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Hipoglicemiantes orales e insulina en DM2 Importancia -

La DM ha llegado a ser uno de los principales problemas de salud pública debido a su creciente prevalencia - Su contribución al desarrollo de patologías vasculares crónicas - La piedra angular del manejo de la DM es el control glicémico - El control metabólico disminuye el riesgo cardiovascular. Mecanismos patogénicos -

Los 2 principales son: la disfunción de la célula beta y la resistencia a la insulina en tejido hepático, adiposo y muscular.

- Disminución del efecto de las incretinas intestinales - El aumento de la producción de glucagón por las células alfa - La disfunción de neurotransmisores a nivel cerebral - El aumento de la reabsorción de glucosa renal El octeto ominoso

El SGLT2 es un transportador que se encuentra principalmente en el riñón y hace posible la reabsorción de glucosa.

La insulina se libera en forma basal y en picos durante las comidas. Diagnóstico - Hb glicada > 6.5 - Glucosa en ayunas > 126 - Prueba rápida > 200 - Prueba de tolerancia a la glucosa > 200 Clasificación y diagnóstico de la diabetes - DM1 - DM2 - Diabetes gestacional - Diabetes por medicamentos (esteroides) Hipoglicemiantes orales

Notas: -

DPP4 degrada incretinas y aumenta GLP1 por lo que da menos hambre. No aumenta de peso.

SGLT2  para pacientes con falla cardiaca GLP1 = análogos de incretinas  inhiben las ganas de comer en hipófisis. Son muy costosos e inyectables. - IMPORTANTE: medir vitamina B12 y acido fólico en pacientes que toman metformina ya que puede generar malabsorción (por lo menos cada año) Estimulantes de la secreción de insulina -

- Sulfonilureas: Glibenclamida* (gliburida), Glipizida, Glimepirida - Meglitinidas: Rapaniglida, Nateglinida *En Colombia ● Actúan en la célula beta del páncreas ● Requieren la existencia de células beta funcionales ● Tienen el potencial de producir hipoglucemia Mecanismo de acción: Las sulfonilureas se unen a los canales de potasio dependientes de ATP sobre la membrana celular de las células beta pancreáticas. Ello inhibe el reflujo hiperpolarizante del ion potasio, causando que el potencial de membrana se vuelva más positivo. Esta despolarización abre los canales de calcio voltaje dependientes lo que incrementa la fusión de los gránulos transportadores de insulina con la membrana celular y, finalmente, un aumento en la secreción de la insulina. Las sulfonilureas pueden también estimular la liberación de somatostatina y disminuir la secreción de glucagón por parte de las células alfa en los islotes de Langerhans. - No dar en > 65 años - No dar en niños - No dar en falla renal con una TFG < 50 ml/min Metabolismo: hepático de fase 1 que produce metabolitos tóxicos que duran hasta 72 horas, por lo que el es tiempo de observación que se deja un paciente con intoxicación por sulfunilureas. Gliburida – Glibenclamida: - Compuesto lipofílico - Adecuada absorción - La comida interfiere con su absorción. Ideal 30 min precomida - Bajo Vd - Alta unión a proteínas - Tiempo v ½: 2 – 5 horas. En falla renal 10 h - En insuficiencia renal crónica hay acumulación de metabolitos. - Dosis inicial 2.5 mg día. Dosis de mantenimiento 5-10 mg día (mañana) - Dosis de mantenimiento15 mg: > 20 mg/d no se recomienda Efectos adversos de sulfonilureas: ganancia de peso (3 kg en los primeros 3 – 4 años de tratamiento), colestasis intrahepática, rash macular y urticaria, hipoglicemia. Tiazolinedionas  el profe prácticamente pasó de largo porque no están disponibles en Colombia Agentes farmacológicos Biguanidas: análogos sintétidos de guanidina

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Metformina

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Fenformina - > acidosis láctica

