Hiv Dalam Kehamilan.docx

HIV Dalam Kehamilan FAKULTAS KEDOKTERAN 2005 BAB I PENDAHULUAN Pada akhir tahun 2002, UNAIDS memperkirakan di seluruh dunia terdapat 42 juta orang yang hidup dengan HIV; 19,2 juta di antaranya perempuan dan 3,2 juta anak di bawah usia 15 tahun. Selama tahun 2002 terdapat 800.000 kasus baru dan 610.000 kematian anak yang menderita HIV. Sebagian besar (91%) anak tersebut tertular HIV dari ibunya. Diperkirakan setiap tahunnya terdapat 600.000 kasus HIV baru akibat penularan vertikal dari ibu ke anaknya. 1 Jumlah kasus HIV-AIDS pada kehamilan di Indonesia dan di dunia semakin meningkat. Hal ini diakibatkan oleh meningkatnya kasus pada penggunaan narkoba suntikan yang pada umumnya digunakan pada usia subur (usia reproduksi). Penelitian yang dilakukan oleh Yayasan Pelita Ilmu dan Bagian Kebidanan FKUI di daerah pemukiman kumuh di Jakarta menunjukkan bahwa infeksi HIVAIDS di kalangan ibu hamil yang mengikuti layanan testing dan konseling sukarela melebihi 2%.2 Di Indonesia, menurut Ditjen PPM dan PL Departemen Kesehatan tercatat 3568 kasus HIV/AIDS pada akhir bulan Desember 2002, 20 kasus tertular dari ibunya. Kharbiati, dkk dari Yayasan Pelita Ilmu bekerjasama dengan Bagian Kebidanan FKUI/RSCM selama tahun 1999-2001 mendapatkan pada 558 ibu hamil di daerah miskin di Jakarta (Kampung Melayu, Tanah abang, Petamburan) yang melakukan tes HIV sebanyak 16 orang (2,86%) dinyatakan positif. 1Jumlah kasus baru sejak tahun 2000 meningkat tajam dibandingkan dengan tahun-tahun sebelumnya karena penambahan kasus baru akibat penularan melalui penggunaan narkoba suntikan mencapai 21,8%.1 Permasalahan kesehatan reproduksi semakin rumit pada pengguna narkoba yang terinfeksi HIVAIDS. Apalagi sebagian besar yang terinfeksi HIV-AIDS adalah remaja usia subur yang berumur antara 15-25 tahun, sehingga dapat diperkirakan jumlah kehamilan yang disertai infeksi HIV akan semakin meningkat. Di sisi lain HIV akan menurunkan infertilitas. Penelitian Gray, dkk di Uganda menunjukkan bahwa perempuan yang positif HIV mempunyai kemungkinan hamil yang lebih rendah, terutama dalam keadaan simptomatik. 1 Perjalanan penyakit bayi yang tertular HIV dari ibunya lebih progresif dibandingkan dengan penderita dewasa karena paparan pertama terjadi pada saat respons imun masih dalam tahap perkembangan. Kelainan respons imun yang timbul antara lain limfopenia CD4, berbagai defek limfosit B dan T, hipergamaglobulinemia poliklonal. 3 Selain itu infeksi HIV juga akan mempengaruhi tumbuh kembang anak selanjutnya. Anak yang menderita HIV dilaporkan lebih sering mengalami penyakit infeksi bakteri ataupun virus. Anak yang tertular HIV dari ibunya juga mengalami keterlambatan pubertas dibandingkan anak seusianya. 4 Oleh karena itu infeksi HIV pada kehamilan menjadi sangat penting dengan dasar pertimbangan efek terhadap kehamilan, lebih dari 90% kasus HIV anak ditularkan dari ibunya, anak yang akan dilahirkan akan menjadi yatim piatu dan sebagian besar wanita yang terinfeksi HIV-AIDS berada pada usia subur. 1 BAB II Human Immunodeficiency Virus (HIV)

II.1. Etiologi Virus penyebab defisiensi imun yang dikenal dengan nama Human Immunodeficiency Virus (HIV) ini adalah suatu virus RNA dari famili Retrovirus dan subfamily Lentiviridae. Sampai sekarang baru dikenal dua serotype HIV yaitu HIV-1 dan HIV-2 yang juga disebut lymphadenopathy associated virus type-2 (LAV-2) yang sampai sekarang hanya dijumpai pada kasus AIDS atau orang sehat di Afrika. Spektrum penyakit yang menimbulkannya belum banyak diketahui. HIV-1, sebagai penyebab sindrom defisiensi imun (AIDS) yang tersering, dahulu dikenal juga sebagai human T celllymphotropic virus type III (HTLV-III), lymphadenipathy-associated virus (LAV) dan AIDS-associated virus. 5,6 Secara morfologik, virus ini berbentuk bulat, terdiri dari bagian inti (core) yang berbentuk silindris dan selubung (envelope) yang berstruktur lipid bilayer yang membungkus bagian core, dimana didalam core ini terdapat RNA virus ini. Karena informasi genetik virus ini berupa RNA, maka virus ini harus mentransfer informasi genetiknya yang berupa RNA menjadi DNA sebelum diterjemahkan menjadi protein-protein. Dan untuk tujuan ini HIV memerlukan enzim reverse transkriptase.6 Pada selubung (envelope) terdapat glikoprotein permukaan, terdiri dari dua protein yang mengkordinasi masuknya HIV kedalam sel. Glikoprotein yang lebih besar dinamakan gp 120, adalah komponen yang menspesifikasi sel yang diinfeksi. gp 120 ini terutama akan berikatan dengan reseptor CD4, yaitu suatu reseptor yang terdapat pada permukaan sel T helper, makrofag, monosit, sel-sel langerhans pada kulit, sel-sel glial, dan epitel usus (terutama sel-sel kripta dan sel-sel enterokromafin). Glikoprotein yang besar ini adalah target utama dari respon imun terhadap berbagai sel yang terinfeksi. Glikoprotein yang lebih kecil, dinamai gp 41 atau disebut juga protein transmembran, dapat bekerja sebagai protein fusi yaitu protein yang dapat berikatan dengan reseptor sel lain yang berdekatan sehingga sel-sel yang berdekatan tersebut bersatu membentuk sinsitium.8 II.2. Patofisiologi HIV mempunyai target sel utama yaitu sel limfosit T4, yang mempunyai reseptor CD4. Setelah masuk ke dalam tubuh, HIV akan menempel pada sel yang mempunyai molekul CD4 pada permukaannya. Molekul CD4 ini mempunyai afinitas yang sangat besar terhadap HIV, terutama terhadap molekul gp 120 dari selubung virus. Diantara sel tubuh yang memiliki CD4, sel limfosit T memiliki molekul CD4 yang paling banyak. Oleh karena itu, infeksi HIV dimulai dengan penempelan virus pada limfosit T. Setelah penempelan, terjadi diskontinuitas dari membran sel limfosit T yang disebabkan oleh protein gp41 dari HIV, sehingga seluruh komponen virus harus masuk ke dalam sitoplasma sel limfosit-T, kecuali selubungnya.5 Setelah masuk ke dalam sel, akan dihasilkan enzim reverse transcriptase. Dengan adanya enzim reverse transcriptase, RNA virus akan diubah menjadi suatu DNA. Karena reverse transcriptase tidak mempunyai mekanisme proofreading (mekanisme baca ulang DNA yang dibentuk) maka terjadi mutasi yang tinggi dalam proses penerjemahan RNA menjadi DNA ini. Dikombinasi dengan tingkat reproduktif virus yang tinggi, mutasi ini menyebabkan HIV cepat mengalami evolusi dan sering terjadi resistensi yang berkelanjutan terhadap pengobatan.7

Bersamaan dengan enzim reverse trancriptase, akan dibentuk RNAse. Akibat aktivitas enzim ini, maka RNA yang asli dihancurkan. Sedangkan seuntai DNA yang tadi telah terbentuk akan mengalami polimerisasi menjadi dua untai DNA dengan bantuan enzim polymerase. DNA yang terbentuk ini kemudian pindah dari sitoplasma ke dalam inti sel limfosit T dan menyisip ke dalam DNA sel penjamu dangan bantuan enzim integrase, dan DNA ini disebut sebagai provirus. Provirus yang terbentuk ini tinggal dalam keadaan laten atau dalam keadaan replikasi yang sangat lambat, tergantung pada aktivitas dan diferensiasi sel penjamu (T-CD4) yang diinfeksinya, sampai kelak terjadi suatu stimulasi yang dapat memicu DNA ini untuk keluar dari DNA inang dan menjadi aktif, serta selanjutnya terjadi replikasi dalam kecepatan yang tinggi. Keadaan laten ini dapat berlangsung selama 1 sampai 12 tahun dari infeksi awal HIV dan dalam keadaan ini pasien tidak mempunyai gejala (asimptomatik). Pada stadium laten ini, HIV dan respon imun anti HIV dalam tubuh pasien dalam keadaan steady state.2,5 Infeksi akut dengan cepat meningkatkan viral load dan menyebabkan viremia yang ringan sampai moderat. Walaupun viral load cenderung menurun dengan cepat setelah infeksi akut pada orang dewasa, viral load menurun lebih lambat pada anak-anak yang terinfeksi secara vertical (2-3 bulan setelah terinfeksi, jumlah viral load dalam tubuh mereka menetap sekitar 750.000/mL) dan dapat tidak mencapai level steady state sampai mereka berumur 4-5 tahun. Hal ini disebabkan karena imaturitas sistem imun mereka. Walaupun bayi-bayi mempunyai sejumlah antigen presenting cell dan sel-sel efektor lebih banyak daripada orang dewasa, produksi sitokin, proliferasi dan sitotoksisitas sel-sel tersebut pada mereka jauh lebih berkurang karena infeksi HIV ini.4,8 Infeksi HIV pada limfosit T-CD4 diatas mengakibatkan perubahan pada fungsi dan penghancuran sel T-CD4, hingga populasinya berkurang. Mekanisme disfungsi dan penurunan jumlah sel limfosit T-CD4 ini diduga melalui proses pengaruh sitopatik langsung HIV (single cell killing), pembentukkan sinsitium, respon imun spesifik, limfosit T sitolitik yang spesifik untuk HIV, mekanisme autoimun dan anergi. Dengan menurunnya jumlah dan fungsi sel T-CD4 yang merupakan ‘orchestrator’ dari suatu sistem imun, maka individu yang terinfeksi HIV akan lebih berisiko untuk terkena infeksi opportunistik, infeksi sistemik berat, penyakit sistem organ yang kemudian berakhir dengan kematian.5 II.3. Cara Penularan Penularan HIV dapat terjadi melalui hubungan seksual, secara horizontal maupun vertikal (dari ibu ke anak). 1. Melalui hubungan seksual Baik secara vaginal, oral ataupun anal dengan seorang pengidap. Ini adalah cara yang umum terjadi, meliputi 80-90% dari total kasus sedunia. Lebih mudah terjadi penularan bila terdapat lesi penyakit kelamin dengan ulkus atau peradangan jaringan seperti herpes genitalis, sifilis, gonore. Resiko pada seks anal lebih besar dibandingkan seks vaginal dan resiko juga lebih besar pada yang reseptive daripada yang insertie. Diketahui juga epitel silindris pada mukosa rektum, mukosa uretra laki-laki dan kanalis servikalis ternyata mempunyai reseptor CD4 yang merupakan target utama HIV.9 2. Transmisi horisontal (kontak langsung dengan darah/produk darah/jarum suntik):

