George Ionescu - Tratat De Psihologie Clinica Si Psihoterapie

G.lonescu

TRATATDE PSIHOLOGIE MEDICALA 81 , PSIHOTERAPIE

EDITURA "ASKLEPIOS"

Bucure~ti 1995

u!V/JI?,

~

CARTI DE PSIHOLOGIE

MEDICAL\

,

SI PSIHOTERAPIE AP ARUTE IN ROMANIA

G.lonescu: lntroducere fn Psihologia Medicalii. Editura ~tiintifica, Bucure~ti, 1973.

G.lonescu: t

Psihosomatica. Editura Stiintifica si Enciclonedica, Bucuresti, 1975. , t J"'-

,

:1 f"

,

v. Sahleanu: Psihologia profesiunii medicale. Editura ~tiintifica, Bucure~ti, 1975.

i

I. Vianu:

r.; < (~m

In:roducere fn Psihoterapie. Editura Dacia, Cluj, 1975.

:: 0 : Q es l'il ~ r.ll

t:)

:S ""

v. Valeanu,

;

·i·wO."~,': E:; ~ ~ w,

C. Daniel:

Q

Psihosomaticafemininii.

E--!

Editura Medicala, Bucure~ti, 1977.

A. Athanasiu:

ctt ~~

"~E-<~

U~~

Elemente de Psihologie Medicalii. Editura Medieala, Bucure~ti, 1983. G. Ionescu si , col.: Psihologie clinicii. Editura Academiei, Bucure~ti, 1985. Lucrare distinsa eu Premiul Aeademiei Romane.

G.lonescu: Psihoterapie. Editura ~tiintifica, Bucure~ti, 1990.

:

Cuprins PREF ATA

;

:'....•.....................................................................................

II

Capitolul I !f"""<

PSIHOLOGIA MEDICAL.~. SFER~ ~I CONTINUT

15

1. Izvoare etimologice ~i accep(iuni ale psihologiei clinice 2. Psihologia clinica: no(iune controversata ce cuprinde 0 realitate general-acceptata 3. Notiunile de psihologie "clinica" ~i psihologie "medicala" intre rigoarea semantica ~i utilizarea operationaJa 4. Precizari asupra sferei ~i con(inutului psihologiei medicale , 5. Asupra istoriei ~i orienUirilor psihologiei medicale ; 6. Conexiuni ~i convergen(e intre psihologia medical a ~i psihiatrie 6.1. Caracterul interdisciplinar al psihiatriei reune~te cuno~tintelemedicinii ~i psihologiei. 6.2. Psihologia medical a ~i psihiatria biologiciL ; 7. Interferente ~i rela(ii lntre psihologia medicala ~i psihopatologie 8. Problematica psihologiei medicale din perspectiva sociologiei ~i a psihologiei sociale 8.1. Actul medical sub unghiul faptului social. ; 8.2. Problematica sociala a unor situatii psihologice personale ~i extrapolarea lor in fapte medicale ..............................................................................•.......... 9. Psihologie medicala, psihagogie ~i psihopedagogie : 9.1. Complian(a la terapie ~i elemente de psihagogie 9.2. Regresiile COmportamentale sub unghiul pedagogiei medicale 9.3. Pedagogia medicala in condi(iile cronicizarii starii de boala 10. Educa(ia morala ~i psihologia medicala Bib Iiografie

15

Capitolul

18 19 21 23 27 28 31

32 34 35 35 37 37 38 39 39 42

II

CONDITIA PSIHOLOGICA iN MEDICINA CLINICA ..................................•.............................. .45

""

1. Cara~terul traditional al relatiilor dintre psihologie ~i medicina clinica ilustrat prin unitatea somatopsihica 2. Contributi;1 personologiei la implicarea medical a a psihologiei .....................................................•.. 3. Relatii interprofesionale in principalele domenii psihomedicale 3.1. Continutul rela(iilor profesionale dintre medic ~i psiholog 3.2. Particularitati ale rela(iilor profesionale dintre medic ~i psiholog 3.3. Prejudecati, supozitii ~i certitudini in relatiile profesionale dintre medic ~i psiholog 4. Statutul psihologului in clinica,~i in echipa terapeutica 5. Problematica specifica a psihologului in clinica 6. Psihologu! ca psihometrician 6.1. Examenul psihometric - simbol de statut al psihologului clinician 6.2. Asupra utilitalii datelor psihometrice in clarificarea problematicii clinice 6.3. Cunoa~terea de sine ~iautopsihodiagnoza psihologului clinician 7. Psihologul ca diagnostician 8. Psihologul ca psihoterapeut. 9. Psihologul ca cercetator J O. Direcliile dezvoltarii psihologiei medicale in unele tari din Europa ~i America 10.1. DezvoItarea psihologiei medicale in Germania 10.2. Dezvoltarea psihologiei medicale in Franta 10.3. DezvoItarea psihoiogiei medicale in AngJia 10.4. Dezvoltarea psihologiei medicaie in Rusia 10.5. Dezvoltarea psihologiei medicale in Statele Unite ale Americii. 10.6. Psihologia medical a in Cuba ...................................................•...............................................

45 48 50 50 51

52 54 55 57 57 59 60 61

62 64 66 68 69 69 70 71 72

3

10.7. Psihologia medicaUi In Cehia ~i In Slovacia 10.8. Psihologia medicalii in Spania 10.9. Psihologia medicalii in Portugalia ~ 10.10. Psihologia medicalii in Mexic ~i America de S).!,d. 10.11. Psihologia medicala In Romania : Bibliografie ,

72 72 73 73 74 75

Capitolul III NORMAL SI P A TOLOGIC iN VIA T A PSffiICA .•..................................•.•.•.•..•..•......•...•.....•.•......... 1. Criteriil~ si coord onate Ie siiniitiitii p'sihice : 1.1. Nonnalitatea psihica 1.2. Nonnalitate ~i siiniitate ~ 1.3. Sanatatea psihica in fonnulare negativa 1.4. Sanatatea psihica in formulare pozitivii 1.5. Sanatatea psihica optimala :.;.'..: 2. Acceptii, definitii ~i ipostaze ale siiniitatii psihice 2.1. Sanatatea ca adaptare 2.2. Siinatatea ca mcdic sau norma

79 79 79 80 81 81 81 82 82 83

..

2.3. Siinatatea ca proces ~i dczvoltare 2.4. Sanatatea ca integrare sociala 2.5. Sanatatea ca valoarc

83 84 84

2.6. Sanatatea psihica din perspectiva morala 3. BoaUi ~isanatate psihica. Accep(iuni ale bolii psihice 3.1. Boala, concept supus reevaluarii din perspectiva cronicizarii 3.2. Boa[a ~i anormalitate 3.3. Boala ~i societate 4. Forme ~i mijloace de prevenire a tulburarilor psihice ~i de realizare a sanata\ii psihice 4.1. Evolu(ia masurilor ~i ac\iunilor de psihoigiena ~i psihoprofilaxie 4.2. Deziderate ~i dircqii de aplicare a masurilor de psihoigiena 4.3. Psihoprofilaxia ~i princip.alele categorii de prevenire a tulburarilor psihice 4.4. Psihoprofilaxia primara 4.5. Psihoprofi laxia secundara 4.6. Psihoprofilaxia tcrtiara , Bib liografie Capitolul IV TIMP SI BaALA-. PROBLEMA TICA TIMPULUI

,

DIN PERSPECTIV

~-

A PSIHOMEDICALA

85 86 86 87 87 89 89 90 91 91 93 94 95

..............................•....

97

1. Unitatea dia!ectica a timpului ~i spa\iului: argumente din psihopatologie 2. Unitatea dialectica biocronometrica 3. Dezvoltarea notiunii de timp ~i con~tiin\a timpului 3.1. Geneza con~tiintei timpului 3.2. Ab\inerea, amiinarca ~i a~teptarea - elemente opera(ionale ale pedagogiei timpului. 3.3. Perceperea ~itrairea timputui in func\ie de varsta 4. Biocronometrie ~iheterocronie 4.1. Heterocronia dezvoltarii cognitive ~ 4.2. Heterocronie in involu(ia psihica 4.3. Heterocronie In involu\ia organica 4.4. Heterocronie ~i tanatologie 5. Biocronometrie ~i hipnologie 5.1. Ritmuri ~i perioade ale activita\ii hipnice

4

97 99 100 100 02 102 104 105 106 106 107 108 108

i

5.2. Faze, stadii ~i durate ale activiUiiii hipnice evideniiate prin studilbioelectrice 5.3. Raportul somn lent - somn rapid 5.4. Obiectivarea ~i estimarea duratei manifestarilor onirice 6. Timpul evenimentelor ~i con~tiinia subiectiva a duratelor 7. Biocronometrie ~i nosografie : 7.1. Evoluiie biocronometrica ~i taxonomie nosograficii

109 110 110 112 113 113

~.2. Bo~la ~ub unghiul ev?luiiei temporale ~i caracterul relaiiei terapeutice interpersonale 8. Dlsmnezle ~l cronopatologle 8.1. Tulburari ale delimitarii prezentului de imaginile trecutului 8.2. Invadarea prezentului de eatre imaginile treeutului 9. Aspecte cronopatologice In principalele boli psihice

115 116 117 117 118

~perceperea t~mpulu~ !n sc?izofrenie. : 9..2. Perceperea tImpulm m pSlhozele dehrante 9.3. Perceperea timpului In psihozele afective , 9.4. Starile confuzionale ~i perceperca timpului 9.5. Sindromul Korsakov ~i orientarea temporala 9.6. Pcrccpcrea timpului sub ac\iunea drogurilor. ....•..................................................................... 9.7. Semnifica\ia afectiva a timpului In psihopatologie Bib Iiografie

118 119 120 122 122 122 123 124

Capitolul V CONTINUTUL PSIHOLOGIC AL DIAGNOSTICULUI CLINIC ....................•........................... 1. Epistemo!ogia clinica ~i validitatea diagnostica 2. Diagnosticul medical ~i supoziiia etiologica 3. Diagnosticul medical ~i paradigmelc patogenetice 4. Diagnosticul medical ~i consensul sociocultural 4.1. Abordarca idiografica ~i elaborarea diagnostica 4.2. Orientarea nomotetiea ~i perspectiva diagnostica 5. Caracterul epistemic al examinarii ~i axioma diagnosticarii 5.1. Demersul tehnie al diagnosticului clinic 5.2. Instante epistemologice ale diagnosticului clinic 6.0 premisa a diagnosticarii: aptitudinea ascuWirii 6.1. AscuItarea ca solicitare a pacientUlui , 6.2. Ascultarea ca disponibilitate fizica 6.3. Ascultarea ca aptitudine profesionala 7. Urgenia elucidarii diagnostice ~i dirijarea relatiei anamnestice 7.1. Demersuri esen\iale In procesul de diagnosticare 7.2. Diagnosticul- intre neeesitatea explorarii ~i riseul iatrogenizarii. 7.3. Caracterul unitar (somatopsihic) al examinarii ~i veridicitatea diagnosticarii 8. Modelarea ~i standardizarea relaiionarii in scopul diagnosticarii 9. Un deziderat al diagnosticiirii clinice: oportunitatea interveniiei terapeutice 9.1. Suprainvestirea diagnosticarii ~i minimalizarea tratarii , 9.2. Diagnosticul- instanta preliminara ~i necesara tratamentului 10. Axiologie diagnostica, realitate clinica ~i exigenia etica.. 10.1. Scala axiologica a diagnosticului clinic: de la diagnosticul chirurgical la cel psihologie 10.2. Diagnosticul personalitatii pacientului - acreditarea cunoa~terii sale psihologice 11. Diagnosticul ca proces de persona!izare a bajii ~i de anulare a personalitaiii bolnavului 11.1 Formarea psihologica ~i validitatea diagnostica 11.2. Relaiia dintre severitatea bolii ~i personalizarea diagnosticului 11.3. Subiectivitatea trairii bolii, dificultatea estimarii

~iearacterul

scolastic al diagnosticarii

127 127 128 129 130 131 132 132 132 133 134 134 135 135 136 136 137 138 139 142 143 143 144 144 145 146 146 146 147

5

~

am

12. Diagnostical plmidimensional, Bibliografie

incercare de cuprindere apatologieiomului ~

total

148 150

Capitolul VI _ PSIHOLOGIE SI SUICIDOLOGIE :,.: .................•...•..•........................................ 1. Problematic~ general a actual a a fenomenului suicidar 2. Semnificatia ~i natura fenomenului suicidar 2.1. Suicidul ca singura manifestare clinica a unei psihoze cu evolutie infraclinica 2.2. Suicidul ca prim simptom al unei psihoze ................................................................•............. 2.3. Suicidul ca un epilog tardiv al unei boIi depresive 2.4. Suicidul ca expresie a unei stari psihotice care se manifesta sub aparenta unei fenomenologii clinice somatice 3. Asupra incidentci ~i prcvalentei fcnomenului suicidar 4. Supozitii etiologice asupra suicidului ...............................•.............................................................. 4.1. Factori socioeconomici : 4.2. Factorii psihosocio logici , : : :;.'..::-.- .-::;: 4.3. Patternul familial, statutul marital ~i fenomenul suicidar. 4.4. Asupra corela\ici dintre rasa, religie ~i fenomenul suicidar. 4.5. Influen\a factorilor meteorologici ~i cosmici asupra manifestarilor suicidare 4.6. Gradul de urbanizare in etiologia manifestarilor suicidare 4.7. Statutul profesional ~i fenomenul suicidar. 4.8. Suicidul in functie de sex 4.9. Prevalen\a actelor suicidare la pacieniii cu afeciiuni medi~o-chirurgicale 4.10. Asupra supozitiei ereditare in manifestarile suicidare 5. Asertiuni patogenetice asupra manifestarilor autolitice : (~Caracteristici ale suicidului in functie de varsta \...-) 6. I. Suicidul la varsta copilariei 6.2. Suicidulla adolescenia ~i tinereie 6.3. Suicidul la varsta maturitaiii 6.4. Suicidulla senescent a 7. Asupra evolu!iei mijioaceior de realizare a suicidului 8. Problematica psih.ologica a fenomenului homicidar 8. I. Supoziiii asupra etiopatogeniei homicidului 8.2. Homicidulin principalele boli psihice 8.3. InfanticiduL 8.4. Suicidul colectiv

ACTULUI TERAPEUTIC

6

173 174 175 176 177 178 178 180

.............................•.•...........•..........•............................•....

1. Problematica psihologica ~i evo1utia fenomenului placebo In medicina clinica 1.1. Accep\iuni ale nOiiunii de "palcebo" 1.2. Istoria fenomenului placebo 2. Valoarea terapeutica a efectului placebo 2.1. Efectul placebo in principalele simptome somatice 2.2. Asupra efectului placebo in principalele entitati nosografice psihiatrice

156 157 159 159 160 161 161 162 162 163 163 165 166 166 167 167 168 168 168 169 170 170 171 172 173

"" 9. Actul suicidar din perspectiva socio-culturala 9.1. Suicidul ~i responsabilitatea morala 9.2. Implicaiiile sociofamiIiale privind aciiunile suicidare 10. Aspecte ale responsabiliUiiii profesionale ~ijuridice in fa\a actelor autolitice 1LMasuri profilactice ~i programe terapeutice In manifestarile autolitice 11.1. Masurile de spitalizare ale.persoanelor suicidare ......................................................•........... 11.2. Problematica predictiei suicidului Bib liografie Capitolul VIl PSIHOLOGIA

153 153 154 155 156 156

183

,

183 183 184 188 188 189

3. Factori psihologici ai fenomenului placebo 3.1. Bolnavul ca factor al efectului placebo 3.2. Boala ca factor al efectului placebo 3.3. Terapeutul ca factor al efectului placebo 3.4. Calitatea rela(iei terapeutice ~i efectul placebo 3.5. Fonna fannaceutica a medicamentului ~i efecml placebo 3.6. Spita]ul ca placebo 4. Asupra mecanismelor patogcnetice a]e fenomenului placebo 4.1. Mecanismele condi(ionarii din perspectiva te:lOmenului placebo 4.2. Sugestia exercitata de medic ~i fenomenul placebo 5. Factori nespecifici ai ageniilor psihofannacologici 6. Problematica relatiei terapeutiee in eoudiliile psihofannacologiei cIinice 7. Asupra compulsie! prescrip(iei psihofarmacologice ~i imperativul cunoa~terii clinice 8. Relatia terapeutica ~i problematica transferenliala Bib Iiografie ; ,

191 19] ] 92 ]92 194 ]94 195 ] 95 195 ] 96 196 ] 99 200 202 204

Capitolul VIII PSIHOTERAPIA: PRINCIPII ~I ME TO DO LOGIE ................................................................•...... I.Psihoterapia modema: izvoare ~i istorie ; 2. Psihoterapia ca expresie a culturii : 3. Definitiile ~iacceptiunile psihoterapiei 4. Sensuri]e si semnificatiiie notiunii de psihoterapie 5. Izvoare te~retice si In psihoteraoie .. m~dele op'erationale , 6. Tehnici ~i metode in psihoterapie 7. Factori comuni (nonspecifici) In psihoterapie 8. Aria obiectivelor psihoterapiilor 9. Orientari psihoterapeutice in diferite situalii clinice ~i conditii nosografice 10. Selectia pacienlilor pentru psihorerapic ~i interviul initial, investigativ-instructiv (evaluarea de orientare in psihotcrapic) II. Cadml ~i programul de desta~urare a psihoterapiei 12. Eficacitatea real a ~i aparema a psihoterapiilor 12.1. Problema remisiunii spontane ~i a implicatiilor ei asupra rezuItatelor psihoterapiei ]2.2. Problema agravarii starii pacientului prin psihoterapie ................................•........................ 12.3. Asupra eficacit5(ii comparative a psihoterapiilor 12.4. Factori ai eficacitalii psihoterapiei 12.5. Asupra posibilitiitilor actuale de evaluare a rezultatclor psihoterapiei Bibliografie , .-

L

Capito]ul IX PSIHANALIZA SI PSIHOTERAPIA PSIHANALITICA I. Acceptiuni si ~inonimii ale notiunii de psihanaliza ].1. Psiha~aliza ca teorie a p;ihicului , 1.2. Psihanaliza ca metoda de investigaiie a psihicului : 1.3. Psihanaliza ca metoda de psihoterapie 2. Asupra istoriei psihanalizei ~i a contributiei lui S. Freud la edificarea psihanalizei 3. Asupra "aparatului psihic" ~i a instantelor sale "topo]ogice" din perspectiva teoriei psihanalitice 4. Semnificatia simptomului din perspectiv5 psihanalitica 5. Psihanaliza ca metoda de psihoterapie 5.]. Evantaiul psihoterapiiIor: de la psihanaliza la terapia comportamentala 5.2. Organizarea si cadml de destasurare a curci psihanalitice 5.3. Principalele tehnici ale psihan~lizei 5.4. Terapeutul ~i pacientul in procesul analitic

207 207 209 21 0 21 ] 212 213 215 216 218 219 220 221

222 223 224 225 228 229 231 23] 231

232 232 233 235 240 .241 241 242 243 246

7

_31

5.5. Rela~ia terapeutica in abordarea psihanalitica 5.6. Relaiia transfereniiala in psihanaliza: transfer, contratransfer, nevroza de transfer. 5.7. Indicaiiile ~i contraindicaiiile psihanalizei B ibliografie :

247 249 251 252

Capitolul X

TERAPIA COGNITIV A

255

I. Izvoare teoretice ale terapiei cognitive 2. Cogni\ia, element primar ~i central al teoriei ~i al terapiei cognitive 2.1. Asupra accepiiunii ~i definiiiei nOiiunii de cogniiie 2.2. Implicarea cogniiiei In psihologie ~i In psihopatologie 3. Structura teoriei cognitive ~i rela\ia ei cu patogenia tulburarii depresive 3.1. Triada cognitiva 3.2. Schemele cognitive 3.3. Disfunc\iile s:m distorsiunile cognitive 4. Structura terapiei cognitive ~i procesul terapeutic 4.1. Principalelc tchniei ale tcrapiei cognitive 4.2. Modul de actiunc al tcrapici cognitive 4.3. Elcmcnte tcrapeutice asociate ~i coneurente ale terapiei cognitive 4.4. Caracteristici didactice ale terapiei cognitive 4.5. Combinarea terapiei cognitive cu mcdicamentele antidepresive 5. Indica\iile ~i contraindica\iile terapiei cognitive 6. Eficien\a tcrapiei cognitive; rezultate comparative ale principalelor abordari terapeutice Bib liografie

255 258 258 259 259 259 260 261 262 263 264 265 266 266 267 268 269

Capitolul XI

PSIHOTERAPIA IN GRUP I. Operaiionalitatea defini(iilor ~i aria sinonimiilor psihoterapiilor in grup 2. Istoria ~i evolu\ia psihoterapiei in grup 2.1. Principii.e didactice in psihoterapia in grup 2.2. Contribuiia psihanalizei la psihoterapia in grup 2.3. Psihoterapia in grup astazi 3. Organizarea grupului terapeutic 3.1. Selec(ia pacieniilor pentru psihoterapia in grup 3.2. Pregatirea pacicn\ilor pentru psihoterapia in grup 4. Compozitia, structura ~i funciionarea grupului terapeutic 4.1. Compoziiia grupului terapeutic 4.2. Structura grupului terapeutic 4.3. Dinamica participarii membrilor la grupul terapeutic 4.4. Functionarea gnlpului terapeutic 5. Statutul ~i rolul terapeutului in coordonarea activita\ii grupului 5.1. Rolul psihoterapeutului in conducerea activitaiii grupului 5.2. Personalitatea terapeutului ~i calitaiile care ii permit lndeplinirea rolului de conducator al grupului 5.3. Coterapeutul (terapeutul asistent sau consultant) 5.4. Expectaiiile ~iobligaiiile membrilor grupului 6. DesIa~urarea ~ediniei de psihoterapie in grup 6.1. Stimularea participarii membrilor la activitatea grupului 6.2. Coniinutul comunicarii 6.3. Tema supusa analizei grupului 7. Integrarea pacieniilor in grup ~i evoluiia grupului terapeutic 7.1. Stadii evolutive ale gmpului terapeutic

8

271 271 273 274 275 277 277 278 279 280 280 282 283 284 287 287 288 289 290 290 291 291 292 292 293

7.2. ~edintele alternate - un test al maturiz1irii grupului :;;iun pas spre societate 7.3. Incheierea psihoterapiei In grup 8. Specificul psihologic al grupului terapeutic 9. Principalele procese psihologice care apar In grupurile psihoterapeutice 9.1. Universalizarea - ca mijloc de dizolvare a solipsismului 9.2. Coeziunea - ca proces de valorizare a grupuluiterapeutic 9.3. Identificarea cu terapeutul. 9.4. Transferul - ca ata~ament incon~tient fata de 0 persoana semnificativa 9.5. Presiunea grupului 9.6.Ventilatia ~i catarsis-ul- ca forme de exprimare libera 9.7. Abreactia - ca experienta terapeutica a rerrairii evenimentelor :;;ia sentimentelor. 9.8. Intelectualizarea - ca disponibilitate de cunoa~tere ~i stapanire a realitatii 9.9. Testarea realitatii - ca disponibilitate de evaluare obiectiva a lumii 10. Grupul - ca factor terapeutic ; : 10.1. Rolul eseniial al grupului in procesul de ameliorare:;;i vindecare 10.2. Factori care inhiba spiritul de grup diminuand valoarea terapeutica a grupului 10.3. Salonul de pacienii - ca 0 unitate terapeutica de grup deschis, heterogen II. Psihoterapia In grup din perspectiva psihanalitiea 12. Clasificarea psihoterapiilor in grup 13. Raportul dintre psihoterapia individuala ~i psihoterapia In grup 14. Psihoterapia combinata - 0 modalitate terapeutidi tot mai frecvent recomandata 14.1. Psihoterapia combinata din perspectiva integr1irii elementelor pozitive ale relatiei diadice ~i de grup 14.2. Caracterul proceselor psihodinamice ~i terapeutice In psihoterapia combinata 14.3. Psihoterapia de grup interactional-structurata 15. Observaiii asupra psihoterapiei In grup In principalele entitati nosografice psihiatrice 16. Psihoterapia In grup a pacientilor eu durere eronicii 16.1. Durerea croniea - model particular de tulburare psihosomatica 16.2. Organizarea gnlpului terapeutic al pacientilor cu sindrom algic cronic 16.3. Abordarea terapeutica In grupul de pacien(i cu durere cronica 17. Aspecte ale psihoterapiei In grup In unele boli psihosomatice 18. Psihoterapia in grup cu copii ~i adolescenti 19. Indicatiile ~i contraindieatiile psihoterapiei In grup Bib Iiografie

295 295 296 297 298 298 299 299 301 301 302 302 303 304 304 305 307 308 312 313 314 315 316 316 317 320 320 321 322 324 325 328 328

Capitolul XII

psrno DRAMA

.........................................................................................................•.......................... I. Actualitatea si validitatea metodei 2. Psihodrama : ca replica metodologica fata de psihanaliza cIasica ; 3. Psihodrama -Intre psihoterapia individuala ~i psihoterapia In grup 4. Elemente specifice ale terapiei psihodramatice 5. Roluri In psihodrama 6. Grupul psihodramatic ~i dinamica de grup 7. Indicatiiie ~i posibilele aplicatii ale psihodramei Bibliografie

331 331 332 333 334 335 337 339 340

Capitolul XIII PSmOTERAPIA

341

iN BOLILE PSIHOSOMATICE

.............................•.........................•.................

1. Psihosomatica din perspectiva validarii etlopatogenetice ~i a abordarii psihoterapeutice IT, Patologia psihosomatica - sfera si continut. 1.2. Contribuiia factorilor psihosoci~li la e~iologia bohlor psihosomatice 1.3. Rolul evenimentelor psihotraumatizante, al situatiilor conflictuale ~i frustrante in aparitia bolilor psihosomatice

341 341 342 ;

343

,

9

~

"1.4. "Stresul biologic fundamental", consecinta a pierderii afective 1.5. Boala psihosomatica dinperspectiva ecologica ~i psihoterapeutica 1.6. Supozi\ia specificitatii conflictului psihic !Iirolul sau in raspunsul psihosomatic 1.7. Profilul personalita\ii pacientului psihosomatic din perspectiva procesului psihoterapeutic : 1.8. Necesitatea psihoterapiei bolilor psihosomatice din considerente etiopatogenetice 1.9. Psihoterapia in bolile psihosomatice, consecinta inerenta a unei abordari cIinico-terapeutice holistice , 2. Probleme metodologice in abordarea psihoterapeutic1i a pacientilor psihosomatici 2. I. Particularita\i ale relatiei medic-bolnav in medicina psihosomatica, din perspecti va psihoterapeutica 2.2. Obiectivele 9i conduita psihoterapeutului in abordarea pacientilor psihosomatici 2.3. Complianta 9i selec\ia pacien\ilor psihosomatici pentru psihoterapie 2.4. Consultatia psihiatrica in clinica de boli somatice; consultaiia de legatura psihiatrica 3. Principalele metode psihoterapeutice utilizate in psihoterapia pacien\ilor psihosomatici 3. I. Psihoterapia suportiva in bolile psihomatice 3.2. Utilizarea biofcedback-ului in tcrapia bolilor psihosomatice 3.3. Asupra oportunita\ii psihanalitice in bolile psihosomatice 3.4. Combinarea tcrapiei farmacologice ~i psihologice in boIiIe psihosomatice 4. Particubrit3.\i ale psihoterapiei in principalele boli psihosomatice 4. I. Boala coronariana din perspectiva psihologiei clinice 9i a abordarii psihoterapeutice 4.2. Hipertensiunea arterial a esen\iala sub unghi psihologic !Iipsihoterapeutic 4.3. Astmul bron9ic - psihopatologie ~i psihoterapie 4.4. Ulcerul duodenal - abordare psihoterapeutica din perspcctiva psihosomatica 4.5. Co!ita ulceroasasub unghi psihosomatiqi psihoterapeutic 4.6. Artrita rellmatc)ida di~ perspectiva psihosomatica 9i psihoterapeutica 4.7. Suprapondcraiitatca 9i obezitatea cIinica din perspectiva psihosomatica 9i psihoterapeutica : L1.8. Abordari psihofarmacologice 9i psihoterapeutice utilizate in limitarea ~i reducerea obezitatii clinice 4.9. Analiza comparativa a eficacita\ii abordarilor psihoterapeutice 9i psihofarmacologice utilizate in reduce rea obezitll\ii c1inice 4. I O. Rezultate 9i reeomandari In psihoterapia pacien\ilor psihosomatici Bibliografie Capitolul XIV PSIHOTERAP1E

345 347 348 350 351 355 357 357 358 360 361 363 364 365 367 372 374 374 385 390 395 ·

,

,409~._ 408 413 429 437 441 442

S1 PS1HOFAR1\1ACOLOGIE

447

I. Apariiia psihofannacologiei In contextul terapiilor psihologice 2. Originile opozi\iei dintre psihofarmacologie 9i psihoterapie 3. Investitie narcisica si realitate farmacodinamica

447 448 449

4. ~tiin\a psihofarmac~logica 9i psihoterapia psihanalitica 4.1. Opozitia de principiu a psihanalizei fata de psihofarmacologie 5. Terapia bifoca11i- compromisul psihanalistului, impus de ameniniarea existentei pacientului .: 6. Eviden\ele psihofarmacologiei c1inice ~i postulatele psihoterapiei analitice 6.1. Observa\ii ale psihanali9tilor asupra utilizarii comparative a psihoterapiei 9i a neurolepticelor 7. Extinderea indica\iilor psihoterapiei prin intermediul psihofarmacologiei 8. Tendin\a actual a generala a terapiei psihiatrice: asocierea mijloacelor psihofam1acologice 9i psihoterapeutice 9. Asupra unor modalitati concrete de asociere a psihofam1acologiei eu psihoterapia Bibl iografie

10

450 451 452 453 453 455 456 457 460

~-

:~"">-<-==.,,,;:~

PREFATA

Relatiile psihologiei cu medicina, a CarOl'sorginte poate fi regasita in primele acte medicale, cunosc actualmenteo reevaluare clinicii impusa de excl::siva orientare tehnica manifestatii in investigatie ~i terapeutica. A devenit astfel evidcnta nevoia de umanizare a relatiilor eu pacientul, de personalizare a actului medical ~i de revalorizare :lj. cxamcnului clinic in special. Bazandu-se pe 0 viziune integrativii, psihologia medicaHl pune in centrul prcocuparilor sale ornul aflat sub incidenta bolii, abordandu-l intr-o perspcctiva dinamica ~icomprehensivii, in istoria dezvoltiirii lui psiho-illdividuale ~i socia!e, din care desprindc semnificatii esentiale, care-i permit orientarea rcalista asupra sHirii prezente ~i pcrspectivelor sale. orientarea sa aplicativii, lucrarea a cautat sa raspundii scopdui propus, acela de cunoa~tere aprofundata a pacientului din perspectiva boiii sale, de cunoa~tere a fC:lomenalu1ui, in tendinta continua de evidentiere a urnunului, considcrat aid drept ccrol~r al esen;ia!ului. Pastrand ca aspect fundamental elementul re!ational~ interpersonal, psihologia llicdicala dcniiscste directe si ". , 1.1.- fantnl observatiei 1 , individuale, .•••. proDTIU-ZlS clinict?-, recmgand la observatii mediate, indirecte, obtinute prin tehnici, teste ~i metode de lab orator, care confera con~inut explorarii psihologice paraclinice. Prin aceasta, psihologia medicala pastreaza ample rela~ii cu psihologia experimentala, psihofiziologia ~i psihometria. Totodata, prin direc~ionarea sa esentialmente eliniea, ea prezintii ample deschideri asupra fiecami domeniu medical, a carui problematica psihologica speci:i:ica 0 abordeaza in mod primordial. Din aceasta perspectiva lucrarea aduce preciziiri necesare chiar in privinta sferei ~i continutului domeniului, intrucat, de~i a depa~it un secol de evolu~ie, dezvoltare ~i afinnare, ca domeniu aplicativ de cunoa~tere ~icercetare, psihologia medicalil i~i continua procesul de cnstalizare ~i delimitare. Totodata, pentru anumite domenii ale medicinii ~i in primul rand al etiopatogeniei ~i terapiei; psihologia medicaHi prezinta noi valente"susceptibile de a fi valorificate in cadrul unoI' probleme epistemologice medicale inca neelucidate. Astfel, eu toate remarcabilele progrese inregistrate in cunoa~terea cauzelor bolilor, rolul implicatiilor psihologice in complexele plurifactoriale etiologice este tot mai intens invocat. Sub acest unghi se mentioneaza ca nu numai in aria vasta a bolilor psihosomatice, dar ~i in privinta iatrogeniilor ~i conversiilor, elementul psihogen este tot mai elocvent subliniat

h

11

4!!!!1'-!lP'j...,

=

T ••

"

~-'''-~~-----'-.'-_._---~~~-._---

si mai stiintific analizat.

, i~timp ce contributia psihoiogiei medicalc la descifrarea prob1emelor etiopatogepjce se inserie in aria preocuparilor sale ~tii!1titicc, rolul sau in asistenta medicaUi prepriuzisa se afla In prim-pl::mul actiunilor practice .. A.cestea devin eu atat mai necesare in situatiile In care, prin natum 9i gravitatea sa, bonIa sc instituie ca un moment de interoga~ie, ell opcrioada de amdo:lsa expectatie, direia psihologia medica1a ii peate raspunde prin disponibilW'ili psihoterapcutice care-i revin prin continutul demersurilor sale si , prin vocatie. , -1' - pSl11010g1c;l "' 1 ' Aceasta.• COIltrlOU\le ~1.

•.•• 1 111::ulC,11e

••.•.••mal necesara"'"ell ca"t"-In SltU3, -.Leste ell ala:.

ti a

de boala, particulara ~i In fapt singubrll pentru padent, el patrunde Intr-o 1ume a semr1e1or de intrebare determinaia prinir-un proces de autoanaliza. Trait pe fundaiul nesigurantei, al necunoa9tcrii ~i uneori al ignorantei, acest proees este suseeptibil sa determine aparitia de noi simptome care se pot constitui intr-o a doua boaHi, de fapt 0 stare morbidil secundara, expresie a trairii sufcrintei ~i reactiei insului 1a afectiunea propriu-zisa, considerata ca boaIa primara. De cele mai multe ori insa, este vorba de 0 potentare a simptomatologici acesteia prin coeficientul de psihogenie, rleterminat de eonstiinta boHi ca atarc. Dj ferit de la un. ins la altul, in functie " , de natura, gravitatea sau momentui evolutiv <21 bolii, dar mai r.:lesde structtlra personalitatii pacientului, aceastii potentare psihogenetica se l'nscrie, de asemenea, in aria actiunilor de psihologie medicaUi. In faza actualil a evolutiei ~tiintelor medicale ~iantropologice, a dezvoltarii gandirii ~i conceptiilor filozofice, cand existi'. un consens privind unitatea somatopsihica, fenomenelc ~i stariie psihologicc care insotesc afectiunile somatice sunt nu numai recunoscute, ci ~i investigate ~i estimate in fiecare boala ~i in fie care situatie clinic a particulara. De fapt, implicatiiIc psihologiei asupra medicinii elinice, intotdeauna apreeiate ca neindoielnicc, au devenit actualmente axiomatice, fiindsupuse studiului prin numeroase programe ~tiil1tifice, in fiecare domeniu al bolilor somatice. .

Intrucat orief.)bos15, indifercilt de Ii.aillrasau gravitatea sa, constituic 0 expcrien~a 1 negaliva pardClltara, uC ccle men i11Uite on••••••• ameli ~1uramatIca, angajarea pSh'h'ica~ a pacientului este profunda 9i autcntica. Daca reactia psihologica a pacientului este constanta in orice afectiune somaticil, oriel1tarea medicuIui asupra starii psihiee a paeientului trebuie sa eomporte 0 valoare axiOlr.atica. De9i preocupat de boala, el nu ramane la nivelul fenomenal al acesteia, ci aoordeaza in mod primordial omul aflat sub ineidenta, suferintei , , eu emotiile, anxietatile, frustratiile, Cll triiirile ~i reactiile pe care boala Ie dezvoltii. Totodata, cunoa9terea autentica a persoanei care prezinta acest proces, a structurii psihismului sau susceptibil de a conditiona 9i influenta toate componentele bolii, de la cele etiopatogenice la cele c1inico-terapeutice 9i evolutiv-prognostice, se inscrie in dezideratul cunoa~terii integrale, comprehensive, totale. Prin eficacitatea contributiei sale, psihoiogul clinician s-a dovedit un colaborator necesar nu numai in domenii medicale dcvenite traditionale , " ci si in altele noi cum este •• -

••.•.•..

-

1·

.••

...1

.••

..:1

•

...,

•

..•.

,

psihofannacologia, un de testarca actiunii substantelor psihotrope a devenit 0 activitate cvasispecifica a psihologiei clinice. 12

ir U;;.;: ~:,:,;.'-1-·.u:", )')'"\:;,,)1>,:;.'::: UNI\rERSITATEA

.L-·~L·:-:1,

SPffiU HARET

BILBLIOTECA Mr. Inv. "." .. J0J::J

. particularitate a relatiilor profesionale din domedile psihomedicale consti'i in faptul ca spre deosebire de relatii1e medicului cu a1ti speciali9ti ::mgajati In munen. de investigatie, rdatii mediate prin aparate ori prin produsele biologice recoltate, colaborarea ell psihologul implica relatii directe, determinate de specificul abordarilor ~iactivitatilor saic care sunt nemijlocite ~i interpersonale. Complexitatea domeniului in care i~i dcsfil~oara activitatea, bogatir. ~i lloutatea mijloacelor investigatorii, precum ~i caracterul incdit al fic~arui c~z examinat ccnfedi psihologului clinician 0 activitate privilegiata in ccrcetare, domcniu In care ~i-a asigurat o veritabila consacrare. Aceasta se datore~te faptlilui ca spre deosebirc de aiti specia1i~ti, psihologul nu face propriu-zis un examen ~iniei nu intreprinde 0 invcstigatie, ci desfa~oara o explorare, ceea ce ii asigura un stah.~ pariicuhlr in eercctare. Contributia psihologului clinician in domeniul eercetarii med.icale este regasiti in toate ariile activitatii sale, de la campul vast al cauzelor tulburiirii psihice ~i somaticc, de la analiza faetorilor genetici, eredo-familiali ~i psihosociali, Ia studiul incidentei ~i barcia, al terapiei ea prevalen~ei diverselor entit1'itinozografice, a1 reac;iilor insului proces ~i al evaluarii rezultatelor terapiei, pana In elaborarca cKamcndor psihoI1ictriec ~i validarea instrumentelor investigatiei sale specifice . .- In afara eontributiei sale la aprofundarca cnl10astcrii simvtomatologicl bolii si a conduitei insului in boala, psihologia medicaHi cste implicata in sustinerea tcnlpeutidi ~i de sanogeneza generaHi. 1ntrudit orice act tcrapeutic se desili~oara pe un fundal psihologic, care-i confera ~ieonditioneaza valentcle sanogcnetice, este nelEdoiclnic faptul ca interventiile terapeutice, indiferent de natura lor gilsesc resurs,= de valorificare in domeniul psihologiei medicale. De fapt, orice :1Criune farmacodhl:1lnici1 ~iin general uctivitatea farmacocinetica poate fi potentata sau dimhmata de factori subiectivi, evidentiati de investigapa psihologica.' Pe langs. aceste aspecte psihologice, care acrcditeazii eficacitmea diferitelor actiuni tcrapcutice, psihologia medicala ~i-a dezvoltat ffiijloace de tr ••iamcnt specifice, a caror expresie 0 constituie metodele ~iprocedeele psihGtuap~utic<;. Printr-o judieioasa selectic ~i aplicare practica, aceste metode de tratament psihologic pot completa ~i potenta cfectnl actului terapeutic specific, in orice domeniu dinie, de la psihiatrie la chimrgie, de la dermatologie la stomatologie. Activitatea psihologilor clinicieni nu se desfa~oarii llumai in aria investigatiei, asistentei sau a psihoterapiei, ci ~i prin participarea lor la instan~c decizionale in cadrul comisiilor de evaluare a eapacitatilor profesionale sau al comisiilor medico-legale. Toate acestea au :facutea psihologia medicaHi sa fie apreciata de ditre cei mai acreditati c1inicieni contemporani ca 0 "~tiin¥i fundamentala in medicina" sau ca "0 ~tiinta de baza in medicina". Totodata, mai mult de jumatate din numarul psihologilor practicieni i~i des:fa~oara activitatea in domeniul medical, psihologia medicala reprezentand cea mai mare specialitate dintre ramurilepsihologiei aplicate.

o

-

b

,

.-'

,

.••••.••

I II

J

1ntr-oseprivire get'efi11a asuPt:~;~W~~l1~' ~i perspectivelor psihologiei medicale, poate coristat~&V inle¥esu1dlh ~ntru..cunoasf a h.'l " r.:~' IN'f!!.U' rea si , asistcnta• psihologica ~ >.A

"

