Hematuria-proteinuria

HEMATURIA PROTEINURIA Camelia IONESCU Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Fundeni

HEMATURIA

HEMATURIA • Definitie: eliminarea prin urina de hematii

• Clasificare: • H. macroscopica (1ml sange / l urina) • H. microscopica ( > 4 hematii / mm3 urina)

HEMATURIA Algoritm de diagnostic • Evidentierea hematuriei – Teste calitative: sumar de urina – Teste cantitative: Addis, Stansfeld -Webb – Teste semicantitative: MO, prezenta hematiilor dismorfice (microscopie in contrast de faza)

HEMATURIA Algoritm de diagnostic • Evidentierea hematuriei – Hematurie nonglomerulara 2 posibilitati de hematurie nonglomerulara

1. Cu un singur tip de celula 2. 2 populatii de hematii - o populatie de celule hemoglobinizate uniform - o populatie de celule cu un continut mai redus de hemoglobina (secundar lizei in urina acida)

HEMATURIA Algoritm de diagnostic • Evidentierea hematuriei – Hematurie glomerulara • Prezenta hematiilor dismorfice (microscopie in contrast de faza) – – – –

Celule normal hemoglobinizate Celule cu membrana densa Acantocite Celule “helmet”

* Prezenta a 3 sau mai multe tipuri de celule indica hematurie glomerulara

HEMATURIA Algoritm de diagnostic • Metode imagistice – Ecografie renala, doppler – UIV, CT, RMN – Scintigrama renala

HEMATURIA Algoritm de diagnostic • Evidentierea altor simptome/semne urinare – Proteinurie – Leucociturie si/sau piurie

• Punctie biopsie renala – De electie in hematuriile glomerulare – Dificil de indicat in hematuria asimptomatica!

HEMATURIA • Diagnostic diferential: • H. reale – H. de cauza renala – H. de cauza extrarenala

• Pseudohematurii

HEMATURIA

Pseudohematurii • Hemoglobinurie: – anemii hemolitice

• Mioglobinurie: – traumatisme cu distructie de masa musculara

• Medicamente: – rifampicina – procainamida – laxative

HEMATURIA

Pseudohematurii • Exces de BD si urobilinogen: – ictere hemolitice – hepatite virale

• Pigment melanic: – melanosarcom

• Uretroragie: – – – –

traumatisme infectii (gonoree) neoplasm iatrogen (manevre instrumentale)

HEMATURIA

Hematuria de cauza extrarenala • Diateze hemoragice: – tulburari de coagulare – tratament anticoagulant

• Siclemia • Efortul fizic

HEMATURIA

Hematurii de cauza renala • H. izolate: • afectiuni ale tractului urinar si prostatei: – – – – – –

litiaza tumori benigne si maligne TBC traumatisme medicamente prostatite

• afectiuni ale parenchimului renal: – hematuria benigna recurenta

• alte afectiuni – BPADA, alte boli chistice renale

• post biopsie renala – in 100% din cazuri; macroscopica in 10% din cazuri – mai frecventa in biopsia grefei vs. rinichi nativ (9,9 vs. 4,8%)

HEMATURIA

Hematuria de cauza renala • H. asociata cu proteinurie: – glomerulonefrite – nefropatii tubulointerstitiale – vasculite

• H. asociata cu leucociturie si / sau piurie: – Infectii de tract urinar inferior – pielonefrite: • specifice (TBC, fungi) • nespecifice

HEMATURIA Glomerulopatii asociate cu episoade de hematuria franca Cronic: - Nefropatia IgA - GN mezangiocapilara - Sd. Alport - Boala membranelor bazale subtiri

Acut: - Sd. nefritic acut (GNADPS) - GN crescentica rapid progresiva

HEMATURIA In nefropatia IgA H. macroscopica HSP IRC

H. microscopicaSd. Nefrotic Hipertensiune

0 50

10 60ani

20

30

40

HEMATURIA In GN poststreptococica hematuria = semn clinic universal de boala Asociaza: - cilindrii hematici - proteinurie < 2g/24h - IR (in 75% din cazuri, usoara/moderata) ! In 4% din cazurile de infectii de tract respirator nonstreptococice poate apare hematurie microscopica.

