Guias Trombolisis

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Trombólisis y Terapias de Reperfusión 2008

Consenso Colombiano de

Trombólisis y Terapias de Reperfusión 2008 La Red Nacional de Trombólisis está conformada por la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, la Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias, la Asociación Colombiana de Medicina Interna, la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, la Asociación Colombiana de Neurología, la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax y la Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria.

Con el apoyo de

Ministerio de la Protección Social Grupo de Atención de Emergencias y Desastres www.redtrombolisis.org CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSIÓN Red Nacional de Trombólisis

Participantes del Consenso Coordinación general Gilberto Amed Castillo Barrios, MD. Especialista en Medicina Interna. Clínica Comfandi Tequendama - UCI Fundación Valle del Lili. Coordinador Comité de Antitrombosis. Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias. Cali. Contacto: [email protected]

Participantes Sergio Alvárez Vallejo, MD. Radiólogo intervencionista Jefe Departamento de Radiología y Terapia asistida por Imagen Hospital Pablo Tobón Uribe Staff de Intervencionismo corporal Instituto CardioNeuroVascular CORBIC. Medellín Hernán Bayona, MD. Neurólogo. Fundación Santa Fé de Bogotá Bogotá Jorge Ignacio Celis Mejía, MD. Neurólogo Servicio de Neurología Clínica Cardiovascular Santamaria y Clínica del Rosario - Sede el Tesoro Miembro del Comité Enfermedad Cerebro Vascular ACN Profesor Universidad Pontificia Bolivariana Medellín

Juan Gabriel Cendales, MD. Especialista en Medicina Interna UCI Fundación Santa Fé de Bogotá Bogotá Juliana Coral Casas, MD. Neuróloga clínica y vascular Hospital Universitario San Ignacio Miembro del Comité Enfermedad Cerebro Vascular ACN Neuróloga Clínica Bogotá Luis Alberto Cruz Vásquez, MD. Radiólogo Intervencionista Hospital San Vicente de Paúl Universidad de Antioquia Medellín Juan José Díaztagle, MD, MSC(c) Internista epidemiólogo UCI Hospital El Tunal Bogotá

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Carmelo Dueñas Castell, MD. Intensivista neumólogo. Jefe UCI Hospital Bocagrande Profesor Universidad de Cartagena Cartagena Carlos García Del Río, MD. Cardiólogo Intensivista Ecocardiografista Profesor Universidad de Cartagena Jefe Cardiología Hospital Bocagrande Cartagena Marco A. González, MD. Especialista en Medicina Interna y Cuidados Intensivos Jefe UCI Clínica Medellín Jefe Especialización Medicina Crítica y Cuidado Intensivo Universidad Pontificia Bolivariana Medellín Marcela Granados, MD, FCCM Internista intensivista Directora Unidad de Cuidado Intensivo Fundación Valle del Lili Directora Especialización en Cuidado Intensivo Universidad del Valle Cali Jorge Alberto Guzmán Tatis, MD. Radiólogo Intervencionista Hospital San Vicente de Paúl Clínica León XIII Medellín

Daniel Isaza Restrepo, MD. Cardiólogo Intensivista Director Departamento de Cardiología Fundación Cardio Infantil Jefe Unidad de Cuidado Coronario Fundación Cardio Infantil Bogotá Natalia Londoño, MD. Internista Neumóloga Hospital Santa Clara Clinica del Country Miembro Comité Ejecutivo ACMI Bogotá Fernando Manzur Jattin, MD. Cardiólogo Ecocardiografista Universidad Complutense de Madrid Profesor y Miembro Consejo Superior Universidad de Cartagena Presidente Sociedad Colombiana de Cardiología Fernán Mendoza Beltrán, MD. Internista Universidad de Cartagena Cardiólogo Universidad del Bosque Medicina Intensiva y Cuidado Crítico Universidad de la Sabana Cardiólogo Fundación Abood Shaio Bogotá Mario Muñoz Collazos, MD. Jefe Servicio de Neurología Clinica Marly Miembro del Comité Enfermedad Cerebro Vascular ACN Bogotá

Nelson Murillo, MD. Especialista en Medicina Interna Fundación Valle del Lili Cali Norberto Navarrete, MD. Especialista en Medicina de Urgencias Fundación Cardio Infantil Bogotá Gustavo Ospina Tascón, MD. Internista Intensivista Fundación Valle del Lili Cali Martín De la Ossa, MD. Especialista en Medicina Interna Hospital Bocagrande Cartagena Alexander Paz V., MD. Médico Internista Coordinador Centro Regulador de Urgencias Fiscal Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Bogotá Mayla Andrea Perdomo, MD. Especialista en Medicina de Urgencias Urgencióloga Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín Presidente Asociación Colombiana Medicina de Emergencias

Germán Pérez, MD. Especialista en Neurología Clínica Profesor Universidad Nacional de Colombia Bogotá Presidente Asociación Colombiana de Neurología Gabriel Germán Ribón, MD. Especialista en Medicina Interna Fundación Oftalmológica de Santantander Clinica Carlos Ardila Lulle Profesor Universidad Autónoma de Bucaramanaga Bucaramanga Jairo H. Roa, MD, FACP Jefe Departamento de Medicina Interna Fundación Santa Fé de Bogotá Profesor Universidad de los Andes Coordinador Comité de Enfermedad Tromboembólica Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax Presidente Asociación Colombiana de Medicina Interna Bogotá Juan Carlos Salamanca, MD. Internista Hospital de la Policía Bogotá

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Juan Manuel Senior Sánchez, MD. Cardiólogo Intensivista Universidad Pontificia Bolivariana Jefe Clínica Falla Cardiaca y Trasplante Universidad de Antioquia y Hospital Universitario San Vicente de Paúl Medellín

Alvaro Van Bommel Ganem, MD. Médico Cirujano Universidad del Norte Médico de Atención Prehospitalaria Asistencia Médica Inmediata – AMI Cartagena

Asociaciones científicas La Red Nacional de Trombólisis está conformada por:

Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias

Asociación Colombiana de Medicina Interna

Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria

Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax

www.redtrombolisis.org

Contenido Introducción................................................................................................... 9 Metodología del consenso.............................................................................. 9 Trombolíticos disponibles en Colombia....................................................... 10 Identificación temprana de los pacientes que pueden beneficiarse de las terapias trombolíticas................................................................................... 12 Trombólisis en infarto agudo del miocardio con elevación del ST................ 14 Trombólisis en ataque cerebrovascular isquémico agudo............................ 20 Trombólisis en tromboembolismo pulmonar............................................... 26 Otras indicaciones de tratamiento trombolítico.......................................... 28 Manejo de las complicaciones...................................................................... 30 Educación y entrenamiento.......................................................................... 31 Referencias................................................................................................... 32