,~~~

<

~vqA~

A

~~~f~, ~ ~~

J.

rnB~IO!fCA irv. :!!i:t_8_

F\Il
~

l7

13

bolnavului este intens invocat ~i general manifestat. Totodata, preocuparea medicilor pentru psihologie este dublata de 0 gandire psihologica izvoratil din practidi ~i continuu stimulata de activitatea clinid. Prin problematic a sa generaUi psihologia medicaUi realizeaza 0 recvaluare a eticii practicii medicale ~i 0 mai marc deschidere asupra relatiiIor profesionale. Sub acest aspect, al nonnelor morale medicale, psihologia medievaUi analizeaza in primul rand relatiile interpersonale dintre medic ~ibolnav, care insotesc ace~ti protagoni~ti ai actului medical de Ia initierea rclntiei anamncsticc pana la incheierea actiunii terapeutice. Fundamentata, stimulata ~i mode1ata de sistemul social, psihologia medicala contribuie Ia crearea unui mediu mora! eu un inalt continut umanitar, in care nonnele etice sa devina inerente valorilor profesionale, fiind tot atat de importante in cadrul activitatii clinice ca si stiintifice si tehnice. , cunostintele "" t deorinderile .•.

Automl.

14

Capitolul I

PSIHOLOGIA MEDICALA SFERA 81 CONTINUT

,

,

Remarcabilele progrese medicale ca ~i recentele schimbari socia1e au ipostaziat in medicina raporturi noi, particulare, concretizate prin trei axe directoare: bolnav-boala, bo1nav-medicina, bolnav-societate. In analiza acestui complex rela1;iona1,bo1navu1 apare ca element esentia1 ce trebuie in1;e1esatat prin prisma suferintei ~i starii sale, cat ~i a situatiei lui deosebite, uneori exceptiona1e; de aici decurge variabi1itatea infinita a comportamentului sau in situa1;ia de boala ~i a aspectelor sale atitudinale. Fara a cunoa~te progrese1e medicale ca atare, dar con~tient de existenta lor, bo1navu1 are noi ~i inalte expectafii fata de medicina, [ata de institutia medicala, ca atare, ~i fata de medic, de la care a~teapta vindecarea; el considera interventia medicala ca un fapt firesc, iar boa1a ca pe un rau ce trebuie ~i poate fi inlaturat. Evo1utia favorabilaa bolii a devenit pentru bolnav un fapt scontat, iar procesu1 de vindecare, fiind inieles ca 0 etapa fireasca in evo1utia afec1;iunii, nu mai pastreaza legiitura, univoca in trecut, cu ideea de sa1vare. Agravarea, ca ~i cronicizarea, sunt apreciate ca eventualitati rare, improbabi1e, care nu sunt core1ate cu natura sau severitatea afeqiunii, ci cu competente profesionale ~i orientari terapeutice inadecvate sau neinspirate. In plus, asistenta medicala actual a este marcata de 0 expectatie disproportionata a pacientului ~i a familiei sale rata de posibilitatile terapeutice, in sensu1 ca, in virtute a progreselor efective inregistrate in acest domeniu, s-au investit sperante exagerate care, in mod real, nu pot fi indeplinite. Neconcordan1;a expectatiilor pacieniilor fat a de nivelul posibilitatilor actuale a determinat 0 criza a medicinii pe care aceasta cauta sa 0 rezolve prin reanalizarea orientarilor si revalorizarea resurselor sanogenetice. Pe acest fundal, reconsiderarea rela1;iilor medicinii cu psihologia apare nu numai ca necesara, ci ~i salutara, sinuoasa lor raportare regasindu-se actulamente pe un teren fertil de implicare.

1. Izvoare etimologice ~i acceptiuni ale psihologiei eUnice Situata la confluenta psihologiei cu medicina, psihologia clinica i~i afla sorgintea in domeniul filozofiei, psihopedagogiei ~i sociologiei; totu~i, prin acest atribut adjecti15

val, de clinica, se dore~te sublinierea caracterului sau medical, avand ca element de continua referinta omul bolnav sau aflat in stare de suferinta. Intr-adevar, spre deosebire de psihologia medicala, care cuprinde 0 problematica mai ampla ~i 0 arie mai extinsa de preocupari, psihologia clinica are in vedere mai ales starea ~i situatia pacientului asupra caruia intrevine nemijloeit, ilustrandu-~i astfel caracterul sau pregnant aplicativ. Subliniem insa faptul ea atributul de "clinica" nu mai pastreaza decat 0 slaba ~i poate aparenta legatura eu sensul sau etimologic (groklinikos sau lat. clinicus, bolnav la pat) intalnit initialla Plinius eel Batran, care-l utiliza spre a desemna ingrijirile acordate bolnavului imobilizat. Mentionam, toto data, faptul di in epoca Rena~terii, alaturi de aceasta aeceptiune, notiunea de "clinic" era folosita in sens pedagogic, instructiv, sprc a ilustra inva!amantul aplicativ desfa~urat in spital, Hinga patul bolnavului. Aceasta metoda adoptata in formarea medieala a fost urmaU'i eu tot mai multa vigoare pana in zilelc noastre, cand intreg invatamantul clinic se desIa~oara in spital, fiind ilustrat prin observatia, analiza ~i discutia cazurilor clinice. Pe lingii evolutia sa semantica din domeniul medical, notiunii de clinica ii putem descifra ~i 0 sorginte filozofid. Astfel, constatam ca John Locke folosea notiunea de "clinica"in argumentarea sistemului sau filozofic ~i0 considera definitorie in exprimarea "experientei sensibile". Pomind de aici, orientarea clinica ce a determinat rcvolutionarea cunoa~terii in medicina seeolului al 17-lea a avut la baza metoda empirica al carei deziderat era observatia, directa, imediata si , nemiJolocita. In felul acesta, medieina clinic a, prin orientarea sa pragmatic a, s-a afirmat in antiteza cu teoria, considerata ca desprinsa de individual ~i coneret ~i eali'iuzita de interpretarea scolastica. Pe de alta parte, metoda clinica, in virtutea observatiei directe pe care 0 preconizeaza, se opune metodei experimentale, ce are la baza cunoa~terea mijlocita, mediata. Prin antiteza initial a fata de teorie, ca ~i fata de experiment, orientarea cliniea s-a dovedit a fi deosebit de fecunda pentru cunoa~tere, ea impunandu-se atat in medicina cat ~iin psihologie, subordonandu-~i actul mediat, investigator, tradus prin teste sau analize de laborator. Medicina clinica s-a afirmat nu numai prin studiul direct, coneret ~i imediat al cazurilor patologice, ci ~iprin analiza lor individuaH'i, atat in situaiia prezenta, cat ~iin viziune 10ngitudinaUi. Aceasta accepiiune a notiunii de clinica a fost preconizata de Littre (1873), pentru a defini medicina care vizeaza studiul individual al bolnavilor. Prin oportunitatea ~i utilitatea sa, noua metoda, de analiza individuala a cazurilor, a fost aplicata, inca de la inceputul secolului nostru ~i in domeniul psihologiei, atat in investigarea bolnavilor, cat ~i in afara ariilor patologiei, largirea sferei notiunii de psihologie clinica vizand astfel tendinta de "a conota extensiunea spiritului clinic ~i a mctodei clinice asupra cazurilor individuale care nu sunt neaparat medicale" (DoLagache, 1961, p. 1) Pe de alta parte, constatam ca persista 0 anumita confuzie intre noiiunea de 16

psihologie dinica (cultivata in studiile anglo-saxone) ~i aceea de metoda cUnica (ce vizeaza explorarea psihologidi directa ~i aprofundata a cazurilor individuale, nonnale ~i patologice), initiata ~i promovata prin excelenta de psihologia franceza. Dezvoltata ea 0 replica fata de analiza teoretica, precum ~ifata de cercetarea experimentaHi ~ide evaluarea statistica, metoda cUnica nu are comun cu psihologia cUnica (In afara de simpla omonimie) dedit faptul ea ambele folosese analiza individuaHi a eazurilor, procedeu comun, dealtfel, intregii patologii. Faptul ca metoda eliniea vizeaza, in afara eazurilor patologice, ~ipe cele considerate nonnale nu asigura insa psihologiei clinice 0 sfera mai larga dedit psihologiei medicale. Aeeasta eu atat mai mult eu cat, continutul unei notiuni nu este tributar etimologiei sale, ci domeniului faptic pe care-l ilustreaza; astfel, psihologia clinica nu poate fi restransa la analiza psihologica directa a pacientilor intemati, aria sa fiind extinsa ~i asupra problematicii medicale din afara stationarelor ~i din spitale. In acest context subliniem distinctia intre metoda cUnica ~i psihologia clinica, pentru a putea fi evitata confuzia determinata de sinonimia termenilor. Metoda clinka vizeaza studiul individual al cazurilor normale ~i patologice sau abordarea care permite intelegcrea aprofundata ~i intrinsec-comparativa a individualului, in raport cu conjunctura socioprofesionaHi ~i familial a, cu experienta de viat:i, Cll motivatiile ~i expectatiile bolnavului; metoda clinica este deci orientata spre studiul "singularului ~i simptomaticului, ai diferentialului ~i comparativului" (P. Fedida, 1968, p. 911). In acest sens, metoda clinica este utilizata, nu numai in medicina uncle a fost consacrata, ci ~i in psihologie, pedagogic ca ~i in domenii particulare de cunoa~tere ~i investigare, ca acelea ale pe;-sonologici, psiha.'1alizci, psihoterapiei, consilierii ~iorientarii ~colare ~i profesionale. Desigur, in tiirilc de limba engleza continutul notiunii de psihoiogie clinica a fost extins, dincol0 de ariile spitalului, asupra tuturor situatiilor patologice sau disfunctionale, suseeptibile de-a fi investigate prin metoda c1inica; in aceste tari, sfera notiunii de psihologie clinica "este cea mai vasta", iar "domeniul clinic inglobeaza toate institutiile ~i eonsultatiile care se ocupa, in scop terapeutic sau profilactic, de subiecti bolnavi, fragili sau inadaptati" (W. J. Schraml, 1973, p. 91). Psihologia clinidi este axata asupra "intelegerii cazului particular al bolnavului, care-~i triiief?te boala eu temperamentul sau propriu, eu trecutul 9i istoria sa individuala, toate acestea conducand spre nuantarea unui diagnostic ~i instituirea unui tratament" (J. Favez-Boutonier, 1961, p. 321). Remarcandu-se prin cercetarea individualului ~i particularului, a uniciHitii insului in boaHi, psihologia clinica are in vedere, in egaHi masura, ~i situatia sa real a, aria contextuala in care el se dezvolta ~i care il determina. Tocmai de aceea, in afara "scopului 9tiintific" de a participa la stabilirea unui diagnostic, psihologia clinica este orientati'i ~i asupra "scopului practic, de a consilia, de a vindeca, de a educa sau de a reeduca" (G. Chabalier, 1963, p. 496). Psihologia clinica i~i inscrie deci, printre dezideratele sale, nu numai cunoa~terea insului, confruntat eu 0 boala, aflat intr-o situatie unica ~i particulara ci ~i terapia 17

~.

necesara, intr-o evaluare individuala, ea ~i orintarea lui ulterioara, in ceea ce prive~te reintegrarea socioprofesionala. Considerata ca "ramura a psihologiei" ~i analizata din aceasta perspectiva, psihologia clinidi "reprezinta un corp de cuno~tinte ~i abilitiiti, orientat spre ajutorarea persoanelor cu probleme medicale ~icomportamenta1e, in scopul re2.1birii unei adapUiri personate mai satisfaditoare, eu mai bune posibilitati de autoexprimare" (D. Shakow, 1980, p. 2990).

2. Psihologia clinici1: noliune controversata ce cuprinde \) rl:a!itate general-acceptata Studierea raporturilor dintre psihologb medicalli ~i psihologia cIinica, dificila ~i intmcatva fastidioasa, nu a fos. inca realizata, sinonimia in care cele doua notiuni sllnt utilizate flind in mod cOI";entional acceptaHi. o analiza a rcvistei studiilor din acest domeniu releva faptul ca numero~i autori (in special de limba cngleza) folosesc in mod constant notiunea de psihologic c1inica, In timp ce a1tii, 'in special de limba franceza, rusa ~i germana, prefcra notiunea de psihologie medicala. Clinlcicnii din aceasta ultima categorie, acceptfu1d ~idezvoltfrnd metoda cliniei.'., au manifestat rezervc fata de "psihologie c1inidi", intrucat "in mod funciar sincretica, aceasta notiune poatc exprima (simultan, separat sau in mod contradictoriu) 0 atitudine •. A 1 •....~ ..• +:lrv"J' fi '-'t'-; It sau mal . pU,ln t" nM Y'"\r:; mCi.G\..UJ£06.1\.:U.,v UIVL.O. Ie, 0 l.LoJtI~ru.\,l ••..mal fiU con +;,'7.;:1 .... I•.U ..•~, _ •.:, ••.....•.•.....•. " -" -ula1; ..•. n.;_ ~~-.. ~ ..•. .--~ UUu.a.",a '-;'-~ __ ~ 1 ';" •• (R Z azzo, 19"~ "14) • iH T· ••"''''iuS. .,1" ,.L ; +;~~ ::>aU DUCliil •.Il
.••.

rtt"o

_;

n.+:""\T"f

.UU.4.1.

t.,.;

~

.1.-

"t"'n111t .u.. .•.••.•.•."

denumireade "psihologiedihiCa" exisUi riscul ca "obiectul psihologiei clinice sa se 1968, p. 450). transf6fu1e chiarin obiectul metodei clinice" (J. Favez-Boutonier,

3. Notiunile de psihologie" clinidi" ~ipsihologie "medicaHi" . intrerigoa.rea semantidi ~iutilizarea operationaHt ...:in virtuteaconsiderentelormai sus amintite, numero~i c1inicieni prefera notiunea depsiho1dgie medicaUi,devenita traditionaHi si in virtutea prestigiului stiintific al autoriJorcareaufolosit-(),imbogiiti~du-i c~ntinutul. Intr-adevar, la ~ons~crarea .. , , psihologid "medidlleit au coritribuit psihologi ~i medici de renume mondial, ca: H:L()tze(1~52),P. Janet (1926), E. Kretschmer (1956), A. Lamache (1960), DlLa'gache (1961), J. Delay~iP. Pichot (1964), M. S. Lebedinski ~i V. Miasisccv (1966),P.B. Schneider (1969),P. Sivadon (1973) ~ia1tii. Ei au adus contributii esentiale domehiujui~i auimbogi'itit continutul notiunii de psihologie medicala care este astazi la fel cieraspandita~i de larg acceptata ca ~i notiunea de psihologie clinica. Ih tcrrninologia curenta insa, cele doua notiuni sunt folosite prin analogie, ignorandu-se particularWitile continutului lor, distincpa neccsara dizolvandu-se in sinonimie. --

L)ecele mai multe ori se acorda notiunii de psihologie medicali'i 0 acceptiune mai larga decal acelcia de psihologic c!inid, inscriindu-se in stefa ei, in afam problematicii clinice concrete a persoanei bolnave, ~i ansuffiblul datclor, obscl'v'utiilor ~i regulilor despnnse din activitatea practica. Astfel, se considerii d. "psihologia medicaHi studiaza probIemele teoretice~i practice ale medicinei legate de psihologie, ca~i problemele psihologicFale oamenilor bolnavi, care fac parte din sarcinile diagnosticului, tratamentului ~t:profjhxiei bolilor" (M. S. tebedinski, V. N. Miasiscev, 1966, p. 5). Cele doua aspecte, teoretle~i aplicativ, sunt prezentate ~i in aIte definitii ale psihologiei medicale, care ",aparecaun ansamblu de cuno$tinte ~i 0 practica centrata asupra omului bolnav, asupra reactiilorsale la boala, ca ~iasupraomului bolnav in relatie psihologica cu medicul sault (P. B.Schneider, 1967, p. 2). In aIte acceptiuni ale notiunii, se subliniaza importanta psihologiei medicale in instruitea~i formarea medicilor, situatie in care ea "devine inainte de toate 0 disciplina deiuvatamant care ofera medicului informatii ~i cuno~tinte suficiente, pentru ca el sa poata Ihtelege b()lnawl capersoaniiumana ce sufera de 0 boala ~i ca sa-l poaHi ttata mai biije,d1.ipiida.tele ~tiintificeobi~nuite, dar tinand seama de aceasta cunoa~tere psihologidi" (P:B.Schneider,1969,p.19). Pe langa aspectul teoretic-formativ, in aIte definitii apare rolul analizei ~icercetarii ~tiintifice,psihologia medicaUi fiind privita ca "domeniu al psihologiei apticate, ata~at colab6rariicu medicii inceea ce prive~te diagnosticul, tratamentul, reabilitarea ~i prevenirea; cat~i cercetareaunor domenii ca psihofarmacologia, psihosomatica ~i reactiHeemotionale la boala"(R. M. Goldenson, 1970, p. 763). 19

Cu to ate acestea, notiunea de psihologie medicaHi a fost consideraUi ca nesatistacatoare, chiar de catre cei care 0 folosesc intrucat, fiind "vaga ~i vasta ...nu desemneaza 0 disciplina ~i nu define~te obiective, scopuri ~i metode specifice" (D. Lagachc, 1961, p. 1). Intr-adevar, la 0 analiza semantica se constata ca nici caracterui sau traditional ~i nici ampla sa utilizare nu au putut inlatura ambiguitatea termermlui de psihologie medicaB'i care, "de~i foarte vechi, nu corespunde actual mente unui domeniu, al carui continut ~i limite sa fie recunoscute 1ntr-o maniera univodl" (P. Pichot, 1969, p. 234). Aceasta ambiguitate a notiunii de psihologie medical a are consecinte asupra . definitiei sale care "este tributara valorii acordate fiecaruia din cei doi termeni care 0 eonstituie ~i importantei relative care Ii se confera" (P. Marchais, 1969, p. 248). Sub alt unghi, trebuie remarcat faptul ca psihologia mcdicalli serve~te medicina pentru ca aceasta sa-~i poaHi spori eficacitatca interv.entiilor sale; invirtutea acestui fapt, medicina constituie genul proxim, iar psihologia, diferenta specifica, fapt ce impune discutici notiunea de medicina psihologica. Aceasta ar reprezenta medicina faptclor psihicc spre deosebire de acceptiunea propriu-zisa a medicinii ca domeniu al faptelor somatice. in acest caz Insa, no\iunea de medicina psihologica ar tindesprc sinonimie cu notiunea de psihiatrie, ea ~i Cll aceea de psihopatologie, care au insa un continut mult mai ferm statuat ~i mai net delimitat. in aceca~i acceptiune in care folosim notiunca de medicina psihologica, se inscrie, prin semantica sa, ~i no\iunea de psihologie a medicinii (V. Sahleanu, A. Atbanasiu, 1983, p. 10), care cuprinde problematica psihologica a persoanei bolnave, a actului medi,cal, ca ~i a medicului, cu rolul ~i statutul sau profcsional. Aceste doua notiuni, de medicina psihologica ~i de psihologie a medicinii, conduc, prin continutul lor, la concluzia ca domeniul pe care-l ilustreaza ar constitui 0 ramura a medicinii, in timp ce psihologia medicaHi (ea dealtfel ~i psihologia clinica) este in mod explicit definita ca ramura aplicativa a psihologiei. Considerand capsihologia medicala este "0 parte a psihologiei, ~i nu 0 parte a medicinii" (CI. Veil, 1969, p. 255), a~a cum preconizau E. Kretschmer (1956), M. S. Lebedinski si V. N. Miasiscev (1966), mentionam ca in aria ei se inscriu amt problematica psihologicaa bolnavului, cat ~i atitudinea omului sanatos fata-de boala (din care decurge implicit psihologia medicului) ~i aceea "ainstitutiilor ~i organismelor de ingrijire" (ibidem). _ Acceptand ca incontestabil faptul ca psihologia medicala este in esenta ei 0 psihologie clinic a, axata asupra relatiei medic-bolnav, putem incerca unele distinctii ale celor doua domenii, care, tara indoiala,pastreaza ample arii comune. Astfel, tara a ceda sensului etimologic al psihologiei clinice, care-i restrange nepermis sfera, ~i inlaturfu1d sinonimia dintre aceasta ~i metoda clinica (ce i-ar extinde sfera dincolo de ariile patologiei), consideram ca psihologia medicaH\: - prezinta un domeniu mai vast decat psihologia clinica, prin cuprinderea problematicii psihologice adiacente bolnavului: psihologia mediului terapeutic, psihologia medicului ~i a personalului sanitar, psihologia relatiilor profesionale din institutii medicale, formarea terapeutica, formarea psihologica ~i formarea etica ayersonalului 20

medical etc.;prin aceasta, - tara a renoo~a la caracterul aplicativ, psihologia medicaIa prezinta marl posibilitliti de escntializare ~iteoretizare a datelor, faptelor ~iobservatiilor izvorate din analiza clinica directa, concreta ~i imediaHi; din acest punct de vedere, se poate considera ca relatiile dintre psihologia medical1i ~i psihologia clinica sunt asemanatoare acelora dintre psihopatologie ~ipsihiatrie, in care prima, distantata de faptul individual, generalizeaza datele concrete ale cazului particular, de care cea de-a doua se preocupa in mod esential; - pastrand ca aspect fundamental elementul relational, interpersonal, psihologia medical a depa~e~te aria observatiei imediate, directe ~i individuale, propriu-zis clinice, recurgand la observatii mediate, indirecte, ob~inute prin tehnici, teste ~i metode de laborator, care confera con~inut explodirii psihologice paraclinice; datorita acestui fapt, - psihologia medical a pastreaza ample relatii. cu alte ramuri ale psihologiei, ca psihologia expcrimcntala, psihofiziologia, psihodiagnoza etc., ea insa~i afirmandu-se ca un domeniu aplicativ al psihologici, sprc deoscbire de psihologia clinica, disciplina care, fiind mai ferm axata asupra pacientului, pastreazu, prin aceasta, relatii mai stranse eu psihosomatica, psihoterapia ~i eu oriec domcniu clinic medical a carui problematica psihologiea 0 abordcaza in mod primordial. De~i clare in formulare, aceste distinciii nu pot fi considerate actual mente esentiale, domeniul psihologiei cHnice fiind In cea mai marc parte comun cu acela al psihologiei medicale si , numai cercetari ulterioare Ie vor contura sferelc, Ie vor imbogati eontinutul ~i vor aduee delimitari fundamentale. Precizam, totodaUi, ca optiunea noastra pentru notiunea de psihologie medicaHi nu este buzuUlpe supozitii metodologice, ea avand ca unic scop sublinierea esentialului: cunoa~terea uprofundaHi a pacientului din perspectiva ampla a fenomenalului.

4. Precizari asupra sferei ~i continutului psihologiei medicale

,

•

Para indoiala ca delimiUirile notionale, ea ~i definWile operaiionale, au conturat sub anumite raporturi sfera ~i au sehitat continutul psihologiei medicale. Totu~i unele preeizari soot neeesare, eu atat mai mult eu cat psihologia medicala, dupa aproximativ un seeol de evolutie ~i dezvoltare, se afUi.intr-un proees de lenta cristalizare ~i continua delimitare. Una din cele mai complete aprecieri asupra sareinilor ~i continutului psihologiei medicale subliniaza ea aeeasta "are ea obieet studiul mecanisme lor mentale, in masura in care soot susceptibile de a eontribui la mentinerea sau restabilirea sanatiitii umane" CA. Lamache, A. Burloud, P. Davost, 1960, p. 42). ConsideraUi ca "0 diseiplina fundamentala", se subliniaza ca psihologia medieala "este In aeela~i timp eliniea ~i experimentala, eolectivii ~i individualii, normaHi ~ipatologiea, profilactiea ~iterapeutiea" (ibidem). 21

~--~

· Dupa cum se poate constata, psihologia medicala nu are inca un cadru biue delirnitat siniei un continut fenn precizat ~i incontestabil statuat, fapt ce poate fi explicat prin ~paritia contiriua a unor noidomenii ale cunoa~terii antropologice, cu tot mai profunde irnpli~atii in datele ~i observatiile psihologice. Intr-adevar, in continutul psihologiei medicare se inscriu,intr-o amplaproblematidi, atat observatii empirice, cat ~i date ale unor analize ~tiintifice, ca: "atitudini1ebo1navuluiln fata bolii ~i amoqii, relatiile dintre bolnav~i anturajul sau familial, fenomenele de transfer ~i contratransfer in relatiile terapeutice, jocul complex al cererilor, dorintelor, ofertelor, ca ~i beneficiul secundar, relatiile tlmanein spital, pattern-urile ~i rolurile profesionale ale echipeiterapeutice, aspeetele psihologice ale grefelor de organ ete." (Cl. Veil, 1969, p. 255). La randulei, psihologia medicaHi gase~tein noiledomenii ale medicinii, ~i in prirriul rand ale etiopatogeniei~i terapiei, noi valente susceptibilede a fi valorificate in cadml unor probleme epistemologicc mcdicalcinca neelucidatc. Astfel, cutoate rernarcabilele progrese inregistratein cunoa~terea cauzdor bolilor, rolulexplica!iilor psihologice inelucidarilc ctiologkc cstetot mal intcns invocat. Subacest uughi trcbuie mcntionat ca nu numai in aria vasta a maladiilor psihosomatice, ciar ~i in privinta iatrogcniilor ~iconvcrsiilor, elcmentul psihogen estc tot mai elocvent subliniat ~itot mai ~tiintific analizat. In afara contributiei psihologiei medicale indomeniul etiopatogcniei, rolul sau in asistenta medicaIa este unanim acceptat, inprimul rand datorita faptului ca arice boala constituie un prilej de interogatie ~i anxioasa expectatie, diruia psihologia mcdicala Ii poate raspunde prin demersurile. psihoterapeutice, ca ~iprinvocatie.Ea are aceast;:t disponibilitate intrucat, in situatia de boaIa, particulara ~i in fapt singulara, pacicntul patrunde Intr-o lume ~ seIr.u~e]orde Intrcbarc care cstc dctcrminata ~ilntrctinuta de faptul ca insul devine obiect de analiza a propriului Eu. Acest proces de autoanaliza, trait pe fundalul nesigurantei ~i deseori al ignorantei, este susceptibiLsa determineapariti<:; de noi simptome (care se pot constitui uneori intr-o a doua QoaHi, de fapto st~re morbida secundara), expresii ale trairii ~i reactiei insului la a:fectiunea propriu-zisa, cdnsiderata ea boala primara. De cele mai muIte ori ins a, este yorba de 0 potentare a simptomatologiei acesteia princoeficientuI de psihogenie determinat de con~tiinta bolii propriu-zise. Acest coeficient depsihogenie, diferit de la un ins la altul, este in functie de natura, gravitate:i saumomentuI evolutiv albolii si intr-o mai rnare masura de structura personalitatii ~iexpericnta de boaUt a pacien~lui.

Daca primele aspecte legate de boala

se inseriucu predilectie in aria de competenta a medicinii, celelalte aspecte, legate de bolnav, confera continut ~ilegitimitate psihologiei medicale. Tocmai de aceea, psihologia medicala, centraUiesentiaimente pe relatia medic~boinav, "pleaca de Ia principiul di praeticianul trebuie sa considere. pacientul caun subiect eu reactiile sale Iaboalasi in relatie psihologica eu medicul sau" (P. Marchais, .1969, p.249) .•' .. Pe liinga contributia la elueidarileetiopatogeniee ~iin aetivitatea curenta de asistenta, de aprofundare a eunoa~terii simptomatologiei bolii ~i eonduitei insului in boala, psihologia medicala este implicata in suspnerea terapeutica. Datorita a.cestui fapt, 22

l.

· continutul psihologiei clinice ~i medicale cstc determinat "de bolnav ~i boala sa , pe de o parte, ~i de functia de ingrijire, pc de alta parte" (Ph. Jeammet, M. Reynaud, S. Consoli, 1980, p. 28). Subliniind faptul dl fiecare act terapeutk se desfa~oara pc un fundal psihologic care-i confera ~i condi~ioneaz.a valen!cle sanogcnice, precizam ca., in ansamblu, interventiile terapeutice, hldifercnt de natllIa lor, g~sesc resurse de valorificare in domeniul psihologiei medicale. Orice actiune farmacodinamica ~i in general activitatea fannacocinetica poate fi potentata sau diminuata de factori evidentiati de psihologia medicala. in afara acestor aspecte psihologicc cc acreditcaza cficacitatca diferitelor actiuni terapeutice, psihologia mcdica!il ~i-a dezvoitat mijloace de tratament specifice, a ·diror expresie 0 constituie metodele psihoterapeutice ~i demersurile ~"cioterapeutice. Printr-o judicioasa selectie ~i aplicarc practica, aceste metode de tratnment psihologic pot completa ~i potenta efcctul actului tcrapeutic specific In orice domeniu clinic, de la psihiatrie la chirurgie, de la endocrinologie la dermatologie. Prin aceste contributii terapeutice specifice, cn ~i prin abordari1c sde psihodiagnostice, psihologia medicala apare intr-adevar ca 0 ~tiinta "concrcta ~iaprcape de viata, care s-a dezvoltat din practica ~i este destinam unor sarcini practice ale profesici medicale" (E. Kretschmer, 1956, p. 1).

5. Asupra istoriei ~iorientarilor psihologiei medicale

o viziune

retrospectiva asupra psihologiei medicale ca domeniu de asistenta, de Inviitamant ~i cercetare constata frecvent aprccierea nefondata, de eele mai muIte ori eronaUi, asupra aparitiei ~i evolutiei aeesteia. Astfel, in ciuda numeroaselor date, explicite ~i detaliate asupra istoriei acestei ~tiinte, eei mai multi cercetatori, tara inform area nccesara, Ii pl~seaza originea in epoea no astra, nu rareori la data propriilor studii. Constatam astfel ca "psihologia medicala este 0 diseiplina relativ rcccnta" (P. M:::rchais,1969,p. 248), iar "ca disciplina ce se poate Tnvata ~i ca domeniu de cercetare, psihclogia mcdicala este faarte tanara; ea nu are decat 20-30 de ani de existentll" (P. B. Schneider, 1969, p. 24). Chiar ~ieereeHitorii care prefera notiunea de psihologie clinic3.ln loc'Jl ce1ei de psihologie medieala. scotomizeaza istori" domeniului afirmand ea "psihologia c1inica, ca disciplina ~tiintifica este reeenm", iar "ea profesie este foarte tanara" (Nina R. de Tnmbenberg, 1968, p. 1015), de~i este cunoscut faptul ca psihalogi cIinicieni existau inca de la s:ffiqitul secolului treeut. Tot astfel, se afirma ca "notiunea de psihologie c1inica ~i domeniul de activitati pe care 11aeopera nu sunt cunoscute in Germania ~i In litcratura de limba germanii dedit de putin timp" (W. J. Schraml, 1973, p. 7), de~i sc ~tie ca la Universitatea din Berlin s-au prezentat cursuri de "psihologie medicala" inca din o.nd 1845.

23

J

Inv(wilm aceste asertiuni surprinzatoare, expresie in primul iand a lipsei de informare, nu numai din respect pentm datele ~tiintifice reale, ci ~ipentm ca prezu..rntivele consideratii prejudiciaza ~i Intarzie dezvoltarea acestei arii a cunoa~terii antropologice care, de fapt, a fost conturata ~istatuata cu mult inaintea datelor prezentate de unii autoD care se erijeaza in postura de promotori ai domeniului. Intr-adevar, supozitii confoml carora psihologia medicala este "foarte tanara", "este recenta", sau ca cele dupa care "notiunea ea ~i domeniul" nu au fost dedt "de putin timp eunoscute" sunt folosite ca argumente pentru limitarea sau ignorarea acestei ~tiinte de ditre cei care nu au inca deplina convingere asupra importantei pe care ea 0 reprezinta in medicina clinica. Fara a mai mentiona datcle psihologice intalnite in studiile medicilor antichitatii elene ~i ramane, consideram ca istoria explicita ~i evident atestata a psihologiei medicale poate fi remarce.t,a odata cu emanciparea ~tiintei medicale din obscurantismul evului mediu ~i mai ales In secolul alI7-lea, cand Sydenham, acest "Hipocrate al Angliei", insista asupra etiologiei psihogene a diverselor afectiuni. Ideile sale au fost reluate ~i dezvoltate de ~coala mcdicala italiana, pentru a fi mai evident exprimate in prima jumatatc a secolului a119-1ca dc c~'itie Heinroth (1818) ~iJacobi (1822), care ~i-au cristalizat conceptiile psihologice privind natura bolilor prin termenii pe care i-au lansat, de tulburari cu sorginte "psihosomatica" ~i respectiv "somatopsihica". Consideram d. in aceasUi perioada studiile de psihologie medicaIa au fost numeroase, fapt ce a determinat pe I. B. Friedreich (1833) sa publicc 0 revista a literaturii "asupra psihologiei mcdicalc ~ijuridice". In aceea~i perioada ideile psihologiei medicale au fost prom ovate de catre psihiatri carora, a~a cum subliniaza Lasegue (1844), "Ii se datoreaza introducerea sistematica a psihologiei in medicina". DeaItfel, incepand din 1845, Issensee, care era "profesor de pato1ogie, terapeutica ~i medicina legalil" la Universitatea din Berlin, sustine un curs de "psihologie medicala", initiind prin aceasta formarea psihologica a viitorilor medici. Interesul c1inicienilor pentru problematica psihologica a permis lui H. Lotze (1852) sa elaboreze prima lucrare ampla de psihologie medicala Die medizinische Psychologie oder Psy~hoIogie der Seele, in care, pe langa aspecte clinice, analizeaza mai ales probleme de psihofiziologie. Dupa aceasta datil preocupari1e de psihologie medical a cunosc in Germania un declin datorita conceptiei lui Griesinger care a imprimat medicinii o orientare "somaticista". Pe de aWl parte, cercetarile de psihologie medicala iau amploare 'in Ang1ia ~i mai ales In Rusia, avand ca promotori pe cei mai renumiti psihiatri. Astfel, D. H. Tuke publica la Londra In 1870 lucrarea intitulati'i Medical Psychology, pentru ca ulterior sa intreprinda 0 definire ~i explicitare a notiunilor din acest domeniu, in Dictionary of Psychological Medicine (1892). Tot spre sflir~itul secolului trecut, V. M. Behterev (1885) Infiinteaza la Facultatea de Medicina a Universitatii din Kazan, ca ~i in cadrul Academiei de medicina militara, primele laboratoare de psihologie experimental a din Rusia. Laboratoare asemanatoare 24

I

au fost deschise apoi la Odesa, la Kiev ~i la Clinica "Korsakov" din Moscova. Totodata, un "curs special de psihologie pentru studentii medicini~ti" a fost inaugurat in 1895 de c~itre A. A. Tokarski. In aceea~i perioada, psihologia medicala este afirmata ~i in Franta, prin studiile lui Th. Ribot asupra destructudirilor memoriei ~i a tulburarilor afective: dealtfel din 1889 el sustine un curs de "psihologie afectiva" in care sunt prezentate ample notiuni de psihologie medicaUL Ca domeniu clinic aplicativ, psihologia i~i afla sorgintea in Statele Unite, unde L. Witmer (1896) a infiintat 0 "CUnica psihologica" in cadrul Universitatii din Pennsylvania. Avand 0 pregatire de baza medicala, fiind doctor in medicina al Universitatii din Leipzig (1892), L. Witmer este considerat ca "fondator al psihologiei c1inice". La un deceniu dup~i'rttimirea sa ca director al Clinicii psihologice din Pennsylvania, L. Witmer (1907) publica lucrarea Psychological Clinic ~i revista cu acela~i nume, in care sunt consemnate obiectivele, principiile de functionare a clinidi, mctodele folosite, continutul activitatii ~i rezultatele inregistrate in activitatea psihologica din acest domeniu medical. Mentionam ca aid s-a aplicat pentru prima data metoda clinica in acceptiunea in care aceasta este folosita astazi, ~i anume aceea de studiu individual al cazului, mai ales asupra copiilor psihotici, cu deficiente mintale, psihomotorii ~itulburari de comportament. Subliniem, totodaUi, orientarea modema a activitatii de psihologie c1inica imprimata de L. Witmer, care consta nu numai in examinarea c1inica ~i evaluarea psihometridi, ci ~i in aplicarea unor variate metodc psihagogice ~i rccuperatorii, precum ~i in efectuarea counseling-ului vocational. Aceasta activitate complexa se des:ta~ura in echipa, la care, aHituri de psihologi participau pedagogi ~i medici specializati in oftalmologie, O.R.L., medicina intema ~i ortopedie. Activitatea clinico-psihologica promovata de L. Witmer, orientata in special asupra aspectelor vocationale, educationale ~i recuperatorii din ansamblul domeniului deficientelor mintale, a fost continuata de W. Healy, care s-a axat mai ales asupra problemelor comportamentale. Spre deosebire de L. Witmer, care punea accentul pe deticientele intelectual-cognitive ~i pc recuperarea lor prin metode de training cu deschideri educative, W. Healy considera ca dizarmonia personalitatii are la baza tulburari afective a caror cunoa~tere presupune 0 aprofundare a mijloacelor de investigatie, dar ~i o largire a ariei actiunilor recuperative; in acest scop, el a antrenat familiile pacientilor, ~colile, ca ~i institutiile corectionale, realizand, in colaborare cu tribunalul pentru minori din Chicago, 0 "c1inica comportamentisUi pentm studiul delincventilor", din care a luat na~tere ulterior "Institutul de dezvoltare juveniHi" ~i formele de Child Guidance. In afara studiilor de evaluare a inteligentei, initiate ~i dezvoltate in Franta la inceputul secolului nostru de catre psihologul A. Binet ~imedicul T. Simon (1905), care au deschis calea unei noiramuri a psihologiei denumita ulterior "Psihodiagnostic", mentionam aparitia in Rusia a primelor lucrari de investigatie c1inico-experimentala intitulate Metode eUnice de cercetare psihologica a bolnavilor psihici (A. N. Bernstein, 1908) ~i Atlasul investigarii psihologice a personalitapi (V. Ribakov, 1911).

~

25

_

PrimuI patrar al secolului nostru se incheie eu aparitia, in Franta ~i Gennania, a doua lucrari de referinta: La mCdecine psychologique (P. Janet, 1923) ~iMedizinischc Psychologie (P. Schilder, 1924), aceasta ultima 1ucrare fiind considerata ca "primul tratat dedicat acestui domeniu" (p. Pichot, 1969, p. 235). In a doua jumatate a seco1ului nostru, psiho1ogia medicala se afinna eu deosebita vigoare in principale1e tari europene, fiind i1ustrata prin lucrari de referinta. Astfel, dupa studiile lui A. Lamache ~i P. Dayost (1954) privind Situatia ~i valoarea psihologiei in medicina comunicate 1a Academia de Stiinte Morale si Politice din Franta, apar numeroase lucrari, printre care mentionam: Etudes de psychologie medicale (J. Delay, 1959), Elements de l)sychologie mCdicalc (D. Lagache, 1961), Abrege de psychologie (J. Delay, P. Pichot, 1964 ~i 1967), Traite de psychologic medicale (P. Siva don, 1973), Psychologic Medicale (Ph. Jeammct, M. Reynaud ~i S. Consoli, 1980) etc. Concomitcnt cu prima comunicarc de psiho1ogie mcdicaUi din Franta, a lui A. Lamachc ~i P. Davost, in Germania apare primul din cele trci volume ale Manualului de psihologie clinica, elaborat dcE. Stern (1954), in care sc incearca 0 "adaptare"a psihologiei aplicate Ia domeniul medical. Celelalte doua volume, publicate de aeela~i autor In 1956 ~i 1958, cuprind "metodelc psihologice de diagnostic" ~i "procedee de psihoterapie". in aceea9i pcrioada, E. Kretschmer (1956) elaboreaza studiul monografic Medizinischc Psychologic, 1ucrarc de referintii, in 16 capitole, Intre care, alaturi de tu1burarile functiiior psihice sunt prezcntate "reactiile personalita!ii" (cap. 14), "expertiza psihologicii" (cap. 15) 9i "metodele de psihotcrapie" (cap. 16).. In Anglia dezvoltnrea psihologiei clinice este axata asupra relatiei medic-bolnav, lucrarea Medicul, bolnavul sau ~i boala, elaboraUi de M. Balint (1956), fiind ilustrativa in acest sens. De~i problematica rela!iei terapeutice constituie cheia de bolta a psihologiei c1inice, unele studii ulterioare din Marea Britanie s-au indepartat In mod deliberat de acest deziderat, a~a cum se constata in lucrarea Psychology in relation to Medicine (1963) In care autorii, R. M. Mowbray 9i T. F. Rodger, tind spre 0 "abordare sintetica a comportamentului uman, interpretat ea un. complement natural al studiilor privind structura ~i functiile diferitelor organe ale corpului"; cu alte cuvinte, este yorba de 0 deplasare a accentl11uide la psihologia persoanei bolnave la psihologia comportamentului uman In conditiile perturbarii fiziologice ~i ale destructurarilor anatomice. o lucrare asemanatoare este realizata in Uniunea Sovietica de catre M. S. ,

"

1

Lebedinski ~iV. N. Miasiscev care, in Vvedenie v medilinskuiu psyhologhiu (1966), pe !tioga numeroase capitole de neurofiziologie ~ipsihofiziologie, prezinta probleme de psihogenie ~i somatogenie (cap.15), relatiile medic-bolnav (cap. 16), investigatia clinica a bolnavului (cap. 17), bazele psihologice ale psihoterapiei (cap.18), psihologia farmacologia (cap. 19) etc.

9i

De dimensiuni mai reduse, Meditinskaia psihologhiia elaborata de V. M. Banscikov et al. (1967) prezinUi, In afara problematicii generale a psihologiei medicale, numeroase capitole de psihosomatica. In aceea~i perioada se introduce invaiamantul Psihologiei Medicale!n iara no astra, 26

titularul prjmului curs tinut la Sectia de Psihologie a UniversiHitii Bucurqti fiind George Ionescu. Acest curs, prezentat timp de un deceniu, din 1967 pana la desfiintarea sectiei (1977) avea 0 orientare clinica ~iera axat asupra re1atiei medic-bolnav in diferite ipostaze nosografice ~i situatii c1inice. eu 0 durata de un an, cursul era dublat de "lucran practice" care se desIa~urau in Spitalul Dr. Gh. Marinescu sub forma "analizelor de caz". In anii unniHori, astfel de cursuri au fost introduse ~ila Universitatile din Cluj ~i Ia~i. Tot atunci au aparut ~iprimele studii ~i monografii de Psihologie Medicala care au contribuit Ia fundamentarea ~tiintifica a acestei 1?tiinteIn tara noastra: "Introducere in Psihologia MedicaHi" (G. Ionescu, Ed. Stiintifica, 1973), "Psihosomatica "(G. Ionescu, Ed. ~tiintifica ~i Encic1opedica, 1975), "Elcmcnte de Psihologic MedicaUi" (V. Sahlcanu, A. Athanasiu, Ed. Medicala, 1983), "Psihologie Clinicii" (G. Ionescu, coordonator, Ed. Academici, 1985), lucrare distinsa cu premiul Academiei Romane. Dupa cum sc poate constata, cele mal rcprezentative lucriiri de psihologie medical a cup rind, In masma variabila, datc, care actuulmente sunt Incorporate ~istatuate In domenii adiacente acestcia cum sunt psihopato10gia, psihiatria, psihosomatica, psihoterapia, psihofannacologia, psiharlaliza, psihofizio1ogia, defcctologia etc. 0 analiza a raporturilor dintre psiho1ogia medical a ~i uncle din accstc domenii ale cunoa~terii umane poate contribui la 0 mai buna delimitare si lor. , 0 mai corecta evaluare a sferei si, continutului , Totodata, schitarea rc1atiilor traditionale dintre psihologie ~imcdicini1 ea ~ia eonexiunilor ~i convergente1or dintre psihologie, pedagogic, sociologic ~i filozofie, poate reliefa mai e10cvent sorainteapsiho1ogiei si o . _ mt.:dicale, surseie de inSI)iratie , si , ariile sale de actiune " interogatie.

6. Conexiuni ~iconvcrgente lutre psihoiogia medicaBi ~ipsihiatrie Relatiilepsihologieimedicaleeu pswiatria sunt derivatedinraporturiletradi~ona1eale acestei discipline medica1eCll psihologia. Din fu-npla istoric a acestor rdatu re~nem m primul riind faptul di "cea mai veche legaturaa psihiauiei este Cll psihologia" (1. F.Poliakoy, 1971,p. 827).Implicarea reciproca a celor doua domenii, ca ~iformularea explieita ~iinvocarea aeestor rela~i sunt regasite cu aproape un secolin unna,cand V. H. Kandinski (1890) considera di "datele generale ~i concluziile psihologiei ~tiintificesunt obligatOliipentru psilriatrie,deoarecepsihicul, de~itulburat, nu mceteaza sa fie psibic" (cf B. V. Zeigamili, 1963,p. 610). Argumentfuldm acel~i sens, S. S. Korsakov sublinia ca "pentru a afla ce se mtmnp1a cu omul bolnav trebuie sa studiem ce se mt&'1lplacu omul sanatos, sa cuno~tem manifestarile normale ale vietu psihice" (ibidem). Analiza raporturilor dintre psihologie ~ipsihiatrie confinna In mare masura faptul ca in secolul nostru "evolutia acestor relatii a fast complexa ~i dramatica; ea a cunoscut momente de apropiere, pana la confundare, ea ~i momente de indepartare, chiar pana la eompleta ignorare a psihologiei de ditre psihiatrie" (1. F. Poliakov, 1971, p. 822). Subliniind ca ignorarea relatiilor dintre psihologie ~i psihiatrie a fost "gre~iHi" ~i 27

r r

"anormali1", autorul considera ell fund2.mentarea lor cuprinde trei aspecte, ~i anume: a) implicarea tcoriei psihologice In studiul general despre bolile psihice, b) dezvoltarea ~i valorificarea studiilor experil1~entale (psihopatologice) :in cunoa9terea bolilor psihice concrete, c) participarea psihologilor la Indeplinirea sarcinilor practice ~i a deciziilor din cadrul clinicii psihiatrice. Prin acest llltim dezidc:'at abordam de fapt analiza relatiilor dintre psihologia medicaUi ~i problematic a psihologica din practica psihiatrlca. Dintre toate domeniile medicale, psihologia medicaHi pastreaza cele mai multe legaturi eu clinica bolilor mintale 9i putem afirma ca rela~iile sale cu psihiatria sunt nu numai traditionale, ci ~i patemale. Intr-adcviir, a~a cum se poate constata din istoria psihologiei medicale, aeeasta a api'irut ~i S-;l dczvoltat pc taramul psihiatriei, iar cei mai renumi!i reprczentanti ai psihologici mcdica!c :m fost mcdici psihiatri ~i au lucratefectiv in domeniul bomor psihicc. La randul sau, acest domeniu alactivitatij concrete a oferit promotorilor psihologiei medicale multiple sistcme de rcf~rintii, intrucat psihiatria, univers deschis de 0 exceptionaHi boglltie, "studiaza tuiburari pclimorfc care intcrfcrcaza diversclc aspccte ale personaiitatii umanc, situfmdu-se ia conflucnta fcnomcnclor biologice, psihologice, sociale ~i cu1turaic" (P. lVinrdiais, 1970, p. 1). Tocmai datorita accstui fapt, a1diversitiltii extreme a domeniului de studiu, "din psihiatric au 'venit majoritatea informatii1or psihologiei clinice" (P. B. Schneider, 1969, p. 23), psihiatrii fiind aceia care au realizat apropierea dintre medieina somatica ~imedicina fapte!or psihice care-~i poate gasi camp ferti! de dezvoltare pe terenul psiholagici n1cdica1e~in plus, prin 3.naliza principalclor oricntari si . curc:..tc din Dsiho!cgiu· .~ c!in.ic[i.a~tu~lrl sc const"ta ca uccstca "au clemente comune in raporturi1e lor Cll psihiatria", iar "creatorii accstor curente sunt psihiatri" (P. Pichot, 1969, p. 236). Fara IndoiaUi ca specificuI activitatii practice 2. creat aceasta situatie privilegiata a psihiatrilor in raport eu psihologia Infrucnt, prin insu~i continutullor, bolile psihice iniormeaza ~i formeaza medicul psihiatru asupra probiematicii psihologiei umane in ansamblu, acreditandu-l, totodata, "apriori, Cll cea mai buna cunoa~tere a relatiilor psihologice ale omului bolnav ~i a r.1odalitati1or evolutive ale rclatiei medic-bolnav" (P. B. Schneider, 1969, p. 236). 6.1. Caraeterul intcrdiscipHnar ~i psihologiei.

a! psihiatriei. ~reuneste , cunostintele medicinii "

Constituind un domeniu deschis, cu multiple sisteme de referinta, de la pav10vism la structuralism, de la psihofarmaco1ogie la psihanaliza ~i de la biochimie la sociologie, psihiatria pastreaza primordiaie ~i profundc legaturi Cll psihologia, careia ii ofera fapte clinice de generalizare, iar prin fenomene1e psihopato1ogice de dezorganizare, sugestii privind structurarea ~i functionarea normaUi a vietii psihice. Din aceasta complexitate a domeniului psihiatriei decurge, in primu1 rand, dificultatea definirii sale. Astfel, de~i considcrata "ramura a medicinii", psihiatriei i se 28

confera 0 amtmiti'i particularitate care 0 define~te ca "acea ramura a mcdicinii care sc ocupa eu bolile psihiee, boli a diror manifestarc este comportamcntala sau psihologidi" (H. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 1). De fapt, 0 caracteristiea a psihiatrici consta in aceea ca, fenomenele psihologice ~ipsihopatologice care 0 fundamenteaza se mallifesta ~i pot Ii :malizate lIltr-o tripIa ipostazii: de cauze, de simptome §i de agen~i terapeutici. Obiectul de studiu al psihiatriei 11constituie tulburarea psihica eu intrcaga sa infrastmcP...lrabiologica. Pomind de aici, unii clinicieni, bazati pe faptul ca 111 terapeutica bolilor psihice "se utilizeaza mai al~s tratamente chimice sau metode tizicc, considera ca psihiatria cunoa~te 0 orientare mai ales fiziologica, atilt in modul de gfmdire, cat ~i i11 teoria psihopatologidi" (M. Balint, 1966, p. 113). eu toatc accstea, nUlllcrosi alti cercetatori subliniaza rclatiile Drimordiai nsihologice ,

,

'

••

j.

.••••••

ale psihiatriei. Astfel, se consideraca avand ca obiect de studiu "tulburarca functiilor mentale", ea ~i "tulburarea comportamentelor sociale"~i fiind "oricntata sprc ftmqionarca pcrsoanei globule", psi hiatria este strans asociata cu "disciplincle mcdicinii eUnice, pe de 0 parte, ~i cu disciplinele psihologice, pe de aha parte" (N. Tallent, 1963, p. 16), Sub unghiuri opcrationalc, psihiatriacstc insa dcfinitain mod difcrit, in fllnc~ic de dcplasarca acccntului de Ia perspcctiva etiopatogcnicala cca clinico-tcrapeutica. Din perspcctiv3 etiopatogenidi, psihiatria arc in vcderc "elucidarea cauzclor 1ll1boinavirilor, cercctarea sindroamelor ~i simptomelor, a legilor aparitici ~i dezvoltiirii accsto.ra, a critcriilor evolutiei ~i prognozei tulburariior" (ll. V. Zclgarr.ik, 1971, p. ~'1'}).~ 1°1 ..~"las; ca-"pS:hl·a'rt·" g"n"ral~ 1"0-1·1., l.)-.Jk .•. ,,:.I....-\ ...1~, 1 s"ns '-'.1 , sa "" "~~e~I'aZaCo U. S'''Gl;,,~;; ~\.l :.L•. 11.""'5 I••.•. ''''''i"l'''''''''''lle ,l".uH .•'" UL4.J. (d~
""

1

L.

~

'"

•.•...

..:_U>

at,.l ••.•.

d

29

~

"

Aceste considcrente ilustreaza deschiderea psihiatriei catre psihologie 9i in primul rand catre personologie, care ii permite sa abordeze omul bolnav in universul suu structural, in rclatiilc sale, eu istoria si sa de , " motivatiiIe personale, in accentiunea .i.' "om total". Aceasta viziune personologica a permis psihiatriei sa constate ca in bolile 11 0 '-'" pSI'hl'"''' "'XI'de; '" r"l"t'l'" dr""sa- ~Intr"e"OlUtl'apremorbl'C!.·" a per"onCllita-tl' i S1' "'e"f'ill"'''f']f'fTl' '.l clinidi a afeqiunii. TotodaH'i, studiile de psihologie medicaUi au atras ateniia 9i au orientat observatia psihiatridl asupra semnifica~mor personale ale unor aspecte ale mediului psihosociai, a factorilor psihostressanti, psihotraumatizanti ~i frustranti. Subliniem, de asemenea, ci'i in psihologia contemporana 9i mai ales in studiile anglo-saxone cstc tot mai frecvent invocata componenta exogena a psihozelor, considerate, in psihiatria traditionala, ca fiind de natura "endogena". Datorita particularitatilor sale, obiectul de studiu al psihiatriei (pcrsoana umana, omul bolnav psihic)este in acela9i timp 9i subiect, ceea ce face ca cercetarea, ca 9i activitatca clinica obi~nuita, sa comportc exigentc dcosebitc, datorita naturii fenomenelor studiatc. Prin accasta, studiul ~tiin~ific al psihiatriei contemporanc se ;1propic de accln al psihoiogici medicale, ambcle implicfmd in demersul lor cpistcmologic "pmticuluritati ak psihologiei umane, a direr bogatie, originalitate ~isupletc scapa oricarei sistematizari" (P. Marchais, 1970, p. 3). Convcrg . ::ntele ~i conexiunile dintrc domeniile psihologici medicale ~i psihiatriei actuale sunt ilustrate nu nurnai in planul cunoa9terii c!inice individuale, ci~i In ace1a a1 investiga~iilor compiementare, in care "multe dintre tehnicile psihologicc ~i datde obtinute prin acestea sunt de 0 importanta fundamentalii in psihiatrie" (W. Mayer-Gross, E. Slater, 1\'1.Roth, 1969, p. 9). eu toate ca aceste metode de abordare, ca ~i procedeele de examinare specifice psihologiei clinice, au depa9it ariile investigatiei psihiatrice, fiind aplicate 9i in aIte domenii ale medicinii clinice, "nu trebuie omis faptul ca 1a baza metodologica ~tiintifica a relatiilor dintre medicina ~i psihologie 0 constituie, inainte de toate, psihiatria" (\'. N. Miasiscev, 1971, p. 802). eu toaHi aceasta baza metodologica in mod real psihiatricii, psihologia medicala i~i extinde preocupari1e dinco1o de miile acesteia, asupra fiecarui domeniu clinic medical, abordand persoana sub unghiu1psihologiei sale, in mod individual. Acest fapt a fost ilustrat prin dezvoltarea ~i aplicarea terapiilor psihologice in majolitatea domeniilor medicinei clinice. ""'''' '"

\"Jl,..(.~ v'"'

••.• , •••••ul..Ll,...I..l..i.

"'.••••.••

,

';'

•...•...•..

u

..•.""" .•..••

, .•.. ,

.I...•..•••..•.•.....,1..1.'-'.•.••.••.

lnaime de tome insa, metodele de psihoterapie au reulizat cele mai ample conexiuni dintre psihologie ~ipsihiatrie unde, alaturi de socioterapie 9i de alte mijloace de reintegrare, resocializare ~i reprofesionalizare, au contribuit in mod esential 1a umanizarea ansamblului terapeutic in general 9i a conditiilor spitalizarii in special. In acest fel, influenta psihologiei medicale asupra asistentei psihiatrice a determinat "orientarile psiho10gice ale psihiatriei ce au dus la consecinte psihoterapeutice, socioterapeutice 9i reabilitative hotaratoare, care au influentat chiar structura organizarii psihiatriei" (K. Weise, 1971,p. 66). Intr-adevar, In ultimele decenii, ca urmare a 30

influentelor ~i implicatiilor psiho1ogice dar ~i a psihofammcologiei, s-a inregistrat 0 schimbare fundamentala a pozitiilor psihiatrice, atftt in cadrul ~tiinte1or medica1e cat ~i in societate" (K. W cisc, 1971, p. 59), a avut loc un amplu procesde transfonnare a carui esenta consta in dezvoltarea psihiatriei sociale. Influenta psihologici, atat de marcaHi actualmente asupra psihiatriei, se extinde rapid ~i la alte domenii ale patologiei. Aceasta cxtensie cste determinata printre altele de situatia din medicina actuaHi, in care fenomeno!ogia clinica acnta, tot mai limitata, lasa loc patologiei de cronicizare,ce va solicita in tot mai larga masura aportul psihologiei, considerat esential in demersurile de reabiIitare. 6.2. Psihologia medicala ~i psihiatria

hiologica.

Faptul ea psihiatria este 0 ramura a medicinei arc un caracter postulativ de~i, sub aspectul orientarilor, ea prezinta oscilatii inercntc intre medicina biologica ~i larga prob1ematica antropo1ogica, de1imitata actua1mcr.te prin a~a-numita "medicina psihologica". Intr-adevar, rca1izand 0 disjunctie pc care 0 consideram fastidioasa, unii clinicicni 'vorbcsc de 0 "mcdicin5. biologica" aHituri de 0 Itn1edicin~ psihologica", ale dirci "noncongrucnW' ~i orientare "trebuic sa evolueze sprc complementaritate ~i intricare" (Lise Moor, 1972, p. 6). Precizam insa di psihiatria, situata prin escn\a demersuriior sale, in aria medicinei arc nu numai 0 orientare biologica ci, a~a cum argumenteaza studiile genetice ~i biochimice, 0 tot mai elocventa sorgintc bioiogica. Dadila aceste date adaugam aporturiic psihofarmacologiei, i1ustrate sub aspect doctrinar prin date farmacodinamice ~i fannacocinctice, putem afirma di psihiatria actuaIa se afla pregnant ancoraHi in "organic", printr-un pivot etiopatogenic ~i prin altul terapeutic, psihofarmacologic. Studiile din aceste doua dorrienii, ce argumenteaza natura organica a proceselor psihotiee, au devenit tot mai eoncludente in uItimul sfert de secol, anu1and asertiunea Ullor clinicieni confonn eareia "in ultima suta de ani psihiatria este :;1 pericol de a-~i pierde cGncxiunilc eu corpul medieinei" (W. Mayer-Gross, E. Slater, M. Roth, 1969, p. 9). Cu toate accstea, nu trebuie ignorata "pozitia particulara" a psihiatriei, care, dupa opinia autorilor, estc situata intre fiziologie ~i medicina,pe de 0 parte, ~i filozofie ~i psihologie, pe de aHa parte. Consideram ca aceasta proximitate a psirJatriei a determillat diversitatea orientarilor ~i conceptiilor sale care se manifesta atat in explicatia fenomenului psihopatologic, cat ~i in abordarea terapeutica a faptului psihiatric. Dadi insa teoriile etiopatogenice pot constitui intr-o anumita masura baza un or conceptii etiopatogenice explicative (argumentate, dar nu suficient de elocvent demonstrate), mijloacele terapeutice au fost mai net ~i mai convingator validate, ilustrand astfel natura biologidi a proceselor psihopatologice. Din acest punct de vedere, cei 30 de ani de la aparitia psihofannacologiei au constituit 0 reconfirmare a valorii sale, ajunsa actualmente 1a un triumf necontestat, care a determinat 0 remedicalizare a psihiatriei. 31

r 7. Interferente ~i retatii intre psihologia medicaHi ~ipsihopatologie

o

clarificare a continutului notiunii de psihopatologie, folosita intr-o ambigua sinonimie cu aceea de psihologie patologica sau patopsihologie, impune 0 aIlaliza a raporturilor sale cu psihologia medicala. Pe de alta parte, numero~i autori, in special sovietici, fac 0 distinctie intre psihopatologia generaHi ~i psihopatologia speciaHi, dupa cum se incearca 0 nuantare, care nefiind argumentaHi apare ca metaforica ~i vag fondata, intre "psihologia patologicului ~i patologia psihologicului" (E. Minkovski, 1966, p. 25). In linii generale "psihopatologia studiaza manifesmrile morbide ale vietii mentale" (ibidem, p. 3) sau "mecanismele ~i legile anomaliilor psihice" (J. Delay, P. Pichot, 1967, p. 30). Totu~i, cea mai completa ~i autorizata definrtie, care de peste 0 jumatatc dt: secol servqte drept model de referinta ~i sursa de inspiratie, consemneaza faptul di "psihopatologia consU'i in cunoa~terea bolilor, a afectiunilor ~i infirmitatilor mintale, adica in descrierea grupurilor de simp tome sau sindroame ce caracterizeaza fiecare altcrarc mentala, in determinarea evolutiei pe care 0 urmeazi1, de la debut pan a la terminarea bolii ~i, dad este posibil, in cunoa~terea cauzelor sale" (H. Wallon, 1926, p.) o alta distinctie care se impune este aceea dintre psihoiogia patologid ~i psihopatologie, notiuni folosite de cei mai multi clinicieni intr-o discutabila sinonimie. Totu~i, 0 analiza scrupuloasa ~i intrucatva fastidioasa, distinge prin psihopatologie "0 patologie a ceea ce este psihic, deci a mentalului" (J. Favez Boutonier, 1968, p. 449), apropiind-o astfel de psihiatrie, in timp ce, psihologia patologica, se ocupa mai putin de maladia mintaHi, dedit de ceea ce este patologic in mental, domeniul sau fiind al "anomaliilor functiilor psihice" (ibidem) apropiindu-se astfel de psihologic. Sub ait unghi, distinctia tinde sa precizeze ca psihopatologia se ocupa cu studiul bolilor, in timp ce psihologia patologica are ca obiect de cercetare studiul functiilor psihice, prin observarea anomaliilor intalnite la pacientii psihiatrici. Pe de alta parte, diferentierea dintre psihologia patologica ~i psihopatologie poate fi reluata ~iredata sub 0 noua terminologie, prin introducerea notiunilor de psihopatologie generaHi ~i psihopatologie speciaHi. In acest cadru, psihopatologia generaHi ar fi sinonima eu psihologia patologica, in timp ce psihopatologia speciala ar pastra acceptiunea initial a a psihopatologiei. In aceasH'i perspectiva, se apreciaza ca "psihopatologia general a este ~tiinta care studiaza legile obiective de alterare a activitatii psihice, legile imbolnavirii psihice a persoanei"; totodata, "psihopatologia general a se ocupa, in afara de studiul analitic ~i sintetic al tulburarilor psihice ca atare ~i de studiul cauzelor ~i mecarnsmelor generale ~i specifice, precum ~ide studiul consecintelor acestor tuIbu:.ari, in planul psihologic ~i biologic al persoanei" (1. laneu, 1959, p. 100). Intr-o perspectiva mai amp la, "psihopatologia general a reprezinta una din componentele patologiei generale, ... in sfera acesteia figurand studiul particular ~i general allegilor tulburarii activitii!ii psihice in diferite tipuri de boli" (I. F. Poliakov, 1971, 32

p. 822). In ace1a~itimp, mentionam insa ca "psihopatologia generala, de~i este 0 disciplina Cllcaracter pregnant teoretic, nll se limiteaza la studiul speculativ al unor date teoretice, baza faptica a psihopatologiei constituind-o domeniul clinic din fiecare sector al medicinei, care-i orera datele concrete, pe care, generalizandu-Ie, ajllta la randul ei clinica, inarmando cu noi cuno~tinte teoretice, comune domeniului respectiv al medicinei" (G. Ionescu, 1971, p. 269). Spre deosebire de notiunile mai sus amintite de psihopatologie (generalii ~ispecialii) ~i de psihologie patologica, utilizate mai ales in studiile de limbii franceza ~i germanii, notiunea de patopsihologie este intalnita mai ales in cerceti1rile americane ~i ruse, ca desemnand "una din ramurile psihologiei care s-a format in ultimii 20 de ani, ca discip1ina ~tiintifica, avand un obiect de studiu, un sistem de notiuni ~i meta de de cercetare" (I. F. Poliakov,-1971, p. 829). In acceptiunea cercetatorilor, patopsihologia i~i contureaza domeniulintre ncuropsihologie ~ipsihopatologia experimentaHi. In demersul ei dcductiv, patopsihologia pomc9te de la aspcctul fcnomenal, dutand sa raspunda intrebarii cum? estc tulburata 0 anum ita functie psihidi, pentru a sc apropia de esenta, prin raspunsulla intrcbarca de ce ? Este posibil ca notiunca dc patopsihologie sa fi fost aleasa intruciit exprima orientarea prcdilccta. a studiilor asupra aspectclor de patogencza a tulburarilor, asupra mccanismului de producere a accstora. Ca un argument al acestei supozitii, invocam faptul ca studiile de patopsihologie sunt axatc asupra tulburarilor psihicc consecutive unci sufcrin!e cerebrale organice (traumatisme cranio-cerebrale, leziuni vasculare, tumorale sau provcnite in urma ingestici de substante toxice sau droguri). Spre deosebire de patopsihologie care, dupa opinia Hoastra are 0 sfera mai restransa, obiectul sau de studiu fiind experimentul clinic natural, psihopatologia, eu 0 arie mai larga ~i 0 problematica mai complexa, incearca sa raspunda la intrebarile "de ce a aparut unul sau altul dintre simptomele sau sindroamele psihopatologice, care pot fi consecintele acestui fenomen asupra comportamentului ~ievolutiei bolnavului, cum pot fi indepartate, atenuate sau compensate aceste fenomene" (S. I. Rubinstein, 1965, p. 21). Apreciind ca aceste clarificari notionale ~i delimiUiri erau necesare, intrucat "0 frontiera se impune psihopatologiei" (K. Jaspers, 1928, p. 2), precizam di "scopul psihopatologiei este de a invata sa cunoa~tem viata psihica anormala in realitatea sa, mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu ~i cauzele sale multiple, independent de teoriile apriori" (K. Jaspers, 1928, p. 45). Mentionam co.spre deosebire de psihologia clinica ce are in vedere analiza cazului coneret, a individualului ~i particularului, psihopatologia "nu analizeaza ~i nu descrie individualul, ci generalul, tulburarile senzatiilor, perceptiilor, reprezenrnrilor etc .... urmarind ceea ce se lasa exprimat in concepte, ceea ce se poate exprima in reguli, cee<.:. ce poate fi conceput ca relatie, ca raport ... ea cauta reguli ~iconcepte genera Ie pentro :.: satisface exigente1e care i se impun in cazuri particulare" (ibidem, p. 1). Cu toate ca acest punet de vedere a fost larg adoptat, fiind ~i actualmente acceptat, exista clinieieni care vor sa eonfere acestui domeniu un continut mai concret ~iun obiect de studiu mai bine precizat, 0 disponibilitate concret-operationala, chiar atunci cand este 33

vorba de psihopatologia generala. Ei considera astfel ca "se desemneaza 0 psihopatologie generala, al direi rol este de a defini liniile generale ~i principiile unci 9tiinte psihopatologice. Campul de observatie al unei asemenea 9tiinte acopera diferitele aspect;~ sub care se dezvaluie faptul psihiatrie: strueturi ale personalitatii marbide, lumile delirt.llui, relutia terapeutica" (M. L. Mondzain, A. Porot, 1965, p. 458). Prin aceasta, se cxtinde foarte mult sfera notiunii de psihopatologie, interferandu-se eu aceea de psihologie dirndi, dar ~i de psihiatrie, Cll atat mai muIt cu cat "obiectul de studiu al psihopatologiei, faptul psihiatric, nu poate fi separat de subiect, de bolnavul psihic" (ibidem). in aeeea9i aeeeptiune extensiva, eu vadite implicatii asupra psihologiei medicale, psihopatologia este definita ea "studiul 9tiintific a1 tu1buriiri1or de comportament, a1 con~tiintei 9i a1 comuniearii cu eei dinjur; ea urmare~te sa Inte1eaga mai Intili faptu1 patologic printr-un cfort de patnmdere In universu1 morbid a1subieetului, sesizand semnificatia simptomului pc care aeesta 11traiqte; In star~it, ea stabilc9te legi gencmIc rcferitoarc la procese1c mcntaIe" (N. SiHamy, 1965, p. 210). In opozitie eu acest punct de vedere, care prive9tc psihopatologia !ntr-o larga ~i desigur vagii.acceptiune, definind-o prin e1emente interfcrentc cu acclca ale psihologiei clinicc sau ale psihiatrici, aI~iantori Ii restrang In mod exeesiv sfera, saracindu-i totodata cont,inutul. Astfel, sc considera ca psihopatologia "canstituie a parte a psihiatrici, care Ii utilizeaza datele In scopuri terapeutice" (H. Pieron, 1963, p. 320), sau ea psihopatologia s-ar reduce la "studiul asupra schimbarilor patologice ale psihicuIui", fiind "un capitol al psihiatriei" (M. S. Lcbedinski, V. N. Miasiscev, 1966, p. 8). D~lC5. autoril mai sus lnentl0Ilati

includ obiectuI psihopatclogici

considcrat mai vast al psihiatriei, altii indud ampla problematidi .._...;h•.U..... 1 ......-;'" __ l; .lJ~1 1U:51C 111C,;Ul !:"t

•••

l~

•..••...•. •..•..a..Jc:1o

A ....+.l".-.1 ...

,...1~
•.••.~

vC;

d~fi..... _ ~l-. •..•.•. \".; lues\"" }JSl1l0pat.Olvgla 1 ...•.

: .•.•

,",n va

in dome~i111

psihopatologica 'in +;;_ .•.X a n +:.H· ••..••.; ...•._~_== '1L.l1.1l~a lU_H\""~lVllUtu

fI •..•

spiritului uman" sc afimla ca aceasta ar constitui "0 parte a psihologici medicale" (J. Delay, P. Picliot, 1967, p. 35). Presupunem ca In stabi1irea raporturilor amintite, conform carara psihopatologia ar fi 0 ramura a psihiatriei, autorii au avut in vedere faptul ca izvorul dntelor psihopatologice II constituie mai ales clinica psihiatrica, dupa cum, de cele mai multe ori, psihiatml, ca ~i psihologul din clinica psihiatrica, generalizand fapte de observatie clinic a, desfa~oara cele mai elocvente studii de factura psihopatologica.

8.Problematica psihologiei medicale din perspectiva sociologiei ~ia psihologiei sociale Atat prin sorginte ~i orientare, cat ~iprin faptul ca angajeaza cel putin doua persoa..'1e, medicul ~i pacientul, actul medical este totodata un act social. Cu toate acestea, analizand situatia formarii ~i informarii personalului medical asupra problematicii sociologice, se constata, nu tara surprindere, ca "in timp ce euno~tintele despre medicina ~i fiziologie sunt amanuntitc ~i relativ precise, cun09tintele despre sociologie sunt vagi .\

34

~i imprecise" (W. Mayer-Gross,

E. Slater, M. Roth, 1969, p. 3).

8.1. Actul medical sub unghiul faptului social. In conditiile actuale, cunoa~terea aspectelor psihosociologice ale medieinei devine eu atat mai necesara cu cat relatiile medicinei cu psihologia medicala ~i cu psihologia sociala se evidentiaza nu numai in planul teoretic, ce vizeaza caracterul social al medicinei, ci ~iin demersu! practic, ~iin primul rand investigator-anamnestic. Astfe!, analiza istoriei bolii ~ia vietii insului, specifica psihologiei medicale, este in acela~i timp analiza rc1atiilor sale ell altii, ell persoane semnificative sau cu gmpuri ambientale, familiale ~iprofesionale, inerenta psihologiei sociale. Relatiile domeniilor amintite sunt evidente ~i sub aspect practic unde constatam di investigatiile de psihologie medicaHi folosesc atat mijloace de examinare individuala (teste ~itelmici), cat ~ichestionare ~iscale, specifice psihologiei sociale. In plus, examenul psihologic individual, considerat ca fiind prin excelenta de psihologie medicala, implidi o dimensiunc sociala, intrucat pacientul investigat apaI1;inc unui grup, caracterizat prin standardc, norme ~i modele. La randul sau, insti~i examinatorul apariine untii grup social ~i profesionai ale carui reguli ~i standardc Ie rcspecU'i, carora el sc conformcaza ~i care, in uitima instanta, 11modeleaza. Totu~i, spre deosebire de psihologia medical a, care inccarca sa cnnoasdi ~i sa intcleagi1 bolnavul in mod individual, eu disfunctia, dezadaptarca sau sufcrinta sa, psihologia sociaHi i~i propunesa-l cunoasci'i in contcxtul sau social, in mcdiul sau familial ~i profesional, conturand astfel, chiar in conditiile bolii, cunoa~tcrea omului total. Acest fapt are atat 0 valoare epistemologiea, intrucat imbogate~te cunoa~terea etiopatogenica, precum ~i 0 valoare euristica, de relevanti terapeutic3, ~tiut fiind ca muIte afectiuni sunt !!cnerate si intretinute de factori din mediul sociofamilial sau, dimpotriva, sunt ameliorate ori vindecate, prin organizarea sanogenetica a acestuia. Totodaill, distantandu-se de psihologia medical a, care este orientata, printr-un efoft de Intclegere ~i sprijin, spre 0 eomprehensiune angajata, psihologia sociaHi, printr-o atitudine constatativa, se mentine intr-o mentalitate deta~ata. Prin aceasUi disjunctie a procedeelor tehnice ~i a demersurilor epistemice, se realizeaza 0 neccsara completare a cunoa~terii, intrucat, spre deosebire de psihologia clinicil, orientata asupra individualului ~ipartieularului, psihologia sociaHi are viziunea ansamblului, a generalului, prin aceasta fiindu-i accesibiHi sesizarea esentialului. ,

0;;..;>

,

,

8.2. Problematica sociaIa a unor situ alii psihologice personale ~i extrapolarea lor in fapte medicale. Analiza raporturilor dintre psihologia clinica ~i psihologia sociala aduce in mod inerent in discutie problematica sociala a bolii, a sensurilor acesteia ~i a dimensiunilor propriu-zis patologiee care-i sunt implicate, situand-o la distante variabile rata de starea de sanatate. 35

Eiril indoialii ca majoritatea bolilor psihice sau somatice se intalnesc, cu 0 incidentii. variabiIa, in toate culturiIe, dar ce anume se in1e1ege prin boala respectiva, gradul de la care 0 anumita simptomatologie este apreciata ~i considerata ca boaia care trebuie tratata, difera de la un meridian la aitul ~i, in ultima instanta, depinde, in egala masura, de procesul morbid, cat ~i de cultura data. Constatam astfel ca, dupa cum exista bolnavi care "se neglijeaza'" sau "se ignora", considerand ca afectiunea lor nu impune un tratament specific, tot astfel, existii culturi care ignora 0 boaUi sau alta, considerand-o nesemmticativa sau minora. Acest fen omen este determinat de faptul ca una ~i aceea~i fenomenologie clinica este apreciata in mod diferit in culturi diferite sau ca se acorda 0 acceptie diferiUi sintagmci nosografice care desemneaza 0 anumiHi boala. Estc cunoscut faptu! di in intreaga patologie, dar mai ales in psihiatrie, acuzele sau fenomenologia clinica, invocate ca exprimand 0 perturbare, pot fi inscrise pe 0 scala de semnificatie ~iscvcritate, diagnosticul de boala fiind situat, in functie de mediul sociocultural, in mod diferit pe aceasta scala. Astfel, prin tcrmenul de "cardiopatie ischemica" cstc desemmtu utat algia precordiala ce apare in mod spontan, intermitent, sau dupa efort, la 0 persoana de varstii mai avansata, dit ~i situatia in care fenomenologia precordiala, algica, ilustrata printr-o manifestarc specifica este insotiHi de confirmarea bioe1ectrica a sHirii de suferinta miocardica. Tot astfel, "deprcsia" desemneaza atat starea afectiva negativa, consecutiva unei pierderi (materiale, morale sau afective), unci situatii psihotraumatizantc, psihostressante ori frustrante, sau reactualizarii unor situatii penibile din antecedente, efn 9i starea de dczangajare, de total a renuntare, de nonparticipare, de dezinvcstirc, de repliere retrospectivii 9i mminatie autopunitiva. Intre prima situatie, ce poate fi considcrata comuna oricarei persoane, ~iaceasta ultima manifestare a depresiei, diagnosticul cunoa~te atat criterii de ordin medical, ca.t ~i pattemuri statuate prin consens sociocultural. Dealtfel, putem considera ca, in majoritatea afectiunilor, simptomatologia poate fi lnscrisa pe 0 scala cuprinsa intre problematiea ~i preocuparea personal a fata de boala 9i faptui clL.'1icce poarEi 0 semnificatie autentic-medicaUi. Pomind de la acest amplu diapazon al acceptiunii notiunii de boala, care in ultima instania ilustreaza semnificatia ei sociala, putem constata ea, In aria asistentei medicale tind sa-9i faca loe probleme ~i situatii adiacente medicinei, ele fiind In fond fenomene de viata personala. Aceasta situatie este favorizata de faptul ca, intr-o epoca relativ scurta, pe masura evolutiei sale, .societatea 9i-a asumat povara asistentei 9i ansamblului problematicii medicale. Dar, preluand aceasta responsabi1itate fata de boala, societatea nu poate fi mcuta responsabila ~ipentru situatii personale, de impas psihologic, ce nu au semnificatie medicala. Astfel, printr-o extensie a "dreptului la sanatate", prin estomparea limitelor intre faptul personal, social, 9i eel medical, numeroase probleme individuale sau eu implicatii in domeniul psihologiei sociale sunt extrapolate In fapte "medicale"; in felul acesta, e~ecurile 9colare tind sa devina cazuri medicale, conflietele conjugale, eludand consilierea psihologiea, pretind terapii maritale, maleza frizeaza nevroza, iar biitranetea, extrapolata in senescenta, impune medicinei asistenta. In fapt, are lo~ 0 translatie a \

36

, expectatiilor de la impasul individualla faptul medical a dimi satisfacere este invocaHi cu insistenta, in virtutea dreptului socialla asistenta.

9 • PSl·holooie medl·"ali"i p<;:ih,oooie <;:1 p<;:ihonpn~Gool·t> ~•.. -, - In stransa legatura eu problematic a soeiala a bolii, cu influenta tot mai putemic exercitaHi asupra medicinei de ditre psihologia sociaUi, se cosidera ca "una din cele mai semnificative sehimbari din medieina care au av-ut loc In ultimii 20 de ani este cre~terea influentei psihologiei in educatia medicali'il! (R. M. Goldenson, 1970, p. 763). Fonnarea psihologica a medicilor, en ~i infonnarca lor asupra datelor de psihologie clinica, adue in mod inerent In discutie situatii de natura pedagogica eu care cliniciahul, medic sau psiholog, este confmntat in practiea. Nevoia de continua instructie ~iinformatie, impusa de progresul tehnie, ~tiintitie al domcniului clinic nu trebuie sa lase in umbra problemele de educatie ~i formatic; astfe1, ell cat nivc1ul tehnie a1domeniului clinic este mai elevat, eu atat clinieianul devine mai tributar caliUitii informatiei sale ~i "va resimti nevoia de a divesrifica ~i de a relativiza aecastrl informatie, situand-o in cadml unei perspective globale despre am in eondi~ii1e sale socioculturalel! (Ph. Jeammet, M. Reynaud, S. Consoli, 1980, p. 25). 9.1. Complianta

Ia terapie ~i clemente de psihagogie.

Atat in terapeutiea pediatriea, preeum ~i In patalogia psihica, pedagogia medicala I~i confirma contributia in problema cooperarii pacientului 1atratament ~i a fenomene10r adiacente acestuia, descrise sub denumirea de complianta terapeutica. Problema cotidiana In pediatrie, prezenta in anumite grade ~i manifestari in intreaga patologie, comp1ianta terapeutica prezinta uneori aspecte dramatiee in psihiatrie. Intr-adevar, pacientul psihiatric, asemenea pacientului "pediatric", nu are intotdeau...'lacon~tiinta bolii, nu cunoa~te sem... 1ificatia aeesteia, fapt ce detclmina refJzul, hotarat sau disimulat, iar uneori opozitia manifesta, fata de tratamentul care trebuie administrat. De fapt, aria fenomenelor de noneomplian~a terapeutica depa~e~tecu mult opozitionismu1 bolnavi1or psihotici, siaba adeziune ia tratament intalnindu-se in masura variabi1a in toate domeniile elinice ,:si in to ate conditiile , medicale, de la tulburarile nevrotice Ia afec~iunile neoplazice. In plus, in afara fenomenului noncompliant manifest, nupot fi omise remanierile de ciUre bo1navi a posologiei medicamentelor sau a duratei tratamentelor. Astfel, studii efectuate in ultimii ani au indicat ca in patologia general a nu exista 0 stricta complianta la terapie de cat in 15% din cazuri, acest procent fiind semnifieativ mai mare la barbati ~i mai mie la femei. Evident, factorii noneompliantei sunt extrem de diferiti,fiind mai ales in funetie de caracteristicile bolii, personalitatea pacientului, eomplexitatea ~i durata tratamentului, ca ~i de amp1a fenomeno1ogie relational a, in special transferentia1a, dintre medic ~i bolnav. Ace~tifactori, intilniti nu 37

numai in eadrul clinieii psihiatriee, ei ~i in alte domenii c1iniee, sunt suseeptibili de a fi in mod evident influentati prin procedee pedagogiee. Interventia acestor proeedee i~i ilustreaza eficacitatea si , in situatia,. unor factori de inalU'i relevanta, in ansamblul elementelor acreditate sa asigure a buna eomplianta. Astfel, ~tiut fiind di durerea este un clcment escntial in acccptarca ~i rcspeetarca tratamcntului, s-a constatat ca chia. in afectiuni algice, ea artrita reumatoida, complianta poate sa scada de la 69 % la 20 %, cand sunt ignorate aspecte relationale, inscrise in ansamblu1 masurilor pedagogiei medicale. 9.2. Regresiile comportamcntalc

sub unghiul pedagogici medicalc.

Influenta pedagogiei asupra psihologiei clinice se excrcita nu numai in privinta problematicii medicale a copilului, a~a cum sc considcra In mod empiric, ci, in egala masura, ~iin aceea a adultului bolnav, fapt rclevat In mod c10cvent de fcnomcnul regrcsiei comportamentale.Ilustrat printr-un ansamblu de manifest:lri atitudinale, in care sunt prczcntatc dorintc1e, aspiratii1c ~i expJica~iiJe ca ~i labilitiltilc spccifice unor pcrioade din copiIaria pacientului, fcnomcnuI de rcgrcslc cste intiUnit in ficcare boaHi, mnd variabil in functic de padent si de conditia mcdicuHi. Analiza accstor problemc nc-a dezvaluit faptul' ca fenomem;l de regrc~ic psihica pe care-l denumim de rcgresie comportamentala este in functie de structura psihidi a persoanei, de personalitatea premorbida, experienta de boaIa a pacientului, ca ~i de natura afcctiunii prezentate, de gradul de severitate ~i de momentul evolutiv al acesteia. Desigur, 111 bolile psihice se constata 0 regresie comportamentaUi mai puternica de cat In bolile somatice, ceea ce determina 0 dependenta mai acccntuata a pacicnti10r fata de terapeut, evolutia ei constatandu-se, in grade ~isub forme variabiie, chiar ~i In perioada de remisiune. Complexa fenomenologie transfcrenpaHi, prezenta In ficcare relutie interpersonaHi, se instituie de asemenea ca 0 problema de pedagogic medieaUi. Ansamblul atitudinilor ~i sentimentelor terapeutului fata de pacient, ca ~i totalitatea aspiratiilor, expectatiilor ~i convingerilor pacientului fata de tcrapeut, respectiv reactiile de transfer ~i contratransfer care influenteaza ~i chiar conditioneaza nu numai succesul oricarei psihoterapii ci insa~i actiunea falmacodinamic~ a medicamentelor, se Inscriu in Intregime in aria unei pedagogii medico-terapeutice. De fapt, fenomenul placebo, aHit de evident constatat de c1inicieni si de elocvent ilustrat la unele persoane, mai ales In primele stadii ale aplicarii tratamentul~i, se datore~te inaltei investitii a pacientului asupra actiunii terapeutice, induse prin mecanisme pedagogieeempirice. Subliniem insa ca manuirea relatiilor transferentiale, a fenomenelor regresiei comportamentale, ca ~i asigurarea compliantei 1a terapie (care implica numeroase cuno~tinte de pedagogie), nu pot fi reduse 1a Insu~irea unor date ~i observatii empirice desprinse din practica activitatii eUnice. Dimpotriva, aceste probleme se inscriu in instructia explicita ~i deliberat-organizata a studentilor ~i medicilor, statuandu-se intr-o

38

, componenta irnportanta a formarii lor ciinice, bazata pc aatde unei pedagogii medicale stiintifice. , , 9.3. Pedagogia medicala in condiriile cronicizarii

sti'irii de boalii.

Dqi tinae spre emancipare, bucurfmdu-se de 0 tot mai larga ~ijustificata acceptare, pedagogia medicala se ami in stransa interfcrenta nu numai Cllpsihologia clinica, ei ~i eu c1inica geriatrica, precum ~i Cll uite domenii adiacente ea pediatria, psihiatria, psihosociologia, etica etc. Ea se prezinta sub forma lmei "psihopedagogii medieo-sociale" conceputa "ca 0 sinteza simplificata a multiplelor cuno~tinte psihologice, pedagogice, medicale ~i sociologice, in aspecte1c lor dinamicc, ap1icate la totalitatea biopsihosociala care constituie intreaga fiinta umana" (R. Lafon, 1963, p. 500) Aceste aspecte, ce pot alcatui 0 veritabiHi antropologHnnedicala, devin ~i mai evidcnte in situatia cronicizarii starii de boal,1.In plus, 0 boaUi care prczintii acest potential poate schimba viata pacicntului In mod radical, atfrt sub aspcctul r01ului, cat ~ial statutului sau profesional. In privinta continutului mf.surilor de asistcnta, mcntionam ca, daca in faza acuta a bolii in prim-planul actiunilor figurau interventiile clinico-terapeutice, in stadiul de cronicizare un rol esential revinc aspcctelor psihopedagogice; pacientul trebuie readaptat ~ieducat in vederea acceptilrii compromisului intre lTIcdurile de viata permise ~ilimitarile impuse, intre posibiIiUitiie ~iexigentcle l10iisale situatii biopsihologice. In aceste conditii aportul pedagogiei medicale f~idesvaluie virtuti esen~iale, comparabile eu cele constatate Ia varsta de ~eolaritate, in cedrul procesului instructiv-cGucativ intrudit "comportamentul oamenilor cand cad in boala, ca :;;1modurile lor de a lupta impotriva bolii cronice, ar putea furniza un materialia fel de bogat ea eel cules prin observarea evolutiei copilului spre maturitate" (M. Balint, 1966, p. 257). In fapt, boala determina 0 limitare a libert3.tii care, atunci cand se prelunge~te in mod cronic, implica 0 triiire psihica ee impune 0 atitudine terapeutica, in mod esential pedagogica.

10. Educatia morali'i ~i psihologia medicali'i Demersul practieii c1inice, de la observatie :;;iinvestigatie ~i pana la conduita terapeuticil, este marc at de 0 componenta morala a carei dimensiune se inserie intr-un amplu evantai intre atitudinea naturala exemplara ~i reglementarea juridica. Consideram ca prin intermediul psihologiei medicale se realizeaza 0 reevaluare a eticii practicii medieale ~i0 mai mare deschidere asupra complexelor probleme ale eticii profesionale. Aceasta este posibila 9i datorita faptului ca prin insa~i formarea, ca ~iprin continutul aetivitatii sale, psihologul clinician este mai abilitat ~imai sensibilizat asupra datelor eticii decat medicul practician, apreciindu-se ca "activitatea profesionala a 39

psihologului din clinica este, in esenta ei, 0 problema etica" (N. Hobbs, 1973, p. 1513). Relatiile dintre cele doua domenii, etic 9i psihologic, pot fi analizate nu numai din punctul de vedere al normelor 9i valorilor morale ce trebuie implementate in actele 9i conduitele medicale, ci 9i sub unghi opus, pornindu-se de la activitatea c1inica medicala la con9tiinta morala, cu atat mai mult eu cat sistemul regulilor de comportament al medicului, inscris in deontologie "este determinat de psihologie" (M. S. Lebedinski, V. N. Miasisccv, 1966, p. 16). Subaspcctul normelor morale medicale sunt analizate in primul rand relatiile interpersonale dintre medic 9i bolnav, care insotcsc pe cei doi protagoni9ti ai actului medical de la initierea relatiei anamncstice pana la incheierea actiunii terapeutice. in cadrul acestora, expectatiilc pacientu]ui sunt in stri1nsa dependentil nu numai de valoarea profesionaUi, ci 9i de tinuta moral a a tera~eutului, "increderea bolnavului fiind inseparabila de con9tiinta morala a medicului" (G. Heuycr, 1966, p. 291). In afara aspectclor ctice ale rclatici tcrapeutice, in cadrul normclor morale sc inscriu 9i relatii1c cxtraprofcsiona1c (denumite, sub acest unghi, colegiale), care preconizeaza abtinerea c1inicianului de a minimaliza ori dcnigra pregatirea profcsionala sau orientarca terapeutica a altuia sau de a dezvillui, in fata pacientului, 0 cventuaH'i croarc a colcgului, 9tiut fiind ca "accstc aspectc, rcfcritoare la ctid, amcninta in ultima instanta evolutia sUirii bolnavu]ui" (V. M. Banscikov, V. S. Gusikov, 1. F. Miagkov, 1967, p. 173). Pentru a se evita astfcl de abateri de ]a normclc morale, in unele tari, eticn profesionala cstc reglementata printr-un "cod de deontologie". Astfel, Socictatea Franceza de Psihologie a elaborat un cod deontologic, ale d'irui paragrafe cuprind reguli dc conduita moral a a caror valoare poate fi considerata univcrsala. Acestca vizeaza: - etica profesionala, in cadrui carcia se stipuleaza ca in "exercitarea profesiunii, psihologului ii este interzis orice act sau cuvant ce ar putea atinge dernnitatea fiintei umane"; de asemenea, el"este con9tient de necesitatea de a fi obiectiv circumspect cand actiunea sa implicit notiuni relative, ca: normal, anormal, adaptat, dezadaptat etc., carc Se cer aplicate persoanelor sau raporturilor dintre ele; - secretul profesional, care se refera la "tot ceea ce psihologul a vazut, a auzit sau a inteles in cursul practicii sale"; toto data, "in afara cazurilor de obligatie legal a, secretul trebuie pastrat in vorbe, ca ~i in conversatie 9i in difuzarea documentelor"; - respectul altuia, prin care "psihologul trebuie sa interzica orice act sau cuvaut susceptibil de a vatama persoane fizice sau morale de care se ocupa profesional"; in plus, psihologul "nu trebuie sa se foloseasca de mijloace profesionale pentru a se asigura de avantaje personale"; - informarea ~tiinlifica, in virtute a direia "£lecare psiholog trebuie sa se inforrneze in mod constant asupra progreselor disciplinei sale", manifestand, in acela9i timp, "grija de a comunica ~tiintasa cat de complet posibil, intr-un spirit de exactitate 9i adevar"; - autonomia tehnica, prin care numai psihologul are "grija 9i responsabilitatea alegerii metodelor pe care Ie folosc~tc" 9i, in acela9i timp, "sa refuze orice angajament pe care starea prezenta a tchnicilor sale nu-i permite sa ~i-l asume"; 40

- independcnta profesionala, conform dreia, psihologul clinician, de~i membru al echipei terapeutice, "nu trebuie sa accepte cOllditii ce ar putea sa atinga independenta sa profesionala, adica I-ar impiedica sa aplice principii1e deontologice enuntate". Dupa cum se poate constata, conduita morala a psiho1ogului in c1inica vizeaza ansamblu1 aetivitatilor ~i re1atiilor sale, de la utilizarea mijloaeelor investigatorii la alegerea metodelor psihoterapeutice, de la modul de relationare eu pacientii la stilu! de raportare cu eolegii, de la datoria de informare ~tiintifica 1a devotamentul ilustrat in activitatea clinica. Depaiind, dupa cum constatam din paragrafele codului deontologic, aspectele etice ale aplicarii psihoterapiei, "etica psihologului clinician este mai mult dedt un simplu compendium de reguli pentm manevrarea contratransfemlui" (N. Hobbs, 1973, p. 1507). Aeeasta eu atilt mai mu1t Cll cat prin inse~i dezideratele sale, psihologia medicalaare in vedere 0 "abordare sinteticil a omului, inscriind individul in lumea valorilor familiale, profesionale ~i sociale care-i i.:::teproprie" (A. Lamache, A. Burloud, P. Davost, 1960, p. 48). In privinta invatamantului etieii, devine tot mai elocventa opinia di actualmente etica medicala este tributara ~i depcndcnti'i de ctica "mozofid", in sensul di studiile existente, bazate in exclusivitate pe clemente cognitive, ignorfmd componentele afective, au 0 orientare pro fund rationalism. Astfel, se considcra ca sub hegemonia ~colilor cognitiviste, in etica s-a urmat 0 conceptie baconian-carteziana in care cunoa~terea este obtinuta in mod fragment'lr prin unWiti distincte ~iorganizata in categorii logice. Aeeastil linie de gilndire a fost reconfirmata ~i argumentata de I. Kant, in concepti a caruia, numai facultatile rationale ale fiintci umane sunt rclevante pentru etidi. Din acestpunct de vedere, ceea ce simte a persoana ar ti nesealnificativ sub aspectul moral al actului pe care aceasta 11intreprinde sau pentm alegerea care 0 face; astfel spus, sprijinul acordat din dragoste sau compasiune nu are valoare moraHi. In medicina insa, acest sistem etic este insuficient intrucat "pentru medic este nefolositor sa ~tie ce este bine daca nu il face" (R. C. Sider, C. Clement, 1982, p. 499). Din acest punet de vedere se considera ca din sistemul eticii medica1e nu trebuie eliminat factorul afectiv; dimpotriva, sub influem;a psihologiei medicale, educatia etica ~ilnsu~irea datelor eticii trebuie sa cuprinda stimularea imaginatiei morale ~i dezvoltarea sentimentului de datorie moral a, evitandu-se "accentul pus pe rationament ~iargumentare ... pe analiza critica ~i utilizarea metodelor rationale" (R. Macklin, 1980, p. 84). Fundamentata, stimulata ~i modelata de sistemul social, etica medicala contribuie 1a formarea unui mediu moral de inalt ni.vel umanitar in care normele morale sa devina inerente valorilor profesionale, fiind tot atilt de importante in cadrul activitatii elinice, ca ~i cuno~tintele ~tiintifice ~i deprinderile tehnice.

41

BIBLIOGRAFIE

Balint, M., Le medecin, son malade et la maladie, Payot, Paris, 1966. Banscikov, V. M., Gusikov, V. S., Miagkov, 1. F., MediJinskaia psihologiia, 1967. Chabalier, G., Psychologie clinique, "Vocabulaire de psychopedagogie Press. Univ. France, Paris, 1963, p. 496.

Izd. Mediiina, Moskva,

et de psychiatric" (red. R. Lafon),

Delay, J., Pichot, P., Abrege de psychologie, Masson, Paris, 1967. Favcz-Boutonier, 1., Psychologie clinique et psycllOlogie medicale, "Ann. med.-psycho!. ", 1961, 9-10, 321-325. Favez-Boutonier, J., L 'objet de la psychologie clinique, "Bul!. psycho!.", 1968, 226, 21, 8, 449-451. Fedida, P., Perception et comprehension clinique en psychologie; instnanentalite et concepts, "Bul!. psycho!.", 1968,270,21,908-929. Goldcnson, R. M., Medical psychology, The Encyclopedia of Human Behaviour. Psychology, Psychiatry and Mental Health, Doubleday, New York, 1970. Guillaumin, 1., La signification scientifiquc de la psychologie clinique, "Bul!. psycho!.", 1968, 270, 21, 936-949. Heuyer, G., Vingt le~olls de Psychologie Medicale, Press Univ. France, Paris, 1966. Hobbs, N., Ethics ill Clillical Psychology, Handbook of Clinical Psychology, (B. B. Wolman cd.), McGrawHiil Book Company, New York, 1973, 1507-1514. Iancu, 1., Unele probleme actuale ale psihopatologiei genera Ie $i sarcini/e dezvollc1rii acestci ~tiillJc in lara noastrd, "Revista de psihologie", 1959,3, p. 99-119. Ionescu, G., Asupra accep!iunii nOfiUIli/or de psihologie medicala, psihologie clinicii, psihopatologie ~i psih!atrie, "Ncurologia, Psihiatria, Neurochirurgia", 1971, 16,3, p. 265-272. Ionescu, G., Introducere In psiho!ogia medicalii, Edit. ~tiiniifica, Bucure~ti, 1973 Jaspers, K., Psychopatologie generale (trad. d'apres la troisieme edition allemande par A. Kastler et 1. Medouse), F. Alcan, Paris, 1929 .. Jeammet, Ph., Reynaud, M., Consoli, S., Psychologie medicale, Masson, Paris, 19l)O. Kaplan, H. 1., Sadock, B. 1., Modern Synupsis of Comprehensive Tex:tbook of Psychiatry, III, Wiliams Wilkins, Baltimore, London, 1983. Kerbikov, 0., et a!., Psychiatrie, Ed. Mir, Moscou, 1972. Kretschmer, E., Medi;;f;;isch:: Psycho logie, G. Thieme, Stuttgart, 1956. Lafon, R., Vocabulaire de Psychopedagogie et de Psychiatrie de I'ellfanl, Press. Univ. France, Paris, 1963. Lagache, D., Elements de psychologic medicale, "Encyclopedie medico-chirurgicale. Psychiatrie", 1961, 3, 37030 A 10, p.I-2. Lamache, A., Burioud, A., Davost, P. R., Preliminaires a une psychologie medicale, "L'expansion scientifique francaise", Paris, 1960. Lebedinski, M. S., Miasiscev, V. N., Vvedenie v medi,tinskuiu psihologhiiu, Izd. Mcdiiina, Leningrad, 1966. Macklin, R., Problems ill the teaching of ethics: pluralism and indoctrination, in Ethics Teaching in Higher Education (D. Callahan, S. Box eds.), Plenum Press, New York, 1980. Marchais, P.,Prospective des rapports entre la psychologiemedicale et la psychiatrie, "Ann. med. psycho!.," 1969, 127,2, p. 247·253. Marchais, P., Psychiatrie et methodologie, Masson, Paris, 1970. Mayer-Gross, W., Slater, E., Roth, M., Clinical Psychiatry, Bailliere, Tindal-Cassel, London, 1969. Miasiscev, V. N., K Voprosu 0 znacenii psihologhii dlia medifill!, "Jumal nevropatologhii i psihiatrii imcni S. S. Korsakova", 1971,71,6, p. 801-802. Minkovski, E., Traite de psyhopathologie, Press-Univ. France, Paris, 1966.

42

, Moor, Lise., '"'Elements de psychologie medicale, "L'Expansion Scientifique Francaise", Paris, 1972. Mowbray, R. M., Rodger, T. F., Psychology in relation to medicine, E. S. Livingstone Ltd., Edinburgh, London, 1963. Pichot, P., Psychologie medicale et psychiatrie. "Ann. med. psycho!.", 1969, 127, II, 2, p. 233-249. Pieron, R., Psychologie clinique, "Vocabulaire de la psychologie", Press. Univ. France, Paris, 1963, p. 319. Poliakov, 1. F., Psihologhia psihiatria, "Juma! nevrcpatclcghii i psihiatrii imeni S. S. Korsakova", 1971, 71,6,821-830. Porot, A., Psychopatologie, Manuel alphabetique de psychiatrie, Press. Univ. France, Paris, 1965. Predescu, V., Psihiatrie, Edit. medicala, Bucure~ti, 1976. Rausch-Traubenberg, Nina, Images de psychologue clinicien, "Bul!. psycho!.", 1968,270,21, p. 10151019.

i

Rees, W. L. L., A Short Textbook of Psychiatry, Hodder and Stoughton, London, Sydney, Toronto, 1976. Rubinstein, S. L., Ispolzovanie eksperimentalllovo metoda dlia iZlIceniapsihapatologicesJ..ih iavlenii, "Voprosi eksperimentalnoi patopsihologhii" Ministerstvo zdravohraneni<j,Jv1oskva, 1965, p. 14-41. Sahleanu, v., Athanasiu, A., Elemente de psihologie medicalii, Edit. medicala, Bucure~ti, 1983. Schneider, P. B., Psychologie medicale, Payot, Paris, 1969. Schram!, W. 1., Precis de Psychologie clinique, Press. Univ. France, Paris, 1973, p. 9. Shakow, D., Clinical Psychology, "Comprehensive Textbook ofPsychatry", III, vo!. 3 (R. 1. Kaplan et a!. eds.), Williams-Wilkins, Baltimore-London, 1980, p. 2990-3000. Sider, R. C., Clements, C., Psychiatry's Contribution to l•.feJical Ethics Edt/cation, "Am. 1. Psychiat."., 1982,139,4, p. 498-501. Sillamy, N., Dictionnaire de la psycho logie, Larrouse, Paris, 1965. Sivadon, P., Traite de psychologie medicale, Press. Univ. Frunce, Paris, 1973. Tallent, N., Clinical Psychological Consultation, Prentice-Hall, Inc., London, 1963. Veil, C!., Les psychiatres ont-Us vocatioll a ensCigner /a psych%gie medicale ? "Ann. med. psycho!.", 1969,127,2,p.254-257. Wallon, H., Psychologie pathologique, Alcan, Paris, 1926. Weisse, K., Stellung und Function der PsycllOpathologie, in: "Sozial-psychiatrie in der sozialistischen Gcscllsehaft" (B. Schwarz, K. Weise, A. Thorn, red.), Vcb Georg Thieme, Leipzig, 1971, p. 59. 89. Zazzo, R., Les ambiguites de /a notion de Psychologle dinique, "Bul!. psycho!. ", 1954,7,5, p. 314-319. psihiatria, "Jumal nevropatologhii i psihiatrii imeni S. S. Korsakova", Zeigamik, B. V., Psihologhia 1963,4, p.609-617. Zeigamik, B. V., Nekatorfe actua/nfe problemf patopsihologhii, "Jumal nevropatologhii i psihiatrii imenii S. S. Korsakova" 1971,71,6, p. 831-834.

i

43

Capito/u/ II

.-'

CONDITIA PSIHOLOGICA A' ... IN MEDICINA CLINICA

1. Caracterul traditional al relafiilor dintre psihologie si , medicina cUnica ilustrat prin unitatea somatopsihica Ca ~tiinta a omului aflat in sufcrinta, mcdicina a prcconizat intotdcauna necesitatea abordarii individuale ~i comprchensibile a tiin~ci umane; privit initial ca un deziderat, acest mod de abordare, prin continua ~i constanta aplicare, a dcvcnit un postulat care a ciilauzit gandirea clinidi ~ipractica medical a de-a lungul intregii sale istorii. Totu~i, de~i istoriografia moderna aduce date privind cunoa~terea corelatelor psihologice ale manifestarilor somatice inca din cele mai vechi timpuri, mai ales medicina Greciei antice confera unitatii somatopsihice a bolii ~i caracteruiui unitar al trairii suferintei, interpremri ~i acceptiuni care pot fi considerate ~tiintifice. Astfel, ~coala din Cos, ale carei opere sunt atribuite lui Hipocrat, postuleaza faptul ca pentru a cunoa~te corpul omenesc ~i tulburarile sale trebuie sa avem cuno~tinte desprc totalitatea cauzelor, iar in vederea realizarii unui bilant etiologic complet preconizeazii necesitatea cunoa~terii constitutiei fizice, a organizarii psihice, precurn ~i a medi1.iluifizic ~isocial al bolnavului. Preconizand o viziune de ansamblu, integratoare ~i dinamica asupra omului bolnav, sub unghiul comprehensiunii sale unitare, ~coala din Cos se opunea conceptiei specifiste a abordarii fragmentare promovata de Scoala din Cnidos. Aceasta opozitie in abordarea ~i intelegerea omului bolnav, intalnita la cele doua ~coli medicale de prestigiu ale antichitatii, a fost perpetuata de-a lungul secolelor ~i cristalizata in conceptii etiopatogenice ~i terapeutice diferite care se regasesc astazi intro unitate contradictorie a carei esenta dialectica 0 consideram pe deplin veridica. Astfel, conceptia comprehensiva ~i in fapt materialista a ~colii din Cos vizeaza modul de intelegere unitara a bolnavului ~i se manifesta in rationamentul clinicienilor, fiind expresia convingerii lor doctrinare, in timp ce conceptia ~colii din Cnidos a cuprins modul de abordare, de investigatie ~i cercetare care impune analiza, abstractizare, aprofundare. La randul ei medicina antichitapi romane, prin reprezentantul sau de frunte, Galen,

