Hta.pdf

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ACTUALIZACIÓN

Hipertensión arterial. Relevancia epidemiológica. Tratamiento farmacológico. Indicaciones. Criterios de respuesta. Asociaciones. Efectos secundarios. Interacciones. Situaciones de especial relevancia a

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A. Sánchez Rodríguez , M. Sánchez Ledesma e I. Cruz Gonzálezb

PUNTOS CLAVE Epidemiología. La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo modificable de las enfermedades cardiovasculares. La prevalencia en población española entre 35 y 64 años es del 45% y en población mayor de 65 años es superior al 68%. La relación entre los valores de presión arterial (PA), tanto sistólica como diastólica, es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo cardiovascular. Objetivos terapéuticos. El objetivo fundamental del tratamieno antihipertensivo es la reducción de la mortalidad cardiovascular, y este objetivo implica controlar la PA y cada uno de los factores de riesgo vascular asociado. El objetivo general de control de la PA es < 140/90 mmHg, y en pacientes de alto riesgo o en prevención secundaria < 130/80. Tratamiento no farmacológico. Las medidas no farmacológicas son una pauta común a todos los paciente con cualquier nivel de PA. Tratamiento farmacológico. El beneficio del tratamiento se asocia al descenso de la PA y en la mayoría de los pacientes se requieren asociaciones medicamentosas para conseguir los objetivos propuestos. Situaciones especiales. Determinadas situaciones (edad avanzada, diabetes, enfermedades cardíacas, etc.) requieren una valoración selectiva.

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Servicio de Medicina Interna. bServicio de Cardiología. Hospital Universitario de Salamanca.

Epidemiología de la hipertensión arterial Las enfermedades del aparato circulatorio tienen una gran trascendencia por su elevada morbimortalidad, por el grado de discapacidad que pueden producir y por la gran repercusión socioeconómica. Constituyen en España la primera causa de muerte (aproximadamente un 25% de todas las defunciones) con una tasa bruta de mortalidad de 315 casos por 100.000 habitantes/año (INE 2003). La hipertensión arterial (HTA) constituye el principal factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares. En 3050

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nuestro país la HTA es responsable de un 42% de las muertes por cardiopatía isquémica, de un 46,4% de las muertes por enfermedad cerebrovascular, de un 25,5% de las muertes totales y se asocia, en más del 70% de los casos, a otros factores de riesgo cardiovascular. La prevalencia de la HTA en España, en adultos mayores de 18 años, utilizando el criterio de HTA (140/90 mmHg, para presión sistólica (PAS) y diastólica (PAD) respectivamente, oscila entre el 30%-50%. En un estudio representativo de la población española entre 35-64 años, la prevalencia de HTA fue del 45%. Es evidente que la HTA aumenta con la edad y su prevalencia en la población mayor de 65 años es superior al 68%. 54

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL. RELEVANCIA EPIDEMIOLÓGICA. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. INDICACIONES. CRITERIOS DE RESPUESTA. ASOCIACIONES. EFECTOS SECUNDARIOS. INTERACCIONES. SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA

En cuanto a la hipertensión arterial sistólica aislada (HSA), entendida como PAS ≥ 140/PAD < 90 mmHg, sus cifras oscilan desde un 10%-12% en edades medias de la vida hasta un 30%-40% en mayores de 60 años1-3. La principal fuente de conocimientos respecto al riesgo asociado a la elevación de la PA ha sido el estudio Framingham que ha proporcionado, a lo largo de los años, abundantes datos sobre la relación entre la PA y las manifestaciones clínicas de las enfermedades cardiovasculares. Recientes datos de este estudio sugieren también que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90% de probabilidad de desarrollar HTA4. Un metaanálisis de más de 60 estudios observacionales prospectivos ha confirmado que, en los sujetos mayores de 50 años, la relación entre los valores de PA, tanto sistólica como diastólica, y el riesgo de episodios cardiovasculares es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo cardiovascular, y que la PAS superior a 140 mmHg es un factor de riesgo cardiovascular más importante que la PAD5. El grado de conocimiento y tratamiento farmacológico de la HTA en la población general española es aceptable en comparación con otros países, pero el control es escaso, sobre todo de la PAS. La situación es variable en distintos estudios y aunque el control es mejor en Unidades de HTA y en Centros con programación selectiva, es significativo el dato de que cada 10 hipertensos adultos tratados farmacológicamente sólo 2 están bien controlados, existiendo un gran margen entre los beneficios de tratar la HTA y los resultados conseguidos3,6. En las Unidades de HTA el grado de control está próximo al 45%, aunque debe mejorarse significativamente teniendo en cuenta que son pacientes con mayor riesgo cardiovascular. En Atención Primaria el grado de control de la HTA, en una muestra de 12.800 hipertensos, fue del 36,1% en el 2002 y del 38,8% en 2003 sobre una muestra de 3.300 hipertensos7-9 (fig. 1). En pacientes con intolerancia a los hidratos de carbono se describe una prevalencia de HTA entre el 20%-40% que puede superar el 50% cuando la diabetes mellitus (DM) ya está establecida aceptándose que la incidencia de HTA en el paciente diabético es 1,5-2,5 veces superior a la población general y aumenta 2-4 veces la morbilidad cardiovascular. Es independiente del sexo, está claramente relacionada con la obesidad y fundamentalmente con la nefropatía en la DM tipo 1 y con la hiperinsulinemia en la DM tipo 2. La HTA aumenta el riesgo de aparición de nefropatía y si aparece acelera su progresión. Por ello las guías proponen el estricto control de la PA en el paciente diabético: PA < 130/30 y si existe insuficiencia renal PA < 120/7510. En España se han realizado diferentes estudios autonómicos que observan que la diabetes, obesidad e hipercolesterolemia son más frecuentes en los hipertensos (la odds ratio para la diabetes, en un primer estudio fue de 3,l7 y en otro estudio en Atención Primaria la prevalencia de HTA fue del 51%)11. La HTA sigue en orden de importancia a la DM como causa de insuficiencia renal (IR), donde el riñón es a la vez “víctima y verdugo”. La hipertensión provoca daño renal y éste a su vez aumenta la HTA. La prevalencia de HTA en el seno de la IR oscila entre 82%-86% y en términos generales su prevalencia se correlaciona inversamente con el filtrado 55

Estudio CONTROLPRESS 2003

(38,8%)

(61,2%)

(n = 3.264) Control PA < 140/90 mmHg

Estudio PRESCAP 2002

(36,1%)

(63,9%)

(n = 12.754) Control PA < 140/90 mmHg

Fig. 1. Control de la presión arterial (PA) en los hipertensos tratados en Atención Primaria en España. Adaptada de Llisterri JL, Coca A. Tomada de la Guía Española de Hipertensión 2005.

