Hiv Smt 3 Edit

USULAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

PENTINGNYA EDUKASI TENTANG HIV PADA PARA SANTRI DI PONDOK AMANATUL UMMAH PACET MOJOKERTO

Oleh: dr. Danny Irawan, Sp.PD. Mohammad Nasir, dr., Sp.OG (K)

NPP. 15091022R NPP. 18041187

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA 2018

i

HALAMAN PENGESAHAN PROGRAM PENGABDIAN MASYARAKAT 1. Judul Pengabdian Masyarakat 2. Nama Mitra 3. Ketua Tim Pengusul a. Nama b. NIDN c. Jabatan Fungsional d. Program Studi e. Fakultas f. Bidang Keahlian g. Alamat E-mail 4. Anggota Tim Pengusul a. Jumlah Anggota b. Nama Anggota c. Bidang Keahlian d. Mahasiswa yang terlibat 5. Lokasi Kegiatan a. Desa / Kecamatan b. Kabupaten / Propinsi c. Jarak dari UNUSA (km) 6. Luaran Yang Dihasilkan 7. Jangka Waktu Kegiatan 8. Biaya Keseluruhan a. UNUSA b. Sumber Lain

: Pentingnya Edukasi Tentang Hiv Pada Para Santri Di Pondok Amanatul Ummah Pacet Mojokerto : Pondok Pesantren Amanatul Ummah Pacet Mojokerto : dr. Danny Irawan, Sp.PD. : 0706037701 :: S1 Pendidikan Dokter : Kedokteran : Penyakit Dalam : [email protected] : 1 Orang Dosen : Mohammad Nasir, dr., Sp.OG (K) : Dokter Spesialis : 11 orang : Kembang belor, Pacet : Mojokerto, Jawa Timur : 53,4 km : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat dan publikasi ilmiah : 1 hari : Rp. 1.500.000 :Surabaya, 09 Januari 2019

Mengetahui , Dekan Fakultas Kedokteran

Ketua Tim Pengusul

Dr. Handayani, dr., M.Kes NPP. 1406958

dr. Danny Irawan, Sp.PD. NPP. 15091022R

ii

IDENTITAS URAIAN UMUM 1. Judul Penelitian

: Pentingnya edukasj tentang HIV pada para santri di Pondok Amanatul Ummah Pacet Mojokerto

2. Tim Pelaksana

No. 1. 2.

Nama dr. Danny Irawan, Sp.PD. Mohammad Nasir, dr., Sp.OG (K)

Jabatan Ketua Anggota

Bidang Keahlian Dokter Spesialis Dokter Spesialis

Asal Prodi/Fakultas Pendidikan Dokter Pendidikan Dokter

Alokasi waktu 6jam/minggu 4 jam/minggu

3. Objek (khalayak sasaran) PM: Masyarakat di wilayah Pondok Pesantren Ammannatul Ummah Pacet, Mojokerto 4. Masa pelaksanaan Mulai

: bulan Januari tahun 2019

Berakhir

: bulan Januari tahun 2019

5. Usulan biaya yang diajukan ke UNUSA: Rp. 1.500.000 Lokasi penelitian: Pondok Pesantren Ammanatul Ummah Pacet, Mojokerto 6. Permasalahan yang ditemukan dan solusi yang ditawarkan: Masalah

: Kurangnya edukasi tentang HIV di lingkungan pesantren

Solusi

: Mengedukasi tentang penyakit HIV dari gejala, pencegahan dan pengobatan

7. Rencana luaran yang dihasilkan: Peningkatan pengetahuan tentang penyakit HIV

iii

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL .............................................................................................i HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................ ii IDENTITAS DAN URAIAN UMUM................................................................... iii DAFTAR ISI.......................................................................................................... iii DAFTAR TABEL ....................................................................................................v DAFTAR GAMBAR ..............................................................................................vi DAFTAR LAMPIRAN ......................................................................................... vii RINGKASAN ...................................................................................................... viii BAB I PENDAHULUAN 1.1 Analisis Situasi ......................................................................................... 1 1.2 Permasalahan Mitra .................................................................................. 2 BAB II SOLUSI DAN TARGET LUARAN........................................................... 3 2.1 Solusi ........................................................................................................3 2.2 Target Luaran ........................................................................................... 3 BAB III METODE PELAKSANAAN DAN EVALUASI ....................................5 3.1 Metode Pelaksanaan ................................................................................. 5 BAB IVKELAYAKAN FAKULTAS .....................................................................8 BAB V BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ....................................................... 9 5.1 Biaya ......................................................................................................... 9 5.2 Jadwal Kegiatan...................................................................................... 10 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 11 LAMPIRAN .......................................................................................................... 12

