Gsk Asma Adultos 2008

ASMA De alivio del broncoespasmo al control de la enfermedad

ASMA: Definición GINA 2007

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2007. Available from: www.ginasthma.org.

ASMA: Niveles de control GINA 2007

Interrupción del sueño en las últimas 4 semanas 100%

Todas las noches

Una vez a la semana

6%

13%

Pe

ra gu a

Pa

Menos de una vez a la semana

7%

32%

11%

3%

ne zu el a

11%

y

8%

3%

Ve

7%

30%

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5%

9%

45%

35%

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25%

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33%

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39%

2%

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5%

50%

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16%

Co lo

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0%

9%

9%

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8%

39%

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20%

29%

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37%

8% 44%

62%

13%

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40%

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56%

62%

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60%

35%

47%

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5%

46%

49%

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56%

32%

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49%

46%

34%

Co st a

80%

No en las últimas 4 semanas

Q21a. En las últimas 4 semanas (Usted/su hijo) se ha despertado por la tos, silbidos, dificultad para respirar o pecho apretado durante la noche? Q21b. Qué tan frecuente (Usted/su hijo) tienen estos síntomas en la noche – todas las noches, la mayoría de las noches, al menos 3 noches a la semana, 2 veces a la semana, 1 vez a la semana, 3 o4 veces al mes, 2 veces al mes, o 1vez al mes? Base: Todos los pacientes

Severidad Objetiva de Síntomas de Asma por Percepción Subjetiva de Control 100% 80%

13% 41%

7%

7%

30% 47%

39%

60% 40% 20% 0%

33%

54% 44%

46%

22% 4%

5%

9%

Severa

Moderada

Leve

Completamente controlada Poco controlada

Intermitente

Bien controlada Pobre o no controlada Neffen H, et al. Rev Panam Salud Pública 2005; 17 (3): 191-7.

Hospitalizados por asma en el último año 35% 30% 25%

30%

29%

27%

31%

22% 20%

20%

19%

15%

15%

15%

14%

10%

21%

7%

SI

la ez

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LA

To

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0%

Br as il

5%

Visita al Hospital o a emergencia debido al asma en LA en el ultimo año en adultos y en niños

Hospitalización

20%

23% Visitas a urgencia

37%

53% Visitas no programadas

44%

59% 0%

10%

20%

Adultos

30%

40%

Niños

50%

Asma y limitación de actividades cotidianas % de pacientes

Japan

Asia Pacific

Europe

USA

Latin America

60 51

50

44

40 30 20

37

37

36 30

29 25 21

30

31 27

40

37

37

36

29

47

44

36 29

36 35

31

43

47 47 41 33

23 23 19 15

10

17 11

0 Actividades Socieles

Elección de carrera

Actividades Somésticas

Estilo de Vida

Actividad Física Normal

Sueño

Deportes

Rabe KF, et al. JACI 2004. Neffen H, et al. PAHO 2005.

Ausentismo escolar o laboral por asma en el último año 70%

62%

58%

60%

66%

65%

60%

56%

64%

60%

55%

49%

50%

47% 43% 37%

40% 30%

64%

31%

30%

31% 26%

20%

31%

29%

25%

20%

36%

20%

Adultos

el zu ne

Ve

Niños

Q15a. El asma (suya / de su niño) le ha causado ausencias en la escuela /el trabajo en los últimos 12 meses? Base: Todos los pacientes

a

y gu a U ru

Pe rú

gu ay

o

Pa ra

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or

a

C

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To t R LA AI

Br

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al

0%

il

10%

¿Estamos alcanzando las metas de GINA en América Latina? 100% 80% 60%

Adultos 56%

57%

Niños

54%

52%

47% 39%

40%

69%

34%

20% 2.3% 2.6% 0%

Síntomas Diurnos

Síntomas Nocturnos

Interrupción del Sueño Despertares

Exacerbaciones

Metas del GINA

Neffen H, et al. Rev Panam Salud Pública 2005; 17 (3): 191-7.

Necesidades no cubiertas en el tratamiento del asma grave

intermitente

leve

moderada grave persistente

seguridad alta

baja

eficacia alta

baja

Adhesión al tratam. baja

Mal uso inhalador

media

baja ?

