Helicobacter Pilory

INTEGRANTES • GASCO ACOSTA SERGIO STEVIE. • GONZALES RODRIGUEZ ULISES. • JARA DIAZ RONALD. • LARIOS MENDOZA JAVIER IVAN. • MALAVER MESTANZA ERYKA

DR. E DIL BERTO DE LA C RUZ PU IC ÓN

Introducción

EPIDEMIOLOGÍA

  •

Se estima que más de dos tercios de la población mundial se encuentran infectados por esta bacteria. La proporción de infección varía de nación a nación. En el mundo occidental (Oeste de Europa, Norteamérica y Australia), la proporción es de alrededor de un 25 por ciento de la población, siendo mucho mayor en el tercer mundo.

EPIDEMIOLOGÍA • Esta infección por el Helicobacter pylori es probablemente la infección bacteriana más frecuente en el mundo. Su incidencia varía según las áreas geográficas y es mucho mas elevada en países en desarrollo. Las condiciones socioeconómicas, los factores nutricionales, el hecho de vivir en condiciones de hacinamiento, el agrupamiento de las familias y la práctica de compartir cama entre los hermanos han demostrado ser factores determinantes que influyen de forma considerable en la prevalencia de la infección en los diferentes países.

EP IDEMIOLOGÍ A E N EL PE RÚ

EP IDEMIOLOGÍ A E N EL PE RÚ

•

Variación de la prevalencia de la infección por el H. pylori en pacientes con gatritis crónica activa en Lima, Perú. nivel socioeconómico medio y alto.

Favorecido por

METODOS DIAGNÓSTICOS • I.- INVASIVOS • Endoscopia – Biopsias (examen histológico) • Prueba de la ureasa • CLO test • Gram • Coloración con plata • Hematoxilina eosina • Acridina • Waysson

II.- NO IN VA SIVO S PRU EBAS S EROLÓG ICAS ELI SA( ES PEC IFI CIDAD 89%, S ENS IBIL IDAD 92%) HEMAGL UT INI NAS ES PE CÍF ICAS ( ES PECÍFI CAS , BAJA SENS IBILI DAD ) AN TICUERP OS A URE ASA ( E SPE CÍ FICA P ER O NO S ENS IBLE ) IN MU NO ELE CT ROF O RE SIS DE TE CCIÓ N DE AN TÍG ENOS EN H ECE S FECALE S PRUEB A DE ALI MENT OS PRUE BA CON C13 (ISÓTOP O E STABLE )

Métodos Endos cópic os

Ventajas

Des ventaja s

Histología

•Excelente sensibilidad y especificidad •VIS UALIZ ACIÓ N, LOCALIZ ACIÓ N, DIF ERENCIAR CÁNCER

•Costoso y se requiere de personal, TIE MPO y equipo especializado

Test rápido de Ureasa

•RÁPID O •Bajo costo y resultados rápidos •Buena especificidad

•Sensibilidad limitada •FALSOS POSIT IV OS

Cultivo

•Excelente especificidad •Permite determinar sensibilidad a antibióticos Y FENOTIP OS PATÓGENOS

•Costoso •Sensibilidad Marginal •RESULTADO TARDÍO , TÉCNIC AS NO ESTANDARIZ ADAS

PCR

•Excelente sensibilidad y especificidad •Determinación de sensibilidad a antibioticos

•Metodología no Estandarizada

Méto dos No End os có pi cos

Vent ajas

De svent aja s

Determinación de Anticuerpos (Cuantitativo y Cualitativo)

•Bajo costo •Buen valor predictivo Negativo •RÁPID O, CUANTIT ATIV O Y B ARATO

•Valor predictivo positivo dependiente de la prevalencia de infección en el grupo poblacional

Prueba del aliento con urea marcada con 13C ó 14C

•Identifica infección activa •Excelente valor predictivo positivo y negativo • Usado antes y después de la infección •PER MITE M ONIT OREAR EL TRATAMIE NTO

•Poca Accesibilidad •CARO, UTIL IZ A RADIO ISÓTOPOS, N O DETERMIN A L A PATOLOGÍA NI L SENSIBIL ID AD A A TB

Antígeno en Heces

•Identifica infección activa •Excelente valor predictivo positivo y negativo •Usado antes y después de la infección

• poca accesibilidad

TEST RÁPIDO DE LA UREASA.

. Es un test rápido y sencillo. Se basa en la capacidad del HP de producir ureasa. Se realiza con una biopsia del antro gástrico, tomada durante la endoscopia, que se coloca en un tubo con urea y un indicador.

NH2-CO-NH2 + H2O

urea

2NH4 + CO2

ureasa

Amonio y anhídrido carbónico

ESTUDIO HISTOLÓGICO DE BIOPSIAS ANTRALES. Consiste en la observación de los microorganismos en los cortes histológicos de las biopsia Informa de los cambios existentes en la mucosa gástrica. Se aconseja biopsiar el cuerpo gástrico en las mismas situaciones que el test de la ureasa.

