Hepatitis Meim

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNPAD-RS HASAN SADIKIN Tugas Baca Pengayaan Subbagian

: Gastroenterohepatologi

Oleh

: Meida Erimarisya

HEPATITIS AKUT Hati terletak pada kuadran kanan atas abdomen, terbagi menjadi 4 lobus yaitu lobus kanan, kiri, kaudatus dan kuadratus. Di dalamnya terdapat muara vena porta yang membawa nutrisi yang diabsorbsi oleh usus halus. Pembuluh darah didalamnya terbagi menjadi percabangan- percabangan yang kecil melewati lobulus hati dan berakhir pada kapiler yang memungkinkan darah bermuara pada sinusoid yang dikelilingi oleh hepatosit sehingga terjadi berbagai metabolisme, setelah itu darah kembali dialirkan kembali ke jantung melalui vena hepatika. Beberapa fungsi penting hati : 1. Metabolisme zat baik eksogen maupun endogen (obat, toksin, hormon) 2. Sintesa protein (albumin, lipoprotein) termasuk faktor- faktor koagulasi dan hormon ( somatomedin, estrogen, angitensinogen), asam empedu yang berperan dalam absorbsi lemak dan kolesterol 3. Ekskresi bilirubin. Bilirubin yang dihasilkan dari pemecahan eritrosit dimetabolisme oleh makrofag dalam hati 4. Penyimpanan glikogen, lemak, beberapa mineral (besi) dan vitamin (A, D, K, B12) 5. Pertahanan tubuh berupa ekskresi IgA ke dalam saluran cerna dan sel Kuffer sebagai makrofag jaringan 1

Pendekatan Etiologis Hepatitis adalah peradangan jaringan liver tanpa karena sebab apapun. Adapun beberapa penyebab hepatitis akut pada anak- anak sebagai pendekatan etiologi dan diagnosis banding sebagai berikut : 2 1. Infeksi •

Virus hepatotropik sistemik

yang

: HAV, HBV, HCV, HDV, Hepatitis virus non A-E, infeksi melibatkan

hepatitis,

Adenovirus,

Coxsackievirus,

Cytomegalovirus, Herpes simplex virus, Epstein- Barr virus, HIV, Rubella, Varicella zoster dan sebagainya

•

Non- virus

: Abses, amebiasis, sepsis bakterialis, Brucellosis,

Leptospirosis, Tuberkulosis dan sebagainya 2. Autoimun •

Penyakit autoimun kronis

•

Penyakit autoimun lain ( SLE, JRA)

3. Metabolik •

Defisiensi α1-Antitripsin

•

Glycogen storage disease

•

Tyrosinemia

4. Toksik •

Iatrogenik atau drug-induced

•

Faktor lingkungan (misalnya pestisida)

5. Kelainan anatomi •

Kista choledokal

•

Atresia biliaris

6. Hemodinamik •

Syok

•

Gagal jantung kongestif

7. Perlemakan hati non alkoholik •

Idiopatik

•

Cholangitis sklerosing

•

Reye’s syndrome

Hepatitis Virus A Virus hepatitis A (HAV) termasuk virus RNA yang termasuk famili enterovirus. Hepatitis terjadi melalui proses sitolitik langsung dan aktivitas immune-mediated.2 HAV

ditularkan melalui rute fekal-oral melalui kontak langsung terhadap feses

(seperti pada tempat- tempat penitipan anak) dan dapat pula melalui makanan atau air yang terkontaminasi HAV. Infeksi dapat menyerang semua umur terutama usia muda dan bermanifestasi sebagai penyakit saluran cerna ringan dan sangat jarang terjadi hepatitis fulminan (0,1%).1 Pada infeksi HAV tidak ditemukan carrier kronis. Kejadian infeksi HAV lebih tinggi pada masyarakat sosial ekonomi rendah dengan kepadatan yang yang tinggi, sanitasi dan higiene perorangan yang buruk. Faktor risiko spesifik lainnya meliputi : •

Kontak langsung dengan penderita

•

Homoseksual

•

Perjalanan ke daerah endemis

•

Kontak dengan anak yang dititipkan di tempat penitipan anak

•

Pengguna obat terlarang

Masa inkubasi sekitar 28 hari ( antara 14-49 hari). Virus dapat ditemukan pada feses penderita selama fase prodromal( 1-2 minggu sebelum ikterik muncul) sampai 2 minggu setelah timbulnya ikterik. Selama periode ini pasien tidak menunjukkan gejala namun berpotensi sebagai sumber penularan. Bayi sampai usia kurang dari 2 tahun jarang gejala, dikenal dengan anicteric hepatitis. Pada anak yang lebih besar lebih menunjukkan gejala diare. Pada pemeriksaan dapat ditemukan tanda dehidrasi, hati yang sedikit membesar dan teraba lunak. Kadar aminotransferase dapat meningkat 20-100 kali dibandingkan kadar normal, mencapai puncak saat ikterik timbul dan menurun dalam 2 – 3 minggu atau dapat beberapa bulan. 2

