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DIVISIÓN NEUROCIRUGÍA Residencia de Neurocirugía Hospital General de Agudos I. Pirovano Carlos Zanardi - junio 2009

PRESION INTRACRANEAL Presión medida en el interior de la cavidad craneal y que es el resultado de la interacción entre continente (cráneo) y contenido (Encéfalo, LCR y Sangre)

COMPONENTES DE LA PRESION INTRACRANEAL ENCEFALO SANGRE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

(L.C.R.).

1500 cc Aprox.

 A. Parénquima Cerebral: Elementos gliales y neurales. 1100-1200 ml y es considerado constante bajo diversas condiciones adversas.  B. Componente Vascular: Sangre. arterias, arteriolas, capilares, vénulas y el gran sistema venoso. +-150 cc pero varía . Autorregulación cerebral.  C. Líquido Cefalorraquídeo: Alto potencial terapéutico.

150 cc;

puede variar.

“Estos componentes son poco compresibles y por este motivo el aumento de uno de ellos debe compensarse con la disminución proporcional de los restantes”

LEY DE MONROKELLY

TEORIA DE MONRO KELLY (1783 -1823) Vc + Vs + Vlcr = K Si, por alguna circunstancia, apareciera un nuevo volumen [Ve], los otros componentes han de disminuir el suyo, de forma que:

Vc + Vs + Vlcr + Ve = K

MECANISMOS DE COMPENSACION Reabsorción de LCR, o su desviación al

espacio subaracnoídeo e intrarraquídeo. Salida de sangre venosa y

Vasoconstricción arteriolar: autorregulación Modificaciones en espacio extracelular del parénquima.

AUTORREGULACION

Capacidad del árbol vascular cerebral, específicamente de las arteriolas para controlar la presión sanguínea durante estados de variación de la PAM.  PPC: PAM –PIC  50 mm Hg

LA PPC es expresión del FSC

Elevación sostenida de la Presión Intracraneal (PIC) por encima de sus valores normales (3 -15 mmHg) originada por la pérdida de los mecanismos compensatorios o ruptura del equilibrio existente entre el cráneo y su contenido (VSC + LCR + VPC)

CURVA PRESION VOLUMEN

PRESION INTRACRANEAL (PIC) AUMENTADA 15 mm de Mercurio o 200 mm

de Agua. Tiempo: Mayor de15 minutos. Monitoraje continuo 24 horas. Considerarla en función del tiempo y el espacio.

ASPECTOS DE INTERES  Compartimentos de la cavidad

craneal. Contenido de la cavidad craneal. Complianza.

COMPARTIMENTOS DE LA CAVIDAD CRANEAL Espacio

Supratentorial. Espacio

Infratentorial.

COMPARTIMENTOS DE LA CAVIDAD CRANEAL Fosa Anterior. Fosa Media. Fosa Posterior.

COMPLIANZA Disponibilidad de Espacio Intracraneal ante el Aumento de Volumen.

CARACTERISTICAS ESPECIALES PEDIATRICAS Presencia de Fontanelas. Suturas Craneales no cerradas. Cisternas Basales grandes. Cerebro en desarrollo.

MAYOR COMPLIANZA

SINTOMAS Y SIGNOS Cefalea. Vómitos. Papiledema.

TRIADA DE CUSHING

Pensamiento lento. Confusión mental. HTA. Convulsiones. Bradicardia, en los

niños Taquicardia. Trastornos respiratorios. Constipación.

MANIFESTACIONES CLINICAS :

Por irritación de vasos, duramadre y nervios sensitivos. Predominio matinal probablemente por la posición. Pulsátil,aumenta con valsalva. No responde a analgésicos comunes. Fronto-occipital u holocraneal.

CEFALEA

VOMITO: El tipo de vómito clásicamente descrito es

explosivo, es decir, no precedido de náuseas VÓMITO CEREBRAL

MANIFESTACIONES CLINICAS EDEMA DE PAPILA: Se encuentra presente hasta en el 50% de pacientes con HTIC de evolución subaguda o crónica. En pacientes con HTIC aguda se observa sólo en el 2% de los casos, se ha postulado que estos pacientes tendrían una HTIC crónica subclínica con sintomatología reciente. Aumento de la presión dentro del espacio subaracnoideo y perióptico.