Cultivo y antibiograma. • Es una técnica compleja y ni aún conociendo la sensibilidad bacteriana se alcanza una eficacia erradicadora del 100% pues no hay total correlación entre la sensibilidad antibiótica in vitro e in vivo. Aunque se recomienda el cultivo cuando han fracasado dos tratamientos

CUL TI VO • He ma toxili na y eosin a • Gie msa • Warth in - Sta rr y • la s tincio nes in munohis to químic as.

www.Helicobacterspain.co m

www.Helicobacterspain. com

PCR • Uno de los métodos de detección más sensibles corresponde a la PCR (reacción en cadena de la polimerasa), la cual permite también identificar genes asociados a virulencia (CagA y VacA), genes asociados a adhesión (BabA) y genes de resistencia a antibióticos (Claritromicina).

TEST DE ALIENTO CON 13C-UREA. •

SE BASA EN LA CAPACIDAD DE LA UREASA PRODUCIDA POR EL HP PARA HIDROLIZAR UNA SOLUCIÓN INGERIDA DE UREA MARCADA CON 13C Y LIBERAR CO2.

•

EL 13C ES UN ISÓTOPO NO RADIOACTIVO POR LO QUE SE PUEDE REPETIR LA PRUEBA TANTAS VECES COMO SEA NECESARIO, INCLUSO A NIÑOS Y EMBARAZADAS. PUEDE DAR RESULTADOS FALSOS NEGATIVOS EN LOS PACIENTES TRATADOS CON IBP O ANTIBIÓTICOS. SE RECOMIENDA INTERRUMPIR EL TRATAMIENTO CON IBP 2 SEMANAS ANTES (PUEDE SUSTITUIRSE POR UN ANTAGONISTA H2 SI SE PRECISA DISMINUIR LA SECRECIÓN ÁCIDA). SI HA TOMADO ANTIBIÓTICOS DEBE DIFERIRSE EL TEST 1 MES

PRUEBA DEL ALIENTO CON UREA MARCADA CON 13C Ó 14C

Antecedentes de úlcera gástrica o duodenal en un paciente actualmente asintomático

• Se refiere a un paciente en el que el diagnóstico de úlcera se hubiera realizado por un buen procedimiento. Se solicita un test de aliento con 13C-urea.

SEROLOGÍA.

• Consiste en la detección de anticuerpos frente a antígenos del HP, usualmente mediante ELISA. Una ventaja de la serología es que no se afecta por el tratamiento reciente con IBP o antibióticos. Un problema de esta técnica es la prolongada latencia entre la desaparición del HP y la

ANTÍGENO DE H. PYLORI EN HECES

La eficacia diagnóstica de la prueba de antígeno en heces, especialmente de las más recientes que utilizan anticuerpos monoclonales, es bastante elevada y probablemente comparable a la prueba del aliento, aunque no ha alcanzado el mismo nivel de aceptabilidad clínica, probablemente por la necesidad de manipular heces.

 El tratamiento ideal contra el Helicobacter pylori debe ser eficaz, de bajo costo, con mínimos efectos adversos, de fácil administración y combinando agentes con acción sistémica y local. Hasta el momento no se ha logrado aún el esquema de tratamiento ideal; las terapias actuales presentan índices de fracaso de hasta 20- 30%.  Los principales factores determinantes del fracaso a la terapia son la falta de adherencia de los pacientes y la resistencia bacteriana a los antibióticos empleados. La adherencia depende de la complejidad de los esquemas y la frecuencia de efectos adversos.  La duración óptima del tratamiento es aún controversial. La mayoría de consensos recomiendan una duración no menor de 7 días ni mayor de 14 días.  Los esquemas de terapia triple y cuádruple se han convertido en las mejores opciones terapéuticas.

¿A q uié nes t ra tar? Recomendaciones para el diagnóstico y la erradicación de Helicobacter pylori según el consenso de Maastricht III – 2005

Consenso de Cáncer Gástrico de Asia-Pacífico publicado en 2008 recomienda el diagnóstico y tratamiento aún de pacientes asintomáticos, en poblaciones con una elevada frecuencia de cáncer gástrico (mayor de 20/ 100 000). En países como el Perú, en el que la incidencia de cáncer gástrico es elevada, sugerimos que la evaluación de pacientes con dispepsia incluya la realización de una esofagogastroduodenoscopía y pruebas diagnósincidencia ticas para el Helicobacter pylori, recomendando su erradicación en los casos positivos, siguiendo las pautas establecidas en los consensos.

¿Co mo t ra ta r?