,

45

ereatorul tipurilor temperamentale, a demonstrat corelatia, constant reluaUi pana in zilcle noastre, intre constitutia fiziea ~i comportament. Astfel, se considera ca. manifesHirile psihice, in special cele de ordin pulsional, sunt 0 conseeinta a eombinarii in proportii variabile a eelor patru umori fundamentale (sangele, bila, flegma ~i limfa) care, la randullcr, prin execs sau insufieienta, pot tulbura starea psihica. In felul acesta, Galen a exprimat in modul eel mai explicit ideea conform careia "corpul tinde sa fie afectat de starile mentale", fapt pentru care a fost considerat "precursor al doctrinelorpsihosomatice" (P. Pichot, 1968, p. 11). Se constata astfel ca medicina antichitiitii, a sesizat, si , nu rareori a cercetat, implicatii1e psihologice ale bolilor som"tice ~iprin aceasta a creat prcmisele rela!iilor dintre psihologie ~i medicina. Retinem toto data faptul ca "in perioadele civilizatiei antice asiro-babiloniene, grece~ti ~i romane a fost recunoscut'i importanta legaturilor psihic-corp, de~i natura acestor relatii a fost interpretaHi diferit, in functie de variabile culturale" (H. I. Kaplan, 1967, p. 1036). eu toate aceste interpretari diferitc, detcnninate de structura social:1 specifica, se poate afinna di antichitatea, recunoscand unitatca somato-psihica, a promo vat 0 medicina holistica, in care datele psihologicc constituiau argumente esentiale in aprecierea etiopatogenica ~i orientarea terapeutica. Spre deosebirc de antichitate in care corela\iile psihologiei cu medicina erau frecvent ate state, evu! mediu nu permitc avansarea ~i deta~area unor idei demne de-a fi retillute de psihologia clinica actuala. Pot fi remarcate insa sublinierile celebmlui medic englez Sydenham, denumit "Hipocrate al Angliei", asupra naturii psihice sau organice a unei afectiuni, care se poate manifesta clinic prin simp tome asemanatoare. TotodaUi, e1 a insistat asupra etiologiei psihogene a unor afectiuni, illtroducand in medicina doctrina denumita "psihologism". ldeile Iui Sydenham au fost dezvoltate ~ibuna parte c1arificate de ~coala medicaUi italiana a secolului 18 care, prin Baglivi, evidentiaza importanta starilor emotionale in etiologia afectiunilor somatice. Se subliniaza astfel ca emotiile nu se instituie numai in concomitente ale tulburarilor somatice, ci constituie deseori cauza lor directa, intrucat "este un adevar evident pentl1l toti ca 0 mare parte din boli i~i trag originea din grijile care apasa pe umerii tiecamia" (Baglivi, cit. P. Pichot, 1968, p. 15). Interrelatiile dintre tulburarile psihice ~i cele somatice au fast exprimate in mod inspirat prin notitmea de psihosomatica lansata de catre Heinroth (1818), care diuta sa argumenteze "etiologia moral a" a bolilor, in general, ~i a psihozelor, in particular. Demersul deductiv at influentei bolilor somatice asupra starii psihice a fost exprimat de catre Jacobi (1822) prin termenul de somatopsihic. eu toate ca aceste notiuni au fast larg acceptate ~i rapid raspandite, elementele care vor fundament a orientarea psihosomatica moderna au fost expuse, cu doua decenii mai tarziu de catre Cabanis (1843), in remarcabila sa lucrare Relatiile dintrefizic si moral. In ultimele doua decenii ale secoiului trecut, sunt ~laborate studii care pot fi considerate c1asice in domeniul relatiilor dintre psihologie ~i medicina, ca ~i al relatiilor dintre tulbudirilepsihice %

~icele somatice. Astfel, Fabre (1880) militeaza ~entru a imprima

\

"

,

in medicina epocii 0 gandire corelativa in sensul analizei ~i interpretarii relatiilor dintre tulburarile psihice ~i functiile somatice viscerale intrucat, conform opiniei sale, "se vede ca 0 alterare nervoasa altereaza un viscer, iar aIterarea functionarii viscerului perturba sistemul nervos" (Fabre, cit. P. Silva, 1959, p. 39). Rolul psihopatogenetic al emotiilor in etiopatogenia manifestarilor somatice este in mod elocvent prezentat ~i argumentat de catre F. Fere (lg92) in lucrareaPatologia emotiilor, care este consideraUi un veritabil tratat de medicina psihologica. Bazat pe un spirit de observatie particular ~irealism clinic surprinzator pentru epoca sa, Ferc subliniaza faptul di reactiile ~imanifestarile somatice, consecutive emotiilor, sunt asemanatoare cu ace lea care rezulta din actiunea agentilor fizici; totodata, el mentioneaza faptul ca atat agentii extemi, cat ~i reprezentarea lor emotionala pot detcrmina reactii generale ~i locale, variabile in functie de conditiile anterioare ale persoaneL In u!timul deceniu al secolului trecut, spitalul Salpetriere din Paris a devenit un centm al studiilorprivind relatii1c dintrc starile psihice ~imanifesHirile somatice, domeniu in care s-au acumulat observatii ~i s-uu elaborat lucrari considerate actulamente clasice. Acest fapt a fost posibil intrucat aici au lucrat, sub conducerea lui Charcot, psihologi ~i medici de renume mondial ca M. Bernheim, A. Binet, S. Freud, P. Janet ~i altii, care, plecand de la studiul somatizilrii tulburarilor psihice din istcrie, au dcschis marclc capitol al interfercntelor somatice si , dintre afectiunilc , , tuiburarile nevrotice. Accasta imprejurare i-a pennis lui S. Freud sa elaboreze la Salpetriere multe din ideile de bazil ale psihanalizci, pe care clevii sai au statuat, in sccolul nostru, ceea ce putem denumi psihcsomatica psihnn~Ht!c~. Astfel, in 1893, S. Freud impreuna Cll Breuer publica in Neurologisches Zentralblatt studiul Asupra mecanismului psihic al fenomenelor isterke, lucrarc programatidi a psihanalizci, care postuleaza existenta "traumelor psihice" atat de puternie incriminate in patogenia nevrozelor ~i a bolilor psihosomatice. Tot aici este prezentat ~i mecanismul abreacliei, fenomen de eliminare a elementelor patogenice care conditioneaza eficienta interventiei psihoterapeutice, ca ~i mecanismul conversiei, definit de Freud ca 0 transpozitie a sumei de emotii in corporal, in vederea neutralizarii reprezenHirilor incompatibile. eu toate ca mecanismul conversiei nu a fost Inca elucidat ~i acest "salt misterios de Ia psihic Ia somatic" (S. Freud) ramane sa fie descifrat, in prima jumatate a secolului nostru s-au adunat numeroase date ~i fapte de observatie clinica, s-au avansat supozitii ~i teorii patogenice privind influenta faetorilor psihotraumatizanti, frustranti ~i psihostressanti in aparitia ~i evolutia eelor mai muite boli somatiee. Intr-adevar, a~a cum se subliniaza, "in apropierea psihologiei de medicina 0 mare insemnatate a avut-o studiul reactiilor psihogene, al nevrozelor, ea ~ial bolilor psihosomatice" (V. Miasiscev, 1971, p. 802). Prin aeeasta, implicatiile psihologice asupra medicinei clinice au devenit neindoieinice, ele fiind actulamente supuse studiului prin minutioase programe ~tiintifice, in fiecare domeniu al bolilar somatice. Astfel de studii se impun, din numeroase considerente, dar mai ales In virtutea faptului ca actul medical, de~i ~tiintifie in plan 47 I

-~

teoretic, devine, sub aspect practic, un fapt psihologic. Acest demers, de la medicalla psihologic, tara a fi mai putin ~tiintific, in ciuda caracterului sau empiric, constituie 0 trasatura constanta a fiecarui act clinic "ce asigura extraordinara unitate a medicinei in toate locurile ~i in toate timpurile" (A. Lamache, A. Burloud, P. Davost, 1960, p. 21). In ultimele decenii implicatiile psihologice asupra medicinei c1inice au devenit axiomatiee, raInl psiho10giei fEnd recunoscut "nu numai in relatia terapeutica ~i in motivatia de vindecare a pacientului, ci ~i in faptul ca medicii au devenit con~tienti de existenta unor factori emotionali asociati cu boaia insa9i" (R. Goldenson, 1970, p. 763). Acest fapt este acceptat de toate ~colile medicale, intrucat "independent de caracterul specialiUl.tii sale, ariee medic care abordeaza 0 boaUi, analizand particuJariUitile evolutiei sale, studiaza totodata starea psihica a bolnavului: con9tiin~a, dispozitia, conduita, atitudinea fata de boaUi" (0. Kerbicov et al., 1972, p. 6). In epoca noastra psihologia medicaHi, bazata pc traditiile sale integrative 9i inaltumanitare, pune in centrul preocuparilor sale omul aflat in suferinta, abordiindu-l intr-o viziune dinamica ~i comprehensiva, in istoria dezvoitarii psihoindividuale ~i sociale, din care desprinde semnificatii esentiale, care-i permit orientarca realista asupra starii prezente ~i perspeciivelor sale.

2. Contribufia personologiei a psihologiei

la implicarea medicaBi

Preocupi1rile vi studiile din domeniul personalitatii au cunoscut ~nultimele decenii o deosebita amploare, datorita necesitatii unei viziuni integrative asupra omului in stare de saniUate sau de boaHi; in plus, studiul personalitatii s-a dezvoltat ~i ca 0 replica asupra analitismului excesiv ~iinterpretiirii unilaterale ~i acontextuale a unor functii sau procese psihice izolate. Mentionam de asemenea faptul ca de~i conceptul de personalitate a fost CUIlOscut Inca din antichitate, el a rost rolosit initial de catre medici, care au descris "maladii de personalitatii", "personalitati psihopatice", "dedublarea personalitatii" etc. De la aceasia abordare initiala a personalitatii in patologie, s-a trecut la studiul ei In psihologie cercetarile fiind intreprinse Insa tot de catre medici, ~i anume de psihiatri, care aveau 0 mai mare deschidere ~i un plus de informare asupra problematicii psihologice ~i sociale. In acest context se subliniaza ca in special psihopatologiei franceze "Ii revine onoarea de a fi pus In psihologie problema personaliHitii ~ide a fi cautat formule teoretice care sa tina seama de manifestarile ei normale ~i morbide" (D. Lagache et al., 1965, p. 4). Plasarea problematicii personalitatii in centrul preocuparilor din acest domeniu a constituit un punet de vedere larg acceptat, devenind treptat un postulat, prin sublinierea faptului ca psihologia medicala "reliefeaza ~i delimiteaza rolul ~i loeul particularitatilor psihicc ale personalitatii in prevenirea, aparitia, evolutia ~iterapia afectiunilor, in pastrarea ~i consolidarea sanatatii" (M. S. Lebedinski, V. N. Miasiscev, 1966, p. 5).

,

48

\.

'\ Pe de alta parte, in afara legaturilor traditionale intre psihologie ~i medicina, a ralului imens pe eare psihologia 11are nu numai in intelegerea faptului medical, ci ~i in des:fa~urareaaetului medical, trebuie amintita aseftiunea conform careia "originea teoriilor personalitatii datoreaza foarte mult profesiei medicale ~i exigentei practicii medicale" (C. Hail ~i G. Lindzer, 1957, p. 4).lntr-adevar, :rauritorii celor mai interesante teorii ale personaliUitii (P. Janet, S. Freud, C. G. Jung, Me Dougall, 1. P. Pavlov ~.a) au avut nu numai 0 instructie de baza medicaHi, dar au ~ipracticat in domeniul medical. Chiar dad!. prin formatia lor primara ace~tia (ca ~i multi altii) nu au fost psihologi, ei au apreciat faptul psihologie dintr-o noua perspectiva, ceea ce le-a permis sa adudi lumini noi in acest domeniu al medicinii, in care multe din observatiile lor constituie achizitii pretioase, probabil definitive. eu t6ilte aces tea, psihologia academica, in autoexigenta ~iscrupulozitatea sa, fixatll rigid pe anumite pozitii teoretizante, nu a manifestat sufieienta deschidere asupra acestor opinii ce veneau din afara, din partea unor eereetiiri care, prin dezinvoltura constructiilor teoretice, minimalizau aspeetele experimentale in favoarea date lor observationalcomportamentale. Pe de alta parte, ace~tia, eliberati de preceptele psihologiei traditionale, dar ~i de disciplina ~i rigoarea unor norme ~i criterii considerate etern valabile ~i atotcuprinziitoare, au putut avansa, in domeniul de studiu, desigur inepuizabil, al psihicului uman. Terenul faptelor psihopatologiee a permis eereeUitorilor din domeniul personaliU'itii sa fonnuleze, sa caute ~i sa eonstruiasca raspunsuri la unele probleme care, cel putin sub aspeetul praeticii ~i al necesitatilor imediate, se situeaza in centrul problematicii antropologiee. Desigur, din aeeste intrebari nu puteau lipsi aeelea cu privire la ctiologia ~i patogenia diverselor stari ~i sindroame psihopatologice, la motivatiile comportamentului aberant etc. Spre deosebire de cercetatorii psihologiei c1asice, traditionale, teoreticienii personaliUitii erau mai pragmatici in orientare ~i aveau mai mare dezinvoltura in interpretarea fenomenelor observate. De~iuneori construetiile lor teoretice asupra structurii psihologice a insului erau doar orientative sau fonnate din elemente plauzibile ~i "apriori inteligibile" (K. Jaspers), ei se bazau in general pe faptele observatiei cotidiene, inaltand edifieiul teoriei lor pe caramizile arse in focul experimentului pe care natura 11 realiza cu mintea omului. Bazati pe experimentul realizat de boala, teoreticienii personalitatii s-au axat implicit pe aprecierea persoanei in contextul sau social ~i respectiv relational. De fapt, nu numai din perspeetiva psihologiei ~i a personologiei, ci din insu~i interiorul medicinei ~i al practieii medicale se solicita, "in mod manifest, un efort, nu numai material ci ~i pe planul ideilor ~i reflexiei, in vederea luarii in consideratie a parametrilor legati de personalitatea pacientului ~i a mediului sau" (Ph. Jeammet, M. Reynaud, S. Consoli, 1980, p. 11). Tocmai de aceea, consideram ca studiul personalitatii se dezvolta atat ca 0 replica la analitismul exeesiv ~i la interpretarea unilaterala ~i aeontextuaUi asupra unor aspecte, functii sau procese psihice, cat ~i datorita necesitatii pnei viziuni integrative 49

asupra omului, in stare de sanatate sau de boala. Astfel, fiecare teorie a personalitatii pledeaza, intr-o masura mai mare sau mai midi, pentro studiul conduitei In context, ceea ce impune, :tara indoiala, apreeierea insului sub aspectul intcgralitatii ~i al sintetismului, aeeasta din urma putftnd fi eonsiderata ea 0 a doua caracteristica a teoriilor personaliti'itii. . In afara integralitatii ~i a sintetismului, teoriile personalitatii mai pun accentul pe aspectul organizat al variabilelor insului. Integralitatea, sintetismul ~i organizarea se realizeaza insa intr-o maniera singulara, originala, fapt ce confera unicitatc insului. Prin jocul potentialiUitilor genetice, achizitiilor ~i influentelor social-istorice, el este construit ~i se autoconstruie~te in lumea sa, ea 0 entitate uniea, indivizibiHi, ircpetabili"i. Giutand liti model general de structurare ~iorganizare a insului, teoriilc personalitatii llinalta pe un piedestal, li respeeta ~i-i ilustreaza in acela~i timp caraeterul sau inedit, originalitatea sa, modul sau singular de a fi in lume. Aeeasta achizit1e modem a a personologiei nu cste ddoc straina medicinei, care a ridicat-o la rangul de principiu lndi de Ia Inceputul existentei sale, exprimand-o prin aforismul conform caruiu "nu exista boli ci numai bolnavi", intelegand prin aceasta ca, la fieearc, boala sc dczvoIta nu numai in func!ie de natura ~i intensitatea agentului patogen, ci ~i de reactivitatcrr biopsihica a insului, de coeficientul de psihogenic pe care acesta il dczyolHi farii de agrcsiunea , de psihicii sau somatidi, de expcrienta sa patologica, in ultima instanta, In fundic personalitatea sa.

,

3. Relatii interprofesionale in prindpalclc domenii psihomedicale

3.1. Continutul

rela~iilor profesionale

dintre medic ~i psiholog.

Contributia tot mai importanta a psihologului in clinica a deschis problema raporturilor dintre cele doua domenii de activitatc, medical ~i psihologic, in ultimii ani tot mai invocate ~i mai ~tiintific statuate, ce nu trebuie totu~i confundate cu relatii1e profesionale dintre medici ~i psihologi, care sunt mult mai nuan~ate. In esen~a, relatiile dintre eele doua profesii, medicaUi ~i psihologica, sunt determinate de natura activitatii fiecaruia, respectiv de caracterul ei "intrinsec" sau "euristic". Astfel, cfmd activitatea din eadrul unei profesii are 0 natura intrinseca, izvorand din insu~i specificul profesiei, ca de exemplu in medicina, aceasta se afla intr-o pozitie sigura, ferm delimitata, practic necontestata. Dimpotriva, cand natura activitatii are un carcater curistic, a~a cum intalnim iIfpsihologie, profesia respectiva are un statut mai slab conturat, uneori miv;malizat sau chiar contestat, continutul activitatilor sale fiind mai vag delimitat. In fapt, relatiile dintre doua profesii decurg din caracterul activiHitii lor, care poate fi: a) eontributiv, b) complementar sau c) competitiv. 50

'\,:!

In analiza relatiilor dintreprofesia medicala ~iaceea depsiholog, activiHitileintalnite au atilt un caracter contributiv, ilustrat mai ales in psihiatrie prin demersul investigativ, cat ~i un caracter competitiv, ilustrat in domeniul terapeutic prin asumarea de catre psiholog a ro1u1uide psihoterapeut. Precizam faptul ca, in general, caracterul contributiv ea ~ieel complementar al activitatilor unei profesii fata de alto.nu determina conflicte semr:=ticative,aeestea fiind semnalate numai in cazul activiHitilor competitive. Astfel, se considera ca "nu exism discutii eu privire la contributia esentiaHi ~i fundamental a a psihologiei la dezvoltarea testarii psihologice in general ~i a tesHirii diagnostice in special ~i, in consecinta, nu exista opozitie fata de intrarea acestora in atributii1e psihologu1ui, ca drept al sau profesional" (A. W. Hunt, 1973, p. 1459). Pe de aIta parte, se constata 0 opozitie a medieilorde a o.eordo.psihologilor dreptul de a pune dio.gnostiCiiIin domeniul bolilor nu numo.isomo.tice,ei ~ipsihice ~intrucat o.ctu1de dio.gnostieareeste, profesional, legal ~itraditional statuat, "ea 0 functie medica1anecesara responsabilitatii medicului fata de pacient". Astfel, in urma observatiilor ~iinvestigatiilor sale, "psihologuI poate spune ca un padent se comporta co.un psihotic, dar sa-I diagnosticheze ca atare, in scopuI unul demers terapeutic sau social, este 0 functie ce 'lpartine domeniului medical" (ibidem). In privinta activitatilor competitive care exista intre medicina ~i psihologie, mentionam ca acestea se intalnesc in psihoterapie. Aiei, de~iactul terapeutic se inserie in responsabilitatea medieului, eonsideram ca argumentele psihologului de a practica psihoterapia sunt legitime, el~mnd sustinute atat de elevatia formarii sale, cat ~ide aspecte principiale privind contriimtia ~tiintei psihologice la elaborarea tehnicilor ~ila descifrarea proceselor psihoterapeutice. Din aceasUi,perspectiva, a competitivitatii ~i complementariUitii profesiei de psihologclinician fata de aceea de medic, in ultimii 15 ani au avut lac ample analize asupra "locului pe care-l ocupa psihologul in lumea medicala" (P. B. Schneider, 1969, p. 24). Aceste analize, care trebuie apreciate drept eontributii la delimitarea ~i eonsolidarea statlltului profesional al psihologu1ui clinician, au fast detnninate, ~i sunt inca intretinute de anumite partieularitati ale profesiei de psiholog care se prezinta in plan c1inico-antropologic cu investitura meso.juluifilozofic. 3.2. Partkularitati , ale relatiilor , profesionale dintre medic ~ipsiholog. Una din aceste particulariUiticansta in faptul ca spre deosebire de relatiile medicului eu alti speciali~ti angajati in munca de investigatie, relatii mediate prin aparate, prin produsele recoltate sau prin rezultate, co1aborarea cu psihologul implica rdatii directe, determinate de specificul abordarilor sale, care sunt nemijlocite ~iinterpersonale. Intradevar, analizand continutul activitatilor psihomedicale, constaHim ca "specificul colaborarii medicului eu psihologul consta in faptu1ca acesta io.parte, in modul eel mai strans, 1arelatia medic-bolnav. Aceasta munca tematica se extinde de la stabilirea unei 51

,

anamneze biografice asupra diagnosticu1ui personalitatii, p2cna1adiagnosticul ne'vTozelor ~i1uareade anumite masuri psihoterapeutice ~i psihagogiceH (Fl. KleL'1sorge, 1967,p. 14). o aWl particu1aritate a celor doua profesii sub1iniaza ca "pattemul profesional" al psihologi1or clinicieni este asemanator cu acela al memcilor, In general, 9i al psihiatrilor, ill special. In plus, formarea, abi1itatea ~i competenta psihologului clinician in domeniul sanatatii mintale "11fae sa fie larg folosit in clinici 91 spitale ..., care au nevoie de 0 eantitate enonna de activitatc in domeniul psihologiei medicale" (E. R. Hilgard, R. C. Atkinson, 1967, p. 603). Aceasta activitate nu se desfa~oara numai in ana investigatiei, asistentei, terapiei ~i reabilitarii, ci ~i prin participarea la instante decizionale cum sunt comisiile medicojudiciare de stabilire a discernrlmantului, a nivelului de responsabilitate sau evaluare a gradului de invaliditate. Valoarea apoitului sau in aceste domenii a determinat ca "introducerea psihologului in comisiilc de expertiza 9iin activitatea centrelor de rcabilitare sa fie recunoscuta in toata lumea" (H. Kleinsorge, 1967, p. 18). Men~ionam totodata faptul ca prin eficacitatea contributiei sale psihologul clinician s-a clovedit un colaborator necesar nu Dumai in domenii medica1e dcvenite traditionale, ci 9i in altele nai, cum cste farmacologia unde testarea efectclor actiunii farmacodinamice a dcvenit 0 activitate inerenta psihologiei clinice. Intr-adcvur, aria activitatii profesici de psiholog clinician este deosebit de vasta, intrucfit, "ocupandu-se atat de adulti cat 91 de copii, psihologii clinicieni sunt angajati in toate domeniile dezordinilor mintale 9i emotionaie" (R. M. Goldenson, 1970, p. 215), atat in unita~i medicale ambulatorii, cat 9i in spitale, in centre ale sanatatii mentale, pre cum 9i in "institutii, de eoreetie, in scoli si in tribunale" (ibidem). ", 3.3. PreJoudecati,, sllpozitii, 5i , certitudini in relatiile profesionale dintre medic ~i psiholog. Subliniem insa C8. datonta interferentei ariilor de activitate eu aceca a medicului, ea 9i particulariHitilor profcsionale asemanatoare "psihologul clinician i9i gase~te ell greu locul", iar "lipsa de diferentiere a rolului sau este in parte responsabila de dificultatile socioprofesionale pe care Ie are". (Nina Rausch de Traubenberg, 1968, p. 1015). Fara indoiala ci'i inconsistenta rolului profesional al psihologului clinician in eomparatie cu acela al medicului se datore~te in primul rand diferentelor statutului profesiei de medic fata de acela al profesiei de psiholog, intmcat, in timp ce medieina se bazeaza pe 0 vechc traditie, psihologia, cunoscuta ca 0 ramura a filozofiei, a patruns in clinica dupa 0 perioada de cateva milenii. Datorita acestui fapt, faza initiala a colaborani psihologului clinician cu medicul "a fost tulburata de prejudecati care, de cele mai muIte ori, i~i aveau cauza in informarea insuficienta asupra posibilitatilor psihologiei c1iniee ...ceea ce a dus la subaprecierea psihologului ~i de aici la subsolicitarea acestuia" (S. Hellmut, 1971, p. 94). Ulterior insa, pc baza analizei similantatilor ~i interferentelor dintre activitatea 52

\, psihologului ~i a medicului, unii clinicieni (T. Greening ~i T. Bugenthal, 1962) au preconizat ca dezvoltarea psihologiei clinice ca profesie va fi 1nsotita de "conflicte interpersonale considerabile". Intr-adevar, dupa c~ltivaani, datorita acestor facton, cat ~i extinderii ariei psihologilor clinicieni, au fost formulate asertiuni, desigur hazardate, conform dl.rora "medicii se tern ca in curand vor fi subminati de psihologi" care "ar reduce pe medici la rolul de simpli 5anitari" (R. Mises, M. Bailly SE:in, 1968, p. 443). Aceasta tensiune relationala interprofesionaIa a fost scmnalata ~i in cadrul echipei terapeutice, unde a fost invocata "0 aparenta unitate" ~i 0 "situatie plina de contradictii" In care domina "luptele de prestantii" susceptibile de a genera "0 patologie a relatiilor medic-psiholog in spitalele de psihiatrie" (R. Gentis, 1968, p. 551). Aceste supozitii fanteziste, au fost generate de un anumit impas al medicinei in sfera relatiilor medic-bolnav. Dupa cum am subliniat ~i cu alte ocazii, acest moment de cr1za a fost determinat de avantul ~iamploarea investigatiilor mcdicale, care, prin excesiva tehnicizare, imt-:icau 0 anumiUi standardizare soldata eu 0 minimalizare sau chiar anulare a relatiei bolnav-medic. Sacrificata de 0 medicina tehnologista, relatia pierdea astfel rezonanta interpersonal a psihologica. In acest.~ situatie, medicii au fost aceia care au simtit nevoia unui efort de umanizare a relatiei cu pacientul, de personalizare a actului medical ~i de revalorizare a examenului clinic in special. Astfel s-a invocat 0 contributie activa ~i efectiva a psihologului in clinica, el fiind apreciat ca un specialist avizat, anticipandu-se ca eficacitatca actiunilor sale va fi "in dependenta de 0 buna colaborare Cll medicul" (R. KIeinsorge, 1967, p. 17). Pe de alta parte, s-a emis prezumtia cc s-a dovcdit realista, in virtutea careia "conlucrarea lor va fi atat in beneficiul medicilor care vor primi mareIe ajutor al psihologiei practice, cat ~i al psihologilor pentru care contactul cu medicina s-a dovedit a fi din cele mai fructuoase" (R. Sarro, J. Germain, 1968, p. 60). Incert initial, statutul profesional al psihologului In clinica este tot mai consolidat, el stm;::turandu-se ~i delimitandu-se treptat. Totu~i, intrucat profesia de psiholog clinician se afla Intr-o continua dezvoltare, se impune 0 redefinire continua a responsabilitatilor ~i a modului de indeplinire a atributiilor, pe baza problemelor practice ale activitatii clinice. In acest context, colaborarea dintre medic ~i psiholog poate fi considerata ea un "caz privilegiat al utilizarii de catre ~tiinta aplicata (medicina) a aporturilor unei cunoa~teri ~tiintifice" (G. Daumezon et aI., 1968, p. 456) din perspectiva abordarilor psihologice. In spiritul aprofundarii acestei cunoa~teri, trebuie mentionat ca odaUi cu angajarea efectiva, ~i in unele tari masiva, a psihologilor in clinica, s-a dezvoltat treptat un proces de formare psihologicii a medicilor, prin introducerea cursurilor de psihologie in planurile de Invatamant al facultatilor de medicina, iar in unele tari ~iin programele de specializare 9iperfectionare a medicilor. Aceste doua modalitati de ameliorare a conditiei psihologiei in c1inica nu sunt exclusive ~i nici divergente ~i putem afirma di, uneori, aceste linii de formare au devenit tangente, prin specializarea unor medici in psihologie. Numarul redus al acestor cazuri, departe de a rezolva problema, a oferit insa solutii: medicul-psiholog, absolvent a1 unei facultati sau sectii specde din cadrul studiilor medicale, care, prin 53

intreaga sa formare, va fi pregatit sa abordeze, problematica a bolii ~i a sanamtii mintale.

cu competente

superioare,

ampla

4. Statutul psibologului in clinic a ~i in echipa terapeutica Asistenta medicaHi actuala bazata pe G investigatie ~i 0 cunoa~tere tot mai aprofundata, extrem de complexa ~i diversificata, a impus crearea unei echipe de speciali~ti care sa poata cuprinde amplul evantai al datelor, de la cele biochimice, anatomopatologice ~i bioe1ectrice, la cele c1inice ~i psihologice. In acest sistem 2~ asistentei, toate datele ~irezultate1e sunt destinate cunoa~terii cat mai precise a procesului morbid, a etiopatogeniei sale, a particuiaritatilor clinice ~i a posibiliHitilor terapeutice. Totodata, cuno~terea cat mai autentica a persoanei care prezinta acest proces, a structuni psihismului sau, susceptibil de a conditiona taate componentele bo Iii, de la cele etiopatogenice la cele clinico-terapeutice ~i evolutiv-prognostice, se In~cric in dezideratul cunoa~terii integrale, comprehensive, tota1e. AsHel, medicul clinician din unitiiti1e sanitare, ce asigura asistentii spitalizalli, se afla In mijlocu1 un.ei echipe "constituita din colegii sai, dar ~idin reprezentanti ai unor profesiuni paramedicale" (Ph. Jeammet, M. Reynaud, S. Co ]v;oli, 1980, p. 21). In acest cadru, aportul individual, aparent disparat al fiecarui specialislin echipa de asistenta, este integrat ~i sintetizat de catre medicul clinician care, asumiindu-~i responsabilitatile, avanseaza supozitiile diagnostice ~i iTItreprinde masurik:erapeutice. Desigur "de calitatea re1atiilor stabilite In interioru1 echipei va depinde Galitatea schimburilor de informatii ~i in consecinta calitatea ingrijirilor" (ibidem). In acest context profesional, psihologul clinician a avut initial situatia unui colaborator-investigator sau explorator care, prin teste ~i tehnici specifice, aducea date comp1ementare cunoa~terii clinice, "rezultatele sale fiind integrate datelor medicale" (R.M. Goldenson, 1970, p. 763). Ulterior, s-a constatat insa ca nurnai anumite activitati ale psihologului-clinician sunt specifice, altele suprapunandu-se in parte cu acelea ale altar membri ai echipei: este yorba in primul rand de investigatia anamnestica, de abordarea psihoterapeutica, ~i intrucatva, de contributia sa la supozitia diagnostica unde activitatea psihologului se intrepatrunde cu aceea a clinicianului. Daca in patologia somatica aceste probleme sunt discrete, fiind numai schitate, In domeniul psihiatriei ele sunt mai elocvent invocate. Acest fapt a devenit posibil, intrucat, mai ales in domeniul psihiatriei, "psihologul nu se refugiaza la adapostul probelor. ..~i sm in puterea Iui sa cunoasca procesul psihopatolagic subiacent conduitelor observate" (Helene Gratiot-Alphandery, 1968, po445). Precizam insa ca, ~i in psihiatrie, atributiile principalilar membri ai echipei au fast initial mai diferentiate, In sensul ca psihi:.ltrul realiza activitatea de asistenta propriuzisa, psihologul detinea sarcina investigatrei prin teste ~i tehnici, iar asistentul social se ,

-

54

----~~----~

..

_-_._---~---,--------_._-

• ocupa de aspectul relational, efectuand investigatiile in familie ~iin mediul profesional. In cadrul echipei, care nu trebuie vazuta ca un "conglomerat" de speciali~ti, fiecaruia revenindu-i atributii in fi.mctie de calificare 9i competcnta, s-a considerat in mod postulativ ca "medicul este conducatorul prin definitie 9i necontestat al procesului complex care tinde spre vindecarea bolnavului" (A. Dosios, S. Alcxandru, V. Ncicu, 1963, p. 41). Desigur, un punct de vedere asemaniitor estc intilinit 9iin alte studii care, referinduse Ia ansamblul activitatii c!inicc considcd ea "responsabilitatea psihoioguIui este limitatii, el actiomlnd aproape intotdeauna ea auxiliar, In timp ce responsabilitatea psihiatrului este tot a9a de absoluUi ca aceea a \.l11uichirurg. El este acela care, pe baza cercetiirilor, trebuie sa decidu asupra bolnavului sault (M.Balint, E. Balint, 1966, p. 202). Totu~i analiza situatici actuale 9i a cercetarilor din ultima vreme asupra aces tor raporturi ilustreaza ca aceste punctc de vedere excestve, deosebit de restrictive pentru activitatea psihologului in clinica,s-au atenuat treptat, "psihologii dovedindu-9i valoarca lor ca membri ai echipei psihiatricc" (\V. Mayer-Gross, E. Slater, M. Roth, 1969, p. 10). Fara a sc infirma faptul ca \'mcdicul poarUi raspundcrea pacientilor" s-a inregistrat pragresiv 0 continua aprofundarc a muncii in echipa, realizaHl prin "vizita in comun a bolnavilor, convorbiri diagllostice, cfectuarca in comun a terapiei de grup etc." (H. Klcinsorgc, 1967, p. 17). Actualmente, acest grad ;,?orit dc integrare al curci deziderat este 0 dit mai buna valorizare a contributiei fiecami membru al echipei a determinat 9i 0 anumitii estompare a atributiilor ~i responsabiliUitilor, unclc dinlre ele revcnind in mod predominant unuia sau altuia dintre membrii echipei. Astfcl, "conducerea de ansamblu a terapiei este, in general, in miiinile psihiatrului datorita pregatirii sale medicale 9i a recui1oa~terii sociale ~i legale a responsabiiiUitilor sale In tratament, precum 9i datorita preocuparilor sale traditionale asupra acestor probieme .. .1n timp ce ralul principal in examinare revine in general psihologului datorita atilt prcocuparilor sale speciale in acest domeniu, cat ~i pregatirii sale In privinta investigatiilor" (D. Shakow, 1980, p, 2992).

5. Problematica specifica a psihologului in clinica A9a cum se constata din analiza sferei ~i continutului domeniului, psihologul clinician este regasit actualmente nu numai in unitati medicale 9i in centre de asistenta unde omul se afla in suferinta, ci 9i in afara acestor institutii, oriunde el este confruntat eu 0 situatie particulara, intr-un impas de existenta. In mod concret, "psihologii lucreaza in clinici 9i policlinici psihiatrice, pediatrice, medicale, psihosomatice sau ortopedice, in institute psihoterapeutice sau psihanalitice ...in centre de consultatii pedagogiee, de consiliere familiala ~i conjugala, in centre de consultatii pentru adolescenti, pentru toxicomani sau pentru preventia suicidului" (W. J. Schraml, 1973, p. 9). Totodata, trebuie mentionata consultatia psihologica a bolnavuluisomatic ce tinde 55

1: sa inlocuiasca examenul psihiatric datorita prezumtiei pacientului ca psihiatrul are in 1= vedere perturbarile net psihopatologice ~inu trairile dramatice determinate de suferintele somatice inscrise in aria preocuparilor psihologiei clinice. Aceasta consultatie poate fi initiata de pacient, in vederea evaluarii ~i ameliorarii status-ului sau emotional sau a dezadaptarilor din plan comportamental. De ceie mai muIte ori insa, consultatia psihologica este solicit~.ta de medic ce dore~te date suplimentare, un plus de certitudine sau 0 c1arificare in privinta cunoa~terii mai exacte a bolnavului printr-o analiza c1inicopsihologica specifica sau investigatie proiectiva ori psihometrica. In aceasta privinta, se (; aprcciaza ca un examen cu ajutorul chestionarului M.M.P.l (Minnesota Multiphasic Personnality Inventory) "poate fi comparat cu increderea pe care hematologul 0 acorda (; hcmogramei sau pe care neurologul 0 acordii clectroencefalogramei" (M. J. Martin, 1980, p. 2040). De asemenea, specialistul in patologia organica solicita examenul de I psihologie clinica in situatiile in care anxietatea ~i tensiunea psihica a pacientului impiedica ~iintarzie in mod evident ameliorarca somatica. Totodata, examenul psihologic este oportun in orice manifestare psihofiziologica (respectiv psihosomatica), pre cum ~i ( in cazurile in care se presupune 0 conversie somatica, 0 stare ipohondriaca, 0 nevroza ( cenestopata sau in cazurile atat de frecvente ale depresiilor "mascate" de manifestari 1 somatice. In acest anlplu evantai al functiiior ~i activitatilor sale, unele sunt desi;ur esentiale, in altele el fiind solicitat ocazional, in situa!ii conjuncturale. In privinta activitatilor esentiale, chestionare aplicate psihologilor clinicieni au evidentiat ca peste 50% din timpullor de lucru este consacrat psihotcrapiei, urmata in ordine de psihodiagnoza, evaluare clinica, cercetare, consilierc, sodoterapie, activitate didacticii etc. Totodata, o revista a literaturii pe care am efectuat-o asupra acestei probleme, a relevat faptul ca primele ~apte din "functiile specifice" aie psihologilor clinicieni sunt: psihodiagnoza, psihoterapia, cercetarea, activitatea didactica, reabilitarea ~i reorientarea profesionaHi, activitatea educativa, activitat£a de selectie a personalului ~i analiza din am icHor de grup. In ceea ce prive~te "principala preocupare" din ansamblul activitatii psihologilor clinicieni, anchetele efectuate ilustreaza ca aceasta consta din: evaluare ~ipsihodiagnoza (50%), psihoterapie (30%), cercetare ~tiintifica (10%), consiliere (5%), terapie de mediu, socioterapie (5%). Exceptand psihologii care prin specificullocului de munca ~i al profilului uniHitii lucreaza cu 0 anumiHi categorie de pacienti, se constata ca volumul activitatii psihologului clinician privind principalelegrupe de varsta cuprinde: adulti (58%), adolescenti (12%), biitrani (10%). Precizam totodata ca printre primele trei institutii in care contributia psihologului clinician este invocata ~i intens solicitata se afla spitalele de psihiatrie, spitalele de neurologie ~i unitati1e medicale de reabilitare.

56

, 6. Psihologul ca psihometrician

6.1. Examenul psihometric

~~

"",:y.:.....,..--'

- simbol de statut al psibologului

clinician.

A~a cum s-a putut constata prin chestionarele aplicate ~i anchetele efectuate, activitatea de psihometrician este considerata ca "principala preocupare" a psihologului clinician, ea reprezent.and jumatate din ansamblul ocupatiei sale. Intr-adevar, functia de psihometrician domina munca psihologului clinician, nu numai prin volumul activitatii, ci ~i prin faptul ca aceasta ii confcra marca specificita.tii. Dc aeeea, se poate sublinia di fIlaora actuala, examenul psihometric constituie partea cea mai importanta a interventiei psihologului ...metoda testelor fiind poate singura datorita direia specificitatea ~i autonomia sa nu sunt contestate" (J. Persc, 1972, p. 112). Psihologul dispune astazi de instrumente numeroase, extrem de variate ~i riguros validate; el cunoaste , bine valoarea si , limite Ie teste lor si , tehnicilor sale, fiind constient , de fapt'..11Cll metoda pe care 0 poseda, de1i experimentalil prin construcfie, este in fond cHnica prin aplicafie. Cu toate acestea, "psihologul nu se poate margini la aplicarea telmicilor existente, dar nici nu trebuie sa Ie recuze ca imperfecte, pentm a didea intr-un ec1cctism prejudiciabil" (G. Daumczon et aI., 1968, p. 452). Cu privire la modul de efectuare al examenului psihologic in clinica, mentionam ca el impune un anumit stil de comunicare ~i de relationare 'intre psiholog $i pacient, intrucat semnificatia investigarii "traverseaza raportul Cll psihologul ~i mobilizeaza 0 economie afectiva ale carei investiri complexe depa~ese situatia eireumstantiala a examenului insu~i" (P. Fedida, 1968, p. 917). Aceasta, intrucat probele aplicate, ca ~i intrebarile adresate sunt primite de subiect sub un unghi de incidenta diferit decat cel prevazut, atingand intotdeauna aspecte mai profunde decat zona justificarilor con~tiente. jntr-ade~ar, intervenind pe fondul unei relatii, Intr-un raport interindividual, probele psihologice, In general, ~icele proiective, in mod special, deterrnina 0 rezonantaprofunda la nivelul aetivitatii incon~tiente, modificand acest raport. Pentru a reduce cat mai muIt posibil perturbarea "economiei afective" ~i a complexului de motivatii ale paeientului este necesar ca defa~urarea examenului psihologic sa fie e~alonata pe mai multe ~edinte, incepandu-se cu un interviu nondirectiv, continuat in mod directiv, acesta, fiind urmat de aplicarea probelor propriu-zise care 11vor perturba cat mai putin sub rap art afectiv. Prin aceste interviuri preliminare sunt obtinute date suplimentare, care, in formularea conc1uziilor se 'lor dovedi necesare, intmcat "interpretarea rezultatelor va fi cu atat mai precisa eu cat va euprinde mai multe date, inclusiv c1inice; neglijarea datelor clinice importante In interpretarea unui test fiind la fel de prejudiciabila, ea ~i neglijarea datelor psihometrice la nivelul sintezei clinice" (J. Perse, 1972, p. 115). Mai ales in domeniul psihiatriei, unde rationamentul clinic ~i diagnosticul depind de criterii calitative, medicul, In virtute a formatiei sale pozitiviste, a nevoii de exprimare 57

precisa ~i elocvenili, acordii 0 importanta particulara scorurilor cantitative ale unor aspecte ale personaliHitii. Devine astfel cu atat mai necesar, ca investigatia clinica, veritabil demers al explorarii comprehensive ~i globale, "sa fie completata cu investigatii experimentale" (Ch. N ahoum, 1973, p. 130). In aceasta abordare experimentala, specifica profesiei sale, psihologul trebuie sa tina seama de interactiunea sa cu subiectul ~i sa ia toate precautiile pentru a asigura validitatea rezultatelor. Tocmai de aceea, respectand rigorile cercetarii prin experimentul testului, in afara asigurarii asupra validitatii ~i fiabiliti'itii acestuia, psihologul va cauta ca prezenta lui sa influenteze cat mai putin posibil rezultatele, recurgand 1a trei instante de control sau verificare: de preexaminare, de examinare ~i de postexaminare. Controlul de preexaminare este Cll atat mai important eu eat psihologul este mai directiv in abordare, el avand ca seop redueerea variabilelor idiosincratice, susceptibile de-a fi introduse de investigator in actul tcstarii. Controlul de examinare, respectiv cxaminarea propriu-zisa, are ca obiectiv verificarea diferentelor intre perfonnanta actuala a pacientului, performanta sa proprie, potentiaHi, ~i capaeitatea sa subiacenHi; el are scopul de a evidentia caqlcterul reprezentativ al rezultatului (acesta fiind cel mai bun din cate pot fi obtinute intr-o anumita perioada) sau caraeterul sau optim ee indica apropierea de cele mai bune rezultate obtinute de pacient Inainte de imbolnavire. Mentionam faptul ea in timp ce reprezentativitatea rezultatelor poate fi influentati'i de factori conjuncturali examinarii (efort, interes, incredere, emotie) sau de anumite simp tome ale balii (durere, febra, cefalee, astenie), optimitatea rezultateior, mult mai greu de diferentiat, este modificata de proeesul morbid ca atare. Controlul de postexaminare coreleaza perfOlmantele realizate ale persoanei investigate, cu standardul grupului de control sau cu propriul sau optimum. Cu toate aeeste pedante precautii, se subliniaza ca tara a nega aportul examenului psihometrie "aceste investigc:~ii sunt incapabile, prin insa~i orientarea lor, sa epuizeze totul" (E. Minkowski, 1969, p. 240). Consideram totLl~ica aseftiunea nu vizeaza examenul psihometric In ansamblu, ci numai anumite teste sau probe. Desigur, nici 0 prota psihologica, indiferent de complexitatea ei nu este suficient de cuprinzatoare pentru a evidentia un portret unitar ~i earacteristie pacientului investigat. Pentru a Inlatura aceste insufieiente In praetiea, se reeurge la alcatuirea unui e~alon de teste, a unei baterii formate din probe care: - sunt construite in vederea explorarii diferitelor functii psihice; - exploreaza atat aspeete formale, structurale, cat ~i aspecte de continut ale personalWitii; - sunt destinate explorarii aceleia~i laturi a personalitatii (probe care "se suprapun") In vederea cre~terii gradului reliabiliUitii probelor etc. Numai prin aceste procedee tehnice, completate eu examinarile clinice, pot fi inliiturate limitele, incongruentele ~i diferentele diferitelor teste, in vederea obtinerii unor date extensive, integrate ~i reliabile. Aeeasta cu atat mai mult cu cat, dupa cum se '58

• cunoa~te, "un rezultat nu va fi interpretat in mod intrinsec, absolut, ellua.nd semnificatii diferite, dupa contextul in care este plasat, acest context cuprinzand ansamblul datelor clinice, ca ~i al altor rezultate psihometrice" (J. Perse, 1972, p. 122). 6.2. Asupra utilitapi datelor psihometrice eUnice.

in c1arificareaproblematicii

Utili tate a datelor psihologice ~iin special psihometrice asupra ameliorarii preciziei ~i activiHitii examenelor clinice a fost cercetata prin chestionare adresate persoanelor cel mai inalt acreditate sub acest aspect; ~i anume profesorilor ~i conferentiarilor care, in 90% din cazuri au oferit raspunsuri favorabile. Totu~i, partieularizand intrebarile, s-a eonstatat di examenul psihologic nu este la fel de investit ~i de inalt cotat in toate laturile activitatii clinice. Astfel, el s-a dovedit mai slab investit de clinician in privinta utilitatii sale asupra diagnosticului diferential dintre nevroza ~i psihoza (unde raportul calificarilor bune fata de ce1e slabe a fost de 7/13) in timp ce a fost mai bine acreditat in privinta diferentierilor dintre componenta somatogena ~i psihogena a unei boli, dnd raspunsurile bune ~i respectiv slabe au consemnat un raport de 14/6. De asemenea, utilitatea examenului psihologic pentru clinician a fost inalt acreditata sub aspectul intelcgerii personalit:ipi pacientului (raportul aprecierilor bune ~irespectiv slabe fiind de 17/3), ca ~i in privinta ameUorarii posibilitaplor prognostice (raport 15/5). Mentionam insa ca rezervele medicului asupra utiliHitii examenului psihologic in privinta elucidarii problemelor clinice sunt uneori determinate de prezumtii ~iconvingeri apriorice, izvorate din observa~i empirice. Astfe1, unii medici considera ca testele nu fac dedit sa confirme, in urma unor demersuri laborioase, date Ie examene10r clinice, . singurele apreciate ca veridice. De asemenea, intrucat criteriul validiUitii testului psihologic, este rationamentul clinic daca el este bine apHcat ~i corect interpretat, rezultatele sale nu pot fi decat identice cu date Ie constatarilor clinice. De aici, conform opiniei lor, examenul psihometric atent efectuat nu poate servi decat ca un argument suplimentarintr-un proces deja c1asat. Dimpotriva, dad examenul psihometric este diferit sau contrazice examenul clinic, faptul este interpretat, de catre medicul neavizat, ca 0 dovada ca testele nu au fost bine alese, nu au fost adecvate cazului sau probiemelor date. In sfar~it, daca datele investigatiei psihometrice se mentin 1a 0 anumWi distanta fata de datele clinice, inseamna ca testele nu au fost bine utilizate. In alte cazuri, psihologii minimalizeaza ei in~i~i importanta ~iutilitatea investigatiei psihometrice axandu-~i conc1uziile pe observatii calitative, pe date clinice sau anamnestice; acestea ii sunt insa fami1iare clinicianului care va subevalua 0 astfel de contributie a psihologului. Para indoiaia cii aceste situatii nu apar decat rareori, in conditiile "unor psihologi prea zeIo~i ~i fiira spirit critic, cu tendinte spre teoretizare, fapt ce nu poate eonvinge pe psihiatru, mai ales dnd acesta se bazeaza exc1usiv pe experinta sa empiriea" (W. Bocher, 1968, p. 16). Pentru a se evita insa situatii ca cele din eventua1itatile prezentate, autorul recomanda ca teste1e sa fie aplieate fie de un psihiatru eu 0 solida 59

fonnatie de baza psihologiea ~i indelungata experien"til practica, fie de un psiholog care dovede~te 0 buna eunoa~tere a problemelor de psihiatrie ~i are 0 bogata informare psihopatologica. Aceasta solutie nu este posibila msa, mtrueat, prin investigatie, psihologul trebuie sa cunoasca dar sa ~i comunice 0 infonnatie; considedim ea se impune ea el sa~i elaboreze un mod de cotare, preluerare ~i mai ales de raportare a observatiilor, in functie de pregatirea celui care benefieiaza de evidentierea lor. In legatura cu recomandarea de mai sus pn-vind efectuarea exa...'I1enuluipsihometric de catre psihiatru, mentioniim ea la 0 ancheta efectuata asupra profesorilor de psihiatrie din Germania, 2/3 dintre ei au dec1arat di "aplica ei in~i~i teste psihologice". Intr-adevar, unii medici, subestimand aportul psihologului, "prefera sa practice ei in~i~i, intr-un mod oarecum artizanal, unele probe, reintegrate printre tehnicile semiologice psihiatrice (destinate sa reliefeze simptome), dezinserate dinansambiul teoretic ~i din consideratiile de etalonare ~i validare, tara de care nu insearrma nimic" (R. Gentis, 1968, p. 550). Aderam Ia aceasta opinie, cu atat mai mult cu cat, pcntru indeplinirea cu succes a functiei de psihometrician, sunt necesare anumite conditii care implica atat formarea ~i instrumentarea celui in cauza, cat ~iaspecte aptitudinale inserise in structura personalitatii sale.

6.3. Cunoa~terea de sine ~i autopsihodiagnoza psihologului clinician. In privinta aspectelor aptitudinale mentionam ca psihometricianul trebuie sa ilustreze disponibiliU!i rela!ionale fa!a de cele mai variate categorii profesionale ~i grupuri de varsta, niv~l de i~structie s~u de educatie. De asemenea, el trebuie sa fie abilitat spre a face fata abordarii ~i examinarii celor mai variate grupuri de pacienti psihiatriei, handicapati motor sau suferinzi somatici, ilustrand suplete ~i nuantare in modul de adaptare a telmicii de examinare, cat ~i de adecvare a conduitei sale. Psihologul clinician in postura de psihometrician trebuie de asemenea sa se cunoasca pe sine intr-o cat mai mare masma, avand eon~tiinta eontradictiilor, slabiciunilor ~i temerilor proprii; pentru aceasta, pe langa demersul autoanalitic, psihologul trebuie sa-~i eunoasdi propriilei dispunsuri ~i rezultate la probele ~i testele pc care le folose~te, spre a nu se alia ~i identifica in mod incon~tient cu persoanele ce au pattemuri psihodiagnostice similare ~i a nu manifesta respingere fata de cei care dau dispunsuri opuse fata de ale sale. In acest sens preconizam ca, prin analogie cu procedeul "psihoterapiei didactice", psihologul clinician sa se supuna unei investigatii psihologice, . in special proiective dar ~i psihometrice, analizandu-~i impreuna cucolegi competenti ~i experimentati rezultatele, spre a nu considera in mod subiectiv ca propriile-i raspunsuri constituie linia de baza a normalitatii. Prin acest procedeu, pe care-l denumim de psihodiagnoza profesionala, psihologul clinician va putea evita descoperirea de elemente patologice in profile de test care sunt diferite de ale sale ~i nu va ignora aspecte ~i date 60

~ din afara normalului, cu care propriile-i raspunsuri manifesta asemanare.

7. Psihologul ea diagnostician Incercand 0 distinctie intre notiunea de psihodiagnostic ~i aceea de diagnostic clinic sau nosografic, constatam ca intre ele exista diferente de metoda, de puncte de vedere ~i de eoneeptualizare. Creata de ~coala de la Freiburg-en-Brisgau, notilL.'1eade psihodiagn"stic desemna initial mijloeul de explorare a personalitatii, pentm ea ulterior sa ilustreze portretul descriptiv-individual ~i specific al acesteia, in opozitie cu vreo etieheta psihop1tologiea sau vocabula nosografica, inerenta in diagnosticarea cliniea. Insens larg, tehniea psihodiagnosticului studiaza diferentele interindividuale eu ajutorul unui model metric, utilizand un anumit numar de dimensiuni, in timp ce diagnosticul nosografic utilizeaza notiunilede simptom ~isindrom; acestea, dqi prezinm un anumit grad de generalizare, gasesc 0 analogie eu notiunea de "semn", "factor" sau "tdisatura", din metodologia psihometriea sau proieetiva. Raporffind analiza comparativa la domcniul boIilor mintale se poate considera ca "demersul psihologic, ce tinde sa descopere diferente interindividuale de alura cantitativa cu ajutorul dimensiunilor, factorilor ~i trasaturilor, trebuie opus demersului psihiatric, ce vizeaza 0 regtupare calitativa, in cadre nosografice, care se bazeaza pe existenta corelatiilor intre indivizi" (J. rene, 1972, p. 117). In fapt, spre deosebire de psihodiagnostic, pcntru care particulmizarile sunt esentiale, diagnosticul nosografic, prin insu~i continutul 9i oricntarca sa, anuleaza caracteristicile individuale, retimlndu-Ie pe cele generale, care-i permit inscrierea bolnavului intr-o clasa sau grupare. In ceea ce prive~te responsabilitatea asupra diagnosticului, dupa cum s-a constatat ~i din pallagrafele anterioare, este recunoscuta "contributia esentiala ~i fundamental a" a psihologului in privinta testarii ~i evaluarii, dar nu ii este permis actul diagnosticarii, aeesta fiind considerat un "drept profesional ~i legal" al medicului. Intr-adevar, aetualmente, competenta medicului asupra diagnosticului nosografic are un caracter axiomatic.

--.-

Cu toate acestea, mai ales in psihiatrie, nu intotdeauna se poate realiza 0 delimitare ~i ell atat mai putin 0 disjunetie intre actele de investigare, evaluare ~i diagnosticare, pe care Ie consideram instante ale unui proces unic, ce va reveni, in viitor, aceluia dintre speciali~ti ce va dovedi competente superioare. De fapt, situatia deiicientelor mintale ofera unul din exemplele conform caruia psihologul este acela care interprinde atilt activitatea de investigare-evaluare, cat ~i pe aeeea de diagnosticare. Aceasta constituie insa 0 exceptie pentru ca in ansamblu, in raport cu diagnosticul clinic, psihodiagnosticul are 0 semnificatie complementara iar unde este posibil ilustrativa evitand formularea nosografic-postulativa. In sprijinul diagnosticului nosografic, psihodiagnosticul, elaborat pe baza analizei clinice ~ia rezultatului probelor psihologice, ofera 0 descriere, ce tinde a fi completa ~i detaliata, a caracteristicilor psihice globale, a 61

mecanisme10r proprii de aparare, a inconsistente1or ~i distorsiunilor persoanei. Prin ace<'3ta,psihodiagnosticul "ofera date asupra unor caracteristici ~itrasaturi care nu pot fi relevate de examinarea psihiatrica obi~nuita" (D. Shakow, 1980, p. 2993). Tocmai datorita acestor caracteristici, psihodiagnosticul este semnificativ, amt in privinta optiunilor terapeutice, cat ~i asupra estimarilor prognostice sau a recomandarilor de ordin profesional sau educational. In plus, ca tehnica de laborator, examenul psihodiagnostic, in virtutea caracterului sau obiectiv ~i ~tiintific, "poate fi considerat 0 confirmare indispensabi1a a diagnosticului clinic" (J. Perse, 1972, p. 114). In felul acesta, psihodiagnosticul nu sluje~te unei taxonomii nosografice, ci orientarilor terapeutice specifice. Totodata, evitand arice etichetare, psihodiagnosticul face 0 evaluare a starii ~i situatiei psihice prezente, susceptibila de-a oferi predictii adaptative, evolutive ~i prognostice pertinente.

8. PsihologuI ca psihoterapeut " Acreditarea psihologului pentru psihoterapie a constituit, inca de la afirmarea acestui domeniu terapeutic, un subiect de controversa, care, cu argumente tot mai putin semnificative, semen~ine ~i astazi. Aceasta se datore~te faptului ca procesul terapeutic in ansamblu se inscrie in responsabilitatea medicului, in timp ce, prin caracterul ~i continutul metodelor, psihoterapiile sunt inerente activitatii psihologului. Fara indoiala ca la aceasta controversa a contribuit In mare masura opinia lui S. Freud, care a recomandat atragerea psihologului in activitatea psihoterapeutica, precum ~iasertiunea lui, conform cr.rcia psihotcrapia ~ipsihunaliza, in ansamblu, nu constituie 0 specialit::lte a medicinei ci 0 fractiune a psihologiei. In contrast cu S. Freud, numero~i medici, bazati desigur mai ales pe domeniile de aplicabilitate decat pe natura procesului ~icontinutul metodelor, considera ca psihoterapia apartine medicinei, ra.cand parte integranta din ansamblul activitatii terapeutice. Astfel, inca din perioadade avant a psihoterapiei care a urmat celui de-al doilea razboi mondial, ca ~iin prezent, unii medici nu au acceptat colaborarea cu psihologul considerindu-l "un terapeut laic" sau i-au refuzat contributia la psihoterapie lntrucat, conform opiniei lor, "a incredinta psihologului 0 sarcina psihoterapeutica, constituie 0 eroare" (G. Daumezon et ai., 1968, p. 457). Alti medici limiteaza in ansamblu actiunile psihologului in clinica, inclusiv interventia psihoterapeutica , preconizand di "medicul detine decizia interventiilor, a diagnosticului prezumtiv ~i final, a prognosticului ~i terapiei ~i, odaUi cu acestea, raspunderea juridica pentru bolnav, in timp ce psihologul clinician preia munca psihodiagnostica ~i partial functia psihoterapeutica" (H. Kleinsorge, 1967, p. 14). Este surprinzator sa constatam faptul ca asupra acestui aspect "partial", limitativ, alefectuarii psihoterapiei de catre psiholog, au insistat ~i clinicieni cu 0 mare deschidere pentru psihologie in general, ~i pentru psihoterapie in special, ca J. H. Schultz (1963), J)

62

I I

..J

, in opinia diruia psihologul "poat~ executa anumite tratamente psihoterapeutice ~inumai sub control medical" (subl. ns.). In sfar~it, referindu-se la aceea~i problema, ~iin special la desIa.~urarea psihoterapiei in c1inica, a1ti psihiatri adopta 0 atitudine concilianta ~i conchid ca "selectionarea cazurilor trebuie Ia.cuta totu~i de catre medic" (W. MayerGross, E. Slater, M. Roth, 1969, p. 10). Pe de aWl parte insa, acei~i c1inicieni care limiteaza accesul psihologului la efeetuarea psihoterapiei recunosc faptul, desigur real, ca, "!ipsa unor institutii de invatamant in domeniul psihoterapiei, ea ~i schimbarea diferj~elor conceptii teoretice in psihoterapie, au determinat mentinerea unei distante a medicilor fata de psihoterapie" (ll. Kleinsorgc, 1967, p. 15). o analiza a situatiei din domeniu evidentiaza faptul ca aceasta "distanta" se constata ~i in momentul de fata aHit in formatia, in disponibilitatile generale, cat ~i in vocatia medicului pentru psihoterapie. Tocmai de aceea consideram ca, in relatii1e sale profesionale cu psihologul, medicul trebuie sa manifeste nuantare ~i retincrc spre a nu ajunge "in situatia nepHicuHfde a solicita control asupra unei persoane cu 0 formatie superioara, lntr-un domeniu in care pregiHirea sa este adesea minima" (A.W. Hunt, 1973, p. 1464). Dealtfe1, pc masma aprofundarii cunoa~terii clinice, prin divcrsificarea mijloacelor investigatorii ~iterapcutice, medicului ii este tot mai greu sa cuprinda ampla prablematidi a asisten~ei, fiind nevoit sa accepte ~i speciali~ti din domenii nemedicale, care, prin contribu~ii specifice, ~onfera un continut ~tiintific ~i totodata comprehensiv activitatii clinice. In acest context, aria actiunii terapeutice a psihologului clinician, "s-a extins foarte mult in ultimii ani", iar un indiciu al acestei dezvoWiri consta in faptul ca "exista peste 80 de tipuri diferite de tratamente psihologice" (R. M. Goldenson, 1970, p. 217), dirora eI, ea psihoterapeut, trebuie sa Ie gaseasca aplicatii oportune ~i specifiee. Intrade';iir, psih9logul clinician utilizeaza nu numai mijloace de investigatie variate, ci ~i J,netode terapeutiee foarte diversificate, iar 0 buna selectie a acestora va uvea drept criteriu, nt~langa sale de personalitate 1- ~probiemele cliniee care trebuie tratate, si , caracteristicile .•• -care "il fae sa fie mai encient eu un anumit tip de terapie ~i cu pacienti dintr-o anumita categorie" (ibidem, p. 219). In plus, trebuie adaugat faptul ca "telmicile psihoterapeutice vcr capata in viitor 0 mult mai mare importanta decat Ii se acorda in prezent ~i pentru aceasta sarcina nimeni nu este mai indicat de cat psihologul clinician" (S. HeUmut, 1971, p. 99). Consideram ca aceasta asertiune a fast, in ultimul deceniu, in mod continuu confirmata, devenind actualmente, nu numai un punct de vedere, ci 0 atitudine practiea pe deplin acreditata. In aceste conditii, medicul, atat de angajat in ampla problematica a asistentei clinice ~iin vastul domeniu al terapiilor somatice, nu mai poate cuprinde ~icontroia diversitatea tehnicilor psihoterapeutice. La randul sau, in functie de experienta ~i informatia sa, psihologul clinician poate eolabora cu medicul in privinta abordarii terapiilor somatice, mai ales in privinta efectelor ~ieficientei acestora, prin evaluarea rezultatelor terapeutice. Dealtfel, eel putin in domeniul bolilor psihice, exista numero~i clinicieni care considera 1:-"

63

ca "terapia nu este in exclusivitate 0 problema a psihiatrului, ci ~i a psihologului" (S. Hellmut, 1971, p. 96). Subliniem totodata faptul ca aria activitatii terapeutice este actualmente atat de vasta, incat nu mai poate fi cuprinsa de fortele medico-psihologice existente, eeea ce anuleaza de la sine "disputelc in problcme de psihotcmpie cc tind sa umbreasca 0 relatie care, in esenta, este mai mult pozitiva (dedt negativa) ~i sa minimalizeze realizarile obtinute in cooperare" (A. Hunt, 1973, p. 1463). De fapt, unele foruri administrativ-~tiintifice ale psihologilor, printre care Asociatia Americana de Psihologie, recDmanda ca psihologul terapeut "sa stabileasdi ~isa mentinil o intereomunieare eficienta eu un medic orientat spre psihologie", tara ea aeeasta colaborare "sa compromita standardele profesionale ale psihologiei". La aeeasta conduita concilianta trebuie adiiugaH'i~i subliniaUi asertiunea conform careia "psihologii pot avea o eontributie valoroasa ~i uneori unica Ia psihoterapie ...ei fiind antrenati in mod aetiv pentruaccastal.J.tr-omarevarietate deinstitutii medicate" (Molly Harrower, 1973, p. 1455). , Desigur, acrcditarea psihologului pentru psihoterapie se datore~te in primul rand formatiei sale profesionale, ca ~ieontributiei specialiHitii pe care 0 ilustreaza, ~ cdificarea tehnicilor psihotcrapiei medicale. Aceste atribute nu se dovedesc a fi intotdeauna suficiente, spre a putea practica psihoterapia pe acest taram al medicinei, care nu-i este propriu prin traditie, dar, pe care, psihologul dore~te sa-l cueereasdi prin formatie, ~inu rareori prin abnegatie. Aceasta intrucat, de~i, indrepHitit ~i acreditat (prin formare ~i instrumentare), psihologul cste inca numai "acceptat", uneori cu rezerve, alteori cu conditia de a fi "supravegheat" de ciitre medic, care, de~i nu beneficieaza de atrihutul formatiei terapeutice, este investit ca ter~peut prin traditic sau legislatie. In aceste conditii, admiterea psihologului in praetica psihoterapeutica se datore~te mai mult aspectelor conjuncturale (eererea enonna ~iin continua cre~tere pentm psihoterapie ~iincapacitiWi profesiei medicale de a 0 cuprinde) dec
9. Psihologul ca cercetator Asertiunea conform careia "cereetarea este aria activitatii psihologului clinician 64

-

prin care el poate sa-9i aduca cea mai necesara contributie" (R. Goldens on, 1970, p. • 218) a intrunit treptat tot mai multe adeziuni, realizand actualmente un consens al dirui scop este mai muIt intuit, impunandu-se a fi insa 9i argumentat. In aceasta privinti'i, a cercetarii, contributia psihologului clinician se regase9te in toate ariile activitatii sale, de la campul vast al cauzelor tulburarilor psihice (de la analiza factorilor genetici, heredofamiliali 9i psihosociali) la studiul incidentei 9i prevalentei diverselor conditii psihopatologicc, al rcactiilor insului la boala, al terapiei ca proccs 9i al evaluarii rezultatelor terapiei, pana la elaborarea examenelor psihometrice 9i validarea instnlmentelor investigatiei sale specifice. Din acest amplu evantai al preocuparilor sale, tara indoiala ca investigarca prin teste 9i probe psihologice, considcrata ca activitatc specifica psihologului clinician, of era acestuia una din cele mai favorabile conditii de cercetare, intrucat "metoda psihodiagnozei se afla intre observatie 9i experiment" (D. Shakow, 1980, p. 2993). Intr-adcvar, in raport cu medicii, pozitia psihologilor in cercetarea psihomedicala este superioara, aceasta situatie fiind determinata atat de programele lor de instructie, de formarea 9i orientarea aptitudinaHi, cat 9i de continutul activiU'itii lor. Conform opiniei noastre, acest ultim aspect favorizeaza in eel mai inalt grad activitatca de cercetare in care psihologii ocupa un loc central, consolidandu-9i 0 veritabiHi consacrare. Acest lucru cste posibil intrucat complexitatea extraordinara a domeniului in care-9i desfa90ara activitatca, bogatia 9i noutatea mijloacelor investigatorii, pre cum 9i caracterul inedit al fiecarui caz examinat, confera psihologului clinician conditii deosebit de favorabile in activitatea de cercetare.

"';',"""

;~

Datorita faptului ca aIte grupuri profesionale, ca biologi, biochimi9ti etc. au adus de-a lungul anilor 0 contributie covar9itoare la cele mai importante desC'operiri medicale, exista 0 tendinta de minimalizare 9i uneori de dezinvestire amedicilor sub raportul activitatii de cercetare. In plan psihomedical, acesta tendinta se manifesta nu atat din perspediva psihologiei clinice, ciit mai ales din partea reprezentantilor psihologiei academice, care considera ca "medicii nu soot oameni de 9tiinti'i".Asertiuni asemanatoare, desigurnefondate 9i care nici nu pot fi argumentate, sunt indreptate 9i impotriva psihologilor clinicieni, care la randul lor sunt "nemultumiti de suspiciunile pe care reprezentantii psihologiei academice Ie au fata de psihologia clinica sub aspectul profesiei 9i ca activitate practica" (E. Borden, 1963, p. 3) intruciit aceasta le-ar 9tirbi autoritatea 9tiintifica. Respingiind astfel de afirmatii hazardate, Cll atat mai mult eu cat nu soot argumentate, constatam totu9i ca spre deosebire de medic, care sub presiunea activitatii practice desIa.90ara a munca strict organizata, 9i nu rareori standardizata, psihologul, eliberat in general de problematica 9i responsabilitatea asistentei cotidiene este, desigur, avantajat. La aceasta se adauga faptul ca, de~i dezideratul medicului este de "a trata bolnavul", in fond el lupta cu boala care, in anumite limite, este aceea9i, numai pacientul fiind intotdeauna aItu!. De aici decurg avatarurile, virtutile 9i diferentierile profesionale actuale: medicul practician ramane, determinat de circumstante, la nivelul fenomenal al bolii, 'in 65

timp ce psihologul abordeazii de lainceput omul aflat sub incidenta suferintei cu emotiile, anxietatile, frustratiile ~i,in general, cu trairile ~i reactiile pe care boala Ie dezvoWi. Aceasta confera psihologului simatia priviIegiata in cercetare unde el nu face, asemenea medicului, un examen, nu aeorda 0 consultatie, ci intreprinde 0 investigati -,' el desfa~oara 0 activitate de explorare, ceea ce Ii asigura un statut particular In

cercetare.

10. Directiile , dezvoWirii psihologiei medicale in unele tari , din Europa si, America Importanta psihologiei In cJinica, In mod unanim acceptata, poate fi apreciatZidupa amploarea ~i acuitatea Cll care estc invocata ncvoia de cunoa~tere psihologica din partea mcdicului ~i de ajutor psihologic din partea bolnavului. Intrucat orice boalii, indifercnt de natura sau gravitatea sa, constituie 0 experienta negativa particulara, de cele mai multe ori unica ~i dramatiea, participarea psihica a celui in cauza este profunda ~itotala. Dadi reactia psihologica a pqeientului este constanta in orice afeqiune somatica, orientarea medicului asupra starii psihice a pacientului trcbuie sa comporte 0 yaloare axiomatica. Importanta psihologici in elinidi este reliefata ins a nu numai de reactiile fata de bolile somatice, ci ~ide perturbiirile emotionale earenu prezinta corespondente organice. Numarul acestora ocupa un loc central in aetivitatea clinica a omnipracticianului, dar i}i In aceea a specialistului, Intmcat "s-a estimat ci'i 80% din pacientii care solicita control medical prezinta probleme emotionale" (N. D. West, 1979, p. 7). De fapt, din punctul de vedere al sustinerii psihologice impartirea pacientilor in "organici" ~i "functionali" are un caracter fastidios intmcat "nu exista cazuri organice, psihosomatice sau psihologiee ~i orice consultatie ereeaza 0 re1atie psihologidi complexa ce implica de cele mai multe ori 0 cerere latenta sau un context psihologic, pe care medicul trebuie sa-l diagnostieheze" (E. Raimbault, 1964, p. 649). In faza actuala a evolutiei i}tiinte10rmedicale ~i antropo1ogice, a dezvoltarii gandirii ~i conceptiilor filozofice, cand exista un consens privind unitatea somato-psihica, fenomenele ~i starile care insotesc afectiunile somatice nu trebuie doar recunoscute, ci se impune a fi investigate i}i estimate in fiecare boala ~i in fiecare c1inica. Tocmai de aceea, "In momentul de fata psihologia c1inica apare ca una dintre profesiunile majore din domeniul sanatatii mintale" (S. L. Garfield, 1965, p. 138); toto data, "psiho1ogia clinica reprezinta cel mai mare interes printre psihologii profesioni~ti de astazi" (E. R. HiIgard, R. Atkinson, 1967, p. 603), fiind In acela~i timp "cea mai mare specialitate dintre ramurile psihologiei aplicate" (J. Deese, 1967, p. 582). Revendicarea tot mai acuta a ajutorului psihologic In cadml actiunilor de asistenta medicaUi, dar ~i in afara ariilor acestora, se datore~te cre~terii nivelului sociocultural, a calitatii vietii, in general, dar i}isporirii etIcaeWitii actului medical ~idezvoltarii educatiei

• 66

••

I

l I

sanitare, in particular.In virtute a acestor considerente "nevoia de ajutor psihologic a bolnavului nu mai trebuie demonstrata, importanta ei fiind recunoscuta de toata lumea" (J. Guyotat, 1967, p. 117). Ca 0 consecinta a acestui fapt, in cele mai multe c1inici s-au infiintat laboratoare de psihologie, psihologul fiind descori un ffi'embm activ al echipei terapeutice. EI se afirma tot mai mult nn numai in investigatia psihologica ~i in actiuni terapeutice specifice sau In evaluarea rezultate10r terapiilor organice. Totodata, prezenta psihologului in comisiile de evaluare a capaciUltii de mund, de expertiza medico-judiciara sau in cele de counseling ~i orientare socioprofesionaHi nu mai constituie un deziderat, ci un fapt firesc, absolut necesar ~i unanim acceptat. Dadlin activitatea de investigaFe psihologul este solicitat, daca in munca terapeutica este tolerat, iarln numeroasecomisii medicale unanim acceptat, in cercetarea ~tiintifidi cl ocupa un rol privilcgiat; prin formatia sa, prin inc1inatiilc ~i disponibiliHitile sale, psihologul sc afirma ca un mcmbru tot mai valoros al echipei de cercetare, in accastii etapa, postsemiologica, a cunoa~terii medicinei clinice. Toate acestea au tacut din psihologia medical a "0 9tiinta fundamentala in medicina" (G. Heuyer, 1966, p. 1) sau "0 ~tiinta de baza a mcdicinei" (H. Ey, P. Bernard, Ch. Brisset, 1978, p. 53). Desigur, dezvoltarea psihologiei medicale 9i importanta care se acorda problematicii psihologice In ansamblul activitatilor cIinice sunt diferite de la 0 tara la aita 9i de la un domeniu la altul. Aceasta dezvoltare a cunoscut 0 deosebiHi amploare dupii cel de-ai doiiea razboi mondiai, fiind confruntata cu conceptii diverse, uneori opuse, care insa "exprimau efortul de a formula scopuri1e medicinei moderne" (P. Pichot, 1968, p.5). In ansamblul conceptiilor 9i doctrinelor care cautau 0 acreditare in domeniul psihologiei ~i medicinei un roI important revine psihanalizei, amplu promovata in unele tari europene ~i'mai ales In Statele Unite in anii '50 ai secolului nostru. Cu toate acestea, "este necesar a se evidentia ca transformarea moderna a medicinii nu se datore9te mi9carii psihanalitice, a9a cum se considera in general, ci unui proces istoric care a cuprins toata cultura contemporana ca reac~ie logica fata de pozitivism" (S. Luza, 1968, p. 122). De fapt, orientarea umanista ~i deschiderea psihologica a medicinei au avut la baza un factor sociocultural, extramedical, 9i un altul medical, profesional. Primul a constat in dezvoltarea sociologiei, a psihologiei sociale, ~iin general a ~tiin~e1orcomportamentalc care au patruns in medicina prin intermediul psihiatriei ~i al psihologiei medicale: Al doilea factor a izyorat din activitatea c1inid tot mai specializata care, beneficiind de mijloace investigatorii perfec~ionate, a devenit mai aprofundata, ceea ce i-a permis sa eviden~ieze un numar tot mai mare de bolnavi care, in ciuda suferin~ei autentice, nu prczentau modificari organice. Pentru ace~tia se impuneau in primul rand abordarile terapeutice psihologice, medicii clinicieni dezvoltand progresiv convingerea ca, "in afara tratamentelor specifice, exism un corp de cuno9tinte a diror insu9ire Ie va permite 0 manipulare mai ~tiintifica a relatiilor umane 9i prin aceasta Ie va spori eficacitatea medicala" (P. Pichot, 1968, p. 73). 67

10.1. Dezvoltarea psihologiei medicale in Germania. Psihologia medical a a cunoscut 0 veche ~ivaloroasa traditie in Germania un de sa tinut primul curs de "Psihologie medicala" (1845) ~i s-a infiintat primuI Institut de psihologie (de catre W. Wundt, in anul1879) Ia care adaugam crearea Iaboratomlui de psihologie in anul 1904 de catre E. Kraepelin la "Clinica de boli nervoase Charite". Prin aceasta baza experimentala ~i aplicativa, psihologia a urmat 0 dezvoltare tehnidi ~i totodata clinicii ilustraHi prin stransele raporturi cu fiziologia ~i ulterior cu psihiatria. Aceea~i orientarc a avut-o ~iinvatamantul psihologic in facultiitile de medicina, a caror program a prevedea, inaintea primului riizboi mondial cinci ore pe sapmmana de psihologie in anii preclinici, sub acest aspect "psihologia fiind la egalitate cu disciplinele organice, anatomia ~i fizio!ogia" (H. Szewczyk, 1968, p. 3) ~i ~apte ore pe saptamfma in anii cliniei. Prezentandu-se aspecte ale eolaborarii medicului cu psihologul clinician se subliniaza ca "patrunderea modului de gandire al psihologiei ~ial psihoterapiei 'inpractica medicala poate gasi 0 mai mare dezvoltare prin cultura medicaIa ~i printr-o consideratie mai amanuntita a planurilor de invatamant" (H. Kleinsorge, 1967, p. 16), unde, de fapt, psihologia este ilustrata prin cursuri ~i seminarii. Sub aspect practic, activitatea psihologului clinician se desfa~oarain: a) munca de cercetare, in care seinscrie studiul cauzelor fundamentale ale bolii, cercetarea psihodiagnostica ~i cercetarea psihoterapeutica, b) activitatea din invatamant ~i educatie ~i c) activitatea clinicii, orientata. cu predilectie in sectaml psihodiagnostic ~iin sectorul psihoterapeutic. Precizand ca aceasia sistematizare este orientativa ~ididaciica se subliniaza fapiul ca "ami cercetarea, cat ~i educatia nu se pot face de la sine, ambele avandu-~i radacinile in practica clinid" (S. Hel1mut, 1971, p. 97). Promovandu-se 0 abordare integrativa a bolnavuluf, se considera ca "un rol particular revine psihologiei, atat in cadrul ~tiintei psihiatrice, cat ~i in domeniul diagnosticului 9i terapiei in medicina" (W. Bocher, 1968, p. 16). De fapt, rolul psihologiei in clinica, estimat prin raspunsurile la unele chestionare adresate profesorilor din clinici, a fost calificat ca "foarte mare" ~i "mediu". In ceea ce prive~te importanta psihologiei pentru medicul clinician s-a subliniat rolul acesteia atat in privinta diagnosticului, cat ~i"sub aspeciul ~tiintei pure". Se considera de asemenea ca probele psihologice, ~iin special psihometrice, sunt necesare clinicianului in vederea ameliorarii preciziei ~i obiectivitatii constatarilor sale, 0 importanta notabila acordfmdu-se psihologiei in privinta unei mai bune intelegeri a personalitatii bolnavului. Daca in ansamblu se constata 0 deschidere a medicinei pentm psihologie, nu acela~i lucm se poate spune despre aceasta in demersurile sale catre medicina, intrucat "de~i psihologia a cunoscut in mod indiscutabil in ultimele decenii 0 dezvoltare ~tiintifica considerabila, ea nu a manifestat dedit putin interes pentru adevaratele probleme practice ale medicului" (W. Bocher, 1968, p. 22). Aceasta siiuatie a fost determinata 9i timp indelungat perpetuata de "refuzul unei colaborari interdisciplinare", activitatea 68

•

-~

psihologului intr-o institutie medieala nefiind posibila intr-o pozitie subordonata. Astfel, in Germania s-a dezvoltat "la numero~i psihologi 0 atitudine antimedicaIil, iar Ia numero~i medici 0 atitudine antipsihologica; medicii credeau ca ei cunosc psihologia mai bine prin contactullor cu viata real a, in timp ce psihologii se cantonau in domeniul cercetiirii filozofice sau experimentale, 0 convergenta nefiind4e~!Clta dedit in ultimii 10-20 de ani" (W. J. Schraml, 1973, p. 10). 10.2. Dezvoltarea psihologiei medicale in Franta.,

~<:_'1l.~

In ultimele doua decenii, psihologia medical a acunoscut 0 ampUi dezvoltare in Franta, datorita unor personalitati de renume mondial printre Carese inscriu D. Lagache, considerat "promotorul ~i teoreticianul ei" (R. Lafon, 1963, p. 496), A. Lamache ~i P. H. Davost care au tinut primele comunicari de psihologie medicala la Academia de Medicina din Franta (1953 ~i 1954), ultimul inaugurandprimul curs de psihoIogie clinica la Facultatea de Mcdicina din Rennes (1958), J. Favcz-Boutonier, G. Heuyer, dar mai ales prin contributia Iui J. Delay ~i a Iui P. Pichot, medici psihiatri ~itoto data psihologi, care au ridicat ceIe doua discipline la cel mai inaIt prestigiu ~tiintific. Continuatori ai traditiilor ~i conceptiilor medico-psihologice promovate de Th. Ribot,A. Binet, P. Janet, G. Dumas ~i altii, J. Delay ~i P. Pichot au impus psihologia clinic a nu numai in activitatea practica, de asistenta, ci ~i in invatamantul medical, statuandu-i un continut specific, bine precizat ~i un domeniu clar deIimitat. Dealtfel, se considera ca formarea psihologidi a medicilor ~i invatamantul clinic in psihologie constituie in Franta "0 problema fundamentaEi", alaturi de aceea a statutuluijuridic ~i a protectiei deontologice a profesiei de psiholog clinician. In sfera acesteia se inscriu campul clinic al medicinei psihosomatice, munca de readaptare ~i reabilitare, activitatea de investigare prin teste ~i chestionare. Se precizeaza insa ca demersurile cunoa~terii psihologke imbradi aspecte ~tiintifice "care nu se limiteaza nici la rigoarea apIicatiiIor, nici Ia obiectivitatea elaborariIor statistice" (Nina Rausch de Traubenberg, 1968, p. 1016). 10.3. Dezvoltarea psihologiei medicale in Anglia.

~

In Anglia, psihologia medicaIa modema, reCll.T10scutaca speciaIitate ~iprofesie in cadrul serviciilor de sanatate din anul 1948, s-a dezvoltat in spiritul ceIei mai stricte acceptiuni a adjectivului, in care cunoa~terea individuala, profunda ~i Iongitudinala constituia un deziderat. Axatii esentialmente pe reIatia medic-bolnav, psihologia medicalii britanica a avut de la inceput invedere cei doi poli ai asistentei, acordand disponibilitiitilor relationale ale medicului aceea~i importanta ca ~i expectatiilor de sprijin psihologic ale bolnavului. Acest punet de vedere, inspirat din studiile de psihologie soeiala, initiat ~i promovat de ~coala de la Tavistock Clinic eondusa de M. Balint, a devenit 0 eoneeptie in psihologia medicala actual a, fiind adoptatii in majoritatea clinicilor din lume. in ultima vreme insa, psihologia medicala engleza s-a deta~at intr-o oarecare masura 69

de conceptia Iui M. Balint care prezenta un aspect empiric dar de a direi oportunitate ~i eficacitate nu ne indoim, urmand 0 linie comportamentista preconizata de T. Rodger ~i E. Stengel (profesori de psihiatrie) ~i R. M. Mowbray ~i P. Clarke (profesori de psihologie). Relativ recent, British Psychological Society precopjzeaza ca domeniul psihologiei medicale sa cuprinda cinci arii majore. Astfel, mentinandu-se problematica relationala medic-bolnav ~i a efectelor psihologice ale bolii (preconizate de ~coala Balint) studiul psihologiei clinice mai euprinde: - functiile psihologice e1ementare, - psihologia dezvoWirii, - psihologia diferentiaHi ~i - date aferente medicinei din psihologia socialii. Totu~i, in invatiimantulmedical, ca ~i in activitatea c1inidi, a fost semnalatii 0 anumitii "rezistentii la psihologie" determinata de faptul di medicii, ca ~iprofesorii, au fast formati "intr-o filozofic a determinismului fizic", care a :£acut "din insumarea fundamentelor biochimice sau structurale ale comportamentului normal sau patologic scopul exc1usiv al cercetarilor" (P. R. F. Clarke, E. Stengel, 1968, p. 95).

lOA. DezvQ!tarea psiho!ogiei medicate in Rusia.

>,.

In Rusia, psihologia medicala a beneficiat de valoroase traditii, in special experimentaliste, prin infiintarea in ultime1e decenii ale secolului trecut a unor laboratoare in principalele'Spitale de boli neuropsihice, ca ~i prin introducerea, in aceea~i perioadii, a unor eursuri de psihologie pentru studentii facultatilor de medicina. Invatiimantul de psihologie medical a din Rusia a fost desigur impulsionat de indenmurile lui I. M. Secenov care este considerat "nu numai intemeietorul neurofiziologiei ruse, dar ~i fondatorul psihologiei materialiste" (M. S. Lebedinski, V. N. Miasiscev, 1966, p. 17), ca ~i de studiile lui V. M. Bechterev care prin cercetarile sale asupra reflexelor a incercat sa fundamenteze 0 "psihologie obiectiva" pe care I. P. Pavlov a denumit-o nervi sm. eu toate ca studiile ~i descoperirile lui Pavlov au intrat definitiv in patrimoniul neurofiziologiei, fiind aereditate eu 0 valoare ~tiintifica execptionaUi, eontinuatorii sai "au illeereat inloeuirea psihologiei eu reflexologia ~i mai tarziu eu studiul aetivitatii nervoase superioare ...negandu-se caracterul de-sine-sUWitor al psihologiei ea ~tiinta (V. N. Miasiscev, 1971, p. 801). Se subliniazii de asemenea ca de~i "aeeste tendinte gre~ite au fost stavilite, ele s-au refleetat negativ asupra utilizarii psihologiei in practiea medicaHi" (ibidem). Se mentioneaza ca "subaprecierea specificului vietii psihice, ea un nivel de organizare a aetivitatii creierului, ea ~i tendinta de redueere a psihieului la procesele aetiviHitii nervoase superioare au avut eonsecinte triste, refleetate prin discordanta fundamental a existenta intre psihiatrie ~i ~tiinta psihologiea contemporana ~i prin ramanerea in urma, neevaluata pana aeum, a categoriilor psihopatologiei generale fata de pozitiile psihologiee eontemporane" (1. F. Poliakov, 1971, p. 821). In ultimii 15 ani insa, odata eu reevaluarea rolului psihologiei in practica medicala, "din anul ~eolar 1965/1966 s-a reintrodus un curs de psihologie medieala pentru studentii facultatilor de medicina ...acest curs jucand rolul unei propedeutiei specifice, fata de 70

toate disciplinele clinice" (v. Banscikov et al.,1967, p. 5). Totodata s-a impulsionat activitatea psihologica in spitale ~i mai ales in clinicile de psihiatrie, mentioniindu-se ca, "in prezent, a aparut ~i s-a dezvoltat 0 retea de cabinete de psihologie medicala in spitalele de psihiatrie din tara ... in care lucreaza "fie absolventi ai facuLUl.tilorde psihologie, fie medici psihiatri care au absolvit 0 pregatire in psihologia patologidi" (V. Kostikova, 1965, p. 81). In cadrul acestei pregatiri, un rol deosebit d~ importa..>J.t revinc mctodelor psihologice de tratament, pentru care este organizat un invatamant special prin catedre de psihoterapie in principalele institute de medicina. Scopu! fonniirii psihoterapeutice a psihiatri10r ~i neuro1ogilor este acela "de a-i pregati sa devina ~efi de cabinet psihotcrapeutic in dispensare de psihiatrie ~i neurologie, ca ~i pentru a fi psihoterapeuti in spitale de psihiatrie sau de neuro10gie" (V. E. Rojnov, 1968, p. 99). Totodata, este realizata 0 formare psihoterapeutica a medicilor speciali~ti, prin organizarea unor cicluri de cursuri practice de psihoterapie adaptate principalelor domenii eUnice: medicina interna, dermatovcnerologie, ginecologie, chirurgie, anestezic ~i stomatologic. 10.5. Dezvoltarea

psihologiei medicale in Statele Unite ale Amcricii.

In Statele Unite ale Amerieii, primele laboratoare de psihologie c1inica au aparut in spitalelc de psihiatrie "incepiind din anul1894" (D. Shakow, 1980, p. 2990). Principala sarcina a psihologilor clinicieni a fost, initial, aceea a cxaminarilor psihologicc prin aplicarea testelor. Aceasta activitate era acreditata cu 0 mare responsabilitate ~i de aceea impunea 0 calificare speciala in domeniu. Ulterior, in anu11918, psihologilor care aveau aceasta calificare Ii se acordau "certificate" de catre conducerea Asociatlei psihologilor. o activitate ':mai sistematica" in domeniul psihologici clinice se inregisteaza i~sii din 1931 dato£ita coordonarii reaIizate prin Sectia de Psihologie Clinica din cadrul Asociatiei Americane de Psihologie. Aceasta seqie "numara acum 3000 de membri, de~i'exista tot aUitia psihologi care, din diferite motive, nu s-au afiliat; in plus, exista 60 de universitiiti cu programe de pregatire in psihologia clinica" (S. L. Garfield, p. 139). Se apreciaza, de asemenea, ca in Statele Unite "psihologii clinicieni, impreuna cu cei din consiliere, reprezinta 50% din numiirul total a1 psihologilor" (E. Hilgard ~i R. Atkinson, 1967, p. 603). Este de mentionat faptul ca psihologii clinicieni nu I~ides:fa~oara activitatea nurnai in domeniul medical, ci ~iin diverse institutii sociale. In privinta scopului ~i activitatii psihologilor clinicieni se apreciaza ca acestea "s-au liirgit imens In ultimele decenii, cuprinzand activitatea in agentii de child guidance, spitale de psihiatrie, clinici de sanatate mintaHi, centre de orientare profesionala, institutii ~colare, servicii pentru studenti, inchisori, ~coli pentru delincventi, spitale generale, spitale specializate, ~coli pentru handicapati, agentii comunitare ce 1ucreaza cu alcoolici, batrani, depravati etc." (D. Shakow, 1980, p. 2991). Sub aspectul orientarilor teoretice, dar ~i al demersuri10r practice, nu trebuie omis faptul ca, dupii eel de-al doilea razboi mondial, "un mare val de entuziasm" a orientat 71

psihologia clinica din Statele Unite spre psihanaliza, numero~i medici ~ipsihologi urmand cariera de psihanalist. In plus, teoria ~ipractica psihanalitica au dominat ?i inviWlmantul psihiatric "neglijandu-se celelalte ?tiinte fundamentale legate de psihiatrie" (R. J. Stoller, I. N. Mensch, 1968, p. 48). Ace~ti exponenti ai psihologiei clinice americane subliniaza insa ca "el1tuziasmul pentru psihanaliza care a culminat eu 0 decada in urma a regresat in ultimii zece ani, paralel cu cre~terea anvergurii celorlalte ~tiinte comportamentale, in afara de psihanaliza" (ibidem). 10.6. Psihologia medicali'i in Cuba. Psihologia medical a a cunoscut 0 putem{ca dezvoltare in Cuba, unde in ultimele doua decenii a parcurs un drum sinuos, de la aspectele psihofiziologice experimentale la eele clinice psihosomatice ~iterapeutice. Conform opiniei lui J. A. Bustamante (1967), studiile de psihologie clinica sunt tot mai mult orientate asupra reaetiilor psihologiee ale persoanei la agresiunile ~i maladiile somatice, ea ~i asupra consccinielor somatice ale stressurilor psihice. Un loc important in cadrul prcocupariJor din domcniu il ocupa interviul de psihologie clinidi, problematica rclatiei medic-bolnav ~i fcnomel,lUlde transfer. Totodata, psihologia c1inica abordeaza [enomenologia psihologica a pac"ientului din diverse domenii ale medicinei, de la cele medicale la cele chimrgicalc, de la cele pediatrice la cele geriatrice. Studiul factorilor iatrogeni, precum ~i aspectele generale ale saniHatii mintale confera de asemenea continut psihoJogiei clinice ~i medicale aflata, in aceasta tara, intr-o fructuoasa dezvoltare. 10.7. Psihologia medicaBi in Cehia ~i in SIovacia. In Cehia ~i in Slovacia, dezvoltarea psihologiei medicale este considerata ca "promitatoare, dar insuficienta", intrucat asigurarea unei asistente medicale cuprinzatoare "necesita servicii psihologice ~i aplicarea psihologiei ea parte integranta a ingrijirii medicale preventive ~i curative" (A. Polacek, O. Kondas, J. Pogady, 1968, p. 612). lnscrisa in planurile de invatamant ale facuWitilor de medicina din Praga, Bmo ~i Bratislava, psihologia c1inica este argumentata teoretic de necesitatea unei abordari comprehensive a insului, pomindu-se de la faptul ca in insa~i definitia sanatatii ~ia bolii sunt invocate atat conditii organice, cat ~ipsihologice ~i sociale. Sub aspect practic, psihologia medieala din Cehia ~i Slovacia i~i gase~te 0 larga aplicabilitate atat in domeniul cercetarii (fiind axata asupra rolului factorilor psihologici in etiologia diverselor afectiuni), al investigatiei psihologice (asupra modificarii personalitatii insului sub influenta bolii), dit ~i in domeniul psihoterapiilor. 10.8. Psihologia medica!::i in Spania. In Spania, ignorarea sau minimalizarea problematicii psihologice a medicinei, care a avut loc pana in ultimele decenii, este apreciata ca "eroarea somatica", actualmente "fiind putini aceia care se indoiesc ca psihologia trebuie sa aiM loc in sanul medicinii" 72

-

'"

--

-"

.•

(R. Sarro, J. Germain, 1968, p. 60). In plus, autorii considera ca neglijarea sti'iriipsihice a bolnavului vizeaza insa~i responsabilitatea profesionala a medicului. Printre principalele domenii de afirmare a psihologiei medicale din Spania se inscrie cel de investigatie ~i cunoa~tere psihologica, de practica psihoterapeutica ~i de cercetare ~tiintifica. Totu~i, se precizeaza di "administrarea testelor nu este decat un moment dintr-un ciclu operational ~i a-I reduce pe psiholog la aceasta ar insemna pentru el supliciullui Tantal" (ibidem, p. 64). Psihologul clinician este vazut ca un antropolog, al carui scop general este studierea ~i cunoa~terea omului, ceea ce implica faptul ca in centrul activitatii sale clinice se situeaza reaetiile insului la boaUi, ca ~i reactiile sale cu cei care-i acorda asistenta. 10.9. Psihologia medicalli In Portugalia.

~

In Portugalia, psihologia medicaUi s-a dezvoltat mai ales dupa anu11948, cand sau creat laboratoare de psihologie in spitalele de psihiatrie ca ~iin serviciile de psihiatrie ale spitalelorgenerale. In aceea~i perioada, s-au organizat "cursuri libere" de Psihologie Medical1i ~i de Psihosomatidi la Lisabona ~i la Porto. Sub aspect aplicativ, psihologia a cunoscut 0 ampla dezvoltare prin organizarea a~a-numitor "consultatii pentru ncvroze" din cadrul clinicilor medicale ~i chirurgicale. Sub aspect metodologic, spiritul comprehensiv, vizand "intelegerea bolnavului ca personalitate in situatie" (H. de Barahona-Fernandes, 1968, p. 130), pare sa domine activitatea clinica a psihologului. Se considera, de asemenea, ea prin activitatea acestuia, ca ~iprintr-o formare psihologica a medicului, se va putea depa~i "unilateralitatea medicinei naturaliste ~i a scientismului tehnologic" (ibidem, p. 129), asigurandu-se 0 cat mai buna cunoa~tere nu numai a bolii, ci ~i a persoanei (homo patiens) aflaHi sub incidenta acesteia. 10.10. Psihologia medicalli in Mexic ~i America de Sud.

'..;-

In Mexic, activitatea psihologilor din domeniul clinic este coordonata prin "Departamentul de Psihologie Medicala ~i Sanatate Publica", infiintat in anul 1955. Totodata, dezvoltarea psihologiei medicale a beneficiat de "reforma" care a avut loc in cadrul organizarii sanitare ~i a inva~amantului, Ia baza caruia au stat doua postulate: "implantarea Inva~amantului psihologic, ceea ce implica includerea studiului persoanei umane in formarea generala a medicului, ~i necesitatea nu numaide a instrui, ci ~i pe aceea de a educa pe studenti" (S. Luza, 1968, p. 111). Prin aceasta deschidere catre psihologie, se urmare~te promovarea unei "medicine umaniste", in cadrul careia omul sa fie abordat "ca totalitate biopsihosociala" (ibidem). Dezvoltarea psihologiei clinice in tarile Americii de Sud (Argentina, Brazilia, Chile, Columbia, Peru, Venezuela), cunoa~te orientari asemanatoare aceleia din Mexic, ~i anume - abordarea comprehensiva a bolnavului, - ampla deschidere ditre medicina psihosomatica ~i problematica telationala a pacientului, - accentul asupra studiului personalitatii (in cercetare) ~i asupra psihoterapiei in activitatea de asistentil. 73

10.11. Psihologia medicaUi in Romania. In tara noastra, Psihologia MedicaIa a fost introdusa in anul1967 de G. Ionescu la Sectia de Psihologie a UniversWitii Bucure~ti. In anii urmiitori, prin initiativa ~i la insistentele Iui Paul Popescu Neveanu, tot la Universitatea Bucure~ti s-a infiintat Secpa de Psihologie MedicaUi, alaturi de sectia de Psihologie IndustriaHi ~i Psihologie Pedagogiea. Incredintandu-i-se conducerea sectiei de Psihologie Medicala, G. Ioneseu a introdus aici inca doua cursuri fundamentale, ~ianume: "Psihopatologie ~i Psihiatrie" ~i "Psihoterapie" care, impreuna cu "Psihologia MedicaHi", constituiau aria centrala a evantaiului disciplinelor destinate formiirii psihologului clinician. Aceasta sectie a fast absolvita ~i de numero~i mcdici care, ulterior s-au afirmat printr-o remarcabila activitate clinica ~i ~tiintifica in domeniul psihomedical, ca: Dr. Ion Cuen, Prof. Leon Di'inaila, Dr. Constantin Enachescu, Conf. Bradu Iamandcscu, Dr.~erban Ioneseu (profesor de psihiatrie la Sorbona) ~i a1tii. Adaugam fuptul di formarea psihoterapeutica a studentilor, ca ~i a un or mcdici secundari psihiatri, se des:ta~ura in cadrui "Centrului de Psihoterapie", 0 cHidire distincta din incinta spitalului Dr. Gh. Marinescu, in care, medici ~i psihologi CUI() anumita experienta clinica, pre cum S. Diacicov, O. Hanganu, Irina Holdevici, G. Ioncscu, E. Papadima, I. Vianu, alaturi de Indrumarea grupelor de studenti efectuau cure de psihoterapie individuala ~i In grup sau experimentau aplicarea metodelor noi de psihoterapie.

I

t r

I I

I

+ *

'*

*

Intr-o privire de maxima generalitate asupra situatiei, directiilof ~i perspectivelor psihologiei medicale, in afara diferentelor inerente ~i intrudl.tva specifice de la 0 tara la alta, se poate afirma ca interesul pentru cunoa~terea ~i asistenta psihologica a bolnavului este general manifestat ~i intens invocat. Totodata, preocuparea medicilor pentru psihologie este dub lata de 0 gandire psihologica, ce s-a dezvoltat progresiv in activitatea clinica. De asemenea, exista 0 intensa preocupare pentru instruirea ~i abilitarea medicala a psihologilor, ca ~i pentru formarea psihologica a medicilor, invocata, iar In cele mai muIte tari statuata, ca parte integranta a pregatirii medicale. Tocmai de aceea, "problema formarii psihologice a medicilor este ~i a mcut deja obiectul a multiple studii in Franta, Germania, Statele Unite ~i mai ales in Anglia" (H. Ey, P. Bernard, Ch. Brisset, 1978,

