Grupa 11 Seria B-subiecte Oncologie.docx

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

SUBIECTE REZOLVATE ONCOLOGIE-AMG

1)Ce este cancerul?Fenotip malign Definitie: cancerul este o masa anormala de tesut a carei crestere se produce in exces fata de normal,este necontrolata si neconcordanta cu cea a tesuturile normale si continua in acelasi mod progresiv dupa incetarea stimulului care a determinat-o. Fenotip malign: -proliferare necontrolata -inhibare apoptoza -invazie locala

2)Tumori maligne & Tumori benigne  Tumori maligne: -invadeaza si distrug tesuturile normale din jur -mitoze frecvente -celulele anaplazice,neincapsulate  Tumori benigne: -nu metastazeaza -crestere lenta -raman localizate 3)Care sunt trasaturile morfologice ale celulei maligne? a)celulele canceroase tind sa aiba un nucleu mai mare b)tind sa fie mai putin diferentiate decat tesuturile din jur c)isi pierd capacitatea de recunoastere d)se divid dezorganizat

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

e)cresterea lor depinde de hormonii specifici f)tumorile rezultate prin proliferarea necontrolata sunt numite in functie de tesutul de origine 4)Epidemiologia cancerelor umane: profilul epidemiologic al cancerelor in Romania: -scaderea mortalitatii generale -cresterea duratei medii de viata a populatiei 5)Epidemiologia descriptiva:  Varsta: -cel mai important factor de risc -leucemiile acute limfoblastice sunt mai frecvente intre 3-4 ani -cancerul de prostata apare dupa varsta de 70 de ani  Sexul : -ratele de incidenta sunt mai crescute la sexul masculin decat la sexul feminine -cancerele ocular,ale glandelor salivare si ala colonului drept au o frecventa aproximativ egala la ambele sexe  Geografic: -fiecare tumora maligna are distributia sa particulara -cancerul de stomac e frecvent in Japonia 6)Cancerele in Romania: -cresterea duratei medii de viata a populatiei -scaderea mortalitatii generale -cresterea rapida a mortalitatii prin cancer in mediul urban comparative cu cel rural 7.Evidenta pacientilor oncologici in Romania. Cancerul in Romania In Romania cele mai importante cancere sunt: ● Bronho-pulmonar, gastric si al sferei ORL; ● Mamar, de col uterin si colo-rectal la sexul feminin.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Incidenta cancerului este in continua creştere , de la 177,37 la 100.000 locuitori in 1994 la 268,02 la 100.00 locuitori in 2003, cu mici diferențe de la un an la altul. Cancerul gastric a reprezenta principala cauza de deces prin tumori maligne in Romania pana la 1968, de la 38,5 % descrescând ulterior la 22,72% locul sau fiind luat la sexul masculin de cancerul bronhopulmonar si la femei de cel mamar. Cifra de mortalitate de 142,97 la 100.000 locuitori (38000 anual, adică 13-14% din totalul deceselor) situează Romania in rândul tarilor cu mortalitate medie prin cancer. Principalele localizări ale bolii neoplazice la toate grupele de vârstă, la sexul masculin sunt plămânul, colonul şi rectul, prostata, vezica urinară şi stomacul; la sexul feminin principalele localizări sunt sânul, colonul şi rectul, colul uterin, plămânul si ovarul. Primele cauze de mortalitate prin cancer la sexul masculin au fost: ● cancerul bronho-pulmonar, ● colo-rectal, ● stomac, prostatic şi hepatic. La sexul feminin cancerul au fost: ● ● ● ● ●

mamar, colo-rectal, pulmonar, col uterin pancreatic.

8.Organizarea serviciilor de oncologie Asistenta medicala are responsabilitatea de a facilita acest circuit al bolnavului, trebuie sa asigure înregistrarea corecta si completa a pacientului, sa clarifice eventualele probleme pe care acesta sau aparținătorii le pot ridica in legatură cu acest circuit, sa asiste bolnavii nedeplasabili in privința completării documentației necesare luării in evidenta si urmării ulterioare.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Sarcinile unităților sanitare Diagnosticul In cadrul fiecărei unităţi sanitare nominalizate se organizează si funcționează o comisie de diagnostic si indicație terapeutica, care confirma diagnosticul de cancer si hotărăște conduita terapeutica precum si unitatea sanitara unde se va aplica pentru fiecare bolnav. Declararea Declararea se face de către medicul de specialitate care a îngrijit bolnavul, apa confirmarea diagnosticului si stabilirea indicației terapeutice – in termen de o luna de la internare sau de la stabilirea diagnosticului prin fisa statica a bolnavului de cancer ONC 1 (tip MS) case expediază oficial cabinetului de oncologie județean, indiferent de domiciliul bolnavului; este obligatoriu consemnarea datelor examenului anatomia-patologic in fisa ONC.1

Comunicarea Medicul care îngrijește bolnavul de cancer va comunica obligatoriu medicul de familie, oficial prin bilet de ieșire din spital sau scrisoare medicala , datele despre bolnav ce vor fi introduse in registrul de evidenta speciala a bolnavului ( tip M.S) de la nivelul cabinetului medicului de familie. Controlul medical periodic Supravegherea activa a stării de sănătate si tratamentul in continuare se asigura la cabinetul de oncologie județean care ii are in evidenta sau prin îndrumarea către servicii si secții de specialitate. Examinările medicale periodice sau tratamentele aplicate de acestea se vor comunica oficial prin bilete de ieșire sau scrisori medicale către cabinetul de oncologie județean. Evidenta

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Medicul de familie înscrie cazurile noi de cancer in fisa de consultații medicale adulți/copii si in registrul de evidenta speciala a bolnavului si le menține in evidenta activa pana la schimbarea domiciliului sau deces. Trimestrial se va înainta către cabinetele de oncologie județean o adresa tabel cu modificările survenite in situaţia bolnavilor din evidenta si cu bolnavii de cancer nou diagnosticați. 9.Factorii de risc în cancer: factori de risc exogeni şi endogeni Factori exogeni Factorii de risc exogeni pot fi grupaţi în cinci categorii: • stilul de viața. fumatul, consumul de alcool, dieta, obezitatea, sedentarismul, factori reproductivi. • de mediu ambiental: alfatoxina, erionitul, radiațiile solare (RUV), radonul • ocupaționali: 4-aminofenil, benzen, benzidină, clorură de vinil, etilenoxid, gazul azot iperita, coloranți, acid sulfuric, arsenic, cadmiu, crom, nichel, beriliu; azbest, siliciu, talc, uleiuri minerale, praf de rumeguș, etc. • biologici: virusuri (HVB/HVC, EBV, HPV-16/-18/-33, HTLV-1/-2 etc.), bacterii (Helicobacter pylori), paraziți (Opistorchis viverinii, Schistosoma haematobium). • iatrogeni: − citostatice (melfalan, clorambucil, ciclofosfamidă etc.) − imunosupresoare (azatioprina, ciclosporina) − preparate hormonale (estrogenii, contraceptivele orale, tamoxifen) − alte medicamente (metoxipsoralen, analgezice mixte) − radioterapia şi alte surse de radiaţii ionizante. Acţiunea unui agent exogen respectă cinci paşi ȋn cursul carcinogenezei: 1. Factorul exogen pătrunde ȋn interiorul unei celule somatice sau acţionează asupra acesteia, ȋn special atunci cȃnd celula nu prezintă mecanisme defensive suficiente.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

2. Ulterior, acesta acţionează asupra unei ţinte structurale sau biochimice importante situată la nivelul celulei (cel mai frecvent ADNul). 3. Se produce perturbarea unei funcţii celulare anume 4. Această perturbare are un efect pro-tumoral la nivelul genomului 5. Efectul/evenimentul apărut la nivel genomic va determina o serie de caracteristici ȋn celulele-fiică care vor caracteriza tumora malignă. Cel mai frecvent, alterarea unei gene sau a funcţiei unei gene va determina o anume caracteristică tumorală sau diverse combinaţii ale acestor caracteristici. 10.Factorii de risc exogeni – factori ai stilului de viaţă Factori de risc ai „stilului de viaţă” Fumatul Fumatul este implicat ȋn aproximativ 21% din toate decesele prin cancer, ȋn special ȋn ţările dezvoltate, riscul de cancer pulmonar la fumători fiind de 10-20 de ori mai mare comparativ cu populaţia generală. Legătura dintre fumat şi cancer a fost documentată epidemiologic ȋncă din anii ’60, cȃnd s-a observat o incidenţă mai mare de neoplasme bronhopulmonare şi ORL la fumători. Deşi iniţial acest obicei era atribuit sexului masculin, ȋn prezent numărul fumătorilor este aproximativ egal la ambele sexe. Dieta (alimentaţia) Există ȋn prezent numeroase controverse cu privire la legătura dintre dietă şi dezvoltarea unor cancere precum cele de colon, stomac, pancreas, sân, ovar, corp uterin, prostată. a) Dietă bogată în grăsimi - Legătura cu cancerul mamar sau de colon este controversată, reducerea consumului de grăsimi nefiind corelată cu o scădere a incidenţei cancerului. - Datele actuale arată o corelaţie mai puternică cu apariţia cancerului de prostată, prin creşterea sintezei de testosteron.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

b) Consumul de carne roşie - O analiză IARC (International Agency for Research on Cancer) a demonstrat corelaţia ȋntre consumul de carne roşie sau procesată şi dezvoltarea cancerului de colon. Deşi mecanismul nu este complet cunoscut, se presupune că eliberarea de factori carcinogeni prin prepararea cărnii la temperaturi ȋnalte joacă un rol cheie. c) Consumul de fructe, legume şi fibre - Deşi datele mai multor studii caz-control indică consumul de fructe şi legume ca fiind un factor protector ȋmpotriva apariţiei cancerului, studiul de cohorta EPIC efectuat pe 500.000 persoane relevă doar o asociere slab-pozitivă ȋntre cele două. d) Dulciuri şi alimente cu index glicemic ridicat - Faptul că insulina şi IGF (Insulin growth factor) sunt implicate ȋn proliferarea celulară a stat la baza mai multor studii care au evaluat corelaţia dintre indicele glicemic şi incidenţa cancerului. Datele actuale nu sugerează clar o astfel de asociaţie. - Există, ȋnsă, o corelaţie ȋntre diabetul zaharat şi unele localizări maligne (pancreas, endometru, hepatic). e) Consumul de peşte (acizi graşi omega-3) - Mai multe review-uri sistematice şi studii prospective au evaluat relaţia dintre consumul sau suplimentarea de omega-3 (peşte) şi riscul de cancer. Rezultatele au fost contradictorii, ne-existȃnd pȃnă ȋn prezent date clare cu privire la rolul protector al acestora. f) Vitamine şi minerale - Vitamina D – studiile cu privire la relaţia dintre consumul de vitamina D şi riscul de cancer au rezultate contradictorii, deşi unele studii ar sugera un beneficiu ȋn prevenţia cancerului colorectal. - Calciu – studii observaţionale arată o legatură benefică ȋntre consumul de calciu şi scăderea riscului de cancer de colon. Cu toate acestea, sunt nevoie de studii suplimentare pentru confirmarea acestui beneficiu.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

-Vitamina E – pȃnă ȋn prezent, nu s-a dovedit beneficiul vitaminei E ȋn prevenţia cancerului, aşa cum a fost sugerat de mai multe studii şi meta-analize. - Vitamina B, folaţi – rolul lor ȋn prevenţie este ȋncă incert. Unele date asociază consumul de alimente bogate ȋn vitamina B sau folaţi cu un risc redus de cancer colorectal, ȋnsă aceasta corelaţie a fost observată ȋn special la consumatorii de alcool. Alimentaţia poate interveni în procesul de carcinogeneză prin: - asigurarea unei surse de carcinogeni sau co-carcinogeni prin prelucrare / conservare a unor alimente. favorizarea formării de carcinogeni: transformarea nitraţilor şi nitriţilor (concentraţie ridicată în unele alimente sau în apa potabilă) în nitrozamine (ex. Helicobacter pylori). Sedentarismul şi obezitatea • cancerul de endometru – risc x 5 la femeile cu un câştig ponderal ≥20 kg după vârsta de 18 ani, sau la cele obeze. • cancerul de colon – incidenţă crescută atât la bărbaţii, cât şi la femeile obeze; interacţiunea cu sedentarismul şi obezitatea este mediată de hiperinsulinemie şi rezistenţa la insulină, via factor de creştere insulinlike (IGF), creşterea nivelului plasmatic al glucozei şi diabetul zaharat de tip II fiind de asemenea recunoscuţi ca factori de risc. • carcinomul renal – mecanism încă neexplicat, mai ales la femei . • adenocarcinom esofagian – prin creşterea prevalenţei bolii de reflux gastroesofagian (BRGE) şi a esofagului Barett (leziune metaplazică precursoare); unele studii indică şi o contribuţie a obezităţii independentă de BRGE. • cancerul pancreatic (risc x 2), carcinomul hepatocelular, cancerul gastric cardial (datorat şi metaplaziei Barett), cancerul ovarian şi de col uterin (date limitate), limfoamele – risc mai redus; sunt necesare însă studii suplimentare pentru a defini complet relaţia acestor neoplazii cu obezitatea. Alcoolul

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Consumul de etanol este în relaţie cu vârsta: mai mare la adult şi în descreştere la vârstnici; de asemenea, bărbaţii consumă băuturi alcoolice mai frecvent şi în cantităţi mai mari. În Europa, limita recomandată a consumului de etanol este de 14 unităţi de alcool pe săptămȃnă, echivalentul a 6 pahare de 175 ml de vin sau 6 beri de 500 ml cu 4% alcool. 11.Factorii de risc profesionali in cancer Substanţele rezultate din procese chimice industriale sunt cunoscute/suspectate ca având un rol etiologic în dezvoltarea anumitor cancere; factorul ocupaţional ar fi responsabil de circa 2-4% din totalitatea deceselor prin cancer (Tabel 1.2.). Cancerele în relaţie cu locul de muncă (ocupaţionale) pot fi prevenite prin adoptarea de măsuri adecvate de prevenţie primară şi educaţie a celor implicaţi (a se vedea capitolul „Profilaxia cancerului”). O menţiune specială este necesară în ceea ce priveşte sângele, produsele de sânge şi alte lichide biologice infectate – medicii şi personalul sanitar mediu au un risc crescut de infecţie cu virusurile hepatitice B şi C; acestea pot determina ciroză hepatică, insuficienţă hepatică şi cresc riscul de carcinom hepatocelular. De asemenea, virusul imunodeficienţei umane (HIV) poate determina sindromul imunodeficienţei umane dobândite (SIDA), asociat cu o creştere a riscului la o varietate de tumori maligne. Din acest punct de vedere, aceste tumori pot fi incluse în categoria cancerelor ocupaţionale la personalul din domeniul sanitar.