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Introducción Diferentes enfermedades, en las que interviene la obstrucción aguda de una arteria como fenómeno fisiopatológico principal, pueden beneficiarse del tratamiento trombolítico. Éste consiste en la administración, por vía endovenosa (o en ocasiones intra-arterial), de medicamentos capaces de destruir coágulos de fibrina y permitir que se restaure el flujo sanguíneo a través del vaso sanguíneo. La trombólisis constituye la única opción para muchos pacientes en vista de que en muchas ciudades y poblaciones pequeñas, es imposible la realización inmediata de un procedimiento intervencionista para eliminar el trombo que ocluye un vaso sanguíneo. Sin embargo, la trombólisis farmacológica aún es una alternativa terapéutica subutilizada en nuestro país y afecta de manera negativa el pronóstico de los pacientes, en especial de aquellos con infarto del miocardio con elevación del ST y con infarto cerebral. Ante esta preocupante realidad, se unieron siete asociaciones médicas para crear la Red Nacional de Trombólisis para mejorar el pronóstico de los pacientes que pueden beneficiarse de una terapia trombolítica en cualquier lugar del país. Hacen parte de esta Red, la Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias, la Sociedad Colombiana de Cardiología, la Asociación Colombiana de Medicina Interna, la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, la Asociación Colombiana de Neurología, la Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria y la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax.

Metodología del consenso La Red Nacional de Trombólisis organizó el Consenso Colombiano de Trombólisis y Terapias de Reperfusión con la participación de un grupo multidisciplinario de especialistas que se encargaron de revisar la literatura médica mundial, analizar la realidad colombiana, y con base en ello, realizar sugerencias y recomendaciones que sirvieran de orientación para el empleo de los medicamentos trombolíticos en Colombia. El grupo final de asistentes estuvo conformado por médicos internistas, cardiólogos, intensivistas, neurólogos, radiólogos intervencionistas, urgenciólogos y médicos de atención pre-hospitalaria de diferentes ciudades del país. Se logró la participación de la oficina de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Protección Social para definir las estrategias que permitan que las recomendaciones y sugerencias expresadas puedan darse a conocer y se implementen en todo el territorio nacional. 9

Se adoptó el sistema de clasificación de recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón (AHA) y del Colegio Americano de Cardiología (ACC):

Recomendaciones • Clase I: terapias o procedimientos diagnósticos o terapéuticos que deben realizarse o administrarse. • Clase IIa: procedimientos o tratamientos que probablemente deberían realizarse puesto que los beneficios son mayores que los riesgos. • Clase IIb: terapia o procedimiento cuyo beneficio no es tan contundente por lo que se deja como una alternativa que pudiera llegar a ser útil. • Clase III: terapias que no han demostrado utilidad y que incluso pueden llegar a ser peligrosas para los pacientes.

Niveles de evidencia • A: un tratamiento ha sido evaluado por lo menos en dos estudios clínicos aleatorizados. • B: sólo existe un estudio clínico aleatorizado, un meta-análisis o varios estudios no aleatorizados. • C: se refiere a la opinión de expertos basada en estudios pequeños o en la experiencia clínica. Tanto el documento original como el documento resumido pueden descargarse sin ningún costo de la página web www.redtrombolisis.org.

Trombolíticos disponibles en Colombia Hasta el momento, en Colombia se cuenta con tres medicamentos trombolíticos: • Estreptoquinasa (STK): es un polipéptido de 414 aminoácidos con un peso molecular entre 45 y 50 kD, derivado del Streptococcus beta-hemolítico del grupo C. Actúa como activador indirecto del sistema fibrinolítico. Es el trombolítico más utilizado en el mundo y el más antiguo de los disponibles en el comercio; sin embargo es necesario asegurarse de que la preparación comercial empleada tenga entre 90% y 110% de la actividad fibrinolítica declarada, pues se han encontrado grandes diferencias al comparar varias preparaciones comerciales 10

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en cuanto a actividad, pureza y composición. Su vida media es de 20 minutos y se elimina por vía renal. La STK se consigue en polvo liofilizado con concentraciones de 750.000 y 1’500.000 U. Se prepara al adicionar 5 mL de solución salina fisiológica al frasco al vacío. • Alteplasa (t-PA): también se conoce como activador tisular del plasminógeno y es una glicoproteína de 527 aminoácidos que actúa sobre el plasminógeno tisular humano convirtiéndolo directamente en plasmina. Cuando se administra por vía endovenosa, permanece relativamente inactiva en el sistema circulatorio, hasta que encuentra fibrina y allí activa el plasminógeno tisular para formar la plasmina que se encarga de la disolución del coágulo. Su vida media en el plasma es de cinco minutos, lo que significa que a los 20 minutos de ser administrada menos de 10% del valor inicial está presente en el plasma. Su metabolismo ocurre a nivel del hígado. Viene en frascos de 50 mg en polvo junto con la solución para diluirlo (50 mL); al reconstituir la dilución queda de 1 mg por cada mL. La caja trae dos frascos de 50 mg. • Tenecteplasa (TNK): es un activador del plasminógeno fibrino-específico recombinante que es derivado de t-PA nativo por modificaciones en tres sitios de la estructura de la proteína. Tiene una especificidad más alta a la fibrina y mayor resistencia a la inactivación frente a su inhibidor endógeno (PAI-1) en comparación con el t-PA nativo. Es depurado de la circulación por unión a los receptores específicos en el hígado, seguido por catabolismo a pequeños péptidos. El órgano principal en el cual se distribuye TNK es el hígado, lo cual arroja como resultado un período de vida media dominante de 24 ± 5,5 minutos, que es cinco veces más larga que la del t-PA nativo. Debido a que la eliminación de TNK ocurre a través del hígado, no se espera que la disfunción renal afecte la farmacocinética. Su presentación es en ampollas de 50 mg (10.000 UDS). La dosis requerida es dependiente del peso, y debe administrarse como una única aplicación intravenosa de 5 a 10 segundos. La STK corresponde a los trombolíticos de primera generación, los cuales no dependen de la presencia de fibrina para actuar y generar plasmina libre circulante, por lo cual producen un estado de lisis sistémica. El t-PA y la TNK son trombolíticos fibrino-específicos; es decir, dependen de la presencia de fibrina para poder actuar. En la tabla 1 se resumen las principales características de los trombolíticos disponibles en Colombia. 11

