Hipopituitarismo.docx

Hipopituitarismo

Desde el hipotálamo existen unos estímulos liberadores que viajan por los vasos porta hasta la hipófisis para que allí se liberen unos factores liberadores que viajan hasta las glándulas efectoras para hacer liberación de cada una de las hormonas, cada una de las hormonas libera entonces su hormona y esa va a tener una asa corta que retroalimenta negativamente a la hipófisis y retroalimenta negativamente al hipotálamo para que no se libere más la hormona liberadora. La única excepción a estos efectos de liberación positiva sería la dopamina que es un ejemplo de liberación negativa, es un tono inhibitorio permanente a la prolactina. Las células de la prolactina, los lactotropos están permanentemente produciendo prolactina y sólo bajo el tono inhibitorio de la prolactina se inhibe su producción. Se ve como la CRH estimula la producción de ACTH que a su vez estimula en las glándulas suprarrenales la producción de cortisol, TRH estimula la producción de TSH que a su vez estimula en la tiroides la producción de t3 y t4, GnRH estimula la

producción de FHS y LH que a su vez estimula la producción de testosterona en los testículos y en los ovarios de estradiol y progesterona. La dopamina inhibe la producción de prolactina y la GHRH estimula la producción de GH y esta a su vez estimula la producción de IGF-1 en el hígado, todas estas hormonas excepto la prolactina tienen una feedback negativo tanto de asa corta como de asa larga en la hipófisis como en el hipotálamo. La hipófisis está ubicada en la silla turca, pesa 600 mg y está irrigada la parte anterior por la arteria hipofisiaria superior y la parte posterior que es donde se produce la oxitocina y la ADH por la arteria hipofisiaria inferior. La ubicación normal dentro de la hipófisis, en la parte central se ubican las células productoras de ACTH, son más o menos un 10-30%, en la parte central posterior se ubican las productoras de TSH que son un 5% y las células más numerosas que son las células productoras de GH sobretodo en la época de la adolescencia

son las más numerosas y en el transcurso de la vida también son las más numerosas llegan a ser el 50% de las células están ubicadas también en la parte lateral central. Las células de LH-FSH son aproximadamente el 10% y están ubicadas en la parte lateral y las de prolactina están ubicadas en la parte lateral frontal y llegan a ser las más numerosas sólo en el embarazo que pueden cursar hasta con el 70%. El hipopituitarismo se define como la deficiencia parcial o total de una o todas las hormonas hipofisiarias y es la consecuencia que se deriva de las enfermedades que reducen o destruyen la función secretoria hipofisiaria o hipotalámica. Es decir, son las enfermedades que se producen por la deficiencia parcial o total de dichas hormonas. La prevalencia se estima (es subestimada) en 45 casos por 100000, tiene una incidencia de 4 casos por 100000 habitantes, su mortalidad está incrementada si no se trata, pero es claro que estos pacientes aunque se traten tienen una morbilidad incrementada, tienen una sensación de bienestar disminuida, estos pacientes se incapacitan más, y generan mayores costos en salud. ¿Cuáles son las causas? Pueden ser del desarrollo, genéticas como las alteraciones del gen PIT y PROF, pueden ser agenesia hipofisiaria, pueden ser silla vacía, mielomeningocele, el síndrome de Kallman y el síndrome de Prader-Willi. Pueden ser traumáticas, cirugía, TEC o irradiaciones. Estas han sido subvaloradas en el transcurso del tiempo pero ahora se sabe que más o menos 20% de los pacientes que sufren algún tipo de TEC tienen algún tipo de hipopituitarismo hasta 15 años después. Pueden ser neoplásicas como el quiste de la bolsa de Rathke, metástasis a SNC,

craneofaringiomas, leucemias y linfomas.