12.Factorii de risc biologici si medicamentosi in cancer Factorii biologici Cancerele datorate factorilor biologici (infecţioşi) reprezintă 28% din cazurile înregistrate în ţările puţin dezvoltate, şi mai puţin de 8% în restul lumii. Cancerul nu este o boală infecţioasă în adevăratul sens al cuvântului, însă unele cancere sunt asociate cu infecţii (predominant virale, dar şi de alte etiologii), prin mecanisme precum transformare celulară,

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

alterarea controlului ciclului celular, creşterea ratelor de diviziune celulară sau imunosupresie. Sunt cunoscute asocierile existente între infecţia cu virusul Epstein-Barr (EBV) şi limfomul Burkitt sau cancerul de rinofaringe, între virusurile hepatitice B/C şi cancerele de ficat, între HTLV-1 şi leucemie sau între virusurile Papilloma (HPV) şi cancerul cervical. Mai multe neoplazii (sarcomul Kaposi, LMNH cerebrale, boala Hodgkin) sunt asociate cu infecţia cu HIV, survenind frecvent în SIDA (13). Dintre infecţiile bacteriene, trebuie amintită asocierea între Helicobacter pylori şi riscul crescut de cancer gastric. Infestările cu anumiţi paraziți par să fie capabile să iniţieze o serie de evenimente celulare care culminează cu dezvoltarea unei neoplazii. Cele mai cunoscute asocieri sunt cele dintre cancerul de vezică urinară şi Schistosoma haematobium, sau între cancerul de colecist/căi biliare (colangiocarcinom) şi Clonorchis sinensis, Opistorchis felineus sau O. viverinii (frecvente în China). Alte infestări schistosomiale (S. mansoni şi S. japonicum) au fost asociate cu un risc crescut de cancer rectal, fără ca această relaţie să fie însă clar demonstrată. Virusurile oncogenice Virusurile implicate în carcinogeneză se împart în două mari grupe: • virusuri ADN (oncodnavirusuri): HVB, HPV, unele virusuri herpetice (al căror prototip este EBV) • virusuri ARN (retrovirusuri oncogene): HVC, virusurile leucemiei umane cu celule T (HTLV-1 şi -2)

Din prima categorie, cel mai important este virusul hepatitei B (HBV), membru al familiei Hepadnaviridae, principal factor cancerigen pentru ficat (75-90% din cazurile de hepatocarcinom). De asemenea, papilloma virusurile umane (HPV) prezintă un rol în producerea de tumori benigne şi maligne localizate în regiunile anogenitale. Două subtipuri ale HPV (16 şi 18) au fost asociate puternic cu cancerul cervical (70% din cazuri), alte tulpini (HPV-31, -33, -45, 52 etc.) fiind însă de asemenea implicate în apariţia acestuia (până la 85-90% dintre cazuri au etiologie virală). Infecția HIV (virusul imunodeficienței umane) poate induce o imunosupresie puternică a gazdei, cu favorizarea apariției unor cancere

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

precum sarcomul Kaposi, limfomul non-Hodgkin sau cancerul cervical, cu incidență mai scăzută în țările în care tratamentul antiretroviral pentru HIV este utilizat. Terapii medicamentoase Un număr de substanţe chimice medicamentoase au un rol bine stabilit, deşi redus, în etiopatogenia cancerelor. Factori de risc 62 Cancerele secundare (metacrone) survin rar, şi după o lungă perioadă de latenţă, în special în urma tratamentelor citostatice efectuate în perioada copilăriei. S-a estimat că 3-12% din copiii chimiotrataţi vor dezvolta un nou cancer într-un interval de 20 de ani de la momentul primului diagnostic. Riscul este de 10 ori mai mare faţă de persoanele fără un asemenea tratament. Chiar dacă beneficiul terapeutic depăşeşte riscurile, pacienţii trebuie informaţi întotdeauna asupra acestora înainte de a lua o decizie (consimţământ informat). Medicaţiile potenţial carcinogene includ, în principal; • citostatice citotoxice − agenţii alchilanţi (ciclofosfamida, nitrozuree, melfalan, busulfan etc.) − derivaţii de platină (cisplatin) şi antraciclinele (doxorubicin, epirubicin) au efecte mutagenice la animalele de experienţă, dar nedemonstrate la om • preparate hormonale sau modulatori ai activităţii hormonale − steroizii sexuali (estrogeni, progesteron, androgeni); tamoxifen • substanţe imunosupresive − ciclosporina, azatioprina (transplant de organe, afecţiuni autoimune) Un efect carcinogen a fost demonstrat şi pentru terapia PUVA (metoxipsoralen în asociaţie cu lumină ultravioletă – utilizată pentru eczeme, psoriazis, vitiligo şi mycosis fungoides), care poate induce carcinoame scuamoase cutanate. Mai mulţi autori indică faptul că abuzul de analgezice conţinând fenacetină determină necroză papilară renală; s-a sugerat că aceasta este în legătură cu dezvoltarea ulterioară a carcinomului renal într-un număr de cazuri. Studiile epidemiologice au urmărit stabilirea unei

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

relaţii între chemoprevenţia prin vitamine şi antioxidanţi şi incidenţa neoplaziilor. În unele studii, incidenţa neoplaziilor a fost chiar mai mare în grupul ce utiliza vitamine sau suplimente nutritive (β-caroten, acid retinoic, isotretinoin etc.), astfel încât se recomandă ca suplimentele vitaminice să utilizate cu prudenţă în chemoprevenţie. Dintre clasele de medicamente suspectate, medicaţia citotoxică antineoplazică (citostaticele) implică probabil cel mai crescut risc de cancer secundar. Circa 25% dintre pacienţii chimiotrataţi ce dezvoltă un al doilea cancer pot prezenta şi un sindrom de susceptibilitate genetică (Li-Fraumeni, neurofibromatoza etc.).

13. Rolul alimentatiei in cancer: principii de nutrite in preventia cancerului Există ȋn prezent numeroase controverse cu privire la legătura dintre dietă şi dezvoltarea unor cancere precum cele de colon, stomac, pancreas, sân, ovar, corp uterin, prostată. a) Dietă bogată în grăsimi b) Consumul de carne roşie c) Consumul de fructe, legume si fibre d) Dulciuri si alimente cu index glicemic ridicat e) Consumul de peste (acizi grasi omega-3) f) Vitamine si minerale - Vitamina D - Calciu - Vitamina E - Vitamina B Alimentaţia poate interveni în procesul de carcinogeneză prin: - asigurarea unei surse de carcinogeni sau co-carcinogeni prin prelucrare / conservare a unor alimente.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

- favorizarea formării de carcinogeni: transformarea nitraţilor şi nitriţilor (concentraţie ridicată în unele alimente sau în apa potabilă) în nitrozamine (ex. Helicobacter pylori).

Dieta (alimentatia) reprezinta 35% din principalii agenti asociati ca o incidenta si mortalitate crescuta prin cancer, intr-o proportie semnificativa din punct de vedere statistic, si 1 % aditivii alimentari.

14. Factorii de risc exogen: rolul radiaţiilor, poluării atmosferice Din cunoş tinţ ele actuale, aproximativ 80-90% din cancerele umane se datorează acţ iunii unor factori existenţ i în mediul extern ş i a modului de viaţ ă. a. Radiaţ iile ionizante intervin în producerea cancerelor umane în circa 3% din cazuri. Tipul de neoplasm apărut la indivizii expuş i radiaţ iilor ionizante depinde de doza de iradiere, vârsta în momentul expunerii ş i sexul persoanei. Astfel, la 25-30 de ani după iradierea totală a trunchiului, se observă o creş tere a incidenţ ei cancerelor de sân, tiroidă, plămân, stomac, glande salivare, tract gastrointestinal ş i limfoame. Caracteristica cancerelor radioinduse este perioada de latenţ ă, lungă de la câteva luni la câţ iva ani, între expunerea la radiaţ ii la apariţ ia cancerului. b. Radonul este un gaz radioactiv ubiquitar în atmosfera terestră. Rezultă din produsele de degradare radioactivă a radiumului, ce se găseş te în cantităţ i substanţ iale în soluri ş i roci, ca ş i în materialele de construcţ ii.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Majoritatea acestor studii implică minerii din exploatările de uraniu. Ulterior, creş terea incidenţ ei cancerelor pulmonare a fost semnalată ş i la minerii din exploatările de zinc, fier ş i fluor. În aceste mine nivelul de radon era, de asemenea, crescut. Riscul de cancer pulmonar creş te la minerii fumători. c. Radiaţ iile ultraviolete au energie joasă ş i penetranţ ă redusă. Deoarece pielea este cea care absoarbe radiaţ iile, aceasta reprezintă prima ţ intă pentru carcinogeneză. Argumentele care susţ in asocierea între cancerele cutanate ş i radiaţ iile ultraviolete sunt următoarele: o cancerele cutanate apar predominant în regiunile expuse la lumina solară: cap, gât, braţ e, mâini ş i buze la femei, torace la bărbaţ i; o cancerele de piele sunt relativ rare la rasa neagră la care pigmentul cutanat protejează pielea de radiaţ iile ultraviolete; o incidenţ a cancerelor cutanate ş i nivelul de expunere la razele solare sunt într-o corelaţ ie directă; o cancerele cutanate pot fi induse în laborator pe animale de experienţ ă prin expunerea repetată la radiaţ iile ultraviolete; o afecţ iunile asociate cu incapacitatea de reparare a leziunilor ADN determinate de radiaţ iile ultraviolete sunt asociate cu o frecvenţ ă crescută a cancerelor de piele. De exemplu, pacienţ ii cu o boală ereditară numită xeroderma pigmentosum (boală ereditară caracterizată prin deficite genetice de reparare a ADN-ului celular) dezvoltă frecvent cancere cutanate. Atât leziunile cutanate melanice cât ş i cele nemelanice sunt asociate cu o expunere intensă la radiaţ iile ultraviolete, deş i relaţ ia doză-efect este mai puţ in evidentă în cazul melanoamelor.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Cele mai frecvente tipuri de cancere cutanate sunt carcinoamele bazocelulare, care sunt invazive local dar nu devin aproape niciodată metastatice. Carcinoamele spinocelulare, mai agresive ş i cu metastazare mai frecventă, ca ş i melanomul malign cutanat care este rapid metastazant, sunt cancere cutanate induse mai rar de radiaţ iile ultraviolete. d. Traumatismele sunt încriminate frecvent în etiologia tumorilor osoase, sarcoamelor sau neoplasmelor mamare, deş i de cele mai multe ori prezintă un rol mai degrabă relevator, decât cauzator. Poluarea atmosferică, a apelor şi solului Ipoteza conform căreia aerul atmosferic, apa potabilă sau solul conţin potenţiali carcinogeni se bazează pe unele date epidemiologice. Totuşi, incidenţa totală a cancerelor în zonele industrializate nu este mai mare, variaţiile între mediul rural şi cel urban tinzând să dispară în condiţiile în care ceilalţi factori de mediu sunt asemănători.

15.

Cancerogeneza: etape (iniţiere, promoţie, progresie).