glomerular asociándose a una progresión más rápida de la lesión renal12. Los pacientes que sufren una enfermedad cerebrovascular (ACV) tienen HTA entre el 70%-80%, fundamentalmente HSA. La importante reducción de la mortalidad por accidente cerebrovascular en España, en los últimos 15 años, ha estado acompañada de una modesta pero clara mejoría en el control de la HTA3. Los pacientes con un síndrome metabólico tienen una HTA en el comienzo de sus manifestaciones en el 50% de los casos, y en el curso secuencial de su evolución entre el 70%-75%, proporción que aumenta en el paciente con DM (82%). Diversas acciones de una hiperinsulinemia circulante facilitan, por diferentes mecanismos, la aparición de HTA13. Aproximadamente el 25%-35% de los pacientes hipertensos tienen hiperlipidemia, participando de una serie de mecanismos patogénicos comunes y existe una estrecha relación directa entre gravedad de la HTA e hipercolesterolemia14. En prevención secundaria , el estudio Cardiotens pone de manifiesto que menos del 20% de los hipertensos con cardiopatía estaban controlados15. En España se ha realizado un importante progreso en el control de la HTA tratada farmacológicamente pasando en Medicine 2005; 9(46): 3050-3061

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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (II)

la población general de 60-65 años de un control del 10% en 1990 a un 33% en el año 2001 y en Atención Primaria, con un importante mejor nivel, del 13% a un 36%. Este control, todavía deficiente, tiene una serie de factores asociados: unos médicos (demasiada tolerancia en las cifras de HTA, pocos cambios terapéuticos y solamente en un tercio de los casos asociaciones medicamentosas que es un elemento básico en el tratamiento farmacológico actual) y otros factores son dependientes del paciente (falta de control de las normas higiénico-dietéticas y mal cumplimiento farmacológico por falta de adherencia o por efectos secundarios)16. No debemos olvidar que la causa del escaso control de la PA es un peor control de la PAS que de la PAD. El estado actual del control de la HTA deja mucho que desear y dos objetivos son fundamentales: mejorar la detección y cuáles son sus determinantes y optimizar el tratamiento y el control siempre recordando que la PA es un componente más del perfil de riesgo de un paciente en el que coexisten habitualmente otros factores de riesgo, que es necesario controlar y tratar conjuntamente.

unas cifras de PAS entre 128 y 132 mmHg y de PAD entre 75 y 80 mmHg. En los pacientes con insuficiencia renal los resultados no son tan definitorios y la menor progresión de la afectación renal se consiguió con cifras de PA< 130/80 si la proteinuria de 24 horas era inferior a 1 g y con cifras menores de 125/75 cuando la proteinuria era superior a 1 g. Por ello la norma general de las guías clínicas en pacientes diabéticos o con nefropatía es conseguir cifras de PA <130/80 y en estos últimos, si la proteinuria es superior a 1 g, cifras de PA < 125/7518,22,23. La tabla 1 muestra los objetivos de PA en función del riesgo asociado. El beneficio terapéutico ha sido puesto de manifiesto en numerosos ensayos clínicos de morbimortalidad, comparando el tratamiento hipertensivo frente a placebo y diferentes tratamientos antihipertensivos entre sí, consiguiendo una reducción relativa del riesgo, con control de la HTA sistólica y diastólica de un 14% para la mortalidad global, 21% para la cardiovascular, una reducción de los ACV del 42% y de cardiopatía isquemica del 14%24.

Tratamiento de la hipertensión arterial

Inicio de tratamiento farmacológico

El objetivo fundamental del tratamiento hipertensivo es la reducción de la morbimortalidad cardiovascular. Es obvio que si la HTA es el principal factor de riesgo cardiovascular, ésta debe reducirse hasta aquellos niveles en los que se haya demostrado mayor beneficio frente a la enfermedad vascular. Para conseguir el objetivo fundamental es necesario tratar todos y cada uno de los factores de riesgo cardiovascular asociados, además de controlar las cifras de HTA.

El segundo punto básico es cuándo debe iniciarse el tratamiento con fármacos. La toma de decisión del tratamiento antihipertensivo se fundamenta en el nivel de elevación de la PA y en el riesgo vascular total. La tabla 2 indica la decisión que debe tomarse en cada grupo de pacientes teniendo en cuenta las cifras de PA y el riesgo añadido. Estas tomas de decisiones están adaptadas a las guías terapéuticas25-30.

Objetivo de presión arterial

Tratamiento no farmacológico

El primer punto básico es precisar hasta qué cifras debemos reducir la PA, es decir, determinar a qué niveles de reducción de la PA se consigue una mayor protección cardiovascular. Diversos estudios (HOT, HOPE, PROGRESS, ALLHAT, etc.)17-20 han demostrado una relación lineal y continua entre el descenso de la PA y la reducción de episodios cardiovasculares, centrándose inicialmente en los beneficios del control de la PAD. Respecto a la PAS, la información basada en la evidencia es menos notoria porque es difícil reducir la PAS por debajo de 140 mmHg. Estudios observacionales permiten asegurar también que individuos con cifras de PA normal-alta tienen mayor riesgo cardiovascular que los que no la tienen21. Mantenemos como principio que, aunque la indicación general es el descenso de la PA < 140/90, es recomendable que la población alcance las denominadas cifras óptimas de PA < 120/80 mmHg, especialmente en personas jóvenes. En pacientes en prevención secundaria debe reducirse la PA a valores inferiores a 130/80 mmHg. En los pacientes diabéticos y con insuficiencia renal se ha demostrado que cuanto mayor es el descenso de la PA mayor es el beneficio adicional. En la población diabética diversos estudios han objetivado el resultado beneficioso de mantener

Las medidas no farmacológicas deben ser indicadas a todos los pacientes hipertensos como pauta inicial en sujetos con PA normal-alta y como pauta complementaria necesaria asociada al tratamiento farmacológico. La tabla 3 resume los cambios en el estilo de vida y su efecto sobre la PA27.

