Hbp.docx

CASO CLÍNICO Paciente adulto mayor de sexo masculino de 71 años de iniciales A. S. S. se hospitaliza en el servicio de Urología, en la cama Nº 218-B con diagnóstico post operatorio de Adenomectomía Prostática Transvesical del día 28 de marzo del presente. Paciente había ingresado al servicio de medicina general con el diagnóstico de Infección de Vías urinaria. Es evaluado durante su estancia prolongada, realizan Interconsulta con Urología y el urólogo diagnostica “Hiperplasia Benigna de Próstata grado IV” y sugiere Intervención Quirúrgica. Breve descripción de la Intervención Quirúrgica: Incisión de Pfannenstiel hasta llegar al espacio Retzius, se realiza una cistostomía y se extrae el adenoma. Paciente refiere antecedentes de Hipertensión Arterial y Diabetes controlada.

2.- RECOLECCIÓN DE DATOS A. Datos de Identificación:  Nombre

: A. S. S.

 Edad

: 71 años.

 Sexo

: Masculino.

 Lugar de Nac.

:

 Procedencia

:

 Estado Civil

:

 Religión

:

 Domicilio

:

 Fecha de ingreso

: 28/03/19

 Hora

:

 Peso

:

 Servicio

: Urología

 Diagnóstico

: Hiperplasia Benigna de Próstata

 Diagnóstico Post Qx.

: Adenomectomía Prostática Trans Vesical

 HCL

:

B. Antecedentes Patológicos: 

HTA



Diabetes

C. Valoración Según Dominios: 

Dominio 1: promoción de la salud: Paciente adulto mayor no puede brindar datos por trastorno del sensorio



Dominio 2: Nutricional Metabólico: Paciente adulto mayor, de 66 años de edad, con dificultad para deglutir por estar inconsciente, sin SNG. Pesa 51 Kg, se encuentra en NPO, paciente con piel y mucosas orales ligeramente deshidratadas, aparente regular estado general, se encuentra con vía periférica permeable en miembro superior izquierdo, perfundiendo NaCl 9% a 30 gotas por minuto.



Dominio 3: Eliminación: Paciente adulto mayor, de 66 años de edad, presenta diuresis anormal, se encuentra con pañal deposiciones en poca cantidad, una vez por día.



Dominio 4: Actividad/ reposo: Paciente adulto mayor, de 66 años de edad, con frecuencia respiratoria 24 rpm, frecuencia cardíaca 72 por minuto con SPO2 de 92% ; paciente con incapacidad o dificultad para movilizarse y realizar sus actividades de rutina, estado somnoliento, dependiente de familiares, movilidad de miembros disminuida y falta de sensibilidad en miembro inferior derecho y fuerza muscular disminuido.



Dominio 5: Percepción / cognición : Paciente adulto, de 66 años de edad, con una escala de Glasgow de 12 puntos, apertura ocular espontanea, respuesta verbal no responde, respuesta motora flexión anormal, desorientado, con alteración en el proceso del pensamiento, alteraciones en el habla, inconsciente.



Dominio 6: autopercepción : No responde por su estado somnoliento



Dominio 7: Rol/ relaciones : Paciente adulto mayor soltero, campesino, vive con su familia.



Dominio 8: Sexualidad : Paciente no manifiesta nada sobre el tema por su estado de inconciencia.



Dominio 9: Afrontamiento tolerancia al estrés : No responde por su estado somnoliento



Dominio 10: Principios vitales : Paciente católico según HCL.



Dominio 11: seguridad y protección :

Estado de enfermedad controlada, piel y mucosas deshidratadas, inconsciente, presencia de secreciones en vías aéreas, afebril. 

Dominio 12: Confort : No responde por su estado somnoliento



Dominio 12: Crecimiento y desarrollo : Paciente adulto mayor.