Fiecare cancer, la fiecare pacient, exprimă o succesiune cronologică de evenimente celulare ce conduc la naş terea tumorii maligne. Cascada de evenimente ce transformă o celulă normală, de obicei o celulă clonogenă (celulă stem), î ntr-un cancer este descrisă prin termenul de carcinogeneză. Acest proces multistadial, determinat de apariţ ia de leziuni genetice ş i epigenetice, conduce la modificări ireversibile ale celulelor gazdei, cu dobândirea î n final a unui fenotip malign. Sumarea temporală a acestor procese este numită istorie naturală sau progresie biologică a cancerului. Cel puţ in ş ase stadii au fost descrise până î n prezent, ilustrând cronologia secvenţ ială a carcinogenezei: iniţ ierea, creş terea, promoţ ia, conversia, propagarea ş i progresia (ce include fenomenele de invazie ş i metastazare). Aceş ti termeni descriu concepte operaţ ionale pentru

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

evenimente moleculare mai mult sau mai puţ in cunoscute. În prezent, cele mai bine cunoscute informaţ ii privesc iniţ ierea, promoţ ia ş i progresia, ce au fost identificate î n carcinogeneza chimică. 16.Semnificaţia clinică şi biologicăa procesului de metastazare Este procesul de răspândire (diseminare) a celulelor maligne din tumora primară în alte compartimente (organe, ţ esuturi, umori) ale organismului sau transferul bolii maligne de la un organ (sau de la o parte a acestuia) la un alt organ sau ţ esut cu care acesta nu este în contact anatomic. Metastazarea reprezintă unul din fenomenele biologice definitorii ale cancerului, fiind responsabilă pentru majoritatea eş ecurilor terapeutice ş i a deceselor prin cancer. Invazia şi metastazarea sunt markerii biologici ai tumorilor maligne. Acestea reprezintă şi sursa majoră de morbiditate şi mortalitate datorate cancerului. Din acest motiv, aceste fenomene biologice sunt subiecte de studiu. Studiile pe animalelele de experienţă au demonstrat că, în ciuda deversării în circulaţie a mii de celule tumorale zilnic de la nivelul tumorii primare, numai câteva metastaze sunt produse. Metastazarea apare ca un proces biologic ineficient şi se pare că numai anumite subclone celulare prezintă combinaţiile de gene care permit completarea fiecărei etape a procesului metastatic. Metastazarea apare ca rezultatul unor multiple anomalii care survin în numeroase celule maligne ale tumorii primare. Aceste anomalii conferă tumorii o predispoziţie de metastazare care a fost numită „semnătura metastatică”. Această semnătură poate implica nu numai caracteristicile intrinseci ale celulelor tumorale dar şi caracteristicile stromei, precum componentele stromei, prezenţa celulelor imune infiltrante şi angiogeneza. Descifrarea mecanismelor metastazei, a originii acestora este foarte importantă pentru tratamentul eficace şi preveniread iseminării tumorale.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

17.Etapele procesului de metastazare, tipuri de metastazare Proliferarea tumorală prezintă două etape distincte: • etapa avasculară („albă”): nutriţ ia celulelor conglomeratului tumoral se face prin imbibiţ ie şi diviziune, lipsesc legăturile vasculare cu gazda. Creşterea tumorală este lentă, celulele tumorală sunt sufocate de produşii proprii de catabolism. În această fază, limitarea condiţ iilor de nutriţ ie nu permite creşterea focarelor tumorale peste 1-2 mm, acestea sunt neinvazive şi corespund „carcinoamelor in situ” (CIS). • etapa vasculară („roşie”): reprezintă o etapă calitativ superioară datorită fenomenului de angiogeneză prin care se formează o neovascularizaţ ie ce stabileşte legături cu organismul gazdă, astfel încât creşterea tumorii nu mai este limitată de deficitul nutriţ ional şi de oxigen. Tumorile solide constituie sisteme dependente de angiogeneză, orice creştere a populaţ iei tumorale fiind condiţ ionată de formarea unei reţ ele vasculare capilare. Cascada metastatică poate fi urmărită în două faze: 1invazia matricii extracelulare şi 2 diseminarea vasculară şi specificitatea de migrare (homing) celulelor tumorale O tumora poate metastaza prim mai multe mecanisme: 1.Extensie locala 2.Diseminare limfatica 3. Diseminare hematogena 18.Prevenţia primară – Ghidul de Recomandări Europeene privind Prevenţia Primară a cancerelor. Corespunzător fazelor istoriei naturale a cancerelor, sunt identificare trei nivele de prevenţie: primară, secundară şi terţiară. 1. Prevenţia primară are ca scop principal reducerea frecvenţei cancerelor prin identificarea şi, eventual, suprimarea unor factori de risc extrem de

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

diverşi, incluzând stilul de viaţă, obiceiuri alimentare, factori de mediu, profesionali, hormonali şi genetici, cu pondere diferită de la un individ la altul şi de la o neoplazie la alta. Clasificarea factorilor de risc: Principali FR care modulează dezvoltarea cancerelor pot fi clasificaţi ca: FR modificabili – comportamentali sau ambientali (de mediu) la nivel individual: tabagismul, alcoolismul, alimentaţia dezechilibrată, expunerea solară, obezitatea, absenţa exerciţiului fizic, expunerea la hormoni exogeni, elemente de risc din viaţa sexuală şi reproductivă şi/sau unele infecţii virale/bacteriene sau infestaţii parazitare la nivel colectiv: expunerea la agenţi cancerigeni la locul de muncă sau în mediul general (substanţe chimice, radiaţii ionizante sau ultraviolete, câmpuri electromagnetice etc.) FR nemodificabili (în stadiul actual al cunoştinţelor medicale) genetici (predispoziţia genetică, mutaţiile dobândite; ereditatea) constituţionali (sexul, rasa, înaintarea în vârstă) biologici (statusul imunitar, metabolic sau cel hormonal endogen) 19.Prevenţia secundară: screeningul cancerelor – principii 1. Neoplazia căutată trebuie să reprezinte o problemă importantă de sănătate publică (prin incidenţă şi consecinţe) la populaţia vizată.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Mortalitatea este cea mai frecventă şi mai serioasă consecinţă a unei boli (mai ales în neoplazii),eficienţa screening-ului măsurându-se în general în termenii beneficiului în ani-viaţă salvaţi.Dacă boala are o evoluţie lentă, sau survine numai la populaţia vârstnică, rata de mortalitate este o măsură mai puţin relevantă a gravităţii sale. 2. Etapele istoriei naturale a cancerului respectiv trebuie să fie bine studiate şi clar identificate. 3. Neoplazia trebuie să aibă o perioadă de latenţă asimptomatică (preclinică)recognoscibilă, sau un stadiu simptomatic de boală precoce detectabil.Oportunitatea de „fereastră” pentru depistarea precoce implică testarea populaţiei la risc la intervale de timp mai scurte decât perioada preclinică detectabilă (PPD) a bolii. 4. Trebuie să existe un tratament acceptabil şi eficace pentru pacienţii cu boală precoce, iar rezultatele acestui tratament trebuie să le depăşească pe cele obţinute în boala avansată.Depistarea precoce este eficace din acest punct de vedere în cancerele de sân, col uterin, colon,melanom malign, şi mai puţin adecvată pentru cancerele de plămân, prostată, tiroidă, vezică urinară, stomac, uter, ovar, sferă ORL, testicul, limfoame maligne.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

5. Trebuie să fie disponibile teste sau metode de examinare corespunzătoare inclusiv pentru leziunile premaligne sau borderline 6. Testul sau examinarea utilizată trebuie să fie acceptabile atât pentru populaţie (sigure, non-invazive) cât şi pentru profesioniştii din domeniul sanitar implicaţi în activitatea de screening (simple, reproductibile). 7. Trebuie să existe o strategie unitară de screening (metodologie, vârstă de debut, intervale de testare) al populaţiei vizate. 8. Trebuie să fie alocate resurse umane/financiare adecvate la nivel naţional.Sunt necesare facilităţi diagnostice (şi de tratament) şi o compensare a timpului şi volumului de muncă depus. Pentru a se respecta calitatea metodelor/testelor de depistare, medicii trebuie să fie informaţi asupra condiţiilor de aplicare, precum şi a performanţelor şi limitelor acestora. 9. Riscurile şi incovenientele derivate din activitatea de screening, atât cele fizice cât şi cele psihologice, trebuie să fie depăşite de beneficiile testării.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

10. Costurile screening-ului, atât cele sociale cât şi cele financiare (incluzând însă şi costurile diagnosticului cert de boală şi tratamentului pacienţilor diagnosticaţi) trebuie să fie cât mai reduse. Mai exact, costurile depistării precoce a unor pacienţi oncologici ar trebui echilibrate din punct de vedere economic în relaţie cu costurile posibile ale îngrijirii medicale, în cazul în care pacienţii respectivi ar fi diagnosticaţi după apariţia simptomelor (în stadii mai avansate de boală)

20. Screeningul cancerului de col uterin - rolul asistentei medicale Ca şi în alte neoplazii, scopul urmăririi în cancerul mamar este diagnosticul (cât mai precoce posibil) al recidivei locale, cancerului mamar controlateral sau metastazelor la distanţă, evaluarea complicaţiilor posibile ale tratamentului (ex. simptome menopauzale, osteoporoza), susţinerea psihologică şi informarea pacientei cu privire la revenirea la o viaţă normală după cancerul mamar. Urmărirea bolnavelor tratate pentru cancer mamar se face în primul rând prin examen clinic (la fiecare 3-6 luni în primii 2 ani, şi la 6-12 luni după al treilea an) şi mamografie (la 2 luni după încheierea terapiei iniţiale şi apoi anual). Dintre examinările „de rutină” sunt recomandate opţional hemoleucograma, fosfataza alcalină, radiografie toracică şi ecografie de abdomen superior, examen ginecologic (anual). Determinarea CA15.3 şi CEA are semnificaţie limitată şi nu se recomandă ca examinare de rutină. Urmărirea după tratamentul recidivei locoregionale se va face ca şi în cazul cancerului mamar primar.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

În cazul apariţiei unei simptomatologii suspecte, semnalată de obicei de bolnavă (metastaze la distanţă), se vor recomanda examinări în consecinţă. Pacientele cu cancer mamar în stadiu metastatic trebuie examinate cu o frecvenţă care să permită o paliaţie optimă a simptomelor şi o calitate superioară a vieţii

21. Screeningul în cancerului mamar - rolul asistentei medicale

22. Screeningul in cancerul colo-rectal Opţiunile potenţiale de screening pentru CCR includ:  evidenţierea hemoragiei oculte în materiile fecale (fecal occult blood testing, FOBT)  [recto-/sigmoido-/]colonoscopia  colonografia tomografică computerizată (colonoscopia virtuală)  examinarea digitală rectală (tuşeul rectal)  irigoscopia cu bariu în dublu contrast  testarea ADN în celulele descuamate în materiile fecale La persoane fără factori de risc, screening-ul CCR va debuta de la vârsta de 50 ani, prin examen rectal anual, FOBT anual şi colonoscopie la fiecare 10 ani.La persoane cu risc mediu (istoric familial/personal de CCR sau adenoame colorectale, diagnosticate înainte de 60 ani), screening-ul CCR va fi iniţiat mai precoce, constând în tuşeu rectal şi FOBT anual şi colonoscopie la fiecare 5 ani.La persoanele cu risc crescut (istoric de PAF/HNPCC, sau boală inflamatorie intestinală) screening-ul se va începe foarte precoce, de la 30-35 de ani sau la o vârstă cu circa 5-10 ani mai mică decât cea la care a fost diagnosticată cel mai recent o rudă

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

de gradul I, prin FOBT anual şi colonoscopie la fiecare 1-2 ani; consultaţia poate include şi consiliere genetică (la cei cu sindroame genetice)

23. Diagnosticul in cancer- simptomele locale directe, indirecte, simptomele sistemice Semnele directe sunt expresia unei creşteri tumorale anormale care poate fi tumora primară, o adenopatie regională sau o metastază. Sunt frecvent primele care apar, dar şi cele mai sugestive; pot fi depistate întâmplător sau în contextul altor afecţiuni (traumatisme minore, durere nespecifică). Principalele semne directe sunt: un nodul (tumoră, induraţie, tumefacţie); o ulceraţie/plagă fără tendinţă de vindecare; o leziune cutanată ce creşte rapid în dimensiuni, îşi schimbă culoarea sau ulcerează

Semnele indirecte ale unui cancer sunt mai frecvente decât cele directe şi au caracter funcţional. De obicei se pot identifica: - Secreţii anormale cu aspect seros, hemoragic, purulent, la nivelul mamelonului, vaginului, rectului, foselor nazale, cavităţii bucale. - Scurgeri hemoragice: pot fi patognomonice (ex. metroragii postmenopauză). - Semne de compresiune sunt diverse: mediastinale (sindromul de venă cavă superioară: edem „în pelerină”, turgescenţa

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

jugularelor, ectazii cutanate venoase), hipertensiune intracraniană (HIC) - Obstructive : tulburări de tranzit, icter mecanic, disfagie, dispnee, sindroame hemoroidale, polakiurie, nicturie. - Perforative: abdomen acut - Infecţioase: febră, suprainfecția tumorală - Neurologice: nevralgii, pareze, tulburări sfincteriene, dureri de tip sciatic asociate uneori cu edem de membru inferior şi tulburări urinare Semnele şi simptomele de suspiciune sistemice Efectele generale principale notate cel mai frecvent de pacientul cu cancer sunt:senzaţia generală de rău, astenia, oboseala, stările febrile/subfebrile prelungite,transpiraţiile profuze, anorexia şi scăderea în greutate. În limfoamele maligne,aşa-numitele „simptome tip B” (febră, transpiraţii nocturne, scădere ponderală,prurit) sunt expresia unei boli maligne agresive. De asemenea, o mare varietate de semne şi simptome sistemice se pot datora unui sindrom paraneoplazic, în funcţie de organul/sistemul afectat de către acesta.

24. Principiile diagnosticului in cancer Diagnosticul de cancer trebuie să îndeplinească următoarele condiţii esenţiale: • precocitate; • certitudine; • formulare completă.

Precocitatea diagnosticului de cancer

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Conceptul de „precocitate” diagnostică (deşi propriu şi altor boli) se datorează evoluţiei aparent stadiale a neoplaziilor, în cursul căreia există o fază localizată, suficient de lungă pentru a permite diagnosticul şi tratamentul precoce, potenţial curativ Certitudinea diagnosticului de cancer Diagnosticul de cancer trebuie să fie sugerat prin anamneză (antecedente, date despre debutul şi evoluţia bolii), susţinut de mijloacele de explorare imagistică (radiografii, ecografii, computer tomografie, imagistică în rezonanţă magnetică, scintigrafie etc.) şi confirmat de examenul histopatologic. Diagnosticul definitiv de tumoră malignă (respectiv benignă) va depinde deci de examinarea macro- şi microscopică (şi eventual imunohistochimică etc.) a unui specimen de ţesut (tumoră, adenopatie, metastază) Formularea completă a diagnosticului În oncologie, nu este suficientă stabilirea cu certitudine a prezenţei bolii pentru luarea unei decizii terapeutice corecte. Evaluarea extensiei bolii (stadializarea) este o etapă obligatorie a diagnosticului, fiind de asemenea necesară precizarea tipului histologic şi altor factori cu valoare prognostică: statusul ganglionilor limfatici regionali şi juxtaregionali, invazia intravasculară, gradul de invazie în profunzime (melanom malign, cancere de tub digestiv, vezică urinară, uter etc.), gradul de diferenţiere tumorală (G), markerii tumorali etc.

