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ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO DEL ASMA Y LA PREVENCIÓN Actualización 2017

© 2017 Iniciativa Global para el Asma

bu ir tri di s ar o co pi O LN AT ER IA au to rM de os ch re de s Lo Estrategia Global para el Manejo del Asma y la Prevención de la GINA informes están disponibles en www.ginasthma.org.

Estrategia global para el Manejo del Asma y la prevención

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(2017 actualización)

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El lector reconoce que este informe pretende ser una estrategia de manejo del asma basada en la evidencia, para el uso de los profesionales de la salud y

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responsables políticos. Se basa, a lo mejor de nuestro conocimiento, en la mejor evidencia actual y el conocimiento médico y la práctica en la fecha de

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publicación. Al evaluar y tratar a los pacientes, profesionales de la salud se recomienda encarecidamente a utilizar su propio juicio profesional, y tener en

de

cuenta las reglas y directrices locales o nacionales. GINA no se hace responsable por la asistencia sanitaria inadecuada asociada con el uso de este

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documento, incluyendo cualquier uso que no esté de acuerdo con las regulaciones o directrices locales o nacionales aplicables.

Este documento debería citarse como: Iniciativa Global para el Asma. Estrategia Mundial para la Gestión y el asma Prevención, 2017. Disponible en: www.ginasthma.org

1

TABLA DE CONTENIDO Las tablas y figuras ............................................... .................................................. .................................................. ............. 5

Prefacio ................................................. .................................................. .................................................. ............................ 6 Los miembros de los comités de GINA (2016) ........................................... .................................................. .................................... 7

Metodología ................................................. .................................................. .................................................. .................. 8 ¿Qué hay de nuevo en la GINA 2017? .................................................. .................................................. ............................................ 10 publicaciones sobre el informe de GINA revisada por expertos .......................................... .................................................. .............. 11

SECCIÓN 1. Adultos, adolescentes y niños de 6 años y ......................................... MAYORES .................... 13

Capítulo 1. Definición, descripción y diagnóstico de asma ....................................... .................................................. 13 .. Definición de asma ............................................... .................................................. ................................................. 14 Descripción del asma ............................................... .................................................. ............................................... 14

Hacer el diagnóstico inicial .............................................. .................................................. ....................................... 15

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Diagnóstico diferencial ................................................ .................................................. ............................................... 20

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Hacer el diagnóstico de asma en poblaciones especiales .......................................... .................................................. 21

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Capítulo 2. Evaluación del asma ............................................ .................................................. ...................................... 25

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Visión de conjunto ................................................. .................................................. .................................................. ............... 26

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La evaluación de control de los síntomas del asma .............................................. .................................................. .......................... 27

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Evaluar el riesgo futuro de los resultados adversos ............................................ .................................................. .................. 31 Papel de la función pulmonar para evaluar el control del asma .......................................... .................................................. ........ 31

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La evaluación de la gravedad del asma ............................................... .................................................. ........................................ 33

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Capítulo 3. El tratamiento de asma para controlar los síntomas y minimizar el riesgo ....................................... ....................................... 35

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Parte A. Principios generales de manejo del asma .......................................... .................................................. ........... 36

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Los objetivos a largo plazo del tratamiento del asma ........................................... .................................................. ..................... 36 La asociación proveedor de cuidado de la salud en el paciente ........................................... .................................................. .............. 37

manejo del asma basado en el control ............................................. .................................................. .......................... 38 Parte B. Los medicamentos y estrategias para el control de los síntomas y la reducción del riesgo ...................................... ......................... 40

medicamentos para el asma ................................................ .................................................. ................................................ 40

Un análisis de la respuesta y ajustar el tratamiento ............................................. .................................................. ............ 48 El tratamiento de otros factores de riesgo modificables ............................................. .................................................. ........................ 50

Otras terapias ................................................ .................................................. .................................................. ...... 51

intervenciones no farmacológicas .............................................. .................................................. .......................... 52

2

Las indicaciones de referencia para el asesoramiento de expertos ............................................ .................................................. .................... 55

Parte C. educación y habilidades de auto-manejo del asma guiada formación ...................................... ................................. 56 Visión de conjunto ................................................. .................................................. .................................................. ............... 56 El entrenamiento de habilidades para el uso eficaz de los dispositivos inhaladores .......................................... .................................................. ......... 56

Cumplimiento con los fármacos y otros consejos ............................................ .................................................. ........... 57 Información sobre el asma ................................................ .................................................. ................................................. 58

La formación en autocuidado del asma guiada ........................................... .................................................. ............... 59

Parte D. Gestión de asma con comorbilidades y en poblaciones especiales ....................................... ......................... 62 La gestión de las comorbilidades ................................................ .................................................. .......................................... 62 El manejo del asma en las poblaciones o configuraciones especiales ........................................... .................................................. ... sesenta y cinco

Capítulo 4. Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones ......................................... ........................................ 73 Visión de conjunto ................................................. .................................................. .................................................. ............... 75 El diagnóstico de las exacerbaciones ............................................... .................................................. ....................................... 75

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La autogestión de las exacerbaciones con una ....................................... plan de acción escrito para el asma ............................ 76

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Manejo de las exacerbaciones de asma en atención primaria ........................................... ................................................ 79

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Manejo de las exacerbaciones de asma en el servicio de urgencias .......................................... ......................... 82

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Capítulo 5. Diagnóstico y tratamiento inicial del asma, COPD y el asma o EPOC solapamiento (ACO) ............................... ...... 89

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................................................. objetivo .................................................. .................................................. ............... 90

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Antecedentes de diagnosticar el asma, la EPOC y el asma, EPOC ....................................... solapamiento ............................... 91

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Definiciones ................................................. .................................................. .................................................. ............. 91

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enfoque gradual al diagnóstico de pacientes con síntomas respiratorios ......................................... ........................ 92

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Investigación futura................................................ .................................................. .................................................. ...... 98

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SECCIÓN 2. Niños de 5 años o menos ............................................. .................................................. ............. 99

Capítulo 6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y más jóvenes .................................... .................. 99 Parte A. Diagnóstico .............................................. .................................................. .................................................. ........ 100 El asma y las sibilancias en los niños pequeños ............................................ .................................................. ................... 100

El diagnóstico clínico de asma .............................................. .................................................. ..................................... 101 Los exámenes para ayudar en el diagnóstico ............................................. .................................................. ........................................ 103

Diagnóstico diferencial ................................................ .................................................. ............................................. 104

Parte B. Evaluación y gestión ............................................ .................................................. ........................... 106 Objetivos de manejo del asma .............................................. .................................................. ................................. 106

Evaluación del asma ............................................... .................................................. ............................................ 106

3

Los medicamentos para el control de los síntomas y la reducción del riesgo ........................................... .................................................. 108

Un análisis de la respuesta y ajustar el tratamiento ............................................. .................................................. .......... 113 Elección de dispositivo inhalador .............................................. .................................................. ........................................... 113 El asma educación para el autocuidado para los cuidadores de niños pequeños ........................................ ................................. 114

Parte C. Gestión de empeoramiento del asma y las exacerbaciones en niños de 5 años o menos ............................... 115 El diagnóstico de las exacerbaciones ............................................... .................................................. ..................................... 115 la administración del hogar inicial de las exacerbaciones del asma ............................................ .................................................. . 116

cuidado o el hospital principal de la gestión de las exacerbaciones de asma aguda ......................................... ......................... 118

Capítulo 7. La prevención primaria del asma ........................................... .................................................. ......................... 123

Los factores que contribuyen al desarrollo de asma ........................................... .................................................. . 124 Los factores asociados con un mayor riesgo de asma en los niños ......................................... ........................................ 124

Consejos sobre la prevención primaria del asma ............................................ .................................................. ............. 126 SECCION 3. TRADUCCIÓN EN PRÁCTICA CLÍNICA .............................................. .................................................. . 127

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Capítulo 8. La implementación de las estrategias de manejo del asma en los sistemas de salud ........................................ ................... 127

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Introducción ................................................. .................................................. .................................................. ........ 128

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Adaptación e implementación de guías de práctica clínica para el asma ........................................... ................................. 128

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Barreras y facilitadores ............................................... .................................................. ........................................... 130

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Los ejemplos de la aplicación de intervenciones de alto impacto ............................................ ............................................ 130

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La evaluación del proceso de implementación ............................................. .................................................. ............... 130

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¿Cómo puede ayudar con GINA aplicación? .................................................. .................................................. ......... 131

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Referencias ................................................. .................................................. .................................................. ............... 132

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Las tablas y figuras Cuadro 1-1.

Diagrama de flujo de diagnóstico para la práctica clínica - presentación inicial .......................................... ................................. dieciséis

Cuadro 1-2.

Los criterios diagnósticos de asma en adultos, adolescentes y niños de 6-11 años ................................... ............. 17

Cuadro 1-3.

El diagnóstico diferencial del asma en adultos, adolescentes y niños de 6-11 años .................................... ......... 20

Cuadro 1-4.

Confirmar el diagnóstico de asma en un paciente que ya toma el tratamiento del controlador ...................................... 22 ..

Cuadro 1-5.

Cómo bajar un tratamiento de control para ayudar a confirmar el diagnóstico de asma ..................................... ......... 23

Cuadro 2-1.

Evaluación del asma en adultos, adolescentes y niños de 6-11 años .................................... ...................... 27

Cuadro 2-2.

GINA evaluación del control del asma en adultos, adolescentes y niños de 6-11 años ................................... ... 29

Recuadro 2-3.

Las preguntas específicas para la evaluación del asma en niños de 6-11 años ...................................... ......................... 30

Cuadro 2-4.

La investigación de un paciente con pobre control de los síntomas y / o exacerbaciones a pesar del tratamiento ............................. 34

Recuadro 3-1.

Estrategias de comunicación para profesionales de la salud ............................................ ............................................. 37

Cuadro 3-2.

El ciclo de manejo del asma basado en el control ........................................... .................................................. ..... 38

Cuadro 3-3.

nivel de la población frente a las decisiones a nivel del paciente sobre el tratamiento del asma ......................................... ................. 39

Cuadro 3-4.

Las opciones recomendadas para el tratamiento inicial del controlador en adultos y adolescentes ........................................ ..... 42

Cuadro 3-5.

enfoque paso a paso para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro ......................................... ........................... 43

Cuadro 3-6.

dosis diarias altas de corticosteroides inhalados bajo, medio y ........................................ ................................... 44

Cuadro 3-7.

Las opciones para el tratamiento una vez de renunciar el asma está bien controlada ........................................ ....................... 49

Cuadro 3-8.

El tratamiento de los factores de riesgo modificables para reducir las exacerbaciones ........................................... ....................................... 50

Cuadro 3-9.

intervenciones no farmacológicas - resumen ............................................ .................................................. ... 52

Recuadro 3-10.

Indicaciones para la valoración de referencia para el asesoramiento de expertos, donde esté disponible ........................................ ...................... 55

Recuadro 3-11. Estrategias para asegurar el uso eficaz de los dispositivos inhaladores .......................................... .............................................. 56

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Recuadro 3-12. La mala adherencia a la medicación en el asma ............................................. .................................................. ............... 58

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Recuadro 3-13. Información sobre el asma ................................................ .................................................. .......................................... 59

Investigación y manejo del asma severa ............................................ ................................................. 70

Cuadro 4-1.

Los factores que aumentan el riesgo de muerte relacionada con el asma ........................................ ............................................. 75

Cuadro 4-2.

Autogestión de empeoramiento del asma en adultos y adolescentes con un plan de acción escrito ............. 77

Cuadro 4-3.

Manejo de las exacerbaciones de asma en atención primaria (adultos, adolescentes, niños de 6-11 años) ................ 80

Cuadro 4-4.

Manejo de las exacerbaciones de asma en centro de cuidados agudos, por ejemplo, servicio de urgencias .............................. 83

Cuadro 4-5.

La descarga de administración después de hospital o servicio de urgencias por asma ........................................ 88 ..

Cuadro 5-1.

Las definiciones actuales de asma y EPOC, y la descripción clínica de la superposición de asma o EPOC .......................... 92

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Recuadro 3-14.

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5-2a caja. características habituales de asma, EPOC y el asma, EPOC ....................................... solapamiento ................................... 94 Recuadro 5-2b. Las características que si está presente el asma o EPOC favor .......................................... .................................................. .... 94

medidas espirométricas en el asma, la EPOC y el asma o EPOC ....................................... solapamiento ....................... 95

Cuadro 5-4.

Resumen del enfoque sindrómica a las enfermedades de la limitación crónica del flujo aéreo para la práctica clínica ........................ 97

Cuadro 5-5.

investigaciones especializadas utilizan a veces para distinguir el asma y la EPOC ......................................... ... 98

Cuadro 6-1.

Probabilidad de diagnóstico o respuesta asmática al tratamiento del asma en niños de 5 años o menos .............. 101

Cuadro 6-2.

Características que sugieren un diagnóstico de asma en niños de 5 años y más jóvenes ...................................... ........... 102

Cuadro 6-3.

diagnósticos diferenciales comunes del asma en niños de 5 años y más jóvenes ....................................... ............ 105

Cuadro 6-4.

GINA evaluación del control del asma en niños de 5 años y más jóvenes ....................................... ..................... 107

Cuadro 6-5.

enfoque paso a paso a la gestión a largo plazo del asma en niños de 5 años y menores ........................... 111

Cuadro 6-6.

dosis diarias bajas de corticosteroides inhalados para niños de 5 años y más jóvenes ...................................... ........... 112

Cuadro 6-7.

La elección de un dispositivo inhalador para niños de 5 años y menores ........................................ ................................. 114

Cuadro 6-8.

gestión de la atención primaria del asma aguda o sibilancias en niños de 5 años y menores ............................ 117

Cuadro 6-9.

La evaluación inicial de las exacerbaciones de asma aguda en niños de 5 años y más jóvenes ...................................... 118

Recuadro 6-10.

Las indicaciones para la transferencia inmediata a un hospital para niños de 5 años y más jóvenes ...................................... ....... 119

Recuadro 6-11.

El manejo inicial de las exacerbaciones de asma en niños de 5 años y más jóvenes ....................................... ........ 120

Cuadro 7-1.

Consejos sobre la prevención primaria del asma en niños de 5 años y menores ...................................... ........... 126

Cuadro 8-1.

Enfoque para la implementación de la Estrategia Mundial para la Gestión y Prevención del Asma ...................... 129

Cuadro 8-2.

Los elementos esenciales necesarios para implementar una estrategia relacionada con la salud ........................................ ....................... 129

Cuadro 8-3.

Los ejemplos de barreras para la implementación de las recomendaciones basadas en la evidencia ....................................... . 130

cuadro 8-4

Ejemplos de intervenciones de alto impacto en el manejo del asma ......................................... ............................ 130

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Cuadro 5-3.

5

Prefacio El asma es un serio problema de salud mundial que afecta a todos los grupos de edad. Su prevalencia está aumentando en muchos países, especialmente entre los niños. Aunque algunos países han visto una disminución en las hospitalizaciones y muertes por asma, el asma sigue imponiendo una carga inaceptable para los sistemas de atención de salud, y en la sociedad a través de la pérdida de productividad en el lugar de trabajo y, sobre todo para el asma pediátrica, la interrupción de la familia.

En 1993, el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre colaboraron con la Organización Mundial de la Salud para convocar un taller que dio lugar a un informe del taller: Estrategia Mundial para la Gestión y prevención del asma. 1 Esto fue seguido por el establecimiento de la Iniciativa Global para el Asma (GINA), una red de individuos, organizaciones y autoridades de salud pública para difundir información sobre el cuidado de los pacientes con asma, y ​para proporcionar un mecanismo para traducir la evidencia científica en una mejora del asma cuidado. La Asamblea GINA Seguidamente, se inició, como una ad hoc grupo de expertos en el cuidado del asma dedicados de muchos países. La Asamblea trabaja con el Comité de Ciencia, el Consejo de Administración y la difusión y el Comité de Aplicación para promover la colaboración y la difusión de información sobre el asma internacional. El informe de la GINA ( “Estrategia Mundial para la Gestión y Prevención del Asma”), se ha actualizado anualmente desde 2002, y las publicaciones basadas en los informes de la GINA han sido traducidos a muchos idiomas. En

2001, GINA inició un Día Mundial del Asma, la sensibilización acerca de la carga del asma, y ​convertirse en un foco para las actividades locales y nacionales para educar a las familias y los profesionales de la salud acerca de los métodos eficaces para administrar y controlar el asma.

A pesar de estos esfuerzos, y la disponibilidad de terapias efectivas, las encuestas internacionales proporcionan pruebas en curso para el control del asma subóptimo

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en muchos países. Está claro que si las recomendaciones contenidas en este informe son para mejorar la atención de las personas con asma, debe hacerse todo lo posible para alentar a los líderes de la salud para asegurar la disponibilidad de, y el acceso a los medicamentos, y para desarrollar medios para implementar y evaluar el

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asma efectiva programas de gestión. Con este fin, la revisión mayor del informe GINA publicado en mayo de 2014 no sólo refleja la nueva evidencia sobre el asma y su

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tratamiento, sino también pruebas integrada en las estrategias que serían clínicamente relevante y factible para la aplicación en la práctica clínica ocupado, y presenta

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recomendaciones de una manera fácil de usar con un amplio uso de tablas de resumen y diagramas de flujo. Para la utilidad clínica, las recomendaciones para la

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práctica clínica están contenidos en el núcleo GINA informe, mientras que los recursos adicionales y material de apoyo de fondo se proporcionan en línea en www.ginasthma.org

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. Es esencial que reconocemos el trabajo superlativo de todos los que han contribuido al éxito del programa GINA, y las muchas personas que han participado en ella;

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En particular, se estableció por primera vez el trabajo sobresaliente y dedicado de los Dres Suzanne Hurd como Director Científico y Claude Lenfant como Director

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Ejecutivo durante los muchos años transcurridos desde GINA, hasta su retiro en diciembre de 2015. A través de sus contribuciones incansables, el Dr. Hurd y el Dr. Lenfant y fomentaron facilitado el desarrollo de la GINA. En enero de 2016 tuvimos el placer dar la bienvenida a la Sra Rebecca Decker, BS, MSJ, como el nuevo

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Director de Programas para GINA y el oro, y apreciamos el compromiso y las habilidades que ha llevado a este exigente papel.

El trabajo de GINA está soportada sólo por los ingresos generados por la venta de materiales basados ​en el informe. Los miembros de los Comités de la GINA son los únicos responsables de las declaraciones y conclusiones que se presentan en esta publicación. No reciben honorarios o gastos para asistir a las reuniones de revisión científica dos veces al año, ni por las muchas horas dedicadas a la revisión de la literatura y contribuir sustancialmente a la redacción del informe.

Esperamos que este informe sea un recurso útil en el tratamiento del asma y que, en su utilización, se le reconocen la necesidad de individualizar el cuidado de cada uno de los pacientes de asma que se ve.

Søren Pedersen, MD

Helen K Reddel, MBBS PhD

Presidente de la Junta de Administración GINA

Presidente del Comité de Ciencia GINA

6

Los miembros de los comités de GINA (2016) GINA CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN *

GINA COMITÉ CIENTÍFICO *

Soren Erik Pedersen, MD, Presidente del

Helen K. Reddel, MBBS PhD, Silla

Emilio Pizzichini, MD Universidad Federal de Santa

Instituto Woolcock de Investigación Médica de Sydney,

Catarina Florianópolis, SC, Brasil Stanley J. Szefler,

Australia Leonard Bacharier, MD Escuela de Medicina

Hospital de Niños de Colorado MD Aurora, CO,

de la Universidad de Washington, St. Louis, MO,

EE.UU.

Hospital Kolding Kolding, Dinamarca Eric D. Bateman, MD Universidad de Ciudad del Cabo pulmón Instituto

EE.UU. Eric D. Bateman, MD Universidad de Ciudad del

Ciudad del Cabo, África del Sur. Louis-Philippe Boulet,

Cabo pulmón Instituto Ciudad del Cabo, África del Sur. Allan Becker, MD Universidad de Manitoba Winnipeg,

MD Universidad Laval de Quebec, QC, Canadá Alvaro

MB, Canadá Roland Buhl, MD, PhD Universidad de

A. Cruz, MD

Mainz Hospital de Mainz, Alemania Johan C. de

GINA PROGRAMA DIRECTOR Rebecca Decker, BS, MSJ

Jongste, MD, PhD Universidad del Centro Médico Erasmus de Rotterdam, Países Bajos

Universidad Federal de Bahía Salvador de Bahía, Brasil

GRÁFICOS DE ASISTENCIA Kate Chisnall

J. Mark FitzGerald, MD Universidad de British Columbia de Vancouver, BC,

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Canadá Hiromasa Inoue, MD Universidad de Kagoshima Kagoshima,

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Japón Mark L. Levy, MD

J. Mark FitzGerald, MD Universidad de British

Reino Unido Jiangtao Lin, MD

Columbia de Vancouver, BC, Canadá Hiromasa

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La Universidad de Edimburgo,

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Inoue, MD Universidad de Kagoshima Kagoshima, Japón Fanny Wai-san Ko, MD La Universidad

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Amistad China-Japón Hospital de la

China de Hong Kong, Hong Kong Jerry Krishnan,

Universidad de Pekín Beijing, China Paul

MD PhD Universidad de Illinois sanitaria y

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O'Byrne, MD Universidad McMaster de

hospitalaria Sistema de Ciencias

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MBBS

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Hamilton, ON, Canadá Helen K. Reddel, PhD

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Instituto Woolcock de Investigación Médica de Sydney, Australia Stanley J. Szefler, Hospital de Niños de Colorado MD Aurora, CO, EE.UU. Arzú Yorgancioglu, MD Celal Bayar Departamento de Neumología Manisa, Turquía Universidad

Chicago, IL, EE.UU. Paul O'Byrne, MD Universidad McMaster de Hamilton, ON, Canadá Soren Erik Pedersen, MD Hospital de Kolding Kolding, Dinamarca

* Divulgaciones para los miembros de la Junta de GINA Comité de Directores y Ciencia se pueden encontrar en www.ginasthma.com

7

Metodología GINA comité de ciencia El Comité Científico de GINA se estableció en 2002 para revisar la investigación publicada en el tratamiento del asma y la prevención, para evaluar el impacto de esta investigación en las recomendaciones de la GINA en documentos, y para proporcionar actualizaciones anuales a estos documentos. Los miembros son reconocidos líderes en la investigación del asma y la práctica clínica con los conocimientos científicos para contribuir a la tarea de la Comisión. Se les invita a su cargo por un período limitado y de forma voluntaria. El Comité es ampliamente representativa de adultos y pediátricos disciplinas, así como de diversas regiones geográficas. El Comité de Ciencia se reúne dos veces al año en conjunto con la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) conferencias internacionales, para revisar la literatura científica relacionada con el asma. Declaraciones de interés para los miembros del Comité se encuentran en el sitio web GINA www.ginasthma.org .

Procesos para actualizaciones y revisiones de INFORME GINA Para cada reunión del Comité de Ciencia GINA, una búsqueda en PubMed se realiza para el año anterior el uso de filtros establecidos por el Comité: 1) el asma, todos los campos, todas las edades, sólo los elementos con los resúmenes, ensayos clínicos, humanos; y 2) el asma y meta-análisis, todos los campos, todas las edades, sólo los elementos con los resúmenes, humano. El 'ensayo clínico' tipo de publicación incluye no sólo los ensayos controlados aleatorios convencionales, pero también pragmática, en la vida real y los estudios observacionales. También se invita a la comunidad de las vías respiratorias a presentar al Director del Programa otras publicaciones revisadas por pares que ellos creen que se debe considerar, que proporciona un resumen y el documento completo se presenta información en (o traducido a) Inglés; Sin embargo, debido al

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proceso integral para la revisión de la literatura, tales ad hoc presentaciones rara vez han dado lugar a cambios sustanciales en el informe.

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Tras el examen inicial por el Director del Programa y Presidente del Comité de Ciencia, cada publicación identificado por la búsqueda anterior se revisa la pertinencia y la

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calidad de los miembros del comité de la ciencia. Cada publicación se asigna a al menos dos de sus miembros, pero todos los miembros de recibir una copia de todos los

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resúmenes y tener la oportunidad de formular observaciones. Los miembros evalúan el resumen y, por su / su juicio, la publicación completa, y responder a preguntas

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escritas sobre si el impacto de datos científicos sobre las recomendaciones de la GINA, y si es así, qué cambios específicos deben hacerse. Una lista de todas las

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publicaciones revisadas por el Comité está publicada en la página web de la GINA. Durante las reuniones del Comité, se discute cada publicación que fue evaluada por al

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menos un miembro de un impacto potencial sobre el informe de la GINA. Las decisiones para modificar el informe o sus referencias se toman por consenso por el Comité en pleno, o, si es necesario, mediante una votación abierta del Comité completa; miembros de abstenerse de participar en las decisiones con las que tienen un conflicto

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de intereses. El Comité hace recomendaciones para las terapias que han sido aprobados para el asma por al menos una agencia reguladora, pero las decisiones se

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basan en la mejor evidencia disponible revisada por expertos y no en las directrices de etiquetado de los reguladores del gobierno. En 2009, tras la realización de dos

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exámenes de muestras utilizando el sistema GRADE, 2 GINA ha decidido no adoptar esta metodología para sus procesos generales debido a la importante recurso

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cuestiona que presentaría. Esta decisión también refleja que, único entre las recomendaciones basadas en la evidencia en el asma y la mayoría de otras áreas

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terapéuticas, GINA lleva a cabo una actualización dos veces al año en curso de la base de pruebas para sus recomendaciones. Al igual que con todos los informes

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anteriores de la GINA, niveles de evidencia se asignan a las recomendaciones de manejo en su caso. Una descripción de los criterios actuales se encuentra en las actualizaciones de la tabla A. anuales de la Estrategia Mundial para la Gestión y prevención del asma se basan en la evaluación de las publicaciones a partir del 1 de julio del año anterior hasta el 30 de junio del año en que se completó la actualización.

En 2014, se publicó una revisión a fondo del informe GINA. Fue desarrollado en el contexto de grandes cambios en nuestra comprensión de la enfermedad de las vías respiratorias, un enfoque en la reducción de riesgos, así como el control de los síntomas, el interés generalizado en el tratamiento del asma personalizado, y la evidencia extensa sobre cómo traducir y ejecutar pruebas en cambios en la clínica de manera efectiva práctica. 3,4 También hubo cambios sustanciales en la estructura y el diseño del informe en 2014, con muchas nuevas tablas y diagramas de flujo para comunicar mensajes clave para la práctica clínica. Para mejorar aún más la utilidad del informe, información detallada de fondo se colocó en un apéndice en el sitio web GINA ( www.ginasthma.org ), En vez

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Metodología

de incluirse en el propio informe. Al igual que con las importantes revisiones anteriores publicadas en 2002 y 2006, el informe de 2014 GINA sufrió una amplia revisión externa por pares antes de su publicación.

Una revisión de la metodología de la GINA se llevó a cabo en 2016. Se decidió que, para futuras reuniones, la búsqueda bibliográfica se ampliaría para incluir EMBASE, así como PubMed. Dado que la búsqueda bibliográfica se centra principalmente en las intervenciones terapéuticas, pero el informe GINA también incluye fondo considerables y material explicativo, se acordó que cada año, cada capítulo del informe sería examinado por al menos dos miembros para evaluar su moneda y la relevancia clínica .

Literatura revisada para Gina 2017 ACTUALIZACIÓN El informe de la GINA se ha actualizado en 2017 después de la rutina de revisión bianual de la literatura por el Comité Científico de GINA. Las búsquedas bibliográficas de 'ensayo clínico' tipos de publicación (ver arriba) y meta-análisis identificaron un total de 304 publicaciones, de las cuales 190 fueron seleccionados fuera de la relevancia y / o calidad. Las 114 publicaciones restantes fueron revisados ​por al menos dos miembros del Comité de Ciencia, y 66 se trataron posteriormente en una reunión cara a cara (37 'ensayos clínicos' y 29 metanálisis). Una lista de los principales cambios en la GINA 2017 se puede encontrar en la página 10, y un control de cambios copia del informe de 2016 se archiva en el sitio web GINA.

Tabla A. Descripción de los niveles de evidencia utilizadas en este informe evidencia

Fuentes de

La evidencia proviene de los resultados de ECA bien diseñados o metaanálisis que proporcionan un patrón

(ECA) y metanálisis. cuerpo rica

consistente de hallazgos en la población para la cual se hace la recomendación. Categoría A requiere un número

de datos.

considerable de estudios con un número considerable de participantes.

ensayos controlados aleatorios

La evidencia proviene de los resultados de los estudios de intervención que incluyen sólo un número limitado de

(ECA) y metanálisis. cuerpo

pacientes, post hoc o análisis de subgrupos de ECA o meta-análisis de tales ECA. En general, la categoría B se refiere

limitado de datos.

cuando existen pocos ensayos aleatorios, que son de tamaño pequeño, que estaban insuficientemente tomada en una

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ensayos controlados aleatorios

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segundo

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Definición

prueba

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nivel

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ensayos no aleatorizados.

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población que difiere de la población objetivo de la recomendación, o los resultados son algo inconsistentes.

La evidencia proviene de los resultados de los ensayos no controlados o no aleatorizados o estudios observacionales.

Panel juicio consenso.

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Estudios observacionales.

Esta categoría se utiliza sólo en los casos en que la prestación de una cierta dirección se consideró valiosa pero la literatura clínica abordar el tema era insuficiente para justificar la colocación en una de las otras categorías. El panel de consenso se basa en la experiencia clínica o conocimiento que no cumple con los criterios mencionados anteriormente.

RETOS FUTUROS A pesar de los esfuerzos loables para mejorar el cuidado del asma en los últimos veinte años, muchos pacientes a nivel mundial no se han beneficiado de los avances en el tratamiento del asma y, a menudo carecen siquiera los rudimentos de la atención. Muchos de la población mundial vive en áreas con servicios médicos insuficientes y escasos recursos financieros. El Consejo de Administración GINA reconoce que las directrices internacionales 'fijos' y los protocolos científicos 'rígidos' no funcionarán en muchos lugares. Por lo tanto, las recomendaciones que se encuentran en este informe deben ser adaptadas para ajustarse a las prácticas locales y la disponibilidad de los recursos sanitarios. En el nivel más fundamental, los pacientes en muchas áreas, no pueden tener acceso ni siquiera a los corticosteroides inhalados de dosis bajas, que son la piedra angular de la atención a los pacientes de asma de toda severidad. En términos más generales, los medicamentos siguen siendo la principal

Metodología

9

contribuyente a los costos generales de manejo del asma, por lo que los precios de los medicamentos para el asma sigue siendo una cuestión de necesidad urgente y un área de creciente interés para la investigación.

Un reto para el Consejo de Administración GINA para los próximos años es seguir trabajando con los proveedores de atención primaria de salud, funcionarios de salud pública y las organizaciones de apoyo a pacientes para diseñar, implementar y evaluar programas de atención del asma para satisfacer las necesidades locales en varios países. La Junta continúa examinando los obstáculos a la aplicación de las recomendaciones de tratamiento del asma, especialmente en los centros de atención primaria y en los países en desarrollo, y para examinar enfoques nuevos e innovadores que garanticen la entrega de la mejor atención del asma posible. GINA es una organización asociada en un programa puesto en marcha en marzo de 2006 por la Organización Mundial de la Salud, la Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Crónicas (GARD). A través de la labor de la Junta de Administración GINA, y en cooperación con GARD, un progreso sustancial hacia una mejor atención a todos los pacientes con asma debería lograrse en la próxima década.

¿Qué hay de nuevo en la GINA 2017? El informe de la GINA se ha actualizado en 2017 después de la rutina de revisión bianual de la literatura por el Comité Científico de GINA. Los detalles completos de los cambios se pueden encontrar en el sitio web de la GINA. En resumen, los principales cambios son los siguientes:

•

'El asma o EPOC solapamiento' es el término recomendado por ahora GINA y oro para describir a los pacientes que tienen características tanto de asma y EPOC. Tales pacientes se observan con frecuencia en la práctica clínica, pero rara vez se incluyen en los ensayos terapéuticos. solapamiento de asma o EPOC hace no referirse a una única entidad de la enfermedad, pero, como de 'asma' y 'EPOC', es probable que incluye varios fenotipos diferentes causadas por diferentes mecanismos subyacentes. 'Asma o EPOC síndrome de superposición' el término anterior o ACOS, ya no se recomienda, ya que este término a menudo se ha utilizado como si fuera

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una enfermedad separada. Más detalles se encuentran en el Capítulo 5 (p.89), que proporciona un enfoque pragmático centrado seguridad para el diagnóstico y el

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tratamiento de estos pacientes en la práctica clínica, y pide una investigación para identificar los mecanismos subyacentes y las opciones de tratamiento.

La recomendación sobre la frecuencia de la medición de la función pulmonar después del diagnóstico se ha aclarado (ver p.31).

•

Información adicional se ha añadido sobre los factores que afectan a la fracción de óxido nítrico exhalado (FENO), su relación con inflamación de las

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Como una opción adicional en los pasos 3 y 4, complemento inmunoterapia sublingual (ITSL) ahora puede ser considerado en pacientes sensibles a los ácaros del

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vías eosinofílica, y su valor predictivo (p.20, p.29, p.38, p.41 y p.104) .

polvo doméstico adultos con asma y rinitis alérgica que tienen exacerbaciones a pesar del tratamiento ICS, siempre FEV 1 es> 70% predicho (Recuadro 3-5 p.43,

Para el paso 5 de tratamiento, reslizumab se ha incluido como un tratamiento adicional anti-IL5 para adultos con asma grave eosinofílica (véase p.47 y

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p.51).

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Box 3-14, p.70).

Complemento antagonista del receptor de leucotrienos se ha incluido como una opción para ayudar a ICS abajo de titulación (p.49).

•

Para los pacientes con rinosinusitis crónica, se ha aclarado que el tratamiento de la nariz puede reducir los síntomas nasales, pero generalmente

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•

no mejora los resultados del asma (p.65). •

En los bebés, la tos y la tos prolongada, sin síntomas de resfriado, están asociados con posterior diagnóstico médico de asma reportada por los padres, independientemente de las sibilancias infantil (p.103).

•

Información sobre el efecto potencial de asma mal controlada y el tratamiento con corticosteroides inhalados (ICS) en el crecimiento en los niños es ahora en el informe principal, además de material detallada ya en el Apéndice. ICS pueden reducir la velocidad de crecimiento en los primeros 1-2 años de tratamiento, pero esto no es progresivo o acumulativo. En el único estudio que mostraba una diferencia en la altura adulta, que ascendió a sólo el 0,7% de la altura adulta. Ver p.30, p.108 y p.109.

•

Se ha añadido información sobre las diferentes trayectorias de función pulmonar que se han observado entre la infancia y la vida adulta temprana (ver p.31).

•

Los ejemplos de la aplicación de intervenciones de alto impacto se han añadido al informe principal (p.130) Varias referencias han sido actualizadas con

nuevos meta-análisis y los estudios se han hecho disponibles. Estos se indican en el control de cambios-copia del informe, disponible en el sitio web de la GINA.

10

Metodología

publicaciones revisadas por pares sobre el informe GINA Los siguientes artículos, que resumen los principales cambios en el informe de GINA en 2014-15, han sido publicados en revistas revisadas por pares. Reddel HK et al. Día Mundial del Asma. GINA 2014: una estrategia global para el asma en un problema global. Int J Tuberc pulmón Dis 2014; 18: 505-6 (acceso abierto: doi.org/10.5588/ijtld.14.0246) Boulet LP et al. El informe de estrategia revisada 2014 GINA: oportunidades para el cambio. Curr Opin Pulm Med 2015; 21: 1-7 Reddel HK, Levy ML. El informe de estrategia GINA asma: las novedades de atención primaria? NPJ Prim Care Respir Med 2015; 25: 15050 (acceso abierto: doi 10.1038 / npjpcrm.2015.50) Reddel HK et al. Un resumen de la nueva estrategia GINA: una hoja de ruta para el control del asma. Eur Respir J 2015; 46: 622-39 (acceso abierto; doi 10.1183 / 13.993.003,00853-2.015). Se ha sugerido que este artículo debe ser leído como una pieza de acompañamiento para el informe de GINA, ya que explica la

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razón de ser de muchas de las recomendaciones clave.

Metodología

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SECCIÓN 1. Los adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años

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Capítulo 1.

Definición, descripción y

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diagnóstico del asma

PUNTOS CLAVE

•

El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por la inflamación de las vías respiratorias crónica. Se define por la historia de los síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían en el tiempo y en intensidad, junto con la limitación del flujo aéreo espiratorio variable.

•

racimos reconocible de características demográficas, clínicas y / o fisiopatológicos son a menudo llamados 'fenotipos de asma; sin embargo, éstos no se correlacionan fuertemente con procesos patológicos específicos o la respuesta al tratamiento.

•

El diagnóstico del asma debe basarse en la historia de los patrones de síntomas característicos y las pruebas de limitación del flujo aéreo variable. Esto se debe documentar la prueba de reversibilidad broncodilatadora u otras pruebas.

•

El asma se asocia generalmente con la hiperreactividad de las vías respiratorias y la inflamación de las vías respiratorias, pero estos no son necesarios o suficientes para hacer el diagnóstico.

•

Si es posible, las pruebas para el diagnóstico de asma debe ser documentada antes de iniciar un tratamiento de control, ya que a menudo es más difícil de confirmar el diagnóstico después.

•

pueden ser necesarias estrategias adicionales para confirmar el diagnóstico de asma en poblaciones particulares, incluidos los pacientes que ya están en un tratamiento de control, los ancianos y aquellos en los entornos de bajos recursos.

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Definición de asma

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El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por la inflamación de las vías respiratorias crónica. Se define por la historia de los síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían en el tiempo y en intensidad, junto con la limitación del flujo aéreo espiratorio

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variable.

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Esta definición se alcanzó por consenso, basado en la consideración de las características que son típicas de asma y que la distinguen de otras condiciones

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respiratorias.

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DESCRIPCIÓN DE ASMA

El asma es una enfermedad respiratoria común, crónica que afecta a 1-18% de la población en los diferentes países (Apéndice Capítulo 1). El asma se caracteriza por

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síntomas variables de sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y / o tos, y por una limitación del flujo aéreo espiratorio variable. Tanto los síntomas como

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limitación del flujo aéreo varían típicamente en el tiempo y en intensidad. Estas variaciones son a menudo causadas por factores tales como el ejercicio, la exposición

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alérgeno o irritante, cambio de clima, o las infecciones respiratorias virales.

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Síntomas y limitación del flujo aéreo se resuelven espontáneamente o en respuesta a la medicación, y en ocasiones pueden estar ausentes durante semanas o meses a la vez. Por otro lado, los pacientes pueden experimentar ataques de asma episódica (exacerbaciones del asma) que puede ser peligrosa para la vida y llevar una carga importante para los pacientes y la comunidad (Apéndice Capítulo 1). El asma se asocia generalmente con hiperreactividad de vías aéreas para dirigir o estímulos indirectos, y con la inflamación de las vías respiratorias crónica. Estas características generalmente persisten, incluso cuando los síntomas son función ausente o pulmonar es normal, pero pueden normalizar con tratamiento.

fenotipos de asma El asma es una enfermedad heterogénea, con diferentes procesos de enfermedad subyacentes. racimos reconocible de características demográficas, clínicas y / o fisiopatológicos son a menudo llamados 'fenotipos de asma. 5-7 En los pacientes con asma más grave, algunos tratamientos fenotipo guiadas están disponibles. Sin embargo, hasta la fecha, no hay relación fuerte se ha encontrado entre las características patológicas específicas y patrones clínicos particulares o la respuesta al tratamiento. 8 Se necesita más investigación para comprender la utilidad clínica de la clasificación fenotípica en el asma.

14

1. Definición, descripción y diagnóstico de asma

Muchos fenotipos han sido identificados. 5-7 Algunos de los más comunes incluyen: •

El asma alérgica: este es el fenotipo del asma más fácilmente reconocible, que a menudo comienza en la infancia y se asocia con un pasado y / o antecedentes familiares de la enfermedad alérgica tal como el eczema, rinitis alérgica, o alimentos o alergia a medicamentos. El examen de la esputo inducido de estos pacientes antes del tratamiento a menudo revela inflamación eosinofílica de las vías respiratorias. Los pacientes con este fenotipo del asma suelen responder bien al tratamiento con corticosteroides inhalados (ICS).

•

asma no alérgica: algunos adultos tienen asma que no está asociado con la alergia. El perfil celular del esputo de estos pacientes puede ser neutrofílica, eosinofílica o contienen solamente unas pocas células inflamatorias (paucigranulocytic). Los pacientes con asma no alérgica a menudo responden tan bien a la ICS.

•

asma de aparición tardía: algunos adultos, especialmente las mujeres, se presentan con asma por primera vez en la vida adulta. Estos pacientes tienden a ser no alérgica, y con frecuencia requieren dosis más altas de ICS o son relativamente refractarios al tratamiento con corticosteroides.

•

Asma con limitación del flujo aéreo fijo: algunos pacientes con asma de muchos años desarrollan fijos limitación del flujo aéreo que se cree que es debido a la remodelación de la pared de

•

El asma con la obesidad: algunos pacientes obesos con asma tienen síntomas respiratorios prominentes y poca inflamación eosinofílica las vías

las vías respiratorias.

respiratorias.

Información adicional se puede encontrar en el Apéndice Capítulo 2 acerca de los factores que predisponen al desarrollo de asma, y ​en el Apéndice Capítulo 3 sobre los mecanismos fisiopatológicos y celulares de asma. Hacer el diagnóstico INICIAL

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Hacer el diagnóstico de asma, 9 como se muestra en el Cuadro 1-1 (p16) se basa en la identificación tanto un patrón característico de síntomas respiratorios como

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sibilancias, falta de aliento (disnea), opresión en el pecho o tos, y la limitación del flujo de aire espiratorio variable. El patrón de síntomas es importante, como síntomas

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respiratorios pueden deberse a condiciones agudas o crónicas distintas de asma. Si es posible, la evidencia que apoya un diagnóstico de asma (Box 1-2, p5) se debe

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documentar cuando el paciente primeros presentes, como las características que son características del asma puede mejorar espontáneamente o con tratamiento;

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como resultado, a menudo es más difícil de confirmar un diagnóstico de asma una vez que el paciente se ha iniciado en el tratamiento controlador.

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Los patrones de síntomas respiratorios que son característicos del asma

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Las siguientes características son típicas del asma y, si está presente, incrementar la probabilidad de que el paciente tiene asma: 9

Más de un síntoma (sibilancias, falta de aliento, tos, opresión en el pecho), especialmente en los adultos

•

Los síntomas a menudo peor en la noche o en la madrugada

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•

Los síntomas varían con el tiempo y en intensidad Los síntomas son provocados por infecciones virales (resfriados), el ejercicio, la exposición a alérgenos, cambios en el clima, la risa, o irritantes como los vapores de

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• •

escape de los automóviles, humo u olores fuertes. Las siguientes funciones disminución la probabilidad de que los síntomas respiratorios son debido al asma:

•

tos aislada sin otros síntomas respiratorios (ver p.21)

•

expectoración crónica,

•

Falta de aire asociado con el mareo, aturdimiento o hormigueo periférica (parestesia)

•

Dolor de pecho

•

disnea inducida por el ejercicio con la inspiración ruidoso.

1. Definición, descripción y diagnóstico de asma

15

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Cuadro 1-1. Diagrama de flujo de diagnóstico para la práctica clínica - presentación inicial

dieciséis

1. Definición, descripción y diagnóstico de asma

Cuadro 1-2. Los criterios diagnósticos de asma en adultos, adolescentes y niños de 6-11 años El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por la inflamación de las vías respiratorias crónica. Se define por la historia de los síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían en el tiempo y en intensidad, junto con la limitación del flujo aéreo espiratorio variable.

CRITERIOS PARA HACER el diagnóstico de asma

característica de diagnóstico

1. Historia de la variable de síntomas respiratorios s

Sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el

•

Generalmente más de un tipo de síntoma respiratorio (en adultos, aislado

pecho y tos

tos es rara vez debido al asma)

Descriptores pueden variar entre las culturas y por la edad, por

•

Los síntomas se presentan de forma variable con el tiempo y varían en intensidad

ejemplo, los niños pueden ser descritos como teniendo la respiración

•

Los síntomas suelen empeorar por la noche o al despertar

pesada

•

Los síntomas a menudo son provocados por el ejercicio, la risa, los alérgenos, el aire frío

•

Los síntomas a menudo aparecen o empeoran con infecciones virales

2. Confirmado variables li flujo espiratorio mitation Documentada excesiva variabilidad de la función pulmonar * (uno

Cuanto mayores sean las variaciones, o se ve la más ocasiones exceso de variación, más

o más de los ensayos a continuación)

confianza el diagnóstico

Y limitación del flujo aéreo documentado *

Al menos una vez durante el proceso de diagnóstico cuando el FEV 1 es baja, confirmar que el FEV 1 / FVC se

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reduce (normalmente> 0,75-0,80 en los adultos,> 0,90 en los niños)

adultos: aumentar la FEV 1 de> 12% y> 200 ml de línea de base, 10-15 minutos después de 200-400

probabilidades de ser positivo si la medicación BD es retenido

mcg albuterol o equivalente (mayor confianza si aumento es> 15% y> 400 ml).

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broncodilatador positivo (BD) Prueba de reversibilidad * (más

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antes de la prueba: ≥4 horas SABA, LABA de 15 o más horas)

adultos: media diaria diurna variabilidad del PEF> 10% **

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una excesiva variabilidad en el PEF dos veces al día durante 2 semanas *

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Niños: aumentar la FEV 1 de> 12% del valor predicho

Aumento significativo de la función pulmonar después de 4

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Niños: media diaria diurna variabilidad del PEF> 13% ** adultos: aumentar la FEV 1 por> 12% y> 200 ml (o PEF † por> 20%) a partir de la línea de base después de 4 semanas de tratamiento, infecciones respiratorias fuera

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semanas de tratamiento anti-inflamatoria

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ejercicio positivo prueba de provocación *

adultos: en el FEV 1 de> 10% y> 200 ml desde el inicio Niños: en el FEV 1 de> 12% del valor predicho, o PEF> 15% En el FEV 1 desde la línea base de ≥20% con dosis estándar de metacolina o histamina, o ≥15% con

general sólo se realiza en los adultos)

hiperventilación estandarizado, solución salina hipertónica o manitol reto

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Positivo en la prueba de provocación bronquial (por lo

excesiva variación en la función pulmonar entre las visitas *

adultos: variación en FEV 1 de> 12% y> 200 ml entre las visitas, fuera de las infecciones respiratorias

(menos fiables)

Niños: variación en FEV 1 de> 12% en el FEV 1 o> 15% en el FEM † entre las visitas (puede incluir infecciones respiratorias) BD: broncodilatador (SABA de corta acción o de acción rápida LABA); FEV 1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; LABA: beta de acción prolongada 2- agonista; PEF: flujo espiratorio máximo (la más alta de tres lecturas); SABA: beta de acción corta 2- agonista. Véase el recuadro 1-4 para el diagnóstico en pacientes que ya toman un tratamiento de control.

* Estas pruebas se pueden repetir durante los síntomas o por la mañana temprano. ** Daily variabilidad del FEM diurna se calcula a partir de dos veces al día como PEF ([más bajo más alto del día, menos días de] / media de alto y más bajo de días), y un promedio de más de una semana. † Para PEF, utilizar el mismo metro cada vez, como PEF puede variar hasta en un 20% entre diferentes metros. BD reversibilidad puede perderse durante las exacerbaciones graves o infecciones virales. 10 Si la reversibilidad broncodilatadora no está presente en la presentación inicial, el siguiente paso depende de la disponibilidad de otras pruebas y la urgencia de la necesidad de tratamiento. En una situación de urgencia clínica, el tratamiento de asma puede ser iniciada y pruebas de diagnóstico dispuesto dentro de las próximas semanas (Box 1-4, p.22), pero otras condiciones que pueden imitar el asma (Recuadro 1-3) debe ser considerado, y el diagnóstico de asma confirmada tan pronto como sea posible.

1. Definición, descripción y diagnóstico de asma

17

La historia y la historia familiar

Inicio de los síntomas respiratorios en la infancia, una historia de rinitis alérgica o el eczema, o una historia familiar de asma o alergias, aumenta la probabilidad de que los síntomas respiratorios son debido al asma. Sin embargo, estas características no son específicos para el asma y no se ven en todos los fenotipos de asma. Los pacientes con dermatitis atópica o rinitis alérgicas se les debe pedir específicamente acerca de los síntomas respiratorios.

Examen físico El examen físico en personas con asma a menudo es normal. La anormalidad más frecuente es sibilancias espiratorias (roncus) en la auscultación, pero esto puede estar ausente o sólo se escucha en la espiración forzada. Wheezing también puede estar ausente durante las exacerbaciones de asma severa, debido al flujo de aire severamente reducida (llamada 'pecho silenciosa'), pero en esos momentos, otros signos físicos de la insuficiencia respiratoria son por lo general presente. Wheezing también puede ser escuchado con la disfunción de la vía aérea superior, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), infecciones respiratorias, traqueomalacia, o cuerpo extraño inhalado. Crepitaciones (crepitaciones) y sibilancias inspiratorio no son características del asma. El examen de la nariz puede revelar signos de rinitis alérgica o poliposis nasal.

Las pruebas de función pulmonar para documentar limitación del flujo aéreo espiratorio variables

El asma se caracteriza por una limitación del flujo de aire espiratorio variable, es decir la función pulmonar espiratoria varía con el tiempo y en magnitud a un grado mayor que en las poblaciones sanas. En el asma, la función pulmonar puede variar entre completamente normal y severamente obstruido en el mismo paciente. Poorly asma

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controlada se asocia con una mayor variabilidad en la función pulmonar que asma bien controlada. 10

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Las pruebas de función pulmonar debe ser llevada a cabo por los operadores bien entrenados con equipo bien mantenido y calibrado regularmente. 9,11 volumen

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espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1) de espirometría es más fiable que el flujo espiratorio máximo (FEM). Si se utiliza PEF, el mismo medidor se debe utilizar cada

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vez, ya que las mediciones pueden diferir de metro a metro hasta en un 20%. 11

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A FEV reducida 1 puede ser encontrado con muchas otras enfermedades pulmonares (o mala técnica espirométrica), pero una proporción reducida de FEV 1 FVC indica limitación

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del flujo aéreo. A partir de los estudios de población, 12 la FEV 1 / FVC es normalmente mayor que 0,75 a

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0,80, y por lo general superior a 0,90 en los niños. Cualquier valor inferior a éstos sugieren limitación del flujo aéreo. Muchos espirómetros ahora incluyen valores predichos por edades.