meningiomas,

Pueden ser infiltrativas o inflamatorias como histiocitosis X, sarcoidosis. Las vasculares como arteritis de la temporal, apoplejía hipofisiaria que se presenta cuando los pacientes tienen macroadenomas hipofisiarios y estos macroadenomas sangran o se quedan sin flujo sanguíneo entonces los pacientes presentan apoplejía hipofisiaria, el síndrome de Shehann, comúnmente conocido después de un parto cuando las pacientes sangran enormemente, recordar que durante el embarazo hay una hiperplasia hipofisiaria teniendo en cuenta la cantidad de células lactotropas, teniendo en cuenta que estas células son muy sensibles a la isquemia entonces estas madres que tienen hemorragias uterinas post-parto ponen isquémica la hipófisis y lo hacen, y se caracteriza por incapacidad para lactar y presencia de hipopituitarismo meses o años después de la presentación del parto con el antecedente de sangrado post-parto severo y anemia de células falciformes serían las vasculares. Las infecciosas serían histoplasmosis, toxoplasmosis, el VIH, y la TBC. La presentación clínica depende del tipo de hormonas que faltan y de qué cantidad falten, generalmente no son específicas, evolucionan crónicamente, mucho antes de que se haga el diagnóstico, los síntomas no específicos incluyen perdida del estado general, fatiga, astenia, adinamia, sensación de enfermedad, cansancio anormal, letargia, intolerancia al frío, pérdida de peso, hiporexia y dolor abdominal. Según el tipo de hormona hay características, si falta la ACTH los pacientes pueden tener NA bajito, porque hay una pérdida de la regulación de los corticotropos y prima el estímulo de la ADH y entonces va a existir una hiponatremia

pero no va a existir hiperkalemia porque esta depende de si la insuficiencia adrenal es central entonces el eje reninaangiotensina-aldosterona como no es primaria está intacto, puede existir hipoglicemia, recordar que no hay hiperpigmentación porque esta depende del exceso de propio-opiomelanocortina y precisamente estos pacientes la tienen disminuida por la disminución de la ACTH, por el contrario pueden tener hipopigmentación, fatiga, cansancio, pueden tener disminución de peso, pueden tener hipotensión postural, dolor abdominal. Cuando se habla de los signos de los tirotropos podemos tener, en caso de que el hipopituitarismo se haya presentado en la infancia pueden tener estatura baja, cefalea, fatiga, letargia, alopecia, alteraciones menstruales, dislipidemias, intolerancia al frío y constipación y todos los otros síntomas atribuibles a la alteración de la TSH. En cuanto a los somatotropos los síntomas son mucho más vagos, entonces el síntoma cardinal de estos pacientes es la fatiga, la cefalea, la sensación de estar enfermo, la estatura baja, alteración de las lipoproteínas. En cuanto al hipogonadismo depende de la edad en la que se presente, el paciente se puede presentar con micropene si es un hombre, cuando se presenta a edades tempranas, ausencia de caracteres sexuales secundarios masculinos o femeninos si se presenta antes de la adolescencia, disminución de la frecuencia de la afeitada cuando se presenta después de la adolescencia, alteraciones menstruales, osteopenia u osteoporosis, arrugas finas, no son las clásicas de la vejez y específicamente las alteraciones menstruales que tienen que ver con amenorrea.

Los lactotropos no tienen un fenotipo específico pero básicamente las mamás tienen incapacidad para lactar. El diagnóstico se hace por laboratorio con niveles hormonales basales o con pruebas dinámicas demostrando por medio de un estímulo que hay suficiente hormona para responder a ese estímulo o por el contrario que esos pacientes ante un estímulo no son capaces de responder a ese estímulo. Por ejemplo los corticotropos con niveles basales de cortisol sérico entre 8 y 9 am, un cortisol menor de 3 es indicativo de insuficiencia adrenal y un cortisol mayor de 15 excluye el diagnóstico sin embargo un cortisol entre 3 y 15 es necesario realizar una prueba de estímulo con ACTH. En esa prueba se le toma al paciente un cortisol basal que debe estar entre 3 y 15, se le aplican al paciente 250 mcg de ACTH y se le mide el cortisol basal a los 30 y a los 60 minutos y si a los 30 o a los 60 minutos cualquier valor que esté por encima de 18 se descarta que ese paciente tenga una insuficiencia suprarrenal, si por el contrario hay algún valor por debajo de 18 o los dos valores fueron por debajo de 18 confirma si ese paciente tiene una insuficiencia suprarrenal, también podríamos hacer con la prueba reina que es la prueba de hipoglicemia, un test de insuficiencia suprarrenal, que es produciéndole al paciente hipoglucemia, llevándolo por debajo de 45 y miediendole a los 30 y 60 minutos el cortisol, si algún valor es por debajo de 18 ese paciente tiene una insuficiencia suprarrenal, sin embargo este test ya no se recomienda. Para los tirotropos no se requiere medición dinámica sino que se mide TSH, T4L, y T3T y la interpretación se hace por una TSH inapropiadamente baja o normal para la T4L y la T3T bajas, entonces este paciente tiene un déficit de tirotropos, no necesariamente la TSH tiene que estar suprimida, es decir, el diagnóstico es relativo.