 Tratamiento Farmacológico:  NPO/ Dieta hipoglúcida  ClNA al 0.9% a xxx gts/min.  Meropenen 1g EV c/12h  Metamizol 2g EV C/8 h  Tramadol 50 mg SC PRN  Irrigación Vesical Contínua ClNa 0.9%  Ranitidina 50 mg ev c/8h  Metoclopramida 10 mg ev c/8h  Control de Glucosa  Insulina Según Escala Móvil  Captopril S/L >= 160/100 mmHg PA  CFV  Sonda Foley Permeable

RESULTADOS DE LABORATORIO

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIÓN FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Patrón

Objetivo

Controlar

respiratorio

General

funciones

ineficaz

RC

del usuario.

las Las

EVALU ACIÓN

funciones Usuario

Vitales Vitales sirven para mejora identificar signos de patrón

comprensión del Usuario

alarma que pueden respirato

diafragma

por mejorará patrón

producir

rio

dilatación

respiratorio

la desequilibrio

del evidenci

abdominal

mediante

Valorar las frecuencia

y

a FR 21.

producido aumento

por intervenciones de

la de

respiratoria,

enfermería características,

ascitis SA falla durante estancia profundidad hepática

sus estado

EC hospitalaria.

hemodinámico.

horas

saturaci Para

obtener ón.

parámetros basales y Usuario Objetivo

Monitorizar SPO2

Específico

determinar

la no

suficiencia

CLASE 4 CÓDIGO: 00032

mejora

c/2

taquipnea.

DOMINIO 4

Usuario

del presenta

patrón respiratorio. Proporcionar al Iniciar usuario

Balance

esfuerzo respirato

el Hídrico. (SV)

rio, y lo

confort

Nos indica el estado realiza

Auscultación

hemodinámico

del con total

pulmonar.

usuario

nos normali

y

Mantener al usuario registra si las células dad-. Controlar ingresos

en posición semi- se y fowler.

egresos

están

o

oxigenando

no al

100%. Realizar

Brindar emocional

apoyo auscultación al pulmonar.

usuario.

El balance hídrico nos ayuda a obtener un registro objetivo y exacto de ingresos

Disminuir

la y egresos de líquidos

ansiedad al usuario. al

organismo

usuario

del en

determinado espacio de tiempo. Para ello Administrar O2.

re requerirá que al usuario se le instale una Sonda Vesical.

Administrar medicamentos

La

posición

semi_fowler

según prescripción disminuye médica.

la

resistencia al flujo de aire y mejora la expansión pulmonar.

Para

valorar

los

característicos,

si

ruidos

hay o no alteración y puede

que

haya

líquido ascítico en espacio pleural.

Necesaria para que la

interacción

enfermero-usuario sea

de

mayor

condianza ayudándole

a

sobrellevar

la

hospitalización

y

favorecer

la

así

recuperación

del

usuario.

La

oxigenoterapia

permite que pueda haber un buen paso de oxígeno a nivel Alveolar.

Es necesario seguir las

indicaciones

médicas

para

favorecer

la

recuperación

del

usuario en el tiempo pronosticado. (ANEXO) Exceso

de Objetivo

Valorar

volumen

de General

Vitales.

funciones Las

funciones Paciente

Vitales sirven para disminu

líquidos RC fallo Usuario

identificar signos de ye

de

alarma que pueden progresi

los disminuirá

mecanismos

volumen

reguladores

SA líquidos

daño hepático EC mediante edema

de

de

del el

las ingreso del usuario, estado y

exceso

hemodinámico.

de

enfermería consecuentemente.

inferiores

y durante

presencia

de estancia

líquido

ascético hospitalaria.

en

cavidad

abdominal.

vamente

Valorar el peso de desequilibrio

de intervenciones

extremidades

producir

la

líquidos Para

Iniciar

poder

tener en

Balance referencia en caso de miembr

Hídrico.

aumento de líquido os intra-abdominal.

inferiore

Objetivo

s

y

Específico

cavidad

DOMINIO: 2

Usuario mejora

El balance hídrico abdomin

CLASE: 5

compromiso de Realizar

nos permite registrar al.

CÓDIOGO:

los mecanismos monitorización de la entrada de agua al

00026

reguladores del la hemodinamia del organismo organismo.

usuario.

(diuresis)

igual

como el total de salida de este nos permite

Valorar características abdomen.

identificar

complicaciones del como hipovolemia e hipervolemia.

(Auscultar, percutir e inspeccionar).

Para registrar signos de alarma, shock

Valorar

las tempranamente

características

del (taquicardia),

líquido

ascítico hipotensión, tomar

(cantidad, color y decisiones y actuar registrar).

de manera rápida.

