Historia Clinica O P

Historia Clínica Orientada al Problema

Silvina Lenial borrador

Herramientas de la Medicina Familiar • Abordaje basado en problemas: razonamiento diagnóstico, no abordaje por patologías • HCOP: tecnología adecuada para registro • Ciclo vital individual y familiar y familigrama • Conocimiento epidemiológico • Proceso clínico centrado en el borrador

HCOP: • Método lógico de documentar la atención que se presta al paciente, permitiendo una mayor comunicación entre los diferentes profesionales que atienden al paciente, a lo largo de sus procesos de salud y enfermedad.

borrador

HCOP :

Objetivos

– Registrar los problemas por los que el paciente está consultando. – Registrar los hechos pasados, presentes o futuros que sean relevantes para la salud de nuestro paciente y su familia. – Registrar no sólo los hechos relacionados con la enfermedad, sino también aquellos relacionados con la salud. – Registrar el contexto en el que esta relación se está desarrollando. – Registrar el nivel de utilización de los servicios de salud, a los fines de auditoria, evaluación de calidad, planificación. – Facilitar la continuidad por parte de otros integrantes del borrador equipo de salud.

HCOP • La Historia Clínica Familiar Orientada a los Problemas contendrá, en una misma carpeta, datos correspondientes al conjunto familiar, y otros datos referidos a cada uno de sus integrantes.

• En manos de un Médico de Familia, u otro miembro del Equipo de Atención Primaria entrenado en su utilización, esta herramienta de registro – aumenta la precisión y certeza en las decisiones – ayuda a la incorporación de tareas preventivas a la consulta borrador – y optimiza el trabajo en equipo.

Componentes de la HCOP: Datos de base:

• Antec. Familiares, personales • Datos de filiación • Información de carácter social y laboral

borrador

BASE DE DATOS - Interrogatorio

* N nornal AN anormal

Sexo

varón

Edad

35 años

Estudios

universitarios

Ocupación

abogado

Estado Civil

casado

Medicación

no

Residencia

San Isidro

Procedencia

Nació en Junín

Antecedentes patológicos Clínicos Quirúrgicos Traumatológicos

Internaciones Gineco-Obstétricos

Antecedentes familiares

Paperas, varicela apendicitis Fractura de tobillo

Si, apendicitis

Cardiopatía isquemica

SI []

NO 

ACV

SI []

NO 

DBT

SI []

NO 

HTA

SI 

NO []

Abuso de alcohol / drogas

SI []

NO 

Ca Mama

SI []

NO 

Ca Colon

SI 

NO []

Otros

SI []

NO 

SI []

NO 

No corresponde

Tabaco

SI 

NO []

Protección solar

Alcohol

SI []

NO []

Catarsis

N 

AN []

Dieta

SI []

NO 

Sueño

N 

AN []

Actividad física

SI []

NO 

Diuresis

N 

AN []

Conduce

SI []

NO []borrador Actividad sexual

N 

AN []

borrador

HCOP: Componentes 3. Notas de Evolución

– S: Subjetivo – O: Objetivo – A: Apreciación – P: Plan: Dx: Diagnóstico Tx: Tratamiento Ex: Educación Mx: Monitoreo borrador

HCOP: Componentes 3. Notas de Evolución

– S: Subjetivo – O: Objetivo – A: Apreciación – P: Plan: Dx: Diagnóstico Tx: Tratamiento Ex: Educación Mx: Monitoreo borrador

• “Me

duele la cabeza desde hace una semana, desde hace un mes estoy sin trabajo y me angustio por ello ” o • Refiere dolor de cabeza desde hace una semana, perdida de su trabajo desde hace un mes. Angustia borrador

HCOP: Componentes 3. Notas de Evolución – S: Subjetivo

– O: Objetivo – A: Apreciación – P: Plan: Dx: Diagnóstico

Tx: Tratamiento Ex: Educación Mx: Monitoreo borrador

•TA: 120-80 mmHg •Examen neurológico: normal •Peso:98 KG •IMC= 35

borrador

HCOP: Componentes 3. Notas de Evolución – S: Subjetivo – O: Objetivo

– A: Apreciación – P: Plan:

