Hombro Doloroso

Hombro doloroso RMGP 2008

Algunos conceptos… El dolor de hombro es una de las consultas más prevalentes en nuestra práctica médica. La prevalencia aumenta con la edad y con algunas profesiones o actividades deportivas 10% de la población tendrá uno o más episodios a lo largo de su vida. La incidencia anual en la practica general varía entre 6.6 a 25 casos por 1000 pacientes.

Anatomía del hombro Consta de 4 articulaciones: glenohumeral, esternoclavicular, acromioclavicular y escapulotorácica.

Exploración El primer y fundamental paso es diferenciar entre causas de dolor referido y causas intrínsecas. Para ello nos valemos de: El interrogatorio: características del dolor, factores desencadenantes, lesiones, forma de comienzo, sobreuso, episodios previos, antecedentes personales, enfermedades generales, etc. El examen Físico incluyendo diferentes maniobras que evalúen la función de la articulación y del aparato periarticular en todos los ejes.

Examen físico 

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Inspección: Postura antiálgica, luxación, atrofias musculares, signos inflamatorios locales, asimetrías... Palpación: articulación esternoclavicular, articulación acromioclavicular, tuberosidad mayor y menor del húmero, corredera bicipital, masas musculares, espacio subacromial anterior y lateral, deformaciones y puntos dolorosos

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Exploración de la movilidad: activa, pasiva y contraresistencia Movilidad activa 

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Aducción (45ª), abducción (180º), Flexión (180º), extensión (60º), Rotación externa (90º), rotación interna (90º). Se exploran buscando restricción al movimiento o dolor. Podemos utilizar las siguientes maniobras: Maniobra de Apley superior: se le pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y que se toque el omoplato opuesto. Combina abducción y rotación externa. Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se toque el hombro opuesto, o bien que se toque con la punta de los dedos el ángulo inferior del omoplato opuesto. Combina aducción y rotación interna.

Movilidad pasiva: Se explora con el paciente relajado. El codo deberá estar ligeramente flexionado y los movimientos se realizarán con suavidad en el rango completo del hombro. Nos permite comprobar si existe una verdadera limitación funcional. Movimientos contra resistencia: La producción de dolor al explorar movimientos contra resistencia nos orienta hacia una lesión tendinosa. Podemos realizar la maniobra de Neer y la maniobra de Hawkins para evaluar si existe compromiso de la bursa subacromial o del tendón del manguito rotador.

Causas Causas extrínsecas 

Origen visceral o somático: Pulmón: Tumor Pancoast, neumotórax, pericarditis, pleuritis, embolismo pulmonar. Corazón: Disección aorta, cardiopatía isquémica. Diafragma: mesotelioma, absceso subfrénico. Gastrointestinal: pancreatitis, colecistitis. Rotura visceral abdominal.

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Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas Origen neurológico: lesiones médula espinal (tumores, abscesos), de raíces nerviosas (origen cervical, infección por herpes, tumores), atrapamiento nervios periféricos.

Descartadas las causas de dolor referido el paso siguiente es evaluar las causas intrínsecas

Causas intrínsecas Síndrome del arco doloroso(60%): comprende dos entidades clínicamente indiferenciables: la bursitis subacromial y la tendinitis del supraespinoso. Mayormente en menores de 40 años, con sobreuso o traumatismos. El dolor es de comienzo brusco, severo, con mucha molestia a la movilización. Dolor a la abducción activa entre los 60 y 120 grados, en especial contra resistencia. 3 etapas. Radiografía de poco valor diagnóstico.

Capsulitis adhesiva(12%)(hombro congelado): Existen factores predisponentes. Hay ausencia de dolor en reposo, disminución de la movilidad en todas las direcciones, dolor con los movimientos extremos y la palpación no es dolorosa. Radiografía sin hallazgos importantes. Evolución crónica con períodos alternantes de mejoría clínica. Rotura del manguito de los rotadores(10%): Dolor muy intenso. Hay dificultad para abducción activa, ya sea debilidad o imposibilidad total. Puede haber crepitación con los movimientos.

Artrosis de la articulación acromioclavicular (7%): Dolor de comienzo gradual, movimiento disminuído y doloroso con crepitación. No suele haber dolor a la palpación. Hallazgos radiológicos: disminución del espacio articular, osteofitos y esclerosis subcondral. Tendinitis bicipital (4%): dolor intenso al palpar el tendón del biceps en la corredera bicipital, el cual aumenta cuando el codo esta extendido y se eleva el brazo y disminuye cuando se flexiona el codo. Al flexionar el codo contra resistencia con el antebrazo en supinación suele aparecer dolor en el hombro. Otras causas: artritis séptica, artritis reumatoidea, gota, osteonecrosis, etc.

Diagnóstico por imágenes Mayormente el diagnóstico es clínico Cuando se sospecha ruptura total o parcial del manguito de los rotadores debe indicarse un estudio por imágenes. Radiología: si el dolor es postraumático o si no mejora con el tratamiento instaurado. Normalmente no se ven datos patológicos. Calcificaciones + Clínica correspondiente: tendinitis calcificada o tendinitis crónica del manguito de los rotadores. Disminución del espacio subacromial: fases avanzadas de tendinitis de los rotadores y en las roturas parciales o totales. La rotura completa del tendón suele acompañarse de subluxación hacia arriba de la cabeza humeral.

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Ecografía: Sospecha de rotura del tendón, síndrome subacromial… requiere operador entrenado. RMN: muy buena S y E para identificar rotura parcial o total del manguito. Artrografía: es el estándar de oro para la ruptura del tendón del manguito pero se reserva para los casos en los que no hay RMN por ser un método invasivo. Otras: Dependiendo de la sospecha diagnóstica.

Tratamiento

Recomendar reposo del hombro durante el episodio agudo. Conforme disminuya el dolor comenzar con rehabilitación precoz para recuperar movilidad del hombro. Frío o calor pueden ayudar con el dolor. AINES como el diclofenac (150 mg/dia) y el naproxeno. Infiltraciones con corticoides: Sólo recurriremos a ellas en dolores prolongados en los que haya fallado el tratamiento convencional. Deben valorarse individualmente, considerando las ventajas y los inconvenientes. Triamcinolona 1 ml en solución de 80 mg/ml Fisioterapia: para disminuir el dolor, recuperar la movilidad pasiva, la movilidad activa y la tonificación muscular. Tratamiento quirúrgico: Indicado en algunas situaciones, especialmente en casos de rotura del manguito de los rotadores

Bibliografía Rubinstein, Medicina familiar y práctica ambulatoria, 2006. Fisterra.com Revista Evidencia

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