Hemolitik.docx

HEMOLITIK INTRAVASKULER DAN EKSTRAVASKULER

DOSEN PEMBIMBING dr. Ime Fransiska Adidharma, Sp.PK Di Susun Oleh: STEVEN LOGO 20160811014039

PRODI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNCEN 2019

HEMOLISIS INTRAVASKULER DAN EKSTRAVASKULER Terdapat 2 mekanisme destruksi eritrosit pada anemia hemolitik, yaitu hemolitik intravaskuler

dan

ekstravaskuler.

Pada

hemolitik

ekstravaskuler,

terjadi

pengingkatan hemolysis oleh sel-sel dari sistem retikuloendotelial. Sedangkan pada hemolisis intravaskuler destruksi eritrosit terjadi langsung di dalam sirkulasi. ANEMIA HEMOLITIK HEREDITER Hereditary sferositosis : -Terjadi defisiensi atau abnormalitas pada protein Ankyrin -Defisiensi atau abnormalitas dari alpha atau beta spectrin -Abnormlitas Band 3 -Abnormalitas Pallidin (protein 4.2) Hereditary elliptocytosis : -Mutasi dari protein alpha atau beta spectrin menyebabkan gangguan pembentukan dimer spectrin -Mutase dari protein alpha atau beta spectrin menyebabkan gangguan hubungan spectrin-ankyrin -Defisiensi atau abnormalitas dari protein 4.1 South-East Asian ovalocytosis : -Delesi protein band 3, menyebabkan sel lebih rigid dan resisten terhadap infeksi malaria -Kondisi ini umum ditemukan di Melanesia, Malaysia, Indonesia, dan Filipina, sebagian besar kasus asimtomtik dan tidak memberikan gambaran anemia.

Gangguan metabolisme eritrosit : - Defisiensi enzim Glucose-6-phosphate Dehydrogenase (G6PD),

enzim

ini

berfungsi

untuk

mereduksi

glutathione menjadi glutathione tereduksi, suatu senyawa antioksidan endogen yang melindungi sel darah merah dari stress oksidatif. - Defisiensi enzim pyruvate kinase. Suatu enzim di jalur Embden-Meyerhoff (glikolisis), berperan dalam pembentukan ATP selama proses glikolisis. Jika ATP tidak terbentuk sel darah merah akan menjadi lebih rigid.

ANEMIA HEMOLITIK DIDAPAT Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Anemia jenis ini disebabkan oleh produksi antibody tubuh terhadap eritrositnya sendiri. Kelainan ini ditandai dengan direct antiglobulin test/DAT atau yang sering dikenal dengan Coomb’s Test yang positif, dan dibedakan menjadi tipe warm dan cold tergantung pada apakah antibody bereaksi lebih kuat dengan eritrosit pada 37oC atau 4oC. Eritrosit dilapisi dengan immunoglobulin G (IgG) secara tersendiri atau dengan komplemen dan oleh karena itu diambil oleh makrofag RE yang mempunyai Fc Receptor. Bagian dari membrane yang terlapisi tersebut hilang, sehingga sel menjadi semakin sferis untuk mempertahankan volume yang tetap dan akhirnya dihancurkan secara prematir, terutama di limpa dan sistem Retikulo Endotelial.

Gambaran Klinis: Penyakit dapat terjadi pada segala usia, jenis kelamin, dan bermanifestasi sebagai anemia hemolitik dengan keparahan bervariasi. Limpa sering kali membesar. Penyakit ini cenderung pulih dan kambuh.

Temuan Laboratorium: didapatkan temuan hematologis dan

biokimiawi

khas

untuk

anemia

hemolitik

ekstravaskuler dengan sferositosis yang nyata dalam darah tepi. DAT positif akibat IgG, IgG dengan komplemen, atau IgA ada sel dan pada beberapa kasus autoantibodi menunjukkan spesifisitas dalam system Rh. Antibody yang terdapat pada permukaan sel dan yang bebas dalam serum yang paling baik dideteksi pada suhu 37oC.

Autoantibodi pada cold AIHA biasanya IgM dan berikatan dengan eritrosit terbaik pada suhu 4oC. Antibodi IgM sangat efisien untuk mengikat komplemen dan dapat terjadi hemolisis intravascular dan ekstravaskular. Komplemen senddiri biasanya terdeteksi pada eritrosit, antibody telah terlepas dari sel di bagian-bagian sirkulasi yang lebih hangat. Yang menarik, pada hampir semua sindrom AIHA dingin, antibody ditujukan terhadap antigen “I” pada permukaan eritrosit. Pada mononucleosis infeksiosa, antibody adalah anti-i.

