Guia De Insuficiencia Cardiaca

Contenido 1.

Introducción ..................................................................................... 3

2.

Definición, etiología, importancia ............................................ 4

3.

Fisiopatología .................................................................................. 5

4.

Etapas de la insuficiencia cardíaca ........................................ 6

5.

Prevención de la insuficiencia cardíaca ................................ 8

6.

Diagnóstico ...................................................................................... 10

7.

Manejo de la insuficiencia cardíaca crónica ...................... 13

8.

Tratamiento .................................................................................... 15

8.1 Consejos generales 8.2 Tratamiento higiénico-dietético 8.3 Tratamiento farmacológico • Fármacos que reducen la mortalidad • Fármacos que mejoran los síntomas • Fármacos que pueden ser útiles 8.4 Tratamiento no farmacológico 9.

Criterios de interconsulta ......................................................... 33

10. Internación, alta, seguimiento ................................................ 34 11. Internación domiciliaria ............................................................. 36 12. Optimizando el manejo ............................................................... 37

.......................................................................................... 38 Algoritmo de manejo de la IC sistólica Algoritmo de Signos y síntomas Algoritmo de diagnóstico Algoritmo de tratamiento farmacológico Ficha de control del paciente

Apéndice

• • • • •

Comité de Redacción Dr. Francisco Alagia Dr. Hugo Dibarboure Dr. Juan Carlos Hiriart Dr. Fernando Kuster Dr. Bernardo Layerle Dr. León Muñoz Dr. Roberto Paganini Dr. Miguel Pizzanelli Dr. Walter Reyes Dr. Carlos Romero Dr. Hugo Senra Dr. Edgardo Sandoya - Coordinador

1. Introducción

E

sta guía práctica está destinada a facilitar el manejo de la insuficiencia cardíaca sistólica en la asistencia habitual. Se basa en las recomendaciones establecidas por el 2º Consenso Uruguayo de Insuficiencia Cardíaca de la SUC publicado en agosto de 2000. Los consensos, una herramienta extremadamente valiosa para la práctica médica del siglo XXI, habitualmente están en algún estante o cajón y no los usamos en la práctica real. Con esta guía se pretende llevar la evidencia al lugar en que ésta es necesaria: cuando estamos junto al paciente. Al encarar esta tarea se entendió adecuado integrar la evidencia surgida desde la publicación del consenso a la fecha, incluyendo la correspondiente referencia. Las referencias bibliográficas que figuran en el consenso no se incluyen en la guía y pueden ser consultadas en el mismo.

Participaron en la revisión final: Dr. Sergio Asaravicius Dr. Mario Beretta Dr. Xavier Camps Dra. Elida Castelo Dr. Daniel Chafes Dr. Roberto dos Santos Dr. Alvaro Huarte Dr. Osvaldo Lena Dr. Aníbal Manfredi Dr. Carlos Medina Dra. Virginia Michellis

Dr. Raúl Mizraji Dr. Fernando Mut Dr. Alberto Papazian Dr. Dante Picarelli Dr. Valder Romero Dra. Manuela Sánchez Dr. Charles Schiavone Dr. Enrique Spera Dr. Hugo Stefanski Dr. Gustavo Valentini Dr. Gerardo Yandian

Recomendaciones

Las recomendaciones que se formulan en la guía adoptan la misma forma que en el 2° Consenso: • Clase I • Clase II • Clase III

existe acuerdo en realizarlas probablemente indicadas pero sin acuerdo unánime en su indicación existe acuerdo en no realizarlas.

Asimismo se hace referencia al tipo de evidencia en que se basa la recomendación, para lo cual se emplea el siguiente esquema: • A • B • C

evidencia sólida, proveniente de revisión de estudios clínicos randomizados adecuados evidencia débil, derivada de otro tipo de estudios opinión de expertos

Agradecimientos: A Roberto Aguayo, sin cuya creatividad y dedicación esta publicación no hubiera sido posible. A Roche por haber proporcionado un grant educativo que hizo viable esta iniciativa. 2

3

2. Definición, etiología, importancia

3. Fisiopatología

Definición:

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico caracterizado por:

• La mejor comprensión de la fisiopatología de la IC ha sido esencial para los avances recientes en su tratamiento.

