Hemostasia.docx

1. Hemostasia: La hemostasia se refiere a la detención del flujo sanguíneo mediante una disposición compleja de activadores e inhibidores que mantienen la fluidez sanguínea y evitan que la sangre salga del compartimiento vascular, Los trastornos de la hemostasia caen en 2 categorías: la formación inapropiada de coágulos dentro del sistema vascular e incapacidad de la sangre para coagularse en respuesta a un estímulo apropiado. Durante el proceso las hebras de fibrina se pegan las plaquetas agregadas para formar la base estructural del coagulo sanguíneo. Esta se completa cuando el tejido fibroso crece hacia el coagulo y sella el agujero en el vaso. La hemostasia se divide en varios procesos: 1.1. Vasoespasmo: El espasmo constriñe los vasos y reduce el flujo sanguíneo, que suele durar minutos u horas. Este reflejo se inicia por lesión endotelial causado por reflejos neurales el Tromboxano A2, una prostaglandina liberada de las plaquetas , serotonina y Endotelina actuando como vasoconstrictores, mientras que la Prostaciclina, un prostaglandina liberada por el endotelio, inhibe la agregación plaquetaria en el endotelio no lesionado circundante. 1.2. Formación del tapón plaquetario: El tapón plaquetario es la segunda línea de defensa cuando las plaquetas entran en contacto con la pared vascular, estos trombocitos son fragmentos del citoplasma de células de la medula ósea llamada megacariocitos teniendo una vida media de 8 a 12 días, controlados por una proteína llamada trombopoyetina que causa la proliferación y maduración de megacariocitos, en el proceso su membrana celular externa está cubierta por una capa de Glucoproteinas de las cuales la más importante es la GPIIb/IIa, que se une al fibrinógeno y une las plaquetas entre sí, los glucosaminoglucanos y proteínas de coagulación. Las plaquetas tienen 2 tipos específicos de gránulos( α y δ) en los que los α gránulos son los que expresan selectina P , una proteína de von Willebrand, fibronectina, factores v y vii, factor plaquetario4,FCDP, factor de crecimiento transformador y trombospondina. Mientras que los δ gránulos contienen ADP y ATP, calcio ionizado, histamina, serotonina, y adrenalina, los cuales ayudan a la vasoconstricción. La formación del tampón plaquetario implica la adhesión y agregación de plaquetas, las cuales requieren una molécula de proteína llamada factor de von Willebrand, que se fuga hacia el tejido lesionado desde el plasma, la liberación de ADP y TXA2, conducen la expansión del agregado plaquetario que se convierte en el tapón hemostático primario. La selectina P perímete

unir con los leucocitos con sustancias plaquetarias como FCDP, participan en la cicatrización de la pared del vaso. 1.3. Coagulación: La coagulación es un proceso hemostático que promueve la conversión de la proteína plasmática soluble, el fibrinógeno, en fibrina. Casi todos los factores de coagulación son proteínas sintetizadas en el hígado. En el cual la Vitamina K es necesaria para la síntesis de factores II, VII, XI y X, protrombina y proteína. El calcio es necesario en todos excepto los 2 primeros pasos del proceso de coagulación. La adición de citrato y etilendiaminotetraacetico evitan la coagulación El proceso de coagulación es el resultado de la activación de las vías intrínseca que se activa cuando la sangre entra en contacto con el colágeno en la pared del vaso lesionado, y la vía extrínseca que se activa cuando la sangre se expone a extractos tisulares. La Proteína C actúa como anticoagulantes al inactivar los factores V y VII, La proteína S acelera la acción de la proteína C y los fármacos anticoagulantes warfarina y heparina se usan para prevenir trastornos tromboembólicas como trombosis venosa profunda y embolismó pulmonar. 1.4. Retracción del coagulo La retracción del coagulo En condiciones normales retrae dentro de los 20 min a 60min que siguen a su formación contribuyendo a exprimir el suero del coagulo y unir a los bordes del vaso roto. 1.4. Disolución del coagulo: La disolución del coagulo comienza poco después de su formación, este proceso de disolución se llama fibrinólisis. El plasminógeno se presenta de forma inactiva, esta se transformara en su forma activa plasmina mediante los activadores de plasminógeno formados en el endotelio vascular, el hígado y los riñones. La plasmina circulante es inactivada con rapidez por el inhibidos de α2-plasmina, que evita la coagulación en la circulación completa y limitando el coagulo de manera local. Son 2 tipos de activadores de plasminógeno de tipo tisular y de tipo urocinasa. Estos activadores son inestables e inactivados rápidamente por inhibidores sintetizados por el endotelio y el hígado.

