Hemolkhcfgcgvb.docx

PENDAHULUAN Hemoroid sebagai suatu penyakit, merupakan suatu istilah yang umum dijumpai di masyarakat dan dalam dunia kedokteran. Hemoroid berasal dari bahasa yunani yang berarti darah yang mengalir (haem = darah, rhoos = mengalir). Hemoroid bukan hanya pelebaran vena di dalam plexus hemoroidalis saja, tetapi juga melibatkan pembuluh darah jaringan lunak, dan otot kanalis anus. Sebenarnya hemorhoid tidaklah merupakan keadaan patologik, hanya apabila menimbulkan keluhan atau penyulit maka perlu dilakukan tindakan. Hemoroid, ambein atau wasir dapat dialami oleh siapapun. Namun seringakali merasa malu atau dianggap tidak penting maka kurang memperhatikan kesehatan ini. Secara anatomi hemoroid merupakan perubahan fisiologis yang terjadi pada bantalan pembuluh darah di rektum, berupa pelebaran dan pembengkakan pembuluh darah dan jaringan sekitarnya. Fungsi bantalan ini sebagai klep/katup yang membantu otot-otot di rektum menahan feses. Bila terjadi gangguan (bendungan) aliran darah, maka pembuluh darah akan melebar dan membengkak, keadaan ini disebut hemoroid.

PEMBAHASAN ANAMNESIS 1 Didefinisikan sebagai sesi wawancara yang seksama terhadap pasiennya atau keluarga dekatnya mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanan kesehatan. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai. Anamnesis yang baik akan terdiri dari:



Identitas – nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau suami atau isteri atau penanggungjawab, alamat, pendidikan pekerjaan, suku bangsa dan agama.



Keluhan utama – keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan.



Riwayat penyakit sekarang – riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat.



Riwayat penyakit dahulu – mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang.



Riwayat penyakit dalam keluarga – penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial atau penyakit infeksi.



Riwayat penyakit dalam keluarga – penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial atau penyakit infeksi.



Riwayat pribadi dan sosial – meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan.

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yang membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan.

PEMERIKSAAN FISIK 2 Keadaan umum  kesadaran, kesan sakit, tinggi badan, berat badan, BMI, gizi, sikap pasien, mobilisasi Tanda vital  tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu tubuh

Teknik pemeriksaan fisis meliputi pemeriksaan visual atau pemeriksaan pandang (Inspeksi), periksa raba (Palpasi), pemeriksaan ketok (Perkusi) dan pemeriksaan dengar dengan menggunakan stetoskop (Auskultasi). 1. Inspeksi

Hemoroid derajat I biasanya tidak menyebabkan suatu kelainan di regio anal yang dapat dideteksi dengan inspeksi saja. Pada hemoroid derajat II tidak terdapat benjolan mukosa yang keluar melalui anus, akan tetapi bagian hemoroid yang tertutup kulit dapat kelihatan sebagai pembengkakan yang jelas di 3 posisi utama, terutama sekali pada posisi anterior kanan. Hemoroid derajat III dan IV yang besar akan segera dapat dikenali dengan adanya massa yang menonjol dari lobang yang bagian luarnya ditutupi kulit dan bagian dalamnya oleh mukosa yang berwarna keunguan atau merah. 2. Palpasi Hemoroid interna pada stadium-stadium awalnya merupakan pelebaran vena yang lunak dan mudah kolaps sehingga tidak dapat dideteksi dengan palpasi. Hanya setelah hemoroid berlangsung beberapa lama dan telah prolaps, sehingga jaringan ikat mukosa mengalami fibrosis, hemoroid dapat diraba. Hemoroid interna tersebut dapat diraba sebagai lipatan longitudinal yang lunak ketika jari tangan meraba sekitar rektum bagian bawah. Sebenarnya ada tiga pokok keluarnya vena yang kemudian berkelok-kelok dan seringkali semua tampak bersatu, sehingga ada istilah hemoroid sirkuler. Ketiga tempat tersebut disebut “primary piles/sites of Morgan” dan berada pada jam 3,7 dan 11.

