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Guía de Actividades Preventivas en la Práctica Médica Una valoración de la efectividad de 169 intervenciones

Guía de Actividades Preventivas en la Práctica Médica Una valoración de la efectividad de 169 intervenciones

Informe del «U. S. Preventive Services Task Force»

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Título original: "Guide to Clinical Preventive Services". An Assessment of the Efectiveness of 169 Interventions Traducción autorizada del inglés por la editorial: Williams & Wilkins

© Williams &Wilkins, 1989 © Ediciones Díaz de Santos, S.A., 1992 Juan Bravo, 3-A 2S006 MADRID (España)

Reservados todos los derechos. «No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright» I.S.B.N. en lengua inglesa: 0-683-08507-7 I.S.B.N. en lengua española: 978-84-7978-052-4 Depósito legal: M. 26.281 - 1992 Diseño de cubierta: Estuart, S.A. (Madrid) Traducción: Dr. Florencio Pérez Gallardo Fotocomposición: MonoComp, S.A. (Madrid) Impresión: Lavel, S.A. Humanes (Madrid)

Contenido

Prólogo ........................................................................... Prefacio ........................................................................... Prólogo a la edición española ....................................... Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos .................................................................... Agradecimientos ...............................................................

XI XIII XVII XIX XXI

Visión global Capítulo I. Introducción ................................................ XXVII Capítulo II. Metodología ............................................... XXXIX Capítulo III. El examen periódico de salud. Tablas específicas por edades ......................................................... LIX Capítulo IV. Recomendaciones para la educación y el consejo del paciente..................................................... LXXXIII

PARTE PRIMERA Screening Enfermedades vasculares 1. 2. 3. 4. 5.

Screening de enfermedad asintomática de las arterias coronarias ......................................................... Screening de la hipercolesterolemia ........................ Screening de la hipertensión.................................... Screening de la enfermedad cerebrovascular .......... Screening de enfermedad arterial periférica .............

3 13 29 37 47

Enfermedades neoplásicas 6. 7.

Screening del cáncer de mama ............................. Screening del cáncer colorrectal ........................... VII

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51 65

VIII

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Contenido

Screening del cáncer cervical ............................... Screening del cáncer de próstata ............................ Screening del cáncer de pulmón ............................. Screening del cáncer de piel .................................. Screening del cáncer de testículo ......................... Screening del cáncer de ovario ............................... Screening del cáncer de páncreas ........................... Screening del cáncer oral ......................................

79 89 95 101 109 115 1 23 127

Trastornos metabólicos 16. 17. 18. 19.

Screening de la diabetes mellitus ............................ Screening de enfermedad del tiroides .................. Screening de la obesidad ...................................... Screening de la fenilcetonuria..................................

1 33 147 157 163

Enfermedades infecciosas 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Screening de la hepatitis B .................................... Screening de la tuberculosis .................................. Screening de la sífilis ................................................ Screening de la gonorrea .......................................... Screening de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana ................................................. Screening de las infecciones por clamidias.............. Screening del herpes simple genital ...................... Screening de bacteriuria, hematuria y proteinuria asintomáticas .............................................................

171 177 185 191 197 209 215 221

Trastornos hematológicos 28. 29. 30.

Screening de la anemia .......................................... Screening de las hemoglobinopatías....................... Screening de la toxicidad del plomo .......................

233 241 251

Trastornos oftalmológicos y otológicos 31. 32. 33.

Screening de la pérdida de agudeza visual ........... Screening del glaucoma ......................................... Screening de la hipoacusia ....................................

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257 265 275

Contenido

IX

Trastornos prenatales 34. 35. 36. 37. 38. 39.

Screening del retraso del crecimiento intrauterino. Screening de la preeclampsia ................................... Screening de la rubéola ................................................. Screening de la incompatibilidad Rh ......................... Screening de malformaciones congénitas ............... Screening del distrés fetal ...........................................

289 301 309 317 325 337

Trastornos musculoesqueléticos 40. 41.

Screening de la osteoporosis posmenopáusica . . . Screening del riesgo de lesión en la región lumbar

347 355

Trastornos mentales y abusos de sustancias 42. 43. 44. 45. 46. 47.

Screening de la demencia .......................................... Screening del duelo patológico ................................... Screening de la depresión ............................................. Screening del intento de suicidio ............................. Screening de lesiones violentas ................................... Screening de abuso del alcohol y otras drogas . . .

363 371 377 383 391 399

PARTE SEGUNDA Consejo 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55.

Consejo para prevenir el uso del tabaco ................ Consejo sobre el ejercicio .......................................... Consejo nutricional ..................................................... Consejos para prevenir las lesiones por accidentes de tráfico .......................................................................... Consejos para prevenir las lesiones domésticas y ambientales .................................................................... Consejo para prevenir la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y otras enfermedades de transmisión sexual .......................................................... Consejo para prevenir el embarazo no deseado . . . Consejo para prevenir la enfermedad dental .........

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417 429 441 455 465 479 493 509

X

Contenido

PARTE TERCERA Inmunizaciones. Quimioprofilaxis 56. 57. 58. 59. 60.

Inmunizaciones en la infancia ................................ Inmunizaciones del adulto........................................ Profilaxis postexposición .......................................... Profilaxis con estrógenos.......................................... Profilaxis con aspirina ............................................

521 527 537 547 555

Apéndices A. B.

Tasaciones del Grupo Operativo................................ Revisores de los manuscritos ..................................

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563 577

Prólogo

La publicación de la Guía de Actividades Preventivas, del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU., (U.S. Preventive Services Task Force) es un acontecimiento importante en la salud de la nación. Resultado de más de 4 años de esfuerzo concentrado de un equipo de 20 expertos en medicina y campos relacionados, este importante documento establece nuevas prioridades para la atención médica. El Grupo Operativo aconseja exámenes periódicos de salud diseñados a medida del paciente, y con un calendario de ejecución según la edad, el sexo, y otros factores de riesgo, en lugar de los «exámenes físicos completos» anuales, en los cuales todos los pacientes reciben la misma batería de rutina de pruebas y procedimientos. La Guía examina cuidadosamente la evidencia a favor y en contra de las pruebas de screening, las técnicas de asesoramiento, y las inmunizaciones para fomentar la salud y prevenir la enfermedad. Para desarrollar estas guías, el Grupo Operativo empleó una metodología claramente documentada, evaluando cuidadosamente la importancia del padecimiento producido por las enfermedades consideradas, así como la eficacia y efectividad de las intervenciones. Documentar la efectividad de la atención médica se ha convertido en un asunto importante, tanto en los ambientes médicos como en los de fijación de normas, y la Guía hace una contribución importante a este proceso. A los médicos y otros proveedores de atención médica, se les aconseja que sean más selectivos al pedir las pruebas de screening, ya que su uso inapropiado es, en el mejor de los casos, un derroche y en el peor caso, un perjuicio. XI

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XII

Prólogo

Otra contribución importante de la Guía es su énfasis sobre el comportamiento personal y, por consiguiente, sobre los consejos relativos a la conducta. El comportamiento y la salud están estrechamente unidos. Mejorar la conducta frente a los factores de riesgo, tales como el uso del tabaco, el alcohol y otras drogas, la falta de ejercicio y la dieta inadecuada, puede evitar la mitad de las muertes prematuras, un tercio de todos los casos de incapacidad aguda y la mitad de todos los casos de incapacidad crónica. Es extraordinariamente importante que los médicos y otros proveedores de cuidados médicos eduquen a sus pacientes sobre estas materias. Aunque los principales destinatarios de la Guía de Actividades Preventivas son los proveedores de atención primaria, será también de valor para los que establecen las normas y los programas de acción, los investigadores, los empresarios y los que intervienen en la financiación de la atención de salud comunitaria. Recomiendo este informe y su importante mensaje a todos ellos.

EDWARD N. BRANDT, JR., M.D., PH.D. Executive Dean, College of Medicine University of Oklahoma Health Sciences Center Oklahoma City, OK Former Assistant Secretary for Health Department of Health and Human Services Washington, DC

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Prefacio

La publicación de la Guía de Actividades Preventivas marca el comienzo de una nueva fase importante en la lucha contra la muerte e incapacidad prematuras. Existe evidencia abundante que documenta que la mayoría de las muertes en los norteamericanos de menos de 65 años de edad son evitables, muchas de ellas mediante las intervenciones proporcionadas en una consulta médica. Existen medios para prevenir muchas de estas muertes prematuras, así como muchas accidentes y otros tipos de morbilidad. Esta Guía, resultado de la evaluación más completa y la síntesis de las intervenciones preventivas hasta la fecha, ofrece los elementos de un programa detallado operativo para su suministro. Preparada bajo la supervisión del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE.UU., para su presentación al U.S. Department of Health and Human Services, la Guía examina rigurosamente la evidencia existente en 169 intervenciones para prevenir 60 enfermedades y situaciones patológicas diana. Los problemas tratados en este informe son los comunes, vistos diariamente por los profesionales de atención primaria; enfermedades cardiovasculares e infecciosas, cánceres, lesiones (tanto intencionadas como involuntarias), abuso del alcohol y otras drogas, y muchas otras. El profesional de atención primaria tiene un papel clave en el screening de muchos de estos problemas, y en la inmunización contra otros. De igual importancia, por otra parte, es el papel del profesional en aconsejar a los pacientes para que cambien sus conductas no saludables relacionadas con la XIII

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XIV

Prefacio

dieta, el fumar, el ejercicio, los accidentes y las enfermedades transmitidas sexualmente. La Guía es la culminación de más de 4 años de examen de la literatura, debate y síntesis de comentarios críticos de los examinadores expertos. Ofrece el mejor criterio del Grupo Operativo, basado en la evidencia, de las actividades preventivas que el profesional prudente debe suministrar a sus pacientes en el curso del cuidados médicos de rutina. Las recomendaciones están agrupadas por edad, sexo y otros factores de riesgo. La calidad de las pruebas que apoyan cada recomendación, y las recomendaciones de otros expertos, están señaladas siempre que ello es posible, de modo que el lector pueda juzgar por sí mismo si las recomendaciones específicas son apropiadas. Algunos criticarán que las recomendaciones van demasiado lejos, esperando que los médicos y las enfermeras excesivamente ocupados abandonen otras obligaciones clínicas y se conviertan en consejeros o dietistas. Es nuestra opinión que la «nueva morbilidad» de accidentes, infecciones y enfermedades crónicas demanda un nuevo modelo para la prevención en la atención primaria, uno que incluye consejos sobre el uso del cinturón de seguridad, y la dieta, así como realizar inmunizaciones y hacer screening para el cáncer. Otros estimarán que las recomendaciones del Grupo Operativo son demasiado conservadoras. Al limitar las recomendaciones a aquellas intervenciones de screening, acciones de consejo e inmunizaciones que tienen una eficacia y efectividad probada, el Grupo Operativo reafirma el compromiso de que lo primero es no causar perjuicio. No han sido examinadas, por supuesto, todas las intervenciones preventivas posibles; queda mucho por hacer a medida que las investigaciones producen nuevos datos. No obstante, la mayoría estará de acuerdo en que como consecuencia de este esfuerzo, se ha producido un proceso científico convincente sobre un núcleo, o nivel básico de servicios preventivos claves, que deberían estar al alcance todos los norteamericanos. Si bien las recomendaciones presentadas aquí son solamente las del Grupo Operativo, esta Guía se ha beneficiado de una cooperación sin precedentes, entre los Grupos Operativos de Canadá y los EE.UU., entre el Gobierno Federal y el sector priva-

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Principio

XV

do, y entre el Grupo Operativo y literalmente centenares de revisores de la bibliografía. Esto en sí es un logro satisfactorio. Pero el verdadero reto permanece ahí delante, en las consuItas y las clínicas de los profesionales muy ocupados. Es nuestra esperanza que la sólida base científica suministrada por la Guía facilitará los esfuerzos para satisfacer ese reto, mejorar la salud del pueblo americano mediante la provisión de servicios efectivos para la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud. R OBERT S. L AWRENCE , M.D. Chairman, U.S. Preventive Services Task Force Chief of Medicine, Cambridge Hospital, y Director, División of Primary Care Harvard Medical School Cambridge, MA

J. M ICHAEL McGinnis, M.D. Deputy Assistant Secreta for Health y Director, Office of Disease Prevention y Health Promotion U.S.Department of Health and Human Services Washington, DC

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Prólogo a la Edición Española

Para muchos de los que trabajamos en atención primaria, la Guía de Actividades Preventivas (Guide to Clinical Preventive Services), a pesar de contar sólo con dos años de existencia, ha servido de instrumento de trabajo, tanto para la consulta diaria como para labores de planificación y programación. Su traducción al castellano, sin duda aumentará su difusión y conocimiento, facilitando el manejo de esta Guía por todos los profesionales del ámbito de la asistencia primaria. La Guía ha sido elaborada por el Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos con un sólido rigor científico y metodológico. Analiza el resultado de 169 intervenciones para la prevención de 60 diferentes problemas de salud, en cuanto a efectividad y eficacia. Estas intervenciones son en forma de métodos de screening para la detección precoz de la enfermedad en los diferentes grupos de edad, sexo y situaciones de riesgo, consejos para prevención y promoción de Ia salud, inmunizaciones y quimioprofilaxis. Destaca el papel fundamental del médico de familia y enfermera, así como de otros profesionales de atención primaria (internistas, pediatras, ginecólogos, psiquiatras, etc.) en el desempeño de estas actividades preventivas, y señala la consulta de atención primaria como el marco idóneo para llevarlas a cabo, bien de forma programada o aprovechando los frecuentes contactos del paciente con su médico (más del 90 por 100 de la población asignada a una consulta, acudirá a ésta en alguna ocasión, al cabo de cinco años). Se considera básica la captación de pacientes que raramente acuden al médico, en consultas ocasionales por motivos diversos. Enfatiza también la repercusión sobre la morbimortalidad que puede tener una intervención senXVII

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XVIII

Prólogo a la Edición Española

cilla, como aconsejar sobre el consumo de alcohol y la conducción o el uso adecuado del cinturón de seguridad, frente a otras intervenciones complejas, caras y de eficacia no probada. Existe una evidencia creciente de que los exámenes médicos de rutina a personas asintomáticas, así como las masivas campañas de screening a población no seleccionada, tienen una eficacia preventiva y una rentabilidad en general escasas. Por el contrario, las intervenciones más eficaces parecen ser las que se realizan a medida de cada paciente, en función de su edad, sexo y determinados factores de riesgo. En este sentido, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC), creó a finales de 1988 el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS), que se encuentra en una línea homogénea con la mayoría de las recomendaciones vertidas en esta Guía. Utilizando de forma escalonada paquetes de actividades, a realizar por los Equipos de Atención Primaria en función de sus prioridades y del tiempo disponible, cada equipo puede elegir el nivel de prevención que puede asumir. Los fines son promocionar la salud, fomentando la responsabilidad del individuo de su propio bienestar, modificando conductas inadecuadas, disminuyendo los factores de riesgo o aplicando medidas activas, como las vacunas, para evitar la aparición de la enfermedad. Cuando esto no se consigue, es fundamental la detección precoz, mediante los tests diagnósticos oportunos. Esperemos que los profesionales de atención primaria, a veces excesivamente ocupados en diagnosticar y tratar a nuestros pacientes crónicos, sepamos encontrar el tiempo y el momento adecuados para estas labores de prevención, que de forma progresiva, están demostrando disminuir la morbilidad y mortalidad de forma ostensiblemente superior a otros tipos de intervenciones. Dr. José M.a Lobos Bejarano Presidente de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria

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Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos

Robert S. Lawrence, M.D., Chairman Chief of Medicine, Cambridge Hospital Director, División of Primary Care Harvard Medical School Cambridge, MA

Suzanne W. Fletcher, M. ., M.Sc. Professor of Medicine an Epidemiology University of North Caroli a Chapel Hill, NC

Gordon H. DeFriese, Ph.D. Director, Health Services Research Center University of North Carolina Chapel Hill, NC

Gary D. Friedman, M.D., M.S. Assistant Director for Epidemiology and Biostatistics División of Research Kaiser Permanente Medical Care Program Oakland, CA

E. Harvey Estes, M.D. Professor, Department of Community and Family Medicine Duke University Medical Center Durham, NC Jonathan E. Fielding, M.D., M.P.H. Professor of Public Health and Pediatrics UCLA School of Medicine Vice President and Health Director Johnson & Johnson Health Management, Inc. Los Angeles, CA

Lawrence W. Green, Dr.l H. Vice President and Director Health Promotion Program Henry J. Kaiser Family Foundation Menlo Park, CA John C. Greene, D.M.D., M.P.H. Dean, School of Dentistry University of California San Francisco, CA George A. Gross, D.O., M.P.H. Professor, Community Health Sciences Michigan State University East Lansing, MI

Harvey V. Fineberg, M.D., Ph.D. Dean, Harvard School of Public Health Boston, MA

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Grupo Operativo de los Servicios Preventivos en los EE. UU.

M. Alfred Haynes, M.D., M.P.H. Director, Drew/Meharry/Morehouse Consortium Cancer Center Los Angeles, CA Thomas E. Kottke, M.D. Senior Associate Consultant Cardiovascular División Mayo Clinic Rochester, MN

Paul D. Stolley, M.D., M.P.H. Professor of Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, PA Fernando M. Trevino, Ph.D., M.P.H. Associate Professor Department of Preventivo Medicine and Community Health University of Texas Galveston, TX

F. Marc LaForce, M.D. Physician-in-Chief The Genesee Hospital Rochester, NY Jack H. Medalie, M.D., M.P.H. Professor and Chairman Department of Family Medicine Case Western Reserve University Cleveland, OH Louise B. Russell, Ph.D. Professor, Institute of Health, Health Care Policy, and Aging Research Rutgers University New Brunswick, NJ Carol S. Scatarige, M.D., M.P.H. NDC Medical Center Norfolk, VA

William H. Wiese, M.D., M.P.H. Director, División of Community Medicine Department of Family, Community, and Emergency Medicine University of New México Albuquerque, NM

Carolyn A. Williams, R.N., Ph.D. Professor and Dean, College of Nursing University of Kentucky Lexington, KY

Task Force Staff Steven H. Woolf, M.D., M.P.H. Scientific Editor and Writer Douglas B. Kamerow, M.D., M.P.H. Managing Editor and Project Director

Angela D. Mickalide, Ph.D. Staff Coordinator

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Agradecimientos

La Guía de Actividades Preventivas fue preparada bajo la supervisión del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU., que es exclusivamente responsable de sus ecomendaciones y cuyos miembros han sido mencionados en las páginas anteriores. El staff del Grupo Operativo tuvo su base y recibió apoyo en la Office of Desease Prevención and Health Promotion, U. S. Department of Health and Human Services. Se reconoce con agradecimiento el apoyo de las siguientes instituciones a las actividades y el staff del Grupo Operativo: The Kellog Foundation, el American College of Preventive Medicine, la Association of Teachers of Preventive Medicine, y la Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health. Manifestamos nuestro aprecio a los miembros de la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination por su colaboración, revisiones del manuscrito original y su apoyo. El Director del Proyecto durante las primeras etapas de la preparación de la Guía fue Robert A. Firied, M.D., ahora en la Universidad de Colorado. Además de a los numerosos revisores de la bibliografía señalados en el Apéndice B, expresamos nuestro agradecimiento también a los siguientes: Senior Advisors del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. H. David Banta, M.D., Gezondheidesraad, The Netherlands Robert Berg, M.D., University of Rochester Medical Center, Rochester, NY XXI

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Agradecimientos

Lester Breslow, M.D., M.P.H., University of California, Los Angeles, CA Kurt Deuschle, M.D., Mount Sinai School of Medicine, New York, NY John Farquhar, M.D., Stanford University, Stanford, CA Paul Frame, M.D., Tri-Country Family Medicine, Dansville, NY Steven Jonas, M.D., M.P.H., State University of New York, Stony Brook, NY Signey Katz, M.D., Case Western Reserve University, Cleveland, OH Charles Kleeman, M.D., University of California, Los Angeles, CA Alexander Leaf, M.D., Massachusetts General Hospital, Boston, MA Donal Logsdon, M.D., Project INSURE, New York, NY Sam Shapiro, Johns Hopkins University, Baltimore, MD Anne Somers, Robert Wood Johnson Medical School, Princeton, NJ Reuel Stallones, M.D., M.P.H., University of Texas, Houston, TX (fallecido) Jeremiah Stamier, M.D., Northwestern University Medical School, Chicago, IL Irving Zola, Ph.D., Brandéis University, Walthman, MA

Coautores de los originales básicos del Grupo Operativo Renaldo N. Battista, M.D., Sc.D., McGill University, Montreal, Canada David H. Bor, M.D., Harvard Medical School, Cambrigde, MA Milo L. Brekke, Ph.D., Brekke Associates, Minneapolis, MN Cari J. Caspersen, Ph.D., M.P.H., Centers for Desease Control, Atlanta, GA Christopher M. Coley, M.D., Harvard Medical School, Boston, MA John M. Douglas, M.D., University of Colorado, Denver, CO Marianne C. Fash, Ph.D., M.P.H., Mount Sinai Medical Center, New York, NY Lael C. Gatewood, Ph.D., University of Minnesota, Minneapolis, MN Saliy S. Harris, M.D., M.P.H., University of North Carolina, Chapel Hill, NC David U. Himmelstein, M.D., Harvard Medical School, Cambridge, MA Julie J. Hindmarsh, M.P.H., Baltimore Country Family Resource Coordination Office, Towson, MD Charles R. Horsburgh, Jr., M.D., Centers for Desease Control, Atlanta, GA Sonja S. Hutchins, M.D., M.P.H., Centers for Desease Control, Atlanta, GA Kevin K. Knight, M.D., M.P.H., University of California, Los Angeles, CA Anthony L. Komaroff, M.D., Harvard Medical School, Boston, MA Lawrence H. Kushi, Sc.D., University of Minnesota, Minneapolis, MN Reginald Louie, D.D.S., M.P.H., U.S. Public Health Service, San Francisco, CA

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Agradecimientos

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Jeanne S. Mandelblatt, M.D., Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY Mary F. Morrison, M.D., University of Pennsylvania, Philadelphia, PA David M. Nathan, M.D., Harvard Medical School, Boston, MA Michael S. O'Malley, M.S.P.H., University of North Carolina, Chapel Hill, NC Hyeoun-Ae Park, Ph.D., University of Minnesota, Minneapolis, MN Theodore M. Pass, Ph.D., Harvard School of Public Health, Boston, MA Richard J. Pels, M.D., Harvard Medical School, Cambridge, MA Michael R. Polen, M.A., Kaiser Permanente Medical Care Program, Oakland, CA David N. Rose, M.D., Mount Sinai Medical Center, New York, NY Jeffrey M. Samet, M.D., Harvard Medical School, Boston, MA Clyde B. Schechter, M.D., Mount Sinai Medical Center, New York, NY Joe V. Selby, M.D., Kaiser Permanente Medical Care Program, Oakland, CA Donald S. Shepard, Ph.D., Harvard School of Public Health, Boston, MA Alan Silver, M.D., M.P.H., Mount Sinai Medical Center, New York, NY Daniel E. Singer, M.D., Harvard Medical School, Boston, MA William C. Taylor, M.D., Harvard Medical School, Boston, MA Steffie Woolhandler, M.D., M.P.H., Harvard Medical School, Cambridge, MA Samuel J. Wycoff, D.M.D., M.P.H., University of California, San Francisco, CA

Miembros del grupo operativo y otros que ayudaron en la preparación de la Guía Office of Desease Prevención and Health Promotion James Harrell, M.A., Deputy Director David Adcock, M.D., M.P.H., Luther L. Terry Preventive Medicine Fellow John Bailar III, M.D., Ph.D., Science Advisor David Baker, Publications Manager Renee Curry, Medical Student Intern Mary Jo Deering, Ph.D., Director, Health Communication Staff Toni Goodwin, Secretary Linda Harris, Ph.D., Special Assitant to the Director Stephanie Maxwell, Research Assistant to the Director Sara While, M.S., Health Communication Advisor Johns Hopkins University Preventive Medicine Residents Ling Chin, M.D., M.P.H. James Michael Crutcher, M.D., M.P.H.

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Agradecimientos

Gregory Dent, M.D., M.P.H. Ellen Frank, M.D., M.P.H. Marsha Guilford, M.D., M.P.H. Hugh McKinnon, M.D., M.P.H. Michael Parkinson, M.D., M.P.H. Marcel Salive, M.D., M.P.H. Jeanette Smith, M.D., M.P.H. Marilyn P. Wong, M.D., M.P.H. Technical Resources, Inc. (Apoyo editorial para la realización de la Guía) Joana Fringer, M.A., Program Manager Dana Donofrio, Word Processor Margaret Leathy, Editor Laura Pancoast, Word Processor Kim Switlick, Word Processor HCR (Apoyo logístico para las reuniones y el proceso de reacción del Grupo Operativo) Barbara Robinson, M. Ed., Vice President Michele Chang Susan Evett Donna Grande Kathleen Higgins Suzanne Schwartz Triton, Inc. (Apoyo gráfico) John Borstel, Senior Graphics Editor

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Visión global

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Capítulo I Introducción

Este informe está dirigido al profesional de atención primaria: médicos, enfermeras, enfermeras clínicas especializadas, ayudantes de médicos y otros profesionales sanitarios asociados, y estudiantes de medicina. Suministra recomendaciones para la práctica clínica sobre 169 intervenciones preventivas —pruebas de screening, intervenciones de consejo, inmunizaciones y regímenes quimioprofilácticos— para la prevención de 60 situaciones diana. Los pacientes para los cuales se recomiendan estos servicios incluyen individuos asintomáticos de todos los grupos de edad y categorías de riesgo. Por tanto, el informe es de gran interés para todas las especialidades importantes de atención primaria: medicina de familia, medicina interna, pediatría y obstetricia-ginecología. Las recomendaciones de cada capítulo están basadas en un examen estandarizado de la evidencia científica actual, e incluye un resumen de la investigación clínica publicada concerniente a la efectividad clínica de cada servicio preventivo. Se incluye también una lista de las recomendaciones relevantes de las organizaciones profesionales importantes y los centros de salud, para cada servicio preventivo. El medico ha comprendido siempre por intuición el valor de la prevención. Enfrentados diariamente a la difícil tarea y, a menudo sin éxito, de tratar los estados avanzados de la enfermedad, los profesionales de atención primaria han buscado siempre la oportunidad de intervenir precozmente en el curso de la enfermedad o, incluso, antes de que ésta se desarrolle. Los beneficios de incorporar la prevención en la práctica médica se ha manifestado de forma creciente en los últimos 20 a 30 años, a medida que las situaciones debilitantes, anteriormente comunes actividades preXXVII

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XXVIII

Visión global

ventivas, han descendido en su incidencia después de la introducción de actividades preventivas efectivas. Las enfermedades infecciosas, tales como la poliomielitis, que una vez se presentaba en ondas epidémicas regulares (más de 18.300 casos en 1954), se han convertido en raras en los Estados Unidos como consecuencia de la inmunización de la infancia1. Solamente cinco casos de poliomielitis paralítica fueron comunicados en los Estados Unidos en 19871. Antes de que se dispusiera de la vacuna de la rubéola, las epidemias de esta enfermedad se presentaban regularmente en los Estados Unidos cada 6 a 9 años; una pandemia en 1964 produjo más de 12 millones de infecciones de rubéola, con más de 11.000 pérdidas fetales y alrededor de 20.000 lactantes nacidos con síndrome de rubéola congénita2 3 . La incidencia de la rubéola ha disminuido el 99 % desde 1969, cuando se dispuso por vez primera de la vacuna4, 5. Tendencias similares han ocurrido con la difteria, la tos ferina y otras enfermedades infecciosas anteriormente comunes de la infancia1. Los servicios preventivos para la detección precoz de la enfermedad han estado asociados con reducciones ostensibles de la morbilidad y mortalidad. La mortalidad ajustada a la edad, de los accidentes cerebrovasculares, ha disminuido en más del 50 % desde 1972, una tendencia atribuida en parte a la detección y tratamiento precoz de la hipertensión6, 7. La mortalidad por cáncer cervical ha descendido en un 73 % desde 19508, debido en parte a la difusión de la prueba de Papanicolaou para detectar la displasia cervical9, 10. Los niños con trastornos metabólicos tales como la fenilcetonuria y el hipotiroidismo congénito, que sufrieron retrasos mentales graves irreversibles, conservan ahora generalmente su función cognoscitiva normal, como consecuencia del screening rutinario y tratamiento oportuno del recién nacido11-13. Aunque las inmunizaciones y las pruebas de screening permanecen como servicios preventivos importantes, el papel más prometedor para la prevención en la práctica médica actual puede estar en el cambio de las conductas personales de salud de los pacientes, mucho antes de que se desarrolle la enfermedad clínica. La importancia de este aspecto de la práctica clínica está demostrada por la evidencia creciente que enlace un grupo de conductas personales de salud con las causas principales de muerte en los Estados Unidos: cardiopatías, cáncer, enfermedad cerebrovascular, accidentes y enfermedad pulmonar obstructiva crónica14. Sólo el hábito de fumar contribuye a una de cada seis muertes en los Estados Unidos15, incluyendo 130.000 muertes

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Introducción

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anuales por cáncer, 115.000 por enfermedad de las arterias coronarias, 27.000 por enfermedad cerebrovascular y 60.000 por enfermedad pulmonar obstructiva crónica16. La no utilización del cinturón de seguridad y conducir en estado de embriaguez son las causas principales de las lesiones por accidente de automóvil, las cuales produjeron más de 47.000 muertes en 198714. La inactividad física y los factores dietéticos contribuyen a la enfermedad de las arterias coronarias, la arteriosclerosis, el cáncer, la diabetes, la osteoporosis u otras enfermedades comunes17-20. Ciertas prácticas sexuales aumentan el riesgo de embarazo no deseado, enfermedades transmitidas sexualmente, y síndrome de inmunodeficiencia adquirida21, 22. Aunque existen razones científicas sólidas para subrayar la prevención en medicina, ciertos estudios han mostrado que los médicos a menudo fallan en suministrar los servicios preventivos recomendados23. Esto se debe a diversos factores, incluyendo la falta de incentivación por los servicios preventivos24. También, los médicos a veces excesivamente ocupados no tienen tiempo suficiente para ofrecer a los pacientes el conjunto de servicios preventivos que son recomendados. Pero incluso cuando se tienen en cuenta estas barreras a la realización de tales servicios, fallan en realizar los servicios preventivos tal como se recomiendan25. Una razón que explica esto es la duda que existe en cuanto a qué servicios deben ser ofrecidos. Parte de la incertidumbre entre los profesionales se deriva del hecho de que las recomendaciones proceden de fuentes múltiples, y que estas recomendaciones son a menudo diferentes. Recomendaciones relativas a los servicios preventivos son emitidas regularmente por agencias de salud del gobierno6, 26-28, organizaciones de especialidades médicas29-35, organizaciones profesionales y científicas36-38, asociaciones de voluntarios39-41 y expertos individuales42-47. Además, una razón importante por la que los profesionales pueden ser reticentes a efectuar servicios preventivos, es el escepticismo sobre su efectividad clínica. No está claro, a menudo, si la realización de ciertas intervenciones preventivas pueden reducir significativamente la morbilidad o la mortalidad de la situación clínica diana que el clínico está intentando prevenir. Tampoco está claro cómo comparar la efectividad relativa de los diferentes servicios preventivos, haciendo difícil por tanto que los profesionales decidan qué intervenciones son más importantes durante una breve visita del paciente. Una preocupación más generali-

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zada es que algunas maniobras pueden producir al final más perjuicio que beneficio. Si bien esta preocupación se aplica a todas las prácticas clínicas, es especialmente importante en relación con los servicios preventivos, debido a que los individuos que reciben estas intervenciones están a menudo relativamente sanos. Complicaciones menores o efectos adversos raros, que serían tolerados en el tratamiento de una enfermedad grave, tiene una mayor importancia en la población asintomática, y requiere una evaluación cuidadosa para determinar si los beneficios exceden a los riesgos. Además, ciertos servicios preventivos tales como el screening de rutina, son recomendados a menudo para una proporción grande de la población, y hay por tanto, potencialmente, implicaciones económicas significativas para su realización. Estas incertidumbres han producido cada vez más preguntas sobre el valor del examen de salud de rutina de las personas asintomáticas, en las cuales se realizan la misma batería de pruebase y técnicas de examen físico como parte de un reconocimiento médico de rutina. El examen físico anual de las personas sanas fue propuesto por primera vez por la American Medical Association en 192248. Durante muchos años fue práctica común entre los profesionales de la salud recomendar exámenes físicos y pruebas de laboratorio de rutina amplias, como medicina preventiva eficaz. Está ahora cada vez más claro, sin embargo, que si bien las visitas de rutina al profesional de atención primaria son importantes, la realización de las mismas intervenciones en todos los pacientes y, con frecuencia anual, no son los planteamientos más eficaces clínicamente para la prevención de la enfermedad. Más bien, necesitan ser diseñados tanto la frecuencia como el contenido del examen periódico de salud, de acuerdo con los riesgos de salud especiales del paciente individual, y se debería tener presente la calidad de la evidencia de que los servicios preventivos específicos son clínicamente eficaces. Este planteamiento de la visita periódica fue aprobado por la American Medical Association en 1983, en una exposición de normas que retiró el apoyo al examen físico anual estándar36. La opinión actual es que la visita de salud periódica individualizada debería poner mayor énfasis sobre la evidencia de la efectividad clínica, y por tanto, de forma creciente se está dirigiendo la atención al acopio de datos fiables sobre la efectividad de los servicios preventivos específicos. Uno de los primeros esfuerzos extensos para examinar siste-

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máticamente estos asuntos, fue emprendido por el gobierno del Canadá, el cual reunió en 1976 el Grupo Operativo sobre el examen de salud periódico. Este comité de expertos adoptó un planteamiento sumamente organizado para evaluar la efectividad de los servicios preventivos clínicos. Fueron desarrollados criterios explícitos para juzgar la calidad de las pruebas de la investigación clínica publicada, y se usaron reglas de decisión uniformes para enlazar la fuerza de las recomendaciones a favor o en contra de un servicio preventivo dado, con la calidad de la evidencia subyacente (véase Apéndice A). Estas tasaciones fueron introducidas para proporcionar al personal clínico con medios para seleccionar aquellos servicios preventivos apoyados por las pruebas más sólidas de efectividad. Usando este planteamiento, la Canadian Task Force examinó los servicios preventivos para 78 situaciones patológicas diana, presentando sus recomendaciones en una monografía publicada en 197949. En 1982, la Canadian Task Force se volvió a reunir, y aplicó su metodología a la nueva evidencia a medida que se disponía de ésta, publicando recomendaciones y evaluaciones revisadas de los nuevos asuntos en 1984, 1986 y 198850-52. Un esfuerzo similar fue lanzado en los Estados Unidos en 1984 cuando Edward N. Brandt, M.D., Ph D., Assistant Secretary for Health del Department de Health and Human Services nombró el Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE.UU. Este Grupo de Trabajo no federal de 20 miembros incluyó 14 médicos con experiencia en medicina de atención primaria (médicos de familia, medicina interna y pediatría), epidemiología clínica y salud pública. El Grupo de Trabajo incluyó también un dentista, una enfermera, un investigador de servicios de salud, un educador sanitario, un economista de salud y un sociólogo médico. Como el panel canadiense, el Grupo Operativo de los EE.UU. fue encargado de desarrollar recomendaciones para el profesional de la salud sobre el uso apropiado de las intervenciones preventivas, basado en el examen sistemático de la evidencia de efectividad clínica53. Una metodología similar fue adoptada en el comienzo del proyecto (véase Cap. II). Esto permitió la colaboración de los grupos de trabajo estadounidense y canadiense en un esfuerzo mutuo para examinar las pruebas y desarrollar recomendaciones sobre los servicios preventivos. El Grupo Operativo de los EE.UU. se reunió 14 veces entre julio de 1984 y febrero de 1988. Su objetivo era desarrollar recomendaciones extensas, dirigidas a los servicios preventivos

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para todos los grupos de edad. Los miembros del Grupo de Trabajo y su staff de apoyo científico, basado en la Office of Desease Prevención and Health Promotion del Department of Health and Human Services, examinó las pruebas y desarrolló recomendaciones sobre los servicios preventivos para 60 situaciones patológicas diana que afectaban a pacientes desde la infancia a la vejez. Este informe, el cual resume los hallazgos y las recomendaciones clínicas del grupo, fue preparado por el staff científico del Grupo Operativo en el año final del proyecto (1988-1989). Tanto las reuniones del Grupo Operativo como la preparación de este trabajo se han efectuado en estrecha colaboración con las organizaciones profesionales de todos los Estados Unidos, y con las agencias del gobierno de los Estados Unidos que comparten un interés en la prevención. Han surgido diversos hallazgos importantes por el examen de la evidencia en este informe. Primero, los datos sugieren que entre las intervenciones más efectivas disponibles para los clínicos para reducir la incidencia y la gravedad de las causas principales de enfermedad e incapacidad en los Estados Unidos, están las que se refieren a las prácticas de salud personal de los pacientes. La prevención primaria relacionada con factores de riesgo tales como fumar, ejercicio físico, inactividad, dieta inadecuada, y abuso del alcohol y otras drogas ofrece generalmente mayor promesa para mejorar la salud global que muchas medidas preventivas secundarias, tales como el screening de rutina para la enfermedad precoz. Aunque ciertas pruebas de screening, tales como la mamografía54 y los frotis de Papanicolaou55, pueden ser altamente eficaces en la reducción de la morbilidad y mortalidad, el Grupo Operativo observó que muchas otras son de efectividad no probada. Las pruebas de screening con exactitud inadecuada, cuando se efectúa rutinariamente sin considerar los factores de riesgo, producen a menudo gran cantidad de resultados falsos positivos que pueden generar pruebas diagnósticas y tratamiento innecesarios. Muchas pruebas que carecen de la evidencia de mejorar el resultado clínico tienen la desventaja adicional de ser caras, especialmente cuando se efectúan en gran número de personas en la población. Por tanto, el segundo hallazgo principal de este informe es la necesidad de una mayor selectividad en la petición de las pruebase y en el suministro de los servicios preventivos. En particular, la selección apropiada de las pruebas de screening requiere una consideración cuidadosa de la edad, el sexo y otros factores de

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riesgo individuales del paciente, si el clínico ha de minimizar el riesgo de reacciones adversas y gastos innecesarios debidos al screening (véase Cap. II). También es necesaria una apreciación del perfil de riesgo del paciente para determinar qué intervenciones son las más importantes durante la entrevista clínica. La necesidad de evaluar los factores de riesgo subraya un principio de la práctica médica consagrado por el tiempo: la importancia de una historia clínica completa y una discusión detallada con los pacientes, en relación con las prácticas personales de salud. El tercer hallazgo principal del informe del Grupo Operativo es que las actividades clínicas convencionales (por ejemplo, pruebase diagnósticas) pueden ser de menos valor para los pacientes que las actividades que en otro tiempo se juzgó que estaban fuera del papel tradicional del profesional (por ejemplo, consejo y educación del paciente). Esto sugiere un nuevo modelo en la definición de las responsabilidades del proveedor de atención primaria. En el pasado, el papel del médico se relacionaba principalmente con el tratamiento de las enfermedades; el individuo sano asintomático no necesitaba ver al médico. Además, las conductas personales de salud no fueron consideradas como un asunto clínico legítimo. El uso del cinturón de seguridad por parte del paciente, por ejemplo, recibiría menos atención del profesional de la salud que los resultados de un hemograma completo, o una radiografía torácica de rutina. Una revisión cuidadosa de los datos sugiere, sin embargo, que las diferentes prioridades tienen un orden. Las lesiones por accidentes de automóvil afectan a casi 4 millones de personas todos los años en los Estados Unidos56; son la causa de más de 45.000 muertes cada año y son una causa principal de muerte en las personas de 5-44 años de edad14. El uso apropiado de los cinturones de seguridad puede prevenir el 40-60 % de las lesiones y muertes por accidentes del automóvil57, 58. Por el contrario, existe poca evidencia de que la realización de hemogramas o radiografías torácicas de rutina mejoren el resultado clínico59, 60, y estos procedimientos llevan consigo gastos de atención médica elevados. El cuarto hallazgo es que la modificación de la responsabilidad de los clínicos implica también un cambio en el papel de los enfermos. La evidencia creciente de la importancia de los comportamientos de salud personales, y la prevención primaria, significa que los pacientes deben asumir mayor responsabilidad en cuanto a su propia salud. Si bien el médico es a menudo la figura clave en el tratamiento de las enfermedades y las lesiones agu-

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das, el paciente es el principal ejecutor de la prevención primaria. En la relación tradicional médico-enfermo, el paciente adopta un papel pasivo y espera que el médico asuma el control del plan de tratamiento. Una de las tareas iniciales del médico que practica la prevención primaria, consiste en cambiar el puesto de control al paciente. Para lograr competencia en esta tarea, algunos profesionales pueden necesitar desarrollar nuevas pericias para ayudar a habilitar a los pacientes y aconsejarles para cambiar ciertos comportamientos relacionados con la salud (véase Cap. IV). Quinto, los servicios preventivos no necesitan ser suministrados exclusivamente durante las visitas dedicadas enteramente a la prevención. Si bien los chequeos preventivos proporcionan a menudo más tiempo para el consejo y otros servicios preventivos, y aunque los individuos sanos pueden ser más receptivos a tales intervenciones que los que están enfermos, la visita por la enfermedad es igualmente un momento importante para practicar la prevención. En realidad, algunos individuos pueden ver a los médicos solamente cuando ellos están enfermos o lesionados. La visita por enfermedad puede proporcionar la única oportunidad para ponerse en contacto con tales individuos, quienes debido al acceso limitado al cuidado médico, sería improbable por otra parte que recibieran servicios preventivos. Para muchas situaciones patológicas, el Grupo Operativo observó que a planear estrategias para aumentar el acceso a los servicios preventivos a tales individuos, es más probable que se reduzca la morbilidad y mortalidad que efectuando servicios preventivos más frecuentemente en los que son ya regularmente receptores de cuidado preventivo, y que a menudo se encuentran en mejor estado de salud. Sexto, las lagunas que existen en la evidencia, identificadas por el Grupo Operativo, subrayan el tamaño de los temas a investigar aún en medicina preventiva. Para la mayoría de los problemas examinados en este informe, el Grupo Operativo observó que hay evidencia insuficiente para evaluar la eficacia o para determinar la frecuencia óptima de una medida preventiva. En algunos casos, los estudios necesarios no se han efectuado aún. Pero para muchos otros temas, se han realizado estudios —en algunos casos, un gran número de estudios— pero los hallazgos no son fiables debido al diseño inapropiado del estudio o a sesgos del método. Por tanto, si bien es ciertamente importante realizar más investigación en medicina preventiva, existe la necesidad aun mayor, tanto en la prevención como en otras especialidades médicas, de hacer una investigación de mejor calidad para

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la evaluación de la efectividad. Los estudios revisados en este informe sugieren que los investigadores clínicos, al evaluar la efectividad, fallan a menudo en prestar la atención adecuada a los defectos potenciales del diseño de sus estudios. Esta observación confirma los hallazgos de otros examinadores con respecto a la necesidad de mejorar la calidad metodológica global de la investigación clínica61. Finalmente, el procedimiento usado por los Grupos Operativos de los Estados Unidos y Canadá para evaluar la efectividad puede ser una contribución tan importante a las normas médicas como lo son las recomendaciones en sí mismas. Aunque en este informe se han examinado solamente los servicios preventivos, las técnicas que se han desarrollado por parte del Grupo Operativo de los EE.UU. para el examen estandarizado de la evidencia y para el desarrollo de las recomendaciones de la práctica clínica, basadas en reglas de decisión documentadas, son aplicables igualmente a muchas otras prácticas médicas. La disponibilidad de tales técnicas llega en un momento en el que se está concentrando una atención creciente en la planificación de mejores métodos para evaluar la efectividad en la práctica clínica62. La metodología presentada en este informe puede ser útil a los que comparten su interés en usar métodos sistemáticos para examinar la investigación clínica publicada, y valorar los efectos globales de salud en las prácticas clínicas. Es de esperar que este informe ayudará a resolver algunas de las dudas que existen en los profesionales de atención primaria con respecto a la efectividad de los servicios preventivos. Se ha adoptado un planteamiento extenso para explorar los problemas de la prevención en un amplio espectro de tipos de enfermedad, y para pacientes de todas las edades. El planteamiento sistemático para el examen de la evidencia de cada problema debería facilitar al profesional con medios para comparar la efectividad relativa de los diferentes servicios preventivos y para determinar, sobre la base de la evidencia científica, cuál es el que probablemente beneficie más a sus pacientes. Basar tales decisiones en una investigación rigurosa será un paso importante hacia adelante en el progreso de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud en los Estados Unidos.

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Capítulo II Metodología

Este informe presenta un planteamiento sistemático para evaluar la eficacia de los servicios preventivos. Las recomendaciones y el examen de la evidencia de las publicaciones científicas, sobre la cual están basadas, son el producto de una metodología establecida en el comienzo del proyecto. El propósito de este proceso analítico ha sido suministrar al personal clínico* la información actual y científicamente defendible, sobre la eficacia relativa de los diferentes servicios preventivos y la calidad de las pruebas en las cuales están basadas estas conclusiones. Esta información puede ayudar al profesional que tiene tiempo limitado, a elegir los servicios preventivos más apropiados para ofrecer en un examen periódico de salud, a los pacientes de diferentes edades y categorías de riesgo. La valoración crítica de la evidencia tiene también la intención de identificar los servicios preventivos de eficacia dudosa, así como los que pueden producir más perjuicio que beneficio, si se realizaran rutinariamente por los médicos.

* El proveedor de los servicios preventivos en atención primaria es un médico. El término «personal clínico» se usa en este informe, sin embargo, para incluir otros proveedores de atención primaria tales como enfermeras, enfermeras especializadas, y otros profesionales sanitarios asociados. Aunque los médicos pueden estar mejor calificados que otros proveedores de cuidados para efectuar ciertos servicios preventivos, o para convencer a los pacientes a cambiar su comportamiento, algunos servicios preventivos son realizados más eficazmente por miembros del personal que no sean médicos, con capacitación especial (por ejemplo, enfermeras, dietistas, consejeros para dejar de fumar, profesionales de salud mental).

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Para que el contenido de este informe sea útil, y para aclarar las diferencias entre las recomendaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE.UU., y las de otros grupos, es importante que el lector se dé cuenta del proceso mediante el cual se desarrolló este informe, así como que éste difiere del proceso de desarrollo del consenso usado para obtener la mayoría de las guías clínicas prácticas. Primero, los objetivos del proceso de examen, incluyendo los tipos de servicios preventivos a examinar, y la naturaleza de las recomendaciones a desarrollar fueron definidos cuidadosamente al comienzo del proceso. Segundo, el Grupo Operativo adoptó criterios explícitos para recomendar la realización o la exclusión de los servicios preventivos, y aplicó estas «reglas de evidencia» sistemáticamente para cada asunto que estudió. Tercero, la búsqueda de literatura científica y las valoraciones de la calidad de los estudios individuales fueron realizadas de acuerdo con criterios metodológicos rigurosos predeterminados. Cuarto, se adoptaron principios generales para transformar estos hallazgos en recomendaciones clínicas prácticas y sólidas. Finalmente, estas recomendaciones fueron examinadas extensamente por expertos en los Estados Unidos, Canadá y el Reino Unido. Cada uno de estos pasos se examina a continuación con más detalle. Definición de los objetivos Se usaron reglas sistemáticas para seleccionar situaciones patológicas diana, y las intervenciones preventivas consideradas como candidatas a ser evaluadas por el Grupo Operativo. Selección de las situaciones patológicas diana El Grupo Operativo comenzó preparando una lista de enfermedades y lesiones importantes en los Estados Unidos, que podían ser evitables mediante intervención preventiva. Fueron seleccionadas 60 situaciones patológicas diana sobre la base de dos criterios importantes: Importancia de la situación patológica. Las enfermedades que son relativamente infrecuentes en los Estados Unidos, o tienen solamente una significación menor, no fueron considera-

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das en este informe. Así pues, se consideraron tanto la prevalencia (proporción afectada de la población) e incidencia (número de casos nuevos por año) de la situación patológica. Enfermedades que fueron alguna vez frecuentes, pero que son ahora raras, debido a intervenciones preventivas eficaces (por ejemplo, la poliomielitis) fueron incluidas en el examen. Efectividad potencial de la intervención preventiva . Ciertas enfermedades fueron excluidas del análisis, si el grupo de trabajo no podía identificar una intervención preventiva eficaz que pudiera ser efectuada por los profesionales. Selección de los servicios preventivos Para cada enfermedad diana, el Grupo Operativo usó dos criterios en la selección de los servicios preventivos a ser evaluados. Primero, en general, fueron examinados solamente los servicios preventivos realizados en personas asintomáticas*. Así, fueron aplicadas solamente medidas preventivas primarias y secundarias. Las medidas preventivas primarias implican a los individuos completamente asintomáticos (por ejemplo, inmunización rutinaria de los niños sanos), mientras que las medidas preventivas secundarias identifican y tratan a personas asintomáticas que han desarrollado ya factores de riesgo o enfermedad preclínica, pero en las cuales la enfermedad en sí no se ha hecho clínica* El término «persona asintomática», tal como se usa en este informe, difiere de su significación acostumbrada en la práctica médica. Aunque «asintomático» está asociado a menudo como sinónimo de «sano», el término se usa en este informe para describir a los individuos a los que les falta evidencia de la enfermedad diana. Los signos y los síntomas de enfermedades no relacionadas con la situación patológica diana pueden estar presentes, sin que afecten a la designación de «asintomático». Así, un hombre de 70 años de edad, sin síntomas genitourinarios que se somete a screening de cáncer de próstata, sería designado asintomático para esa situación patológica, incluso si fuera hospitalizado por una (no relacionada) insuficiencia cardíaca congestiva. Los servicios preventivos recomendados para los «pacientes asintomáticos», por consiguiente, no necesitan ser suministrados solamente durante los chequeos preventivos de las personas sanas, sino que se aplican igualmente en las entrevistas clínicas con pacientes que se atienden por otras razones. En realidad, la visita por enfermedad puede proporcionar al profesional de atención primaria la mejor oportunidad de suministrar algunos servicios preventivos. Las personas que necesitan servicios preventivos, que tienen acceso limitado a la atención médica, raramente visitan al médico a menos que enfermen.

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mente aparente. Hacer un frotis de Papanicolaou para detectar displasia cervical antes de que se desarrolle el cáncer es una forma de prevención secundaria. Las medidas preventivas en los pacientes asintomáticos, tales como la terapia antibiótica para prevenir la infección de la herida postoperatoria, o la terapia de insulina para prevenir las complicaciones de la diabetes mellitus, se consideran medidas de prevención terciaria, y están fuera del alcance de este informe. El segundo criterio para seleccionar los servicios preventivos para su examen fue que la maniobra tenía que ser efectuada en la consulta médica. Solamente fueron examinados aquellos servicios preventivos que se llevarían a cabo por el profesional en el contexto del cuidado sanitario de rutina. Los hallazgos no se extrapolarían a las intervenciones preventivas realizadas en otros ambientes. Las pruebas de screening son evaluadas en términos de su efectividad cuando se efectúan durante la entrevista clínica (esto es, hallazgo de casos). Las pruebas de screening realizadas en las escuelas, lugares de trabajo, y otras localizaciones en la comunidad, no están dentro del cometido de este informe. Tampoco son evaluadas específicamente las intervenciones preventivas realizadas fuera del ambiente médico (por ejemplo, legislación de salud y seguridad, screening obligatorio, promoción de salud de la comunidad), aunque el profesional de atención primaria puede desempeñar un papel importante en la promoción de tales programas, y en estimular la participación de sus pacientes. Después que fueron identificados en su totalidad las situaciones patológicas diana y los servicios preventivos, fueron dividídos en tres categorías: pruebas de screening, intervenciones de consejo e inmunizaciones y quimioprofilaxis. Las pruebas de screening son aquellos servicios preventivos en los cuales se usa una prueba concreta o una técnica de examen estandarizada, para identificar a los pacientes que requieren intervención especial. Preguntas de la historia clínica, tales como si el paciente fuma, y las pruebas que se realizan a los pacientes sintomáticos no se consideran pruebas de screening. Las intervenciones de consejo son aquellas en las cuales el paciente recibe información y consejo relativos a las conductas personales (por ejemplo, dieta), para reducir el riesgo de enfermedad o accidentes. El consejo relativo a las conductas relacionadas con la salud de las personas que han desarrollado ya signos y síntomas está excluido específicamente. Las inmunizaciones discutidas en este informe incluyen vacunas e inmunoglobulinas (inmunización pasiva), administra-

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das a personas que no tienen evidencia de enfermedad infecciosa. La quimioprofilaxis se refiere al uso de medicamentos o productos biológicos por parte de personas asintomáticas, como prevención primaria para reducir el riesgo de desarrollar una enfermedad. Criterios para determinar la efectividad Se requiere que los servicios preventivos satisfagan criterios predeterminados para que se consideren eficaces. Los criterios de efectividad para las tres categorías de actividades preventivas tabla 1) suministraron la estructura analítica para la evaluación de la efectividad en los 60 capítulos de este informe. Cada uno de estos criterios debe ser satisfecho para evaluar la «trayectoria causal» de una actividad preventiva, la cadena de acontecimientos que debe ocurrir para que una maniobra preventiva influya sobre el resultado clínico1. Así pues, una prueba de screening no es considerada efectiva si le falta suficiente precisión para detectar la situación patológica más precozmente que sin screening, o si hay evidencia insuficiente de que la detección precoz mejora el resultado. De forma similar, las intervenciones de consejo no pueden considerarse efectivas en ausencia de una firme evidencia de que cambiando la conducta personal se puede mejorar el resultado, y que el profesional puede influir sobre esta conducta mediante el consejo. Los regímenes de inmunización y quimioprofilaxis efectivos requieren pruebas de su eficacia biológica; en el caso de los agentes quimioprofilácticos, es necesaria también la evidencia de que los pacientes cumplirán con el uso del medicamento a largo plazo. Tabla 1.

Criterios de efectividad

Pruebas de screening • Eficacia de las pruebas de screening. • Efectividad de la detección precoz. Intervenciones de consejo • Eficacia de la reducción del riesgo. • Efectividad del consejo. Inmunizaciones • Eficacia de la vacuna. Quimioprofilaxis • Eficacia del agente quimioprofiláctico. • Efectividad del consejo.

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Los problemas metodológicos implicados en la evaluación de las pruebas de screening requieren una elaboración ulterior. Como se ha mencionado anteriormente, una prueba de screening debe satisfacer dos requerimientos importantes para ser considerada efectiva: • La prueba debe ser capaz de detectar la situación patológica diana más precozmente que sin screening, y con la suficiente exactitud como para evitar la producción de gran número de resultados falsos positivos y falsos negativos (eficacia de la prueba de screening). • Las personas con la enfermedad que son detectadas precozmente deberían tener un mejor resultado clínico que las que son detectadas sin screening (efectividad de la detección precoz). Estos dos títulos aparecen en cada uno de los 47 capítulos de screening en este informe. Tabla 2.

Definiciones de los términos

Explicación de los símbolos

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Eficacia de la prueba de screening. En una cierta desviación de la definición convencional de «eficacia», la designación «eficacia de una prueba de screening» se usa en este informe para describir precisión y fiabilidad. La precisión se mide en términos de cuatro índices: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo (tabla 2). La sensibilidad se refiere a la proporción de personas con una enfermedad que en la prueba son correctamente «positivos» cuando se hace el screening. Una prueba con mala sensibilidad no detectará cierto número de casos (personas con la enfermedad), y producirá una gran proporción de resultados falsos negativos; algunos de los casos se etiquetarán incorrectamente que no tienen la enfermedad. La especificidad se refiere a la proporción de personas sin la enfermedad, que correctamente resultan «negativos» cuando se les hace el screening. Una prueba con mala especificidad detectaría casos a las personas sanas, a las que se les dice que tienen la enfermedad (falsos positivos). Es esencial un estándar de referencia aceptado («gold standard») para determinar la sensibilidad y la especificidad, porque ello suministra los recursos para distinguir entre los resultados «verdaderos» y «falsos» de la prueba. El uso de pruebas de screening con mala sensibilidad y/o especificidad es de especial importancia para el profesional, debido a las consecuencias potencialmente graves de los resultados falsos negativos y positivos. Las personas que reciben resultados falsos negativos pueden sufrir retrasos importantes en el diagnóstico y el tratamiento. Algunos pueden desarrollar una sensación falsa de seguridad, produciendo una atención inadecuada a la reducción del factor de riesgo y retrasos en la búsqueda del cuidado médico cuando se presentan los síntomas de aviso. Los resultados falsos positivos, pueden conducir a pruebas de confirmación que pueden ser molestas, caras y en algunos casos potencialmente perjudiciales. Si las pruebas de confirmación no descubren el error, el paciente puede recibir incluso tratamiento innecesario. Puede haber también consecuencias psicológicas. Las personas informadas de una prueba médica anormal que es falsamente positiva, pueden experimentar ansiedad innecesaria hasta que el error es corregido. El «etiquetado» puede afectar a la conducta; por ejemplo, ciertos estudios han mostrado que algunas personas con hipertensión identificada mediante el screening pueden experimentar una alteración de la conducta y una productividad disminuida en el trabajo2, 3.

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Una evaluación apropiada de una prueba de screening debe incluir, por consiguiente, una determinación de la probabilidad de producir resultados falsos positivos. Esto se hace calculando el valor predictivo positivo (VPP) de la prueba (tabla 2), en la población que se va a someter a screening. El VPP de una prueba de screening es la proporción de resultados positivos que son correctos (verdaderos positivos). Una prueba con bajo VPP puede producir más resultados falsos positivos que verdaderos positivos, pero esto depende en gran medida del tipo de población en la cual se usa. El VPP aumenta y disminuye de acuerdo con la prevalencia de la situación patológica diana en la población sometida a screening. Así pues, a diferencia de la sensibilidad y especificidad, el VPP no es una característica constante de actuación de una prueba de screening. Si la enfermedad diana es lo suficientemente rara en la población sometida a screening, incluso las pruebas con sensibilidad y especificidad excelentes pueden tener un VPP bajo, produciendo más resultados positivos falsos que positivos verdaderos. Esta relación matemática se ilustra mejor con un ejemplo: Una población de 100.000 habitantes, en la cual la prevalencia de un cáncer hipotético es del 1 %, tendría 1.000 personas con cáncer y 99.000 sin cáncer. Una prueba de screening con 90 % de sensibilidad y 90 % de especificidad detectaría 900 de los 1.000 casos, pero también etiquetaría erróneamente a 9.900 personas sanas (tabla 3). Así pues, el VPP (la proporción de personas con resultados de la prueba positivos que realmente tenían cáncer) sería 900/10.800 o sea 8,3 %. Si la misma prueba se hiciera en una población con una prevalencia de cáncer más baja, del 0,1 %, el VPP caería al 0,9 %, una proporción de 111 falsos positivos por cada caso verdadero de cáncer detectado. La fiabilidad (reproductibilidad), la capacidad de una prueba de obtener el mismo resultado cuando se repite, es otra consideración importante en la evaluación de las pruebas de screening. Una prueba exacta con mala fiabilidad, bien sea debido a las diferencias en los resultados obtenidos por diferentes individuos o laboratorios (variación interobservador), o por el mismo observador (variación intraobservador), puede producir resultados que discrepan ampliamente del valor correcto, aun cuando la media de los resultados se aproxime al valor verdadero.

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Efectividad de la detección precoz. Incluso si la prueba detecta correctamente la enfermedad en estado precoz, uno debe cuestionar también si existe algún beneficio para el paciente al haber hecho dicha prueba. La detección precoz debería conducir a la realización de intervenciones clínicas que pueden prevenir o retrasar el progreso de la enfermedad. La detección de la enfermedad es de poco valor clínico si no es tratable. Así pues, la eficacia del tratamiento es fundamental para una prueba de screening efectiva. Incluso cuando se dispone de una forma eficaz de tratamiento, la detección precoz debe ofrecer un beneficio añadido al diagnóstico y tratamiento convencional, si el screening ha de mejorar el resultado. La efectividad de una prueba de screening es cuestionable si las personas asintomáticas detectadas mediante el screening tienen el mismo resultado clínico que las que se presentan ya con síntomas. Tabla 3.

Valor predictivo positivo (VPP) y prevalencia

Sesgos de tiempo de entrada y larga duración. Es a menudo muy difícil determinar con certeza si la detección precoz mejora verdaderamente el resultado. Este es un problema común cuando se evalúan las pruebas de screening de cáncer. Para la mayoría de las formas de cáncer, una supervivencia de 5 años es más elevada en las personas en el estado precoz de la enfermedad4. Tales datos son interpretados a menudo como evidencia de que la detección precoz del cáncer es eficaz, porque la muerte

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debida al cáncer parece que se retrasa como consecuencia del screening y el tratamiento precoz. Los datos de supervivencia no siempre constituyen una auténtica prueba de beneficio, sin embargo, debido a que ellos están influidos fácilmente por el sesgo de tiempo de entrada: puede parecer que se alarga la supervivencia cuando el screening simplemente adelanta el tiempo de diagnóstico, alargando sencillamente el período de tiempo existente entre el diagnóstico y la muerte, sin ninguna prolongación verdadera de la vida5. El sesgo de larga duración puede producir también una sobreestimación de la efectividad del screening del cáncer. Esto se refiere a la tendencia del screening a detectar un número desproporcionado de casos de enfermedad que avanza lentamente, y a fallar los casos agresivos que, en virtud de su rápida evolución, están presentes en la población sólo un corto tiempo. El efecto «ventana», entre el momento en que un cáncer puede ser detectado por el screening y el momento en que será observado debido a sus síntomas, es más corto para los cánceres que crecen rápidamente, de modo que ellos tienen menos probabilidad de que sean observados mediante el screening. Como consecuencia de ello, las personas con neoplasias agresivas no estarán representados adecuadamente entre los casos detectados por el screening, y a los casos encontrados por el screening les puede ir mejor que a la media, incluso si el screening en sí no influye sobre el resultado. Debido a este sesgo, la supervivencia calculada de las personas detectadas mediante el screening pueden sobreestimar la efectividad real del screening5. Valorar los beneficios para la población. Aunque estas consideraciones suministran la información necesaria sobre la efectividad clínica de los servicios preventivos, deben ser examinados a menudo otros factores para obtener un cuadro más amplio del impacto de salud potencial sobre la población en conjunto. Las intervenciones de efectividad solamente menor en términos de riesgo relativo, pueden tener un impacto significativo sobre la población en términos de riesgo absoluto si la enfermedad diana es común y está asociada con morbilidad y mortalidad significativa. En estas circunstancias, una intervención altamente eficaz (en términos de riesgo relativo), que se aplica a un grupo pequeño de alto riesgo puede salvar menos vidas que una de efectividad clínica solamente modesta aplicada a gran número de personas afectadas (véase tabla 4). El fallo en considerar estas característi-

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cas epidemiológicas de la enfermedad diana puede conducir a concepciones erróneas sobre la efectividad global. Los efectos adversos potencia/es de las intervenciones deben ser considerados también al valorar el impacto global de salud, pero a menudo estos efectos reciben atención inadecuada cuando se evalúa la efectividad. Por ejemplo, la creencia ampliamente sostenida de que la detección precoz de la enfermedad es beneficiosa, lleva a muchos a aconsejar el screening incluso en ausencia de evidencia definitiva de beneficio. Algunos pueden desestimar la significación clínica de los efectos adversos potenciales. Un examen crítico revelará a menudo que muchas clases de pruebas, especialmente en las personas ostensiblemente sanas, tienen efectos adversos potenciales. Las complicaciones físicas directas de una técnica de prueba (por ejemplo, perforación colónica durante la sigmoidoscopia), los errores diagnósticos y de etiquetado basados en los resultados de las pruebas (véase anteriormente) y los costes económicos elevados son todos ellos consecuencias potenciales de las pruebas de screening. Los recursos dedicados a programas de screening costosos, de efectividad dudosa, pueden consumir tiempo, personal o dinero necesarios para otros servicios de atención sanitaria más eficaces. En este informe, los efectos adversos potenciales son considerados como clínicamente importantes, y son siempre evaluados junto con los beneficios potenciales, para determinar si debe ser recomendado un servicio preventivo. Metodología para examinar la evidencia Para evaluar la efectividad, el Grupo Operativo (Tark Force) usó un planteamiento sistemático para recoger la evidencia de la investigación médica publicada, y juzgar la calidad de los estudios individuales. Métodos para la obtención de literatura. Los estudios se obtuvieron para el examen mediante la búsqueda computarizada de literatura de MEDLARS. Se usaron las palabras clave para cada tema que están disponibles mediante petición. La lista de referencias fue suplementada por las citas obtenidas de los expertos, y de las revisiones de listas bibliográficas, libros de texto y otras fuentes. Este informe se completó en febrero de 1989, y los estudios publicados posteriormente no están recogidos.

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Criterio de exclusión. Muchas actividades preventivas implican pruebas o técnicas que no son usadas exclusivamente en el contexto de la prevención primaria o secundaria. La sigmoidoscopia, por ejemplo, también se realiza con fines distintos que para el screening. Por tanto, los estudios que evalúan la efectividad de las técnicas o pruebas que afectan a los pacientes que son sintomáticos, o tienen una historia de la enfermedad diana, no son considerados como evidencia admisible para evaluar la eficacia en las personas asintomáticas. Tales pruebas son consideradas, en cambio, pruebas diagnósticas, incluso si son descritas por los investigadores como «pruebas de screening». Los estudios no controlados, las comparaciones en diferente tiempo y lugar(estudios transculturales, estudios con controles históricos), los datos descriptivos y los estudios en animales han sido excluidos también del proceso de revisión, cuando se disponía de evidencia de estudios aleatorios controlados, estudios de cohortes o estudios de caso-control (véase más adelante). La evidencia etiológica, que demuestra una relación causal entre un factor de riesgo y una enfermedad, fue considerada menos convincente que la evidencia de los estudios de intervención bien diseñados, los cuales miden la eficacia de modificar el factor de riesgo. Como se ha señalado anteriormente, los estudios de intervenciones preventivas no realizados por el personal clínico fueron excluidos del examen. Tabla 4.

Efecto de la tasa de mortalidad sobre el total de muertes prevenidas

Evaluación de la calidad de la evidencia. La calidad metodológica de los estudios individuales ha recibido especial énfasis en este informe. Aunque fueron considerados todos los tipos de evidencia, se le dio mayor importancia a los estudios bien diseñados. Tres tipos de diseños de estudios recibieron énfasis especial: ensayos controlados aleatorios, estudios de cohortes y estudios de caso-control. En los ensayos controlados randomizados, los participantes son asignados de manera aleatoria a un grupo de

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estudio (el cual recibe la intervención), o a un grupo control (el cual recibe un tratamiento estándar, que puede ser la no intervención o un placebo). La randomización aumenta la comparabilidad de los dos grupos, y suministra una base más sólida para medir la incertidumbre estadística. De esta manera, las diferencias en el resultado pueden ser atribuidas a la intervención, más bien que a otras diferencias entre los grupos. En un ensayo ciego, a los investigadores, a los sujetos, o a ambos (estudio en doble ciego), no se les dice a qué grupo han sido asignados los sujetos, de modo que este conocimiento no influirá sobre su valoración del resultado. Los ensayos controlados que no son randomizados están sujetos a una variedad de sesgos, incluyendo el sesgo de selección: las personas que son voluntarias o son asignadas por los investigadores a los grupos de estudio pueden diferir en características distintas de la intervención en sí misma. Un estudio de cohorte difiere de un ensayo clínico en que los investigadores no determinan en el comienzo qué personas reciben la intervención o la exposición. Más bien, las personas que ya han sido expuestas, y los controles que no han sido expuestos, son seleccionados por los investigadores para ser seguidos longitudinalmente a lo largo del tiempo en un esfuerzo para observar las diferencias en el resultado. El Framingham Heart Study, por ejemplo, es un gran estudio de cohorte en marcha, que suministra datos longitudinales sobre la enfermedad cardiovascular en los residentes de una comunidad de Massachusetts, en los cuales los factores de riesgo cardiovasculares potenciales fueron medidos por vez primera hace 30 años. Los estudios de cohortes son, por consiguiente, de observación, mientras que los ensayos clínicos son experimentales. Los estudios de cohortes están más sujetos a sesgos sistemáticos que los ensayos randomizados porque los tratamientos, los factores de riesgo y otras covariables pueden ser escogidas por los pacientes, o los médicos sobre la base de factores importantes (y a menudo no reconocidos), que están relacionados con el resultado. Es, por consiguiente, especialmente importante para los investigadores identificar y corregir los factores de confusión, factores relacionados que pueden ser responsables más directamente del resultado clínico que la intervención/exposición en cuestión. Por ejemplo, la mortalidad aumentada en las personas con bajo peso corporal, puede ser debida al factor de confusión de la enfermedad subyacente. Tanto los estudios de cohorte como los ensayos clínicos tie-

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nen la desventaja de requerir a menudo muestras de gran tamaño y/o muchos años de observación para suministrar el poder estadístico apropiado para medir las diferencias del resultado. El fallo en poder demostrar un efecto significativo en tales estudios puede ser el resultado de las propiedades estadísticas del diseño del estudio, más bien que un reflejo verdadero de la mala eficacia clínica. Tanto los ensayos clínicos como los estudios de cohortes tienen la ventaja, sin embargo, de ser generalmente prospectivos en el diseño: el resultado clínico no es conocido al comienzo del estudio y, por consiguiente, es menos probable que influya en la recogida de los datos. Muestras de gran tamaño y períodos de largo seguimiento son a menudo innecesarias en los estudios de caso-control. Este tipo de estudio difiere de los estudios de cohorte y de los ensayos clínicos en que los grupos de estudio y de control son seleccionados sobre la base de si ellos tienen la enfermedad (casos), más bien que si ellos han estado expuestos a un factor de riesgo o una intervención clínica. El diseño es por consiguiente retrospectivo, con el resultado clínico conocido ya al comienzo. En contraste con el Framingham Heart Study, un estudio de caso-control puede identificar primero a las personas que han sufrido infarto de miocardio (casos) y aquellos que no lo han sufrido (controles), y evaluar ambos grupos para valorar las diferencias en los factores de riesgo que precedieron al comienzo de la enfermedad clínica. Las desventajas principales del diseño de este tipo de estudio son que las variables de confusión importantes pueden ser difíciles de identificar y ajustar, el resultado clínico ya es conocido y puede influir sobre la medición e interpretación de los datos (sesgo del observador), y los participantes pueden tener dificultad en recordar exactamente la historia médica pasada y las exposiciones previas (sesgo de memoria). Otros tipos de diseños de estudio, tales como estudios transculturales, estudios de cohortes no controlados e informes de casos suministran datos útiles, pero no proporcionan generalmente evidencia sólida a favor o en contra de la efectividad. Las comparaciones transculturales pueden demostrar diferencias en las tasas de enfermedad entre poblaciones o países, pero éstas pueden ser debidas a una diversidad de factores genéticos y ambientales distintos de la variable en cuestión. Los estudios no controlados pueden presentar resultados impresionantes de tratamiento o mejores resultados que los observados en el pasado (controles históricos), pero la ausencia de controles internos

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plantea la cuestión de si los resultados hubieran ocurrido incluso en ausencia de la intervención, quizás como consecuencia de otros avances médicos concurrentes o de selección de casos. Para más información básica sobre las cuestiones metodológicas para evaluar la investigación clínica, el lector es referido a varias revisiones recientes5-7. En resumen, las afirmaciones de efectividad en la investigación publicada deben ser interpretadas con atención cuidadosa al tipo de diseño del estudio. Los hallazgos impresionantes, incluso si se comunica que son estadísticamente significativos, pueden ser un artefacto de error de medición, la manera en la cual fueron seleccionados los participantes u otros defectos del diseño, más bien que un reflejo de un efecto verdadero sobre el resultado clínico. En particular, los valores-p miden solamente la variabilidad aleatoria en los resultados y no tienen en cuenta los sesgos; incluso los valores-p, realmente bajos, son de poco valor cuando los datos pueden estar sujetos a sesgo sustancial. A la inversa, los hallazgos de investigación que sugieren inefectividad pueden estar motivados por bajo poder estadístico, seguimiento inadecuado, y otras limitaciones del diseño. La calidad de la evidencia es por consiguiente tan importante como los resultados. Por estas razones, el Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE.UU., estableció una jerarquía de la evidencia, en la que se dio la mayor importancia a aquellos diseños de estudio que están, en general, menos sujetos a sesgos e interpretaciones erróneas. La jerarquía gradúa a los diseños siguientes en orden decreciente de importancia: ensayos controlados randomizados, ensayos controlados no randomizados, estudios de cohorte, estudios de caso-control, comparaciones entre tiempo y lugares, experimentos no controlados, estudios descriptivos y opinión de experto. Para muchos de los servicios preventivos examinados en este informe, el Grupo Operativo asignó «tasaciones de la evidencia» que reflejan la jerarquía mencionada, usando una escala de cinco puntos (I, II-1, etc.), adaptada del esquema desarrollado originalmente por la Canadian Task Force en el Periodic Health Examination (véase Apéndice A)8-11.

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Transformar la ciencia en recomendaciones de la práctica clínica La fuerza de las recomendaciones para realizar o no un servicio preventivo se basa en la calidad de la evidencia de que su realización producirá más beneficio que perjuicio. Las intervenciones que se ha demostrado que son efectivas en estudios bien diseñados, o han demostrado un beneficio constante en un gran número de estudios con un diseño más débil, son recomendadas generalmente en este informe. Las intervenciones que se ha demostrado que son ineficaces o dañinas no son recomendadas en general. Algunos servicios preventivos son descritos como «clínicamente prudentes», aunque falte evidencia convincente de efectividad. Esto ocurre cuando la realización de la maniobra no está asociada con perjuicio o coste importante, pero tiene el potencial de reducir la incidencia de una causa importante de padecimiento o muerte en el grupo específico para el cual se recomienda. Se aconsejan a menudo maniobras para grupos de alto riesgo, aunque no haya prueba adicional de mayor efectividad en estos individuos que en la población general. Esta norma está basada en el reconocimiento de que la ausencia de evidencia de efectividad no descarta la efectividad; si, en realidad, la maniobra es efectiva, los individuos con riesgo incrementado de presentar la enfermedad lo más probable, es que se beneficien de aquélla. Para algunas actividades preventivas no se hace recomendación alguna porque la evidencia es inadecuada para apoyar una recomendación, a favor o en contra de efectuar la maniobra. Por ejemplo, hay generalmente poca evidencia científica en relación con la efectividad clínica de la enseñanza del autoexamen de la mama, los testículos, o la piel. En estas circunstancias, los datos disponibles son tan limitados que se aconseja al profesional que ejerza su criterio y discreción individual, basándose en cada caso individual. De manera similar, existen a menudo datos insuficientes para determinar la frecuencia óptima de la realización de las actividades preventivas. Más bien que sugerir un intervalo arbitrario para efectuar la prueba, lo que no es defendible científicamente, el Grupo Operativo recomienda generalmente que el profesional médico use el juicio individual para escoger un intervalo apropiado basado en la historia médica y en las circunstancias personales del paciente. Algunas actividades preventivas no son recomendadas específicamente, aunque no haya evidencia convincente de que son

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inefectivos. Se adopta esta postura con aquellas intervenciones cuyos efectos adversos potenciales son motivo de preocupación clínica, así como aquellas técnicas que podrían generar aumentos significativos de los costes del cuidado médico, si se fueran a efectuar en una gran parte de la población. Por ejemplo, aunque se necesita más investigación para evaluar completamente la efectividad del screening por ultrasonido del cáncer de próstata, ovario o páncreas, esta prueba no se recomienda específicamente por el Grupo Operativo, pendiente aún de los resultados de estos estudios. Además de los riesgos potenciales de etiquetar falsos positivos, el screening de rutina por ecografía de la población general sería muy costoso y podría desviar los recursos limitados necesarios para otros servicios de cuidado médico más efectivos. En estas circunstancias, el Grupo Operativo requiere evidencia de efectividad antes de recomendar la realización extendida de una actividad preventiva. En situaciones escogidas, incluso las actividades preventivas de efectividad probada pueden no ser recomendados debido a las preocupaciones sobre su viabilidad y su cumplimiento. Los beneficios observados en situaciones experimentales cuidadosamente controladas pueden no ser generalizabas a la práctica médica normal. Esto es, la actividad puede haber probado su eficacia pero le puede faltar la efectividad. Puede ser difícil para el personal clínico efectuar la técnica de la misma manera que los investigadores, con una experiencia especial y un protocolo estandarizado. Los pacientes pueden estar menos dispuestos que los voluntarios de la investigación a cumplir con intervenciones a las que les falta una aceptación extendida. El costo del procedimiento y otras consideraciones logísticas pueden hacer difícil la realización de la recomendación en el sistema de cuidados sanitarios sin comprometer la calidad o el suministro de otros servicios de dicho sistema. Para algunos servicios preventivos examinados por el Grupo Operativo, a las recomendaciones para efectuar o excluir la maniobra del examen periódico de salud le ha sido asignada una escala de valoración de cinco puntos (A-E), desarrollada originalmente por la Canadian Task Force en el Periodic Health Examination (véase Apéndice A)8-11. La lógica de estas tasaciones se esboza en los artículos básicos disponibles para examen en una publicación aparte12. Trabajos básicos sobre los servicios preventivos seleccionados han sido publicados también en el Journal of the American Medical Association13-20. Para la mayoría de los

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asuntos examinados en este informe, los cuales no fueron examinados de esta manera, las revisiones y las evaluaciones científicas se realizaron bajo la supervisión del Grupo Operativo, por un staff científico reclutado por aquél en la Office of Disease Prevention and Health Promotion en Washington D.C. Proceso de revisiones externas Las recomendaciones del Grupo Operativo han sido examinadas por más de 300 expertos de las agencias de sanidad del gobierno, los centros médicos académicos, las organizaciones médicas de los Estados Unidos, Canadá y el Reino Unido. El informe ha recibido un examen extenso por parte de representantes del U.S. Public Health Service. Las recomendaciones fueron modificadas sobre la base de los comentarios del examinador, si éste identificaba estudios importantes no examinados en el informe, interpretaciones equivocadas de los hallazgos u otros asuntos que merecían revisión dentro de las normas de la metodología del Grupo Operativo. La estructura de este informe fue diseñada en consulta con representantes de organizaciones médicas especializadas, incluyendo la American Medical Association, el American College of Physicians, la American Academy of Family Physicians, la American Academy of Pedriatrics, el American College of Obstetricians and Gynecologists, el American College of Preventive Medicine, la American Dental Association y la American Osteopathic Association21. Las recomendaciones que aparecen en este informe tienen como finalidad ser guías que suministren al personal con información sobre la efectividad probada de actividades preventivas en la investigación clínica publicadas. Las recomendaciones a favor o en contra de efectuar estas maniobras no deberían ser interpretadas como estándares de la atención médica, sino más bien como manifestaciones relativas a la calidad de la evidencia científica en que se apoyan. El personal clínico que dispone de tiempo limitado puede usar esta información para ayudar a escoger los servicios preventivos que con más probabilidad beneficien a los pacientes en las categorías de riesgo seleccionadas. Sin embargo, la toma de una decisión clínica bien fundada requiere una consideración cuidadosa de muchas variables; la base científica debe ser examinada, junto con otros aspectos importantes de la historia clínica y el ambiente clínico. La desviación de estas reco-

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mendaciones por parte del profesional, familiarizado con las circunstacias individuales de un paciente es apropiada a menudo, y no debería ser interpretada necesariamente por los pacientes o los demás como una actitud que compromete la calidad de la atención médica. Bibliografía 1. Battísta RN, Fletcher SW. Making recommendations on preventive practices: methodological issues. Am J Prev Med [Suppl] 1988; 4:5367. 2. Lefebvre RC, Hursey KG, Carleton RA. Labeling of participants in high blood pressure screening programs: implications for blood cholesterol screenings. Arch Intern Med 1988; 148:1993-7. 3. MacDonald LA, Sackett DL, Haynes RB, et al. Labelling ¡n hypertension: a review of the behavioural and psychological consequences. J Chron Dis 1984; 37:933-42. 4. American Cancer Society. Cancer statistics, 1989. CA 1989; 39:332. 5. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiology. Boston: Little, Brown, 1985. 6. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology: the essentials. Baltimore, Md.: Williams and Wilkins, 1988. 7. Bailar JC III, Mosteller F, eds. Medical uses of statistics. Waltham, Mass.: NEJM Books, 1986. 8. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The periodic health examination. Can Med Assoc J 1979; 121:1193-254. 9. Idem. The periodic health examination. 1984 update. Can Med Assoc J 1984; 130: 1278-85. 10. Idem. The periodic health examination. 1986 update. Can Med Assoc J 1986; 134: 721-9. 11. Idem. The periodic health examination. 1988 update. Can Med Assoc J 1988; 138: 617-26. 12. Lawrence RS, Goldboom RB, eds. Preventing disease: beyond the rhetoric. New York: Springer-Verlag (in press). 13. O'Malley MS, Fletcher SW. Screening for breast cancer with breast self-examination: a critical review. JAMA 1987; 257:2197-203. 14. LaForce FM. Immunizations, immunoprophylaxis, and chemoprophylaxis to prevent selected ¡nfections. JAMA 1987; 257:2464-70. 15. Horsburgh CR, Douglas JM, LaForce FM. Preventive strategies in sexually transmitted diseases for the primary care physician. JAMA 1987; 258:815-21. 16. Kottke TE, Battista RN, DeFriese GH, et al. Attributes of successful smoking cessation interventions in medical practice: a meta-anaiysis of 39 controlled triáis. JAMA 1988; 259:2882-9. 17. Polen MR, Friedman GD. Automobile injury: selected risk factors and prevention ¡n the health care setting. JAMA 1988; 259:76-80. 18. Knight KK, Fielding JE, Battista RN. Occult blood screening for colorectal cancer. JAMA 1989; 261:587-93. 19. Selby JV, Friedman GD. Sigmoidoscopy in the periodic health examination. JAMA 1989; 261:595-602. 20. Harris SS, Caspersen CJ, DeFriese GH, et al. Physical activity counseling for healthy adults as a primary preventive intervention in the clinical setting: report for the US Preventive Services Task Force. JAMA 1989; 261:3590-8. 21. Centers for Disease Control. Chronic disease control activities of medical and dental organizations. MMWR 1988; 37:325-8.

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Capítulo III El examen periódico de salud. Tablas específicas por edades

La visita periódica de salud es una oportunidad importante para proporcionar los de servicios preventivos. Determinar los servicios preventivos específicos que son más apropiados para su inclusión en el examen periódico de salud ha sido uno de los objetivos principales del proyecto del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE.UU. El proceso mediante el cual fueron hechas estas determinaciones se discute en detalle en el capítulo II. El presente capítulo explora el contenido recomendado del examen periódico de salud. Incluye una serie de ocho tablas, que enumeran los servicios preventivos específicos quedeberían ser considerados para los pacientes en los diferentes grupos de edad. El Grupo Operativo juzgó especialmente importante diseñar el contenido del examen periódico de salud de acuerdo con las necesidades individuales del paciente, y subrayar aquellos servicios preventivos que han probado ser eficaces en los estudios realizados de forma adecuada. Este planteamiento está basado en el reconocimiento de que las causas principales de enfermedad y accidentes en un determinado paciente dependen de la edad, sexo y otros factores de riesgo. Al profesional de atención primaria, cuyo tiempo con los pacientes es limitado, se le aconseja por tanto dirigir las medidas preventivas hacia aquellas situaciones patológicas que con más probabilidad influirán significativamente sobre la salud y el bienestar del paciente que se está examinando. Los dos factores más importantes a considerar son las causas principales de morbilidad y mortalidad por cada paciente, y la efectividad potencial de las intervenciones para modificar la historia natural de aquellas enfermedades. LIX

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Es esencial considerar las causas principales de morbilidad y mortalidad en cada paciente, si el profesional tiene que determinar qué situaciones son las más importantes para ser prevenidas. El no hacer esto correctamente puede conducir a prioridades mal definidas cuando se efectúa el examen periódico de salud. Por ejemplo, un médico que desea incluir una medida preventiva durante algunos minutos restantes de una visita a la consulta de un adolescente varón, puede considerar la enseñanza al paciente sobre cómo realizar el autoexamen del testículo. Se estima que 350 personas morirán de cáncer de testículo en los Estados Unidos durante 1989, y se cree que la detección precoz es un medio importante para mejorar la supervivencia1. Sin embargo, es considerablemente más probable que un adolescente varón muera de accidente, que de cáncer o cualquier otra enfermedad. De las 39.929 muertes ocurridas en las personas jóvenes (de 15-24 años de edad), en los Estados Unidos durante 1986, 19.975 fueron debidas a accidentes (15.227 fueron debidas a accidentes de automóvil), 5.522 fueron debidas a homicidios, y 5.120 fueron el resultado de suicidios2. Todas las formas de cáncer reunidas produjeron solamente 2.115 muertes en este grupo de edad3. Parece probable, sobre la base de los datos de mortalidad solamente, que unos pocos minutos con un adolescente pueden ser mejor utilizados explicando la prevención de las lesiones por accidente intencionados y no intencionados. Causas principales de morbilidad, tales como el embarazo involuntario, la depresión y el consumo de drogas, son también condiciones patológicas diarias importantes. Los esfuerzos del profesional dirigidos hacia estas importantes situaciones pueden ser de valor limitado, sin embargo, si la intervención preventiva no produce un resultado favorable. Por tanto, la segunda consideración importante en el establecimiento de prioridades es la efectividad. Aunque el homicidio y el suicidio son causas importantes de muerte en los adolescentes, la efectividad de los esfuerzos por parte del profesional para evitar las muertes por lesiones intencionadas no ha sido establecida aún (véanse Caps. 45 y 46). Sin embargo, las medidas para reducir el riesgo de lesiones por accidentes de automóvil, la causa principal de muerte en este grupo de edad, si están bien establecidas. El uso apropiado de los cinturones ha demostrado que reduce el riesgo de lesión y muerte por los accidentes de automóvil en hasta el 40-60 %3, 4.La intoxicación etílica está asociada con la mitad de todas las muertes por lesiones5, 6. Te-

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El examen periódico de salud

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niendo presente que una de cada tres muertes en las personas jóvenes se produce por accidentes de automóvil2, es más apropiado aconsejar al profesional de la salud que ve pacientes jóvenes, que dirija su atención al uso de cinturones de seguridad y a los peligros de conducir bajo la influencia del alcohol. La edad es solamente uno de los muchos factores de riesgo que debe considerar el médico al diseñar un examen periódico de salud apropiado. En las personas que pertenecen a grupos de especial alto riesgo, las causas principales de morbilidad y mortalidad pueden diferir considerablemente de otros individuos de la misma edad y sexo. Por ejemplo, si bien las enfermedades transmitidas sexualmente y los embarazos no intencionados son problemas poco probables en los adolescentes abstinentes, son, sin embargo, fuentes importantes de morbilidad en aquellos que son sexualmente activos. Uno de cada cuatro casos de gonorrea (195.274 casos), comunicados en los Estados Unidos durante 1987, se presentaron en personas de 10-19 años de edad7. El uso de droga intravenosa es también infrecuente en la población general, pero entre los individuos con dicha historia el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la causa principal de muerte8. Así, las intervenciones preventivas más importantes en el examen periódico de salud de un drogadicto intravenoso son el consejo para obtener tratamiento de la drogodependencia y la educación sobre las medidas para prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas. Estas y otras cuestiones metodológicas para el establecimiento de prioridades en la realización de los servicios preventivos se discuten con más detalle en el capitulo II. Las diferencias en las prioridades anteriormente señaladas en los individuos pertenecientes a diferentes grupos de edad y categorías de riesgo, y la eficacia de algunos servicios preventivos en ciertas poblaciones, sugieren que no pueden recomendarse un examen periódico de salud uniforme para todas las personas. El lector observará que las recomendaciones señaladas a lo largo de este informe están dirigidas hacia aquellos individuos que satisfacen los criterios de los factores de riesgo específicos: sólo raramente se aplican universalmente a todos los pacientes. Si bien es difícil, por consiguiente, diseñar un examen periódico de salud que tenga presente todas las diferencias que existen entre los pacientes, las ocho tablas que siguen identifican aquellos servicios preventivos recomendados que deberían ser considerados para los pacientes de los grupos específicos de edad.

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Visión global

Se recomienda al lector que consulte los capítulos adecuados de este informe, para obtener información más detallada sobre las indicaciones de los servicios preventivos específicos a que se refieren las tablas. El examen de la evidencia que aparece en el texto proporciona también la lógica científica de las recomendaciones, las cuales están basadas en una metodología sistemática (véase Cap. II). El lector puede comparar también las recomendaciones del Grupo Operativo con las de organizaciones y agencias del gobierno importantes, las cuales están mencionadas en cada capítulo bajo el título: Otras recomendaciones. Además, todos los capítulos incluyen una sección detallada de Intervención clínica, que suministra información concisa para el profesional sobre las técnicas recomendadas actualmente, las dosis y otros datos específicos para la realización de los servicios preventivos recomendados. Los servicios preventivos examinados en este informe, que aparecen en las tablas 1-8 han sido definidos cuidadosamente. Incluyen solamente aquellos servicios preventivos que serían realizados por el profesional en las personas asintomáticas en el contexto del cuidado de salud rutinario (véase Cap. II). Las medidas preventivas que implican a personas con signos o síntomas de enfermedad, y las realizadas fuera de la consulta, no están dentro de la finalidad de este informe o de sus recomendaciones. Las tablas no tienen como finalidad ser una lista completa de todos los servicios preventivos que serían ofrecidos durante el examen periódico de salud. Más bien, estas recomendaciones abarcan los servicios preventivos que han sido examinados en el informe, y que han demostrado evidencia satisfactoria de efectividad clínica, basada en la metodología discutida en el capítulo II. Dado que las evaluaciones fueron determinadas mediante los servicios preventivos específicos, los procedimientos generales tales como la historia clínica y la exploración física no fueron examinados en su totalidad. Las intervenciones referidas no son por lo tanto exhaustivas. El examen periódico de salud efectuado por la mayoría de los pediatras, por ejemplo, incluye cierto número de maniobras que no fueron examinadas por el Grupo Operativo, tales como el screening de los trastornos de desarrollo y los consejos preventivos. El lector interesado debería consultar las recomendaciones de otros grupos para información ulterior sobre tales asuntos9, 10. Igualmente, las recomendaciones relativas a los servicios preven-

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El examen periódico de salud

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tivos durante el embarazo, no deben ser interpretados como guías completas del cuidado prenatal. Las recomendaciones del Grupo Operativo contra la realización de ciertos servicios preventivos no tienen la intención de ser incondicionales. El médico puede juzgar que tales maniobras son apropiadas a la vista de la historia clínica de paciente, los estándares locales de la atención médica y otras circunstancias individuales. Muchos de los servicios preventivos que aparecen en las tablas 1-8 se recomiendan solamente para los miembros de los grupos de alto riesgo y no se consideran apropiados en el examen de rutina de todas las personas del grupo de edad. Los grupos de riesgo específico para los cuales se considera apropiada la maniobra se identifican mediante un código anotado como alto riesgo (AR), que acompaña a cada tabla. El lector debería consultar los capítulos apropiados del informe, para obtener más datos que le ayuden a identificar los individuos con riesgo aumentado. Los factores de riesgo que son especialmente importantes para que el profesional los identifique en un estadio precoz, pero que no se consideran apropiados para el screening de rutina, están referidos bajo el título Estar alerta por. Muchos de los trastornos que aparecen bajo este título son a menudo pasados por alto por el profesional de la salud, debido al no reconocimiento de los signos o síntomas sugerentes, o a ignorar la importancia de la identificación precoz. Se recomienda en cada tabla un programa de la frecuencia de las visitas periódicas de salud. Estos intervalos se consideran prudentes médicamente; sin embargo, faltan los datos científicos para determinar la frecuencia óptima de tales visitas. El personal debería actuar con prudencia en la selección de un programa adecuado, especialmente para los pacientes con signos o síntomas anormales y los que padecen enfermedades crónicas. Los servicios preventivos referidos en cada tabla no se recomiendan necesariamente en cada visita periódica. Por ejemplo, aunque las pruebas de función tiroidea pueden ser médicamente prudentes en las mujeres ancianas, no se recomiendan anualmente, aunque las visitas periódicas en este grupo de edad se recomiendan una vez al año. Aunque las actividades preventivas referidas a las tablas 1-8 pueden servir como base para diseñar los exámenes periódicos dedicados enteramente a la prevención de la enfermedad, aquéllos pueden ser realizados también durante las visitas por otras

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Visión global

razones (por ejemplo, visitas por enfermedad, revisiones por enfermedad crónica), cuando esté indicado. Para los pacientes que acuden con poca frecuencia, la visita por enfermedad puede suministrar la única oportunidad real para que el profesional pueda discutir la prevención. Se reconoce que el profesional excesivamente ocupado puede no ser capaz de efectuar todos los servicios preventivos recomendados durante una única consulta médica. En realidad, no está claro que tal agrupamiento sea necesario o clínicamente eficaz. Los pacientes que sufren una enfermedad o lesión aguda pueden no ser receptivos a algunas intervenciones preventivas. El médico debe ser prudente, por tanto, al seleccionar los servicios preventivos de estas tablas, y puede desear dar énfasis especial a aquellos servicios preventivos dirigidos a las causas principales de enfermedad e incapacidad en el grupo de edad. Las causas principales de muerte, específicas según la edad, están mencionadas en cada tabla para ayudar al profesional a hacer esta valoración. Los servicios preventivos recomendados que no pueden ser efectuados por el médico, podían ser programados para una visita médica ulterior. Las inmunizaciones que aparecen en las tabla 1-8 son las que se recomiendan sobre una base rutinaria, y no se aplican a las personas con exposiciones concretas a individuos infectados, El lector encontrará en el capítulo 58 guías más detalladas para la inmunización en tales circunstancias.

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El examen periódico de salud

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1. Una vez durante la lactancia. 2. En la visita correspondiente a los 18 meses de edad, si no se ha probado antes. 3. A las edades de 2, 4, 6, y 15 meses (U.S.A ) . 4. A las edades de 2, 4, y 15 meses. 5. A la edad de 15 meses. 6. A la edad de 18 meses. 7. En el nacimiento. 8. Los días 3 a 6 preferidos para la prueba.

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Visión global

Tabla 1.

Del nacimiento a los 18 meses

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Categorías de alto riesgo

El examen periódico de salud

1. Edades 3-4 años. 2. Anualmente. 4. Una vez entre los 4 y 6 años.

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3. Antes de los tres años, si no se ha probado antes

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LXVIII Tabla 2.

Visión global De 2-6 años de edad

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Categorías de alto riesgo

El examen periódico de salud

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Visión global

Tabla 3.

De 7-12 años de edad

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Categorías de alto riesgo

El examen periódico de salud

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1. Cada 1-3 años. 2. Para las hembras. 3. A menudo se efectúa mejor al principio de la adolescencia y con la implicación de los padres. 4. Especialmente para los varones. 5. Una vez entre los 14 y 16 años de edad.

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LXXII Tabla 4.

Visión global De 13-18 años de edad

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Categorías de alto riesgo

El examen periódico de salud

1. Cada 1-3 años. 2. Para las mujeres. años. 5. Anualmente.

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3. Especialmente para los hombres jóvenes. 4. Cada 10

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LXXIV Tabla 5.

Visión global Categorías de alto riesgo

De 19-39 años de edad

AR1 Personas con exposición al tabaco o a cantidades excesivas de alcohol, o aquéllos con síntomas o lesiones sospechosos detectados mediante autoexamen. AR2 Personas con una historia de exposición de la parte superior del cuerpo a las radiaciones. AR3 Mujeres de 35 años de edad o más, con una historia familiar de cáncer de mama diagnosticada antes de la menopausia en un pariente de primer grado. AR4 Hombres con una historia de criptorquidia, orquiopexia o atrofia testicular. AR5 Personas con historia familiar o personal de cáncer de piel, elevada exposición al sol, laboral o por recreo, o evidencia clínica de lesiones precursoras (por ejemplo, nevos displásicos, ciertos nevos congénitos). AR6 El marcadamente obeso, personas con una historia familiar de diabetes, o mujeres con una historia de diabetes en el embarazo. AR7 Mujeres en las que no hay evidencia de inmunidad. AR8 Prostitutas, personas que participan en el sexo con múltiples parejas en áreas en las cuales es prevalente la sífilis, o contactos de personas con sífilis activa. AR9 Personas con diabetes. AR10 Personas que asisten a clínicas para enfermedades transmitidas sexualmente; que asisten a otras instalaciones de cuidado sanitario de alto riesgo (por ejemplo, clínicas para adolescentes y planificación familiar); o tienen otros factores de riesgo para infección por clamidias (por ejemplo, parejas sexuales múltiples, o una pareja sexual con múltiples contactos sexuales, edad inferior a 20 años). AR11 Prostitutas, personas con múltiples parejas sexuales, o una pareja sexual con múltiples contactos, contactos sexuales de personas con cultivos de gonococo comprobados, o personas con una historia de episodios repetidos de gonorrea.

AR12 Personas que requieren tratamiento para enfermedades de transmisión sexual; varones homosexuales y bisexuales; adictos a drogas por vía perenteral; personas con una historia de prostitución o múltiples parejas sexuales; mujeres cuyas parejas sexuales pasadas o presentes fueron infectadas por VIH, bisexuales, o drogadictos intravenosos; personas con residencia de larga duración o nacimiento en un área con alta prevalencia de infección por VIH; o personas con una historia de transfusión entre 1978 y 1985. AR13 Personas expuestas regularmente a ruido excesivo. AR14 Miembros de una casa con personas tuberculosas u otros en riesgo de contacto cercano con la enfermedad (por ejemplo, personal de clínicas de tuberculosis, refugios de personas sin hogar, residencias, instalaciones para el tratamiento de drogadictos, unidades de diálisis, instituciones correccionales); inmigrantes o refugiados recientes de países en los cuales la tuberculosis es común; obreros emigrantes; huéspedes de residencias, instituciones correccionales, o refugios de personas sin hogar; o personas con ciertos trastornos médicos subyacentes (por ejemplo, infección por VIH). AR15 Hombres que pondrían en peligro la seguridad pública si sufrieran episodios cardíacos repentinos (por ejemplo, pilotos de líneas aéreas comerciales). AR16 Personas con una historia de poliposis familiar del colon, o síndrome de cáncer familiar. AR17 Divorcio reciente, separación, desempleo, depresión, abuso del alcohol u otras drogas, enfermedad médica grave, vivir solo, o duelo reciente. AR18 Adictos a drogas por vía parenteral. AR19 Personas en riesgo elevado de lesión de la parte baja de la espalda debido a historia anterior, configuración corporal, o tipo de actividades. AR20 Personas con niños en la casa o en el automóvil.

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El examen periódico de salud Tabla 5.

De 19-39 años de edad

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Categorías de alto riesgo

enfermedad de Hodgkin, aesplenia, diaAR21 Personas con adultos ancianos en betes mellitus, alcoholismo, cirrosis, miela casa. loma múltiple, enfermedad renal, o conAR22 Adultos jóvenes originarios del diciones patológicas asociadas con inCaribe, América Latina, Asia, Mediterrámunodepresión). neo o África. AR23 Personas con elevada exposición AR26 Residentes de instalaciones de cuidados crónicos y personas que sufren a la luz solar. trastornos cardiopulmonares crónicos, AR24 Varones homosexuales activos, enfermedades metabólicas (incluyendo adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) diabetes mellitus), hemoglobinopatías, receptores de algunos productos sanguíinmunosupresión o disfunción renal. neos, o personas que trabajan relacionadas con la salud con exposición frecuente a la AR27 Personas nacidas después de 1956, que carecen de evidencia de inmunidad sangre, o productos sanguíneos. al sarampión (recepción de vacuna viva AR25 Personas con situaciones médicas en el nacimiento o después del primer que aumentan el riesgo de infección año, evidencia de laboratorio de inmuneumocócica (por ejemplo, enfermedad nidad, o una historia de sarampión diagpulmonar o cardíaca crónica, anemia de nosticado por el médico). células falciformes, síndrome nefrótico,

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Visión global

1. Anualmente para las mujeres. 2. Cada 1-3 años para las mujeres. 3, Cada 1-2 años para las mujeres empezando a la edad de 50 años (35 años de edad para las de riesgo elevado). 4. Para las mujeres. 5. Cada 10 años. 6. Anualmente.

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El examen periódico de salud Tabla 6.

De 40-64 años de edad

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Categorías de alto riesgo

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Visión global

1. Anualmente. 2. Cada 1 -2 años para las mujeres hasta los 75 años de edad, a menos que se detecte patología. 3. Para las mujeres. 4. Cada 1-3 años. 5. Cada 10 años.

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El examen periódico de salud Tabla 7.

De 65 o más años de edad

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Categorías de alto riesgo

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Visión global

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El examen periódico de salud Tabla 8.

Mujeres embarazadas

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Categorías de alto riesgo

Bibliografía 1. American Cáncer Society. Cáncer statistics, 1989. CA 1989; 39:332. 2. National Center for Health Statistics. Advance report of final mortality statistics, 1986. Monthly Vital Statistics Report, vol. 37, no. 6. Hyattsville, Md.: Public Health Service, 1988. (Publication no. DHHS (PHS) 88-1120.) 3. Department of Transportation. Final regulatory impact assessment on amendments to Federal Motor Vehicle Safety Standard 208, Front Seat Occupant Protection. Washington, D.C.: Department of Transportation, 1984. (Publication no. DOT HS 806-572.) 4. Campbell BJ. Safety belt injury reduction related to crash severity and front seated position. J Trauma 1987; 27:733-9. 5. Baker SP, O'Neill B, Karpf R. The injury fact book. Lexington, Mass.: DC Heath and Company, 1984. 6. Waller JA. Injury control: a guide to causes and prevention of trauma. Lexington, Mass.: DC Heath and Company, 1985. 7. Centers for Disease Control. Summary of notifiable diseases, United States, 1987. MMWR 1988; 36:10.

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Visión global

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Capítulo IV Recomendaciones para la educación y el consejo al paciente

La investigación empírica y la experiencia clínica producen ciertos principios que puede usar el profesional para inducir cambios de conducta en los pacientes. La atención a estos conceptos clave, aumentaría la efectividad del consejo médico sobre los cambios de comportamiento recomendados en este informe. 1. Desarrolle una alianza terapéutica. Véase a sí mismo como un consultor experto dispuesto a ayudar a los pacientes que permanecen bajo el control de sus elecciones de salud. Esta perspectiva facilita el desarrollo de una alianza terapéutica en la cual la salud es conservada o lograda mediante una asociación suministrador-paciente12. Ayude a motivar a los pacientes que fuman, abusan del alcohol y otras drogas, o que no hacen ejercicio, a cambiar estas conductas. Ayúdelos a adquirir las actitudes y pericias necesarias para tener éxito en estas tentativas. 2. Aconseje a todos los pacientes. La mayoría de los pacientes están ansiosos por obtener información y guía sanitaria, y generalmente quieren más de lo que los médicos suministran3. Los blancos tienden a recibir más información que los individuos de raza negra o hispanos4, 5, y los pacientes de la clase media tienden a recibir más que los pacientes de la clase obrera6. Los médicos tienden a hablar más con los pacientes que plantean más preguntas, pero aquellos que son más callados están a menudo en mayor necesidad de instrucción 7. Haga un esfuerzo concertado para responder a las necesidades educativas de todos sus pacientes, de la forma más apropiada a su edad, raza, estado socioeconómico, y habilidades interpersonales. 3. Asegúrese que los pacientes entienden la relación enLXXXIII

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Visión global

tre comportamiento y salud. Pregunte aquello que sus pacientes conocen o creen ya sobre la relación entre los factores de riesgo y el estado de salud. No asuma que los pacientes comprenden los efectos del tabaco sobre la salud, la falta de ejercicio, la mala nutrición y otros factores del estilo de vida. Explique en términos sencillos la idea de que ciertos factores pueden aumentar el riesgo de enfermedad, y que la combinación de los factores puede aumentar el riesgo más allá de la suma de sus contribuciones individuales. Responda a las preguntas de los pacientes, refuerce los puntos clave y estimule a los pacientes a escribir las preguntas sobre los factores de riesgo para su discusión en la próxima visita. Tenga presente que el conocimiento es un estímulo necesario, pero no suficiente, para el cambio de conducta. 4. Trabaje con los pacientes para valorar los obstáculos en el cambio de conducta. Prever los obstáculos en el cambio de conducta es fundamental para la educación eficaz del paciente, dado que a menudo los pacientes no siguen el consejo médico relativo al uso de la medicación o los cambios del estilo de vida8. De acuerdo con un modelo bien estudiado, tres áreas de opinión influyen sobre la adopción y mantenimiento del cambio de conducta: 1) susceptibilidad a los problemas duraderos si no se sigue el consejo; 2) gravedad de los problemas asociados por no seguir el consejo; y 3) los beneficios de adoptar el consejo sopesando los riesgos potenciales, costes, efectos secundarios, y obstáculos9. Valore aquellas áreas y atienda aquellas opiniones que no son favorables a conductas sanas. Además, intente determinar otros obstáculos al cambio, incluyendo la falta de habilidades, motivación, recursos y apoyo social, y ayude a los pacientes a determinar los modos de superarlos10. 5. Consiga el compromiso de los pacientes en el cambio. Este es un paso crítico en la educación y el consejo del paciente, los pacientes vienen típicamente a la consulta del médico esperando ser tratados por una enfermedad. Si los pacientes no están de acuerdo en que sus conductas están relacionadas significativamente con los resultados en salud, los intentos de educar al paciente pueden ser irrelevantes. 6. Implique a los pacientes en la selección de factores de riesgo a cambiar. No abrume a los pacientes pidiéndoles que intenten cambiar todos sus comportamientos no saludables al mismo tiempo. De que la necesidad y preferencia del paciente, y su propia valoración de la importancia relativa para la salud,

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Recomendaciones para la instrucción y el consejo del paciente

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dicten su recomendación sobre qué factor de riesgo abordar primero11. Los pacientes que logran éxito en un esfuerzo pueden intentar otros cambios, dado que muchas pautas de conducta tienden a estar unidas12. Por ejemplo, dejar de fumar puede producir una energía renovada para comenzar a hacer ejercicio, lo que a su vez puede conducir a mejores hábitos de comida. Hay situaciones, sin embargo, en las que es aconsejable tratar simultáneamente los factores de riesgo, tales como los de la drogodependencia que implica diversas sustancias. 7. Use una combinación de estrategias. Los esfuerzos educativos, que integran el consejo individual, clases de grupo, medios audiovisuales, material impreso y recursos de la comunidad, son mucho más eficaces que los que emplean solamente una técnica13. Sea flexible sobre el diseño de los programas de acuerdo con las necesidades individuales; por ejemplo, algunos pacientes no asistirán a las clases de grupo, y otros pueden tener horarios de trabajo inflexibles. Asegúrese que el material impreso es correcto, está de acuerdo con sus criterios, y a un nivel de lectura apropiado para la población de pacientes. Use materiales escritos para reforzar el mensaje, dándole carácter personal anotando comentarios pertinentes en los márgenes; esto ayudará a los pacientes a recordar más tarde sus sugerencias. Tenga cuidado con el uso excesivo de materiales impresos como un sustituto de la comunicación verbal con los pacientes. Numerosos estudios han demostrado que la atención individual del profesional y la retroalimentación son más útiles que los medios de comunicación u otros canales para cambiar el conocimiento y la conducta del paciente14. 8. Diseñe un plan de modificación de conducta. La instrucción del paciente debe estar orientada hacia lo que los pacientes deben hacer, no simplemente lo que deben saber15. Pregunte a los pacientes si ellos intentaron alguna vez cambiar la conducta específica antes, y discuta los métodos usados, los obstáculos encontrados y el grado de éxito logrado. Si los pacientes han intentado y han fallado, pídales que identifiquen lo que han aprendido en el intento. Póngase de acuerdo sobre un objetivo específico a lograr en un tiempo limitado, y registre el objeto en la historia clínica 16 . Discuta las conductas que es necesario modificar para lograr el objetivo, prestando especial atención a las opiniones culturales del paciente y a las actitudes que pueden facilitar o impedir el éxito. Ayude a los pacientes a escribir los planes de acción, revise los materiales educativos

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Visión global

relevantes y subraye su buena voluntad para ayudar de forma continuada11. No olvide que los pacientes, en el mejor de los casos, recuerdan solamente el 50 % de lo que les han dicho los médicos, y las recomendaciones sobre el estilo de vida son recordadas menos aun que los regímenes de medicación17. Termine su visita resumiendo sus mutuas esperanzas, y expresando su confianza de que el paciente hará un gran esfuerzo para modificar sus factores de riesgo. 9. Monitorice el progreso mediante un contacto de continuado. Una vez se ha desarrollado una estrategia para el cambio de conducta, programe una cita o una llamada telefónica para el seguimiento en las siguientes semanas para evaluar el progreso en el logro del objetivo. Refuerce los éxitos mediante retroalimentación verbal positiva. Si los pacientes no han seguido el plan, trabaje con ellos para identificar y vencer los obstáculos. Modifique el plan, si es necesario, para facilitar la reducción con éxito del factor de riesgo. Las estrategias incluyen enviar los pacientes a servicios de la comunidad o a grupos de autoayuda, y obtener el apoyo necesario para los tratamientos prescritos a los pacientes, desde los miembros de la familia o individuos importantes en sus estructuras de actividad social8. Transfiera progresivamente a los pacientes la responsabilidad para el autocuidado, programando los contactos de seguimiento con intervalos de tiempo más espaciados 8. Evalúe la capacidad de su consulta para monitorizar el progreso del paciente, mediante registros informatizados y otros sistemas de seguimiento, y haga las mejoras necesarias. 10. Implique al personal de la consulta. Use el planteamiento de equipo para la educación del paciente. Comparta la responsabilidad con respecto a los pacientes con las enfermeras, los educadores sanitarios, los dietistas, y otros profesionales de salud asociados, tal y como sea necesario. Pida a su recepcionista que estimule a los pacientes a leer los materiales que usted ha revisado, aprobado y situado en su área de recepción. Asegúrese de que los miembros del equipo y el ambiente de la consulta comunica mensajes de salud positivos constantes18. Comentarios bien intencionados como: «Bien, usted sabe que el doctor es un fanático sobre el ejercicio» y «Yo tampoco puedo perder peso» pueden sabotear sin querer las estrategias de educación del paciente19. Si es posible, forme un comité para la educación del paciente con el fin de producir ideas para programas y promover el compromiso del staff18.

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Recomendaciones para la instrucción y el consejo del paciente

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Tenga presente que la propia conducta del médico en promover la salud debe servir como un modelo para los pacientes. Es difícil ayudar a los pacientes a dejar de fumar, comenzar el ejercicio físico, cambiar las pautas dietéticas, reducir el consumo de alcohol, o manejar el estrés, si usted mismo necesita hacerlo y no hace estos cambios en su propia conducta. Rene Dubos dijo una vez que «para evitar la enfermedad o recuperar la salud, a los hombres como regla general, les resulta más fácil depender de los sanadores que intentar la tarea, más difícil, de vivir sabiamente»20. Los médicos que practican y aconsejan conductas prudentes de salud estarían mejor capacitados para fomentar la salud en ellos mismos y sus pacientes21.

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Unión global

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Parte Primera Screening

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1 Screening de enfermedad asintomática de las arterias coronarias

Recomendación: El profesional de salud debe hacer hincapié en la prevención de la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) mediante el screening periódico de Hipertensión Arterial (véase Cap. 3) e Hipercolesterolemia (véase Cap. 2), y por la investigación rutinaria de los factores de riesgo del comportamiento para EAC, tales como el uso del tabaco (véase Cap. 48), la ingestión de grasa y colesterol en la dieta (Cap. 50) y la actividad física inadecuada (Cap. 49). La prevención secundaria de EAC (screening) realizando electrocardiografía rutinaria a la población asintomáticas no se recomienda. Puede ser prudente clínicamente efectuar electrocardiogramas (ECG) de screening en ciertos grupos de alto riesgo (véase Intervención clínica). El screening rutinario mediante ECG en reposo y de esfuerzo antes de comenzar programas atléticos no se recomienda en los niños asintomáticos, adolescentes o adultos jóvenes. Importancia del problema La enfermedad coronaria es la causa principal de muerte en los Estados Unidos, produciendo alrededor de 1,5 millones de infartos de miocardio y 520.000 muertes cada año1, 2. El infarto agudo de miocardio está asociado con alta mortalidad a pesar de 3

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Screening

los recientes avances en la reanimación y las técnicas de apoyo vital cardíaco; alrededor del 15 % de los pacientes que llegan al hospital después del infarto agudo de miocardio no sobreviven su hospitalización3. Además, la EAC es responsable de morbilidad e incapacidad significativa entre quienes sufren angina de pecho y las complicaciones del infarto de miocardio. El cuidado médico y la pérdida de productividad por las enfermedades cardiovasculares en los Estados Unidos costaron alrededor de 80.000 millones de dólares en 19862. El infarto de miocardio y la muerte súbita ocurren a menudo sin previo aviso en personas sin historia de angina de pecho u otros síntomas clínicos. Los principales factores de riesgo modificables de EAC son: tabaco, hipertensión, hipercolesterolemia, y obesidad. La edad, sexo e historia familiar, son factores de riesgo principales no modificables.

Eficacia de las pruebas de screening Hay dos estrategias de screening para reducir la morbilidad y mortalidad por EAC. La primera implica la prevención mediante el screening de los factores de riesgo cardíacos, tales como hipertensión, hipercolesterolemia, tabaco e inactividad física. Estos asuntos se discuten en los capítulos 2, 3, 48 y 49. La segunda estrategia implica la prevención secundaria mediante la detección precoz de la enfermedad arteriosclerótica coronaria. Las pruebas principales consideradas para esta forma de screening incluyen ECG en reposo y en esfuerzo, los cuales pueden proporcionar evidencia de infartos de miocardio previos silentes. Además, ciertos hallazgos del ECG pueden ser útiles en la predicción del riesgo a largo plazo de experimentar futuros episodios coronarios. Los estudios prospectivos en las personas asintomáticas sugieren que las ondas Q, la depresión del segmento ST, la inversión de la onda T, la hipertrofia ventricular izquierda y las arritmias ventriculares están asociadas con riesgo aumentado de accidentes coronarios y muerte súbita4-12. Sin embargo, hay limitaciones importantes en la sensibilidad y especifidad de la electrocardiografía cuando se usa como prueba de screening. Un ECG normal no descarta enfermedad coronaria; los cambios del ECG a menudo no se hacen aparentes hasta que el estrechamiento arteriosclerótico no es lo suficientemente importante como para impedir significativamente el flujo sanguíneo coronario13.

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Enfermedad asintomática de la arteria coronaria

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Por el contrario, no puede confiarse en un ECG anormal como evidencia concluyente de enfermedad arterial subyacente. Los cambios en el segmento ST, por ejemplo, se presentan ordinariamente en la población general14. Así, la prueba ECG de rutina en personas asintomáticas, en las cuales la probabilidad de tener EAC es relativamente baja, produce una gran proporción de falsos positivos15. Aunque faltan datos precisos sobre el valor predictivo de ECG en reposo, los estudios del ECG de esfuerzo (los cuales tienen una mayor sensibilidad y especifidad que los ECG de reposo) indican que la mayoría de las personas asintomáticas con resultados anormales no tienen EAC subyacente. Una serie de informes han demostrado que la evidencia angiográfica de estenosis significativa (estrechamiento mayor del 50 %) está presente solamente en el 30-43 % de las personas asintomáticas de mediana edad con pruebas de esfuerzo anormales16-18. Los hallazgos anormales del ECG en reposo, aunque estén asociados a menudo con riesgo incrementado de desarrollar enfermedad sintomática, son de valor pronóstico limitado. Los estudios prospectivos que han durado entre 5 y 30 años han observado que la EAC se desarrolla solamente en el 3-15 % de las personas asintomáticas con anormalidades en el ECG en reposo4, 5, 9, 12, 19. Una prueba de esfuerzo anormal es de valor pronóstico algo mayor, aunque también limitado, en la predicción de EAC en personas asintomáticas20. Estudios longitudinales que han durado 3-13 años han mostrado que dependiendo de la población que se ha estudiado y los límites usados para definir los episodios cardíacos, entre el 5 y el 46 % (o una media de alrededor del 25 %) de las personas con depresión del segmento ST inducida por el ejercicio, desarrollaron enfermedad coronaria sintomática, tal como angina de pecho o infarto de miocardio21, 30

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Los resultados electrocardiográficos falsos positivos son indeseables por diversas razones. A las personas con resultados anormales se les somete subsiguientemente, a menudo, a procedimientos diagnósticos tales como escintigrafía con talio y, si esto es positivo también, a angiografía coronaria antes de que pueda determinarse que el ECG es falso positivo. El ECG inicial anormal, así como las pruebas seriadas que le siguen pueden producir considerable ansiedad en los pacientes. Tanto la extensión como la precisión de las pruebas diagnósticas pueden ser modificadas hasta cierto punto, realizando estudios del enfermo de acuerdo con un modelo de Bayes31: las pruebas pueden ser

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Screening

dirigidas a grupos de alto riesgo, tales como hombres con una historia familiar de EAC prematura o a aquellas personas cuya probabilidad preprueba calculada de desarrollo del EAC es mayor del 10 %. No obstante, incluso el trazado anormal del ECG inicial puede descalificar a algunos pacientes de los puestos de trabajo, aceptación para un seguro y otras oportunidades, aunque faltan datos precisos sobre la magnitud de estos problemas. Efectividad de la detección precoz Aunque hay evidencia en estudios de caso-control y cohortes de que las personas asintomáticas con hallazgos seleccionados del ECG tienen mayor riesgo de muerte cardíaca, infarto de miocardio y muerte súbita21, 29, 30, 32-35, existe poca evidencia de que la identificación de estos individuos mediante el screening por ECG y el tratamiento de su EAC asintomática pueden reducir la incidencia de estos resultados. Ciertos estudios han demostrado que fármacos antianginoso, tales como la nitroglicerina, los bloqueadores betaadrenérgicos y los antagonistas del calcio pueden reducir la frecuencia y la duración de los episodios isquémicos silentes36-38, pero no existe evidencia de que este tratamiento produzca una disminución en la incidencia de episodios cardíacos en personas sin historia de angina o de infarto de miocardio. Otros tratamientos, más invasivos, tales como bypass de la arteria coronaria y angioplastia pueden ser beneficiosos en personas asintomáticas con enfermedad de la arteria coronaria izquierda o enfermedad de los tres vasos39. Por ejemplo, la enfermedad de tres vasos es la causa de alrededor del 25 % de los angiogramas anormales en varones de mediana edad asintomáticos40. Sin embargo, no está claro por la evidencia actual que la detección de tales individuos suministre justificación suficiente para el screening rutinario de poblaciones asintomáticas grandes. Algunos sostienen que un screening por ECG es valioso como «registro de base» para ayudar a interpretar los cambios ulteriores en el ECG41. Tales registros de ECG son clínicamente útiles en ocasiones, y los cambios en ECG sucesivos pueden ayudar a predecir episodios coronarios futuros11, pero los estudios indican que en la práctica actual la mayoría de los trazados de línea de base no están disponibles, o no suministran información que pueda afectar a las decisiones del tratamiento42. Incluso cuando se notan

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diferencias importantes entre el ECG de partida y un trazado subsiguiente, es difícil a menudo determinar cuándo ocurrió el cambio durante dicho intervalo. Otro argumento para el screenig electrocardiográfico es que la identificación precoz de la población con riesgo aumentado de EAC, sobre la base de los hallazgos del ECG puede ayudar a modificar otros factores de riesgo cardíacos importantes, tales como tabaquismo, hipertensión e hipercolesterolemia41. Si bien la eficacia de estos cambios de conducta está bien establecida, estas intervenciones se recomiendan independientemente del ECG, y hay poca evidencia que sugiera que los pacientes que son conscientes de sus hallazgos en el ECG, sea más probable que cambien la conducta o experimenten un mejor resultado que aquellos que no disponen de resultados del ECG. El screening periódico por ECG ha sido aconsejado para individuos que pueden hacer peligrar la seguridad pública si sufrieran un infarto de miocardio o una muerte súbita durante el trabajo (por ejemplo, pilotos de líneas aéreas, conductores de autobuses y camiones, maquinistas de trenes)43. Los episodios cardíacos en tales individuos es probable que afecten a la seguridad de un gran número de personas, y la intervención clínica, bien mediante el tratamiento médico o el consejo para que cambien de puesto de trabajo, puede prevenir tales catástrofes. Sin embargo, no se dispone de datos que confirmen la eficacia de estas medidas. El test de ECG de esfuerzo previo ha sido aconsejado para las personas sedentarias que están planificando hacer ejercicios vigorosos. Hay evidencia de que el ejercicio exhaustivo puede aumentar el riesgo de muerte cardíaca súbita44, 45, generalmente como consecuencia de cardiomiopatía hipertrófica o anomalías coronarias congénitas subyacentes en personas jóvenes46 o EAC en personas mayores45. Los accidentes cardíacos durante el ejercicio, en personas sin enfermedad cardíaca manifiesta, son relativamente infrecuentes, sin embargo, y por tanto, el número de casos que son evitables mediante las pruebas anteriores al ejercicio en personas asintomáticas es limitado. Además, no ha sido probado que el esfuerzo restringido en personas asintomáticas en riesgo de enfermedad cardíaca puede prevenir la presentación de accidentes cardíacos ulteriores. En las poblaciones con bajo riesgo de enfermedad cardíaca, tales como las personas jóvenes sanas, ocupadas en programas atléticos o deportes recreativos, los beneficios limitados del screening pueden pesar menos que

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los efectos dañinos del etiquetado y las restricciones de ejercicio en una gran proporción de personas con ECG positivos, serán falsos positivos. Otras recomendaciones En 1977, un grupo operativo patrocinado por el American College of Cardiology recomendó que a todos los adultos se les hiciera, como registro de base, un ECG de 12 derivaciones en una edad no especificada, seguido de una prueba de ECG cada 5 años, o anualmente, en las personas en alto riesgo47. La American Heart Association recomienda electrocardiografía de base a la edad de 20 años, seguido de registros repetidos a los 40 y 60 años de edad en personas normotensas48. El Institute of Medicine ha recomendado un ECG de base a los 40 ó 45 años de edad49. Recomendaciones contra la electrocardiografía de rutina han sido facilitadas por la Canadian Task Force50, y un cierto número de revisores de la bibliografía51-53. El American College of Cardiology y la American Heart Association recomiendan hacer electrocardiograma de esfuerzo en hombres asintomáticos después de los 40 años de edad en las siguientes circunstancias: a) profesiones que afectan a la seguridad pública (por ejemplo, pilotos de líneas aéreas, bomberos, policías, conductores de autobuses o camiones, maquinistas de trenes), b) dos o más factores de riesgo cardíacos (colesterol sérico por encima de 240 mg/dl [6,20 mmol/l], tensión arterial superior a 160/90 mm Hg, tabaquismo, diabetes mellitus, historia familiar de EAC con comienzo antes de la edad de 55 años); o c) personas sedentarias que planean iniciar un programa intenso de ejercicios43. El American College of Sports Medicine recomienda prueba de ECG de esfuezo preliminar para todos los hombres y mujeres de más de 45 años de edad que planeen comenzar un programa de ejercicio54. Discusión La EAC es la causa principal de muerte en los Estados Unidos, y por tanto, incluso las intervenciones preventivas con un beneficio solamente modesto, pueden tener implicaciones médicas grandes. El screening por ECG tiene este potencial, debido a su

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capacidad de detectar enfermedad cardíaca arteriosderótica no reconocida anteriormente, y a su valor pronóstico en predecir enfermedad subsiguiente. Sin embargo, el ECG es una prueba de screening imperfecta. Los resultados falsos positivos del ECG no son infrecuentes en personas sanas, especialmente cuando el screening se hace rutinariamente en poblaciones asintomáticas de bajo riesgo. En estos grupos, la gran mayoría de las personas con resultados anormales del ECG no tienen EAC, y es improbable que desarrollen la enfermedad en un futuro próximo. Para minimizar los efectos físicos, psicológicos y económicos del etiquetado de falso positivo, el screening por ECG debe ser dirigido a los individuos con riesgo incrementado de EAC, y a aquellos cuya muerte súbita o incapacidad haría peligrar la seguridad de los demás. Hay costes importantes asociados con la realización extendida de ECG de reposos rutinarios, en grandes poblaciones asintomáticas. La prueba de esfuezo es un procedimiento aún más caro. Estos costes estarían justificados si la incidencia de EAC pudiera ser disminuida significativamente en la evolución, pero no se dispone aún de esta evidencia. Se precisa aún más investigación, para demostrar si la detección y el tratamiento precoz de la EAC asintomática es eficaz para disminuir la morbilidad y mortalidad. Mientras tanto, los medios probados como eficaces para prevenir la EAC son la identificación y el control de los factores de riesgo cardíaco mayores, tales como la hipertensión, hipercolesterolemia y el tabaquismo. Intervención clínica

El profesional clínico debería subrayar la prevención primaria de la EAC haciendo screening periódicamente de la hipertensión (véase Cap. 3) y la hipercolesterolemia (Cap. 2) y por la investigación rutinaria de los factores de riesgo del comportamiento para la EAC, tales como el uso del tabaco (Cap. 48), la ingesta de colesterol y grasa en la dieta (Cap. 50) y la actividad física inadecuada (Cap. 49). La prevención secundaria (screening), efectuando electrocardiografía de rutina en las personas asintomáticas, no se recomienda como una estrategia eficaz para reducir el riesgo de EAC. Puede ser clínicamente prudente efectuar ECG de screening en los varones asintomáticos con más de 40 años de edad, con dos o más factores de

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Screening

riesgo cardíaco (hipercolesterolemia, hipertensión, tabaquismo, diabetes mellitus o historia familiar de EAC de comienzo precoz); en aquellos que harían peligrar la seguridad pública si experimentaran episodios cardíacos súbitos (por ejemplo, pilotos de líneas aéreas), o como prueba de ejercicio en varones sedentarios o de alto riesgo, con más de 40 años de edad que estén planeando comenzar un programa vigoroso de ejercicio. Debido a la falta de datos sobre la eficacia del ECG de screening, se desconoce el intervalo óptimo para tal prueba, y se deja al criterio del clínico. El ECG de esfuerzo es una prueba de screening más sensible y específica que el ECG en reposo. El screening por ECG en reposo o de esfuerzo para participar en programas atléticos no se recomienda a los niños, adolescentes o adultos jóvenes, sin evidencia de enfermedad cardíaca. Bibliografía 1. National Center for Health Statistics. Advance report of final mortality statistics, 1986. Monthly Vital Statistics Report [Suppl], vol. 37, no. 6. Hyattsville, Md.: Public Health Service, 1988. (Publication no. DHHS (PHS) 88-1120.) 2. American Heart Association. 1989 heart facts. Dallas, Tex.: American Heart Association, 1988. 3. Furberg CD. Secondary prevention trials after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987; 60:28A-32A. 4. Rose G, Baxter PJ, Reid DD, et al. Prevalence and prognosis of electrocardiographic findings in middle aged men. Br Heart J 1978; 40:636-43. 5. Knutsen R, Knutsen SF, Curb JD, et al. The predictive value of resting electrocardiograms for 12-year incidence of coronary heart disease in the Honolulú Heart Program. J Clin Epidemiol 1988; 41:293-302. 6. Cedres BL, Liu K, Stamler J, et al. Independent contribution of electrocardiographic abnormalities to risk of death from coronary heart disease, cardiovascular diseases and all causes: findings of three Chicago epidemiologic studies. Circulation 1982; 65:146-53. 7. Blackburn H, Taylor HL, Keys A. Coronary heart disease in seven countries. XVI. The electrocardiogram in prediction of five-year coronary heart disease incidence among men aged forty through fifty-nine. Circulation [Suppl 1] 1970; 41:154-61. 8. Cullen K, Stenhouse NS, Wearne KL, et al. Electrocardiograms and 13 year cardiovascular mortality in Busselton study. Br Heart J 1982; 47:209-12. 9. Higgins ITT, Kannel WB, Dawber TR. The electrocardiogram in epidemiological studies: reproducibility, validity, and intemational comparison. Br J Prev Soc Med 1965; 19:53-68. 10. Pooling Project Research Group. Relationship of blood pressure, serum cholesterol, smoking habit, relative weight and ECG abnormalities to incidence of major coronary events: final report of the Pooling Project. J Chron Dis 1978; 31:201-306. 11. Harían WR, Cowie CC, Oberman A, et al. Prediction of subsequent ischemic heart disease using serial resting electrocardiograms. Am J Epidemiol 1984; 119:208-17. 12. Kannel WB, Anderson K, McGee DL, et al. Nonspecific electrocardiographic abnormality as a predictor of coronary heart disease: the Framingham Study. Am Heart J 1987; 113:370-6.