Tabla 1. Medicamentos trombolíticos disponibles en Colombia

Identificación temprana de los pacientes que pueden beneficiarse de las terapias trombolíticas La identificación rápida en el ambiente pre-hospitalario y en los servicios de urgencias de aquellos pacientes que se pueden beneficiar de trombólisis farmacológica, permitirá una administración más temprana del medicamento y una disminución en la mortalidad. Por tal razón, es importante que el personal de salud incluyendo radio-operadores y médicos de atención pre-hospitalaria y de los servicios de emergencias, estén entrenados en el reconocimiento temprano de los pacientes que cursan con un infarto agudo del miocardio con elevación del ST y con un ataque cerebro-vascular (Clase I, nivel de evidencia C). 12

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Infarto agudo de miocardio con elevación del ST Ante la sospecha clínica de un síndrome coronario agudo, se realiza un electrocardiograma de 12 derivaciones, idealmente en los primeros diez minutos de entrar en contacto con el paciente (Clase IIa, nivel de evidencia B). Si éste muestra una elevación mayor o igual a 0,1 mV al menos en dos derivaciones de la misma pared del corazón o un bloqueo completo de rama izquierdo nuevo, se trata de un infarto agudo del miocardio con elevación del ST y se inicia de inmediato un tratamiento de reperfusión. Si el paciente lleva menos de tres horas con los síntomas y no hay disponibilidad inmediata de trasladarle a un laboratorio de hemodinamia para realizarle un cateterismo cardiaco en los próximos 60 minutos, la trombólisis es el tratamiento de elección (Clase I, nivel de evidencia B). El paciente debe ser evaluado rápidamente para efectuar la trombólisis en la institución más próxima que se encuentre preparada para realizar esta terapia, aunque en ciertas condiciones especiales podría llegar a practicarse trombólisis pre-hospitalaria.

Ataque cerebrovascular isquémico agudo Los dos aspectos más importantes de la evaluación de los pacientes en el ambiente pre-hospitalario y en urgencias, son la identificación de la hora exacta del inicio de los síntomas y el empleo de una escala de evaluación clínica. El reconocimiento del cuadro clínico que sugiere ataque cerebrovascular agudo, es importantísimo puesto que el tiempo del cual se dispone para poder realizar la fibrinólisis endovenosa, es sólo de tres horas (Clase I, nivel de evidencia A). Se recomienda que a nivel pre-hospitalario se aplique la Escala de Cincinnati (Clase I, nivel de evidencia B), la cual tiene sensibilidad de 86% a 97% para el diagnóstico de ataque cerebrovascular. En los servicios de urgencias se recomienda realizar la escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) la cual es más compleja pero contribuye a identificar con rapidez a los candidatos a terapia trombolítica (Clase I, nivel de evidencia B). Una vez se hace el diagnóstico de ataque cerebrovascular y se confirma que el paciente tiene menos de tres horas del inicio de los síntomas, es prioritario remitirle a un centro especializado donde pueda hacérsele una escanografía cerebral simple y le valore un neurólogo. Si se piensa en la posibilidad de realizar trombólisis, no se debe administrar ácido acetilsalicílico ni heparinas de ningún tipo. 13

Trombólisis en infarto agudo del miocardio con elevación del ST Los pacientes que cursan con un infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST, se benefician de una terapia de reperfusión lo más pronto posible (Clase I, nivel de evidencia A). Aquellos con menos de doce horas desde el inicio de los síntomas, cuyo electrocardiograma muestra elevación mayor o igual a 0,1 mV al menos en dos derivaciones de la misma pared del corazón o con bloqueo completo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo, son candidatos a trombólisis (Clase I, nivel de evidencia A). Los pacientes con infarto del miocardio sin elevación del ST, no deben recibir trombólisis (Clase III, nivel de evidencia A). Cada institución definirá si su tratamiento de elección es angioplastia o trombólisis, de acuerdo con la disponibilidad tecnológica, los tiempos de traslado y la facilidad para la realización del procedimiento. La trombólisis se prefiere cuando: • El paciente consulta inicialmente a un hospital donde no se realiza angioplastia y no hay posibilidad de traslado a un centro de referencia para su intervención dentro de los primeros noventa minutos del contacto médico inicial (Clase I, nivel de evidencia B). • El paciente lleva tres horas o menos con los síntomas y no hay disponibilidad de realizar angioplastia en los sesenta minutos siguientes (la diferencia entre el tiempo puerta-balón y el tiempo puerta-aguja es mayor de una hora) (Clase I, nivel de evidencia B). • No hay disponibilidad de tratamiento invasivo debido a falta del laboratorio de hemodinamia con experiencia (la experiencia está determinada por un hemodinamista que realice más de 75 angioplastias por año; todo el grupo debe realizar más de 200 angioplastias por año y al menos 36 angioplastias primarias). Si se decide realizar trombólisis en la institución, la meta es iniciar este tratamiento en los 30 minutos siguientes a la llegada del paciente al servicio de urgencias (tiempo puerta–aguja menor a 30 minutos) (Clase I, nivel de evidencia A). No se administra tratamiento trombolítico en pacientes asintomáticos con más de 24 horas del inicio de los síntomas (Clase III, nivel de evidencia A). 14

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Se recomienda que todos los médicos de urgencias estén entrenados en la administración temprana de trombólisis en infarto agudo del miocardio con elevación del ST (Clase IIa, nivel de evidencia C).

Contraindicaciones absolutas 1. Sangrado activo (diferente de menstruación). 2. Sospecha de disección aórtica. 3. Sangrado intra-cerebral previo 4. Ataque cerebrovascular isquémico en los últimos tres meses. 5. Neoplasia intra-craneal conocida. 6. Lesión vascular cerebral conocida. 7. Trauma facial o trauma craneal severo en los últimos tres meses.

