Hernia Inguinalis-01.docx

Tinjauan pustaka Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intra abdomen yang berulang atau berkelanjutan.1 Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut tentang hernia ingunalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain adalah Hernia oblique yang artinya kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) terjadi disebabkan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat.2 Epidemiologi Dua pertiga kasus hernia inguinalis adalah jenis indirek. Hernia inguinalis indirek dan direk juga dapat terjadi bersamaan. Laki-laki memiliki risiko 25 kali dibanding perempuan untuk mengalami hernia inguinalis. Hernia inguinalis indirek lebih sering terjadi di sebelah kanan karena penurunan testis sebelah kanan yang terjadi lebih lambat diikuti gangguan atrofi prosesus vaginalis.3 Anatomi Regio Inguinalis adalah area pertemuan antara dinding anterior abdomen dan regio femoralis. Di daerah ini, dinding abdomen lemah karena perubahan selama masa perkembangan dan saccus atau diverticulum peritonealis, dengan atau tanpa isi abdomen, dan karenanya dapat menyebabkan penonjolan yang di sebut denga hernia inguinalis.3 Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan:4 1

1. Kulit (kutis). 2. Jaringan sub kutis (Camper’s dan Scarpa’s) yang berisikan lemak. Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum, perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah penis (Fasia Buck). 3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui. 4. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang pubis, Lakunare (Gimbernat) merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralis. 5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita. 6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx inguinalis (Henle) dan konjoin tendon. 7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea (Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis. 8. Preperitoneal connective tissue dengan lemak. 9. Peritoneum 10. Superfisial dan deep inguinal ring. Bagian bagian dari hernia :5 a. Pintu hernia adalah lapisan-lapisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai berdasarkan dari pintunya b. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus dan basis

2

c. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4 cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah: - Anterior

: Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3 lateralnya muskulus obliqus internus.

- Posterior

: Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral.

- Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding posterior berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis dan fasia transversal. - Superior

: Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan muskulus transversus abdominis dan aponeurosis.

- Inferior

: Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.

Gambar 1. Canalis Inguinalis5

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf “U” dan “V” dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian atas muskulus transversus abdominis, iliopublik tract dan interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darah epigastrik inferior di bagian medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan pada

3

aponeurosis muskulus obliqus eksternus, berbentuk “U” dangan ujung terbuka ke arah inferior dan medial.5 d. Isi kanalis inguinalis pria :5 a. Duktus deferens b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna 2. Arteri diferential 3.Arteri spermatika eksterna c. Plexus vena pampiniformis d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral 2. Nervus ilioinguinalis 3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik e. 3 lapisan fasia: 1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate. 2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut-serabut muskulus obliqus internus dan fasia otot. 3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal. f. Selubung hernia merupakan lapisan –lapisan yang menyelubungi hernia.

Fruchaud Myopectineal Orifice Daerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis, pada bagian posterior dibatasi oleh traktus iliopubis.Bagian medial dibatasi oleh bagian lateral musculus rectus abdominis.Bagian superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis transversus dan otot obliquus internus, pada bagian lateral bebatas dengan musculus iliopsoas dan bagian inferior oleh ligamentum cooper.Lubang ini ditembus oleh funiculus spermaticus, dan bagian bawah oleh pembuluh darah vena dan arteri femoralis. Lubang myopectineal dilindungi oleh aponeurosis transversus abdominis dan fascia transversalis.5

4

Etiologi Terdapat dua faktor predisposisi utama hernia yaitu peningkatan tekanan intrakavitas dan melemahnya dinding abdomen. Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena :6 1. Mengangkat beban berat 2. Batuk – PPOK 3. Tahanan saat miksi – BPH atau karsinoma 4. Tahanan saat defekasi – konstipasi atau obstruksi usus besar 5. Distensi abdomen – yang mungkin mengindikasikan adanya gangguan intraabdomen 6. Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak atau ganas, kehamilan, lemak tubuh. Kelemahan dinding abdomen terjadi karena :6 1. Umur yang semakin bertambah 2. Malnutrisi–baik makronutrien (protein, kalori) atau mikronutrien (misalnya: Vit. C) 3. Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik 4. Abnormal metabolisme kolagen. Seringkali, berbagai faktor terlibat. Sebagai contoh, adanya kantung kongenital yang telah terbentuk sebelumnya mungkin tidak menyebabkan hernia sampai kelemahan dinding abdomen akuisita atau kenaikan tekanan intraabdomen mengizinkan isi abdomen memasuki kantong tersebut.6