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34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.

44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.

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2 Screening de la Hipercolesterolemia

Recomendación: La medición periódica del colesterol sérico total es muy importante en los hombres de mediana edad, y puede ser también clínicamente prudente en los hombres y mujeres jóvenes y en el anciano (véase Intervención clínica). Todos los pacientes, deberían recibir consejo periódico con respecto a la ingesta de grasa en la dieta (especialmente grasa saturada) y colesterol (véase Cap. 50). Importancia del problema La hipercolesterolemia, tabaquismo y la hipertensión son los principales factores de riesgo modificables de enfermedad de las arterias coronarias (EAC), la causa principal de muerte en los Estados Unidos. Alrededor de 1,5 millones de infartos de miocardio (IM), y más de 520.000 muertes por cardiopatía isquémica se producen cada año en los Estados Unidos1, 2. Estos episodios cardíacos ocurren a menudo, sin previso aviso, en personas sin historia previa de angina de pecho u otros síntomas clínicos. La tasa de letalidad en 30 días, en los individuos en los que el IM es la manifestación inicial de la EAC, es alrededor del 30 %3. La EAC está asociada también con una morbilidad significativa; el malestar y la restricción de actividad física da la angina de pecho y el IM pueden limitar la productividad, la independencia funcional y la calidad de vida. Las enfermedades cardiovasculares cuestan a los Estados Unidos alrededor de 80 mil millones de dólares cada año2. 13

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Eficacia de la prueba de screening La principal prueba de screening para la hipercolesterolemia es la medición del colesterol sérico total en muestras, obtenidos, bien por punción venosa o por pinchazo en el dedo. Debido a la varibilidad biológica y al error de la medición, tales valores pueden no reflejar siempre el nivel sérico real de colesterol. Los niveles séricos de colesterol experimentan normalmente fluctuaciones fisiológicas sustanciales relacionadas con el sexo, el estrés y la estación del año4, y, por consiguiente, una prueba sanguínea única, puede no siempre ser representativa. Las mediciones repetidas en el mismo individuo tienen una desviación estándar de alrededor de 18 mg/dl (0,45 mmol/l), de modo que el 95 % de intervalo confianza en un adulto típico, cuyo colesterol sanguíneo es 220 mg/dl (5,70 mmol/l), sería ±36 mg/dl (0,95 mmol/l), o 184-256 mg/dl (4,75-6,65 mmol/l) 5, 6 . Debido a esta variabilidad, no debería confiarse en una medición individual aislada de colesterol, y debería utilizarse la media de múltiples pruebas para las decisiones terapéuticas. Además de la variabilidad biológica, los diferentes instrumentos de laboratorio para medir colesterol sérico están sujetos a sesgos sistemáticos y fuentes aleatorias de error7. Un cierto número de instrumentos de uso rutinario sobrestiman constantemente (sesgo positivo), o subestiman (sesgo negativo), el valor real del colesterol en alrededor del 2-7 % 4, 7-11. También han sido comunicados errores más extremados. En un estudio se observó que una concentración de colesterol de 250 mg/dl (6,45 mmol/1), fue registrada por un instrumento como 285 mg/dl (7,35 mmol/l) (sesgo positivo del 14 %), y por otro como 301 mg/dl (7,80 mmol/l), (sesgo positivo del 20 %)4. Casi la mitad de todos los resultados de colesterol varían en un 5 % o más del valor correcto12. Otra fuente potencial de error es la mala precisión (por ejemplo, obtener diferentes resultados en la misma muestra), aunque esto es generalmente menos problema que el sesgo12. Este representa alrededor del 3-4 % de variación en los resultados del equipo convencional del laboratorio clínico 5, 10, y los analizadores de mesa7, 13-16. Hay también variación significativa entre los laboratorios clínicos (alrededor del 6%), dentro de los propios laboratorios e individualmente (alrededor del 3,5 %)12. Las mediciones de las muestras capilares son a menudo menos exactas que los análisis de las muestras obtenidos por

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punción venosa. El manejo incorrecto y el uso de técnicas inapropiadas en la utilización del equipo pueden introducir fuentes de error adicionales16. Esto es especialmente importante en relación con los analizadores de mesa12. Se necesita más investigación para evaluar completamente estos dispositivos, y se deben desarrollar programas para asegurar estándares aceptables, antes de que los instrumentos de mesa sean recomendados para el screening generalizado12. Dado que las decisiones clínicas relativas al tratamiento son afectadas por el informe de un nivel de colesterol por encima de un nivel «deseable», existen potencialmente consecuencias clínicas importantes que se producen por la sobrestimación o subestimación del nivel de colesterol real. Así, personas con un alto nivel de colesterol que requieren intervención pueden ser aconsejadas incorrectamente puesto que sus niveles de lípidos en suero están en un rango deseable, y no necesitan ser comprobados de nuevo durante cierto tiempo. Por el contrario, las personas que reciben resultados de la prueba con niveles elevados falsos, pueden sufrir las molestias y el coste de determinaciones de seguimiento. En algunos casos, los resultados erróneos de la prueba de colesterol pueden producir visitas innecesarias a la consulta médica. Algunos pacientes pueden sufrir ansiedad y los efectos del etiquetado que han sido observados en el screening de hipertensión, tales como absentismo y síntomas psicológicos17. Finalmente, los pacientes que se someten inadecuadamente a pruebas de seguimiento pueden estar expuestos a tratamiento innecesario con medicamentos hipercolesterolemiantes. Para minimizar los efectos adversos de la mala clasificación resultante de la variabilidad biológica, o el error de laboratorio, se recomienda una media de al menos dos resultados de pruebas sanguíneas para suministrar una medición más exacta de la concentración verdadera del colesterol total; se recomiendan tres pruebas si la diferencia entre las dos primeras pruebas es mayor de 30 mg/dl (0,80 mmol/l)18. Además, están siendo desarrollados y aplicados estándares rigurosos para mejorar la exactitud y la precisión en los laboratorios clínicos por el College of American Pathologists, los Centers for Disease Control, y el National Cholesterol Coordinating Committee Standardization Panel12, 19. Estos grupos, han propuesto el objetivo de mejorar los estándares de exactitud y precisión en las mediciones del laboratorio clínico del rango actual de ±5 % a menos del 3 % en 1992.

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Efectividad de la detección precoz La detección precoz de la hipercolesterolemia en personas asintomáticas permite la identificación de un factor de riesgo modificable importante para la EAC. Un gran conjunto de evidencia reunida durante varias décadas, incluyendo estudios epidemiológicos, anatomopatológicos, en animales, genéticos, y metabólicos, apoyan la «hipótesis de los lípidos», la relación causal entre los niveles de colesterol séricos y el desarrollo de arteriosclerosis coronaria20-30. La cuestión de si la disminución del colesterol sérico puede conseguir una reducción significativa de la incidencia de la EAC en las personas asintomáticas ha sido de gran interés clínico. Los esfuerzos previos para contestar esta cuestión implicaron ensayos clínicos controlados, en los cuales se les suministraron dietas grasas, o bajas en grasa, a hombres de mediana edad, asintomáticos, con factores de riesgo cardíaco seleccionado24-34. Tales dietas, disminuyeron los niveles de colesterol sérico en alrededor del 10-15 %, y en la mayoría de los ensayos, esto estaba asociado con una reducción de la incidencia de episodios cardíacos (por ejemplo, infarto de miocardio)24, 25, 38-30, 32. Estos primeros estudios, sin embargo, presentaban diversidad de limitaciones en el diseño, tales como pequeño tamaño de la muestra, sesgo de selección en el reclutamiento de los grupos de estudio y control, factores de confusión, análisis estadístico inapropiado, y generalización limitada33, 34. Probablemente, debido al tamaño inadecuado de la muestra, la mayoría de estos estudios no encontraron una diferencia significativa en la EAC o mortalidad global, entre los grupos de intervención y los controles24-27. La capacidad de los fármacos que disminuyen el colesterol, para reducir la incidencia de EAC en personas asintomáticas, se ha demostrado en tres ensayos clínicos aleatorios, bien diseñados, controlados, que implicaban individuos de mediana edad, asintomáticos, con colesterol sanguíneo elevado. En el WHO Cooperative Trial, que implicó a más de 15.000 individuos los sujetos que recibieron clofibrato experimentaron una reducción estadísticamente significativa del 20 % en la tasa global de infarto de miocardio, y del 25 % en los infartos de miocardio no letales, cuando se comparó con los controles que recibieron cápsulas de aceite de oliva35-37. La incidencia del IM fatal fue similar en ambos grupos. El Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial, un estudio multicéntrico de colestiramina, que

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implicó a 3.806 hombres, comunicó una incidencia de episodios cardíacos del 7,0 % en las personas que recibieron colestiramina, y del 8,6 % en los que recibieron placebo38-42. Esta reducción del 19 % de la incidencia de EAC fue también estadísticamente significativa. El IM no fatal y la mortalidad por EAC fueron 19 y 24 % más baja, respectivamente, en el grupo que tomó colestiramina, y la incidencia de angina, pruebas de esfuerzo positivas y cirugía de bypass coronario fue reducida también. El Helsinki Heart Study, un ensayo que implicó a 4.081 hombres asintomáticos, comunicó una reducción del 34% estadísticamente significativa en la incidencia de episodios cardíacos (IM no fatal y muerte cardíaca), en los que recibieron gemfibrozilo43. En conjunto, estos estudios suministran evidencia convincente de que la incidencia del IM no fatal y la enfermedad cardíca fatal pueden ser reducidas disminuyendo el colesterol sérico. Los ensayos aleatorios controlados que suministran la evidencia más firme, sin embargo, usaron medicamentos más que dietas para lograr este efecto, e implicaron un grupo de población selecto, principalmente varones blancos de 35-59 años de edad, con valores de colesterol por encima de 255-265 mg/dl (6,60-6,85 mmol/l)38, 43. Un foco actual de interés es el grado hasta el cual esta evidencia es generalizable a otros grupos de población (esto es, mujeres, hombres jóvenes, ancianos, personas con elevación de colesterol sérico menos marcada), o a medidas dietéticas. Las mujeres, los hombres jóvenes y los ancianos, presumiblemente, se benefician hasta cierto punto de la disminución del colesterol sérico. Hay dudas, sin embargo, en relación con la magnitud del beneficio de hacer screening a estas poblaciones puesto que la hipercolesterolemia es, bien un factor de riesgo más leve o una anormalidad menos común en estos grupos34, 44-47. Las personas con colesterol border-line (200-240 mg/dl [5,15-6,20 mmol/l]), que carecen de los niveles de colesterol sanguíneo alto requeridos para participar en los ensayos clínicos anteriormente citados, pueden beneficiarse menos de la disminución del colesterol. Un estudio de cohortes que implicó más de 350.000 hombres48, 49 y los datos longitudinales de 30 años del estudio de Framingham50 suministran la evidencia de que el riesgo de EAC aumenta de forma continuada y gradual comenzando con niveles de colesterol tan bajos como 180 mg/dl (4,65 mmol/l)51. El riesgo aumenta bruscamente por encima de 220-240 mg/dl (5,70-620 mmol/l), alcanzando un aumento cuádruple a niveles por encima de 260 mg/dl (6,70 mmol/l), lo

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que corresponde al percentil 90 de los hombres de mediana edad. Se desprende que la reducción en las personas con colesterol elevado border-line sería de un beneficio menos sustancial que en las personas con elevaciones graves; una reducción de 50 mg/l (1,30 mmol/l) baja el riesgo absoluto en alrededor de un 50 % en las personas con un colesterol sérico de 300 mg/dl (7,75 mmol/l), pero solamente en un 25 % a un nivel de 250 mg/dl (6,45 mmol/l), y solamente un 7,5 % a 200 mg/dl (5,5 mmol/l)22. Otros factores de riesgo cardíaco, aparte de la hipercolesterolemia, son también determinantes importantes de los beneficios que pueden esperarse por la disminución del colesterol sanguíneo. Las personas con riesgo elevado de EAC debido a una historia de IM o angina, o personas asintomáticas con otros factores de riesgo cardíaco, se estima que experimentarán una mayor reducción del riesgo por cualquier reducción del colesterol sanguíneo, que las personas sin estos factores de riesgo18, 52. Estos factores de riesgo incluyen el sexo masculino, la historia familiar de EAC prematura, tabaquismo, hipertensión, colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (HDL), bajo (menos de 35 mg/dl [0,90 mmol/l]), diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica y obesidad grave. Otra cuestión se refiere a la magnitud del beneficio asociado con las medidas dietéticas. Los estudios en animales, los datos epidemiológicos y la investigación metabólica apoyan un efecto beneficioso de las dietas bajas en grasa, principalmente grasas saturadas. Los ensayos clínicos en los cuales la dieta fue el único factor de intervención, han suministrado evidencia alentadora pero no concluyente de una reducción significativa en la incidencia de EAC21, 22, 44, 53, 54. La falta de evidencia concluyente es debida, al menos en parte, a las limitaciones del diseño (véase anteriormente). Es razonable extrapolar de los hallazgos del ensayo clínico que las restricciones dietéticas, si bien exitosas en lograr una reducción significativa del colesterol sérico, pueden bajar también el riesgo de EAC. Los metaanálisis y otras revisiones de los datos reunidos de los ensayos de dietas sugieren que la relación dosis-respuesta entre la reducción dietética del colesterol sérico y el riesgo de EAC es similar al observado en los datos analizados de los ensayos de medicamentos55. La capacidad de los pacientes en lograr y mantener reducciones en la grasa de la dieta está todavía en estudio. Se ha observa-

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do, en la investigación experimental, que las dietas bajas en grasa que logran reducciones significativas del colesterol sérico pueden no ser adoptadas tan fácilmente por todos los miembros de la población general34, 56. Así, reducciones más modestas del nivel del colesterol sérico, que resultan de las dietas ordinarias de grasas controladas, pueden producir solamente reducciones modestas en la EAC. No obstante, cuando se las compara con los regímenes farmacológicos para disminuir el colesterol sérico, las medidas dietéticas son más seguras, menos caras, y pueden obviar la necesidad de prescribir medicamentos reductores del colesterol. En resumen, la magnitud del beneficio de detectar hipercolesterolemia puede ser reducido en las mujeres, los hombres jóvenes y los ancianos; las personas con colesterol elevado border-line y las personas que usan medidas dietéticas que no disminuyen el colesterol sérico significativamente. La disminución del colesterol sérico en poblaciones de bajo riesgo puede producir solamente cambios menores en la esperanza de vida de la población en general47. Por otra parte, los individuos con bajo riesgo constituyen una gran parte de la población. Se ha argumentado, desde una perspectiva de salud pública, que incluso los beneficios modestos multiplicados a través de grandes números de individuos pueden tener implicaciones sanitarias significativas57. Incluso una modesta reducción del 5 % de la incidencia de EAC prevendría alrededor de 75.000 IM cada año en los Estados Unidos. Es importante también considerar los riesgos de salud potenciales asociados con la disminución del colesterol sanguíneo. El uso a largo plazo de medicamentos reductores del colesterol, tales como el ácido nicotínico, el clofibrato y la colestiramina, está asociado con un cierto número de efectos secundarios desagradables y potencialmente graves22, 58, 59. Nuevos tipos de medicamentos reductores del colesterol tales como la lovastatina, tienen también efectos adversos60, y no han estado en uso tiempo suficiente para establecer su seguridad a largo plazo. Los tres ensayos clínicos más importantes que implican el uso de medicamentos reductores del colesterol, comunicaron cada uno de ellos un aumento en las muertes no producidas por EAC en los grupos de intervención. Un aumento de las muertes violentas (accidentes, suicidio, homicidio) comunicado en dos de los tres ensayos, no fue estadísticamente significativo, y fue atribuido por los investigadores al azar38, 43, pero los hallazgos han elevado la preocupación en otros autores61. El tercer ensayo comunicó un

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aumento estadísticamente significativo del 44 % en la mortalidad por todas las causas en hombres que tomaron clofibrato35-37. Debido a que el clofibrato produce también cálculos biliares35, su uso para reducir el colesterol con el fin de prevenir la EAC no se recomienda ya. Ciertos estudios han comunicado asociaciones entre los niveles disminuidos de colesterol sérico y cáncer24, 62-66, y enfermedad gastrointestinal24, 35, 43. La evidencia de un gran estudio longitudinal, sin embargo, indica que la asociación con el cáncer puede representar un efecto del cáncer preclínico sobre el colesterol sanguíneo, más que un efecto del colesterol bajo sobre el desarrollo de la enfermedad66. Una incidencia aumentada de cáncer no se manifestó en los tres ensayos de medicamentos discutidos anteriormente. El screening del colesterol durante la infancia ha recibido atención creciente en los últimos años. La detección de colesterol sanguíneo elevado durante la infancia es un dato potencial en la identificación de aquellos niños que están en riesgo aumentado de desarrollar EAC cuando sean adultos, y que pueden beneficiarse de intervenciones dietéticas más intensas y del seguimiento que les sería ofrecido en el curso del cuidado rutinario de la infancia. Ciertos estudios han mostrado que los niños con ingesta aumentada de grasa y colesterol en la dieta están en un riesgo elevado de tener hipercolesterolemia67, y los niños con colesterol sanguíneo elevado tienen más probabilidad que los demás niños de presentar niveles elevados de colesterol cuando sean adultos. Los hábitos dietéticos aprendidos en la infancia pueden persistir en la edad adulta, y los padres de los niños con colesterol elevado tienen más probabilidad de que sufran EAC69. La hipercolesterolemia puede producir cambios arterioscleróticos precoces antes de la edad adulta; los estudios postmorten han demostrado líneas grasientas en la aorta de los niños y adolescentes con niveles de colesterol elevados70. Los estudios de autopsias han notado también evidencia de EAC en adolescentes y adultos jóvenes muertos en guerra71. No está claro, sin embargo, cuan firmemente están asociados estos cambios con la EAC subsiguiente. Una relación entre la disminución del colesterol en la infancia y la incidencia disminuida de EAC durante la vida ulterior tiene que ser demostrada todavía en estudios controlados, en parte debido a la dificultad de realizar tales estudios. Esta falta de evidencia es motivo de preocupación, puesto que no está claro actualmente si una norma rutinaria de screening del colesterol de los 50-60 millones de niños72, de los

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Estados Unidos, lograría suficiente beneficio clínico en los años posteriores para justificar los costes y los efectos adversos potenciales de una prueba tan extendida. Debido a la baja prevalencia de hipercolesterolemia en los niños, el screening rutinario es probable que genere una gran proporción de falsos positivos. Hay poca información acerca de los efectos psicológicos potenciales en los niños a ser «etiquetados» de hipercolesterolémicos. También algunos pediatras han expresado preocupación con las restricciones dietéticas que durante la infancia pueden afectar la fuente de calorías, calcio e hierro del niño73. Este asunto está todavía sometido a un estudio muy activo. Otras recomendaciones El National Heart, Lung and Blood Institute ha difundido recomendaciones sobre el screening del colesterol en el ambiente clínico, en el informe del Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults18. Estas recomendaciones fueron aprobadas por el National Cholesterol Coordinating Committee, el cual incluye representantes de organizaciones médicas nacionales importantes. El informe recomienda la medición rutinaria del colesterol sanguíneo, no en ayunas, en todos los adultos de 20 años de edad y más, por lo menos una vez cada 5 años, y suministra un protocolo detallado para guiar el seguimiento de los resultados de las pruebas. El protocolo establece un umbral de tratamiento más bajo para las personas con EAC, o que están en alto riesgo de EAC, y recomienda hacer la media de dos o tres mediciones separadas de colesterol total y colesterol unido a lipoproteína de baja densidad (LDL), para ayudar a guiar las decisiones del tratamiento farmacológico. Las recomendaciones específicas para mejorar la efectividad del screening poblacional de hipercolesterolemia, han sido publicadas por una «workshop» patrocinada por el National Heart, Lung and Blood Institute74. La American Academy of Pediatrics recomienda un test regular de hipercolesterolemia solamente en los niños de más de 2 años de edad que tienen una historia familiar de hiperlipidemia o IM precoz75. Otros han recomendado recientemente el screening universal del colesterol en todos los niños76. Recomendaciones sobre screening poblacional fuera del ambiente médico están siendo preparadas actualmente por el National Cholesterol Coordinating Commitee.

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I. Screening

Discusión La prueba de colesterol sérico en adultos de los Estados Unidos tiene el potencial de lograr una reducción significativa de la incidencia nacional de la EAC. Se necesita, sin embargo, tener cuidado con cualquier programa que esté dirigido a probar y seguir a más de 150 millones de individuos7, para estar en guardia frente a los gastos sanitarios innecesarios y las consecuencias personales adversas. En particular, el uso de instrumentos de laboratorio o de analizadores de mesa inexactos de modo que el screening pueda conducir a gran número de resultados, tanto falso negativos, como falsos positivos. Los primeros pueden retrasar la intervención clínica necesaria, y los segundos pueden conducir a considerables molestias, costes y a consecuencias adversas médicas y psicológicas en las personas que no necesitan intervención. Por consiguiente, es importante que el personal clínico actúe con cautela al escoger métodos fiables y exactos para obtener muestras de sangre en el ambiente clínico, usar laboratorios que sigan los estándares aceptados de control de calidad, y diseñar estrategias de tratamiento apropiadas basadas en los resultados confirmados por pruebas repetidas. La prudencia es especialmente importante en el uso de fármacos que reducen el colesterol. La eficacia de tales medicamentos en la prevención de la EAC ha sido demostrada más convincentemente en los hombres de edad mediana con niveles séricos de colesterol por encima de 255-265 mg/dl (6,60 mmol/l)38, 43. El efecto sobre la EAC mediante el uso de medicamentos que dismunuyen los lípidos en los hombres jóvenes, las mujeres, o las personas ancianas, o en aquéllos con elevaciones del colesterol sérico solamente ligeras o moderadas, no se ha estudiado en ensayos clínicos con personas asintomáticas, Por consiguiente, es razonable limitar la exposición de los individuos en bajo o moderado riesgo a los efectos secundarios desagradables de los fármacos hipolipemiantes, el inconveniente de administración diaria continuada, y a los riesgos potenciales para la salud de los agentes para los cuales la seguridad a largo plazo no se ha establecido todavía. Hay también implicaciones económicas en la prescripción de medicamentos reductores de lípidos a la vista de su coste y de las cantidades requeridas para una terapia de larga duración. Algunos estudios que examinan los beneficios económicos de prevenir la EAC han cuestionado el coste/beneficio de

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la terapia farmacológica de rutina ante las elevaciones del colesterol sérico77-80. Se ha demostrado que un nivel bajo de colesterol HDL es un predictor independiente de la EAC. Los individuos cuyo colesterol HDL está en un percentil 20, tienen dos o cuatro veces el riesgo de desarrollar EAC, que personas cuyo nivel está en el percentil 8081, 82. Los estudios de fraccionamiento de lípidos, los cuales capacitan para el cálculo de los niveles de HDL y LDL, pueden suministrar por consiguiente información más significativa sobre el riesgo de EAC y la eficacia de la terapia que la medidas de colesterol total. Las preocupaciones sobre el hecho de que las mediciones del colesterol total pueden fallar en la detección de los individuos de alto riesgo debido al bajo colesterol HDL (a pesar de un nivel normal de colesterol total) han conducido a las recomendaciones recientes de realizar análisis de lipoproteína rutinariamente en todas las personas con colesterol sérico total elevado o límite83. Existen consideraciones económicas importantes en la realización de estudios de fraccionamiento, como una rutina de seguimiento para encontrar colesterol total elevado. Por ejemplo, el examen de los perfiles lipidícos en todos los adultos con hipercolesterolemia (240 mg/dl [6,20 mmol/l] o mayor) requeriría realizar una prueba con un coste de 20-40 dólares en casi una cuarta parte de los 150 millones de adultos que existen en los Estados Unidos72, 84. Aunque es probable que la información fuese útil para los médicos, es necesaria más información para determinar la prevalencia exacta de colesterol HDL bajo, la eficacia de las mediciones para detener el colesterol HDL, y si la información añadida suministrada por los análisis rutinarios de lipoproteína produce una mejoría global del resultado clínico. Hasta que se disponga de esta evidencia, los estudios de fraccionamiento de los lípidos pueden ser reservados mejor para el grupo reducido de individuos para quienes es más importante esta información, tal como aquellos que están siendo considerados para recibir terapia farmacológica, y aquellos en los que está siendo monitorizada la respuesta al tratamiento con medicamentos reductores del colesterol.

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/. Screening

Intervención clínica

Todos los pacientes deberían recibir consejo periódico con respecto a la ingesta dietética de grasa (especialmente grasa saturada) y colesterol (véase Cap. 50). La medición periódica del colesterol sérico total (no en ayunas) es muy importante para los hombres de mediana edad, y puede ser también clínicamente prudente en los hombres jóvenes, las mujeres y los ancianos. La frecuencia óptima de la medición del colesterol en las personas asintomáticas no ha sido determinada sobre la base de evidencia científica, y se deja al juicio del clínico; un intervalo de cada 5 años (y más frecuentemente en las personas con evidencia previa de colesterol elevado) ha sido recomendado según la opinión de los expertos18. Las pruebas de colesterol deberían ser efectuadas en muestras de sangre venosa, analizadas en un laboratorio autorizado que satisfaga los estándares actuales de exactitud y fiabilidad. Los resultados anormales deberían ser confirmados por una segunda medición de colesterol total no en ayunas, y debería usarse la media de ambos resultados para tomar la decisión terapéutica ulterior. Todos los adultos con colesterol total elevado (240 mg/dl [6,20 mmol/1] o más), y aquellas personas con colesterol elevado límite (200-239 mg/dl [5,15-6,15 mmol/1]), que presentan EAC conocida, o dos o más factores de riesgo cardíaco deberían recibir información sobre el significado de los resultados, consejo dietético intenso y evaluación de seguimiento. Los factores de riesgo cardíacos más importantes a tener en cuenta incluyen el sexo masculino, EAC prematura en un pariente de primer grado, fumar, hipertensión, colesterol HDL sérico menor de 35 mg/dl (0,90 mmol/1) (cuando se dispone de esta información), diabetes mellitus, accidente cerebrovascular anterior, o enfermedad vascular periférica y gran obesidad. El programa dietético recomendado en dos fases, para disminuir el colesterol sérico, ha sido descrito con detalle en otro lugar18. El objetivo primario de la dieta en el primer paso consiste en reducir toda la ingesta de grasa en la dieta a menos del 30 % de las calorías totales (con la contribución de las grasas saturadas en menos del 10 % de las calorías totales), y reducir la ingesta de colesterol en la dieta a menos de 300 mg/día. La dieta del segundo paso, que se recomienda si los objetivos de la terapia no se logran después de 3 meses, difiere del primero por una restricción ulterior

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de la ingesta de las grasas saturadas (al 7 % de las calorías totales), y del colesterol de la dieta (200 mg/día). Los medicamentos reductores del colesterol deberían ser considerados en los hombres de mediana edad, en los cuales el colesterol sérico permanece significativamente elevado después de un ensayo completo de 6 meses de intervención dietética, Un umbral sugerido para el tratamiento farmacológico es 240 mg/dl (6,20 mmol/1) o mayor, en las personas con EAC o al menos dos factores de riesgo cardíacos, y 265 mg/dl (6,85 mmol/1) o mayor, en las personas sin factores de riesgo. El paciente debería recibir información sobre los beneficios potenciales y los riesgos de la terapia de larga duración, antes de empezar el tratamiento con los medicamentos que reducen el colesterol. Es prudente, clínicamente, efectuar estudios del fraccionamiento de los lípidos en las personas que están siendo consideradas para el tratamiento con medicación, y en aquellos que están siendo monitorizados en su respuesta a la terapia farmacológica a lo largo del tiempo. Bibliografía 1. National Center for Health Statistics. Advance report of final mortality statistics, 1986. Monthly Vital Statistics Report [Suppl], vol. 37, no. 6. Hyattsville, Md.: Public Health Service, 1988. (Publication no. DHHS (PHS) 88-1120.) 2. American Heart Association. 1989 heart facts. Dallas, Tex.: American Heart Association, 1988. 3. Elveback LR, Connolly DC, Melton LJ III. Coronan/ heart disease in residents of Rochester, Minnesota. Incidence, 1950 through 1982. Mayo Clin Proc 1986; 61:896-900. 4. Blank DW, Hoeg JM, Kroll MH, et al. The method of determinaron must be considered in interpreting blood cholesterol levéis. JAMA 1986; 256:2767-70. 5. Jacobs DR, Barrett-Connor E. Retest reliability of plasma cholesterol and triglyceride: the Lipid Research Clinics Prevalence Study. Am J Epidemiol 1982; 116:878-85. 6. Wyngaarden JB. Variability in individual cholesterol level clouds risk assessment. JAMA 1988:260:759. 7. Burke JJ II, Fischer PM. A clinician's guide to the office measurement of cholesterol. JAMA 1988; 259:3444-8. 8. Koch TR, Mehta U, Lee H, et al. Bias and precisión of cholesterol analysis by physician's office analyzers. Clin Chem 1987; 33:2262-7. 9. Kroll MH, Lindsey H, Greene J, et al. Bias between enzymatic methods and the reference method for cholesterol. Clin Chem 1988; 34:131-5. 10. Rastam L, Admire JB, Frantz ID, et al. Measurement of blood cholesterol with the Reflotron analyzer evaluated. Clin Chem 1988; 34:426. 11. Lasater TM, Lefebvre RC, Assaf AR, et al. Rapid measurement of blood cholesterol: evaluation of a new instrument. Am J Prev Med 1987; 3:311-6. 12. Laboratory Standardization Panel of the National Cholesterol Education Program. Current status of blood cholesterol measurement in clinical laboratories in the United States. Clin Chem 1988; 34:193-201.

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52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59.

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Screening

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3 Screening de la hipertensión

Recomendación: La presión arterial debe ser medida regularmente en todas las personas de tres o más años de edad (véase intervención clínica). Importancia del problema La hipertensión se presenta en no menos de 58 millones de norteamericanos 1. Es un factor de riesgo importante para la enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular, enfermedad renal y retinopatía. Estas complicaciones de la hipertensión están entre las enfermedades más comunes y graves de los Estados Unidos, y los esfuerzos exitosos para disminuir la tensión arterial pueden producir, por tanto, un impacto sustancial sobre la morbilidad y mortalidad de la población. La enfermedad cardíaca es la causa principal de muerte en los Estados Unidos, produciendo más de 765.000 muertes cada año, y el accidente cerobrovascular, la tercera causa importante de muerte, causa 150.000 muertes todos los años2. La hipertensión es más común en la raza negra y en los ancianos. Eficacia de las pruebas de screening Los dispositivos más exactos para medir la tensión arterial (por ejemplo, catéteres intraarteriales) no son apropiados para el screening rutinario debido a su invasividad, las limitaciones téc29

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nicas y el coste. El esfigmomanómetro de la consulta (el manguito de la presión arterial) continúa siendo la prueba de screening más apropiada para la hipertensión en la población asintomática. Aunque esta prueba es sumamente exacta cuando se efectúa correctamente, los resultados falsos positivos y falsos negativos (esto es, registrar una presión arterial que no es representativa de la presión arterial media del paciente), ocurren en la práctica clínica3. Un estudio reciente observó que el 21 % de las personas diagnosticadas como hipertensos leves, basado en la esfigmomanometría en la consulta, no tenían evidencia de hipertensión cuando se hicieron mediciones ambulatorias de 24 horas4. Los errores en la toma de la presión arterial pueden producirse por el aparato, el observador y/o factores del paciente5. Ejemplos de error del aparato incluyen mal funcionamiento del manómetro, pérdidas de la presión, defectos del estetoscopio y manguitos de longitud y anchura incorrectas para el tamaño del brazo del paciente. El observador puede introducir errores, debidos a alteración sensorial (dificultad en oír los sonidos de Korotkoff o en las lecturas del manómetro), falta de atención, inconsistencia en registrar los sonidos de Korotkoff (por ejemplo, fase IV versus fase V), y sesgo inconsciente (por ejemplo, «preferencia por un dígito» para los números que terminan en cero o nociones preconcebidas de presiones normales). El paciente puede ser fuente de lecturas erróneas, debido a la postura y a factores biológicos. La postura (esto es, tumbado, de pie, sentado) y la posición del brazo en relación con el corazón pueden afectar los resultados tanto como en 10 mm Hg5. Los factores biológicos incluyen ansiedad, comidas, tabaco, cambios de la temperatura, ejercicio y dolor. Debido a estas limitaciones en la fiabilidad del test-retest en la medición de la tensión, se recomienda ordinariamente que la hipertensión sea diagnosticada solamente después de que se ha efectuado más de una lectura elevada en cada una de tres visitas separadas1. Factores adicionales afectan a la exactitud cuando se realiza la esfigmomanometría en los niños; estas dificultades son especialmente comunes cuando se prueban a los lactantes y a los niños menores de tres años6. Primero, existe una alta variación en la circunferencia del brazo, lo que requiere un gran cuidado en la selección del tamaño del manguito. Segundo, el examen se complica con más frecuencia por la ansiedad y la intranquilidad del paciente. Tercero, la desaparición de los sonidos de Korotkoff (fase V) es, a menudo, difícil de oír en los niños,

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y los valores de la fase IV son a menudo sustituidos. Cuarto, pueden producirse por equivocación sonidos erróneos de Korotkoff, por la presión del diafragma del estetoscopio contra la fosa antecubital. Finalmente, la definición de hipertensión pediátrica ha sido dudosa en sí misma, debido a la confusión sobre los valores normales en la infancia. Los criterios anteriores que usaron datos de población para definir el percentil 95 en diferentes edades fueron erróneamente altos7. Los criterios revisados de hipertensión pediátrica, basados en los datos de más de 70.000 niños, se han publicado recientemente6 (véase Intervención clí-

nica).

Efectividad de la detección precoz Hay una relación directa entre la magnitud de la hipertensión arterial y el beneficio de reducir la presión. En las personas con hipertensión maligna, los beneficios de la intervención son más dramáticos; el tratamiento aumenta la supervivencia de 5 años desde cerca de 0 (datos de controles históricos) a 75 %8. La eficacia de tratar la hipertensión moderada (presión arterial diastólica por encima de 104 mm Hg) también es clara, como lo demuestra el Veterans Administration Cooperative Study on Antihypertensive Agents9-11. En este ensayo controlado, aleatorio, doble ciego, hombres de mediana edad con presión arterial diastólica por encima de 104 mm Hg experimentaron una reducción significativa de los episodios cardiovasculares después del tratamiento con medicamentos antihipertensivos. Las personas con hipertensión leve (presión arterial diastólica de 90-104 mm Hg) también se benefician del tratamiento. Esto fue confirmado en el Hypertension Detection and Follow-Up Program, un ensayo controlado, aleatorio, que implicó a cerca de 11.000 hipertensos12. El grupo de intervención recibió tratamiento farmacológico estandarizado («control escalonado»), mientras que el grupo de control recibió el cuidado médico común. Hubo una reducción del 17 % estadísticamente significativa, en la mortalidad por todas las causas en 5 años, en el grupo que recibió la terapia medicamentosa estandarizada; el subgrupo con hipertensión leve experimentó una reducción del 20 % de la mortalidad12. Las muertes debidas a enfermedad cerebrovascular, cardiopatía isquémica y otras causas fueron también reducidas significativamente en el grupo de cuidados escalonados13. Resul-

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tados similares han sido comunicados en otros estudios, tales como el Australian National Blood Pressure Study14 y el ensayo del Medical Research Council15. Aunque el tratamiento de la hipertensión está asociado con múltiples beneficios, el efecto mayor parece estar en la prevención del accidente cerebrovascular16. Al tratamiento de la hipertensión arterial le ha sido reconocido el hecho de reducir en más del 50 % la mortalidad por accidente cerebrovascular ajustado por edad, que ha sido observada desde 19721, 17. Aunque la eficacia del tratamiento antihipertensivo ha sido bien establecida en la investigación clínica, ciertos factores pueden influir sobre la magnitud del beneficio logrado en la práctica actual. Primero, los beneficios del tratamiento pueden ser menos significativos o estar peor probados en ciertos grupos de población, tales como los niños. Segundo, la terapia no farmacológica de primera línea (por ejemplo, reducción de peso, ejercicio, restricción del sodio, disminución de la ingestión de alcohol) puede ser menos eficaz que la terapia medicamentosa en cuanto a lograr reducciones de la presión arterial significativas y constantes. Aunque se sabe que la reducción de peso y la restricción de sodio pueden bajar la presión arterial 18, 19, la magnitud y duración de la reducción en la práctica real puede estar limitada por factores biológicos (por ejemplo, hipertensos que no son «sensibles a la sal») y las dificultades de mantener cambios de conducta (por ejemplo, pérdida de peso). Finalmente, el cumplimiento de la terapia medicamentosa puede ser limitada por las molestias, efectos secundarios y el coste de estos agentes20, 21. Otras recomendaciones Las recomendaciones revisadas para los adultos del National Heart, Lung and Blood Institute recientemente difundidas por el Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure1, y recomendaciones similares, han sido difundidas por la American Heart Association22. Estas piden la medición rutinaria de la presión arterial, al menos una vez cada 2 años en las personas con presión diastólíca arterial por debajo de 85 mm Hg, y una presión sistólica por debajo de 140 mm Hg. Se recomiendan mediciones anuales en las personas con presión arterial diastólica de 85-89 mm Hg. Las personas con presión arterial más alta requieren mediciones más frecuentes. La Cana-

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dian Task Force recomienda que a todas las personas de 25 ó más años de edad se les tome la presión arterial durante cualquier visita al médico23. La American Academy of Pediatrics y el National Heart, Lung and Blood Institute recomiendan que a los niños y a los adolescentes se les mida la presión arterial anualmente desde los 3-20 años de edad6. Discusión Está claro, por varios ensayos clínicos grandes, que la disminución de la presión arterial es beneficiosa, y que la incidencia en la población de varias causas principales de muerte puede ser reducida mediante la detección y tratamiento de la hipertensión. Una reducción media de 6-8 mm Hg de la presión arterial en la población podía reducir la incidencia de la enfermedad coronaria en un 25%, y la incidencia de los accidentes cerebrovasculares en un 50 %24. Al mismo tiempo, es importante que el profesional médico disminuya los efectos potencialmente molestos en la detección y el tratamiento. Por ejemplo, si se efectúa incorrectamente, la esfigmomanometría puede producir resultados erróneos. Algunos pacientes hipertensos escapan, por tanto, a la detección (falsos negativos), y algunas personas normotensas reciben etiquetas inapropiadas (falsos positivos), lo cual puede tener ciertas consecuencias psicológicas, del comportamiento e, incluso, económicas25. El tratamiento de la hipertensión puede ser también nocivo, como consecuencia de complicaciones médicas especialmente relacionadas con los fármacos. El personal clínico puede minimizar estos efectos usando una técnica apropiada cuando realizan la esfigmomanometría, haciendo el uso apropiado de los métodos no farmacológicos, y prescribiendo los medicamentos antihipertensivos siguiendo cuidadosamente las normas actuales. Intervención clínica

La presión arterial debería ser medida regularmente en todas las personas de 3 o más años de edad. El intervalo óptimo para el screening de la presión arterial no ha sido determinado, y se deja al criterio clínico. La opinión experta actual es que las personas que se estima son normotensas deberían recibir mediciones de la presión arterial al menos una vez cada 2 años, si su

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última presión arterial diastólica y sistólica estaban por debajo de 85 mm Hg y 140 mm Hg, respectivamente, y anualmente, si la última presión arterial diastólica fue 85-89 mm Hg1. Debería hacerse esfigmomanometría de acuerdo con las técnicas recomendadas*1. No debería diagnosticarse la hipertensión sobre la base de una sola medición; las cifras de tensión arterial elevadas** deben confirmarse en más de una toma de tensión arterial, en cada una de tres visitas separadas. Ciña vez confirmado, los pacientes deben recibir consejo sobre el ejercicio (véase Cap. 49), la reducción de peso; la ingesta de1 sodio en la dieta (Cap. 50), y el consumo de alcohol (Cap. 47) . Otros factores de riesgo cardiovasculares, tales como tabaco e hipercolesterolemia, deberían ser discutidos también (Caps. 2 y 48). Los medicamentos antihipertensivos deberían ser prescritos de acuerdo con las guías recientes1, y con especial atención a las técnicas actuales para mejorar el cumplimiento20, 21. * Guías para la esfigmomanometría: • El paciente debe estar sentado con el brazo desnudo, apoyado y situado a nivel del corazón. • El paciente no debe fumar o ingerir cafeína en los 30 minutos previos a la medición. • La medición debe empezar tras 5 minutos de reposo total. • Debe elegirse un manguito de tamaño apropiado (niño, adulto, adulto grande); la bolsa de goma debe rodear al menos dos tercios del brazo. • La toma de tensión debe hacerse con un esfigmomanómetro de mercurio, un manómetro aneroide recientemente calibrado, o un dispositivo electrónico válido. • Deben registrarse tanto la presión sistólica como la diastólica; la desaparición del sonido (fase V) indica la presión diastólica. • Se debe calcular la media de dos o más mediciones; si las dos primeras difieren en más de 5 mm Hg, deben efectuarse tomas de tensión adicionales. ** En los adultos, los criterios de presión arterial para el diagnóstico son una presión diastólica de 90 mm Hg o mayor, o una presión sistólica de 140 mm Hg o mayor1. En los niños, los criterios varían con la edad6.

Edad (años) 0-2 3-5 6-9 10-12 13-15

Presión arterial pediátrica Diastólica (mm Hg)

Sistólica (mm Hg)

74 76 78 82 86

112 116 122 126 136

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4 Screening de la enfermedad cerebrovascular

Recomendación: No hay actualmente evidencia suficiente a favor o en contra, para recomendar la auscultación de los soplos carotídeos, o pruebas no invasivas para la estenosis carotídea, como estrategias de screening efectivas en la prevención de la enfermedad cerebrovascular en personas asintomáticas. Puede ser prudente clínicamente incluir la auscultación cervical en el examen físico de los pacientes con factores de riesgo establecidos de enfermedad cerebrovascular o cardiovascular (véase Intervención clínica). Todos los pacientes deben ser sometidos a screening de hipertensión (véase Cap. 3), y en algunas personas debe determinarse la hipercolesterolemia (Cap. 2). El profesional médico debería suministrar también consejo sobre el tabaco (Cap. 48), el ejercicio (Cap. 49), y el consumo de grasa en la dieta (Cap. 50). Importancia del problema La enfermedad cerebrovascular es la tercera causa principal de muerte en los Estados Unidos, y produjo casi 150.000 muertes en 19861. Los accidentes cerebrovasculares pueden producir déficits neurológicos sustanciales, así como complicaciones médicas y psicológicas graves. Esta enfermedad sitúa una enorme carga sobre los miembros de la familia y el personal sanitario, y a menudo necesita de cuidado experto en las instituciones espe37

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ciales. El coste del cuidado del accidente cerebrovascular en los Estados Unidos se ha estimado en 5.000 millones de dólares por año2. Los principales factores de riesgo de accidente cerebrovascular son: edad avanzada, hipertensión, tabaco, coronariopatía, fibrilación auricular y diabetes3, 5.De éstos, el factor de riesgo modificable más importante es la hipertensión. El beneficio del tratamiento antihipertensivo tiene el mérito de producir una reducción superior al 50 % de la mortalidad ajustada por edad por accidente cerebrovascular observado desde 19726, 7.

Eficacia de las pruebas de screening Estudios de cohortes poblacionales han establecido que los individuos con estenosis de la arteria carotídea están en mayor riesgo de ulteriores accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio y muerte8, 9. El riesgo es más elevado en personas con síntomas neurológicos, tales como accidentes isquémicos transitorios. Incluso en personas asintomáticas, sin embargo, se ha propuesto que el accidente cerebrovascular puede ser prevenido identificando los individuos con estenosis carotídea y realizando endarterectomía en estos vasos. Se usan dos métodos para detectar la estenosis de la arteria carotídea: la auscultación clínica ante soplos caritídeos, y los estudios no invasivos de la arteria. La auscultación del cuello es una prueba de screening inadecuada para la estenosis carotídea. Existe considerable variabilidad entre los observadores clínicos, en la interpretación de las características auditivas claves —intensidad, tono y duración— de importancia para predecir la estenosis10. Además, un soplo cervical puede oírse en el 4% de la población con más de 40 años, pero el hallazgo no es específico de estenosis carotídea significativa. Entre el 40 % y el 70 % de las arterias con soplos asintomáticos no tienen compromiso significativo en el flujo sanguíneo11; sonidos similares pueden ser producidos también por variación y tortuosidad anatómica, zumbido venoso, bocio y soplo cardíaco transmitido10, 12-14. Finalmente, pueden existir lesiones en ausencia de un soplo audible10,12,15. Las personas con soplos cervicales pueden ser evaluadas más detenidamente y con más exactitud mediante el estudio no invasivo de las arterias carotídeas. Las técnicas incluyen la evaluación de las características visuales o auditivas (fonoangiografía de

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análisis espectral, ultrasonido Doppler o de onda continua, ultrasonido de tiempo real, tipo B y el escáner dúplex que combina los dos últimos), y las pruebas de flujo sanguíneo en las tributarias oftálmica y craneal de la arteria carotídea (oculopletismografía, oftalmodinamometría, ultrasonido Doppler periorbital direccional y termografía)12,16. Varias de estas pruebas se comparan favorablemente con la angiografía convencional, estándar de referencia para confirmar la enfermedad de la arteria carotídea12. El ultrasonido Doppler de onda continuada, por ejemplo, tiene una sensibilidad del 87 % y una especificidad del 91 % cuando se usa la angiografía como criterio de referencia17. Se ha comunicado también que el escáner dúplex tiene buena concordancia con los resultados de la angiografía18. Efectividad de la detección precoz La razón fundamental para probar la estenosis de la arteria carotídea es que los individuos con soplos asintomáticos están en un mayor riesgo de enfermedad cerebrovascular y de infarto de miocardio8,9,19; por tanto, la información sobre el grado de estenosis puede facilitar las intervenciones para ayudar a prevenir el ictus subsiguiente. El conocimiento del diagnóstico puede motivar que los pacientes modifiquen otros factores de riesgo (por ejemplo, hipertensión, tabaco, hipercolesterolemia, inactividad física), y notifiquen a los médicos, en cuanto sean conscientes de síntomas de un accidente isquémico transitorio. Además, la realización de endarterectomía carotídea en algunos individuos puede prevenir el infarto cerebral distal subsiguiente a la obstrucción. No existe evidencia rigurosa de que estas intervenciones proporcionen una mejoría en las personas asintomáticas. No se ha probado, por ejemplo, que los individuos asintomáticos con estenosis detectada mediante screening tienen un mejor resultado que quienes que se presentan por vez primera con síntomas. La proporción de individuos con soplos asintomáticos que sufrirán accidente cerebrovascular es relativamente pequeña; la incidencia anual de ictus (sin ser precedidos por ataques isquémicos transitorios) en esta población es solamente del 1-3 %8,9,13,19-21. En aquellas personas que sufran un accidente cerebrovascular no está claro por la evidencia actual si el grado de estenosis carotídea suministra información significativa sobre el riesgo de infar-

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To13,19,22, o su locaiización8,9. Las lesiones de la arteria carotídea son menos en predictor de accidentes cerebrovasculares tromboembólicos que de enfermedad arteriosclerótica generalizada; individuos con enfermedad de la arteria carotídea, es mucho más probable que mueran de cardiopatía isquémica que de un accidente cerebrovascular8,9. Finalmente, ningún estudio controlado ha examinado los cambios de la conducta de los pacientes al conocer los resultados de los exámenes de la arteria carotídea. No obstante, la realización de endarterectomía carotídea por lesiones detectadas mediante el screening puede suministrar medios importantes para prevenir un ictus posterior. No existen datos fiables sobre los beneficios y los riesgos de efectuar esta técnica en personas asintomáticas. Dos estudios que mostraban mejores resultados después de la endarterectomía presentaban sesgos de selección y criterios de medición inconsistentes14,23. Otros ensayos implicaron a menudo a personas con síntomas neurológicos (por ejemplo, ataques isquémicos transitorios), y no suministraron evidencia convincente de un beneficio sustancial24-26. En respuesta a la necesidad de datos más fiables están en marcha cuatro grandes ensayos multicéntricos27,28. Se espera que éstos suministren resultados en los próximos años sobre la eficacia de la endarterectomía, tanto en personas sintomáticas como asintomáticas. Mientras tanto, los datos de un cierto número de estudios han producido cierta preocupación, puesto que los riesgos asociados con la endarterectomía carotídea, especialmente cuando se realiza en centros con altas tasas de complicaciones, pueden exceder a los beneficios potenciales en personas asintomáticas con soplos carotídeos que tienen un riesgo relativamente bajo de ictus posterior, incluso sin tratamiento (véase anteriormente). Un cierto número de estudios han comunicado una mortalidad peroperatoria de alrededor del 3 %29-31, y una tasa de accidente cerebrovascular peroperatorio que oscila entre el 2 % y el 24 % dependiendo de la experiencia quirúrgica del centro11,30-35. Sin embargo, estos estudios sufren problemas metodológicos importantes, y los datos definitivos sobre la proporción riesgo-beneficio esperan la terminación de los ensayos en marcha. Hasta que esta información esté disponible continúa sin conocerse si la detección de la estenosis asintomática de la arteria carotídea mediante el screening produce unos mejores resultados.

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Otras recomendaciones Aunque la auscultación de la arteria carotídea es ampliamente considerada como un componente rutinario del examen físico, la Canadian Task Force36 y otras revisiones bibliográficas15 37 han argumentado en contra del screening rutinario de los soplos carotídeos en las personas asintomáticas. Un grupo de consenso ha recomendado recientemente un estudio de base, no invasivo, de las arterias carotídeas en individuos considerados de alto riesgo de enfermedad arterial carotídea38. Discusión Las intervenciones más eficaces para prevenir el accidente cerebrovascular se recomiendan incluso en ausencia de enfermedad cerebrovascular: la identificación y el tratamiento de la hipertensión, dejar de fumar y la disminución del colesterol sérico32. En comparación con esto, la eficacia relativa del screening de la enfermedad de la arteria carotídea es menos segura. Aunque la auscultación de los soplos carotídeos puede detectar algunos casos de estenosis de la arteria carótida, y las pruebas no invasivas pueden confirmar la presencia de lesiones obstructivas importantes, la detección de estas lesiones puede ser de valor clínico limitado si el diagnóstico no puede ir seguido por una intervención que prevenga el accidente cerebrovascular posterior. Hasta que se disponga de datos con respecto a la endarterectomía, mediante los ensayos clínicos que están en marcha, la efectividad del screening de la enfermedad de la arteria carótida sigue en duda. No obstante, hay poca evidencia de daño por la auscultación cervical, un procedimiento ampliamente considerado como un componente de rutina del examen físico, y los hallazgos de la auscultación pueden producir una información especialmente útil en la valoración del riesgo en los pacientes con otros factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular o cardiovascular. Esto es especialmente importante en individuos con una historia de accidentes isquémicos transitorios. La falta de preguntas cuidadosas por parte del profesional médico sobre síntomas neurológicos previos, permite presumir, a menudo erróneamente que los pacientes ancianos permanecen «asintomáticos». Aunque las pruebas no invasivas pueden suministrar información más exacta sobre el grado de estenosis, las consideraciones

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económicas excluyen las pruebas de rutina no invasivas en la población general. Alrededor de 1 millón de norteamericanos tienen soplos carotídeos, y se estima que costaría alrededor de 200 millones de dólares efectuar las pruebas no invasivas en todos ellos15. Los costes de la endarterectomía son también una consideración importante. Se realizaron más de 100.000 endarterectomías carotídeas en 198539, convirtiéndola en la tercera operación más común en los Estados Unidos40. A la vista de los costes sustanciales asociados con el tratamiento y apoyo de las víctimas de accidente cerebrovascular, están justificados los costes de las pruebas diagnósticas y de la cirugía, si se demuestra que estas técnicas son eficaces en la prevención del accidente cerebrovascular, pero la evidencia de esto se encuentra pendiente de los resultados de la investigación en marcha. Como una alternativa al screening, la terapia antiplaquetaria con aspirina ofrece un método posible de reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en individuos asintomáticos. Hasta la fecha, sin embargo, la mayoría de los ensayos clínicos ha examinado el papel de la aspirina solamente como una estrategia de prevención secundaria (esto es, en personas con ataques isquémicos transitorios o accidentes cerebrovasculares previos), y han fallado a menudo en la demostración de un efecto estadísticamente significativo sobre accidentes cerebrovasculares subsiguientes41-44. Un metaanálisis reciente de 25 ensayos de terapia antiplaquetaria concluyó, que el tratamiento antiplaquetario en personas de bajo riesgo puede ser de cierto beneficio en la prevención de enfermedad subsiguiente pero sólo si el riesgo de efectos secundarios graves (por ejemplo, hemorragia cerebral) se mantiene suficientemente bajo45. Existen evidencias más importantes, del papel de la aspirina en la prevención primaria de enfermedad de las arterias coronarias (véase Cap. 60). Intervención clínica

Actualmente, no existe evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra Ae la auscultación de los soplos carotídeos y las pruebas no invasivas de la estenosis carotídea, como estrategia de screening eficaz para prevenir la enfermedad cerebrovascular en personas asintomáticas. Puede ser clínicamente prudente incluir la auscultación cervical en el examen físico de los pacientes asintomáticos con factores de riesgo establecido

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de enfermedad cerebrovascular o cardiovascular (por ejemplo, edad avanzada, hipertensión, fumar, enfermedad de arteria coronaria, fibrilación auricular, diabetes), y en todos los pacientes con síntomas neurológicos (por ejemplo, ataques isquémicos transitorios), o una historia previa de enfermedad cerebrovascular. A los pacientes ancianos, se les debe preguntar si han experimentado previamente síntomas de accidentes isquémicos transitorios u otra enfermedad neurológica. Todos los pacientes deben ser sometidos a screening de rutina para hipertensión (véase Cap. 3), y en algunas personas se debe examinar la hipercolesterolemia (Cap. 2). El personal clínico debe suministrar consejo para dejar de fumar (Cap. 48), para estimular el ejercicio regular (Cap. 49) y disminuir la ingesta de grasa en la dieta (Cap. 50). Bibliografía 1. National Center for Health Statistics. Advance report of final mortality statistics, 1986. Monthly Vital Statistics Report, vol. 37, no. 6. Hyattsville, Md.: Public Health Service, 1988. (Publication no. DHHS (PHS) 88-1120.) 2. Hodgson TA, Kopstein AN. Health care expenditures for major diseases in 1980. Health Care Fin Rev 1984; 5:1-12. 3. Schoenberg BS. Epidemiology of cerebrovascular disease. South Med J 1979; 72: 331-6. 4. Davis PH, Dambrosia JM, Schoenberg DG, et al. Risk factors for ischemic stroke: a prospective study in Rochester, Minnesota. Ann Neurol 1987; 22:319-27. 5. Wolf PA, D'Agostino RB, Kannel WB, et al. Cigarette smoking as a risk factor for stroke: the Framingham Study. JAMA 1988; 259:1025-9. 6. 1988 Joint National Committee. The 1988 Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1988; 148:1023-38. 7. Garraway WM, Whisnant JP. The changing pattern of hypertension and the declining incidence of stroke. JAMA 1987; 258:214-7. 8. Heyman A, Wilkinson WE, Heyden S, et al. Risk of stroke in asymptomatic persons with cervical arterial bruits: a population study in Evans County, Georgia. N Engl J Med 1980; 302:838-41. 9. Wolf PA, Kannel WB, Sorlie P, et al. Asymptomatic carotid bruit and risk of stroke: the Framingham study. JAMA 1981; 245:1442-5. 10. Chambers BR, Norris JW. Clinical significance of asymptomatic neck bruits. Neurology 1985; 35:742-5. 11. Quinones-Baldrich WJ, Moore WS. Asymptomatic carotid stenosis: rationale for management. Arch Neurol 1985; 42:378-82. 12. Caplan LR. Carotid-artery disease. N Engl J Med 1986; 315:886-8. 13. Chambers BR, Norris JW. Outcome in patients with asymptomatic neck bruits. N Engl JMed 1986; 315:860-5. 14. Thompson JE, Patman RD, Talkington CM. Asymptomatic carotid bruit: long-term outcome of patients having endarterectomy compared with unoperated controls. Ann Surg 1978; 188:308-16.

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5 Screening de enfermedad arterial periférica

Recomendación: No se recomienda un screening de rutina de la enfermedad arterial periférica en personas asintomáticas. El personal clínico debe estar alerta respecto a los signos de enfermedad arterial periférica en individuos con un riesgo aumentado (véase Intervención clínica), y evaluarse detalladamente aquellos pacientes con evidencia clínica de enfermedad vascular.

Importancia del problema La enfermedad arterial periférica (EAP) aumenta con la edad; se estima que el 12-15 por 100 de la población con más de 50 años de edad tiene esta enfermedad1-3. Se ha documentado el aumento de la mortalidad en los pacientes con EAP, una enfermedad que está estrechamente asociada con la enfermedad de la arteria coronaria, y que comparte muchos de los mismos factores de riesgo1,2,4-7. Aunque solamente una pequeña proporción de individuos con EAP y claudicación intermitente desarrollan alteraciones cutáneas o pérdida de un miembro, el dolor y la incapacidad asociada a menudo restringen la deambulación y la calidad de vida global 1 , 4 , 7 . Las personas con riesgo elevado de EAP incluyen a los fumadores y a personas con diabetes mellitus o hipertensión1,4,7. La EAP diabética es responsable de alrededor de la mitad de todas las amputaciones1. 47

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Eficacia de las pruebas de screening Hay evidencia de que una historia de claudicación intermitente y la palpación de los pulsos periféricos son técnicas no fiables para la detección de EAP1, 3, 6, 8. En un estudio, una batería de pruebas de EAP no invasivas fueron aplicadas a 624 sujetos hiperlipidémicos de 38-82 años de edad5. En esta población, el valor predictivo positivo y la sensibilidad de una historia clásica de claudicación fueron solamente del 54,5 % y el 9,2 % respectivamente, cuando se compararon con los resultados de pruebas formales no invasivas. La sensibilidad de un pulso tibial posterior anormal fue del 71,2%, el valor predictivo positivo fue del 48,7 % y la especificidad fue el 91,3 %. Un pulso anormal dorsal pedio tenía una sensibilidad de sólo el 50 %; esta arteria está congénitamente ausente en el 10-15% de la población8. Los autores concluyeron que los síntomas y pulsos anormales no son patognomónicos de EAP5. Una exactitud mayor se ha logrado con pruebas no invasivas, usando ratios de presión Doppler tobillo-brazo, medición de hiperemia reactiva después del ejercicio, tiempo de reaparición del pulso, escáner de ultrasonido dúplex y pletismografía1, 9, 10. En la actualidad, sin embargo, se necesitan datos adicionales sobre la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo en poblaciones asintomáticas antes de que puedan considerarse como pruebas no invasivas para el screening de rutina. Efectividad de la detección precoz La razón fundamental para la detección precoz de la EAP es que la modificación del factor de riesgo después de la detección puede disminuir la morbilidad y mortalidad subsiguiente de la EAP y de la enfermedad arteriosclerótica sistémica. En virtud de su fuerte asociación con la arteriesclerosis coronaria, el diagnóstico precoz de la EAP puede conducir también a la detección de enfermedad arterial coronaria asintomática. Falta una firme evidencia de estos beneficios, sin embargo; ha habido poca investigación para examinar si las personas asintomáticas con EAP tienen morbilidad y mortalidad más baja con el tratamiento que los pacientes sintomáticos. Está claro que ciertas intervenciones son beneficiosas en individuos sintomáticos. Existe evidencia, por ejemplo, que los pacientes que dejan de fumar tienen

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una mejoría marcada en los síntomas de EAP y una mortalidad cardiovascular global reducida 1, 7, 11 . Ciertos fármacos antitrombóticos pueden ser beneficiosos también12. Estas y otras medidas usadas en el tratamiento de los síntomas de EAP pueden ser también intervenciones preventivas eficaces en las personas asintomáticas, pero la evidencia es menos rigurosa1, 4. Los ejemplos incluyen programas de caminar, control del peso y de la presión arterial, corrección de la hiperlipidemia e hiperglucemia, cuidado apropiado del pie y ciertos fármacos. Otras recomendaciones No hay recomendaciones oficiales a los médicos para un screening de EAP en individuos asintomáticos, aunque la inspección de la piel y la palpación de los pulsos periféricos se incluyen a menudo en el examen físico de las extremidades. Discusión No hay evidencia suficiente que el screening rutinario de EAP en las personas asintomáticas sea eficaz en la reducción de la morbilidad y mortalidad por esta enfermedad. Sin embargo, muchas de las intervenciones sobre la conducta que se prescriben después de detectar EAP —dejar de fumar (véase Cap. 48), control de la presión arterial (Cap. 3) y ejercicio (Cap. 49)— pueden recomendarse incluso en ausencia de screening, y son de valor comprobado en la prevención de otras situaciones arterioscleróticas, tales como enfermedad arterial coronaria y cerebrovascular. Intervención clínica

No se recomienda el screening rutinario de enfermedad arterial periférica en personas asintomáticas. El profesional debería estar alerta respecto a los signos de EAP en las personas con un mayor riesgo (personas con más de 50 años de edad, fumadores, diabéticos), y debería evaluarse detalladamente aquellos pacientes con evidencia clínica de enfermedad vascular. El profesional médico debería hacer screening de hiper-

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tensión (véase Cap. 3) y de hipercolesterolemia (Cap. 2) y debería suministrar consejo apropiado con respecto al uso del tabaco (Cap. 48), el ejercicio (Cap. 49) y los factores de riesgo nutricionales para la enfermedad arteriosclerótica (Cap. 50).

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6 Screening del cáncer de mama

Recomendación: Todas las mujeres con más de 40 años de edad deberían someterse a un examen clínico anual de mama. La mamografía cada uno o dos años se recomienda a todas las mujeres, comenzando a la edad de 50 años y finalizando aproximadamente a los 75 años, a menos que se haya descubierto patología. Puede ser prudente empezar la mamografía a una edad más precoz, en las mujeres con riesgo más alto de cáncer de mama (véase Intervención clínica). Aunque la enseñanza del autoexamen de la mama no se recomienda específicamente en la actualidad, no hay evidencia suficiente para recomendar ningún cambio en las prácticas actuales de autoexamen de la mama. Importancia del problema Se estima que en los Estados Unidos, en 1989, se presentarán 142.000 nuevos casos de cáncer de mama en las mujeres, y que 43.000 mujeres morirán por esta enfermedad1. El cáncer de mama constituye el 28 % de todos los cánceres nuevos diagnosticados en las mujeres, y el 18 % de las muertes por cáncer en las mujeres1. La tasa de mortalidad ajustada por edad, por cáncer de mama, casi no ha sufrido cambio alguno en los últimos 10 años. El cáncer de mama es el causante principal de la mortalidad prematura por cáncer en las mujeres2. Debido a que las mujeres de la generación del «baby boom» están alcanzando ahora los 40 51

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años de edad, el número de casos y muertes por cáncer de mama aumentará considerablemente en los próximos 40 años, a menos que la incidencia específica por edad y las tasas de mortalidad disminuyan. Los factores de riesgo importantes del cáncer de mama incluyen el sexo, la localización geográfica y la edad. El cáncer de mama es mucho más frecuente en las mujeres que en los hombres1, y las tasas más altas de cáncer de mama se presentan en Norteamérica y el norte de Europa. En las mujeres norteamericanas, la incidencia anual del cáncer de mama aumenta rápidamente con la edad, desde aproximadamente el 20 por 100.000 a los 30 años de edad, a 180 por 100.000 a los 50 años de edad3. El riesgo para las mujeres con una historia familiar de cáncer de mama diagnosticado antes de la menopausia en un paciente de primer grado es alrededor de dos a tres veces el de la mujer media de la misma edad de la población general3-5. Las mujeres con historia previa de cáncer de mama están en un riesgo elevado, como lo están las mujeres con una historia de enfermedad mamaria benigna3, 4, 6. Otros factores con alguna asociación clínica o estadística con el cáncer de mama incluyen el primer embarazo después de los 30 años de edad, menarquia antes de los 12 años de edad, menopausia después de los 50 años de edad, obesidad, estado socioeconómico elevado y una historia de cáncer de endometrio o de ovario3, 7.

Eficacia de las pruebas de screening Las tres pruebas de screening consideradas generalmente para el examen de cáncer son el examen clínico de la mama, mamografía por rayos X y el autoexamen de la mama. La sensibilidad y especificidad del examen clínico de la mama varía con la pericia y la experiencia del examinador, y con las características de la mama individual que se está examinando. Durante los 5 años de duración del Breast Cancer Detection Demostration Project (BCDDP), la sensibilidad estimada del examen clínico sólo fue del 45 %8. Los datos de ciertos estudios en los que se usaron modelos estandarizados muestran que la sensibilidad media, entre las enfermeras adiestradas, fue del 65 % comparado con el 55 % de las mujeres no enseñadas8, 9La detección por los médicos fue de 87 % para las masas de 1 cm de diámetro, un tamaño

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comparable con el usado en los estudios que implicó a las enfermeras y las mujeres8, 10. Las estimaciones de la sensibilidad de la mamografía dependen de cierto número de factores, incluyendo el tamaño de la lesión, la edad de la paciente y la duración del seguimiento para determinar la proporción de las masas «negativas» que posteriormente se observa que son malignas (esto es, falsos negativos). La sensibilidad media del examen clínico combinado con la mamografía, en los cinco años del BCDDP, fue del 75 %; la sensibilidad estimada de la mamografía sola fue del 71 %8. El informe reciente de un ensayo multicéntrico estimó que la sensibilidad de un examen mamográfico inicial era alrededor del 75 %11. En un estudio de 499 mujeres, la mamografía tuvo una sensibilidad global del 78 %, pero fue reducida al 70 % cuando se consideraron solamente las lesiones de menos de 1 cm de diámetro12. La sensibilidad para todos los cánceres de mama en las mujeres con más de 50 años de edad fue del 87 %, mientras que la sensibilidad en las mujeres con menos de 51 años fue del 56 %. En el seguimiento de 10 años de un estudio holandés, la sensibilidad de la mamografía fue del 80 % en las mujeres de 50 o más años de edad, y del 60 % en las que tenían menos de 50 años13. La especificidad de la mamografía es alrededor del 94-99 %11-13. Incluso con esta excelente especificidad, sin embargo, pueden presentarse frecuentemente falsos positivos si la prueba se efectúa rutinariamente en poblaciones con baja prevalencia de cáncer de mama. Así, la mayoría de los resultados anormales de una mamografía efectuada en mujeres jóvenes sin factores de riesgo conocidos de carácter de mama son probablemente falsos positivos. Los datos del BCDDP muestran que solamente el 10 % de las mujeres con resultados de screening positivos (mamografía y examen clínico) se observó que tenían cáncer14, y un ensayo multicéntrico reciente comunicó un valor predictivo positivo de solamente el 7 % para los exámenes mamográficos iniciales11. No hay ningún estudio que muestre que la sensibilidad o la especificidad de la mamografía está aumentada, cuando se dispone de mamogramas de básales para comparación. Los estudios de mamografía han demostrado grandes variaciones en la actuación del observador (intérprete radiológico)15-17. En un estudio en el que se usaron 100 mamografías radiográficas, incluyendo 10 de mujeres con cánceres probados, el número de lesiones identificadas como «sospechosas de cáncer» por 9 radiólogos se extendió de 10 a 4515. En un estudio de screening

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de cáncer de mama en Canadá, la concordancia fue mala entre los radiólogos de cinco centros de screening y un solo radiólogo de referencia16. Debido a que la exposición a la radiación ionizante puede ser carcinogénica, la realización extendida de la prueba mediante mamografía tiene el potencial de producir algunos casos de cáncer inducidos por la radiación. Sin embargo, la exposición a la radiación por la mamografía ha disminuido dramáticamente con el desarrollo del equipo dedicado a la mamografía y las técnicas de dosis baja18, 19. La exposición a la radiación varía con el tamaño de la mama, así como con el equipo específico y las técnicas usadas17-19. Así es importante para los técnicos utilizar equipo de dosis baja y técnica apropiada, para limitar la exposición innecesaria de radiación ionizante durante la mamografía. El autoexamen de la mama parece ser una forma menos sensible de screening que el examen clínico, y su especificidad permanece dudosa. Usando afirmaciones razonables, aplicadas a los datos del BCDDP, la sensibilidad global estimada del autoexamen de la mama sólo se observó que era del 26 % en mujeres que fueron también examinadas por mamografía y examen físico8. La sensibilidad estimada del autoexamen de la mama en el BCDDP varió según el grupo de edad; fue más sensitiva en las mujeres de 35-39 años de edad (41 %), y menos sensitiva en las mujeres de 60-74 años (21 %)8. Entre las participantes en un registro de cáncer de mama, se comunicó que el autoexamen de la mama detectaba el 34 % de los cánceres8, 20. En un estudio sobre la capacidad de las mujeres para detectar masas mamarias, las voluntarias inexpertas fueron capaces de detectar el 25 % de las tumoraciones que oscilaban en tamaño entre 0,25 y 3 cm de diámetro8, 21. El estudio mostró que la sensibilidad del autoexamen podía ser mejorada por el adiestramiento. Una sesión de enseñanza de 30 minutos de duración aumentó la tasa media de detección de la tumoración en un 50 %21. Aunque las sesiones de adiestramiento aumentaron las tasas de detección, incrementaron también las tasas de falsos positivos. Los autoexámenes de la mama falsos positivos pueden producir visitas médicas innecesarias, niveles de ansiedad aumentados en las mujeres y aumento del empleo de técnicas radiográficas y quirúrgicas. No se ha informado todavía sobre ningún estudio que haya comparado directamente la sensibilidad o especificidad del autoexamen con el examen clínico y la mamografía,

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debido en parte a las dificultades metodológicas para diseñar apropiadamente tal tipo de estudio. Efectividad de la detección precoz Los resultados de varios estudios importantes han demostrado convincentemente la efectividad del examen clínico y la mamografía en el screening del cáncer de mama en las mujeres de 50 o más años de edad. El Health Insurance Plan of Greater New York comenzó en 1963 un estudio aleatorio, prospectivo, del examen clínico y la mamografía en 62.000 mujeres22. El seguimiento de este grupo sobrepasa ahora los 18 años. En las mujeres que tenían más de 50 años a su entrada en el estudio, la mortalidad por cáncer de mama en el grupo sometido a screening fue un 50 % más baja a los cinco años, que en el grupo en el que no se hizo screening. Este efecto ha disminuido gradualmente alrededor del 21 % 18 años después. En el estudio sueco de dos condados, se empezó un ensayo aleatorio, controlado, en 1977, usando mamografías de «singleview» para examinar alrededor de 78.000 mujeres cada 20 a 36 meses23. Después de 6 años de seguimiento, el grupo de mujeres mayores de 50 años en el momento de la entrada en el estudio mostró una disminución significativa en la mortalidad por cáncer de mama. Un ensayo controlado randomizado en Malmo, Suecia, recientemente comunicado, observó que en los 8,8 años de seguimiento las mujeres de 55 o más años de edad, que fueron sometidas a screening mediante mamografía periódica presentaron una reducción significativa de la mortalidad por cáncer de mama24. En Holanda, un programa de screening por mamografía de «single-view» cada dos años a las mujeres de más de 35 años de edad fue introducido en 197525. Después de 7 años, este estudio de caso-control mostró que la mamografía redujo significativamente el riesgo de mortalidad por cáncer de mama en las mujeres de 50 ó más años de edad. Un estudio de caso-control en Italia comunicó también una fuerte relación entre la mortalidad por cáncer de mama y el screening por mamografía en las mujeres de 50 ó más años de edad26. Más de 280.000 mujeres en los Estados Unidos fueron sometidas a screening con una combinación de examen clínico y mamografía durante el Breast Cancer Detection Demostration Project27. Este proyecto no fue diseñado como un estudio de

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investigación, y carecía de un grupo control. La efectividad fue inferida comparando el resultado entre los participantes del BCDDP, con el observado en los programas nacionales de vigilancia del cáncer. Estas comparaciones mostraron que los participantes en el BCDDP tenían tasas de supervivencia más altas que los casos de cáncer de mama de los grupos de muestras nacionales27. El hallazgo de una supervivencia aumentada a los cinco años fue confirmado en un análisis reciente de los datos del BCDDP, los cuales mostraron también que la mortalidad acumulada por cáncer de mama fue el 80 % de la esperada en los participantes del BCDDP sin haber sido diagnosticados de cáncer de mama al comienzo del estudio28. Sin embargo, debido a la ausencia de controles internos en el diseño original de este estudio no está claro hasta qué extremo estas diferencias fueron debidas a sesgo de selección, sesgo de tiempo y otras fuentes de sesgo29. Aunque la mayoría de los expertos están de acuerdo en las ventajas de someter a screening de cáncer de mama a las mujeres de 50 ó más años de edad, ha habido alguna duda, sobre la eficacia de screening con mamografía a las mujeres entre 40 y 49 años de edad29-31. No se ha demostrado que la mamografía en las mujeres menores de 50 años de edad, fuese eficaz en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama en el ensayo sueco de los dos condados23, o en el estudio holandés25, aunque el período de seguimiento puede no haber tenido la duración suficiente para detectar un efecto sobre la mortalidad. El ensayo de Malmo, Suecia, informó también que no existió ningún beneficio para las mujeres de menos de 55 años, pero la media del período de observación fue de menos de 9 años; además, el 24 % de las mujeres del grupo control se piensa que recibieron mamografía fuera del programa de screening y hasta el 26 % de las mujeres del programa de intervención no asistieron al screening24. Los datos de seguimiento del estudio del Health Insurance Plan of Greater New York sugieren que las mujeres de 40-49 años de edad sometidas a mamografía y examen clínico periódico pudieran experimentar una reducción de alrededor del 25 % en la mortalidad por cáncer de mama, pero los investigadores y otros no observaron que esta diferencia fuese estadísticamente significativa22, 32. Las interpretaciones de la significación estadística cuando se analizan estos datos están influidas por un cierto número de factores, algunos de los cuales incluyen la definición del grupo de 40-49 años de edad (esto es, la edad de entrada en

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el estudio, frente, a la edad del diagnóstico), la duración del seguimiento y el denominador escogido para calcular la mortalidad (mujeres que entraron en el estudio frente a casos de cáncer de mama). La diferencia en la mortalidad es estadísticamente significativa cuando los casos de cáncer de mama son usados como denominador, y la edad de entrada en el estudio define el grupo de edad33. La significación estadística puede ser, sin embargo, una consideración menos importante que la significación clínica. Aunque casi 28.000 mujeres de 40-49 años de edad entraron en el ensayo de Nueva York, después de más de 18 años hubo solamente 16 muertes menos por cáncer de mama entre las mujeres del screening (61 muertes), que en el grupo control (77 muertes), una diferencia de alrededor de 12 en las 10.000 mujeres sometidas a screening33, 34. Hay pocos datos respecto a la frecuencia óptima de la mamografía o la edad en que hay que suspender el screening en las ancianas asintomáticas. Aunque se recomienda generalmente un intervalo anual, un análisis reciente de los datos del estudio sueco en los dos condados observó una escasa evidencia de que un intervalo anual produciría un mayor beneficio que el screening cada 2 años35. Aunque no hay datos fiables sobre la edad óptima para concluir el screening mamográfico, existen dudas respecto a la eficacia de hacer el screening más allá de los 75 años de edad en mujeres asintomáticas con resultados normales constantes en exámenes previos. La incidencia de enfermedad nueva en esta población puede ser relativamente baja, y así la efectividad del screening puede ser limitada, pero faltan datos fiables. Aunque ningún gran estudio ha cuantificado la eficacia del screening del cáncer de mama en las mujeres en grupos de alto riesgo, está claro que estas mujeres tienen una probabilidad mayor de desarrollar la enfermedad30. Si el screening puede reducir el riesgo de mortalidad por cáncer de mama, se puede obtener un mayor beneficio en el screening de aquellas que están en grupos de alto riesgo, aunque no existen estudios que confirmen este efecto. Además, los factores de riesgo establecidos están presentes en menos de una cuarta parte de las mujeres con cáncer de mama, de modo que un programa de screening restringido a los grupos de alto riesgo es probable que falle en la mayoría de los casos. Estudios retrospectivos sobre la eficacia del autoexamen de la mama han producido resultados mixtos, y el autoexamen no ha sido estudiado en un ensayo controlado, prospectivo, con la

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mortalidad como resultado8. Un metaanálisis reciente de datos mezclados de 12 estudios observó que las mujeres que realizaran autoexamen antes de su enfermedad tenían menos posibilidad de tener un tumor de 2 cm o más de diámetro, o que presentaran evidencia de extensión a los ganglios linfáticos36. Los estudios de los que se obtuvieron estos datos, sin embargo, sufren importantes limitaciones del diseño y suministran poca información sobre el resultado clínico (por ejemplo, mortalidad por cáncer de mama). Otras recomendaciones La American Cancer Society37 y el National Cancer Institute recomiendan autoexamen mamario mensual y examen clínico regular de la mama en todas las mujeres; mamografía de base entre los 35 y los 40 años de edad, seguido de mamografías anuales o bianuales entre los 40-49 años de edad; y mamografía anual empezando a los 50 años de edad. Estas recomendaciones han sido apoyadas por otros grupos, tales como la American Medical Association39, el American College of Obstetricians and Gynecologists40, y el American College of Radiology41. Una declaración conjunta sobre el screening del cáncer de mama implicando a muchas de estas organizaciones está desarrollándose en la actualidad bajo la organización del American College of Radiology42. Por el contrario, la Canadian Task Force43, el American College of Physicians44 y otros expertos45, 46 apoyan los exámenes de cáncer de mama anuales en todas las mujeres, empezando a la edad de 40 años, pero no recomiendan el comienzo de mamografía anual hasta la edad de 50 años. La Organización Mundial de la Salud afirma que no hay suficiente evidencia respecto a que el autoexamen de mama sea eficaz en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama47. Por tanto, no recomienda los programas de screening por autoexamen como norma de salud pública, aunque observa igualmente que hay evidencia insuficiente para cambiar tales programas en donde ya existen.

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Discusión En la actualidad, existen pocas dudas que el screening de mama por examen clínico y mamografía tiene las ventajas de reducir la mortalidad por cáncer de mama en las mujeres de 50 años de edad o más. La mayoría de los estudios no muestran un beneficio claro de la mamografía en las mujeres de 40-49 años de edad. Los estudios que suministrarán importante información sobre este asunto están en marcha48. Mientras tanto, no está claro si los efectos sobre la mortalidad del cáncer de mama logrados haciendo screening en mujeres de 40-49 años tienen la magnitud suficiente para justificar los costes y los potenciales efectos adversos en los resultados falsos positivos que pueden presentarse como consecuencia del screening generalizado34. Hasta que no se disponga de más datos definitivos, es razonable concentrar el gran esfuerzo y los gastos asociados con la mamografía, en mujeres del grupo de edad en el que se ha demostrado más claramente el beneficio: las que tienen 50 ó más años de edad. El examen clínico de la mama es una recomendación prudente para las mujeres de 40-49 años de edad. Las conclusiones sobre el costo-beneficio de la mamografía no han sido aceptadas en general. Los costes varían grandemente en Estados Unidos, pero en 1984 eran de 80-100 dólares como media por procedimiento30. Para que el screening por mamografía sea ampliamente usado, es probable que este coste tuviera que reducirse a 50 dólares o menos49. Incluso si solamente costase 50 dólares cada mamografía, examinar todas las mujeres en Estados Unidos de más de 40 años de edad costaría más de 2.000 millones de dólares al año50. Otros han llamado la atención sobre los costes adicionales por las biopsias efectuadas sobre la base de resultados de mamografía falsos positivos30. Existe también preocupación sobre la disponibilidad del gran número de radiólogos capacitados necesarios para interpretar los exámenes de screening adicionales50, 51. Se observa amplia variación en la calidad y consistencia de la mamografía, así como en la exactitud de la interpretación, la exposición a la radiación y el coste15-18, 30. La exposición a la radiación durante la mamografía de rutina es frecuentemente mucho mayor que las dosis óptimas o las dosis mínimas factibles generalmente citadas17-19. Todas las advertencias anteriores sobre la mamografía, advierten sobre la precaución en la recomendación del screening por mamografía así como en la selección de

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los mamógrafos que mantienen solamente los estándares más altos de calidad. La exactitud del autoexamen de mama como se practica en la actualidad parece ser considerablemente inferior a la combinación del examen clínico de la mama y la mamografía. El autoexamen falso positivo especialmente entre las mujeres jóvenes en las que el cáncer de mama es infrecuente, puede conducir a ansiedad y gastos innecesarios. En el presente estado de conocimientos, es difícil hacer una recomendación sobre la inclusión o exclusión de enseñar el autoexamen de mama durante el examen periódico de salud. La norma de la OMS, que ni recomienda los programas nuevos de autoexamen, ni cambia los existentes, parece ser un planteamiento intermedio en esperar de nuevos datos47.

Intervención clínica El examen clínico anual de mama se recomienda a todas las mujeres de 40 o más años de edad. La mamografía cada uno o dos años se recomienda a todas las mujeres, comenzando a los 50 años de edad y terminando aproximadamente a los 75 años, a menos que se detecte patología. Mo se recomienda hacer mamografías básales antes de los 50 años de edad. Para la categoría especial de mujeres en alto riesgo, debido a una historia familiar de cáncer de mama diagnosticado premenopáusicamente en parientes de primer grado, puede ser prudente comenzar el examen clínico de la mama y la mamografía a una edad más temprana (por ejemplo, los 35 años). El médico debe enviar a las pacientes a mamógrafos que usan equipo de dosis baja, y que observan los estándares de control de calidad elevados. Aunque enseñar el autoexamen de mama no está recomendado específicamente en la actualidad, no hay evidencia suficiente para recomendar cambio alguno en las prácticas actuales de autoexamen de la mama.

Nota: Véase en el Apéndice A la tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo: O'Malley, MS, Fletcher, SW, U.S. Preventive Services Task Force: screening for breast cancer with breast self-examination: a critical review. JAMA 1987; 257:2196-203.

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7 Screening del cáncer colorrectal

Recomendación: No hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra del test de sangre oculta en heces o la sigmoidoscopia, como pruebas de screening eficaces para el cáncer colorrectal en las personas asintomáticas. Tampoco hay razones adecuadas para suspender esta forma de screening donde se práctica actualmente, o negársela a las personas que la solicitan. Puede ser prudente clínicamente ofrecer el screening a las personas de 50 o más años de edad, con factores de riesgo conocidos de cáncer colorrectal (véase Intervención clínica). Importancia del problema El cáncer colorrectal es la segunda forma de cáncer más común en los Estados Unidos, y es la segunda tasa de mortalidad más alta, produciendo más de 1 50.000 casos nuevos y 61.000 muertes cada año1. Como media, el cáncer colorrectal diagnosticado clínicamente priva a sus víctimas de seis a siete años de vida2. La supervivencia estimada a los diez años es del 74 % en las personas con enfermedad localizada, del 36 % en las personas con metástasis regionales y solamente del 5 % en los que tienen la enfermedad diseminada3. Además de la mortalidad asociada al cáncer colorrectal, esta enfermedad y su tratamiento pueden producir morbilidad significativa; la resección quirúrgica, las colostomías, la quimioterapia y radioterapia pueden producir 65

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considerable incomodidad y desorganización del estilo de vida. Los principales factores de riesgo para el cáncer colorrectal incluyen una historia familiar de cáncer colorrectal, poliposis familiar de colon o síndrome familiar de cáncer; una historia personal de cáncer de endometrio, ovario o mama, y una historia de colitis ulcerosa de larga duración, pólipos adenomatosos o cáncer colorrectal previo.

Eficacia de las pruebas de screening Las principales pruebas de screening para detectar el cáncer colorrectal en personas asintomáticas son el examen rectal digital, el test de sangre oculta en heces y la sigmoidoscopia. El examen rectal digital es de valor limitado como prueba de screening de cáncer colorrectal. El dedo que examina, que mide solamente 7-8 cm de largo, tiene acceso limitado incluso a la mucosa rectal, la cual tiene 11 cm de largo4. Se estima que menos del 10 % de los cánceres colorrectales pueden ser palpados por el examen rectal digital4. Una segunda maniobra de screening es el test de sangre oculta en heces. Las reacciones positivas en ti ras impregnadas con guayaco, la forma más común de la prueba, puede señalar la presencia de sangre por adenomas premalignos y cánceres colorrectales en primer estadio. La prueba de guayaco, sin embargo, puede producir también resultados falsos positivos. La ingestión de alimentos que contienen peroxidasas5, compuestos de hierro6 e irritantes gástricos, tales como salicilatos, y otros agentes antiinflamatorios7, 8 puede producir resultados falsos positivos del test para neoplasia. La hemorragia gastrointestinal puede ser causada por otras situaciones clínicas distintas del adenoma o cáncer colorrectal, tales como hemorroides, diverticulosis y úlcera péptica. Como consecuencia de ello, cuando la prueba de sangre oculta se realiza en personas asintomáticas, la mayoría de las reacciones positivas, son falsas positivas para neoplasia. Cuando se efectúa la prueba en grupos de personas asintomáticas con más de 50 años de edad, el valor predictivo positivo es solamente de alrededor del 5-10 % para el carcinoma, y del 30 % para los adenomas9-14. Esta gran proporción de resultados falsos positivos es un motivo de preocupación importante, debido a las molestias, el coste y las complicaciones adicionales

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asociadas con las pruebas diagnósticas de seguimiento, tales como enemas de bario y colonoscopia15. El test de sangre oculta puede fallar también en ciertos casos, especialmente los adenomas pequeños y las malignidades colorrectales que no sangran, o lo hacen sólo intermitentemente16, 17. Es necesario una pérdida de alrededor de 20 mi de sangre diaria para producir resultados consistentemente positivos en las tiritas de guayaco18-20. Otras causas de resultados falsos negativos incluyen la distribución no uniforme de la sangre en las heces21, los antioxidantes tales como el ácido ascórbico que interfiere con los reactivos de la prueba22, y retrasos prolongados en la realización de las pruebas de las muestras de heces18. La rehidratación de los portaobjetos almacenados puede mejorar la sensibilidad, pero esto aumenta también el número de reacciones falsos positivos23. La sensibilidad exacta de la prueba de hemorragias ocultas en las heces en individuos asintomáticos no se conoce; las sensibilidades comunicadas del 50-92 % están basadas en estudios de pacientes con malignidades colorrectales conocidas16, 24-27, y no son aplicables a la población general. La sensibilidad comunicada en individuos asintomáticos oscila entre el 20-25 % en algunos estudios (los cuales no fueron diseñados apropiadamente para medir la sensibilidad)14, 28, y alrededor del 75 % en datos preliminares de estudios en marcha29, 30. El HemoQuant (Smith Kline Diagnostics, Sunnyvale, CA), una prueba para medir cuantitativamente la hemoglobina en heces, ha sido sugerido como una prueba de screening más específica y sensitiva para hemorragias ocultas31-33. Además de suministrar información cuantitativa, la prueba puede estar menos influida por las peroxidasas de la dieta, el almacenamiento de la muestra, la hidratación, el ácido ascórbico y la hemorragia gastrointestinal superior. La especificidad y sensibilidad aumentada para la sangre, sin embargo, puede producirse a expensas de la especificidad disminuida para la neoplasia34. La prueba es también considerablemente más cara que las tiritas convencionales de guayaco34, 36. Dado que los criterios específicos sobre los valores límites para definir una prueba como positiva tienen que ser desarrollados aún, la prueba HemoQuant no está lista para un uso clínico extendido. La tercera prueba de screening para el cáncer colorrectal es la sigmoidoscopia. El screening sigmoidoscópico en los pacientes asintomáticos detecta aproximadamente 1-4 cánceres por cada 1.000 exámenes36, 37. Sin embargo, la sensibilidad y el rendimien-

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to diagnóstico de esta forma de screening varía con el tipo de instrumento: el sigmoidoscopio rígido (25 cm), el sigmoidoscopio corto (35 cm) flexible, de fibra óptica, y el sigmoidoscopio largo (60 ó 65 cm) flexible de fibra óptica. Dado que solamente el 30 % de los cánceres colorrectales se presentan en los 20 cm distales del intestino, y solamente el 50-60 % se presentan en el colon sigmoide o distal del colon38-41, la longitud del sigmoidoscopio tiene un efecto directo sobre la detección del caso45-46. El sigmoidoscopio rígido tiene una profundidad media de inserción de alrededor de 20 cm42-48 y permite el examen precisamente por encima de la unión del recto y el sigmoide49; puede detectar solamente el 25-30 % de los cánceres colorrectales. El sigmoidoscopio flexible de 35 cm, sin embargo, puede visualizar alrededor del 50-75 % del colon sigmoide. Los instrumentos más largos, de 60 y 65 cm, pueden alcanzar el extremo proximal del sigmoide en el 80 % de los exámenes50-51 y puede detectar por tanto el 50-60 % de los cánceres colorrectales. Los investigadores han examinado recientemente la posibilidad de introducir 105 cm de sigmoidoscopio flexible en el ámbito de la medicina familiar52, pero no esta claro todavía si la longitud añadida aumenta sustancialmente la tasa de detección de las lesiones premalignas o malignas. La sigmoidoscopia puede producir también resultados «falsos positivos», principalmente al detectar pólipos que no es probable que se conviertan en malignos durante el tiempo de vida del paciente. Los estudios de autopsia han demostrado que no menos del 10-33 % de los adultos mayores tienen pólipos colónicos al morir53, pero solamente el 2-3 % tienen cáncer colorrectal54-56. Dependiendo del tipo de pólipo adenomatoso, se estima que un 5-40 % eventualmente se harán malignos57, un proceso que dura una media de 10-15 años58, 59. Resulta, por tanto, que la mayoría de las personas sintomáticas con pólipos colónicos descubiertos en sigmoidoscopia rutinaria no desarrollarán malignidad clínicamente significativa durante su vida. Para estas personas, las intervenciones que típicamente siguen a tal descubrimiento (esto es, biopsia, polipectomía, colonoscopia frecuente), procedimientos que son costosos, que provocan ansiedad y son potencialmente dañinos, es improbable que produzcan beneficio clínico significativo.

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Efectividad de la detección precoz Los individuos con cáncer colorrectal en estado precoz, al hacer el diagnóstico, parece que tienen una supervivencia más larga que personas con la enfermedad avanzada. La supervivencia estimada a los 10 años es del 74 % para las lesiones localizadas (A o B de Dukes), del 36 % para los tumores con invasión regional (C de Dukes) y del 5 % para la enfermedad diseminada (D de Dukes)3. Hay poca información, sin embargo, respecto a qué grado los sesgos de entrada en el estudio y de duración del mismo son los causantes de estas diferencias, o si las personas asintomáticas detectadas mediante el screening tienen una mortalidad más baja que los casos detectados sin screening. Dos ensayos controlados en los Estados Unidos9-12, y tres ensayos clínicos adicionales en marcha en Europa29, 30, 60, se espera que suministren esta información, principalmente para el test de sangre oculta, pero los resultados finales no estarán disponibles en unos años. Un ensayo controlado, randomizado, de exámenes de salud multifásicos ha sido citado a menudo como evidencia de que el screening sigmoidoscópico puede disminuir la mortalidad por el cáncer de colon61-63. Los participantes en el grupo de estudio fueron estimulados anualmente a someterse a un chequeo multifásico; los controles no recibieron tal petición. Entre las muchas intervenciones en el chequeo multifásico, las personas de 40 o más años de edad fueron estimuladas a someterse a un examen con sigmoidoscopio rígido. Después de 16 años de seguimiento, los investigadores observaron que el grupo de estudio tenía una mortalidad significativamente más baja por cáncer colorrectal, la mitad de la incidencia de cáncer en el intestino distal, una proporción mayor de cánceres localizados y una tasa de letalidad más baja64. Los investigadores han recomendado que estos resultados sean interpretados con precaución, sin embargo, ya que el ensayo no fue diseñado específicamente para examinar el efecto de la sigmoidoscopia, sino más bien el examen multifásico en su conjunto. Además, el papel de la sigmoidoscopia ha sido cuestionado por los investigadores, después que un análisis reciente de los datos revelara poca diferencia entre los grupos de estudio y de control, en la proporción de sujetos que se sometieron a sigmoidoscopia, o en la tasa de detección o eliminación de los pólipos64. Los resultados de dos programas grandes de screening han

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sido citados como apoyo del screening sigmoidoscópico65-67. Ambos estudios observaron que las personas que sufrieron exámenes periódicos con sigmoidoscopio rígido tenían la enfermedad menos avanzada y mejor supervivencia del cáncer de colon que lo que era típico en la población general. Un programa que realizó 21.150 exámenes iniciales y 92.650 sigmoidoscopias ulteriores comunicó una incidencia de cáncer colorrectal que fue un 85 % menor que en la población general en el mismo estadio65, 66. Los participantes en ambos estudios, sin embargo, fueron reclutados de forma no randomizada, y pueden no haber sido completamente comparables a la población general en término de los riesgos de cáncer colorrectal. Dado que ningún estudio incluyó controles internos, es difícil concluir con certeza que los resultados favorables observados en dichos estudios fueron debidos al screening sigmoidoscópico, más bien que a otras características del programa de screening, o de los participantes. Otras preocupaciones metodológicas relacionadas con el diseño de estas investigaciones han sido señaladas en revisiones recientes64, 68. Una consideración importante en la valoración de la eficacia del screening sigmoidoscópico es el riesgo potencial asociado con la técnica. Las complicaciones de la sigmoidoscopia son relativamente raras en las personas asintomáticas, pero pueden ser potencialmente graves. Las perforaciones se producen aproximadamente en 1 de cada 5.000-7.000 exámenes con sigmoidoscopio rígido36, 69. Aunque se dispone de menos datos sobre la sigmoidoscopia flexible, la tasa de complicaciones parece ser menor o igual a la observada con el sigmoidoscopio rígido. Incluso si el screening es eficaz en la reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal, hay poca información sobre la edad óptima en la que iniciar el screening, o la frecuencia con la cual debe ser realizado. Teóricamente, el rendimiento potencial del screening aumenta más allá de los 50 años de edad, dado que la incidencia de cáncer colorrectal después de esta edad se duplica cada siete años3. A falta de evidencia directa de los estudios clínicos, algunos han intentado evaluar la efectividad de los diferentes programas de screening mediante modelos matemáticos. Uno de tales estudios sugirió que el retraso del comienzo del screening de los 40 a 50 años de edad reduciría la efectividad alrededor de un 5-10 % en las personas con una historia familiar de cáncer de colon2. El mismo estudio estimó que un intervalo de tres a cinco años permitiría la detección del 95 % de todas las lesiones polipoides con más de 13 mm de diámetro70.

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Otras recomendaciones La American Cancer Society recomienda el examen digital anual en todos los adultos, comenzando a los 40 años de edad, y test de sangre oculta anual empezando a los 50 años de edad. Se recomienda que la sigmoidoscopia cada tres a cinco años empiece a la edad de 50 años71. Recomendaciones similares han sido emitidas por el National Cancer Institute72, la American Society for Gastrointestinal Association73, la American Society for Gastrointestinal Endoscopy73 y otros grupos. La Canadian Task Force no hace mención de la sigmoidoscopia, pero recomienda el test anual de sangre oculta en heces en las personas de alto riesgo con más de 45 años de edad74. Otros expertos de examen periódico de salud se han pronunciado en contra de la sigmoidoscopia rutinaria, pero aconsejan el test de sangre oculta en heces cada dos años, entre las edades de 40 y 50 años y anualmente con posterioridad37, 75. Discusión Una limitación importante de la efectividad del screening de cáncer colorrectal es la capacidad de los pacientes y el profesional médico de cumplir con las pruebas. Los pacientes pueden no cumplir el test de sangre oculta en heces por una variedad de razones60, 76, pero las tasas de cumplimiento son generalmente más altas que para la sigmoidoscopia. Aunque la introducción del sigmoidoscopio flexible de fibra óptica ha convertido la sigmoidoscopia en más aceptable para los pacientes77el procedimiento sigue siendo embarazoso, molesto y caro, y por consiguiente, muchos pacientes pueden ser renuentes a aceptar esta prueba. Una encuesta reciente de pacientes con edad superior a 50 años observó que solamente el 13 % indicaban un deseo de sufrir la sigmoidoscopia después de haber sido informados de las recomendaciones de someterse a la prueba cada tres a cinco años71; las razones citadas más frecuentemente por los pacientes para rechazar la prueba fueron el coste (31 %), la molestia (12 %) y el miedo (9 %). En un estudio en el cual se recomendó repetidamente la sigmoidoscopia, solamente el 31 % de los pacientes participantes dieron su consentimiento para el procedimiento61-63, pero este estudio fue realizado durante los años en que el sigmoidoscopio rígido era usado típicamente para

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realizar la prueba. Tasas de cumplimiento tan bajas como del 612 % han sido comunicadas37. Los médicos pueden ser también reacios a realizar el screening sigmoidoscópico en las personas asintomáticas. Se ha estimado que un médico de familia típico, con 3.000 pacientes activos (un tercio con 50 años de edad o más), tendría que realizar cinco sigmoidoscopias diarias para hacer el screening inicial de la población, y dos pruebas diarias para el screening subsiguiente37. Además, en los exámenes en que se usa el sigmoidoscopio largo (60 ó 65 cm) flexible, más eficaz, se necesita emplear más tiempo39-43, y requiere una capacitación más importante79-81 que aquellos en los que se usan intrumentos más cortos. Otra limitación del screening es el coste. Aunque un análisis formal de costo-beneficio del screening colorrectal está más allá del objetivo de este capítulo, se debería señalar que las implicaciones económicas asociadas con la realización extendida de sangre oculta en heces y la sigmoidoscopia no son insignificantes. Un solo examen con sigmoidoscopia flexible cuesta entre 100 y 200 dólares2, 15, 82. Una norma de screening de rutina mediante sangre oculta en heces y sigmoidoscopia, en todas las personas de los Estados Unidos con más de 50 años de edad (alrededor de 62 millones de personas), se espera que costase más de 1.000 millones de dólares por año, en costes directos82. Otros han calculado que el screening, sólo con la prueba Hemoccult (Smith Kline Diagnostics, Sunnyvale, CA), le costaría a los Estados Unidos y Canadá entre 500 y 1.000 millones de dólares cada año83. Los costes de efectuar las pruebas de screening, en una gran parte de la población de los Estados Unidos, pueden estar justificados si la morbilidad y mortalidad del cáncer colorrectal pudieran ser prevenidas mediante el screening, pero no se dispone aún de una evidencia firme en este sentido. En resumen, si el screening de los individuos asintomáticos reduce significativamente la mortalidad por cáncer colorrectal sigue siendo dudoso, y aguarda los resultados de los ensayos clínicos que están en curso. A falta de tal evidencia, el screening generalizado de las personas asintomáticas para pólipos colónicos o cáncer colorrectal parece ser prematuro. Las dificultades logísticas para efectuar el test de sangre oculta en heces y la sigmoidoscopia, en una gran proporción de la población de los Estados Unidos, no son insignificantes, debido a la limitada aceptación de las pruebas y al gasto de efectuar el screening y el

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seguimiento en una gran parte de la población. Además, las pruebas tienen efectos adversos potenciales que deben ser considerados, tales como los resultados falsos positivos que conducen a efectuar procedimientos diagnósticos caros y potencialmente dañinos. El screening de las personas con mayor riesgo de cáncer colorrectal puede estar justificado sobre la base de la prudencia clínica, pero también falta la evidencia directa de que el screening en esta población sea eficaz. Intervención clínica

No hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra del test de sangre oculta en heces o la sigmoidoscopia, como pruebas de screening eficaces del cáncer colorrectal en las personas asintomáticas. Tampoco existen motivos suficientes para suspender esta forma de screening donde se practica actualmente, o negarse a las personas que lo solicitan. Puede ser prudente, clínicamente, ofrecer el screening a personas de 50 o más años de edad que tienen parientes de primer grado o cáncer colorrectal; una historia personal de cáncer de endometrio, ovario o mama; o un diagnóstico previo de enfermedad inflamatoria intestinal, pólipos adenomatosos o cáncer colorrectal. Estos pacientes deberían recibir la información actual con respecto a los beneficios, los riesgos y la dudas sobre el test de sangre oculta en heces y la sigmoidoscopia. El test de sangre oculta en heces debería ajustarse a las guías actuales de preparación dietética, recogida de la muestra y almacenamiento84. La sigmoidoscopia debería efectuarse por un examinador capacitado. El instrumento debería ser seleccionado sobre la base de la experiencia del examinador y la comodidad del paciente. El intervalo óptimo para el screening del cáncer colorrectal no se conoce y se deja a juicio del clínico. Se recomienda la colonoscopia periódica a todas las personas con una historia familiar de poliposis del colon o síndrome familiar de cáncer. Nota: Véase en el Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU., para este tema. Véanse también los relevantes artículos fundamentales del Grupo Operativo: Knight KK, Fielding JE, Battista RN. Occult blood screening for colorectal cancer. JAMA 1989; 261: 587-93; y Selby JV, Friedman GD, Sigmoidoscopy in the periodic health examination of asymptomatic adults. JAMA 1989; 261:595-601.

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8 Screening del cáncer cervical

Recomendación: La prueba regular de Papanicolaou (Pap) se recomienda a todas las mujeres que son o han sido sexualmente activas (véase Intervención clínica). Los frotis de Pap deberían empezar con el comienzo de la actividad sexual y deberían repetirse cada uno o tres años, a juicio del médico. Pueden suspenderse a los 65 años de edad, si los frotis anteriores han sido constantemente normales. Importancia del problema Aproximadamente 13.000 casos nuevos de cáncer cervical son diagnosticados cada año, y alrededor de 7.000 mujeres muere cada año por esta enfermedad1. Aunque la supervivencia a los cinco años es alrededor del 90 % en las personas con cáncer cervical localizado, es considerablemente más baja (alrededor del 40 %) en las personas con enfermedad avanzada1. La incidencia del cáncer cervical invasivo ha disminuido significativamente en los últimos 40 años, debido en gran parte, a los programas organizados de detección precoz2. Aunque todas las mujeres sexualmente activas están en riesgo de cáncer cervical, la enfermedad es más común entre las mujeres de bajo estado socioeconómico, y aquellas con una historia de parejas sexuales múltiples o comienzo precoz del coito3-5.

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Eficacia de la prueba de screening La principal prueba de screening para el cáncer cervical es el frotis Pap. Faltan datos precisos sobre la sensibilidad y especificidad de esta prueba, debido a problemas metodológicos. Dependiendo del diseño del estudio, se han comunicado6-7 tasas de falsos negativos del 1-10%; un rango del 20-45 % ha sido citado más frecuentemente, principalmente en estudios comparativos de resultados normales de la prueba con frotis subsiguientes8-12. Aunque faltan datos fiables, la especificidad es probablemente mayor del 90 %7, y puede ser tan alta como del 99 %12. La fiabilidad del test-retest de los frotis de Pap está influenciado también por las variaciones en la experiencia y los procedimientos de los diferentes laboratorios de citopatología. Una proporción significativa de los errores diagnósticos puede ser atribuible a error de laboratorio. En un estudio de más de 300 laboratorios a los que se les dieron portaobjetos con diagnósticos citológicos conocidos, se hicieron diagnósticos falsos negativos en el 7,5 % de los frotis con displasia moderada o franca malignidad, y se hicieron diagnósticos falsos positivos en el 8,9 % de los frotis con atipia benigna6. Existen potenciales efectos adversos importantes asociados con errores en la interpretación de los frotis de Pap. Los resultade falsos negativos son de importancia, debido a que el carcinoma in situ o lesiones más invasivas pueden escapar a la detección y evolucionar a enfermedad más avanzada durante el período entre las pruebas. Los efectos adversos potenciales de los resultados falsos positivos incluyen la ansiedad de la paciente con respecto al riesgo de cáncer cervical, así como la incomodidad innecesaria, la molestia y el gasto de las técnicas diagnósticas de seguimiento. Efectividad de la detección precoz La detección precoz de la neoplasia cervical suministra una oportunidad para prevenir o retrasar la evolución a cáncer invasor, efectuando intervenciones clínicas tales como colposcopia, conización, escisión localizada y, cuando sea necesario, histerectomía13. Existe evidencia de que la detección precoz mediante los frotis de Pap de rutina y el tratamiento de la neoplasia in situ cervical pueden disminuir la mortalidad por cáncer cervical. Estu-

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dios de correlación en los Estados Unidos, Canadá y diversos países europeos, comparando los datos del cáncer cervical en el transcurso del tiempo, ha mostrado una reducción dramática de la incidencia de la enfermedad invasiva después de la ejecución de programa de screening cervical14-19. Los estudios de casocontrol han mostrado una fuerte asociación negativa entre el screening y la enfermedad invasiva, sugiriendo también que el screening es protector20-23. Estos estudios de observación no constituyen evidencia directa que el screening fuese el responsable de los hallazgos24, y los ensayos controlados randomizados para suministrar tal evidencia no han sido realizados. No obstante, el gran conjunto de evidencia acumulada hasta la fecha ha movido la adopción de screening rutinario de cáncer cervical en muchos países; la realización de un ensayo controlado de los frotis de Pap es improbable, por razones éticas. La efectividad del screening de cáncer cervical aumenta cuando la prueba de Pap se realiza más frecuentemente2, 21. Es menos probable que las lesiones displásicas y premalignas agresivas escapen a la detección, cuando el intervalo entre los frotis es corto. Hay, sin embargo, menos ventajas cuando se aumenta la frecuencia2, 20, 25. Aunque los estudios han demostrado que reduciendo el intervalo entre los frotis de Pap de 10 años a 5 años es probable que se consiga una reducción significativa en el risgo de cáncer cervical invasivo, los estudios de caso-control y los modelos matemáticos han demostrado que aumentar el intervalo a 2, o a 3 años añadió un pequeño beneficio2, 5, 20. Existe poca evidencia de que las mujeres que se sometan a screening anual estén significativamente en un menor riesgo de cáncer cervical invasor que las mujeres que son evaluadas cada tres a cinco años. Estos hallazgos fueron confirmados en un importante estudio de ocho programas de screening de cáncer cervical en Europa y Canadá, que implicaron a más de 1,8 millones de mujeres26. De acuerdo con este informe, la incidencia acumulada del cáncer cervical invasivo fue reducida al 64,1 % cuando el intervalo entre los frotis de Pap fue de 10 años, al 83,6 % a los 5 años, al 90,8 % a los 3 años, al 92,5 % a los 2 años, y el 93,5 % a 1 año. Estas estimaciones fueron para mujeres de 35-64 años de edad que habían recibido, por lo menos, un screening antes de los 35 años y están basadas en la suposición del 100 % de cumplimiento.

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I. Screening

Otras recomendaciones Aunque se han publicado en el pasado guías inconsistentes sobre la prueba de Pap, se adoptó recientemente una recomendación de consenso por la American Cancer Society, el National Cancer Institute, el American College of Obstetricians and Gynecologists, la American Medical Association, la American Nurses Association, la American Academy of Family Physicians y la American Medical Women's Association27. Se recomienda frotis de Pap anual para todas las mujeres que son o han sido sexualmente activas, o-han alcanzado la edad de 18 años. La recomendación permite la prueba de Pap menos frecuentemente, una vez que tres o más frotis anuales han sido normales, y si se recomienda por el médico. Las organizaciones no recomendaron la edad de suspender la prueba de Pap. La National Institutes of Health Consensus Conference on Cervical Cancer Screening de 198013 y la Canadian Task Force on Cervical Cancer Screening Programs de 198228 recomendaron que la prueba de Pap empiece cuando una mujer se convierte en sexualmente activa, o alcanza la edad de 18 años, y que debe suspenderse a los 60 años de edad, si los screenings previos han sido adecuados y los frotis de Pap han sido constantemente negativos. La conferencia de consenso recomendó un intervalo de uno a tres años después de dos frotis anuales normales. La Canadian Task Force recomendó pruebas de Pap anuales hasta los 35 años de edad, seguido de rescreening cada cinco años. Discusión Hay consideraciones económicas importantes para efectuar la prueba de Pap anualmente, mejor que cada dos o tres años, dado que dicha norma puede doblar o triplicar el número total de frotis efectuados en más de 77 millones de mujeres norteamericanas en riesgo29. Aunque hay, al menos, algunos datos epidemiológicos que apoyan la prueba de Pap con una frecuencia cada dos o tres años5, 20, la prueba anual parece producir solamente un beneficio añadido limitado en la disminución de la mortalidad26. Se ha estimado que el screening de las mujeres de 20-64 años de edad, cada tres años, reduce la incidencia acumulada de cáncer cervical invasivo en el 91 % y requiere alrededor de 15 pruebas por

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cada mujer revelando 96 casos por cada 100.000 frotis de Pap. El screening anual reduce la incidencia en un 93 %, pero requiere 45 pruebas y revela sólo 33 casos por cada 100.000 pruebas26. La prueba anual, sin embargo, es común. Una encuesta entre ginecólogos recientemente formados observó que el 97 % de ellos recomendó una prueba de Pap, por lo menos una vez al año30. La preferencia de muchos médicos para realizar una prueba de Pap anual está basada en las preocupaciones de que las pruebas menos frecuentes pueden producir más perjuicio que beneficio. No existen datos científicos fiables en apoyo de estas opiniones. Específicamente, los defensores de la prueba anual han expresado sus preocupaciones respecto al escaso valor añadido que muestran los datos del test anual basándose en estudios retrospectivos y modelos matemáticos sujetos a sesgos y suposiciones no válidas; que un intervalo mayor de un año puede permitir que escapen a la detección precoz los cánceres que están creciendo rápidamente; que la población puede realizarse frotis de Pap con menor frecuencia de la publicada en la recomendaciones; que un intervalo más largo puede afectar el cumplimiento en las mujeres de alto riesgo, un grupo con poca cobertura incluso con la norma de prueba anual; que la prueba repetida puede compensar la tasa de falsos negativos del frotis de Pap; que la prueba es barata y segura; y que una gran proporción de mujeres creen que es importante hacer un frotis de Pap anualmente, y mientras que visitan al médico, pueden recibir otras intervenciones preventivas31. Falta aún la evidencia definitiva que apoye estas preocupaciones. Las mujeres que no practican el coito no están en riesgo de cáncer cervical, y por consiguiente, no necesitan screening3, 4, 28. Además, el screening de las mujeres que sólo recientemente han comenzado a ser activas sexualmente (por ejemplo, las adolescentes) es probable que tenga bajo rendimiento. La incidencia del cáncer invasivo en mujeres con menos de 25 años de edad es solamente alrededor del 1,3 por 100.000, una tasa que es mucho más baja que la de los grupos de edad mayores12. Un estudio observó que la mayoría de las mujeres con neoplasia intraepitelial cervical, que habían sido sexualmente activas a los 18 años de edad, no fueron diagnosticadas de displasia grave o carcinoma in situ hasta los 30 años de edad4. Aunque el cáncer cervical invasivo no es frecuente en edades jóvenes, un cierto número de expertos aconseja empezar la prueba de screening con el comienzo de la actividad sexual3, 27, 29.

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Esta norma está basada en parte en la preocupación de que cierta proporción de mujeres jóvenes con neoplasia cervical intraepitelial puede tener un tipo de celularidad agresiva que puede evolucionar rápidamente y no ser detectada si el screening es retrasado a una edad posterior. Sin embargo, la incidencia exacta y la historia natural de la enfermedad agresiva en las mujeres jóvenes continúa siendo dudosa. Otra razón dada para el screening precoz es la preocupación de que la incidencia de la displasia cervical que se presenta en las mujeres jóvenes parece estar aumentando, coincidiendo con la creciente actividad sexual de los adolescentes. Sobre estas bases, las pruebas deberían empezar a los 18 años de edad, dado que alrededor del 60 % de las adolescentes norteamericanas son sexualmente activas a esta edad32. El screening en ausencia de una historia de relación sexual puede estar justificado, si la credibilidad de la historia sexual está en duda. Cuando se inicia el screening, se recomienda frecuentemente que los dos o tres primeros frotis se obtengan con un año de separación, como medio para detectar los tumores agresivos a una edad joven. Hay poca evidencia que sugiera, sin embargo, que las mujeres jóvenes cuyas dos primeras pruebas están separadas por dos o tres años, en vez de uno, tiene una mortalidad mayor o años de vida/persona perdidos2. Las recomendaciones para efectuar anualmente estas primeras pruebas, están basadas principalmente en opiniones médicas. Las mujeres ancianas no parecen beneficiarse de la prueba de Pap si los frotis cervicales han sido siempre normales2, 4, 28. Muchas mujeres mayores, sin embargo, han sido sometidas a screening inadecuado; a casi la mitad de las mujeres de más de 65 años de edad nunca se les ha hecho una prueba de Pap, y el 75 % no han sido sometidas a screening regular33,34. El screening adicional de este grupo de mujeres mayores es importante2, 34, y se ha demostrado que es coste-eficaz35. La efectividad del screening del cáncer cervical probablemente se mejora extendiendo la prueba a mujeres que no están siendo sometidas a screening actualmente, y mejorando la exactitud de los frotis de Pap, más que por los esfuerzos para aumentar la frecuencia de la prueba. Ciertos estudios sugieren que las mujeres que están en máximo riesgo de cáncer cervical son precisamente aquellas que tienen menos acceso a la prueba33, 36. La prueba de Pap inadecuada es más común entre la raza negra, los pobres, las personas no aseguradas, las ancianas y las

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personas que viven en áreas rurales. Además, muchas mujeres a las que se les hace la prueba reciben resultados inexactos debido a errores de interpretación o de informe por los laboratorios de citopatología, o a errores en la recogida de los especímenes por parte del personal clínico37. El fallo de algunos médicos en el seguimiento adecuado de los frotis anormales de Pap es otra fuente de retraso en el tratamiento de la displasia cervical37. Intervención clínica

Las pruebas de Papanicolaou regulares se recomiendan a todas las mujeres que son o han sido sexualmente activas. La prueba debería empezar a la edad en que la mujer comienza a realizar su coitos. Las adolescentes, cuya historia sexual se estima que no es fiable, debería presumirse que son sexualmente activas a los 18 años de edad. Las pruebas de Pap se efectúan apropiadamente con un intervalo de uno a tres años, siendo recomendadas por el médico basándose en la presencia de factores de riesgo (por ejemplo, comienzo precoz de las relaciones sexuales, historia de parejas sexuales múltiples, bajo estado socioeconómico). Los frotis de Pap pueden ser suspendidos a los 65 años de edad, pero solamente si el médico puede comprobar que en los screenings de Pap anteriores los frotis fueron constantemente normales. Los médicos deben enviar los especímenes a laboratorios que realizan medidas adecuadas de control de calidad para asegurar la exactitud óptima en la interpretación y comunicación de los resultados. Debería asegurarse también un seguimiento minucioso de los resultados de las pruebas. Bibliografía 1. American Cancer Society. Cancer statistics, 1989. CA 1989; 39:3-20. 2. Yu S, Miller AB, Sherman GJ. Optimising the age, number of tests, and test interval for cervical screening in Canada. J Epidemiol Community Health 1982; 36:1-10. 3. Cervical cancer screening: summary of an NIH consensus statement. Br Med J 1980; 281:1264-6. 4. Wright VC, Riopelle MA. Age at time of intercourse v. chronologic age as a basis for Pap smear screening. Can Med Assoc J 1982; 127:127-31. 5. Brinton LA, Tashima KT, Lehman HF, et al. Epidemiology of cervical cancer by cell type. Cancer Res 1987; 47:1706-11.

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9 Screening del cáncer de próstata

Recomendación: No hay evidencia suficiente para hacer recomendaciones en favor o en contra de los exámenes digitales rectales de rutina, como una prueba de screening efectiva para el cancer de próstata en los hombres asintomáticos. La ecografía transrectal y los marcadores séricos tumorales no se recomiendan como screening de rutina en los hombres asintomáticos.