p.54) In acela~i timp, tin and seama de posibilitatile psihologica a medicilor, ca ~i in instruirea medicala preconizeaza formarea unui nou specialist clinician, asistenta tulburarilor ~i bolilor psihice, ca ~i cercetarii

74

obiectiv limitate in pregatirea a psihologilor, actualmente se "medicul psiholog", abilitat in problemelor igienei mentale ~i

"structurii mentale" a insului sanatos ~i bolnav. Acest specialist, format in cadrul invatamiintului medical, intr-o sectie de "medicina psihologidi", va imbina formatia socioantropologica a psihologului cu viziunea medicala a psihiatrului, beneficiind astfel de 0 pregatire ~i competenta superioare, necesare atiit in privinta asistentei specifice, cat ~i a cerccti1rii din domeniul psihiatriei ~i al psihologiei clinice.

BIBLIOGRAFIE

Balint, M., Balint, Enid., Techniques psychotherapeutiques en medecine, Payot, Paris, 1966. Banscikov, V. M., Gusikov, V. S., Miagkov, 1. F., Medifinskaia Psihologhiia, Izd. Medi(ina, Moskva, 1967.

I I

-~

Barahona-Fernandes, H. de, La psychologie dans la curricul/um medical, "Psychologic et Medccine" (red. P. Pichot), Masson, Paris, p. 125-144. Bocher, W., Laformation psychologiques des etudiants en medecine et la coordination de la psychiatrie e! la sciences psychologiques, in Psychologie et Medecine, (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 15-33. Borden, E., Clinical psychology at the crossroads. "Newsltr. Div. Clin. Psycho!." Am. Psycho!. Ass., 1963, 16,2, p. 3-4. Bustamante, J. A., Psicologia Medica, Inst. del Libro, Cuba, 1967. Clarke, P. R. F., Stengel, E., L 'enseignement de la psychologie aux etudiants en medecine en Grande Bretagne, in: Psychologie et Medecine (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 79-96. Daumezon, G. et al., PsycllOlogie d I 'admission de Sainte Anne (Reflexion sur la col/aboration Psychiatres et Psichologiques), "L'Information Psychiatriques", 1968,44,5, p. 449-4,58. Deese, J., Clinical Psychology, in General Psychology (J. Deese ed.), Allyn and Bacon, Boston 1967, p. 582. Dosios, A., Alexandru, S., Neicu, Valentina, Colaborarea medicului cu psihologulfn serviciul de psihiatrie (adulii), "Revista de Psihologie", 1963,9, 1, p. 37-49. Ey, H., Bernard, P., Brisset, Ch., Manuel de Psychiatrie, Masson, Paris, New York, Barcelone, Milan, 1978. "l

Favez-Boutonier, J., Psychologie c1inique et psychologie medicale, "Ann. rned. psycho!.", 1961,210, 321-325.

p.

Fedida, P., Perception et comprehension c1inique en psychologie; instrumentalite et concepts, "Bull. psycho!.", 270,21, p. 908-929. Garfield, S. L., Handbook of Clinical Psychology (8. B. Wolman ed.), McGraw Hill, New York, 1965. Gentis, R., Le psychologue a I'asile: etude ecologique, "L'Information Psychiatrique", 1968,44,6, p. 549554.

,~

\

I

Goldenson, R. M., Medical Psychology. The Encyclopedia of Human Behaviour. Psychology, Psychiatry and Mental Health. Doubleday, New York, 1970. Gratiot-Alphandery, Helene, Le role de psychologue c1inicien, "L'Information Psychiatrique", 1968,44,5, p.445-447. Greening, T., Bugental, T.,Psychologists in clinics, "The profession of psychology", Holt, New York, 1962. Guyotat, J. et al., Psychiatrie etformation psychologique de medecin, "Congres de Psychiatrie et de Neurologic de Langue Francaise, Dijon, 4-9 Julliet, 1967", Masson, Paris, 1967. Hall, C., Lindzey, G., Theories afPersonality, John Wiley, New York, 1957. Harrower, Molly, Clinical Psychologists at Work, in: Handbook of Clinical Psychology (B. B. Wohnan ed.),

75

McGraw Hill, New York, 1973, p. 1443-1458. Hellmut, S., Del' Psychologie in del' modernen Psychiatrie, in: Sozialpsychiatrie in del' sozialistichen Gesellschaft (red. B. Schwarz, K. Weise, A. Thorn), Veb Georg Thieme, Leipzig, 1971, p. 93100. Heuyer, G., Vingt Lecons de Psychologie Medicale, Press. Univ. France, Paris, 1966. Hilgard, E. R., Atkinson, R. C., Clinical and counseling psychologists, in: Introduction to psychology, Harcour, Brace, New York, 1967, p. 603. Hunt, A. W., Relations with other Professions, "Handbook of Clinical Psychology" (ed. B. B. Wolman), McGraw-Hill, New York, 1973, p. 1459·1468. Ionescu, G., lntroducere in psihologia medicalii, Edit. ~tiintifica, Bucure~ti, 1973. Jeammet, Ph., Reynaud, M., Consoli, S., Psychologie l1Jedicale, Masson, Paris, 1980. Psychosomatic Medicine. I. Basic Concepts. Comprehensive textbook of Psychiatry (A. M. Kaplan, H. Freedman, H. 1. Kaplan cds.), Wiliiams-Wilkins, Baltimore, 1967. Kerbikov, 0:et aI., Psychiatrie, Ed. Mir, Moscou, 1972. Kleinsorge, H., Zur Zusammenarbeit zwischen Artz uncI Klinischen Psychologen, in: Probleme der Klinisch psychologischen Diagnostik (red. H. Szewczyk, H. D. Rosier), Veb Verlag Volk und Gesundheit, Berlin, 1967, p. 13-19. Kostikova, V. v., 0 praticeskoi rabote psihologhiia v psihiatriceskoi bolni!e, "Voprosi exsperimentalnoi

t,

patopsihologhii", Ministerstvo-zdravohranenia, Moskva, 1965, p. 81-86. ;;. Lafon, R., Psychologie clinique, "Vocabulaire de Psychopcdagogie et de Psychiatrie de l'enfant", Press. Univ. France, Paris, 1963. Lagache, D. et aI., Les modetes de la personnali/i!, Press. Univ. France, Paris, 1965. Lamache, A., Burloud, A., Davost, P. H., Preliminaires Ii une psychologie medicale, "L'Expansion scicntifique francaise", Paris, 1960. Lebedinski, M. S., Miasiscev, V. N., Vvedenie v mcdi!insbiu psihologhii, Izd. Medi\ina, Leningrad, 1966. Luza, S., Enseignement de la psychologie aux etudiants en medecine (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 109-123. Martin, M. 1., Psychiatry and Medecine, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, vol. 2 (H. I. Kaplan, A. M. Freedman, B. J. Sadock eds.), Williams-Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 20302041. Mayer-Gross, W., Slater, E., Roth, M., Clinical Psychiatry, Bailliere, Tindal-Cassel, London, 1969. Miasiscev, V. N., K voprosu 0 znacenii psihologhii dlia medi!ini, "Jumal nevropatologhii i psychiatrii imeni S. S. Korsakova", 1971,71,6, p. 801-802. Minkowski, E., Les assies d'une psychologie et d'u/le psyclzopatologie Ill/maines, "Ann. Merl. Psychol.", 1969,127,2,2,p.240-244. Mises, R., Bailly-Salin, M. 1., La place du psychologie dans un secteur de neuropsyclziatrie infantile, "L'Information Psychiatrique", 1968,44,5, p. 437-444. Nahoum, Ch., La methode clinique en psychologie appliquee, in: Traite de psychologie appliquee, vol. II (red. M. Reuchlin), Press. Univ. France, Paris, 1973, p. 111-162. Perse, 1., Collaboration du psychologie au depistage et au diagnostic des maladies mentales, in: Traite de psychology appliquee (red. M. Reuchlin), Press. Univ. France, Paris, 1972, p. 109-147. Pichot, P., Histoire des idees sur I 'hysterie, in: Confrontations Psychiatriques, Specia, Paris, 1968, p. 1-28. Polacek, A., Kondas, 0., Pogady, 1., K potrebe rozvoja psychologie v zdravotniktch sluzbach, "Bratisl. lex. listy", 1968,49,6, p. 612-617. Poliakov, 1. F., PSihologhia psihiatria, "Jumal nevropatologhii i psihiatrii imeni S. S. Korsakova", 1971, 71,6, p. 821-830. Predescu, V., Ionescu, G., Psihologia - dimensiune implicitii a medicinei (Raport la prima Consratuire nationala de psihologie medicala, Cluj, novo 1971), "Neurologia", 1972, 17,4, p. 289-298. Raimbault, E., Compte rendu de la 1 j< Conference lnternationale sur laformation psychologique des medecins Ii la therapeutique, "L'Evolution psychiatrique", 1964,29,4, p. 649.

i

76

Rausch-Traubenberg, 1019.

--

Nina, Images de psychologie

clinicien, "Bull. Psycho!.", 1968,270,21,

p. 1015-

Rojnov, V. E., L 'enseignement de la psychologie medica Ie et de la psychotherapie en Union Sovietiqlle, "Psychologie et Medecin" (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 97-10 1. Sarro, R., Germain, J., Quelques questions de psychologie medicale, "Psychologic et Medccine" (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 59-68. Schneider, B. P., Psychologie medicale, Payot, Paris, 1969. Schraml, W. 1., Precis de Psychologie Clinique, Press. Univ. France, Paris, 1973. Schultz, J. B., Die seelische Krankenbehandlung, Fischer, Stuttgart, 1963. Shakow, D., Clinical Psychology, In: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, vol. 3 (H. 1.Kaplan, ct at. eds.), Williams-Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 2990-3000. Silva, E. P., Medicina Psicossomatica, Ministerio da educayao e cultura, Sao Paolo, 1959. Speer, E., Psychoterapie dllrch Laien, "Bandbuch der Neurosenlehre Psychoterapie" (red V. Frankl et a!.), Urban und Schwarzenberg, Munchen, Berlin, 1959. Stoller, R. J., Mensh, 1.N., L 'enseignement de la psychiatrie et de sciences psychologiqlles, ill Psychologie et Medecine (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 47-58. Szowezyx, B., Developement de I 'etat de I 'enseignement de la psychologie pour les etudiants en medicine. "Psychologic et medicine" (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 1-14. West, N. D., Psychiatry in Primary Care Medicine, Year Book Medical Publishers, Inc., Chicago, London, 1979.

"J

---

77

_···.·:":>·:;;:'ill~~

Capitolul III

.....

,

,

NOAAIAL SI PATOLOGIC IN VIATA PSIHICA

1, CriteriiIe si , coordonatele saniWWi , psihice Analiza fenomenelor de normalitate, sanatate, boaIa ca ~i a actiunilor de igicna psihica ~i profiIaxie psihidi trebuie sa porneasca de la precizarea continutului acestor uctiuni, delimitarea lor semantica fiind supusa un or sinonimii care Ie prejudiciaza inteiegerea. La aceasta ambiguitate a coneepteIor se adauga faptul ca de eercetarea normalitatii se ocupii cei spceiaIizati in eunoa~terea bolii, ei fiind eonfruntati in primul rand ell nevoia depistarii ~i delimitarii acestei stari sub care deseori se desm~oara existenta. Mai ales in sesizarea i?icuno39terea formcIor incipiente de boala sau a manifestarilor sale inaparente, mcdicul trebuic sa aiM 0 imagine clara asupra normalitatii dC9idclimitarca acestcia de patologie nu poate fi dusa pana 1aconc1uzii de evidenta axiomatica; de aceea, apare ca 0 neccsitate pentru medic "sa se preocupe de descoperirea unor notiuni ~i definitii mai precise ale sanatatii 9i normalitatii" (D. Offer ~i M. Sabshin, 1975,2.459).

1.1. Nbrmalitatea

psihidi.

eu toate di studiile de psiho1ogie ~ide psihopatologie uu au putut stabi1i 0 delimitate a nonnalului de patologic, intre cele doua stari existand 0 insidoasa 9i imperceptibila modificare, cercetarea normalitatii psihice este invocata actualmente de numeroase motive printre care mentionam: - calitatea vietii, care in cpoca no astra se instituie ca un deziderat, presupune in primul rand 0 buna cunoa9tere a starii de normalitate ~i sanatate; - efortul nosografiei psihiatrice de a delimita entitati psihice dupa modelul patologiei somatiee, a ilustrat ca intre normal ~ipatologie exista 0 zona vasta a sociopatiilor (respectiv a dizarmoniiIor) care nu pot fi considerate boli psihice; - necesitatea de a aprecia cat mai exact eficienta actiunii numcroaselor substante psihotrope intrate in terapia psihiatrica in ultimul sfert de seeol, precum 9i a metodelor de psihoterapie; - aprecierea capacWifii de mundi ~i a gradului de invaIiditate psihidi in vederea acordarii asistentei sociale ~imedicale adecvate este imposibila mra a avea drept criteriu

79

r !

de referinta starea de normalitate.

1.2. Normalitate

si , sanatate.

Normalitatea, notiune folosita in mod frecvent ca sinonima cu sanatatea, are 0 sfera mai 1arga dedit aceasta, pe care 0 ing1obeaza. Consideram ca distinctia intre cele doua concepte este necesara atat sub aspect teoretic cat ~i operational, mai ales in epoca noastra dnd in plan social se militeaza nu numai pentro evitarea bo1ii ~i implicit mentinerea sanatatii, ci ~i pentro asigurarea unui inalt nivel calitativ al acesteia. Astfel, dadi normalitatea inseamna negarea bolii, sanatatea se instituie ca victorie asupra acesteia. Normalitatea vizeaza media ~i normativitatea, pe cand sanatatea, plasata deasupra normei, are in vedere calitatea; normalitatea se bazeaza in primul rand pe adaptare in timp ce sanatatea poarta in sine elementul ~i ideea de valoare. Normalitatea vizeaza abordarea medicala traditionala si , , are in vedere eforturile terapeuti10r de a in1atura semnele ~i manifestari1e bolii, considerandu-se ca "un cotnportament se inscrie in limitele normalitiitii, dnd nu prezinta nici 0 psihopatologie manifestii" (D. Offer ~i M. Sabshin, 1975, p. 459). Conceptul de normaIitate Sf plaseaza astfel in domeniul medicinii curative, pe cand cel de saniitate,bazat pe igiena ~i profilaxie, se inscrie in aria medicinei preventive. Norma1itatea se sustrage bolii care agresioneaza viata psihica, pe cand sanatatea se indeparteaza de boala fiind 0 normalitate ideaHi. ~i totu~i, dupa ce s-a travers at 0 stare de boala nu se afirma ca este vorba de "normalizare" ei de "insanato~ire" sau de vindeearc. Acest mod eomun de exprimare se datore~te faptului ea nopunea de sana tate estemailegatadeaspectelesomatice.de corporalitate, in timp ce nopunea de normaIitate este mai apropiata de aspectele mintale, psihice. Cu alte cuvinte, din punct de vedere somatic omul poate fi sanatos sau bolnav, in timp ce din punet de vedere psihie, el poate fi normal sau anormal. Aeeasta situatie urmeaza evolutia ~tiintei in sensul ca "tulburarea psihica a patruns mai tarziu in con~tiinta oamenilor, ca idee de boala ~ijI}l~x,iF?J#Jr ca notiune de boala. Dealtfel, delimitarea clinica ~tiintifica a bolilor psihice s-afealizat tarziu (dupa descrierea bolilor somatiee), nosografia psihiatriea fiind edifieata in prima jumatate a secolului nostru. Studiile de psiho1ogie medica1a efectuate in ultimele decenii au ilustrat faptul ca psihicul se poate imbolnavi asemenea corpului, boala psihica avand 0 anumita procesualitate, care, in dinamica ei, cunoa~te un debut, 0 evolutie, precum ~i0 remisiune sau vindecare. Concomitent insa, terapeutii ~i organizatorii de sanatate au obtinut succese nu numai in limitarea bolii psihice, in prevenirea acesteia, ci ~iin realizarea unei stari de sanatate calitativ-superioare in care omul sa traiasca 0 viata cat mai indelungata, dar mai ales sa cunoasca bucuria vietii. , Catre acest deziderat tind cele mai multe definitii, ~i descrieri ale sanatatii psihice. Mentiomlnd ea nu exista 0 definitie unanim acceptata a notiunii de sanatate (dupa cum nu exista niei 0 delimitare intre boaHi ~i normalitate) subliniem criteriile pe care s80

-

Evolutia ~i perfectionarea sistemelor soeiale implidi 0 dezvoltare a cuno~tintelor medicale ~i a aetiunilor medieo-sociale de natura sa sporeasca nu numai toleranta ~i aceeptarea ci ~iintelegerea ~iapararea bolnavului psihic. Psihologia socialil ~isociologia medicala studiazil problematica relationarii ~i integrarii sociale a bolnavului psihic, militand pentm crearea unui mediu nu numai tolerant ci ~i securizant, ca 0 eonditie esentiaUi a ame1iorarii ~i a remisiunii tulbudirii.

4. Forme ~i mijloace de prevenire a tulburarilor psihice ~ide realizare a sanatiitii , psihice*

4.1. Evolutia masurilor ~i actiunilor de psihoigiena ~i psihoprofilaxie.

••I I I, I j

Importanta problemelor de psihoigiena ~ipsihoprofilaxie depa~e~te prin caracterul lor social preoeuparea medicilor psihiatri ~i intra in competenta unor foruri administrative eu caracter national ~i international. Astfel, in 1919 se infiinteaza in U.S.A. un Comitet International pentru Sanatatea MintaH'i care organizeaza congrese internationale ( la Washington, 1930, Paris, 1937 ~i Londra, 1948) in care se dezbat probleme privind igiena psihica ~i profilaxia tulburarilor psihice. In eadrul eelui de al trcilea Congres, de la Londra (1948) se creeazil Federatia Mondiala pentru Samltatea MintaHi (FMSM) care intreprinde activitati de coordonare, de reprezentare ~i de cercetare ~tiintifiea privind problemelede igiena ~i de profilaxie psihiea. Tot in anul1948 organisme guvernamentale ~iinternationale infiinteaza la Geneva Organizatia Mondiali'i. a Sanatatii (OMS), in eadrul carei~ functioneaza 0 Sectiune pentru Sanatatea MintaH'i.. Datorita diferentelor soeioculturale dintre statele membre, OMS a cteat Birouri Regionale, pentru Africa, America, Asia de Sud-Est, Mediterana Oceidentala ~i Pacificul Occidental, precum ~i Comitete de Experti, care se intalnesc in reuniuni ~iprezinta rapoarte periodice privind bazele feoretice ale actiunii internationale in domeniul sanatatii mintale. In Romania, preocuparile privind psihoigiena ~i profilaxia cunosc 0 deosebita ecloziune in perioada dintre eele doua razboaie mondiale (in special dupa 1930), ele fiind legate de ins~i dezvoltarea de ansamblu a psihologiei romfme~ti, indeosebi a laturilor sale aplicative. activitate notabila in domeniul igienei ~i profilaxiei mintale se desfa90ara in cadrul Institutului de Psihologie din Cluj (condus de Fl. ~tefiinescu-Goanga), al Societatii romane de cerceHiri psihologice (infiintata la Bucure~tiin 1934,de C. Radulescu-Motru) care avea 0 sectie de psihologie patologica ~i medieala ~i,mai ales,

o

...•"~

* Paragraf elaborat de M. Bejat 89

'in cadrul Societatii de psihologie medicaIli, iufiintata la Sibiu, in 1937, de Gh. Prcda, care Impreunu cu colaboratorii sui (r. Stoichit2, Th. Stoenescu, I. Popescu-Sibiu ~.a.) initiasera Inca din 1935, 0 serie de actiuni practice In domeniu1 psihoigienei ~i psihoprofilaxiei. in conceptia autori10r lor, masurilc de igicna ~i profilaxie mintaUi erau menite sa cuprinda intreaga popu1atie; s-a acordat insa 0 atentie deosebita problemelor igienei mintale ~colare ~i orientarii profesionale a elevilcr (AI. Ro~ca, 1939; AI. Ro~ca, S. Cupcea, 1939, I. M. Nestor, 1940 ~.a.), igienei mintale universitare, tehnicilor muncii intelectuale, orientarii profesionale a studentilor (D. Todoranu, 1936) ~i igienei mintale profesionale (At Ro~ca, 1939 ~.a.). Conceptiile privind activitatea psihoigicnidi ~i psihoprofilactidi, a~a cum sunt ele formulate de promotorii lor (Gh. Prcda ~i colab., Fl. ~tefanescu-Goanga ~i colab.)au o trasatura comuna, esentiala: ele pledeaza pcntru abord;::rca multidisciplinara (cu ajutorul unor echipe formate din medici, psihologi ~i sociologi) a persoanei umane, inteleasa ca fiintii biopsihosociaUi. Acest mod foarte modem de a intelege problcmcle psihoigicnei ~ipsi~profilaxiei, anticipeaza cu mai bine de un dcceniu conceptia Jui R. Lafon (1950) despre igiena mintala ca 0 "psihopedagogie medieosoeiaUi".

.

4.2. Dczideratc si directii, de aplicare a m::isuriior de psihoigicna . Revendieata de igiena generala In virtutea unor eonsiderente metodologice, igiena psihica apartine In fond psihologiei ~i psihiatrici care au initiat-o ~i promovat-o eu efieacitate ~irealism, pe masura eunoa~terii sanogenezei, a faetorilor psihopatogeniei ~i asigurarii conditiilor soeiale. Coneeputa ea un ansamblu de masur~ ~imijloacc destinate mentinerii si promovarii sanatatii, psihoigiena Isi cxtinde domeniu! in funetie de obie~tul sa~ si metodelor sale. Co~sideram ea In diversificar~a sa, , de eontinutul , psihoigiena trebuie sii-~i structureze ansumbluI mijloaceJor ~i mctodologia sa in sens longitudinal, istorico-individual. edificand 0 psihoigicna a fiecarei perioade caraeteristiee de varstii. Masuri speciale de psihoigiena vizeaza de asemenea perioade biopsihologice particulare ale vietii insului ea pubertatea, gestatia ~i postpartum-ul, menopauza ~i andropauza. ContinutuI metodelor de psihoigiena cste desigur aifent in functie de nivelul sociocultural ~i de statutul profesional al insului sau a1 grupului; se pot elabora actiuni specifiee privind psihoigiena muncii intelectuale, a muncii industriale, a activitatii universitare sau a vietii familiale. sau a relatiilor aeestuia eu mediul social sau profesional, ei ~i centripet, asupra 0 psihoigiena a principalelor ~i proeesenupsihice; aceste numai aetiuni eentrifug, pot cristaliza Actiunilefunctii de psihoigiena sunt orientate spre ambianta insului~ functiilor senzoriale, cognitive ~imai ales volitional-afective care sunt cele mai labile ~i mai susceptibile de perturb are sub influenta aetiunilor negative; In epoca noastra masurile de psihoigiena a caracteruIui s-ar Inserie in efortul social-general de edifieare a unei 90

.. ,

personalitati superioare. 4.3. Psihoprofilaxia psihice.

o profilaxie

~i principalele

categorii de prevenire

a tulburarilor

realist-~tiintifidi a imbolnavirilor psihice nu poate fi realizata decat

pe baza cunoa~terii cauzelor ~i conditiilor care determina ~i favorizeaza aparitia ~i dezvoltarea acestor boli. Tocmai de aceea profilaxia mintala sau psihoprofilaxia a aparut relativ tarziu, cristalizandu-~i continutul odata cu progresele din domeniul etiopatogeniei. Definita ca un ansamblu de masuri destinate prevenirii apari~iei tulburarilor mintale sau impiedic:1rii evolu~iei defavorabile a eelor depistate, psihoprofilaxia a urmat modelul profilaxiei boIilor infectioase. Considerlim insa ca acest model, cu 0 buna structurare ~i mare eficienta in aplicare, nu poate fi urmat dedit in linii generale de ditre psihoprofilaxie. Aceasta pentru ca modelul de profilaxie din domeniul bolilor infectioase beneficiaza in cel mai inalt grad de aportul etiopatogeniei in timp ce, in domcniul psihoprofilaxiei, aceasta este zona unor mari incertitudini. Modelul psihoprofilactic, de~i deficitar in continut, urmeaza etapeIe, respectiv categoriilc profilaxiei general-medicale ~i anume: - psihoprofiIaxia primara ce cuprinde actiuni ~imijloace care vizeaza impiedicarea aparitiei manifestarilor psihopatologice sau a bolilor psihice propriu-zise; - psihoproiilaxia sceundara are in vedere masuri menite sa ame1ioreze evolutia negativa a tulbudiriIor, sa previna agravarile ~i sa diminueze posibilitatea de cronicizare sau potentialul sechelar al bolii; , - psihoprofilaxia terfiara cuprinde ansamblul masurilor ce au drept scop reducerea invaliditatii, reabilita;-ea ~i resocializarea bolnavilor psihici.

41 Psihoprofilaxia

I II

+"....

I

primara.

Actiunile de impiedicare a aparitiei bolilor psihice ~i a manifestarilor psihopatologice "au un rol limitat datorita necunoa~terii cauzelor majoritatii bolilor mintale" (F. Cloutier, 1971, p. 2). Orientata prin excelentii spre combaterea cauzelor imbolnavirii psihice, psihoprofilaxia primara este handicapata de slabele progrese din domeniul etiologiei boElor psihice. Cu to ate ca s-au obtinut progrese importante in cunoa~terea c1inica ~i terapia bolilor psihice, nu trebuie omisa conc1uzia sumbra conform careia "domenii mult mai importante, cum sunt ace1eaale prevenirii tulburarilor psihice ~i a remediilor pentru inadaptarea sociala sunt inca virgine" (OMS, 1962, p. 405). In imposibilitatea orientarii specific-etiologice a actiunilor sale, psihoprofilaxia primara i~i eoneentreaza preocuparile asupra asigurarii ~i eonsolidarii sanatatii mintale. Este zona de convergenta ~i de eomplementaritate a psihoprofilaxiei eu psihoigiena ~i sursa sinonimiilor ~iconfuziilor privind aeeste doua notiuni. Datorita dificultatilor apliei'irii unor actiuni tintite cauzal, coneret-etiologice, psihoprofilaxia primara i~i deplaseaza 91

r II

preocuparile spre psihoigiena, pomind de la premisa ca "promovarea sanaH'itii psihice constituie un mod de a preveni boala psihica" (J. Zusman, 1975, p. 2327). Incercand 0 sistematizare a actiunilor psihoprofilaxiei primare, distingem masuri preventive biologice, psihologice ~i sociologice. Mentionam faptul ca ponderea aeestor masuri poate fi e~alonata intr-o succcsiune conform careia, eu cat insul se afla in stadii mai preeoce ale dezvoltiirii sale, eu atat ere~te importanta aetiuniIor eu earaeter biologic, pentru ea, in stadiile ulterioare evolutiei sale, aeeentul sa se deplaseze asupra aetiuniIor eu eontinut psihologie ~i so:iaI. Astfel, inainte de na~tere ~iin primii ani ai existentei, importanta esentiala revine prevenirii factorilor infectio~i ~i toxici, in perioada ~colaritatii ~i a angajarii profesionale cre~te importanta factorilor psihologici-educationali, pentru ca la varsta a treia, a involutiei, rolul esential sa revina factorilor sociali.

I.

4.4.1. Masuri preventive biologice; au ca scop reducerea sau inlaturarea factorilor de risc psihopatogenetic ~imalformativ pentru descendenti. Astfel se pot face determinari biQchimice ale cuplului matrimonial pentru a evita procrearca la cei care au incompatibilitati ale unor fractiuni serologice; de asemenea vor fi stimulate n~~teriIe la persoane tinere, ~tiut fiind ca varsta avansatii a mamei (in general dupa 40 de ani) spore~te riscul unor afectiuni ce evolueaza cu deficit psihic. Cunoscandu-se potentialul ereditar al unor afectiuni degenerative ~ipsihotice poate fi instituit ~ilegiferat "planning-ul familial" ~i sfatul genetic in virtutea carora cuplurile care doresc sa aiba copii sa fie investigate biochimie ~i psihologic pentru ea, in functie de rezultate, procrearea sa poata fi incurajata sau evitata prin apreeierea realista a riscului patogenetic. Acest filtru a fost denumit, in sens metaforic "eugenic psihidi." sau "sterilizare psihologica". Desigur, masurile negative de limitare a procreatiei privind persoanele handicapate psihologic sau biologic sunt impotriva sensului moral al epocii in general ~i al societiitii actuale in special, dar cunoa~terea conditiei biologice a parintilor se inscrie de asemenea in eodul moral al responsabilitatii fata de copii ~i de societate. 4.4.2. Masuri preventive edueativ-psihologiee; de mare importanta pentru cristalizarea ~i dezvoltarea personalitatii copiilor, aceste masuri vizeaza in primul rand o raportare adecvata a parintilor fata de copii. Interactiunea defectuoasa dintre parinti ~i copii, cu consecinte patogenice asupra dezvoltarii psihice a acestora, impune in primul randeducatia parintilor. Atitudinile ~i actiunile acestora fata de copii vor fi nuantate ~i relativ specifice in functie de stadiul evolutiv al copilului ~iparticularitatile sale psihice. Probleme privind influenta psihopatogena a carentei afective ~i sociale la varsta copiHiriei ea ~i influenta negativa a atitudinii mamei, vor fi dezbatute in grupurile de educatie ale parintilor. Dezvoltarea in familie a unei atmosfere de aprobare, incurajare ~i dragoste,. de cultivare a emotiilor pozitive ca bucuria ~i umorul nu trebuie sa neglijeze eultivarea tolerantei la frustratie ~i stress, prin confruntarea independenta a copilului cu dificultatile. , De asemenea membrii familiei si , educatorii trebuie sa creeze conditii, pentru promovarea atitudinilor cooperante ~i a dezvoltarii sentimentului de responsabili tate. ..

'"

92

--

4.4.3. Masuri preventive institutional-sociale; evitarea suprasolicitarii, dar mai ales a muncii desta~urate in conditii de incertitudine ~i insecuritate, ca ~i crearea unui climat profesional favorabil, se inscriu ca factori comuni de psihoprofilaxie. Este necesara intocmirea de programe educationale care sa ilustreze rolul negativ, psihopatogenetic al situatiilor conflictuale, psihotraumatizante ~i psihostressante. Cre~terea progresiva a numarului de batdini, datorita progreselor medicale ~i masurilor sociale, ridica numeroase probleme privind psihoprofilaxia varstei a treia. Reducerea posibilitatilor ~i performantelor fizice ~i psihice prin slabirea functionala a sistemului nervos, la care se adauga reducerea relatiilor sociale, a responsabilitiitii ~i autostimei, determina aparitia Ia batrani a numeroase manifesHiri psihopatologice. Masurile de psihoprofilaxie constau in incurajarea, pe plan psihosociaI, a unei atitudini pozitive fata de senescenta, de acceptare a nailor realitati, de cristalizare a convingerii ca, in pofida dificultatilor ei, via!a are sens, scop ~i inestimabila valoare. Aceste convingeri nu pot fi insa grefate verbal intrucat elei~i afla sorgintea in aetivitate, fapt pentru care munea, nuantaUi in functie de posibilitati, constituie la orice varsta eea mai sigura resursa sanogeniea. 4.5. Psihoprofilaxia

---..r'

secundara.

Vizeaza oportunitatea ~i efieaeitatea masurilor terapeutiee al earor seop este reducerea manifestarilor ~i evolutiei bolilor psihice, precum ~i obtinerea unor remisiuni inde1ungate, de buna cali tate, ~ia recuperarii psihologice precoce. Consideram ca aceasta etapa a psihoprofilaxiei este impropriu denumita "secundara" intrucat are in fata manifestari psihopatologice evidente, sau boala psihica bine constituita. Termenul poate fi mentinut numai in raport cu prevenirea deficientelor psihice de~i este greu de admis faptul ca evolutia, chiar favorabila a oricarei psihoze ar putea Hisa psihicul indemn de orice deficit sau dizarmonie. De aceea, intr-o exprimare sintetica "psihoprofilaxia secundara" are drept scop "sa previna sechelele ~isa limiteze deficientele bolilorpsihice" (ll. R. Leavell ~i F. G. Clark, 1965, p. 20). Desigur, conditia acestui deziderat 0 constituie precocitatea diagnosticului ~i oportunitatea tratamentului, aspecte care se inc1ud de asemenea in ansamblul de masuri ale psihoprofilaxiei secundare. Pentru asigurarea materiala a acestor masuri este necesara perfectionarea functionarii unitiitilor de asistenta psihiatrica, respectiv a serviciilor de Sfulatatemintala ~iinfiintarea de sectii pentru tulburari mintale ~ipsihosomatice in spitalele generale. In virtute a acestor premise, psihoprofilaxia secundara modema i~i desta~oara actiunile in urmatoarele directii: - realizarea screening-ului prin cemerea unor cat mai mari grupuri de populatie pentru a descoperi persoane cu boli psihice sau manifestari psihopatologice in vederea aplicarii tratamentului necesar ~i a cunoa~terii cat mai precise a morbiditiitii prin boli psihice, ~tiut fiind ca de aceasta depinde asigurarea cadrelor de ingrijire ~ia institutiilor· 93

,..

r de asistenta medico-psihologica; - dezvoltarea ~i cre~terea utiliziirii serviciilor de sanatate mintaIa pentru a man accesibilitatea la tratament a oricarei persoane care prezintii tulburari, dizannonii sau deficiente psihice; - infiintarea , si, dezvoltarea unor servicii de "interventie in crizii" (asa cum este serviciul "increderii", la Praga, sau serviciul "spcrantei" la Bmo) la care pot apela persoane aflate lIftr-un impas psihologic sau cu tendinte de suicid; - intreprindetea unor actiuni de educatie psihidi destinate cunoa~terii semnelor de boaIa psihica ~i a masurilor necesare pre cum ~i instruirea in semiologia psihopatologica a medicilor ~i psihologilor. "

4.6. Psihoprofilaxia

tertiara.

Are in vedere mai ales bo~navii care au prezentat un proces psihotic sau manifestiiri psihopatologice ~i cuprinde actiuni complexe, Cll caracter sociocultural, destinate prevenirii sau limitarii dezadaptarii, dependentei ~i deficientei psihice. Prima actiune in suita actiunilor de psihoprofilaxie tertiara cansta In evaluarea gradului dcincnpacitate de mundi ~iprofesionala ca 0 consecinta a gradului de invalididate sau defectivitate psihidi. Evaluarea gradului de incapacitate de mundi ~i de activitate profesionaHi este 0 problema medicopsihologica ~i se inscrie ca un al treilea deziderat dupa diagnostic ~i tratament, caruia comisia de expertiza trebuie s3.-i raspunda oportun, adecvat ~i cu con~tiinta deplinei responsabilitati. Intrucat de acest act depinde in continuare sprijinul medical ~i social acordat bolnavului, consideram ca orice evaluare eronaUi este susceptibiUi de a aduce prejudicii sanatatii insului, psihologiei sale ~ieconomiei nationale. A doua etapa in cadrul masurilor de psihoprofilaxie tertiara cuprinde actiuni inscrise sub notiunile de reabilitare, readaptare ~i resocializare. Folosite ca sinonime, aceste notiuni au Uli continut semantic deosebit; astfe1, in ultima vreme ca~tiga tot mai mult teren termenul anglo-saxon ("rehabilitation") de reabilitare, ciar oricat s-ar Incerca a i se extinde sfera, el nu poate fi la fel de cuprinzator ca eel de readaptare care i~i subordoneaza ~i notiunile de recup~rare psihica ~i reincadrare in mundi. ConcephIl de reabilitare prezinta 0 sfera mai restransa ~i peritru faptul ca pastreaza un pregnant continut juridic, iar atunci dlnd este utilizat in acceptiunea medicaIa, apare, din aceasta perspectiva, umbra sa etico-morala. Reabilitarea ~i readaptarea se realizeaza printr-un ansamblu de actini inscrise in aria psihoterapiei, ergoterapiei ~i socioterapiei, desta~urata in cadrul actiunii de asistenta medico-psihologidi sau al comunitatii terapeutice. Obiectivul major al acestor actiuni este pregatirea persoanelor respective pentru viata sociala , din afara institutiei medicale, fapt pentru care este de asemenea folosit termenul de resocializare. Masurile de psihoprofilaxie tertiara capata astfel 0 dimensiune prospectivil, pe baza comportamentului ~i situatiei prezente, daca eel ce a avut 0 boafa psihica poate desta~ura 94

II I

:;]I

o activitate In cadrul profesiunii sale ~i In societate. Spre deosebire de etapele sale anterioare cc aveau In vedere boala, psihoprofilaxia tertiara prive~te in primul rand persoana prin prisma posibilitatilor sale de desfa~urare a unci activitati social-organizate ~iproductive, care constituie rostul primar al existentei ~iconduita esentiala a sanogenezei.

BIBLIOGRAFIE

Adis, C., Waisanen, E. B., Modernidad y to/eracia, e/ caso de /as atitudes hacia /a enfermcdad mental. Acta Psyquiat. PsicoI. Amer. Lat., 1967, 1,2, 149-157. Ahrenfeldt, H. R., La notion de sante menta/e. Encic10pedie Medico-chirurgicale. Psychiatrie, 37960 A. 10, nr. 7, 1971, 1-8. A. Ajuriagucrra, 1., Manuel de Psychiatriede ['enfant. Masson, Paris, 1974. Cloutier, F., Sante mentale, hygiene mentale et prophylaxie mentale. Encyclopedic Mcdico-chirurgicaie. Psychiatric, 37960, A.20, nr. 2, 1971, 1-6. lJuchcnc B.o Qu'est que c 'est /'hygiene mentale ? Cahicrs Lacnnee, 1957, 17, 1,2-11. Freud, S., Analysis, terminable and interminable, in: The Standard Edition of S, Freud's Collected Papers, vol. 23, Hogarth Press, London, 1964. Goldcnson, R. M., Normality, in: The Encyclopedia of Human Behaviour (R. M. Goidcnson, cd.), Double Day, New York, 1970. !oncscu, G., On the Meaning of the Concepts: Disablement, Invalidity, Appraisal, Rehabilitation and Rcadaptatirm, in: !V-TH International Symposium 011Rehabilitaticn of the Mentally Ill. Leningr:!d. 1974. 51-55. Ioncscu, G., Critcriile ii coordonatele s(lmitii/ii minta/e. Neurologic, Psihiatrie, Neurochirurgie, 1979, 24,2,31-90. Krapf, E. R., 2um Begrijlder psychischen Normalitiit. Arch. s'.;is~es Neurol. Psychiat., 1963,91,65-83. Kubic, L. S., The fo 1I11dmnental nature of the distinction between normality and neurosis. Psychoanal. Quart., 1954, 23, 2, 167-209. Lafon, R., Ps/tlzo-pedagogie medico-socia/e, Press. Univ. France, Paris, 1950. Leave!!, H.R., C!:d:, F. G., Preventive Medicine for the Doctor in His Community. An Epfdiiiiiologic Approach. McGraw Hill, New York, 1965, 20-28. McQueen, D. V., Perspectives socio-cuiturelles dans la sante et la maladie. Das Medizinische Prism a, 1978, 4, 1-22. Menninger, K. A., The human mind. Alfred A. Knopf, New York, 1945. Nestor, 1. M., Un inslit!lt de biotipologie ii eugenie ~colarti. Analeie de Psihologie, vol.Vn, 1940, 173177. Offer, D., Sabshin, M., Normality. In: Comprehensive Textbook of P~ychiatry. (A. M. Fn:edmann et al cds.), The Williams-Wilkins. Baltimore, 1975,459-464. O.M.S., L 'o.M.s. et la sante mentale. O.M.S. edit., Geneve, 1962. Polatin, P., What is Psychiatry, in: The Why Report (L. Freeman and N. Theodores, eds.),Arthur Bernhard, New York, 1964. Preda, G., Stoenescu, Th., Mate~, E., Contribu/ii la problema igienei ~i profi/axiei mintale. "Bul. Soc. Psihol. Med", Sibiu, vol. V, 1938,27-33. Radulescu-Motru, c., Psihologia In serviciu/ medicinii, " Jurnal de psihotehnica", Bucure~ti, yol. II, 1937, nr. 2, 57-62. Romano, 1., Basic orientation and education of the medica/ student, 1. A. M. A. , 1950,409,143. Ro~ca, AI., Igiena mintaia -7colara, Edit. Inst. de Psihol. al Univ. din Cluj, 1939, IV, 1973.

95

Ro~ca, AI., 19iena mintalii projesionalii, "Rev. de psihologie", Cluj, vol. II, nr. 3, 1939,2,3,283-290. Ro~ca, A., Cupcea, S., Rolttl orientarii projesionale in centrul de igiena mintalii, Bul. Soc. Psihol. Med., Sibiu,6, 1939,45-46. Scoppa, A., Normalita ed anormalita psichica, In Trattato di Psichiatria clinica modem a (Ed. A. Scoppa). Societa Editrice Universo, Roma, 1972. ~tefanescu-Goanga, Fl., Clinica psihologica, "Bulctinul Societaiii de Psihologie Mcdicala", Sibiu, 6, 1939, 4-7. Stoetzel, 1., La psychologie sociale. Flammarion, Paris, 1963. Stoichiia, 1., Importanla organizarii igienei ~iprofilaxiei mintale, "Bul. Soc. Psihol. Med.", Sibiu, 1937. Sutter, 1. M., Sante mentale, In Manuel alphabetique de psychiatrie. (red. A. Porot), Press. Univ. France, Paris, 1965. Todoranu, D., Principii de igiena mintala in lndrumari universitare, Ed. Oficiului Universitar, Cluj, 1936. Zusman, 1., Primary Prevention In Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman, H. I., Kaplan, B. 1. Sadock, eds.), The Williams-Wilkins, Baltimore, 1975.

96

II :~

~,

Capitolul IV

t.

,

v~

TIJ\lP SI BOALA. PROBLEMATIC A TIMPULUI DIN PERSPECTIV A PSIHOMEDICALA

Relatia dintre timp ~i boaHi, iar pe un plan mai general dintre timp ~i suferinta este intima ~i inerenta fata de alte relatii ~i implicatii ale insului in existenta. Aceasta nu numai pentm faptul ca boala prefera ragazul contemplarii duratelor, ci ~i pentru ca ea aduce interogatii asupra caractemlui finit al existentei insului. In plus, boala, suferinta, ca ~i corolarullor, dcpresia, redimensionead timpul, supraevaluand duratele. La aceasta contribuie in mare masura faptul ca, spre deosebire de starea de sanatate in care insul este in activitate, mai mult sau mai putin angajat, in boala el este de cele mai muIte ori inactiv ~i in mare masura deta~at. Dar pentru eel care se afla angajat ~i implicat in acp.uni ~i evenimente, timpul este mai ales parcurs, travers at, in timp ce pentru bolnav care este distantat ~i formal nonimplicat, timpul este mai ales trait ~i contemplat. Considcram ca acesta este un motiv important menit sa stimuleze intcresul studierii timpului ~i trairii lui pe durata bolilor.

1. Unitatea dialectidi a timpului ~i spatiului: argu)Ilente din psihopatologie

1

Aceste doua categorii filozofice au polarizat preocuparile gfmditorilor inca din antichitate; daca. insi'!studiul spatiului, abordat in special de matematicieni ~ifizicieni, a edificat 0 ferma ~i distincta ~tiinta, geometria, studiul timpului, intreprins in special de filozofi, nu a putut realiza, cum s-ar fi sperat, 0 ~tiinta propriu-zisa care prin sinonimie ar putea fi denumita cronometrie. Oponente ~i formal divergente din perspectiva contempUlrii imediate, cele doua categorii filozofice se constituie intr-o unitate dialectica exprimata printr-un continuum spap.o-temporal. Studiile de biologie vin sa sprijine aceasta idee ca timpul este reintegrat nu numai fiintei ci ~i biologiei noastre, ca ~i realitiitilor naturii de unde a fost "extras" de 1m. Kant care considera ca timpul este nu numai anterior experientei ci ~i dependent de aceasta. Pe Ia.nga conceptia sa determinista, Kant prezinta timpul intr-o interpretare "substantialista" considerandu-l drept "cadm" ~i "me diu" al existentei, in care se des:ta~oara fenomenele realitatii. 97

II

r Unele date din psihopatologie ar putea fi folosite de filozofie spre a ilustra unitatea spatio-temporaHi. Astfel, in toate formele de tulburare a con~tientei, dezorientarea in timp ~ispapu este concomitenta, fiind temporo-spatiaHi, de~i se poate prezenta ea inegaHi ~i in grade diferite de gravitate. in plus, implicarea insului in timp ~i spatiu i~i gase~te in aceste situatii 0 expresie elocventa fiind ilustrata prin dezorientarca allo- ~i autopsihica, respectiv dezorientarea in timp, in spatiu ~i la propria-i persoana (cu privire la propria sa identitate ). Tulburarile referitoare la spapu nu vizeaza numai orientarea in spatiu, ci ~i perceperea, ca ~i "trairea" spatiului. Astfel, in anumite stari psihopatologice, determinate de boli sau de ingestia unor sub stante, obiectele ca ~i raporturile dintre acestea pot fi percepute in mod deformat, fenomen ce poarta numele generic de metamorfopsie (gr. meta, dupa; morphe,forma; opsis, vedere). Astfel, persoanapoatepercepe obiectele ca fiind mai mari decat in realitate fenomen cunoscut sub denumirea de macropsic (gr. makros, mare) sau dimpotriva, mai mici dedit dimensiunile lorreale, purtand denumirea demicropsie (gr. mikros, mic); de asemenea, ele pot apare ca alungite, largite, rasucite, asimetrizate, aspect denumit dismegalopsic (1at. dis, tulburare, megas, mare" mai pregnant colorate, sau mai puternic luminate, infrumusetate (calopsie). Alteori, apar modificate raporturile dintre obiecte care sunt pcrccpute mai apropiate sau mai indepartatc (poropsie) astfel, strada poate sa apara alungita, case Ie inclinate sau mult mai inaIte etc. Uneori, spatiul este trait eu 0 anumita anxictate, insa, de cele mai muIte ori, in eomparatie eu timpul, el eonfera lini~te, certitudine ~i stabilitate. In anumite stari psihopatologice exisHi insa 0 teama relativ bine focalizata referitoare la anumite aspecte ale spatiului ilustrata prin agorafobie (gr. agora, piata, phobos, frica) sau teama de spatii deschise ori dimpotriva, prin cIaustrofobie (lat. claustrum, inchis) sau teama de spatii inchise. Unitatea spatio-temporala este ilustrata in aceste situatii prin faptul ca distorsiunile privind perceperea spatiului sunt insotite de modificari in trairea timpului sub forma supraevaluarii duratelor prin interventia afectelor. In acest sens este cunoscut faptul ca starile afective negative (depresia, anxietatea, fobia) supradimensioneaza subiectiv duratele, in timp ce starile afective pozitive Ie diminueaza si Ie subestimeaza. In afara acestor stari afective relativ conturate referitoare la sp;tiu, acesta poate fi perceput ~i trait ca aviind un anumit colorit afectiv; independent de aspectele sale fizice el poate sa apara ea familiar sau nonfamiliar, agreabil sau osHI,fiind spatiul"cu atmosfera" sau.~u "coloratura emotionala" (Gestimmter Raum). r Unitatea duala spatio-temporala este traita ~i apreciata diferit la diferite viirste; in copiHirie spatiile percepute par imense, iar duratele nesfaqite, ceea ce determina la copil nevoia de scurtare exprimata psihologic prin tendinta de schimbare ~i tradusa in plan clinic prin instabilitate ~i nerabdare. Pe masura avansarii in varsta, spatiile ca ~i duratele se restriing subiectiv, sunt subevaluate, iar in stari de involutie avansata sunt excesiv de limitate, minimalizate;-~j

98

···"c", ..•........._

2. Unitatea dialectica biocronometrica Studiile actuale de cronometrie prezinta timpul ca fhnd incorporat nu numai psihicului nostru, ci ~ibiologiei noastre, la nivelul careia el este evidentiat prin procesele fiziologice dcsfa~uratc pe anumitc durate, la anumite intervale, Intr-un anumit ritm. Acest "timp biologic" sau "timp neurofiziologie" poate fi apreciat ea 0 expresie a prezentei si manifes~_~xJLstI'I1~!llriiJeInporale la toate nivelurile biologice ~eorg~nizare. infel~l acestilnterpretarea fik30fica a timpului este amplu argumentata princercetarile moderne de cronometrie intreprinse pc un front larg ce cuprinde domeniile biologiei, psihologiei ~i sociologiei. Aceste cercetari au conturat notiunile de "timp biologic", "timp psihologic" ~i "timp uman" care ar cuprinde aceeptiunea biologica, psihologica ~i soeiologica a timpullii._,,~ t Cln domeniul timpului biologic, denumit ~i timp neurofiziologic, studiile actuate vizeaza eel putin doua aspcetc, schitilndu-i-se astfcl doua acceptiuni care cuprind domenii diferite ale cxistentei, ~i anume: - ritmicitatea desfa~urarii anumitor funetii ~i procese biologice, interpretata ea 0 "capacitate specific5., biologica, de a masura timpul" (AI. Lungu, 1972, p. 97); - durata sau varsta biologica a diverselor organisme, care este diferita de varsta cronologid('~sfel, uneori proeeselc involutiei organice ~i psihice se instaleaza mai devreme decat in mod obi~nuit, dupa cum altead apar mai tiirziu ~i se manifestii. discret. FVKrsta biologica ar reflecta deci gradul de neconcordanta a posibilWitilor fizice ~ipsihice ; ale U11Uianumit ins in comparatie ell unul considerat co.etalon pentru varsta do.t.1.Varsta bio!ugica arata deci ceca ce suntem in comparatie eu ceea ce ar fi trelmit sa fim Ia varsta respectiva (crollologicii). ':--.t Timpul biologic reprezinta ;"incorporare (organica) a timpului fizic, bioritmurile marcihM nu numai prezenta ci ~i duratele manifestarilor sale. Dacaacesta cronometrie biologidi. poate fi observata pana 10. organismele inferioare, subliniem faptul ca exaetitatea si comnlexitatea manifestarilor biocronometrelor sporeste pe masura evolutiei t11ogenetice. ~2!ganizarea ritmiea a diverselor functii ~i procese creeaza fiintclor vii ~iin specialomului I,;eeace putem denumi contextul temporal-organic. Acesta este prezent la diverse nivduri de organizare a muteriei vii, manifestandu-se nu numai In plan somatic ci ~i neuropsihologic, prelucdlnd informafiile temporale ~i organizand pe buza lor conduite dft. a~teptare ~i raspunsuri o~onate nu llumai III funcpe de timp ci si de oportunita~ei(G. Ionescu, 1982, p. 56) ..) , [Ritmurile biologice cunosc cele mai variabile durate ~i manifesHiri in functie de specie, dar ~i de individ. Astfel, ele pot cuprinde secunde (sistola-diastola, inspiratiaexpiratia), ore (ciclurile metabolice) zi §i noapte (ritmurile veghe-somn), saptamani (ciclul de maturatie al ovulului) sau decenii (maturizarea sexualii ~i climaxul) etc. Se constata astfel ca ritmicitatea prezinta atat de ample ~imultiple implicatii asupra biopsihologiei umane incat se poate considera ca "tot ce se Intampli'i in viata noastra 1

.••

'

...,'_. ._.

,

_

,

99

vegetativa ori sufleteasdi se des:fa~oara dupa legea ritmului" (M. Ralea, 1958, p. 44). Majoritatea bioritmurilor se desIa.~oara insa pe intervalul eelor 24 de are care aldituiesc ciclul zi-noapte, realizand a~a-numitele ritmuri circadiene (lat. circa, aproximativ, dies, zi) datoriHi faptului di "omul este un organism strans conectat la sistemul cronologic planetar bazat pe unitatea de 24 de ore" (AI. Lungu, 1972, p. 101). ea dovada a fixi1rii acestor ritmuri in biologia insului este faptul ca ele rezistil, se mentin ~i In situatiile de Inlaturare experimental a a variatiior de luminozitate ~i temperatura, adica in conditii de izolare cronoJogidi sau de inHiturare a sincronizatorilor. Organizandu-~i bioritmurilc in functie de ritmurile naturii, organismele ~i-au creat treptat, in functie de gradul evolutiei lor filogenetice, propriile mecanisme cronometrice, care, in virtute a adaptarii, pot functiona relativ independent de reperele cronologice exteme. Intr-o analiza psihologica a biocronometriei se poate argumenta cli ritmurile bioJogicc, neurofiziologice ~i psihofiziologice au asimilat treptat ~i s-au modelat dupa rifmurile ~icidurilc naturii: succesiunea zi-noapte, mareeIe, anotimpurile etc. In felul acesta, materia vie, de la celc mai simple forme de organizare pana Ia nivcluhcon~tiintei, a capatat posibilitatea estimarii in mod propriu, specific ~i cu tot mai inalta precizie, a duratelor parcurse.

3. Dezvoltarea notiunii de timp si , constiinta , , timnului r Odata Cll nasterca sa, fiinta vie executa miscari haotice, dezordonatc care desi, au 0 , ,. durata, se dcsIa.90ara evident, in spa~iu. Ulterior, prin aceste mi9cari se realizeaza dep1asarea, se parcurg distante, schitandu-se astfel germenii cuceririi spatiului. Determinata de imperative biologice, acestil deplasare, initial intempestiva ~ineorganizata, devine treptat coordonaHi, "conduita spa~iala" (E. Minkowski, 1966, p. 158), precedand astfel eonduita temporala. Ulterior, aceasta deplasare se face intr-un anumit ritm, eu 0 anurnita rigoare, in timp ce dezvoltarea aparatului auditiv favorizeaza aparitia fenomenului de a9teptare. .,

3.1~Geneza constiinte ..i timpului. --:-··-.,.-···-

e>.·. __·._ ."'.-'~--'

.-- •. ~-,,---'----_~

,_

Secundara aparitiei eon9tiintei spatiului, se realizeaza in mod treptat, eu dificultati 9i erori, intr-un ritm relativ lent. Intr-o apreciere istorieo-Iongitudinala a fenomenului, constatam ca nou-nascutul esterepede angajat intr-un sistem de edueatie privind duratele 9i de insu~ire a timpului. Se.~apreciaza ca, in aparitia notiunii ~i ideii de timp, primul elementi! constituie durata considerataca"primaeonduita temporalii". Ea este delimitata de dou~ momente: de inceput ~i de terminare, care in aeest context apar ca esentiale. In funetie de nevoile sale, predominant instinctivo-afective, nou-nascutul demareaza actiuni 100

pc care Ie poate continua sau, in functie de situatie, Ie va suprima. Orice act de demarare, aduce insa, in mod univac, 0 schimbare; aceasta, la randul ei, dezvoWi fenomenul de stabilitate care confera continut altor durate. Succesiunea somn-veghe, aparitia senzatiei de foame, hranirea, exoneratia etc. decurg intr-o anumita succesiune care determina armonizari ale functiilor biologice ~i realizarea unui bioritm; sub aspect functional se dezvolta treptat ideea de ordine ~i de masura. Dupa priI11ulan de viata, inantepre~colaritatc, aparitia limbajului conferamijloace nOMldP~IeJj.e.a.preciere a timpuluiprin conceptualizareadiferitelor notiuni asupra duratei. Cuvinte ca "da" sau "nu" semnifica aprobarea, acordul indeplinirii unei dorinte ~i re~pecti~ respingerea sau amanarea acesteia, aspeete care pot fi considerate ea tentative operationale asupra viitorului, re2.r~zeI1t
\~coIaritatea, prin instantele ~i duratele egale, dimensionate cronometric, ale orelor de studiu ~i pauzelor, dezvoWi controlul ~i posibilitatea estimarii fizice a timpului. Cu toate acestea, numero~i cercetatori considera Qain perioada ~colaritatii, de~i sunt obi~nuite mijloacele operationale asupra timpului, acesta nu este inca perceput ca 0 abstractie; raportarea realista a actiunilor la durata, controlul timpului, aetiunea deplin eon~tienta 101 /

in timp, ca ~i stapanirea lui se realizeaza relativ Hirziu, in adolescenta.

,

3.2. Abtinerea, amanarea si asteptare~ , , elemente op~rationale ale pedagogiei timpului. Toate aceste elemente se Inscriu In ceea ce putem denumi pedagogia timpului, in care invatarea duratelor trebuie impletita ell eduearea lor. Ea incepe odata cu primele conditionari ~i se eonsolideaza prH1 abpneri, renuntari, amanari ~i mai ales a~teptari. in aceasta privinta educatia instantelor ~i elementelor temporale se intalne~te cu aceea a componentelor volitionale. Prin acest efort de educare, perioadele de amanare ~ia~teptare nu VOl' fi tdiite eu deznadejdc sau inaetivi1 resemnare, ci printr-o constructiva anticipare a perioadelor viitoare. Prin aceasta pedagogic a duratclor sc va crea convingerea ca Eul, de~i purtator al principiului realitatii, nu trebuie sa decada in postura de exponent al dorintei, ci sa fie orientat asupra perspectivei prin ale carei realizari va putea depi1~i durata limitata a fiintei.

~i trairea timpului in fUllctie de viirsti'i.

3.3. Perceperea

it

Entitate obiectivii ~i indcpendenta de existenta noastra, timpul este perceput in mod diferifaela linins la aItlil, dafmai ales dc_la()j)er~QaIl~l~~?ltii.. Preocup1trilcrlnodeme- asupraacestei problcme au fost anticipate de L. Fcuerbach care, in Aforisme juridico-fiIozofice, mentiona diferentele in perceperea timpului 1a tinerete fata de maturitate. Filozoful german considera dl programul riguros de activitate in care este inserat tanamlli dctermina imprcsia perceperii mai lcnte a timpului; de asemenea, a~teptarile sale multiple (a repausului. sarbatorilor, vacantclor ~i indeplinirii dorinte1or) imp rima caracteml lent al perceperii duratei. Dimpotriva, ,la maturitate, con~tiinta neimplinirilor, dorinta realizarii pc multiple planuri, necesitatea indeplinirii variatelor actiuni intreprinse confera caracterul acce1erat a1perceperii duratelor. -----.,

...

_

._,,"

..

,_

"'C-

- .....

'-.-

,,-.-'-,-:-

.•. --.-'

"" .. -

-.~._,-..,-~.?_-.~~-"".

-.',-'

Putem afirmaastfelc~perceperea timpului se desta~oara in mod invers proportional .eu varsta persoauei: 1a 0 V3fsta mai midi predomina impresia deruIarii mai lente a 'itimpului, dupa cum, ell cat se avanseaza in varstfi, ell atai perioadele temporalc, .etapele timpului fizic par mai seurte, traite psihologic mai rapid. In acest sens, pentru tunar dimensiunile temporale par hipertrofiate, in timp ce pentru omul varstnic acestea par comprimate, fie care ora, sau luna, desfa~urandu-se mai rapid dedit

J

precedentele. Unii autori explicadiferentele

in perceperea subiectiva' a timpului prin faptu1 ea

acesta este raportat de subiect 1apropria-i varsta; in consecinta1'~~~~CItvarsta este mai mica, cu atat 0 anum ita duratii - moneda de schimb a timpului fizic - pare mai mare; invers, ell cat varsta este mai mare, eu atat aceea~i durata este apreciata ea mai redusa. Se poate eonsidera astfe1 ea pentru un tanar de 15 ani 0 anumita durata de timp este apreciata ca fiind de trei ori mai mare dedit 0 persoana de 45 de ani; in acela~i sens, o ora pentru un copil de cinci ani, va fi percepuHi ca avand 0 durata de trei ori mai mare 102

_

:"'''-

pentru mnarul de 15 ani. Perceperea diferita a timpului la diferite instante cronologice ale persoanei nu poate fiatribuiHi numai varstei, ci ~i altor factori, ca de exemplu dispozitia ~i starea afectiva in ansamblu.7In acest sens, una din primele cercetari experimentale referitoare la timp, intreprins& de M. Gschwind prin chestionare aplicate varstnicilor, a ilustrat ea experienta subiectiva a timpului la ace~tia era influentatii in mare masura de starea afectiva~i situatia persoanei din momentul respectiv.{Astfel, daca starea afectiva era pozitiva ~i ambianta apreciata ca favorabiHi, perceperea duratei era mai rapida; invers, in situatii afectivnegative, de tristete ~i aprecieri nefavorabile ale realitatii, perceperea duratei era mai 1 lentiL /J-C:-

De asemenea, prin studii clinice am constatat ca timpul batranului este mai evident ~i mai net apreci'ar;'trait in durate ~i perioade cronometrice mai bine delimitate. Spre deosebirc de varstnic, tanarul percepe timpul intr-o mai ampla continuitate, mra marcajul rigid al duratelor fizice; el este mai degajat de convertirea timpului in momente ~i durate determinate cronometric, situatie care se manifesta cu atata evidenta la omul varstnic. In explicarea perceperii diferite a duratelor Ia varste diferite, invocam urmatoarele ipoteze: - intr-o mai mare masura de cat varstnicul, tanarul este mai inserat in viitor prin scopurile, planurile ~i idealurile sale, orientarea prospectiva redimensiomlndu-i sentimentul a~teptarii; dimpotriva, varstnicul, orientat retrospectiv, retraic~te ~i redimensioneaza trecutul, comprimand in felul acesta prezentul, pe c:are-l percepe desfa~urandu-se mai rapid; - tfmarul, mai frapat de realitate, mai receptiv la noutate, traie~te. mai intens prezentulin care este mai amplu ~i mai autentic angajat, fapt ce confer~ per~eperea mal lentil a~duratei care pentru el este InCarcata de semnificatii ~ipopulatii de evenimente;

..•..

varstnicul,refugiat in trecut - care-i ofera satisfactii ~i pe care frecvent il retraie~te 'In pIa..i1imaginafiv- este mai deta~at de prezent, care pentru el este mai palid In semnificatii ~i ma1"saracin evenimente, fapt ce-i confera impresia de reducere a duratelor ~i de accelerare a desfa~urarii lor. eu aite cuvinte, angajarea in realitate ~i sentimentul de prezen!a determina impresia cre~terii duratei; dimpotriva sHibirea angajarii in realitate, refugierea in trecut, determina impresia scurtarii duratei ~i accelerarea scurgerii ei; - orientarea prospectiva a tanarului, investitiile sale afective (prin elanurile, aspiratiiIe 9~IT!fJitiile sale) ofera impresia unui viitor nedeterminat, el angajandu-se, in majoritatea intreprinderilor sale,-ca ~i cum ar avea de trait 0 perioada de timp helimitata, indefinita; orientarea retrospectiva a varstnicului (ca reflex al con~tientizarii declinului sau fizic ~i spiritual) reprezinta 0 negare a viitorului (din care ~i-a retras investitiile afective) datorita caracterului sau Iimitat, finit. In consecintft, perspectiva existentei indelungate ,ofera impresia de cre~tere a duratei date; dimpotriva, con~tiinta apropierii finalului, punctului terminus al existentei,pfera impresia scurtarii duratelor 103

~i accelerarii scurgerii timpului; fperceperea mai rapida a timpului de catre varstnici este determinata ~i de accelharile (reale) ale ritmurilor vie~ii sociale, la care ei - formati in cadrullentelor traJ?sformari ale trecutului - nu sunt suficient de bine adaptati;] - de~i greu de verificat experimental, se poate invoca 0 baza biologica privind diferentele asupra timpului in copilarie ~i la varstele avansate. Astfel, cunoscfmd faptul ca procesele metabolice ~i oxidative sunt mai accelerate in primele decade de viata ~i mai lente in ultima parte a acesteia, presupunem di incetinirea desfu~urarii arderilor duce la impresia accelerarii ritmurilor ~i duratelor la batrani. Toate aceste supozitii se impun ca probleme psihologice ale varstnicilor sau, cu un alt termen, ale persoanelor de varsta a treia. Desigur, nu sc pune problema modifidirii perceperii subiective a timpului la aceste persoane, dar este necesara 0 reacomodare a ritmurilor vietii in conformitate cu obi~nuintele lor biologice structurate de-a lungul existentei. Totodata trebuie subliniat di daca perceptia timpului de catre om este legatii in mare masura de bioritmurile sale, reactiile persoanei fata de trairea timpului sunt cleterminate in mod evident de conditiile socioculturale; in virtutea acestui fapt, in cadrul diferitelor forme de invatare si cunoastere, trebuie introdusa si ,. ", invatata eunoasterea "

duratei, a raportarii ~i relationarii adecvate ~i oportune in timp, cheza~ie a unei existente autentic inserate in realitate.

4. Biocronometrie

si , heterocronie

In afara unei biocronometrii allospedfice, exista 0 biocronometrie idiospecifica ilustrata prin ritmuri ~i cadente particulare de desfu~urare a proceselor psihofiziologice. eu to ate ca decurg in virtutea unor principii generale, acestea difera ca durata ~i desfu~urare la nivelul aceluia~i ins in functie de varsta. Astfel, desfu~urarea proceselor metabolice, oxigenarea tesuturilor, cicatrizarea ranilor etc., se realizeaza intr-un ritm mai rapid la organismele tin ere in comparatie cu cele varstnice. In virtute a acestui fapt s-au putut stabili corelatii destul de precise intre varsta ~iviteza cicatrizarii. Prin calcularea a~a-numitului index al cicatrizarii (care este in functie de intinderea plagii ~i varsta organismului) se poate estima cu relativa precizie, viteza vindecarii ranilor cutanate, refacerea post-operatorie a tesuturilor etc. Se considera astfel ca potentialul regenerativ este dublu la 0 persoana de 20 de ani fata de una. in va.rsta de 40 de ani, dupa cum vindecarea unei rani s-ar realiza intr-un interval de 5-6 ori mai scurt la un copil de 10 ani fata de 0 persoana de 60 de ani. Aceste constatari pot fi corelate cu un fapt de observatie empiridi ce vizeaza heterocronia, respectiv viteza diferita observata in procesul maturizarii ~i imbatranirii oamenilor de varsHi egala; faptul ca oameni de aceea~i varsta par mai tineri sau mai batrani ilustreaza 0 diferenta, variabila de la un ins la altul, intre varsta cronologica ~i asa-numita varsta biologica. eu alte cuvinte, in aceeasi unitate de timp, unii oameni se ,

104

.

__

~

•.

""_.

~- _o_,---"_·_.-¥e-~._~

__,,,._-,,",_·__ ····J·_"",,_"i_.,",,_

•..__._, __"<,_,_·,,,,·_.7_~:~,C;_.,"~.'~,"'_":""',_~'

'__" ",c_ '_u-', --'-""-""''''__''C:'_~ ,.",,:<,"oc"-'-'.-".:.

_.

,',

-

maturizeaza ~i Inregist~aza sel11neg.e irwolutic mai accentuata dedit a1tii, chiaJ:".qa.ca.t)j ap<1I}i~.,aceluiil§igTupr
-.i

In afara diferentelor fizice intre varsta cronologica 9i varsta biologicii se pot constata nonconcordantc - in grade variabile - intre varsta cronologica 9i V8.rstapsihologidi, in sensu! ca unele persoane inregistreaza 0 maturizare psihica precoee (in raport eu varsta cronologica), in timp ee altele prezinta 0 maturiz
"41J1#

dezvoltarii cognitive.

Studii re1ativ recente de psihologie genetici'i efectuate asupra deficientilor mintal au ilustrat 0 heterocronie a dezvoltarii in cadrul proceselor cognitive, respectiv 0 "dezvoltare eu viteze diferite in diferite sectoare ale cre~terii psiho1ogice (R. Zazzo, 1965, p. 642). Cea mai evidenta heterocronie in deficienta mint ala se constata insa intre dezvoltarea somatica general a ~i dezvoltarea cerebrala. Conform opiniei lui R. Zazzo, acest fupt are repe:-cursiuni asupra diverseIor functii mintale, dupa cum ele sunt in corelatie, mai mult sau mai putin stransa, cu dezvoltarea corpora1a sau cu dezvoltarea cerebrala. Un alt exemplu de heterocronie, considerat specific deficientelor mintale consta in deca1aju! care se inregisteaza intre varsta cronologidi 9i varsta psihologica. Aceasta 105

I

condi1ioneaza intarzierea evolu1iei psihice a deficientului ~i poate fi eviden1iata prin probe psihometrice; astfel, prin probe de organizare spatio-temporala se constata 0 mtarziere psihica manifesta, in timp ce prin probe psihomotorii se inregistreaza 0 intarziere mult mai u~oara. Aceasta heteroeronie nu trebuie inteleasa "ea 0 simpla eolec1ie de viteze diferite", ci ea un sistem de strueturi fune1iona1e ee poate explica mai adecvat po1imorfismul fenomenologiei clinice a deficien1e1or mintale. Heterocronia dezvoltarii psihice din cadrul deficien~elor mintale este analizata ~isub unghiul psihologiei analitice, ai carei reprezentan1i considera ca perturbarea coeren1ei ~i coordonarii intre diverse1e sectoare (de activitate, instrumenta1e ~i ale retelelor senzoria1e) antreneaza nu numai intarzieri sau fnlnari, ci ~i remanieri care sunt eoncomitente cu evo1utia aspecte10r deficicnte. in acest cadm, "aHituri de nonstmcturare au lac destructurari ~i restmcturari care vor determina 0 organizare originaUi ~ivor defini madu1 de existcnta a11umii subiectului" (J. L. Lang, 1973, p. 36). Desigur in acceptiunea psihologiei analitiee, factorii determinanti ai aeestor remanieri se inseriu in dinamiea instinctiva-afectiva. Aecsta cste insa un punet de vederc izolat, intmcat in dcterminarea heterocrorriei ~i stmcturarea unui anumit sti1de dczvoltare in dcficiente1e ntintale participa atat factori cvolutivi, dar ~i dczarganizan1i sau dcstructivi, impu~i de elemente genetiee, metabo1iee, toxice sau traumatice, care se instituie in canditii etio1ogice. 4.2. Heterocronie

in involu~ia psihica.

Cu toate ca observatiile privind heterocronia sUnt limitate la studiul deficientei mint ale, consideram ca aceasta. heterocronie poate fi constatata atat in privinta dezvaltarii fizice generale, cat ~i sub aspectu1 dezvaltarii psihice norma1e. Dad aceasta ramane a sarcina a psiholagiei generale ~i diferentiale, observatii asupra..evolutiei psihobia1ogice . din starile invo1utiona1e ilustreaza a evidenta heterocronie atat in planu1 deteriorarii ~i regresiei psihice, cat ~iin acela a1invo1utiei organice. Astfel, analiza structural a a stan10r de involutie senila i1ustreaza dezintegrari in ritmuri ~i grade diferite ale diferite10r func1ii psihice. Nu exist a un paralelism ~i cu atilt mai putin 0 sincronie in privinta dezintegrarii motorii, operatorii, mnezice, lingvistice, gnozice sau praxice. Astfel, dezintegrarea motorie se realizeaza intr-un ritm mai accelerat decat dezintegrarea operatorie, dupa cum, dezintegrarea praxica are lac mai rapid decfit dezintegrarea gnazica. Desigur, aceste aprecieri sunt valabile in cadrul general al involutiei senile ~i nu in cazuri particulare care sunt determinate de atingeri cerebrale sau procese distrofice. 4.3. Heterocronie in involupa organica. in ceea ce prive~te invo1utia organica putem constata de asemenea 0 heterocronie a deterioriirii biologice ~i functiona1e a diferitelor 1esuturi, organe ~i aparate. Dad in linii genera1e involu1ia apare din momentulin care aparatul, organul sau tesutu1 au atins un nive1 maxim de dezvoltare, unele observat,ii se abat de 1aaceasta regula. Cea mai evidenta 106

exceptie ill aceasta privinta 0 constituie cristalinul, care, inca de 1a varsta de 10 ani inregistreaza transformiiri fizico-chimice care au consecinte functionale. Astfe1, scaderea eontinutu1ui ill apa~i cre~terea proeentului de substante azotate determina treptat 0 reducere a elastieitatii ~i 0 sHlbire a puterii de acomodare a cristalinului. De asemenea, invo1utia organelorparenchimatoase (ficat, rinichi, pancreas) poate fi constatata dupa varsta de 30 ani pentru ea dupa 70 de ani aceste organe sa ajunga la 2/3 din greutatea lor maxima. De~i' mai tarziu initiat, un proces de atrofie mai avansat se illtinne~te la musculatura scheletiCii striata, care la persoane obi~nuite poate ajunge la jumatate din greutatea sa maxima. Dimpotriva, 0 atrofic mai discreta, ~i rara Indoiala intarziata, cunoa~te miocardul ~i creieml, al carui deficit nu poate depa~i 15-16% nici dupa varsta de 80 de ani. Vorbind de heteroeronia involll~ionaHi, care este ilustrata prin gradul diferit de atrofie al organelor, nu omitem degenerarea heteroeronica microseopidi, maxima la nivelul coronarelor, retinci, comeei, neuronilor etc. care poate fi remarcaHi incepand de la varsta de 10-20 de ani, fata de tesutul cartilaginos, osos sau muscular, unde aparc mult mai tarziu. 4.4. Heterocronie

~i tanatologie.

Daca involutia funetionala ~i organica se desra~oara in cadente diferite 1a nivelul diferiteior organe, aparate sau sisteme, in timpul vietii, dispari1ia activitiWi ~i existentei lor cunoa~te acee~i heterocronie ~i dupa instal area clinica a mortii. Astfel, fata de tesutul cerebral, care cste cel mai sensibilIa lipsa de oxigenare, tesutul muscular striat arc 0 rezistenta de 6 ori mai mare, iar tesutul muscular neted rezista rara oxigen 0 perioada de 18 on mai IT.:.are. Rezistenta diferita a organelor in conditii de anoxie este conditionaUi atat de debitul sanguin in conditii de repaus, cat ~i de cantitatea de oxigen necesadi functionarii lor. Astf~,. tesutul cerebral, eel mai putin rezistent in fata mortii, de~i reprezinta aproximativ 2% din greutatea cOlpului, consuma 22% din volumul de oxigen al intregului or.ganism. Referindu-ne la cantitatea de sange care transporta oxigenui la diverseie ~esuturi, mentionam ca illtr-un minut, ill conditii de repaus, creierul uti1izeaza aproximativ 60 ml, ficatul 50 ml, miocardul 22 ml, rinichiul 18 m!. Aceste diferente ne pemlit asertiunea conform careia rezistenta, unui organ in fata " mortii este ell atfrt mai mare en dit este mai mica nevoia de oxigen are. Un alt factor care conditioneaza rezistenta diferita in fata mortii, 11constituie complexitatea stmcturii tesutului ~i, in stransa legatura cu aceasta, vechimea sa filogenetica. Astfel, neuronii cerebrali corticali, care prezinta cea mai complexa organizare histologica, rezista la anoxie 5 minute, celulele tesuturilor musculare striate 30 minute, celulele tesuturilor musculare netede 90 minute, eritrocitul 48 ore, celulele hepatice 90 on', ovulul ~i spermatozoizii 10-100 ore. In cadrul tesutu1ui nervos se constata faptu1 ca instaniele neuronale mai noi, ulterioare, sunt mai sensibile la lipsa de oxigen decat cele mai vechi, anterioare. Astfel, neuronii corticali au 0 rezistenta la anoxie de 3 minute ~i 107

10 secunde, celulele din bulbul rahidian ca ~i cele din maduva, de 30 minufe, pentru ca cele din nervii periferici sa reziste 90 minute. in virtutea acestui fapt putem sublinia di instalarea mortii tesuturilor urmeaza 0 ordine inversa complexitatii ~ivechimii lor filogenetice. Din datele de mai sus putem constata ca celulele cerebrale ~iill special ce1ecorticale sunt ce1e mai sensibile in fata mof\ii in comparatie cu ce1ulele altor organe ~imai ales cu .celulele sexuale care sunt cele mai rezistente. Aceea~i heterocronie este prezenta insa ~i dincolo de organismul uman ~i de biologie; astfel, putem constata di floarea dureaza mai putin dedit planta, dar samanta, menita sa-i asigure permanenta, ii depa~e~te existenta . •

5. Biocronometrie ~ihipnologie

5.1. Ritmuri ~i perioade ale activitatii hipnice. Obscrvatiilc :;;i rcflcxiilc asupra somnului, a ciiror sorgintc nu poate fi estimata in timp, au depli~it aria preocuparii medicilor, trezind, din cele mai vechi timpuri;. interesul filozofilor. Astfel, in antichitate, somnul era apreciat ca 0 moarte superficiala ~i desigur treditoare, Hypnos (zeul somnului) fiind frate cu Thanatos (zeul m0t1ii), ambii fiind fiii lui Nyx, ze4a noptii. inrudirea somnului cu moartea este redata atat in literatura antichitiWi (unii eroi din Iliada ~i Odiseea intrerupfmdu-~i viata prin samn), cat ~i in scrierile filozofilor care considerau ca intre moarte si somn ar cxista numai deosebiri de durat~i. in afara acestor consid~ratii izvorate din legenda, ill privinta mecanismelor somnului, antichitatea greaca 9i romana a emis opinii care s-au mentinut pana in secolul nostru, unele din ele fiind asHizi reluate in contextul unor experimente ~i observatii 9tiintifice. Astfel, concepti a lui Hcraclit conform careia somnul este 0 consecinta a obstruarii "eanalelor" scnzoriale a fost rcIuata 9i mentinuta parra astazi prin "teoria pasiva" a somnului, ill virtutea careia starea hipnica s-ar instala ill mod pasiv, consecutiv reducerii sau eliminarii stimulilor senzoriali. De asemenea, teoria lui Alcmeon, care preconiza modificarea eompozitiei sfingelui ill timpul somnului, i~i gase~te actualmente acreditarea stiintifidi rolului monoaminelor cerebrale si,. in special al serotoninei in , ) rnrin evidentierea , inducerea starii de somn. Din istoria preocuparilor asupra somnului mai pot fi retinute, pentru realismul ~i actualitatea lor, opiniile lui Descartes, dupa care starea hipnica este 0 func~ie cerebraIa vital a al ci:ireirol primordial este adaptativ ~i reparator. Remarcam, de asemenea, faptul ea instantele neuronale sincronizate, susceptibile de a induce somnul, obiectivate astazi electroencefalografic, au fast anticipate inca de la illceputul secolului nostru de ditre Dubois care postula existenta unui "centru al somnului" 9i, in opozitie cu acesta, a unui "eentru al stl'irii de veghe". 108

Totu~i, pana in ultimele doua deeenii, observatiile asupra somnului nu se bazau pc o metodologie ~tiintifiea ~i nu erau efeetuate prin mijloace obiective de cercetare, neputandu-se stabili exact nici momentul real al instaHirii somnului ~i ilki gradul sau profunzimea sa. Se poate afirma ca studiul somnului a intrat intr-o etapa intr-adevar ~tiin~ifieanumai odatil cu cercetarea eleetrogenezei cerebrale, eu inregistrarea biocurentilor cerebrali ill timpul somnului, domeniu In care ~coala romaneasca de neurologie (ilustrata, in primul rllild, de L. Popoviciu ~i col., 1972, 1978), s-a lnscris prin cercetari ~irezultate valoroase, continuand, prin mijloacele neurofiziologiei modeme, traditia remarcabila a cercetarilor intreprinse de N. V aschide ~i Gll. Marinescu. 5.2. Faze, stadii si durate ale activitatii hipnice evidentiate prin studii bioelectrice. ,

J

,.

tnregistrarea biocurentilor cercbrali in timpul somnului apermis aprecieri obicctive asupra momenmlui instaHirii acestuia, a profunzimii ~i a ritmului des~urarii sale. Pe baza acestor obscrvatii a aparut ~i s-a impus 0 noua sistcmatizare a fazelor des~urarii somnului, care cuprinde faza de somn lent (somnul eu wIde 1ente), cu 0 durata de aproximativ 90-100 minute, ~i faza de somn rapid (somnu1 cu unde rapide), cu 0 durata de aproximativ 30 minute. Somnullent cuprinde aproximativ 70% din durata hipnicatotaHi ~i se caracterizeaza din punet de vcdere neurofiziologic prin: mic~orarea pupi1elor (mioza) ~i inchiderea pleuapelor, relaxare musculara cu persistenta unui tonus moderat al musculaturii cefei, sdiderea ritmului cardiac, a ritmului respirator ~i a tensiunii arteriale. Activitatea bioelectrica din timpul somnului lent este reprezentata de unde rapide (eu 0 frecventa de 10-15 cicli pe secunda) urmata de unde lente (1-3 cis) ~i de mare

w~ .•

~-

La randul ei, faza de somn lent, In functie de profunzimea activitatii hipnice, este impaytita ~cinci stadii, de la starea de somno1enta (stadiul A) pana la starea de somn fuatte lent ~i profund (stadiul E). Somnul rapid, intuit sub aspect clinic inca din antichitate, a fost confirmat e1ectroencefalografic numai cu aproximativ 25 de ani in urma. Denumit ~i somn paradoxal sau faza paradoxaHi a somnului, somnul rapid intervine, 1aintervale constante, pe fondul somnului lent. Intrueat somnul rapid este lnsotit de mi~cari oculare, el mai este denumit "sonm rapid cu mi9cari oculare" sau "faza de mi~cari oculare a somnu1ui". Survine in mod ritmic, sub forma unor faze de 25-30 minute in timpul somnului lent, ocup and aproximativ 25% din durata totala a activitatii hipnice. Din punct de vedere neurofiziologic, somnul rapid este caracterizat prin: relaxare musculara generalizata. (cu atonia musculaturii cefei), aparitia unor tonii ~i clonii care cuprind grope musculare ale trunchiului ~i membrelor, mioza sau midriaza, salve de mi~cari ocu1are rapide (cu 0 frecventii de 60-70 cis) care traduc existenta activitatii onirice, modificari viscera-vegetative eviden1iate prin tahicardie, tahipnee, cre9terea tensiunii 109

arteriale etc. Activitatea bioelectrica din timpul somnului rapid este reprezentata prin unde "rapide", cu 0 frecventa de 20-30 cis ~i de amplitudine redusa. Aparitia mi~dirilor oculare este ilustrata prin concomitente e1ectroencefa10grafice reprezentate prin unde ample (200-300 microvol~i) sub forma de "varfuri monofazice" a diror frecventa este de 40-50

cis. Considerat in mod empiric drept somn superficial, somnu1 rapid are un prag de trezire mai ridicat decat acela a1 somnului lent, astfel ca stimuIari auditive, tactile sau motorii care trezesc persoana din fazclc de somn lent nu izbutcsc sa determine trezirea dintr-o faza de somn rapid. 5.3. Raportul somn lent - somn rapid. Somnul rapid se prezinta sub forma de faze care apar la anumite intervale pe fondul somnului lent, a1catuind ultimul sau stadiu. Cei mai multi cercetatori considera insa ca fqza de somn rapid nu constituie un element a1 s0l11nului lent, ci un moment succesiv al acestuia. Astfel, 0 faza de somn lent (1arandul ei alcatuita din patm stadii) cste asociata cu 0 faza de somn rapid, alcatuind un ddu de somn sau 0 unitate de somIl. Cele doua faze ale unui ciclu de somn au durate diferite, fiind de aproximativ 100 minute pentru faza de somn lent ~i de aproximativ 15-30 minute pentm faza de somn rapid. In decursul unei nopti seimcced 4-5 cicluri de somn care rnsumeaza aproximativ 6 ore de somn lent ~i 2 ore de somn rapid. Trebuie mentionat insa ca somnul rapid nu-~i menline 0 durata egalii in cursul fiecatui dclu, ci i~i extinde durata, de !a un ciclu 1aaIm!, pe seama somnului lent. Astfel, dad'i.in cadrul primului cieIu de sornn, raportul somn lent/somn rapid este de aproximativ 110110 minute, in cel de a14-lea ciclu de somn acest raport tinde spre oechilibrare fiind de aproximativ 80/40 minute. Aceasta organizare ritmica a activitatii hipnice se instituie intr-un "pattern" al somnului, care prezinta variaiii individuale in functie de tactori personali ~i conjuncturali. El nu se manifesta in ritmuri ~i durate egale pe parcursul existeniei, ci se organizeaza in cursul dezvoWirii insului, fiind influentat ~i perturbat de numero~i factori ~i in primul rand de boaUi. 5.4. Obiectivarea

si , estimarea duratei manifestilrHor

onirke.

Starea de somn poate fi considerata ca 0 axa la polii careia se des chid doua domenii ale realitatiipsihice: starea de veghe ~i starea onirica; dealtfel, inca din cele mai vechi timpuri, visul a fost considerat ca 0 a treia forma de existenta. Datele electrofiziologiei din ultimii 15-20 de ani privind cercetarea activit1itiihipnice ~ia fenomenologiei onirice au dus la 0 revolutionare a conceptiilor asupra acestui domeniu, infirmand asertiunile observatiilor empirice multa vreme invocate ca elemente ~tiintifice. Astfel, dad in urma eu aproximativ 60 de ani fondatorul psihanalizei considera ca visul 110

nu trebuie sa apara intr-un somn normalintrucat "in timpul starii de somn nu artrebui sa se desfa~oare niei un fel de aetivitate psihica" (S. Freud, 1923, p. 101) ~idaea numai cu 15 ani in urma cercetatorii se intrebau daea toti oamenii viseaza sau adevaratul somn este rara vise?, astazi exista eertitudinea, obieetivata electroeneefalografie, asupra faptului ea visuI este un renomen general uman: toti oamenii viseaza in fieeare noapte, dar visul nu poate fi evocat lntotdeauna. Mai mult, s-a confirmat experimental faptul ca exista 0 nevoie de vise, 0 "foame" de vise, cei impiedicati sa viseze intr-o anumita perioada a somnului 'lisand in mod "compensator" in perioada de somn care urmeaza. tn acest context apare Cllatat mai valoroasa ~i pe deplin actual a conceptia psihoiogului roma.l1N. Vaschide elaborata la inceputul secolului, conform direia nu exist a somn rara vise, dar, de~i toti oamenii viseaza, nu toti au posibilitatea de a reda visul, evocarea lui fiind interferata de nllmero~i factori. OdaHi confirm"t faptul ca orice om sanatos sau bolnav viseaza, trebuie precizat di potentialul oniragen al fiecfuui ins este diferit in functie de gradul structurarii psihismului. S-a constatat astfel ca acti'litatea onirica apare numai dupa varsta de doi ani. se dezvolta ~i se amplifica progresi\', diminuand treptat in involutie, pentru a dispare in stanle de senilitate; de asemenea, nu a putut fi confirmatii existenta unei activitati onince in deficien-tele mintale severe. 5.4.1. Date privind durata ~iIitmicitatea fenomenologiei onirice. eu aproximativ 20 de ani In urma se considera ea visele au 0 durata foarte seurta, de sceunde sau de dteva minute. tnregistrarea potentialelor electrice produse de mi~dirile globilor oeulari ~i inregistrarea eoneomitenta a bioeurentilor cerebrali a permis obiectivarea duratei viselor, accCLtafiind superpozabila penoadelor de mi~care a globilor oculari. S-a constatat astfel ca durata visului cuprinde aproximativ 20% din somnul total, preciziindu-se totodata di primele ciclUli (unitati de somn) cuprind perioade mai reduse de vis, acesta fiind mai amplu exprimat in ultimele cicluri de somn, adica in ultima parte a nop1;ii.Astfel, confonn cercetaf1lor efectuate de H. P. Roffworg ~i col. (1964), W. C. Dement (1966) ~i al1;ii,ill ultima ora de somn au loc aproximativ 30% din totaIul fenomenelor onirice ale noptii respective. 5.4.2. Asupra frecventei" misdirilor oculare si , dinamismul procesului oniric. Ipoteza asupra relatiei dintre mi~carile globilor oculari ~i vis a fost emisa inca de la sIar~itul secolului trecut, dar eonfirmarea ei ~tiintifidi a avut lac numai cu trei decenii in urma, cilnd E. Aserinsky ~i N. Kleitman (1953) au descris "somnul cu mi~ci.lrioeulare". Prin inregistrarea ~i amplificarea potentialelor electrice ale globilor oculari in timpul somnului, s-a permis constatarea ca visul apare in faza paradoxala a acestuia ~imai ales in momentul mi~carilor oculare. Acest fapt a fost verificat prin trezirea subiectilor in timpul aparitiei mi~carilor oculare, situatie in care toti au putut prezenta continutul visului; de asemenea, inregistrarea pe banda de magnetofon a relatarii visuIui, cuprinde 0 perioada de timp egala cu aceea a mi~carilor oculare. Pe Hinga constatarea mi~carii globilor oeulari ill timpul visului, un alt fapt evidentiat prin studiile bioelectrice a fost acela ca mi~dirile oeulare nil sunt numai concomitente 111

ii,

ta ;:a ;:8

ie ta .1, re .a

~l II' ,.', .•.

~a :e

1,

a

e f. 8 tl

e

I 1 :t

l

visului, ci unneaza forme1e imaginilor onirice pe care subiectu1le "unnare~te" in vis, putandu-se reprezenta grafic schita acestora. Exista cieci un raport direct proportional intre frecventa mi~dlrilor oculare ~i dinamismu1 procesului oniric, visele mai bogate in actiuni antrenfmd un procent mai mare de mi~cari oculare. 5.4.3. Fenomenologie onirica ~i productivitatca psihotici'i. Imagcria visului, caracterul sau caleidoscopic, incomprehensibi1, eu ignorarea reperelor spatio-temporale ca ~ia conditiilor socio-culturale, au apropiat de multa vreme visul de fenomene1e c1inice majore, de intensitate psihotica. Astfe1, intr-o exprimare, desigur metaforica, Schopenhauer lansa asertiunea dupa care visul ar fi 0 psihoza scurta in timp ce psihozn ar fi un vis 'indelungat. eu toate rcalizarile obtinute in neurofiziologia somnului ~i viselor, a observatie re1ativreccnta este susceptibila sa d~s~hidaperspcctivc ncbanuite in psihopatologia clinica ~i in psihoterapie; cste yorba de faptul ca b01navi Cll afectiuni psihice majore, Indeob~te psihotici, in a1caror tablou clinic figurcaza simptomc manifcstc (halucinatii, delir, fobU, obsesii, anxietatc, dcpresie, etc.) treziti in timpul productivita.tii oniricc sau imcdiat dupil aceasta, au 0 relationare nonnaHi sau foarte apropiat'i de normal, fiinG c~bcra\i de fcnomenele psihopatologice. Presupullem di acest fenomcn se datorc~te rolului cathartic al visului, care poate oferi astfel nu numai 0 calc de cunoa~tere a psihismului profund (a~a cum preconiza S. Freud) ci ~i uri mijloc terapeutic, oniroanaHza flind astfeI complctata ell ceea ee putem denumi oniroterapia.

6. Timpul cvenimentelor si , constiinta , , subiectivii a duratelor Timpul psihologic, denumit inca timp subiectiv, dmp trait sau timp simpt, exprima perceperea subiectiva a raporturilor de succesiune ~i simultaneitate sau con~tiinta subiectiva a tirnpului. Ea presupune a Insu~ire particulara a sistemului nervos (de a percepc ~i cstima duratcle), denumita ciclocronie. Astfe1, in corecia apreciere a duratei au fast incriminati anumi~i centri sub corti cali ~i mai precis diencefalici. Mai muIt, unii autori presupun existenta unui "centru al timpului" pe care il considera localizat in hipocamp, in timp ce a1tii invoca existenia 1ui in cortex, vorbind de un prezumtiv "analizator al timpului". Intr-adevarrolul cortexului cerebral in estimarea duratelor nu poate fi minimalizat, eu atat mai mult cu cat neurofiziologia pavloviana a demonstrat posibilitatea fonnarii de reflexe condifionate la durata, reu~ind astfel conditionarea animalelor nu numai 1aexcitanti, fizici, obiectivi, ci si , 1a cei de ordin subiectiv, cum este unitatea de timp. POffi!ndprobabil de la distinctia intre con~tiinla duratei traite ~ijudecata asupra duratei, unii cercetatori Inceard'i 0 disjunctie intre "aspectul dinamic sau relativ al timpului" (A. Morali-Daninos, 1964, p. 119) ~i aspectuI sau cronologic. La randul sau, aspectul cronologic al timpului cunoa~te 0 latura predominant formata, privind 112

reclh"'loa~tereatimpului~i orientarea in timp, ~i 0 latura neuropsihologica, personaHi, privind aprecierea duratelor. In qeea ce prive~te aspectul dinamic, subiectiv, al timpului, se acorda 0 importan1a cieosebita evenimentelor care-lpopuleaza~i a caror succesiune 11fragmenteaza. Estimarea lui nu seindeparteaz;a deapreci.erea propriu.,-zisa a durat.elor, fiind detelminata mai ales de continutul evenimentelor lnscrise pe parcursul duratelor. Obiectivitatea estimiirii scade decide la latura formala Ia cea personaHi (a timpului cronologic) ~imai ales de la aceasta la timpul ginamic, cepoatefiapreciatca un timp al evenimentelor. Estepunoscut ...faptul cafactori interni, afectiv-motivationali sau externi, eyenimen~ia1i, influenteaza exactitatea evaluarii duratelor. Astfel, starile afectiy-pozitive ca ~i angajarea~i implicar.ea intr-o anumita actiune sau activitate, determina sul.>aprecierea duratelor in timp ce starile afectiv-negative, nonparticiparea ~i nonimplicarea in defa~urarea evenimentelor due la supraevaluarea perioadelor parcurse. De asemenea ritmul desfa~urarii, multiplicarea ~i varietatea evellimcmelor, darm:;li ales continutul ~i semnificatia lor, influenteaza in mare masura posibilitatea estimariiduratelorfn careele s-audeta~urat.Mentionam totodaUi caaceasta posibilitate a cstimarii perioadelor parcurse poate fi "perfectionata foarte mult pe baza de exercitiu, in procesul unor activitati adecvate" (AI. Ro~ca, 1976, p. 253). Pc de "Ita parte, situatii1qi evenimentele pot constitui repere valoroase in orientarea cronologica. Acest fapt afost ilustrat cuprilejul unor experimentein care persoanele trebuiuu sa aprecieze durata, in conditii de privare senzoriaHi sau "in afam timpului" (F. Halberg, 1969,p. 7).•t.,stfel.este citataexperienta luiSiffre care a ramas (voluntar) 58 zikintr-o grota,la .oadancimede 130 m, in conditii de izolare fonica~i vizuala. 1n aceste conditii estimareaduratei a inregistrat 0 eroare apreciabila -prin impresia de incetinire qtreceriitimpului - autorul experientei considerand ca a parcursnumai 33zile. Acel~i fpnomen a fast constatat ~imtr-o aha experienta de izolare efectuata peparcursul de 180 de zile de catre Mairetetcare asubapreciat intr-o ~i mai mare masura durata in co..n.d.itiil.·evrlvarli. In toate aceste situatii, absenta ambiantei, a evenimentelor ca si a car.acterului ritmicaldefasurarii unor fenomene determina 0 subapreciere (subiectiva) a timpuluicarepoate ajunge "pana.la 50%din durata reala" (P. Fraisse, 1968, p. 257). .'

.

..

,

'-'.L

'

-

-

:-

-

0-

-

.-.

--

..

'.

"

,

,

-.

1

-"-,

7. Biocronometrie

~inosografie

7.1. Evolutie, biocronometridi

si , taxonomie nosografica.

FaraindoiaUi ca cea maiveche ~icea mai frecvent utilizata taxonomie din intrega nosografie abolilor estebazata pe durata evolutiei lor, notiunile deacut, subacu.t ~i cronicavandcaprima accepfiunenop.unt~a de timp. Datand din antichitate, cunoscuta ~i descrisa de Hipocrate, aceasta prima sistematizare a bolilorse afla inca inplina 113

actualitate, atributele de acut,subacut sau cronic fHnd astazi in mod univoc utilizate. Ulterior, concepti a ciclica asupra timpului, derivata in special din astronomie, in care timpul era divizat in cicluri (nictemeral,lunar, sezonier), determinate ~i delimitate de fenomenele cosmice, s-a impus ~i in nosografie. Aceasta influentli s-a manifestat in special asupra bolilor acute care, in conditiile evolutiei lor naturale, prezentau 0 de~urare ciclica. Ciclicitatea evolutiva era mai bine ilustrata fn patologia infectioasa In care se constata un debut brusc ~i relativ nespecific, marcat de febrli, mialgii, artralgii ~i fenomenologie cutanata eruptiva, urmat de 0 perioada de stare, caracterizata printr- 0 simptomatologie cvasispecifidi. Finalul bolii era marcat de 0 "criza", ilustrata prin acutizarea simptomelor a carei prezenta ~i desf'~urare decidea deznodamantul afectiunii. Remarcata inca de Hipocrate, criza, acest moment final, dramatic al afeetiunii, pastra 0 semnificatie prognostica particulara, ea fiind urmata de a;>a-zisafaza rezolutiva, de remisiune rapida a fenomenologiei clinice. in conditii favorabile, aceasta evolutie ciclica a bolii se incheia prin vindecare, orice abatere de la evolutia cronologica sau simptomatologica a afectiunii fiind suscyptibila de complicatii sau de un prognostic infaust. Pe aceasta biocronometrie evolutiva, Medieul putea emite prezumtii prognostice care de cele mai multc ori erau confirmate, fapt ce sporea nemasurat prestigiul sau profesional. Bazat pe evolutia cielica a bolE, in fata pacientilor sai care nu aveau cuno~tinte de cronopatologie, el devenea din terapeut un vizionar, din medic, un mag. Remardim toto data faptul ca boala acuta, asemenea tuturor proceselor biologice, prin aceasta desta~urare ciclicii ilustreaza cu ~i mai multa pregnanta ordinea dialcctica. Dealtfel, nu numai febrele eruptive, ci ~i alte afectiuni din patologia infectioasa sau din patologia generala atesta aceasta ciclicitate; pneumonia franca-lobam, pleurezia sero· fibrinoasa, guta ~i altele se inscriu in cadenta evolutiva a cronometriei. Trebuie subliniat insa ca toate aceste boli sunt determinate de un factor etiologic exogen, de cele mai multe on infectios. Datorita acestui fapt, terapeuticile moderne, ~i in primul rand antibioterapiile, prin promptitudinea ~i eficacitatea actiunii lor, au suprimat sau 1n oriee caz au perturbat ciclul evolutiv al bolilor, dezinvestind totodata puterea prognostica a medicilor. Pe de alta parte tnsa, terapiile moderne, minimalizand afectiunile acute ~i nu rareori salvand vie~ile, au instaurat era bolilor cronice; in cazul lor,amplitudinea manifestarilor clinice cedeaza in favoarea duratei. Spre deosebire de bolile acute a carot caracteristica era ciclicitatea, bolile cronice au ea trasatura esen\iaUi durata; ele sunt boli ale timpului. De~i lip site de ciclicitate, bolile cronice nu au 0 depiina uniformitate evolutiva. Ele au, mai bine spus, 0 lertta procesualitate care nu Ie scoate complet din ciclicitate ,i probabil acest fapt I-a determinat pe Littre sa afinne ca bolile cronice sunt acelea care "i~i pareurg lent perioadele". Putem considera ca in linii generale, pana la jumatatea secolului nostru, istoria 114

medicinei se caracterizeaza prin domnia bolilor acute ~i a evolu~iei lor cic1ice. D-e~i cunoscute ~i invocate, bolile cronice nu erau ca atare considerate, ci erau apreciate ca sechele, cu forme diferite de gravitate, ale bolilor acute. Terapeuticile moderne in primul rand, dar nu mai pu~in cre~terea nivelului sociocultural, a caliHl~iivie~ii ~i a asisten~ei medicale in special, au adus in campul asistentei (dispensarizate) boala cronica nu numai in perioada de manifestare clinica, ci ~i in lunga ei evoiu~ie torpida, nu rareori subclinica. Aspectele de cronometrie pot fi regasite Insa ~i in bolile cronice, ca dealtfel in mtreaga patologie; ele se constata TIU numai in periodicitatea episoadelor, ci ~i in ritmicitatea simptomelor (ca In boala ulceroasa, astmul bron~ic etc.). Alteon, periodicitatea puseelor este insuficient remarcata, acutizarea fiind determinata exogen de factori psihici, meteorologici, alimentari, conjuncturali, ca in hipertensiunea arteriala, reumatism, diabet, scleroza in placi etc. tn alte situatii, boala cronica este considerata aperiodica (de exemplu scleroza laterala amiotrofica, distrofiile musculare, neoplasmele etc.) de~i este foarte probabil ca ~i aici sa existe 0 ritmicitatc evolutiva inca msuficient evidentiata.

,

7.2. Boala sub unghiul evolutiei temp orale si , caracterul relafiei terapeutice interpersonale. Daca boala acuta prin evolu~ia sa cic1ica ce ocaziona posibilWlti prognostice ~i scadcnte sanogenetice a aureolat prestigiul medicului, boala cronidi, prin prognosticul imprevizibil ~i evolutia indelungata tinde sa 11estompeze. Argumente patogenetice vin sa argumenteze aceasta concluzie; astfel, boala acuta, de cele mai muIte ori de natura infeqioasa, era considerata ca mnd determinata de un agent exterior, invadator, care p~esupunea 0 mobilizare atilt a actiunilor biologice, sanogenetice, cat ~ia elementelor propriu-zis terapeutice care, ill esenta lor, depindeau de medic. Spre deosebire de boala acuta, boala cronica nu are 0 eauza aHitde evidenfa, fUnd consid~rata in mod empiric de namra interna, denumitii uneori endogenii. !ntr-adevar, bolile reumatismale, cfu"lcerele,psihozele, diabetul nu cunose 0 cauz~ evidenta ~i, datorita acestui fapt, nu pot beneficia de un tratament specific, ceea ce conditioneaza caracterul lor cronic. tn felul acesta, spre deosebire de boala acuta apreciata de bolnav ca ceva exterior, accidental ~i tranzitoriu, boala cronica apare ca dezvoltata din propriul organism ~i inerenta fiintei sale. in plus, evolutia indelungata ~i incertitudinea prognostidi. vin sa-i intareasca aceasta impresie. Toti ace~ti factori consolideaza anxietatea pacientului in rata bolii cronice spre deosebire de increderea cu care el traie~te evolu~ia bolii acute, in ciuda amplitudinii ei simptomatologice. tn ceea ce 11prive~te, terapeutul, prin formatia sa medicali'i pozitivista, este mai pregatit sa considere boalaca pe un element strain, de natura exogena, iar cand acesta este bine cunoscut, efortul sau terapeutic este mai angaj at ~i mai bine conturat. tn plus, in virtute a instructiei ~i forma~iei sale, medicul este tentat (iar alteori 115

detenninat de !ipsa altar mijloace terapeutice) sa trateze boala cronica prinmetode clasice care, de cele rnai muite ori sunt specifice tratamentului bolilor acute. Insuccesele astfel imegistrate se adauga neincrederii sale initiale ~i au drept consecinta evitarea angajarii medicului in efortul terapeutic destinat bolnavului cronic. Avand con~tiinta ciclicitatii ~i finalitatii previzibile a bolii acute, medicul nu trebuie sa omita perspectiva lenta ~i imprevizibila a continuiHl.tii evolutive a bolii croniee, a earei epoca a fast in mod paradoxal deschisa de noile mijloace ~i succese terapeutice.