iv

DAFTAR TABEL

Nomor

Judul Tabel

Halaman

Tabel 2.1

Target Luaran yang Diharapkan

4

Tabel 4.1

Daftar Nama Dosen Pelaksana Pengabdian Masyarakat

8

Daftar Nama Mahasiswa Pelaksana Pengabdian Tabel 4.2

Masyarakat

Tabel 5.1

Rincian Anggaran Dana Pengabdian kepada Masyarakat Pelayanan Kesehatan (Pemeriksaan Darah dan Konsultasi)

Tabel 5.2

Jadwal Kegiatan Pengabdian Masyarakat

8 9 10

v

DAFTAR GAMBAR

Nomor Gambar 3.1

Judul Gambar Kerangka Operasional Pengabdian Masyarakat

Halaman 7

vi

DAFTAR LAMPIRAN

Nomor Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4

Judul Lampiran Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul Peta lokasi wiayah kedua mitra (menunjukkan jarak kedua mitra dari PT pengusul) Surat pernyataan kesediaan bekerja sama dari mitra PPM Surat pernyataan ketua tim pelaksana

Halaman 12 16 17 17

vii

RINGKASAN

Kegiatan pengabdian pada masyarakat ini, secara garis besar diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan dan pemahaman tentang penyakit HIV pada Masyarakat Pondok Pesantren Amanatul Ummah Pacet, Mojokerto. Selain itu rencana luaran yang ditargetkan adalah untuk publikasi ilmiah. Pelaksanaan edukasi tentang penyakit HIV di pondok pesantren Amanatul Ummmah Pacer, Mojokerto dengan harapan : 1. Peningkatan pemahaman mengenai HIV bagi para santri. 2. Pemberian pengetahuan tentang HIV kepada para santri. Dengan adanya penyuluhan ini diharapkan untuk warga di pondok pesantren Amanatul Ummah untuk lebih mengetahui apa itu penyakit HIV dan mampu mengetahui gelaja, pencegahan dan pengobatannya.

viii

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Analisis Situasi Pada beberapa tahun terakhir telah tercatat kemajuan dari pelaksanaan program pengendalian HIV di Indonesia. Berbagai layanan HIV terlah berkembang dan jumlah orang yang memanfaatkannya juga telah bertambah dengan pesat. Walaupun data laporan kasus HIV dan AIDS yang dikumpulkan dari daerah memiliki keterbatasan, namun bisa disimpulkan bahwa peningkatan yang bermakna dalam jumlah kasus HIV yang ditemukan dari tahun 2009 sanpai dengan 2012 berkaitan dengan peningkatan jumlah layanan konseling dan tes HIV (KTHIV) pada periode yang sama. Namun demikian kemajuan yang terjadi belum merata disemua provinsi baik dari segi efektifitas maupun kualitas. Jangkauan dan kepatuhan masih merupakan tantangan besar terutama di daerah yang jauh dan tidak mudah dicapai. Pada tahun 2014 dilaporkan 32,711 kasus HIV baru, sehingga sampai dengan Desember 2014 secara kumulatif telah teridentifikasi 160.138 orang yang terinfeksi HIV, meskipun sudah banyak yang meninggal. Jumlah layanan yang ada hingga tahun 2014 meliputi 1.583 layanan KTHIV, 465 layanan perawatan, dukungan dan pengobatan (PDP) yang aktif melaksanakan pengobatan ARV, 90 layanan PTRM, 1.290 layanan IMS dan 214 layanan PPIA. Dari hasil modeling prevalensi HIV secara nasional sebesar 0,4% (2014), tetapi untuk tanah Papua 2,3% (STBP Tanah Papua 2003). Perkiraan prevalensi HIV di provinsi-provinsi di Indonesia cukup bervariasi, berkisar antara kurang dari 0,1% sampai 4%. Hal ini menunjukkan babhwa tingkat resiko infeksi HIV maupun beban terkait HIV ini berbeda di antara provinsi-provinsi di Indonesia. Rekomendasi yang dihasilkan pada Kajian Respon Sektor Kesehatan terhadap HIV dan AIDS di Indonesia, 2011, menekankan perlunya membangun layanan HIV yang berkesinambungan dari layanan pencegahan, peawatan, pengobatan dan dukungan, yang lebih erat berkolaborasi dengan komunitas atau masyarakat, dengan tujuan untuk mempercepat perluasan layanan pengobatan yang

