Henri Ey Esquizofrenia Estudio Clinico.docx

CLÍNICO ESTUDIO Se presenta en la clínica como las fases sucesivas de un proceso de aniquilación de la realidad y de alienación de la persona. I-EL COMIENZO. LA ESQUIZOFRENIA INCIPIENS En el plano semiológico, la esquizofrenia lncipiens está casi desprovista de especificidad. Es de comienzo polimorfo y sin signos patognomónicos. Es sobre todo por la organización progresiva de los trastornos, por su movimiento evolutivo, como se reconocerá el proceso esquizofrénico en vías de formación. Por lo tanto es prudente no formular el diagnóstico más que después de una larga observación, si uno no quiere equivocarse, lo que supone graves inconvenientes prácticos. En una esquematización clínica basada en la continuidad o en la discontinuidad del desarrollo mórbido y en la rapidez de su evolución, distinguiremos cuatro grupos entre estas formas de comienzo de la enfermedad: 1. Las formas progresivas e insidiosas que presentan la mayor continuidad en su desarrollo son aquellas que conducen lentamente al enfermo desde la predisposición caracterológica o neurótica hasta la esquizofrenia. 2. A la inversa, la enfermedad puede empezar por un gran acceso delirante o catatónico. Son las esquizofrenias de comienzo agudo. 3. Entre estas dos formas, que se oponen por su "tempo" evolutivo, pueden situarse aquellas otras en las que intermitentemente aparecen grandes episodios que constituyen una evolución en forma cíclica sobre un fondo esquizoide. 4. Por último, el comienzo puede presentarse como la forma monosiniomática, con la aparición de síntomas tanto más desconcertantes cuanto que se dan aislados. 1. Caracter preesquizofrenico y las formas progresivas de comienzo. Un cierto número de enfermos prosiguen esta evolución y entran casi insensiblemente en la esquizofrenia. Estas "esquizoidias evolutivas" más o menos neuróticas constituyen los estados preesquizofrénicos. a) La preesquizofrenia. La puerta de entrada a la psicosis esquizofrénica está constituida aquí por una organización caracterológica de la personalidad, en la cual se adivinan ya los rasgos que, al agravarse, van a convertirse en "esquizofrénicos". Se pueden distinguir dos tipos de carácter preesquizofrénico:la esquizoidia evolutiva y las neurosis preesquizofrénicas.

La esquizoidia evolutiva. Es la acentuación progresiva del carácter esquizoide. Las posiciones de inhibición y de rigidez conducen a una serie de modificaciones intrapersonales e interpersonales. Ante todo consiste en el debilitamiento de la actividad que se caracteriza por la "pérdida de rapidez" desinterés, desidia, Y modificaciónes de la afectividad. El sujeto se retrae

sobre sí mismo, parece falto de atención e indiferente a las penas y a las alegrías (atimormia de Dide y de Guiraud). Este comportamiento finaliza en actitudes de enfurruñamiento, de displicencia, a menudo entrecortadas por actos, ideas o sentimientos paradójicos (un súbito interés por la filosofía, por el teatro, por la política o por los medios excéntricos). La hostilidad hacia la familia es constante: revela un conflicto entre tendencias (fijación-aversión) que anticipa la ambivalencia del período de estado. A los mismos conflictos entre la pulsión y la prohibición hay que remitir las anomalías sexuales, resueltas lo más a menudo por la inhibición (apragmatismo sexual). Las modificaciones que sufre el carácter sorprenden a los que rodean al enfermo. Bien es la acentuación progresiva de la tendencia al aislamiento y a la ensoñación, que le lleva a ser un "salvaje", un huraño, o a posiciones originales caricaturescas, o bien desconcierta por el "cambio" experimentado por un sujeto, hasta entonces taciturno y pasivo, que afina su agresividad oponiéndose a todo y a todos. La etapa de neurosis prepsicótica. Transformación progresiva de una neurosis en esquizofrenia. La conducta preesquizofrénica se detiene y puede tomar el aspecto de una neurosis más o menos próxima a la histeria, que evoluciona por brotes. (Es en estos casos en los que Claude ha hablado de esquizosis y de crisis esquizomaníacas) 1 Es el paso en la histeria de la serie neurótica (trastornos de conversión, crisis de excitación, catalepsia, amnesia sistemática) a la serie discordante (impulsividad, catatonía, autismo). Son formas de paso esquizoneuróticas o seudoneuróticas (Bleuler, Janet). 