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Hematoma Cerebral Hematomas Intracraneales Los hematomas intracraneales se forman cuando un traumatismo craneal hace que la sangre se acumule en el encéfalo o entre el encéfalo y el cráneo. Tipos Los hematomas intracraneales pueden ser   

Hematomas epidurales, que se forman entre el cráneo y la capa externa de tejido (duramadre) que cubre el encéfalo (meninges) Hematomas subdurales, que se forman entre la capa externa y la capa media Hematomas intracerebrales, que se forman dentro del cerebro

Hematoma Intracerebral: Definicion Es la Hemorragia intraparenquimatosa (cerebro, cerebelo, tronco) o intraventricular que ocurre de manera súbita y no se encuentra asociada a Traumatismo de Cráneo. Puede asociarse a HSA (hemorragia subaracnoidea).

Anatomia Meninges: https://www.lifeder.com/meninges-cerebrales/ Fisiopatologia La sangre proveniente de la hemorragia intracerebral se acumula como una masa que puede disecar a través de los tejidos cerebrales adyacentes y comprimirlos, lo cual provoca disfunción neuronal. Los hematomas grandes aumentan la presión intracraneana. La presión de los hematomas supratentoriales y el edema asociado pueden producir una herniación cerebral transtentorial, que comprime el tronco del encéfalo y muchas veces produce hemorragias secundarias en el mesencéfalo y la protuberancia. Si la hemorragia se rompe en el sistema ventricular (hemorragia intraventricular), la sangre puede producir una hidrocefalia aguda. Los hematomas cerebelosos pueden expandirse para bloquear el IV ventrículo, y producir también una hidrocefalia aguda, o pueden disecar el tronco encefálico. Los hematomas cerebelosos que tienen un diámetro > 3 cm pueden producir un desplazamiento de la línea media o herniación. Esta herniación, la hemorragia mesencefálica o pontina, la hemorragia intraventricular, la hidrocefalia aguda o la disección en el tronco encefálico pueden deteriorar la conciencia y producir coma y muerte.

Epidemiologia Representa el 8-13% de los Accidentes Cerebrovasculares (ACV ), presenta una mortalidad del 44%, y solo el 20% de los pacientes que presentan hematomas intracerebrales alcanzan la independencia al año.

Etiologia Los factores que predisponen al sangrado son: 

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Hipertensión arterial (HTA) crónica: produce cambios degenerativos arteriales, favoreciendo la ruptura de las arterias perforantes de localización profunda (putamen, tálamo, sustancia blanca lobar, tronco cerebral o cerebelo). Es la causa más frecuente, 90% aproximadamente, de ahí la importancia de su prevención y tratamiento (dieta, actividad física, medicamentos). Angiopatia amiloidea: se ve en ancianos normotensos con un cuadro compatible con demencia senil o enfermedad de Alzheimer. Las hemorragias son de localización lobar y pueden ser múltiples. Lesiones estructurales: (infartos previos, malformaciones arteriovenosas, aneurismas, tumores, vasculopatías) en pacientes relativamente jóvenes, normotensos y en hematomas con localizaciones no típicas de HTA. Trastornos hemorrágicos: Anticoagulantes (hematomas lobares). Trombolíticos. Enfermedades hematológicas (leucemias, anemia aplasica o purpura trombocitopenica). Hepatopatía avanzada, uremia, linfoma: por déficit de factores de la coagulación. Drogas o alcohol.

Cuadro Clinico El cuadro se inicia repentinamente y evoluciona en forma sostenida en un lapso de minutos, horas o 1-2 días según se extienda el hematoma, hasta producir un déficit focal consolidado (rara vez transitorio). Suele presentarse con cefalea, vómitos, rigidez de nuca. Inicialmente el paciente suele estar en vigilia y luego evoluciona con deterioro del sensorio; puede haber convulsiones focales o generalizadas al inicio del cuadro o más frecuentemente dentro de los 10 días posteriores en los casos de hematomas supratentoriales. Los síntomas se presentan según la localización del hematoma (putamen, capsula interna, lobar subcortical, tálamo, hemisferio cerebeloso, protuberancia).