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Reducción de peso Es la medida más eficaz en el control de la PA. Previene el desarrollo de HTA, reduce la PA en hipertensos con sobrepeso, disminuye las necesidades de la medicación anti-hi-pertensiva y tiene un efecto favorable sobre los factores de riesgo car-

TABLA 1

Objetivos de presión arterial en función del riesgo de los individuos y de su esperanza de vida libre de complicaciones cardiovasculares Objetivo general del tratamiento antihipertensivo (para todos los sujetos > 18 años): PA < 140/90 mmHg Pacientes < 55 años (intentar alcanzar la PA óptima): PA < 120/80 mmHg Pacientes de alto riesgo, con diabetes mellitus o enfermedad renal crónica o enfermedad cardiovascular (ACV o enfermedad coronaria): PA < 130/80 mmHg PA: presión arterial; ACV: accidente cerebrovascular.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL. RELEVANCIA EPIDEMIOLÓGICA. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. INDICACIONES. CRITERIOS DE RESPUESTA. ASOCIACIONES. EFECTOS SECUNDARIOS. INTERACCIONES. SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA TABLA 2

Decisiones terapéuticas para cada categoría de presión arterial y de riesgo Otros FR y enfermedades previas

PA (mmHg) Nomal PAS 120-129 o PAD 80-84 mmHg

Normal-alta PAS 130-139 o PAD 85-89 mmHg

Grado 1 PAS 140-150 o PAD 90-99 mmHg

Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 mmHg

Grado 3 PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110 mmHg

Sin otros FR

No intervención

No intervención

Cambios en el estilo de vida durante varios meses, después tratamiento farmacológico si el paciente lo prefiere

Cambios en el estilo de vida durante varios meses, después tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico inmediato y cambios en el estilo de vida

Uno o dos

Cambios en el estilo de vida

Cambios en el estilo de vida

Cambios en el estilo de vida durante varios meses, después tratamiento farmacológico

Cambios en el estilo de vida durante varios meses, después tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico inmediato y cambios en el estilo de vida

Tres o má FR o LOD o diabetes

Cambios en el estilo de vida

Tratamiento farmacológico y cambios en el estilo de vida

Tratamiento farmacológico y cambios en el estilo de vida

Tratamiento farmacológico y cambios en el estilo de vida

Tratamiento farmacológico inmediato y cambios en el estilo de vida

TCA

Tratamiento farmacológico y cambios en el estilo de vida

Tratamiento farmacológico inmediato y cambios en el estilo de vida

Tratamiento farmacológico inmediato y cambios en el estilo de vida

Tratamiento farmacológico inmediato y cambios en el estilo de vida

Tratamiento farmacológico inmediato y cambios en el estilo de vida

FR: factores de riesgo; LOD: afectación de los órganos diana; TCA: trastornos clínicos asociados; PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica. Adaptada de Practice Guideliness for Primary Care Physicians: 2003 ESH/ESC Hypertension Guidelines y Guía española de Hipertensión 2005.

TABLA 3

Cambios en el estilo de vida y efecto sobre la presión arterial Cambio

Recomendación

Reducción estimada de la PAS

Reducción de peso

Mantener el peso ideal (IMC 20-25 kg/m2)

Entre 5 y 20 mmHg por una reducción de 10 kg de peso

Restricción del consumo de sal

Reducir la ingesta a cifras por debajo de 6 g de sal

2-8 mmHg

Moderación del consumo de alcohol

Limitar el consumo por debajo de 30 g/día en hombres y 20 g/día en mujeres

2-4 mmHg

Adopción de la dieta

Dieta rica en frutas, verduras y productos lácticos desnatados con reducción de la grasa total y especialmente saturada

8-14 mmHg

Ejercicio físico

Práctica habitual (al menos 5 días a la semana) de ejercicio aeróbico

4-9 mmHg

PAS: presión arterial sistólica; IMC: índice de masa corporal.

diovascular asociados. El índice de masa corporal (IMC) es el parámetro más usado para determinar el grado de sobrepeso, aunque el perímetro abdominal presenta una mejor correlación con el desarrollo de enfermedad cardiovascular31. Reducción del consumo de sal Es evidente una correlación directa entre el consumo de sal y la prevalencia de HTA que se asocia también a una mayor mortalidad cardiovascular. La restricción de sal previene la aparición de HTA en sujetos oFbesos normotensos y reduce las cifras de PA en los hipertensos, sobre todo en pacientes de edad avanzada y en hipertensos graves. La limitación de la sal potencia el mecanismo de acción de varios grupos farmacológicos y previene la hipopotasemia inducida por los diuréticos. Todos los pacientes hipertensos deben reducir el consumo de sal a menos de 5 g al día, lo que se consigue suprimiendo alimentos con elevado contenido en sal, no usando sal de mesa ni añadiendo sal a la cocción de los alimentos y suprimiendo alimentos envasados, precocinados y menús de comidas rápidas32. Reducción del consumo de alcohol Existe una relación bien establecida entre consumo de alcohol, cifras de PA y prevalencia de HTA, con incremento cla57

ro en función de la ingesta alcohólica. Es de todos conocido que el consumo de alcohol en cantidades moderadas reduce el riesgo de infarto y de mortalidad cardiovascular. Debe limitarse el alcohol a niveles inferiores a 30 g/día y por supuesto, si el paciente es alcohólico, debe evitar este hábito33.

Actividad física La actividad física es considerada como un predictor independiente del riesgo vascular y facilita la reducción de la PA, la reducción de peso y tiene un moderado efecto hipertensivo. Debe, por tanto, recomendarse ejercicio físico aeróbico a todos los pacientes hipertensos individualizando la cantidad, el tiempo y el tipo de ejercicio en función de la edad, patología asociada y entrenamiento previo. En pacientes con HTA grave debe establecerse antes un correcto control de la PA para iniciar una pauta de ejercicio programado34. Tabaco La supresión del tabaco es la medida aislada más eficaz en la prevención de las enfermedades vasculares. El efecto que el tabaco ejerce sobre la PA es muy pequeño y su abandono no reduce la PA pero sí claramente el riesgo cardiovascular35. Dieta Es evidente que el paciente debe limitar las grasas animales, los productos precocinados y envasados, suprimir la sal y establecer unas normas dietéticas para reducir y controlar su peso. Parece, sin embargo, que un incremento de consumo de frutas y verduras, productos lácteos desnatados, la sustitución de carnes rojas por pescado (una dieta “prácticamente mediterránea”), aunque no tenga un efecto directo sobre las cifras de PA, se asocia a una menor incidencia de enfermedad cerebrovascular. Los suplementos de calcio, magnesio, potasio, Medicine 2005; 9(46): 3050-3061

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soja o fitosteroles no han demostrado ninguna eficacia antihipertensiva36.

10. Como norma básica debe planificarse una reducción progresiva de la PA, comprobar la respuesta en 4-6 semanas y, en caso de respuesta desfavorable o efectos colaterales importantes, definir un cambio terapéutico.