Necesidades no cubiertas en el tratamiento del asma grave

intermitente

leve

moderada grave persistente

Pacientes mal controlados

Adhesión al tratam. baja Mal uso inhalador

baja baja media

baja ?

ASMA: tratamiento controlador LOS CORTICOIDES INHALADOS CONSTITUYEN EL TRATAMIENTO CONTROLADOR MÁS EFECTIVO ENTRE LOS ACTUALMENTE DISPONIBLES GINA 2007

ASMA: rol de terapia vía inhalatoria GINA 2007

www.ginasthma.or g

G lobal INitiative for A sthma Iniciativa Global para el Asma

Programa de prevención y tratamiento

Objetivos de tratamiento a largo plazo 





 



Alcanzar y mantener el control de los síntomas Mantener niveles de actividad normales, incluyendo hacer ejercicios Mantener la función pulmonar tan cerca de los valores normales como sea posible Prevenir exacerbaciones asmáticas Evitar los efectos adversos de las medicaciones Prevenir la mortalidad por Asma

Programa de Prevención y Tratamiento: Cinco Capítulos 1. Desarrollo de la relación (sociedad) Paciente /Médico 2. Identificar y reducir los factores de riesgo 3. Evaluacion, tratamiento y seguimiento del Asma Revised 2006

4. Tratamiento de las exacerbaciones 5. Consideraciones

Programa de prevención y tratamiento

Componente 1: Desarrollo de la relación Paciente/Médico 

Educación continua



Incluir a la familia



Proveer información sobre Asma



Proveer el entrenamiento para el automanejo de su enfermedad



Acentuar la relación entre los proveedores de salud, el paciente y la familia

Programa de prevención y tratamiento

Factores implicados en la no adherencia Factores Farmacológicos 

Dificultades asociadas con los inhaladores



Regímenes complicados



Miedos respecto a efectos adversos



Costo



Distancia a las farmacias

Factores no Farmacológicos



Información ausente o errónea



Temores sobre efectos adversos



Expectativas inadecuadas



Subestimación de la gravedad



Actitudes negativas frente a la enfermedad



Factores culturales



Pobre comunicación

Programa de prevención y tratamiento

Componente 2: Identificación y exposición a factores de riesgo 

Reducir la exposición a alérgenos domésticos



Eliminar el humo del tabaco



Eliminar la emisión vehicular



Identificar irritantes en espacio de trabajo



Explorar el rol de las infecciones en el desarrollo del asma, especialmente en niños

Programa de prevención y tratamiento

Componente 3: Evalúe, trate y monitoree el asma 

Dependiendo del nivel del control del asma, asignan el paciente a uno de cinco esquemas de tratamiento ( 5 ESCALONES)



El tratamiento se ajusta en un ciclo continuo conducido por los cambios en estado del control del asma . El ciclo involucra: - Determinar el Control del Asma - Tratamiento para alcanzar el Control - Monitoreo para mantener el Control

Controlado

Parcialmente Controlado

No Niveles de control del (cualquiera de losAsma (todo lo controlado

Características

siguiente)

C O N T R O L

siguientes en cualquier semana.)

Síntomas diarios

Ninguno (2 o menos por semana)

Mas de dos por semana

Limitación de las actividades

Ninguno

Cualquiera

Síntomas o Despertares Nocturnos

Ninguno

Cualquiera

Necesidad de medicación de rescate

Ninguno (2 o menos por semana)

Mas de dos por semana

Función Pulmonar (PEF o FEV1)

Normal

Exacerbaciones

Ninguna

< 80% del predicho o del mejor personal (conocido) cualquier día

Una o mas por año

3 o mas característic as del asma parcialmente controlado en cualquier semana

Una en cualquier semana

Expert Panel Report 3

Programa de prevención y tratamiento

Componente 3: Evalúe, trate y monitoree el asma La meta del tratamiento del asma, alcanzar y mantener control clínico, se puede alcanzar en la mayoría de pacientes con una estrategia de intervención farmacológica, desarrollada en conjunto entre el paciente, la familia y el profesional de la salud

