Historia Clinica De Medicina Interna

HOSPITAL GENERAL DE ACAPULCO HISTORIA CLÍNICA DE MEDICINA INTERNA FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: __Rodríguez Domínguez Sofía_________________________ No. Exp. _____________________________ Edad: ____21 años_____________________________

Sexo: _Femenino_________________

Lugar de Nacimiento: _Chilpancingo, Guerrero_______________________________________________________ Estado Civil: _____Soltera___________________________

Escolaridad:____Bachillerato____________________

Domicilio: _____Heroínas del Sur No. 37, Barrio de San Antonio____ Religión: ____Catolica___________________ Tipo de interrogatorio:

___Directo_______________________________________________________________

Ocupación: __Empleada Domestica_________________________________________________________________ Elaboro: ____Dr. Humberto Adame Encarnación_______________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Abuelos Maternos: ___Diabetes Mellitus Tipo II, Xantomas Tendinosos en palmas de las manos y plantas de los____ _pies, arterioesclerosis multiple__________________________________________________________________ Abuelos Paternos: ___Hipertension Arterial y enfermedad coronaria con familiares cercanos con cuadros clinicos_ __de infarto del miocardio_________________________________________________________________________ Madre: ______Problemas respiratorios (bronquioaspiración) y de las vías aéreas principalmente relacionados______ _principalmente por el consumo excesivo de tabaco____________________________________________________ Padre: __Principios de Cirrosis Hepatica por el consumo excesivo de alcohol aunado a problemas relacionados con__ ___el consumo excesivo de alcohol aunado a problemas relacionados con obesidad mórbida (tipo IV)_____________ Hermanos: ___Obesidad tipo III premorbiida con alteraciones de TG ______________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Hijos: _Macroscopicamente normales sin alteraciones internas ni presencia de enfermedades___________________ ______________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS __La paciente vive en una casa de material con 1 recamara, 1 baño, y sala-comedor de reducido tamaño_______ __vive con sus 2 hijos de 2 y 3 años respectivamente y su esposo de 26 años que es albañil y trabaja de ______ _____8 de la mañana a las 6 de la tarde en una construcción de un edificio en la Cd. En que residen__________ _____Los hijos asisten a guardería y preescolar respectivamente, procurados por su abuela materna_____________ _____quien los recoge en la escuela y se los lleva a su casa donde la Px pasa por ellos a la hora de salida_____

Hábitos Higiénicos: ____La Px hace referencia a que el problema de escaso suministro de agua no toman ______ ____un baño diario aproximadamente cada 2 dias dependiendo del suministro de agua y a simple vista no______ ___presentan un aspecto higienico del todo, a excepción de la Px quien por el trabajo necesita tener un ________ ___aspecto higienico_______________________________________________________________________ Hábitos dietéticos:___Avita aparente parece tener un buen dasarrollo dietético, de complexión delgada pero________ _____no asténica__________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades propias de la infancia: __No recuerda haber presentado alguna enfermedad espoecifica, solo____ __refiere enfermedades respiratorias________________________________________________________________ Quirúrgicas: ___Ninguna no presenta patología especifica.___________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Transfusionales: ___Ninguna_____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Alérgicos: _____Ninguna______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Fimicos: ___Ninguna_________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Luéticos: ________Ninguno__________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ TOXICOMANIAS Tabaquismo: __No, fumadora pasiva________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Alcoholismo: __Padece alcoholismo en nivel social_____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Drogas: __Dependiente a narcolepticos__________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ENFERMEDADES CRONICO-DEGENERATIVAS _Diabetes Mellitus tipo II por rasgos heredo-familiares, Cardiomiopatias también por problemas heredo-familiares__ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Menarca: _____13 años___________ Ritmo: _____4x33___________________ IVSA: _______16 años__________ G: __2________________________ P: _____2 (dos)_______ A: ____Ninguno_______ C: _CERO_____________ Obitos: ________cero__________________________ Papanicolaou: _último hace 6 meses (13/ene/09)__________ Último evento obstétrico: ____12708/06________ Parejas Sexuales: _______Una____(esposos)________________

PADECIMIENTO ACTUAL __Hace aproximadamente 4 dias comenzó con un leve dolor en la región precordial acompañado de _____________ __cefalea. Al dia siguente presento un cuadro muy fuerte de cefalea y mareos muy fuertes. Al dia _______________ __sigueinte debido al fuerte dolor provocado por la cefalea y los mareos dejó de comer y en un intento ____________ __de comer decidió ingerir 2 huevos con jamon y refresco de cola y un café muy cargado y después _____________ __ingerir esos productos se comenzó a sentir mal y hasta el dia de hoy decide ingresar a consulta para____________ __ser consultada y preescrita por el medico, ingresando con un fuerte dolor en la zona precordial y _______________ __fuerte dolor del brazo izquierdo.___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS _____el sistema digestivo presenta un mal desarrollo de sus funciones (peristalsis) que por medio de estetoscopio___ ______se logra distinguir en cambio en los sonidos normales de los intestinos (longitudinales y transversales)______ _____en la región braquial izquierad presenta un fuete dolor asi como también en el torax, los demás sistemas_____ _____sintomatologias aparentes.___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

EXPLORACION FISICA T/A: 140/100 mmHG FR: _24 Rpm__ FC: __90__PPM__ T: _38°C_ DXTX: _Infarto del Miocardio _______________ GLASGOW: ________________________ RM: _________________ RV: ________________ RO: ______________

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

IDX: _Indicadas para Tórax____________________________________ PLAN: ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

CONDICION: _Probable Infarto del Miocardio debido a stress provocado por actividades realizadas______________________________________ PRONOSTICO: _Reducir las actividades que realiza la Px, por lo tanto debe de comenzar a prevenir y manejar el Tx que el medico recomiende_________________________________________________

DR (A) __Humberto Adame Encarnación____

ACAPULCO GUERRERO A _17_ DE __Junio____ DE __2009_