Tratamiento farmacológico La evaluación clínica de un paciente, al que se han determinado en la forma correcta cifras persistentemente elevadas de PA, implica, antes de iniciar el tratamiento, estratificar y valorar el riesgo cardiovascular y la valoración global del riesgo, mediante modelos multifactoriales, y predice el riesgo global individual de forma más precisa, facilitando así una utilización más eficiente de la medicación antihipertensiva. El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular siendo necesaria la asociación con otras pautas terapéuticas para reducir este riesgo. Principios fundamentales del tratamiento farmacológico Dos hechos se consideran de suma importancia en el tratamiento hipertensivo: el beneficio del tratamiento se asocia fundamentalmente con el descenso de la PA y en la mayoría de los pacientes se requiere una asociación medicamentosa para conseguir los objetivos terapéuticos deseables en el control de la PA. El tratamiento farmacológico se rige por las siguientes normas: 1. El tratamiento antihipertensivo forma parte del tratamiento integral del riesgo vascular. 2. El tratamiento es indefinido, lo que requiere información clara y precisa al paciente para facilitar la adherencia terapéutica. 3. El momento indicado para el inicio del tratamiento farmacológico se basará en las cifras de PA y en la estratificación del riesgo. 4. La indicación de un determinado tipo de fármaco será individualizada, valorando las indicaciones y efectos colaterales de cada uno de ellos. 5. Cualquier fármaco de los 5 grupos principales que analizaremos es valido para iniciar el tratamiento. Es aconsejable iniciar el mismo con dosis bajas para minimizar los efectos secundarios. 6. En pacientes con riesgo vascular añadido bajo o moderado el tratamiento puede iniciarse con monoterapia a dosis progresivas pero teniendo presente que la monoterapia controla no más del 30% de los pacientes con HTA y es necesaria la asociación terapéutica. 7. El uso de combinaciones terapéuticas sinérgicas optimiza la eficacia antihipertensiva y reduce la incidencia de efectos secundarios de las dosis altas. 8. La asociación de dos fármacos a dosis medias-bajas es muy útil como tratamiento inicial, protocolo planteado por diversas guías como alternativa a la monoterapia y siempre para pacientes con PAS ≥ 20 mmHg o PAD ≥ 10 mmHg o los que, con patología asociada, requieran objetivos selectivos de PA. 9. Es muy conveniente utilizar fármacos de acción prolongada eficaces durante 24 horas y que permitan una dosis única diaria que faciliten la adherencia y el cumplimiento terapéutico. Una adecuada cronoterapia puede permitir un mejor control. 3054

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Fármacos El arsenal terapéutico antihipertensivo es amplio con diferentes fármacos de distinto mecanismo de acción, aunque 5 grupos son los que se consideran de primera línea en el tratamiento de la HTA: diuréticos, bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina II (IECA), antagonistas de los receptores de AT II (ARA II) y calcioantagonistas. Entre los fármacos que se pueden asociar con los anteriores están los bloqueadores beta alfaadrenérgicos, fármacos de acción central y vasolidatadores. Distintos parámetros deben marcar su indicación: efectividad, tolerancia, patología asociada, efectos secundarios, coste e impacto sobre la calidad de vida. Las directrices terapéuticas marcadas por las distintas guías25-30 sirven para uniformar y mejorar la práctica médica habitual con pequeñas diferencias entre ellas. Las características individuales de cada paciente requieren el conocimiento ordenado y preciso de pautas y medicación. Diuréticos20,37-39. Son los fármacos antihipertensivos más antiguos y un grupo de los más útiles. Tres son los tipos fundamentales en función de su lugar de acción: diuréticos distales (tiazidas), diuréticos de asa (furosemida y torasemida) e inhibidores de la aldosterona (espironolactona, epleronona y amiloride). Las tiazidas son los diuréticos de elección en el tratamiento de la HTA salvo en caso de IR en cuya situación se utilizarán diuréticos de asa ya que las tiazidas pierden su efecto. Las más utilizadas son hidroclorotiazida, clortalidona y la indapamida que se presenta en una formulación de liberación sostenida. Con las dosis recomendadas en la actualidad (12,5-25 mg/día) la incidencia de efectos secundarios es pequeña. Los diuréticos de asa deben reservarse para los pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca asociada. Los inhibidores de la aldosterona, que inhiben la reabsorción de Na en el túbulo distal, han demostrado alargar la supervivencia y mejorar el pronóstico de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) o disfunción ventricular postinfarto y tienen además propiedades antifibróticas y antiproliferativas, especialmente a nivel cardíaco y vascular. Amiloride sólo se utiliza en asociación con tiazidas para evitar la hipopotasemia. El papel de los diuréticos como tratamiento antihipertensivo de primera línea se ha reforzado tras el estudio ALLHAT20 donde la morbimortalidad cardiovascular fue similar que con los fármacos a los fármacos comparados (lisinopril y amlodipino). Efectos secundarios. Son relativamente frecuentes siendo el más importante la hipopotasemia que aparece más con diuréticos de asa que con diuréticos tiazídicos. La hiperpotasemia es más frecuente con el uso de antialdosterónicos, especialmente si se utilizan en combinación con IECA, ARA II y en pacientes con IR. La hipomagnesemia por pérdidas urinarias, 58

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL. RELEVANCIA EPIDEMIOLÓGICA. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. INDICACIONES. CRITERIOS DE RESPUESTA. ASOCIACIONES. EFECTOS SECUNDARIOS. INTERACCIONES. SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA

la hiperuricemia con los diuréticos tiazídicos que intervienen en la secreción tubular, la hiperlipidemia, la impotencia y la disminución de la libido completan los efectos colaterales más importantes. Se ha evaluado la relación entre el tratamiento antihipertensivo y la aparición de nuevos casos de diabetes siendo esta incidencia más frecuente con los diuréticos. Los diuréticos son eficaces, económicos y generalmente bien tolerados en dosis bajas donde los efectos colaterales son mínimos. No hay diferencia significativa en la morbimortalidad respecto a otro grupo de fármacos y son los agentes de elección en las asociaciones de fármacos antihipertensivos. Los pacientes mayores con HSA y diabetes se benefician especialmente de esta terapéutica. Son básicos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y, fundamentalmente en esta patología, es necesario el control del potasio. Bloqueadores beta. Este grupo de fármacos, cuyo primer representante utilizado como antihipertensivo fue propanolol, se ha desarrollado posteriormente con un gran número de derivados que difieren por sus propiedades farmacológicas (cardioselectividad, actividad simpaticomimética intrínseca, actividad estabilizante de membrana, liposolubilidad, bloqueo alfa-beta asociado). Los principales compuestos utilizados son atenolol, bisoprolol, metropolol, propanolol, nebivolol, labetalol y carvedilol, estos dos con actividad de bloqueo alfa asociado. Los bloqueadores beta han demostrado su efecto tanto en monoterapia como asociados en el tratamiento de la HTA y en la prevención de sus complicaciones. La respuesta hipotensora es mayor en hipertensos jóvenes y del sexo masculino. La indicación más selectiva es la hipertensión con renina alta, gasto cardíaco alto, taquiarritmias, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca e hipertiroidismo40. Debe pautarse su prescripción en dosis progresivas. Efectos secundarios. Los más importantes son los derivados de su efecto cronotrópico negativo (bradicardia y depresión de la conducción auriculoventricular [AV]) y por éste puede hacer empeorar la insuficiencia cardíaca. El broncospasmo limita su uso en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en el asma bronquial. La vasoconstricción periférica puede potenciar la sintomatología de una arteriopatia periférica. A nivel del sistema nervioso central, los que son liposolubles pueden alterar el sueño o crear alteraciones de la esfera sexual. En algunos pacientes aumentan los triglicéridos y en los diabéticos pueden enmascarar las manifestaciones clínicas de una hipoglucemia. Es preciso tener en cuenta que su asociación con verapamilo y diltiazem y digoxina aumenta el riesgo de bradicardia o bloqueo en la insuficiencia cardíaca. Los antiinflamatorios no asteroideos atenúan su efectos hipotensor. Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. Son actualmente los fármacos de primera elección en el tratamiento de la HTA, ya que ofrecen una prevención cardiovascular primaria igual o superior a los fármacos clásicos en el paciente hipertenso y mayor en pacientes con HTA, DM, IR, ICC y en hipertensos de edad avanzada, es decir, una de sus mayores ventajas es que pueden administrarse de manera segura en la mayoría de la situaciones en las que la HTA se asocia a otras patologías41-43. 59