a. Tranfusi darah/produk darah yang tercemar HIV, resikonya sekitar 0,5-1% dan telah terdapat 510% dari total kasus sedunia. 9 b. Pemakaian jarum tidak steril/pemakaian bersama jarum suntik pada para pecandu narkotik suntik. Resikonya sangat tinggi sampai lebih dari 90%. Ditemukan sekitar 3-5% dari total kasus sedunia.9 c. Penularan lewat kecelakaan tertusuk jarum pada petugas kesehatan. Resikonya sekitar kurang dari 0,5% dan telah terdapat kurang dari 0,1% dari total kasus sedunia.9 Kurang lebih 10% penularan HIV terjadi melalui transmisi horizontal.8 3. Infeksi HIV secara vertikal terjadi pada satu dari tiga periode berikut : 1. Intra uterin : Terjadi sebelum kelahiran atau pada masa awal kehamilan sampai trisemester kedua, yang mencakup kira-kira 30-50% dari penularan secara vertikal. Janin dapat terinfeksi melalui transmisi virus lewat plasenta dan melewati selaput amnion, khususnya bila selaput amnion mengalami peradangan atau infeksi.8 2. Intra partum : Transmisi vertikal paling sering terjadi selama persalinan, kurang lebih 50-60%, dan banyak faktor-faktor mempengaruhi resiko untuk terinfeksi pada periode ini. Secara umum, semakin lama dan semakin banyak jumlah kontak neonatus dengan darah ibu dan sekresi serviks dan vagina, maka semakin besar resiko penularan. Bayi prematur dan BBLR mempunyai resiko terinfeksi lebih tinggi selama persalinan karena barier kulitnya yang lebih tipis dan pertahanan imunologis pada mereka lebih lemah.8 3. Post partum : Bayi baru lahir terpajan oleh cairan ibu yang terinfeksi dan bayi dapat tertular melalui pemberian air susu ibu yang terinfeksi HIV kira-kira 7-22%. Lebih dari 90% penularan HIV dari ibu ke anak terjadi selama dalam kandungan, persalinan dan menyusui.8 II.4. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis infeksi HIV sangat luas spektrumnya, karena itu ada beberapa macam klasifikasi. Yang paling umum dipakai adalah klasifikasi yang dibuat oleh Center for Disease Control (CDC), USA,10 sebagai berikut:     

Stadium awal infeksi HIV Stadium tanpa gejala Stadium ARC (AIDS related compleks) Stadium AIDS Stadium gangguan susunan saraf pusat

Masa Inkubasi Masa inkubasi adalah waktu terjadinya infeksi sampai munculnya gejala pertama pada pasien. Pada infeksi HIV hal ini sulit diketahui. Dari penelitian pada sebagian besar kasus dikatakan masa inkubasi rata-rata 5-10 tahun, dan bervariasi sangat lebar, yaitu antara 6 bulan sampai lebih dari 10 tahun.

rata-rata 21 bulan pada anak-anak dan 60 bulan pada orang dewasa walaupun belum ada gejala, tetapi yang bersangkutan telah dapat menjadi sumber penularan. -

-

-

-

Stadium awal infeksi Gejala ini serupa dengan gejala infeksi virus umumnya yaitu berupa demam, sakit kepala, sakit tenggorokan, mialgia, pembesaran kelenjar dan rasa lemah. Pada sebagian orang, infeksi dapat berat disertai kesadaran menurun.10 Sindrom ini akan menghilang dalam beberapa minggu. Dalam waktu 3-6 bulan kemudian tes serologi baru akan positif, karena telah terbentuk antibodi. Masa 3-6 bulan ini disebut window periode, dimana penderita dapat menularkan naamun secara laboratorium hasil tes HIV-nya negatif.10 Stadium tanpa gejala Fase akut akan diikuti fase kronik asimptomatik yang lamanya bisa bertahun-tahun (5-7 tahun). Virus yang ada didalam tubuh secara pelan-pelan terus menyerang sistem pertahanan tubuhnya. Walaupun tidak ada gejala, kita tetap dapat mengisolasi virus dari darah pasien dan ini berarti bahwa selama fase ini pasien juga infeksius. Tidak diketahui secara pasti apa yang terjadi pada HIV pada fase ini. Mungkin terjadi replikasi lambat pada sel-sel tertentu dan laten pada sel-sel lainnya. Tetapi jelas bahwa aktivitas HIV terjadi dan ini dibuktikan dengan menurunnya fungsi sistem imun dari waktu ke waktu. Mungkin sampai jumlah virus tertentu tubuh masih dapat mengantisipasi sistem imun. 9,10 Stadium AIDS related compleks Stadium ARC (AIDS Related Complex) adalah bila terjadi 2 atau lebih gejala klinis yang berlangsung lebih dari 3 bulan, antara lain : Berat badan turun lebih dari 10% Demam lebih dari 380C Keringat malam hari tanpa sebab yang jelas Diare kronis tanpa sebab yang jelas Rasa lelah berkepanjangan Herpes zoster dan kandidiasis mulut Pembesaran kelenjar limfe, anemia, leucopenia, limfopenia, trombositopenia Ditemukan antigen HIV atau antibody terhadap HIV.9,10 · Stadium AIDS Dalam stadium ini kekebalan tubuh penderita telah demikian rusaknya, sehingga pada tahap ini penderita mudah diserang infeksi oportunistik antara lain : TBC, kandidiasistoxoplasmosis, pneumocystis, disamping itu juga dapat terjadi sarkoma kaposi (kanker pembuluh darah kapiler) dan limfoma. 9,10 Gejala AIDS dikatakan lengkap bila gejala ARC ditambah dengan satu atau lebih penyakit oportunistik seperti pneumonia pneumocystis carinii, sarcoma Kaposi, infeksi sitomegalovirus. Orang dewasa dicurigai menderita AIDS bila dijumpai minimal 2 gejala mayor dan 1 gejala minor. 3 Gejala-gejala mayor tersebut adalah: Penurunan berat badan lebih dari 10% Diare kronik lebih dari 1 bulan Demam lebih dari 1 bulan (terus-menerus/intermitten) Sedangkan yang termasuk gejala-gejala minor yaitu: Batuk lebih dari 1 bulan Dermatitis

Herpes zoster rekuren Kandidiasis orofaring Limfadenopatia umum Herpes simpleks diseminata yang kronik&progresif

-

Anak-anak diduga menderita AIDS bila didapati minimal 2 gejala mayor dan minor dengan catatan tidak ada riwayat imunosupresi, misalnya kanker atau malnutrisi berat. 3 Adapun gejala mayor tersebut yaitu: Penurunan berat badan atau pertumbuhan lambat dan abnormal. Diare kronik lebih dari 1 bulan Demam lebih dari 1 bulan Sedangkan yang termasuk gejala-gejala minor yaitu: Limfadenopatia umum Kandidiasis orofaring Infeksi umum (otitis, faringitis) Batuk persisten Dermatitis umum Infeksi HIV maternal · Stadium gangguan susunan saraf pusat Virus AIDS selain menyerang sel limfosit T4 yang merupakan sumber kekebalan tubuh, ternyata juga menyerang organ-organ tubuh lain. Organ yang paling sering adalah otak dan susunan saraf lainnya. Selain itu akibat infeksi oportunistik juga dapat menyebabkan gangguan susunan saraf pusat. 9,10 BAB III KEHAMILAN DAN INFEKSI HIV III.1. Pengaruh Kehamilan Pada Perjalanan Penyakit HIV Kehamilan tidak secara signifikan mempengaruhi resiko kematian, progresivitas menjadi AIDS atau progresivitas penurunan sel CD4 pada wanita yang terinfeksi HIV. 3 Pengaruh kehamilan terhadap sel CD4 pertama kali dilaporkan oleh Burns, dkk. Pada kehamilan normal terjadi penurunan jumlah sel CD4 pada awal kehamilan untuk mempertahankan janin. Pada wanita yang tidak menderita HIV, presentase sel CD4 akan meningkat kembali mulai trisemester ketiga hingga 12 bulan setelah melahirkan. Sedangkan pada wanita yang terinfeksi HIV penurunan tetap terjadi pada kehamilan dan setelah melahirkan walaupun tidak bermakna secara statistik. Nemun penelitian dari European Collaborative Study dan Swiss HIV Pregnancy Cohort dengan jumlah sample yang lebih besar, menunjukkan presentase penurunan sel CD4 selama kehamilan sampai 6 bulan setelah melahirkan tetap stabil. 1 Kehamilan ternyata hanya sedikit meningkatkan kadar virus (viral load) HIV. Kadar virus HIV meningkat terutama setelah 2 tahun persalinan, walaupun secara statistik tidak bermakna 2. Kehamilan juga tidak mempercepat progresivitas penyakit menjadi AIDS. Italian Seroconversion Study Group membandingkan wanita terinfeksi HIV dan pernah hamil ternyata tidak menunjukkan perbedaan resiko menjadi AIDS atau penurunan CD4 menjadi kurang dari 200. 1 III.2. Pengaruh Infeksi HIV pada Kehamilan

