Hnp Bedah.ppt

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS LUMBALIS Suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh bagian nukleus pulposus mengalami penonjolan kedalam kanalis spinalis.

• Pendahuluan Nyeri pinggang merupakan salah satu keluhan yang sering dijumpai di masyarakat • Banyak sekali penyebab nyeri pinggang pada manusia. • Salah satu yang faktor tersering adalah yang dinamakan Herniasi Nucleus Pulposus (HNP) • Insidens puncak pada umur 40 tahun sampai 50 tahun tetapi bisa juga dijumpai pada remaja atau dewasa muda berkaitan dengan trauma atau karena salah menggerakan pinggang, gerakan mendadak, tekanan kuat dan kasar gerakan mendadak seperti bersin dan menyentak dapat menimbulkan keluarnya nukleus pulposus.

• Tempat herniasi nukleus pulposus bervariasi karena itu radiks posterior dapat tertekan dari samping. Dari medial atau dari posterior . Manisfestasi klinisnya bervariasi juga antara nyeri radikular serta parestesia dan nyeri radikular serta hipestesia .

Struktur tulang belakang terdiri dari 33-34 ruas tulang. 7 di daerah leher, 12 daerah dada, 5 daerah pinggang, 5 daerah sakrum, dan 4-5 tulang ekor. Diantara setiap tulang belakang dari leher hingga pinggang terdapat intervertebral disk yang berfungsi untuk membantu tulang belakang menopang beban tubuh , terdapat suatu inti yang dinamakan nucleus pulposus .

Diskus intervertebralis terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus . • Mulai usia dekade kedua, anulus dan nukleus tersebut mengalami perubahan. • Nukleus pulposus mengalami perubahan, yaitu kadar airnya berkurang, dengan demikian terjadi penyusutan nukleus dan bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga terjadi penurunan tekanan intradiskus. • Anulus fibrosus berubah yaitu serabut fibroelastik mulai putus dan sebagian diganti oleh jaringan dan sebagian lagi rusak. Hal ini berlangsung terus menerus sehingga terbentuk rongga-rongga dalam anulus yang kemudian diiisi bahan dari nukleus pulposus .

Epidemiologi • Epidemiologi HNP umumnya terjadi pada dekade ke empat dan ke lima, jarang pada usia dibawah 25 tahun dan diatas 60 tahun . • Kira-kira 70 % terjadi pada pria . Secara teoritis dapat terjadi pada semua segmen kolumna vertebralis dengan jumlah perbandingan segmen cervikal 10 %, segmen thorakal 5 %, dan segmen lumbal 85%. Untuk segmen lumbal lebih dari 90 % pada L4-5 dan L5 S1,sedangkan + 10 % di daerah L3-4 .

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS • (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu : keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosus yang robek. • Sela vertebra ( intervertebra ) L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering terkena, terutama L5-S1 kemudian baru L3-L4 . • Gangguan dan kerusakan ini dapat menyebabkan keluhan sakit pinggang yaitu penyakit yang sering dialami oleh orang di atas umur 50 tahun yang berkaitan dengan proses degeneratif, tetapi bisa juga dijumpai pada remaja atau dewasa muda berkaitan dengan trauma atau karena salah menggerakan pinggang, gerakan mendadak, tekanan kuat dan kasar gerakan mendadak seperti bersin dan menyentak dapat menimbulkan keluarnya nukleus pulposus .

Etiologi Gejala yang timbul tergantung letak lesi . Trauma berat pada kolumna vertebralis , dapat juga dicetuskan oleh kebiasaan mengangkat benda berat atau kecelakaan . Trauma ringan yang berulang-ulang seperti batuk yang terlalu lama Perubahan degeneratif pada diskus yang terjadi pada proses penuaan yaitu penciutan nukleus pulposus akibat berkurangnya komponen air dan penebalan anulus fibrosus.

nukleus pulposus yang masuk ke dalam rongga-rongga di anulus fibrosus makin banyak dan makin mendekati lapisan terluar sehingga bila secara mendadak tekanan intradiskus meningkat maka isi nukleus akan menonjol keluar dan terjadilah hernia nukleus pulposus . Secara teoritis HNP dapat terjadi kesemua arah. Yang sering memberikan gejala klinis : kearah posterolateral dan kearah posterosentral .

Manifestasi klinis Keluhan awal biasanya nyeri punggung bawah yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering intermitten , walaupun kadang-kadang nyeri tersebut onsetnya mendadak dan berat. Nyeri ini terjadi akibat regangan ligamentum longitudinalis posterior , karena diskus itu sendiri tidak memiliki serabut nyeri. Nyeri tersebut khas yaitu diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk, atau bersin yang disebabkan oleh meningkatnya tekanan intratekal atau tekanan intra abdominal .