Su mecanismo de acción es debido a la inhibición de la formación de angiotensina II (AT II), sin definir con precisión si bloquea la AT II circulante o la generada a nivel tisular. Producen también una disminución de la secreción de aldosterona inducida por la AT II e impide la degradación de bradicinina aumentando los niveles de este vasodilatador. Su combinación terapéutica es especialmente eficaz con los diuréticos ya que previenen la formación de AT II, inducida por la activación de la secreción de renina facilitada por los diuréticos19. Bloquean también el aumento reflejo de la actividad del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y del sistema nervioso simpático (SNS) cuando se asocian con antagonistas del calcio. El éxito terapéutico ha disparado la comercialización de un gran número de moléculas de la misma familia con muy pequeñas diferencias entre sí, estando disponibles en nuestro país: captopril, enalapril, quinapril, lisinopril, ramipril, perindopril, cilazapril, fosinopril, benazapril, trandolapril, espirapril y delapril. En pacientes de alto riesgo vascular mayores de 55 años, con antecedentes de episodios cardiovasculares o diabéticos, los IECA disminuyen la morbimortalidad cardiovascular y total, incluso en ausencia de HTA, lo que sugiere un efecto vasculoprotector de los IECA independiente de su acción antihipertensiva43. Los IECA ofrecen una nefroprotección selectiva ya que son eficaces en la prevención primaria, secundaria y terciaria de la nefropatía diabética fundamentalmente en la DM 1 pero también en la DM 2 y retrasan la progresión de la IR de etiología no diabética18. Son tratamiento básico de la insuficiencia cardíaca congestiva aumentando la supervivencia. En prevención secundaria han confirmado su eficacia postinfarto de miocardio, sobre todo si existe disfunción ventricular43,44 y asociados a indapamida en los procesos cerebrovasculares19. El inicio del tratamiento debe realizarse a dosis bajas con aumento progresivo. Se recomienda monitorizar la creatinina y el potasio a los 15 días de iniciar el tratamiento para descartar alteración de la funciñon renal e hiperpotasemia, especialmente en pacientes de edad avanzada, diabéticos, pacientes con IR, ICC y con enfermedad aterosclerótica difusa. Efectos secundarios. Los más importantes son: tos seca no productiva que en ocasiones obliga a suspender el tratamiento, y angioedema, en general en las primeras dosis que refleja probablemente un fenómeno de hipersensibilidad. En pacientes con IR puede producir un deterioro, en general transitorio, de la función renal que debe vigilarse. La hipotensión ortostática, de primeras dosis se observa en casos de hipovolemia. Están contraindicados durante el embarazo y en la lactancia. En la HTA vasculorrenal pueden precipitar un fracaso renal agudo en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o en los que tengan un solo riñón. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Son fármacos que producen un bloqueo del SRAA mediante el antagonismo específico del receptor AT I de la AT II. Se ha Medicine 2005; 9(46): 3050-3061

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sugerido que el bloqueo específico de este receptor permitiría el desplazamiento de estos fármacos a los otros subtipos de receptores, con efectos antiproliferativos y proapoptóticos, ampliando su efecto terapéutico. Tienen muchas características afines a los IECA, pero los ARA II tienen un papel propio como fármacos antihipertensivos de primera línea en la actualidad. Están comercializados en nuestro país: losartán, valsartán, irbesartán, candesartán, telmisartán, eprosartán y olmesartán. Progresivamente se ha estabilizado su dosificación terapéutica. Son los antihipertensivos con mejor perfil de tolerancia. En pacientes hipertensos de edad avanzada o con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) ofrecen una protección cardiovascular superior a los bloqueadores beta especialmente en los diabéticos46,47. Disminuyen fundamentalmente el riesgo de ACV. En pacientes con ICC representan una alternativa a los IECA48. La asociación de ambos tipos de fármacos no ofrece un beneficio añadido. Por lo que respecta a la prevención secundaria, en pacientes con disfunción ventricular postinfarto, su efecto es similar a los IECA siempre que se administren a dosis adecuadas49. La eficacia nefroprotectora de los ARA II ha sido objetivada en la prevención secundaria y terciaria de la nefropatía asociada a la DM 2 y la ADA estableció que los ARA II deben ser los fármacos de primera elección en pacientes hipertensos con DM 2 y la American Diabetes Association (ADA) estableció que los ARA II deben ser los fármacos de primera elección en pacientes hipertensos con DM 2 con insuficiencia renal y proteinuria. En nefropatías no diabéticas los ARA II reducen la proteinuria en comparación con los antagonistas del calcio pese a una reducción idéntica de la PA50. La combinación más frecuente es con diuréticos tiazídicos, siendo la asociación de IECA con antagonistas del calcio igualmente eficaz. Los efectos colaterales son mínimos y están contraindicados en el embarazo y en la lactancia. Antagonistas del calcio. Existen tres grupos principales de antagonistas del calcio: dihidropiridinas, benzodiazepinas (diltiazem) y fenilalquilaminas (verapamilo). El mecanismo de acción de estos fármacos es el bloqueo de los canales lentos del calcio con descenso de la concentración del calcio citosólico en las células musculares lisas que pierden su tono contráctil, disminuyen la resistencia vascular y facilitan la vasodilatación arteriolar. El cambio sucesivo en su estructura química ha disminuido mucho sus efectos colaterales mediante el uso de productos de acción prolongada. El uso de los derivados dihidropiridínicos como fármacos de primer escalón fue cuestionado por posible aumento del riesgo coronario en comparación con otros fármacos. Sin embargo numerosos ensayos clínicos han comprobado su eficacia en la reducción de la morbimortalidad en la HTA. Varios estudios han demostrado también una especial capacidad antiaterosclerótica con respecto a otros fármacos 51-53. El verapamilo y el diltiazem tienen un efecto cronotrópico negativo y reducen significativamente la frecuencia cardíaca, por lo que están contraindicados en pacientes con tras3056