Programa de prevención y tratamiento

Componente 4: Medicamentos Controladores Corticoides inhalados Inhibidores de los Leucotrienos Agonistas-β2 de larga duración inhalados Teofilina Cromonas Agonistas-β2 de larga duración orales Anti-IgE Corticoides Sistémicos

Dosis diaria estimada por edad de corticoides inhalados Droga y

Dosis Diaria Baja (µg) > 5 y Edad < 5 y

Dosis Diaria Media (µg) > 5 y Edad < 5 y

Beclometasona

200-500

100-200

>500-1000

>200-400

Budesonida

200-600

100-200

600-1000

>200-400

250-500

Budesonida en Suspensión para nebulizar Ciclesonida

80 – 160

Dosis Diaria Alta (µg) > 5 y Edad < 5 >1000 >1000

>500-1000

>400 >400 >1000

80-160

>160-320

>160-320

>320-1280

>750-1250

>2000

>1250

>200-500

>500

>500

Flunisolida

500-1000

500-750

>1000-2000

Fluticasona

100-250

100-200

>250-500

Furoato de Mometasona

200-400

100-200

> 400-800

>200-400

>800-1200

Acetonida de Triamcinolona

400-1000

400-800

>1000-2000

>800-1200

>2000

>320

>400 >1200

Programa de prevención y tratamiento

Componente 4: Medicamentos Rescatadores  Agonistas- β2- de rápida acción inhalados  Corticoides sistémicos  Anticolinérgicos  Teofilina  Agonistas- β2 de corta acción orales

REDUCIR

Nivel de control

Tratamiento Mantener y encuentre el escalón mínimo para lograr control

Parcialmente controlado

Suba hasta lograr control

Descontrolado Exacerbación

REDUZCA

INCREMENTAR

Controlado

Suba un escalón hasta controlar

Tratar la exacerbación como tal

Escalones del tratamiento

INCREMENTE

Escalón

Escalón

Escalón

Escalón

Escalón

1

2

3

4

5

REDUCIR

INCREMENTAR

ESCALONES DEL TRATAMIENTO escalón

escalón

escalón

escalón

escalón

1

2

3

4

5

educación en asma control ambiental

OPCIONES DE CONTROL

β2 de rapida acción a demanda

β2 de rapida acción a demanda SELECCIONAR UNO

SELECCIONAR UNO

AGREGAR UNO O MAS

AGREGAR UNO O AMBOS

CI* - dosis bajas

CI* - dosis bajas más β2 larga duración

CI* dosis medianas o altas más β2 larga duración

corticoides orales (bajas dosis)

CI* - dosis medianas o altas

inhibidores de leucotrienos**

CI* - dosis bajas más inhibidores de leucotrienos** CI*- dosis bajas más Teofilina de liberación sostenida

Teofilina de liberación sostenida

inhibidores de leucotrienos**

CI* Corticoides Inhalados ** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis

Tratamiento Anti-IgE

REDUCIR

INCREMENTAR

ESCALONES DEL TRATAMIENTO escalón

escalón

escalón

escalón

escalón

1

2

3

4

5

educación en asma control ambiental

OPCIONES DE CONTROL

β2 de rapida acción a demanda

β2 de rapida acción a demanda SELECCIONAR UNO

SELECCIONAR UNO

AGREGAR UNO O MAS

AGREGAR UNO O AMBOS

CI* - dosis bajas

CI* - dosis bajas más β2 larga duración

CI* dosis medianas o altas más β2 larga duración

corticoides orales (bajas dosis)

CI* - dosis medianas o altas

inhibidores de leucotrienos**

Tratamiento Anti-IgE

CI* - dosis bajas más inhibidores de leucotrienos** CI*- dosis bajas más Teofilina de liberación sostenida

Teofilina de liberación sostenida

inhibidores de leucotrienos**

CI* Corticoides Inhalados ** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis

Tratando de alcanzar el control del Asma escalón 1 – Medicación de rescate a demanda  Pacientes con síntomas diurnos ocasionales de duración breve  Un agonista β2 de acción rápida y corta como tratamiento rescatador (Evidencia A)  Cuando los síntomas son mas frecuentes y/o empeoran periódicamente, el paciente requerirá un tratamiento controlador(escalón 2 o mayor)