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Buformina

La Biguanida, METFORMINA (DimetilBiguanida) fué introducida en la clínica en 1957 como antihiperglucemiante oral. No tiene acción hipoglucemiante en pacientes no diabéticos. Mecanismo de acción: la metformina activa la PKA, no estimula la secreción de insulina. 1. Estimulación de Glicolisis en tejidos 2. Disminuye la Gluconeogénesis hepática y renal Efecto antilipolítico ( ácidos grasos) 3. Disminuye la absorción de Glucosa desde el intestino, aumentando la conversión de esta a Lactato en los enterocitos 4. Disminuye los niveles plasmáticos de Glucagón Nota: por el bloqueo que hace la metformina de la gluconeogénesis hepática, esta altera el metabolismo del ácido láctico en el higado por lo que en pacientes con IRC existe riesgo relacionado con la dosis de inducir acidosis láctica. Dosis máxima recomendada de 500 mg a 2. 55 gr / día – Iniciar con 500 – 850 mg / dia ( desayuno) – Si requiere incremento esperar 7 días y dar dosis fraccionadas 2 – 3 día – No dar > 1000 mg en la misma toma por efectos adversos TGI Efectos adversos: 20 – 30 % síntomas TGI – la > común – Disconfort abdominal – Diarrea – Flatulencia – Anorexia (relacionada con dosis, inicio de terapia y transitoria) •

3 – 5 % de los casos descontinúan terapia por diarrea persistente – Terapia prolongada disminuye la absorción de Vit B12 (Niveles de B12 y cuadro hemático anual

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Parestesias Acidosis láctica

Contraindicaciones: TFG > 30 ml/min, paciente gravemente enfermo. Agonistas de GLP1: las incretinas ayudan a captar glucosa, aumentan insulina y disminuyen el vaciamiento gástrico. (Son No POS  costosas) Efectos adversos: principalmente gastrointestinales (distención abdominal y vómito) Se puede usar en pacientes con falla renal.

Después de comer desde el intestino se liberan incretinas, tales como GLP-1 • EXENATIDA- LIRAGLUTIDA – Aumenta la insulina liberada – Disminuye los niveles de glucagón – Produce una sensación de llenura

En individuos sanos, (1) la ingestión de alimentos da lugar a (2) la liberación de péptidos gastrointestinales (GLP-1 y GIP), así como (3) hormonas de células beta pancreáticas (de insulina y de amilina). GLP-1 y amilina, en particular, tienen efectos inhibidores sobre la (4) el vaciado gástrico, (5) la liberación de glucagón, y (6) el apetito. (7) Después de la absorción de los alimentos, el GLP-1 y GIP promover la secreción de insulina, también conocido como el efecto de la incretina. En la diabetes, estos pasos se interrumpen Inhibidores de DPP4: la DPP4 es una enzima que degrada incretinas. Por tanto si se inhibe, aumenta las incretinas. - No unión a proteínas - Inactiva al GLP-1 del intestino ( insulinotrópico) – Sitagliptin- vildagliptin – Exenatide - Los efectos secundarios más comunes incluyen dolor de cabeza, nasofaringitis e infección del tracto respiratorio superior. - Se ha reportado un ligero aumento del riesgo de efectos secundarios gastrointestinales con sitagliptina . - La seguridad a largo plazo con inhibidores de la DPP-4 no se ha establecido - Páncreas - La pancreatitis aguda ha sido reportado en asociación con inhibidores de la DPP-4. Si se confirma la pancreatitis, un inhibidor de la DPP-4 no debe reiniciarse. Además,

los inhibidores de la DPP-4 No se debe iniciar en un paciente con antecedentes de pancreatitis. Inhibidores de SGLT2 -

Inhiben en forma competitiva, reversible y selectiva al cotransportador SLGT2 ubicado en el TCP. Su acción es independiente de la insulina y de la etapa de evolución de la DM2 Actualmente hay tres farmacos ISLGT2 aprobados por la FDA y la EMA: canaglifozina (CANA) (2013), dapagliflozina (DAPA) (2014) y empagliflozina (EMPA) (2014). Empagliflozina es NO POS Pueden usarse en monoterapia Dosis 1 vez al día Se usa en falla cardiaca Se produce disminución de peso debido a pérdida de calorías Por su mecanismo de acción (bota glucosa por orina), se puede presentar como efecto adverso las infecciones urinarias

Insulina

Métodos de administración: - Inyección subcutánea - Inyección portátil - Bomba de insulina

Dosis de insulina: no hay dosis tope, lo idea es poner 0.5 – 1 U/kg/día, de manera que se divida el 100% de la dosis en 2  50% basal y 50% en bolos (Diabético tipo 1) En el diabético tipo 2 se comienza con una dosis de 0.2 U/kg/día Efectos adversos: hipoglicemia, resistencia a la insulina (producción de Ig), lipohipertrofia (por aplicación en el mismo sitio)