2 Formas obsesivas de la preesquizofrenia. Son menos frecuentes, ya que la neurosis obsesiva, constituye un modo de defensa coherente y sólido ante la disgregación del Yo. Pero puede suceder que no estructure su neurosis, y oscile entre las posiciones neuróticas y la invasión del proceso esquizofrénico. En este caso, la construcción obsesiva se encuentra cruzada por experiencias delirantes de influencia y de extrañeza; el comportamiento duda entre la conducta sistemática y ritual y la conducta autistica y delirante. 3 Una neurosis de angustia que evoluciona hacia la esquizofrenia, es muy raro, aunque ciertas formas de angustia con grave carga hipocondriaca en la que, a través de los brotes de angustia, se organizan temas de posesión, de ocupación y de división corporal. 4 La heboidofrenia de Kahlbaum. En sujetos jóvenes se instaura un comportamiento de oposición a la familia y a la sociedad que hace que sean considerados como psicópatas perversos. Pero la existencia de trastornos del curso del pensamiento, de fases depresivas que bordean el estupor, de fases de excitación que comportan experiencias delirantes, muestra que esta impulsividad maligna evoluciona en el sentido de la disgregación.

b) La Invasión progresiva del Delirio. Constitución lenta y más a menudo por brotes, del Delirio alucinatorio con tema de influencia. Subyace a las conductas más o menos neuróticas, se ve la instalación progresiva del delirio hasta constituir una modalidad estable y delirante de las relaciones y de las comunicaciones. Es signo de alarma de la psicosis, ya que el delirio indica la "fisuración del Yo, se puede percibir como tiempo de latencia antes de la respuesta, desconfianza, distracción, etc. Con frecuencia, las "ideas delirantes" parecen brotar sin razón, ni motivo, ni condición (Gruhle) y el síndrome de automatismo mental se instala con sus fenómenos alucinatorios (eco y robo del pensamiento sobre todo). Generalmente son temas hipocondriacos, temas de influencia, de envenenamiento, de transformación, de posesión diabólica o erótica, a veces temas megalomaniacos. La idea delirante puede estar apenas expresada, vaga, oculta, o por el contrario ser repentina o aislada, correspondiendo al fenómeno primario del delirio, según la escuela de Kurt Schneider.A menudo, se desarrolla un sistema ideológico que mezcla sus especulaciones abstractas con las interpretaciones e intuiciones delirantes (crear religiones, dedicarse a experiencias espiritistas, investigaciones misteriosas, etc). Estas formas constituyen el "racionalismo mórbido" de E. Minkowski, caracterizado por la tendencia a la racionalización sistemática y fría de todos los acontecimientos y de todas las relaciones interhumanas. A veces la evolución delirante es más "estrepitosa". La invasión delirante, estalla por medio de experiencias alucinatorias o de despersonalización, o bajo la forma de intuiciones que parecen irrumpir en una conciencia clara.(El sujeto, después de un período de angustia, se habitúa a ello. Habla con exaltación de sus elucubraciones, pero con mayor frecuencia las esconde. Se adivinan sus alucinaciones por su actitud de escucha, por los silencios o por las cóleras que intercala en su discurso) A veces el delirio se manifiesta a través de las rarezas en el comportamiento. Estas formas alucinatorias que se constituyen rápidamente o incluso súbitamente sobre un terreno esquizoide o esquizoneurótico. Constituyen una transición con respecto a los "comienzos agudos" verdaderos, a los que se oponen por la presentación de la experiencia delirante sobre un fondo mórbido anterior, por el carácter más frío y lúcido del comienzo de la invasión delirante. 2. Comienzo por estados psicóticos agudos. Frecuencia estimada en 30% a 50% de las formas de comienzo. a) Crisis delirantes y alucinatorias agudas. Estalla en forma de un brote delirante. Es dificil describir los síntomas y las particularidades propias de estos accesos de delirio, los cuales, en vez de curar (como ocurre en el 40 o 50% de los casos), siguen una evolución esquizofrénica. La importancia de las alucinaciones psíquicas y del síndrome de automatismo mental (eco y robo del pensamiento, síndrome de influencia), las expresiones raras y abstractas del delirio, la falta de conciencia de la enfermedad, el dogmatismo de las creencias delirantes y, por el contrario, la ausencia o el débil grado de los trastornos de la conciencia, pueden ser considerados como elementos semiológicos valederos.

