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Glomerulopatias Para el estudio de estas se divide en las que afectan a los cuatro componentes morfológicos básicos: glomérulos, túbulos, intersticio y vasos sanguíneos. Pero algunos trastornos afectan a la estructura más que otros y la interdependencia anatómica y funcional del riñón implica que el daño de unos conlleva a la afectación secundaria de los demás. Ej.: un trastorno primario de los vasos sanguíneos afectara a todas las estructuras irrigadas por estos vasos El daño grave de los glomérulos afecta el sistema vascular peritubular y al contrario la destrucción tubular induce lesión glomerular por aumento de la presión intraglomerular Conclusión: sea cual sea el origen, todas las formas de nefropatía crónica destruyen finalmente los cuatro componentes del riñón, culminando en nefropatía terminal. Ojo que la mayoría de las glomerulopatias son de mecanismo inmunitario, mientras que los problemas tubulares e intersticiales se deben con frecuencia a tóxicos o infecciosos

Manifestaciones clínicas de las enfermedades renales Azoemia: se refiere al aumento del (BUN), creatinina sérica y se relaciona principalmente con una reducción del filtrado glomerular. Es una característica típica de lesión renal tanto aguda como crónica, la azoemia prerrenal se da en casos de hipoperfusión renal ej. Hipotensión o excesiva perdida de líquidos o reducción del volumen intravascular efectivo, la azoemia posrenal se detecta siempre que existe obstrucción al flujo urinario distal al riñón, al aliviar la obstrucción corriges la azoemia Uremia: azoemia + signos y síntomas junto a anomalías bioquímicas. (gastroenteritis urémica, neuropatía periférica y pericarditis fibrinosa urémica)

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Síndrome nefrítico: entidad clínica causada por la enfermedad glomerular y la domina una hematuria de inicio agudo y visible macroscópicamente o hematuria microscópica con eritrocitos dismórficos y cilindros eritrociticos en el análisis de orina, FG reducido, proteinuria de leve a moderada e hipertensión. (presentación clásica de glomerulonefritis postestreptococica), la glomérulo nefritis rápidamente progresiva progresiva se caracteriza por un síndrome nefrítico con deterioro rápido de horas a días del FG.

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Síndrome nefrótico: debido a la enfermedad glomerular se caracteriza por una proteinuria importante más de 3,5 g /día, hipoalbuminemia, edema intenso, hiperlipidemia y lipiduria.

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Hematuria o proteinuria asintomática o ambas, suelen ser una manifestación de anomalía glomerulares sutiles o leves

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Insuficiencia renal aguda: se caracteriza por rápida disminución del FG (en horas o días) , desregulación concurrente del equilibrio hidroelectrolítico y retención de productos metabólicos residuales como urea y creatinina , en casos más graves se manifiesta con oliguria o anuria , puede ser consecuencia de una lesión glomerular , intersticial o vascular o de una lesión tubular aguda .

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Enfermedad renal crónica: se define como presencia de un filtrado glomerular disminuido persistentemente inferior a 60ml/min / 1,73 m2 durante al menos 3 meses por cualquier causa y/o albuminuria persistente

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Nefropatía terminal: FG inferior al 5% del normal, es la fase terminal de la uremia

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Defectos tubulares renales: dominados por poliuria, nicturia, trastornos electrolíticos (acidosis metabólica) consecuencia de enfermedades que afectan directamente a estructuras tubulares ej. Nefronoptisis -enfermedad quística medular o que afecten la función tubular especifica pueden ser hereditarias ej. Diabetes nefrogena familiar, cistinuria, acidosis tubular renal, o adquiridas (nefropatía por plomo)

Los glomérulos se pueden lesionar por varios factores y en el transcurso de varias enfermedades sistémicas, como por ejemplo enfermedades inmunitarias sistémicas como el lupus eritematoso sistémico(LES), problemas vasculares como hipertensión, enfermedades metabólicas como la diabetes mellitus y algunas afecciones hereditarias como la enfermedad de fabry a menudo afectan los glomérulos. en este caso se denominan “glomerulopatias secundarias”

Trastornos en que el riñón es el único órgano comprometido o el más predominante son los distintos tipos de glomerulonefritis primaria o si no existe componente inflamatorio será solo glomerulopatia El cuadro clínico de la enfermedad glomerular se agrupa en 5 síndromes glomerulares mayores, ocurren tanto por glomerulopatias 1 o 2 puesto que las glomerulopatias se asocian a menudo a enfermedades sistémicas (LES, vasculitis, amiloidosis, diabetes mellitus) es esencial tenerlas en cuenta

Para poder hablar de glomerulopatias antes debemos comentar las principales estructuras anatómicas del glomérulo, los glomérulos están formados por una red de capilares anastomosados revestidos por un endotelio fenestrado y que se rodea de 2 capas de células epiteliales, (las células epiteliales viscerales o podocitos que se incorporan a la pared capilar y se convierten en una parte intrínseca separada de las células endoteliales por la membrana basal. El epitelio parietal situado en la capsula de Bowman recubre el espacio urinario que es la cavidad donde se recoge primero el plasma filtrado La pared del capilar glomerular es la membrana de filtración y está formada por una capa fina de células endoteliales fenestradas, cuyas fenestraciones miden cada una entre 70 y 100 nm de diámetro Una membrana basal glomerular con una capa central gruesa electrodensa, la lámina densa y otras capas periféricas más finas y electrotransparentes (la lámina rara interna y lamina rara externa). La MBG contiene colágeno tipo 4, laminina, proteoglucanos polianionicos principalmente sulfato de heparano, fibronectina, entactina, y otras glucoproteínas El colágeno de tipo 4 forma una superestructura en red a la que se unen otras glucoproteínas, para formar una superestructura de colágeno, las propiedades bioquímicas de estos componentes estructurales son críticas para entender las glomerulopatias.

