Hsb Norton.pptx

ESCALA DE VALORACION DE LAS UPP Disertación LIC. CRUZ ISABEL LIC. CLAUDIA GUTIERREZ Compaginación de material Lic. Mirian Aragón Lic. Lucia Vilte

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ESCALA DE VALORACION DE RIESGO DE UPP • La identificación de los pacientes que potencialmente pueden padecer UPP y una correcta valoración de los factores de riesgo de ulceración es el primer paso para la puesta en práctica de los cuidados de prevención. • Una escala de valoración del riesgo de UPP es una herramienta de cribaje diseñada para ayudar a identificar a los pacientes que pueden desarrollar una UPP. • Constituyen un instrumento objetivo para valorar y poder tomar decisiones, estando por encima del propio juicio clínico. • Su uso sistemático aumentará la calidad de los cuidados que prestamos al paciente. • Como norma general deberemos considerar a todos los pacientes que ingresan en nuestras unidades como de riesgo de padecer UPP, procediendo a confirmar o descartar este riesgo con la aplicación de una EVRUPP.

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TERMINOS ERRONEOS

ESCARA

ULCERAS POR DECUBITO

Llagas

“Lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes producida por la presión, fricción o tracción (cizallamiento) o por una combinación de las mismas”

(Mº José Almendariz 1999)

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FUERZAS - Presión: perpendicular

- Fricción: tangencial

- Tracción o cizallamiento: combinación 4

CARACTERÍSTICAS DE LA EVRUPP IDEAL: • Alta sensibilidad. • Alta especificidad • Buen Valor predictivo • Facilidad de Uso • Aplicable en diferentes contextos asistenciales

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ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO, MÁS IMPORTANTES: • Escala de Norton • Escala de Braden • Escala de Arnell • Escala Nova 5 • Escala Emina • Escala de Waterlow

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Escala de NORTON

Norton, Doreen (1922-2007), Enfermera geriátrica, nació el 1 de mayo de 1922 , falleció en el año 2007. Ella estableció una escala para valorar a las personas de edad , sobre la necesidad de cuidados previos al desarrollo de las Ulceras por decúbito.(UPD). 7

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ESCALA DE BRADEN La escala de Braden también fue diseñada en 1985, pero en Estados Unidos, con el mismo objetivo que la de Waterlow: solventar los problemas o limitaciones que presentaba la de Norton.

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ESCALA DE EMINA

Cero (0 PUNTOS) = ORIENTADO 1 -3 PUNTOS = BAJO RIESGO 4 – 7 PUNTOS = RIESGO MEDIO 8 – 15 PUNTOS = RIESGO ELEVADO

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NEMOTECNICA Emina comienza con una vocal (E) y el punto de corte es el número de vocales (5). Es la única que empeora cuando tiene mas puntos. Los chicos (Norton y Braden) dan problemas hasta la adolescencia (14 y16 años) a partir de ahí van mejorando.

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CASO PRACTICO Sra. de 82 años, con EPOC, HTA, con síndrome depresivo en TT, farmacológico y psicológico- Ingresa por disnea. Pesa 82 kilos Talla 1,64- IMC:32% Realiza 3 comidas diarias, bebe 1,5 litros por día de agua. Camina con andador- necesita ayuda para las AVDSedentaria. Presenta incontinencia urinaria de urgencia-utiliza pañal. Tratamiento medico reposo en cama – Oxigenoterapia. Corticoides e hipotensores.

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RIESGO MEDIO 12 2-3-2-3-2

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ESTADIO DE LAS UPP

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ESTADIO

SIGNOS

TRATAMIENTO

OBSERVACIONES

-

Preúlcera . Epidermis intacta , adherente y eritema que desapa- rece al aliviar la presión

Apósitos transparentes, Apósitos hidrocoloides, Apósitos de poliureta- no

Prevención y protección de la zona enrojecida .

Epidermis intacta y adherente . Posible exis- tencia de edema y/o eritema que disminui- rá si se presiona y que tiene más de 15 mm. de diámetro

Apósitos hidrocoloides, Apósitos hidrogeles, Apósitos de espuma

Absorben los exuda - dos . Ambiente húme- do .

Equimosis cardenal en el tejido o en una ampolla o coloración oscura debajo de la Apósitos hidrocoloides, Pasta Permiten rellenar la cavidad piel de más de 5mm de o gránulos absorbiendo mejor el exudado diámetro . También una hidrocoloides, Hidrogeles ampolla clara de más de 15 mm. de diámetro . Úlceras superficiales abiertas , posibles lesiones en la dermis e hipodermis , pero coloraciones oscuras de más de 5 mm de diámetro

Desbridamiento quirur- gico . Enzimas : estreptoqui- nasa Activan la fibrinolisis Eliminan y los exudados y las bacteria por estreptodornasa Dextranóme acción capilar . ro Yodocadexómero Apósitos hidrocoloides

Úlcera por presión profunda y Cirugía Dextranómero Yodoca con exposición de víscera , Curas cada 24 horas dexómero hueso o tendón

Clasificación de la evolución de UPP • Estadio I: Eritema que no palidece tras presión. Piel intacta (en pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración y calor local).

• Estadio

II:

Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

• Estadio

III:

Pérdida total de grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido subcutáneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La úlcera aparece como un cráter profundo y puede haber socavamiento en el tejido adyacente.

• Estadio

IV:

Pérdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o daño muscular, óseo o de estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc). También puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en el tejido adyacente.

Estadio I

Estadio II

Estadio III

Estadio IV

23 FLORENCE NIGHTINGALE