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En la práctica clínica, una vez que un defecto obstructiva se ha confirmado, la variación en limitación del flujo aéreo se evalúa generalmente de variación en FEV 1 o

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PEF. 'Variabilidad' se refiere a la mejora y / o deterioro de los síntomas y la función pulmonar. una excesiva variabilidad puede ser identificado en el transcurso de un

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día (diu r la variabilidad nal), de día en día, de visita a visita, o por temporadas, o de una prueba de reversibilidad. 'Reversibilidad' generalmente se refiere a mejoras

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rápidas en FEV 1 ( o PEF), medida en cuestión de minutos después de la inhalación de un broncodilatador de rápida acción tal como 200-400 salbutamol mcg, 13 o más

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mejora sostenida durante días o semanas después de la introducción del tratamiento controlador eficaz como ICS. 13

En un paciente con síntomas respiratorios típicos, obtener evidencia de excesiva variabilidad de la función pulmonar espiratoria es un componente esencial del diagnóstico de asma. Algunos ejemplos específicos son: •

Un aumento en la función pulmonar después de la administración de un broncodilatador o después de un ensayo de tratamiento controlador.

•

Una disminución de la función pulmonar después del ejercicio o durante una prueba de provocación bronquial.

•

La variación en la función pulmonar más allá del rango normal cuando se repite en el tiempo, ya sea en visitas separadas, o en la vigilancia de la casa durante al menos 1-2 semanas.

Los criterios específicos para demostrar una excesiva variabilidad de la función pulmonar espiratoria se enumeran en el Recuadro 1-2 (p.17). Una disminución de la función pulmonar durante una infección respiratoria, mientras que comúnmente visto en el asma, no indica necesariamente que una persona tiene asma, ya que también puede verse en individuos por lo demás sanos o personas con EPOC. Información adicional acerca de pruebas para el diagnóstico del asma se puede encontrar en el Apéndice Capítulo 4.

18

1. Definición, descripción y diagnóstico de asma

El grado de variación en el flujo de aire espiratorio es consistente con el asma?

Existe una superposición en la reversibilidad broncodilatadora y otras medidas de variación entre la salud y la enfermedad. 14 En un paciente con síntomas respiratorios, mayores son las variaciones en su función pulmonar, o las más veces se ve exceso de variación, más probable es que el diagnóstico es para ser asma (Box 1-2, p.17). En general, en adultos con síntomas respiratorios típica de asma, un aumento o disminución en el FEV 1 de> 12% y> 200 ml de línea de base, o (si la espirometría no está disponible) un cambio en PEF de al menos 20%, es aceptado por ser compatible con el asma.

Diurna variabilidad PEF se calcula a partir lecturas dos veces al día como el porcentaje amplitud media diaria, es decir, ([más alta de Day - día de más bajo] / media de días de alta y más baja) x 100, entonces el promedio del valor de cada día se calcula durante 1-2 semanas . El límite de confianza del 95% superior de variabilidad diurna (porcentaje medio amplitud) de las lecturas de dos veces al día es del 9% en adultos sanos, 15 y el 12,3% en los niños sanos, dieciséis por lo que, en general, la variabilidad diurna> 10% para adultos y> 13% para los niños es considerada como excesiva. Si FEV 1 está dentro del rango normal predicho cuando el paciente está experimentando los síntomas, esto reduce la probabilidad de que los síntomas son debidos a asma. Sin embargo, los pacientes cuyo FEV 1 es> 80% predicho puede tener un aumento clínicamente importante en la función pulmonar con broncodilatador o tratamiento controlador. rangos normales esperados (especialmente para PEF) tienen limitaciones, por lo que del propio paciente mejor lectura ( 'marca personal') se recomienda como su valor 'normal'.

Cuando se puede documentar limitación del flujo aéreo variable? Si es posible, la evidencia de limitación del flujo aéreo variable debe ser documentada antes de iniciar el tratamiento. Esto se debe a la variabilidad generalmente disminuye con el tratamiento como la función pulmonar mejora; y en algunos pacientes limitación del flujo aéreo puede llegar a ser fija o irreversible con el tiempo. Además, cualquier aumento en la

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función pulmonar con el tratamiento puede ayudar a confirmar el diagnóstico de asma. reversibilidad broncodilatadora puede no estar presente durante las infecciones virales o si

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el paciente ha utilizado una beta 2- agonista dentro de los anteriores pocas horas.

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Si la espirometría no está disponible, o la limitación del flujo de aire variable no está documentado, una decisión sobre si se debe investigar más a fondo o iniciar un

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tratamiento de control depende de inmediato en la urgencia clínica y el acceso a otras pruebas. Box 1-4 (p.22) describe cómo confirmar el diagnóstico de asma en un

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paciente que ya toma el tratamiento del controlador.

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otras pruebas

pruebas de provocación bronquial

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limitación del flujo aéreo puede estar ausente en el momento de la evaluación inicial en algunos pacientes. Como documentación de limitación del flujo aéreo variable es una

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parte clave de establecer un diagnóstico de asma, una opción es remitir al paciente para las pruebas de provocación bronquial para evaluar la hiperreactividad de las vías

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respiratorias. Esto es más a menudo se establece con metacolina inhalada, pero la histamina, el ejercicio, 17 hiperventilación voluntaria eucápnica o manitol inhalado también se

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pueden usar. Estas pruebas son moderadamente sensibles para el diagnóstico de asma, pero tienen una especificidad limitada; 18,19 por ejemplo, la hiperreactividad de las vías

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respiratorias a la metacolina inhalada se ha descrito en pacientes con rinitis alérgica, 20 fibrosis quística, 21 displasia broncopulmonar 22 y la EPOC. 23 Esto significa que un resultado negativo en un paciente que no toman CSI puede ayudar a excluir el asma, pero una prueba positiva no siempre significa que un paciente tiene asma - el patrón de síntomas (Cuadro 1-2, p.17) y otras características clínicas (Recuadro 1-3, p.20) debe también tenerse en cuenta.

Las pruebas de alergia

La presencia de atopia aumenta la probabilidad de que un paciente con síntomas respiratorios tiene asma alérgica, pero esto no es específico para el asma ni es presente en todos los fenotipos de asma. estado atópico se puede identificar mediante pruebas de punción cutánea o midiendo el nivel de inmunoglobulina E específica (sIgE) en suero. Las pruebas cutáneas con alergenos ambientales comunes es simple y rápido de realizar y, cuando es realizada por un probador experimentado con extractos estandarizados, es barato y tiene una alta sensibilidad. La medición de sIgE no es más fiable que las pruebas cutáneas y es más caro, pero puede ser preferible para los pacientes que no cooperan, los que tienen una enfermedad cutánea generalizada, o si la historia sugiere un riesgo de anafilaxis. 24 La presencia de una prueba cutánea positiva SIGE positivo, sin embargo, no significa que el alergeno está causando síntomas - la relevancia de la exposición al alergeno y su relación con los síntomas debe ser confirmado por la historia del paciente.

1. Definición, descripción y diagnóstico de asma

19

óxido nítrico exhalado Medición de la concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FENO) es cada vez más ampliamente disponibles. Se asocia con la inflamación de las vías modestamente eosinofílica. 25 FENO no se ha establecido como útil para descartar o descartar un diagnóstico de asma, como se define en la p.14. FENO es más alta en el asma eosinofílica, sino también en condiciones no de asma (por ejemplo eosinofílica bronquitis, atopia, rinitis alérgica, eczema), y no es elevada en algunos fenotipos de asma (asma por ejemplo neutrofílica). Varios otros factores afectan los niveles de FE: 26 es menor en los fumadores y se disminuye durante la broncoconstricción y en las primeras fases de la respuesta alérgica; 27 puede ser aumentado o disminuido durante las infecciones respiratorias virales 26

En los pacientes de esteroides ingenuo adultos (principalmente no fumadores) con síntomas respiratorios no específicos, un hallazgo de FENO> 50 partes por mil millones (ppb) se asoció con una buena respuesta a corto plazo para ICS. 28 Sin embargo, no hay estudios a largo plazo que examinan la seguridad de ICS retención en pacientes con baja FENO inicial. En consecuencia, en los pacientes con diagnóstico o sospecha de diagnóstico de asma, FE NO no se puede recomendar en la actualidad para decidir en contra del tratamiento con corticosteroides inhalados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial en un paciente con sospecha de asma varía con la edad (Recuadro 1-3). Cualquiera de estos diagnósticos alternativos también se pueden encontrar Juntos con asma.

Condición

o

síndrome de tos de la vía aérea superior crónica estornudos, picazón, nariz tapada, cuerpo extraño inhalado carraspeo

pi ar

años

co

La aparición súbita de los síntomas, sibilancias unilaterales

infecciones recurrentes, tos productiva

discinesia ciliar primaria

Las infecciones recurrentes, tos productiva, la sinusitis

Cardiopatía congénita

soplos cardíacos

ER

IA

LN

O

bronquiectasia

to rM AT

Displasia broncopulmonar Fibrosis quística

parto prematuro, los síntomas desde el nacimiento

tos excesiva y la producción de moco, síntomas gastrointestinales

síndrome de tos de la vía aérea superior crónica estornudos, picazón, nariz tapada, la disfunción de las cuerdas vocales carraspeo

au

12-39

Los síntomas

di st

Años

6-11

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Cuadro 1-3. El diagnóstico diferencial del asma en adult ts, adolescentes y niños de 6-11 años

La disnea, sibilancia inspiratorio (estridor)

ch o

s

de

años

Lo

Fibrosis quística

s

de

re

Hiperventilación, disfuncional respirar mareos, parestesia, suspirando bronquiectasia tos productiva, infecciones recurrentes tos excesiva y la producción de moco

Cardiopatía congénita

soplos cardíacos

Alfa 1- La deficiencia de antitripsina

Dificultad para respirar, historia familiar de principios de enfisema

cuerpo extraño inhalado

La aparición súbita de los síntomas

más de 40

disfunción de las cuerdas vocales

La disnea, sibilancia inspiratorio (estridor)

años

Hiperventilación, respiración disfuncional Mareos, parestesia, EPOC suspiro * Tos, expectoración, disnea de esfuerzo, fumar o la exposición nociva bronquiectasia

tos productiva, infecciones recurrentes

Falla cardiaca

Disnea con el esfuerzo, síntomas nocturnos

tos relacionados con la medicación

El tratamiento con inhibidor de enzima convertidora de angiotensina (ACE)

enfermedad del parénquima pulmonar

La disnea con el esfuerzo, tos no productiva, acropaquias

Embolia pulmonar

La aparición súbita de disnea, dolor en el pecho

obstrucción de la vía aérea principal

La disnea, que no responde a los broncodilatadores

* Para más detalles, véase el Capítulo 5 (p.89). Cualquiera de las condiciones anteriores pueden también contribuir a los síntomas respiratorios en pacientes con asma confirmado.

20

1. Definición, descripción y diagnóstico de asma

HACER el diagnóstico de asma en poblaciones especiales Los pacientes que presentan tos como único síntoma respiratorio Los diagnósticos que deben ser considerados son la tos como variante de asma, tos inducida por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), reflujo gastroesofágico, síndrome de tos de la vía aérea superior crónica (a menudo llamado 'goteo posnasal'), sinusitis crónica, y la disfunción de las cuerdas vocales. 29 Los pacientes con tos variante de asma tienen tos crónica como su principal, si no única, síntoma asociado con la hiperreactividad de las vías respiratorias. Es más común en los niños y, a menudo más problemática por la noche; la función pulmonar puede ser normal. Para estos pacientes, la documentación de la variabilidad de la función pulmonar (Recuadro 1-2, p.17) es importante. 30 asma Tos-variante debe distinguirse de la bronquitis eosinofílica en la que los pacientes tienen la tos y el esputo eosinófilos pero espirometría normal y la capacidad de respuesta de las vías respiratorias. 30

asma ocupacional y asma agravada por el trabajo El asma adquiridos en el lugar de trabajo con frecuencia se perdió. El asma puede ser inducida o (más comúnmente) agravarse por la exposición a los alérgenos u otros agentes sensibilizantes en el trabajo, o, a veces de una sola exposición, masivo. La rinitis ocupacional puede preceder el asma por hasta un año y el diagnóstico precoz es esencial, ya que la exposición persistente se asocia con peores resultados. 31

Se estima que el 5-20% de los nuevos casos de asma del adulto se puede atribuir a la exposición ocupacional. 31 asma del adulto requiere una investigación sistemática sobre la historia y las exposiciones de trabajo, incluyendo aficiones. 32 Pedir a los pacientes si sus síntomas mejoran cuando están lejos de trabajo (fines de semana o vacaciones) es una pregunta de cribado esencial. 33 Es importante confirmar el diagnóstico de asma ocupacional objetivamente ya que puede conducir al paciente

rib ui r

cambiar su ocupación, lo cual puede tener implicaciones legales y socioeconómicos. derivación al especialista suele ser necesario, y frecuente monitorización del FEM en y fuera del trabajo se utiliza a menudo para ayudar a confirmar el diagnóstico. Más información sobre el asma ocupacional se encuentra en el capítulo 3 (p.67) y en

co

pi ar

o

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las directrices específicas. 31

LN

O

Atletas

IA

El diagnóstico de asma en los atletas debe ser confirmado por las pruebas de función pulmonar, generalmente con pruebas de provocación bronquial. 17 Las condiciones que pueden o

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bien imitar o estar asociados con el asma, tales como rinitis, trastornos de la laringe (por ejemplo, la disfunción de las cuerdas vocales), respiración disfuncional, condiciones cardíacas y

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exceso de formación, deben ser excluidos. 34

de

au

Mujeres embarazadas

ch o

s

mujeres embarazadas y mujeres que planean un embarazo deben ser preguntado si tienen asma de manera que el asesoramiento adecuado sobre el manejo del

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asma y los medicamentos se puede dar (ver Capítulo 3: El manejo del asma en las poblaciones o configuraciones especiales, p.66). 35 Si es necesaria la confirmación

Lo

s

de

objetiva del diagnóstico, no sería aconsejable llevar a cabo una prueba de provocación bronquial o renunciar un tratamiento de control hasta después del parto.

Los ancianos

El asma se menudo no se detecta en los ancianos, 36 debido a la mala percepción de la limitación del flujo aéreo; la aceptación de la disnea como 'normal' en la vejez; falta de aptitud; y reducción de la actividad. La presencia de enfermedades comórbidas también complica el diagnóstico. Los síntomas de sibilancias, disnea y tos que son peores en el ejercicio o por la noche también puede ser causada por una enfermedad cardiovascular o insuficiencia ventricular izquierda, que son comunes en este grupo de edad. Una cuidadosa historia y examen físico, combinado con un electrocardiograma y radiografía de tórax, ayudarán en el diagnóstico. 37 Medición de polipéptido natriurético cerebral plasma (BNP) y la evaluación de la función cardíaca mediante ecocardiografía también puede ser útil. 38 En las personas mayores con antecedentes de tabaquismo o la exposición combustible de biomasa, EPOC y el asma y la EPOC superposición (superposición de asma o EPOC, ACO) se debe considerar (Capítulo 5, p.89).

1. Definición, descripción y diagnóstico de asma

21

Los fumadores y exfumadores

El asma y la EPOC pueden ser difíciles de distinguir en la práctica clínica, especialmente en los pacientes y los fumadores de más edad y ex fumadores, y estas condiciones pueden superponerse (solapamiento de asma o EPOC, o ACO). los Estrategia global para el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC (GOLD) 39 define la EPOC sobre la base de los síntomas respiratorios crónicos, la exposición a un factor de riesgo, como el tabaquismo y el FEV post-broncodilatador 1 / FVC <0,7. Clínicamente importante broncodilatador reversibilidad (> 12% y> 200 ml) se encuentra a menudo en la EPOC. 40 baja capacidad de difusión es más común en la EPOC que el asma. La historia y el patrón de los síntomas y los registros anteriores pueden ayudar a distinguir estos pacientes de los que tienen asma desde hace mucho tiempo que han desarrollado la limitación del flujo de aire fijo (véase el capítulo 5, p.89). La incertidumbre en el diagnóstico debe impulsar la referencia temprana para obtener recomendaciones especializadas de investigación y tratamiento, ya que los pacientes con asma solapamiento-EPOC tienen peores resultados que aquellos con asma o EPOC solo. 41

Confirmar el diagnóstico de asma en pacientes que ya toman tratamiento controlador Si la base del diagnóstico del asma de un paciente previamente no se ha documentado, se debe buscar la confirmación con pruebas objetivas. Muchos pacientes (25-35%) con un diagnóstico de asma en atención primaria no se pueden confirmar con asma. 42-45

El proceso para la confirmación del diagnóstico en pacientes que ya están en tratamiento controlador depende de los síntomas del paciente y la función pulmonar (Recuadro 1-4). En algunos pacientes, esto puede incluir un ensayo de cualquiera de un menor o una dosis mayor de tratamiento controlador. Si el diagnóstico de asma no puede ser confirmada, remitir al paciente para la investigación y el diagnóstico experto.

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Cuadro 1-4. Confirmando el diag norte osis del asma en un paciente que ya toma el tratamiento del controlador

Pasos para confirmar el diagnóstico de asma

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o

Estado actual

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síntomas respiratorios variables

LN

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y la variable de flujo de aire limitación diagnóstico y el tratamiento de asma se controlador confirma. de Evaluar revisión el (Box nivel 3-5, de control p.43). del asma (cuadro 2-2, p.29) Repita la prueba reversibilidad BD de nuevo después de la retención de BD (SABA: 4 horas; LABA: 12+ horas) o durante los

limitación variable al flujo aéreo

síntomas. Si es normal, considerar diagnósticos alternativos (Recuadro 1-3, p.20).

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ER

IA

síntomas respiratorios variables pero ninguna

Si FEV 1 es> 70% del valor teórico: considerar una prueba de provocación bronquial. Si es negativo, considere dimitir un

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tratamiento de control (véase el recuadro 1-5) y reevaluar en 2-4 semanas

de

Si FEV 1 es <70% predicho: considerar la intensificación de un tratamiento de control durante 3 meses (Cuadro 3-5), a continuación, volver a

ch o

s

evaluar los síntomas y la función pulmonar. Si no hay respuesta, reanudar el tratamiento previo y se refieren paciente para el diagnóstico y la

de

re

investigación

Lo

s

Pocos síntomas respiratorios, función

Repita la prueba reversibilidad BD de nuevo después de la retención de BD (SABA: 4 horas; LABA: 12+ horas) o durante los

pulmonar normal, y sin limitación del flujo

síntomas. Si es normal, considerar diagnósticos alternativos (recuadro 1-3). Considere de renunciar un tratamiento de control

aéreo variables

(véase el recuadro 1-5):

•

Si los síntomas aparecen y la función pulmonar cae: el asma se confirma. Intensificar tratamiento controlador para dosis efectiva anterior más bajo.

•

Si no hay ningún cambio en los síntomas o la función pulmonar en el peldaño inferior del controlador: considerar cesar controlador y monitor de paciente de cerca durante al menos 12 meses (Recuadro 3-7).

la falta persistente de la respiración y la

Considere la intensificación de un tratamiento de control durante 3 meses (Cuadro 3-5, p.43), a continuación, volver a evaluar los síntomas

limitación del flujo aéreo fijo

y la función pulmonar. Si no hay respuesta, reanudar el tratamiento anterior y se refieren paciente para el diagnóstico y la investigación. Considere el síndrome de asma o EPOC solapamiento (Capítulo 5, p.89).

BD: broncodilatador; LABA: beta de acción prolongada 2- agonista; SABA: beta de acción corta 2- agonista

22

1. Definición, descripción y diagnóstico de asma

Cuadro 1-5. Cómo bajar un tratamiento de control para ayudar a confirmar el diagnóstico de asma

1. Evaluar •

Documentar el estado actual del paciente, incluyendo el control del asma (cuadro 2-2, p.29) y la función pulmonar. Si el paciente tiene factores de riesgo para las exacerbaciones del asma (recuadro 2-2b), no renunciar tratamiento sin supervisión.

•

Elija un momento adecuado (por ejemplo, no hay infección respiratoria, no va a desaparecer de vacaciones, no embarazada).

•

Proporcionar un plan de acción escrito (Recuadro 4-2, p.77) por lo que el paciente sabe cómo reconocer y responder si los síntomas empeoran. Asegurarse de que tienen suficiente medicamento para reanudar su dosis anterior, si su asma empeora.

2. Ajuste •

Mostrar el paciente cómo reducir sus ICS dosis en un 25-50%, o detener controlador extra (por ejemplo LABA, leucotrieno antagonista del receptor) si se utiliza (Box 3-7, p.49)

•

Programar una visita de revisión durante 2-4 semanas.

3. REVISIÓN DE RESPUESTA

•

Repita la evaluación de pruebas de control de asma y la función pulmonar en 2-4 semanas (Recuadro 1-2, p.17).

•

Si los síntomas de aumento y la limitación del flujo de aire variable se confirmaron después de dejar el tratamiento, se confirma el diagnóstico de asma. La dosis controlador debe ser devuelto a la dosis efectiva anterior más bajo.

•

Si, después de dejar a un tratamiento controlador de dosis baja, los síntomas no empeoren y todavía no hay evidencia de limitación del flujo aéreo variables, considere dejar un

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tratamiento de control y la repetición de las pruebas de evaluación de la función pulmonar y el control del asma en 2-3 semanas, pero un seguimiento del paciente durante al menos

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12 meses EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; LABA: beta de acción prolongada 2- agonista.

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Los pacientes obesos

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Aunque el asma es más frecuente en los obesos que las personas no obesas, 46 síntomas respiratorios asociados con la obesidad pueden imitar el asma. En los

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pacientes obesos con disnea de esfuerzo, es importante confirmar el diagnóstico de asma con la medición objetiva de la limitación del flujo aéreo variable. Un estudio encontró que los pacientes no obesos eran tan propensos a ser diagnosticados sobre-con asma pacientes como obesos (alrededor de 30% en cada grupo). 42 Otro

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de

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estudio encontró tanto en exceso o en defecto diagnóstico de asma en pacientes obesos. 47

de

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entornos de bajos recursos

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Las comunidades con recursos limitados se encuentran no sólo en los países de ingresos bajos y medios (LMIC), sino también en los países ricos. En entornos de bajos recursos,

Lo

el diagnóstico de los síntomas respiratorios se inicia con un enfoque basado en los síntomas o síndromes. Las preguntas acerca de la duración de los síntomas y sobre fiebre, escalofríos, sudoración, pérdida de peso, dolor en la respiración y ayuda hemoptisis para distinguir las infecciones respiratorias crónicas como la tuberculosis, el VIH / SIDA y las enfermedades pulmonares parasitarias o micóticas de asma y la EPOC. 48,49 limitación del flujo aéreo variable puede ser confirmada usando medidores de PEF; estos han sido propuestos por la Organización Mundial de la Salud como herramientas esenciales en el paquete de intervenciones esenciales Enfermedades no transmisibles. 50 En entornos de bajos recursos, la documentación de los síntomas y el PEF antes y después de un ensayo terapéutico con Saba y regulares ICS como necesarios, a menudo junto con un curso de 1 semana de corticosteroides orales, pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de asma antes del tratamiento a largo plazo es comenzado. 51

En los países de bajos y medianos ingresos, una comparación entre la prevalencia de síntomas de asma y de diagnóstico de un médico de asma en los adolescentes y adultos jóvenes sugiere que, a nivel de población, hasta el 50% de los casos se puede diagnosticar. 52,53 En una revisión reciente, se ha informado de que, entre los médicos que trabajan en los servicios de salud de atención primaria, la precisión del diagnóstico de asma está lejos de ser ideal, variando de 54% menores de diagnóstico a un 34% el exceso de diagnóstico. 54 La pobreza se asocia comúnmente con la espirometría restrictiva, de modo que sea posible, tanto FEV 1 y FVC debe ser registrada. 55 Estas observaciones demuestran lo importante que es desarrollar la capacidad de los médicos de atención primaria para el diagnóstico y manejo del asma.

1. Definición, descripción y diagnóstico de asma

23

rib ui r di st o pi ar co O LN IA ER to rM AT au de s ch o re de s Lo 24

1. Definición, descripción y diagnóstico de asma

SECCIÓN 1. Los adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años

Lo

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Capitulo 2.

Evaluación de asma

PUNTOS CLAVE

•

Evaluar los dos dominios de control del asma: control de los síntomas (anteriormente llamado 'control clínico actual') y el riesgo futuro de resultados adversos, así como las cuestiones de tratamiento tales como la técnica de inhalación y la adhesión, los efectos secundarios y las comorbilidades.

•

Evaluar el control de los síntomas de la frecuencia de los síntomas de asma durante el día y nocturnas y el uso calmante, y de limitación de la actividad. Pobre control de los síntomas es una carga para los pacientes y es un factor de riesgo para futuras exacerbaciones.

•

Evaluar el riesgo futuro del paciente para las exacerbaciones, la circulación de aire fija de limitación y de medicación efectos secundarios, incluso cuando el control de síntomas es buena. factores de riesgo identificados para las exacerbaciones que son independientes del control de los síntomas incluyen una historia de exacerbaciones ≥1 en el año anterior, la baja adherencia, la técnica de inhalación correcta, la función pulmonar baja, el tabaquismo y la eosinofilia en sangre.

•

Una vez que se ha hecho el diagnóstico de asma, función pulmonar es más útil como un indicador de riesgo futuro. Se debe registrar el momento del diagnóstico, de 3-6 meses después de comenzar el tratamiento, y periódicamente después. La discordancia entre los síntomas y la función pulmonar debe impulsar una mayor investigación.

•

El mal control de los síntomas y un mal control de las exacerbaciones pueden tener diferentes factores que contribuyen y pueden necesitar diferentes enfoques de tratamiento.

•

La gravedad del asma se evalúa de forma retrospectiva desde el nivel de tratamiento requerido para controlar los síntomas y las exacerbaciones. Es importante distinguir entre el asma y el asma severa que no está controlada, por ejemplo, debido a la técnica de inhalación incorrecta y / o falta de adherencia.

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VISIÓN DE CONJUNTO

di st

Para cada paciente, evaluación del asma debe incluir la evaluación del control del asma (tanto en el control de síntomas y el riesgo futuro de los resultados adversos), los

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problemas de tratamiento en particular la técnica de inhalación y de adherencia, y cualquier comorbilidades que podrían contribuir a la carga de síntomas y la mala calidad de

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vida (Box 2-1, p27). La función pulmonar, en particular el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1) como porcentaje del predicho, es una parte importante de la

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evaluación del riesgo futuro.

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Lo que se entiende por 'control del asma'?

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El nivel de control del asma es el grado en que las manifestaciones del asma se pueden observar en el paciente, o se han reducido o eliminado por el tratamiento. 15,56 Se determina por la interacción entre el fondo genético del paciente, los procesos de enfermedad subyacentes, el tratamiento que se están tomando, el medio ambiente, y factores psicosociales. 56

s

de

El control del asma tiene dos dominios: el control de los síntomas (anteriormente llamado 'control clínico actual') y el riesgo futuro de resultados adversos (Recuadro 2-2, p.29).

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Ambos siempre se debe evaluar. La función pulmonar es una parte importante de la evaluación del riesgo futuro; debe medirse al comienzo del tratamiento, después de 3-6

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meses de tratamiento (para identificar mejor marca personal del paciente) la evaluación de riesgos en curso, y posteriormente de forma periódica para.

¿Cómo describir el control del asma de un paciente

El control del asma debe ser descrito en términos de control de los síntomas y los dominios de riesgo futuro, por ejemplo:

MS X tiene un buen control de los síntomas del asma, pero ella está en mayor riesgo de exacerbaciones futuras porque ha tenido una exacerbación grave en el último año. Sr. Y tiene un mal control de los síntomas del asma. También tiene varios factores de riesgo adicionales para las exacerbaciones futuras, incluyendo la baja función pulmonar, fumar en la actualidad, y la mala adherencia a la medicación.

¿Qué significa el término 'control del asma' a los pacientes? Muchos estudios describen la discordancia entre la evaluación del proveedor de salud del paciente y del nivel de control del asma del paciente. Esto no significa necesariamente que los pacientes sobre-estimación "su nivel de control o 'subestimar' su gravedad, pero que los pacientes entienden y usan la palabra 'control' a diferencia de profesionales de la salud, por ejemplo, en función de cómo resolver rápidamente sus síntomas cuando toman la medicación de alivio. 56,57 Si se utiliza el término 'control del asma' con los pacientes, el significado siempre debe ser explicado.

26

2. Evaluación del asma

Cuadro 2-1. Evaluación del asma en adultos, adolescentes y niños de 6-11 años 1. Evaluar el control del asma = control de los síntomas y el riesgo futuro de los resultados adversos

•

Evaluar el control de los síntomas durante las últimas 4 semanas (Recuadro 2-2A)

•

Identificar otros factores de riesgo para las exacerbaciones, limitación del flujo aéreo fijo o efectos secundarios (Recuadro 2-2B)

•

Medir la función pulmonar en el diagnóstico / inicio del tratamiento, de 3-6 meses después de comenzar el tratamiento controlador, a continuación, periódicamente

2. Evaluar los problemas de tratamiento

•

Documentar etapa de tratamiento actual del paciente (cuadro 3-5, p.43)

•

Ver la técnica de inhalación, evaluar la adherencia y los efectos secundarios

•

Comprobar que el paciente tiene un plan de acción escrito para el asma

•

Preguntar acerca de las actitudes y los objetivos del paciente para su asma y medicamentos

3. Evaluar las comorbilidades

•

Rinitis, rinosinusitis, reflujo gastroesofágico, la obesidad, apnea obstructiva del sueño, depresión y la ansiedad pueden contribuir a los síntomas y la mala calidad de vida, ya veces para mal control del asma

Evaluar el control de síntomas de asma

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Los síntomas del asma, como sibilancias, opresión en el pecho, falta de aliento y tos suelen variar en frecuencia e intensidad, y contribuyen a la carga del asma para el paciente. control de los síntomas pobres también está fuertemente asociada con un mayor riesgo de exacerbaciones del asma. 58-60

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control de los síntomas del asma debe evaluarse en cada oportunidad, incluso durante la prescripción de rutina o de dispensación. cuestionamiento Dirigida es

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importante, como la frecuencia o la gravedad de los síntomas que los pacientes consideran como inaceptable o molestos puede variar de recomendaciones actuales

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acerca de los objetivos del tratamiento del asma, y ​difiere de paciente a paciente. Por ejemplo, a pesar de tener la función pulmonar baja, una persona con un estilo de

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vida sedentario puede no experimentar síntomas molestos y así puede parecer que tienen un buen control de los síntomas.

Para evaluar el control de síntomas (Cuadro 2-2A) preguntar acerca de lo siguiente en las últimas cuatro semanas: frecuencia de los síntomas de asma (días por semana), cualquier

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noche de vigilia debido al asma o la limitación de la actividad, y la frecuencia de uso calmante para el alivio de los síntomas . En general, no incluyen el relevista tomada antes de hacer

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ejercicio, ya que esto es a menudo la rutina.

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Herramientas de control de los síntomas de asma en adultos y adolescentes

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herramientas de detección simples: estos pueden ser utilizados en la atención primaria para identificar rápidamente a los pacientes que necesitan una evaluación más detallada. Los ejemplos incluyen la herramienta de control de los síntomas GINA basado en el consenso (Parte A, Box 2-2A). Esta clasificación se correlaciona con las evaluaciones realizadas utilizando las puntuaciones numéricas de control del asma. 61,62 Se puede utilizar, junto con una evaluación de riesgos (Recuadro 2-2B), para guiar las decisiones de tratamiento (Recuadro 3-5, pág.43). Otros ejemplos son la herramienta de detección de atención primaria de Control del Asma (PACS), 63 y el de 30 segundos prueba de asma, que también incluye el tiempo de trabajo / escuela. 64

herramientas de control de los síntomas categóricos: Los ejemplos incluyen el basado en el consenso 'Real Colegio de Médicos (RCP), tres cuestiones' herramienta, sesenta y cinco el que pregunta por dificultad para dormir, síntomas diurnos y limitación de la actividad debido al asma en el mes anterior.

Numéricos herramientas '' de control del asma: estas herramientas proporcionan las puntuaciones y los puntos de corte para distinguir diferentes niveles de control de los síntomas, validados contra la evaluación profesional de la salud. Muchas traducciones están disponibles. Estas puntuaciones pueden ser útiles para evaluar el progreso del paciente; que se utilizan comúnmente en la investigación clínica, pero pueden estar sujetos a restricciones de copyright. herramientas de control numérico asma son más sensibles a los cambios en el control de los síntomas que las herramientas categóricas. 61

2. Evaluación del asma

27

Ejemplos de herramientas de control de asma numéricos para evaluar el control de los síntomas son:

•

Cuestionario de Control del Asma (ACQ). 66,67 Las puntuaciones van de 0-6 (más alto es peor). Una puntuación de 0,0 a 0,75 está clasificado como asma bien controlada; 0,75-1,5 como una 'zona gris'; y> 1,5 asma mal controlada. La puntuación ACQ se calcula como el promedio de 5, 6 ó 7 elementos: todas las versiones del ACQ incluyen cinco preguntas de los síntomas; ACQ-6 incluye el uso calmante; y en ACQ-7, una puntuación para el FEV pre-broncodilatador 1 se promedia con los objetos y los síntomas de alivio. La diferencia mínima clínicamente importante es 0,5. 68

•

Prueba de Control del Asma (ACT). 62,69,70 Las puntuaciones van 5-25 (mayor es mejor). Las puntuaciones de 20-25 se clasifican como asma bien controlada; 16-20 como no bien controlada; y 5-15 como muy mal control del asma. El ACT incluye cuatro preguntas síntoma / mitigador más un nivel de auto-evaluarse paciente de control. La diferencia mínima clínicamente importante es de 3 puntos. 70

Cuando se utilizan diferentes sistemas para evaluar el control de síntomas de asma, los resultados se correlacionan en general con la otra, pero no son idénticas. Los síntomas respiratorios pueden ser no específico de modo, al evaluar los cambios en el control de síntomas, es importante aclarar que los síntomas son debidos a asma.

Herramientas de control de los síntomas de asma para niños de 6-11 años de edad

En los niños, al igual que en los adultos, la evaluación del control de los síntomas del asma se basa en los síntomas, la limitación de las actividades y el uso de medicación de rescate. Una revisión cuidadosa del impacto del asma en las actividades diarias de un niño, incluyendo deportes, juegos y la vida social es importante. Muchos niños con asma mal controlada evitar el ejercicio vigoroso por lo que puede parecer que está bien controlada su asma. Esto puede conducir a una mala condición física y un mayor riesgo de obesidad.

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Los niños varían considerablemente en el grado de limitación del flujo aéreo observado antes de que se quejan de disnea o utilizan su tratamiento de alivio, y la marcada

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reducción de la función pulmonar se ve a menudo antes de que sea reconocido por los padres. Los padres pueden reportan irritabilidad, cansancio, y los cambios en el estado

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de ánimo de su hijo como los principales problemas cuando el asma del niño no se controla. Los padres tienen un periodo de recuerdo ya que los niños, que pueden recordar

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sólo los últimos días; Por lo tanto, es importante incluir tanto cuando se está evaluando el nivel de control de los síntomas de la información del niño y de los padres. Varios

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puntuaciones numéricas de control del asma se han desarrollado para los niños. Éstas incluyen:

Prueba de Control del Asma Infantil ( c-ACT) 71 con secciones separadas para padres e hijos para completar

•

Cuestionario de Control del Asma ( ACQ) 72,73

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•

Algunos resultados de control del asma para los niños incluyen las exacerbaciones con síntomas. Éstas incluyen:

Prueba de control respiratorio y el asma en niños (PISTA) 74-76

•

Índice de Severidad del Asma Compuesto (CASI) 77

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•

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Los resultados de estos diferentes ensayos se correlacionan en alguna medida entre sí y con la clasificación GINA de control de los síntomas. Recuadro 2-3 proporciona más

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detalles sobre la evaluación del control del asma en los niños.

28

2. Evaluación del asma

Cuadro 2-2. GINA evaluación del control del asma en adultos, adolescentes y niños de 6-11 años nivel o f sym asma Control ptom

control de los síntomas del asma A.

Bien

En las últimas 4 semanas, tiene el paciente tenía:

controlada Parcialmente controlada no

controlada

•

síntomas diurnos más de dos veces / semana?

Sí • No •

•

Cualquier noche de vigilia debido al asma?

Sí • No •

•

El relevista requieran los síntomas * más de dos veces / semana? Sí • No •

•

Cualquier actividad de limitación debido al asma?

Ninguno de esos

1-2 de éstos

3-4 de éstos

Sí • No •

B. Factores de riesgo de mala evolución del asma Evaluar los factores de riesgo al momento del diagnóstico y de forma periódica, sobre todo para los pacientes que experimentan exacerbaciones. medir la FEV 1 al comienzo del tratamiento, después de 3-6 meses de tratamiento controlador para registrar la función pulmonar mejor marca personal del paciente, y luego periódicamente para evaluar los riesgos en curso.

Potencialmente modificables factores independientes de riesgo de ataques de asma (exacerbaciones)

los síntomas del asma no controlada 78

•

el uso de alta SABA 79 ( con una mayor mortalidad si> 1 x 200 dosis bote / mes 80)

•

ICS inadecuada: ICS no prescritos; mala adherencia; 81 la técnica de inhalación incorrecto 82

•

bajo FEV 1, especialmente si <60% predicho 83,84

•

Los principales problemas psicológicos o socioeconómicos 85

•

Exposiciones: fumar; 84 la exposición al alérgeno si sensibilizado 84

•

Comorbilidades: la obesidad; 86 rinosinusitis; 87 alergia alimentaria confirmada 88

•

Esputo o eosinofilia en sangre; 89,90 elevada FENO (en adultos con asma alérgica) 91

•

El embarazo 92

Tener uno o más de estos factores de riesgo aumenta el riesgo de exacerbaciones, incluso si los síntomas están bien

revisado.

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•

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Otros de los principales factores de riesgo independientes para ataques de asma (exacerbaciones)

Alguna vez intubado o en la unidad de cuidados intensivos para el asma 93

≥1 exacerbación grave en los últimos 12 meses 94

de

au

• •

La falta de tratamiento ICS 95

re

•

ch o

s

Los factores de riesgo para el desarrollo de limitación del flujo aéreo fijo

Exposiciones: el humo del tabaco; 96 productos químicos nocivos; exposiciones ocupacionales 31

FEV inicial baja 1; 97 hipersecreción mucosa crónica; 96,97 esputo o sangre eosinofilia 97

Lo

s

de

• •

Factores de riesgo de efectos secundarios de la medicación

•

sistémico: OCS frecuentes; a largo plazo, de alta dosis y / o ICS potentes; teniendo también inhibidores de P450 98

•

Local: de alta dosis o ICS potentes; 98,99 mala técnica de inhalación 100

FEV 1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; ICS: corticosteroide inhalado; OCS: corticosteroide oral; inhibidores de P450: inhibidores del citocromo P450 tales como ritonavir, ketoconazol, itraconazol; SABA: beta de acción corta 2- agonista.

* No incluye el relevista tomada antes del ejercicio. Para niños de 6-11 años, también se refieren a la caja 2-3, p.30. Véase el recuadro 3-8, p.50 para las estrategias específicas de reducción de riesgos. Esta clasificación de control de GINA basado en el consenso corresponde a la de la GINA 2010 a 2012, excepto que la función pulmonar ahora sólo aparece en la evaluación de 'riesgo futuro'. 'Control clínico actual' se ha cambiado el nombre de 'control de los síntomas', hacer hincapié en que estas medidas no son suficientes para la evaluación del control de la enfermedad - también es necesaria la evaluación del riesgo futuro de resultados adversos. factores de riesgo 'independientes' son aquellos que son significativos después del ajuste para el nivel de control de los síntomas. control de los síntomas y el riesgo de exacerbación pobres no deben ser simplemente combinados numéricamente, ya que pueden tener diferentes causas y pueden necesitar diferentes estrategias de tratamiento.

2. Evaluación del asma

29

Recuadro 2-3. Las preguntas específicas para la evaluación del asma en niños de 6-11 años

síntomas de asma controlar síntomas diarios

¿Con qué frecuencia tiene el niño tos, sibilancias, disnea o respiración pesada (número de veces por semana o días)? Lo que desencadena los síntomas? ¿Cómo se manejan?

síntomas nocturnos

Tos, despertares, cansancio durante el día? (Si el único síntoma es la tos, considere la rinitis o la enfermedad de reflujo gastroesofágico).

El relevista uso

¿Con qué frecuencia se utiliza la medicación de alivio? (Fecha en inhalador o última receta cheque) Distinguir entre el uso de pre-ejercicio (deportes) y utilizar para el alivio de los síntomas.

Nivel de actividad

Lo Sports / Hobbies / intereses tiene el niño, en la escuela y en su tiempo libre? ¿De qué nivel de actividad del niño se compara con sus compañeros o hermanos? Trate de obtener una imagen precisa del día del niño del niño sin interrupción desde el padre / cuidador.

factor de riesgo futuro s

exacerbaciones

¿Cómo afectan las infecciones virales asma del niño? ¿Los síntomas interfieren con la escuela o los deportes? ¿Cuánto tiempo duran los síntomas? ¿Cuántos episodios han ocurrido desde la última revisión médica? Cualquier visitas al servicio médico de emergencia / urgencia? ¿Existe un plan de acción escrito?

Función pulmonar

Compruebe curvas y técnica. El foco principal está en el FEV 1 y el FEV 1 / FVC. Trazar estos valores como porcentaje predicho para ver

Efectos secundarios

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tendencias en el tiempo. Compruebe la altura del niño por lo menos anualmente, asma mal controlada puede afectar el crecimiento, 101 y la velocidad de crecimiento puede ser

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menor en los primeros 1-2 años de tratamiento ICS. 102 Preguntar acerca de la frecuencia y la dosis de ICS y la OCS.

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co

factores de tratamiento

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la técnica de inhalación pedir al niño para mostrar cómo utilizar su inhalador. Comparar con una lista de comprobación específica del dispositivo. Adherencia

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¿Cuántos días usa el niño que su controlador en una semana (por ejemplo, 0, 2, 4, 7 días)? ¿Es más fácil de recordar para utilizarlo en la

¿Tiene el niño o sus padres / cuidadores tienen alguna preocupación acerca de su asma (por ejemplo, miedo a la medicación, los efectos secundarios, la

au

Metas / preocupaciones

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mañana o por la noche? Donde se mantiene el inhalador - es que a la vista de reducir el olvido? Compruebe la fecha de inhalador.

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de

interferencia con la actividad)? ¿Cuáles son las metas del / padre / cuidador del del niño para el tratamiento del asma?

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Picor, estornudos, obstrucción nasal? ¿Puede el niño respirar por la nariz? ¿Qué medicamentos se están tomando para los síntomas

Lo

Rinitis alérgica

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comorbilidades

nasales? Eczema

Los trastornos del sueño, los corticosteroides tópicos?

Alergia a la comida

Es el niño alérgico a algún alimento? (Alergia alimentaria confirmada es un factor de riesgo de muerte relacionada con el asma 88)

Obesidad

Comprobar ajustadas por edad IMC. Preguntar acerca de la dieta y la actividad física.

otro investigatio ns (si es necesario) 2 semanas diario

Si hay una evaluación clara se puede hacer sobre la base de las preguntas anteriores, pedir al niño o padre / cuidador para mantener un registro diario de los síntomas del asma, el uso calmante y el flujo espiratorio máximo (al mejor de tres) durante 2 semanas (Apéndice Capítulo 4).

desafío ejercicio de

Proporciona información sobre la hiperreactividad bronquial y la forma física (Recuadro 1-2, p.17). Sólo emprender un desafío si se trata

laboratorio respiratoria

de otra manera serían difíciles de evaluar el control del asma.

FEV 1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; FVC: capacidad vital forzada; ICS: los corticosteroides inhalados; OCS: corticosteroides orales.

30

2. Evaluación del asma

Evaluar el riesgo de resultados adversos FUTURO El segundo componente de evaluar el control del asma es identificar si el paciente está en riesgo de resultados adversos de asma, en particular las exacerbaciones, limitación del flujo aéreo fijo, y los efectos secundarios de los medicamentos (Box 2-2b). Los síntomas del asma, aunque un resultado importante para los pacientes, y de ellos mismos un fuerte predictor de riesgo futuro de las exacerbaciones, no son suficientes por sí solos para evaluar el asma debido a que:

•

Los síntomas del asma pueden ser controlados por los tratamientos con placebo o tratamiento simulado 103104 o por el uso inadecuado de la beta de acción prolongada 2- agonista (LABA) solo, 105 que deja inflamación de las vías sin tratar.

•

Los síntomas respiratorios pueden ser debido a otras condiciones como la falta de aptitud, o comorbilidades como la disfunción de la vía aérea superior.

•

La ansiedad o la depresión pueden contribuir a la presentación de informes de los síntomas.

•

Algunos pacientes tienen pocos síntomas a pesar de la función pulmonar baja.

control de los síntomas del asma y el riesgo de exacerbación no se deben simplemente combinado numéricamente, como un mal control de los síntomas y las exacerbaciones pueden tener diferentes causas y pueden necesitar diferentes enfoques de tratamiento.

exacerbaciones Poor sí control de los síntomas de asma aumenta sustancialmente el riesgo de exacerbaciones. 58-60 Sin embargo, varios factores de riesgo independientes adicionales han sido identificados, es decir, factores que, cuando está presente, aumentar el riesgo del paciente de las exacerbaciones, incluso si los síntomas son pocos. Estos factores de riesgo (Cuadro

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2-2b) incluyen un historial de exacerbaciones ≥1 en el año anterior, la baja adherencia, la técnica de inhalación correcta y el tabaquismo.

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limitación del flujo aéreo 'fijo'

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o

La tasa media de disminución en el FEV 1 en adultos sanos no fumadores es de 15-20 ml / año. 106 Las personas con asma pueden tener una disminución acelerada de la función

co

pulmonar y el desarrollo de limitación del flujo aéreo que no es totalmente reversible. Esto se asocia a menudo con disnea más persistente. factores de riesgo independientes que

O

han sido identificados para limitación del flujo aéreo fija incluyen la exposición al humo del cigarrillo o agentes nocivos, hipersecreción mucosa crónica, y las exacerbaciones del

LN

asma en pacientes que no toman CSI 95 ( véase el recuadro 2-2B). Los niños con asma persistente pueden haber reducido el crecimiento de la función pulmonar, y algunos están en

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riesgo de deterioro acelerado de la función pulmonar en la edad adulta temprana. 107

de

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Medicación efectos secundarios

s

Opciones con cualquier medicamento se basan en el equilibrio de beneficio y riesgo. La mayoría de las personas que utilizan medicamentos para el asma no experimentan ningún efecto

ch o

secundario. El riesgo de efectos secundarios aumenta con dosis más altas de medicamentos, pero éstos son necesarios en algunos pacientes. Efectos secundarios sistémicos que se

de

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pueden ver con a largo plazo, ICS altas dosis incluyen moretones con facilidad; un aumento más allá del riesgo habitual relacionada con la edad de la osteoporosis, cataratas y glaucoma; y

s

supresión adrenal. Los efectos secundarios locales de ICS incluyen candidiasis oral y disfonía. Los pacientes están en mayor riesgo de ICS efectos secundarios con dosis más altas o

Lo

formulaciones más potentes, 98,99 y, para los efectos secundarios locales, con la técnica de inhalación incorrecto. 100

PAPEL DE PULMÓN función en la evaluación del control ASMA La relación de la función pulmonar con otras medidas de control del asma La función pulmonar no se correlaciona fuertemente con los síntomas del asma en adultos 108 o niños. 109 En algunas herramientas de control del asma, la función pulmonar se promedia o añadido con síntomas numéricamente, 66110 pero si la herramienta incluye varios elementos de síntomas, estos pueden pesar más que las diferencias clínicamente importantes en la función pulmonar. 111 Además, bajo FEV 1 es un fuerte predictor independiente de riesgo de exacerbaciones, incluso después del ajuste para la frecuencia de los síntomas.

La función pulmonar se debe evaluar el momento del diagnóstico o inicio del tratamiento; después de 3-6 meses de tratamiento controlador para evaluar mejor FEV personal del paciente 1; y periódicamente después. Por ejemplo, en la mayoría de los pacientes adultos, la función pulmonar se debe registrar al menos cada 1-2 años, pero con mayor frecuencia en pacientes de alto riesgo, incluyendo aquellos con exacerbaciones y

2. Evaluación del asma

31

los que están en riesgo de deterioro de la función pulmonar (ver recuadro 2-2B). La función pulmonar también debe ser registrada más frecuentemente en niños en base a la gravedad del asma y el curso clínico (Evidencia D).

Una vez que el diagnóstico de asma se ha confirmado, en general no es necesario pedir a los pacientes a retener sus medicamentos regulares o según sea necesario, antes de la visita, 15 pero preferiblemente las mismas condiciones deben aplicarse en cada visita.

Interpretación de la función pulmonar en el asma intervalo

Un bajo FEV 1 ciento predijo: •

Identifica a los pacientes en riesgo de exacerbaciones del asma, independientemente de los niveles de síntomas, especialmente si el FEV 1 es <60% del valor teórico. 83,84,112,113

•

Es un factor de riesgo de deterioro de la función pulmonar, independiente de los niveles de síntomas. 97

•

Si los síntomas son pocos, sugiere limitación de estilo de vida, o la mala percepción de la limitación del flujo aéreo, 114 que puede ser debido a la inflamación de las vías respiratorias sin tratar. 115

A 'normal' o alta FEV 1 en un paciente con síntomas respiratorios frecuentes (especialmente cuando sintomática): •

Solicita la consideración de causas alternativas para los síntomas; por ejemplo, enfermedad cardiaca, o la tos debida a goteo post-nasal o enfermedad de reflujo gastroesofágico (Box 1-3, p.20). Persistente broncodilatadora:

•

Encontrar significativa broncodilatadora (aumento del FEV 1 > 12% y> 200 ml desde el inicio 13) en un tratamiento controlador tomando el paciente, o que ha

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tomado una beta de acción corta 2- agonista dentro de las 4 horas, o un LABA dentro de las 12 horas, sugiere asma no controlada.

En los niños, la espirometría no se puede obtener con fiabilidad hasta la edad de 5 años o más, y es menos útil que en los adultos. Muchos niños con asma no controlada

co

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o

tienen una función pulmonar normal entre ataques de asma (exacerbaciones).

