Ijin Tps Padaherang.docx

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PADAHERANG Jl. Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat No. 02 Padaherang 46384 Telp. (0265) 7509295 – email : [email protected]

Padaherang, 25 Oktober 2018

Nomor Lampiran Perihal

: 800/ /PKM/2018 :: Permohonan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3

Kepada, Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan (DLHK) Kabupaten Pangandaran di Tempat

Yth,

Dipermaklumkan dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyimpanan Sementara Limbah Berbahaya dan Beracun (B3) dengan data-data sebagai berikut : a. Keterangan Tentang Pemohon 1. Nama : Suryati, SKM., M. Si. 2. Alamat : Dusun Girisetra RT. 03/06 Desa Kalipucang Kecamatan Kalipucang Kabupaten Pangandaran Jawa Barat 3. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padaherang 4. Telp / Faks : 081313503912 5. Email : [email protected] b. Keterangan Tentang Tempat Usaha 1. Nama : UPTD Puskesmas Padaherang 2. Alamat : Jl. Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat No. 02 Desa Padaherang Kecamatan Padaherang Kabupaten Pangandaran Jawa Barat 3. Telp / Faks : (0265) 7509295 4. Email : [email protected] 5. Jenis Usaha : Fasilitas Pelayanan Kesehatan 6. Izin-izin dan Persetujuan yang telah diperoleh : 1) UKL-UPL Nomor : Tanggal : 2) Rekomendasi Badan Koordinasi Nomor Penataan Ruang Daerah (BKPRD) Tanggal

: :

3) Izin Operasional Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas di Kabupaten Pangandaran

: :

Nomor Tanggal

c.

Keterangan Tentang Lokasi 1. Ukuran TPS Limbah B3 2. Kelengkapan alat yang dimiliki           

: 00 x 00 x 00 M :

Alarm Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Shower / Eye Wash Sistem Penangkal Petir Pagar Pengaman Penanganan Tumpahan (Bak Penampung) Penanganan Ceceran (serbuk gergaji / spill kit) Kotak P3K Label / Simbol Limbah B3 Sistem Ventilasi Sistem Penerangan

Ada / Tidak *) Ada / Tidak *) Ada / Tidak *) Ada / Tidak *) Ada / Tidak *) Ada / Tidak *) Ada / Tidak *) Ada / Tidak *) Ada / Tidak *) Ada / Tidak *) Ada / Tidak *) *) coret yang tidak perlu

3. No

Jenis, karakteristik dan jumlah limbah B3 yang dikelola :

Nama Limbah B3

Jenis Limbah B3

Karakteristik

Jenis Kemasan

Jumlah (kg/bulan)

Tujuan Akhir Limbah B3

9

Pengangkutan oleh pihak ke-3

5

Pengangkutan oleh pihak ke-3

1

Jarum suntik

Padat

Infeksi

2

Jarum infus

Padat

Infeksi

Safety box Safety box

3

Pisau bedah

Padat

Infeksi

Safety box

1

Pengangkutan oleh pihak ke-3

4

Lancets

Padat

Infeksi

Safety box

0,8

Pengangkutan oleh pihak ke-3

Infeksi

Safety box

0,5

Pengangkutan oleh pihak ke-3

Safety box

3

Pengangkutan oleh pihak ke-3

5

Catgut

Padat

6

Ampul/Vial

Padat

7

Kasa

Padat

Infeksi

1

Pengangkutan oleh pihak ke-3

8

Kapas

Padat

Infeksi

1

Pengangkutan oleh pihak ke-3

9

Plester

Padat

Infeksi

1

Pengangkutan oleh pihak ke-3

10

Diapers

Padat

Infeksi

5

Pengangkutan oleh pihak ke-3

11

Tissue

Padat

Infeksi

0,3

Pengangkutan oleh pihak ke-3

12

Handscoon

Padat

Infeksi

1

Pengangkutan oleh pihak ke-3

13

Masker

Padat

Infeksi

0,4

Pengangkutan oleh pihak ke-3

14

Pot dahak

Padat

Infeksi

0,9

Pengangkutan oleh pihak ke-3

15

Sisa bungkus obat

Padat

3

Pengangkutan oleh pihak ke-3

16

Obat kadaluarsa

Padat

5

Pengangkutan oleh pihak ke-3

17

Botol obat

Padat

Botol

4

Pengangkutan oleh pihak ke-3

18

Botol reagen

Padat

Botol

2

Pengangkutan oleh pihak ke-3

19

Botol infus

Padat

Infeksi

Plastik

4

Pengangkutan oleh pihak ke-3

20

Selang infus

Padat

Infeksi

1

Pengangkutan oleh pihak ke-3

21

Kateter

Padat

Infeksi

0,6

Pengangkutan oleh pihak ke-3

22

Sputum

Cair

1

Pengangkutan oleh pihak ke-3

23

Darah

Cair

1

Pengangkutan oleh pihak ke-3

24

Alkohol

Cair

1

Pengangkutan oleh pihak ke-3

25

Stik test

Padat

Infeksi

Jumlah Total

Keterangan : Jenis Limbah B3 Karakteristik

4. d.

1

Pengangkutan oleh pihak ke-3

53,5

Jenis Kemasan

: padat, cair, atau sludge : - mudah meledak (explosives); - cairan mudah terbakar (flammable liquid); - padatan mudah terbakar (flammable solid); - reaktif (oxidizer); - beracun (poison); - korosif (corrosive); - infeksi (infectious); - campuran (miscellaneous). : drum / jumbo bag / box / atau lain-lainnya.

Kapasitas TPS Limbah B3

: ............. (..............) drum

Daftar Terlampir a) Persyaratan Administrasi 1. Fotocopy Izin Operasional Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas di Kabupaten Pangandaran 2. Fotocopy NPWP 3. Fotocopy Rekomendasi Lokasi / Tata Ruang 4. Fotocopy Persetujuan Dokumen Lingkungan (UKL-UPL)

b)

Persyaratan Teknis 1. Peta lokasi kegiatan; 2. Site Plan; 3. Diagram Alir (flowsheet) proses pengelolaan limbah B3; 4. Desain Konstruksi TPS Limbah B3; 5. Standar Operational Procedure (SOP) tata cara penyimpanan limbah B3, penanganan kondisi darurat dan nama personil yang bertanggung jawab untuk gudang TPS Limbah B3; 6. Foto Gudang TPS Limbah B3; 7. Perhitungan Kapasitas TPS Limbah B3 Berdasarkan historical data.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Kepala UPTD Puskesmas Padaherang Kabupaten Pangandaran

SURYATI, SKM,Msi NIP. 19690923 199102 2 002