Pemeriksaan colok dubur: Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.

Pemeriksaan dengan teropong yaitu anoskopi atau rectoscopy: Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid interna yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak,

besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissure ani dan tumor ganas harus diperhatikan.

Pemeriksaan

proktosigmoidoskopi:

Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Feses harus diperiksa terhadap adanya darah samar. PEMERIKSAAN PENUNJANG 2 

Rontgen (colon inloop) dan atau kolonoskopi.



Pemeriksaan darah, urin, feses

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS 3,5 1. Hemoroid interna & externa

Interna 

Vena yang berdilatasi pada pleksus rektalis superior dan media yang timbul di atas linea dentata dan mukosa yang mendasarinya.



derajat II: pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke dalam anus secara spontan.



Derajat III: pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus dengan bantuan dorongan jari.



Derajat IV: prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung untuk mengalami thrombosis dan infark.

Eksterna 

Vena rektalis inferior yang terletak di bawah linea dentata dan ditutupi oleh epitel gepeng.



Diklasifikasikan sebagai akut dan kronik



Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya

merupakan

hematoma,

walaupun

disebut

sebagai

hemoroid

thrombosis eksterna akut. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujungujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. 

Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

2. Kanker kolon 

Merupakan penyakit pada orang tua, dan insidens puncak adalah pada dekade keenam dan ketujuh.



Jarang ditemukan di bawah usia 40 tahun, kecuali pada orang dengan riwayat colitis ulseratif atau poliposis familial.



Gejala-gejala tersering dari kanker usus besar adalah perubahan kebiasaan defekasi, perdarahan, nyeri, anemia, anoreksia dan penurunan berat badan.

WORKING DIAGNOSIS 3 Hemoroid interna derajat I Definisi hemoroid Lama: pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis. Baru: bantalan yang terdiri dari pembuluh dan jaringan ikat, dilapisi selaput lendir dan terdapat bagian distal rektum dalam saluran anus, diatas linea dentata. Hemoroid interna: Hemoroid interna adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi strangulata. Tanda satusatunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah perdarahan darah segar tanpa nyeri per rektum selama dan setelah defekasi. Hemoroid interna derajat I: bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke luar kanal anus. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.

ETIOLOGI 4 Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis. Beberapa faktor etiologi telah digunakan, termasuk konstipasi/diare, sering mengejan, kongesti pelvis pada kehamilan, pembesaran prostat; fibroma arteri dan tumor rektum. Penyakit hati kronik yang disertai hipertensi portal sering mengakibatkan hemoroid karena vena hemoroidalis superior mengalirkan darah ke dalam sistem portal. Selain itu sistem portal tidak mempunyai katup sehingga mudah terjadi aliran balik. FAKTOR RESIKO 4 Faktor Resiko hemoroid : 1. Keturunan Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis 2. Anatomic Vena darah anorektal tidak mempunyai katup dan plexus hemorhoidalis kurang mendapat sokongan otot dan fasia sekitarnya 3. Pekerjaan Orang yang harus berdiri dan duduk lama atau harus mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

