Geri Atria

DEPRESION Definición: La depresión (D) en el adulto mayor (AM) debe definirse igual y ajustarse a los mismos criterios que definen la depresión en los demás grupos etarios (criterios DSM-IV). Consideraciones Generales y Epidemiología: En el AM deben considerarse algunos factores específicos propios de la edad; Psicosociales: se suma la inactividad física y psíquica con la muerte de amigos y familiares de edad similar. Declinación socioeconómica. Otras alteraciones orgánicas que también requieren tratamiento. Depresión versus demencia; sus síntomas a menudo se confunden o se agravan entre sí. Factores terapéuticos: efectos colaterales de los psicofármacos e interacciones derivadas de la polifarmacia. La prevalencia de D en el AM es menor que en el resto de la población, en Stgo. es de 5,6% (año 2000), en casas de reposo y hogares aumenta hasta un 1720%, con un 28 a 40% de los internos con síntomas depresivos. Un 18 a 57 % de los ancianos con depresión presenta una “pseudodemencia depresiva” o reversible, la que aumenta 4-5 veces el riesgo de demencia irreversible. 1/3 de las demencias coexisten con depresión y hasta un 50% de los pacientes tiene al menos síntomas depresivos. Características Clínicas: El diagnóstico se realiza en base a los mismos criterios que se utilizan en los demás grupos etarios (DCM-IV). No hay diferencias significativas en la forma de presentación del cuadro, aunque son más frecuentes el ánimo deprimido, molestias psicosomáticas, insatisfacción con la vida y desconfianza. Diagnóstico Diferencial: En el AM debe distinguirse un Episodio depresivo mayor con síntomas cognitivos secundarios, Depresión con “Demencia reversible” o Pseudodemencia depresiva y un episodio DM en un paciente demenciado. La coexistencia de depresión y cuadros demenciales en el AM es una realidad, en cualquiera de los casos el paciente debe ser tratado enérgicamente ya que la respuesta terapéutica es comparable a la de las depresiones “puras.” Tratamiento: 1- Medidas Generales; Indagar sobre situación socio-familiar y red de apoyo. Considerar situación socio-económica (recursos para cumplir con las indicaciones). Evaluar grado de autonomía del paciente y la necesidad de cuidados especiales u hospitalización. Considerar patologías concomitantes para elegir tratamiento farmacológico adecuado, sin interacciones farmacológicas y de costo abarcable. 2- Manejo farmacológico; se debe elegir según el perfil sintomatológico del cuadro y las características del fármaco para que sean lo más compatibles posibles, sin embargo los factores prioritarios para la elección son los farmacológicos. Los efectos colaterales del fármaco no deben sumarse a los efectos naturales de la vejez ni a los síntomas de enfermedades propias de esta edad. No se recomienda el uso de antidepresivos tricíclicos pese a su excelente acción antidepresiva, debido a sus importantes efectos anticolinérgicos (hipotensión, retención urinaria, arritmias) y porque pueden producir deterioro cognitivo importante que va desde el agravamiento del deterioro de memoria reciente hasta el delirium. Los ISRS han demostrado una eficacia similar a los tricíclicos en los AM y hoy se consideran de primera elección debido a que se utilizan en una toma diaria con menos efectos colaterales y menos importantes. Fluoxetina, Citalopram y paroxetina se usan en dosis de 20 mg/día, se parte con media dosis y se sube en 2 o 3 días. Sertralina y fluvoxamina se usan en dosis de 50 y 100 mg respectivamente. Citalopram es el ISRS con menores efectos secundarios por lo que si se dispone de medios económicos sería el de primera elección. Como todo tratamiento antidepresivo debe mantenerse en la misma dosis por 6 meses tras la recuperación completa del episodio. En los casos recurrentes debe considerarse el tratamiento de por vida. En relación al uso de ansiolíticos e hipnóticos, el uso de benzodiacepinas debe evitarse por el riesgo de reacciones paradojales y el deterioro cognitivo que producen. Como ansiolítico se puede