25.

Stadializarea cancerelor- sistemul TNM, rol, principii

Etapa de stadializare a cancerului, adică aprecierea extensei loco – regionale urmăreşte precizarea localizării şi dimensiunii tumorii, relaţia cu ţesuturile şi organele învecinate, interesarea ganglionară loco – regională. Stadializarea extensiei bolii este o etapă obligatorie

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

şi trebuie precizat în cadrul fiecărei investigaţii. Sunt necesare: precizarea tipului histologic şi alţi factori morfopatologici cu valoare prognostică precum: starea ganglionilor limfatici regionali şi juxtaregionali, invazia intravasculară, gradul de invazie în profunzime (melanom malign, tub digestiv, vezică urinară), gradul de diferenţiere tumorală sau alţi markeri tumorali cu valoare prognostică şi în supravegherea recidivei tumorale. Antecedentele personale și heredo – colaterale sugerează apartenenţa la o grupă de risc crescut pentru cancer.

Metode de stadializare Stadializarea clinică reprezintă: aprecierea extensei şi progresiei bolii bazată pe anamneză și examinarea fizică a pacientului și coroborarea informațiilor obținute cu datele de laborator. Examinarea fizică poate determina informaţii despre localizarea tumorală şi dimensiunea tumorii ca şi diseminarea posibilă la ganglionii limfatici regionali şi/sau diseminarea la alte organe. Imagistica în evaluarea tumorii este implicată în: evaluarea progresei bazată pe mijloace radiografice moderne (computer – tomografie, arteriografie, scanning izotopic, rezonanța magnetică nucleară şi tomografie cu emisie de pozitroni – PET). Investigațiile imagistice pot preciza localizarea cancerului, dimensiunea tumorii şi diseminarea cancerului şi, unde a avut loc diseminarea cancerului. De asemenea, odată diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joacă un rol important în definirea extensiei tumorale locale, regionale şi metastatice, anomaliile identificate fiind foarte sugestive pentru a fi considerate metastaze (imagini lacunare osoase şi hepatice, imagini rotunde pulmonare, adenopatii limfatice, etc.), fără a necesita adeseori biopsierea pentru confirmare histologică. În concluzie, tehnicile de abord pentru biopsie sau citologie se conjugă cu imagistica pentru efectuarea de prelevări bioptice ghidate din organele profunde, în vederea unui diagnostic cât mai corect și concret.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Stadializarea chirurgicală implică: explorarea directă a extensei bolii prin proceduri chirurgicale. Raportul chirurgical va trebui să descrie mărimea tumorii, observaţii despre ganglionii limfatici şi organele vecine ca şi părerea chirurgului privind radicalitatea intervenţei (dacă tumora este lăsată pe loc, mărimea tumorilor restane). Stadializarea patologică reprezintă: utilizarea procedurilor de biopsie pentru a stabili gradul de diseminare, profunzimea invazei şi afectarea ganglionilor limfatici. Buletinele histo – patologice trebuie să includă informaţii despre dimensiunea tumorii, creşterea tumorală în ţesuturi în alte ţesuturi şi organe, tipul histologic, gradul de diferenţiere tumorală, marginile de rezecţie ale probei chirurgicale (margini libere, distanţa de la tumoră la marginile cele mai apropiate, invazia). Clasificarea TNM (utilizată pentru majoritatea tumorilor solide) se bazează pe descrierii tumorii primare (T – „Tumor”), diseminării la ganglionii regionali ( N- „Node”) şi a diseminării la distanţă (M – „Metastasis”). Orice localizare neoplazică poate, teoretic, beneficia de două tipuri (sau etape) de stadializare TNM: a) Stadializarea clinică: se bazează pe evidenţe rezultate în urma examenului clinic şi explorărilor imagistice, endoscopice sau chirurgicale asupra localizării, dimensiunilor şi extensiei tumorii primare, adenopatiilor şi/sau metastazelor decelabile prin aceste metode („vizibile”, macroscopice). b) Stadializarea patologică: este bazată pe datele achiziţionate înaintea tratamentului (cTNM), suplimentate sau modificate în funcţie de datele obţinute prin biopsierea/rezecţia chirurgicală a formaţiunii (lor) tumorale şi examinarea microscopică a acesteia (acestora). Scopul stadializării cancerului la un pacient oncologic are următoarele obiective:

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

completează diagnosticul de boală; ajută medicul oncolog la planificarea terapeutică; furnizează informaţii prognostice importante; ajută la evaluarea rezultatelor terapeutice; înlesneşte schimbul de informaţii dintre centrele de tratament diferite asupra unor gupe de pacienţi similari, dar trataţi cu metode diverse.

Principiile stadializării TNM Sistemul internaţional de stadializare TNM a tumorilor maligne este un sistem de clasificare a cancerelor bazat pe extensia anatomică. Sistemul TNM a tumorilor maligne a evoluat din studiile întreprinse de Pierre Denoix (Franţa) între anii 1943 – 1952, pentru ca în 1950 Uniunea Internaţională Contra Cancerului să-l adopte în definirea generală a extensiei locale a tumorilor maligne. În 1950, la întâlnirea Uniunii Internaţionale Contra Cancerului cu Comisia Internaţională a Stadializării în Cancer s-a stabilit o tehnică generală de clasificare a extensiei anatomice, folosindu-se reperele furnizate de tumora primară (T), adenopatie şi metastază (M) – sistemul TNM. Ea a câștigat o largă acceptare internațională pentru multe tipuri de cancer de tumori solide, dar nu este aplicabilă leucemiei & limfoamelor și tumorilor sistemului nervos central. Utilitatea clasificării tumorilor în diverse grupe a pornit de la observaţia practică a supravieţuirii mai crescute în cazul bolii localizate, faţă de cazurile cu boala extinsă. Stabilirea stadiului bolii este necesară atât pentru definirea ratei de creştere şi extensie tumorală cât şi pentru tipul tumoral şi relaţia gazdă-tumoră. În clasificarea TNM intervin mai mulţi factori printre care:

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

-sediul anatomic, extensia clinică, tipul histologic; -durata simptomelor sau semnelor; -sexul, vârsta pacientului; -gradul de diferenţiere. Clasificarea TNM se bazează pe localizarea clinică şi examenul histo – patologic. După clasificare, principala preocupare a medicului oncolog este stabilirea prognosticului şi a celei mai eficace metode de tratament. parametri: T (tumora) – extensia tumorii primare; N (adenopatie) – absenţa sau prezenţa extensiei la ganglionii limfatici regionali; M (metastaza) – absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă de tumora primară şi ganglionii regionali.

26. Markerii tumorali- roluri, utilitate în oncologie, implicarea asistentei medicale Markerii tumorali sunt substante care se gasesc in cantitati mari in organismul bolnavilor de cancer. Aceste substante pot fi produse de tumora canceroasa sau de organismul in care se dezvolta, ca raspuns la aparitia cancerului si pot fi detectate in sange,urina, fecale sau fragmente de tesut tumoral. Din pacate, prezenta lor este interpretabila: uneori markerii tumorali cresc la persoane sanatoase sau care sufera de maladii necanceroase. Pe de alta parte, cresterea nu este obligatorie: sunt bolnavi de cancer la care nu se constata aceast fenomen sau bolnavi la care cresterea se produce, dar numai in stadiile avansate de boala, fiind deci mai putin folositoare in diagnostic. Markerii tumorali sunt substante care se gasesc in cantitati mari in organismul bolnavilor de cancer. Aceste substante pot fi produse de

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

tumora canceroasa sau de organismul in care se dezvolta, ca raspuns la aparitia cancerului si pot fi detectate in sange,urina, fecale sau fragmente de tesut tumoral. Din pacate, prezenta lor este interpretabila: uneori markerii tumorali cresc la persoane sanatoase sau care sufera de maladii necanceroase. Pe de alta parte, cresterea nu este obligatorie: sunt bolnavi de cancer la care nu se constata aceast fenomen sau bolnavi la care cresterea se produce, dar numai in stadiile avansate de boala, fiind deci mai putin folositoare in diagnostic. In fine exista foarte putini astfel de markeri specifici unui anumit tip de cancer, de cele mai multe ori markerii respectivi putand fi asociati cu doua, trei sau chiar mai multe tipuri de tumori. In aceste conditii ce importanta practica au markerii tumorali? Diagnosticarea precoce Exista posibilitatea, e adevarat, destul de restransa in momentul actual, de a-i utiliza in diagnosticarea precoce a cancerelor, inainte de a aparea simptomele caracteristice, mai ales in randul populatiei cu risc crescut. Un exemplu in acest sens este PSA (antigen specific prostatic), utilizat in depistarea cancerului de prostata. CA 125 a fost propus recent ca mijloc de depistare al cancerului ovarian, in cazul femeilor care prezinta astfel de boli in familie. In fine AFP (alfafetoproteina) se poate utiliza in descoperirea precoce a cancerului hepatic si acest lucru se practica in unele tari asiatice, in care acest tip de cancer este frecvent.

De obicei, insa, markerii sunt utilizati ca metoda auxiliara de diagnostic a cancerului, impreuna cu alte investigatii, in special biopsia. De asemenea, se folosesc pentru stadializarea cancerului, pentru a stabili agresivitatea acestuia (rapiditatea cresterii si raspandirii), precum si recurenta, reaparitia tumorii dupa tratament (in mod normal valorile scad dupa un tratament eficient si cresc daca tumora se reface). Uneori markerii se folosesc pentru alegerea unui tip de tratament, de exemplu se testeaza celulele canceroase pentru

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

depistarea de receptori hormonali, a unor proteine specifice sau mutatii si. in functie de rezultate, se decide daca un anumit medicament este eficient sau nu, iar alteori prin evaluarea periodica a markerilor se poate aprecia eficacitatea unui tratament in derulare. Rolul markerilor tumorali Markerii tumorali pot fi folositi in diferite scopuri: pentru screeningul populatiei, pentru prognostic, pentru diagnosticare, pentru determinarea stadiului bolii sau pentru monitorizarea raspunsului organismului la tratament etc. In utimii ani, MT au fost folositi si ca tinte pentru interventii terapeutice in terapia cancerului.

Pentru detectarea unei boli in stadiul initial este nevoie de teste de screening foarte sensibile, teste care trebuie sa aiba o specificitate foarte inalta pentru a proteja pacientii de un raspuns fals pozitiv. In grupuri selectate de pacienti, markerii tumorali au insa un rol foarte important fiind folositi cu rezultate satisfacatoare in detectarea bolii si monitorizarea raspunsului la terapie. Un exemplu elocvent este acela al reducerii mortalitatii in cazul cancerului de san ca urmare a screeningului populatiei pentru diangnosticul incipient. Din pacate, multe din boli sunt in continuare diagnosticate dupa ce procesul metastatic a inceput, ceea ce indica in continuare un prognostic foarte slab.

27.

Bilanţul preterapeutic a unui pacient cu cancer

Actul chirurgical deține un rol important in stadializarea bolii neoplazice, definirea precisa a extensiei reale a bolii maligne constituind a doua etapa obligatorie după cea diagnostica. Exemple ale rolului chirurgiei stadializarea neoplasmelor sunt: -Biopsierea ganglionilor loco%regionali in cancerul de sân , colon , testicul , vezica urinară , cu intenție in primul rând prognostica.De exemplu , statusul ganglionilor axilari in cancerul mamar reprezintă

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

cel mai important factor prognostic după stadiul bolii, la femeile in premenopauza. -Biopsia ganglionului -santinela este utilizată pentru stadializarea unor tumori precum melanomul malign, când ganglionii sunt clinic negativi, Un izotop este injectat in apropierea leziunii maligne sau a locului de excizie a tumorii.O gammacamera detectează răspândirea izotopului , localizand ganglionul principal de drenaj care fixează cea mai mare parte a izotopului. Dacă tumora a diseminat , aceasta se va disecția tuturor ganglionilor regionali dacă acesta nu se demonstrează a conține celule maligne. - Laparoscopia presupune utilizarea laparascopului și echipamentului video pentru a vizualiza structurile interne prin tehnici minim-invazive.Laparoscopul este plasat in cavitatea peritoneala printr-o incizie minima. Acesta este principalul instrument pentru a privi in abdomen. Procedurile laparoscopice pot fi utilizate pentru diagnostic , stadializare și tratamentul tumorilor din cavitatea abdominala , inclusiv cancerul esofagian , cancerul gastric, hepatic, pancreatic, tumorile suprarenale și limfoamele. -Laparotomia exploratorie pentru identificarea și inventarierea leziunilor metastatic, exemplul cel mai bun îl reprezintă cancerul ovarian unde chirurgia inițială ca mijloc de stadializare este structurata in timpi bine codificați , cu recoltarea de biopsii multiple de pe fata abdominala a diafragmului și spațiile parieto-colice . Laparotomia exploratorie pentru biopsierea ganglionilor celiaci este utila in stadializarea cancerului esofagian și implicit in stabilirea oportunității esofagotomiei. Laparotomia exploratorie face parte din bilanțul limfoamelor și permite marcarea zonelor care trebuie iradiate.

28.