Por ejemplo, el dominio NC1 son las dianas de los anticuerpos en la nefritis anti-MBG, los defectos genéticos de las cadenas alfa son la base de algunas formas de nefritis hereditarias y el contenido e proteoglucanos de la MBG contribuye a su característica de permeabilidad Las células epiteliales viscerales (podocitos) poseen prolongaciones embebidas y adheridas a la lámina rara externa de la membrana basal, los pedicelos separados por una hendidura de filtración de 20 – 30 nm de ancho que se salvan mediante un fino diafragma Todo el ovillo glomerular se apoya en las células mesangiales que se encuentran entre los capilares, la matriz mesangial similar a la membrana basal, forma una red a través de la cual se incrustan las células mesangiales que son importantes en muchas formas de glomerulonefritis

El glomérulo normal es muy permeable al agua y los pequeños solutos, debido a la naturaleza fenestrada del endotelio e impermeable a las proteínas del tamaño de la albumina (3,6 nm de radio; 70 kilo Dalton de peso molecular o mayores, las características de permeabilidad de la barrera de filtración glomerular permiten discriminar entre las distintas moléculas proteicas dependiendo su tamaño a mayor tamaño menor permeabilidad y su carga cuanto más catiónica más permeable La célula epitelial visceral es importante para mantener la función de barrera glomerular, su diafragma en hendidura ofrece una barrera de difusión distal selectiva por tamaños para la filtración de proteínas y es la célula principalmente responsable de la síntesis de los componentes de la MBG.

Respuestas patológicas del glomérulo a la lesión La respuesta glomerular aguda incluye hipercelularidad con proliferación de células mesangiales y/o endoteliales, aflujo de leucocitos y en lesiones graves, formación de semilunas Las respuestas glomerulares crónicas a la lesión comprenden engrosamiento de la membrana basal, hialinosis y esclerosis Hipercelularidad: algunas enfermedades inflamatorias de los glomérulos se caracterizan por el aumento del número de células de los ovillos glomerulares  

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Proliferación de células mesangiales o endoteliales Infiltrado leucocitico (neutrófilos, monocitos y en algunas enfermedades linfocitos) la combinación de infiltrado de leucocitos + inflamación y proliferación de células mesangiales y/o endoteliales se denomina proliferación endocapilar Formación de semilunas: acumulaciones constituidas por células epiteliales glomerulares proliferativas sobre todo parietales, pero también algunas viscerales y leucocitos infiltrantes. esta proliferación se produce después de una lesión inmunitaria /inflamatoria que afecta a las paredes de los capilares, haciendo que las proteínas plasmáticas se extravasen al espacio urinario donde se cree la exposición a factores procoagulantes como el factor tisular induzca el depósito de fibrina, se sospecha que la activación de factores de coagulación como la trombina desencadena la formación de semilunas, aunque el mecanismo real aún se desconoce

Engrosamiento de la membrana basal Aparece como un engrosamiento de las paredes capilares, que puede adoptar una de estas tres formas   

Depósito de material amorfo electrodenso a menudo inmunocomplejos, en la vertiente endotelial o epitelial de la membrana basal o dentro de la propia MBG. Engrosamiento de la membrana basal debido al aumento de la síntesis de sus componentes proteicos, como sucede en el glomérulo esclerosis diabética Formación de capaz adicionales de matriz de membrana basal que pueden estar subendoteliales y variar de una matriz escasamente organizada a una lámina densa completamente duplicada como sucede en la glomerulonefritis membrano proliferativa

Hialinosis y esclerosis: hialinosis a nivel de glomérulos se entiende como acumulación de un material de aspecto homogéneo y eosinófilo al microscopio óptico. La hialina es una material extracelular y amorfo compuesto por proteínas plasmáticas que han pasado de la circulación a estructuras glomerulares cuando hay mucho puede obliterar la luz capilar del ovillo glomerular, esta suele ser consecuencia de una lesión de la pared endotelial o capilar siendo el resultado final de varias formas de daño glomerular

Esclerosis no es más que el depósito de matriz de colágeno extracelular, se puede limitar a áreas mesangiales como en la glomeruloesclerosis diabética o afectar a las asas capilares o ambas estructuras El proceso esclerosante también puede obliterar algunas o todas las luces capilares en los glomérulos afectados Muchas de las glomerulopatias primarias se clasifican por su histología Difusos: afectan a todos los glomérulos del riñón Focales: afectan solo una parte de los glomérulos del riñón