HTE CRONICA

HTE AGUDA

HERNIA CEREBRAL “La herniación cerebral es el desplazamiento del parénquima encefalico, a través de una incisura o un gran agujero del cráneo, pudiendo ser unilateral o bilateral, tiene una topografía de presentación, y la fisiopatología está en función de ella”

Hernias del encéfalo

• Subfalcial o cingular

• Central o transtentor • Uncal

• Cerebelosa hacia aba

• Cerebelosa hacia arr • Transcraneal

Hay tres tipos de DESVIACIONES Cerebrales Supratentoriales: Hernia del Cíngulo Hernia Central Transtentorial y Hernia del Uncus

HERNIA DEL CÍNGULO Expansión lateral

(circunvolución del cíngulo bajo la hoz del cerebro) Comprime la arteria cerebral anterior

HERNIA CENTRAL O

TRANSTENTORIAL Desplazamiento hacia debajo de los Hemisferios y núcleos basales, comprimiendo y desplazando el diencéfalo y al mesencéfalo rostrocaudalmente HERNIA DEL UNCUS del tallo de la hipófisis Desviación Lesionesexpansivas de la fosacontra temporal Tuerce el diencéfalo el Desvían el mesencéfalo eje basal interno del uncus y de la circunvolución del hipocampo, de manera que forman protrusión sobre la incisura tentorial Aplana el mesencéfalo adyacente empujándolo contra el borde opuesto de la incisura

 This photo was taken looking at the inferior side of the brain with

the brainstem removed at the level of the midbrain. The herniated uncus is bulging over the position of the tentorium (black arrows) and compressing the midbrain. The two mammillary bodies (blue arrows) have been shifted to the patients right due to the pressure.

 Transtentorial herniation in this case has resulted in posterior

cerebral artery infarction of the patient's left occipital lobe, as you can see by the dusky color. A portion of the medial right occipital lobe also appears affected

This is a mid-sagittal section of brain demonstrating the

kinking of the brainstem due to herniation, as well as the Duret hemorrhages of the midbrain and pons.

Evaluación neurológica del paciente en coma Estado de conciencia Tamaño y reactividad pupilar Motilidad ocular Patrón respiratorio Respuesta motora

Evaluación neurológica del paciente en coma Estado de conciencia Tamaño y reactividad pupilar Motilidad ocular Patrón respiratorio Respuesta motora

ESCALA DE GLASGOW Apertura ocular

Respuesta verbal

Respuesta motora

4. Espontánea 5. Orientado

6. Obedece

3. A la orden

4. Conversación

5. Localiza

verbal

confusa

estímulos dolorosos

2. Al estímulo

3. Palabras

4. Respuesta de

doloroso

inapropiadas

retirada

1. Ausente

2. Sonidos

3. Respuesta

ininteligibles

flexora

Evaluación neurológica del paciente en coma Estado de conciencia Tamaño y reactividad pupilar Motilidad ocular Patrón respiratorio Respuesta motora

Vía simpática Pupilo-dilatadora

Vía simpática Pupilo-dilatadora

Anormalidades en el tamaño y reactividad pupilar Importancia semiológica Daño estructural entre tálamo y protuberancia Signo de alerta en caso de herniación cerebral Diferenciar entre coma estructural y metabólico

Tóxico-Metabólico Respuesta pupilar normal

Diencéfalo

Región tectal dorsal Gran dilatación y fijas

Pequeñas y reactivas

Protuberancia

III par (uncal)

Puntiformes y reactivas Dilatada y fija

Mesencéfalo Dilatación intermedia y fijas

Evaluación neurológica del paciente en coma Estado de conciencia Tamaño y reactividad pupilar Motilidad ocular Patrón respiratorio Respuesta motora

sviación conjugada de los globos ocu su significación patológica

Derecha

Izquierda

Derecha

Izquierda

Lesión

Lesión

s ojos miran hacia el lado opuesto Los ojos miran hacia de los miembros paralizadoslos miembros paralizados

Reflejo Oculocef álico

APARATO VESITIBULAR FAS. LONG MEDIO.

Movimiento de ojos de muñec

Reflejo oculovestibular Estimulación calórica Función tronco Examinar conducto cerebral auditivo externo Elevar cabecera a 30° Instilar 10 ml de agua helada Respuesta: nistagmus (2-3 min.) Evaluar movimientos laterales Instilar simultáneamente agua

Agua caliente

Agua fría

NISTAGMUS LA DIRECCION SE DEFINE POR SU FASE RAPIDA.