Factorii prognostici în cancer

Factor prognostic: variabila clinica, biologica sau terapeutica existenta la momentul diagnosticului sau a tratamentului initial, care

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

este asociata cu o influenta semnificativa statistic asupra supravietuirii generale sau a supravietuirii fara semne de boala. Rolul factorilor prognostici in oncologie stabilirea unei prognoze de supravietuire a pacientilor si de predictie a raspunsului la tratament stabilirea conduitei terapeutice, identificarea unor subgrupe de pacienti (grupe de risc) cu evolutie particulara care sa beneficieze de o anumita terapie (individualizarea tratamentului) interpretarea studiilor clinice prin identificarea unor factori ce pot influenta rezultatele finale (limbaj comun intre diferitele centre) Minimalizarea efectelor secundare ale terapiei, prin aplicarea unor tratamente mai putin agresive la cei cu factori prognostici favorabili

Factori de prognostic- Caracteristici

sa fie semnificativ: valoare predictiva independenta, validata de teste clinice si biologice sa fie usor de determinat si reproductibil sa fie usor de interpretat sa ajute la indicatia terapeutica

FACTORI DE PROGNOSTIC Din punct de vedere didactic factorii de prognostic pot fi impartiti in: Factori legati de boala (tumora) Factori legati de gazda (bolnavul) Factori legati de tratament (medicul)

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Markerul prognostic ideal ar trebui sa poata fi identificat numai in tumora, iar expresia lui sa fie corelata cu metastazarea precoce si scaderea supravietuirii. Tumorile nu exprima markeri asociati cu boala indolenta. De altfel un marker prognostic ideal nu a fost definit inca, dar au fost definite o grupa de variabile ce sunt asociate cu un risc relativ crescut de recurenta a bolii local sau la distanta.]

Multitudinea de markeri prognostici disponibili si incompleta evaluare a multora dintre acestia, confera dificultati serioase in interpretarea informatiilor cu valoare prognostica si integrarea lor intr'o schema terapeutica adecvata fiecarui pacient cu cancer mamar.

Utilizarea clinica a factorilor prognostici are doua obiective majore*

· In primul rand calcularea riscului individual de recurenta si mortalitatea cauzata de boala (deces) pentru pacientii cu cancer mamar primar tratati cu intentie curativa. Astfel utilizarea factorilor prognostici in aceste circumstante serveste la definirea raportului beneficiu- risc pentru fiecare pacient si incorporarea informatiei in decizia terapeutica individualizata.

· In al doilea rand factorii prognostici servesc la identificarea subgrupelor cu risc foarte crescut de recurenta si in determinarea eligibilitatii acestor pacienti pentru terapii noi sau mai agresive 29. Rolul asistentei medicale în îngijirea pacientului oncologic tratat chirurgical Pacientul chirurgical oncologic necesita ingrijiri de nursing asemanataore cu cele utilizate la orice pacient chirurgical. Cu toate acestea, asistentul medical din sectorul de chirurgie oncologica

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

trebuie sa fie familiarizat cu problemele specifice si complicatiile datorate tratamentelor cancerului si a procesului evolutiv al acestor boli. Efectele cancerului si a terapiilor sale anterioare cresc riscul complicatiilor postchirurgicale. In timpul internarii, pacientul oncologic impune o serie de interventii ale asistentei medicale, precum: Evaluarea functilor respiratorie, cardiaca, reanala, hepatica, neurologica, a motilitatii si a altor probleme gastro-intestinale, si a altor factori care predispun la aparitia complicatiilor postoperatorii (sangerari, fumat, consum de alcool, droguri). Invatarea pacientului despre procedura chhirurgicala care urmeaza sai fie aplicata, complicatiile potentiale, sperantele asteptate prin tratamentul chirurgical. Asistentul devine „o alta ureche” si va pune intrebari care nu au fost puse de medic. Asistentul va prezenta pacientului consimtamantul scris, va explica tehnicile chirurgicale, va pregati pacientul pentru interventie. Evaluarea durerii pacientului ca simptom, in termenii necesitatilor de tratament si a deficientelor existente. Va oferi pacientului sustinere emotionala in perioada preoperatorie, va incuraja pacientul sa-si exprime teama si nelinistile. Adesea numai pronuntarea cuvantului „cancer” si „chirurgie” inseamna uitarea tuturor instructiunilor preoperatorii. Fiecare dintre aceste interventii este particularizata in functie de momentul interventiei chirurgicale.

INGRIJIREA PREOPERATORIE A PACIENTULUI CU CANCER TRATAT CHIRURGICAL

Principalele motive de internare a unui pacient cu cancer deja diagnosticat intr-un serviciu de chirurgie pot fi:

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Chirurgia diagnostica Chirurgia curativa Chirurgia paliativa Chirurgia urgentelor oncologice (ocluzie, hemoragii, etc) Chirurgia reparatorie Chirurgia metastazelor. Un serviciu de chirurgie oncologica prezinta puncte comune cu orice serviciu de chirurgie generala, iar ingrijirea pacientului chirurgical nu difera de aceea a unui pacient ooncologic supus unei interventii chirurgicale, dar la acestea se adauga in mod special nevoia de suport psihologic al celor care se confrunta cu aceasta boala care induce teama (anxietatea). Ziua preinterventiei: In ziua preinterventiei, pacientul va fi examinat de catre medicul anestezist, care consulta F.O. si efectueaza un examen clinic dupa care va da instructiunile de premedicatie si va stabili ora interventiei. Se va prescrie un somnifer pentru ca pacientul sa doarma linistit in ciuda anxietatii preoperatorii. Infirmiera va acorda ingrijirile de igiena (preimbaiere), se va verifica campul operator (raderea suprafetelor, piloase, dezinfectie) sub supravegherea asistentului medical. Pacientul va servi o cina usoara (supa si desert). Ziua interventiei: Pacientul cunoaste ora interventiei si va fi pregatit: va primi premedicatia, isi va inlatura protezele dentare. In timp ce pacientul este dus la sala de operatie camera/salonul va fi pregatit/a: Pozitia patului

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Curatenia camerei Pregatirea materialului necesar intoarcerii pacientului operat: - daca este necesar se va monta oxigenoterapia (manometru, umidificator, tubulatura, sonda nazala). - aspiratia digestiva - stativ de perfuzie - alte echipamente specifice in functie de timpul interventiei - un vas de colectare a urinelor. Din sala de operatie, pacientul va trece in camera de „trezire” unde sunt supravegheate: T.A., respiratia, diureza si perfuzia. Dupa ce revine treptat la starea de constienta, si chiar in starea de somnolenta pacientul poate sa puna asistentului medical intrebari cu privire la reusita interventiei si daca totul s-a petrecut cu bine. Asistentul medical va raspunde referindu-se simplu la ceea ce spune chirurgul, va reaminti pacientului ca si familiei ca medicul va veni sal vada si va da explicatiile dorite.

INGRIJIREA POSTOPERATORIE A PACIENTULUI CU CANCER TRATAT CHIRURGICAL Precum in cazul tuturor interventiilor chirurgicale, postoperator, asistentul medical va supraveghea: Toate constantele vitale, in particular respiratia Perfuziile recomandate de medic Pansamentul, drenajul plagii si sondele purtate de pacient (respiratorie, urinara). Trebuie retinut ca necesitatile imediate ale pacientului in faza postoperatorie sunt preponderent fizice.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Problemele principale care trebuiesc supravegheate de asistentul medical in faza postoperatorie imediata si tardiva sunt: Ingrijirea plagii operatorii si prevenirea complicatiilor la nivelul plagii. Problemele pulmonare: riscul de infectii. Combatarea disfunctiilor renale (retentia urinara postoperatorie) Combaterea complicatiilor digestive. Riscul trombolismului venos/pulmonar. Combaterea durerii. Evitarea tulburarilor nutritionale. Evitarea complicatiilor datorate imobilizarii prelungite. 30. Radioterapia cancerelor: tipuri de radiaţii utilizate în radioterapie, dispozitiive de iradiere Radioterapia este o metodă terapeutică cu acţiune loco-regională, care foloseşte radiaţiile ionizante pentru distrugerea celulelor tumorale maligne (celulele canceroase). Pe lângă tratarea unor forme de cancer, în situaţii relativ limitate şi folosind doze mici, poate fi utilizată pentru efectul său de scădere a inflamaţiei în tratarea afecţiunilor articulare inflamatorii degenerative. Radioterapia curativă este denumită atunci când cancerul poate fi vindecat şi are ca scop distrugerea completă a celulelor canceroase. Aceasta poate fi administrată în momente diverse, singură sau împreună cu alt tratament: înainte de intervenţia chirurgicală, pentru a micşora tumora, sau după operaţie, pentru a opri creşterea celulelor canceroase care ar putea rămâne. Aceasta poate fi administrată, de asemenea, înainte, în timpul sau după chimioterapie sau tratamentul hormonal, pentru a îmbunătăţi rezultatele generale. Radioterapia paliativă se utilizează atunci când vindecarea totală a cancerului nu mai este posibilă, dar ameliorarea simptomelor face viaţa pacientului mai confortabilă şi calmează durerea.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Radioterapia este utilizată pentru: -tratarea cancerului prin distrugerea celulelor maligne; - ameliorarea simptomelor cauzate de cancer și îmbunătățirea calității vieții la pacienții cu cancer; - înainte de intervenția chirurgicală pentru a micșora tumora; - după intervenția chirurgicală pentru a distruge eventualele celule canceroase rămase. La doze slabe radioterapia are un efect antiinflamator utilizat uneori în tratamentul zonei zoster sau al keloidelor (cicatricele patologice), utilizarea majora este cancerul. Radiaţiile ionizante acţionează distrugând structurile cromozomice responsabile de diviziunea celulară, ceea ce antrenează moartea celulelor canceroase insa sunt afectate si celulele sanatoase ( acestea au o capacitate de regenerare mai mare). Acţiunea anticanceroasă a radiaţiilor este utilizată în mod izolat sau asociată cu o altă metodă (chirurgie, chimioterapie). Subiectul 31: Efectele secundare ale radioterapiei la pacienţii oncologici Efectele secundare ce apar la nivelul structurilor normale vecine unor tumori după aplicarea unor doze tumoricide se clasifică în funcţie de momentul apariţiei în trei clase: a. Efectele acute. Apar în timpul iradierii sau imediat după tratament în special la nivelul ţesuturilor cu multiplicare rapidă: mucoasa oro-faringiană (mucită, eritem), mucoasa digestivă (diaree, dureri abdominale, vărsături), ţesut hematopoietic (anemie, neutropenie, pancitopenie), fanere (alopecie). În multe cazuri vindecarea leziunilor acute este incompletă fiind urmate de sechele permanente. b. Efectele intermediare.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Apar la câteva săptămâni după iradiere şi sunt în general permanente. c. Efectele tardive. Se datorează distrugerii celulelor funcţionale cu multiplicare lentă. Efectele tardive ale radioterapiei sunt în relaţie doza totală de radiaţii primită şi pot apare cel mai devreme după 6 luni până la 15-20 de ani după iradiere. Acestea urmează unor reacţii subacute, specifice fiecărui organ sau ţesut lipsite de manifestări clinice şi se manifestă prin necroză, fibroză, ulceraţie, formare de fistule sau insuficiente de organ. Mecanismele patogenice ce stau la baza acestor modificări sunt alterările stromei vasculo- conjunctive, urmate de perturbări trofice şi scăderea numărului celulelor parenchimatoase (funcţionale) şi înlocuirea acestora cu ţesut conjunctiv fibros. Tratamentele complicaţiilor tardive postradice disponibile sunt puţin eficace. O clasă particulară de efecte tardive sunt cele mutagene / cancerigene, radioterapia fiind încriminată în producerea unor cancere secundare ce survin după un interval liber de la iradiere (leucemii acute, mielodisplazii, sarcoame, limfoame etc.). Sechelele pe termen lung după radioterapie sunt mai severe la copil şi se manifestă prin tulburări de creştere care au la bază modificări osoase, cartilaginoase, endocrine şi ale sistemului nervos central. Subiectul 32: Rolul şi sarcinile asistentei medicale în îngrijirea în clinică şi ambulator a pacientului în timpul radioterapiei Asistentele medicale care lucrează în serviciile de radioterapie îşi desfăşoară activitatea în saloane şi trebuie să cunoască, pe lângă tehnicile specifice de îngrijire a bolnavilor, şi măsurile de combatere a efectelor secundare ce apar în urma radioterapiei. Asistenta medicală trebuie să fie pregătită să ofere pacienţilor informaţii legate de tratamentul iradiant, încercând să crească complianţa acestora şi ajutându-i să înţeleagă rolul şi efectele radioterapiei. Aceasta trebuie să mențină un climat calm în jurul pacientului,să-l supravegheze continuu, să administreze tratamente asociate corespunzătoare, indicate de către medic, în funcție de nivelul la care se produce iradierea. De asemenea, în îngrijirea pacienților iradiați se evită

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

spălarea tegumentelor iradiate cu substanțe iritante alcoolice și ștergerea acestora, se evită aplicarea parfumurilor pe bază de alcool, se evită expunerea regiunii iradiate la soare, se evită contactul pielii iradiate cu îmbrăcăminte aspră sau iritantă, se interzice fumatul și consumul de alcool, se recomandă consumul alimentelor semisolide hipecalorice, iar hidratare orală este crescută în cazul pacienților iradiați pentru tumori pelvine. Subiectul 33: Clasificarea agenţilor citostatici citotoxici. . Clasificarea principalelor citostatice utilizate în oncologie se face în funcție de mecanismul de acțiune sau originea chimiotirapicelor: 1. Agenţii alkilanţi: derivaţii de azot muştar: Mecloretamina, Clorambucil, Melfalan, Estramustin; oxazofosforine: Ciclofosfamida, Ifosfamida; derivaţi de etilen-amină: Trietilenthiofosfamidă; alkilsulfonaţii: Busulfan. 2. Agenţii pseudoalkilanţi (parţial alkilanţi): analogi structurali ai purinelor: Dacarbazina; derivaţi de nitrozuree: BCNU, CCNU, Metil-CCNU, ACNU, Fotemustina, Streptozotocin. derivaţii de platină (sărurile metalice): Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin 3. Citostatice antineoplazice de origine vegetală: a. antimitotice - cu acţiune pe microtubulii fusului de diviziune: - alcaloizii de Vinca: Vincristina, Vinblastina,Vindesina, Vinorelbina - taxanii: Paclitaxel, Docetaxel b. antitopoizomerazice: - derivaţii din epipodofilotoxină: Etoposid, Teniposid;

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

- analogii de Camptothecin (inhibitori de topoizomerază I): Irinotecan, Topotecan. 4. Antimetaboliţii: antagoniştii de acid folic: Metotrexat, Ralitrexed, Trimitrexat, Edatrexat, analogii purinici: 6-Tioguanina, 6-Mercaptopurina, Azatioprina, Pentostatin, Fludarabina, Allopurinol, Cladribina analogii pirimidinici: Citozinarabinozin, 5-Azacitidină. fluoropirimidine: 5-Fluorouracil , Uracil-ftorafur, Floxuridină, Gemcitabina 5. Antibiotice şi intercalante: antibiotice ce interferă cu transcripţia: Dactinomicina (Actinomicina D); antracicline şi analogi: Doxorubicina, Daunorubicina, Epirubicina, Idarubicina, Aclarubicina, Pirarubicin, Zororubicin, Mitoxantron antibiotice cu acţiune parţial alkilantă: Mitomicina C; antibiotice radiomimetice: Bleomicina 6. Agenţi anti-tumorali diverşi: Hexametilmelamina, Hidroxiureea, enzime (L-Asparaginaza), Mitotan, Procarbazină.