4. Umur Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. 5. Endokrin Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus (sekresi hormon kelaksin) 6. Mekanis Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi dalam rongga perut. Misalnya penderita hipertrofi prostat 7. Fisiologis Bendungan pada peredaran darah portal misalnya pada penderita dekompensasio hordis atau sikrosis hepatis 8. Radang Adalah faktor penting yang menyebabkan fitalitas jaringan di daerah itu berkurang EPIDEMIOLOGI 4 Penyakit hemoroid merupakan kelainan anorektal yang paling sering dijumpai, dengan insidensi diperkirakan 4.4% dari jumlah penduduk. Jumlah penderita yang tercatat diperkirakan jauh dibawah insidensi sebenarnya, karena sepertiga pasien dengan keluhan sesuai suatu penyakit hemoroid, tidak pernah datang ke seorang dokter. Prevalensi hemoroid sama antara wanita dan lelaki, namun lelaki akan lebih cenderung untuk mencari pengobatan. Prevalensi hemoroid juga meningkat dengan usia, hingga usia 70 tahun di mana akan tampak sedikit penurunan insidensi. PATOFISIOLOGI 5 Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis. Kantung-kantung vena yang melebar menonjol ke dalam saluran anus dan rektum terjadi trombosis, ulserasi, perdarahan dan nyeri. Perdarahan umumnya terjadi akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar meskipun berasal dari vena karena kaya akan asam. Nyeri yang timbul akibat inflamasi dan edema yang disebabkan oleh trombosis.

Trombosis adalah pembekuan darah dalam hemoroid. Trombosis ini akan mengakibatkan iskemi pada daerah tersebut dan nekrosis. Hemoroid interna: Sumbatan aliran darah sistem porta menyebabkan timbulnya hipertensi portal dan terbentuk kolateral pada vena hemoroidalis superior dan medius. Selain itu sistem vena portal tidak mempunyai katup sehingga mudah terjadi aliran balik. MANIFESTASI KLINIS 6 1. Perdarahan pada waktu defekasi merupakan gejala utama. Ciri khas adanya darah segar pada kertas toilet, feses, atau air dalam toilet. Darah dapat menetes keluar dari anus beberapa saat sesudah defekasi. 2. Prolapsus suatu massa pada waktu defekasi merupakan gejala utama yang kedua. Massa ini mula-mula dapat kembali lagi secara spontan sesudah defekasi, tetapi kemudian harus dimasukkan secara manula dan akhirnya tidak dapat dimasukkan lagi. 3. Pengeluaran lendir dialami oleh beberapa pasien menderita hemoroid yang prolapsus. 4. Iritasi dari kulit perianal yang disebabkan lembab dan basahnya daerah itu oleh discharge hampir selalu menyertai hemoroid derajat III yang besar. 5. Gejala-gejala anemi sekunder penting untuk diingat sebagai akibat dari perdarahan hemoroid interna. Gejala-gejala itu dapat berupa sesak nafas bila bekerja, pusing bila berdiri, lemah, pucat. PENATALAKSANAAN 3,7,8,9 Penatalaksanaan medis hemoroid terdiri dari penatalaksanaan non farmakologis, farmakologis dan tindakan minimal invasive. Penatalaksanaan medis hemoroid ditujukan untuk hemoroid interna derajat I sampai dengan III atau semua derajat hemoroid yang ada kontraindikasi operasi atau pasien menolak operasi. Sedangkan penatalaksanaan bedah ditujukan untuk hemoroid interna derajat IV dan eksterna, atau semua derajat hemoroid yang tidak respon terhadap pengobatan medis.

Penatalaksanaan medis non farmakologis 

Perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum, perbaiki pola/cara defekasi.



Perbaikan defekasi disebut bowel management program (BMP) yang terdiri dari diet, cairan, serat tambahan, pelicin feses dan perubahan perilaku buang air.



Untuk memperbaiki defekasi dianjurkan menggunakan posisi jongkok (squatting) sewaktu defekasi. Pada posisi jongkok ternyata sudut anorektal pada orang menjadi lurus ke bawah sehingga hanya diperlukan usaha yang lebih ringan untuk mendorong tinja ke bawah atau ke luar rektum. Mengedan dan konstipasi akan meningkatkan tekanan vena hemoroid, dan akan memperparah timbulnya hemoroid, dengan posisi jongkok ini tidak diperlukan mengedan lebih banyak.