Importancia del problema El cáncer de próstata es el cáncer más común en los hombres norteamericanos, y su tasa de mortalidad es la tercera entre las más altas1. Es la segunda tasa de mortalidad por cáncer en los hombres de más de 75 años de edad1. El cáncer de próstata será la causa de 103.000 casos nuevos estimados, y de 28.500 muertes en Estados Unidos en 19891. No ha habido mejoría en la tasa de mortalidad ajustada por edad para esta enfermedad desde 19492. El riesgo aumenta con la edad de 55-60 años. Después de los 80 años de edad, la incidencia es tan alta como 1.000 casos por 100.000 hombres3. Debido a que la extensión local más allá de la cápsula de la próstata raramente produce síntomas, entre el 35 y el 75 % de los pacientes tienen ya metástasis óseas o en ganglios linfáticos en el momento del diagnóstico4, 5La supervivencia está sustancialmente disminuida en este estadio.4. 89

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Eficacia de las pruebas de screening Las pruebas principales de screening para detectar el cáncer de próstata en los hombres asintomáticos son el examen digital rectal, la ecografía transrectal y los marcadores séricos tumorales. El examen rectal digital está limitado en su sensibilidad, debido a que el dedo examinador puede palpar solamente las partes posterior y lateral de la glándula. Ciertos estudios han demostrado que los tumores se presentan en partes de la próstata no accesibles al examen digital5-7. Además, los tumores de estado A, por definición, no son palpables. El examen digital rectal tiene también especificidad limitada, produciendo una gran proporción de resultados falsos positivos. Diversos estudios, que implican poblaciones mayoritariamente asintomáticas han mostrado que el 26-34 % de los hombres con hallazgos sospechosos en el examen digital rectal tienen evidencia histológica de cáncer de próstata en la biopsia por aguja8-10. La sensibilidad y especificidad exacta de la palpación son desconocidas, sin embargo, porque las biopsias se efectúan raramente en personas con exámenes rectales normales. Los estudios en los cuales se efectuó una batería de otras pruebas diagnósticas, junto con el examen rectal, observaron que este examen tiene una sensibilidad del 69-73 %, y una especificidad del 77-89 %, pero estos datos fueron obtenidos en hombres con síntomas urinarios obstructivos y presumiblemente no son generalizabas a los hombres asintomáticos11-12. Un estudio en hombres asintomáticos observó que el examen digital rectal tiene una sensibilidad de solamente el 33 %13. Se ha sugerido recientemente que la sensibilidad real del examen digital rectal puede ser tan baja como del 2-9 % para detectar el cáncer14. La ecografía transrectal es un segundo modo de definir el cáncer de próstata, pero todavía hay pocos datos sobre las características de los resultados de esta prueba en las personas asintomáticas. La mayoría de los datos de la sensibilidad y la especificidad de esta prueba de ultrasonografía transrectal proceden de estudios que implicaron a pacientes con cáncer de próstata confirmado o sospechado, en los cuales la ecografía se efectuó generalmente en un grupo seleccionado de pacientes15-17. En un estudio, por ejemplo, la ecografía transrectal fue realizada en hombres con exámenes digitales anormales; los ecográfos identificaron correctamente el cáncer en 19 de 28 (68 %) hombres con cánceres comprobados por biopsia, y descartaron correctamente

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el cáncer en 26 de 60 (43 %) pacientes sin evidencia histológica de cáncer15. En un estudio prospectivo reciente, el examen digital rectal y la ecografía transrectal fueron realizados en casi 800 voluntarios de la comunidad; se hicieron biopsias si alguna de las pruebas fue positiva10. El valor predictivo positivo de la ecografía en este estudio fue del 31 %. La gran proporción de falsos positivos es debida en parte a la similitud en la apariencia sonográfica entre el carcinoma de próstata y situaciones inflamatorias benignas, tales como prostatitis e infarto prostético18. Los marcadores séricos tumorales tales como la fosfatasa acida prostética y el antígeno específico de próstata están elevados a menudo en personas con cáncer de próstata, pero no parecen ser pruebas de screening útiles para la detección de enfermedad preclínica. La sensibilidad comunicada de la fosfatasa acida prostética está entre el 20 y el 45 %11, 19. El antígeno específico de próstata es altamente sensitivo pero le falta especificidad (alrededor del 38-56 %), en parte debido a las dificultades para distinguir entre cáncer e inflamación prostética benigna19, 20. Efectividad de la detección precoz Hay poca evidencia directa de que la detección precoz del cáncer de próstata mejore el resultado. La supervivencia parece ser más larga en las personas con enfermedad precoz; la supervivencia a los cinco años es del 85 % para los tumores de estado A, del 77 % para los de estado B, del 65 % para el estado C, y del 29 % para el estado D21. No se sabe, sin embargo, hasta qué extremo los sesgos de latencia y duración son responsables de estas diferencias. Los estudios de autopsias indican que el cáncer de próstata está presente en casi la mitad de los hombres mayores, sugiriendo que una gran proporción de cánceres ocultos detectados mediante el screening no se manifestarían durante la vida del paciente. En estas personas, la detección de las malignidades de crecimiento lento mediante el screening, seguido de intervenciones terapéuticas potencialmente desagradables o dañinas, podían ofrecer poco beneficio clínico. Se estima que solamente 1 de cada 380 hombres con evidencias histológicas de cáncer de próstata muere por esta enfermedad9. Incluso en estos individuos hay poca evidencia de que el tratamiento pueda alterar significativamente el curso de la enfermedad. La enfermedad en estado C y estado D es generalmente resistente a la intervención, y la eficacia del tratamiento del can-

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Screening

cer prostético en estado B permanece en duda. El principal ensayo randomizado controlado, que comparó el tratamiento del cáncer de próstata con la ausencia de tratamiento, observó que la prostatecmía radical no fue mejor que el placebo en la modificación de los 5 años de supervivencia22. Finalmente, la morbilidad asociada con las complicaciones por los procedimientos invasivos diagnósticos (esto es, biopsia con aguja, linfadenectomía) y el tratamiento (por ejemplo, prostatecmía radical) deben ser considerados también para valorar los beneficios globales de la intervención clínica. Se necesitan estudios prospectivos para proporcionar evidencia de que las personas con cáncer de próstata detectado por el screening tienen un mejor desenlace que aquellos que no son sometidos a screening. Un ensayo clínico multicéntrico, el National Prostatic Cancer Ultrasound Detection Project, está en marcha en la actualidad para comparar la eficacia de los diferentes protocolos de screening, pero este estudio no incluye un grupo control en el cual no se ofrece el screening23. La evidencia publicada hasta la fecha sobre los beneficios del screening son generalmente estudios descriptivos no controlados, que carecen de datos concluyentes de beneficio clínico. En un programa de screening, citado frecuentemente, por ejemplo, el examen rectal digital anual fue efectuado en casi 6.000 hombres en el curso de 21 años, que produjo la detección de 75 casos de cáncer de próstata24 La supervivencia a los cinco años para estos pacientes fue del 77 %, y los investigadores observaron que el subgrupo que recibió prostatectomías totales experimentó una tasa de supervivencia de 5 años más alta (91 %) que los hombres de la misma edad en la población general (83 %). Otros centros han informado que las cohortes sometidas a screening probablemente tuvieron la enfermedad localizada (estado A y B) en el momento del diagnóstico, pero no hay prueba directa de resultados clínicos mejores8, 9, 25. Hay también motivo para cuestionar la exactitud de los estados clínicos de estos cánceres en estados A y B; diversos estudios han mostrado que dos tercios de los pacientes clasificados clínicamente como estado A, o estado B, se observa subsiguientemente que tienen la enfermedad en estado C, o estado D cuando se efectúa la linfadenectomía8, 9, 25. Los estudios de modelo matemático han sugerido un beneficio modesto del screening mediante examen digital rectal, pero estos hallazgos están sujetos a ciertas conjeturas sobre la historia natural de la enfermedad y la eficacia del tratamiento26.

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Otras recomendaciones La American Cancer Society27 y el National Cancer Institute28 recomiendan un examen digital rectal anual para el cáncer de próstata y el colorrectal, empezando a los 40 años de edad. La Canadian Task Force29 y otros expertos30 en el examen periódico de salud se han pronunciado en contra del screening rutinario del cáncer de próstata. Un grupo de valoración de la tecnología reunido por la American Medical Association concluyó recientemente que el papel de la ecografía transrectal en el screening del cáncer de próstata es motivo de investigación31. Recomendaciones similares han sido emitidas por otros expertos32, 33. Intervención clínica

No hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra del examen digital rectal, como una prueba eficaz de screening, para el cáncer de próstata en los hombres asintomáticos. La ecografía transrectal y los marcadores séricos tumorales no son recomendados para el screening rutinario en los hombres asintomáticos. Bibliografía 1. American Cancer Society. Cancer statistics, 1989. CA 1989; 39:3-20. 2. Idem. Cancer facts and figures. New York: American Cancer Society, 1985. 3. Young JL Jr, Percy CL, Asiré AJ (eds). SEER Program: incidence and mortality, 197377. National Cancer Institute Monograph 57. Washington, D.C.: Government Printing Office, 1981. 4. Chodak GW, Schoenberg HW. Early detection of prostate cancer by routine screening. JAMA 1984; 252:3261-4. 5. Resnick MI. Background for screening: epidemiology and cost effectiveness. Prog Clin Biol Res 1988; 269:111-20. 6. Spigelman SS, McNeal JE, Freiha FS, et al. Rectal examination in volume determinaron of carcinoma of trie prostate: clinical and anatomical correlations. J Urol 1986; 136: 1228-30. 7. McNeal JE, Price HM, Redwine EA, et al. Stage A versus Stage B adenocarcinoma of the prostate: morphological comparison and biological significance. J Urol 1988; 139: 61-5. 8. Thompson IM, Ernst JJ, Gangai MP, et al. Adenocarcinoma of the prostate: results of routine urological screening. J Urol 1984; 132:690-2. 9. Chodak GW, Keller P, Schoenberg H. Routine screening for prostate cancer using the digital rectal examination. Prog Clin Biol Res 1988; 269:87-98. 10. Lee F, Littrup PJ, Torp-Pedersen ST, et al. Prostate cancer: comparison of transrectal US and digital rectal examination for screening. Radiology 1988; 168:389-94.

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Screening

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10 Screening del cáncer de pulmón

Recomendación: El screening rutinario del cáncer de pulmón en las personas asintomáticas mediante radiografía torácica o citología del esputo no se recomienda. Importancia del problema El cáncer de pulmón es la causa principal de las muertes por cáncer en Estados Unidos1. Es responsable de más de 140.000 muertes anuales; 155.000 nuevos casos se diagnosticaron en 19891. La tasa de supervivencia a los cinco años es solamente del 13%, representando el peor pronóstico de cualquier tipo de cáncer aparte del páncreas, hígado y esófago1. Los factores de riesgo importantes del cáncer de pulmón incluyen el uso del tabaco, y la exposición laboral a ciertos carcinógenos2. Sólo el tabaco es responsable de más del 90 % de todos los casos de cáncer de pulmón, tráquea y bronquios2. Eficacia de las pruebas de screening Aunque la radiografía de tórax y el examen citológico del esputo son capaces de detectar el cáncer de pulmón en los estadios precoces, carece de la suficiente exactitud para ser usados como pruebas de screening de rutina en las personas asintomáticas. La precisión de la radiografía torácica está limitada por sus 95

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capacidades tecnológicas y la variabilidad interobservadora entre los radiólogos. La técnica subóptima, la exposición insuficiente y la mala posición y cooperación del paciente pueden esconder los nodulos pulmonares o introducir artefactos en la película3. Una vez que se ha hecho la radiografía, puede haber diferentes contradicciones de las interpretaciones hechas por parte de los diferentes radiólogos. La magnitud de este problema es difícil de medir en términos de sensibilidad y especificidad, debido a la ausencia de un «gold standard» para confirmar la exactitud del informe del radiólogo3. Ciertos estudios señalan sin embargo que los radiólogos frecuentemente están en desacuerdo sobre las interpretaciones de las radiografías de tórax, y que más del 40 % de éstas son significativas, o potencialmente significativas4. La mayoría de los errores son interpretaciones falsos negativos, y alrededor del 10-20 % son diagnósticos radiográficos incorrectos y resultados «indeterminados» que requieren pruebas de seguimiento para su aclaración4. La interpretación de las radiografías de tórax por los médicos de atención primaria puede ser menos exacta que las de los radiólogos5. Además, el rendimiento de la radiografía torácica de screening para detectar el cáncer es bajo, generalmente debido a la baja prevalencia del cáncer de pulmón en la población general e incluso entre los fumadores asintomáticos. De las 31.360 radiografías de screening iniciales efectuadas en fumadores asintomáticos en el National Cancer Institute Cooperative Early Lung Cancer Detection Program, solamente 256 (0,82 %) fueron interpretadas como «sospechosas de cáncer», y solamente 121 de estos pacientes (0,39 % de la población sometida a screening) fueron diagnosticados finalmente que padecían cáncer de pulmón6. Otros estudios han confirmado el bajo rendimiento de efectuar radiografías torácicas en personas asintomáticas7, 8. Ciertos datos de los mismos estudios sugieren que la citología del esputo es una prueba de screening menos eficaz que la radiografía torácica. Los investigadores observaron que, de los 160 cánceres de pulmón detectados por la realización de ambas pruebas, 123 (77 %) habrían sido detectados por radiografías solamente, y 67 (42 %) habrían sido detectados por el examen citológico solamente6. Además, la mayoría de los casos fortuitos detectados en screening subsiguiente fueron detectados por rayos X9.

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Cáncer de pulmón

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Efectividad de la detección precoz Los cánceres de pulmón detectados, cuando son sintomáticos, generalmente se presentan en un estado avanzado en el cual el resultado del tratamiento es malo. En general, la supervivencia global a los cinco años del cáncer de pulmón es menor del 1,3 %1. Si la terapia se inicia pronto, mientras que el tumor está todavía localizado (estado I), la supervivencia a los cinco años es alrededor del 27-33 %1, y en condiciones óptimas los casos en estado I pueden tener una supervivencia a los cinco años del 60-75 %9-11. Una vez que los tumores tienen metástasis, sin embargo, los beneficios de la resección son limitados10. La detección precoz de los tumores en estado I mediante el screening podía suministrar, por consiguiente, una oportunidad de mejorar la supervivencia. Sin embargo, hay poca evidencia de que el programa de screening usando radiografía o citología, solas o en combinación, realmente tengan éxito en la reducción de la mortalidad del cáncer de pulmón. La eficacia del screening mediante radiografía torácica para cáncer de pulmón fue investigada por vez primera en los años 1960. Un estudio prospectivo, controlado, que abarcó más de 55.000 personas, observó que aquellos a quienes se les hizo una radiografía torácica cada seis meses tuvieron una proporción mayor de tumores resecables, pero la misma mortalidad por cáncer de pulmón cuando se compararon con los controles a los que se les hizo radiografía al principio y al final del ensayo12. Hallazgos similares fueron comunicados en el Philadelphia Pulmonary Neoplasm Research Project13, y más recientemente, en un estudio de caso-control14. Además, los resultados de uno de los tres centros que participaron en el National Cancer Institute Cooperative Early Lung Detection Program (véase más adelante) suministran prueba indirecta de la limitada eficacia del screening de rayos X. En este estudio, las personas a quienes se les hizo radiografía torácica y citología del esputo cada cuatro meses, tenían el mismo resultado (mortalidad de cáncer de pulmón) que las personas que recibieron consejo para someterse a pruebas anuales15. Sin embargo, hasta la fecha ningún estudio ha comparado el screening por radiografía torácica para cáncer de pulmón, con la no realización de screening en un diseño prospectivo con tiempo de seguimiento adecuado. Por tanto, aunque la eficacia del screening por radiografía de tórax puede ser cuestionada sobre la base de los estudios anteriores, no se dispone de evidencia conclu-

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yente de que el screening por radiografía torácica no disminuye la mortalidad por cáncer de pulmón. Tres ensayos clínicos grandes, publicados por el National Cancer Institute Cooperative Early Lung Detection Program, han examinado la eficacia del screening doble (radiografía de tórax y citología del esputo) en más de 30.000 fumadores varones6, 9, 16, 21. Dos ensayos, en los que se comparó el screening anual doble con el screening radiográfico anual, probaron el beneficio aumentado de añadir citología del esputo al screening radiográfico17, 18. El tercer ensayo, que comparó el screening doble cada 4 meses, con el consejo de recibir las mismas pruebas anualmente, examinó el beneficio del screening doble frecuente, comparado con la atención médica usual19. En cada estudio, la mortalidad por cáncer no difirió entre los grupos experimentales y los grupos control. Aunque los tumores de estado precoz, resecables, fueron más comunes, y la supervivencia de cinco años significativamente mayor en los grupos que recibieron screening doble regular, los sesgos de tiempo de entrada y duración pueden haber sido responsables de estos hallazgos. Un ensayo reciente, randomizado y prospectivo, del screening doble en Checoslovaquia, produjo resultados similares; los investigadores no encontraron diferencias sustanciales en el número de causas de muerte entre los grupos22.

Otras recomendaciones Existe consenso de que la evidencia actual es insuficiente para apoyar el screening rutinario del cáncer de pulmón en las personas asintomáticas. Esta es la norma oficial de la American Cancer Society23, el National Cancer Institute24, la Food and Drug Administration25, el Royal College of Radiologists27 y la Organización Mundial de la Salud28. Los exámenes recientes de los datos, de la Canadian Task Force29 y otros3, 30, han alcanzado la misma conclusión. Algunos expertos defienden el screening de los fumadores incluso a la vista de la limitada evidencia existente, debido al mal pronóstico de los pacientes de cáncer de pulmón que se presentan con síntomas. No hay recomendaciones oficiales para hacer el screening de los no fumadores. Todos los expertos aprueban vigorosamente el valor de dejar de fumar en la prevención del cáncer de pulmón.

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Cáncer de pulmón

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Discusión Aunque el cáncer de pulmón es la causa principal de las muertes por cáncer y la detección precoz puede mejorar la supervivencia, hay poca evidencia rigurosa de que los programas de screening puedan disminuir la mortalidad por esta enfermedad. A la debilidad de la evidencia para hacer el screening. debe añadirse el coste sustancial de examinar rutinariamente a la población. Se estima que se gastan anualmente 1.500 millones de dólares en radiografías torácicas para el screening8, y se sabe que los resultados falsos positivos de estas radiografías conducen a un gasto innecesario, y a morbilidad por las técnicas de seguimiento32. La prevención primaria puede ser una estrategia más eficaz que el screening para reducir la morbilidad y mortalidad por el cáncer de pulmón. El tabaco es responsable del 80 % de todos los cánceres de pulmón2, y por consiguiente, debería servir como el foco principal de los esfuerzos clínicos para ayudar a prevenir esta enfermedad. Intervención clínica

El screening de las personas asintomáticas para cáncer de pulmón realizando radiografías torácica de rutina, o citología del esputo, no se recomienda. Todas las personas deberían ser aconsejadas sobre el uso de los productos del tabaco (véase Cap. 48). Bibliografía 1. American Cancer Society. Cancer statistics, 1989. CA 1989; 39:3-20. 2. Department of Health and Human Services. Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General. Rockville, Md.: Department of Health and Human Services, 1989. (Publication no. DHHS (PHS) 89-8411.) 3. Tape TG, Mushlin Al. The utility of routine chest radiographs. Ann Intern Med 1986; 104:663-70. 4. Hermán PG, Gerson DE, Hessel SJ, et al. Disagreements in chest roentgen interpretation. Chest 1975; 68:278-82. 5. Kuritzky L, Haddy Rl, Curry RW Sr. Interpretaron of chest roentgenograms by primary care physicians. South Med J 1987; 80:1347-51. 6. The National Cancer Institute Cooperative Early Lung Cancer Detection Program. Summary and conclusions. Am Rev Resp Dis 1984; 130:565-7. 7. Rucker L, Frye EB, Staten MA. Usefulness of screening chest roentgenograms in preoperative patients. JAMA 1983; 250:3209-11. 8. Hubbel FA, Greenfield S, Tyler JL, et al. The impact of routine admission chest x-ray films on patient care. N Engl J Med 1985; 312:209-13.

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11 Screening del cáncer de piel

Recomendación: El screening rutinario del cáncer de piel se recomienda para las personas con alto riesgo (véase Intervención clínica). El profesional médico debería aconsejar a todos los pacientes con mayor exposición al aire libre a usar preparados protectores contra la luz solar, y otras medidas para proteger su piel de los rayos ultravioletas. Actualmente no hay evidencia a favor o en contra de aconsejar a los pacientes a efectuar autoexamen de la piel. Importancia del problema Más de 500.000 casos nuevos de cáncer de piel son diagnosticados anualmente1. La mayoría de éstos son carcinomas de células básales y células escamosas, los cuales se tratan muy bien y producen metástasis raramente. Estos tumores pueden desfigurar, sin embargo, si no son detectados precozmente, y pueden ser la causa de más de 2.000 muertes todos los años2. La forma más grave de cáncer de piel es el melanoma maligno, el cual constituye la causa del 74 % de todas las muertes por cáncer de piel3. Se estima que 27.000 casos nuevos de melanoma maligno se presentarán en Estados Unidos en 1989, y 6.000 personas morirán por esta enfermedad2. Un número creciente de casos nuevos y muertes por melanoma maligno están siendo comunicados en Estados Unidos3. El melanoma maligno generalmente se presenta en personas con más de 40 años de edad, y no es común en las 101

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personas jóvenes3. Los principales factores de riesgo son lesiones precursoras (por ejemplo, nevos displásicos, ciertos nevos congénitos), y una historia familiar de melanoma maligno34. Un cierto número de otros factores de riesgo del melanoma maligno han sido identificados5. Eficacia de las pruebas de screening La principal prueba de screening es el examen físico de la piel. La detección de una lesión sospechosa constituye una prueba de screening positiva, la cual debe ser confirmada entonces por biopsia de piel. Hay unos cuantos estudios que evalúan la exactitud del examen de la piel, sin embargo, y la mayoría sufre importantes defectos de diseño. Las estimaciones de la sensibilidad y la especificidad (33-98 % y 45-95 % respectivamente) varían con el tipo de cáncer de piel que se busca69. Un estudio randomizado de comunidad observó que el valor predictivo positivo de una lesión de piel sospechosa es limitado; el carcinoma comprobado por la biopsia estaba presente solamente en el 38-59 % de las lesiones identificadas como sospechosas de cáncer de piel por dermatólogos expertos7. Los médicos de atención primaria y otros a quienes les falta capacitación especializada en dermatología, sería de esperar que tuvieran mayores dificultades al evaluar las lesiones de piel10-12. En un estudio, en el cual fueron mostradas fotografías de piel a los dermatólogos y no dermatólogos, cinco de las seis fotografías de melanoma maligno fueron identificadas correctamente por el 69 % de los dermatólogos, pero solamente por el 1 2 % de los no dermatólogos10. Ambas fotografías de nevo displásico fueron reconocidas por la mayoría de los dermatólogos, pero solamente el 31 % de los no dermatólogos fueron capaces de identificar una de ellas10. Otros factores que afectan al rendimiento del screening de cáncer de piel son la parte de la superficie del cuerpo examinada y la frecuencia del examen. Solamente el 20 % de los melanomas malignos se presentan en superficies del cuerpo normalmente expuestas (en contraste con el 85-90 % de los carcinomas de células básales y células escamosas); muchos melanomas se presentan en la espalda y las piernas13. Los dermatólogos estiman que en la detección de los melanomas malignos hay una probabilidad mayor de seis veces de lograrse, si se efectúa un examen de la superficie total de la piel del cuerpo13. Un segundo factor

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que afecta al rendimiento es la frecuencia del examen. Si el intervalo entre los exámenes es demasiado largo, los nuevos cánceres pueden no ser detectados antes de que hayan evolucionado a un estado avanzado. No hay datos, sin embargo, con los cuales se pueda determinar la frecuencia óptima del examen, y por consiguiente, se han recomendado intervalos anuales o bianuales sobre la base del juicio clínico. Sería de esperar que el autoexamen por el paciente fuera menos exacto que el examen efectuado por el médico para evaluar las lesiones de piel. No hay datos, sin embargo, sobre la exactitud del autoexamen de la piel, la eficacia de las instrucciones sobre el autoexamen para reducir el error o la proporción de lesiones llevadas a la atención médica que serían benignas (falsos positivos). Es sabido que las personas que detectan lesiones malignas a menudo retrasan atención médica hasta que la lesión se convierte en sintomática. En un estudio, los pacientes con melanoma maligno informaron que solicitaron atención médica 11-18 meses después de que el melanoma fue detectado por primera vez14. Las lesiones sintomáticas fueron vistas por el personal clínico en 2-6 meses, pero estaban más avanzadas en la presentación14. Efectividad de la detección precoz Aunque hay una escasa reducción comprobada de la mortalidad asociada con el diagnóstico precoz de los cánceres de células básales y células escamosas, el tratamiento precoz puede reducir la morbilidad y la desfiguración. En el caso del melanoma maligno, hay evidencia más sólida de que la supervivencia está directamente relacionada con el estado de la enfermedad. La supervivencia a los cinco años en el melanoma de estado I es mayor del 80-90 %, pero es solamente del 27-57 % en la enfermedad de estado II15. En los casos más avanzados de melanoma diseminado metastásico, para los cuales no hay tratamiento eficaz4, el tiempo de supervivencia media es alrededor de 5-9 meses16. La probabilidad de recurrencia después de la resección está relacionada también con el grosor del melanoma. Un espesor de la lesión menor de 0,76 mm está asociado con una tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 10 años superior al 99 %3, 17. La tasa es solamente del 48 % para las lesiones con más de 3 mm de grosor3. Aunque es posible que los sesgos de entrada y de dura-

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ción sean responsables de algunas de estas diferencias, los datos sugieren que las personas en las cuales el melanoma maligno es detectado precozmente pueden experimentar un mejor resultado que aquellos detectados con enfermedad más avanzada. Otras recomendaciones La American Academy of Dermatology18 y otros3 recomiendan examen anual completo de la piel por un médico, suplementando por autoexámenes mensuales de la piel. La American Cáncer Society19 y el National Cancer Institute20 recomiendan incluir un examen completo de la piel como parte del examen periódico de salud de rutina. La Canadian Task Force desaconseja el screening rutinario, pero recomienda el examen de la piel en aquellos pertenecientes a grupos de alto riesgo, tales como personas con nevos displásicos y sus parientes, trabajadores al aire libre y personas expuestas a carcinógenos químicos de la piel21. Otros han aconsejado a los médicos que no hagan screening de cáncer de piel, pero que instruyan a los pacientes a hacerse autoexámenes22. La mayoría de los dermatólogos recomiendan el examen completo del cuerpo; algunos recomiendan hacer exámenes completos de la piel solamente en aquellos pacientes con una historia de lesiones actínicas, cáncer de piel, trastornos dermatológicos confusos23. La American Academy of Dermatology también recomienda aconsejar a los pacientes para que limiten su exposición al sol, y usen preparados protectores y vestidos protectores contra el sol cuando se exponen a la luz solar18. Otros destacan la importancia de aconsejar a los padres el uso de preparados contra el sol y otras medidas para prevenir la lesión de la piel de los niños24. Discusión Aunque el screening del cáncer de piel es de algún valor en la detección del carcinoma de células básales y de células escamosas, su principal beneficio se encuentra en descubrir y tratar el melanoma maligno en su estadio precoz. Esta enfermedad es, sin embargo, relativamente infrecuente en la población general (riesgo en el curso de la vida del 0,7 %)3. Dado que más del 99 % de los pacientes que serían examinados en el screening de rutina,

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nunca tendrían melanoma maligno, es importante considerar los efectos adversos potenciales de los exámenes de screening de rutina. Los costes médicos, por ejemplo, podían ser aumentados; las visitas a las consultas médicas serían alargadas por la realización de un detallado examen de la piel y por la enseñanza del autoexamen23. Un examen total del cuerpo puede ser embarazoso para algunos enfermos23; la biopsia de piel puede ser molesta y puede aumentar los costes médicos (36-125 dólares o más por técnica)25; y puede producirse ansiedad en el paciente por lesiones que finalmente resultan ser benignas (falsos positivos). A la vista de estas preocupaciones, un planteamiento más prudente puede ser limitar el screening mediante el examen total del cuerpo a grupos de población de riesgo elevado de cáncer de piel. Como una alternativa a la detección precoz, muchos expertos han aconsejado la prevención primaria del cáncer de piel limitando la exposición a la luz solar, por la aplicación de preparados protectores del sol, como el 15 SPF (factor protector del sol). Estas maniobras son especialmente oportunas para prevenir los cánceres de piel no melanomatosos (por ejemplo, carcinoma de células básales y células escamosas), para los cuales los rayos ultravioleta constituyen un factor de riesgo establecido. El melanoma maligno puede estar ligado a ciertas pautas de exposición al sol, tales como quemaduras solares o exposición en la juventud, pero la asociación continúa siendo dudosa26-29. Ha habido pocos estudios para examinar la eficacia del consejo a los pacientes para protegerse de los rayos solares, en la reducción de la incidencia de cáncer de piel. Se sabe que los agentes que actúan como filtros solares pueden bloquear los rayos ultravioletas carcinogénicos30, y pueden reducir la incidencia de los tumores de piel en los animales de laboratorio31, 32. Hay también cierta evidencia de que la información al público puede aumentar el conocimiento sobre los riesgos para la salud de la luz solar33. Al mismo tiempo, no es seguro que los pacientes actúen sobre esta información, quizás debido a los beneficios personales observados al tomar el sol o conseguir un bronceado por el sol34. Un examen reciente observó que aunque el 54 % de los adultos y el 37 % de los adolescentes son conscientes de los riesgos de la exposición al sol, el 30 % de los adultos y el 50 % de los adolescentes continúan realizando bronceado solar. El 23 % de los adultos y el 33 % de los adolescentes, fallaron en el uso de medidas protectoras mientras que se dedicaban a broncearse al sol35.

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Screening

Intervención clínica

El screening rutinario mediante el examen completo de la piel se recomienda a todas las personas con una historia familiar o personal de cáncer de piel, evidencia clínica de lesiones precursoras (por ejemplo, nevos displásicos, ciertos nevos congénitos) y los que tienen exposición aumentada a la luz solar por motivos laborales o de recreo. La frecuencia óptima de tales exámenes no ha sido determinada, y se deja al juicio del clínico. Aunque el screening de rutina del cáncer de piel no se recomienda para la población general, el personal clínico debe estar alerta sobre las lesiones de piel con características malignas, cuando examinan a los pacientes por otras razones. Cuando se examinen las lesiones pigmentadas, una que presente aspecto maligno debe ser juzgada mediante los criterios dermatológicos establecidos (esto es, asimetría, irregularidad de los bordes, variabilidad del color, diámetro mayor de 6 mm). Deben tomarse especímenes de biopsia apropiados de las lesiones sospechosas. El profesional médico debe aconsejar a los pacientes con exposición aumentada a la luz solar por motivos laborales o de recreo, el uso de preparados protectores de la luz solar, vestidos protectores y otras medidas para limitar la exposición a los rayos ultravioletas. Actualmente, no hay evidencia a favor o en contra de aconsejar a los pacientes a efectuar autoexamen periódico de la piel. Bibliografía 1. American Cancer Society. Canoer facts and figures—1987. New York: American Cancer Society, 1987. 2. American Cancer Society. Cancer statistics, 1989. CA 1989; 39:3-20. 3. Friedman RJ, Rigel DS, Kopf AW. Early detection of malignant melanoma: the role of physician examination and self-examination of the skin. CA 1985; 35:130-51. 4. Fitzpatrick TB, Rhodes AR, Sober AJ. Prevention of malignant melanoma by recognition of its precursora. N Engl J Med 1985; 312:115-6. 5. Evans RD, Kopf AW, Lew RA, et al. Risk factors for the development of malignant melanoma. I. Review of case-control studies. J Dermatol Surg Oncol 1988; 14:393408. 6. Lightstone AC, Kopf AW, Garfinkel L. Diagnostic accuracy: a new approach to its evaluation. Arch Dermatol 1965; 91:497-502. 7. Green A, Leslie D, Weedon D. Diagnosis of skin cancer in the general population: clinical accuracy in the Nambour survey. Med J Aust 1988; 148:447-50. 8. Kopf AW, Mintzis M, Bart RS. Diagnostic accuracy in malignant melanoma. Arch Dermatol 1975; 111:1291-2. 9. Presser SE, Taylor JR. Clinical diagnostic accuracy of basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1987; 16:988-90.

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12 Screening del cáncer de testículo

Recomendación: El screening periódico del cáncer de testículo mediante el examen testicular se recomienda a los hombres con una historia de criptorquidia, orquiopexia o atrofia testicular. No hay evidencia suficiente de beneficio o perjuicio clínico, para recomendar a favor o en contra del screening rutinario de cáncer testicular el resto de hombres asintomáticos. El personal clínico debería aconsejar a los adolescentes y adultos jóvenes para que busquen atención médica inmediata por síntomas testiculares tales como el dolor, la hinchazón o la pesadez. Actualmente, no hay evidencia suficiente para aconsejar a los pacientes a favor o en contra de que efectúen autoexámenes periódicos del testículo (véase Intervención clínica). Importancia del problema El cáncer testicular es la forma más común de cáncer en los hombres jóvenes1. Será la causa de unos 5.700 casos nuevos estimados y 350 muertes en Estados Unidos en 19892. Las técnicas diagnósticas y las intervenciones terapéuticas, si bien tienen éxito en la reducción de la alta mortalidad anterior de esta enfermedad, no obstante, producen considerable morbilidad. La orquiectomía, por ejemplo, es necesaria frecuentemente para fines diagnósticos; la disección del ganglio linfático produce a menudo disfunción de la eyaculación; y los agentes quimioterapéuti109

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cos eficaces, tales como el cisplatino y la bleomicina, están asociados con una variedad de efectos secundarios graves3. El cáncer testicular es más común en los adolescentes y adultos jóvenes blancos, en los cuales la incidencia anual es de alrededor de 1 por 10.0004. Los principales factores de riesgo del cáncer testicular son una historia de criptorquidia, orquiopexia y atrofia testicular5. Eficacia de las pruebas de screening La principal prueba de screening del cáncer testicular es la palpación de los testículos por un examinador. La detección de una masa testicular sospechosa constituye una prueba positiva, y la exactitud se confirma por el examen anatomopatológico del tejido. Hay poca información sobre la sensibilidad, especificidad o el valor predictivo positivo del examen testicular en las personas asintomáticas. La sensibilidad, que depende en gran parte de la evidencia de la masa, sería de esperar que fuese mala en la detección de los tumores testiculares pequeños, o cuando se usa una técnica de examen inapropiada6, 7. Incluso cuando el médico es consciente de una masa testicular o de los síntomas, sin embargo, la sensibilidad puede ser pobre en el reconocimiento del cáncer debido a la variedad de otras causas de masas testiculares sintomáticas. Hay evidencia de que entre el 26 % y el 56 % de los pacientes que se presentan inicialmente a su médico con cáncer testicular son diagnosticados en primer lugar de padecer epidimitis, traumatismo testicular u otros trastornos benignos8-10, y reciben a menudo tratamiento para estas situaciones patológicas antes de que sea diagnosticado el cáncer6, 9, 11. Un medio alternativo de screening del cáncer testicular consiste en instruir a los pacientes a que se examinen por sí mismos periódicamente las masas testiculares. No se dispone de información fiable sobre la exactitud del autoexamen testicular. Ha habido pocos estudios sobre si el hecho de aconsejar a los hombres a hacerse autoexamen les motiva a adoptar esta práctica o realizarla correctamente. Hasta la fecha, la investigación ha demostrado solamente que la instrucción sobre el cáncer testicular y el autoexamen puede estimular el conocimiento y las declaraciones automanifestadas de la realización del examen testicular12, 13. Un estudio observó que los hombres que examinaron una lista de comprobación educativa de cómo realizar el autoexamen fueron capaces de

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demostrar mayor pericia cuando el autoexamen fue realizado unos momentos más tarde, y fueron capaces de recordar el contenido de la lista de chequeo en una encuesta telefónica unos meses más tarde14. Pocos estudios, sin embargo, han examinado si la educación o las instrucciones de autoexamen aumentan realmente la ejecución del autoexamen. Tampoco está claro si las personas que detectan anormalidades testiculares buscan atención médica enseguida. Los pacientes con síntomas testiculares pueden esperar incluso varios meses antes de contactar con un médico8. Finalmente, ningún estudio ha probado que las personas que realizan autoexamen testicular es más probable que detecten tumores en estado precoz, o han mejorado la supervivencia, que aquellos que no han practicado el autoexamen15. Más bien, la evidencia publicada de que el autoexamen puede detectar el cáncer testicular en personas asintomáticas está limitada a un pequeño número de informes anecdóticos16. Efectividad de la detección precoz El resultado del tratamiento es considerablemente mejor en los pacientes con cáncer testicular en estado I que en los que tienen la enfermedad más avanzada. Le supervivencia actual a los 5 años en el seminoma en estado I, tratudo con radioterapia, es del 91-99 %3. Los cánceres no seminomatosos en estado I (por ejemplo, teratomas, carcinoma embrionario), tratados con disección radical del ganglio linfático retroperitoneal, tienen un tiempo de supervivencia notificado de 3-5 años, que se aproxima al 90 %3. Con la llegada de los regímenes quimioterápicos basados en cisplatino, se ha comunicado una supervivencia a los 3 años del 90-100 %3. La supervivencia comunicada en los pacientes con cáncer testicular diseminado, sin embargo, es menor (alrededor del 60-75 %), y estas personas requieren tratamiento intensivo con agentes quimioterapéuticos que producen una variedad de efectos secundarios sistémicos17, 18. Aunque los sesgos de entrada y de duración pueden ser la causa de parte de la supervivencia observada en personas con cáncer testicular en estado precoz, es probable que el pronóstico sea, en realidad, mejor en las personas con enfermedad menos avanzada. No hay pruebas, sin embargo, de que el screening (esto es, la detección del cáncer testicular en las personas asintomáticas) sea eficaz en mejorar la detección del cáncer testicular

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en estado I o su resultado. Incluso sin screening, el 60-80 % de los seminomas se presentan como enfermedad en estado I3. Hay evidencia de que una vez que han aparecido los síntomas testiculares, los resultados diagnósticos están asociados con enfermedad más avanzada y una supervivencia menor8, 9, 10. Pero no hay evidencia hasta la fecha de que el diagnóstico, antes de que aparezcan los síntomas (esto es, mediante el screening), produzca algún beneficio mejorando el desenlace. Otras recomendaciones La American Cáncer Society20 y el National Cáncer Institute21 recomiendan que el examen testicular debe ser incluido como parte del examen periódico de salud de los hombres. La Canadian Task Force, sin embargo, recomienda que el screening se debería efectuar solamente en pacientes con una historia de criptorquidia, atrofia testicular o ambigüedad sexual22. Las recomendaciones difieren en cuanto a si los pacientes deberían ser aconsejados a efectuar el autoexamen testicular. La American Cáncer Society23 y el National Cáncer Institute24 recomiendan que todos los varones pospuberales deberían efectuar autoexamen testicular mensual. Los médicos han sido aconsejados para que instruyan a los pacientes varones sobre cómo efectuar el autoexamen25, y algunos expertos creen que la técnica debería ser revisada en cada visita de examen periódico de salud, empezando en la pubertad y continuando a lo largo de la vida26. Otros, citando la falta de evidencia de que el autoexamen es eficaz, han aconsejado a los médicos contra la práctica de dedicar tiempo rutinariamente a discutir el autoexamen testicular15, 27. Discusión Aunque el screening del cáncer testicular puede ser beneficioso, no existe evidencia concluyente del beneficio. También está claro, por la rareza de esta enfermedad, que un programa de screening de rutina de todos los varones asintomáticos tendría poco rendimiento. El cáncer testicular constituye menos del 1 % de todas las neoplasias de los varones, y la probabilidad de que en el curso de la vida de un hombre blanco (la raza en mayor riesgo de enfermedad) se presente esta enfermedad es del

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0,2 %18. Así pues, la gran mayoría de los hombres tendrían exámenes normales; de aquellos con masas sospechosas, sin embargo, la mayoría tendría enfermedad benigna (falsos positivos). Muchos de estos casos, sin embargo, requerirían el envío a urólogos, estudios radiográficos o técnicas agresivas (por ejemplo, orquiectomía, exploración inguinal) antes de que se pueda descartar la malignidad3. Igualmente, la realización rutinaria de autoexamen por todos los varones detectaría algunas malignidades, pero la gran mayoría de los hallazgos serían benignos. El descubrimiento por los pacientes de masas testiculares puede producir ansiedad y aumento de visitas a la consulta del médico, pero no existen datos que apoyen tales efectos adversos. Finalmente, algunos autores han expresado su preocupación sobre el coste del tiempo del médico para enseñar el autoexamen15. Intervención clínica El screening periódico del cáncer de testículo por el examen testicular se recomienda para los hombres con una historia de criptorquidia, orquiopexia, o atrofia testicular. La frecuencia óptima de tales exámenes no ha sido determinada, y se deja al juicio del clínico. No hay evidencia suficiente de beneficio o perjuicio clínico en las recomendaciones a favor o en contra del screening rutinario del cáncer testicular en el resto de hombres asintomáticos. El personal clínico debería aconsejar a los adolescentes y a los adultos jóvenes a solicitar atención médica inmediata, para los síntomas testiculares tales como dolor, hinchazón o pesadez. Actualmente, no hay evidencia suficiente a favor o en contra de aconsejar a los pacientes a realizar el autoexamen periódico de los testículos. Bibliografía 1. Davies JM. Testicular cancer in England and Wales: some epidemiological aspects. Lancet 1981; 1:928-32. 2. American Cancer Society. Cancer statistics, 1989. CA 1989; 39:3-20. 3. Fung CY, Gamick MB. Clinical stage I carcinoma of the testis: a review. J Clin Oncol 1988; 6:734-50. 4. Edson M. Testis cancer: the pendulum swings. Experience in 430 patients. J Urol 1979; 122:763-5. 5. Henderson BE, Benton B, Jing J, et al. Risk factors for cancer of the testes in young men. Cancer 1979; 23:598-602.

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Screening

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13 Screening del cáncer de ovario

Recomendación: El screening del cáncer de ovario en las mujeres asintomáticas no se aconseja. Es prudente examinar los anexos uterinos cuando se hacen exámenes ginecológicos por otras razones.

Importancia del problema El cáncer de ovario es la quinta causa principal de muertes por cáncer entre las mujeres de Estados Unidos1, y produce la más alta mortalidad de los cánceres ginecológicos2. Se producirán alrededor de 20.000 casos nuevos y 12.000 muertes en 19891. Se estima que 1 de cada 70-100 mujeres norteamericanas están destinadas a morir por esta enfermedad3, 4. La tasa global de supervivencia a los cinco años es de alrededor del 30-35 %3, 5, y disminuye al 4 % en las mujeres diagnosticadas con enfermedad avanzada5. Los síntomas generalmente no se hacen aparentes hasta que el tumor comprime o invade las estructuras adyacentes, se desarrolla ascitis o las metástasis se hacen clínicamente evidentes2. Como consecuencia de ello, dos tercios de las mujeres con cáncer de ovario tienen enfermedad avanzada (estado III o IV) en el momento del diagnóstico5, 6. El carcinoma de ovario es más común en las mujeres con más de 60 años de edad7. Otros factores de riesgo importantes incluyen actividad ovulatoria aumentada (nuliparidad, primer embarazo tardío, menopausia tardía) y una historia familiar de cáncer de ovario8, 9. 115

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Screening

Eficacia de las pruebas de screening Las pruebas de screening potenciales para el cáncer de ovario incluyen el examen pélvico bimanual, el frotis de Papanicolaou (Pap), el examen citológico del lavado peritoneal, los marcadores tumorales y la imagen ecográfica. El examen pélvico, que puede detectar una variedad de trastornos ginecológicos, tiene una sensibilidad y especificidad desconocida en la detección del cáncer de ovario. Sin embargo, los tumores de ovario en estado precoz, pequeños, no son detectados a menudo por palpación, debido a la localización anatómica profunda del ovario. Así, los cánceres de ovario detectados por el examen pélvico están generalmente avanzados7, 8, 10, 11, y están asociados con mala supervivencia8. El examen pélvico puede producir también falsos positivos, cuando se observan masas de los anexos (por ejemplo, quistes funcionales) benignos4, 8. El frotis Pap puede revelar ocasionalmente células ováricas malignas12, pero no se consideran como una prueba de screening fiable para el carcinoma ovárico3, 8, 10, 11, 13. Ciertos estudios indican que el frotis Pap tiene una sensibilidad de solamente el 40 % para detectar el cáncer de ovario12, y algunos autores comunican valores incluso más bajos (10-30 %)8. Otra prueba potencial para el cáncer de ovario, el examen citológico del lavado peritoneal obtenido por culdocentesis, es considerado también inapropiado para el screening de rutina. Esta técnica no es práctica en la atención primaria, es técnicamente difícil, incómoda para las pacientes y tiene mala sensibilidad para detectar la enfermedad en estado precoz4, 8, 13, 14. En un estudio15, solamente el 36 % de las pacientes con cáncer de ovario en estadio, tenían citología positiva cuando se realizó la culdocentesis antes de la laparotomía diagnóstica. Este estudio demostró también el mal valor predictivo de la prueba: solamente en el 5,4 % de las mujeres con citología positiva se demostró posteriormente que tenían cáncer de ovario. Los marcadores tumorales están elevados a menudo, en las mujeres con cáncer de ovario. Ejemplos de estos marcadores incluyen el antígeno carcinoembrionario, el antígeno cistoadenocarcinoma ovárico y el antígeno CA-125 asociado a tumor. Este último se halla aumentado en el 82 % de las mujeres con cáncer de ovario en estado avanzado (estado III o IV)16, y está elevado también, aunque menos frecuentemente, en las mujeres con enfermedad en estado más precoz17. Las mediciones efectuadas

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Cáncer de ovario

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antes de la laparoscopia diagnóstica indican que el CA-125 está elevado en la mitad de las mujeres con tumores en estado I18-20; las elevaciones preoperatorias son más comunes en las mujeres con tumores no mucinosos. Sin embargo, estos casos no son representativos de las mujeres asintomáticas en la población general. No se sabe si los marcadores de tumores se elevan lo suficientemente pronto en la historia del cáncer de ovario oculto, para suministrar la sensibilidad adecuada al screening. Un estudio reciente mostró que los niveles elevados de CA-125 (mayores de 30 U/ml) estaban presentes en el 24 % de las muestras de sangre obtenidas en mujeres cinco años o más, antes de que fuera diagnosticado el cáncer de ovario17. Sin embargo, es necesaria investigación ulterior para suministrar datos más fiables sobre la sensibilidad de este y otros marcadores tumorales, para detectar el cáncer de ovario en estado precoz en las mujeres asintomáticas. Los marcadores tumorales pueden tener especificidad limitada. Se ha informado que la CA-125 está elevada en el 1 % de las mujeres sanas, el 6-40 % de las mujeres con masas benignas (por ejemplo, fibroides uterinos, endometriosis, pseudoquiste pancreático, hamartoma pulmonar) y el 29 % de las mujeres con cánceres no ginecológicos (por ejemplo, páncreas, estómago, colon, mama)16, 21. Es posible mejorar la especificidad de la medición del CA-125 mediante el screening selectivo de las mujeres posmenopáusicas22, a través de modificaciones de la técnica de la prueba23, o combinando la medición de CA-125 con la ecografía (véase más adelante). Sin embargo, se necesitan estudios prospectivos implicando a mujeres asintomáticas para suministrar datos definitivos sobre las características de actuación de estas técnicas cuando se usa en las pruebas de screening. La imagen también ha sido evaluada como una prueba de screening para el cáncer de ovarlo, dado que es capaz de estimar con seguridad el tamaño del ovario, detectar masas tan pequeñas como 1 cm y distinguir las lesiones sólidas de los quistes10, 24. Ciertos estudios han mostrado, sin embargo, que la prueba rutinaria de screening por ecografía en las mujeres asintomáticas tiene un bajo rendimiento en la detección del cáncer de ovario, y produce una gran proporción de resultados falsos positivos que requieren a menudo laparoscopia o laparatomía diagnóstica. En un estudio, el screening con ecografía de 805 mujeres de alto riesgo condujo a 39 laparotomía, las cuales revelaron un cáncer de ovario, dos tumores border-line, un cáncer

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Screening

ciego y cinco cistoadenomas25. En un estudio mayor, la ecografía se aplicó rutinariamente a 5.678 mujeres asintomáticas voluntarias con más de 45 años de edad o con una historia de cáncer de mama o ginecológico anterior14. Fueron detectados dos cánceres de ovario en estado I, en un total de 6.920 escáneres efectuados durante dos años. Un informe preliminar reciente del mismo centro indicó que 14.356 exámenes ecográficos efectuados durante tres años a 5.489 mujeres asintomáticas con más de 45 años de edad, detectaron cinco cánceres de ovario26. Aunque la sensibilidad y especificidad de la prueba fueron excelentes (100 % y 94,6 % respectivamente), el valor predictivo positivo en esta población de bajo riesgo fue solamente del 2,6 %. Se ha calculado, a partir de estos resultados y otros datos, que el screening por ecografía de 100.000 mujeres con más de 45 años de edad detectaría 40 casos de cáncer de ovario, pero a un coste de 5.398 falsos positivos y más de 1 60 complicaciones por laparoscopia diagnóstica27. Es posible mejorar la exactitud combinando la ecografía con otras pruebas de screening, tales como la medición de CA-125. Se ha demostrado que este planteamiento es un método útil para discriminar las masas de los anexos, benignas y malignas, en las pacientes preoperatoriamente28. Se necesita investigación ulterior, sin embargo, para determinar la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de la realización de estas pruebas en combinación para hacer el screening de las mujeres asintomáticas. Un estudio prospectivo29 hizo el screening de 1.010 mujeres posmenopáusicas asintomáticas de más de 45 años de edad con examen pélvico y medición de CA-125; las que presentaron resultados anormales fueron sometidas a un examen ecográfico. Aunque fue detectado un cáncer de ovario (las tres pruebas de screening fueron positivas en esta mujer), el estudio demostró mal valor predictivo positivo con cada una de las tres pruebas de screening. No se descubrió anormalidad en 28 de las 31 mujeres con CA-125 elevado. Los fibroides y los quistes benignos fueron responsables de más de la mitad de los 28 exámenes pélvicos anormales. Hubo 13 exámenes ecográficos anormales; 12 de estas mujeres dieron su consentimiento a una laparotomía, la cual reveló seis quistes ováricos benignos, dos quistes fibroides, dos mujeres sin hallazgos quirúrgicos, una mujer con adherencias y cáncer de ovario.

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Efectividad de la detección precoz No hay evidencia directa de los estudios prospectivos que las mujeres con cáncer de ovario en estado precoz, detectado mediante screening, tuvieran mortalidad más baja que las mujeres con la misma enfermedad más avanzada. Un gran conjunto de evidencias indirectas, sin embargo, sugiere que éste es el caso. Aunque los sesgos de entrada en el estudio, y la duración, pueden ser responsables, se sabe que la supervivencia del cáncer de ovario está relacionada con su estado en el momento de hacer el diagnóstico. La tasa de supervivencia a los cinco años, es del 66,4 % en el estado I, del 45 % en el estado II, del 13,5 % en el estado III, y solamente del 4,1 % en el estado IV5. Ciertos estudios han demostrado que el factor pronóstico más importante en las pacientes con cáncer de ovario avanzado es el tamaño del tumor residual después del tratamiento2, 6. La extirpación quirúrgica, la radioterapia abdominal y la quimioterapia para el cáncer de ovario parecen ser más eficaces en la reducción del tamaño del tumor residual cuando el cáncer de ovario es detectado precozmente2. Aunque estas observaciones suministran evidencia que sugiere que la detección precoz puede ser beneficiosa, la prueba concluyente requerirá estudios prospectivos realizados apropiadamente que comparen la mortalidad a largo plazo del cáncer de ovario, entre las cohortes sometidas a screening y las no sometidas al mismo. Otras recomendaciones Aunque algunos autores han aconsejado el screening selectivo del cáncer de ovario por ecografia10, 30 e incluso por culdocentesis en ciertos grupos de alto riesgo4, 8, no hay recomendaciones oficiales para hacer el screening del cáncer de ovario en las mujeres asintomáticas. El examen pélvico, sin embargo, es mencionado en una recomendación de consenso reciente sobre la prueba Pap, publicada por la American Cáncer Society, el National Cáncer Institute, el American College of Obstetricians and Gynecologists, la American Medical Association, la American Nurses Association, la American Academy of Family Physicians y la American Medical Women's Association31. Específicamente, el examen pélvico (y el frotis de Pap) se recomiendan anualmente para todas las mujeres que son o han sido sexualmente activas, o

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han alcanzado los 18 años de edad. Aunque la prueba de Pap puede realizarse menos frecuentemente, una vez que tres exámenes anuales han sido normales, las organizaciones no recomiendan específicamente reducir la frecuencia de los exámenes pélvicos. Un examen pélvico anual ha sido aconsejado en el pasado por el American College of Obstetricians and Gynecologists33, y la American Cancer Society3. El examen pélvico es considerado por el National Cancer Institute33 y otros8, 11 como un componente necesario del examen físico completo. Recientemente, sin embargo, un cierto número de autores se han pronunciado en contra de la realización de exámenes pélvicos periódicos para detectar el cáncer de ovario34, 35. No hay recomendaciones para realizar exámenes rutinarios por ultrasonidos en la detección del cáncer de ovario. Intervención clínica

No se recomienda el screening de las mujeres asintomáticas para cáncer de ovario. Es clínicamente prudente examinar los anexos uterinos cuando se efectúan exámenes ginecológicos por otras razones. Bibliografía 1. American Cancer Society. Cancer statistics, 1989. CA 1989; 39:3-20. 2. Slotman BJ, Rao BR. Ovarian cancer: etiology, diagnosis, prognosis, surgery, radiotherapy, chemotherapy and endocrine therapy. Anticancer Res 1988; 8:417-34. 3. American Cancer Society. Cancer facts and figures, 1987. New York: American Cancer Society, 1987. 4. Griffiths CT. Carcinoma of the ovary and fallopian tube. In: Holland JF, Frei E, eds. Cancer medicine. Philadelphia: Lea and Febiger, 1982:1958-69. 5. Richardson GS, Scully RE, Nikrui N, et al. Common epithelial cancer of the ovary. N Engl J Med 1985; 312:415-24. 6. Young RC. Ovarian cancer treatment: progress or paralysis. Semin Oncol 1984; 11: 327-9. 7. Young JL, Percy CL, Asire AJ, eds. SEER Program: incidence and mortality, 19731977. National Cancer Institute, Monograph 57. Washington, D.C.: Government Printing Office, 1981:75. 8. Smith LH, Oi RH. Detection of malignant ovarian neoplasm: a review of the literature. 1. Detection of the patient at risk; clinical, radiological and cytological detection. Obstet Gynecol Surv 1984; 39:313-28. 9. Hildreth NG, Kelsey JL, LiVoIsi VA, et al. An epidemiological study of epithelial carcinoma of the ovary. Am J Epidemiol 1981; 114:398-405. 10. Lynch HT, Albano WA, Lynch JF, et al. Surveillance and management of patients at high genetic risk for ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 1982; 59:589-96. 11. Hall DJ, Hurt WG. The adnexal mass. J Fam Pract 1982; 14:135-40. 12. Graham JB, Graham RM, Schueller EF. Preclinical detection of ovarian cancer. Cancer 1964; 17:1414.

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Cáncer de ovario

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14 Screening del cáncer de páncreas

Recomendación: El screening rutinario del cáncer de páncreas en las personas asintomáticas no se recomienda. Importancia del problema El cáncer pancreático es la quinta causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos, con 25.000 muertes en 19891. La incidencia ajustada por edad y la mortalidad del cáncer de páncreas se ha incrementado desde 19302, 3. Dado que los síntomas iniciales son generalmente inespecíficos y frecuentemente desatendidos, alrededor del 85 % de los pacientes sintomáticos tienen ya metástasis regionales y distantes cuando son diagnosticados4. En este estado, la enfermedad es generalmente inoperable5. Solamente el 4 % de los 26.000 casos nuevos de cáncer de páncreas diagnosticados anualmente viven más de tres años después de diagnóstico6. El cáncer de páncreas es más común en las personas mayores (80 % de los casos ocurren entre los 60 y 80 años de edad), la raza negra y los fumadores2, 3, 6.

Eficacia de las pruebas de screening No existen pruebas de screening fiables para la detección del cáncer de páncreas en las personas asintomáticas. La localización anatómica profunda del páncreas hace improbable la detección 123

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/. Screening

de tumores pequeños, localizados durante los exámenes abdominales de rutina. Incluso en los pacientes con cáncer pancreático confirmado, se palpa una masa epigástrica solamente en el 1220 % de los casos5, 7. Las pruebas más seguras para el cáncer de páncreas, tales como la tomografía axial computarizada y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, no son apropiadas en el screening de rutina, debido a su coste y agresividad. Una prueba de screening no invasiva, la ecografía, puede detectar algunos tumores en la cabeza del páncreas, donde los cánceres son más resecables8. Aunque el ultrasonido tiene sensibilidad comunicada del 79 % y una especificad del 94 %9, los datos de la mayoría de los estudios ecográficos están basados en exámenes de pacientes sintomáticos con enfermedad sospechada. Ellos suministran, por tanto, poca información sobre la eficacia de la ecografía abdominal como prueba de screening en las personas asintomáticas. Las personas con cáncer de páncreas tienen a menudo tasas elevadas de ciertos marcadores de tumores. Estos incluyen antígeno carcinoembrionario, antígeno de carbohidrato 19-9, antígeno oncofetal pancreático, antígeno polipéptido tisular, adherencia leucocítica inhibida, isoenzima II galactosil transferasa, y un cierto número de otros polipéptidos y hormonas. Aunque los estudios sugieren que los marcadores serológicos están elevados en la mayoría de los pacientes con cáncer de páncreas8-13, ningún marcador ha logrado aceptación como una prueba de screening apropiada para las personas asintomáticas. Esto se debe a que la mayoría de las pruebas han sido estudiadas solamente en poblaciones de alto riesgo, tales como pacientes sintomáticos con cáncer de páncreas sospechado o confirmado. A muchas de estas pruebas les falta sensibilidad y especificidad adecuada, y algunos marcadores serológicos están aumentados solamente después de que el tumor ha progresado a un estado avanzado. La prueba de rutina de los marcadores serológicos en las personas asintomáticas produciría también una gran proporción de resultados falsos positivos debido a la baja prevalencia del cáncer de páncreas en la población general10. Ciertos estudios indican que el 15-50 % de las elevaciones de los diversos marcadores serológicos son debidas a enfermedades gastrointestinales benignas o a otras malignidades distintas del cáncer de páncreas8-13.

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Cáncer de páncreas

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Efectividad de la detección precoz Existe poca evidencia concluyente respecto a que la detección precoz pueda disminuir la morbilidad o la mortalidad por cáncer de páncreas. La actual supervivencia a los cinco años de la enfermedad localizada es del 5 %, sólo ligeramente superior que la supervivencia a los cinco años con metástasis regional (4 %) y distante (1 %)6. Hay alguna evidencia que sugiere que los pacientes tratados quirúrgicamente, con tumores resecables, sobreviven más tiempo que aquellos con enfermedad más avanzada14, 15, pero los diseños de la mayoría de los estudios de resultados quirúrgicos sufren sesgos de entrada en el estudio y selección15. La cirugía se efectúa en menos del 10 % de los pacientes con cáncer de páncreas15, y no está desprovista de riesgo; las estimaciones de la mortalidad perioperatoria oscilan entre el 3 % y el 20 %16.

Otras recomendaciones No hay recomendaciones oficiales para realizar screening de rutina del cáncer pancreático en personas asintomáticas, y algunos autores15 han desaconsejado específicamente esta práctica.

Discusión La prevención primaria del cáncer pancreático es posible mediante los esfuerzos clínicos dirigidos al uso de productos tabáquicos. Ciertos estudios sugieren que fumar es un riesgo importante para esta enfermedad2. Aunque la relación causal entre fumar y el cáncer pancreático requiere estudio ulterior, aconsejar a los pacientes a dejar de fumar (véase Cap. 48) está fácilmente justificado por su eficacia establecida en la prevención de otras malignidades (por ejemplo, cáncer de pulmón), enfermedad coronaria y otros trastornos graves.

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Intervención clínica

El screening rutinario del cáncer de páncreas en las personas asintomáticas no se recomienda. Todos los pacientes deben ser aconsejados con respecto al uso de productos tabáquicos (véase Cap. 48). Bibliografía 1. American Cancer Society. Cancer statistics, 1988. CA 1989; 39:3-20. 2. Gordis L, Gold EB. Epidemiology of pancreatic cancer. World J Surg 1984; 8:808-21. 3. Levin DL, Connelly RR, Devesa SS. Demographic characteristics of cancer of the pancreas: mortality, incidence, survival. Cancer 1981; 47:1456-68. 4. Go VLW, Taylor WF, DiMagno EP. Efforts at early diagnosis of pancreatic cancer: the Mayo Clinic experience. Cancer 1981; 47:1698-703. 5. Macdonald JS, Widerlite L, Schein PS. Current diagnosis and management of pancreatic carcinoma. JNCI 1976; 56:1093-9. 6. American Cancer Society. Cancer facts and figures, 1987. New York: American Cancer Society, 1987. 7. Gudjonsson B, Livstone EM, Spiro HM. Cancer of the pancreas: diagnostic accuracy and survival statistics. Cancer 1978; 42:2494-506. 8. Moossa AR, Levin B. The diagnosis of "early" pancreatic cancer: the University of Chicago experience. Cancer 1981; 47:1688-97. 9. Wang TH, Lin JT, Chen DS, et al. Noninvasive diagnosis of advanced pancreatic cancer by real-time ultrasonography, carcinoembryonic antigen, and carbohydrate antigen 199. Pancreas 1986; 1:219-23. 10. Podolsky DK. Serologic markers in the diagnosis and management of pancreatic carcinoma. World J Surg 1984; 8:822-30. 11. Evaluation of CA 19-9 as a serum tumour marker in pancreatic cancer. Br J Cancer 1986; 53:197-202. 12. Basso D, Fabris C, Del Favero G, et al. Combined determination of serum CA 19-9 and tissue polypeptide antigen: why not improvement in pancreatic cancer diagnosis? Oncology 1988; 45:24-9. 13. Podolsky DK, McPhee MS, Alpert E, et al. Galactosyltransferase isoenzyme II in the detection of pancreatic cancer: comparison with radiologic, endoscopic, and serologic tests. N Engl J Med 1981; 304:1313-8. 14. Cancer of the Pancreas Task Force. Staging of cancer of the pancreas. Cancer 1981; 47:1631-7. 15. Early diagnosis and screening for pancreatic cancer. Lancet 1986; 2:785-6. 16. Trede M. The surgical treatment of pancreatic carcinoma. Surgery 1985; 97:28-35.

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15 Screening del cáncer oral

Recomendación: El screening rutinario del cáncer oral, en las personas asintomáticas por los profesionales de atención primaria, no se recomienda. Puede ser prudente, por parte del personal clínico, efectuar exámenes cuidadosos de las lesiones cancerosas de la cavidad oral en los pacientes que usan cantidades excesivas de alcohol o tabaco, así como en aquellos con síntomas o lesiones sospechosas detectadas mediante el autoexamen. Todos los pacientes deben ser aconsejados a que reciban exámenes dentales (véase Cap. 55), a suspender el uso de todas las formas de tabaco (Cap. 48) y a limitar el consumo de alcohol (Cap. 47). Las personas con exposición aumentada a la luz solar deben ser aconsejadas para que tomen medidas para proteger sus labios y la piel de los efectos perjudiciales de los rayos ultravioletas (Cap. 11).

Importancia del problema El cáncer oral producirá más de 30.000 casos nuevos y alrededor de 8.600 muertes en Estados Unidos en 19891. Dado que más de la mitad de estos cánceres han metastatizado o se han hecho invasores en el momento del diagnóstico2, 3, la supervivencia global a los cinco años de esta forma de cáncer es mala (30-50 %) 1 , 4 . El carcinoma de lengua, el sitio más frecuente de 127

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los cánceres orales (excluyendo el labio), tiene una supervivencia global a los cinco años menor del 15 %2. Alrededor de la mitad de los cánceres orofaríngeos y la mayoría de las muertes por esta enfermedad ocurren en personas con más de 65 años de edad5. Además de la edad, otros factores de riesgo importantes incluyen el uso del tabaco (fumar cigarrillos, pipas o cigarros puros; tabaco sin humo, esto es, mascar o inhalar tabaco) y el consumo excesivo de alcohol5. Eficacia de las pruebas de screening La principal prueba de screening para el cáncer orofaríngeo en las personas asintomáticas es la inspección y palpación de la cavidad oral. Ciertos estudios indican que muchos cánceres orales se presentan en el suelo de la boca, las regiones ventral y laterales de la lengua y el paladar blando, sitios anatómicos que pueden ser inaccesibles a la inspección visual rutinaria3, 5. La técnica de examen recomendada implica una exploración cuidadosa de la cavidad oral con una mano cubierta por un guante y un depresor de lengua cubierto de gasa, retracción de la lengua para exponer las superficies ventral y posterior laterales y el suelo de la boca, y palpación bidigital de las posibles masas2, 8. Hay poca información, sin embargo, sobre la sensibilidad de esta técnica en la detección del cáncer oral o la frecuencia de resultados falsos positivos cuando se encuentra una lesión. Además, puede no ser práctico para los médicos efectuar un examen completo de esta manera en todos los pacientes. La inspección oral abreviada, que es más típica del examen físico de rutina, es también de exactitud y valor predictivo desconocidos. Algunos estudios sugieren que los dentistas son más eficaces que los médicos, en la realización rutinaria de un examen de boca completo y la detección de cáncer de boca en estado precoz7. Desgraciadamente, los norteamericanos ancianos, la población en mayor riesgo de cáncer oral, visita al dentista infrecuentemente (una media de menos de una vez cada cinco años); las visitas al médico son seis veces más comunes en esta edad2. Se han propuesto ciertas pruebas de screening alternativas para el cáncer oral, tales como lavados con cloruro de tolonio para teñir las lesiones sospechosas8, pero es necesaria más investigación para evaluar la exactitud y aceptabilidad de estas técnicas antes de considerar su uso rutinario en la población general.

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Efectividad de la detección precoz Existe evidencia de que las personas con cáncer oral en estado precoz tienen un mejor pronóstico que los diagnosticados con enfermedad más avanzada. En un estudio, la supervivencia global a los cinco años fue del 63 % en las personas con enfermedad localizada, del 30 % para aquellos con extensión regional y del 17% para las personas con cáncer con metástasis distantes7. Se han publicado hallazgos similares en otras series. Sin embargo, el papel de los sesgos de entrada en el estudio, duración y otros factores en la interpretación de estos datos no ha sido considerado completamente; algunos autores han cuestionado la efectividad de la detección precoz en la mejoría del pronóstico9. Se necesita más investigación para demostrar de una manera prospectiva que el resultado del cáncer oral es mejorado cuando las lesiones son detectadas en personas asintomáticas. Otras recomendaciones La Canadian Task Force recomienda que una inspección visual anual de la boca incluya un examen de cáncer oral en los varones y en todos los fumadores10. De igual forma, el National Cancer Institute11 y la American Cancer Society12 recomiendan que se incluya un examen oral completo para cáncer oral en el examen periódico de salud. Discusión Las pruebas de screening disponibles para el cáncer oral están limitadas al examen físico de la boca, una prueba de sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo no determinados. El médico de atención primaria, se enfrenta a dificultades logísticas al realizar un examen detallado de la boca en cada paciente. Tampoco hay evidencia adecuada de que la detección precoz del cáncer de boca mejora necesariamente el resultado. Aunque falta evidencia directa del beneficio, los exámenes del cáncer oral en las personas asintomáticas pueden ser clínicamente prudentes en las personas en riesgo significativamente aumentado de la enfermedad (esto es, personas con una historia de alcohol, o fumador o aquéllos con lesiones sospechosas). También es apropiado

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enviar a los pacientes a visitas regulares al dentista, para quien el examen completo de la cavidad oral es a menudo más factible (véase Cap. 55). Las estrategias de prevención primaria, tales como aconsejar a los pacientes con respecto al uso del tabaco y el alcohol, pueden tener un impacto mayor sobre la morbilidad y mortalidad asociadas con el cáncer oral que las medidas dirigidas a la detección precoz. Existe buena evidencia de que fumar y el excesivo consumo de alcohol son dos factores de riesgo independientes pero sinérgicos para el cáncer oral5. Más del 90 % de las muertes por cáncer orofaríngeo están asociados con el hábito de fumar13. Además de fumar y del alcohol, el cáncer oral está asociado también con el uso de aspirar y mascar tabaco14, 15. El tabaco no fumado es usado por más de 10 millones de norteamericanos14, 15 y un número creciente de personas jóvenes de menos de 21 años (actualmente estimado en 3 millones)18. Entre el 8 % y el 36 % de los varones de escuelas secundarias y estudiantes universitarios son usuarios regulares de tabaco no fumado, y existe la evidencia de que los niños (de 8-13 años de edad) pueden tener también una exposición significativa en algunas áreas geográficas15. Los jóvenes que usan tabaco no fumado puede ser más probable que cambien a fumar cigarrillos cuando se hacen mayores17. Los esfuerzos de los pacientes para reducir o eliminar la exposición a estas sustancias producirán beneficios que se extienden más allá de la prevención del cáncer de boca. Fumar es un factor de riesgo principal para el cáncer de pulmón, la arterioesclerosis y un cierto número de otras enfermedades graves (véase Cap. 48), y el abuso del alcohol está asociado con conducta adictiva, trastornos médicos y riesgo aumentado de lesiones (Cap. 47). Finalmente, las medidas para reducir la exposición exterior a la luz solar pueden reducir el riesgo de cáncer de labio, junto con otras formas de cáncer de piel (Cap. 11). Intervención clínica

Los exámenes de screening rutinarios para el cáncer oral realizados por los médicos de atención primaria no son recomendados para todas las personas asintomáticas. Puede ser prudente clínicamente incluir un examen de lesiones cancerosas y precancerosas de la cavidad oral en el examen periódico de salud de las personas con exposición al tabaco y cantidades

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excesivas de alcohol, así como en las personas con síntomas sospechosos de lesiones detectadas mediante el autoexamen. Todos los pacientes, especialmente los mayores de 65 años de edad, deberían ser aconsejados a someterse a un examen dental completo con regularidad (véase Cap. 55). A todos los pacientes adultos y adolescentes se les debería pedir que describan su uso del tabaco (Cap. 48) y del alcohol (Cap. 47). Debe ofrecerse el consejo apropiado a aquellas personas que fuman cigarrillos, pipas, o cigarros, aquellos que mastican o aspiran el tabaco y aquellos que presentan evidencia de abuso del alcohol. Las personas con exposición aumentada a la luz solar deberían ser aconsejadas para que tomen medidas protectoras cuando estén en el exterior, para protegerse los labios y la piel del efecto dañino de los rayos ultravioletas (Cap. 11).

Nota: Véase en el Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo: Green, JC, Preventive dentistry en: Goldbloom, RB, Lawrence, RS, edit, Preventing disease: beyond the rhetoric. Nueva York: Springer Verlag.

Bibliografía 1. American Cáncer Society. Cancer statistics, 1989. CA 1989; 39:3-20. 2. Chiodo GT, Eigner T, Rosenstein DI. Oral cancer detection: the importance of routine screening for prolongation of survival. Postgrad Med 1986; 80:231-6. 3. Mashberg A, Meyers H. Anatomical site and size of 222 early asymptomatic oral squamous carcinomas. Cancer 1976; 37:2149-57. 4. OrILn Al. Cancer of the soft tissues of the oral cavity. NY State Dent J 1983; 49: 704-9. 5. Badén E. Prevention of cancer of the oral cavity and pharynx. CA 1987; 37:49-62. 6. Hahn W. Clinical signs for the early recognition of cancer of the oral cavity. Int Dent J 1977; 27:165-71. 7. Elwood JM, Gallagher RP. Factors influencing early diagnosis of cancer of the oral cavity. Can Med Assoc J 1985; 133:651-6. 8. Mashberg A. Final evaluation of tolonium chloride rinse for screening of high-risk patients with asymptomatic squamous carcinoma. J Am Dent Assoc 1983; 106:319-23. 9. William RG. The early diagnosis of carcinoma of the mouth. Ann R Coll Surg Engl 1981; 63:423-5. 10. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The periodic health examination. Can Med Assoc J 1979; 121:1-45. 11. National Cancer Institute. Working guidelines for early cancer detection: rationale and supporting evidence to decrease mortality. Bethesda, Md.: National Cancer Institute, 1987.

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16 Screening de la diabetes mellitus

Recomendación: Se recomienda una prueba de tolerancia oral a la glucosa para la diabetes gestacional a todas las mujeres embarazadas entre las 24 y las 28 semanas de gestación. El screening rutinario de la diabetes en pacientes adultos asintomáticos, no gestantes, usando determinación de glucosa en plasma o análisis de orina, no se recomienda para la población general pero puede ser apropiado en grupos seleccionados de alto riesgo (véase Intervención clínica). Importancia del problema En los Estados Unidos, aproximadamente, 11 millones de personas tienen diabetes mellitus y alrededor de 5 millones de ellos no han sido diagnosticados1,2. La diabetes puede causar complicaciones metabólicas que compromenten la vida y es un factor de riesgo importante para otras causas principales de muerte, tales como enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad cerebrovascular. La diabetes es la séptima causa principal de muerte en los Estados Unidos, produciendo más de 130.000 muertes cada año3,4. Contribuye también de forma importante a las muertes por otras causas4. La diabetes es una causa importante de neuropatía que se desarrolla en, al menos, el 50 % de los pacientes dentro de los 25 años del diagnóstico5. La enfermedad vascular periférica diabética es la causa de más de 50.000 amputaciones cada año6. La 133

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enfermedad microvascular diabética puede conducir a insuficiencia renal y ceguera. La nefropatía diabética, una complicación que se presenta en el 10 % de los casos, produce una cuarta parte de todos los pacientes nuevos de diálisis1. La diabetes es la causa principal de ceguera en los adultos, y 5.800 personas cada año pierden la vista como consecuencia de esta enfermedad7. Los lactantes de las mujeres diabéticas presentan un riesgo aumentado de prematuridad, mortalidad perinatal, macrosomía, malformaciones congénitas, y trastornos metabólicos8,9. Los costes directos e indirectos de la diabetes en los Estados Unidos totalizan al menos 14.000 millones de dólares todos los años10. Alrededor del 90 % de todos los casos de diabetes son del tipo II, o diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID)2. Esta forma de diabetes se presenta generalmente en los adultos, y su frecuencia se incrementa después de los 40 años de edad. Alrededor de 2 millones de norteamericanos mayores tienen diabetes11. La DMNID es más común en los negros, los hispanos y los indígenas norteamericanos. Alrededor de 1 millón de negros norteamericanos tienen diabetes12. Otros factores de riesgo importantes para la DMNID incluyen la historia familiar, obesidad y una historia de diabetes gestacional. La diabetes de tipo I o insulinodependiente (DMID) representa el 10% de todos los casos de diabetes y tiene de forma característica, un comienzo brusco durante la infancia o la adolescencia. La diabetes gestacional, el desarrollo de tolerancia alterada a la glucosa durante el embarazo en mujeres no diabéticas, se presenta en alrededor del 3 % de los embarazos. Esta condición es un factor de riesgo de macrosomía fetal y puede estar asociada también con otras complicaciones maternas y neonatales. Aunque la macrosomía en sí misma no es una situación patológica, está asociada con riesgo aumentado en el parto de traumatismo del cráneo y fractura de clavícula, distocia del hombro y lesión de nervio periférico13-16. Como se ha señalado, una historia de diabetes gestacional es también un factor de riesgo materno de desarrollo de DMNID, y puede ser un indicador de intolerancia a la glucosa de larga duración17. Eficacia de las pruebas de screening Aunque se dispone de un cierto número de pruebas para la diabetes (por ejemplo, hemoglobina A 1 c), la principal prue-

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ba de screening para las personas asintomáticas es la determinación de glucosa en sangre. La glucosa puede medirse al azar, después de que el paciente ha ayunado, después de una comida (posprandial) o a intervalos especificados después de la administración oral de una cantidad de glucosa conocida (prueba de tolerancia oral de glucosa [PTOG]). Estas pruebas se usan para detectar la intolerancia a la glucosa, una situación que está presente en la diabetes, pero que puede suceder también antes que se desarrolle la diabetes. Para ser calificado como diabético, más bien que sólo intolerancia hidrocarbonada, un individuo debe tener una glucosa plasmática en ayunas de 140 mg/dl (7,8 mmol/l) o mayor, una glucosa en plasma elevada después de una prueba de la tolerancia oral con 75 g de glucosa (200 mg/dl [11,1 mmol/l] o mayor, a las 2 horas de la prueba y entre 0 y 2 horas), o la presencia de síntomas clásicos tales como poliuria, polidipsia y cetonuria18. (Se ha usado desde los años 1960 una dosis más elevada, 100 g, y diferentes criterios de umbrales para la detección de la diabetes gestacional en las mujeres embarazadas)19. Se piensa que un individuo tiene intolerancia hidrocarbonada en ausencia de diabetes si la glucosa del plasma está entre 140 mg/dl (7,8 mmol/l) y 200 mg/dl (11,1 mmol/l) dos horas después de administrar 75 g y la glucosa plasmática anterior a las dos horas iguala o excede a 200 mg/dl (11,1 mmol/l)18. La necesidad de un criterio tan complejo se debe en parte a la dificultad de usar un valor de glucosa único como base para el screening de diabetes. Ningún nivel específico de glucosa discrimina completamente entre las personas con intolerancia hidrocarbonada o diabetes y la población normal. Existe un solapamiento amplio en el rango de concentraciones de glucosa en sangre dentro de tales poblaciones. Incluso dentro de los individuos, hay una considerable variación temporal de la glucosa sanguínea en relación con las comidas. Así, adoptar un criterio de umbral bajo para definir la hiperglucemia producirá alta sensibilidad pero baja especificidad, para la intolerancia hidrocarbonada y la diabetes. Por el contrario, una glucosa en sangre por encima de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) se considera como signo inequívoco de tolerancia a la glucosa alterada20, pero muchos casos no se tendrían en cuenta si este umbral alto fuera adoptado para el screening. Hay ventajas y desventajas en las diversas pruebas de screening pata la glucosa. La medición de la glucosa en ayunas es

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menos práctica para el screening de rutina que la medición al azar, ya que el paciente no debe comer durante 8 a 10 horas antes de la prueba, pero es generalmente más segura. No obstante, su sensibilidad como prueba de screening es limitada; en un estadio, solamente el 25 % de las personas con diabetes no diagnosticada tenían niveles de glucosa en ayuna superiores a 140 mg/dl (7,8 mmol/l)21. La prueba posprandial (niveles por encima de 200 mg/dl [11,1 mmol/l] 90-120 minutos después de una comida) puede ser más conveniente para los pacientes y más sensible para detectar la intolerancia hidrocarbonada, pero no es ideal para los propósitos de screening debido a problemas de tiempo. La PTOG de 75 g proporciona la seguridad máxima, pero la prueba no es apropiada para el screening de rutina debido a los inconvenientes y el coste asociado con la administración de la glucosa, y las múltiples punciones venosas durante un período de varias horas. Más bien que usarla como prueba de screening de rutina, la PTOG se usa a menudo como una prueba de confirmación una vez que se sospecha la diabetes. Ahora se usa un tiempo más corto (una hora), y una dosis más baja (50 g), como prueba de rutina de tolerancia oral de glucosa para la diabetes del embarazo. Un nivel de 140 mg/dl (7,8 mmol/l) o mayor, una hora después de administrar 50 g de glucosa se ha comunicado que tiene una sensibilidad del 83 % y una especificidad del 87 %, cuando se compara con la PTOG de 100 g22. Asumiedo una prevalencia del 3 % para la diabetes gestacional, el uso rutinario de la prueba de 50 g en las mujeres embarazadas produciría cinco falsos positivos por cada caso de diabetes de gestación detectados. La prueba puede tener también reproductibilidad limitada; hasta el 75 % de los pacientes con una prueba PTOG positiva se ha observado que son negativos en pruebas subsiguientes23, 24. La alta tasa de falsos positivos es importante, porque los pacientes etiquetados erróneamente pueden sufrir ansiedad y molestias por la prueba diagnóstica de seguimiento. Pueden producirse también restricciones dietéticas y monitorización fetal innecesaria, y partos quirúrgicos si el error no es descubierto en pruebas subsiguientes. Hay, sin embargo, pocos datos fiables con respecto a la magnitud de estos problemas. La prueba de orina para glucosuria se considera como una mala prueba de screening de la diabetes, principalmente porque la concentración de glucosa en orina es variable y porque la glucosuria puede presentarse con niveles normales de glucosa en

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sangre en personas con un umbral renal bajo para la glucosa25. La determinación de glucosa en orina se ha informado que tiene una sensibilidad de menos del 30 %6. Además, el análisis de orina está sujeto a inexactitudes producidas por recogida y análisis inapropiados de la muestra. Incluso en personas con diabetes conocida, el análisis de orina está siendo reemplazado por la automonitorización de la glucosa en sangre, como una técnica más eficaz para la valoración diaria del control de la glucemia27, 28. Efectividad de la detección precoz La detección de la intolerancia hidrocarbonada, o la diabetes, en personas asintomáticas proporciona una oportunidad para intentar prevenir o retrasar las complicaciones de la diabetes, mediante medidas dietéticas y farmacológicas para lograr la normoglucemia. Los presuntos beneficios de la detección precoz están basados en la evidencia de que muchas de las complicaciones de la diabetes están relacionadas directamente con la duración y gravedad de la hiperglucemia29-32. Existe poca evidencia directa de que las personas asintomáticas se beneficien de la detección y tratamiento de la intolerancia a la glucosa en ausencia de diabetes manifiesta33, 34. La mayoría de las personas asintomáticas con intolerancia a la glucosa no desarrollan diabetes, incluso en ausencia de tratamiento; los datos de observación longitudinal sugieren que solamente el 15-30 % de tales casos evolucionan a diabetes franca35-37. Entre las personas con tolerancia a la glucosa alterada que están destinadas a desarrollar diabetes, hay una evidencia contradictoria con respecto a la capacidad de la terapia hipoglucemiante precoz en la prevención del desarrollo de la enfermedad. Un ensayo prospectivo observó que el tratamiento dietético y farmacológico redujo la evolución de la diabetes35, pero otros estudios prospectivos no han comunicado efecto beneficioso alguno36-38. Por tanto, aunque la intolerancia hidrocarbonada es un factor de riesgo importante para la diabetes, no es en sí misma una indicación establecida para el tratamiento. Tampoco está claro si el tratamiento reduce el riesgo de las complicaciones a largo plazo, después de que se ha desarrollado la diabetes (DMNID o DMID). Las intervenciones clínicas agresivas para mantener la euglucemia («control estricto») son eficaces para lograr los niveles de glucosa plasmática normales, y en la reduc-

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ción del riesgo de trastornos metabólicos. Los estudios longitudinales demuestran una correlación entre el control del nivel de glucosa y la incidencia de complicaciones microvasculares (por ejemplo, nefropatía y retinopatía diabética)39-42. Sin embargo, los beneficios del control estricto han sido difíciles de demostrar con certeza en experimentos controlados. Dos ensayos controlados que examinaron la eficacia de la infusión de insulina subcutánea continua, en la reducción de la progresión de la enfermedad microvascular en la DMID, fueron incapaces de demostrar enlentecimiento significativo del deterioro retiniano en el primer año del tratamiento. En realidad, el control estricto produjo una aceleración precoz del deterioro retiniano43,44. Los datos del seguimiento de ambos grupos de investigación sugieren que la reducción de la progresión de la retinopatía puede resultar más aparente dos años después del tratamiento, pero los datos no son concluyentes debido a las limitaciones del diseño del estudio4546. Ambos grupos comunicaron también que la función renal, medida por la excreción urinaria de albúmina mejoró en aquellos que recibieron tratamiento continuo con insulina45, 57. Otro ensayo controlado, el cual observó que la evolución de la retinopatía y la nefropatía se reducía después de dos años de tratamiento con infusión continua de insulina, presentaba una muestra de pequeño tamaño y otras limitaciones de diseño48. También se han supuesto beneficios macrovasculares del tratamiento, tales como reducción de la enfermedad cardiovascular, pero no han sido probados convincentemente en los ensayos clínicos. Aunque un gran ensayo comunicó que el control de la glucosa en los pacientes con DMNID no parecía disminuir la tasa de complicaciones vasculares o las muertes en más de 12 años de observación, hay una gran controversia con respecto al diseño de este estudio49,50. Ha sido difícil demostrar una asociación clara entre el control de la glucosa y la mortalidad global en estudios longitudinales51. Un ensayo multicéntrico, randomizado, está actualmente desarrollándose para suministrar datos ulteriores sobre los beneficios para la salud por el mantenimiento de la normoglucemia en los pacientes con DMID52. En las mujeres con DMID que quedan embarazadas, el control glucémico puede tener un efecto directo sobre la buena evolución materna y neonatal. Una relación temporal entre el control metabólico durante ciertos períodos de embarazo y la incidencia de complicaciones maternas y fetales ha sido demostrada en algunos estudios53. Las mujeres con DMID que han sido

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incluidas en programas intensivos para mantener la normoglucemia durante el embarazo parece que tienen mejores resultados que los controles apareados, aunque los sesgos de selección en estos estudios pueden contribuir a algunas de estas diferencias54. Los datos históricos demuestran un descenso dramático en la tasa de muertes maternas y complicaciones neonatales (por ejemplo, muerte perinatal, macrosomía, malformaciones congénitas, trastornos metabólicos posparto), en los años siguientes a la introducción de la insulina55,56. Otros factores distintos del control glucémico estricto, tales como la monitorización más estrecha tanto de la madre como del feto, y el tratamiento enérgico del neonato después del parto, pueden haber contribuido significativamente a esta tendencia. Además de establecer la terapia hipoglucemiante, otra posible razón para el screening de rutina es la identificación de candidatos para terapia de fotocoagulación con láser, la cual puede retrasar la evolución de la retinopatía diabética. Sin embargo, la retinopatía que requiere tratamiento es rara al comienzo del curso de la enfermedad58,59 y, por consiguiente, es improbable que el screening aumente el beneficio. Dado que la diabetes está asociada a menudo con otras enfermedades graves (por ejemplo, enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica), el descubrimiento de la diabetes puede conducir a la detección y tratamiento precoz de estas otras situaciones clínicas. Hay, sin embargo, pocos datos referentes a la exactitud y eficiencia de usar el screening de diabetes como medio para detectar otras enfermedades. Además, existen pruebas de screening más sensibles y específicas para la mayoría de las condiciones patológicas asociadas con la diabetes (véase Cap. 1-5). Las mujeres embarazadas con una PTOG anormal presentan un riesgo significativamente aumentado de macrosomía, preeclampsia y otras complicaciones60. La detección y tratamiento precoz de la diabetes gestacional para lograr normoglucemia, se ha asociado en estudios observacionales, con mortalidad y morbilidad neonatal significativamente más baja (macrosomía, traumatismo del parto, parto quirúrgico)61-66. Sin embargo, los diseños de estos estudios, los cuales a menudo no son randomizados y les faltan controles apropiados, no permiten obtener la conclusión de que el tratamiento de la diabetes gestacional (más que otros componentes del cuidado prenatal) fue en sí responsable del mejor resultado. Dos ensayos controlados han proporcionado evidencia más firme de la eficacia del tratamiento67,68. En ambos

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estudios, la dieta y el tratamiento con insulina de la diabetes gestacional estuvieron asociados con una disminución significativa de la incidencia de macrosomía; no se comunicaron diferencias en la mortalidad neonatal u otras mediciones del resultado. En un ensayo controlado, randomizado, más reciente, no hubo diferencias en el resultado entre las mujeres tratadas con dieta e insulina y las tratadas con la dieta solamente69. Así pues, el beneficio principal del screening de la diabetes gestacional, que ha sido probado en experimentos controlados, es la prevención de macrosomía, una condición patológica asociada con riesgo aumentado de traumatismo del parto y parto quirúrgico13-16. La mayoría de los neonatos macrosómicos nacen de mujeres sin diabetes gestacional o insulinodependiente70; otros factores tales como la obesidad materna pueden ser más importantes. En un estudio de 574 neonatos macrosómicos, la diabetes gestacional estaba presente solamente en el 5 % de las madres, mientras que el 45 % eran obesas (más de 90 kg)71. No está claro, por consiguiente, si la incidencia global de macrosomía en la población se verá afectada significativamente por la detección precoz de la diabetes gestacional, o si el efecto será de suficiente magnitud y valor clínico como para justificar el screening de rutina de todas las mujeres embarazadas. Otras recomendaciones Recomendaciones contra el screening de rutina de la diabetes en los adultos excluyendo a las embarazadas, han sido difundidas por la Canadian Task Force72 y otros expertos en el examen periódico de salud73. La American Diabetes Association (ADA) recomienda el screening de grupos de alto riesgo efectuando mediciones de glucosa en sangre en ayunas o al azar74. La Canadian Task Force recomienda el screening de las mujeres embarazadas para diabetes gestacional valorando los factores de riesgo, y por pruebas repetidas de glucosa en orina72. En 1985, la Second International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus recomendó que a todas las mujeres embarazadas se las hiciera prueba de tolerancia oral de 50 g de glucosa, entre las 24 y las 28 semanas de gestación; a las mujeres con un nivel de glucosa en plasma en 1 hora, de 140 mg/dl (7,8 mmol/l) o mayor, se las debía hacer luego la prueba de tolerancia oral de 100 g de glucosa75. Esta es también la recomendación oficial de

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la ADA76. El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda el screening de diabetes de la gestación en todas las mujeres embarazadas de más de 30 años de edad y en aquellas que presentan glucosuria, hipertensión o un factor de riesgo de diabetes de la gestación77. El ADA y el American College of Physicians están preparando en la actualidad recomendaciones revisadas sobre el screening de la diabetes78. Discusión El screening de la diabetes en el ámbito clínico sufre dos limitaciones importantes: la falta de una prueba de screening que combine exactitud y factibilidad, y la ausencia de evidencia adecuada de que la detección y el tratamiento precoz mejoran el resultado en las personas asintomáticas. La falta de certeza relativa a los beneficios del tratamiento precoz de las personas asintomáticas debe ser sopesada frente a los efectos adversos potenciales del screening (por ejemplo, etiquetado de falsos positivos) y el tratamiento (por ejemplo, restricciones dietéticas, inyecciones de insulina). En los grupos de alto riesgo (véase Intervención clínica), en los cuales la prevalencia de diabetes está aumentada, la frecuencia de los resultados falsos positivos del screening es probablemente más baja. Los defensores del screening subrayan que las implicaciones del etiquetado de falsos positivos pueden ser minimizadas mediante las subsiguientes pruebas diagnósticas; por otra parte, las principales formas de tratamiento, la modificación dietética y el ejercicio son de bajo coste y de considerable beneficio para la salud en numerosas situaciones clínicas diana78. Existe una base científica más sólida para hacer el screening de las mujeres embarazadas para la diabetes gestacional, pero existen también importantes limitaciones de esta evidencia. No ha sido demostrado en ensayos clínicos controlados realizados apropiadamente (en oposición a los estudios observacionales), de que el tratamiento puede prevenir la mayoría de los riesgos de salud asociados con la diabetes gestacional (mortalidad perinatal, trastornos metabólicos neonatales, anomalías congénitas). La capacidad de prevenir la macrosomía ha sido probada, pero se desconoce hasta qué extremo el screening reduciría la incidencia global de traumatismo del parto y de parto quirúrgico. No obstante, dado que el tratamiento no es probable que produz-

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ca daño materno o fetal significativo, el screening de rutina para la diabetes gestacional puede ser una medida razonable. En las personas que no están embarazadas, la prevención primaria más bien que el screening puede ser un medio importante de prevenir la diabetes y sus complicaciones. Entre los muchos beneficios del ejercicio y la reducción de peso, están por ejemplo, una mejor tolerancia a la glucosa y una reducción de la obesidad, factores de riesgo importantes de la diabetes, así como de otras enfermedades crónicas graves (véase Cap. 18). Un cierto número de intervenciones dietéticas (por ejemplo, aumento de la fibra de la dieta) han sido examinadas también en la prevención y tratamiento de la DMNID79. Dado que estas conductas sanas son ampliamente recomendadas, incluso en ausencia de diabetes, los pacientes deberían ser estimulados a adoptar estos comportamientos independientemente del screening de la diabetes (véanse Caps. 49 y 50). Intervención clínica

Una prueba de tolerancia oral con 50 g glucosa para la diabetes gestacional se recomienda a todas las mujeres entre las semanas 24 y 28 de gestación. A las mujeres con un nivel a una hora de glucosa en sangre de 140 mg/dl (7,8 mmol/1) o mayor, se las debería hacer una prueba de tolerancia de tres horas con 100 g de glucosa. El screening rutinario de diabetes en los adultos asintomáticos excluyendo a las embarazadas, usando medición de glucosa en plasma o análisis de orina, no se recomienda. Las mediciones periódicas de glucosa en plasma en ayunas pueden ser apropiadas en las personas de alto riesgo de diabetes mellitus, tales como los marcadamente obesos, las personas con una historia familiar de diabetes o las mujeres con una historia de diabetes gestacional. Nota: Véase en el Apéndice A, la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo; Singer, DE; Samet, JH; Coley, CM, y col., Screening for diabetes mellitus. En: Goldbloom, RB; Lawrence, RS; eds. Preventing disease: beyond the rethoric. Nueva York: Springer Verlag.

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17 Screening de enfermedad del tiroides

Recomendación: El screening del hipotiroidismo congénito se recomienda en todos los neonatos durante la primera semana de vida (véase Intervención clínica). El screening de rutina de los trastornos del tiroides no está justificado, por otra parte, en los adultos o niños asintomáticos. Las personas con una historia de irradiación de la parte superior del cuerpo pueden beneficiarse del examen físico regular del tiroides. Importancia del problema Los trastornos del tiroides para los que se considera más a menudo el screening, el hipertiroidismo, el hipotiroidismo y el cáncer de tiroides, son causa de morbilidad y mortalidad significativas en los Estados Unidos. Alrededor del 2-3 % de la población de los Estados Unidos tiene hipotiroidismo o hipertiroidismo, situaciones clínicas que son especialmente comunes en las mujeres y los ancianos1. Los diversos síntomas característicos de estas enfermedades pueden producir un impacto significativo sobre la salud y la conducta de las víctimas. El hipertiroidismo, por ejemplo, puede causar intranquilidad, labilidad emocional, insomnio, intolerancia del calor, disnea, palpitaciones, oftalmopatía, diarrea, atrofia muscular, debilidad, temblores y taquicardia. El hipotiroidismo puede producir letargia, confusión, mala memoria, intolerancia del frío, aumento de peso, estreñimiento, alopecia, disnea, mialgias y parestesias. La disfunción tiroidea 147

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puede conducir incluso a la muerte; los ejemplos incluyen la tormenta tiroidea en el hipertiroidismo, y el coma mixedematoso en el hipotiroidismo. La naturaleza no específica de muchos síntomas tiroideos introduce dificultades añadidas para los pacientes, especialmente para aquellos con hipotiroidismo, porque muchos síntomas tiroideos se confunden fácilmente con los de otras entidades clínicas y psiquiátricas. El paciente puede recibir un diagnóstico incorrecto, o ninguno en absoluto, y esto puede retrasar la iniciación del tratamiento apropiado. El hipotiroidismo congénito se presenta cada año en alrededor de 1 de cada 3.500-4.000 recién nacidos2. La mayoría de los niños que no reciben pronto tratamiento para esta situación clínica desarrollan retraso mental irreversible y una variedad de déficits neuropsicológicos que componen el síndrome del cretinismo2. Estas complicaciones se han hecho menos frecuentes en los últimos años, después de la introducción del screening de rutina neonatal y el tratamiento precoz con l-tiroxina. El cáncer de tiroides se estima que producirá 11.300 casos nuevos y 1.000 muertes en los Estados Unidos en 19893. La supervivencia actual a los 5 años con tratamiento es mayor del 90 %3. Las personas con riesgo aumentado de cáncer de tiroides, además de aquellos con los síntomas característicos (por ejemplo, masa cervical, disfonía), incluyen mujeres, personas con una historia familiar del síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo II y el millón estimado de norteamericanos que han recibido irradiación de la parte superior del cuerpo a dosis baja durante la lactancia, la niñez o la adolescencia. Se ha calculado que al menos 90.000 de estas personas tienen cánceres relacionados con la irradiación4, 5. Eficacia de las pruebas de screening Muchas pruebas diferentes de la función tiroidea pueden suministrar información útil en la evaluación de las personas con síntomas de enfermedad tiroidea, pero el rendimiento es considerablemente menor cuando estas pruebas se realizan rutinariamente con fines de screening en individuos asintomáticos, o en aquéllos con síntomas no específicos. Esto se ha demostrado cuando las pruebas de función tiroidea se incluyen como un componente de rutina del examen periódico de salud. Cuando se hizo esto en un estudio, los niveles de T4 total o T4 libre fueron

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anormales en el 5-6 % de las personas, y en más de dos tercios de estas personas se observó en pruebas ulteriores que eran eutiroideas6. El valor predictivo positivo de una T4 total, T3 total o T4 libre anormal estaba entre el 15 % y el 26 %6. En otro estudio, solamente el 1,5 % de la población tenía un índice de T4 libre anormal, y casi un tercio de éstos fueron falsos positivos7. Resultados similares han sido comunicados en otros estudios8. En un estudio de pacientes hospitalizados, en el que el 9,4 % tenían una T4 en el suero anormal en la prueba de screening, se observó que solamente el 0,6 % tenían enfermedad tiroidea recientemente descubierta después de pruebas ulteriores9. Esto se debe, en parte, a que los niveles séricos de las hormonas tiroideas, que son característicos de hipotiroidismo e hipertiroidismo, no son uniformes y están influidos a menudo por una variedad de factores biológicos y diagnósticos. Así, aunque la T4 está generalmente elevada en el hipertiroidismo, depender exclusivamente de esta hormona para detectar la enfermedad puede producir resultados falsos negativos, porque el 15-25 % de los casos tienen niveles normales de T4 con una T3 elevada (toxicosis T3)10. Por el contrario, las elevaciones falsas positivas de T4 y T3 pueden ser producidas por niveles séricos aumentados de proteínas fijadas a la hormona tiroidea, ciertos medicamentos y el embarazo10. La presencia de enfermedad no tiroidea puede producir niveles falsamente bajos de T3 y T4 («síndrome de enfermo eutiroideo»), o puede elevar la hormona estimulante del tiroides (TSH) y los niveles de T4. También, las enfermedades psiquiátricas pueden producir aumentos transitorios de hormonas tiroideas, que más tarde vuelven a la normalidad durante la recuperación10. Por estas razones, las estimaciones de la sensibilidad y especificidad de las pruebas de función tiroidea varían con el tipo de prueba y el tipo de disfunción tiroidea que se está buscando. En las pruebas tiroideas ordinariamente recomendadas para fines de screening (T4 total, T4 libre e índice de T4 libre), la especificidad está por encima del 90 por 100, pero la sensibilidad varía entre el 32 % y el 100 %6, 7, 13, 14. Un nuevo método para medir la TSH promete ser una prueba de screening de primera línea más exacta para la enfermedad tiroidea. Considerada durante muchos años como un medio importante para evaluar el hipotiroidismo, la TSH presenta un valor potencial para detectar el hipertiroidismo, por los avances recientes en los ensayos inmunorradiométricos que permiten medir los niveles bajos de TSH en suero. Su uso como una

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prueba de primera línea para medir la función tiroidea ha sido investigada ampliamente15-19. Un grupo de investigadores, que comunicó una sensibilidad y especificidad de esta técnica por encima del 90 % para detectar la enfermedad tiroidea ha recomendado que se use esta prueba para el screening de rutina20. Otros investigadores, sin embargo, han manifestado su preocupación sobre su valor predictivo cuando se usa como prueba de primera línea en la población general21. El screening del hipotiroidismo congénito en los neonatos, implica el radioinmunoensayo de T4 y/o TSH en muestras obtenidas por pinchazo en el talón, recogidas en un papel de filtro. Estas pruebas han sido usadas rutinariamente durante muchos años en los Estados Unidos y otros países22. En los Estados Unidos, la T4 se mide inicialmente en todas las muestras, y luego la TSH se mide si el nivel de T4 es bajo; en Europa y otros sitios, se mide primero la TSH. Actualmente, en los Estados Unidos solamente 1 de cada 120 neonatos con hipotiroidismo congénito escapa a la detección, generalmente como consecuencia de factores biológicos o errores del screening22. Los resultados falsos positivos no son infrecuentes, presentándose en una proporción de 24-44 por cada caso probado pero son fácilmente corregido por las pruebas de seguimiento22. Sin embargo, algunos investigadores han llamado la atención sobre la evidencia de que las familias que reciben resultados falsos positivos de las pruebas de función tiroidea pueden sufrir mayor ansiedad y efectos a largo plazo muchos años después de haber corregido el error24. Las pruebas de screening para la detección del cáncer de tiroides incluyen la palpación para detectar nodulos, y procedimientos diagnósticos tales como la escintigrafía, la ultrasonografía y la aspiración con aguja fina para citología. Con la excepción de la palpación del cuello, estas pruebas se reservan generalmente para las personas con evidencia de enfermedad nodular o bocio, y no se recomiendan como pruebas de screening para las personas asintomáticas. Hay poca información sobre la exactitud de la palpación del cuello para detectar enfermedad tiroidea. La exactitud varía con la técnica del examinador y el tamaño de la masa. Otros factores afectan la sensibilidad y especificidad del examen; por ejemplo, los estudios de autopsia han mostrado que la mayoría de los nodulos tiroideos no son palpables, y aquellos que son palpables son generalmente benignos25. La escintigrafía, como se ha mencionado, no se efectúa generalmente en personas asintomáticas sin evidencia de enfermedad nodular o difusa,

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pero esta se ha recomendado para hacer el screening de personas asintomáticas con una historia de exposición de la parte superior del cuerpo a la irradiación durante la infancia. En los programas que combinan la escintigrafía con un examen físico completo, la enfermedad nodular (benigna y maligna), se descubre en al menos del 30 % de estos participantes de alto riesgo26. Efectividad de la detección precoz La detección precoz de la enfermedad tiroidea por las pruebas de función tiroidea y el comienzo temprano del tratamiento se estima que tienen valor en la prevención de la progresión de los síntomas típicos de la disfunción tiroidea. Los resultados de las pruebas de screening tiroideo pueden beneficiar también al paciente al proporcionar una explicación de los síntomas no específicos e insidiosos atribuidos erróneamente a otras causas médicas o psiquiátricas13. Esto es esencialmente importante en las personas mayores, una población en la cual la presentación clínica clásica del hipotiroidismo o hipertiroidismo está a menudo enmascarada. Aunque los ancianos presentan un riesgo aumentado de hipotiroidismo, menos de un tercio de ellos muestran síntomas y signos típicos27. Muchas personas mayores con hipertiroidismo presentan «hipertiroidismo apático»10, sin bocio, oftalmopatía, ni los signos de hiperactividad del sistema nervioso simpático que se ven típicamente en los grupos de edad más jóvenes28. No se ha demostrado, sin embargo, que los adultos con disfunción tiroidea que son identificados y reciben tratamiento precozmente, antes de la aparición de los síntomas, tengan un resultado mejor que aquellos que reciben el tratamiento después que los síntomas se hagan aparentes8. Aunque se sabe que el tratamiento de las personas hipotiroideas con l-tiroxina puede mejorar los resultados de la prueba de función tiroidea y ciertos índices de la función cardíaca29, existe evidencia limitada de que estas alteraciones produzcan beneficios para la salud significativos en las personas con hipotiroidismo subclínico30, 31. La evidencia que apoya el tratamiento precoz procede de un ensayo randomizado controlado, con placebo, de 33 personas con hipotiroidismo subclínico29. Cuando se compararon con los controles, las personas tratadas con l-tiroxina tenían síntomas más leves y mejoraron la contractilidad miocárdica; no hubo diferencias en otras mediciones de los resultados, tales como la tasa de metabolismo basal,

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pulso, peso corporal y textura de la piel29. Aunque se sabe que las personas con hipotiroidismo subclínico tienen niveles más elevados de colesterol sérico32, no hubo disminución significativa de los lípidos séricos con el tratamiento29. Existen dudas similares sobre la eficacia del tratamiento del hipertiroidismo subclínico. Estas incertidumbres sobre los beneficios del tratamiento son importantes, debido a los costes y a los efectos potenciales sobre la salud de las medicaciones antitiroideas, yodo radiactivo y la tiroidectomía subtotal30. Por el contrario, existe buena evidencia de que el tratamiento precoz del hipotiroidismo congénito es efectivo. Se sabe desde hace muchos años que el retraso en el tratamiento de este trastorno más allá de los primeros meses de vida, probablemente produce retraso mental irreversible2, 33. Con la llegada de la detección y el tratamiento precoz, los estudios longitudinales han demostrado que los niños que reciben tratamiento dentro de las primeras semanas de vida tienen capacidad intelectual normal o casi normal cuando se los prueba a los 4 a 7 años de edad33-36. Estos niños pueden tener valores del cociente intelectual más bajos que sus hermanos, y muchos continúan manifestando defectos sutiles del lenguaje, la percepción y las destrezas motoras finas35, 37, 38; sin embargo, la reducción de la incidencia de los efectos neuropsicológicos graves, observada con el tratamiento precoz, ha movido a la mayoría de los gobiernos occidentales a requerir el screening rutinario de todos los neonatos. Los beneficios de la detección precoz del cáncer de tiroides no están bien definidos. La supervivencia a los 5 años es actualmente mayor del 90 %3, pero no se ha determinado si las personas asintomáticas que reciben tratamiento tienen un mejor resultado que aquellos que se presentan con síntomas o hallazgos físicos. Además, existen motivos para creer que muchos cánceres detectados mediante el screening no están predestinados a manifestarse clínicamente durante la vida del paciente4. Los estudios de autopsias39, 40 indican que el 3-36 % de la población tiene carcinoma de tiroides oculto, pero la incidencia de la enfermedad manifiesta es solamente de alrededor de 11.000 casos por año3. Un grupo, que es más probable que se beneficie de la detección precoz del cáncer de tiroides, lo constituyen aquellas personas con una historia de irradiación de la parte superior del cuerpo durante la lactancia, la niñez o la adolescencia, ya que el 12 % de esta población desarrolla enfermedad tiroidea palpable4.

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Otras recomendaciones El screening de los recién nacidos para hipotiroidismo congénito es obligatorio en todos los estados de los Estados Unidos41, y es recomendado por la mayoría de los expertos, incluyendo la Canadian Task Force42, la American Academy of Pediatrics y la American Thyroid Association43. Existe desacuerdo sobre el papel de las pruebas de función tiroidea en el screening de los adultos asintomáticos. En su informe de 1979, la Canadian Task Force observó escasa evidencia científica para hacer screening de hipertiroidismo, pero recomendó el examen clínico de las mujeres posmenopáusicas para hipotiroidismo42. Otros han recomendado el screening rutinario en los ancianos30, y algunos autores han aconsejado el screening rutinario de todas las personas asintomáticas7. Se han hecho también recomendaciones contra cualquier tipo de screening de las enfermedades tiroideas en el adulto44. El screening rutinario del cáncer de tiroides en la población general no ha sido recomendado, pero el examen anual de nódulos tiroideos ha sido aconsejado en las personas con una historia de irradiación de la parte superior del cuerpo durante la lactancia, la niñez o la adolescencia4, 26.

Intervención clínica

El screening del hipotiroidismo congénito se recomienda en todos los neonatos durante la primera semana de vida. Las muestras obtenidas por pinchazo en el talón para T4 y TSH deberían ser obtenidas preferiblemente entre los 3 y 6 días de edad. Las técnicas de las pruebas y el tratamiento de seguimiento de los resultados anormales deberían seguir las guías actuales43. Las pruebas de función tiroidea de rutina no se recomiendan por otra parte en los niños o adultos asintomáticos. El screening del tiroides en ausencia de síntomas, sin embargo, puede ser clínicamente prudente en las poblaciones con riesgo aumentado, tales como personas mayores, especialmente mujeres. Las pruebas específicas más frecuentemente recomendadas como pruebas de screening de primera línea son la T4 en suero o el índice de T4 libre7, 9, 11, 14, 45, 46; se necesita investiga-

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ción ulterior en cuanto al papel de las nuevas técnicas más sensibles para la hormona estimulante del tiroides, como prueba de primera línea. Puede ser prudente efectuar exámenes físicos regulares del tiroides en las personas con una historia de irradiación de la parte superior del cuerpo.

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18 Screening de la obesidad

Recomendación: Todos los niños y adultos deberían ser tallados y pesados periódicamente (véase Intervención clínica).

Importancia del problema La obesidad ha sido definida como el hecho de pesar un 20 % o más por encima de la cifra del peso ideal1. De manera creciente, el índice de masa corporal (pero del cuerpo en kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros), y otros parámetros están reemplazando las mediciones toscas del peso, en la definición de obesidad. Alrededor de 32 millones de norteamericanos adultos entre 25-74 años de edad están obesos2. La prevalencia de la obesidad entre los niños es dudosa, pero se estima que está entre el 5 % y el 25 %3. Existen informes de que la prevalencia de la obesidad infantil puede ser un factor de riesgo significativo para la obesidad del adulto, y que este riesgo se hace mayor cuando la obesidad se presenta en los niños mayores y los adolescentes1, 5. Se ha documentado claramente la mortalidad aumentada en los adultos, como consecuencia de la obesidad mórbida, con un peso que es al menos, dos veces (o más de 50 kg) el peso ideal1, 6. En el caso de obesidad moderada, sin embargo, los expertos difieren sobre si la disminución observada de la longevidad se debe al efecto de la obesidad solamente, o al efecto de variables estrechamente relacionadas, tales como fumar, enfer157

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medades intercurrentes, inactividad física, estado socioeconómico o la dieta7-12. Se sabe, sin embargo, que los obesos son más propenso a tener diabetes, hipertensión y factores de riesgo de otras enfermedades1. La prevalencia de diabetes e hipertensión es tres veces mayor en las personas obesas13 que en los que tienen peso normal. La investigación ha establecido una clara asociación entre la obesidad y la hipercolesterolemia, y una posible relación independiente entre obesidad y enfermedad arterial coronaria1, 3, 9, 10, 13,14 . La obesidad puede influir sobre el riesgo de cáncer de colon, recto, próstata, vesícula biliar, tracto biliar, mama, cérvix, endometrio y ovario1. Finalmente, la obesidad afecta la calidad de vida mediante la discriminación social y por la limitación de la movilidad, la resistencia física y otras mediciones funcionales1. Eficacia de las pruebas de screening Los individuos extremadamente obesos pueden ser identificados fácilmente en el ambiente clínico por su aspecto físico. Son necesarios, a menudo métodos más precisos, sin embargo, para evaluar a las personas que están ligera o moderadamente obesas. Las complicaciones de la obesidad se presentan a menudo entre aquéllos con una composición de grasa corporal elevada, lo que se determina más exactamente mediante la medición del peso realizada bajo el agua (hidrostática), mediciones de dilución isotópica, y otras técnicas sofisticadas que no son apropiadas para la práctica clínica. La distribución de la grasa corporal, que puede ser un predictor independiente de las complicaciones de la obesidad, puede ser medida en el medio clínico comparando la circunferencia o el espesor del pliegue de la piel del tronco y las extremidades. Por ejemplo, una proporción de la circunferencia de cintura/caderas mayor de 1,0 en los hombres, y 0,80 en las mujeres, puede ser un predictor fiable de las complicaciones de la obesidad, y ciertos estudios han demostrado que tales mediciones antropométricas se comparan favorablemente con las estimaciones obtenidas por el peso hidrostático15. Se necesita investigación ulterior, sin embargo, para desarrollar los criterios diagnósticos estandarizados de estas pruebas, y minimizar la variación interobservador debida a las diferencias de las técnicas de medición antropométrica entre los clínicos16,17.

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El método clínico más común para detectar la obesidad, la evaluación del peso y estatura corporales, basado en las tablas de pesos medios, solamente se aproxima al grado de sobrepeso. Los criterios sobre el peso corporal ideal son tema de controversia entre los expertos, y varían considerablemente tal como se presentan en las diferentes tablas de peso/estatura18. Efectividad de la detección precoz El propósito del screening de la obesidad consiste en convencer al individuo para perder peso, y, por consiguiente, prevenir las complicaciones de la obesidad. Las intervenciones reservadas para las personas con alto riesgo de enfermedad arterial coronaria pueden ser realizadas también como consecuencia del diagnóstico. La identificación de los individuos en riesgo aumentado de convertirse en obesos (por ejemplo, los niños), debido a la historia familiar u otros factores de riesgo, puede ayudar también en la prevención primaria de la obesidad. Aunque hay poca evidencia de los estudios prospectivos sobre que perder peso mejore la longevidad19, hay evidencia de que la obesidad aumenta la mortalidad12, y que la pérdida de peso reduce importantes factores de riesgo tales como hipertensión, colesterol sérico elevado e intolerancia a la glucosa1. Para beneficiarse de la detección de la obesidad, sin embargo, los pacientes deben ser motivados mediante consejo nutricional y ejercicio para perder peso, deben tener acceso a un método eficaz de reducir peso corporal y deben mantener la pérdida de peso producida. Aunque se dispone de una variedad de regímenes para reducir peso, muchos tienen sólo una eficacia a corto plazo, pero fallan en lograr una pérdida de peso de larga duración36-20 23. Las tasas más bajas de fracaso han sido comunicadas por el uso de regímenes de pérdida de peso conservadores, tales como terapia de conducta, educación nutricional y programas de ejercicio, implicando principalmente a personas con obesidad ligera a moderada23. Un estudio comunicó que solamente el 27 % de los pacientes con terapia de conducta habían vuelto a ganar peso un año después que había terminado el tratamiento23. Planteamientos más intensivos, tales como las dietas muy bajas en calorías, son apropiadas solamente para individuos especialmente seleccionados22, 24. La cirugía está indicada para un grupo más pequeño todavía de pacientes5 y la farmacología es efectiva solamente

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cuando se usa durante un período de tiempo indefinido26. La evidencia reciente sugiere que algunas medidas de pérdida de peso intensivas, tales como inserción de un globo gástrico27, pueden no ser eficaces. La pérdida de peso durante la infancia y la adolescencia puede reducir la velocidad del crecimiento y producir otras complicaciones28, 29. Otras recomendaciones El Institute of Medicine recomienda las mediciones de estatura y peso a intervalos de cinco años durante la edad adulta (1824, 25-39, 40-59, 60-74, 75 y más)30. La American Heart Association, recomienda una medición del peso corporal cada 5 años31. Otros han sugerido una periodicidad de cuatro años20, y dos a tres años32. La American Academy of Pediatrics recomienda mediciones de la estatura y el peso de los niños a lo largo de la infancia, anualmente de 1-6 años de edad, y cada dos años porteriormente33. La Canadian Task Force recomienda medición de la estatura, peso y perímetro craneal a lo largo de la infancia, a los 18 meses, 2-3 años, 4, 5-6, 10-11 años, y a juicio del clínico durante la adolescencia y la edad adulta36. Discusión La evidencia de que el screening de la obesidad y las estrategias para reducir peso efectivas en la reducción de la morbilidad y la mortalidad a largo plazo es improbable que mejore en el próximo futuro, debido a la dificultad de efectuar ensayos controlados de pérdida de peso con estas mediciones de los resultados, y de separar el efecto de la obesidad de otros factores de riesgo. Está claro, sin embargo, que la pérdida de peso reduce el riesgo en un individuo para las enfermedades crónicas mayores, tales como diabetes, hipertensión y enfermedad arterial coronaria. Las mediciones periódicas de estatura y peso, aunque no se ha probado que sean efectivas, son baratas, rápidas y aceptables para los pacientes. Pueden ser útiles también para la detección de situaciones patológicas que causan pérdida de peso y aumento de peso no intencionado, como el cáncer o los trastornos tiroideos. La intervención es especialmente prudente en los niños para detectar anomalías del crecimiento y obesidad en el comien-

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zo de la infancia35. La fiabilidad de otros métodos para detectar la obesidad, tales como la medición del espesor del pliegue cutáneo y la circunferencia de la extremidad, requiere estudios ulteriores antes de que estas técnicas se consideren apropiadas para su aplicación extendida en el medio clínico. No hay datos adecuados para determinar la frecuencia óptima de hacer screening de obesidad, y esto se deja mejor al juicio del clínico. Intervención clínica

La estatura y el peso de todos los adultos deberían ser medidos y evaluados rutinariamente, usando una tabla de pesos ideales (por ejemplo, la Metropolitan Life Insurance Company Table)36, o un índice de masa corporal (peso del cuerpo en kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros), por encima de 27,8 en los hombres y 27,3 en las mujeres como base para intervención ulterior1. La estatura y el peso de los niños debería medirse regularmente, y trazados sobre una gráfica de crecimiento a lo largo de la lactancia y la infancia. La frecuencia óptima de medir la estatura y el peso de los adultos es un asunto que depende del juicio del clínico. Aquellos individuos que tienen el 20 % o más por encima del peso ideal, deberían recibir consejo apropiado sobre nutrición (Cap. 50) y ejercicio (Cap. 49). Bibliografía 1. Foster WR, Burton BT, eds. National Institutes of Health consensus conference: health implications of obesity. Ann Intern Med 1985; 103:977-1077. 2. Department of Health and Human Services, Department of Agricultura. Nutrition monitoring in the United States. Washington, D.C.: Government Printing Office, 1986:2,54, 59-62. 3. Dietz WH. Childhood obesity: susceptibility, cause, and management. J Pediatr 1983; 103:676-86. 4. Gortmaker SL, Dietz WH, Sobol AM, et al. Increasing pediatric obesity in the United States. Am J Dis Child 1987; 141:535-40. 5. Epstein LH, Wing RR, Valoski A, et al. Childhood obesity. Pediatr Clin North Am 1985; 32:363-79. 6. Van Itallie TB, Kral JG. The dilemma of morbid obesity. JAMA 1981; 246:999-1003. 7. Manson JE, Stampfer MJ, Hennekens CH, et al. Body weight and longevity: a reassessment. JAMA 1987; 257:353-8. 8. Ernsberger P. Body weight and longevity (letter). JAMA 1987; 257:1895-6. 9. Keys A. Overweight, obesity, coronan/ heart disease and mortality. Nutr Rev 1980; 38:297-307.

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19 Screening de la fenilcetonuria

Recomendación: El screening de la fenilcetonuria (PKU) se recomienda en todos los recién nacidos antes de ser dados de alta de la maternidad. Los lactantes a los que se les hace la prueba antes de las 24 horas de edad deberían volver a ser sometidos a la prueba de screening antes de la tercera semana de vida. El screening prenatal rutinario de PKU materna no se recomienda. Importancia del problema La fenilcetonuria se presenta en uno de cada 15.000 nacimientos1-3. En ausencia de tratamiento durante la lactancia, la mayoría de las personas con este trastorno desarrollan retraso mental grave irreversible. Muchos sufren síntomas neuroconductuales, tales como convulsiones, temblores, trastornos en la marcha, movimientos atetoides y episodios psicóticos con autismo4. Estas manifestaciones clínicas de la PKU se han desarrollado raramente en los niños nacidos después de la mitad de los años 1960, cuando se legisló el screening rutinario, y el tratamiento precoz de la PKU se hizo común. Una cohorte de mujeres fenilcetonúricas sanas han entrado ahora en la edad de procrear, sin embargo, aumentando así la incidencia de PKU maternal (estimada en 1 por cada 30.000-40.000 embarazos)5. Estas mujeres presentan un riesgo aumentado de dar a luz a un niño con retraso mental, microcefalia, enfermedad cardíaca congénita y bajo peso6. 163

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Se ha estimado que si no se suministra tratamiento para proteger la descendencia de los efectos teratogénicos de la fenilcetonuria materna, la incidencia del retraso mental relacionado con la PKU puede volver a los niveles anteriores solamente después de una generación7. Eficacia de las pruebas de screening Las determinaciones automatizadas de fenilalanina en sangre, tales como la prueba de Guthrie, han sido las pruebas principales de screening para la fenilcetonuria durante más de dos décadas8. Aunque nunca se han efectuado evaluaciones bien diseñadas de la sensibilidad y especificidad de la prueba de Guthrie1, la experiencia internacional con su uso en millones de recién nacidos sugiere que los casos no detectados son muy raros; la mayoría de éstos parece que se deben a errores administrativos o de laboratorio. Los ensayos fluorométricos son una forma alternativa de prueba que ofrece excelente sensibilidad1. Pueden presentarse resultados falsos positivos en el screening de PKU. En ciertas situaciones y condiciones de la población, la proporción de falsos positivos a verdaderos positivos puede ser tan alta como 32 a 11. Aunque los falsos positivos han sido considerados durante muchos años como menos importantes que los resultados falsos negativos, debido a que pueden ser corregidos fácilmente repitiendo la prueba, debería señalarse que citar de nuevo a los pacientes para una segunda prueba de PKU provoca ansiedad importante en los padres9, 10. La sensibilidad de la prueba de Guthrie está influida por la edad del recién nacido cuando se obtiene la muestra. La tendencia actual hacia el alta precoz de la maternidad (lo que provoca que el screening para PKU se efectúe muy pronto, a los 1 ó 2 días de edad), ha planteado que los resultados de la prueba obtenidos en este período precoz pueden ser inexactos. Esto se debe a que el nivel sanguíneo de fenilalanina es típicamente normal en los neonatos afectados, inmediatamente después del parto, y aumenta progresivamente durante los primeros días de la vida. Usado el corte convencional de 4 mg/dl, los niveles diagnósticos de fenilalanina pueden no estar presentes en algunos recién nacidos fenilcetonúricos en varios días. Los datos preliminares sobre la frecuencia de este problema fueron contradictorios; un grupo observó que todos los casos podían ser de-

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tectados dentro de las primeras 48 horas de vida11, pero otros comunicaron que la tasa de falsos negativos durante las primeras 24 horas podían ser del 2-6 %1 o incluso tan alta como del 1516 %12, 13. La tasa de error en estos estudios disminuyó al 0,62 %1 en el segundo día, y al 0,3 % en el tercer día1, 12, 13. Las tasas actuales pueden ser más bajas como consecuencia de las mejoras recientes en la estandarización de laboratorio. Además, se ha encontrado que las pruebas fluorométricas tienen una sensibilidad más elevada que la prueba de Guthrie1. Dos soluciones adicionales para mejorar la sensibilidad, repetir la prueba de todos los recién nacidos después de un alta precoz, y bajar el valor del corte para reducir la tasa de falsos negativos han producido críticas por diversas razones. Repetir la prueba tendría bajo rendimiento y coste-efectividad13, 14; se ha estimado que detectar incluso un caso de PKU de esta manera necesitaría efectuar 600.000, o quizás hasta 6 millones de pruebas1, 14. Bajar el nivel del corte, por otra parte, mejoraría la sensibilidad a expensas de la especificidad, aumentando por tanto la proporción de falsos positivos con respecto a los verdaderos positivos1. No obstante, muchos, programas de screening usan ahora un nivel de corte de 2 mg/dl. El screening rutinario de las mujeres embarazadas para PKU materna ha sido recomendado como un medio de prevenir las complicaciones fetales5, 15, 16. Este trastorno es raro en la población general, sin embargo, y muchas mujeres con PKU son ya conscientes del diagnóstico. Así, el rendimiento del screening de todas las mujeres embarazadas sería muy bajo. Un programa que ha proporcionado esta forma de screening prenatal informa que realizó 260.000 pruebas para detectar nueve casos de hiperfenilalaninemia previamente desconocidos17. De los once embarazos que se produjeron, cinco fueron en mujeres con hiperfenilalaninemia benigna, y cuatro de sus descendientes fueron normales (el quinto embarazo terminó en aborto). En Massachussetts, el screening rutinario de la sangre del cordón umbilical durante 10 años detectó solamente 22 madres con hiperfenilalaninemia previamente no diagnosticada16, 18. Efectividad de la detección precoz Antes de que el tratamiento con restricción de la fenilalanina en dieta se convirtiera en común al comienzo de los años 1960, el retraso mental grave era frecuente en los niños con PKU.