5

Macam-macam hernia Jenis penyakit hernia:7 1. Hernia reponibel Hernia reponibel apabila isi hernia dapat keluar-masuk. Usus keluar ketika berdiri atau mengejan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bila didorong masuk ke dalam perut. Selama hernia masih reponibel, tidak ada keluhan nyeri atau obstruksi usus.

2. Hernia ireponibel Hernia ireponibel apabila isi hernia tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut. Biasanya disebabkan oleh pelekatan isi kantong kepada peritoneum kantong hernia.

3. Hernia Inkaserata atau Hernia strangulate Apabila isi hernia terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Hernia inkaserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel yang di sertai gangguan pasase, sedangkan hernia strangulata digunakan untuk menyebut hernia ireponibel yang disertai gangguan vaskularisasi Hernia menurut tempat terjadinya terbagi atas :8 1. Hernia Femoralis Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis. 2. Hernia Umbilikalis Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum dan kulit akibat penutupan yang inkomplet dan tidak adanya fasia umbilikalis. 3. Hernia Paraumbilikus Hernia paraumbilikus merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di tepi kranial umbilikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan tindakan operasi untuk dikoreksi. 6

4. Hernia Epigastrika Hernia epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar melalui defek di linea alba antara umbilikus dan prosessus xifoideus. 5. Hernia Ventralis Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian anterolateral; nama lainnya adalah hernia insisional dan hernia sikatriks. 6. Hernia Lumbalis Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada dua trigonum masing-masing trigonum kostolumbalis superior (ruang Grijinfelt/lesshaft) berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum iliolumbalis berbentuk segitiga. 7. Hernia Obturatoria Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen obturatorium. 8. Hernia Perinealis Hernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui otot dan fasia, lewat defek dasar panggul yang dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara atau sekunder pascaoperasi pada perineum, seperti prostatektomi, reseksi rektum secara abdominoperineal, dan eksenterasi pelvis. Hernia keluar melalui dasar panggul yang terdiri atas otot levator anus dan otot sakrokoksigeus beserta fasianya dan dapat terjadi pada semua daerah dasar panggul. Gejala klinis Sebagian besar hernia inguinalis adalah asimtomatik, dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi benjolan pada annulus inguinalis superfisialis atau suatu kantong setinggi annulus inguinalis profundus. Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan. Batuk atau mengangkat benda berat, dan menghilang waktu istirahat baring. Pada bayi dan anak-anak adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia terjadi pada anak atau bayi, gejalanya terlihat anak sering gelisah, banyak menangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan terjadi hernia strangulata. Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, di raba konsistensinya dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari 7

kelingking pada anak-anak. Cincin hernia dapat diraba, dan berupa anulus inguinalis yang melebar.9 Gambaran klinis yang penting dalam penilaian hernia inguinalis meliputi tipe, penyebab, dan gambaran. Hernia inguinais direct, isi hernia tidak terkontrol oleh tekanan pada cincin internal, secara khas menyebabkan benjolan ke depan pada lipat paha, tidak turun ke dalam skrotum. Hernia inguinalis indirect, isi hernia dikontrol oleh tekanan yang melewati cincin internal, seringkali turun ke dalam skrotum.9 Patofisiologi Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 dari kehamilan, terjadinya desensus testikulorum melalui kanalis inguinalis. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi karena lanjut usia, karena pada umur yang tua otot dinding rongga perut dapat melemah.10 Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup, namun karena daerah ini merupakan lokus minoris resistansi, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti, batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barangbarang berat dan mengejan, maka kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi prostat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital.10 1. Hernia Inguinalis 8

Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke – 8 dari kehamilan, terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus

vaginalis

peritonea.