Contraindicaciones relativas 1. Hipertensión arterial severa mal controlada (mayor a 180/110). 2. Historia de ataque cerebrovascular isquémico mayor a tres meses, demencia u otra patología intra-craneal conocida. 3. Reanimación cardiopulmonar traumática o mayor de diez minutos. 4. Cirugía mayor en las últimas tres semanas. 5. Hemorragias internas en las últimas cuatro semanas. 6. Punciones vasculares no compresibles. 7. Embarazo. 8. Úlcera péptica activa. 9. Uso de anticoagulantes 10. Para estreptoquinasa: uso previo de estreptoquinasa entre cinco días y seis meses antes. Antes de preparar el medicamento fibrinolítico, se debe estar seguro de que el paciente cumple con las indicaciones y no presenta ninguna contraindicación absoluta. En el servicio de urgencias es útil aplicar la lista de chequeo recomendada por el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) para corroborar la ausencia de contraindicaciones para el tratamiento trombolítico (Tabla 2). 15

Tabla 2. Lista de chequeo recomendada por el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) para corroborar la ausencia de contraindicaciones para el tratamiento trombolítico

Para optimizar la relación costo-beneficio al emplear medicamentos trombolíticos, se recomienda administrar un fibrino–específico (alteplasa, tenecteplasa) en pacientes de alto riesgo (Clase I, nivel de evidencia B) como: • Infarto agudo del miocardio con elevación del ST en la pared anterior. • Durante las primeras cuatro a seis horas de inicio de los síntomas. • Bajo riesgo de sangrado (relacionado con edad, peso, género, etc.). • Utilización previa de estreptoquinasa. 16

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Estreptoquinasa 1. Reconstituir la ampolla de 1’500.000 U con 5 mL de SSN. 2. Diluir la ampolla en 100 o 250 mL de SSN, lactato de Ringer o DAD al 5%. 3. Canalizar una vena y administrar 250 a 500 mL de SSN. 4. Iniciar la infusión de SK para pasar en 30 a 60 minutos. 5. Tomar la presión arterial cada cinco minutos; en caso de hipotensión es posible administrar bolos de 250 a 500 mL de SSN, elevar las piernas del paciente y disminuir la velocidad de infusión. Si después de esas estrategias el paciente persiste hipotenso, se suspende temporalmente la infusión. 6. Vigilar arritmias de reperfusión.

Alteplasa 1. Reconstituir cada frasco de 50 mg con 50 mL del diluyente (agua estéril). 2. Iniciar la infusión del medicamento en tres fases: a) Bolo de 15 mg. b) Infusión de 50 mg (50 mL) en 30 minutos (0,75 mg/kg en menores de 65 kg). c) Infusión de 35 mg (35 mL) en 60 minutos (0,5 mg/kg en menores de 65 kg). El tiempo total de la administración es de 90 minutos y la dosis máxima es 100 mg.

Tenecteplasa 1. Calcular el volumen de administración de acuerdo con la tabla 3. Tabla 3.

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2. Reconstituir la mezcla agregando el volumen completo de agua estéril para inyección de la jeringa pre-llenada al frasco que contiene el polvo para la inyección. 3. Una vez diluido el medicamento y sin retirar la jeringa, llenarla nuevamente extrayendo todo el contenido del frasco y luego retirarla del mismo. 4. Administrar el volumen calculado en el paso 1 por vía intravenosa de 5 a 10 segundos. No administrar en una vía que contenga soluciones de dextrosa. La dosis máxima es de 10.000 UDS (50 mg).

Precauciones y efectos adversos - Sangrado: el riesgo de desarrollar sangrado mayor que requiera transfusión de hemoderivados puede ser hasta de 13%. El riesgo de hemorragia intra-cerebral es de 0,5% a 0,9%. Con la trombólisis son muy frecuentes la hematuria, el sangrado por los sitios de venopunción y los sangrados menores. - Arritmias: hasta 5% de los pacientes pueden presentar arritmias ventriculares. Se han descrito varias arritmias de reperfusión que por lo general no requieren tratamiento antiarrítmico posterior. - Otros efectos adversos que ocurren con frecuencia son: hipotensión, náuseas y vómito, los cuales generalmente son transitorios. También pueden presentarse alergias, reacciones urticariales y choque anafiláctico. No se recomienda la administración profiláctica de esteroides.

Criterios de reperfusión • Desaparición del dolor. • Resolución de la elevación del segmento ST. • Pico temprano de biomarcadores cardiacos. • Arritmias de reperfusión (extrasistolia, ritmo intra-ventricular acelerado). Estos criterios se evalúan luego de 90 minutos de terminada la trombólisis. Si no hubo criterios de reperfusión o hay inestabilidad hemodinámica, se remite al paciente a una institución donde se pueda realizar una angioplastia de rescate.

Anticoagulación posterior a la trombólisis Todos los pacientes que se someten a terapia trombolítica se benefician de recibir anticoagulación, independientemente si el trombolítico utilizado fue fibrino18

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específico o no. La duración de la anticoagulación es, como mínimo, de 48 horas (Clase I, nivel de evidencia C), y preferiblemente durante toda la hospitalización o hasta ocho días (Clase I, nivel de evidencia A). Los esquemas de anticoagulación que se sugieren son: • Heparina no fraccionada: bolo inicial de 60 U/kg (máximo 4.000 U), seguido de infusión endovenosa de 12 U/kg/hora (máximo 1.000 U/hora) para mantener el PTT entre 50 y 70 segundos aproximadamente (Clase I, nivel de evidencia C). Debe realizarse recuento plaquetario todos los días para detectar trombocitopenia inducida por heparina (Clase I, nivel de evidencia C), sobre todo si la terapia anticoagulante dura más de 48 horas. • Enoxaparina: en pacientes menores de 75 años se recomienda un bolo inicial de 30 mg endovenosos, seguido, luego de 15 minutos, de una dosis subcutánea de 1 mg/kg cada 12 horas; en mayores de 75 años no se administra bolo y cada dosis subcutánea es de 0,75 mg/kg cada 12 horas. Independientemente de la edad, si la depuración de creatinina estimada es menor a 30 mL/min, la dosis es de 1 mg/kg subcutáneos cada 24 horas (Clase I, nivel de evidencia A). • Fondaparinux: se emplea si la creatinina sérica es menor de 3 mg/dL. La dosis inicial es de 2,5 mg endovenosos, seguidos de una dosis subcutánea de 2,5 mg una vez al día (Clase I, nivel de evidencia B).