Administración de Para tener referencia medicamentos (diuréticos) prescripción

de

cantidad

y

con complicación de la patología.

médica.

Estos datos permiten contribuir

con

el

diagnóstico.

Los

diuréticos

actúan favoreciendo la eliminación de exceso de líquidos, forzando la diuresis. Dominio 4 Actividad, Reposo: Clase 2 00088

Deterioro

de la ambulación.

Datos subjetivos

síndrome El paciente hepatorrenal ocurre logra cuando los riñones moviliza rse de dejan de funcionar manera en personas con adecuad o y no problemas hepáticos mencion graves. Se elimina a ningún tipo de

00088 deterioro de El Objetivo general: El paciente lograra deambular con normalidad durante el periodo hospitalario.

la ambulación

del dolor al hacerlo cuerpo, así que los

Refiere que a la edematización de los

menos Objetivo específico

de Paciente no desecho que refiere contienen nitrógeno dolor al moviliza se acumulan en el rse. torrente sanguíneo Los (azotemia). miembr os inferiore s no presenta n signos de edemati zación.

miembros

productos

Disminuirá o se eliminará el causan dolor al dolor al movilizarse desplazarse. inferiores

le

Disminuirá edematización Datos objetivos de miembros Edematización y inferiores ascitis moderada.

Desequilibrio

orina

Ascitis del abdomen se reducirá en la estancia hospitalaria

Objetivo

nutricional

por General

defecto

RC

Valorar el estado Conocer el estado Usuario nutricional.

nutricional

del recupera

usuario nos permite progresi

incapacidad para Usuario

crear un plan de vamente

absorber

trabajo en brindar el

nutrientes

mantendrá SA equilibrio

Realizar control de dieta

daño hepático MP nutricional exámenes

de mediante

peso diario.

intervenciones

hipoproteinemía

de

parenteral.

o estado nutricio

A través del control nal.

enfermería Brindar

durante

CLASE:

o adecuad

las

hipoalbuminemia,

DOMINIO:2

enteral

apoyo de peso se determina Usuario

su psicológico en cada el IMC, lo cual nos adquiere

estancia

procedimiento.

5 hospitalaria.

indicará

que conocim

necesidad

CÓDGO: 00002

Administración de nutricional

ientos que sobre

Objetivo

prescripción

Específico

médica en relación

alimenta

con

ción

el

presenta el usuario.

patrón Permite

Contribuir a la nutricional.

proporcionar

mejora

confianza

en

su

una

adecuad y a a su

estado

seguridad

condició

nutricional.

reduciendo grado de n. ansiedad.

Paciente mejorará

la

Importante para que

capacidad

para

los cuidado que se

absorber

los

tenga para con el

nutrientes en un

usuario,

hagan

70%.

efecto y el usuario mejoré en el tiempo previsto.

Deterioro de la Objetivo

Pesar

integridad cutánea General

al usuario.

RC

diariamente Es el indicador más Paciente

disminución

de

la

taza Usuario

preciso

para mantien

identificar

una e

sobrecarga o pérdida recupera

metabólica y la disminuirá

de líquido y además integrid

infiltración

del deterioro de la Establecer balance es un dato muy ad

líquido

los integridad

en

tejidos

cutánea

hídrico a horario.

importante

con

realizar el balance debido a

intersticiales MP apoyo

del Evaluar

ascitis, edema y personal

de turgencia de la piel

sequedad de la Enfermería piel.

al cutánea,

y

aspecto hídrico.

presencia

que disminu

de Para

observar yen los

durante estancia edemas.

pérdidas insensibles edemas.

Hospitalaria.

y si fuese necesario

DOMINIO: 11

Realizar

cambios la hidratación de la

CLASE: 2

Objetivo

posturales

y personas.

CÓDIGO: 00046

Específico

fomentar

la

Disminuir

el movilización

Nos

volumen

de asistida.

hidratación

la

presencia de edemas

líquido

en

indican y

la

cavidad

es

abdominal.

característico de una alteración

signo

en

los

Disminuir edemas miembros.

mecanismos de

reguladores de la función metabólica.

Los

cambios

posturales facilitan la

circulación

preservan

y la

integridad de la piel.