1

terdesentralisasi, terpadu dan efektif. Kecuali itu juga perlu memperluas kemitran dengan pihak diluar sektor kesehatan, terutama LSM, komunitas/kader, ODHA dan kelompok populasi kunci sesuai dengan sistem pendukung yang ada di suatu daerah. Kementrian Kesehatan berkolaborasi dengan berbagai pihak telah mengembangkan model layanan HIV-IMS komprehensif dan berkesinambungan (LKB) untuk memastikan terselenggaranya layanan komprehensif yang terdesentralisasi dan terintegrasi dalam sistem yang ada hingga ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Kebijakan pengendalian HIV-AIDS mengacu pada kebijakan global Getting to Zeros, yaitu : 1. Menurunkan hingga meniadakan infeksi baru HIV 2. Menurunkan hingga meniadakan kematian yang disebabkan oleh keadaan yang berkaitan dengan AIDS 3. Meniadakan diskriminasi terhadap ODHA Kebijakan tersebut diatas akan sulit tercapai jika cakupan panemuan kasus dan akses pemberian pengobatan masih rendah.

1.2. Permasalahan Mitra Berdasarkan data analisis situasi yang telah dipaparkan sebelumnya, prevalensi HIV di Indonesia mengalami peningkatan meskipun hanya pada beberapa provinsi saja, sehingga dapat diketahui bahwa program pemerintah dalam pengendalian HIV masih belum merata. Hal yang paling penting dalam pengendalian HIV adalah upaya preventif dan promotif, salah satunya adalah pemberian edukasi pada kelompok usia beresiko (remaja). Oleh karena itu pemberian edukasi dengan melakukan penyuluhan terkait HIV di Pondok Pesantren Amanatul Ummah sangat diperlukan guna membantu pemerintah dalam mewujudkan efektivitas pengendalian HIV.

2

BAB II SOLUSI DAN TARGET LUARAN

2.1. Solusi Pondok Pesantren Amanatul Ummah Pacet Mojokerto merupakan pondok pesantren binaan dari Program Studi S1 Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya angkatan 2017. Santri kelas 10 Pondok Pesantren Amanatul Ummah merupakan santri yang dibina pada kegiatan ini. Perlunya memberikan edukasi pada para santri diharapkan mampu memberikan pengetahuan tentang HIV pada para santri di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Pacet Mojokerto.

2.2. Target Luaran Rencana target luaran yang akan dicapai dari kegiatan pengabdian masyarakat tentang “Pentingnya Edukasi Tentang HIV pada Para Santri di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Pacet Mojokerto“ dapat diamati pada tabel berikut :

Tabel 2.1 Target Luaran yang Diharapkan No

Jenis Luaran

Indikator Capaian

1

Publikasi ilmiah di jurnal/prosiding

Published

2

Publikasi pada media masa (cetak/elektronik)

Tidak Ada

3

Peningkatan omzet pada mitra yang bergerak

Tidak Ada

dalam bidang ekonomi 4

Peningkatan kuantitas dan kualitas produk

5

Peningkatan

pemahaman

dan

ketrampilan

Tidak Ada Ada

masyarakat

3

6

Peningkatan ketentraman / kesehatan masyarakat

Ada

(mitra masyarakat umum) 7

Jasa,

model,

rekayasa

sosial,

sistem,

Tidak Ada

Hak kekayaan intelektual (paten, paten sederhana,

Tidak Ada

produk/barang 8

hak cipta, merek dagang, rahasia dagang, desain produk industri, perlindungan varietas tanaman, perlindungan topografi) 9

Buku ajar

Tidak Ada

Secara garis besar luaran yang diharapkan adalah: 1. Peningkatan pemahaman mengenai HIV bagi para santri. 2. Pemberian pengetahuan tentang HIV kepada para santri.