LN

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interpretación de los cambios en la función pulmonar en la práctica clínica

IA

Con el tratamiento ICS regular, FEV 1 comienza a mejorar en cuestión de días, y alcanza una meseta después de alrededor de 2 meses. 116 FEV más alta del paciente 1 lectura

to rM AT

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(mejor marca personal), deberá ser documentada, ya que esto proporciona una comparación más útil para la práctica clínica que el FEV 1 predijo ciento. Si se utilizan los valores previstos en los niños, medir su altura en cada visita. Algunos pacientes pueden tener un más rápido que el promedio de disminución de la función pulmonar, y

au

desarrollar limitación del flujo aéreo 'fijo' (incompletamente reversible). Mientras que un ensayo de dosis más altas de ICS / LABA y / o corticosteroides sistémicos puede ser

de

apropiado para ver si FEV 1 se puede mejorar, dosis elevadas no se debe continuar si no hay respuesta. La variabilidad entre visita del FEV 1 ( ≤12% una semana a otra o de un

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empeoramiento de la FEV 1

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s

15% año tras año en los individuos sanos 13) limita su uso en el ajuste de tratamiento del asma en la práctica clínica. La mínima diferencia importante para la mejora y el

basado en la percepción del paciente de cambio se ha informado de que alrededor del 10%. 117118

monitorización del FEM

Una vez que se hizo el diagnóstico de asma, monitoreo PEF a corto plazo puede ser utilizado para evaluar la respuesta al tratamiento, para evaluar los disparadores (incluidos en el trabajo) para empeoramiento de los síntomas, o para establecer una línea de base para los planes de acción. Después de iniciar ICS, personal mejor PEF (de lecturas de dos veces al día) se alcanza en promedio dentro de 2 semanas. 119 PEF promedio sigue aumentando, y la variabilidad del FEM diurna a disminuir, durante unos 3 meses. 108119 variación excesiva en PEF sugiere el control del asma subóptimo, y aumenta el riesgo de exacerbaciones. 120

pico largo plazo del flujo espiratorio máximo (FEM) de seguimiento es ahora generalmente sólo se recomienda para los pacientes con asma grave, o aquellos con una alteración de la percepción de la limitación del flujo aéreo 115,121-124 ( Capítulo Apéndice 4). Para la práctica clínica, se presentan los resultados del FEM en una tabla estandarizada puede mejorar la precisión de la interpretación. 125

32

2. Evaluación del asma

EVALUACIÓN gravedad del asma ¿Cómo evaluar la gravedad del asma en la práctica clínica La gravedad del asma se evalúa de forma retrospectiva desde el nivel de tratamiento requerido para controlar los síntomas y las exacerbaciones. 15,56,126 Puede evaluarse una vez que el paciente ha estado en un tratamiento de control durante varios meses y, en su caso, fase de tratamiento de abajo se ha tratado de encontrar el nivel mínimo efectivo del paciente del tratamiento. La gravedad del asma no es una característica estática y puede cambiar a lo largo de meses o años.

La gravedad del asma puede ser evaluado cuando el paciente ha estado en tratamiento controlador regulares por varios meses: 15126

•

asma leve es el asma que está bien controlada con paso 1 y paso 2 de tratamiento (Box 3-5, p.43), es decir, con como sea necesario medicación de rescate solo, o con un tratamiento de control de baja intensidad, tales como ICS dosis baja, antagonistas del receptor de leucotrienos o cromonas.

• •

asma moderada es el asma que está bien controlada con el Paso 3 de tratamiento por ejemplo bajo ICS dosis / LABA.

El asma grave es el asma que requiere Paso 4 o 5 tratamiento (Box 3-5, p.43), por ejemplo, altas dosis de ICS / LABA, para evitar que se convierta 'incontrolada', o asma que queda 'incontrolada' a pesar de este tratamiento. Si bien muchos pacientes con asma no controlada pueden ser difíciles de tratar debido a los problemas de falta de adecuación o tratamiento inadecuado o persistentes con la adherencia o comorbilidades como la rinosinusitis crónica o la obesidad, el / American Task Force Sociedad Torácica Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias de asma grave considera que la definición de asma grave debe reservarse para pacientes con asma refractaria y aquellos en los que la respuesta al tratamiento de comorbilidades es incompleta. 126

rib ui r

Al describir la gravedad del asma en otros contextos

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Para las descripciones de los participantes en los estudios epidemiológicos y ensayos clínicos, la gravedad del asma a menudo se ha basado en etapa de tratamiento

o

prescrito (Box 3-5, p.43). Por ejemplo, los pacientes se prescriben Paso 2 tratamientos a menudo se describen como teniendo asma leve; las prescritas Paso 3-4 como

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teniendo asma moderada; y aquellos Paso 4-5 como teniendo moderada a severa asma recetados. Este enfoque se basa en la suposición de que los pacientes están

O

co

recibiendo el tratamiento adecuado, y que las que prescriba el tratamiento más intenso son propensos a tener enfermedad subyacente más grave. Sin embargo, esto es

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sólo una medida sustituta, y causa confusión, ya que la mayoría de los estudios también exigir a los participantes a tener síntomas no controlados en la entrada. Para los

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estudios epidemiológicos o ensayos clínicos, es preferible para categorizar pacientes por la etapa de tratamiento que se prescriben, sin inferir gravedad.

au

Para los países de bajos recursos que actualmente no tienen acceso a medicamentos como el ICS, la definición de la Organización Mundial de la Salud de asma grave 127

de

incluye una categoría de 'sin tratar asma grave'. Esta categoría corresponde a otras clasificaciones de asma no controlada en pacientes que no toman tratamiento

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controlador.

s

de

Otro lenguaje acerca de la gravedad del asma

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'Grave' a menudo también se utiliza para describir la intensidad de los síntomas del asma, la magnitud de la limitación del flujo aéreo, o la naturaleza de una exacerbación. En la literatura más antigua del asma, se han utilizado muchos diferentes clasificaciones de gravedad; muchos de ellos eran similares a los conceptos actuales de control del asma. 56

Los pacientes pueden percibir su asma tan grave si tienen síntomas intensos o frecuentes, pero esto no indica necesariamente que subyace a la enfermedad grave, ya que los síntomas pueden convertirse rápidamente en bien controlada con el ICS. Es importante que los profesionales de la salud se comunican claramente a los pacientes lo que entienden por la palabra 'grave'.

¿Cómo distinguir entre el asma no controlada y severa Aunque la mayoría de los pacientes de asma pueden lograr un buen control de los síntomas y las exacerbaciones mínimos con el tratamiento controlador regular, algunos pacientes no lograr uno o ambos de estos objetivos, incluso con terapia máxima. 110 En algunos pacientes, esto se debe al asma grave refractaria verdad, pero en muchos otros, es debido a las comorbilidades, las exposiciones ambientales persistentes, o factores psicosociales.

2. Evaluación del asma

33

Es importante distinguir entre el asma severo y asma no controlada, ya que esta última es una razón mucho más común que los síntomas persistentes y exacerbaciones, y se puede mejorar más fácilmente. Box 2-4 muestra los pasos iniciales que se pueden llevar a cabo para identificar las causas comunes del asma incontrolada. Los problemas más comunes que deben ser excluidos antes de un diagnóstico de asma grave se pueden hacer son:

•

la técnica de inhalación deficiente (hasta el 80% de los pacientes de la comunidad) 82 ( Cuadro 3-11, p.56)

•

La mala adherencia a la medicación 128 ( Cuadro 3-12, p.58)

•

diagnóstico incorrecto de asma, con los síntomas debido a condiciones alternativas tales como la disfunción de la vía aérea superior, insuficiencia cardíaca o la falta de

•

Comorbilidades y condiciones de complicación tales como rinosinusitis, reflujo gastroesofágico, la obesidad y la apnea obstructiva del sueño (Capítulo 3, Parte

•

la continua exposición a agentes sensibilizantes o irritantes del ambiente en el hogar o en el trabajo.

aptitud (Box 1-3, p.20)

D, p.62)

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Cuadro 2-4. La investigación de un paciente con un mal control de los síntomas y / o exacerbaciones a pesar del tratamiento

34

2. Evaluación del asma

SECCIÓN 1. Los adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años

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Capítulo 3.

controlar los síntomas y

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El tratamiento del asma para

minimizar el riesgo

Este capítulo se divide en cuatro partes: Parte A.

Principios generales de manejo del asma

Parte B.

Los medicamentos y estrategias para el control de los síntomas del asma y la reducción del riesgo

Parte C.

•

medicamentos

•

El tratamiento de los factores de riesgo modificables

•

terapias y estrategias no farmacológicas

formación asma guiada educación y habilidades de autogestión •

Información, habilidades de inhalador, la adhesión, escrito plan de acción para el asma, la auto-monitoreo, revisión periódica

Parte D. Gestión de asma con comorbilidades y en la gestión de las poblaciones especial de empeoramiento agudo de asma y se describe en el capítulo 4 (p.73).

PRINCIPIOS PARTE A. GENERALES DE manejo del asma PUNTOS CLAVE

•

Los objetivos a largo plazo del tratamiento del asma son a lograr un buen control de los síntomas, y reducir al mínimo el riesgo futuro de las exacerbaciones, limitación del flujo

di st

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aéreo fijo y los efectos secundarios del tratamiento. propios objetivos del paciente con respecto a su asma y su tratamiento también deben ser identificados.

La gestión eficaz del asma requiere una asociación entre la persona con asma (o el padre / cuidador) y sus proveedores de atención médica.

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•

•

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La enseñanza de habilidades de comunicación para profesionales de la salud puede conducir a un aumento de la satisfacción del paciente, mejores resultados de salud y la reducción

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del uso de los recursos sanitarios.

•

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del paciente 'conocimientos sobre la salud' - es decir, la capacidad del paciente para obtener, procesar y entender la información básica de la salud para tomar decisiones apropiadas de salud - debe ser tomado en cuenta.

•

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gestión basada en el control significa que el tratamiento se ajusta en un ciclo continuo de evaluación, tratamiento, y el examen de la respuesta del paciente,

de

tanto en el control de síntomas y el riesgo futuro (de exacerbaciones y efectos secundarios)

•

ch o

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Para las decisiones a nivel de población sobre el tratamiento del asma, la 'opción preferida' en cada paso representa el mejor tratamiento para la mayoría de los

de Lo

s

observación, y la red costo.

re

pacientes, en base a la media del grupo de datos de eficacia, efectividad y seguridad de los ensayos controlados aleatorios, los meta-análisis y estudios de

•

Para los pacientes individuales, las decisiones de tratamiento también deben tener en cuenta las características de los pacientes o fenotipo que predicen la respuesta probable del paciente al tratamiento, junto con las preferencias del paciente y los problemas prácticos (técnica de inhalación, adherencia, y el costo para el paciente).

Objetivos a largo plazo del tratamiento del asma Los objetivos a largo plazo del tratamiento del asma son:

•

Para lograr un buen control de los síntomas y mantener los niveles de actividad normales

•

Para minimizar el riesgo futuro de las exacerbaciones, limitación del flujo aéreo fijo y los efectos secundarios.

También es importante obtener las metas propias del paciente con respecto a su asma, ya que pueden diferir de los objetivos de la medicina convencional. objetivos comunes para el manejo del asma se puede lograr de varias maneras, teniendo en cuenta los distintos sistemas de atención de salud, la disponibilidad de medicamentos, y las preferencias culturales y personales.

36

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

PROVEEDOR DE LA ASOCIACIÓN ATENCIÓN AL PACIENTE-SALUD

La gestión eficaz del asma requiere el desarrollo de una asociación entre la persona con asma (o el padre / cuidador) y proveedores de atención médica. Esto debería permitir a la persona con asma para obtener el conocimiento, la confianza y habilidades para asumir un papel importante en el manejo de su asma. educación para el autocuidado reduce la morbilidad del asma en adultos 129 ( Una evidencia) y los niños 130 ( Evidencia A).

Hay pruebas de que un enfoque de atención compartida se asocia con mejores resultados. 131 Los pacientes deben ser alentados a participar en las decisiones sobre su tratamiento, y se les da la oportunidad de expresar sus expectativas y preocupaciones. Esta asociación debe ser individualizado para cada paciente. la disposición de una persona y la capacidad de participar en la autogestión puede variar dependiendo de factores como el origen étnico, la alfabetización, la comprensión de los conceptos de salud (educación de la salud), el cálculo, las creencias sobre el asma y los medicamentos, deseo de autonomía, y el sistema de atención de la salud.

Buena comunicación La buena comunicación por los proveedores de cuidado de la salud es esencial como base para obtener buenos resultados 132-134 ( Evidencia B). Enseñando a los proveedores de atención médica para mejorar sus habilidades de comunicación (Recuadro 3-1) pueden resultar en una mayor satisfacción del paciente, mejores resultados de salud y reducir la utilización de recursos sanitarios 132-134 sin alargar el tiempo de consulta. 135 También puede mejorar la adhesión del paciente. 135 El entrenamiento de los pacientes para dar información de manera clara, buscar información, y comprobar su comprensión de la información proporcionada también se asocia con una mayor adhesión a las recomendaciones de tratamiento. 135

La alfabetización en salud y el asma

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Hay un creciente reconocimiento del impacto de la baja alfabetización en salud tiene sobre la salud, incluidos en el asma. 136137 La alfabetización en salud es mucho más

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que la capacidad de leer: se define como 'el grado en que los individuos tienen la capacidad para obtener, procesar y entender la información y los servicios básicos de

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salud para tomar decisiones apropiadas de salud'. 136 La baja alfabetización sanitaria se asocia con el conocimiento reducida y el control del asma peor. 138 En un estudio,

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bajo la aritmética entre los padres de los niños con asma se asocia a un mayor riesgo de exacerbaciones. 137 Intervenciones adaptadas para perspectivas culturales y

O

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etnicidad se han asociado con la mejora del conocimiento y mejoras significativas en la técnica de inhalación. 139 estrategias de comunicación que se sugieren para

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reducir el impacto de la baja alfabetización en salud se muestran en el Cuadro 3-1.

Caja 3-1. Estrategias de comunicación para profesionales de la salud

de

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Las estrategias clave para facilitar la buena comunicación 133134

Una actitud agradable (amabilidad, el humor y la atención)

•

Permitiendo al paciente a expresar sus objetivos, creencias y preocupaciones

•

La empatía, la confianza y el manejo rápido de cualquier preocupación

s

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s

•

Dar aliento y alabanza

Dar información adecuada (personalizado)

•

Proporcionar retroalimentación y revisión

Lo

• •

Las estrategias específicas para reducir el impacto de la alteración de conocimientos sobre la salud 136

•

Pedir información de mayor a menor importancia

•

Habla despacio y utilizar palabras sencillas (evitar el lenguaje médico, si es posible)

•

Simplificar conceptos numéricos (por ejemplo, números de uso en lugar de porcentajes)

•

Instrucciones frame eficazmente (uso ilustrativo anécdotas, dibujos, fotografías, de mesa o de gráficos)

•

Confirmar la comprensión mediante el método de 'enseñar-back' (pedir al paciente que repita las instrucciones)

•

Haz una segunda persona (por ejemplo, enfermera, miembro de la familia) para repetir los mensajes principales

•

Prestar atención a la comunicación no verbal por parte del paciente (por ejemplo, contacto visual pobre)

•

Hacer que los pacientes se sientan cómodos al hacer preguntas

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

37

GESTIÓN DE CONTROL DEL ASMA A BASE En el manejo del asma basado en el control, el tratamiento farmacológico y no farmacológico se ajusta en un ciclo continuo que implica la evaluación, tratamiento y revisión (Box 3-2). los resultados del asma se han demostrado mejorar después de la introducción de guías basados ​en el control 140141 o herramientas prácticas para la implementación de estrategias de gestión basados ​en el control. 131142 El concepto de gestión basada en el control también es apoyado por el diseño de la mayoría de los ensayos de medicamentos controlados aleatorios, con los pacientes identificados por un cambio en el tratamiento del asma en función de las características de un mal control de los síntomas con o sin otros factores de riesgo como la función pulmonar baja o una historia de exacerbaciones.

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Cuadro 3-2. El ciclo de gestión basado en el control del asma

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Para muchos pacientes en atención primaria, control de los síntomas es una buena guía para un menor riesgo de exacerbaciones. 143 Cuando se introdujeron los corticosteroides

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inhalados (ICS) en el manejo del asma, se observaron grandes mejoras en el control de síntomas y la función pulmonar, y las exacerbaciones y la mortalidad relacionada con el

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asma disminuido. Sin embargo, con otras terapias para el asma (incluyendo ICS beta / de acción prolongada 2- agonistas (LABA) 144,145) o diferentes regímenes de tratamiento (tales

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como ICS / mantenimiento formoterol y tratamiento de alivio 146), y en pacientes con asma grave, puede haber discordancia entre las respuestas para controlar síntomas y las exacerbaciones. Además, algunos pacientes continúan presentando síntomas a pesar de las exacerbaciones bien controlados, y para los pacientes con síntomas en curso, los

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efectos secundarios pueden ser un problema si las dosis de CSI continúan siendo intensificado. Por lo tanto, en la gestión basada en el control, ambos dominios de control del

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asma (control de los síntomas y el riesgo futuro

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- véase el recuadro 2-2, p.29) debe tenerse en cuenta al elegir el tratamiento del asma y la revisión de la respuesta. 15,56

Lo

Estrategias alternativas para ajustar el tratamiento del asma

Se han evaluado algunas estrategias alternativas, sobre todo en el asma grave o difícil de tratar. •

Esputo guiada tratamiento: este enfoque, en comparación con el tratamiento basado directrices-, se asocia con un riesgo reducido de las exacerbaciones y niveles similares de control de los síntomas y la función pulmonar. 147 Sin embargo, sólo un número limitado de centros tienen acceso rutinario a análisis de esputo inducido, y los beneficios principalmente se han visto en los pacientes que requieren atención secundaria. 143

•

concentración fraccional de óxido nítrico exhalado ( FENO): tratamiento guiado por FENO generalmente no se ha encontrado para ser eficaz. 147148 En varios de estos estudios, no ha habido problemas con el diseño de los algoritmos de intervención y / o de control, que hacen comparaciones y conclusiones difícil. 149 Los resultados de medición de FENO en un solo punto en el tiempo deben ser interpretados con precaución (ver p.20). 26,28

En la actualidad, se recomienda el tratamiento ni esputo ni FENO guiada para la población general asma. Se recomienda tratamiento guiado esputo de los pacientes con asma moderada o grave que se manejan en centros con experiencia en esta técnica (Cuadro 3-14, p.70) 126 ( Evidencia A).

38

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

La elección entre las opciones de tratamiento del asma En cada etapa de tratamiento en el manejo del asma, diferentes opciones de medicamentos están disponibles que, aunque no de una eficacia idéntica, pueden ser alternativas para el control del asma. Diferentes consideraciones se aplican a las recomendaciones o decisiones tomadas por las poblaciones grandes en comparación con las de los pacientes individuales (Recuadro 3-3), de la siguiente manera:

•

opciones de medicamentos a nivel de población, por ejemplo, para formularios nacionales u organizaciones de atención médica administrada. Estos tienen como objetivo representar la mejor opción para la mayoría de los pacientes de la población. Para cada etapa de tratamiento, se recomienda un medicamento de control 'preferido' que proporciona el mejor beneficio para cociente de riesgos (incluyendo el costo) tanto para el control de los síntomas y la reducción del riesgo. Elección del controlador preferido se basa en la media del grupo de datos de los estudios de eficacia (estudios muy controladas en las poblaciones bien caracterizadas) y estudios de eficacia (de los estudios pragmáticamente controladas o estudios en poblaciones más amplias, o fuertes datos de observación), 150 así como en los datos de seguridad y coste.

opciones de medicamentos a nivel de paciente: opciones en este nivel también tienen en cuenta las características de los pacientes o fenotipo que pueden predecir

•

una diferencia clínicamente importante en su respuesta en comparación con otros pacientes, junto con las preferencias del paciente y los problemas prácticos (costo, capacidad de utilizar la medicación y la adherencia). La medida en que el tratamiento del asma puede ser individualizada según las características o fenotipos de pacientes depende del sistema de salud, el contexto clínico, la magnitud potencial de la diferencia en los resultados, el costo y los recursos disponibles. En la actualidad, la mayor actividad de investigación sobre el tratamiento individualizado se centra en el asma grave. 151152

Cuadro 3-3. nivel de la población frente a las decisiones a nivel del paciente sobre el tratamiento del asma El elegir entre

rib ui r

las opciones de tratamiento a nivel de población

o

di st

(Por ejemplo, formularios nacionales, organizaciones de mantenimiento de la salud, las directrices nacionales)

pi ar

El medicamento 'preferido' en cada paso es el mejor tratamiento para la mayoría de los pacientes, en base a:

Eficacia

•

Eficacia

•

La seguridad

•

Disponibilidad y coste a nivel de población

O

co

•

LN

Sobre la base de la media de grupo de datos para los síntomas, las exacerbaciones y la función pulmonar (de ensayos

to rM AT

ER

IA

controlados aleatorios, estudios pragmáticos y los datos de observación)

de

au

La elección entre las opciones del controlador para cada paciente

ch o

s

Utilice la toma de decisiones compartida con el paciente / padre / cuidador para discutir los siguientes:

de

re

1. El tratamiento de elección ( como anteriormente) para el control de los síntomas y la reducción del riesgo

Lo

s

2. características o fenotipo de los pacientes •

¿El paciente tiene todas las características que predicen diferencias en su respuesta al riesgo futuro o tratamiento en comparación con otros pacientes (por ejemplo, fumador; antecedentes de exacerbaciones, eosinofilia en sangre)?

•

¿Existen factores de riesgo modificables o comorbilidades que pueden afectar los resultados?

3. La preferencia del paciente

•

¿Cuáles son los objetivos, creencias y preocupaciones sobre el asma y los medicamentos del paciente?

4. Las cuestiones prácticas

•

la técnica de inhalación - el paciente puede usar el inhalador correctamente después del entrenamiento?

•

La adherencia - con qué frecuencia es probable que el paciente a tomar la medicación?

•

Cuesta paciente - puede permitirse al paciente el medicamento?

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

39

PARTE B. MEDICAMENTOS y estrategias para el control de los síntomas y reducción del riesgo PUNTOS CLAVE

•

En la actualidad, Paso 1 El tratamiento es con como-necesaria beta-actuación corta 2- agonista (SABA) solo. Sin embargo, la inflamación crónica de las vías respiratorias se encuentra aún en pacientes con síntomas de asma infrecuente o de comienzo reciente, y hay una notable falta de estudios de corticosteroides inhalados (ICS) en dichas poblaciones.

•

El tratamiento con ICS normal diaria de dosis baja es muy eficaz para reducir los síntomas de asma y reducir el riesgo de exacerbaciones relacionadas con el asma, la hospitalización y la muerte

•

Para los pacientes con síntomas y / o exacerbaciones persistentes a pesar del bajo ICS dosis, considere intensificar pero primero cheque por problemas comunes tales como la técnica de inhalación, la adhesión, la exposición a alergenos persistente y comorbilidades o Para los adultos y adolescentes, el tratamiento step-up preferido es ICS de combinación / beta de acción prolongada 2- agonista

(LABA). o Para los adultos y adolescentes con exacerbaciones a pesar de otros tratamientos, el riesgo de exacerbaciones se reduce con la combinación de dosis baja ICS / formoterol (con beclometasona o budesonida) como el mantenimiento y calmante, en comparación con el tratamiento de control de mantenimiento más según sea necesario-Saba.

o Para niños de 6-11 años, el aumento de la dosis ICS se prefieren sobre ICS de combinación / LABA.

•

Considere la posibilidad de renunciar una vez que un buen control del asma se ha alcanzado y mantenido durante unos 3 meses, para encontrar el tratamiento más bajo del paciente que controla los síntomas y las exacerbaciones

rib ui r

o Proporcionar al paciente un plan de acción escrito, vigilando de cerca, y programar una visita de seguimiento

•

di st

o No retirarse completamente del ICS no ser que esto es necesario temporalmente para confirmar el diagnóstico de asma.

o

Para todos los pacientes con asma:

pi ar

o Proporcionar servicios de formación inhalador: esto es esencial para medicamentos sean efectivos, pero la técnica es a menudo incorrecta

O

co

o Fomentar la adhesión con medicamento de control, incluso cuando los síntomas son poco frecuentes

LN

o Proporcionar capacitación en la auto-manejo del asma (auto-monitorización de los síntomas y PEF, la acción / o escrito para el asma

to rM AT

ER

IA

plan y revisión médica regular) para controlar los síntomas y reducir al mínimo el riesgo de exacerbaciones y la necesidad de utilización de servicios sanitarios.

•

Para los pacientes con uno o más factores de riesgo para las exacerbaciones:

au

o Recetar medicamentos que contienen ICS-diario regular, proporcionar un plan de acción escrito, y organizar opinión

s

Identificar y tratar los factores de riesgo modificables, (por ejemplo, fumar, la función pulmonar baja)

ch o

o

de

con más frecuencia que los pacientes de bajo riesgo

re

o Considere estrategias e intervenciones no farmacológicas para ayudar a controlar los síntomas y la reducción de riesgos,

medicamentos para el asma

Lo

s

de

(Por ejemplo, asesoramiento para dejar de fumar, ejercicios de respiración, algunas estrategias de evitación)

Categorías de medicamentos para el asma Cuando se compara con los medicamentos utilizados para otras enfermedades crónicas, la mayoría de los medicamentos utilizados para el tratamiento de asma tienen relaciones terapéuticas muy favorables (Apéndice capítulo 5). Las opciones farmacológicas para el tratamiento a largo plazo del asma se dividen en las siguientes tres categorías principales.

•

Los medicamentos de control: estos se utilizan para el tratamiento de mantenimiento regular. Reducen la inflamación de las vías respiratorias, a controlar los síntomas, y reducir los riesgos futuros, como las exacerbaciones y la disminución de la función pulmonar.

•

Mitigador (de rescate) medicamentos: éstos se proporcionan a todos los pacientes para el alivio de las necesidades de los síntomas de ruptura, incluso durante el empeoramiento del asma o exacerbaciones. También se recomiendan para la prevención a corto plazo de la broncoconstricción inducida por el ejercicio. La reducción y, a ser posible, eliminando la necesidad de un tratamiento calmante es a la vez un objetivo importante en el manejo del asma y una medida del éxito del tratamiento del asma.

40

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

•

Complemento terapias para los pacientes con asma grave ( Box 3-14, p.70): estos pueden ser considerado cuando los pacientes tienen síntomas y / o exacerbaciones persistentes a pesar del tratamiento optimizado con medicamentos de control de dosis alta (por lo general un ICS dosis alta y un LABA) y el tratamiento de factores de riesgo modificables (véase el recuadro 3-8, p.50).

tratamiento controlador inicial Para los mejores resultados, un tratamiento regular de control diario debe iniciarse tan pronto como sea posible después de que se hizo el diagnóstico de asma, ya que la evidencia sugiere que:

•

El inicio temprano de ICS de dosis bajas en pacientes con asma conduce a una mayor mejora en la función pulmonar que si los síntomas han estado presentes por más de 2-4 años. 153154 Un estudio mostró que después de este tiempo, se requirieron ICS mayores dosis, y se logró la función pulmonar más baja. 155

•

Los pacientes que no toman CSI que experimentan una exacerbación grave tienen una mayor disminución a largo plazo en la función pulmonar que los que ya han comenzado ICS. 95

•

Para los pacientes con asma ocupacional, la eliminación temprana de la exposición al agente sensibilizante y el tratamiento temprano aumentar la probabilidad de recuperación. 31

Las opciones recomendadas para el tratamiento inicial del controlador en adultos y adolescentes, con base en la evidencia (donde esté disponible) y el consenso, se enumeran en el Cuadro 3-4. La respuesta del paciente debe ser revisado, y el tratamiento se retiró una vez que se consigue un buen control. Recomendaciones para un enfoque por etapas para el tratamiento en curso se encuentran en el Cuadro 3-5 (p.43). FENO> 50 partes por mil millones (ppb) se ha asociado con una buena respuesta a corto plazo para ICS. 28 Sin embargo, no existen estudios que examinan la seguridad a largo plazo de la retención del ICS en pacientes con baja FENO inicial. En consecuencia, en los pacientes con diagnóstico o sospecha de diagnóstico de asma, FE NO no se puede recomendar en la actualidad para decidir en contra del tratamiento con corticosteroides inhalados. Sobre la base de la evidencia actual, GINA

rib ui r

recomienda el tratamiento con corticosteroides inhalados en dosis bajas para la mayoría de los pacientes con asma, incluso aquellos con síntomas poco frecuentes (Cuadro 3-2), para

pi ar

o

di st

reducir el riesgo de exacerbaciones graves.

LN

O

co

enfoque paso a paso para ajustar el tratamiento del asma en adultos, adolescentes y niños de 6-11 años de edad

IA

Una vez que el tratamiento del asma se ha iniciado (Recuadro 3-4), las decisiones de tratamiento en curso se basan en un ciclo de evaluación, el ajuste del tratamiento, y la

ER

revisión de la respuesta. medicamentos de control se ajusta hacia arriba o hacia abajo de forma escalonada (Recuadro 3-5) para lograr un buen control de los síntomas y

to rM AT

minimizar el riesgo futuro de las exacerbaciones, limitación del flujo aéreo fijo y efectos secundarios de la medicación. Una vez buen control del asma se ha mantenido durante 2-3 meses, el tratamiento puede ser un paso hacia abajo con el fin de encontrar un tratamiento efectivo mínimo del paciente (cuadro 3-7, p.49). Si un paciente ha síntomas

de

au

persistentes y / o exacerbaciones a pesar de 2-3 meses de tratamiento controlador, evaluar y corregir los siguientes problemas comunes antes de considerar cualquier paso

la técnica de inhalación incorrecta

de

•

re

ch o

s

adelante en el tratamiento de:

la adhesión pobre

exposición persistente en casa / trabajo a agentes tales como los alérgenos, humo de tabaco, contaminación del aire interior o al aire libre, o a medicaciones tales como los

•

Comorbilidades que pueden contribuir a los síntomas respiratorios y mala calidad de vida

•

diagnóstico incorrecto.

Lo

s

• •

bloqueadores beta o (en algunos pacientes) fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE)

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

41

Cuadro 3-4. Las opciones recomendadas para el tratamiento inicial del controlador en adultos y adolescentes

controlador inicial preferida

La presentación de los síntomas

No controlador (Evidencia D) *

Los síntomas del asma o la necesidad de SABA menos de dos veces al mes; sin despertarse debido al asma en el mes pasado; y sin factores de riesgo para las exacerbaciones (recuadro 2-2b, p17), incluyendo sin exacerbaciones en el último año

ICS dosis baja ** (Evidencia D) *

los síntomas del asma infrecuentes, pero el paciente tiene uno o más factores de riesgo para las exacerbaciones (recuadro 2-2b); por ejemplo, la baja función pulmonar, o exacerbación que requiere OCS en el último año, o haya estado en cuidados intensivos por asma

ICS dosis baja ** (Evidencia B)

Los síntomas del asma o necesidad para SABA entre dos veces al mes y dos veces a la semana, o el paciente se despierta a causa del asma una vez o más al mes

ICS dosis baja ** (evidencia A) Otras opciones son

Los síntomas del asma o necesidad de SABA más de dos veces por semana

menos eficaces ARLT o teofilina

ICS media / alta dosis † ( Evidencia A), o dosis bajas de

más, sobre todo si existen factores de riesgo (Recuadro 2-2B)

ICS / LABA † # ( Evidencia A) curso corto de corticosteroides orales y comenzar el tratamiento

ICS-dosis alta (Evidencia A), o

•

ICS-dosis moderada / LABA # (Evidencia D)

IA

Registre la documentación para el diagnóstico de asma, si es posible

LN

O

Antes de iniciar el tratamiento inicial del controlador

•

controlador regular; opciones están

•

co

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o

di st

presentación asma inicial es con asma grave no controlada, o con una exacerbación aguda

rib ui r

molestos síntomas de asma casi todos los días; o despertarse debido al asma una vez a la semana o

Grabar nivel de control de los síntomas y factores de riesgo, incluyendo la función pulmonar del paciente (cuadro 2-2, p17) Tenga en cuenta factores que influyen en la elección del tratamiento (Recuadro 3-3, p27)

•

Asegúrese de que el paciente puede utilizar el inhalador correctamente

•

Programar una cita para una visita de seguimiento

re

ch o

Después de iniciar el tratamiento inicial del controlador

s

de

au

to rM AT

ER

• •

crítica Respuesta del paciente (cuadro 2-2) después de 2-3 meses, o antes, dependiendo de la urgencia clínica

•

Véase el recuadro 3-5 de recomendaciones para el tratamiento en curso y otros temas de gestión de claves

•

Paso abajo tratamiento una vez un buen control se ha mantenido durante 3 meses (Box 3-7, p.49). ICS: los corticosteroides inhalados; LABA: beta de acción prolongada 2- agonista;

Lo

s

de

•

LTRA: antagonista del receptor de leucotrienos; OCS: corticosteroides orales; SABA: beta de acción corta 2- agonista.

Esta tabla se basa en la evidencia de estudios y consensos disponibles, incluidas las consideraciones de costo.

* Estas recomendaciones reflejan la evidencia de la inflamación crónica de las vías en el asma, incluso cuando los síntomas son poco frecuentes, el conocido beneficio de ICS dosis bajas en la reducción de las exacerbaciones graves en las poblaciones de asma amplias, y la falta de grandes estudios comparando el efecto de ICS y según sea necesario SABA solos sobre las exacerbaciones en estas poblaciones.

** Corresponde a partir de la Etapa 2 en el Recuadro 3-5. †

Corresponde a partir de la Etapa 3 en el Recuadro 3-5.

# No se recomienda para el tratamiento inicial en niños de 6-11 años.

42

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

Lo

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de

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ch o

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de

au

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O

co

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o

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Cuadro 3-5. enfoque paso a paso para controlar los síntomas y reducir al mínimo el riesgo futuro

ICS: los corticosteroides inhalados; LABA: beta de acción prolongada 2- agonista; med: dosis media; OCS: corticosteroides orales; SLIT: la inmunoterapia sublingual. Véase el recuadro 3-6 (p.44) para las dosis para adultos, adolescentes y niños de 6-11 años de baja, media y alta de ICS. Véase el Capítulo 3 de la Parte D (p.66) para la gestión de la broncoconstricción inducida por el ejercicio.

* No para los niños <12 años. ** Para niños de 6-11 años, el tratamiento Paso 3 preferido es ICS dosis media. # Low ICS dosis / formoterol es la medicación de rescate para pacientes con prescripción de budesonida dosis baja / formoterol o dosis de beclometasona bajo mantenimiento / formoterol y tratamiento de alivio. •

El tiotropio mediante inhalador de niebla es un complemento de tratamiento para los pacientes con antecedentes de exacerbaciones; que no está indicado en niños <12 años.

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

43

Cuadro 3-6. dosis diarias de baja, media y alta de corticosteroides inhalados Adultos y adolescentes (12 años una d mayores) Drogas

dosis diaria (mcg) Bajo

Medio

Alto

El dipropionato de beclometasona (CFC) *

200-500

> 500-1000

> 1000

El dipropionato de beclometasona (HFA)

100-200

> 200-400

> 400

La budesonida (DPI)

200-400

> 400-800

> 800

La ciclesonida (HFA)

80-160

> 160-320

> 320

100

El furoato de fluticasona (DPI)

n/A

200

Propionato de fluticasona (DPI)

100-250

> 250-500

> 500

Propionato de fluticasona (HFA)

100-250

> 250-500

> 500

Furoato de mometasona

110-220

> 220-440

> 440

400-1000

> 1000-2000

> 2000

Acetónido de triamcinolona

Niños 6-11 años ( para niños de 5 años y menores, véase el recuadro 6-6, p.112) El dipropionato de > 200-400

> 400

50-100

> 100-200

> 200

La budesonida (DPI)

100-200

> 200-400

> 400

La budesonida (Nebules)

250-500

> 500-1000

> 1000

> 80-160

> 160

El dipropionato de beclometasona (HFA)

El furoato de fluticasona (DPI)

o

80

n/A

n/A

100-200

> 200-400

> 400

Propionato de fluticasona (HFA)

100-200

> 200-500

> 500

110

≥220- <440

≥440

> 800-1200

> 1200

ER

IA

O

Propionato de fluticasona (DPI)

LN

co

n/A

pi ar

ciclesonida

rib ui r

100-200

di st

beclometasona (CFC) *

to rM AT

Furoato de mometasona

Acetónido de triamcinolona

400-800

au

CFC: clorofluorocarbono propelente; DPI: inhalador de polvo seco; HFA: propelente hidrofluoroalcano; na no aplicable

ch o

s

de

* Dipropionato de beclometasona CFC se incluye para la comparación con la literatura antigua.

de

re

Cuadro 3-6 no es una tabla de equivalencia, pero de comparabilidad clínica estimada. Categorías de 'bajo', 'medio', y las dosis 'alta' se basan en la información publicada y

Lo

s

los estudios disponibles, incluyendo comparaciones directas cuando estén disponibles. Las dosis pueden ser específicos de cada país, dependiendo de los requisitos de etiquetado. La mayor parte del beneficio clínico de la ICS se ve a dosis bajas, y una clara evidencia de relaciones dosis-respuesta es rara vez se dispone dentro de los rangos de dosis evaluadas para fines de regulación. dosis 'alta' son arbitrarios, pero para la mayoría de ICS son los que, con el uso prolongado, se asocia con un mayor riesgo de efectos secundarios sistémicos.

Para los nuevos preparados, la información del fabricante debe ser revisado cuidadosamente; productos que contienen la misma molécula pueden no ser equivalentes clínicamente. Para una discusión más detallada ver Raissy et al. 98 En la práctica clínica, la elección del medicamento, dispositivo y la dosis debe basarse en la evaluación del control de los síntomas, factores de riesgo, la preferencia del paciente, y cuestiones prácticas (costo, capacidad de utilizar el dispositivo, y la adhesión) (Recuadro 3-3, p27) . Es importante monitorizar la respuesta al tratamiento y los efectos secundarios, y para ajustar la dosis en consecuencia (Box 3-5, p31). Una vez que un buen control de los síntomas se ha mantenido durante 3 meses, la dosis de ICS debe ajustarse cuidadosamente a la dosis mínima, de forma regular, que mantener un buen control de los síntomas y minimizar el riesgo de exacerbación, al tiempo que reduce el potencial de efectos secundarios (Recuadro 3-7 ). Los pacientes que están siendo considerados para una dosis diaria alta de ICS (excepto durante períodos cortos) deben ser referidos para evaluación y asesoramiento, cuando sea posible (Recuadro 3-14, p55).

44

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

Más detalles acerca de medicamentos para el asma se proporciona en el Apéndice Capítulo 5 (adultos: Parte A, los niños de 6-11 años: Parte B).

PASO 1 : Según sea necesario-inhalador de alivio

opción Preferida: AS-necesario inhalado de acción corta beta 2- agonista (SABA) BAC son muy eficaces para el alivio rápido de los síntomas de asma 156 ( Evidencia A). Sin embargo, no hay pruebas suficientes sobre la seguridad del tratamiento del asma con SABA solo, así que esta opción debe reservarse para los pacientes con síntomas diurnos ocasionales (por ejemplo, menos de dos veces al mes) de corta duración (unas pocas horas), sin despertares nocturnos y con función pulmonar normal. Los síntomas más frecuentes, o la presencia de cualquier factor de riesgo exacerbación tales como FEV 1

<80% personal mejor o predicha o una exacerbación en los 12 meses anteriores, indican que se necesita un tratamiento regular de controlador 157-159 ( Evidencia B).

Otras opciones ICS regulares de dosis bajas se deben considerar, además de SABA como sea necesario, para los pacientes en riesgo de las exacerbaciones 157159

(Evidencia B).

Otras opciones no se recomienda para uso rutinario En los adultos, se inhala agentes anticolinérgicos tales como ipratropio, Saba oral o teofilina de acción corta son alternativas potenciales a SABA para el alivio de los síntomas del asma; sin embargo, estos agentes tienen un inicio de acción más lento que inhalado SABA (Evidencia A), y Saba oral y teofilina tener un mayor riesgo de efectos secundarios.

di st

pi ar

o

está totalmente desaconsejado, debido al riesgo de exacerbaciones (evidencia A).

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El LABA de inicio rápido, formoterol, es tan eficaz como SABA como medicación de rescate en adultos y niños, 160 pero el uso de ABAP regular o frecuente sin ICS

LN

Opción preferida: ICS baja dosis regulares más según sea necesario-Saba

O

co

PASO 2 : Low medicamento de control de dosis más medicación de rescate como sea necesario

ER

IA

El tratamiento con corticosteroides inhalados a dosis bajas reduce los síntomas del asma, aumenta la función pulmonar, mejora la calidad de vida y reduce el riesgo de

to rM AT

exacerbaciones y hospitalizaciones relacionadas con el asma o la muerte 157159161162 ( Evidencia A). Box 3-6 enumera las dosis que se consideran a ser baja, media y alta para los diferentes productos del ICS.

de

au

Otras opciones

ch o

s

antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT) son menos eficaces que ICS 163 ( Evidencia A). Ellos pueden ser apropiados para el tratamiento inicial del controlador

de s

concomitante 164165 ( Evidencia B).

re

para algunos pacientes que no pueden o no utilizar ICS; para los pacientes que experimentan intolerables efectos secundarios de ICS; o para pacientes con rinitis alérgica

Lo

Para adultos y adolescentes pacientes no previamente utilizando tratamiento controlador, ICS dosis bajas de combinación / LABA como tratamiento inicial controlador mantenimiento reduce los síntomas y mejora la función pulmonar en comparación con ICS dosis baja solamente. Sin embargo, es más caro y no reduce aún más el riesgo de exacerbaciones en comparación con CSI solos 166

(Evidencia A). Para los pacientes con asma alérgica puramente estacional, por ejemplo, con polen de abedul, sin síntomas de asma de intervalo, ICS se debe iniciar inmediatamente síntomas comienzan, y continuaron durante cuatro semanas después de que termine la temporada de polen pertinente (prueba D).

Las opciones no se recomienda su uso rutinario teofilina de liberación sostenida tiene una eficacia solamente débil en el asma 167-169 ( Evidencia B) y los efectos secundarios son comunes, y pueden ser potencialmente mortal en dosis más altas. 170 Cromonas (sodio y nedocromil cromoglicato de sodio) tienen un perfil de seguridad favorable, pero una baja eficacia 171172 ( Evidencia A), y sus inhaladores requieren lavado diario gravosa para evitar el bloqueo.

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

45

PASO 3 : Uno o dos controladores, además de la medicación de alivio de las necesidades

Opción preferida (adultos / adolescentes): ICS dosis bajas de combinación / LABA como tratamiento de mantenimiento, además de como necesarios-ICS SABA OR dosis bajas de combinación / formoterol (budesonida o beclometasona), como tanto el mantenimiento y el tratamiento opción mitigador preferido (niños de 6-11 años): ICS dosis moderada más según sea necesario-Saba Antes de considerar un paso adelante, comprobar si hay problemas comunes como la técnica incorrecta inhalador, la baja adherencia, y la exposición ambiental, y confirman que los síntomas se deben al asma (cuadro 2-4, p22). Las opciones en este paso se diferencian dependiendo de la edad. Para adultos y adolescentes, hay dos '' preferidos paso 3 opciones: ICS dosis bajas de combinación / LABA como tratamiento de mantenimiento con SABA como sea necesario como agente de alivio, y ICS baja dosis / formoterol ya que tanto mantenimiento y tratamiento calmante. ICS combinación actualmente aprobados / inhaladores LABA para el tratamiento de la Etapa 3 del asma incluyen dosis bajas de propionato de fluticasona / formoterol, furoato de fluticasona / vilanterol, propionato de fluticasona / salmeterol, beclometasona / formoterol, budesonida / formoterol y mometasona / formoterol (véase el recuadro 3-6,

p.44). El régimen de mantenimiento y calmante puede ser prescrito con baja dosis de beclometasona / formoterol o budesonida / formoterol. Adición de LABA a la misma dosis de ICS proporciona mejoras adicionales en los síntomas y la función pulmonar con un riesgo reducido de las exacerbaciones 173 ( Evidencia A). En pacientes en situación de riesgo, el régimen de ICS / mantenimiento formoterol y calmante reduce significativamente las exacerbaciones y proporciona niveles similares de control del asma en dosis relativamente bajas de ICS, en comparación con una dosis fija de ICS / LABA como tratamiento de mantenimiento o una dosis mayor de ICS, ambos con como- necesaria SABA 174-178 ( Evidencia A). Para pacientes adultos con rinitis alérgica y sensibilizados a los ácaros del polvo, con exacerbaciones a pesar de ICS de dosis bajo altas, considerar la adición de sublingual inmunoterapia con alérgenos (SLIT), siempre FEV 1 es

rib ui r

> 70% del valor teórico. 179180 ( ver p.51).

di st

En los niños, la opción preferida es aumentar ICS a dosis media (véase el recuadro 3-6, p.44), 181 y en este grupo de edad, el efecto puede ser similar a 182 o más

pi ar

o

eficaz 183184 que la adición de LABA.

co

Otras opciones

IA

LN

O

Otra opción para los adultos y adolescentes es aumentar ICS a dosis media (véase el recuadro 3-6, p.44), pero esto es menos eficaz que la adición de un LABA 118185186 ( Evidencia A). Otras opciones son menos eficaces ICS dosis bajas, más bien ARLT 187

to rM AT

ER

(Evidencia A) o de baja dosis, de liberación sostenida de teofilina 188 ( Evidencia B).

au

ETAPA 4 : Dos o más controladores, además de la medicación de alivio de las necesidades

de

opción preferida (adultos / adolescentes): ICS combinación de dosis baja / formoterol como mantenimiento y tratamiento calmante, o combinación de dosis media

s

de

re

ch o

s

ICS / LABA además de las necesidades SABA opción preferida (niños de 6-11 años): se refieren a la evaluación y asesoramiento

Lo

La selección del tratamiento Paso 4 depende de la selección previa en el Paso 3. Antes de intensificación, comprobar si hay problemas comunes tales como técnica incorrecta inhalador, una mala adherencia, y las exposiciones ambientales, y confirman que los síntomas son debidos a asma (Box 2-4 , p22).

Para pacientes adultos y adolescentes con ≥1 exacerbaciones en el año anterior, ICS dosis bajas de combinación / formoterol como mantenimiento y tratamiento calmante es más eficaz en la reducción de las exacerbaciones de la misma dosis de mantenimiento ICS / LABA o dosis más altas de ICS 178 ( Evidencia A). Este régimen puede ser prescrito con dosis bajas de budesonida / formoterol o beclometasona / formoterol como en el paso 3; la dosis de mantenimiento se puede incrementar si es necesario. Para los pacientes que toman bajo mantenimiento dosis ICS / LABA con como sea necesario-Saba, cuya asma no se controla adecuadamente, el tratamiento puede aumentarse a medio dosis ICS / LABA 145 ( Evidencia B); ICS combinación / LABA medicamentos son como para el paso 3. Para niños de 6-11 años, en caso de asma no está bien controlada en ICS dosis moderadas (véase el Cuadro 3-6, p.44), la recomendación es para referirse al niño para la evaluación de los expertos y asesoramiento.

46

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

Otras opciones El tiotropio (de acción prolongada antagonista muscarínico) por inhalador de niebla se puede utilizar como complemento terapia para pacientes adultos o adolescentes con una historia de exacerbaciones (Evidencia A); 189 que no está indicado en niños <12 años. Para pacientes adultos con rinitis alérgica y la sensibilización a los ácaros del polvo, con exacerbaciones a pesar de ICS de dosis bajo altas, considerar la adición de sublingual inmunoterapia con alérgenos (SLIT), siempre FEV 1 es> 70% del valor teórico. 179180 ( ver p.51). La combinación de altas dosis de ICS / LABA puede ser considerada en adultos y adolescentes, pero el aumento de la dosis de CSI en general, ofrece poco beneficio adicional 110118186190 ( Evidencia A), y existe un mayor riesgo de efectos secundarios, incluyendo la supresión suprarrenal. 191 Una dosis alta se recomienda sólo a modo de prueba durante 3-6 meses cuando buen control del asma no se puede lograr con ICS dosis media más LABA y / o un tercer controlador (por ejemplo ARLT o teofilina de liberación sostenida, 159168192 Evidencia B). La teofilina no debe utilizarse en niños. Por medio o altas dosis de budesonida, la eficacia puede mejorarse con la dosificación cuatro veces al día 193194 ( Evidencia B), pero la adherencia pueden ser un problema. Para otras ICS, dosificación dos veces al día es apropiada (Evidencia D). Otras opciones para los adultos o adolescentes que se pueden agregar a un ICS medio o en dosis altas, pero que son menos eficaces que la adición de LABA, incluyen ARLT 192,195-198 ( Evidencia A), o de baja dosis de liberación sostenida de teofilina 168 ( Evidencia B).

PASO 5 : Nivel de atención superior y / o tratamiento complementario

Opción preferida: referencia para la investigación especializada y la consideración de tratamiento complementario

rib ui r

Los pacientes con síntomas persistentes o exacerbaciones a pesar de la técnica de inhalación correcta y una buena adherencia con el tratamiento Paso 4 y en los que

o

di st

se han considerado las opciones de otro controlador, debe ser referido a un especialista con experiencia en el manejo del asma grave 126 ( Evidencia D)

Complemento de tiotropio (de acción prolongada antagonista muscarínico) en pacientes de edad ≥ 12 años con antecedentes de exacerbaciones a pesar del tratamiento Paso

O

•

co

pi ar

Las opciones de tratamiento que pueden ser considerados en el Trámite 5 (si no está ya tratado) se describen en el Cuadro 3-14 (p.70). Incluyen:

Tratamiento complementario E anti-inmunoglobulina (anti-IgE) (omalizumab): para los pacientes ≥ de 6 años con asma alérgica moderada o grave que no

to rM AT

•

ER

IA

LN

4. Complemento de tiotropio mediante inhalador de niebla mejora la función pulmonar y aumenta el tiempo de exacerbación grave (evidencia B). 189

está controlada en el tratamiento Paso 4 199.200 ( Evidencia A).

au

Add-on anti-interleucina-5 tratamiento (mepolizumab subcutánea, intravenosa reslizumab): para pacientes de ≥12 años con asma eosinofílica severa que no está controlado en el Paso 4 de tratamiento (Evidencia B). 201-203 tratamiento de esputo guiada: para los pacientes con síntomas persistentes y / o exacerbaciones a pesar de ICS de alta dosis o ICS / LABA, el tratamiento

re

•

ch o

s

de

•

de

puede ser ajustado basado en la eosinofilia (> 3%) en el esputo inducido. En el asma grave, esta estrategia conduce a exacerbaciones reducidos y / o dosis

Lo

s

más bajas de ICS 147 ( Evidencia A).

•

Complemento del tratamiento con termoplastia bronquial: puede ser considerado para algunos pacientes adultos con asma grave 126 (Evidencia B). La evidencia es limitada y en pacientes seleccionados (ver p.51 y capítulo Apéndice 6). Los efectos a largo plazo en comparación con los pacientes de control, incluyendo para la función pulmonar, no se conocen.

•

Añadir-en dosis bajas de corticosteroides orales (≤7.5 mg / día equivalente prednisona): puede ser eficaz para algunos adultos con asma grave 126 ( Evidencia D); pero a menudo están asociados con efectos secundarios sustanciales 204205 ( Evidencia B). Sólo deben ser considerados para adultos con pobre control de los síntomas y / o exacerbaciones frecuentes a pesar de una buena técnica de inhalador y la adherencia con el tratamiento Paso 4, y después de la exclusión de otros factores contributivos. Los pacientes deben ser aconsejados sobre los potenciales efectos secundarios (Evidencia D). 205 Ellos deben ser evaluados y monitoreados por el riesgo de la osteoporosis inducida por corticosteroides, y los esperados para ser tratado de ≥ 3 meses deben estar provistos de asesoramiento estilo de vida relevante y la prescripción de la terapia para la prevención de la osteoporosis (en su caso). 206

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

47

REVISIÓN Y AJUSTE DE RESPUESTA DE TRATAMIENTO ¿Con qué frecuencia se debe revisar el asma? Los pacientes con asma deben ser revisados ​regularmente para controlar su control de los síntomas, factores de riesgo y la incidencia de exacerbaciones, así como para documentar la respuesta a cualquier cambio de tratamiento. Para la mayoría de medicamentos de control, la mejora comienza dentro de días de iniciar el tratamiento, pero el beneficio completo solamente puede ser evidente después de 3-4 meses. 207 En la enfermedad grave y crónica sin el tratamiento adecuado, puede tomar más tiempo. 208

Todos los profesionales de la salud deben ser alentados a evaluar el control del asma, la adherencia y la técnica de inhalación en cada visita, no sólo cuando el paciente se presenta debido a su asma. 209 La frecuencia de las visitas depende de nivel del paciente inicial de control, su respuesta al tratamiento, y su nivel de compromiso en la auto-administración. Idealmente, los pacientes deben ser vistos 1-3 meses después de comenzar el tratamiento y cada 3-12 meses a partir de entonces. Después de una exacerbación, una visita de revisión dentro de 1 semana se debe programar 210 ( La evidencia D).