Diagnostico 

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Tomografía axial computada sin contraste: Identifica hematomas mayores a 1 cm de diámetro y también permite observar la hidrocefalia y el desplazamiento de la línea media. La lesión se ve hiperdensa y el edema circundante hipodenso. Es el estudio de elección ante la sospecha de un ACV hemorrágico. Resonancia nuclear magnética: No se ven las hemorragias durante las primeras horas, solo se ve el efecto de lesión ocupante de espacio. Luego de 3 días la lesión se ve hiperintensa en T1 e hipointensa en T2, el edema circundante es hipointenso en T1 e hiperintenso en T2. Es muy útil para identificar hemorragias de tronco cerebral y sangrados residuales

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(luego de 4-5 semanas). Además se pueden identificar malformaciones vasculares, como cavernomas, malformaciones arteriovenosas, etc. Angiografía cerebral: Se indica para buscar malformaciones vasculares en pacientes menores de 45 años, clínicamente estables y que sean candidatos a cirugía, y que no tengan factores de riesgo claros. Laboratorio general: Hemograma, coagulograma, ionograma, función renal, hepatograma, ECG, Rx torax.

Tratamiento Farmacologico En primer lugar se deberá asistir lo más rápido posible al paciente en un centro hospitalario en área de cuidados intensivos, siendo de vital importancia el tratamiento de su Hipertensión Arterial, adecuada asistencia respiratoria, el tratamiento medicamentoso de su hipertensión endocraneana y la consulta con el especialista quien determinara la conducta a seguir: tratamiento médico, control evolutivo y en algunos casos tratamiento quirúrgico.

Antagonistas del calcio: administrar nimodipino (60mg vía oral cada cuatro horas durante 21 días). Si no se puede usar la vía enteral usar nimodipino intravenoso aumentando gradualmente hasta 2mg/h, evitando la hipotensión arterial; pasar a vía oral en cuanto sea posible Anticonvulsivantes: administrar fenitoína (3-5mg por kg y día vía oral o intravenoso) o ácido valproico (15-45mg por kg y día vía oral o intravenoso) Profilaxis gastrointestinal: administrar anti-H2 o inhibidores de la bomba de protones según protocolo habitual de la Unidad Tratamiento Quirurgico Dependerá del volumen, la localización, el estado clínico, la edad y factores de riesgo de cada paciente en particular. Debe hacerse antes o inmediatamente después de que el paciente deteriore su estado de alerta, ya que las posibilidades de recuperación son mínimas en los pacientes en coma por largo tiempo. Se pueden utilizar diferentes técnicas, siendo la más usada craneotomía y evacuación del hematoma por microcirugía. También se utiliza en algunos casos, evacuación del hematoma con técnicas de endoscopia o cirugía estereotaxica.

Posicion quirúrgica •Cubito supino craneotomía anterior •Craneotomía posterior en posición prona •Craneotomía posterior en posición semi- sentado

Anestesia General balanceada

Técnica anestésica que consiste en la utilización de una combinación de agentes intravenosos e inhalatorios para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general.

Farmacos Inducción anestésica. Debe ser suave evitando la respuesta hipertensiva a la intubación pero también las caídas tensionales. Tanto el pentothal como el propofol pueden ser usados y producirán una disminución de la PIC, ambos tienen efectos similares sobre la hemodinamica y el metabolismo cerebral, reducen el CMRO2 y el FSC y mantienen la autorregulación y la respuesta al CO2. Para la intubación traqueal utilizaremos relajantes no despolarizantes y esperaremos que la relajación sea completa para evitar elevaciones de la presión sanguínea e intratoracica. Para evitar la respuesta hipertensiva a la laringoscopia podemos usar bolus de propofol, lidocaina o betabloqueantes tipo esmolol o labetalol. El tubo orotraqueal será anillado y su fijación muy cuidadosa. Las intervenciones neuroquirurgicas son largas y la cabeza queda muchas veces inaccesible por lo que es importante asegurar la vía aérea. Mantenimiento de la anestesia. Podemos realizar tanto una TIVA con propofol como una anestesia inhalatoria con Isoflurane, suplementado con Fentanest en bolus o en perfusión.Según un estudio prospectivo de Tood ambas técnicas resultan igualmente satisfactorias. Para obtener un cerebro en buenas condiciones quirúrgicas el diurético hiperosmolar mas utilizado es el Manitol a dosis de 0,5 a 1 gr./K. Tiene una vida media de 2 a 3 horas y el efecto hiperosmotico máximo es a los 36 m.