REDUCIR

INCREMENTAR

ESCALONES DEL TRATAMIENTO escalón

escalón

escalón

escalón

escalón

1

2

3

4

5

educación en asma control ambiental

OPCIONES DE CONTROL

β2 de rapida acción a demanda

β2 de rapida acción a demanda SELECCIONAR UNO

SELECCIONAR UNO

AGREGAR UNO O MAS

AGREGAR UNO O AMBOS

CI* - dosis bajas

CI* - dosis bajas más β2 larga duración

CI* dosis medianas o altas más β2 larga duración

corticoides orales (bajas dosis)

CI* - dosis medianas o altas

inhibidores de leucotrienos**

Tratamiento Anti-IgE

CI* - dosis bajas más inhibidores de leucotrienos** CI*- dosis bajas más Teofilina de liberación sostenida

Teofilina de liberación sostenida

inhibidores de leucotrienos**

CI* Corticoides Inhalados ** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis

Tratando de alcanzar el control del Asma escalón 2 – Medicación de rescate mas un solo medicamento de control  Se RECOMIENDA Corticoides inhalados a bajas dosis para el tratamiento de pacientes de todas las edades, como controlador inicial (Evidencia A)  Los inhibidores de los leucotrienos son una alternativa para alcanzar el control (Evidencia A) apropiado para pacientes que no pueden o no quieren usar Corticoides inhalados

REDUCIR

INCREMENTAR

ESCALONES DEL TRATAMIENTO escalón

escalón

escalón

escalón

escalón

1

2

3

4

5

educación en asma control ambiental

OPCIONES DE CONTROL

β2 de rapida acción a demanda

β2 de rapida acción a demanda SELECCIONAR UNO

SELECCIONAR UNO

AGREGAR UNO O MAS

AGREGAR UNO O AMBOS

CI* - dosis bajas

CI* - dosis bajas más β2 larga duración

CI* dosis medianas o altas más β2 larga duración

corticoides orales (bajas dosis)

CI* - dosis medianas o altas

inhibidores de leucotrienos**

CI* - dosis bajas más inhibidores de leucotrienos** CI*- dosis bajas más Teofilina de liberación sostenida

Teofilina de liberación sostenida

inhibidores de leucotrienos**

CI* Corticoides Inhalados ** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis

Tratamiento Anti-IgE

Tratando de alcanzar el control del Asma Escalón 3 – Medicación de rescate mas uno o dos medicamentos de control  En adultos y los adolescentes, combinar una dosis baja inhalada Corticoides con un agonista-β2 de larga duración, como componentes separados o en un dispositivo inhalador que contenga la combinación (Evidencia A)RECOMEDADA 

Los Agonistasβ2- inhalados de larga duración no deben ser usados como monoterapia

 En niños, incrementar a dosis media de Corticoides inalados (Evidencia A)

Tratando de alcanzar el control del Asma Adicional: Escalón 3 Opciones para Adolescente y Adultos  Incrementar a dosis media los Corticoides inhalados (Evidencia A)  Baja dosis Corticoides inhalados combinada con inhibidores de los Leucotrienos (Evidencia A)  Teofilina de liberación sostenida en baja dosis (Evidencia B)

REDUCIR

INCREMENTAR

ESCALONES DEL TRATAMIENTO escalón

escalón

escalón

escalón

escalón

1

2

3

4

5

educación en asma control ambiental

OPCIONES DE CONTROL

β2 de rapida acción a demanda

β2 de rapida acción a demanda SELECCIONAR UNO

SELECCIONAR UNO

AGREGAR UNO O MAS

AGREGAR UNO O AMBOS

CI* - dosis bajas

CI* - dosis bajas más β2 larga duración

CI* dosis medianas o altas más β2 larga duración

corticoides orales (bajas dosis)

CI* - dosis medianas o altas

inhibidores de leucotrienos**

CI* - dosis bajas más inhibidores de leucotrienos** CI*- dosis bajas más Teofilina de liberación sostenida

Teofilina de liberación sostenida

inhibidores de leucotrienos**

CI* Corticoides Inhalados ** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis

Tratamiento Anti-IgE

Tratando de alcanzar el control del Asma Escalón 4 – Medicación de rescate mas dos o mas controladores  La selección del tratamiento en el escalón 4 depende de selecciones anteriores en los escalones 2y3  En lo posible, los pacientes no controlados con los tratamientos del escalón 3 deben ser referidos un profesional de salud con experiencia en el tratamiento del asma

