Historia Clinica Pediatra

Historia Clínica pediátrica • Nombre • • • • • • • •

Edad - Sexo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Raza - Religión Nombre de la madre – Ocupación Nombre del padre – Ocupación Dirección - Teléfono Teléfono del centro laboral padre y

Enfermedad actual • ¿Cuándo estuvo bien por ultima vez ? • ¿Cómo y cuando se iniciaron las molestias? • Estado de salud antes de enfermar • Progreso de padecimiento: Orden y aparición de nuevos síntomas • Síntomas específicos y signos físicos que pueden haberse desarrollado. • Datos negativos • Factores que alivian o agravan

Enfermedad actual • Atención medica y medicamentos administrados, tiempo de administración • En infecciones agudas, tipo y grado de exposición, e intervalo de tiempo transcurrido desde la exposición • Opinión sobre la confiabilidad de la persona informante

Antecedentes • • • •

Prenatales Natales Neonatales Desarrollo: Desarrollo psicomotriz Continencia urinaria Control de la heces Periodos de falta de crecimiento Calificaciones en el colegio

Nutrición • Materna, artificial, mixta, duración, dificultades. • Ablactancia: Edad de inicio, tipos de alimentos, frecuencia de alimentación • Apetito: Gustos y rechazos, hiporexia

Enfermedades • Infecciones: Edad, tipo, número, gravedad. • Enfermedades contagiosas: Edad, complicaciones: Rubéola, varicela, hepatitis • Otras enfermedades: Asma bronquial, rinitis, convulsiones

Alergias • Alimenticias • Medicamentosas

Quirúrgicos - Accidentes • Tipo • Edad • Complicaciones

Inmunizaciones • • • • • •

Tipo Número Edad del niño Reacciones adversas Refuerzos Inmunización pasiva

Historia familiar • Padre y madre: Edad y estado de salud • Hermanos: Edad, estado de salud, enfermedades previas • TBC, alergias, enfermedades nerviosas y mentales, diabetes, fiebre reumática, cardiovasculares, renales, convulsiones

Personalidad • Relaciones con otros niños • Progreso escolar

Historia social • Familiar: Ingresos familiares • Hogar: Tamaño, número de habitaciones, luz, agua, desagüe. • Escuela: Publica- Privada • Seguros

Hábitos • Alimentación: Apetito, forma de alimentarse, actitudes del niño y de los padres ante la comida • Sueño: Horas, pesadillas, pavor nocturno • Ejercicios y juegos

Historia clínica • • • •

Examen físico. Diagnósticos presuntivos Estado nutricional Plan de trabajo

EXAMEN FISICO

Semiología Pediátrica • • • • • • • • •

Inspección general Piel y anexos Cráneo Ojos, nariz, oídos, boca y cuello Sistema cardiovascular Sistema Respiratorio Abdomen Órganos genitales externos Aparato locomotor

Examen Físico • Practicar a intervalos regulares • Debe ser total • Manera de abordar al niño: - Conducta apropiada a la edad del niño - Actitud amistosa - Forma adecuada y sistemática

Examen Físico • Sujeción del niño: - Mesa del examen - Mientras la madre sostiene al niño • Orden del examen: Iniciar por una zona que se relacione poco a dolor

Exploración física general • • • • •

Temperatura Frecuencia cardiaca Presión arterial Peso – Talla – PC Aspecto General: - ¿Aspecto sano o enfermo ? - Grado de postración - Nutrición - Conciencia

Examen físico regional • PIEL: - Color: Cianosis, ictericia, palidez, eritema. - Textura - Edema - Hemorragias - Exantemas Manchas café con leche - Mancha mongolica • Ganglios linfáticos: Localización, tamaño, sensibilidad, movilidad,

Cabeza - Cara • Tamaño, forma, circunferencia, asimetría, fontanelas, suturas • Fontanela: Tensión ( el niño debe estar sentado y tranquilo), la fontanela anterior puede pulsar en niños pequeños • Se pueden encontrar soplos en regiones temporales • Cara: Simetría – paralisis – Tamaño de la mandibula – Hiperestesia

