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HISTORIA CLINICA

I.

ANAMNESIS

Fecha de admisión: 09/06/18 Fecha de examen: 12/06/18 INFORMANTE: - Nombre: M. N. P. M. - Parentesco: Paciente - Grado de instrucción: Secundaria Completa - Confiabilidad: 100% FILIACION: - Nombres y Apellidos: M. N. P. M. - Edad: 37 años - Sexo: Masculino - Estado Civil: Soltero-Conviviente - Grado de instrucción: Secundaria Completa - Ocupación: Vigilante / Albañil (habitual) - Domicilio: AA.HH. Alberto B. Leguía – Nuevo Chimbote - Procedencia: Caraz - Lugar y fecha de nacimiento: --- Raza: Mestiza PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE: 1. Modo de vida actual: - Hogar y familia: familia nuclear, el paciente, su esposa e hijo. - Vivienda: casa ubicada en zona urbana, hecho material noble revestida de pintura, de 3 plantas. En el primer piso vive su hija con su esposo, en el segundo piso vive ella y su esposo; y en el tercer piso viven sus suegros. Dos personas por dormitorio, con saneamiento básico (agua potable, desagüe, luz, eliminación de desechos 2 veces a la semana: martes y viernes), no expuesto a toxinas o contaminantes - Situación económica. No refiere - Ocupación: Vigilante de una empresa, cuando no le renuevan contrato realiza actividades de albañilería pero muy ocasionalmente. - Actividades de recreación y sociales: no refiere. - Actividades religiosas: católico (no profesa). - Hábitos: o Alimentarios:  Comida rica en grasa.  Pocas verduras.  Consumo de agua: 4-5 vasos al día. o Sueño Duerme alrededor de 6 horas. Su horario suele modificar por los turnos de trabajo que le programen. o Café No refiere o Tabaco: paquetes/ año Ocasionalmente: 1 por mes o ninguno.

o Alcohol: cerveza. Ocasionalmente en fiestas. o Drogas ilegales Niega consumir y/o haber consumido drogas o Medicamentos No consume. o Hábitos sexuales Heterosexual. Parejas sexuales: Esposa (frecuencia diaria), Ex pareja (hace 1 mes, dos veces vez). Niega uso de preservativo. o Actividad Física diaria No refiere MOTIVO DE CONSULTA Dolor en área inguinal izquierda, fiebre y disuria. ENFERMEDAD ACTUAL 1. Tiempo de enfermedad Hace un mes (Mayo). 2. Forma de inicio y curso de la enfermedad Inicio insidioso, curso progresivo. Paciente masculino de 37 años de edad ingresa por Emergencia al hospital EsSalud Cono Sur el día sábado 09 de Mayo alrededor de las 4:30 pm por un dolor tipo palpitante en el área inguinal izquierda el cual le impedía realizar sus actividades normales y fiebre de 38°C según refiere. El paciente relaciona el inicio de la fiebre con el aumento de la intensidad del dolor inguinal. El paciente refiere que aproximadamente la 2° semana de Mayo comenzó a sentir ardor al momento de orinar el cual era interdiario. El 2 de Junio el dolor al orinar aumentó y se hizo constante además se agregó la sensación de “tener más ganas de orinar” y un dolor en los pies, por lo cual acudió al Centro Médico donde le recetaron Naproxeno y Dexametasona, la cual le hacía efecto por aproximadamente 12 horas. El día del internamiento alrededor de las 2 pm tuvo SAT y el dolor inguinal había aumentado en intensidad, es por ello que acude al hospital donde le administraron Metamizol IM y Ceftriaxona EV aliviando sus síntomas momentáneamente, pues la fiebre se sigue presenta aproximadamente 3 veces al día y el dolor inguinal con moderada intensidad hasta el día de la entrevista. Actualmente toma Etorixocib cada 12 horas para aliviar el dolor inguinal recetado en el hospital el día 12 de Mayo. 3. Atención médica recibida: se atendió en un Centro Médico donde le recetaron Naproxeno y Dexametasona cada 12 horas. 4. Síntomas: Dolor en área inguinal izquierda de 7 días de evolución, dolor tipo palpitante, no irradiado, asociado al inicio de la fiebre. Fiebre de 4 días de evolución, aproximadamente 3 veces al día. Disuria de un mes de evolución, con orina cargada y sensación de falta.