El déficit de GH, no se recomienda hacer test si hay más de tres deficiencias, es decir, si el paciente tiene insuficiencia de corticotropos, gonadotropos y tirotropos no se recomienda hacerle a este paciente un test de déficit de GH sino que simplemente se recomienda tratarlos y en pacientes en quienes se sospeche déficit de GH aislado o en pacientes que solo tengan dos déficits

adicionales se recomienda hacerles un test de estimulación. La medición única de GH no es útil entonces se recomienda un test de tolerancia a la insulina, un test de GHRH + arginina o un test de glucagón. El que más se hace es el test de tolerancia a la insulina y en ocasiones el de tolerancia a Glucagón, el otro no se hace.

En el de Glucagón si hay algún valor por encima de 3 descarta el diagnóstico de déficit de GH.

recordar que esta aumenta la prolactina, inhibe los gonadotropos y al hacerlo produce LH y FSH bajos y por ende testosterona y estradiol bajos, también se debe descartar otras causas de anovulacipón en mujeres como hiperandrogenismo, enfermedad tiroides y síndrome de ovario poliquístico.

El hipogonadismo no requiere test dinámicos, en hombre se mide testosterona y se correlaciona con FSH y LH, si los dos están bajos pues entonces el diagnóstico es de hipogonadimo secundario, si la testosterona está baja pero LH y FSH están altas tiene un hipogonadismo primario, es decir que viene de los testículos. En mujeres en presencia de oligomenorrea o amenorrea se mide estradiol, FSH y LH y se interpreta igual que en el hombre. Muy importante en esos pacientes tanto en hombres como en mujeres descartar hiperprolactinemia porque se debe

Una vez confirmado desde el punto de vista bioquímico se debe confirmar con imágenes, siempre se debe confirmar con resonancia, nunca con TC o Rx de silla turca. Se puede encontrar una silla turca vacía, una masa que ocupa la región selar o supraselar o el paciente también puede tener un macroadenoma hipofisiario. El tratamiento es con las hormonas que faltan.

Si lo que falta es corticotropos se da hidrocortisona 15-20 mg dosis única o dosis dividida, en nuestro medio la hidrocortisona se usa sobretodo en niños. En adultos se usa la prednisolona y se da 2.5-5 mg al día. Muy importante enseñarle a los pacientes a usar la dosis de estrés, es decir ante un estrés fuerte los pacientes debe duplicar o triplicar la dosis usual y es muy importante que porten un brazalete que diga que tienen insuficiencia suprarrenal con las indicaciones. No se le debe dar fludrocortisona porque el problema es central y no de la glándula y el eje RAD está intacto. En el hipotiroidismo se da levotiroxina sódica manteniendo la dosis de mantenimiento para mantener la T4L en la mitad superior de lo normal del rango de referencia, el control es con T4L. En el hipogonadismo en mujeres se da estrógenos y progesterona, pudieran ser anovulatorios de dosis bajas hasta llegar a la menopausia. A los hombres con testosterona, ya sea undecanoato o enantato, este último se aplica mensual y el undecanoato trimestral. Se debe vigilar antígeno prostático y la Hb y el HTO porque pueden presentar poliglobulia. Si hay deseo de fertilidad se debe usar reproducción asistida. El tratamiento con hormona de crecimiento no es claro en cuáles pacientes podría ser exitoso, sin embargo, aquellos pacientes que tengan reemplazo de todos los ejes y que aún continúen sintiéndose mal se tratan con dosis de 0.2-0.4 mg los menores de 60 años y los mayores 0.1-0.2 para mantener la IGF-1 por debajo del valor normal de lo normal.