Subiectul 34: Toxicitatea chimioterapei - rolul asistentei medicale în supravegherea pacientului oncologic în curs de chimioterapie. Chimioterapia citotoxică nu prezintă o specificitate absolută asupra celulelor maligne. Lipsa de specificitate determină un grad de toxicitate în ţesuturile normale, în special cele cu turn-over rapid (măduva hematogenă, mucoase, tegumente şi fanere, gonade). Rolurile asistentei în administrarea chimioterapiei anti-canceroase poate fi sintetizat în următoarele scopuri:

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

1. A furniza informaţii sumare despre chimioterapie şi efectele sale la nivelul de înţelegere a pacientului, familiei şi prietenilor săi; să combată unele concepţii false. 2. Să acorde timp pacienţilor pentru a se obişnui cu ideea chimioterapiei şi semnificaţiei sale; pentru a răspunde neliniştilor şi anxietăţii acestora. 3. Să administreze “profesionist” chimioterapia, fără disconfort sau injurii. 4. Să cunoască şi să anticipeze efectele secundare şi toxicităţile posibile, să aplice un plan de intervenţii care să le minimalizeze sau să le evite. 5. Să implice pacientul în planificarea, execuţia şi evaluarea intervenţiilor; să încurajeze discutarea evenimentelor şi sentimentelor neobişnuite. 6. Să încurajeze familia şi prietenii să participe în îngrijirea pacientului la domiciliu sau în spital; să susţină căutarea de soluţii la efectele secundare şi la dilemele apărute. 7. Să identifice problemele actuale şi potenţiale la pacienţii la care acestea nu pot fi rezolvate prin intervenţiile personalului de îngrijire, să se consulte cu membrii echipei pluridisciplinare. 8. Să asigure pacienţilor o viaţă cât mai normală în timpul terapiei, luând în consideraţie ceea ce constituie individualitatea stilului de viaţă a fiecăruia. Subiectul 35: Complicatiile chimioterapiei Complicaţii legate de cateter A. Ocluzia – poate fi parțială sau completă. Permeabilitatea cateterului trebuie menţinută în permanenţă! 1. Ocluzia trombotică (59%) a. tromb intraluminal ← spălare inadecvată / forţată a cateterului b. tromb mural (de obicei la punctul de inserţie a cateterului c. teacă de fibrină (reacţie de apărare împotriva „corpului străin”) d. „coadă” de fibrină ← aderarea fibrinei la capătul cateterului 2. Ocluzia mecanică / non-trombotică (41%) a. poziţionare incorectă sau migrarea cateterului b.sindromul de pensare a cateterului (între coasta I şi claviculă)

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

c. precipitate chimice ← reziduu lipidic, incompatibilităţi medicamentoase, cristalizarea substanţei perfuzate în lumenul cateterului B. Infecţii 1. locale – manifestate prin eritem, sensibilitate şi/sau purulenţă 2. diseminate – cele mai severe complicaţii (bacteriemie/fungemie la un pacient cateterizat, cu cel puţin o hemocultură pozitivă şi simptome sugestive (febră, frisoane şi/sau hipotensiune), fără altă sursă aparentă de infecţie hematogenă cu excepţia cateterului) 3 Durere la locul de inserţie, cu eritem şi/sau edem C. Alte complicaţii 1. Embolie 2. Flebită 3. Pneumotorax 4. Sângerare la locul de inserţie (hematom) 5. Extravazare 6. Fracturarea cateterului – internă/externă 7. Deplasarea cateterului 8. Puncţionarea, tăierea, ruperea accidentală a cateterului 9. Alte complicaţii: – aritmii cardiace – endocardită – osteomielită Subiectul 36: Manipularea în siguranţă a substanţelor citostatice: măsuri de protecţie a personalului medical 1. Toate medicamentele antineoplazice trebuie preparate de personal special pregătit, într-o încăpere cu această unică destinaţie, pentru a reduce la minimum întreruperile şi riscul de contaminare. 2. Medicamentele se prepară într-o cameră de siguranţă biologică clasa II (hotă cu curenţi de aer laminari verticali) cu guri de aerisire exterioare. 3. Sunt interzise mâncatul, băutul, fumatul şi machierea în încăperea în care se prepară medicamentele. 4. Suprafaţa de lucru este acoperită cu un material absorbant steril pentru a minimaliza contaminarea

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

5. Citostaticul prescris se prepară folosind tehnici aseptice, după indicaţia medicului, a farmacistului sau a ambilor. Trebuie urmate recomandările fabricantului privind compatibilitatea soluţiilor, sensibilitatea la lumină şi stabilitatea substanţei. 6. Pentru manipularea medicamentelor se folosesc mănuşi chirurgicale de unică folosinţă, de cel puţin 0,2mm grosime, fără talc 7. În timpul manoperelor trebuie purtat un halat de unică folosinţă, cu mâneci lungi şi manşete împletite, închis în faţă, dintr-un material care nu lasă scame. 8. Dacă nu este disponibilă o cameră de siguranţă biologică, trebuie purtată o mască sau ochelari de protecţie din plexiglas şi se utilizează o mască prevăzută cu un sistem de purificare activă a aerului. 9. Deoarece contaminarea poate apare în timpul conectării/deconectării tubulaturii de perfuzie, în timpul injectării medicamentului pe linia venoasă, al îndepărtării aerului din seringă sau din linia de perfuzie, sau când apar scurgeri din tubulatură, seringă sau racorduri, umplerea întregii tubulaturi pentru perfuzie se realizează sub hotă. 10. Alte măsuri de protecţie împotriva scurgerilor din timpul preparării medicamentului includ aerarea fiolei şi utilizarea de ace cu diametru mare, racorduri Luer, tampoane sterile de tifon sau burete în jurul gâtului fiolei în timpul extragerii acului 11. Odată reconstituit, medicamentul este etichetat conform uzanţelor instituţiei 12. Citostaticele se transportă într-un ambalaj impermeabil şi poartă o etichetă specifică. 13. Persoanele care se ocupă de transport trebuie să cunoască procedurile de urmat în cazul vărsării medicamentului. Substanţa vărsată şi cioburile trebuie imediat curăţate de un personal antrenat, iar locul respectiv se marchează cu un semn de avertizare 14. Când citostaticele sunt transportate în afara instituţiei, trebuie împachetate în materiale sau containere impermeabile, astfel încât să se evite zgâlţâirea sau găurirea acestora. Trebuie evitate temperaturile extreme

37.

Tratamentel epaliative în oncologie- principia

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Scopul îngrijirilor paliative este: - alinarea (palierea) simptomelor - maximizarea calităţii vieţii - prelungirea potenţială a supravieţuirii Calitatea vieţii este definită ca „percepţiile indivizilor asupra situaţiilor lor sociale, în contextul sistemelor de valori culturale în care trăiesc şi în dependenţă de propriile necesităţi, standarde şi aspiraţii” (2). Astfel, prin calitatea vieţii în medicină se înţelege bunăstarea fizică, psihică şi socială, precum şi capacitatea pacienţilor de aşi îndeplini sarcinile obişnuite în existenţa lor cotidiană. O definiţie mai practică a fost propusă în 1993 de Revicki şi Kaplan: „calitatea vieţii reflectă preferinţele pentru anumite stări ale sănătăţii ce permit ameliorări ale morbidităţii şi mortalităţii şi care se exprimă printr-un singur indice ponderat – ani de viaţă standardizaţi, în funcţie de calitatea vieţii” 38.

Tratamentul durerii in cancer

Tratamentul durerii Tratamentul durerii este un aspect esenţial în managementului cancerului. Alegerea medicaţiei antalgice implică: - selectarea unui tip de medicament în funcţie de tipul şi severitatea durerii - alegerea unei rute de administrare în funcţie de patologia de bază şi de severitatea durerii - utilizarea combinaţiilor medicamentoase şi nu combinarea preparatelor - administrarea antalgicelor în trepte - utilizarea medicaţiei co-adjuvante antalgice

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

- nu se va recurge niciodată la medicaţie de tip placebo (11). 1. Terapia farmacologică Principii de management farmacologic al durerii recomandate de raportul OMS: 1. tratamentul oral (by mouth: ruta orală trebuie să fie totdeauna de preferat ori de câte ori este posibil - evitarea injecţiilor IM dureroase) 2. tratamentul va fi administrat la ore fixe (by the clock): bazat pe scheme fixe, şi nu după necesităţi. Se vor evita administrările ocazionale corelate cu efcte adverse (greţuri, prurit, somnolenţă) şi nivele scăzute corelate cu perioade de analgezie suboptimă; se va evita administrarea medicaţiei „la cerere” cu o singură excepţie: controlul durerii lancinante (breackthrough pain). 3. abordarea în trepte a durerii (three-step ladder) conform recomandărilor OMS: Tratamentul “în trepte” al durerii conform recomandărilor O.M.S (tabel 22.1). Treapta 1: în durerea de intensitate uşoară (< 4 pe scala VAS) se utilizează analgezicele non-opiode (acetaminofen sau AINS), cu sau fără terapie adjuvantă. Trapta 2: în durerea moderată (4-7 pe scala VAS), se vor asocia analgezice opiode slabe la analgezicele non-opioide (a se vedea tabelul) sau, alternativ asociaţii cu analgezice narcotice cu sau fără terapia adjuvantă. Treapta 3: pentru durerea severă, se substituie opioidul slab cu un opioid puternic (vezi tabel) în asociaţie cu un analgezic neopioid, cu sau fără terapie adjuvantă Pe termen lung, este necesară identificarea fomulei analgezice optime, cu

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

administrare preferabil orală sau s.c. (la fel de eficace, dar mai bine tolerate decât analgezicele i.m. sau i.v.). În general, în spital, se iniţiază terapia opioidă în administrare intravenoasă, pentru a obţine un control rapid al durerii. La domiciliu, însă, se preferă terapia orală, motiv pentru care este necesară conversia terapiei i.v. în terapie orală (13). Cel mai frecvent, pentru acest obiectiv se utilizează nomograme speciale – de exemplu, morfina se converteşte cu un factor de 3 (10 mg morfină i.v. sunt echivalentul a 30 mg morfină p.o.) (tabel 22.II.). Pentru durere refractară la tratament, se poate recurge şi la formule de analgezie controlată de pacient prin pompe programabile care presupun dispozitive ce administrează doze de opioid i.v. sau epidural de către pacient în situaţia de durere acută. 39.

Nutriţia la pacientul oncologic-principii generale

Etiologia malnutriţiei la pacientul oncologic (2): - factori metabolici: • modificări metabolice induse de citokine, peptide şi hormoni • anorexia mediată de citokine - simptome determinate de cancer/terapia antineoplazică: durerea, greţurile, vărsăturile, astenia, mucozita, enterita - factori psihologici: depresia - modificări ale gustului/aversiune faţă de alimente (totală sau selectivă) - disfuncţii gastro-intestinale: malabsorbţie, obstrucţie, fistule, dismotilitate

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Anorexia este definită ca pierderea dorinţei de a mânca rezultată din modificări ale mirosului, gustului (disgeuzie), alterări ale apetitului, saţietatea precoce sau greţurile şi vărsăturile. Anorexia este un sindrom determinat de o multitudine de factori contribuitori, unii în relaţie directă cu prezenţa tumorii, iar alţii în relaţie cu factori iatrogeni, psihologici sau sociali. Apetitul este în mod fiziologic reglat de neuropeptide cu durată scurtă (ghrelina, GLP-1, GIP) sau lungă (insulina, leptina, adiponectina) de acţiune (3). Prezenţa anorexiei la un pacient oncologic determină malnutriţie, pierdere ponderală şi, in cazuri avansate, caşexie. Pierderea ponderală este unul din factorii care definesc malnutriţia la pacienţii cu cancer şi reprezintă o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate. Este primul simptom care survine la 30% - 80% din pacienţii cu cancer mai ales în stadiile avansate de boală când devine severă (circa 15% din pacienţi). Nivelul pierderii ponderale depinde de tipul neoplaziei. Studiile clinice actuale au demonstrat că o pierdere ponderală de mai mult de 10% din greutatea premorbidă previzionează un pronostic nefavorabil (2). Pierderea a mai mult de 10% din greutatea iniţială în decurs de 6 luni este definită ca pierdere ponderală critică. În general, pierderea ponderală devine mai severă pe măsură ce neoplazia avansează. Caşexia (“kakos” = rău şi “ hexis” = condiţie) este definită ca: “un sindrom