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tornos de la conducción y desaconsejados en la insuficiencia cardíaca. Los efectos secundarios de los derivados dihidropiridínicos son producidos frecuentemente por la vasodilatación arteriolar y se manifiestan como cefalea, sofocación y edemas maleolares. La experiencia con antagonistas del calcio de acción prolongada en los estudios comparativos frente al tratamiento clásico no ha demostrado diferencias significativas y se ha objetivado mayor eficacia en hipertensos de edad avanzada con HSA y diabetes, en la prevención primaria del ACV y en pacientes con enfermedad coronaria establecida52,53. Es una buena opción en pacientes con IR si existe contraindicación para IECA o ARA II o niveles bajos de actividad de la renina plasmática54. Presentan un buen perfil metabólico: no alteran los iones, lípidos e hidratos de carbono. Bloqueadores alfa. Son fármacos heterogéneos. Su primer representante (prazosina) producía marcada hipotensión ortostática, más intensa en ancianos diabéticos con síndrome disautonómico y patología cerebral y coronaria. La nueva formulación, de liberación sostenida, ha atenuado mucho estos efectos. Las indicaciones de este grupo farmacológico han sido la HTA con hipertrofia prostática benigna y la HTA con dislipidemia55. Estudios observacionales han permitido mostrar una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca respecto al grupo control con pacientes tratados con dosazoxina y por ello las guías establecen que el uso de este grupo de fármacos debe ser en asociación20. Su principal efecto secundario es la hipotensión postural aconsejando por ello, si se indica su uso, formulaciones retardadas y administración nocturna. Fármacos de acción central. Estos fármacos ejercen su acción a través de la estimulación de los receptores alfa-2-adrenérgicos a nivel del sistema nervioso central reduciendo el tono simpático periférico. En la actualidad sólo se usa la alfa-metildopa cuya indicación de elección es la HTA en el embarazo. Los efectos secundarios son importantes, entre los que se incluyen: depresión, vértigo, hipotensión ortostática y sequedad de boca. Presentan marcadas interacciones farmacológicas con otros productos terapéuticos. Recientemente ha sido comercializada la moxonidina, estimulador de los receptores imidazolínicos, con muchos menos efectos secundarios. Vasodilatadores. Actúan directamente sobre la pared vascular reduciendo las resistencias periféricas totales. La hidralazina y el minoxidil son vasodilatadores disponibles por vía oral. Su uso queda limitado al tratamiento de la hipertensión arterial refractaria asociados con otros fármacos hipotensores y, en el caso de la hidralacina, a la HTA inducida por el embarazo. El inconveniente principal es la taquicardia refleja y aumento del gasto cardíaco. Retienen sodio y agua por aumento de la liberación de renina. El principal efecto secundario de la hidralazina es el efecto “lupus like” y el del minoxidil, el hirsutismo que limita su uso especialmente en mujeres. Las tablas 4 y 5 resumen el tratamiento farmacológico y los efectos secundarios de la medicación. 60

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL. RELEVANCIA EPIDEMIOLÓGICA. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. INDICACIONES. CRITERIOS DE RESPUESTA. ASOCIACIONES. EFECTOS SECUNDARIOS. INTERACCIONES. SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA TABLA 4

Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial. Elección de fármacos según la patología asociada Indicación preferente Diuréticos

Indicación posible

Insuficiencia cardíaca HTA sistólica aislada

Contraindicación evidente

Contraindicación posible Dislipidemia

Gota

Diabetes

Embarazo

Osteoporosis

Edad avanzada Bloqueadores beta

Hombre con actividad sexual

Cardiopatía isquémica

Migraña

Asma bronquial moderada-grave

Arteriopatía periférica

Insuficiencia cardíaca

Hipertiroidismo

EPOC moderada-grave

Deportistas

Taquiarritmias

Fibrilación auricular

Bloqueo AV grados 2-3

Actividad física importante Depresión

HTA por ciclosporina

Dislipidemia

Temblor esencial Calcioantagonistas

HTA sistólica aislada

Arteriopatía periférica

Edad avanzada

Arteriopatía carótida

Cardiopatía isquémica

Fibrilación auricular

Insuficiencia cardíaca

Bloqueo AV grados 2-3

HTA por ciclosporina HTA por tacrolimus IECA

Insuficiencia cardÍaca

Prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares

Postinfarto de miocardio

Proteinuria

Diabetes Nefropatía establecida en diabetes tipo 1 y nefropatía incipiente en diabetes tipos 1 y 2

Embarazo Estenosis bilateral de arteria renal

Insuficiencia renal de etiología no diabética

Hiperpotasemia

Insuficiencia cardíaca

Embarazo

Postinfarto de miocardio

Estenosis bilateral de arteria renal

Insuficiencia renal

Hiperpotasemia

Prevención secundaria de ictus (con tiazidas) ARA II

Nefropatía incipiente y establecida secundaria a diabetes tipo 2 Hipertrofia VI Intolerancia a IECA por tos

Bloqueadores alfa

Edema angineurótico con IECA

Proteinuria

Hiperplasia benigna de próstata

Dislipidemia

Insuficiencia cardíaca

Hipotensión ortostática

Modificada de la Guía Española de Hipertensión 2005. HTA: hipertensión arterial; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; AV: auriculoventricular; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; VI: ventrículo izquierdo.

TABLA 5

Efectos secundarios específicos de clase de los fármacos antihipertensivos. Precauciones Efectos secundarios Diuréticos

Precauciones Evitar su uso a dosis altas

Hipopotasemia, hiperuricemia, alcalosis metabólica, hiponatremia, hipernatremia, deshidratación, dislipidemia, intolerancia a la glucosa, impotencia

Las tiazidas pierden su eficacia con insuficiencia renal moderada-avanzada (creatinina plasmática> 2 mg/dl o aclaramiento de creatinina < 30 ml/min)

Hiperpotasemia (ahorradores de potasio)

Evitar ahorradores de potasio en insuficiencia renal En insuficiencia cardíaca deben iniciarse con dosis mínimas y monitorización clínica estrecha pues pueden agravar la enfermedad

Bloqueadores beta

Bradicardia, astenia, frialdad de extremidades, broncoconstricción, dislipidemia, intolerancia a la glucosa

IECA

Tos (5%-20%), hiperpotasemia, deterioro agudo de función renal, hipotensión de primera dosis en pacientes con depleción de volumen, rash, disgeusia, edema angioneurótico

No deben suspenderse de forma brusca Controlar creatinina y potasio séricos a los 7-14 días de iniciado el tratamiento en casos de insuficiencia renal, diabetes, edad avanzada y enfermedad aterosclerótica Precaución en pacientes con claudicación intermitente por la posible coincidencia con estenosis de arterias renales En pacientes con depleción de volumen corregirla antes ARA II