1 signos y síntomas de sobrecarga de volumen líquido en los vasos sanguíneos y en el intersticio que incluyen: dificultad respiratoria, estertores pulmonares y edemas 2 manifestaciones de perfusión tisular inadecuada como fatiga y mala tolerancia al ejercicio Etiología:

Las causas más frecuentes de IC son: 1 hipertensión arterial 2 cardiopatía isquémica También existen causas menos frecuentes: valvulopatías, enfermedades del pericardio, miocardiopatías, etc. Importancia:

La IC cada vez tiene mayor prevalencia. Por otro lado es una afección muy grave, dada su elevada mortalidad

Enfermedades malignas comunes en Gran Bretaña Enfermedad Insuficiencia cardíaca Cáncer de mama

Casos

Muerte a 3 años

1.000.000

60%

110.000

20%

Cáncer de intestino

64.000

25%

Cáncer de cuello

15.000

25%

Cáncer de próstata

13.000

5%

Adaptado de BMJ 2000;320:167-71 4

5

4. Etapas de la insuficiencia cardíaca

6

7

Prevención primaria

5. Prevención de la IC

Pacientes sin enfermedad coronaria ni vascular ni diabetes

La forma de prevenir la IC es controlando las principales causas de su desarrollo: hipertensión arterial y cardiopatía isquémica.

Estimar el Riesgo Cardiovascular Global (RCA). Definir los objetivos a alcanzar. Medidas generales • No fumar • Realizar actividad física: ejercicio regular 30-60 minutos 3-7 veces por semana (caminar u otro) • Mantener el índice de masa corporal entre 20-25 kg/m2

> La disfunción ventricular izquierda asintomática parece ser común > Cuando existan factores de riesgo para su desarrollo (HTA, diabetes, tabaquismo, dislipemia, obesidad) considerar si no existe disfunción ventricular izquierda

Presión arterial

• PAS <140 mmHg • PAD <90 mmHg

Lípidos

• LDL <160 mg/dl si tiene RCA bajo o moderado • LDL <130 mg/dl si tiene RCA alto

> Su prevención implica el agresivo control de los factores de riesgo

Valores óptimos < 130/85 mmHg

Prevención secundaria Pacientes con coronariopatía, vasculopatía y/o diabetes

• Controlar todos los factores de riesgo • En hipertensos mantener la PA <140/90 mmHg en toda edad, sea HTA sistólica y/o diastólica en diabéticos el valor óptimo es <130/80 mmHg

Clase 1a

El control efectivo de la PA en hipertensos reduce hasta en un 50% la incidencia de IC

• En pacientes con FEVI <40% sin síntomas de IC Debe administrarse I-ECA para prevenir el desarrollo de IC clínica. Clase 1a

• En pacientes con FEVI ≤40 post infarto reciente El tratamiento con I-ECA + ß-bloqueantes* reduce la mortalidad Clase 1a

* Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction: The CAPRICORN rendomized trial. Lancet 2001; 357: 1385-90

8

Estos pacientes tienen siempre RCA muy alto. No es necesario efectuar ningún cálculo. Medidas generales • No fumar • Realizar actividad física: ejercicio regular 30-60 minutos 3-7 veces por semana (caminar u otro) • Mantener el índice de masa corporal entre 20-25 kg/m2 Presión arterial

• PAS <140 mmHg • PAD <90 mmHg • En insuficiencia cardíaca o renal < 130/85 mmHg • En Insuficiencia renal con proteinuria < 125/75 mmHg

Lípidos

• LDL <100 mg/dl

Pacientes diabéticos • Glucemia = 80-110 mg/dl • HbA1c < 6,5% • PAS <130 mmHg y PAD <80 mmHg • LDL <100 mg/dl Cleeman JI et al. Executive Summary of the Third Report of the NCEP Adult Treatment Panel III. Jama 2001; 285: 2486-97 Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial 2000 Grupo Multidisciplinario de Riesgo Cardiovascular Absoluto. Recomendaciones para la prevención de la enfermedad coronaria y otras afecciones ateroescleróticas. 1999 9

Elementos a emplear para el diagnóstico

6. Diagnóstico

Elemento

• Diagnóstico de insuficiencia cardíaca sistólica: síntomas de IC + FEVI <40% en el ecocardiograma o ventriculografía radioisotópica (MUGA)

Síntomas de IC

• Sospecha de insuficiencia cardíaca: disnea de esfuerzo, ortopnea y/o DPN excepto que del interrogatorio y el examen surja una causa no cardíaca que explique los síntomas

FEVI < 40%

Síntomas • • • • •

•

Ortopnea Disnea paroxística nocturna Disnea de esfuerzo Edema de miembros inferiores Disminución de la tolerancia al esfuerzo Ascenso brusco de peso por retención hidrosalina (2 o 3 kg)

Signos • • •

• • •

■

Estudios iniciales a realizar si se sospecha IC

• Ecocardiograma

Clase 1b

• RX de tórax, ECG, hemograma

Clase 1b

• La cardiopatía isquémica puede tener como única manifestación la IC ■ ■

10

Estudios orientados a enfermedades concomitantes Estudios orientados a causas precipitantes