Antiagregación plaquetaria posterior a la trombólisis • Ácido acetilsalicílico: la dosis inicial es de 200 a 300 mg por vía oral en la fase aguda. Se continúa con 100 mg al día por vía oral (Clase I, nivel de evidencia A). Si durante la evolución del infarto el paciente ha sido sometido a implante de stent, se administra una dosis de 162 a 325 mg diarios, al menos por un mes después de un stent convencional, tres meses después de uno medicado con sirolimus (Cypher®), y seis meses después de uno medicado con paclitaxel (Taxus®). Luego de este tiempo se continúa con ácido acetilsalicílico indefinidamente a una dosis de 75 a 162 mg (Clase I, nivel de evidencia B). • Clopidogrel: todo paciente con infarto agudo del miocardio con elevación del ST, debe ingerir clopidogrel más ácido acetilsalicílico independientemente de si recibió o no trombólisis farmacológica (Clase I, nivel de evidencia A). Los pacientes menores de 75 años se benefician de la administración inicial de un bolo de 300 mg por vía oral (Clase IIa, nivel de evidencia C), mientras que en 19

los mayores de 75 años no hay evidencia de la efectividad del bolo de 300 mg. El tratamiento con clopidogrel se continúa al menos durante 14 días (Clase I, nivel de evidencia B). Los pacientes que tomen clopidogrel y que requieran cirugía de revascularización miocárdica, deben suspender el medicamento por lo menos entre cinco y siete días antes del procedimiento, a menos que la urgencia justifique los riesgos (Clase I, nivel de evidencia B). Los pacientes con hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico o intolerancia gastrointestinal, se benefician del tratamiento con clopidogrel (Clase IIa, nivel de evidencia C). Si durante la evolución del infarto el paciente ha sido sometido a implante de stent convencional, se debe administrar clopidogrel en dosis de 75 mg diarios al menos por un mes, e idealmente por 12 meses (a menos que el paciente tenga alto riesgo de sangrado); después de un stent medicado debe administrarse mínimo doce meses (a menos que el paciente tenga alto riesgo de sangrado) (Clase I, nivel de evidencia B). • Antagonistas de los receptores de glicoproteína IIb/IIIa: no se recomienda la adición de estos medicamentos en quienes reciben trombólisis. Se requieren más estudios para aclarar el papel de estos medicamentos como coadyuvantes en el tratamiento del infarto agudo del miocardio con elevación del ST que han recibido tratamiento fibrinolítico.

Trombólisis pre-hospitalaria En algunos países se hace tratamiento fibrinolítico pre-hospitalario, lo cual permite acortar el momento del inicio de la trombólisis en una hora en promedio. Sin embargo, la trombólisis pre-hospitalaria requiere la presencia de un médico entrenado en la ambulancia, un sistema de emergencias médicas bien estructurado y la participación de un equipo multidisciplinario de apoyo, por lo cual el Consenso no recomienda su realización de manera rutinaria (Clase III, nivel de evidencia B). La trombólisis pre-hospitalaria podría efectuarse en casos específicos cuando el tiempo de traslado hacia una institución es mayor de 60 minutos, si se cuenta con un sistema de emergencias médicas bien estructurado, si hay un médico adecuadamente entrenado en la ambulancia y se tiene la disponibilidad de un trombolítico fibrino-específico de acción rápida (Clase IIb, nivel de evidencia C).

Trombólisis en ataque cerebrovascular isquémico agudo El ataque cerebrovascular se define como un déficit neurológico súbito debido a isquemia o hemorragia del sistema nervioso central. El ataque cerebrovascular 20

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isquémico establecido, se denomina “infarto cerebral” y representa el 70% de los ataques cerebrovasculares en Colombia (RELACV). Los agentes trombolíticos mejor estudiados en el tratamiento del infarto cerebral agudo son: estreptoquinasa, urokinasa, prourokinasa y activador recombinante del plasminógeno tisular, aunque hay otras moléculas en investigación que buscan mejorar la capacidad trombolítica y la afinidad y selectividad por el sustrato. Luego de varios ensayos preliminares con estreptoquinasa, interrumpidos de manera prematura debido al aumento de la mortalidad por la alta tasa de hemorragias cerebrales, la FDA (Food and Drugs Administration), con base en el estudio NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) aprobó en junio de 1996, la administración intravenosa de t-PA para el tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico agudo. En este estudio entre 31% y 50% de los pacientes tratados con t-PA, tuvieron una recuperación completa o casi completa a 90 días, mientras que en el grupo placebo sólo pudo recuperarse entre 20% y 38% de los pacientes. Esta diferencia se mantuvo incluso hasta el año. El mayor riesgo del tratamiento fue la hemorragia cerebral, la cual ocurrió en 6,4% de los pacientes tratados con t-PA y en 0,6% de pacientes tratados con placebo; sin embargo la tasa de muerte fue similar a tres meses (17% vs. 20%) y al año (24% vs. 28%). Del meta-análisis de los ensayos aleatorizados con t-PA endovenoso, se desprenden algunas conclusiones importantes: aumenta tres veces el riesgo de hemorragia cerebral pero no incrementa el riesgo de muerte, y eleva la probabilidad de los pacientes tratados de quedar en una situación funcional de independencia a tres meses. La trombólisis intra-arterial y otros procedimientos invasivos destinados a la reperfusión de la circulación cerebral, son complejos, costosos y, en gran medida, inaccesibles para la mayoría de víctimas de ataque cerebrovascular en Colombia. La gran ventaja de la trombólisis intra-arterial es su ventana terapéutica más amplia (hasta seis horas); sin embargo, su empleo se limita a centros muy especializados en casos de infartos de la arteria cerebral media.

Valoración inicial La mayoría de los expertos concuerdan en que una historia breve con énfasis en la hora de inicio del déficit y el uso de una escala de evaluación clínica, son elementos imprescindibles para considerar trombólisis en infarto cerebral agudo. 21

La escala NIHSS goza del respaldo académico y la popularidad suficientes para ser recomendada; la puede usar personal médico no-neurólogo y personal paramédico. Asegura una evaluación sistemática de los componentes principales del examen neurológico, ayuda a estimar el grado de compromiso, facilita la comunicación entre el personal involucrado en el caso, sugiere la probable localización del vaso ocluido y contribuye al pronóstico temprano y a elegir a un paciente individual para estrategias avanzadas de tratamiento. Los médicos de urgencias deben entrenarse en el uso de esta escala. La escanografía cerebral simple ha sido el método de imagen diagnóstica más empleado en ataque cerebrovascular. Debe realizarse en los primeros 25 minutos después de la llegada del paciente, y la debe interpretar, en los 20 minutos siguientes, personal debidamente entrenado. La escanografía permite excluir hemorragia intra-craneal y otras causas de déficit funcional focal como un tumor cerebral. La identificación de signos tempranos de isquemia es motivo de controversia; mientras los estudios iniciales hacen énfasis en la identificación de signos sutiles de isquemia (borramiento de la cinta insular, pérdida de la diferenciación corticosubcortical, borramiento de los ganglios basales), la tendencia más reciente es considerar como signos escanográficos de riesgo de transformación hemorrágica aquellos que generan hipodensidad con efecto de masa (un tercio o más del territorio de la arteria cerebral media).

