangan darah yang massive adalah jika melebihi dari Allowable Blood Loss(ABL). ABL dapat dihitung dengan rumus ABL = EBV x (Hi-Hf)/Hi Dimana EBV (Estimated Blood Volume) pada pasien dewasa wanita dengan adalah 65 cc/kgBB dan berat badan pasien ini adlah 53kg, sehingga diperoleh EBV sebesar 3.315 cc. Kemudian EBV ini dimasukkan ke rumus ABL, maka didapatkan. ABL = EBV x (Hi-Hf)/Hi ABL = 3.315 x (13.6-10)/13.6 = 877.5cc

26

Terapi cairan intraoperatif sebaiknya termasuk suplai kebutuhan cairan dasar dan mengganti deficit preoperative residual dan kehilangan cairan selama pembedahan. Hal ini bertujuan untuk menjaga volume intravaskuler. Hal yang perlu diperhatikan adalah

Cairan Redistributive dan Evaporasi. Selain kehilangan cairan akibat pendarahan, kita juga harus mengukur kehilangan cairan redistributif dan evaporasi. Jumlah cairan yang hilang dapat dinilai dari derajat tindakan yang dapat melukai jaringan tubuh pasien. Pada pasien ini termasuk dalam trauma derajat ringan, sehingga kehilangan cairan akibat redistributif dan evaporasi adalah 1 ml/KgBB x 53 kg = 53 cc

Perdarahan Pada pasien ini jumlah pendarahan yang terjadi selama operasi adalah +25 cc. Karena jumlah perdarahan tidak melebihi ABL, maka tidak diindikasikan untuk mendapatkan penggantian produk darah lebih lanjut, dapat diganti dengan pemberian cairan kristaloid Maka, jika diakumulasikan jumlah cairan yang dibutuhkan pasien selama pembedahan adalah cairan maintenance, cairan evaporasi dan redistribusi, urin, serta perdarahan yaitu (93x3) + (1x53) + 25x3 = 427 cc. Pada pasien mendapatkan terapi cairan berupa kristaloid RL sebanyak 200cc/jam dengan lama operasi 1 jam 30 menit sehingga pasien mendapat cairan sebanyak 300cc selama pembedahan. Sisa cairan yang kurang dapat diberikan bersamaan dengan cairan maintenance post operatif saat pasien menjalani pemulihan di RR maupun ruangan.

27

4.5 Tatalaksana Nyeri Pasien yang mengalami trauma amputasi akan mengalami nyeri akut yang hebat. Nyeri yang hebat tanpa adanya terapi dapat menyebabkan keadaan pasien yang tidak tenang. Oleh karena itu, diperlukan terapi nyeri pada pasien. Pada pasien ini diberikan injeksi ketorolac 3 x 30mg.

28

BAB V KESIMPULAN DAN PENUTUP

Pasien seorang perempuan berusia 17 tahun dengan trauma amputasi, yang dilakukan operasi repair stump pada tanggal 5 mei 2018. Pasien datang setelah mengaami kecelakaan terserempet dengan mobil 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Dari primary survey ditemukan pasien tampak lemah, airway dalam batas normal, nafas spontan, simetris, RR 20 kali/menit. Dari circulation didapatkan akral hangat, merah, kering. Nadi 88 kali/menit, CRT < 2 detik, tekanan darah 120/80 mmHg. Pemeriksaan disability dalam batas normal dan ditemukan luka terbuka di tangan kanan. Pasien ini didiagnosis dengan ASA 1E. Terapi cairan perioperatif pada pasien ini meliputi resusitasi selama pre operatif, yaitu untuk memenuhi kebutuhan maintenance dengan pemberian cairan RL 62cc/jam dengan rumus Holliday-Segar.

Dilanjutkan dengan

pemberian cairan sisa defisit, maintenance dan premedikasi untuk tindakan operasi sebanyak 668cc. Pilihan terapi cairan yang selama ini digunakan adalah kristaloid isotonis yaitu RL karena sebagian besar kehilangan cairan intraoperatif adalah isotonic. Penggantian produk darah tidak dilakukan pada pasien ini karena perdarahan tidak melebihi ABL. Untuk tatalaksana nyeri pasien diberikan obat-obatan golongan NSAID, berupa ketorolac dengan dosis 30mg yang diberikan tiap 8 jam

29

DAFTAR PUSTAKA

Chick, A., Scott, C., Ellis, H. & Tipton, A., 2012. Trauma patients and cervical spine protection in critical care: the impact of a spinal checklist on clinical care and documentation. Critical Care, 16(1), p. 455. Kalapatapu, H., 2018. Available [Accessed 01 May 2018].

Lower at:

extremity

amputation. [Online] www.uptodate.com

Kalra, M., Mahmood, A. & Patralekh, M., 2011. Occupational Traumatic Amputation of Distal Part of Thumb Caused by Constriction Effect of Nylon Rope: A Case Report with Review of Literature. Case Reports In Orthopedics, 12(3), pp. 56-58. Kolk, B., 2000. Posttraumatic stress disorder and the nature of trauma. Dialogues in clinical neuroscience, 2(1), pp. 7-22. Mackey, D., Butterworth, J. & Wasnick, J., 2013. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology. 5th ed. New York: McGrawHill. M, K., A, M. & M, P., 2011. Occupational Traumatic Amputation of Distal Part of Thumb Caused by Constriction Effect of Nylon Rope: A Case Report with Review of Literature. Case Rep Orthop, 10(3), p. 102. Roberts, D. et al., 2014. Clinical manifestations of tension pneumothorax: protocol for a systematic review and meta-analysis. Systematic Review, 53(3), pp. 2046-2055. Sahu, A., Sagar, R., Sarkar, S. & Sagar, S., 2016. Psychological effects of amputation: A review of studies from India. Industria Psychiatry Journal, 25(1), pp. 4-10. Sato, K., Yokoi, H. & Tsuneto, S., 2016. Shock Index and Decreased Level of Consciousness as Terminal Cancer Patients' Survival Time Predictors: A Retrospective Cohort Study.. Pain Symptom Manage, 51(2), pp. 220-231.

30