Dx: Diagnóstico Tx: Tratamiento Ex: Educación Mx: Monitoreo

borrador

•Cefalea •Obesidad •Desocupación

borrador

Problema: • Todo aquello que el paciente o el médico definen como anormal. • Todo aquello que afectó, afecta o afectará la capacidad funcional de la persona. • Todo aquello que requiere o puede requerir una acción por parte de los proveedores de servicios de salud. borrador

Problema: •No exige nivel previo de diagnóstico •No siempre determina acción inmediata •Debe ser el problema real y no el probable •El problema NO se ajusta necesariamente a los patrones de morbilidad listados en patología •30% de los problemas en las borrador

Son Problemas Tipo de Problema

Ejemplo

DIAGNOSTICO / ENFERMEDAD

Asma, diabetes

DEFICIENCIA, INCAPACIDAD

Parálisis cerebral, hemiparesia

SINTOMA

Dolor torácico, náuseas

SIGNO

Oido congestivo, tensión arterial elevada

EXAMEN COMPLE. ANORMAL

Glucemia elevada, piocitos en orina

ALERGIA, E.A DE UN FARMACO

Alergia a la penicilina, tos por enalapril

INTERVENCION QUIRURGICA

Apendicectomia, colecistectomía

Sme. MEDICAMENTE DEFINIDO

Síndrome de Menière, LES

EFECTOS DE UN TRAUMATISMO

Hematoma, fractura.

FACTOR DE RIESGO

Factor de riesgo laboral/ neumoconiosis, factor de riesgo familiar, cáncer de colon,

TRASTORNOPSICOLOGICO/PSIQUIAT

Depresión, crisis de pánico

ALTERACION LABORAL

FAMILIAR,

SOCIAL

O Padres borrador

ancianos, niño recién recesión, guerra, desocupación

nacido,

Diagnósticos vs. Problemas • Modelo  biopsicosocial, define PROBLEMAS

• Problema es todo aquello que el paciente, o el médico, definen como anormal • Problema es también lo que afectó, afecta, o puede afectar la capacidad funcional de la persona borrador

Componentes de la HCOP: La lista de problemas:  Permite

ver de un modo general los problemas activos y no activos del paciente.  Hay varias modalidades

borrador

Lista de problemas Nr°

PROBLEMA

CIPSAP

INICIO

1 Hipertensión Arterial

401

12/08/94

2 Dislipemia

272

21/10/00

3 Bronquitis Aguda

466

09/06/02

4 Desempleo

V620

borrador

01/09/02

RESOLUCIÓN

30/06/02

HCOP: Componentes 3. Notas de Evolución – S: Subjetivo – O: Objetivo – A: Apreciación – P: Plan:

Dx: Diagnóstico

Tx: Tratamiento Ex: Educación Mx: Monitoreo borrador

•Diario del síntoma •Laboratorio •Diario Alimentario

borrador

HCOP: Componentes 3. Notas de Evolución – – – –

S: Subjetivo O: Objetivo A: Apreciación P: Plan: Dx: Diagnóstico

Tx: Tratamiento Ex: Educación Mx: Monitoreo borrador

•Paracetamol 500 mg hasta cada 8 horas

borrador

HCOP: Componentes 3. Notas de Evolución – – – –

S: Subjetivo O: Objetivo A: Apreciación P: Plan: Dx: Diagnóstico

Tx: Tratamiento

Ex: Educación Mx: Monitoreo borrador

• Consejería: • pautas alimentarias y • actividad física

• Reaseguro

borrador

Componentes de la HCOP: Notas de evolución: Sistema SOAP Permite definir claramente los problemas • S: Todo lo que el paciente refiere • O: Todo lo que el médico recolecta durante la entrevista • A: Apreciación del problema por el médico tratante • P: Planes dx, tx, mx. borrador

•

•

•

Consultas Matías de 3 meses concurre:con su mamá al consultorio para un control de salud. La mamá refiere que Matías se alimenta

con pecho solo. Al ex. Físico se constata: T: 63cm P: 6,2 kg PC: 41 PC:50, además sostiene la cabeza. Presenta carnet de vacunación incompleto (no se administró vacunas de los 2 meses) La mamá me cuenta que su marido bebe mucho y a veces le pega delante de sus hijos;Javier de 7, Lucas de 4 y Matías. Sus suegros fallecieron de Ca. De estómago y de ca. De mama. Sus padres viven en Córdoba y los ve muy poco. Su hermana de 35 le aconsejó que planteara esto en la consulta; le gustaría saber si esto tiene alguna solución. Se indica completar vacunación, se cita a nuevo control, se brinda consejería, se informa sobre lugares donde recibirá ayuda por esta situación.