Penelitian di negara maju sebelum era anti retrovirus menunjukkan bahwa HIV tidak menyebabkan peningkatan prematuritas, berat badan lahir rendah atau gangguan pertumbuhan intra uterin. 3 Sedangkan di negara berkembang, infeksi HIV justru meningkatkan kejadian aborsi, prematuritas, gangguan pertumbuhan intra uterin dan kematian janin intra uterin terutama pada stadium lanjut. Selain karena kondisi fisik ibu yang lebih buruk juga karena kemungkinan penularan perinatalnya lebih tinggi. 1 III.3. Transmisi Vertikal HIV Tanpa intervensi, resiko penularan HIV dari ibu ke janinnya yang dilaporkan berkisar antara 15%-45%. Resiko penularan ini lebih tinggi di negara berkembang dibandingkan dengan negara maju (21%-43% dibandingkan 14%-26%). Penularan dapat terjadi pada intra uterin, intrapartum dan post partum. Sebagian besar penularan terjadi intra partum. Pada ibu yang tidak menyusui, 24%-40% penularan terjadi intra uterin dan 60%-75% terjadi selama persalinan. Sedangkan pada ibu yang menyusui bayinya, sekitar 20%-25% penularan terjadi intra uterin, 60%-70% intra partum dan saat awal menyusui dan 10%-15% setelah persalinan. Resiko infeksi intra uterin, intra partum dan pasca persalinan adalah 6%, 18% dan 4% dari keseluruhan kelahian ibu dengan HIV positif. 1,2 1) Transmisi Intra Uterin Kejadian transmisi HIV pada janin kembar dan ditemukannya DNA HIV, IgM anti-HIV dan antigen p24 pada neonatus pada minggu pertama membuktikan bahwa transmisi dapat terjadi selama kehamilan. 1 Walaupun masih belum jelas, mekanismenya diduga melalui plasenta. Pemeriksaan patologi menemukan HIV dalam plasenta ibu yang terinfeksi HIV. Sel limfosit atau monosit ibu yang terinfeksi HIV atau virus HIV itu sendiri dapat mencapai janin secara langsung melalui lapisan sinsitiotrofoblas, atau secara tidak langsung melalui trofoblas dan menginfeksi sel makrofag plasenta (sel Houfbauer) yang mempunyai reseptor CD4. 1 Plasenta diduga juga mempunyai efek anti HIV-1 dengan mekanisme yang masih belum diketahui. Salah satu hormon plasenta yaitu human chorionic gonadotropin (hCG) diduga melindungi janin dari HIV-1 melalui beberapa cara, seperti menghambat penetrasi virus ke jaringan plasenta, mengkontrol replikasi virus di dalam sel plasenta, dan menginduksi apoptosis sel-sel yang terinfeksi HIV-1. 1 Menurut Pediatric Virology Committee of the AIDS Clinical Trials Group (PACTG), transmisi dikatakan intra uterin/infeksi awal, jika tes virology positif dalam 48 jam setelah kelahiran dan tes berikutnya juga positif. 1 Beberapa penelitian mengemukakan faktorfaktor yang berperan pada transmisi antepartum seperti yang tercantum pada table 1. Malnutrisi yang seringkali ditemukan pada wanita dengan HIV-AIDS akan meningkatkan resiko transmisi karena akan menurunkan imunitas, meningkatkan progresivitas penyakit ibu, meningkatkan resiko berat badan lahir rendah dan prematuritas dan menurunkan fungsi imunitas gastrointestinal dan integritas fetus. Pada penelitian prospektif random terkontrol, defisiensi vitamin A (kurang dari 1,05 mmol/L) yang dihubungkan dengan gangguan fungsi sel T dan sel B ternyata berhubungan dengan peningkatan transmisi HIV. Namun penelitian Dreyfuss, dkk tidak dapat membuktikan bahwa defisiensi mikronutrien akan meningkatkan transmisi antepartum atau sebaliknya.1 2). Transmisi Intrapartum Transmisi intrapartum/infeksi lambat didiagnosis jika pemeriksaan virologis negatif dalam 48 jam pertama setelah kelahiran dan tes 1 minggu berikutnya menjadi positif dan bayi tidak

menyusui. 1 Selama persalinan, bayi dapat tertular darah atau cairan servikovaginal yang mengandung HIV melalui paparan trakheobronkial atau tertelan pada jalan lahir. HIV ditemukan pada cairan servikovaginal wanita terinfeksi HIV-AIDS sekitar 21% dan pada cairan aspirasi lambung bayi yang dilahirkan sekitar 10%. Terdapatnya HIV pada cairan servikovaginal berhubungan dengan duh tubuh vagina abnormal, kadar sel CD4 yang rendah dan defisiensi vitamin A. Selain menurunkan imunitas, defisiensi vitamin A akan menurunkan integritas plasenta dan permukaan mukosa jalan lahir, sehingga akan memudahkan terjadi trauma pada jalan lahir dan transmisi HIV secara vertikal. 1 Besarnya paparan pada jalan lahir juga dikaitkan dengan ulkus serviks atau vagina, korioamnionitis, ketuban pecah sebelum waktunya, persalinan prematur, penggunaan elektrode pada kepala janin, penggunaan vakum atau forceps, episiotomi dan rendahnya kadar CD4 ibu. Ketuban pecah lebih dari 4 jam sebelum persalinan akan meningkatkan resiko transmisi antepartum sampai dua kali lipat dibandingkan jika ketuban pecah kurang dari 4 jam sebelum persalinan. 1 Diantara faktor-faktor tersebut, kadar HIV ibu pada saat persalinan atau menjelang persalinan merupakan prediktor paling penting. Karena itu, resiko penularan lebih tinggi terjadi pada ibu hamil dengan infeksi HIV primer. Namun, belum ada angka pasti pada kadar HIV berapa penularan dapat terjadi. Penelitian dari Women and Infants Transmission Study menunjukkan pada kadar HIV ibu <> 1,2 Garcia, dkk melaporkan 21% penularan HIV pada ibu dengan kadar HIV menjelang atau saat persalinan <100.000>100.000 kopi/mL penularan yang terjadi 63%.1 John, dkk menemukan penularan empat kali lebih tinggi pada ibu dengan kadar HIV>43.000 kopi/mL. Namun, kadar HIV yang rendah atau tidak terdeteksi tidak menjamin bahwa bayi tidak akan tertular karena pada beberapa kasus penularan tetap terjadi. John, dkk pada penelitiannya mengemukakan transmisi yang terjadi pada tiga orang ibu dengan kadar HIV<5000>1 juta kopi/mL. Selain itu, kadar HIV ibu sebelum dan saat persalinan juga akan menentukan kadar HIV pada bayi yang ditularkannya. Wiener, dkk mengemukakan hubungan linier kadar HIV ibu dan kadar HIV bayi pada 3 bulan pertama kehidupannya. 1 Selain faktor ibu, faktor janin ternyata juga mempengaruhi transmisi perinatal. Prematuritas dan berat badan lahir rendah diduga berperan karena sistem imunitas pada bayi tersebut belum berkembang baik. Beberapa penelitian menghubungkan kelahiran prematur dengan stadium penyakit HIV ibu, penggunaan kokain atau opiat. Pada bayi kembar, urutan kelahiran juga memegang peranan. Menurut Duliege, dkk bayi yang lahir pertama kali mempunyai resiko penularan dua kali lebih tinggi dibandingkan bayi yang lahir kedua. Hal tersebut disebabkan bayi yang lahir pertama lebih lama berada dijalan lahir dan biasanya berukuran lebih besar, sehingga secara tidak langsung membersihkan jalan lahir untuk bayi yang lahir berikutnya. 1 2) Transmisi Post Partum Air susu ibu diketahui mengandung HIV dalam cukup banyak. Konsentrasi median sel yang terinfeksi HIV pada ibu yang menderita HIV adalah 1 per 104 sel. Partikel virus dapat ditemukan pada komponen sel dan non-sel air susu ibu. Pada penelitian Nduati, dkk HIV ditemukan pada 58% pemeriksaan kolostrum dan air susu ibu. Kadar HIV tertinggi dalam air susu ibu terjadi mulai minggu pertama sampai tiga bulan setelah persalinan. HIV dalam konsentrasi rendah masih dapat dideteksi pada air susu ibu sampai 9 bulan setelah persalinan. Resiko penularan pada bayi yang disusui paling tinggi pada enam bulan pertama, kemudian menurun secara bertahap pada bulan-bulan berikutnya. 1,11 Kadar HIV pada air susu ibu dipengaruhi kadar serum ibu, sel CD4 ibu,