•

•

• •

Diskus L2-L3 menimbulkan nyeri radikular pada Pinggang -> pantat -> paha -> bagian belakang -> lutut bagian depan Gangguan sensibilitas : Hipalgesia daerah lutut Diskus L3-L4 menimbulkan nyeri radikular pada Pinggang -> pantat -> paha blk -> bag.medial tungkai bawah. gangguan sensibilitas : Hipalgesia bgn medial tungkai bawah. Diskus L4-L5 : Pinggang -> pantat -> dorsum pedis -> ibu jari kaki. Gangguan sensibilitas : Dorsum pedis dan ibu jari kaki. Diskus L5-S1 menimbulkan nyeri radikular pada Pinggang pantat -> telapak kaki dan tumit. Gangguan sensibilitas: Hipalgesi tumit dan bgn lateral kaki

Faktor resiko NBP • Yg tdk dpt dirubah :  Umur : mkn tua mkn tinggi resiko  Jenis Kelamin : laki2>perempuan  Riwayat cidera punggung

• Yg dpt dirubah :  Pekerjaan dan aktivitas  Olah raga yg tdk teratur  Merokok ,nikotin dan racun2 lain dpt menggagu kemampuan diskus menyerap nutrisi  Berat badan berlebihan  Batuk lama dan berulang

Diagnosis HNP

• • • •

Anamnesa Pemeriksaan klinik umum Pemeriksaan neurologik Pemeriksaan penunjang

Anamnesa • • • • • • •

Kapan mulai timbul nyeri Bgmn mulai timbulnya nyeri Lokasi nyeri, menjalar? Sifat nyeri,tajam,menusuk,pegal,panas Faktor yg memperberat/memperingan Riwayat trauma Keluarga yg menderita sakit serupa.

Anamnesa yg hrs dicermati • Adn nyeri radikuler • Nyeri sp bwh lutut bkn sekedar paha bag belakang sj • Riwayat nyeri/rasa kesemutan yg lama • Rwyt ggn miksi/defikasi/fungsi seksual • Adn saddle anastesi/hipestesi • Adn kelemahan tungkai

Menurut The Agency for Health Care Policy and Research • • • • •

Usia, <20th atau >50th lbh diperhatikan Riwayat trauma Adn berat badan↓ tanpa penyb yg jelas Rwyt adn karsinoma Pemakaian obat imunosupresan/kortkosteroid sistemik • Narkoba • Rwyt radang saluran kemih • Pkembang peny & hsl pengbt sblmnya

Pemeriksaan Umum • Inspeksi, dimulai sat berjalan wkt masuk, cr berjalan, berdiri, duduk dan membungkuk • Palpasi , spasme otot, nyeri tekan, adn skoliosis, gibus atau deformitas yg lain. Pemerksaan Neurologis: sensorik, motorik, refleks

Pemeriksaan khusus • Tes untuk diagnosa HNP Test Lasegue , tungkai diangkat lurus pada posisi dimana pasien berbaring terlentang. Pada pasien normal, tungkai dapat diangkat >70 tanpa mengalami nyeri pasien dengan HNP nyeri dapat timbul dengan pengangkatan pada sudut <70 . Akhirnya, defisit sensorik, kelemahan otot dan gangguan refleks dapat terjadi. • Tes valsava • Tes patrick dan kotrapetrick

Pemeriksaan penunjang • • • • •

Elektromyografi (EMG) Radiologi ( X-Ray ) Mielografi CT scan lumbosacral MRI

Tatalaksana Konservatif • Bed rest total selama 1-6 minggu dengan posisi semi fowler (kepala elevasi dan lutut flexi ) • Tidur dengan alas kasur keras dan datar, dapat dilandasi dengan papan Fisioterapi bila nyeri telah hilang • terapi fisik yang meliputi terapi panas (sinar infra merah,diatermi), traksi pelvis (manual, intermiten), TENS. Terapi okupasi , ortotik prostetik , sosial medik, dan psikologi • Injeksi steroid epidural. • Mobilisasi: pada permulaan dilakukan dengan bantuan korset lumbal untuk mencapai kurve fisiologis tulang belakang.

Kasus yang kambuh kembali, Kasus yang menolak operasi, atau terdapat kontra indikasi untuk operasi misalnya penyakit sistemik. Pengobatan yang diberikan : Simptomatik : NSAID Metyl prednisolon 64 mg Dexamethason 40 mg

Operasi -> operasi merupakan pilihan terakhir karena hal sebagai berikut: Nyeri hebat dan berulang. Iskhialgia lebih menonjol dari pada nyeri pinggang. Terdapat defisit neurologi / berkembang progresif. Gagal terapi medikamentosa. Defek pada myelografi yang sesuai dengan keadaan klinis. Lasegue yang positif. Cauda equina syndrome.

Tehnik operasi yang menghasilkan suatu sayatan yang minimal, atau bahkan tanpa sayatan. Tehnik ini dinamakan minimally invasive surgery . Tehnik ini memungkinkan masa perawatan yang jauh lebih cepat daripada operasi terbuka dan bagi pasien yang mengutamakan segi estetik, tehnik ini dapat dibuat dengan sayatan dan bekas luka yang sangat kecil. Perkembangan tehnik ini di dunia penyakit HNP menghasilkan berbagai macam tehnik, antara lain nucleotome, laser central decompression , dan directed fragmentectomy . Setiap tehnik pastinya mempunyai kelebihan dan kekurangannya tersendiri.

Prognosis Prognosa 5% pasien yang pernah mengalami HNP akan mengalami rekurensi pada tingkat diskus yang sama, dan insidens yang lebih rendah dengan herniasi diskus di tingkat yang lain. 90%) tidak membutuhkan operasi, dan akan sembuh dengan pengobatan konservatif, pengobatan non operatif, tanpa gejala sisa jangka panjang yang signifikan. 5% dari pasien dengan HNP akan mengalami gejala nyeri pinggang yang berat, Setelah operasi, 80-85% pasien mempunyai prognosis yang baik dan dapat kembali kepada kehidupan normal.