Tratando de alcanzar el control del Asma Escalón 4 – Medicación de rescate mas dos o mas controladores

 Corticoides inhalados en dosis media o alta combinados con Agonistas- β2 de larga duración (Evidencia A)PREFERIDA  Corticoides inhalados en dosis media o alta combinados con inhibidores de los leucotrienos (Evidencia A)  Teofilina de liberación sostenida en baja dosis Corticoides inhalados en dosis media o alta combinados con Agonistas- β2 de larga duración (Evidencia B)

REDUCIR

INCREMENTAR

ESCALONES DEL TRATAMIENTO escalón

escalón

escalón

escalón

escalón

1

2

3

4

5

educación en asma control ambiental

OPCIONES DE CONTROL

β2 de rapida acción a demanda

β2 de rapida acción a demanda SELECCIONAR UNO

SELECCIONAR UNO

AGREGAR UNO O MAS

AGREGAR UNO O AMBOS

CI* - dosis bajas

CI* - dosis bajas más β2 larga duración

CI* dosis medianas o altas más β2 larga duración

corticoides orales (bajas dosis)

CI* - dosis medianas o altas

inhibidores de leucotrienos**

CI* - dosis bajas más inhibidores de leucotrienos** CI*- dosis bajas más Teofilina de liberación sostenida

Teofilina de liberación sostenida

inhibidores de leucotrienos**

CI* Corticoides Inhalados ** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis

Tratamiento Anti-IgE

Tratando de alcanzar el control del Asma Escalón 5 – Medicación de rescate mas opciones adicionales de control  El agregado de corticoides orales puede ser efectivo (Evidencia D) pero se asocia con severos efectos colaterales (Evidencia A)  El agregado del tratamiento con anti-IgE a otras medicaciones de control, mejora el control del asma alérgico cuando este no ha sido alcanzado con otras medicaciones (Evidencia A)

Asma de difícil tratamiento •Investigar y confirmar ADHERENCIA. •Confirmar diagnóstico de asma. •Considerar tabaquismo (actual o pasado), y promover cesación •Investigar presencia de comorbilidades. •Asma alérgica: omalizumab. •AS/EOS: antileucotrienos.

Tratando de alcanzar el control del Asma  Cuando se alcanza el control, el seguimiento es esencial para: - Mantener el control - Establecer el más bajo escalón y dosis de tratamiento  El control del asma debe ser monitoreado tanto por el profesional de la salud como por el paciente

Tratando de mantener el control del Asma Cuando el asma está controlado se disminuye el tratamiento 

Cuando el control se alcanzó con dosis altas y medias de corticoides inhalados se puede reducir la dosis un 50% cada tres meses (Evidencia B)



Cuando el control se alcanzó con bajas dosis de corticoides inhalados se puede cambiar a una dosis diaria (Evidencia A)

Tratando de mantener el control del Asma Cuando el asma está controlado se disminuye el tratamiento  Cuando el control se alcanza con la combinación de Agonistas-β2 de larga duración y corticoides inhalados, se puede reducir la dosis de estos últimos en un 50%, mientras que los primeros se mantienen en la misma dosis.(Evidencia B)  Si se mantiene el control, reducir los corticoides de larga duración a dosis bajas y suspender los Agonistas-β2 de larga duración (Evidencia D)

Programa de Prevención y tratamiento del Asma

Consideraciones Especiales Deben realizarse consideraciones especiales cuando se maneja el asma en relación con:  Embarazo  Cirugía  Rinitis, sinusitis, y poliposis nasal  Asma ocupacional  Infecciones respiratorias  Reflujo gastroesofágico  Asma inducida por Aspirina  Asma y anafilaxia

National Asthma Education & Prevention Program, Expert Panel Report 3 (EPR 3)

