Identitas Dan Pengesahan

1

2

TAHUN

0

3

4

PROVINSI

9

0

5

6

KAB / KOTA

9

6

7

8

BID. STUDI

0

9

10

DEPDIKNAS

1

11

12

13

NOMOR PESERTA

RTA

14

IDENTITAS PESERTA

1

No. Peserta

2

Nama (lengkap dengan gelar akademik) :

3

Pola Sertifikasi guru *)

: Penilaian Portofolio/ Pemberian Sertifikat Langsung

4

Bidang Studi yang disertifikasi

:

5

NUPTK

:

6

NIP

:

7

Pangkat/Golongan (khusus PNS)

:

8

Masa Kerja sebagai Guru

:

9

Jenis Kelamin *)

: L/P

10 Tempat, Tanggal Lahir

:

Tahun

Bulan

:

11 Pendidikan Terakhir/Program Studi: 12 Jenis/Jenjang Pend. Tempat Tugas*) : TK / SD / SMP / SMA / SMK / SLB 13 Mata Pelajaran/Guru Kelas **)

:

14 Beban Kerja per Minggu

:

15 Tugas Tambahan

:

16 Sekolah Tempat Tugas ***)

:

Jam tatap muka/

a. Nama Sekolah

: SMK Negeri 2 Pekanbaru

b. Alamat Sekolah

: Jl. Pattimura No. 14 Gobah

c. Kecamatan

: Sail

d. Kabupaten/Kota

: Pekanbaru

e. Provinsi

: Riau

f. No. Telepon Sekolah

: +62761 23326

g. E-Mail Sekolah

: [email protected]

h. Nomor Statistik Sekolah

:

Siswa

Pekanbaru, ____,_______ 2009

Mengetahui: Kepala Dinas Pendidikan, Pekanbaru

Kepala Sekolah, SMKN2 Pekanbaru

Peserta,

Drs. H. YUZAMRI YAKUB, M.Pd NIP. 130399302

H. Syahril, S.Pd. MM NIP. 195611281982031008

___________________ NIP/NIK

*)Coret yang tidak perlu **)Ditulis nama mapel yang terdaftar pada buku panduan daftar kode mata pelajaran ***) Sekolah pada satuan administrasi pangkal