Intensificando el tratamiento del asma

El asma es una condición variable y puede ser necesaria ajustes periódicos de tratamiento por el clínico y / o el paciente. 211 •

Sostenida paso hacia arriba (durante al menos 2-3 meses): algunos pacientes pueden no responder adecuadamente al tratamiento inicial. Un paso adelante en el tratamiento pueda ser recomendado (Recuadro 3-5, p31) si los síntomas se confirmó que debido al asma; la técnica de inhalación y la adhesión son satisfactorios; y los factores de riesgo modificables como el tabaquismo se han abordado (Recuadro 3-8, p38). Cualquier elevador debe ser considerado como un ensayo terapéutico, y la respuesta revisada después de 2-3 meses. Si no hay respuesta, el tratamiento debe ser reducido al nivel anterior, y las opciones de tratamiento alternativo o de

di st

paso corto plazo (1-2 semanas): un aumento ocasional a corto plazo en el ICS Dosis de mantenimiento para pueden ser necesarias 1-2 semanas; por ejemplo,

o

•

rib ui r

referencia considerado.

pi ar

durante infecciones virales o la exposición al alérgeno estacional. Esto puede ser iniciado por el paciente en función de su plan de acción escrito para el asma

co

(cuadro 4-2, p61), o por el proveedor de atención médica.

O

El día a día de ajuste: para los pacientes prescritos combinación de budesonida / formoterol o beclometasona / formoterol como mantenimiento y tratamiento

LN

•

IA

calmante, el paciente ajusta el número de dosis tan necesarios de ICS / formoterol de día a día de acuerdo a sus síntomas, mientras que la continuación de la

to rM AT

ER

dosis de mantenimiento.

au

Bajando el tratamiento cuando el asma está bien controlada

de

Una vez buen control del asma se ha logrado y se mantuvo durante 3 meses y la función pulmonar ha alcanzado una meseta, el tratamiento a menudo se puede

Para encontrar un tratamiento efectivo mínimo del paciente, es decir, para mantener un buen control de los síntomas y las exacerbaciones, y para minimizar los costos del

re

•

ch o

s

reducir con éxito, sin pérdida de control del asma. Los objetivos de dimisión son:

de

tratamiento y el potencial de efectos secundarios

s

Para animar al paciente para continuar el tratamiento controlador regular. Los pacientes a menudo experimentan con el tratamiento intermitente a través preocupación por los

Lo

•

riesgos o los costos de tratamiento diario. 212 Puede ser útil para informarles de que dosis más bajas se pueden conseguir si el tratamiento controlador se toma todos los días.

El enfoque de la dimisión será diferente de un paciente a otro dependiendo de su tratamiento actual, factores de riesgo y preferencias. Hay pocos datos experimentales sobre el momento óptimo, la secuencia y magnitud de las reducciones de tratamiento en el asma. Si el tratamiento se retiró demasiado lejos o demasiado rápido, el riesgo de exacerbación puede aumentar incluso si los síntomas permanecen razonablemente controladas 213 ( Evidencia B). cese completo de ICS se asocia con un riesgo significativo de las exacerbaciones 214 (Evidencia A). Los predictores de pérdida de control durante la reducción de la dosis incluyen la hiperreactividad de las vías respiratorias y eosinofilia en el esputo, 215 pero estas pruebas no están fácilmente disponibles en la atención primaria. Cualquier paso hacia abajo del tratamiento del asma debe ser considerado como un ensayo terapéutico, con la respuesta evaluada en términos de control de los síntomas y la frecuencia exacerbación. Antes de dimitir el tratamiento, el paciente debe estar provisto de un plan de acción escrito para el asma y las instrucciones de cómo y cuándo reanudar su tratamiento anterior si sus síntomas empeoran. las estrategias de bajada para los diferentes tratamientos controlador se resumen en el cuadro 3-7; estos se basan en la evidencia actual, pero se necesita más investigación. Sólo un pequeño número de estudios de bajada se han realizado en los niños.

48

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

Cuadro 3-7. Las opciones para el tratamiento una vez de renunciar el asma está bien controlada principios generales de la dimisión el tratamiento del asma

•

Considere dando un paso hacia abajo cuando los síntomas del asma han sido bien controlado y la función pulmonar se ha mantenido estable durante 3 o más meses (Evidencia D). Si el paciente tiene factores de riesgo para las exacerbaciones (recuadro 2-2, p17) o limitación del flujo aéreo fijo, no renunciar sin una estrecha supervisión.

• •

Elegir el momento adecuado (sin infección respiratoria, el paciente no está viajando, no embarazadas). Acercarse a cada paso como un ensayo terapéutico. Enganche el paciente en el proceso; documentar su condición de asma (control de los síntomas, la función pulmonar y los factores de riesgo, Box 2-2); proporcionar instrucciones claras; proporcionar por escrito plan de acción para el asma (cuadro 4-2, p61) y garantizar paciente tiene la medicación suficiente para reanudar su dosis anterior si es necesario; controlar síntomas y / o PEF; y programar una visita de seguimiento (Evidencia D).

•

Bajando dosis de ICS en un 25-50% en intervalos de 3 meses es factible y segura para la mayoría de los pacientes 216 ( Evidencia A).

Medicación actual

Corriente

paso

Las opciones para dimitir

y dosificar

Paso 5 Altas dosis de ICS / LABA más

corticosteroides orales (AO)

Continuar alta dosis de ICS / LABA y reducir la dosis de OCS

•

Utilizar el enfoque de esputo guiada a la reducción de OCS

•

OCS tratamiento en días alternos

•

Reemplazar OCS con ICS dosis altas

•

Consulte el asesoramiento de expertos

•

Continuar ICS de combinación / LABA con reducción del 50% en el componente ICS, mediante el uso de

DB

DD

re

rib ui r

Altas dosis de ICS / LABA más otros

•

Evidencia

formulaciones disponibles

licenciado

o

/ LABA tratamiento de mantenimiento del

pi ar

Etapa 4 Moderada a alta dosis

di st

add-on agentes

•

La interrupción de LABA puede conducir a un deterioro 217

Medio dosis de CSI / formoterol * como el

•

Reducir el mantenimiento ICS / formoterol * a dosis bajas, y continuar como- necesaria baja dosis

en Letras

LN

O

co

ICS

mantenimiento y el relevista

re

ER

IA

de CSI / formoterol * mitigador

•

controlador

•

Reducir ICS / LABA a una vez al día

au

Paso 3 Dosis bajas de ICS / LABA

Reducir la dosis ICS en un 50% y continuar segundo controlador 216

to rM AT

ICS dosis alta, más segundo

•

La interrupción de LABA puede conducir a un deterioro 217

•

Reducir el mantenimiento ICS / formoterol * dosis de una vez al día y continuar según sea necesario ICS

ch o

Dosis bajas de ICS / formoterol * como el

s

de

mantenimiento

de

Lo

s

Moderada o altas dosis de ICS

Paso 2 ICS dosis bajas

ICS dosis baja o ARLT

DA

do

baja dosis / formoterol * mitigador

re

mantenimiento y el relevista

segundo

•

Reducir la dosis ICS en un 50% 216

UN

•

Una vez al día de dosificación (budesonida, ciclesonida, mometasona) 218219

AB

•

La adición de ARLT puede permitir dosis de CSI sea reducida 220

•

Pruebas insuficientes a favor de bajada a ICS, según sea necesario, con SABA 221

•

Considerar la suspensión de un tratamiento de control sólo si no ha habido síntomas durante

-

re

6-12 meses, y el paciente no tiene factores de riesgo (cuadro 2-2, p17). Proporcionar un plan de acción escrito, y vigilar de cerca.

•

No se recomienda el cese completo de ICS en los adultos a medida que aumenta el riesgo de exacerbaciones 214

UN

BDP: dipropionato de beclometasona; ICS: los corticosteroides inhalados; LABA: beta de acción prolongada 2- agonista; LTRA: antagonista del receptor de leucotrienos; OCS: corticosteroides orales.

* ICS / mantenimiento formoterol y tratamiento calmante pueden ser prescritos con dosis bajas de budesonida / formoterol o BDP / formoterol.

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

49

El tratamiento de otros factores de riesgo modificables Algunos pacientes continúan experimentando exacerbaciones incluso con dosis máximas de tratamiento actual. Teniendo incluso una exacerbación aumenta el riesgo de que un paciente va a tener otro dentro de los próximos 12 meses. 94 Cada vez hay más interés en la investigación en la identificación de pacientes en riesgo (Cuadro 2-2b, p.29), y en la investigación de nuevas estrategias para reducir aún más el riesgo de exacerbación.

En la práctica clínica, el riesgo de exacerbación puede ser reducido tanto mediante la optimización de medicamentos para el asma, y ​mediante la identificación y tratamiento de los factores de riesgo modificables (recuadro 3-8). No todos los factores de riesgo requieren o responder a un paso adelante en el tratamiento controlador.

Cuadro 3-8. El tratamiento de modifi factores de riesgo capaces de reducir las exacerbaciones

estrategia de tratamiento

Factor de riesgo

Cualquier paciente con ≥1 factor de riesgo

•

paciente Asegurar se prescribe controlador normal que contiene ICS-

para las exacerbaciones (incluyendo el mal

•

Garantizar paciente haya un plan de acción escrito apropiado para su conocimiento sobre la salud Opinión del paciente con mayor frecuencia que los pacientes de bajo riesgo

Compruebe la técnica de inhalación y la adherencia con frecuencia

•

Identificar los factores de riesgo modificables (Recuadro 2-2, p17)

•

Considere regímenes de controladores alternativos para reducir el riesgo de exacerbación,

último año

•

Considere la intensificación de tratamiento si no hay factores de riesgo modificables

•

Identificar los factores desencadenantes evitables para las exacerbaciones

Animar a dejar de fumar por paciente / familia; proporcionar asesoramiento y recursos

•

Considere mayor dosis de ICS si el asma mal controlada

bajo FEV 1, especialmente si

•

Considere de prueba de 3 meses de tratamiento con altas dosis de ICS y / o 2 semanas de OCS

AB

BDD

O

co

pi ar

o

•

tabaco

Excluir otra enfermedad pulmonar, por ejemplo EPOC

Consulte el asesoramiento de expertos si no mejora

ER

IA

LN

• •

BD

•

Las estrategias para la reducción de peso

•

Distinguir los síntomas de asma de los síntomas debido a la pérdida de condición, la restricción

to rM AT

Obesidad

AAC

por ejemplo ICS / mantenimiento formoterol y un régimen de mitigador

La exposición al humo del

<60% predicho

AAAA

re

rib ui r

≥1 exacerbación grave en el

• •

di st

control de los síntomas)

Evidencia

au

mecánica y / o apnea del sueño Los principales problemas

•

Organizar la evaluación de la salud mental

psicológicos

•

Ayudar a los pacientes a distinguir entre los síntomas de la ansiedad y el asma; proporcionar asesoramiento sobre la

ch o

s

de

DD

socioeconómicos

Identificar la mayoría régimen basado en ICS rentable

re

s

•

Lo

Los principales problemas

de

re

gestión de los ataques de pánico

alergia alimentaria confirmada

•

evitación de alimentos apropiada; epinefrina inyectable

UN

la exposición al alérgeno si

•

Considere ensayo de estrategias de evitación simples; considerar el costo

CDA

sensibilizado

•

Considere la etapa de tratamiento controlador

•

La eficacia de la inmunoterapia con alérgenos en el asma está limitada

•

Aumentar la dosis de CSI independiente del nivel de control de los síntomas

eosinofilia en el esputo

UN*

(centros limitados) FEV 1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; ICS: los corticosteroides inhalados; OCS: corticosteroides orales.

*

50

Basado en la evidencia de estudios relativamente pequeños en las poblaciones seleccionadas. También véase el recuadro 3-9 y el Apéndice Capítulo 6 para obtener más información acerca de las intervenciones no farmacológicas.

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

El potencial de efectos secundarios locales y / o sistémicas de medicamentos puede minimizarse asegurando la técnica de inhalación correcta (Box 3-11, p.42), por recordar a los pacientes para enjuagar y escupir después de usar ICS, y, después de un buen control del asma se ha mantenido durante 3 meses, mediante la búsqueda de la dosis mínima eficaz de cada paciente (la dosis más baja que mantener un buen control de los síntomas y reducir al mínimo las exacerbaciones, Box 3-7, p.37).

OTRAS TERAPIAS La inmunoterapia con alergenos

la inmunoterapia específica de alérgeno puede ser una opción si la alergia juega un papel prominente, por ejemplo, asma con rinoconjuntivitis alérgica. Actualmente hay dos enfoques: la inmunoterapia subcutánea (SCIT) y la inmunoterapia sublingual (ITSL). En general, la mayoría de los estudios han sido en el asma leve, y pocos estudios han comparado la inmunoterapia con la terapia farmacológica, o los resultados normalizados que se utilizan como exacerbaciones. SCIT: En las personas con asma y sensibilización alérgica, SCIT se asocia con una reducción en las puntuaciones de síntomas y las necesidades de medicación, y mejoró específica de alergeno y la hiperreactividad de las vías respiratorias no específica. 222 Los efectos adversos incluyen reacciones anafilácticas poco comunes que pueden ser potencialmente mortal.

ABERTURA: beneficios modestos se han visto en adultos y niños, 223 pero existe la preocupación sobre el diseño de muchos de los estudios anteriores. 224 Un estudio de SLIT para los ácaros del polvo doméstico (HDM) en pacientes con asma y rinitis alérgica HDM demostró una reducción modesta de ICS con SLIT dosis alta. 180 En pacientes sensibilizados a HDM, con rinitis alérgica y asma ICS requiere persistentes, con FEV 1> 70% del valor predicho, la ITSL para HDM mostró un beneficio en la disminución de leve a moderada exacerbaciones del asma. 179 En tales pacientes con exacerbaciones a pesar de tomar la terapia Paso 3 o Etapa 4, SLIT ahora puede

di st

rib ui r

considerarse como un complemento de la terapia. Los efectos adversos incluyen síntomas orales y gastrointestinales leves. 224

o

En comparación con opciones farmacológicas y de evitación, los beneficios potenciales de la inmunoterapia con alérgenos deben sopesarse frente al riesgo de

O

co

pi ar

efectos adversos y la inconveniencia y el costo del curso prolongado de la terapia (Evidencia D).

LN

vacunas

ER

IA

La influenza causa morbilidad y mortalidad significativas en la población general, y el riesgo puede reducirse mediante la vacunación anual. La influenza contribuye a

to rM AT

algunas exacerbaciones de asma aguda, y se aconseja a los pacientes con asma moderada-grave para recibir una vacuna contra la gripe cada año, o cuando se aconseja la vacunación de la población general (Evidencia D). Sin embargo, los pacientes deben ser advertidos de que la vacunación no se espera que reduzca la

au

frecuencia o la gravedad de las exacerbaciones del asma (Evidencia A). 225 No hay evidencia de un aumento en las exacerbaciones de asma después de la vacunación

ch o

s

de

con las vacunas trivalentes inactivadas en comparación con placebo.

Lo

s

de

re

Las personas con asma, especialmente los niños y los ancianos, están en mayor riesgo de enfermedad neumocócica, 226 pero no hay pruebas suficientes para recomendar la vacunación neumocócica de rutina en personas con asma (Evidencia D). 227

La termoplastia bronquial termoplastia bronquial es una opción potencial de tratamiento en la etapa 5 en algunos países para los pacientes adultos con asma sigue siendo incontrolado a pesar de los regímenes terapéuticos optimizados y la remisión a un centro de especialidades asma (Evidencia B). termoplastia bronquial implica el tratamiento de las vías respiratorias durante tres broncoscopias separadas con un pulso de radiofrecuencia localizada. 104 El tratamiento está asociado con un gran efecto placebo. 104 En pacientes que toman dosis altas de ICS / LABA, termoplastia bronquial se asoció con un aumento en las exacerbaciones de asma durante el periodo de tratamiento de 3 meses, y una posterior disminución de las exacerbaciones, pero ningún efecto beneficioso sobre los síntomas de función o asma de pulmón en comparación con los pacientes controlado por simulación . 104 Extended seguimiento de algunos pacientes tratados informó de una reducción sostenida en las exacerbaciones en comparación con pre-tratamiento. 228 Sin embargo, se necesita seguimiento a largo plazo de cohortes más grandes Comparación de la eficacia y la seguridad, en particular para la función pulmonar, en ambos pacientes activos y tratada simulada. Se debe tener precaución en la selección de pacientes para este procedimiento. El número de estudios es pequeño, y las personas con enfermedad sinusal crónica, infecciones pulmonares frecuentes o FEV 1 < 60% predicho se excluyeron del estudio controlado por simulación. 104 El / Grupo de Trabajo ATS 2014 ERS en el asma grave recomienda que la termoplastia bronquial se debe realizar en adultos con graves

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

51

asma sólo en el contexto de un registro independiente aprobado por la Junta de Revisión Institucional sistemática o un estudio clínico, por lo que una mayor evidencia sobre la eficacia y seguridad del procedimiento se puede acumular. 126

VITAMINA D Varios estudios transversales han demostrado que los bajos niveles en suero de la vitamina D están relacionados con deterioro de la función pulmonar, mayor frecuencia de las exacerbaciones y reducción de la respuesta de corticosteroides. 229 En un meta-análisis, prestación de empeoramientos de asma se ha visto en algunos estudios, pero hasta la fecha, no hay evidencia de buena calidad que los suplementos de vitamina D conduce a una mejora en el control del asma o la reducción de las exacerbaciones. 230231 Se necesitan más estudios.

Intervenciones no farmacológicas Además de los tratamientos farmacológicos, otras terapias y estrategias pueden ser considerados, en su caso, para ayudar a mejorar el control de síntomas y / o reducir el riesgo futuro. El consejo y del grado de comprobación se resumen en el Cuadro 3-9. Cuadro 3-9. intervenciones no farmacológicas - Resumen Intervención La cesación del hábito de

(Continúa en la página siguiente; detalle en el Apéndice Capítulo 6)

Consejo / recomendación ( Continúa en la siguiente página)

•

fumar y la exposición ETS

mi vidence

En cada visita, alentar fuertemente a las personas con asma que fuman a dejar de fumar. Proporcionar acceso a los programas de

UN

asesoramiento y para dejar de fumar (si está disponible)

•

Aconsejan a los padres / cuidadores de niños con asma que no fuman y no se permite fumar en las habitaciones o coches que usan sus

UN

rib ui r

hijos

Totalmente de animar a la gente con asma para evitar la exposición al humo ambiental

•

Evaluar fumadores / exfumadores para la EPOC o características que se solapan de asma y EPOC (COPD solapamiento con el asma, ACO,

pi ar

o

di st

•

segundo

re

Animar a la gente con asma a participar en la actividad física regular por sus beneficios para la salud en general

UN

•

Proporcionar asesoramiento sobre la prevención y la gestión de la broncoconstricción inducida por el ejercicio (p50)

UN

•

la actividad física con regularidad mejora la condición cardiopulmonar, pero no confiere ningún otro beneficio específico sobre los síntomas de la

segundo

ER

IA

LN

•

to rM AT

Actividad física

O

co

Capítulo 5, p.89), como se puede requerir estrategias de tratamiento adicionales

función pulmonar o asma, con la excepción de la natación en los jóvenes con asma

UN

•

En la gestión del asma ocupacional, identificar y eliminar sensibilizadores ocupacionales tan pronto como sea posible, y eliminar pacientes

UN

ch o

s

de

au

Pedir a todos los pacientes con asma del adulto sobre su historial de trabajo y otras exposiciones

re

sensibilizados de cualquier exposición adicional a estos agentes

•

Lo

s

ocupacional

•

re

exposición

Hay poca evidencia para recomendar una forma de actividad física sobre otro

de

La evitación de la

•

Los pacientes con sospecha o confirmación de asma ocupacional deben ser referidos para evaluación y asesoramiento, si

UN

está disponible

Evitar medicamentos que pueden empeorar el asma

•

Siempre pregunte sobre el asma antes de prescribir AINE, y aconsejar a los pacientes a dejar de usarlos si el asma empeora

UN

•

Siempre pregunte a las personas con asma sobre los medicamentos concomitantes

re

•

La aspirina y los AINE (fármacos no esteroides anti-inflamatorios) no están contraindicados en general, a menos que haya un

UN

historial de reacciones previas a estos agentes (véase p.69)

•

Decidir sobre la prescripción de los beta-bloqueantes orales o intra-oculares sobre una base de caso por caso. Iniciar el tratamiento bajo

re

estrecha supervisión médica por un especialista

•

Si los betabloqueantes cardioselectivos están indicados para eventos coronarios agudos, asma no es una contraindicación absoluta, pero los riesgos relativos / beneficios debe considerarse

52

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

re

Recuadro 3-9 (continuación) intervenciones no farmacológicas - Resumen Intervención Dieta saludable

Consejo / recomendación •

Animar a los pacientes con asma que consumir una dieta rica en frutas y verduras por sus beneficios para la salud en general

Evitación de alergenos de interior • la evitación del alergeno no se recomienda como estrategia general en el asma

•

Para los pacientes sensibilizados, no hay evidencia de beneficio clínico para el asma con una sola estrategia de evitación del alergeno de

Evidencia UN

UN UN

interior

•

Remediación de humedad o moho en los hogares reduce los síntomas del asma y el uso de medicamentos en los adultos

UN

•

Para los pacientes sensibilizados a los ácaros y / o los animales domésticos polvo de la casa, hay pocas pruebas de beneficio clínico para el asma con las

segundo

estrategias de evitación de múltiples componentes (sólo en niños)

•

estrategias de evitación de alérgenos son a menudo complicados y caros, y no existen métodos validados para la identificación de los

re

que es probable que los beneficios Reducción de peso • Incluir la reducción de peso en el plan de tratamiento para los pacientes obesos con asma

alérgeno

•

Para pacientes adultos con rinitis alérgica y sensibilizados a HDM, con exacerbaciones pesar de la baja a ICS dosis altas,

inmunoterapia

segundo segundo

considerar la adición de la inmunoterapia sublingual (SLIT), siempre FEV 1

di st

rib ui r

Se predice> 70% •

Comparado con opciones farmacológicas y evitación, los posibles beneficios de la inmunoterapia con alérgenos (SCIT o SLIT) debe

re

pi ar

o

sopesarse frente al riesgo de efectos adversos y la inconveniencia y el costo del curso prolongada de terapia, incluyendo, por SCIT la

Evitar la

Los ejercicios de respiración puede ser un complemento útil a la farmacoterapia del asma

•

Animar a la gente con asma utilizar fuentes de calefacción y cocina no contaminantes, y para las fuentes de contaminantes a ser ventilado al

contaminación del

segundo

aire libre siempre que sea posible

de

au

aire interior

•

s

Las personas con asma, especialmente los niños y los ancianos, están en mayor riesgo de enfermedad neumocócica, pero no hay

segundo

ch o

vacunas

segundo

IA

•

ER

respiración

to rM AT

Ejercicios de

LN

O

co

espera mínimo de media hora requerida después de cada inyección.

s

de

re

pruebas suficientes para recomendar la vacunación neumocócica de rutina en personas con asma

Lo

•

Aconsejar a los pacientes con asma moderada-grave como para tener una vacuna contra la gripe cada año, o al menos cuando se

re

aconseja la vacunación de la población general

La termoplastia

•

Para pacientes adultos seleccionados altamente con asma no controlada a pesar del uso de los regímenes terapéuticos recomendados y la

bronquial

segundo

remisión a un centro de especialidades asma (Paso 5), termoplastia bronquial es una opción potencial de tratamiento en algunos países.

•

Se debe tener precaución en la selección de pacientes para este procedimiento, ya que el número de estudios es pequeño, y las personas con

re

enfermedad sinusal crónica, infecciones pulmonares frecuentes o FEV 1 < 60% predicho fueron excluidos.

Evitación de alergenos al aire

•

Para los pacientes sensibilizados, cuando los recuentos de polen y moho son más altos, ventanas y puertas de cierre, permanecer en interiores, y el

re

uso de aire acondicionado puede reducir la exposición a los alérgenos externos

libre

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

53

Recuadro 3-9 (continuación) intervenciones no farmacológicas - Resumen Intervención

Consejo / recomendación

Evidencia

Tratar con el estrés emocional • Animar a los pacientes a identificar los objetivos y estrategias para lidiar con el estrés emocional si hace que su

re

asma empeore

•

No hay pruebas suficientes para apoyar una estrategia de reducción de la tensión sobre el otro, pero las estrategias de relajación y ejercicios

segundo

de respiración puede ser útil

Evitación de

•

Organizar una evaluación de salud mental para los pacientes con síntomas de ansiedad o depresión

re

•

En general, cuando se controla bien el asma, no hay necesidad de que los pacientes a modificar su estilo de vida para evitar los contaminantes del aire

re

contaminantes

(tiempo), exteriores desfavorables.

del aire / la intemperie

•

Puede ser útil durante las condiciones ambientales desfavorables (clima muy frío, la humedad baja o alta contaminación del aire) para evitar

re

extenuantes al aire libre la actividad física y permanecer en el interior en un ambiente controlado con el clima; y durante las infecciones virales para evitar ambientes contaminados La evitación de alimentos

•

y productos químicos de

la evitación de alimentos no se debe recomendar a menos que una alergia o sensibilidad química de alimentos se ha demostrado claramente, por lo

re

general por los desafíos orales cuidadosamente supervisados

alimentos Para la alergia alimentaria confirmado, la evitación del alergeno alimentos puede reducir las exacerbaciones del asma

re

•

Si se confirma la sensibilidad química de alimentos, la evitación completa generalmente no es necesario, y la sensibilidad a menudo

re

rib ui r

•

di st

disminuye cuando el control del asma mejora

o

NSAID: no esteroideos antiinflamatorios; SABA: beta de acción corta 2- agonista.

Lo

s

de

re

ch o

s

de

au

to rM AT

ER

IA

LN

O

co

pi ar

Las intervenciones con más alto nivel de evidencia se muestran primero. Más detalles se proporcionan en el Apéndice Capítulo 6.

54

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

INDICACIONES PARA REFERENCIA para consultas Mientras que la mayoría de las personas con asma se puede manejar en la atención primaria, algunas situaciones clínicas garantizan referencia para el asesoramiento de expertos sobre el diagnóstico y / o gestión (cuadro 3-10). Esta lista se basa en el consenso, y las indicaciones para la derivación puede variar, ya que hay una variación sustancial entre los sistemas de salud en la entrega de la mayor parte de la atención del asma: los proveedores de atención primaria de salud en algunos países, y por especialistas en otros.

Recuadro 3-10. Indicaciones para la valoración de referencia para el asesoramiento de expertos, cuando se disponga de dificultad de

confirmar el diagnóstico de asma

•

El paciente tiene síntomas de la infección crónica o características que sugieren una causa no cardiaca pulmonar u otra (Recuadro 1-3, p.20)

•

El diagnóstico es claro, incluso después de un ensayo de la terapia con corticosteroides inhalados o corticosteroides sistémicos

•

Los pacientes con características tanto del asma y la EPOC, si existen dudas acerca de las prioridades para el tratamiento

(remisión inmediata recomendado)

Sospecha de asma ocupacional •

Y someter a pruebas de confirmación y la identificación de agente sensibilizante o irritante, asesoramiento específico sobre la eliminación de la exposición y tratamiento farmacológico. Ver directrices específicas (por ejemplo, 31) para detalles.

los síntomas del paciente permanezca no controlada, o el paciente tiene exacerbaciones en curso o la función pulmonar baja a pesar de la técnica de inhalación correcta y

di st

•

rib ui r

asma no controlada persistente o exacerbaciones frecuentes

o

una buena adherencia con el tratamiento Paso 4 (de alta dosis moderada o ICS / LABA, Box 3-5, p.43). Antes de la remisión, dependiendo del contexto clínico, identificar y

pi ar

tratar los factores de riesgo modificables (recuadro 2-2, p.29; Box 3-8,

O

El paciente tiene utilización de servicios sanitarios relacionados con el asma frecuente (por ejemplo, múltiples visitas a urgencias o consultas de atención primaria de urgencia)

LN

•

co

p.50) y comorbilidades (p.62)

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Cualquier factor de riesgo de muerte relacionada con el asma ( véase el recuadro 4-1, p.75)

Near-fatal ataque de asma (ingreso en la UCI, o ventilación mecánica para el asma) en cualquier momento en el pasado

•

La anafilaxis o alergia a los alimentos confirmado en un paciente con asma

au

•

ch o

s

de

Evidencia de, o con riesgo de, significativos efectos secundarios del tratamiento

Los pacientes con efectos secundarios significativos del tratamiento Necesidad de uso de corticosteroides orales a largo plazo

•

cursos frecuentes de corticosteroides orales (por ejemplo, dos o más cursos al año)

Lo

s

de

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• •

Los síntomas indicativos de complicaciones o subtipos de asma •

por ejemplo, aspirina exacerba la enfermedad respiratoria (p.69); aspergilosis broncopulmonar alérgica

Otras razones para la remisión en niños de 6-11 años • •

Las dudas sobre el diagnóstico de asma por ejemplo, síntomas respiratorios no están respondiendo bien al tratamiento en un niño nacido prematuramente

Los síntomas o exacerbaciones permanecen incontrolado a pesar de ICS de dosis moderadas (Box 3-6b, p.44) con la técnica de inhalación correcta y una buena adherencia

•

Sospecha de efectos secundarios de tratamiento (por ejemplo, retraso en el crecimiento)

•

El asma y la alergia alimentaria confirmada

ICS: los corticosteroides inhalados; UCI: unidad de cuidados intensivos. Para las indicaciones para la remisión en niños de 0-5 años, véase el capítulo 6, p.104.

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

55

PARTE C. ASMA GUIADO AUTOGESTIÓN educación y capacitación VISIÓN DE CONJUNTO

Con una enfermedad crónica como el asma, es importante que los pacientes reciban educación y habilidades con el fin de gestionar eficazmente su asma. Esto se logra con mayor eficacia a través de una asociación entre el paciente y sus proveedores de atención médica. Los componentes esenciales para esto incluyen:

•

El entrenamiento de habilidades para utilizar eficazmente los dispositivos inhaladores

•

El fomento del cumplimiento con los medicamentos, citas y otros consejos, dentro de una estrategia de gestión acordado

•

información sobre el asma

•

La formación en la autogestión guiada, con auto-monitoreo de los síntomas o de flujo máximo; un plan de acción escrito para mostrar cómo reconocer y responder al empeoramiento del asma; y la revisión periódica por un profesional de la salud.

Habilidades de capacitación para el uso eficaz de los dispositivos inhaladores

Entrega de medicamentos respiratorios por inhalación logra una alta concentración en las vías respiratorias, más rápido inicio de acción, y menos efectos adversos sistémicos que la administración sistémica. Sin embargo, el uso de un inhalador es una habilidad que debe ser aprendida y mantenido para que la medicación a suministrar de manera efectiva. la técnica de inhalación deficiente conduce a un mal control del asma, aumento del riesgo de exacerbaciones y aumento de los efectos adversos. 82

rib ui r

La mayoría de los pacientes (hasta un 70-80%) no son capaces de utilizar su inhalador correctamente. Por desgracia, muchos profesionales de la salud son incapaces de demostrar cómo

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utilizar correctamente los inhaladores que prescriben. 232 La mayoría de las personas con técnica incorrecta son conscientes de que tienen un problema. No hay un inhalador de 'perfecto' - los

O

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o

pacientes pueden tener problemas al usar cualquier dispositivo inhalador. Estrategias para asegurar el uso eficaz de los dispositivos inhaladores se resumen en el Cuadro 3-11.

•

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Recuadro 3-11. Estrategias para asegurar el uso eficaz de los dispositivos inhaladores SELECCIONE

Elija el dispositivo inhalador más apropiado para el paciente antes de prescribir. Considere las opciones de medicamentos (recuadro 3-5, p.43), los dispositivos disponibles, las habilidades del paciente y el costo.

Si diferentes opciones están disponibles, animar al paciente a participar en la elección

•

Para los pMDI, el uso de un espaciador mejora la entrega y (con ICS) reduce el potencial de efectos secundarios

•

Asegúrese de que no hay barreras físicas, por ejemplo la artritis, que limitar el uso del inhalador

•

Evitar el uso de múltiples diferentes tipos de inhalador cuando sea posible, para evitar la confusión

Lo

COMPROBAR

s

de

re

ch o

s

de

au

•

•

Compruebe la técnica de inhalación en cada oportunidad

•

Pedir al paciente que le muestre cómo utilizar su inhalador (no pregunte si saben cómo usarlo)

•

Identificar los errores utilizando una lista específica del dispositivo

CORRECTO

•

Mostrar el paciente cómo usar el dispositivo correctamente con una demostración física, por ejemplo, usando un inhalador de placebo

•

Compruebe de nuevo la técnica, prestando atención a los pasos problemáticos. Es posible que tenga que repetir este proceso 2-3 veces. 233

•

Sólo considerar un dispositivo alternativo si el paciente no puede usar el inhalador correctamente después de varias repeticiones de la formación

•

Vuelva a comprobar la técnica de inhalación con frecuencia. Después de la formación inicial, los errores se repiten a menudo dentro de 4-6 semanas. 234

CONFIRMAR

•

Los médicos deben ser capaces de demostrar técnica correcta para cada uno de los inhaladores que prescriben

•

Farmacéuticos y enfermeras pueden proporcionar entrenamiento muy eficaz habilidades inhalador 235236

56

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

Los principios anteriores se aplican a todos los tipos de dispositivos inhaladores. Para los pacientes prescritos inhaladores de dosis medida presurizados (pMDI), el uso de un espaciador mejora la entrega y (para ICS) reduce el potencial de efectos secundarios locales, tales como disfonía y la candidiasis oral. Con ICS, el riesgo de candidiasis también puede reducirse mediante enjuague y escupiendo después de su uso. Verificación y corrección de la técnica de inhalación usando una lista de control estandarizado tarda sólo 2-3 minutos y conduce a mejor control del asma 233237 ( Evidencia A). Una manifestación física es esencial para mejorar la técnica de inhalación. 238 Esto es más fácil si el proveedor de cuidado de la salud tiene inhaladores con placebo y un espaciador. Después del entrenamiento, la técnica de inhalación disminuye con el tiempo, lo que la comprobación y reentrenamiento debe actualizarse con regularidad. Esto es particularmente importante para los pacientes con mal control de los síntomas o antecedentes de exacerbaciones. Farmacéuticos y enfermeras pueden proporcionar entrenamiento muy eficaz habilidades inhalador. 235236

Algunos dispositivos inhaladores y las técnicas para su uso se ilustran en la página web GINA ( www.ginasthma.org ) Y el sitio web ADMITIR ( www.admit-inhalers.org ). Cumplimiento con los fármacos y otros consejos La identificación de la baja adherencia

La mala adherencia se define como el fracaso del tratamiento que deben tomarse según lo acordado por el paciente y el médico. Cada vez hay más conciencia de la importancia de la falta de adherencia en las enfermedades crónicas, y del potencial para desarrollar intervenciones para mejorar la adherencia. 239 Aproximadamente el 50% de los adultos y niños en terapia a largo plazo para el asma no toman medicamentos según las indicaciones al menos parte del tiempo. 128

En la práctica clínica, la baja adherencia puede ser identificado por una cuestión de empatía que reconoce la probabilidad de adherencia incompleta y fomenta una discusión

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abierta. Véase el recuadro 3-12, p.58 para ver ejemplos. Comprobación de la fecha de la última receta o la fecha en el inhalador puede ayudar a identificar la mala

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adherencia. En algunos sistemas de salud, los farmacéuticos pueden ayudar a identificar los pacientes mal adheridas mediante el control de los registros de dispensación.

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o

En estudios clínicos, la adherencia deficiente puede ser identificado por cuestionarios comportamiento a corto de adherencia, o de registros de dispensación; dosis o conteo

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píldora; monitoreo inhalador electrónico; 240 y el ensayo de fármaco tal como para prednisolona. 241

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Los factores que contribuyen a la baja adherencia

Es importante para obtener las creencias y preocupaciones acerca de medicamentos para el asma y el asma de los pacientes con el fin de comprender las razones de su comportamiento medicación toma. factores de droga específica y no farmacológicos implicados en una mala adherencia se enumeran en el Cuadro 3-12, p.58. Se incluyen tanto

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factores intencionales y no intencionales. Cuestiones tales como la etnia, 242 literatura saludable, 243244 y aritmética 137 a menudo se pasan por alto. preocupaciones de los pacientes sobre

de

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s

de

los efectos secundarios pueden ser real o percibida. 212245

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s

Las intervenciones para mejorar la adherencia en el asma

Pocas intervenciones de adherencia se han estudiado ampliamente en el asma. Algunos ejemplos son: •

La toma de decisiones para los resultados de la medicación / dosis elección mejor adherencia y el asma. 131

•

recordatorios inhalador para dosis perdidas mejoran la adherencia y exacerbaciones reducidos. 246247

•

En un entorno difícil dentro de la ciudad, visitas a domicilio para un programa integral de asma por una enfermera de asma condujeron a una mayor adhesión y la reducción de los cursos de prednisona durante los siguientes meses. 248

•

Proporcionar información adherencia a los clínicos no mejoró ICS utilizan en los pacientes con asma a menos que los médicos decidieron ver los detalles de uso de la medicación de sus pacientes. 249

•

En una organización de mantenimiento de la salud, un programa de reconocimiento de voz automático con mensajes desencadena cuando recargas se debieron o vencido llevado a mejorar adherencia de los ICS en relación con la atención habitual, pero no hubo diferencias en las visitas de atención de urgencia. 250

Se necesitan más estudios de estrategias de adherencia que son factibles para su aplicación en atención primaria.

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

57

Recuadro 3-12. La mala adherencia a la medicación en el asma

Cómo identificar la baja adherencia en la práctica clínica

Los factores que contribuyen a la baja adherencia

factores Medication / régimen

Hacer una pregunta empática

•

Dificultades utilizando dispositivo inhalador (por ejemplo, artritis)

•

•

régimen oneroso (por ejemplo, tiempos múltiples por día)

•

inhaladores múltiples diferentes

Reconocer la probabilidad de adherencia incompleta y fomentar un debate sin prejuicios abierta. Los ejemplos son: •

mala adherencia no intencional

2, 3 o más días a la semana? 251

Malentendido acerca de las instrucciones

•

Olvido

•

La ausencia de una rutina diaria

•

Costo

•

"¿Le resulta más fácil recordar su inhalador por la mañana o por la tarde?

Comprobar el uso de la medicación

mala adherencia intencional •

La percepción de que el tratamiento no es necesario

•

La negación o la ira sobre el asma y su tratamiento

•

expectativas inadecuadas

•

Las preocupaciones acerca de efectos secundarios (reales o percibidos)

•

La insatisfacción con los proveedores de salud

•

estigmatización

•

Las cuestiones culturales o religiosas

•

Costo

•

Compruebe la fecha de la última receta controlador

•

Comprobar la fecha y la dosis contador en el inhalador

•

En algunos sistemas de salud, prescripción y dispensación de frecuencia puede ser monitoreado electrónicamente por los médicos y / o farmacéuticos

•

Ver artículos de revisión para obtener más detalles. 128252

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o

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•

'Muchos pacientes no usan su inhalador según lo prescrito. En las últimas 4 semanas, ¿cuántos días a la semana has estado tomando - no en todos, 1,

recordatorios inhalador para dosis perdidas 246247

LN

Compartida elección de toma de decisiones para la medicación / dosis 131

•

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•

O

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Ejemplos de intervenciones de adherencia exitosas

La prescripción de ICS una vez al día frente a dos veces al día 253

Las visitas a domicilio para un programa integral de asma por una enfermera de asma 248

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• •

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Información sobre el asma

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Si bien la educación es relevante para los pacientes asmáticos de todas las edades, la información y la capacitación requerida por cada persona puede variar, al igual que su

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proporcionado en una serie de pasos.

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capacidad o voluntad para asumir la responsabilidad. Todos los individuos requerirán cierta información básica y habilidades, pero más educación debe ser personalizada y

Para los niños pequeños, el foco de la educación sobre el asma estará en el padre / cuidador, pero los niños pequeños se les pueden simples habilidades de manejo del asma. Los adolescentes pueden tener dificultades únicas con respecto a la adhesión, y la educación grupo de apoyo pueden ayudar además a la educación proporcionada por el proveedor de cuidados de la salud. 254 Cuestiones regionales y etapa de desarrollo del adolescente pueden afectar los resultados de tales programas. 255

Las principales características y componentes de un programa de educación sobre el asma se proporcionan en el Cuadro 3-13. La información por sí mejora el conocimiento, pero no mejora los resultados del asma. 256 El apoyo social y psicológico también puede ser necesaria para mantener el cambio de comportamiento positivo, y se requieren habilidades para suministrar la medicación efectiva. En la consulta inicial, la información verbal debe ser complementado con indicaciones o imágenes 257258 información sobre el asma y su tratamiento. El sitio web de la GINA ( www.ginasthma.org ) Contiene materiales educativos para pacientes, así como enlaces a varios sitios web de asma. Los pacientes y sus familias deben ser alentados a tomar nota de las preguntas que surgen de la lectura de esta información, o como resultado de la consulta, y debe dar tiempo para hacer frente a estos durante la próxima consulta. la educación y la formación de asma pueden ser entregados de manera efectiva por una gama de proveedores de cuidado de la salud, incluyendo farmacéuticos y enfermeras 235236 ( Evidencia A). promotores de salud capacitados (también conocidos como agentes de salud comunitarios) puede ofrecer

58

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

áreas discretas de cuidados respiratorios tales como la educación de autocuidado del asma, con, en un estudio, el aumento en síntomas días libres y reducen utilización de

asistencia sanitaria en comparación con la atención habitual 259 y en otro, los resultados comparables a los obtenidos por la práctica de enfermería basados ​en la atención primaria 260 ( Evidenc B). Estos hallazgos sugieren la necesidad de realizar estudios adicionales para evaluar la aplicabilidad en otros contextos y poblaciones.

Recuadro 3-13. Información sobre el asma Objetivo: Para proporcionar a la persona con asma, su familia y otros cuidadores con información y formación adecuada para gestionar

su asma en colaboración con sus proveedores de atención médica

Enfoque

Contenido

•

Centrarse en el desarrollo de la asociación

•

El diagnóstico de asma

•

Aceptar que este es un proceso continuo

•

Justificación para el tratamiento, y las diferencias entre 'calmantes' y

•

Compartir información

•

Adaptar el enfoque a nivel de conocimientos sobre la salud del paciente

•

Los posibles efectos secundarios de los medicamentos

(cuadro 3-1, p.37)

•

Prevención de los síntomas y ataques de asma

•

discutir ampliamente las expectativas, temores y preocupaciones

•

¿Cómo reconocer el empeoramiento de las acciones de asma y qué llevar;

•

Desarrollar objetivos compartidos

'controladores'

cómo y cuándo buscar atención médica

Gestión de comorbilidades

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•

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FORMACIÓN EN autocuidado del asma GUIADO

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o

autogestión guiada puede implicar diversos grados de independencia, que van ampliamente de autogestión paciente dirigida al Doctor dirigida autogestión. Con los

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pacientes de autogestión dirigidas al paciente hacer cambios de acuerdo con un plan de acción escrito antes sin necesidad de ponerse en contacto por primera vez

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su proveedor de cuidados de la salud. Con la autogestión doctordirected, los pacientes todavía tienen un plan de acción por escrito, sino que se refieren la mayoría

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de las decisiones de tratamiento con su médico en el momento de una consulta planificada o no planificada. Los componentes esenciales de auto-manejo efectivo del

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El auto-monitoreo de los síntomas y / o de flujo máximo

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•

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asma guiado son: 129

Un plan de acción escrito para mostrar cómo reconocer y responder al empeoramiento del asma; y revisión periódica de control del asma, tratamiento y habilidades por un profesional de la salud.

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de

• •

de

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educación para el autocuidado que incluye estos tres componentes reduce drásticamente la morbilidad del asma en adultos 129 ( Una evidencia) y los niños 130 ( Evidencia

Lo

s

A). Los beneficios incluyen un tercio a dos tercios de la reducción en las hospitalizaciones relacionadas al asma, visitas a urgencias y médico o la clínica visitas no programadas, pérdida de trabajo / día de escuela, y despertar nocturno. Se ha estimado que la aplicación de un programa de autogestión en 20 pacientes impide una hospitalización, y la finalización con éxito de un programa de este tipo por 8 los pacientes evita una visita al servicio de urgencias. 129261 intervenciones menos intensivos que involucran a la educación para el autocontrol, pero no un plan de acción escrito son menos eficaces, 262 y la información por sí sola no es efectiva. 256

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

59

El auto-monitoreo de los síntomas y / o de flujo máximo Los pacientes deben estar capacitados para realizar un seguimiento de sus síntomas (con o sin un diario), y el aviso y tomar medidas si es necesario cuando los síntomas comienzan a empeorar. Pico de flujo espiratorio de monitorización (PEF) a veces puede ser útil:

•

seguimiento a corto plazo o Después de una exacerbación, para vigilar la recuperación.

o Después de un cambio de tratamiento, para ayudar en la evaluación de si el paciente ha respondido. o Si los síntomas aparecen excesiva (por evidencia objetiva del grado de deterioro de la función pulmonar). o Para ayudar en la identificación de factores desencadenantes laborales o domésticas por empeoramiento de control del asma

•

el seguimiento a largo plazo o Para una detección más precoz de las exacerbaciones, principalmente en pacientes con mala percepción de la limitación del flujo aéreo. 114

o Para los pacientes con un historial de exacerbaciones graves repentinas.

o Para los pacientes que tienen difíciles de controlar o asma grave Para los pacientes que lleva a cabo el seguimiento de flujo máximo, el uso de un gráfico de PEF comprimido lateralmente (limitados a 2 meses en una página de formato horizontal) permite una identificación más precisa de empeoramiento del asma que otros gráficos. 125 Una de estas gráfico está disponible para su descarga desde www.woolcock.org.au/moreinfo/ . Existe un interés creciente en Internet o un control basado en el teléfono del asma. Sobre la base de los estudios existentes, el principal beneficio es probable que sea para el asma más grave 263 ( Evidencia B).

planes de acción escrito para el asma

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planes de acción escrito personales muestran a los pacientes a realizar cambios a corto plazo para su tratamiento en respuesta a los cambios en sus síntomas y / o PEF. También describen cómo y cuándo acceder a la atención médica. 264265

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o

Los beneficios de la educación para el autocuidado de la morbilidad del asma son mayores en los adultos cuando los planes de acción incluyen tanto un paso adelante en el

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ICS y la adición de OCS y por planes basados ​en el PEF, cuando están basadas en el mejor personal en lugar de ciento predijo PEF 265 ( Evidencia A).

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La eficacia de la educación para el autocuidado es similar independientemente de si los pacientes auto-ajustar sus medicamentos de acuerdo a un plan individual por

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escrito o si los ajustes de la medicación son realizados por un médico 262 ( Evidencia A). autogestión Así, los pacientes que son incapaces de emprender guiados

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todavía puede lograr el beneficio de un programa estructurado de revisión médica regular.

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Ejemplos de plantillas de plan de acción escrito, incluidos los pacientes con bajo nivel de alfabetización, se pueden encontrar en varios sitios web (por ejemplo, Asma del Reino

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Unido, www.asthma.org.uk ; Sociedad de Asma de Canadá, www.asthma.ca ; Family Physician Airways Group de Canadá, www.fpagc.com ; Consejo Nacional de Asma Australia, www.nationala

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) Y en las publicaciones de investigación (por ejemplo, 266267). Los proveedores de salud deben familiarizarse con los planes de acción que son relevantes para su sistema local de

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de

atención de la salud, las opciones de tratamiento, y el contexto cultural y la alfabetización. Los detalles de los ajustes específicos de tratamiento que pueden ser recomendados

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para los planes de acción escrito se describen en la siguiente capítulo (cuadro 4-2, p.77).

60

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

La revisión regular por un profesional de la salud

El tercer componente de la educación eficaz de auto-manejo del asma es la revisión periódica por un profesional de la salud. Seguimiento consultas deben realizarse a intervalos regulares. revisión periódica debe incluir lo siguiente. •

Preguntar al paciente si tienen preguntas y preocupaciones o Discutir temas, y proporcionar mensajes educativos adicionales según sea necesario; si está disponible, remitir al paciente a alguien capacitado en educación sobre el asma.

•

Evaluar el control del asma o Revisar el nivel de control de los síntomas y factores de riesgo (cuadro 2-2, p.29) del paciente.

o Preguntar acerca de los brotes para identificar los factores contributivos y si la respuesta del paciente era apropiado (por ejemplo,

Se utilizó un plan de acción?) o Revisar los síntomas del paciente o un diario PEF si mantienen una. o evaluar las comorbilidades

•

Evaluar los problemas de tratamiento

o Mira el paciente use su inhalador, y la técnica correcta y vuelva a revisar si es necesario (Recuadro 3-11 p.56). o Evaluar la adherencia a la medicación y preguntar acerca de las barreras de adherencia (Recuadro 3-12, p.58)

o Preguntar acerca de la adherencia con otras intervenciones, (por ejemplo, dejar de fumar)

o Revisar el plan de acción para el asma y actualizarlo si el nivel de control del asma o tratamiento han cambiado 268 Un mensaje de una sola página a los clínicos se ha demostrado que mejora la prestación de atención preventiva a los niños con asma durante las visitas al consultorio. 269 Seguimiento por

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tele-asistencia sanitaria es probable que se beneficien en el asma leve, pero puede ser de beneficio en aquellos con enfermedad severa en riesgo de ingreso hospitalario. 263

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

61

PARTE D. GESTIÓN DE ASMA Y COMORBILIDADES en poblaciones especiales PUNTOS CLAVE

•

Identificar y gestionar comorbilidades tales como rinosinusitis, la obesidad y la enfermedad de reflujo gastro-esofágico. Comorbilidades pueden contribuir a los síntomas respiratorios y deterioro de la calidad de vida, y un poco de contribuir a un mal control del asma.

•

Para los pacientes con disnea o sibilancias con el ejercicio:

o Distinguir entre la broncoconstricción inducida por el ejercicio (BEI) y síntomas que resultan de la obesidad o una falta de aptitud, o son el resultado de condiciones alternativas tales como la disfunción de la vía aérea superior

o Proporcionar consejos sobre la prevención y manejo del BEI

o Prescribir medicación de control regular para los pacientes con síntomas de asma fuera del ejercicio, y para pacientes que tienen factores de riesgo para las exacerbaciones.

•

Remitir a los pacientes con difícil de tratar o asma severa a un especialista o servicio asma grave, después de dirigirse a los problemas comunes, tales como el diagnóstico incorrecto, la técnica de inhalación correcta, las exposiciones ambientales en curso, y la baja adherencia.