b) Estados de excitación maníaca. A la mania franca se le suman caracteres atípicos que indican una evolución esquizofrénica (elementos de discordancia, fenómenos catatónicos, frases abstractas, introversión, etc) c) Estados depresivos. La atipicidad de las crisis melancólicas y melancoliformes es a menudo neta, de debe esperar la evolución (crisis de franca melancolía vs. Esquizofrenia) d) Estados confusooníricos. Aunque se considera como típicos de las reacciones exógenas o de las psicosis toxiinfecciosas, pueden constituir puertas de entrada a la esquizofrenia, bajo la forma de psicosis confusionales con onirismo y de estados crepusculares oniroides. 3. Las formas de comienzo cíclicas Son formas de comienzo por asaltos progresivos. A menudo, sobre un fondo de carácter esquizoide o esquizoneurótico (Claude), aparecen "brotes agudos" al comienzo de la evolución esquizofrénica (generalmente en los 2 o 3 primeros años). Las formas con potencial evolutivo esquizofrénico, pueden ser accesos catatónicos o delirantes repetidos, estados crepusculares histeriformes, o esas crisis "esquizomaniacas" (Claude, G. Robin y Borel) , en las que predominan el enojo, la ensoñación y el negativismo. A veces después de la tercera crisis se instala la evolución crónica(Mauz). 4.° Formas monosintomáticas. Comportamientos impulsivos que van desde "crímenes inmotivados" a bruscos desenfrenos sexuales, agresiones absurdas, fugas, tentativas de suicidio o de autocastración, etc. El carácter enigmático de estos actos impulsivos resulta lo suficientemente evidente para que, en la mayoria de los casos, se imponga el diagnostico de esquizofrenia.

II. EL SINDROME FUNDAMENTAL DEL PERÍODO DE ESTADO Lo esencial del cuadro presenta lo característico bajo la forma media paranoide en su periodo de estado. Las psicosis esquizofrénicas, al igual que las psicosis delirantes crónicas, evolucionan durante la mayor parte de la existencia. Podemos agrupar los elementos descriptivos en dos partes: EL SÍNDROME DE DISOCIACIÓN en donde la disgregación de la vida psíquica va a dar lugar a una serie de rasgos en cierta manera negativos; es el "modo" esquizofrénico de destructuración de la conciencia y de la persona. EL DELIRIO AUTISTICO O AUTISMO aquí el vacío así creado tiende a transformarse en una producción delirante positiva Estos dos polos de la descripción son estrictamente complementarios y están unidos por caracteres comunes presentes a lo largo de toda la enfermedad y en todas sus variedades. Componen dentro del cuadro clínico del esquizofrénico una especie de

fondo característico denominado DISCORDANCIA (carácter anárquico, incoherente y absurdo de los síntomas) Chaslin La ambivalencia que consiste en la experiencia de un antagonismo simultáneo o sucesivo de dos sentimientos, de dos expresiones, de dos actos contradictorios: deseotemor, amor-odio, afirmación-negación, etc. Los dos términos opuestos son vividos conjuntamente y sentidos separadamente, yuxtapuesto y de mesclados. La extravagancia resulta de la distorsión de la vida psíquica, cuya pérdida de unidad, incomodidad y malestar conducen a rodeos extraños o fantásticos que dan la impresión de una búsqueda barroca, de una serie de paradojas encadenadas caprichosamente. La impenetrabilidad caracteriza la incoherencia del mundo de relaciones del esquizofrénico, su tonalidad enigmática, el hermetismo de sus intenciones, de su conducta o de sus proyectos. El desapego evoca el retraimiento del enfermo hacia el interior de sí mismo, la "vuelta" centrípeta de la conciencia y de la persona, la invasión de lo subjetivo y el abandono a la ensoñación interior. 1 La disgregación de la vida psíquica. El sindrome de disociación. Es un desorden discordante de los fenómenos psíquicos, los cuales han perdido su cohesión interna (también dislocación) a) Trastornos del curso del pensamiento y del campo de la conciencia. Hay una debilitación dinámica del pensamiento en donde existe entre una inteligencia "potencial", que parece conservada, y el uso profundamente alterado de esta inteligencia: pérdida de cohesión, de armonía, de eficacia (ataxia intrapsiquica). El pensamiento aparece, desordenado y lentificado hasta llegar a la perseveración (estancamiento, rumiación mental de interminables series de palabras o de