2.Estados de hipercoagulabilidad:

Constituye a una forma exagerada de hemostasia, que predispone a la trombosis y a la oclusión de vasos sanguíneos Existen 2 formas de estado de hipercoagulabilidad:  Afecciones que aumentan la función plaquetaria  Afecciones que aceleran la actividad del sistema de coagulación

Aumento de la función plaquetaria: Este tipo de hipercoagulabilidad, produce la adhesión de las plaquetas, la formación de coágulos de plaquetas e la interrupción del flujo sanguíneo. Causas:  Perturbación del flujo  Lesión endotelial  Mayor sensibilidad de las plaquetas a la adhesividad y la agregación Las placas ateroescleróticas perturban el flujo de sangre al causar daño endotelial y esto promueve la adherencia de las plaquetas Las plaquetas que se adhieren liberan el factor del crecimiento lo que promueve la proliferación del musculo liso y esto contribuye al desarrollo del ateroesclerosis

PADECIMIENTOS: ATEROESCLEROSIS

DIABETES MELLITUS TABAQUISMO NIVELES ALTOS DE LIPIDOS Y COLESTEROL EN LA SANGRE AUMENTO DE LAS CONCENTRACIONES DE PLAQUETAS

Hipercoagulabilidad relacionado con actividades de coagulación incrementada: Es el resultado de:  Trastornos primarios(GENETICA)  Trastornos secundarios (ADQUIRIDOS) Afectan los componentes de coagulación de la sangre (Afecta los factores de procoagulación o disminución de los factores anticoagulantes)

Trastornos heredados: Son las mutaciones en el gen del factor V y el gen de protrombina son las más frecuentes 2% al 15% de las personas caucásicas portan una mutación especifica del factor V (Mutación de Leiden). En estos casos la proteína c no puede inactivar el factor mutante, por lo que causa una pérdida importante contra regulador antitrombotico. El defecto predispone en la trombosis venosa Un cambio de nucleótidos en el gen de protrombina que afecta al 1 % al 2% de la población y el incremento de protrombina causa el triple de la trombosis venosa Las causas más frecuentes incluyen carencias heredadas de anticoagulantes como antitrombina III, proteína C y proteína S Defecto hereditario que produce concentraciones de homocistenia (activación de las plaquetas) y altera los mecanismos antitrombotico

Trastornos Adquiridos: Es causada por la estasis venosa por reposo prolongado en cama e inmovilidad, infarto de miocardio, cáncer, estados hiperestrogenicos y anticonceptivos orales. El tabaquismo y la obesidad promueven la hipercoagulabilidad por razones que se desconocen. El flujo lento es una etiología común de trombosis venosas en personas inmovilizadas o pos operadas. Un

tratamiento adecuado sería el de heparina para prevenir la trombosis profunda y una embolia pulmonar. Las personas con enfermedades inflamatorias intestinales están en alto riesgo de trombo embolismo venoso y arterial pero también puede que sufra alteraciones contrarias como hemorragia gastrointestinal (al administrar un anticoagulante). Las insuficiencias cardiacas, los síndromes de hiperviscosidad (policitemia) en la sangre y los eritrocitos deformados incrementan la resistencia al flujo y causan estasis de vasos pequeños. También es muy común en el cáncer y en la septicemia, muchas células tumorales liberan moléculas de factor tisular que junto con el incremento de la inmovilidad y la SEPTICEMIA contribuyen a la trombosis.

Síndrome antifosfolípido: Es una afección se relaciona con anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos de enlace a proteínas, cuyo resultado es aumento de la actividad de coagulación Los trastornos pueden ser de padecimientos primario o secundarios ETIOLOGIA: _Los anticuerpos interfieren en la cascada de coagulación _Los anticuerpos podrían unirse directamente a la superficie celular endotelial y causar secreción de citocinas que producen activación y agregación plaquetarias Los anticuerpos pueden dirigirse a una proteína sérica de enlace a fosfolípidos que funciona como un anticoagulante 2. Trastornos hemorrágicos: Los trastornos hemorrágiparos o deterioro de la coagulación de la sangre pueden ser el resultado de defectos en cualquiera de los factores que contribuyen a la hemostasia. Los defectos se asocian con las plaquetas, los factores de coagulación y la integridad vascular. 2.1. Defectos plaquetarios: La hemorragia puede aparecer como resultado de la disminución en el número de plaquetas circulante 10000 ases 20000 ml (150000ª400000 ml). Esto logra suceder en los vasos de pequeño calibre y se caracteriza por petequias y purpura. 3.1.1. Trombocitopenia: es la disminución en el número de plaquetas circulantes a un nivel menor de 10000ml. Puede ser el resultado de disminución en la producción de plaquetas por la medula ósea, de dotación aumentada de plaquetas en el bazo o de supervivencia disminuida de plaquetas debido a la destrucción por mecanismos inmunitarios o no inmunitarios. Las transfusiones de sangre causan esta enfermedad ya que la sangre conservada por más de 24h no tiene plaquetas viables. 3.1.2. Trombocitopenia inducida por fármacos: Quinina, quinidina y ciertos antibióticos que contienen sulfas, pueden inducir trombocitopenia. Actúan como haptenos e inducen una respuesta antígenoanticuerpo y formación de complejos inmunes que causan destrucción