GESTIÓN COMORBILIDADES

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Varias comorbilidades están comúnmente presentes en pacientes con asma, particularmente aquellos con difícil de tratar o asma grave. Se recomienda una gestión

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activa de las comorbilidades, ya que pueden contribuir a la carga de síntomas, deteriorar la calidad de vida, y dar lugar a interacciones de los medicamentos. Algunos

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comorbilidades también contribuyen al mal control del asma. 270

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Obesidad

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Características clínicas

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El asma es más difícil de controlar en los pacientes obesos. 271-274 Esto puede ser debido a un tipo diferente de la inflamación de las vías respiratorias, las comorbilidades contributivos como la apnea obstructiva del sueño y la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), factores mecánicos, u otro como factores todavía no definidos. Además, la

de

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falta de aptitud y la reducción de volumen pulmonar debido a la grasa abdominal puede contribuir a la disnea.

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Diagnóstico

de

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índice de documento de masa corporal (IMC) para todos los pacientes con asma. Debido a otros posibles contribuyentes a disnea y sibilancias en pacientes obesos, es

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importante confirmar el diagnóstico de asma con la medición objetiva de la limitación del flujo aéreo variable (Recuadro 1-2, p.17). El asma es más frecuente en los obesos que

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los pacientes no obesos, 46 pero tanto el diagnóstico sobre y comprensión de asma se producen en la obesidad. 42,47

administración En cuanto a otros pacientes con asma, ICS son el pilar del tratamiento en pacientes obesos (evidencia B), aunque su respuesta puede ser reducido. 274 La reducción de peso debe ser incluida en el plan de tratamiento para los pacientes obesos con asma (Evidencia B). El aumento de ejercicio por sí solo parece ser insuficiente (Evidencia B). 275 La pérdida de peso mejora el control del asma, la función pulmonar, el estado de salud y reduce la necesidad de medicamentos en pacientes obesos, 276277 pero la calidad de algunos estudios es pobre. Los resultados más sorprendentes se han observado después de la cirugía bariátrica, 278279 pero incluso la pérdida de peso del 5-10% puede conducir a mejor control del asma y la calidad de vida. 275

62

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) Características clínicas

ERGE puede causar síntomas tales como ardor de estómago, y epigástrica o dolor en el pecho, y es también una causa común de tos seca. Síntomas y / o diagnóstico de ERGE son más comunes en personas con asma que en la población general, 270 pero esto puede ser en parte debido a la tos que se atribuyen a asma; Además, algunos medicamentos para el asma tales como beta 2agonistas y teofilina causan la relajación del esfínter esofágico inferior. reflujo gastroesofágico asintomático no es una causa probable de asma mal controlada. 270

Diagnóstico

En pacientes con asma confirmado, la ERGE debe considerarse como una posible causa de una tos seca; sin embargo, no hay valor en la detección de pacientes con asma no controlada para la ERGE (Evidencia A). Para los pacientes con asma y síntomas sugestivos de reflujo, un ensayo empírico de la medicación anti-reflujo, tales como un inhibidor de bomba de protones o agente motilidad, puede considerarse, como en la población general. Si los síntomas no se resuelven, las investigaciones específicas, tales como el monitoreo del pH de 24 o endoscopia pueden ser considerados.

administración Una revisión de los inhibidores de la bomba de protones en pacientes con asma confirmada, la mayoría de los cuales tenían un diagnóstico de ERGE, mostró un beneficio significativo, pero pequeño para FEM matutino, pero ningún beneficio significativo para los otros resultados del asma. 280 En un estudio de pacientes adultos con asma sintomática pero sin síntomas de GERD, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones de alta dosis no redujo los síntomas de asma o exacerbaciones. 281 En general, los beneficios de los inhibidores de la bomba de protones en el asma parecen limitarse a los pacientes con síntomas respiratorios tanto de reflujo sintomático y la noche. 282 Otras

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opciones de tratamiento incluyen agentes de motilidad, cambios de estilo de vida y la fundoplicatura. En resumen, el reflujo sintomático debe ser tratada, pero los pacientes

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con asma mal controlada no debe ser tratado con la terapia anti-reflujo a menos que también tienen reflujo sintomático (Evidencia A). están disponibles para los niños con

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síntomas de ERGE y síntomas de asma pocos datos. 283284

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Ansiedad y depresión

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Características clínicas

trastornos psiquiátricos, particularmente trastornos depresivos y de ansiedad, son más frecuentes entre las personas con asma. 285

de

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comorbilidad psiquiátrica también se asocia con un peor control de los síntomas del asma y la adherencia a la medicación, y peor calidad relacionada con el asma de la vida. 286 síntoma

s

ansiosos y depresivos se han asociado con un aumento de las exacerbaciones relacionadas con el asma y las visitas a urgencias. 287 Los ataques de pánico pueden confundirse

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con asma.

Lo

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Diagnóstico

Aunque hay varias herramientas disponibles para la detección de sintomatología ansiosa y depresiva en la atención primaria, la mayoría no ha sido validado en poblaciones de asma. Las dificultades para la ansiedad o la depresión distintiva de los síntomas del asma pueden, por tanto, dar lugar a un diagnóstico erróneo. Es importante estar alerta ante una posible depresión y / o ansiedad en las personas con asma, sobre todo cuando hay una historia previa de estas condiciones. En su caso, los pacientes deben ser referidos a los psiquiatras o evaluados con una herramienta de diagnóstico psiquiátrico específico de la enfermedad para identificar posibles casos de depresión y / o ansiedad.

administración Se han realizado pocos ensayos de tratamiento farmacológicos y no farmacológicos buena calidad para la ansiedad o la depresión en pacientes con asma, y ​los resultados son inconsistentes. Una revisión Cochrane de 15 ensayos controlados aleatorios de las intervenciones psicológicas para adultos con asma incluye la terapia cognitiva de comportamiento, la psicoeducación, la relajación y la biorretroalimentación. 288 Resultados para la ansiedad fueron contradictorios, y ninguno de los estudios encontraron diferencias significativas de tratamiento para la depresión. Los tratamientos con fármacos y terapia de comportamiento cognitivo 289 se han descrito como que tiene un cierto potencial en

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

63

los pacientes con asma; sin embargo, la evidencia actual es limitado, con un pequeño número de estudios y deficiencias metodológicas.

La alergia a alimentos y anafilaxia Características clínicas

En raras ocasiones, la alergia alimentaria es un desencadenante de los síntomas del asma (<2% de las personas con asma). En pacientes con reacciones alérgicas con alimentos inducida confirmados (anafilaxis), co-existente asma es un fuerte factor de riesgo para las reacciones más graves e incluso fatales. Alimentos anafilaxia inducida a menudo se presenta como el asma potencialmente mortal. 88 Un análisis de 63 muertes relacionadas con la anafilaxia en los Estados Unidos observó que casi todos tenían antecedentes de asma; cacahuates y nueces eran los alimentos más comúnmente responsable. 290 Un estudio británico de 48 muertes relacionadas con anafilaxia-encontró que la mayoría fueron tratados con regularidad para el asma, y ​que en la mayoría de estos, el asma fue mal controlada. 291

Diagnóstico En los pacientes con alergia a los alimentos se confirma, es importante evaluar para el asma. Los niños con alergia a los alimentos tienen una mayor probabilidad cuatro veces mayor de padecer asma en comparación con los niños sin alergia a los alimentos. 292 Remitir a los pacientes con alergia o intolerancia alimento sospechoso para la evaluación de la alergia especialista. Esto puede incluir las pruebas de alergia apropiado, tal como pruebas de punción cutánea y / o análisis de sangre para IgE específica. En ocasiones, pueden ser necesarios retos de los alimentos cuidadosamente supervisados.

administración Los pacientes que tienen una alergia a los alimentos confirmado que los pone en riesgo de anafilaxis deben ser entrenados y tienen un autoinyector de epinefrina

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disponible en todo momento. Ellos, y su familia, deben ser educados en las estrategias de evitación de alimentos apropiados, y en las notas médicas, deben ser

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marcados como de alto riesgo. Es especialmente importante asegurarse de que su asma está bien controlada, que tienen un plan de acción por escrito, a entender la

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diferencia entre el asma y la anafilaxis, y son revisados ​de forma regular.

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Rinitis, sinusitis y pólipos nasales

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Características clínicas

La evidencia apoya claramente un enlace entre las enfermedades de las vías respiratorias superiores e inferiores. 293 La mayoría de los pacientes con asma, ya sea alérgica o no alérgica, rinitis tener concurrente, y 10-40% de los pacientes con rinitis alérgica tienen asma. 294 Dependiendo de la sensibilización y la exposición, la rinitis alérgica puede ser estacional (por ejemplo, la ambrosía o

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polen de gramíneas), perennes (por ejemplo, alérgenos de ácaros), o (por ejemplo, animales domésticos peludos) intermitentes. 293

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Rinitis se define como la irritación y la inflamación de las membranas mucosas de la nariz. La rinitis alérgica puede ir acompañada de síntomas oculares

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(conjuntivitis). La rinosinusitis se define como la inflamación de la nariz y los senos paranasales caracterizadas por más de dos síntomas que incluyen bloqueo /

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obstrucción nasal y / o descarga nasal (anterior / posterior goteo nasal). 295 Otros síntomas pueden incluir dolor facial / presión y / o una reducción o pérdida del olfato. La sinusitis rara vez ocurre en ausencia de rinitis.

La rinosinusitis se define como aguda cuando los síntomas últimos <12 semanas, con la resolución completa, y crónica cuando los síntomas se producen en la mayoría de los días durante al menos 12 semanas sin la resolución completa. La rinosinusitis crónica es una condición inflamatoria de los senos paranasales que abarca dos entidades clínicamente distintas: la rinosinusitis crónica sin poliposis nasal y rinosinusitis crónica con poliposis nasal. 296 La heterogeneidad de la rinosinusitis crónica puede explicar la gran variación en las tasas de prevalencia en la población general que van desde el 1-10% sin pólipos y 4% con pólipos. rinosinusitis crónica está asociada con asma más grave, especialmente en pacientes con pólipos nasales. 297

Diagnóstico La rinitis puede ser clasificado como alérgica o no alérgica, dependiendo de si la sensibilización alérgica se demuestra. Variación en los síntomas por temporada o con la exposición del medio ambiente (por ejemplo, animales domésticos peludos) sugiere la rinitis alérgica. El examen de la vía aérea superior debe ser arreglado para los pacientes con asma grave.

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3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

administración directrices basadas en la evidencia (rinitis alérgica en el asma, ARIA) 298 recomendar corticosteroides intranasales para el tratamiento de la rinitis alérgica. En los estudios basados ​en la población, el tratamiento de la rinitis con corticosteroides intranasales se asocia con una menor necesidad de hospitalización y visitas al servicio de urgencias relacionadas con el asma. 299 Sin embargo, pocos estudios controlados por placebo han evaluado sistemáticamente el efecto de un tratamiento adecuado y tratamiento de la rinosinusitis crónica en el control del asma. Un reciente ensayo controlado con placebo de mometasona nasal en adultos y niños con rinosinusitis crónica y asma mal controlada no mostró ningún beneficio para los resultados del asma, lo que sugiere que, mientras que la rinosinusitis crónica puede contribuir a los síntomas respiratorios, por ejemplo, tos crónica, su tratamiento en los pacientes con asma debe estar dirigida a los síntomas de la rinosinusitis en lugar de mejorar el control del asma. 300

El manejo del asma en poblaciones especiales o ajustes En esta sección se incluye una breve consejos sobre el manejo del asma en poblaciones especiales o lugares en los que puede ser necesario modificar el enfoque del tratamiento habitual. También se refieren a la El diagnóstico de los síntomas respiratorios en poblaciones especiales sección del capítulo 1 (p.21).

Los entornos con recursos limitados

Las comunidades con recursos limitados se encuentran no sólo en los países de ingresos bajos y medios (LMIC), sino también en los países ricos. En esta configuración, en general, la estrategia de GINA puede ser seguido para la gestión de asma a nivel individual (Recuadro 3-3), ya que ofrece opciones para los procedimientos de diagnóstico de bajo coste, y las intervenciones terapéuticas que se han demostrado para ser eficaz y reducir los gastos entre los más necesitados. 301302 Al tratar con el control del asma a

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nivel de población (Recuadro 3-3), es crítico para priorizar el enfoque más rentable para el tratamiento del asma en atención primaria de salud, que incluye el uso de ICS y Saba; 303 éstos se muestran como medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud. Para el diagnóstico del asma y el seguimiento de la respuesta al

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tratamiento, la Organización Mundial de la Salud también enumera metros PEF como herramientas esenciales en el Paquete de Esenciales enfermedades no transmisibles

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Intervenciones, 50 con los oxímetros de pulso también se recomienda cuando los recursos lo permiten, para la evaluación de la severidad del asma aguda. Es posible

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construir la capacidad de los equipos de atención primaria de salud, incluidas las enfermeras y otros profesionales de la salud, para el desarrollo de un enfoque integrado de

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las enfermedades y los síntomas más comunes, como el asma. 304

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adolescentes

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Características clínicas

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Cuidado de los adolescentes con asma debería tener en cuenta los cambios físicos, emocionales, cognitivas y sociales rápidos que se producen durante la adolescencia. El

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control del asma puede mejorar o empeorar, aunque la remisión del asma es más frecuente en hombres que en mujeres. 305 conductas de exploración y de toma de riesgos,

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como el tabaquismo se producen a un ritmo mayor en los adolescentes con enfermedades crónicas que en adolescentes sanos.

administración Principios generales para la gestión de la enfermedad crónica en adolescentes han sido publicados por la OMS. 306 Adolescentes y sus padres / cuidadores deben ser alentados en la transición hacia la auto-manejo del asma por el adolescente. Esto puede implicar la transición de un pediatra a un centro de atención médica para adultos. Durante las consultas, el adolescente debe considerarse por separado del padre / cuidador para que los temas sensibles, como el tabaquismo, la adherencia y la salud mental pueden ser discutidos de forma privada, y la confidencialidad de acuerdo. Las estrategias de información y de autogestión deben adaptarse a la etapa de desarrollo psicosocial y deseo de autonomía del paciente; adolescentes a menudo se centran en el corto plazo en lugar de los resultados a largo plazo. Un enfoque empático se debe utilizar para identificar las creencias y comportamientos que pueden ser barreras para el tratamiento óptimo; por ejemplo, los adolescentes pueden estar preocupados por el impacto del tratamiento sobre sus capacidades físicas o sexuales. regímenes de medicación deben adaptarse a las necesidades y estilo de vida de los adolescentes, críticas y dispuestas regularmente para que el régimen de medicación se puede ajustar para las necesidades cambiantes. Información sobre los recursos a los jóvenes locales y servicios de apoyo debe ser proporcionado, cuando estén disponibles.

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

sesenta y cinco

la broncoconstricción inducida por el ejercicio (BEI) Características clínicas

La actividad física es un estímulo importante para los síntomas del asma durante muchos pacientes, los síntomas y el empeoramiento de la broncoconstricción normalmente después del cese del ejercicio. Sin embargo, la falta de aliento o sibilancias durante el ejercicio también puede estar relacionada con la obesidad o la falta de aptitud, o para comórbido o condiciones alternativas como la disfunción de las cuerdas vocales. 17

administración Directrices para la broncoconstricción inducida por el ejercicio (BEI) han sido publicados. 17 La farmacoterapia puede reducir sustancialmente BEI. Si sólo los síntomas del paciente son durante o después del ejercicio y otros factores de riesgo para las exacerbaciones están presentes, una estrategia que sea necesario el uso de SABA inhalado antes del ejercicio o para aliviar los síntomas que se desarrollan después del ejercicio es suficiente 17 ( Evidencia A). Sin embargo, con regular (más de una vez al día) el uso, la tolerancia a los efectos protectores de beta inhalado 2- agonistas contra BEI desarrolla. ARL o cromonas son tratamientos alternativos antes del ejercicio 17 ( Evidencia

UN). Entrenamiento y suficiente de calentamiento también reducen la incidencia y la gravedad de la BIE 17 ( Evidencia A). Para los pacientes con síntomas de asma no relacionadas con el ejercicio, o con algún factor de riesgo para las exacerbaciones, un tratamiento de control regular con ICS o ARLT se recomienda y por lo general resulta en la reducción del BEI 17 ( Evidencia A). Avance EIB indica a menudo mal control del asma, y ​la intensificación de tratamiento controlador (después de comprobar la técnica de inhalación y la adherencia) generalmente da como resultado la reducción de los síntomas relacionados con el ejercicio. Para los pacientes que experimentan todavía BEI a pesar de lo contrario el

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asma bien controlada, Saba o ARLT se pueden tomar antes del ejercicio o para aliviar los síntomas que se desarrollan después del ejercicio (Evidencia A).

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Atletas

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Características clínicas

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Los atletas, particularmente aquellos que compiten en un nivel alto, tienen una mayor prevalencia de diversas enfermedades respiratorias en comparación con los no atletas.

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Ellos experimentan una mayor prevalencia de asma, BEI, rinitis alérgica o no alérgica, tos crónica, disfunción de las cuerdas vocales, y las infecciones respiratorias recurrentes.

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hiperreactividad bronquial es común en los atletas de élite, a menudo sin síntomas reportados. El asma en los atletas de élite se caracteriza comúnmente por los menos

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correlación entre los síntomas y la función pulmonar; superior volúmenes pulmonares y flujos espiratorios; menos inflamación eosinofílica las vías respiratorias; más dificultad

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en el control de los síntomas; y una cierta mejora en la disfunción de las vías respiratorias después de la interrupción de la formación.

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Las medidas preventivas para evitar una alta exposición a los contaminantes del aire, alergenos (si sensibilizado) y los niveles de cloro en las piscinas, en particular

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durante los períodos de formación, debe ser discutido con el atleta. Deben evitar la formación en frío o la contaminación (evidencia C), y los efectos de los ensayos terapéuticos de medicamentos para el asma deben ser documentados. terapia antiinflamatoria adecuada, especialmente ICS, se aconseja; minimización del uso de beta 2- agonistas ayudarán a evitar el desarrollo de la tolerancia. 17 Información sobre el tratamiento del asma inducida por el ejercicio en atletas se puede encontrar en un informe de grupo de trabajo conjunto preparado por la European Respiratory Society, la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica, y GA (2) LEN 307 y el sitio Agencia Mundial Antidopaje ( www.wada-ama.org ).

El embarazo Características clínicas

El control del asma a menudo cambia durante el embarazo; en aproximadamente un tercio de las mujeres los síntomas de asma empeoran, en un tercio mejoran, y en el tercio restante se mantienen sin cambios. 308 Las exacerbaciones son comunes durante el embarazo, especialmente en el segundo trimestre. 92 Exacerbaciones y mal control del asma durante el embarazo puede ser debido a cambios hormonales o mecánicas, o para la cesación o reducción de medicamentos para el asma debido a las preocupaciones por la madre

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3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

y / o el proveedor de cuidado de la salud. Las mujeres embarazadas parecen ser particularmente susceptibles a los efectos de las infecciones respiratorias virales, 309 incluyendo la gripe. Exacerbaciones y pobre control de los síntomas se asocian con peores resultados, tanto para el bebé (parto prematuro, bajo peso al nacer, aumento de la mortalidad perinatal) y la madre (preeclampsia). 92 Si el asma está bien controlada durante todo el embarazo hay poco o ningún aumento del riesgo de complicaciones maternas o fetales adversos. 35

administración Aunque hay una preocupación general acerca de cualquier uso de medicamentos durante el embarazo, las ventajas de tratar el asma de forma activa en el embarazo superan notablemente los riesgos potenciales de mando habitual y medicación de rescate 35 ( Evidencia A). Por esta razón, el uso de medicamentos para lograr un buen control de los síntomas y prevenir las exacerbaciones se justifica aún cuando su seguridad durante el embarazo no se ha demostrado de manera inequívoca. El uso de ICS, beta 2- agonistas, montelukast o teofilina no está asociada con una mayor incidencia de anormalidades fetales. 310 ICS prevenir las exacerbaciones del asma durante el embarazo 35311312 ( Evidencia A), y el cese de ICS durante el embarazo es un factor de riesgo significativo para las exacerbaciones 92

(Evidencia A). Un estudio informó que el tratamiento mensual FENO guiada en el embarazo se asoció con un menor número de exacerbaciones y mejores resultados fetales que un algoritmo basado en ACQ; 313 sin embargo, dado el diseño del algoritmo de control, los resultados no pueden compararse con las recomendaciones de tratamiento actuales. A fin de cuentas, dada la evidencia en el embarazo para los resultados adversos de las exacerbaciones 35 ( A Prueba) y para la seguridad de las dosis habituales de ICS y LABA 310 (Evidencia A), una prioridad baja se debe colocar sobre la intensificación abajo tratamiento (sin embargo guiada) hasta después del parto (Evidencia RE).

A pesar de la falta de evidencia de los efectos adversos del tratamiento del asma en el embarazo, muchas mujeres y médicos siguen preocupados. 314 Las pacientes embarazadas con asma deben ser advertidos de que el asma mal controlada, y las exacerbaciones, proporcionan un mayor riesgo para su bebé que hacer tratamientos

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actuales de asma. recursos educativos sobre el manejo del asma durante el embarazo (por ejemplo, 315) puede proporcionar garantías adicionales. Durante el embarazo, se recomienda realizar un seguimiento mensual de asma. 315 Es factible que esto se logra mediante la colaboración farmacéutico-médico, con un seguimiento mensual de

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teléfono del control de los síntomas del asma. 316

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Las infecciones respiratorias deben ser controlados y gestionados adecuadamente durante el embarazo. 309 Durante las exacerbaciones de asma aguda, las mujeres embarazadas

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pueden ser menos propensos a ser tratados adecuadamente que los pacientes no embarazadas. 92 Para evitar la hipoxia fetal, es importante para tratar agresivamente las

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exacerbaciones agudas durante el embarazo con SABA, oxígeno y la administración temprana de corticosteroides sistémicos.

Durante el parto, medicamentos de control habituales se deben tomar, con el relevista si es necesario. Las exacerbaciones agudas durante el parto son poco comunes,

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pero la broncoconstricción pueden ser inducidos por hiperventilación durante el parto, y deben ser manejados con SABA. hipoglucemia neonatal puede ser visto,

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especialmente en bebés prematuros, cuando han sido dadas las altas dosis de beta-agonistas en los últimos 48 horas antes de la entrega. Si se han determinado las

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El asma ocupacional

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dosis altas de SABA durante el parto, los niveles de glucosa en sangre deben ser controlados en el bebé (especialmente si prematuro) durante las primeras 24 horas. 317

Características clínicas

En el ámbito ocupacional, rinitis menudo precede al desarrollo de asma (ver P9 respecto al diagnóstico del asma ocupacional). Una vez que un paciente se ha sensibilizado a un alérgeno ocupacional, el nivel de exposición necesario para inducir síntomas pueden ser extremadamente baja; exacerbaciones resultantes se vuelven cada vez más graves, y con la exposición continuada, los síntomas persistentes y limitación del flujo aéreo irreversible pueden resultar. 31

administración La información detallada está disponible en las guías basadas en la evidencia sobre el manejo del asma ocupacional. 31 Todos los pacientes con asma del adulto se les debe preguntar acerca de su historial de trabajo y otras exposiciones (Evidencia A). La identificación temprana y la eliminación de sensibilizadores ocupacionales y la eliminación de los pacientes sensibilizados de cualquier exposición adicional son aspectos importantes de la gestión del asma ocupacional (Evidencia A). Los intentos de reducir la exposición ocupacional han tenido éxito, especialmente en los entornos industriales. 31 la reducción al mínimo rentable de látex

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

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sensibilización se puede lograr mediante el uso de guantes de baja en alergenos no en polvo en lugar de guantes de látex en polvo. 31 Los pacientes con sospecha o confirmación de asma ocupacional deben ser referidos para evaluación y asesoramiento, si está disponible, debido a las implicaciones económicas y legales del diagnóstico (Evidencia A) Los ancianos Características clínicas

La función pulmonar generalmente disminuye con la duración más larga del asma y de aumento de la edad, debido a la rigidez de la pared torácica, la función muscular respiratoria reducida, pérdida de retroceso elástico y la remodelación de la pared de las vías respiratorias. Los pacientes mayores no pueden informar de los síntomas del asma, y ​pueden atribuir disnea al envejecimiento o comorbilidades normal tal como la enfermedad cardiovascular y la obesidad. 318-320 artritis patológica puede contribuir a la reducción de la capacidad de ejercicio y la falta de aptitud, y hacer uso dispositivo inhalador difícil. costos de asma pueden ser más altas entre los pacientes de edad avanzada, debido a mayores tasas de hospitalización y costos de los medicamentos. 319

administración Las decisiones sobre el manejo del asma en las personas mayores con asma deben tener en cuenta tanto los objetivos usuales de control de los síntomas y la minimización del riesgo y el impacto de las comorbilidades, tratamientos concurrentes y la falta de habilidades de autogestión. 318319 Los datos sobre la eficacia de los medicamentos para el asma en los ancianos son limitados debido a que estos pacientes suelen ser excluidos de los principales ensayos clínicos. Los efectos secundarios de la beta 2- agonistas tales como cardiotoxicidad y efectos secundarios de corticosteroides tales como moretones en la piel, osteoporosis y cataratas, son más comunes en los ancianos que en los adultos más jóvenes. 318

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El aclaramiento de la teofilina también se reduce. 318 Los pacientes ancianos se les debe preguntar acerca de todos los otros medicamentos que está tomando, incluyendo gotas para los ojos, y las interacciones farmacológicas potenciales deben ser considerados. Factores tales como la artritis, debilidad muscular, problemas de visión y el flujo inspiratorio se deben

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considerar al elegir dispositivos inhaladores para pacientes mayores, 319321 y la técnica de inhalación debe controlarse en cada visita. Los pacientes mayores pueden tener dificultades con

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los regímenes de medicación complejos, y la prescripción de múltiples dispositivos inhaladores deben evitarse si es posible. Se pueden necesitar versiones grandes de impresión para

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obtener información por escrito, tales como planes de acción para el asma. Los pacientes con deterioro cognitivo pueden requerir un cuidador para ayudarles a utilizar sus medicamentos

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para el asma. Para el diagnóstico y manejo inicial de los pacientes con EPOC-asma solapamiento, véase el Capítulo 5, p.89.

La cirugía y el asma

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Características clínicas

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No hay evidencia de un mayor riesgo peri-operatorio para la población general asma. 322 Sin embargo, existe un mayor riesgo para los pacientes con EPOC, 322 y esto

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también es aplicable a los pacientes de asma con una reducción del FEV 1. La incidencia de broncoespasmo perioperatoria severa en personas con asma es baja, pero

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administración

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puede ser potencialmente mortal. 323

Para la cirugía electiva, meticuloso se debe prestar atención antes de la cirugía para lograr un buen control del asma, como se detalla en otra parte de este capítulo, especialmente para los pacientes con asma más grave, los síntomas no controlados, la historia de la exacerbación o la limitación del flujo aéreo fijo 323 ( Evidencia B). Para los pacientes que requieren cirugía de emergencia, los riesgos de procedimiento, sin antes lograr un buen control del asma deben sopesarse frente a la necesidad de cirugía inmediata. Los pacientes que toman dosis altas de ICS-largo plazo o que han recibido OCS durante más de 2 semanas durante los 6 meses anteriores deben recibir el periodo perioperatorio de hidrocortisona, ya que corren el riesgo de crisis suprarrenal en el contexto de la cirugía 324 ( Evidencia B). problemas intraoperatorios más inmediatos relacionados con el manejo del asma se revisan en detalle en otra parte. 323 Para todos los pacientes, el mantenimiento de terapia de control regular durante todo el período peri-operatorio es importante.

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3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina Características clínicas

El cuadro clínico y curso de la enfermedad de aspirina exacerbado respiratorio (AERD, anteriormente llamado asma inducida por aspirina) están bien establecidos. 325 Se inicia con la congestión nasal y anosmia, y progresa a la rinosinusitis crónica con pólipos nasales que vuelva a crecer rápidamente después de la cirugía. El asma y la hipersensibilidad a la aspirina desarrollan posteriormente. Después de la ingestión de aspirina o los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), un ataque de asma aguda se desarrolla dentro de minutos a 1-2 horas. Por lo general se acompaña de rinorrea, obstrucción nasal, irritación conjuntival, y el rubor escarlata de la cabeza y el cuello, y en ocasiones puede progresar a broncoespasmo severo, shock, pérdida de la conciencia, y paro respiratorio. 326327 AERD es más probable que esté asociado con la función pulmonar baja y asma grave, 328329 y con una mayor necesidad de atención de emergencia. 329 La prevalencia de AERD es del 7% en las poblaciones de adultos con asma en general, y del 15% en el asma grave. 329330

Diagnóstico

Una historia de exacerbación tras la ingestión de aspirina u otros AINE es muy sugerente de AERD. desafío aspirina (oral, bronquial o nasal) es el estándar de oro para el diagnóstico 331332 ya que no hay fiable in vitro pruebas, pero las pruebas de provocación aspirina por vía oral sólo deben llevarse a cabo en un centro especializado con capacidades de reanimación cardiopulmonar debido al alto riesgo de reacciones graves. 331332 Bronquial (inhalación) y los retos nasales con aspirina lisina son más seguros que los desafíos orales y pueden llevar a cabo de manera segura en los centros de alergia. 332333

administración

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Los pacientes con AERD deben evitar la aspirina o productos que contienen AINE y otros medicamentos que inhiben la ciclooxigenasa-1 (COX-1), pero esto no impide la

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progresión de la enfermedad. Cuando un NSAID está indicado para otras condiciones médicas, un inhibidor de COX-2 (por ejemplo, celocoxib, o etoricoxib), o

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paracetamol (acetaminofén), se puede considerar 334335 con la supervisión profesional de la salud apropiado y observación durante al menos 2 horas después de la

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administración 336 ( Evidencia B). ICS son el pilar del tratamiento del asma en AERD, pero a veces se requieren OCS; LTRA también puede ser útil 327336 ( Evidencia B). Una

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opción adicional es la desensibilización, que puede llevarse a cabo bajo la atención especializada en una clínica u hospital. 337 La desensibilización a la aspirina, seguido de

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tratamiento con aspirina diaria puede mejorar significativamente los síntomas generales y la calidad de vida, disminuir la formación de pólipos nasales y de senos

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paranasales, reducir la necesidad de OCS y la cirugía de senos, y mejorar las puntuaciones nasales y asma. 332338

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Difícil de tratar y asma grave

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Aunque la mayoría de los pacientes se puede lograr el objetivo de asma bien controlada, asma en algunos pacientes no se controla bien incluso con una terapia

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óptima. 110 El termino ' 'Asma difícil de tratar se utiliza para pacientes en los factores en curso, como las comorbilidades, la baja adherencia, y la exposición a alergenos

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interfieren con el logro de un buen control del asma. 'Resistente al tratamiento' o asma 'refractario' se refiere a los pacientes con un diagnóstico confirmado de asma,

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cuyos síntomas o exacerbaciones permanecen mal controlada a pesar de ICS de dosis alta, además de un segundo controlador, tal como LABA (y / o corticosteroides sistémicos) y la gestión de las comorbilidades, o cuyo control del asma se deteriora cuando este tratamiento es renunció. El asma grave incluye pacientes con asma refractario, y aquellos en los que la respuesta al tratamiento de comorbilidades es incompleta. 126

Diagnóstico

Los factores que deben ser evaluados y tratados en los pacientes con asma no controlada, antes de asumir que tienen asma grave, se muestran en el Cuadro 2-4 (p.34). La confirmación del diagnóstico es importante, porque en 12-50% de la gente supone que tienen asma grave, asma no se encuentra para ser el diagnóstico correcto. 339 Estrategias para confirmar el diagnóstico de asma en pacientes que ya toman tratamiento controlador se muestran en el Cuadro 1-4 (p.22).

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

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Recuadro 3-14. Investigación y gestión de Investigaciones de asma grave en el asma grave • •

La confirmación del diagnóstico del asma: disfunción superior de las vías respiratorias, la EPOC concurrente, y las infecciones respiratorias recurrentes deben ser considerados como diagnósticos alternativos o como contribuyentes a síntomas persistentes (Box 1-3, p.20). 126

Investigación de las comorbilidades, incluyendo sinusitis, la obesidad, la ERGE, AERD, la apnea del sueño obstructiva crónica y los trastornos psicológicos o psiquiátricos, que puede empeorar el control del asma o contribuir a los síntomas. La capacidad de mejorar el asma severa mediante el tratamiento de las comorbilidades no se ha confirmado (ver ' La gestión de las comorbilidades ', P.62). 126

•

Comprobación de la técnica de inhalación y adherencia a la medicación: uso del inhalador incorrecto 82 y la baja adherencia 340 son las razones más comunes para el fracaso para lograr un buen control del asma (véase el recuadro 3-11 p.56, p.58 Recuadro 3-12), y que también se encuentra en el asma grave. En difícil de tratar el asma, la adherencia y los resultados de salud se pueden mejorar con una intervención integral de promoción de la adherencia. 341

•

Investigación para la exposición ambiental persistente al humo del tabaco, los alérgenos o sustancias tóxicas: estos factores desencadenantes, si está presente en el hogar o lugar de trabajo debe ser abordado y se retira siempre que sea posible (véase el recuadro 3-8 p.50 y el Apéndice Capítulo 6).

La gestión del asma grave Muy pocos pacientes son completamente resistentes a los corticosteroides, por lo ICS siguen siendo el pilar del tratamiento para el asma de difícil de tratar. opciones terapéuticas adicionales incluyen: La optimización de la dosis / LABA ICS: algunos pacientes pueden responder a dosis más altas de ICS que se recomiendan de forma rutinaria para el uso general 342 ( Evidencia B).

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Sin embargo, esto conlleva el riesgo de efectos secundarios sistémicos; 339 después de algunos meses de optimización de dosis debe llevarse a cabo mediante la intensificación

Los corticosteroides orales: algunos pacientes con asma grave pueden beneficiarse de un tratamiento de baja dosis de mantenimiento de OCS 339

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lentamente a intervalos de 3-6 meses; véase el recuadro 3-7 (p.49) (Evidencia D).

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(Evidencia D), pero el potencial a largo plazo efectos secundarios deberían tenerse en cuenta. 205 Los pacientes deben ser monitorizados para detectar el riesgo de la

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de la terapia para la prevención de la osteoporosis (en su caso). 206

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osteoporosis inducida por corticosteroides, y los esperados para ser tratado de ≥3 meses debe estar provisto de asesoramiento estilo de vida relevante y la prescripción

Complemento en los tratamientos sin fenotipificación: En pacientes seleccionados para síntomas no controlados y limitación del flujo aéreo persistente a pesar de ICS dosis

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moderada-alta y LABA, complemento del tratamiento con el largo broncodilatador de acción antagonista muscarínico, tiotropio, se observó una mejora de la función pulmonar y

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aumento del tiempo hasta la primera exacerbación. 343 Otros medicamentos de control de complemento en como la teofilina y los ARL, a pesar de que se sugieren para el asma

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Esputo guiada tratamiento: en centros con experiencia específica en la inducción y el análisis de esputo, ajustar el tratamiento para el asma grave sobre la base de

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severa, aparecen en el pequeño número de estudios disponibles que sean de utilidad limitada.

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eosinófilos en el esputo puede permitir dosis de corticosteroides y / o frecuencia de las exacerbaciones a reducirse 147 ( Evidencia A).

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Fenotipo guiada por tratamiento complementario: pacientes con asma grave, no controlada en el tratamiento Paso 4, se pueden beneficiar de fenotipificación en categorías tales como grave alérgica, aspirina exacerbada o eosinofílica asma. 6,7,143,339

Pacientes ≥6 años con asma alérgica severa con niveles elevados de IgE pueden beneficiarse de la terapia omalizumab (anti-IgE) 199.200 ( Evidencia A), aquellos ≥12 años con asma eosinofílica severa pueden beneficiarse de la terapia anti-IL5 (mepolizumab, reslizumab) (Evidencia B), y LTRAs pueden ser útiles para pacientes encontró que sensible a la aspirina 336 (Evidencia B). •

intervenciones no farmacológicas: termoplastia bronquial puede ser útil en pacientes seleccionados con asma grave (Evidencia B), 104 pero se necesitan más estudios para identificar su seguridad y eficacia a largo plazo en las poblaciones más amplias de asma grave 126 ( ver p.51). ensayos controlados cuidadosamente son importantes como un gran efecto placebo se ha visto en los estudios realizados hasta la fecha. 104 el tratamiento a gran altitud 339 ( Evidencia C) o intervenciones psicológicas 344 ( Evidencia C) puede ser útil en algunos pacientes. No se ha establecido el lugar de estas terapias y estrategias en el asma grave. 126

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3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

Características clínicas

Muchas personas con síntomas graves o difíciles de tratar asma experimentan asma frecuente o persistente, exacerbaciones frecuentes, pérdida persistente de la función pulmonar, deterioro sustancial de la calidad de vida, y las comorbilidades problemáticas tales como la ansiedad y la depresión. 126345 Hay heterogeneidad sustancial en las características clínicas e inflamatorios de asma grave, con varios estudios de identificación de grupos de pacientes con características tales como de inicio temprano asma alérgica grave; asma de aparición tardía no atópica dependiente de esteroides con obstrucción de las vías respiratorias fijo; exacerbaciones frecuentes; y las mujeres obesas mayores con asma tardía aparición. 6,7,143,339,346 Hasta la fecha, sólo unas pocas vías biológicas específicas dirigibles han sido identificados, 8151152 pero esta es un área de investigación activa. En los pacientes con asma del adulto, historia de tabaquismo es un factor de riesgo independiente para la progresión a asma grave. 347

administración Derivación de los pacientes con asma grave con un profesional de la salud con experiencia en el manejo del asma puede ser útil para la investigación y el tratamiento. investigaciones adicionales que se deben considerar para los pacientes con sospecha de asma grave, y las terapias o estrategias que pueden ayudar en su gestión adicionales, se muestran en el Cuadro 3-14. Cuando los posibles motivos para una falta de respuesta al tratamiento se han considerado y tratado, puede necesitar ser aceptado y discutido con el paciente un nivel de compromiso de control del asma para evitar inútil exceso de tratamiento (con su coste ayudante y efectos secundarios potenciales) (Evidencia RE). El objetivo es entonces para reducir al mínimo las exacerbaciones y la necesidad de intervenciones médicas de emergencia, mientras que el logro de un nivel tan alto de control de los síntomas como es factible. 126 Esto debería lograrse con la menor interrupción de las actividades y el menor número de síntomas

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diarios y los efectos secundarios posibles. 126

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

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SECCIÓN 1. Los adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años

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Capítulo 4.

Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones

PUNTOS CLAVE

•

Las exacerbaciones representan una función aguda o empeoramiento sub-aguda en los síntomas y el pulmón de la condición habitual del paciente, o en algunos casos, la presentación inicial del asma. También se utilizan con frecuencia los términos 'episodios', 'ataques' y 'asma aguda grave', pero tienen significados variables. El término 'brote' es el preferido para su uso en las discusiones con los pacientes.

•

Los pacientes que están en mayor riesgo de muerte relacionada con el asma deben ser identificados y marcados para su revisión más frecuente.

•

La gestión de empeoramiento del asma y las exacerbaciones es parte de un continuo, desde la autogestión por parte del paciente con un plan de acción escrito, a través de la gestión de los síntomas más graves en la atención primaria, el servicio de urgencias y de hospitalización.

•

Todos los pacientes deben estar provistos de un plan adecuado de acción escrito por su nivel de control del asma y conocimientos sobre la salud, para que sepan cómo reconocer y responder al empeoramiento del asma.

o El plan de acción debe incluir cuándo y cómo cambiar medicación de rescate y el controlador, el uso oral corticosteroides, y la atención médica de acceso si los síntomas no responden al tratamiento. o Los pacientes que se deterioran rápidamente se debe recomendar para ir a un centro de atención aguda o ver a su médico inmediatamente.

o El plan de acción puede estar basado en cambios en los síntomas o (sólo en adultos) el flujo espiratorio máximo.

•

Para los pacientes que presentan una exacerbación de una atención primaria o centro de atención aguda:

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o Evaluación de la gravedad de la exacerbación debe basarse en el grado de disnea, la frecuencia respiratoria, la frecuencia del pulso, la saturación de oxígeno y la función pulmonar, beta mientras que a partir de acción corta 2- agonista (SABA) y terapia de oxígeno.

transferencia inmediata debe estar dispuesto para un centro de atención aguda si hay signos de exacerbación grave, o de cuidados intensivos, si el paciente

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es sueño, confusión, o tiene un cofre en silencio. Mientras que la transferencia de la paciente, se inhala terapia SABA, bromuro de ipratropio, oxígeno

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controlada y corticosteroides sistémicos deben ser dados.

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o El tratamiento debe iniciarse con administración repetida de Saba (en la mayoría de los pacientes, por medidas presurizado inhalador de dosis y el espaciador), la introducción temprana de corticosteroides orales, y oxígeno flujo controlado si está disponible. La respuesta de los síntomas, la

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saturación de oxígeno y la función pulmonar debe ser revisado después de 1 hora.

Se recomienda el tratamiento con bromuro de ipratropio sólo para las exacerbaciones graves.

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sulfato de magnesio intravenosa debe ser considerada para pacientes con exacerbaciones graves que no responden al tratamiento inicial.

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o La radiografía de tórax no se recomienda de forma rutinaria.

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o Las decisiones sobre la hospitalización deben basarse en el estado clínico, la función pulmonar, la respuesta al tratamiento,

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la historia reciente y pasada de las exacerbaciones, y la capacidad de manejar en casa.

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o Antes de que el paciente se va a casa, el tratamiento en curso debe ser arreglado. Esto debe incluir a partir controlador

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tratamiento o la intensificación de la dosis de tratamiento de controlador existente durante 2-4 semanas, y la reducción de la medicación de alivio para su uso como sea necesario.

•

Los antibióticos no deben ser prescritos de forma rutinaria para las exacerbaciones de asma.

•

Organizar el seguimiento temprano después de cualquier exacerbación, independientemente del lugar donde se logró.

o Revisar control de los síntomas del paciente y otros factores de riesgo de exacerbaciones. o Para la mayoría de los pacientes, prescribir terapia de control regular para reducir el riesgo de nuevas exacerbaciones. Continuar aumento de la dosis del controlador durante 2-4 semanas.

o Consultar la técnica de inhalación y la adhesión.

Para la gestión de las exacerbaciones de asma en niños de 5 años y menores, véase el capítulo 6, p.115.

74

4. Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones

VISIÓN DE CONJUNTO

Definición de las exacerbaciones del asma

Las exacerbaciones del asma son episodios caracterizados por un aumento progresivo de los síntomas de la falta de aliento, tos, sibilancias o opresión en el pecho y disminución progresiva de la función pulmonar, es decir, representan un cambio de estado habitual del paciente que es suficiente para requerir un cambio en el tratamiento. 15 Las exacerbaciones pueden ocurrir en pacientes con un diagnóstico preexistente de asma o, en ocasiones, como la primera presentación de asma. Las exacerbaciones por lo general se producen en respuesta a la exposición a un agente externo (por ejemplo, viral infección del tracto respiratorio superior, el polen o la contaminación) y / o una mala adherencia con la medicación controlador; sin embargo, un subconjunto de los pacientes presentan más agudamente y sin exposición a factores de riesgo conocidos. 348 Las exacerbaciones graves pueden producirse en pacientes con asma leve o bien controlado. 10159

Terminología sobre las exacerbaciones El término académico ' exacerbación 'Se utiliza comúnmente en la literatura científica y clínica, aunque los estudios basados ​en el hospital más a menudo se refieren a' asma

aguda grave '. Sin embargo, el término " exacerbación 'No es adecuado para su uso en la práctica clínica, ya que es difícil para muchos pacientes a pronunciar y recordar. 349350 El termino ' estallar 'Es más simple, y transmite el sentido de que el asma está presente incluso cuando los síntomas están ausentes. El termino ' ataque 'Es utilizado por muchos pacientes y proveedores de atención médica, pero con significados muy diversos, y no puede ser percibido como incluyendo el empeoramiento gradual. 349350 En la literatura pediátrica, el término 'episodio' es comúnmente utilizado, pero la comprensión de este término por los padres / tutores no se conoce.

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La identificación de pacientes en riesgo de muerte relacionada con el asma

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Además de los factores que se sabe aumentan el riesgo de exacerbaciones de asma (Recuadro 2-2, p.29), algunas características se asocian específicamente con un

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aumento en el riesgo de muerte relacionada con el asma (Recuadro 4-1). La presencia de uno o más de estos factores de riesgo debe ser rápidamente identificable en la

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historia clínica, y estos pacientes deben ser animados a buscar atención médica urgente temprano en el curso de una exacerbación.

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Cuadro 4-1. Los factores que aumentan el riesgo de muerte relacionada con el asma

Un historial de asma casi fatal que requiere intubación y ventilación mecánica 351 Hospitalización 351 o consulta de atención de urgencias por asma en el último año Actualmente el uso de o tener recientemente dejado de usar corticosteroides orales (un marcador de la gravedad del evento) 351

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• •

Actualmente no usar corticosteroides inhalados 81351

El uso excesivo de los BAC, especialmente el uso de más de un bote de salbutamol (o equivalente) mensual 93352

•

Un historial de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales, 85

•

Deficiencia en seguir medicamentos para el asma y / o falta de adherencia con (o falta de) un plan de acción escrito para el asma 85

•

alergia a los alimentos en un paciente con asma 291353

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• •

DIAGNÓSTICO de exacerbaciones Exacerbaciones representan un cambio en los síntomas y la función pulmonar de la condición habitual del paciente. 15 La disminución en el flujo de aire espiratorio se puede cuantificar mediante mediciones de la función pulmonar, como el flujo espiratorio máximo (FEM) o el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1), 354 en comparación con la función pulmonar previa del paciente o los valores previstos. En la fase aguda, estas mediciones son indicadores más fiables de la gravedad de la exacerbación de los síntomas. La frecuencia de los síntomas puede, sin embargo, ser una medida más sensible de la aparición de una exacerbación de PEF. 355

Una minoría de los pacientes pueden percibir síntomas mal y experimentar una disminución significativa en la función pulmonar sin un cambio perceptible en los síntomas. 114115123 Esta situación afecta especialmente a pacientes con antecedentes de asma de riesgo vital, y también parece ser más común en los hombres.

4. Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones

75

Las exacerbaciones graves son potencialmente peligrosa para la vida y su tratamiento requiere una cuidadosa evaluación y vigilancia estrecha. Los pacientes con exacerbaciones graves Se debe aconsejar a ver a su proveedor de atención médica de inmediato o, dependiendo de la organización de los servicios de salud locales, para proceder a la instalación más cercana que proporciona acceso de emergencia para los pacientes con asma aguda.

AUTOGESTIÓN de las exacerbaciones con un plan de acción escrito Todos los pacientes con asma deben estar provistos de educación para el autocuidado guiado tal como se describe en el capítulo 3 (p.56), incluyendo el control de los síntomas y / o la función pulmonar, un plan de acción escrito, y la revisión periódica por un profesional de la salud. 129 ( Para niños de 5 años y menores, véase el capítulo 6, p.115). Las opciones de tratamiento para los planes de acción escrito

Un plan de acción escrito para el asma ayuda a los pacientes a reconocer y responder apropiadamente a empeoramiento del asma. Se debe incluir instrucciones específicas para el paciente acerca de los cambios a relevista y medicamentos de control, cómo utilizar los corticosteroides orales (AO) si es necesario (Recuadro 4-2) y cuándo y cómo tener acceso a la atención médica.

Los criterios para iniciar un incremento en la medicación de control variarán de paciente a paciente. Para los pacientes que toman tratamiento que contiene ICS mantenimiento convencional, esto generalmente se debe aumentar cuando hay un cambio clínicamente importante desde el nivel habitual del paciente de control del asma, por ejemplo, si los síntomas de asma están interfiriendo con las actividades normales, o PEF se ha reducido en> 20 % durante más de 2 días. 265

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Inhalado beta de acción corta 2- agonistas

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La dosificación repetida con inhalado de acción corta beta 2- agonista (SABA) broncodilatadores proporciona un alivio temporal hasta que la causa de los síntomas de empeoramiento pases o aumento del tratamiento controlador ha tenido tiempo para tener efecto. La necesidad de dosis repetidas durante más de 1-2 días señala la

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necesidad de revisar y, posiblemente, aumentar, el tratamiento controlador si esto ya no se ha hecho. Esto es particularmente importante si se ha producido una falta de

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respuesta al aumento del uso de beta 2-

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terapia de agonista. Aunque la versión beta de acción prolongada de acción rápida 2- formoterol agonista se ha estudiado en la gestión de servicio de urgencias del

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asma aguda, 356 su uso en un inhalador separado ya no se recomienda en el asma, con el fin de evitar la posibilidad de que se utilice sin corticosteroides inhalados

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concomitantes (ICS). Los corticosteroides inhalados

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En una revisión sistemática de los estudios de auto-gestión, planes de acción en el que la dosis de ICS se duplique como mínimo se asociaron con mejores resultados de

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asma y la reducción de utilización de servicios sanitarios. 265 En ensayos controlados con placebo, duplicando temporalmente la dosis de ICS no era eficaz 357 ( Evidencia A);

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sin embargo, el retardo antes de aumentar la dosis de ICS (media de 5-7 días 358359) puede haber contribuido. Sólo un pequeño estudio de ICS duplicación se ha llevado a

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cabo en los niños. 360 Hay evidencia emergente en adultos 361 y los niños pequeños 362 ICS que dosis más altas podrían ayudar a prevenir el empeoramiento del asma

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progresar a una exacerbación grave. Los pacientes que cuadruplicó su dosis de ICS (a promedio de 2000mcg / día de BDP equivalente) después de su PEF cayó fueron

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significativamente menos propensos a requerir OCS. 363 En pacientes adultos con un deterioro agudo, ICS altas dosis durante 7-14 días (500-1600mcg equivalentes BDP-HFA) tenían un efecto equivalente a un ciclo corto de OCS 361 ( Evidencia A).

ICS baja dosis de combinación (budesonida o beclometasona) con LABA de inicio rápido (formoterol) La combinación de inicio rápido de acción LABA (formoterol) y ICS dosis baja (budesonida o beclometasona) en un solo inhalador como el controlador y la medicación de alivio es eficaz para mejorar el control del asma, 146 y en pacientes en situación de riesgo, reduce las exacerbaciones que requieren OCS y hospitalizaciones 174-177 ( Evidencia A). El inhalador ICS de combinación / formoterol puede tomarse hasta una dosis de formoterol total máxima de 72 mcg en un día (Evidencia A). El beneficio de este régimen en las exacerbaciones de la prevención parece ser debido a la intervención en una etapa muy temprana de empeoramiento del asma. 177 Este régimen también es eficaz en la reducción de las exacerbaciones en niños de 4-11 años, 364 ( Evidencia B), pero no está aprobado para este grupo de edad en muchos países. Este enfoque no se debe intentar con otras terapias controlador combinación con un LABA lento inicio, o si se carece de evidencia de eficacia y seguridad con este régimen.