defisiensi vitamin A. Semba, dkk mengemukakan bahwa kadar HIV di dalam air susu ibu lebih tinggi pada ibu yang anaknya terinfeksi HIV daripada yang tidak terinfeksi HIV. 1 Berbagai macam faktor lain yang dapat mempertinggi resiko transmisi HIV melalui air susu ibu antara lain mastitis atau luka diputing susu, abses payudara, lesi dimukosa mulut bayi, prematuritas dan respon imun bayi. 1 Tabel 3.1. Faktor yang berhubungan dengan tingginya resiko penularan vertikal HIV dari ibu ke anak. Antepartum  Kadar HIV ibu, jumlah CD4 ibu, defisiensi vitamin A, mutasi ko-reseptor HIV gp120 dan gp160, malnutrisi, perokok, pengambilan sample vili korion, amniosentesis. Intrapartum  Kadar HIV pada cairan servikovaginal ibu, cara persalinan, ketuban pecah sebelum waktunya, persalinan prematur, penggunaan elektrode pada kepala janin, penyakit ulkus genital aktif, laserasi vagina, korioamnionitis, episiotomi, persalinan dengan vakum atau forseps Pascapersalinan  Air susu ibu, mastitis Selain faktor-faktor yang sudah disebutkan diatas, resiko transmisi juga dipengaruhi jenis virus. Transmisi vertikal pada ibu yang menderita HIV-2 jauh lebih rendah daripada HIV1, hanya 1%. Demikian juga angka kematian bayi yang terinfeksi HIV-1 lebih tinggi daripada bayi yang terinfeksi HIV-2. 1,2,3 BAB IV DIAGNOSIS INFEKSI HIV Seperti penyakit lain, diagnosis infeksi HIV juga ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis dan hasil penemuan laboratorium. Anamnesis yang mendukung kemungkinan adanya infeksi HIV misalnya : 1. Lahir dengan ibu resiko tinggi. 2. Lahir dari ibu dengan pasangan resiko tinggi. 3. Penerima tranfusi darah atau komponennya, terutama bila berulang dan tanpa uji HIV. 4. Penggunaan obat parenteral atau intravena secara keliru (biasanya pecandu narkotika) 5. Homoseksual atau biseksual. 6. Kebiasaan seksual yang keliru. Gejala klinis yang mendukung misalnya infeksi oportunistik, penyakit menular seksual, infeksi yang berulang atau berat, terdapat gagal tumbuh, adanya ensefalopati yang menetap atau progresif, penyakit paru interstitiel, keganasan sekunder, kardiomiopati dan lain-lainnya. Untuk diagnostik yang pasti dikerjakan pemeriksaan laboratorium mulai dari yang relatif sederhana hingga yang relatif sulit dan mahal, yaitu mulai dari menentukan adanya antibodi anti-HIV misalnya dengan ELISA (Enzyme Linked Immunosorbant Assay) yang dilanjutkan dengan uji yang lebih pasti seperti Western blot assay dan lain-lainnya.5 IV.1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Umumnya pemeriksaan laboratorium untuk HIV/AIDS dibagi atas tiga kelompok, yaitu9 : I. Pembuktian adanya antibodi atau antigen HIV II. Pemeriksaan status imunitas III. Pemeriksaan terhadap infeksi oportunistik dan keganasan

I.

Pembuktian adanya Antibodi atau Antigen HIV HIV terdiri dari selubung, kapsid dan inti. Masing-masing terdiri dari protein yang bersifat sebagai antigen dan menimbulkan pembentukkan antibodi dalam tubuh yang terinfeksi. Jenis antibodi yang telah diketahui banyak sekali, tetapi yang penting untuk diagnostik adalah : antibodi gp41. gp120 dan p24. Teknik pemeriksaan adalah sebagai berikut : 1. Tes untuk menguji antibodi HIV Terdapat berbagai macam cara yaitu: ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay), Western Blot, RIPA (RadioImmunoPresipitation Assay) dan IFA (ImmunoFluorescence Assay). 9 2. Tes untuk menguji antigen HIV, dapat dengan cara : pembiakan virus, antigen p24, dan Polymerase Chain Reaction (PCR). 9 Yang praktis dan umum dipakai adalah tes ELISA, karena tes memiliki sensitivitas yang tinggi. Oleh karena itu untuk menghindari adanya hasil tes yang positif palsu, tes ELISA perlu dikonfirmasi dengan tes Western Blot yang mempunyai spesifisitas yang tinggi. Setiap tes positif dengan ELISA I akan diulangi dengan ELISA II dari sampel yang sama, dan bila tes kedua positif lalu dilakukan tes Western Blot. Dengan konfirmasi tes Western Blot ini, hasil tes dikatakan positif. 9 SUDS (Single Use Diagnostic System) adalah tes antibodi HIV yang cepat yang tersedi di United State. Pada beberapa penelitian, SUDS dilaporkan mempunyai rata-rata false(+) sekitar 50% sehingga hal ini mempersulit untuk diagnosa.10 II. Tes Yang Menunjukkan Adanya Defisiensi Imun Untuk ini dapat dilakukan pemeriksaan Hb, jumlah leukosit, trombosit, jumlah limfosit dan sediaan apus darah tepi atau sumsum tulang. Pada pasien AIDS dapat ditemukan anemia, leukopenia/limfopenia, trombositopenia, dan displasia sumsum tulang normo atau hiperseluler. 9 Dapat dilakukan perhitungan jumlah sel limfosit T, limfosit B, sel limfosi CD4 dan CD8. Dikatakan terjadi gangguan sistem imun bila telah terjadi penurunan jumlah sel limfosit, sel CD4 dan menurunnya ratio CD4/CD8. Tes kulit DTH (Delayed Type Hypersensitivity) untuk tuberkulin dan kandida yang hasilnya negatif atau anergi menunjukkan kegagalan imunitas seluler. Mungkin saja jumlah CD4 masih normal, tetapi fungsinya sudah menurun. Dapat terjadi poliklonal hipergammaglobulinemia (IgA dan IgG) yang menunjukkan adanya rangsangan non apesifik terhadap sel B untuk membentuk imunitas seluler. 9 III. Tes Untuk Infeksi Oportunistik Atau Kanker. Setiap infeksi oportunistik atau kanker sekunder yang ada pada pasien AIDS diperiksa sesuai dengan metode diagnostik penyakitnya masing-masing. Misalnya pemeriksaan untuk kandidiasis, PCP, TBC paru, dan sebagainya. Kadang-kadang perlu pemeriksaan penunjang lain, seperti laboratorium rutin, serologis, radiologis, USG, CT scann, bronkoskopi, pembiakan, histopatologi dan sebagainya. 9 IV.2. Diagnosis Infeksi HIV Pada Wanita

Infeksi HIV pada wanita seringkali terdeteksi pada masa kehamilan, waktu dilakukan uji saring HIV antenatal. Uji serologis HIV-1 antibodi spesifik IgG merupakan tes dengan spesifikasi yang tinggi. Sera yang reaktif terhadap anti HIV pada uji saring, sebaiknya diuji ulang dan hasilnya dikonfirmasikan dengan sistem uji lainnya. Untuk diagnostik, contoh sera harus diambil ulang untuk mengkonfirmasi ada tidaknya infeksi. Pada umumnya wanita yang terinfeksi menampilkan kondisi sera yang reaktif 6-8 minggu setelah infeksi, meskipun pada beberapa kasus antibodi tersebut tidak timbul setelah 6-9 bulan kemudian. 6 Hasil negatif tes antibodi berarti wanita tersebut tidak terkena infeksi HIV lebih dari 6 bulan yang lalu, tetapi dapat juga berarti uji negatif palsu (false negatif), bila wanita itu diuji pada waktu periode jendela (window periode) antara infeksi dan serokonversi. 6 IV.3. Diagnosis Infeksi HIV Pada Anak Pada bayi pemeriksaan serologis standar seperti IgG anti-HIV dan Western Blot tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis sebelum usia 18 bulan. Hal ini disebabkan masih dapat ditemukannya IgG anti-HIV ibu yang melewati plasenta di darah bayi, bahkan sampai usia 24 bulan. Sedangkan IgA dan IgM anti-HIV tidak dapat melewati plasenta, sehingga dapat digunakan untuk konfirmasi diagnosis bila ditemukan pada bayi. Akan tetapi, sensitivitas kedua pemeriksaan ini masih rendah. 2 Pada bayi di bawah usia 18 bulan, pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain kultur HIV, teknik PCR (Polymerase chain Reaction) untuk mendeteksi DNA atau RNA HIV dan deteksi antigen p24.1 Infeksi HIV ditegakkan bila dua sample dari dua kali pemeriksaan yang berbeda dengan kultur, DNA HIV atau RNA HIV menunjukkan hasil positif. Disebut tidak terinfeksi bila dua macam sampel tes yang berbeda menunjukkan hasil negatif. 1,2 Pada bayi usia 18 bulan keatas, infeksi HIV ditegakkan jika pemeriksaan antibodi menetap atau bayi meninggal akibat penyakit terkait HIV. Disebut tidak terinfeksi bila dua kali pemeriksaan antibodi menunjukkan negatif. Pemeriksaan antibodi ini kemudian dilanjutkan dengan konfirmasi pemeriksaan Western Blot.1,3 Bila timbul kecurigaan anak terinfeksi HIV, penting untuk melakukan konseling pada ibunya dan meminta persetujuan sebelum melakukan tes darah ibu. Bila ibu positif terinfeksi, maka perlu juga melakukan tes pada suaminya. Selanjutnya konseling pasca tes juga diperlukan bila hasilnya pada anaknya terbukti positif agar orangtua mengetahui gambaran mengenai penyakit anaknya, cara melakukan perawatan di rumah, menjaga kualitas hidup anak sebaik mungkin, cara pencegahan penularan perinatal pada anak selanjutnya dan bekerja sama dengan pihak-pihak lain seperti psikolog, lembaga sosial, tokoh agama dan petugas-petugas kesehatan lainnya.11 Di Indonesia untuk mendefinisikan kasus HIV pada anak dipakai kriteria WHO/UNAIDS :5 · Anak berumur 18 bulan atau kurang : Ditemukan 2 gejala mayor yang berkaitan dan 2 gejala minor dengan ibu yang HIV positif. Gejala ini bukan disebabkan oleh keadaan lain yang tidak berkaitan dengan infeksi HIV. · Anak berumur diatas 18 bulan : Menunjukkan tes HIV yang positif, dan sekurang-kurangnya didapatkan 2 gejala mayor dan 2 gejala minor dibawah ini