+++ +++

Respuesta al tratamiento

Sugiere afección

+ (si no hay) +++ (si no hay)

+++

+++ (si no hay) +++ (si es normal)

Rx tórax (cardiomegalia, congestión) Péptido natriurético (en no tratados)

Se opone ++ (si no hay)

ECG

Latido de punta lateralizado Tercer ruido Ingurgitación yugular > 4 cm sobre el manubrio esternal (acostado a 45º) y RHY Estertores pulmonares Edema periférico Taquicardia en reposo

Estudios orientados a determinar la etiología

Avala

+++

Signos de IC

++ +

+ (si es normal) +++ (si es normal)

Otros estudios Prueba de esfuerzo

■

Debe estar

+ (disnea precoz)

+++ (si es normal)

Función pulmonar

Respiratoria

Glucemia

Diabetes

Hemograma

Anemia

Bioquímica renal, orina

Renal

Hormonas tiroideas

Tiroidea

Eur Heart J 2001; 22: 1527-1560

11

7. Manejo de la IC crónica

¿Quién debe ser estudiado mediante ecocardiograma?

> > > >

Todos los pacientes con síntomas o signos de IC Dificultad respiratoria asociada a un soplo Disnea asociada a fibrilación atrial Pacientes de alto riesgo de disfunción del VI: infarto previo, hipertensión mal controlada, arritmias

Esquema de manejo de la IC crónica

1

Establecer que el paciente tiene insuficiencia cardíaca: síntomas + FEVI < 40%

2

Consignar los elementos presentes: edema pulmonar, disnea de esfuerzo, edema periférico

3

Determinar la Clase Funcional

4

Identificar factores de descompensación y exacerbación

5

Determinar su etiología

6

Identificar enfermedades concomitantes y manejarlas

7

Estimar el pronóstico

8

Anticipar complicaciones

9

Aconsejar al paciente y su familia

10

Elegir el manejo apropiado

11

Monitorizar la evolución y proceder de acuerdo a ello

Valor del ecocardiograma como guía de manejo

> > > >

Identificación de función sistólica deteriorada Identificación de disfunción diastólica o predominantemente derecha Identificación y evaluación de disfunción valvular Evaluación de riesgo embólico (severo deterioro de la función ventricular con trombo mural) BMJ 2000;320:297-300

12

13

Errores comunes en el manejo Errores en el diagnóstico

Ante la sospecha clínica fundada, un ecocardiograma podrá establecer o descartar el diagnóstico de IC

Errores en el manejo terapéutico

•

No conseguir el involucramiento del paciente

•

Administrar dosis insuficientes de I-ECA

•

No indicar ß-bloqueantes

•

No tratar la causa: antihipertensivos, revascularización, etc.

•

Abuso en el uso de diuréticos (e inotrópicos)

8. Tratamiento Modalidades terapéuticas > Consejos generales • Instrucción acerca de los síntomas y el cumplimiento • Actividad social y trabajo • Vacunaciones (gripe, neumococo) • Contracepción > Tratamiento higiénico-dietético • Dieta (por ejemplo reducir sal e ingesta de líquidos) • Dejar de fumar • Reducir la ingesta de alcohol • Realizar ejercicio > Tratamiento farmacológico • Fármacos que reducen la mortalidad

• Inhibidores ECA • ß-bloqueantes • Espironolactona • Antagonistas de la angiotensina II

• Fármacos que mejoran los síntomas

• Diuréticos (de asa y tiazidas) • Digoxina

• Fármacos que pueden ser útiles

• Anticoagulación • Antiarrítmicos

> Tratamiento no farmacológico • Revascularización miocárdica (angioplastia o by-pass) • Reemplazo o reconstrucción valvular • Cardiodesfibrilador implantable • Marcapaso de resincronización ventricular • Trasplante cardíaco • Equipos de asistencia ventricular 14

BMJ 2000;320:559-562 15

Objetivos

•

Aliviar los síntomas

•

Mejorar la calidad de vida

•

Prevenir los ingresos al hospital

•

Reducir la mortalidad

8.1

Informar, educar, involucrar

Se recomienda informar al paciente y a su familia acerca de: • características de la enfermedad • objetivos de la terapéutica que se le indicó • régimen dietético • síntomas de agravación y qué hacer si aparecen • beneficios y efectos adversos de sus medicamentos • importancia de diagnosticar la enfermedad de base • otra terapéutica posible (cirugía, angioplastia, etc.) • importancia de cumplir con las indicaciones • actividad física Esta información debe reiterarse periódicamente

Evaluación de la efectividad del tratamiento

La evaluación en la efectividad del tratamiento debe hacerse en base a los cambios en la capacidad funcional según la clasificación de la New York Heart Association. Clase Funcional según la New York Heart Association