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4. Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones

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Cuadro 4-2. Autogestión de empeoramiento del asma en adultos y adolescentes con un plan de acción escrito para el asma

BDP: dipropionato de beclometasona; FEV 1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; ICS: corticosteroide inhalado; PEF: flujo espiratorio máximo; SABA: beta de acción corta 2- agonista. Las opciones se enumeran en orden de pruebas.

* ICS / mantenimiento formoterol y régimen mitigador: budesonida dosis baja o beclometasona con formoterol. Este régimen no está aprobado para niños <12 años en muchos países.

4. Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones

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Otros ICS combinación controladores / LABA Para los adultos, teniendo ICS de combinación / LABA como una dosis fija medicamento de control de mantenimiento, la dosis ICS se puede aumentar mediante la adición de un inhalador de ICS separada 361 ( La evidencia D). Se necesita más investigación para estandarizar esta estrategia. antagonistas de los receptores de leucotrienos

Para pacientes que utilizan un antagonista del receptor de leucotrienos (LTRA) como su controlador, no hay estudios específicos sobre cómo gestionar empeoramiento del asma. juicio clínico debe ser utilizado (Evidencia D). Los corticosteroides orales

Para la mayoría de los pacientes, el plan de acción escrito debe proporcionar instrucciones sobre cuándo y cómo iniciar OCS. Típicamente, un ciclo corto de OCS se usa (por ejemplo, 40-50 mg / día por lo general durante 5-7 días, 361 Evidencia B) para los pacientes que:

•

No responden a un aumento en el relevista y el controlador de la medicación durante 2-3 días

•

Deteriorarse rápidamente o que tienen un PEF o FEV 1 < El 60% de su mejor valor personal o predicha

•

Tiene un historial de exacerbaciones graves repentinas.

Para niños de 6-11 años, la dosis recomendada de OCS es de 1-2 mg / kg / día a un máximo de 40 mg / día (Evidencia B), por lo general durante 3-5 días. Los pacientes deben ser informados acerca de los efectos secundarios comunes, incluyendo trastornos del sueño, aumento del apetito, reflujo, y cambios de humor. 365 Los pacientes deben comunicarse con su médico si comienzan a tomar OCS (evidencia D).

la revisión de la respuesta

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Los pacientes deben consultar a su médico inmediatamente o acudir a una unidad de cuidados agudos si su asma continúa deteriorándose a pesar de seguir su plan de

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acción escrito para el asma, o si su asma empeora repentinamente.

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El seguimiento después de una exacerbación autogestionado

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Después de una exacerbación autogestionada, los pacientes deben consultar a su proveedor de atención primaria de salud de atención para una revisión semi-urgente (por ejemplo, el

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plazo de 1-2 semanas), para la evaluación del control de los síntomas y factores de riesgo adicionales para las exacerbaciones (Recuadro 2-2, p. 29), y para identificar la posible causa

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de la exacerbación. El plan de acción escrito para el asma debe ser revisado para ver si cumplía las necesidades del paciente. tratamiento de control de mantenimiento en general se

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puede reanudar en los niveles anteriores de 2-4 semanas después de la exacerbación (Evidencia D), a menos que la historia sugiere que la exacerbación se produjo en un fondo del asma mal controlada a largo plazo. En esta situación, la técnica de inhalación proporcionado y la adhesión se han comprobado, un paso adelante en tratamiento está indicado (Box 3-5,

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p.43).

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4. Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones

Tratamiento de las exacerbaciones de asma en ATENCIÓN PRIMARIA La evaluación de la gravedad de la exacerbación

Una breve historia y un examen físico enfocado relevantes deben llevarse a cabo simultáneamente con el símbolo del inicio de la terapia, y los hallazgos documentados en las notas. Si el paciente muestra signos de una exacerbación grave o potencialmente mortal, el tratamiento con SABA, oxígeno controlado y corticosteroides sistémicos deben iniciarse mientras que la organización de traslado urgente del paciente a un centro de cuidados intensivos donde el monitoreo y la experiencia son más fácilmente disponibles. exacerbaciones leves se pueden tratar en un centro de atención primaria, en función de los recursos y la experiencia.

Historia La historia debe incluir: •

El momento de aparición y la causa (si se conoce) de la presente exacerbación

•

Severidad de los síntomas del asma, incluyendo la limitación de cualquier ejercicio o el sueño perturbador

•

Cualquier síntoma de anafilaxis

•

Cualquier factor de riesgo de muerte relacionada con el asma (cuadro 4-1, p.75)

•

Todos mitigador y controlador medicamentos actuales, incluyendo las dosis y dispositivos prescritos, patrón de adherencia, cualquier cambio de dosis recientes, y respuesta a la terapia actual.

Examen físico

Los signos de gravedad exacerbación (Box 4-3, p.80) y los signos vitales (por ejemplo, nivel de conciencia, la temperatura, la frecuencia del pulso, la frecuencia respiratoria, la

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El examen físico debe evaluar:

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presión arterial, la capacidad para completar frases, el uso de los músculos accesorios, sibilancias).

Factores que complican (por ejemplo, anafilaxis, neumonía, neumotórax)

•

Los signos de condiciones alternativas que podrían explicar la disnea aguda (por ejemplo, insuficiencia cardiaca, disfunción de la vía aérea superior, cuerpo

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extraño inhalado o embolia pulmonar).

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Las medidas objetivas

Oximetría de pulso. los niveles de saturación <90% en niños o adultos indicar la necesidad de una terapia agresiva.

•

FEM en pacientes mayores de 5 años (Cuadro 4-3, p.80)

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El tratamiento de las exacerbaciones en la atención primaria

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Las principales terapias iniciales incluyen la administración repetitiva de los broncodilatadores inhalados de acción corta, la introducción temprana de corticosteroides

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sistémicos, y la suplementación de oxígeno flujo controlado. 354 El objetivo es aliviar rápidamente la obstrucción del flujo de aire y la hipoxemia, la dirección de la fisiopatología

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subyacente inflamatoria y prevenir las recaídas.

Inhalado beta de acción corta 2- agonistas Para leve a exacerbaciones, la administración repetida de SABA inhalado moderada (hasta 4-10 inhalaciones cada 20 minutos para la primera hora) es generalmente la forma más eficaz y eficiente para lograr una rápida inversión de la limitación del flujo aéreo 366 ( Evidencia A). Después de la primera hora, la dosis de SABA requiere varía de 4-10 inhalaciones cada 3-4 horas hasta 6-10 inhalaciones cada 1-2 horas, o más a menudo. Sin SABA adicional es necesaria si hay una buena respuesta al tratamiento inicial (por ejemplo PEF> 60-80% del predicho o mejor marca personal durante 3-4 horas).

Entrega de SABA a través de un pMDI y el espaciador o un DPI conduce a una mejora similar en la función pulmonar como la entrega a través de nebulizador 366367 ( Evidencia A); sin embargo, pacientes con aguda grave asma no fueron incluidos en estos estudios. La ruta más rentable de entrega es pMDI y el espaciador, 368 siempre que el paciente puede utilizar este dispositivo. Debido a la carga estática en separadores de plástico, deben ser pre-lavadas con detergente y estar listo para su uso inmediato secado al aire; si un espaciador pre-tratado no está disponible, un nuevo espaciador debe ser cebado con al menos 20 bocanadas de salbutamol antes de su uso. 369

4. Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones

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Cuadro 4-3. Manejo de las exacerbaciones de asma en atención primaria (adultos, adolescentes, niños de 6-11 años)

O 2: oxígeno; PEF: flujo espiratorio máximo; SABA: beta de acción corta 2- agonista (dosis son de salbutamol).

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4. Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones

la terapia de oxígeno controlada (si está disponible)

La terapia de oxígeno se ajustará según la oximetría de pulso (si está disponible) para mantener la saturación de oxígeno a 93-95% (94- 98% para niños de 6-11 años). Controlada o la terapia de oxígeno titulada da mejores resultados clínicos que la terapia de oxígeno de alto flujo 100% 370-372 ( Evidencia B). El oxígeno no se debe suspender si la oximetría no está disponible, pero el paciente debe ser controlado por el deterioro, somnolencia o fatiga.

Los corticosteroides sistémicos

OCS debe administrarse rápidamente, especialmente si el paciente se está deteriorando, o ya había aumentado su medicación de rescate y el controlador antes de presentar (evidencia B). La dosis recomendada para adultos es de 1 mg de prednisolona / kg / día o equivalente hasta un máximo de 50 mg / día, y 1-2 mg / kg / día para niños de 6-11 años hasta un máximo de 40 mg / día) . OCS por lo general se debe continuar durante 5-7 días 373374 ( Evidencia B). Los pacientes deben ser informados acerca de los efectos secundarios comunes, incluyendo trastornos del sueño, aumento del apetito, reflujo y cambios de humor. 365

medicación de control Los pacientes que ya prescritos medicamentos de control deben estar provistos de consejos sobre el aumento de la dosis para los próximos 2-4 semanas, que se resumen en el Cuadro 4-2 (p.77). Los pacientes no toman actualmente medicamentos de control por lo general deben abrirse a la terapia regular que contiene ICS-, como una exacerbación que requiere atención médica indica que el paciente está en mayor riesgo de futuras exacerbaciones (Recuadro 2-2, p.29).

Antibióticos (no se recomienda)

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Las pruebas no apoyan un papel de los antibióticos en las exacerbaciones de asma a menos que haya una fuerte evidencia de infección pulmonar (por ejemplo, fiebre y

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esputo purulento o evidencia radiográfica de neumonía). El tratamiento agresivo con corticosteroides debe ser implementado antes de considerar los antibióticos.

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la revisión de la respuesta

Durante el tratamiento, los pacientes deben ser estrechamente monitorizados, y el tratamiento se titularon de acuerdo con su respuesta. Los pacientes que presentan signos de una

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exacerbación grave o potencialmente mortales (Recuadro 4-3, p.80), que no responden al tratamiento o que continúan deteriorándose deben ser transferidos inmediatamente a un

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centro de cuidados agudos. Los pacientes con poca o lenta respuesta al tratamiento SABA deben ser estrechamente monitorizados.

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Para muchos pacientes, la función pulmonar puede ser monitoreada después de iniciada la terapia SABA. El tratamiento adicional debe continuar hasta PEF o FEV 1 alcanza

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una meseta o devoluciones (idealmente) a previa del paciente mejor. Una decisión, entonces se puede hacer si se debe enviar al paciente a casa o transferirlos a un centro de

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Seguir

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atención aguda.

medicamentos descarga deben incluir según se necesite medicación de rescate, OCS y, para la mayoría de los pacientes, un tratamiento de control regular. la técnica de inhalación y la adhesión deben ser revisados ​antes de su vertido. Una cita de seguimiento debe ser arreglado por cerca de 2-7 días más tarde, dependiendo del contexto clínico y social.

En la revisión visitar el médico debe evaluar el nivel de control de los síntomas y factores de riesgo del paciente; explorar la posible causa de la exacerbación; y revisar el plan de acción escrito (o proporcionar uno si el paciente no tiene ya uno). tratamiento de control de mantenimiento en general se puede reanudar en los niveles anteriores de 2-4 semanas después de la exacerbación, a menos que la exacerbación fue precedida por síntomas sugestivos de asma crónica mal controlada. En esta situación, se han comprobado la técnica de inhalación proporcionado y la adhesión, un paso adelante en el tratamiento (Box 3-5, p.43) se indica.

4. Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones

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Tratamiento de las exacerbaciones de asma en DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA exacerbaciones graves de asma son emergencias médicas que amenazan la vida, que son gestionados de forma más segura en un departamento de emergencias por ejemplo entorno de cuidados intensivos (Recuadro 4-4). Manejo del asma en la unidad de cuidados intensivos está más allá del alcance de este informe y se recomienda acudir a una reciente revisión exhaustiva. 375

Evaluación

Historia Una breve historia y examen físico deben llevarse a cabo simultáneamente con el símbolo del inicio de la terapia. •

Tiempo de inicio y la causa (si se conoce) de la presente exacerbación

•

Severidad de los síntomas del asma, incluyendo la limitación de cualquier ejercicio o el sueño perturbador

•

Cualquier síntoma de anafilaxis

•

factores de riesgo de muerte relacionada con el asma (cuadro 4-1, p.75)

•

Todos mitigador y controlador medicamentos actuales, incluyendo las dosis y dispositivos prescritos, patrón de adherencia, cualquier cambio de dosis recientes, y respuesta a la terapia actual.

Examen físico El examen físico debe evaluar: Los signos de gravedad exacerbación (Recuadro 4-4), incluyendo signos vitales (por ejemplo, nivel de la conciencia, la temperatura, la frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria,

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la presión arterial, la capacidad de completar frases, el uso de los músculos accesorios)

Factores que complican (por ejemplo, anafilaxis, neumonía, atelectasia, neumotórax o neumomediastino) Los signos de condiciones alternativas que podrían explicar la disnea aguda (por ejemplo, insuficiencia cardiaca, disfunción de la vía aérea superior, cuerpo

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extraño inhalado o embolia pulmonar).

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evaluaciones objetivas

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evaluaciones objetivas también son necesarios como el examen físico por sí solo no puede indicar la gravedad de la crisis. 376377 Sin embargo, los

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pacientes, y no sus valores de laboratorio, deben ser el foco de tratamiento.

La medición de la función pulmonar: esta es muy recomendable. Si es posible, y sin retrasar indebidamente el tratamiento, PEF o FEV 1 deben ser registrados

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antes de iniciar el tratamiento, aunque la espirometría puede no ser posible en niños con asma aguda. La función pulmonar debe controlarse a una hora y a

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Saturación de oxígeno: este debe vigilarse estrechamente, preferiblemente por oximetría de pulso. Esto es especialmente útil en los niños si no son capaces de

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intervalos hasta que se ha producido una clara respuesta al tratamiento o se alcanza una meseta.

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realizar PEF. En los niños, la saturación de oxígeno es normalmente> 95%, y la saturación <92% es un predictor de la necesidad de hospitalización 378 ( Evidencia

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C). los niveles de saturación <90% en niños o adultos indicar la necesidad de una terapia agresiva. Sujeto a la urgencia clínica, la saturación debe evaluarse antes de iniciar el oxígeno, o 5 minutos después del oxígeno se retira o cuando la saturación estabiliza.

•

mediciones de gases sanguíneos arteriales no son rutinariamente requiere: 379 No se deben considerar para los pacientes con un PEF o FEV 1 < 50% del valor predicho, 380 o para aquellos que no responden al tratamiento inicial o se están deteriorando. controlada de oxígeno suplementario debe continuarse mientras se obtienen los gases en sangre. Una presión arterial de oxígeno 2 < 60 mm de Hg (8 kPa) y PaCO normal o aumentada 2 ( especialmente> 45 mmHg, 6 kPa) indican insuficiencia respiratoria. La fatiga y la somnolencia sugieren que la pCO 2 puede estar aumentando y puede ser necesaria la intervención de las vías respiratorias.

•

La radiografía de tórax (CXR) no está rutinariamente recomienda: En los adultos, la radiografía de tórax se debe considerar si se sospecha de una complicación o proceso alternativo cardiopulmonar (especialmente en pacientes de edad avanzada), o para pacientes que no responden al tratamiento donde un neumotórax puede ser difícil de diagnosticar clínicamente. 381 Del mismo modo, en los niños, la radiografía de tórax de rutina no se recomienda a menos que haya signos físicos sugestivos de neumotórax, enfermedad del parénquima o un cuerpo extraño inhalado. Las características asociadas con hallazgos positivos RX de tórax en los niños incluyen fiebre, sin antecedentes familiares de asma, y ​los hallazgos del examen de pulmón localizados. 382

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4. Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones

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Cuadro 4-4. Manejo de las exacerbaciones de asma en centro de cuidados agudos, por ejemplo, servicio de urgencias

4. Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones

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El tratamiento en unidades de agudos, tales como el servicio de urgencias Los siguientes tratamientos se administran por lo general simultáneamente para lograr una rápida mejora. 383

Oxígeno Para lograr la saturación de oxígeno arterial de 93-95% (94-98% para niños de 6-11 años), el oxígeno debe ser administrado por cánula nasal o una máscara. En las exacerbaciones graves, controlados terapia de oxígeno baja de flujo utilizando la oximetría de pulso para mantener la saturación en 93-95% se asocia con mejores resultados fisiológicos que con la terapia de oxígeno de alto flujo 100% 370-372 (Evidencia B). Sin embargo, la terapia de oxígeno no debe ser retenida si la oximetría de pulso no está disponible (Evidencia D). Una vez que el paciente se ha estabilizado, considere el destete a retirarse de oxígeno mediante pulsioximetría para guiar la necesidad de oxigenoterapia continua.

Inhalado beta de acción corta 2- agonistas terapia SABA inhalada debe administrarse con frecuencia para pacientes con asma aguda. La entrega eficaz y eficiente más rentable es por pMDI con un espaciador 366368 ( Evidencia A). La evidencia es menos robusto en el asma fatal así como de miopía severa. Las revisiones sistemáticas de intermitente versus continua SABA nebulizada en el asma aguda proporcionan resultados contradictorios. Uno no encontraron diferencias significativas en la función pulmonar o los ingresos hospitalarios 384 pero una revisión más tarde con estudios adicionales encontró hospitalizaciones reducidos y una mejor función pulmonar con la continua comparación con la nebulización intermitente, particularmente en pacientes con peor función pulmonar. 385 Un estudio anterior realizado en pacientes hospitalizados encontró que la terapia bajo demanda intermitente llevado a una estancia hospitalaria significativamente más corta, menor número de nebulizaciones y un menor número de palpitaciones en comparación con la terapia intermitente cada 4 horas. 386 Un enfoque razonable para inhalado SABA en las exacerbaciones, por lo tanto, sería utilizar inicialmente terapia continua, seguido de intermitente terapia en-demanda de los pacientes hospitalizados. No hay evidencia para apoyar el uso rutinario de la beta por vía intravenosa 2- agonistas en pacientes con exacerbaciones graves de asma 387 ( Evidencia

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A).

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La epinefrina (por anafilaxis)

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epinefrina intramuscular (adrenalina) se indica además de la terapia estándar para el asma aguda asociada con anafilaxis y angioedema. No está indicado de

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forma rutinaria para otros exacerbaciones del asma.

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Los corticosteroides sistémicos

Los corticosteroides sistémicos resolución de la velocidad de las exacerbaciones y prevenir la recaída, y deben ser utilizados en todo menos en las exacerbaciones

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leves en adultos, adolescentes y niños de 6-11 años. 388-390 ( Evidencia A). Donde sea posible, los corticosteroides sistémicos se deben administrar al paciente dentro de 1

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hora de presentación. 389390 El uso de corticosteroides sistémicos es particularmente importante en el servicio de urgencias si:

SABA tratamiento inicial no se pueden lograr mejoras duraderas en los síntomas

•

La exacerbación desarrolló mientras el paciente estaba tomando OCS

•

El paciente tiene una historia de exacerbaciones previas que requieren OCS

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•

Ruta de entrega: la administración oral es tan eficaz como la intravenosa. La vía oral se prefiere porque es más rápido, menos invasiva y menos costosa. 391392 Para los niños, una formulación líquida se prefiere tabletas. OCS requieren al menos 4 horas para producir una mejoría clínica. corticosteroides por vía intravenosa se pueden administrar cuando los pacientes son demasiado disneico de tragar; si el paciente es el vómito; o cuando los pacientes requieren ventilación o intubación no invasiva. En pacientes dados de alta del servicio de urgencias, un corticosteroide intramuscular puede ser útil, 393 especialmente si existen dudas acerca de la adherencia con la terapia oral. 394

Dosificación: dosis diarias de OCS equivalentes a 50 mg de prednisolona como una dosis única por la mañana, o 200 mg de hidrocortisona en dosis divididas, son adecuados para la mayoría de pacientes (Evidencia B). Para los niños, una dosis OCS de 1-2 mg / kg hasta un máximo de 40 mg / día es adecuado. 395

Duración: 5 y 7 días de golf en adultos se han encontrado para ser tan eficaz como cursos de 10 y 14 días respectivamente, 373374 y un curso de 3-5 días en los niños se considera generalmente suficiente (Evidencia B). dexametasona Oral

84

4. Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones

durante 2 días también se puede utilizar pero hay preocupaciones sobre los efectos secundarios metabólicos si se continúa más allá de 2 días. 396

La evidencia de estudios en los que todos los pacientes estaban tomando ICS de mantenimiento después de la descarga sugiere que no hay ningún beneficio en reducir la dosis de OCS, ya sea en el corto plazo 397 o durante varias semanas 398 ( Evidencia B). Los corticosteroides inhalados

Dentro del servicio de urgencias: ICS altas dosis dado dentro de la primera hora después de la presentación reduce la necesidad de hospitalización en pacientes que no recibieron corticosteroides sistémicos 390 ( Evidencia A). Cuando se administra en adición a los corticosteroides sistémicos, la evidencia es contradictoria 390 ( Evidencia B). En general, ICS son bien tolerados; Sin embargo, el costo es un factor importante, y el agente, dosis y duración del tratamiento con corticosteroides inhalados en el tratamiento del asma en urgencias siguen sin estar claros.

En el hogar de descarga: la mayoría de los pacientes se debe prescribir un tratamiento regular ICS en curso desde la aparición de una exacerbación grave es un factor de riesgo para las exacerbaciones futuras (evidencia B) (Recuadro 2-2, p.29), y ICS-que contienen medicamentos reducen significativamente el riesgo de muerte u hospitalización relacionada con el asma 162 ( Evidencia A). Para los resultados a corto plazo, como la recaída que requieren ingreso, los síntomas y la calidad de vida, una revisión sistemática no encontró diferencias significativas cuando se añadieron ICS a los corticosteroides sistémicos después de la descarga. 399 Hubo algunas pruebas, sin embargo, que ICS post-descarga eran tan eficaces como los corticosteroides sistémicos para las exacerbaciones leves, pero los límites de confianza fueron amplios. 399 ( Evidencia B). El costo puede ser un factor significativo para los pacientes en el uso de CI en dosis altas, y se necesitan más estudios para establecer su papel. 399

otros tratamientos

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El bromuro de ipratropio

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Para adultos y niños con exacerbaciones moderadas-graves, el tratamiento en el servicio de urgencias con tanto SABA e ipratropio, un anticolinérgico de acción corta,

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se asoció con un menor número de hospitalizaciones y una mayor mejoría en el PEF y el FEV 1 en comparación con SABA solo. 400401 Para los niños hospitalizados por

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asma aguda, no se observaron beneficios de la adición de ipratropio a SABA, incluyendo la no reducción de la duración de la estancia. 402

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Aminofilina y teofilina

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aminofilina y teofilina intravenosa no deben ser utilizados en el tratamiento de las exacerbaciones de asma, en vista de su escasa eficacia y perfil de seguridad, y la mayor eficacia y la relativa seguridad de SABA. 403 El uso de aminofilina intravenosa está asociada con efectos secundarios graves y potencialmente mortales, particularmente en pacientes ya tratados con de liberación sostenida de teofilina. En adultos con exacerbaciones graves de asma, complemento del tratamiento con

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aminofilina no mejora los resultados en comparación con SABA solo. 403

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Magnesio

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sulfato de magnesio intravenoso no se recomienda para uso rutinario en las exacerbaciones de asma; sin embargo, cuando se administra como una sola 2 g infusión durante 20 minutos, se reduce los ingresos hospitalarios en algunos pacientes, incluyendo adultos con FEV 1 < 25-30% del valor predicho en la presentación; adultos y niños que no responden al tratamiento inicial y tienen hipoxemia persistente; y los niños cuyos FEV 1 no logra alcanzar el 60% predicho después de 1 hora de la atención 404-406 ( Evidencia A). Un gran ensayo aleatorizado y controlado no mostró ningún beneficio con la adición de magnesio intravenoso o nebulizada en comparación con placebo en el cuidado rutinario de las exacerbaciones del asma, pero los que tienen exacerbaciones más graves fueron excluidos. 407

salbutamol nebulizado se administra lo más a menudo en solución salina normal; sin embargo, también se puede administrar en sulfato de magnesio isotónica. Mientras que la eficacia global de esta práctica es poco clara, los datos agrupados de tres ensayos sugieren posible función pulmonar mejorada en los pacientes con exacerbaciones graves de asma (FEV 1 < 50% predicho) 408 ( Evidencia B).

la terapia de oxígeno helio Una revisión sistemática de los estudios que comparan el helio-oxígeno con aire y oxígeno sugiere que no hay papel para esta intervención en la atención habitual (evidencia B), pero puede ser considerada para los pacientes que no responden a la terapia estándar; Sin embargo, la disponibilidad, el costo y cuestiones técnicas deben considerarse. 409

4. Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones

85

antagonistas de los receptores de leucotrienos

Hay pruebas limitadas para apoyar un papel para LTRAs vía oral o intravenosa en el asma aguda. Pequeños estudios han demostrado una mejora en la función pulmonar 410411 pero el papel clínico de estos agentes requiere más estudio.

ICS / LABA combinaciones El papel de estos medicamentos en el servicio de urgencias o al hospital no está claro. Un estudio demostró que altas dosis de budesonida / formoterol en pacientes en el servicio de urgencias, todos los cuales recibieron prednisolona, ​tenía el perfil de eficacia y seguridad similares a SABA. 412 Otro estudio examinó adición de salmeterol a OCS para los pacientes hospitalizados, pero no tuvo la potencia adecuada para apoyar una recomendación. 413

Antibióticos (no se recomienda) Las pruebas no apoyan un papel de los antibióticos en las exacerbaciones de asma a menos que haya una fuerte evidencia de infección pulmonar (por ejemplo, fiebre o esputo purulento o evidencia radiográfica de neumonía). El tratamiento agresivo con corticosteroides debe ser implementado antes de considerar los antibióticos.

sedantes La sedación debe evitarse estrictamente durante las exacerbaciones de asma, debido al efecto depresor respiratorio de ansiolíticos e hipnóticos. Una asociación entre el uso de estos fármacos y muertes por asma evitables ha sido reportado. 414415

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La ventilación no invasiva (NIV)

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La evidencia sobre el papel de la VNI en el asma es débil. Una revisión sistemática identificó cinco estudios con 206 participantes con asma grave aguda tratados con VNI o placebo. 416 Dos estudios no encontraron diferencias en la necesidad de intubación endotraqueal, pero un estudio identificaron menor número de ingresos en el

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grupo de VNI. No se informaron muertes en ninguno de los estudios. Dado el pequeño tamaño de los estudios, no se ofrece ninguna recomendación. Si NVI se trató, el

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paciente debe ser estrechamente monitorizados (Evidencia D). No se debe intentar en pacientes agitados, y los pacientes no debe ser sedado con el fin de recibir VNI

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(Evidencia D).

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la revisión de la respuesta

Estado clínico y saturación de oxígeno deben ser re-evaluados con frecuencia, con un tratamiento adicional se valoró según la respuesta del paciente (cuadro 4-4, p.83). La

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función pulmonar debe medirse después de una hora, es decir, después de los tres primeros tratamientos broncodilatadores, y los pacientes que se deterioran a pesar de

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broncodilatador intensiva y el tratamiento con corticosteroides debe ser re-evaluado para la transferencia a la unidad de cuidados intensivos.

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Criterios para la hospitalización en comparación con el alta del servicio de emergencia A partir de los análisis retrospectivos, el estado clínico (incluyendo la capacidad de acostarse) y la función pulmonar 1 hora después del comienzo del tratamiento son predictores más fiables de la necesidad de hospitalización que el estado del paciente a la llegada. 417418

recomendaciones consensuadas en otro estudio fueron: 419 •

Si FEV pretratamiento 1 o PEF es <25% predicho o FEV personal mejor, o post-tratamiento 1 o PEF es <40% del valor teórico o se recomienda mejor marca personal, la hospitalización.

•

Si la función pulmonar después del tratamiento es de 40-60% del valor predicho, la descarga puede ser posible después de considerar los factores de riesgo del paciente (cuadro 4-1, p.75) y la

•

Si la función pulmonar después del tratamiento es> 60% del valor predicho o mejor marca personal, se recomienda la descarga después de considerar los factores de riesgo y la disponibilidad de los

disponibilidad de los cuidados de seguimiento.

cuidados de seguimiento.

Otros factores asociados con una mayor probabilidad de necesidad de ingreso incluyen: 420-422

86

•

El sexo femenino, la edad avanzada y la raza no blanca

•

El uso de más de ocho beta 2- puffs agonistas en las 24 horas anteriores

4. Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones

•

Gravedad de la crisis (por ejemplo, la necesidad de reanimación o intervención médica rápida a la llegada, la frecuencia respiratoria

> 22 respiraciones / minuto, saturación de oxígeno <95%, Final PEF <50% del valor teórico). •

antecedentes de exacerbaciones graves (por ejemplo, intubaciones, las admisiones de asma)

•

Anteriores visitas al consultorio y al servicio de urgencias no programadas que requieren el uso de OCS. En general, estos factores de riesgo deben ser considerados

por los médicos cuando se toman decisiones sobre la admisión / descarga para los pacientes con asma administrado en el entorno de cuidados intensivos.

La planificación del alta

Antes de la descarga desde el servicio de urgencias o al hospital a casa, se deben hacer arreglos para una cita de seguimiento dentro de una semana, y las estrategias para mejorar el manejo del asma incluyendo medicamentos, habilidades inhalador y plan de acción escrito para el asma, deben ser tratados (cuadro 4 5). 210

El seguimiento después de la presentación servicio de urgencias u hospitalización por asma Después del alta, el paciente debe ser revisado por su médico regularmente durante las semanas siguientes hasta que se logra un buen control de los síntomas y la función pulmonar mejor personal se alcanza o se supera. Incentivos tales como recordatorios de transporte y telefónicas gratuitas a mejorar la atención primaria de seguimiento, pero no han mostrado ningún efecto sobre los resultados a largo plazo. 210 Los pacientes dados de alta después de una presentación servicio de urgencias u hospitalización por asma deben ser dirigidos especialmente para un programa de educación sobre el asma, si hay uno disponible. Los pacientes que fueron hospitalizados pueden ser particularmente receptivo a la información y asesoramiento acerca de su enfermedad.

la comprensión del paciente de la causa de su exacerbación del asma

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•

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Los proveedores de salud deben tener la oportunidad de revisar:

factores de riesgo modificables de las exacerbaciones (incluyendo, en su caso, el tabaquismo) (Recuadro 3-8, p.50)

la comprensión del paciente de los propósitos y usos correctos de medicamentos

•

Las acciones que el paciente tiene que tomar para responder a empeoramiento de los síntomas o los caudales máximos. Después de la presentación del departamento de

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• •

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emergencia, programas de intervención integrales que incluyen la gestión óptima del controlador, la técnica de inhalación, y los elementos de educación para el autocuidado

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(auto-monitoreo, plan de acción escrito y el examen periódico 129) son más rentables y han mostrado una mejora significativa en los resultados del asma 210 ( Evidencia B). Referencia

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para el asesoramiento de expertos se debe considerar para los pacientes que han sido hospitalizados por asma, o que presente repetidamente a un entorno de cuidados intensivos a pesar de tener un médico de cabecera. No hay estudios recientes están disponibles, pero estudios anteriores sugieren que el seguimiento por parte de un especialista se asocia

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con un menor número de visitas al servicio de urgencias u hospitalizaciones posteriores y un mejor control del asma. 210

4. Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones

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Cuadro 4-5. La descarga de administración después de hospital o servicio de urgencias de medicamentos para el asma

corticosteroides orales (AO) Prescribir al menos un curso de 5-7 días de OCS para adultos (prednisolona o equivalente 1 mg / kg / día a un máximo de 50 mg / día) y 3-5 días para los niños (1-2 mg / kg / día a una máximo de 40 mg). Para los pacientes considerados en riesgo de mala adherencia, corticoides intramusculares pueden ser considerados 393 ( Evidencia B).

medicación de rescate Transferir a los pacientes volver a como sea necesario en lugar de uso regular medicación de alivio, basado en la mejora sintomática y objetiva. Si se utilizó bromuro de ipratropio en el servicio de urgencias o al hospital, puede interrumpirse de forma rápida, ya que es poco probable que proporcione beneficios preestablecidos.

Los corticosteroides inhalados (ICS)

Iniciar ICS antes del alta, si no prescrito previamente (Box 3-4, p.42). Los pacientes que actualmente prescritos medicamentos que contienen ICS-general deben tener su tratamiento intensificó durante 2-4 semanas (Cuadro 4-2, p.77) y debe recordar acerca de la importancia de la adherencia con el uso diario.

Los factores de riesgo que contribuyen a la exacerbación Identificar los factores que pueden haber contribuido a la exacerbación y poner en práctica estrategias para reducir los factores de riesgo modificables (Recuadro 3-8, p.50). Una exacerbación lo suficientemente graves como para requerir hospitalización puede seguir a la exposición irritante o alérgeno, el tratamiento inadecuado a largo plazo, los problemas

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con la adherencia, y / o la falta de un plan de acción escrito para el asma, así como los factores inevitables como las infecciones respiratorias virales.

técnica de revisión con el FEM metros si se utiliza.

Proporcionar un plan de acción escrito (Recuadro 4-2, p.77) o revisar plan existente del paciente, ya sea al momento del alta o tan pronto como sea posible

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Revisión técnica de inhalador (Recuadro 3-11, p.56).

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habilidades de autogestión y plan de acción escrito para el asma

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después. Los pacientes dados de alta en el servicio de urgencias con un plan de acción y el medidor de PEF tienen mejores resultados que los pacientes dados

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de alta sin estos recursos. 423

Evaluar la respuesta del paciente a la exacerbación. Si era inadecuada, revisar el plan de acción y proporcionar una guía escrita para ayudar si el asma empeora de nuevo. 423,424

•

Revisar el uso de un tratamiento de control del paciente antes y durante la exacerbación. Fue aumentó rápidamente y por cuánto? Se añaden OCS y si no,

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Cita de seguimiento

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¿por qué no? Considere proveer un corto curso de la OCS a estar a la mano para las exacerbaciones posteriores.

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Una cita de seguimiento dentro de 2-7 días después del alta se debe hacer con el médico habitual del paciente, para asegurar que el tratamiento se continuó, que los síntomas de asma están bien controlados, y que la función pulmonar del paciente alcanza su mejor marca personal (si se conoce ).

ICS: los corticosteroides inhalados; OCS: corticosteroides orales; PEF: flujo espiratorio máximo

88

4. Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones

SECCIÓN 1. Los adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años

Capítulo 5.

tratamiento del asma, la EPOC y el asma o EPOC solapamiento (ACO)

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Diagnóstico y inicial

Un proyecto conjunto de GINA y oro

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PUNTOS CLAVE

•

Distinguir el asma de la EPOC puede ser problemático, sobre todo en los fumadores y los adultos mayores. Algunos pacientes pueden tener características clínicas del asma y la EPOC

•

El término descriptivo solapamiento asma o EPOC (ACO) es útil para mantener la conciencia de los médicos, los investigadores y los reguladores de las necesidades de estos pacientes, ya que la mayoría de las directrices y los ensayos clínicos sobre el asma son solo o EPOC solo.

•

Sin embargo, la superposición término asma o EPOC hace no describir una sola enfermedad. En lugar de ello, como para el asma y la EPOC, es probable que incluye a pacientes con varias formas diferentes de la enfermedad de las vías respiratorias (fenotipos) causada por una gama de diferentes mecanismos subyacentes.

•

Por lo tanto, con el fin de evitar la impresión de que se trata de una sola enfermedad, el síndrome término asma COPD Overlap (ACOS), utilizado en las versiones anteriores de este documento, ya no se recomienda.

•

Fuera de los centros especializados, se recomienda un enfoque gradual al diagnóstico, con el reconocimiento de la presencia de la enfermedad crónica de las vías respiratorias, la categorización de síndromes como el asma característica, EPOC característica o ACO, la confirmación de la limitación crónica del flujo aéreo por espirometría y, si es necesario, referencia para investigaciones especializadas .

•

A pesar de su reconocimiento inicial y el tratamiento de ACO se pueden hacer en la atención primaria, se anima de referencia para las investigaciones de confirmación, ya que los resultados para los ACO son a menudo peores que para el asma o EPOC solo.

La base de pruebas para el tratamiento de ACO es muy limitada, debido a la falta de estudios de farmacoterapia en esta población.

•

Recomendaciones para el tratamiento inicial, para la eficacia clínica y la seguridad, son los siguientes:

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•

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(ICS), pero no broncodilatadores de acción prolongada solo como monoterapia;

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o Para los pacientes con características del asma: prescribir terapia de control adecuada, incluidos los corticosteroides inhalados

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o Para los pacientes con EPOC: prescribir tratamiento sintomático apropiado con broncodilatadores o combinación

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terapia ICS-broncodilatador, pero no CSI solos como monoterapia;

o Para ACO, tratar con ICS en una dosis baja o moderada (dependiendo del nivel de los síntomas); complemento del tratamiento con

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LABA y / o Lama es casi siempre necesario. Si hay características del asma, evitar LABA monoterapia;

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o Todos los pacientes con limitación crónica del flujo aéreo deben recibir un tratamiento adecuado para otros problemas clínicos,

incluyendo consejos sobre cómo dejar de fumar, la actividad física, y el tratamiento de las comorbilidades.

•

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Esta descripción basada en el consenso de la superposición de asma o EPOC está destinado a proporcionar asesoramiento provisional a los médicos, al tiempo que

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OBJETIVO

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estimula el estudio adicional de las características, mecanismos y tratamientos de base de este problema clínico común.

Los principales objetivos de este documento basado en el consenso son para ayudar a los médicos, especialmente los de atención primaria o especialidades no pulmonares, a:

•

Identificar pacientes que tienen una enfermedad crónica de la limitación del flujo aéreo

•

Distinguir asma típica de la EPOC típica y de solapamiento asma o EPOC (ACO)

•

Decidir en el tratamiento y / o la necesidad inicial de referencia También tiene como objetivo

estimular la investigación en ACO, mediante la promoción de:

•

Estudio de las características y los resultados en grandes poblaciones de pacientes con limitación crónica del flujo aéreo, en lugar de sólo en poblaciones con diagnóstico de asma o EPOC, y

•

La investigación sobre los mecanismos subyacentes que contribuyen a ACO, que podría permitir el desarrollo de intervenciones específicas para la prevención y la gestión de diversos tipos de enfermedades crónicas de las vías respiratorias.

90

5. El diagnóstico de asma, EPOC y asma solapamiento-EPOC

Antecedentes de diagnosticar el asma, EPOC y el asma o EPOC OVERLAP En niños y adultos jóvenes, el diagnóstico diferencial en pacientes con síntomas respiratorios es diferente de la de los adultos mayores. Una vez que las enfermedades infecciosas y condiciones no pulmonares (por ejemplo, enfermedad cardíaca congénita, disfunción de cuerdas vocales) han sido excluidos, la enfermedad de las vías respiratorias crónica más probable en los niños es el asma. Esto es a menudo acompañada de rinitis alérgica. En los adultos (por lo general después de la edad de 40 años) EPOC se vuelve más común, y distinguir el asma con limitación crónica del flujo aéreo de la EPOC se vuelve problemático, especialmente entre los fumadores. 425-428

Una proporción significativa de los pacientes que presentan síntomas respiratorios crónicos, pacientes particularmente mayores, tienen diagnósticos y / o características de asma y EPOC, y se encuentra que tienen limitación crónica del flujo aéreo (es decir, que no es completamente reversible después de broncodilatación). 429-433 Varios términos de diagnóstico, incluyendo la mayor parte de la palabra 'superposición', se han aplicado a este tipo de pacientes, y el tema ha sido revisado extensamente. 41.428.430.434.435 Sin embargo, no existe un término generalmente aceptado o características que definen a esta categoría de limitación crónica del flujo aéreo, aunque una definición basada en el consenso ha sido publicado por la superposición de los pacientes con EPOC existente. 436

A pesar de estas incertidumbres, existe un amplio consenso de que los pacientes con características tanto de asma y EPOC experimentan exacerbaciones frecuentes, 41430 tienen una mala calidad de vida, 41437 una más rápida disminución de la función pulmonar y alta mortalidad, 430 y consumir una cantidad desproporcionada de recursos sanitarios 41.438 que el asma o EPOC solo. En estos informes, la proporción de pacientes con características tanto de asma y EPOC no está clara y habrá sido influenciado por los criterios de inclusión iniciales utilizados para los estudios de los que se extrajeron los datos.

En los estudios epidemiológicos, informaron las tasas de prevalencia de ACO han oscilado entre el 15 y el 55%, con una variación por sexo y edad; 432437439 la amplia gama refleja los diferentes criterios que se han utilizado por diferentes investigadores para el diagnóstico de asma y EPOC. Concurrente diagnóstico médico de asma

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y la EPOC ha sido reportado en entre el 15 y el 20% de los pacientes. 431434440441

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Este documento ha sido elaborado y revisado por los comités científicos de ambos GINA y oro, sobre la base de una revisión detallada de la literatura y el consenso

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disponible. Proporciona un enfoque para la identificación de pacientes con asma o COPD, y para distinguir éstos de aquellos con características del asma y la EPOC,

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para lo cual se sugiere el término descriptivo solapamiento asma o EPOC (ACO) superpuestas. El término síndrome de superposición EPOC Asma (ACOS) 430434 Ya no

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se recomienda, ya que a menudo se interpretó en el sentido de una sola enfermedad.

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DEFINICIONES

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Así como el asma y la EPOC son enfermedades heterogéneas, cada uno con una serie de mecanismos subyacentes, ACO también no representa una sola enfermedad o un

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solo fenotipo. Sin embargo, pocos estudios han incluido poblaciones amplias, por lo que los mecanismos subyacentes ACO son en gran parte desconocidos, y una definición

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formal de ACO no puede ser proporcionada. En cambio, este documento presenta características que identifican y caracterizan el asma típica, típica de la EPOC y la

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superposición de asma o EPOC, atribuyendo la misma importancia a características del asma y de la EPOC. Se reconoce que dentro de esta descripción de ACO se

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encuentran una serie de fenotipos que pueden a su debido tiempo ser identificados por caracterización más detallada sobre la base de los identificadores clínicos, fisiopatológicos y genéticos. 442-444 El objetivo principal de este enfoque, basado en corriente pruebas, es proporcionar consejos prácticos para los médicos, en particular aquellos en atención primaria y especialidades no pulmonares, sobre el diagnóstico, el tratamiento inicial de seguridad, y la derivación cuando sea necesario.

Un resumen de las características clave del asma típica, típica de la EPOC y la superposición de asma o EPOC se presenta en el cuadro 5-2a, que muestra las similitudes y diferencias en la historia y las investigaciones.

5. El diagnóstico de asma, EPOC y asma solapamiento-EPOC

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Cuadro 5-1. Las definiciones actuales de asma y EPOC, y la descripción clínica del asma El asma o EPOC se superponen

El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por la inflamación de las vías respiratorias crónica. Se define por la historia de los síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían en el tiempo y en intensidad, junto con la limitación del flujo aéreo espiratorio variable. [GINA 2017] 445

EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad común, puede prevenir y tratar que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo que se debe a las vías respiratorias y / o anormalidades alveolares por lo general causada por la exposición significativa a partículas o gases nocivos. [GOLD 2017] 39 solapamiento de asma o EPOC (ACO) - no es una definición, sino una descripción para el uso clínico

superposición asma o EPOC (ACO) se caracteriza por una limitación del flujo de aire persistente con varias características generalmente asociadas con las características del asma y varias generalmente asociados con la EPOC. Por lo tanto, la superposición de asma o EPOC se identifica en la práctica clínica por las características que comparte con el asma y la EPOC.

Esta no es una definición, sino una descripción para el uso clínico, como la superposición de asma o EPOC incluye varios fenotipos clínicos diferentes y no es probable

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que sean varios los mecanismos subyacentes diferentes.

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Enfoque gradual del diagnóstico de los pacientes con síntomas respiratorios

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PASO 1 : ¿El paciente tiene la enfermedad crónica de las vías respiratorias?

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Un primer paso en el diagnóstico de estas condiciones es identificar pacientes con riesgo de, o con probabilidad significativa de tener enfermedad crónica de las vías

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respiratorias, y para excluir otras causas potenciales de los síntomas respiratorios. Esto se basa en una historia clínica detallada, una exploración física y otras

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investigaciones. 48427446447

Historial clinico

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Las características que se atiendan puntualmente las enfermedades crónicas de las vías respiratorias incluyen:

Historia de la tos crónica o recurrente, producción de esputo, disnea o sibilancias; o infecciones de las vías respiratorias inferiores agudas repetidas

•

Informe de un diagnóstico médico previo de asma o EPOC

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•

Antecedentes de tratamiento previo con medicamentos inhalados

Historia del tabaco de fumar y / u otras sustancias

•

La exposición a riesgos ambientales, por ejemplo, las exposiciones ocupacionales o domésticos a los contaminantes del aire

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• •

Examen físico •

Puede ser normal

•

Evidencia de la hiperinflación y otras características de la enfermedad pulmonar crónica o insuficiencia respiratoria

•

auscultación anormal (sibilancias y / o crepitantes)

Radiología • •

Puede ser normal, sobre todo en las primeras etapas Las anomalías en la radiografía de tórax o una tomografía computarizada (realizada por otras razones, tales como la detección de cáncer de pulmón), incluyendo la hiperinflación, engrosamiento de la pared de las vías respiratorias, el atrapamiento de aire, hiperclaridad, ampollas u otras características de enfisema.

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5. El diagnóstico de asma, EPOC y asma solapamiento-EPOC

•

Puede identificar un diagnóstico alternativo, incluyendo la bronquiectasia, la evidencia de infecciones pulmonares como la tuberculosis, enfermedades pulmonares intersticiales o insuficiencia cardiaca.

Los cuestionarios de evaluación Se han propuesto muchos cuestionarios de evaluación para ayudar al clínico identificar sujetos con riesgo de enfermedades crónicas de las vías respiratorias, en base a los factores de riesgo mencionados anteriormente y las características clínicas. 448-450 Estos cuestionarios son por lo general al contexto específico, por lo que no son necesariamente relevantes para todos los países (donde los factores de riesgo y enfermedades comórbidas difieren), a todos los entornos de práctica y usos (cribado de la población versus atención primaria o secundaria), o para todos los grupos de pacientes (detección de casos

versus auto-presenta con síntomas respiratorios versus consulta mencionada). Ejemplos de estos cuestionarios se proporcionan tanto en el GINA y sitios web de oro. PASO 2 . El diagnóstico sindrómico de asma, EPOC y asma solapamiento-EPOC en un paciente adulto Teniendo en cuenta el grado de solapamiento entre las características del asma y la EPOC (Recuadro 5-2a), el enfoque propuesto se centra en las características que están más útil en identificar y distinguir el asma y la EPOC típica típica (Recuadro 5-2b).

a. Montar las características que favorecen el diagnóstico de asma o de la EPOC A partir de una cuidadosa historia que tiene en cuenta la edad, los síntomas (en particular, la aparición y la progresión, la variabilidad, la estacionalidad o la periodicidad y la persistencia), la historia pasada, social y factores de riesgo ocupacional, incluyendo la historia de tabaquismo, diagnósticos previos y el tratamiento y la respuesta al tratamiento, junto con la función pulmonar , las características que favorecen el perfil de diagnóstico de asma o de la EPOC se pueden ensamblar. Las casillas de verificación en la caja 5-2b se pueden utilizar para identificar las características que son más consistentes con asma y / o EPOC. Tenga en cuenta que no todas las características de asma y la EPOC se

di st

rib ui r

enumeran, pero sólo aquellos que más fácil distinguir entre asma y la EPOC en la práctica clínica.

pi ar

o

segundo. Comparar el número de funciones en favor de un diagnóstico de asma o un diagnóstico de la EPOC

co

Desde la caja 5-2b, contar el número de casillas marcadas en cada columna. Tener varios (tres o más) de las características enumeradas, ya sea para el asma o la

IA

LN

O

EPOC, en ausencia de aquellos para el diagnóstico alternativa, proporciona una fuerte probabilidad de un diagnóstico de asma típico o de la EPOC típico. 450

to rM AT

ER

Sin embargo, la ausencia de cualquiera de estas características típicas tiene menos valor predictivo, y no descarta el diagnóstico de la enfermedad, ya sea. Por ejemplo, una historia de alergias aumenta la probabilidad de que los síntomas respiratorios son debido al asma, pero no es esencial para el diagnóstico de asma desde asma no alérgica es un fenotipo del asma bien reconocido; y la atopia es común en la población general, incluyendo en pacientes que desarrollan EPOC en los últimos

ch o

s

de

au

años. Cuando un paciente tiene un número similar de características tanto de asma y la EPOC, el diagnóstico de ACO debe ser considerado.

de Lo

s

EPOC

re

do. Considere el nivel de certeza en torno al diagnóstico de asma o EPOC, o si existen características tanto de lo que sugiere la superposición de asma o

En la práctica clínica, cuando una condición no tiene características patognomónicas, los médicos reconocen que los diagnósticos se realizan en el peso de las pruebas, siempre que no existan características que hacen que el diagnóstico claramente insostenible. Los médicos son capaces de proporcionar una estimación de su nivel de certeza y factorizarlo en su decisión de tratar. Si lo hace, conscientemente puede ayudar en la selección del tratamiento y, cuando existe una duda importante, puede dirigir la terapia hacia la opción más segura - es decir, el tratamiento para la condición de que no se debe perder y deja sin tratar. Cuanto mayor sea el nivel de certeza sobre el diagnóstico de asma o EPOC, más atención debe ser pagado a la seguridad y eficacia de las opciones de tratamiento inicial (véase el paso 4, p.90).

5. El diagnóstico de asma, EPOC y asma solapamiento-EPOC

93

Box 5-2b.Features que si está presente el asma o EPOC favor

Recuadro características 5-2a.Usual de asma, EPOC y el asma o EPOC solapamiento

Asma

Característica

EPOC

Asma o EPOC

Más probable que sea el asma

Si varios de ... *

superposición

Edad de inicio Por lo general, inicio en la infancia

Por lo general> 40 años de edad

Más probable que sea la EPOC

Por lo general, la edad ≥ 40 años, pero puede

Si varios de ... *

•

El inicio antes de los 20 años

•

El inicio después de la edad de 40 años

•

La variación en los síntomas durante

•

La persistencia de los síntomas a pesar del

haber tenido síntomas en la niñez o en la

pero puede comenzar a cualquier edad.

adultez temprana

Patrón de

Los síntomas pueden variar con el

Los síntomas generalmente continuas

Los síntomas respiratorios incluyendo disnea de

síntomas

tiempo (día a día, o más de períodos

crónicas, en particular durante el

esfuerzo son persistentes, pero la variabilidad

respiratorios

más largos), a menudo la limitación de

ejercicio, con 'mejores' y los días 'peor'

pueden ser prominentes

minutos, horas o días

•

Los síntomas peores durante la noche o

tratamiento

•

buenos y malos días, pero siempre hay síntomas diarios y disnea de esfuerzo

en la madrugada

actividad. A menudo provocado por el ejercicio, las emociones, incluyendo la

•

risa, el polvo o la exposición a los alérgenos

Función pulmonar Actual y / o histórico

•

limitación del flujo aéreo no totalmente

terapia, pero post-BD FEV 1 / FVC

reversible, pero a menudo con la variabilidad

reversibilidad por ejemplo, BD, AHR

<0,7 persiste

actual o histórico

Registro de limitación del flujo aéreo

Muchos pacientes tienen alergias y

Antecedentes de exposición a partículas

Con frecuencia, un médico-historia de

antecedentes

antecedentes personales de asma

nocivas y gases (principalmente

asma diagnosticada (actual o anterior),

familiares

en la infancia, y / o antecedentes

combustibles de fumar tabaco y biomasa)

alergias y una historia familiar de asma, y ​/ •

•

entre los síntomas

•

LN

IA

ER

AT

humo del tabaco, los combustibles de biomasa Los síntomas que empeora lentamente con el

Los síntomas varían estacionalmente, ya sea, o de

tiempo (por supuesto progresiva durante

La progresión es habitual y necesidades de

un año a otro

•

Pueden mejorar espontáneamente o tienen

años)

•

una respuesta inmediata a BD o más

ch de re

una fuerte exposición a un factor de riesgo: el

Sin empeoramiento de los síntomas con el tiempo. •

tratamiento son altos

•

•

eczema)

tratamiento broncodilatador de acción rápida proporciona un alivio solamente limitado.

semanas a ICS Al igual que en la EPOC

•

Normal

•

hiperinflación severa

Lo s

hiperinflación severa y otros

Anterior diagnóstico médico de la

La historia familiar de asma, y ​otras condiciones alérgicas (rinitis alérgica o

os

flujo aéreo fijo

Anterior diagnóstico médico de asma

La función pulmonar anormal

significativamente reducidas por el tratamiento.