dengan ibu HIV positif dan gejala tersebut bukan disebabkan oleh keadaan lain yang tidak berkaitan dengan infeksi HIV. Gejala mayor : 1. Berat badan menurun atau gagal tumbuh 2. Diare terus menerus atau berulang dalam waktu lebih dari 1 bulan 3. Demam terus menerus atau berulang dalam waktu lebih dari 1 bulan 4. Infeksi saluran pernafasan bagian bawah yang parah atau menetap Gejala minor : 1. Limfadenopati generalisata atau hepatosplenomegali 2. Kandidiasis oral atau tenggorokan 3. Infeksi bakteri dan/atau virus yang berulang (misalnya otitis media akut, faringitis 4. Batuk kronis 5. Dermatitis yang luas 6. Ensefalitis. Manifestasi lain yang mungkin timbul tetapi tidak termasuk dalam kriteria diagnosis, antara lain masalah persarafan, keterlambatan perkembangan, pembesaran kelenjar parotis pada kedua sisi, abses berulang, meningitis dan herpes simplex yang berulang dan persisten. BAB V PENATALAKSANAAN INFEKSI HIV V.1. Pencegahan V.1.1. Menghindari Faktor Resiko Menghindari faktor-faktor resiko tersebut antara lain dengan cara12: 1. A=Abstinence ( jauhi seks), maksudnya menghindari hubungan seksual di luar pernikahan dengan siapapun 2. B=Be faithful (setia dengan pasangan), maksudnya hindari berganti-ganti pasangan dalam melakukan hubungan seksual 3. C=condom, pakailah kondom setiap melakukan hubungan seksual penetratif (terutama bagi lesbian yang menggunakan alat-alat bantu) yaitu melakukan hubungan kelamin, baik secara anal, vaginal maupun oral. Karena kondom dapat mencegah pertukaran cairan tubuh yang mungkin mengandung HIV 4. Hindari hubungan dengan tuna susila (wanita maupun pria) meskipun di daerah yang dikatakan bebas AIDS. Kita tidak dapat mengetahui apakah seseorang mengidap AIDS dari penampilannya saja. Orang yang terinfeksi virus AIDS seringkali merasa sehat dan dari luar tampak sehat. 5. Perhatikan cara sterilisasi bila kita menggunakan alat-alat seperti jarum, jarum suntik, alat tusuk untuk tato, tindik. Hindari perilaku pemakaian jarum suntik secara bergantian atau bersamaan. Peranan konseling tes HIV sangat diperlukan melihat banyaknya faktor-faktor resiko untuk terjadinya HIV-AIDS. Konseling dan tes HIV sebaiknya dilakukan oleh setiap pasangan. Konseling dan tes HIV sukarela atau sering disebut Voluntary counseling and testing (VCT) adalah kegiatan melakukan konseling dan tes HIV secara sukarela atas kemauan pasien sendiri. Di dalam VCT ada 2 kegiatan utama yaitu konseling dan tes HIV. Konseling dalam rangka VCT terutama dilakukan sebelum dan sesudah tes HIV.. Konseling setelah tes HIV

dapat dibedakan menjadi dua yakni konseling untuk hasil tes positif dan konseling untuk hasil tes negatif. Namn demikian sebenarnya masih banyak jenis konseling lain yang sebenarnya perlu diberikan kepada pasien berkaitan dengan hasil VCT yang positif, seperti konseling pencegahan, konseling kepatuhan berobat, konseling keluarga, konseling berkelanjutan, konseling menghadapi kematian dan konseling untuk masalah psikiatris yang menyertai klien/keluarga dengan HIV-AIDS.12 Meskipun VCT adalah sukarela namun utamanya diperuntukkan bagi orang-orang yang sudah terinfeksi HIV-AIDS dan keluarganya, atau semua orang yang mencari pertolongan karena merasa telah melakukan tindakan berisiko di masa lalu dan mereka yang tidak mencari pertolongan namun berisiko tinggi.12 Ada beberapa prinsip yang harus dipatuhi dalam pelayanan VCT, yakni : 1. Dilakukan dengan sukarela, tanpa paksaan 2. Dengan persetujuan klien (informed consent) 3. Adanya proses konseling 4. Tidak boleh dilakukan tanpa adanya konselor atau dilakukan diam-diam 5. Tes dilakukan dengan menjaga kerahasiaan Bagaimana jika prinsip-prinsip di atas dilanggar?UNAIDS dan pihak terkait merekomendasikan seseorang boleh menolak tes HIV jika12: 1. Mendapatkan tekanan 2. Tanpa adanya persetujuan dari pasien sendiri. 3. Tanpa melalui proses konseling 4. Kerahasiaan tidak terjamin Pada wanita hamil deteksi dini infeksi HIV tergantung saat yang tepat seorang wanita mengetahui status HIV nya. Sehingga perlu di pertimbangkan peran konseling dan tes HIV bagi ibu hamil. Dukungan psikososial sangat penting untuk wanita yang diidentifikasi sebagai penderita HIV semasa kehamilan yang secara emosional akan terganggu. Kapan, dimana dan bagaimana konseling dan tes HIV sukarela dilaksanakan para ibu hamil ? Sejak pertama kali seorang perempuan dirinya hamil dan mengunjungi bidan, puskesmas, klinik bersalin, bagian kebidanan rumah sakit, maupun dokter kandungan untuk memeriksakan kandungannya maka disaat itulah peranan konselor, petugas kesehatan, dan para penolong persalinan untuk memberikan informasi dan pendidikan HIV/AIDS. Informasi mengenai HIV/AIDS sangatlah tepat disisipkan pada kunjungan pemeriksaan kehamilan tersebut. Setelah mendapat penyuluhan dan konseling, tes HIV secara sukarela juga dapat disertakan atas persetujuan ibu dalam paket pemeriksaan darah lainnya.12 Konseling pra dan pasca tes HIV Konseling pra dan pasca tes bagi perempuan hamil menyangkut beberapa hal di bawah ini12 : 1. Konseling pra tes § Informasi mengenai penularan HIV melalui hubungan seksual dan bagaimana mencegahnya

§ Informasi mengenai penularan HIV dari ibu ke anak dan bagaimana penanggulangannya § Jaminan kerahasiaan dan bagaimana mendiskusikan kerahasiaan dan kemungkina konseling bagi pasangan § Implikasi dari tes negatif : termasuk program promosi menyusui dengan asi § Implikasi dari tes positif : keuntungan dan kerugiannya intervensi yang di pilih 2. Konseling pasca tes Hasil tes negatif : § Informasi untuk mencegah penularan masa depan § Dianjurkan untuk melakukan tes kembali § Promosi ASI eksklusif kepada ibu hamil yang tidak terdeteksi HIV Hasil tes positif : § Informasi mengenai piliha-pilihan untuk terapi termasuk pengobatan untuk dirinya dan untuk pencegahan penularan ke bayi. Perlu juga di ketahui mengenai kondisi keuangan dan harga terapi anti retrovirus § Konseling yang menyangkut pilihan-pilihan pemberian ASI, dukungan finansial untuk susu formula, ada stigma dari masyarakat dan keluarga. § Informasi dan konseling mengenai KB dan kemungkinan kehamilan masa depan. § Konseling pemberitahuan pada pasangan dan masalah kerahasiaan . Informasi dan layanan rujukan untuk dukungan, perawatan, pengobatan juga persalinan. V.1.2. Pemberian Antiretrovirus (ART) Antiretrovirus direkomendasikan untuk semua wanita yang terinfeksi HIVAIDS yang sedang hamil untuk mengurangi resiko transmisi perinatal. Hal ini berdasarkan bahwa resiko transmisi perinatal meningkat sesuai dengan kadar HIV ibu dan resiko transmisi dapat diturunkan hingga 20% dengan terapi antiretrovirus. 1,3 Tujuan utama pemberian antiretrovirus pada kehamilan adalah menekan perkembangan virus, memperbaiki fungsi imunologis, memperbaiki kualitas hidup, mengurangi morbiditas dan mortalitas penyakit yang menyertai HIV.13 Pada kehamilan, keuntungan pemberian antiretrovirus ini harus dibandingkan dengan potensi toksisitas, teratogenesis dan efek samping jangka lama. Akan tetapi, efek penelitian mengenai toksisitas, teratogenesis, dan efek samping jangka lama antiretrovirus pada wanita hamil masih sedikit. Efek samping tersebut diduga akan meningkat pada pemberian kombinasi antiretrovirus, seperti efek teratogenesis kombinasi antiretrovirus dan antagonis folat yang dilaporkan Jungmann, dkk. Namun penelitian terakhir oleh Toumala, dkk menunjukkan bahwa dibandingkan dengan monoterapi, terapi kombinasi antiretrovirus tidak meningkatkan resiko prematuritas, berat badan lahir rendah atau kematian janin intrauterine. Kategori Food and Drug Administration (FDA) tentang ART dapat dilihat pada table 2. 6,7

A. Monoterapi Zidovudine Obat antiretrovirus yang pertama kali diteliti untuk mengurangi resiko transmisi perinatal adalah zidovudin (ZDV). Pada Pediatric Virology Committee of the AIDS Clinical Trials Group (PACTG) 076, zidovudin yang diberikan peroral mulai minggu ke-14 kehamilan, dilanjutkan zidovudin intravena pada saat intrapartum untuk ibu, diikuti dengan zidovudin sirup yang diberikan pada bayi sejak usia 6-12 jam sampai 6 minggu.1,7 Tabel 5.1. Regimen pemberian Zidovudine berdasarkan PACTG 076 Antepartum : Zidovudine oral dari kehamilan 14-34 minggu 5x100mg/hari Intrapartum : Zidovudine intravena, dosis awal 2mg/kgBB/jam, dilanjutkan infus 1mg/kgBB sampai 1 hari setelah melahirkan Postpartum : Zidovudine sirup, 2 mg/kgBB, dimulai 8-12 jam postpartum dan diteruskan sampai 6 minggu Pada penelitian ini bayi tidak mendapat air susu ibu. Cara ini ternyata efektif menurunkan transmisi perinatal dari 25,5% pada kelompok kontrol menjadi 8,3%. Penelitian ini kemudian dilanjutkan dengan PACTG 185 yang menambahkan imunoglobulin spesifik HIV intravena yang diberikan tiap bulan pada ibu mulai minggu ke 20-30 hingga persalinan, kemudian dilanjutkan pemberian pada bayi dalam 12 jam pertama. Namun ternyata hiperimunoglobulin tidak memberikan efek protektif tambahan seperti yang diharapkan. Kesulitannya, protokol PACTG 076 ini cukup rumit, membutuhkan kepatuhan yang baik dan memerlukan biaya yang besar. Penelitian retrospektif oleh Wade, dkk di New York menunjukkan kepatuhan orang dengan HIV-AIDS mengikuti protokol ini seringkali tidak komplit. Transmisi yang terjadi 6,1% jika terapi dimulai antepartum, 10,0% jika dimulai intrapartum dan 5,9% jika hanya diberikan pada bayi dalam 12 jam pertama. Jika zidovudin baru diberikan setelah usia 48 jam, kejadian transmisi menjadi lebih tinggi 18,4%.1 Beberapa penelitian mencoba menggunakan zidovudin dalam jangka waktu yang lebih singkat dengan regimen yang lebih sederhana dan murah. Makin lama penggunaan antiretrovirus, makin besar kemungkinan penurunan resiko transmisi HIV. Joao, dkk mengungkapkan pada bayi yang tidak tertular HIV, rata-rata lama penggunaan antiretrovirus pada ibunya 16,63 minggu dibandingkan dengan lama penggunaan antiretrovirus ibu 6,28 minggu pada kelompok bayi yang tertular HIV. 1 Selain monoterapi dengan zidovudin, regimen lain yang sudah diteliti alah monoterapi dengan nevirapin dan terapi kombinasi zidovudin dan lamivudin. Lallement, dkk juga sedang meneliti kombinasi zidovudin dan nevirapin. 1 Saat ini di Indonesia beberapa antiretrovirus tersebut sudah tersedia dalam bentuk generik dengan harga yang lebih murah antara lain zidovudin, lamivudin, nevirapin dan stavudin.1 B. Nevirapin