Clase

Síntomas

I

Cardiopatía que no limita la actividad física habitual del paciente

II

Limitación leve, confortable en reposo pero la actividad habitual le provoca síntomas

III

Limitación marcada, la actividad física menor a la habitual le provoca síntomas

IV

Síntomas en reposo, la realización de cualquier actividad aumenta el disconfort

También es posible evaluar la evolución por: • • • • • • 16

prueba de esfuerzo estándar test de marcha de 6 minutos calidad de vida evaluada con cuestionarios variaciones de la FEVI número de internaciónes/número de consultas en emergencia consumo de oxígeno

Consejos generales

Clase 1b

Pacientes internados: • Debe enfatizarse acerca de la dieta y la medicación antes del alta. • Debe recomendarse: abandono del tabaquismo, control regular de la PA, así como la administración de las vacunas contra influenza y neumococo. Pacientes ambulatorios: • debe sugerirse control de peso semanal (o más seguido si aparecen síntomas que le preocupan). Si se aumento de 2 o más kilogramos con respecto al peso anterior, debe consultar médico a la brevedad.

No cumplimiento

•

El no cumplimiento es causa principal de morbilidad y de internaciones evitables, al mismo tiempo que puede reducir la expectativa de vida.

•

En cada consulta se debe abordar el tema para ayudar al paciente a cumplir con lo indicado. Modificado de BMJ 2000;320:366-369 17

8.2

Tratamiento higiénico - dietético

Efectos beneficiosos del ejercicio en la IC

Estilo de vida

•

Dieta hiposódica

Clase 1c

•

Debe evitarse el consumo excesivo de alcohol pues deprime la contractilidad miocárdica

Clase 1c

•

El tabaquismo debe ser desaconsejado enfáticamente en los pacientes con IC

Alimentos procesados de consumo habitual con alto contenido de sodio • Queso • Embutidos • Fiambres • Papas y maníes para copetín • Sopas preparadas • Pescado en lata (sardinas, atún, etc) • Vegetales enlatados • Mayonesa, ketchup o salsas similares Los productos frescos tales como la fruta, vegetales, carne magra y pescado tienen un contenido de sal relativamente bajo.

Ejercicio

•

Los pacientes estables en clase funcional I-II-III deben realizar actividad física regular tal como caminar o andar en bicicleta

Tiene efectos positivos demostrados en > Músculo esquelético > Función autonómica > Función endotelial > Función neurohormonal > Sensibilidad a la insulina No se ha demostrado reducción de la mortalidad

BMJ 2000;320:366-369

Rehabilitación física Entrenamiento discontinuo • Bicicleta: se puede realizar ciclos de 30 segundos de ejercicio con 60 segundos de recuperación con una intensidad del 50% de la capacidad máxima de ejercicio en corto plazo. Esta se determina con el paciente pedaleando sin carga durante 3 minutos e incrementando las cargas 25 Watt cada 10 segundos. Durante la fase de recuperación el paciente debe pedalear a 10 Watt. • Cinta: se puede realizar ciclos de trabajo y de recuperación de 60 segundos cada uno. Entrenamiento continuo • Frecuencia de las sesiones: en los pacientes más comprometidos debe indicarse varias sesiones diarias de 5-10 minutos; en los pacientes con buena capacidad funcional pueden realizarse sesiones de 20-30 minutos 3 a 5 veces por semana. • Intensidad de las sesiones: la mejoría inicial de la capacidad aeróbica y de los síntomas aparece a las 4 semanas de los programas tradicionales de entrenamiento. El tiempo máximo requerido para alcanzar respuestas pico en variables físicas y cardiopulmonares es de 16 y 26 semanas respectivamente, luego de ello la respuesta alcanza su plateau. Eur Heart J 2001; 22: 1527-1560

Clase 1b

• 18

Una opción válida es la rehabilitación física con ejercicio supervisado 19

8.3 Tratamiento farmacológico

Fármacos en el manejo de la IC crónica

Tipo de fármaco

Papel terapéutico potencial

I-ECA

Mejoran la sobrevida, los síntomas y la capacidad de ejercicio y la sobrevida en pacientes con disfunción asintomática y sintomática.

ß-bloqueantes*

Mejoran la sobrevida y los síntomas en pacientes estables que reciben I-ECA tanto con disfunción asintomática como sintomática.

Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII)

En pacientes sintomáticos con intolerancia a los I-ECA.

Hidralazina + Dinitrato de isosorbide

Puede emplearse en combinación cuando existe contraindicación a los I-ECA y ARA II.

Espironolactona

Mejora la sobrevida en pacientes en clase funcional III- IV de la NYHA.