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

multifuncţional caracterizat de o pierdere continuă de masă musculară (cu sau fără pierdere de ţesut adipos) care nu poate fi în întregime oprită de terapia nutritivă convenţională şi care conduce la o alterare progresivă funcţională” (4). Caşexia reprezintă o deteriorare fizică progresivă, ce urmează o spirală descendentă, cu efecte negative substanţiale în plan fizic şi psihologic (5). Deteriorarea fizică poate, de asemenea, avea un impact semnificativ asupra evoluţei bolii, fiind responsabilă de decesul pacienţilor cu cancer. Diagnosticul de caşexie poate fi suspectat la un pacient cu pierdere ponderală de cel puţin 5% în ultimile 6 luni (în absenţa unui regim voluntar de înfometare) sau o pierdere ponderală de >2% la un pacient cu un indice de masă corporală (IMC) de < 20 kg/m2. În plus, manifestările clinice şi paraclinice de sarcopenie pot fi, de asemenea, elemente de diagnostic ale caşexiei. Caşexia manifestă este definită ca scăderea involuntară cu 5% din greutatea corporală iniţială într-un interval de 12 luni sau cel puţin trei din următoarele simptome: (1) scăderea forţei musculare (2) oboseală (3) anorexie (4) scăderea masei corporale non adipoasă (low fat-free mass mass index) (5) biochimie anormală - creşterea markerilor inflamatori: proteina C reactivă,IL-6, tumor necrosis factor alfa (TNF α), anemie (Hb <12g/dL) - valori serice de albumină scăzute (<3,5gL)

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Spectrul clinic al caşexiei este împărţit in 3 stadii evolutive importante clinic: precasexia, casexia si casexia refractară (4). Prezenţa caşexei limitează eficacitatea terapiilor nutriţionale, motiv pentru care identificarea simptomelor de malnutriţie în fazele precoce ale caşexei sau precaşexia ajută la identificarea pacienţilor cu risc crescut şi ajută la iniţierea precoce a terapiei nutriţonale. Asocierea dintre anorexie şi caşexie a condus la termenul de sindrom anorexie-caşexie (SAC), deşi caşexia nu apare asociată întotdeauna anorexiei. SAC este un proces profund distructiv caracterizat prin pierderea masei musculare scheletice şi deteriorarea metabolismului glucidic, lipidic şi protidic în ciuda unui aport energetic şi nutriţional adecvat (6). Efectele SAC sunt: • creşterea riscului de morbiditate/mortalitate • scăderea toleranţei şi răspuns nesatisfăcător la tratament, faţă de pacienţii nutriţi normal • alterarea status-ului imun • creşterea costurilor tratamentului • 20% din pacienţii oncologici decedează prin complicaţii asociate malnutriţiei. Caşexia neoplazică este o entitate clinică distinctă faţă de alte tipuri de caşexie deoarece restaurarea aportului nutritiv nu determină corectarea deficitului nutritiv. Fiziopatologia caşexiei neoplazice este insuficient cunoscută, ȋnsă se consideră că un element cheie al acesteia este reprezentat de anomaliile induse de tumoră la nivelul metabolismelor proteic, carbohidrat şi lipidic (7):

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

• modificări la nivelul metabolismului proteic (8): o depleţia masei proteice (tumora acţionează ca o „capcană de nitrogen”) o creşterea turnover-ului proteic general o scăderea ratei de sinteză a proteinelor scheletale o creşterea ratei de catabolizare a proteinelor scheletice o creşterea ratei de sinteză proteică hepatică. • modificări la nivelul metabolismului glucidic: o creşterea producţiei hepatice de glucoză o scăderea utilizării musculare a glucozei o creşterea utilizării tumorale a glucozei cu creşterea producţiei de lactat o creşterea recirculării glucozei (ciclul Cori). o intoleranţa la glucoză o rezistenţa periferică la insulină o producţia endogenă de glucoză prin neoglucogeneză hepatică o rata crescută a circuitului Cori • modificări la nivelul metabolismului lipidic (9) o creşterea mobilizării lipidelor o scăderea activităţii lipoprotein-lipazei o creşterea oxidării grăsimilor o creşterea lipolizei la nivelul întregului organism 40. Complicaţii hematologice ale chimioterapieineutropenia febrilă Definitia neutropeniei febrile Neutropenia febrilă (NF) este definită ca fiind o temperatură orală > 38.50 C sau două citiri consecutive ale temperaturii > 38.00 C pentru 2 ore si un număr absolut de neutrofile < 500/ μl, sau este de asteptat ca neutrofilele sa scadă sub 500 /μl. Riscul general de infectie la pacientii cu cancer 1. Risc Scazut: – dupa regimuri standard de chimioterapie pentru cele mai multe tumori solide – neutropenia anticipata este mai mica de 7 zile Incidenta neutropeniei febrile este scazuta. Profilaxie antimicrobiana: – bacteriana – Nu este cazul – fungica – Nu este cazul

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

– virala – nimic daca nu a existat un episod anterior de infectie cu HSV 2.Risc Intermediar: – dupa TCSH autolog – in Limfomul – in Mielom multiplu – in LLC – dupa terapie cu analogi de purină (adică, fludarabină, clofarabina, nelarabine, cladribina) – neutropenie anticipata este de 7-10 zile Incidenta neutropeniei febrile este de obicei mare, poate exista variabilitate semnificativă Profilaxie:- bacteriana – Luati în considerare fluorochinolone profilaxie – fungice – Luati în considerare fluconazol in timpul neutropeniei si pentru mucozita anticipata – virale – În timpul neutropeniei si mai mult în functie de risc 3. Risc inalt: – dupa HSCT alogen, inclusiv sangele din cordonul ombilical – in leucemie acută: dupa terapia de Inducție si de consolidare -dupa terapia cu Alemtuzumab – GVHD tratat cu doze mari de steroizi (> 20 mg pe zi) – neutropenia anticipata este mai mare de 10 zile -incidenta neutropeniei febrile este mare, variabilitate semnificativă poate exista -Profilaxie: – bacteriana – Luati în considerare fluorochinolone profilaxie – fungice – – virale – in timpul neutropeniei si mai mult în functie de risc Incidenta, morbiditate, mortalitate si microorganisme In ciuda progreselor majore, NF rămâne una dintre cele mai ingrijoratoare complicatii ale chimioterapiei cancerului si este o cauza majora de morbiditate, de utilizare a resurselor de asistenta medicala si eficacitate compromisă rezultata din intarzieri si reduceri ale dozei de chimioterapie.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Mortalitatea prin NF a diminuat constant, dar rămâne semnificativă. Rata mortalitatii generale este de ~ 5 % la pacientii cu tumori solide (1% la pacientii low risk) si ~ 11% in unele tumori hematologice maligne. Prognosticul este mai grav la pacientii cu bacteriemie dovedita, cu rate de mortalitate de 18% în bacteriemii Gram-negative si 5% în bacteriemii Gram-pozitive. Mortalitatea variază în functie de indicele prognostic MASCC (vezi mai jos): in jur de 3% în cazul în care scorul MASCC este > 21 si in jur de 36% în cazul în care scorul MASCC este < 15. Pacientii vârstnici sunt la un risc mai mare de neutropenie febrilă dupa chimioterapie, cu rate de morbiditate si mortalitate mai grave. Cu toate acestea, datele unui studiu prospectiv, cu privire la pacientii cu cancer in varsta lipsesc, din cauza excluderii lor din studiile clinice randomizate, care prin urmare, limitează recomandările specifice în raport cu acest grup de pacienti. Ratele de detectare microbiologica pozitive din culturile standard de sânge variază, daca pacientii au avut antibiotice profilactic si dacă acestia au avut cateter venos central(CVC). Un studiu efectuat la pacientii cu tumori solide în care doar o minoritate a avut CVC (<10%), a identificat o rată de detectare microbiologica pozitiva de 7,2% la pacientii care au primit profilaxie antibiotică, fată de 14,6% la pacientii care nu au primit profilaxie. Alte studii la pacienti cu boli hematologice maligne, cu o proportie mai mare de pacientii cu CVC, au raportat rate de detectare microbiologica pozitive intre 17% si 31%. De-a lungul ultimelor decenii o schimbare a avut loc, de la NF asociata în principal cu bacterii Gram-negative la NF asociata cu organisme Gram-pozitive. Dintre aceste culturi de sange care sunt pozitive în situatia de NF, de obicei, 70% sunt raportate cu organisme Gram-pozitive. O crestere a rezistentei tulpinelor microbiene la antibiotice a fost notata, cum ar fi bacterii gram negative producatoare de b-lactamază cu spectru extins(BLSE), enterococi rezistenti la vancomicina(ERV) si Stafilococcus aureus rezistent la meticilina(SARM). Cresterea numărului de infectii cu tulpini de Candida rezistente la fluconazol(de exemplu, Candida krusei si Candida glabrata) au fost de asemenea raportate. 41.Tratament antiemetic in oncologie

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Tratament Cea mai bună atitudine terapeutică este de a realiza profilaxia greţurile şi vărsăturilor cu doze adecvate de antiemetice, în special când se utilizează citostatice cu potenţial înalt emetogen, motiv pentru care trebuie cunoscut potenţialul emetogen al fiecărui chimioterapic . Planificarea chimioterapiei la pacientii cu cancer are in vedere cateva principii de baza (8): a) scopul principal este prevenția completă a emezei b) pentru a scădea riscul de emeza anticipativă, dozele iniţiale de antiemetice vor fi adaptate riscului emetogen al protocolului încă de la primul ciclu de chimioterapie c) se va avea în vedere educarea pacientului în eventualitatea apariției unui sindrom de emeză episodică (breakthrough emesis) şi prescrierea unei medicaţii antiemetice la domiciliu. Daca, în ciuda tratamentului optim, emeza apare la un pacient în cursul chimioterapiei se vor avea în vedere și alte cauze precum: ocluzia intestinală, dismotilitate intestinală, alte medicaţii concomitente (în special opioizi), perturbări metabolice (hiponatremia, hipercalcemia 0 și metastaze SNC. Clase terapeutice de antiemetice : a. antagoniştii receptorilor dopaminergici: metoclopramid - doza 1-3 mg i.v. la 2h de la 2 la 6 doze. - efecte secundare: sedare uşoară, agitaţie şi diaree. În doze mari determină efecte extra-piramidale. - se administrează în asociaţie cu corticosteroizi, lorazepam şi dihifenhidramina b. antagoniştii de receptor serotoninergic (5HT3): ondansetron, granisetron, palonostron, tropisetron, dolasetron - granisetron (Kytril) 0,01 mg (10μg)/kgc i.v. sau 1-2 mg per os în risc de emeză crescut - palonostron (Aloxi) 0,25mg i.v. în 30 secunde în emeza acută şi tardivă Efectele secundare sunt: cefalee moderată, constipaţie, creşterea tranzitorie a transaminazelor.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

c. antagoniştii de receptor NK-1: aprepitant, fosaprepitant (blochează substanţa P) - aprepitant (Emend) scade emeza tardivă cu 20%. - se administrează 3 zile consecutiv CHT împreună cu un inhibitor 5HT3 şi dexametazonă; 125 mg per os cu 1 h înainte de chimioterapie în ziua 1, apoi 80 mg per os dimineaţa în zilele 2 şi 3 în protocoalele cu risc emetic crescut. d. benzodiazepine: lorazepam (Ativan), doză de 1-2 mg IV sau sublingual la 3-6 ore în vărsăturile anticipative şi refractare e. corticosteroizii sunt foarte eficienţi în tratamentul emezei induse de chimioterapie, fie singuri sau în asociaţie cu blocanţii de 5-HT3. Se recomandă: - Dexametazonă 10-20mg IV doză unică sau în 2 doze - Metilprednisolon (Solu-Medrol) 125 mg IV una sau 2 doze. Alte substanţe cu efect antiemetic: - anticolinergicele – scopolamina - antagonişti de receptor histaminic - canabinoizii: delta-9-tetrahidrocanabinoid (THC) - fenotiazinele: proclorperazina, tioperazina - haloperidol (Haldol) 0,5-1,0 mg per os la 4-12 h si olanzapina 42.Urgente oncologice: diagnostic si conduita preventive Urgenta oncologica reprezinta o conditie acuta determinate de cancer sau de tratamentul sau , necesitand interventia rapida pentru a preveni decesul sau disfunctiile severe permanente. Prima evaluare a pacientului trebuie sa fie rapida si trebuie si trebuie sa include simptomele subiective principale , anamneza, functiile vitale si examenul fizic general. Examenul fizic cmplet si rapid Este essential pentru majoritatea pacientilor cu cancer cu urgent acute. In functie de tabloul clinic, urgentele sunt: - Tumori primare - Adenopatii - Metastazele - Tratamentul Urgentele oncologice pot fi clasificate in:

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

A . Obstructive sau structural: - Sdr. De compresiune de vena cava superioara - Compresiune medulara - Tamponada cardiac neoplazica B. Hormonale sau metabolice: - hipercalcemia - hiperkalemia C. Urgente datorate tratamentelor oncologice: - Insuficienta renala acuta - Sdr. de liza tumorala - Sdr. de coagulare intravasculara diseminata 43. Ingrijirea pacientului oncologic in stare terminal – principii Cand boala maligna atinge stadiul terminal scopul tratamentului inceteaza sa mai fie vindecarea sau prelungirea vietii. Starea terminal poate fi definite atunci cand pierderea ponderala este >de 8 kg in ultimile 3 luni , valorile proteinelor totale scad sub 35g/l si aleLDH sunt > 700 UI/l. Principalul obiectiv este tratamentul symptomatic , combaterea suferintei , ameliorarea calitatii vietii , atat a pacientului cat si a familiei sale. Aceasta presupune actiuni in 4 directii: fizic, emotional, spiritual si social. Ingrijirile starii terminale sunt multilateral , dar se concetreaza pe controlul medicalal simptomelor fizice si consta in :  Necesitatea obtinerii calmarii optime a durerii  Necesitatea combaterii altor simptome cauzatoare de discomfort si suferinta  Ingrijirile se vor aplica de catre medici si personal sanitary antrenat care manifesta o atitudine pozitiva pentru ingrijirea paleativa  Respectul pentru dorintele pacientului  Realizarea unei relatii de incredere si comunicare deschisa intre medic-pacient-familie , ce permite depasirea anxietatii si pregateste familia si pacientul pentru deces. Masurile paleative :