Aplicación de la Escala NIHSS La escala permite una cuantificación numérica de la severidad del déficit neurológico (Tabla 4). Tabla 4. Escala NIHSS

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Indicaciones de trombólisis en ataque cerebrovascular Son candidatos a recibir trombólisis todos los pacientes con infarto cerebral agudo con tres horas o menos de evolución, con tomografía cerebral negativa para hemorragia, sin evidencia de edema cerebral ni signos tempranos de infarto (Clase I, nivel de evidencia A). La trombólisis en ataque cerebrovascular se hace únicamente en centros de referencia que cuenten con neurólogo o con especialistas bien entrenados en el manejo del ataque cerebrovascular y con posibilidad de manejo en una unidad de cuidados intensivos o cuidados neurológicos (Clase I, nivel de evidencia C).

Contraindicaciones de trombólisis • Hemorragia intra-craneal en la tomografía. • Más de tres horas desde el inicio de los síntomas o desconocimiento de la hora de inicio del déficit. • Síntomas mínimos o en mejoría (puntaje de la Escala NIHSS menor a 4). • Infarto extenso según criterios clínicos (NIHSS mayor a 20) o de neuroimagen. • Crisis convulsivas al inicio del ataque cerebrovascular salvo que pueda demostrarse su origen isquémico. • Sospecha de hemorragia subaracnoidea aun con escanografía negativa. • Tratamiento con heparina en las 48 horas previas, • Ataque cerebrovascular de cualquier tipo en los tres meses previos. • Recuento de plaquetas por debajo de 100.000/mm3. • Glucemia por debajo de 50 mg/dL o por encima de 400 mg/dL. • Presión arterial sistólica mayor a 185 mm Hg o presión arterial diastólica mayor a 110 mm Hg. • Diátesis hemorrágica conocida. • Tratamiento con anticoagulantes orales (INR mayor a 1,7). • Historia de hemorragia intra-craneal. • Historia de trauma craneoencefálico o procedimiento neuroquirúrgico en los últimos tres meses. • Retinopatía potencialmente hemorrágica (por ejemplo retinopatía diabética). • Antecedentes de parto diez días antes. 24

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• Punción en un vaso sanguíneo no compresible en los diez días previos. • Endocarditis bacteriana. • Pericarditis. • Pancreatitis aguda. • Enfermedad ulcerativa gastrointestinal u otras fuentes de sangrado gastrointestinal documentadas en los tres meses previos. • Enfermedad hepática avanzada. • Cirugía mayor o politraumatismo en los tres meses previos. • Embarazo y lactancia.

Administración de la trombólisis y precauciones del procedimiento 1. Reconstituir cada frasco de 50 mg con 50 mL del diluyente (agua estéril). 2. La dosis total es de 0,9 mg/kg (dosis máxima de 90 mg). La dosis total se administra en dos fases: a) Bolo del 10% de la dosis total; se administra endovenoso en un minuto y luego se “lava” con 10 mL de SSN. b) Infusión del 90% restante en 60 minutos por bomba de infusión. 3. Realizar examen neurológico frecuente. 4. Lleva un control estricto de la presión arterial durante las primeras 24 horas: Cada quince minutos las primeras dos horas, cada 30 minutos las seis horas siguientes, y cada 60 minutos durante las 16 horas restantes. Si la presión arterial sistólica es mayor a 180 mm Hg o la presión arterial diastólica es mayor a 105 mm Hg, se administran 10 mg de labetalol endovenoso en uno a dos minutos; la dosis puede repetirse o doblarse cada 10 a 20 minutos hasta una dosis total de 150 mg. Si con este medicamento no se logra controlar adecuadamente la presión arterial o los valores son muy elevados (mayores a 230/140), se recomienda iniciar nitroprusiato de sodio en infusión de 0,5 a 10 mcg/kg/min. Se contraindica el uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios en las 24 horas siguientes a la trombólisis (Clase III, nivel de evidencia A). Se solicita un cuadro hemático con recuento plaquetario, pruebas de coagulación y determinación de fibrinógeno. Se recomienda realizar una tomografía cerebral simple de control entre 24 a 36 horas después del tratamiento trombolítico. 25

Trombólisis en tromboembolismo pulmonar El tromboembolismo pulmonar es una causa importante de morbimortalidad, en especial entre los pacientes hospitalizados. Uno de los principales inconvenientes que se observan en el abordaje de esta entidad, es la dificultad para precisar el diagnóstico, lo cual hace que muchos pacientes fallezcan antes de poder realizarlo y éste finalmente termine haciéndose con la autopsia. Se calcula que sólo en Estados Unidos, ocurren entre 50.000 y 200.000 muertes anuales por tromboembolismo pulmonar y se presenta una incidencia anual que varía entre 1.22 y 1.83 casos por cada 1.000 personas. Los primeros estudios que emplearon trombolíticos en los pacientes con tromboembolismo pulmonar, se hicieron hace más de treinta años. Varios han demostrado que el empleo de medicamentos fibrinolíticos produce una lisis más rápida de los coágulos, logra un aumento en la perfusión pulmonar y causa una disminución de la resistencia vascular pulmonar y de la presión sistólica pulmonar mucho más rápido y de manera más evidente que cuando se emplea sólo anticoagulación. Sin embargo, estos hallazgos no han tenido ningún impacto sobre los desenlaces clínicos. Por tal razón, la terapia trombolítica no se emplea de rutina para los pacientes con tromboembolismo pulmonar (Clase III, nivel de evidencia A). En el subgrupo de pacientes que se presentan con tromboembolismo pulmonar masivo (aquellos que cursan con inestabilidad hemodinámica o choque), los trombolíticos muestran una disminución en la mortalidad. Una revisión que incluye los datos de cinco estudios que reclutaron pacientes con tromboembolismo pulmonar masivo, demostró que la trombólisis redujo el riesgo de muerte y embolia recurrente en 55%. Esta revisión incluye el estudio de Jerjes-Sánchez y colaboradores publicado en 1995, el cual se suspendió de forma prematura cuando se completaron ocho pacientes con tromboembolismo pulmonar masivo y se encontró que los cuatro que habían recibido trombólisis con estreptoquinasa habían sobrevivido, mientras que los cuatro pacientes que habían sido recibido sólo heparina fallecieron. Por consiguiente, en pacientes con tromboembolismo pulmonar diagnosticado e inestabilidad hemodinámica (tromboembolismo pulmonar masivo), se recomienda realizar tratamiento trombolítico (Clase I, nivel de evidencia B). A diferencia de los pacientes con infarto del miocardio o infarto cerebral, en los pacientes con tromboembolismo pulmonar la trombólisis ha demostrado ser efectiva hasta 7 a 14 días después de ocurrido el evento. En el estudio MAPPET 3 se incluyeron 256 pacientes con tromboembolismo pulmonar submasivo (evidencia de hipertensión pulmonar o disfunción ventricular 26