Examen físico regional • Ojos: Fotofobia – Agudeza visual – nistagmus – lagrimeo – conjuntivas – cornea – Estrabismo (normal hasta los 06 meses) • Nariz: Forma – mucosa – Permeabilidad – tabique – aleteo nasal • Boca: - Labios: Fisura – color - Dientes: Número – posición – Caries - Mucosas: Color enantemas - aftas - Encias –

Examen Regional • Garganta: Amígdalas – Mucosa – escurrimiento nasofaringeo – voz • Oídos: Pabellones auriculares, conducto auditivo, membranas timpánicas, audición • Cuello: Posición (tortícolis, Opistotomos) – Sostén cefalico – ganglios linfaticos – tiroides. • Tórax: Forma, simetría, retracciones, mamas, clavículas.

Amigdalitis

Otitis media

Examen regional • Pulmones: - Disnea - Espiración - Amplexación, percusión, auscultación • Corazón: - Localización y choque de punta - Fremitos - Auscultación: Frecuencia, ritmo, soplos - Es frecuente la arritmia senoaricular

Examen regional - Abdomen • Posición: DD, Boca abajo, sentado, en los lactantes succionando a la madre • Peristalsia visible • Ombligo • Hernias • Timpanismo – hiperestesia – dolor – rigidez muscular – rebote.

Examen regional • Genitales masculinos: Orificio uretral – fimosis – prepucio adherente – testículos – criptorquidea – escroto – hidrocele – hernias – cambios puberales. • Genitales femeninos: Vagina imperforada, adherencias, secreciones. – hipertrofia del clitoris – cambios puberales • Recto y ano: Irritación – fisura – prolapso - Examen rectal (con el

Hidrocele

Examen Regional: • Extremidades: Deformidades , hemiatrofia, rodilla en varo, parálisis, edema, frialdad, postura, marcha. • Articulaciones: Inflamación, limitación • Manos y pies: Polidactilia, pies planos, línea simiana, dedos en palillo de tambor • Vasos periféricos: Pulsos arteriales Locomotor

Espina dorsal y espalda • • • • •

Postura Curvaturas Rigidez Espina bifida Hoyuelo pilonidal

Sistema Nervioso • • • • • •

Función cerebral: Nivel de conciencia Pares craneales Función cerebelosa Sistema motor Sistema sensitivo Reflejos

Crecimiento: • Peso: Al nacer (2.500 a 3.800g). Duplican el del nacimiento a los 5 meses, lo triplican al año y lo cuadriplican a los dos años. • 03 meses – 1 año: Edad en meses /2 + 4.5 • 1 a 5 años: Edad x 2 + 8,5 • 6 – 12 años: Edad x 3 + 3 • Talla: aumentan: 16 cm (1er semestre) 8 cm (2do semestre) Talla: Edad x 5 + 80 (0 – 18 años) • A los 4 años miden aproximadamente 1 metro.

Carga genética: • Niña: (talla Pat. – 13) + talla Mat. = +/- 2 • 2 • Niño: (Talla Mat. + 13) + Talla Pat. = +/-7.5 • 2

RECONOCIENDO AL NUEVO BEBE

Mg. Hernán Velarde Ratto

FONTANELA ANTERIOR • Al nacimiento puede parecer escasamente abierta. • Después de la separación normal de suturas tiene diámetro de 2.5 cm ( hasta 4-5 cm). • Cierre normal entre los 4 y 26 meses de edad ( 90 % entre los 7 y 19 meses ). • El cierre precoz no debe preocupar si el crecimiento de la cabeza es normal y no se ha producido cabalgamiento de suturas. • Se puede observar pulsación de la fontanela anterior con el lactante en posición erecta.

FONTANELA POSTERIOR •

Puede estar presente normalmente hasta los 2 meses de edad.

SUTURAS • En recién nacidos pueden tener hasta 0.6 cm. de ancho. • La sinostosis prematura puede ocasionar distorsiones craneales; debe alertarnos el palpar un reborde a lo largo de la línea de sutura en los casos de cierre prematuro.