HEMATURIA In GN poststreptococica GN poststreptococica

Nefropatia IgA

10 zile

< 5 zile

Timp mediu infectie/hematurie Istoric de hematurie macroscopica recurenta Nivel C3 si C4 seric Titrul ASLO

rar

frecvent

scazut crescut

normal normal

Exudaf faringian

pozitiv

negativ

absenta neobisnuit

prezenta comun

Depunere mesangiala IgA Hematurie persistenta sau progresiva, proteinurie si IR post infectie

HEMATURIA In Sd. Alport Nefropatie ereditara caracterizata prin nefrita progresiva si pierderea neurosenzoriala a auzului. hematuria microscopica persistenta = cheia de diagnostic Asociaza: - proteinurie - IR - surditate neurosenzoriala - tulburari oculare

PROTEINURIA

PROTEINURIA Proteinurie – prezenta proteinelor in urina * < 30 mg/zi – proteinurie fiziologica (NORMAL) * > 300 mg/zi – proteinurie patologica * 30 – 300 mg/zi - microalbuminurie (PATOLOGICA)

Afectarea renala in HTAE Microalbuminuria - semn precoce de afectare renala in HTAE -

Rata excretiei urinare de albumina

Rata excretiei urinare nocturne de albumina

Albumina/creatinina*

> 300 mg/zi

> 200 µ g/min

> 25 mg/mmol

Microalbuminurie

30 – 300 mg/zi

20 – 200 µ g/min

2,5 – 25 mg/mmol (B) 3,5 – 25 mg/mmol (F)

Normoalbuminurie

< 30 mg/zi

< 20 µ g/min

< 2,5 mg/mmol (B) < 3,5 mg/mmol (F)

Macroalbuminurie (nefropatie manifesta)

* Recoltare din prima urina de dimineata

Afectarea renala in HTAE

Microalbuminuria HTAE

DZ tip 1

- semn precoce de nefroangioscleroza

- factor de risc in progresiunea bolii renale

- factor de risc cardiovascular - defineste grad de risc inalt pentru mortalitatea cardiovasculara precoce

- cel mai precoce semn de nefropatie

DZ tip 2 - factor de risc cardiovascular - defineste grad de risc inalt pentru mortalitatea cardiovasculara precoce

Alte situatii in care apare microalbuminurie: - permeabilitate vasculara anormala

Bakris GL. J Clin Hypertens 2001; 3 (2): 99-102

- ateroscleroza

Microalbuminuria DETECTIA MICROALBUMINURIEI



Screening pentru proteinurie: Urilux S

Test rapid Micral cu anticorpi monoclonali anti-albumina umana (IgG) marcati cu aur coloidal 

PROTEINURIA Determinarea proteinuriei pe dipstick • Eliminare urinara de proteine > 300mg/zi • Eliminare urinara de proteine in urina normala concentrata pana la un + pe dipstik. • Urina alcalina - raspuns fals pozitiv pentru proteinurie pe dipstick. * Determinarea pe dipstick identifica, in principal, albuminuria si nu detecteaza proteinuria cu lant usor sau proteinele mici din tubii renali lezati.