8. Dismnezie ~icronopatologie Psihologia traditionaUl a legat studiul timpului de proeesele senzoriale, vorbind despre percepfia timpuIui, atat in virtute a unor argumente tara Indoiala pertinente, cat ~i ?rin analogie eu percep~ia spa~iului. Legate de evenimentele cu care omul este '::::TI-untat, duratele pot fi nu numai percepute, ci ~i tdiite, cu 0 anum ita intensitate ~i :=:-.?.litateafectiva, determinate de semnificatia acestor cvenimente. 'it La randul ei, trairea, in functie de amplitudinea ~i autenticitatea sa, influenteaza : ::.;:::itatea mnezicii ~i,in primul rand, pastrarea ~i evocarea. In fond, fiinta con~tienta nu =.: :'.wa posibilitatea estimarii durate10r 9i edificarii notiunii de timp mra participarea f1.II:.cpeimnezice; ea fixeaza evenimentele in trama perioadelor parcurse, stabilind in ultima instanta intinderea duratelor. Ea realizeaza legaturu trecutului eu prezentul, .oLind posibilitatca elaborarii planurilor ~i intcrvcn!ii1or prospcctive. Astfel, un om lipsit de posibilitatea fixarii mnezice a evenimentelor, lipsit de con9tiinta continuitatii timpului ilustrata prin unitateadimt:llsiunilor sale (trecut, prezellt ~i viitor), nu poate dLlIoCe mai departe 0 actiune Inceputa. Un exemplu clasic in acest sens ofera psihiatru1 rus S. Korsakov, care prezinta cazul unui romancier eu amnezie de fixare; datorita acestei tulburari (survenite in urma unui traumatism crania-cerebral), e1nu mai putea continua mtr-o legatura inteligibi1a actiunea eroilor unui roman pe care incepuse sa-l serie inainte de accident. Numeroase exemple clinice atesta faptu1 ca procesele mnezice care asigura posibilitatea fixarii, pastrarii ~i evocarii evenimentelor realizeaza nu numai continuumul trecut-prezent-viitor, ci asigura totodata raportarea noastra adecvata 1a dimensiuni1e duratei. Legata in eel mai inalt grad de problematica timpului, functia mnezica este un act de sintezii psihicii. Prin acesta, actul memorizi'irii impune ac!iunea de participare activa, de traire, de constructie a prezentului. Activismul persoanei in proeesul memorarii ~i in special a1 fixarii a detenninat conturarea a~a-numitu1ui "prezent psihologic" (Averbach) sau "prezent aparent" (W. James), caruia, unii clinicieni au incercat sa-i masoare durata, apreciind di aceasta ar fi cu1'rinsa intre 0-12 secunde. Referitor la perceperea duratei "prezentuluipsihologic" P. Janet vorbe~te de a~anumita potentare a prezentului (presentification), argumenmnd ca realizarea prezentu1ui 116

este inseparabila de constituirea evocarii, prezentul fiind "0 evocare mcuHi In acela~i Glom.cnt in care noi prezentam"; Cll alte cuvinte, prezentul ar consta din transformarea actiunii In evocare in ace1a~i moment in care noi 0 executam. In felul acesta, actul de potentare a prezentului devine un act intelectual in care este implicata atat conduita actualil, cat ~iprocesul evocarii; potentarea prezentului une~te deci evocarea Cll actiunea, Intrucat ceea ce nu poate fi trait, actulla care subiectul nu a putut participa pe deplin con~tient, nu va putea fi evocat, ci numai repetat. Putem considera, in acest context, ca exista 0 creativitate a evociirii prin care functia mnezica realizeaza nu numai actul potentarii, ci ~i pe acela al constructiei prezentului. 8.1. Tulburari

ale delimiHirii prezentului

de imaginiIe trecutului.

Uneori, In stari de tulburare a con~tiintei sau de involutie seniHi, bolnavulconfund~ trceutul cu prezentuL Astfel, in ecmnezie (gr. ek. in afara; mnezis, memorie), trecutul este luat drept prezcnt, bolnavul retraind in prezent scene sau episoade de viata ale unei perioade de mult traite, a carar amintire este inca bine pastrata. In situatii clinice asemanatoare poate apare 0 sllibire sau chiar 0 anulare a posibiliHitilor discriminative dintre evenimentele real-traite ~i cele care au fast numai auzite ori citite sau provenite din experint,a onirica a insului, fenomen denumit criptomnezie (gr. kriptos, ascuns). Spre deoscbire de aceasta, in 'instrainarea amintirilor, bolnavul pierde con~tjinta propriei istarii, considerand ca evenimentele real-iraiie nu-i apaqin, nu sunt ale sale, fiind numai auzire, lecturate sau visate. 8.2. lnvadarea

prezentului

de catre imaginile trecutului.

In anumite sHiri infectioase (in momentul ascensiunilor termice), in narcoza cu eter sau cloro form, in ~ocurile insulinice, ca ~i In ingestia voluntara a unor sub stante psihodisleptice sau psihedelice apar anumite tulbudiri rnnezice caracterizate prin evocari multiple, tumultoase ~i incoercibile desenmate prin natiunea de hipermnezie (gr. hyper, mai mult). 0 manifestare ampUi, paroxistica, a hipennneziei in care persoana este incapabila de a opn avalan~a imaginilor evenimentelor traite este cunoscuta sub numele de mentism (1at.mens, mentis, minte, spirit). In aceasta situatie pacientii au mari greuUiti in capacitatea de a memora, intrucat datorita deruHirii caleidoscopice a imaginilor trecutului, ei nu mai pot fixa mnezic, aspecte ale prezentului. o situatie particulara a fenomenologiei hipermnezicepoate fi cOl1siderata viziunea panoramica retrospectiva intalnita in situatii de stress emotional exceptional, in cursul marilor paroxisme anxioase, sau in crize de epilepsie temporala. In aceste momente, considerate ca unice prin amploarea lor, eei in cauza au impresia di revad ~i retraiesc imagini esentiale din propria experinta.

117

9. Aspecte cronopatologice in principalele boli psihice Perceperea ~i triiirea timpului pot fi mai bine sesizate ~i mai clar interpretate prin studiulperturbarii lor. Acesta aset1iune a lui Th. Ribot asupra "experimentului natural pe care-l constituie boala", ~i a rolului sau in mtelegerea normalului i~i pastreaza actualitatea, observatia c1inica fiind mca mijlocul de investigatie eel mai eficace din psihopatologie. 1n afara de aceasta, trebuie precizat faptul ca "studiile psihopatologiei depa~esc cadml strict al mcdicinei, mtelegerea balii cere 0 mtelegere a caracteristicilor sanatatii, iar trasaturile esentiale descoperite cu aceasta acazie imbogatesc patrimoniul cunoa~terii in general, indusiv al cunoa~terii filozofice" (Maria Costiner, El. Costiner, 1978, p. 117). Tocmai de aceea, studiul timpului mtreprins mca din antichitate, atat de medici cat ~i de filozofi, a oferit date ~i nu rareori argumente nu numai cunoa~terii medico-psihologice, ci ~i edificarii curentelor filozofice. Perceperea subiectiva a timpului ~i conduita temporala in ansamblu sunt bulversate in toate tulburarile con~ti.in~ei(determinate de 0 suferinta neuronala consecuti'fa unui traumatism, unei intoxicatii sau infectii), precum ~iIn dezorganizarile psihicului mtalnite m marile entitati nosografice psihiatrice ~i mai ales in psihoze. Datele ~i observatiile asupra perceperii timpului din cadml marilor sindroame psihiatrice :;;ial bolilor majore au deschis, astazi un nou capitol al psihopatologiei ce poate primi denumirea de cronopatologie;'Mentionam, cu acest prilej faptul, ca notiunea de cronopatologie nu trebuie inte1easa sub aparenta etimologica mtrucat, de~i perceperea ~i td'iirea timpului sunt alterate in majoritatea afectiunilor psihice, nu exista 0 "boala a timpului" ~i niei 0 "patologie a timpului", sau a temporalitatii, in sensulin care vorbim de 0 patologie a senzorialitiitii, a cognitiei sau a afectivitatiiI Cronopatologia ar putea reuni :;;iinterpreta tulbufari ale perceperii ~imiirii timpului care sunt intotdeauna secundare diverse10r tulburiiri ale psihismului ~i, in Plimul rand, ale sintezei psihice. Tocmai de aceea, cele mai grave crori In perceperea duratelor se intalnesc in tulburarile con~tientei, dezorientarea allopsihica constituind expresialor cea mai frecventa ~i relevanta.J 9.1. Perceperen timpului in schizofrenie. Boala psihica maj ora care implica 0 profunda clivare a personalitatii insului, precum ~i 0 disociere a rela1iilor eu realitatea, sehizofrenia determina mari anomalii m perceperea, estimarea ~i mai ales trairea timpului. Datorita acestei disoeieri a psihismului, in schizofrenie se remarca ~i 0 disjunctie mtre "timpul eului" ~i "timpul faptelor" sau intre "timpul trait" ~i "timpul spatial", cu alte cuvinte tntre cronognozie ~i cronometrie. 1n felul acesta, discordanta din planul psihismului se manifesta ~i in privinta perceperii ~i trihrii timpului prin "discordanta temporala" pe care 0 putem denumi schizocronie. Pc de alta parte se eonsidera ca timpul pacientului schizofrenic ~i-arpierde caracterul subiectiv,intr-o tendinta de obiectivare ~i imobilizare, spre a permite persoanei, aflate in

118

disociere ~i dispersie, sa-~i regaseasdi unitatea. Urni autori psihanali~ti considerli ins a boalcica 0 reintoarcere a pacientului in starliul primitiv ~inestructurat al primelor luni de viata embrionara; ar fi yorba de 0 "retrimitere in timp" la "stadiul preobiectal", embrionar, "al ~teptarii necon~tiente a satisfacerii erotice" . Dincolo de aseqiunile prezumtive ~iinter.Pretarile~peeulative ale psihanalizei, mentionam cen;etarile asupra timpului la holnavii sehizofreni;pnde, se eonstata ea a~tia 'prezinta:' - 0 buna orientare temporo-spa\iala ~i autopsihica; - 0 relativ buna posibilitate de estimare a duratelor timpului fizic; - condensarea, comprimarea duratelor de boaUi parcurse; - tendinta de negare a faptelor~i evenimente10r traite in timpul bolii; - incapacitatea atitudinii prospective ~i de proiectie in viitor. Aceasta ultima observatie , este reluata si.' de alti clinicieni care analizeaza rolul limbajului in conceptualizarea dimensiunilor temporale la schizofreni ~i stabilesc 0 "restrangere a campului temporal" (S. Arieti, 1974, p. 247), care consta in reducerea pana la anulare a trecutului ~i mai ales a viitomlui In contrast eu ipostaziereaprezentului. De fapt, observatii asemanatoare au fast efectuate eu mult inainte de catre psihologi, 1.' ""d"H prmecuve . ~ au aratat ~.~ !n::area p~H::Hmp!i.Or . ~l §Cu]ZOd-em care, pnn. Su, asupra prezen tul'm, go,

•

fapt pc care 11interpreHim en 0 expresie a dificultatii discriminarilor realului de ariile incerte ale posibilului. Analizand clinic acest ~spect, am observat ca la bolnavii schizofreni exista 0 anumiUi corespondenta lntre gravitatea afeqiunii 9i gradul de scotomizare a viitorului.

o

situa\ie asemaniHoare este intiilnita in cadrul productivitatii onirice, unde fenomenologia visului sc desru~oa.ra in prezent; indiferent decontinutullor tematic, manifestarile onirice sunt tTaite in prezent chiar ~i atunci dind reprezinHi un fapt terifiant sau un pericol iminent.

9.2. Perceperea timpului in psihozele delirante. In hdburarea deliranta perceperea 9i tr1iirea timpului se desta~oara intr-un mod asemanator eu schizofrenia, in sensul ea unitatile timpului fizic nu par modificate, ele fiind organizate 9i folosite in diverse activitati. !n ceea ce prive9te trairea timpului, aceasta se desf'~oara in viziunea deliranta a bolnavului, mtrucat el tr1iie9te un delir a carei amplitudine are deseori un caracter fantastic sau onirie, fapt care duee la modificarea timpului social 9i a raporturilor acestuia cu timpul personal; nu este vorba de 0 disociere a perceperii timpului, dar se poate afirma ca bolnavul traie9te un timp bipolar prin prisma dimensiunii personale 9i sociale a acestuia. tn relationarea sociaHi, datoritii.delirului sau, bolnavul neaga carac;terul obiectiv ~i real al duratelor; mai exact, pacientul neaga timpul in perspectiva delirului sau, dar ii recunoa9te caracterul obiectiv ~i 11apreciazli in mod realist in afara delirului.

119

Spre deosebire de sehizofrenie, tulburarea deIiranta nu prezinta aspeete de clivare sau bipolaritate temporaHi; ill eonseeinta, nu se poate vorbi de un "timp al delirului" ~i un timp al existentei sale soeiale. Aeeasta pentru ca.,in paranoia, delirul nu are caracterul provizoriu, epifenomenal, ca in schizofrenie, nu se ami intr-o paraleHi eu bolnavul, ci este incorporat persoanei sale. Bolnavul paranoic nu relateaza deta~at ~i constatativ delirul asemenea schizofrenieului, ci il traie~te ill deplina autenticitate, rcalizand 0 fuziune cu delirul care 1ireorganizeaza nu numai laturile formale ale pers~nalitatii, ci ~i ansamblul ei, de la mobilurile motivationale pana la sistemul atitudinal; paranoicul nu este un bolnav care prezinta delir, ci un ins a carni Intreaga eY~stenta este delir. In aeeasta situatie, timpnl nn mai poate ti apreciat sub aspect tizic, pe de 0 parte, ~i ill perspeetiva delirantEi,pe de alta parte; bolnavul eu tu!burare deliranta apreciaza ~i traie~te timpul in functie delirului sau eu care se idcntifica. , de continutul , Drept consecinta a tdiirii timpului in maniera deliranta, in paranoia, duratele ~i evenimentele acestor durate sunt regrupate ~i subordonate axei de cristalizare a delirului. Datorita aeestuifapt, in unele stari delirante, ill speci2.l eu eontinut persecutoriu, bolnavul poate fi orientat mai ales asnpra viitorului, pe care-l supradimensioneaza, dedit asupra prezentului pe care-l minimalizeaza. De asemenea, pentru pacientul paranoic viifurul i~i pierde caracterul de probabilitate ~i i~i tope~te eventualitatile ~i variabilele intr-un flux unie, rigid ~i viguros ce vine sa intretina ~i sa consolideze dc1irul, fumizandu-i noi date, care prin subordoriarea ~iilliantnirea lor catenad vor servi drept noi argl.lmente in sprijinul sistemului ideativ delirant. Spre deosebire de bolnavul schizofrenic la care timpul parea dezarticulat, fragment at, in multiple fatete, Ia bo!navul deHrant timpul se prezinta compact, intr-o unitate ferma, monolitidi din care sunt excluse eventualitati, contradictii sau fapte aleatorii, 9.3. Perceperea

timpului in psihozele afective.

Dadi admitem ca nu exista 0 boalrl a timpului, 0 entitate nosografidi in. care tulburarea perceperii timpului sa constituie simptomul major, putem atirma ca mania ~i depresia sunt afecp.unile in care trairea timpului este cea mai intensa ~imai evidenta. In plus, episoadele de manie ~i depresie sunt legate de timp prin aparitia lor ciclica, Ia anumite intervale - uneori diferite, alteori egale -, fapt pentru care au mai primit denumirea de psihoze periodice. De asemenea, fenomenele c1iniee maniacale sau depresive pot evolua intr-o anumita succesiune lnchizfmd un eiclu, fapt eare a determinat denumirea acestor forme de manifestare drept psihoze cicloide. in psihozele expansive, caracterizate in mod esential prin exaltare afeetiva ~i conduita polipragmatica, se ipostaziaza ~i chiar se apoteozeaza clipa, momentIll prezent. De~i prezinta 0 fragiia inseqie ill realitate, bolnavul maniacal este focalizat asupra prezentului, "acum ~i aiei" eonstituind pentru el obiect de continua referinta.lntradevar, existenta bolnavului maniacal pare concentrata ~i redusa la "acum", la prezentul coneret, palpabil, celelalte dimensiuni temp orale, trecutul ~i viitorul fiind golite de 120

...,

continut, lipsite de semnificatie. Apreciat sub unghiul perceperii timpului, bolnavul maniacal se caracterizeaza prin "absorbtia trecutului ~i viitorului in prezent" (L. Binswanger, 1956, p. 37). Privit sub unghiul fenomenologiei clinice, ill exaltare" sa afectiva, bolnavul eu manie pare fascinat de frumusetea vietii, pe care 0 traie~te amplu, in planuri multiple, ell tendinta de a nu-i seapa nimie din realitate. Ignorand sau seotomizand dimensiunea retrospectivii ~iprospectiva, ancorat ill clip a prezenta a carei caraeteristica este tranzienta, bolnavul maniacal are impresia de concentrare a duratelor si de accelerare a desfa~urarii ~venimentelor. in vivaeitatea sa imaginativa, ill bogatia fluxului ideativ ~i fuga de idei, bolnavul cu manie are impresia curgerii accelerate a timpului; acest fapt este evidentiat ~i in unele aprecieri ale pacientilor conform carora "zilele tree prea repede" ~i "viata este prea scurta" pentrU a se putea "bucura indeajuns de bucuria vietii". in psihozele depresive, starea psihiea, polar-opusa maniei, eonfera altrlperspeetiva dimensiunilor temp 0 rale care-i apar bolnavului dilatate, hiperbolizate, illtr-o desIa~urare lenia, chiar imobile. in virtutea acestor considerente, melancolia - ~i starile deprcsive in general - ofera cea mai vie impresie a "trairii" timpului. Abstra~i realitatii fizice, concrete, depresivii par plonj ati in timp ~i au fast denumiti "bolnavi ai timpului", Intmcat la ci simptomele au 0 referinta ~i raportare temporaHi, evidentiind durata traita dureros. Rctragerea investitiilor afective, a initiativelor, limitarea aetivitatii la aetiuni ~i mai ales la acte cu cameter stereotip, ca ~i illehiderea perspectivelor cu anularea atitudinii prospective, sunt caracteristici ce concura din unghiuri diferite la repncrea in plan subiectiv. a prezentului care pentru bolnav se scurgeexasperant de lent ~i-n fata caruia el se rcpliaza, refLlgiindu-se ill treeut. Spre deosebire de bolnavul maniacalee "zbura" in timp, depresivul nu poate ie~i din timp care este perceput ca desfii~urandu-se lent ~i uneori ca flind oprit, fapt pentru care depresia a fast apreciata ca 0 sincopa a timpului. M contrast eu refugierea retrospectiva, pacientul depresiv prezinta 0 inaptitudine prospectivii; pentru el, viitorul nu este a~teptat, dar nu este niei dorit sau prospectat, fiind de cele mai muIte ori ignorat sau anulat. !ntr-adevar, la bolnavul depresiv "iconoclastia trecutului merge mana in manacu iresponsabilitatea fata de viitor" (A. Morali-Daninos, 1964, p. 119). Este posibil ca aceasta scotomizare a viitorului sa fie expresia investitiei sale univoc-negative ~i a lipsei oriearei perspective acut traite de paeientul depresiv. De fapt, redimensionarea perceperii timpului din manie ~i din depresie poate fi regasita in amplitudini miniaturale in conditii normale. Astfel, situatiile traite eu 0 participare afeetiv-pozitiva ofera impresia accelerarii timpului ~i in conseeinta par mai scurte, sunt subapreciate; dimpotriva, cele traite eu a participare afectiv-negativa ofera impresia incetinirii seurgerii timpului, fiind supraapreciate. in aeela~i sens, momentele de bucurie ~i satisfaetie au un a1t caracter decat situatiile penibile ~i de diseonfort moralafeetiv. Desigur, la aeeasta situatie eontribuie ~i faptul ca omul, ill general orientat spre realizare ~i succes, apreciaza realiziirile ~i suecesele sale ca fire~ti, inscrise in cadrul aetiunilor sale obi~nuite; dimpotrivi'i, insatisfactiile, deceptiile, insuccesele nu sunt 121

planificate, sunt neprevazute, avand a-::tfelimplicatii mai profunde asupra starii sale timice. in consecinta, "momentele penibile ~i situapile afectiv-negative au 0 mai mare foqa de penetra1ie ~i aderenta psihica, raman mai mult ~imai putemic ancorate in gandurile ~i amintirile noastre" (G. Ionescu, 1981, p. 75), oferind impresia incetinirii scurgerii timpului ~iimplicit a cre~terii duratelor; dimpotriva, situatiile afectiv-pozitive se desprind mai u~or de noi, sunt mai repede uitate, oferind impresia desIa~urarii mai rapide a timpului ~i a reducerii duratelor. 9.4. Starile confuzionale ~i perceperea

timpului.

Tulburarile con~tiin\ei sunt caracterizate In mod esential prin dezorientare In timp, in spatiu ~i cu privire la propria persoaniL Aceste momente de bu~versare a con~tientei retrimit la problema unitatii spatio-temporale Intrudt, spre deoscbire de celelalte situatii c1inice, vizeaza nu numai perceperea timpului, dar ~i a spaiiului, ilustrand ceea ce psihopatologia denumqte dezorientare spatio-temporaHi. .ASIfcl,bolnavill confuzional

ii

'IIiiI''i"

starea disolutie a constiintei, bolnavul are sentimentul neantizi'lrii. dest~uctiei si pulverizarii nu are de con~tiinta timpului duratei, car~, nu pe~tru poate el, face este aprecieri absorbit, Incorporat asupra dimensiunilor In spati~. a1temp orale. " 1n 9.5. Sindromul Korsakov ~i orientarea temporalii. De etiologie traumatica sau a1coolica, ilustrat clinic prin amnezie de fix are, confabulatie ~i dezorientare, sindromul Korsakov conferti, poate ill eel mai inalt grad, imaginea disolutiei temp orale. Fentm bolnav, care este In imposibilitate de a fixa faptele ~i evenimentele pareurse, datele ~i imprejurarile nu se seurg dinspre viitor spre treeut, ci, venind in prezent, evenimente1e cad in gol, intr- un vid mnezi~, de unde imposibilitatea de a fi readuse (evocate). Bolnavul nu poate relata niei ce1emai semnificative evenimente ale existentei sale (traite ill special dupa aparitia bolii), faptpentm care ofera impresia unei existente lip site de istorie, :taratrecut ~i, in virtute a acestui fapt, :taraposibilitate de orientare prospectiva. Cu toate ea in sindromul Korsakov eSIeinvocata in primul rand tulburarea mnezica ~iprosexica, bolnavul este caraeterizat mai ales prin ~tergerea no1iunii de timp ~i anularea sensului temporalitatii, ceea ce are drept conseeinta cliniea imposibilitatea orientarii cronologice. 9.6. Perceperea

timpului sub actiunea drogurilor. ,

Anumite plante cunoseute Inca din antiehitate, ca Papaver Somniferum sau maeul (din latexul caruia seextrage opiul), Canabis Indica (din care se extrage ha~i~ul sau marihuana), arbustul de Coca (din care se extrage cocaina) etc. poseda - pe Hinga alte actiuni asupra psihicului - proprietatea de a influenta pereeperea timpului. De fapt, este hazardat a afirma ca substantele amintite influenteaza in mod particular perceperea ~i triiirea timpului intrueat ele produc, in diverse grade (in functie de natura substantei ~i cantitatea administrata), tulburari ale con~tiintei pe fondul carora 122

apar dezorientari in timp ~ispatiu, ca expresie a starii confuzionale in care se afla persoana. Pe acest fundal confuzional are loc 0 productivitate senzoriala psihotidi ce anuleaza reperele spatio-temporale. Astfe! Thomas de Quincey descrie la toxieomani"ie~irea din timp" determinata de actiunea opiului, pacientul fiind retrimis intr-un treeut impersonal sau in trecutul istoric general ~i obligat sa traiasca "mii de ani inmormantat in sicnc de piatra", impreuna eu mumii ~i sfinc~i, in incaperi stramte din inima piramidelor". Redimensionarea ~i hiperbolizarea "perceperii" duratelor sub aetiunea drogului este mentionata ~i de Thcophile Gauthier care apreeia ca starea halucinanta ~i teriflanta, produsa de ha~i~ul eu care se droga, ar dura sute de ani, de~i in realitate era yorba doar de zeci de minute. La randul sau Ch. Baudelaire, redand fazele intoxicatieicu ha~i~, afinna ea proportiile timpului ~i ale existentei sunt complet dereglate de avalan~a senzatiilor ~i a ideiJor. Substantele amintite, ea ~i altele cu actiune asemanatoare, antrenand obnubilarea con~tientei, detcnnina inlaturarea reperelor temp orale, ~tergerea granitelor, intre momentul actual ~itrecut sau viitor, plasarea gre~ita in timp a diferitelor evenimente sau imprejurari, hnposibilitatea estimarii duratelor. Droguri1e naturale amintite tind a fi astazi inlocuite cu altele sintetice, care au 0 actiune mai prompta ~i mai ampla asupra sistemului nervos, antrenand modificari ,psihopatologice mai putemice, deseori cu un caracter dramatic. In virtutea actiunii lor, aceste substante (printre care se inscriu mescalina, psilocibina, dietilamida acidului lisergic sau LSD 25 etc.) au fost denumite psihotomimetice, psihodisleptice, psihedelice etc. Din actiunea lor complexa asupra psihicului, retinem tulburarile in orientarea temporaIa care sunt variabile de la 0 persoana la aIta fiind descrise in mod diferit, uneori prill expresii metaforice ca "timp oprit", "timp fragmentat", "timp discontinuu", sau difupotriva ca "prezent etern", "aprofundare infinita" etc. Cercetarile efectuate asupra aces tor situatii au ilustrat insa ca persoanele respective, cufundate in confuzie, nn au posibilitatea aprecierii duratelor ~i nici con~tiinta trecerii timpului. In consecinta aici nu este vorba atat de incetinirea derularii timpului, cat de impresia opririi lui. Datorita acestui fapt, uncle persoane drogate afirma ca in cursul unei experiente psihedelice triiiesc ani, decenii sau 0 viata. Deseori, continuum-ul temporal apare ca intrerupt, taiat sau decupat ori fragmentat in episoade care se succed caleidoscopic, asemenea unor imagini fotografice intr-un carusel fascinant, dar mai ales terifiant. 9.7. Semnificatia afectiva a timpului in psihopatologie. Analiza psihologica a timpului a deschis in psihopatologie un nou capitol care abia in zilele noastre a inceput sa-~i scrie istoria. De~i studiile se afla la inceputullor, considernm ca 0 prima observatie care trebuie mentionata este aceea conform careia cronopatologia confirma ~i ilustreaza adevarul fizicii moderne, asupra unitatii spatio-temporale. Intr-adevar orice tulburare a perceperii timpului este insotita de tulburari in 123

orientarea spapalii; mai mult, orice dezorientare In timp este InsoWa, mtr-un grad variabil, de 0 dezorientare in spatiu. De~i greu se poate realiza in plan clinic disjunctia mtre dezorientarea temporaHi 9i dezorientarea spatia13.,putem afirma di prima confera un grad mai mare de anxietate 9i perplexitate, accentuand confuzia bolnavului. in general pentru bolnav, timpul, m virtutea aspectului sau subiectiv, este mai anxiogen dedit spatiul, noastre m , ale cami repere sunt mai accesibile simtiriIor , virtutea caracterului lor concret-matelial. Spre deosebire de timp, spatiul poate fi vi'izut, pipait, transformat; el poate fi dominat, f01\a omului manifestandu-se m mod concret asupra lui. Con~tiinta faptului ca spatiul poate fi supus confcra omului m general 9i bolnavului psihic in special impresia de lini~te 9i certitudine. Spa~iul are un rol tranchilizant, chiar· afunci dnd este intins, de unde efectul terapeutic pozitiv al deplasarilor in spatiu. Prin aspectul sau subiectiv, prin caracterul sau imprevizibil sub raportul evenimentelor 9i situaWlor pe care Ie aduce, timpul cstc neJini~titor pentru bolnav care, in virtutea bolii sale, este indlrcat de temeri, contorsionat de incertitudini. Timlml este susceptibil ue a aduce nu numai evenimente cu implicatii negative asupra bolnavului, dar el poate pune ~punctmsa~i existentei acestuia ceea ce-i spore9te caracterul anxiogen. De aceea, tratarea efectului angoasant pc care timpulll detem1ina asupra unor persoane, trebuie edificata pe taramul felID ~i tranchilizant al spatiului, terapia de mediu 9i socioterapia fiind considerate ca premise ale acestei actiuni.

Bibliografie Arieti, S., Interpretation of schizophrenia, Basic Books, New York, 1974, p. 246-248. Aserinsky, E., Kleitman, N., Regularly occurring periods of eye mobiiity and concomitant phenomena during sleep. Science, 1953, 118, p. 273-274. Baudelaire, Ch., Les paradis artificiels, Ed. Nilson, Paris, 1936. Binswanger, L., Rejtexions sur Ie temps et l'etique. Evol. Psychiat., 1956, 1, p. 37. Costiner, Maria, Costiner, El., Timp psihologic - aspecte patologice. Filozofie $i mediciniI (red. Fl. Georgescu), Edit. Medicala, Bucure~ti, 1978, p. 117. Dement, W., C., Psychophysiology of Sleep and Dreams, ill American Handbook of Psychiatry (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, London, 1966, p. 290-332. Fraisse, P. ~i col., Le rhytme veille-sommeil et I'estimation du temps. Cycles biologiques et psychiatrie, Symp., Bel-Air Geneve, 1967, Masson, Paris, 1968, p. 257-266. Freud, S., Introduction a la psychanalyse, Payot, Paris, 1923. Gschwind, M., Untersuchungen iiber Veriinderungen del' Chronognosie im Alter, Disertation, Basel, 1948. Halberg, G., Symposium on rhytms. Proceedings of the IV-th Pan american Symposium on Pharmacology and Therapy, Mexico City, Excerpta Medica Foundation, 1969, 185, p. 7-39. Ionescu, G., Biocronometrie # trdirea timpului Inpsihopatologie, Analele Universitiitii Bucure~ti, Filozofie, 1981,30, p. 65-77.

124

"-..-

Ionescu, G., The experience of time in ontogenesis and psychopathology, "Revue Roumaine des Sciences Sociales", sene de Psycho1ogie, 1982,26, 1, p. 55-66. Janet, P., L 'evolution de la memoire et de la notion du temps, Ma1oine, Paris, 1928. Kant, Imm., Critica ra,tizlIliipure, Edit. 9tiintificii, Bucure~ti, 1969. L:mg, J. L., Esquisse d'un abord stnlctural des etats deficitaires. Confrontations Psychiatriques, 1973, 10, p. 31-51. Lungu, AI., Adaptarea temporala a omului, In Omul In lumea contemporana (red. St. M. Milcu) , Edit. 9tiintifica, Bucure~ti, 1972, p. 95-l!.9..:' "Minkowski, E., Traite de psychopathologie, Press. Univ. France, Paris, 1966. Mora1i-Daninos, A., L' evolution dans Ie temps de souvenirs pathologique, ill Psychosomatique et chronicite (red. P. Abou1ker et col.), Maloine, Paris, 1964, p. 117-122. Popoviciu, L., Sommd normal ~i patologic, Edit. Medicala, Bucure~ti, 1972. Popoviciu, L., Vislll. Probleme de fzziologie, psihologie ~i patologie, Edit. Dacia, C1uj-Napoca, 1978. Ralea, M., Amdnarea, condi/ie specified a psihologiei umane. Scrieri din trecut In filozofie, E.S.P.L.A., Bucure~ti, 1957, p. 160-194. Ralca, M., ldeea de timp In cOIl~tiillla moderna. Scrieri din trecut In literatura ~i filo=ofie, E.S.P.L.A., Bucure~ti, 1958, p. 39-52. Ro~ca, AI., Percep,tia timpului, In Psihologie generala (AI. Ro~ca, red.), Edit. didactica ~i pedagogica, Bucure~ti, 1976, p. 250-254. Rof:t\varg, H. P. ~i col., Preliminary observations of the sleep-dream pattern, In Problems of Sleep and Dream in Children, Intern. Series of Monogr. on Child Psychiatry, New York, 1964,2,'60-72. Vaschide, N., Le sommeil et les reves, F1arnmarion, Paris, 1918. Zazzo, R., Les debiles mental/x, Esprit, Paris, 1965, p. 624-659.

OJ

125

Capitolul V

,

CONTINUTUL PSIHOLOGIC AL DIAGNOSTICULUI CLINIC

Dificultatile medicinei ~i psihologiei m delimitarea ~i definirea starii de sanatate apar ~im negati vul situatiei, ~ianume, in analiza starii de boaIa m general ~ia diagnosticarii bolii in cadrul fiecarui domeniu clinic, in special. Aceasta analiza se impune intrudit, de~i sub unghiul observatiei curente ~i al aprecierii empirice boala este mai evidenta ~i mai concreta dedt sanatatea, actualmente se considera ca "sensul bolii este mai putin evident ded.t se pare" (D. V. McQueen, 1978, p. 8), fapt ce aduce in discutie sistcmul diagnostic a1bolii, analiza criteriilor acestui sistem, ca ~i a gradului de izomorfism intre elementele sale ~i aspectele clinice reale. De asemenea, este necesar a analiza nu numai corespondenta diagnosticului cu realitatea clinica ci ~i confirmarea lui practica, fapt care-i asigura validitatea, conferind continutului sau sensul semantic adecvat ~iutilitatea, de cunoa~tere a bolii prin analiza clinica (diagignoskein, gr. dia-prin; gnosis-cuno~tere).

1. Epistemologia clinidi ~ivaliditatea diagnostidi. Modelul medical traditional a impus maniera de investigatie ~i cunoa~tere a bolii, demersul in~uctiv d'ilauzind analiza clinica, univoc orientata spre conc1uzia diagnostica. Aceasta s-a impus m activitatea practica a medicilor ca un atribut axiomatic ~i ca un tel inerent a1 cunoa9terii bolii. Ideea diagnosticului a marc at gandirea c1inicienilor mtrucat, mca de Ia mceputul studiilor, a acompaniat instructia ~i formarea lorprofesionala. Daca obsesia diagnosticului este, printre medici, generala, instructia ~i formarea lor medicaHi este msa neunitara, inegala, diversitatea lor fiind m functie de variabile personale ~i conjuncturale. Aceasta mtruc5.t, "suntem adeptii unor anumite orientari clinice, ai unor anumite teorii patogenice ~i sisteme diagnostice, nu numai m functie de continutul lor, ci ~i de modulm care acestea au fost invatate, de maiestria ~i argumentarea cu care ne-au fost prezentate, de conditiile avute spre a Ie gasi 0 aplicabilitate, pre cum ~i de particularitatile noastre de personalitate" (G. Ionescu, 1981, p. 53). Aceste variabile au implicatii nu numai asupra procesului elaborarii ~i formularii diagnostice, ci ~i asupra acceptiunii acordate notiunilor semiologice, conferindu-le un continut semantic nuantat de la un specialist la altuL 127

Capitolul V

,

CONTINUTUL PSIHOLOGIC AL DIAGNOSTICULUI CLINIC

Dificultatile medicinei ~i psihologiei In delimitarea ~i definirea st1irii de sanatate apar ~iin negativul situatiei, ~ianume, In analiza starii de boala In general ~ia diagnosticarii bolii In cadrul fiecarui domeniu clinic, in special. Aceasta analiza se impune lntrucat, de~i sub unghiul observatiei curente ~i al aprecierii empirice boala este mai evidenta ~i mai concreta dedit sanatatca, actualmente se considera ca "sensul bolii este mai putin evident dedt se pare" (D. V. McQueen, 1978, p. 8), fapt ce aduce In discutie sistcmul diagnostic al bolii, analiza criteriilor acestui sistem, ca ~i a gradului de izomomsm lntre elementele sale ~i aspectele clinice reale. De asemenea, este necesar a analiza nu numai corespondenta diagnosticului cu realitatea clinica ci ~i confirm area lui practidi, fapt care-i asigura validitatea, conferind continutului sau sensul semantic adecvat ~iutilitatea, de cunoa~tere a bolii prin analiza clinica (diagignoskein, gr. dia-prin; gnosis-cuno~tere).

1. Epistemologia clinidi ~ivaliditatea diagnostica. Modelul medical traditional a impus maniera de investigalie ~i cunoa~tere a bolii, demersul in\luctiv caHiuzind analiza clinidi, univoc orientata spre concluzia diagnostica. Aceasta s-a impus in activitatea practica a medicilor ca un atribut axiomatic ~i ca un tel inercnt a1 cunoa~tcrii bolii. Idcea diagnosticului a marcat gandirea clinicieni10r mtrucat, mca de la mceputul studiilor, a acompaniat instructia ~i formarea lor profesionala. Daca obsesia diagnosticului este, printre medici, generala, instruclia ~i formarea lor medicala este insa neunitara, inegala, diversitatea lor fiind m funclie de variabile personale ~i conjuncturale. Aceasta intrucat, "suntem adeplii unor anumite orientari clinice, ai unor anumite teorii patogenice ~i sisteme diagnostice, nu numai in funclie de continutul lor, ci ~i de modulm care acestea au fast iTIvatate, de maiestria ~i argumentarea cu care ne-au fost prezentate, de conditiile avute spre a Ie gasi 0 aplicabilitate, pre cum ~i de particularitatile noastre de personalitate" (G. Ionescu, 1981, p. 53). Aceste variabile au implica~ii nu numai asupra procesului elaborarii ~i formularii diagnostice, ci ~i asupra acceptiunii acordate notiunilor semiologice, conferindu-le un continut semantic nuantat de la un specialist la altul. 127

Variabilitatea semnificaliei simptomelor ~i investirea ca diagnostic a unel fenomenologii clinice este mai puternic implicata in: - starile patologice de mai mica amplitudine clinica; - perioadele de debut; - fazele de remisiune ale diverselor afecliuni. Sesizarea ~i distinc1ia elementelor patologice ale acestor condilii au 0 importanla bine cunoscuta, ~tiut fiind ca semnificatia diagnostidi a unei fenomenologii clinice uu este in relatie eu intensitatea manifestarii sau ell dramatismul prezenH'irii sale. Aceasta constatare prime~te un accent mai ferm in condi1iile medicinei actuale in care, datorita mijloacelor terapeutice, amplitudinea ~i dramatismul manifestarilor acute diminueaza in favoarea prelungirii evolulici lor. 1ntr-adevar, criteriile tradi1ianale de validare a bolii care se Inscriu in sistemul diagnostic actual au in vedere mai ales bcala acuta care: - se bazeaza pe 0 distinctie rdativ limpcde fala de normalitate; - eviden1iaza 0 anumita procesualitate (eu modalitaM de debut, curbe de evolutie ~i fOlme de remisiune relativ predictibile); tt - prezinta un tablou clinic a1catuit din elemente semiorice evidente, relativ concrete ~i cu valoare general a, care printr-o inmanunchere specifica alcatuiesc sindroamele, veritabile trepte epistemologice ~i instante dialectice ale ralionamentului clinic spre elaborari diagnostice. Universul patologiei actuale este insa schimbat (in virtutea unor clarificari etiologice darmai ales prin interventia unornai mijiaace terapeurice), morbiditatea fiind dominata nn de bolile acute, ci de bome cronice. in numeroase cazuri, printr-o orientare clinicoterapeutica adecvatii, viata pacientului este salvata dar boa!a nu este total ~iireversibil inHiturata. Astfel, spore~te aria patologiei c:ronicitatii, caracterizata printr-o fenomenologie clinica discreta dar de lunga durata, vag evidentiata, in general estompata; ea numai corespunde modelului traditional al bolii, ceea ce impune 0 restructurare ~i 0 reconceptua1izare a diagnosticului.

2. Diagnosticul medical ~isupozitia etiologidi CriteriiIe veridicWitii, oridirei taxonomii nosografice ca si " elementele esentiale ee fundamenteaza sistemele diagnostice sunt argnmentele etiologice. Element princeps de Ia care trebuie sa porneasca 0 c1asificare ~ipunct forte ill orice sistematizare, cunoa~erea cauzala in medicina of era posibilitatea orientarilor terapeutice ~i a prezumliilor prognostice. Problematica etiologiei are insa izvoare adanci, dincolo de domeniul patologiei, gasindu-~i sorgintea pe domeniul fiziologiei ~ipsihologiei, unde vizeaza studiul conditiilor care asigura modul de funqionare a organismului. Pe un plan superior, condiliile fiziologice 1mbradi aspectul trebuintelor a caror satisfacere cheza~uie~te sanatatea, privita 128

nu numai in plan fiziologic, ci ~i sub unghi psihologic. In felul acesta, trebuintele se Inscriu intr-un sistem taxonomic, conform unui criteriu axiologic, de la trebuintele elementare, biologice, la ce1e psihologice, sociale ~ichiar morale. In felul aeesta, analiza trebuintei impliea un element de valoare, insufieient analizat pana aeum in medicina datorita iimitelor cunoa~terii in domeniul etiologiei; pe masura aprofundarii ~iimbogatirii cunoa~terii cauzaliUitii se poate realiza insa 0 anumita corelare a informatiei obiective, cauzale, cu eriteriile valorice fundamentale. In stadiul actual al cuno~tintelor medicale asupra etiologiei se constaUi insa ca: - ee!e mai multe entitati clinice (exceptand bolile infeetioase) de~i bine delimitate ~i diagnosticate nu au 0 etiologie cunoscuUi iar obseuritatea dindomeniul cunoa~terii cauzelor se rasfdnge asupra validitatii diagnosticelor intrucat, nici 0 diagnostieare sau sistematizare nu prezinta 0 realii valoare daeii nu este bazatii pe eriterii eauzale; aeeasta, intrucat: - 0 nosografie bazata pe eriterii semiologice, respeetiv fenomenologice, este suseeptibilii de confuzii datoritii slabei specificitiiti simptomatologice; astfel, elemente semioticc ca: febra, cefaleea, durerea, dar ~i constante biologice ca leucocitoza, viteza de sedimentare a hematiilor etc., nu prezinta 0 specificitate nosografica ~inumai ell rezervc pot fi folosite in supozitia diagnostiea; - pot fi confundate manifestarile de debut ale diverselor boli, ea ~i formele clinice u~oare ale unor boli in esenta severe, eu manifestiirile ample ale unor afectiuni lipsite de gravitate; - incertitudinile din aria etiologica ~i slaba validitate diagnostica impiedica elaborarca unor criterii evolutive sau a unor aseqiuni cu valoare prognostica; - nedescifrarea etiologiei impieteaza asupraterapiei care, in pofida numeroaselor substante farmacologice imaginate, i~i mentine caracterul nespecific, predominant simptomatlc ~i periferic procesului patologic.

3. Diagnosticul medical ~iparadigmele patogenetice Postuland existenta tulburiirii intr-un anumit loc din organism, diagnosticul medical beneficiaza de consecinta terapeutica ce preconizeazii neutralizarea fenomenului morbid pentru a favoriza sau realiza vindecarea. Aceastiisituatie se intaIne~te de cele mai multe ori iIl medicina interna dar ~iin alte domenii medicale, ca dermatologia sau oncologia. Astfel, prin administrarea unor sub stante alcalinizante se poate neutraliza hiperclorhidria, ameliorandu-se 0 gastritii hiperacidii; un pansament gastric asociat cu medicatie antalgicii poate remite un puseu u1ceros; de asemenea, medicatia betablocantii, antiagreganta sau eoronarodilatatoare poate avea un efect salutar in cardiopatia ischemica. In alte eonditii insa, actiunea terapeutica vizeaza eliminarea foearului patologic, fenomen intalnit in specialita!ile chirurgicale. Datoritii aeestei situatii, unii clinieieni eonsiderii caboala este sinonima cu leziunea sau eu destructurarea organica, uneori, 129 I J

desigl,lJ/ microscopica. Acest punct de vedere poate fi constatat ~i in definitiile"asupra bolH jp, care leziunea constituie genul proxim, iar fenomenologia clinica, diferenta sp~jiica. Mentioniim faptul ca ~i patologia psihica a cautat sa se confonneze acestui model patogenic, unii psihiatri postuland ea "boala exista numai din punct de vedere somatic, corporal ~iorice manifestare psihica anonnalii devine boala in masura in care prezinta un substrat organic incontestabil. tn afara de aceasta constatare, a numi boala orice fenomen psihopatologic este un fel nesanatos de a te pierde in metafore" (K. Schneider, 1962, p. 94). tn virtutea acestui principiu, autorul prezinta 0 taxonomie a manifestarilorpsihiatrice in care majoritatea entitatilor nosografice, lipsite de un substrat organic sunt considerate ca "variante anonnale ale existentei psihice". Pentru cei mai multi psihiatri a~est.punct devedere este surprinzator, intrucat pune sub semnul intrebarii existen\a, ca boli, a principalelor entWiti nosografice carora, pana acum, 11U Ii s-a evidentiat un substrat organic. eu toate ca nu a fost adoptat, acest ipotctic punct de vedere ar putea fi confinnat in vii tor cand progresele etiopatogenice VOl' evidentia fundalul organic, respectiv biochimic, al bolilor psihice. ~ Acest mod de abordare, desigur extrclll, absolutizeaza organogeneza boHlor, postuland ca numai tulburarea determinata de un proces organic sau dc consecintele lui functionale intrune~te atributelc notiunii de boaUt La cealalta extrema se polarizeaza opiniile carc absolutizeaza psihogeneza ~i considedi di "boala in sine imbraca 0 semnificatie care nu are nimic eomun cu mozaicul 1974, p. leziunilor ~i simptomelor ... la care a fost adesea redusa" (J. de Ajuriaguerra, 154). Pentru adeptii acestui punct de 'ledere, boala, detenninaUi de situatii conflictuale, psihotraumatizante sau frustrante, este considerata drept "conduita omului care sufera dezorganizarea functiilor sale". Desigur, leziuni organice, modifican biochimice sau enzimatice, pot detennina 0 perturbare a functiilor fiziologice, fic in mod direct, fie in mod indirect, prin con~tientizarea stiirii de boala. Sub unghi opus, faetorii psihotraumatizanti din mediu (in functie de intensitatea, durata ~i semnificatialor) pot detennina, la anumite persoane, stan nevrotice sau boli psihosomatice bine constituite. Daca in prima categorie manifestiirile clinice sunt, sub aspect patogenic, mai clarificate, mai u~or diagnostieate ~iterapeutic mai efieient influentate, afectiunile din a doua categorie, de¥i mai freevent intalnite, sub aspect patogenie sunt inca neelucidate, sunt mai vag diagnosticate, iar terapeutic mai greu eontrolate.

4. DiagntlStiCul medical ~i consensul sociocultural Faptutc!nu existA 0 definitie unanim aeceptata a starii de sanatate ~iniei 0 delimitare intre boaUt~i nonnalitate, spore~te dificultatile edificarii diagnostiee ~i ale ineadrarii nosogra~( 130

In urma unei analize asupra studiilor de specialitate ~i a investigarii opiniei clinicienilor am constatat ca nu se face 0 distinctie ~i0 delimitare intre boaHi, deviere de la normal ~i anormaIitate, notiunile respective folosindu-se ca sinonime sau 'in acela~i context; astfel, se considera ca "prin anormalitate, deviere comportamentala ori maladie, 0 schimbare survenita in modul obisnuit de a trai al unui individ, atat din intelee:em , , punct de vedere biologic, cat ~i intelectual sau emotional" (A. Scoppa, 1972, p. 60). In virtutea considerentelor amintite precizam ea notiunea de anormalitate tinde sa paraseasca domeniul medicinei organice fiind inlocuita cu notiunea de IezionaI ~i respectiv disfunctiona1. Restrangandu-~i aria utilizarii din domeniul somatopatologiei, notiunea de anormalitate i~i organizeaza continutul ~i se extinde in domeniul psihopatologiei; astfel, ea vizeaza in special comportamentul iar in acceptie jaspersiana exprima dezvoltarea psihica patologica de natura sa transforme persoana de-a Iungul istoriei sale intr-un mod comprehensibil. Spre deosebire de anonnalitate, notiunea de boala se refera in mod esentialla 0 anumiHi proccsualitatc care creeaza un hiatus ~i 0 denivelare (evidente ~i incomprehensibile) in continuitatea existentei insului. Sub alt unghi, consideram ca normalitatea tinde a se institui ea notiune de fundal, in timp ce boa la, ca fapt individual, implica intotdeauna un aspect procesuaI. Astfel, anormalitatea se refera in primul rand Ia structura ~i organizarea psihica, in timp ce boala vizeaza procesul morbid caruia Ii determina modelarea diagnostica. Totodata, anorma1itatea se evidentiaza de cele mai multc ori prin tulburari ale , comportamentului ~i conduitei care, prin esenta ~i fenomenologia lor, au implicatii sociale, in timp ce boaia se edificaprintr-o procesualitate care otnscrie in domeniu! patologiei medicale. De aceea, se considera ca nunumai boala, ci ~ianormalitatea (ca deal tfel ~i starea de sanatate) nu pot fi corect studiate ~irealist apreciate dedit in contextul rela'~iilor socioculturale. In acela~i timp, conditiile amintite nu pot fi intelese in mod abstract, ci numai "in functie de norme culturale, de expectatiile ~ivalorile societatii, de interferente profesionale, de diferente individuale ~i de climatul social al vremii care stabile~te gradul de toleranta fata de devianta. (D. Offer ~i M. Sabshin, 1975, p. 463). Evaluarea ~i validarea starii de sanatate, de boaIa ~i de anormalitate depind de asemenea de unghiul sub care sunt analizate, respectiv al insu1ui care prezinta conditia c1inica (abordarea idiografica) sau a1 grupului caruia pacientul ii apartine (abordarea nomotetica). 4.1. Abordarea idiografidi ~i elaborarea diagnostica, apariine dezvoltarii ~tiintifice a medicinei ~icorespunde vecruului dicton rupocratic dupa care trebuie avut in vedere bolnavul ~i nu boala, pe care eel in cauza 0 dezvoIta intr-o maniera personala. Mentionam insa faptul ca abordarea idiografica, bazata pe 0 epistemologie individuala, se afla actualmente in umbra unui empirism individualizat intrucat criteriile sanatatii ~i bolii sunt in functie nu numai de "varsta, sex ~i dispozitiile innascute ale individului", ci si , "de conditiile , sociale si, ale mediului cultural in care individul a fast crescut ~i traie~te in prezent" (R. R. Ahrenfe1dt, 1966, p. 2). Astfel, in anumite medii socioculturale, 0 discreta leziune sau 0 u~oara perturbare functionala este apreciata ea ,""".

°

131

boala ~i diagnosticata, ceea ce implica neeesitatea de a fi tratata; dimpotriva, in alte medii socioculturale, perturbari elinice manifeste sau afectiuni evidente sunt rninimalizate sau ignorate, neglijandu-se ner,esitatea validarii diagnostice ~i a interventiei terapeutice. 4.2. Orientarea

nomotetica ~i perspectiva

diagnostica.

In antiteza cu abordarea idiografidl, orientarea nomotetica i~i inscrie ca deziderat cercetarea influentei sociale asupra evolutiei insului sanatos sau bolnav. Consideram ca abordarea nomotctica ofera 0 imagine mai clara asupra unitatii dintre aspectele normale ~ipatologice, ambele af1ate sub puternice infiuente socioculturale ~imodelate de sistemul de valori al grupului ~iepocii. Tocmai de aceea, "muIte manifestari .particulare care pot fi considerate ca patologice lntr-o tara, sunt acceptat~ in.aWi tara sau 1974, p. 153). intra in cadrul obiceiurilor" (J. de Ajuriaguerra, Desigur, obiceiurile, cuno~tintele ~i credinte1e unul grup social nu influenteaza doar notiunile, ci ~iatitudinile membrilor gmpului fat<~de starile designate ~idiagnosticate. Aceasta ilustreaza ca atat starea de sa.TJ.atates:m de boala, cat ~i diagnosticele consemnate - nu pot fi considerate numai la nive1ul insu1ui luat izolat, ci sunt validate 1anivelul grupului social in care el se afla integrat.

5. Caracterul epistemic al examinarii ~i axioma diagnosticarii

5.1. Demersul tehnic al diagnosticului

clinic.

Predominant anatomo-fiziologica, viziind modificarea organica sau perturbarea biochimica, examinarea c1inica tinde sa devina exc1usiv somatica, limitiindu-i-se pana la anulare componenta psihologica ~i dimensiunea anamnestica. Mai ales in institutiile medicale dotate cu 0 bogata ~i complexa aparatura, modul c1asic de exanlinare ~iprocesul de diagnosticare capata un caracter de tehnicizare. Datorita acestui fapt, anamneza clasica, ce respecta ~i valoriza personalitatea pacientului, este asHizi reorientata de la analiza clinica ~i longitudinal-istorica la cercetarea biochimica, radiologica, bioelectrica. Laborioasa ~i sofisticata investigatie paraclinica, efectuata in scopul aprofundarii cunoa~terii ~ipromptitudiniidiagnosticarii, se desfa~oara, in majoritatea cazurilor, fara cuno~tinta bolnavului - examenuI clinic dialogat fiind astfel deturnat, prezentanduse ca un dialog intre medic ~i aparat. In felul acesta, bolnavul se considera minimalizat, ignorat, ipostaziat ca obiect, care este explorat, manipulat, eventual experimentat; din punct de vedere moral el se simte prejudiciat. Sub alt unghi, actul insu~i al diagnosticarii accentueaza imagine a prejudicierii. De fapt, prin aceasta delimitare a procesului morbid, medicul realizeaza un proces de diagnosticare a bolii ~i nu a persoanei bolnave; el stabile~te un diagnostic nosologic, 132

---

care nn este superpozabil cu cel personologic (intrucat a spune "aveti ulcer" nu personalizeaza boala ca in apelativul "sunteti u1ceros"). Prejudiciul moral al diagnosticarii poate fi ins a ame1iorat prin maniera examinarii. 5.2. Instante epistemologice

ale diagnosticnlui

clinic.

Demersul investigatiei cuprinde anumite instante sau etape ale unui preces epistemologic ce conduce, in final, spre diagnostic, sinteza a datelor oferite de pacient, pre cum ~i a cuno~tintelor clinicianului. 5.2.1. Instanta simptomatologica a diagnosticului clinic. Prima instanta a procesului diagnostic este simptomatologica (semiotica, predominant anaiitidi), fiind ilustraHiprin selectarea ~iabstragerea datelor semnificative din trei arii de cunoastere: a relatarii, a examinarii si Pe baza accstui ansamblu , , a investigatiei. , informational "clinicianul este acela care evalueaza, cantiire~te valoarea pentru diagnostic a fiecarei date clinice sau de laborator" (M. Voiculescu, 1972, p. 482). Aceasta prima etapa estc de culegere selectiva ~i de inventariere descriptiva a elemente!or semiotice ~i paraclinice, fiind totodaHl preponderent ebiectiva. 5.2.2. Instanta sindromologica a diagnosticului clinic. In a doua in~tanta are loc un proces de ierarhizare a datelor ~i de sesizare a semnificatiei lor patologice, printr-un efort de sinteza ~i esentializare, in care contributia clinicianului, prin experienta, informatia ~i intuitia lui, este decisiva. Daca prima etapa apaI1ine in mare masura faptelor ~i dateler, flind predominant obiectiva, aceasta apartine judecatii clinice, fiind esential subiectiva. Astfel, din ansamblul informatiilor medicul desprinde elementul semnificativ al situatiei clinice ilustrat decele mai muIte ori sub forma unui simptom, care prin specificul sau releva natura ansamblului semiotic; este instanta sindromologica a procesului epistemologic ce face posibila orientarea terapeutica. Denumifea sindromului este in functie de zona anatomidi interesata (ex. sindrom extrapiramidal, sindrom de neuron motor periferic), de elementul fiziopatologic' sau metabolic dominant (sindrom de insuficientil circulatorie cerebral a, sindrom hemoragipar, sindrom dispeptic, sindrom hipoanabolic) sau de insa~i denumirea simptomului caracteristic (sindrom pruriginos, sindrom depresiv, sindrom obsesiv etc.). Aceasta instanta a demersului diagnostic a fost criticata de unii clinicieni intrucat "sindroamele nu permit nici 0 indicatie cu privire la raporturi certe fata de corelatii etiopatogenice, in sensul ca factorii cauzal-genetici nu sunt cuprin~i in particulariHitile sindroamelor ... aceasta teza fiind valabila atat pentru cauzele somatice ale bolilor, cat ~i pentru cauzele psihice si sociale" (K. Weise, 1971,p. 62). Intr-adevar, dqi ;rientativ sub aspect terapeutic, sindromul nu are specificitate etiologica ~inici patogenicii, ci eventual clinica, fenomenologidi; astfel, acela~i sindrom poate fi intalnit in afectiuni de natura diferitii ~inumai iIi anumite situatii el poate prezenta particularizari nosografice. In unele afectiuni sau pentru unii medici, aceasta a doua instanta a rationamentului .

133

clinic este scurtcircuitatii, diagnosticul fiind evident InCa din etapa initiaHi a analizei semiotice. Uneori, In functie de domeniul clinic, simpla inspectie sau observatie evidentiaza diagnosticul, aIteori Ins a, diagnosticul nu paate fi precizat sau este In mod eronat formulat chiar dupa pareurgerea minutioasa a celei de-a treia instante a judecaW clinice, elueidarea lui apaqinand anatomiei pato!ogiee. 5.2.3. Instanta nosografidi a diagnosticului clinic. Primele daua instante ale procesului de diagnosticare, semiologica ~i sindromologidi, realizeaza sectiunea transvcrsaHi a actului epistemologic medical. A treia instanta a acestuia presupune a analiza istorica, personal a ~i eredofamiliala, care ilustreaza secpunca longitudinaHi. Precizfun faptul ca nU!naiprin analiza atenta a aparitiei ~ievolutiei manifcstarilor c1iniee in ansamblul conditiilor favorizante (iar cand este posibiI, a e1ementelor etiologiee determinante) se paate accede la cea de-'3 treia instanta, aceea a diagnosticului. Elementul esential al celei de-a treia instante diagnostice 11constituie anamneza care vizeaza nu numai evolutia manifestariIor c1inice, ci ~i analiza istoriei insului, a vietii sale in ansamblu. Daca in afectiunile chirurgicale urmarirea istoriei boli~este in mare masura orientativa pentru diagnostic, in bolile psihosomatice ea este slab predietiva, aid personalitatea ~i subieetivitatea pacientului aducand cIarificarea decisiva.

6. 0 premisa a diagnosticarii: aptitudinea ascuItarii In medicina cIinica actuaIiL angajata in amplul proces al tehnieizarii, odata eu minimalizarea examcnului anamnc3tic a fost rcdusa, iar uneori cxcIusa, disponibilitatea ascultarii. Ignorata in cadru! instrectiei ~ifonnarii medicaIe, ascultarea este tot mai puternic IimitaHi, fiind uneori eliminata din cadrul activitatii c1inice; minimalizandu-i valoarea, medicul abandoneaza aseultarea nu numai ca mijloc de diagnosticare, ci ~i ca aptitudine c1inica, necesara In procesul de relationare. De fapt, ascultarea peate fi unalizata sub trei aspecte: - ca solicitare a pacientului in n~voia Iui de reIationare; - ca disponibilitate fizica a c1inicianului; - ca aptitudine profesionala. Sub to ate aeeste aspecteascuItarea favorizeaza, iar uneori conditioneaza, diagnosticarea intrucat "inainte de a putea ajunge la diagnostic, c1inicianul trebuie sa lnvete sa ascuIte" (M. Balint, 1966, p. 131). 6.1. Ascultarea

ca solicitare a pacientului.

In nevoia Iui de relationare ~i de participare la elucidarea diagnosticului, ascultarea este in stransa legatura cu caracterul directiv sau nondirectiv al anamnezei; astfel, cu cat aceasta este mai putin directiva, eu cat decurge intr-un mod mai putin dirijat, cu atat 134

se asigura bolnavului posibilitatea de a fi ascultat. Prin caracteml ei nondirectiv, anarnneza Hirge~te campul infonnativ ~i ofera pacientului convingerea ca medicul, binevoitor ~i eoncesiv, este interesat de detaliile boW sale. Aceasta Ii conferaincredere, il stimuleaza in cooperare, asigurfmd premisele pentru 0 buna relationare. Dimpotriva, intrerupandu-l prin intrebari din relatare, in tendinta de a elimina orice divagare, medicul ofera pacientului impresia de frustrare; pot fi omise, totodaHi, elementele importante pentru diagnosticare. De fapt, la intrebarile adresate pacientului, clinieianul nu obtine intotdeauna date suplimentare ci,de cele mai multe ori simple raspunsuri, lipsite de valoare informativa. 6.2. Ascultarea

ca disponibilitate

fizici'i.

Intens solicitat ~iintegral angajat in procesul diagnostic ~iefortul terapeutic, medicul estc deseori constrans spre 0 anamneza metodica, ferm-directivata dar in fond scurtcircuitata. Indiferent de natura ori de caracterul psihic sau somatic al afectiunii, prin limitarea timpului necesar ascuWirii apar prejudicii nu numai sub aspectul infonnarii, al culegerii de date necesare diagnosticarii, ci~iin privinta relationarii cu pacientul. Astfcl, considerfmdu-se rejectat sau ignorat, pacientul poate sa nu mai revina asupra unor aspecte anamncstice pe care initial Ie considera neccsare sau in orice caz utile pentm diagnostic. Alteori, pacientul revine in mod obsesiv cu noi ~i nee senti ale precizari sau poate chiar eu intrebari, medicul cedandu-i astfel mai mult timp decat eel necesar, care trebuia acordat initial. De fapt, singurul mijloc de a ca~tiga timp in relatiile cu bolnavul consta in disponibilitatea de a-I asculta ~i nicidecum de a-I respinge sau a-Ilimita. Pe de alta parte, elocventa ~i concizia clinicianului nu trebuie sa vizeze disponibilitatea ascultarii, ci excesul explicatiilor, sfaturilor, recomandarilor sau admonesti'irilor.~ in neutralitatea binevoitoare ce trebuie sa-l caracteri~eze,~lini~~~ul sfatuitor este, inainte de toate, eel mai ~li;c~jt~~' ~ 6.3. Ascultarea

ca aptitudine

nu va omite faptul ca "cel mai bun (C. Sidney, 1970, p. 254).

profesionala.

Dincolo de disponibiIitatea ce decurge din intelegere, amabilitate sau necesitate, ascultarea este un act psihic ce are un caracter activ ~i presupune, pe langaQ vi'idiHi concentrare, capacitate de comprehe'1siune; ascultarea nu este tacere saua~teptare efectiva ci participare. Caracterul elocvent al ascultarii este. resimtit .de.pacient in momentul relatarii, constituind pentru el liantul re1alionarii. in virtute a acestor considerente subliniem ca ascultarea, ca disponibilitate, este laotigine 0 trasi'itura.de personalitate.1n activitatea clinidi ~iin perspectiva diagnostica, ascultarea se cere stimulata ~i cultivata ea 0 aptitudine profesionala. Conditie a instructiei ~i formarii, aptitudinea ascultarii devine astfel pentru clinician cheza~ia afirmarii sale profesionale.

135

7. Urgenta elucidarii diagnostice ~idirijarea relatiei anamnestice

7.1. Dernersuri esenpale in procesul de diagnosticare. In evantaiul modalita!ilor de relationare clinica, abordarea anamnestidi urmeaza doua directii principale, veritabile demersuri esentiale in procesul de diagnosticare: - directiva, metodidi, dirijata ~i - nondirectiva, narativa, nedirijata. Metoda directiva consta in adresarea unor intrebiiri precis orientate, care, in functie de domeniul clinic, sunt cuprinse in scheme relativ standardizatc; ea vizeaza esentialmente aparitia ~i evolutia tulburarii, cauHind sa restranga ~i sa focalizeze campul investigarii, spre a griibi procesul diagnostidirii. Metoda nondirectiva cauta sa rcnunte la intrebari, oferind pacientului posibilitatea unei dit mai nuantate ~i mai apnfundate relatari. Scopul ei este de a obtine istoria boinavului ~inu a bolii, istoria vietii insului ~i nu a tulbudirii, ~i de a intelege {rairea situatiei de boala in constelatia sa biopsihosociala. Alegerea metodei anamnestice depinde de starea clinica a pacientului ~i de supozitia diagnostidi a medicului. Astfel, in starile de urgenta medico-chirurgicala, ca ~iin cazurile in care pacientul nu poateprezenta relatiiri exacte ~ielocvente asupra stiirii sale, se recurge la metoda de examinare directiva in care predomina analiza bolii, a situatiei clinice, fata de a.ceeaa istoriei bolnavului, a vietii insului, urgenta clinica impunap.d dirijare ~i esentializare anamnestica. ,Instaril~ in care elucidarea diagnostica po ate fi temporizata se recurge la metoda nondirectiva, ne
oricntcaza demersul investigativ, fiecareraspuns al examinarii avand un sens confirmativ. In eventualitatea in care supozitia diagnostica nu este confirmam, investigatia anamnestica poate fi rcluata, de obicei intr-un mod mai analitic, mai putin directiv.

7.2. Diagnosticul-

•..

intre necesitatea explorarii

~i riseul iatrogenizarH .

Mcdicii psihiatri cunosc in mai mare masura decat clinicienii altor domenii medicale ea pacientii eu dezvoltari ipohondriace poarta ~iprezinm, ill primul moment al consultatiei, dosare eu rezuItatele numeroaselor investigatii. In majoritatea cazurilor acestea sunt norma!e Sullreleva mid abateri nesemnificative. Spontaneitatca ~iuncori scntcntiozitatea eu care acqti pacicnti prezinta "analizelc", exclude eventualitatea ea cei care Ie-au recomandat, ori au reluat explorarea in mod rcpetat, nu au cllnoseut rezultatele investigatiilor anterioare, care erau, desigur, normale. Fara Incloiala ca repetarea examenelor s-a facut sub presiunca acuzelor ~i la insistenta pacientilor. Clinicianul care Ie-a solicitat, ignorand examenul anamnestic, a sperat ca reconfirm area "normalitatiiil probelor va aduce anularca sau amcliorarea anxieHitii prrcientului. RezuItatul estc opus insa cclui scontat, pacicntuI insistand, In continuarc,

chiar Cll un plus de fervoare, sa fie reinvestigat. In aceste situatii, medicul s-a lasat antrenat 9i a fost manipulat de conduita psihopatologica a propriului sau padent; in plus, presupusul diagnostic somatic nu a fost cu nimic elucidat, in timp ce tabloul clinic psihiatric a devenit 9i mai bine conturat. Pc langa iatrogenizarca prin exeesiva ~i nejustifieata explorare, cxista 0 aIta care se dezvoIt5. prin situatia de spitalizare. Astfel, exista pacienti care consu1ta medicul ~i se interneaza pcntru 0 afectiune real a, pe care 0 prezinta intr-o fonna simpla, nesistematizata, constituind "boala auto gena" , neelaborata. In cadrul spitalizarii ins a, prin intrebari 9i examinari, prin ansamblul actiunilor orientate in vederea unei corecte diagnosti'tari, medicul "ereeaza un alt tablou clinic, mai complet ~imai eodificat, care se supr2.pune primului, reprezentand, intr-un anumit grad, boala iatrogena" (A. Fernandez, 1O'7~ ~./ I.J,

,..

11") • p. "1-'

Aheori, pacienti cu 0 anumita structura a personalitatii sunt indu~i in dezvo1tarea ipohondriaca prin comunicarea unor rezultate incerte sau a unor descoperiri aecidentale, in fond asimptomatiee; un diverticul duodenal, 0 hemie hiatala minora, un osteofit rahidian, 0 retroversie uterina etc., sunt acreditate eu virtuti explieativ-etiologiee ale unor tablouri cliniee esential nevrotice. Descoperirile amintite (de fapt false diagnostice, care in virtute a spiritului clinic ~i deontologic ar trebui ignorate), sunt, de cele mai multe ori, comunieate pacientului; acesta 9i-a satis:facut in mod episodic nevoia sa de intelegere ~i explicatie, trecand relativ rapid intr-o noua faza, de solicitare 9i interogatie. La randul sau, medicul crede ca ~i-ajustificat functia, sperand chiar ca ~i-a ilustrat competenta, prin faptul ca a relevat un element sau un aspect eventual mai greu de observat sau, pe care confratele sau anterior I-a ignorat. In fond, el este acela care ignora ceea ce este mult mai important ~ianume faptul ca evidenpind un element nesemnificativ 137

in eXp~icarea patologiei a oferit pacientului argumentul, dar ~i mijlocul de a-~i organiza ~i cristaliza nudeul iatrogeniei; nu osteofitul pana atunci ne~tiut a constituit cauza nevrozei ci evidentierea lui de catre medic, fapt care a echivalat cu introducerea "bobului de nisip" in scoica personalitatii anancaste a pacientului. 7.3. Caracterul unitar (somatopsihic) ~i veridicitatea diagnosticarii.

al examinarii

Aprofundarea cuno~tintelor medicale in cadrul fiecarui domeniu clinic, precum ~i divcrsificarea domeniilor clinice medicale au dcterminat 0 deplasare a interesului si , implicit a investigatiilor de Ia suferinta bolnavului Ia explorarea aparatului sau organului afectat. Aceasta unilatcralizarc care se manifesti'i tot mai amplu in activitatea clinica dar mai ales in investigatie ~i diagnosticare a ipostaziat a~a-numita "medicina de organ" care de fapt nu corespunde unui domeniu ci unui anumit mod de abordarc. Pe de alta parte, diversificarea investigarii somaticc determinata de imperative ~tiintifice, efectuata in vedcrea unei diagnosticari specifice, a avut ca rezultat prejudicierea cunoa~terii psihologice. Ignorarca subiectivitatii bolnavului ~iin ultima instanta! insului ca persoana, de~i impusa de necesitatea investigarii sale prin mijloace ~tiintifice, s-a dovedit in fond ne~tiin\ifica, intrucat fl~tiintacere un bilant exact al fenomenelor morbide: nu numai 0 investigatie a mecanismelOl cognoscibile in sfera organica, ci ~irecunoa~terea ca fapte reale, a fenomcnelor psihice concomitente" (R. Kourilski, 1964, p. 25). Diagnosticul compiet, integral, al"pacientului total" cuprinde in linii mari doua niveluri: al diagnosticuiui descriptiv-somatic ~i al diagnosticului sociodinamic; primul este diagnosticul cntitiitii nosologice ~i determina orientarile terapeutice, intimp ce al doilea constituie diagnosticul constelapei personologice ~ipermite evaluiiri reabilitative ~i prognostice. Dificultatea sau imposibi1itatea cooperarii eu pacientul nu ingaduie clinicianului depa~irea diagnosticului descriptiv-somatie, dar dupa depa~irea stadiu1ui amenintarii vitale (a situatiei urgentei medicale), acest nive1 organic al diagnosticului poate fi complctat cu nivelul psihologic, respectiv cu diagnosticu1 sociodinamic. Diagnosticul descriptiv-somatic (al entitapi nosologice) se bazeaza in mod esential pe examenul fizic 9i pe explorarile bioiogice; el nu are suficiente resurse pentru edifidiri etiopatologice, permite in linii mari orientarile terapeutice 9i este limitat in privinta aprecierii evo1utiei ~i a formularilor prognostice. Acest nive1al diagnosticului, bazat in special pe morfopatologie ~ifiziopatologie, nu are in vedere relatia dintre medic 9i pacient; este nivelul tehnic al diagnosticului 9i apartine "unei biologii sau unei psihologii cu 0 singura persoana" (J. Rick.man, cf. M. Balint, Enid Balint, 1966, p. 190), spre deosebire de nivelul personologic al diagnosticului care este rodul examenului unei relatii umane 9i apartine campului biologiei sau psihologiei cu doua persoane. Diagnosticul sociodinamic (al constelapei personologice) are in vedere trasaturile caracteristice ale personalitatii, eonstelatiile motivationale ~i zonele conflictuale intrapsihice, tulburari ale apreeierii ~i orientarii valorice, nonconcordante eu normele 138

sociale sau abateri de la norma in domenii vitale esentiale. Acest diagnostic implica factori psihosociogenetici, atitudinea pacientului fata de boala, gradul participarii sale la vindecare ~i, in acest context, asertiuni mai ferme cu privire la evolutie ~i reintegrare. Aceste exigente ale cunoa~terii, necesare diagnosticului sociodinamic, nu pot fi atinse decat printr-o relationare adecvati'i ~i autentica intre clinician ~i pacient care trebuie sa prezinte nu numai capacitateacognitiva, ci ~i disponibilitatea afectiva de a colabora la procesul propriei sale vindecari. Aliituri de nivelul descriptiv-somatic al diagnosticului, nivelul sociodinamic se illscrie Cll 0 pondere apreciabila in campul practicii medicale, reaEzand in ansamblu diagnosticul "patologiei persoanei globale" (M. Balint, 1966, p. 131). Cele doua componente ale diagnosticului clinic realizeaza 0 unitate in sensul ca nive!u\ descriptiv-somatic a diagnosticului, instituit in primul moment al eX;-;'lcnului, c1ucideaza stare a biologica a pacientului ~i permite 0 mai buna abordare psihologidi, in timp ce nivelul sociodinamic, prin informatiile de ordin personologic, ofera posibilitatea reanalizarii ~i aprofundarii datelor ce a1catuiesc diagnosticul nosologic_ Astfcl. prin cunoa~terea personalitatii pacientului, "prin informatii asupra emotiviH1tii, timiditatii, rcticentci ~iprin alte aspecte ale diagnosticului psihologic, medicul poate aprecia valoarea datelor care-i sunt nccesare in vederea diagnosticului nosologic" (G. Heuyer, 1966, p. 131). In acela~i timp, nivelul sociodinamic al diagnosticului poate dczviilui aspecte etiopatogenetice,susccptibile de a determina ~iintretine manifestarilc functional-organicc, situuiii frecvent intiilnite in afectiunile psihosomatice.

8. Modeiarea ~istandardizarea relationarii in scopul diagn-osticarii Ir~timp ce modul abordarii anamnestice este imprimat de medic, maniera de raspuns, ea ~i gradul de participare la actul de investigare ~i diagnosticare sunt determinate de bolnav. In functie de forma relationarii medicului, de caracterul ei directiv sau nondi'rectiv, raspunsul pacientului poate fi activ sau pasiv. La randul sau, activismul raspunsului este insotit de diverse grade de cooperare din partea bolnav-ului. Principalele moduri de participare a pacientului la actul de diagnosticare pot fi grupate, in functie de forma de relationare, in anumite niveluri: nonparticipativ, interogativ, noncooperativ, participativ ~i cooperativ. Combinand modul de abordare al medicului cu nivelul de participare a bolnavului, obtinem modelele de relationare intalnite in procesul de diagnosticare: - directiv-pasiv-nonparticipativ; - directiv-pasiv-interogativ; - directiv-activ-noncooperativ; - nondirectiv-pasiv-noncooperativ; - nondirectiv-activ-participativ ~i - nondirectiv-activ-cooperativ. 139

Prin analogie, putem considera ca fiecarui model de relationare ii corespunde un prototlp psihogenetic, respectiv un anumit nivel de atitudine a panntelui fata de ingrij irea copilului. Astfel, modelului de rea1tionare directiv-pasiv-nonparticipativ, intalnit in cazurile clinice cele mai severe, in care pacientul este incapabil de orice participare sau colaborare eu mediculla procesul diagnostic, ii corespunde relatia genetica dintre mama ~i sugar. in aceste situatii, in care pacientul este pasiv ~inonparticipativ, medicuI trebuie sa fie in cel mai inalt grad directiv, in sensul di, renun¢nd Ia orice element directinformativ, se va baza in procesul diagnostic pe examenul fizic, obiectiv. Un grad redus de relationare intre medic ~ibolnav se intalne~te in modelul directlvpasiv-interogativ, in care pacientuI, datorita gravitatii starii clinice, asemenea unui copil nu poate oferi informatii anamnestice, avansand doar eventuale interogatii. Asemenea parintelui in relapile sale eu copilul, medicuI nu este preocupat de intretinerea dialogului sau de veridicitatea raspunsului pe care-l ofera pacientul, ci de promptitudinea ~i operativitatea diagnosticului~i implicit a tratamentului, impuse de urgenta cazului. A treia instanta in relationare, de tip direetiv-aetiv-noncooperatlv, presupune un anumit grad de activism din partea pacientului dar, datorita stilrii clinice, dorinta sa de cooperare nu este utilii medicului in procesul de diagnosticare. Datorita acestui fapt, de~i' pacientul are in relatie 0 atitudin~ activa, medicul va adopta 0 conduita directiva ca aceea a parintelui in ingrijirea unui copilla varsta pre~eolaritatii. Asemenea acestuia, pacientul, de~i lucid ~i bine orientat, este in general limitat in ceea ce prive~te relatiile utile diagnosticului. Instanta ulterioara in relationare este de tip nondirectiv-pasiv-noncooperativ; ea implica un anumit credit al relatarilor pacientului ~i atitudinea de nondirectivitate din partea medicului. De~i relativ pasiv ~ipredominant noncooperativ, pacientul, asemenea ~colarului, poate ofcri relaHiri utile diagnosticului, care vor fi incurajate prin nondircctivitatea cIinicianului; acesta, prin relation area sa nondirectiva, va spori initiativa pacientului, gradul sau de participare Ia procesul de diagnosticare ~iimplicit de vindecare. Totodata relatia nondirectiva a medicului va evita crearea unor relatii de dependenta a pacicntului, ca ~i a unoI' scntimente de frustrare. La un nivel superior de rclationare in modelul nondirectiv-activ-participativ, intiilnim 0 atitudine nondirectiva din partea medicului ~i un raspuns activ-participativ din partea pacientului. Se realizeaza un model de relationare intre medic ~i pacient corespunzator aceluia dintre parinte ~i adolescent; activismul ~i dorinta de participare a pacientului pot fi stimulate ~i folosite de medic in procesul de elucidare a diagnosticului. Totu~i, prin tendin~a lui de minimalizare a bolii, prin increderea nefondata, uneori hazardata in foqele sanogenetice proprii, acest tip de pacient, asemenea unui adolescent, de~i bine intention at, activ ~i participativ, nu este uti I sub aspect cooperativ; elanul sau, in mod nondirectiv ascultat, se cere insa orientat, uneori limitat, medicuI cumpanind cu grijii in procesuI diagnostic natura informatiei cu elocventa ~i obiectivitatea observatiei. ModeluI optim de relationare in procesuI de diagnosticare este eel nondirectivadiv-cooperativ, specificcolaborarii intre doi adu1ti aflati in autentica angajare ~i

.

140

~

,

PRINCIP ALELE " MODELE RELATIONALE MEDIC - BOLNAV IN PROCESUL DE DIAGNOSTICARE 4'

Situatii clinice Model

Nivel

Nivel

Prototip

de exatninare

de participare

de relationarc

genetic

nonpm11Clpativ

sugar

pasiv

"

1..:

d' ,.

I

, noncooperatlv

noncooperativ . act'v lirectlv-actl vnondirectiv-Pllsivpasiv noncooperatIv

1

'I

mama, punntecopI

'I

-' prcscolar , parmtep5rinle~co ar .

, stari confuzionale stari comatoase urgente medICO- starit stuporoase Ib -' d 1' '1 cu u uran e c ururgica e cu ' I'Iml'['area cons. t'len tel' onentare '1a' 0-' SI. au tOpSIHca

II'

urgente medicoC ururglca e eu t' pas- trarea con~t'len~el

I'b I' '1 t olacue

, activ-participativ Nondirectiv

~I ....•

activ

P SI'h'latr·'Ice

_ [nOllparticipatiV_direc. , , d'" tiv:p~si\:lllterogativ --- uectIv-paSIvmterogallv

Directiv

Soma t'Ice

[pa 11iciP.atiV -- llondireetivcooperativ -- JI0~ldirectiv- , achv-cooperatIv

- 'd " ' , pSlhomotone I' t sant- ' delranstan e agltatle halucinatorii Cll pas-tr area constientei , . stari procesuale ~i

adolescent boH in faza de parillteboli subacute adultremisiune sau cu adult tpn,lint?i 1<1l'rnnil'i7!lrp

psihotiCe stari nevrotice si decompens ari reactii' nnnn<:ihntil'P

I I.-.~....~~... I ..-./.:'-..----- Ii "

_W"'_'~"'_ _.~-~

.

t

~olutionare a unei situatii critice, problematice. In acest caz, pacientul este pe deplin con~tient de starea sa, dore~te sincer sa 0 depa~easca ~iin acest scop este receptiv la orice apel de angajare in procesul de diagriosticare. La randul sau, medicul, nondirectiv, renunta la rolul de parinte substitutiv, intrucat gase~te Ia pacient disponibiliHitile unui partener avizat, activ ~icooperant. In aceasta situatie, pacientul nu este un ins care trebuie manipulat, dirijat sau orientat, ci un aliat, autentic angajat, cu care medicul va colabora nu numai in procesul de diagnosticare, ci ~i in etapele ulterioare, de tratament ~i recuperare. Aceasta standardizare a examinarii ~imodelare a relationarii impune medicului nu numai informatie ci si comprehensiune interumana si '-', , , si , exnerienta, c!inica nosollratica, curtoa~tere psihologica; ele ii vorpermite modul optim de abordare ~i oportunitatea in relationare, utile pentru 0 promptii ~i corccta diagnosticare. .•.

.

9. Un deziderat al diagnosticarii eUnice: oportunitatea intervenFei tcrapeutice

\ In patologia interna ~i chimrgicala, dar ~i in psihopatologic, exista tendinta de a recurge in mod prematur, uneori intempestiv, la terapie ~i mai ales la medicamente cu puternidi actiune farmacodinamica. In special anumite manifestari ca durerea, febra, cefaleea, dar ~i anxietatea sau agitatia rididiproblema eventualei interventii terapeutice, de natura sa anuleze ori sa reduca amploarea fenomenologiei clinice, inaintea elucidarii diagnostice. Mai ales medicii tineri ~i oIPJlipracticienii au tendinta de a lini~ti pacientul printrc: o medicatie antalgica, miorelaxanUi sau tranchilizanH'i, realizand astfel 0 estompare a manifestarilor clinice ~i 0 "lini~tire" nu prin eliminare, ci prin "acoperirea" proceselor patologice. Fara indoiaUi ca aceasta este 0 atitudine spontana in fata suferintei sau tulburarii, dar nu intotdeauna oportuna, fiind uneori chiar prejudiciabila. Astfel, se ~tie ca in situatia unar dureri abdominale violente, intens acuzate, nu este recomandabila interventia prin medicamente cu actiuni antaIgice ~i mai ales prin sub stante opiacee, de cat in urma unei examinari atente, susccptibile sa elucideze aspectele etiologice ~i sa contureze supozitiile diagnostice. Actualmente, nu numai intemistul sau chirurgul, ci ~ipsihiatruI, de~i con~tient de faptul ca diagnosticarea trebuie sa preceadii prescriptia, cedeaza tentatiei de a interveni cu neuroleptice datorita efectelor spectaculare pe care Ie obtine, ignon'ind interferenta lor negativa in demersuI cunoa~terii clinice; intr-adevar, in conditiile terapeutice actuale, a suprima 0 durere este un fapt clinic obi~nuit, dar a reduce 0 stare de agitatie, a inlatura 0 manifestare confuzionala sau halucinatorie apare ca un act terapeutic deosebit. Tendinta compuIsiva de a obtine remisiuni cIinice prompte prin interventii imediate se cons tam nu numai in cazuI urgentelor, ci ~i in afectiuni mai reduse sub aspectul manifestarilor clinice, ca ~i in boli ce tind spre evolutii cronice, impiedicandu-se astfel dezvoltarea unei relatii terapeutice necesare elucidarii diagnostice. 142

9.1. Suprainvestirea

diagnosticarii

~i minimalizarea

traHirii. .

De~i poarm 0 denumire, diagnosticul nu se reduce la aceasta, ci semnifica iricheierea unui proces de cautare, culegere, interpretare ~i validare in care, de cele mai multe ori, intervin elemente creatoare. Nu rareori, conc1uzia diagnostidi comprima efortul creator al actului medical. In aceasta consta satisfactia dar in mod constant . uneori inconstienUi , prezenta a c1inicianului in fata diagnosticului; el pune la incercare cuno~tintele, experienta ~i fad indoiala orgoliul profesional al medicului. Alteori insa, satisfactia diagnostidirii lasa in umbra sau scotomizeaza problematica traUirii. Clinicianul considera in mod tacit di elaborarca diagnosticului depinde de el, angajandu-i prestigiul profesional, reconfinnandu-l ca om de ~tiinta. Dimpotriva, se considera ca tratamentul, de cele mai multe ori limitat, nu constituie 0 angajare a competentelor, alegerea medicamentelor, fixarea posologiilor, stabilirea oportunifatil()r, vizand in slaba masura creativitatea clinicianului; in plus, aceste probleme ale tratamentului, indeob~te cunoscutc, dccurg deseori In mod firesc din precizarea diagnosticului. Slaba angajare a mcdicului in efortul terapeutic (in comparatie cu intensa lui participare la procesul diagnostic) se datore9te 9i faptului ca rczultatul terapiei este conditionat de factori in relativa independenta fata de propria-i compctenta ca de exemplu: natura bolii, forma sa clinica, stadiul evolutiv, actiunea farmacodinamicii a medicamentului etc. Cu alte cuvinte, rezultatul tratamentului este pus pe seama progreselor farmacologiei ~i a limitelor ~tiinrei medicale, in timp ce elaborarea diagnosticului angajeaza in mod direct competentc profesionale. 9.2. Diagnosticul

- instanta preliminara

~i necesara tratamentului.

Conceptia medicala traditionala, conform careia elaborarea diagnosticului trebuie sa preceada\nstituirea tratamentului, este mentinuta in conduita clinidi actuaHi. Inscrisa in ordinca 1egica a actului medical, aceasta conceptic, cu valoare axiomatidi, prezinta un comlar: reconsiderarea ~irevalorizarea diagnosticului. Aceasta are loc prin procesualitatea elaborarii sale in care "evaluarea ~tiintificii, obiectiva a simptomelor ~idate1or...(imp1icil) evaluarea consecintelor" (M. J. Martin, 1980, p. 2030). Prin aceasta, procesul de diagnosticare determina 0 evaluare a bolii nu numai sub aspect nosografic, ci ~i din punctu1 de vedere al graviUitii, al stadiu1ui evolutiv ~i al duratei.ln afara evaluarii datelor c1inice ~i biologice, diagnosticul cuprinde insa ~i impactul noilor conditii psihosociale asupra modului de viatil a1bolnavului. De aceea, orientarea terapeutidi a dinicianului ar trebui sa fie determinatil de starea c1inicil ~i diagnosticul pacientului care indud date privind natura afectiunii, caracterul simptomatologiei, stadiul evolutiv al bolii, ca ~i modul de raspuns a1bolnavului 1atratamente anterioare similare. Totu~i, studii sociologice efectuate in ultimii ani ilustreaza faptul ca decizia cu privire la prescriptia tratamentului nu este determinati'i numai de patternul patologic a1pacientului ~i de procesul diagnostic, ci ~ide formatia ~iexperienta medicului, la randullor puternic influentate de contextul 143

.-J

social si " institutional in care acesta isi desrusoara activitatea. Numai in acest ansamblu actul diagnosticani este relevant in privinta planificarii terapiei ~iestimarii prognosticului. Caracterul sine qua non al diagnosticarii ea 0 premisa a traHirii se impune cu "

preciidere In afectiunile chirurgicale ~i cu 0 slaM rigoare in afectiunile "medicale". In primul caz, interventia terapeutica are 0 conditionare diagnostica, iar in al doilea caz, instituirea terapiei este in functie de specificitatea actiunii farmacodinamice asupra proceselorpatologice. Astfel, 0 interventie neurochirurgicalanu poate precede elucidarea diagnostica, in timp ce pentru psihiatru instituirea terapiei psihofarmacologice poate avea loc in mod concomitent cu procesul c1arifidirii diagnostice. In orice situatie clinica insa, aplicarea intempestiva a tcrapiei determina diminuarea sau estomparea simptomatologiei, dcmersul diagnostic fiind astfel perturb at sau chiar prejudiciat. Totodata, mentionam ca procedeul "probci terapcuticc" utilizat in vederea elucidarii diagnostice contravine judeci"'ltii clinicc. Bazata pc incercare, avand 0 slaM justificare, "proba tcrapeutidi" pune in paranteza infOl111arca~icxpcricnta clinica, marcand abandonul disimulat al efortului de elucidare diagnostidi.

10. Axiologie diagnostidi, si , exigenta, etica

realitate clinidi

Conditionati de formatia lor pregnant biologica, mcdicii clinicicni sunt orientati in practica asupra diagnosticelor dc natura somatidi. Accasta dispoi1ibilitate clinica este ~i mai bine conturata de faptul ca pacicntii cu 0 afcctiune psihidi, de cele mai multe ori nevrotica, prezinta 1aconsultatie, in prim-plaulll acuzdor, tot 0 lenornenologie somaticiL In plus, in afara manifestarilor eonvcrsive, starile depresive, intalnite eu 0 mare ineidenta In praetica medieala curenta, prezinta 0 aparenta somatica, simptomele somatoforme eonstituind, in cele mai multe cazuri, expresia clinica a depresiei. Alteori, starea depresiva este inaparenta clinic, manifesmndu-se printr-o fenomenologie somatica in cadrul tabloului cunoscut ca deprcsia sine depressione. Aceste situatii, ca ~i numeroase aIte conditii clinice psihiatrice, exprimate prin acuze somatice, indue medicul somatieian in cautarea ~i diagnosticarea unei afectiuni fizice. Astfel, de~i se apreciaza ca peste 50% din persoanele care solieita consultatia medieului internist sau generalist prezinta 0 suferinta nevrotica, maj oritatea diagnosticelor vizeaza 0 tulburare somatica.

10.1. Scala axiologica a diagnosticului

clinic: de la diagnosticul

chirurgical

la cel psihologic. Fara Indoiala, diagnosticul somatic este mai InaIt valorizat dedit diagnosticul functional sau psihiatric ~iin mod empiric se considerd ca 0 afectiune organica este mai severa dedit una psihica,ceea ce arimpune 0 diagnosticaremai prompm ~imtr-0 maniera mai elocventa.

144

,..'

Pe de aha parte, evolutia rapida a unei afectiuni organice, ca ~i ideea incurabiliUitii tulburarii psihice, sustin acest stil al conduitei diagnostice. In virtutea acestor considerente, medicul se simte cu atat mai satis:facut din punct de vedere profesional, dar ~i sub aspect moral, cu cat diagnosticul pe care I-a stabilit este in mai mare masura legat de 0 alterare anatomic a decat de 0 perturbare fiziologidi sau psihologidi. Diagnosticul chirurgical impune in primul rand 0 interventie promplli de eele mai multe ori urgenta. In aeeasUi situatie tratamentul, legat de obicei de 0 zona anatomiea alterata, eonsta in extirpare, eliminare sau drenare, ceea ee are drept eonsecinta 0 rapida ~i evidenta remisiune simptomatologica sau chiar 0 vindecare; situatia se apropie in eel mai inalt grad de continutul notiunii de salvare. Diagnosticul medical, urmand celui chirurgical, este de asemenea valorizat in plan profesional, eomponenta lui organica sau fiziopatologica fiind in mod pedant relevata ~i delimitat[t prin analiza diferentiala. Din aeest punet de vedcre, angajarea in sesizarea ~i evidentierca diagnosticului fizie depa~e~te uneori expectatiile impuse de starea pacientului, intrfmd in joc profesionalismul clinieianului. Acesta i~i Hirge~tearia investigatorie, repeta examinarile, dialogand eu aparatele ~i eu simptomele, pe seam a starii bolnavului. Cand nu pot fi decelatc nici anomalii minore, fie ~inesemnifieative clinic, pacientul este etichetat "ncvrotic" sau "functional", fiind eliminat din campul diagnosticului medical. Diagnosticul psihiatric decurge uneori din demersul anterior; in aceste cazuri el nu este rodul unui proces epistemic, al unui efort de sesizare, adunare, analiza ~idecantarc a date lor clinice, ci expresia excluderii eventualWitilor scontate, eu obstinatie diutate. Astfel, Jiagnosticul psihiatric al somaticianului nu are un sens pozitiv, nu t:ste un construct, expresie a unui proces de observatie ~i reflexie; el este 0 eonotfltie rezultata prin exciudere, 0 zona incerta a sperantelor diagnostice anulate. Acest fapt este exprimat in insa~i concluzia pe care medieul 0 eomunica paeientului, in loeul diagnosticului: "nu ai nimic or€anic, e~ti functional" sau "un nevrotie", apelativ care in acc.eptil.meapacientului se traduce prin "inchipuit" sau "isteric", fapt ee provoaea nemultumirc, nedumerire ~i nu rareori indignare .. La randul sau, clinicianul se simte jenat, eventual neputineios ori ofens at, pentru ea cforturile sale nu au fast confirmate prin date eu relevanta organiea, susceptibile -de a primi 0 evaluare diagnostiea. In plus, relatia sa eu pacientul este grevata de faptul ea la oferta simptomelor aeestuia, el nu poate oferi diagnostieul fizie a~teptat, pentro care a fost, de fapt, eonsultat. 10.2. DiagnosticuI personalitalii pacientului cunoa~terii sale psihologice.

- acreditarea

Daea in aeeeptiunea somatieianului sau omnipraetieianului, diagnosticul psihiatrie este devalorizat intrucat constituie eoneluzia negativa a examinarii ~i infirmarea supozitiilor de organieitate, diagnosticul psihologic este ignorat pentru ca, din punetul de vedere al clinicianului, este subtil ~i sofisticat. Lipsit de 0 formatie psihologiea sau 145

posedand doar clemente de psiho1ogie printr-o inform are incompleta sau incidentala, clinicianul nu are posibilitatea de a formula un diagnostic al persona1itatii pacientului. In plus, convins de faptul ca seopul imediat al diagnosticului este instituirea tratamentului, ~tie di un "diagnostic psihologic" nu impune un corectiv terapeutic, farmacologic. In virtute a acestor considerente, scala axiologica a diagnosticului clinic nu se rididi de la somatic spre psihic, ci coboara de la organic la func!ional, de 1a aparent 1a mai putin evident, de la chirurgie spre psihologie.

11. Diagnosticul ca proces de personalizare a boW ~i de anulare a personalWitii bolnavului

11.1 Formarea

psihologica

~i validitatea

diagnostidi.

Instruirea ~i formarea medical a contemporana, bazata pe 0 profunda dar unilaterala cunoa~tere biologica ~i nosografidi se reflecta in activitatea ~i conduita cliliica printr-o acuta carenta psihologica. Intr-adevar, studiile medicale actuale, bazate in exclusivitate pe date biologice ~i de organicitate, sunt prejudiciate sub aspeetul componentei psihologice; astfel, se studiaza eu rigoare ~i analitism cele mai discrete aspecte aIlatomice ~i histologice, subtile reactii biochimice ~i ipotetice mecanisme fiziopatologice, dar se ignora elementare date psihologice, necunoscandu-se care sunt principalele procese ~i functii psihice, elementele structurale ale personaliUitii insului, aspectele motivationale ~i conditiile determinante ale conduitei sale. Sub aspectul continutului, procesul instructiv ~i informational actual pregate~te viitorul clinician pentru abordarea procesului morbid ~i nu apersoanei care-l dezvolta ~i-l prezinta. Acest fapt este eu a1<'1.t mai surprinzator ell cat practica medicala a relevat dintotdeauna rolul esential al starii psihice in evoluVa proceselor patologice. Aceasia veche observatie, care l~i gase~te sorgintea in medicina hipoeratiea, a fost reconfirmata eu fiecare situatie clinica, devenind astazi axiomatica. La randul sau, invatamantul clinic, structurat esentialmente nosografic, favorizeaza orientarea catre boala pe care printr-un demers discursiv ~i analitic 0 apoteozeaza ~i nu catre bolnav pe care (in virtute a explorarilor paracIinice ~i a dialogului eu aparatele) il ignora. Acest fapt apare evident nu numai in conduita, ei ~iin "comuniearea" clinieienilor, iar formulari ea; "va trimit 0 eardiopatie ischemiea", "0 insufieientii aorticii", "un diabet", "0 ciroza", "0 fraetura de col femural" ori 0 "nevroza cenestopata" etc., au devenit anodine chiar in marile unitiiti terapeutiee.

11.2. Relatia, dintre severitatea bolii ~i personalizarea

diagnosticului.

Prin chestionare adresate medicilor clinicieni, am evidentiat corelapa pozitivii intre gravitatea diagnosticului ~i personalizarea lui: "carcinomul de la patul x", 146

"abdomenul acut de la patul y", "sindromul ocluziv din rezerv'a z"fiind apelative mai constant intiilnite decat acelea care vor sa indice nevroza, eczema, spondiloza san chiar arterita. Am constatat de asemenea ca tendinta de personalizare a unei boli este in relatie Cll caracteml manifestarii sale: de limitare sau de generalizare. Astfel, eu dit proeesul este mai net delimitat, susceptibil de a fi mai direct abordat terapeutie ~i eventual e1iminat, ell at5t estc mai personalizat. Dimpotriva, eu cat procesul morbid este mai vag, mai difuz, mai generalizat, cu aHit orientarea clinicianului se deplaseaza asupra pacientului care este mai atent considerat de exemplu, afee~iunile chirurgicalc, in general, localizate, sunt mai freevent personalizate decat afectiunile psihicc in cadml carora nu pot interveni disju::ctii epistemologice intre persoana ~i procesele patologice. Pe de aWl parte, cu cat diagnosticul este mai acut ~i mai bine preeizat, cu atat estc mai putcrnic pcrsonalizat; in acest sens 0 tuberculoza pulmonara san 0 silicoza fiind mai vag conturate ~i mai discret manifestate sub aspectui fenomenologiei c1inice, sunt mai slab pcrsonalizate dedt 0 pneumonie sau 0 pleurezie. De fapt, pc masura cronicizarii, hoala pierde din continutul personalizarii, devenind mai putin evidentii, nemaiprezentand 0 problema urgentii, boala este dezinvestita, de~i continua sa constit'.1ie o preocupare pentm clinician, fiind in continuare tratata. Cand boala depa~c~te stadiul urgentei, cand nu mai formeaza 0 "problema clinica", ea cunoa~te 0 recentrare, angajand tot mai mult prcocuparea bolnavului; are lac un proces de dezinvcstire ~idepcrsonalizare a bohi ~i de reinvestire ~i de repersonalizare a pacientului.

11.3. Subicctivitatea ~i caracterul

trairii bolii, dificultatea

estimarii

scolastic al diagnostici'irii.

Suferinta, ca ~i trairea bo1ii, este esentialmente subiectiva dar aceasta formulare ce frizeaz£ pleonasmul dore~te tocmai sa sublinieze nuantarea infinlUi a subiectivitatii simptomului fata de rigoarea estimarii sale; de fapt, semiologia este 0 fenomcnologic c1inica fragmentata dupa criterii empirice ~i utilitati didactice. Aceasta fragmentare a urutatii ~icontinuitatii trairii in elemente semiotice de comportament este expresia (inerenta ~i intrucatva incon~tienta) a unor tendinte comportamentiste ~i nu intampHitor behaviorismul ipostaziaza (uneori apoteozeaza) manifestarea, simptomul ~iignorJ.didacina lui, trairea, ca ~i contextul in care se manifesta respectiv boala, ori sindromul. Expresie a trairii, a unei stari esential subiective, simptomele nu pot fi intotdeauna obiectiv apreciate ~i estimate prin determinari obiective. In plus la dificultatea obiectivarii simptomelor se adauga subiectivitatea judecatii c1inicianului care este supusa caracteristicilor formarii sale medicale ~i sistemelor de valon ale culturii grupului. In acela~i timp insa, orice nosografie ~i cu atat mai mult 0 taxonomie, exprimand nevoia de ordine, delimitare ~irigoare, nu poate opera decat eu elemente obiectiv-evaluate ~i cat mai precis exprimate. Dar precizia indicatorilor biofizici ~i biochimici care a contribuit la statuarea diagnosticului medical nu poate fi intalnWi in analiza clinidi 147