Diuréticos

Mejoran los síntomas de congestión.

Digoxina

Mejora los síntomas, la capacidad de ejercicio y reduce los ingresos al hospital.

Anticoagulantes

En la fibrilación auricular reducen eventos; si existe riesgos elevados de embolia reducirían los mismos.

Amiodarona

Mantenimiento del ritmo sinusal y control de la FC en la FA. Prevención de muerte súbita en pacientes seleccionados.

•

Los I-ECA y los ß-bloqueantes son fármacos que han demostrado reducir la mortalidad

•

•

La espironolactona también reduce la mortalidad en clase III-IV y FEVI <35% Estas drogas deben ser usadas en la mayoría de los pacientes con IC pero requieren una cuidadosa titulación y monitoreo

•

Los diuréticos y la digoxina habitualmente mejoran los síntomas

•

Los antiarrítmicos clase I, los inotrópicos no digitálicos, y los bloqueantes de los canales cálcicos con efecto inotrópico negativo se asocian a un mayor riesgo de muerte y deben evitarse en los pacientes con IC

*

Mejoran los síntomas

El pronóstico de los pacientes con IC sigue siendo malo

Pueden ser útiles

•

Reducen la mortalidad

Sumario

Los ß-bloqueantes a ser usados son los que han demostrado que reducen la mortalidad (carvedilol, bisoprolol, metoprolol CR/XL)

20

21

Situaciones especiales

Fármacos que reducen la mortalidad

• Los pacientes con riesgo de hipotensión ante la primera dosis (disfunción severa del VI, PAS < 100 mmHg, natremia <130 mEq/l o con aumento de diuresis importante reciente) deben recibir una dosis mínima y ser controlados durante 2 horas luego de recibida

I-ECA ß-bloqueantes ARA II Hidralazina + nitratos Espironolactona

• En >75 años existe riesgo de hipotensión y se debe comenzar su tratamiento con una sola dosis diaria

Reducen la mortalidad

Reducen la mortalidad

• • • • •

• En hipertensos se puede comenzar con dosis más elevadas (I-ECA)

• En los pacientes que se volvieron hipovolémicos con el tratamiento diurético, reducir este fármaco, para luego aumentar el I-ECA.

Todos los pacientes con IC sistólica deben ser tratados con I-ECA excepto que tengan contraindicaciones para ello. Clase 1a

• Si el aumento de dosis también provoca hipotensión, entonces debe mantenerse la dosis anterior.

■ Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina

Principales efectos secundarios de los I-ECA Cómo usar los Inhibidores ECA

• Suspender los suplementos de potasio y los diuréticos ahorradores de potasio • Omitir (o reducir) los diuréticos por 24 horas antes de la primera dosis • Advertir al paciente que se siente o recueste durante 2-4 horas después de la primera dosis • Comenzar con dosis bajas (ver tabla) • En 1-2 semanas reevaluar síntomas, PA, función renal y electrolitos • Aumentar la dosis excepto que aumente la creatinina (2,2 mg/dl) o la potasemia (>5 mEq/l) • Ajustar la dosis hasta la máxima tolerada, reevaluando creatinina y potasemia luego de cada ajuste • Suspensión de AINEs previo al inicio y no asociarlos en la evolución 22

• Hipotensión Los pacientes con PA baja deben ser controlados, pero no se les debe suspender la medicación. En ausencia de hipotensión ortostática una PAS de 90 mmHg es perfectamente aceptable. Si el médico no se siente cómodo de iniciar una terapia cuando el paciente presenta PA baja, debe referirlo a alguien con experiencia en el tratamiento de este tipo de pacientes. Para corregir la hipotensión sintomática se puede administrar los fármacos potencialmente hipotensores en diferente horario y/o disminuir la dosis de IECA u otros • Hiperkalemia Para corregirla se aconseja aumentar la dosis de diurético de asa y/o disminuir la dosis de IECA • Insuficiencia renal Se debe distinguir entre los pacientes con falla renal aquellos que cursan con o sin empeoramiento de la falla cardíaca se debe despistar la presencia de hipotensión de causa farmacológica (actuando en consecuencia) o la asociación de fármacos potenciadores de la falla renal como los AINE y retirarlos. Aquellos con agravación de la insuficiencia cardíaca 23

Dosis inicial, objetivo y máxima de I-ECA Fármaco

Dosis diaria (mg) inicial

objetivo

■

ß- bloqueantes

Los pacientes con IC sistólica tratados con I-ECA y diuréticos deben recibir ß-bloqueantes excepto que existan contraindicaciones para su uso. Los ß-bloqueantes a ser empleados son los que ha demostrado que reducen la mortalidad (carvedilol, bisoprolol, metoprolol CR/XL). Clase 1a