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derecha, pero sin hipotensión arterial ni choque). Los pacientes se aleatorizaron en este ensayo doble ciego para recibir heparina más 100 mg de t-PA o heparina más placebo durante dos horas. No hubo diferencias en mortalidad, embolismo pulmonar recurrente, ni sangrado mayor, pero sí se observó una tendencia a mayor deterioro clínico y mayor necesidad de vasoactivos en quienes no recibieron terapia trombolítica. Los dos esquemas más empleados para fibrinólisis en tromboembolismo pulmonar son: - Estreptoquinasa: bolo endovenoso de 250.000 U para pasar en 30 minutos, seguido de una infusión de 100.000 U/hora por 24 horas. - Alteplasa: 100 mg endovenosos en dos horas. Otras recomendaciones: • Si se sospecha tromboembolismo pulmonar masivo, se inicia inmediatamente heparina no fraccionada con un bolo endovenoso de 80 U/kg seguido de una infusión de 18 U/kg/hora si no es candidato a trombólisis. • La administración de 500 a 1.000 mL de cristaloides como solución salina normal, debe preceder a la utilización de los vasopresores. • No se recomienda la administración de terapia trombolítica si no se tiene el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar confirmado (Clase III, nivel de evidencia C). • La dopamina y la dobutamina son los agentes inotrópicos de elección en el paciente con embolia pulmonar que cursa con choque, pues mejoran el gasto cardiaco y disminuyen la resistencia vascular pulmonar. • El empleo de norepinefrina puede ser necesario para corregir la hipotensión y poder continuar con el soporte inotrópico. • Si se confirma el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar masivo, se revisan las contraindicaciones para la terapia fibrinolítica. Las contraindicaciones para administrar trombólisis en tromboembolismo pulmonar son las mismas del infarto del miocardio. Si el paciente es candidato a trombólisis, se suspende inmediatamente la anticoagulación con heparina no fraccionada. • Después de finalizar la administración del trombolítico se mide el PTT; si es inferior a 80 segundos puede reiniciarse la anticoagulación con heparina no 27

fraccionada, pero si el PTT es más prolongado de dicho valor, es prudente esperar cuatro horas para realizar una nueva medición. Una vez el PTT esté por debajo de 80 segundos, se reinicia la infusión de heparina no fraccionada. • No hay suficiente evidencia que sustente el empleo de trombolíticos directamente en la circulación pulmonar; algunos reportes de casos no demuestran que esta técnica sea superior a la trombólisis endovenosa.

Otras indicaciones de tratamiento trombolítico Trombosis venosa profunda La anticoagulación con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular seguida de la administración de warfarina, ha sido el tratamiento de elección en trombosis venosas profundas. Sin embargo, en casos de trombosis venosa profunda extensa o trombosis iliofemoral, la trombólisis ha demostrado un alto potencial para eliminar la obstrucción venosa, preservar la función valvular, mantener la permeabilidad venosa y prevenir el síndrome post-flebítico. La trombólisis con t-PA en trombosis venosa profunda extensa, se lleva a cabo mediante una infusión de 0,5 a 1 mg/hora mediante un catéter que libera el fibrinolítico dentro del trombo. La infusión simultánea de heparina no fraccionada es de 200 a 400 U/hora. También se han reportado resultados exitosos con TNK (0,25mg/hora) y con reteplasa. Durante la infusión del trombolítico se deben realizar mediciones de fibrinógeno sérico cada seis horas; si se presenta sangrado activo o el fibrinógeno desciende a menos de 100 mg/dL, se debe suspender la infusión del fibrinolítico. No existe un tiempo de duración definido para el tratamiento trombolítico. Los pacientes se estudian con venografía cada 8 a 16 horas; cuando se evidencia una destrucción mayor de 95% del coágulo, se considera que la trombólisis ha sido exitosa y se suspende la infusión. También se suspende la infusión cuando no hay evidencia de ninguna lisis del trombo. Otros protocolos de manejo emplean una combinación de trombólisis intratrombo combinada con trombectomía percutánea (Clase IIa, nivel de evidencia B). La trombólisis no se recomienda de rutina en todos los casos de trombosis venosa profunda (Clase III, nivel de evidencia B); la posibilidad del tratamiento trombolítico se considera de manera individual sobre todo en casos de pacientes jóvenes con bajo riesgo de sangrado con trombosis venosa profunda extensa, trombosis venosa profunda iliofemoral, isquemia venosa asociada (flegmasia cerúlea dolens) 28

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o aumento de la extensión de la trombosis después de la terapia convencional (Clase IIa, nivel de evidencia B). Las contraindicaciones para la trombólisis en trombosis venosa profunda son las mismas de los pacientes con infarto del miocardio.

Trombosis arterial Puede producir isquemia aguda de una extremidad y afectar su movilidad y viabilidad. Si se determina que la extremidad es viable, la terapia trombolítica se considera como manejo inicial de los pacientes con oclusión aguda arterial en miembros inferiores o en injertos arteriales ocluidos (Clase IIa, nivel de evidencia B). La administración de t-PA también se realiza mediante un catéter dirigido que se posiciona para ocluir el vaso de forma proximal; la dosis es de 0,25 a 1 mg/hora, aunque puede pasarse un bolo de 3 a 5 mg en los primeros 15 minutos. La cantidad máxima recomendada es 40 mg. La trombólisis en trombosis venosa profunda y trombosis arteriales periféricas debe hacerse sólo en centros especializados y por personal adecuadamente entrenado en estas terapias.