Bersamaan dengan program BMP di atas, biasanya juga dilakukan tindakan kebersihan local dengan cara merendam anus dalam air selama 10-15 menit, 2 - 4 kali sehari. Dengan perendaman ini maka eksudat yang lengket dapat dibersihkan. Eksudat atau sisa tinja yang lengket dapat menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila dibiarkan.



Pasien diusahakan tidak banyak duduk atau tidur, banyak bergerak dan banyak berjalan. Dengan banyak bergerak pola defekasi menjadi membaik.



Pasien diharuskan banyak minum 30-40 ml/kgBB/hari untuk melembekkan tinja.



Pasien harus banyak makan serat antara lain buah-buahan, sayur-sayuran, cereal dan suplementasi serat komersial bila kurang serat dalam makanannya.

Penatalaksanaan medis farmakologis Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat, yaitu pertama: memperbaiki defekasi, kedua: meredakan keluhan subyektif, ketiga: menghentikan perdarahan dan keempat menekan atau mencegah timbulnya keluhan dan gejala. 1. Obat memperbaiki defekasi I.

Suplemen serat (fiber supplement) 

Psyllium atau isphagula Husk yang berasal dari kulit biji Plantago ovata yang dikeringkan dan digiling menjadi bubuk.



Dalam saluran cerna bubuk ini agak menyerap air dan bersifat sebagai bulk laxative, yang bekerja membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristalsis.



ES: kentut, kembung dan konstipasi, alergi, sakit perut dan lain-lain. Untuk mencegah konstipasi atau obstruksi saluran cerna dianjurkan minum air yang banyak.

II.

Pelincir atau pelicin tinja (stool softener) 

Obat laksan atau pencahar antara lain natrium dioktil sulfosuksinat.



Natrium dioctyl sulfosuccinat bekerja sebagai anionic surfactant, merangsang sekresi mukosa usus halus dan meningkatkan penetrasi cairan ke dalam tinja. Dosis 300 mg/hari.

2. Obat simtomatik 

Bertujuan menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri atau karena kerusakan kulit didaerah anus.



Obat pengurang keluhan seringkali dicampur pelumas (lubricant), vasokonstriktor dan antiseptik lemah.



Untuk menghilangkan nyeri, tersedia sediaan yang mengandung anestesi lokal. Pemberian anestesi lokal tersebut dilakukan sesingkat mungkin untuk menghindarkan sensitisasi atau iritasi kulit anus.



Sediaan penenang keluhan yang ada di pasar dalam bentuk ointment atau suppositoria.



Bila perlu dapat digunakan sediaan yang mengandung kortikosteroid untuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus.



Sediaan berbentuk suppositoria digunakan untuk hemoroid interna, sedangkan sediaan ointment/krem digunakan untuk hemoroid eksterna.

3. Obat menghentikan perdarahan 

Perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya vena hemoroid yang dindingnya tipis.



Pemberian serat komersial misal psyllium pada penelitian Perez-Miranda dkk (1996) setelah 2 minggu pemberian ternyata dapat mengurangi perdarahan hemoroid yang terjadi dibandingkan placebo.



Szent-Gyorgy memberikan citrus bioflavanoids yang berasal dari jeruk lemon antara lain diosmin, heperidin, rutin, naringin, tangeretin, diosmetin, neohesperidin, quercetin.



Yang digunakan untuk pengobatan hemoroid yaitu campuran diosmin (90%) dan hesperidin (10%) dalam bentuk micronized.

4. Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid 

Diosminthesperidin dan placebo



Perbaikan menyeluruh keluhan dan gejala terjadi pada kedua kelompok pengobatan.



Tetapi perbaikan lebih nyata pada kelompok Diosminthesperidin. Diosminthesperidin memberi perbaikan yang nyata terhadap gejala inflamasi, kongesti, edema dan prolaps.

Penatalaksanaan minimal invasive Tindakan untuk menghentikan atau memperlambat perburukan penyakit dengan tindakan-tindakan pengobatan yang tidak terlalu invasive antara lain skleroterapi hemoroid atau ligasi hemoroid atau terapi laser. a) Skleroterapi 

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang

panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. 

Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.

b) Ligasi dengan gelang karet 

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.



Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.

c) Krioterapi / bedah beku 

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.

d) Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.

Tindakan bedah Terdiri dari dua tahap yaitu pertama yang bertujuan untuk menghentikan atau memperlambat perburukan penyakit dan kedua untuk mengangkat jaringan yang sudah lanjut. Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa. Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional ( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler). I.

Bedah konvensional Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu : 1. Teknik Milligan – Morgan Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang

mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan. 2. Teknik Whitehead Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali. 3. Teknik Langenbeck Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis. II.

Bedah laser Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post

operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut. Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan.

III.

Bedah stapler Teknik

ini

juga

dikenal

dengan

nama Procedure

for

Prolapse

Hemorrhoids(PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya. Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfingter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua. Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.

PENCEGAHAN 3 Yang paling baik dalam mencegah hemoroid yaitu mempertahankan tinja tetap lunak sehingga mudah ke luar, di mana hal ini menurunkan tekanan dan pengedanan dan mengosongkan usus sesegera mungkin setelah perasaan mau ke belakang timbul. Latihan olahraga seperti berjalan, dan peningkatan konsumsi serat diet juga membantu mengurangi konstipasi dan mengedan. KOMPLIKASI 9 1. Terjadi trombosis Karena hemoroid keluar sehinga lama - lama darah akan membeku dan terjadi trombosis. 2. Peradangan Kalau terjadi lecet karena tekanan vena hemoroid dapat terjadi infeksi dan meradang karena disana banyak kotoran yang ada kuman - kumannya. 3. Terjadinya perdarahan Pada derajat satu darah keluar menetes dan memancar. Perdarahan akut pada umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.

PROGNOSIS 7 Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.

PENUTUP Kesimpulannya, hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis. Faktor resiko terjadinya hemoroid yaitu keturunan, anatomi, pekerjaan, umur, endokrin, mekanis, fisiologis dan radang. Hemoroid terdiri dari 2 jenis yaitu hemoroid interna yang terletak di atas garis mukokutan dan hemoroid eksterna yang terletak di bawah garis mukokutan. Manifestasi klinis hemoroid yaitu perdarahan per anum berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesa, inspeksi, colok dubur dan penilaian anoskop. Bila perlu dilakukan pemeriksaan protosigmoidoskopi untuk menyingkirkan kemungkinan radang dan keganasan. Diagnosis banding dari hemoroid yaitu hemoroid interna derajat II,III,IV dan kanker kolon. Komplikasi dari hemoroid yaitu perdarahan hebat, inkarserasi dan sepsis. Penatalaksanaan hemoroid yaitu denagn konservatif, membuat nekrosis jaringan dan bedah. Prognosis hemoroid baik bila diberikan terapi yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKA 1. Bickley S. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan Bates. 5th ed. Jakarta: EGC; 2006. p.209-15. 2. Syamsuhidayat R, Jong W.D. Buku ajar bedah. Jakarta:EGC; p.910 – 912. 3. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2009. p.587-90. 4. Thornton C.S. Hemorrhoids. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/195401-overview#a0102, http://emedicine.medscape.com/article/195401-overview#a0199, 16 March 2010. 5. Prince, Wilson. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. edisi 4, buku 1. Jakarta: EGC; 1995. p.420-21. 6. Schrock R. Theodore. Ilmu bedah. Edisi 7. Jakarta: EGC; 1993. p.271-72. 7. Syamsuhidayat R, Jong W.D. Buku Ajar Bedah. Edisi revisi. Jakarta:EGC; 1998. h.91014. 8. Mansjur A dkk ( editor ). Kapita selecta Kedokteran. Jilid II, Edisi III. FK UI,Jakarta; 1999. h.321 – 324. 9. Linchan W.M.Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II. Jakarta: EGC; 1994. hal 56 – 59.