EN EL COMA SE PIERDE LA FASE RAPIDA, SOLO SE OBSERVA LA FASE LENTA (DESVIACION TONICA)

COWS:

COLD OPPOSITE

WARM SAME

Reflejo corneano Rama oftálmica V par

Nervio facial

Evaluación neurológica del paciente en coma Estado de conciencia Tamaño y reactividad pupilar Motilidad ocular Patrón respiratorio Respuesta motora

Respiración de Cheyne-Stokes ( SUPRATENTOR

Hiperventilación neurógena central (MESENCEFALICA)

Patrones espiratorios

Respiración apnéusica (PROTUBERANCIA)

Respiración en acúmulos o brotes(BULBAR)

Respiración atáxica

Evaluación neurológica del paciente en coma Estado de conciencia Tamaño y reactividad pupilar Motilidad ocular Patrón respiratorio Respuesta motora

Respuesta motora Decorticación

Descerebración

Diencefalo LESION

N. Rojo

Mesencefalo LESION DE DECORTICACION

Haz Rubrospinal

N. Vestibular Lateral

Estimula MN alfa flexoras de miembro superior

Protuberancia

Haz Vestibuloespinal

Estimula MN alfa Extensoras de 4 miembros

Diencefalo LESION DE DESCEREBRACION

N. Rojo

Mesencefalo

LESIO N

Haz Rubrospinal

N. Vestibular Lateral

Estimula MN alfa flexoras de miembro superior

Protuberancia

Haz Vestibuloespinal

Estimula MN alfa Extensoras de 4 miembros

HERNIA TRANSTENTORIAL Desplazamiento hacia abajo de los hemisferios y ganglios basales (núcleos basales) comprimiendo el mesencéfalo; transtorno progresivo del estado de conciencia, midriasis pupilar, y alteraciones de la respuesta a la luz por compresión del III par. Compromiso motor ipsilateral a la midriasis (fenómeno de Kernohan) trastornos visuales, compresión de la cintilla óptica o compresión de la arteria cerebral posterior. Alteración del reflejo vestíbulo ocular. Alteración de las funciones vitales y autonómicas.

Herniación Central

a)Transcallosa b)Lateral transtentorial c)Amigdalina

INDICACIONES: MONITOREO DE PIC El monitoreo de PIC es apropiado en los pacientes

con GCS 3 a 8 luego de una adecuada RCP y con una TC anormal (hematomas, contusiones, edema o cisternas de la base comprimidas). También está indicado si tiene TC normal pero con dos o más de los siguientes hallazgos al ingreso: edad > 40, posturas motoras uni o bilaterales o TAS < 90 mmHg. El monitoreo de PIC no se indica rutinariamente en los pacientes con GCS 9 a 15. Sin embargo el médico puede elegir monitorizar la PIC en algunos pacientes conscientes con lesiones traumáticas con efecto de masa.

MONITOREO CONTINUO Epidurales Subdurales Subaracnoideos Intraparenquimatosos Fontanelares en Lactantes

1 mmHg equivale a 1.3 cmH2O

Complicaciones: Hemorragias, infección, disfunción.

ONDAS NORMALES Primer pico o P1: corresponde a la TA sistólica y representa a los plexos coroideos y grandes vasos. Segundo pico o P2 (tidal):representa la elastancia cerebral. Tercer pico o P3 (dícrota): corresponde a la TA diastólica y representa el componente venoso.

ONDAS ANORMALES Ondas A de Lundberg (ondas en meseta): aumentos de la PIC > a 50mmHg durante 5 a 20 min, acompañadas de un aumento de la TAM. Ondas B de Lundberg (pulsos de presión): amplitud de 10 a 20 mmHg que duran de 30 seg a 2 min. Ondas C de Lundberg (o de Traube-Hering): baja amplitud, de 4 a 8 por min, si fuesen de alta amplitud indican estado preterminal.

TRATAMIENTO Posición de la cabeza. Restricción hidríca. Hiperventilación. Manitol: Diurético osmótico y

disminuye la veloc. de prod. LCR. Dosis:0,25-6 gr./kg./24 horas. Furosemida: Diurético de asa. Dosis: 1-3 gr./kg./24 horas.

TRATAMIENTO Respiración. Gasto Cardíaco. Presión Arterial. Balance Hidroelectrolítico. Balance Ácido-Básico.

ESTEROIDES Tumores y Abscesos. Mecanismo de Acción: Bomba Na-K,

Estabilizan membranas lisosomales, Estabilizan permeabilidad de la BHE. Efectos Secundarios: Ulceras gastrointestinales, Inmunosupresión, Sepsis, HTA. Dexametazona, Betametazona, Hidrocortisona, Prednisona.

MEDIDAS EXTREMAS Coma barbitúrico:

Pentobarbital 5-10 mg/kg. Niveles sanguíneos: 3-5 mcg %.

Hipotermia. Craneotomías

descompresivas.

EL SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA ES UN CUADRO GRAVE Y DE UNA URGENCIA EXTREMA.