4

BAB III METODE PELAKSANAAN

Pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat tentang Edukasi tentang HIV Pada Para Santri Di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Pacet dengan harapan dapat meningkatkan pengetahuan tentang kesehatan terutama cara penularan dan cara pencegahan HIV dan dapat memberi wawasan dalam penerapan perilaku hidup sehat. Pelaksanaan dalam kegiatan pengabdian masyarakat ini meliputi beberapa bagian atau tahapan diantaranya adalah sebagai berikut: 1. Survei Kelompok Sasaran Pada tahap pertama untuk mendapatkan informasi tentang lokasi dan aspek lain di wilayah sasaran. 2. Persiapan Sarana dan Prasarana Tahap ini merupakan tahap yang mempersiapkan sarana dan prasarana yang akan mendukung kegiatan ini. Persiapannya adalah mengenai tempat dan lokasi yang akan kami gunakan untuk kegiatan. Sarana yang lainnya akan dipersiapkan secara bertahap dengan mempertimbangkan tingkat kebutuhan. 3. Pelaksanaan Kegiatan Aksi Muatan program yang paling penting dalam program ini adalah memberikan penyuluhan kesehatan dengan menggunakan metode ceramah dengan menggunakan media power point, leaflet dan metode tanya jawab. Adapun materi yang akan disampaikan adalah mengenai cara pencegahan dan cara penularan HIV 4. Evaluasi Pada tahap evaluasi, warga akan diberikan feedback tentang program yang telah dilaksanakan. Feedback dalam hal ini adalah peserta mampu memberikan kesimpulan tentang materi edukasi dan juga peserta mampu menerapkan

5

pencegahan HIV bagi. Hal ini akan menjadi pertimbangan bagi kegiatan kami agar bermanfaat lagi untuk masyarakat. Sedangkan kerangka operasional dalam pengabdian masyarakat ini dilakukan dengan cara memberikan esulasi kepada seluruh sasaran selama 1 hari. Pelaksanaan pengabdian masyarakat ini dilakukan seperti Gambar 3.1.

Pre Test Menganalisis pengetahuan dasar santri terhadap HIV

Intervensi Memberikan pelayanan kesehatan berupa penyuluhan seputar HIV Memberikan pelayanan kesehatan berupa pengetahuan tentang pencegahan dan penularan HIV

Post Test Menganalisis pemahaman masyarakat seputar penyuluhan

Gambar 3.1. Kerangka Operasional Pengabdian Masyarakat

Pengabdian masyarakat ini akan dilakukan dengan mekanisme sebagai berikut: 1. Menganalisis seputar pengetahuan dasar masyarakat seputar HIV dengan cara tanya jawab. 2. Intervensi dalam pengabdian masyarakat ini dilakukan dengan penyuluhan seputar HIV yang meliputi gejala , cara penulan dan pencegahan HIV. 3. Menganalisis pemahaman masyarakat seputar HIV yang telah didapatkan selama penatalaksanaan kegiatan.

6

BAB IV KELAYAKAN FAKULTAS

Pelaksanaan kegiatan pegabdian masyarakat kepada Pondok Pesantren Amanatul Ummah Pacet Mojokerto terkait dengan pentingnya edukasi tentang HIV melibatkan beberapa dosen dari S1 Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya. Hal ini dilakukan dalam rangka pemecahan permasalahan mitra yang dipandang dari fasilitas kesehatan yang kurang memadai serta aspek bahwa kesehatan adalah hak asasi manusia. Selain beberapa dosen terdapat pula beberapa mahasiswa dari S1 Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya yang membantu kegiatan pengabdian masyarakat ini. Hal ini dilakukan juga sebagai kegiatan pembelajaran mahasiswa calon dokter yang nantinya juga akan berhubungan dengan masyarakat. Beberapa dosen tersebut sebagai berikut: Tabel 4.1 Daftar Nama Dosen Pelaksana Pengabdian Masyarakat No.

Nama

Bidang Ilmu

1.

dr. Danny Irawan, Sp.PD.

Dokter Spesialis

2.

Mohammad Nasir, dr., Sp.OG (K)

Dokter Spesialis

Tabel 4.2 Daftar Nama Mahasiswa Pelaksana Pengabdian Mayarakat No.