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Una revisión en 1953 informó que el 85% de los pacientes tenían un cociente intelectual menor de 40, y un 37 % tenía valores por debajo de 10; menos de 1 % tenían valores por encima de 704. La mayoría de los casos probados de la enfermedad residían en instituciones mentales4. Desde que fue introducida la restricción dietética de fenilalanina, sin embargo, más del 95 % de los niños con PKU han desarrollado una inteligencia normal o cerca de lo normal1922. Un gran estudio longitudinal observó un cociente intelectual medio de 100 en los niños que habían sido seguidos hasta los 8 años de edad23, y otros informes muestran que los pacientes adolescentes y adultos jóvenes estaban desenvolviéndose bien en la sociedad24. La eficacia del tratamiento dietético no ha sido probada nunca en un ensayo diseñado y controlado apropiadamente25, y la realización de tal estudio en el futuro es improbable, debido a razones éticas. No obstante, el contraste convincente en el resultado entre los niños que recibieron tratamiento y los controles históricos movió a la mayoría de los gobiernos occidentales a requerir el screening neonatal rutinario ya al final de los años 1960. No obstante, existen limitaciones en la eficacia del tratamiento dietético. Es esencial que las restricciones de fenilalanina se establezcan pronto en la lactancia para prevenir los efectos irreversibles de la PKU19, 21, 23, 26. La fidelidad a la dieta debe ser continua durante por lo menos 4 a 8 años19, 21, 23, 26, 27, y existen datos ahora que sugieren que la continuación de la dieta durante la adolescencia, y quizás la edad adulta, pueda ser aconsejable23, 26. Finalmente, incluso si se toman estas precauciones, el tratamiento dietético puede no ofrecer protección completa contra los sutiles efectos de la PKU. Los valores de la inteligencia en las personas tratadas con PKU, aunque a menudo en el rango normal de la población general, pueden ser significativamente más bajos que en los hermanos y los padres19, y se han comunicado déficits psicológicos leves, tales como disfunción de percepción motora y dificultades académicas28-30. La detección precoz de la PKU materna en las mujeres embarazadas puede ser también beneficiosa. La incidencia de PKU está aumentando con el número creciente de mujeres fenilcetonúricas sanas que entran ahora en la edad fértil. La fenilalaninemia materna puede producir efectos teratogénicos, incluso en fetos normales que no han heredado la PKU. Si la madre no sigue una dieta baja en fenilalanina durante el embarazo, hay un riesgo abrumador de nacimiento de un niño anormal: más del 90 % de estos niños tendrán

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retraso mental, el 75 % microcefalia, el 40-50 % retraso de crecimiento intrauterino, y el 10-25 % otros defectos de nacimiento5, 6 . Existen dudas, sin embargo, en cuanto a si estos resultados pueden prevenirse estableciendo el tratamiento con restricción dietética de fenilalanina6, 31. Aunque algunas mujeres embarazadas en tratamiento han dado a luz niños normales, cierto número de investigadores6, 31-33 han observado que la intervención dietética falla en la prevención del daño fetal. Muchos creen que las restricciones dietéticas deben ser establecidas antes de la concepción para lograr eficacia6, 16, 17, 33, 34. También preocupa el hecho de que la dieta baja en fenilalanima puede producir deficiencias en calorías, proteínas y otros nutrientes que son necesarios para un adecuado crecimiento fetal5, 31. Un cierto número de estudios que examinan los efectos sobre la saluz de tales dietas durante el embarazo están en curso en la actualidad35. Otras recomendaciones El screening rutinario de todos los recién nacidos para PKU se requiere en cada estado de los Estados Unidos36. La American Academy of Pediatrics recomienda que se obtenga una muestra de sangre del talón antes de dejar la maternidad, y tan cerca como sea posible del alta37. Los lactantes prematuros y aquellos que estén siendo tratados por alguna enfermedad deben ser sometidos a la prueba durante el séptimo día o cerca del mismo. La Academia recomienda que a los lactantes que se sometan a la prueba antes de las 24 horas se les repita la prueba de screening antes de la tercera semana de vida. El screening prenatal de rutina para PKU materna ha sido aconsejado por algunos autores15, pero la mayoría de los grupos no han recomendado este planteamiento debido a cuestiones de coste-efectividad. Intervención clínica

Una prueba de pinchazo en el talón para el nivel sanguíneo de fenilalanina se recomienda para todos los recién nacidos antes del alta de la maternidad, preferentemente después de los 3 días de edad. A los lactantes que son sometidos a la prueba en las primeras 24 horas de edad, se les debería repetir una

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Screening

prueba de screening antes de la tercera semana de vida. Los lactantes prematuros y los que sufren alguna enfermedad deberían ser sometidos a la prueba a los 7 días de edad o cerca de ellos. Todos los padres deberían recibir información adecuada con respecto a la interpretación apropiada de los resultados de la prueba de PKÜ, incluyendo la probabilidad de falsos positivos. El screening prenatal de rutina de PKU materno no se recomienda. Bibliografía 1. Kirkman HN, Carroll CL, Moore EG, et al. Fifteen-year experience with screening for phenylketonuria with an automated fluorometric method. Am J Hum Genet 1982; 34: 743-52. 2. Walker V, Clayton BE, Ersser RS, et al. Hyperphenylalaninaemia of various types among three-quarters of a million neonates tested in a screening programme. Arch Dis Child 1981:56:759-64. 3. Somens DG, Favreau L. Newborn screening for phenylketonuria: incidence and screening procedures ¡in North America. Can J Public Health 1982; 73:206-7. 4. Jervis GA. Phenylpyruvic oligophrenia (phenylketonuria). Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1953; 33:259-82. 5. Hanley WB, Clarke JTR, Schoonheyt W. Maternal phenylketonuria (PKU): a review. Clin Biochem 1987; 20:149-56. 6. Lenke RR, Levy HL. Maternal phenylketonuria and hyperphenylalaninemia: an international survey of the outcome of untreated and treated pregnancies. N Engl J Med 1980; 303:1202-8. 7. Kirkman HN. Projections of mental retardation from PKU. Pediatr Res 1979; 13:414. 8. Guthrie R, Susi A. A simple phenylalanine method for detecting phenylketonuria in large populations of newborn infants. Pediatrics 1963; 32:338-43. 9. Rothenberg MB, Sills EM. latrogenesis: the PKU anxiety syndrome. J Am Acad Child Psychiatry 1968; 7:689-92. 10. Sorenson JR, Levy HL, Mangione TW, et al. Parental response to repeat testing of infants with "false-positive" results in a newborn screening program. Pediatrics 1984; 73:183-7. 11. Meryash DL, Levy HL, Guthrie R, et al. Prospectivo study of early neonatal screening for phenylketonuria. N Engl J Med 1981; 304:294-6. 12. Holtzman NA, McCabe ERB, Cunningham GC, et al. Screening for phenylketonuria. N Engl J Med 1981; 304:1300. 13. Schneider AJ. Newborn phenylalanine/tyrosine metabolism: implications for screening for phenylketonuria. Am J Dis Child 1983; 137:427-32. 14. Sepe SJ, Levy HL, Mount FW. An evaluation of routine follow-up blood screening of infants for phenylketonuria. N Engl J Med 1979; 300:606. 15. MacCready RA, Levy HL. The problem of maternal phenylketonuria. Am J Obstet Gynecol 1972; 123:121-8. 16. Waisbren SE, Doherty LB, Bailey IV, et al. The New England Maternal PKU Project: identification of at-risk women. Am J Public Health 1988; 78:789-92. 17. Buist NRM, Lis EW, Tuerck JM, et al. Maternal phenylketonuria. Lancet 1979; 2:589. 18. Levy HL, Waisbren SE. Effects of untreated maternal phenylketonuria and hyperphenylalaninemia in the fetus. N Engl J Med 1983; 309:1269-74.

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20 Screening de la hepatitis B

Recomendación: Todas las mujeres embarazadas, deberían ser examinadas para detectar la presencia del antígeno de superficie de la hepatitis B, en su primera visita prenatal. La prueba puede repetirse en el tercer trimestre, en las mujeres con riesgo aumentado de exposición durante el embarazo (véase Intervención clínica). Véase el capítulo 57 para las recomendaciones de vacunación contra la hepatitis B en los grupos de alto riesgo, y el capítulo 58 para información sobre la inmunización de las personas con posible exposición a individuos o productos sanguíneos infectados. Importancia del problema Cada año, más de 300.000 personas se infectan con el virus de la hepatitis B (VHB) en los Estados Unidos, y más de 10.000 requieren hospitalización1. Aunque la mayoría de las infecciones se resuelven con el tiempo, el 6-10 % de los pacientes desarrollan un estado de portador crónico asintomático que los coloca en riesgo de desarrollar hepatitis crónica activa cirrosis y carcinoma hepatocelular primario2. Los Estados Unidos tienen un total estimado de 500.000 a 1 millón de portadores crónicos de VHB2. Se estima que cada año ocurren 4.000 muertes relacionadas con la hepatitis B como consecuencia de la cirrosis, y más de 1.000 como consecuencia del cáncer de hígado2. Se estiman en 16.500 los nacimientos que ocurren cada año en los Estados 171

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Unidos de mujeres infectadas con VHB3. Los lactantes cuyas madres son positivas para el antígeno «e» de la hepatitis B tienen un 70-90 % de probabilidades de infectarse perinatalmente, y virtualmente todos (85-90 %) los lactantes que se infectan desarrollan el estado de portador crónico de VHB4,5. Se ha estimado que más del 25 % de los portadores crónicos de VHB mueren de cáncer hepatocelular primario o cirrosis del hígado, siendo la quinta década de la vida la media de la edad del fallecimiento6-8. Los principales factores de riesgo de infección por VHB en los Estados Unidos con la drogadicción por vía parenteral; el contacto heterosexual con personas infectadas por el VHB, portadores crónicos de VHB o parejas múltiples, y la actividad homosexual masculina9. Ciertos grupos de población, tales como los inmigrantes de Asia y África, pueden tener también un riesgo aumentado2. En los últimos años, se ha infectado un creciente número de drogadictos por vía parenteral; en la actualidad, entre el 60 y el 80 % de las personas que usan drogas parenteralmente tienen evidencia serológica de la infección por el VHB2. Esta población constitiye ahora la mayor proporción de casos de VHB en los Estados Unidos9. Eficacia de las pruebas de screening La principal prueba de screening para la detección de la infección por el VHB, o estado de portador en las personas asintomáticas, es la identificación del antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg). El inmunoensayo para detectar el HBsAg se ha informado que tiene una sensibilidad del 97,5 % y una especificidad del 98 %10. El aclaramiento espontáneo del HBsAg se produce cada año en el 1 -2 % de los portadores. Efectividad de la detección precoz El beneficio más importante de la detección de infección por el VHB, o estado de portador en personas asintomáticas, es la prevención de la transmisión del virus a los demás. Existe poca evidencia de que la detección precoz reduzca el riesgo de desarrollar enfermedad crónica del hígado o sus complicaciones. Teóricamente, los resultados de las pruebas de screening unidos con el consejo tienen el potencial de influir sobre las conductas de

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alto riesgo (por ejemplo, coito, compartir agujas entre drogadictos, donar productos sanguíneos) en las personas infectadas, y prevenir, por consiguiente, la transmisión. Los contactos sexuales y las personas con posible exposición percutánea pueden ser identificadas en el proceso, y se les puede ofrecer la vacunación (véase Cap. 58). Sin embargo, la efectividad del screening rutinario de personas asintomáticas en el medio clínico, a fin de reducir la transmisión del VHB, requiere un estudio ulterior. El consejo sobre las conductas preventivas para reducir el riesgo de infección y transmisión parece ser actualmente una estrategia más eficaz (véase Cap. 53). Hay evidencia de que la detección precoz del HBsAg en las mujeres embarazadas puede ayudar a prevenir la infección en el recién nacido. Ciertos estudios han mostrado que el tratamiento que comienza a las 2-12 horas después del parto con inmunoglobulina antihepatitis B y vacuna de hepatitis B es 85-95 % eficaz en la prevención del desarrollo del estado portador crónico del VHB durante la infancia5, 11-13. Basado en esta evidencia, la prueba prenatal de HBsAg ha sido recomendada para las mujeres embarazadas con alto riesgo de haber adquirido la hepatitis B14. Los estudios recientes han mostrado, sin embargo, que solamente son identificadas el 35-65 % de las madres HBsAg positivas cuando la prueba se restringe a grupos de alto riesgo15-19. Se piensa que muchas mujeres con riesgo no son sometidas a la prueba porque sus historias sexuales y relaciones con las drogas no son discutidas con el personal clínico, o porque su personal clínico no está familiarizado con la transmisión perinatal del VHB y recomendó medidas preventivas3. Además, muchas mujeres que son portadoras pueden no haber conocido los factores de riesgo, incluso después de hacer una historia clínica cuidadosa. Por estas razones, la prueba HBsAg de rutina en todas las mujeres embarazadas puede ser una estrategia más eficaz. Se ha calculado que el screening de los 3,5 millones de embarazadas cada año en los Estados Unidos detectaría alrededor de 16.500 madres HBsAg positivas. El tratamiento de sus recién nacidos, prevendría el desarrollo del estado de portador del VHB en unos 3.500 neonatos cada año3. A 12-20 dólares por prueba20, el ensayo de HBsAg es una prueba de screening cara para ser realizada en gran número de mujeres. Diversos estudios han demostrado, sin embargo, que los beneficios a largo plazo de prevenir la enfermedad crónica del hígado hacen a la prueba prenatal de rutina de HBsAg, tan coste-efectiva, como otras pruebas

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prenatales ampliamente efectuadas, y las prácticas de screening de los donantes de sangre19, 21. En ciertas poblaciones de los Estados Unidos, en las cuales la infección por el VHB es endémica (por ejemplo, nativos de Alaska, de las islas del Pacífico), la vacunación universal de los recién nacidos con vacuna de VHB puede ser una estrategia más práctica que el screening prenatal3. Otras recomendaciones La prueba de rutina en las personas asintomáticas para infección por el VHB se recomienda principalmente como medio de identificar a las personas en grupos de alto riesgo que requieren vacunación (véase Cap. 57). El screening de las mujeres embarazadas está, sin embargo, ampliamente recomendado. El Immunization Practices Advisory Committee de los Centers for Disease Control, consultando con el American College of Obstetricians and Gynecologists y la American Academy of Pediatrics, ha recomendado recientemente que todas las mujeres embarazadas deben ser examinadas para detectar el HBsAg durante una visita prenatal temprana3. La prueba puede repetirse en el tercer trimestre si se sospecha hepatitis aguda, se ha producido exposición a la hepatitis, o la mujer practica una conducta de alto riesgo tal como drogadicción intravenosa. Intervención clínica

Todas las mujeres embarazadas deberían ser examinadas para detectar HBsAg en su primera visita prenatal. La prueba pueden ser repetida en el tercer trimestre, si la madre realiza prácticas de alto riesgo, tales como drogadicción intravenosa o si se sospecha exposición a la hepatitis B durante el embarazo. Los hijos nacidos de madres HBsAg positivas deberían recibir inmunoglobulina de hepatitis B (0,5 ml), por vía intramuscular dentro de las 12 horas del nacimiento. La vacuna contra la hepatitis B, bien derivada del plasma (10 mcg por dosis), o recombinante (5 mcg por dosis), debería ser administrada por vía intramuscular al mismo tiempo que la inmunoglobulina (la inyección en otro sitio distinto), o dentro de siete días. La segunda y tercera dosis deberían administrarse uno y seis meses después de la primera dosis. Las personas con exposición se-

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xual o percutánea a la madre deberían ser sometidas a determinación de la susceptibilidad al VHB, y vacunadas si son susceptibles, véase el capítulo 57 para recomendaciones ulteriores sobre la vacunación con VHB en grupos de alto riesgo, y el capítulo 58 para información sobre la inmunización activa y pasiva de las personas con exposición posible a individuos infectados por el VHB, o a productos sanguíneos. Nota: Véase en Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo operativo: LaForce FM. Immunizations, immunoprophylaxis, and chemoprophylasis to prevent Selected infections. JAMA 1987; 257: 2464-70.

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21 Screening de la tuberculosis

Recomendación: La prueba cutánea de la tuberculina en las personas asintomáticas debería realizarse en aquellos que presentan alto riesgo de padecer la tuberculosis (véase Intervención clínica). Las indicaciones de la vacunación con el bacilo de Calmette-Guerin (BCG) se discuten en el capítulo 58. Importancia del problema Más de 22.000 casos de tuberculosis (TB) se comunicaron en los Estados Unidos en 19871. Esta enfermedad está asociada con una considerable morbilidad por síntomas pulmonares y extrapulmonares. Los síntomas pulmonares son progresivos e incluyen tos, hemoptisis, disnea y pleuritis. La TB extrapulmonar puede afectar a los huesos, articulaciones, pericardio y ganglios linfáticos, y puede causar compresión de la médula espinal en la enfermedad de Pott. La muerte es más común en los pacientes mayores, con una tasa de letalidad estimada que varía del 0,82,1 % en los adolescentes, al 16,5 % en los ancianos2. La incidencidencia de la TB es mayor en los asiáticos, isleños del Pacífico, los indios americanos, los nativos de Alaska y los hispánicos3. Alrededor de un tercio de todos los casos comunicados en los Estados Unidos se presentan en los negros4, el 14 % en los hispánicos5, el 11 % en los asiáticos y los isleños del Pacífico8, y el 2 % en los indios norteamericanos y los nativos de Alaska7. La TB es 150-300 veces más común en los que carecen de hogar, 177

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que en la población general; la prevalencia en las personas sin hogar es del 2-7 % para la TB clínicamente activa, y del 22-50 % para la infección asintomática8. La incidencia de TB ha aumentado recientemente después de experimentar una caída continua desde 1963 a 19853. Un número desproporcionadamente grande de casos nuevos está presentándose en las personas negras y las hispánicas3. También se ha evidenciado que la inmunidad comprometida debido a la infección con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) está contribuyendo a la elevación de la incidencia9. Eficacia de las pruebas de screening La prueba cutánea de tuberculina es la técnica principal para detectar la infección TB en las personas asintomáticas. Aunque algunos autores continúan recomendando la radiografía de tórax como una prueba de primera línea en las poblaciones de alto riesgo10, se considera que la radiografía es generalmente inapropiada como prueba inicial de screening para detectar la TB en las personas asintomáticas. Es importante, sin embargo, como una prueba de seguimiento para identificar la TB pulmonar activa en las personas infectadas, identificadas por la prueba cutánea de tuberculina. La prueba cutánea de tuberculina más segura es el Mantoux, en la cual se inyectan intradérmicamente 5 unidades (5 UT) de derivado proteico purificado de tuberculina (PPD) para detectar la hipersensibilidad retardada, la induración de 10 mm o más de diámetro se considera generalmente como prueba positiva. La frecuencia de los falsos positivos y falsos negativos en las pruebas cutáneas de tuberculina depende de un cierto número de variables, incluyendo el estado inmunológico, el tamaño de la reacción de hipersensibilidad y la prevalencia de micobacterias atípicas11, 12. En ciertas áreas geográficas, las micobacterias atípicas que reaccionan cruzadamente, así como la vacunación previa con BCG, pueden producir reacciones de tamaño intermedio limitando, por tanto, la especificidad de la prueba11-14. Los resultados falsos positivos pueden ser producidos también por una técnica inapropiada (por ejemplo, medir el eritema más que la induración), hipersensibilidad a los constituyentes de la PPD, una reacción de Arthus y celulitis11-14. Las reacciones falsas negativas, las cuales se estima que se presentan en el 5-10 % de los

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pacientes, pueden observarse precozmente en la infección antes de que se desarrolle la hipersensibilidad, en individuos anérgicos y en los que tienen una enfermedad grave (incluyendo la TB activa), así como consecuencia de una técnica inapropiada en el manejo de la solución de la PPD, la realización de la inyección intradérmica y la interpretación de los resultados11-15. Otras limitaciones de la técnica de Mantoux incluyen el tiempo y la pericia necesarias para la realización apropiada, y la variabilidad entre los clínicos en la interpretación de los resultados16. En los últimos años se han valorado pruebas de punciones múltiples (por ejemplo, púa, Heaf, Mono-Vacc), que son menos caras y más fáciles de realizar que la prueba de Mantoux. Los estudios que han evaluado la seguridad de estos dispositivos, sin embargo, han obtenido resultados inconsistentes. En general, la evidencia sugiere que las pruebas de punciones múltiples tienen mala especificidad, y pueden tener sensibilidad inadecuada cuando se las compara con la prueba de Mantoux11, 15, 17, 18. El cumplimiento del paciente puede afectar también a la efectividad de la prueba de tuberculina, debido a que los pacientes deben volver al médico o telefonear los resultados 48-72 horas después de la inyección. Los estudios en pacientes pediátricos comunican tasas de no cumplimiento del 28-82 %19-21. Las personas que son negativas en la prueba de tuberculina pueden necesitar la repetición de la prueba, pero no existen datos adecuados para determinar la frecuencia óptima de screening de PPD. En ausencia de tales datos, las decisiones clínicas con respecto a la necesidad de repetir la prueba y su frecuencia deberían basarse en la probabilidad de exposición ulterior a la TB, y el nivel de confianza del médico en la exactitud de los resultados de la prueba. Efectividad de la detección precoz La detección precoz de la reactividad a la tuberculina posee un beneficio potencial, porque la quimioprofilaxis con isoniacida (INH) es un medio efectivo de prevenir el desarrollo subsiguiente de TB activa22. Una revisión de 14 ensayos controlados observó que la eficacia oscila entre el 25 % y el 88 % en las personas sometidas a un tratamiento de un año de INH2. En los individuos cumplidores, la eficacia es mayor del 90 %23, 24. Esta intervención posee también un valor potencial en salud pública en la preven-

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ción de la transmisión del microorganismo a los miembros de una casa, y a otros contactos estrechos. Un cierto número de factores limitan la efectividad de la quimioprofilaxis con INH, sin embargo. Algunos microorganismos son resistentes a la INH y a otros agentes25-28. El cumplimiento del paciente con un régimen de un año es a menudo difícil, especialmente en ciertas poblaciones26. La limitación más importante de la INH es su hepatotoxicidad potencial. La hepatitis inducida por la INH se presenta en alrededor del 0,3-2,3 % de los pacientes2, aumentando la frecuencia con la edad. Esta situación patológica puede ser fatal, pero la frecuencia exacta de esta complicación de hepatitis inducida por la INH, la consiguiente interrupción del tratamiento con INH antes de cumplir un curso de un año puede disminuir también la eficacia sobreestimar la mortalidad real de la hepatitis inducida por la INH, debido a que la incidencia local de las muertes relacionadas con cirrosis aumentó en una de las comunidades que participó en el estudio30. En las personas que presentaron complicaciones por la INH, la consiguiente interrupción del tratamiento con INH antes de cumplir un curso de un año puede disminuir también la eficacia de la prevención de la TB24. Aunque los beneficios de la INH, probablemente exceden a sus efectos secundarios en las personas con alto riesgo de TB (véase Intervención clínica), no se sabe por los datos de que se dispone si las personas asintomáticas con bajo riesgo con una prueba de tuberculina positiva presentan un riesgo suficiente de desarrollar TB como para justificar los riesgos de la hepatitis inducida por la INH. La incidencia anual de TB en una población de bajo riesgo es menor del 0,1 %31, 32, y la probabilidad calculada en el curso de la vida de desarrollar TB activa oscila entre el 1,2 % a los 20 años de edad y el 0,37 % a los 80 años de edad33. Dependiendo del riesgo de hepatitis inducida por la INH, es posible que las complicaciones del tratamiento con INH sean más probables que el desarrollo dé TB. En ausencia de estudios clínicos definitivos que aclaren este asunto, los investigadores han usado las técnicas de análisis de decisión para comparar los beneficios y los riesgo de la INH en los tuberculin-positivos de edades diferentes. Los resultados de estos análisis han sido contradictorios. Un grupo concluyó que los beneficios pesa más que los riesgos hasta que el paciente pasa de los 45 años de edad34; otro observó que el tratamiento era beneficioso en todas las edades2 y otro análisis concluyó que la INH no debe emplearse a ninguna edad en ausencia de otros factores de riesgo33. Un análisis de decisión

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en personas jóvenes concluyó que el tratamiento no era beneficioso en este grupo de edad31. Un análisis de los tuberculinpositivos ancianos concluyó que la INH ni mejoraría ni empeoraría la supervivencia a los 5 años, pero disminuiría el riesgo de desarrollar la enfermedad activa32.

Otras recomendaciones Los Centers for Disease Control (CDC) recomiendan la prueba cutánea de tuberculina en las personas con riesgo aumentado de desarrollar TB, tales como inmigrantes o refugiados de Asia o de las islas del Pacífico6, indios norteamericanos y nativos de Alaska7. Los CDC recomiendan también las pruebas en personas sin hogar si hay un compromiso de completar la evaluación diagnóstica y la terapia prescrita8. Los miembros del personal y voluntarios que trabajan en refugios para personas sin hogar deberían ser sometidos a screening en el momento de ser empleados y posteriormente cada 6-12 meses8. La American Thoracic Society (ATS) y los CDC recomiendan ofrecer un tratamiento con isoniacida de 6-12 meses a todas las personas de menos de 35 años de edad que tienen reacciones positivas de la prueba cutánea de tuberculina, y a aquéllos con más de 35 años de edad con uno de los siguientes factores de riesgo: miembros de una casa u otros contactos estrechos de casos de TB potencialmente infecciosos; historia de casos previos de TB, no evolutivos, inadecuadamente tratados; radiografía de tórax anormal compatible con TB inactiva, u otras enfermedades (por ejemplo, silicosis, diabetes mellitus, terapia esteroide, síndrome de inmunodeficiencia adquirida)35. La ATS y los CDC recomiendan también radiografía de tórax para toda persona con una reacción cutánea de tuberculina grande35. Las recomendaciones de screening de los CDC están sometidas actualmente a revisión por el Advisory Committee for Elimination of Tuberculosis36. Intervención clínica

La prueba cutánea de Mantoux para la infección tuberculosa debería realizarse en todas las personas con riesgo aumentado de desarrollar tuberculosis. Las personas asintomáticas con ríes-

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go aumentado incluyen los miembros de una casa con personas afectadas de TB y otras con riesgo por estrecho contacto con tuberculosis (por ejemplo, miembros del personal de clínicas de tuberculosis, refugios para las personas sin hogar, residencias, instituciones para el tratamiento de drogadictos, unidades de diálisis, instituciones correccionales); los emigrantes o refugiados recientes de países en los cuales la tuberculosis es común (por ejemplo, Asia, África, América Central y del Sur, las islas del Pacífico y el Caribe); trabajadores emigrantes; internos de residencias, instituciones correccionales y refugios de las personas sin hogar; y personas con ciertos trastornos médicos subyacentes (por ejemplo, infección por VIH). La prueba de Mantoux implica la inyección intradérmica de 5 unidades de derivado proteico purificado de tuberculina, y el examen subsiguiente del lugar de la inyección 48-72 horas después; la induración mayor de 10 mm de diámetro se considera positiva. La frecuencia de la prueba cutánea de tuberculina corresponde al juicio del médico. A las personas con una prueba PPD positiva se les debería realizar una radiografía de tórax y una evaluación clínica para tuberculosis. Aquellos que carecen de evidencia de infección activa, deberían recibir profilaxis con INH de acuerdo con las normas establecidas35. La vacunación con la BCG se discute en el capítulo 58. Nota: Véase en el Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo: LaForce FM. Immunizations, immunoprophylaxis and chemoprophylaxis to prevent selected infections. JAMA 1987; 257:2264-70.

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22 Screening de la sífilis

Recomendación: El screening de rutina de la sífilis en las personas asintomáticas se recomienda para aquellos que están en grupos de alto riesgo y para las mujeres embarazadas (véase Intervención clínica).

Importancia del problema En 1987, se comunicaron más de 35.000 casos de sífilis primaria y secundaria en los Estados Unidos1. La sífilis primaria produce úlceras en los genitales, faringe o recto, y la sífilis secundaria produce complicaciones tales como lesiones de piel contagiosas, linfoadenopatías y condilomas. La enfermedad evoluciona después de una fase latente, en la cual la sífilis puede ser clínicamente inaparente. Si se deja sin tratar, un tercio de los casos evoluciona a complicaciones cardiovasculares y neurológicas potencialmente graves de la sífilis terciaria2. La sífilis cardiovascular produce enfermedad aórtica (insuficiencia, aneurisma, aortitis), y la neurosífilis puede producir meningitis, neuropatía periférica (por ejemplo, tabes dorsal), lesiones cerebrales meningovasculares y enfermedad psiquiátrica. Las víctimas de la sífilis terciaria tienen una esperanza de vida disminuida, y experimentan a menudo incapacidad significativa como consecuencia de sus síntomas. La hospitalización a largo plazo es necesaria a menudo en los pacientes con graves déficits neurológicos o enfermedad psiquiátrica. La sífilis puede estar asociada también epidemiológicamente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida; se está in185

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vestigando una posible relación entre enfermedades que producen úlceras genitales, tales como la sífilis, y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)3, 4. La incidencia de la sífilis ha aumentado en los últimos años, y está actualmente en su tasa más alta desde 19501. El aumento ha sido mayor en los negros y los hispánicos. Una proporción creciente de casos se ha comunicado en las prostitutas y los drogadictos5. La incidencia de la sífilis en las mujeres embarazadas está aumentando también1. La transmisión de la enfermedad al feto produce la sífilis congénita, una enfermedad que causa la muerte fetal o perinatal en el 40 % de los embarazos afectados, así como riesgo aumentado de complicaciones médicas en los recién nacidos que sobreviven6. La incidencia de la sífilis congénita ha ido aumentando continuamente en los Estados Unidos desde 19787; al final de 1987 era de 10,5 casos por 100.000 nacidos vivos1. La tasa de aumento se intensificó en 1987, y los expertos predicen que, en ausencia de intervención, esta tendencia continuará en los años próximos1.

Eficacia de las pruebas de screening Las pruebas principales de screening para la sífilis son las pruebas VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y la RPR («rapid plasma reagin»), las cuales detectan una elevación de los títulos de anticuerpos después de la infección. La sensibilidad de estas pruebas está influida por las fluctuaciones características de los anticuerpos durante los estados de la enfermedad. Los títulos de anticuerpos no están significativamente elevados en los estados primarios precoces de la sífilis, y pueden volver a los niveles normales en la sífilis latente y terciaria9. En la sífilis secundaria, cuando los títulos están a menudo en su nivel más alto, la sensibilidad de la VDRL se aproxima al 100 %. La sensibilidad es más baja, sin embargo, en la sífilis primaria (62-76 %), y en la sífilis sintomática tardía (70 %)8. La VDRL y la RPL pueden producir también reacciones falsas positivas, principalmente en personas con situaciones clínicas coexistentes (por ejemplo, enfermedades vasculares del colágeno, drogadicción, embarazo, otras infecciones), y por error de laboratorio810. La VDRL es, por consiguiente, más específica (se aproxima al 100 %) en las personas sin enfermedades coexistentes, y tiene una expecificidad más baja (75-

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85 %) en aquellos que están enfermos8, 11. Debido a este potencial de resultados falsos positivos las personas con reacciones VDRL o RPR positivas requieren la prueba FTA-ABS («fluorescent treponemal antibody absorption»), para confirmar el diagnóstico. La técnica FTA-ABS es más sensible y específica que la VDRL o la RPR, pero es demasiado cara para ser usada como prueba de screening de rutina8, 10. Efectividad de la detección precoz La detección precoz de la sífilis en las personas asintomáticas permite el comienzo de la terapia antibiótica para erradicar la infección, previniendo por consiguiente tanto la evolución incapacitante de la enfermedad como su transmisión a los contactos sexuales. La terapia antibiótica con penicilina G benzatina o clortetraciclina ha demostrado ser altamente eficaz en la eliminación del Treponema pallidum, el microorganismo responsable de la sífilis. La detección precoz y el tratamiento con penicilina durante el embarazo tiene la ventaja añadida de reducir el riesgo del feto de contraer sífilis congénita7. Sin embargo la terapia antibiótica prenatal no es completamente efectiva en la prevención de la sífilis congénita. Pueden ocurrir fallos, por ejemplo, si la alergia materna a la penicilina requiere tratamiento con eritromicina, un antibiótico con eficacia limitada en la prevención de la sífilis congénita, o si la terapia antibiótica no se comienza hasta el tercer trimestre12, 13. Dado que la incidencia de la sífilis es solamente de 15 casos por 100.000 personas1, el screening rutinario de la población general es probable que produzca poco rendimiento. El screening puede ser razonable, sin embargo, en ciertas poblaciones con riesgo aumentado, tales como las prostitutas, las personas que practican el sexo con múltiples parejas en áreas en la cuales la sífilis es prevalente, y contactos de personas con sífilis activa. Las mujeres embarazadas presentan generalmente bajo riesgo de sífilis; dependiendo de la prevalencia exacta, el valor predictivo de la VDRL en esta población puede ser menor del 1 %8. El screening prenatal se considera de valor, sin embargo, debido a la grave morbilidad y mortalidad neonatal asociada con la sífilis congénita, así como su potencial prevención. Diversos estudios han demostrado que el screening prenatal de la sífilis es coste-efectivo incluso cuando la prevalencia de la enfermedad en las mujeres

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embarazadas es tan baja como del 0,005 %14, 15. Actualmente, la sífilis congénita se presenta en 0,01 % de todos los nacidos vivos1. Otras recomendaciones La Canadian Task Force recomienda la prueba de sífilis en grupos de alto riesgo, tales como las personas con una historia de múltiples parejas sexuales, en todas las mujeres embarazadas en su primera visita prenatal, y en las mujeres grávidas de alto riesgo en las 34-36 semanas de gestación16. El American College of Obstetricians and Gynecologists también recomienda el screening prenatal rutinario para la sífilis17. Los Centers for Disease Control recomiendan hacer serología de sífilis al comienzo del cuidado prenatal, y en el parto; las pruebas a las 28 semanas se recomiendan también en las mujeres de grupos de alto riesgo6. La American Academy of Pediatrics recomienda considerar el screening periódico para sífilis en las adolescentes sexualmente activas18. Intervención clínica

Las pruebas serológicas de rutina se recomiendan para las personas con riesgo aumentado de sífilis, tales como prostitutas, personas que practican el sexo con múltiples parejas en áreas en las que la sífilis es prevalente y los contactos sexuales de personas con sífilis activa. La frecuencia óptima de tales pruebas no ha sido determinada, y se deja al juicio del médico. Todas las mujeres embarazadas deberían ser sometidas a la prueba en su primera visita prenatal y en el parto; una prueba adicional a las 28 semanas de gestación o más tarde se recomienda a las mujeres con riesgo aumentado de adquirir sífilis durante el embarazo.

Nota: Véase en el Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo: Horsburgh, C R; Douglas, J M; LaForce, F M Preventive strategies in sexually transmitted diseases for the primary care physician. JAMA, 1987; 258:814-21.

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23 Screening de la gonorrea

Recomendación: Las pruebas de rutina para la gonorrea en individuos asintomáticos se recomiendan para las personas con alto riesgo (véase Intervención clínica) y en las mujeres embarazadas. Un antibiótico oftálmico debería ser aplicado tópicamente en los ojos de todos los recién nacidos, inmediatamente después del parto para prevenir la oftalmía neonatal. Importancia del problema Se estima que 2 millones de personas contraen infecciones gonocócicas cada año en los Estados Unidos1. Esta enfermedad está asociada con una considerable morbilidad, produciendo uretritis, epididimitis y proctitis en los hombres, y enfermedad inflamatoria pélvica dolorosa (EIP) en las mujeres2. Esta última es un factor de riesgo importante para el embarazo ectópico y la infertilidad; alrededor del 25 % de las mujeres que han tenido EIP son incapaces de concebir3. En 1979 los costes de la EIP fueron de 2.600 millones de dólares4. Las mujeres embarazadas con infección gonocócica activa presentan un riesgo aumentado de complicaciones obstétricas y pueden dar a luz niños con conjuntivitis gonocócicas (oftalmía neonatorum), una situación clínica que produce a menudo ceguera, si no es tratada2. Las personas con gonorrea presentan también riesgo de una forma diseminada de la enfermedad, en la cual la piel, las articulaciones y otros lugares se infectan, produciendo complicaciones tales como tenosinovitis 191

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y artritis séptica. Los contactos sexuales de las personas con enfermedad activa se encuentran en riesgo de contraer gonorrea; una gran proporción de portadores de gonorrea son asintomáticos. La incidencia de la gonorrea es más alta en los adultos jóvenes de menos de 25 años de edad, personas solteras, personas de bajo estado socioeconómico y personas con contactos sexuales múltiples, tales como las prostitutas2. Eficacia de las pruebas de screening La prueba más sensible y reproducible para detectar la infección gonocócica en las personas asintomáticas es el cultivo directo. Se han propuesto otros métodos de screening, tales como extensiones uretrales teñidas con Gram, serología, hibridación del ADN, prueba de anticuerpos florescentes y el ensayo inmunoenzimático, pero a estas pruebas ordinariamente les falta la combinación de velocidad, sensibilidad, especificidad y bajo costo, para ser recomendadas como una alternativa al cultivo2. La realización de cultivos de rutina para la gonorrea en todos los adultos sexualmente activos, sin embargo, es probable que tenga bajo rendimiento debido a que la enfermedad es relativamente infrecuente en la población general. En los grupos de alto riesgo (véase anteriormente), la incidencia de la gonorrea puede ser lo suficiente elevada como para justificar los cultivos de rutina. Efectividad de la detección precoz La detección precoz de la infección gonocócica en las personas asintomáticas permite la terapia antibiótica para erradicar el microorganismo y prevenir las complicaciones de la enfermedad. También permite la notificación a los contactos sexuales con riesgo de infección. Debido a las dificultades éticas para efectuar ensayos controlados del tratamiento de la gonorrea, ha habido pocos estudios que hayan examinado si la detección y el tratamiento precoz en las personas asintomáticas producen resultados mejorados, comparado con el retraso hasta la aparición de síntomas. Se sabe, sin embargo, que la mayoría de las cepas de Neisseria gonorrhoea se erradican con terapia antibiótica apropiada. En la última década, la resistencia antimicrobiana a las penicilinas, tetraciclinas y aminoglucósidos se ha convertido en

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cada vez más común. Más de 16.000 infecciones con gonococos productores de betalactamasa, la cepa resistente más común, fueron comunicadas en los Estados Unidos en 19865. Estos microorganismos son, sin embargo, ordinariamente sensibles a las cefalosporinas de tercera generación como la ceftriaxona5. Otras recomendaciones La Canadian Task Force desaconseja el screening rutinario de la gonorrea en la población general, pero recomienda la realización de frotis cervicales y uretrales, cultivos del cervix y la uretra y cultivo de orina en mujeres con alto riesgo (historia de múltiples parejas sexuales) y mujeres embarazadas6. Los Centers for Disease Control (CDC) y el American College of Obstetricians and Gynecologists8 recomiendan hacer cultivo endocervicales para Neisseria gonorrhoea en todas las mujeres embarazadas durante su primera visita prenatal; se recomienda un segundo cultivo más tarde, en el tercer trimestre, en todas las mujeres con alto riesgo de contraer enfermedades transmitidas sexualmente. La American Academy of Pediatrics9 y los CDC10 recomiendan aplicar pomada o gotas que contengan tetraciclina o eritromicina, o una solución de nitrato de plata al 1 %, en los ojos de todos los recién nacidos poco después del parto. La Canadian Task Force recomienda instilar solución de nitrato de plata6. Discusión Un beneficio potencial en la detección de la gonorrea durante el embarazo es la prevención de la oftalmía neonatorum en el recién nacido. No se ha probado concluyentemente, sin embargo que el tratamiento antibiótico durante el embarazo sea efectivo en la prevención de esta patología. Otra estrategia es la instilación de antibióticos oftálmicos inmediatamente después del parto. La eritromicina, el nitrato de plata y la tetraciclina han demostrado ser eficaces en la prevención de la oftalmía neonatorum gonocócica en las mujeres infectadas con cepas sensibles11, 12. El nitrato de plata, sin embargo, es irritante químicamente, causando frecuentemente conjuntivitis química, y tiene eficacia limitada en la prevención de la oftalmía neonatorum por clamidias (véase Cap. 25).

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Intervención clínica

Los cultivos de rutina para gonorrea en las personas asintomáticas deberían realizarse en grupos de alto riesgo, tales como prostitutas, personas con parejas sexuales múltiples, o una pareja sexual con contactos sexuales múltiples, contactos sexuales de personas con cultivo positivo de gonorrea y personas con una historia de episodios repetidos de gonorrea. La frecuencia óptima de tales pruebas no ha sido determinada, y se deja al juicio del clínico. A las mujeres embarazadas se les deberían hacer cultivos endocervicales para gonorrea en su primera visita prenatal. Una prueba adicional, más adelante en el embarazo, se recomienda a aquéllas con riesgo aumentado de adquirir gonorrea durante el embarazo. Deberían aplicarse pomadas oftálmicas de eritromicina al 0,5 %, o tetraciclina al 1 %, a los ojos de todos los recién nacidos, tan pronto como sea posible después del parto, y no más tarde de 1 hora de edad. Nota: Véase en el Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo: Horsburgh, C R; Douglas, J M; LaForce, F M, Preventive strategies in sexually transmited diseases for the primary care physician. JAMA, 1987; 258:814-21.

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Gonorrea

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24 Screening de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

Recomendación: El screening de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) debería ofrecerse periódicamente a las personas que buscan tratamiento para las enfermedades transmitidas sexual mente, drogadictos intravenosos, hombres homosexuales y bisexuales, y otros con riesgo aumentado de infección (véase Intervención clínica). Las pruebas deberían ser ofrecidas también a las mujeres embarazadas (o mujeres que tienen la intención de quedar embarazadas) que presentan un riesgo aumentado de infección por el VIH. La prueba no debe realizarse en ausencia de consentimiento informado y consejo adecuado antes y después de la prueba. El personal clínico debería ser cuidadoso en el uso de las pruebas apropiadas y los laboratorios cualificados. Las personas seropositivas requieren consejo adecuado después de la prueba, y las parejas sexuales deberían ser notificadas apropiadamente (véase Intervención clínica). Las personas con pruebas negativas también necesitan consejo y repetir la prueba cuando sea apropiado. Véase también el capítulo 53. Importancia del problema Se estima que 1-1,5 millones de personas están infectadas en los Estados Unidos por el virus de inmunodeficiencia humana1, 2. 197

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Dentro de los 10 años de la infección por el VIH, alrededor del 50 % de las personas desarrollan el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y otro 40 % o más desarrollan otras entidades clínicas asociadas con la infección por el VIH3. Actualmente no se dispone de tratamiento con el que se haya probado que se prevenga la muerte de las personas con SIDA. En un estudio realizado antes de la autorización del AZT (azidotimidina, zidovudina, véase más adelante), sólo la mitad de los pacientes sobrevivían un año más allá del diagnóstico; la tasa de supervivencia a los 5 años era solamente del 15 %4. De los 82.764 casos que habían sido comunicados a los Centers for Disease Control a finales de 1988, el 56 % (más de 46.000 pacientes), habían muerto, incluyendo más del 80 por 100 de los diagnosticados antes de 19855. El SIDA es la única enfermedad importante en los Estados Unidos en la cual está creciendo la mortalidad6. La incidencia es más alta en los adultos jóvenes (25-44 años de edad), y por consiguiente el SIDA es una causa crecientemente importante de años de vida potencialmente perdidos en los Estados Unidos. Entre 1984 y 1987 el SIDA pasó de ser la 13.a a la 7.a causa principal de pérdida potencial de años de vida, antes de los 65 años de edad6, 7. El SIDA es la principal causa de muerte en los drogadictos intravenosos y las personas con hemofilia8. Entre su identificación en 1981 y finales de 1988 se han comunicado 82.764 casos de SIDA5. Para finales de 1992, se presume que habrán sido diagnosticados un total de 365.000 casos y habrán muerto por SIDA 260.000 personas2. Actualmente, el tratamiento del SIDA le cuesta a Estados Unidos 2.200 millones de dólares por año9; estos costes se espera que alcancen la cifra de 13.000 millones de dólares por año en 19922. La infección por VIH se presenta principalmente en los hombres homosexuales y bisexuales, los drogadictos intravenosos y las personas con contactos heterosexuales con personas infectadas6. Otros grupos de riesgo incluyen los receptores de transfusiones sanguíneas, las personas con hemofilia y los lactantes nacidos de madres infectadas6. La prevalencia de seropositividad se extiende del 20 % al 50 % en los hombres homosexuales y bisexuales que viven en diversos lugares1, y del 5 % hasta el 50-65 % entre los drogadictos intravenosos que habitan en áreas urbanas especiales, tales como la ciudad de Nueva York10, 11. Los negros constituyen el 36 % de todos los casos comunicados de SIDA, y los hispánicos otro 16 %2. Dependiendo del área geográfica, la proporción de mujeres

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en edad fértil que están infectadas por el VIH se extiende de 0,02-3,0 %6, 12, 13. Hay algunos datos que sugieren que las mujeres embarazadas, con infección por el VIH, presentan morbilidad y mortalidad más elevada por infecciones víricas y riesgo aumentado de desarrollar SIDA14, 15. Alrededor del 30-50 % transmiten el virus a sus hijos16. Tres cuartas partes de los casos de SIDA en los niños por debajo de los 13 años de edad lo son por transmisión perinatal6. Eficacia de las pruebas de screening La prueba de screening inicial para detectar anticuerpos contra el VIH es el enzima-inmunoensayo (ELISA o EIA). El ELISA tiene una sensibilidad y especificidad de alrededor del 99 %, cuando los «kits» de prueba se usan en condiciones de laboratorio óptimas16-21. En la práctica actual, los resultados falsos positivos y negativos son probablemente más comunes22. Los resultados falsos negativos pueden ocurrir por razones biológicas en las primeras 6-12 semanas después de la infección, cuando las personas expuestas al VIH a menudo no han desarrollado aún niveles de anticuerpos detectables23. Los resultados falsos positivos pueden estar causados por reacciones serológicas inespecíficas en personas con trastornos inmunológicos o una historia de transfusiones múltiples17. Para reducir la probabilidad de resultados falsos positivos, se repite una prueba ELISA reactiva generalmente. Una ELISA reactiva en pruebas sucesivas tiene una especificidad comunicada del 99,8 %17. Incluso esta excelente especificidad, sin embargo, produce un valor predictivo positivo bajo cuando la prueba es realizada en poblaciones con bajo riesgo de infección por el VIH. Se ha demostrado que tres de cada cuatro personas con resultados de ELISA repetidamente positivos son falsos positivos cuando la prevalencia es del 30 por 100.000 (asumiendo que la prueba de ELISA tiene una sensibilidad del 98 % y una especificidad del 98,8 %22). Es necesario, por consiguiente, validar los resultados del ELISA efectuando una prueba independiente con alta especificidad (por ejemplo, el Western blot, las pruebas de radioinmunoprecipitación y los ensayos de inmunofluorescencia indirecta). El Western blot es la más común de estas pruebas usadas en los Estados Unidos17. Cuando se efectúa de acuerdo con los estándares aceptados de realización, las pruebas sucesivas de ELISA,

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seguidas del test Western blot, tienen una tasa de falsos positivos menor del 0,001 %17, 24. Un problema importante con esta prueba, sin embargo, es que muchos laboratorios no usan métodos estandarizados, o productos autorizados del Western blot. Dado que la exactitud de esta prueba depende grandemente de la elección de los reactivos químicos, la pericia de los técnicos y la interpretación subjetiva25, los laboratorios a los que les faltan los controles adecuados pueden producir una proporción mayor de resultados falsos positivos y falsos negativos que los que se observan en condiciones óptimas22, 26-28. Además, queda alguna incertidumbre sobre qué combinaciones de bandas de proteínas reactivas específicas deberían constituir una prueba de Western blot positiva22-25. Finalmente, puede haber un considerable retraso en corregir los resultados falsos positivos del ELISA en los casos con resultados indeterminados del Western blot. Esto ocurre en no menos del 15-20 % de las pruebas realizadas en personas con bajo riesgo con los resultados de ELISA reactivos17. En personas no infectadas, el Western blot puede permanecer impreciso durante meses17. La futura disponibilidad de los cultivos del virus puede suministrar un tercer nivel de pruebas diagnósticas para reducir la tasa de error diagnóstico. Efectividad de la detección precoz Existe poca evidencia directa de que los individuos asintomáticos infectados por el VIH detectados por el screening tengan una supervivencia más larga, o una morbilidad más baja, que las personas detectadas sin screening. Es razonable asumir, sin embargo, que la detección precoz de la infección por el VIH puede producir beneficio clínico a algunos individuos, y ser de considerable valor sanitario en la prevención de la transmisión a los demás. Un beneficio clínico importante para el individuo es la oportunidad de modificar la conducta personal (por ejemplo, prácticas sexuales de alto riesgo, compartir las agujas para las drogas intravenosas), para reducir el riesgo de infección subsiguiente con otros microorganismos, tales como los productores de la sífilis y la hepatitis B. Además, al tener conciencia sobre el riesgo de las infecciones oportunistas (por ejemplo, neumonía por Pneumocystis carinii), el comienzo de la enfermedad puede ser reconocido y tratado más pronto, conduciendo quizás a menos complicaciones. Algunas personas infectadas con el VIH

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pueden beneficiarse también de medidas profilácticas tales como el tratamiento tuberculostático en las personas que son tuberculino-positivas. Los agentes antivíricos tales como el AZT, aunque está autorizado actualmente sólo para el tratamiento del SIDA, están siendo investigados para determinar su eficacia en la prevención o retraso del comienzo del SIDA en las personas asintomáticas seropositivas29, 30. Otros agentes antimicrobianos, tales como la pentamidina y las vacunas contra la influenza, antineumocócica y otras infecciones pueden ser útiles. La detección precoz de seropositividad es también de valor sanitario en la prevención de la transmisión del VIH a los demás. Los programas de notificación a la pareja (seguimiento del contacto) pueden alertar a personas que no sospechan la previa exposición al VIH, y la necesidad de ser examinados. Los informes preliminares de diversos estados de los Estados Unidos sugieren que el 75 % de las parejas sexuales pueden ser identificadas y se les puede dar consejo como consecuencia de los programas organizados de notificación de la pareja31. Las personas seropositivas, al adoptar nuevas conductas, pueden prevenir la subsiguiente transmisión del VIH a contactos no infectados tales como parejas sexuales, receptores de transfusión y drogadictos intravenosos. Los trabajadores sanitarios (y otros con contacto parenteral potencial con líquidos orgánicos), pueden tomar precauciones especiales mientras que cuidan a las personas infectadas. Las mujeres en edad fértil pueden evitar el embarazo, previniendo por tanto la transmisión del virus a sus hijos y reduciendo quizás para ellas mismas el riesgo de acelerar el desarrollo del SIDA. La prueba también tiene valor potencial para las mujeres que ya están embarazadas. El conocimiento de la seropositividad puede facilitar las decisiones sobre la continuación del embarazo, y puede conducir a menos complicaciones maternas mediante mejores técnicas de control de la infección, evitar la lactancia materna, la detección precoz de la infección por el VIH del recién nacido y la protección de vacunas potencialmente dañinas. Hay poca evidencia científica, sin embargo, de que la prueba del VIH logre realmente todos estos beneficios potenciales. No se sabe, por ejemplo, si las personas infectadas cambian la conducta personal basándose en los resultados de la prueba. Ciertos estudios que examinan los efectos de la prueba del VIH sobre la conducta sexual en los hombres homosexuales, han observado que las prácticas de alto riesgo disminuyen en todos los grupos,

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independientemente de los resultados de la prueba o del conocimiento de los resultados por parte del individuo32, 34. Algunos estudios han observado que los hombres que recibieron resultados seropositivos eliminaron sus conductas de alto riesgo (esto es, parejas numerosas, coito anal de inserción y recepción no protegido), de forma significativa, más intensa que lo hicieron aquellos que recibieron resultados seronegativos32, 33. Otro estudio observó que esta información afectó solamente a ciertas prácticas sexuales (inserción no protegida en el coito anal)34. La conducta personal puede ser incluso más difícil de cambiar en ciertas personas, tales como las prostitutas, que tienen especial dependencia de las conductas de alto riesgo. En los drogadictos intravenosos, la adicción a agentes tales como la heroína y la cocaína interfiere a menudo con el consejo de suspender el uso de drogas intravenosas. Generalmente, no se dispone de agujas y jeringas no contaminadas o son excesivamente caras, y el acceso a los cuidados de salud para el consejo sobre el abuso de drogas y el tratamiento médico, a menudo, es malo. La prueba del VIH ha estado asociada también con ansiedad intensa, depresión, somatización o cólera entre aquellos que reciben resultados positivos35. Si el significado de los resultados positivos no se explica apropiadamente, algunos pueden asumir que una prueba positiva indica la presencia de SIDA, y sufren ansiedad innecesaria (o prematura). Otros, asumiendo que la presencia de anticuerpos al VIH confiere inmunidad frente al microorganismo, pueden no prestar atención al consejo para suspender la conducta de alto riesgo; puede producirse también confianza por la interpretación errónea de las pruebas no positivas. La comunicación de los resultados de la prueba a los demás puede producir también relaciones personales rotas, marginación social y discriminación, tales como pérdida del empleo, de la casa, de la seguridad social y de las oportunidades educativas36. Estos efectos adversos pueden ser minimizados proporcionando consejo adecuado antes y después de la prueba, protegiendo la confidencialidad, efectuando las pruebas subsiguiente de ELISA y Western blot apropiadas, y mediante otras medidas para reducir la frecuencia de los resultados falsos positivos. Esto incluye la limitación de las pruebas de rutina en poblaciones de baja prevalencia. Dado que los resultados falsos positivos son más frecuentes en estas condiciones, es posible que los esfuerzos de screening mal enfocados, en ambientes de bajo riesgo, produzcan frecuentes errores de clasificación, incluso

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cuando se usan las pruebas de laboratorio más exactas. Por ejemplo, una prueba de screening con un 99 % de especificidad y sensibilidad producirá 10 falsos positivos por cada caso detectado en una población con una prevalencia del 0,1 %36. Otras recomendaciones Los Centers for Disease Control (CDC) recomiendan ofrecer consejo y pruebas del VIH a las personas que buscan tratamiento para las enfermedades de transmisión sexual: drogadictos intravenosos; personas que se consideran a sí mismas en riesgo de infección por el VIH, mujeres en edad fértil o embarazadas en riesgo aumentado (esto es, uso anterior de drogas intravenosas, prostitución, parejas sexuales que fueron infectadas por el VIH, bisexuales o drogadictos, vivir o haber nacido en áreas con alta prevalencia de infección por el VIH en las mujeres, transfusiones entre 1978 y 1985), y prostitutas16. Las mujeres embarazadas en las categorías anteriores deberían ser sometidas a la prueba tan pronto como la mujer sepa que está embarazada; si la prueba inicial es negativa, puede estar indicado repetir la prueba cerca del parto14. Los CDC recomiendan que las personas seropositivas sean instruidas sobre cómo informar a sus parejas. Si no puede asegurarse que las parejas buscarán consejo, los médicos o el personal del departamento de salud deberían usar procedimientos confidenciales para asegurar que las parejas sean informadas. La American Medical Association recomienda ofrecer consejo y pruebas a los mismos grupos, así como a las personas con alto riesgo que reciben planificación familiar o que van a sufrir intervenciones quirúrgicas37. La American Medical Association recomienda también que se obtenga el consentimiento antes de la prueba; que las personas con resultados positivos de la prueba sean aconsejadas con respecto a la conducta para prevenir la transmisión, estrategias para la protección de la salud con un sistema inmune comprometido, y la necesidad de alertar a los contactos sexuales; que los resultados positivos se comuniquen a las autoridades de salud pública sobre una base anónima o confidencial; y que las autoridades de salud pública sean notificadas sobre las parejas sexuales que el médico cree que no serían informadas de otra forma. El American College of Physicians recomienda screening seleccionando individualmente a las personas cuya conducta personal plantea riesgos únicos para los

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demás38. El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda pruebas rutinarias y consejo a las mujeres con riesgo de infección por el VIH, y repetir las pruebas en las mujeres que se ha observado son seronegativas menos de 6 meses después de la última exposición potencial39. Actualmente, se requieren pruebas obligatorias de VIH al entrar en el servicio militar, para los donantes de sangre, órganos y tejidos, los prisioneros federales y las personas que desean inmigrar a los Estados Unidos. El personal clínico está afectado por la legislación de un cierto número de estados, con respecto a las pruebas obligatorias, la confidencialidad de los resultados, el consentimiento informado y la comunicación de la seropositividad a VIH a las autoridades sanitarias40. Discusión En resumen, la prueba de VIH produce un beneficio potencial para el individuo al que se le realiza, y puede ser extraordinariamente importante para prevenir la transmisión del virus a los demás, pero falta la evidencia directa que vincula al screening con estos resultados. No se ha probado que los individuos que finalmente desarrollan SIDA se beneficien personalmente por la detección precoz de la seropositividad, mientras que están asintomáticos. Los contactos pasados y futuros de alto riesgo pueden beneficiarse potencialmente al máximo por la detección precoz de las personas infectadas por el VIH. Sin embargo, aunque se han establecido programas eficaces de notificación a la pareja, se necesitan más datos para determinar si tales programas son reproducibles en el ambiente clínico, o cuan a menudo la notificación a la pareja previene eficazmente la transmisión del VIH. También está cada vez más claro que la prueba VIH, especialmente cuando se efectúa de manera inapropiada, puede producir una variedad de resultados indeseables para muchos de los individuos. A pesar de estas limitaciones, el screening es importante debido a la mortalidad extraordinariamente elevada asociada con el SIDA, y como una medida de salud pública para ayudar a controlar la pandemia de VIH. Al mismo tiempo, también está claro, por los problemas experimentados hasta la fecha, que deben tomarse precauciones en la prueba para minimizar sus efectos potencialmente dañinos, y maximizar sus posibles beneficios. Estas

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medidas incluyen la reducción de la frecuencia de los resultados falsos positivos, enfocando el screening en las poblaciones con riesgo aumentado; lograr exactitud óptima usando pruebas diagnósticas evaluadas y laboratorios médicos cualificados; facilitar la toma de decisiones por parte del paciente y la interpretación exacta de los resultados, suministrando información completa sobre los beneficios y los riesgos potenciales antes de obtener el consentimiento del paciente para la prueba; proteger el carácter confidencial de los resultados, y tomar las medidas apropiadas para notificar a los contactos con alto riesgo, dentro de los límites de los deseos del paciente, el deber profesional de avisar y los requisitos legales existentes. Intervención clínica

El consejo y la prueba del VIH deberían ofrecerse a las personas que buscan el tratamiento de enfermedades transmitidas sexualmente: hombres homosexuales y bisexuales, drogadictos IV previos o actuales; personas con una historia de prostitución o parejas sexuales múltiples, mujeres cuyas parejas sexuales pasadas o presentes fueron infectadas con el VIH, bisexuales o drogadictos IV; personas con residencia de larga duración o que nacieron en áreas con alta prevalencia de infección por el VIH, y personas con una historia de transfusión entre 1978 y 1985. El consejo y las pruebas deberían recomendarse a las mujeres en las categorías anteriores que están proyectando un embarazo. Las mujeres embarazadas en estas categorías deberían ser aconsejadas y sometidas a la prueba tan pronto como saben que están embarazadas; si la prueba inicial es negativa, la repetición de la prueba puede estar indicada cerca del parto. Las pruebas no deberían hacerse en ausencia de consentimiento informado y consejo antes de la prueba, lo cual debería incluir el propósito de la prueba, el significado de los resultados positivos y negativos, las medidas para proteger el carácter confidencial y la necesidad de notificar a las personas en riesgo. El diagnóstico de seropositividad requiere al menos dos ELISA y un Western blot de seguimiento positivos. El personal clínico debería hacer estas pruebas solamente en laboratorios cualificados que realicen pruebas frecuentes, usando controles adecuados y se sometan a pruebas externas, regulares, de control de calidad. Las personas que resultan ser seropositivas deberían

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recibir información concerniente al significado de los resultados, las diferencias entre un contacto casual no sexual y los modos comprobados de transmisión del VIH, las medidas para reducir el riesgo para ellos mismos y los demás, los síntomas que requieren atención médica, y la disponibilidad de recursos de la comunidad para suministrar consejo psicológico, grupos de apoyo y otras formas de asistencia. Las personas seropositivas también deberían ser evaluadas con respecto a otras enfermedades infecciosas, tales como la tuberculosis. Los recursos para la atención médica de seguimiento son especialmente importantes para los drogadictos intravenosos, que pueden necesitar asistencia para lograr entrar en un programa de tratamiento de drogas (véase Cap. 47). Todos los individuos seropositivos deberían ser informados de la necesidad de informar a las parejas sexuales, las personas con las cuales se ha compartido las agujas intravenosas y otros en riesgo de exposición. Si no se puede asegurar que las parejas serán informadas apropiadamente, los médicos o el personal del departamento de salud deberían usar procedimientos confidenciales para alertar a estos individuos. Todos los casos seropositivos deberían ser comunicados confidencial o anónimamente a las autoridades sanitarias. Las personas con resultados no positivos en las pruebas deberían ser informadas de que el riesgo de adquirir infección subsiguiente por el VIH puede ser prevenido manteniendo relaciones sexuales monógamas con parejas no infectadas. Otras medidas para reducir el riesgo de infección, tales como evitar el coito anal, usar preservativos y no usar agujas y jeringas no esterilizadas, debería ser mencionadas específicamente (véase Cap. 53). La frecuencia de repetir la prueba en los individuos seronegativos es un asunto que corresponde al juicio del clínico; las personas con exposición de alto riesgo reciente (menos de 3 meses) están en la máxima necesidad de repetir las pruebas para descartar los resultados falsos negativos de los títulos bajos de anticuerpos.

Nota: Véase en el Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo: Horsburgh CR, Douglas JM, LaForce FM. Preventive strategies in sexually transmited diseases for the primary care physician. JAMA 1987; 258:814-21.

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25 Screening de las infecciones por clamidias

Recomendación: La prueba rutinaria de Chlamydia trachomatis se recomienda en las personas asintomáticas con alto riesgo de infección (véase Intervención clínica). Las mujeres embarazadas en categorías de alto riesgo deberían ser sometidas a la prueba en la primera visita prenatal. Los antibióticos oftálmicos deberían aplicarse tópicamente en los ojos de todos los recién nacidos, inmediatamente después del parto para ayudar a prevenir la oftalmía neonatorum. Importancia del problema Se estima que 3-4 millones de personas contraen infecciones por clamidias cada año en los Estados Unidos1. Este microorganismo es responsable de alrededor de la mitad de todos los casos de uretritis y epididimitis aguda no gonocócicas en los hombres, y alrededor de la mitad de los casos de cervicitis mucopurulentas en las mujeres1, 2. Se ha estimado que las infecciones por clamidias son responsables de alrededor del 25-50 % del millón de casos de enfermedad inflamatoria pélvica que son comunicadas anualmente en los Estados Unidos2. Esta enfermedad es una causa importante de infertilidad y embarazo ectópico en las mujeres norteamericanas3. Alrededor de la mitad de las parejas sexuales de las personas con infección por clamidias están también infectadas por este microorganismo. Los costes económicos de la infección por clamidias se estiman en más de mil millones de 209

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dólares por año. La infección por clamidias es más común en las personas con menos de 25 años de edad, especialmente adolescentes2. Otros factores de riesgo de la infección por clamidias en las personas asintomáticas incluyen el tener múltiples parejas sexuales, una nueva pareja sexual en los dos meses anteriores y una pareja sexual con una infección por clamidias2. Alrededor del 8-12 % de las mujeres embarazadas tienen infecciones cervicales por clamidias2. La infección durante el embarazo puede producir endometritis posparto, y el microorganismo es transmitido al feto en más de la mitad de los partos. Cada años, más de 155.000 niños nacen de madres infectadas por clamidias2. La infección neonatal puede producir oftalmía neonatorum, colonización nasofaríngea y neumonía. Eficacia de las pruebas de screening La prueba más específica y sensible para detectar la infección por clamidias en las personas asintomáticas es el cultivo directo. Los cultivos uretrales y endocervicales se ha estimado que tienen una sensibilidad de alrededor del 80-90 %, y una especificidad del 100%4-9. El cultivo de rutina no es una prueba ideal de screening, sin embargo, porque la prueba es cara, tiene una disponibilidad limitada y requiere procedimientos especiales de almacenamiento de la muestra. Ciertos estudios han demostrado que el cultivo de rutina de las clamidias no es una estrategia coste-efectiva en las personas asintomáticas10. Los desarrollos tecnológicos recientes han proporcionado diversas pruebas de screening, que son potencialmente menos caras que los cultivos y tienen menos requerimientos complicados de almacenamiento y transporte10, 11. Estas incluyen dos métodos para prueba directa del antígeno (microscopía de anticuerpos fluorescentes e inmunoensayo), y pruebas serológicas. Cada prueba tiene, sin embargo, desventajas importantes que limitan ordinariamente su uso como una prueba de screening de rutina2, 12. La microscopía de anticuerpos fluorescentes tiene una sensibilidad y especificidad comparable a la del cultivo de clamidias, pero es un procedimiento de trabajo intenso, que requiere equipo de laboratorio especial y técnicos de laboratorio expertos con el fin de obtener resultados fiables. El inmunoensayo (ELISA) no requiere personal especialmente formado y utiliza instrumentos que pueden producir un gran volumen de resultados estandarizados,

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pero su sensibilidad y especificidad para la infección por clamidias es dudosa. Ambas pruebas, sin embargo, pueden ser útiles en áreas en las que el cultivo no está disponible o es muy costoso. Las pruebas serológicas continúan siendo principalmente una herramienta de investigación, debido a las dificultades asociadas con la realización del procedimiento de laboratorio. La citología de clamidias, en tiempos la única prueba disponible para detectar la infección por clamidias, se ha demostrado que es una prueba de screening poco sensible, excepto cuando se evalúan los frotis conjuntivales de los recién nacidos, para los cuales la sensibilidad es del 95 % comparado con el cultivo2.

Efectividad de la detección precoz La detección precoz de las infecciones por clamidias en las personas asintomáticas permite iniciar la terapia antibiótica y prevenir las complicaciones. Ha habido pocos estudios controlados que examinen si la detección y el tratamiento de las personas asintomáticas produce un resultado mejor. Se piensa, sin embargo que las infecciones ocultas, las cuales pueden producir complicaciones graves, son la causa de una gran proporción de infecciones por clamidias (hasta el 80 % en las mujeres y el 10-20 en los hombres)2. Más del 95 % de tales infecciones pueden curarse con un tratamiento de siete días de un antibiótico apropiado2. Los fracasos del tratamiento son debidos generalmente al fallo en la terapia de las parejas sexuales, al no cumplimiento de la terapia, a la reinfección o al error de laboratorio. También hay evidencia de que el screening de clamidias en las mujeres embarazadas y el tratamiento de las positivas con eritromicina puede reducir la incidencia de las infecciones neonatales13, 14, pero es necesario un ensayo controlado randomizado para suministrar evidencias concluyentes sobre la eficacia. No se sabe si el rendimiento del screening y los beneficios de reducir la morbilidad son magnitudes suficientes como para justificar sus considerables costes. En un estudio reciente, el coste por prueba fue de 25 dólares para el cultivo y 12 dólares para la prueba directa de antígeno10. Varios centros han intentado examinar el coste-efectividad del screening de las clamidias en diversas situaciones. Ellos han observado que la prueba de rutina es eficiente para las mujeres que asisten a las clínicas de enfermedades de transmisión sexual que no reciben terapia anti-

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clamidia empírica4, o a visitas ginecológicas de rutina si la prevalencia de clamidias en la población de la paciente excede al 7 %15. Otro estudio concluyó que el screening era eficiente si la prevalencia era del 8 %, y si solamente se usaba la prueba directa de antígeno10. Otros no están de acuerdo con las suposiciones usadas en tales estudios, y han sugerido que el screening es apropiado en ambiente con prevalencia más baja16, 17. Otras recomendaciones Los Centers for Disease Control (CDC) recomiendan la prueba de clamidias en las personas asintomáticas que acuden a las clínicas de enfermedades de transmisión sexual, y que de otro modo no recibirían tratamiento anticlamidias; los asistentes a otros centros de cuidados sanitarios de alto riesgo (por ejemplo, clínicas de planificación familiar y adolescentes); y personas en ambientes urbanos a las que, por otra parte, no se les ofrece tratamiento anticlamidias y que son más jóvenes, de bajo nivel socioeconómico, o tienen múltiples parejas sexuales2. Los CDC recomiendan también screening de clamidias en la primera visita prenatal de las mujeres embarazadas que tienen menos de 20 años de edad, solteras, que tienen parejas sexuales múltiples, o tienen una historia de otra enfermedad transmitida sexualmente2. La Canadian Task Force recomienda también el screening de grupos de alto riesgo y de las mujeres embarazadas18. El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda el cultivo de clamidias en la primera visita prenatal, y durante el tercer trimestre en las mujeres embarazadas con riesgo aumentado (por ejemplo, las que son solteras, tienen menos de 20 años de edad, residen en una comunidad socialmente desfavorecida [por ejemplo, en el interior de la ciudad], y tienen otras enfermedades transmitidas sexualmente, o comienzan el cuidado prenatal tardíamente)19. Los CDC2 y la American Academy of Pediatrics20 recomiendan la instilación de pomada oftálmica de eritromicina, pomada de tetraciclina o nitrato de plata en los ojos de los recién nacidos tan pronto como sea posible después del nacimiento, para prevenir la oftalmía del recién nacido tanto por gonococos como por clamidias.

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Discusión La eficacia de la terapia antibiótica en la infección materna por clamidias, para la prevención de las complicaciones neonatales, requiere estudio ulterior, pero existe alguna evidencia de que la aplicación tópica de pomada oftálmica de eritromicina (y probablemente tetraciclina), después del nacimiento puede reducir la incidencia de la oftalmía neonatorum por clamidias21, 22. Estos antibióticos tópicos no previenen la infección nasofaríngea por clamidias o la neumonía2. El nitrato de plata, un agente que es eficaz contra la oftalmía neonatorum gonocócica, no previene la conjuntivitis por clamidias23. Intervención clínica

La prueba rutinaria de screening para la Chlamydia trachomatis se recomienda en las personas asintomáticas que asisten a las clínicas de enfermedades transmitidas sexualmente, asisten a otros servicios de atención médica de alto riesgo (por ejemplo, clínicas para adolescentes y de planificación familiar) o tienen otros factores de riesgo de infección por clamidias (por ejemplo, edad menor de 20 años, múltiples parejas sexuales o una pareja sexual con múltiples contactos sexuales). La frecuencia óptima de tales pruebas no ha sido determinada y se deja al juicio del clínico. Las parejas sexuales recientes de personas con cultivos positivos requieren también pruebas y tratamiento. Las mujeres embarazadas en las categorías de alto riesgo señaladas anteriormente deberían ser sometidas a la prueba para clamidias en la primera visita prenatal. La eritromicina al 0,5 % en pomada oftálmica, o la tetraciclina al 1 % en promada oftálmica, deberían ser aplicadas tópicamente en los ojos de todos los recién nacidos, tan pronto como sea posible después del nacimiento, y no más tarde de una hora después del mismo.

Nota: Véase en el Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo: Horsburgh CR, Douglas JM, LaForce FM. Preventive strategies in sexually transmited diseases for the primary care physician. JAMA 1987; 258:814-21.

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26 Screening del herpes simple genital

Recomendación: El screening del virus del herpes simple genital (VHS) se recomienda en las mujeres embarazadas con lesiones activas (véase Intervención clínica). Importancia del problema Los episodios primarios de herpes genital se presentan cada año en aproximadamente 200.00 a 500.000 norteamericanos1, y no menos de 20 millones de personas están ya infectadas2. La principal morbilidad asociada con la infección por los virus del herpes simple (VHS-1 o VHS-2) son lesiones vesiculosas y ulcerosas, dolorosas, que aparecen en las áreas anogenitales y orofaciales3. Alrededor del 4 % de los episodios primarios sintomáticos requieren hospitalización4. En la mayoría de los casos, el virus establece infecciones latentes en los ganglios de la médula espinal, y durante años el paciente puede experimentar episodios periódicos de erupciones herpéticas. Los contactos sexuales de personas con enfermedad activa o inactiva, presentan riesgo de ser infectados. Las mujeres embarazadas con infección de herpes genital pueden transmitir la infección al recién nacido durante el parto vaginal. Se estima que 400 a 1.000 casos de herpes neonatal se producen cada año en los Estados Unidos5. Los neonatos tienen la frecuencia más elevada de infección visceral y del sistema nervioso central, que cualquier población de pacientes infectados por el VHS3. Si no son tratados, la muerte se produce en el 65 % de los niños; menos del 10 % de los supervivientes con 215

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infección del sistema nervioso central tienen desarrollo normal3. Los costes del herpes genital en los Estados Unidos se estiman en 500 millones de dólares por año6. Eficacia de las pruebas de screening La sensibilidad de todas las pruebas para el herpes simple depende principalmente del estado de la lesión en el momento de la prueba, y si el paciente está experimentando un episodio primario o recurrente3. La prueba principal para detectar el herpes simple, el cultivo del virus, tiene una excelente sensibilidad (95 %) durante los episodios primarios, y una sensibilidad moderada (65 %) durante los episodios recurrentes, pero su sensibilidad y especificidad cuando se efectúa en personas asintomáticas son desconocidas. Además, el cultivo del virus es caro, no se dispone de él comúnmente, y los resultados no están disponibles hasta dos o cuatro días después de ser efectuado3. Métodos diagnósticos más rápidos tales como la citología (frotis de Papanicolaou o Tzanck), pruebas de inmunoperoxidasa, inmunofluorescencia e inmunoensayo, han sido propuestos para el screening, pero parecen ser menos sensibles que el cultivo del virus7. Dado que se estima que un 70-80 % de niños con herpes neonatal nacen de mujeres sin historia o hallazgos físicos de herpes genital en el momento del parto8, 9, el screening de las mujeres embarazadas asintomáticas tiene el potencial de identificar portadoras no detectadas y prevenir la transmisión neonatal. El screening rutinario de las mujeres embarazadas es probable que tenga bajo rendimiento, sin embargo; incluso en mujeres con historia de herpes genital anterior al embarazo, el VHS puede aislarse durante los intervalos asintomáticos solamente en el 1 % de los cultivos10. Además, un resultado positivo de la prueba en una mujer asintomática puede tener un valor limitado en la predicción del riesgo de transmisión durante el parto, especialmente si no están presentes lesiones activas durante el parto11. Incluso para los recién nacidos de madres con una historia de infección recurrente, que están expuestos al VHS en el momento del parto, se piensa que el riesgo de infección es menor del 10 %12.

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Efectividad de la detección precoz El aislamiento del virus del herpes en las personas asintomáticas no embarazadas es de valor limitado. No hay tratamiento eficaz para erradicar las infecciones por herpes latentes, o prevenir completamente las recurrencias3, 13. El aciclovir oral reduce la duración de los episodios dolorosos, la eliminación de virus y los síntomas sistémicos en la infección primaria por herpes13; puede ayudar también a prevenir los episodios recurrentes en los pacientes con herpes genital recurrente muy frecuente o grave14. Se dispone de poca información, sin embargo, acerca de su efecto sobre la eliminación asintomática del virus. También se necesitan más datos sobre la toxicidad a largo plazo de este agente, la frecuencia con la cual aparecen cepas resistentes, y los efectos de la terapia de larga duración sobre la transmisión3. La detección precoz del herpes tiene mayor importancia durante el embarazo sin embargo, debido a que puede efectuarse la cesárea para prevenir la transmisión del virus al recién nacido. Se ha demostrado que esto produce menor mortalidad. En un estudio se efectuaron cultivos semanales empezando en la semana 36, en 57 mujeres embarazadas, con infección por el VHS confirmada por cultivo; la operación cesárea se efectuó si el cultivo que precedía al comienzo del parto era positivo, o se había reactivado la enfermedad15. Los investigadores observaron muy baja mortalidad neonatal, sobreviviendo 58 de los 60 recién nacidos. A este y otros estudios similares, sin embargo, les ha faltado controles y randomización. Se necesitan estudios prospectivos definitivos para determinar las indicaciones apropiadas del parto con cesárea, especialmente cuando el riesgo de transmisión del VHS durante el parto es reducido (por ejemplo, en las mujeres sin evidencia de laboratorio o clínica, de enfermedad activa en la semana precedente al parto), o cuando la oportunidad para prevenir la transmisión ha pasado (por ejemplo, mucho después de la ruptura de las membranas). En estas situaciones, los beneficios potenciales para el feto pueden ser menos importantes que el riesgo de las complicaciones materiales asociadas con la operación cesárea. Incluso cuando se realiza antes de la ruptura de las membranas, la cesárea puede no ser completamente efectiva en la prevención de la infección neonatal. Los estudios randomizados controlados para valorar estos asuntos pueden ser difíciles de realizar por razones éticas. Los modelos de análisis de decisión han mostrado que los

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cultivos semanales en las mujeres embarazadas con herpes recurrente prevendrían en una cohorte de 3,6 millones de mujeres, 11,3 muertes neonatales y 3,7 casos de retraso mental grave, pero 3,3 mujeres morirían como consecuencia de los partos quirúrgicos necesarios por los resultados de los cultivos16. Los costes del screening y las cesáreas por las infecciones maternas por el VHS en esta situación, fueron estimados en 61 millones de dólares, o alrededor de 2 millones de dólares por cada caso prevenido. Una segunda maniobra preventiva, además de la cesárea, es el tratamiento profiláctico de la madre con aciclovir, Sin embargo, debido a la falta de información sobre la eficacia clínica y los efectos adversos de este agente durante el embarazo, el aciclovir no se recomienda generalmente a las mujeres embarazadas en ausencia de infecciones con riesgo para la vida13. Otras recomendaciones El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda que se efectúen cultivos del VHS en las mujeres embarazadas con lesiones activas. El parto vaginal se considera aceptable, si no hay lesiones visibles en el comienzo del parto. Consideran que los cultivos semanales de seguimiento son innecesarios en ausencia de lesiones visibles17. La American Academy of Pediatrics está revisando actualmente sus recomendaciones18 sobre las pruebas en las mujeres embarazadas, y en los neonatos para la infección por el VHS. Intervención clínica

Todas las mujeres embarazadas deberían ser preguntadas en la primera visita prenatal si ellas, o sus contactos sexuales, han tenido lesiones herpéticas genitales. Las mujeres con lesiones activas deberían ser sometidas a cultivos, pero éstos no son necesarios en ausencia de enfermedad activa. Nota: Véase en el Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE.UU. para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo: Horsburgh, CR; Douglas, JM; LaForce, FM Preventive strategies in sexually transmited deseases for the primary care physician. JAMA, 1987: 814-21.

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27 Screening de bacteriuria, hematuria y proteinuria asintomáticas

Recomendación: Las analíticas de orina periódicas en personas asintomáticas se recomiendan para aquellos que tienen diabetes mellitus y para las mujeres embarazadas. Además, puede estar también clínicamente indicado hacer screening de los niños preescolares y las personas de 60 o más años de edad (véase Intervención clínica). Importancia del problema Un cierto número de trastornos que causan bacteriuria, hematuria y proteinuria están asociados con morbilidad y mortalidad significativas. La bacteriuria asintomática precede a menudo a la infección sintomática del tracto urinario, lo que es la causa de más de 6 millones de visitas ambulatorias cada año1. (Hay más de 300.000 hospitalizaciones cada año por infecciones del tracto urinario1, pero éstas generalmente afectan a pacientes con sondas uretrales permanentes.) En los adultos, la bacteriuria y la infección del tracto urinario puede estar asociada con insuficiencia renal, hipertensión y mortalidad aumentada. En las mujeres embarazadas, la bacteriuria es un factor de riesgo de prematuridad y bajo peso al nacer2. En los niños, alrededor del 13-17 % de los casos con bacteriuria recurrente desarrollan pielonefritis crónica, y el 23-29 % presentan evidencia de reflujo vesicoureteral3. Los niños con anormalidades estructurales significativas presentan un riesgo aumentado de cicatrices renales, atrofia obstructiva, hipertensión e insuficiencia renal. 221

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El riesgo de presentar bacteriuria varía con la edad y el sexo. La bacteriuria asintomática durante la lactancia es más común en los varones (prevalencia del 2-4 %), pero la bacteriuria pediátrica es considerablemente más común en las niñas después de 1 año de edad4. Aproximadamente el 5-6 % de las niñas tienen al menos un episodio de bacteriuria entre el primer curso escolar y su graduación en el instituto, y no menos del 80 % de estos niños sufren infecciones recurrentes4. La bacteriuria se presenta en el 4-7 % de la mujeres embarazadas y en el 10-20 % de las mujeres diabéticas5, 6. La incidencia de la bacteriuria asintomática aumenta con la edad y, por tanto, es un hallazgo común en el anciano, especialmente el muy viejo, y el anciano institucionalizado4. La hematuria y la proteinuria son a menudo los primeros signos detectables del cáncer urológico y del estadio final de enfermedad renal debida a hipertensión, diabetes o glomerulonefritis. Estas enfermedades conllevan una carga importante de problemas. El cáncer de riñón, vejiga y otros cánceres urológicos, serán la causa de 70.000 casos nuevos y más de 20.000 muertes en los Estados Unidos en 19897. La disfunción renal de cualquier tipo puede contribuir a la morbilidad y mortalidad de enfermedades tales como hipertensión, insuficiencia cardíaca y hepatopatía, y puede limitar el uso de medicamentos y medios de contraste. Alrededor de 92.000 norteamericanos están sometidos a diálisis crónica por enfermedad renal en estado terminal8, mientras que 175.000 diálisis agudas adicionales se efectúan anualmente en pacientes hospitalizados1. El trasplante de riñón es necesario en alrededor de 8.400 personas cada año8. Eficacia de las pruebas de screening El análisis de orina con tiras reactivas es la prueba más común para detectar los trastornos del tracto urinario en las personas asintomáticas. Las tiras reactivas múltiples pueden detectar una variedad de trastornos, incluyendo bacteriuria (prueba de nitritos), piuria (prueba de esterasa de leucocitos), hematuria (prueba heme) y proteinuria (prueba de tetrabromofenol). El screening de bacteriuria puede no ser práctico en los lactantes, sin embargo, porque las tiras positivas están a menudo contaminadas (falsos positivos), y requieren la recogida de muestras para cultivo estéril de confirmación, mediante aspiración suprapúbica. Esta técnica es demasiado agresiva y costosa para ser considerada en un

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Bacteriana, hematuria y proteinuria asintomáticas

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protocolo de screening de rutina en los lactantes asintomáticos. La prueba más exacta para la bacteriuria es el cultivo de orina, pero los laboratorios cobran tanto por esta prueba que la hacen demasiado cara para el screening de rutina. Además, los resultados no están disponibles generalmente por lo menos en 24 horas. La prueba de la tira reactiva para esterasa de leucocitos, al detectar la piuria, es una prueba indirecta de la bacteriuria. Cuando se la compara con el cultivo (al menos 100.000 microorganismos/ml) tiene una sensibilidad del 72-97 %, y una especificidad del 6482 %9-14. La prueba de reducción de nitritos, que detecta la bacteriuria, tiene una sensibilidad variable (35-85 %), pero una buena especificidad (92-100 %) 9-13, 15-23. La sensibilidad de esta prueba puede mejorarse obteniendo las muestras por la mañana temprano, preferentemente en días consecutivos, más que realizando recogida al azar15. Al detectar la hematuria (más de dos a cinco hematíes por campo de gran aumento en el sedimento de la orina centrifugada), el análisis de orina por tiras tiene una sensibilidad del 91 -100 % y una especificidad del 65-99 %9, 24-35; la sensibilidad y especificidad son del 95-99 % en la detección de proteinuria36. Los resultados falsos positivos y falsos negativos del análisis de orina son debidos a una diversidad de factores, incluyendo la contaminación de la muestra, ciertos microorganismo, el momento de recogida de la muestra, sustancias que interfieren (urobilinógeno, glucosa, ácido ascórbico, medicamentos, células urinarias y bacterias), otras propiedades de la orina (densidad, pH, concentración) y factores biológicos (ejercicio, exposición al frío, estar tumbado durante largo tiempo, enfermedad) El examen del sedimento mediante análisis microscópico tiene valor limitado como prueba de screening en las personas asintomáticas. Ciertos estudios han comunicado un rendimiento diagnóstico de menos del 3 % en la detección de los trastornos clínicamente importantes mediante el examen microscópico rutinario de la orina que es más o menos normal34, 35. En poblaciones con una baja prevalencia de trastornos del tracto urinario, la mayoría de los análisis de orina positivos son falsos positivos. Por tanto, en los hombres y en las mujeres asintomáticas de menos de 60 años de edad, una prueba de tiras para bacteriuria tiene un valor predictivo de menos del 10 % (asumiendo una sensibilidad del 85 % y una especificidad del 70 %)17, 27-39. En los grupos con riesgo aumentado de infección del tracto urinario, el valor predictivo positivo es más elevado: 13 % en las mujeres embarazadas, 18 % en las mujeres con más

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de 60 años de edad, 33 % en las mujeres diabéticas y 44 % en el anciano institucionalizado5, 6, 17, 37, 39-44. Por razones similares, el valor predictivo positivo de una prueba de tiras para hematuria o proteinuria en la población general es del 6-45 % para los trastornos de posible significación clínica (por ejemplo, bacteriuria asintomática, cálculos no caraliformes, glomerulonefritis leve), y menos del 2 % para las enfermedades urológicas graves (por ejemplo, tumores urogenitales, tuberculosis, cálculos coraliformes, vasculitis, nefritis lesiones obstructivas)45-50. En los hombres mayores, una población con riesgo aumentado, ciertos estudios han encontrado que solamente el 4-5 % de los hombres desarrollan cáncer u otras enfermedades urológicas en los tres primeros años después de la prueba48, 49. Un estudio más reciente, con hombres de más de 50 años de edad, sin embargo, reportó un valor predictivo positivo más elevado (26 %), debido posiblemente al uso de estudios de seguimiento diagnóstico más sofisticados para detectar el cáncer32. Debido a la naturaleza frecuentemente intermitente de la hematuria y la proteinuria en personas con cáncer urológico, una sola prueba de screening para estas alteraciones puede tener menos sensibilidad en la detección de casos que las pruebas periódicas, pero se necesitan más datos comparativos. Efectividad de la detección precoz La detección precoz de la malignidad en el tracto urinario puede mejorar la supervivencia, y la detección de la hematuria o la proteinuria pueden ser la primera indicación de enfermedad en las personas asintomáticas51. La supervivencia por cáncer de vejiga, por ejemplo, está directamente relacionada con el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico; la tasa de supervivencia a los cinco años fue del 72 % para las personas con enfermedad localizada, pero solamente del 3 % para aquéllos con cáncer de vejiga avanzado7. Sin embargo, los sesgos de tiempo de entrada y tiempo de permanencia pueden contribuir a estas diferencias en la supervivencia. Ningún estudio controlado prospectivo ha demostrado que las personas con cánceres de la vejiga u otros urológicos, identificados mediante el screening, tienen mortalidad más baja que los detectados sin screening. La prevención primaria puede ofrecer una estrategia más eficaz que el screening en la reducción de la mortalidad por cáncer urológico;

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fumar es la causa del 48 % de todas las muertes por cáncer de riñón, y el 47 % de todas las muertes de cáncer de vejiga (véase Cap. 48). La detección precoz de la bacteriuria asintomática puede prevenir la infección sintomática y sus complicaciones, pero la evidencia es contradictoria con respecto a la efectividad del tratamiento antibiótico en la prevención de estos resultados37, 52, 53. Algunos estudios sugieren que las personas con bacteriuria asintomática no tratada presentan un riesgo aumentado de desarrollar infección sintomática del tracto urinario52, 54, y otras complicaciones (por ejemplo, daño estructural, insuficiencia renal, hipertensión, mortalidad)38, 40-44, 55-57. Hay pocos datos concluyentes, sin embargo, de que estos resultados clínicos sean causados por la bacteriuria (especialmente en ausencia de una anormalidad estructural) o que puedan ser prevenidos por terapia antibiótica. El tratamiento de la bacteriuria asintomática en los ancianos, aunque asociado con altas tasas de recurrencia en los pacientes institucionalizados, puede ser de utilidad en el ambiente ambulatorio. Dos estudios controlados, randomizados, en mujeres ancianas han demostrado que el tratamiento puede reducir la incidencia de bacteriuria subsiguiente (y posiblemente de infección sintomática del tracto urinario)53, 54. No está claro, sin embargo, si este efecto es de suficiente beneficio como para justificar el screening rutinario, o los efectos adversos potenciales de la terapia antibiótica en el anciano, incluyendo la toxicidad del medicamento y el desarrollo de microorganismos resistentes mientras que se tratan las infecciones recurrentes. La detección precoz de la bacteriuria asintomática es de mayor valor potencial para las mujeres embarazadas y los niños, en los cuales la bacteriuria es un factor de riesgo establecido de complicaciones graves. Alrededor del 20-40 % de las mujeres embarazadas no tratadas, con bacteriuria asintomática, desarrollan infección sintomática del tracto urinario58. Estas mujeres presentan un riesgo aumentado de prematuridad fetal y bajo peso al nacer, así como de enfermedad renal crónica, materna, subsiguiente39, 59, 60. Varios ensayos controlados, randomizados, han demostrado que el tratamiento de la bacteriuria asintomática durante el embarazo puede reducir la incidencia de la infección sintomática del tracto urinario y el parto prematuro39, 61, 62. En los niños, la detección de la bacteriuria puede conducir al descubrimiento de anormalidades corregibles del tracto urinario, y la prevención de cicatrices renales, atrofia obstructiva, hiper-

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tensión e insuficiencia renal. La mayoría de estas complicaciones se piensa que ocurren antes de que los niños alcancen la edad escolar3, 4, y por consiguiente, el screening parecería ser más eficaz en los años preescolares. Sin embargo, ha habido pocos estudios que prueben que los análisis de orina en los preescolares produzcan una morbilidad más baja por infección recurrente, o menos daño renal3, 4, 63, 64. El screening durante la lactancia puede ser también efectivo de una prueba de screening que sea exacta (no afectada por los contaminantes bacterianos) y no invasiva. La efectividad de la detección de bacteriuria asintomática en los pacientes con sondas uretrales permanentes no se discute en este informe. Esta forma de prueba se considera dentro del dominio de los estudios diagnósticos para los pacientes con situaciones médicas o quirúrgicas subyacentes, más bien que como pruebas de screening de rutina para personas asintomáticas. Otras recomendaciones La American Academy of Pediatrics (AAP) recomienda un solo análisis de orina durante la lactancia65. El screening de los niños preescolares ha sido recomendado también por la AAP y la National Kidney Foundation3, 64. El screening de los preescolares es recomendado por la AAP durante la infancia y el comienzo de la adolescencia65. Otros expertos recomiendan el screening solamente de aquéllos en grupos de alto riesgo, tales como niños con diabetes o defectos congénitos del tracto urinario4. Recomendaciones contra el screening rutinario mediante análisis de orina en adultos asintomáticos han sido publicadas por la Canadian Task Force66 y otros autores67-70. El screening mediante análisis de orina en los adultos se considera generalmente más apropiado en las personas con riesgo de cáncer de vejiga (por ejemplo, personas con gran exposición al humo de los cigarrillos y otros carcinógenos vesicales); la Canadian Task Force recomienda el screening mediante análisis citológico de orina en tales personas66. La Canadian Task Force recomienda también cultivos de orina durante el embarazo. El American College of Obstetricians and Gynecologists, recomienda un análisis de orina en cada visita prenatal, y cultivo de orina en las mujeres con análisis de orina anormal o factores de riesgo de infección del tracto urinario71-72.

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Discusión El screening mediante análisis de orina parece ser especialmente importante durante el embarazo, donde hay fuerte evidencia de que el tratamiento es eficaz. Hay, sin embargo, datos inadecuados para determinar la frecuencia óptima de las pruebas de orina durante el embarazo, o si la prueba prenatal debería ser efectuada mediante cultivo de orina (más bien que por análisis de orina), para reducir el riesgo de los falsos negativos. El screening de la bacteriuria asintomática puede ser también beneficioso en los niños preescolares para ayudar a prevenir el daño renal permanente, pero se necesitan estudios ulteriores para establecer su efectividad. El screening mediante el análisis de orina puede ser apropiado en los grupos de alto riesgo, tales como ancianos y personas con diabetes mellitus, pero de nuevo, la evidencia de beneficio es limitada. El screening no está justificado en la población general, porque los trastornos del tracto urinario graves son relativamente infrecuentes, el valor predictivo positivo del análisis de orina de screening es bajo, y la efectividad de la detección y tratamiento precoz no está probada.

Intervención clínica

La prueba periódica de bacteriuria asintomática se recomienda en las personas con diabetes, y las mujeres embarazadas, y puede ser también clínicamente adecuada en los niños preescolares. La frecuencia óptima de las pruebas de orina en estos grupos no ha sido determinada, y se deja al criterio del clínico. La muestra de orina debe recogerse de tal forma que minimice la contaminación. Las personas con resultados anormales deberían recibir ulterior evaluación. En general, las pruebas con tiras reactivas, en combinación con las pruebas de esterasa de los leucocitos y nitritos, deberían usarse para detectar la bacteriuria asintomática. Sin embargo, el cultivo de orina es una prueba de screening más exacta que el análisis de orina con tiras y se recomienda para detectar la bacteriuria asintomática durante el embarazo. El análisis de orina con tiras para bacteriuria, hematuria y proteinuria asintomática puede ser también adecuada clínicamente en las personas con más de 60 años de edad. El análisis

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de orina no se recomienda como una prueba de screening para detectar la diabetes mellitus (véase Cap. 16), o la preedampsia (Cap. 35) en las personas asintomáticas. Nota: Véase en el Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Véase también los relevantes artículos fundamentales del Grupo Operativo. Woolhandler, S, Pels, RJ; Bor, DH, y col. Screening asyntomatic adults for hematuria and proteinuria: dipstick urinalysis; y Pels, RJ; Bor, DH; Wolhandler, S, y col. Screening asyntomatic adults for.bacteriuria. En: Goldbloom, RJ; Lawrence, RS edits. Preventing disease: beyond the rethoric. Nueva York: Springer Verlag.

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Screening

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28 Screening de la anemia

Recomendación: Todos los lactantes y mujeres embarazadas deberían ser sometidos a pruebas para la anemia (véase Intervención clínica). El screening de rutina de las personas asintomáticas para la anemia, en ausencia de manifestaciones clínicas, no se recomienda. Importancia del problema La anemia no se define sobre la base de criterios clínicos, sino más bien por la presencia de un nivel de hemoglobina que está por debajo del rango normal de los valores de la población. No está claro si la hemoglobina baja por sí misma produce efectos significativos sobre la salud. Desde luego, las personas con niveles marcadamente reducidos presentan riesgo de complicaciones cardiopulmonares y de otro tipo. Sin embargo, el grado leve de anemia que se detecta más a menudo por el screening de las personas asintomáticas puede tener poco impacto clínico. Ya en los años 1960, los investigadores demostraron que, en general, la hemoglobina disminuida en sí misma no tiene efectos adversos aparentes, a menos que esté por debajo de 10 g/dl (100 g/l)1-3. Más bien, la morbilidad y mortalidad que están asociadas característicamente con la anemia son más a menudo consecuencia de enfermedades coexistentes, tales como el cáncer. Excepciones importantes se presentan en los niños pequeños y las mujeres embarazadas, que pueden sufrir complicaciones por 233

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la anemia incluso en ausencia de síntomas. La anemia por deficiencia de hierro durante la lactancia y al comienzo de la infancia se ha asociado con conducta de desarrollo alterados del lactante4. Aunque la hemoglobina ligeramente disminuida durante el embarazo es una respuesta fisiológica normal al volumen intravascular aumentado y demanda incrementada de la eritropoyesis, los niveles de hemoglobina por debajo de lo que se considera normal en el embarazo han sido asociados con bajo peso al nacer, prematuridad y alta mortalidad perinatal5-7. Los grupos de edad en los cuales la anemia se presenta más frecuentemente son los niños pequeños, las mujeres en edad fértil y los ancianos. La causa más común de anemia en los Estados Unidos es el déficit de hierro. La prevalencia de anemia ferropénica durante la infancia ha disminuido en los últimos años, debido en parte al enriquecimiento en hierro de los productos alimenticios 8-10, pero la prevalencia de la deficiencia de hierro se estima actualmente que es alrededor del 3 % en los niños de 1 -5 años de edad10. Una hemoglobina por debajo de 12 g/dl (120 g/l) está presente en alrededor del 9 % de las mujeres de 15-44 años de edad11, y es especialmente común durante el embarazo. La prevalencia de la anemia (hemoglobina menor de 12 g/dl [120 g/l]) en las personas de más de 65 años de edad es del 2,3 % en los hombres y del 5,5 % en las mujeres11. Otras poblaciones con riesgo aumentado de anemia incluyen los negros, algunos inmigrantes e individuos de estado socieconómico bajo12.

Eficacia de las pruebas de screening La concentración de hemoglobina y el hematocrito son las principales pruebas para detectar la anemia. Ciertos estudios han demostrado que los contadores de células, automáticos, electrónicos y los analizadores bioquímicos proporcionan datos exactos y fiables sobre el número y tamaño de los hematíes y sobre la concentración de la hemoglobina13, 14. Aunque la muestra de sangre capilar es más conveniente en la práctica ambulatoria y es especialmente útil para la prueba de los lactantes, los resultados obtenidos con sangre capilar son menos fiables que los obtenidos con sangre venosa15, 16. Un estudio observó que el microhematocrito capilar tiene una sensibilidad del 90 %, y una especifi-

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cidad del 44 % cuando se le comparó con los valores obtenidos en sangre venosa con un contador de células automático16. Las pruebas para el déficit de hierro, la causa más frecuente de anemia, incluyen la ferritina sérica, la saturación de transferrina y la protoprofirina eritrocítica. Estas pruebas no son apropiadas para el screening primario, debido a su costo y la baja prevalencia de ferropenia en la población general8, 17.

Efectividad de la detección precoz Falta evidencia de que la detección y tratamiento precoz de la anemia o la ferropenia en ausencia de síntomas reduzca significativamente la morbilidad por estos trastornos1-3, 18. Aunque la evaluación de la anemia puede poner de manifiesto enfermedades subyacentes (por ejemplo, cánceres ocultos), que se beneficiarían de la detección precoz, no hay datos que sugieran que la prueba para la anemia sea un medio eficaz de screening de estas situaciones clínicas. Los lactantes con anemia parecen beneficiarse del tratamiento precoz. Los estudios prospectivos han documentado puntuaciones mejoradas en la prueba del desarrollo entre los lactantes que han recibido suficiente suplemento de hierro para corregir sus ferropenias. Además, la detección precoz de la anemia puede producir también un beneficio potencial durante el embarazo. Los estudios epidemiológicos han asociado la hemoglobina materna baja con el retraso del crecimiento intrauterino, la hipertrofia placentaria, la prematuridad, el distrés fetal y la muerte perinatal5-7. No está claro en estos estudios, mayormente retrospectivos, sin embargo, si la anemia causa estas complicaciones, o en su lugar, está asociada con otras variables (por ejemplo, mala nutrición, estado socioeconómico bajo), que pueden ser más directamente responsables del problema5, 19. Hay poca evidencia sólida de que la anemia materna produzca anemia en el feto20, 21. Además, la mayoría de los ensayos clínicos han observado que la terapia de hierro, aunque es eficaz en la corrección de los índices de los hematíes y depósitos de hierro, no mejora el peso al nacer, la duración de la gestación u otras medidas del resultado19. Un descenso moderado de la hemoglobina materna durante el embarazo es una respuesta fisiológica normal al volumen intravascular aumentado; las intervenciones para elevar la hemoglobina a los valores normales fuera del embarazo pueden tener incluso ciertos

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efectos adversos22, 23. Por otra parte, la detección de la anemia y la determinación de su etiología puede conducir al descubrimiento de riesgos obstétricos corregibles (por ejemplo, mal estado nutricional, enfermedad médica) que por otra parte puede escapar a la detección. Otras recomendaciones Un cierto número de organizaciones recomiendan alguna forma de screening de la anemia durante la lactancia. La Canadian Task Force sugiere mediciones de hemoglobina en los lactantes prematuros, los nacidos en un embarazo múltiple o de una mujer ferropénica, y los de estado socieconómico bajo. La prueba se recomienda en el nacimiento o dentro de la primera semana de vida, seguida por una medición a los 9 meses de edad 24. La American Academy of Pediatrics recomienda una medición de hemoglobina, o el hematocrito al menos una vez du rante la lactancia25. Recomendaciones similares para el screening de rutina o selectivo de los lactantes ha sido realizadas por otros expertos18, 26-29. El screening de los niños mayores y adolescentes, se aconseja menos constantemente. La American Academy of Pediatrics recomienda al menos una medición de la hemoglobina o el hematocrito a las edades 1-4, 5-12 y 14-20 años26. La Canadian Task Force y otros grupos no apoyan el screening de la anemia en los niños, con la excepción de las adolescentes embarazadas18, 24, 27-29. El screening de la anemia en los adultos ha sido objeto de recomendaciones inconsistentes. Breslow y Somers aconsejan el screening de la anemia cada cinco años27; el Institute of Medicine, recomienda la medición del hematocrito por lo menos una vez durante las edades de 40 a 59, 60 a 74 años y más allá de los 75 años3, y la Canadian Task Force describe el screening del adulto como discrecional24. Otros expertos han argumentado contra el screening de los adultos exceptuando a las embarazadas, a menos que sean inmigrantes de países subdesarrollados o ancianos institucionalizados18, 31, 32. El screening prenatal de la anemia es recomendado, sin embargo, por la Canadian Task Forcé24, el American College of Obstetricians and Gynecologists33 y otros autores.

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Discusión La importancia del problema de la anemia en la población general es relativamente baja. Aunque es prevalente en ciertos grupos de alto riesgo, la anemia leve, en ausencia de síntomas, tiene solamente consecuencias médicas sutiles. Por tanto, aunque se puede disponer de una prueba exacta para la anemia, hay relativamente poca evidencia que sugiera que la detección precoz sea beneficiosa. El tratamiento de algunas formas de anemia no causadas por déficit de hierro (por ejemplo, déficit de vitamina B12 o folato) puede producir resultados dramáticos, pero estos trastornos son demasiado raros para justificar el screening de masas. Finalmente, la evidencia actual no apoya la práctica del screening de la anemia en todos los individuos asintomáticos para detectar enfermedades coexistentes. Hay, por consiguiente, poca base para realizar esfuerzos a gran escala para hacer el screening de la anemia. El screening es razonable en los lactantes y las mujeres embarazadas, quienes parece que se benefician de una corrección precoz de la anemia. Intervención clínica

Excepto en las mujeres embarazados y los lactantes, la prueba de rutina para la anemia no se recomienda en las personas asintomáticas en ausencia de indicaciones clínicas. Un análisis de hemoglobina debería efectuarse en todas las mujeres embarazadas en su primera visita prenatal. Pruebas prenatales ulteriores para la anemia no son necesarias en las mujeres asintomáticas a las que falta evidencia de complicaciones médicas u obstétricas. Todos los lactantes deberían ser sometidos una vez a screening para la anemia. Aunque las muestras de sangre capilar son más fáciles de conseguir en los lactantes, un análisis de sangre venosa suministra datos más exactos y fiables. Deben proporcionarse consejo nutricional y estudios nematológicos apropiados a todas las personas con evidencia de anemia. Bibliografía 1. Elwood PC, Waters WE, Greene WJ, et al. Symptoms and circulating hemoglobin level. J Chron Dis 1969; 21:615-28.

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29 Screening de las hemoglobinopatías

Recomendación: El análisis de hemoglobina se recomienda para todos los recién nacidos con riesgo de trastornos de la hemoglobina. El análisis de la hemoglobina debería ser discutido y ofrecido también a los adolescentes y adultos jóvenes con riesgo de hemoglobinopatías y debería realizarse rutinariamente en la primera visita prenatal de todas las mujeres negras embarazadas. Todos los esfuerzos de screening deberían ir acompañados de consejo y tratamiento completo (véase Intervención clínica). Importancia del problema Algunas de las hemoglobinas anormales detectadas mediante electroforesis incluyen la hemoglobina S, C y E. La hemoglobina S y la hemoglobina C se encuentran en la enfermedad de células falciformes. Esta enfermedad afecta a unos 50.000 negros norteamericanos1, 2. Se presenta en 1 de cada 625 lactantes negros nacidos en los Estados Unidos2. La tasa de letalidad de la enfermedad de células falciformes durante la lactancia puede ser tan alta como del 30-35 %, con tratamiento inadecuado o retrasado de las infecciones3. Las causas principales de muerte del lactante son sepsis bacteriana y crisis de secuestro agudo del bazo 3. Las personas que sobreviven más allá de la lactancia están generalmente anémicas y pueden sufrir crisis aplásicas y otras complicaciones4. La gravedad de los síntomas y la esperanza de vida 241

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varían considerablemente; algunos pacientes sobreviven más allá de la edad madura, muriendo otros en la lactancia o en la infancia. El tratamiento de esta enfermedad crónica puede ser caro y produce una carga psicosocial grande, tanto sobre el paciente como sobre los cuidadores4. Alrededor de 2 millones de norteamericanos tienen rasgos de células falciformes. Está presente en alrededor del 8 % de la población negra2. Aunque los portadores de células falciformes presentan una morbilidad insignificante (hematuria microscópica, hipostenuria y posiblemente limitaciones de los ejercicios en situaciones hipóxicas extremas)5, 6, los padres que son ambos portadores tienen una probabilidad del 25 % en cada embarazo de tener descendencia con enfermedad de células falciformes. Una de cada 150 parejas negras en los Estados Unidos (alrededor de 3.000 embarazos por año) están en riesgo de tener un niño con enfermedad de células falciformes7, 8. La beta-talasemia se presenta principalmente en individuos de origen mediterráneo o del sudeste de Asia. Menos de 1.000 norteamericanos tienen beta-talasemia mayor, o anemia de Cooley9. Aunque algunas víctimas de esta enfermedad sufren anemia grave y dependen de las transfusiones, la transfusión moderna y la terapia de quelación del hierro han mejorado grandemente el pronóstico; algunos pacientes sobreviven ahora después de la tercera década de la vida10. El rasgo de beta-talasemia, el estado de portador heterocigótico está presente en alrededor del 1,5 % de los norteamericanos negros, el 3-4 % de los norteamericanos italianos, el 5 % de los norteamericanos griegos y alrededor del 3-9 % de los del sudeste asiático9, 11. Hay un 25 % de probabilidad en cada embarazo de que la descendencia de dos padres heterocigóticos tenga talasemia mayor. La alfa-talasemia se presenta principalmente en individuos de origen asiático, africano o mediterráneo. La enfermedad consiste en cuatro síndromes diferentes, dependiendo del número de deleciones de gen alfa-globina. Los lactantes con hidrops fetalis la cual es debida a una deleción de cuatro genes, sufren anemia grave y mueren antes o inmediatamente después del nacimiento. Sus madres presentan riesgo de toxemia durante el embarazo, de un parto quirúrgico y hemorragia posparto12. La enfermedad de hemoglobina H, en la que están afectados tres genes, está presente en alrededor del 1 % de los naturales del sudeste asiático13. Estos individuos sufren anemia hemolítica, que puede empeorar por la exposición a los agentes oxidantes, y que puede necesitar

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transfusión sanguínea. La prevalencia exacta de la alfa-talasemia minor (uno o dos genes afectados) se desconoce, pero se estima que es del 5-30% entre los negros y del 15-30% entre los asiáticos del Sudeste11, 13, 14. Estos individuos tienen a menudo microcitosis leve y requieren consejo genético. El rasgo de hemoglobina E es la tercera hemoglobinopatía más común en el mundo y la más frecuente en el sudeste de Asia, donde su prevalencia se estima que es del 30 %13. Aunque no presenta morbilidad alguna, la descendencia de estos individuos puede desarrollar talasemia mayor (hemoglobina E/beta-talasemia), si el otro padre tiene rasgo de beta-talasemia. Esta combinación es la causa más común de talasemia dependiente de la transfusión en áreas del sudeste de Asia13. La inmigración reciente a los Estados Unidos de más de 630.000 refugiados de Indochina, más de la mitad de los cuales tienen menos de 18 años de edad, se espera que produzca el doble o el triple de trastornos talasémicos graves en este país11, 15, 16. Eficacia de las pruebas de screening La electroforesis de hemoglobina en celulosa-acetato/citratoagar o el enfoque isoeléctrico son las pruebas de screening preferidas en los trastornos de la hemoglobina. La prueba de rutina de todos los recién nacidos, frente al el screening selectivo de grupos étnicos seleccionados, detecta una proporción relativamente pequeña de hemoglobinopatías clínicamente significativas. En un informe reciente de una comunidad con una gran población en riesgo, la prueba de rutina de sangre del cordón umbilical de 84.663 recién nacidos, detectó 89 bebés (0,11 %) con enfermedad de células falciformes y 20 bebés (0,02 %), con talasemia clínicamente significativa (esto es, hemoglobina FE, F, H)17. Aunque el rendimiento puede ser pobre, la electroforesis es altamente específica para la detección de ciertos trastornos de la hemoglobina, tales como enfermedad de células falciformes. En un estudio, cada uno de los 138 niños con hemoglobina S, identificados por el screening de 3.976 recién nacidos negros, se observó que tenían un trastorno de células falciformes cuando se volvieron a someter a la prueba a la edad de 3-5 años18. Otro estudio de 131 lactantes detectados por el screening encontró solamente 9 casos en los cuales el trastorno de falciformes requirió reclasificación y ningún caso en el cual un niño diagnosticado

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originalmente como de enfermedad de células falciformes se observara que tuviera un rasgo de célula falciforme19. El rendimiento del screening en las mujeres embarazadas para los trastornos de la hemoglobina, depende del perfil de riesgo de la población que se está examinando. En un estudio, se realizó la electroforesis en combinación con un hemograma completo en 298 pacientes prenatales negros y asiáticos del Sudeste; 94 mujeres (31,5 %), tenían un trastorno de la hemoglobina (incluyendo hemoglobina E, rasgo de alfa-talasemia, rasgo de beta-talasemia, hemoglobina H, hemoglobina C, o enfermedad y rasgo de células falciformes)11. En un estudio mayor de una comunidad diferente, se efectuaron pruebas similares en 6.641 pacientes prenatales escogidas sin considerar la raza o el origen étnico20. El rendimiento fueron 185 mujeres (3 %) con rasgo de células falciformes, 68 (1 %) con hemoglobina C, 30 (0,5 %), con rasgo de beta-talasemia, y 17 (0,3 %) con otros trastornos (hemoglobina E, rasgo de alfa-talasemia, hemoglobina H, hemoglobina E/enfermedad beta-talasemia). Estos resultados se obtuvieron combinando la electroforesis con índices de hematíes; cuando se usó el bajo volumen corpuscular medio como la única prueba de screening (para detectar talasemia), el rendimiento fue solamente del 0,3-0,5 %21. En los últimos años se ha dispuesto de nuevas técnicas diagnósticas para detectar la enfermedad de células falciformes y otras hemoglobinopatías en el feto, cuando se ha confirmado el estado de portador en ambos padres. Las primeras pruebas implicaron el análisis de la sangre fetal obtenida por fetoscopia o aspiración placentaria22. Los avances genéticos recientes, sin embargo, han proporcionado una técnica más segura8, y más práctica en la cual se obtienen los amniocitos por amniocentesis, y las mutaciones cromosómicas se identifican directamente mediante tecnología de ADN recombinante7. Estas técnicas son muy exactas (tasa de error menor del 1 %), para detectar la enfermedad de células falciformes y ciertas formas de talasemia8, 22-25 . La desventaja principal, sin embargo, es que la amniocentesis no puede realizarse con seguridad hasta alrededor de las 16 semanas de gestación, retrasando, por tanto, el diagnóstico y las intervenciones potenciales hasta el final del segundo trimestre. Una nueva técnica, la toma de muestra de las vellosidades del corion, podría ser un medio de obtener tejido para el análisis del ADN, ya en las semanas 8-10 de gestación26, 27 (véase también Cap. 38).

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Efectividad de la detección precoz El screening de los trastornos de la hemoglobina se discute generalmente con respecto a dos poblaciones diana: neonatos y adultos en edad fértil. En los recién nacidos con enfermedad de células falciformes, la detección precoz permite la prevención de la septicemia con antibióticos profilácticos, y la intervención clínica rápida en la infección y las crisis de secuestro. Además, la familia puede ser educada para detectar síntomas sospechosos y llevar al niño a recibir atención clínica. Un ensayo multicéntrico, randomizado, demostró que el screening seguido de administración de penicilina oral profiláctica en los lactates y los niños pequeños con enfermedad de células falciformes redujo la incidencia de la septicemia neumocócica en el 84 %28. Un estudio longitudinal de siete años comunicó recientemente una mortalidad más baja en los niños diagnosticados después de 3 meses de edad (2 % versus 8 %), pero los investigadores no tuvieron presente las variables de confusión en el grupo control17. Un estudio longitudinal más breve (8-20 meses) no comunicó muertes en 131 recién nacidos detectados mediante el screening19. El screening de los niños mayores y los adolescentes está diseñado para detectar portadores con rasgo de células falciformes, rasgo de beta-talasemia y otros trastornos de la hemoglobina que escapan a menudo de la detección durante los primeros años de vida. Aunque es improbable que estos individuos heterocigóticos enfermen5, 6, su estado de portador tiene implicaciones directas para la descendencia. La identificación de los portadores antes del embarazo permite el consejo genético sobre la selección de pareja y la disponibilidad de pruebas diagnósticas en el caso de embarazo. Existe alguna evidencia de que los individuos que reciben ciertas formas de consejo pueden conservar esta información y pueden conseguir que otros individuos, tales como las parejas, sean sometidos a las pruebas20, 29-31. Un estudio prospectivo de 142 personas sometidas a screening observó que 62 (43 %) estimularon a otras personas a ser sometidas a screening29. Comparado con los controles, los que recibieron consejo demostraron una comprensión significativamente mejor de la talasemia, cuando se les sometió a las pruebas inmediatamente después de la sesión. No hay evidencia directa, sin embargo, de que el consejo genético individual por sí mismo modifique significatiamente la conducta reproductora o la tasa de nacimientos de lactantes con trastornos de la hemoglobina4, 32.

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La detección del estado de portador es especialmente importante durante el embarazo para informar a los padres prospectivamente con la opción de realizar el despistaje al feto para una hemoglobinopatía. Si la prueba es positiva tiene tiempo para discutir la continuación del embarazo y planificar el cuidado óptimo de su recién nacido. Los padres parece que actúan sobre esta información genética. Ciertos estudios indican que alrededor de la mitad de las mujeres embarazadas con pruebas de talasemia positiva envían a sus parejas para la prueba, y si el padre es positivo, alrededor del 60 % dan el consentimiento para la amniocentesis 20. Si se diagnostica enfermedad de células falciformes en el feto alrededor del 50 % de los padres eligen el aborto terapéutico24, 33. Hay evidencia en algunas comunidades europeas con una alta prevalencia de beta-talasemia que la tasa de nacimiento de lactantes afectados ha disminuido significativamente después de la realización del screening prenatal de rutina22, y hay datos que sugieren una tendencia similar en algunas comunidades norteamerianas que han introducido la educación de la comunidad y pruebas para la talasemia9. Estudios de «timeseries» no han proporcionado, sin embargo, evidecia directa de que tales tendencias sean debidas específicamente al screening prenatal, más bien que a otras variables concurrentes. Otras recomendaciones El screening universal de los recién nacidos para la enfermedad de células falciformes, independientemente de su raza u origen étnico, fue recomendado por la National Institutes of Health Consensus Development Conference on Newborn Screening for Sickle Cell Disease and Other Hemoglobinophaties3. El screening de los lactantes de alto riesgo ha sido recomendado por la Organización Mundial de la Salud34 y la British Society for Hematology35. El screening de los recién nacidos para la enfermedad de células falciformes, asociado con consejo completo, es aconsejado también en la literatura médica1, 18, 28, 32, 36. El screening de los recién nacidos para las hemoglobinopatías es obligatorio en muchos estados19, 37. El screening de los niños mayores y de los adultos jóvenes, no se recomienda universalmente. Algunos estados requieren el screening de células falciformes en los escolares, pero muchos expertos médicos han aconsejado contra esta práctica1, 36-38. La

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Canadian Task Force observó una escasa evidencia para efectuar el screening de talasemia en la población general, pero añadió que había bastante buena evidecia para discutir el screening en los asiáticos, africanos y mediterráneos en edad fértil, incluyendo una explicación de los hechos pertinentes y una invitación a participar en el screening30. La British Society for Hematology ha recomendado recientemente la medición de los índices de hematíes rutinariamente en todas las mujeres embarazadas y efectuar la electroforesis de hemoglobina en las mujeres con riesgo35. Recomendaciones similares para la prueba prenatal han sido publicadas por el American College of Obstetricians and Gynecologists40 y otros expertos importantes11. Discusión Aunque las hemoglobinopatías se presentan casi exclusivamente en grupos étnicos y raciales definidos, algunos expertos aconsejan el screening universal de los recién nacidos para asegurar la detección de personas cuya etnia es desconocida3. Los que proponen el screening selectivo, de alto riesgo, subrayan que especialmente en áreas geográficas con una pequeña población de riesgo, se compromete el coste-efectividad, y se hacen gastos considerables en el screening de gran número de recién nacidos de bajo riesgo, para identificar los raros individuos con enfermedad de células falciformes y otros trastornos de la hemoglobina, no frecuentes. Ha habido un debate considerable sobre el valor del screening para la enfermedad de células falciformes y otras hemoglobinopatías en personas en edad fértil. Los críticos señalan la evidencia de que los programas de screening de la enfermedad de células falciformes en el pasado han fracasado en demostrar al paciente y al público las diferencias significativas entre el rasgo de enfermedad de células falciformes y la enfermedad. Esto ha producido una ansiedad considerable e innecesaria en los portadores, y la catalogación inadecuada por parte de los aseguradores y los patronos. Además, no hay evidencia de que el consejo, por muy amplio que sea, será recordado por los individuos a lo largo de la vida reproductora, influirá en la selección de la pareja, alterará el uso de la prueba prenatal o reducirá finalmente la tasa de nacimiento de niños afectados4 21. Los defensores sostienen que estos resultados no deben ser usados como medida de efec-

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tividad, dado que el objetivo del consejo genético consiste en facilitar la toma de decisiones informadas, por parte de los padres futuros4, 14, 21. A este propósito, los clínicos son responsables de hacer consciente al individuo del diagnóstico, del riesgo de la descendencia futura y de los métodos recomendados para reducir ese riesgo, independientemente de la fuerza de la evidencia de que tal consejo reduzca la tasa de nacimiento de descendencia afectada. Intervención clínica

Muestras de sangre del cordón umbilical o pinchazo del talón deben recogerse en todos los recién nacidos con riesgo de trastornos de la hemoglobina (los descendientes del Caribe, Hispanoamérica, Asia, Mediterráneo y África). Estas muestras deben ser examinados para los trastornos de la hemoglobina, por electroforesis u otras pruebas de exactitud comparable. En las áreas geográficas con una gran proporción de personas con riesgo de trastornos de la hemoglobina, el screening rutinario de todos los recién nacidos puede ser más eficaz que el screening selectivo. Los lactantes con enfermedad de células falciformes deberían ser sometidos a las pruebas apropiadas de seguimiento, inmunizaciones, profilaxis antibiótica y evaluaciones clínicas regulares del estado de crecimiento y nutrición. Sus familias deberían recibir consejo genético en relación con las pruebas en la familia y la descendencia futura, información sobre la enfermedad, detección precoz de los signos de complicaciones graves, y consejo y envío para el tratamiento y cuidados de salud, grupos de afectados y fuentes de servicios médicos y mentales. Las pruebas de la hemoglobina también deberían ser discutidas con los adolescentes y adultos jóvenes, con riesgo de rasgo de células falciformes, talasemia y otras hemoglobinopatías (véase anteriormente). El consejo debería incluir también una descripción de la importancia de la enfermedad, cómo se hereda, la disponibilidad de una prueba de screening y las implicaciones para el individuo y la descendencia, si se tiene un resultado positivo. Debería efectuarse electroforesis de la hemoglobina en la primera visita prenatal de todas las mujeres negras embarazadas. A los portadores se les debería incitar a que se realizara la prueba al padre y deberían recibir información sobre la disponibilidad del diagnóstico prenatal, si el padre es positivo.