Estudios posteriores al 2º Consenso Uruguayo de Insuficiencia Cardíaca demostraron que el carvedilol es de beneficio en la disfunción ventricular izquierda asintomática post IAM* y en la clase funcional IV**, con lo que el empleo de los ß-bloqueantes efectivos en la IC abarca todo el espectro de la disfunción ventricular izquierda. * **

■

12,5 c/8 h

50 c/8 h

100 c/8 h

cilazapril

2,5

5

10

enalapril

2,5 c/12 h

10 c/12h

20 c/12 h

lisinopril

5

20

40

ramipril

2,5

5

10

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)

Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction: The CAPRICORN rendomized trial. Lancet 2001; 357: 1385-90

máxima

captopril

Reducen la mortalidad

Reducen la mortalidad

• Tos A excepción de este, todos los demás efectos secundarios se presentan en un porcentaje muy bajo de pacientes. En caso de presentar tos no tolerable por el paciente (descartadas otras causas de la misma) se puede usar antagonistas de los receptores de la angiotensina II o en su defecto hidralazina más nitratos, como alternativa a los I-ECA. En algunos pacientes se puede reiniciar tratamiento con I-ECA, luego de un período de suspensión de los mismos sin que reaparezca la tos.

Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. Packer M, Coats A, Fowler M er al for the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group (COPERNICUS) N Engl J Med 2001; 344: 1651-8

Cómo usar los ß-bloqueantes

Para minimizar el riesgo de peoría inicial, comenzar a darlos después de un período de estabilidad clínica con diuréticos e I-ECA de al menos 2-4 semanas. Al iniciar el tratamiento el paciente se podría sentir peor, eso es esperable. La mejoría de los síntomas habitualmente se comienza a observar al mes de tratamiento. Efecto temporal sobre el estado clínico

En pacientes en quienes los I-ECA determinan efectos colaterales molestos, en especial tos, puede utilizarse losartan o valsartan dado que su beneficio sobre la mortalidad es similar al de los I-ECA. ■

Hidralazina + Dinitrato de isosorbide

Alternativa válida cuando existe intolerancia a los I-ECA y ARA II. Las dosis a emplear son 300 mg/día de hidralazina + 160 mg/día de dinitrato de isosorbide. 24

25

Dosis inicial, aumento y dosis objetivo de ß-bloqueantes

ß-bloqueante

Carvedilol †

Dosis diaria

Aumento de

Dosis diaria

inicial (mg)

la dosis

objetivo (mg)

3,125 c/12h

Metoprolol CR/XL ‡ δ

12,5

Bisoprolol ‡

1,25

† Aprobado por FDA en IC

Duplicación cada 2-4 semanas. Diferir aumento si aparecen efectos colaterales. Aumentar cuando los mismos desaparecen

‡ No aprobado por FDA en IC

50 * 200

Reducen la mortalidad

Reducen la mortalidad

Para corregir la agravación de la falla cardíaca vinculable a los ßbloqueantes (aumento de dosis) se puede ajustar la dosis de otros fármacos (aumento de diuréticos) y/o reducir la dosis de ß-bloqueante al nivel de la última dosis tolerada. Se aconseja tratar de no suspenderlos. Para el manejo de la hipotensión sintomática durante el tratamiento con ß-bloqueantes se aconseja ajustar la dosis de otros fármacos potencialmente hipotensores y/o administrarlos en horario diferentes a estos. En caso de bradicardia sintomática, FC<50/min o bloqueo A-V de 2º o 3er grado se aconseja la suspensión de otras drogas que puedan contribuir a estos efectos y/o disminución de dosis de los ß-bloqueantes.

10

δ No disponible en Uruguay

* Carvedilol demostró eficacia a dosis diaria de 12,5 a 50 mg Requisitos para iniciar los ß-bloqueantes

>

Tratamiento previo con diuréticos e I-ECA

> Ausencia de contraindicaciones > Ausencia de evidencia física de retención de fluidos > Ausencia de enfermedad aguda en curso ■

Contraindicaciones

•

asma o enfermedad broncoespástica

•

hipotensión arterial sintomática

•

bradicardia sintomática

•

bloqueo AV de 2º o 3er grado, a menos que el paciente tenga marcapaso definitivo

Espironolactona

Está indicada asociada a diuréticos de asa e I-ECA en pacientes en clase funcional III-IV con FEVI <35%, creatininemia <2,5 mg/dl y potasemia <5 mEq/l. Clase 1b

Comenzar con 25 mg/día y si a las 8 semanas persiste o aumenta la IC se puede pasar a 50 mg/día. Se aconseja no administrar dosis mayores de esta conjuntamente con I-ECA. Se debe realizar control de función renal y electrolitos a la semana de iniciada o ajustada la dosis y luego en forma periódica. Con K >5,5 mEq/l o creatininemia >4 mg/dl suspenderla.