5. Funciones biológicas: 5.1.Apetito: disminuido 5.2.Sed: conservada 5.3.Orina: aumentada (5-6 al día). 5.4.Deposiciones: disminuido (no deposiciones desde hace un día). 5.5.Sueño: disminuido por el dolor. ANTECEDENTES PATOLOGICOS 1. Inmunizaciones: de la infancia y del adulto Esquema de vacunación infantil completo. No ha recibido vacunas en edad adulta. 2. Enfermedades previas ITU (una vez hace 2 años) Parálisis de Bell (hace 5 años) 3. Hospitalizaciones 1 (por ITU) 4. Alergias y reacciones a fármacos Desconoce padecer alguna alergia 5. Intervenciones quirúrgicas Ninguna. 6. Transfusiones sanguíneas Nunca ha recibido ni donado sangre. 7. Traumatismos y fracturas: No refiere REVISION POR ORGANOS Y SISTEMAS 1. Generales: refiere malestar general a causa del dolor inguinal. No hubo pérdida de peso. 2. Piel y anexos: no refiere cambios de color, cambios de humedad, dermografismo, lesiones primarias y secundarias, cambios en pelos y uñas. 3. Linfáticos: linfadenopatía inguinal izquierda. 4. Cabeza: no refiere cefalea. 5. Ojos: no refiere pterigión 6. Nariz: no refiere estornudos, secreciones nasales y retronasales, epistaxis, olfato, traumatismos, dolor nasal y paranasal, obstrucción. 7. Oídos: no refiere otalgia, otorrea, prurito, acúfenos, hipoacusia, vértigos. 8. Boca, faringe y laringe: no refiere odinofagia, estomatitis, gingivorragia, queilitis, glositis, aftas, disfonía, voz bitonal, estridor, dientes (caries, abscesos, curaciones, extracciones, prótesis, endodoncias). 9. Cuello: no refiere dolor, tumoraciones, bocio, tortícolis, rigidez. 10. Aparato respiratorio y cardiovascular: no refiere tos, dolor torácico, hemoptisis, sibilancias, disnea y cianosis. 11. Sistema digestivo: refiere estreñimiento desde hace un día. 12. Aparato Urinario: refiere disuria 13. Aparato genital: niega secreción uretral. 14. Sistema músculo esquelético: niega artralgia, mialgia y ostealgia. 15. Sistema nervioso: no refiere cefalea, alteraciones de la memoria y convulsiones.

ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere. II.

EXAMEN FISICO:

1. -

SIGNOS VITALES: Temperatura: 37°C Pulso: 88 l/min Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto Presión arterial: 110/80 mmHg

2. -

SOMATOMETRIA: Peso: 78 kg Talla: 1.66 IMC: 36.7 Obesidad tipo II Perímetro abdominal: no refiere

3. EXAMEN GENERAL: 3.1: APRECIACION GENERAL: 3.1.1. Estado general de salud: estado de salud normal 3.1.2. Estado de conciencia, atención, orientación y afecto: paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona. 3.1.3. Estado nutricional, estado de hidratación: estado de nutrición e hidratación normal. 3.1.4. Vestido e higiene: ropa limpia, sin emiciones de olor desagradables 3.1.5. Actitud, postura y marcha: actitud calmada, postura cómoda y dificultad para movilizar miembro inferior izquierdo. 3.2. PIEL Y ANEXOS 3.2.1. Piel: a la inspección, piel de color trigueña, seca, No presenta lesiones cutáneas tales como máculas, pápulas, fibromas. 3.2.2. Pelo: a la inspección, pelo color negro. No alopecia. 3.2.3. Uñas: - Placa: color, forma, consistencia, grosor, transparencia, superficie, lesiones. - Lecho: rojo, bien vascularizada - Angulo y raíz ungueal: angulo de 160 grados, 3.3. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Cantidad, distribución, fóvea. 3.4. GANGLIOS LINFATICOS: Linfadenopatía inguinal izquierda. 4. EXAMEN REGIONAL 4.3. TORAX

4.3.3. Aparato respiratorio: - Inspección: TORAX ESTÁTICO: Normal TÓRAX DINÁMICO: tipo de respiración costalsuperior. No presenta uso de músculos accesorios respiratorios ni tiraje. - Palpación: Expansión torácica normal. Vibraciones vocales normales. - Percusión: Sonoridad normal - Auscultación: murmullo vesicular disminudo. No se encontró ningún ruido agregado.

III.

PROBLEMAS DE SALUD

IV.

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS

V.

PLAN DE TRABAJO

VI.

EPICRISIS