Dapat diberikan dosis tunggal 200 mg bagi ibu pada saat melahirkan disertai pemberian nevirapin 2 mg/kgBB dosis tunggal bagi bayi pada usia 2 atau 3 hari. Selain karena harga obat generiknya yang cukup murah, seringkali wanita hamil terinfeksi HIV-AIDS baru dating pada saat melahirkan.1 Tabel 5.2. Kategori FDA antiretrovirus untuk digunakan pada kehamilan1,7 Golongan Obat Kategori FDA Nukleosida Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) § Zidovudin/ZDV/AZT § Zalsitabin/ddC § Didanosin/ddl § Stavudin/d4T § Lamivudin/3TC § Abacavir/ABC § Tenofovir/DF C C B C C C B Non Nukleosida Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) § Nevirapin § Delavirdin § Efavirenz C C C Protease Inhibitor (PI) § Indinavir § Ritonavir § Saquinavir § Nelvinafir § Amprenavir § Lopinavir C B B B C C Golongan lain § hidroksiurea D Keterangan : Kategori B : Tidak terdapat resiko untuk janin pada penelitian pada hewan, namun belum terdapat penelitian pada wanita hamil; atau penelitian pada hewan menunjukkan efek samping yang yang tidak sesuai dengan penelitian kontrol pada wanita hamil trisemestar pertama (dan tidak beresiko pada trisemester berikutnya). Kategori C : Pada penelitian hewan ditemukan efek samping pada janin (teratogenik atau embrisiodal atau lainnya) dan belum terdapat penelitian kontrol pada wanita hamil atau belum terdapat penelitian efek samping obat pada hewan ataupun wanita hamil. Obat kategori ini hanya diberikan jika keuntungannya melebihi resiko potensial pada janin. Kategori D : Terdapat bukti positif resiko efek samping pada janin manusia, namun keuntungan pada wanita hamil dapat diterima dibandingkan resikonya terutama untuk penyelamatan jiwa. Berdasarkan penelitian-penelitian Perinatal HIV Guidelines Working Group di Amerika Serikat mengajukan rekomendasi pemberian antiretrovirus. Rekomendasi ini tidak berbeda dengan yang direkomendasikan British HIV Association. Rekomendasi yang dianjurkan yaitu : 1,7 1. Situasi kehamilan : Wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS yang belum pernah menggunakan antiretrovirus sebelumnya. Rekomendasi : Wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS menjalani pemeriksaan klinis, imunologis dan virologis standar. Pertimbangan inisiasi dan pemilihan antiretrovirus sama dengan wanita yang terinfeksi HIV-AIDS yang tidak hamil dengan pertimbangan efek terhadap kehamilan. Regimen zidovudin tiga bagian seperti tercantum dalam tabel 5.1, direkomendasikan setelah trimester pertama tanpa memandang kadar HIV ibu. Regimen kombinasi direkomendasikan pada wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS yang status klinis, imunologis, dan virologisnya berat atau kadar HIV > 1000 kopi/mL. Jika wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS datang

pada trimester pertama kehamilan, pemberian antiretrovirus dapat ditunda sampai usia kehamilan 10-12 minggu. 2. Situasi Kehamilan : Wanita hamil yang terinfeksi HIV- AIDS yang sedang mendapatkan antiretrovirus. Rekomendasi : Jika kehamilan diketahui setelah trimester pertama, terapi antiretrovirus sebelumnya diteruskan, sebaiknya dengan menyertakan zidovudin. Jika kehamilan diketahui pada trimester pertama, wanita hamil yang terinfeksi HIV- AIDS diberikan konseling tentang keuntungan dan resiko antiretrovirus pada trimester pertama. Jika wanita hamil yang terinfeksi HIV–AIDS memilih menghentikan antiretrovirus selama trimester pertama, semua obat harus dihentikan untuk kemudian diberikan secara simultan setelah trimester pertama untuk mencegah resistensi obat. Tanpa mempertimbangkan regimen sebelumnya, zidovudin dianjurkan untuk diberikan selama intrapartum dan pada bayi. 3. Situasi Kehamilan : Wanita hamil yang terinfeksi HIV- AIDS datang pada saat persalinan dan belum mendapat antiretrovirus. Rekomendasi : Ada beberapa regimen yang dianjurkan : § Nevirapin dosis tunggal pada saat persalinan dan dosis tunggal pada bayi pada usia 48 jam; § Zidovudin dan lamivudin oral pada persalinan, diikuti zidovudin/lamivudin pada bayi selama seminggu; § Zidovudin intravena intrapartum, diikuti zidovudin pada bayi selama 6 minggu; § Dua dosis nevirapin dikombinasi dengan zidovudin intravena selama persalinan diikuti zidovudin pada bayi selama 6 minggu. Segera setelah persalinan, wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS menjalani pemeriksaan seperti CD4 dan kadar HIV untuk menentukan apakah antiretrovirus akan dilanjutkan. 4. Situasi Kehamilan : Jika bayi dari ibu wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS datang setelah persalinan, sedangkan ibu belum mendapatkan antiretrovirus selama kehamilan atau intrapartum. Rekomendasi : Zidovudin sirup diberikan pada bayi selama 6 minggu, dimulai secepatnya dalam 6-12 jam setelah kelahiran. Beberapa dokter dapat memilih kombinasi zidovudin dengan antiretrovirus lain, terutama jika ibunya diketahui resisten terhadap zidovudin. Namun, efikasi regimen ini belum diketahui dan dosis untuk anak belum sepenuhnya diketahui. Segera setelah persalinan, wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS menjalani pemeriksaan seperti CD4 dan kadar HIV untuk menentukan apakah antiretrovirus akan dilanjutkan. Bayi menjalani pemeriksaan diagnostik awal agar antiretrovirus dapat diberikan sesegera mungkin jika ternyata HIV positif. IV.

2. Penatalaksanaan Obsterik

Untuk mengurangi resiko transmisi HIV yang terutama terjadi pada saat intrapartum, beberapa peneliti mencoba membandingkan transmisi antara wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS yang menjalani seksio sesarea dengan partus pervaginam. Persalinan dengan seksio sesarea dipikirkan dapat mengurangi paparan bayi dengan cairan servikovaginal yang mengandung HIV.3 Penelitian awal dari European Collaborative Study melaporkan transmisi HIV yang lebih rendah pada wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS yang menjalani seksio sesarea dibandingkan partus pervaginam (11,7 % dibandingkan 17,6 % ) tanpa membedakan seksio elektif dan seksio emergensi. Namun, ternyata penelitian-penelitian selanjutnya tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna secara statistik. Women and Infants Transmission Study mengemukakan bahwa lamanya ketuban pecah sebelum persalinan lebih bermakna daripada seksio sesarea untuk menurunkan transmisi vertikal ( resiko relatif 1,81 dibandingkan 1,13 ). 1 Selanjutnya beberapa penelitian membandingkan resiko transmisi pada partus pervaginam, seksio sesarea emergensi dan seksio elektif. European Mode of Delivery Collaboration membandingkan transmisi perinatal pada wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS yang melahirkan pervaginam dan seksio sesarea elektif. Ternyata seksio sesarea elektif dapat menurunkan resiko transmisi hingga 80 % dibandingkan partus pervaginam (1,8 % dibandingkan 10,5%). Demikian juga hasil metaanalisis dari the International Perinatal HIV Group terhadap 15 penelitian dengan lebih dari 8000 sampel di berbagai negara. 1 Seksio sesarea elektif akan lebih bermakna jika disertai dengan pemberian antiretrovirus. Resiko transmisi akan berkurang sekitar 87 %. Karena itu, saat ini seksio sesarea dianggap hanya mempunyai efek proteksi parsial terhadap transmisi HIV vertikal.14 Untuk lebih mengurangi kemungkinan transmisi intrapartum, Towers, dkk mencoba teknik seksio sesarea dengan perdarahan minimal. Namun, pada penelitian tersebut tersebut ternyata efek seksio sesarea dengan perdarahan minimal hampir sama dengan pemberian antiretrovirus (transmisi HIV 6,3 % dibanding 7,9 %). Cara ini mungkin dapat menjadi alternatif pada ibu yang tidak mendapat terapi antiretrovirus. 1 Namun, pertimbangan untuk melakukan seksio sesarea tanpa indikasi obstetric lain harus dilakukan dengan hati-hati, mengingat komplikasi seksio yang mungkin terjadi pada wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS, terutama pada stadium lanjut. Laporan PACTG 185 menyebutkan bahwa komplikasi minor seksio sesarea seperti endometritis, infeksi luka, dan infeksi traktus urinarius lebih banyak terjadi pada wanita yang terinfeksi HIV-AIDS dibandingkan dengan kelompok non-HIV. Namun, tidak ada perbedaan kejadian komplikasi mayor seperti pneumonia, efusi pleura, ataupun sepsis. 1 Selain seksio sesarea, berbagai cara telah dicoba untuk menurunkan resiko transmisi intrapartum pada wanita yang terinfeksi HIV-AIDS . Salah satunya adalah pencucian jalan lahir dengan kassa yang direndam dengan 0,25% klorheksidin. Ternyata cara ini tidak dapat mengurangi resiko transmisi partus pervaginam. 1 Perinatal HIV Guidelines Working Group di Amerika Serikat mengajukan rekomendasi penatalaksanaan obstetrik untuk mengurangi transmisi HIV vertikal. Rekomendasi yang dianjurkan adalah: 1