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30 Screening de la toxicidad del plomo

Recomendación: Se recomienda el screening anual del plomo en todos los niños de 9 meses a 6 años de edad con alto riesgo de toxicidad por plomo (véase Intervención clínica), especialmente los que habitan o visitan frecuentemente casas viejas en ruinas, o sometidas a restauración. Importancia del problema Los datos recogidos en los finales de los años 1970 sugieren que alrededor del 2 % de los norteamericanos tienen niveles elevados de plomo en sangre (30 µg/dl [1,45 µmol/l] o más)1. La exposición prolongada al plomo produce complicaciones graves renales, hematológicas y neurológicas2. Los niveles sanguíneos de plomo elevados pueden afectar a todos los grupos de edad, incluyendo a los adultos con exposición laboral al plomo. El feto en desarrollo, el lactante y el niño pequeño, sin embargo, presentan en riesgo especial, dado que el plomo puede producir efectos irreversibles sobre la inteligencia y la conducta en esta edad2, 3. Incluso niveles de plomo bajos pueden producir efectos sutiles a largo plazo sobre la inteligencia, las destrezas motoras finas, la función electrofisiológica, la síntesis del heme, el desarrollo psicológico y la conducta4-8. La toxicidad del plomo (plomo en sangre 30µg/dl [1,45 µmol/l] o más), afecta a casi 700.000 niños norteamericanos entre 6 meses y 5 años de edad2. Hay un cierto número de fuentes de exposición ambiental al plomo, in251

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cluyendo el aire y el suministro de agua contaminados. Una ruta muy importante de exposición en los niños es la ingestión de trocitos de pintura basadas en plomo, enlucidos impregnados de plomo, o polvo o suciedad contaminada que se encuentra en casas ruinosas, construidas antes de 19502. Estas situaciones de los edificios se encuentran sobre todo en las viviendas urbanas de bajos ingresos. Como consecuencia de ello, alrededor del 19 % de los niños negros, pobres o que viven en el centro de las grandes ciudades americanas, tienen niveles de plomo por encima de 30 µg/dl (1,45 µmol/1)1, 2. En los últimos años, una creciente evidencia sugiere que el plomo es tóxico para los niños a niveles que anteriormente se creía que eran inocuos (1015 µg/dl [0,50-0,70 µmol/1])9. La definición que se está extendiendo sobre la toxicidad del plomo sugiere que la importancia del problema producido por este trastorno es considerablemente mayor de lo que previamente se creía, afectando al 17 % de los niños norteamericanos (alrededor de 2-3 millones). Un 55 % de los niños negros, pobres, tienen niveles sanguíneos de plomo mayores de 15 µg/dl (0,70 µmol/l)9, 1 0 . Eficacia de las pruebas de screening Las principales pruebas para detectar la toxicidad del plomo son el plomo en sangre y los niveles de protoporfirina eritrocitaria (PE) libre. El plomo en sangre es la prueba más segura, pero no es ideal para fines de screening, debido a su costo y al potencial de contaminación de la muestra con el plomo ambiente, especialmente cuando se recogen muestras por pinchazo del dedo11. Además, si bien el plomo en sangre indica absorción reciente del plomo, no proporciona evidencia de exposición crónica o carga total de plomo en el cuerpo. El plomo en sangre, por consiguiente, se efectúa generalmente como una prueba confirmatoria en las personas con protoporfirina en los hematíes elevada. La prueba PE es menos cara que el plomo en sangre total y no está afectada por la contaminación con el plomo ambiental11, 12. Se realiza fácilmente en muestras de sangre capilar, y, por consiguiente, es más aceptable para su uso en los pacientes jóvenes11. Un nivel de PE elevado es también un mejor indicador de exposición crónica al plomo que la medición de éste en sangre. Sin embargo, la PE no es afectada a menudo por modestas elevaciones de plomo en sangre; la sensibilidad de la prueba es del 50 %

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o menos, para detectar niveles de plomo en sangre por debajo de 50 µg/dl (2,40 µmol/l)13, 14. A la vista de la evidencia reciente de que un nivel de plomo en sangre tan bajo como 10-15 µg/dl (0,50-0,70 µmol/l puede ser tóxico9, esta limitación de la sensibilidad puede afectar a la utilidad de la prueba de PE, en la detección precoz de la toxicidad del plomo. Además, a la prueba le falta especificidad, dado que un PE elevado se ve comúnmente en las personas con deficiencia de hierro14. El valor predictivo positivo de la PE, es, por tanto, limitado. En un estudio se hicieron mediciones de PE en 47.230 niños suburbanos y rurales; aunque el 4,7 % de los niños tenían nivel de PE elevado, solamente el 0,6 % tenía niveles elevados de plomo en sangre15. El screening rutinario del plomo puede ser de mayor valor predictivo cuando se realiza selectivamente en grupos de alto riesgo. Los niños con riesgo aumentado de exposición al plomo incluyen a los que viven en casas viejas en ruinas; quienes viven cerca de plantas procesadoras de plomo y otras fuentes de exposición al plomo (por ejemplo, carreteras con mucho tráfico), y niños cuyos padres, u otros miembros de la familia, trabajan en ocupaciones relacionadas con el plomo. El screening de los adultos con exposición laboral al plomo es probable, también, que tenga mayor rendimiento. Efectividad de la detección precoz La detección precoz de la toxicidad del plomo, antes del desarrollo de complicaciones potencialmente irreversibles, permite al clínico recomendar medidas ambientales para limitar la exposición ulterior al plomo, y cuando sea necesario empezar el tratamiento médico con los agentes quelantes16. Pocos estudios controlados han demostrado, sin embargo, la eficacia de estas medidas para prevenir las complicaciones de la toxicidad del plomo y las consideraciones éticas y logísticas pueden limitar la ejecución de tales estudios en el futuro. Los agentes quelantes pueden bajar los niveles de plomo en sangre16, pero ha habido pocos estudios que comparen los beneficios de la terapia quelante en personas asintomáticas, con sus efectos adversos potenciales y la nefrotoxicidad. Además, las recomendaciones para hacer cambios ambientales, tales como eliminar de la casa materiales que contengan plomo, limitar el acceso del niño a las áreas de la vecindad con estos materiales y reducir la exposición

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laboral de los adultos al plomo pueden ser también inefectivos debido a que son circunstancias fuera del control del clínico. Muchos propietarios pueden ser incapaces de efectuar u organizar cambios de la casa, amplios, eliminación del plomo de los suministros de agua, o un cambio de residencia, y es a menudo difícil evitar que los niños jueguen fuera de la casa, en áreas con materiales que contengan plomo. Las personas con exposición laboral pueden ser incapaces de modificar las condiciones en el sitio de trabajo o cambiar de puesto de trabajo. Sin embargo, los efectos potencialmente irreversibles de la exposición al plomo en los niños pequeños justifica hacer un esfuerzo especial para detectar la toxicidad del plomo en esta población. Moderadas elevaciones del plomo, que a menudo escapan de la detección en ausencia de screening, han sido asociadas con el desarrollo de inteligencia y conducta anormal6-8, y los altos niveles de plomo producen graves alteraciones neurofisiológicas y retraso mental7. Por tanto, aunque falta evidencia directa de la eficacia, la mayoría de los expertos consideran que la toxicidad de la terapia quelante es un riesgo razonable para todos los niños con elevaciones marcadas de plomo (por encima de 5-60 µg/dl [2,65-2,90 µmol/1]), y para los niños con elevaciones solamente moderadas, que tienen una función renal adecuada11, 16, 19. Además, aunque la eliminación del plomo de la casa puede estar más allá de los medios de algunos padres, otros pueden ser capaces de llevar a cabo una acción correctora; proporcionar información a estos padres puede ser beneficioso, por consiguiente, para la prevención de exposición ulterior. Otras recomendaciones Los Centers for Disease Control han emitido guías para el screening del plomo en los niños de 9 meses a 6 años de edad11, y recomendaciones similares han sido adoptadas recientemente por la American Academy of Pediatrics20. Las guías especifican que una prueba PE debe efectuarse en todos los niños de 12-36 meses de edad que habitan o visitan frecuentemente casas viejas, ruinosas. Cuando sea posible, la PE debe efectuarse anualmente desde los 9 meses a los 6 años de edad en niños con factores de riesgo específicos. Estos incluyen, en orden decreciente de importancia: niños que se relacionan estrechamente con otros niños

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con toxicidad por el plomo conocida; niños que viven en casas viejas, ruinosas; niños que viven cerca de plantas que procesan plomo, o cuyos padres u otros miembros del hogar trabajan en ocupaciones relacionadas con el plomo, y niños que viven cerca de carreteras con mucho tráfico o lugares con basuras peligrosas. No hay recomendaciones de screening para los niños mayores o adultos asintomáticos sin exposición conocida o sospechosa al plomo. La Occupational Safety and Health Administration ha publicado recomendaciones de screening para los trabajadores con exposición laboral al plomo21. Intervención clínica

La protoporfirina eritrocitaria debe ser medida anualmente en todos los niños de 9 meses a 6 años de edad que están en riesgo de toxicidad por el plomo, especialmente los que viven o frecuentan casas construidas antes de 1950, que están en ruinas o en renovación. Otros niños con alto riesgo incluyen: los que tienen estrecho contacto con otros niños con toxicidad por el plomo conocida, los que viven cerca de plantas procesadoras de plomo, o cuyos padres u otros miembros del hogar trabajan en labores relacionadas con el plomo y los que viven cerca de carreteras con mucho tráfico o en sitios con basuras peligrosas. Los niños con niveles de PE mayores de 35 µg/dl (0,60 µmol/1) deben recibir determinación de plomo sanguíneo confirmatoria. Un nivel de plomo sanguíneo de 25 µg/dl (1,20 µmol/l), o mayor, se considera anormalmente elevado. (Estos criterios y el papel de la prueba PE pueden cambiar en el próximo futuro, a medida que aparezca nueva evidencia con respecto a los efectos tóxicos de los niveles bajos de plomo en sangre.) La muestra para PE puede obtenerse por tubo capilar, pero la muestra de plomo en sangre debería obtenerse solamente mediante punción venosa. Aunque el screening de los niños mayores y adultos asintomáticos no es necesario, el personal clínico debe seguir las guías existentes para hacer el screening21de los pacientes con posible exposición al plomo ocupacional . Bibliografía 1. Mahaffey KR, Annest JL, Roberts J, et al. National estimates of blood lead levéis: United States, 1976-1980. Association with selected demographic and socioeconomic factors. N Engl J Med 1982; 307:573-9. 2. National Center for Health Statistics. Blood lead levéis for persons ages 6 months—74 years: United States, 1976-80. Data from the National Health and Nutrition Examination

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5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

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31 Screening de la pérdida de agudeza visual

Recomendación: El screening de la visión se recomienda para todos los niños antes de que entren en la escuela, preferentemente a la edad de 3 ó 4 años (véase Intervención clínica). El examen rutinario de la visión no se recomienda como un componente del examen periódico de salud de los escolares asintomáticos. El personal clínico debería estar alerta sobre los signos de estrabismo cuando se examina a todos los lactantes y niños. El screening de la visión de los adolescentes y adultos no se recomienda, pero puede ser apropiado en el anciano. El screening del glaucoma se discute en el capítulo 32. Importancia del problema Alrededor del 2-5 % de los niños norteamericanos sufren ambliopía («ojo vago») y estrabismo (alineación ocular defectuosa), y cerca del 20 % tienen errores de refracción leves a la edad de 16 años1-4. La ambliopía y el estrabismo se desarrollan generalmente entre la lactancia y la edad de 5-7 años3. Dado que es necesaria la visión normal desde el nacimiento para el desarrollo apropiado del ojo, dejar de tratar la ambliopía y el estrabismo antes de la edad escolar puede producir más tarde defectos visuales irreversibles, ambliopía permanente, pérdida de percepción profunda y binocularidad, defectos estéticos, y restricciones educativas y laborales1, 4 , 5 . Por el contrario, los errores de refracción tales como 257

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la miopía son frecuentes en la edad escolar, pero raramente llevan consigo implicaciones pronosticas graves1-367. Los expertos no están de acuerdo sobre si los errores de refracción no corregidos producen rendimiento académico disminuido en los niños secolares1, 3, 5, 7, 8. La mayor parte de los trastornos de la visión se presentan en los adultos; más de 8,5 millones de norteamericanos sufren deterioro visual9. Trastornos visuales tales como la presbicia (capacidad disminuida de enfocar sobre los objetos cercanos) se hacen más comunes con la edad10, y por consiguiente, la prevalencia de alteración visual es mayor en los que tienen más de 65 años de edad. Las estadísticas preliminares de exámenes recientes sugieren que casi el 13 % de los norteamericanos de 65 años o más de edad tienen algunas formas de deterioro visual, y casi el 8 % de este grupo de edad sufre deterioro grave: ceguera en ambos ojos o incapacidad de leer periódicos incluso con gafas11. Los trastornos de la visión en el anciano pueden estar asociados con lesiones debidas a caídas y accidentes de automóvil, productividad disminuida y pérdida de la independencia12. Muchos adultos mayores no son conscientes de los cambios en su agudeza visual, y hasta el 25 % de ellos pueden estar usando una prescripción de cristales de gafas incorrecta12. Eficacia de las pruebas de screening Aunque el screening del estrabismo y la ambliopía es más crítico en una edad temprana, las pruebas de screening para detectar trastornos ocultos de la visión en los niños de menos de 3 años de edad han sido infructuosos generalmente, debido a la incapacidad de cooperación del niño, el tiempo requerido para la prueba, y la inexactitud de las pruebas13-15. Técnicas prometedoras, tales como estimulación alterna (pruebas de oclusión), mirada preferente, optotipos, y screening de refracción se están desarrollando en la actualidad para este grupo de edad14, 16, 17 . Aunque los errores de refracción detectados durante la infancia pueden predecir algunos casos de ambliopía y estrabismo, la sensibilidad de esta forma de screening es bastante pobre2. Las pruebas de screening para detectar el estrabismo y la ambliopía en los niños preescolares de más de 3 años de edad incluyen la inspección simple, las pruebas de agudeza visual y los

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estereogramas. Las pruebas de agudeza visual incluyen el optotipo de gancho de Snellen, Landolt, la prueba de la E, la prueba de Sheridan Gardner STYCAR, los optotipos de Alien, los optotipos de mallas, y otras técnicas15. La especificidad de la mayoría de las pruebas de agudeza, sin embargo, es imperfecta para la detección del estrabismo y la ambliopía, debido a que la agudeza visual disminuida puede presentarse en otras situaciones patológicas, tales como error de refracción simple o inmadurez visual2. Además, muchos niños con estrabismo no ambliópico tienen a menudo agudeza visual normal pero presentan riesgo de complicaciones graves2, 18. Así, aunque las pruebas simples de agudeza son baratas y fáciles de efectuar, pueden fallar en muchos casos. Las letras de Snellen, por ejemplo, se estima que tienen una sensibilidad de solamente un 25-27 %2, 18, 19. El screening de refracción ha sido también criticado de no ser una prueba directa para ambliopía o estrabismo2. Los estereogramas, tales como Random Dot E (RDE), han sido propuestos como más eficaces que las pruebas de agudeza visual en la detección del estrabismo y la ambliopía en los niños preescolares2, 18, 20, 21. La prueba, en la cual el paciente ve los optotipos a través de gafas polarizantes, requiere alrededor de un minuto para su realización18, 20. Cuando se compara con una batería de pruebas visuales, el RDE tiene una sensibilidad estimada del 64 %, una especificidad del 90 %, un valor predictivo positivo del 57 %, y un valor predictivo negativo del 93 %18. Una estrategia más efectiva, pero menos eficiente, es la combinación de más de una prueba visual2, 19. La técnica clínica modificada (TCM), por ejemplo, incluye retinoscopia, pruebas de oclusión y Hirschberg, la prueba de agudeza visual de Snellen, una prueba de visión del color, y la observación exterior del ojo. La TCM ha ganado aceptación entre los optometristas, desde la introducción del estudio de Orinda de 195918, 22-24. Se observaron especificidad y sensibilidad por encima del 90 % en ese estudio, y desde entonces se han reproducido en programas de screening que implicaron a más de 50.000 niños18. La TCM no puede usarse rutinariamente por los médicos de atención primaria para fines de screening, sin embargo, debido a que requiere alrededor de 12 minutos para su realización, el examinador debe ser un especialista experto en oftalmología18, 23. El screening de la visión de los niños mayores y los adultos es un medio para la detección de errores de refracción no reconocidos. Las pruebas de agudeza visual se usan a menudo para este

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propósito, pero pocos estudios han examinado la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo de estas pruebas en grupos de edad adulta. Efectividad de la detección precoz Existe evidencia convincente de que la detección y el tratamiento precoz de los trastornos de la visión en los lactantes y los niños pequeños mejora el pronóstico del desarrollo normal del ojo21. Un estudio prospectivo ha demostrado que los niños preescolares que se someten a screening de agudeza visual tienen significativamente menor deterioro visual que los controles, cuando son reexaminados 6-12 meses más tarde25. La detección y el tratamiento del estrabismo y la ambliopía a la edad de 1-2 años puede aumentar la probabilidad de desarrollar una visión binocular normal o casi normal, y puede mejorar las destrezas motoras finas2, 4. Las intervenciones para la ambliopía y el estrabismo son significativamente menos eficaces si se comienzan después de los 5 años de edad, y tal retraso aumenta el riesgo de ambliopía irreversible, estrabismo y otros defectos visuales1, 3. Se cree generalmente que las pruebas clínicas de screening pueden detectar estos trastornos más pronto que los padres o los maestros; solamente el 50 % de los niños con estrabismo tienen un defecto estéticamente apreciable2, 8. Existe poca evidencia de que los errores de refracción iguales bilateralmente, en los niños mayores y los adolescentes, estén asociados con morbilidad significativa, tales como menor rendimiento académico1, 3, 6, 7. Esto es cierto en los adultos jóvenes también, y además, los trastornos de visión no corregidos son infrecuentes en los adultos jóvenes26. El screening de visión en los adultos mayores se justifica sobre la base de que la prevalencia de la pérdida visual es considerablemente mayor en los ancianos10, y estos defectos se dejan ordinariamente sin corregir26. En las personas de 65-74 años de edad, una agudeza visual de 20/50 o menos, se ha encontrado en el 11 % de los que usan gafas, y en el 26 % de los que no las usan26. Algunas formas de alteración de la visión en el anciano están asociadas con dificultades en la marcha27, y la corrección precoz de los defectos de refracción puede desempañar un papel en la prevención de las lesiones y en facilitar la realización de las funciones de la vida diaria. Sin embargo, no ha habido estudios prospectivos que

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documenten estos beneficios en una cohorte de ancianos que reciban screening de la visión. Otras recomendaciones La American Academy of Ophtalmology recomienda un examen oftalmológico de los recién nacidos que son prematuros o presenten riesgo de enfermedades oculares; un examen de la preferencia de fijación y de estrabismo a la edad de 6 meses; un examen de la agudeza visual, estrabismo y enfermedad ocular a los 3-4 años de edad; el screening anual de los escolares para agudeza visual y estrabismo; exámenes oculares ocasionales desde la pubertad hasta los 40 años de edad; y examen de presbicia a la edad de 40 años, y posteriormente cada 2 a 5 años1. La American Academy of Pediatrics recomienda el examen externo y pruebas de la capacidad de seguimiento y el reflejo pupilar a la luz en el período de recién nacido, y una vez durante los primeros seis meses5. La prueba de la agudeza visual, el estrabismo y enfermedad ocular se recomienda por esta organización a los 4, 5-6 años de edad, y a intervalos menos frecuentes posteriormente5. La Canadian Task Force, recomienda un examen de ojo y prueba de oclusión a las edades de 1 semana, 2 meses, y junto con una prueba de optotipos de visión, a la edad de 2-3 y 5-6 años de edad. La prueba a la edad de 10-11 años se considera opcional, y no se recomienda screening del adulto28. La American Optometric Association recomienda el screening de los niños escolares cada tres años, y exámenes de ojo anual en los adultos, después de los 35 años de edad29. Guías de screening han sido publicadas también por otras organizaciones, tales como la National Society to Prevent Blindness, la National Association of Vision Program Consultants, Volunteers for Vision y la American Public Health Association2, 8. El screening de la visión en los niños preescolares y escolares se requiere también legalmente en algunos estados y en cierto número de programas federales2, 22. Discusión Aunque está establecido que la detección precoz del estrabismo y la ambliopía es más beneficiosa para los niños de menos de

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3 años de edad, no se dispone todavía de una prueba de screening práctica y efectiva para este grupo de edad. El personal clínico debería, por supuesto, estar alerta a los signos de estrabismo cuando examinan a los lactantes y los niños pequeños. Se dispone de pruebas de screening para los niños preescolares pero, con la excepción de una batería completa (por ejemplo, la TCM), a la mayoría de las pruebas para ambliopía y estrabismo les falta la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo que se espera de las buenas pruebas de screening. De éstas, el estereograma Random Dot E parece que se realiza mejor y es recomendado por muchos expertos2, 21. Debido a la alta tasa de resultados falsos negativos con esta prueba, sin embargo, necesitaría ser repetida a lo largo del período preescolar para lograr la efectividad óptima. El screening de los niños escolares por los profesionales de atención primaria no se recomienda, debido a que la técnica se realiza generalmente por la escuela pública, y hay poca evidencia científica de que la detección precoz de la miopía produzca mayor beneficio que la detección cuando los síntomas resultan manifiestos por vez primera. De igual forma, no hay base para el screening de los adolescentes asintomáticos, o adultos de menos de 40 años de edad, que carecen de factores de riesgo para trastornos de la visión. Con el aumento de la edad, hay un argumento más fuerte para la detección precoz de las alteraciones visuales no corregidas para ayudar a prevenir las lesiones y mejorar una vida independiente. Las características de realización de las pruebas de agudeza a esta edad están mal descritas, y los beneficios alegados del screening no han sido comprobados. Las pruebas repetidas de agudeza visual pueden, sin embargo, mejorar la sensibilidad, presumiblemente con poco coste o inconvenientes para el paciente. No se dispone de datos de ningún grupo de edad sobre el intervalo óptimo para el screening de la visión; las frecuencias recomendadas son escogidas arbitrariamente basándose en la opinión de los expertos. Intervención clínica

Las pruebas para ambliopía y estrabismo se recomiendan para todos los niños una vez, antes de entrar en la escuela, preferentemente a la edad de 3 ó 4 años. La prueba de estereograma (por ejemplo, estereograma Randon Dot E) es más efectiva

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que la prueba de agudeza visual (por ejemplo, optotipo de Snellen), para detectar estas condiciones patológicas. El screening de rutina para los errores de refracción no se recomienda como un componente del examen periódico de salud de los niños escolares asintomáticos. El personal clínico debería estar alerta con respecto a los signos de estrabismo, cuando examina a todos los lactantes y niños. El screening de la visión en los adolescentes y adultos asintomáticos no se recomienda. Puede ser apropiado en el anciano, pero no hay pruebas suficientes para recomendar un intervalo óptimo. Todos los pacientes con resultados de la prueba anormales deberían ser enviados a un oftalmólogo para evaluación ulterior. El screening del glaucoma se discute en el capítulo 32. Bibliografía 1. American Academy of Ophthalmology. Infants and children's eye care. Statement by the American Academy of Ophthalmology to the Select Panel for the Promotion of Child Health, Department of Health and Human Services. San Francisco, Calif.: American Academy of Ophthalmology, 1980. 2. Ehrlich MI, Reinecke RO, Simons K. Preschool visión screening for amblyopia and strabismus: programs, methods, guidelines, 1983. Surv Ophthalmol 1983; 28:145-63. 3. Cross AW. Health screening in schools. Part I. J Pediatr 1985; 107:487-94. 4. Sanke RF. Amblyopia. Am Fam Physician 1988; 37:275-8. 5. American Academy of Pediatrics. Vision screening and eye examination in children. Committee on Practice and Ambulatory Medicine. Pediatrics 1986; 77:918-9. 6. Rosner J, Rosner J. Comparison of visual characteristics in children with and without learning difficulties. Am J Optom Physiol Opt 1987; 64:531-3. 7. Helveston EM, Weber JC, Miller K, et al. Visual function and academic performance. Am J Ophthalmol 1985; 99:346-55. 8. APHA resolution number 8203: children's visión screening. Am J Public Health 1983; 73:329. 9. National Center for Health Statistics. Prevalence of selected chronic conditions, United States, 1979-81. Vital and Health Statistics, series 10, no. 155. Washington, D.C.: Government Printing Office, 1986. (Publication no. DHHS (PHS) 86-1583.) 10. Idem. Monocular visual acuity of persons 4-74 years, United States, 1971-1972. Vital and Health Statistics, series 11, no. 201G. Washington, D.C.: National Center for Health Statistics, 1977:60. (Publication no. DHEW (HRA) 77-1646.) 11. Nelson KA. Visual impairment among elderly Americans: statistics in transition. J Vis Impair Blind 1987; 81:331-4. 12. Stults BM. Preventive health care for the elderly. West J Med 1984; 141:832-45. 13. Hall SM, Pugh AG, Hall OMB. Vision screening in the under-5s Br Med J 1982; 285: 1096-8. 14. Jenkins PL, Simón JW, Kandel GL, et al. A simple grating visual acuity test for impaired children. Am J Ophthalmol 1985; 99:652-8. 15. Fern KD, Manny RE. Visual acuity of the preschool child: a review. Am J.Optom Physiol Opt 1986;63:319-45. 16. Jacobson SG, Mohindra I, Held R. Visual acuity of infants with ocular diseases. Am J Ophthalmol 1982; 93:198-209.

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Screening

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32 Screening del glaucoma

Recomendación: No hay evidencia suficiente para recomendar la realización rutinaria de tonometría por los médicos de atención primaria, como una prueba de screening eficaz para el glaucoma. Puede ser prudente clínicamente, sin embargo, aconsejar a los pacientes en alto riesgo, tales como los que tienen 65 o más años de edad, a que se examinen periódicamente para el glaucoma por un oftalmólogo. Importancia del problema El glaucoma, la segunda causa principal de casos nuevos de ceguera en Estados Unidos, afecta a más de 1,4 millones de norteamericanos y provoca más de 3 millones de visitas a los oftalmólogos cada año1, 2. De las diversas formas de glaucoma (por ejemplo, congénito, de ángulo abierto, de ángulo cerrado, secundario), el glaucoma de ángulo abierto (GAA) es la forma más frecuente (90 % de los casos) e insidiosa, generalmente progresiva en ausencia de síntomas hasta que se produce una pérdida del campo visual irreversible3. La proporción de personas con GAA que desarrollan ceguera no se conoce con certeza, pero los estudios sugieren que en el transcurso de 20 años se desarrolla la ceguera en el 75 % de las personas con enfermedad grave4. Además de ceguera (pérdida visual), un número desconocido de individuos con GAA sufre también otros defectos visuales, tales como reducción de la visión periférica. El glaucoma se pre265

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senta en menos del 1 % de las personas con menos de 70 años de edad, pero es más común en el anciano: la prevalencia es del 2-4 % en los que tienen más de 75 años de edad5. En los negros, una población con riesgo aumentado de la enfermedad, el glaucoma es la causa principal de ceguera2. Además de la edad y la raza, otros factores de riesgo del glaucoma incluyen la diabetes mellitus, la miopía y una historia familiar de glaucoma2, 6. Eficacia de las pruebas de screening Las tres pruebas de screening más comunes para el glaucoma son la tonometría, la oftalmoscopia y la compimetría. Los tonómetros, los cuales incluyen el de Schiotz, el de aplanación y dispositivos de no contacto (soplido de aire), se usan para medir la presión intraocular. La exactitud y fiabilidad de la tonometría se afecta, hasta cierto punto, por elección del dispositivo, la experiencia del examinador y las variables fisiológicas del paciente7-9. El problema más fundamental con esta prueba de screening, sin embargo, es la especificidad limitada de la hipertensión ocular (HO), que se define generalmente como presión intraocular (PIO) que excede 21 mm Hg. Aunque la HO precede a menudo a la pérdida del campo visual glaucomatoso en meses o años y es un factor de riesgo importante de glaucoma (que es cinco a seis veces más probable si la PIO excede 21 mm Hg)2, la HO leves es también un hallazgo común en las personas que no parecen tener glaucoma. La prevalencia del glaucoma en la población, alrededor del 1 % o menos, es mucho más baja que la de HO (entre un 5% y un 1 3 % en varios estudios); la HO se presenta en casi el 25 % de las personas con más de 65 años de edad2, 10. Así, aunque la HO predispone al glaucoma, una gran proporción de personas con ella, quizás tanto como el 70-97 %, es improbable que desarrollen nunca los signos y síntomas del glaucoma4, 8, 11-18. El riesgo de glaucoma aumenta con niveles más elevados de presión intraocular, de modo que una presión umbral de 35 mm Hg, por ejemplo, ofrece una mayor especificidad, pero una sensibilidad más baja para predecir el glaucoma que el corte más convencional de 21 mm Hg19. Una medición de PIO única tiene valor predictivo negativo limitado para descartar el glaucoma. En realidad, el GAA se presenta en personas con PIO normal (glaucoma de «baja tensión»)20-22. Incluso en personas con glaucoma

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demostrado, solamente el 50 % tienen evidencia de HO (PIO mayor de 21 mm Hg), en medición aleatoria23, debido en parte a las fluctuaciones de la PIO a lo largo del tiempo24. La especificidad limitada de la tonometría, combinada con la baja prevalencia del GAA, produce un valor predictivo positivo de solamente el 5 % en poblaciones asintomáticas, tales como las personas que participan en programas de screening de glaucoma23, 25. Una segunda prueba de screening para el GAA es la oftalmoscopia. Puede usarse para detectar alteraciones glaucomatosas en la cabeza del nervio óptico (por ejemplo, excavaciones, palidez, hemorragia), las cuales preceden a menudo al desarrollo de los defectos irreversibles del campo visual. Aunque raramente se realiza únicamente para hacer screening del glaucoma, el examen oftalmoscópico es por diversas razones una prueba de screening imperfecta para esta patología. Primero, tiene baja sensibilidad; incluso con pérdida de campo visual confirmada, las excavaciones y otros hallazgos del fondo de ojo se manifiestan solamente en el 50-60 % de los casos26, 27. Segundo, tiene especificidad limitada para detectar la pérdida de campo visual glaucomatosa, los hallazgos oftalmoscópicos de glaucoma se ven solamente en alrededor del 15 % de las personas a quienes les faltan los defectos del campo visual característicos del glaucoma27. Algunos de estos individuos pueden desarrollar eventualmente GAA en el transcurso del tiempo, pero la proporción exacta en los que ocurrirá esto no ha sido determinada. Tercero, estos datos han sido obtenidos por los oftalmólogos a menudo con experiencia en el glaucoma. El personal clínico de atención primaria, con menos pericia en oftalmoscopia y menos tiempo para dilatar las pupilas, sería de esperar que tuvieran peor exactitud27. Cuarto, la interpretación de los hallazgos oftalmoscópicos está sujeta a considerable variación entre los observadores, incluso entre los expertos que usan criterios estandarizados28, 29. Finalmente, las técnicas oftalmoscópicas tales como la proporción papila-excavación, y la fotografía estereoscópica del disco óptico, las cuales pueden aumentar la sensibilidad y la especificidad hasta el 95 %, son demasiado difíciles, poco prácticas o caras para ser usadas para el screening de rutina en la atención primaria23, 25, 30, 31. El tercer método de screening del GAA es la campimetría la medición de los campos visuales. Este procedimiento es el que con más probabilidad detecta los déficits del campo visual glaucomatosos, ofreciendo mayor exactitud que la tonometría o la

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oftalmoscopia en la detección del GAA. Los problemas encontrados en el pasado en la realización de la campimetría manual han sido resueltos en los últimos años mediante dispositivos de campimetría automatizada, que produce mediciones más uniformes y reproducibles. Las evaluaciones recientes de estos dispositivos informan una sensibilidad mayor del 90 % y una especificidad del 70-88 %32-34. A pesar de la superioridad de esta tecnología en manos expertas, sin embargo, la campimetría automatizada es actualmente demasiado cara y poco práctica para ser usada rutinariamente por los médicos de atención primaria. Además, la detección de los déficits del campo visual puede no ser útil como un instrumento de detección precoz, dado que la pérdida de campo visual es a menudo un acontecimiento tardío en la historia natural del glaucoma35. Efectividad de la detección precoz Se ha creído durante mucho tiempo que la detección y tratamiento precoces de la hipertensión ocular son medios importantes para prevenir el desarrollo del glaucoma de ángulo abierto y la pérdida visual. Si bien está bien aceptado que la reducción de los niveles extraordinariamente elevados de presión intraocular (por ejemplo, mayor de 35 mm Hg) puede producir un beneficio significativo en la prevención de la pérdida visual, tales niveles ocurren raramente en la población general. La magnitud del beneficio al tratar la HO leve a moderada, el hallazgo más común detectado por el screening, es menos claro. Los estudios de investigación han producido hasta la fecha resultados contradictorios. Cinco ensayos controlados han indicado que el tratamiento de la HO puede reducir la incidencia del GAA13, 26-39, pero otros ensayos no han observado tal efecto, o en algunos caso, un aumento paradójico del GAA14, 40-44. Problemas metodológicos graves afectan a la mayoría de estos estudios. Solamente en dos ensayos han sido estadísticamente significativos los beneficios del tratamiento de la HO36-37. Un estudio, en el cual los sujetos fueron tratados solamente en un ojo con epinefrina durante 1 a 5 años observó que el GAA se desarrolló en el 32 % de los ojos no tratados, pero en ninguno de los ojos tratados36. Sin embargo, el pequeño tamaño de la muestra (19 sujetos) y un fuerte sesgo de selección limita la utilidad de estos resultados45. El segundo estudio, un ensayo randomizado

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controlado, comunicó una incidencia más baja de GAA en las personas que recibieron timolol que en los que recibieron placebo37. Sin embargo, estos resultados lograron significación estadística solamente después de que un análisis subsiguiente de los datos clasificó a los pacientes que suspendieron el medicamento como «perdidos para el seguimiento». Tres ensayos adicionales han comunidado un efecto beneficioso del tratamiento de la HO 13, 38, 39, pero presentaron problemas de diseño, tales como fallo en randomizar por sujeto, tasas altas de retirados, y la ausencia de resultados estadísticamente significativos. (Dos de los estudios anteriores no han sido completados, y sus resultados están disponibles actualmente sólo en forma de resumen37, 39.) Así, mientras es probable que el tratamiento de la HO leve a moderada sea de algún valor en la reducción del riesgo de evolución a glaucoma de ángulo abierto, la magnitud potencial y la significación clínica de este efecto permanece incierto. La dificultad para demostrar un efecto significativo en los estudios clínicos puede ser debido, en parte, a la duración del tiempo (estimado en 18 años) requerido para que la HO leve produzca daños detectables46. Un segundo tema es si el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto en sí previene o retrasa la pérdida visual. A pesar de los años de experiencia con esta enfermedad, ha habido pocos estudios controlados apropiadamente para examinar la eficacia del tratamiento. La intervención clínica es considerada como el estándar de cuidado del glaucoma, y por consiguiente, la mayoría de los estudios controlados de tratamiento comparan diferentes modos de terapia entre sí, más que comparar el tratamiento con el no tratamiento. Unos cuantos estudios han comunicado resultados en personas que no recibieron tratamiento40, 44, 47, 48, pero sus diseños son inadecuados, y la mayoría de ellos comunican una mayor incidencia de evolución de la enfermedad en los que recibieron tratamiento. Así, el tratamiento del GAA para prevenir la ceguera está basado principalmente en la opinión de los expertos, más que sobre la evidencia firme de que la intervención médica mejore el pronóstico. Los efectos adversos del tratamiento del glaucoma no son insignificantes. Las medicaciones antiglaucomatosas (por ejemplo, timolol, pilocarpina, epinefrina, acetazolamida) deben ser administradas durante toda la vida, y se acompañan de una variedad de efectos secundarios oculares y sistémicos. En un estudio con epinefrina tópica, por ejemplo, el 80 % de los sujetos

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fueron incapaces de completar el estudio debido a hiperemia reactiva, irritación y lagrimeo38. Varios agentes, tales como los antagonistas beta-adrenérgicos, pueden tener importantes efectos secundarios sistémicos49. Hay también riesgos potenciales y costos asociados con el tratamiento quirúrgico. La cirugía de filtración, que se realiza a menudo, si los pacientes no responden a las medicaciones antiglaucomatosas, puede ir seguida de complicaciones oftalmológicas postoperatorias graves50. La trabeculoplastia con láser de argón puede ofrecer una alternativa más segura a la cirugía, pero su eficacia y efectos a largo plazo, siguen siendo dudosos50, 51. Otras recomendaciones La American Academy of Ophtalmology recomienda que la oftalmoscopia y la tonometría se efectúen anualmente en todas las personas con más de 40 años de edad52. Se recomienda un examen ocular completo por un oftalmólogo, al menos una vez entre los 35 y 45 años de edad, y debería repetirse cada cinco años, después de los 50 años de edad52. La American Optometric Association recomienda tonometría anual en las personas con más de 35 años de edad como parte de un examen completo ocular y de la visión53. El screening rutinario del glaucoma es aconsejado también por la National Society to Prevent Blindness54. Otros grupos, sin embargo, han expresado su preocupación sobre la falta de evidencia definitiva de su eficacia. La falta de evidencia convincente fue el hallazgo principal de un examen reciente del screening del glaucoma en los ancianos, por la Office of Technology Assessment del Congreso de los Estados Unidos55. La Canadian Task Force ha concluido que existe una escasa justificación sobre bases científicas para hacer screening del GAA56. Otros expertos han recomendado también omitir el screening del glaucoma del examen periódico de salud57, 58. Discusión Aunque falta evidencia científica de que el tratamiento precoz de la HO y el GAA mejore el resultado, se admite ampliamente, basándose en la experiencia clínica, que la intervención precoz es importante en la prevención de la pérdida visual. La pronta inicia-

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ción del tratamiento ha sido el estándar de atención durante muchos años, y por tanto, es improbable por razones éticas que se lleven a cabo estudios definitivos sobre la eficacia, en los cuales los grupos de control no reciban terapia inmediata. Por consiguiente, en ausencia de evidencia ulterior, no hay fundamentos suficientes para suspender la práctica actual de tratamiento precoz de la HO y el glaucoma, una vez que se detectan estas entidades clínicas. Es importante, sin embargo, que los procedimientos de detección del glaucoma se realicen de modo que maximicen la exactitud y minimicen la frecuencia de errores falsos positivos. Para lograr esto último, es necesario enfocar el screening a poblaciones con riesgo aumentado (por ejemplo, los ancianos). El screening exacto del glaucoma se efectúa mejor por especialistas (oftalmólogos, optometristas). Los médicos de atención primaria carecen a menudo de tiempo y del equipo del que dispone los oftalmólogos para efectuar la tonometría correctamente, para dilatar las pupilas para un examen de fondo de ojo detallado y efectuar las mediciones precisas del campo visual. Las combinaciones de más de una prueba, lo que es sabido que mejora la sensibilidad y especificidad del screening del glaucoma son impracticables en el atareado ambiente de la atención primaria. Intervención clínica No existe evidencia suficiente para recomendar la realización rutinaria de tonometría por los médicos de atención primaria, como una prueba eficaz de screening para el glaucoma. Puede ser clínicamente prudente aconsejar a las personas de alto riesgo, tales como los que tienen 65 o más años de edad, para que sean examinados para glaucoma por un oftalmólogo. La frecuencia óptima del screening del glaucoma no ha sido determinada, y se deja a juicio del clínico. Bibliografía 1. National Center for Health Statistics. Prevalence of selected chronic conditions, United States, 1979-81. Vital and Health Statistics, series 10, no. 155. Washington, D.C.: Government Printing Office, 1986. (Publication no. DHHS (PHS) 86-1583.) 2. Leske MC. The epidemiology of open-angle glaucoma: a review. Am J Epidemiol 1983; 118:166-91. 3. National Institutes of Health. Vision research—a national plan: 1983-1987 (vol. 2, part

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Screening

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33 Screening de la hipoacusia

Recomendación: Debería realizarse el screening en todos los neonatos con alto riesgo de pérdida de audición (véase Intervención clínica). Los niños de alto riesgo, no examinados en el nacimiento, deberían ser sometidos a screening antes de los 3 años de edad, pero no existe evidencia suficiente de precisión para recomendar el examen auditivo de rutina a todos los niños en este grupo de edad. Tampoco hay evidencia suficiente de beneficio para recomendar a favor o en contra del screening de la audición de los niños asintomáticos de más de 3 años de edad. No se recomienda el screening en los adolescentes o adultos asintomáticos no expuestos rutinariamente a ruido excesivo. Los pacientes ancianos deberían ser evaluados con respecto a su audición, aconsejados con respecto a la disponibidad y uso de audífonos y derivados apropiadamente ante cualquier anormalidad. Importancia del problema Más de 17 millones de norteamericanos sufren algún deterioro de la audición1. Se estima que el 1 -2 % de los lactantes y los niños tienen sordera y la mitad de estos casos son congénitos o adquiridos durante la lactancia2-4. Si se dejan sin corregir, la pérdida auditiva a esta edad puede interferir con el desarro275

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No de las capacidades del habla y el lenguaje. Los lactantes con mayor riesgo de pérdida de la audición incluyen los que tienen bajo el peso al nacer, infección congénita por rubéola u otras infecciones, malformaciones, traumatismos, asfixia perinatal, prematuridad y hospitalización en unidades de cuidados intensivos2, 4-6. La sordera temporal es común en los niños escolares. En un momento dado, alrededor del 5-7 % de los niños de 58 años de edad tienen una pérdida de audición de 25 dB, generalmente como complicación autolimitada de otitis media con derrame de oído medio7. Solamente una pequeña proporción de casos nuevos en edad escolar presenta complicaciones de larga duración, generalmente debido a derrame crónico del oído medio o déficit neurológico sensitivo no detectado con anterioridad7. Además de sus efectos durante la infancia sobre el desarrollo del lenguaje, el deterioro de la audición crea dificultades añadidas durante la edad adulta. El sordo tiene problemas de comunicación y tiene tareas, ingresos y situaciones de vivienda menos convenientes que los que tienen audición normal4, 8, 9. El desarrollo de la sordera entre la adolescencia y los 50 años de edad puede tener diversas etiologías (por ejemplo, enfermedad de Meniere, ototoxicidad, traumatismo de cráneo), pero la incidencia de estas formas de sordera en la población general es baja Las excepciones se presentan en ciertos grupos de alto riesgo, tales como los 5 millones de norteamericanos que se estima están expuestos laboralmente a niveles peligrosos de ruido (por ejemplo, obreros de fábricas, mantenimiento y agricultores)10. La presbiacusia, la pérdida de audición que se presenta con el envejecimiento, aumenta de forma creciente después de los 50 años de edad7. El deterioro de la audición se presenta en el 23% de las personas de 65-74 años de edad, en el 33 % de los de 75-84 años y en el 48 % de los que tienen 85 años y más11. Las personas mayores con deterioro de la audición pueden sufrir una reducción de la comunicación interpersonal, aislamiento social, depresión, movilidad reducida y exacerbación de las situaciones psiquiátricas coexistentes12, 13. Cientos de millones de dólares se gastan anualmente en el suministro de audífonos y capacitación para la comunicación4, 14.

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Eficacia de las pruebas de screening El efecto perjudicial de la pérdida de audición en el desarrollo del lenguaje se presenta antes de los 3 años de edad, pero la anormalidad, a menudo, no se detecta hasta los 2-6 años de edad2, 3, 5, 8, 9. Por consiguiente, las pruebas de screening han sido recomendadas durante la lactancia, preferentemente durante el período neonatal. Debido a que los lactantes no pueden cooperar en las pruebas estándar, tales como audiometría de tonos puros y refuerzo visual, se han desarrollado pruebas especializadas para neonatos2. Una prueba exacta de screening del recién nacido, no agresiva, es la medición de los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral3, 4. Aunque la sensibilidad publicada de esta prueba es del 97-100 %4, 15, 16, los lactantes examinados en estos estudios pueden no ser representativos de la población general. Los problemas técnicos del procedimiento producen también una tasa alta de falsos positivos del 10-40 %2-4, 6, 15, y es necesario a menudo efectuar pruebas ulteriores para confirmar los resultados anormales. Otras pruebas electrofisológicas del deterioro auditivo (por ejemplo, electrococleografía) no son apropiadas para el screening rutinario porque son agresivas, requieren anestesia general, o tienen mala sensibilidad y especificidad2 , 3 , 9 . Un método tradicional de examinar la audición en los niños de menos de 2 años de edad es la prueba de conducta: evocar movimientos del cuerpo en respuesta a estímulos auditivos17. Los movimientos del cuerpo son registrados por un observador humano, sin embargo, y así los resultados están influidos por el sesgo del observador, falta de estandarización, la destreza del examinador y las irregularidades de las condiciones del examen4, 9, 17, 18. Este método falla en detectar entre el 22 y el 60 % de los lactantes con defectos de audición2, 3. En los últimos años se han usado dispositivos automatizados tales como la respuesta auditiva en la cuna (RAC) y el «crib-o-gram», para registrar los movimientos del cuerpo objetivamente17. La sensibilidad y especificidad del «crib-o-gram» son del 60-91 y del 64-77 % respectivamente4, 5. La especificidad del RAC es también limitada; los estudios sugieren que la mayoría de los lactantes con resultados RAC anormales tienen audición normal cuando se efectúan pruebas de seguimiento17, 19. Las pruebas de audición en los niños de edad preescolar y escolar implican cierta combinación de la audiometría convencional, timpanometría y examen otoscópico. La mayoría de los

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casos de sordera en los niños preescolares son transitorios, y se deben a otitis media serosa con derrame de oído medio. Esto produce una hipoacusia de transmisión, que es detectable a menudo por audiometría. Aunque faltan datos precisos sobre la sensibilidad, se sabe que la audiometría no detecta todas las causas de derrame del oído medio7. Un estudio observó que el 55 % de los niños con presión del oído medio reducida, pasaron la prueba audiométrica a un nivel de 25 dB20. La exactitud audiométrica es también afectada por el ruido ambiental de fondo, la cooperación del niño y la calibración del instrumento7, 14. El examen otoscópico es también una prueba de screening mala para la hipoacusia de transmisión, porque los hallazgos de membrana timpánica opaca y pérdida de reflejo luminoso se correlacionan mal con el derrame del oído medio14, 20. La prueba de screening más exacta para la otitis media serosa es la prueba de impedancia por timpanometría, la cual detecta la presión reducida del oído medio. La prueba tiene una sensibilidad comunicada del 65-69 %, y una especificidad del 77 % en la detección de la presión reducida del oído medio7, 14. La timpanometría alterada es un hallazgo común en los niños sanos. En un estudio prospectivo, entre el 24 y el 39 % de los niños sanos presentaban resultados anormales cuando se efectuó el screening por timpanometría periódicamente entre los 4 y 7 años de edad21. Otra limitación de la timpanometría, en contraste con la audiometría, es su limitada capacidad para detectar el deterioro neurosensorial. Este último, sin embargo, resulta ciertamente un hallazgoinfrecuente en los niños en edad escolar, dado que la mayoría de los casos nuevos son diagnosticados más pronto durante la infancia20. La función auditiva en los adultos es valorada a menudo por técnicas clínicas sencillas, tales como el susurro o la prueba del tictac del reloj, pero la validez y fiabilidad de estas maniobras no han sido estudiadas adecuadamente22. Se ha informado que la prueba de voz libre, susurro a una distancia de 60 cm, tiene una sensibilidad del 100 %, y una especificidad de alrededor del 85 % en la detección de pérdida de audición confirmada por audiometría23, 23. Estos datos han sido criticados, sin embargo, porque las poblaciones del estudio no fueron asintomáticas y porque los estudios proporcionan poca información sobre la fiabilidad del test de la voz libre; el cuchicheo de diferentes exami-

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nadores diferiría presumiblemente hasta cierto punto en términos de frecuencia y fuerza de la voz25. La audiometría tonal es una prueba de screening más exacta y reproducible para los defectos auditivos. Con umbrales de tonos puros en las cabinas de prueba audiométrica usadas como criterios de referencia, la audiometría tonal se ha informado que tiene una sensibilidad del 92 %, y una especificidad del 94 % en la detección del deterioro neurosensorial26. Algunos audiómetros sostenidos con la mano por los médicos han logrado resultados comparables en estudios recientes22, 26. Los resultados de la audiometría están sujetos a error, sin embargo, debido a técnica inapropiada, ruido ambiental en el área de la prueba, e informe erróneo accidental o intencionado por parte del sujeto14. Además, la audiometría rutinaria puede ser costosa cuando se aplica a una gran población. Una historia y un examen cuidadoso por el clínico pueden ser los medios más prácticos para evaluar la audición en la mayoría de los adultos, pero hay datos insuficientes sobre la exactitud (sensibilidad, especificidad, valor predictivo) de la historia y el examen físico en la detección de la hipoacusia de adulto. Efectividad de la detección precoz Los umbrales auditivos en las personas con hipoacusia puede mejorarse mediante la amplificación del sonido con audífonos y dispositivos de modulación de radiofrecuencia1, 8, 14, 18. La capacitación auditiva y del lenguaje pueden mejorar también la capacidad de comunicación9. Aunque teóricamente la detección y tratamiento precoces de la pérdida de audición parecería, por tanto, ser beneficiosa, ha habido pocos estudios prospectivos comparando el resultado de las personas con hipoacusia identificadas mediante el screening, y las que no han sido sometidas a screening. Teóricamente el mayor beneficio por ser sometido a screening procede de la detección de deterioro de la audición debido a déficit neurosensorial u otitis media recurrente entre el nacimiento y los 3 años de edad. Es, durante este período, cuando se desarrollan las destrezas del lenguaje y el habla , y los estímulos auditivos parecen ser críticos para este proceso4, 17. Se cree que el tratamiento precoz de la hipoacusia puede permitir el desarrollo de lenguaje normal y las habilidades psicosociales y la mayoría de los. expertos re-

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comiendan el screening de los lactantes comenzando en el nacimiento14-9, 14, 15, 17. Existe poca evidencia, sin embargo, con respecto a la eficacia de estas medidas. Los estudios de la hipoacusia de transmisión sugieren una asociación entre los déficits de audición durante la infancia temprana y la mala actuación en las pruebas de habla y el lenguaje8, 27, 28, pero el diseño metodológico de estos estudios ha sido criticado2930. Un estudio prospectivo reciente de niños inscritos en el nacimiento observó que muchos niños propensos a otitis tenían pérdida de audición leve a moderada, cuando se les examinó a la edad de 2 años, pero su audición era normal cuando se examinaron a los 3-4 años de edad y no había evidencia de retraso en el lenguaje31. Se pensó también que era beneficiosa la corrección del defecto neurosensorial, pero faltan datos sobre la eficacia de la detección precoz. Son necesarios estudios prospectivos randomizados y controlados, de ambas formas de deterioro de la audición, para determinar si los niños que reciben intervención precoz tienen mejores habilidades del lenguaje que los niños no tratados, o aquellos en los que el tratamiento se retrasó. Mientras tanto, es razonable asumir basándose en la evidencia existente, que la corrección precoz del deterioro de la audición antes de los 3 años de edad es de algún valor clínico, especialmente en los niños con signos de deterioro marcado de la audición. En los niños mayores, el screening de audición detecta una mayor proporción de hipoacusia de transmisión debido a otitis media serosa con derrame del oído medio5. Una vez más, existen pocos estudios que demuestren que los niños sometidos a screening tienen un mejor resultado que los que no fueron sometidos a screening. En realidad, un estudio de cohorte controlado observó que los niños de guarderías que fueron sometidos a screening de audición audiométrica tenían la misma prevalencia de trastornos de audición 6-12 meses después de la prueba, que los niños a los que no se les hizo screening32. La mayoría de los casos detectados a esta edad son episodios autolimitados de otitis media aguda con derrame, que se resuelven espontáneamente o en el plazo de 6-8 semanas5, 7, 14, 18. Dado que el período crítico de desarrollo del lenguaje ha pasado a esta edad, estos episodios parecen tener poco impacto sobre el rendimiento escolar; algunos estudios sugieren un efecto sutil en las habilidades verbales y el rendimiento escolar, pero falta la evidencia definitiva29. La detección de tales casos es más probable que genere ansiedad en los padres y visitas a los pediatras7, 32, 33. Sin embargo,

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una pequeña proporción de la población sometida a screening, niños con defecto auditivo prolongado que han escapado a la detección, es más probable que se beneficien del screening. Algunos estudios sugieren que los escolares con hipoacusia de percepción sutil, no detectada, otitis media recurrente o derrames del oído medio crónico presentan riesgo aumentado de problemas escolares de lenguaje y educación1, 3, 34, o de catalogación inapropiada por los adultos y compañeros, pero la calidad de esta evidencia es escasa29. Aquellos con otitis media no resuelta pueden desarrollar también fibrosis del oído medio, adherencias y colesteatomas7, 20. La detección precoz de estos casos mediante el screening proporciona una oportunidad para prevenir algunas de estas complicaciones mediante medidas tales como audífonos, capacitación de la comunicación y tratamiento médico o quirúrgico18, pero ha habido pocos estudios que examinen si la intervención precoz previene, en realidad, tales complicaciones. Los estudios han sido incapaces de mostrar evidencia consistente de que las intervenciones clínicas en la otitis media crónica (por ejemplo, antibióticos, miringotomía, tubos de timpanostomía), sean capaces de lograr suficiente mejoría a largo plazo en las pericias de audición y lenguajes como para justificar el riesgo de las complicaciones30, 32, 34, 35. Entre los adultos, el deterioro auditivo es demasiado raro y el valor de la detección precoz demasiado pequeño para justificar el screening de la audición, con la excepción de los grupos de alto riesgo, tales como las personas en ocupaciones con riesgo de pérdida de audición producida por el ruido36. Los ancianos son los que probablemente se benefician más del screening, debido a que la prevalencia de presbiacusia y las limitaciones significativas en la actividad independiente y el estado funcional, son más comunes en las personas ancianas con pérdida de audición12, 13. Además, el deterioro de la audición en el anciano es probablemente más verosímil que escape a la detección y a recibir el tratamiento inadecuado. En el National Health Interview Survey, el 23-48 % de las personas con más de 65 años de edad informaron que presentaban hipoacusia, pero solamente el 8 % usaban un audífono11. Las personas mayores consideran a menudo la pérdida de audición como una consecuencia irreparable del envejecimiento y pueden no darse cuenta de su defecto, debido a su comienzo gradual o déficit cognoscitivo coexistente 22, 37. Algunos pueden beneficiarse de intervenciones clínicas sencillas, tales como eliminación del cerumen que obstruye el conducto

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auditivo externo, pero la prevalencia exacta de esta causa de deterioro de la audición en el anciano es dudosa. Otras medidas, tales como audífonos, enseñanza de comunicación a la familia y el paciente, y estructuración del ambiente, no han sido probadas formalmente en cuanto a su eficacia22, pero muchos creen que estimulan el estado funcional y la calidad de vida del anciano con audición deteriorada37. Otras recomendaciones Muchos grupos recomiendan el screening de la audición durante la lactancia. La American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) recomienda pruebas electrofisiológicas entre el nacimiento y los 6 meses de edad (preferentemente antes del alta del hospital) de todos los lactantes que cumplen los criterios de riesgo escogidos relacionados con la historia familiar, infección congénita, malformaciones anatómicas, bajo peso al nacer, hiperbilirrubinemia, meningitis bacteriana y asfixia grave38. Una declaración de norma conjunta de la ASHA, la American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, la American Academy of Pediatrics (AAP) y la American Nurses Association está siendo desarrollada actualmente para reemplazar las recomendaciones conjuntas anteriores (1982), por parte de estos grupos39. Han sido publicadas diversas recomendaciones sobre el screening de los niños preescolares y escolares. La Canadian Task Force recomienda un examen clínico de audición a los 2-3, 5-11 y 16 años de edad40. El Institute of Medicine recomienda prueba auditiva a los niños preescolares y durante los 6-11 y 12-17 años de edad41. La AAP se opone al uso de la timpanometría en los programas de screening de masas para la detección de pérdida auditiva o derrame del oído medio, y recomienda la audiometría tonal como el método principal para detectar la pérdida de audición en los niños escolares33. La ASHA recomienda audiometría anual en todos los niños que funcionan a un nivel de desarrollo de 3 años a lo largo del grado 3 y para los niños con grupos de alto riesgo43. Las recomendaciones para los adultos también varían. La Canadian Task Force recomienda valoración del riesgo de pérdida auditiva por la historia y el examen físico a la edad de 16 años y posteriormente durante las visitas clínicas por otras razones40, 44. Breslow y Somers recomiendan audiometría en los adultos cada

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cinco años45. El Institute of Medicine recomienda la prueba de audición una vez durante las edades de 40-59, 60-74 y 75 y más años de edad41. La mayoría de los patronos son obligados por ley federal a efectuar audiometría de base y anual, en los trabajadores expuestos a niveles de ruido peligrosos46. Guías sobre los criterios de referencia para tales obreros y programas de conservación de la audición se publican en otros lugares47, 48. Discusión La detección de la pérdida auditiva durante la lactancia parece ser valiosa, pero los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC)) son en la actualidad la única prueba con suficiente exactitud y validación para el screening. La prueba PEATC de rutina en todos los neonatos no es factible, debido a que el procedimiento es caro y se necesita mucho tiempo para realizarlo2, 4, 5, 9. Cada prueba cuesta más de 100 dólares y, debido a la carestía de las pruebas confirmatorias de los resultados falsos positivos, hay que emplear 10.600 dólares para cada caso de pérdida de audición correctamente identificado por PEATC4. El screening PEATC es probablemente más coste-eficiente en los neonatos de alto riesgo, en los que se ha documentado una prevalencia más alta de deterioro de la audición. Otros dispositivos, tales como el «cribo-gram» y la respuesta auditiva de la cuna son más rápidas y menos caras en su realización, pero su inexactitud las hace incluso menos coste-eficiente que el PEATC4, 9, 19. Se dispone de pruebas de screening más económicas y prácticas para los niños mayores de 3 años, pero la corrección del deterioro auditivo es más importante antes de esta edad. No está claro si la detección precoz de casos infrecuentes de hipoacusia neurosensorial o persistente después de esta edad importa más que los costes de las referencias médicas y la catalogación de falsos positivos, para la gran mayoría de niños con hipoacusias de transmisión debidas a otitis media aguda autolimitada. Al mismo tiempo hay insuficiente evidencia de perjuicio para oponerse a la práctica clínica corriente o los esfuerzos de screening de audición de sistemas escolares locales y las organizaciones privadas. En los adolescentes y adultos jóvenes, sin embargo, hay poca base para el screening, excepto en grupos seleccionados de alto riesgo por exposición laboral o recreativa a ruido excesivo. El anciano es el que puede beneficiarse al máximo del screening,

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debido a la prevalencia aumentada de presbiacusia a esta edad, y la renuncia de muchos pacientes a llevar sus síntomas a la consulta del médico. No está claro, sin embargo, que estos beneficios sean de suficiente magnitud como para justificar el considerable coste del screening audiométrico de los casi 30 millones de norteamericanos de más de 65 años de edad49. Una estrategia más práctica, pero no probada, puede incluir una evaluación histórica cuidadosa de la audición en los pacientes ancianos, un examen otoscópico simple para el cerumen y otros hallazgos, y la educación del paciente con respecto a la disponibilidad de audífonos eficaces. Intervención clínica

El screening para el deterioro auditivo debería efectuarse en todos los neonatos de alto riesgo. Los factores de riesgo incluyen historia familiar de deterioro de la audición en la infancia: infección perinatal congénita por herpes, sífilis, rubéola, citómegalovirus o toxoplasmosis; malformaciones que afectan la cabeza o cuello (por ejemplo, anomalías sindrómicas y dismórficas, paladar hendido, malformaciones de la oreja); peso al nacer por debajo de 1.500 gramos; meningitis bacteriana; hiperbilirrubinemia que requiere exsanguinotransfusión; o asfixia perinatal grave (valores de Apgar de 0-3, ausencia de respiraciones espontáneas durante 10 minutos o hipotonía a las 2 horas de edad)39. Los niños con alto riesgo no examinados al nacer deberían ser sometidos a screening antes de los 3 años de edad, pero no hay suficiente evidencia de precisión para recomendar las pruebas auditivas rutinarias en todos los niños de este grupo de edad. Aunque no hay suficiente evidencia de beneficio para recomendar el screening de audición de los niños asintomáticos de más de 3 años de edad, se reconoce que tales pruebas se efectúan a menudo fuera del ambiente clínico. Cuando esto ocurre, los resultados anormales de la prueba deberían ser confirmados por pruebas repetidas a intervalos apropiados, y todos los casos confirmados identificados mediante el screening debería ser enviados para una valoración auditiva continuada, selección de audífonos, consejo a la familia, tratamiento psicoeducativo y evaluación médica periódica. El screening de audición no es necesario en los adoles-

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centes y los jóvenes adultos asintomáticos, excepto aquellos que están expuestos regularmente a ruido excesivo (por ejemplo, en ambientes laborales o recreativos). El screening de los obreros por la pérdida de audición producida por el ruido debería ser realizado en el contexto de los programas existentes en el lugar de trabajo y las guías de medicina laboral. Los pacientes ancianos deberían ser evaluados periódicamente respecto a su audición, aconsejados en cuanto a la disponibilidad de audífonos y derivados apropiadamente por cualquier anomalía. La frecuencia óptima de tales exámenes de audición no ha sido determinada y se deja al juicio del clínico, un examen otoscópico y una prueba audiométrica debería realizarse en todas las personas con evidencia de hipoacusia. Bibliografía 1. National Center for Health Statistics. Prevalence of selected chronic conditions, United States, 1979-81. Vital and Health Statistics, serees 10, no. 155. Washington, D.C.: Government Printing Office, 1986. (Publication no. DHHS (PHS) 86-1583.) 2. Parving A. Hearing disorders in childhood: some procedures for detection, identificaron and diagnostic evaluation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1985; 9:31-57. 3. Riko K, Hyde ML, Aiberti PW. Hearing loss in early infancy: incidence, detection and assessment. Laryngoscope 1985; 95:137-45. 4. Prager DA, Stone DA, Rose DN. Hearing loss screening in the neonatal intensive care unit: auditory brain stem responso versus crib-o-gram; a cost-effectiveness analysis. Ear Hear 1987; 8:213-6. 5. Calogero B, Giannini P, Marciano E. Recent advances in hearing screening. Adv Otorhinolaryngol 1987; 37:60-78. 6. Duara S, Suter CM, Bessard KK, et al. Neonatal screening with auditory brainstem responses: results of follow-up audiometry and risk factor evaluation. J Pediatr 1986; 108:276-81. 7. Cross AW. Health screening in schools. Part I. J Pediatr 1985; 107:487-94. 8. Ruben RJ, Levine R, Fishman G, et al. Moderate to severe sensorineural hearing impaired child: analysis of etiology, intervention, and outcome. Laryngoscope 1982; 92:38-46. 9. Stewart IF. After early identification—what follows? A study of some aspects of deaf education from an otolaryngological viewpoint. Laryngoscope 1984; 94:784-99. 10. Department of Labor, Occupational Safety and Health Administraron. Occupational noise exposure: hearing conservation amendment. Fed Reg 1981; 46:4078-180. 11. Havlik RJ. Aging in the eighties: impaired senses for sound and light in persons age 65 years and over. Preliminary data from the supplement on aging to the National Health Interview Survey: United States, January-June 1984. Advance Data from Vital and Health Statistics, no. 125. Hyattsville, Md.: National Center for Health Statistics, 1986. (Publication no. DHHS (PHS) 86-1250.) 12. Herbst KRG. Psychosocial consequences of disorders of hearing in the elderly. In: Hinchcliffe R, ed. Hearing and balance in the elderly. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1983. 13. Bess FH, Lichtenstein MJ, Logan SA, et al. Hearing impairment as a determinant of function in the elderly. J Am Geriatr Soc 1989; 37:123-8.

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Deterioro de la audición

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34 Screening del retraso del crecimiento intrauterino

Recomendación: Las mujeres que presentan riesgo aumentado de dar a luz un niño con retraso en el crecimiento (véase Intervención clínica) deberían someterse a ecografía al principio del segundo trimestre, para determinar la edad gestacional, y en el tercer trimestre, para medir el tamaño de las estructuras fetales críticas. El screening rutinario por ecografía no está, por otro lado, recomendado en los embarazos normales, aunque los médicos pueden desear considerar las fechas ecográficas en las mujeres embarazadas con historias menstruales dudosas. Todas las mujeres embarazadas deberían recibir consejo apropiado en relación con el tabaco (véase Cap. 48), el alcohol y otro tipo de abuso de drogas (Cap. 47) y la nutrición (Cap. 50).

Importancia del problema El retraso en el crecimiento fetal se presenta en aproximadamente el 3-10 % de todos los embarazos1, y está asociado con aproximadamente el 20 % de todas las muertes fetales2. Los fetos con crecimiento retardado presenta un mayor riesgo de tener distrés fetal durante el parto1, y su mortalidad perinatal es 10 veces superior a la de los fetos con crecimiento normal1, 3. En el nacimiento, los niños afectados son característicamente peque289

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ños para su edad gestacional, y se encuentran en riesgo de presentar serias complicaciones tras el nacimiento. El bajo peso al nacer, junto con una corta gestación, es la tercera causa principal de muerte entre los recién nacidos en Estados Unidos y causa más de 3.200 muestes neonatales por año, generalmente en las primeras 24 horas de vida4. Las complicaciones comunes del retraso del crecimiento intraútero (RCIU) incluyen la aspiración del meconio, la asfixia y la acidosis perinatal, la neumonía, hipoglucemia, hipocalcemia, hipotermia y el síndrome de policitemia/hiperviscosidad1, 3. El RCIU se puede asociar también con un mayor riesgo del síndrome de muerte súbita del lactante5, y con secuelas neurológicas y del desarrollo a largo plazo6. Eficacia de las pruebas de screening Las pruebas de screening del RCIU incluyen exploración física del abdomen, estudios bioquímicos y exploración por ecografía. La exploración física por inspección y palpación del abdomen detecta sólo el 30-50% de los fetos con R C I U 2 , 7 , 8 . La mayoría de los médicos complementan la exploración con medidas seriadas de la altura sínfisis-fondo (ASF), la distancia entre la sínfisis del pubis y el borde superior del fondo del útero; un ASF 4 cm menor que la correspondiente a la edad gestacional se ha descrito como anormal1. La sensibilidad y especificidad publicadas de esta prueba son del 65-85 %1, 9-13, y del 80-93 %1, 10, 12, 13, respectivamente, aunque la sensibilidad de la medida de la ASF en un amplio estudio de más de 2.900 mujeres fue sólo del 27 %14. Algunos investigadores creen que la medida de la ASF es tan segura en detectar un RCIU como una exploración por ecografía; otros advierten que la mayoría de los estudios de esta prueba no se pueden generalizar por ser muestras pequeñas y con sesgo de selección16. Otras preocupaciones sobre esta prueba incluyen la gran proporción de embarazos que se identificarían como anormales (8-28 %)915, su bajo valor predictivo (2145 %)9, 15, 16, y el error de las mediciones para identificar puntos anatómicos. En un estudio, la ASF registrada por uno de los médicos que realizaron la exploración difería hasta en 3-4 cm cuando la prueba se repetía en la misma paciente11. Se han recomendado una variedad de métodos bioquímicos para detectar el RCIU. Estos incluyen: cuantificación de estrioles, lactógeno placentario humano, aminopéptido C en líquido am-

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Retraso del crecimiento intrauterino

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niótico, cistina aminopeptidasa sérica, proteína 1 Schwangerschafts y la relación lecitina/esfingomielina (4e). La mayoría de estas pruebas no se piensa que tengan un papel como pruebas de screening en los embarazos normales1, 9, debido a su limitada sensibilidad17. Por ejemplo, el lactógeno humano placentario y los estrógenos detectan menos del 10 % de los fetos con RCIU18. El método más seguro para detectar el RCIU es el examen por ecografía. Las mediciones del abdomen y de la cabeza fetal, y los índices que comparan el tamaño relativo de estas estructuras, se ha comprobado que son altamente seguros en la valoración del crecimiento fe al3, 9, 15, 19-22. Un perímetro abdominal bajo, por ejemplo, la meuida anatómica más habitualmente afectada23, tiene una sensibilidad del 80-96 %, y una especificidad del 8090 %, en la detección de fetos con crecimiento retardado9, 23-25. El producto de a longitud coronilla-rabadilla y el área del tronco tiene una sensibilidad del 94 % y una especificidad del 90 %17. Se ha cuestionado la generalización de estos estudios, sin embargo; muchos tenían muestras pequeñas, usaron ecografistas expertos, y/o tuvieron limitaciones metodológicas9, 26. Además, el equipo que es necesario para ciertas medidas (por ejemplo, aparatos estáticos modo B para medir la longitud coronilla-rabadilla), pueden no ser prácticos para el screening rutinario. Es también probable que el examen rutinario llevaría a una proporción mayor de falsos positivos que de casos verdaderos de RCIU, debido al riesgo relativamente bajo de RCIU en la población general. El valor predictivo positivo del parámetro más exacto de la ecografía, un perímetro abdominal anormal en un embarazo de 34-36 semanas, es sólo del 40-50 %9, 27, y puede ser tan bajo como del 21 % en algunas poblaciones24. La mayoría de las recomendaciones para el screening por ecografía en el tercer trimestre para detectar RCIU también aconsejan un examen precoz por ecografía en el segundo trimestre para determinar la edad gestacional. Es necesaria la información exacta sobre la edad gestacional para determinar el tamaño apropiado, y la tasa de crecimiento de las estructuras fetales en el tercer trimestre9. La ecografía es la prueba recomendada ya que la medición del diámetro biparietal, cuando se realiza precozmente en el segundo trimestre, se ha demostrado que es significativamente más exacta para determinar la edad gestacional que los días de retraso desde la última menstruación28, 29. Alrededor del 25-45 % de las mujeres son incapaces de proporcionar una historia menstrual exacta23, 28, la fecha estimada del parto, deriva-

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da de la última menstruación, difiere en más de dos semanas de la fecha real de nacimiento, en cerca de una cuarta parte de los embarazos28. La estimación clínica de la edad gestacional por palpación bimanual no mejora la exactitud30; no son infrecuentes errores de hasta ocho semanas9. En cambio, el 90 % de las pacientes dan a luz dentro de las dos semanas de la fecha prevista, cuando la edad gestacional se determina por el diámetro biparietal medido por ecografía28. Los beneficios indirectos, atribuidos a menudo al screening del RCIU por ecografía incluyen la detección sonográfica precoz de gestaciones múltiples y placentas de implantación baja. La ecografía es una prueba exacta de screening para gestaciones múltiples, que no son descubiertas por exploración clínica en casi un tercio de los casos31. Un centro que proporcionaba los servicios de maternidad únicos de su comunidad 29 informó que el 98 % de todos los gemelos fueron detectados cuando se realizó el screening por ecografía de forma rutinaria32. La media de la edad gestacional en el momento de su detección, bajó de 27 a 20 semanas29. También se producen diagnósticos falsos positivos mediante la ecografía, sin embargo; más del 20 % de los fetos múltiples identificados en el primer trimestre son artefactos o se abortan espontáneamente al comienzo del embarazo33. Hay poca información sobre la exactitud de la ecografía en la detección de placenta de implantación baja. La identificación precoz es probablemente de limitado valor predictivo, sin embargo, ya que sólo el 0,5 % de las placentas de implantación baja permanecen en esta localización hasta el tercer trimestre32, 34. Efectividad de la detección precoz Se cree que al menos alguna de las complicaciones del RCIU se pueden prevenir, si las alteraciones del crecimiento se descubren al comienzo del tercer trimestre y se llevan a cabo pronto ciertas intervenciones1, 3, 35. Ejemplos de las intervenciones que se recomiendan habitualmente incluyen estudios diagnósticos para determinar la etiología (anticuerpos víricos, cariotipo), consejos para modificación de la conducta (fumar cigarrillos, abuso de ciertas sustancias, nutrición), evaluación fetal (valoración de la maduración pulmonar fetal, monitorización electrónica fetal, exámenes periódicos por ecografía), terapia prenatal (reposo en cama) y precauciones intraparto (optimizando el tiempo y

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modo del parto y preparando la habitación del parto con equipo de resucitación y personal apropiado)35. Sin embargo, la evidencia de que estas medidas tengan éxito en modificar el resultado del RCIU es limitada. Pocos estudios prospectivos controlados han examinado los resultados de la morbilidad o mortalidad, tanto en la madre como en el feto35. Los que han examinado prácticas específicas de tratamiento, tales como reposo en cama, han sido incapaces de demostrar beneficios significativos36. Cuatro ensayos controlados, randomizados, recientes, han examinado específicamente la eficacia del screening rutinario por ecografía. Dos de estos ensayos, fueron incapaces de demostrar beneficios estadísticamente significativos, en la disminución de la mortalidad perinatal, la morbilidad (valorada por el peso al nacer y el test de Apgar), la inducción postérmino o la hospitalización materna17, 37. El tercer ensayo observó que el informar al obstetra con la evidencia ecográfica de RCIU a las 34 semanas, aumentó la incidencia de partos inducidos, pero no mejoraba el resultado para el bebe38. El cuarto ensayo, que suministra la evidencia más fuerte para el screening ecográfico, comparó el examen ecográfico rutinario a las 18 y 32 semanas, con la ecografía realizada sólo por indicación clínica39. Los embarazos a los que se les realizó screening tuvieron una reducción estadísticamente significativa en intervenciones por embarazo postérmino, en los ingresos hospitalarios, y en la duración de la estancia hospitalaria de algunos recién nacidos. La mortalidad perinatal también fue menor en el grupo sometido a screening, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Hasta el momento actual, ningún ensayo ha demostrado una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad perinatal, asociada con el uso rutinario de ecografía40. Con el fin de conseguir una mayor significación estadística, se reunieron los datos de varios ensayos, pero la reducción combinada de la mortalidad neonatal no llegó a ser estadísticamente significativa40. Para que las valoraciones de las estructuras fetales en el tercer trimestre sean significativas, es necesario primero obtener una determinación fiable de la edad gestacional al principio del embarazo9, 10; un examen ecográfico al principio del segundo trimestre es el método más seguro para fechar el embarazo. Al proporcionar una información mejor de la edad gestacional, los beneficios de screening ecográfico pueden ir más allá de la prevención del RCIU. Las fechas exactas pueden ayudar a prevé-

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nir la inducción de fetos pretérmino, que se piensa son postérmino sobre la base de un cálculo de edad fetal erróneo9, 23, 32. En una comunidad, la incidencia de inducciones postérmino disminuyó del 8 al 2,6 % después que se instauró el screening ecográfico32, pero no se probó que esta tendencia se debiera específicamente a una mejora en las fechas. Un ensayo controlado, randomizado, observó que el proporcionar a los obstetras las fechas derivadas de las ecografías, no disminuyó significativamente la mortalidad o morbilidad perinatal (valoradas por el peso al nacer y el test de Apgar)41. Unos investigadores41 y otros23, 37, 40 han cuestionado estos hallazgos, sin embargo, ya que las fechas de la ecografía fueron dadas a conocer por razones médicas en el 30 % de los embarazos del grupo control. Un ensayo controlado, randomizado, reciente, observó que un programa de screening, en el que se ofreció la ecografía en los embarazos de 15 semanas, produjo una reducción estadísticamente significativa de la tasa de inducción en los embarazos postérmino sospechados, cuando se comparó con los embarazos control, en los que la fecha de parto fue determinada por el método de costumbre42. Además, los bebés que nacieron de las mujeres que se sometieron a screening tuvieron un peso al nacer significativamente mayor (3.521 g frente a 3.479 g) que los niños nacidos de los controles. Los investigadores encontraron que la diferencia en el peso al nacer se manifestó fundamentalmente en las mujeres que se habían sometido a screening y que comunicaron que fumaban, en su primera visita del embarazo; no hubo diferencias significativas en el peso al nacer entre las mujeres control y las sometidas a screening que no fumaban. Esto llevó a los autores a establecer la hipótesis de que la visión del feto por ecografía pudo haber motivado a las mujeres a reducir el consumo de tabaco durante el embarazo. Otros beneficios indirectos de la ecografía prenatal se citan a menudo en favor del screening para el RCIU. Se incluyen la detección de anomalías congénitas, embarazos múltiples y placentas de implantación baja. El screening ecográfico para las anomalías congénitas se discute en el capítulo 38. La detección precoz de embarazos múltiples, un factor de riesgo de complicaciones intraparto y neonatales23, se demostró que era de cierto beneficio en un ensayo controlado, randomizado29. Un gran estudio en comunidad demostró también que las complicaciones perinatales en gemelos disminuyeron significativamente después de establecer el screening por ecografía32. Sin embargo, exis-

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ten limitaciones a esta evidencia. Los resultados del ensayo clínico no fueron estadísticamente significativos, y el estudio colectivo en la comunidad, que se basó en controles de historias, no proporcionó evidencia de que el resultado se debiera específicamente al screening por ecografía. Un ensayo reciente controlado, randomizado, concluyó que la detección precoz de gemelos mediante el screening ecográfico no tuvo efecto significativo en el estado neonatal42. La detección de placenta de implantación baja, por ecografía, aunque es de poco valor al comienzo del embarazo43, puede tener un beneficio potencial en el segundo o tercer trimestre, al aconsejar a las pacientes en relación con su actividad física y relaciones sexuales, en evitar las exploraciones manuales vaginales y con espéculo, y en tomar decisiones a término en relación con la seguridad del parto vaginal23. No se ha probado, sin embargo, la eficacia de estas medidas para prevenir las complicaciones. Otras recomendaciones Algunos autores recomiendan medir la altura del fondo del útero en cada visita del embarazo, para detectar alteraciones en el crecimiento, y después, realizar exploraciones ecográficas en las mujeres que tengan resultados anormales15, 23. En Gran Bretaña, el Royal College of Obstetricians and Gynecologists ha recomendado las exploraciones ecográficas rutinarias44. En Estados Unidos, una conferencia de los National Institutes of Health para desarrollar el consenso ha recomendado que el estudio ecográfico durante el embarazo se realice sólo en respuesta a una indicación médica específica, y no de forma rutinaria45. Esta actitud se ha considerado también por el American College de Obstetricians and Gynecologists46, 47. Un determinado número de autores, sin embargo, han recomendado ecografía rutinaria durante las semanas 16-18 con el fin de determinar la edad gestacional9, 28. Algunos realizan esta prueba sólo en las mujeres que tienen historias menstruales dudosas43. La Canadian Task Force ha decidido recientemente, que no hay suficiente evidencia para recomendar la inclusión (o exclusión) del screening ecográfico seriado de rutina para el RCIU en los embarazos normales48.

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Discusión Aunque hasta ahora la evidencia no es concluyente, algunos ensayos clínicos recientes sugieren que la obtención de datos por ecografía sobre la edad gestacional y el tamaño del feto pueden mejorar el resultado fetal. Incluso una ecografía única al comienzo del segundo trimestre, puede mejorar el peso al nacer, y disminuir la proporción de partos inducidos por supuestos embarazos postérmino (véase anteriormente). Estos hallazgos necesitan ser confirmados a través de investigaciones clínicas adicionales, y las importantes implicaciones económicas de extender esta prueba también requieren un estudio cuidadoso. Hasta que se disponga de evidencia concluyente sobre la efectividad clínica de realizar la ecografía a todas las mujeres embarazadas, el screening por ultrasonidos se debería considerar fundamentalmente en aquellas mujeres con historias menstruales dudosas, que pueden beneficiarse de una exploración al principio del segundo trimestre; también se debería considerar en aquellos casos con factores de riesgo de RCIU, u otras complicaciones identificables por ecografía, para las que un examen puede ser especialmente importante en el tercer trimestre.

Intervención clínica

Los factores de riesgo matemos para el RCIU se deben valorar en todos los embarazos. Aquéllos incluyen la hipertensión, la enfermedad renal, la baja estatura materna, el bajo peso antes del embarazo, la dificultad en ganar peso durante el embarazo, el hábito de fumar, el abuso del alcohol y otras drogas, y la historia de una muerte fetal anterior o de un bebé con retraso en el crecimiento. Las mujeres con estos factores de riesgo deberán someterse a cefalometría ecográfica durante las semanas 16-18, con el fin de determinar la edad gestacional, mediciones seriadas de la altura del fondo del útero y una exploración ecográfica adicional en el tercer trimestre (semanas 34-36), para evaluar los parámetros del crecimiento fetal, tales como el perímetro abdominal. No se recomienda el screening ecográfico rutinario en los embarazos con bajo riesgo de RCICJ, aunque los médicos pueden desear considerar ecográficamente las fechas en las mujeres embarazadas con historias

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menstruales dudosas. Se debería proporcionar rutinariamente a todas las mujeres embarazadas consejos para reducir los factores de riesgo conductuales (por ejemplo, el hábito de fumar cigarrillos [véase Cap. 48], el abuso del alcohol y otras drogas [Cap. 47], mala nutrición [Cap. 50]). Bibliografía 1. Lockwood CJ, Weiner S. Assessment of fetal growth. Clin Perinatol 1986; 13:3-35. 2. Tejani N, Mann Ll. Diagnosis and management of the small-for gestational age fetus. Clinical Obstet Gynecol 1977; 20:943-55. 3. Mintz MC, Landon MB. Sonographic diagnosis of fetal growth disorders. Clinical Obstet Gynecol 1988; 31:44-52. 4. National Center for Health Statistics. Vital statistics of the United States, 1985, Vol. II, Mortality, Part A. Washington, D.C.: Government Printing Office, 1988. (Publication no. DHHS(PHS) 88-1101.) 5. Hoffman HJ, Bekketeig LS. Heterogeneity of intrauterine growth retardation and recurrence risk. Semin Perinatol 1984; 8:15-24. 6. Fitzhardinge PM, Stevens EM. The small-for-dates infant. II. Neurological and intellectual sequelae. Pediatrics 1972; 50:50-7. 7. Hall MH, Chng PK, MacGillivray I. Is routine antenatal care worthwhile? Lancet 1980; 2:78-80. 8. Rosenberg K, Grant JM, Hepburn M. Antenatal detection of growth retardation: actual practice in a large maternity hospital. Br J Obstet Gynecol 1982; 89:12-5. 9. Geirsson RT, Persson PH. Diagnosis of intrauterine growth retardation using ultrasound. Clin Obstet Gynecol 1984; 11:457-79. 10. Belizan JM, Villar J, Naidin JC, et al. Diagnosis of intrauterine growth retardation by a simple clinical method: measurement of uterine height. Am J Obstet Gynecol 1978; 131:643-6. 11. Calvert JP, Crean EE, Newcombe RG, et al. Antenatal screening by measurement of symphysis-fundus height. Br Med J 1982; 285:846-9. 12. Cnattingius S, Axelsson O, Lindmark G. Symphysis-fundus measurements and intrauterine growth retardation. Acta Obstet Gynecol 1984; 63:335-40. 13. Mathai M, Jairaj P, Muthurathnam S. Screening for light-for gestational age infants: a comparison of three simple measurements. Br J Obstet Gynecol 1987; 94:217-21. 14. Persson B, Stangenberg M, Lunell NO, et al. Prediction of size of infants at birth by measurement of symphysis fundus height. Br J Obstet Gynecol 1986; 93:206-11. 15. Pearce JM, Campbell S. A comparison of symphysis-fundal height and ultrasound as screening tests for light-for-gestational-age infants. Br J Obstet Gynecol 1987; 94: 100-4. 16. Rosenberg K, Grant JM, Tweedie I, et al. Measurement of fundal height as a screening test for fetal growth retardation. Br J Obstet Gynecol 1982; 89:447-50. 17. Neilson JP, Munjanja SP, Whitfield CR. Screening for small for dates fetuses: a controlled Mal. Br Med J 1984; 289:1179-82. 18. Persson PH, Grennert L, Gennser G, et al. Fetal biparietal diameter and maternal plasma concentraron of placental lactogen, chorionic gonadotrophin, oestriol and alphafetoprotein in normal and pathological pregnancies. Br J Obstet Gynecol 1980; 87:25-32. 19. Eik-Nes SH, Persson PH, Grottum P, et al. Prediction of fetal growth deviation by ultrasonic biometry. II. Clinical application. Acta Obstet Gynecol 1983; 62:117-23. 20. Campbell S, Kurjak A. Comparison between urinary oestrogen assay and serial ultra-

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21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44.

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35 Screening de la preeclampsia

Recomendación: A todas las mujeres embarazadas se les debe medir la tensión arterial sistólica y diastólica en la primera visita prenatal y periódicamente a lo largo del tercer trimestre (véase Intervención clínica).

Importancia del problema La hipertensión es la complicación médica más frecuente del embarazo, apareciendo en cerca del 6-8 % de todos los embarazos1, 2. Se observa en un grupo de trastornos que incluyen la preeclampsia-eclampsia, hipertensión esencial latente o crónica, una variedad de enfermedades renales, y la hipertensión gestacional (transitoria). Están sometidas a debate las definiciones utilizadas para discriminar estos trastornos, no existiendo datos ciertos sobre su prevalencia exacta, la historia natural y la respuesta al tratamiento3, 4. La preeclampsia, o toxemia del embarazo, es el más peligroso de estos trastornos. Aunque las definiciones difieren, muchos describen la preeclampsia como una hipertensión aguda (más de 140/90; o un aumento de 15 ó 30 mm de Hg por encima de las presiones diastólica y sistólica usuales, respectivamente), que presenta después de la 20 semana de gestación, acompañada de edema, proteinuria (más de 0,3 g/24 h), o ambos5. Las mujeres con preeclampsia experimentan un mayor riesgo de presentar complicaciones tales, como desprendimiento de la placenta, fallo renal agudo, hemorragia cerebral, coagulación intravas301

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cular diseminada, edema agudo de pulmón, colapso circulatorio y eclampsia6. El feto está sometido al riesgo de hipoxia, por lo que puede presentar bajo peso al nacer, parto prematuro o muerte perinatal7. La eclampsia, el estadio avanzado de este trastorno, caracterizado por convulsiones, es la principal causa de muerte materna en los Estados Unidos. Las mujeres con preeclampsia no tienen riesgo aumentado de desarrollar hipertensión crónica5, 8. Tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia y eclampsia las primíparas y las mujeres con embarazos múltiples, con hipertensión crónica o diabetes o con una historia familiar de eclampsia o preeclampsia6. Otras causas de hipertensión durante el embarazo incluyen la hipertensión gestacional y la esencial. Se habla de hipertensión gestacional, o transitoria, cuando la misma comienza en el embarazo o al comienzo del puerperio, sin proteinuria ni edema anormal, y se resuelve dentro de los 10 días después del parto2. La hipertensión esencial que ha estado latente antes del embarazo, puede hacerse evidente durante la gestación. Las embarazadas con hipertensión esencial latente tienen también un riesgo aumentado de sufrir muerte fetal, muerte neonatal y otras complicaciones fetales, pero el riesgo es mucho menor que el de las mujeres con preeclampsia. Las mujeres con hipertensión esencial latente tienen también más probabilidad de desarrollar hipertensión crónica años después9. Eficacia de las pruebas de screening Las pruebas de screening para la preeclampsia son difíciles de evaluar debido a la falta de un «patrón oro» que confirme el diagnóstico. La endoteliosis glomerular, la lesión característica de la preeclampsia, se presenta sólo en el 54 % de las pacientes que satisfacen los criterios clínicos de la enfermedad8. Además, las lesiones glomerulares de la preeclampsia no son específicas, y se han observado asociadas con otras situaciones, tales como desprendimiento de la placenta y enfermedad renal crónica8, 10. Por razones prácticas, la mayoría de los estudios de posibles pruebas de screening para la preeclampsia se han basado en criterios clínicos para confirmar el diagnóstico. Muchas de las pruebas de screening propuestas se ha observado que no son útiles para la detección temprana de la preeclampsia. La aparición de edema y proteinuria sólo no es fiable,

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ya que el edema es habitual en embarazos normales11, y por lo tanto le falta especificidad. La proteinuria cuantificable aparece habitualmente al final del curso de la enfermedad y, por consiguiente, no es útil para la detección temprana2. En un estudio prospectivo de mujeres entre 24 y 34 semanas de gestación, una concentración de albúmina en orina igual o mayor de 11 mcg/ml tenía una sensibilidad del 50 % en predecir la preeclampsia ulterior12. La prueba convencional de tiritas no es fiable para la detección de las elevaciones moderadas y muy variables de la albúmina que aparecen al comienzo del curso de la preeclampsia4, 13, 14. La recogida de orina de 24 horas, la prueba definitiva para detectar la proteinuria, no es práctica para el screening14. Otras pruebas que han sido sugeridas incluyen la prueba de infusión de angiotensina II y el Rollover test. Esta prueba se practica entre la 28 y 32 semana del embarazo. Se toma la tensión arterial con la paciente en decúbito lateral izquierdo durante 5 ó 20 minutos, hasta que la diastólica se ha estabilizado. Se coloca a la embarazada en decúbito supino y si la diastólica aumenta más de 20 mm Hg la prueba se considera positiva. Se ha observado que son inapropiadas ya que la primera no es práctica y a la última le falta sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo adecuados1, 14. La prueba de screening más prometedora para la detección de preeclampsia es la medida de la presión arterial con el fin de detectar presiones elevadas, aunque hay varios problemas en confiar en la presión arterial como marcador predictivo exacto. Existen las fuentes habituales de errores de las mediciones asociados con la esfigmomanometría tales como los defectos propios del aparato y de la técnica del examinador (véase Cap. 3). Además, la postura materna puede afectar significativamente la presión arterial en las mujeres embarazadas14; los resultados pueden ser erróneos, por ejemplo, si la presión arterial se mide con la mujer en posición supina. Además, una lectura aislada de la presión arterial no es diagnóstica, ni es un buen marcador predictivo de la preeclampsia1, 15. La evolución de la presión arterial a lo largo del tiempo, puede ser más importante que una sola medición aislada. Como se ha mencionado anteriormente, los criterios habituales de screening de la preeclampsia recomendados por los expertos son de una presión arterial sistólica mayor de 140 mm Hg, o diastólica mayor de 90 mm Hg, o bien un aumento de 15 mm Hg por encima de la presión diastólica basal, o de 30 mm Hg por encima de la presión sistólica basal. Este último criterio, sin em-

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bargo, requiere como mínimo dos mediciones elevadas, aumentando en consecuencia el margen de error, y se ha demostrado que tiene una sensibilidad limitada (21-52 % y 7-23 % para los criterios de presión diastólica y sistólica, respectivamente), en la predicción de la preeclampsia16. Una combinación de estos criterios de medida de la presión arterial puede ser más efectivo en la identificación de mujeres en riesgo de preeclampsia17. En el segundo trimestre, la disminución normal de la presión arterial es a menudo reducida o está incluso ausente en las mujeres que desarrollan preeclampsia. Este hallazgo, o bien un aumento en la presión arterial durante el segundo trimestre, puede ser un indicador precoz de riesgo aumentado de presentar preeclampsia7, 18. Algunos expertos recomiendan utilizar la media de la presión arterial del segundo trimestre —PAM, igual a (presión sistólica + [2 x presión diastólica])/3— como una prueba de screening7. Los estudios al respecto indican que una PAM del segundo trimestre mayor de 90 mm Hg tiene una sensibilidad del 61-71 % y una especificidad del 62-74 % en predecir la preeclampsia7, 19, e incluso valores superiores han sido comunicados por algunos investigadores20. Informes más recientes sugieren que la sensibilidad de esta prueba en la detección de la preeclampsia puede ser realmente mucho más baja (22-35%) y tiene poco valor para predecir la eclampsia en sí21. Una revisión reciente al respecto concluyó que debido a las inconsistencias en la definición de «preeclampsia» tal y cómo se utiliza en la mayoría de estos estudios (por ejemplo, el no requerir proteinuria para el diagnóstico), el aumento de la presión arterial en el segundo trimestre puede ser un mejor marcador predictivo de hipertensión transitoria o esencial que de verdadera preeclampsia22. Efectividad de la detección precoz La detección precoz de la hipertensión durante el embarazo permite la monitorización clínica y la rápida intervención terapéutica, si se desarrollase preeclampsia o eclampsia severa. Aunque algunos estudios apoyan el reposo en cama, el tratamiento farmacológico y el parto precoz de feto para prevenir las complicaciones, hay poca evidencia concluyente de que estas actitudes mejoren el pronóstico14, 23, 24. Un ensayo randomizado, controlado, encontró que el tratamiento antihipertensivo y la hospitalización, cuando se compara con la hospitalización sola, no mejoró

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el resultado materno o fetal25. No se han realizado ensayos clínicos para determinar si las mujeres hipertensas tratadas precozmente en el embarazo tienen un mejor pronóstico que las que no se detectaron pronto. No obstante, la mayoría de los expertos obstetras creen, en base a la experiencia clínica, que la detección y el tratamiento precoz de la preemclapsia es beneficioso para la paciente y el feto1, 26. Esto se basa en parte en las conclusiones derivadas de la aparente efectividad de los cuidados prenatales regulares en la reducción del riesgo de desarrollar preeclampsiaeclampsia. Ciertos estudios realizados en la década de 1940 sugirieron una relación inversa entre la extensión del cuidado prenatal y la incidencia de eclampsia, reflejando tal vez un efecto beneficioso debido a la detección temprana27. Estos hallazgos no proporcionan una evidencia directa, sin embargo, de que la mejoría del resultado se deba solamente a la medición de la presión arterial en sí, o más bien a otros aspectos del cuidado prenatal o de las características de las mujeres que reciben el cuidado prenatal regular. Otras recomendaciones El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda la medida de la presión arterial en la primera visita, cada 4 semanas hasta la semana 28 de la gestación, cada 2-3 semanas hasta la semana 36 de la gestación, y semanalmente a partir de entonces28. La Canadian Task Force recomienda una medida de la presión arterial durante cada uno de los siguientes períodos de tiempo: semanas 1-13, 14-27, 28-30, 31-33, 34-36, 37-40, y en el posparto24. El National Institute of Child Health and Human Development está considerando actualmente las recomendaciones sobre la medición de la presión arterial menos frecuentemente durante el embarazo30. Discusión La estrategia de screening más eficaz para la preeclampsia es la detección precoz de la tendencia de presión arterial anormal a lo largo del tiempo. Las mediciones seriadas durante el segundo y tercer trimestre aumentan la probabilidad de que se detecte un modelo patológico o una hipertensión manifiesta7, 15, 19, 31. No hay

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prueba concluyente de que estos esfuerzos produzcan una disminución en la morbilidad y mortalidad materna o perinatal. Sin embargo, el screening puede estar justificado ya que existe una extendida opinión entre los expertos de que esta medida es eficaz. Es improbable que se pueda realizar un estudio en el que a un grupo control no se le realice la medida de la presión arterial o se le trate farmacológicamente cuando esté indicado. La complicación médica de no utilizar esta prueba de screening rápida, barata y de buena aceptación por los pacientes, podría ser un embarazo complicado. Se debería prestar una especial atención a la utilización de técnicas de medida apropiadas, con el fin de recoger datos fiables de la presión arterial. Aunque la detección de cifras aisladas de presión arterial (por ejemplo, por encima de 140/90) para el diagnóstico de la preeclampsia juega un papel importante en la evaluación de la paciente, puede ser inapropiada su utilización como una prueba de screening, hasta que se obtengan datos más definitivos sobre su posible valor predictivo17. La medida de la presión arterial y el cálculo de la PAM durante el segundo trimestre pueden proporcionar también una información útil previa al desarrollo de la preeclampsia-eclampsia, pero se necesitan datos más fiables para determinar el valor predictivo positivo de la presión del 2.° trimestre, y si actuar en base a esta información lleva consigo un mejor resultado clínico. Intervención clínica

Las presiones sistólica y diastólica se deberían medir en todas las pacientes obstétricas en la primera visita prenatal, y periódicamente a lo largo del tercer trimestre del embarazo. No se ha determinado la frecuencia óptima de medición de la presión arterial en la mujer embarazada, y se deja al juicio del clínico. Aunque el screening de la presión arterial en todas las mujeres embarazadas durante el segundo trimestre no está específicamente recomendado, es prudente clínicamente medir la presión arterial durante este período a las mujeres que acuden a control médico por otras razones, la recogida de datos significativos de la presión arterial requiere la utilización consecuente de una técnica correcta y un manguito de tamaño apropiado. Además de las guías indicadas en el capítulo 3, la paciente debería estar en posición decúbito lateral y la presión arterial se debería medir en la parte superior del brazo después que la paciente haya

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descansado varios minutos. Está indicada una evaluación diagnóstica posterior y una monitorización clínica, incluyendo la monitorización frecuente de la presión arterial y análisis de orina, si la presión arterial no disminuye normalmente durante el segundo trimestre, si la presión diastólica aumenta 15 mm Hg por encima de la basal o si la presión sistólica aumenta 30 mm Hg por encima de la línea de base, o si la presión arterial excede 140/905. Las intervenciones médicas no se deberían prescribir hasta que se confirme el diagnóstico de preeclampsia. Bibliografía 1. DeVoe SJ, O'Shaughnessy RW. Clinical manifestations and diagnosis of pregnancyinduced hypertension. Clin Obstet Gynecol 1984; 27:836-53. 2. Chesley LC. History and epidemiology of preeclampsia-eclampsia. Clin Obstet Gynecol 1984; 27:801-20. 3. Chesley LC. Diagnosis of preeclampsia. Obstet Gynecol 1985; 65:423-5. 4. Davey DA, MacGillivray I. The classification and definition of the hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:892-8. 5. Chesley LC. Hypertension in pregnancy: Definitions, familial factor, and remote prognosis. Kidney Intern 1980; 18:234-40. 6. Wynn RM. Obstetrics and gynecology: the clinical core, 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1983:143. 7. Page EW, Christianson R. The impact of mean arterial pressure in the middle trimester upon the outcome of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1976; 125:740-6. 8. Fisher KA, Luger A, Spargo BH, et al. Hypertension in pregnancy: clinical-pathological correlations and remote prognosis. Medicine 1981; 60:267-76. 9. World Health Organization. The hypertensive disorders of pregnancy: report of a WHO Study Group. Technical Report Series No. 758. Geneva: World Health Organization, 1987. 10. Thomson D, Paterson WG, Smart GE, et al. The renal lesions of toxaemia and abruptio placentae studied by light and electrón microscopy. J Obstet Gynecol Br Commonwealth 1972; 79:311-20. 11. Vollman RF. Study design, population and data characteristics. In: Friedman EA, ed. Blood pressure, edema and proteinuria in pregnancy. New York: Alan R. Liss, 1976:99. 12. Rodríguez MH, Masaki DI, Mestman J, et al. Calcium/creatinine ratio and microalbuminuria in the prediction of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1452-5. 13. Irgens-Moller L, Hemmingsen L, Holm J. Diagnostic value of microalbuminuria in preeclampsia. Clin Chim Acta 1986; 157:295-8. 14. Sibai BM. Pitfalls in diagnosis and management of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1-5. 15. Reiss RE, O'Shaughnessy RW, Quilligan TJ, et al. Retrospective comparison of blood pressure course during preeclamptic and matched control pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:894-8. 16. Moutquin JM, Giroux L, Rainville C, et al. Does a threshold increase in blood pressure predict preeclampsia? Proceedings of 5th Congress International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy. Nottingham, England, July 1986:108. 17. Redman CW, Jefferies M. Revised definition of pre-eclampsia. Lancet 1988; 1:809-12.

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Screening

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36 Screening de la rubéola

Recomendación: El estudio serológico para la determinación de anticuerpos de la rubéola se debería realizar en el primer reconocimiento médico de todas las mujeres embarazadas y no embarazadas en edad fértil que no tengan evidencia de inmunidad (véase Intervención clínica). Se debería vacunar a las mujeres susceptibles no embarazadas y que piensan no quedarse embarazadas en los próximos 3 meses. Las mujeres embarazadas susceptibles de rubéola no deben vacunarse hasta inmediatamente después del parto. Importancia del problema La rubéola es habitualmente una enfermedad leve, pero puede producir graves complicaciones fetales cuando las mujeres se infectan durante el embarazo. Entre el 30 % y el 80 % de los fetos de mujeres con rubéola se infectan, dependiendo del momento del embarazo en el que sucede la infección materna1. La infección del feto aumenta el riesgo de aborto y muerte fetal. Los lactantes infectados están en riesgo de desarrollar el síndrome de rubéola congénita (SRC), especialmente si la infección materna acontece durante las primeras 16 semanas de embarazo2. La manifestación más frecuente del SRC es la sordera. Las infecciones del primer trimestre se acompañan a menudo de retraso mental, malformaciones cardiacas y defectos oculares (cataratas, microftalmos)1, 3-5. Algunas manifestaciones de SRC, tales como 309

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retraso en el crecimiento, diabetes mellitus, enfermedad tiroidea y glaucoma, no aparecen hasta después de la lactancia1. Los costos del tratamiento, a lo largo de la vida de un paciente con SRC exceden los 220.000 dólares6. La rubéola ha llegado a ser una enfermedad rara, con sólo 221 infecciones y un caso informado de SRC en los Estados Unidos en 19887. La incidencia ha disminuido en un 99 % desde 1969, cuando se dispuso de la primera vacuna de rubéola en este país7-9. En los años previos a la vacuna, las epidemias de rubéola ocurrían de forma regular cada 6 a 9 años; las principales pandemias ocurrieron en 1935, 1943 y 196410. La pandemia de 1964 en los Estados Unidos produjo más de 12 millones de infecciones de rubéola, con más de 11.000 muertes fetales y alrededor de 20.000 lactantes con SRC6, 10. La introducción de la vacuna de la rubéola condujo a la erradicación de las principales epidemias periódicas, y produjo reducciones dramáticas en la incidencia de la enfermedad. Aunque el riesgo de infección por rubéola es mayor en los niños por debajo de 5 años de edad, cerca del 60 % de todas las infecciones ocurren en personas de 15 o más años de edad7, 8. Alrededor del 10-20% de esta población (incluyendo mujeres en edad fértil) no tienen anticuerpos frente a la rubéola. Eficacia de las pruebas de screening Un método para prevenir la infección por rubéola y reducir la incidencia de SRC consiste en identificar los individuos susceptibles mediante screening serológico y administrar la vacuna de la rubéola. Durante muchos años la inhibición de la hemaglutinación (IH) ha sido la principal prueba serológica para la determinación de anticuerpos de rubéola. Los inhibidores inespecíficos interfieren ocasionalmente con esta prueba, sin embargo, y se producen resultados positivos falsos de la IH11. En un estudio, 8 de 895 pacientes prenatales con resultados positivos de IH durante el embarazo, se encontró después que eran seronegativas cuando volvieron al cuidado prenatal ulterior12. Métodos de laboratorio más rápido y más convenientes (por ejemplo, aglutinación en látex, inmunoensayo enzimático, inmunofluorescencia indirecta y radioinmunoensayo), se han hecho asequibles en los últimos años13. El inmunoensayo enzimático (ELISA o EIA), en particular, tiene una sensibilidad y especificidad del 95-99 %, cuando se comparan con métodos de IH13, 14.

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Efectividad de la detección precoz La vacuna de la rubéola está recomendada en todos los niños (véase Cap. 56) y, por tanto, el screening rutinario de anticuerpos no es necesario en este grupo de edad. La prueba puede ser apropiada, sin embargo, en adolescentes pospuberales y adultos (especialmente las mujeres en edad fértil), ya que esta población constituye realmente alrededor del 60 % de todos los casos de rubéola, y el 10-20 % de este grupo de edad carece de inmunidad7, 8. Ya que la identificación y la vacunación de estos individuos puede ayudar a prevenir las subsecuentes infecciones por rubéola y la transmisión a las mujeres en edad fértil, se creó en 1977 un programa nacional para aumentar las vacunaciones de adolescentes y adultos8. Este esfuerzo se ha acompañado de una reducción de un 95 % de la incidencia de rubéola y SRC. No está claro, sin embargo, hasta qué punto la vacunación de los adolescentes y adultos jóvenes, más que de los niños, ha sido la responsable de este resultado. De hecho, la susceptibilidad a la rubéola en los adultos de los Estados Unidos no parece que haya disminuido significativamente desde que en 1969 se empezó a disponer de la vacuna8. En el Reino Unido, al principio de la década de 1980, una intensa campaña produjo una reducción de la susceptibilidad en las mujeres embarazadas15, pero esta tendencia no continuó más allá de 198416. Un cierto número de factores pueden limitar la efectividad de las pruebas serológicas y de la vacunación. Los resultados serológico falsos positivos, que erróneamente sugieren la presencia de anticuerpos, pueden producir un fallo en el reconocimiento de la necesidad de vacunación. Incluso cuando se identifican las personas susceptibles, muchas pueden ser incapaces, o no desean recibir la vacunación. Algunos investigadores han demostrado que la vacunación se realiza sólo en el 55-85 % de las personas seronegativas identificadas en los programas de screening de mujeres no embarazadas16 y personal de cuidados sanitarios17; sólo se vacuna el 37-39 % de las personas susceptibles identificadas a través del screening premarital18, 19. La vacuna de la rubéola, una vez que es administrada, es eficaz. La vacuna viva atenuada actual RA27/3 produce una respuesta de anticuerpos en el 95-98 % de los receptores20-26; el 87-89 % de las personas que recibieron las vacunas más antiguas al final de la década de 1960 permanecen seropositivas 16-18 años después de la vacunación27-29.

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Hay a menudo pocas oportunidades de evaluar el estado de anticuerpos en las mujeres en edad fértil antes de que queden embarazadas, Una vez que una mujer está embarazada, el valor principal de la prueba de rubéola está en la prevención de la infección materna durante embarazos subsiguientes. La vacuna está contraindicada durante el embarazo por la teratogenicidad potencial del virus de la vacuna, aunque hasta el momento actual no se han informado casos de defectos congénitos relacionados con la vacuna de la rubéola, en cerca de 400 lactantes estudiados nacidos de mujeres susceptibles que fueron vacunadas durante el embarazo7, 30-32. La vacunación de las mujeres susceptibles identificadas durante el embarazo se recomienda, por tanto, durante el período inmediato al posparto. Sin embargo, cerca del 1318 % de las mujeres susceptibles fallan en recibir la inmunización posparto15, 16, 33, tal vez debido al intervalo de tiempo entre las pruebas prenatales y el puerperio. Incluso en los programas donde se da énfasis al cumplimiento de la inmunización posparto, 10 de cada 100 mujeres carecían de evidencia de anticuerpos en un embarazo posterior12. Otra limitación de la vacunación posparto es la posibilidad de efectos adversos. Aunque se necesita más evidencia con respecto a los riesgos de transmitir la rubéola a los lactantes que reciben lactancia materna, el virus se ha aislado de la leche materna en hasta dos tercios de las mujeres vacunadas34. La inmunización posparto también produce artritis y artralgias transitorias en el 418 % de las mujeres, y también se ha informado de artritis persistente o artropatía8, 35. Finalmente, la inmunización posparto a menudo se realiza demasiado tarde para prevenir el SRC; más de la mitad de los casos se presentan en el primer recién nacido vivo9. Sin embargo, aunque el screening de rubéola es claramente más eficaz en la identificación de mujeres susceptibles en las consultas clínicas que se realizan antes de la concepción, para muchas mujeres el cuidado prenatal puede proporcionar la primera oportunidad para que el clínico evalúe el estado de anticuerpos. Incluso si se pierde el primer embarazo de una mujer susceptible, la vacunación posparto puede ayudar a prevenir el casi 50 % de los casos de SRC que ocurren en niños nacidos de mujeres con niños nacidos vivos anteriores9.

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Otras recomendaciones Los Centers for Disease Control (CDC) y la American Academy of Pediatrics (AAP) recomiendan ofrecer la vacuna de la rubéola a todas las mujeres en edad fértil cuya inmunidad es incierta, que no están embarazadas y estén de acuerdo en no quedarse embarazadas en los próximos 3 meses7, 36, 37. Se recomienda el screening serológico cuando es factible, pero no se requiere para la vacunación; puede ser útil recoger una muestra de sangre en el momento de la vacunación8. El American College of Obstetricians and Ginecologists recomienda el screening rutinario de la rubéola en el embarazo38. La AAP recomienda la serología rutinaria de rubéola prenatal o preparto, y la administración de vacuna a las mujeres susceptibles en el período del posparto inmediato, previo al alta hospitalaria37. Los CDC y la AAP recomiendan también la oferta de realizar las pruebas serológicas y la vacunación a los responsables sanitarios (que no hayan recibido vacunación ni tengan evidencia de laboratorio de inmunidad) que se hayan expuesto a la rubéola, a los estudiantes de colegios universitarios o a los reclutas militares36, 37. Discusión La incidencia de la rubéola y del SRC está disminuyendo llamativamente, y tal vez desaparezca como problema propio en los Estados Unidos, cuando la cohorte actual de niños y adolescentes bien inmunizados atraviese la edad fértil. Sin embargo la intervención deficiente en grupos entre 15-30 años, puede hacer que un gran número de mujeres en edad fértil en EE. UU. permanezcan inadecuadamente inmunizadas y susceptibles a la infección. Aunque el SRC es una complicación rara del embarazo, se puede prevenir perfectamente a través de la vacunación materna; por tanto, están justificados los esfuerzos clínicos para medir la susceptibilidad mediante screening serológico. A su vez, está claro, a partir de la evidencia actual, que el screening prenatal es un método menos efectivo y eficiente para prevenir el SRC que los screening y la vacunación previos al embarazo. Es, por tanto, importante para el personal clínico poner énfasis en la valoración de la susceptibilidad a la rubéola de las mujeres en edad fértil en sus primeras consultas clínicas. Las mujeres que acuden por primera vez a su control prenatal también requieren que se les

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realice la prueba, y se deben hacer esfuerzos adecuados por parte del clínico para asegurar que las mujeres susceptibles reciban la inmunización posparto a su debido tiempo. Intervención clínica

Las pruebas serológicas para los anticuerpos de la rubéola, se deberían realizar en la primera consulta clínica de las mujeres embarazadas y no embarazadas en edad fértil que no tengan evidencia de inmunidad (vacunación después del primer año o evidencia de laboratorio de inmunidad). Las mujeres no embarazadas susceptibles que estén de acuerdo en no quedarse embarazadas en los próximos 3 meses se deberían inmunizar con la vacuna viva atenuada RA27/3. A las mujeres embarazadas susceptibles se les debería informar de los riesgos de daño fetal si contraen la infección. Se las debería vacunar en el período inmediato al posparto, antes de ser dadas de alta del hospital.

Nota: Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo de las Servicios Preventivos de los EE. UU.: LaForce FM, Immunizations, immunoprophylaxis and chemoprophylaxis to prevent selected infections. JAMA 1987; 257:2464-70.

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Screening

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37 Screening de la incompatibilidad Rh

Recomendación: A todas las mujeres embarazadas se les debería hacer el estudio del grupo sanguíneo ABO/Rh y estudiar los anticuerpos anti-Rh (D) en su primera visita prenatal. Las mujeres embarazadas Rhnegativas no sensibilizadas deberían recibir inmunoglobulina Rh (D) a las 28-29 semanas de embarazo, y dentro de las 72 horas después del parto, así como después de un aborto espontáneo o terapéutico, un embarazo ectópico, una amniocentesis, una hemorragia placentaria preparto o una transfusión de hemoderivados Rh-positivos (véase Intervención clínica). Importancia del problema La incompatibilidad Rh acontece cuando una mujer Rh negativa está embarazada con un feto Rh positivo. Esto sucede en un 9-10 % de las embarazadas1. Si no se toman medidas preventivas, un 0,7-1,8 % de las mujeres Rh negativas con un feto Rh positivo se isoinmunizarán antes del parto, desarrollando anticuerpo Rh (D) mediante la exposición con la sangre del feto; el 815 % se isoinmunizarán en el nacimiento, el 3-5 % después de un aborto (espontáneo o terapéutico) y el 2,1 -3,4 % después de una amniocentesis1-4. La isoinmunización Rh (D) sucede actualmente en una proporción de cerca de 1,5 por 1.000 nacimientos5. Sus efectos sobre el feto o el recién nacido incluyen anemia hemolítica, hiperbilirrubinemia, kernicterus o muerte intraútero 317

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debido a hidropesía fetal6. Alrededor del 45 % de los casos, requieren exanguinotransfusiones para sobrevivir7, y hay alrededor de cuatro muertes por esta enfermedad por cada 100.000 nacimientos8. La prevalencia de isoinmunización Rh (D) ha disminuido significativamente después de la introducción de las nuevas formas de tratamiento en la década de 1960. Entre 1970 y 1979, la incidencia cayó de 40,5 casos a 14,3 casos por 10.000 nacimientos9. La enfermedad Rh se presenta actualmente sólo en un 0,33 % de las tasas combinadas de mortalidad al nacimiento y perinatal10. Eficacia de las pruebas de screening La determinación del grupo sanguíneo Rh (D) por hemaglutinación se considera el estándar de referencia establecido para la valoración de los grupos sanguíneos, y la prueba de Coombs indirecta para la detección de anticuerpos anti Rh (D) es altamente segura en la identificación de las mujeres que están sensibilizadas a la sangre Rh-positiva. El título de anticuerpos por sí mismo, sin embargo, no es un buen indicador de la severidad de la eritroblastosis6. Efectividad de la detección precoz La detección precoz de la incompatibilidad Rh es de un beneficio sustancial si la paciente no está sensibilizada (no tiene evidencia de anticuerpos anti Rh[D]). La administración de inmunoglobulina Rh(D) (IGRh) a estas mujeres previene la sensibilización materna y la subsiguiente enfermedad hemolítica en los niños Rh-positivos. La IGRh se debe administrar después de un aborto, una amniocentesis, un embarazo ectópico y una hemorragia preparto, así como después del parto2911. La eficacia de la profilaxis con IGRh se demostró de forma convincente en una serie de ensayos clínicos al comienzo de la década de 1960. A pesar de existir fallos en los diseños de los estudios, estos ensayos demostraron claramente que la isoinmunización no sucedía en ninguna de las mujeres que recibieron una dosis completa de IGRh, y que estaban insensibilizadas cuando se les administró312 14. Estos hallazgos llevaron a la introducción de la profilaxis rutinaria posparto con IGRh después de la comerciali-

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Incompatibilidad Rh

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zación de la IGRh al final de la década de 1960. Los estudios seriados a lo largo del tiempo han demostrado, desde entonces, una llamativa disminución en la incidencia de isoimunización Rh, de un 13-17 % a mitad de la década de 1960, a un 0,3-1,9 % a mitad de la década de 19701-3, 8, 12. En Canadá, donde se extremó el cumplimiento de la profilaxis, la isoinmunización Rh cayó del 10,3 por 1.000 nacimientos y 55 muertes en 1964, a 3,4 por 1.000 nacimientos y 1 muerte en 19758. Sin embargo, la disminución de la mortalidad no se puede atribuir enteramente a la prevención, dado que estaba ocurriendo ya antes de la introducción de la IGRh. Antes de 1945, morían cerca de la mitad de todos los niños con eritroblastosis; en 1963, la mortalidad había bajado al 2%12. Este descanso obedeció a una tendencia hacia familias menos numerosas, y a la introducción de nuevas intervenciones, tales como la espectrofotometría del líquido amniótico, exanguinotransfusión, amniocentesis, transfusión fetal intraútero, inducción precoz del parto, y mejora en los cuidados del niño prematuro con eritroblastosis8, 10. Está claro, sin embargo, que la profilaxis posparto ha sido extremadamente eficaz en la prevención de la isoinmunización. Hay evidencia adicional de que la administración de IGRh antes del parto, cuando se combina con la profilaxis posparto, es eficaz en la prevención de la isoinmunización durante el tercer trimestre de futuros embarazos9, 10. Esta forma de isoinmunización ocurre en sólo el 0,7-1,8% de las mujeres en riesgo 1-4 , pero es la causa más frecuente de un fracaso aparente de la profilaxis posparto2, 3. Los ensayos clínicos han demostrado que la administración del IGRh en un embarazo de 28 semanas, cuando se combina con la administración posparto, reduce la incidencia de la isoinmunización en un 0,07-0,18% del total de nacimientos1, 8, 15-17. Aunque la selección de la muestra y otras características del diseño no fueron óptimos en estos ensayos, fue concluyente la evidencia de la profilaxis preparto. La combinación de profilaxis prenatal y posnatal evitará la isoinmunización en el 95-99 % de las personas en riesgo8, 18. Los casos restantes se deben al fallo en la administración de IGRh cuando está indicada, a isoinmunización de embarazos anteriores antes de la disponibilidad de la IGRh, a la administración de una dosis insuficiente, o un fallo del tratamiento2, 5, 18. Como mínimo un 20-30 % de estos casos se deben a error humano10-12. Si bien los clínicos administran casi siempre las dosis posparto de acuerdo con las recomendaciones, las tasas de cumplimento son del

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88-94 % para el aborto, 31 % para la hemorragia preparto y 14 % para la amniocentesis1. La inmunoglobulina Rh es segura2, y aunque en algunos fetos la administración prenatal les desencadena una débil reacción positiva antiinmunoglobulina, la anemia y la hiperbilirrubinemia en el recién nacido son extremadamente raras3. Es, por tanto, bastante convincente la evidencia de que la detección temprana de una mujer Rh-negativa no sensibilizada es altamente eficaz en la prevención de la isoinmunización. Para las mujeres que ya están isoinmunizadas, el riesgo de enfermedad RH es considerablemente mayor. Incluso en estas condiciones, la detección precoz es beneficiosa, ya que permite una rápida intervención mediante transfusión intraútero o parto precoz. La transfusión intraútero es técnicamente difícil, y se ha asociado con una mayor mortalidad fetal, pero los avances técnicos, tales como la ecografía y la muestra directa de la sangre del feto, han aumentado la supervivencia perinatal de los fetos en un 50-74 %, y en un 90 % en manos expertas10, 11. Más frecuentemente, se puede provocar el nacimiento precoz del feto y realizar una exanguinotransfusión con sólo un 1 % de mortalidad10. Otras recomendaciones El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda estudiar el grupo sanguíneo ABO/Rh y los anticuerpo anti-Rh(D) en la primera visita prenatal; una nueva determinación de anticuerpos a las 28-29 semanas de gestación, en las mujeres Rh-negativas no sensibilizadas; administración de IGRh a las mujeres Rh-negativas no sensibilizadas, y administración de IGRh posparto, preferiblemente dentro de las 72 horas después del parto. El American College of Obstetricians and Gynecologists también recomienda la administración de IGRh a mujeres Rh-negativas no sensibilizadas que hayan tenido un aborto, un embarazo ectópico, una amniocentesis, o hayan recibido una transfusión de hemoderivados Rh positivos20. Se recomienda identificar a las mujeres que necesiten mayores dosis de IGRh, estudiando la existencia de un exceso de transfusión feto-madre, mediante mediciones de los hematíes fetales después de partos de alto riesgo (por ejemplo, desprendimiento de placenta, placenta previa). Otros han sugerido el estudio de los hematíes fetales en todas las mujeres Rh negativas que hayan dado a luz niños

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Rh-positivos21. La administración de IGRh a las 28 semanas está recomendada por la American Academy of Pediatrics22 y el Canadian College of Obstetricians and Gynecologists1. La Canadian Task Force recomienda la determinación del grupo sanguíneo a las 1-13 semanas, hacer screening de los anticuerpos cada 2 semanas comenzando a las 20 semanas, y la administración de IGRh a las mujeres Rh negativas no sensibilizadas, a las 28 semanas y después del parto23. Discusión Aunque la importancia del problema de esta enfermedad es actualmente baja, la incidencia era al menos, de 10 por cada 1.000 nacidos vivos, antes de la introducción de medidas preventivas en la década de 19605, 8. Existe una excelente evidencia del rendimiento y eficacia del screening y la profilaxis posparto con IGRh. Aunque la profilaxis preparto ofrece cierto beneficio adicional, algunos críticos sostienen que el impacto total de la profilaxis preparto sobre la incidencia de la enfermedad Rh es relativamente pequeño, reduciendo la relación coste-efectividad en 16 veces, sobre un programa que consista sólo en un tratamiento posparto1, 2, 10. Otros estudios apoyan el coste-efectividad de la profilaxis preparto18, 24. Invervención clínica

A todas las mujeres embarazadas se les debería realizar el estudio del grupo sanguíneo ABO/Rh, y la presencia de anticuerpos anti Rh(D) en su primera visita prenatal. Se debería realizar un nuevo estudio de anticuerpos Rh(D) cerca de la semana 28 del embarazo a todas las mujeres Rh negativas no sensibilizadas, seguido de la administración de 300 mcg de IGRh. Se debería repetir esta dodis en el posparto, preferentemente dentro de las 72 horas después del mismo. Está indicado administrar IGRh a todas las mujeres Rh negativas no sensibilizadas que tengan un aborto (50 mcg antes de la semana 13), embarazo ectópico (50 mcg antes de la semana 13), amniocentesis, hemorragia placentaria preparto o una transfusión de hemoderivados Rh-positivos (10 mcg/ml de sangre completa transfundida)20. El screening de incompatibili-

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dad ABO/Rh se debería realizar antes de que se admita a las pacientes para procedimientos electivos, tales como amniocentesis y abortos terapéuticos, y se debería administrar IGRh cuando se realicen estos procedimientos.

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Incompatibilidad Rh

21. 22. 23. 24.

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38 Screening de malformaciones congénitas

Recomendación: La amniocentesis para la realización del cariotipo se debería ofrecer a las mujeres embarazadas de 35 años de edad y mayores. La alfafetoproteína en el suero materno se debería estudiar en todas las mujeres embarazadas durante las semanas 16-18 en los sitios que tengan un servicio de consejo y seguimiento adecuados (véase Intervención clínica). El examen por ultrasonido no se recomienda como prueba de screening de rutina de las malformaciones congénitas. Importancia del problema Las malformaciones congénitas se presentan en aproximadamente el 3 % de todos los recién nacidos. Aunque la mayoría de tales malformaciones son mínimas y no amenazan la vida, más de 6.300 lactantes murieron en 1985 como resultado de anomalías congénitas1. Figuran como la causa principal de mortalidad en los lactantes en los Estados Unidos1, y la quinta causa principal de pérdida potencial de años de vida2. Las anomalías congénitas son también responsables de más de las tres cuartas partes de defectos físicos3. Los defectos más comunes que se pueden detectar mediante el screening prenatal son los causados por aneuploidías cromosómicas, tales como el síndrome de Down (trisomía 21), y las causadas por defectos del tubo neural. El síndrome de Down se presenta en 1 de cada 660 nacidos vivos4. Los niños afectados se caracterizan por presentar alteraciones físicas que 325

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incluyen enfermedad cardíaca congénita y diferentes grados de retraso mental. Las mujeres de 35 años de edad o más tienen más probabilidad de dar a luz niños con esta u otras aneuploidías5. Los defectos del tubo neural, que incluyen anencefalia y espina bífida, ocurren en cerca de 1 de cada 1.000 nacimientos en los Estados Unidos6, 7. La anencefalia es una anomalía mortal que puede producir un recién nacido muerto o la muerte a las horas o días después del nacimiento. Las manifestaciones de espina bífida grave incluyen complicaciones infecciosas, hidrocefalia, malformaciones de Arnold Chiari y, a menudo, como complicación de la hidrocefalia, retraso mental7. A menudo, es necesario cirugía agresiva y cuidados médicos especiales en los casos gravemente afectados, así como servicios de rehabilitación y escuelas especiales para los pacientes con incapacidad permanente. Las familias con antecedentes de defectos del tubo neural en embarazos previos están en mayor riesgo de tener un niño afectado8, pero cerca del 90-95 % de los casos ocurren en ausencia de una historia previa6, 8. Eficacia de las pruebas de screening Las pruebas de screening para el síndrome de Down incluyen el cariotipo de las muestras obtenidas por amniocentesis o de la membrana coriónica, medida de la alfa-fetoproteína en el suero de la madre (AFPSM) y ecografía. La amniocentesis se ofrece actualmente rutinariamente a las mujeres embarazadas de 35 años de edad o mayores. La eficacia de este planteamiento está limitada por el hecho de que las madres mayores, aunque estén en un riesgo exponencialmente aumentado de tener un niño con trisomía, tienen tasas bajas de nacimiento y, en consecuencia, sólo dan a luz al 20 % de todos los niños con síndrome de Down9. La gran mayoría de los niños de mujeres mayores son normales; la incidencia del síndrome de Down es de 1 de cada 375 nacidos de mujeres de 35 años, 1 de cada 100 nacidos de mujeres de 40, y uno de cada 30 nacidos de mujeres de 4510, 11. Se puede predecir de los datos disponibles (posibilidades del síndrome de Down durante el segundo trimestre), que un programa que ofrezca amniocentesis a todas las mujeres embarazadas de 35 años de edad tiene el potencial de exponer 200-300 fetos normales a este procedimiento por cada caso detectado11. Con una tasa estimada de pérdida fetal iatrogénica cercana al 0,5 %,

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Malformaciones congénitas

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se perdería un feto normal por amniocentesis por cada una a dos anomalías cromosómicas detectadas. Con el aumento de la edad materna, la relación de pérdida fetal con fetos afectados llega a ser más favorable. Como alternativa a la realización rutinaria de amniocentesis en las mujeres mayores, el screening de las mujeres más jóvenes, que dan a luz el 80 % de los niños con síndrome de Down9, se ha discutido como un medio más efectivo para la detección de la enfermedad. Los dos planteamientos propuestos son la medición de la AFPSM y la ecografía. El screening de AFPSM para el síndrome de Down se basa en la evidencia de que esta y otras trisomías son más comunes en las mujeres con niveles bajos de AFPSM12-13. (El screening de AFPSM se utiliza también para detectar defectos del tubo neural, en los que el nivel es usualmente alto; véase más adelante.) Los estudios sugieren que el screening rutinario para detectar niveles bajos de AFPSM podría detectar cerca del 20-30 % de los fetos con síndrome de Down15, 16. Aunque esta sensibilidad es baja, el número absoluto de casos detectados sería equivalente a lo que actualmente se logra mediante el screening rutinario de mujeres mayores por amniocentesis. La especificidad de esta prueba es cercana al 90 %15, 16. Existen, sin embargo, desventajas en esta forma de screening. Estas incluyen la alta tasa de resultados falsos positivos asociados al screening rutinario; se ha informado en algunas series un valor predictivo positivo tan bajo como el 1-2 %13, 17. Debido a que se requiere la amniocentesis para la evaluación de cada resultado positivo, la proporción de amniocentesis realizada en fetos sanos por cada caso probado de síndrome de Down puede ser bastante alta18. La tasa de falsos positivos ha disminuido en los últimos años ajustando los niveles de AFPSM con la edad de la madre, ya que la α-fetoproteína varía con la edad. Utilizando esta aproximación, las probabilidades de encontrar una anomalía cromosómica en una mujer con niveles bajos de AFPSM son equivalentes a las de una mujer de 35 años10, 11. La ecografía se ha propuesto como otra prueba potencial de screening para detectar el síndrome de Down. Los investigadores de un centro han demostrado que el hallazgo sonográfico de un engrosamiento del pliegue de la piel de la nuca tiene una sensibilidad de hasta el 45 %19, y la medición de un fémur corto tiene una sensibilidad del 51 -70 % en la detección de fetos afectados20. Un estudio reciente del mismo grupo observó que la combinación de ambos hallazgos tiene una sensibilidad del 75 %, y

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una especificidad del 98 %21. Será importante para los investigadores de otros centros reproducir estos hallazgos. El uso de la ecografía como prueba de screening para el síndrome de Down se enfrenta con otras limitaciones, incluyendo su bajo valor predictivo positivo, y la dificultad técnica de producir una imagen sonográfica fidedigna de las estructuras fetales críticas20, 21. La posición incorrecta del transductor, por ejemplo, puede producir artefactos que simulen un engrosamiento de pliegue de la piel de la nuca en un feto normal22. Los índices sonográficos están, por tanto, sujetos a una variación considerable. Las técnicas de imagen requieren una mayor estandarización antes de que el screening rutinario por ultrasonido se pueda considerar para la población general20, 23. La muestra de la vellosidad coriónica (MVC), una técnica nueva para obtener tejido trofoblástico, se ofrece prometedora como método para detectar anomalías cromosómicas. Las ventajas de este procedimiento incluyen la posibilidad de realizar cariotipos, tan pronto como en la 9 y 11 semana y un análisis citogenético más rápido. Sus posibles desventajas incluyen discrepancias aparentes entre el cariotipo de las vellosidades y del feto, debido a contaminación o mosaicismo placentario, aborto, corioamnionitis, y las complicaciones de una membrana dañada24. Los datos disponibles indican que estos efectos adversos ocurren infrecuentemente24, 27. Los resultados preliminares de un gran ensayo multicéntrico indican que la tasa de complicación es baja en manos expertas, pero puede ser discretamente mayor que la de la amniocentesis28. Pendiente de los resultados finales de este ensayo, la MCV puede ser apropiada como rutina alternativa a la amniocentesis para el screening en la población general. Las pruebas de screening para los defectos del tubo neural incluyen la cuantificación de la AFPSM y el ultrasonido. Una elevación en la AFPSM es un buen predictor de los defectos del tubo neural. Dependiendo del corte utilizado para definir un nivel «elevado» (usualmente, 2,5 veces el valor medio), el screening puede detectar entre el 56 y el 90 % de los fetos afectados (si se siguen por ultrasonografía y cuantificación de la alfa-fetoproteína amniótica)14, 29-34. La especificidad comunicada se acerca al 100 %30-35. Aunque la prueba esté dirigida fundamentalmente para detectar defectos del tubo neural, el hallazgo de AFPSM elevada es también indicativo de otras anomalías congénitas, retraso de crecimiento intraútero, embarazos múltiples, parto pretérmino y muerte fetal6.