Globales: afectan a la totalidad de los glomérulos individuales Segmentarios: afectan a una parte de cada glomérulo

Cuando se refieren del asa capilar o mesangial es que afecta predominantemente dichas regiones capilar y mesangial

Patogenia de la lesión glomerular Está claro que existen mecanismos inmunitarios asociados a la mayoría de las formas de glomerulopatia primaria y a muchos de los trastornos glomerulares secundarios Revisaremos la lesión provocada por anticuerpos Se han establecido 2 formas de lesiones asociadas a anticuerpos: 1)lesión mediada por anticuerpos que reaccionan in situ dentro de los glomérulos, ya sea uniéndose a antígenos glomerulares insolubles fijos (intrínsecos) o a moléculas extrínsecas implantadas dentro de los glomérulos. 2) la lesión que aparece como consecuencia del depósito de complejos antígeno-anticuerpo circulantes en los glomérulos Está claro que la principal causa de glomerulonefritis por complejos antígeno- anticuerpo es la formación in situ de inmunocomplejos y no el depósito de complejos circulantes Enfermedades causadas por formación in situ de inmunocomplejos 

La nefropatía membranosa es el ejemplo clásico de lesión glomerular debida a la formación local de inmunocomplejos En este tipo de lesión, los inmunocomplejos son formados localmente por los anticuerpos que reaccionan con el antígeno tisular intrínseco o con antígenos extrínsecos implantados en los glomérulos desde la circulación

Mecanismos inmunitarios de lesión glomerular Lesión mediada por AC Depósito de inmunocomplejos in situ Antígenos tisulares intrínsecos fijos: Dominio NC1 antígeno del colágeno de tipo 4 (nefritis anti-MBG) Antígeno de heyman (glomerulopatia membranosa) Antígenos mesangiales Antígenos implantados Exógenos (agentes infecciosos, fármacos) Endógenos (ADN, proteínas nucleares, inmunoglobulinas, inmunocomplejos IgA) Deposito circulante de inmunocomplejos Antígenos endógenos (ADN, o antígenos tumorales) Antígenos exógenos (productos infecciosos) Ocurre una lesión inmunitaria de mecanismo celular activación de la vía alternativa del complemento La nefropatía membranosa primaria es una enfermedad autoinmunitaria causada por anticuerpos frente a los componentes tisulares endógenos, algunas formas secundarias de nefropatía membranosa pueden ser inducidas por fármacos (ej. Cloruro de mercurio) y por enfermedad de injerto contra anfitrión

A) Lesión glomerular mediada por anticuerpos puede ser consecuencia de depósitos de inmunocomplejos circulantes B) Lesión glomerular mediada con mayor frecuencia de la formación de complejos in situ, por ejemplo, por la enfermedad anti-MBG C) Nefritis de heymann Enfermedad causada por anticuerpos dirigidos contra componentes normales de la membrana basal glomerular En la glomerulonefritis causada por anticuerpos anti-MBG los anticuerpos se unen a antígenos intrínsecos distribuidos de manera homogénea a lo largo de toda la longitud de la MBG, generando un patrón lineal difuso de tinción de AC con las técnicas de inmunofluorescencia, distinto al patrón granular que se ve en la nefropatía membranosa A menudo, los anticuerpos anti- MBG ocasionan una reacción cruzada con otras membranas basales, especialmente la de los alveolos pulmonares produciendo lesiones simultaneas en pulmón y riñón (síndrome de Good pasture) Aunque la glomerulonefritis inducida por anticuerpos anti-MBG es responsable de menos del 5% de glomerulonefritis este causa un importante daño glomerular necrosante y con semilunas, así como un síndrome clínico de glomerulonefritis rápidamente progresiva Glomerulonefritis por depósito de inmuno-complejos circulantes

En este tipo de nefritis, la lesión glomerular se debe al atrapamiento de complejos antígenoanticuerpo circulantes dentro de los glomérulos , estos antígenos que desencadenan la formación de inmunocomplejos pueden tener un origen endógeno como en la glomerulonefritis asociada al LES o en la nefropatía por IgA o ser exógenos como proteínas estreptocócicas , antígeno de superficie del virus de hepatitis B , HEPATITS C, y los antígenos del treponema pallidum , plasmodium falsiparum y varios virus , incluso antígenos tumorales pueden causar nefritis mediada por inmunocomplejos , en muchos casos se desconoce el antígeno causante

Mecanismo de lesión glomerular tras la formación de inmunocomplejos Cualquiera que sea el antígeno, los complejos antígeno-anticuerpo formados o depositados en los glomérulos pueden causar una reacción inflamatoria local generadora de lesión Los depósitos electrodensos que probablemente contienen inmunocomplejos que se ven como depósitos granulares característico de la nefritis por inmunocomplejos circulantes e in situ o lineal característico de la enfermedad anti-MBG clásica, localizados a lo largo de la membrana basal, mesangio o em ambas localizaciones Una vez depositados los inmunocomplejos pueden ser degradados finalmente en su mayoría por los neutrófilos y monocitos /macrófagos infiltrantes, células mesangiales y proteasas endógenas y reacción inflamatoria podría remitir entonces , esta evolución se produce cuando la exposición al antígeno causante es de corta duración y limitada , como sucede en la glomérulo nefritis post estreptocócica , sin embargo , si los inmunocomplejos se depositan durante periodos prolongados como se aprecia en el LES o hepatitis vírica es posible que se produzcan ciclos repetidos de lesión provocando una glomerulonefritis de tipo mas crónico , membranosa o membranoproliferativa