Nama

NIM

Peran

1.

Sururoh Mujahadah

6130017002

Pemateri

2.

Reina Ulfa Aprilia

6130017008

Pemateri

3.

A’idatul Farokh

6130017010

Pemateri

4.

Muhamad Fachrul Ilyas

6130017012

Pemateri

5.

Dinda Farah Salsabila

6130017013

Pemateri

6.

Iwa Wahyu Kusuma

6130017016

Pemateri

7.

Shafira Nur Lailia

6130017017

Pemateri

8.

Risma Miftahul Jannah

6130017050

Pemateri

7

9.

Noor Aulia Hatikhah

6130017042

Pemateri

10.

Amri Pradipta Firdausi

6130017037

Pemateri

11.

Annisa Salsabila R

6130017052

Pemateri

BAB V

8

BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

5.1. Biaya Adapun rincian anggaran biaya kegiatan program pengabdian kepada masyarakat, yaitu Penyuluhan tentang HIV di Wilayah Pondok Pesantren Amanatul Ummah daerah Pacet Mojokerto Tahun 2019 adalah sebagai berikut:

Tabel 5.1. Rincian Anggaran Dana Pengabdian kepada Masyarakat Pelayanan Kesehatan (Penyuluhan HIV)

NO

URAIAN Akomodasi Pelaksana 1 Pengmas 2 Poster Penyuluhan HIV 3 Jilid Laporan Jumlah

SATUAN

JUMLAH

TOTAL BIAYA

90.000 12 orang

Rp

20.000 10.000

Rp Rp Rp

1 Buah 1 Buah

1.080.000 20.000 10.000 1. 110.000

5.2. Jadwal Kegiatan Program Pengabdian Masyarakat yaitu Penyuluhan tentang HIV kepada Masyarakat di sekitar Pondok Pesantren Amanatul Ummaah daerah Pacet Mojokerto dilaksanakan pada 16 Januari 2019. Adapun rincian acara sebagai berikut :

Tabel 5.2 Jadwal Kegiatan Pengabdian Masyarakat No.

Waktu

Durasi

Lokasi

Kegiatan

1

4.00 - 4.30

0.30

Tower Unusa Kampus B

Panitia berkumpul

2

4.30 - 6.30

2.00

Perjalanan menuju PP AU

3

6.30 - 7.30

1.00

Briefing dan persiapan panitia

4

7.30 - 8.00

0.30

Standby

5

8.00 - 8.20

0.20

Mobilisasi peserta

9

6

8.20 - 8.35

0.15 Meja registrasi

Regitrasi Datang

7

8.35 - 8.45

0.10

Masjid lt 2

Pembukaan

8

8.45 - 8.55

0.10

Masjid lt 2

Qiroatul Quran

9

8.55 - 9.05

0.10

Masjid lt 2

Sambutan Ketua Pelaksana

10

9.05 - 9.15

0.10

Masjid lt 2

Sambutan UNUSA

11

9.15 - 9.25

0.10

Masjid lt 2

Sambutan PP AU

12

9.25 - 9.30

0.05

Masjid lt 2

MC mempersilahkan Guru ke Yankes

13

9.30 - 10.15

0.45

Masjid lt 2

Presentasi Materi 1

14 10.15 - 11.00 00.45

Masjid lt 2

Presentasi Materi 2

15 11.00 - 11.45 00.45

Masjid lt 2

Presentasi Materi 3

16 11.45 - 12.45 01.00

Masjid lt 1

Sholat Duhur + Makan siang

17 12.45 - 13.30 00.45

Masjid lt 2

Presentasi Materi 4

18 13.30 - 13.50 00.20

Masjid lt 2

Games

19 13.50 - 14.35 00.45

Masjid lt 2

Presentasi Materi 5

20 14.35 - 14.45 00.10

Masjid lt 2

Rewarding

21 14.45 - 14.55 00.10

Masjid lt 1

Penutupan oleh MC

22 14.55 - 15.05 00.10

Masjid lt 2

Registrasi Pulang + Sholat Ashar

10

DAFTAR PUSTAKA

Kementrian Kesehatan RI. 2010. Riset Kesehatan Dasar 2013. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI Kementrian Kesehatan RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar 2013. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI Kementrian Kesehatan RI. 2014. Profil Kesehatan Kabupaten Ngawi 2014. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI Pedoman Nasional Penanganan Infeksi Menular Seksual, Ditjen P2M PL Republik Indonesi, 2012