ASIMETRIA DE LA CABEZA • Aplastamiento del cráneo de un lado con el correspondiente abultamiento del otro lado.  Los niños que yacen predominantemente en una posición pueden desarrollar aplanamiento del occipucio y debe mejorar a partir de los 6 meses •

Los prematuros presentan característicamente cráneo alto, aplanado en ambos lados mejora a partir de los 6 meses.

•

Descartar características peculiares familiares.

CEFALOHEMATOMA • Sangre subperióstica sobre uno de los huesos planos del cráneo. • Detectado habitualmente a partir del 2do. día de vida. • Tamaño máximo 3 - 4 días de vida. • Tumefacción habitualmente desaparece entre la 3ra. y 6ta semana. • En las primeras semanas puede presentar crepitación sobre la región. • El abultamiento localizado puede persistir durante meses. • Descartar fractura de cráneo especialmente en los cefalohematomas bilaterales de recién nacido.

CUERO CABELLUDO •

Dermatitis seborreica en lactante pueden producir placas adherentes, costras grandes, húmedas, grasosas y de color amarillo sucio.

•

Pérdida localizada de cabello en lactantes: mayor en región occipital ( en zona de apoyo de cabeza ).

•

El cabello presente al nacimiento habitualmente presenta una caída de cabello mayor en las primeras 4-6 semanas de vida. •

Cabello indócil ( 2 % de lactantes normales ).

EPICANTO • El recién nacido normal puede tener un pliegue de piel que se extiende hacia abajo desde el párpado superior para cubrir el canto medial del ojo. • El pliegue suele desaparecer en 1 a 3 meses.

GLANDULA LACRIMAL •

La mayor producción de lágrimas aparece hacia la 3° semana de edad.

•

1/3 – 2/3 de neonatos a término la permeabilidad del conducto lacrimal no está establecida completamente al momento del nacimiento.

•

Realizar masaje ascendente del conducto con presión firme frecuente (mas de 3 veces al día).

•

La persistencia de lagrimeo a los seis meses de edad obliga a consulta oftalmológica.

ESTRABISMO •

Puede ser normal hasta los 6 meses.

•

Horizontal; alternante; no persistente.

• Hasta los 18 meses puede existir desviación unilateral durante pocos segundos.

SALIVACIÓN • El recién nacido tiene escasa salivación. • El babeo se inicia entre los 2 y 4 meses de edad. • Aumenta en temporadas de erupción dentaria. • Los niños son capaces de controlar su salivación a la edad aproximada de quince meses.

BOCA • En recién nacidos es común acumulación de células o quistes epiteliales a cada lado del rafe medio del paladar duro (perlas de Epstein) o a lo largo del reborde alveolar (nódulos de Bohn). • Característicamente son blancas, firmes y elevadas, pudiendo llegar a un tamaño de 3 mm.

ERUPCION DENTARIA • Existen grandes variaciones individuales. • Los dientes del recién nacido generalmente son supernumerarios, con raíz poco desarrollada y se extraen con facilidad. • Puede acompañarse de muestras de intranquilidad en el día, aumento de salivación, chuparse los dedos, tendencia a frotarse las encías.

ERUPCION DENTARIA •

Incisivos centrales inferiores

5 –10 meses

•

Incisivos centrales superiores

8 – 12 meses

•

Incisivos laterales superiores

9 – 13 meses

•

Incisivos laterales inferiores

10 – 14 meses

•

Primeras molares inferiores

13 – 16 meses

•

Primeras molares superiores

13 – 17 meses

•

Caninos

12 – 22 meses

•

Primeras molares posteriores

24 – 30 meses

FRENILLO LABIAL MEMBRANOSO • Se extiende desde el labio superior hasta la encía adherida, pudiendo continuarse entre los incisivos superiores hasta el paladar.

FRENILLO LINGUAL CORTO • Puede variar de una cintilla mucosa hasta un frenillo fibroso formado por los músculos genioglosos pudiendo causar una muesca en la punta de la lengua. • Suele normalizarse conforme el niño crece. Si no hay “mejoria” debe operarse entre los 2 a 3 años. • Anquiloglosia congénita o lengua fija verdadera es rara.