Los neutrófilos liberan proteasas que pueden causar la degradación de la MBG, los radicales libres dañan las células y los metabolitos del ácido araquidónico contribuyen a la reducción del FG La liberación de eicosanoides, factores de crecimiento y otros mediadores contribuyen a la lesión vascular y a la proliferación de células glomerulares. Las células mesangiales se pueden estimular para producir varios mediadores inflamatorios, ERO, citocinas, quimiocinas, factores de crecimiento, eicosanoides, óxido nítrico y endotelina que producen las respuestas inflamatorias en el glomérulo. La activación del complemento, el componente C5b-C9 causa la lisis celular pero además estimula a las células mesangiales para producir oxidantes, proteasas y otros mediadores Los eicosanoides, óxido nítrico, endotelina y angiotensina están implicados en los cambios hemodinámicos El TGF-B, el factor de crecimiento de tejido conjuntivo, y el factor de crecimiento de fibroblastos parecen ser esenciales para el depósito y hialinizacion dando lugar a la glomérulo esclerosis cuando la lesión es crónica

Lesión de la célula epitelial

La lesión de los podocitos o podocitopatias frecuente tanto en glomerulopatias 1 o 2 de etiología tanto inmunitaria como no inmunitaria

Esta lesión es reflejo de cambios morfológicos prototípicos en los podocitos, como borramiento, vacuolizacion y retracción y desprendimiento de células de la MBG y funcionalmente proteinuria La pérdida de podocitos que tienen muy escasa capacidad de replicación y reparación, es un rasgo propio de múltiples tipos de lesión glomerular, como la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y la nefropatía diabética. En la mayoría de lesiones glomerulares, la perdida de los diafragmas en hendidura normales es un elemento clave para el desarrollo de proteinuria Anomalías funcionales de los diafragmas en hendidura puede ser por mutaciones en sus componentes como la nefrina y podocina sin lesión inflamatoria real del glomérulo, dichas mutaciones producen formas hereditarias infrecuentes de síndrome nefrótico La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) la fibrosis progresiva afecta a partes de algunos glomérulos se desarrolla en diversos tipos de lesión renal y causa proteinuria y aumento del deterioro funcional La secuencia de acontecimientos que conducen a esclerosis conlleva a lesión de células endoteliales y podocitos que induce a la denudación de fragmentos de MBG de podocitos subyacentes y en consecuencia aumento de la permeabilidad glomerular a proteínas y su acumulo en la matriz mesangial

Síndrome nefrítico: las glomerulopatias de un síndrome nefrítico se caracterizan por la inflamación glomerular ósea va tener normalmente hematuria, (cilindros hemáticos, acantocitos) azoemia, oliguria e hipertensión leve a moderada, la proteinuria y el edema son frecuentes, pero no tan intensos como en el S. nefrótico El síndrome nefrítico agudo se puede dar en el contexto de enfermedades multisistémicas como un lupus o la polivasculitis microscópica Sin embargo, la alteración más característica es la glomerulonefritis aguda proliferativa y exudativa y es un componente importante de la glomerulonefritis con semilunas Glomerulonefritis aguda proliferativa (posestreptococica o post infecciosa) Histológicamente se caracterizan por la proliferación difusa de las células del glomérulo, asociada a la entrada de leucocitos (exudado), son a causa usualmente por inmunocomplejos, el antígeno que las desencadene puede ser exógeno o endógeno bien sea por una glomérulo nefritis post infecciosa que generalmente es por una infección estreptocócica u otra infección o un LES respectivamente como ejemplo de endógeno La glomerulonefritis postestreptococica se presenta 1 a 4 semanas después de la infección estreptocócica sea en vías aéreas superiores, piel, donde ocurre generalmente o en cualquier otro foco, más frecuente en niños de 6 a 10 años de edad, pero puede afectar también a adultos

Etiología y patogenia: causada por inmunocomplejos que contienen antígenos estreptocócicos y anticuerpos específicos formados in situ, las cepas nefritogenas as relacionadas en el 90% de los casos son los tipos 12, 4 y 1.

Las concentraciones de complemento sérico van estar disminuidos por la activación del sistema continuamente llevando al consumo de sus componentes