Se han ensayado esquemas con diferentes antibióticos como rifabutina, levofloxacina y furazolidona, para terapia de tercera línea empírica, observándose buenos resultados. La levofloxacina ha sido empleada en diferentes esquemas de tercera línea (inhibidor de bomba + amoxicilina o tinidazol + levofloxacino), mostrando índices de erradicación que van desde 63% hasta 94%,

Opcione s

PRIMERA LINEA Medicamentos

D osis

Amoxicilina mg/Kg/dia hasta 1gr bid

1

Claritromicina dia

50

15 mg/kg/ hasta 500

mg bid Inhibidor de bomba mg/kg/dia de protones: omeprazol 20 mg bid

1 hasta

Amoxicilina mg/Kg/dia hasta 1gr bid

2

Metronidazol

50

20 mg/kg/ dia 500 mg bid

Inhibidor de bomba mg/kg/dia de protones: omeprazol 20 mg bid

1 hasta

SEGUNDA LINEA Opcione Medicamentos s

Dosis

Salicilato de bismuto

1 tab(262 mg) qid

o

15 ml (17.6 mg/ml qid) Metronidazol

20 mg/kg/ dia - 500 mg bid

Inhibidor de bomba

3

1 mg/kg/dia hasta 20 mg bid

de protones: omeprazol MAS antibiótico adicional: Amoxicilina

50 mg/Kg/dia hasta 1gr bid

o tetraciclina *

50 mg/Kg/dia hasta 1gr bid

Citrato de bismuto ranitidina qid

4

Claritromicina mg/Kg/dia 500 mg bid Metronidazol

1 tab 15 -

20 mg/kg/ dia

- 500 mg Tratamiento inicial debe bid ser dado en una régimen de dos veces diariamente( para cumplimiento) por 7 a 14 días

FAL LA AL TRA TAMI EN TO  Tratami ento incompl eto  Tol erabil idad  Resi stenci a anti bi ótica

Monoterapia inefectivos, resistencia.

y

dos drogas: incrementan

Resistencia a nitroimidazoles causa incremento de fallas en tratamiento en regímenes con metronidazol Incremento de de resistencia a

prevalencia claritromicina

Previa terapia con inhibidores de la bomba de protones también puede reducir la efectividad de los protocolos de

Efectos adve rsos afectan negativamente la adherencia al tratamiento, generando finalmente un mayor porcentaje de resistencia bacteriana y una disminución en la eficacia del tratamiento.  IBP: cefalea y diarrea (en 10% de pacientes).  Claritromicina: malestar gástrico, diarrea, y alteración del sentido del gusto.  Amoxicilina: malestar gástrico, cefalea y diarrea.  Metronidazol: sabor metálico en la boca, dispepsia, y efecto antabuse si se ingiere alcohol.  Tetraciclina: malestar gástrico y fotosensibilidad; y no debe usarse en niños menores de 8 años porque puede causar decoloración de los dientes.  Compuestos de bismuto: náuseas, malestar gástrico y oscurecimiento de la lengua y heces.

Re sist encia bacte ria na  La resistencia al metronidazol y a la claritromicina se encuentra en aumento. El tratamiento previo con metronidazol o macrólidos por cualquier otra indicación, incrementa significativamente el riesgo de resistencia antibiótica al Helicobacter pylori.  En el caso de la claritromicina, la resistencia fluctúa entre el 10%-24% en Europa, 13% en Estados Unidos y en el Perú entre 6,67% a 27%. Según estudios epidemiológicos en Estados Unidos, la resistencia a la claritromicina estaría fuertemente asociada al sexo femenino, edad avanzada, y a la presencia de ulcera inactiva.  Las tasas de resistencia al metronidazol fluctúan alrededor de 39% en Estados Unidos y 50 a 90% en países en vías de desarrollo. En el Perú se reportan tasas de resistencia al metronidazol de 50%, cifras bastante similares a las reportadas en Hong Kong (53%).  La resistencia del Helicobacter pylori a la amoxicilina y tetraciclina se presenta con muy poca frecuencia. En el Perú las tasas de resistencia a la amoxicilina se encuentran alrededor de 7%.

 Hace algunos años, reportaron que una característica de la infección por H. pylori en nuestro país.  El elevado porcentaje de recurrencia (73,0%) en pacientes de nivel socioeconómico bajo.  En 252 pacientes de estrato socioeconómico bajo, (omeprazol + claritromicina + amoxicilina) por 14 días.  Lograron una tasa de erradicación de 93,0%, reportando una recaída de 30,0% a los 18 meses de concluido el tratamiento.

 Mediante las nuevas técnicas, RAPD y PCR encontraron que de todos los pacientes que presentaron recaída después del tratamiento.  80,0% se debe a reinfección (por una cepa diferente) y 20,0% a recurrencia (por la misma cepa).  Se confirma que en el Perú la tasa de recurrencia y de reinfección postratamiento son muy altas.  En un estudio realizado en Lima en pacientes de similar nivel socioeconómico que los dos informes anteriores, encontraron una tasa de recurrencia bastante baja (5,7%).

 Se postula que el H. pylori es una bacteria que ha infectado el estómago humano desde hace muchos años pero que ha venido teniendo cambios de adaptación.  Un período tan largo de convivencia mutua sugiere que deben haber importantes mutaciones del microorganismo que incluyen beneficios para su huésped.  El H. pylori al igual que otros microorganismos puede exhibir propiedades simbióticas o patogénicas dependiendo del contexto.  Parece que en estas dos últimas décadas asistimos igualmente a estos cambios, que condicionan la disminución de su prevalencia y de las enfermedades vinculadas patogénicamente con esta bacteria.