sau in faptul comportamental. In plus, dadi valoarea acidita\ii suculni gastric, glicemiei, ureei sau colesterolemiei poate fi estimata cu obiectivitate ~i precizie, cifra in sine nn reprezinta boala care a determinat-o ~i nu permite ipso facto ipostazierea diagnostica ~i incadrarea nosografica. De fapt, diagnosticul, instanta superioara a rationamentului clinic, presupu.Tle nn numai semne clinice sau indicatori biochimici, ci un context semiotic particular; elementele acestuia au nu numai 0 prezenta concomitenta (ce permite selectionarea ~i inventarierea printr-o analiza transversaHi), ci ~i 0 istorie proprie, 0 evolutie caracteristica (ce poate fi sesizata prin analiza anamnestica longitudinaHi). Uneori, in patologia organica dar mai ales in patologia psihid, simptomele greu pot fi distinse ~i estimate ca fenomcne clinice individuale, de constituind urzeala actelor comportamentale. Dizolvat in conduita, simptomul nU'po~te fi in mod realist individualizat, supus unci sistematizari sau incadrat, Cll toate ci'i In practica utilizam acest procedeu, al modclului diagnostic medical, In virtutea scopurilor didactice ~i al delimitarilor clinice. Consideratii similare, dar cu at<'1tmai pertincntc pot fi !acute despre ooala, vazuta nu ca entitate ci ca perioada, unica ~i particulara a cxistentci. Intrucat aceea~i afectiune este traita ~i exprimata 'in mod individual, este formal (~i prejudiciabil sub aspect moral) efortul de a diagnostica, 'impaf\i ~i incadra persoanele (existente unice, indivizibile ~i irepetabile) aflate 'intr-o situatie clinica, in procustiana compartimentare nosografica. Prin aceasta, nosografia devine vulnerabilii 'in confnmtarca Cll critcriile psihologiei, cu orientarile sociologiei, cat ~icu principiile moralci, fapt pentru care procesul diagnosticarii cunoa~te actualmente efervescenta reevaluarii.

12. Diagnosticul pluridimensional, incercare de cuprindere a patologiei omului total Actualrnente se incearca depa~irea insuficientclor amintite, generate in mod esential de modul de diagnosticare unidimensional, prin eforturi de elaborare a unui model diagnostic pluridimensional, respectiv multi axial, susceptibil sa reflecte "0 cunoa~tere mai atenta, comprehensiva ~i completa a pacientului ~i starii sale"(J.E. Mezzich, 1980, p. 1072), prin abordarea biologica, psihologica ~i a implicatiilor sociale. In vederea acestui deziderat, axele diagnosticului clinic 'lor cuprinde nu numai fenomenologia (respectiv simptomatologia) ci ~ifactorii etiologici (biologici ~ipsihosociali), dimensiunea temporal a (privind debutul, durata ~ievolutia) ~i functionarea sociala (care cuprinde disponibilitatile de relationare, de adaptare sociala ~i capacitatea profesionaHi). N ecesitatea unui diagnostic "multidimensional" a fost semnalata de E. Kretschmer (1957), iar primele modele diagnostice pluriaxiale au aparut cu aproximativ doua decenii in urrna, moment care initiaza ~i anunta dec1inul antinosografiei ~i sindromologiei 'in general ~i a1 antipsihiatriei in special. Astfe1, E. G. Gardner (1965) recomanda ca in 148

aldituirea diagnosticului sa se tin a seama de trei axe referitoare la: a) tipul bolii, b) nivelul ~i evolutia incapaciHitii ~i c) structura personaliHitii pacientului. In acela~i timp, H. Gastager (1965), referindu-se la diagnosticul psihiatric preconizeaza ca acesta sa se compuna dintr-un "diagnostic simptomatologic" (semiologic), un "diagnostic al personalWitii" ~i UTI "diagnostic al pozitiei ~i evolutiei sociale". Pentru cuprinderea comprehensiva a tulburarilor psihice intalnite la varsta copilariei, M. Rutter ~i colaboratorii (1969) propun un sistem nosografic ~i diagnostic triaxial care cupriude: a) sindromul clinic, b) nivelul intelectual ~i c) factori etiologici (biologici ~i psihosociali). Un model diagnostic multiaxial, considerat "sistematic ~i comprehensiv", a fost elaborat de J. S. Strauss (1973), avand in componenta sa axe privind: a) simptomatologia, b) durata ~i evolutia tulbudirilor, c) factorii biologici asociati, d) capaciHitile relationale ~i e) performantcle profesionale. In linii mari, criteriile previlzute de J. S. Strauss au care se bazeaza stat la baza evaluarii multiaxiale a diagnosticului propus de D.S.M. pe: - axe tipoIogicc referitoare Ia : a) sindromul clinic (axa care in afara simptomatologici cuprinde aspecte privind severitatea, periodicitatea ~i cronicitatea manifestarilor), b) tulburari de personalitate ~i c) tulburari somatice (nonpsihiatrice); - axe dimensionale referitoare la : d) factori psihosociali cu caracter stressant ~ie) niveluI cel mai inalt de functionare socioprofesionaHi anterioara. Dupa cum se poate constata, axele tipologice au un caracter traditional ~i pot fi . aplicate in "sisteme de diagnostic standard", in timp ce axele dimensionalc, reprezcnmnd variatii continue ~i ordonate, implica 0 mai buna utilizare a inforinatiei disponibile, oferind posibilitatea emiterii unor aseftiuni prognostice ~i integrativ-adaptative ale pacientului. Phntre scopurile imediate ale diagnosticului multiaxial se inscrie contributia la elucidarea problemelor etiologice (prin abordarea integrativa, holistica, in care aspectele biopsihologice sunt corelate cu cele ecologice) ~i ameliorarea functionarii serviciilor clinice, ca ~i a activiUitii clinice concrete. Aceasta optimizare a activitatii c1inice cuprinde, la randul ei: - organizarea informatiei clinice (prin atentia corelata ~i sporita acordatii atat fenomenologiei c1inice, cat ~i nivelului functionarii socioprofesionale), - facilitarea unei comunicari clare ~i precise intre speciali~ti (printr-o mai buna delimitare conceptual a a diferitelor fenomene c1inice ~iprintr-o formulare mai sigura ~i mai unitara a diagnosticului) ~i - elaborarea programelor terapeutice ~i a evaluarilor prognostice. Ca expectatii secundare ale diagnosticarii multiaxia1e se mentioneaza contributia la promovarea sanatafii pubIice prin datele consemnate care prezinta 0 mai mare unitate ~iun plus de reliabilitate, prin evaluarea mai concreta a incidentei ~iprevalentei diverselor conditii c1inice, fapt ce permite 0 planificare mai rationaHi a programelor de preventie ~i terapie.

III

149

,Valoarea diagnosticului pluridimensional consta in mod esentialln gradul sau inalt de reHabilitate (estimat prin acordul c1inicienilor asupra diagnosticului aceluia~i pacient) ~i puternica validitate care permite fommHiri diagnostice mai specifice ~i mai adecvate complexitatii conditiei clinice. Mentionam faptul di abordarea pluridimensionala a diagnosticului s-a dezvoltat in interiorul psihiatriei, care, de~i greu confruntata cu tendintele antinosografiei, constituie domeniul clinic cu ccle mai mari disponibiliUiti ~ideschideri spre 0 cuprindere a pacientului sub dimensiunea sa biologica ~i in egalii masura psihologica ~i sociologica. Prin aceasta tendinta comprehensiva ~i larg aplicativa asupra procesului diagnostic, psihiatria aduce o contributie valoroasain general ~i considedirii pacientului in ansamblul dinamic al laturilor sale, ca om total intr-un anumit context social.

BIBLIOGRAFIE Ahrenfeidt,

H. R., La notion de sante mentale, in: "Encyciopedie rvIedico-Chirurgicale, Psych'atrie", 1971,37960, A 10, nr. 7, p. 1-8. Ajuriaguerra, J. de, Manuel de psychiatrie de I 'enfant, Masson, Paris, 1974.' Balint, M., Le mMecin, son malade et la maladie (trad, de 1'anglais par 1. P. Valabrega), Payot, Paris, 1966, Balint, M., Balint, Enid, Tehniques Psychotlll!rapeutiques en MMecine (trad. c'e I'anglais par J. Dupont et J. p, Valabrega), Payot, Paris, 1966. Gardner, E. G., The role of the classification system in outpatient psychiatry, in: The Role and Methodology of Classification in Psychiatry and Psychopathology (M, M. Katz et a!. eds.), Bethesda, United States Public Health Service, 1965, Gastager, H., Die Rehabilitation der Schizophreneil, Huber, Stuttgart, 1%5, Fernandez, A., L 'acte l?1edicalepathogene, in: Traite de Psychologie Medicale (red. p, Sivadon), P. U. F., Paris, 1973, p, 43-54. Heuyer, G" Vingt le~ons de Psychologie medicale, P. U. F" Paris, 1966. Ionescu, G., The Medical Model of Mental Disorders. In: "Revue Roumaine des Sciences Sociales. Psychologic", 1981, 25, 1, p. 47-60. Ionescu, G" 0 taxonomie psihiatridi ateoretica, pragmaticd, nontradi!ionala, revolu!ionara. Jurnalul Medicinei Romane~ti, 1993,2, p, 3-7. Ionescu, G., Diagnostic and Statisticallvfanual of mental disorders (D S M), Psihiatrie, Pedopsihiatrie, Psihologie MedicaHi, 1993, I, p. 3-6, Ionescu, G" Entita{i clinice eu validare nosografica incerta (entita!i clinice in tranzi{ie): schimbari persistente ale personalit{i{ii. Psihiatrie, Pedapsihiatrie, Psihologie MedicaHi, 1995, 3, I, 611. Kourilski, R., La relation mMecin-malade, in: La formation psychologique de medecins (red, R. Kourilski, J. A Gendrot, E. Rainbault), Maloine, Paris, 1964, p. 23-29. Kretschmer, E., Die mehrdimensionale Struktur der Schizophrenien mil Bezug aufihre Therapie, "Zschr. Psychother", 1957, 7, p. 183. Martin, M. J., Psychiatry and Medicine, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, vol. 2 (H. 1.Kaplan, A. M. Freedman, B. J. Sadock, eds.), Williams-Wilkins, Baltimore, London, 1980, p, 20302041. Mezzich, J. E., Multiw:ial Diagnostic Systems in Psychiatry, In: Comprehensive Textbook of Psychiatry (H. 1. Kaplan, A. M. Freedman, B. J. Sadock, eds,), Baltimore, London, 1980, p, 1072-1079.

150

Offer, D., Sabshin, M., Normality, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman et al. ed The Williams-Wilkins Co., Baltimore, 1975, p. 459-464. Rutter, M. et aI., A tri-axial classification of mental disorders in childhood, nJoum. Child Psycho!. Psych try", 1969, 10,41. McQueen, D. V., Perspectives socio-culturalles dans la sante et la maladie "Das Medizinische 1978, p. 4, 1-22.

prism;

Schneider, K., Klinische Psychopathologie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1962. Scoppa, A., Normalita ed anormalita psichica, in: Trattato di Psichiatria c1inica modema, Societa Editri. Universo, Roma, 1972. Sidney, C., Essential Principles of Psychiatry, Pitman Medical, London,

1970.

Strauss, 1. S., Diagnostic models and the nature of psychiatric disorder, "Arch. Gen. Psychiatry", 29, p. 445. Voiculescu, M., A fi clinician, "Viata MedicaIa", 1972, 19, II, p. 481-482. Weise,-Kfi',Stellung und Function der Psychopathologie, in: Sozialpsychiatrie Gesellschaft

59-90. >I<

>I<

>I<

19'/

in der sozialistisch

(red. B. Schwarz, K. Weise, A. Thom), Leipzig, VebGeorg

Thieme, 1971,

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (third edition), Copyright The Americ. Psychiatric Association,

1980.

~

151

Capitolul VI

,

PSIHOLOGIE SI SUICIDOLOGIE

1. Problematica generaH'i actuaHi a fenomenului suicidar Considerat ca "singura problema filozoficii serioasa" (A. Camus), suicidul constituie cea mai impresionanta enigma a psihologiei ~i psihopatologiei, ale carei implicatii, in primul rand medical:::, sociologicc ~ijuridice, vizeaza ansamblul ~tiintelor antropologice. Cunoscut "in intreaga istorie umana ~i in toate civilizatiile" (L. Michaux, 1965, p. 77), suicidul i9i ilustreaza astazi incidenta pc masura erqterii morbiditatii psihiatriee, a alienarii soeiale 9i a slabirii legaturilor interpersonale. Intr-adevar, conditii medicale 9i in primul rand psihiatrice, stari psihice "de limita", precum 9i cauze sociologice ~i economice, se inseriu aetualmente eu 0 pondere variabila in etiologia plurifactoriala a suicidului care "apare in lume ca un fapt evasicotidian, infilirand literatura, teatrul, cinematografia etc." (M. Quidu, 1964, p. 1). Desigur, suieidul este "fapt cvasieotidian" pentru un anumit perimetru infomlational ~i nu in ansamblul populational intrudit, raportand rata morbiditatii prin suieid la populatia intregului glob, expcrtii Organizatiei Mondiaie a Sanatatii au calculat eli la tlccare minut ~i jumatate "0 persoana starge9te prin suieid". Caracterul transcuitural si , transtemoord al fenomenului suicidar ridica intrebarea

.

asupra unei eventuale "rate ireductibile" a suicidului printre fiintele umane care, la randul ei, antreneaza 0 alia interogatie dilcmatica ~i anume dadi acest act fatal este "pretul civilizatici sau pretul vietii?" (E. S. Shneidman, 1976, p. 1781). Cu toata complexitatca problematicii sale, suicidul se inscrie, in primul rand in aria preocuparilor medicaIc, eonstituind cea mai importanHi conditie psihopatologica ~i "eea mai frecventii urgentfi psihiatrica" (R.!. Kaplan, R.J. Sadock, 1983, p. 704) ce pune sub semnulintrebarii existenta, aducand in fata medicului perspectiva pierderii imediate a pacientului. Intotdeauna, dar mai ales in istoria modema a medicinei, suicidul a fost considerat ca un £lagel care, prin inalta sa incidenta s-a inscris printre principalele cauze de moarte; astfe1, daca ill prima jumatate a secolului nostru mortalitatea prin suicid ~ra comparata cu aceea determinata de bolile infectioase in general ~i de tuberculoza in special, 153

actualmente comparatia se face cu incidenta deceselor prin maladii neop1azice, coronariene, cerebro-vasculare sau prin accidente rutiere. Astfel, urmarind rangul suicidului in ansamblul cauzelor de morta1itate, 11gasim situat "pe locul patru, urmand bolilor cardiovasculare, cancerului ~i accidentelor rutiere" (M. Quidu, 1970, p. 15) iar in privinta "tinerilor intre 15 ~i 19 ani, suicidul se afla pe locul al doilea" (E.S. Shneidman, 1976, p. 1776) primulloc apaqinand accidentelor. Se mentioneaza de asemenea di la barbatii tineri suicidul este pe locul al treilea "decesele prin aceasta conditie fiind depa~ite numai de cele atribuite accidentelor ~i cancerului" (R.I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 704). Considerat ca act autoagresiv, suicidul comporta 0 definipe etimologica, prin care semnifica "omorul de sine" (lat. sui caedere) dar ~i 0 definitie operational-psihologica in virtutea careia "suicidul este un act uman de incetare din viatii, autoprodusa ~i cu intentie proprie" (E.S. Shneidman, 1980, p. 305). Consideram insa ca aceasta definitie are in vedere numai suicidul denumit "rational", realizat in mod deliberat ~i con~tient care, confoIDl observatii1or noastre, este foarte rar intl'ilnit. Slaba incidentii a suicidului "rational" lasa loc suicidului ~e care-l denumim simptomatic intrucat, in imensa majoritate a cazurilor, suicidul constituie expresia unei stari psihopatologice. Acest parametru trebuie inscris in insa~i definitia suicidului, pe care-l consideram ca actul autosuprimarii existentei desfa~urat lntr-un moment de tensiune afectiva sau de perturbare a con~tientei.

2. Sernnificatia , si, natura fenomenului suicidar Sub unghi psihosociologic, suicidului i se acorda scmnificatii multiple ca aceea a curmarii singuratatii (intillnita in cazul separarii cuplului prin parasire, divort sau dcccs), a razbunarii (ilustrata de unii adolcscenti

ell

tulburari de comportamcnt

S3.U

de perscane

eu structura psihica dizarmonidi), a ncacccptarii schimbarii radicale a statutuiui social (in urma Wlor sanctiuni, pierdcri materiale etc.), a suicidului ca ultima sau unidi solutie a unci situatii intolerabile, sau a inlaturarii dependentei (ca la batranii eschimo~i care, spre anu mai constitui 0 povara asupra familiei lor pleaca prin viscol in c3.utarea ncantului). aWi semnificatie a suicidului este aceea a "mentinerii onoarei" (ilustratii prin proccdcul harakiri intillnit la popoarele orientale). Se considera de asemenea ca suicidul poate constitui 0 sursa de u~urare pentru pacientii excesiv de preocupati de teama de moarte, prin "sentimentul de control asupra moqii, in sensul ca ei pot hotari cand ~i cum sa moara" (R. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 706). Toate aceste semnificatii ale suicidului sunt supuse analizei ~i explicatiilor unar doctrine filozofice, in special de sorginte existentialista, care tind sa acrediteze ideea di suicidul ar fi un "act de afirmare a propriei vointe", "un act suprem de libertate" sau de

o

154

manifestare a libertatii individuale. Consideram ca in functie de continutullor, semnificatiile suicidului pot fi inscrise pe 0 axil moraHi la ai carei poli intalnim suicidul "altruist" (ce poarta marca sacrificiului de sine, realizat in virtutea unor convingeri morale ferme, a unui ideal inalt sau crez) ~i suicidul "egoist", a carui intentie ~i semnificatie nu corespund scopurilor grupului so~ cial ci se manifesta in detrimentul acestora sau in opozitie cu ele. La aceasta extrema se inscrie ~i suicidul "anomie", descris de E. Durkheirn (1897), pe care-l denumim sociogenetic, realizat ca urmare a pierderii statutului, ori a schirnbarii rolului so• •. 1 CIa

Apreciem insa ci'iaceste semnificatii sunt analizate in mod unilateral, prin prisma suicidului "reflexiv" sau "rational", a suicidului privit sub unghiul normalitatii psihice a celui in cauza. Consideram ca acest punct de vedere asupra caruia mentinem serioase rezerve, a fost adoptat cu precadere de catre filozofi ~i psihosociologi, fiind exprimat prin asertiunea conform careia "oamenii pot lua 0 decizie de a se sinucide, tara sa-~i fi ie~it din minti" (H. L. P. Resnik, 1980, p. 2089). In aceasta aric a suicidului subiectilor normali, in orice caz a persoanelor nonpsihotice, a suicidului apreciat ca solutie logica ~i unica pentru situatia data, in care incidcnta cea mai mare e atinsa de suiddul determinat de imperative morale, se inscriu ~i manifestarile suicidare ale unor bolnavi somatici incurabili sau cu afectiwi invalidante. Spre deosebire de acest punct de vedere filozofic ~i psihosociologic, care este amt de frecvent ~i amplu invocat in patogenia suicidului, pe care nu il respingem dar n consideram extrem de limitat, incercarn 0 acreditare sau in orice caz 0 mai ferma argumentare a naturii psihopatologice a fenornenului, forrnuHind asertiunea suicidului ea simptom ~i a suicidului ca incident al unei tentative suicidare demonstrative. Reafirmand convingerea conform careia cvasitotalitatea actelbr suicidare este expres\a unei stari psihice particulare, de putemica perturb are, de cele mai multe ori psihotica, rnentionam ca acest fapt, pentru noi cert ~i elocvent, nu este intotdeauna evident datorita unor situatii pe care Ie prezentam in mod succint. 2.1. Suicidul ea singura manifestare eu evolutie , infraelinica.

c1inica a unei psihoze

In aceste conditii, persoana respectiva nu este cunoscuta ca avand 0 boala psihica iar suicidul, care surprinde atat de puternic grupul socio-familial, este interpretat ca "anomie", sociogenetic, dupa cum poate dimane incomprehensibil. De cele mai multe ori Insa, in tendinta logic-rationalista de-a acorda 0 explicatie unor fapte imediate ~i amt de apropiate, cei din jurul suicidarului supradimensioneaza situatii1e ~i evenimentele psihotraumatizante din antecedentele celui ill cauza, investindu-Ie ca motive determinante ale actului suicidar. Astfel, un suicid de sorginte psihopatologica este "explicat" (printrun fapt circumstantial, ca 0 pierdere sau frustratie de ordin familial sau profesional) ~i inventariat ca fiind de natura sociogenetica. 0 catamneza atenta a suicidului "consumat" 155

sau 0 anamneza a suicidantului salvat poate reliefa insa Ic'lI'adificultate existenta unei afectiuni psihotice infrac1iniee. 2.2. Suicidul ca prim simptom al unei psihoze. In unele psihoze ~imai ales in depresiile psihotice, se constaUi ea suicidul apare eu preeadere la debutul afeetiunii, manifestandu-se printre primele sale simptome. In felul acesta, suicidul apare ca un simptom care prin realizare (prin manifestarea sa reala) a anulat 0 fenomenologie clinidi potenriala. De~i prim simptom al unei boB psihice, prin continutul ~i caracterul sau radical ~i fatal, suicidul devine ~i unie simptom pe care-I putem compara eu uvertura unci simfonii neserise. 2.3. SuiciduI ea un epilog tardiv al unci boH deprcsive. SuiciduI poate fi intaInit nu numai ea act de debut al puseului psihotic, ci ~i ca act final al acestuia, ca 0 incheiere a sa ori ca un epilog tardiv al bolii. A~a cum am mai subliniat, referindu-ne la bolile dcpresive, "riseul de suicid nu seade 0 data eu ameliorarea depresiei, ci dimpotriva ...se manifesta mai intens dupa ce pacientul a traversa\episodul depresiv" (G. Ioncscu, 1976, p. 1112), atunci cand grupul socio-c~lltural ~ichiar medicul, eonsidera pacientul ameliorat sau vindecat. Privite din afara clinicii, aceste cazuri se inseriu in eadruLsuicidurilor "anomiee", sociogenetiee intrucat, eu greu se poate eonsidera ea aeest act final ~ifatal, unie prin dramatismul sau, poate eonstitui expresia unui ansamblu simptomatie depa~it, eonsumat, care a evoluat, pacientul respeetiv fiind, in momentul suicidului, in mod real ameliorat. Din punet de vedere psihopatologie insa, fenomenul se exp!ica prin faptul ca pulsiunea suicidara prcsupune atit initiativa cat ~i un anumit fundal motivational, care nu se intaJnesc la pacientul pro fund psihotic ci mai degraba la omul aparent sanatos. Toemai de aceea, pulsiunea ca ~i initiativa suicidara se manifesta cu precadere la debutul puseului psihotic, la aparitia primelor simptome, cand persoana prezinta inca pulsiuni ~iinitiative sau, in finalul puseului psihotic, atunci cand in contextul ameliorarii starii psihice, pulsiunile (~i in plan comportamental initiativele ~i actiunile) reapar, cunosc 0 reinviorare, ca~tingand forta de manifestare. 2.4. Suicidul ea expresie a unei stari psihotice care se manifesta sub aparenta unei fenomenologii elinice somatiee. Este eunoseut astazi faptul, ea numeroase stari depresive evolueaza sub 0 simptomatologie somatomom, cii exista 0 "expresie somatica a depresiunii" (G. Ioneseu, 1972, p. 245) sau "0 depresie mascata" (P. Kielholz, 1972) de manifestari somatice care pastreaza rnsa in fundal aeela~i inalt potential suicidal. ~i in aceste depresii, care la 0 analiza psihopatologiea se dovedesc a fi la fel de autentice ca ~i depresiile propriu-zise, simptomatice, apar numeroase acte suicidare care nu sunt rnsa corel ate cu starea psihica ~inici cu fenomenologia somatica, dealtfel nespecifica, lipsita de 0 fundamentare organica. Manifestarea suicidara din aceasta conditie clinica este in mod eronat considerata ca 156

"anomica" sau sociogenetica intrucat, analiza eliniea evidentiaza natura el psihopatologiea. Toate aeeste situatii, pe care Ie consideram elocvente, ea ~i altele mai putin evidente, se inscriu ca argumente ce tind sa acrediteze ideea di aria suicidului "rational" sau "moral" cste mult mai redusa decat cea preconizata de studiile sociologice ~i de consideratiile filozofiee. In afara acestor argumente care pledeaza impotriva suicidului "rational" a , detcrminarii "anomice" ~i in favoarea naturii sale psihopatologice, mai pot fi mentionate numeroase observatii ~ieonsiderente. Astfel,. este eunoseut faptul ca in perioade exeeptionale, dramatice sau eatastrofiee ineidenta suieidului nu ere~te, ei se reduce in mod evident. De asemenea, persoane aflate in situatii de boala dramatiee, eu tramnatismc grave ni.uti1ante sau eu afeetiuni neop1aziee, nu recurg 1a suicid, ei i~i manifesta cu mai multi'i vigoare tendinta de aparare a fiintei, de mentinere a existentei. Consideram de aecea eil 0 situatic catastrofica ce survinc asupra grupului social sau a insului TIU marc~te riscul suicidar, ci tcndinta de supravietuire ~i depa~ire a acesteia. In virtutea aecstor eonsiderente subliniem faptul ca pe masura ee studiile asupra epidemiologiei ~i etiologiei suieidului devin mai aprofundate, sunt mai ~tiintific elaborate ~i apartin unor pcrsoane avizate, devine tot mai pregnant acreditata idcea di suicidul are de eele mai multe ori 0 sorginte psihopatologica, iar studiile idiografiee asupra etiologiei fenomenului suieidar vor determina 0 deplasare a opiniilor de la explicatiile soeial-eeonomice la cele medical-psihopatologice.

3. Asu.trJraincidentei, si , prevalentei, fenomenului

suicidar

Spre deosebire de aIte conditii clinice medicale, rata mortaliHitii prin suicid cstc greu de 'estimat dutorita factorilor de cntropic epidemiologica, in randul carora se inscrie, la loc de frunte, suicidul disimulat. Astfel, datorita acreditarii sociale negative, fenomenul suicidar se realizeaza intr-un mod mascat, el fiind inregistrat deseori ca un accident, care, sub aspect etiologic ramane nedeterminat. Pe de alta parte, incidenta suicidului eu greu poate fi estimata in mod global, printro evaluare asupra ansamblului populational, ~tiut fiind ca ratele sale sunt diferite, in functie de sex, varsta, statut marital~i profesional etc. Astfel, suicidul este de trei ori mai frecvent la barbati deeM la femei, de doua ori mai frecvent la varstnici decat la tineri, de doua ori mai frecvent la cei care traiesc singuri decat la cei care sunt casatoriti, pentru ca in randul celor care au ramas singuri, incidenta suicidului sa fie de patru ori mai mare Ia· barbati decat la femei. Totodata, rata suicidului cunoa~te valori diferite in functie de numero~i alti itemi, fiind variabila mai ales dupa gradul socio-cultural sau axul meridional. Astfel, a~a dupa cum am maiconsemnat (1981, p. 649), cea mai reprezentativa ancheta efectuata de Organizatia Mondiala a Sanatatii pe 0 populatie de 400 milioane persoane din 25 de tari, 157

estimeaza rata anuala a suicidului la 18/100.000 locuitori. Abaterile de la aceasta medie sunt illsa deosebit de mari, osciliind intre 1,8 (Irlanda) sau 3,5 (Greda) ~i 24,7 (Cehoslovacia), conform datelor Biroului Regional a,M.S. pentru Europa, prezentate de E. M. Brooke (1975, p. 83). Acelea~i mari diferente de la 0 tara la alta sunt redate ~i in alte studii (J. Vedrinne si J. P. Soubrier, 1971, p. 4766), care estimeaza rata anualii a suicidului intre 7,1 (Italia) 7,5 (Scotia) ~i 31,4 (Japonia) sau 31,9 (Danemarca). In linii generale se apreciaza ca "rata suicidului este cuprinsa intre 25/100. 000 pentru Scandinavia, Elvetia, Germania, Austria ~i Japonia ~i sub 10/100.000 pentru Spania, ltalia ~i Olanda" (H. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 704). Spre deosebire de estimarea realizata prin analiza transversaHi, care exprima acel 6,4

I

158

Zeelandii ltalia Suedia 1961 U.S.A. 1961 11,9 16,6 14,9 1956 1961 Norvegia Ungaria 1969 1952 Po1onia Perioada 1969 1969 11961 961 suicidului suicidu!ui la 1961 25,0 9,8 15,1 15,0 10,0 5,4 1961 11,11 28,2 20,0 31,4 9,5 10,0 24,7 31,9 24,7 13,0 25,3 16,9 5,7 13,8 14,1 11,5 7,1 11,0 13,5 24,2 25,0 23,4 12,8 22,5 21,7 17,0 3~4 33,9 38,6 17,8 15,6 15,0 10,5 23,3 28,8 25,8 17,5 23,7 24,1 22,4 24,020,7 29,0 15,9 21,2 TaraIa 25,0 1969 Noua 1961 Japonia

1952 1971 1961 1952 1961 1976 1952 1954 Rata anualil a 1955 1971 1976 1955

Rata 100 000 anualil locuitori a

hie et nunc al oricarei stari de boala, exprimat prin inciden~a acesteia; am realizat din diverse date, desigur disparate, un tablou al evolutiei in timp a fenomenului suicidar. Consideram ca aceasta analiza diacronica este utila nu numai sub aspect euristic, ci ~i din punct de vedere practic, din perspectiva organizarii unor masuri de ordin profilactic. Totodata, analiza tabelului ilustreaza faptul ca prevalenta suicidului este relativ constanta pentro aceea~i tara, evidentiindu-se insa mari diferente de la 0 tara la alta. Aceasta constatare confirma asertiunea lui E. Durkheim, emisa la finele secolului trecut asupra conditiei suicidare ca "functie a culturii totale", conform careia, pentro fiecare grup sociocultural, suicidul cunoa~te 0 rata relativ constanta de-a lungul unei mari perioade de timp. In acela~i timp se ilustreaza ca factorii sociali, de~i amt de implica~i in existenta oamenilor, nu influenteaza in mod esential rata fenomenului suicidar care, conform opiniei noastre, este determinata mai ales de factori personali semnificativi, predominant "endogeni", esentialmente psihopatogeni.

4. SupozitU etiologice asupra suicidului Intr-o masura mai mare decat oricare alt fenomen al existentei, tocmai datorita caractemlui sau dramatic ~i aparent deliberat, suicidul ridica problema cauzelor care I-au favorizat sau, eventual, determinat. De~i 'in virtutea observatiilor efectuate considedim ca suicidarii prezinta intotdeauna 0 tulburare psihidi evidentii, manifesta ori subclinici'i, inaparenta, admitem di aceasHi opinie exprima un punet de vedere care nu este suficient pentm a delimita 0 cauza detenninanta. Totodati'i suntem convin~i de faptul ca in acest domeniu, ca dealtfel in ansamblul patologiei, supozitia etiologidi este tributara unghiului sub care se analizeaza fenomenul, respectiv cOiJditia patologica. Datorita acesP.li rapt studiile actuale avanseaza supozitia etiologie! plurif:lctoria!e a sukidu!ui, care include conditii!e favorizantc ~i situatiil~ eonjuneturale, personaIe ~i ambicntale, in care el s-a consumat. Polimort1smul acestor conditii ~i situa~ii, ~arga lor dispcrsie, de la aspeetele culturalo-economice la cele demografico-meteorologice, de la aspcctele psihosociologice la cele medicale, impun 0 anumita sistcmatizare. 4.1. Factori socioeconomici. Au fost frecvent invoeati in etiologia suicidului lntmcat s-a remareat cre~terea proeentului acte10r suicidare in perioadele de criza economica, de faliment ~i ~omaj. Fara a stabili 0 relatie cauzala simpla intre declinul economic al unei perioade ~ifenomenul suicidar, autorii remarca totu~i ca "suicidul este corelat eu 0 inseeuritate eeonomica" (I. L. Dublin, 1963, p. 788). Mentionam totu~i ca aceasta nu permite stabilirea unei corelatii intre statutul economic si , rata suicidului. . in sensul unei incidente, suicidare mai mari Ia persoane eu statut economic scazut ~iinvers. Dc fapt, nu starea economic a precara spore~te 159

rata suicidara, ci pierderea unui statut economic inalt spore~te riscul suicidului, ceea ce confirma aseI1iunea conform careia "trecerea de la bogatie la saracie mai curand decat saracia ca atare este aceea care tindesa promoveze sinuciderea printre cei susceptibili" (w. Mayer-Gross ~i col., 1969, p. 789). 4.2. Factorii psihosociologici. Au fost implicati in etiologia fenomenului suicidar inca de la sfir~itul secolului trecut, cfmd E. Durkheim (1897) a demonstrat ca fenomenul de suicidatie se afUi in stransa corelatie cu situatiile care slabesc legaturile dintre ins ~i grupul sau social. Astfel, sentimentullipsei de importanta, al inutilitatii ~i nonapartenentei la grup, dar mai ales con~tiinta nonacceptarii, indepartarii sau excluderii din grup, favorizeaza in mare masura fenomenul suicidar. Ca un argument al acestei supozitii se inscrie ~i observatia confonn careia un mare numar de sinucideri se intalnesc printre emigranti, mai ales in perioada de acomodare, de inserare sau in cadrul eforturilor de naturalizare. Daca dificuWitile integrarii sociale favorizeaza suicidul, situatiile care faciliteaza integrarea, realizeaza, dimpotriva, 0 profilaxie a acestuia; mai mult chiar, perioade critice din istorif. unui grup social (ilustrate prin situatii catastrofice ca incendii, inundatii, invazii, razboaie), au ca efect intarirea coeziunii membrilor sai, ceea ce, in virtute a con~tiintei pericolului comun ~i a comuniUitii de scop ~i actiune, determina 0 scMere a incidentci suicidului. In virtutea acestor considerente se poate estima ca pierderea sentimentului de apartenenta ~i comuniune sociala, ca ~i dezinvestirea principiilor de convietuirc comunitara, poate constitui 0 cauza principala de autoliza; dimpotriva, constanta criteriilor de coexistenta reduce incidenta suicidului in sensul ca acesta "variaza invers proportional cu stabilitatea ~i durabilitatea relatiilor sociale" (J. P. Gibbs, 1958, p. 140). Constatam astfe! ca 0 analiza oricat de succinta a complexului sociorelational suicidar conduce spre confirmarea initialei asertiuni durkheimiene conform careia "sinuciderea variaza in mod invers proportional cu gradul de integrare in grupu1 social caruia individul ii apartine" (E. Durkheim, 1897, p. 209). Aceasta permite rctincrea unci idci, a dirci valoare axiomatidi nu a fost desmintita ci continuu confirmatii, tim.p de un secol, in virtutea careia rata suicidului variaza in mod invers proportional cu forta coeziva a sistemului rela~ional. Aceasta este una din principalele idei de suicidologie prin care E. Durkhcim a deschis, in acp,st domeniu, calea studiilor de sociologic, fapt care i-a permis sa stabileasca intre altele "nudeul sintezei bio-psiho-sociale actuale asupra suicidului" (R. L. P. Resnik, 1980, p. 2087). in finalul acestui paragraf se impune 0 precizare determinata de criticilc actuale asupra teoriilor lui E. Durkheim in domeniul suicidului, formulate in special de catre J. D. Douglas (1967). in esenta, acestea constau in faptul di observatiile lui E. Durkheim sunt tributare date!or statistice care, prin limitele lor nu permit generalizari ell valori de ;eridicitate, ignorand in acela~i timp factori motivationali cu mare grad de specificitate. In ceea ce ne prive~te, consideram ca E. Durkheim a acordat datelor statistice virtuti 160

etiologiee prezentandu-le ea explicativ-argumentative, suprainvestind valoarea lor care estc accea a unor elemente descriptive; astfci, en ~iin cazul factorilor socio-economici (a diror deteriorare favorizeaza aparitia manifestarilor suicidare) se considera actual mente ca nu atat valoarea statutului social, cat mai ales picrderea acestuia constituie un element predictiv-suicidar. Precizam 1115ii ca limiteie cerecctarilor lui E. Durkh~im predominant metodologice nu i-au influentat !legativ concluziile care se dovedesc a fi actuale ~iveridice. 4.3. Patternul

familial, statutu.l marit~I si , fenomenul suicidar.

Studiile asupra acestui domeniu connm1a aseI1iunile anterioare privind importanta factorilor psihosociologici ~i a conditiilor socio-cconomice in etiologia manifesUirilor autolitice ..Astfel, cercetarile consemneazu un consens asupra faptului ca rata suicidului este mai mare la cei casatoriti fad copii decat b eei care au copii, la cei care traiesc singuri fata de cei care au 0 familie; Cll alte cuvinte, incidenta suicidului spore~te la cei aflati in situatii care sliibcsc respollsabilitatea socio-familiaIa ~isfideaza forta moralvolitionala necesara unar perioadc sau momentc cxistentialc dificile. Acest fapt a fost in modelocvent demonstrat printr-unstudiu mai vechi efectuat de P. Sainsbury (1968) asupra statl'tului marital al unui grup de su!cidari in cadrul caruia 40% nu aveau familie, iar al~i 40% pierdusera prematur Ullparintc. Studii recente asupra statutului marital al suicidarilor atesta faptul ca rata suicidului la celibatari este dublii fata de rata suicidului din popula~ia generalii, in timp ce persoanele ramase singure prezinta 0 rata a-suicidului de patm ori mai marc decat la loturile martor. Totodata, se consemneaza faptul ca in randul pcrsoanelor vaduve riscul suicidar este de 3,8 ori mai mare la barbati dedit la fcmci. )<J Spre deosebire de studiile anterioare care nu Iaceau distinctia intre persoanele care traiesc singure (celibatari) ~i cele ramase singure (vaduvi) in privin~a ratei suicidului, cercetan'\lOi consemneaza ca aceasta urmeaza 0 curbii net ascendenta de la cei cu familie Ia celibatari, de aici Ia viiduvi iar in cadml acestor catcgorii, de la femei la barbati, eu privire la aceste constatari consideram ca se impun doua preeizari: - inciden~a inaltii a sucidului la barbatii vaciuvi sau divoI1ati trebuie apreciata nu atat prin prisma reactiei dramatice, fatale a acestora fa~a de viata in afara unei familii proprii cat mai ales in contextul date lor epidemioIogice suicidare, care prezinta valori superioare in randuI barbatilor; - incidenta superioara a suicidului in randuI persoanelor care traiesc singure nu poate fi atribuita numai sUibirii suportului afectiv reprezentat de familie ci ~i faptului ca printre ace~tia se intalne~te un procent insemnat de bolnavi psihic care, in virtutea lor ofera 0 inalta rata suicidara. 4.4. Asupra corelatiei dintre rasa, reli!!ie si fenomenul suicidar. ,.

OJ

,

Studiile deceniilor trecute conform carora albii ar prezenta 0 rata a suicidului de doua ori mai mare deciit nonalbii sunt supuse actualmente unor reevaluari intrucat s-a 161

constatat di "incidenta suiciduIui Ia negri tinde spre egaIizare eu aeeea intaInita in randuI albi1or" (E. S. Shneidman, 1976, p. 1777). Unor reevaluari similare trebuie supuse ~i studiiIe privind diferentele inire rateIe suicidului 1apersaane ee apaI1in lli"lorr01ig1idiferite. Cele mai muIte studii asupra acestui domeniu invocau 0 rata mai sCUzut;la suicidului la catolici, fata de protestaT1ti.Analizand continutuI dogmeIor eeIor doua religii, inteIegem ca formulilriIe anterioare asupra ratei suicidare erau a priori inteIigibile, mra a constitui expresia unor studii reIiabile. Tocmai de aceea, se considera asmzi ca afilierea la 0 anumita religie nu poate fi corelata cu incidenta suicidului, ei numai gn:duI de integrare religioasa ar constitui un indice de eorelatie eu 0 rata mai seazuta a suicidului. 4.5. Influcnta factorilor meteorolo!!ici si cosm1ci asupra manifestarilor suicidarc. ,

l..-'.

,

Starea vremii, prcsiunea atmosfericfl, aititudinea ~i anotimpul au constituit factori de corelatie cu prevalenta suiciduiui. Prccizrim insa, ca ecrcetariIe respective, bazate mai ales pe observatii empiricc ~ipc loturi slab reprczentative, nu au putut ofedobservaiii valide, inalt re!iabile. Astfd,ptuli1croase studii releva 0 cre~tcre a frecvenici actelor suicidare in perioadeie eu pres'iur:c baromctriea sd'izuta, ilira a eorela obscrvaiiile ell aiti factor~ psihopatogcni, cu atat mai mult ell cat, In civilizaiia noastra oamcnii sunt marc.1\! mai ales de situatii fmstrante ~i psihostrcssantc decat de faetorii meteorologici. Cele mai muite studii indica fuptd ca suiciduI inregistreaza 0 ascensiune a curbei ~)prevalentei toamna, observatic cc poate fi corclata, desigur;ttu scaderea presiunii atmosferice in acest anotimp, dc~i se ignora ca in aceea~i peri.()_Clg~-1lr.eJQGJ)~(~~tere_~_ incideniei depresiilor majore care, dupa cum este bine cunoscut, prezinm eel mai inalt potential suicidar din intreaga patologie psihiatrica. Alte studii meniioneaza insa faptul cii "in timpul verii s-a constatat procentul eel mai mare de sinucideri" (~t. Nica-U dangiu ~i Lidia Nica-Udangiu, 1982, p. 5; V. Predescu ~i col., 1983, p. 126). Totodata, in contrast eu supozitiilc Iogice ~i eu observatiile empirice "momentul din an care a fost asociat eu 0 incidentii medic u~or crcscuH'ia suicidului este primavara" (H. L. P. Resnik, 1980, p. 2089). Altitudinea a fost de asemenea incriminatii in influentarea manifestarilor autolitice, studiile consemnand faptul cii "in general, sinuciderile sunt mai numeroase In vaile fluviilor, de-a IunguI coastelor ~i scad 'in regiunile muntoase, forestiere" (G. Deshaies, 1947, p. 17) observatie care nu a fast insa corelata eu densitatea populaiiei din zoneIe amintite. 4.6. Gradul de urbanizare

in etiologia manifestarilor

suicidare.

Aeeste elemente au fast corelate ~i deseori incriminate in favorizarea suicidului inca de la star~itul secolului trecut cand E. Durl{heim pastula faptuI ca rata suicidu1ui este mai redusa in mediul mraI dedit in eel urban. Aeeasta observatie este constant 162

reluata, fiind mra echivoc mentionata in cele mai multe studii, conform carora "riscul de suicid este mai mare printre citadini dedit in mediul rural" (F. J. Ayd, 1965, p. 131). Consideram insa ca aseI1iunea lui E. Durkheim ar trebui reeva1uata pe bazaunor studii reprezentative intrucat, observatia sa, desigur real a, este 0 rezultantii a actiunii altor facton autolitici, concurenti ell urbanizarea, dar mai specifici. Aceasta intrucat urbanizarea constitutie nu numai un factor de polarizare a valorilor umane, ci ~i al personalitatilor instabile ~i dizarmonice care ofera teren dezadaptarilor, ce sporesc la randullor rata sinuciderilor. In acest context mentionam ca studii efectuate in ultimul deceniu asupra unor grupuri ~i categorii sociale bine delimitate, consemneaza 0 ~tergere a diferentelor intre rate Ie suicidare urbane ~i ruralc. La aceasta observatie de ordin general, se mentioneaza ~i un aspect particular conform caruia "pentru varstnici, rata suicidului a ajuns sa fie mai mare in mediul rural decat in mediul urban" (C. F. Schmid ~i M. Arsdol, 1975, p. 279). 4.7. Statutul profesional

~i fcnomenuI suicidar.

Statutul profesional a constituit un £.lctor de corclatie, supus unor cercetari sporadice. Totu~i, este cristalizaUi opinia conform carcia rata suicidului este mult mai ridicata la cei care nu au 0 profesie conturaUi sau al drar statut profesional nu este suficient de elevat sau bine asigurat. Pe de aWl.parte cercetari mai 110isubliniaza ca pierderea statutului profesional constituie un factor important de sporire a riscului suicidar. In privinta evaluarii interprofesionalc a ratci suicidare se constata. un cons ens al observatiilor conform carora, in mod aparent surprinzator, profcsia de medic prezintii cea mai inalta rata asuicidului "medicii constituind grupul cu cea mai mare propoI1ie de suicidari, estimata la mai m,.ultdecat dublul mediei" (W. Mayer-Gross ~i col. 1969, p. 790). Aceastii observatie este reluata in mod constant de cerceffitori, care mentioneaza ca "dintr~ toate profesiile, medicii ca grup prezinta una din cele mai inalte rate ale suicidului, acesta fiind raspunzator pentru mai mult de 3% din numarui total al deceselor la medici" (E. S. Shneidman, 1976, p. 1777). Consemnandu-se faptul ca "in mod traditional medicii ocupa primulloc in privinta suicidului" se precizeaza ca dintre medici, psihiatrii, oftalmologii ~i anestezi~tii prezinti'i eel mai marc risc (R. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 705), in timp ce pediatrii se aflii pe ultimulloc in privinta riscului suicidar din ansamblul speeialitatilor medicale. In ordinea rangului suicidar, interprofesional, medicii sunt urmati de muziciem ~i de juri~ti. A~a cum am mai avut ocazia sa consemnam (G. Ionescu 1981, p. 653), expectatia elocventa ~i continua asupra caracterului finit al existentei, ca ~i perpetua confruntare cu moartea, ar putea explica rata inalta a manifesHirilor suicidare in cadrul profesiunii medicale" (G. Ioneseu, 1981, p. 653). 4.8. Suicidul in functie , de sex. Spre deosebire de opinia empirica in virtutea careia suicidul ar fi mai frecvent Ia femei, impresie indusa de procentul ridicat al tentativelorpe care acestea il ofera, studiile 163

epidemiologice atesta in mod constant faptul ca actelc suicidare propriu-zise sunt mai frecvente la barbati. Astfel, 0 revista a literaturii privind incidenta comparativil pe sexe a tentative lor de suicid indica faptul ca raportul femei/barbati este de 3/1. Mentionam insa ca. acest raport nu este constant ci variabilin functie de vfu-sHi;astfeI, sub varsta de 20 ani raportul tentativelor de suicid dintre femei ~i bm-bati este de 10/1, dupa care prezinta o sciidere continua, pentm cn numai in decada 41-50 ani, acest raport sa ajunga la 311. Dadi in Iinii generale se considera ca numarul tentativelor este de trei ori mai mare Ia femei decat la barbati, in privinta suicidului rcalizat raportul este inversat, el fiind de 1/3. 0 analiza retrospectiva asupra evolu~iei acestui raport indica faptu1 ca el a Inregistrat in uItimele decenii 0 redllcerc progrcsivil; astfel, in urma cu trei decenii el era mai net reprezentativ pentn! biirbati, fiind estimat la 4-511 (M. Roth, J. D. Morrisey, 1952). Dupa aproximativ un deccniu mportulinrcgistreaza 0 reducere apreciabila, valoarea lui fiind de 3/1 (L. 1. Dublin, 1963, L. Michaux, 1965). Aceasta diferenta estc redata ~i de studii mai mad, conform carom "Mrbatii comit suicidul de trei ori mai frecvent dedit femeile" (II. L. P. Resnik, 1980, p. 2085) dc~i cercctari efectuate in Japonia ~i Israel indica 0 reducere a raportului la 1,4/1, faDt cc anulcaza asertiunea mai veche conform carel a SUlCldulestc un mod de rcaelic masculma". (F .. J. Ayd, 1965, p. 131). In ceca cc prive~te incidenta cca mai indta a suicidlllui in fuI1ciie de sex, se aprcciaza ca "la barbati frecventa maxima a suicidului sc intalne~tc dupa 45 ani iar la femei dupa 55 ani" CH. L. P. Resnik, 1980, p. 2085) acest fapt evidentiind in opinia unar clinicieni, "semnificatia crizei de la mijlocul vietii" (H.!. Kaplan, B. .T.Sadock, 1983, p. 706). in vederea obtinerii unei imagini mai e10cvcnte asupra prevalentei transculturale a suicidului in functie de sex am ales decada 1954-1963 pentru care am gasit cele mai complete date epidemiologice, pc care Ie-am inscris in urmatoruI tabel: ~

•

"

.,

1954 21,9 7,7

II

164

•

1954 1954 Tara 1954 F Perioada F Noua Zeelanda 1963 8,1 10,7 32,0 35,2 15,2 12,3 24,0 22,8 33,3 5,9 7,7 18,5 18,0 43,6 47,7 27,0 32,3 11,6 4,6 9,4 9,9 33,7 15,1 16,2 19,9 18,3 7,1 9,5 9,0 10,0 12,2 1963 Suedia Scotia

B Rata 1963anuala a suicidului 1954

I

'.

'

Rata a suicidului la 100anuaHi 000 locuitori

A

~

Analiza dutelor privind prevalenta comparativa a suicidului la cele doua sexe ne ofera prilejul de a evidentia doua aspecte ~i anume: - dacii in anumite tari raportul amintit de 3/1 se mentine, in altele (printre care mentionam Anglia, Australia, Germania, Noua Zeelanda, Scotia) el tinde sa devina tot mai redus, evoluand spre 0 concordanta a ratei suicidului intie ceie doua sexe; - aceasUi scadere a raportului are loc prin cre~terea constanta a incidentei suicidului la femei in timp ce, 1abarbati, aceasta cre~tere este slab senmificativa, inregistdind chiar o scadere, semnalata in Anglia, Germania, Noua ZeelandU, Suedia etc. 4.9. Prevalenta , actelor suicidarc la pacicntii, ell afeetiuni mcdico-ehirurgicale. Studiile asupra acestei probleme consemneaza f.lptul eli In antccedentcle suicidarilor afectiunile somatice au fost estimate intr-o proportic rclativ rcdusa, de 20/100.000 (C. P. Seager ~i R. A. Flood, 1965) sau de 40/100.000 (P. Sainsbury, 1967) eifre care nu depa~esc in mod semnificativ rata suicidului din pcpulutia gencrnHi. Totu~i, alte cercetari (T. Dorpat ~icoL, 1968) indica faptui ea 70% din suicidari prczcntau afectiuni somatiec, acute sau croniee, iar in aproximativ 40% din cazurile de suicid consumat, boala somatica ar fi jucat un rol determinant. In acela~i sens p1cdeaza ~i aite studii carora "disperarea determinaUi de 0 boala incurabi1a figureaza ca cea mai frccvcnta cauza a suicidului" (P. s. Gelhot ~i S. S. Nathawat, 1983, p. 274). Pc de aWl partc sc sub1iniaza faptul di ingrijirea medical a anterioara nu corcleaza poziti'! cu manifcstarca suicidara intrucat "42% dintre suicidari au beneficiat de ingrijiri medicaie in proxime!e 61uni dinainte de moarte" (H. I. Kaplan, B. J. Sadoek, 19R3, p. 705). Printre conditiile medicale care cunosc 0 raUi suicidara supcrioara sunt consemnate afectiunile asociate cu algii cronice, cu malformatii ~idcsfigurari sau cu deficienie motorii. Mt3ptionam ca studiile privind prevalenia manifestarilor suicidare 1a bolnavi eu afectiuni medieale nu fae 0 distinetie intre antecedentcle somatice aie suicidarilor si conditia somatidi imediata care a influentat in mod direct acrul suicidar. In virtutea uIl~r observatii ~i informatii, desigur limitate, cOilsideram ca: - incidenta inalta a afeetiunilor somatice in antecedentele suieidarilor nu exprima ipso facto 0 core1aiie pozitiva a aeestor anteeedente eu suicidul, de~i rata cea mai maWi a suicidului se intalne~te in cea de-a ~aptea decada a existentei, varsta la care cele mai multe persoane prezinm 0 incidenta superioara a afectiuni10r somatice, acute sau cronice; - in privinta rolului determinant al unei afectiuni somatice severe in etiologia suicidului mentionam ca din datele statistiee ale sectiilor de neurologic ~ineurochirurgie din Spit. Dr. Gh. Marineseu din ultimele doua decemi nu se eonsemneaza acte suicidare la pacienti eu boli somatice grave, profund invalidante sau cu prognostic infaust. Aceasta dovede9te ca 0 afectiune somatica severa, eu serios rise ad vitam nu determina 0 e~acerbare a pulsiunilor suicidare cat mai degraba 0 tendintii de depa~ire a acesteia ~ide supravietuire. Totu~i cand este vorba de afeeiiuni neoplaziee sau de persoane varstnice 165

cu afectiuni somatice, riscul suicidar spore~te, fapt ce trebuie avut in vedere de omnipractician sau de specialisml somatician.

4.10. Asupra supozipei ereditare in manifestarile suicidare. Conceptia genetica asupra manifesti'irilor suicidare a inregistrat in ultima Heme modificari radicale; astfelin timp ce autorii clasici (Magnan, Regis) apreciau suicidul fIcaun viciu ereditar", cercetatorii modemi, bazati desigur pe 0 riguroasa analiza clinica, constatii dimpotriva, ca nu exisH"iprobe care sa ateste implicatii ereditare in manifcstarile suicidare. Aceasti divergenta a opiniilor se datore~te faptului ca factorii ereditari nu detennina pulsiunea sau tendinta suicidar5, ci favorizeaza aparitia unor afectiuni psihice care prezinta un a.l1umit potential suicidar. Numai In acest context poate fi Intc!easa afirmatia dupa care "suicidul este mai frecvent la persoane care au In familie 0 istorie de suicid, tentative sau suicid real" (H. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 705). lpoteza care preconizcaza natura ereditadi a suicidului fiind nerealista trebuie acordat credit aset1iunii conform careia, "0 ereditate psihiatrica Inci1rcata mare~te riscul de suicid" (A. Lauriers, 1963, p. 3056) fapt confirmat mai ales in cazul acelor afeciiuni psi{iiatrice care prczinW.serioase componente genetice. Astfel, "in masura in care deprcsia bipolara este detcrminata genetic ~i rata suicidului in acest grup nozografic cste mai marc, rc13tia fiind in acest modconfilmata" (H. L. P. Resnik, 1980, p. 2089). Nu trebuie omis illSa fapm! ca aceasta rc1atic estc nu numai mediata ci ~i "determinata" de depresie. Se in\c1cgc di in acesUi anaiiza nu trebuie inscrise situatiile In care existenta unui suicid in antecedentelc heredo-co1atcrale ale unei persoane poate constitui un element psihotraumatizant pcrpetuu, instituindu-se intr-un factor suicidogen exogen.

5. Asertiuni patogenetice 2supra manifestarilor 2utolitice Eirll indoiala di primele supozitii patogenice ~tiintifice asupra suicidului apartin psihologiei dinamice. Astfel, conform teoriei psihanalitice, suicidul ar reprezenta "ultima fomla" a ostilitiltii incon~tiente, orientate asupra obiecmlui iubit introectat, care, este vazut ~iconsiderat in mod ambivalent. Deci suicidu1 ar constitui "0 crima la 180 grade" fapt preconizat inca de S. Freud (1917) care manifesta rezerve asupra faptului di ar putea exista un suicid in afara dorintei, "precoce reprimata" "de a omori" pe cineva. Principalul teoretician psihanalist al suicidu1ui, K. Menninger, considera ca pu1siuni1eostile in suicid ar fi de trei categorii sau, mai bine spus, ar prezenta trei orientan. Astfel, in viziune psihodinamica, tripticul pu1sional suicidar ar cuprinde: dorinta de a ucide, dorinta de a fi ucis ~i dorinta de a muri. Subliniind fapml ca supozitia patogenica psihanalitica asupra suicidului a fast construita pe baza analizei manifestarilor autolitice ale pacientilor depresivi endogeni 166

pentru care l~i regase~te 0 serioasa confinnare, preciza..rn totu~i ca "un mare numar de pacicnti suicidari nu ilustreaza psihodinamica c1asicil asociata ell depresie, dupa cum, multi pacienti depresivi nu sunt suicidari" (M. I. Kaplan, 13. J. Saoock, 1983, p. 706). Tocmai datorita inconstantei confirmari a teoriei psihanalitice asupra manifestarilor suicidare, G. Zilboorg (1937) a prezentat 0 teorie mdt mai cuprinzatoare asupra putogeniei suicidului, completftnd dinamica pulsionala suieidara eu mobiluri ale lumii externe. In plus, el avanseaza un punet de vedere original care, conform observatiilor noastre 'i~i gase~te 0 deplina confinnare ~i anume ca, alaturi de putemica ostilitate incon~tienta, suicidarul prezinta "0 neobi~nuiHi incapacitate de a iubi pe altii". Aceea~i insatisfactie fata de caracterulunilateral al teoriei psihanalitice a suicidului este evidentiata ~iIn studiile lui R. E. Litman (1965). Pc baza "experieuie1orclinice", el eonsideraca-psihodinarnica suicidului nu se reduce In ostilitate, numero~i alti factori flind inclu~i 'illpatogenia fenomenului. Printre ace~tia, automl include "trasaturi generale ale condiiiciumane specifice civilizaiiei occidentale", ca ~i "mec::misl!1cpredispozante p~rticulare" in care include anxietatea, culpabilitatea, ea;>i furj~,disperarea, neajutorarea etc. In accIa~i timp, R. E. Litman postuleaza existenta unei pnlsiuni autolitice profunde ~i individuale care Insa, In imensa majoritate a cazurilor estc controlam ~i depa~ita prin "idcntificari sanogenetice", "defense ale ego-ului" ~i "deprinderi eonstmctive de a trai ~i de a iubi". Distmgcrea acestor mecanisme interne ell virtuti profilactice poate determina aparitia manifestarilor autolitice.

6. Caracteristici ale suicidului in functie , de \Tarsta Nu mumai rata suicidului este diferita de la 0 varsta la alta, ci ~i mobilurile, semnificatiile ~i chiar mijloacele de realizare cunosc aspecte particulare, chiar specifice, diverse lor etape cronologice. 6.1. Suicidul la varsta copmiriei cunoa~te 0 slaha incidenta mai ales in prima dceada de existenia; totu~i, studiile de specialitate citeaza cazuTI de suicid incepfmd inca de la varsta de 3-4 ani, de~i consideram di acestea au un caracter involuntar ~iiraiional. Intr-adevar, la varsta pre~colaritatii, copiii nu au con~tiinta mortii, cuno~tintelc ~i concepiiile lor asupra acestui fenomen fiind paTiiale ~i confuze. De cele mai mnlte ori, peatm copil moartea nu semnifica Inlaturarea vietii, ci doar anularea sau negarea momentului respectiv, trait in mod afeetiv-negativ. Alteori, suicidul are 0 valoare ludica, realizandu-se printr-un act imitativ sau de identificare cu 0 persoana investita afectiv, care a murit ori s-a sinucis. Daca aceste elemente sunt incriminate in etiopatogenia suicidului la capilul mic, factori de ordin psihogen favorize •.di actul suicidar al copilului mare; astfel, situatii puternic psihotraumatizante sau frustrante, lipsa de sprijin afectiv ea ~i elemente de dizbunare pot realiza ceea ce putem numi suicid reactiv, caracteristic suicidului intalnit la copilul mare. 167

Cu toate dl suicidulla copil pare a avea un caracter aleator, insuficient sau formal motivat, realizarii sale fiindu-i inerent elementul intampHitor, se considera ca "multa vreme a fast subestimata ideea de moartc la copil" ..., el cunoscand angoascle ~iobsesii1e mor1ii inca de la varsta de 7-8 alIi" (E. Morin, 1976, p. 39). 6.2. Suicidulla adolecenta si tinerete realizeaza un salt impresionant ea frecvcnta, in perioada 15-19 ani fiind de 6-7 ori mai des intalnit decat la varsta eopilariei. Aceasta crc~tere a incidentei i~i continua curb a ascendenta in tinerete, cand "pragul suicidar de ,.

,.

,

>

trei ori mai ffi,;re illtre 20-24 ani fata de perioada cuprinsa intre 15-19 ani" (F. J. Ayd, 1965, p. 131). In a<::cstcconditii, "rata suicidului sub 18 ani este de 14,6% iar I;: pc,io~Ja 18-30 ani de 44,2%"( P. S. Gclhot ~i S. S. Nathawat, 1983, p. 275), ceca cc face ca mai mult de jumatate din cazurile de suicid sa S~~!?E..~~l11e inaintea varstei de 30 de ani. Principalclc cauzc ale suicidului in aceast5. perioadil cons tau in perturbarca echiIibmlui psihie prin tmnsformarile hormonale ale pubertiltii, dar mai ales in debutul unor psihoze ~i in special a schizofreniei, factori care determina cre~terea spcctacubra a nrocentului cazurilor de suicid. In accstc conditii, •• ,j. actul suicidar poate :marc ca un nr:m J.

~•........• _ •....••..••.... ,,~t _ •.•~h_"'? : .....1: •.•.•..•. "" .•• A ..,t"" SU..i1pl.UHl a1 IJ":'lUVl..Cl Ul~VVlUaUL""',

yo.

011

"

•

_;..r.

.•.

yo

Cu mUu,u.es"aJ.e

,..;t; ~ ;~ 11''''X r101t..,.'''~t;nl1hl1 Cl1'-1CU uupu..>u u ..... ,",VU~.I.u"'.I."'l..u

hnlucinatiilor ~idelirului. Alteori, suieidul tinerilor ~iadolescentilor arc un caracler rcacti'l, fiind oeazionat de situatii psihotraumatizantc, frustrante, psihostressante, de sanctiuni nemeritate sau dispropot1ionate, ea ~ide e~ccuri ~colare etc. Astfel, dificultatile 'iutfunpinate in asimilarca cuno~tinte1or, complexcle de inferioritate ~i culpabilitatc dctcnninatc de esccurile seolare contribuie Ia crcstcrea suicidului nrintre elevi si studcnti. Datorita ac::stor "

,

.&.

,

,

factor-i, rata munifesUirilor suicidare la aceste grupuri de tineri este de doua o;:"i mai marc fata de Ioturile de martor, acrol suicidar fiind Inscris ea Itadoua cauza de deccs Ia iicecni" (M. Ross, 1970, p. 94). Mcntionam de asemenea ca, spre deosebire de varstnici, Ia care actul suicidar este claborat, relativ organizat ~i mai mult sau mai putin elocvent anticipat, Ia tineri, suicidul cstc, In general, nedeliberat, impulsiv, avand un caracter bruse, e'ventual imper~:tiv. 6.3. Suh:idul la varsta maturitatii, este detcrminat de ccle mai IllUltc o~i de 0 boaUi psihicii. Astfel, dadi. in adolescenta ~i tinerete situatiile psihotraumatizamc

~i in general t:lctorii exogeni jucau un rol preponderent, acum, In etiologia suiciduiui se Illscriu mai ales factorii endogeni, psihozele, ca ~imanifestarile psihotice ale diversdor conditii clinice, ngufand drept prima cauzi.'ide autoliza; dintre acestea.in cea de-a trcia dccada de varsta pre domina manifesUirile diseordante, pentru ca, in cea de-a patra decada a varstei, in prim-planul factorilor etiologici sa apara starile depresive ~i delirante. Tot in aceasta perioada, starile confuzionale, ea ~i tulburarile senzoriale psihotice, halucinatorii, care apar pe rondul alcoolomaniei ~i toxieomaniilor, i~i adue contributia la sporirea ratei manifestarilor autolitice. 6.4. Suicidulla senescenta cunoa~te 0 ridieata amplitudine a curbei de incidentil, Intrucat numero~i factori, endogeni ~i exogeni, de ordin psihosocial, se Inscriu Intr-o actiune convergenta, de slabire a fortelor sanogenetice ~ia elanului vital. Studiile efectuate asupra suicidului la varsta involutiei au evidentiat faptul ca punctul maxim al actelor 168

!

I

t~.-

suicidarc se situeaza "in jurul varstei de 65 ani, cand atinge un pro cent de 40/100.000 iocuitori pentru barbati ~i 20/100.000 pentm femei" (W. Mayer-Gross ~i col. 1969, p. 789), cunoscand apoi 0 scadere, care, injurul varstei de 80 ani ajunge la 10/100.000. Spre deosebire de tineri, la care, a~a cum am mai subliniat, suicidul are un caracter nedeliberat, intempestiv, fiind de cele mai multe ori re:lctiv, 1a viirstnici actul suicidar implica anumite earacteristiei de orgarnzare ~iprogramare. Astfel, ell mult inaintea initierii aetului de autoliza, virtualul suicidar face "ordine" in treburile sale, "rezolva" problemele insuficient c1arificate ~i anunta, in mod deschis, ori disimulat sau aluziv, intentiile sale de suieid.

7. Asupra evolu!iei mijloacelor de realizare a suicidului Din varietatea extrema a mijloacdor de autoliza, aicgerca ia care rccurgc suicidarul cstc dcterminata de numero~i factori, printre care mentionam: cficacitatea, rapiditatea, u~urinta executiei, imitatia, caracterul indolor al actului, spectaculozitatea, pastrarea aspcctului fizic ~i a integritatii corporalc etc. Totu~i, eonsidcram ci mijlocul utilizat estc, In ultima instanVi, determinat de semnificatia suicidului, pc de 0 parte, ~i de starea psihicii a personnei in momentul actiunii suicidarc, pc de aha partc. Toemai de aeeea, se prc:supunc, nu tara un anumit realism, ea efieaeitatca mijloeului ales ilustreaza ;'.utentieitatca tentativei suicidare. In cazui manifestarilor autolitice reiterate cste eunoseut faptui ea atunci cana prima tentativa autentica a fost e~uata, pentru a aoua se rccurgc Ia 0 mod:.ditate mai sigma, mai directa, mai nedisimuiata; de asemenea, se ~tie ca bilrbtii sc sinucid "intr-un mod mai violent dedlt femeile" (A. Hordern ~i col. 1965, p. 9) ceca ec concorda cu procentul mai mare dt; tentative reu~ite la ace~tia. In privinta gradului de fermitate asupra hOUirarii de suicid tnfuuie retinut totu~i faptul ca "nu se poate stabili apriori un raport intre alegerea mijlocului suieidar ~i autenticitatea dorintei" (M. Quidu, 1965, p. 2). In mod traditional se considera ca prineipalcle mijloace autoiitice sunt traumatiee (In special defenestrare ~iimpu~care), asfixice (inhalarea de gaze, submersie, strangulare) ~i toxiee (ingestia unor substante, deseori medieamentoase, In special neuroleptiee). In eel mai cuprinzator studiu privind mijIoacele folosite in 32.000 acte suicidare consumate, J. Hirsch (1960) prezinta procentele in care au fast folosite principalele procedee: 30% inhalarea de gaze, 20% strangulare, 16% aruncare de ia etaj, 13% ingestic de substante toxice, 8% impu~care etc. Din aceste date, ca ~i din numeroase alte studii se constata ca in deeeniile trecute peste 50% din actele suieidare se realizau prin inhalarea de gaze ~i strangulare, mijloace care au cedat treptat locul ingestiei substantelor medieamentoase. Astfel, pe 0 perioada de aproximativ un deceniu, "utilizarea barbiturieelor in scop suieidar a creseut de 15 ori" (A. Hordern, 1965, p. 9) pentru ea, in prezent, ingestia substantelor medieamentoase in doze toxice sa constituie "mijloeul eel mai freevcnt de suieid,fiind consemnat in 30% din eazurile eereetate" (P. S. Gelhot, S. S. Nathawat, 1983, p. 275). 169

~

8. Problematica psihologica a fenomenului hor.Jicidar Definit ca actul de provocare directa a mortii unei fiinte umane de catre aha fiinta umana, homicidul nu este inca distins de crima ~i de asasinat. Intr-adevar, din definitia amintita, in mod constant reluata in studiile de specialitate, actele homicidare nu sunt diferentiate de crime ~iasasinate. Aceasta intrucat, defmind crima ca un homicid voluntar, deliberat ~iutilitar (Ch. Bardenat, 1965, p. 264) ~i delimitand asasinatul prin caracterul sau premeditat, nu se realizeaza decat extinderea exageraUi a sferei notiunii de homicid care ar include aceste doua conditii. eu toate ca in cazul actelor homicidare pot fi intalnite atilt aspecte deliberate cat ~ipremeditate, consideram ca distinctia dintre cele trei conditii trebuie sa cQ!TIporteca prim criteriu fondu! psihic, insensul ca homicidul, de~i apare uneori ca deliberat ~i premeditat, constituie expresia unei stari psihopatologice, ceea ce 11distinge de crima ~i asasinat care, fiind faptuite de persoane considerate saniHoase din perspectiva criteriilor nosografice, sunt conditii sau spete juridice. Expresie a li.'1eistari psihopatologice, actele homicidare sunt rareori extr~ami1iale ~i mai ales intrafamiliale, fiind orientate asupra parintilor (paricid), respectiv asupra tatalui (patricid) sau a mamei (matricid), ori 2 <;uprafratelui (fratricid), sorei (suroricid), sotului (uxoricid) sau copilului (infanticid). In varianta sa extrafamiliaHi, homicidul este deseori orientat asupra unor inalte personalitati, bine cunoscute in plan sociocultural, situatie fn care poarta numele de magnicid.

8.1. Supozitii asupra etiopatogeniei

homicidului.

Datand de In constituirca primului nudeu familial homicidul este intalnit in mitologiile pagane care, necunoscandu-i cauzele, 11explicau prin "fatalitate" sau "mister". In mod paradoxal, religia cre~tina a cautat sa acorde homicidului 0 explicatie rationalista, invocandu-i drept cauze gelozia, umilirea ~i frustrarea. Etiopatogenia manifestarilor homicidare se afla inca sub incertitudinea supozitiilor, cea mai argumentata dintre acestea apartinand psihologiei dinamice. Intr-adevar, numeroase studii asupra homicidului :;;iin special cele din rarrdul tinerilor 9i adolescentilor (A. Ochonisky, 1963, M. Briguet-Lamarre, 1969 :;;ialtele) explica fenomenul din perspectiva psihodinamica, insistand asupra "caracterului arhaic al raporturilor dintre subiect :;;iparinti" 9i "deficientei principiului realitatii". Aceasta supozitie patogenica nu este intotdeauna acceptata, uneori fiind respinsa cu vehementa "fntrucat nu putem admite postulatul apriori al naturii criminale a fiintei umane, ...acest pervers polimorflnca de la na9tere, a~a cum 11vrea Freud" (M. Schachter, 1974, p. 276). Din aceste considerente, alte studii (D. H. Russell, 1965; J. W. Duncan ~i G. M. Duncan, 1971; M. Schachter, 1974) explica fenomenul homicidar dintr-o mai larga perspectiva, acordand atentie "conditiilor mesologice", conflictelor:;;i tensiunilor psihice determinate de elemente conjuncturale. Adoptand acest punct de vedere ~i bazandu-se 170

,.

~i aspecte psihice normale, care ar constitui expresia caracterului deliberat, garantul volitional ~i implicit constitutional al tentativei suicidare. Antimedicale, astfel de opinii sunt totodata antiumane ~i amorale; in plus, consideram di ele sunt ~ine~tiintifice, 'intrucat, in imensa majoritate a cazurilor, pulsiunea suicidara se manifest:! numai in anumite ~ifoarte scurte momente care nu sunt caracteristice ansamblului atitudinal, bazal, al insului. Mai mult chiar, ca dovada a caracterului efemer al pulsiunii suicidare este faptul ca celin cauza, impiedicat ori salvat de la actul suicidar este surprins ca in momentul respectiv a fost animat de astfel de pulsiuni autodistructive. Tocmai de aceea, 'in legatura cu caracterul episodic al pulsiunii suicidare, ca ~i cu fenomenul suicidar in sine, "psihiatrii sunt sfatuiti sa desconsidere total pe cei care scriu cu naivitate despre drepturile persoanei de a comite suicidul, ca ~i cum persoana suicidara ar fiJln.bolnav cronic ~i univalent autodistructi v" (E. S. Shneidman, 197 p, p. 1780). 9.2. Implica!iile sociofamiliale

privind ac!iunile suicidare.

incheierea intempestiva de~i formal-voluntara a cursului vietii unei persoane surprinde in cel mai inalt grad pe membrii grupului sau sociofamilial. Surpriza lor este cu aHltmai mare cu cat ace~tia nu au posibilitatea sesizarii elementelor psihopatologice ale personalitatii celui in cauza, fiind orientati in mod univoc asupra analizei eventualilor factori conjunctural situationali. IntrudH in aceasta arie nu se constata motive evidente, semnificative pentru a explica actul autolitic, sunt create premisele unei analize empirice a supozitiilor etiologice care, in mod treptat, sunt transfigurate ~i redate ca explicatii pretins veridice. Caracterul exogen al supozitiilor ~i explicatiilor constituie totodata elementul primordial, germenele aparitiei ~i dezvoltarii culpabilitatilor. In felul acesta, de~i indeob~te considerat act autoagresiv, suicidul este in acela~i timp ~i un act heteroagresiv, 'intrucatdepa~e~te limitele propriei persoane, avand implicatii directe sau mediate asupra membrilor grupului sociofamilial. Se apreciaza ca pe lfmga implicatiile sociofamiliale generale, "majoritatea fenomenelor suicidare sunt evenimente diadice ...expresie a tensiunilor intre doua persoane apropiate ~i foarte bine cunoscute reciproc" (E. S. Shneidman, 1976, p. 1779). A1ti cercetatori (A. Toynbee, 1968) considera ca insa~i moartea prezinta un aspect diadic intrucat, alaturi de persoana care moare, exista grupul familial, marcat de pierdere ~i suferinta care, sub aspect psihologic nu trebuie neglijat. Uneori, caracterul diadic al fenomenului este subliniat prin scrisorile sau declaratiile suicidarului, caracterizate prin ambiguitate, explicatii justificatoare sau chiar agresivitate, care pot constitui obiectul unor cercemri sau anchete judiciare. Dar nu amt prin scrisorile lasate celor apropiati, cat mai ales prin semnificatia sa, suicidul are un caracter adresativ, de comunicare, desigur simbolica, in primul rand afectiva. Vorbind in limbajul dragostei sau al urii, suicidarul vizeaza pe ceilalti, actul sau dramatic fiind apreciat (sub unghiul psihologiei dinamice), ca 0 acuta "cheta afectiva". Din punct de vedere se considera ca numeroase manifestari suicidare, ~i in primul rand tentativele de suicid, au scopul de a 175

J

schimba atitudinea persoanelor semnifieative din jurul eelui in eauza. Implieatiile soeiofamiliale ale aeteIor suieidare eomporta toto data valente morale ~ijuridiee, intrucat "eel care comite un suicid plaseaza 0 grea povara emotional a asupra celorlalti" (H. L. P. Resnik, 1972, p. 167), iar dupa alte opinii "suicidul impune eel mai mare stigmat asupra eelar care ram an" (E. S. Shneidman, 1976, p. 1780). Mentionam totodata faptul di uneori, aceste implicatii sc exercita asupra mai mulior generatii, existenta unui suieid ridjcand semne de intrebare pentru descendenti, fata de care se emit prezumtii explicative, pre tins evocatoare. Sub acest aspect, eomponenta etiea a suicidului prezinta ~i 0 valenta juridica intrucat, eei apropiuii, la randullor, au dreptul de a nu fi culpabilizati, in legatura cu actul autolitic, fatal, al unui membru al grupului familial.

10. Aspecte ale rcsponsahilitatii profcsionalc si , J'uridice in fata, acteior autolitice Daca in fata evolutiei inexorabilc spre exitus a unei afectiuni somatice, m~dicului, eonstrans de limitele ~tiintei sale, i sc invoca responsabilitiiti morale, in rata suicidului, aeestca Imbraca aspeetc profcsionalc ~i dcseori juridice. Aceasta intmciit in condiiiile actualc, problcmatica suicidului aduce intcrogatii nu atat ~tiintei medicale ~i competentei, dH mai ales cunoa~terii bolnavului ~i asistentci. Invcstigarca fcnomenologici suicidarc, ca ~i instituirea tuturor precautiilor ~i masurilor profilacticc necesarc, cOllstituie una din ccle mai inalte obligatii profesionalc, iar "cand un pacient psihiatric a comis suicidul, medicul trebuie sa.-~ianalizeze propriul ~ 1" acest act...reconslueranUU-9! '.1 l' c.' l~"(H ., SaurOrm propna• compe ten\a~ proleSlona a ...L P RCSIllK, 1980, p. 2096). Cu toate ca, in practica psihiatrica indelungaUi suieidul este eonsiderat ea inevitabil, se vorbe~te de 0 "regula operanta" conform careia "dadi un psihiatru pierde prin suicid mai mult de un pacient la doi ani, el trebuie sa se consulte eu colegi mai experimentati asupra pattemului activitatii sale profcsionale" (ibidem). Sub aspectul reglementarilor juridice privind responsabilitatea civil a a cadrelor medicale, ca ~i al institutiilor de sanatate referitoare la manifestarile suicidare ce au avut lac in timpul spitalizarii cat ~i dupa externare, diferentele sunt tot atat de mari ca ~i cele ce privesc responsabilitatc:l persoanei suicidare. Ea se extinde de la "obligatia medicului de a proteja pacientul fata de tendinte1e sale autodistructive" pana la responsabilitatea asigurarii depline a supravegherii, intrucat "suicidul datorat defectului acestei supravegheri poate fi calificat ca neglijenta profesionala ~ipedepsit de legea asupra homicidului prin imprudenta" (F. J. Ayd, 1965, p. 139). A~a cum s-a mai mentionat, in contrast eu acest punct de vedere larg acceptat sub aspect judiciar dar ~i social, in unele state se analizeaza "culpabilitatea persoanclor care impiedicil un act suicidar ~iprin aceasta inca1ca drepturile celui ce face tentativa" (H. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 709). Cu toate acestea, in majoritatea tarilor ~i mai ales in cadrul institutii10r medicale, responsabilitatea civila a personalului de ingrijire are in vedere nu nurnai suicidul A

176

•....

eonsumat, realizat, ei se extinde ~i asupra invalidiUitii pacientului salvat. Astfel, intr-un studiu de urmarire privind actiunile judiciare impotriva cadrelor medicale care au avut in tratament pacienti cu manifestiiri suicidare, sunt eitate "13 din 39 cazuri in care aetiunea a fost intentata de victima, pentm ranile capatate cu ocazia tentativei" (P. Deschamps, 1983, p. 476). In astfel de situatii, de~i internati in spital, pacientii refuza sa atribuie bolii propriile lor acte suicidare; aceasta eu atat mai muIt cu cat, la data intentarii actiunii judiciare, ameliorarea lor este atat de neta, incat cele mai profunde pulsiuni autolitice, odata indepartate, sunt considerate inauntentice, straine persoanei lor. Desigur, cele mai muIte actiuni judiciare sunt intentate de catre membri ai fami1iei, invocandu-se prejudiciul moral determinat de pierderea victimei, ca ~i compensarea sprijinului financiar acordat de aceasta. lncidenta acestor actiuni judiciare este variabiHi, in functie de numero~i factori printre care informatiile juridice ale populatiei, contextul sociocultural, precum ~i conditiile in care s-a consumat actul suicidar, fiind consemnate intr-un caz din cinci. (D. A. Schwartz et al., 1975) sau intr-un caz din zece (S. W. Cale I;;l -" al., 1 1:1 1 "SO) •

Familiile care intenteaza actiuni judiciare impotriva cadrelor medicale sau a personalului cc asigura asistenta nu pot concepe cum, "in conditiile actuale", institutiile medicale, sa nu poata realiza 0 profilaxie dcplina a actelor suicidare. Totu~i, pentm ca medicul sa poam fi facut responsabil de actul suicidar al pacientului sau, trebuie sa se dovedeasca faptul ca tcntativa acestuia era logic previzibiHi ~iin mod obiectiv evitabilii. In aceasHi analiza se tine seama atat de natura afectiunii, de comportamentul p.icientului in spital ~idinainte de spitalizare, cat ~i de "anumitc semne perceptibile" (A. Nadeau, R. Nadeau, 1971), p~ntru a se putea face 0 cvaluare obiectiva a previzibilitatii tcntativei. eu to ate aces tea, prin "autopsia psihologica" a actelor suicidare se constata ca "eel putin aparent, faptc!c pledcazii in favoarea lacunelor in supraveghcrea victimei sau a erorilor in aprc,icrea riscului suicidar" (P. Deschamps,

11. Masuri profilactice ~i programe in manifestarile autolitice

1983, p. 478).

terapeutice

In ultimcle doua dccenii m
asistenta necesara unui numar important de persoane cu ideatie ~i conduita suicidara, in mod coneret, eentrele amintite " nu rae mai mult decat sa diminueze 0 criza acuta" (H. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 710). Totodata nu trebuie omis faptul di multe din apelurile primite nu sunt total justificatc, ca se solicita interventia pentru situatii ~i probleme minore dar supraevaluate. intrucat persoanele autentic suicidare, care solicita interventii de sal yare, "reprezinHi numai 10% din totalul apelurilor telefonice" (ibidem). Totu~i, prin interventia acestor centre, persoanelor acut suicidare Ii se asigura 0 cat mai urgentii intemare, fapt unanim apreciat ca 0 actiune terapeutidi "esentiaU'i". 11.1. Masurile de spitalizare

ale persoanelor

suicidare.

Acestea sunt rura echivoc invocate ~i in Ir.od unanim indicate, "periculozitatea pentru sine constituind 0 indicatie clara privind intemarea invofuhtara in wate statele" (H. L. P. Resnik, 1980, p. 2093). In unitatile sanitare destinate intemarii acestorpersoane exista conditii specifice de spitalizarc, mcnite sa impiedice puncrea in aplicare a intentiilor ~i pulsiunilor suicidarc. In afara aces tor conditii, care constituie expresia unui al\sambIu de preeautii. nu trebuie oillis faptul ca t'succesul se bazeaza pe activitatea asistenteIor, responsabiIe de observarea continua a paeientilor" (Ibidem, p. 2094). In cadrul spitalizarii, au fost elaborate in uItimii ani programe terapeutice care includmiisuri de asistenta relativ specifice, in functie de riscuI manifestarilor autolitice. Unii clinicieni vorbesc chiar de un "statut de rise suicidar" care, la randul sau, poate fi ereseut, moderat sau scazut, avand drert consccinta tcrapeutidi programe SOS!, 8082 sau 80S3 care cuprind criterii ~i masuri de asistenta diferentiatii. Daca. in prima etapa terapeutica , scopul oricami program estc ace1a de a asigura pacientului 0 riguroasa asistenta chiar printr-o continua prezenta a unui membru a1 echipei de 'ingrijire, ulterior masurile terapeutice sunt orientate spre reduccrea izoliirii prin cre~terea stimuliirii sociale ~i initierea reintegrarii. 11.2. Problematica o

oredictiei ,

.••

suicidului.

Insuficienta masuri10r de profilaxie a suicidului ca ~i caracterul sumar ~i superficial al examinarii boinavului suicidar sunt nu numai invocate, ci ~iilustrate prin observatii elinice ~idate epidemiologice. Astfel, este cunoscut faptul ca peste 2/3 din bolnavii care s-au sinucis au comunicat, inainte de a recurge la realizarea actului, ideile ~i intentiile lor de suicid; totodatii, un procent asemanator de bolnavi suicidari se aflau sub control medical, cea mai mare parte dintreace~tia flind consultati de medic in sapHimana care a precedat suicidul, rura a se fi instituit vreo masura profilactica. Toate aceste observatii impun un examen atent ~ide lnalta responsabiIitate profesionala orieami pacient eu ideatie suicidara, analizandu-se valoarea semiologica ~i semnificatia acesteia. 11.2.1. lndicii si , semnale ale intentiei , suicidare. Ideea analizei indicatorilor~i predictorilor suicidari are ca premisa rationamentul conform caruia "dacacomportamentul suicidar este un proces care se dezvolta in individ, 178

rezultatul acestui proces ar trebui sa fie po sibil de prezis" (.J. Beskow, 1983, p. 58). Totodata, autorul prezinta un a~a-numit "sindrom presuicidar", ilustrat clinic prin "suferinta psihica,. sentimente de inferioritate ~i depresie, agresivitate fata de scopuri, neajutorare ~i disperare, dorinta de a trai ~i de a muri in acela~i timp, tendinta de a Hisa dccizia la voia destinului, ingustarea campului con~tiintei ...comunicare semicon~tienta a ideilor suicidare" (ibidem). De asemenea, in evaluarea riscului suicidar trebuie sa se acorde atentie schimbarii atitudinilor bolnavului, prin cunoa~terea "orienUirilor sale habituale, comparativ cu orientarile din momentul respectiv" (E. S. Shneidman, 1976, p. 1778). In acest context, autorul considera ca pot fi depistati "indici prodromali ai suicidului in care el include elemente ce implica un anumit grad de sehimbare. De fapt, la 0 analiza psihologidi a unei persoane ce prezintii potcntialitiiti suicidare, constatam intotdeauna clemente de schimbare. Aeeasta poate fi observata atat sub aspecte structurale cilt ~i comportamentale, fiind ilustraUi atilt in privinta pattcrnurilor sexuale ~i alimcntarc, cat ~i a investitiilor afective, intereselor, obiceiuriJor, cn ~ia incriminarilor auto- ~i heteropunitive. Accste indicii sunt oferite de bolnav, de boala, ea ~ide factori din mediul persoanei suicidare, respectiv din "campul suicidar". eu toate ca "persoana suicidara este greu de identificat cu certitudine" (H. I. Kaplan, B.. J. Sadock, 1983, p. 704) trebuic mentionat di in eforturile de diagnosticarc a intcntici suicidarc s-au descris zeci de semnale, indicatori ~i predictori. o analiza concretii a indiciilor suicidare ar presupunc insa 0 refornmlarc ~iinterogare a datelor etioparogenice implicate in manifestarile autoJitice, ceea ce ar impune trecerea in revista a unor categorii de predictori clinici, ecologici, psihosocioiogici, demografici etc. Toate aceste date aratii ca opinia inalt acreditata, conform careia suicidarii autentiei disimuleaza cu abilitate intentia autolitiea, s-a dovedit a fi in fond eronatii. Larg promovata in deeeniile treeute, aceasta supozitie a servit autodizol varii ~i estompiirii responsabilitiitii ~i eul~bilitiitii terapeutilor fata de situatiile in care indiciile ~isemnalele suieidare erau ignorate sau insufieient diutate. 11.2.2. Abordarea temei suicidului in investiga~ia clinidi a pacientului. Anarnneza ~i examenul clinic general al unui bolnav cu potential suicidar cere multi!. abilitate psihologiei!., punand deseori la incercare ealitatile profesionale ale tcrapeutului. Dificultatea investigatiei clinico-psihologice a pacientului, ca ~i a evaluarii riscului spore~te prin faptul ca cel in eauza, ajuns la concluzia necesitiitii actului suicidar se simte in mare masura deta~at ~i desolidarizat de grupul social, ea ~i de obligatiile sale morale, soeiofamiliale. In virtutea acestui fapt, dezinvestit afectiv de ambianta, paeientul refuza dialogul asupra actului suicidar ell terapeutul, ii aeordi!. un earaeter conventional ~i impersonal sau reeurge la 0 disimulare a ideilor sale suicidare. Aeeasta conduita se armonizeaza cu aceea a uncr terapeuti, de evitare sau de eludare a interogatiei directe a paeientului asupra rnanifestarilor suicidare. De fapt, in studiile de speeialitate este eonsemnata inca prezumtia conform eareia, abordarea directa a problemei suicidului, "rana deschisa" a pacientului, eu potential autolitie, i-ar aecentua acestuia preoeuparile ~i intentiile. 179

In special medicii nonpsihiatri minimalizeaza ideile suicidare adoptilnd opinia comuna confonn careia cei care vorbesc de suicid nu recurg la realizarea sa. Trebuie retinut insa faptul crt aceasta aseftiune nu eorespunde realiHitii, multi suicidari urmarind, prin interogatiile ~i reflexiile lor semnifieative, sa sondeze opiniile anturajului asupra tentativei suicidare planuite. Mai ales diseutiile ~i afirmatiile despre suicid ale unei persoane varstnice sau atinsa de 0 afeetiune somatica incurabila trebuie privite cu deplina seriozitate intrucat s-a eonstatat ea de cele mai muIte ori, ele sunt urmate de actul suicidar. Nici ~antajul cu suicidul sau veleitatea suieidara nu pot fi minimalizate, intrucat, in aeeste cazuri, de~i nu este yorba de 0 tendinta autentica, suicidul se poate produce in mod incidental, prin subaprecierea posibilitatilor, imprejurarilor, eficacitatii mijlocului suicidar etc. Inopozitie cu aeeste eonsiderente, observatii ~i date reeente demonstreaza ca eludarea sau scotomizarea acestei idei centrale a relatiei eu paeientul eonstituie premisa e~ecului interventiei tcrapeutului. Aeeasta eu atilt mai mult eu cat, eele mai multe semnale suieidare sunt vcrbalc, inserisc pc un amplu evantai a~eloeventei, fiind cuprinse intre eomuniearea enuntiativa directa ~i afirmatia impersonaHi dezintcresaUi. Ccle mai muIte semnale suicidare verbaIe sunt insa explicite, nedisimulate, apreeiindu-sc ca~"8 din 1° suicidari previn in tcrmeni clari, in legiitura cu intentia lor suicidara" (R. L. P. Resnik, 1980, p. 2089). Totodata, dialogul terapeutului eu pacientul suieidar nu trebuie axat pe eoordonate filozofice sau psihologiee care indeob~te nu asigura cooperarea bolnavului ~i nu pot eonvinge; dimpotriva, terapeutul are obligatia realizarii unui dialog simplu, autentie, a carui forti:1persuasiva va avea la baza faptul di ideile ~itendintele suieidare sunt efemere, fiind expresia unei stan psihice particulare sau a unei tulbudiri psihice desigur treciitoare.

Bibliografie Achte, K., Types of Indirect Self-destruction, in: "Suicide Research II. Proceedings of the Symposium on Suicide Research" by Irja Jahnsson Foundation, Psychiatria Fennica Supplementum, 1983, p.41-44. Ayd, F. J., Les depressions et leur diagnostic, P.D.F. Paris, 1965. Bardenat, Ch., Homicide, in: Manuel Alphabetique de Psychiatrie (red. A. Porot), P.D.F., Paris, 1965, p. 264-266. Beskow, J., Longitudinal and Transectional Perspectives on Suicidal Behavior. Experiences of Suicide Prevention in Sweden, in: "Suicide research II. Proceedings of the Symposium on Suicide Research", by Irja Jahnsson Foundation. Psychiatria Fennica Supplementum, 1983, p. 55-64. Briguet-Lamarre, M., L 'adolescent meurtrier, Privat, Toulouse, 1969. Brooke, E. M., Le suicide et les tentatives de suicide, "O.M.S. ", Geneve, 1975. Cale, S. W. et aI., A study of suicide in state mental hospitals in the New York City, "Psychiatr. Quart.", 1980,52,201-213. Deschamps, P., Les suicides et les tentatives de suicide relies a la prestation de .soins medicaux, "Revue Can. de psychiatrie", 1983, 28, p. 475-483.

180

Deshaies, G., Psychologie du suicide, P.U.F., Paris, 1947. Dorpat, T. et aI., The relationship of physical illness to suicide, in: Suicidal Behaviors (H. L. P. Resnik ed.), Little Brown and Co., Boston, 1968. Douglas, 1. D., The Social Meanings of Suicide, Princeton University Press, Princeton, 1967. Dublin, L. 1., Suicide, Ronald press, New York, 1963. Duncan, J. W., Duncan, G. M., Murder in the family; a study of some homicidal adolescents, Psychiat.", 1971, 127, p. 1498-1502. Durkheim,E., Le suicide, Felix Alcan, Paris, 1897.

"Amer. 1.

Freud, S., Mourning and Melancholia, The Standard Edition ofthe Complete Psychological Works, Hoghart Press, London, 19 I 7. Gelhot, P. S., Nathawat, S. S., Suicide and Family Constelation 1983,37,2,273-278.

in India, "Amer. 1. Psychotherapy",

Gibbs, 1. P., A sociological study of suicide, "American Sociological Review", 1958,23,140-147. Heuyer,G" La delinquancejuv/mile, P.U.F., Paris, 1969. Hirsch, J., Methods andfashions of suicide, "Mental Hygiene", 1960,44, p. 3-11. Hordern, A. et a!., Depressive States. A Pharmacotherapeutic Study, Thomas, Springfield, Illinois, 1965. Ionescu, G., Epidemiologia ~ipsihologia suicidului, in: Epidemiologia bolilor netransmisibile (red. A. Ivan, T. Ionescu, G. Teodorovici), Bucure~ti, Edit. Medicala, 1981, p. 648-654. Ionescu, G., Suicidulla bolnavii depresivi. in: Psihiatrie (red. V. Predescu) Bucure~ti, Edit. Medicala, 1976, p. 1110-1113. Ionescu, G., Expresia somaticii a depresiunii, "Neurologia, Psihiatria, Neurochintrgia", 258. Kaplan, H. I., Sadock, B. 1., Modern Synopsis of Comprehensive London, Williams Wilkins, 1983.

1972, 17,3,245-

Textbook of Psychiatry III, Baltimore,

Kielholz, P., Conditions diagnostiques du traitment des depression, in: Etats depressifs (red. P. Kielholz), Berne, Stuttgard, Vienne, Hans Huber, 1972, p. 11-12. Konecinii, R., Bouhal, M., Psihologhia v medi{ine, Praga, Avitenum Meditinskoe Izdatelsdvo, 1974. Lauriers, A. de, Le risque de suicide chez les deprimes, "La revue du practicien", 1963, 23, 25, p. 30553060. Litman, R. E., When patients commit suicide, "Am. 1. Psychoterapy", 1965, 19, 570. Mayer-Gross, W., et a!., Clinical Psychiatry, London, Bailliere, Tindall and Cassel, 1969. Michaux, L., Psychiatrie, Flammarion, Paris, 1965. Morin, E., L 'homme et la mort, Paris, Seuil, 1976. Nacht, S., Instinct de mort ou instinct de vie, "Rev. Franc. Psychanalyse", 1965,20, p. 405-416. Nadeau, A., Nadeau, R, Traite pratique de la responsabilite civile delictuelle, Montreal, Wilson et Lafleur, 1971. Nica-Udangiu, Lidia, Conduita autoagresivii. "Neurologia, Psihiatria, Neurochirurgia", 17..

1982,27,

1, p. 1-

Ochonisky, A., Le parricide, "Psychiat. Enf.", 1963,6, p. 411-487. Predescu, V., Urgen!e fn psihiatrie, Edit. Medicala, Bucure~ti, 1983. Quidu, M., Semeiologie de la conduite suicidaire, "Encyc1op. Med. Chir., Psychiatrie", 1964,37, 140,10. Quidu, M., Le suicide. Etude clinique, perspectives preventives, "Les editions sociales fran~aises", Paris, 1970. Resnik, H. L. P., Suicide, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, vol. 2., (H. 1. Kaplan, A. M. Freedman, B. J. Sadock eds.), Williams-Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 2085-2089. Resnik, H. L. P., Psychologic resynthesis: a clinical approach to survivors of a suicide, in: Survivors of Suicide (Ed. A. Cain), Charles C. Thomas, Springfield, Illinois, 1972. Ross, M., College student suicide, in: Depressions: theories and therapies (red. J. Masserman), New York, Grune-Stratton, 1970.

181

Roth, M., Morrisey, J. D., Problems in the diagnosis and classification of mental disorders inold age, "J. Ment. Sci", 1952, 98, 609, 666. Russel, D. H., A study of juvenile murderers, "J. Offender ther.", 1965, 9, p. 55-86. Sainsbury, P., Suicide in old age, "Proc. Roy. Soc. Med.", 1967,54, p. 263-268. Schachter, M., Tentative d'homicide et homicides perphres par des sujets de mains de 20 ans. Ptude clinique et psychodiagnostique, "Acta Paedopsychiatrica", 1974,41,415, p. 174-187. Schmid,C. F., Arsdol, M. D., Completed and Attempted Suicides: a comparative analysis, in: "American Sociological Review", 1975, vol. 20. Schwartz, D. A., Flinn, D. E., Slavson, P. F., Suicide in the psychiatric hospital, "Am J. Psychiatry", 1975, 132, 150-153. Seager, C. P., Flood, R. A.. Suicid in Bristol, "Brit. J. Psychiat", 1965,3, p. 719-729. Shneidman, E. S., Suicide, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman et al. eds.), The William Wilkins Co., Baltimore, 1976, p. 1774-1785. Suneidman, E. S., Psychoterapy with suicidal patients, in: Specialized Techniques in Individu.al Psychoterapy (T. B. Karasu, L. Bellak, eds.), Brunner-Mazel, New York, 1980. Toynbee, A., Man's COil cern with Death, Mc Graw-Hill, New York, 1968. Vendrine, J., Soubrier, J. P., Statistiques ct suicide-incidences medico-legales, "Revue du praticien", 1971, 21,32, p. 4763-4772. Zilboorg, G., Considerations 01/ suicide with particular reference to that of the young, "Am. J. Orthoit psychiatry", 1937, 15,7.

182

Capitolul VII

PSIHOLOGIA ACTULUI TERAPEUTIC

1. Problematica psihologica ~i evolufia fenomenului placebo in medicina clinica Rcmarcat cu mult inainte de a i se eonferi dcnumirea, fcnomenul placebo a facut epodi In anumite pcrioade din istoria medicinci, dar, mai ales, a oeazionat aparitia unor mari "vindecatori" a caror faima efemera poate fi comparata eu aceca a insa~i substantei placebo, a "medicamentului" anodin a carui actiunc tcrapcl:tidi seade de la 0 administrare la aHa, odata cu retragerca investitiilor psihologice ale bolnavului. Mentionam totodata faptul ca fenomenul placebo a impulsionat perioada de avant a fiecarui produs farmaeeutic nou, cu actiune farmacodinamica neta ~i binc delimitata, dar in fond mult mai disereta decat cea initial scontatiL Acest fapt lie permite sa afirmam ca l1ccarc medicament pastreaza in fiiigran un cIcct placebo, a ciirui straIucire ~i durata sunt mentinute de forte psihologice manuite de medic. ea oilustrare a acestei asertiuni este faptul di numeroase medicamente pe care ie-am rolosit in diverse domenii ale medicinei timp de ani ~i decenii, la 0 analiza riguroasa ~i obiectiva ilU pot evidentia, de fapt~nici 0 actiune farmacodinamica efectivii, dovedindu-se ca ele s-au mentinut in practica terapeutica numai in virtute a efectului placebo. Dealtfel istoria fiedirei boli cunoa~te remedii despre care actualmente ~tim ca nu au avut nici 0 actiune farmacodinamica proprie, ci numai un efect psihologic datorita diruia bolnavii au inregistrat ameliorari notabile ~ideseari durabile. Acest fapt, ce poate fi apreeiat ea un experiment medical eu caracter transeultural, constituie 0 axiomatica ilustrare a fortei psihologiee care este capabila sa eonfere efeete terapeutice oridirei substan\e farmaeologiee. 1.1. Accepfiuni ale nofiunii de "palcebo". Notiunea eunoa$te 0 indelungata evolutie in cadrul direia ~i-a delimitat progresiv sfera, Imbogatindu-~i toto data eontinutul. Datand inca din antichitatea romana, cand verbul "placere" semnifica a face voia unui interlocutor de obicei superior, cuvantul prime~te in evul mediu 0 aeceptiune laiea in cadrul scrierilor religioase ~i ulterior una peiorativa a carei semnificatie negativa evoca u~urinta, inautenticitatea, aparenta. 183

F I I

Polisemia termenului cunoa~tc 0 restrangere ~i concretizare a continutului odata cu folosirea in domeniul medical uncle prima sa consernnare, in Hooper's Medica! Dictionary (1811), marcheaza 0 neta ~i surprinzator de actuala precizare ~i anume, de atribut acordat oricarui medicament prescris in scopul de a-i face pHicere bolnavului mai degraba dedit a-i fi uti!. Cu toata aceasta pertinenta precizare semantidi, termenul nu a mai fost folosit in medicina pana in anul 1945 cand Pepper 11consernneaza in titlul unui studiu intitu1at "Nota despre placebo". Pentru a distinge cu mai multa obiectivitate natura fenomenului placebo ~i factorii care 11determina, propunem 0 delimitare semantidi a acceptiunilor folosite in acest domeniu, ceea ce va permite totodata conturarea unor definitii operationale: - placebo este 0 substanta de forma fannaceutica, fad actiune farmacodinaJIlidi, dar folosita in medicina clinica in scop terapeutic sau de control al eficientei terapeutice a unor praduse farmaceutice; - fenomenul placebo cuprinde ansamblul modificarilor psihologice sau psihofiziologice pe care Ie prezinta bolnavul ~i1ntr-o oarecare masura medicul, in legatura cu utilizarea clinica a unei sub stante placebo; - erectul placebo consta in manifestarile c1inice care apar la un bolna~ sau la 0 persoana sanatoasa careia i s-a administrat, in scop terapeutic sau ei5perimental, 0 substanta neutdi din punct de vedere farmacodinamic. 1.2. Istoria fenomenului

placebo.

Constatarea fenomcnului preccde Cll mult aparitia dcnumirii sale, iar datcle istoriografice confirm a faptul C3. numero~i medici, utilizand sub stante anodine, au obtinut succese terapeuticc remarcabile. Prima substanta folosita ca placebo a fost aqua simplex, actiunea terapcutica a acesteia bazandu-se excIusiv pc autoritatca ~i prcstigiul profcsional al medicului carc 0 ipostazia ca mcdicament printr-o prcscripiic indlrcaUi de ambiguitatc ~i pralixitate. Ulterior, prin cre~tcrca nivclului sociocultural al bolnavilor, chiar ~i prescriptii1e sofisticate putcau fi u~or dcscifrate ~i astfel dezinvestite tcrapeutic, fapt ce a detcrminat o deplasare a efectului scontat de la forma prescriptici la forma "medicaiiei"; in fclul aeesta, apa a fost sterilizaH'i ~i infiolata, eventual colorata, pentru a putcafi administrata asemenea unui medicament propriu-zis. De la observatiile empirice asupra efectului palcebo s-a trceut la studii deliberate, ~tiintific standardizate, care au cunoscut 0 mare extindere dupa eel de-al doilea razboi mondial, odaUi cu avantul farmacologiei. 0 rcvista a literaturii din acest domeniu ne pennitc sa distingem trci etape in studiul efectului placebo: etapa clinico-terapeutidi; etapa clinieo-psihologica ~i etapa controlului comparativ al eficacitatii produselor fannacologice. Fara a fi strict delimitate, acestc etape ilustreazii, in succesiunea lor, amt istoria cunoa~terii fenomenului placebo, cat ~i sistematizarea atitudinilor corpului medical fata de acest fenomen. 184