PROTEINURIA Algoritm de investigatie Determinare pe dipstick: > 1+ Determinare calitativa prin precipitare cu acid sulfosalicilic – reactie pozitiva Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h - > 300mg Electroforeza proteinelor urinare Imunelectroforeza proteinelor urinare

PROTEINURIA Algoritm de investigatie

Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h > 300mg

PROTEINURIA Algoritm de investigatie Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h > 300mg Proteinurie de rang nefrotic > 3,5 g/zi sustinuta, 4 sapt = SINDROM NEFROTIC nesustinuta = SINDROM NEFRITIC ACUT

Proteinurie masiva 2 – 3,5 g/zi Proteinurie moderata 1 – 2 g/zi Proteinurie minima < 1 g/zi

PROTEINURIA Algoritm de investigatie Determinare pe dipstick: > 1+ Determinare calitativa prin precipitare cu acid sulfosalicilic – reactie pozitiva Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h - > 150mg Electroforeza proteinelor urinare Imunelectroforeza proteinelor urinare

PROTEINURIA Algoritm de investigatie Electroforeza proteinelor urinare Proteinurie > 3,5 g/zi, sustinuta 4 sapt. = SINDROM NEFROTIC

- Albumina 100% = sindrom nefrotic inalt selectiv - Albumina > 80% = sindrom nefrotic selectiv

Intotdeauna

glomerulara!

PROTEINURIA Algoritm de investigatie Electroforeza proteinelor urinare Proteinurie 2 – 3,5 g/zi = PROTEINURIE MASIVA - Albumina > 60% (compozitie similara celei sangvine) Glomerulara!

Proteinurie 1 – 2 g/zi = PROTEINURIE MODERATA - Predominenta albumina = origine glomerulara - Predominenta globulinelor = origine tubulara

PROTEINURIA Algoritm de investigatie Electroforeza proteinelor urinare Proteinurie < 1 g/zi = PROTEINURIE TUBULARA - Predominenta globuline Tubulara!

PROTEINURIA Algoritm de investigatie Determinare pe dipstick: > 1+ Determinare calitativa prin precipitare cu acid sulfosalicilic – reactie pozitiva Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h - > 150mg Electroforeza proteinelor urinare Imunelectroforeza proteinelor urinare

PROTEINURIA Algoritm de investigatie Imunelectroforeza proteinelor urinare

IgM – mielom multiplu

PROTEINURIA Algoritm de investigatie Determinarea cauzei proteinuriei • Metode imagistice: ecografie • Punctie biopsie renala • in proteinuriile moderate, masive • Alte investigatii specifice: depistarea hematuriei, IR, imunologice, etc. * Proteinuriile datorate efortului fizic sau ortostatismului pot fi excluse prin analiza urinei de dimineata.

PROTEINURIA Clasificare (1)

• Provenienta si compozitie: – proteine de origine plasmatica (60%): • • • • •

albumina (40%; 25mg/zi) IgG (5-10%; 1,98mg/zi) IgA (3%; 0,54mg/zi) IgM, lanþuri usoare (5%; 3,5mg/zi) diverse

– proteine si glicoproteine provenite din tubii si caile urinare: • glicoproteina Tamm-Horsfall (30-60mg/zi)

PROTEINURIA Clasificare (2)

• Selectivitate – Indice de selectivitate = Cl IgG / Cl

alb – Proteinurie –

•selectiva: IS < 10% » semnificã leziune glomerularã

•neselectiva: IS > 20%

PROTEINURIE Clasificare (3)

• Debit pe 24h • P. masiva > 3,5g/zi = sd. nefrotic • P. mare 2-3,5g/zi = glomerulopatie • P. moderatã < 2g/zi: – cu predominenta albuminelor: » nefropatii glomerulare » nefropatii tubulointerstitiale

– cu predominenta globulinelor: » nefropatii tubulointerstitiale

– cu varf de IgM: » gamapatie monoclonalã

PROTEINURIA Cauze (1)

• PROTEINURIE NEPATOLOGICA – TRANZITORIE BENIGNA: < 1g/zi, sex M, tânãr – FUNCTIONALA: < 2g/zi • Factori favorizanti: – – – –

hiperlordoza efort fizic febra expunere la cãldurã

– ORTOSTATICA: < 1-2g/zi

PROTEINURIA CAUZE (2)

• PROTEINURIA PATOLOGICA – PRERENALA: • perfuzii cu proteine sau derivate proteice • hemoliza acuta • distructie tisulara severa • sindroame proliferative (MM, LLC, limfoame) Nu exista afectare glomerulara sau tubulara asociata !