borrador

Familigrama: Ca de estómago

Ca de mama

35

Alcohol

7

4 borrador

3m

Notas de evolución:

• S: La mamá lo trae a un control de salud. La mamá refiere que el marido bebe mucho y le pega delante de sus hijos y que Matías se alimenta de LM exclusiva. • O: ex. madurativo acorde a edad. T: 63cm P: 6,2kgs PC:41cm PC: 50 carnet de vacunación incompleto. • A: _CNS _Violencia familiar _Vacunación incompleta  P: TX: indico vacunación MX: cito a nuevo control 1 vez x mes x 1 año EX: Consejería/ lugares de ayuda. borrador

Consultas: •

Magalí de 27 años concurre a la consulta por ardor al orinar de 4 días de evolución, no refiere fiebre e informa que comenzaron los síntomas luego de su última menstruación asociado a un flujo blanco, sin olor.A la especuloscopía: flujo abundante blanco grumoso.

•

Como es nuestra primera consulta le preguntamos algunos antec.: Presenta pareja estable, vive con sus padres y su hermano de 17 años. Sus abuelos viven, su abuela materna tiene HTA y DBT II y su abuela paterna tiene ca. De mama en tto qmt. Además tiene un tío paterno con episodios depresivos y su relación materna es muy estrecha.

•

Refiere MAC: coito interrumpido, es TBQ (10cig/día), no qx previas, no alergia a medicamentos.

•

Se indica tto para vaginitis por cándida, consejería sobre MAC, se cita a nuevo control de salud para realizar un EPS en 15 días.

borrador

Familigram a: Ca de mama QMT HTA, DBT II

Depresión

17

27

borrador

Notas de evolución: • Antec: no alergias, TBQ (10 cig x día), no QX, MAC: coito interrumpido. • S: Refiere ardor al orinar de 4 días de evolución luego de su última menstruación. Refiere flujo blanquecino “como queso cortado” • O: Especuloscopía: flujo abundante blanco grumoso. • A: Candidiasis vaginal. • P: TX: nistatina óvulos x 7 días EX: consejería sobre MAC, cito p/ eps en 15 días. borrador

Consultas: •

Camilo de 68 años consulta para la realización de un chequeo de salud. Al interrogatorio se constata:

•

Antec. Familiares: vive con sus hijos de 30 y 25 años, es viudo desde hace 2 años, su esposa sufrió un acc. Automovilístico. Su hijo de 30 está casado y tiene 1 hijo de 5 años, su mamá falleció de IAM a los 75 años, era HTA y DBT II; su papá falleció de ca de colon a los 68 años, era TBQ, HTA. Su hermano de 48 años vive con su esposa en sgo del estero, el se trasladó a cap. Fed. Cuando se casó pero tienen una relación muy estrecha.

•

El refiere no ver a un médico hace 10 años. Fuma y bebe alcohol solo los fines de semana (litro). No hace deportes y trabaja en oficina. Al ex. Físico: P: 89kg. T:1,7m. BMI:30,79 TA: 150-95 mmhg.

•

Se solicitan estudios de laboratorio, MAPA, se indica ejercicio y dieta hiposódica, se realiza consejería sobre alimentación, tabaquismo. Cito con resultados.

borrador

Familigrama: TBQ, HTA, ca de colon 68

75

HTA, DBT II, IAM

68

30

5

borrador

25

Notas de evolución:

• Antec: TBQ, Sedentarismo. • S: chequeo de salud. • O: P: 89k T: 1,7 mts BMI: 30,79 TA: 150-95mmhg, ex físico s/p • A: EPS • P:Dx: laboratorio, mapa Ex: consejería sobre alimentacion y tabaquismo Tx: ejercicio, dieta hiposódica Mx: cito a control en 2 meses

borrador