ideas, denominación automática de objetos), y también precipitado, prolijo, elíptico, discontinuo, como a saltos. La producción ideica es caótica y mal dirigida. Las asociaciones se encadenan por contaminación, derivaciones, sustituciones; terminando en propósitos absurdos, en evocaciones bruscas, en interferencias y en extravagancias. La interceptación es casi patognomónica. En ésta el relato se detiene bruscamente. Una forma atenuada de este mismo hecho viene constituida por el "fading mental" en donde la conversación se lentifica como si el enfermo se desentendiera de lo que dice. Todos estos trastornos manifiestan una mala "gestaltización" o mala diferenciación de los elementos que, en el pensamiento normal, se distinguen (los detalles sobre el fondo) guiados por una intención y reunidos en una forma que se adapta a su contenido significativo. Esto nos indica una mala coherencia de su contenido psíquico: la estructura diferenciada e intencional del acto psíquico está dislocada. La eficiencia perceptiva en el esquizofrénico se encuentra disminuida (Weschsler). El test de Rorschach proporciona interesantes precisiones: 1. el esquizofrénico alterna a menudo "formas" muy buenas con otras muy malas, poniendo así de manifiesto la conservación de su nivel intelectual y la dirección hacia asociaciones autisticas de sus percepciones; 2. la forma tiende a desaparecer en provecho de una aprehensión vaga, simbólica, abstracta; 3. el detalle perceptivo puede servir para construir una impresión general, mal estructurada y fabulatoria; 4. ciertas respuestas carecen incluso en absoluto de soporte formal (a menudo por el "fenómeno de contaminación"); 5. la introversión se descubre por respuestas de movimiento con referencias personales, fórmulas muy pobres, respuestas demasiado originales o de mala calidad; 6. la estereotipia puede manifestarse por la

perseveración de un tema a través de todo el protocolo; 7. también pueden ser proporcionados por el esquizofrénico, pero sin su acompañamiento afectivo ordinario, signos que se encuentran habitualmente en los neuróticos; Minkowska ha mostrado lo interesante que resulta este test para el análisis de la estructura esquizofrénica de las formas.

b) Trastornos del lenguaje. El lenguaje está desviado de su función primordial. Se convierte en un simbolismo personal. El estudio del lenguaje nos permitirá captar los procedimientos de la discordancia. La conversación no está destinada a establecer un contacto entre el enfermo y su interlocutor: es un monólogo, a veces rápido, entretenido, pero a menudo abstracto, inadecuado a la situación; en efecto, el enfermo no tiene en cuenta la situación; prosigue en voz alta una "ensoñación verbal", sin finalidad, sin contacto, sin intervención consciente. Se puede observar mutismo, semimutismo (conversaciones aparte, en voz baja), o mutismo interrumpido por impulsiones verbales (injurias, blasfemias, obscenidades), o incluso respuestas laterales, absurdas, desconcertantes, sin relación con la pregunta. La fonética también presenta falta de intencionalidad. Entonación, ritmo y articulación están desintegrados; lo mismo ocurre a veces con la estructura de las palabra (condensación de sílabas, mutilación, deformación del vocabulario) cuya unidad está rota. Las alteraciones de la semántica. El sentido (lo significado) del material verbal (lo significante) está desviado. Cambiar el sentido de las palabras, fabricando verdaderos neologismos o empleando en un sentido nuevo palabras ya existentes. Los neologismos genuinos son raros (palabras rituales cargadas de significación delirante), pero la incoherencia sintáctica es frecuente y consigue transformar el lenguaje en una "ensalada" de palabras, en un galimatías (esquizofasia), en una especie de lenguaje hermético que se encuentra sobre todo en las fases preterminales de la disgregación. La escritura, los dibujos y las diversas producciones gráficas también muestran alteraciones (escritura deformada en su grafismo y en sus significaciones, ornamentaciones, imágenes fantásticas, cuadros y poemas extraños, simbólicos, abstractos) Todas estas producciones señalan la vuelta del enfermo a un subjetivismo. c) Alteraciones del sistema lógico. Escapa de las leyes de las categorías lógicas del entendimiento (causalidad, identidad, contradicciones). Pensamiento irreal y arcaico (Bleuler) Arcaico: el pensamiento del esquizofrénico es un pensamiento mágico que adopta el animismo del primitivo, su impermeabilidad a la experiencia, su adhesión a los valores metafóricos y a los arquetipos simbólicos Irreal: es un pensamiento "paralógico", a la vez simbólico y sincrético. d) La desorganización de la vida afectiva. En el esquizofrénico asistimos a una tentativa de exclusión sistemática de la vida afectiva. Ejerce, en relación a su capacidad de sentir y de emocionarse, una represión; pero, al ser imposible su represión completa aparecen las manifestaciones discordantes (enfrentamiento de las tendencias contradictorias), o sus bruscos cambios de comportamiento (son las impulsiones, violencias surgidas de las fuerzas instintivas a través de las brechas de la resistencia mórbida).

Las relaciones afectivas están completamente invertidas. La comunicación con los demás, cuando no está cortada, está radicalmente falsificada. En esta falsificación participan los afectos y las creencias que son sus expresiones. Los trastornos son más aparentes en el círculo familiar. Progresivamente se encierra en un círculo de creencias, de deseos y de sentimientos intensos e irreales, en un infierno de relaciones ambiguas, frágiles e inestables, que se esfuerza en destruir y en recrear sin tregua. Esto constituye la ambivalencia afectiva. Las manifeslaciones emocionales son desconcertantes e "inmotivadas", ya que surgen de una capa afectiva impenetrable y secreta. Hay una inadaptación de las expresiones emocionales. Las manifestaciones de las relaciones intrapersonales e interpersonales carece su valor significativo. Las conductas alimentarias pueden regresar hasta el nivel de la succión: pulgar, tetina, biberón; a menudo comportan fases de rechazo de alimentos y de bulimia extraordinarias. Las conductas excrementicias pueden estar gravemente perturbadas, hasta la manipulación de excrementos. El terreno sexual se ha insistido mucho sobre la posición narcisista del esquizofrénico (Freud) y numerosos de sus rasgos señalan, en efecto, el repliegue del ser sobre si mismo en sus comportamientos autoeróticos: contemplación (signo del espejo) y caricias a su cuerpo, masturbaciones desenfrenadas. Estos gestos deben aproximarse aunque en una posición antitética, a los ataques contra el cuerpo, las mutilaciones, las tentativas de castración. Son hechos de realizaciones instintivas desenfrenadas, de un impudor completo y al propio tiempo vividas fríamente, como mecánicamente, sin casi participación emocional, como en una especie de despego extraño y a veces espantoso. Se puede observar también una aparente indiferencia en donde la afectividad se tiñe, con una especie inercia , ("atimormía" de Giraud). De ahí también los numerosos rasgos de carácter agrupados bajo el nombre de negativismo (oposición, rigidez, ironía, enfurruñamiento, desdén … ). Todos estos rasgos expresan el "retiro interior" de los esquizofrénicos, la discordancia entre el sujeto y el mundo exterior, la "pérdida del contacto vital con la realidad" (Minkowski) es decir la interrupción del perpetuo intercambio entre el mundo y el sujeto, o incluso la relación subjetiva y hermética del sujeto a su Mundo. e) La discordancia psicomotriz. El comportamiento catatónico La ambivalencia provoca en los actos una especie de oscilación perpetua de la iniciativa motriz entre la ejecución y la suspensión del movimiento. En la mímica, conduce a una serie de expresiones paradójicas: los músculos de la cara se contraen sin las sinergias habituales (paramimias) y sin coordinación entre la expresión que dibujan y la emoción (sonrisas discordantes). Los gestos están lentificados, sólo esbozados o mecánicos, como los de una marioneta. Tan pronto dan la impresión de torpeza y de defectuoso desenvolvimiento, como de afectación, y de barroquismo (manerismos). Las conductas complejas también son, por sus caprichos y sus paradojas, el resultado de tendencias contradictorias: una oposición frenética cede de pronto ante una orden irrisoria. Los actos imperiosos o ridículos, agresivos o lúdicos, siempre simbólicos. pueden llegar hasta la artificialidad sistematica, el patetismo, la teatralidad irónica (el escarnio) o patética (el melodrama).