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En comparación con el número de mujeres que deben ser analizadas, sin embargo, el número actual de defectos del tubo neural detectados mediante el screening de la población general, es relativamente pequeño (0,06-0,16% de los embarazos)6, 13, 14, 35. Este bajo rendimiento se debe a varios factores. Primero, una prueba positiva (esto es, aumento de AFPSM) ocurre sólo en cerca del 1-7 % de las mujeres embarazadas6, 13, 35. Segundo, alrededor de un tercio de éstos son falsos positivos y no se confirman mediante una segunda cuantificación de la AFPSM6, 13. Tercero, el 90-95% de los casos con aumento de AFPSM se deben a otras situaciones patológicas diferentes o defectos del tubo neural8, 14, 35, tales como edad gestacional subestimada o gemelos. Es necesario, a menudo, un examen por ecografía para descartar estas causas de un aumento de AFPSM (así como anencefalia y muerte fetal). Si el ultrasonido es inespecífico (cerca del 50 %, se debería realizar amniocentesis para medir los niveles de alfa-fetoproteína amniótica. En menos del 10 % de las elevaciones de la AFPSM se confirma un defecto de tubo neural o de un defecto de la pared abdominal; la mayoría de los fetos son normales6. Algunos han expresado preocupación de que el número relativamente pequeño de defectos detectados mediante el screening puede no justificar los riesgos potenciales de la amniocentesis y la ansiedad de los padres para la gran mayoría de fetos normales36. Algunos autores han pronosticado que la ecografía puede reemplazar a la cuantificación de AFPSM como principal prueba de screening para los defectos del tubo neural35, 37. Virtualmente todos los casos de anencefalia se pueden detectar por ecografía sola38, así como muchos defectos del tubo neural que a menudo escapan a la detección por la AFPSM. Sin embargo, las técnicas ecográficas actuales son menos sensibles en la detección de otros defectos del tubo neural, tales como pequeños meningomieloceles29. Además, aunque la sensibilidad y especificidad publicadas sobre la detección sonográfica de la espina bífida son buenas (79-96 % y 90-100 %, respectivamente32-40), los investigadores han recalcado que estos datos se han obtenido de centros con especial pericia38. Esto puede sobreestimar la sensibilidad que se debería esperar cuando se realiza la ecografía prenatal por médicos menos cualificados, lo que se hace más y más común conforme aumenta el número de médicos que las realizan.

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Efectividad de la detección precoz La detección precoz de los defectos congénitos en el útero proporciona como principal beneficio la oportunidad de informar prospectivamente a los padres sobre la probabilidad de dar a luz un niño afectado. Los padres pueden ser aconsejados sobre las consecuencias de la malformación, y pueden tomar decisiones con más información sobre los cuidados óptimos de su recién nacido, o sobre la continuación del embarazo. La utilidad de esta información depende en gran parte de las preferencias personales y las posibilidades de los padres36. El diagnóstico de una malformación severa y/o fatal (por ejemplo, anencefalia) puede evitar a los padres el trauma asociado al parto de un niño exageradamente deformado. La detección precoz de los defectos congénitos puede ser beneficiosa para ayudar a los padres a prepararse emocionalmente. También puede poner en condiciones a los clínicos para proporcionar más cuidados obstétricos intensivos y preparar mejor el parto y los cuidados del bebé. Faltan estudios, sin embargo, en relación con el impacto de estas medidas sobre la morbilidad y mortalidad neonatal. Un beneficio indirecto del screening de las malformaciones congénitas es el descubrimiento durante las pruebas, de otras anomalías distintas de la condición patológica diana. La ecografía que sigue a la detección de una cifra aumentada de AFPSM, por ejemplo, puede llevar al diagnóstico de embarazo gemelar, o a una valoración más segura de la edad gestacional, y algunos estudios sugieren que actuar con esta información puede mejorar el resultado neonatal (véase Cap. 34). Los niveles aumentados de AFPSM, incluso en ausencia de un defecto congénito, es un factor de riesgo de un bajo peso al nacer y de parto prematuro6, y puede ser beneficioso en estas situaciones una intervención obstétrica precoz (Cap. 34). Se pueden detectar otras anomalías congénitas, tales como hernia diafragmática, gastrosquisis, hidropesía fetal no inmune y uropatía obstructiva. Estos descubrimientos permitirán el tratamiento antenatal, así como el planeamiento del parto y el cuidado neonatal. No se han publicado, sin embargo, ensayos clínicos demostrando que la detección precoz de estas anomalías mejoren su pronóstico. En realidad hay estudios que sugieren que los fetos a los que se les ha detectado hernia diafragmática intraútero tienen peores resultados que a los que se les detectó después del nacimiento42, 43, tal vez debido en parte a

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que es más probable detectar por ecografía los defectos más grandes. Los beneficios de la detección precoz de los defectos congénitos deben ser sopesados frente a los riesgos potenciales del screening. Los riesgos más importantes incluyen los consecuentes a la amniocentesis para el feto, y los efectos psicológicos en los padres ante una prueba positiva. Los riesgos de la amniocentesis incluyen la punción del feto, hemorragia, infección y, posiblemente, isosensibilización; se ha informado sobre lesiones ortopédicas y síndrome de distrés respiratorio después de la amniocentesis, pero no se ha confirmado6, 16. La tasa exacta de pérdida fetal con las técnicas actuales no se conoce, pero parece ser muy baja, cerca del 0,5-1 %6. A pesar de la seguridad de la amniocentesis, las indicaciones por las que se realiza la amniocentesis son relativamente infrecuentes, y en ciertas poblaciones de baja prevalencia es posible que la tasa de complicaciones sea igual o exceda a la tasa de detección de la condición patológica diana. Se ha sugerido, por ejemplo, que la amniocentesis realizada para la detección del síndrome de Down en mujeres con bajos niveles de AFPSM podría producir el mismo número de abortos yatrogénicos de fetos normales que el de casos con trisomía detectados44-46. Mientras que algunos autores consideran estos hallazgos como motivos adecuados para desaprobar estas pruebas rutinarias41, 46, 47, otros recalcan que el riesgo aumentado puede ser aceptable para los padres con grandes temores de tener un hijo anormal45, 48, 49. Otro riesgo del screening es el efecto psicológico perjudicial, sobre los padres, de un resultado positivo de la prueba. Esto es especialmente importante, ya que la gran mayoría de las pruebas de screening positivas en las embarazadas normales son falsos positivos. Existe evidencia de que los padres futuros con fetos normales, a los que se les informa de una AFPSM anormal, sufren una gran ansiedad durante las semanas de realización de las pruebas diagnósticas, y en espera de los resultados de citología definitivos50, 51. Sin embargo, la mayoría de las mujeres sometidas a screening tendrán resultados normales, y esto puede tener beneficios psicológicos para los padres ya tranquilizados. La consecuencia más seria de los resultados falsos positivos, la terminación de un embarazo normal con la amenaza previa de unos resultados erróneos de una amniocentesis, parece ser extremadamente infrecuente con las técnicas actuales de pruebas. La tasa estimada es de 1 en 10.000-50.000 embarazos con screening6, 29.

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Otras recomendaciones Una declaración de la American Medical Association, en 1982, desestimó la indicación de la medición rutinaria de la AFPSM en las mujeres embarazadas52. Sin embargo, en los últimos años ha surgido entre los expertos un consenso sobre el hecho de que el screening de AFPSM puede ser apropiado, siempre que se acompañe de un consejo y un seguimiento adecuado, y se realice en áreas con centros diagnósticos cualificados (nivel II de ecografía, amniocentesis) y laboratorios estandarizados. Han sido difundidas recientemente manifestaciones a este propósito por el American College of Obstetricians and Gynecologists53, la American Society of Human Genetics54, la American Academy of Pediatrics55 y una conferencia de consenso internacional de expertos24. Aunque no existen grupos que aboguen por el screening universal de AFPSM, una alerta reciente del departamento legal del American College of Obstetricians and Gynecologists (aconsejando a los miembros discutir la prueba con cada paciente y documentar la discusión en la historia clínica)56, se ha interpretado por algunos como un requerimiento a los médicos para realizar el screening de AFPSM en todas las embarazadas por razones médico-legales54, 57. Otros han instado a los médicos para que no acepten esta declaración legal como un estándar médico23. La práctica aceptada actualmente para detectar el síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas es ofrecer la amniocentesis a todas las mujeres de 35 años o mayores. El screening para la trisomía mediante prueba para detectar niveles bajos de AFPSM, se considera materia de investigación por la mayoría de los grupos, incluyendo el American College of Obstetricians and Gynecologists58, la American Society of Human Genetics54, la American Academy of Pediatrics55 y otros6, 8. Cuando la AFPSM se evalúa por otras razones, se les advierte a los clínicos que aconsejen a las mujeres con niveles disminuidos, sobre el riesgo de aneuploidia. No hay recomendaciones oficiales sobre la realización rutinaria de ecografía en el screening de defectos congénitos; una conferencia para establecer un consenso de los National Institutes of Health ha recomendado que la ecografía en el embarazo se realice sólo en respuesta a una indicación médica específica59.

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Intervención clínica

La amniocentesis para estudiar el cariotipo se debería ofrecer a las mujeres embarazadas de 35 años de edad y más. El consejo antes del procedimiento debería incluir una advertencia de los riesgos para el feto a causa de la técnica, y la probabilidad de un defecto cromosómico a la edad de la paciente. La alfa-fetoproteína en el suero materno se debería medir a todas las mujeres embarazadas durante las semanas 16-18 de la gestación, excepto cuando la paciente no tiene acceso a los servicios de consejo y de seguimiento, posibilidad experta de ecografía de alta resolución y de amniocentesis, y laboratorios estandarizados fiables. Las mujeres con niveles elevados de AFPSM deberían someterse a una segunda prueba confirmatoria y una ecografía, antes de realizar la amniocentesis. Las mujeres con niveles bajos deberían recibir información, comparando el riesgo aumentado de trisomía y los riesgos de pérdida fetal por la amniocentesis. Estudiar los niveles bajos de AFPSM, sin embargo, no está recomendado como prueba principal de screening para las anomalías cromosómicas. La ecografía rutinaria en los embarazos normales no se recomienda como prueba de screening para los defectos congénitos. Bibliografía 1. National Center for Health Statistics. Vital statistics of the United States, 1985. Vol. II, mortality, part A. Washington, D.C.: Government Printing Office, 1988. (Publication no. DHHS(PHS) 88-1101.) 2. Centers for Oisease Control. Years of potential of life lost before age 65—United States, 1987. MMWR 1989; 38:27-9. 3. Galjaard H. Early diagnosis and prevention of genetic disease. In: Galjaard H, ed. Aspects of human genetics. Basel: Karger, 1984. 4. Donnenfeld AE, Mennuti MT. Sonographic findings in fetuses with common chromosome abnormalities. Clin Obstet Gynecol 1988; 31:80-96. 5. Hansen JP. Older maternal age and pregnancy outcome: a review of the literature. Obstet Gynecol 1986; 41:726-42. 6. Campbell TL. Maternal serum alpha-fetoprotein screening: benefits, risks, and costs. J Fam Pract 1987; 25:461-7. 7. Hoffman HJ. Spinal dysraphism. Am Fam Physician 1987; 36:129-36. 8. Macri JN. Critical issues in prenatal maternal serum alpha-fetoprotein screening for genetic anomalies. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 240-6. 9. National Center for Health Statistics. Advance report of final natality statistics, 1983. Monthly Vital Statistics Report [Suppl], vol. 34, no. 6. Hyattsville, Md.: Public Health Service. (Publication no. DHHS (PHS) 85-1120.) 10. Cuckle HS, Wald NJ, Thompson SG. Estimating a woman's risk of having a pregnancy

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Malformaciones congénitas

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Screening

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39 Screening del distrés fetal

Recomendación: La frecuencia cardíaca fetal se debería medir por auscultación en todas las mujeres durante el parto, para detectar signos de distrés fetal. La monitorización electrónica fetal no se debería realizar rutinariamente a todas las mujeres en el parto. Se debería reservar para los embarazos de alto riesgo de distrés fetal.

Importancia del problema El distrés fetal intraparto es una causa importante de recién nacido muerto y de muerte neonatal. Aunque la incidencia exacta del distrés fetal no se conoce, más de 1.100 muertes de lactantes cada año en los Estados Unidos se atribuyen a la hipoxia intrauterina y asfixia en el nacimiento1. Aunque la mayoría de los fetos toleran la hipoxia intrauterina durante el parto y nacen sin complicación, algunos requieren resucitación y otras intervenciones médicas agresivas de complicaciones tales como acidosis y convulsiones. El distrés fetal durante el parto se ha implicado también como causa de parálisis cerebral, que se puede acompañar de retraso mental o epilepsia. La evidencia reciente sugiere, sin embargo, que la mayoría de los casos de parálisis cerebral se presentan en personas sin evidencia de asfixia en el nacimiento u otros acontecimientos intraparto2, 3. Los factores de riesgo al comienzo del embarazo, más que los acontecimientos intraparto, se 337

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consideran actualmente como las causas principales de parálisis cerebral y de retraso mental45. Eficacia de las pruebas de screening Aunque el bienestar fetal antes del parto se puede evaluar a través de monitorización fetal no estresante relacionando la frecuencia cardíaca fetal y el tocograma durante 30 minutos6, la principal técnica de screening para el distrés fetal durante el parto es la valoración de la frecuencia cardíaca fetal. Las desaceleraciones anormales y una reducida variabilidad latido a latido, durante las contracciones uterinas, medidas mediante la auscultación o por monitorización electrónica (cardiotocografía), son pautas de la frecuencia cardíaca fetal observadas durante períodos de distrés fetal. La detección de estos patrones durante la monitorización aumenta la posibilidad de que el feto esté en distrés, pero los patrones no son diagnósticos. Además, los patrones normales o equívocos de frecuencia cardíaca no excluyen el diagnóstico de distrés fetal5. Falta, sin embargo, una información precisa sobre la frecuencia de los resultados falsos negativos y falsos positivos, debido en parte a la falsa de una definición aceptada de distrés fetal7. Durante muchos años, la acidosis y la hipoxemia determinadas por el pH fetal de cuero cabelludo se utilizaron con este propósito en investigación y en la práctica clínica, pero está claro ahora, que ninguno de estos hallazgos es diagnóstico del distrés fetal5, 6, 8, 9. Los índices de salud del recién nacido, tales como los valores de Apgar, también parece que son un criterio inadecuado para valorar el distrés fetal10. No obstante, ha quedado patente en los últimos años que la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal puede detectar al menos algunos casos de distrés fetal, y a menudo se utiliza como monitorización rutinaria de la mujer en el parto. Se debería señalar, sin embargo, que las características publicadas sobre el funcionamiento de esta tecnología, derivadas en gran parte de la investigación en grandes centros académicos, puede sobreestimar la precisión que se debería esperar si esta prueba se realiza como screening rutinario en centros típicos de las comunidades. Dos factores en particular, que podrían limitar la precisión y la exactitud conseguida en la práctica real, son el método utilizado para medir la actividad cardíaca fetal y la variabilidad asociada con las interpretaciones del cardiotocograma.

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La medida de la actividad cardíaca fetal se realiza con mayor precisión mediante la colocación directa de un electrodo sobre el cuero cabelludo fetal, procedimiento invasivo que requiere amniotomía, y que está asociado con complicaciones ocasionales. Esta ha sido la técnica utilizada en la mayoría de los ensayos clínicos de monitorización electrónica fetal. Otras técnicas no invasivas de monitorización cardíaca fetal incluyen el ultrasonido externo Doppler, y la auscultación periódica de los sonidos cardíacos por los clínicos. Estas son más apropiadas para un screening amplio, pero proporcionan datos menos precisos que el electrocardiograma directo, utilizando un electrodo en el cuero cabelludo fetal. En los estudios donde se comparan el ultrasonido externo con el electrocardiograma directo, cerca del 20-25 % de los trazados diferían al menos en 5 latidos por minuto11, 12. Instrumentos de ultrasonido de segunda generación se están desarrollando actualmente con el fin de mejorar la fiabilidad de la tecnología de ultrasonido externo12. Un segundo factor que influye en la fiabilidad de la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal es la inconsistencia en la interpretación de los resultados. Diferentes estudios han documentado una variación significativa intraobservador e interobservador, en la valoración de los cardiotocogramas, incluso cuando los trazados son leídos por expertos en la monitorización fetal13-15. Sería de esperar que la realización rutinaria de la monitorización electrónica en la comunidad, con interpretaciones realizadas por clínicos menos experimentados, genere una mayor proporción de desacuerdos inter e intraobservador (coeficiente de variación), y de intervenciones potencialmente innecesarias, de lo que ha sido observado en el trabajo publicado por los centros principales de investigación. Efectividad de la detección precoz Un aspecto potencialmente más importante es si la evidencia electrónica del distrés fetal durante el parto es beneficioso para el feto o la madre. La investigación realizada en la década de 1960 sugirió que la monitorización fetal electrónica durante el parto reducía el riesgo de muerte intraparto, muerte neonatal, e incapacidad del desarrollo, pero los problemas metodológicos de estos grandes estudios retrospectivos dejaron el asunto pendiente4, 7. Se han publicado después, sin embargo, ocho ensayos controlados, randomizados, sobre monitorización electrónica fetal, que

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han demostrado que la monitorización electrónica continua no modifica el resultado cuando se compara con la auscultación intermitente. Tres ensayos16-18, el mayor de los cuales incluyó cerca de 13.000 pacientes18, compararon ambas técnicas en embarazos de bajo riesgo, y no encontraron diferencias significativas en la mortalidad neonatal, morbilidad materna y neonatal, valores de Apgar, gasometría en sangre de cordón umbilical, necesidad de ventilación asistida, o ingreso en cuidados intensivos. Hallazgos similares se comunicaron en un reciente estudio prospectivo de cerca de 35.000 embarazos, en los cuales se comparó la monitorización rutinaria con una norma de monitorización solamente en los embarazos de alto riesgo19. Los beneficios de la monitorización electrónica fetal, tanto antes como durante el parto, se han valorado también en embarazos de alto riesgo. Cuatro ensayos clínicos encontraron que la monitorización fetal en embarazos de alto riesgo producía sólo un beneficio limitado cuando se la comparaba con la auscultación intermitente durante el parto20-23. En tres de los cuatro ensayos, no se modificaron la muerte neonatal, los valores de Apgar, la gasometría en sangre de cordón y la morbilidad neonatal21-22. En dos de estos ensayos, se realizó sistemáticamente la auscultación intermitente de las mujeres en los grupos control: cada 15 minutos en la primera fase del parto, y cada 5 minutos en la segunda21, 22. El cuarto ensayo observó que la monitorización continua estaba asociada con una mejoría en la gasometría de sangre de cordón, y del estado neurológico; también disminuyó la necesidad de cuidados intensivos20. Sin embargo, este estudio ha sido criticado, ya que las técnicas de monitorización en el grupo control se describieron muy mal, y un médico retiró a sus pacientes del grupo control después de haber comenzado el ensayo7, 24. Otros estudios han encontrado poco beneficio en la cardiotocografía realizada antes del parto (por ejemplo, pruebas de contracción en estrés y sin estrés). Hasta la fecha, cuatro ensayos randomizados controlados, sobre screening electrónico antenatal en embarazos de alto riesgo, han fracasado en la demostración de efectos significativos25-28. Aunque los resultados en estos estudios no han sido influidos por la monitorización fetal electrónica, existe evidencia de que la incidencia de convulsiones neonatales puede disminuir por la monitorización. Esto fue sugerido en las primeras investigaciones20, 29, se ha confirmado recientemente en un gran ensayo clínico18. Este estudio informó sobre una reducción estadística-

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mente significativa en la tasa de convulsiones neonatales y otros hallazgos neurológicos, cuando se comparó la monitorización fetal continua intraparto con la auscultación intermitente. Lo que sigue sin aclararse es hasta qué extremo se benefician los lactantes de la prevención de las convulsiones neonatales. Estas se han valorado por muchos como un indicador de mal pronóstico; en el ensayo anterior, la muerte aconteció en el 23 % de los niños que tuvieron convulsiones y las autopsias confirmaron que al menos dos tercios de estos fallecimientos se debieron a asfixia durante el parto18. Hay, sin embargo, pocos datos prospectivos sobre si la prevención de las convulsiones neonatales reduce el riesgo de muerte neonatal o secuelas neurológicas de larga duración. En el ensayo anterior, un examen físico realizado a lactantes de 12 meses de vida encontró el mismo número de niños con complicaciones neurológicas en el grupo monitorizado, que en el grupo control18. Estos niños serán evaluados a los 4 años de vida; mientras tanto, se ha recomendado estudio ulterior para valorar las implicaciones a largo plazo de las convulsiones neonatales2. Los beneficios de la monitorización intraparto se deberían sopesar frente a los posibles riesgos potenciales asociados, tanto con los procedimientos diagnósticos como con las intervenciones operativas para el distrés fetal. La colocación de electrodos en el cuero cabelludo fetal, por ejemplo, es generalmente un procedimiento seguro, pero puede causar ocasionalmente prolapso del cordón umbilical, o infección por una amniotomía precoz; el electrodo o el catéter de presión traumatiza al ojo, los vasos fetales, el cordón umbilical, o la placenta; y las infecciones del cuero cabelludo con virus Herpes hominis tipo 2, o estreptococo del grupo B6. De forma similar, la muestra de sangre del cuero cabelludo fetal puede producir algunas veces infección, traumatismo y hemorragia6. Tal vez la complicación más importante del screening del distrés fetal es, sin embargo, la realización innecesaria de una cesárea, una operación con pocas, pero posibles complicaciones, y con mortalidad intraoperatoria. El distrés fetal es la segunda indicación más común de realización de cesárea, y existe evidencia por ensayos controlados randomizados, de que la intervención se realiza más frecuentemente en asociación con monitorización electrónica fetal16, 17, 20, 22. Estos estudios se realizaron en la década de los 1970. En los últimos años, se ha hecho un esfuerzo para disminuir la frecuencia del parto quirúrgico; los hallazgos de los primeros ensayos pueden, por tanto, no

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ser generalizabas a la práctica actual. Así, dos de tres ensayos realizados en la década de los 1980 observaron que la tasa de cesáreas no aumentó con la monitorización electrónica fetal18, 23, (aumentan, sin embargo, los partos con fórceps)18. El tercer ensayo informó de un pequeño aumento que fue estadística, pero no clínicamente, significativo19. Otras recomendaciones Una conferencia en 1979, para establecer un consenso, de los National Institutes of Health, recomendó que en los embarazos de alto riesgo, se considerara firmemente la monitorización electrónica fetal, pero manifestó que la auscultación periódica de la frecuencia cardíaca fetal es una alternativa aceptable en las mujeres de bajo riesgo de distrés fetal30. Recientemente, la Canadian Task Force desaconsejó la monitorización fetal rutinaria en los embarazos normales, pero la recomendó en embarazos de alto riesgo31. Igualmente, la mayoría de los autores recomiendan la realización de monitorización electrónica fetal sólo en mujeres con un gran riesgo de distrés fetal6, 7. El American College of Obstetricians and Gynecologists considera la monitorización electrónica fetal equivalente a la auscultación intermitente, pero aconseja a los hospitales organizar sus normas con respecto a la disponibilidad de enfermería especializada en el manejo de los monitores32. Discusión La monitorización electrónica fetal en los Estados Unidos ha llegado a ser un estándar aceptado en la atención del parto4. Un estudio nacional en 1980 encontró que esta tecnología se utilizó en casi la mitad de todos los nacidos vivos33; en ciertos centros académicos, la tasa puede ser tan alta como del 86-100 %4. Además de los riesgos asociados con la monitorización electrónica fetal mencionada anteriormente, una mayor utilización de esta tecnología está asociada con costos incrementados de la atención del parto. Como se discutió anteriormente, existen importantes cuestiones en relación con la definición del distrés fetal, así como sobre la exactitud y la fiabilidad de la monitorización para la discrimina-

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ción exacta entre embarazos con y sin esta patología. Tampoco está claro si el uso de esta tecnología produce una mejora significativa del resultado para el bebé o para la madre. El uso generalizado de la monitorización electrónica fetal en embarazos de bajo riesgo, ante estas incertidumbres se ha atribuido a preocupaciones relacionadas con litigios7, 34. Se ha estimado que cerca del 40 % de todas las pérdidas por mala práctica obstétrica se deben a problemas de monitorización electrónica fetal35, los que nos hace reflexionar sobre el uso generalizado de la monitorización fetal durante el parto. Intervención clínica

Los clínicos deberían auscultar y registrar la frecuencia cardíaca fetal, para detectar signos de distrés fetal, de forma frecuente durante el parto. Un programa de auscultación cada 15 minutos en la primera fase del parto, y cada 5 minutos en la segunda fase, se ha demostrado que es efectiva en los ensayos clínicos. La monitorización electrónica fetal no se debería realizar de forma rutinaria en todas las mujeres en el parto. Se debería reservar para los embarazos de riesgo de distrés fetal, tales como aquellos con retraso de crecimiento intrauterino sospechado, frecuencia cardíaca fetal anormal, parto disfuncional, líquido amniótico teñido de meconio, administración de oxitocina, o una historia de complicaciones obstétricas previas. Bibliografía 1. National Center for Health Statistics. Vital statistics of the United States, 1985. Vol. II. Mortality, part A. Washington, D.C.: Government Printing Office, 1988. (Publication no. DHHS(PHS) 88-1101.) 2. Freeman JM, Nelson KB. Intrapartum asphyxia and cerebral palsy. Pediatrics 1988; 82:240-9. 3. Nelson KB, Ellenberg JH. Antecederte of cerebral palsy. N Engl J Med 1986; 315:81. 4. Shy KK, Larson EB, Luthy DA. Evaiuation of a new technology: the effectiveness of electronic fetal heart rate monitoring. Ann Rev Public Health 1987; 8:165-90. 5. Goodlin RC, Haesslein HC. When is it fetal distress? Am J Obstet Gynecol 1977; 128:440-5. 6. Pritchard JA, MacDonald PC, Gant NF. Williams obstetrics, 17th ed. Norwalk, Conn.: Appleton-Century-Crofts, 1985:281-93. 7. Prentice A, Lind T. Fetal heart rate monitoring during labour: too frequent intervention, too little benefit? Lancet 1987; 2:1375-7. 8. Perkins RP. Perinatal observations in a high-risk population managed without intrapartum fetal pH studies. Am J Obstet Gynecol 1984; 149:327-34.

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40 Screening de la osteoporosis posmenopáusica

Recomendación: No se recomienda el screening rutinario radiológico para detectar el bajo contenido mineral óseo (véase Intervención clínica). La terapéutica sustitutiva con estrógenos se discute en el capítulo 59. Importancia del problema En los Estados Unidos se producen todos los años cerca de 1,3 millones de fracturas relacionadas con la osteoporosis1. Hasta un 70 % de las fracturas en personas de 45 años de edad o más se atribuyen a la osteoporosis2. La mayoría de estas lesiones se presentan en las mujeres menopáusicas. Más de la mitad de las mujeres posmenopáusicas presentarán una fractura espontánea como consecuencia de la osteoporosis. Se ha calculado que cerca de un cuarto de todas las mujeres de más de 60 años tienen fracturas por aplastamiento vertebral, y cerca del 15 % de las mujeres sufren fracturas de caderas durante su vida4, 5. El coste anual de las fracturas relacionadas con la osteoporosis, en los Estados Unidos, se ha calculado en más de 7.000 millones de dólares en costos directos e indirectos6. Las fracturas más frecuentes relacionadas con la osteoporosis son aquellas que afectan al fémur proximal, cuerpo vertebral y antebrazo distal. De estas localizaciones, el fémur proximal (cadera) tiene la mayor repercusión sobre la morbilidad y mortalidad; hay un 15-20 % de reducción en la supervivencia esperada en el primer año después 347

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de una fractura de cadera7. Las fracturas de cadera se asocian con dolor significativo, incapacidad e independencia funcional disminuida. Entre las personas que viven en casa en el momento de la fractura de cadera, cerca de la mitad experimentan un deterioro en la función social durante 2,5 años8. Los principales factores de riesgo de osteoporosis son: edad avanzada, sexo femenino, raza caucásica, constitución delgada y ovariectomía bilateral previa a la menopausia1, 4. Un bajo contenido mineral óseo (CMO) es otro factor de riesgo de osteoporosis1, 4, y sirve como base de las pruebas de screening radiográfico. Eficacia de las pruebas de screening Se dispone de cierto número de pruebas de screening radiográfico para detectar pérdidas óseas osteoporóticas en personas asintomáticas. Estas incluye radiografías óseas convencionales, radiogrametría, fotodensitometría, absorciometría de fotón único, tomografía computarizada, absorciometría dual fotónica y absorciometría de doble energía. Muchas de estas pruebas no son apropiadas para screening rutinario en personas asintomáticas. La radiografía convencional no es un detector sensible de la disminución del contenido mineral. Aunque las radiografías óseas pueden detectar alteraciones óseas focales, y osteoporosis avanzada, no detectan fiablemente pérdidas óseas de menos del 20 %, y son por consiguiente de un valor limitado en la detección precoz de la enfermedad9. La radiogrametría, que implica la medida de la corteza de los huesos largos periféricas (por ejemplo, metacarpianos) como se observa en la radiografía, proporciona poca información sobre el CMO absoluto, la situación del hueso trabecular o la porosidad cortical. La prueba tiene una tasa de error intraobservador del 3-10%, y una tasa de error interobservador del 8-11 %10, 11. La fotodensitometría, la medida de la densidad óptica de la imagen ósea que aparece en la radiografía, se afecta por la interferencia de los tejidos blandos, así como por otros aspectos de la técnica radiográfica y el procesamiento de la película fotográfica12, 13. La absorciometría de fotón único, en la que se utilizan las técnicas de radioisótopos para medir la densidad del hueso, es únicamente útil para evaluar huesos apendiculares (los de las extremidades)14. Las técnicas no invasivas más sofisticadas y seguras son la tomografía computarizada (TC), la absorciometría dual fotónica

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(ADF) y la absorciometría de rayos X de doble energía (ADEX). Estas técnicas son más útiles en la evaluación de la densidad mineral ósea de las estructuras esqueléticas con grandes cantidades de tejidos blandos de cubierta (por ejemplo, vértebras lumbares, fémur proximal). La TC cuantitativa es altamente fiable en el examen de la anatomía, y el CMO de secciones transversas, pero no es apropiada como prueba rutinaria de screening, debido a su costo y al nivel de exposición a la radiación asociado con el procedimiento. La ADF y la ADEX, que son más apropiadas para el screening, utilizan radioisótopos (ADF) o rayos X (ADEX) para emitir fotones en dos niveles diferentes de energía, corrigiendo así el efecto producido por las capas de tejidos blandos15, 16. La ADEX se ha introducido sólo recientemente en el ambiente clínico, pero los datos preliminares sugieren que esta tecnología proporciona una medida fiable del CMO16. Mientras que la precisión del ADF (esto es, variación de los resultados en repetidas mediciones) es cerca del 2-5 %, la precisión del ADEX se estima que es del 12 %16, 17. El ADEX también parece que requiere tiempos más cortos de escáner, emite menos radiación y es más barato que la ADF16. Los datos actuales sobre la realización de estos instrumentos se han obtenido en centros especializados en investigación; se necesitarán más evaluaciones para determinar si la variación interobservador e intraobservador aumenta en las condiciones habituales de la práctica como resultado de las diferencias en el equipo, la técnica y la duración del seguimiento.

Efectividad de la detección precoz Hay poca evidencia, por los ensayos randomizados controlados, de que las mujeres asintomátícas a las que se les hace screening para valorar el bajo CMO tengan menos complicaciones de osteoporosis (por ejemplo, fracturas) que las mujeres que no se someten a screening. Sin embargo, existe una clara evidencia de que, una vez identificadas, las mujeres posmenopáusicas con bajo CMO están en mayor riesgo de padecer posteriores fracturas de la cabeza del fémur, vértebras y muñeca17-26; recientes estudios prospectivos en cohortes han demostrado las dosis-respuestas características de esta relación27. Además, un cierto número de estudios experimentales no randomizados y de observación, sugieren que este riesgo se puede reducir mediante tratamiento

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sustitutivo con estrógenos (véase Cap. 59). Los estrógenos exógenos pueden también tener importantes beneficios cardiovasculares. El tratamiento sustitutivo con estrógenos no se recomienda rutinariamente en todas las mujeres, ya que muchas están en bajo riesgo de osteoporosis y el tratamiento puede producir hemorragia menstrual, hiperplasia del endometrio y, tal vez, cáncer endometrial (véase Cap. 59). El tratamiento puede ser más apropiado en las mujeres que tienen mayor riesgo de osteoporosis, tales como aquéllas con poca masa ósea. Así, los datos del CMO pueden ser útiles en la toma de decisiones en relación con el tratamiento, y esto sirve como la base principal para las recomendaciones de realización del screening rutinario del contenido mineral óseo en las mujeres perimenopáusicas. No se ha determinado, sin embargo, si la valoración rutinaria del CMO en tales mujeres lleva consigo un resultado satisfactorio o si el beneficio es de suficiente magnitud para justificar los costes, los errores diagnósticos y la exposición potencial a la radiación que puede ocurrir con un screening generalizado. Además, si el tratamiento sustitutivo con estrógenos se recomendase en el futuro a todas las mujeres, independientemente del CMO, la utilidad clínica del screening rutinario del mineral óseo es probable que llegue a ser bastante limitada28. Otras recomendaciones En 1984 una conferencia para el desarrollo de consenso de los National Institutes of Health concluyó que no se podía recomendar ninguna prueba para la identificación de las personas con osteoporosis leve1. Más recientemente, se han establecido recomendaciones en contra del screening rutinario radiográfico por la Canadian Task Force9 y otros críticos28-30. En un trabajo de 1984, el American College of Physicians discutió las limitaciones en la realización de estas pruebas, pero no emitió una recomendación definitiva12. La National Osteoporosis Foundation aconseja que las mediciones de la densidad ósea de la columna vertebral pueden ser útiles en la valoración del riesgo en las mujeres perimenopáusicas, pero advierte que los resultados no son predictores fiables de pérdidas óseas y fracturas subsiguientes31. El National Center for Health Services Research and Health Care Technology Assessment ha recomendado que debe efectuarse

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investigación ulterior de los métodos para predecir riesgo de fracturas, antes de que se recomiende la utilización generalizada de técnicas tales como el ADF15. Otras recomendaciones sobre el ejercicio, el suplemento de calcio y el tratamiento sustitutivo con estrógenos aparecen en los capítulos 49, 50 y 59, respectivamente. Discusión El screening rutinario radiográfico de las mujeres asintomáticas es probable que sea muy costoso. Tanto el ADF como la TC cuantitativa son técnicas que precisan mucho tiempo y que requieren una considerable experiencia técnica15, 29. Los gastos van desde 40-129 dólares por una exploración única mediante absorciometría de fotón único, a 100-400 dólares para ADF y tomografía computarizada cuantitativa15, 29. Los costes del screening se pueden reducir con la llegada del ADEX. Estos costes del screening pueden estar justificados si la importancia del problema de la osteoporosis se puede reducir, pero se necesita investigación ulterior para demostrar tanto la efectividad clínica como el coste-efectividad de esta estrategia. Aunque el screening rutinario puede no ser apropiado para todas las mujeres asintomáticas, la medición del CMO puede ser útil en casos seleccionados, tales como mujeres perimenopáusicas en un mayor riesgo de osteoporosis que están considerando tratamiento sustitutivo con estrógenos a largo plazo. Una valoración del nivel de riesgo de osteoporosis, basada en la medida del CMO, puede ayudar a la paciente y al clínico a tomar decisiones más informadas sobre los beneficios y los riesgos potenciales del tratamiento. Puede ser apropiado también realizar pruebas periódicas de CMO en los pacientes con osteoporosis establecida, para monitorizar la respuesta al tratamiento. Sin embargo, existe poca base para el screening, si la información no es probable que influya en las decisiones del paciente o el suministrador del cuidado médico. Intervención clínica

El screening radiográfico rutinario para valorar el CMO disminuido no está recomendado en las mujeres asintomáticas. En

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las mujeres perimenopáusicas que están en mayor riesgo de osteoporosis y para las mujeres a las que el tratamiento con estrógenos no sería recomendado, una medición del CMO puede ayudar al paciente y al clínico a determinar si tal tratamiento es apropiado (véase Cap. 59). Las mujeres deberían recibir consejo también en relación con la suplementación de la dieta con calcio (Cap. 50), y el ejercicio de llevar peso (Cap. 49). Las personas ancianas deberán recibir consejo también en relación con las medidas preventivas para reducir el riesgo de caídas y la gravedad de las lesiones relacionados con las caídas (Cap. 52). Nota: Véase en el Apéndice A, la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo: Mann, K; Wiese, WH; Stachencko, S, Preventing postmenopausal osteoporosis and related fractures. En: Goldbloom, RB; Lawrence, RS eds. Preventing disease: beyond the rhetoric. Nueva York: Springer Verlag.

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41 Screening del riesgo de lesión en la región lumbar

Recomendación: No se recomienda el screening de las personas asintomáticas con riesgo de lesión en la región lumbar. Tampoco se recomiendan las radiografías de la columna vertebral rutinarias, en las personas asintomáticas (véase Intervención clínica). Importancia del problema La incidencia anual de dolor en la región lumbar es del 514 %, y a lo largo de la vida la prevalencia es del 60-90 %1, 4. El deterioro de la espalda es la causa más frecuente de limitación de la actividad en las personas menores de 45 años de edad5-7. El dolor lumbar incapacita a 5,4 millones de norteamericanos, y cuesta como mínimo 16.000 millones de dólares cada año1. Los factores de riesgo de lesión en la región lumbar incluyen las ocupaciones que requieren un levantamiento repetitivo (particularmente en una posición encorvada hacia delante y en una posición torcida), exposición a la vibración producida por los vehículos o la maquinaria industrial y fumar cigarrillos1-3, 8, 9. Ciertas actividades deportivas (por ejemplo, el esquí campo a través) y la conducción prolongada de vehículos se asocian también con una mayor incidencia de dolor de espalda, así como la osteocondrosis espinal, la espondilolistesis y la estenosis espinal. La osteoporosis aumenta el riesgo de compresión vertebral, y esto puede justificar el aumento de síntomas de dolor lumbar referido en las mujeres mayores4, 10. La edad avanzada se asocia también con dolor de espalda11. 355

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Algunos estudios han demostrado que ciertas características psicosociales son frecuentes en personas incapacitadas por el dolor lumbar. Se han registrado tasas altas de depresión, ansiedad y alcoholismo, así como mayores tasas de divorcio12-14. No se sabe si estos problemas son la causa o el resultado de la incapacidad, o si se asocian simplemente a ella. La lesión lumbar laboral está claramente relacionada con las actividades de levantamiento. La tasa de lesión es cercana al 3-5 por 1.000 en la industria ligera, comparada con el 200 por 1.000 en la industria pesada15. Un estudio observó que las enfermeras que frecuentemente levantan a los pacientes tienen 4 veces más probabilidad de padecer lesión lumbar que las enfermeras cuyos trabajos requieren menos levantamientos16. El pronóstico de la lesión de espalda es favorable generalmente. El 90 % de los pacientes con dolor lumbar mejoran con una intervención mínima, o incluso sin ella15.

Eficacia de las pruebas de screening Las lesión lumbar es habitualmente detectada una vez que el individuo se afecta. No hay un período asintomático donde se pueda detectar esta situación. Debido a esto, la prevención de las lesiones lumbares requieren la identificación mediante las pruebas de screening de aquellos que están en un mayor riesgo de lesión antes de que estén lesionados. Se han sugerido tres tipos de pruebas de screening, para identificar a aquellos que están en riesgo de lesión lumbar: historia laboral y médica, exploración física e imágenes diagnósticas. Las personas con una historia de inclinarse frecuentemente, o levantar objetos pesados, es más probable que refieran lesiones lumbares15. Una historia de problemas de espalda previos puede utilizarse también para identificar un grupo de población en mayor riesgo de lesión lumbar. En un estudio de más de 5.000 enfermeras, las que referían lesión lumbar previa, tenían significativamente una mayor probabilidad de sufrir lesión que aquéllas sin ningún problema previo de espalda16. Otro estudio demostró que los trabajadores que padecían un problema lumbar durante un período de estudio de un año tenían una tasa media de problemas 3 veces mayor que la de sus compañeros de trabajo17. Sin embargo, ninguno de estos estudios calculó la sensibilidad,

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especificidad o valor predictivo de una historia de lesión de espalda. La exploración física de la región lumbar —prueba de flexibilidad lumbar, fuerza de los músculos del tronco y elasticidad de los tendones poplíteos— puede ser útil también para predecir los problemas de espalda. En un estudio prospectivo de 928 habitantes de Glostrup, Dinamarca, se demostró que los hombres con una buena resistencia isométrica de los músculos de la espalda tenían menos probabilidad de padecer un primer problema de la región lumbar, y que aquellos que tenían espalda hipermóvil, tenían mayor probabilidad de desarrollar dolor lumbar7. De nuevo, no se calculó la sensibilidad y especificidad de estos hallazgos. La imagen radiográfica convencional de la columna vertebral no es útil como prueba de screening para predecir la lesión de la columna lumbar. Varios estudios han demostrado, desde 1985, que no hay una mayor incidencia de anomalías radiográficas en las personas que tienen síntomas de problemas de columna lumbar que en aquellos que no los tienen18. Sin embargo, pueden ser efectivas otras tecnologías de imagen. Existe evidencia de que el tiempo de trabajo perdido, debido a problemas de columna lumbar, está inversamente relacionado con el diámetro del canal espinal lumbar, medible por tomografía computarizada, resonancia magnética o ultrasonido19-21. Un estudio observó que las personas con una medida del canal central, por debajo del percentil 10, medido por ultrasonido, tenían 4 veces más probabilidades de presentar síntomas de pinzamiento de raíces nerviosas19. En un pequeño estudio de caso-control de los trabajadores de un hospital, los que estaban en el percentil 10 (diámetro del canal de 1,4 cm o menos) tenían 10 veces más probabilidad de antecedentes de bajas laborales, debido al dolor en la región lumbar20. No se ha evaluado, sin embargo, la sensibilidad y especificidad del screening del diámetro del canal espinal. Efectividad de la detección precoz Se pueden aplicar dos tipos de intervenciones a las personas identificadas mediante screening de estar en riesgo aumentado de lesión en la región lumbar: condicionamiento físico y programas de instrucción. En un estudio, en 1.652 bomberos que participaron en un programa que recalcó la educación sanitaria (dieta

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apropiada, control del hábito de fumar, control de la presión sanguínea y salud cardiovascular), y los ejercicios de fuerza y resistencia, los sujetos que lograron los niveles más altos de buen estado físico tuvieron costos debidos a lesión de la columna lumbar, muchos más bajos que los del grupo menos capacitado22. Debido a las múltiples intervenciones que se realizaron en este ensayo, atribuir los resultados a la mejoría del condicionamiento físico solamente es inapropiado; los resultados son, sin embargo, sugestivos. Se ha recalcado la preparación en las técnicas adecuadas de levantamiento, como medida preventiva importante para la reducción de la incidencia de lesión en la columna lumbar. Desde 1930, se ha recomendado levantar con la espalda derecha y las rodillas dobladas. La adopción de este método de incorporación, sin embargo, no ha producido un gran cambio en la incidencia de lesiones en la columna lumbar7, 23. Otros estudios han cuestionado la validez y la utilidad práctica de recomendar una sola técnica de levantamiento7, 24, 25. En un estudio, en el cual se utilizó una calculadora del estrés del levantamiento controlado por un ordenador, para determinar el método óptimo de levantar, dadas las características del cuerpo humano y del peso, no se pudo demostrar una técnica única de levantamiento7. Las diferentes posturas que uno puede adoptar para levantar un objeto son, relativamente limitadas, una vez que se determinan las características físicas de la carga. Las características físicas del peso son un productor más importante de los estrés articulares que las técnicas de levantamiento. Esto puede explicar la falta de éxito en el entrenamiento de una técnica apropiada de levantamiento, y el mayor éxito en la prevención de las lesiones cuando se rediseña la tarea o el lugar del trabajo en sí mismo. La educación mediante las «escuelas para la espalda» ha sido efectiva en la reducción de las lesiones relacionadas con el trabajo, y en el alivio del dolor crónico en la columna lumbar14, 26. Un programa de una escuela para la espalda incluye, generalmente, análisis del estilo de vida y ejercicio. Estas escuelas se pueden individualizar para cada industria, con el programa educacional adaptado al cliente y las tareas evaluadas desde un punto de vista ergonómico. Las escuelas para la espalda para un fabricante relacionado con los plásticos, con 800 empleados y una firma de carpintería con 400 empleados, se dice que han reducido la incidencia de lesiones de la columna lumbar en un 49 y 68 % respectivamente15.

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Otras recomendaciones No hay recomendaciones oficiales para que los médicos hagan screening rutinario de sus pacientes, sobre la susceptibilidad a las lesiones de la columna lumbar. El National Institute for Occupational Safety and Health ha preparado un estándar para el levantamiento manual por los trabajadores, que especifica cómo cargar peso de forma segura, las dimensiones, la colocación y la frecuencia del manejo27. También se discuten otros factores, tales como el adiestramiento del trabajador, la buena forma física y los criterios de selección. Discusión La prevención efectiva de las lesiones de la columna lumbar en la población general es difícil, ya que usualmente no hay una asociación consistente entre las actividades comunes y las lesiones. Si bien ciertas actividades específicas, tales como el levantamiento repetitivo, esquiar campo a través y una conducción de vehículo prolongada, probablemente aumentan el riesgo de lesiones de columna lumbar2, el screening mediante la historia, el examen físico o el diagnóstico por imágenes para descubrir los que están en riesgo aumentado no se ha probado que sea sensible, ni específico. La gravedad, o incluso la frecuencia de lesión de columna lumbar de los individuos que están en riesgo se puede reducir mediante una mejoría general del buen estado físico22, pero no se ha informado de estudios concluyentes sobre el particular. Las escuela para la espalda han sido efectivas en la prevención de lesiones, pero la evidencia que hay es insuficiente para recomendar una técnica única de levantamiento, universalmente correcta7, 28. Intervención clínica

No se recomienda el screening de las personas asintomáticas para valorar el riesgo de lesión en la columna lumbar. Todas las personas deberían recibir consejos apropiados sobre el ejercido (véase el Cap. 49) y las medidas dietéticas (Cap. 50), para mantener el peso ideal. Las personas con un mayor riesgo de lesión de la columna lumbar, por una historia pasada, confi-

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guración corporal, o una actividad específica, se pueden beneficiar de un programa de ejercicios de condicionamiento. Para las personas que planean comenzar una ocupación que se sabe tiene una alta incidencia de lesiones en la columna lumbar, puede ser útil realizar un screening antes del empleo y una colocación selectiva. El procedimiento de screening utilizado debería ser apropiado al grado de exposición al riesgo en el trabajo. Las radiografías de columna no se deberían utilizar como un procedimiento de screening. El screening en el sitio de trabajo, y las prácticas de colocación en el puesto de trabajo se deberían realizar de acuerdo con las guías existentes sobre medicina laboral. Nota: Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de EE. UU.: Gross G. Preventig low back pain: En: Goldbloom RB, Lawrence RS. eds. Preventing disease: beyond the rhetoric. New York: Springer-Verleg.

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42 Screening de la demencia

Recomendación: El screening del deterioro cognitivo en las personas asintomáticas no se recomienda. Importancia del problema Alrededor de 3 millones de norteamericanos mayores de 65 años de edad sufren demencia, la cual ha sido definida como el deterioro global de la función cognitiva1, 2. Entre el 50 % y el 75 % de estas personas tienen demencia de tipo Alzheimer. El resto de los casos son secundarios a infartos múltiples, alcoholismo y otras causas1, 3. La prevalencia de la demencia es alrededor del 5 % en las personas con más de 65 años de edad, y se eleva dramáticamente hasta alrededor del 20 % a la edad de 80 años2. El deterioro cognitivo está presente en la mitad de dos tercios de los 1,3 millones de norteamericanos ingresados en las residencias de ancianos3, 4. La demencia es una causa muy importante de muerte en los Estados Unidos. La mortalidad debida a la demencia se estima en 5,2 por millón, siendo la causa de alrededor de 120.000 muertes anualmente2, 5. La enfermedad de Alzheimer avanza durante un período de 2 a 20 años, y está acompañada frecuentemente por enfermedades médicas agudas, incapacidad funcional, depresión, vagabundeo, incontinencia, reacciones adversas a los medicamentos, mala higiene personal, y lesiones accidentales (por ejemplo, caídas)6, 7. El cuidado del paciente demente impone una enorme carga psicosocial y económica a la familia y otros cuidadores2, 4. Se estima que la enfermedad cuesta a la sociedad alre363

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dedor de 30.000 millones de dólares anualmente8. La importancia de este problema se espera que aumente puesto que crece el número de norteamericanos con más de 65 años de edad a una tasa de 600.000 por año3. Esta población, que es la que presenta el mayor riesgo de demencia, se espera que se duplique en el año 20009. Eficacia de las pruebas de screening Los médicos fallan en la detección de los pacientes con demencia entre un 21 % y 72 %, especialmente cuando la enfermedad está en el comienzo de su curso10-12. Por el contrario, muchas personas sin la enfermedad reciben incorrectamente un diagnóstico de demencia11. Las razones principales de esto son la presentación insidiosa de la enfermedad y la ausencia, hasta hace poco13, de criterios estandarizados que pueden ser aplicados a los métodos diagnósticos comunes: historia clínica, examen físico y herramientas de screening especializadas. La historia clínica puede ofrecer la evidencia más significativa del deterioro cognitivo14. No ha sido posible identificar preguntas específicas en la entrevista con respecto a los síntomas físicos o de la conducta, que distingan fiablemente entre la demencia y otras condiciones patológicas. Más bien, es necesario a menudo una entrevista detallada sobre la conducta, para detectar sutiles cambios en el estado funcional en casa o en el trabajo13. Tal evaluación no puede ser estandarizada con fines de screening, porque las técnicas deben ser diseñadas específicamente para cada paciente y estilo de entrevista del médico. Además, la significación de la información de la historia, es mal interpretada a menudo por los médicos que confunden el deterioro cognitivo con el «envejecimiento normal»15-16. Los procedimientos de examen físico, tales como el examen del estado mental abreviado, que es realizado normalmente por el personal clínico, son muy poco sensibles17. Los hallazgos neurológicos, tales como signos de liberación, trastornos de la marcha estereognosis deteriorada pueden tener una variación interobservador importante, tasas altas de falsos negativos y poca especificidad10, 14, 18. La sensibilidad puede ser mejorada notablemente combinando varias pruebas psicométricas15, 19, 22, pero éstas son a menudo demasiado lentas para permitir la cooperación del paciente o ser útiles para los médicos de atención primaria3, 23, 24.

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Un planteamiento prometedor consiste en el uso de herramientas de screening abreviado que requieren solamente alrededor de cinco minutos. Se ha descrito y evaluado un gran número de pruebas en la literatura médica25. Algunas de las más ampliamente estudiadas incluyen el Mini-Mental State Exam, el Short Portable Mental Status Questionaire, la prueba Blessed Information-Memory-Concentration, y el Mental Status Questionaire23, 26, 27. Estas pruebas suministran generalmente buena especificidad a expensas de la sensibilidad, que está a menudo por debajo del 50 %21, 23, 26, 28. Ningún instrumento aislado se considera adecuado para detectar leves deterioros en las poblaciones con diferentes niveles premórbidos de educación e inteligencia, y antecedentes culturales variados25. Más bien, dichas pruebas se suelen recomendar para corroborar cualquier otra evidencia clínica de demencia3, 15. Aunque la exactitud de tales pruebas es desconocida, los estudios prospectivos sugieren que suministrar los resultados de las pruebas al médico en la entrevista del paciente aumenta la tasa de detección de demencia. Por ejemplo, en un estudio controlado, se demostró que entre las personas con más de 65 años de edad, la detección de morbilidad mental, incluyendo la demencia, fue significativamente mayor cuando se les dio a los médicos los resultados de la puntuación del paciente en el General Health Questionaire16.

Efectividad de la detección precoz La detección precoz de la demencia posee un beneficio potencial para el paciente y el personal sanitario12. El beneficio mayor ocurre entre el 10-20 % de las demencias y pseudodemencias que son potencialmete reversibles, tales como las causadas por toxicidad de medicamentos, trastornos metabólicos, depresión e hipotiroidismo1, 3, 29. La corrección del trastorno subyacente no garantiza una reducción del deterioro cognitivo; sin embargo, ciertos estudios sugieren que entre el 11 % y el 69 % de estos pacientes mejorará con el tratamiento24, 30. Se cree que el grado de reversibilidad depende en parte de la capacidad del clínico para alcanzar un diagnóstico rápido y comenzar el tratamiento15. En la actualidad, la detección precoz es probablemente ineficaz en la prevención de las consecuencias neurológicas de la

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demencia irreversible, tales como las causadas por la enfermedad de Alzheimer o los infartos múltiples12. No obstante la detección precoz de los pacientes de Alzheimer se defiende sobre la base de que el tratamiento precoz de las complicaciones médicas y psiquiátricas secundarias, y la atención a las necesidades sociales, psicológicas y ambientales, pueden reducir la morbilidad experimentada por el paciente1, 6, 24, 31. Existe cierta evidencia prospectiva de la existencia de períodos de mejoría cognitiva en la «demencia irreversible» después del tratamiento de los trastornos coexistentes24, 32. Alrededor de la mitad de los pacientes ancianos dementes manifiestan, al menos, una de tales enfermedades coexistentes33. La mayoría de ellos experimentan mejoría transitoria de, al menos, un mes, con el tratamiento apropiado, y alrededor de un cuarto continúan la mejoría por lo menos durante un año33. Los síntomas psiquiátricos que acompañan a la demencia son tratables con medicamentos psicotropos y/o educación sanitaria34. Un diagnóstico precoz permite también a los cuidadores, especialmente a la familia y los amigos del paciente beneficiarse de las estrategias de apoyo y de autoayuda con el fin de prepararse y minimizar las presiones financieras, emocionales, y médico-legales que se presentarán a lo largo de la enfermedad del paciente1, 4, 6, 12, 24, 31, 35 . Mejor que para tomar decisiones apresuradas tardías en el curso de la enfermedad, la atención precoz puede ser dedicada a asuntos tales como la nutrición y la hidratación, el tratamiento de las infecciones, los traslados, y la reanimación36. Estos beneficios de la detección precoz son intuitivos, y están basados en la experiencia clínica. No hay hasta la fecha evidencia científica de que los pacientes que reciben un diagnóstico precoz de demencia, experimenten menos complicaciones que aquéllos que son diagnosticados en estados posteriores. Otras recomendaciones No hay recomendaciones oficiales para hacer el screening de los pacientes con demencia. Una conferencia para el desarrollo de consenso de los National Institutes of Health concluyó que no hay una prueba única que pueda diagnosticar la demencia, y recomienda a los clínicos que se tomen el tiempo necesario para efectuar una evaluación clínica detallada15. Tanto la Organización Mundial de la Salud12, como el Institute of Medicine37, han

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diseñado una amplia agenda de investigación de la demencia, pero no se han recomendado medidas de screening. Ha sido desarrollado un consenso sobre los criterios diagnósticos de la enfermedad de Alzheimer por un grupo de trabajo del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke, y la Alzheimer's Disease and Related Disorders Association13. Discusión La demencia es responsable de una enorme carga de padecimiento que produce un gran impacto sobre los pacientes y sus redes de apoyo social. No se dispone aún de una prueba eficaz para la detección precoz de esta enfermedad. En la actualidad, se están desarrollando y publicando estrategias prometedoras, pero no han sido suficientemente probadas para ser recomendadas para el screening. Además, los beneficios manifestados por una detección precoz de la demencia no han sido probados mediante investigación rigurosa. No obstante, un número creciente de informes describe el valor de las intervenciones para reducir el exceso de morbilidad que puede ocurrir durante el curso clínico de la demencia. Dado que el deterioro cognitivo está marcado por los cambios en el estado funcional del paciente en casa, el personal clínico familiarizado con las capacidades básicas del paciente debería estar alerta sobre I; evidencia de deterioro comunicado por el paciente, la familia y los amigos15. Intervención clínica

Las pruebas rutinarias de screening de la demencia no se recomiendan para las personas ancianas sin evidencia de defecto cognitivo. El personal clínico debería sin embargo, preguntar periódicamente sobre el estado funcional de los pacientes ancianos en casa, y en el trabajo, y debería estar alerta con respecto a los cambios de la conducta producidos por la edad. Bibliografía 1. American Medical Association. Dementia. Council on Scientific Affairs. JAMA 1986; 256:2234-8. 2. Weiler PG. The public health impact of Alzheimer's disease. Am J Public Health 1987; 77:1157-8. 3. Beck JC, Benson DF, Scheibel AB, et al. Oementia in the elderly: the silent epidemic. Ann Intern Med 1982; 97:231-41.

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29. Caine ED. Pseudodementia. Arch Gen Psychiatry 1981; 38:1359-64. 30. Clarfield AM. The reversible dementias: do they reverse? Ann Intern Med 1988; 109: 476-86. 31. National Institute on Aging Task Force. Senility reconsidered: treatment possibilities for mental impairment in the elderly. JAMA 1980; 244:259-63. 32. Larson EB, Reifler BV, Sumi SM, et al. Diagnostic evaluation of 200 elderly outpatients with suspected dementia. J Gerontol 1985; 40:536-43. 33. Reifler BV, Larson E. Excess disability in demented elderly outpatients: the rule of halves. J Am Geriatr Soc 1988; 36:82-3. 34. Small GW. Psychopharmacological treatment of elderly demented patients. J Clin Psychiatry [Suppl] 1988; 49:8-13. 35. Mann SH. Practical management strategies for families with demented victims. Neurol Clin 1986;4:469-78. 36. Lynn J. Dying and dementia. JAMA 1986; 256:2244-5. 37. Institute of Medicine. Research on mental illness and addictive disorders: progress and prospects: report of the Board on Mental Health and Behavioral Medicine. Am J Psychiatry 1985; 142:28-9.

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43 Screening del duelo patológico

Recomendación: El personal clínico, conocedor de la muerte próxima o reciente de una persona querida para el paciente, debería valorar los factores de riesgo potenciales de un duelo anormal y debería proporcionar el poyo emocional necesario (véase Intervención clínica). El personal clínico debería permanecer también alerta en cuanto a los signos y síntomas de duelo patológicos. Importancia del problema Un gran número de norteamericanos sufre la pérdida de un pariente o amigo íntimo. Más de 2,1 millones de muertes fueron registradas en Estados Unidos en 19861. Se ha estimado que alrededor de 8 millones de norteamericanos sufren la muerte de un miembro de la familia cada año2. Más de 920.000 cónyuges enviudaron en 19861. En el mismo año, hubo más de 95.000 muertes de niños y adultos con menos de 25 años de edad1. Como parte de una reacción de duelo normal, alrededor de la mitad de los afligidos sufrieron depresión en algún momento durante el año siguiente a la muerte. Aunque faltan los datos exactos de la prevalencia, una proporción significativa de los que sufrían luto presentaron una reacción de duelo patológico, permaneciendo deprimidos alrededor de un 16 % de ellos, durante un año o más, después de la muerte3. Las personas que sufren duelo anormal pueden sufrir mor371

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bilidad y mortalidad psicológica y física. Las complicaciones potenciales incluyen depresión, aislamiento social y abuso del alcohol u otras drogas. Algunos niños que sufren duelo pueden manifestar dificultades emocionales en los años posteriores2. Existe evidencia, por un cierto número de estudios, de que la mortalidad puede aumentar en algunas personas afligidas4-12. El suicidio es más común entre los viudos, los ancianos afligidos y los hombres que pierden a su madre. Los factores de riesgo para duelo anormal están mal definidos, pero pueden incluir personas con apoyo social inadecuado, viudos que no se vuelven a casar o que viven solos, personas con trastornos psiquiátricos y aquellos que abusan del alcohol u otras drogas2. Eficacia de las pruebas de screening La pena después de la muerte de un ser querido es normal, y por consiguiente es difícil a menudo para el personal clínico distinguir exactamente entre la tristeza normal y la aflicción anormal, hasta un año o más después que ha ocurrido la muerte. Para el momento en que se ha hecho el diagnóstico con certeza, el paciente puede haber sufrido considerable morbilidad psicológica y puede ser menos probable que se beneficie de las medidas de apoyo clínicas y sociales. Una mejor comprensión de los factores de riesgo de la aflicción anormal puede ayudar al personal clínico a desarrollar estrategias de screening para identificar y ayudar a tales individuos inmediatamente después (o antes) de que ha ocurrido la muerte. Se han propuesto un cierto número de posibles factores de riesgo. Estos incluyen características de la persona en duelo (por ejemplo, las caracterizadas por ambivalencia o dependencia); y el momento de la muerte en sí (por ejemplo, muerte no esperada). Desgraciadamente, estas características inespecíficas no son exclusivas de las personas que sufren duelo anormal. Las estrategias de screening basadas en estos factores de riesgo es probable que tengan escaso valor predictivo positivo. Así, un gran número de personas en luto, identificadas en «alto riesgo», estarían experimentando en realidad reacciones de duelo normal. La implicación clínica especial con el proceso de duelo en estas circunstancias podía ser innecesaria y quizás inapropiada.

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Efectividad de la detección precoz La detección de un problema en el proceso de duelo a principio del período de luto es de valor potencial en la minimización de la morbilidad psicológica y física asociada con aflicción anormal. En teoría, el consejo y las medidas de apoyo social pueden ayudar al que sufre luto a avanzar a través de los estados naturales del luto13. La evidencia de que tales intervenciones tienen éxito es limitada, sin embargo. La efectividad de las intervenciones clínicas antes de la muerte del ser querido, tales como suministrar apoyo emocional, información y asistencia práctica, se han estudiado también, con resultados variados. Un estudio de hijos de pacientes enfermos terminales mostró algún beneficio14, mientras que otro estudio que implicó familias de niños con leucemia terminal no comunicó diferencias importantes en el resultado15. En un ensayo clínico para evaluar las intervenciones en las primeras semanas después de la muerte, las viudas consideradas en riesgo de morbilidad después del duelo fueron asignadas aleatoriamente a un grupo de intervención, el cual recibió apoyo por el duelo, y estímulo en el luto durante los tres primeros meses, o a un grupo control, que no recibió intervención16. Un examen llevado a cabo 13 meses más tarde, sugirió que la morbilidad fue más baja en el grupo de intervención. Un estudio no aleatorio, controlado observó que emparejando las viudas con otras viudas para suministrar apoyo social, se ayudó a la afligida a progresar a través de los estados de duelo más rápidamente que los controles17. Además, los estudios clínicos han mostrado que la intervención después de que los signos manifiestos de duelo patológico se han desarrollado, puede ser beneficiosa también. El consejo puede reducir los niveles de trastorno sintomático18, y la psicoterapia profesional o el consejo cognitivo-conductual puede ser de valor especial. Algunos pacientes afligidos con depresión clínica pueden beneficiarse de la medicación antidepresiva19. Otros pueden recibir el apoyo emocional necesitado de los grupos de autoayuda, los hospicios y otros recursos de la comunidad.

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Otras recomendaciones No hay recomendaciones oficiales dirigidas a los médicos para que hagan rutinariamente screening de las reacciones de duelo patológico en las personas que han sufrido una muerte reciente. Discusión Se necesita más investigación sobre las características de duelo patológico, pero está claro por la evidencia disponible que una proporción significativa de los que sufren luto padecen considerable morbilidad física y psicológica durante el duelo. También está claro que las medidas de apoyo en general y las intervenciones clínicas en particular pueden ayudar a tratar con los estrés de las reacciones de duelo. No hay prueba de screening fiable para discriminar con exactitud entre los que sufren luto y necesitan tales intervenciones y aquellos que no las necesitan. No obstante, es importante que el personal clínico esté alerta con respecto a los signos de aflicción patológica, especialmente en las personas que probablemente tengan dificultades en avanzar normalmente a través de los estados del luto13. Intervención clínica

El personal clínico, conocedor de la muerte inminente o reciente de un ser querido de un paciente, debería valorar los factores de riesgo potenciales para un luto anormal (por ejemplo, apoyo social inadecuado, vivir solo, trastornos psiquiátricos preexistentes, abuso del alcohol u otras drogas), y debería ayudar a los pacientes a prepararse emocionalmente para el luto. Aunque los métodos de suministrar apoyo emocional a las personas en duelo deben ser individualizados, de acuerdo con la situación del paciente y el estado del luto, el personal clínico debería ayudar a las personas en duelo a aceptar la pérdida del fallecido, sufrir el dolor del duelo, ajustar la vida sin el fallecido y reinvertir la energía emocional en nuevas amistades. El personal clínico debe permanecer también alerta con respecto a los signos y síntomas sutiles de duelo patológico, tales como evolución retardada a lo largo de los estados naturales del luto13,

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depresión o ideas suicidas, y abuso del alcohol y otras drogas. Los pacientes con evidencia de aflicción anormal pueden beneficiarse del consejo de un profesional de salud mental. Nota: Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de EE. UU.: Medalie JH. Bereavement: health consequences and preventive strateqies. En: Goldbloom RB, Lawrence RS, eds., Preventing disease: beyond the rhetoric. Nueva York: Springer Verlag.

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44 Screening de la depresión

Recomendación: No se recomienda la realización de las pruebas de screening de rutina para la depresión en personas asintomáticas. El personal clínico debería mantener un índice de sospecha especialmente alto con respecto a los síntomas depresivos, en aquellas personas en riesgo aumentado de depresión (véase Intervención clínica). Importancia del problema La depresión es el trastorno psiquiátrico más común, y uno de los problemas observados más frecuentemente en medicina general1, presentándose en hasta el 30% de los pacientes vistos por los médicos de atención primaria2-7. La prevalencia de esta enfermedad en la población general es de alrededor del 3-5 %8. Hasta el 30 % de la población puede desarrollar depresión en algún momento de su vida3, y los costos directos e indirectos producidos por las personas con depresión en Estados Unidos exceden los 16.000 millones de dólares anualmente9. La incidencia de la depresión es mayor en las personas jóvenes, mujeres, solteros, divorciados, separados, enfermos, o que tienen una historia familiar de depresión10. Es también más frecuente entre los que sufren un duelo reciente (véase Cap. 43). La depresión puede producir complicaciones graves. Alrededor de la mitad de los que sufren depresión mayor desarrollarán episodios recurrentes, y algunas de estas personas se convertirán 377

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en manifiestamente suicidas. La tasa de suicidio en las personas deprimidas es considerablemente más elevada que en la población general. Se estima que se producen 50.000-70.000 suicidios anualmente11, el 30-70 % de ellos en personas diagnosticadas anteriormente de depresión mayor4, 11. La incidencia de suicidios en los adolescentes y adultos jóvenes se ha triplicado en los últimos 25 años, con 5.000 suicidios cometidos por los jóvenes cada año y 500.000-1.000.000 intentos de suicidio fallidos 1, 12 (véase Cap. 45). Además del riesgo de suicidio, la depresión tiene un efecto significativo sobre la calidad de vida y la productividad de la víctima2. Finalmente, las personas deprimidas se presentan frecuentemente con una diversidad de síntomas físicos1. Si su depresión no es reconocida, ellos pueden sufrir morbilidad yatrogénica debida a las pruebas diagnósticas y tratamientos innecesarios2, 3. Eficacia de las pruebas de screening El estándar predominante para el diagnóstico de la depresión es la opinión de un psiquiatra que examina los síntomas del paciente, de acuerdo con los criterios descritos en la tercera edición revisada del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-lll-R)13. Sin embargo, la valoración rutinaria de estos criterios diagnósticos no es un medio eficaz de screening para la depresión precoz en las personas asintomáticas. La mayoría de las personas con depresión son vistas por médicos no psiquiatras2. A estos médicos les falta a menudo la habilidad y el tiempo necesario para hacer un diagnóstico exacto y, por tanto, pueden fallar en el diagnóstico de la depresión2-4. También es difícil hacer el diagnóstico precoz de la depresión sobre bases clínicas. En sus estados precoces, los síntomas de depresión pueden confundirse con síntomas de enfermedad física. Incluso cuando los hallazgos clásicos de ánimo disfórico, anorexia, ansiedad, insomnio, fatiga y apatía en las actividades normales están presentes, estos síntomas no son patognomónicos de la depresión. Como una alternativa al uso de los criterios clínicos estandarizados, se han propuesto pruebas de laboratorio especializadas y cuestionarios breves, para predecir el riesgo de depresión de un paciente. Puede haber cambios sutiles en la función endocrina en las personas deprimidas y se ha sugerido que la prueba de

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supresión de la dexametasona, o el nivel de la hormona estimulante del tiroides pueden ser herramientas diagnósticas útiles. Sin embargo, estas pruebas se consideran apropiadas para el screening, debido a su agresividad, coste y mala sensibilidad. Se han propuesto diversos cuestionarios de screening de depresión validados, para el uso rutinario por los médicos de atención primaria3, 4. Estos incluyen el Beck Depression Inventory y el Zung Self-Rating Depression Scale (SDS), que es la herramienta de screening más ampliamente usada para la depresión2, 3. El Beck Depression Inventory tiene una sensibilidad del 86 %, una especificidad del 82 % y un valor predictivo positivo del 30 %14. Alrededor del 82 % de las personas con un Zung Self-Rating Depression Scale mayor de 55 tienen depresión mayor, según los criterios del DSM-lll-R15. Efectividad de la detección precoz Se ha documentado repetidamente que los médicos de atención primaria pasan por alto a menudo el diagnóstico de depresión2-4. Aunque se ha dispuesto durante muchos años de instrumentos de screening para la depresión4, 16, sólo recientemente se ha estudiado su efectividad mediante ensayos randomizados, prospectivos. Estos estudios sugieren que el hecho de suministrar los resultados de la prueba al médico, en la entrevista con el paciente, aumentará el índice de sospecha y la detección de depresión2, 6, 14. Además, un ensayo controlado, aleatorio, demostró que el hecho de suministrar a los médicos los resultados del General Health Questionaire (GHQ), mejoró la detección de los trastornos mentales en las personas mayores, los negros y los hombres; la detección global en la población completa y las decisiones de manejo clínico no fueron afectadas por la información17. No está claro, sin embargo, si el hecho de suministrar los resultados de los cuestionarios de screening de la depresión a los médicos conduce a un mejor resultado para el paciente. Un estudio controlado, prospectivo, encontró que el suministro de los valores del SDS al médico y la prescripción de un curso de antidepresivos de cuatro semanas produjo tasas más bajas de pacientes con depresión que en los controles en los que los resultados del SDS fueron retenidos y que recibieron cuidado inespecífico15. El examen de los datos reveló que la depresión

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había sido diagnosticada solamente en un miembro del grupo control. Sin embargo, el estudio tenía ciertas limitaciones de diseño, que implicaban algunas variables de confusión, técnicas de recogida de datos diferentes para los controles, corto seguimiento y el uso de las puntuaciones de los cuestionarios como medida del resultado. Un ensayo controlado, randomizado, demostró reducciones a corto plazo en la duración de la depresión cuando los resultados del GHQ se pusieron a disposición del médico, pero un año después de la intervención, solamente continuó existiendo un beneficio para aquellos que tenían una depresión grave5. Mejorías limitadas han sido comunicadas también en otros estudios18, 19. No existe evidencia concluyente de que la iniciación del tratamiento en los estados precoces de la depresión tenga una mayor efectividad a largo plazo que la intervención cuando los síntomas tradicionales de depresión se hacen patentes4, 14. Factores adicionales complican la valoración de la efectividad de la detección precoz. La historia natural de la depresión está caracterizada por la remisión espontánea en al menos el 50 % de las personas deprimidas16. Así, los síntomas pueden no estar presentes durante la entrevista clínica. Por el contrario, la mejoría que ocurre con la remisión espontánea puede ser atribuida erróneamente a los beneficios presumidos por la intervención precoz5, 14. Finalmente, debido a las implicaciones sociales negativas del envío al psiquiatra, algunos autores han expresado preocupación sobre el efecto perjudicial del etiquetado falso positivo14. Otras recomendaciones La Canadian Task Force encontró poca evidencia que apoye el screening de los trastornos afectivos20. Aunque el screening de la depresión es recomendado por algunos autores2, 4, 6, 21, otros han examinado la evidencia y han concluido que el screening es inapropiado14, 22. Discusión En la actualidad a las pruebas diagnósticas disponibles para la depresión les falta la evidencia necesaria para apoyar su aplicación como herramientas de screening extendidas. La investiga-

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ción futura puede cambiar esta situación. No obstante, la enorme carga de sufrimiento producida por esta enfermedad indica que un mejor conocimiento de los síntomas depresivos, por parte de los médicos de atención primaria, haría que escapasen a la detección menos casos de depresión. También es importante que las personas deprimidas identificadas mediante el screening reciban un seguimiento adecuado. Aunque el tratamiento de la depresión usando medicación antidepresiva y consejo tiene una eficacia comprobada4, 12, existen pruebas de que las personas deprimidas no siempre reciben la medicación recomendada, el consejo o el envío al especialista por parte de los médicos de atención primaria14, 22. Intervención clínica

No se recomienda la realización de pruebas de screening rutinarias para la depresión de las personas asintomáticas. El personal clínico debería, sin embargo, mantener un índice de sospecha especialmente elevado de los síntomas depresivos en los adolescentes y adultos jóvenes, personas con una historia personal o familiar de depresión, los que tienen enfermedades crónicas y los que están sufriendo o han experimentado una pérdida reciente (véase Cap. 43). Otras personas en las cuales la depresión debería ser considerada son aquellas con trastorno del sueño o molestias somáticas múltiples no explicadas. Bibliografía 1. Katon W. The epidemiology of depression in medical care. Int J Psychiatry Med 1987; 17:93-112. 2. Prestidge BR, Lake CR. Prevalence and recognition of depression among priman/ care outpatients. J Fam Pract 1987; 25:67-72. 3. Rosenthal MP, Goldfarb NI, Carlson BL, et al. Assessment of depression in a family practico center. J Fam Pract 1987; 25:143-9. 4. Kamerow DB. Controversias in family practico: is screening for mental health problems worthwhile? J Fam Pract 1987; 25:181-4. 5. Johnstone A, Goldberg D. Psychiatric screening in general practico: a controlled trial. Lancet 1976; 1:605-8. 6. Rucker L, Frye EB, Cygan RW. Feasibility and usefulness of depression screening in medical outpatients. Arch Intern Med 1986; 146:729-31. 7. Kessler JG, Cleary PD, Burke JD. Psychiatric disorders in primary care. Arch Gen Psychiatry 1985; 42:583-7. 8. Myers JK, Weissman MM, Tischler GE, et al. Six-month prevalence of psychiatric disorders in three communities. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:959-70.

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45 Screening del intento de suicidio

Recomendación: El screening de rutina del propósito suicida no se recomienda. El personal clínico debe estar alerta con respecto a los signos de ideación suicida en las personas con factores de riesgo establecidos (véase Intervención clínica). Las personas sospechosas de intento de suicidio deben ser interrogadas con respecto al grado de las acciones preparatorias y enviadas para ulterior evaluación, si se detecta evidencia de conducta suicida. El personal clínico debe estar alerta respecto a los síntomas de depresión (véase Cap. 44), y debería preguntar a los pacientes rutinariamente sobre su uso del alcohol y otras drogas (véase Cap. 47). Importancia del problema Se estima que más de 30.000 norteamericanos murieron por suicidio en 19861. La incidencia real se desconoce, porque el intento suicida es a menudo difícil de probar después de ocurrir el hecho; los criterios uniformes para declarar una muerte debida a suicidio han sido desarrollados sólo recientemente2. Se estima que 210.000 personas intentan suicidarse cada año, produciendo más de 10.000 incapacidades permanentes, 155.500 visitas médicas, 259.200 días de hospital, más de 630.000 días de trabajo perdidos, y más de 115 millones de dólares en gastos médicos directos3. La tasa de suicidio en los adolescentes norteamericanos ha aumentado significativamente en los últimos años4-6, y 383

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es actualmente una de las más altas del mundo7. El suicidio es la tercera causa fundamental de muerte en las personas jóvenes1, y la cuarta causa principal de pérdida de años potenciales de vida8. En este grupo de edad puede conducir también a suicidio colectivo, en el cual un cierto número de otros adolescentes o adultos jóvenes de la misma comunidad cometen suicidio9. El factor de riesgo de suicidio más importante es la enfermedad psiquiátrica. Una gran mayoría de adultos víctimas del suicidio sufren trastornos afectivos, drogadicción o esquizofrenia7, 10. Otros factores importantes de riesgo de suicidio incluyen el divorcio, la separación, el desempleo, enfermedad médica grave, vivir solo y duelo reciente7. Las armas de fuego son el instrumento suicida usado por más del 60 % de los hombres, los adolescentes, y los adultos jóvenes5, 7, 10, 11, y por más de un tercio de las mujeres. El envenenamiento (por ejemplo, sobredosis de medicamento) es el segundo medio más común de suicidio3. La intoxicación por alcohol está asociada con el 25-50 % de todos los suicidios7, y es especialmente común en los suicidios que implican armas de fuego5.

Eficacia de las pruebas de screening Alrededor de la mitad a dos tercios de las personas que cometen suicidio visitaron al médico menos de un mes antes del suceso, y el 10-40% lo visitaron la semana anterior 7, 12. Sin embargo, a menudo es difícil para los médicos identificar con seguridad a los pacientes suicidas. Las preguntas directas sobre el intento de suicidio pueden tener bajo rendimiento; solamente el 3-5 % de las personas que amenazan con el suicidio expresan inequívocamente la certeza de que ellos quieren morir13. Aunque el personal clínico puede identificar a las personas en riesgo por el descubrimiento de los factores de riesgo establecidos en la historia clínica (por ejemplo, vivir solo, muerte o divorcio reciente, drogadicción, enfermedad psiquiátrica), la mayoría de los pacientes con estas características son falsos positivos que no intentan matarse14, 15. Los investigadores han intentado identificar los factores de riesgo específicos, que son los predictores específicos más fuertes de conducta suicida subsiguiente16, 18, pero la evidencia anterior sugiere que los instrumentos para valorar sistemáticamente estos factores de riesgo en el ambiente clínico ten-

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Intento de suicidio

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drían bajo valor predictivo positivo como pruebas de screening. Un sistema de puntuación18, basado en un estudio longitudinal de cuatro a seis años con datos de 4.800 pacientes psiquiátricos, fue capaz de identificar correctamente 35 de 63 (56 %) suicidios subsiguientes, pero produjo 1.206 falsos positivos (valor predictivo positivo menor del 3 %). Los médicos tampoco pueden valorar eficazmente ciertos factores de riesgo para el suicidio, tales como intentos anteriores de suicidio, o enfermedad psiquiátrica. En un estudio de suicidios consumados19, más de dos tercios de las víctimas habían hecho intentos previos o amenazas, pero solamente el 39 % de sus médicos conocían esta historia. Aunque los estudios de autopsias psicológicas revelan que muchas víctimas de suicidio tienen diagnósticos psiquiátricos previos (por ejemplo, depresión, trastorno bipolar, abuso del alcohol u otras drogas, esquizofrenia), y tratamiento psiquiátrico anterior12, 20, muchos médicos de atención primaria no son capaces de reconocer la presencia de enfermedad mental. Un cierto número de estudios han mostrado que la depresión, el trastorno psiquiátrico más común, es frecuentemente pasado por alto como diagnóstico (véase Cap. 44), y existen dificultades similares al detectar la drogadicción (Cap. 47). Una mejor detección precoz de estas condiciones patológicas puede ayudar a identificar a las personas en riesgo de suicidio, pero se necesita investigación ulterior. Efectividad de la detección precoz Las intervenciones clínicas para las personas suicidas incluyen consejo psiquiátrico y hospitalización, limitación al acceso de instrumentos potenciales de suicidio y tratamiento de las situaciones patológicas subyacentes13. Aunque estas medidas son clínicamente prudentes, existe una evidencia limitada directa de que ellas alteren el resultado. El suicidio es un evento raro, y se necesitan grandes muestras y largos seguimientos para que los estudios demuestren reducción significativa de las tasas de suicidio. Así, en los pocos estudios que han examinado la efectividad del tratamiento psiquiátrico, las tasas de suicidio han disminuido raramente. Solamente se han comunicado efectos sobre medidas de resultados menos específicas, tales como sentimiento de desesperanza21. Los estudios que implican el tratamiento de personas que han intentado el suicidio sin éxito pueden no ser genera-

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lizables debido a las diferencias potenciales entre esta población y aquellos que consuman el suicidio. Incluso en el marco del intento de suicidio existe evidencia limitada de que la intervención sea beneficiosa. Los estudios indican que los pacientes que reciben atención psiquiátrica por intento de suicidio encuentran que la terapia es de beneficio limitado22, y más del 40 % escogen no seguir en tratamiento23. Un estudio de pacientes hospitalizados por envenenamiento o lesión autoinflingida comunicó menos intentos de suicidio subsiguientes en las personas que recibieron consejo psiquiátrico que en los controles que fueron dados de alta prematuramente antes de ver a un psiquiatra24. Un cierto número de sesgos de selección potenciales, sin embargo, estaban presentes en este estudio, limitando por consiguiente la generalización de sus resultados. Finalmente, la hospitalización involuntaria puede ser de utilidad inmediata para la personas que están planeando el suicidio, y es necesaria a menudo por razones médicolegales en las personas con sospecha de ideación suicida25, 26, pero existen pocos datos fiables sobre la efectividad a largo plazo de esta medida. Otra intervención posible consiste en limitar el acceso a instrumentos potenciales para el suicidio, tales como armas de fuego y medicamentos. Las armas de fuego son usadas en más de la mitad de todos los suicidios 5, 7, 10, 11 . Aunque no hay evidencia directa de que la eliminación de las armas de fuego pueda prevenir el suicidio, ciertos estudios han mostrado que las localizaciones de estas armas con menos accesibilidad tienen tasas de suicidio menores10. El envenenamiento, el segundo medio más importante de suicidio3, implica a menudo los medicamentos conseguidos por las prescripciones médicas. Los estudios de las muertes por sobredosis han observado que, en más de la mitad de los casos, los medicamentos ingeridos fueron, o bien prescritos por un médico la semana anterior, o fueron suministrados por prescripción repetible27. Existe información limitada, sin embargo, sobre cómo puede identificar mejor el médico a las personas que requieren cantidades de medicamentos no letales, y o si estas medidas evitarán un suicidio subsiguiente. La legislación en un país, restringiendo el uso de la prescripción de sedantes, puede haber estado asociada con una reducción en la tasa de suicidio, pero la evidencia no fue concluyente28. Dado que más del 90 % de las personas que cometen suicidio sufren trastornos psquiátricos, es posible que el tratamiento de estas enfermedades subyacentes pueda prevenir el suicidio21. La

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evidencia indirecta sugiere que los pacientes con trastornos afectivos que reciben atención psiquiátrica completa tienen tasas de suicidios más bajas que la mayoría de las personas con enfermedades psiquiátricas29, 30, pero son necesarios estudios con grupos control para excluir la posibilidad de sesgo de selección en estos resultados. Al menos la mitad de las personas que se suicidan están intoxicadas por alcohol u otras drogas7, y una proporción significativa sufre también abuso de otra droga10. La detección y el tratamiento precoz del abuso del alcohol y otras drogas podría por tanto prevenir el suicidio, pero falta evidencia firme de este efecto. Otras recomendaciones La American Academy of Pediatrics recomienda preguntar a los adolescentes sobre las ideas suicidas durante la entrevista médica rutinaria31. Intervención clínica

No se recomienda el screening rutinario en las personas asintomáticas del intento de suicidio. El personal clínico debería valorar el bienestar emocional de los pacientes cuando la historia clínica revela factores de suicidio, tales como divorcio reciente, separación, desempleo, depresión, abuso del alcohol u otras drogas, enfermedad médica grave, vivir solo y duelo reciente. Los pacientes con evidencia de ideas suicidas deberían ser preguntados con respecto a la extensión de las acciones preparatorias (por ejemplo, obtener un arma, hacer un plan, poner los asuntos en orden, dar las pertenencias valiosas, preparar un nota de suicidio). Aquellos con evidencia de intento suicida grave deberían ser valorados por un psiquiatra y posiblemente hospitalización. El personal clínico debería estar alerta con respecto a los signos de depresión (véase Cap. 44), y debería preguntar rutinariamente a los pacientes sobre su uso del alcohol u otras drogas (Cap. 47). A los pacientes con ideas suicidas, o los pacientes con pensamientos suicidas sospechados por sus parientes o amigos, se les debería hacer conscientes de los recursos disponibles en la comunidad, tales como centros de salud mental locales, y centros de intervención en la crisis. Los padres y los dueños de la casa, deberían ser aconsejados también para que

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restrinjan dentro de la casa el acceso a medicamentos recetados, potencialmente letales, y a las armas de fuego (véase Cap. 52). Nota: Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE.UU.: Haynes, MA Preventing suicide: the physician's role. En: Goldbloom, RB, Lawrence, RS, edit. Preventing disease: beyond the rhetoric. Nueva York: Springer Verlag.

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Intento de suicidio

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46 Screening de lesiones violentas

Recomendación: No se recomiendan las entrevistas o los exámenes en el screening de rutina para obtener evidencia de lesiones violentas. Los niños y los adultos que se presentan con lesiones inusuales deben ser examinados con atención para posibles malos tratos o abandono, y deben hacerse esfuerzos para prevenir lesiones violentas ulteriores. Se debe ofrecer consejo y derivación a aquellas personas en alto riesgo de convertirse en víctimas o autores de violencia (véase Intervención clínica).

Importancia del problema La lesión violenta es un grave problema de salud pública en Estados Unidos. Millones de incidentes violentos se producen todos los años, pero debido a que muchos casos no son comunicados, la verdadera magnitud del problema sólo puede ser estimada. En 1986, hubo más de 830.000 incidentes comunicados solamente de asalto grave1. Las víctimas de la violencia sufren traumatismos psicológicos, lesiones físicas, incapacidad y muerte. En un año, los asaltos graves produjeron 355.000 hospitalizaciones, la pérdida de 4 millones de días de trabajo, y 638 millones de dólares en costes médicos2. Además de las lesiones médicas, la violencia puede producir también miedo, ansiedad y aislamiento en las víctimas2. Los agresores suelen presentar vidas personales 391

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desorganizadas, antecedentes de daños criminales, encarcelamiento, y en algunos casos, pena capital. Las mujeres son víctimas frecuentes de la violencia. Alrededor de 90.000 violaciones son comunicadas a la policía cada año, y 2-4 millones de mujeres son maltratadas cada año por sus cónyuges1-6. Las palizas pueden ocurrir en al menos el 25 % de las parejas, y es la causa de lesiones traumáticas en el 6 % de las mujeres que visitan los servicios de urgencia7. Debido a que no se comunican todas, el número real de agresiones a las mujeres se piensa que es considerablemente mayor. Además de las lesiones físicas producidas por tales ataques, las víctimas del maltrato del cónyuge pueden sufrir también complicaciones psicológicas; ellas tienen más probabilidad que otras mujeres de abusar del alcohol y las drogas, intento de suicidio, y transferir sus agresiones a los niños. Las mujeres embarazadas tienen tres veces más probabilidades que las no embarazadas de ser víctimas de maltrato, y de palizas graves, que pueden hacer peligrar tanto a la madre como al feto8. Entre 1 y 2 millones de casos de maltrato infantil son comunicados cada año: muchos casos adicionales no son comunicados4, 5, 9. Los niños maltratados sufren lesiones físicas, tales como contusiones, quemaduras, fracturas y traumatismos neurológicos y abdominales. Al menos 5.000 mueren por sus lesiones cada año10. El abuso sexual infantil ocurre cada año en 100.000 a 500.000 niños11, produce a menudo traumatismo psicológico, así como complicaciones médicas, tales como enfermedades de transmisión sexual. Los niños que han sido víctimas o testigos de violencia sufren a menudo desarrollo anormal físico, social y emocional, y muchos manifiestan una conducta violenta cuando son adolescentes y adultos2, 8. Las personas mayores son a menudo tan vulnerables como los niños; se estima que más de 1,1 millón de personas mayores de 65 años de edad son víctimas de maltrato al anciano, y en el 86 % de los casos el que maltrata es un pariente12. La manifestación más grave de la conducta violenta es el homicidio. Más de 20.000 norteamericanos fueron asesinados durante 19861. El homicidio es más frecuente en el joven; junto con el suicidio, se sitúa en cuarto lugar como causa de años potenciales de vida perdidos13. Ciertos estudios indican que alrededor del 56 % de todos los asesinatos son cometidos por parientes (16 %), amigos (9 %), o conocidos (31 %). En alrededor del 25 % de los homicidios, la víctima o el asesino tienen antece-

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dente de arresto anterior6, 14. Las personas en mayor riesgo de muerte por homicidio incluyen las minorías, los varones jóvenes, y los que viven en comunidades urbanas pobres4. Los negros están en un riesgo especialmente alto. Uno de cada 21 varones negros muere por homicidio1. Es la principal causa de muerte en los varones negros de 15-24 años de edad24. Eficacia del screening El personal clínico puede identificar a las víctimas de violencia, mediante la entrevista al paciente y el examen físico. La entrevista suministra una oportunidad para preguntar al paciente sobre experiencias previas de conducta violenta, bien como autor o como víctima, y sobre la presencia de factores de riesgo en cuanto a violencia (por ejemplo, armas de fuego en la casa). Se ha sugerido que las víctimas se encuentran más cómodas compartiendo esta información con los médicos que con cualquier otro profesional8, pero la sensibilidad y especificidad de tales cuestiones no se conoce. Muchas víctimas de la violencia pueden ser refractarias a exponer detalles por miedo a la humillación, a la crítica, o a la acción punitiva dirigida contra ellos mismos, o a sus seres queridos. La mujeres golpeadas pueden tener miedo de terminar su relación con la pareja abusiva8. Los niños pueden tener miedo al castigo, y tanto los niños pequeños como los adultos con deterioro cognitivo pueden ser incapaces de suministrar detalles exactos. Otras víctimas de la violencia pueden revelar problemas comunes en las personas maltratadas (por ejemplo, drogadicción, dolor de cabeza, fatiga, insomnio, e indigestión), los cuales no son en sí mismos específicos de maltrato físico. Se ha hecho algún progreso en los últimos años en el desarrollo de cuestionarios para valorar más detalladamente el riesgo de maltrato del niño15, 16, pero se necesita validación ulterior de estos instrumentos. El examen físico es el segundo medio de detectar la evidencia de maltrato. Quemaduras, contusiones y otras lesiones pueden ser sugestivas por su aspecto (por ejemplo, huellas que semejan manos, cinturones, cuerdas, y otras armas), o localización (por ejemplo, castigo corporal de los niños en las nalgas, la parte baja de la espalda, parte superior de los muslos y la cara). Lesiones traumáticas múltiples, sin una explicación plausible, son también sospechosas. La sensibilidad y especificidad de esta forma de

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screening no se conoce, sin embargo. Los hallazgos físicos pueden no ser evidentes en muchas víctimas de maltrato, tales como niños maltratados sexualmente, y las personas con lesiones sospechosas pueden no haber sido víctimas de lesiones intencionadas. Los errores en las sospechas de maltrato son motivo de gran preocupación, debido a las graves implicaciones emocionales, legales o sociales de no tomar medidas en casos de maltrato, o de acusar incorrectamente a personas inocentes. Por tanto, no hay actualmente evidencia para evaluar la exactitud de la entrevista o del examen físico, en la detección de las víctimas de la violencia. Algunos estudios informan que menos del 10 % de las mujeres golpeadas son diagnosticadas exactamente por los médicos, incluso en los hospitales con un protocolo establecido para este problema6, 8. No se sabe, sin embargo, cuánto de esta alta tasa de fallo se debe a la renuncia del paciente a manifestar los accidentes, a los tipos de preguntas, o los procedimientos de examen usados, y/o al fallo del médico en considerar la violencia como una etiología posible. Efectividad de la detección precoz Además del tratamiento médico y psiquiátrico para las lesiones anteriores, a las víctimas potenciales de la violencia puede dárseles información y consejo por parte del personal clínico en un intento para prevenir lesiones futuras o la muerte. Específicamente, los pacientes pueden ser aconsejados sobre los factores de riesgo, tales como la posesión de armas de fuego, abuso de drogas, que aumentan la probabilidad de daño serio en lesiones intencionadas. Alrededor del 60 % de todos los homicidios son cometidos con armas de fuego1, y al menos el 50 % están asociados con el uso del alcohol5. El consejo psicológico, por parte del personal de atención primaria, o un profesional de salud mental, puede ayudar al paciente a terminar las relaciones personales con los individuos violentos. Al paciente se le puede suministrar también ciertos números de teléfonos y estimular a que contacte con los recursos de la comunidad, tales como los centros de crisis, albergues, servicios de protección y el departamento de policía, si existe miedo de lesión. El personal clínico puede identificar también a los individuos que están en alto riesgo de cometer lesiones intencionadas en el futuro. Tales personas pueden ser enviadas a consejo psiquiátrico o a terapia de familia para aprender alternati-

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vas no violentas a la solución de los conflictos, y al manejo del estrés. Finalmente, el personal clínico es capaz (y en muchos casos es requerido) de informar sobre casos sospechados de maltrato y abandono al servicio He protección adecuada, y fomentar los cuidados. La eficacia de estas medidas, sin embargo, está casi sin estudiar, y la evidencia de que se dispone es inadecuada para determinar si alguna de estas estrategias tiene éxito en la prevención subsiguiente de lesión violenta.

Otras recomendaciones Aunque muchos grupos recomiendan el consejo por parte del personal clínico para prevenir las lesiones no intencionadas (véase Cap. 52), no hay recomendaciones específicas para hacer screening de los pacientes sobre lesiones violentas. La legislación en todos los estados requiere que los profesionales sanitarios comuniquen los casos sospechosos de maltrato infantil10, y el no informar es una ofensa motivo de proceso judicial en 37 estados9. Muchos estados requieren también la comunicación del maltrato de los ancianos y otros adultos. Además de estas normas reguladoras, han sido difundidas recomendaciones para los médicos sobre la detección y el tratamiento del maltrato infantil por la American Medical Association10. Guías para la prevención del maltrato sexual han sido publicadas por el National Institute of Mental Health3. Recomendaciones para el personal clínico sobre la identificación de las mujeres golpeadas han sido recientemente difundidas por el American College of Obstetricians and Gynecologists, y han sido apoyadas por el U. S. Surgeon General 17. Finalmente, recomendaciones para la mejor formación de los profesionales sanitarios en la identificación, tratamiento y seguimiento de las víctimas de la violencia fueron incluidas en el informe de 1986 de la Secretary's Task Force on Black and Minority Health4.

Discusión La etiología de la conducta violenta es multifactorial; es función de variables tales como las actitudes culturales hacia la violencia, condiciones socioeconómicas, factores biológicos y la

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disponibilidad de armas4. Por consiguiente, el personal clínico, como agente único de cambio, tendrá dificultad en prevenir la lesión violenta. Hay también pocos datos que sugieran que las intervenciones propuestas son eficaces en la prevención de la violencia. No obstante, los esfuerzos realizados por el personal clínico para prevenir la violencia están justificados, debido a que las lesiones y el homicidio intencionados son graves problemas de salud pública en Estados Unidos; en los varones jóvenes negros, el homicidio es la principal causa de muerte. Aunque hay evidencia insuficiente que apoye el screening de rutina de todos los pacientes, es importante para el personal clínico conservar un índice elevado de sospecha cuando se examina a las personas en riesgo aumentado de maltrato físico (niños pequeños, mujeres embarazadas y los ancianos), para valorar los factores de riesgo potenciales de lesión violenta, y enviar las víctimas potenciales y a los autores a otros profesionales y a los servicios de la comunidad para ayudar a prevenir incidentes futuros.

Intervención clínica

Las entrevistas o exámenes de screening de rutina para la evidencia de lesiones violentas no se recomiendan. El profesional que examina a los niños debe estar alerta con respecto a los hallazgos físicos de maltrato infantil. Se dispone de guías para ayudar al profesional a entrevistar a los niños que son víctimas potenciales de maltrato10, 11. Los casos sospechosos de maltrato o abandono infantil deben ser comunicados a los centros locales de servicios protectores del niño. Tanto los niños como los adultos que se presentan con lesiones múltiples y una explicación poco convincente deben ser evaluados con atención con respecto a maltratos o abandono posible. Se dispone de guías para la6 evaluación de las víctimas sospechosas de maltrato conyugal . Las mujeres embarazadas y los pacientes ancianos lesionados deberían recibir consideración especial para este problema. Los casos sospechosos de maltrato deberían recibir la documentación apropiada del accidente y los hallazgos físicos (por ejemplo, fotografías, dibujos del cuerpo); tratamiento de las lesiones físicas; arreglos para el consejo por parte de un profesional de salud mental experimentado; y los números de teléfono de los centros de crisis locales, albergues, y centros

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de servicios de protección. La seguridad de los hijos de las víctimas de maltrato debería ser garantizada también. El personal clínico debería invitar a los adolescentes y adultos jóvenes varones (de 15-24 años de edad) a charlar sobre la conducta violenta anterior, uso actual de alcohol y drogas, y la disponibilidad de revólveres, escopetas y rifles. Los pacientes con evidencia de conducta violenta deberían ser aconsejados con respecto a las alternativas no violentas a la solución de los conflictos, y sobre los riesgos de lesión violenta asociada con el fácil acceso a las armas de fuego y la intoxicación por el alcohol u otras drogas. Nota: Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE.UU.: Stolley, P. Preventing homicide. En: Goldbloom, RB, Lawrence, RS, eds. Preventing disease: beyond the rhetoric. Nueva York: Springer Verlag.

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Recomendación: A todos los adolescentes y adultos se les debería pedir que describan su uso del alcohol y otras drogas. La medición rutinaria de los marcadores bioquímicos y las pruebas para drogas, no se recomiendan como método principal de detectar el abuso del alcohol y otras drogas en las personas asintomáticas. Las personas en las cuales se confirma el abuso o dependencia del alcohol u otras drogas deberían recibir consejo, tratamiento y derivación a las consultas apropiadas (véase Intervención clínica). Todas las personas que abusan del alcohol, especialmente las mujeres embarazadas, deberían ser estimuladas a limitar su consumo, y todas las personas que usan alcohol u otras drogas deberían ser aconsejadas sobre los peligros de conducir un automóvil o efectuar otras actividades potencialmente peligrosas mientras están intoxicados. Importancia del problema Aunque la prevalencia exacta del abuso del alcohol u otras drogas es difícil de medir con certeza, se ha estimado, mediante exámenes de la población, que más de 11 millones de norteamericanos cumplen los criterios diagnósticos de abuso o dependencia1. Las drogas de las que se abusa comúnmente en los Estados 399

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Unidos son el alcohol etílico y las drogas ilícitas (por ejemplo, cocaína, heroína, marihuana, fenciclidina y metacualona, así como anfetaminas, benzodiacepinas y barbitúricos no recetados por un médico). La prevalencia y consecuencias del abuso varían con cada droga. El uso del tabaco se discute en el capítulo 48. El alcohol se usa por más de la mitad de todos los norteamericanos adultos, pero no existen datos fiables sobre el porcentaje de los que abusan del alcohol2. Las encuestas nacionales indican que el 11 % de los bebedores norteamericanos usan el alcohol diariamente; el 10 % informa que pierde el control mientras que está bebiendo o admite la dependencia del alcohol durante el año anterior; y el 8 % informa sobre borrachera reciente (cinco o más copas)2, 3. Se ha estimado que el alcohol fue la causa de más de 69.000 muertes en 19801. Alrededor de la mitad de todas las muertes por accidentes de automóvil, incendios, ahogamientos, homicidios y suicidios son consecuencia de la intoxicación por el alcohol4. En 1987, se estima que 23.630 personas murieron en accidentes de automóvil relacionados con el alcohol, constituyendo casi el 7 % de todos los años potenciales de vida perdidos en Estados Unidos en ese año5. El abuso crónico del alcohol conduce a menudo a dependencia, síndrome de abstinencia del alcohol, complicaciones médicas graves (por ejemplo, hepatitis, cirrosis, pancreatitis, deficiencia en tiamina, hemorragia gastrointestinal, cardiomiopatía) y ciertas formas de cáncer4. Más de 560.000 ingresos en el hospital en 1982 fueron debidos a situaciones médicas relacionadas con el alcohol2. Una complicación común, la cirrosis, fue la novena causa principal de muerte en Estados Unidos en 19866. El uso excesivo de alcohol durante el embarazo puede producir el síndrome de alcoholismo fetal7, el cual se ha estimado que afecta alrededor de 1 de cada 750 recién nacidos8. Las consecuencias sociales de la dependencia del alcohol y otras drogas incluyen divorcio, paro y pobreza. Se ha estimado que los costes económicos del abuso del alcohol, incluyendo el tratamiento médico, la pérdida de productividad y el daño a la propiedad, excedieron los 115.000 de millones de dólares de 19831. Se estima que 27 millones de niños norteamericanos están en riesgo de desarrollo psicosocial anormal debido al abuso del alcohol por su padres9. Se piensa que entre 1 y 3 millones de norteamericanos son consumidores regulares de cocaína10. La autoadministración de esta droga puede producir la muerte repentina debido a hemorragia cerebral, convulsiones, arritmias, infarto de miocardio o para-

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da respiratoria10. La administración intranasal regular puede causar enfermedad de los senos nasales y perforación del tabique nasal; pueden presentarse complicaciones respiratorias en aquellos que fuman la droga10. El uso intravenoso de la cocaína es un factor de riesgo para el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y otras complicaciones médicas del uso intravenoso de drogas (véase más adelante). El uso crónico puede conducir a dependencia psicológica y los consumidores de «crack», una forma fumable de cocaína, pueden convertirse en adictos en su primera sesión11. La dependencia de la cocaína produce efectos sobre la conducta, tales como motivación disminuida, retraso psicomotor, pautas de sueño irregulares y otros síntomas de depresión12. El uso de la cocaína durante el embarazo puede aumentar el riesgo de parto prematuro, desprendimiento prematuro de la placenta, distrés fetal durante el parto y complicaciones neonatales13. Alrededor de 500.000 norteamericanos son adictos a las heroína y más de 2 millones usan la droga ocasionalmente14. La mortalidad en los heroinómanos es alta (alrededor del 10 por 1.000 anualmente), debido a la sobredosis, suicidio, violencia y complicaciones médicas tales como endocarditis, hepatitis infecciosa, endocarditis bacteriana y embolia pulmonar14. Los lactantes nacidos de mujeres que usan narcóticos sufren a menudo síntomas de retirada y están posiblemente en riesgo de efectos psicológicos y de conducta a largo plazo15. El uso intravenoso de heroína y otras drogas es un factor de riesgo importante para el desarrollo del SIDA; la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) mediante agujas contaminadas es la causa de alrededor del 25 % de todos los casos de SIDA16. Hay un total de alrededor de 900.000 drogadictos intravenosos en Estados Unidos y se estima que en algunas ciudades la mitad están infectados con el VIH (véase Cap. 24)16. La marihuana se fuma regularmente por más de 10 millones de norteamericanos17. Como con el alcohol y otras drogas psicoactivas, la conducción segura de un automóvil está en peligro cuando el conductor está intoxicado con marihuana18. Además, el humo de la marihuana puede contener más carcinógenos y alquitrán que el humo del tabaco y, por tanto, puede haber un riesgo aumentado de enfermedad pulmonar en los fumadores crónicos de marihuana17, 18. Otras complicaciones del uso regular incluyen síndrome de desmotivación y dependencia física17, 18. El uso de drogas por los adolescentes y los adultos jóvenes es

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un problema grave creciente. Las causas principales de muerte a esta edad —lesiones por automóvil y otras lesiones no intencionadas, homicidios y suicidio—, están asociadas con el alcohol u otra intoxicación por droga en alrededor de la mitad de los casos19. Conducir bajo la influencia del alcohol es más de dos veces más frecuente en los adolescentes que en los adultos20. Un estudio en 1987 observó que uno de cada cuatro estudiantes de bachiller superior ha usado una droga ilícita distinta de la marihuana el año anterior21. Más del 3 % fuma marihuana, y el 5 % bebe alcohol diariamente; el 37 % admite haberse embriagado en las dos últimas semanas. Más del 4 % ha usado cocaína en el mes último, y cerca del 6 % admite haber experimentado con el «crack». Además del riesgo de las lesiones no intencionadas, y las complicaciones médicas producidas por estos agentes, el abuso de droga durante la adolescencia y la edad adulta joven puede conducir a dependencia química, al uso de drogas más peligrosas, rendimiento escolar disminuido y oportunidades limitadas para el desarrollo profesional y personal22. Eficacia de las pruebas de screening Los indicadores más significativos de drogadicción (por ejemplo, pautas de uso de la droga, impacto sobre las relaciones personales, actuación en el trabajo) son difíciles de valorar exactamente durante la entrevista clínica. No puede confiarse en hallazgos físicos tales como hepatomegalia y signos oculares; éstos son a menudo manifestaciones tardías del abuso de drogas, e incluso cuando están presentes, no son patognómicos23. La detección por el personal médico del abuso del alcohol y las drogas es posible a menudo solamente mediante métodos indirectos. Estos incluyen las descripciones del paciente del uso de drogas, los cuestionarios de screening y los análisis de laboratorio de los líquidos orgánicos. Preguntar al paciente sobre la cantidad y frecuencia del consumo de alcohol y otras drogas es a menudo un medio importante de detectar el abuso y la dependencia. Hay, sin embargo, limitaciones y variaciones en la exactitud de las respuestas del paciente a tales cuestiones. Mientras que algunos estudios han mostrado que las descripciones del paciente del uso del alcohol son exactas24, tales estimaciones autocomunicadas no son siempre fiables. Los pacientes pueden subestimar la conducta del uso

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de drogas debido a negación u olvido. Otros pueden desear ocultar la información por miedo al estigma social asociado25, o la acción punitiva por parte de los empleados y las autoridades que aplican la ley. En un estudio, las preguntas: «¿cuánto bebe usted?», y «¿cuan a menudo bebe usted?» tenían una sensibilidad de menos del 50 % para detectar a las personas con un problema de bebida cuando se las comparó con el Michigan Alcoholism Screening Test (véase más adelante)26. Otros estiman que la sensibilidad de la entrevista de la historia clínica es tan baja como del 10-15 %27. Tales estudios, al confiar en los datos de los cuestionarios que examinan la conducta de bebida del pasado y el presente, como criterio de referencia para definir un «positivo verdadero», pueden suministrar información errónea sobre la utilidad de las preguntas de la historia clínica para valorar los problemas actuales. La mayoría está de acuerdo en que la exactitud y el valor clínico de preguntar a los pacientes sobre el uso del alcohol y otras drogas es altamente variable y dependiente del paciente, el personal clínico y otras circunstancias individuales28, 29 . Existen dificultades especiales en la obtención de una historia segura de droga de ciertos pacientes, tales como los adolescentes. Es común a esta edad desconfiar de las figuras de la autoridad, como el personal sanitario, y las personas jóvenes pueden estar especialmente preocupadas sobre la difusión de la información a los miembros de la familia, las autoridades escolares o la policía30. Un segundo método de screening es el cuestionario, el cual ha sido más extensamente evaluado como medio de detectar el abuso del alcohol. Los ejemplos incluyen el Michigan Alcoholism Screening Test (MAST)31 el cuestionario CAGE32, y el Self Administered Alcoholism Screening Test (SAAST)33. De éstos, el instrumento más extensamente válido es el MAST, que tiene una sensibilidad y especificidad del 84-100 % y del 87-95 % respectivamente31, 34, 35. Este instrumento es demasiado extenso para el uso rutinario en atención primaria, sin embargo, y se ha desarrollado cuestionarios más breves. Estos incluyen el Brief MAST (BMAST) y un cuestionario dirigido a historia de traumatismo36, pero el instrumento de cuatro preguntas CAGE (véase Intervención clínica) es el más popular para el uso en la atención primaria32. Algunos estudios de este cuestionario han comunicado excelente sensibilidad y especificidad (85-89 % y 79-95 %, respectivamente)25, 37, 39, pero en otros estudios la sensibilidad comunicada fue tan baja como del 49-68 %40. Informes

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inconsistentes sobre este y otros cuestionarios reflejan, en parte, diferentes poblaciones de estudio, criterios de referencia variables para definir el problema de la bebida o abuso del alcohol, y variables de confusión en los estudios de validación publicados41, 42. Además, algunos cuestionarios pueden ser eficaces en la identificación de personas con trastornos de bebida establecidos, pero pueden no servir como pruebas útiles de detección precoz debido a su incapacidad para detectar los problemas de bebida antes del desarrollo de cambios de conducta significativos43. Aunque existen pocos cuestionarios fiables para la detección primaria de los abusos de drogas distintas del alcohol, se dispone de cuestionarios tales como Addiction Severity Index44, para ayudar a evaluar las necesidades de tratamiento de los pacientes que presentan signos de abuso o dependencia del alcohol/drogas. Un tercer medio de screening para el abuso del alcohol y otras drogas es el análisis de laboratorio de los fluidos orgánicos. El abuso crónico del alcohol, por ejemplo, está asociado a menudo con las elevaciones de las enzimas hepáticas y el volumen corpuscular medio de los hematíes. Estas anormalidades no ocurren constantemente, sin embargo, y, por consiguiente, tales marcadores bioquímicos sirven sólo como pruebas pobres de screening. La sensibilidad del mejor marcador del abuso del alcohol, la gama glutamil-transferasa sérica (GGT), se ha comunicado en algunos estudios que es tan alta como del 60 %39. En la mayoría de las investigaciones, sin embargo, las estimaciones oscilan entre el 30 y el 50 %27, 37, 45. La GGT tiene también una especificidad pobre, porque puede ser elevada por ciertas medicaciones, traumatismo, diabetes y enfermedad del corazón y riñon46. Así, la tasa de falsos positivos comunicada es alta, oscilando entre el 13 y el 50 %37, 39, 47. Mediante análisis estadístico sofisticado, es posible combinar los resultados de más de una prueba bioquímica, o combinar la información bioquímica con datos de entrevistas y de cuestionarios para predecir el alcoholismo con mayor exactitud, pero estas técnicas son todavía instrumentos de investigación en el momento presente40, 48, 49. Las pruebas biológicas para la evidencia de drogas distintas del alcohol suministran a menudo solamente evidencia de exposición reciente a la droga y, por tanto, son de valor limitado en la determinación de si la droga está siendo usada crónicamente o durante actividades potencialmente peligrosas50. Dado que los metabolitos de drogas tales como la cocaína y la marihuana

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pueden estar presentes en la orina durante días o semanas después de una sola exposición10, 50-52, es imposible a menudo determinar retrospectivamente la regularidad del uso de tal droga, el nivel de la intoxicación o si otra persona, tales como colaboradores o automovilistas, fueron puestos en peligro por el paciente en el momento de su uso. Dependiendo de la droga, el método de análisis y la población que se está probando, entre el 5 y el 30 % de los resultados son falsos positivos50, 61, debido a la contaminación de la muestra, reactividad cruzada con otras drogas y error de laboratorio52. Tampoco descarta el abuso de droga una prueba negativa, dado que los metabolitos pueden haber sido excretados o, si la custodia de la muestra no ha sido monitorizada, el espécimen puede haber estado sujeto a alteración52. Los resultados pueden crear dificultades personales para los pacientes. Un screening de droga positivo puede afectar al empleo, acción legal, cobertura de seguro y relaciones personales50.

Efectividad de la detección precoz Aunque la intervención médica precoz es importante en el tratamiento de las complicaciones sistémicas de la intoxicación aguda, o crónica por droga, existe evidencia menos rigurosa de que la intervención precoz en las personas asintomáticas produzca beneficio. Específicamente, no ha sido demostrado en un ambiente controlado que la detección y tratamiento del abuso del alcohol y otras drogas mediante el screening de las personas asintomáticas puede producir mejor resultado que el tratamiento convencional después que los signos y los síntomas se hacen patentes. Hay, sin embargo, estudios que apoyan la eficacia del consejo, una vez que son detectados los signos y síntomas del problema de la bebida o del abuso del alcohol. Un ensayo controlado y randomizado ha demostrado que la identificación de los grandes bebedores, seguidos por el consejo y la retroalimentación repetida de los resultados de GGT, puede disminuir la tasa de absentismo por enfermedad, hospitalización y mortalidad por el abuso del alcohol53-55. Otro ensayo randomizado observó que los bebedores problema, en una sala médica de hospital que recibían consejo de una enfermera, tenían menor consumo de alcohol que los controles cuando fueron evaluados 12 meses más tarde56. La intervención precoz por el exceso de bebida

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durante el embarazo ha mostrado ser eficaz en la disminución del consumo de alcohol y las complicaciones neonatales7, 57. Los programas de tratamiento del alcohol, y otros planteamientos, tales como psicoterapia y tratamiento con disulfiram, pueden ser igualmente eficaces, por lo menos en algunos pacientes40, 58, 59. Se ha comunicado que más del 60 % de las personas que han terminado los programas de tratamiento de alcoholismo permanecen abstemios después de dejarlos40, 60. Sin embargo, muchos de los datos sobre la efectividad de los programas de tratamiento del alcoholismo sufren importantes limitaciones metodológicas. A muchos estudios les faltan grupos de control apropiados, y la duración del seguimiento es a menudo inadecuada para revelar las recaídas subsiguientes a la abstinencia en el problema de la bebida. Los participantes en programas de tratamiento voluntario tienen a menudo características de personalidad única61-63 y, por tanto, los resultados de los sujetos en los estudios a los que les faltan grupos de control o randomización, pueden no ser generalizabas a personas que son incapaces, o que no quieren adherirse. Finalmente, dado que la remisión espontánea ocurre en no menos del 30 % de los alcohólicos64, 65, la reducción del consumo puede ser atribuida inapropiadamente a la intervención clínica. Los exámenes de los alcohólicos recuperados sugieren que si bien el tratamiento es de alguna importancia en el proceso de recuperación, las presiones sociales representan el estímulo principal para cambiar la conducta de beber66. La evidencia es más limitada, con respecto a la efectividad del tratamiento para el abuso de drogas distintas del alcohol. Aunque se han comunicado resultados con éxito en las personas adictas a la cocaína y otras drogas, la evidencia no es concluyeme67-69. Se dispone de más evidencia con respecto al tratamiento de la dependencia de la heroína, principalmente con metadona o naltrexona. Diversos estudios, incluyendo un ensayo controlado randomizado, han demostrado que los adictos a la heroína que permanecen en programas de mantenimiento con metadona han reducido el consumo de heroína, tienen tasas más bajas de anticuerpos positivos al VIH, y criminalidad y desempleo disminuido14, 70. A corto plazo, el tratamiento con metadona está asociado con una reducción del 95 % en el consumo de heroína y una reducción del 57-68 % en el uso de cocaína autocomunicados71. Sin embargo, algunas personas pueden cambiar de heroína a otras drogas mientras están en tratamiento. Un estudio observó que entre los adictos a la heroína, consumidores de cocaína, en los

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programas de mantenimiento con metadona a largo plazo (más de un año), el 26 % comenzó, y el 6 % aumentó la frecuencia de la inyección de cocaína después de comenzar el tratamiento71. Además, es posible el sesgo de selección, dado que muchos adictos abandonan los programas cuando la dosis de metadona es disminuida o suspendida14 y muchos estudios descansan en criterios imprecisos, tales como los informes de los propios enfermos, para medir el resultado72. Otras recomendaciones Existe un consenso entre los expertos de que el personal clínico debería estar alerta con respecto a los signos y síntomas del abuso del alcohol y otras drogas, y debería discutir rutinariamente las pautas de su uso con todos los pacientes. No hay normas, sin embargo, sobre el contenido de la entrevista del paciente, y no hay recomendaciones oficiales a los médicos para detectar el abuso del alcohol u otras drogas en las personas asintomáticas. Un «workshop» patrocinado por el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, recomendó que el personal clínico hiciera una pregunta neutra sobre el consumo de alcohol, seguido por la realización del cuestionario CAGE para los pacientes que beben73. La American Medical Association aconseja a los médicos que permanezcan alerta en cuanto a la presentación de signos y síntomas de abuso de alcohol y otras drogas y que incluya una historia en profundidad sobre el abuso de drogas como parte del examen de salud completo74. La American Medical Association apoya también la prueba de drogas (en unión de la rehabilitación y el tratamiento), como parte de los exámenes de preempleo en los puestos de trabajo que afectan la salud y la seguridad de los demás, o cuando hay sospecha razonable de deterioro por el alcohol u otra droga75. Hay un fuerte consenso entre los expertos de que una vez que se sospecha abuso de droga, la evaluación ulterior del paciente y los resultados de laboratorio son importantes para discriminar entre los casos verdaderos de abuso y los falsos positivos. Una vez que se establece el diagnóstico, el personal clínico debería suministrar u organizar el tratamiento y el consejo apropiado para el paciente y la familia. Recomendaciones para los niños y los adolescentes han sido publicadas por la American Academy of Pediatrics76. Esta organización recomienda discusión cuidadosa con todos los adoles-

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centes, con respecto a la extensión del uso de drogas y el consejo regular relativo a la abstinencia de tóxicos mientras se conduce un vehículo. El personal clínico debería aconsejar a los padres y a los niños sobre el uso apropiado del alcohol en las fiestas de los adolescentes y recomendar alternativas a conducir vehículos mientras se está intoxicado, o a viajar en un vehículo conducido por un intoxicado. La American Academy of Pediatrics recomienda también a los médicos que aconsejen a los padres con respecto al uso del alcohol por ellos mismos en casa. Si se descubre un problema de bebida en el niño, debe suministrarse al paciente y la familia el consejo apropiado y la derivación para el tratamiento76. El U.S. Surgeon General aconseja a los profesionales sanitarios que cuidan a las mujeres embarazadas, o a aquellas que están considerando el embarazo, preguntar rutinariamente sobre el consumo de alcohol, aconsejar a las mujeres a abstenerse de bebidas alcohólicas durante el embarazo y a estar alerta del contenido de alcohol de los alimentos y medicamentos77. El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda el consejo de la mujer embarazada para que evite el alcohol durante el embarazo, notando que aunque beber moderadamente puede no ser dañino para el feto, no ha sido determinada aún la definición de consumo moderado de alcohol durante el embarazo78.