MAMAS EN LA INFANCIA •

80% de niños a término presenta crecimiento variable de las mamas.

•

Pueden ser unilateral o bilateral, simétricas o asimétricas. Inicia entre el 2º y 4º día de vida (máximo tamaño a la segunda semana).

•

Nódulos mamarios persisten hasta segunda mitad del 1º año.

•

Secreción láctea aparece +/- 7 días de edad, pudiendo tener una secreción sanguinolenta benigna; remite espontáneamente hacia la 8va semana.

PEZONES ACCESORIOS •

Generalmente de tamaño menor de 5 mm.

•

Las localizaciones mas frecuentes son debajo de la mama sobre la línea pectínea y en la línea axilar.

ABDOMEN • Abdomen prominente (batraciano) es normal en lactantes y niños pequeños hasta los 3 años. • La diastasis de los rectos anteriores encima del ombligo se observa en lactantes y niños pequeños; desaparece antes de los 10 años. • El ombligo cutáneo (piel de la pared abdominal se extiende sobre el cordón > 2.5 cm) queda como un muñón largo y prominente tras el desprendimiento del cordón.

HERNIA UMBILICAL • Se consideran normales, especialmente en los niños prematuros. • Es una masa blanda, abombada fácilmente reductible, que se hace especialmente prominente durante el llanto • Se palpa un anillo herniario alrededor del defecto abdominal. • La mayoría desaparecen en los primeros 6 meses de edad, pudiendo persistir hasta los tres años.

SENO DERMICO CONGENITO • El orificio de la fístula, puntiforme o en forma de hoyuelo, frecuentemente está rodeado por un pequeño nevo pigmentado o un hemangioma capilar. • Puede encontrarse en el centro del cuero cabelludo o en cualquier otro sitio de la línea media ( lugar más común en la región más alta del surco interglúteo ). • Puede comunicarse con los espacios subaracnoideos, especialmente los más altos. • Si son profundos a los dos años, deben referirse al cirujano.

ADHERENCIA DE LOS LABIOS GENITALES

• Las superficies epiteliales opuestas a los labios menores pueden adherirse a tejidos mas profundos.

• La adherencia se origina en la horquilla posterior y progresa al clítoris.

• La gran mayoría se resuelve espontánea y completamente hacia los 18-24 meses.

•

En ausencia de infección urinaria, disuria, obstrucción o preocupación excesiva de los padres, brindar educación sobre la naturaleza benigna del problema.

PREPUCIO Y FIMOSIS • En el recién nacido es imposible retraer el prepucio sin romper las adherencias naturales. • La acumulación del esmegma puede ser impresionante y visible a través del prepucio delgado. • Hacia los tres años es posible retraer el prepucio de la mayoría de niños con exposición del glande. • Las adherencias limitadas del margen coronario pueden permanecer por años. • En la fimosis verdadera (patológica) es imposible retraer el prepucio después que se había logrado con anterioridad, o cuando es imposible retraerlo una vez completada la pubertad.

ESTENOSIS DEL MEATO URETRAL • Frecuente en circuncidados. • Aparentemente por exposición prolongada del meato al ambiente húmedo del pañal. Otras causas: traumatismo, reparación previa de hipospadias, sondeo uretral prolongado. • Se produce por fusión de la porción ventral del meato, que origina desviación dorsal característica del chorro, disuria intermitente, sangrado por inflamación del meato y tiempo de micción prolongado.

DISTOPIA TESTICULAR • Testículo no descendido: aquel que no reside en el escroto ni puede manipularse para que pase a éste. • “Testículo deslizante”: testículo no descendido que puede manipularse para que pase hacia la parte superior del escroto, pero se retrae de inmediato cuando se deja de ejercer la tensión. • Testículo retráctil: ocupan una posición fuera del escroto, pero puede manipulare para que pasen hacia este último, donde permanecen sin tensión. • Testículo con descenso completo previo “ascendieron” de modo espontáneo y ocupan una posición extraescrotal permanente.

