formulir ini dicetak 2 kali
PEMERINTAH KOTA BEKASI PANITIA PENERIMAAN CPNSD KOTA BEKASI TAHUN 2009 FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE FORMASI : Tenaga Strategis NOMOR PENDAFTARAN ONLINE:
B05328 valid tdk valid
Nama Lengkap
: Hermin Herismiani
NIK
: 3275015703740011
Tempat Tgl Lahir
: Bekasi
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Perguruan Tinggi/Skl
: STIE SWADAYA
Kualifikasi Pendidikan
: 702
No./Tgl Ijazah
: 973403343566
Jabatan Formasi
: 3007
- 3 - 1974
/ 31
- 3 - 1997
D III Akuntansi
Verifikator Keuangan
No/Tgl/Nama Dokter Srt. : 187/pkm/wj/11Ket. Sehat No/Tgl SKCK
/ 17
/ 24
- 11 - 2008
: B/SKCK/26056/XI/2008/Sat Intelkam
/ Dr. Tjatur Kusumo. WR
/ 21
- 11 - 2008
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Saya setuju dengan segala ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penerimaan CPNSD Kota Bekasi tahun 2009 dan bersedia menerima sanksi pembatalan kelulusan apabila 04/11/2009 19.47.45 Tanda tangan
(
Hermin Herismiani
Diisi oleh Petugas Nama Petugas Tanggal Paraf
Hasil Pemeriksaan (dilingkari)
MS Alasan TMS :
TMS
)