1. Cara Persalinan : Wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS yang datang pada kehamilan di atas 36 minggu, belum mendapat antiretrovirus, dan sedang menunggu hasil pemeriksaan kadar HIV dan CD4 yang diperkirakan adasebelum persalinan. Rekomendasi : Ada beberapa regimen yang harus didiskusikan dengan jelas. Wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS harus mendapat terapi antiretrovirus seperti regimen PACTG 076. Wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS dilakukan konseling tentang seksio sesarea untuk mengurangi resiko transmisi dan resiko komplikasi pascaoperasi, anestesi, dan resiko operasi lain padanya. Jika diputuskan seksio sesarea, seksio direncanakan pada minggu ke-38 kehamilan,. Selama seksio, wanita hamil yang terinfeksi HIVAIDS mendapat zidovudin intravena yang dimulai 3 jam sebelumnya, dan bayi mendapat zidovudin sirup selama 6 minggu. Keputusan akan meneruskan antiretrovirus setelah melahirkan atau tidak tergantung pada hasil pemeriksaan kadar virus dan CD4. 2. Cara Persalinan : Wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS yang datang pada kehamilan awal, sedang mendapat kombinasi antiretrovirus, dan kadar HIV tetap di atas 1000 kopi/mL pada minggu ke 36 kehamilan. Rekomendasi : Regimen antiretrovirus yang digunakan tetap diteruskan. Wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS harus mendapat konseling bahwa kadar HIV-nya mungkin tidak turun sampai kurang dari 1000 kopi/mL sebelum persalinan, sehingga dianjurkan untuk melakukan seksio sesarea. Demikian juga dengan resiko komplikasi seksio yang meningkat, seperti infeksi pascaoperasi, anestesi, dan operasi. Jika diputuskan seksio sesarea, seksio direncanakan pada minggu ke-38 kehamilan. Selama seksio, wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS mendapat zidovudin intravena yang dimulai minimal 3 jam sebelumnya. antiretrovirus lain tetap diteruskan sebelum dan sesudah persalinan. Bayi mendapat zidovudin sirup selama 6 minggu. 3. Cara Persalinan : Wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS yang sedang mendapat kombinasi antiretrovirus, dan kadar HIV tidak terdeteksi pada minggu ke 36 kehamilan. Rekomendasi : Wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS diberikan konseling bahwa kemungkinan transmisi jika kadar HIV tidak terdeteksi mungkin kurang dari 2 %, bahkan pada persalinan pervaginam. Pemilihan cara persalinan harus mempertimbangkan keuntungan dan resiko komplikasi seksio. 4. Cara Persalinan : Wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS yang sudah direncanakan seksio sesarea elektif, namun datang pada awal persalinan atau setelah ketuban pecah. Rekomendasi : Zidovudin intravena segera diberikan. Jika kemajuan persalinan cepat, wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS ditawarkan untuk menjalani persalinan pervaginam. Jika dilatasi serviks minimal dan diduga persalinan akan berlangsung lama, dapat dipilih antara zidovudine intravena dan melakukan seksio sesarea atau memberikan pitosin untuk mempercepat persalinan. Jika diputuskan untuk menjalani persalinan pervaginam,

elektrode kepala, monitor invasive dan alat bantu lain sebaiknya dihindari. Bayi sebaiknya mendapat zidovudin sirup selama 6 minggu. V.3. Penatalaksanaan Pasca Persalinan V.3.1. Pemberian Air Susu Ibu Penularan HIV melalui air susu ibu diketahui merupakan faktor penting transmisi pasca persalinan dan meningkatkan resiko transmisi dua kali lipat. Miotti, dkk pada penelitian di Malawi membuktikan air susu ibu meningkatkan insidens transmisi HIV 0,7% per bulan pada usia 0 sampai 5 bulan; 0,6% pada usia 6-11 bulan; 0,3% per bulan pada usia 12-17 tahun. Penelitian di Nairobi yang membandingkan bayi dari ibu dengan HIV yang disusui dengan air susu ibu dibandingkan dengan susu formula menunjukkan probabilitas kumulatif infeksi HIV pada usia 24 bulan 36,7% dibandingkan 20,5%. Namun angka kematian setelah 2 tahun pada kedua kelompok ternyata sama. Penelitian Leroy, dkk di berbagai negara menyebutkan resiko transmisi HIV melalui air susu ibu yang diperkirakan adalah 3,2 per 100 anaktahun. 1,10 Di negara maju, upaya untuk menghindari menyusui bayi dari ibu penderita HIV seperti yang dianjurkan tidak mengalami kendala. Namun, hal tersebut sulit dilakukan di negara berkembang mengingat keterbatasan dana untuk membeli susu formula, kesulitan mencari air bersih dan menyediakan botol yang bersih, selain norma-norma di masyarakat tertentu. Ternyata tidak selamanya susu formula lebih efektif daripada air susu ibu untuk mencegah penularan HIV, tetapi tergantung dari cara pemberiannya. Penelitian Coutsoudis, dkk di Afrika Selatan menunjukkan bahwa bayi yang mendapat air susu eksklusif selama 3 bulan mempunyai resiko transmisi HIV lebih rendah (14,6%) dibandingkan dengan bayi yang mendapat air susu formula dan air susu ibu (24,1%), bahkan menyamai resiko pemberian susu formula saja. Hal ini diperkirakan karena air dan makanan terkontaminasi yang diberikan pada bayi yang menerima dua macam susu tersebut merusak usus bayi, sehingga HIV dari air susu ibu dapat masuk ke tubuh bayi. 1,10 Karena hal-hal tersebut, WHO, Unicef dan UNAIDS mengeluarkan rekomendasi untuk menghindari air susu ibu yang terkena HIV jika alternatif susu lain tersedia dan aman. Pada bayi yang terinfeksi HIV in utero, air susu ibu eksklusif dianjurkan kecuali jika keadaan ibu yang tidak memungkinkan. Keadaan penyakit ibu juga perlu diperhatikan karena wanita yang terinfeksi HIV-AIDS menyusui mempunyai resiko kematian yang lebih tinggi daripada yang tidak menyusui. 3,10 V.3.2. Pilihan Untuk Hamil Pada Wanita Yang Terinfeksi HIV-AIDS Seperti yang sudah ditunjukkan berbagai penelitian dengan antiretrovirus, penatalaksanaan obstetrik yang tepat dan pemilihan susu yang sesuai, kemungkinan transmisi HIV dari ibu ke bayinya dapat dikurangi, namun tidak dapat sama sekali dihilangkan. Selain itu, intervensi-intervensi ini belum tersedia luas di negara-negara berkembang seperti Indonesia. Banyak wanita hamil yang belum menjalani konseling yang sesuai, serta pelayanan

antenatal dan obstetrik di tempat-tempat yang menyediakan antiretrovirus. Karena itu, timbul pertanyaan “apakah keinginan wanita yang terinfeksi HIVAIDS dan pasangannya untuk mempunyai keturunan sendiri lebih penting daripada resiko menularkan penyakit serius seperti HIV kepada bayinya?” 1,14 Selain kemungkinan tertular HIV, anak yang dilahirkan wanita yang terinfeksi HIV-AIDS juga mempunyai kemungkinan menjadi yatim piatu pada usia muda karena kematian ibunya akibat AIDS. Kematian orangtuanya akibat AIDS akan menyebabkan anak berada pada situasi yang membahayakan. Anak yang tidak mempunyai orang tua lagi cenderung menjadi malnutrisi dan terlambat tumbuh kembangnya dibandingkan dengan anak yang dibesarkan dengan orang tua. Mereka juga cenderung kurang mendapatkan pendidikan dan layanan kesehatan dibandingkan anak lainnya. Belum lagi akibat isolasi sosial dari masyarakat karena dilahirkan dari ibu yang terinfeksi HIV-AIDS. 14 Seseorang dengan HIV-AIDS yang mempunyai pasangan sebaiknya menjalani konseling tentang pilihan reproduksi mereka, apakah mempunyai anak atau tidak. Selanjutnya, keputusan tetap di tangan mereka. Alternatif terbaik adalah tidak mempunyai anak atau adopsi. Namun, jika pasangan suami istri tersebut memutuskan untuk mempunyai anak sendiri dengan kemungkinan infeksi yang sudah disadari, pasangan tersebut sebaiknya pergi ke fasilitas kesehatan yang menyediakan konseling. Evaluasi, terapi dan pemantauan penularan perinatal HIV. Beberapa alternatif yang dapat dilakukan adalah pemakaian antiretrovirus, inseminasi dan pencucian sperma bagi suami, operasi seksio sesarea dan tidak menyusui bayi.12 V.4. Pencegahan dan Penatalaksanaan Infeksi Oportunistik Selama Kehamilan Infeksi oportunistik terjadi karena kekebalan tubuh yang amat menurun. Pola infeksi oportunistik berbeda di berbagai negara tergantung pola mikroba yang ada dalam tubuh atau lingkungan penderita. Infeksi ini dapat disebabkan oleh kuman yang semula komensal, reaktivasi kuman atau parasit yang telah ada dalam tubuh pasien atau infeksi baru. 1,3 Terapi profilaksis dan terapi terhadap infeksi Mycobacterium tuberculosis, pneumocystis carinii, M avium complex, Toxoplasma gondii dan virus Herpes simplex pada wanita hamil yang terinfeksi HIV-AIDS tidak berbeda dengan wanita terinfeksi HIV-AIDS yang tidak hamil. Namun profilaksis primer terhadap infeksi sitomegalovirus, kandida dan infeksi jamur invasif tidak dianjurkan secara rutin mengingat toksisitas obatnya. Flukonazol misalnya, diketahui dapat menyebabkan deformitas skeletal dan kraniofasial pada pemakaian jangka lama selama kehamilan. Vaksinasi hepatitis B, influenza dan pneumokokus tetap dapat diberikan selama kehamilan. Sebaiknya vaksinasi tersebut diberikan sesudah kadar HIV turun sampai tidak terdeteksi untuk mencegah peningkatan kadar HIV RNA setelah vaksinasi. 1,4