utilizar la buspirona 10-30 mg/día y como hipnóticos los antihistamínicos con acción anti-H1, el hidrato de cloral y la trazodona 25-100 mg/noche. En el caso de depresión con síntomas psicóticos el tratamiento de elección es la terapia electroconvulsiva. Y con respecto a los fármacos antipsicóticos se deben preferir aquellos con el menor efecto anticolinérgico posible como el haloperidol 2-5 mg/día y o disminuir el riesgo de síntomas extrapiramidales con risperidona 1-3 mg/día. La psicoterapia es un complemento que debe considerarse el uso de psicoterapia en el manejo de duelos, aceptación de cambios y manejo de la desesperanza. CAIDAS Definición: Caída es un evento que provoca inadvertidamente la llegada de un paciente al suelo o a un nivel inferior al que se encontraba. Es un síntoma frecuente asociado a una elevada mortalidad en el adulto mayor (AM) y suele llevar a la internación del paciente en clínicas o instituciones. La mayoría de las caídas son un síntoma de alguna enfermedad o trastorno subyacente, por lo que no deben atribuirse a factores ambientales y a la edad solamente. Consideraciones Generales y Epidemiología: 1/5 de los AM entre 65 y 69 años y hasta 2/5 de los mayores de 80, presentan alguna caída en el último año. El 80% de las caídas ocurren en el hogar, la gran mayoría no son reportadas. En Chile los accidentes y trauma constituyen la sexta causa de muerte en el AM (MINSAL 1993) y el 10% de la caídas produce una fractura, más frecuentemente de antebrazo, cadera y húmero. Cambios que predisponen a las caídas: Los cambios propios del envejecimiento que predisponen a las caídas se pueden agrupar en dos categorías: 1. Los responsables de la estabilidad postural.  Reducción del control muscular y aparición de rigidez músculo-esquelética.  Aumento de la inestabilidad y balanceo al andar.  Alteración de los reflejos posturales.  Alteraciones auditivas y visuales con disminución de la agudeza visual sobretodo en la noche. 2.Los que afectan la homeostasis de la presión arterial.  Reducción del flujo cerebral y alteración de los barorreceptores.  Alteraciones neuroendocrinas con disminución de renina y aldosterona que alteran el manejo del sodio y del volumen intravascular. Etiología: es multifactorial, participan factores ambientales, enfermedades y medicamentos.  Factores ambientales: suelos resbaladizos, camas altas, escalas sin barandas, escasa iluminación, muebles y objetos mal ubicados, ropa y calzado inapropiado.  Enfermedades: El AM que se cae, en promedio tiene 3 a 4 enfermedades coexistentes; cardiovasculares, neurológicas, osteoarticulares, anemias, hipoglicemias.  Fármacos (iatrogenia): hipotensores, betabloqueadores, diuréticos, hipoglicemiantes, hipnóticos, antidepresivos, neurolépticos y en algunos casos abuso de alcohol y otras sustancias. Diagnóstico y Evaluación: El diagnóstico se realiza con la anamnesis del propio AM y de sus cuidadores. Se deben consignar enfermedades previas, medicamentos prescritos y automedicados, descripción detallada de la caída y si hubo pérdida de conciencia, factores ambientales y estado del paciente previo a la caída. Examen físico completo ( énfasis en p. Arterial y pulso, ortostatismo, soplos cardíacos, signos de anemia y ex neurológico completo incluyendo marcha y equilibrio. Laboratorio: hemograma completo, BUN, ELP, crea, Glicemia, ECG, niveles de fármacos que lo

requieran; litio, digoxina, y otros exámenes según sospecha clínica. En general se solicita EEG y TAC cerebral cuando existe focalización en el ex neurológico. Se deben hacer radiografías de zonas osteoarticulares dolorosas que alteran la marcha. Tratamiento: Se deben identificar los factores predisponentes. Se debe actuar sobre la enfermedad y el medio. Se debe atender las consecuencias directas e inmediatas de la caída, evaluando la necesidad de hospitalización o un adecuado manejo y control ambulatorio, el apoyo kinésico puede ayudar en trastornos de la marcha y a reducir el temor a las caídas. Se debe indicar mejorar las condiciones de iluminación, manejo de factores de riesgo ambiental según cada caso, tratamiento de alteraciones visuales, utilización de audífono si es necesario, reducir en lo posible la polifarmacia, chequear uso de antidepresivos ya que pueden aumentar el riesgo de una segunda caída 1,2 a 2 veces. Debe evitarse el reposo en cama prolongado y los cambios bruscos de postura que pudiesen provocar ortostatismo, utilizar medias elásticas y eliminar fármacos potencialmente hipotensores, Si las medidas anteriores fracasan se puede iniciar fludrocortisona 0,3 a 0,8 mg/día. También se debe optimizar el calzado y uso de ropa segura y el ejercicio programado serviría para mejorar el equilibrio y la marcha. Pronóstico: Depende del estado previo a la caída y de las consecuencias de ésta. La implementación de medidas preventivas es lo principal. DEMENCIA Definición: Síndrome clínico de deterioro cognitivo adquirido con disminución de la capacidad intelectual de tal forma que interfiere en el desempeño