Similares a IECA salvo la tos. El edema angioneurótico es muy poco frecuente

Similares a IECA

Calcioantagonistas

Edemas en extremidades inferiores, cefalea, palpitaciones, sofocos, enrojecimiento facial, nicturia, estreñimiento con verapamil

Evitar el uso de preparados de acción corta

Bloqueadores alfa

Hipotensión de primera dosis

Administrar la primera dosis al acostarse

Hipotensión ortostática

En pacientes de edad avanzada y diabéticos descartar hipotensión ortostática

Verapamil y diltiazem no deben usarse conjuntamente con bloqueadores beta

Tomada de la Guía Española de Hipertensión 2005. IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

La decisión del inicio del tratamiento se basa en la estratificación del riesgo cardiovascular absoluto y no sólo en las cifras de PA tal y como se señaló en la tabla 2. Hasta ahora se había considerado que el inicio del tratamiento antihipertensivo debía siempre hacerse con monote61

rapia a dosis bajas y que las combinaciones debían limitarse al fracaso de la monoterapia a dosis plenas. Con algunas ventajas y desventajas parece hoy claro que la mayor proporción de pacientes requiere una terapia combinada. La figura 2 sugiere un esquema a seguir. Medicine 2005; 9(46): 3050-3061

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las modificaciones del estilo de vida son absolutamente necesarias. HTA 3. Mediante el tratamiento antihipertensivo es posible reducir el Considerar: número de acontecimientos carNivel de PA sin tratamiento Ausencia o presencia de LOD o factores de riesgo diovasculares en pacientes de edad avanzada con HSA56,57. 4. La reducción de la presión Agente único Combinación de dos fármacos arterial deberá ser gradual. con dosis baja con dosis baja 5. La presión arterial debe meSi no se obtiene PA objetivo dirse en bipedestación con el fin de evaluar posibles efectos posturaAgente anterior Cambiar a otro agente Agente anterior Añadir un tercer les excesivos. La frecuencia de la con dosis completa con dosis baja con dosis completa fármaco con dosis baja hipotensión ortostática aumenta Si no se obtiene con la edad y limitará el uso de dePA objetivo terminados fármacos (bloqueadoCombinación de dos Monoterapia Combinación de dos o tres fármacos res alfa). o tres fármacos a dosis completa con dosis eficaces 6. La terapia deberá adaptarse teniendo en cuenta los factores de Fig. 2. Elegir entre monoterapia y terapia combinada. PA: presión arterial; LOD: lesión en órganos diana. Toriesgo y enfermedades concomimada de J Hypertens. 2003;8:147. tantes (frecuentes en personas de edad avanzada). Asociaciones-interacciones medicamentosas. Se ha pues7. Vigilar efectos metabólicos y electrolíticos (depleción to de manifiesto que es necesario el uso de combinaciones de salina-diuréticos) y precaución con los bloqueadores beta en dos o más antihipertensivos tanto para conseguir el control pacientes mayores de 75 años. deseable de la PA como para minimizar los efectos secunda8. Si es necesario, deberán utilizarse dos o más fármacos. rios de cada uno de ellos por separado. 9. Descartar posibles interacciones medicamentosas. Es evidente que no se consiguen los objetivos propuestos en las guías terapéuticas en un porcentaje superior al 30% Pacientes diabéticos58-62. 1. La diabetes es un proceso carcondicionado por el uso todavía importante de monoterapia, diovascular en el seno de un trastorno metabólico y su pronóstico depende de múltiples factores. ya que cuando se usan asociaciones se consiguen controles 2. Fomentar las medidas de cambios de estilo de vida (en superiores al 60%. particular pérdida de peso y reducción de la ingesta de sal Por ello, las guías internacionales25-29 proponen iniciar teen diabéticos de tipo 2). rapia combinada para el tratamiento de los pacientes cuyo objetivo supere en más de 20 mmHg los valores de PAS o en más 3. La presión arterial objetivo deberá estar por debajo de de 10 mmHg los valores de PAD. Teniendo en cuenta estos 130/80 mmHg. datos, supone iniciar tratamiento combinado de comienzo en 4. El tratamiento antihipertensivo combinado es un eletodos los pacientes con DM 2 (cuyo objetivo es PA < 130/80) mento fundamental en el control del riesgo micro y macroy los pacientes con HTA de grado moderado-grave. vascular del paciente diabético. El tratamiento farmacológico combinado produce reducciones de la PA superiores a las obtenidas con cualquiera de los grupos de fármacos utilizados de forma aislada, alarga TABLA 6 Combinaciones farmacológicas antihipertensivas eficaces la duración del efecto antihipertensivo, permite la utilización de dosis más reducidas que en monoterapia, lo que minimiCombinaciones de dos fármacos za la incidencia de efectos secundarios, y mejora el cumpliDiurético e IECA miento terapéutico. Diurético y ARA II En la tabla 6 se exponen las combinaciones con efecto siDiurético y bloqueadores beta nérgico de dos y tres fármacos antihipertensivos y en la figuBloqueador beta y calcioantagonista dihidropiridínico ra 3 las indicaciones de la Guía 2003-SEH-SEC sobre las IECA y calcioantagonista posibles combinaciones representándose en trazo grueso las Bloqueador beta y bloqueador alfa combinaciones más idóneas. Combinaciones de tres fármacos

Enfoques terapéuticos en condiciones especiales Personas de edad avanzada. 1. El beneficio absoluto del tratamiento antihipertensivo en el paciente de edad avanzada es superior al conseguido en los más jóvenes. 2. La mayoría de los pacientes tienen niveles de renina plasmática bajos y una mayor sensibilidad a la sal, por lo que 3058

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Diurético, IECA o ARA II y calcioantagonista Diurético, IECA o ARA II y bloqueador beta o bloqueador alfa Diurético, bloqueador beta y calcioantagonista dihidropiridínico Diurético, calcioantagonista y bloqueador alfa Diurético, bloqueador beta e hidralazina Diurético de asa, bloqueador beta y minoxidil IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL. RELEVANCIA EPIDEMIOLÓGICA. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. INDICACIONES. CRITERIOS DE RESPUESTA. ASOCIACIONES. EFECTOS SECUNDARIOS. INTERACCIONES. SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA

Diuréticos

ARA II

Bloqueadores beta

Bloqueadores alfa

Calcioantagonistas

IECA

Fig. 3. Combinaciones posibles de fármacos antihipertensivos. Las combinaciones más relacionadas están representadas por líneas continuas. Los fármacos representados en recuadros son los 5 grupos principales para el inicio del tratamiento. Modificada de European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina.