Gambar 1 Penanda serologi pada infeksi HAV (Sumber : http:ssl.search.live.com)

Kedua jenis antibodi terhadap virus dapat dideteksi (IgM dan IgG), anti-HAV menunjukkan infeksi akut dan dapat ditemukan pada 30-40% populasi di negara maju bahkan 90% pada negara berkembang, imunitas yang didapat dari infeksi terdahulu, antibodi pasif (misalnya transfusi, infus globulin imun) atau vaksinasi. IgM anti-HAV dapat

bertahan 3 – 12 bulan. Imunisasi direkomendasikan pada anak usia lebih dari 2 tahun dengan 2 kali pemberian (interval 6 – 12 bulan) terutama di negara berkembang dan berkunjung ke daerah endemis hepatitis A. 1,2

Hepatitis B Virus Hepatitis B(HBV) merupakan virus DNA hepatotropik yang termasuk famili hepadnavirus berukuran 42nm dan hanya menyebabkan hepatitis pada manusia dan primata. HBV memiliki antigen permukaan atau Hepatitis B surface antigen (HbsAg) dan nukleokapsid pada bagian sebelah dalam memiliki antigen inti atau Hepatitis core antigen (HbcAg) yang bermakna dalam penentukan perkembangan penyakit menjadi kronis atau degenerasi keganasan. Pada bagian dalam initi terdapat genom virus berupa reverse/DNA transcriptase dan antigen ketiga (HbeAg).

Gambar 2

Struktur Virus Hepatitis B ( Sumber : www.img.tfd.com)

Hepatitis B menular secara seksual dan vertikal (parenteral) melalui produk darah yang terkontaminasi atau penggunaan obat intravena dan ibu penderita/ carrier hepatitis B kronik kepada bayinya. Penularan juga dapat terjadi bila kulit atau mukosa terpapar darah atau cairan/duh tubuh (semen, saliva) yang terkontaminasi HBV. Bayi yang lahir dari ibu dengan HbeAg positif memiliki risiko terbesar (70-90%) untuk tertular dibandingkan ibu dengan HbsAG positif dan HbeAG negatif (10-67%). Infeksi akut pada ibu selama trimester ketiga sangat berisiko untuk terjadinya penularan pada masa perinatal, HbsAg dapat

ditemukan pada air susu ibu(ASI) diduga karena tertelannya darah dari puting susu ibu yang luka. Faktor risiko penularan hepatitis B apda anak dikelompokkan berdasarkan usia : •

Usia < 11 tahun

Ibu HbsAG positif (terutama usia 0-5 tahun) Anak imigran dari daerah endemis Anak yang diadopsi dari daerah endemis Kontak dengan pengasuh carrier HBV

•

Usia > 11 tahun :

Imigran dari daerah endemis Remaja yang aktif secara seksual terutama dengan pasangan berganti-ganti Kontak erat dengan carries HBV Pengguna obat/ narkotika intravena Pria homoseksual Tahanan Pekerja dengan risiko terpapar (petugas kesehatan) Pendatang.wisatawan di daerah endemis

Masa inkubasi berkisar antara 28- 180 hari (rata-rata 80 hari), diawali dengan gejala prodromal berupa demam, anoreksia, fatigue, malaise, mual serta dapat disertai gejala ekstra

hepatik

seperti

artritis,

angioedema, urtikaria

atau

bercak makulopapular.

Akrodermatitis papular atau sindroma Gianotti- Crosti diduga berhubungan erat dengan infeksi HBV pada fase akut, berupa bercak khas berbentuk lentikuler, datar, eritem, papular pada wajah dan bokong serta terdapat limfadenitis. Setelah 1 – 2 minggu gejala prodromal reda dan tanda hepatitis dapat dijumpai berupa ikterik, hepatosplenomegali dan pruritus. Fatigue dapat berlangsung sampai 1 – 2 bulan. 2 Penanda serologis yang muncul paling awal adalah HbsAg, yang dapat dideteksi 1 – 2 minggu setelah terinfeksi. Anti HBcAg merupakan penanda infeksi akut yang kadarnya terus meningkat dan bertahan selama beberapa bulan . HbeAg positif menandakan infeksi akut atau kronis. Sedangkan peningkatan aminotransferase didapati pada pada saat gejala prodromal muncul. Komplikasi yang mungkin terjadi

adalah gagal hati akut dengan

koagulopati, ensefalopati dan edema serebri. Risiko terjadinya kegagalan hati meningkat dengan adanya ko- infeksi virus hepatitis D dengan mortalitas mencapai > 30%. Infeksi HBV dapat berkembang menjadi hepatitis kronis yang mengarah pada sirosis hati dan karsinoma hepatoseluler.

Gambar 3

Penanda serologi hepatitis B (Sumber : www.web.uct.ac.za)

Penanda serologis dapat mendeteksi status hepatitis B yang terjadi pada seorang anak, seperti pada tabel 1.