Glomérulos hipercelulares aumentados de tamaño en figura B, la hipercelularidad es a causa de la infiltración por leucocitos tanto neutrófilos como monocitos, 2 también a la proliferación de células mesangiales y endoteliales y en casos graves la formación de semilunas La proliferación habitualmente es global y difusa Clínica y evolución: Niño con malestar fiebre, náuseas, oliguria y hematuria, 1 o 2 semanas de recuperarse de una gripa o de un impétigo Encontramos en el examen urinario, eritrocitos dismórficos o cilindros hemáticos, proteinuria leve menor de 1g /día, edema periorbitario e hipertensión leve a moderada En adultos el comienzo es más brusco Mas del 95% se recuperan y quizás menos del 1% no mejoran presentando una glomerulonefritis rápidamente progresiva, los demás presentan una glomerulonefritis crónica Proteinuria prolongada y persistente con fg gravemente alterado marca un pronóstico desfavorable La postinfecciosa no estreptocócica ocurre en relación a infecciones bacterianas como una endocarditis estafilocócica, neumonía neumocócica y meningococemia, víricas como hepatitis B , hepatitis C , parotiditis , varicela, mononucleosis infecciosa y parasitarias como en el paludismo o la toxoplasmosis , se distingue la posestreptococica porque en ocasiones produce depósitos inmunitarios que contienen IgA en vez de igG GLOMERULO NEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA CON SEMILUNAS Es un síndrome asociado a una lesión glomerular importante que no denota una etiología especifica de la glomerulonefritis Se caracteriza por la pérdida rápida y progresiva de la función renal, asociada a oliguria intensa y signos de síndrome nefrítico

Histoligamente se caracteriza por semilunas en los glomérulos, estas se forman a partir de la proliferación de las células epiteliales parietales que recubren la capsula de Bowman y por el infiltrado de monocitos y macrófagos Clasificación y patogenia En la mayoría de los casos la lesión glomerular se produce por un mecanismo inmunitario, donde el denominador común es una lesión glomerular grave

Evolución clínica Las manifestaciones típicas del síndrome nefrítico, en el síndrome de good pasture, puede haber hemoptisis recurrente o en el peor de los casos una hemorragia pulmonar potencialmente mortal El análisis sérico de anticuerpos anti-MBG, anticuerpos antinucleares y ANCA es útil para establecer el diagnóstico del subtipo especifico

Síndrome nefrótico Es causado por una alteración de las paredes capilares glomerulares que produce aumento de la permeabilidad a las proteínas plasmáticas Se manifiesta con 

Proteinuria masiva: con pérdidas diarias de 3,5 g o mas de proteínas

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Hipoalbuminemia: con concentraciones plasmáticas de albumina inferiores a 3g/dl Edema generalizado Hiperlipemia y lipiduria El síndrome nefrótico guarda una lógica entre si Ya que la pared capilar glomerular con su endotelio , la MBG y las células epiteliales viscerales actúan como barrera para el tamaño y la carga atraves de la cual pasa el filtrado del plasma , un aumento de la permeabilidad como consecuencia de alteraciones estructurales o fisicoquímicas en la barrera permite el escape de las proteínas hacia el espacio urinario llevando a proteinuria masiva , que lleva a que se agoten las concentraciones séricas de albumina con una velocidad mayor a su capacidad de síntesis hepática , el edema generalizado es consecuencia de la disminución de la presión osmótica coloide de la sangre intravascular , además se produce retención de sodio y agua por la activación del sistema renina angiotensina aldosterona debido a la hipovolemia y estimulación simpática y reducción de secreción de factores natriuréticos El edema es típicamente blando deja fóvea y es más marcado en regiones periorbitarias y partes declives del cuerpo si es intenso puede producir derrame pleural y ascitis La Genesis de la hiperlipidemia es compleja , los pacientes con síndrome nefrótico tienen concentraciones elevadas de colesterol , triglicéridos , lipoproteínas de baja densidad , lipoproteína LP y apoproteínas con reducción de las lipoproteínas de alta densidad , estos defectos parece que se deben al aumento de síntesis de lipoproteínas en el hígado , trasporte anómalo de partículas lipídicas circulantes y descenso del catabolismo lipídico , la lipiduria se presenta porque las lipoproteínas también se pierden a través de la pared del capilar glomerular apareciendo en la orina en forma de grasa libre o como cuerpos grasos ovales . Los pacientes nefróticos son particularmente vulnerables a la infección especialmente la estafilocócica y la neumocócica debido a la perdida de inmunoglobulinas en orina Las complicaciones trombóticas y tromboembólicas son frecuentes en parte por la pérdida de anticoagulantes endógenos (como antitrombina 3) en orina La trombosis de la vena renal se da en el síndrome nefrótico, pero se asocia más a pacientes con nefropatía membranosa consecuencia del estado hipercoagulable Causas

Nefropatía membranosa Se caracteriza por el engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular debido a la acumulación de depósitos de IG siguiendo la vertiente sub-epitelial de la membrana basal 75% de casos son de causa primaria , la nefropatía membranosa primaria o idiopática se considera que es por autoinmunidad relacionada al HLA DQA1 y causada por un autoanticuerpo contra un autoantigeno renal (generalmente en adultos el receptor de fosfolipasa A2 La nefropatía membranosa secundaria puede ser por    

Fármacos (Aines, penicilamina, captopril) Tumores malignos subyacentes especialmente carcinomas de pulmón, colon y melanoma 10 a 15 % de glomerulonefritis por LES son de tipo membranoso Infecciones (hepatitis B crónica, hepatitis C, sífilis, esquistosomiasis, paludismo)

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Otros trastornos autoinmunitarios como las tiroiditis pueden asociarse a su aparición