•..

f>

•....

1.2.1. Etapa clinico~terapeutrdi a fenomenului placebo. AceasHi etapa este caracterizata prin folosirea deliberaHi a substantelor placebo in scopul ameliorarii starii clinice a pacientului. Ea incepe in anul1945 odaHi cu lansarea in practica a antibioticelor, a diror solicitare depa~ea cu mult posibilitatile de fabricare. Astfel, in unele servicii de ftiziologie beneficiau de streptomicina numai anumiti pacienti, in special cei a caror gravitate Ie putea prel'upune 0 reversibilitate a procesului infectios, in timp ce numero~i alti pacienti primeau, din flacoane asemanatoare cu cele de streptomicinii, 0 substanta placebo. De~i procedeul nu se baza pe 0 metodologie dublu~ orb s-a constatat ca pacientii tratati cu placebo obtineau, in prima faza, ameliorari asemanatoare cu acelea ale celortratati cu streptomicina, ~ianume: reduccrea temperaturii, :a tusei ~i expectoratiei, concomitent cu un remarcabil ca~tig ponaeral. Intrucat insa substanta placebo nu putea actiona etiologic, in fazele ulterioare ale evolutiei bolii nu se lnregistrau amcliorari decat la cei care primeau streptomicina. Acest proccdeu a fost folosit ~i in alte domenii medicale, precum ~i in psihiatrie dupa anul 1953, data aparitiei primului neuroleptic, clorpromazina, care, din cauza cantiHltilor extrem de reduse, era distribuita de catre 0 comisie mcdicala, pacientilor care aveau 0 indicatie terapeutica majora, ceilalti primind placcbo. De~i nu detinem studii comparative bazate pe 0 metodologie riguroasa din aceasta pcrioada, observatiile empirice nu consemneaza diferente intre bo\navii schizofrcni care au primit placebo ~i cei care au primit clorpromazina; absenta unei diferente semnificative intre cele doua categorii de bolnavi se datore~te desigur faptului ca substanta activa era administrata in cantitati extrcm de reduse, pe care asHizi lc aprccicm ca net infcrioarc Gozclar minime necesare. De asemenea, efectul placebo a fost folosit in psihiatrie pentru tratamentul manifesU'irilor functionale, ca ~i al crizelor Charcot; injectia subcutana dar maiales intradermica cu "A. D" (apa distilam) era urmata in mod constant ~i spectacular de dispari~a manifestarilor clinice pentru 0 anumita perioada. Taate aceste procedee terapeutice frecvent folosite in deceniile trecute au fost actualmente parasite; dar daca substantele placebo nu mai sunt ea atare utilizate, fenomenul placebo, sub variatele sale implicatii in orice act tcrapeutic, este constant consemnat in medicina, efectele sale, pozitive sau negative, testand actualmente mai ales aptitudinea terapeutica a medicului. 1.2.2. Etapa clinico~psihologica a fenomenului placebo. Etapa cuprinde observatiile asupra efectului placebo care au determinat initierea unor studii psihologice bazate pe 0 metodologie standard, pentm a se constata frecventa ~i valoarea fenomenului. In plus, se impunea un raspuns la intrebarea, daca fenomenul placebo se manifesta numai in situatia de boala, in clinica, sau ~iin afara acesteia. Totodatii, a aparut necesitatea desprinderii caracteristicilor psihologice ale persoanelor la care apare efectul placebo, incercandu-se astfel evidentierea naturii acestui fenomen. Studiileau fost efectuate in special pe studenti medicini~ti care constituiau loturi omogene, atat sub aspectul varstei, al informatiei generale, cat ~i al pregatirii medicale, susceptibili deci de a relata cu un inalt grad de obiectivitate asupra fenomenologiei 185

-- - -~- ~ ---~-~--~--

constatate. Intr-un astfel de experiment, un grup de 3.000 studenti au prirhit 0 cantitate infima de glucoza odata cu instructiunea caeste yorba de "testarea efectelor nnui nou medicament". Cu toate ca substanta administrata nu avea nici 0 actiune fannacodinamicil, peste 1/3 din studentii testati au prezentat modifidiri ale starii psihice in sens pozitiv sau negativ. Astfel, 20% din studenti au raportat 0 stare de buna dispozitie generaHi, cu 0 functionare fizica ~i intelectuala superioara, in timp ce 14% din ei au prezentat 0 fenomenologie clinidi asteno-depresiva, ilustrata prin diminuarea fortei fizice, fatigabilitate, hipoprosexie, hipomnezie, reducerea fluxului ~iritmului ideativ, dispozitie depresiva etc. lutr-un alt experiment, efectuat asupra unui grup de peste 600 cadre medico-sanitare, injectarea unei fiole care continea apa steriIizata a determinat 0 simptomatologie nevrotiforma, ilustrata clinic prin astenie, hipopros.exie, somnolenta, congestie nazala, irascibilitate, cefalee etc., intr-un procent de peste 50%. Numeroase alte studii au confirmat experimentele de mai sus ~i au condus la concluzia ell numai uncle persoane din loturile investigate dezvolta efectul placebo (raspund printr-o anumita fenomenologie clinica la administrarea unei substaIll;e neutre din punct de vedere fannacodinamic), in timp ce aItele nu evidentiaza nici un efect ciinic. Persoanele din prima categorie au fost numite placebo-sensibilc, placebo-responsive sau placebo-reactive ~i reprezinta aproximativ 1/3 dintr-o populatie data, fata de cele din a doua categorie, denumite placebo-nonreactive, care reprezinta 2/3 din populatia generala. In multe studii de specialitate acestea au fost desemnate in mod eronat ca placebo-negative rata de cele din prima categorie considerate placebo-pozitive. Precizam in acest context ca atributul de placebo-negativ se refera Ia persoanele care reac~ioneaza In mod nefavorabi!, prin inrautatirea starii lorin unna acL.'Ilinistrariisubstantei placebo. Deci persoanele sensibile, responsive la placebo, se pot imparti in doua categorii: placebo-pozitive, care reactioneaza in mod favorabil, in sensul ameliorarii starii fizice sau psihice, ~iplacebo-negative. Pentru acestea din unna s-a propus termenul de "nocebo" (P. Pichot, 1961, p. 37), fapt care ne permite sa precizam cii numai persoanele placebopozitive corespund sensului strict, etimologic, al tennenului de placebo. Mentionam toto data faptul ca distinctia in placebo-reactivi (respectiv placebo reactiv-pozitivi ~i placebo-negativi) ~i placebo-nonreactivi nu este structuralconstitutionala, ci predominant conjuncturala; raspunsul sau nonraspunsul lor, precum ~i calitatea acestui riispuns (pozitiv sau negativ) nu depinde, a~a cum considera numero~i cercetatori, de configuratia psihica a persoanei respective, ci mai ales de conjunctura in care ea se afla. Aceasta ar putea constitui 0 explicatie a asertiunii conform careia "un subiect este placebo reactiv intr-o zi dar poate sa nu mai fie diteva saptamani mai t1rziu ...~i invers, un subiect care n-a reactionat la placebo intr-un prim experiment poate reactiona ulterior" (P. B. Schneider, 1969, p. 232). Variabilitatea raspunsului la administrarea substantei placebo este influentata in mare masura "de a~teptarea bolnavului, aceasta fiind ea insa~i detenninata de atitudinea medicului ~i de actiunea sa asupra pacientului" (J. Delay, P. Pichot, 1967, p. 456). 186

3. Factori psihologici ai fenomenului placebo Fadi indoiala ca acesti factori sunt inscrisi in triada bolnav-boala-medic, in mod esen~ial, ca ~i in ambiant~ in care se desta~oa~a actul terapeutic, aceasta avand un rol conjunctural. 3.1. Bolnavul ca factor al efectului placebo.


Structura de baza a personaliHi~ii bolnavului poate fi considerata ca factor primordial, ea marcand insu~i gradul de receptivitate Ia placebo. Studii psihologice efectuate asupra pacientilor tratati prin placebo au ilustrat ca anumite trasaturi de personalitate, printre care extraversia, sociofiIia, sugestibilitatea, conformismul etc., coreleaza cu un inaltoograd"'de receptivitate la placebo, in timp ce introversia, sociofobia, rigiuitatea, susceptibilitatea, neincrederea, opozitionismul etc. sunt factori care se opun aparitiei efectului placebo. Totodata experienta de boala a pacientultii ca ~i rezultatul ultimelor tratamente modifica, in sens pozitiv sau ncgativ, raspunsul la placebo. Intr-un studiu comparativ privind influcnta sexului asupra efectului placebo, am avut posibilitatea sa constatam cii femeile raspund pozitiv mai intens ~i intr-un numar de doua ori mai mare dedit barbatii. Aceste rezultatc sc explica prin faptul ca inse~i tdisaturile de personalitate susceptibile de a favoriza aparitia efectului placebo se intalnesc intr-o mai mare masura Ia femei decat la biirbati. Un fapt care de asemenea nu a fast abordat In literatura de specialitate este influenta varstei pacientului asupra raspunsului ia placebo. De~i aparent surprinzator, copiii ~i tinerii ofera raspunsuri foarte slabe la placebo; acest fapt pare sa infirme supozitia mai sus mentionaUi cu privire la trasaturile de personalitate favorizante, intrucat copiii ~i tinerii se caracterizeaza indeob~te prin extraversie, sugestibilitate, labilitate afectiva etc. T(Jtu~i, sttldii comparative au ilustrat faptul di tara interven~ia mamei ori a altei persoane care sa induca pozitiv administrarea substan~ei placebo, aceasta are un efect mult mai slab Ia copii ~i se intaIne~te numai 15% din cazuri, fa~a de lotul de aduni in care a apamt Intr-o propoqie de 72%. Consideram ca aceastii situatie se datore~te faptului ca Ia pacientuI adult, relatia (eu medicul) potenreaza medicapa, efectul placebo fiind cu atat mai amplu cu cat increderea bolnavului in capacitatea profesionala a medicului este mai mare. Pentm copil, medicul este 0 figura autoritara dar nu 0 capacitate profesionala, relatia terapeutica fiind mediata in acest caz de caire mama; eu cat inerederea in aceasta va fi mai mare, eu atilt efeetul placebo va fi mai evident ~i invers, absenta investitiei afective a mamei va prejudicia aparitia efectului placebo. Spre deosebire de copii ~i tineri, la varsta a trela, efectul placebo cunoa~te un camp favorabil de dezvoltare. Aceasta se datore~te In primul rand faptului ca pacientul varstnic, indiferent de afectiune (exceptand numai psihoza depresiva), viide~te 0 preocupare deosebita fata de starea sanatatii sale; ca atare, el respecta (de cele mai multe ori cu strictete) recomandarile medicului, solicita medicatia pe care 0 investe~te cu toata 191

lJuterea dorintei sale de vindecare; ea este atat de mare, Incat anuleaza experiente terapeutice negative anterioare, fenomenul placebo fiind cu atat mai marcat, cu cat efectul favorabil este mai intens expectat. Indiferent de varsta ~i de investitia afectiva a relatiei cu medicul sau a medicatiei, efectul placebo eunoa~tc 0 diminuare, eu fiecare nOlia admipjstrare. Substanta placebo se comporta deei ca un "drog tahifilactic", lnregistrand "0 diminuare progresiva a eficacitatii, odata cu repctarea administrarilor" (J. Delay, P. Pichot, 1967, p. 454). AceasUi "tahifilaxie" pc care 0 denumim fatigabilitate tcrapeutidi se des:fii~oara lntro maniera progresiv-accclerata lntrucat, dadi la prima administrare a unci substante placebo efectul este prezent In 55% din cazuri, la a doua administrare el scade Ia 40% pentru ca Ia cea de-a treia sa fie int,llnit numai 15% din eazuri. Datorita aeestui fapt se pre<cufiiteaza ca efeetul placebo sa fie "intarit intcnnitent de un tratamenrfarmaeologic activIt (c. Bloch, P. Sivadon, 1973, p. 22), rccomandfmdu-se totadata 0 "IIJt:irirc conditionaUi, verba Hisau nonverbaIa, care trebuie folosita la maximum de catre medic" (M. S. Lebedinski, V. N. Miasisccv, 1966, p. 292). 3.2. Boala ca factor al efectului placebo. Intrucat nu actioncaza etiopatogenic, ci numai simptomatologic ~i evetual sindromologic, fenomcnul placebo influcnieaza boala In mod indirect, prin implicatiile asupra manifestarilor sale clinice. Tocmai de aceea In afectiuni eu un grad mai lnalt de subiectivitate substantcle phcebo obtin mai bune rezultate, In timp ce afeetiunile cu 0 mai neHi organicitate se dovedesc a fi mai rezistente. De asemenea, afectiunile mai net psihosomatice sunt mai sensibilc la efeetul placebo, fapt datorat desigur configuratiei psihice particulare a acestor pacicnti; este de presupus ca structurile psihice care au dezvoItat boala, In urma influeniei negative a unor factori psihologici, sa reactioneze favorabil ~i In eventualitatea tratamentului prin placebo. Vechimea boIii ca ~i istoria ei terapeutica influenteaza de asemenea efectul placebo; astfel, eu cat 0 boala este mai recenta, are 0 evolutie mai seurta, cu aUtt este mai sensibila Ia placebo; dimpotriva, evolutia trenanta ea ~i indieiile de cronicizare au 0 corelatie negativa eu efectul placebo. In privinta bolilor psihice care evolueaza In pusee, am putut constata ca efectul scade progresiv nu numai de la 0 administrare Ia alta, ci ~i de la un puseu la altul, ilustrand 0 fatigabilitate terapeutica, speeifica dealtfel ~i substantelor neuroleptiee. 3.3. Terapeutul

ca factor al efectului placebo.

Faptul ca efectul terapeutic al unui medicament depinde de lncrederea bolnavului In acest medicament are 0 valoare axiomatica. Daca aeeasta lncredere este uneori "mai valoroasa decat aetiunea medicamentului" (V. M. Banscikov ~icolab., 1967, p. 174), nu trebuie omis ca efectul terapeutie depinde In acela~i timp ~i de lncrederea medicului in eficacitatea medieamentului, fapt simtit ~i ehiar intuit de bolnav cu 0 acuitate 192

surprinzatoare. Aceasta incredere a pacientului exprimaUi lapidar in aforismul conform camia "un medic bun ofera remedii bune" a orientat atentia cercetartorilor asupra atitudinii medicuIui fata de medicamentele prescrise,precum ~i asupra manierei prescrierii lor. Pomind de Ia faptuI ca "pacientuI are incredere in actiunea remediului in masura In care percepe d'i medicuI insu~i are in credere in aceI remediu" (c. Bloch, P. Sivadon, 1973, p. 20), psihologia medicala cauta sa reliefezc factorii care condiiioneaza aceastii incredere, ~ianume: sigurania prescrierii, fermitatea recomandarilor, anularea ezitarilor etc. Pe de alta parte, se considera ca medicul nu se poate elibera de acest complex de factori subiectivi care influenieaza aciiunea medicamentului perturbiindu-i efectul farmacodinamic. Dc aceea, in studiul eficacitatii terapeutice a medicamentelor s-a recurs nu immaila procedeul sirnplu-orb, (in care pacientul nu ~tie despre ce substanta este vorba), ci ~i la eel denumit dublu-orb, in care nici unul din cei doi protagoni~ti ai actuIui terapeutic nu cunoa~tc natura mcdicamentuJui. in experimentele double blind sau epreuves doublement avcugles mcdicul ~tie insa de cele mai muIte ori ca una din cele doua substante pc care Ie administrcaza estc placebo, de~i nu ~tie care dintre ele, codul fiind detinut de 0 a treia persoana care, de obicci, organizcazil. cercetarea. Pentru a inHitura insa orice urma de indoiaHi asupra neutralitatii atitudinii medicului in timpul prescrierii ~iadministrarii, s-a recurs ~i la procedeul triplu orb, in care substanta activa ~iplacebo sunt inmanate de catre expcr;mentator, care Ie cunoa~te, unui intermediar care nu Ie cunoa~te ~i care Ie prcda la randul sau medicului care Ie administreaza. Acest procedeu este cu at it mai important in testarca actiunii autentic farmacodinamice a unui medicament, cu cat "cel care observa sau apreciaza peceI care prime~te medicatia poate fi el insu~i influentat de propria sa predictie sau sugestibilitate" (C. T. Prout ~i colab., 1961, p. 120). ' Toate aceste procedee, necesare cerceHirii ~i evaluarii eficaciHiiii unui medicament, au {oIul de a distinge cu cat mai mare fidelitate aCiiunile sale specifice ~i de a Ie delimita, eu cat mai muIta rigoare, de influentele subiective ca ~i de orice "efecte parazite", prin care "inteJegem oricare alte efecte, in afara celor strict ~i invariabil determinate de proprietaiile substantei farmacologice active" (T. Ciurez, 1968, p. 69). A~a cum se subliniaza, izolarea acestor efecte nu insemneaza anularea lor, actiunecare nu este posibiHi ~inici dezirabila, ci doar "0 modalitate clinica ce permite studiul ~tiintific al efectelor proprii substantelor farmacologice active" (ibidern,p~ 70). Dar nu numai atitudinea medicului in cursul administdirii medicamentului ~i a relatiei terapeutice ci ~i personalitatea sa are 0 importania deosebita in dezvoItarea. efectului placebo, ca ~iin actiunea terapeuticapropriu~zisa a unei sub stante active. in aceasta privintil., trebuie subliniat ca "de~i faptul este indiscutabil ~isimpla observaiie,a rezultatelor obtinute de unii vindecatori il ilustreaza eu evidenia, noi igrioram in prezent caracteristicile personalitiitii, care sunt asociate cu 0 eficientil.particularain'acest domernu" (J. Delay, P. Pichot, 1967, p. 455). Aceasta explica faptulca de~iinmuIte specialWiti medicale medicii au posibilitati terapeutice egale sau asemanatoare, rezuItate1e lor sunt 193

r I I I

il i

diferite, iar uneori inregistreaza diferente surprinzatoare. Para indoiala ca personalitatea medicului (in a carui configura~ie pregatirea profesionalli se inscrie printre trasaturile esentiale) constituie un factor primordial al relatiei terapeutice, care este cheia de bolta apsihologiei clinice. 3.4. Calitatea relafiei terapeutice

~i efectul placebo.

Problematic a fenomenului placebo se desfii~oara intre medic ~ibolnav, cei doi poli ai relatiei terapeutice. slaha, inadecvata sau inautentidi relatie intre medic ~i bolnav diminueaza efectul placebo, iar uneori it devalorizeaza sub aspect terapeutic, transformandu-l in nocebo. Dimpotriva, 0 relatie adecvata, modelata de dinamica factorilor care 0 conditioneaza, constituie cheza~ia unor rezultate terapeutice superioare. Deatfel, in aceasta situatie nu este yorba numai de efectul placebo stricto sensu, cide fundalul placebo al oridirui act terapeutic. Numai in acest context se poate intelege dc ce fenomenul placebo este un aspect particular al relatiei terapeutice. Existi'i obscrvatii clinice care ilustrcaza ca "0 rclatic terapeutica mai intensa poatc sa estompeze difcrentclc intre raspunsurile la 0 substanta activa ~i raspunsul la placebo" (R. W. Downing, K. Rickels, 1981, p. 1424). Dcaltfel, cxperimente mai vechi (E. H. Uhlenhuth ~i colab., 1966, K. Rickels, R. B. Cattcil, 1969) au relevat ca medicii cu atitudinc pozitiva fata de tratamentul psihofarmacologic au obtinut efecte placebo mai mari (comparativ cu cfectul tranchilizantelor) decat mcdicii care au avut 0 atitudine neutra fat a de medicatia psihotropa. Acest fapt confirma, din perspectiva fenomenului placebo, ca in orice terapie conteaza "nu numai fiola sau ca~eta ci ~i maniera in care Ie prcscrie medicul, de fapt ansambluI atmosferei in care medicamentul este dat ~i luat" (M. Balint, 1966, p.9). Din acest punct de vedere, putem vorbi de factori conjuncturali ai efectuluiplaccbo, printre care putem inscrie forma farmaceutica a medicamentului ~i spitalul in care este efectuat tratamentul.

a

3.5. Forma farmaceutica

a medicamentului

~i efectul placebo.

Analiza psihologiei bolnavului, a personalitatii ~i conduitei medicului, precum ~i a relatiei dintre ace~tia evidentiaza faptul ca efectul placebo reprezintii rczultanta interactiunii medici-medicament-pacient ~i in acest context el ar reprezenta deci efectul simbolic al medicamentului. Tocmai de aceea, forma sub care se prezinta substanta investita cuactiuni terapeuticeinfluenteaza in mare masura aparitia ~i amploarea efectului placebo. eu toate ca nu au fost efectuate studii asupra formei de prezentare a produsului ~i efectul placebo, observatia clinica ilustreaza ea: - formele cu administrareparenterala dezvolta un efect mai amplu decat cele eu administrare perorala; - produsele cu administrare intravenoasa, sunt mai eficace sub aspect pa1cebo decat eele eu adminstrare intramusculadi;

t94

6. Problematica relapei terapeutice in conditiile psihofarmacologiei clinice

,..

Parte esentiaHi dintr-o vasta problematica relationaHi intre pacient ~i personalul medico-sanitar, relatia terapeutica se instituie totodata ca punct de interferentii in intreaga psihologie c1inica. Considerata ca fiind fundamental psihoterapeutica, aceasta relatie se impune a fi reanalizati'i actualmcnte din perspectiva psihofarmacologica. Aeeasta eu atat mai mult cu ciit in conditiile terapiei psihofarmacologice s-a invocat minimalizarea sau chiar anularea relatiei terapeutice. Cu toate ca inca din perioada aparitiei ~i dispandirii substantelor psihofarmacologice s-a subliniat di acestea "nu vor putea inlocui relatia interumana" (J. Delay, 1959, p. 79), ideea perturbarii acestei relatii a constituit frontul principal prin care se combateau noile medieatii. S-a invocat faptul ca prin farmacologiesunt atacate doarmanifestarile exterioare, simptomele, ramiinand neabordate ~i ignorate problemele, ~iin ultima instantii procesele care conditioneaza ansamblul fenomcnologiei clinicc. tn conceptia unor clinicieni, prin interventia substantelor psihotropc, tcrapeutul nici n-ar putea sa comunice cu pacientul intruciit "medicamentul poatc constitui un ecran intre medic ~i bolnav" (A. Achaintre, P. Balvet, 1963, p. 83). tn aceste conditii, mcdicul nu ar mai fi in "priza directii" cu pacientul sau, relatia dintre ci stabilindu-se, ell dificultatile inerente, prin acest ecran. Trebuie mentionat totu~i ca "termcnul de ecran chimioterapie are un earacter ambiguu; el face relatia mai saraca, sterila ~i chiar nefasta pentru bolnav" (M. Porot, J. Claire, 1965, p. 155). Utilizand substantele psihofarmacologice, clinicianul ~i-ar anula atributele sale de medic care-i permit sa se confrunte cu problematica pacientului, fiind-denumit de aceea "prescriptor" sau "distribuitor de droguri". Pentru a evita 0 astfel de denaturare, referindu-se desigur la psihiatrie, unii ' clinici~ni au incercat 0 dihotomie a relatiei terapeutice in "relatie psihoterapeuticii" ~i "relatie chimioterapeuticii". In acceptiunea lor, prima ar intruni aspiratiile ~i ar fi in concordanta eu expectatiile terapeutice, in timp cea doua ar fi formala, superficiala, saracita sub aspectul continutului ~i beneficiului psihologic, redusa la manipularea produsului psihofarmacologic. Desigur, aceasta disjunctie nu a putut fi acceptata, ea fiind numai sub aspect teoretic mentionata. Chiar in situatiile in care se folosesc exclusiv substante psihofarmacologice, subliniem totu~i faptul ca nu se poate vorbi de 0 relatiechimioterapica intrucat, orice act terapeutic implica un continut psihologic. A~a cum s-a aratat, acesta este determinat de ansamblul factorilor nespecifici care, prin actiunea lor, pot amplificasau diminua efectul agentilor psihofarmacologici. In virtutea acestor consideratii, este util sa se renunte la notiunile de "relatie chimioterapica" sau "relatie medicamentoasa", mentinandu-se numai termenul de relatie terapeutidi, indiferent de procedeul sau de mijlocul terapeutic folosit in clinica. In afara acestor precizari teoretice, consideram ca sub aspectul practicii se 199

desprind dous. aspecte ale relatiei terapeutice, ~} anume: - influenta introducerii substantelor psihofarmacologice asupra ::datiei terapeutice; - influenta caracterului ~i caliHitii relatiei medic-bolnav asupra raspunsului la tratamentul psihofarmacologic, respectiv asupra actiunii farmacodinamice a psihotropelo~ . .. Raspunsulla ac.este douaprob1eme nu este inca sa.tisIa.Catordin considerente multiple.dintrecare mentionam numai ca "0 apreciere smbila ~i definitivil a continutului ~i modului de actiune a unci astfel de influentenu s-a realizat inca. Aceasta, deoarece factor1i de posibiHi mediere sunt numero~i ~i variati, multi dintre ei luand forma unor atribute personale ~i situationale subtile, greude definit cu precizie operationaHi, ~i deci dificil de cuantificat" (R. W. Downing, K. Rickels, 1981,p. 1423). Consideram ca aceasUi asertiune este pe deplin valabiIa, dar incercam, In acela~i timp, 0 schita de raspuns asupra celor doua probleme mai sus formulate: a) In ceca ce prive~te impactul substa.ntelor psihofarmacologice asupra relatiei terapeutice suntcm nevoiti a ne referi in mod specialla relatia terapeutica psihanalitica, intrucat numai pe fondul "curat" al acesteia se poate constata influenta psihofarmacologica. In aceasUl. privinta pot fi mentionate uncle lucrari cfectualc chiar de clinicieni psihanali~ti (M. Ostow, 1962, L. Bellack~i s. Rosenberg, 1966; G. J. Sarwer-Foner, 1970 ~i altc!e) care, comparand rezultatele psihoterapiei psihanalitice cuacelea ale tempiei psihofarmacologice, de~i puteau testa modificarea relatiei, s-au referit. numai la efcctul clinic la medicatiei. Intrucat ins a "raspunsul pacientilor la tratal11entulpsihofaonacologic a fost favorabil" deducem ca~i relatia terapeuticii a suferit o schimbarecu influenta clinica. b) In privinta infiuentei relatiei asupra raspunsului la tratamentul psihofannacoiogic exista studii care atesta faptul ca 0 relatie terapeutidl mai intensa poate diminua raspunsu1 pacienti10r la tratamentul psihofarmacologic. Astfel, 1(. Rickels ~i R. B. Cattel (1969) au' c.onstatat ca un grup de pacienti tratati, de "terapeuti empatici", care aveau 0 relatie interpersonaUicalitativ superioara, au obtinut un dispuns mai scamt la meprobamat decat pacientii care au fost tratati de terapeuti tehnicieni, nonempatici. La riindullor, E. H. Uhlenhuth ~i colab. (1969) au putut demonstra cil.0 relatie psihoterapeutica centraHi asupra faqtorilor emotionali poate "sa diminueze efectul anxioliticelor active". AIte studii araHiellpacientii care in cadrulpsihoterapiei beneficiau de ointretinere intensa ~icontinua obtilleatl rezultate mai slabe la dordiazepoxid decat cei care aveau 0 relationare redusa ~i in.termitenta.

7. Asupra compulsiei prescrippei psihofarmacologice ~iimperatiyul eunoa~terii elinice Inpsihia,tti~, intr,.omasura mai mare decat in. orice alt domeniu din patologie, exista tendinta de a se recurge la farmacologie; in special psihiatrii tineri incearca mai 200

•••

acut tentatia de a lini~ti pacientul prin apelulla un tranchilizant sau psiholeptic. Nu rareori insa avem de;..aface cu 0 lini~tire prin acoperire; e 0 lini~tire a stiirii psihice ~i 0 acoperire a proceselor psihopatologice. Para indoiaHi ca anxietatea, depresia dar mai ales delirul, halucinatia ~i in special agitatia, impun medicului 0 interventie terapeutica de natura sa anuleze ori sa reduca fenomenologia clinica inainte de elucidarea diagnostica. Aeeasta este 0 atitudine spontana ~i intrucatva comprehensibila, dar nu intotdeauna oportuna, fiind uneori prejudiciabila. Situatia poate fi comparata cu aeeea din patologia intema cand, in fata unui bolnav eu dureri abdominale violente, intens acuzate, medicul nu recurge la medicamente antalgice ~i cu atat mai putin la opiacee, decat in umla examinarii atente ~i a rationamentelor clinice susceptibile sa elucideze aspectele etiopatologice ~i sa-i contureze optiunile di-agnostice. Medicul cunoa~te dezideratul ~tiintific in virtute a caruia diagnosticarea trebuie sa preceada prescriptia dar, in acela~i timp, este imp ins de elanul umanitar al alinarii care-i impune intcrventia. La aceasta se adauga un fapt pe care in mod frecvent I-am constatat, si . anume orgoliul profesional al psihiatrului; ci estc mai putemic conturat dedit al intemistului sau chirurgului pentru di in perioada actuaH\ interventia psihiatruluieste mai spectaculara. Intr-adevar, in conditiile terapeutice actuale, ~ suprima 0 durere este un rapt obi~nuit, dar a reduce 0 stare de agitatie, a inlatura 0 manifestare confuzionall sau halucinatorie apare ca un act t~rapeutic dcosebit. In majoritatea cazurilor insa, cele mai mari posibiliUiti de diagnosticare psihiatriea Ie intalnim tocmai in aceasta prima ~i deseori ampIa manifestare clinica ~i de aceea tendinta compulsiva de-a actiona prin administrarea de neuroleptice interfereaza negativ demersul cunoa~terii elinice. Dorinta de a obtine ~idemonstraremisiuni clinice spectaculare nu se constata numai in cazuri 'Jie urgenta, cu ample manifesUiri psihopatologice, ci ~i in stari reactive sau nevrotice, 111piedicandu-se astfel stabilirea unei relatii terapeutice. Astfel, "cfu1dun bolnav vine cu 0 problema enigmatica sau angoasanta a comportamentului sau, cat de putemica devine tendinta de a 0 regia, de a 0 reduce ~i suprima printr-un bun neuroleptic" (C. P. Racamier, L. Carretier, 1965, p. 62). Aceasta tendinta spre neuroleptizare este deseori apreciam, ~iintr-adeviir trebuie considerata, ca un semn de dezangajare a terapeutului de la efortul dibdator ~i tenace al "luarii in sarcina" a pacientului cu intreaga sa problematica psihopatologica. Totodata, prescrierea de medicamente psihotrope unui pacient cu manifesHiri nevrotice exprima nu numai rezerva medicului sau nonangajarea ci ~i sanctionarea pacientului in virtutea unei motiva~ii noncon~tientizate a medicului ~ipoate fi consideratii ca 0 manifestare de contra-transfer negativ. Aceasta exprima faptu1 ca medicu1 nu este complet pregatit din punet de vedere psihologic asupra actului terapeutic, permitand interferenta propriiIor pulsiuni, tendinte ~i atitudini eu problematica pacientului. Clinicianul incalca astfel un prineipiu pe dep1in valabil al psihanalizei care ar trebui sa dilauzeasca intreaga atitudine terapeutica, acela a1"neutralitatii binevoitoare" fata de 201

pacient. In aceasta privinta' conduita terapeutului se distinge de aceea a pedagogului saujuristului; el nu Incurajeaza, nu combate ~i mai ales nu sancponeaza; el ajuta pe pacient sa-~i rezolve problematiea patologica, II sprijina In depa~irea eomplexelor ~i impasului, II maturizeaza.

8. Relapa terapeutica si , problematica transferentiaHi , Aparitia medieamentului in dimpul terapeutic modi fica substantial continutul relatiei medicului eu pacientul. Acesta investe~te asupra medicamentului eel putin 0 parte din eX'pectatiile pe care Ie avea asupra"medieului astfel incat un transfer pozitiv al pacientului in privinta terapeutului se va rasfrange in mod eert asupra medicamcntului. in ace~t sens, bolnavul considera ca un medic bun nu poate prcscric dedit un medicament bun, efieacitatea medieamentului fiind aprcciata in eoneordanta eu expectatiiIc pacientului asupra medicului. ~ ' Intmcat fenomenologia transfemlui este de cele mai muite ori analizata de clinicicni psihanali~ti, ace~tia, opunandu-se indeob~te psihofarmacologiei, neaga existenta transferului, ca ~i a ansamblului fenomenelor psihodinamice in conditiile relatici chimioterapice. Alti clinicieni insa accepta existenta unui transfer ~i in conditiile tratamentului psihofarmacologic ~i intmcat nu exista in literatura 0 analiza a acestuia, consideram ca existenta lui se bazeaza pe: - durata reiativ indelungata a curei neuroleptice; - regresia psihidi realizata de boaHi; - dependenta pacientului fata de terapeut; - modificarile psihologice ~iresdistributiile de energie din economia psihica realizate de cura neuroleptica. In acceptiunea pacientului toate aceste modificari se datoresc terapeutului ~i este firesc ca el sa atribuie acestuia propriile-i tendinte, aspiratii, sentimente, idei etc. a treia categorie de c1inicieni considera di in conditiile psihofarmacologiei se dezvolta 0 forma noua de transfer "actual, coneret ~i con~tient", pe care H. J. de Barahona Fernandez (1966) il denume~te "transfer vital"; acesta se constituie pe "un plan uman al trebuintelor fundamentale de ordin vital, sprijinit pe modificarile functionale de la nivel cerebral", realizate prin actiuni farmacodinamice. Mentioniim insa ca eliminand latura incon~tienta a fenomenului de transfer, autorul portughez acorda acestuia 0 alta acceptiune care este diferitii nu numai de sensul clasic, psihanalitic, ci ~ide toate sensurile atribuite ulterior transferului.

o

In sfiir~it, pornind de la situatia terapiei bifoeale, efectuata de un psihoterapeut ~i un psihofarmacolog, se intelege ca ultimul va constitui obiectul unui transfer din partea pacientului, acceptandu-se astfel ideea unui "transfer bifocal". Aceasta situatie impune 202

insa ca cei doi terapeuti "sa fie de formatie convergenta, sa nu depinda unul de cellilalt, sa fie apropiati pentru a gandi ~i a simti acelea~i lucruri despre pacientul comun" (C. P. Racamier, L. Carretier, 1965, p. 81). Spre deosebire de aceasta opinie, cei mai multi clinicieni nu accepta solutia terapiei bifocale, printre motiveie invocate tlind ~i argumente referitoare la transfer. Accepmnd faptul ca 0 prescriere medicamentoasa corecta ~ioportuna tacuta de psihoterapeut intare~te transferul, se considera ca "dimpotriva, dadi chimioterapia este prescrisa de un medic ~i psihoterapia este efectuata de altul, transferul este jenat" (J. Delay, 1966, p. 1155). Mentionam ins a ca pe masma ce se confirma sperantele terapeutice investite in posibiliHitile psihofarmacologiei ~i se restrange aria de aplicare a psihoterapiei psihanalitice, se reduce ~i numarui pacientilor supu~i terapiei bifocale, astfel incat problema transferuiui bifocal devine un subiect tot mai putin actual. Dupa cum am subliniat ~i cu alt prilej, fenomenologia transferului se dezvoltii in oriee relatic, terapeutica, durata si , autenticitatea acesteia conditionandu-i , caracteristidIe. Conform opiniei noastre, clinka psihiatrica, prin cura neuroleptic a, prezinta conditii, favorabilc dezvolt:1rii transferului a dirui cunoastere , si, manuire se inscriu printrc conditiilc succesului terapeutic. Consideram astfel ca numeroase aspecte psihologice inHHnite in cursul terapiei, inccpand eu fenomenologia compIiantei pan a la aeeea a regrcsiei psihicc ~i a dependentei sunt de sorginte transferentiaHi. Cunoscute 9i judicios orientate, aceste fenomene pot constitui factori importanti in terapie, favorizand ~i amplifidnd efectul obtinut prin psihofarmacologie. Totodata, fenomcnele de natura transfcrcntirrla duu continut celor mai nuantate conduite de psihologie medicaliL o problema lasata in subsidiar de psihoterapie IIi general ~i de psihanaliza in special este aceea a fenomenelor contratransferentiale. Aceasta situatie este explicabila daca
cea inscrisa in acceptiunea psihanalitica a conceptelor de transfer ~i contratransfer. Totodata, in fenomenul compliantei ca ~iin atitudinea fata de cura terapeutica, pacientul poate exprima aspecte ale problematicii sale psihopatologice. In virtute a acestui fapt, "consideratiile transferentiale ~i contratransferentiale legate de medicament trebuie abordate in aceea~i maniera ca ~ia!te aspecte ale psihoterapiei pacientului" (J. M. Davis, J. O. Cole, 1975, p. 1933). De ccle mai multe ori insa, medicamentul psihotrop "permite satisfacerea unui sentiment de putere" (A. Achaintrc, P. Balvet, 1965, p. 84). Intr-adevar, aceasta "putere" a terapeutului, pe care i-o confera in fapt incisivitatea neuro1epticului, Ii pennite sa faca din bolnavul agresiv un pacient docil, din virulent un ascultator, din delirantul violent un confident, din psihoticul anxios ~i halucinator un Iini~tit, securizat. Fara indoiala ca aceste posibilitati ofera terapcutuIui ~i anumite ve1eWiti a diror forta vectoriulii este deseori bazatil pc 0 motivatie contratransferentiaIa. In aIte situatii InSa, anumiti terapeuii, in virtutea unor pulsiuni sadiee, foloscsc doze exagerate de neuroleptiee. Ei nu se limiteaza la doza minima neccsara ~i intr-un elan psihofannacologic denumit de unii clinieieni furor terapeuticus doresc sa redudi ori sa anuleze, cu promptitudine, ariee manifestare psihopatologica a pucientului. Invocatiile delirante, explicatiile obsedante, actzele somatomfonne, temerile ipohondriace, ca ~ialte manifestari clinice, In lac sa fie riibdator ascultate ~ianalizate sunt cu promptitudine sanctionate sub justificarea ca sunt "tratatc". Consideram ca, In aceste cazuri, este yorba de 0 sancfionare prin neuroleptizare; mai mult chiar, Insa~i nevoia pucientului de relationarc, in virtute a unor conduite contratransferentiale este sanctionata prin neuroleptizare.

Bibliografie Achaintre, A., Balvet, P., Actualites de therapeutique psychiatrique, Masson, Paris, 1963. Balint, M., Le mMecin, son malade et la maladie, Payot, Paris, 1966. Ba..'1scikov, V. M. ct aI., Medi{inskaia psihologhia, 1zd. Mediiina, Moskva, 1967. Barahona-Fernandez, H. J. de, Pharmacopsychotherapie, In: "Convegno di aggiornamenro in psiconeurofa;mncologia", Minerva Medica, Torino, 1966, p. 256-285. Blanc, CI., Les Mots, les Drogues et I 'Esprit, "L 'Evolution Psychiatrique", 1966, 4, 707-741. Bloch, c., Sivadon, P., La psychologie du patient, in: Trait6 de Psychologie M6dicale (red. P. Sivadon), Press. Univ. France, Paris, 1973, p. 9-33. Ciurez, T., Cerc:!tarea clinidi a eJectului substanfelor psihotrope, in: Terapie psihotropa (red. V. Predescu), Edit. Medicala, Bucure~ti, 1968, p. 63-88. Da\;s,1. M., Cole, J. 0., Antipsychotic Drugs, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, II, vol. 2 (A. M. Freedman, H. I. Kaplan, B. 1. Sadock eds.) Williams Wilkins, Baltimore, 1975, p. 1921·1940. Delay, 1., Psychopharmacologie et Psychiatrie, "Presse med.", 1966,74,22, p. 1151-1157. Delay, J., Pichot, P., Ab1'i!ge de Psychologie, Masson, Paris, 1967. Di ~fascio, A., The Use oj "Normals" in: Predicting Clinical Utility oj Psychotropic Drugs, in: The Psychopharmacology of the Normal Human (ed. by U. E. Wayne and N. S. Kline), Charles C. Thomas, Springfield, 1969. no'l'olling, R. W., Rickels, K, Nonspecific Factors and their Interaction with Psychological Treatment in

204

Pharmacotherapy, in: Psychopharmacology: A Generation of Progress (M. A. Lipton, A. Di Mascio, K. F. KilIan eds.), Raven Press, New York, 1981, p. 1419-1428. Garfield, F. 5., Handbook of Psychotherapy and Behavioral Change: An Empirical Analysis (A. E. Bergin, F. S. Garfield eds.), 1. Wiley, New York, 1971. Guyotat, 1., Neuroleptique 225-247.

et Psychotherapies.

Debat, in: "Confrontations

Psychiatriques",

1975, 13, p.

Heimann, H., Fondements theoriques et modeles explicatifs de ['action des psychotropes, in: "Confrontations Psychiatriques. La Psychopharmacologie", 1972,9, p. 187-206. Hesbacner, P. T. et aI., "Psychopharmacologia", 1970, 18, p. 180-208. Ionescu. G., A cfinico-psychological analysis of the placebophenomenon, "Revue roumaine des sciences sociales. Serie de Psychologie", Bucure~ti, 1982,26,2, p. 155-169. Ionescu, G., Anali::a clinico-psihologicii a fenomenului Placebo, "Revista de psihologie", 1983, 29, I, p. 65-79. Janke, W., Debus, G., Experimental Studios on Antianxiety Agents with Normal Subjects, in: "Psychopharmacology" (ed. D. H. Efron), Health Service Publication, N° 1836, 1968, p. 205-230. Lebedinski, M.S., Miasiscev, V. N., Vvedenie v medifinsladu psihologhii, Izd. Meditina, Leningrad, 1966. Paul G. L. et aI., "Arch. Gen. Psychiatry", 1972,27, p. 106-115. Pichot, P., A propos de l'eJlet placebo, "Rev. Med. psychosom.", 1961,3, p. 37-40. Porot, M., Claire, 1., Caracteres nouveaux de la relatioll mMecin-malade au cours de la chimiotherapie, in: La relation medecin-malade ou cours de chimiothCrapies psychiatriques (red. P. A. Lambert), Masson, Paris, 1965, p. 153-156. Prout, C. T. et aL, The Placebo EJlect in Psychiatric Drug Research, "J.A.M.A.", 196 176, 11, p. 920-925. Racamier, C. P., Carretier, L., Relation psychotherapique et relation medicamenteuse dans ['institution psychiatrique, in: La relation medccin-malade ou cours de chimiotherapies psychiatriques (red. P. A. Lambert), Masson, Paris, 1965, p. 58-84. Rikels, K. et aI., "Clin. Pharmacol. Ther.", 1971, 12, p. 263-273. Rikels, K., Cattell, R. B., Psychotropic Drug Responde: Advar.::es in Prediction (P. R. A. May and J. R. Wittenborn eds.), Charles C. Thomas, Springfield, 1969. Schneider, P. B., Psychologie medicale, Payot, Paris, 1969. Schooler, R. Nina, Antipsychotic Drugs and Psychological Treatment in Schizophrenia, in: Psychopharmacology: A Generatin of Progress (M. A. Lipton, A. Di Mascio, K. F. KiIlan, eds.), Raven Press, ~ New York, 1981, p. 1155-1168. Sheperd, M., Mhhodologie des essais cliniques en psychopharmacologie, in: "Confrontations Psychiatriques. La Psychopharmacologie", 1972,9, p. 145-162. Sirbu, Aurelia, Bi1\, M., Importanfa $i particularitii!ile efectuilli placebo, "Neurologia, Psihiatria, Neurochirurgia", 1972, 17,5, p. 453-457. Uhlenhuth, E. H. et aI., "Jouro. Nerv. Ment. Dis.", 1969, 148, p. 52-64.

i,

205

Capitolul VIII

PSIHOTER.\PIA:

,

PRINCIPII SI METODOLOGIE .

tn evantaill/ metode/or psihoterapeutice extreme/e sun! ocupate de abordaricare pot fi considerate c1asice iar prin continut, antitetice: psihana/iza # terapia comportamentalii; prima ne apare ca marcata de un prudent ana/itism care ii tradeaza scepticismul, in timp ce a aOlla viide~te un optimism hazardat care Ii suspecteazd rea/ismul.

1. Psihoterapia moderna: izvoare ~iistorie Contemporana primului act terapeutic, psihoterapia a inso\it, in mod elocvent sau implicit, medicina in cursul istoriei sale, fiind prezenta ~i dincolo de ariile acesteia, oriunde omul avea nevoie de sprijinul moral al omului. Ynsinuoasa ~i indelungata sa istorie, psihoterapia a cunoscut ritualurile primitive ~i mag ice, activiHi\ile sugestive ale preo\ilor din templul somnului allui Esculap, hipnoza univoc-aplicaUl. ~i aterapeutiell. a lui J. M. Charcot, divanul "frustrant" ~i in fond dezonorant allui S.Freud, ciiutand firul realismului ~i validitiitii prin ansamblulluxuriant, vag-coerent ~i relativ-eficient al tehnicilor moderne. De~i se afirma tot mai mult in domeniul educational-didactit, juridic ~i7tn general, pe un amplu evantai social, psihoterapia ~i-a gas it voca\ia in domeniul medical, unde i~i afla atat sorgintea, cat ~i consacrarea. Initial artii a alinarii suferintei ~i a influentiirii comportamentului uman, psihoterapia i~i asuma in secolul nostru atributul de tehnica, evoluand in ultimele decenii pe linia unui profesionalism declarat, nefiind mai pu~in adevarat ell.profesia de psihoterapeut nu poate fi exercitata eu sueees dedt de catre eei care prezintii disponibilitati in aeest sens. Fiind 0 profesie medicaUi ee are in vedere omul bolnav a~a cum se eomportii el in mod individual, psihoterapia implica nu numai ~tiintii ~iam, ei ~icreativitate. Dezvoltfu1d boala in maniera singulara, particularii, pacientul trebuie sa fie abordat in mod individual, ca entitate unica, irepetabilii. Tocmai de aceea lui, in acel moment, in eonditiile acelei boli, i se poate acorda sprijin psihologie terapeutic prin aplicarea unei anumite metode, intr-un anumit mod. Daea arta influentarii ~i alinarii suferintelor corporale ~i a durerilor morale are origini preistoriee, istoria ~tiin~ifiea a psihoterapiei a fast scrisa in ultimul secol, fiind contemporana eu notiunile eare 0 desemneaza. Astfel, termenul de "psihoterapeutic" a aparut in Anglia ~i apaqine psihiatrului D. H. Tuke, promotorul unui curent de gandire 207

r

medieo-psihologiea ee diuta sa ateste "influenta spiritului asupra corpului". De fapt este vorba de 0 luerare importanta pentru geneza psihoterapiei moderne pe care D. H. Tuke a intitulat-o "Ilustrari ale influentei mintii asupra eorpului, in stare de siinatate ~iboala" (1872). Fara indoiala ea aeeasta luerare a eonstituit un imbold pentru dezvoltarea psihoterapiei in Franta, unde, in 1886, a fast tradusa cu titlul intrucatva modificat: "Corp ~i spirit; actiunea moralului ~i a imaginatiei asupra fizicului." Poate tocmai de aceea termenul de "Psihoterapie" a aparut ~i a fast consacrat in Franta, odata cu studiullui H. Bernheim, "Hipnotism, sugestie, psihoterapie" (1891). Consideram insa dl in Franta termenul de psihoterapie a fost rapid preluat, dlspandit ~i acreditat nu numai de ditre medici, ci ~i de catre scriitori, in randdul carora trebuie mentionati in primul rand M. Barres ~i Stefan Zweig. Referindu-se la psihoterapie, St. Zweigvorbea de"vindecarea spiritului priIN''I~ifit!\ dar ~i "a corpului prin spirit". Consideram ca, in asertiunea amintitii, St. Zweig a fost influentat de J. M. Charcot, autorul ecuatiei, dupa el axiomatice: "pentru boaHi psihica, tratament psihic". Incredintandu-i-se conducerea primei catedre de neuropsihiatrie din lumc, J. M. Charcot, deja cunoscut prin studiiie sale de neurologie, infiinteaza la Spitalul Salpctriere un veritabil centru international de perfcctionare in domcniul bolilor mintale, prin !ctivitatea caruia s-a afirmat nu atat neurologia sau psihiatria, ci, in primul rand, psihoterapia. Este suficient sa mentionam di aici au lucrat, ca asistenti ai lui J. M. Charcot, oameni care prin ideile lor ~i-au inscris numele in istoria psihoterapiei ca S. Freud, P. Janet, A. Binet, precum ~iH. Bernheim, care a fost insa eliminat pentru nonconformismul ideilor sale, ce au constituit ulterior sistemul axial al psihoterapiei psiha...'1alitice~ia! psih::ma!izei in general. Un impuls considerat "dccisiv" in dezvoltarea psihotcrapici ~i a psihanalizci I-an constituit ideile lui H. Bernheim de la Nancy. Aici, la "Academia rurala de la Nancy", cum se exprima in mod ironic J. M. Charcot, elevul sau ostracizat, H. Bernheim, reinterpreteaza ideile postulativ-promovate de profesorul sau de la Salpetriere, asupra fenomenelor sugestiei ~i hipnozei. Totodata, in acest ora~ de provincie, H. Bernheim a pus bazele psihanalizei, dezvoltata ~i aureolatii in secolul nostru de catre S. Freud, la Viena. Astfei, H. Bernheim a demonstrat ca multe din "nevrozele isterice" care alcatuiau "cazuri1e" lui J. M. Charcot erau fenomene de sugestie hipnoticii induse de acesta. In plus, H. Bernheim a impusideea ca starea hipnotica este un somn detenninat prin sugestie, respectiv prin dezvoltarea unei predispozitii prezente la majoritatea oamenilor. De altfel, orice sugestie, ca ~i forma deplina a acesteia, hipnoza, constituie 0 abordare superficiala ~i efemera adresata in mod special simptomelor. Acestea reapar insa relativ repede dupa 0 astfel de terapie. Acuzandu-se caracterul superficial al sugestiei ~i hipnozei, s-a considerat ca orice psihoterapie autentica trebuie sa mearga in profunzime, cautand elucidarea ~i,respectiv, eliminarea radacinilor tulburarii; este ceea ce i~i propune psihoterapia psihanalitica, ce se dezvolta in secolul nostru pe ideile desprinse din inductia hipnoticii. Istoria psihoterapiei nu po ate fi completa mra contributia remarcabilului psiholog 208

~i psihiatru Pierre Janet, care, inspirat din ideile fecllnde ale ~colii de la Salpetriere, publica, printre altele, lucrarea "Medicatiile psihologice" ~i intreprinde doua cicluri de conferinte: la Boston (1904-1906) ~i, respectiv, la Paris, referitoare la "notiunile psihologice implicate in metodele de psihoterapie". Tot un elev al ~colii de la Salpetriere, Alfred Binet, preconizeaza extinderea aplicarii sugestiei ~i in general a psihoterapiei in domenii extramedicale ~i mai ales in acela al pedagogiei. La randul ei, psihoterapia modema, prin metodele sale amt de variate, cauta ~i folose~te in mod explicit sau disimulat idei valoroase din domeniul psihopedagogiei, sociologiei, eticii ~i filozofiei. De fapt, istoria psihoterapiei este in mod strans corelata cu istoria culturii, iar pe un plan mai general, psihoterapia include conceptia despre om a epocii ~i rolullui in societate:Metoda terapeutica in esenta sa medicala,prin scopul>sau declarat -asigurarea sanatatii mintale - , psihoterapia este in fapt 0 expresic a culturii ~i include in cadrul tehnicilor sale reguli de conduiHi, valori morale, care, la randullor, dcscind din norrne ~i modele culturale.

2. Psihoterapia ca exprcsie a culturii Veche ca ~imedicina in acceptia ei empirica, "na~terea psihotcrarici mode me este datata cu aproximativ lQO de ani in urrna,odata ell cdebri pacienta a lui J. Breuer, Anna 0, ... de atunci, psihoterapia moderna este privita ca 0 anna majora impotriva dificultatilor personale ~i interpersonalc din viata oamenilor ~i este cautaHi cu avitiitate de milioane de in~i tu1burati" (T. E. Schacht, H. H. Strupp, 1985, p. 1473). Desigur, psihoterapia este tot mai intens cautata, dar numai intr-o mica masura poate fi efectiv realizata. De fapt, nevoia de psihoterapie, considerata inca un tratament costisifor ~igreu accesibil, a devenit un simbol de statut al pacientului societatii modeme. EI, pacientul, nu mai este actualmente satisIa.cut prin anodinul "Rp", intrucat, orice recomandare de medicament este deseori considerata ca un gest de nonangajare, ca 0 disimulata desolidarizare de la datoria medicului de "a-Ilua in sarcina" pe pacient, cu ansamblul problemelor sale medicale, psihologice ~i, nu rareori, sociale. Fara indoiaUi ca imbunatatirea continua a volumului ~icalitatii asistentei medicale, ca ~i extinderea continua a asigurarii ocrotirii sanatatii la un numar tot mai mare de membri ai societatii a raspuns in mare masura dezideratului accesibiliUitii. Din aceasta perspectiva, astazi, mai mult decat oriciind, oamenii cer raspunsuri rapide ~isolutii magice, nu numai pentru problemele lor medicale, cat ~i pentru cele de viatli. Dintotdeauna oamenii au aspirat la alinarea suferintelor ~i inlliturarea bolilor, sperand uneori in procedee utopice, dar astazi expectatiile lor pentru gratificare imediata, insuflate de marile realizliri din domeniul tehnic ~i induse prin mijloacele mass-mediei, depa~esc posibilitatile efective ale ~tiintei medicale actuale, cu atat mai mult ale psihoterapiei. Inastfel de conditii gre~esc acei terapeuti care vin in intampinarea 209

expectatiilor pacientilor cu ze1u1nejustificat a1 exacerbarii sperante10r, ignarand faptu1 di astfe1 paveaza ca1ea dezamagiri10r. Mai mult de cat oricand, acum cand pe baza unar informatii "cu1tura1e",pacientu1 suprainveste~te puterea sanogenetica a actu1ui terapeutic, medicul, con~tient de realele sale posibilitati, trebuie sa prezinte ~i sa promoveze increderea retinuta fata de prognostic, ceea ce corespunde dictonului freudian al "neutralitapi binevoitoare" fata de pacient. In privinta naturii psihoterapii1or, este unanima aprecierea conform careia tehnicile de psihoterapie, de~i inspirate de 0 anumita teorie, de un anumitcurent psihologic sau filozofic, sunt 0 expresie a practicii medicale, 0 creatie a speciali~ti1or in sanatate minta1a, confruntati cu manifestarile clinice ale pacientilor sau cu dificultatile lor de viata. Dar tulburarca psihica, pre cum ~i boala mintala implica 0 componenta social a, atat in simptomatologie, cat mai ales inetiologie ~itocma~deaceea demersul ~isolutiile propuse de psihoterapie reflccta spiritul vremii in care traie~te pacientul ~i sunt 0 parte a culturii acesteia. Avandu-~i sorgintea in diferinte curente ~i teorii antropologice,

metodele de

psihoterapie sunt insa adaptate culturii (materiale ~i spirituale) in carefacientul i~i desta~oara existenta. Tocmai de aceea, in drumul spre dezideratul sau, sanatatea mintala ~i fizica, psihoterapia nu urmare~te nurnai inlaturarea sirnptornelor, ci ~i asirnilarea unor reguli de conduita expectate in respectiva societate, dar ~i a normelor culturale ~i in special a valoriior morale. In fond, istoria psihoterapiei, core1ata cu istoria medicinei, este de fapt 1egata de istoria culturii, pe care 0 rezuma in mod concret, aplicativ, printrun dcmers claborat asupra omului in dificultate sau bolmv, spre bine1e ~i sanatatea lui.

3. Definifiile ~iaccepfiunile psihoterapiei In mod aparent paradoxal, definirea psihoterapiei a devenit, odata cu cre~terea complexitatii ~i a numarului metodelor sale, tot mai dificila, fiind marcata de ambiguitate, de maxima generalitate sau de limite impuse de necesitatea sublinierii unui anumit grad de specificitate. Din aceste motive, definitiile psihoterapiei sunt extrem de numeroase, impunand 0 sistematizare a lor in functie de eventuale criterii urmate, dupa cum cei mai multi psihoterapeuti, in prezentarile lor, renunta 1a definirea psihoterapiei in ansarnblu, lirnitandu-se la definirea rnetodei in discutie. In fapt, definitiile psihoterapiei prezinta sau 0 imprecizie deliberata spre a putea cuprinde toate posibilitatile, sau 0 precizare greu acceptata ce are in vedere 0 anumita perspectiva sau metoda care se dore~te acreditata. In ansamblu, definitiile psihoterapiilor Ie putem sistematiza in cel putin doua categorii, pe care Ie denumim: actional-operationale ~i descriptiv-didactice. DefinitiiIe actional-operationale considera ca psihoterapia constituie "un demers mutual intre terapeut ~i pacient, demers orientat spre investigarea ~i inte1egerea naturii suferintei psihice a celui din urma in scopul vindecarii suferintei" (T. B. Karasu, 1980, p. 33) sau "0 relatie de ingrijire profund umana ~i de incredere reciproca intre doua 210

persoane, pacientul care sufera de 0 tulburare psihica ~iterapeutul, care poseda pregatirea, aptitudinile, ambii motivati de a diminua aceasta suferinta prin interactiuni con~tiente, verbale ~i nonverbale"(T. J. Paolino, Jr., 1981, p, 13). Definitiile descriptiv-didactice prezinta psihoterapia "ca 0 disciplina ~tiintifica destinaHi sa faciliteze schimbari ale comportamentului uman prin operatii tehnice ale existentei umane prin specifice" sau ca "0 incercare de a descoperisensuri autoexplorare ~iintelegere, mediata de un psihoterapeut" (H. H. Strupp, G. Blackwood, 1976, p. 1919). De asemenea, "psihoterapia poate fi definitii.ca 0 procedura de tratament sau ca 0 gama de proceduri de tratament care este mediat printr-un schimb verbal intre pacient ~i clinician, ... al caror scop este ameliorarea simptomelor ~i imbunatatirea adapUirii sociale" (H. J. Walton, 1983, p. 643). Din perspectivii d~scriptiv comprehensiva definim psihoterapia ca 0 forma de tratamcnt psihologic structurata in tehnici ~i metode, aplicata in mod deliberat, in grup san individualizat, de catre un terapeut specializat, - omului sanatos aflat in dificultate, caruia ii confera con fort moral ~i 0 mai buna sanatate; - celui cu dificuWiti de relationare, pe care il ajuta sprc 0 mai buna integrare; - celui suferind somatic, pe care il conduce spre alinare; - sau celui alienat, caruia ii dezvoltii capacitatca de orientare in viata ~i de resocializare.

4. Sensurile ~isemnifica~iile no~iunii de psihoterapie

.-

Psihoterapia poate fi analizata sub unghiul sensului sau, respectiv al teh.'1.iciisau al atitudiJii, al metodei de lucru sau al activitatii psihoterapeutului. Tehnica psihoterapeutica are in vedere demersul deliberat, sistematizat, cu referire la un anumit mod de functionare mentaHL Atitudinea psihoterapeutica are in vedere modul cancret de interventie psihologica, nesistematica, ~tiintifica sau empirica in cadrul practicii medicale sau pedagogice. Activitatea psihoterapeutica include in sfera sa atitudinea psihoterapeuticii, realizand totodata un pas spre metoda psihoterapeutica. Pe de aWi parte, activitatea psihoterapeutica "ar avea sensul atribuit actiunii terapeutului" CA. Jeanneau, Ch. Brisset, 1982, p. 1). Oricum, tel-illicile ~i metodele de psihoterapie sunt aplicate pe acest fundal de activitate psihoterapeutica. Metoda de psihoterapie, care cuprinde anumite tehnici, se bazeaza pe comunicarea verbaHi intr-o relatie de ajutorare dintre pacient ~i terapeut, in scopul ameliorarii simptomelor sau imbunatatirii adaptarii sociale. Metoda impune investigarea de catre psihoterapeut a problemelor de viata ale pacientului ~ia originii dificultatilor in experienta de viatii a acestuia. in cadrul metodei utilizate, clinicianul favorizeaza ~idezvolta adaptarea 211

curenHi a pacientuIui, identificfmd ~i folosind elemente1e pozitive din viata ~i situatia acestuia (respectiv "partea lipsWi de conflicte a Sinelui"). Alteori, terapeutul incearca sa reduca sentimentele de culpabiIitate sau sa modifice atitudinile defetiste ~i lumea prezumtiva a pacientuIui, actiomlnd asupra activitatii Superego-uIui. Dupii cum s-a preeizat, oriee metoda de psihoterapie constituie expresia aplicativa a unei teorii filosofice, psihologice sau psihopatologice, cu privire Ia madul de funetionare a psihismului sau la cauzele tulburanlor psihice. In functie de metoda utilizata, terapeutul are astfel un cadru teoretic neccsar ordoniirii observatiilor ~i interventiilor sale. Desigur, conceptiateoretica ~i, in functie de aceasta, continutul metodei de psihoterapie, de~i necesare, nu sunt suficiente in sine, fiind nevoie de anumite atribute personale (angajare neposesivii, dorinta autentidi de sprijin, empatie corectii) ale terapeutuluiin vcderea apIicarii corecte a metodei ~i a obtinerii succesului. Tocmai de aceca nici 0 metoda de psihotcrapic nu cstc terapeutica in sine, ci prin raport cu a tulburarc specifica a pacientuIui lntr-un moment particular aI vietii acestuia. Accasta intrucat fiecare pas al demcrsului psihoterapeutic "trebuie sa aiM 0 ratiune conccptuala adaptaW. specificitiitii pacicntului, iar terapeutul trebuic sa se dovedeasdi flexibil in 1aport cu propriile sale standarde teoretiee" (T. B. Karasu, 1980, p. 38). Sub aspectul semnificatiei, notiunea de psihoterapie tinde spre 0 mai buna delimitare, spre 0 mai neta eonturare. Astfel, se recomandii ea aceasta notiune "sa fie rezervata acelor metade ~i tehnici destinate sa realizeze scopuri specifice ~i specificabi1e, pc baza carora se poate masura eficienta lor" (H. H. Strupp, G. Blackwood, 1976, p. 1919). Se dore~tc astfel excludcrea din sfera notiunii de psihoterapie a aeelor metode care au in vedere rezolvarea unor probleme existentiale sau a eclar invocate sa aduca "lini~tea sufleteasca prin mcditatic sau contemplatie" (Ibidem). In opozitie cu acestea, in cadrul psihoterapiilor sunt inc1use numai acele metode ~i tehnici destinate sa determine schimbari specifice in aria dispozitiei, cognitiei ~i comportamentului, suseeptibile de observare clinica empirica ~i de evaluare ~tiintifidi. De asemenea, intr-o ampIa ancheta efectuata in randul psihiatrilor, 76% dintre ei au considerat ci'itermenul de psihoterapie trebuie folosit "numai acolo unde exista 0 aetiune deIiberata de a trata paeientul prin mijloace psihologiee ~i nu trebuie consider;t ca referindu-se pur ~i simplu la efeetele benefice ale relatiei medic-pacient" (H. J. Walton, 1983, p. 646).

5. Izvoare teoretice ~i modele operaponale in psihoterapie Distinctia intre diferitele metode de psihoterapie nu constituie 0 subtilitate semantica, ele fiind expresia unor teorii sau curente filosofice, psihologice sau sociologice asupra modului de organizare ~i functionare a psihismului, sau referitoare la patogenia tulburarilor mintale. La randullor, aceste teorii, curente sau conceptii, determina atat continutul metodelor, cat ~i scopurile psihoterapiilor, precum ~i tehnicile desemnate ~i 212

-

utilizate in vederea realizarii acestor scopuri. Astfel, cele mai nete diferen~e au fost constatate intre psihoterapiile psihanalitice ~ipsihoterapiile comportamentale prin studii comparative efectuate de R. B. Sloane et al. (1975) ~i F. Staples et al. (1975). Totodata, fiind 0 "~tiinta aplicata", psihoterapia are nevoie de legi generale, principii si teoretizari atat asunra modului de functionare. cat si,..I.asunra factorilor si , mecanismelor ,

.£.

,,,

tulburarilor psihice. Din aceasta perspectiva, izvoarele teoretice ale psihoterapiei nu pot fi altele dedit conceptiile ~i teoriile psihopatologice, psihologice sau filozofice. Nu intotdeauna ins a relatia dintre 0 anumita metoda psihoterapeutidi ~i teoria psihopatologidi sau psihologica din care deriva este explicita. Uneori aceasta corelatie este clara ~i directa, a~a cum intalnim in cazul psihanalizei ~i al psihoterapiei cognitive. Alteori insa corelatia este mai mult invocata decat demonstrata sau este situata in zona dezirabilului. Astfel, intr-un studiu comparativ efeetuat de D. NaftuHn et al. (1975) asupra psihoterapeutiIor freudieni, ad1erieni,jungieni, kleinieni ~icomportamenti~ti, se constata di"evaluarile descriptive" ale difcritclor metode aplicate nu au gasit diferente intre diferitele metode ~i ~coli de gandire, dupii cum s-au a~teptat cerceH'itorii sau ehiar sustinatorii aces tor teorii. De asemenea ~iaite studii comparative asupra diferitelor metode de psihoterapie ilustreaza ca "orientarea teorctidi afirmata (eu privire la natura procesului de vindecare) nu este sincrona cu aplicarea concreta a respcetivei metode" (T. B. Karasu, 1980, p. 4). La randul lor, psihoterapeutii se deosebesc intre ei sub aspectul modelelor lor operationale referitoare la psihicul ~i Ia comportamentul uman, abordarile lor terapeutiee deosebindu-se in mod corespunzator. Fiecare terapeut pune accent asupra conceptiilor teoretice pe care Ie cunoa~te mai bine, care I-au convins prin veridicitate ~i, in consecintii, va utiliza metoda psihoterapeutica ce corespunde conceptiilor respective. Totodam, nu tr~buie omis faptul ca metoda psihoterapeutica dominanta intr-o anumita epoca este influentafa in mare masura de valoriIe socio-culturale ale timpului ~i locului respectiv. Pe de alta parte se constata ea, in practiea, reIatia intre adeziunea teoretidi ~i abordarea psihoterapeutica reala este vaga ~i nerelevanta. eu alte cuvinte, "afiIierea Ia 0 anumita tendinta teoretica nu este relevata in tehnicile psihoterapeutice eoneret utiIizate" (R. Peliser, 1988, p. 1089), in activitatea lor concreta psihoterapeutii fiind mai asemanatori decat atesta diferenteIe invocate de concep~ia lor psihologica sau filosofica.

6. Tehnici ~imetode in psihoterapie •....

In ultimile doua decenii, psihoterapia a devenit tot mai eIaborata ~i diversificata, "inventariindu-se peste 140 de forme prezumtive de psihoterapie practieate inmod eurent" (T. B. Karasu, 1980, p. 3), pentru ca, in anu11980, numarul tehnicilor de psihoterapie existente sa fie estimat la 200 (J. Guyotat, 1986, p. 7). Fiind atllt de numeroase, tehnicile, ca ~i metodele de psihoterapie nu pot fi clar delimitate, eu continut ~i moduri de aetiune distincte ~i bine precizate. Desigur, exista 213

J

f'C , , !.j ',;

speciali~ti care sus~in individualitatea ~i superioritatea fiedirei tehnici sau metode nou elaborate, dupa cum exista dovezi numeroase ca astfel de opinii sunt, in mare masura, nefondate. Consideram insii ca numarul mare de tehnici ~i metode de psihoterapie nu ~ trebuie considerat ca 0 expresie a succesului in acst domeniu, intrucat pot fi aduse ~i argumente contrare. Ca ~i in psihofarmacologie, unde numarul psihotropelor este mai mare decat al medicamentelor utilizate in toate celelal te ramuri ale medicinei, numarul mare al tehnicilor ~i metodelor depsihoterapie exprima mai degraba insaturatia domeniului, ca ~i insatisfactia speciali~tilor ea nu au gasit inca 0 metoda (respectiv 0 substantii psihotropa) care prin eficacitatea sa sa satisfaca necesiHi~ile terapeutice concrete. Desigur, numarul mare al tehnicilor ~i metodelor de psihoterapie a impus sistematizarea lor, in functie de anumite criterii, in randul carorai:listingem: - metode de psihoterapie orientate emotional sau afectiv; - mctode de psihoterapie orientate intclectuaI sau cognitiv. Din punctul de vedere al demersului aplicativ, se disting tehnici ~i metode de psihoterapie bazate pe urmatoarele criterii: .• - investigativ, preocupate in mod esential de cunoa~terea organiziirii psihismului uman; - etie, ce au in vedere valorile umane ~i, corelat lor, normele ~i regulile comportamentului uman; - eurativ, care urmaresc in mod declarat, univoc ~i strict directionat, eliminarea simptomuiui ~i, teoretic, vindecarea pacientului. Sub un anumit unghi,psihoterapia presupune pentru pacient un proces de invatare (a normelor, regulilor, conduitelor dezirabiIe, a modului de relationare, a capacitatii de testare - a realita~ii - ~i de integrare in realitate), proces care se realizeaza prin: identificare, - condi~ionare,- c1arificare (insight). In functie de Itpivotii distinctivi ai fiecarei ~coliIt.(T. B. Karasu, L. BeIlak, 1980, p. 5), psihoterapiile pot fi impartite in dinarnice, eomportamentale ~i experienpale, fiecare categorie avandun eadru conceptual propriu, ca ~i un sistem de convingeri eu privire Ia naturapsihieului uman ~i a tulburarilor psihice, conceptie pe care se bazeaza modalitatile terapeutice. Psihoterapiile dinamice au la baza asertiunea conform careia toate fenomenele mentale sunt rezultatul interactiunii conflictuale a unor forte intrapsihice, inaccesibile con~tiintei omului ~i carora elle opune rezistenta; in consecinta, scopul psihoterapiei consHi in facilitarea emergentei ~i intelegerii continutului incon~tient al psihismului. Psihoterapiile eomportamentale pornesc de la premisa ca orice comportament, normal sau anormal, este produsul a ceea ce a invatat sau nu a invatat insul; in consecinta, bolile psihice ar fi deprinderi invatate sau raspunsuri dobandite in mod involuntar, repetate ~i intarite de stimuli specifici din mediu. Pentru vindecarea lor, pacientul trebuie sa invete noi alternative comportamentale, care trebuie exersate, atat in cadrul situatiei terapeutice, cat ~i in afara ei. 214

-'."

-'~-

Psihoterapiile experien!iale au ca punct de plecare situatia de _subestimare a dimensiunilor etice ale omului ~i a relatiilor sale morale cu ceilalti; omul nu poate fi cunoscut numai prin analiza comportamentului sau manifest, ci ~iprin intelegerea trairii (experientei) lui interioare. Sub acest unghi, omul sanatos este considerat ca 0 entitate inerent activa, autoafirmata, autopotentata ~i luptatoare, dotata cu 0 capacitate aproape nelimitata de cre~tere ~i dezvoltare. In consecinta, psihoterapia are in vedere nu numai vindecarea bolii, ci ~i dezvoltarea insului atat prin atingerea unei maxime con~tientizan, cat ~i prin dezvoltarea unor dimensiuni "expansive", ca autodeterminarea, creativitatea ~i autenticitatea. Daca, sub aspect teoretic, metodele de psihoterapie care fac parte din categorii diferite "invoca" in mod exclusiv aspcctul dinamic, comportamental sau experiential, in mod.pr.astic:diferentele dintre ele nu se manifesta cu aceea~irigoare. Terenul comun al tuturor metodelor de psihoterapie este de fapt boala mintala sau fizica, tulburarea emotionala sau comportamentaHl, a diror abordare se realizeaza prin comunicare verbala sau nonverbal a, in contextul unci relatii tcrapeutice speciale intre terapeut ~i pacientul care traie~te experiente afective (catharsis, abreactie etc.), beneficiaza de reglari comportamentale (sfaturi, ghid5.ri etc.) ~icorectari cognitive (explicatie, clarificare etc.), toate acestea cu referire concreta la tulburarile, prcocuparile sau problemele sale. Pe de alta parte, metodele de psihoterapie pot fi sistematizate in functie de doua axe, orizontala ~ivertical a, cu patru poli de referinta: grupul-corpul ~i, respectiv, institutiacomumcarea. Axa orizontaBi, la ai carei poli se afla grupul ~i eorpul, este axa sincroniei, a simbiozei, al earaeterului imediat al durerii sau placeri!; este "axa emotiei, in care semnificatul ~i semnifieantul ar fi echivalente" (J. Guyotat, 1986, p. 12). A~a cum subliniazil autorul, pe aeeasta axil se des:fa~oara efectele psihoterapiei corelate eu: -cons\iinta , , corpului, ce are in vedere durerea, relaxarea, placerea etc., pe care psihoterapeutul incearea sa Ie descopere la pacientii sai; - procesul psihoterapeutic, care se refera la "corpul emotional"; - efectele de grup, de corp grupal, in care se dezvolta stan de securizare bazate pe idealizarea terapeutului, pe efectele de rezonantii, de oglindil etc. Axa verticaHi, care prezintil la poli institutia ~i comuniearea, "vehieuleaza efecte in raport eu diacronia, succesiunea, diferenta, temporizarea" (Ibidem). Este axa interpretarii care vine din partea psihoterapeutului (ilustrata prin tehnica psihanalitidi) sau a grupului, care 11obliga pe pacient "sa se situeze in raport cu legea".

7. Factori comuni (nonspecifici) in psihoterapie Diversitatea metodelor de psihoterapie nu anuleaza caracteristicile comune tuturor abordarilor psihoterapeutice. In legiitura cu aceasta, mentionam inca de la inceput faptul ca, in conditiile medicale actuale, metodele de psihoterapie cele mai divergente (in 215

___________________

~8

~,

tendinta lor de mai mare aplicabilitate ~i a cuprinderii unui numar cat mai mare de pacienti) gasesc mijloacele de apropiere ~i chiar puncte contingente. Din aceasta perspectiva, cei doi poli spre care erau orientate scopurile celor mai muite metode de psihoterapie, ~i anume: - rezolvarea conflictului intrapsihic In contextul unei relatii transferentiale imaginare ~i frustrante ~i - adaptarea la realitatea eurenta In contextul unei aliante terapeutice reale ~i gratificante, tind sa se apropie, regasindu-~i elemente comune. Pe de alta parte, exista anumite caracteristici sau trasaturi considerate ca "fundamentale pentru toate psihoterapiile" (T. B. Karasu, 1980, p. 3), printre care mentionam: - 0 relatic,de sprijin, in cadrul careia 0 persoana.(pacientul) are nevoie de ajutor ~i o alta (terapeutul) ce an:. competenta ~i dorinta de a 0 ajuta; - un pacient cu dorinta de sehimbare ~i un terapeut care il accepUl.~i il respecta; - 0 expliealie terapeutici'i clara ~i ralionala, prezentata de tcrapeut ~i acceptata de pacient; - 0 relalie en un anum it eocficicnt emolional, bazaU'ipe Incredere; it - furnizarea unor informatii referitoare la natura ~i sursele problemelor pacicntului, care ii sunt transmise pe cale cognitivo-perceptiva sau prin clarificare (insight); - intlirirea expectatiei pacientului de a fi ajutat prin puterea persuasiva a terapeutului; - facilitarea unor experiente de succes ~i a unui "arousal" emotional, aspecte care intaresc speranta pacientului ~i sentimentul sau de competenta interpersonalil. Ace~ti factori nonspecifici, comuni tuturor psihoterapiilor, se afla Intr-o corclatie negativil eu specificitatea teh.nicilor psihoterapeutice; uneori factorii comuni pot detenr..ina succesul uneimetode de psihoterapie in cadrul careia elementele specifice sa fie nerelevante sub aspectul eficacitatii; alteori, caracterul specific al tehnicii psihoterapeutice poate estompa efecte atribuibile unor trasaturi nonspecifice ale relatiei pacient-terapeut. Acest raport intre factorii comuni tuturor metodelor de psihoterapie ~i factorii specifici, determinati de diversitatea ~i caracterul particular al metodelor, a fost analizat in ultimele doua decenii odatli cu proliferarea metodelor ~i tehnicilor psihoterapeutice.

8. Aria obiectivelor psihoterapiilor Intruditva sinonime scopurilor, obiectivele psihoterapiilor, asemenea altor abordiiri terapeutice, par atat de evidente, Incat Incercarea de argumentare sau de explicitare devine inutila. ~i totu~i, spre deosebire de terapiile farmacologice, al eliror obiectiv nu poate fi reglat, ci in cel mai bun caz proportionat, a~teptandu-se "reactia oarba" a actiunilor farmacodinamice ~i farmacocinetice, in cazul psihoterapiilor, obiectivele, ca ~iscopurile, nu sunt doar expectate, ci planificate, reglate, directionate, con~tient orientate, In functie 216

".

,-

de problematica pacientului, disponibiliHitile terapeutului, ca ~i de metoda utilizata. Pe de aIm parte, prin fiecare metoda de psihoterapie terapeutull~i propune un anumit obiectiv, urmeaza 0 anumita cale in vederea ameliorarii ~i vindecarii pacientului. Astfel, prin terapie comportamentala se urmare~te eliminarea simptomului cu ajutorul anumitor tehnici, in timp ce prin psihoterapie psihanalitica se are in vedere restructurarea personalitatii pacientului. In linii de maxima generalitate, obiectivele psihoterapiilor pot fi imediate sau de perspectiva. Obiectivele imediate sunt orientate asupra ameliorarii starii pacientului, in timp ce obiectivele de perspectiva au in vedere reorganizarea personalitatii, adecvarea comportamentului ~i cre~terea disponibiliHitilor de relationare ~i integrare. Obiectivele imediate, orientate asupra starii de sanatate, urmaresc: - interventia in criza ~i eliminarea anxietatii; - reducerea simptomatologiei specifice; - rezolvarea unor probleme limitate; - realizarea unei c1arificari intr-o zona circumscrisa de conflict. Obiectivele de perspectiva, orientate asupra reorganizarii personalitatii ~i ameliorarii comportamentului, au in vederc: - reducerea intensiH'itii conflictului; - intarirea defenselor ~i a capacitatii integrative; - reorganizarea structurilor defensive; - modifiearea eonflietelor ineon~tiente fi..mdamentale; - redistributia mai mult sau mai putin profunda a investitiilor afeetive in vederea unei dezvoltari armonioase a personalWitii; - modificarea organiziirii personalitatii in directia functionarii adaptative ~i mature. Obiectivele amintite pot fi formulate relativ independent (in sensul ca in fata unui pacient in dhza ne formulam obiective imediate, in timp ce, pentru un pacient eu Ego slab, nevrotic, ne propunem obiective de perspectiva), dupa cum ele pot fi inscrise intra anumita ordine, succesiunea lor fiind in functie de starea ~isituatia pacientului. Totodata, obiectivele initial stabilite pot fi constant urmarite, dupa cum pot fi modifieate in succesiunea lor ori in continut, sau pot fi inlocuite eu altele, considerate mai adecvate. Desigur, schimbarea obiectivelor este determinata de nUInero~i factori ~i,in primul rand, de disponibiIitatea ~i "responsivitatea" pacientului fa~a de psihoterapie. Fara indoiala ca obiectivul major al psihoterapiei consta in realizarea unor schimbari ale personalitatii pacientului care sa-i permita 0 mai buna adaptare fata de sine ~i fata de lurne. De~i cele mai mnlte obiective sunt axate in primul rand asupra fenomenologiei clinice a bolii ~iin al doilea rand asupra etiopatogeniei manifestarilor, obiectivul final al psihoterapiei consta in realizarea unei sanatati mintale inalt calitative, eapabile sa asigure realizarea maxima a potentialului uman al insului. De fapt, aceasta constituie nu numai obiectivul final, ci ~i dezideratul psihoterapiei psihanalitice formulat de creatorul psihanalizei, care preconiza ca terapeutul" ... sa faca totul pentru ea aptitudinile pacientului 217

sa se realizeze tacfmdu-l pe acesta atat eficient, cat ~i capabil sa se bucure, pe cat este posibil" (S. Freud, 1923, p. 251).

9. Orientari psihoterapeutice in diferite situatii eUnice si , conditii, nosografice Evantaiul eficacitatii psihoterapiei in funqie de actiunile sale, de la eele generale la cele specifice, impun precizarea anumitor eriterii de orientare in privinta alegcrii metodei psihoterapcutiee in fata diferitelor situaW clinicc. Astfel: - pacientul eu manifestari psihopatologice acute, recent aparute, consecutive unor situatii psihostresante, benefieia~a in primul rand de 0 psihoterapie suportiva, superficiala ~i abrcviata; - pacientul eu dificultap de adaptare ~i de rela!ionare, eu situatii interpcrsonale conf1ictuale, ell stima de sine redusa ~i eu manifesHiri psihopatologiec eroniee, trebuie angajat intr-o psihotcrapie eiaborata, de profunzime ~i indelungaUi; - pacientul eu personalitate fragila, eu Ego slab ~i eu nivel de anxietatli: ridicat, are nevoic de 0 psihotcrapic mai directa, mai concreta ~i mai bine structurata; - in tulburari nevrotice, tulburari de personalitate, in depresii de mai mica intensitate ca ~i in sHlri de anxietate, pot fi recomandate metode psihoterapeutice apartinand uneia din cele trci arii psihoterapeutice principale: dinamica, umanism sau comportamentaEl; - in tulburari psihotice (schizofrenii, boli afective bipolare, depresii majore etc.), psihoterapia ca ur:.ica abordarc tcrapcutid'i, nu cstc suficicnta, fiind ncccsara asocierca cu psihofannacoterapia ~i cu socioterapia; - in alcoolism, toxicomanie ~i In unele tulburari de personalitate (cu deficit etic ~i comportamental), psihoterapia are un rol complementar, fiind mai indicate abordarile de grup ~i socioterapia; -in tulburari psihosomaticc, psihoterapia se inscrie ca adjuvant terapiei biologice specifice, aceasHi abordare dovedindu-se superioara fata de terapia biologica singulara; -in tulburari obsesivo-compulsive, ca ~iin fobii simple, este recomandata terapia comportamentaHi mai ales sub fonna desensibilizarii sistematice, eventual asociata cu 0 fonna de relaxare; - in dcticicnte m1ntale, domeniu considerat pfma in ultimii ani exclus abordarii psihoterapeutice, se recomandii terapia comportamentaHi, susceptibila sa detennine ameliorarea functionala sub aspect ocupational, ca ~i in domeniul autonomiei ~i al socializarii; - in tulburari de cuplu este contraindicata psihoterapia individuala, recomandanduse includcrea ambilor parteneri.

218

j

I

I I

I I

I

-

10. Selecfia pacienfilor pentru psihoterapie ~i interviul inifial, investigativinstructiv (evaluarea de orientare in psihoterapie)

l-

I •

Asemenea unui tratament chirurgical care nu poate fi efectuat in orice conditii somatice (in stare de ~oc, de ca~exie sau boala severa, in special cardio-vasculara), psihoterapia nu poate fi efectuata in orice situatii clinice sau oricarui pacient care 0 soliciHi, fara a-i prejudicia succesul. Desigur, rigorile selectiei depind in primul rand de metoda psihoterapeutica ce urmeaza a fi aplicata, ca ~i de scrupulozitatea psihoterapeutului. Din acest punct de vedere, psihoterapia psihanalitica impune selectia cea mai severa, in opozitie cu terapia comportamentala, in care posibilitatea de acceptare este cvasitotala. Pe de aWiparte, natura tulbudirii pacientului, amploarea manifestiirilor sale clinice, gradul de organizare a personaliUitii sale, pre cum ~i capacitatea sa de testare a realitatii impun, de asemenea, rigori selectiei. in linii generale, pentru a putea fi inscris Intr-o cud de psihoterapie, pacientul trebuie sa prezinte: - motivatie clara pentru psihoterapie; - dorinta putemica de schimbare; - un anumit grad de forta a Ego-ului; - 0 anumita capacitate de relationare; - un anumit grad de dezvoltare cognitiva, etc. Aceasta enumerare a conditiilor, veritabila grila a rigorilor, poate fi privita ca 0 relicva psihanalitica ce este impusa in mod eronat oricarei psihoterapii. Astfel, se sustine ca "psihoterapia este in primul rand eficace pentru tineri, adulti anxio~i, motivati, suferind de tulburari minore, ca ~ipentru indivizi care prezinta 0 functionare sociala satisfiid'itoare, capaeita\fa de a se exprima in plan afectiv ~i resurse personale suficiente" (R.PeIiser, 1988, p. 1084). Expresie a earacterului elitist al psihoterapiei deeeniilor trecute, ce caraeteriza in primul rand psihoterapia psihanalitiea, 0 constituie suita adjectivelor care exprima tot atatea conditii: tanar, atragator, bogat, volubil, inteligent ~ieu succes, redatii prin termenul YARVIS (young, attractive, rich, verbal, intelligent and successful). A~a cum se va putea constata din prezentarea principalelor metode de psihoterapie, aceste eonditii dezirabile ale pacientului candidat Ia psihoterapie nu mai sunt impuse aetuaimente niei de reprezentantii psihoterapiei psihanalitice care Ie-au preconizat. Dupa seleetia paeientilor are loe eel putin 0 ~edin!a de psihoterapie eu earaeter investigativ-instruetiv, in eadrul direia sunt cunoscute expectatiile pacientilor, care, in acela~i timp iau act de continutul, dar mai ales de forma psihoterapiei. Unii terapeuti vorbesc despre 0 "faza initiaIa a psihoterapiei, nesistematizata ~i nespecifica, dupa care urmeaza cura de psihoterapie propriu-zisa. De fapt, initierea psihoterapiei prezinta intotdeauna anumite dificuWiti care se inmlnesc deseori ~i la incheierea ei. in orice caz, 219

"faza initiala a psihoterapiei este mai haotica decat tot ceea ce urmeaza" (L. Friedman, 1975, p. 95). In cadrul acestor ~edinte initiale sau de "evaluari orientative", pot fi distinse urmatoarele caracteristici: - pacientul obtine anumite informatii referitoare la natura ~imecanismele tulburarii sale, ca ~i asupra continutului ~i modului de desfa~urare a psihoterapiei; - terapeutul permite pacientului sa treadi de la un subiect la altul sau poate ini~iao comutare a temelor in discutie cand constata ca pacientul devine anxios sau reticent; - terapeutul se va concentra nu atat asupra acuzelor initiale ale pacientului, cat mai ales asupra trasaturilor personalitatii sale; - abtinerea terapeutului de a formula vreo judecatil. asupra pacientului; -terapeutul va manifesta un interes retinut, neostentativ fata de pacient, ca ~idorinta de a-I ajuta; - in urma evaluarii orientative a problematicii pacientului, terapeutul va stabili numarul ~edintelor pe care Ie considera necesare pentru pacientul respectiv. in interviul ini\ial, respectiv in faza initiala a psihoterapiei, prin aceasta evaluare de orientare psihoterapeutul "incearca sa portretizeze in mod empatic pacientul"i lumea sa interioara, fortele ~i sUibiciunilesale, laturile sale sanatoase ca ~i pe cele patologice" (T. B. Karasu, 1980, p. 35). Totodatil., terapeutul trebuie sa asculte cu atentie ~i intercs nu numai continutul manifest, ci ~i semnificatiile latente, incon~tiente, din relatarea pacientului. In plus, terapeutul trebuie sa incurajeze pacientul in exprimarea directii, neelabomUi a gandurilor ~i sentimentelor sale, in pofida dificuitiitilor inerente inmmpinate in acest studiu preliminar al psihotcrapici. In nici un moment nu poate fi omis faptul ca preocuparea atenta ~i autentidi a terapeutului pentru situatia ~i istoria pacientului sau ofera fundamentul oricarui demers terapeutic.

11. Cadrul ~iprogramul de desta~urare a psihoterapiei Psihoterapia se desfa~oara intr-o incapere sobru mobilata, cat mai putin omamentatii, asigurandu-se conditiile unui anumit grad de privare senzoriala, prin eliminarea, pe cat este posibil, a stimulilor vizuali sau sonori. In felul acesta se asigura conditii maxime concentrarii pacientului asupra evocil.rii amintirilor reprimate, realizarii asociatiilor libere ~i elaborarii continutului necenzurat al materialului de viata al pacientului. Psihoterapia modema sau, mai corect spus, toate metodele actuale de psihoterapie, cu exceptia analizei traditionale, recomanda ca, in cazul psihoterapiei individuale, pacientul ~iterapeutul, a~ezati in fotolii "face to face" sa se priveasca in timpul ~edintei. De asemenea, in timpul psihoterapiei de grup nu este permis ca spa~iul din mijloc sa fie ocupat de masil., pacientii ocupand locOO in fotoliile a~ezate in cere, pentru a putea fi observata nu numai mimica, ci ~i mi~carea mainilor ~i postura in ansamblu. 220

--

Intr-un astfel de cadru, pacientul participa la psihoterapie de doua ori pe saptiimana, in sedinte , a caror duratii este de 45-50 minute. , Stabilirea unui program regulat al curei psihoterapeutiee, eu 0 ritmicitate a ~edintelor, se impune eu necesitate ~i va fi alciituit in funetie de: - situatia specifidl a pacientului (natura ~icaracterul fenomenologiei cliniee, nevoia ~i eapacitatea de a mentine 0 relatie terapeutidi); - specificul metodei de psihoterapie aplieate; - obiectivele ~i seopurile stabilite prin psihoterapie ete.

12. Eficacitatea reala ~iaparenta a psihoterapiilor Considerata ca "0 parte integranta a practicii clinice a psihiatriei" (H. J. Walton, 1983, p. 643 }sau "ea arma majora impotriva difieultatilor personale din viata oamenilor" (T. E. Schacht, H. H. Strupp, 1985, p. 1473), psihoterapia este inca suspectata ~ianalizata sub aspeetul eficientei sale reale. In aceasta privinta doua problemese imp un eu necesitate analizei empiriee imediate: aceea a duratei ~i istorici naturale a episodului psihopatologic ~i problema "restrueturarii" personaliHitii paeientului. Istoria naturala a episodului psihopatologic este intotdeauna mai scurta dedit durata tratamentului psihologic. lntr-adevar, boliIe psihiee in general au 0 evolutie episodica de cateva saptamani sau luni, in timp ee psihoterapia (in aeeeptia sa traditionaHi) este e~alonata pe 0 perioada mult mai indelungatii, care dureaza ani de zile. Farli indoialli ea in aceasta perioada, inserisa mult peste limitele inscrise in evolutiei naturale a episodului nevrotic sau psihotic, acesta se remite prin insa~i eonsumarea istoriei sale. Cu alte euvinte, nu se pot face evaluari reliabile spre a eonvinge ea remisiunea s-a datorat influente~psihoterapiei sau fortei vindecatoare a timpului, respectiv istoriei naturale a episodului psihopatologie. "Restructurarea" personalitatii pacientului eonstituie un deziderat, conform opiniei noastre, hazardat, un veritabil mit al anumitor metode de psihoterapie de sorginte psihanalitiea. De fapt, S. Freud ~i, in general, promotorii psihanalizei, nici nu s-au referit la restructurarea personaliHitii (notiunea neexistand in perioada respectiva), ci la reconsolidarea Ego-ului, notiune (apreeiata actualmente ca metaforica) pe care unii clinicieni 0 considera in mod eronat ea sinonima cu personalitatea. Psihologia~tiintifica nu poate accepta 0 astfel de sinonimie, ce ilustreazii 0 insuficienta cunoa~tere atat a "aparatului psihic" invocat de psihanaliza, cat ~i a structurii personalitatii. Din perspeetiva oricarei teorii insa, un episod psihopatologic inseamna regresie, retardare, inseamna minus sau ehiar deteriorare. Totodata insa, episodul psihopatologic inseamna 0 experienta particulara, unica, motiv ~i ragaz de autoanaliza ~ireflexie, elemente care se pot constitui in premise pentru "reeonstructie". Aeeasta are loc pe baza aetiunii fortelor sanogenice a insului sau a influentei eorective a mediului, tara a putea constitui expresia demersului unic al unei 221

II

anumite metode psihoterapeutice considerate "profunde", "restructurante", respectiv psihanalitice. 0 dovada a acestui fapt poate fi considerata observatia comparativa a unor grupuri de pacienti (cu diferite conditii nosografice) supu~i psihanalizei ~i, respectiv, psihoterapiei in grup (care sub aspect metodologic ~i conceptual se afla la antipodul psihanalizei). Studiile atesta faptul ca pacientii supu~i influentei corectoare (de cele mai multe ori spontane) a grupului au obtinut rezultate superioare celor supu~i analizei "restructurante" a Ego-ului. In aceste conditii apare legitima intrebarea (pe care putini au curajul sa 0 puna) asupra eficacitapi reale sau aparente a psihoterapiei. Caracterul temerar al interogatiei apare cu atat mai evident in conditiile in care, din miile de studii consacrate psihoterapiilor ~i rezultatelor acestui mod de abordare, numai cateva ii pun sub semnul intrebarii eficacitatea. Evident, cine ridica aceasta-intrebare trebuie sa fie pregatit pentru riscul de a fi considerat ca neinformat, cu un slab simt al analizei ~i observatiei clinice, sau neexperimentat In domeniul psihoterapiei. Cu toate acestea, trebuie sa admitem ca "nu s-a raspuns cu certitudine unei Intrcbari importante, ~i anume aceea daca. teoriilc ~i tehnicile psihoterapeutice depa~esc, prin eficienta lor, 0 linie de baza stabilita de abordarile nesistematice de simt comun" ~H. H. Strupp, G. Blackwood, 1976, p. 1909), cu atilt mai mult cu cat "exista 0 atitudine sanatoasii de scepticism, care pare sa reprezinte un bun anti dot Impotriva pretentiilor exorbitante de eficienta ~i putere curativa avansate de promotorii unor noi sisteme ~i teorii" (Ibidem). Primul studiu serios care pune la Indoialii eficacitatea reala a psihoterapiei a fost elaborat de un psiholog consacrat, H. E. Eysenck (1952), care a comparat procentul de vindecare al pacientilor nevrotici supu~i unei psihoterapii pe 0 perioada de doi ani (procent care a.fost In medie de 64%) cu acela al pacientilor ce figurau pe liste de a~teptare, care nu au avut nici 0 legatura cu un profesionist in sanatatea mintala, tot pe 0 perioada de doi ani, a caror remisiune spontana a avut loc rntr-un procent de 66%. Rezultate asemanatoare au fost obtinute dupa aproape 30 de ani de catre aJti clinicieni. 12.1. Problema remisiunii spontane ~i a implicapilor ei asupra rezultatelor

psihoterapiei.

Dupa cum este ~tiut, remisiunea spontana presupune disparitia manifestiirilor psihopatologice tara ajutorul unui profesionist In sanatatea mintala. Cu toateacestea se constata ca, in practica, ace~ti pacienti au beneficiat deseori de sfaturi, indemnuri ~i sprijin din partea unor "persoane-sursa" sau "sustinatori naturali", care, de~i nu erau speciali~ti In sanatatea mintala, prezentau calitati personale ~i disponibilitati de a acorda asistenta solicitatii. Pe de alta parte, pacientii aflati pe "lista de a~teptare" au putut avea ~i alte surse de ajutor, cum sunt grupele de Intrajutorare (ca Alcoolicii Anonimi, Deprimapi Anonimi) sau programele de autoterapie oferite de psihoterapeuti, sub forma de bro~uri sau casete. 222

Prin urmare existl tendinta de a se considera ca "a~a-numita remisiune spontana este de fapt ameliorarea pacientului care a recurs la alte mijloace dedit psihoterapia" (R. Peliser, 1988, p. 1080) ~i, in consecinta, "cifrele privind remisiunea spontana trebuie sa fie reconsiderate" (Ibidem). Intr-adevar, 0 revista a literaturii referitoare la studiile asupra eficaciHitii psihoterapiei arata ca procentul remisiunii spontane la pacienti netratati este de 30-43%. Autorii considera ca acest procent de remisiune spontana se poate ridica pana la 50% daca sunt inclu~i ~ipacientiicare au primit "un tratament minimal", ilustrat printr-o "intrevedere de evaluare", intalniri ocazionale de sustinere etc. Pe de alta parte, procentele mai sus amintite asupra remisiunii spontane au in vedere mai ales entitati nosografice u~oare (tulburari nevrotice, tulburari de personalitate, tulburari de comportament etc.), e~antioanele referindu-se la subiecti voluntari etc., ceea ce explica numarul ridicat de pacienti slab perturbati ~i,in acela~i1imp, insuficient motivati pentru psihoterapie. In plus, psihopatologia euprinde numeroase teorii ~i curente de gandire conform carora boala mintala constituie un proces care nu poate fi redus la 0 colectie de simptome, iar vindecarea bolii necesiti'i mult mai mult decat inlaturarea tehnica a simptomelor. 'in conditiile in care "sunt eliminate numai simptomele dar nu ~i conflictele incon~tiente subiacente care dctermina acestc simptome, ramane posibilitatea ca noi simptome sa se fonneze, sau sa reapara vechilc simptome, atunci dnd factorii externi care au inlaturat simptomele sunt ci In~i~i inHiturati" (T. J. Paolino Jr., 1981, p. 50). Desigur, aceasta conceptie refcritoarc la "substitu!ia simptomului" sUi la baza psihanalizei ~i a psihotcrapiilor psihanaliticc, iar nu a tuturor psihotcrapiilor ~i cu atat mai putin a celei comportamentale. Din aceasta perspectiva se considera di remisiuni spontane nu exista ~i "nu se poate obtine niei 0 vinJecare prin manipularea mediului extern, neinsotita de modificari structurale intrapsihice" (Ibidem). Totodata, numeroase studii care au avut ca obiectiv explicit eficacitatea psihotenipiei, efectuate in ultimul deceniu, ca ~i reprezentative reviste ale literaturii au ilustrat eficacitatea reala a psihoterapiei. In aprecierea eficacitatii psihoterapiei, care constituie rezultatul interactiunii dintre pacient ~iterapeut (bazat pe cunoa~tcrea sistematica de catre acesta a functionarii psihice ~i a comportamentului uman), se impune urmatoarea precizare: psihoterapia, ca dealtfel ~i ce1elalte abordari terapeutice (biologice sau farmacologice) din medicina, nu vindedi pacientii. Ea este fondata pe principiul conform camia in fiecare pacient exisHicapacitatea de a se vindeca, psihoterapia avand sarcina de a inlatura obstacolele din calea dezvolmrii ~i functionarii psihice normale. ..•.

12.2. Problema agravarii starii pacientului prin psihoterapie . Ignorata sau numai in mod tangential mentionata, agravarea starii pacientului prin psihoterapie se impune a fi evidentiata asemenea efectelor "adverse" sau complicatiilor intervenite in urma tratamentului farmacologic. Astfel de agravari au fost constatate in 223

eonditiile psihoterapiilor de inspiratie psihanalitica ~i sunt explicate prin: - confruntarea pacientului eu "intuitii intolerabile"; - privarea pacientului de rezistentele prin care pana atunci a reu~it adaptiiri incomode dar viabile; - favorizarea unei "dependente introspective" fata de terapeut etc. Se subliniaza astfel ca "psihoterapia nu este un proees neutru ... ~i nu este limitat la un tip particular de psihoterapie" (R. Peliser, 1988, p. 1081) a~a cum s-a considerat pana acum. Apreciata intr-un procent de "aproximativ 5% din pacientii aflati in psihoterapie" (T. E. Schacht ~i H. H. Strupp, 1985, p. 1479), agravarea se manifesta pnn: - inrautatirea tabloului clinic eomparativ cu evaluarea initia~ - aparitia unor simptome noi; - dependenta sustinuta fata de terapeut sau de terapie; - dezvoltarca unoI' expectatii nerealiste fata de terapie; - absenta unci ameliorari semnificative care trebuia sa aiM loc in mod nonnalin contextu! respeetiv. 12.3. Asupra eficacitatii comparative