5. Todos los agentes antihipertensivos pueden utilizarse en combinación. Un fármaco básico será un IECA o un ARA II y el segundo fármaco de asociación debe ser un diurético. 6. La protección renal para estas combinaciones es más selectiva con un IECA en la diabetes tipo 1 y un ARA II en la diabetes tipo 2. 7. Deberá investigarse la presencia de microalbuminuria en la diabetes tipo 1 ó 2, ya que es una indicación para el tratamiento antihipertensivo, especialmente mediante un bloqueante del sistema reninaangiotensina, con independencia de los valores de presión arterial. Enfermedades cardíacas48,63-66. Enfermedad coronaria. En sujetos hipertensos un descenso progresivo y óptimo de la PA puede condicionar la reducción del número de crisis o incluso la desaparición de la angina. 1. En prevención primaria no hay diferencias significativas entre los diversos fármacos si bien tienen mejor perfil los IECA y calcioantagonistas. 2. En prevención secundaria los más útiles son los bloqueadores beta y calcioantagonistas de acción prolongada. 3. En pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM), los bloqueadores beta (carvedilol), IECA y ARA II aumentan la supervivencia siendo los IECA los que más disminuyen la morbimortalidad. Insuficiencia cardíaca. La HTA sigue siendo uno de los factores patogénicos más constantes en el desarrollo y progresión de la ICC. En prevención secundaria es necesario frenar la activación del eje RAA mediante IECA como primera y constante línea de actuación comenzando por dosis bajas que pueden aproximarse lo más posible a las dosis que han demostrado su eficacia. El bloqueo del SNS se realiza con bloqueadores beta 63

en pacientes con ICC iniciando el tratamiento con el paciente compensado, con dosis inicialmente pequeñas y aumento progresivo. Los ARA II y los antialdosterónicos representan una alternativa y/o asociación. Los antagonistas del calcio pueden usarse en asociación. La HVI, lesión de órgano diana e índice de factor pronóstico responden más selectivamente a los IECA y ARA II, siendo estos últimos especialmente útiles67. Se ha valorado una posible capacidad preventiva de la entrada en (arritmia cardíaca por fibrilación auricular (ACFA) para los IECA y ARA II68. Enfermedad cerebrovascular69-70. La HTA es el principal factor de riesgo del ACV tanto isquémico como hemorrágico, y un control idóneo de la PA reduce la incidencia del ictus en un 40%-45%. 1. En prevención primaria se confirió una capacidad preventiva a los diuréticos y antagonistas del calcio pero se ha demostrado más eficaz con los ARA II en pacientes con HVI y HSA. 2. En prevención secundaria los datos son más irregulares y se ha demostrado que la asociación IECA + diurético disminuye el riesgo relativo de la recurrencia del ictus. 3. En la fase aguda del ictus, no se debe disminuir de forma brusca e intensa la PA provoca un empeoramiento de la isquemia. Pacientes con deterioro en la función renal71-73. 1. La protección renal precisa de un estricto control de la presión arterial (hasta alcanzar niveles inferiores a 130/80 mmHg) tanto en la diabetes como en la nefropatía no diabética. 2. Deberá reducirse la proteinuria 0,5 g/24 h o el índice albúmina/creatinina < 200 mg/g). 3. Para reducir la proteinuria es preciso utilizar un antagonista del receptor de angiotensina o bien un IECA o la combinación de ambos, con controles analíticos periódicos. 4. Para conseguir la PA objetivo, es necesaria la asociación farmacológica cuyo segundo escalón de asociación serían los diuréticos tiazídicos o de asa, según función renal, y en tercer escalón antagonistas del calcio y/o bloqueadores beta. 5. Debe plantearse la posibilidad de utilizar una intervención terapéutica integrada (antihipertensivos, estatinas, terapia antiplaquetaria, etc.). Enfermedad arterial periférica74. Es una asociación muy frecuente con otra patología cardiovascular. 1. Medidas higiénico-dietéticas (suprimir tabaco y sugerir vida activa). 2. Ningún grupo de fármacos es de primera elección aunque suelen seleccionarse los antagonistas del calcio. 3. Están contraindicados los bloqueadores beta no cardioselectivos. 4. Utilización prudente de los IECA con controles de creatinina y potasio por posible coincidencia con enfermedad vasculorrenal. 5. Control de patología asociada (diabetes, dislipidemia) y antiagregación. Medicine 2005; 9(46): 3050-3061

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Hipertensión en el embarazo75,76. 1. En caso de mujeres embarazadas con hipertensión previa: a) tratamiento no farmacológico cuando la presión arterial está entre 140-149/9099 mmHg; b) la reducción de peso está contraindicada (asociada a una reducción de peso en el feto), y c) dosis bajas de ácido acetilsalicílico en mujeres con historial de preeclamsia. 2. Los umbrales para iniciar un tratamiento antihipertensivo son: presión arterial sistólica de 140 mmHg o diastólica de 90 mmHg en la hipertensión gestacional o hipertensión previa con daños en órganos. En otras circunstancias los umbrales son de l50/95 mmHg. Una presión arterial sistólica ≥ 170 o diastólica ≥ 110 mmHg durante el embarazo deberá considerarse una emergencia (hospitalización urgente). 3. Los fármacos que deben utilizarse son: metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y, aunque son menos eficaces, bloqueadores beta. 4. Fármacos contraindicados: IECA, ARA II y diuréticos en preeclampsia (excepto si hay fallo cardíaco asociado).

6. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW, Jof✔ fres M. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 european

Hipertensión refractaria. 1. Definición: cuando las medidas de cambios en el estilo de vida son correctas y la combinación de al menos tres fármacos, en las dosis adecuadas uno de ellos diurético, no han sido capaces de reducir la presión arterial sistólica y diastólica a los niveles idóneos. 2.Causas: causas secundarias insospechadas; cumplimiento sobre el plan terapéutico; ingesta de fármacos que elevan la presión arterial (esteroides, fármacos antiinflamatorios, anticonceptivos orales, cocaína, etc.); imposibilidad de modificar el estilo de vida (aumento de peso, alcohol, etc.); sobrecarga de volumen (insuficiente dosis de diuréticos, insuficiencia renal, ingesta elevada de sal); apnea del sueño, y requiere triple o cuádruple asociación medicamentosa y una combinación adecuada. Los tratamientos de los factores de riesgo asociados (hipolipidemiantes, antiagregación) se tratarán en el apartado correspondiente.

16. ✔ 17. ✔

countries, Canada and The United States. JAMA. 2003;239:2363-9.

7. Listerri JL, Rodríguez G, Alonso FJ, Lou S, Division JA, Santos JA, et al. ✔ Control de la HTA en la población hipertensa española atendida en Aten8. ✔ 9. ✔ 10. ✔ 11. ✔ 12. ✔ 13. ✔ 14. ✔ 15. ✔

18. ✔ 19. ✔ 20. ✔

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