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Pentru majoritatea pacientilor in stadiu terminal , atitudinea este utilizarea unui nr de medicamente administarate pe cale rectal , intradermica, , numai daca este absolute necesar , pe cale parenterala. Durerea continua sa ramana simptmul dominant , anxiogen si deseori tratat suboptimal la pacientii cu cancer in stadia finale. Durerea prezinta numeroase dimensiuni si este descrisa ca o durere totala. Medicatia  Este recomandata utilizarea pe cale orala a medicatiei  Cand inghititul alimentelor nu mai este posibila se va cauta o cale alternative  Anorexia finala nu va fi combatuta prin tentative de alimentative fortata. Hidratarea si nutritia Hidratarea prin metode artificiale determina discomfort si se va utilize numai cand pacientul se plange de sete si nu poate bea.Foamea este rareori o sursa de discomfort. Deshidratarea in stare terminala scade secretiile pulmonare si creste dispneea , scade debitul urinar cu diminuarea incontinentei si minimalizarea posibilitatii de vomisment. Modificarea statusului mental al pacientului in stadiu terminal In preajma mortii pacientul pare ca intra intr-o alta dimensiune, manifestata prin modificarea starii de constiinta de scurta durata si tranzitorie ce precede pierderea totala a cunoastintei. Aceasta stare se poate manifesta prin agitatie , mahnire, suferinta profunda.In acest moment familia trebuie avertizata prin discutii cu tact , pentru a intelege ca aceasta stare este un eventual final , component a bolii – datorata hipoxiei profunde , si nu un semn de suferinta toatala sau un semn de refuz al mortii. 44. Urmarirea post-terapeutica, circuitul pacientului oncologicRolul asistentei medicale in ambulatorul oncologic Atributii: 1. Cunoaste si respecta regulamentul de functionare si organizare a ambulatoriului 2. Respecta graficul si programul de lucru

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

3. Comportament si tinuta in conformitate cu normele codului de etica si deontologie 4. Poarta in permanenta ecuson pe care este scris numele,prenumele si ocupatia 5. Solicita actele de identitate ale pacientului 6. Ridica de la fisierul ambulatorului fisele medicale ale pacientilor 7. Identifica fisa de consultatie 8. Prezinta fisa de consultatie la urmatorul cabinet in cazul in care pacientului I este recomandat un alt consult medical 9. Raspunde de dotarea aparatului de urgent 10. Semnaleaza medicului urgentele examinarii 11. Acorda primul ajutor in caz de urgent 12. Participa si ajuta medical la efectuarea consultatiei si a unor manevre terapeutice 13. Efectueaza tratamentul la indicatia medicului 14. Recolteaza la indicatia medicului 15. Completeaza formulare medicale numai la indicatia si sub stricta supraveghere a medicului care va parafa si semna 16. Intocmeste situatiile statistice ale cabinetului 17. Cunoaste si respecta drepturile pacientului 18. Respecta confidentialitatea datelor de identificare ale pacientului si a serviciilor medicale furnizate 19. Respecta reglementarile in vigoare privind controlul si combaterea infectiilor nosocomiale 20. Declara la medical de familie orice imbolnavire acuta pe care o prezinta si bolile transmisibile aparute 21. Pregateste sala si bolnavul pentru tratamente, pansamente si mici interventii 22. Curatenia, dezinfectia si pregatirea mesei pentru pansament intra in responsabilitatea sa 23. Asigura si pregateste materialele sanitare si medicatia pentru manevrele terapeutice 24. Cunoaste si respecta cele sapte etape ale tehnicii de pregatire a instrumentarului medico-chirurgical dupa folosire, in vederea sterilizarii

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

25. Cunoaste, respecta si aplica precautiile universal si poarta echipament de protectie in timpul pregatirii instrumentarului pentru sterilizare 26. Cunaste si respecta concentratia de lucru recomandata pentru dezinfectantele folosite 27. Preda si preia personal de la sterilizare, trusele, casoletele, respectand circuitele stabilite 28. Verifica si pastreaza banderola dupa deschiderea trusei, respecta durata de valabilitate a materialelor sterile 29. Utilizeaza materialele sterile in conditii de maxima securitate ( manevre rapide, inchiderea etansa a truselor intre utilizari ) 30. Raspunde de intretinerea zilnica si ori de cate ori este nevoie a curateniei si dezinfectiei cabinetului si salii de tratament ( schimbarea lenjeriei, aerisirii etc.) 31. Raspunde de intretinerea periodica a curateniei si participa la pregatirea cabinetului si salii de tratament pentru dezinfectie ciclica ( si dezinsectie ) 32. Raspunde de colectarea separata a deseurilor pe tipuri ( deseuri menajere/ periculoase ), aplica metodologia de investigatie sondaj pentru determinarea cantitatii produse 33. Primeste, asigura si raspunde de buna pastrare si utilizare a instrumentarului si aparaturii cu care lucreaza si se ingrijeste de buna intretinere si folosire a mobilierului si inventarului moale existent in dotare 34. Sesizeaza orice defectiune aparuta la aparatura din dotare si ia masuri urgent pentru remediere 35. Supravegheaza si indruma activitatea personalului din subordine, controleaza rezultatul operatiunilor si modul in care se respecta regulile stabilite privind intretinerea curateniei si dezinfectiei in cabinet si sali de tratament 36. Desfasoara activitate permanenta de educatie sanitara 37. Se procupa permanent de ridicarea nivelului professional 38. Executa orica alte sarcini de serviciu primate de la conducerea spitalului / ambulatorului 39. Respecta ierarhia din organigrama spitalului si ambulatorului 40. Respecta disciplina muncii

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

41. Are obligatia de fidelitate fata de angajator in executarea atributiilor de serviciu 42. Respecta masurile de securitate si sanatate a muncii in unitate 45 .Inregistrarea, evidenta, circuitul pacientului oncologic. Registru de cancer. Circuitul pacientilor oncologici este reglementat prin Ordinul M.S.nr. 219 / 1980 care stipuleaza declararea nominal obligatory a bolnavilor de cancer, confirmati ca atare, constituindu-se Registrul National de Cancer. Incepand cu data de 1 ianuarie 2003 se reactualizeaza registrele de evidenta a bolnavilor de cancer, institutionale si teritoriale cu suport populational, precum si registrul national de cancer. Unitatile care au competenta pentru stabilirea diagnosticului si tratamentului bolnavilor de cancer si care au in evident peste 500 de cazuri noi pe an vor organiza registrul institutional al bolnavilor de cancer ( ce va functiona la biroul de internari ) si vor comunica datele cabinetului oncologic judetean prin fisa statistica a bolnavului de cancer ONC.1 ). Celelalte unitati de diagnostic si tratament al cancerului vor fi controlate pe baza registrelor la biroul de internari sau a registrelor de consultatii din ambulatorii, din punct de vedere al raportarii cazurilor noi prin fisa statistica a bolnavului de cancer ONC.1. Asistenta medicala are responsabilitatea de a facilita acest circuit al bolnavului de cancer; trebuie sa asigure inregistrarea corecta si complete a pacientului, sa clarifice eventualele probleme pe care acesta sau apartinatorii le pot ridica in legatura cu acest circuit, sa asiste bolnavii nedeplasabili in privinta completarii documentatiei necesare luarii in evident si urmaririi ulterioare. Declararea: Registrul de evidenta a bolnavilor de cancer trebuie sa fie populational. Pentru aceasta, cancerele trebuie sa fie raportate detaliat de catre toate spitalele sau alte unitati care desfasoara activitati de screening diagnostic sau servicii terapeutice, cabinete private si alte servicii medicale de ingrijire, diagnostic si tratament, cu exceptia cazurilor raportate la o internare anterioara de catre un alt spital sau

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

serviciu medical. Toate cazuile trebuie sa fie raportate annual in Registrul National de Cancer. Declararea se face de catre medicul de specialitate care a ingrijit bolnavul – dupa confirmarea diagnosticului si stabilirea indicatiei terapeutice – in termen de maximum o luna de la internare sau de la stabilirea diagnosticului, prin fisa statistica a bolnavului de cancer ONC.1 ( tip M.S.), ce se expediaza oficial cabinetului de oncologie judetean, indiferent de domiciliul bolnavului; este obligatorie consemnarea datelor examenului anatomo-patologic in fisa ONC.1. In cazul cazurilor de cancer declarate o data cu decesul, cabinetele de oncologie judetene vor verifica lunar certificatele de deces din teritoriul supravegheat si vor inregistra ca si cazuri noi acele decese care nu figurau in evident lor ( medicii din unitatile sanitare in care sa produs decesul trebuind sa completeze fise ONC.1 chiar si la pacvientii la care cauza decesului a fost alta decat cancerul, sau la care leziunile maligne au fost descoperite la autopsie ). Laboratoarele de anatomie patologica vor raporta cazurile de cancer descoperite cu ocazia autopsiei la cabinetul de oncologie judetean, prin buletin de examen morphologic ( tip M.S.). Evidenta: Medicul de familie inscrie cazurile noi de cancer in fisa de consultatii medicale adulti/copii si in registrul de evident speciala a bolnavului ( tip M.S.) si le mentine in evidenta activa pana la schimbarea domiciliului sau deces. Trimestrial se va inainta catre cabinetul de oncologie judetean o adresa-tabel ( tip M.S.) cu modificarile survenite in situatia bolnavilor din evidenta si cu bolnavii de cancer nou diagnosticati. 46. Foaia de observatie a pacientului oncologic, fisa de declarare ONC.1. Comunicarea cu pacientul oncologic si familia sa. Foaia de observatie ( dosarul medical ) al pacientului cu cancer trebuie sa reprezinte, pe langa caracterul de document medico-legal si de evidenta contabila, si un model de structurare a gandirii medicale, de ordonare a mijloacelor de investigatie, de strategie terapeutica rezultata in urma cunoasterii biologiei tumorale si a factorilor prognostici.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

Foaia de observatie a pacientului oncologic cuprinde aceleasi parti componente ca ale unei foi de observatie clasice, respectand marile principii ale diagnosticului clinic, dar evidenta oncologica impune anumite particularitati: -Structura foii de observatie a pacientului cu cancer: - datele personale - anamneza si examenul fizic complet - investigatii paraclinice uzuale / special - diagnosticul de certitudine: demonstrarea histological a prezentei neoplaziei ( tip histologic, grading ) - stabilirea extensiei anatomice a bolii ( stadiul bolii ) si a statusului de performanta - determinarea statusului biologic al pacientului - individualizarea complicatiilor determinate de prezenta neoplaziei: A) datorata invaziei locale sau sistemice B) secundara activitatii biologice a neoplaziei - individualizarea complicatiilor independente de prezenta neoplaziei - identificarea factorilor prognostici ( stabilirea categoriei de risc pentru recidiva si supravietuire ) - stabilirea strategiei terapeutice: A) specifica ( primara si singular) B) de sustinere - individualizarea complicatiilor secundare tratamentului ( iatrogene ) - epicriza - stabilirea examenului periodic ( follow-up ). Asistenta medicala va verifica completarea corecta si completa a casetei cu datele personale ale pacientului, care cuprinde: A) Numele si prenumele pacientului – poate atrage atentia asupra unor familii cu inalta frecventa a cazurilor de cancer B) Sexul pacientului – poate constitui elementul de orientare rapida spre cele mai frecvente neoplazii feminine ( cancer de san, colon, ovar ) sau masculine ( cancer bronho-pulmonar, de prostate, colon, O.R.L.)

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

C) Varsta – este cel mai impotant determinant al riscului de cancer. Varstele cele mai expuse sunt cele din decadele 5-6. Varsta inaintata este un element de prognostic semnificativ pentru anumite localizari neoplazice: nefavorabil pentru unele ( ex. Limfoame de agresivitate crescuta ) si favorabil pentru altele ( ex. Cancere mamare, ovariene ). Varstele tinere sunt asociate cu o frecventa mai crescuta a carcinoamelor nediferentiate, limfoamelor si tumorilor germinale), cu evolutie rapida, agresiva, dar responsiva adesea la tratament D) Regiunea geografica – fiecare tip de tumora prezinta o distributie geografica particulara. Astfel, in timp ce unele cancere sunt uniform distribuite in toate regiunile geografice, altele releva o incidenta crescuta in unele zone si scazuta in altele E) Profesia este un element important; aprox. 4% din totalitatea cancerelor sunt datorate factoruluiocupational. Cele mai frecvente cancere ocupationale sunt: cele de vezica urinara ( coloranti – anilina), mezotelioamele pleurale ( azbest ), tumorile de cavitate nazala, leucemii, cancere cutanate In serviciile oncologice , asistenta medicala are aceleasi indatoriri si sarcini in pastrarea si completarea fisei de observatii : - Tratamentul - Rezultatul analizelor medicale - Termometrizarea - Efectele secundare - Intolerant la medicamente - Se vor descarca in foaie materialele utilizate - Va urmari circuitul pacientului oncologic - Va inmana pacientului biletul de externare Comunicarea cu pacientul oncologic – medical care ingrijeste bolnavul de cancer va comunica obligatoriu medicului de familie , oficiu, prin biletul de iesire din spital , date despre bolnav ce vor fi introduse in registrul de evidenta special al bolnavului de la nivelul medicului de familie.

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ

GRUPA 11 SERIA B AN III APAVALOAIE ALEXANDRA CORCIU DANIELA DUMITRAȘ IONELA LUCHIAN MADALINA-MIHAELA OLARU MADALINA PASCARU ADINA RUSU IONUȚ