Instrumental 1.Arbol de Hudson. 2. Broca de Raney 3.Separador de Cushing. 4.Pinzas protectorad de Duramadre 5.Desectores Penfieldnums. 1,2,3. 6.Pinchos para adulto 7.Cucharilla de Volkmann. 8.Pinzas para grapas de Raney 9.Gubia larga fina 10.Retractores de Yasargyl 11.Pinzas bipolares 12.Mesa basica. 13.Mango de bisturi 3 hoja 15 14. Dos mangos de bisturi 4 hojas 23 15. Tijeras para tejidos de Metzembaum 16. Tijeras para material de Mayo 17. Pinzas de hemostaticas o ganchos de Mitchel-Raney 18. Pinzas hemostaticas Kelly 19. Pinzas de Allis 20. Pinzas en bayoneta, pinzas de disección con dientes, pinzas de Adson sin dientes. 21. Rigina curva (raspador) 22. Disector de Adsonlove y disector penfield 23. Cucharita o cureta 24. Separadores de Farabeauf 25. Pinzas Kocher

26. Pinzas de Dandi 27. Elevadores de hueso 28. periostomos.

Equipo y material •Cabezal de Mayfield. •Tanque de nitrogeno. •Aparato generador de cauterio •Aparato de anestesia •Aspirador de vacio •Negatoscopio •Unidad bipolar •Electro bisturí •Lápiz estéril •microscopio Mesa de Mayfiel BULTO DE ROPA •Equipo de ropa de cirugía mayor de tela o desechable Paquetes extra de: •Batas •Campos •Material o equipo indicado por el medico •Hojas de bisturi: dos del num. 15 y num. 23 •Compresas •Gasas C/T y S/T •Celulosa regenerada oxidada. •Cotonetes de dos diferentes tamaños •Cera para huesos •Dos jeringas de 20ml. •Grapas de Raney •Aposito transparente •Gelfoam •Pen-rose •Cauterio monopolar y bipolar placa para cauterio. •Soluciones fisilogica. •Drenaje cerrado de 1/8 •Vendas de huata y elásticas (dos de cada una.) •Paquete de algodón •Sonda de foley y bolsa colectora de orina •Jeringa de 5, 10 y 20 ml. (dos de cada una). •Acidopoligicolico num. 1, con aguja T/10 •Seda num. 2/0 y aguja de medio circulo •Seda de 3/0 con aguja de medio circulo •Nylon 2/0 con aguja de 3/8

Cuidados de enfermeria Preoperatorio Presentarse con el paciente Se debe Retirar todos los objetos metálicos (joyas, reloj, etc.), prótesis (dentaduras móviles) y esmalte de uñas. Ducha o higiene del paciente hospitalizado. Higiene bucal. •Proporcionar bata apropiada de paciente.

•Identificación del paciente. •Venas periféricas y/o central permeables. •Monitoreo de constantes vitales •En caso de incontinencia, se deberá realizar un sondaje vesical (sonda foley a permanencia) •Como medidas de prevención se debe Colocar vendaje de miembros inferiores. •Administrar la medicación preoperatoria prescrita. •Ayuno de 8 horas •Pasarlo al quirófano cuando se indique. •Papelería administrativa de enfermería

Intraoperatorio · Revisar la posición de la cabeza y el retorno venoso. · Elevar ligeramente la cabeza. · Comprobar mediante gasometrias una correcta ventilación. · Comprobar la relajación muscular. Ciertos anticomiciales aumentan las necesidades de relajante muscular · Cerrar el protoxido y cambiar anestésico inhalatorio por una TIVA con propofol. · Manitol de 0.5 a 1 gr/K. · Drenaje LCR. · Dexametasona 16-20 mg. Tiene una buena respuesta en los procesos tumorales pero no es una ayuda inmediata. Para la hidratación peroperatoria utilizaremos SSF al 0.9 % evitando las soluciones que contengan glucosa y las perdidas sanguíneas las repondremos con coloides y sangre. Final de

Post operatorio Si no ha habido complicaciones intraoperatorias siempre es preferible un despertar precoz que nos permita una detección rápida de los déficits neurológicos. Deben evitarse los esfuerzos, tos y agitación producidos por el tubo endotraqueal. Si ha habido una gran perdida de sangre, excesivo trauma quirúrgico o oclusión de un gran vaso debemos mantener el enfermo sedado y en respiración controlada hasta que su estado neurológico sea estable y esté asegurada una correcta.