GENU VARUM (Piernas Arqueadas) • Puede presentarse normalmente en lactantes hasta los 2 a 3 años. • Debido a rotación interna tibial la persistencia después de los 3 años puede ser anormal.

DEDOS DE PIES “MONTADOS” • Normal si no están superpuestos (especialmente si es el tercero). • Corrección posterior a los 3 – 4 años de edad si se superponen y causan dolor al usar zapatos.

DIARREA AGUDA INFECCIOSA

DEFINICION Cuadro clínico caracterizado por un aumento de la velocidad del transito intestinal, que se acompaña de mayor contenido acuoso y/o incremento del número de deposiciones, en relación al habito del individuo, con una duración menor a 15 dias

Diarrea Aguda • Constituye una causa importante de morbimortalidad durante la infancia en los países subdesarrollados. • Relacionado a la desnutrición • Duración: habitualmente hasta 07 días • Si es mayor a 14 días: D. Persistente • Si es mayor a 01 mes: D. Crónica

Factores de riesgo • Ambientales: Agua inadecuada, o con contaminación fecal, mala higiene personal y doméstica, inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos, malas prácticas de destete. • Del Huésped: Desnutrición, deficiencias inmunológicas

Etiología

• La interpretación de algunos de estos organismos como agentes causales del episodio de diarrea es incierta. • Existen individuos sintomáticos portadores de patógenos, tanto de bacterias, virus y parásitos. Los ratoravirus se aíslan en 4 – 5 % de RN sanos. • Transmisión de entero patógenos: Fecal – oral. • Frecuente en niños que no reciben lactancia materna

Mecanismo de acción • Toxinas: Enterotoxinas: Estimulan la secreción de Cloro, sodio y agua: (vibrio Cholerae). Citotoxinas: Daño celular por inhibición de sintesis de proteinas: (ECEI, ECEH) • Factores de adherencia: Pili, Glicoproteinas u otras proteinas de superfiecie : (ECEA) • Invasión de la mucosa y multiplicación: Producen destrucción celular: Shiguella, ECEI • Translocación de la mucosa y proliferación bacteriana de la lamina propia y ganglios linfaticos mesentericos: (Campylobacter jejuni y yersinia enterocolitica).

Patogénesis • Intervienen la capacidad absortiva de la mucosa del intestino delgado (diarrea mal absortiva,o diarrea osmótica) • Estimulando el flujo neto de líquidos y electrolitos hacia el lumen intestinal (diarrea secretoria) • Produciendo una respuesta inflamatoria invasiva, o citotoxigenica (diarrea inflamatoria).

Fisiopatología H2O (9 Lts) INGRESO DE AGUA INTESTINO DELGADO Absorción (90%) VELLOSIDADES Secreción CRIPTAS Absorción INTESTINO GRUESO

H2O (1lt)

Eliminación fecal de agua

100 – 200 ml

H2O H2O

Tipos de diarrea • INFLAMATORIA: Utilizar antibióticos • NO INFLAMATORIA: NO utilizar antibióticos

Patogénesis y tipos de diarrea Tipo de diarrea Mecanismo

No inflamatoria Enterotoxina, o reducción de la capacidad absortiva del intestino delgado

Inflamatoria

Invasión de la mucosa o respuesta inflamatoria medida por citotoxina Diagnostico No leucocitos fecales, Leucocitos fecales, lactoferrina fecal lactoferrina negativa o débilmente fuertemente positiva positiva Ejemplo Rotavirus, ECET, Shiguella sp, Vibrio cholerae, Salomella spp, Cryptosporidium, Campylobacter J., Cyclospora C. difficile, E. Histolytica

Virus Producen lesión parcelar de las células absortivas de la mucosa del intestino delgado, con subsecuente proliferación y migración de células inmaduras a las criptas, las que tienen mayor actividad secretoria que absortiva. La perdida de agua sería consecuencia de: • Reducción del área de absorción • Disrupción de la integridad celular • Deficiencias enzimáticas transitorias (disacaridasas)