Gambaran klinis: pasien menderita anemia hemolitik kronik yang diperburuk oleh dingin dan disertai dengan hemolisis intravascular. Icterus ringan dan splenomegaly mungkin ditemukan. Pasien mungkin mengalami akrosianosis

(keunguan) pada ujung hidung, telinga, jari-jari tangan dan jari-jari kaki yang disebabkan oleh aglutinasi eritrosit dalam pembuluh darah kecil.

Temuan laboratorium mirip dengan AIHA hangat kecuali bahwa sferositosis kurang nyata, eritrosit beraglutinasi dalam suhu dingin dan DAT menunjukkan komplemen (C3d) hanya pada permukaan eritrosit. Serum menunjukkan autoantibodi “dingin” terhadap eritrosit dengan titer yang tinggi. Pengobatan terdiri dari mempertahankan pasien tetap hangat dan mengobati penyebab yang mendasari, jika ada. Zat pengalkil seperti klorambusil atau analog nukleotida purin (misal fludarabin) mungkin bermanfaat pada varian yang kronik. Anti-CD20 (rituximab) dan anti-CD52 (campath-1H) telah digunakan. Rituximab khususnya efektif jika terdapat penyakit limfoproliferatif B yang menyertai. Splenektomi biasanya tidak membantu kecuali terdapat splenomegaly massif. Steroid tidak membantu. Limfoma yang mendasari harus disingkirkan pada kasuskasus “idiopatik”.

Mixed-type Autoimmune Hemolytic Anemia Beberapa pasien dengan AIHA hangat juga memiliki agglutinin dingin. Meskipun sebagian besar agglutinin dingin ini tidak signifikan secara klinis, biasanya didapatkan amplitudo termal yang mencukupi (lebih dari 30oC) atau titer yang lebih tinggi (lebih dari 1:1000 pada suhu 0-4oC) untuk menunjukkan Cold Agglutinin Syndrome (CAS). Mixed type AIHA bisa terjadi akibat penyebab idiopatik maupun sebagai penyakit sekunder akibat penyakit limfoproliferatif atau SLE. Pasien biasanya menunjukkan gejala penyakit kronis yang diselingi dengan

eksaserbasi, yang mengakibatkan penurunan Hb dibawah 5 g/dL. Eksaserbasi ini tidak berkaitan dengan paparan dingin, dan pasien tidak menunjukkan gambaran akrosianosis atau fenomena Raynaud.

Temuan laboratorium: Pada pemeriksaan DAT hasil positif untuk IgG dan C3. Pengobatan untuk mixed type AIHA merespon obat dengan cara yang mirip seperti AIHA hangat. Pasien umumnya merespon steroid, agen immunosupresif, dan splenektomi dengan baik. Penyakit lain yang mendasari terjadinya mixed type AIHA juga harus disingkirkan.

Drug-induced Immune Hemolytic Anemia Obat-obatan dapat menyebabkan anemia hemolitik imun melalui tiga mekanisme: -

Antibody yang ditujukan terhadap kompleks obat-membran eritrosit (misal penisilin, ampisilin). Ini hanya terjadi dengan dosis antibiotik yang sangat besar.

-

Deposisi komplemen melalui kompleks obat-protein (antigen) – antibody pada permukaan eritrosit (misal kuinidin, rifampisin)

-

Anemia hemolitik autoimun sejati, pada keadaan ini peran obat belum jelas (misal metildopa)

Alloimmune Hemolytic Anemia Pada anemia hemolitik aloimun, antibod yang dihasilkan oleh seorang individu bereaksi dengan eritrosit individu lain. Dua keadaan penting adalah transfusi darah yang tidak kompatibel ABO (menyebabkan hemolisis yang parah) dan penyakit Rh

pada neonatus. Reaksi transfusi yang terlambat biasanya muncul 3 hingga 10 hari pasca transfusi dan biasanya disebabkan oleh titer antibody yang rendah terhadap antigen eritrosit minor. Pada paparan berulang terhadap antigen eritrosit, antibody ini terbentuk cepat dan menyebabkan hemolisis ekstravaskuler. Sedangkan pada reaksi transfusi akut terjadi aglutinasi oleh IgM yang menyebabkan fiksasi komplemen hemolisis intravaskuler yang cepat. Dalam hitungan menit, pasien menunjukkan gejala demam, menggigil, dyspnea, hipotensi, dan shock. Pada setiap kasus, anemia hemolitik hilang perlahan jika obat dihentikan.

( Referensi : Hoffbrand AV, Petit JE, Moss PAH. Haemolytic Anemias. In: Essential Haematology. 7th ed. London: Blackwell Science. 2016. )