Psicoprofilaxis 1) Saludo e indicación de que se encuentra en la sala de intervenciones (recepción del paciente) 2) Nos presentamos e identificamos con nuestro nombre como enfermero/a que va a estar con él/ella durante la intervención (presentación del profesional) 3) Le explicamos (mientras se acerca su cama a la mesa) la necesidad de retirarle la ropa y a la vez le cubrimos con una sábana quirúrgica no estéril, pidiendo su colaboración para sujetarla él mismo asegurándonos así de preservar su intimidad (información del comportamiento).

4) Le indicamos la forma apropiada de pasarse a la mesa quirúrgica, permaneciendo en el lateral de su cama para ayudarle en colaboración con el celador si fuera preciso (información del comportamiento). 5) Aseguramos postura adecuada y alineación en la mesa de intervenciones para evitar posibles caídas, traumas (le indicamos que toque los laterales de la mesa. 9) A la vez, la misma u otra enfermera, procede a la monitorización de las constantes vitales, y en este momento le hacemos un breve cuestionario: - ¿Es la primera vez que pasa a quirófano? - ¿Es alérgico a algo? - ¿Lleva algún objeto metálico? 10) (Si se observa nerviosismo por parte del paciente, con comportamientos que así lo indiquen, como miradas a un lado y a otro) Le tranquilizamos, explicamos y aclaramos el porqué de todo aquello que le estamos haciendo (pulsioxímetro en una mano, manguito de tensión arterial en un brazo o en un miembro inferior, si procede, electrodos…). Le hacemos saber que comprendemos que le abordamos simultáneamente (información del comportamiento). Durante la intervención Vigilaremos: - Constantes - Monitorización. - Estado de las vías periféricas: En busca de la aparición de signos de extravasación, como tumefacción, edema, dolor - Perfusión adecuada - Diuresis Integridad de la piel, circulación adecuada y cirugías previas antes de colocar el manguito de tensión arterial (actividades a desarrollar por los enfermeros). AL FINALIZAR LA INTERVENCION: 12) Le preguntamos, siempre dirigiéndonos a él con su nombre, que le ha parecido la experiencia, si está cansado, si tiene dolor… (proporcionar confort). 13) Nos despedimos y le deseamos una pronta recuperación. La enfermera instrumentista recoge la historia clínica y acompaña al paciente a la sala de reanimación. En el trayecto le irá indicando la postura adecuada para evitar complicaciones postquirúrgicas. Se despide nuevamente y le desea una pronta recuperación. (despedida del paciente).

Diagnosticos de Enfermeria RIESGO DE DISFUNCIÓN NEUROVASCULAR PERIFÉRICA (00086) Vulnerable a sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad que puede comprometer la salud. Dominio 11 Seguridad/ Protección Clase 2 Lesion fisica R/C inmovilidad y obstrucción vascular Resultados NOC Perfusión tisular periférica (0407) - Sensibilidad (/06)

- Coloración de la piel (/07) - Edema periférico (/12) Intervenciones NIC Control de hemorragias (4160): - Tomar nota del nivel de hemoglobina y hematocrito Manejo de la hipovolemia (4180): - Mantener posición adecuada que asegure la perfusión periférica. - Administrar productos sanguíneos, si procede. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA (00085) Limitacion del movimiento físico independiente intencionado del cuerpo o de una o mas extremidades. Dominio 4: Actividad/ reposo Clase 2 Actividad/ ejercicio R/C alteracion en el funcionamiento cognitivo m/p Movimientos espásticos, limitación en la amplitud de los movimientos, dificultad para girarse

Bibliografia: Hematomas intracraneales - Traumatismos y envenenamientos [Internet]. MSD Manual Professional Edition. [cited 2019Feb9]. Available from: https://www.msdmanuals.com/esmx/hogar/traumatismos-y-envenenamientos/traumatismos-craneales/hematomas-intracraneales Hemorragia intracerebral I [Internet]. IntraMed. [cited 2019Feb9]. Available from: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=43485 S.L.U. 2019 VE. Revista de Neurología (24 números al año) fomenta y difunde el conocimiento generado en lengua española sobre neurociencia, tanto clínica como experimental. [Internet]. Envejecimiento y memoria: efectos de la restricción calórica : Neurología.com. [cited 2019Feb9]. Available from: https://www.neurologia.com/articulo/99353 Meninges Cerebrales: Capas y Espacios (con Imágenes) [Internet]. Lifeder. Lifeder; 2017 [cited 2019Feb9]. Available from: https://www.lifeder.com/meninges-cerebrales/