plaquetaria a través de la lisis mediada por complemento. Disminución rápida a partir de 2 a 3 días después de consumir el fármaco, termina de consumir el fármaco y la enfermedad desaparece. 3.1.3. Purpura trombocitopenia idiopática: Es un trastorno autoinmunitario, es el resultado de la formación de anticuerpos antiplaquetarios y destrucción en exceso de plaquetas. De manera habitual, el anticuerpo inmunoglobulina G se une a dos glucoproteinas de membrana identificadas (GpIIb/IIIa y GpIb/IX) mientras esta en la circulación. Las plaquetas, que son más susceptibles a la fagocitosis a causa del anticuerpo, son destruidas en el bazo y el hígado. 3.1.4. Purpura trombotica trombocitopenia: Combinación de trombocitopenia, anemia hemolítica, insuficiencia renal, fiebre y anormalidades neurológicas. Es un trastorno raro que aparece sobre todo en las mujeres adultas. El comienzo es abrupto y el resultado puede ser fatal. Las oclusiones vasculares extensas consisten en trombos en las arteriolas y capilares de muchos órganos, incluso el corazón, el cerebro y los riñones. Los eritrocitos se fragmentan a medida que circulan a través de los vasos en parte ocluidos y causan anemia hemolítica e ictericia. Las manifestaciones clínicas incluyen purpura, petequias y hemorragia vaginal y alteraciones de la conciencia.

3.1.5. Deterioro de la función plaquetaria: Puede ser el resultado de trastornos congénitos de la adhesión o defectos adquiridos causados por fármacos, enfermedad o circulación extracorpórea. Común en la uremia. La derivación cardiopulmonar también causa defectos y destrucción de las plaquetas. 3.2. Defectos de la coagulación deficiencias o compromiso de uno o más factores de la coagulación. 3.2.1. Deterioro en la síntesis de los factores de la coagulación: Los factores 5, 7, 9, 10, 11,12, protrombina y fibrinógeno se sintetizan en el hígado. En la enfermedad hepática, la síntesis de estos factores esta reducida y puede producirse hemorragia. De los factores el 7, 9,10 y protrombina requieren la presencia de vit. K y si esta falla los factores también lo harán. 3.2.2. Trastornos congénitos: a) Hemofilia A: Es un trastorno recesivo ligado al 10 que afecta sobre todo a los varones. Aunque es un trastorno hereditario, no hay antecedentes familiares del trastorno en alrededor del 30% de los casos recién diagnosticados, lo cual sugiere que se originó como una mutación nueva en el gen del factor 8.Alrededor del 90% de las personas con hemofilia produce cantidades insuficientes del factor y el 10% produce una forma defectuosa. El porcentaje de actividad del factor 8 normal en la circulación depende del defecto genético y determina la gravedad de la hemofilia(es decir 6 a 30% en la hemofilia leve, 2 a 5% en la moderada, y 1% o menos en las formas graves).En las formas leves o moderadas de la enfermedad, por lo general no se produce hemorragia a menos que haya una lesión local o traumatismo como cirugía o procedimientos

dentales. El trastorno leve puede no detectarse, en la niñez y espontánea y grave; a menudo aparece varias veces en un mes. De manera característica la hemorragia se produce en los tejidos blandos, el tracto gastrointestinal y las articulaciones de la cadera y rodilla. b) Enfermedad de von Willebrand: Suele diagnosticarse en la adultez, es el trastorno hemorragiparo hereditario más común. Es transmitida como un rasgo autosómico y se produce por una deficiencia o un defecto del vWF.Esta deficiencia produce reducción en la adherencia plaquetaria. Hay muchas variantes de la enfermedad y las manifestaciones varían de leves a graves. Debido a que vWF porta el factor 8, Su deficiencia también puede acompañarse por niveles reducidos del factor 8 y da por resultado la formación defectuosa del coagulo. Los síntomas incluyen contusión, flujo menstrual excesivo y sangrado de la nariz, boca y tracto gastrointestinal.