Está en una enfermedad crónica mediada por inmunocomplejos que pueden ser 

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endógenos (LES por depósito de proteínas nucleares propias y autoanticuerpos o la endopeptidasa neutra que es una proteína de membrana reconocida por anticuerpos maternos en casos de nefropatía membranosa neonatal) o exógenos (antígenos derivados del virus de hepatitis B, treponema pallidum)

la fuga de proteínas en la nefropatía membranosa se da por la activación del complemento que activa a las células epiteliales glomerulares y mesangiales e inducen la liberación de proteasas y oxidantes que causan la lesión de la pared del capilar glomerular y el aumento de la perdida de proteínas. Características clínicas Suele presentar inicio insidioso de síndrome nefrótico o en el 15% de pacientes tienen proteinuria no nefrótica La hematuria y la hipertensión leve se da en el 15 a 35 % de pacientes La proteinuria no es selectiva La progresión de la enfermedad se asocia a aumento de la esclerosis de los glomérulos y el incremento de la creatinina sérica refleja la insuficiencia renal y el desarrollo de hipertensión No responde bien a corticosteroides La remisión total se registra en el 40% de pacientes La proteinuria persiste en el 60% de pacientes, pero solo el 10% fallecen o progresan a insuficiencia renal antes de 10 años Y no más del 40% desarrollaran finalmente nefropatía crónica grave o nefropatía terminal Y hay una recaída en el 40% de pacientes con trasplante renal por nefropatía terminal La remisión espontánea y la evolución relativamente benigna son más frecuente en mujeres y sujetos con proteinuria en rango no nefrótico

Enfermedad con cambios mínimos Este trastorno relativamente benigno se caracteriza por el borramiento difuso de las prolongaciones de las células epiteliales viscerales (podocitos) ósea una podocitopatia Detectable solo con microscopia electrónica porque al microscopio óptico tiene un aspecto prácticamente normal Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños

La incidencia máxima se sitúa entre los 2 y los 6 años A veces se presenta después de una infección respiratoria o de vacunación profiláctica Etiología y patogenia Varias características señalan una base inmunitaria 1) asociación clínica a infecciones respiratorias y vacunas profilácticas 2) respuesta a corticoesteroides u inmunodepresores 3) asociación con trastornos atópicos 4 mayor prevalencia de ciertos haplotipos HLA en pacientes con enfermedad con cambios mínimos 5 aumento de la incidencia de enfermedad con cambios mínimos en pacientes con linfoma de hodking

La hipótesis que se tiene actualmente es que hay cierta disfunción inmunitaria que da lugar a la elaboración de factores que dañan las células epiteliales viscerales y causan proteinuria Características clínicas     

proteinuria masiva buena función renal a pesar de la proteinuria y no es frecuente encontrar hipertensión o hematuria proteinuria altamente selectiva por albumina responde super bien a corticoides casi el 90% el otro 10 % se vuelven resistente o dependiente

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en adultos responde más lentamente, pero ambos tienen un excelente pronostico

tener presente que en adultos puede asociarse a hodking

glomeruloesclerosis focal y segmentaria es la principal causa de síndrome nefrótico en adultos en USA es una lesión que se caracteriza por la esclerosis de algunos glomérulos, pero no de todos por eso es FOCAL y en los glomérulos afectados solo se afecta una porción del ovillo capilar por lo tanto es segmentaria se manifiesta como un inicio agudo o subagudo de síndrome nefrótico o proteinuria no nefrótica es habitual la presencia de hipertensión, hematuria microscópica y cierto grado de azoemia clasificación y tipos 

glomérulo esclerosis focal y segmentaria idiopática (10 -35% de casos)

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en asociación con otras enfermedades nefropatía asociada al VIH, por heroína, enfermedad de células falciformes y obesidad masiva secundario a un proceso cicatrizal de lesiones necrosantes previamente activas en casos de glomerulonefritis focal (nefropatía por IgA) como respuesta adaptativa a perdida de tejido renal, ablación renal, agenesia renal unilateral, displasia renal, nefropatía por reflujo o estado avanzado de otra enfermedad renal ejemplo nefropatía hipertensiva formas hereditarias

signos clínicos 1) 2) 3) 4)

mayor incidencia de hematuria descenso del FG e hipertensión respuesta a los corticosteroides es insuficiente progresa a nefropatía crónica, desarrollando nefropatía terminal al menos en el 50% de los casos antes de los 10 años

patogenia se da por una podocitopatia, relacionada a degeneración y alteración focal de podocitos con borramiento de estos, es el rasgo característico de la GEFS. Evolución Los niños tienen un mejor pronostico que los adultos 20% de pacientes siguen una evolución rápida, con proteinuria masiva intratable que culmina en insuficiencia renal antes de 2 años Factores asociados a la progresión rápida están la gravedad de la proteinuria y en el momento del diagnóstico y el subtipo histológico (variante colapsante presenta una evolución desfavorable mientras que la variante de las puntas presenta un pronóstico relativamente bueno Se dan 25 a 50 % de recaídas en pacientes que reciben aloinjertos