Los síntomas son, en parte, pero

or M

tratamiento

au t

pero puede resultar en limitación del

de

durante años a pesar del

•

EPOC, bronquitis crónica o enfisema

o un historial de exposiciones nocivas

En general, lentamente progresiva

Registro de limitación del flujo aéreo persistente (FEV post-broncodilatador 1 / FVC

O

co pi

ar o

Antecedentes o

espontáneamente o con tratamiento,

•

síntomas

síntomas

Radiografía de pecho Por lo general, la normalidad

factores desencadenantes

<0,7)

entre los síntomas

Curso del tiempo A menudo mejora

comienzo de la disnea, sin relación con los

limitación del flujo aéreo persistente limitación del flujo aéreo persistente • La función pulmonar normal entre

familiares de asma

La tos crónica y esputo precedido

exposición a los alérgenos

variable (espirometría, flujo máximo)

di st ri

La función pulmonar Puede ser normal entre los

•

emociones, incluyendo la risa, el polvo o la

bu ir

FEV 1 puede ser mejorado por la

limitación del flujo aéreo variables,

Los síntomas provocados por el ejercicio,

cambios de la EPOC exacerbaciones se producen exacerbaciones, pero

Las exacerbaciones pueden ser

Las exacerbaciones pueden ser más común de

el riesgo de exacerbaciones puede

reducidos por el tratamiento. Si está

lo que en la EPOC pero se reducen por

* El diagnóstico sindrómico de las enfermedades de las vías respiratorias: cómo utilizar la caja 5-2b

reducirse considerablemente mediante

presente, comorbilidades contribuyen a

tratamiento. Comorbilidades pueden contribuir a

lista de columnas sombreadas cuenta que, cuando están presentes , Mejor identificar a los pacientes

el tratamiento

pérdida de valor

pérdida de valor

con asma y EPOC típica. Para un paciente, contar el número de casillas de verificación en cada

Los neutrófilos ± eosinófilos en el esputo,

Eosinófilos y / o neutrófilos en el

tenga esa enfermedad. Si hay un número similar de casillas marcadas en cada columna, el diagnóstico

los linfocitos en las vías respiratorias,

esputo.

de ACO debe ser considerado. Vea el Paso 2 para más detalles.

columna. Si tres o más casillas están marcadas para el asma o la EPOC, el paciente es probable que

inflamación de las vías Eosinófilos y / o

neutrófilos

pueden tener inflamación sistémica

94

5. El diagnóstico de asma, EPOC y asma solapamiento-EPOC

PASO 3 . La espirometría

La espirometría es esencial para la evaluación de pacientes con sospecha de enfermedad crónica de las vías respiratorias. Debe ser realizada ya sea en la primera o una visita posterior, si es posible, antes y después de un proceso de tratamiento. la confirmación o exclusión del diagnóstico de la limitación crónica del flujo aéreo temprana pueden evitar pruebas innecesarias de la terapia, o retrasos en la apertura de otras investigaciones. La espirometría confirma la limitación crónica del flujo aéreo, pero es un valor más limitado en la distinción entre el asma con obstrucción del flujo de aire fijo, EPOC y ACO (Recuadro 5-3).

Medición de flujo espiratorio máximo (FEM), aunque no es una alternativa a la espirometría, si se realiza varias veces en el mismo medidor durante un periodo de 1-2 semanas puede ayudar a confirmar el diagnóstico de asma mediante la demostración de una excesiva variabilidad (Box 1-2, p 0,17), pero un PEF normal no descarta asma o EPOC. Un alto nivel de variabilidad de la función pulmonar también se puede encontrar en ACO.

Después de los resultados de la espirometría y otras investigaciones están disponibles, el diagnóstico provisional de la evaluación basada en el síndrome debe ser revisado y, si es necesario, se modificará. Como se muestra en el Cuadro 5-3, la espirometría en una sola visita no es siempre confirmación de un diagnóstico, y los resultados deben considerarse en el contexto de la presentación clínica, y si el tratamiento ha comenzado. ICS y broncodilatadores de acción prolongada influir en los resultados, particularmente si un período de retención a largo no se utiliza antes de realizar la espirometría. por lo tanto, pueden ser necesarias otras pruebas, ya sea para confirmar el diagnóstico o para evaluar la respuesta al tratamiento inicial y posterior (ver paso 5).

rib ui r

Cuadro 5-3. measu espirométrica r ES en el asma, la EPOC y ast solapamiento HMA-EPOC

FEV normales 1 / pre- o post

EPOC

Compatible con el diagnóstico

o

No es compatible con el diagnóstico no es compatible salvo que en las

O

co

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FVC BD

Indica limitación del flujo aéreo, pero

Necesaria para el diagnóstico

puede mejorar espontáneamente o en

(criterios GOLD)

evidencia de limitación crónica del flujo aéreo Por lo general, presente

ER

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el tratamiento

IA

LN

FEV post-BD 1 / FVC <0,7

solapamiento de asma o EPOC

di st

Asma

la variable espirométrica

Compatible con el diagnóstico (buen

Compatible con la clasificación GOLD de

Compatible con diagnóstico de ACO

predicho

control de asma o el intervalo entre los

la limitación del flujo aéreo suave si es

leve

síntomas)

post-BD FEV 1 / FVC <0,7

re

ch o

s

de

au

FEV post-BD 1 ≥80% del valor

Compatible con el diagnóstico. factor de

Un indicador de la gravedad de la limitación del

Un indicador de la gravedad de la limitación del

riesgo para las exacerbaciones del asma

flujo de aire y el riesgo de eventos futuros (por

flujo de aire y el riesgo de eventos futuros (por

ejemplo, la mortalidad y las exacerbaciones de

ejemplo, la mortalidad y las exacerbaciones)

Lo

s

de

FEV post-BD 1 < 80% predicho

EPOC)

aumento post-BD en el FEV 1

Usual en algún momento en curso del asma, FEV común y más probable cuando 1

> 12% y 200 ml de línea de base

pero puede no estar presente cuando bien

(limitación del flujo aéreo reversible).

controlada o en los controladores

aumento post-BD en el FEV 1

Alta probabilidad de asma

FEV común y más probable cuando 1

es bajo

es bajo

Inusual en la EPOC. Considere ACO

Compatible con diagnóstico de ACO

> 12% y 400 ml de línea de base (Reversibilidad marcada)

ACO: asma, la EPOC se superponen; BD: broncodilatador; FEV 1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; FVC: capacidad vital forzada; ORO: Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva.

5. El diagnóstico de asma, EPOC y el asma o EPOC solapamiento

95

PASO 4: Comenzar la terapia inicial

Si la evaluación sindrómica favorece el asma como un solo diagnóstico Comenzar el tratamiento como se describe en el informe de estrategia GINA. 451 La farmacoterapia se basa en el ICS, con tratamiento adicional si es necesario, por ejemplo, la beta de acción prolongada complemento 2- agonista (LABA) y / o de acción prolongada antagonista muscarínico (LAMA).

Si la evaluación sindrómica favorece la EPOC como una enfermedad única

Comenzar el tratamiento como en el informe sobre la estrategia actual del oro. 39 La farmacoterapia comienza con el tratamiento sintomático con broncodilatadores (LABA y / o LAMA) o terapia de combinación, pero no ICS solo (como monoterapia).

Si el diagnóstico diferencial es igualmente equilibrada entre el asma y la EPOC (es decir, superposición asma o EPOC)

Si la evaluación sugiere sindrómica ACO, la posición por defecto recomendado es comenzar el tratamiento para el asma (cuadro 5-4, p.90) hasta que se hayan realizado más investigaciones. Este enfoque reconoce el papel fundamental del ICS en la prevención de la morbilidad e incluso la muerte en los pacientes con síntomas de asma no controlada, para quien incluso aparentemente síntomas 'suave' (en comparación con los de la EPOC moderada o grave) podría indicar un riesgo significativo de un ataque que amenaza la vida. 434

•

Tratamiento farmacológico para el ACO incluye un ICS (en una dosis baja o moderada (ver Cuadro 3-6, p.44), dependiendo del nivel de los síntomas y el riesgo de efectos adversos, incluyendo la neumonía).

•

Por lo general, también añadir un ABAP y / o LAMA, o seguir estos juntos con el ICS si ya está prescrito. Sin embargo, si hay características del

asma, no tratar con un LABA sin ICS (a menudo llamado la monoterapia con LABA).

rib ui r

Para todos los pacientes con limitación crónica del flujo aéreo

di st

Proporcionar asesoramiento, tal como se describe en los informes de la GINA y oro, sobre:

Tratamiento de los factores de riesgo modificables incluyendo consejos sobre dejar de fumar

•

Tratamiento de las comorbilidades

•

estrategias no farmacológicas incluyendo la actividad física, y, para la EPOC o superposición asma o EPOC, la rehabilitación pulmonar y vacunas

•

estrategias de autocuidado adecuados

•

El seguimiento regular

to rM AT

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O

co

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o

•

En la mayoría de los pacientes, el tratamiento inicial del asma y la EPOC se puede llevar a cabo satisfactoriamente a nivel de atención primaria. Sin embargo, tanto la GINA y

au

informes de estrategia GOLD hacen provisión para remisión para procedimientos adicionales de diagnóstico en los puntos relevantes en el manejo del paciente (ver paso 5).

de

re

ch o

s

de

Esto puede ser particularmente importante para los pacientes con sospecha de ACO, dado que se asocia con peores resultados y una mayor utilización de servicios sanitarios.

Lo

s

PASO 5: Referencia para las investigaciones especializadas (si es necesario)

Referencia para el asesoramiento de expertos y una evaluación diagnóstica es necesario en los siguientes contextos:

•

Los pacientes con síntomas y / o exacerbaciones persistentes a pesar del tratamiento.

•

la incertidumbre de diagnóstico, especialmente si un diagnóstico alternativo (por ejemplo, la bronquiectasia, cicatrices post-tuberculosa, bronquiolitis, fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, enfermedades cardiovasculares y otras causas de los síntomas respiratorios) necesita ser excluidos.

•

Los pacientes con sospecha de asma o EPOC en los que los síntomas o signos (por ejemplo, hemoptisis, pérdida de peso significativa, sudores nocturnos, la fiebre, los signos de bronquiectasias u otra enfermedad pulmonar estructural) atípicas o adicionales sugieren un diagnóstico pulmonar adicional. Esta debe impulsar la referencia temprana, sin esperar necesariamente un ensayo de tratamiento para el asma o EPOC.

96

•

Cuando se sospecha de enfermedad pulmonar crónica pero las características de síndromes de asma y la EPOC son pocos.

•

Los pacientes con enfermedades concomitantes que pueden interferir con la evaluación y control de la enfermedad de las vías respiratorias.

•

Remisión también puede ser apropiado para los problemas que surgen durante la administración continua de asma, EPOC o ACO, como se indica en el GINA e informes de estrategia ORO. 39451

5. El diagnóstico de asma, EPOC y el asma o EPOC solapamiento

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Cuadro 5-4. Resumen del enfoque sindrómico de las enfermedades de la limitación crónica del flujo aéreo para la práctica clínica

Cuadro 5-5 (p.98) resume las investigaciones especializadas que a veces se utilizan para distinguir el asma y la EPOC.

5. El diagnóstico de asma, EPOC y el asma o EPOC solapamiento

97

Cuadro 5-5. investigaciones especializadas utilizan a veces en el asma y la EPOC distintiva Asma

EPOC

Pruebas de función pulmonar

DLCO

Normal (o ligeramente elevada).

A menudo reducida.

Los gases arteriales

Normal entre las exacerbaciones

Puede ser crónicamente anormal entre las exacerbaciones en formas más graves de la EPOC

Airway hiperreactividad (AHR)

No es útil por sí misma para distinguir el asma de la EPOC, pero más altos niveles de AHR favorecen el asma

Imaging Por lo general, se pueden observar normal, pero el aire

Tomografía computarizada de alta resolución

Las áreas bajas de atenuación que denotan ya sea atrapamiento de aire o

de captura y el aumento de grosor de la pared bronquial. cambio enfisematosa se pueden cuantificar; engrosamiento de la pared

bronquial y características de la hipertensión pulmonar puede ser visto.

biomarcadores inflamatorios Aumenta someramente la probabilidad de

y / o de punción cutánea)

asma; no es esencial para el diagnóstico Cumple con EPOC prevalencia cabo de base; no descarta

FENO

Un nivel alto (> 50 ppb) en los no fumadores apoya

Suele ser normal. Baja en los fumadores actuales.

pi ar

o

di st

una diagnosis de la inflamación de las vías respiratorias eosinofílica

rib ui r

Prueba para la atopia (pruebas específicas de IgE

Es compatible con el diagnóstico de asma eosinofílica

análisis de células inflamatorias del

Papel en el diagnóstico diferencial no está establecida en grandes poblaciones

Puede estar presente incluso durante las exacerbaciones

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co

eosinofilia en sangre

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esputo

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DLCO: capacidad de difusión de los pulmones para monóxido de carbono; FENO: concentración fraccional de óxido nítrico exhalado; IgE: inmunoglobulina E

re

INVESTIGACIÓN FUTURA

s

de

Nuestra comprensión de solapamiento asma o EPOC está en una etapa muy preliminar, como parte de la investigación ha implicado participantes de los estudios existentes que tenían

Lo

criterios de inclusión y exclusión específicos (tales como un diagnóstico médico de asma y / o EPOC), una amplia gama de criterios han han utilizado en estudios existentes para la identificación de ACO, y los pacientes que no tienen características 'clásicas' de asma o de la EPOC, o que tienen características de ambos, en general, han sido excluidos de los estudios de la mayoría de las intervenciones terapéuticas para la enfermedad de las vías respiratorias. 452453

Hay una necesidad urgente de más investigación sobre este tema, a fin de orientar mejor reconocimiento y tratamiento adecuado. Esto debe incluir estudio de las características clínicas y fisiológicas, biomarcadores, los resultados y los mecanismos subyacentes, a partir de amplias poblaciones de pacientes con síntomas respiratorios o con limitación crónica del flujo aéreo, en lugar de comenzar con poblaciones con diagnósticos existentes de asma o EPOC. La presente capítulo proporciona asesoramiento provisional, en gran parte sobre la base de consenso, por la perspectiva de los médicos, en particular aquellos en atención primaria y especialidades no pulmonares. Se necesita más investigación para informar a las definiciones basadas en la evidencia y una clasificación más detallada de los pacientes que presentan características superpuestas de asma y EPOC, y para fomentar el desarrollo de intervenciones específicas para el uso clínico.

98

5. El diagnóstico de asma, EPOC y el asma o EPOC solapamiento

SECCIÓN 2. niños de 5 años y más jóvenes

Diagnóstico y

tratamiento del asma

Lo

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de

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de

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co

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Capítulo 6.

en niños de 5 años o menos

PARTE A. DIAGNÓSTICO PUNTOS CLAVE

•

sibilancias recurrente se produce en una gran proporción de niños de 5 años y más jóvenes, por lo general con infecciones de las vías respiratorias superiores virales. La decisión de cuándo se trata de la presentación inicial del asma es difícil.

•

no aparecen para identificar fenotipos estables, y su utilidad clínica es incierta; clasificaciones anteriores de fenotipos de sibilancias (o sibilancias transitorias, sibilancias persistentes y sibilancias de inicio tardío sibilancias episódicas y sibilancias múltiples gatillo).

•

Un diagnóstico de asma en niños de corta edad con antecedentes de sibilancias es más probable si tienen:

o Sibilancias o la tos que se produce con el ejercicio, risa o llanto en ausencia de un aparente infección respiratoria o Una historia de otra enfermedad alérgica (eczema o rinitis alérgica) o asma en familiares de primer grado o La mejoría clínica durante 2-3 meses de tratamiento controlador, y el empeoramiento después de la interrupción.

De asma y sibilancias en los niños pequeños El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y la principal causa de morbilidad infantil de la enfermedad crónica, medida por ausencias escolares,

rib ui r

visitas a urgencias y hospitalizaciones. 454 El asma a menudo comienza en la primera infancia; hasta en la mitad de las personas con asma, los síntomas comienzan en la

di st

infancia. 455 Aparición de asma es más temprano en los varones que en las mujeres. 456-458 La atopia está presente en la mayoría de los niños con asma que son más de 3

o

años de edad, y la sensibilización específica del alérgeno es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo del asma. 459 Sin embargo, ninguna

LN

O

co

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intervención todavía no se ha demostrado para prevenir el desarrollo de asma, o modificar su curso natural a largo plazo.

ER

IA

sibilancias inducidas por virus

to rM AT

sibilancias recurrente se produce en una gran proporción de niños de 5 años o menos. Por lo general se asocia con infecciones del tracto respiratorio superior (URTI), que se producen en este grupo de edad alrededor de 6-8 veces por año. 460 Algunas infecciones virales (virus sincitial respiratorio y rinovirus) se asocian con sibilancias recurrentes durante toda la infancia. Sin embargo, sibilancias en este grupo de edad es una enfermedad muy heterogénea, y no todas las sibilancias en este grupo de

au

edad indica el asma. Muchos niños pequeños pueden sibilancias con infecciones virales. Por lo tanto, la decisión de cuándo sibilancias con una infección respiratoria es

s Lo

fenotipos de sibilancias

de

re

ch o

s

de

verdaderamente una presentación clínica inicial o recurrente del asma infantil es difícil. 458461

En el pasado, dos clasificaciones principales de sibilancias (llamados 'fenotipos de sibilancias') fueron propuestos.

•

basado en los síntomas Clasificación: 462 esto se basa en si el niño sólo tenía sibilancias episódica ( sibilancias durante periodos de tiempo discretos, a menudo en asociación con URTI, con síntomas ausentes entre los episodios) o sibilancias múltiples gatillo ( respiración sibilante episódica con síntomas también se produce entre estos episodios, por ejemplo, durante el sueño o con factores desencadenantes tales como la actividad, reír o llorando).

•

Tiempo tendencial Clasificación: este sistema se basa en el análisis de los datos de un estudio de cohortes. 458 Incluía sibilancias transitorias ( Los síntomas comenzaron y terminaron antes de la edad de 3 años); sibilancias persistentes ( síntomas comenzaron antes de la edad de 3 años y continuaron más allá de la edad de 6 años), y sibilancias de inicio tardío ( Los síntomas comenzaron después de la edad de 3 años).

Sin embargo, la asignación futura de los niños individuales para estos fenotipos ha sido poco fiable en la 'vida real' situaciones clínicas, así como la utilidad clínica de estos sistemas sigue siendo un tema de investigación activa. 463464 465466

100

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

El diagnóstico clínico de ASMA Puede ser difícil hacer un diagnóstico fiable del asma en niños de 5 años y más jóvenes, ya que los síntomas respiratorios episódicos como sibilancias y tos también son comunes en los niños sin asma, especialmente en aquellos de 0-2 años. 467468

Además, no es posible evaluar rutinariamente limitación del flujo aéreo en este grupo de edad. Un enfoque basado en la probabilidad, basándose en el patrón de los

síntomas durante y entre las infecciones respiratorias virales, 469 puede ser útil para la discusión con los padres / cuidadores (Recuadro 6-1). Este enfoque permite que las decisiones individuales que se hagan sobre si se debe dar un juicio de un tratamiento de control. Es importante tomar decisiones para cada niño de forma individual, para evitar ya sea sobre o sub-tratamiento.

Lo

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Cuadro 6-1. Probabilidad de diagnóstico o respuesta asmática al tratamiento del asma en niños de 5 años o menos

Esta figura esquemática muestra la probabilidad de un diagnóstico de asma 470471 o la respuesta al tratamiento del asma 472473 en niños de 5 años o más jóvenes que tienen la tos inducida por virus, sibilancias o dificultad respiratoria, basado en el patrón de los síntomas. Muchos niños pequeños con sibilancias infecciones virales, y decidir cuando un niño debe recibir un tratamiento de control es difícil. La frecuencia y severidad de los episodios de sibilancias y el patrón temporal de los síntomas (sólo con

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

101

resfriados virales o también en respuesta a otros factores desencadenantes) deben tenerse en cuenta. Cualquier tratamiento controlador debe ser vista como un ensayo de tratamiento, con un seguimiento programado después de 2-3 meses para revisar la respuesta. Opinión también es importante ya que el patrón de los síntomas tiende a cambiar con el tiempo en una gran proporción de niños.

Por tanto, un diagnóstico de asma en los niños pequeños se basa en gran parte en patrones de síntomas combinados con una evaluación clínica cuidadosa de los antecedentes familiares y los hallazgos físicos. Una historia familiar positiva de trastornos alérgicos o la presencia de atopia o sensibilización alérgica predictivo proporcionan apoyo adicional, como la sensibilización alérgica temprana aumenta la probabilidad de que un niño va a desarrollar sibilancias asma persistente. 459

Síntomas sugestivos de asma en niños de 5 años o menos Como se muestra en el Cuadro 6-2, un diagnóstico de asma en niños de 5 años y más jóvenes a menudo puede basarse en:

•

patrones de síntomas (sibilancias, tos, falta de aliento (normalmente manifestada por limitación de la actividad), y síntomas nocturnos o despertares)

•

La presencia de factores de riesgo para el desarrollo del asma

•

La respuesta terapéutica al tratamiento controlador.

Cuadro 6-2. Características que sugieren un diagnóstico de asma en niños de 5 años o menos Características que sugieren asma

Característica

Recurrente o tos no productiva persistente que puede ser peor por la noche o acompañado de algunas

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Tos

dificultades de sibilancias y respiración Tos que ocurre con el ejercicio, risa, el llanto o la exposición al humo

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o

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de tabaco en ausencia de una infección respiratoria aparente

sibilancias

co

sibilancias recurrentes, incluso durante el sueño o con factores desencadenantes tales como la actividad, la risa, el llanto o la

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exposición al humo del tabaco o la contaminación del aire

Que ocurre con el ejercicio, la risa o llanto

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para respirar o falta de aliento difícil o

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pesada actividad reducida

No correr, jugar o reír con la misma intensidad que los demás niños; neumáticos anteriores durante los

au

paseos (quiere llevarse a) Otra enfermedad alérgica (dermatitis atópica o rinitis alérgica) asma en familiares

de

La historia pasada o familiar

ch o

s

de primer grado

p.111) y según sea necesario-Saba

de s

La mejoría clínica durante 2-3 meses de tratamiento controlador y el empeoramiento cuando se interrumpe el tratamiento

Lo

inhalados dosis baja (Box 6-5,

re

ensayo terapéutico con corticosteroides

SABA: beta de acción corta 2- agonista

Jadear Sibilancias es el síntoma más común asociado con el asma en niños de 5 años y más jóvenes. Sibilancias se producen en varios patrones diferentes, pero un silbido que se produce de forma recurrente, durante el sueño, o con factores desencadenantes tales como la actividad, reír o llorar, es consistente con un diagnóstico de asma. confirmación clínico es importante, ya que los padres pueden describir cualquier respiración ruidosa como 'sibilancias'. 474 Algunas culturas no tienen una palabra para las sibilancias. Wheezing puede ser interpretada de manera diferente basa en:

102

•

Quien lo observa (por ejemplo, el padre / cuidador frente al proveedor de cuidado de la salud)

•

Cuando se informa (por ejemplo, de forma retrospectiva frente en tiempo real)

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

•

El contexto ambiental (por ejemplo, los países desarrollados frente a las zonas con una alta prevalencia de parásitos que involucran el pulmón)

•

El contexto cultural (por ejemplo, la importancia relativa de ciertos síntomas puede diferir entre las culturas, al igual que el diagnóstico y tratamiento de enfermedades del tracto respiratorio en general).

Tos La tos debida al asma no es productiva, recurrente y / o persistente, y por lo general se acompaña de algunos episodios de sibilancias y dificultad para respirar. La rinitis alérgica puede estar asociada con la tos en la ausencia de asma. Una tos nocturna (cuando el niño está dormido) o una tos que se produce con el ejercicio, risa o llanto, en ausencia de una infección respiratoria aparente, apoya un diagnóstico de asma. Las enfermedades respiratorias resfriado común y otras también están asociados con la tos. tos prolongada en la infancia, y la tos sin síntomas de resfriado, se asocian con más adelante diagnóstico médico de asma reportada por los padres, independientemente de las sibilancias infantil. Características de la tos en la infancia pueden ser los primeros marcadores de susceptibilidad al asma, especialmente entre los niños con asma materna. 475

disnea Los padres también pueden usar términos como 'dificultad para respirar', 'respiración pesada' o 'falta de aire'. La falta de aire que se produce durante el ejercicio y es recurrente aumenta la probabilidad de que el diagnóstico de asma. En los lactantes y niños pequeños, el llanto y la risa son equivalentes a ejercer en los niños mayores.

La actividad y el comportamiento social

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La actividad física es una causa importante de los síntomas de asma en los niños pequeños. Los niños pequeños con asma mal controlada a menudo se abstienen de juego o ejercicio agotador para evitar los síntomas, pero muchos padres no son conscientes de estos cambios en el estilo de vida de sus hijos. La participación en el juego es

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importante para el desarrollo físico y social normal de un niño. Por esta razón, la revisión cuidadosa de las actividades diarias del niño, incluyendo su disposición a caminar y

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co

su hijo como los principales problemas cuando el asma no está bien controlada.

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o

jugar, es importante a la hora de evaluar una potencial diagnóstico de asma en un niño pequeño. Los padres pueden reportan irritabilidad, cansancio y cambios de humor en

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PRUEBAS de ayuda al diagnóstico

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Si bien no hay pruebas de diagnóstico del asma, con certeza en los niños de 5 años y más jóvenes, los siguientes son complementos útiles.

de

au

ensayo terapéutico

s

Un ensayo de tratamiento durante al menos 2-3 meses según sea necesario con-beta de acción corta 2- agonista (SABA) e inhalada de dosis bajas de corticosteroides

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regulares (ICS) pueden proporcionar alguna orientación sobre el diagnóstico de asma (Evidencia D). La respuesta debe ser evaluado por el control de síntomas (de día y de

de

noche-tiempo), y la frecuencia de los episodios de sibilancias y exacerbaciones. Marcado mejoría clínica durante el tratamiento, y el deterioro cuando se interrumpe el

Lo

s

tratamiento, apoyar un diagnóstico de asma. Debido a la naturaleza variable de asma en niños pequeños, puede ser necesario repetir con el fin de tener la certeza del diagnóstico de un ensayo terapéutico.

Las pruebas de atopia

La sensibilización a alérgenos puede evaluarse utilizando pruebas de punción cutánea o inmunoglobulina específica del alérgeno pruebas de punción E. Piel- es menos fiable para confirmar la atopia en los niños. La atopia está presente en la mayoría de los niños con asma una vez que son más de 3 años de edad; Sin embargo, la ausencia de atopia no descarta el diagnóstico de asma.

Radiografía de pecho

Si hay duda sobre el diagnóstico de asma en un sibilancias o tos niño, una llanura radiografía de tórax puede ayudar a excluir anormalidades estructurales (por ejemplo, congénito lobar enfisema, anillo vascular) infecciones crónicas tales como la tuberculosis, un cuerpo extraño inhalado, o de otro diagnósticos. Otras pruebas de imagen pueden ser apropiadas, dependiendo de la condición que está siendo considerado.

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

103

pruebas de función pulmonar

Debido a la incapacidad de la mayoría de los niños de 5 años o menos para realizar las maniobras de espiración reproducibles, pruebas de función pulmonar, pruebas de provocación bronquial, y otras pruebas fisiológicas no tienen un papel importante en el diagnóstico de asma en esta edad. Sin embargo, por 4-5 años de edad, los niños a menudo son capaces de realizar la espirometría reproducibles si entrenado por un técnico con experiencia y con incentivos visuales.

óxido nítrico exhalado concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FENO) se puede medir en los niños pequeños con respiración corriente, y los valores normales de referencia han sido publicados para los niños de 1-5 años. 476 pruebas de FE NO es cada vez más ampliamente disponibles. Una FENO elevada, grabada> 4 semanas desde cualquier URTI en niños en edad preescolar con tos y sibilancias recurrentes, puede predecir el diagnóstico médico de asma en la edad escolar. 477

Los perfiles de riesgo

Una serie de herramientas de perfil de riesgos para identificar a los niños sibilancias de 5 años y más jóvenes que están en alto riesgo de desarrollar síntomas de asma persistente han sido evaluadas para su uso en la práctica clínica. 466 El Índice de Asma predictivo (API), basada en el estudio Respiratorio Infantil de Tucson, está diseñado para su uso en niños con cuatro o más episodios de sibilancias en un año. 478 Un estudio demostró que los niños con una API positivo tienen un 4-10 veces más probabilidades de desarrollar asma entre las edades de 6-13 años que aquellos con un API negativo, y el 95% de los niños con una API negativa se

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mantuvo libre de asma. 478 La aplicabilidad y la validación de la API en otros contextos necesita más estudio.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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Un diagnóstico definitivo de asma en este grupo de edad joven es un reto, pero tiene importantes consecuencias clínicas. Es particularmente importante en este grupo de edad a considerar y excluir otras causas que pueden conducir a síntomas de sibilancias, tos, falta de aliento y antes de confirmar un diagnóstico de asma (cuadro 6-3). 467

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Indicaciones de teclas para la remisión de un niño de 5 años o menos para las posteriores investigaciones de diagnóstico

104

to rM AT

Cualquiera de las siguientes características sugieren un diagnóstico alternativo e indican la necesidad de nuevas investigaciones: Retraso en el desarrollo

•

inicio neonatal o muy temprano de los síntomas (especialmente si se asocia con retraso en el desarrollo)

•

Vómitos asociados con síntomas respiratorios

•

sibilancias continua

•

La falta de respuesta a los medicamentos de control del asma

•

Ninguna asociación de los síntomas con factores desencadenantes típicos, tales como URTI viral

•

pulmón Focal o signos cardiovasculares, o acropaquias

•

fuera de contexto hipoxemia de enfermedad viral

Lo

s

de

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au

•

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

Cuadro 6-3. differe común ntial diagnósticos de asma en niños de 5 años o menos Condición

Características típicas

Principalmente tos, nariz congestionada nasal para <10 días; sibilancias generalmente leves; no hay síntomas entre las infecciones

infecciones de las vías respiratorias virales recurrentes

Toser cuando la alimentación; infecciones respiratorias recurrentes; vómitos fácilmente especialmente después de grandes alimentaciones; mala

Reflujo gastroesofágico

respuesta a medicamentos para el asma

Episodio de abrupta, tos y / o estridor severo durante la comida o jugar; infecciones respiratorias recurrentes y tos; signos

aspiración de cuerpos extraños

pulmonares focales La respiración ruidosa cuando llora o comer, o durante las infecciones de las vías respiratorias superiores (inspiración ruidoso si

traqueomalacia

extratorácica o expiración si intratorácica); tos áspera; retracción inspiratorio o espiratorio; Los síntomas a menudo presentes desde el nacimiento; mala respuesta a medicamentos para el asma

respiraciones ruidosas persistentes y tos; fiebre que no responde a los antibióticos normales; ganglios linfáticos

Tuberculosis

agrandados; mala respuesta a los broncodilatadores o corticosteroides inhalados; en contacto con alguien que tiene tuberculosis

soplo cardiaco; cianosis al comer; retraso del crecimiento; taquicardia; taquipnea o hepatomegalia; mala respuesta

Cardiopatía congénita

a medicamentos para el asma

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Tos comenzando poco después del nacimiento; infecciones respiratorias recurrentes; retraso del crecimiento (malabsorción);

Fibrosis quística

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sueltos heces voluminosas grasientas

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o

Tos y recurrente, infecciones respiratorias leves; infecciones crónicas del oído y descarga nasal purulenta; mala respuesta a la medicación para el asma; situs inverso ocurre en aproximadamente el 50% de los niños con esta condición

anillo vascular

La respiración a menudo persistentemente ruidosos; mala respuesta a medicamentos para el asma

Displasia broncopulmonar

Bebé nacido prematuramente; muy bajo peso al nacer; necesaria la ventilación mecánica prolongada o de oxígeno suplementario;

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discinesia ciliar primaria

dificultad para respirar presente desde el nacimiento

Inmunodeficiencia

Lo

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de

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de

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fiebre e infecciones recurrentes (incluyendo no respiratorio); retraso en el desarrollo

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

105

PARTE B. EVALUACIÓN Y GESTIÓN PUNTOS CLAVE

•

Los objetivos de manejo del asma en los niños pequeños son similares a los de pacientes de mayor edad: o Para lograr un buen control de los síntomas y mantener los niveles de actividad normales

o Para minimizar el riesgo de ataques de asma, el desarrollo pulmonar alterada y efectos secundarios de la medicación.

•

episodios de sibilancias en los niños pequeños deben ser tratados inicialmente con inhalado de acción corta beta 2- agonistas, independientemente de si se ha hecho el diagnóstico de asma.

•

Un ensayo de terapia de control debe darse si el patrón de síntomas sugiere asma y síntomas respiratorios son no controlada y / o episodios de sibilancias son frecuentes o grave.

•

La respuesta al tratamiento debe ser revisado antes de decidir si continuar con ella. Si no se observa respuesta, considerar diagnósticos alternativos.

•

La elección del dispositivo inhalador debe basarse en la edad y la capacidad del niño. El dispositivo preferido es un inhalador de dosis medida presurizado y el espaciador, con la mascarilla para <4 años y la boquilla para la mayoría de los niños de 4-5 años.

•

Revisar la necesidad de tratamiento del asma con frecuencia, ya que los síntomas similares al asma remiten en muchos niños pequeños.

Al igual que con otros grupos de edad, los objetivos de manejo del asma en los niños pequeños son los siguientes:

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OBJETIVOS DE GESTIÓN DE ASMA

Para lograr un buen control de los síntomas y mantener los niveles de actividad normales

•

Para minimizar el riesgo futuro; es decir, reducir el riesgo de ataques de asma, mantener la función pulmonar y el desarrollo de los pulmones lo más cerca posible de lo normal, y reducir

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•

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al mínimo los efectos secundarios de la medicación.

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El mantenimiento de los niveles normales de actividad es especialmente importante en los niños pequeños debido a la participación en el juego es importante para su desarrollo

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físico y social normal. Es importante obtener también los objetivos del padre / cuidador, ya que pueden diferir de los objetivos de la medicina convencional.

au

Los objetivos de manejo del asma se logran a través de una asociación entre el padre / cuidador y el equipo profesional de la salud, con un ciclo de:

evaluar ( diagnóstico, control de los síntomas, factores de riesgo, la técnica de inhalación, la adhesión, la preferencia de los padres)

•

Ajustar el tratamiento ( medicamentos, estrategias no farmacológicas y tratamiento de los factores de riesgo modificables)

•

crítica respuesta incluyendo efectividad de los medicamentos y los efectos secundarios. Esto se lleva a

s Lo

cabo en combinación con:

de

re

ch o

s

de

•

•

Educación de los padres / tutores, y el niño (dependiendo de la edad del niño)

•

El entrenamiento de habilidades para el uso eficaz de los dispositivos inhaladores y el fomento de una buena adherencia

•

El seguimiento de los síntomas por el padre / cuidador

•

Un plan de acción escrito.

EVALUACIÓN DE ASMA ¿Qué significa 'el control del asma'? El control del asma significa el grado en que se controlan las manifestaciones del asma, con o sin tratamiento. 15,56 Tiene dos componentes (Cuadro 6-4): la condición de asma del niño durante las cuatro semanas anteriores (control de los síntomas), y cómo el asma puede afectar a ellos en el futuro (riesgo futuro). En los niños pequeños, al igual que en los pacientes de edad avanzada, se recomienda que tanto el control de los síntomas y el riesgo futuro deben ser monitoreados (Evidencia D). En los niños pequeños, las pruebas de función pulmonar no es

106

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

factible para el seguimiento de control del asma. La razón fundamental para el seguimiento de ambos dominios de control del asma se describe en p29 (' Evaluar el riesgo futuro de los

resultados adversos ', P.31).

La evaluación de control de los síntomas del asma

Definir el control satisfactorio de los síntomas en los niños de 5 años o menos es problemático. Los proveedores de salud son casi totalmente dependiente de los informes de los miembros de la familia y cuidadores, que pueden no ser conscientes ya sea de la frecuencia con que el niño ha experimentado síntomas de asma, o que sus síntomas respiratorios representan asma no controlada. No hay medidas objetivas para evaluar el control de síntomas han sido validados para los niños <4 años, aunque la prueba de control del asma infantil se ha desarrollado para niños de 4-11 años. 71

Cuadro 6-4 muestra un esquema de trabajo para evaluar el control del asma en niños ≤ 5 años, en base a la opinión de expertos actual. Se incorpora la evaluación de los síntomas; el nivel del niño de la actividad y su necesidad de tratamiento mitigantes / rescate; y evaluación de los factores de riesgo de resultados adversos (evidencia D).

Cuadro 6-4. GINA evaluación del control del asma en niños de 5 años o menos control de A. Síntoma

Nivel de una sympt sthma Control om Bien

En las últimas 4 semanas, tiene el niño tenía:

•

controlada

síntomas de asma durante el día para más de unos pocos minutos, Sí • No •

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¿mas de una vez a la semana? Cualquier actividad de limitación debido al asma? (Se ejecuta / reproduce menos Sí • No •

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•

Parcialmente controlada no controlada

•

Cualquier despertares nocturnos o toser noche debido al asma?

Ninguno de esos

1-2 de éstos

3-4 de éstos

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medicación de alivio necesario * más de una vez a la semana? Sí • No •

Sí • No •

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•

o

que otros niños, se cansa con facilidad durante las caminatas / juego?)

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SEGUNDO. Futuro riesgo de malos resultados del asma

to rM AT

Los factores de riesgo para las exacerbaciones del asma en los próximos meses

los síntomas del asma no controlada

•

Uno o exacerbación más grave en el año anterior

•

El inicio de la temporada habitual 'brote' del niño (especialmente si el otoño / otoño)

•

Exposiciones: el humo del tabaco; la contaminación del aire en interiores o al aire libre; alergenos de interior (por ejemplo, ácaro del polvo doméstico, cucarachas, mascotas, molde), especialmente en combinación con la infección viral 479

•

Los principales problemas psicológicos o socioeconómicos para niño o la familia

•

adherencia pobre con medicamento de control, o la técnica de inhalación incorrecto

Lo

s

de

re

ch o

s

de

au

•

Los factores de riesgo para la limitación del flujo aéreo fijo

•

El asma grave con varias hospitalizaciones

•

Historia de la bronquiolitis

Riesgo

factores de medicación efectos secundarios

•

Sistémico: cursos frecuentes de OCS; de alta dosis y / o ICS potentes

•

Local: moderada / de alta dosis o ICS potentes; la técnica de inhalación incorrecto; fracaso para proteger la piel o los ojos cuando se utiliza ICS por nebulizador o separador con la mascarilla

ICS = corticosteroides inhalados; OCS = corticosteroides orales * No incluye mitigador tomadas antes del ejercicio Esta clasificación control de los síntomas del asma GINA corresponde a 'control de la corriente' en el informe de GINA pediátrica 2009. 480 Antes de la intensificación de tratamiento, asegúrese de que los síntomas del niño son debido al asma, y ​que el niño tiene una buena técnica de inhalación y una buena adherencia al tratamiento existente.

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

107

Evaluar el riesgo futuro de los resultados adversos La relación entre el control de los síntomas y el riesgo futuro de los resultados adversos, tales como las exacerbaciones (Recuadro 6-4, p.107) no ha sido suficientemente estudiado en niños pequeños. A pesar de las exacerbaciones pueden ocurrir en niños después de meses de aparente buen control de los síntomas, el riesgo es mayor si el control de síntomas actual es pobre.

El futuro riesgo de daño debido a las dosis excesivas de corticosteroides inhalados o sistémicos también debe ser evitado. Esto puede minimizarse garantizando que el tratamiento prescrito es apropiado y la reducción a la dosis más baja que mantiene un control satisfactorio de los síntomas y reduce al mínimo las exacerbaciones. altura del niño debe medirse y registrarse al menos anualmente, como la velocidad de crecimiento puede ser menor en los primeros 1-2 años de tratamiento ICS, 102 y el asma mal controlada puede afectar el crecimiento. 101 La dosis mínima eficaz de ICS para mantener buen control del asma debe ser utilizado. Si se observa la disminución de la velocidad de crecimiento, otros factores deben ser considerados, incluyendo el asma mal controlada, el uso frecuente de corticoides orales, y la mala nutrición, y referencias deben ser considerados.

Si ICS se entrega a través de una máscara facial o nebulizador, la piel de la nariz y alrededor de la boca debe limpiarse poco después de la inhalación con el fin de evitar los efectos secundarios locales, tales como erupción de esteroides (enrojecimiento y atrofia).

Los medicamentos para el control de los síntomas y reducción del riesgo La elección de los medicamentos para los niños de 5 años y menores

Un buen control del asma se puede conseguir en la mayoría de los niños pequeños con una estrategia de intervención farmacológica. 481

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Todo ello debería hacerse en una asociación entre la familia / cuidador y el proveedor de cuidado de la salud. Al igual que con los niños mayores y adultos, medicamentos comprenden sólo un componente del manejo del asma en los niños pequeños; otros componentes clave incluyen la educación, la formación profesional para los dispositivos

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inhaladores y la adhesión, las estrategias no farmacológicas, incluyendo el control del medio ambiente en su caso, el monitoreo regular, y revisión clínica (ver secciones más

co

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o

adelante en este capítulo). Al recomendar un tratamiento para un niño pequeño, las dos preguntas generales e individuales se aplican (Recuadro 3-3, p.39).

O

¿Cuál es la opción 'preferido' medicamentos en cada etapa de tratamiento para controlar los síntomas del asma y minimizar el riesgo futuro? Estas decisiones se

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•

¿En qué difiere este niño en particular por parte del niño 'promedio' con el asma, en términos de:

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•

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basan en los datos de eficacia, efectividad y seguridad de los ensayos clínicos, y en los datos de observación.

o Respuesta al tratamiento previo

de

au

o preferencia de los padres (metas, creencias y preocupaciones acerca de los medicamentos)

ch o

s

o cuestiones prácticas (costo, la técnica de inhalación y de adherencia)?

re

Las siguientes recomendaciones de tratamiento para los niños de 5 años de edad o menos se basan en la información disponible y la opinión de expertos. La evidencia es

de

limitada, ya que la mayoría de los ensayos clínicos en este grupo de edad no han caracterizado los participantes con respecto a su patrón de síntomas, y diferentes estudios

Lo

s

han utilizado diferentes resultados y diferentes definiciones de las exacerbaciones.

Un enfoque de tratamiento paso a paso se recomienda (Box 6-5, p.111), basado en patrones de síntomas, riesgo de exacerbaciones y los efectos secundarios, y la respuesta al tratamiento inicial. Generalmente, el tratamiento incluye la, el uso diario a largo plazo de medicamentos de control para mantener el asma bien controlada, y los medicamentos de alivio para aliviar los síntomas de las necesidades. La elección del dispositivo inhalador es también una consideración importante (Box 6-7, p.114).

108

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

¿Qué niños debe ser prescrito un tratamiento de control regular? sibilancias intermitente o episódica de cualquier gravedad puede representar un episodio aislado de sibilancias inducidas por virus, un episodio de asma no controlada estacional o asma inducida por alergenos, o no reconocido. los inicial el tratamiento de las sibilancias es idéntico para todos ellos - un SABA cada 4-6 horas según sea necesario para uno o más días hasta que los síntomas desaparecen. El tratamiento posterior de los episodios de sibilancias agudas sí mismos se describe a continuación (ver exacerbaciones del asma aguda en niños de 5 años o menos). Sin embargo, la incertidumbre rodea la adición de otros fármacos en estos niños, especialmente cuando la naturaleza del episodio no está claro. En general, se aplican los siguientes principios.

•

Si el patrón de síntomas sugieren un diagnóstico de asma ( Recuadro 6-2, p.102) y síntomas respiratorios son no controlada (Box 6-4, p.107) y / o episodios de sibilancias son frecuentes (por ejemplo, tres o más episodios en una temporada), el tratamiento controlador regular debe ser iniciada (Etapa 2, Box 6-5, p.111) y la respuesta evaluada (Evidencia D). tratamiento controlador regular también puede estar indicado en un niño con episodios menos frecuentes, pero más graves de sibilancias viralinduced (Evidencia D).

•

Si el diagnóstico del asma está en duda, y la terapia SABA inhalado necesita ser repetido con frecuencia, por ejemplo más de cada 6-8 semanas, un ensayo de tratamiento controlador regular deben ser considerados para confirmar si los síntomas son debidos a asma (Evidencia D).

Es importante discutir la decisión de prescribir un tratamiento de control y la elección del tratamiento con los padres o cuidadores del niño. Deben ser conscientes tanto de los beneficios y riesgos relativos de los tratamientos, y la importancia de mantener los niveles normales de actividad para el desarrollo físico y social normal de sus hijos. Aunque los efectos de ICS en la velocidad de crecimiento se observan en los niños pre-púberes en los primeros 1-2 años de tratamiento, esto no es progresiva o acumulativa, y el único estudio que examinó los resultados a largo plazo mostró una diferencia de sólo 0,7% en adultos altura. 102482 Pobremente asma controlada en sí

o

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afecta negativamente a la altura adulta. 101 Para más detalles, véase el Apéndice Capítulo 5B.

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Las medidas de tratamiento para controlar los síntomas del asma y minimizar el riesgo futuro para niños de 5 años y menores

LN

O

El tratamiento del asma en niños pequeños sigue un enfoque paso a paso (Recuadro 6-5), con la medicación ajustada hacia arriba o hacia abajo para lograr un buen control de los

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síntomas y minimizar el riesgo futuro de exacerbaciones y efectos secundarios de la medicación. La necesidad de tratamiento controlador debe ser re-evaluado regularmente. Más

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detalles acerca de medicamentos para el asma para niños de 0-5 años se proporcionan en el Apéndice Capítulo 5, Parte C.

au

Antes de considerar un paso plano de tratamiento controlador

de

Si el control de síntomas es pobre y / o exacerbaciones persisten a pesar de los 3 meses de terapia de control adecuada, compruebe lo siguiente antes de considerar cualquier

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Confirman que los síntomas se deben al asma en lugar de una condición concomitante o alternativa (Recuadro 6-3, p.105). Y someter a evaluación de

de

•

s

paso adelante en el tratamiento.

Lo

s

expertos si el diagnóstico es dudoso. •

Compruebe y la técnica de inhalación correcta.

•

Confirmar buena adherencia con la dosis prescrita.

•

Preguntar acerca de los factores de riesgo como la exposición al alérgeno o el humo del tabaco (cuadro 6-4, p.107).

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

109

PASO 1 : Como sea necesario inhalado de acción corta beta 2- agonista (SABA)

opción Preferida: AS-necesario inhalado de acción corta beta 2- agonista (SABA) Todos los niños que experimentan episodios de sibilancias deben estar provistos de SABA inhalado para el alivio de los síntomas (Evidencia D), aunque no es eficaz en todos los niños. Véase el recuadro 6-7 (p.114) para la elección del dispositivo inhalador.

Otras opciones tratamiento broncodilatador oral no se recomienda debido a su inicio de acción más lento y una mayor tasa de efectos secundarios en comparación con SABA inhalado (Evidencia D). Para los niños con sibilancias inducidas por virus intermitente y sin síntomas de intervalos en los que inhalaron medicación SABA no es suficiente, se puede considerar ICS intermitentes 362483484 ( ver

Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones, p.115), pero, debido al riesgo de efectos secundarios, esto sólo debe considerarse si el médico está seguro de que el tratamiento se utilizará adecuadamente.

PASO 2: tratamiento controlador inicial más según sea necesario-Saba Opción preferida: regulares ICS bajo de dosis diarias más según sea necesario-Saba

, ICS dosis diaria regular bajas (Box 6-6, p.112) se recomienda como el tratamiento inicial preferido para controlar el asma en niños de 5 años y más jóvenes

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(Evidencia A). 485-487 Este tratamiento inicial debe administrarse durante al menos 3 meses para establecer su eficacia en el logro de un buen control del asma.

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Otras opciones

o

En los niños pequeños con asma persistente, regular el tratamiento con un antagonista del receptor de leucotrienos (LTRA) reduce modestamente los síntomas y necesidad de

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corticosteroides orales en comparación con el placebo. 488 Para los niños pequeños con sibilancias recurrentes viral- inducida, una reciente revisión Cochrane concluyó que ARLT

co

regular ni intermitente reduce las exacerbaciones que requieren corticosteroides orales (Evidencia A). 489 Para los niños preescolares con sibilancias inducidas por virus frecuente

LN

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y con síntomas de asma de intervalo, según sea necesario (PRN) 490 o ICS episódicos 491 puede ser considerado sino un ensayo de ICS regulares debe llevarse a cabo en primer

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lugar.

au

PASO 3 : Tratamiento controlador adicionales, más según sea necesario-Saba

de

Si los 3 meses de la terapia inicial con un ICS dosis baja falla para controlar los síntomas, o si las exacerbaciones persisten, compruebe lo siguiente antes de considerar

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Confirman que los síntomas se deben al asma en lugar de una condición concomitante o alternativa (Recuadro 6-3, p.105).

de

•

s

cualquier paso adelante en el tratamiento.

Compruebe y la técnica de inhalación correcta.

Confirmar buena adherencia con la dosis prescrita.

•

Preguntar acerca de los factores de riesgo como la exposición al alérgeno o el humo del tabaco (cuadro 6-4, p.107).

Lo

s

• •

Opción preferida: ICS de dosis moderadas (el doble de la dosis diaria 'bajo') La duplicación de la dosis baja inicial de ICS puede ser la mejor opción (Evidencia C). Evaluar la respuesta después de 3 meses.

Otras opciones Además de un ARLT a ICS en dosis bajas puede ser considerado, en base a los datos de los niños mayores (Evidencia D).