Bila

bayi

lahir

umumnya

prosesus

ini

telah

mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.11 Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena

prosesus

tidak

berobliterasi

maka

akan timbul

hernia

inguinalis

lateralis

kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk – batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang – barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua.10 Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi obtruksi usus yang kemudian menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila inkarserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis.11

9

Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. Bila isiperut terjepit dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses. Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Antara lain obstruksi usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis.11

A. Hernia Inguinalis Direkta (Medialis) Hernia ini merupakan jenis henia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach*. Jalannya langsung (direct) ke ventral melalui annulus inguinalis subcutaneous. Hernia ini sama sekali tidak berhubungan dengan pembungkus tali mani, umumnya terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki tua. Hernia jenis ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi.11 *Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas: ·

Inferior: Ligamentum Inguinale.

·

Lateral: Vasa epigastrika inferior.

·

Medial: Tepi m. rectus abdominis.

Dasarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat serat aponeurosis m.transversus abdominis.

B. Hernia Inguinalis Indirekta (lateralis) Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau akuisita:12

Hernia inguinalis indirekta congenital. Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga tunika vaginalis propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke dalam kantong peritoneum tersebut.12

10

Hernia inguinalis indirekta akuisita. Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja. Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis yang tidak menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kentung peritonei ini dapat terisi dalaman perut, tetapi isi hernia tidak berhubungan dengan tunika vaginalis propria testis.12

C. Hernia Pantalon Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua kantung hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia inguinalis. Diagnosis umumnya sukar untuk ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru ditemukan sewaktu operasi.12 Diagnosis banding Hidrokel Hidrokel adalah salah satu penyebab paling umum dari pembengkakan skrotum . Hidrokel testis adalah keadaan patologis karena akumulasi cairan serosa antara lapisan tunika vaginalis yang terjadi ketika produksi cairan dengan tunika vagina meningkat atau resorpsi menurun. Hydroceles dapat ditemukan pada beberapa mamalia dan juga pada manusia, muncul pada satu sisi atau bilateral sebagai variabel derajat pembesaran cairan dari skrotum tanpa rasa sakit. Penyebab penyakit ini dikategorikan sebagai bawaan atau didapat. Hidrokel kongenital, yang hasil dari komunikasi antara tunical dan rongga peritoneal karena prosesus vaginalis yang paten, biasanya sembuh dengan 18-24 bulan, sedangkan hidrokel karena didapat biasanya idiopatik dan dapat terjadi setiap saat selama kehidupan dewasa.13 Pada banyak kasus, tidak ada gejala-gejala khusus yang menandakan munculnya hidrokel. Namun, kadang ada pula yang merasakan sensasi nyeri, kulit skrotum kemerahan, dan juga terasa penekanan pada bagian pangkal penis. Umumnya rasa sakit terasa ketika ukuran skrotum bertambah besar. Ukuran pembengkakan bisa berubah-ubah dalam sehari.13 Limfadenopati 11

Limfadenopati merupakan pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih besar dari 1 cm.2 Kepustakaan lain mendefi nisikan limfadenopati sebagai abnormalitas ukuran atau karakter kelenjar getah bening. Terabanya kelenjar getah bening supraklavikula, iliak, atau poplitea dengan ukuran berapa pun dan terabanya kelenjar epitroklear dengan ukuran lebih besar dari 5 mm merupakan keadaan abnormal.13 Penatalaksanaan 1. Non operatif, pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi (pemakaian sabuk TRUSS).6 -Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi - Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya. - Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan harus dipakai seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit dan otot abdomen yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam

2. Operatif Pada Hernia inguinalis:6  Hernia inguinalis dengan komplikasi inkarserata ataupun stangulata.  Hernia inguinalis lateralis pada anak maupun dewasa (reponibilis atau irreponibilis)  Hernia inguinalis medialis yang cukup besar dan mengganggu. Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik herniorraphy dapat diklompokkan dalam 4 kategori utama : 

Kelompok 1: Open Anterior Repair 12

Kelompok 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliquus abdomins ekternus dan membebaskan funikulus spermatikus. fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.6 Teknik Bassini Komponen utama dari teknik bassini adalah:6 

Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis ingunalis hingga ke cincin eksternal



Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia direct.



Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia transversalis)



Melakukan ligasi kantung hernia seproksimal mungkin



Rekonstuksi didinding posterior dengan menjahit fascia tranfersalis, otot transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral.

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekontruksi, tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis, kelemahannya yaitu tegangan yang tejadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi neckosis otot yang akan menyebakan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan.6 

Kelompok 2: Open Posterior Repair Posterior repair (iliopubic tract repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah

lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior adakah rekonrtuksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum.6 

Kelompok 3: Tension-Free Repair With Mesh 13

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow ) menggunakan pendekatan awal yang sama degan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek , tetapi menempatkan sebuah prostesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan disekitar fascia gambar 6. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen.6 Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh hernia telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer.Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi local, regional atau general.6 

Kelompok 4: Laparoscopic Operasi hernia Laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga

menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan menempatkanpotongan mesh yang besar di region inguinal diatas peritoneum. Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentuka fistel karena paparan usus terhadap mesh.6 Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorrhaphies dilakukan menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP) . pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoscopic dalam cavum abdomendan memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum.sedangkan pendekatan TAPP adalah prosedur laparoskopic langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cidera selama operasi.6 Komplikasi Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia, isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia reponibel. Hal ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Isi hernia dapat pula terjepit oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia 14

inkaserata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, maka lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkaserasi retrograd, yaitu dua segmen usus terjepit didalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf “W”.8 Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan, terjadi bendungan vena sehingga terjadi edema organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya edema yang menyebabkan jepitan cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu (strangulasi). Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Apabila isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.8 Prognosis Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1%-3% dalam jarak waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasty yang tidak akuat, dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan hernia direk, khususnya hernia direk bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya

dalam

regio

tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.insisi relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara bersamaan tidak meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan seperti yang dipercaya sebelumnya. Hernia rekurren membutuhkan prostesis untuk perbaikan yang berhasil, kekambuhan setelah hernioplasti prostesisanterior paling baik dilakukan dengan pendekatan preperitoneal atau secara anterior dengan sumbat prostesis.14

15

Daftar pustaka 1. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit

buku

kedokteran EGC. 2011;h.700-18. 2. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergecy surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder Arnold. 2006. 3. Richard, L. D., Vogl W., & Mitchell W. (2014) Gray’s Anatomy: Anatomy of the Human Body. Elsevier : 143-8. 4. Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Eleventh edition. New York. Mc Graw-Hill.h.783-89 5. Malangoni MA, Rosen MJ. Hernias. Dalam: Townsend. Sabiston textbook of surgery. 18th ed. Saunders Elsevier; 2007.h.1114-1138 6. Brunicardi, F Charles. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 2005; h.1353-94. 7. Henry M.M & Thompson JN. Principles of Surgery. 2nd edition. Elsevier Saunders. 2005;h. 431-445. 8. Lutfi A, Tahalut K. Dinding perut, hernia, retroperitonium, omentum. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3. EGC. 2007: h.615-41. 9. W. Eubanks. N. D. Hernia. Sabiston text book of surgery. 16th edition. Philadelphia. El seveier saunbers . 2004: h.783-800. 10. Grace PA. dan Borley NR. 2006. At Glance Ilmu Bedah. Erlangga. Jakarta. Indonesia. 11. Amrizal. Hernia inguinalis : tinjauan pustaka. Medika . 2015;6(1): 9. 12. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003.h.348-356. 13. Bazemore AW. Smucker DR. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician. 2002;66:h.2103-10. 14. C. Palanivelu. Operative Manual of Laparoscopic Hernia Surgery. Edisi I. Penerbit GEM Foundation. 2004.h.39-58.

16