Tabel 1 Interpretasi penanda serologis hepatitis B

Sumber : www.natap.org

Tidak ada penatalaksanaan khusus pada hepatitis B akut, terapi bersifat suportif dan tidak diperlukan anti virus. Sebaliknya lebih banyak ditekankan pada pencegahan, vaksinasi diberikan dalam 2 bentuk, yaitu vaksinasi aktif dan pasif. Pada umumnya hampir si setiap negara imunisasi diberikan kepada semua bayi dan anak sejak lahir, 3 dosis dengan interval

1 dan 5 bulan, bahkan pada bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2000 gram direkomendasikan untuk pemberian dosis ke-4. Pemberian Hepatitis B Immunoglobulin (HBIG) dianjurkan pada keadaan khusus pasca pajanan misalnya bayi yang lahir dari ibu HBsAg positif dan kontak/ terpapar penderita HbsAg positif. Pada dasarnya prognosis hepatitis B bervariasi, hepatitis fulminan didapati pada 1 – 5% kasus dan bila penularan terjadi pada masa perinatal maka risiko terjadinya karsinoma hepatoseluler pada masa dewasa muda.

Hepatitis C Hepatitis C dikenal pula sebagai hepatitis non-A non-B yang penularannya dihubungkan dengan transfusi. Virus hepatitis C termasuk virus RNA famili flavi virus, berukuran 55 nm dengan lapisan lipid dan nukleokapsid 33 nm serta mempunyai kemampuan mutasi yang tinggi. Selain itu hepatitis C juga dapat ditularkan melalui kontak seksual serta perinatal.2 Penyaringan infeksi HCV perlu dilakukan pada populasi dengan faktor risiko seperti riwayat penggunaan obat intravena, menerima transfusi darah atau produk darah lainnya, menjalani hemodialisis dan bayi yang lahir dari ibu terinfeksi HCV. Hepatitis C akut jarang terjadi pada anak-anak karena biasanya asimtomatik dan gejala klinisnya tidak dapat dibedakan dengan hepatitis virus lainnya. Diagnosis ditegakkan dengan adanya antigen terhadap HCV (anti-HCV) dan RNA-virus. Gejala sering kambuh dan 15-50% diantaranya sembuh secara spontan, tetapi sebagian besar (60-80%) bertahan menjadi infeksi kronis. Pengobatan tidak spesifik dan sampai saat ini belum tersedia vaksin hepatitis C. 3

Gambar 4

Penanda serologi hepatitis C

(Sumber : www.thailadonline.com)

Hepatitis D Virus hepatitis D (HDV) berukuran sangat kecil 35 nm sehingga tidak memiliki selaput protein, lapisan luar HDV terdiri dari HbsAg HBV sehingga dikenal dengan istilah koinfeksi(bersamaan dengan infeksi HBV) dan superinfeksi (infeksi pada penderita hepatitis B kronis) bersama HBV. Masa inkubasi infeksi HDV berkisar antara 8-10 minggu pada koinfeksi dengan HBV. Penyakit timbul secra langsung melalui mekanisme sitotoksik dan umumnya menimbulkan gejala/ kelainan lebih berat dibandingkan lebih berat daripada infeksi tunggal oleh HBV. Kelainan lebih banyak didapati pada infeksi kronis, sedangkan kelainan fase akut sangat jarang terjadi. Pada anak dengan gagal hati akut perlu dipertimbangkan terjadinya infeksi HDV. Diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan IgM anti-HDV yang pada ko-infeksi HBV muncul pada minggu ke 2-4, sedangkan pada superinfeksi ditemukan setelah minggu ke -10.

Hepatitis E Virus hepatitis E (HEV) merupakan virus RNA , non-enveloped, berukuran 27- 34 nm. Penularan terjadi melalui rute fekal-oral sehingga banyak ditemukan pada populasi dengan sanitasi dan higiene yang buruk. Penyakit yang ditimbulkan serupa dengan hepatitis A namun cenderung lebih berat dan lebih banyak menyerang kelompok usia 15- 34 tahun. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan IgM dan IgG anti-HEV untuk membedakan infeksi akut dan pemulihan paska infeksi. IgM dapat dideteksi setelah minggu ke-1. Vaksinasi dengan rekombinan dinilai cukup efektif pada orang dewasa, sedangkan penggunaan imunoglobulin untuk pencegahan infeksi belum terbukti efektif. 3

Diagram 1

Pendekatan diagnosis hepatitis akut

Sumber : www.merck.com

Sumber Kepustakaan : 1. Normal

liver

physiology.

Diunduh

21

oktober

2008.

Tersedia

dari

www.biomed.brown.edu 2. Pall H, Jonas MM. Acute and chronic hepatitis. Dalam Wyllie R, Hyams JS, Kay M, penyunting. Pediatric gastrointestinal and liver disease. Edisi ke-3. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. h.925-38. 3. Yazigi N, Balistreri WF. Acute hepatitis. Dalam Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia:

Sauders Elsevier; 2007.h.1680-9.