Impulsiones pueden llevar al asesinato, cometido en un raptus imprevisible o en una atmósfera delirante oscura o indiscernible (crimenes inmotivados). Las conductas negativistas constituyen los síntomas habituales del comportamiento catatónico (el rechazo de la mano que se le tiende, la rigidez ante el acercamiento de los demás, el rechazo de la mirada, manifiestan la oposición a todo contacto). Un paso más y tenemos los accesos de mutismo, las fugas, el enclaustramiento. Aún más allá, el rechazo de alimentos. las cóleras clásticas. Las estereotipias; corresponden a las conductas repetitivas de actitudes, de gestos o de palabras que pueden expresar un fragmento de delirio o constituir una especie de vacía ritualización, de gesticulación automática y vagamente simbólica. Pero, bajo todos estos comportamientos paroxisticos, existe un comportamiento de fondo: la inercia, la pérdida de la iniciativa motriz, la pobreza del movimiento, la rigidez. Estos trastornos catatónicos ocasionan una cierta momificación de la existencia. Son característicos de la forma hebefrenocatatónica. 2. El delirio paranoide. El autismo. Es la existencia delirante que se compone de experiencias delirantes primarias y una elaboración autística o secundaria del Delirio en la constitución del mundo. Es una experiencia vivida con malestar, con un sentimiento de vacío y de incapacidad que el esquizofrénico atribuye a las formas mágicas de su mundo autístico. a) La vivencia delirante. Está más o menos directamente ligada, en los esquizofrénicos, a los trastornos negativos. Vivencia de extrañeza. Experiencias alucinatorias con sentimientos de insuficiencia y de terrible extrañeza. El enfermo está sumido en un desquiciamiento psíquico, continuo o intermitente; progresivo o regresivo; vivido de pronto, o bien sucediendo a un brote agudo. El fondo de esta producción, a menudo denominado "experiencia delirante primaria", que Moreau de Tours había llamado "estado delirante primordial" y que los alemanes llaman aún "Wahnstimmung", consiste en un profundo cambio de la experiencia sensible, que ya no le permite enlazar con los anteriores sistemas de referencias. Puede verse cómo esta "extrañeza" de la existencia está ligada a la discordancia: es como la resultante de los déficit. Esta experiencia generalmente es angustiante como el presentimiento de una catástrofe inminente; más raramente es exaltante como un don mágico, una capacidad maravillosa de clarividencia y de potencia. Es caótica, compuesta de ilusiones (alteraciones perceptivas), de interpretaciones ("me miran"), de intuiciones ("me adivinan", "roban mí pensamiento"), de alucinaciones ("me insultan. Oigo voces que repiten mi pensamiento"). El mundo interior está perturbado; las sensaciones cenestésicas alteradas son vividas como dolores, transformaciones corporales, anomalías de la percepción y toda una serie de modificaciones de la experiencia del cuerpo. Las alteraciones de la experiencia corporal son parcialmente proyectadas en el mundo exterior: el enfermo expresa el sentimiento de un ambiente nuevo, de cambios "ocurridos" en el interlocutor o en ciertos seres escogidos, o en ciertos objetos Este sentimiento de extrañeza se debe a la experiencia, sentida como un desquiciamiento dificil de expresar y formular. La experiencia es y permanece oscura.