Precauciones

IC descompensada que requiera internación, estímulo diurético intenso y/o medicación inotrópica o vasoactiva intravenosa. El tratamiento se puede instituir una vez superada esta situación. 26

27

Diuréticos a emplear en el tratamiento de la IC

Fármacos que mejoran los síntomas

• • • •

Diuréticos Digoxina I-ECA ß-bloqueantes

Fármaco

Dosis diaria (mg)

Hidroclorotiazida

25-50 mg/día

Furosemida

20-240 mg/día en 2 dosis

■

Diuréticos

■

Los pacientes con signos de sobrecarga de volumen deben ser tratados con diuréticos. Si la misma es leve puede usarse tiazidas; si es severa, comenzar con un diurético de asa. Clase 1b

Efectos Colaterales Hipotensión postural, hipokalemia, hiperglucemia, hiperuricemia, rush

Digoxina

Mejora los síntomas y reduce el número de internaciones sin modificar la mortalidad. En pacientes en ritmo sinusal debería usarse si existe IC severa o si persisten los síntomas a pesar del uso óptimo de IECA, diuréticos y ß-bloqueantes. Clase 1a

> En general los diuréticos deben ser iniciados a dosis bajas e irse > Existe el riesgo de subtratar o sobretratar a los pacientes con estos

fármacos, por lo que es necesario un control regular del peso. Mejoran los síntomas

> El paciente debe bajar 1/2 a 1 kg peso/día hasta llegar al peso ideal

(aquel en el cual no hay síntomas ni signos de congestión o hipotensión sintomática)

Para lograr efecto inotrópico positivo no se debe usar dosis carga ya que dicho efecto se produce a las semanas del inicio de la administración del fármaco. No debería usarse dosis carga salvo que se intente contar un temprano control de la frecuencia cardíaca en la FA.

Mejoran los síntomas

aumentando de acuerdo a la respuesta clínica.

Su empleo está indicado en la fibrilación auricular, especialmente cuando esta se acompaña de frecuencia ventricular rápida. Dosis de Digoxina sugerida

Si no obtiene una respuesta diurética adecuada

• • • •

• Dosis estándar

Optimice la dosis de diurético Combine un diurético de asa y uno tiazídico Combine una dosis baja de espironolactona con el I-ECA si no existe hiperkalemia Administre diuréticos de asa intravenosos (en bolo o como infusión continua

0,25 mg/día

• Falla renal moderada • Peso < 50 kg • Mayores de 75 años

0,125 mg/día

• Hipertiroidismo moderado o severo • Uso asociado a amiodarona

BMJ 2000;320:128-430 28

29

Fármacos que pueden ser útiles ■

Fármacos a emplear según la clase funcional

Anticoagulantes

Los pacientes con fibrilación auricular, trombo intracavitario o embolia previa deben recibir warfarina.

Clase

Se debe mantener el INR entre 2 y 3.

I-ECA

ß-bloqueante

I

Espironolactona

Diurético

Digoxina

*

Clase 1a

II ■

Amiodarona

En algunos pacientes con FA y/o arritmias ventriculares no sostenidas. Útil para restaurar y mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA. Mejora la probabilidad de éxito de la cardioversión eléctrica en la FA.

III IV

*

Clase 1b

En arritmias ventriculares no sostenidas sintomáticas puede utilizarse para el control de los síntomas. Clase 1b

En arritmias ventriculares no sostenidas asintomáticas, el uso de amiodarona no está justificado.

* Estudios posteriores al 2º Consenso Uruguayo de Insuficiencia Cardíaca demostraron que el carvedilol es de beneficio en la disfunción ventricular izquierda asintomática post-IAM y en la clase funcional IV. Fármacos que reducen la mortalidad Fármacos que mejoran los síntomas

Clase 1b

Fármacos que deben evitarse ■

Antiarrítmicos clase I

Pueden ser útiles

Quinidina, procainamida, flecainida, mexiletina, propafenona. ■

Inotrópicos no digitálicos

■

AINEs no salicílicos

■

Bloqueantes de los canales cálcicos con efecto inotrópico negativo

Verapamil, diltiazem 30

31

8.4 Tratamiento no farmacológico

9. Criterios de interconsulta

Revascularización miocárdica

En los pacientes con IC y angor, la revascularización miocárdica mejora su pronóstico vital. En los pacientes con áreas extensas de isquemia o evidencias de miocardio hibernado en el estudio funcional, y/o con lesiones coronarias severas debe considerarse la revascularización miocárdica. La revascularización miocárdica logra aún mayor beneficio en aquellos pacientes con FEVI más baja.