Trombosis de prótesis valvulares cardiacas En este tipo de pacientes el manejo quirúrgico (trombectomía o reemplazo de la prótesis) es la primera opción de tratamiento; sin embargo, la cirugía se asocia con elevada morbimortalidad (15% a 38% en promedio) en especial en casos de inestabilidad hemodinámica. En los últimos años, se propuso a la terapia fibrinolítica como una alternativa al manejo quirúrgico en prótesis tricúspides donde se considera como primera elección. Para el manejo de trombosis de válvula protésica, se usan varios protocolos de trombólisis. Se recomienda STK a una dosis de carga de 250.000 U en 30 minutos seguida de una infusión de 100.000 U/hora, por un máximo de 72 horas. La duración de la terapia trombolítica depende de la evolución clínica y de los hallazgos ecocardiográficos. En resumen, el recambio valvular de urgencia es el tratamiento de elección de la trombosis obstructiva en pacientes críticos que no tienen comorbilidades severas (Clase I, nivel de evidencia C). La terapia fibrinolitica se considera en los siguientes casos: • Trombosis de prótesis valvular izquierda, con clase funcional I o II, con coágulo pequeño (menor a 0,8 cm2) (Clase IIb, nivel de evidencia B). 29

• Pacientes críticos que tienen alto riesgo quirúrgico debido a las comorbilidades o una función cardiaca gravemente afectada, en quienes se documenta un coágulo (Clase IIb, nivel de evidencia B). • Situaciones en las que la cirugía no está disponible de forma inmediata y no se pueda trasladar al paciente (Clase IIb, nivel de evidencia C). • Trombosis de los recambios de las válvulas tricúspide o pulmonar, debido a una tasa de éxitos más alta y a la baja incidencia de embolismo.

Manejo de las complicaciones Hemorragia intra-cerebral Es la complicación más grave del tratamiento trombolítico y puede ocurrir hasta en 1,2% de los pacientes. Por cada 1.000 pacientes tratados, hay un exceso de 3,9 hemorragias, en comparación con los pacientes que no reciben trombólisis. El riesgo de sangrado intra-cerebral es mayor en los pacientes que reciben trombólisis por ataque cerebrovascular isquémico agudo; la violación del protocolo de trombólisis se asocia con mayores tasas de complicaciones hemorrágicas. Es importante detectar una hemorragia intra-craneal pronto para iniciar el tratamiento con rapidez. Se sospecha cuando el paciente muestra deterioro neurológico súbito o compromiso del estado de conciencia, cefalea de aparición nueva, náuseas y vómito, o hipertensión arterial después de la trombólisis. Ante la sospecha clínica se hace tomografía cerebral simple, hemoclasificación, reserva de glóbulos rojos, plaquetas y crioprecipitado, pruebas de coagulación, recuento plaquetario y medición de fibrinógeno. De confirmar el diagnóstico de hemorragia intra-cerebral, es preciso interconsultar al servicio de neurocirugía, revertir el efecto del trombolítico y garantizar una adecuada función plaquetaria. Se ordena transfundir 10 U de crioprecipitado y de 6 a 8 U de plaquetas; si el paciente recibe heparina, se administra protamina para revertir su efecto.

Otras hemorragias Los sangrados mayores son aquellos que amenazan la vida del paciente o que requieren transfusión de glóbulos rojos y ocurren hasta en 10,5% de los pacientes que reciben trombolíticos. En pacientes con inestabilidad hemodinámica severa después de la trombólisis, se debe descartar un taponamiento pericárdico. Con relativa frecuencia puede haber hematuria macroscópica y sangrado digestivo. Con mayor frecuencia se observan equimosis, hematomas y sangrados menores por los sitios de venopunción. 30

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Hipotensión Casi siempre responde a la administración de cristaloides, a la disminución de la velocidad de la infusión y a la elevación de las extremidades inferiores. En casos severos refractarios, puede ser necesario administrar dopamina transitoriamente y suspender la infusión del trombolítico.

Alergias Son más comunes con la administración de estreptoquinasa. No se reportan casos de reacciones anafilácticas con t-PA o TNK. No se recomienda administrar esteroides o antihistamínicos antes de la administración del trombolítico.

Educación y entrenamiento Mejorar el pronóstico de los pacientes que sufren infarto del miocardio o infarto cerebral, es una tarea que debe comprometer a todos los actores del sistema: Ministerio de la Protección Social, entes territoriales, aseguradoras de salud, asociaciones científicas y académicas, y, de manera especial, al sustrato más importante y afectado que es la comunidad. La Red Nacional de Trombólisis tiene como objetivos capacitar, entrenar y desarrollar destrezas y habilidades en el personal de salud que labora en el sector pre-hospitalario y en los servicios de urgencias de todo el país, para generar una rápida identificación de los pacientes con sospecha de infarto agudo del miocardio o infarto cerebral, pero también es necesario capacitar a la comunidad en general para que conozca los signos y síntomas de estas patologías y no retrase su asistencia a un servicio de urgencias. Tanto en infarto del miocardio con elevación del ST como en ataque cerebrovascular isquémico, los mejores resultados con el tratamiento trombolítico se logran cuanto más temprano se administren estos medicamentos. Está demostrado que la mayor parte de la demora en la atención de estos pacientes, está dada por el retraso en la asistencia a una institución de salud. Por eso es imperativo que los pacientes en riesgo, conozcan los signos y síntomas de estas patologías para que no demoren su asistencia a los servicios de urgencias (Clase I, nivel de evidencia B). El personal médico de las ambulancias y de los servicios de urgencias, debe estar bien entrenado en:

Infarto del miocardio: • Reconocer los signos y síntomas de un infarto del miocardio. • Iniciar el manejo básico para esta patología (MONA). • Realizar e interpretar adecuadamente el electrocardiograma de 12 derivaciones. 31

• Conocer las indicaciones y contraindicaciones de la trombólisis en infarto agudo del miocardio con elevación del ST. • Realizar trombólisis farmacológica lo más pronto posible con el medicamento que tenga disponible. • Vigilar y detectar temprano alguna de las complicaciones del tratamiento trombolítico.

Infarto cerebral: • Reconocer los signos y síntomas de un ataque cerebrovascular. • Identificar la hora del inicio de los síntomas. • Aplicar la escala de NIHSS para estimar la severidad y la indicación de trombólisis. • Si el paciente está dentro de la ventana terapéutica, remitirle de inmediato a un centro especializado donde le realicen la tomografía cerebral pronto y le valore un neurólogo. El tratamiento trombolítico en infarto cerebral, embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, trombosis arterial y trombosis de prótesis valvulares cardiacas debe realizarse en centros especializados y por personal médico adecuadamente entrenado en estas terapias. No se recomienda la administración de trombólisis en estas patologías a cargo de médicos generales (Clase III, nivel de evidencia C).

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