ABSORCION DE AGUA Y SODIO

• AGUA: Se absorve por gradientes osmóticas que se forman cuando los solutos especialmente sodio son absorbidos en forma activa desde el lumen por la célula epitelial de la vellosidad • Mecanismos de absorción de Sodio: 1. Absorción junto a cloro 2. Directamente como sodio 3. Intercambio de Protón 4. Unido a la absorción de sustancias orgánicas: (Glucosa, aminoácidos)

Después de la absorción Na + K + ATPasa Na Extracelular H2O

Liquido

Canales Intracelulares H2O (flujo pasivo desde lumen)

Absorción de sodio Na Cl Na Lúmen Extracelular

Fluido

Absorción de sodio Na

Na Lúmen Extracelular

Fluido

Absorción de sodio Na Glucosa aa Lúmen Extracelular

Na Fluido

Absorción de sodio Na H Na

Lúmen Extracelular

Fluido

Secreción intestinal de agua y electrolitos • Ocurre en las critptas LUMEN CELULA EXTRACELULAR

NaCl NaCl

Cl

Na

Na H2O

Canales Intracelulares H2O

Diarrea aguda acuosa Clínica • Tipo de diarrea mas común (80%) • Deposiciones liquidas sin moco ni sangre (a veces moco escaso) • Duración aproximada: 05 – 07 dias • Síntomas y signos: diarrea, vómitos, fiebre,hiporexia,deshidratación, trastornos electrolíticos

Diarrea acuosa - Etiología • • • • • • •

Rotavirus Adenovirus Virus redondos pequeños E. Coli enterotoxigenica E. Coli enteropatogena V. Cholerae Giardia Lamblia

Diarrea disenterica - Clínica • Causa importante de morbilidad (10% de diarrea en niños < de 05 años) • Deposiciones con moco y sangre • Síntomas y signos: Fiebre o hipotermia (casos graves), dolor abdominal cólico, tenesmo rectal, compromiso del estado general.

Condiciones asociadas • Nivel socioeconómico • Desnutrición calórica proteica • Utilización de biberón

Niño de 06 meses a 01 año, sin fiebre, con evacuaciones y vómitos profusos, con o sin deshidratación

Sospecha o aislamiento de Rotavirus

Niño >de un año, con evacuaciones con rasgos de sangre, sin fiebre ni ataque al estado general

Sospecha o aislamiento de E. Coli EI –Salmonella SP

Niño > de un año con evacuaciones con moco y sangre, fiebre y compromiso del estado general

Sospecha o aislamiento de Shiguella

Niño menor de un año, con evacuaciones con moco y sangre, fiebre; con antecedente epidemiológico (contacto con perros, aves)

Sospecha o aislamiento de Campylobacter

Niño > 05 años, deshidratado, sin fiebre, con evacuaciones liquidas con aspecto de “agua de arroz”

Sospecha o aislamiento de Vibrio Cholerae

Niño con diarrea persistente, olor fétido, aspecto grasoso, s. mala absorción

Sospecha o aislamiento de Giardia Lamblia

Niño > 05 años con disentería, dolor abdominal, pujo y tenesmo y sin fiebre

Sospecha o aislamiento de Entamoeba Histolitica

Acuosa (90%)

Rotavirus ECET (84%)

(pH Ácido)

Shiguella (16%)

LFF (+), PCR shiguella

Shiguella (50%)

LFF (+), PCR shiguella, cultivo

Diarrea Aguda (100%)

Disenterica (10%)

Otros (50%)

C. jejuni, Salomnella. C. difficile EC EH

Exámenes auxiliares • Leucocitos en moco fecal: Útil para el diagnostico de diarrea disenterica. Positivo > 20 leucocitos por campo o presencia de hematíes. • Reacción de pH con papel tornasol: Las heces son acidas (pH < 6)en casos de intolerancia a la lactosa (frecuente en diarreas x Rota virus); las heces son alcalinas en disentería bacteriana.