NEFROPATIA ASOCIADA AL VIH Directa o indirectamente da lugar a complicaciones renales     

insuficiencia renal aguda nefritis intersticial aguda glomerulonefritis post infecciosa variante colapsante de la GEFS (llamada nefropatía asociada al VIH) es más frecuente en negros que en blancos

gracias a los TAR su incidencia se ha reducido la patogenia no está clara se cree que es debido a infección del VIH a podocitos y células epiteliales tubulares

glomerulonefritis membrano proliferativa: se caracteriza histológicamente por alteraciones de la membrana basal glomerular, proliferación de las células del glomérulo , infiltrado leucocitico y presencia de depósitos en regiones mesangiales y las paredes de los capilares glomerulares

lesión inmuno mediada, se clasifica en 

tipo 1 caracterizado por depósitos de inmunocomplejos que contienen igG y complemento

y un segundo grupo 

tipo 2 llamada también enfermedad por depósitos densos en que la activación del complemento parece ser el factor principal, pertenece a las glomerulopatias por C3

los depósitos constan de inmunocomplejos en la GNMP DE TIPO 1 y cierto material desconocido en la GNMP de tipo 2, en esta existe C3 en la MBG

10% de casos de síndrome nefrótico son por GNMP Algunos pacientes solo presentan hematuria y proteinuria en rango no nefrótico, aunque algunos presentan un cuadro combinado (nefrótico – nefrítico) (GNMP SECUNDARIAS) cuando se asocia a otras enfermedades sistémicas y agentes etiológicos conocidos Y casos de etiología desconocida (GNMP PRIMARIA) se desconocen los antígenos se cree que son proteínas derivadas de agentes infecciosos como los virus de hepatitis C y B En la GNMP de tipo 1 hay indicios de inmunocomplejos en los glomérulos y activación de las vías clásicas y alternativa del complemento

SU presentación clínica en la GNMP primaria se presentan en la adolescencia o al inicio de la edad adulta con síndrome nefrótico y un componente nefrítico que se manifiesta con hematuria o más insidiosamente como proteinuria leve Su evolución es lentamente progresiva pero inexorable donde se desarrollan semilunas y cuadro clínico de GNRP donde el 50% desarrollan insuficiencia renal crónica antes de 10 años No se ha demostrado que el tratamiento con corticosteroides, inmunodepresores y antiagregantes sea eficaz

GNMP secundarias Invariablemente de tipo 1 son más frecuentes en adultos y surgen en las siguientes circunstancias   

trastorno crónico por inmuno complejos, como el LES, infección por hepatitis B, infección por hepatitis C, etc. Deficiencia de alfa 1 antitripsina Enfermedades malignas, como la leucemia linfática crónica complicada con el desarrollo de autoanticuerpos

Enfermedad por depósitos densos Presentan anomalías que dan lugar a activación excesiva de la vía alternativa del complemento Muestran reducción de los niveles séricos de c3 pero los componentes iniciales c1 y c4 son normales También tienen concentraciones séricas más bajas de factor B y properdina ambos componentes de la vía alternativa Característico la hipocomplementemia

Características clínicas Afecta sobre todo a niños y adultos jóvenes La presentación clínica con síndrome nefrítico con hematuria y/O síndrome nefrótico con proteinuria se solapa con las manifestaciones de la GNMP Es de mal pronóstico y la mitad de los pacientes progresan a nefropatía terminal Los depósitos densos vuelven en el 90% de pacientes trasplantados

Anomalías glomerulares aisladas

NEFROPATIA IGA (enfermedad de Berger) Se caracteriza por la presencia de depósitos prominentes de IgA en las regiones mesangial y hematuria de repetición y es la glomerulonefritis más común a escala mundial El diagnostico se establece por detección de depósitos de IgA en los glomérulos, normalmente hay proteinuria leve y en ocasiones puede desarrollarse un síndrome nefrótico Es raro pero algunos pacientes se presentan con una GNRP con formación de semilunas Pueden verse depósitos similares de IgA en la purpura de schonlein -henoch

La nefropatía IgA secundaria se da en pacientes con enfermedades hepáticas y renales Los pacientes tienen concentraciones de IgA polimérica plasmática aumentadas La igA1 anómala se deposita en el mesangio formando inmunocomplejos in situ con autoanticuerpos igG activando a las células mesangiales para que proliferen produzcan mayor matriz extra celular, secreten numerosas citocinas y factores de crecimiento, que luego van a reclutar células inflamatorias para los glomérulos contribuyendo al desarrollo de lesión glomerular Tienen un fuerte componente genético y se asocia a otros factores ambientales como infecciones Cuando hay una eliminación hepatobiliar deficiente de complejos de IgA (nefropatía IgA Secundaria)

Características clínicas Se puede dar a cualquier edad Hematuria macroscópica 30 a 40 % de casos solo presentan hematuria microscópica con o sin proteinuria y el 5 a 10% presentan síndrome nefrítico agudo incluso glomerulonefritis rápidamente progresiva La hematuria dura varios días para desaparecer y luego reaparecer cada pocos meses Se mantiene la función renal por décadas Se produce la progresión lenta a insuficiencia a insuficiencia renal crónica en el 15 -40% de los casos en un periodo de 20 años Inicio de una edad avanzada, proteinuria intensa o hipertensión y extensión de la glomeruloesclerosis en la biopsia son las claves para detectar el aumento de riesgo de progresión