social y funcional del individuo disminuyendo su calidad de vida. Existen muchas patologías causales de demencia. La enfermedad de Alzheimer es la principal causa de demencia (70%) y luego le sigue la demencia vascular (1020%). Sólo el 10% de las demencias son reversibles. Diagnóstico y Evaluación inicial: En todo paciente con deterioro cognitivo, se debe investigar la enfermedad de base y evaluar su repercusión funcional. Para llegar a determinar que los síntomas del paciente se deben a un a demencia, se debe combinar información; anamnesis del propio paciente y de sus cuidadores más cercanos, examen físico dirigido, examen mental, evaluación funcional y determinar el estado mental y funcional previos. Anamnesis: Buscar síntomas de deterioro cognitivo y /o alteración del comportamiento sugerentes de demencia; pérdida de memoria reciente, desorientación temporo- espacial incluso en lugares conocidos, dificultad para resolver problemas de la vida diaria, incapacidad de elaborar planes, cambios de carácter o de personalidad, conductas desinhibidas. Dificultad para realizar tareas complejas, como cocinar. Se debe observar y preguntar sobre despreocupación del aseo y la apariencia personal. Examen Físico: completo, ex neurológico en busca de focalización, reflejos arcaicos, alteraciones motoras o sensitivas, alteración del tono y pares craneanos. Todo destinado a buscar causas médicas y neurológicas de la demencia. En el examen mental se recomienda el uso de escalas estandarizadas como el Mini-Mental de Folstein para objetivar el déficit y controlar la evolución de los síntomas. Antes de aplicarse estas escalas debe excluirse la presencia de delirium (ya que afecta la atención y concentración alterando los resultados). Además se recomienda aplicar escalas de evaluación de síntomas depresivos ya que estos también aumentan el déficit cognitivo. Laboratorio: Inicial: hemograma, VHS, perfil bioquímico, p. hepáticas, ELP, hormonas tiroideas, niveles de vit B12, tamizaje para sífilis, HIV en pacientes de riesgo, TAC sin contraste, si hay focalización neurológica se recomienda una RMN en vez del TAC (es más sensible).

Si la evaluación inicial no es concluyente, se debe hacer una más exhaustiva con evaluación neuropsiquiátrica y sicológica más extensa, EEG, SPECT, p lumbar y otros según el caso. Tratamiento: Todas las demencias son tratables, idealmente por un equipo multidisciplinario. Los síntomas y necesidades van cambiando con el tiempo. El manejo debe ser del paciente, de su familia y cuidadores. Nos centraremos en el manejo del paciente: manejo farmacológico y conductual del déficit cognitivo y las alteraciones conductuales, estimulación física y mental y supervisión de actividades básicas de la vida diaria. Medidas no farmacológicas: Usar lenguaje simple, eliminar factores agitantes para el paciente, hidratación y nutrición adecuadas, ↓ el número de fármacos, ambiente adecuado, tranquilo y seguro donde el paciente pueda deambular sin peligro. Tratamiento farmacológico, está dirigido principalmente a dos áreas: 1.- Manejo del déficit cognitivo, en la enf de Alzheimer el déficit de Ach es el principal responsable de los síntomas por lo tanto el tratamiento se centra en aumentar la neurotransmisión colinérgica, los fármacos más usados son los inhibidores de la acetilcolinesterasa, en este grupo destacan: la tacrina, donepezil, rivastigmina. 2.- Manejo de las alteraciones conductuales: Depresión, el 5-8% de los pacientes con Alzheimer desarrollan una depresión mayor y hasta el 25% de ellos tiene síntomas depresivos cuando comienza el deterioro cognitivo, se debe elegir el antidepresivo básicamente según el perfil de efectos adversos, los ISRS son los de primera línea. Insomnio; a medida que la enfermedad progresa al insomnio es cada vez más frecuente, se debe partir con una higiene del sueño, si esto no basta se debe utilizar sedantes hipnóticos, trazodona 50 mg en la noche. Vagabundeo: es muy difícil de manejar por lo que se recomienda en lo posible tener al paciente en un recinto protegido por donde pueda caminar y vagabundear sin peligro y mantenerlo identificado mediante una pulsera o medalla por la posibilidad de extravío. Delusiones y psicosis: esto tiende a ser más frecuente a medida que la enfermedad avanza, una vez que aparecen, pueden hacerse permanentes hasta en un 20% de los casos y pueden coexistir con agitación. El uso de neurolépticos puede ser útil, se recomienda risperidona en dosis de 0,5 mg/día ya que tiene menores efectos adversos.