NAEPP; EPR 3

www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthsumm.pdf

ROL de CIs en tratamiento del Asma

NAEPP; EPR 3

www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthsumm.pdf

NAEPP; EPR 3 Tratamiento en niños de 0 a 4 años

NAEPP; EPR 3 Tratamiento en niños de 5 a 11 años

NAEPP; EPR 3

CONTROL en Asma 

Muchos pacientes presentan síntomas frecuentes



A pesar de que existen tratamientos efectivos y guías exhaustivas, el control no logra ser óptimo Se necesitan objetivos claros que guíen el tratamiento y faciliten la evaluación del “CONTROL”

Prevención de síntomas: objetivos MENOR CANTIDAD DE DESPERTARES NOCTURNOS EXACERBACIONES VISITAS DE URGENCIA USO DE MEDICACION DE RESCATE

Prevención de Síntomas

Prevención de Síntomas Racional

EXCEL Study: EXacerbation Control Evaluated in a 6-month Long study  

Seretide 50/250μg ( 1 inhalation bd ) + placebo to match Symbicort

Run - in Period

Symbicort 4.5/160μg ( 2 inhalations bd ) + placebo to match Seretide

Weeks

-2

0

4

8

16

24

Salbutamol permitted throughout the study

(EXCEL Study): Dahl, et al Resp Med 2006

Exacerbation Rate: SFP vs FB

Poisson Analysis Results Mean rate / 24 weeks

SFP (N = 694)

FB (N = 697)

2.69

2.79

Treatment comparison ( SFP/FB) [1] Rate Ratio (95% CL)

0.96 (0.84, 1.10) 0.571

p-value [1]: Model adjusted for main effects of gender, country grouping and age

(EXCEL Study): Dahl, et al Resp Med 2006

EXCEL study: exacerbations

Raw Annual Exacerbation Rate

Fewer Exacerbations (Moderate and Severe) with SFP by Time 0.70 0.60

SFP

0.50

FB

0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 Baseline*

Weeks 1-8

Weeks 9-16

Weeks 17-24

Time * Exacerbations requiring corticosteroids and/or antibiotics

57% lower with SFC (EXCEL Study): Dahl, et al Resp Med 2006

CONCEPT: Control Centred Patient Treatment To compare two treatment approaches: A) Stable dosing with SFP DISKUS 50/250μg bid

B) Symptom-based adjustable maintenance dosing regimen with FB Turbuhaler 6/200μg

(CONCEPT Study): FitzGerald, et al Clin Ther 2005

Concept Study Salm/FP 50/250μg bid + placebo Turbuhaler x2 bid

Salm/FP 50/250μg bid + placebo Turbuhaler AMD†

200-500µg BDP + LABA or >500-1000µg BDP

Form/bud 4 inhalations bid 7 or 14 days

R

(or equivalent) daily

Form/bud AMD (4.5/160μg 1 inhalations bid) + temporary ↑ if needed + placebo Diskus bid

Form/bud 4.5/160μg x 2 bid + placebo Diskus bid

Form/bud AMD (4.5/160μg 1 inhalation od) + temporary ↑ if needed + placebo Diskus bid

Weeks 1-4

Run-in

AMD†

Weeks 5-52

Visit 1

2

3

4

5

6

7

Weeks-2 Weeks

0

4

16

28

40

52

† Adjustable Maintenance Dosing  (CONCEPT Study): FitzGerald, et al Clin Ther 2005

Significantly Greater Symptom-free Days with SFP treatment Weeks 1-52 (ITT)

Median % Symptom-free days

70 60

58.8

Additional 24-symptom-free days a year for SFP patients P = 0.034 52.1

50

SFP FB

40 30 20 10 0 n = 344

n = 344 (CONCEPT Study): FitzGerald, et al Clin Ther 2005

Exacerbation Rate SFP FB Annualised mean rate

0.5

P=0.008

0.4

0.33

0.3 0.2

0.18

47% lower rate of exacerbation with SFP

0.1 0 n = 344

n = 344

(CONCEPT Study): FitzGerald et al Clin Ther 2005

Salmeterol + FP vs Montelukast + FP

66 adultos Céls inflamatorias en esputo inducido

Pavord I et al. Resp Res 2007; 8, 67

Salmeterol + FP vs Montelukast + FP

Salmeterol + FP vs Montelukast + FP: resultado en Función Pulmonar

Publicaciones GOAL (1)

Publicaciones GOAL (2)

Asma: control a largo plazo

SFP vs FB: Calidad de vida