NEFRITIS HEREDITARIA Grupo de nefropatías familiares heterogenas asociadas a mutaciones en los genes del colágeno que se manifiestan principalmente con una lesión glomerular

Síndrome de Alport Se manifiesta en su plenitud con hematuria con progresión a insuficiencia renal crónica, acompañada por sordera de conducción y varios trastornos oculares, cataratas posteriores y distrofia corneal Se hereda como rasgo ligado al cromosoma X en el 85% de los casos Presentando los hombres el síndrome completo desarrollando una nefropatía termina antes de los 40 años y las mujeres hematuria

También existen familias con herencia autosómica tanto recesiva o dominante afectando a ambos sexos Mutación en uno de los genes que codifican las subunidades del colágeno de tipo 4 Llevando un ensamblaje defectuoso de este que es crucial para el funcionamiento de la MBG Las cadenas de colágenos de tipo 4 son codificadas en los autosomas cromosomas 2 y 13 y en el cromosoma X Pacientes con enfermedad ligada al X, las grandes deleciones en la cadena alfa 5 del colágeno tipo 4 asociándose a una nefropatía terminal a edad temprana Características clínicas Hematuria macro o microscópica, acompañada de cilindros hemáticos Proteinuria no de inicio y es raro una proteinuria de rango nefrótico Los síntomas se manifiestan entre los 5 y los 20 años y el inicio de insuficiencia renal franca tiene lugar entre los 20 y los 50 años en hombres Defectos auditivos sutiles

Lesión de membrana basal delgada (hematuria familiar benigna) Se manifiesta por hematuria familiar asintomática Se descubre en un análisis de orina rutinario y morfológicamente por adelgazamiento difuso de la MBG Anchuras de 150 a 225 nm (comparado con los 300-400nm en los adultos sanos) Puede aparecer una proteinuria leve a moderada Función renal normal Pronostico excelente Afecta al 1% de la población general Patrón de herencia autosómico y los pacientes son heterocigotos para el gen defectuoso

Glomerulonefritis crónica Es una glomerulopatia terminal ocasionada por varios tipos específicos de glomerulonefritis o que puede desarrollarse sin antecedentes de ninguna de las formas de glomerulonefritis aguda Riñones muestran reducción asimétrica de tamaño

Corteza adelgazada con incremento de la grasa peri pélvica Evolución Se desarrolla insidiosamente y evoluciona de forma lenta a insuficiencia renal o muerte por uremia durante un periodo de años o décadas Paciente llega con molestias inespecíficas    

Pérdida de apetito Anemia Vómitos Debilidad Se descubre una proteinuria, hipertensión o azoemia O al estudiar un edema La proteinuria disminuye a medida que se obliteran los glomérulos y disminuye la FG Deben recibir diálisis o trasplante renal sino van a morir

Lesiones glomerulares asociadas a enfermedades sistémicas Nefritis lupica El cuadro clínico puede consistir en una hematuria repetida macro o microscópica Síndrome nefrítico, GNRP, síndrome nefrótico, insuficiencia renal aguda y crónica e hipertensión. Purpura de schonlein -henoch Síndrome de la infancia consiste en lecciones cutáneas de tipo purpura, dolor abdominal y hemorragia intestinal y artralgias acompañadas de anomalías renales Lesiones cutáneas en brazo, piernas y nalgas con síntomas abdominales dolor, vómitos y hemorragia intestinal Hematuria macro o microscópica Síndrome nefrítico y síndrome nefrótico o combinación de ellos Pocos casos sobre todo en adultos presentan GNRP con muchas semilunas No es necesario todos los síntomas para el DX, algunos presentan purpura, dolor abdominal o anomalías urinarias Es más frecuente en niños de 3 a 8 años

En adultos es más grave Ocurre un depósito de IgA en el mesangio con una distribución similar a la nefritis por IgA El hallazgo de ig y c3 en los glomérulos indica que los inmunocomplejos están implicados en la enfermedad La evolución es variable pero la hematuria puede persistir durante muchos años El pronóstico en niños es excelente Nefropatía diabética Otras enfermedades sistémicas Como el síndrome de good pasture, polivasculitis microscópica y granulomatosis con polivasculitis (granulomatosis de Wegener) Se asocian habitualmente a lesiones glomerulares, estas lesiones en estos procesos pueden ser histológicamente similares y se caracterizan por focos de necrosis glomerular y formación de semilunas. En las formas iniciales o leves de afectación renal se aprecia una glomérulo nefritis focal y segmentaria, a veces necrosante y la mayoría tendrá hematuria con una leve reducción del FG Casos más graves se pueden asociar a GNRP donde se aprecia mayor extensión de la necrosis, de depósitos de fibrina, y formación de semilunas epitelial que se pueden organizar y formar semilunas fibrocelulares y fibrosas si evoluciona hacia cicatrización segmentaria o global (esclerosis) La crioglobulinemia mixta esencial es otro trastorno sistémico en el que los depósitos de crioglobulinas compuestos principalmente por complejos igG- igM inducen vasculitis cutánea, sinovitis y GNMP generalmente de tipo 1, se ha asociado a infección por el virus de la hepatitis C