BAB VI PROGNOSIS Prognosis HIV-AIDS menyangkut masa lamanya AIDS, kemungkinan terjadi komplikasi, harapan terjadi kesembuhan, angka keberhasilan hidup, angka kematian dan kemungkinan-kemungkinan lainnya yang menyangkut prognosis dari HIV-AIDS. 10 Prognosis untuk HIV-AIDS pada beberapa tahun terakhir ini, angka prognosis telah meningkat secara signifikan, hal ini karena adanya obat-obatan yang baru, dan penyuluhan dalam hal-hal yang berhubungan dengan pencegahan. Angka rata-rata keberhasilan hidup sekarang ini adalah 35,7 tahun dan di California Utara 37,9 tahun. Angka kematian HIV adalah 15.245 kematian pada tahun 2000 dan di Amerika pada tahun 1999 dilaporkan terjadi kematian sekitar 14.802. 10 Infeksi HIV pada bayi menyebutkan prognosis yang sangat buruk dengan angka harapan hidup setelah didiagnosis 9,4 bulan. Namun penelitian selanjutnya menunjukkan angka harapan hidup yang lebih baik (median 60-120 bulan). Tanpa obat pencegahan, dua pertiga bayi yang tertular HIV dari ibunya tetap asimptomatik sampai usia sekolah dan perjalanan penyakitnya perlahanlahan; 20-30% sisanya penyakit lebih progresif dan sudah bermanifestasi pada tahun pertama. Infeksi oportunistik yang berat seperti pneumocystis carinii, ensefalopati dan gangguan pertumbuhan sudah tampak pada bayi tersebut. 1 Para peneliti juga telah meneliti 2 jenis kelainan pada anak-anak yang menderita HIV, sekitar 20% menderita penyakit yang serius pada tahun pertama kehidupan, dan kebanyakan anak tersebut meninggal pada umur 4 tahun. Sekitar 80% anak yang terinfeksi HIV mempunyai angka progresivitas yang rendah dan kebanyakan tidak menderita penyakit-penyakit yang serius sebelum masuk sekolah sampai masa dewasa. Ada laporan dinegara Eropa dimana anak-anak yang menderita HIV akan tetap hidup sampai umur 9 tahun. Penelitian lainnya kurang lebih 42 anak yang terinfeksi HIV, yang mempunyai survival rate sampai umur 9 tahun ditemukan kurang lebih seperempat anak tersebut tidak bergejala dengan sistem pertahanan tubuh yang baik. 10 Pada wanita yang menderita infeksi HIV yang dideteksi secara awal dan mendapat pengobatan yang sesuai akan bertahan hidup seperti pada laki-laki. Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan HIV menunjukkan masa hidup yang lebih sebentar dibandingkan laki-laki. Hal ini disebabkan karena pada wanita lebih jarang terdeteksi secara dini. Pada analisis yang mengikutsertakan 4.500 orang dengan infeksi HIV, ternyata perbandingan angka kematian antara wanita dan laki-laki adalah 3:1. Para peneliti tidak dapat mengidentifikasikan alasan penyebab dari kematian tersebut. Namun mereka menduga bahwa hal ini disebabkan karena akses yang lebih sulit dalam menggunakan pelayanan kesehatan dibandingkan dengan laki-laki, adanya kekerasan rumah tangga, tidak mempunyai tempat tinggal dan kurangnya dukungan sosial yang merupakan faktor yang paling penting. Pada orang yang lebih tua dengan HIV, hidupnya tidak selama dibandingkan orang yang lebih muda. 10 Jika tidak ada pencegahan transmisi ibu ke anak dilaporkan terjadi pada sekitar 25% kelahiran, dan bisa dikurangi sekitar 8% dengan pengobatan antiretrovirus

seperti zidovudine. Kombinasi terapi antiretroviral, sectio caesarea, menghindari pemberian ASI akan lebih mengurangi resiko transmisi ibu ke anak sekitar 1%. Di Inggris rata-rata transmisi ibu keanak sekitar 19,6% pada tahun 1993 dan menurun sampai 22,2% pada tahun 1998. 10 Penelitian terbaru juga menegaskan bahwa suatu kehamilan tidak mempunyai efek terhadap pertumbuhan AIDS, penyakit yang berhubungan dengan AIDS atau terjadi imunosupresi yang berat sampai 1 tahun setelah kelahiran ataupun aborsi. 10 Semakin cepat kita memulai pengobatan maka peluang untuk hidup akan lebih lama. BAB VII KESIMPULAN Penularan HIV dapat melalui hubungan seksual, terjadi secara horizontal maupun vertikal (dari ibu ke anak). Transmisi horisontal dapat terjadi melalui darah (diantaranya transfusi darah atau produk darah yang tercemar HIV, penggunaan alat yang tidak steril disarana pelayanan kesehatan, penggunaan alat yang tidak steril dilayanan kesehatan tradisional ) dan melalui hubungan seks (misalnya pelecehan seksual pada anak, pelacuran anak ). Kurang lebih 10% penularan HIV terjadi melalui transmisi horizontal. Dan yang cukup penting adalah penularan secara vertikal dari ibu ke anak. Penularan vertikal dapat terjadi selama intra uterine, intra partum maupun post partum. Penatalaksanaan klinis penyakit HIV pada kehamilan terus dikembangkan untuk menekan transmisi secara vertikal. Pemberian antiretrovirus bertujuan untuk mengurangi viral load agar menjadi sangat rendah atau dibawah tingkat yang dapat terdeteksi untuk jangka waktu yang lama. Rekomendasi cara persalinan dikeluarkan oleh Perinatal HIV Guidelines Working Group di Amerika Serikat untuk mengurangi transmisi HIV dari ibu ke anak dan persalinan dengan seksio sesarea dipikirkan dapat mengurangi paparan bayi dengan cairan servikovaginal yang mengandung HIV. Selain itu WHO, Unicef dan UNAIDS mengeluarkan rekomendasi untuk menghindari air susu ibu yang terkena HIV jika alternatif susu lain tersedia dan aman. Cara yang efektif untuk mengurangi resiko penularan HIV dari ibu ke anak tergantung pada saat kapan wanita tersebut mengetahui status HIVnya sehingga dapat ditentukan penatalaksanaannya secepat mungkin. Oleh karena itu peranan konseling dan tes HIV bagi ibu hamil sangatlah penting sebagai salah satu cara untuk deteksi dini terhadap infeksi HIV. DAFTAR PUSTAKA 1. McFarland, Elizabeth J. Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection in : Current Pediatric Diagnosis&Treatment. 16th edition. 2003. McGraw&Hill Company. Singapore (1140-50). 2. Yunihastuti E, Wibowo N, Djauzi S, Djoerban Z. Kelompok Studi Kasus AIDS FKUI/RSUPN dr.Ciptomangunkusumo. Infeksi HIV pada Kehamilan. 2003. FKUI. Jakarta (1 – 32). 3. Volderding A, Sande A.. The Medical Management of AIDS. 4th edition. 1995. WB Saunders Company. United State of America . (22-4, 61432). 4. Behrman, Kliegman, Jenson. Acquired Immunodeficiency Syndrome (Human Immunodeficiency Virus). in: Nelson Textbook of Pediatrics. 17th

Edition. 2004. WB Saunders Company. Philadelpia. (1109-20). 5. Suwendra, Putu.. Human Immunodeficiency Virus. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Infeksi&Penyakit Tropis. Edisi Pertama. 2001. IDAI. Jakarta (281-301). 6. Maslow S. AIDS in Gynocology in Gynecology and Obstetrics Sciarra. Volume 1 Edisi Revisi.1995. J.B Lippincott Company 46. Philadelphia (1-12). 7. Walker K, Stratton P. Human Immunodeficiency Virus (HIV) In Non Pregnant Women in Text Book of Gynecology. 2th edition. 2000. WB Saunders Company. United State of America (895 – 902). 8. Djauzi, Samsuridjal&djoerban, Zubairi. Penatalaksanaan Infeksi HIV di Pelayanan Kesehatan Dasar. Edisi kedua. 2003. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Jakarta (1, 3-4, 8-10, 19-20, 26-48). 9. Murati T P. Acquired Immunodeficiency Syndrome. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi Ketiga. 1996. FKUI. Jakarta. (543-50). 10. http://www.google.com . HIV and AIDS. 2002. 11. Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular&Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan RI.. Pedoman Nasional Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA. 2003. Departemen Kesehatan RI Jakarta (4-6, 21-7, 68-104). 12. http://www.google.com. Konseling HIV-AIDS. 2000 13. Berek S. Human Immunodeficiency Virus (HIV). in Novak’s Gynecology. 13th edition. 2003. Lippincott William&Wilkins Wloter Kluwer Company. Philadelpia (465-7). 14. De Cherney H, Nathan L. Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection. in Current Obstetric&Gynecologyc Diagnosis&Treatment. 9th Edition. Mc Graw-Hill Companies. United State (745-8). 15. http://www.yahoo.com. Image. Genom dan protein HIV. 16. http://www.yahoo.com. Image. Siklus Replikasi Virus HIV Make Money Online : http://ow.ly/KNICZ