El sujeto no puede encontrar las palabras para analizarlo, lo que significaría despegarse un poco de ello. Está "presa", lo más frecuentemente con una conciencia parcial de la anormalidad de lo que experimenta. A veces se defiende no hablando de ello o negando la angustia que experimenta. De ahí la frecuencia de las alusiones que una palabra o una actitud dejan percibir: "las paredes hablan"; "he aquí la hora bendita". A veces es un neologismo, o bien una actitud discordante (sonrisa) o incluso una interceptación, lo que traduce el afloramiento de la experiencia delirante. Vivencia de despersonalización. Aquí la "extrañeza" se vive en la esfera del cuerpo o del pensamiento, y los enfermos se lamentan de ser transformados, metamorfoseados. En efecto, el síndrome de despersonalización es particularmente frecuente e importante en la evolución de estas psicosis. El proceso esquizofrénico marca con su sello especial este nivel del delirio. Lo expresa a través de un lenguaje a menudo ambiguo, abstracto, extraño y contradictorio. Vivencia de influencia. Experiencias de agresión sobre el cuerpo y sobre el pensamiento. La experiencia delirante es la de un desdoblamiento alucinatorio que expresa en forma de acontecimientos la debilidad y la disociación del Yo. La forma más frecuente de este delirio viene representada en el esquizofrenico por la experiencia de influencia: el paciente está sometido a una serie de comunicaciones, de fracturas o de guia a distancia del pensamiento. Se le adivina, se le sustrae su pensamiento, se le impone. Fluidos. ondas. radares, lo captan y lo constriñen. Dicha experiencia está generalmente asociada a un contexto más o menos rico de alucinaciones acusticoverbales, sensitivas, psicomotoras. Cuando pasa cerca de tal persona o de tal objeto, percibe el fluido u oye pronunciar palabras. El pensamiento es repetido (o la lectura, o la escritura: eco del pensamiento). Los gestos son comentados, enunciados por una voz interior (comentarios de los actos). Palabras forzadas y alucinaciones cenestesicas completan este cuadro clásico del automatismo mental (de Clerambault) que está marcado, en la experiencia esquizofrénica, por cualidades propias (abstracciones, metáforas, neologismos. trastornos discordantes del pensamiento). b) La elaboración delirante secundaria. El delirio autístico. El Delirio propiamente esquizofrénico se constituye por la elaboración autistica de estas experiencias cuya manifestación más típica es la actividad alucinatoria. Los temas más habituales son como relatos o elaboraciones de experiencias de despersonalización y de influencia. Al sentimiento de disgregación corporal corresponden los temas hipocondriacos, los delirios de metamorfosis, de negación de órganos, de posesión diabólica o zoopática. Al sentimiento de captación del pensamiento corresponden los temas de espiritismo, de sugestión, de sustitución, de erotización del pensamiento, los delirios "magnéticos", los temas "científicos" (máquinas eléctricas, radares, y el dia de mañana los delirios "atómicos"). A los sentimientos de influencia también pueden unirse los temas tan frecuentes de persecución, de conspiración, de acosamiento. Los temas megalomaníacos son menos frecuentes, sobre todo en las fases iniciales de la psicosis. Pero se observan bajo la forma de delirios de filiación, de delirios místicos, etc., de base alucinatoria. El Delirio construye un mundo hermético. El Delirio en su forma auténticamente esquizofrénica sobrepasa el de las experiencias delirantes: las prolonga y las organiza en un Mundo autistico; no en su sistema razonador, como en las psicosis delirantes sistematizadas que hemos estudiado

(paranoia, delirios de interpretación, etc.); tampoco en una mitología fantástica que se superpone a la realidad, como en las parafrenias, sino en su mundo cerrado a toda comunicación, en su mundo interior herméticamente oculto y "laberíntico". De tal manera que, a medida que, la psicosis se confirma y evoluciona, la constitución de este Mundo delirante o Mundo propio (Eigenwelt), representa, según la expresión de Wyrsch, el núcleo mismo de la existencia esquizofrénica. Este Delirio posee los caracteres siguientes: no se expresa más que por un lenguaje abstracto y simbólico; es imposible de penetrar y de reconstituir por el observador quien debe contentarse por lo general en reparar en la incoherencia; utiliza modos de pensamiento o de