PROTEINURIA CAUZE (3)

• PROTEINURIE PATOLOGICA – GLOMERULARA: • Glomerulonefrite primitive: – – – –

leziuni minimale hialinoscleroza focala si segmentala membranoasa membranoproliferativa

• Glomerulonefrite secundare: – – – –

infectioase: streptococ, VHB, VHC boli sistemice: LES, Henoch-Schonlein neoplazii: b. Hodgkin, leucemii, carcinoame diabet zaharat

PROTEINURIA CAUZE (4)

• PROTEINURIE PATOLOGICA – TUBULARA: • Propriu - zisa:

– congenitala: sd. Fanconi, sd. Bartter – dobandita: » substante chimice: Cd, Hg, As, organomercuriale » medicamente: aminoglicozide, AINS, fenitoin,penicilam » boli sistemice: LES, Sjogreen, sclerodermie » infectii: pielonefrita cronicã » nefropatia endemicã balcanicã

• Secretorie: pielonefrite

PROTEINURIA CAUZE (5)

• PROTEINURIE PATOLOGICA – PRIN PIERDERI URINARE DE PROTEINE CONSECUTIV DISTRUCTIEI DE TESUTURI: • Histuria: – abces renal – infarct renal – necrozã papilarã

• Chiluria: – sarcina – traumatism renal – cancer renal

PROTEINURIA in diverse glomerulopatii Proteinurii nefrotice • La copil: GN cu leziuni minimale (sd. nefrotic pur) • La tanar: GSFS primitiva (sd. nefrotic impur) • La adult: GN membranoasa (sd. nefrotic impur) • La varstnic: Nefroangiscleroza • Sd. nefrotic asociat cu hipotensiune = amiloidoza renala

PROTEINURIA in diverse glomerulopatii Proteinurii non-nefrotice • Sd. nefritic acut: GN poststreptococica • Proteinurii moderate: - GN mesangiocapilara - GN mesangiala - GSFS primitiva, secundara - glomeruloscleroza difuza - GN rapid progresive

PROTEINURIA in diverse glomerulopatii Proteinuria in GN cu leziuni minimale • Cauza a > 80% din sd. nefrotice ale copilului • Nu asociaza: • hematurie • IR • hipertensiune arteriala • Prezenta hematuriei, HTA sau IR indica afectare concomitenta mesangiala sau GSFS

PROTEINURIA in diverse glomerulopatii Proteinuria in nefropatia IgA • Poate fi prezenta • Sd. Nefrotic in < 10% din cazuri • Este neobisnuita prezenta proteinuriei fara hematurie microscopica • Factor de prognostic negativ

PROTEINURIA in diverse glomerulopatii Proteinuria in GN membranoasa • Cauza a 30 – 40% din sd. nefrotice ale adultului • Asociaza: • hematurie • IR • hipertensiune arteriala

PROTEINURIA in diverse glomerulopatii Proteinuria in nefropatia diabetica • De la microalbuminurie pana la proteinurie de rang nefrotic • Microalbuminuria = prima manifestare a nefropatiei diabetice • Aparitia microalbuminuriei in DZ tip 1 sau 2 indica tratament cu blocant al SRAA, independent de valorile TA. (Ghidul ESH/ESC privind managementul HTA – 2003)

Prezentare caz LM, 22 ani • Motivele prezentarii – Edeme – HTA

• Hematurie • Proteinurie

Punctie biopsie renala

Prezentare caz PBR – IF (Anti IgG)

Prezentare caz PBR – IF (Anti C3)

Prezentare caz PBR – MO (HE)

Prezentare caz PBR – MO (HE)

Prezentare caz PBR – MO (HE)

Prezentare caz PBR – MO (HE)