Trasplante cardíaco

Debe considerarse en aquellos pacientes con severa limitación y/o reiteradas internaciones por IC a pesar de terapéutica médica óptima.

El paciente con IC habitualmente debe ser tratado por el médico general o por el médico de familia. Las siguientes condiciones pueden sugerir la necesidad de consultar a un especialista en el manejo de estos pacientes:

•

Establecer diagnóstico etiológico

•

Falla cardíaca severa (FEVI <20%)

•

Dudas en el manejo de las arritmias

•

Mala respuesta al tratamiento

•

Efectos secundarios

Clase 1a

Otras intervenciones

A nivel valvular, cardiodesfibrilador, resincornización, asistencia ventricular. Papel de las intervenciones en la IC

32

Tipo

Indicación

• Revascularización coronaria (by-pass o angioplastia)

Angina, isquemia reversible, miocardio hibernado

• Reemplazo o reparación valvular

Valvulopatía significativa (estenosis aórtica, insuficiencia mitral)

• Cardiodesfibrilador implantable

Muerte súbita, TVS

• Marcapaso de resincronización ventricular

Pacientes con bloqueo de rama izquierda

• Trasplante cardíaco

IC terminal

• Equipos de asistencia ventricular

Soporte ventricular en espera de trasplante 33

10. Internación, alta, seguimiento Los pacientes pueden ser dados de alta del hospital cuando:

Causas precipitantes y/o determinantes del ingreso

los síntomas de IC han sido controlados en forma adecuada

>

> todas las causas reversibles de morbilidad han sido tratadas o

•

Arritmias, especialmente fibrilación auricular

•

Infecciones, principalmente neumonía

•

IAM, angor o isquemia miocárdica recurrente

•

Anemia

•

Exceso de alcohol

•

Iatrogenia: administración postoperatoria de fluidos, administración de esteroides, AINEs, etc.

estabilizadas > los pacientes y su entorno han sido instruidos acerca de la medicación,

dieta, actividad y ejercicios permitidos y síntomas de empeoramiento de la IC > se ha programado un adecuado seguimiento ambulatorio Clase 1c

•

Mala complacencia con los antihipertensivos y/u otro tratamiento

•

verificar que la medicación la toma en forma adecuada

•

Embolia pulmonar

•

evaluar el cumplimiento de la dieta hiposódica

•

Tratamiento farmacológico inadecuado

•

ver si el peso del paciente permanece estable

•

ajustar dosis de diuréticos y otros fármacos de ser necesario

•

Inadecuado plan de alta

•

•

Seguimiento inadecuado

reiterar al paciente y su acompañante los signos y síntomas de alarma y como proceder si se presentan

•

Mal soporte social BMJ 2000;320:236-239*

34

Se recomienda que los pacientes sean controlados dentro de los siete días del alta hospitalaria para:

Pesar al paciente diariamente es útil para valorar su respuesta al tratamiento.

35

11. Internación domiciliaria

12. Optimizando el manejo Ejemplos de auditoría de manejo de la IC

Objetivos de la internación domiciliaria >

De impacto en el paciente:

Aspectos diagnósticos

•

Mejorar la calidad de la asistencia

•

La disfunción ventricular izquierda ¿ha sido determinada por ecocardiografía o por otro método?

•

Aumenta su satisfacción en un momento crítico de la vida •

¿Se ha investigado la causa de la IC?

•

Mejorar los síntomas

•

Prolongar la sobrevida

•

Minimizar los efectos farmacológicos secundarios

Tratamiento adecuado

>

Desde la óptica de la comunidad •

Reducción de ingresos y reingresos hospitalarios

•

Optimización de recursos

•

¿Todos los pacientes reciben I-ECA o tienen contraindicación documentada?

•

¿Todos los paciente reciben ß-bloqueante o tienen contraindicación documentada?

•

¿Las dosis empleadas son las mismas indicadas en los ensayos clínicos randomizados?

Monitorización del tratamiento El paciente en asistencia domiciliara debe contar con balanza, esfigmomanómetro y planilla de control para registro diario de peso, PA, fármacos y dosis recibidos (ver Anexo, Ficha de control del paciente). Clase 1c

36

•

¿Se registró la PA y la creatininemia antes y después del comienzo de los I-ECA y posteriormente a intervalos regulares?

•

¿Existe referencia a la evolución del peso del paciente?

37

Algoritmo de manejo de la IC sistólica *

38

Los ß-bloqueantes a ser usados son los que han demostrado que reducen la mortalidad (carvedilol, bisoprolol, metoprolol CR/XL)

39

Signos y síntomas

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41

Diagnóstico

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43

Tratamiento farmacológico

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