11

Lampiran 1 Bioadata Ketua Dan Anggota Tim Pengusul

Identitas Diri Ketua Tim Pengusul 1

Nama Lengkap (dengan

2 3

gelar) Jenis Kelamin Jabatan Fungsional

4 5 6 7 8 9 10 11

NPP NIDN Tempat dan Tanggal Lahir E-mail Nomor Telepon/HP Alamat Kantor Nomor Telepon/Faks Lulusan yang Telah Dihasilkan 12 Mata Kuliah yang Diampu

Danny Irawan,dr., Sp.PD Laki-Laki Dosen FK UNUSA – Dokter RSIslam Jemursari 15091022R 0706037701 Surabaya, 6 Maret 1977 [email protected] 08113409041 Jemursari 51-57 Surabaya Ilmu Penyakit Dalam

Riwayat Pendidikan Uraian Nama Perguruan Tinggi Bidang Ilmu

S1 Universitas

S2 / Spesialis Universitas

Airlangga

Airlangga

Tahun masuklulus Judul Skripsi / Tesis / Disertasi

1995 – 2001

Dokter

Hubungankebiasaan merokok dengan kejadian Rhinitis

Spesialis Penyakit Dalam 2007 - 2015

S3 -

-

-

Hubunganpolutan pembakaran ampas tebu dengan kadar IL1B serum pada pekerja pabrik gula

12

Pengalaman Penelitian dalam 5 tahun terakhir No Tahun 1 2018

2

2018

Judul Konversi Sputum Fase Insentif dan Sputum Awal Fase Intensif Prognosis Ketepatan Waktu Terapi Tuntas Penderita Tuberkulosis Paru Analisis Efek Terpeutik Tipikal Buah Asam Kandis (Garcinia Xanthochymus) Secara In Silico

Sumber UNUSA

Jumlah (Rp) 5.000.000

UNUSA

5.000.000

Pengalaman Pengabdian Masyarakat dalam 5 tahun terakhir No Tahun -

Judul -

Sumber -

Jumlah (Rp) -

Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 tahun terakhir No Judul

Nama jurnal

Volume / Nomor / Tahun

1 Semua Data yang saya isikan dalam dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya. Surabaya, 09 Januari 2019

(dr. Danny Irawan, Sp.PD.) NPP. 15091022R

13

Identitas Diri Anggota Tim Pengusul 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Nama Lengkap (dengan gelar) Jenis Kelamin Jabatan Fungsional NIP/NIK/Identitas Lainnya NIDN Tempat Tanggal Lahir Email No Telp / Hp Alamat Kantor No Telp / Fax Lulusan yang telah dihasilkan Mata Kuliah yang diampu

Riwayat Pendidikan Uraian Nama Perguruan Tinggi Bidang Ilmu Tahun masuklulus Judul Skripsi / Tesis / Disertasi

S1

S2 / Spesialis

S3

Pengalaman Penelitian dalam 5 tahun terakhir No Tahun

Judul

Sumber

Jumlah (Rp)

14

Pengalaman Pengabdian Masyarakat dalam 5 tahun terakhir No Tahun 1 2018

Judul PENINGKATAN KOMPETENSI NAKES MENGENAI “TATA KELOLA ANTENATAL BERBASIS PENCEGAHAN HPP”

Sumber UNUSA

Jumlah (Rp) 1.500.000

Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 tahun terakhir No Judul

Nama jurnal

Volume / Nomor / Tahun

Semua Data yang saya isikan dalam dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya. Surabaya, 09 Januari 2019

(Mohammad Nasir, dr., Sp.OG (K).) NPP.18041187

15

Lampiran 2 Peta Lokasi Wiayah Kedua Mitra (Menunjukkan Jarak Kedua Mitra Dari Pt Pengusul)

Isi gambar screenshot GOOGLE MAPS DARI UNUSA KE PONDOK PESANTREN AMANATUL UMMAH

16

Lampiran 3 Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Sama Dari Mitra Ppm

17

Lampiran 4 Surat Pernyataan Ketua Tim Pelaksana

18