Discusión Los esfuerzos clínicos para detectar el abuso del alcohol y otras drogas en las personas asintomáticas sufren de la falta de una prueba de screening sensitiva y específica, para su uso en la atención primaria. Las preguntas de la historia clínica convencional no están estandarizadas, y no pueden ser fiables para la detección de todos los casos de abuso del alcohol y otras drogas. El cuestionario MAST es demasiado extenso para la práctica diaria, y existen resultados inconsistentes con respecto a la exatitud de instrumentos más breves, como es el cuestionario CAGE. A las pruebas de laboratorio les falta sensibilidad y especificidad, y suministran a menudo solamente evidencia de una exposición a la droga reciente, más bien que del abuso crónico. Incluso si se detecta el abuso del alcohol u otra droga, se necesita ulterior

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investigación para establecer la eficacia de las diversas estrategias de tratamiento precoz para mejorar el pronóstico. No obstante, el personal clínico debería seguir este diagnóstico debido a la enorme importancia del padecimiento asociado con el abuso y la dependencia, y el papel etiológico central del abuso del alcohol y otras drogas, en diversas causas principales de muerte en Estados Unidos. Incluso si los éxitos del tratamiento son infrecuentes, las ventajas para la población en conjunto pueden ser sustanciales. Este es especialmente el caso en los adolescentes y adultos por debajo de los 45 años de edad, para los cuales las lesiones por accidente de automóvil y otras son las principales causas de muerte y de pérdida potencial de años de vida. Intervención clínica

El personal de atención primaria debería pedir rutinariamente a todos los adolescentes y adultos que describan el uso del alcolhol y otras drogas. Se les debería pedir que describan la cantidad, frecuencia y otras características del uso de vino, cerveza, licores y otras drogas. Ciertos cuestionarios pueden ser útiles al personal clínico para valorar las pautas importantes del uso del alcohol, una respuesta afirmativa al menos a dos de las siguientes preguntas: «¿Ha pensado alguna vez que debería cortar la bebida?»; «¿Le ha molestado a usted la gente que critica su forma de beber?»; «¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable sobre su forma de beber?»; «¿Ha tomado una copa alguna vez, como la primera cosa que hace por la mañana para arreglar sus nervios o quitarse la resaca?» del cuestionario CAGE32, por ejemplo, puede suministrar información útil sobre la probabilidad de un problema anterior o presente de abuso del alcohol. Las discusiones con los adolescentes deberían ser planteadas con discreción, para establecer una relación de confianza y respetar las preocupaciones del paciente sobre la confidencialidad de la información revelada. La medición rutinaria de los marcadores bioquímicos, tales como la GGT del suero y las pruebas de droga en orina u otros líquidos orgánicos, no se recomiendan como método primario para detectar el abuso del alcohol u otras drogas en las personas asintomáticas. Si las pruebas de droga se hacen por otras razones, los resultados positivos deben ser interpretados como un conocimiento de la farmacocinética de la droga, y las limita-

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ciones del laboratorio y del método analítico. Las personas en las que se sospecha abuso o dependencia de drogas deberían recibir evaluación ulterior para confirmar el diagnóstico y la exactitud de los resultados de la prueba y descartar los falsos positivos, una vez que se confirma el diagnóstico, el personal clínico debería informar al paciente sobre los efectos de la droga y debería desarrollarse un plan de tratamiento para el paciente y la familia, que es diseñado de acuerdo con la droga de la cual se abusa y las necesidades del paciente. Muchos pacientes pueden beneficiarse del envío a los consultantes apropiados y a los programas de la comunidad, especializados en el tratamiento del alcohol y otras drogodependencias. Todas las personas que usan alcohol deberían ser informadas de los riesgos para la salud y las lesiones asociadas con el consumo de alcohol, y deberían ser animadas a limitar el consumo a niveles moderados de bebida (por ejemplo, menos de dos copas por día), una copa se define como 360 mi de cerveza, un vaso de vino de 150 mi o 45 mi de bebidas destiladas. Las personas que usan alcohol u otras drogas psicoactivas deberían ser aconsejadas también con respecto a los peligros de conducir vehículos, o de ocuparse en otras actividades potencialmente peligrosas cuando están intoxicados, así como los riesgos de viajar en un vehículo cuyo conductor está intoxicado. Los adolescentes y los adultos jóvenes en particular deberían ser estimulados a discutir con sus familias otras alternativas de transporte para las actividades sociales en las que se usa el alcohol u otras drogas. A las mujeres embarazadas se las debería suministrar información, en el primer trimestre, sobre los efectos dañinos del alcohol y otras drogas para el feto. Deberían ser aconsejadas a beber moderadamente, o a no beber en absoluto durante el embarazo. Los consumidores de drogas intravenosos deberían ser enviados para su tratamiento y advertidos sobre el uso de agujas contaminadas las cuales pueden transmitir el virus de la inmunodeficiencia humana, la hepatitis B y otros microorganismos. Bibliografía 1. Kamerow DB, Pincus HA, Macdonald DI. Alcohol abuse, other drug abuse, and mental dlsorders in medical practice. JAMA 1986; 255:2054-7. 2. Berkelman RL, Ralston M, Herndon J, et al. Patterns of alcohol consumption and alcoholrelated morbidity and mortality. MMWR CDC Surveill Summ 1986; 35:1SS-5SS.

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Parte segunda Consejo

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48 Consejo para prevenir el uso del tabaco

Recomendación: El consejo para la suspensión del uso del tabaco debería ser ofrecido de una forma regular a todos los pacientes que fuman cigarrillos, pipas o puros, y a los que usan el tabaco no fumado. La prescripción de chicle de nicotina puede ser una ayuda apropiada para algunos pacientes. Los adolescentes y los adultos jóvenes que no usan productos del tabaco actualmente deberían ser aconsejados para que no comiencen (véase Intervención clínica). Fumar es la causa de una de cada seis muertes en los Estados Unidos1. Es la causa de muerte modificable más importante2, 3. Cada año, 390.000 norteamericanos mueren como consecuencia de fumar3. Más de 130.000 de estas muertes son debidas a cánceres relacionados con el hábito de fumar. En los hombres adultos, fumar es la causa del 90 % de todas las muertes por cáncer de pulmón, tráquea y bronquios: del 92 % de las muertes por cánceres de labio, cavidad oral y faringe; del 80 % de las muertes por cáncer de laringe; del 78 % de las muertes por cáncer de esófago; del 48 % de las muertes por cáncer de riñón; del 47 % de las muertes por cáncer de vejiga; del 29 % de las muertes por cáncer pancreático y del 17 % de las muertes por cáncer de estómago13. El hábito de fumar es también responsable de más de 115.000 muertes todos los años por enfermedad coronaria, y de 27.500 muertes debidas a accidentes cerebrovasculares3. Fumar es la causa de casi 60.000 muertes por año de enfer417

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//. Consejo

medades pulmonares, tales como obstrucción crónica de las vías aéreas3. Fumar durante el embarazo es la causa de alrededor del 18 % de todos los casos de peso bajo al nacer, parto prematuro, síndrome de distrés respiratorio y síndrome de muerte súbita del lactante1. El fumar involuntario o pasivo es causa de muerte en los no fumadores, estimadas en 3.800 muertes cada año por cáncer pulmonar4. Los cigarrillos son responsables también de alrededor de 1.500 muertes relacionadas con el incendio, y 4.000 lesiones cada año5, 6. El total de los costes directos e indirectos debidos al hábito de fumar puede ser tan alto como 200.000 millones de dólares por año7. Aunque fumar se ha hecho menos común en los últimos años, casi un tercio de todos los adultos de los Estados Unidos continúan fumando8. Fumar cigarrillos es más común entre los negros y las personas de bajo estado socioeconómico. Debido a un aumento del hábito de fumar en las mujeres durante el período de 1940 y los comienzos de 1960, la mortalidad por cáncer de pulmón en las mujeres ha ido aumentando continuamente desde la mitad de los años 60; recientemente, el cáncer de pulmón ha reemplazado al cáncer de mama como causa principal de muerte por cáncer en las mujeres9. Más de tres cuartas partes de los fumadores empiezan a fumar cuando son adolescentes. Actualmente, uno de cada cinco estudiantes de enseñanza secundaria superior fuman diariamente, y un tercio de las personas de 20-24 años de edad son fumadores habituales8, 10. Entre el 25 % y el 40 % de las mujeres fumadoras no dejan de fumar durante el embarazo11, 12. El tabaco no fumado, una causa importante del cáncer oral, se usa por más de 10 millones de norteamericanos13, 14. Entre el 8 % y el 36 % de los estudiantes varones de segunda enseñanza y estudiantes universitarios son usuarios regulares de tabaco no fumado15. Eficacia de la reducción del riesgo Comenzando con los estudios preliminares en los años 1950 y 1960, se ha acumulado un gran conjunto de evidencia epidemiológica con respecto a los efectos del fumar sobre la salud. Estudios importantes de cohortes, un gran número de estudios de caso-control y otras fuentes de datos han suministrado desde entonces evidencia consistente vinculando el uso del tabaco con una variedad de enfermedades graves pulmonares, cardíacas,

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cardiovasculares y neoplásicas. El objetivo de este informe no permite un examen de cada estudio de los efectos del fumar sobre la salud, o la naturaleza de la relación del riesgo (por ejemplo, riesgo relativo, relación dosis-respuesta), entre el hábito de fumar y cada enfermedad. Se han publicado estudios detallados de esta literatura1, 3, 7, 16-18. Diversos hallazgos consistentes de este conjunto de evidencia están bien establecidos. Primero, el tabaco es uno de los carcinógenos humanos más potentes. La mayoría de todos los cánceres del pulmón, tráquea, bronquios, laringe, faringe, cavidad oral y esófago son atribuibles al uso del tabaco fumado o no fumado. Fumar es también la causa de una proporción más pequeña, pero significativa, de los cánceres de páncreas, riñón, vejiga y estómago. Segundo, fumar produce arterioesclerosis. Junto con la hipertensión y la hipercolesterolemia, el hecho de fumar es uno de los factores de riesgo importantes de infarto de miocardio y enfermedad coronaria, y produce hasta un 30 % de todos los episodios coronarios. Fumar es también un factor de riesgo de enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica. Tercero, fumar causa enfermedad pulmonar obstructiva crónica y es un factor de riesgo importante de otras enfermedades respiratorias, tales como neumonía y gripe. Cuarto, fumar puede afectar la salud de los no fumadores. El fumar involuntario puede aumentar el riesgo de cáncer de pulmón en los no fumadores sanos, y la frecuencia de enfermedad respiratoria en los niños. La exposición en útero al hábito materno de fumar aumenta el riesgo de aborto, fetos nacidos muertos, peso bajo al nacer, y crecimiento retardado. Finalmente, los cigarrillos son responsables de alrededor del 25 % de las muertes en los incendios de las viviendas. Hay también un gran conjunto de evidencia, por los estudios prospectivos, de que muchos de estos riesgos para la salud pueden ser reducidos dejando de fumar. Durante un período de 15-20 años, el riesgo del ex-fumador de morir de cáncer de pulmón disminuye gradualmente hasta un riesgo que es comparable al de los no fumadores19, 20. De forma similar, un gran número de estudios de cohortes de personas con enfermedad cardíaca arteriosclerótica han demostrado que el riesgo de infarto de miocardio subsiguiente se reduce significativamente en las personas que han dejado de fumar. Estas ventajas cardiovasculares por haber dejado de fumar han sido bien demostradas entre los jóvenes21, y la evidencia reciente sugiere que el riesgo se reduce

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//. Consejo

también incluso entre las personas que dejan de fumar después de los 55 años de edad22. Efectividad del consejo El personal de atención primaria tiene, tanto la oportunidad, como los medios para modificar la conducta de fumar de los pacientes. Se ha estimado que alrededor de 38 millones de los 53 de fumadores adultos en los Estados Unidos pueden ser alcanzados potencialmente por los médicos durante el curso de la atención médica23. Además, un cierto número de ensayos clínicos24-29 han demostrado la efectividad de ciertas formas de consejo del médico en el cambio de la conducta de fumar de los pacientes. No menos de 40 ensayos controlados han examinado diferentes tipos de técnicas clínicas de cese del hábito de fumar, implicando diversas combinaciones de consejo, distribución de literatura y terapia de sustitución de la nicotina30, 31. Estos estudios han observado que la efectividad depende de una variedad de factores, tales como el número de contactos con el paciente, el número de meses de la intervención, el uso de consejo personal cara a cara, y el tipo de consejero. Las características del paciente, tales como el nivel de dependencia de la nicotina, la motivación personal para dejar de fumar y la confianza en la capacidad de dejarlo son también variables críticas32. Aunque algunos estudios han comunicado un 40-50 % de aumento en la suspensión del hábito de fumar como consecuencia de la intervención clínica, un metaanálisis reciente de 39 ensayos clínicos observó que las diferencias en las tasas de cese de pacientes no seleccionados que recibieron tratamiento, fueron como media alrededor del 8 % seis meses después, y del 6 % un año después30. Las técnicas más eficaces son aquellas que implican más de una modalidad (por ejemplo, consejo del médico, materiales de autoayuda), las que implican tanto a los médicos como a los no médicos, y las que suministran el número máximo de mensajes motivadores durante un período de tiempo más largo30. Los elementos clave del consejo eficaz parecen ser el suministro de refuerzo mediante consejo constante y repetido para dejar de fumar, establecer una «fecha de abandono» eficaz, y programar un contacto o visita de seguimiento30, 33. Suministrar materiales de autoayuda junto con el consejo parece aumentar aún más la efectividad del consejo médico24, 34.

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Además el consejo, la prescripción de chicle de nicotina puede facilitar el cese de fumar. Un cierto número de ensayos controlados aleatorios apoyan la eficacia de la terapia de sustitución de la nicotina, especialmente en los fumadores altamente dependientes de la nicotina25, 26, 31, 32, 35, 36. La evidencia sugiere, sin embargo, que la goma de nicotina no es eficaz aisladamente, sino más bien como un auxiliar en el consejo continuado del cese de fumar37. Cuando se usa correctamente y cuando se combina con el consejo del médico para dejar de fumar, el chicle de nicotina puede aumentar las tasas de cese de fumar a largo plazo, en alrededor de un tercio38. Está contraindicado en las mujeres embarazadas y madres lactantes, en las personas con reciente infarto de miocardio, y en aquéllos con enfermedad de la articulación temporomandibular. Puede tener también efectos adversos en las personas con úlcera péptica, claudicación, hipertensión, arritmias y diabetes39. Algunos pacientes pueden usar la goma sin dejar de fumar, aumentando con ello el riesgo de toxicidad de la nicotina, mientras que otros pueden continuar mascando el chicle durante más de un año40. La clonidina es otro medicamento de valor potencial como una ayuda para tratar la retirada de la nicotina41, pero son necesarios estudios ulteriores antes de que el cese del fumar se convierta en una indicación aprobada para este medicamento. Hay pocos estudios que apoyen el uso auxiliar de los ansiolíticos y los antidepresivos en el tratamiento del cese de fumar. La prevención primaria del uso del tabaco en los adolescentes que no fuman o usan tabaco no fumable es un rol crecientemente importante para el personal clínico. El uso del tabaco, cuando se es adolescente, es un factor de riesgo importante para la dependencia de la nicotina a largo plazo42. El personal clínico tiene una oportunidad de intervenir suministrando información sobre los efectos para la salud, y el potencial aditivo del tabaco, y suministrando al adolescente con incentivos y pericias para resistir la presión de los colegas para usar tabaco. Los resultados preliminares de los programas que suministran esta forma de consejo sugieren que el uso de tabaco puede ser prevenido en al menos algunos adolescentes43, 44, pero no hay datos de estudios prospectivos con respecto a la efectividad de los médicos en lograr estos resultados.

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//. Consejo

Otras recomendaciones Recomendaciones oficiales a los médicos para estimular el abandono del tabaco han sido hechas por el American College of Physicians45, 46, la American Academy of Family Physicians47, la American Academy of Pediatrics48, el American College of Obstetricians and Gynecologists 49, el National Heart, Lung and Blood Institute50, 51, el National Cancer lnstitute52y muchas otras organizaciones y agencias médicas. Las recomendaciones específicas con respecto al uso del tabaco no fumado han sido publicadas por la American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery53, la American Academy of Oral Medicine, la American Medical Association y la American Dental Association54. Discusión Aunque los beneficios significativos para la salud producidos por el abandono del tabaco están bien establecidos, ciertos estudios sugieren que muchos médicos no son capaces de aconsejar a los fumadores para que lo dejen55, 56. Esta renuncia a intervenir puede ser consecuencia de un cierto número de variables, incluyendo la falta de confianza en la capacidad de suministrar consejo adecuado, escepticismo sobre la capacidad de lograr un cambio de conducta mediante el consejo, y preocupaciones sobre la efectividad de dedicar tiempo al abandono del tabaco durante la entrevista clínica. Como se ha mencionado anteriormente, sin embargo, un cierto número de estudios han demostrado que el consejo del médico puede cambiar la conducta, incluso si el consejo consiste en un mensaje relativamente simple. Además, incluso un efecto modesto sobre las tasas del hábito de fumar puede tener implicaciones significativas en la salud pública cuando se multiplica por los 39 millones de fumadores estimados vistos anualmente por los médicos de Estados Unidos. Los estudios de coste-eficacia también apoyan el valor clínico de ofrecer consejo sobre la suspensión de fumar durante la visita rutinaria a la consulta de los pacientes que fuman57.

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Intervención clínica

Una historia completa del uso del tabaco debería obtenerse en todos los pacientes adolescentes y adultos. El consejo sobre la retirada de tabaco debería ofrecerse regularmente a todos los pacientes que fuman cigarrillos, pipa o cigarros, o usan tabaco no fumable. Las personas que no usan tabaco corrientemente, pero que están en riesgo aumentado de adoptar tal conducta (por ejemplo, los adolescentes), deberían ser aconsejados para resistir la presión para empezar a fumar o usar tabaco no fumable. La frecuencia óptima de realizar consejo para efectuar la cesación de fumar no ha sido determinada con seguridad, y se deja a juicio del clínico. Las mujeres embarazadas y las madres con hijos pequeños deberían recibir información sobre los efectos potencialmente peligrosos del hábito de fumar sobre la salud del feto y el niño. Ciertas estrategias pueden aumentar la efectividad del consejo con respecto al uso del tabaco: • Consejo y sugerencias directas, cara a cara: el mensaje más eficaz del médico es una declaración breve, sin ambigüedades, e informativa sobre la necesidad de dejar de usar el tabaco. Si es posible, el personal clínico debería examinar también los beneficios sociales y económicos sobre la salud a corto y largo plazo, del abandono del tabaco y fomentar la opinión del fumador en su capacidad de dejarlo. El mensaje debería ser dirigido a las preocupaciones del paciente, y a cualquier barrera presentada por la edad, el ambiente social, la dependencia de la nicotina y la salud en general. El médico debería intentar conseguir el acuerdo sobre una «fecha de abandono» específica, y debería preparar al paciente acerca de los síntomas de la retirada. Los pacientes que han experimentado una recaída después de haberlo dejado anteriormente deberían ser tranquilizados de que la mayoría de los fumadores logran el cese a largo plazo solamente después de varios intentos infructuosos. • Refuerzo programado: «visitas de apoyo» programadas, o llamadas telefónicas de seguimiento, especialmente durante las primeras cuatro a ocho semanas hacen el cese más eficaz. El uso de un sistema de registro para los fumadores aumenta la probabilidad de que un mensaje sobre el hábito de fumar es suministrado en cada visita.

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//. Consejo

• Materiales de autoayuda: el personal clínico puede proporcionar una variedad de paquetes de autoayuda eficaces, para ayudar a la mayoría de los fumadores a abandonarlo por sí mismos. Estos materiales son asequibles en organizaciones voluntarias de la mayoría de las comunidades. • Envío a programas de la comunidad: los hospitales locales, departamento de sanidad, centros de salud de la comunidad, lugares de trabajo, servicios comerciales y organizaciones voluntarias, ofrecen a menudo programas de abandono del hábito de fumar a los cuales pueden ser enviados los pacientes. Sin embargo, el personal clínico no debería enviar los pacientes a programas que suministran tratamiento de eficacia no probada (por58ejemplo, terapia de electrochoque, tratamiento químico) . • Terapia medicamentosa: cuando se asocia con otras intervenciones, la prescripción de chicle de nicotina puede facilitar la suspensión aliviando los síntomas de retirada. Los pacientes deberían ser suministrados con información sobre el uso apropiado de chicle de nicotina50. Específicamente, los fumadores deberían ser aconsejados para dejar el tabaco completamente antes de empezar a usar el chicle de nicotina, y deberían ser instruidos para mascar el chicle lenta e intermitentemente, para permitir la absorción apropiada por la mucosa bucal. El chicle debería ser usado según se necesite, al menos durante tres meses, cuando el riesgo de recaída es más grande, pero no se recomienda su uso más allá de seis meses. Nota: Véase en el Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo: Kottke TE, Battista RN, Detriese GH y col. Attributes of successful smoking cesation interventions in medical practice: a meta-analysis de 39 controlled trials. JAMA 1988; 259:2882-9.

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49 Consejo sobre el ejercicio

Recomendación: El personal clínico debería aconsejar a todos los pacientes ocuparse en un programa de actividad física regular, preparado de acuerdo con su estado de salud y su estilo de vida personal. Importancia del problema La inactividad física ha sido asociada con un cierto número de enfermedades debilitantes en los Estados Unidos, incluyendo enfermedad de la arteria coronaria (EAC), hipertensión, diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID), y osteoporosis. La EAC es la causa principal de muerte en los Estados Unidos, produciendo alrededor de 1,5 millones de infartos de miocardio y más de 520.000 muertes cada año1, 2. Alrededor de 400.000 norteamericanos son víctimas de muerte súbita cada año, debido principalmente a enfermedad arterioesclerótica subyacente. La hipertensión, que se presenta en hasta 58 millones de norteamericanos3, es un factor de riesgo principal para la EAC, así como para otras enfermedades graves tales como enfermedad renal, retinopatía y accidente cerebrovascular. La enfermedad cerebrovascular sola, causa alrededor de 150.000 muertes cada año, y es la tercera causa principal de muerte en los Estados Unidos1. La DMNID es un factor de riesgo importante de EAC, enfermedad cerebrovascular, retinopatía e hipertensión. Cerca de 6 millones de norteamericanos sufren de DMNID4. Se estima que la osteoporosis es responsable de 1,3 millones de fracturas cada año5. 429

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Alrededor de una cuarta parte de todas las mujeres mayores de 60 años de edad tienen aplastamientos vertebrales, y alrededor del 1 5 % de las mujeres sufren fracturas de cadera durante su vida6, 7. Hay una reducción del 15-20 % de la supervivencia esperada en el primer año después de una fractura de cadera8. Las fracturas de cadera cuestan a los Estados Unidos más de 7.000 millones de dólares cada año en costes directos e indirectos9.

Eficacia de la reducción del riesgo Ciertos estudios han demostrado que los hombres que son físicamente activos de forma regular tienen una mortalidad global menor que los que son físicamente inactivos10, 11. El ejercicio parece ser especialmente eficaz en mejorar el estado de salud en seis áreas de enfermedad específica: EAC, hipertensión, obesidad, DMNID, osteoporosis y bienestar psicológico disminuido. Las personas físicamente inactivas tienen dos veces más probabilidad de desarrollar EAC que las personas que se ocupan en actividad física regular12. Los estudios de cohortes han mostrado una asociación estadísticamente significativa entre la actividad física y la incidencia reducida de EAC11, 13, 14. Beneficios similares del ejercicio han sido comunicados en hombres mayores (hasta la edad de 75 años)15, 16; la eficacia en las mujeres se presume sobre la base de extrapolación. Los estudios han demostrado también que el ejercicio puede tener un efecto beneficioso sobre las concentraciones de lipoproteínas en el plasma17. Una crítica posible de las ventajas aparentes del ejercicio es que aquellos que son físicamente activos tienen un riesgo disminuido de EAC en virtud de la autoselección, esto es, las personas que escogen el ejercicio pueden estar intrínsecamente más sanos y tener menos factores de riesgo globales de EAC. Sin embargo, los estudios que han controlado tales variables de confusión han observado que los efectos del ejercicio son independientes de otros factores de riesgo de EAC, y que los beneficios cardiovasculares pueden incluso estar aumentados en presencia de otros factores de riesgo de EAC16, 18. También se ha demostrado que el tipo de individuos que adopta la conducta atlética no está protegido de EAC si se suspende el ejercicio regular. Un estudio de ex-atletas de universidad, que se habían convertido en físicamente inactivos, observó

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que el riesgo de EAC en esta cohorte fue similar al de los alumnos inactivos que no habían sido atletas universitarios19. El ejercicio regular es un medio importante de mejorar el balance calórico y de prevenir la obesidad. Un gran conjunto de evidencia epidemiológica apoya una asociación entre la actividad física y el control del peso, incluso después de controlar los factores dietéticos20. La contribución de la actividad física al gasto diario calórico es a menudo relativamente pequeña. Por ejemplo, una marcha de una milla diaria puede significar solamente el 4 % de contribución al gasto diario total. Sin embargo, se produce a menudo aumento de peso como consecuencia de pequeñas diferencias entre la ingesta calórica y los gastos, y por consiguiente, es posible, mediante el ejercicio regular lograr un balance calórico que evite el aumento progresivo del peso. Aunque el ejercicio puede aumentar la ingesta calórica, está acompañado por un aumento mayor aún del gasto calórico, de modo que se mantiene un balance negativo21. El ejercicio puede reducir el riesgo de desarrollar hipertensión y DMNID. Estudios de cohortes sugieren que las personas físicamente inactivas tienen un riesgo 35-52 % mayor de desarrollar hipertensión que los que hacen ejercicio; este efecto parece ser independiente de otros factores de riesgo para la hipertensión22, 23. La reducción media de la presión arterial lograda mediante el ejercicio regular se ha estimado que es de alrededor de 10 mm Hg24. La actividad física está asociada también con sensibilidad a la insulina y aclaramiento de glucosa aumentado, y los estudios epidemiológicos en los nativos del sur del Pacífico sugieren que las diferencias en la actividad física pueden haber contribuido al incremento de la prevalencia de DMNID en esta población25, 36. Se necesita más evidencia, sin embargo, para probar que el ejercicio mejora la tolerancia de la glucosa o que reduce el riesgo de desarrollar DMNID27. La actividad física de cargar peso puede reducir también la pérdida de masa ósea en las mujeres posmenopáusicas28, 34. Se necesita investigación ulterior para probar que el contenido mineral del hueso es suficientemente mejorado como para reducir la incidencia de fracturas relacionada con la osteoporosis. Aunque ciertos estudios sugieren que el riesgo de fractura de cadera es más bajo en las personas que hacen ejercicio regularmente35, 36, es necesaria evidencia prospectiva para probar que este efecto es debido específicamente al ejercicio. Son necesarios también estudios adicionales para determinar si el riesgo de fracturas reía-

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cionadas con la caída durante el ejercicio contrarresta los beneficios pretendidos en la prevención de la osteoporosis. Un beneficio muy citado del ejercicio regular es la mejoría del efecto (estado de ánimo positivo, depresión reducida, ansiedad disminuida)37, 38. La naturaleza de la relación entre el ejercicio y la salud mental se comprende aún pobremente. Se sabe que las personas físicamente activas comunican niveles de autoestima más altos, quizás como respuesta a una mejor apariencia física y autoimagen personal. Ciertos estudios no bien diseñados han demostrado que la incidencia de trastornos psiquiátricos confirmados clínicamente puede ser reducida mediante el ejercicio39. La mayoría de los estudios han usado definiciones diferentes de la actividad física40, y no está claro, por consiguiente, qué forma de ejercicio es exactamente el más beneficioso. Para mejorar la aptitud cardiovascular, se sabe que el ejercicio no puede ser efectuado ocasionalmente o según temporada estacional41, ni tampoco se puede esperar protección de la EAC por haber hecho ejercicio regularmente en el pasado19. Los efectos cardiovasculares de los niveles crecientes de intensidad del ejercicio parecen operar en una relación dosis-respuesta, con beneficios modestos a bajo gasto de energía (150-500 kcal/semana) y beneficios máximos a niveles más altos (2.000-3.500 kcal/semana)10, 19. Los pequeños aumentos de actividad en las personas más inactivas parecen estar asociados con las magnitudes más grandes de reducción del riesgo. Se ha pensado tradicionalmente que una mejoría en la aptitud cardiovascular requiere un nivel de umbral de intensidad aeróbica durante una sesión de ejercicio y una frecuencia mínima de sesiones, y esto ha servido como base para un cierto número de criterios de ejercicios similares. Tres de éstos, incluyen: 1) movimiento dinámico de los grupos de grandes músculos durante por lo menos 20 minutos, tres o más días por semana, efectuados con una intensidad de al menos el 60 % de la capacidad cardiorrespiratoria; 2) intensidad del 50-100% de la capacidad cardiorrespiratoria, frecuencia de dos a cuatro veces por semana, duración de 15-45 minutos, extensión del programa de 5-11 semanas; y 3) lograr y conservar una frecuencia del pulso igual a la fórmula: (220-edad) × 70 %42, 43. Ha quedado claro también que muchos de los beneficios del ejercicio para la salud pueden obtenerse incluso a niveles de menor intensidad y frecuencia. Además, los ejercicios vigorosos pueden no ser aconsejables a algunos individuos, especialmente

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a aquellos que están en alto riesgo de lesión o complicaciones cardiovasculares por la actividad física vigorosa (por ejemplo, los ancianos). Un cierto número de estudios sugieren que la intensidad umbral para mejorar la aptitud cardiovascular puede ser menor de lo que previamente se pensó, y que actividades tales como andar a prisa, subir escaleras y trabajar en jardinería pueden ser beneficiosas11, 18, 40, 41, 44. Estos beneficios han sido validados en los estudios de la actividad de baja intensidad en las personas mayores44, 47, y en aquéllos con una aptitud básica mala43. Las personas inactivas, tales como los hipertensos u obesos, pueden beneficiarse significativamente por aumentos incluso modestos de la actividad física. Además, como se ha descrito anteriormente, las personas que se ocupan en ejercicios de baja intensidad pueden disfrutar también de las ventajas de los ejercicios distintos de aquellos relacionados con la EAC; éstos incluyen mejoría de la fuerza y flexibilidad (lo cual puede reducir el riesgo de caídas en los ancianos: véase Cap. 52), aumento en la densidad ósea y mejoría del ánimo. Los beneficios del ejercicio deben ser sopesados frente a sus efectos adversos potenciales, tales como lesiones, osteoartritis y, raramente, muerte repentina. Aunque las lesiones son comunicadas a menudo en deportes competitivos, hay pocos datos fiables sobre la incidencia de lesiones durante los ejercicios sin contacto48, 49. Se piensa ordinariamente que la mayoría de las lesiones que ocurren durante los ejercicios son evitables. Aquéllas se producen a menudo como consecuencia de niveles excesivos de actividad física, aumentos bruscos en el nivel de actividad (especialmente en las personas con mala aptitud básica) y técnicas o equipo de ejercicio inapropiado. Una segunda preocupación es que la actividad física a largo plazo puede acelerar el desarrollo de osteoartritis en las articulaciones principales que soportan peso (por ejemplo, caderas, rodillas). Los estudios cruzados en corredores de largas distancias, sin embargo, han sido incapaces de demostrar una asociación fuerte entre el ejercicio y la osteoartritis50, 52. Una tercera preocupación es el riesgo de muerte súbita, el cual se sabe que está incrementado durante la actividad física vigorosa53. Ciertos estudios sugieren que las personas sedentarias, que se ocupan en actividad vigorosa, están en riesgo mayor de muerte súbita que los que son regularmente activos54. En realidad, debido a los beneficios cardiovasculares del ejercicio, el riesgo global de muerte repentina (tanto durante el ejercicio como fuera de él), en los hombres que tienen regularmente

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niveles elevados de actividad física, es considerablemente más bajo que en los hombres sedentarios54.

Efectividad del consejo Se considera que al menos el 40 % de la población de los Estados Unidos es sedentaria, y no menos del 80-94 % no hacen ejercicio a nivel adecuado para obtener beneficio cardiorespiratorio55, 56. Así, la mayoría de los pacientes vistos por los médicos podían beneficiarse potencialmente por el estímulo para que aumenten los niveles de actividad física. Hay, sin embargo, una cantidad limitada de información con respecto a la capacidad de los médicos para influir sobre la conducta de los pacientes para hacer ejercicio. Los estudios que han demostrado beneficios por el consejo médico suministran poca información sobre el cumplimiento a largo plazo, y son poco generalizabas porque la forma del consejo, el tipo de pacientes, o el ambiente clínico no ha sido representativo del consejo de los médicos de atención primaria típicos, a los pacientes, por otra parte sanos57-63. Se sabe por los estudios efectuados, sin embargo, que las percepciones negativas de la actividad del ejercicio (por ejemplo, inconveniencia, coste de equipo, molestia) pueden actuar a menudo como elementos disuasorios poderosos64, 65. En particular, las actividades de alta intensidad y los ejercicios considerados muy fuertes son barreras importantes para seguir los programas de actividad física, especialmente en las personas sedentarias con más de 35 años de edad. Las personas que más probablemente adoptan programas vigorosos de ejercicio son aquellas que ya están haciendo ejercicio a nivel moderado65.

Otras recomendaciones Aunque el consejo a los pacientes para el ejercicio es ampliamente reconocido como clínicamente prudente, hay pocas recomendaciones oficiales para que los médicos incluyan el consejo sobre el ejercicio en el examen periódico de salud. El American College of Sports Medicine ha publicado guías específicas sobre las contraindicaciones médicas del ejercicio66.

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Discusión A pesar de la ausencia de evidencia directa de que el consejo de los médicos puede aumentar la capacidad física de los pacientes asintomáticos, la intervención está garantizada debido a los numerosos beneficios potenciales para la salud asociados con la actividad física. La inactividad física produce un riesgo relativo ligeramente menor de EAC, que los factores de riesgo comúnmente aceptados de hipertensión, hipercolesterolemia y fumar cigarrillos, pero es un factor de riesgo mucho más común en la población de Estados Unidos67. La inactividad física es también un factor de riesgo para otras enfermedades graves, tales como la hipertensión y la obesidad. Así, desde una perspectiva de la población, incluso aumentos modestos en los niveles de actividad física, podían tener grandes implicaciones en la salud67. No obstante, es importante que el personal clínico sea prudente en la recomendación de las formas apropiadas de actividad física de los pacientes. Además de considerar las contraindicaciones potenciales en las personas con trastornos médicos subyacentes, es necesario también diseñar un programa de ejercicio con conciencia de las barreras potenciales al cumplimiento del mismo por el estilo de vida personal de un paciente. Dado que algunos pacientes serán incapaces, o no querrán practicar ninguna actividad de gran intensidad, la recomendación de ejercicios de poca intensidad para ciertos individuos, puede al final lograr mayores beneficios para la salud que impulsar a realizar actividades de ejercicios vigorosos. El andar aprisa, por ejemplo ofrece una función cardiovascular mejorada junto con las características de comodidad de estimular el cumplimiento, menor percepción de molestia y seguridad. La adición de un fuerte giro del brazo (aeróbico o «marcha a paso ligero»), aunque ligeramente más difícil técnicamente, es una medida sencilla para aumentar la actividad aeróbica de la marcha. Intervención clínica

El personal clínico debería suministrar a todos los pacientes información sobre el rol de la actividad física en la prevención de enfermedad y ayudar a escoger un tipo apropiado de ejercicio. Los factores que deberían ser considerados al diseñar un programa incluyen las limitaciones médicas y las características

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de la actividad que mejoran la salud (por ejemplo, cargar peso, aumento del gasto calórico, mejoría de la función cardivascular, efectos adversos potenciales bajos), y estimula el cumplimiento (por ejemplo, ejercicio percibido como bajo coste, molestias). Al paciente también deben dársele instrucciones sobre cómo efectuar el ejercicio con seguridad, para reducir el riesgo de lesiones. El paciente debe ser estimulado a establecer al menos un objetivo específico del ejercicio; la meta inicial debe ser solamente un incremento pequeño sobre el estado de partida de base. Los principiantes deben insistir en el ejercicio regular, más bien que el vigoroso; un objetivo apropiado a corto plazo consiste en andar regularmente por lo menos tres veces por semana, al menos durante 30 minutos. Finalmente, durante un período de varios meses, el paciente debería progresar hasta un nivel que logre una mejoría de la función cardiovascular (por ejemplo, 30 minutos diarios de andar rápido). Para la mayoría de las personas sanas, la aptitud cardiovascular puede lograrse por un programa de ejercicio aeróbico vigoroso de 15-45 minutos, dos a cuatro veces por semana, durante la cual se alcanza y mantiene una frecuencia del pulso de alrededor de (220-edad) × 70 %. El personal clínico que es incapaz de diseñar un programa de ejercicio eficaz, puede enviar a los pacientes a un gimnasio acreditado o especialista en ejercicios. Nota: Véase en el Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo: Harris SS, Caspersen CJ, DeFriese GH, y col. Physical activity counseling for healthy adults as a primary preventive intervention in the clinical setting; report for the US Preventive Services Task Forcé. JAMA 1989; 261:3590-8.

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Sobre el ejercicio

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50 Consejo nutricional

Recomendación: El personal médico debería proporcionar consejo periódico con respecto a la ingesta dietética de calorías, grasa (especialmente grasa saturada), colesterol, polisacáridos (almidones), fibra y sodio. Las jóvenes adolescentes y las mujeres deberían recibir consejo sobre la ingesta de hierro y calcio, y las mujeres embarazadas deberían recibir información específica sobre las pautas nutricionales durante el embarazo. Los padres también deberían ser aconsejados sobre las necesidades nutricionales de la lactancia y la infancia (véase Intervención clínica). El consejo sobre el consumo de alcohol se discute en el capítulo 47. Importancia del problema Las enfermedades asociadas con el exceso y el desequilibrio dietético están entre las causas principales de enfermedad y muerte en Estados Unidos. Las enfermedades importantes en las cuales la dieta juega un papel incluyen la enfermedad coronaria, algunos tipos de cáncer y accidentes cerebrovasculares. La enfermedad coronaria es la causa principal de muerte en Estados Unidos1, registrándose 1,5 millones de infarto de miocardio y más de 520.000 muertes cada año1, 2. El cáncer de colón, mama y próstata, las tres formas de cáncer más estrechamente asociadas epidemiológicamente con los factores de riesgo nutricionales, causan juntos más de 130.000 muertes 441

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anualmente3. La enfermedad cerebrovascular, la tercera causa principal de muerte produjo alrededor de 150.000 muertes en 19861. La hipertensión, otra enfermedad con factores de riesgo nutricionales, se presenta en hasta 58 millones de norteamericanos4. La ingesta calórica, cuando excede los gastos de energía, puede conducir también a obesidad, que afecta aproximadamente a 32 millones de norteamericanos adultos de 25-74 años de edad5. La obesidad es un factor de riesgo para un cierto número de trastornos graves (véase Cap. 18), incluyendo tanto la hipertensión como la diabetes mellitus de comienzo en la edad adulta. Esta última está presente en alrededor de 11 millones de personas en Estados Unidos, produce o contribuye a más de 130.000 muertes cada año, y es una causa principal de neuropatía, enfermedad vascular periférica, insuficiencia renal y ceguera6-8. Los factores nutricionales han sido relacionados también con la osteoporosis, el estreñimiento, enfermedad diverticular y enfermedad dental. Se estima que se producen cada año en Estados Unidos 1,3 millones de fracturas relacionadas con la osteoporosis9. Las fracturas de cadera en particular están asociadas con dolor e incapacidad significativos, independencia funcional disminuida y alta mortalidad; hay un 15-20 % de reducción en la supervivencia esperada en el primer año después de una fractura de cadera10. El estreñimiento frecuente es una molestia de más de 3,5 millones de norteamericanos, y la enfermedad diverticular intestinal se registra en cerca de 1,5 millones de personas11. La caries dental está presente en la mayoría de los niños a la edad de 9 años y se encuentra una media de 8 cavidades a los 17 años de edad12, 13. El adulto medio en Estados Unidos tiene de 10-17 dientes permanentes perdidos, cariados o empastados y 1 diente permanente cariado, no tratado14, 15. Eficacia de la reducción del riesgo Los hábitos de comida pueden tener un impacto importante sobre la incidencia y gravedad de muchos trastornos de la salud. La totalidad de la literatura médica relativa a los efectos de los alimentos sobre la salud está más allá de la finalidad de este informe y ha sido recientemente motivo de extensas revisiones16, 17. En resumen, está claro que existe una relación directa entre los factores de riesgo nutricionales y ciertas enfermedades clave. Está bien establecido, por ejemplo, que el desequilibrio calórico

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(la ingesta excede al gasto) puede conducir a la obesidad. Las personas que tienen sobrepeso significativo, tienen un riesgo aumentado de intolerancia a la glucosa, hipertensión, hipercolesterolemia y otros trastornos (véase Cap. 18); la reducción del peso corporal se ha demostrado que reduce estos riesgos18-21. La persona media es probable que se beneficie de las prácticas dietéticas y las actividades de ejercicio (Cap. 49), que mantienen la ingesta calórica igual o por debajo del nivel del gasto diario de energía. Además del objetivo global del balance calórico, la ingesta modificada de factores dietéticos específicos puede ayudar también a prevenir ciertas enfermedades. La ingesta reducida de grasa en la dieta, especialmente la grasa saturada, puede reducir el riesgo de desarrollar enfermedad de la arteria coronaria. Un gran conjunto de evidencia epidemiológica une los niveles de colesterol sérico con el desarrollo de arterioesclerosis coronaria22-24. Los niveles de colesterol sérico pueden a su vez ser modificados por las medidas dietéticas. Ensayos clínicos controlados, en los cuales se dieron dietas bajas en grasa saturada a hombres de mediana edad asintomáticos con factores de riesgo cardíaco seleccionados, han informado una reducción del 10-15 % en los niveles de colesterol sérico25-33, y en la mayoría de los ensayos una disminución en la incidencia de los episodios cardíacos, tales como infarto de miocardio y muerte repentina25, 26, 29-31, 33. Más recientemente el WHO Cooperative Trial37, 38 y el Helsinki Heart Study39 han observado que los medicamentos que reducen el colesterol sérico pueden reducir la incidencia de enfermedad de la arteria coronaria, en los hombres de mediana edad asintomáticos con hiperlipidemia. Estos estudios observaron que la incidencia de los episodios cardíacos en tales hombres disminuyó en una media del 2%, por cada 1 % de reducción del colesterol sérico (véase Cap. 2). No se observó, sin embargo, una reducción de la mortalidad por todas las causas. La ingesta de colesterol en la dieta puede influir también en los niveles de colesterol sérico, especialmente los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), pero la asociación parece ser más débil y más variable que la de ingesta de grasa en la dieta16 . La asociación entre la grasa de la dieta y ciertas formas de cáncer está actualmente siendo investigada. Un efecto de la grasa de la dieta sobre la carcinogénesis ha sido demostrado en la investigación animal. Además, las comparaciones internacionales de incidencia de cáncer y estudios de caso-control han

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revelado una correlación epidemiológica entre el consumo de grasa de la dieta y la incidencia de cáncer de colon, mama y próstata44-44. Dentro de poblaciones más homogéneas, sin embargo, los estudios de cohortes han sido incapaces hasta la fecha, de administrar evidencia estadísticamente significativa de una relación causal entre el consumo aumentado de grasa en la dieta y la incidencia de cáncer de mama y otros cánceres45-48. Una dieta que hace hincapié en el consumo de alimentos ricos en polisacáridos y fibras (por ejemplo, los alimentos de grano completo y cereales, verduras [incluyendo judías y guisantes desecados] y fruta) es un modo importante de bajar el consumo de grasa en la dieta. Hay otros beneficios para la salud asociados con la sustitución de alimentos ricos en carbohidratos simples (por ejemplo, azúcar de mesa, miel, endulzadores de maíz), con los que contienen fibra y almidón. Los alimentos ricos en polisacáridos y fibra tienen una densidad calórica media más baja, y por consiguiente son preferidos para conservar el balance calórico y el peso del cuerpo sano16. La ingesta reducida y el consumo menos frecuente de azúcares refinados puede bajar también el riesgo de desarrollar caries dental49, 50 (véase Cap. 55). La ingesta aumentada de fibra en la dieta mejora la motilidad gastrointestinal51. Ciertos tipos de fibra en la dieta pueden ser útiles también en el tratamiento de la intolerancia de la glucosa, la reducción del peso y el control de los trastornos lipidíeos51. Una dieta rica en fibra puede ser eficaz en la disminución de la presión intracolónica y la prevención de la diverticulosis intestinal52. El riesgo de desarrollar cáncer colorrectal puede ser influido también por la ingesta de fibra en la dieta. Al menos 15 estudios transculturales han mostrado una relación inversa entre el consumo de fibra en la dieta y la incidencia de cáncer rectal53, 54. Tales estudios no suministran, sin embargo, evidencia directa de que la alta ingesta de fibra dietética, más que otras características dietéticas de la población (por ejemplo, baja ingesta de grasa), sea directamente responsable de una menor tasa de cáncer. Los estudios caso-control han suministrado resultados inconsistentes con respecto a la asociación entre la fibra de la dieta y el cáncer de colon55-57. Los estudios de cohortes, hasta la fecha, han producido también resultados inconsistentes y sufren limitaciones metodológicas58-60. Los datos de los estudios de cohortes que están en marcha y que estudian este tema se esperan en el futuro.

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La ingesta reducida de sodio en la dieta puede ser de beneficio clínico para las personas que tienen hipertensión, o es probable que la desarrollen en el futuro. Un cierto número de ensayos clínicos ha demostrado la capacidad de la restricción del sodio en la dieta, en la disminución de la presión arterial en, al menos, varios milímetros de mercurio, en algunos individuos hipertensos y normotensos61-68. Además, ciertos estudios transculturales han mostrado una correlación entre la ingesta de sodio en diferentes poblaciones y la incidencia de hipertensión69-71. Un estudio multinacional reciente, que implicó 52 poblaciones, demostró también una asociación entre la excreción de sodio y la tasa de cambio de la presión arterial con la edad72. Sin embargo, serán necesarios estudios prospectivos controlados para suministrar evidencia definitiva de que las personas normotensas que practican restricción de sodio en la dieta están en menor riesgo de desarrollar hipertensión a lo largo del tiempo que los que consumen típicamente más sodio. No obstante, hay por lo menos alguna evidencia que sugiere el beneficio potencial y la ausencia de daño conocido asociado con la restricción moderada del sodio. El norteamericano típico consume significativamente más sodio dietético (alrededor de 4-6 g/día)16 que lo que se considera necesario por el National Research Council (1,1-3,3 g/día)73. Muchos adolescentes y mujeres norteamericanas consumen menos calcio en la dieta que la cantidad diaria recomendada por el National Research Council (adultos: 800 mg/día; muchachas adolescentes, mujeres embarazadas o mujeres lactantes: 1.200 mg/día)73, 74. Las implicaciones clínicas de la ingesta diaria de calcio reducida siguen siendo desconocidas, sin embargo. Los estudios en poblaciones sugieren que la ingesta de calcio reducida en las mujeres puede ser un factor de riesgo importante para la pérdida mineral ósea y la osteoporosis posmenopáusica. Sin embargo, ciertos estudios prospectivos de mujeres posmenopáusicas asintomáticas han producido resultados inconsistentes sobre la eficacia de aumentar la ingesta de calcio en la dieta como medio para enlentecer la pérdida ósea. Aunque algunos estudios han comunicado que una ingesta diaria de 7501.040 mg/día puede reducir significativamente la tasa de pérdida ósea en las mujeres posmenopáusicas asintomáticas75, 75, otros estudios controlados no han mostrado efecto, o un efecto solamente en los huesos compactos con dosis tan altas como 1.8002.000 mg/día77-80. Tampoco está claro, por la evidencia actual, si las mujeres que han desarrollado ya osteoporosis posmenopáu-

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sica clínicamente demostrada se benefician por el sumplemento de calcio81-83. La terapia de sustitución de estrógeno posmenopáusico puede ser una forma más eficaz de quimioprofilaxis que el suplemento de calcio (véase Cap. 59). No obstante, hay poco riesgo para las mujeres que aumentan moderadamente el consumo de calcio en la dieta. En circunstancias ordinarias, el uso grande y prolongado de suplementos de calcio puede producir síndrome de la leche-alcalinos y puede contribuir a una incidecia aumentada de cálculos renales. La ingesta adecuada de hierro en la dieta es importante para las mujeres que menstruan, y en los niños pequeños para mantener los depósitos de hierro y prevenir la anemia por deficiencia de hierro. Este asunto se discute con detalle en el capítulo 28. La anemia por deficiencia de hierro durante la lactancia ha sido asociada con alteraciones en la conducta y desarrollo del lactante, y los lactantes requieren, por tanto, alimentos ricos en hierro para sustituir la depleción de los depósitos de hierro. Existe poca evidencia, por los estudios prospectivos en niños mayores y mujeres en menstruación, de que la anemia ligera, en ausencia de síntomas, sea una causa directa de morbilidad o mortalidad aumentada (Cap. 28). Es prudente clínicamente, sin embargo, recomendar dietas que incluyan alimentos ricos en hierro (por ejemplo, carnes magras, ciertas judías, cereales enriquecidos con hierro y productos de grano completo) para estos grupos también. El estado nutricional es especialmente importante durante el embarazo. Ciertos estudios han demostrado que el bajo peso al nacer y la mortalidad neonatal son más frecuentes en las mujeres embarazadas con estado nutricional muy malo84, 85, y en las que no ganan peso adecuado durante el embarazo86, 87. Los programas prenatales que suministran apoyo nutricional a las mujeres embarazadas han sido asociados con resultados perinatales mejorados88. El embarazo trae consigo requerimientos aumentados de energía y nutrientes específicos, tales como proteínas, calcio, fósforo, hierro y ácido fólico89. Los suplementos orales de hierro pueden ser beneficiosos en la prevención de anemias con deficiencia del mismo en el embarazo y son prescritos a menudo rutinariamente como parte del cuidado de salud prenatal. Algunos autores han sugerido, sin embargo, que el suplemento de hierro de rutina no es necesario durante el embarazo y que las tabletas de hierro deben ser prescritas solamente a las mujeres con deficiencia de hierro comprobada90-92.

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Otros grupos de población tienen también necesidades nutricionales especiales. Los lactantes requieren leche materna o alternativas apropiadas (por ejemplo, fórmulas para el lactante), para suministrar la nutrición adecuada93. El estado nutricional sigue siendo importante a lo largo de la infancia para facilitar el crecimiento y desarrollo normal94. Los ancianos pueden tener también necesidades nutricionales especiales95. Dependiendo del estado nutricional del paciente, los trastornos médicos subyacentes y los regímenes de medicación terapéutica, puede ser importante modificar las recomendaciones de los niveles de ingesta diarios de calorías, sodio, grasa en la dieta, fibra, proteína y otros nutrientes95.

Efectividad del consejo La efectividad del consejo nutricional, en el cambio de los hábitos dietéticos de los pacientes, ha sido demostrada en cierto número de ensayos clínicos96. En la mayoría de estos estudios, sin embargo, el consejero no era un médico, sino más bien una enfermera, un nutriólogo, dietista autorizado, educador sanitario, o psicólogo. Dado que muchas de las intervenciones probadas en estos estudios fueron altamente especializadas, o programas amplios de la comunidad, no son reproducidos fácilmente en la entrevista clínica típica del paciente con el médico. Aunque los médicos pueden facilitar a menudo líneas generales apropiadas sobre la nutrición, muchos carecen de tiempo y de las habilidades necesarias para obtener una historia dietética completa, para manejar las barreras potenciales al cambio en los hábitos de comida y ofrecer guías específicas sobre la selección de los alimentos97, 98. Los pacientes también pueden tener dificultad en el cumplimiento a largo plazo, si la selección y preparación de los alimentos para la reducción del peso y dietas sanas son consideradas como poco atractivas o molestas. Es posible, sin embargo, que los médicos puedan vencer muchas de estas limitaciones, aumentando el contenido de la información nutricional que ellos suministran a los pacientes, subrayando al paciente los beneficios para la salud de la buena nutrición y enviando a los que necesitan ayuda para los cambios dietéticos a nutriólogos cualificados, dietistas autorizados, educadores sanitarios, enfermeras u otros profesionales cualificados con mayor experiencia en nutrición.

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Otras recomendaciones Pautas para la población general han sido publicadas por el U. S. Department of Agriculture y el U. S. Department of Health and Human Services99, y reiteradas recientemente por el U. S. Surgeon General16. La Food and Nutrition Board, del National Research Council, ha publicado las Recomended Dietary Allowances, para nutrientes específicos73 y ha facilitado recientemente un informe extenso sobre dieta y salud17. Recomendaciones específicas para que los médicos ofrezcan consejo dietético a los pacientes han sido publicadas por la American Medical Association100-102, el American College of Physicians103 y la American Heart Association94, 104, 105. Guías para las prácticas dietéticas destinadas a reducir el riesgo de cáncer han sido publicadas por el National Research Council106, la American Cancer Society107 y el National Cancer Institute108. Recomendaciones sobre el consejo nutricional para reducir los factores de riesgo cardíaco han sido publicadas por un comité reunido por el National Heart, Lung, and Blood Institute109. El National Cholesterol Education Program ha publicado pautas sobre las medidas dietéticas para bajar el colesterol sérico110. Recomendaciones dietéticas para las mujeres embarazadas han sido publicadas por el American College of Obstetricians and Gynecologists111. Intervención clínica

El personal médico debería proporcionar consejo periódico con respecto a la ingesta dietética de calorías, grasa (especialmente grasa saturada), colesterol, polisacáridos y fibra, y sodio. Específicamente, los pacientes deberían recibir una prescripción de dieta y ejercicios, diseñada para lograr y conservar un peso deseable, manteniendo equilibrada la ingesta calórica, con los gastos energéticos. A los adolescentes y los adultos, en particular, se les debería dar una pauta dietética sobre cómo reducir la ingesta total de grasa a menos del 30 % de las calorías de la dieta y el colesterol dietético a menos de 300 mg/día. El consumo de grasa saturada debería ser reducido a menos del 10 % de las calorías totales. Para lograr estos objetivos, los pacientes deberían hacer hincapié en el consumo de pescado, pollo sin piel, carnes magras y productos lácteos bajos en grasa. Guías más detalladas para la selección de alimentos para bajar la

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grasa total, la grasa saturada y el consumo de colesterol han sido publicadas en otro lugar110, 112. Se debería recomendar a los pacientes comer una variedad de alimentos, con énfasis en el consumo de productos de granos completos y cereales, verduras y frutas. Los que tienen un riesgo aumentado de caries dental, especialmente los niños, deberían limitar su consumo de alimentos ricos en azúcares refinados. También es razonable la recomendación de comer alimentos bajos en sodio y limitar la cantidad de sal añadida en la preparación de los alimentos, y en la mesa. Las adolescentes y las mujeres adultas deberían recibir consejo sobre los métodos para asegurar ingesta adecuada de hierro y calcio; los padres deberían ser estimulados a incluir alimentos enriquecidos en hierro en la dieta de los lactantes y los niños pequeños; y las mujeres embarazadas deberían recibir guías nutricionales específicas para aumentar la salud fetal y maternal. El consejo respecto al consumo de alcohol se discute en el capítulo 47. El personal clínico al que le falta el tiempo o las destrezas para hacer una historia dietética completa, manejar las barreras potenciales al cambio en los hábitos de comida y ofrecer consejos específicos sobre la selección y preparación de los alimentos debería hacer que los pacientes sean vistos por otros profesionales capacitados en la consulta o la clínica, o debería enviar los pacientes a un dietista autorizado o un nutriólogo cualificado para consejo ulterior. Nota: Véase en el Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Véase también los relevantes artículos fundamentales del Grupo Operativo: Weise WH, Hutchins S. Dietary fat and cancers of the breast, colon and prostate: a causal relation? y Kushi LH, Kottke TE. Dietary lipids and coronary heart disease: evidence for a causal relation? En Goldbloom R.B, Lawrence RS, edit Preventing disease: beyond the rhetoric. Nueva York: Springer-Verlag.

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51 Consejo para prevenir las lesiones por accidentes de tráfico

Recomendación: A todos los pacientes se les debería exigir el uso de sujeciones de los ocupantes (cinturones de seguridad, asientos de seguridad para los niños), para ellos mismos y los demás, llevar cascos de seguridad cuando se viaja en motocicleta y abstenerse de conducir mientras se está bajo la influencia del alcohol y otras drogas (véase Intervención clínica). La prevención de las lesiones en bicicleta se discute en el capítulo 52. Importancia del problema Las lesiones son la cuarta causa principal de muerte en los Estados Unidos, y la principal causa de muerte en las personas con menos de 45 años de edad. Las lesiones producidas por el automóvil son la causa de alrededor de la mitad de estas muertes1. En 1986, casi 48.000 norteamericanos murieron en accidentes de automóvil, y cada año varios millones sufren lesiones no mortales1-3. Más de 3.100 niños menores de 15 años de edad murieron en accidentes de automóvil en 19864. Las lesiones por automóviles ocurren más comúnmente en varones, y en personas de 15-24 años de edad5. Este grupo de edad tiene la tasa de mortalidad más elevada y constituye un tercio de todas las muertes por accidentes de automóvil en los Estados Unidos1. Los accidentes de automóviles son la causa principal de muerte en las personas de 5-24 años de edad; en 1986 constituyeron el 38 % 455

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de todas las muertes en personas jóvenes de 15-24 años de edad1. El riesgo de accidentes de automóvil está aumentado también para las personas de más de 60 años de edad, pero los conductores mayores producen solamente el 10 % de los accidentes fatales, principalmente debido a que ellos conducen menos que las personas más jóvenes6. Solamente el 46 % de los norteamericanos usan el cinturón de seguridad7, y en 1986 fueron detenidas 1,7 millones de personas por conducir bajo los efectos del alcohol4. Alrededor del 40 % de las personas muertas en accidentes de automóvil estaban intoxicadas por el alcohol4. En 1987, se estima que 23.630 personas murieron en accidentes de automóvil relacionados con consumo de alcohol, constituyendo alrededor del 7 % del total de años potenciales de vida perdidos antes de los 65 años de edad en los Estados Unidos durante ese año8. La proporción de conductores lesionados mortalmente con concentraciones de alcohol en sangre ilegalmente elevadas es más alta en los que tienen 20-34 años de edad9, 10. Eficacia de la reducción del riesgo Conducir mientras se está intoxicado y no utilizar la protección del ocupante (por ejemplo, cinturones de seguridad, asientos de seguridad para niños) son dos conductas importantes que aumentan el riesgo de lesión por accidente de automóvil. Varios estudios de accidentes han observado que alrededor de la mitad de los conductores lesionados mortalmente tienen concentraciones de alcohol en sangre del 0,10% por peso (el límite legal en la mayoría de los estados) o más elevadas3, 11. Los estudios controlados han demostrado que los conductores lesionados mortalmente es más probable que tengan una concentración de alcohol en sangre elevada de al menos del 0,10 %, que los conductores que no mueren12, 13. Además de su rol como un factor de riesgo causante de accidentes de automóvil, la intoxicación por el alcohol aumenta el riesgo de muerte o de lesión grave durante y después del accidente14, 15, y puede limitar la capacidad de la víctima para salir del vehículo11, 14. Parece que los supervivientes intoxicados por el alcohol con lesiones cerebrales graves tienen hospitalización más larga y deterioros neurológicos más persistentes que aquellos que no están intoxicados16. La intoxicación por drogas distintas del alcohol, tales como benzo-

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diacepinas, narcóticos, anfetaminas, barbitúricos, cocaína y marihuana, se ha confirmado también en las víctimas de los accidentes de automóvil, pero la mayoría de los estudios han sido incapaces de separar los efectos de estas drogas de los del alcohol17. Se ha estimado, sin embargo, que alrededor del 10-20 % de los accidentes de automóvil están asociados con otras drogas distintas del alcohol18. El uso de sistemas de protección de los ocupantes se ha demostrado que reduce el riesgo de lesión por automóvil en alrededor del 40-50 %. La efectividad de los cinturones de seguridad ha sido demostrada en una variedad de diseños de estudio que incluyen experimentos de laboratorio (usando voluntarios humanos, cadáveres y maniquíes antropomórficos para accidente), comparaciones después del accidente de las lesiones sufridas por los ocupantes sujetados y no sujetados, y juicios después de los accidentes por analistas de accidentes con respecto a los efectos probables de las sujeciones, si se hubieran usado19. Se ha estimado, sobre la base de tal evidencia, que el uso apropiado de cinturones de hombros y cintura puede disminuir el riesgo de lesión moderada a grave en los ocupantes de asiento delantero en un 45-55 %20, 21, y puede reducir la mortalidad por accidente en un 40-50 %20. Cuando son llevadas al hospital, las víctimas de accidentes que usaban cinturones de seguridad en el momento del accidente tienen lesiones menos graves, es menos probable que necesiten ingresar, y tienen costes hospitalarios más bajos22. Los asientos de seguridad para los niños también parecen ser eficaces. Se ha comunicado que los niños no sujetados tienen 10 veces más probabilidad de morir en un accidente de automóvil que los niños sujetados23, 24, aunque estos datos proceden de estudios con importantes limitaciones de diseño. Otros estudios sugieren que los asientos de seguridad para niños pueden reducir las lesiones graves en un 67 %, y la mortalidad en un 71 % . Se ha comunicado en los estados con legislación de sujección obligatoria del niño una disminución del 20-25 %, en las lesiones de cabeza y extremidades en los niños de menos de 4 años de edad26. Los sujetadores de niños pueden reducir también las lesiones no por accidente de tráfico a los niños pasajeros, evitando las caídas tanto dentro como fuera del vehículo27. Al llevar puestos los cascos de seguridad, las personas que conducen o van de pasajero en las motocicletas, pueden reducir su riesgo de lesión o muerte por traumatismo craneal en caso de accidente. En los estados en los que su uso es exigido por ley,

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tales cascos han demostrado reducir la mortalidad en alrededor del 30 %2. Las tasas de lesión en la cabeza son reducidas en alrededor del 75 % en los motociclistas que usan cascos de seguridad28. Los estados que han renunciado a las leyes de uso obligatorio de cascos en motocicletas han experimentado un aumento significativo de las muertes por accidente de motocicleta29. Efectividad del consejo El uso de sistemas de protección del ocupante ha aumentado en los últimos años. Desde 1978 a 1988, el uso global de los cinturones de seguridad se elevó de menos del 13 % a alrededor del 46 %7. No obstante, la mayoría de los norteamericanos, y presumiblemente la mayoría de los pacientes vistos por los médicos, no usan los sistemas de protección de los ocupantes cuando conducen o viajan en un automóvil. De igual forma, aunque la tasa de muertes relacionadas con el consumo de alcohol por el conductor ha descendido ligeramente en los últimos años, no menos de 1,5 millones de personas siguen siendo arrestadas anualmente por conducir automóviles bajo los efectos del alcohol4. Así, es probable que muchos pacientes vistos por los médicos podían beneficiarse potencialmente del consejo para modificar sus conductas como conductores y pasajeros de los automóviles. Dado que los accidentes de tráfico representan una causa importante de muerte y lesiones no letales en los Estados Unidos, incluso los éxitos modestos mediante las intervenciones clínicas, podían tener un valor importante para la salud pública. En la práctica actual, sin embargo, no se conoce cuan efectivamente puede alterar estas conductas el personal clínico. Aunque hay alguna evidencia de que las personas implicadas en accidentes de automóvil mientras que están intoxicados presentan recaída en las intervenciones de tratamiento del alcohol30, y que las intervenciones de la comunidad para reducir la conducción deteriorada por el alcohol puede ser eficaz31, hay generalmente poca información de los estudios clínicos sobre la capacidad de los médicos para influir sobre los pacientes para abstenerse de conducir mientras se está intoxicado. De forma parecida, ha habido pocos estudios que examinen la efectividad del consejo del médico para el uso de los cinturones de seguridad. En un examen con cuestionario, los pacientes afirmaron haber aumentado el uso de los cinturones de seguridad como consecuencia

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de una breve afirmación de sus médicos durante una visita rutinaria a la consulta32, pero al estudio le faltaron controles, y los pacientes fueron seleccionados cuidadosamente. Otras medidas que han sido probadas con éxito en la motivación de las personas para el uso de cinturones de seguridad, tales como programas educativos de la comunidad, y estrategias psicológicas intensivas pueden no ser generalizabas al ambiente de la práctica clínica33. La evidencia más fuerte de que el consejo del personal sanitario puede ser eficaz procede de los programas que estimulaban a los padres a usar cinturones para los lactantes, antes de que esta norma se hiciera obligatoria por la ley del estado. Los resultados de tales programas sugieren que son posibles mejorías significativas a corto plazo, inmediatamente después de que los recién nacidos son dados de alta de la maternidad, pero el efecto se conserva raramente durante algo más de unos cuantos meses34-37. Un ensayo controlado, no aleatorio, observó que la intervención combinada de consejo pediátrico, una prescripción de sujetador del lactante y un folleto sobre protección contra accidentes, se asoció con el aumento del uso correcto del cinturón, cuando se comparó con los controles en las dos primeras visitas mensuales del niño sano37. Un estudio en el cual las enfermeras realizaron sesiones educativas en el período prenatal, el período posparto y a intervalos de 2 meses después del alta, observó que el uso apropiado de los asientos de seguridad para el niño había mejorado, comparado con las tasas del año anterior38. Un pequeño estudio randomizado demostró que el préstamo de un asiento y la instrucción por una enfermera, produjeron un aumento del uso correcto en el alta, pero no hubo diferencia en el uso 2 a 4 semanas después39. Los mismos investigadores, en un ensayo subsiguiente, observaron que un programa extenso del hospital combinado con la legislación reciente del estado fue eficaz en mejorar el uso correcto, pero el consejo intensivo de los pediatras y las enfermeras no produjo beneficio adicional40. Otro estudio controlado observó que la discusión personal era de valor limitado; un subgrupo que recibió sujetadores de lactante y literatura gratis demostró un uso ligeramente más correcto al alta, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos a los 2 a 4 meses41. Un ensayo controlado, randomizado, que implicó a padres de niños de 1 a 17 años de edad, no observó diferencia en el uso de la protección de los ocupantes, en los grupos que recibieron varias combinaciones de folletos, consejo pediátrico, y una se-

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sión de diapositivas42. Finalmente, un estudio observó que el consejo de los pediatras produjo aumento inmediato en el uso del cinturón de seguridad, pero no hubo diferencia en la tasa de uso entre el grupo de estudio y los controles en un año de seguimiento43. Otras recomendaciones El uso de cinturones de seguridad y asientos de seguridad para los niños es ampliamente recomendado por las organizaciones y los centros relacionados con la prevención de lesiones. El uso del asiento de seguridad para los niños está exigido por la ley en todos los 50 estados. Leyes para el uso obligatorio de cinturones de seguridad están en vigor en 31 estados y el Distrito de Columbia44. Han sido publicadas recomendaciones que instan específicamente a los médicos para que aconsejen a los pacientes sobre el uso de sujetadores para los ocupantes por cierto número de organizaciones, incluyendo la American Medical Association45, el American College of Physicians46 y la American Academy of Family Physicians47. La National Highway Traffic Safety Administration ha urgido a los médicos y otros profesionales sanitarios que aconsejen rutinariamente a los pacientes sobre la importancia de los cinturones de seguridad y el uso de asientos de seguridad para los niños44. La American Academy of Pediatrics recomienda el consejo a los padres de lactantes y niños preescolares sobre el uso para los niños de asientos de seguridad y cinturones de seguridad48, y ha establecido programas educativos especiales orientados a los padres («convierta cada viaje en un viaje seguro»), en el cual los pediatras estimulan el uso de protección de los niños ocupantes, empezando por el viaje a casa desde el hospital, y continuando a lo largo de la infancia. La American Academy of Pediatrics recomienda también el consejo a los adolescentes para que se abstengan de los tóxicos cuando estén conduciendo; aconsejar a los padres y a los niños a discutir el uso apropiado del alcohol en las fiestas de adolescentes; y sugerir alternativas a la conducción mientras que se esté intoxicado, o a viajar en un vehículo conducido por un conductor intoxicado49. Además, la mayoría de los estados prohíben la adquisición o posesión de alcohol por personas menores de 21 años de edad50. Han sido publicadas por el American College of Obstetricians and Gynecologists51 recomen-

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daciones para el uso de cinturones para los pasajeros, tanto para los niños como para las mujeres embarazadas. Discusión En resumen, hay una buena evidencia de que las personas que usan protección del ocupante, o evitan la conducción mientras se está intoxicado, tienen un riesgo significativamente disminuido de lesión o muerte por accidente de automóvil. La evidencia es menos general en cuanto a que el consejo por el personal clínico para adoptar estas prácticas sea eficaz en el cambio de la conducta de los motoristas o los pasajeros. Sin embargo, dado que las lesiones del automóvil representan una de las principales causas de muerte en los Estados Unidos, y de años potenciales de vida perdidos, es probable que las intervenciones con una efectividad, incluso modesta, tengan enormes implicaciones en la salud pública. Intervención clínica

El personal sanitario debería exigir regularmente a sus pacientes el uso de cinturones de seguridad, siempre que conduzcan o viajen en un automóvil. Así, a los conductores de vehículos que transportan lactantes y niños pequeños debería exigírseles que instalen y usen regularmente los asientos de seguridad para los niños, de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el tamaño del niño. A los conductores de automóviles se les debería exigir el uso de cinturones de seguridad para los niños a los que se les han quedado pequeños los asientos de seguridad. A los niños no se les debe permitir que viajen en la zona de carga de las furgonetas o camionetas. A los que conducen o viajan en motocicletas, se les debe aconsejar que lleven cascos de seguridad (las recomendaciones para los ciclistas aparecen en el Cap. 52). Todos los pacientes deberían ser aconsejados con respecto a los peligros de conducir un automóvil bajo la influencia del alcohol u otras drogas, así como sobre los riesgos de viajar en un vehículo conducido por alguien que está bajo la influencia de estas sustancias. Los adolescentes y los adultos jóvenes en particular deberían ser estimulados a evitar el uso del alcohol u otras drogas mientras está previsto conducir, y discutir con sus

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familias otras alternativas para las actividades sociales en las que se usan el alcohol y otras drogas. La frecuencia óptima de aconsejar a los pacientes sobre las lesiones de automóvil no ha sido determinada y se deja al criterio del médico. El consejo es muy importante para aquéllos con riesgo aumentado de lesión por automóvil, tales como adolescentes y adultos jóvenes, personas que usan alcohol u otras drogas y pacientes con situaciones médicas que pueden deteriorar la seguridad del automóvil. Nota: Véase en el Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo: Polen MR, Friedman GD. Automobile injury: selected risk factors and prevention in the health care setting. JAMA 1988; 259:76-80.

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52 Consejo para prevenir las lesiones domésticos y ambientales

Recomendación: Los pacientes que usan alcohol u otras drogas deberían ser advertidos contra la ocupación en actividades potencialmente peligrosas mientras que están intoxicados. Puede ser prudente, clínicamente, suministrar consejo u otras medidas, para reducir el riesgo de lesiones accidentales en el hogar o en el ambiente por caídas, ahogamiento, incendios o quemaduras, envenenamiento y armas de fuego (véase Intervención clínica). El consejo para prevenir los accidentes de automóvil se discute en el capítulo 51. Importancia del problema Las lesiones accidentales fueron la causa de más de 95.000 muertes en los Estados Unidos en 1986, convirtiéndola en la cuarta causa principal de muerte1. Los accidentes son la causa principal de muerte en las personas de 1-44 años de edad1. En los Estados Unidos, se calcula que se producen todos los años 60 millones de lesiones no fatales2. Alrededor de la mitad de todas las muertes relacionadas con lesiones, ocurren en accidentes de tráfico1. (Esta categoría de lesiones se discute por separado en el Cap. 51). La otra mitad de las muertes relacionadas con lesiones no intencionadas, o alrededor de 47.000 por año1, son lesiones domésticas y ambientales: caídas, ahogamientos, incendios, envenenamientos, asfixia y accidentes por armas de fuego. Cada año, alrededor de 12.000 norteamericanos, prin465

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cipalmente personas mayores, mueren como consecuencia de caídas3. Estas son la segunda causa principal de muerte por lesión en los Estados Unidos, y la causa principal de lesiones no mortales3. Hay 172.000 fracturas de cadera cada año en los Estados Unidos4, que producen un coste estimado de más de 7.000 millones de dólares anuales5. Las fracturas de cadera son una complicación especialmente grave en las caídas de los ancianos, dado que hay una reducción del 15-20% de la supervivencia esperada en el primer año después de una fractura de cadera6, 7. Aproximadamente la mitad de los supervivientes nunca recuperan la función normal7. Alrededor de 7.700 norteamericanos mueren todos los años por ahogamiento, incluyendo 1.200 ahogamientos relacionados con viajar en bote3, 8. En los adolescentes, el ahogamiento es la segunda causa principal de muerte8. Los incendios son la tercera causa principal de muerte por lesiones accidentales, en los Estados Unidos. Cada año, los fuegos en las viviendas son responsables de alrededor de 5.000 muertes, 19.000 lesiones y 3.400 millones de dólares en daño a la propiedad3. Los envenenamientos accidentales son la causa de 3.300 muertes por año9. Las lesiones por arma de fuego producen alrededor de 1.800 muertes no intencionadas cada año (5 % de todas las muertes por arma de fuego) y cinco veces más lesiones no mortales3. Eficacia de la reducción del riesgo La intoxicación por el alcohol u otras drogas es un factor de riesgo constante de lesiones. Además de su rol en los accidentes de automóvil, lo que ha sido estudiado muy detalladamente, la intoxicación por el alcohol está implicada en el 40 % de todos los incendios y quemaduras mortales, y el 50 % de todas las muertes por ahogamiento, accidentes de embarcaciones y disparos3, 10. El gran grupo de evidencia que une al alcohol con las lesiones, defiende fuertemente el consejo sobre el uso seguro del alcohol como una medida preventiva importante (véase Cap. 47). Además, han sido identificados ciertos factores de riesgo específicos para las lesiones en el hogar y el ambiente. Estas se discuten más adelante. En general, las estrategias basadas en el control de las lesiones en estos factores de riesgo se derivan de la evidencia de la asociación observada en estudios retrospectivos, más bien que

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en estudios prospectivos que demuestran la eficacia. Ha habido pocos estudios de cohortes, o ensayos clínicos que midan el impacto sobre las tasas de lesión en la eliminación de los factores de riesgo para las lesiones en el hogar y el ambiente. Las caídas son la causa principal de lesiones no mortales en los Estados Unidos3. Más del 70 % de las muertes debidas a caídas ocurren en personas con 65 o más años, convirtiendo a las caídas en la principal causa de muerte por lesiones accidentales en este grupo de edad11. Aunque las caídas son un accidente corriente en algunas personas mayores12, alrededor de un tercio de los que se han caído en los tres meses anteriores, son incapaces de recordar el accidente13. La tasa de mortalidad debida a las caídas en la población general es del 5,1 por 100.000 personas. En el anciano, en el cual las complicaciones tales como fractura de cadera pueden ser graves, la tasa de muerte por 100.000 aumenta con la edad, desde 10,2 para los que tienen 65-74 años de edad, a 147,0 en las personas que tienen 85 años o más3. Los cambios fisiológicos y los agentes ambientales son los principales factores de riesgo para las caídas en las personas mayores. Los factores de riesgo fisiológico incluyen inestabilidad postural, trastornos de la marcha, fuerza muscular y propriocepción disminuida, mala visión y medicaciones1416 . Los factores de riesgo ambientales incluyen escaleras, irregularidades del pavimento, superficies escurridizas, iluminación inadecuada, objetos inesperados, sillas bajas y calzado incorrecto17. Las superficies duras, tales como el cemento, aumentan el riesgo de fracturas cuando se produce una caída. Estos factores de riesgo sirven como base para las intervenciones recomendadas para evitar las caídas: ejercicio para aumentar la fuerza muscular, monitorización de las medicaciones, enseñanza del equilibrio y la marcha y consejo para corregir los peligros ambientales. La eficacia de estas medidas no ha sido evaluada totalmente. Hay evidencia, sin embargo, de que algunas intervenciones pueden reducir las tasas de caída en el ambiente institucional12, 18. Se están realizando estudios basados en la comunidad. Además de las caídas del anciano, las caídas también ocurren en las personas jóvenes, especialmente en los niños menores de 5 años de edad. Estas lesiones implican también a menudo caídas de las escaleras o los muebles19; se ha recomendado puertas plegables como un medio para proteger a los niños del peligro de las escaleras19. Aunque no se ha estudiado la eficacia de las barreras de acceso a la escalera, hay evidencia de que las rejas de

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protección de las ventanas pueden reducir las caídas de los niños desde las ventanas de la vivienda20. Casi la mitad de los norteamericanos montan en bicicleta21. Las lesiones por bicicletas son la causa de casi 550.000 visitas a los servicios de urgencia y de alrededor de 1.000 muertes todos los años, sobre todo en los niños y adolescentes22, 23. Las intervenciones potenciales del personal clínico incluyen: consejo a los ciclistas y los padres de los niños que montan en bicicleta, sobre la importancia de llevar cascos de seguridad y evitar circular cerca de los automóviles. Entre el 50 % y el 75 % de las muertes y hospitalizaciones por la bicicleta son consecuencia de traumatismo craneal22, 24; las lesiones del sistema nervioso central son la principal causa de muerte en el 90 % de las muertes en la infancia por colisiones de bicicleta o peatonales con un automóvil25. Hay pocos estudios controlados que examinen la eficacia de los cascos de seguridad para prevenir las lesiones de la cabeza mientras se monta en bicicleta21, 22, pero los datos recientes de un estudio caso-control suministran evidencia de que el riesgo de lesión en la cabeza en los ciclistas puede ser reducido hasta el 80 %26. También es sabido que los cascos de seguridad, pueden reducir las tasas de lesiones de la cabeza en los motociclistas, en un 76 %27. Los estados que han revocado las leyes de uso obligatorio de casco de seguridad para la motocicleta han experimentado un aumento significativo de las muertes por accidentes de motocicleta28. La segunda intervención potencial, el consejo a los ciclistas de evitar circular cerca del tráfico de automóviles, está basada en la evidencia de que cerca de 95 % de las muertes por bicicleta ocurren como consecuencia de una colisión con un automóvil22. Los esfuerzos de la comunidad para separar los ciclistas del tráfico de los automóviles, tales como diseñar carriles y pasos para las bicicletas, han tenido éxito en la prevención de los accidentes de bicicleta29, pero la efectividad de aconsejar a los ciclistas a usar estas rutas sigue sin ser estudiada. Los pacientes que están en mayor riesgo de ahogamiento son los niños pequeños (de 1-3 años de edad), y los varones jóvenes de 15-24 años de edad3. El ahogamiento es la segunda causa principal de muerte en los adolescentes8. Las causas del ahogamiento, y por tanto, las estrategias preventivas, difieren con la edad del paciente. En los niños pequeños, alrededor del 6080 % de los ahogamientos ocurren en las piscinas localizadas generalmente en el patio trasero de la casa de la víctima30-33. En alrededor de dos tercios de estos casos, los cuidadores adultos

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no se dan cuenta que el niño se ha acercado a la piscina o ha entrado en el agua31. Varios estudios sugieren que alrededor del 80 % de tales ahogamientos pueden ser prevenidos mediante el uso de vallas de 1,40 m con puertas con picaportes para proteger a los niños de sus incursiones en el área de la piscina31, 34, 36. El personal sanitario puede aconsejar a los propietarios de piscinas para que instalen vallas, aunque el impacto de esta forma de consejo sobre las tasas de ahogamiento no se conoce. En algunos estados, la ley exige instalación de puertas y sistemas de alarma en las piscinas. Algunos recomiendan dar lecciones de natación a los niños pequeños, como medio de mejorar la supervivencia después de la inmersión. Sin embargo, la efectividad de las lecciones a esta edad no ha sido probada convincentemente aún37; su seguridad ha sido cuestionada sobre la base de los informes de casos de intoxicación e hiponatremia en el agua8. El ahogamiento de los adolescentes y los adultos ocurre en circunstancias diferentes38. La mayoría de los ahogamientos ocurre en lagos, ríos y charcas, en asociación con actividades en el agua tales como nadar, vadear, zambullirse, ir en botes y en balsas, pescar38, 39. La intoxicación por el alcohol u otras drogas es común en los ahogamientos y los accidentes en botes; alrededor de la mitad de todas las víctimas tienen un nivel de alcohol en sangre significativo, y alrededor del 10 % tiene evidencia de otras drogas con efectos sobre el sistema nervioso central38, 40. Desaconsejar el nadar o ir en bote mientras que se está intoxicado parecería ser apropiado, por consiguiente, pero hay poca investigación sobre el impacto de tal intervención clínica. Alrededor del 82 % de los ahogamientos relacionados con las barcas, está asociado con el no uso, o uso inapropiado, de los dispositivos para flotación personal41, pero hay pocos datos sobre el impacto de promover el uso de estos dispositivos. Las lecciones de natación pueden ofrecer alguna protección contra el peligro de ahogamiento, pero esto nunca ha sido probado convincentemente. Los incendios y las quemaduras, son la tercera causa principal de muerte relacionada con lesiones accidentales. La mayoría de las lesiones, y el 75-90 % de las muertes por incendio, ocurren en fuegos de las viviendas42, 43. Los detectores de humo suministran el medio más eficaz de prevención de muertes en los fuegos de las viviendas. Las estadísticas de los departamentos de incendios indican que la muerte en un fuego de una

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vivienda es dos a tres veces más probable en casos sin detectores de humo, que en las que tienen tales dispositivos44, 45. Sin embargo, no hay evidencia de la magnitud de la reducción de las lesiones por incendio lograda por el consejo a los pacientes para que instalen y tengan a punto los detectores de humos. Se sabe, por ejemplo, que los detectores de humo fallan a menudo, debido a la instalación incorrecta o a su comprobación inadecuada, y a que algunos ocupantes (los niños muy pequeños y los minusválidos) pueden ser incapaces de oír o responder a la señal de alarma43, 46. Por estas razones, es importante que el consejo para instalar sistema de alarma de humo subraye la importancia de una instalación correcta, y pruebas periódicas para asegurar el funcionamiento adecuado. El hábito de fumar cigarrillos causa alrededor del 25 % de los incendios en las viviendas, generalmente mediante la ignición no intencionada de las ropas de la cama y la tapicería, y muchos aconsejan el asesoramiento con respecto a la práctica de fumar sin cuidado, y la promoción de cigarrillos que se autoapagan. En los niños, el uso de ropas que retrasan la formación de la llama es eficaz en la reducción de lesiones por la ignición de la ropa3, 47, 48. Dado que los fuegos de las viviendas ocurren más frecuentemente en el invierno, se ha prestado alguna atención a los riesgos de ciertas estufas y calentadores49, pero la practicabilidad de la intervención clínica en tales asuntos es limitada. El consejo con respecto a los calentadores de agua es apropiado, sin embargo, dado que las quemaduras por agua caliente producen 2.600 hospitalizaciones cada año, son evitables regulando los calentadores de agua del hogar a 48 °C3, 50, 51. El envenenamiento en la infancia puede ser prevenido colocando los medicamentos en envases resistentes a los niños. La legislación federal que exige tales envases para la aspirina, acetaminofen, medicamentos con receta, y productos químicos del hogar, ha sido asociado con una disminución subsiguiente del envenenamiento en la infancia por estas sustancias52-54. El envenenamiento por la aspirina de los niños se ha reducido también limitando el número de tabletas contenidas en cada envase52, 55. Por el contrario, las etiquetas que avisan sobre el veneno, diseñadas para los niños, no parecen ser eficaces. Los ensayos controlados han demostrado que los pegamentos que avisan sobre el veneno (tales como la serie de «Mr. Yuk») no evitan que los niños jueguen con los envases de los medicamentos56, o reduzcan la tasa de envenenamiento en la infancia57. El envenenamiento

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intencionado de los adolescentes y adultos se discute en el capítulo 45. La mayoría de las lesiones no intencionadas con arma de fuego implican a los adolescentes y, a los adultos jóvenes varones, y alrededor del 65-78 % de estas lesiones ocurren en la casa o alrededor de ella3. Más del 90 % de los incidentes con armas de fuego que afectan a los niños ocurren en el hogar; un estudio en niños de 0-14 años de edad observó que el 40 % ocurrió con un arma de fuego almacenada en la habitación donde ocurrió el disparo58. Las estrategias preventivas potenciales para prevenir lesiones de armas de fuego (por ejemplo, aconsejar a los dueños de armas de fuego que almacenen las armas descargadas, y en un compartimento cerrado, la legislación de control de armas), parecería ser eficaz, pero han sido estudiadas inadecuadamente. Después del hogar, la segunda localización más importante de los disparos de arma de fuego no intencionados es el sitio de caza. Estos incidentes implican a menudo a miembros del mismo grupo de caza, y a menudo, se produce por disparo accidental del arma de fuego, manejo inseguro del arma, y estar la víctima fuera del alcance de la vista, o confundida con la caza37, 59. Un estudio reciente observó que el 40 % de los tiradores en los accidentes de cacerías fueron menores de 20 años, y menos de la mitad fueron supervisados por adultos; las prácticas de cacería insegura, tales como llevar el arma incorrectamente, fueron significativamente más comunes en los cazadores de 8-19 años de edad59. Los investigadores sugirieron que las lesiones por arma de fuego pueden ser reducidas mediante la supervisión por parte del adulto, de los cazadores niños y adolescentes, especialmente aquellos que no han tenido instrucción formal sobre el uso seguro de las armas de fuego, y por llevar ropa naranja fluorescente mientras están cazando, para aumentar la visibilidad. Sin embargo, la efectividad de estas medidas no ha sido estudiada. Los programas de educación del cazador han tenido resultados diversos en el cambio de las tasas de mortalidad37. Efectividad del consejo Las medidas más efectivas para controlar las lesiones son las intervenciones pasivas, las que no se basan en que la víctima potencial adopte voluntariamente nuevas conductas. Ejemplos de intervenciones pasivos incluyen: códigos de revisión de los edifi-

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cios para evitar caídas y envases resistentes a los niños para evitar envenenamientos. Dado que el consejo para la prevención de las lesiones por parte del personal clínico, requiere usualmente la cooperación activa de los pacientes (por ejemplo, cambio en las prácticas de fumar en la cama, series de inspecciones de los detectores de humo), la efectividad de esta forma de consejo se enfrenta con las limitaciones inherentes. Por consiguiente, no es sorprendente observar en la investigación del control de las lesiones que el consejo es más eficaz en combinación con otras medidas que promueven el cumplimiento, tales como regulaciones de seguridad20, 60. El consejo médico por sí mismo parece producir algún beneficio cuando se ofrece a los padres. Los estudios sugieren una asociación entre el consejo y un mejor conocimiento, y menos peligros en el hogar pero no está claro si esto produce tasas menores de lesiones. La educación ha demostrado que motiva a los padres para obtener jarabe de ipecacuana, tener a mano los números de teléfono de los centros de control de envenenamientos y aprender más sobre el uso apropiado del jarabe de ipecacuana61, 62. Un ensayo randomizado, controlado, observó que los padres que recibieron un curso individual sobre la seguridad del niño, durante las visitas con el bebé, demostraron mayor conocimiento sobre los peligros del hogar y tenían menos riesgos en la casa cuando se les preguntó un mes después de la última visita, pero no hubo diferencia en la tasa de lesiones comunicada por los padres, o registrada en los informes del hospital63. Otro estudio observó que los lactantes de madres que recibieron consejo sobre la prevención de las caídas tenían menos caídas durante el transcurso de un año que aquellos cuyas madres no recibieron consejo64. Un ensayo controlado, randomizado, observó que las parejas que recibieron información sobre la prevención de quemaduras durante las clases de cuidados de niños sanos, fue más problable que tuvieran sus calentadores de agua a 48 °C o más bajo, cuando se comprobó por los investigadores durante una visita a la casa65. Otros estudios han observado que el consejo es ineficaz en la promoción de la seguridad. Un estudio controlado ha observado que un programa que suministraba consejo a las madres sobre el control de los peligros del hogar, un folleto sobre seguridad, y dispositivos de seguridad gratis, no tuvo éxito en el cambio del conocimiento, o el número de riesgos de la casa detectados en una visita no anunciada a la casa66. Los estudios controlados de

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consejo a los padres, para prevenir el envenenamiento en la infancia, nos han mostrado efecto significativo sobre las tasas de lesión por veneno67. Hay incluso preocupación de que el consejo sobre el control de las lesiones puede ser perjudicial en algunos pacientes, tales como los adolescentes37. Diversos investigadores han planteado la hipótesis de que los adolescentes que tienden a las conductas arriesgadas pueden responder al consejo efectuando actividades peligrosas68-70. Algunos investigadores han intentado prevenir las lesiones mediante la distribución gratis de dispositivos de control de lesiones durante la visita clínica. Cuando se facilitaron detectores de humo en un programa, el 92 % de los receptores instalaron los dispositivos en sus casas71. Un estudio que suministró a los padres etiquetas de aviso de veneno diseñadas para los niños no tuvo éxito, sin embargo, en parte debido a que los padres no aplicaron las etiquetas a todos los venenos de la casa57. En otro estudio, la distribución gratuita de llaves para los armarios, y cubridores de los enchufes eléctricos, produjo un aumento en el uso de los protectores de los enchufes, los cuales son fáciles de aplicar, pero no un aumento en la instalación de las llaves de los armarios, una tarea más incómoda72.

Otras recomendaciones Aunque los expertos están de acuerdo sobre la importancia de aconsejar por parte del personal sanitario para prevenir las lesiones, hay pocas normas sobre las medidas específicas de control de las lesiones que el personal debería estimular que adoptasen sus pacientes. Recomendaciones a los pediatras sobre los asuntos de seguridad específicos han sido difundidas periódicamente por la American Academy of Pediatrics (AAP). Además, como parte del programa de prevención de lesiones, la AAP recomienda que los pediatras distribuyan exámenes de seguridad a los padres e integren los consejos de seguridad específicos, según la edad, al examinar a los niños sanos. A todos los médicos que cuidan niños se les aconseja, por parte de la AAP, que estimulen a los padres a adquirir detectores de humos en las áreas de dormitorio de los niños, protecciones y verjas en las escaleras y ventanas, jarabe de ipecacuana, y que aseguren una temperatura del agua caliente en el grifo, inocua73.

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Discusión Aunque hay pocas medidas de control de las lesiones que presenten evidencia concluyente de eficacia, y la efectividad del consejo de control de las lesiones está prácticamente sin estudiar, el consejo por parte de los médicos sobre estas materias puede estar justificado debido a la enorme carga económica asociada con las lesiones. Las lesiones accidentales son la causa principal de pérdida de años potenciales de vida en los Estados Unidos74. Así, incluso las reducciones mínimas de su incidencia pueden tener grandes implicaciones sanitarias. Además, hay poco costo asociado con esta forma de consejo cuando se incluye en la entrevista clínica. El coste del tiempo del médico, sin embargo, debe ser mantenido a un mínimo, enfocando la atención durante el consejo del control de las lesiones sobre lesiones específicas, para las cuales el paciente está en el máximo riesgo y sobre aquellas estrategias preventivas para las cuales se dispone de evidencia más fuerte. De éstas, la intoxicación por el alcohol y otras drogas parece estar más fuertemente asociada con el riesgo de lesión o muerte accidental. Intervención clínica

El personal sanitario debería exigir a los adolescentes y adultos que usan alcohol u otras drogas que eviten las actividades potencialmente peligrosas (por ejemplo, conducir un automóvil, nadar, ir en barca, manejo de armas de fuego fumar en la cama, ir en bicicleta) mientras están intoxicados. Puede ser clínicamente prudente, también, que el personal clínico recomiende medidas de control de lesiones específicas en las personas que están en riesgo aumentado de ciertos tipos de lesiones en el hogar o el ambiente. Los fumadores que no pueden suspender el uso del tabaco (véase Cap. 48), deberían ser aconsejados a no fumar en la cama o cerca de la tapicería. Los dueños de casa deberían ser aconsejados para que instalen detectores de humo en localizaciones apropiadas, y comprobar los dispositivos periódicamente para asegurarse de que funcionan adecuadamente. Los calentadores de agua caliente deben ser regulados a 48 °C, y las armas de fuego deben guardarse descargadas en un compartimento cerrado. Los padres, abuelos u otros parientes con niños en el hogar deberían

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ser aconsejados para que tengan una botella de 30 ml de jarabe de ipecacuana, exhibir el número de teléfono del centro de control de venenos local, y colocar todas las medicinas, sustancias tóxicas, cerillas y armas de fuego en envases resistentes a los niños. Deberían ser colocadas puertas plegables u otras barreras en las entradas de las escaleras, una verja de 1,40 m de altura alrededor de la piscina, y protecciones instaladas en las ventanas del apartamento para prevenir la caída de los niños. Los ciclistas y los padres de los niños que montan en bicicleta deberían ser aconsejados sobre la importancia de llevar casco de segundad, y evitar conducir en lugares de tráfico de automóviles. Los que manejan botes deberían ser estimulados a observar las prácticas de seguridad en las barcas y llevar dispositivos de flotación personal. Las intervenciones clínicas para prevenir las lesiones de automóvil se discuten en el capítulo 51. Los pacientes ancianos o aquellos responsables de personas mayores, deberían ser aconsejados para la inspección de la casa en cuanto a la iluminación adecuada, eliminar o reparar las estructuras del suelo (por ejemplo, alfombras sueltas, cables eléctricos, juguetes) que predisponen al tropiezo, e instalar barandillas y pasamanos en las escaleras y las bañeras. El personal clínico que cuida a las personas mayores debería examinar periódicamente la agudeza visual (véase Cap. 31), aconsejar a los pacientes con situaciones médicas que afectan a la movilidad y monitorizar el uso de medicamentos asociados con caídas. Los pacientes ancianos que no tienen contraindicaciones médicas, deberían ser aconsejados para que realicen programas de ejercicio con el fin de mantener y mejorar la movilidad y la flexibilidad (véase Cap. 49). La necesidad de prevenir las lesiones en la casa y el ambiente deberían ser discutidas regularmente con los pacientes, especialmente aquellos que están en riesgo aumentado de cierto tipo de lesiones. La frecuencia óptima de tal consejo no ha sido determinada, sin embargo, y se deja a juicio del clínico.

Nota: Véase en el Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo: Hindamarsh, J; Estes, EH; Jr. Falls is older persons: causes and prevention. En: Goldbloom, RB; Lawrence, RS, eds. Preventing disease: beyond the rhetoric. Nueva York: Springer Verlag.

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50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74.

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53 Consejo para prevenir la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y otras enfermedades de transmisión sexual Recomendación: El personal sanitario debería hacer una historia completa, tanto sexual como del uso de drogas, en todos los pacientes adolescentes y adultos. Los pacientes sexualmente activos deberían ser advertidos de que la abstinencia, o a una relación sexual monógama, mutuamente fiel, con una pareja que se sepa que no está infectada; son las estrategias más eficaces para prevenir la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, u otras enfermedades transmitidas sexualmente (véase Intervención clínica). Los pacientes deberían recibir también consejo sobre las indicaciones y métodos apropiados del uso de preservativos y espermicidas en el coito, y sobre los riesgos para la salud asociados con el coito anal. Los drogadictos por vía intravenosa deberían ser estimulados a participar en un programa de tratamiento de la droga, y deberían ser advertidos contra el hecho de compartir el equipo, o usar agujas y jeringas no estériles. A todos los pacientes se les debería ofrecer, de acuerdo con las recomendaciones, pruebas de screening para sífilis, gonorrea, clamidias, herpes genital, hepatitis B e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (véanse Caps. 20, 22-26).

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Importancia del problema Todos los años, hay en los Estados Unidos alrededor de 3-4 millones de casos de infección por clamidias1, 2 millones de casos de gonorrea2, y más de 35.000 casos de sífilis primaria y secundaria3. Episodios primarios de herpes genital se presentan cada año en aproximadamente 270.000 norteamericanos4, y casi 20 millones de personas están ya infectadas y sufren episodios recurrentes5. Estas enfermedades están asociadas con una considerable morbilidad. Las clamidias y la gonorrea producen uretritis, epididimitis y proctitis en los hombres, y cervicitis mucopurulenta, y enfermedad pélvica inflamatoria en las mujeres1, 6, 7. Esta enfermedad es un factor de riesgo importante para el embarazo ectópico y la infertilidad 8, y se comunican al año alrededor de 1 millón de casos en los Estados Unidos 7 . La sífilis produce úlceras en los genitales, faringe y recto, y puede evolucionar a sífilis secundaria (con lesiones en la piel, linfoadenopatía y condiloma lata), y a graves complicaciones de la sífilis terciaria (trastornos cardiovasculares y neurológicos) si se deja sin tratar9. Las personas con herpes genital sufren lesiones vesiculares, úlceras ¿olorosas y episodios recurrentes debidos a infección latente10. La hepatitis B y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) son enfermedades de transmisión sexual, que se transmiten también mediante la transfusión o los productos sanguíneos. Se estima que 500.000 a 1 millón de personas en los Estados Unidos han sido infectadas por el virus de la hepatitis B (VHB)11, y 1-1,5 millones de personas están infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 12, 13 . Los portadores crónicos de VHB están en riesgo de desarrollar hepatitis activa crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular primario, y cerca de 5.000 personas mueren cada año como consecuencia de estas complicaciones11. En los 10 años siguientes a la infección por el VIH, alrededor del 50 % de las personas desarrollan el SIDA, y otro 40 % o más desarrollan otras enfermedades clínicas asociadas con la infección por el VIH14. Más de 82.000 casos de SIDA han sido comunicados a finales de 198815. Las personas con SIDA pueden desarrollar infecciones oportunistas graves, sarcoma de Kaposi y complicaciones médicas multisistémicas. Muchos sufren también ostracismo y discriminación social. Aunque algunos agentes antimicrobianos pueden alargar la supervivencia, no se dispone en la actualidad de tratamiento para prevenir la muerte

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de las personas con SIDA. En un estudio realizado antes de la autorización del AZT (azidotimidina, zidovudina), la tasa de supervivencia de 5 años fue solamente del 15 %17. El SIDA se ha convertido en la séptima causa principal de pérdidas potencial de años de vida en los Estados Unidos18, y es la causa principal de muertes de los dogadictos por vía intravenosa y los hemofílicos19. Al final de 1932, se calcula que habrán sido diagnosticados de SIDA en los Estados Unidos 365.000 casos, y 260.000 personas habrán muerto por esta enfermedad13. Las mujeres embarazadas con enfermedades de transmisión sexual pueden transmitir el microorganismo a sus niños, La sífilis congénita produce a menudo la muerte fetal o perinatal, o complicaciones neonatales graves. La infección activa por clamidias o gonococos puede producir complicaciones obstétricas e infecciones neonatales, tales como la oftalmía del recién nacido6. La transmisión del herpes genital al recién nacido es fatal en el 65 % de los casos no tratados, y menos del 10 % de los supervivientes con infección del sistema nervioso central tiene desarrollo normal10. Los lactantes que se infectan con el VHB, desarrollan generalmente estado de portador crónico20, 21 y más del 25 % de estos niños morirán eventualmente por carcinoma hepatocelular primario o cirrosis hepática22-24. Las mujeres embarazadas con infección por el VIH pueden estar en riesgo aumentado de desarrollar el SIDA25, 26, y alrededor del 30-35 % de ellas transmite el virus a sus niños27. Tres cuartas partes de los casos de SIDA en niños menores de 13 años de edad son consecuencia de la transmisión perinatal28. Las consecuencias económicas de las enfermedades de transmisión sexual son enormes. Los costes estimados por años en los Estados Unidos incluyen 500 millones de dólares para el herpes genital29, 1.000 millones de dólares para la infección por clamidias7, y 2.200 millones de dólares para el SIDA30. Los costes del SIDA se espera que escalen a no menos de 13.000 millones de dólares para el año 199213. Las enfermedades de transmisión sexual son más comunes en las personas jóvenes, lo que tienen múltiples contactos sexuales, prostitutas, hombres homosexuales y bisexuales, y personas con parejas sexuales infectadas6, 7, 31. Los factores de riesgo adicionales para la infección por el VHB, o el VIH, incluyen drogadicción intravenosa, una historia de transfusión sanguínea entre 1978 y 1985, hemofilia y haber nacido de una madre infectada28, 32. La incidencia de la sífilis ha estado aumentando conti-

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nuamente en los últimos años3, y hay prueba de que ésta y otras enfermedades genitales ulcerosas (por ejemplo, el herpes genital) pueden estar asociadas con la infección por el VIH33, 34. Eficacia de la reducción del riesgo Los medios más eficaces para reducir el riesgo de contraer el SIDA u otras enfermedades de transmisión sexual es la abstinencia de relaciones sexuales, o la conservación de una relación sexual mutuamente monógama con una pareja no infectada. Si el estado de infección de la pareja es dudoso, las relaciones sexuales deben ser evitadas, especialmente con personas en riesgo aumentado de infección por el VIH (por ejemplo, hombres homosexuales y bisexuales, drogadictos intravenosos). La prevalencia de la infección por el VIH en las parejas heterosexuales de personas en categoría de alto riesgo puede ser tan alta como del 11 % y al menos el 60 % de las parejas heterosexuales de individuos infectados por el VIH, pueden ser seropositivas12. El riesgo está directamente relacionado con el número de parejas sexuales25, en parte debido a la dificultad de obtener información adecuada del estado de riesgo de cada pareja35. Ciertas prácticas sexuales pueden influir también sobre el riesgo de infección. Entre los varones homosexuales, por ejemplo, el coito anal receptivo ha sido repetidamente implicado como un factor de riesgo principal para la infección por el VIH36, 37, y otras prácticas que aumentan el traumatismo rectal pueden tener un rol similar25. Por el contrario, algunas prácticas sexuales, tales como el uso de preservativos de látex y espermicidas pueden reducir el riesgo de infección. Se ha demostrado en el laboratorio que los condones previenen la transmisión de la Chlamydia trachomatis, el virus del herpes simple38, 39, tricomonas40, citomegalovirus y VIH41. Aunque se necesitan más datos sobre la eficacia de los condones de látex en la práctica real, hay considerable evidencia de que las personas que usan condones correctamente están en riesgo disminuido de contraer uretritis gonocócicas y no gonocócicas40, 42, 43 e infección por el VIH44, 45. Incluso en condiciones óptimas, sin embargo, los condones no son siempre eficaces en la prevención de la transmisión. Los fallos de los condones se producen con una tasa estimada del 10-15 %46-48, bien como consecuencia de fallo del producto (por ejemplo, rotura), o como consecuencia del uso incorrecto o inconstante.

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Los preservativos de membrana natural pueden ser más permeables que los de látex para el paso del VIH49, y otros microorganismos de transmisión sexual, tales como el virus del herpes, y son menos uniformes que los condones de látex50. Los errores por parte del usuario, sin embargo, se piensa que son la causa más probable de los fallos del condón51. Se ha demostrado que el uso incorrecto limita la efectividad de los condones en la prevención de la gonorrea43, y presumiblemente permite también el paso de microorganismos más peligrosos tales como el VIH. El uso de espermicidas, junto con los condones, se ha propuesto como un medio de reducir aún más el riesgo de infección. Uno de los agentes espermicidas que se ha investigado, el nonoxinol 9, se ha demostrado que tiene una actividad in vitro contra el virus del herpes simple52, hepatitis B53, y el VIH54, 55. También tiene eficacia clínica en la reducción del riesgo de infección por gonorrea56, 60, y por clamidias en las mujeres60. En muchos estudios clínicos, sin embargo, los espermicidas fueron usados en combinación con condones o diafragmas, y por consiguiente, no está claro qué intervención o combinación de intervenciones fue directamente responsable del resultado. Tampoco hay información adecuada sobre la eficacia de los espermicidas introducidos en los condones, si éstos se rompen; las concentraciones subinhibidoras de espermicidas serían presumiblemente más probables si la rotura del condón ocurre en el recto (o en la vagina en ausencia de aplicación vaginal de espermicida suplementario)55. Medidas adicionales para reducir el riesgo de infección por el VIH y la hepatitis B incluyen evitar el uso de drogas intravenosas, o jeringas y agujas no esterilizadas. Las características de la drogadicción hacen difícil a menudo la suspensión inmediata del abuso de las drogas intravenosas. Los programas de tratamiento de drogadicción, tales como clínicas de mantenimiento con metadona, pueden ser eficaces en algunos pacientes, pero a muchos drogadictos les falta el acceso a tales instalaciones, o vuelven a su hábito después del tratamiento (véase Cap. 47). Incluso en las personas que continúan usando drogas intravenosas, la morbilidad y mortalidad por el VIH, hepatitis B y endocarditis bacteriana puede ser reducida usando jeringas y agujas estériles. El SIDA es la causa principal de muerte en esta población19, e incluso una reducción modesta del riesgo puede tener implicaciones sanitarias significativas. Los métodos de obtener equipo no contaminado para la droga incluyen la adquisición de equipo estéril, obteniendo gratis los productos mediante programas de

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distribución y limpiando el equipo usado con una solución de lejía. Efectividad del consejo Ha habido pocos estudios que examinen la efectividad de los médicos en su influencia sobre la conducta sexual de los pacientes. Los estudios de programas educativos basados en la clínica, que en algunos casos han incluido el consejo del médico, han comunicado un aumento de la tasa de vuelta para la prueba de curación61, 62, y una menor incidencia de ciertas enfermedades de transmisión sexual, pero estos estudios implicaron a poblaciones escogidas y suministraron poca evidencia de cambios en la conducta sexual. Otras medidas con éxito han incluido la distribución de condones gratis a los adolescentes del interior de la ciudad64, y productos de lejía para limpiar el equipo de inyección de la droga, pero estos materiales no fueron distribuidos por los médicos. La conducta sexual parece haber cambiado significativamente en los últimos años como consecuencia del mayor conocimiento público sobre el SIDA. Los hombres homosexuales y bisexuales comunican menos prácticas sexuales de alto riesgo6671 . La conducta puede estar cambiando también en la población heterosexual que vive en áreas de alto riesgo72, 73, y en algunos drogadictos intravenosos74-78. Los estudios en la ciudad de Nueva York han observado que la proporción de pacientes que toman metadona, que comunicó alguna forma de cambio de conducta para reducir el riesgo de contraer la infección por el VIH, aumentó del 59% en 1984, al 75% en 1986', y al 85% en 1987 76, 77. Existe también evidencia, por los estudios recientes, de que la conducta no está cambiando dramáticamente en ciertos grupos de población, tales como los adolescentes79, 80 y los estudiantes universitarios, a pesar del conocimiento creciente de los riesgos de salud asociados con las prácticas sexuales de alto riesgo. Un cierto número de factores pueden ser la causa de esta resistencia a cambiar la conducta. El uso apropiado de los condones y los espermicidas puede ser afectado por la percepción de las molestias producidas, las preocupaciones sobre la espontaneidad del sexo, y las actitudes culturales49-62 82. Las prostitutas y los drogadictos, que tienen especial dependencia de las conductas de alto riesgo, se enfrentan a dificultades añadidas para cambiar la con-

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ducta. Solamente el 4 % de las mujeres prostitutas comunican el uso de condones con cada exposición vaginal83, y un número desconocido de drogadictos intravenosos continúa usando equipo de inyección contaminado. Las jeringas y agujas esterilizadas no son asequibles frecuentemente, o son prohibitivamente caras, y el acceso a la atención médica para consejo sobre el abuso de drogas y tratamiento médico es a menudo malo. El personal clínico puede suministrar consejo ineficaz o ningún consejo en absoluto, si ellos tienen datos inadecuados de la historia clínica sobre la conducta sexual y drogadicción del paciente. Una historia sexual completa es por consiguiente especialmente importante como preludio para cualquier forma de consejo eficaz para prevenir las enfermedades de transmisión sexual. Muchos clínicos no hacen sin embargo una historia sexual adecuada. Un examen reciente de los médicos de atención primaria observó que solamente el 10 % había preguntado a los nuevos pacientes sobre cuestiones lo suficientemente específicas para identificar a aquellos que estaban en riesgo de exposición al VIH84. Otras recomendaciones Recomendaciones a los médicos para aconsejar a los pacientes sobre medidas para prevenir las enfermedades transmitidas sexualmente han sido publicadas por un cierto número de autoridades, incluyendo el U. S. Surgeon General85, la Food and Drug Administration (FDA)50, la American Medical Association86, el American College of Physicians87 y el American College of Obstetricians and Gynecologists88. Los elementos clave de tal consejo han sido diseñados por el U.S. Public Health Service, e incluyen lo siguiente: abstenerse del sexo o mantener una relación sexual monógama mutuamente fiel, con una pareja no infectada; abstenerse del sexo con individuos que no se sabe con certeza que son seronegativos, y que no han sido la pareja única durante los seis meses anteriores a una prueba, o en cualquier momento después de la prueba; no practicar el coito anal; no usar jeringas o agujas no esterilizadas, o drogas; y usar siempre un condón si hay cualquier duda sobre el estado de la pareja sexual. Instrucciones detalladas para los pacientes sobre el uso apropiado de los condones han sido publicadas por los Centers for Disease

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Control (CDC) y la FDA50. Los CDC recomiendan que los condones tienen que estar más ampliamente disponibles por parte de los profesionales sanitarios, en las clínicas de enfermedades de transmisión sexual, en las de planificación y tratamiento de drogas51. Los CDC, en colaboración con cierto número de otros grupos, han recomendado también que las mujeres embarazadas seronegativas y las mujeres en edad fértil que están en riesgo aumentado de infectarse con el VIH, reciban consejo adicional con respecto a los riesgos maternal y fetal asociados con el embarazo, en caso de que ellas se infecten, y que ellas deberían ser aconsejadas para que consideren el retraso del embarazo26.

Discusión Aunque no se ha probado que los médicos pueden cambiar la conducta sexual de los pacientes, existe evidencia de que la frecuencia de las conductas de alto riesgo pueden ser reducidas como respuesta a la información suministrada mediante la instrucción pública. Si bien los clínicos están principalmente implicados en el tratamiento de las personas infectadas con enfermedad clínica, ellos pueden jugar también un rol importante en las personas asintomáticas reforzando y aclarando los mensajes educativos, suministrando literatura y referencias de los recursos de la comunidad para información adicional y disipando los conceptos erróneos sobre los modos no probados de transmisión. Además, los médicos que tratan los problemas médicos de ciertos grupos de alto riesgo (por ejemplo, drogadictos intravenosos, prostitutas), tienen acceso especial a las personas que pueden recibir poca información a través de los medios públicos sobre las medidas preventivas, y que pueden continuar practicando por tanto una conducta de alto riesgo. Los consumidores de drogas intravenosas constituyen la proporción más grande de nuevos casos de hepatitis B, y en algunas áreas, de SIDA28, 32. Los médicos son también una fuente importante de información y estímulo sobre el uso de los centros de tratamiento de drogas, y de las clínicas para las enfermedades transmitidas sexualmente y los centros de planificación familiar, y de los programas de la comunidad que ofrecen condones gratis y equipo esterilizado, y soluciones para limpiar las agujas.

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Intervención clínica

El personal clínico debe hacer una historia sexual y de uso de droga, completa, a todos los pacientes adolescentes y adultos. Los pacientes sexualmente activos deberían recibir información completa sobre su riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual. Deberían ser aconsejados para que se abstengan el sexo, o mantengan una relación sexual monograma mutuamente fiel, con una pareja que se sabe que no está infectada; son las estrategias más eficaces para prevenir la infección por el VIH u otras enfermedades transmitidas sexualmente. Los pacientes deberían ser aconsejados contra la actividad sexual con individuos cuyo estado de infección es dudoso, una prueba no positiva al VIH, no descarta la infección si la pareja sexual no ha sido monógama por lo menos durante seis meses antes de la prueba. Los pacientes que escogen ocuparse en actividad sexual con múltiples parejas, o con personas que pueden estar infectadas, deberían ser aconsejadas para que usen condones en cada encuentro y evitar el coito anal. Las mujeres deberían ser informadas de los riesgos potenciales de la infección por el VIH durante el embarazo. Las personas que usan drogas intravenosas deberían ser estimuladas a inscribirse en un programa de tratamiento de drogas, avisadas contra el uso compartido del equipo para la droga y el uso de jeringas y agujas no estériles, y facilitar fuentes para obtener equipo no contamindo para la inyección o ser enviados a los programas de la comunidad que tienen esta información. A los pacientes se les debería ofrecer la realización de pruebas de acuerdo con las recomendaciones de screening para sífilis, gonorrea, clamidias, herpes genital, hepatitis B e infección por el VIH (véanse Caps. 20-26). No es necesario recomendar los condones para prevenir la infección en las relaciones mutuamente monógamas de larga duración, en las cuales ninguna pareja usa drogas intravenosas o está infectada por el VIH. Aquellos pacientes que necesitan usar condones, deberían ser informados que éstos no suministran protección completa contra la infección, y deben ser usados de acuerdo con las siguientes normas para que sean eficaces: • Deberían usarse los condones de látex mejor que los de membrana natural. No deben usarse los condones

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//. Consejo

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rotos, los que vienen en paquetes estropeados o los que tienen signos de ser viejos (quebradizos, pegajosos, descoloridos). El condón debe ser colocado en el pene en erección, antes de cualquier contacto íntimo, y debería ser desenrollado completamente hasta la base. Debe dejarse un espacio en la punta del condón para recoger el semen; las bolsas de aire en el espacio deben eliminarse apretando el aire hacia su base. Deben usarse lubricantes acuosos. Los que están hechos con vaselina, aceite mineral, crema para el cutis y otros lubricantes basados en petróleo no deberían ser aplicados porque pueden dañar el condón. La introducción de nonoxinol 9 en el condón aumenta la protección, pero la aplicación vaginal además del uso del condón es probable que suministre mayor protección. Si un condón se rompe, debe ser reemplazado inmediatamente. Después de la eyaculación y mientras que el pene está aún erecto, debe ser retirado, sujetando cuidadosamente el condón contra la base del pene de modo que el condón permanezca en su sitio. Los condones no deben usarse de nuevo.

Nota: Véase en el Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo: Horsburgh CR, Jr, Douglas JM, LaForce FM. Preventive strategies in sexually transmied diseases for the primary care physician. JAMA 1987; 258:814-21.