Exámenes auxiliares • Azúcares reductores: Revelan la presencia de lactosa o glucosa por deficiencias de sacaridasas y mala absorción. • ECO: En hospitalizados o sospecha clínica de ITU. • Electrolitos séricos: T. Electrolítico • Coprocultivo: Sospecha de D. Bacteriana • Lactoferrina fecal: DAEI

Intolerancia a los azucares • Almidón: Principal carbohidratos en la dieta del adulto . Digestión: Amilasa salival y pancreática. • Disacáridos: LACTOSA – SACAROSA – MALTOSA. Digestión: Lactasa, Sacarasa, Maltasa ( disacaridasas) localizadas en el borde estriado del epitelio intestinal. LACTOSA

GLUCOSA

LACTASA

GALACTOSA

Intolerancia a los azucares • • • •

Evacuaciones liquidas y explosivas Distensión abdominal Eritema glúteo pH < 6 (normal: pH > 6.5) se determina por cintas reactivas. • Glucosa: Cintas reactivas • Substancias reductoras: Evalúa lactosa, maltosa y galactosa (en menor medida glucosa) • Ninguna de ellas evalúa Sacarosa

Manejo - Alimentación • No interrumpir la alimentación • No introducir alimentos nuevos mientras persista la diarrea • La densidad energética debe ser de 0.7 - 01 Kcal./ gramo de alimento • Evitar alimentos hiperosmolares (muy azucarados) o los muy condimentados • Continuar la lactancia materna

Intolerancia a los azucares • En casos de diarrea con gasto alto (> 10gr./Kg/hora) se tiene mas probabilidad de presentar intolerancia a la lactosa. • Se ofrecerá la leche a media dilución y si la tolera se continúa por 24 – 72 horas, para después incrementar la dilución. • Si presenta intolerancia a la leche diluida, indicar formula libre de lactosa.

ZINC • Dosis: 10 – 20 mgr./día, (10 mg/Kg. en menores de 06 meses) por 14 dias es eficaz reduciendo la severidad y duración de la diarrea • Disminuye la morbilidad y mortalidad • Sales de Zinc: Sulfato, gluconato o acetato.

PROBIOTICOS • • • • •

Lactobacillus reuteri Saccharomyces boulardii Streptococcus thermophilus Lactobacillus acidophilus Demostrado su utilidad en diarreas virales • Recuden significativamente la duración de la diarrea

ANTIHEMETICOS • Se utiliza en casos de vómitos severos y recurrentes o cuando interfieren con la toma de SRO • Domperidona: No tiene efectos centrales colaterales. Se recomienda una sola dosis: 0.1 – 0.3 mg/Kg/dosis

Antibióticos • Los ATB solo están indicados en DA con presencia de sangre en heces. • Los ATB no están indicados en : Diarreas sin sangre Presencia de Células inflamatorias en heces por ser poco especifico. • Dado que la resistencia de Shiguella y otros patógenos entericos, el tratamiento antibiótico debe guiarse de acuerdo a la resistencia que existe en cada país.

Antibióticos • En áreas donde la tasa de resistencia a cotrimoxasol sea > al 30% se usará: - Ciprofloxacina - Ceftriaxona - Cefixima - Azitromicina • En areas < 30 resistencia al CMX: - 1° línea: Cotrimoxasol. - En casos de niños de alto riesgo (Niños amamantados y desnutridos severos), utilizar A. nalidixico o ciprofloxacina

Antibióticos • Aminoglucocidos tienen pobre espectro de actividad contra Shiguella. • En casos de infecciones por Entamoeba Histolytica: Utilizar metronidazol

DIARREA Y HIV (+) • La diarrea es más severa en estos niños • Determinar el empleo de retrovirales por estos niños • Realizar cultivo de heces • Determinar conteo de CD4

DIARREA Y HIV (+) • Niños con terapia antirretroviral óptima y CD4 > 500 manejo igual a niños normales • Niños sin o con inadecuada terapia o CD4 <500 - Ciprofloxacino + Metronidazol + SRO - Si la respuesta es pobre en 5 – 7 dias: añadir CTMX y repetir exámenes. - Si no responde al tto por una semana: derivar a centro de > complejidad para Sigmoidoscopia + biopsia de mucosa y cultivo