conocimiento mágicos; está constituido por creencias e ideas que forman una concepción hermética del mundo. Lo que resulta característico en la evolución espontánea de este Delirio es su carácter caótico, fragmentario y deshilvanado: "es un Delirio sin progreso discursivo, un Delirio que no adelanta, que permanece cristalizado y estereotipado en sus fragmentos dispersos, a pesar de sus complicaciones laberínticas" . Al contrario, la evolución se hace en dirección de un progresivo empobrecimiento de las formulaciones. El enfermo se cierra poco a poco en un pensamiento "soñado" del que, finalmente, después de años de evolución, tan sólo emergen fórmulas ya hechas, herméticas, abstractas. lejanas e incomprensibles. La incoherencia ideoverbal terminal corresponde a la consumación de la disgregación psiquica. A la discordancia completa corresponde un Delirio incomunicable: este doble movimiento regresivo es el que ha impuesto a los clínicos la noción de autismo. c)El autismo y la persona del esquizofrénico. El autismo considerado antiguamente como un síntoma, constituido por una actitud particular del esquizofrénico con introversión, pérdida de contacto con la realidad y oposición al mundo exterior. (Bleuler). Es considerado actualmente como la caracterintica misma del Yo alienado en una existencia esquizofrénica. Es la construcción de un mundo propio que tiende a encerrarse sobre si mismo. A través de una acción complementaria, las estructuras negativa y positiva de la esquizofrenia van a construir este "mundo propio", impenetrable, verdaderamente alienado. Los elementos negativos conducen a la pérdida de unidad y de coherencia de la conciencia y de la persona del enfermo. Éste, a medida que acentúa progresivamente el desacuerdo fundamental consigo mismo y con los demás, que constituye la disociación, pierde el contacto con lo real y con sus coordenadas espaciales y temporales. Esta pérdida de la continuidad psíquica disloca el profundo sentimiento de unidad que une la persona a su propia historia. Así fragmentado, el esquizofrénico se adhiere a pedazos de realidad o de sueño, de imágenes, de recuerdos o de ideas. sin poder componer o mantener la unidad de su persona. Los elementos positivos consisten en la liberación y en la reestructuración de los sistemas pulsionales primitivos. Hemos visto, cuando hemos descrito la discordancia afectiva, cómo la mala contención psíquica conduce al paso directo de las tendencias instintivas. Estas infraestructuras instintivoafectivas subtienden no sólo los sentimientos y las impulsiones del esquizofrénico, sino también sus experiencias, sus conductas y su Mundo delirante.

III.-FORMAS TERMINALES DE LA ESQUIZOFRENIA Cuando la enfermedad no se estabiliza en el periodo de comienzo (lo que ocurre a menudo con el estado actual de la terapeutica) o incluso en el periodo de estado (curacion o fijación con un deficit caracteristico pero poco acusado) la evolución tiende a seguir hasta ese nivel de disgregacion profunda tenemos entonces las formas terminales de la enfermedad. Deficit esquizofrénico terminales (tres grupos) 1. Lo que domina es la inercia y la regresion casi total de la vida psiquica, con vida vegetativa y comportamiento automatico y estereotipado de tipo catatonico (estereotiptas, amaneramientos, etc) 2. El cuadro clinico se caracteriza, sobre todo, por la incoherencia ideoverbal Cuando el lenguaje es completamente incoherente y el sistema de comumcaciones verbales esta remplazado por un lenguaje completa mente autistico, se habla de esquizofasia 3. Es el Delirio, con sus expresiones y sus comportamientos extraños, lo que prevalece. Pero en la formas más degradadas se trata de una especie de fabulación estereotipada en la que la actividad alucinatona esta remplazada por una especie de soliloquio. Esta nocion de estado terminal y su caracter "deficitario" ha sido puesto en duda de nuevo por Manfred Bleuler. Es innegable que la evolucion de la esquizofrenia es reversible mucho mas a menudo de lo que se afirmaba hace cincuenta años, sin embargo, las propias estadisticas de M Bleuler señalan un 15% de formas graves, un 17% de formas medianas y un 38% de formas leves en las que, sin embargo, persiste un delirio alucinatorio autístico. LA PSICOSIS ESQUIZOFRENICA SE DEFINE POR SU DESAGRADABLE POTENCIAL EVOLUTIVO, POR SU TENDENCIA CADA VEZ MÁS ACUSADA A LA RUPTURA DE LA PERSONA DEL ESQUIZOFRENICO CON LA REALIDAD