110

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

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Cuadro 6-5. enfoque paso a paso a la gestión a largo plazo del asma en niños de 5 años o menos

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

111

ETAPA 4 : Continuar el tratamiento controlador y se refieren a la evaluación de expertos

opción preferida: derivar al niño para el asesoramiento de expertos y de la investigación (Evidencia D). Si la duplicación de la dosis inicial de ICS no logra alcanzar y mantener un buen control del asma, evaluar cuidadosamente la técnica de inhalación y adherencia a la medicación ya que estos son problemas comunes en este grupo de edad. Además, evaluar y controlar la dirección de los factores ambientales en su caso, y reconsiderar el diagnóstico de asma. El niño debe ser referido para evaluación de expertos si el control de síntomas sigue siendo pobre y / o brotes persisten, o si se observan o se sospecha que los efectos secundarios del tratamiento.

Otras opciones No se ha establecido el mejor tratamiento para esta población. Si el diagnóstico del asma ha sido confirmada, opciones a considerar, de preferencia con el asesoramiento de especialistas, son los siguientes:

•

aumentar aún más la dosis de ICS (tal vez combinado con una dosificación más frecuente) durante unas pocas semanas hasta que el control del asma del niño mejora (Evidencia D).

•

Añadir un ARLT, teofilina, o una dosis baja de corticosteroides orales (por sólo unas pocas semanas) hasta que el control del asma mejora (Evidencia D).

•

Añadir ICS intermitentes al ICS diarias regulares si las exacerbaciones son el problema principal (Evidencia D). La necesidad de un tratamiento de control

adicional debe ser re-evaluado en cada visita y se mantiene durante un período tan corto como sea posible, teniendo en cuenta los posibles riesgos y beneficios. Los objetivos del tratamiento y su viabilidad se deben volver a considerar y discutir con la familia / cuidador del niño; puede ser necesario aceptar un grado de persistencia de

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los síntomas del asma para evitar dosis excesivas y perjudiciales de la medicación.

No hay datos suficientes sobre la eficacia y seguridad de la combinación de ICS beta inhalado / de acción prolongada 2- (ABAP) agonistas productos en este grupo de edad

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para recomendar su uso.

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Cuadro 6-6. Bajo dosis diarias de corticosteroides inhalados para niños de 5 años y menores

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Droga

100 200

de

La budesonida pMDI + espaciador

au

La beclometasona dipropionato (HFA)

dosis diaria baja (mcg)

re

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s

budesonida nebulizada

Lo

ciclesonida

s

de

Propionato de fluticasona (HFA)

Furoato de mometasona

Acetónido de triamcinolona

500 100 160 No se ha estudiado por debajo de 4 años de edad

No se ha estudiado en este grupo de edad

HFA: propelente hidrofluoroalcano; pMDI: presurizado inhalador de dosis medidas Esto no es una tabla de equivalencia clínica. Una dosis diaria baja se define como la dosis que no ha sido asociado con efectos clínicamente adversos en los ensayos que incluyeron medidas de seguridad.

112

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

REVISIÓN Y AJUSTE DE RESPUESTA DE TRATAMIENTO La evaluación en cada visita debe incluir el control del asma de los síntomas y factores de riesgo (cuadro 6-4, p.107), y los efectos secundarios. la altura del niño se debe medir cada año, o más a menudo. síntomas similares al asma remiten en una proporción sustancial de los niños de 5 años o menos, 492-494 por lo que la necesidad de continuar el tratamiento controlador debe evaluarse periódicamente (por ejemplo cada 3-6 meses) (Evidencia D). Si se suspende el tratamiento, programar una visita de seguimiento 3-6 semanas más tarde para comprobar si los síntomas han reaparecido, ya que puede necesitar terapia que se debe reanudarse (Evidencia D). variaciones estacionales marcadas se pueden ver en los síntomas y las exacerbaciones en este grupo de edad. Para los niños con síntomas estacionales cuyo tratamiento de control a largo plazo diaria es que ser interrumpido (por ejemplo, 4 semanas después de que termine su temporada), el padre / cuidador debe estar provisto de un plan de acción para el asma escrito detallando los signos específicos de empeoramiento del asma, los medicamentos que deben ser iniciado para tratarla, y cuándo y cómo ponerse en contacto con la atención médica.

ELECCIÓN DE dispositivo inhalador

terapia inhalada constituye la piedra angular del tratamiento del asma en niños de 5 años y más jóvenes. Un inhalador de dosis medidas presurizado (pMDI) con un espaciador de válvula (con o sin una máscara de cara, dependiendo de la edad del niño) es el sistema de suministro preferido 495 ( Cuadro 6-7) (Evidencia A). Esta recomendación se basa en estudios con beta 2- agonistas. El dispositivo espaciador debería haber documentado la eficacia en niños pequeños. La dosis liberada puede variar considerablemente entre espaciadores, así que considere esto si se cambia de un espaciador a otro.

La única técnica de inhalación sea posible en los niños pequeños es la respiración corriente. El número óptimo de respiraciones requeridas para vaciar el separador depende de

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volumen corriente del niño, y el espacio muerto y el volumen del separador. Generalmente 5-10 respiraciones serán suficientes por accionamiento. La forma en que un espaciador se

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tamaño espaciador puede afectar a la cantidad de fármaco disponible para la inhalación de una manera compleja dependiendo del fármaco prescrito y el pMDI

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utiliza puede afectar notablemente la cantidad de fármaco suministrado:

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usado. Los niños pequeños pueden usar separadores de todos los tamaños, pero en teoría un espaciador volumen inferior (<350 ml) es ventajoso en niños muy

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Un solo accionamiento pMDI debe ser entregado a la vez, con el inhalador sacudido en el medio. Múltiples activaciones en el espaciador antes de la inhalación puede reducir marcadamente la cantidad de fármaco inhalado.

Retardo entre el accionamiento del pMDI en el espaciador y la inhalación puede reducir la cantidad de fármaco disponible. Esto varía entre espaciadores, pero para

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pequeños.

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maximizar la administración de fármacos, la inhalación debe comenzar tan pronto como sea posible después de la actuación. Si un proveedor de atención médica o un

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cuidador está dando el medicamento al niño, que debe impulsar el pMDI sólo cuando el niño está listo y el espaciador está en la boca del niño.

Si se utiliza una mascarilla facial que debe montarse firmemente alrededor de la boca y la nariz del niño, para evitar la pérdida de fármaco.

Asegúrese de que la válvula se mueve mientras el niño está respirando a través del espaciador.

•

La carga estática se puede acumular en un poco de plástico espaciadores, que atrae a las partículas de fármaco y la reducción de la entrega pulmonar. Esta carga se puede reducir

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por lavado el espaciador con detergente (sin aclarado) y permitiendo que se seque al aire, pero puede volver a acumularse con el tiempo. Los espaciadores hechos de materiales anti-estáticos o metales están menos sujetos a este problema. Si un proveedor de paciente o la salud cuidado lleva un nuevo separador de plástico para uso de emergencia, se debe lavar regularmente con detergente (por ejemplo, mensual) para reducir la carga estática.

Nebulizadores, los únicos sistemas de entrega alternativos viables en niños, están reservados para la minoría de los niños que no se puede enseñar el uso efectivo de un dispositivo espaciador. Si se utiliza un nebulizador para la entrega del ICS, que debe ser usado con una boquilla para evitar que el medicamento llega a los ojos.

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

113

Cuadro 6-7. La elección de un dispositivo inhalador para niños de 5 años y menores

dispositivo preferido

Años

dispositivo alternativo

0-3 años a presión inhalador de dosis medida plus

Nebulizador con la mascarilla

espaciador dedicado con mascarilla 4-5 años a presión inhalador de dosis medida plus

inhalador de dosis medida a presión más spacer dedicado

espaciador dedicado con boquilla

con la mascarilla o nebulizador con la boquilla o máscara facial

ASMA educación para el autocuidado para los cuidadores de NIÑOS El asma educación para el autocuidado se debe proporcionar a los familiares y cuidadores de niños con sibilancias 5 años y menores cuando se sospecha de sibilancias que es causada por el asma. Un programa educativo debe contener: •

Una explicación básica sobre el asma y los factores que influyen en ella

•

Capacitación sobre la técnica de inhalación correcta

•

Información sobre la importancia de la adherencia del niño para el régimen de medicación prescrita

•

Un plan de acción escrito.

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Crucial para un programa de educación sobre el asma éxito son una asociación entre los proveedores de paciente / cuidador y cuidado de la salud, con un alto nivel de acuerdo con respecto a los objetivos del tratamiento para el niño, y el seguimiento intensivo (Evidencia D). dieciséis

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planes de acción escrito para el asma

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planes de acción para el asma deben proporcionar para la familia / cuidadores de todos los niños con asma, incluyendo los mayores de 5 años y menores (Evidencia

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D). planes de acción, desarrollados a través de la colaboración entre un educador del asma, el médico y la familia, han demostrado ser de gran valor en los niños

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mayores, 496 aunque no han sido ampliamente estudiados en los niños de 5 años o menos. Un plan de acción escrito para el asma incluye:

Una descripción de cómo el padre o el cuidador puede reconocer cuando el control de síntomas es el deterioro

•

Los medicamentos para administrar

¿Cuándo y cómo obtener atención médica, incluidos los números de teléfono de los servicios disponibles en caso de emergencia (por ejemplo, oficinas de médicos,

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hospitales y salas de emergencia, servicios de ambulancia y farmacias de emergencia). Los detalles de los tratamientos que se pueden iniciar en el hogar se

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proporcionan en la siguiente sección, Parte C: Gestión de empeoramiento del asma y las exacerbaciones en niños de 5 años y más jóvenes.

114

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

PARTE C. GESTIÓN DE empeoramiento del asma y las exacerbaciones en niños de 5 años y menores

PUNTOS CLAVE

•

Los primeros síntomas de exacerbaciones en los niños pequeños pueden incluir aumento de los síntomas; aumento de la tos, especialmente por la noche; letargo o reducida tolerancia al ejercicio; deteriorados actividades diarias incluyendo la alimentación; y una mala respuesta a la medicación relevista.

•

Dará un plan de acción escrito a los padres / cuidadores de niños pequeños con asma para que puedan reconocer un ataque severo, comience el tratamiento, e identificar cuando se requiere tratamiento hospitalario urgente.

o

El tratamiento inicial en el hogar está con inhalado de acción corta beta 2- agonista (SABA), con revisión después de 1 hora o antes.

o Los padres / cuidadores deben buscar atención médica urgente si el niño es sumamente angustiado, letárgico, no responde a tratamiento broncodilatador inicial, o está empeorando, especialmente en niños <1 año de edad.

o la atención médica debe ser buscada en el mismo día si se inhala SABA se necesita más a menudo que cada 3 horas o

durante más de 24 horas. o Sólo hay evidencia débil para apoyar los corticosteroides orales iniciadas por los padres.

•

En los niños que acuden a atención primaria o un centro de cuidados agudos con una exacerbación del asma:

o Evaluar la gravedad de la exacerbación mientras iniciar el tratamiento con SABA (2-6 inhalaciones cada 20 minutos para primero

hora) y oxígeno (para mantener la saturación 94-98%).

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o Recomendar el traslado inmediato a un hospital si no hay respuesta a la inhalación SABA dentro de 1-2 horas; si el

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niño es incapaz de hablar o beber o tiene retracciones subcostales o cianosis; si la falta de recursos en el hogar; o si la saturación de oxígeno es <92%

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en el aire ambiente.

o Dar oral de prednisona / prednisolona 1-2 mg / kg / día durante un máximo de 5 días, hasta un máximo de 20 mg / día para

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0-2 años, y 30 mg / día durante 3-5 años. •

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una exacerbación de planificar el manejo del asma en curso.

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Los niños que han experimentado una exacerbación del asma están en riesgo de nuevas exacerbaciones. Seguimiento se debe organizar dentro de 1 semana de

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DIAGNÓSTICO de exacerbaciones

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Un ataque de asma o exacerbación del asma en niños de 5 años y menores se define como un deterioro agudo o subagudo en el control de los síntomas que es

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suficiente para causar angustia o riesgo para la salud, y requiere una visita a un proveedor de atención médica o requiere tratamiento con corticosteroides sistémicos. A

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veces se llaman 'episodios'. Los primeros síntomas de una exacerbación pueden incluir cualquiera de los siguientes:

•

Un aumento agudo o sub-aguda en sibilancias y falta de aliento

•

Un aumento de la tos, especialmente cuando el niño está dormido

•

Letargo o reducida tolerancia al ejercicio

•

El deterioro de las actividades diarias, incluyendo la alimentación

•

Una mala respuesta a la medicación relevista.

En un estudio de niños de 2-5 años, la combinación de aumento de la tos durante el día, sibilancias diurnas, y beta-noche 2- el uso de agonistas era un fuerte predictor a nivel de grupo de una exacerbación inminente (1 día más tarde). Esta combinación predijo alrededor de 70% de las exacerbaciones, con una tasa de falso positivo bajo de 14%. Por el contrario, ningún síntoma individual fue predictivo de una exacerbación del asma inminente. 497

síntomas del tracto respiratorio superior con frecuencia preceden a la aparición de una exacerbación del asma, lo que indica el importante papel de la URTI viral en la precipitación de las exacerbaciones en muchos, aunque no todos, los niños con asma.

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

115

INICIAL HOME GESTIÓN DE exacerbaciones del asma El tratamiento inicial incluye un plan de acción para que los miembros de la familia y los cuidadores del niño para reconocer el empeoramiento del asma e iniciar el tratamiento, reconocer cuando es severa, identificar cuándo es necesario un tratamiento hospitalario urgente, y proporcionar recomendaciones para su seguimiento (Evidencia D). El plan de acción debe incluir información específica acerca de los medicamentos y las dosis y cuándo y cómo tener acceso a la atención médica.

La necesidad de atención médica urgente

Los padres / cuidadores deben saber que la atención médica inmediata si se deben buscar:

•

El niño es sumamente angustiado

•

Los síntomas del niño no se alivian con prontitud por broncodilatador inhalado

•

El período de alivio después de dosis de SABA se vuelve progresivamente más corto

•

Un niño menor de 1 año requiera repetir SABA inhalado durante varias horas.

El tratamiento inicial en el hogar

Inhalado SABA a través de una máscara o espaciador, y la respuesta crítica

El padre / cuidador debe iniciar el tratamiento con dos inhalaciones de SABA inhalado (200 salbutamol mcg o equivalente), dada una bocanada a la vez a través de un dispositivo espaciador con o sin una máscara facial (Evidencia D). Esto se puede repetir dos veces más a intervalos de 20 minutos, si es necesario. El niño debe ser observado por la familia / cuidador y, si mejora, mantiene en un ambiente tranquilo y tranquilizador para una hora o más. la atención médica debe ser buscada con urgencia si alguna de las

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características mencionadas anteriormente se aplican; o en el mismo día si se requieren más de 6 bocanadas de SABA inhalados para el alivio de los síntomas dentro de las

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primeras 2 horas, o si el niño no se ha recuperado después de 24 horas.

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corticosteroides / cuidador iniciada por la familia

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Aunque se practica en algunas partes del mundo, la evidencia para apoyar la iniciación del tratamiento oral con corticosteroides (OCS) por la familia / cuidadores en el tratamiento domiciliario de las exacerbaciones del asma en los niños es débil. 498-502 Debido a la alta potencial de efectos secundarios, especialmente si el tratamiento se

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continúa inapropiadamente o se da con frecuencia, FAMILIA- deben considerarse OCS administrados o ICS dosis altas sólo cuando el proveedor del cuidado de la

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salud confía en que los medicamentos se utilizan adecuadamente, y el niño se vigila de cerca para efectos secundarios (ver p.119. el tratamiento de emergencia y la

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farmacoterapia inicial).

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antagonistas de los receptores de leucotrienos

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En niños de 2-5 años con sibilancias virales intermitente, un estudio encontró que un curso corto de un ARLT oral (para 7- 20 días, se inició al comienzo de una URTI o el

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primer signo de síntomas de asma) reducción de los síntomas, la atención de salud la utilización y el tiempo de trabajo para el cuidador. 503 Por el contrario, otro estudio

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encontró ningún efecto significativo en los días sin episodios (resultado primario), el uso de OCS, la utilización de servicios de salud, calidad de vida o la hospitalización en niños con o sin un índice predictivo positivo Asma (API). Sin embargo, la limitación de actividad y una puntuación de síntomas mejoraron significativamente problemas, sobre todo en los niños con una API positivo. 504

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6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

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Cuadro 6-8. gestión de la atención primaria del asma aguda o sibilancias en los niños de 5 años o menos

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

117

Atención primaria o tratamiento hospitalario de asma aguda EXACERBACIONES Evaluación de la gravedad de la exacerbación

Llevar a cabo una breve historia y el examen simultáneamente con el inicio de la terapia (Recuadro 6-8, 6-9 Box). La presencia de cualquiera de las características de una exacerbación grave que figuran en el Cuadro 6-9 son una indicación de la necesidad de tratamiento urgente e inmediato traslado al hospital (Evidencia D). La saturación de oxígeno de la oximetría de pulso de <92% en la presentación (antes de oxígeno o tratamiento broncodilatador) está asociado con una alta morbilidad y probablemente necesidad de hospitalización; saturación del 92-95% también se asocia con un mayor riesgo. 378 Agitación, somnolencia y confusión son características de la hipoxemia cerebral. Un pecho tranquila en la auscultación indica la ventilación mínima, insuficiente para producir un resuello. Varios sistemas de puntuación clínicos tales como PRAM (Medida de evaluación respiratoria preescolar) y PASS (asma pediátrica Severity Score) se han desarrollado para la evaluación de la gravedad de las exacerbaciones de asma aguda en los niños. 505

Cuadro 6-9. evaluación inicial de corriente alterna u Te asma exacerbati complementos en niños de 5 años o menos

Los síntomas

Grave*

Templado

Conciencia alterada

No

Oximetría de presentación (SaO 2) **

Agitado, confundido o somnoliento

> 95%

<100 latidos / minuto

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La frecuencia del pulso

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Frases

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Habla †

<92%

La cianosis central

> 200 latidos / minuto (0-3 años) > 180 latidos / minuto (4-5 años) Probable que se presente

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Ausente

Palabras

Variable

Pecho puede estar tranquilo

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la intensidad de las sibilancias

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Las indicaciones para el traslado inmediato al hospital

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* Cualquiera de estas características indica una exacerbación del asma grave. ** oximetría antes del tratamiento con oxígeno o broncodilatador. † La capacidad de desarrollo normal del niño debe ser tenida en cuenta.

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Los niños con características de una exacerbación grave que no logran resolver el plazo de 1-2 horas a pesar de la dosificación repetida con inhalado SABA, con o sin

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OCS, deben ser referidos a un hospital para su observación y tratamiento adicional (Evidencia D). Otras indicaciones son la parada respiratoria o paro inminente; falta de

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supervisión en el hogar o la oficina del doctor; y la recurrencia de síntomas de una exacerbación grave dentro de las 48 horas (en particular si ya se ha dado tratamiento con OCS). Además, a principios de la atención médica debe ser buscada para los niños menores de 2 años de edad que el riesgo de deshidratación y fatiga respiratoria se incrementa (cuadro 6-10).

El tratamiento de emergencia y la farmacoterapia inicial

Oxígeno Tratar hipoxemia urgentemente con el oxígeno por máscara de la cara para lograr y mantener el oxígeno percutánea saturación 94-98% (Evidencia A). Para evitar la hipoxemia durante los cambios en el tratamiento, los niños que son de forma aguda en dificultades deben ser tratados inmediatamente con el oxígeno y SABA (2,5 mg de salbutamol o equivalente diluido en 3 ml de solución salina normal estéril) entregado por un nebulizador impulsado por oxígeno (si está disponible). Este tratamiento no debe demorarse, y puede administrarse antes de que se complete la evaluación completa.

118

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

Recuadro 6-10. Las indicaciones para el traslado inmediato a un hospital para niños de 5 años y menores

traslado inmediato al hospital se indica si un niño ≤5 años con asma tiene alguna de las siguientes: •

En la evaluación inicial o posterior o El niño es incapaz de hablar o beber

o Cianosis o la retracción subcostal o La saturación de oxígeno <92% al respirar aire de la habitación o pecho en silencio en la auscultación

•

La falta de respuesta al tratamiento inicial broncodilatador o La falta de respuesta a 6 bocanadas de inhalados Saba (2 inhalaciones separadas, repetido 3 veces) durante 1-2 horas

o La persistencia de la taquipnea * a pesar de tres administraciones de SABA inhalado, incluso si el niño muestra otra clínica

signos de mejora •

entorno social que deteriora la entrega de tratamiento agudo, o el padre / cuidador no puede controlar el asma aguda en el hogar

* tasas respiratorias normales: <60 respiraciones / minuto en niños de 0-2 meses; <50 respiraciones / minuto en niños de 2-12 meses; <40 respiraciones / minuto en niños de 1-5 años.

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El tratamiento con broncodilatadores

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La dosis inicial de SABA puede ser dada por un pMDI con espaciador y máscara o boquilla o un nebulizador impulsado por aire; o, si la saturación de oxígeno es baja, por un

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nebulizador impulsado por oxígeno (como se describe arriba). Para la mayoría de los niños, pMDI plus espaciador se favorece ya que es más eficiente que un nebulizador para la

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entrega broncodilatador 495506 ( Evidencia A). La dosis inicial de Saba es dos inhalaciones de salbutamol (100 mcg por bocanada) o equivalente, excepto en asma aguda, grave

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cuando se debe dar seis caladas. Cuando se utiliza un nebulizador, se recomienda una dosis de solución de salbutamol 2,5 mg. La frecuencia de dosificación depende de la

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respuesta observada durante 1-2 horas (véase a continuación).

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Para los niños con exacerbaciones moderada-grave y una mala respuesta a la inicial SABA, bromuro de ipratropio puede añadirse, como 2 inhalaciones de 80 mcg (o 250 mcg por nebulizador) cada 20 minutos por sólo 1 hora. 401

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Sulfato de magnesio

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El papel de sulfato de magnesio no se ha establecido para los niños de 5 años y más jóvenes, porque hay pocos estudios en este grupo de edad. sulfato de magnesio

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isotónica nebulizada puede ser considerado como un adyuvante al tratamiento estándar con salbutamol nebulizado e ipratropio en la primera hora de tratamiento para los

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niños ≥ 2 años de edad con asma aguda grave (por ejemplo, la saturación de oxígeno <92%, Box 6-9, p.118 ), particularmente aquellos con síntomas que duran <6 horas. 507 sulfato de magnesio por vía intravenosa en una dosis única de 40-50 mg / kg (máximo 2 g) mediante infusión lenta (20-60 minutos) también se ha utilizado.

Evaluación de la respuesta y el tratamiento broncodilatador adicional Los niños con una exacerbación de asma grave deben ser observados durante al menos 1 hora después del inicio del tratamiento, momento en el que se puede planificar un tratamiento adicional.

•

Si los síntomas persisten después de broncodilatador inicial: otros 2-6 inhalaciones de salbutamol (dependiendo de la gravedad) se pueden administrar 20 minutos después de la primera dosis y se repitieron a intervalos de 20 minutos durante una hora. La falta de respuesta a 1 hora, o el deterioro anterior, debe impulsar ingreso urgente en el hospital y un corto ciclo de corticosteroides orales (Evidencia D).

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

119

•

Si los síntomas han mejorado por 1 hora pero se repita dentro de 3-4 horas: el niño se puede dar dosis más frecuentes de broncodilatador (2-3 bocanadas cada hora), y los corticosteroides orales debe ser dada. El niño puede necesitar permanecer en la sala de emergencias, o bien, si en el hogar, debe ser observado por la familia / cuidador y tener fácil acceso a los servicios de emergencia. Los niños que no responden a 10 inhalaciones de SABA inhalado dentro de un período de 3-4 horas deben ser referidos al hospital (Evidencia D).

•

Si los síntomas desaparecen rápidamente después de broncodilatador inicial y no se repitan durante 1-2 horas: puede ser necesario ningún tratamiento adicional. Además SABA puede administrarse cada 3-4 horas (hasta un total de 10 puffs / 24 horas) y, si los síntomas persisten más allá de 1 día, otros tratamientos incluyendo inhalados o corticosteroides orales se indican (Evidencia D), como se indica a continuación.

Box 6-11.Initial manejo de las exacerbaciones de asma en niños de 5 años o menos Terapia

Dosis y administración

oxígeno suplementario

24% mediante mascarilla (por lo general 1 L / minuto) para mantener la saturación de oxígeno 94-98%

De acción corta beta 2-

2-6 inhalaciones de salbutamol por espaciador, o 2,5 mg de salbutamol por nebulizador, cada 20 minutos para primera hora *, entonces reevaluar

agonista (SABA)

gravedad. Si los síntomas persisten o reaparecen, dar un 2-3 inhalaciones adicionales por hora. Admitir al hospital si> 10 inhalaciones requeridas en 3-4 horas.

Dar dosis inicial de prednisolona oral (1-2 mg / kg hasta un máximo de 20 mg para niños <2 años de edad; 30 mg para

corticosteroides

niños de 2-5 años)

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sistémico

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O, intravenosa metilprednisolona 1 mg / kg cada 6 horas en el día 1

El bromuro de ipratropio

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Opciones adicionales en t por primera hora de tratamiento

Para los niños con exacerbaciones moderada-grave, 2 inhalaciones de 80 mcg bromuro de ipratropio (o 250 mcg por

Sulfato de magnesio

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nebulizador) cada 20 minutos durante 1 hora solamente

Considere sulfato de magnesio isotónica nebulizada (150 mg) 3 dosis en la primera hora de tratamiento para niños

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de ≥2 años con exacerbación grave (Box 6-9, p.118)

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* Si la inhalación no es posible un bolo intravenoso de terbutalina 2 mcg / kg se pueden administrar más de 5 minutos, seguido de infusión continua de 5 mcg / kg / hora 508 ( Evidencia C). El niño debe

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vigilarse estrechamente, y la dosis debe ser ajustada de acuerdo con la mejoría clínica y efectos secundarios. Véase más abajo para tratamiento adicional y permanente, incluyendo la terapia de

El tratamiento adicional

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controlador.

Cuando se requiere tratamiento, además de SABA por una exacerbación, las opciones disponibles para los niños en este grupo de edad incluyen ICS; un curso corto de corticosteroides orales; y / o LTRA (ver p.116). Sin embargo, el beneficio clínico de estas intervenciones - en particular en los puntos finales, tales como hospitalizaciones y resultados a largo plazo - no ha sido impresionante.

Mantener tratamiento controlador de corriente (si prescrita) Los niños que han sido prescritos terapia de mantenimiento con corticosteroides inhalados, ARLT o ambos deben continuar tomando la dosis prescrita durante y después de una exacerbación (Evidencia D). Los corticosteroides inhalados

Para los niños no previamente en ICS, una dosis inicial de ICS dos veces la dosis diaria baja indicada en el Recuadro 6-6 (p.112) se puede administrar y se continuó durante unas pocas semanas o meses (evidencia D). Algunos estudios han utilizado dosis alta de CSI (1600 mcg / día, preferiblemente dividida en cuatro dosis en el día y dado durante 5-10 días) ya que esto puede reducir la necesidad de

120

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

OCS. 362.483.484.509.510 En un estudio de niños en edad preescolar hospitalizados, la adición de budesonida nebulizada al tratamiento existente (incluyendo OCS) redujo la duración de la estancia. 511 Sin embargo, el potencial de efectos secundarios con ICS alta dosis debe tomarse en cuenta, especialmente si se usa repetidamente, y el niño debe controlarse estrechamente. Para aquellos niños que ya están en el ICS, duplicando la dosis no fue eficaz en un pequeño estudio en niños mayores, 360 y no hay estudios en niños de 5 años y más jóvenes; este enfoque debe reservarse principalmente para casos individuales, y siempre debe implicar un seguimiento regular (Evidencia D).

Los corticosteroides orales

Para los niños con exacerbaciones graves, una dosis de OCS equivalente a la prednisolona 1-2 mg / kg / día, con un máximo de 20 mg / días para niños menores de 2 años de edad y a 30 mg / día para niños de 2-5 años, se recomienda actualmente (Evidencia A), 512 Aunque varios estudios no han podido demostrar ningún beneficio cuando se administra antes (por ejemplo, por los padres) durante los períodos de empeoramiento de las sibilancias (Evidencia D). 498-501,513,514 Un curso de 3-5 días es suficiente en la mayoría de los niños y puede ser detenido bruscamente (Evidencia D).

Independientemente de si la intervención es corticosteroides o ARLT, la severidad de los síntomas debe ser monitoreado cuidadosamente. La terapia antes se inicie en relación con la aparición de los síntomas, lo más probable es que el inminente exacerbación puede ser clínicamente atenuada o prevenirse.

Descarga y el seguimiento después de una exacerbación

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Antes del alta, la condición del niño debe ser estable (por ejemplo, él / ella debe estar fuera de la cama y poder comer y beber sin problemas).

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Los niños que han sufrido recientemente una exacerbación del asma están en riesgo de episodios adicionales y requieren seguimiento. El propósito es asegurar una

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recuperación completa, para establecer la causa de la exacerbación, y, cuando sea necesario, para establecer el tratamiento de mantenimiento adecuado y la adhesión

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(Evidencia D).

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Antes de la descarga desde el servicio de urgencias o al hospital, familiares / cuidadores deben recibir los siguientes consejos e información (todos son evidencia

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D).

Instrucción sobre el reconocimiento de los signos de recurrencia y empeoramiento del asma. Los factores que precipitaron la exacerbación debe ser

•

Un plan de acción individualizado por escrito, incluidos los detalles de los servicios de emergencia accesibles.

•

Una cuidadosa revisión de la técnica de inhalación.

•

Más instrucciones de tratamiento explicando que:

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•

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identificado, y estrategias para el futuro evitación de estos factores implementadas.

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o BAC se debe utilizar en una medida que sea necesario, pero el requerimiento diario debe registrarse para asegurar que esté

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siendo disminuido con el tiempo para pre-exacerbación niveles

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o ICS se ha iniciado en su caso (el doble de la dosis inicial baja en el Cuadro 6-6 (p.112) para el primer mes

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después de la descarga, luego se ajusta según sea necesario) o continua, para aquellos previamente prescrito medicamento de control.

•

Un suministro de SABA y, en su caso, el resto del curso de corticosteroides orales, ICS o LTRA.

•

Una cita de seguimiento dentro de 2-7 días y otro dentro de 1-2 meses, dependiendo del contexto clínico, social y práctica de la exacerbación.

6. El diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menos

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SECCIÓN 2. niños de 5 años y más jóvenes

Capítulo 7.

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Prevención primaria

del asma

PUNTOS CLAVE

•

El desarrollo y la persistencia del asma son impulsadas por las interacciones gen-ambiente. Para los niños, existe una 'ventana de oportunidad' en el útero y en la vida temprana, pero los estudios de intervención son limitadas.

•

Para que las estrategias de intervención que incluyen la evitación del alergeno:

o Estrategias dirigidas a un solo alergeno no han sido eficaces o estrategias multifacéticas pueden ser eficaces, pero los componentes esenciales no han sido identificados.

•

Las recomendaciones actuales, basados ​en pruebas de alta calidad o de consenso, incluyen:

o Evitar la exposición al humo ambiental de tabaco durante el embarazo y el primer año de vida o Fomentar parto vaginal o Asesorar a la lactancia materna por sus beneficios para la salud en general (no necesariamente para la prevención del asma)

o Donde sea posible, evitar el uso de paracetamol (acetaminofeno) y antibióticos de amplio espectro durante la primera año de vida.

Factores que contribuyen al desarrollo de asma El asma se cree generalmente que es una enfermedad heterogénea cuyo inicio y la persistencia es accionado por las interacciones de entorno génicas. La más importante de estas interacciones pueden ocurrir en la vida temprana e incluso en el útero. Hay consenso en que existe una 'ventana de oportunidad' durante el embarazo y primeros años de vida, cuando los factores ambientales pueden influir en el desarrollo del asma. Múltiples factores ambientales, biológicos y sociológicos,

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pueden ser importantes en el desarrollo del asma. Los datos que apoyan el papel de los factores de riesgo ambientales para el desarrollo de asma incluyen un enfoque en: nutrición, alergenos inhalados (tanto e ingeridas), contaminantes (especialmente el humo ambiental del tabaco), los microbios, y los factores

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psicosociales. Información adicional acerca de los factores que contribuyen al desarrollo del asma, incluyendo asma ocupacional, se encuentra en el Apéndice

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Capítulo 2.

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'La prevención primaria' se refiere a la prevención de la aparición de la enfermedad. Este capítulo se centra en la prevención primaria en los niños. Ver p.67 y artículos de

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Los factores asociados con MAYOR RIESGO del asma en niños

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revisión 31 de estrategias para la prevención del asma ocupacional.

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Nutrición

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la dieta materna y la ganancia de peso durante el embarazo

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Desde hace algún tiempo, la dieta de la madre durante el embarazo ha sido un foco de preocupación en relación con el desarrollo de la alergia y el asma en el niño. No hay

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evidencia firme de que la ingestión de cualquier alimento específico durante el embarazo aumenta el riesgo de asma. Sin embargo, un reciente estudio de una cohorte de pre-nacimiento observó que el consumo materno de alimentos comúnmente considerado como alergénico (maní y leche) se asoció con una disminución en la alergia y el asma en los hijos. 515 Datos similares se han demostrado en una gran cohorte de nacimiento Nacional de Dinamarca, con una relación entre la ingestión de cacahuetes, frutos secos y / o pescado durante el embarazo y un menor riesgo de asma en los hijos. 516517 Los estudios epidemiológicos y ensayos controlados aleatorios sobre la ingesta dietética materna de pescado o de cadena larga de ácidos grasos poliinsaturados durante el embarazo no mostraron efectos consistentes sobre el riesgo de sibilancias, asma o atopia en el niño. 518 por lo tanto, no se recomiendan cambios en la dieta durante el embarazo para la prevención de alergias o asma.

Los datos sugieren que la obesidad materna y el aumento de peso durante el embarazo presentan un mayor riesgo de asma en los niños. Un reciente meta-análisis 519 mostró que la obesidad materna durante el embarazo se asocia con mayores probabilidades de alguna vez asma o sibilancias o asma actual o sibilancias; cada aumento / m2 1 kg en el IMC materna se asoció con un aumento del 2% al 3% en el impar de asma infantil. alta ganancia de peso durante la gestación se asocia con mayores probabilidades de alguna vez asma o sibilancias. Sin embargo, no se pueden hacer recomendaciones en la actualidad, como la pérdida de peso sin guía en el embarazo no debe fomentarse.

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7. La prevención primaria del asma

Amamantamiento A pesar de la existencia de muchos estudios que informaron un efecto beneficioso de la lactancia materna en la prevención del asma, los resultados son contradictorios, 298 y se debe tener cuidado en el asesoramiento a las familias que la lactancia materna será prevenir el asma. 520 La lactancia materna disminuye los episodios de sibilancias en la vida temprana; Sin embargo, no puede prevenir el desarrollo de asma persistente (Evidencia D). Independientemente de su efecto sobre el desarrollo del asma, la lactancia debe ser alentado para todos sus otros beneficios positivos (evidencia A).

Vitamina D La ingesta de vitamina D puede ser a través de la dieta, la suplementación de la dieta o la luz solar. Una revisión sistemática de cohortes, de casos y controles y estudios transversales concluyó que la ingesta materna de vitamina D y la vitamina E, se asoció con un menor riesgo de enfermedades sibilancias en los niños. 521 Esto no fue confirmado en ensayos controlados aleatorios de los suplementos de vitamina D durante el embarazo, aunque un efecto significativo no se descartó. 522523 La evidencia aún no es concluyente.

introducción tardía de sólidos A partir de la década de 1990, muchos organismos y sociedades pediátricas nacionales retraso de la introducción de alimentos sólidos recomienda, especialmente para los niños con un alto riesgo de desarrollar alergia. Las directrices actuales no recomiendan la estricta evitación de alimentos de alto riesgo, 298 pero cuidadosamente controlada, se necesitan estudios prospectivos para resolver de manera concluyente esta controversia. Los probióticos

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Un meta-análisis proporcionado pruebas suficientes para recomendar probióticos para la prevención de la enfermedad alérgica (asma, rinitis, eczema o alergia a los alimentos). 524

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alérgenos inhalantes

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La sensibilización a, aero-alergenos inhalados interior es generalmente más importante que la sensibilización a alérgenos al aire libre para la presencia de, y / o desarrollo de

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asma. Aunque no parece haber una relación lineal entre la exposición y la sensibilización a los ácaros del polvo doméstico, 525526 la relación de alérgeno animal parece ser más

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compleja. 298 Algunos estudios han encontrado que la exposición a alérgenos de las mascotas se asocia con un mayor riesgo de sensibilización a estos alergenos, 527528 y de

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asma y sibilancias. 529530 Por el contrario, otros estudios han demostrado una disminuido riesgo de desarrollar alergia a la exposición a las mascotas. 531532 Una revisión de más

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de 22.000 niños en edad escolar de 11 cohortes de nacimiento en Europa encontró ninguna correlación entre las mascotas en los hogares temprano en la vida y el mayor o menor prevalencia de asma en los niños. 533 Para los niños en situación de riesgo de asma, la humedad, el moho visible y olor de moho en el ambiente del hogar están

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asociados con un mayor riesgo de desarrollar asma. 534 En general, no existen datos suficientes para recomendar los esfuerzos para reducir o aumentar la exposición prenatal

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o principios de vida a los alérgenos sensibilizantes comunes, incluyendo animales domésticos, para la prevención de alergias y asma. Los estudios de cohorte de nacimientos

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proporcionan algunas pruebas para su consideración. Un meta-análisis encontró que los estudios de las intervenciones se centraron en la reducción de la exposición a un

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solo alergeno no afectó significativamente el desarrollo del asma, pero que las intervenciones multifacéticas, como en el estudio de la Isla de Wight, 535 el estudio de prevención

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primaria canadiense asma, 536 y prevención de asma en niños estudio 537 se asociaron con un menor riesgo de diagnóstico de asma en niños menores de 5 años. 538 Dos

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estudios multifacéticos que siguieron a los niños más allá de 5 años de edad demostraron un efecto protector significativo, tanto antes como después de la edad de 5 años. 535539 La Isla de Wight estudio ha demostrado un beneficio positivo continua para la intervención temprana de la vida a través de 18 años de edad; 540 Sin embargo, exactamente qué componentes de la intervención eran importantes y los que fueron inducidos cambios mecánicos específicos siendo difícil de alcanzar.

contaminantes

El tabaquismo materno durante el embarazo es la ruta más directa de tabaco en el ambiente la exposición al humo de pre-natal. 541 Un meta-análisis concluyó que el tabaquismo prenatal tuvo su efecto más fuerte en los niños pequeños, mientras que el tabaquismo materno postnatal parecía relevante sólo para el desarrollo del asma en niños mayores. 542 La exposición a contaminantes al aire libre, como vivir cerca de una carretera principal, se asocia con un mayor riesgo de asma. 543544

7. La prevención primaria del asma

125

efectos microbianos

La 'hipótesis de la higiene', y más recientemente acuñado 'hipótesis de la microflora' y 'hipótesis de la biodiversidad', 545 sugieren que la interacción humana con microbiota puede ser beneficioso en la prevención de asma. Por ejemplo, hay un menor riesgo de asma entre los niños criados en granjas con la exposición a los establos y el consumo de leche de granja prima que entre los hijos de los no agricultores. 546 El riesgo de asma también se reduce en niños cuyas habitaciones tienen altos niveles de endotoxina lipopolisacárido bacteriano derivado. 547548 Del mismo modo, los niños en hogares con ≥ 2 perros y gatos son menos propensos a ser alérgicos a los de los hogares sin perros o gatos. 532 La exposición de un bebé para microflora vaginal de la madre a través de parto vaginal también puede ser beneficioso; la prevalencia de asma es mayor en los niños nacidos por cesárea que los nacidos por vía vaginal. 549 Esto puede relacionarse con diferencias en la microbiota intestinal infantil de acuerdo con su modo de entrega. 550

Los medicamentos y otros factores

El uso de antibióticos durante el embarazo y en los bebés y niños pequeños se ha asociado con el desarrollo de asma más adelante en la vida, 551-553 aunque no todos los estudios han demostrado esta asociación. 554 La ingesta del analgésico, paracetamol (acetaminofén), puede estar asociada con asma en niños y adultos, 555 Aunque la exposición durante la infancia puede ser confundida por el uso de paracetamol para infecciones del tracto respiratorio. 555 El uso frecuente de paracetamol por las mujeres embarazadas se ha asociado con el asma en sus hijos. 556

No hay evidencia de que las vacunas aumentan el riesgo de desarrollar asma de un niño. Los factores psicosociales

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El entorno social a la que están expuestos los niños también puede contribuir al desarrollo y la gravedad del asma. La angustia materna que persiste desde el nacimiento hasta la edad escolar temprana se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar asma infantil. 551

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CONSEJOS SOBRE prevención primaria de ASMA

Con base en los resultados de cohortes y estudios observacionales, 557 y un análisis basado en la calificación de la rinitis alérgica y su impacto sobre las directrices para

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el asma (ARIA), 298 los padres preguntando sobre cómo reducir el riesgo de desarrollar asma sus hijos pueden estar provistos de los consejos resumidos en el Cuadro

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7-1.

Hay interés en la investigación de otras estrategias para la prevención del asma, basados ​en asociaciones conocidas. Por ejemplo, infección por el virus respiratorio

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sincitial se asocia con sibilancias recurrentes posterior, y el tratamiento preventivo de los lactantes prematuros con inyecciones mensuales de la monoclonal

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anticuerpo, palivizumab, (prescritos para la profilaxis de virus sincitial respiratorio) se asocia con una reducción de las sibilancias recurrentes en la primera año de

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vida. 558

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Posiblemente el factor más importante es la necesidad de proporcionar un ambiente positivo y de apoyo que disminuye el estrés, y que anima a las familias a tomar

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decisiones con las que se sientan cómodos.

Cuadro 7-1. Consejo sobre la prevención primaria del asma en niños de 5 años o menos Los padres preguntando sobre cómo reducir el riesgo de desarrollar asma de su hijo pueden estar provistos de los siguientes consejos:

•

Los niños no deben estar expuestos al humo ambiental de tabaco durante el embarazo o después del nacimiento

•

El parto vaginal debe fomentarse cuando sea posible

•

Se recomienda la lactancia materna, por razones distintas a la prevención de la alergia y el asma

•

El uso de antibióticos de amplio espectro durante el primer año de vida debe ser desalentado.

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7. La prevención primaria del asma

SECCIÓN 3. Traducción: en la práctica clínica

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Capítulo 8.

La aplicación de estrategias de manejo del asma en los sistemas de salud

PUNTOS CLAVE

•

Con el fin de mejorar la atención del asma y resultados de los pacientes, las recomendaciones basadas en la evidencia no sólo deben ser desarrollados, sino también difundirse y aplicarse a nivel nacional y local, y se integran en la práctica clínica.

•

Recomendaciones para la implementación de estrategias para el cuidado del asma se basan en muchos programas de éxito en todo el mundo.

•

La implementación requiere una estrategia basada en la evidencia que participan grupos profesionales y las partes interesadas, y debe tener en cuenta las condiciones culturales y socioeconómicas locales.

•

Coste-efectividad de los programas de implementación debe evaluarse por lo que una decisión puede ser tomada para perseguir o modificarlos.

•

adaptación e implementación de estrategias para el cuidado del asma local es ayudado por el uso de herramientas desarrolladas para este fin.

INTRODUCCIÓN Debido al aumento exponencial de las publicaciones de investigación médica, se necesitan síntesis prácticos para guiar a los responsables políticos y profesionales de la salud en la prestación de cuidados basados ​en la evidencia. Cuando la atención del asma es consistente con las recomendaciones basadas en la evidencia, los resultados mejoran. 140559560 los Estrategia global para el Manejo del Asma y la prevención es un documento de referencia para profesionales de la salud para establecer los principales

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objetivos del tratamiento del asma y las acciones necesarias para garantizar su cumplimiento, así como para facilitar el logro de los estándares para el cuidado del asma calidad. La reciente adopción de metodologías rigurosas como GRADO 2 para el desarrollo de recomendaciones de práctica clínica, y la ADAPTE 561 y enfoques similares para

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ayudar a la adaptación de las recomendaciones para el país local y las condiciones regionales, ha ayudado a reducir opinión sesgada como base para los programas de asma

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en todo el mundo. Adaptación de las recomendaciones de práctica clínica a las condiciones locales utilizando el método GRADE es costoso y requiere a menudo experiencia

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que no está disponible a nivel local; Además, se requiere una revisión periódica para mantenerse al tanto de los acontecimientos, incluyendo la disponibilidad de

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medicamentos y nuevas pruebas, y esto no es fácil de lograr. 562 Además, no es en general muy pocas pruebas de alta calidad frente a los numerosos nodos de decisión en

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Comprehensive guías de práctica clínica, especialmente en los países en desarrollo.

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Adaptación y aplicación de Guías de Práctica Clínica del asma

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Implementación de estrategias de manejo del asma puede llevar a cabo a nivel nacional, regional o local. 563 Lo ideal sería que la aplicación debe ser un esfuerzo

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multidisciplinario que incluye muchas partes interesadas, y el uso de métodos rentables de la traducción del conocimiento. 563-565 Cada iniciativa aplicación debe tener en

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cuenta la naturaleza del sistema de salud local y sus recursos (humanos, de infraestructura, los tratamientos disponibles) (Recuadro 8-1). Por otra parte, los objetivos y las estrategias de implementación tendrán que variar de un país a otro y dentro de los países, sobre la base de la economía, la cultura y el entorno físico y social. Se debe dar prioridad a las intervenciones de alto impacto.

Los pasos específicos se deben seguir antes de hacer recomendaciones de práctica clínica puede ser embebido en la práctica clínica local y se convierten en el estándar de atención, sobre todo en entornos de bajos recursos. Los pasos individuales se resumen en el cuadro 8-2, y una descripción detallada de los procesos involucrados en cada paso se pueden encontrar en el Apéndice GINA Capítulo 7, disponible en línea en www.ginasthma.org .

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8. La aplicación de estrategias de manejo del asma en los sistemas de salud

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Cuadro 8-1. Enfoque para la implementación de la Estrategia Mundial para la Gestión y Prevención del Asma

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Cuadro 8-2. Los elementos esenciales necesarios para implementar una estrategia de salud relacionados con Pasos en la

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1. Desarrollar un grupo de trabajo multidisciplinario

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implementación de una estrategia de asma en un sistema de salud

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2. Evaluar el estado actual de la prestación de la atención del asma, cuidar las deficiencias y necesidades actuales

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3. Seleccionar el material a ser implementado, ponerse de acuerdo sobre los objetivos principales, identificar las principales recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento,

4.

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y adaptarlos al contexto local o ambiente

Identificar obstáculos y facilitadores de la implementación

5. Seleccione un marco de implementación y sus estrategias componentes 6. Desarrollar un plan de implementación paso a paso: o Seleccione las poblaciones objetivo y los resultados evaluables

o Identificar los recursos locales para apoyar la implementación o plazos establecidos

o Distribuir tareas a los miembros o evaluar los resultados 7. examinar continuamente el progreso y los resultados para determinar si la estrategia requiere la modificación

8. La aplicación de estrategias de manejo del asma en los sistemas de salud

129

Barreras y facilitadores Muchos obstáculos y facilitadores de los procedimientos de aplicación, se han descrito. 565-568 Algunos de los obstáculos para la aplicación del tratamiento del asma basada en la evidencia se refieren a la prestación de atención, mientras que otros se relacionan con las actitudes de los pacientes (véase el recuadro 8-3, y los ejemplos en el apéndice del capítulo 7, Box 7-1). Las barreras culturales y económicas pueden afectar particularmente a la aplicación de las recomendaciones.

Cuadro 8-3. Los ejemplos de barreras para la implementación de las recomendaciones basadas en la evidencia Proveedores de servicios de salud

Los pacientes

conocimiento insuficiente de las recomendaciones de la falta de

La baja alfabetización sanitaria

acuerdo con las recomendaciones o

comprensión insuficiente del asma y su

expectativa de que habrá resistencia eficaz al

administración

cambio

La falta de acuerdo con las recomendaciones de la Cultura y las

barreras externas (políticas de la organización, de salud,

barreras económicas influencia de los pares

problemas de las limitaciones

Actitudes, creencias, preferencias, miedos y conceptos erróneos

financieras) Carencia de tiempo y recursos médico-legales

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EJEMPLOS DE aplicación de intervenciones de alto impacto

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Idealmente, las intervenciones deben ser aplicados a nivel tanto de la paciente como para el profesional de la salud y, en su caso, el sistema de salud. Los estudios de los medios más eficaces de educación muestran médica que puede ser difícil para inducir cambios en la práctica clínica. Ejemplos de intervenciones altamente eficaces

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se muestran en el Cuadro 8-4.

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Recuadro 8-4 Ejemplos de intervenciones de alto impacto en el manejo del asma

ICS optimizados utilizan para los pacientes con un ingreso hospitalario reciente y / o asma grave 569

•

El tratamiento temprano con el ICS, la autogestión guiada, reducción de la exposición al humo del tabaco, la mejora del acceso a la educación sobre el asma 140

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•

sello automático evaluación de estrategias de control y tratamiento del asma que provocó 570 El uso de acción escrito individualizado previsto como parte de la educación para el autocontrol 265

•

Un modelo de proceso de atención basada en la evidencia para el manejo del asma pediátrica aguda y crónica, implementado en múltiples hospitales 571

ICS: los corticosteroides inhalados

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• •

EVALUACIÓN DE LA proceso de implementación Una parte importante del proceso de implementación es establecer un medio para evaluar la eficacia del programa y cualquier mejora de la calidad de la atención (ver Apéndice Capítulo 7, Box A7-3). La práctica Cochrane efectiva y Organización Sanitaria (EPOC) ofrece sugerencias sobre la manera de evaluar la efectividad de las intervenciones. 572 La evaluación implica la vigilancia de los parámetros epidemiológicos tradicionales, como la morbilidad y la mortalidad, así como auditorías específicas de los procesos y resultados dentro de los diferentes sectores del sistema de atención de la salud. Cada país debe determinar sus propios conjuntos mínimos de datos para auditar los resultados de salud.

130

8. La aplicación de estrategias de manejo del asma en los sistemas de salud

CÓMO PUEDE AYUDAR CON GINA APLICACIÓN? GINA, a través de la labor de su Comité de Difusión y aplicación, ayuda a los procesos de adaptación y aplicación de las recomendaciones de la Estrategia global

para el Manejo del Asma y la prevención informe. El informe GINA ofrece un resumen actualizado anualmente de pruebas pertinentes para el diagnóstico de asma, gestión y prevención que se puede utilizar en la formulación y adaptación de las directrices locales; donde se carece de pruebas, el informe GINA ofrece enfoques para su consideración. Una aplicación 'caja de herramientas' basado en la web proporcionará una plantilla y guía para la adaptación e implementación de estas recomendaciones locales, junto con los materiales y consejos de ejemplos exitosos de desarrollo guía de práctica clínica del asma y la aplicación en diferentes contextos. materiales educativos y herramientas basadas en el Estrategia global para el Manejo del Asma y la prevención están disponibles en varias formas y se

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puede encontrar en el sitio web GINA ( www.ginasthma.org ).

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