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54 Consejo para prevenir el embarazo no deseado

Recomendación: El personal clínico debería hacer una historia sexual completa de todos los pacientes adolescentes y adultos. Las mujeres sexualmente activas que no quieren quedarse embarazadas, y los hombres que no quieren tener un hijo, deberían recibir consejo detallado sobre los métodos para prevenir el embarazo no deseado (veáse Intervención clínica). Los pacientes sexualmente activos deberían recibir también información sobre las medidas para prevenir las enfermedades de transmisión sexual (véase Cap. 53). Importancia del problema La prevalencia exacta de los embarazos no deseados en los Estados Unidos es desconocida, debido a las dificultades en la recogida de datos, pero se piensa que constituye una proporción significativa de los embarazos, especialmente entre los adolescentes y los padres adultos jóvenes. Los embarazos no deseados constituyen un subgrupo de los embarazos no intencionados. Se ha estimado que alrededor del 37 % de los nacimientos en las mujeres con edades de 15-44 años no son intencionados (esto es, vienen antes de lo deseado o no fueron deseados en absoluto), y precisamente más de una cuarta parte de ellos (10 % de los nacimientos) se piensa que no son deseados1. Más del 18 % de los nacimientos en mujeres de 35-44 años de edad se piensa que no son deseados. Cada año hay alrededor de 1,5 millones de 493

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//. Consejo

abortos inducidos, efectuados en los Estados Unidos principalmente como un procedimiento electivo para terminar los embarazos no deseados2. La tasa de embarazos no intencionados que se presentan en las adolescentes es más alta en los Estados Unidos que en la mayoría de las otras naciones desarrolladas1. Cada año se quedan embarazadas en los Estados Unidos alrededor de 1 millón de mujeres adolescentes de 15-19 años de edad (alrededor del 8-10 % de este grupo de edad), y casi 30.000 jóvenes menores de 15 años de edad se quedan embarazadas. Alrededor del 40 % de las mujeres embarazadas de 15-19 años de edad, escogen someterse al aborto inducido2. En las mujeres adolescentes se produce el 27 % de todos los abortos inducidos en los Estados Unidos; la tasa de aborto en las mujeres de 18-19 años de edad es más alta que en cualquier otra edad2. Cerca de 490.000 mujeres de 1 5-1 9 años de edad dan a luz cada año, y un tercio de estas madres tienen 17 años o menos2, 3. Casi un tercio de las adolescentes embarazadas por debajo de los 15 años de edad llevan su embarazo a término, produciendo 10.000 nacimientos vivos por año en este grupo de edad2. Los embarazos no intencionados pueden tener efectos adversos, tanto sobre los niños como sobre los padres. El embarazo no deseado es un factor de riesgo para el maltrato y abandono del niño, y muchos niños nacidos de embarazos no deseados tienen problemas de conducta y/o educativos en edades posteriores4, 5. Cuando el embarazo se produce durante la adolescencia, puede estar aumentado el riesgo de complicaciones maternas y neonatales (como peso bajo al nacer)6. Esto es debido en parte a que las adolescentes no pueden lograr un cuidado antenatal adecuado, y a menudo no son capaces de modificar los factores de riesgo de conducta (por ejemplo, fumar, mala nutrición) durante el embarazo. Las adolescentes y las adultas jóvenes que tienen niños, a menudo deben posponer o abandonar las oportunidades de empleo y de educación para cuidar a sus niños. Alrededor de la mitad de las adolescentes que tienen niños están solteras en el momento del parto7, 8. Las que están casadas, se enfrentan a menudo con intensa presión marital que puede conducir al divorcio o la separación, cuando el niño es todavía pequeño. Se ha estimado que los primeros nacimientos en las adolescentes en 1979 costaron a los Estados Unidos al menos 8.300 millones de dólares9, y las estimaciones actuales están en el rango de 11-13 miles de millones de dólares por año. La iniciación de la actividad sexual en una edad joven, un

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Prevenir el embarazo no intencionado

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factor de riesgo principal para el embarazo no intencionado, es común en los Estados Unidos. Más de la mitad de los adolescentes norteamericanos solteros de los Estados Unidos comunican haber tenido relaciones sexuales a la edad de 18 años10. Las adolescentes constituyen un tercio de los pacientes que acuden a las clínicas de planificación familiar en los Estados Unidos11. La proporción de mujeres adolescentes solteras que son sexualmente activas aumenta con la edad: 18 % a la edad de 15 años, 29 % a los 16, 40 % a los 17, 54 % a los 18, y 66 % a los 1910. En un examen de varones negros escolares de enseñanza secundaria, el 87 % de los encuestados comunicó que había tenido relaciones sexuales12. La actividad sexual está presente en el 75 % de las mujeres no casadas de 20-24 años de edad13. La actividad sexual a edades más tempranas es más común entre los negros y las familias de bajo nivel socioeconómico, y entre los adolescentes que fuman, usan alcohol u otras drogas, y practican la delincuencia13-16. Eficacia de la reducción del riesgo Sin contracepción, el 89 % de las parejas heterosexuales que efectúa coitos regulares, concebirá dentro de un año17, 18. Hay varios planteamientos para prevenir los embarazos no intencionados. La abstinencia sexual completa es la forma más eficaz de contracepción, y muchos consideran que es la conducta más apropiada de los adolescentes no casados. En las personas que son sexualmente activas, los métodos disponibles para prevenir la concepción incluyen aquellos que actúan temporalmente (hormonas anticonceptivas, métodos de barrera, espermicidas, coitus interruptus, abstinencia periódica, dispositivos intrauterinos) o permanentemente (esterilización). La selección de un método apropiado de control de natalidad debe tener presente las preferencias personales, las creencias religiosas y las capacidades del paciente, la naturaleza de las relaciones con la pareja, y las actitudes y restricciones legales de la sociedad. Está claro, desde una perspectiva médica y científica, sin embargo, que ciertos métodos son más eficaces que otros en la prevención del embarazo no intencionado. Las hormonas anticonceptivas incluyen los contraceptivos orales (preparados combinados y píldoras de progesterona solamente), preparados poscoitales y contraceptivos inyectables. La

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combinación de contraceptivos orales es el método más eficaz y popular de contracepción reversible; son usados por unos 10 millones de mujeres norteamericanas19. La «píldora» se toma por lo general diariamente durante 21 días, seguida por un placebo, o ninguna píldora durante 7 días. La tasa de fallo (proporción de mujeres que conciben durante el primer año de uso) es de alrededor del 3 % en condiciones de uso típicas, y tan baja como del 0,1 % cuando se usa correcta y constantemente17, 18. Las mujeres que toman contraceptivos orales pueden experimentar también beneficios no anticonceptivos, tales como reducción de ciertos trastornos menstruales (por ejemplo, dismenorrea primaria, menorragia), y riesgo reducido de enfermedad de mama benigna, quistes ováricos funcionales, leiomiomas y algunos cánceres ginecológicos20. Algunas mujeres que toman contraceptivos orales, sufren efectos secundarios desagradables, tales como hemorragia de penetración y dolorimiento de mama, pero éstos han disminuido en los últimos años bajando la dosis de estrógeno a menos de 50 mcg, y adoptando regímenes multifásicos que alteran la dosis durante el ciclo menstrual21. Algunos estudios epidemiológicos han mostrado una asociación entre el uso de contraceptivos orales y ciertas enfermedades, incluyendo infarto de miocardio, hipertensión, accidentes cerebrovasculares, trastornos tromboembólicos, cáncer hepatocelular, y quizás de mama, y enfermedad de vesícula biliar22-29. Falta evidencia definitiva respecto a la fuerza de estas asociaciones, independientemente de otros factores de riesgo para estas enfermedades, debido a los problemas logísticos de efectuar estudios prospectivos apropiados a largo plazo30. Además, la probabilidad de tales complicaciones por los contraceptivos orales es relativamente pequeña (especialmente en ausencia de contraindicaciones conocidas). La probabilidad de una complicación fatal es de 1 en 63.000, para las mujeres no fumadoras que toman contraceptivos orales durante un año, mientras que el riesgo es de 1 en 10.000 en las mujeres que llevan un embarazo a término17. Las mujeres informadas del bajo nivel de riesgo y de las ventajas no contraceptivas asociadas con los aticonceptivos orales, pueden encontrar que éste es un método más aceptable y seguro que usar técnicas alternativas, o arriesgar las consecuencias de un embarazo no intencionado. Otros preparados de hormonas contraceptivas incluyen la píldora de progesterona solamente, la cual tiene una tasa de fallo del 0,5-3 %17, es algo menos eficaz que la combinación oral de

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contraceptivos, y se usa infrecuentemente en los Estados Unidos. La administración de contraceptivos orales después del coito puede ser de algún valor después del coito no protegido17, 18. Estos agentes, que consisten generalmente en estradiol y levonorgestrel, se toman dentro de las 72 horas después del coito. Los efectos secundarios más notables incluyen hemorragia irregular, y náuseas y vómitos; esto último ocurre en alrededor de la mitad de las que la toman31. La progesterona inyectable (medroxiprogesterona) se administra de 2 a 4 veces en el año, y tiene una tasa de fallo de solamente el 0,3 %17, 18. Requiere inyección intramuscular, sin embargo, y no ha sido autorizada todavía para uso rutinario en los Estados Unidos. Ni los contraceptivos orales, ni los inyectables, ofrecen protección contra las enfermedades de transmisión sexual. Los métodos contraceptivos de barrera incluyen el condón, el diafragma, el capuchón cervical y la esponja vaginal. Los métodos de barrera tienen la ventaja de producir menos efectos secundarios que los contraceptivos orales, pero son altamente dependientes del cumplimiento del paciente para asegurar un uso apropiado. Cuando se usan correctamente, los condones tienen una tasa de fallo del 2 % en la prevención del embarazo, pero la tasa puede ser hasta del 12 % en condiciones de uso típico17, 18. Los diafragmas, en combinación con los espermicidas, tienen una tasa de fallo de alrededor del 3 % cuando se usan correctamente, pero la tasa puede elevarse al 18 cuando se usan incorrecta o inconstantemente17, 18. Las tasas correspondientes de fallo para capuchón cervical son del 5% y 18% respectivamente17, 18. Los fallos de los condones y los diafragmas son en ocasiones consecuencia de deficiencia del producto (por ejemplo, rotura del condón), pero más a menudo se deben a errores del usuario. Los espermicidas (espumas, cremas, gelatinas) mejoran la efectividad de los métodos barrera, suministrando protección en el caso de fallo del producto o del usuario. La esponja vaginal, que está impregnada con espermicida, es menos eficaz que otros métodos de barrera, con tasas de fallo de hasta el 18-28 % en condiciones de uso típico17, 18. Cuando se usa correctamente, la tasa de fallo es de alrededor del 5-8 %. Suministra protección hasta 24 horas después de la inserción, y debería permanecer en el sitio durante al menos 6 horas después del último coito. Casos de síndrome de shock tóxico (SST) han sido comunicados en mujeres que usan la esponja vaginal, pero el riesgo de esta complicación parece ser muy bajo 32. Se ha

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estimado que pueden esperarse solamente 10 casos de SST por cada 100.000 mujeres que usan la esponja vaginal33; el riesgo de muerte en las personas con SST es de alrededor del 3 %17. Los espermicidas pueden usarse solos, como contraceptivos, pero deben ser introducidos profundamente en la vagina antes de cada coito, para que sean eficaces. Las tasas de fallo oscilan entre el 3 %, cuando se usa correctamente, y el 21 % en condiciones típicas de uso17, 18. Los métodos de barrera y los espermicidas son las únicas técnicas de control del embarazo (aparte de la abstinencia sexual), que son también eficaces en la reducción del riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual. En particular, los condones de látex combinados con los espermicidas que contengan nonoxinol 9 se ha demostrado que reducen la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y un cierto número de otros microorganismos importantes de transmisión sexual (véase Cap. 53). Es importante, por consiguiente, que el personal clínico considere tanto los riesgos de infección como los del embarazo cuando recomiendan técnicas contraceptivas específicas. Las conductas coitales modificadas, tales como el coitus interruptus (retirada), o los métodos de estar alerta sobre la fertilidad (por ejemplo, abstinencia periódica o planificación familiar natural), ofrecen menos protección contra el embarazo que las técnicas contraceptivas comúnmente usadas. Sin embargo, pueden ser alternativas más aceptables para las personas con restricciones religiosas34, las preocupadas sobre el uso a largo término de contraceptivos orales, y las que estiman inaceptable la inserción de dispositivos contraceptivos. Es difícil a menudo efectuar estos métodos correctamente. Los métodos para estar alerta con la fertilidad requieren la monitorización de las fechas del calendario del último período menstrual, la temperatura del cuerpo o las características del moco cervical. El coito interrumpido puede fallar si la retirada no es cronometrada apropiadamente, o si el líquido preeyaculatorio es descargado antes de la retirada. Debido a estas dificultades del cumplimiento, la retirada y la abstinencia periódica, ambos llevan consigo tasas de fallo tan elevadas como del 18-20 %17, 18. La efectividad puede mejorarse combinando estos métodos con otras técnicas anticonceptivas, tales como los métodos de barrera durante los días fértiles del ciclo menstrual. Los dispositivos intrauterinos (DIU) son anticonceptivos efi-

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caces (1-6 % de tasa de fallo), y tienen la ventaja añadida de necesitar sustitución infrecuente17, 18. Sin embargo, la mayoría de los DIU fueron retirados del mercado norteamericano en los comienzos de los años 80, debido a ciertas preocupaciones médico-legales sobre la posible asociación con enfermedad pélvica inflamatoria y subsiguiente infertilidad tubárica. Aparte de un DIU liberador de progesterona, caro35, y un nuevo DIU de cobre que ha sido introducido recientemente36, esta forma de anticoncepción es bastante inasequible en los Estados Unidos. Esto ha conducido a muchas mujeres, incómodas con los anticonceptivos orales y los métodos de barrera, a volver a alternativas anticonceptivas menos eficaces35. A diferencia de los métodos de barrera, los DIU no ofrecen protección contra las enfermedades de transmisión sexual. La esterilización es el método anticonceptivo más común en los Estados Unidos37. La tasa de fallo es del 0,1 -0,2 % para la esterilización masculina (vasectomía), y del 0,2-0,4 % para la esterilización femenina (ligadura de las trompas)17, 18. Ambos métodos están asociados con complicaciones quirúrgicas ocasionales. Alrededor del 0,3-1,6 % de las vasectomías se complican por efectos secundarios agudos (por ejemplo, hematoma, infección, epididimitis)17. El riesgo de complicaciones quirúrgicas o relacionadas con la anestesia de la ligadura de trompas depende del centro y el tipo de técnica (por ejemplo, minilaparotomía, laparoscopia, colpotomía), pero la tasa de complicación es a menudo menor del 1 %17. Los efectos a largo plazo, sugeridos por la esterilización, tales como cambios endocrinológicos, efectos sobre la arteriosclerosis en los hombres, y pautas menstruales anormales en las mujeres no han sido demostrados convincentemente en los estudios clínicos17. La esterilización no ofrece protección contra las enfermedades de transmisión sexual, pero puede reducir el riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria38. Efectividad del consejo Muchas pacientes en edad fértil vistas por los médicos están en riesgo de embarazo no intencionado, y no practican técnicas anticonceptivas eficaces. Alrededor del 30 % de las adolescentes solteras de 15-19 años de edad practican el coito sin protección37. Un examen de varones negros estudiantes de enseñanza secundaria sexualmente activos, observó que sólo el 60 % había

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usado un anticonceptivo en su último encuentro sexual, y a la mayoría les faltaba un conocimiento exacto sobre la efectividad relativa y la disponibilidad de los diversos métodos de control de natalidad12. El uso inconstante o incorrecto de los anticonceptivos se comunica en al menos la mitad de las mujeres embarazadas que recibieron consejo para el aborto39. Por tanto, muchos de los pacientes vistos por los médicos de atención primaria necesitan mejor información sobre los métodos anticonceptivos, y la prescripción de productos apropiados. La necesidad para el personal clínico de suministrar este tipo de consejo no está restringido a las clínicas de planificación familiar; el consejo de planificación familiar está a menudo indicado en atención primaria. Muchas mujeres en los Estados Unidos no tienen acceso a las clínicas de planificación familiar, o buscan su atención médica en otros sitios40. Alrededor del 70 % de las mujeres que buscaron planificación familiar médica entre 1979 y 1982, visitaron un obstetra-ginecólogo, o un médico de familia41. De los 5 millones de adolescentes que se estima en los Estados Unidos que están en riesgo de embarazo no intencionado, 1,4 millones visitaron médicos privados11. Los hombres que requieren consejo son vistos también frecuentemente en atención primaria. Dado que el personal clínico tiene acceso a una gran proporción de personas en riesgo de embarazo no intencionado, el consejo relativo al uso de métodos anticonceptivos podría tener un impacto sanitario significativo si se efectuara eficazmente. Se ha estimado que al menos un tercio de todos los embarazos no intencionados y 500.000 abortos, podrían ser prevenidos si la proporción de mujeres que no usan anticonceptivos fuera reducida a la mitad42. Existe solamente información limitada, sin embargo, sobre la efectividad del consejo clínico en relación al cambio de la conducta sexual. Sin duda, la efectividad del consejo depende de la edad, nivel de madurez, sexo, paridad, e historia médica del paciente, así como del nivel de conocimiento, ambiente de la práctica clínica y de la habilidad del médico al aconsejar. Sin embargo, la efectividad del consejo ha sido estudiada principalmente en el contexto de la educación sexual en las escuelas, y las clínicas de planificación familiar. Tales estudios han observado que las mujeres jóvenes que asisten a cursos de educación sexual en la escuela usan anticonceptivos más eficazmente43-45, pero los diseños de estos estudios no permiten la conclusión de que la

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educación sexual en sí sea responsable del resultado, o que la educación sexual efectuada por el personal clínico sea igualmente efectiva. La intervención del personal clínico en las clínicas de planificación familiar parece ser beneficiosa en la prevención del embarazo no intencionado en la adolescencias. Los estudios en las clínicas de planificación familiar han demostrado una correlación entre los niveles de cumplimiento anticonceptivo y ciertas características de la relación paciente-profesional46. Las adolescentes que viven en comunidades con servicios de planificación familiar gratuitos, es menos probable que queden embarazadas, que las que viven en otros lugares47. La asistencia de las adolescentes a las clínicas de planificación familiar ha sido asociada con el creciente uso de anticonceptivos orales, uso disminuido de los métodos de barrera, y del ritmo, y reducciones muy importantes de coito no protegido48. Se ha observado también que las tasas de embarazo disminuyen en las adolescentes que acuden a escuelas adyacentes a clínicas de salud de las adolescentes (véase más adelante)49. En general, sin embargo, las que acuden a las clínicas son autoseleccionadas, y en muchos los efectos del consejo son de corta duración. En un estudio, solamente el 66 % de los adolescentes asistentes a clínicas de planificación familiar fueron cumplidores cuando fueron atendidos en una visita de seguimiento tres meses más tarde, y menos de la mitad fueron cumplidores después de un año50. Los intentos de las clínicas de planificación familiar para mejorar el cumplimiento mediante el consejo familiar y contacto telefónico aumentado con los pacientes han tenido éxito limitado51. Dado que las causas del embarazo no intencionado son complejas, se ha sugerido que sólo puede lograrse una efectividad limitada suministrando información o prescribiendo anticonceptivos, si no se suministran también a los pacientes con las herramientas psicológicas para usar estos métodos. Para ayudar a las adolescentes a enfrentarse con las presiones sociales, puede ser importante ampliar el consejo más allá de la educación sexual para subrayar las pericias de la «opción vital» en la toma de decisiones, aseveraciones y comunicaciones interpersonales con los compañeros52. Otra estrategia dirigida al embarazo no intencionado en la adolescente es la aparición de la clínica de salud del adolescente, en la cual los servicios de planificación familiar son suministrados como un componente de un programa completo de cuidado de salud y apoyo psicológico para las adolescentes53. El establecimiento de tales clínicas en las escuelas se-

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cundarias ha sido asociado con una disminución de las tasas de fertilidad local54. Un programa, con dos clínicas adyacentes a un instituto de segunda enseñanza y una escuela media, comunicó un descenso del 30 % de embarazos a pesar del aumento de un 58 % de embarazos en las adolescentes de las escuelas control49. Iniciativas organizadas ampliamente en la comunidad, se ha probado también que son altamente eficaces en la prevención de los embarazos no intencionados en las adolescentes55. Otras recomendaciones La Canadian Task Force y muchos otros grupos recomiendan la inclusión del consejo para prevenir embarazos no intencionados en el examen periódico de salud de las adolescentes56. El American College of Obstetricians and Gynecologists57 y la Society for Adolescent Medicine58 han publicado recomendaciones para aconsejar a las adolescentes sobre técnicas anticonceptivas para prevenir embarazos no deseados. Estos grupos estimulan también a los médicos a proteger la confidencialidad de las relaciones médico-adolescente, dentro de los límites de los requerimientos legales locales con respecto al consentimiento paterno. El asunto de los embarazos no deseados en las adolescentes también ha sido el objeto de un extenso informe del National Research Council59. Finalmente, la American Academy of Pediatrics ha publicado recientemente normas para aconsejar a las adolescentes sobre anticonceptivos y embarazo. Discusión La efectividad del personal clínico en la prevención del embarazo no intencionado depende en parte de la sensibilidad de dicho personal con respecto a las preocupaciones personales y privacidad del paciente. Estas cuestiones son especialmente importantes, cuando se tratan asuntos de la sexualidad con los adolescentes. La presentación de una actitud no enjuiciadora y comprensible, y la realización del examen físico sin que los padres estén presentes, son las piedras angulares de este planteamiento. Muchos médicos, especialmente pediatras y médicos generales, son contrarios a prescribir anticonceptivos a las adolescentes sin el consentimiento paterno61. La legislación en algunos

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estados requiere la notificación al padre antes de tratar a un menor. Al mismo tiempo, los médicos tienen la obligación profesional de proteger el bienestar de la adolescente y la confidencialidad de la relación médico-adolescentes62. La práctica de informar a los padres puede actuar como un freno para las adolescentes sexualmente activas que necesitan asistencia profesional. Después del trance de una visita a la consulta, la preocupación de que el médico informará a los padres es la razón que citan más frecuentemente las adolescentes de por qué escogen las clínicas de planificación familiar, antes que los médicos privados, para obtener el cuidado anticonceptivo63, y presumiblemente muchas más escogen no contactar institución alguna en absoluto. Los servicios de planificación familiar se obtienen de los médicos privados por el 73 % de las mujeres con 29 o más años de edad pero solamente por el 48 % de las adolescentes64. Por estas razones, algunos estados eximen específicamente la anticoncepción y el cuidado relacionado con el embarazo de los requerimientos de notificación. Es importante que los médicos tengan presente cuidadosamente cada uno de estos factores cuando toman decisiones sobre la notificación a los padres. Intervención clínica

El personal clínico debería obtener una historia sexual detallada de todos los pacientes adolescentes y adultos, varones y hembras. Para los pacientes sexualmente activos, la entrevista debería incluir una discusión de las prácticas sexuales y los sentimientos del paciente y su pareja, así como una valoración del nivel de preocupación del paciente sobre el riesgo de embarazo no intencionado. Basado en esta información, el personal clínico debería suministrar consejo apropiado sobre el nivel de riesgo asociado con las técnicas anticonceptivas actuales del paciente y, cuando esté indicado, de las alternativas disponibles para una prevención más eficaz. Deberían suministrarse instrucciones claras, para el uso apropiado de las técnicas anticonceptivas recomendadas. Los anticonceptivos orales y los métodos barrera (con espermicidas) deberían ser recomendados como los medios más eficaces de reducir el riesgo en las personas sexualmente activas, y la abstinencia sexual completa como el método global más efectivo. La abstinencia sexual y el mantenimiento de una relación sexual monógama mutuamente fiel debe-

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rían ser subrayados como dos medidas importantes, para reducir el riesgo de enfermedades de transmisión sexual (véase Cap. 53). Los pacientes que realizan actividad sexual con múltiples parejas, o con personas que pueden estar infectadas con microorganismos de transmisión sexual, deben ser aconsejados para usar condones e instruidos en su uso apropiado (véase Cap. 53). La empatía, la confianza y una actitud de apoyo no enjuiciadora son especialmente importantes cuando se discuten asuntos de sexualidad con los adolescentes. El personal clínico debería implicar a los pacientes púberes jóvenes y, cuando sea apropiado, a sus padres, en una discusión temprana, abierta, del desarrollo sexual y de los métodos efectivos para prevenir el embarazo no intencionado, y sobre las enfermedades de transmisión sexual. Los adolescentes abstinentes sexualmente deberían ser estimulados a permanecer abstemios, y se les debería dar también apoyo para afirmarse a sí mismos en el caso de una relación sexual molesta y coercitiva. Deberían ser estimulados a obtener consejo sobre el uso apropiado de los anticonceptivos, si planean empezar a tener en las relaciones sexuales. Los adolescentes deberían ser examinados sin la presencia de sus padres. Los médicos que suministran servicios de control de natalidad a los menores deberían tener presente tanto la confidencialidad de la relación médico-paciente, como las restricciones legales locales cuando se toman decisiones que incumben a la notificación a los padres. La frecuencia óptima del consejo para prevenir el embarazo no intencionado no ha sido determinada, y se deja a juicio del clínico. Nota: Véase en el Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo: Fielding JE, Williams CA. Preventing unwanted teenage pregnancy in the United States. En: Goldbloom RB, Lawrence RS, eds. Preventing disease: beyond the rhetoric: Nueva York: Springer Verlag.

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55 Consejo para prevenir la enfermedad dental

Recomendación: Todos los pacientes deberían ser estimulados a visitar al odontólogo periódicamente. Los médicos de atención primaria deberían aconsejar a los pacientes lavarse los dientes diariamente, y usar seda dental, el uso apropiado de flúor para la prevención de caries, evitar los alimentos azucarados, y los factores de riesgo para desarrollar caries de los dientes de leche. Los niños que viven en comunidades con fluoración inadecuada de agua deberían recibir suplementos de flúor en la dieta. Mientras que examinan la boca los médicos deberían estar alerta en relación con los signos obvios de enfermedad oral (véase Intervención clínica). El cancer oral se discute en el capítulo 15.

Importancia del problema Una gran proporción de la población de los Estados Unidos sufre caries dental y enfermedad periodontal (encía y hueso). Aunque la prevalencia de la caries dental, en los niños de edad escolar ha disminuido en los últimos años, el escolar medio tiene al menos una cavidad en los dientes permanentes a la edad de 9 años, 2,6 cavidades a los 12 años y 8 a los 17 años1, 2. Alrededor de la cuarta parte, tienen cinco o más dientes cariados, caídos o empastados. El adulto medio en los Estados Unidos 509

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tiene 10-17 dientes permanentes cariados, caídos, o empastados3, 4. Casi la mitad de todos los adultos obreros tienen gingivitis (inflamación de la encía), y la periodontitis (inflamación de las encías y los huesos que sostienen los dientes) ha sido sufrida hasta cierto punto por el 80 %4. El 95 % de los ancianos tienen periodontitis, y más de un tercio sufre enfermedad periodontal moderada a grave (esto es, pérdida de 6 mm de soporte)4. Se ha estimado que no menos del 4-15 % de los norteamericanos adultos, y más del 40 % de los ancianos, están desdentados4, 5. Cada año, en los Estados Unidos, las condiciones dentales patológicas causan alrededor de 11 millones de días de actividad restringida, 4 millones de días de incapacidad en cama, 2 millones de días de trabajo perdidos, y más de 1 millón de días de escuela perdidos6. Los gastos dentales en los Estados Unidos se aproximaron a 30.000 millones de dólares en 19867. La enfermedad dental es más común en las personas cuyas conductas personales (por ejemplo, fumar, abuso de alcohol), medicaciones o enfermedades médicas coexistentes (diabetes mellitus, xerostomia), aumentan el riesgo de patología oral. Con el envejecimiento de la población, un número creciente de norteamericanos mayores están sufriendo trastornos médicos, y tomando medicaciones que afectan a su salud oral8. Eficacia de la reducción del riesgo Las prácticas personales de prevención de enfermedad oral pueden reducir el riesgo de desarrollar caries y enfermedad periodontal. Estas medidas incluyen el uso regular de flúor, ingesta reducida en la dieta de los alimentos que contienen azúcares refinados, y cepillados de dientes y uso de seda dental. La incidencia de la caries ha sido reducida significativamente por la fluoración de los suministros de agua de la comunidad9. Sin embargo, solamente el 87 % de la población de los Estados Unidos está servida por suministros de agua a la comunidad, y solamente el 64 % de estas comunidades tienen agua con fluoración óptima10. En las localidades donde no se dispone de agua fluorada, el riesgo de caries puede ser reducido, suministrando fuentes alternativas de flúor 11-14 . Estas pueden ser por vía general (por ejemplo, fluoración del agua de la escuela, tabletas del flúor, gotas), y tópica (por ejemplo, colutorios de flúor, tratamiento profesional con flúor). También, virtualmente, todas las pastas de

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dientes vendidas en los Estados Unidos contienen flúor, que se ha comprobado es eficaz en la reducción de la incidencia de caries en alrededor del 20-40 %15-17. La ingesta reducida de ciertos carbohidratos de la dieta, especialmente los azúcares refinados, puede disminuir el riesgo de desarrollar caries. Los estudios en los años 1950 y 1960, realizados en ambientes institucionalizados, sugieren que las dietas que contienen grandes cantidades de sacarosa y otros alimentos con azúcares, están asociadas con una incidencia mayor de caries18, 19. La correlación ha sido más difícil de demostrar en estudios más recientes, en los cuales, la ingesta dietética fue controlada menos cuidadosamente20, 21, pero se cree que el consumo de alimentos azucarados, especialmente entre las comidas, es cariogénico. Por razones éticas, es improbable que se realicen en el futuro estudios definitivos para probar una relación causal entre la dieta y las lesiones de caries. Las prácticas incorrectas de alimentación del lactante son otra fuente de caries en los niños pequeños, especialmente en aquellos que se suelen quedar dormidos chupando la tetina de un biberón que contiene una bebida acida o cariogénica (jugo de fruta, leche, fórmula). La mezcla prolongada de estos líquidos alrededor de los dientes primarios anteriores (incisivos del bebé), puede causar destrucción extensa, especialmente en los incisivos primarios, pero también en los molares22, 23. La educación para frenar esta práctica de meter a los niños a la cama con un biberón puede disminuir el riego de caries por el biberón. Es principalmente el flúor contenido en las pastas de dientes, más bien que el cepillado de los dientes, y el uso de seda dental en sí mismo, lo que reduce la caries24. Se ha establecido, sin embargo, que el cepillado y el uso de la seda dental pueden prevenir el desarrollo y evolución de la enfermedad periodontal, removiendo los depósitos de placa bacteriana25, 27. Su eficacia, sin embargo, depende de la capacidad del paciente de mantener los dientes adecuadamente libres de placas, y esto necesita el cepillado diario completo de los dientes, y la limpieza entre los dientes con seda dental u otros dispositivos mecánicos. Debido a la dificultad que muchos pacientes tienen en adoptar y mantener estos hábitos, las medidas de higiene oral personal fallan a menudo, en eliminar adecuadamente la placa y prevenir la gingivitis. Por esta razón, es también importante que los pacientes reciban cuidado dental profesional regular. Entre las medidas más importantes efectuadas por los dentis-

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tas, están las medidas preventivas primarias, tales como la limpieza profiláctica del sarro de los dientes, y las maniobras preventivas secundarias, tales como un examen oral y dental cuidadoso, para la detección precoz de enfermedad dental. Otras intervenciones preventivas incluyen la aplicación tópica de flúor28 y los empastes dentales29, 30, para prevenir la caries, colocación de dispositivos para mantener la distancia entre los dientes para prevenir la mala oclusión y la detección precoz del cáncer (véase Cap. 15). Los estudios experimentales han demostrado que la profilaxis dental meticulosa y frecuente puede reducir la incidencia de caries en los escolares31-36, pero estos estudios requieren un programa intenso de cuidado dental profesional, que no sería factible en las condiciones de la práctica dental típica en los Estados Unidos. La limpieza profesional de los dientes puede retardar también el avance de la enfermedad periodontal, porque los higienistas dentales, o los odontólogos, pueden eliminar la placa y sarro de las áreas subgingivales no alcanzadas generalmente por el paciente. El cuidado dental sólo, sin embargo, es inadecuado para prevenir la enfermedad periodontal. El fallo por parte de los pacientes en eliminar regularmente los depósitos de placa entre las visitas dentales puede conducir a la extensión de la placa supragingival por debajo de la encía, recolonización bacteriana de las hendiduras gingivales, acumulación de cálculo, y periodontitis recurrente37. Por tanto, los programas que combinan la higiene oral personal, con la profilaxis profesional, son más eficaces en la prevención de la enfermedad periodontal25, 38. Aunque los exámenes dentales y la profilaxis se recomienda generalmente que se efectúen cada año o seis meses, hay poca evidencia científica de que esta frecuencia sea necesaria, sobre una base rutinaria, para el mantenimiento de la salud dental en las personas asintomáticas39. Está claro que los exámenes regulares son necesarios para detectar y tratar los procesos de enfermedad, antes de que amenacen la viabilidad de los dientes, las encías y otros tejidos orales blandos; además, son necesarias visitas más frecuentes para las personas en riesgo aumentado en virtud de su edad, factores de riesgo (por ejemplo, embarazo, fumar, abuso del alcohol), estado de salud periodontal, tasa de acumulación de sarro, prácticas de higiene oral, e historia médica y dental (por ejemplo, diabetes mellitus, xerostomía, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana).

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Efectividad del consejo Hay poca información sobre la efectividad del consejo del médico para cambiar los hábitos de higiene oral, aumentar el uso de suplementos de flúor o incrementar las visitas del paciente a los dentistas. Es bien sabido entre los dentistas, sin embargo, que los pacientes se enfrentan frecuentemente con dificultades para cumplir con las pautas para un cepillado apropiado y uso de seda dental sin un refuerzo repetido. Las recomendaciones para limitar la ingesta de alimentos que contienen azúcares refinados, y los tentempiés dulces entre las comidas, son especialmente problemáticas para los niños. Hay poca información con respecto a la adherencia o capacidad de los pacientes para cumplir con el consejo del médico de visitar al dentista para un chequeo de rutina. En las comunidades en las que hay una inadecuada fluoración del agua, los médicos de atención primaria son una fuente importante de suministro de gotas o tabletas de flúor suplementario para prevenir la caries dental en los niños. Hay poca información sobre el cumplimiento del paciente con tales prescripciones. Ciertos estudios han demostrado, sin embargo, que los médicos a menudo no prescriben los suplementos del flúor en la dieta, de acuerdo con las normas existentes40. Otras recomendaciones La Canadian Task Force recomienda un examen anual de caries, condiciones ortodóncicas y enfermedad periodontal y consejo anual para efectuar higiene oral diaria, empezando a la edad de 12 años; el examen debería incluir inspección visual y táctil, y cuando sea apropiado, radiografía dental41. La American Dental Association (ADA) aconseja que la frecuencia de los exámenes dentales se diseñe de acuerdo con el individuo42. Tanto la ADA43 como la American Academy of Pediatrics44 han publicado guías sobre la prescripción de suplementos de flúor en la dieta para los niños, en áreas con fluoración inadecuada del agua.

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Discusión Aunque hay poca evidencia científica de que el consejo del médico puede reducir la incidencia de enfermedades dentales, tales como la caries y la enfermedad periodontal, es razonable suministrar a los pacientes información sobre los métodos comprobados para reducir el riesgo de desarrollar estas condiciones patológicas, potencialmente dolorosas y desfigurantes. Hay evidencia suficiente de beneficio, para justificar los esfuerzos de los médicos y los profesionales del cuidado sanitario, para estimular el cepillado de los dientes frecuente, el uso de seda dental diario, el uso apropiado de flúor y las visitas periódicas al dentista. Hay, sin embargo, poca evidencia de que esta forma de consejo deba ser realizado frecuentemente, o que sean necesarios chequeos dentales anuales o semianuales para las personas sin evidencia clínica de enfermedad dental. Aunque es probable que el consumo de menos alimentos que contengan azúcares refinados, o evitar los dulces entre las comidas, reducirá la incidencia de caries dental, esto no ha sido demostrado en un estudio prospectivo controlado. No obstante, es clínicamente prudente recomendar estos cambios dietéticos. Finalmente, el personal clínico debería ofrecer consejo con respecto a las medidas eficaces para reducir el riesgo de desarrollar cáncer oral, tal como suspender el uso de productos del tabaco y reducir el consumo de bebidas alcohólicas (véase Cap. 15). Intervención clínica

Todos los pacientes deberían ser estimulados a visitar al dentista de una forma regular. La frecuencia óptima de las visitas debería ser determinada por el dentista del paciente; para la mayoría de los pacientes sanos, un chequeo dental una vez cada uno o dos años es suficiente. Todos los pacientes deberían ser estimulados también a cepillarse los dientes diariamente, con una pasta de dientes que contenga flúor. Los adolescentes y los adultos deberían ser aconsejados para limpiarse meticulosamente entre los dientes, y usar seda dental, todos los días. Aquellas personas con una historia de caries frecuente, pueden beneficiarse de la ingesta reducida de alimentos que contienen azúcares refinados, y evitar los tentempiés azucarados entre las comidas. Las mujeres embarazadas, los padres y los cuidadores

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de los niños deberían ser aconsejados a acostar a los niños sin biberón, y sustituir el biberón por una taza, cuando el niño alcanza la edad de un año. Si el niño debe tener un biberón, debería ser llenado con agua. De acuerdo con las normas existentes43, 44, a los niños que viven en un área con flúor inadecuado en el agua (menos de 0,7 partes por millón (ppm), se les debe prescribir gotas o tabletas de flúor diariamente. Las tabletas de flúor deberían ser prescritas a los niños de más de 3 años de edad; la dosis recomendada es 1 mg/día, si la concentración de flúor en el agua de la comunidad es menor de 0,3 ppm, y 0,50 mg/día, si la concentración es de 0,3-0,7 ppm. Para los niños de 2 a 3 años de edad, las dosis correspondientes son 0,50 mg/día, y 0,25 mg/día, respectivamente, y son apropiadas las gotas o las tabletas. Los niños con menos de 2 años de edad deberían ser tratados con gotas de flúor si la concentración en el agua en menor de 0,3 ppm; la dosis recomendada es 0,25 mg/día. Cuando se examina la boca, el personal clínico debería estar alerta sobre los signos obvios de caries no tratada, encía inflamada o cianótica, dientes caídos y halitosis grave. El screening del cáncer oral debería realizarse en los grupos de alto riesgo (véase Cap. 15), y todos los pacientes deberían ser aconsejados con respecto al uso de productos del tabaco (Cap. 48). Los niños deberían ser examinados también para evidencia de caries de los dientes de leche, desajuste de los arcos dentales superior e inferior, apiñamiento o malalineación de los dientes, pérdida prematura de los dientes posteriores primarios (molares de leche) y respiración manifiesta por la boca. Los pacientes con estas y otras anormalidades sospechosas deberían ser enviados a su dentista para evaluación ulterior. Nota: Véase en el Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE.UU., para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo: Greene, JC; Louie, R; Wycoff, SJ, Preventive dentistry en: Goldbloom, RB; Lawrence, RS eds. Preventing disease: beyond the rhetoric. Nueva York: Springer Verlag.

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Parte tercera Inmunizaciones. Quimioprofilaxis

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Recomendación: Todos los niños sin contraindicaciones establecidas deben recibir vacunas de difteriatétanos-tos ferina (DTP), poliomielitis oral (VPO), sarampión-parotiditis-rubéola (SPR) y conjugado Haemophilus influenzae tipo b, de acuerdo con los programas recomendados (véase Intervención clínica). Una dosis de refuerzo de tétanos-difteria (Td) debería administrarse a los 14-16 años de edad, y posteriormente cada 10 años. Importancia del problema Un cierto número de enfermedades infecciosas son casi completamente evitables mediante las inmunizaciones de rutina en la infancia. Estas incluyen, difteria, tos ferina, tétanos, poliomielitis, infección por Haemophilius influenzae tipo b, sarampión, parotiditis y rubéola. En gran parte, como consecuencia de la vacunación extendida en la infancia, estas enfermedades se han hecho considerablemente menos comunes en los Estados Unidos que en los años de prevacunación. Una comparación del número total de casos comunicados en los Estados, Unidos, en 1987 y en los años precedentes a la vacunación, revela un descenso impresionante del número de casos notificados de sarampión (de 481.530 [1962], a 3.655 casos), tos ferina (de 74.715 [1948], a 2.823 casos), difteria (de 9.493 [1948], a 3 casos), tétanos (de 601 [1948], a 48 casos), y poliomielitis paralítica (de 18.308 521

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[1954], a 5 casos)1. Antes de la introducción de la vacuna de la poliomielitis en 1955, esta enfermedad se presentaba en ondas epidémicas de magnitud creciente, alcanzando un pico de incidencia de más de 20.000 casos paralíticos en 19522. La última epidemia en 1979, sin embargo, totalizó solamente 10 casos paralíticos3. La enfermedad sistémica por Haemophilus influenzae tipo b se presenta antes de los 5 años de edad, en 1 de cada 200 niños nacidos en los Estados Unidos4. Las complicaciones sistémicas graves incluyen meningitis, la presentación clínica más frecuente en los niños, así como neumonía, artritis, epiglotitis y celulitis. Eficacia de las vacunas La eficacia de las vacunas DTP y SPR está bien establecida sobre la base de los estudios clínicos y décadas de experiencia con inmunización universal de la infancia5-7. Aunque una dosis única de SPR es altamente protectora, es necesario cubrir un protocolo de vacunación de dos dosis contra el sarampión, en áreas con transmisión recurrente del sarampión8. La vacuna SPR está asociada con efectos adversos raros. Se ha comunicado aproximadamente un caso de encefalitis o encefalopatía, en asociación temporal con la vacunación, por cada millón de dosis distribuidas de vacunas que contienen sarampión9. Se ha enfocado crecientemente la atención en los últimos años sobre la seguridad de la vacuna de la tos ferina10. El preparado de células completas que confiere un 80-90 % de protección después de tres dosis produce efectos adversos graves, tales como convulsiones y episodios hipotónicos/hiporesponsivos en 1 de cada 1,750 dosis11. El riesgo de convulsiones puede ser más alto en ciertos niños, tales como los que tienen una historia personal o familiar de convulsiones12. Sin embargo, el seguimiento limitado de tales casos sugiere que la mayoría, si no todos, están asociados con resultados benignos13. Muy raramente (1/140.000 dosis), las vacunas que contienen tos ferina han sido asociadas con enfermedades neurológicas más graves, incluyendo encefalopatía que puede producir daño cerebral permanente (1/330.000 dosis)14. La incidencia de trastornos neurológicos graves después de la administración de DTP es sustancialmente menor que la siguiente a la tos ferina14. Vacunas de tos ferina con formas acelulares, con menos efectos secundarios, están siendo evalúa-

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das como alternativa, pero no se sabe en la actualidad si son tan eficaces como la vacuna de células completas15, 16. La vacuna viva atenuada oral de la poliomielitis (VPO) ofrece una protección del 95-100 % contra el virus poliomielítico. Como consecuencia de ello, la enfermedad causada por el virus salvaje de la poliomielitis ha sido eliminada virtualmente en los Estados Unidos. Sin embargo, 1 de cada 2,6 millones de dosis de vacuna produce poliomielitis paralítica3. La mayoría de los casos de enfermedad endémica en los Estados Unidos desde 1981 (alrededor de 8 casos por año) han sido asociados con la vacuna3. El desarrollo y reciente autorización de una vacuna antipoliomielítica inactivada, con potencia aumentada (VPI), que no se sabe lleve consigo dicho riesgo, parece tener una inmunogenicidad comparable17, 18, ha llevado a algunos a recomendar la sustitución de la vacuna viva por este producto. La VPI parece ser menos efectiva, sin embargo, en la limitación de la transmisión del virus poliomielítico salvaje entre los miembros susceptibles de la población3. Para aprovecharse de las ventajas de ambas vacunas, el Institute of Medicine ha recomendado recientemente la consideración de un programa que consiste en dos o más dosis de VPI, seguida de vacuna antipoliomielítica oral, una vez que se disponga de un preparado combinado de DTP y VPI19. La eficacia de una vacuna de polisacáridos capsulares en la prevención de la infección por el Haemophilus influenzae tipo b en los niños menores de 2 años fue demostrada por vez primera en Finlandia en 198420. La vacuna de polisacáridos tenía eficacia limitada en los niños menores de 18 meses de edad, y eficacia cuestionable en los de 18-24 meses de edad. Estudios subsiguientes en los Estados Unidos han producido resultados inconsistentes y ocasionalmente contradictorios, en los intentos de confirmar la eficacia de la vacuna de polisacáridos y la edad óptima de su aplicación21-26. Las características dudosas de la actuación de la vacuna en los niños menores de 2 años es importante, debido a que tres cuartas partes de todas las enfermedades sistémicas se presentan en este grupo de edad. Una vacuna de conjugado, más inmunogénica, se ha demostrado recientemente en Finlandia que tiene un 87 % de eficacia en los niños menores de 12 meses de edad27. Basado en su superior inmunogenicidad, la vacuna conjugada ha sido autorizada en los Estados Unidos para su uso en los niños de 18 meses de edad o mayores28, 29. Su uso en los lactantes norteamericanos tendrá que esperar los resultados de estudios confirmatorios.

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Otras recomendaciones Recomendaciones detalladas sobre la administración de vacunas en la infancia, son publicadas regularmente por el Immunization Practices Advisory Committee30 y la American Academy of Pediatrics9. En los últimos años, el Immunization Practices Advisory Committee ha publicado también puestas al día recientes sobre el uso de la vacuna DTP6, 31; la VPI18; la vacuna de sarampión7, 8; y la vacuna de polisacáricos de Haemophilus influenzae tipo b, y de conjugado28-29, 32-33. Estas recomendaciones han sido combinadas recientemente en un informe34. Intervención clínica

El calendario recomendado de inmunización en la infancia30 incluye la vacuna DTP, junto con la oral antipoliomielítica trivalente, a la edad de 2 meses, 4 meses, 6 meses (DTP solamente), 15 meses, y finalmente entre los 4 y 6 años de edad, justo antes de la entrada en la escuela. La vacuna SPR debería ser administrada a la edad de 15 meses, y la vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b debería ser administrada a los 18 meses de edad. En las áreas con transmisión recurrente de sarampión, tales como condados o ciudades que han comunicado más de cinco casos en los niños preescolares durante cada uno de los 5 años anteriores, la vacuna antisarampión monovalente debería ser administrada a los 9 meses de edad (o a la primera visita posterior), además de administrar la vacuna SPR a los 15 meses de edad. Un refuerzo Td, debería administrarse a los 14-16 años de edad, y cada 10 años, posteriormente. El personal clínico es referido a las guías publicadas para los detalles sobre las contraindicaciones de la vacuna, instrucciones para la inmunización de los niños con trastornos médicos, y los protocolos recomendados modificados durante brotes o epidemias en la comunidad9, 30.

Nota: Véase en el Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo: LaForce, FM; Immunizations, immunoprophylaxis, and chemoprophylaxis to prevent selected infections. JAMA, 1987; 257:2464-70.

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Inmunizaciones. Quimioprofilaxis

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57 Inmunizaciones del adulto

Recomendación: La vacuna antineumocócica debe ser administrada al menos una vez, y la vacuna antigripal debe ser admimistrada anualmente a todas las personas con 65 o más años de edad y a las personas en grupos escogidos de alto riesgo (véase Intervención clínica). La vacuna de hepatitis B debería ser ofrecida a los hombres homosexuales activos, a los drogadictos intravenosos, y a otros en alto riesgo de infección (véase Intervención clínica). Las recomendaciones a las personas con posible exposición percutánea o sexual a personas infectadas con el virus de la hepatitis B, están en el capítulo 58 (véase también el Cap. 20). Todos los adultos deberían recibir refuerzo de toxoide de tétanos-difteria, al menos una vez cada 10 años. La vacunación contra el sarampión y la parotiditis debería ser administrada a todos los adultos a los que le falte evidencia de inmunidad. Las recomendaciones para el uso de la inmunización contra la rubéola están contenidas en el capítulo 36. Importancia del problema La enfermedad neumocócica y la influenza son causas importantes de morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos. La enfermedad neumocócica constituye la causa de alrededor de 527

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///. Inmunizaciones. Quimioprofilaxis

40.000 muertes cada año1, y la neumonía neumocócica es fatal en el 5 % de los pacientes2-4. La bacteriemia se presenta en el 20 % de todos los pacientes con neumonía neumocócica, y tiene una letalidad del 20-40 %2, 3, 5 , 6 . La influenza, que causa frecuentemente malestar incapacitante durante varios días, es responsable de morbilidad y mortalidad significativa, y productividad disminuida durante las epidemias. Diez mil o más muertes han sido documentadas en 19 epidemias diferentes durante 1957-1986; más de 40.000 muertes ocurrieron en cada una de las epidemias recientes de gripe7. Durante las pandemias graves (por ejemplo, 1957 y 1968), hay a menudo altas tasas de ataque en todos los grupos de edad, y la mortalidad está usualmente muy aumentada. Las personas ancianas y las que padecen trastornos médicos subyacentes están en riesgo incrementado de complicaciones, tanto por las infecciones por neumococos como por la influenza. Alrededor del 80-90 % de las muertes comunicadas por influenza, ocurren en las personas de 65 o más años7. El sarampión, una enfermedad de la infancia, se presentó en 486 norteamericanos adultos (de 20 o más años de edad), en 19878. Los casos en adultos constituyeron casi el 1 5 % de todos los casos comunicados8. Alrededor del 40 % de las infecciones en adultos ocurren en personas de 20-24 años de edad8, a menudo en lugares donde se congregan los adultos jóvenes, tales como los recintos universitarios9. Más de 300.000 personas se infectan con el virus de la hepatitis B cada año, y más de 10.000 necesitan hospitalización10, 11. Se estima que de 500.000 a 1 millón de personas en los Estados Unidos son portadores crónicos del virus de la hepatitis B11. Alrededor de una cuarta parte de ellos desarrollan hepatitis crónica activa y ésta evoluciona a menudo a cirrosis11. Se estima que cada año se producen 4.000 muertes relacionadas con la hepatitis B como consecuencia de la cirrosis, y más de 1.000 se producen como consecuencia del cáncer de hígado5, 11. En gran parte, como consecuencia de la inmunización de rutina, el tétanos y la difteria se han convertido en enfermedades infrecuentes en los Estados Unidos; solamente se notificaron 48 casos de tétanos y 3 casos de difteria en 19878. En 1948, antes de que fueran introducidos ampliamente los toxoides del tétanos y la difteria, hubo alrededor de 600 casos de tétanos, y alrededor de 9.500 casos de difteria en los Estados Unidos. Aunque infrecuente, el tétanos sigue siendo una infección grave, produciéndose la muerte en el 26-31 % de los casos12. La tasa de letalidad

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(proporción de casos que terminan en muerte) es mayor del 30 % en las personas de 50 o más años de edad, lo que constituye más de dos tercios de todos los casos. Eficacia de las vacunas La vacuna neumocócica de 14 polisacáridos, que fue autorizada en 1977, fue reemplazada en 1983 por una vacuna de 23 polisacáridos2. Esta última contiene material capsular purificado del 88 % de las cepas de Streptococcus pneumoniae que produjeron la enfermedad neumocócica bacteriémica comunicada en los Estados Unidos12. La eficacia de la vacuna neumocócica, en la población de Estados Unidos, no ha sido determinada con certeza. Aunque pareció ser efectiva en los ensayos controlados durante los años 1970, que implicaron a poblaciones de alto riesgo en otros países14, 15, los ensayos controlados efectuados en los Estados Unidos con adultos mayores no han demostrado eficacia protectora16. La incidencia relativamente baja de la infección neumocócica en los adultos sanos de los Estados Unidos hace difícil establecer la eficacia en un ensayo clínico prospectivo. Los estudios de caso-control y los que comparan la distribución de los serotipos neumocócicos en la sangre de las personas vacunadas y no vacunadas, lo cual ha sido mucho más factible de realizar, apoyan el valor protector de la vacuna antineumocócica con estimaciones del 60-70 % de eficacia comunicada en los receptores inmunocompetentes17-20. Otros estudios, incluyendo un ensayo randomizado, controlado con placebo, han observado que la vacuna tiene eficacia más limitada21, 22. Se necesita investigación adicional para obtener datos más definitivos sobre la eficacia de la vacuna neumocócica. Hay, sin embargo, poca evidencia de efectos adversos graves por esta vacuna, aunque a veces se presenta eritema y dolor en el sitio de la inyección, en alrededor de la mitad de los pacientes. Fiebre, mialgias y reacción grave se presentan a veces en menos del 1 % de los pacientes13, 23. La duración total de la protección por los anticuerpos es desconocida; títulos elevados parecen persistir en los adultos, al menos 5 años después de la inmunización, pero en algunas personas, pueden caer a los niveles de prevacunación en 10 años13. La vacuna de la influenza, que contiene antígenos idénticos o similares a los de los virus A y B de influenza que están corriente-

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mente circulando, se ha demostrado en estudios controlados, que posee una efectividad del 70-80 %24. Aunque no hay estudios controlados que hayan estudiado la vacuna en los grupos de alto riesgo, para los cuales es generalmente recomendada, los estudios retrospectivos apoyan su eficacia en las poblaciones ancianas en alto riesgo25, 26. Debido a la frecuente variación estacional de los antígenos de hemaglutinina y neuraminidasa de los virus circulantes, es necesario administrar la vacuna anualmente en el otoño, de modo que pueda incluir los antígenos que se sabe por los datos de vigilancia reciente, que están circulando durante la estación. Aunque se han descrito reacciones alérgicas en los pacientes con sensibilidad al huevo, los efectos adversos de la vacuna de la incluenza son muy raros27. La amantadina es efectiva en un 70-90 % en la prevención de la enfermedad causada por las cepas de influenza A, presentes en la Naturaleza7, 26, 28. Dado que no previene la infección por la influenza B, es apropiada solamente en las epidemias presumiblemente de influenza A. Es muy útil como profilaxis a corto plazo en personas en alto riesgo que no han recibido la vacuna, o se han vacunado tarde, cuando la vacuna puede ser ineficaz debido a los cambios antigénicos mayores del virus; para las personas no vacunadas que suministran cuidado en el hogar a las personas en alto riesgo; o para suplementar la protección suministrada por la vacuna en personas que se espera tengan una pobre respuesta de anticuerpos7, 29. Puede ser útil también a lo largo del período epidémico para algunos pacientes de alto riesgo, en los cuales está contraindicada la vacuna. La amantadina produce ocasionalmente insomnio, náuseas, mareos y alteraciones en la concentración, y ha sido asociada con las caídas en el anciano7, 29. Una sola dosis de vacuna contra el sarampión es efectiva en el 95 % en la producción de inmunidad de larga duración, presumiblemente durante toda la vida del paciente30. Los fallos recientes de la vacuna han sido asociados principalmente con el momento de la vacunación durante la lactancia y la infancia temprana31. Como la vacunación del sarampión en la infancia se ha hecho más común, la distribución por edades de los nuevos casos se ha desviado a los grupos de edad superiores, con incidencia aumentada en los adolescentes mayores y los adultos jóvenes, principalmente estudiantes universitarios. Las infecciones en los adultos son más probables en personas que no se infectaron naturalmente, o que no se vacunaron apropiadamente en el pasado. La

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vacunación de los adultos jóvenes en ambientes tales como las universidades y los lugares de trabajo es probablemente lo más eficaz. Las personas nacidas antes de 1957, es probable que se infectaran naturalmente, y no necesitan ser consideradas susceptibles32. La administración de la vacuna combinada sarampiónparotiditis-rubéola (SRP) no está asociada con reacciones adversas en las personas ya inmunes a cualquiera de estas enfermedades, y por tanto la vacuna combinada SRP es preferible a la vacuna de sarampión, dado que muchos receptores pueden ser susceptibles también a la parotiditis o la rubéola. Aunque los adolescentes y los adultos jóvenes deberían ser vacunados contra la parotiditis, esta vacunación de forma rutinaria no es necesaria para las personas en estos grupos de edad, dado que es probable que la mayoría ya hayan sido infectados naturalmente33. La inmunización contra la rubéola se discutió en el capítulo 36. La vacuna contra la hepatitis B, derivada del plasma, que fue asequible en 1982, tiene una eficacia protectora del 85-95% cuando se administra en tres dosis intramusculares a los pacientes inmunocompetentes34-37. Una vacuna más reciente, producida por tecnología de recombinante de ADN, fue autorizada en 1986, y parece producir anticuerpos protectores en más del 95 % de los adultos jóvenes (de 20-39 años de edad) vacunados. Los adultos mayores producen una respuesta de anticuerpos algo más baja a ambas vacunas10, 11. La inyección en las nalgas ha sido asociada con una respuesta inmune subóptima, y por consiguiente, el músculo deltoides es el sitio de inyección idóneo La hinchazón local en el sitio de la inyección es un efecto secundario común. La inmunidad por la vacuna de la hepatitis B parece durar al menos 7 años. La posible necesidad de dosis de refuerzo después de intervalos más largos será valorada a medida que se disponga de datos adicionales. El toxoide tétanos-difteria (Td) es altamente efectivo en la producción de títulos de anticuerpos protectores, pero requiere una serie primaria de tres dosis, seguida de dosis de refuerzo cada 10 años38. El Td produce inflamación local ligera, y ocasionalmente reacciones de tipo Arthus. Otras recomendaciones Guías detalladas para el médico sobre las inmunizaciones del adulto han sido publicadas por el American College of Physi-

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cians29, y el Immunization Practices Advisory Committee30. Estos grupos han publicado también recomendaciones recientes, puestas al día sobre el uso de los toxoides de tétanos y difteria39, y las vacunas antineumocócica13, 40, la influenza7, 27, la hepatitis B10, 11 y el sarampión32. Estas recomendaciones no son aceptadas universalmente, sin embargo; por ejemplo, algunos autores son contrarios al uso rutinario de la vacunación del anciano contra la influenza y la enfermedad neumocócica, en ausencia de factores de riesgo conocidos41. El uso de la amantadina para prevenir la influenza fue recomendado en 1981 por una conferencia para el desarrollo de consenso de los National Institutes of Health42, y ha sido recientemente el tema de recomendaciones por parte del Immunization Practices Advisory Committee7. El American College of Obstetricians and Gynecologists ha publicado guías detalladas sobre el uso de las vacunas durante el embarazo43. Discusión La mayoría de los adultos no han sido inmunizados de acuerdo con las normas de inmunización existentes1. El coste de las vacunas es una posible barrera para la inmunización generalizada, pero ciertos estudios han demostrado que la prevención de morbilidad y mortalidad por las enfermedades infecciosas hace costo-efectiva a la inmunización. Por ejemplo, la vacunación neumonocócica de rutina de las personas de 65 o más años se ha estimado que cuesta alrededor de 6.000 dólares (dólares de 1983), por cada año de vida sana ganada44. La vacunación contra la hepatitis B de los grupos de alto riesgo se ha comprobado también que es costo-efectiva45, 48. Intervención clínica

La vacunación antineumocócica debe ser administrada, al menos una vez, a todas las personas de 65 o más años de edad, y a los que tienen situaciones médicas que aumentan el riesgo de infección neumocócica (por ejemplo, enfermedad cardíaca o pulmonar crónica, enfermedad de células falciformes, síndrome neurótico, enfermedad de Hodgkin, asplenia, diabetes mellitus, alcoholismo, cirrosis, mieloma múltiple, enfermedad renal, y condiciones patológicas asociadas con inmunosupresión). Los

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pacientes que viven en ambientes o establecimientos sociales especiales con un riesgo aumentado de enfermedad neumocócica deberían ser vacunados también. Aunque la vacunación de rutina no se recomienda, puede ser apropiado considerar la revacunación en personas en alto riesgo que no han sido vacunadas durante 6 o más años, o en los que recibieron la vacuna antigua de 14 polisacáricos. La vacuna de influenza debería administrarse anualmente a todas las personas de 65 años de edad y más, residentes en instalaciones de cuidados crónicos, y las personas que sufren trastornos cardiopulmonares crónicos, enfermedades metabólicas (incluyendo diabetes mellitus), hemoglobinopatías, inmunosupresión o disfunción renal. Los suministradores de cuidados médicos a pacientes de alto riesgo, deberían recibir también vacuna de influenza. En las personas en alto riesgo de influenza A, se puede comenzar la profilaxis con amantadina (100 mg oralmente por día), en el momento de la vacunación, y continuar durante 2 semanas. Si la vacuna está contraindicada, debería comenzarse con la amantadina en el momento de la estación de influenza, y continuar diariamente durante la actividad de la influenza en la comunidad. La vacuna contra la hepatitis B debería ofrecerse a los individuos susceptibles en grupos de alto riesgo, incluyendo los hombres homosexuales activos, los drogadictos intravenosos, los receptores de ciertos productos sanguíneos y las personas en puestos de trabajo relacionados con la salud, con exposición frecuente a sangre o productos sanguíneos. El régimen recomendado, tanto para la vacuna de hepatitis B derivada del plasma, como para la recombinante, consiste en administrar 10 mcg intramuscularmente en el músculo deltoides en el momento de la exposición, y 1 y 6 meses después de la exposición. Los lactantes nacidos de madres que son positivas para el antígeno de superficie del virus de hepatitis B, deberían ser inmunizados comenzando en el nacimiento (véase Cap. 20). Las recomendaciones de inmunización para las personas con posible exposición percutánea o sexual a individuos infectados con el virus de la hepatitis B figuran en el capítulo 58. Todos los adultos deberían recibir un refuerzo de Td, al menos una vez cada 10 años. La serie completa de toxoides combinados de tétanos-difteria debería administrarse a los pacientes que no han recibido una serie primaria. La vacuna SPR debería administrarse a todas las personas nacidas después de 1956, a las que les falta evidencia de

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inmunidad al sarampión (recepción de vacuna viva en su primer cumpleaños o después, evidencia de laboratorio de inmunidad, o una historia de sarampión diagnosticada por el médico). La vacuna SPR no debería ser administrada durante el embarazo. Los individuos susceptibles deberían ser vacunados contra la parotiditis. Véase también el capítulo 36 con respecto a la vacunación contra la rubéola de las mujeres susceptibles en edad fértil. Nota: Véase en el Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo: LaForce MF. Immunizations, immunoprophylaxis and chemoprophylaxis to prevent selected infections. JAMA 1987; 257:2464-70.

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58 Profilaxis postexposición

Recomendación: La profilaxis después de la exposición debería ser suministrada a personas escogidas con exposiciones a enfermedad por el Haemophilus influenzae tipo b, infección meningocócica, hepatitis A, hepatitis B, tuberculosis y rabia (véase Intervención clínica). Importancia del problema La infección secundaria, después de la exposición a personas con ciertas enfermedades infecciosas, puede ser evitable mediante la pronta administración de antibióticos profilácticos o preparados inmunobiológicos. Aunque una discusión completa de cada una de estas enfermedades está más allá del objetivo de este informe, ciertas exposiciones merecen énfasis especial. Estas incluyen la enfermedad por el Haemophilus influenzae tipo b, la infección por Neisseria meningitidis, las hepatitis A y B, la tuberculosis y la rabia. La infección sistémica por el Haemophilus influenzae tipo b se presenta en alrededor de 1 de cada 200 niños nacidos en Estados Unidos1. La mayoría de los casos ocurren durante la lactancia2, 3, pero los niños permanecen susceptibles a la infección hasta la edad de 5 años. Los niños están en riesgo especialmente aumentado si son expuestos a personas infectadas en la casa o en la guardería2-4. Las infecciones meningocócicas fueron comunicadas en casi 3.000 personas en 19875. La infección por 537

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Inmunizaciones. Quimioprofilaxis

la Neisseria meningitidis puede conducir a meningitis y septicemia graves6. Las hepatitis A y B, cada una de ellas, produjeron más de 25.000 casos nuevos en 1987, y más de 22.000 casos nuevos de tuberculosis fueron notificados el mismo año5. La rabia humana sigue siendo una enfermedad poco común en Estados Unidos, con solamente nueve casos diagnosticados desde 19807. En ausencia de una profilaxis postexposición adecuada, sin embargo, las personas infectadas mueren a menudo por encefalitis rábica8. Eficacia de la profilaxis La profilaxis con rifampicina puede reducir el riesgo de infección secundaria en las personas expuestas al Haemophilus influenzae tipo b (Hib), y Neisseria meningitidis. Ciertos estudios han demostrado que un régimen antibiótico de cuatro días puede reducir, tanto la tasa de portador asintomático de Hib, como la incidencia de infección secundaria en contactos en casa o en los servicios de guardería con personas infectadas3, 9-11. La rifampicina puede ser efectiva también en en la reducción de infección secundaria en los niños expuestos en las guarderías a los niños infectados con Hb4, 12. De igual forma, la profilaxis con rifampicina en los contactos de pacientes con infección meningocócica puede reducir la tasa de colonización e infección secundarias13. Las sulfanamidas son preferidas a la rifampicina si se conoce que la cepa de Neisseria meningitidis es sensible14. Desde los años 1940, se ha demostrado que la inmunización pasiva con inmunoglobulina es un medio eficaz para prevenir la infección por la hepatitis A, en las personas expuestas a la enfermedad activa15. La inmunoglobulina estándar (IG) debe ser administrada dentro de las dos semanas de la exposición. La inmunoglubina de la hepatitis B (IGHB) es eficaz en alrededor del 75 %, cuando se la administra prontamente a las personas susceptibles con exposición percutánea, sexual o mucosa a la hepatitis B16-18. La IGHB combinada con la vacuna de hepatitis B es eficaz en más del 90 % en la prevención de la transmisión perinatal (véase Cap. 20), y es probable que sea igualmente efectiva en otras circunstancias. Para la profilaxis pasiva, una segunda dosis de IGHB es necesaria generalmente después de un mes. Esta segunda dosis puede ser obviada mediante la inmunización activa con vacuna de hepatitis B, en el momento de la adminis-

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Profilaxis postexposición

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tración de la primera dosis de IHGB. La inmunización activapasiva tiene la ventaja de suministrar protección a largo plazo contra la exposición futura19. Desde hace poco, se dispone en los Estados Unidos de la vacuna recombinante contra la hepatitis B, que parece ser más inmunogénica (véase Cap. 57). El Bacilo Calmette Guerin (BCG), una vacuna viva derivada del Mycobacterium bovis atenuado, ha sido usada en todo el mundo durante más de 50 años, para prevenir la tuberculosis (TB). Los ensayos clínicos de la eficacia de la BCG han proporcionado resultados inconsistentes desde el comienzo de los años 1930, sin embargo, con niveles comunicados de protección que se extienden del 56 al 80 %20. En un informe reciente, un ensayo grande, controlado, realizado en la India, no comunicó reducción significativa del riesgo de TB pulmonar con esputo positivo, en 15 años de seguimiento21. Los estudios de observación han demostrado que la incidencia de la enfermedad es menor en los niños vacunados que en los controles no vacunados22-27. Los factores que contribuyen a la amplia variación de los resultados de la eficacia de la vacuna BCG incluyen cambios genéticos en las cepas bacterianas, así como diferencias en las técnicas de producción, métodos de administración y las poblaciones y los ambientes en los cuales ha sido estudiada la vacuna28. En Estados Unidos, donde el riesgo de infectarse por TB es relativamente bajo, la enfermedad puede ser controlada muy eficazmente mediante la prueba de tuberculina periódica de los grupos de alto riesgo y la administración de quimioterapia preventiva a aquellos cuya prueba cutánea de tuberculina se convierte de negativa en positiva (véase Cap. 21). Sin embargo, la vacunación con BCG puede desempeñar un rol en los Estados Unidos para aquellas personas con exposiciones especiales a individuos con TB activa, tales como los niños no infectados que están en alto riesgo de exposición continua o repetida a personas infecciosas que permanecen no detectadas, o no tratadas28. La inmunización combinada activa-pasiva suministra profilaxis postexposición eficaz contra la rabia. Dos preparados de vacuna, la vacuna de células diploides humanas y la vacuna de rabia adsorbida, están autorizadas en Estados Unidos, pero solamente se dispone ampliamente de la primera29. Todas las personas tratadas con al menos cinco dosis de vacuna de células diploides humanas (o vacuna de rabia adsorbida) y la inmunoglobulina humana antirrábica han desarrollado títulos de anticuerpos adecuados29. Dado que la rabia humana es una en-

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III.

Inmunizaciones. Quimioprofi/axis

fermedad rara, con menos de cinco casos por año en Estados Unidos desde 196030, es difícil medir la eficacia de la profilaxis postexposición por la incidencia de los casos actuales. No se comunicaron casos de rabia en más de 500 personas, a las que se administró terapia postexposición (vacuna de células diploides humanas e inmonoglobulina antirrábica), por exposición a mordeduras de animales rabiosos31, 32. Muy raramente se han comunicado casos de encefalitis fatal en individuos a los que se administró vacuna de células diploides humanas; en un caso, no se administró inmunoglobulina, y en el otro, la vacuna antirrábica no fue administrada como se ordenó14, 33. La vacunación contra la rabia se recomienda también como profilaxis preexposición en las personas en alto riesgo de contacto con el virus rábico, tales como veterinarios, tratantes de animales, exploradores de cavernas y cazadores expuestos a animales rábicos31, 34. Una serie de tres dosis de vacuna de células diploides humanas (1 ml im o 0,1 mi intradérmico), en los días 0, 7 y 28 suministra respuesta adecuada de anticuerpos virtualmente en todos los receptores35, 36. Otras recomendaciones El Immunization Practices Advisory Committee de los Centers for Diseases Control y/o el American College of Physicians han publicado recomendaciones para la profilaxis postexposición de la enfermedad producida por el Haemophilus influenzae tipo b37, infección meningocócica38, hepatitis A y B39, 40, rabia36, 41 y tuberculosis28. El American College of Obstetricians and Gynecologists ha publicado normas sobre el uso de vacunas durante el embarazo42. Intervención clínica

La profilaxis con rifampicina por vía oral debería ser prescrita con prontitud a todos los contactos en la casa de pacientes con Haemophilus influenzae tipo b, si al menos uno de los contactos es un niño menor de 4 años de edad. La profilaxis de los lactantes y los niños pequeños (menores de 2 años de edad), con exposición en la guardería a casos infectados puede ser apropiada también. La dosis es de 20 mg/kg con un máximo de 600 mg, diariamente durante cuatro días, para niños y adultos.

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Los lactantes de menos de 1 mes deberían recibir 10 mg/kg. Las profilaxis con rifampicina oral está indicada también en los contactos en la casa o la guardería con personas con infección meningocócica, así como en aquellos con exposición directa a las secreciones orales (por ejemplo, besos). La dosis es de 600 mg para los adultos, 10 mg/kg para los niños de 1 mes de edad o mayores, y 5 mg/kg para los niños con menos de 1 mes de edad, suministrada dos veces al día durante dos días. La rifampicina está contraindicada durante el embarazo. Debería usarse las sulfonamidas si el meningococo es adecuadamente sensible. La inmunoglobulina de hepatitis A (0,02 ml/kg intramuscularmente) debería administrarse a los contactos cercanos de la casa y sexuales de las personas con hepatitis A, el personal y los niños de las guarderías donde existe hepatitis A, personal y pacientes de instituciones de custodia en las que hay un brote de hepatitis A y los compañeros de trabajo de los manipuladores de alimentos con hepatitis A. La inmunoglobulina debería administrarse dentro de las dos semanas de la exposición. El protocolo recomendado para la profilaxis postexposición contra la hepatitis B depende de la naturaleza de la exposición y del estado de vacunación contra la hepatitis B de la persona expuesta. Para las personas no vacunadas, con exposición percutánea o de las membranas mucosas, a sangre que se sabe es positiva al antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBAgs), o los mordidos por un portador conocido, una dosis única de IGHB (0,06 ml/kg), debería ser administrada inmediatamente y debería iniciarse una serie de tres dosis de vacuna de hepatitis B. La primera dosis debería acompañar a la dosis de IGHB; la segunda y la tercera dosis se deben administrar uno y seis meses más tarde. Si no se aplica la vacuna, debería administrarse una segunda dosis de IGHB un mes después. La serie de tres dosis de vacuna debería iniciarse también en las personas con exposición percutánea o mucosa a los líquidos orgánicos de las personas en alto riesgo de estar infectadas. Sin embargo, la confirmación serológica del estado de HBAgs de la persona sospechosa debería obtenerse dentro de los siete días de la exposición, antes de administrar IGHB. Para la exposición percutánea a los líquidos orgánicos de las personas en bajo riesgo debería administrarse una serie de tres dosis de vacuna; la prueba de la persona fuente y la administración de IGHB no son necesarias.

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///. Inmunizaciones. Quimioprofilaxis

Las personas previamente vacunadas, expuestas a los líquidos orgánicos infectados, deben someterse a pruebas serológicas. Si la persona expuesta tiene anticuerpos debería darse una dosis de IGHB junto otra dosis de refuerzo de vacuna (1 ml ó 20 mcg), en lugar diferente. Si la fuente está en alto riesgo de infección por HB, pero el estado HBAgs es desconocido, la prueba serológica de la fuente está indicada solamente si se sabe que la persona expuesta no responde a la vacuna. Si la fuente es HBAgs positiva, la persona expuesta debería recibir una dosis de IGHB y una dosis de refuerzo de vacuna. Las personas con exposición sexual a personas HBAgs positivas deberían recibir screening serológico antes del tratamiento, a menos que ello retrase la intervención más de 14 días después de la exposición. Las personas seronegativas deberían recibir una dosis única de IGHB dentro de los 14 días de la exposición del último contacto sexual. Debería administrarse una segunda dosis, si la fuente permanece HBAgs positiva a los tres meses, y la exposición continúa. Si la fuente se convierte en un portador (HBAgs positivo durante seis meses), el contacto debe recibir una serie de vacuna completa. En las exposiciones entre los hombres homosexuales, la serie de vacuna HB debería iniciarse en el momento en que se aplica la IGHB: para la exposición entre los heterosexuales, la vacuna HB es opcional. Si se administra la vacuna, son innecesarias las dosis adicionales de IGHB. Véase el capítulo 20, para las recomendaciones sobre el screening prenatal y la vacunación neonatal contra la hepatitis B, así como para la información general sobre la vacuna HB. Más detalles sobre la profilaxis postexposición a HB están disponibles en las publicaciones de los CDC39-40. La profilaxis postexposición contra la rabia debería iniciarse, si se ha producido una posible exposición al virus rábico. Los criterios para hacer esta valoración, que incluyen el tipo de animal (por ejemplo, animales carnívoros salvajes, murciélagos), las circunstancias del accidente (por ejemplo, ataque accidental), y el tipo de exposición (por ejemplo, mordedura), están incluidos en las normas publicadas14, y en los departamentos locales de sanidad. La inmunoglobulina antirrábica se administra a la dosis de 20 Ul/kg; la mitad de esta dosis se infiltra alrededor de la herida y el resto se aplica intramuscularmente en otro sitio. La vacuna antirrábica se aplica en el área deltoidea, en cinco inyecciones intramusculares de 1 ml; los días 0, 3, 7,

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14 y 28. Las personas que fueron inmunizadas antes del accidente requieren solamente dos dosis de 1 ml de vacuna (día de la exposición y día 3), y no necesitan inmunoglobulina. La vacunación contra la rabia se recomienda también en la profilaxis postexposición en personas en alto riesgo de contacto con el virus rábico, tales como veterinarios, tratantes de animales, exploradores de cuevas y cazadores expuestos a los animales rabiosos. La vacunación con BCG contra la TB debería considerarse solamente en los niños tuberculina negativos que no pueden recibir isoniacida y que tienen exposición continua a pacientes con microorganismos resistentes a la isoniacida o la rifampicina, y los que pertenecen a grupos con una tasa de nuevas infecciones mayores del 1 % al año, y para los cuales los programas usuales de vigilancia y tratamiento no pueden ser factibles operativamente. Estos grupos pueden incluir también personas con acceso o voluntad limitada para usar los servicios médicos.

Nota: Véase en el Apéndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Véase también el relevante artículo fundamental del Grupo Operativo: LaForce MF. Immunizations, immunoprophylaxis and chenoprophylaxis to prevent selected infections. JAMA 1987; 257:2464-70.

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Inmunizaciones. Quimioproti/axis

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32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.

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human diploid cell rabies vaccine: risks and benefits of primary and booster vaccination. JAMA 1987; 257:1059-63. Helmick C. The epidemiology of human rabies postexposure prophylaxis, 1980-1981. JAMA 1983; 250:1990-6. Centers for Disease Control. Human rabies despite treatment with rabies immune globulin and human diploid cell rabies vaccine—Thailand. MMWR 1987; 36:759-60,765. Immunization Practices Advisory Committee. Adult immunization: recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1984; 33:1S-68S. Turner GS, Nicholson KG, Tyrrell DAJ, et al. Evaluation of a human diploid cell strain rabies vaccine: final report of a three year study of pre-exposure immunization. J Hyg 1982; 89:101-10. Immunization Practices Advisory Committee. Rabies prevention: supplemental statement on the preexposure use of human diploid cell rabies vaccine by the intradermal route. MMWR 1986; 35:767-8. Idem. Update: prevention of Haemophilus influenzae type b disease. MMWR 1986; 35:170-80. Idem. Meningococcal vaccines. MMWR 1985; 34:255-9. Idem. Recommendations for protection against viral hepatitis. MMWR 1985; 34:31324,329-35. Idem. Update on hepatitis B prevention. MMWR 1987; 36:353-60,366. Idem. Rabies prevention—United States, 1984. MMWR 1984; 33:393-402,407-8. American College of Obstetricians and Gynecologists. Immunization during pregnancy. ACOG Technical Bulletin No. 64. Washington, D.C.: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1982.

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59 Profilaxis con estrógenos

Recomendación: Aunque la sustitución posmenopáusica de estrógenos no se recomienda, de forma rutinaria la terapia con estrógenos debe ser considerada en las mujeres asintomáticas que están en riesgo aumentado de osteoporosis, que carecen de contraindicaciones conocidas y que han recibido consejo adecuado sobre los beneficios y riesgos potenciales (véase Intervención clínica). El rol del ejercicio, y el suplemento de calcio en la dieta para la prevención de la osteoporosis, se discute en los capítulos 49 y 50; véase el capítulo 40 con respecto al screening del bajo contenido mineral del hueso. Importancia del problema Se estima que 1,3 millones de fracturas relacionadas con la osteoporosis ocurren cada año en los Estados Unidos1. La mayoría de estas lesiones^se producen en mujeres posmenopáusicas. Se ha estimado que alrededor de una cuarta parte de todas las mujeres con 60 o más años, tienen fracturas de compresión vertebral, y alrededor del 15 % de las mujeres, sufren fractura de cadera durante el transcurso de su vida23. Las fracturas de cadera están asociadas con dolor e incapacidad significativa, limitación funcional y alta mortalidad. Hay una reducción del 1520 % en la supervivencia esperada, en el primer año después de 547

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una fractura de cadera4. La fractura de cadera, cuestan a los Estados Unidos más de 7.000 millones de dólares cada año en costes directos e indirectos5. Los factores de riesgo importantes para la osteoporosis incluyen edad avanzada, sexo femenino, raza caucásica o asiática, constitución esbelta, ooforectomía bilateral anterior a la menopausia natural, fumar y abuso del alcohol.

Eficacia de la quimioprofilaxis Hay buena evidencia por los estudios retrospectivos6-9, y los ensayos clínicos10-17, de que la sustitución de estrógenos puede reducir la tasa de pérdida ósea en las mujeres menopáusicas. Aunque es probable que este efecto fisiológico sobre el contenido mineral óseo pueda reducir la incidencia de fracturas, y otras mediciones clínicas de osteoporosis, la evidencia prospectiva relacionando el estrógeno con las tasas de fracturas, ha sido difícil de obtener, debido al largo intervalo entre el comienzo de la osteoporosis y la presentación de los síntomas. Hay, sin embargo, un gran conjunto de evidencia de estudios restrospectivos6, 8, 9, 18, estudios cruzados19, estudios de cohortes y ensayos clínicos no randomizados20, 21, de que la terapia estrogénica está asociado con una disminución de la tasa de fracturas. Estos hallazgos no suministran evidencia concluyente de la eficacia, debido a la influencia potencial del sesgo de selección, sesgo de llamada y de confusión en muchos de estos estudios. Puede no ser práctico, sin embargo, efectuar ensayos controlados, randomizados, de suficiente duración para suministrar evidencia definitiva de que la sustitución de estrógenos puede disminuir las tasas de fractura. El uso de estrógenos para prevenir la osteoporosis puede tener también otras ventajas. Los estrógenos pueden reducir la incidencia de sofocos y atrofia vaginal. Quizás el beneficio más importante de los estrógenos, sin embargo, es la capacidad de mejorar los perfiles de lipoproteínas; muchos estudios, en los últimos años, han demostrado una asociación entre el uso de los estrógenos y la mortalidad reducida por enfermedad coronaria2228 . Al mismo tiempo, existen efectos secundarios potencialmente importantes asociados con el uso a largo plazo de estrógenos conjugados. El uso prolongado de estrógenos conjugados aumenta el riesgo de cáncer de endometrio e hiperplasia endometrial29-33. Aunque estos tumores están usualmente en es-

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tado precoz y son mínimamente invasores cuando son diagnosticados, ha sido documentado en riesgo aumentado de cáncer endometrial29, 30. Combinando los estrógenos con los progestágenos de formacíclica, se puede reducir el riesgo de cáncer34, pero no hay evidencia concluyente de que produzca efecto sobre la mortalidad del cáncer endometrial35. Además, a algunas mujeres puede disgustarles la hemorragia menstrual producida por las progestinas, y suspende el uso del medicamento. Hay evidencia inconsistente con respecto a la asociación comunicada entre la terapia de estrógenos y enfermedades tales como el cáncer de mama y la enfermedad de vesícula biliar35-40. Efectividad del consejo Pocos estudios han examinado la efectividad del consejo del médico para usar estrógenos. Existe evidencia, sin embargo, de que el cumplimiento de la terapia de estrógenos es generalmente pobre entre las mujeres posmenopáusicas, debido en parte al riesgo percibido de desarrollar cáncer y efectos secundarios desagradables. Un autor, citando comunicaciones personales de los investigadores, comunicó que el 20-30 % de las mujeres del Massachusetts Women's Health Survey nunca cumplieron sus prescripciones, porque no estaban convencidas de los beneficios, ni de la seguridad de la terapia; de las que comenzaron la terapia, el 20% suspendió el medicamento nueve meses después41. El cumplimiento con la sustitución de estrógenos está limitado a menudo por los inconvenientes asociados con la administración diaria. La disponibilidad de estrógenos transdérmicos, y nuevos regímenes de dosificación, pueden ofrecer medios potenciales de reducir los inconvenientes, pero la efectividad de las rutas alternativas de administración, para estimular el cumplimiento a largo plazo, tiene que ser probada todavía41. Otras recomendaciones El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda la consideración de la terapia de estrógenos en todas las mujeres hipoestrogénicas (incluyendo las posmenopáusicas)42. Una conferencia para el desarrollo de consenso, de los National Institutes of Health, recomendó que la terapia de estrógenos

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después de la menopausia debería ser considerada en las mujeres de alto riesgo, que no tienen contraindicaciones médicas, y que están de acuerdo en seguir un programa de seguimiento cuidadoso1. La Canadian Task Force desaconseja el uso extendido de estrógenos para prevenir la osteoporosis, pero recomienda ofrecer terapia a las mujeres que parece que están en riesgo aumentado, sobre una base individual43. Discusión Aunque hay buena evidencia de que la terapia con estrógenos puede reducir la pérdida ósea en las mujeres posmenopáusicas, no hay suficiente evidencia para recomendar su prescripción rutinaria. La evidencia definitiva, de que la sustitución de estrógenos puede prevenir las fracturas óseas, u otras mediciones clínicas de osteoporosis, requiere un ensayo clínico randomizado, prolongado, controlado, que puede ser difícil de realizar en el futuro por razones logísticas. En ausencia de tal evidencia es difícil determinar con certeza si los beneficios de la terapia de sustitución de estrógenos (por ejemplo, conservación de la masa ósea, perfiles de lipoproteínas mejorados y reducción de la mortalidad cardiovascular, síntomas menopaúsicos reducidos), pesan más que sus riesgos potenciales (por ejemplo, cáncer de endometrio) e incomodidad (por ejemplo, hemorragia vaginal, administración diaria), en todas las mujeres posmenopáusicas. En algunas mujeres asintomáticas, sin embargo, tales como las que están en mayor riesgo y las que tienen indicaciones precoces de pico bajo de la masa ósea (véase Cap. 40), la proporción beneficio/riesgo es probablemente más favorable. Es especialmente importante para tales mujeres recibir consejo sobre los beneficios y los riesgos potenciales, de modo que puedan tomar una decisión informada sobre la terapia. El período perimenopáusico es un momento importante para tales decisiones; la evidencia es menos clara con respecto a los beneficios de comenzar el tratamiento con estrógenos en edades más avanzadas44.

Intervención clínica Aunque el reemplazamiento de estrógenos no se recomienda en todas las mujeres posmenopáusicas, la terapia de estro-

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genos debería ser considerada en las mujeres asintomátícas, que están en riesgo aumentado de osteoporosis (por ejemplo, mujeres asiáticas o caucásicas, mujeres con bajo contenido mineral óseo, las que tienen un cuerpo delgado y las que tienen una historia de menopausia precoz, u ooforectomía bilateral antes de la menopausia), y que no tienen contraindicaciones conocidas (por ejemplo, historia de hemorragia vaginal no diagnosticada, enfermedad hepática activa, trastornos tromboembólicos, o cáncer hormono-dependiente). Estas pacientes deberían recibir información sobre los riesgos y consecuencias de las fracturas osteoporóticas y los riesgos y beneficios de la terapia hormonal. Todas las mujeres deberían recibir información sobre las alternativas a la prevención de la osteoporosis, tales como ejercicio de llevar peso (véase Cap. 49), y los suplementos de calcio en la dieta (véase Cap. 50). Las mujeres que admiten la terapia de estrógenos, deberían ser aconsejadas sobre los diversos preparados de estrógenos y progesterona, y las vías de administración de que se dispone. Un régimen común consiste en 0,625 mg de estrógenos equinos conjugados en los días 1-25 (o diariamente), con la adición de 5-10 mg de acetato de medroxiprogesterona durante los 12 últimos días del ciclo. Las dosis deberían ser modificadas para reducir los efectos secundarios tales como náusea, dolor de cabeza, hemorragia, ganancia de peso y dolorimiento mamario. Nota: Véase el articulo fundamental del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU.: Mann, K; Wiese, WH; Stachenocko, S, Preventing postmenopausal osteoporosis and related fractures en: Goldbloom, RB; Lawrence, RS eds. Preventing disease: beyond the rhetoric. Nueva York: Springer Verlag.

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Inmunizaciones. Quimioprofilaxis

6. Weiss NS, Ure CL, Ballard JH, et al. Decreased risk of fractures of the hip and lower forearm with postmenopausal use of estrogen. N Engl J Med 1980; 303:1195-8. 7. Kreiger N, Kelsey JL, Holford TR, et al. An epidemiologic study of hip fracture in postmenopausal women. Am J Epidemiol 1982; 116:141-8. 8. Hutchinson TA, Polansky SM, Feinstein AR. Post-menopausal oestrogens protect against fractures of hip and distal radius: a case-control study. Lancet 1979; 2:705-9. 9. Paganini-Hill A, Ross RK, Gerkins VR, et al. Menopausal estrogen therapy and hip fractures. Ann Intern Med 1981; 95:28-31. 10. Nachtigall LE, Nachtigall RH, Nachtigall RD, et al. Estrogen replacement therapy I: a 10-year prospective study in the relationship to osteoporosis. Obstet Gynecol 1979; 53:277-81. 11. Jensen GF, Christiansen CV, Transbol I. Treatment of postmenopausal osteoporosis: a controlled therapeutic trial comparing oestrogen/gestagen, 1,25-dihydroxy-vitamin D3 and calcium. Clin Endocrinol 1982; 16:515-24. 12. Horsman A, Gallagher JC, Simpson M, et al. Prospective trial of oestrogen and calcium in postmenopausal women. Br Med J 1977; 2:789-92. 13. Christiansen C, Christensen MS, Transbol I. Bone mass in postmenopausal women after withdrawal of oestrogen/gestagen replacement therapy. Lancet 1981; 1:459-61. 14. Riis B, Thomsen K, Christiansen C. Does calcium supplementation prevent postmenopausal bone loss? A double-blind, controlled clinical study. N Engl J Med 1987; 316: 173-7. 15. Christiansen C, Rodbro P. Does menopausal bone loss respond to estrogen therapy independent of bone loss rate? Calcif Tissue Int 1983; 35:720-2. 16. Lindsay R, Hart DM, Clark DM. The minimum effective dose of estrogen for prevention of post-menopausal bone loss. Obstet Gynecol 1984; 63:759-63. 17. Recker RR, Saville PD, Heaney RP. Effect of estrogens and calcium carbonate on bone loss in post-menopausal women. Ann Intern Med 1977; 87:649-55. 18. Ettinger B, Genant HK, Cann CE. Long-term estrogen replacement therapy prevents bone loss and fractures. Ann Intern Med 1985; 102:319-24. 19. Wasnich R, Yano K, Vogel J. Postmenopausal bone loss at multiple sites: relationship to estrogen use. J Chron Dis 1983; 36:781-90. 20. Kiel DP, Felson DT, Anderson JJ, et al. Hip fracture and the use of estrogens in postmenopausal women: the Framingham Study. N Engl J Med 1987; 317:1169-74. 21. Lindsay R, Hart DM, Forrest C, et al. Prevention of spinal osteoporosis in oopherectomised women. Lancet 1980; 2:1151-4. 22. Ross RK, Paganini-Hill A, Mack TM, et al. Menopausal oestrogen therapy and protection from death from ischaemic heart disease. Lancet 1981; 1:858-60. 23. Stampfer MJ, Willett WC, Colditz GA, et al. A prospective study of postmenopausal estrogen therapy and coronan/ heart disease. N Engl J Med 1985; 313:1044-9. 24. Wilson PWF, Garrison RJ, Castelli WP. Postmenopausal estrogen use, cigarette smoking, and cardiovascular morbidity in women over 50: the Framingham Study. N Engl J Med 1985; 313:1038-43. 25. Bain C, Willett W, Hennekens CH, et al. Use of postmenopausal hormones and risk of myocardial infarction. Circulation 1981; 64:42-6. 26. Bush TL, Barrett-Connor E, Cowan LD, et al. Cardiovascular mortality and noncontraceptive use of estrogen in women: results from the Lipid Research Clinics Program follow-up study. Circulation 1987; 75:1102-9. 27. Colditz GA, Willett WC, Stampfer MJ, et al. Menopause and the risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1987; 316:1105-10. 28. Sullivan JM, Vander Zwagg R, Lemp GF, et al. Postmenopausal estrogen use and coronary atherosclerosis. Ann Intern Med 1988; 108:358-63. 29. Shapiro S, Kelly JP, Rosenberg L, et al. Risk of localized and widespread endometrial

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Profilaxis con estrógenos

30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44.

553

cancer in relation to recent and discontinued use of conjugated estrageos. N Engl J Med 1985:313:969-72. Antunes CMF, Stolley PD, ñosenshein NB, et al. Endometrial cancer and estrogen use: report of a large case-control study. N Engl J Med 1979; 300:9-13. Buring JE, Bain CJ, Ehrmann RL. Conjugated estrogen use and risk of endometrial cancer. Am J Epidemiol 1986; 124:434-41. Spengler RF, Clarke EA, Woolever CA, et al. Exogenous estrogens and endometrial cancer: a case-control study and assessment of potential biases. Am J Epidemiol 1981; 114:497-506. Cali RW. Estrogen replacement therapy—boon or bañe? Postgrad Med 1984; 75:27986. American College of Obstetricians and Gynecologists. Estrogen replacement therapy. Technical Bulletin No. 93. Washington, D.C.: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1986. Gambrell RD. The menopause: benefits and risks of estrogen-progestogen replacement therapy. Fertil Steril 1982; 37:457-74. Hunt K. Long-term effects of postmenopausal hormone therapy. Br J Hosp Med 1987; 38:450-60. Sherman B, Wallace R, Bean J. Estrogen use and breast cancer: interaction with body mass. Cancer 1983; 51:1527-31. Brinton LA, Hoover R, Fraumeni JF. Menopausal oestrogens and breast cancer risk: an expanded case-control study. Br J Cancer 1986; 54:825-32. Nomura AMY, Lolonel LN, Hirohata T, et al. The association of replacement estrogens with breast cancer. Int J Cancer 1986; 37:49-53. Ross RK, Paganini-Hill A, Gerkins VR, et al. A case-control study of menopausal estrogen therapy and breast cancer. JAMA 1980; 243:1635-9. Ravnikar VA. Compliance with hormone therapy. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 1332-4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Osteoporosis. Technical Bulletin No. 118. Washington, D.C.: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1988. Canadian Task Force on trie Periodic Health Examination. The periodic health examination, 1987 update. Can Med Assoc J 1988; 137:618-26. Resnick NM, Greenspan SL. Senile osteoporosis reconsidered. JAMA 1989; 261: 1025-9.

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60 Profilaxis con aspirina

Recomendación: La terapia con aspirina a dosis baja debería ser considerada en los hombres de 40 o más años de edad, que tienen un riesgo significativamente aumentado de infarto de miocardio y que carecen de contraindicaciones para el medicamento (véase Intervención clínica). Los pacientes deberían conocer las ventajas y los riesgos potenciales de la terapia con aspirina, antes de empezar el tratamiento. Importancia del problema La enfermedad coronaria es la causa principal de muerte en Estados Unidos, produciendo alrededor de 1,5 millones de infartos de miocardio y más de 520.000 muertes cada año1, 2. Alrededor de 400.000 norteamericanos son víctimas de muerte súbita cada año, debido principalmente a enfermedad arteriosclerótica subyacente. El infarto de miocardio está asociado con mortalidad, morbilidad e incapacidad significativas. El coste de la atención médica y la pérdida de productividad por enfermedades cardiovasculares, fue en Estados Unidos, en 1986, de cerca de 80.000 millones de dólares2. El infarto de miocardio y la muerte súbita ocurren a menudo sin previo aviso, en personas sin una historia de angina de pecho u otros síntomas clínicos. Los factores de riesgo principales de enfermedad coronaria son: tabaco, hipertensión, colesterol sérico elevado, obesidad e historia familiar. 555

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Inmunizaciones. Quimioprofilaxis

Eficacia de la quimioprofilaxis El efecto inhibidor de las plaquetas de la aspirina previene la formación de trombos arteriales en las placas arterioscleróticas3. Un cierto número de ensayos de prevención secundaria han mostrado que la ingestión diaria de aspirina puede bajar el riesgo de accidentes cerebrovasculares no mortales e infartos de miocardio en personas en riesgo aumentado de arterieesclerosis y trombogénesis (personas con angina inestable, infarto de miocardio anterior; ataques isquémicos transitorios, cirugía de bypass coronario y trombolisis)4, 5. Pocos estudios, sin embargo, han examinado la eficacia del uso de la aspirina como herramienta de prevención primaria en las personas asintomáticas sin tal historia, que están, por tanto, en un riesgo mucho más bajo de desarrollar infartos de miocardio. El uso de la aspirina en la prevención de accidentes cerebrovasculares en personas sin síntomas neurológicos ha sido propuesto para las personas en riesgo de episodios tromboembólicos (por ejemplo, los que tiene soplos carotídeos, enfermedad cardíaca valvular, fibrilación auricular)6, pero faltan aún datos convincentes que apoyen su eficacia, incluso en estas poblaciones. Dos ensayos randomizados, controlados, recientes, realizados en Estados Unidos y Gran Bretaña, han examinado la eficacia de la aspirina en la prevención del infarto de miocardio en hombres sanos. En el ensayo norteamericano, más de 22.000 médicos varones asintomáticos, recibieron 325 mg de aspirina en días alternos o placebo7. El estudio fue terminado prematuramente después de 4,5 años, cuando se observó una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de infarto de miocardio fatal y no fatal en el grupo que recibió aspirina. El ensayo británico, con una muestra de menos tamaño (5.139 médicos varones), y una dosis más alta de aspirina (500 mg diarios), no observó reducción significativa del infarto de miocardio8. Aunque la ausencia de una reducción aparente del infarto de miocardio puede haber sido debida a falta de eficacia, el ensayo británico puede haber fallado en la demostración de un efecto significativo sobre el infarto de miocardio debido al tamaño inadecuado de la muestra y otras diferencias en el diseño del estudio (por ejemplo, dosis más alta, no placebo)9. Ningún estudio tiene suficiente poder estadístico para demostrar una reducción en la mortalidad cardiovascular global9. Ambos ensayos observaron un incremento de la incidencia del

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Profilaxis con aspirina

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accidente cerebrovascular en las personas que tomaron aspirina, pero en ningún estudio fue estadísticamente significativa la diferencia7, 8. En los resultados preliminares del ensayo norteamericano se comunicó un aumento estadísticamente significativo en la incidencia de los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos moderados y graves, en los hombres que tomaron aspirina. En un análisis más reciente de los datos finales, sin embargo, los investigadores determinaron que esta diferencia no fue estadísticamente significativa10. Otros efectos secundarios de la terapia de aspirina deben ser considerados también en la evaluación de la seguridad a largo plazo. La aspirina puede producir síntomas gastrointestinales desagradables, tales como dolor de estómago, pirosis, náuseas y estreñimiento, así como hemorragias gastrointestinales ocultas, hematemesis y melena5. La probabilidad de tales efectos secundarios en personas, por otra parte sanas, está relacionada directamente con la dosis del medicamento. En el ensayo británico, en el cual la dosis fue de 500 mg diarios, el 20 % de los médicos que tomaron aspirina tuvo que suspender el medicamento por dispepsia y estreñimiento, el 3,6 % sufrió hemorragia o hematoma y el 2,2 % tuvo pérdida sanguínea gastrointestinal8. En el ensayo norteamericano, en el cual la dosis fue de 325 mg en días alternos, hubo menos de 1 % de diferencia de las molestias gastrointestinales entre los grupos placebo y de aspirina, y solamente se comunicó un caso de hemorragia gastrointestinal grave en 4,5 años de tratamiento7, 10. De igual forma, un ensayo grande de prevención secundaria comunicó también poca diferencia en la epigastralgia, concentración de hemoglobina disminuida o hemorragias ocultas en heces en las personas que recibieron 324 mg diarios11. Además de reducir el riesgo de efectos secundarios, la terapia de dosis baja, parece tener una acción inhibidora de plaquetas comparable (si no mayor), cuando se compara con dosis más altas. Un examen de 25 ensayos de prevención secundaria, con un total de 29.000 pacientes, observó poca diferencia en el resultado con dosis entre 300 y 1.200 mg por día4. En un estudio, una dosis de solamente 60 mg diarios fue efectiva en la reducción de la incidencia de hipertensión producida por el embarazo12. Es posible que la terapia o dosis alta pueda tener incluso menos efecto inhibidor de las plaquetas, inhibiendo la síntesis de prostaciclina en la pared del vaso, junto con la producción de tromboxano A2 por la plaqueta. Dosis tan bajas como 30-40 mg diarios

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Inmunizaciones. Quimioprofilaxis

pueden ser necesarias para lograr un balance óptimo13. La probabilidad de efectos adversos a tan baja dosis posiblemente sea pequeña, pero se necesitan estudios ulteriores de la terapia de aspirina para suministrar evidencia definitiva con respecto a la eficacia clínica de los regímenes de dosis baja y la seguridad de la administración de larga duración. Efectividad del consejo Hay poca información sobre si los pacientes asintomáticos cumplirán el consejo del médico de tomar aspirina durante un período largo de tiempo. La aspirina es el medicamento más consumido en Estados Unidos, estimándose que se ingieren cada año 20-30 miles de millones de tabletas5, pero la mayoría de los usuarios sufren dolor, fiebre, u otras formas de molestia cuando escogen el uso del medicamento. No se sabe si los individuos sanos serían capaces o estarían dispuestos a cumplir un régimen diario a lo largo de la vida (o en días alternos), especialmente si ello produce efectos secundarios molestos. Como se ha señalado anteriormente, durante el curso de seis años, el 20 % de los doctores que participaron en el ensayo británico se vieron forzados a suspender un régimen de 500 mg de aspirina diariamente, debido a la dispepsia y el estreñimiento8. Otras recomendaciones La American Heart Association ha aconsejado recientemente a los médicos que tengan cuidado antes de comenzar la terapia de aspirina en un paciente a lo largo de toda la vida; deben hacerse primero esfuerzos para modificar los factores de riesgo primarios de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular, valorando las contraindicaciones potenciales de la aspirina y aconsejando a los pacientes sobre los efectos secundarios y los síntomas que requieren atención médica14. Los investigadores de los ensayos de Estados Unidos y el Reino Unido han recomendado que los médicos que prescriben aspirina a personas asintomáticas, que consideren primero el perfil de riesgo cardiovascular del paciente y sopesen los peligros conocidos de la aspirina (por ejemplo, molestia y hemorragia gastrointestinal, hemorragia cerebral), frente a los beneficios de reducir el riesgo de un primer infarto de miocardio9.

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Profilaxis con aspirina

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Discusión Aunque los datos de un ensayo grande han proporcionado evidencia de que la terapia con dosis bajas de aspirina puede reducir el riesgo de infarto de miocardio en los hombres asintomáticos7, es prematuro recomendar el uso rutinario de aspirina para este fin en la población general. Estos beneficios fueron demostrados en una población seleccionada; doctores varones, con edades entre los 40 y los 84 años, en estado de salud excepcionalmente bueno, a los que se les hizo screening previo para eliminar a las personas incapaces de tolerar la aspirina. Además, el estudio fue terminado prematuramente; por consiguiente, no se sabe con certeza si las complicaciones a largo plazo de la terapia con aspirina podían haber superado finalmente sus beneficios15. Algunos pacientes pueden juzgar el reducido riesgo de infarto de miocardio inadecuado como para justificar los desagradables efectos secundarios o el riesgo aumentado de hemorragia gastrointestinal. Además, tanto en los estudios de los Estados Unidos como en los británicos los accidentes cerebrovasculares pueden haber sido más comunes en los hombres que tomaban aspirina. Aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas, la consistencia de los hallazgos sugiere que está garantizado un estudio ulterior de la relación entre terapia de aspirina y hemorragia cerebral. Los hipertensos, una población en riesgo aumentado de enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular, puede ser más probable que sufran accidentes cerebrovascular hemorrágico mientras están tomando este medicamento5, 16.

Intervención clínica La terapia con aspirina a dosis baja (325 mg en días alternos), debería ser considerada en la prevención primaria en los hombres de 40 o más años, tienen factores de riesgo de infarto de miocardio (por ejemplo, hipercolesterolemia, tabaco, diabetes mellitus, historia familiar de enfermedad coronaria de comienzo precoz) y que carecen de historia de hipertensión no controlada, enfermedad de hígado o riñon, úlcera péptica, una historia de hemorragia gastrointestinal u otros problemas hemorrágicos u otros factores de riesgo de hemorragia. Los pacientes deben

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///. Inmunizaciones. Quimioprofilaxis

conocer los beneficios potenciales y los riesgos asociados con la terapia de aspirina, antes de empezar el tratamiento, y deberían ser estimulados a enfocar sus esfuerzos sobre la modificación de los factores de riesgo primarios, tales como tabaco (véase Cap. 48), colesterol elevado (Caps. 20 y 50) e hipertensión (Cap. 3). Bibliografía 1. National Center for Health Statistics. Advance report of final mortality statistics, 1986. Monthly Vital Statistics Report [Suppl], vol. 37, no. 6. Hyattsville, Md.: Public Health Service, 1988. (Publication no. DHHS (PHS) 88-1120.) 2. American Heart Association. 1989 heart facts. Dallas, Tex.: American Heart Association, 1988. 3. Fuster V, Adams PC, Badimon JJ, et al. Platelet-inhibitor drugs' role in coronary artery disease. Prog Cardiovasc Dis 1987; 29:325-46. 4. Anti-Platelet Trialists Collaboration. Secondary prevention of vascular disease by prolonged antiplatelet treatment. Br Med J 1988; 296:320-31. 5. Fuster V, Cohen M, Chesebro JH. Usefulness of aspirin for coronary artery disease. Am J Cardiol 1988; 61:637-40. 6. Foster JW, Hart RG. Antithrombotic therapy for cerebrovascular disease: prevention and treatment of stroke. Postgrad Med 1986; 80:199-206. 7. The Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. Preliminary report: findings from the aspirin component of the ongoing Physicians' Health Study. N Engl J Med 1988; 318:262-4. 8. Peto R, Gray R, Collins R, et al. Randomised trial of prophylactic daily aspirin in British male doctore. Br Med J 1988; 296:313-6. 9. Hennekens CH, Peto R, Hutchison GB, et al. An overview of the British and American aspirin studies. N Engl J Med 1988; 318:923-4. 10. Hennekens CH. Personal communication, November 1988. 11. Lewis HD, Davis JW, Archibald DG, et al. Protective effects of aspirin against acute myocardial infarction and death in men with unstable angina: results of a Veterans Administration cooperative study. N Engl J Med 1983; 309:396-403. 12. Wallenburg HCS, Dekker GA, Makovitz JW, et al. Low-dose aspirin prevents pregnancyinduced hypertension and preeclampsia in angiotensin-sensitive primigravidae. Lancet 1986; 1:1-3. 13. Anonymous. Aspirin: what dose? Lancet 1986; 1:592-3. 14. American Heart Association. Physicians' Health Study report on aspirin. Circulation 1988; 77:1447A. 15. Rimm AA. (letter). N Engl J Med 1988; 318:926. 16. Shapiro S. The Physicians' Health Study: aspirin for the priman/ prevention of myocardial infarction (letter). N Engl J Med 1988; 318:924.

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Apéndices

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Apéndice A Tasaciones del Grupo Operativo

Las tablas de tasaciones de las páginas siguientes fueron preparadas por el Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. entre julio de 1984 y febrero de 1988, usando una metodología adaptada de la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination*. Ellas no incluyen la evidencia publicada más recientemente. El Grupo Operativo de los EE. UU. no preparó tasaciones de todos los asuntos examinados en esta Guía. Además, algunas de las intervenciones listadas en estas tablas (señaladas por el signo) fueron tasadas durante las deliberaciones del Grupo Operativo, pero no se discuten en el texto de la Guía. El Grupo Operativo graduó la fuerza de las recomendaciones a favor o en contra de las intervenciones preventivas como sigue: Fuerza de las recomendaciones A. B. C.

Hay buena evidencia para apoyar la recomendación de que la condición patológica se considere específicamente en un examen periódico de salud. Hay suficiente evidencia para apoyar la recomendación de que la condición patológica se considere específicamente en un examen periódico de salud. Hay mala evidencia con respecto a la inclusión de la condición patológica en un examen periódico de salud, pero pueden hacerse las recomendaciones sobre otros fundamentos.

* Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The periodic health examination. Can. Med. Assoc. 1979; 121:1193-1254.

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Apéndices

D. E.

Hay suficiente evidencia para apoyar la recomendación de que la condición patológica se excluya de ser considerada en un examen periódico de salud. Hay buena evidencia para apoyar la recomendación de que la condición patológica se excluya de ser considerada en un examen periódico de salud.

La determinación de la calidad de la evidencia (esto es, «buena», «suficiente», «mala») en la fuerza de las recomendaciones anteriores se basó en una recomendación sistemática de tres conjuntos de criterios: la importancia del problema de la condición patológica diana, las características de la intervención y la efectividad de la intervención tal como se demostró en la investigación publicada. La efectividad de la intervención recibió atención especial. Al examinar los estudios clínicos, el Grupo Operativo usó criterios estrictos para seleccionar la evidencia admisible y puso un énfasis especial en la calidad de los diseños del estudio. Al graduar la calidad de la evidencia, el Grupo Operativo dio una importancia especial a aquellos diseños de estudios que por razones metodológicas están menos sujetos a sesgos y error deductivo. Se usó el siguiente sistema de tasación: Calidad de la evidencia I. II.1. II.2. II.3.

III.

Evidencia obtenida de al menos un ensayo diseñado apropiadamente, randomizado, controlado. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados, sin randomización. Evidencia obtenida de estudios analíticos bien diseñados de cohortes o caso-control preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación. Evidencia obtenida de series múltiples de tiempo con o sin la intervención. Resultados muy llamativos en experimentos no controlados (tales como resultados de la introducción del tratamiento con penicilina en los años 1940) puede ser considerado también como evidencia de este tipo. Opiniones de expertos respetados basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

(Véase el Cap. 2 para más información sobre la metodología usada para desarrollar el cuerpo de este informe).

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Apéndice A. Tasaciones del Grupo Operativo Tabla A.1. Screening de cáncer de mama

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Apéndices Tabla A.3. Screening de cáncer colorrectal (continuación)

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Apéndice A. Tasaciones del Grupo Operativo Tabla A.4.

Prevención de las enfermedades de transmisión sexual (continuación)

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Apéndices Tabla A.4.

Prevención de las enfermedades de transmisión sexual

Examinado por el Grupo Operativo, pero no discutido en la Guía.

Tabla A.5. Consejo para la protección del ocupante de automóvil

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Apéndice A. Tasaciones del Grupo Operativo

Tabla A.6.

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Análisis de orina con tiras reactivas

* Al screening de bacteriuria en las mujeres embarazadas con el cultivo de orina, más sensitivo, se le da una recomendación A basada en el grado I de calidad de la evidencia.

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Apéndices Tabla A.7.

Tabla A.8.

Consejo para dejar de fumar

Consejo sobre la actividad física

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Apéndice A. Tasaciones del Grupo Operativo

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Tabla A.8.

Consejo sobre la actividad física (continuación)

Tabla A.9.

Consejo sobre la grasa de la dieta

Tabla A.10.

Prevención de las caídas en las personas mayores

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Apéndices

Tabla A.10.

Prevención de las caídas en las personas mayores (continuación)

Tabla A.11.

Prevención del embarazo no deseado de la adolescente

* A pesar del hecho de que la evidencia que establece la efectividad de los anticonceptivos orales procede de estudios clínicos y de campo, más bien que de ensayos clínicos randomizados, y estudios no dirigidos específicamente a los adolescentes, la carga personal y financiera de los embarazos no deseados de los adolescentes es tan grande que está justificada una recompensación A. ** Si bien la calidad de la evidencia que apoya la efectividad de la educación sexual por parte del médico de atención primaria es limitada, basado en opinión de expertos, la educación es un componente importante de los servicios que deben ser ofrecidos por el médico. Además, debería suministrarse tal educación lo suficientemente pronto de modo que pueda ser incorporada en las decisiones personales sobre materias sexuales.

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Apéndice A. Tasaciones del Grupo Operativo Tabla A.12. Odontología preventiva

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Apéndices Tabla A.12.

Odontología preventiva (continuación)

Examinado por el Grupo Operativo pero no discutido en la Gula.

Tabla A.13. Inmunizaciones, inmunoprofilaxis y quimioprofilaxis para prevenir infecciones seleccionadas

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Apéndice A. Tasaciones del Grupo Operativo

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Tabla A.13. Inmunizaciones, inmunoprofilaxis y quimioprofilaxis para prevenir infecciones seleccionadas (continuación)

Examinado por el Grupo Operativo pero no discutido en la Guía,

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Apéndice B Revisores de los manuscritos

A continuación se detallan los más de 300 expertos federales y no federales que examinaron los borradores de los trabajos fundamentales y las recomendaciones del Grupo Operativo durante sus diversas etapas de preparación. Además, los Sénior Advisors del Grupo Operativo que se detallan en la nota de Agradecimientos, también sirvieron como revisores de muchas recomendaciones. Debe subrayarse que si bien los comentarios y las sugerencias de los revisores constituyeron una ayuda esencial, el Grupo Operativo es el único responsable de las recomendaciones finales. El servicio de un revisor no refleja necesariamente la aprobación de alguna o de todas las recomendaciones del Grupo Operativo. J. Gary Abulo, M.D. Rhode Island Hospital Providence, Rl

Geoffrey Anderson, M.D., Ph.D. University of British Columbia Vancouver, British Columbia, Canada

Patricia Aiken-O'Neill, Esq. American Academy of Ophthalmology Washington, DC

Robert Andres, Ph.D. University of Massachusetts Amherst, MA

Myron Allukian, Jr., D.D.S. Boston City Hospital Boston, MA

Joseph Lee Annest, Ph.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Marilena Amoni, M.S. U.S. Department of Transportation Washington, DC

Katherine L. Armstrong, Dr.P.H. Office of the Assistant Secretary for Health Washington, DC

Douglas J. Anderson, M.D., M.P.H. University of Virginia Richmond, VA

Constance W. Atwell, Ph.D. National Institutos of Health Bethesda, MD

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Apéndices

Chris Bachrach, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Ernest Baden, D.D.S., M.D. Fairleigh Dickinson University Hackensack, NJ Shirley P. Bagley National Institutes of Health Bethesda, MD Susan Baker, M.P.H. Johns Hopkins University Baltimore, MD Wendy Baldwin, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Thomas F. Babor, Ph.D. University of Connecticut Farmington, CT Edward E. Bartlett, Dr.P.H. International Patient Education Council Rockville, MD Robert C. Bast, Jr., M.D. Duke University Durham, NC Renaldo N. Battista, M.D., Sc.D. McGill University Montreal, Quebec, Canada Marte Dominique Beaulieu, M.D. M.Sc. University of Montreal Montreal, Quebec, Canada

Keith Berndtson, M.D. The Portes Center Chicago, IL Fred H. Bess, Ph.D. Vanderbilt University Nashville, TN Mohandas Bhat, D.D.S., Ph.D. National Institutes of Health Rockville, MD Harrison G. Bloom, M.D. Montefiore Medical Center Bronx, NY Bradley O. Boekeloo, Ph.D. Prospect Associates Rockville, MD Linda Burnes Bolton, Dr.P.H., R.N. Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, CA G. Stephen Bowen, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA John M. Bowman, M.D. Women's Hospital Winnipeg, Manitoba, Canada Gail Boyd, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Edward W. Brink, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Claire V. Broome, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Peter H. Bennett, M.B. National Institutes of Health Phoenix, AZ

L. Jackson Brown, D.D.S., Ph.D. National Institutes of Health Rockville, MD

Ross S. Berkowitz, M.D. Harvard Medical School Boston, MA

Stuart T. Brown, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Stuart M. Berman, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Philip B. Brunell, M.D. University of Texas San Antonio, TX

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Apéndice B. Revisiones de los manuscritos James Chin, M.D. California State Department of Health Services Berkeley, CA

Bryan Burt, D.D.S. University of Michigan Ann Arbor, MI Benjamin T. Burton, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Nabers Cabaniss Office of the Assistant Secretary of Health Washington, DC

Gerald W. Chodak, M.D. University of Chicago Chicago, IL Edward R. Christophersen, Ph.D. University of Kansas Kansas City, KS

James P. Carlos, D.D.S., M.P.H. National Institutes of Health Bethesda, MD

Charles M. Clark, Jr., M.D. Indiana University Indianapolis, IN

James R. Carlson, Ph.D. University of California Davis, CA

James I. Cleeman, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

Jean Carmody, M.A. National Center for Health Services Research and Health Care Technology Assessment Rockville, MD

Gene D. Cohen, M.D., M.P.H. Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration Rockville, MD

Carl J. Caspersen, Ph.D., M.P.H. Centers for Disease Control Atlanta, GA Willard Cates, Jr., M.D., M.P.H. Centers for Disease Control Atlanta, GA Robert C. Cefalo, M.D., Ph.D. University of North Carolina Chapel Mili, NC

Lois K. Cohen, Ph.D. National Institutes of Health Rockville, MD George Comstock, M.D. Johns Hopkins University Baltimore, MD Stephen B. Corbin, D.D.S., M.P.H. National Institutes of Health Bethesda, MD Lawrence Corey, M.D. Children's Hospital Seattle, WA

Martin K. Chen, Ed.D. National Center for Health Services Research and Health Care Technology Assessment Rockville, MD

Joseph W. Cullen, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

Amoz I. Chernoff, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

Larry Culpepper, M.D. Memorial Hospital Pawtucket, Rl

Leon C. Chesley, Ph.D. State University of New York Brooklyn, NY

Steven R. Cummings, M.D. University of California San Francisco, CA

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579

580

Apéndices

James W. Curran, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Thomas S. Drury, Ph.D. National Institutes of Health Rockville, MD

Jeffrey A. Cutler, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

Lewis Drusin, M.D. New York Hospital New York, NY

Peter R. Dallman, M.D. University of California San Francisco, CA

George N. Eaves, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

Darla Danford, D.Sc, M.P.H., R.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

Michael Eckardt, Ph.D. Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration Bethesda, MD

J. Gorman Daubs, O.D., M.D., Ph.D. The Medical Research Consortium Santo Domingo, Dominican Republic Mayer B. Davidson, M.D. Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, CA Michael P. Davis National Institutes of Health Bethesda, MD Ronald M. Davis, M.D. Centers for Disease Control Rockville, MD Felix de la Cruz, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

David M. Eddy, M.D., Ph.D. Duke University Durham, NC Theodore Eickhoff, M.D. AMI Presbyterian-St. Luke's Medical Center Denver, CO Shirli Eilat-Greenberg, M.A. University of Texas Houston, TX John M. Eisenberg, M.D. University of Pennsylvania Philadelphia, PA

Frank DeStefano, M.D., M.P.H. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Arnold E. Epstein, M.D. Harvard School of Public Health Boston, MA

Eugene P. DiMagno, M.D. Mayo Clinic and Mayo Foundation Rochester, MN

Michael P. Eriksen, Sc.D. University of Texas Houston, TX

Sharon L. Dorfman, Sc.M. Focus Technologies, Inc. Washington, DC

Nancy Ernst, M.S., R.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

William S. Driscoll, M.D., M.P.H. National Institutes of Health Bethesda, MD D. Peter Drotman, M.D., M.P.H. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Abby G. Ershow, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Bruce Ettinger, M.D. Kaiser Permanente Medical Center San Francisco, CA

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Apéndice B. Revisiones de los manuscritos

581

John W. Feightner, M.D. McMaster University Hamilton, Ontario, Canada

Saul Genuth, M.D. Mount Sinai Medical Center Cleveland, OH

William Feldman, M.D. University of Ottawa Ottawa, Ontario, Canada

Raymond W. Gifford, Jr., M.D. Cleveland Clinic Foundation Cleveland, OH

Alian Forbes, M.D. Food and Drug Administration Washington, DC

Helen C. Gift, Ph.D. National Institutes of Health Rockville, MD

Judith E. Fradkin, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

Gary A. Giovino, Ph.D. Centers for Disease Control Rockville, MD

John W. Frank, M.D. University of Toronto Toronto, Ontario, Canada

Mary Anne Glenday University of Texas Houston, TX

Norbert Freinkel, M.D. Northwestern University Chicago, IL

Thomas J. Glynn, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

William T. Friedewald, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

Howard K. Gogel, M.D. University of New Mexico Albuquerque, NM

Jay W. Friedman, D.D.S., M.P.H. University of California Los Angeles, CA

Dorothy Gohdes, M.D. Indian Health Service Albuquerque, NM

Lawrence M. Friedman, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

Richard B. Goldbloom, M.D. Dalhousie University Halifax, Nova Scotia, Canada

Fredric D. Frigoletto, Jr., M.D. Harvard Medical School Boston, MA

John M. Goldenring, M.D. Pediatric Medical Group Redlands, CA

Victor Froelicher, M.D. Long Beach Veterans Administration Medical Center Long Beach, CA

Donald E. Goldstone, M.D. National Center for Health Services Research and Health Care Technology Assessment Rockville, MD

Jo Ann Gasper Office of the Assistant Secretary for Health Washington, DC Lawrence A. Gavin, M.D. University of California San Francisco, CA

Kathleen E. Grady, Ph.D. University of Connecticut Storrs, CT Peter A. Greenwald, M.D., Dr.Ph. National Institutes of Health Bethesda, MD

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582

Apéndices

David S. Greer, M.D. Brown University Providence, Rl

Charles H. Hennekens, M.D. Harvard Medical School Brookline, MA

Ellen R. Gritz, Ph.D. Johnson Comprehensive Cancer Center Los Angeles, CA

Stephen P. Heyse, M.D., M.P.H. National Institutes of Health Bethesda, MD

Stephen C. Hadler, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Jeannie Haggerty, M.Sc. Montreal General Hospital Montreal, Quebec, Canada

James G. Hill National Institutes of Health Bethesda, MD Alan R. Hinman, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Ferris M. Hall, M.D. Beth Israel Hospital Boston, MA

Robert Hirschfeld, M.D. Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration Rockville, MD

Margaret Hamburg, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

W. Alien Hogge, M.D. University of Virginia Charlottesville, VA

H. Hunter Handsfield, M.D. Harborview Medical Center Seattle, WA

Thomas Holohan, M.D. Food and Drug Administration Rockville, MD

Maureen I. Harris, Ph.D., M.P.H. National Institutes of Health Bethesda, MD

Neil A. Holtzman, M.D., M.P.H. Johns Hopkins University Baltimore, MD

Robert Hatcher, M.D. Emory School of Medicine Atlanta, GA James Hedlund, Ph.D. U.S. Department of Transportation Washington, DC D. Mark Hegsted, Ph.D. Harvard School of Public Health Southborough, MA Fred Heidrich, M.D., M.P.H. Group Health Cooperative of Puget Sound Seattle, WA

Michael J. Horan, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Alice M. Horowitz, R.D.H., M.A. National Institutes of Health Bethesda, MD Herschel Horowitz, D.D.S., M.P.H. Bethesda, MD H. Dunbar Hoskins, Jr., M.D. University of California San Francisco, CA

Stan Heifitz, D.D.S., M.P.H. Potomac, MD

Vemon N. Houck, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA

William P. Hendee, Ph.D. American Medical Association Chicago, IL

Jan Howard, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

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Apéndice B. Revisiones de los manuscritos

Stephen B. Hulley, M.D., M.P.H. University of California San Francisco, CA

Alfred W. Kopf, M.D. New York University New York, NY

Donald C. Iverson, Ph.D. University of Colorado Denver, CO

Jeffrey P. Koplan, M.D., M.P.H. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Franklyn Judson, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Calvin Kunin, M.D. Ohio State University Columbus, OH

Henry S. Kahn, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Ronald LaPorte, Ph.D. University of Pittsburgh Pittsburgh, PA

John T. Kalberer, Jr., Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

Eric B. Larson, M.D. University of Washington Seattle, WA

Mark A. Kane, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Philip Lavin, Ph.D. Harvard Medical School Boston, MA

William M. Kane, Ph.D. American College of Preventive Medicine Washington, DC Edward H. Kass, M.D., Ph.D. Harvard University Boston, MA Martha Katz Centers for Ksease Control Atlanta, GA

583

Ami Laws, M.D. Stanford University Stanford, CA Kenneth J. Leveno, M.D. University of Texas Dallas, TX Harvey L. Levy, M.D. Massachusetts General Hospital Boston, MA Edward Lichtenstein, Ph.D. Oregon Research Institute Eugene, OR

Asta Kenny Alan Guttmacher Institute Washington, DC Dushanka Kleinman, D.D.S., M.Sc.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Robert C. Knapp, M.D. Harvard Medical School Boston, MA Ann Koontz, Dr.Ph., C.N.M. Health Resources and Services Administration Rockville, MD

Presten A. Littleton, D.D.S., Ph.D. National Institutes of Health Rockville, MD Harold Loe, D.D.S. National Institutes of Health Bethesda, MD Alexander Logan, M.D. Mount Sinai Hospital Toronto, Ontario, Canada Joseph G. Lossick, D.O. Centers for Disease Control Atlanta, GA

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584

Apéndices

Thomas L. Louden, D.D.S. Health Resources and Services Administration Rockville, MD

Myron R. Melamed, M.D. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York, NY

Richard R. Love, M.D., M.S. University of Wisconsin Madison, Wl

L. Joseph Melton III, M.D. Mayo Clinic Rochester, MN

Nathan Maccoby, Ph.D. Stanford University Stanford, CA

Walter Menniger, M.D. Menniger Foundation Topeka, KS

Kathleen MacPherson, R.N., Ph.D. University of Southern Maine Portland, ME Audrey Manley, M.D., M.P.H. Health Resources and Services Administration Rockville, MD

James Mercy, Ph.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Karen Mann, R.N., Ph.D. Dalhousie University Halifax, Nova Scotia, Canada

W. Phillip Mickelson, M.D. Health and Welfare Canada Ottawa, Ontario, Canada

James S. Marks, M.D., M.P.H. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Anthony B. Miller, M.B., F.R.C.P.(C) University of Toronto Toronto, Ontario, Canada

John R. Marler, M.D. National Institutos of Health Bethesda, MD James Marshall American Dental Association Chicago, IL William J. Mayer, M.D.. M.P.H. National Institutes of Health Bethesda, MD Donald McNellis, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Robert E. Mecklenburg, D.D.S., M.P.H. Health Resources and Services Administration Rockville, MD

Linda D. Meyers, Ph.D. Office of the Assistant Secretary for Health Washington, DC

Herbert Miller U.S. Department of Transportation Washington, DC Stephen C. Miller, O.D. American Optometric Association St. Louis, MO David N. Mohr, M.D. Mayo Clinic Rochester, MN Julian M. Morris National Institutes of Health Bethesda, MD Brenda Morrison, Ph.D. University of British Columbia Vancouver, British Columbia, Canada Eve Moscicki, Sc.D. Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration Rockville, MD

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Apéndice B. Revisiones de los manuscritos

585

Patricia Dolan Mullen, Dr.P.H. University of Texas at Houston Houston, TX

Leroy M. Nyberg, Jr., Ph.D., M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

George E. Murphy, M.D. Washington University St. Louis, MO

Patrick O'Carroll, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Alvin I. Mushlin, M.D. University of Rochester Rochester, NY

Daniel Offord, M.D. McMaster University Hamilton, Ontario, Canada

Ralph F. Naunton, M.D., F.A.C.S. National Institutes of Health Bethesda, MD

Michael F. Oliver, M.D. University of Edinburgh Edinburgh, Scotland

Herbert L Needleman, M.D. University of Pittsburgn Pittsburgh, PA

Robert E. Olson, M.D., Ph.D. University of New York at Stony Brook Stony Brook, NY

Marion Nestle, Ph.D., M.P.H. New York University New York, NY

Walter A. Orenstein, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Susan Newcomer, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

Tracy Orleans, Ph.D. Foxchase Cancer Center Philadelphia, PA

Guy R. Newell, M.D. University of Texas Houston, TX

Marian Osterweis, Ph.D. Institute of Medicine Washington, DC

Linda C. Niessen, D.M.D., M.P.H. Veterans Administration Perry Point, MD

Seymour Packman, M.D. University of California San Francisco, CA

Elena O. Nightingale, M.D., Ph.D. Carnegie Corporation Washington, DC

Ralph Paffenbarger, M.D. Standord University Stanford, CA

Stuart L. Nightingale, M.D. Food and Drug Administration Rockville, MD

Sushma Palmer, D.Sc. Institute of Medicine Washington, DC

Alian S. Noonan, M.D. Health Resources and Services Administration Rockville, MD

Robert O. Pasnau, M.D. University of California Los Angeles, CA

John W. Norris, M.D. Sunnybrook Medical Centre Toronto, Ontario, Canada Thomas E. Novotny, M.D. Centers for Disease Control Rockville, MD

Eugene R. Passamani, M.D. National institutes of Health Bethesda, MD Clifford H. Patrick, Ph.D. Veterans Administration Durham, NC

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586

Apéndices

Christopher Patterson, M.D. Chedoke McMaster Hospitals Hamilton, Ontario, Canada Terry Pechacek, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD William Peck, M.D. Jewish Hospital of St. Louis St. Louis, MO H.S. Pennypacker, Ph.D. University of Florida Gainesville, FL Stanley Plotkin, M.D. Children's Hospital Philadelphia, PA

Robert D. Reinecke, M.D. Foerderer Eye Movement Center for Children Philadelphia, PA John Williams Richards, Jr., M.D. Medical College of Georiga Augusta, GA Basil Rifkind, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Leon S. Robertson, Ph.D. Yale University New Haven, CT Paul Robertson, D.D.S., M.S. University of British Columbia Vancouver, British Columbia, Canada

Ronald L. Poland, M.D. Wayne State University Detroit, MI Kenneth E. Powell, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Stephen R. Preblud, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Jeffrey L. Probstfield, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Philip C. Prorok, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Milton Puziss, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

William Robinson, M.D. Health Resources and Services Administration Rockville, MD Robert T. Rolfs, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Mark L Rosenberg, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Kathryn Rost, Ph.D. Washington University St. Louis, MO Richard Rothenberg, M.D. New York State Department of Health Albany, NY Peter T. Rowley, M.D. University of Rochester Rochester, NY

Joan Quinlan, M.S. U.S. Department of Transportation Washington, DC

Abraham Rudolph, M.D. University of California San Francisco, CA

Clarice Reid, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

Jonathan M. Samet, M.D., M.P.H. University of New Mexico Albuquerque, NM

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Apéndice B. Revisiones de los manuscritos

587

Clyde B. Schechter, M.D. Mount Sinai Medical Center New York, NY

Sol Silverman, Jr., D.D.S. University of California San Francisco, CA

B. Thomas Scheib, M.A. U.S. Department of Transportation Washington, DC

Denise Simons-Morton, M.D., M.P.H. University of Texas Houston, TX

George P. Schmid, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Daniel E. Singer, M.D. Massachusetts General Hospital Boston, MA

Steven A. Schroeder, M.D. University of California San Francisco, CA

David Siscovick, M.D. University of Washington Seattle, WA

John A. Schuchmann, M.D. Scott and White Clinic Temple, TX

Jane E. Sisk, Ph.D. Office of Technology Assessment U.S. Congress Washington, DC

Herbert C. Schulberg, Ph.D. Western Psychiatric Instituto and Clinic Pittsburgh, PA

Mary L. Skovron, Dr.P.H. Mount Sinai Medical Center New York, NY

Robert Selwitz, D.D.S., M.P.H. National Institutes of Health Bethesda, MD Judith Senderowitz Center for Population Options Washington, DC Ruby T. Senie, Ph.D. Mount Sinai School of Medicine New^oik, NY Saleem A. Shah, Ph.D. Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administraron Rockville, MD Donald Shopland National Institutes of Health Bethesda, MD Morton Silverman, M.D. Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration Rockville, MD

Charles R. Smart, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Donald A. Smith, M.D., M.P.H. Mount Sinai Medical Center New York, NY Michael Smith U.S. Department of Transportation Washington, DC Dixie E. Snider, Jr., M.D., M.P.H. Centers for Disease Control Atlanta, GA Frederic Solomon, M.D. Institute of Medicine Washington, DC Katherine Bauer Sommers Institute of Medicine Washington, DC Ann W. Sorenson, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

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588

Apéndices

George L. Spaeth, M.D. Wills Eye Hospital Philadelphia, PA

Michael D. Walker, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

Walter O. Spitzer, M.D., M.P.H. McGill University Montreal, Quebec, Canada

Julian A. Waller, M.D., M.P.H. University of Vermont Burlington, VT

Howard Spivak, M.D. Massachusetts Department of Public Health Boston, MA

Elaine Wang, M.D., M.Sc. Hospital for Sick Children Toronto, Ontario, Canada

Thomas Stephens, Ph.D. Manotick, Ontario, Canada

Kenneth E. Warner, Ph.D. University of Michigan Ann Arbor, MI

Michael H. Stolar, Ph.D. American Diabetes Association, Inc. Alexandria, VA

Galen Warren, D.D.S. National Institutes of Health Rockville, MD

Katherine M. Stone, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Steven L. Warsof, M.D. Kings Daughters Hospital Norfolk, VA

D. Eugene Strandness, Jr., M.D. University of Washington Seattle, WA

Richard J. Waxweiler, Ph.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Albert J. Stunkard, M.D. University of Pennsylvania Philadelphia, PA

Michael W. Werth Chevy Chase, MD

Philip Swango, D.D.S., M.P.H. National Institutes of Health Bethesda, MD

Daniel Whiteside, D.D.S. Health Resources and Services Administration Rockville, MD

Steven Teutsch, M.D., M.P.H. Centers for Disease Control Atlanta, GA

William L. Whittington Centers for Disease Control Atlanta, GA

Stephen B. Thacker, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Walter Willett, M.D. Harvard University Boston, MA

Mary E. Tinetti, M.D. Yale New Haven Hospital New Haven, CT

Alian F. Williams, Ph.D. Insurance Institute for Highway Safety Washington, DC

Dennis D. Tolsma Centers for Disease Control Atlanta, GA

T. Franklin Williams, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

Theodore B. Van Italie, M.D. St. Luke's-Roosevelt Hospital Center New York, NY

Walter W. Williams, M.D., M.P.H. Centers for Disease Control Atlanta, GA

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Apéndice B. Revisiones de los manuscritos Sidney J. Winawer, M.D. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York' NY

589

Laurie Zabin, Ph.D. Johns Hopkins University Baltimore, MD William J. Zukel, M.D. National Institutos of Health Bethesda, MD

Peter D. Wood, D.Sc. Stanford University Palo Alto, CA Ernst L. Wynder, M.D. American Health Foundation New York, NY Robert C. Young, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

Vincent R Zurawski Jr ph D Centocor Corporation Malvern PA

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