a psihoterapiilor.

Numero~i factori stau la baza eficacitiitii ~i,respectiv, a ineficacitatii psihoterapiei; unii sunt de 0 evidenta axiomatica (~i au in vedere oportunitatea acelei metode pentru acel pacicnt eu acea tulburare ~i in acel moment al evolutiei acesteia), iar alti factori sunt mai subtili ~i se refera la: - eongrucnta sau divergenta expectatiilor terapeutice ale paeientului ~i ale

ter~peutului; - faetori interaetionali, care se refera la tipul de relatie stabilita de catre terapeut eu pacientul (relatie terapeutica) ~i de catre pacient cu terapeutul (relatie iatrogena); - tehniea terapeutica, respectiv abilitatea terapeutului de a alege ~i mai ales de a utiliza metoda de psihotcrapie etc. Estimarea eficacitatii psihoterapiilor a constituit 0 preocupare constanta a cercetatorilor din ultimul deceniu. Astfel, studiile efeetuate constata ca aproximativ 65% dintre pacientii care au urmat 0 forma de psihoterapie prezinta 0 anumita ameliorare Ia sfar~ituI curei. De asemenea, reviste ale literaturii care au cuprins numeroase studii referitoare Ia eficaeitatea psihoterapiei au eonstatat un proeent de ameliorare de 75-80% fata de subieetii netratati din lotul martor. Conform expectatiei comune, eficacitatea psihoterapiei este apreciam in mod diferit in functie de metoda utilizata, eu atat mai mult cu cat, in practica, fiecare terapeut aplica o anumita metoda de psihoterapie, avand tendinta sa afirme ca aceasta este superioara altoI' metode, in sensul ca ea reu~e~te sa amelioreze tulburarile pacientilor int1'-omaniera mai profunda, mai durabila ~i in fond mai efieace. Cu toate aeestea, cerceUirile efectuate au demonstrat ca in privinta eficaciHitii, intre diferitele forme de psihoterapie diferentele 224

111""

r

sunt nesemnificative, sub aspectul propOI1ieidepacienti ameliorati la sflir~itul procesului terapeutic. Astfel, in cadrul unui studiu reprezentativ s-au comparat: - psihoterapii de grup ~i individuale; - psihoterapii abreviate ~i de lunga durata; - psihoterapia centrata pe persoana ~i psihoterapia traditionaUi; - psihoterapia psihanalitica ~i terapia comportamentaUi ~i s-a constatat ca aceste forme de psihoterapie, de~i atat de diferite intre ele, sub aspectul eficacitatii sunt echivalente. De asemenea, comparandu-se zece metode de psihoterapie (psihodinamica, adleriana, eclectica, rational-emotiva, centrata pe persoana, analiza tranzactionaHi gestalt-terapia, desensibilizarea sistemica,terapia imploziva ~imodificarea comportamentaHi), s~a'col1statat ca intre ele nu exista dedit diferente "neglijabile" sub aspectul efieacitaW. Aceasta cu atat mai mult eu cat, din enumerarea mentionati'i, intre clasa terapiilor eomportamentale ~i aceea a terapiilor noncomportamentale (terapia Eului, psihoterapia dinamica ~i psihoterapia umanisti'i), nu se constata diferente sub aspectul eficacitatii. Mai mult, se subliniaza ca, "exceptfmd moditicarea comportamentului in anumite fobii ~i stari adictive, nici 0 cercetare empirica nu a demonstrat in mod univoc superioritatea unui tip de terapie fata de altele" (T. J. Paolino Jr., 1981, p. 14). intrucat eficacitatea diferitelor tipuri de psihoterapie se dovede~te a fi relativ egala pentru 0 patologie psihica specifica, se contureaza actualmente 0 mi~care in favoarea eclectismului in psihoterapie. Astfel, se preconizeaza aplicarea unei forme de psihoterapie care in practica sa tina seama de valoarea diferitelor abordari ~i tehnici. Se considera ca aceasta ar permite sa se precizeze mai u~or indicatiile~i contraindicatiile psihoterapiei in raport cu diagnosticul unui pacient sau altul. Pe de alta parte, se poate vorbi de 0 eficacitate generala ~i de 0 eficacitate specifica (nosografica) a psihoterapiei, prin analogie cu factorii generali ~ispecifici din psihoterapie. Tocmafdeaceea trebuie mentionat faptul ca, de~i "este adevarat ca anumiti pacienti pot fi ajutati in maniera echivalenta de 0 varietate de abordari psihoterapeutice, este la fel de adevarat ca anumite forme de psihoterapie sunt mai indicate pentru anumite conditii decat pentru altele" (R. Peliser, 1988, p. 1083).

12.4. Factori ai eficacitatii psihoterapiei.

",.

Eficacitatea, "ratiunea de a fi" a oridirei metode de psihoterapie, este detenninata de numero~i factori, care pot fi analizati: din perspectiva terapeutului, a pacientului ~i a relatiei terapeutice. Mentionam insa faptul ca, de~i ace~ti facton sunt bine cunoscuti de mai multa vreme, semnificatia lor empiric stabilWi este actualmente modificata, pe baza date lor de cercetare. 12.4.1. Eficacitatea psihoterapiei din perspectiva terapeutului. Din punctul de vedere al terapeutului actiunea psihoterapiei este conditionata de personalitatea terapeutului, terapia personala, experienta ~i sexul terapeutului. 225

Personalitatea terapeutului a fost inalt acreditaHi in obtinerea succesului psihoterapiei datorita anumitor calWiti considerate necesare. Totu~i, nu exista studii care sa evidentieze 0 corelatie intre anumite caracteristici ale personalitatii terapeutului ~i eficienta demersului psihoterapeutic. Actualmente, se considera ca trasaturile de personalitate, utile pentru activitatea psihoterapeutica sunt variabile In fl..mctiede pacienti sau de aspectul clinic al tulburarilor. Terapia personaHi. Sinonima cu ceea ce psihanaliza a denumit "psihoterapia didacticii", terapia personalii este actual mente controversam din perspec.tiva conditiei de eficacitate. Astfel, psihanaliza considera ca, Inainte de a practica , psihoterapeutul trebuie sa se sup una unei analize didactice. Promotorii altor metode de psihoterapie nu considera insa ca gradul de competenta poate fi corelat ~i cu atat mai putin poate fi influentat de terapeutizarea psihoterapeutului. Expcricnta tcrapcutului. Considerata ca factor determinant in obtinerea succesului, expericnta tcrapcutului este actualmente apreciata ca "surprinzator de slab Injghebata" ~i "nedemonstratii. in mod veridic" (R. Peliser, 1988, p. 1086). Contrar a~teptarilor, anumite studii au relevat faptul ca, terapeuti tineri, insuficient experimentati, obtin rezultate mai bunc decat eei eu experienta, mai ales in abordarile suportive. Aceasta situatie poate fi explieata prin faptul d'i terapeutii tineri manifestii. un optimism mai puternic in posibilitatile psihoterapiei ~i mai mare fata de pacienii; in plus, se considera ca ei au In psihotcrapie pacienti mai putin perturbati, comparativ Cll terapeutii mai experimentati. Sexul tcrapeumlui. Infiuenia sexului terapeutului asupra rezultatdor psihoterapiei se afla in studiu. Conform expectatiilor ~i observatiilor empirice se considera ca 0 concordanta de sex intre terapeut ~i pacient influenteaza pozitiv rezultatele abordarilor psihoterapeutice. 12.4.2. Eficacitatea psihoterapiei din perspectiva pacientului. Din punctul de vedere al pacientului, eficacitatea psihoterapiei este corelata eu numero~i factori, printre care se meniioneaza: dorinta de schimbare, gradul de perturbare, nivelul cognitiv, gradul de informare, vilrsta ~i sexu!. Dorin~a de schimbare, premisi'i ~i suport al eficacitatii psihoterapiei. Una din premisele axiomatice ale psihoterapiei consta atilt din necesitatea schimbarii, cat ~i in dorinta de schimbare. De fapt, "psihoterapia implica in mod fundamental schimbarea" (R. Peliser, 1988, p. 1088), iar dorinta de a opera 0 schimbare constituie un factor crucial atilt pentru pacient, cat ~i pentru terapeut" (ibidem). Din perspectiva doriniei de schimbare, eficacitatea psihoterapiei se bazeaza pe: - convingerea pacientului ~i terapeutului asupra validitatii acestei eficacitati (care conditioneazii efectul placebo al psihoterapiei); - dorinta pacientului ~i terapeutului asupra obtinerii succesului (ce exprima expectatia lor fata de procesul psihoterapeutic). Daca efectul placebo al psihoterapiei este un element al contextului, al situatiei, corinta de a obtine succes In psihoterapie este un element al motivatiei insului (terapeut 226

an ps:

gn ps ps ml "n

ap ~l

ef

a ne lIT

ef 8t

e1 VI C2

ill ar

at

p: C(

sl sl a:

s.

2

Personalitatea tcrapeutului a fast inaIt acreditata in obtinerea succesului psihoterapiei datorita anumitor calitati considerate necesare. Totu~i, nu existii studii care sa evidentieze 0 corelatie intre anumite caracteristici ale personalitatii terapeutului ~i eficienta demersului psihoterapeutic. Actualmente, se considera ca trasaturile de personalitate, utile pentru activitatea psihoterapeutic:l sunt variabile in functie de pacienti sau de aspectul clinic al tulburari1or. Terapia personala. Sinonima cu ceea ce psihanaliza a denumit "psihoterapia didactica", terapia personala este actualmente controversatii din perspec,tiva conditiei de eficacitate. Astfel, psihanaliza considera ca, inainte de a praetica , psihoterapeutu1 trebuie sa se supuna unei analize didactice. Promotorii altor metode de psihoterapie nu eonsidera insa ea gradul de competenta poate fi corelat ~i cu atat mai putin poate fi influentat de terapeutizarea psihoterapeutului. Expcrienta tcrapeutului. Consideratii ea factor detenninant in obtinerea succcsului, experienta terapeutului este actual mente apreciata ca "surprinzator de slab injghebata" ~i "nedemonstrata in mod veridic" (R. Peliser, 1988, p. 1086). Contrar a~teptarilor, anumite studii au relevat faptul ca, terapeuti tincri, insuficient experimcntati, obtin rezultate mai bune oecat cei cu experienta, mai ales in abordarile suporftve. Aceastii situatie poate fi explicata prin faptul ca terapeutii tineri manifestii un optimism mai puternic in posibilitatile psihoterapiei 9i mai mare fata de pacienti; in plus, se considera cii ei au in psihoterapie pacienti mai putin perturbati, comparativ Cll terapeu\ii mai experimentati. Sexul terapeuruiui. Influenta sexului terapeutului asupra rezultatelor psihoterapiei se afla in studiu. Conform expectatiilor ~i observatiilor empirice se considera ca 0 concordanta de sex intre terapeut ~i pacient influenteaza pozitiv rezultatele abordariior psihoterapeutice. 12.4.2. Eficacitatea psihoterapiei din perspectiva pacientului. Din punctul de vedere al pacientului, eficacitatea psihoterapiei este corelata cu numero~i factori, printre care se mentioneaza: dorinta de schimbare, gradul de perturbare, nivelul cognitiv, gradul de informare, varsta ~i sexu!. Dorinta de schimbare, premisii ~i suport al eficacitafii psihoterapiei. Una din premisele axiomatice ale psihoterapiei consta atat din necesitatea schimbarii, cat ~i in dorinta de scmmbare. De fapt, "psihoterapia implica in mod fundamental scmmbarea" (R. Peliser, 1988, p. 1088), iar dorinta de a opera 0 schimbare constituie un factor crucial atat pentru pacient, cat ~i pentru terapeut" (ibidem). Din perspectiva dorintei de schimbare, eficacitatea psihoterapiei se bazeaza pe: - convingerea pacientu1ui ~i terapeutu1ui asupra validiHitii acestei eficacitati (care conditioneaza efectul placebo al psihoterapiei); - dorinta pacientului ~i terapeutului asupra obtinerii succesului (ce exprima expectatia lor fatade procesul psihoterapeutic). Daca efectul placebo a1 psihoterapiei este un element al contextului, al situatiei, dorinta de a obtine succes in psihoterapie este un element al motivatiei insului (terapeut

226

I

sau paeient) angajat in aeest demers. Gradul de perturb are al pacientului. Seconsidera ca pentro a putea participa la procesul psihoterapeutie pacientul trebuie sa prezinte, printre altele, disponibilitati de psihoanaliza, un anumit grad de relationare, ca ~i.de testare a realWitii. Pomind de la aceste premise, Sea postulat faptul ea pacientii eu tulburari mai u~oare sub aspeetul nosografiei sau al severitatii simptomelor evolueaza mai favorabil ~i obtin rezultate mai bune in psihoterapie, eomparativ eu eei mai putemie perturbati. Acest fapt trebuie totu~i analizat din punetul de vedere: - al nivelului de adaptare, ee, in final, va fi mai ridicat la paeientul care la inceputul psihoterapiei a fost mai putin perturbat; - al gradului de sehimbare, ee, in final, va fi mai mare la pacientul care la inceputul psihoterapiei a prezentat 0 mai puternica perturbare. Nivelul cognitiv. Conform date lor traditionale, ar exista 0 corelatie pozitiva intre eficacitatca psihoterapiei ~i coeficientul intelcctual. Aceasta asertiune este actualmente contestata, subliniindu-se Cll.0 inteligentll. elcvata nu constituie 0 eonditie de sueces in psihoterapie. Se considera ins a Cll.un anumit nivel cognitiv (care nu a fost estimat) este necesar in vederea asigurarii efieaeitatii demersului psihoterapeutic. Gradul de informare ~i de ~colarizare. Conform opiniei curente exista 0 corelatie pozitiva intre gradul de ~colarizare ~icel de ameliorare prin psihoterapie. Fiira a fi anulata, aceasta corelatie pozitiva este actualmente relativizata datorWi faptului Cll.ea este formulaHi pe baza observatiei empirice, nefiind ~tiintific demon strata. Varsta pacientului. Variabila introdusa in ccuatia eficientci psihoterapiei de ditre psihanaliza (conform careia pacientii varstnici nu pot beneficia de psihoterapie), varsta pacientului constituie actualmente un subiect de controversa, in aceasta privintil. nefiind inca elaborate concluzii stiintifice demonstrate. , 12~4.3. Eficacitate~ psihoterapiei din perspectiva relatiei terapeut-pacient. Sub acest unghi, din perspectiva relatiei terapeut-pacient, eficacitatea psihoterapiei a fost corelata cu: eoncordanta expectatiilor, a valorilor, a variabilelor demografice etc. Concordanta expectatiilor. in mod traditional s-a considerat ca adeziunea terapeutului ~i a pacientului la natura ~i telurile psihoterapiei va contribui la asigurarea eficacitatii acesteia. Actualmente, aceasta asertiune "este respinsa", intrucat nu a putut trece examenul validitatii ~tiintifice. Dimpotriva, Seaconstatat ca aceasta concordantil. a expectatiilor terapeutului ~i pacientului privind procesul terapeutie nu prezinta nici 0 corelatie demonstram eu eficacitatea psihoterapiei, de~i poate contribui la redueerea drop-out-ului pacientilor (a abandonarii curei de catre ace~tia). Convergenta convingerilor terapeutului ~ipacientului in succesul psihoterapiei. Fiira a fi eonfundata eu eoneordanta expeetatiilor, eonvergenta eonvingerilor asupra sueeesului psihoterapiei poate eontribui, intr-un anumit grad, la ere~terea eficaeitatii aeesteia. Aeeastii convingere se manifestii prin optimism terapeutic ~i sigurantil. personalli (din partea terapeutului) ~i prin adeziunea la psihoterapie ~i increderea in terapeut (din partea pacientului). 227

r

Concordanta , valorilor. Sinonima cu concordanta, de statut social intre teraneut si , pacient, concordanta valorilor nu a fost demonstrata in mod experimental, de;;i unii cIinicieni ii acorda un anumit credit in cre;;terea eficacitatii demersului psihoterapeutic. Similaritatea variabilelor demografice ale terapeutului ~i pacientului. Unii cIiniciepj considera ca asemilnarea dintre variabilele demografice sex, varsta, statut marital etc. ale celor doi protagoni9ti ai relatiei terapeutice coreleaza pozitiv cu eficienta psihoterapiei. Se considera insa, ca nu pot fi retinute concIuzii clare referitoare la influenta unei astfel de concordante asupra eficacitatii psihoterapiei. Compatibilitatea caracteristicilor psihologice ale terapeutului ~i pacientului. Au fost retinute anumite date asupra factorilor cognitivi 9i trasaturilor de personalitate a diror prezenta, atat Ia terapeut cat 9i la pacient, ar fi de natura sa sporeasdi eficacitatca procesului terapeutic. ..•.

12.5. Asupra posibiIita~ilor actuale de evaluare a rczultatclor

psihoterapici.

Dadi eficienta psihoterapiei in grup este in mod unanim 9i tara rezerve acceptata, evaluarca rezultatelor psihoterapiilor individuale continua sa fie controversati'L Accasal problema a evaluiirii rezultatelor psihoterapiei, pe langa faptul ca este aprig controVt:rsata, in ultimii ani a fost corelata cu aceea a eficientei terapeutilor, domeniu in care studiile au relevat diferente care nu pot fi ignorate; astfel, aHlturi de competenta incontestabila a celor mai multi psihoterapeuti, exista aitii a caror ignoranta in cunoa;;terea problemelor psihologice, personologice 9i psihopatologice este atat de mare, incat a determinat crearea "grupelor de auto-ajutorare". Pe de alta parte, estimarea rezultatelor psihoterapiilor este grevata de extinsa lor durata, de faptul ca sunt e~alonate pe perioade de timp indelungate. Cum evolutia tulburarilor psihice este episodica, de obicei de ordinuI saptamanilor sau lunilor, apare posibilitatea ca ameliorarea pacientilor sa nu fie datoraHi in exclusivitate actiunii terapeutice, ci 9i: - istoriei naturale a tulburarii; - interventiei unor influente de viatii; - remisiunii spontane a tulburarii sau a bolii. In privinta metodelor de evaluare a rezultatelor psihoterapiilor, se constata ca pana acum au fost efectuate mai ales studii "de rezultat" 9i numai in midi masura studii asupra "proceselor" (care apar in cursul activitatii psihoterapeutice) in relatia lor cu rezultatul general al psihoterapiei. Totodata, metodele de evaluare a rezultatelor psihoterapiei au fost orientate mai ales asupra comportamentului exterior ~iin foarte mica masura asupra experientei subiective a pacientului, ceea ce a determinat caracterul contradictoriu al datelor. Pe de aHa parte se constata ca· schimbarea terapeutica inregistrata nu este nici unidimensionala, nici unidirectional a, iar modificarea inregistrata pe 0 anumita dimensiune este in functie de pozitia initiala a pacientului pe dimensiunea respectiva. 228

Tocmai de aceea actualmente a fost emisa opinia confonn direia "0 abordare nomotetidi sau uniformii in evaluarea rezultatelor este absurda in psihoterapie" (D. J. Walton, 1983, p. 660), intrucat acest rezultat, intotdeauna individualizat, depinde de: - metoda de psihoterapie aplicaHi; - modul in care aceasta a fost utilizata.; - indicatia metodei aplicate pentru tulburarea dam; - in ce moment al evolutiei tulbudirii ~iin ce set de circumstante respectiva metoda a fost aplicam. Predictia eficientei psihoterapiei are in vedere elementele mai sus mentionate, precum ~i alti factori referitori la organizarea demersului psihoterapeutic, printre care mentionam: - selcctia pacientilor pentru psihoterapie; - pregatirea pacicntilor pentru psihoterapie; - experienta pacientului In psihoterapie. In evaluarea propriu-zisa a rczultatelor psihoterapiei au fost elaborate metode repertorizate, In cadrul carora s-au utilizat scoruri-grila de masurare a parametrilor psihologici ai pacientului ~i In primul rand: - eficienta social a a comportamentului; - con~tiinta de sine a paeientului; - starea de bine subiectiv a pacientului; - capacitatea sa de testare a realitatii. Actualmente sc sustine ca In vcdcrea unci cstiIl1iL.-i eorectc trebuie elaborate "criterii de rezultat" in mod individualizat, datil fiind situatia unica a fiedirui pacient investigat. Se poate considera ca, in curcntul de regandire contemporana care se dezvolta in cadrul ~tiintelor socio-umane, atentia tot mai mare care se acordii problemelor de "sens ~i interpretare" va avea drept consccinta dezvoltarea de noi abordiiri investigative, eu un grad m~i inalt de validitate, dar in aeela~i timp mai calitative ~i mai subiective.

Bibliografie Bernheim, H., Hipnotisme, suggestion, psychotherapie. Etudes nouvelles, Paris, 1891. Charcot, J. M., De I 'isolement dans Ie traitement de I 'histerie. Lecons sur les maladies du systeme nerveux, in: Oeuvres Completes, Paris, 1885, t. IIL, p. 238. Eysenck, H. J., The Effects of Psychotherapy: An Evaluation,

In: "Journal of consulting Psychology",

1952, 16, p. 319-

324. Eysenck, H. J., The Effects of Psychotherapy, International Science Press, New York, 1966. Freud, S., Introduction Ii fa psychanaZvse, Payot, Paris, 925. Friedman, L., Elements of the Therapeutic Situation: the Psychology of a Beginning Encounter, in: American Handbook of Psychiatry (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 95-113. Gorgos, C, Botezat-Antonescu, L., Tudose, F., Psihoterapia, in: Vademecum in psihiatrie (Red. C. Gorgas), Ed. Medicalil, Bucure~ti, 1985, p. 569-594.

i

--

Grecu, Gh., Psihoterapia, in: Curs de Psihiatrie (red. K. Csiky), LM.F. Tg. Mure~, 1976, p. 174-195. Guyotat, J., Introduction auxaspects actuels de la psychotherapie, in: "Confrontations psychiatriques",

1986, 26,p. 7-18.

229

IOl1escu, G., Clirrent problems of the doctor-pacient relationship; expectancies in relationing and diagnostic rigours, in: "Revue Roumaine des Sciences Sociales. Psychologie", Bucure~ti, 1984,28,2, p. 119-134. lonescu, G., Tratamente psiho-terapeutice, 653.

in: Psihiatrie (Red. V. Predescu), Ed. Medicalii, Bucure~ti, 1989, p. 609-

Ionescu, G., Predescu, V., Family psychotherapy - The Pattern of group psychoterapy, in: Excerpta Medica Amsterdam, American Elsevier Publishing, New York, 1973, p. 434-438. lonescu, G., The Efficacy of Psychotherapy, in: Medical Journal East European, 1993, vol. 2, nr. 2, p. 25-28. Janet, P., Les Medications psychologiques, Paris, 1919. Jeannealt, A., Brisset, Ch., Psychoterapies de la pratiqlle courante, in: Encyci. Med. Chir., Psychiatrie, Paris, 1982, 37810, C 10,2, p. 1-12. Karasu, T. 8., Psychotherapies: An Overview, in: Specialized Techniques in Individual Psychotherapy (T. B. Karasu, L. Bellak, Eds.), Brunner-Mazel, New York, 1980, p. 3-32. Karasu, T. B., General Principles of Psychotherapy, in: Specialized Techniques in Individual Psychotherapy (T. B. Karasu, L. Bellak, Eds.), Brunner-Mazel, New York, 1980, p. 33-44. Naftulin, D. et aI., Four therapeutic approaches to the same patient, in: "Amer. J. Psychoter.", 1975,29, p. 66-71. Paolino, Jr., T. J;, Psychoanalytic Psychotherapy; T1leory. TecJl1lique;-Therapeutic Relationship and Treatability, BrunnerMazel, New York, 1981. Peliser, R., Fondements de la Psychotherapie, in: Psychiatrie Clinique: approche bio-psycho-sociale (P. Lalonde, F. Grunberg. ed.), Gaetan Morin, Montreal, 1988, p. 1078-1093. Schacht, T. E., Strupp, H. H., Evaluation of psychotherapy, in: Conprehensive Textbook of Psychiatry, IV (H. I. Kaplan, B.1. Sadek, eds.), Williams Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1473-1480.

i

Sloane, R. B. et aI., Short-term analytically oriented psychotherapy versus behavior therapy, in: Amcr. 1. Psychiat., 1975, 132, p. 373-377. • r Staples, F.et aI., Differences beMeen behavior therapists and psychothMapists, in: "Arch. Gen. Psychia!.", 1975,32, p. 1517-1522. Strupp, H. H., Blackwood, G., Recent Methods of Psychotherapy, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman, H. I. Kaplan, B. 1. Sadock, Eds.), Williams Wilkins, Baltimore, London, 1976, p. 1909-1920. Tuke, D. H., Illustrations of the influence of the mind upon body in health and disease designed to elucidate the action o/imagination, London, 1872. Walton, H. J., Individual Psychotherapy, in: Companion to Psychiatric Studies (R. E. Kendell, A. K. Zealicy, Eds.), Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1983, p. 643-651.

230

Capitolul IX

PSIHANALIZA SI PSIHOTERAPIA '" PSIHANALITICA

Psihanaliza ne apare ca un templu # nu ca un labaratar, iar pentru a-I clmoa~te valoarea ~iputerea nu trebuie sa cercetezi,jiind insii necesar sii crezi. Tacmal de aceea psihanaliza este mal mult credin{a constitllind (prin metodologia ~i con{inutul siiu) a antitezii a psihologlei academice care s-a darit ~i in mare miisurii a i=butit a ji ~tiin{a.

1. Acceptiuni , si, sinonimii ale notiunii , de psihanaliza A~a cum am mentionat ~iin alt context, cele mai muIte metode de psihoterapie sunt inspirate din doctrine ~icurente psihologice sau filosofice pe care terapiile psihologice vor sa Ie confinne in practidi, sa Ie acrediteze caracterul aplicativ, dar mai ales validitatea. Ana!izand istoria faptelor, constarum ca, in privinta psihanalizei, ordinea lor este diferita: S. Freud a plecat de la analiza unei situatii clinice oferite de a metoda terapeutica, hipnoza, pe atunci larg folositii, pe baza careia el a elaborat 0 noua metoda de psihoterapie denumita psihanalizii ~i, ulterior, 0 teorie cu acela~i nume. Am folosit terrnenul de psihanaliza at at pentru metoda de psihoterapie, cat ~ipentru doctrina p\sihanalitica intrucat notiunea de psihotcrapie psihanalitica este ulterioara lui S. Freud, actualmente initiindu-se 0 incercare de distinctie intre psihanaliza (metoda de psihoterapie "ortodoxa", a~a cum a elaborat-o S. Freud) ~i psihoterapia psihanalitidi (metoda completata ~i "adaptata" de continuatorii sai). De fapt, tennenul de psihanaliza este folosit actualmente in trei acceptiuni principale: de teorie a psihicului, de metoda de investigatie a psihicului ~i de metoda psihoterapeutica. 1.1. Psihanaliza

ca teorie a psihicului.

In linii de maxima generalitate, psihanaliza consta din ansamblul datelor asupra aparatului psihic ~i a instantelor sale "topologice", ca ~i din asertiunile asupra modului de funetionare a psihismului. Din perspectiva funetionaIa, psihanaliza este tabloul psihieului "impartit impotriva Iui insu~i" (R. S. Wallerstein, 1984, p. 514), eu zone distinete al caror eontinut diferit se aflii in perpetuu conflict, eu anxietate ~i alte afecte disforice subiacente, cu strategii 231

-!,:,;'_

..

_'~""=~",;

adaptive ~i "mecanisme de aparare", dar ~i cu un comportament simptomatic ce apare atunci cand "defensele" sale sunt dep~ite. Din perspectiva psihopatologica, psihanaliza este teoria comportamentului uman vazut ~i interpretat din punctul de vedere al conflictului. In mod sintetic putem considera ca psihanaliza constituie un ansamblu de teorii psihologice ~ipsihopatologice elaborate pe baza datelor ~i observatiilor oferite de investigatia psihanalitica ~i de psihoterapia psihanalitica. 1.2. Psihanaliza

ca metoda de investigatie a psihicului.

Prin acest mod de explorare a psihicului

se incearca punerea in evidentii a

semnificatiei incon~tiente a euvintelor, actiunilor ~i a produselor imaginatiei (visuri, fantasme, deliruri), omului sanatos sau bolnav:-Metoda de investigatie psihiulaliticaeste bazati:i pe tehnica "asociatiei libere", prin care analistul ar avea aeces asupra datelor ~i mecanismelor vietii psihice con~tiente ~i mai ales incon~tiente. Elementele astfel obtinute sunt ordonate, clarificate ~iexplicate, "facute coerente ~i inteligibilc" de ditre psihanalist prin tehnica interpretarii. Intrucat evidentiaza continutul psi hie al incon~ti\intului, asociatiile libere sunt considerate drept "garant al validitatii interpretarii" (J. P. Losson, 1988, p. 1096). Dadi psihanaliza ca metoda de psihoterapie inregistreaza actualmente 0 retragere, cunoa~te un anumit declin ~i 0 dezinvestire (atat din cauza dificult.1tilor apliearii, cat ~i a incertitudinii asupra eficacitatii), ca metoda de investigatie "psihanaliza ramane eel mai bun model de referinta pentru studiul functionarii mintale" (J. Guyotat, 1986, p.7). 1.3. Psihanalizaca

metoda d~ psihoterapie.

A~a eum am mentionat, hipnoza a fost aceea eare i-a oferit lui S. Freud observatia fundamentaIa prin care el a ajuns la ideea "ineon~tientului dinamic", element esential atat in dezvoltarea teoriei psihanalitice, cat ~ia metodei terapeutiee (psihanalitice). Astfel, dadi sub hipnoza i se cere subiectului sa execute 0 anumita actiune, la ie~irea din aceasta stare el nu are nici 0 posibilitate de evocare, nu pastreaza nici 0 amintire referitoare la actiunea executata. Pomind de la aceastii observatie, S. Freud a ajuns la eoncluzia ea in fiecare exista 0 forta dinamiea ce seapa eontrolului eon~tient al insului. Bazat pe metoda de investigatie psihanalitica ~i in mod concret pe "interpretarea eontrolata" a defenselor, rezistentei ~i transferului, terapeutul conduce pacientul spre clarifieare (insight), care, dintr-un anumit punet de vedere, echivaleaza cu aducerea la lumina con~tiintei, cu con~tientizarea datelor, faptelor ~i evenimentelor "refulate" in cursul istoriei insului ~i uitate, prin ceea ce J. Breuer ~i S. Freud (1893) au denumit "metoda cathartica". inea de la inceputurile aplicariisale, psihanaliza, ca metoda de psihoterapie a fost confruntata cu 0 sinonimie, impusa de notiunea de psihoterapie psihanalitica. intr-adevar pentru a diferentia aceasta metoda de psihoterapie de sensurile mai sus amintite ale 232

,.

•...

notiunii de psihanaliza, clinicienii au recurs la tennenul de psihoterapie psihanalitica. Consfatuiri cons aerate clarificarii acestei probleme (ca aceea organizata de Asociatia Americana de Psihiatrie (1952) la care au participat numero~i psihiatri ~ipsihanali~ti nu au dus la rezultate conc1udente. Totu~i, actualmente se face urmatoarea distinctie: - psihanaliza este metoda psihoterapeutica clinica, a~a cum a fost preconizata de S. Freud: ea este bazata mai ales pe interpretare ~i se concentreaza asupra "evenimentelor" relatiei analitice; - psihoterapia psihanalitica este fondaHi pe prineipiile psihanalizei, dar renunta la exigentele ~i stringenta aeesteia; astfel, ea minimalizeaza relatia pacient-terapeut, ~i utilizeaza masuri suportive, sfaturi ~ialte manevre, pe langa interpretare" (R. L. Stewart, 1985, p. 1331). Datorita'extinderii sferei notiunii de psihoterapie psihanalitica ~i eontinutului sau heterogen, unii clinicieni impun aici 0 distinctie inteleasa descori ca 0 dihotomie in: - psihoterapie exprcsiva, care ar cuprindc "polul limitrof psihanalizei in care terapeutul pune un accent pe intcrpretare ~i clarificare" (R. S. Wallerstein, 1984, p. 518) ~i - psihoterapie suportiva, in care se rcnunta atat la restrictiile metodologiee cat ~i la selectia impusa de eonsiderente personologice ~i nozografiee; - psihoterapia psihodinamica; este sinonima eu psihoterapia psihanalitica ~i cuprinde acelea~i metode: expresiva ~i suportiva. Notiunea de "psihodinamic" este preferata de tcrapeutii americani care vor astfel sa extinda sfera psihanalizei, luandu-~i toto data mai muM libertate in privinta tchnicilor ~i procedeelor aplicate .

2. Asupra istoriei psihanalizei ~ia contributiei lui S. Freud la edificarea psihanalizei l!;

-

.

In mod constant ~i explicit, S. Freud este considerat ca fondator al psihanalizei sub toate ipostazele acestei idei. Acest fapt este intrucatva adevarat dar nu trebuie privit ca un postulat, a~a cum este intotdeauna prezentat. Nu este mai putin adevarat, ea cel putin sub aspect lingvistie ~i lexical, numeroase concepte psihanalitiee ca: incon~tient, determinism psihic, transfer, proiecpe, complex Oedip, mecanism de aparare, conflict psihic etc., au fost ~tiintific acreditate sau chiar create de S. Freud ca ~i de colaboratorii sai. Functionand initial ca neologisme, ele au fost larg adoptate ~i folosite mai ales in literatura ~iarta, ca ~iin anumite domenii ale filosofiei ~ipsihologiei, ajungand "sa formeze un corp de cuno~tinte ~tiintifice care au devenit astazi 0 parte a zestrei intelectuale" (R. S. Wallerstein, 1984, p. 514) . De asemenea, S. Freud a adunat ~i a prezentat in mod coerent ~i organizat 0 serie de observatii, fapte ~i date care, pana la el au fast disparate. Mai mult, el a acordat semnificatii noi ~i-a dat un sens aeestor date. Pe de aha parte, eel putin in domeniul

psihopatologiei "observa\iile sale clinice au creat fundamentu! unei metode ¥~;:ee

I

I

J

iar tearii1e sale au canferit un cadru de referinta canceptua1a de a bogatie extraordinara" (J. Vermeylen, P. Sivadon, 1973, p. 131). Totu~i dadi prin cantributia sa teoretica So Freud a imbogatit cultura ~i 9tiinta psihologica, a atribui lui Freud date care existau inainte de elln patrimoniul cultural $i $tiintific, ilustreaza nu numai 0 superficiaHi cultura 9i informare a autorilor respectivi, ci 9i 0 minimalizare a datelor cu1turii universale. Astfel, 'in opozitie ell datele dxiomatic invocate, "ipoteza di exista fenomene mintale incon$tiente nn a fost forrnulata pentru prima data de S. Freud"( Nancy Swift, 1983, p. 77), incon$tientul fiind "un concept care preJCupa activ pe filozofi ~i psihalogi inainte ca Freud sa se fi nascut 9i era predat in ~coli ~i inuniversiHiti pe vremea dnd el era un baietel" (Ibidem). Aceasta observatie paate fi extinsa dar mai ales poate capata dimensiuni retrospective intrucat se constata di Freud a fost prea putin inf1;uentatsau poate nu a fost suficient de inform at in filozofia Iui Piaton 9i Spinoza 9i nici in aceea a lui Nietzsche Schopenhauer, sau a lui I. F. Herbart ~iW. James care au manifestat un viu intcres nu numai fata de constiinta si t, constient ci mai ales fata de fenomenele subconstiente sau :;>i

t

"

j

•

precon~tiente. Intr-adevar, "Freud a fost precedat de 0 lunga serie de filazoti (dar ~i de medic i) care au teoretizat asupra temei generale a incon~tientului" (J. P. Losson~1988, p. 1097). Nu numai in privinta doctrinei, a tcoriei psihologice ci ~i a metodei terapeutice S. Freud a avut antccesori. Astfel, cu cel putin 0 jumatate de seeol inaintca sa, a fast dcserisa, cu destula precizie, psihoterapia psihanalitica, redata in special din perspecti va terapeutului, astfel: "medicul. cald ~iprietenos lupta sa patrundii in adancurile pacientului sau (l), dezvaluindu-i modul de viata ~i amintirile eu tact, ca un cautaJor de comeri intra c.averna intunecata (2). Sunt putine secrete care ii scapa investigatomlui dotat ell aptitudinea de a se intreba ~i de a urmari 0 astfel de sarcina. Omullmpovarat de secrete va evita comunicarea intima cu medicul (3). Daca insa acesta poseda 0 inteligenti'i nativa ~iceva mai mult, sa ii zicem intuitie, daca el nu manifesta intTUzivitate ~iniei alta trasatufa proprie dezagreabila; dadi are puterea, ce poate fi l'nnascuta, de a-~i apropia sufletul de acela al pacientului (4) astfel incat acesta sa spuna ceea ce i~i imagineaza di a gandit numai (5); dad astfel de revelatii pot fi primite tara tumult ~iintelese, nu 'inmod declarativ ci in tacere, dintr-o respiratie sau un cuvant plasat ici 9i cola, indicand ca s-a inte1es (6); dad la aceste calitilti se adaugii recunoa$terea medicului ca medic atunci in mod inevitabil sufletul pacientului se va dizolva, va ie$i din intuneric 9i misterele lui var ie~i la lumina ca un curent transparent" (7) (N athaniel Hawtorne, 1850, cf. .J. C. Nemiah, 1975, p. 163). In aceasta secventa am cautat unele corespondente eu psihanaliza ca metoda terapeutica a9a cum a fast elaborata. de So Freud, ~i punand cifre care sa. indice ideile concordante sau chiar corespondente cu cele psihanalitice, redam urmatoarea "legendii": 1. PsihanaIiza a fast considerata de S. Freud ca 0 analiza. a psihismuIui in dimensiune verticala; tocmai de aceea ea a mai fast denumita 9i psihologie abisala, a adancurilor; 234

2. Acolo, in (adancuri) incon~tient se afla sediul tendintelor nemmurisite, al pulsiunilor nepermise, al amintirilor uitate, legate de fapte indezirabile din antecedente; 3. Rezistentele, fenomene psihice care apar in diferite faze ale analizei, odata cu aducerea "materialului psihic" din incon~tient spre con~tient; 4. Relapa reaU'i, prin care terapeutul dezvolta 0 interactiune mutualii care va permite pacientului sa il perceapa ca pe 0 persoana demna de incredere, constanta ~ipredictibiHi; 5. Asociatia libera, mod de gandire ~i exprimare aleatorie, prin care conflictele care stau la baza relatiilor personale perturbate sa poata fi depistate; 6. Neutralitatea binevoitoare, stare de aparenta deta~are a terapeutului care-i permite sa cuprinda problemele mai importante ale pacientului, lara a-I influenta prin atitudinea sa; 7.Clarificarea (insight-ul), proces prin care, in cursul analizei, pacientuli~i cIarifica sensul sau semnificatia unor tri'iiri sau experiente. Trebuie mcntionat insa ca spre dcosebire de predecesorii sai , care considerau incon~tientul ca un rezervor de idei ~i amintiri care "prin ineqie", "au cazut" in afara con~tiintei (dcci ele nu au dispi'irut) S. Freud introduce elcmentul dinamic al "refuliirii" sau al reprimarii, respectiv al trimiterii active in incon~tient a pulsiunilor terifiante sau inacceptabile pentru personalitatea socializata ca ~i pentru viata con~tienUi a celui in cauza. Intr-adevar "lui S. Freud ii revine meritul de a fi sistematizat aceastii conceptie particulara a incon~tientului in aspectele sale dinamice" (J. P. Losson, 1988, p. 1097).

! I

3. Asupra "aparatului psihic" ~i a instanlelor sale "topologice" din perspectiva teoriei psihanalitice

,-

Psihanaliza cateorie psihologica, dar ~i ca procedeu ~i mijloc de investigatie, sau ca meooda psihoterapeutica, a dezvoltat un mare numar de notiuni operante, de natura dinamica, structuraIa, adaptativa ~i genetica prin care a imbogatit semiologia psihiatrica. Prin aceste notiuni ~i concepte sunt desemnate sau denumite diferite aspecte ~i elemente ale aparatului psihic, instantele ~i ariile sale topologice precum ~iunele mecanisme din teoria functionarii psihice. Tema axiala a teoriei psihanalitice postuleaza faptul ca afectele, ideile ~i comportamentul constituie 0 expresie a sublimarii pulsiunilor (dar mai ales a reprimarii lor), fenomen prin care omul se apara in fata standardelor sale morale~i se adapteaza exigentelor realitatii externe. Aceasta cu amt mai mult cu cat omul nu este numai produsul conflictelor sale interne ci ~i al mediului sau, al valorilor ~i convingerilor dobandite prin identificari, experienta ~i conditionari. In afara acestor determinari incon~tiente, ca ~i ale modifidirilor interne ~iexterne produse prin invatare, omul este marcat de 0 tendinta de cre~tere ~i dezvoltare, aspirand spre autodeterminare ~i autentificare, orientandu-se, pe multiple cai, spre morganatica chemare a sensului ~i scopului vietii. In mod succint, teoria psihanalitica poate fi exprimata prin urmiHoarele "postu235

~""""'

.

-~-

~-

--.!'

~ ••

_ ~,- -= ~-':~".H,~-"""=-""" c

late" fundamentale: - viata psihidi a omului este profund influentata, iar uneori detenninata de pulsiuni inconstiente si temeri asociate, subiacente; ~ comp~rtamentul uman este orientat spre gratificarea unor pulsiunideterminate biologic (gratificare considerata ca fiind de natura autoprotectoare) in concordanta cu inc1inatiile instinctuale spre autoconservare; - libido-ul (a carui esenta consta in pulsiunea erotica) este supus unor influente civilizatoare ~i prin "sublimare" este exprimat prin sentimente superioare ca iubirea, altruism"l, prietenia etc. - dezvoltarea personalitatii se face in eonformitate eu influenta parentalitatii, a mediului familial in care copilul i~i urmeaza istoria; :. reactiile psihicesunt determinate"conform principiului cauzaliHitii, care ins a nu opereaza in mod particular, pentru fiecare cauza raspunsurile fiind supradeterminate, constituind 0 cale finala com una a unor cauze convergente. in descrierea "aparatuluipsihic" S. Freud distinge trei instante sau trei ani "topologice" care au in vedere: - pulsiuni, tendinte, trebuinte ~i emotii, aflate sub egida Id-ului (C;a-ului);~ - relatiile ell lumea (extema) orientate ~i realizate prin Ego (Eu); - interiorizarea ~i respectarea normelor morale aflate sub controlul Superego-ului (Supraeu-Iui). Jd-ul a fost considerat ca instanta "biologica" a aparatului psihic, ca rcprezentant ~i ca zona de actualizare a potentialitatilor ereditare, ca sistem originar al persoanei, ca rezervor al energiei psihice, ca exponent al lumii interioare ~i al experientei subiective; in acela~i timp el este 0 "realitate psihica" (S. Freud), care nu are con~tiinta realitatii obiective" Domeniu al tendintelor instinctive, predominant sexuale dar ~i hetero- ~i autoagresive (de obicei sublimate prin libido ~i mortido) Id-ul nu poate suporta cre~terea energiei psihice (pe care, de fapt singur 0 dezvolta) punand organismul in tensiune. Pe de aWi parte Id-ul are ~i un rol adaptativ care se exprima prin tendinta continua de a reduc~ tensiunea psihica, asigurand astfel echilibrul, lini~tea ~i adaptarea organismului. In vederea reducerii tensiunii, a evitarii disconfortului ~i, eventual a durerii, a obtinerii satisfactiei, placerii ~i gratificatiei, Id-ul recurge la: - actiunea reflexa, care consta in reactii automate, innascute ~i rapid operante in reducerea tensiunii; - procesul primar considerat ca 0 reactie psihologica complexa, care cauta sa determine diminuarea tensiunii sau obtinerea gratificatiei in plan imaginativ ~i simbolic. Referitor la procesele primare mentionam ca ele constau in realizarea unei imagini (care intruchipeaza "obiectul" dorit) dar ~i in activitatea onirica sau in productia halucinatorie, toate acestea fiind considerate ca incerdiri ale Id-ului, desigur simbolice ~i substitutive, de reducere a tensiunii. Acest procedeu imaginativ-substitutiv (prin care se obtine 0 satisfactie imaginativa) constituie singura realitate a celei mai reale 236

~

...

-

-~ --~-~'~=-""""'""----"

componente a psihicului, careeste, conform lui S. Freud, Id-ul. Intrudit, insa, foamea sau trebuin~a sexuala, nu pot fi satisrncute prin imagini, este nevoie de 0 aWiinstanta care sa dea curs acestor pulsiuni ~itrebuinte ale Id-ului, punanduIe in contact cu realitatea ~i asigurandu-le implinirea. Astfel, principiul hedonist a1Idului sau principiul placerii nu poate fi asigurat tot de catre Id, ci de instanta urmatoare (pe care elinsu~i se pare ca 0 genereazii) ~i anume de catre Ego. Ego-ul, cu radacini in abisurile instinctiv-afective ale incon~tientului, are posibilitatea sa se inalte la lumina con~tiintei, sa se orienteze rational ~iadecvat in realitate ~isa incerce sa asigure satisfactia reaBi ~iautentica (in spiritul principiului realitapi), a tendintelor Id-ului guvernat de principiul pIacerii. Spre deosebire de Id, care in vederea obtinerii satisfactiei ~i gratificatiei opereaZa prinprocesul'iprimar, Ego-ul actioneaza eu ajutorul proeesului seeundar, care este reprezentat prin gandirea realisUi, capabiHi sa formuleze planuri ~i sa Ie testeze spre a Ie veri fica functionalitatea dar ~i eficacitatca. In vcderea realizarii, aplicarii ~i verificarii realismului acestor planuri, Ego-ul are in subordinea sa functiile mentale cele mai inaIte, cognitive ~i intelectuale, pe care S. Freud le plaseaza in cadrul procesului secundar. Ego-ul devine deci executorul psihismului intrucat el detecteaza caile de actiune, cerceteaza posibilitatile ambiantei, testeaza modalitatile dc raspuns ale acesteia, apreciaza gradul ~i maniera in care, tendintele hedonicc ale Id-ului ar putea fi indeplinite. Totodam, in opozitie cu Id-ul, care este guvernat de principiul placerii, care opereaza prin actiuni reflexe ~i proccse primare ~i care cunoa~te numai 0 realitate subiectivimaginativa, Ego-ul, guvernat de principiul realiHitii, opereaza prin procese secundare, care ii permit accesul la cunoa~terea reala ~i concreta a "obiectelor" dorite de Id, caruia ii asigura astfel satisfactia hedonica ~i gratificatia. Tocmai de aceea consideram ca, de~i prin geneza ~i destinul sau Ego-ul este aservit Id-ului, el constituie 0 instantii superioara, ce are in plus forta reprimarii ca ~i a amanarii tendintelor instinctive ale celui pe care este c1Jtmat sa-l slujeasca, intrucat exercitarea principiului reaiitatii poate suspenda, temporar, manifestarea principiului pIacerii. Fiind dezvoltat din Id, care ii fumizeaza energia, Ego-ul continua planurile ~i scopurile acestuia ~i Ie deplaseaza (pentru a nu fi aplicate in mod impulsiv ~iintempestiv de catre Id) din planul intentionalitatii in acela al realitatii. Aici el Ie aplica in mod circumspect ~i oportun, asigurand astfel adecvarea, adaptarea ~i in ultima instanta, mentinerea vietii ~icontinuarea ei prin reproducere, actiuni care dau continut obiectivului sau supremo Prin toate aceste caracteristici Ego-ul ne apare ca 0 instanta mediatoare intre exigentele persoanei ~i cele ale lumii exterioare, ca 0 forta integratoare ~i organizatoare dar ~i ca un instrument al SuperEgo-ului in reprimarea pulsiunilor indezirabile ale Id-ului.

~

SuperEgo-ul,

cea de a treia instantii a psihismului, constituie expresia dezvoltarii

~iexistentei insului in mediul social. Prin aceasta, Super Ego-ul devine purtatoruI regulilor convietuirii sociale ~i al normelor morale; el constituie totodata achizitia cea mai recenm ~irelativ fragila a insului ~ieste dezvoltat pe masura nivelului socio-cultural a1comunitatii 237

~-"Jrm

;~

"

:-'~;;-:'iiiF ~~~, ..

J

acestuia. Asemenea Ego-ului, SuperEgo-ul are originea tot in abisurile Id-ului dar se dezvolHi in cadrul interrelatiilor ocazionate de experientele Ego-ului cu lumea extema. Prin rolul ~i statutul sau, SuperEgo-ul cauta: - sa refuleze impulsurile Id-ului, mai ales cand acestea sunt de natura instinctivaafectiva ~i se manifesta sub 0 forma agresiva; - sa oblige Ego-ulla substituirea scopurilor realiste prin altele, superioare, morale ~i umanitare; - sa impinga Ego-ul in lupta spre perfectiune ~i sublim. Reprezentant al regulilor ~i normelor, dar ~i al valorilor ~i idealurilor, SuperEgoul reprezinta aspiratia nu atilt spre placere, ci spre perfectiune. In virtutea acestui fapt, dar ~i sub dezideratul adecvarii ~iconservarii, fiind expresia normelor morale ~i sociale, SuperEgo-ul calauze~te insul pe diile lipsite de periGoh~..~t-surprize ale circumspectiei ~i prudentei. Arma moralii a personalitatii, el reprezinHi mai degraba idealul dedt realul ~i, in acest scop, el cauta sa incorporeze insului modele "ideale" din realitate, prin mecanismul introicctiei. , Men~ionam faptul ca aceste trei instante ale psihismului, de~i au functiuni groprii, principii operante ~imecanisme particulare, cel putin in situatii normalc ele nu acti~neaza divergent~i dezorganizat (a~a cum in mod constant se afirma), ci intr-o interdependenta ~i completare functionala dialectica, in virtutea aceluia~i deziderat de adaptare, adecvare ~i integrare a persoanei ill me diu social ~i in viata. Pe de aHa parte consideram ca elementul care confedi caracterul dinamic ~i dialectic al teoriei freudiene, il constituie geneza succesiva ~i progresivii a acestor instante" care, desi izvorate din Id prin rolurile si lor, tind sa 11 serveasca, , functiunile , dar ~j sa 11 nege ~i, eventual sa-l reprime. Aflfu1du-~isorgintea in Id, respectiv in incon~tient, Ego-ul ~iSuperEgo-ul constituie un triumf al elementului con~tient care devine cu atilt mai manifest cu cat omul este mai matur, mai sanatos ~i mai elevat sub aspect moral ~i social. Se considera astfel ca Id-ul constituie componenta biologica a personalitatii, Ego-ul, componenta sa psihologica, iar SuperEgo-ul, componenta sociala. Astfel, de~i ca metoda psihoterapeutica psihanaliza este considerata ca un sistem inchis, ca teorie a psihicului ~i respectiv a personalitiitii, ea ne apare ca fiind deschisa ~i permeabiHi oricarei influente (biologice, psihologice sau sociale) ~i credem ca atat de divergenta sa interpretare se datore~te accentnlui pe care fiecare cercetiitor il acordii uneia sau alteia din aceste trei componente. S-a subliniat ca S. Freud, in descrierea sistemului psihic, a pus un accent exagerat pe Id (de~i prin teoria sublimiirii, elaborata in ultima parte a existentei sale, a reevaluat SuperEgo-ul) atilt in ceea ce prive~te sfera, dit ~i in ceea ce prive~te continutul ~i importanta acestei instante bazale. S. Freud a comparat Id-ul cu un iceberg, din care numai 0 parte (a ~aptea ?) se afla la lumina con~tiintei. El a localizat aici acte automatizate, amintiri uitate, aspiratii nemarturisite, idei intime, pulsiuni nepermise etc. S. Freud a considerat Id-ul ca un mozaic de elemente heterogene, aflate intr-o continua mi~care

I

238

dezordonata sau haotica dar in directionare univodi, uneori intempestiva spre instanta superioara a psihicului care este con~tiinta .. Conslderam ca insa~i aceasta aspiratie continua ~i exc1usiva a elementelor din incon9tient spre lumina 91realitatea con~tiintei, in tendinta lor spre libera 9i autenticii manifestare, constituie 0 cheza~ie a faptului (neconsernnat de S. Freud 91nici de critica postfreudiall.a a psihanalizei) ca tendin~a fireasca, naturaH'i a elementelor psihismului o constituie aspiratia, spre reaHzarea consnenta. Aceasta este in5a 0 aspiratie , , 5i , nu 0 unica situutie, visul 91psihoza instituindu-se ca antiteze ale acesteia. Intr-adevar, elemente1e Id-ului, in tendinta lor de a depa9i insta.nta verificatoare a cenzurii impuse de SuperEgo 9i de a avea girulliberei lor manifestiL.-i,forteaza 9i depagesc defensele psihismului in boala 9iIn somn, (aceste defense fiind anulate in timpul activWitii clinice). Astfel, productiile halllcinatorii ~i constructiile delirante ale psihozei, ca ~i satisfactia "halucinatorie" a visului, sunt forme de manifestare dezorganizata a fort;elor incon~tientului in conditiilc relaxarii (prin boala) sau anularii (prin somn) a cenzurii impuse de SuperEgo. In aceste situatii existenta insului ar fi contorsionata de cele doua instante: Ia-ul ~i SuperEgo-ul. Dar poate tocmai prin rolurile ~i functiunile lor opuse, prin contradictia care exista lntre aceste doua forte, se asigura dialectica dezvoltarii insului. Psihanaliza considera ca aceste doua forte contradictorii sunt deosebit de putemice, fiind capabile sa striveasca Ego-ul, Impingand insul In boala, decompensanduI nevrotic sau deta~andu-l de realitate intr-o existenta paralclii de tip psihotic. Subliniind caractcrul complex sub care este vazuta persoana din perspectiva psihanaliticii, unii exegeti ai freudismului arata ca acesta "incearca sa studieze un ins eu corpul intact, traind partial J:ntr-o lume de realitate 9i partial intr-o lume de imaginar, conlesit de conflicte si contradictii interne. ca1lJabilde ganduri si actiuni rationale, miscat de forte despre care nu ~tie prea multe 9i de aspiratii care ii sunt peste puteri, de confuzii ~i de clarviziuni, fmstrat ~i satismcllt, pHn de speranta sau disperat, egoist ~i altruist" (C. ~ H all,.,.. "' G\..·· ~. ~. Lmazey, 19~' ) I, p. 7?) Consideram ca aceste contradictii, deseori intalnite, nu constituie caracteristica naturii psihismului uman, de~i exprima natura contradictorie a instantelor sale. Acestea, de~i prezinta principii operante 9i functiuni proprii, nu actioneaza in maniera exclusiv antagonidi ci, de ce1emai multe ori, in mod sinergic, asigurand astfel echilibrul persoanei, Persistenta. si , devenirea ei . Aceasta luxurianta 9i toto data adrnirabila constructie a aparatului psihic, redataln maniera schematica 9i simplificatoare, este insa ipotetica, aflandu-se, dupa mai bine de o jumatate de secol, sub semnul incertitudinii, mai ales din cauza caracterului ei teoretic. eu toate acestea, mentionam ca dezvoltarea psihiatriei 9i a psihologiei medicale din ultimele decenii a adus psihanalizei atat argumente cat 9i adepti. De asemenea, in mod real, psihanaliza ca tearie a psihismului, mentine mai stranse legilturi ell medicina decat cu psihologia. Prin cazuri1e clinice oferite, medicina ~i, in primul rand psihiatria, aduce satisfaqii psihanalizei, pe care, deseori, 0 confinna ~i poate tocmai de aceea este mai u90r sa intelegi psihanaliza ca medic, dedit ca psiholog sau ea pedagog. .I..

I I

-.iI

,

l

,

,

_",

,

239

De~i neincorporata in psihologia academica, aar constituind ea insa~i 0 psihologie alaturi de aceasta, psihanaliza a adus ~i a implementat psihologiei traditionale, dar mai ales domeniilor clinice medicale, perspectiva analizei istorice, longit'udinale precum ~i pe aceea a analizei verticale a vietii psihice a omului.

4. Semnificatia simptomului din perspectivii psihanalitica In psihiatrie termenul de simptom este utilizat pentru a desemna atat starile ~i trairile negative pe care Ie acuza pacientul, cat ~i aspectele observate de clinician dar care nu sunt invocate de pacient (denumite in medicina somatidi, semne). Simptomele au surse foarte variate iar polimorfismullor clinic este extrem. Indiferent de surse ~i moduri de manifestare, toate simptomele diminua imaginca de sine a pacientului, cchilibrul sau psihic ~i capacitatea sa de testare a realitatii. In mai mare masura decat in patologia somatica, in psihopatologia c1inica simptomul are un caractcr multidimensional, din care retinem valoarea simbolidi ~i de comunicare. Din perspectivil psihanalitica simptomele sunt expresia simbolica a confIictului intre: - fortele de reprimarc a dorintelor ~i pulsiunilor (instantc interdictive patcrnale internalizate in Supraeu) ~i - fortele care tind, strabatand apararile Eu-ului, sa realizeze accesul dorintelor la nivelul constiintei. , , Nu numai simptomele ci ~ibolile psihice ~iin primul rand nevrozele sunt rezultatul interactiunii dintre aceste forte care "daca nu sunt integrate in ansamblu! personalitatii i~i gasesc expresia de manifestare prin mijloace indirecte" (Nancy Swift, 1983, p. 77) sub forma unor stari emotionale inexplicabile, gre~eli de limbaj sau sub forma simbolidi, prin visuri, sau prin simptome, ori prin comportamente deviante. Pe de aWlparte, aceste manifestari clinice sunt interpretate drept consecinte simbolice ale efortului psihismului de a se adapta la confiictele incon~tiente ~ide a semnala anx.ietatea generata de astfel de confiicte. In general nepHicute, simptomele sunt prejudiciabile prin faptul ca solicita energii psihice pentro inlaturarea, iar alteori pentru mentinerea lor, privand astfel psihismul insului de energia necesara unor sarcini constructive sau agreabile. Psihanaliza considera simptomele ca fenomene adaptative secundare, ce reprezinta reactia insului fata de cauza psihologidi primara a unei probleme psihice. 0 componenta majora a celor mai multe simptome consta in raspunsul Ego-ului fata de exigentele instinctive ale Id-ului, ca ~i fata de prohibitiile morale ale SuperEgo-ului. Din aceasta perspectiva psihanaliza considera ca. de~i simptomele antreneaza suferinta ~i durere, ele servesc totu~i unui scop practic prin faptul ca previn con~tientizarea ideilor ~i sentimentelor care, in mod insuficient con~tientizat, sunt considerate mai penibile ~i terifiante decat simptomele propriu-zise. Din perspectiva psihanalitica, formarea simptomelor are la baza principiul 240

determinismului (sau al cauzaliHitii psihice) conform diruia nici un eveniment psihic nu esteintamplator. Psihanaliza postuleaza astfel ca in viata psihica nimic nu se petrece in mod intampUitor, "fiecare eveniment psihic sau comportamental fiind determinat de un lant de evenimente psihice care I-au precedat..." lumea psihica fiind incapabila de cauze intampHitoare, cat ~i de discontinuitate" (T. J. Paolino Jr., 1981, p. 49). in plus fenomenele mintale ca ~i cele comportamentale sunt in mod semnificativ legate de evenimentele precedente ~i sunt supuse repetitiei daca nu sunt con~tientizate.

5. Psihanaliza ca metoda de psihoterapie

5.1. Evantaiul psihoterapiilor:

de la psihanalizii la terapia comportamentalii.

Intr-o incercare de a sistematiza metodelc ~i tehnicile de psihoterapie intreprinsa cu aproape doua decenii in urma, notam ca inscrierea lor pe 0 scala bipolara prezinta la unul din poli psihoterapia comportamentaHi (sau "prin deconditionare"), iar la celalalt pol psihoterapia psihanalitica (sau psihanaliza). Accste pozitii extreme ~i antitetice sunt ocupate de cele mai importantc metode psihotcrapeutice, opuse nu numai din punctul de vedere al doctrinei ci ~i din acela al demersului concret, aplicativ. Astfel, in timp ce psihoterapia prin deconditionare considera simptomul ca un mod comportamental fixat printr-un mecanism rcflex-conditionat de tip pavlovian, psihanaliza apreciaza simptomele ca fenomene psihice care izbucncsc din abisurile psihismului, ca expresie a unor vechi situatii conflictuale traite, refulatc ~i uitate. Spre deosebire de terapia comportamentala care considera simptomul ca un epifenomen determinat ~i intretinut de un factor exogen ~ide 0 eronata invatare, psihana\iza vede simptomul ca izvorand din raporturile intime ale persoanei contorsionaHi de conflictele dintre instantele propriului psihism. In timp ce psihanaliza pretinde un demers etiologic plecand de la cauze ~i conflicte, spre a caror lichidare tinde prin mecanismul abreactiei, terapia comportamentala pleaca de la simptome a caror suprimare 0 cauta in deconditionare; psihanaliza procedeaza astfel inductiv, iar terapia comportamentaUi deductiv. in consecinta, psihanaliza recurge la 0 investigatie istorico-Iongitudinala, pomind de la inceputuri imemoriabile insului, spre deosebire de terapia comportamentala care intreprinde 0 sectiune transversala, prin efectuarea unui inventar simptomatic actual. Singurul element (in fond aparent) de apropiere intre cele doua metode de psihoterapie consta in relatarea (expunerea) simptomelor ~i trairilor; pe cand insa psihanaliza interpreteaza aceasta ca pe 0 curatire ~i 0 eliberare de elementele morbide (prin ceea ce ea denume~te catharsis), terapia comportamentala considera ca prin aceasta se realizeaza 0 "obi~nuire" cu fenomenele clinice, dobandindu-se astfel 0 toleranta mai mare fata de starile patologice. 241

Pe baza acestor considerente putem afirma ca psihana1iza procedeaza obsesiv, pomind de 1a tdiirile timpurii ale insului, adunand minutios, hiperanalizfmd, diutand, gasind (uneori invocand) semnificatii tuturor evenimentelor, chiar ~i acelora lipsite de semnificatie. Dimpotriva, terapia comportamentala procedeaza impulsiv-intempestiv, pomind de la fapte (respectiv simptome), ignorand (cu dezinvoltura inocenta) cauze ~i mecanisme ~i afirmand (in virtutea unui elan, credem, riscant) ca disparitia simptomelor este echivalenta cu vindecarea bolii. In felul acesta, psihanaliza ne apare ca marcam de o prudenta care-i tdideaza scepticismul, in timp ce terapia comportamentala vade~te un optimism care ii suspecteaza realismul. 5.2. Organizarea

~i cadrul de desra~urare

a curei psihanaHtice.

Orgaruzarea psihoterapiei incepe 'cu acful seleetiei care, in cazul psihanalizei, impune eriteriile ce1e mai severe, eliminand astfel majoritatea eandidatilor ~i acordand ~anse celor "care sufera de tulburari minore, prezinta 0 functionare sociala satisfacatoare ~i au eapacitatea de a se exprima in plan afectiv" (R. Peliser, 1988, p. 1084). De fapt, ceea ee suspecteaza eficaeitatea psihanalizei (~i din acest punct de vedere) nu este se{ectia in sine, ci rigorile ei excesive. Evident, in astfel de conditii, aprecierile comparative cu alte metode de psihoterapie sunt lipsite de validitate intrucat, inca din start, toate celelalte abordari sunt handieapate. Cadrul ~i modul de desta~urare a ~edintelor sunt supuse, de asemenea, un or regu1i fixe, fapt "ce corespunde unor considcrente practice ~iteoretice imperative" (J. P. Losson, 1988, p. 1097). Astfel, ~edinte1e se desta~oara intotdeauna in ace1a~i loe "fixitatea eonstituind un element important, eare este rigid ~i impregnat cu raeeala" (Ibidem). In analiza clasidi, pacientul se afla intins pe divan, analistul situandu-se in spate, in afara d'tmpului vizual al pacientului. Pozitia de decubit dorsal a pacientului este obligatorie in psihanaliza ~i raspunde unor ratiuni complexe, determinate de insu~i continutul metodei. Astfel, la inceputurile psihanalizei, aceasta pozitie a fost argumentata de necesitatea pacientului de a se destinde ~i de a putea comunica tara ezitari sau retineri. De fapt, acest ultim argument, al relaxarii cenzurii a impus ~i plasarea terapeutului in spatele pacientului. Ulterior, pozitia de decubit a f0st explicata prin necesitatea de a pIasa paeientul "intr-o stare de frustrare", aceasta fiind considerata ca 0 conditie ~i toto data ca un punct de plecare, rara de care procesul analitic nu poate fi posibil. Aceasta necesitate, a frustrarii, este 0 chestiune mai nuantam ~i este analizata de psihanaliza In contextul dorintei care, de~i nu define~te exhaustiv subieetul, aeesta nu poate fi conceput (eel putin de psihanaliza) In afara dorintei. In plus, psihanaliza considera Cll.numai pomind de la organizarea dorintei se va putea constitui subiectul. De fapt, in concepti a psihanaliticll., dorinta implidi un Ego care dore~te, un obiect dorit ~i0 privare de a fi satistacut. Aceastll. privare, eonstituie in fond 0 frustrare care functioneaza ca un "apel" ~i care exerciUi totodata 0 atractie, In sensul afirmll.rii subiectului fata de dorinta sa. In alt plan, privarea delimiteazll. un spatiu

psihic in care apare atat emergenta dit ~i implinirea dorintei. Ritmul in care se desta~oara cura psihar:alitica este apredat in mod relativ constant dar, am constatat di, in timp, el s-a redus progresiv. Astfel, "in mod ideal procesul ar trebui sa se desIa~oare ~apte zile pe sapH'imanii, cate 0 ora in fiecare zi" (R. S. Wallerstein, 1984, p. 515). De fapt, aceasHi cadenta a fost mai mult preconizatii (la inceputurile psihanalizei) dedit realizata, intrudit insu~i S. Freud invoca cu regret intreruperea de duminica, iar mai apoi "podul" din timpul weekend-ului. In mod traditional Insa, ritmul ~edintelor a fost de cinci pe siiptiimaniiiar actualmente, acest ritm a sciizut la patru pe saptamana, acesta fiind un minimum necesar in vederea mentinerii continuitiitii. De fapt, "majoritatea anali~tilor considerii ca sub patru ~edinte pe siiptiimana nu poate exista 0 psihanaliza adevarata intrucat elementul vital al continuitatii nu poate fi respectat la intreruperi mai frecvente" (Ibidem). Este de metionat faptul ca, In mod ideal, fiecare ~edinta este "protocolata" In ziua respectiva, pentru ca astfel, analistul sa poata patrunde mai bine "in ritmul vietii pacientului". Totu~i, existii clinicieni care considerii ca ~edintele de psihanaliza pot avea "0 frecventa de 1-2 pe siiptamana" (R. L. Stewart, 1985, p. 1338). Durata ~edintelor a cunoscut, de asemcnea, 0 reducere progresivii ~i anume, de la 60 minute in pcrioada initiala a aplicarii, psihanaliza s-a redus la 45-50 minute, ceea ce constituie durata standard, pentru ca, in ultimii ani, sa fie preconizate "~edinte de 30-35 minute". (Ibidem). Durata curei este, de asemenea, diferit evaluata, apreciindu-se insa In mod constant di "psihanaliza este un proces de lunga durata, care se Intinde pe 2-5 ani" (J. Vermeylen, P. Sivadon, 1973, p. 135). Mentionam totu~i ca, spre deosebire de ritmul ~i de durata ~edintelor, care au scazut progresiv, durata curei psihanalitice a crescut in mod constant. Astfel, daca}n prima parte a apliciirii ei, psihanaliza era e~alonatii pe 0 perioada de la cateva lupi la doi ani, "actualmente ea are 0 duratii de 5-10 ani". (J. P. Losson, 1988~ p. 1099). Desigur, durata curei nu corespunde unei reguli fixe ~i lungimea psihanalizei nu constituie garantul calWitii sale. 5.3. Principalele tehnici ale psihanalizei.

."....

In demersul sau terapeutic, psihanaliza recurge la diverse tehnici care, in forma traditionaHi a metodei, sunt respectate, in timp ce, in psihoterapiile psihanalitice, sunt abreviate sau numai in mod selectiv aplicate. Numeroase ~ivariate in continutullor, tehnicile psihanalitice nu sunt bine delimitate de alte fenomene psihice care apar in timpul procesului terapeutic ~ial relatiei terapeutice. Totu~i, dintre tehnicile psihanalitice, cele mai larg folosite sunt asociatia libera, abreactia, clarificarea ~i interpretarea . Asociapa lib era este 0 tehnica ce a constituit, inca de la aparitia psihanalizei, principalul mijloc de comunicare a continutului necenzurat al incon~tientului pacientului. Ea a constituit totodaHi procedeul primar necesar obtinerii materialului brut pe care se 243

~.....,._~'~

..All

bazeaza, in ultima instanta , psihanaliza ca metoda psihoterapeutica. Denumita astfel de catre S. Freud, "asociatia libera" este un mod de gandire ~i exprimare aleatorie prin care conflictele ce stau la baza relatiilor personale perturbate sa poata fi depistate. Unii clinicieni considera insa ca "termenul este de fapt impropriu intrucat asociatiile nu sunt deloc libere" (R. L. Stewart, 1985, p. 1339), ci sunt dirijate de trei tipuri de forte inconstiente: ~conflictele patogenetice ale nevrozei; - dorinta pacientului de vindecare; - incercarea pacientului de a face placere analistului. eu toate acestea , "asociatia . libera este termenul uzual, intrat in limbajul curent, ce subliniaza natura discursului unui pacient in contextul analizei sale" (J. P. Losson, 1988, p. 1099). Astfel, prin intermediul acestui pr~~Mregreg-iv", senti mente demult uitate, traume psihice, strategii adaptative, active sau defensive, ies din nou la iveala, trecutul psihic al pacientului fiind readus in prezentul analitic. Asociatia libera include ~iincitarea pacientului de a-!?irelata visele. Sub 0 deghizare simbolica, visul exprima frici ~i pulsiuni incon~tientc fiind considerat "calea r~gala a cunoa~terii activitatilor incon9tiente ale psihicului" (S. Freud, 1958, p. 608). Atentia flotanta a analistului constituie "corespondentul" asociatiei lib ere a pacien·:.llui. Denumita 9i "atentie liber-fluctuanta", ea consUi intr-un mod special de ascultare dar ~idintr-o anumita identificare a terapeutului cu afectele ~iideile pacientului. In acela~i timp, terapeutul acorda atentie propriilor sale activiH'iii, care sunt, in general, stimulate de materialul pacientului sau. Ateniia analistului asupra propriilor sale experienie subiective face parte din munca propriu-zisa de analiza care devine tot mai eficienta, pe masura cunoa9terii pacientului ~i progresului terapiei. Abreacpa (catharsis-ul) este termenul prin care psihanaliza denume~te fenomenul eliberarii, al descardirii de tensiune afectiva negativa. Mai ales in prima parte a analizei, pacientul, aflat intr-o stare de fragilitate psihica ~i de sensibilitate, dezvaluie in fata terapeutului 0 suferinta psihica tradusa prin desdirdiri penibi1e (plans, lamentatie) ce au ca efect (imediat) 0 stare de eliberare, de lini~tire, de tranchilizare ~i,implicit, un anumit beneficiu terapeutic. Uneori, pentru a reduce reticenia pacientului, abreactia este ajutata de medicamente, recurgandu-se la a9a-numita subnarcoza amfetaminata sau dezinhibiiie cu amital. Tocmai de aceea, abreactia. a fast considerata ca 0 tehnica ce permite "decompresia emotionaHi" prin care pacientului i se da ocazia sa vorbeasca " despre dificultati ~i conflicte ...sau nefericiri din trecutul sau" (R. J. Walton, 1983, p. 647). Clarificarea (insight-ului) a fast definita ca "procesul prin care sensul, sern..'1ificatia, pattern-ul sau utilizarea unei trairi (experiente) devine clar, sau intelegerea care rezuWi dinacest proces" (R. A. Harper, 1959, p. 163). Fiind un proces deintelegere ~iclarificare se considera ca insight-ul este un fenomen pur intelectual. S-a constatat insa ca uneori are loc 0 "explozie brusca de i1uminare", ceea ce a determinat 0 disjunctie a fenomenului in insight intelectual 9i insight emotional. Au fost reevaluate astfel asertiuni mai vechi conform carora "in timpul evolutiei tip ice a psihoterapiei...pacientul traie~te insight-ul 244

......••.....

.••.•... --~

intr-o forma atenuata emotional" (A. Ludwing, 1966, p. 315), iar pe acest fundal apar "numeroasele insight-uri mici care sunt traite ~iasimi1ate intelectual, intr-o lunga perioada de timp" (Ibidem). Valoarea terapeutica a insight-ului este inca discutabila, fiind conditionata de anumite exigente: - constan~a, care impune ca deductiile bazate pe clarificare sa fie logic fondate ~i stabile, indiferent de adeviiml sau falsul continutului problemelor; - continuitatea, conform direia clarificarea trebuie sa aiM loc in anumite cadre de referintii teoretic-existente sau curente de traditie in care sa poata fi testata; - consecintele personale, dupa care, clarificarea va fi apreciata in functie de rezultatele terapeutice; consecififele socia Ie, au in vedere faptul ca orice c1arificare trebuie sa permita persoanei sa interactioneze cu ceilalti intr-un mod mai semnificativ. Dcsigur, aceasta clarificare duce la schimbare, dar nu exista un consens asupra caracterului terapcutic al acesteia; tocmai de aceea se poate considera cll.nu orice ameliorare poate fi atribuitll. procesului de clarificare, dupa cum, nu orice clarificare poate duce la ameliorare. Interpretarea este procedeul prin care analistul atribuie evenimentelor sau fenomenelor relatate de pacient a semnificatie sau 0 cauza subiacenta. Se considera ca. "In psihanaliza propriu-zisa interpretarea este tehnica centraHi, iar celelalte tehnici sunt utilizate numai pentru a facilita interpretarea" (R. S. Wallerstein, 1984, p. 515). Ea are in vedere realitatiIe psihologice ale pacientului, ca ~i experiente1e sale individuale, specifice, legate de un conflict. In psihanaliza, interpretarea se concentreaza asupra transferului, care constituie principalul cadru de referinta al interpretarii. Conform opiniei unor anali~ti, transferul (eel putin sub aspectele sale actuale) trebuie interpretat inca de la inceptltul psihanalizei. Analiza activWi~ii onirice este considerata ca paradigma interpretarii psihanalitice. S. Freud considera di visele comporta 0 anumita semnificatie ce poate fi relevata intrun anumit context in care elementele lor lipsite de sens devin rezonabile. Astfel, interpretarea semn.ificatiilor unui vis impune exploatarea tendintelor trecute ~i curente, care sunt combinate intr-o unitate, in continutul manifest al visului. Interpretarea se face progresiv, mergand de la conexiuni manifeste sau actuale spre un material mai profund, mai latent, de la ceea ce este accesibil sau partial accesibil spre ceea ce este necunoscut. Sincronizarea este un atribut al interpretarii vizand caracterul adecvat al acesteia. Interpretarea implica 0 anumita oportunitate, un anumit moment din starea pacientului, in care acesta sa fie lini~tit, relativ echilibrat, eliberat de situatii anxiogene. De asemenea, interpretarea trebuie aplicata intr-o anumita perioada a procesului terapeutic, intruciit 0 interpretare prematura accentueaza rezistentele pacientului, in loc sa Ie elimine. In plus, interpretarea implicii 0 anumita aptitudine, Intruciit "eel care interpreteaza este prin definitie purtatorul unei presupuse cunoa~teri; analistul este un revelator" (J. P. Losson, 1988, p. 1097). In ansamblu, se considera ca succesul psihanalizei consta in abilitatea

245

j

interpretarii ce duce la clarificari tot mai ample ~imai depline intre dorintele incon~tiente ale pacientului ~i comportamentul sau con~tient. Prelucrarea constituie scopul ultim al psihanalizei ~i are in vedere exploriirile repetitive, progresive ~i elaborate ale interpretarilor ~i ale rezistentelor fata de aceste interpretari, pana la realizarea insight-ului (pana cand materialul prezentat este complet integrat in intelegerea pacientului). De asemenea, prelucrarea cuprinde verificarea interpretarilor, ca ~i a rezistentelor pacientului fata de aceste interpretari. Spre deosebire de alte tehnici analitice, prelucrarea include in mod necesar activitatea practicii a pacientului in afara orei de terapie. Rezistentele sunt fenomene psihice insuficient elucidate ~iprost definite, care apar in cursu procesului analitic. In linii de maxima generalitate, ele sunt considerate ca "forterepresive" care apar odata cu aduoorea;materialului psihic din incon~tient spre con~tient. In sens restrans, rezistentele sunt apreciate ca operatii (sau acte) ale activitatii defensive ale Ego-ului, a~a cum apar ele in procesul analitic. Rezistentele pot apare in diferite faze ale analizei, dar mai ales in faza de dezvoltare a transferului (care antreneaza in plus ~i exacerbarea mecanismelor de apar~e ale Egoului), ca ~i cu ocazia initierii interpretarilor. Aparitia rezistentelor este marcata prin numeroase semne, recunoa~terea lor fiind uneori simpla, alteori dificila, intrucat aproape orice caracteristicii a situatiei analitice poate fi folosita in serviciul rezistentei, dupa cum "orice aspect al situatiei analitice poate deveni un nucleu de rezistenta". (R. L. Stewart, 1985, p. 1344). Inconfortul resimtit de pacient in anumite momente ale analizei, ca ~i in corelatie cu unele fenomene psihice ale acestui proces, este expresia mobilizarii rezistentelor con~tiente sau incon~tiente. Ele sunt traite ca 0 "jena" sau ca un "refuz" ~i ilustrate clinic prin acte ratate, amnezii sau simptome, ca ~i prin fapte comportamentale ca: Hiceri prelungite, banalizarea asociatiilor libere, ostilitate fata de analist etc. Simptomul nevrotic este considerat ca 0 formatiune de compromis intre doua tendinte psihice opuse: presiunea pulsionala ~i reprimarea ei. Tocmai prin aceste rezistente care apar in defa~urarea curei se manifestii dorintele ascunse. Analiza acestor rezistente ~iinterpretarea lor reprezinta un "factor esential" in "luarea de con~tiinta" asupra relatiilor transferentiale. Tocmai de aceea orice abordare terapeutica ce nu tine seama de realitatea rezistentelor nu poate fi considerata ca avand 0 baza psihanalitica. Mai mult, analiza rezistentei se afla "in miezul muncii analitice".

-1

!

I, I i

I

5.4. Terapeutul

~i pacientul in procesul analitic.

Rolul terapeutului in procesul analitic este, cel putin aparent ~imai ales la inceputul terapiei, ~ters, sau, mai bine spus, disimulat. Atent chiar la tacerile (atilt de greu suportabile ale) pacientului, el nu inceard'i sa intervina ~i cu atilt mai putin sa initieze sau sa mentina o conversatie de tip dialog. El se mentine intr-o neutralitate binevoitoare, pe care, deseori, pacientul nu 0 intelege. 246

--

Aceasta aparenta deta~are de problematica~i de persoana pacientului se inscrie in demersul specific (~i strict) al procesului analitic. De~i aparent deta~at, analistul nu este. desigur, indiferent, el concentrandu-se spre a surprinde problemele importante din reIatarea pacientului, starile lui afective, schimbiirile care survin in dispozitia sa. De fapt, mai ales in prima parte a des:ta~urarii procesului analitic, terapeutul se concentreaza in special asupra personalWitii pacientului de cat asupra intamplarilor sale. Scopul terapeutului este de a ca~tiga ~i mentine accesul asupra continutului (con~tient ~i mai ales incon~tient, de acum ~imai ales din trecut) vietii psihice a pacientului, care prezinta terapeutului giindurile ~i sentimentele, dorintele ~itemerile, visurile ~ifanteziile. Indiferent de continutul relatarilor, terapeutul nujudedi, nu s:tatuie~te, nu face consideratii personale. mentinfmdu-se intr-o neutralitate binevoitoare, eventual incurajand in mod tacit exprimareaafectelor transferentiale. Fidel acestui principiu, analistul nu incearca sa impuna pacientului nici autoritatea personalitatii sale ~i nici sistemul saude valori. Cu toate acestea, consideratiile psihanalitice din ultimii ani admitca "anumite aspecte realiste ale personalW'itii analistului devin evidente pentru pacient in muIte moduri ~i nu este posibil ~i nici dezirabil ca analistul sa mentina a~a-numitul «ecranalb»" (R. L. Stewart, 1985, p. 1331). Acest fapt nu trebuie insa interpretat ca 0 relaxare a principiului interzicerii oridiror relatii paralclc Intre analist ~i pacient. Ei nu vor avea nici un fel de relatii in afara curei ~i este esential ca pacientul sa ~tie cat mai putin posibil despre persoana ~i situatia analistului sau. Rolul pacientului ~i "regula fundamentalii" a psihanalizei sunt in stransa corelatie cu tehnicile analitice ~iIn primul rand Cll asociatia liberd. Astfel, pacientul este invitat sa relateze nu atat ceea ce considera (intrucat aceasta presupune 0 relatie), cat ceea ce Ii vine In minte, indiferent cat de putin semnificativ, irelevant sau jenant, trivial sau repulsiv ar fi continutul gandurilor sale. Ca parte a abordarii realiste, dar mai ales ca eheza~ie a autent~citatii terapiei, pacientul trebuie sa fie absolut sincer In relatiile sale eu analistul. De fapt, regula fundamentaHi a psihanalizei implidi doua conditii: - spontaneitatea comuniciirii, care trebuie bazata pe impuls, :tara deliberare sau alegere, orice cautare adecvata impunandu-se a fi evitata; - accentul pe valoarea verbalizarii continutului psihic. Astfel, "stimulandu-se spontaneitatea relatiirii, pacientul este invitat sa exprime verbal tot ce Ii vine In gand, ca ~i tot ce resimte corporal, in afara oriciirei cenzuri" (J. P. Losson, 1988, p. 1098). Respectatii, regula fundamentaUi conduce spre tehnica asociatiilor lib ere, cu care este, de fapt, corelata.

-

5.5. Relatia terapeuticii in abordarea psihanalitica. Orice schimbare, dar mai ales ameliorare sau vindecare clinica are loc intotdeauna In contextul unei relatii terapeutice, "aceasta intruchipfu1d una din cele mai puternice forte ale oridirui demers terapeutic" (R. Strupp, 1970, p. 396). Tocmai de aceea In orice act terapeutic ~i cu atat mai mult In tratamentul psihologic relatia dintre terapeut ~i 247

j

pacient constituie "agentul terapeutic specific" (J. N. Rosen, 1972, p. 126). Din perspectiva psihanalitica, relatia terapeutica intrune~te doua ipostaze: aceea de subiect ~i aceea de obiect al analizei. Totodata, aceste doua ipostaze pot fi analizate prin prisma a doua roluri sau pozitii ale terapeutului care au in vedere: - elaborarea aliantei terapeutice; - constructia relatiei transferentiale. Alianla terapeutica, denumita ~i "alianli'i de lucru", cuprinde aspectele rationale ~i con~tiente ale relatiei terapeut-pacient. Prin aceasta, terapeutul urmare~te sa formeze o alianta reala ~imatura cu Ego-ul con~tient ~iadult al pacientului, pe care "il incurajeaza sa fie un partener ~tiintific in exploatarea dificultatilor sale" (R. Chessick, 1974, p. 72). Parte esentiaHi a procesului terapeutic, alianta se bazeaza pe acordul reciproc, explicit sau implicit, dintre terapeut ~i pacient, de a lucra impreuna, conform exigentelor situatiei terapeutice. 0 sarcina majora a terapeutului este aceea de a facilita dezvoltarea aliantci terapeutice ~i de a-i indica pacientului ca accasta este neccsara pentru actiunea terapeutidl. a observatiei, evaluiirii ~i testarii realiUitii materialului relevat in timpul sedintelor de analiza. , Odata rcalizata, alianta terapeutica nu este definitiva, nu se bucura de sfabilitate; ea trebuie sa fie permanent observaUi, reintegraUi ~ireconsolidatil., mai ales in perioadele de transfer pozitiv ~i negativ, cand stabilitatea ei sHibe~te. lnsistand asupra mentinerii integritatii aliantei terapeutice,unii anali~ti pun problema "sigurantei" acesteia, care ar constitui conditia interventiiloradecvate asupra aspectelor diadice ale relatiei ce apare in ncvroza de transfer. Relatia obiectuali'i reali'i se inscrie ca un aspect semnificativ al relatiei terapeutice, alaturi de alianta terapeutica ~i relatia de transfer. Relatia reala are in vedere aspectele autentice ~i realiste dintre analist ~i pacient. Ea include totodata perceptia realista de c~itrepacient a analistului, ca, de exemplu, trasaturile sale de caracter sau reactiile sale de contratransfer. Relatia reala se refera insa ~i la mediul terapeutic, care, in mod dezirabil, trebuie sa fie calm, empatic ~icomprehensibil, ceea ce va permite indeplinirea sarcinilor terapeutice. Se considera ca acest mediu serve~te, de asemenea, la mentinerea contactului pacientului cu obiectele ~i realitatea, constituind relatia obiectuala reala. In cadrul acestei relatii, sarcina terapeutului este stabilirea increderii pacientului. Astfel, terapeutul cauta sa raspunda nevoilor pacientului, oferind acestuia posibilitatea de a fi inteles. In plus, terapeutul dezvoltii 0 interactiune mutuala care va permite pacientului sa il perceapa ca pe 0 persoana demna de incredere, constanta ~ipredictibila. Prin relatia reala, terapeutul ofera de asemenea pacientului standarde morale ~i valori care nu sunt insa exprimate in mod direct, ci incluse in caracterul ~i comportamentul sau, servind astfel ca model de identificare pentru pacient. Tocmai de aceea, in cadrul relatiei reale, terapeutul nu reprezinUi "atat ceea ce spune sau ceea ce face, ci ceea ce este" (R. Chessick, 1974, p. 243). 248

-

5.6. Relatia transferentiaHi in psihanaliza: transfer, contratransfer, nevroza de transfer. Definit in sens general ca ansamblul sentimentelor, atitudinilor ~i eomportamentului pacientului fata de terapeut, termenul de transfer include de fapt "aspeete rationale ~i adaptative, ea ~idistorsiuni irationale care apar din abisurile ineon~tiente ale paeientului" (R. L. Stewart, 1985, p. 1340) eu privire la persoana terapeutului. Cheie de bolta a psihanalizei, transfeml constituie "principalul cadm de referinta pentru interpretare" (Ibidem). Fenomenul transferential, prezent in cadml curei psihanalitice dar ~i a1 oricarei relatii terapeutice, a fost remarcat, interpretat ~i acreditat cu un semnificativ potential terapeutic de insu~i fondatoml psihanalizei, S. Freud. In cadrul psihanalizei, el a eonstatat la pacientii sui aparitia unor scntimente pecare Ie considera "parazite" procesului terapeutic. Ulterior, el a fost frapat de caracteml sistcmatic ~i adresativ al aeestor senti mente fata de propria sa persoana. Analizand fcnomenul, S. Freud a constatat di aceste sentimente constituiau " un fel de repetitie", in cadml unui model relational pe careficcarepacient are tendinta de a-I reproduce, in toate rclatiile sale in cursul existentei. De fapt este vorba de repetitia unor sentimente ~i atitudini din copiHiria pacientului in fata ~i la adresa terapeutului, fcnomcn pe care S. Freud I-a denumit transfer. Conform conceptiei sale, prin aceste manifestari transferentiale se reactualizeaza dorinte incon~tiente ale pacientului in cadml curei psihanalitice. In conseeinta, aeest fenomen constituie "piatra unghiuladi" a psihanalizei, pc baza careia tcrapeutul i~i va clabora interpretarile. Actualmente, notiunea de transfer ~i-a extins sfera, imbogatindu-~i continutul; transferul nu mai este considerat 0 repetirie, ci 0 reactualizare (a experientelor ~i trairilor emotionale din timpul copilariei) declan~ata ~i favorizata de contextul psihoterapiei, dar mai ales de prezenta ~i rolu1 psihoterapeutului. Tocmai pentru a putea fi subliJiat caracterul sau complex de "reactualizare" ~i "retraire" (in comparatie cu imagine a intrucatva implicita de fenomen repctat) se vorbe~te actualmente de "transfer actualizat", "constituit in esenta din prototipuri infantile care sunt traite ca aetuale" (J. P. Losson, 1988, p. 1100). Fata de aparitia relatiei transferentiale, terapeutul trebuie sa adopte recomandarile deosebit de actuale ale lui S. Freud: - analistul trebuie sa constituie "0 oglinda" pentru pacientul sau, reflectand numai ceea ce se reflecta la el de la pacient, eu aIte cuvinte, in relatia transferentiala terapeutul nu trebuie sa antreneze propriile sale sentimente, atitudini, valori ~i viata personala; - a..TJ.alistul trebuie sarespecte "regula abstineniei", samentina 0 postura de "privaiie'" in sensul ca "motivele tehnice trebuie sa se unifice cu cele etice, oprindu-l astfel pe terapeut sa ofere pacientului dragostea la care acesta aspira in mod necesar" (S. Freud, 1958, p. 157). In psihanaliza, aceste doua asertiuni traditionale sunt considerate ~i asti'izica exigente 249

-,!,

fundamentale fa~a de analist, pentru ea aeesta sa-~i poata indeplini aetivitatea terapeutidi; in mod categoric, terapeutul trebuie: - sa frustreze in mod constant ~i sa evite gratificarea dorin~elor paeientului; - sa ramana relativ indepi'irtat ~i anonim, un observator deliberat, nepasional, oglinda rece a sentimentelor pacientului. Analiza transferului constituie esenta psihanalizei, in timp ce transferul este apreeiat ea instrument major al analizei, dar ~i ca principalul sau obstacol. Aceasta cu atat mai mult, eu cat pozitia reflexiva ~i ambigua a terapeutului in contextul ~edin~elor regulate de analiza accentueaza procesul transferential ~i intensitatea sentimentelor pacientului. La rfmdul sau, terapeutul poate ineuraja aeeste sentimente numai in anumite cireumstante, ~i anume: - cand considera ca 0 astfel de regresie nu va afecta capacitatea pacientului de testare a realitatii; - cand alianta terapeutica este suficient de consolidata, incat sa reziste la frustrarea rezultata din confruntarea cu neutralitatea terapeutului. In aeeasta privinta trebuie subliniat faptul ea elucidarea deliberata a reactii10r de transfer provoaea in mod inevitabil rezistente din partea pacientului, dar aceastea vor trebui invinse ca parte a tratamentului. Privarea produsa de interpretarea transferului are ca rezultat diminuarea gratificarii din relatia obieetuala infantila; paeientul este eonfruntat cu suferinta sentimentelor sale respinse ~i i se cere sa se oeupe de aeeste sentimente, sa gandeasca asupra lor. Rcaduccrea trecutului in prczentul analitic, retrairea trecutului in acest conte:-.t al prezentului, recunoa~terea ~i interpretarea lui prin intermediul reactiilor de tip transferentia1 ~i al sentill1entelor rezultate din interactiunea cu analistul conduc procesul analitic spre ultima sa faza. Prin interpretarea sistematica a acestor complexe fenomene de transfer, problemele trecutului sunt reelaborate, gasindu-li-se solutii mai adaptative. In aceasta faza a interpretarilor, pacientii i~i inlatura solutiile nevrotiee (pana atunei adoptate) ~il~i rescriu autobiografiile pe terenul eliberat de eonfliete ~i tensiuni psihice. Contratransferul (analistului) este un proces incon~tient ce raspunde transferului pacientului. In sens general, contratransferul constituie ansamblul sentimentelor ~i atitudinilor, con~tiente ~i incon~tiente, induse terapeutului prin (sau ca raspuns la) transferul pacientului. Fapt psihic real, diferit ca forma de manifestarea de la un analist la altul, in functie de structura personalitatii sale ~i de fenomenologia transferentiala, contratransferul se traduce nu numai prin sentimente, ei ~iprin atitudini antiterapeutice, ilustrate prin punerea la distanta a pacientului, atacuri sadice subtile, impresia de omnipotentii. Un eontratransfer accentuat este interpretat ca un semn de nevroza a terapeutului. Tocmai de aceea, in conditiile unui contratransfer eVIDent,terapeutul trebuie: - sa renunte la pacient; - sa se supuna unei autoanalize sau chiar analize pentru a elimina acest impediment din munea sa. 250

t I

Idea1u1neutra1iHitii binevoitoare, care in opinia noastra constituie regula de aur a psihanalizei, repudiaza orice manifestare contratransferentiala, ce trebuie evitata in mod necesar, terapeutu1 concentrilndu-se numai asupra re1atari1orpacientu1ui. Totu~i, in u1timii ani s-a dezvoltat 0 noua conceptie asupra fenomenu1ui contratransferential a carui analiza "silentioasa ~i necomunicata pacientului" (J. P. Losson, 1988, p. 1100) va constitui cheia intelegerii transferului. Psihanaliza didactica, recomandata intotdeauna de teoria psihanalitica, este impusa actualmente de reeva1uarea fenomenelor contratransferentia1e. Necesitatea ca analistul sa fie el insu~i analizat in prea1abil are in vedere: - grija ca propriile sale afecte sa nu interfereze cu ace lea ale pacientului; - 0 mai buna intelegere a proceselor incon~tiente ale pacientului; - cre~terea competentei terapeutu1ui in rea1izarea interpretarilor. Nevroza de transfer, veritabila exacerbare a fenomenelor transferentiale, este favorizatii de conditiile tchnice ale terapiei analitice. Sub aspect clinic, nevroza de transfer i~i anunta cxistenta printr-o crc~tcrc a intcrcsului ~i prcocupari1or rata de analiza, "care devine in mod temporar problema cca mai importanta a vietii pacientului, mai importantii ll.'1eoridecat sotia sau capilul" (R. L. Stewart, 1985, p. 1342). Spre deosebire de relatiile de transfer evanescente, nevroza de transfer este aldituita dintr-un set de transferuri oarecum variabile, dar intense ~i foca1izate asupra terapeutului, prin care pacientul reactualizeaza aspecte ale trecutului sau. Sub acest aspect, unii anali~ti au in vedere a forma accentuata a fenomenului ~i vorbesc de retdiirea completa a trecutului in prezent, denumita"nevroza regresiva de transfer" (R. S. Wallerstein, 1984, p. 515). Consideram insa ca, in nevroza de transfer, oridt de completa ar fi retrairea trecutului, numai piesa este aceea~i, in timp ce interpretarea, montarea ~i regia sunt eu totul noi. Rezolvarea nevrozei de transfer, seop final al terapiei analitice, eonsta in luarea la cun~9tinta de catre pacient a 1egaturilor nevrotiee care il ata~au de terapeut, ea ~i ca~tigarea unei autonomii fata de acesta ~ifati de ceea ce reprezinta el. Aceasta constituie faza finaHi a terapiei, care perrnite deseori schimbari structurale importante. Analiza interminabiHi are in vedere refuzul pacientului de a renunta la beneficiile secundare pe care Ie ocazioneaza existenta nevrozei de transfer. Ca ~i anxietatea excesiva provocata de interpretarile ana1istului, analiza interminabiHi este eonsiderata ea 0 rezistenta Ia (fata de) luarea de cuno~tinta asupra existentei conflictelor de baza. 5.7. Indicatiile ~i contraindicapile psihanalizei. Conform unui vechi aforism, psihanaliza constituie abordarea de electie pentru 0 categorie limtata de pacienti, care sunt destul de bolnavi ea sa aiba nevoie de ea ~i care sunt sufieient de sanato~i ca sa 0 poam to1era. In stransa legatura eu se1eetia, indicapile pentru psihanaIiza constituie un subieet de eontroversa pentru speeiali~ti, unii recomandand restrangerea ei, in timp ee a1tii0 considera utila pentru categorii nosografiee mai largi. In orice caz, se considera ca numai 5% dintre pacientii recomandati pentru 251

psihanaliza sau care 0 solicita sunt ~i indicati pentru a 0 urma. Astfel, indicatiile psihanalizei se limiteaza la tulburilri reactive acute ~i situationale, ca ~i la tulburari nevrotice: anxioase, fobice, obsesionale. In cadrul indicatiilor relative se lnscriu tulburarile psihosomatice eu componenta nevrotica severa, tulburari de personalitate ~i tulburari de converSle. Contraindicatiile psihanalizei au in vedere afectiuni psihice severe cum sunt psihoze1e, care impun tratament psihofarmacologic. De asemenea, sunt contraindicati pacientii cu 0 slaM forta a Ego-ului, pe care efortul cerut de psihanaliza in sine ii poate dezorganiza psihic, cu pericolul aparitiei unor pulsiuni suicidare ori a unor stari regresive sau dezvoltari psihotice.

Bibliografie Achaintre, A, l3alvet, P., Actualites de therapelltiqlle psychiatrique, Masson, Paris, 1963. Aricti, S., Interpretation of Schizophrenia, Basic Books, New York, 1974. Breuer, J., Freud, S., Les mecanismes psychiques des phenomenes histeriques, in: "Etudes des l'histerie", Palis, Presse Univ. France, Paris, 1967, p. 1-13. Chessick, R., The Technique and Practice of Intensive Psychotherapy, Jason Aronson, New York, 1974. Freud, S., The psychology of the dream-processes, in: The Complete Psychological Works, Hogarth Press, London, 1958, p. 509-621. Freud, S., Papers on Technique, in: The Complete Psychological Works, Hogarth Press, London, 1958, p. 85-171. Freud, S., IllIroduction a la psychanalyse, Payot, Paris, 1925. Guyotat, 1., Introduction alL'(:aspects actuels de la psychotherapie, in: "Confrontations Psychiatriques", 1986,26, p. 718. Hall, C., Lindzey, G., I1leories of Personality, John Wiley, New York, 1957. Ionescu, G., Psihoterapiile condifionarii - replica moderna a psihanalizei clasice, in: "Neurol. Psihiat. Neurochir.", 1972,18,6,p.481-494. Ionescu, G., Psihoterapia prin decondifionare; aplicarea principii/or condifionarii $i ale teoriei invafarii in tratamentul psihologic al sttirilor nevrotice, in: "Analele Universitatii Bucure~ti, Psihologie", 1973,22, p. 133-151. Ionescu, G., Adolescentii # transfer, in: "Neurol. Psihiat. Neurochir.", 1979,24,1, p. 23-27. Losson, 1. -P., Psychanalyse, in: Psichiatrie Clinique: approche bio-psicho-sociale (p. Lalonde, F. Grunberg, Ed.), Gaetan Morin, Montreal, 1988, p. 1094-1109. Ludwig, AM., Theformal characteristics of therapeutic insight, in: "Amer. Jouro. Psychoter.", 1966,20, p. 305-318. Nemiah, P. C., Psychology and psychosomatic illness; rejlexions on theory and research methodology, in: Psychotherapy and Psychosomatics, 1973,22, p. 106-111. Paolino, Jr., T. J., PsychoanaZvtic Psychotherapy; Theory, Technique. Therapeutic Relationship and Treatability, BrunnerMazel, New York, 1981. Peliser, R., Foundements de la Psychotherapie, in: Psychiatrie Clinique: approche bio-psycho-sociale (P. Lalonde, F. Grunberg, ed.), Gaetan Morin, Montreal, 1988, p. 1078-1093. Rosen, J. N., Direct psychoanalysis, in: "Handbook of Psychiatric Therapies", Science House, New York, 1972, p. 125131. Sarwer-Foner, G. J., The Dynamic of Psychiatric Drug Therapy, Charles Thomas, Springfield, 1960. Stewart, R; L., Psychoanalysis and Psychoanalytic Psychotherapy, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, IV (H. I. Kaplan, B. J. Sadock, Eds.), Williams Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1331-1365. Strupp, H., Specific vs. nonspecific factors in psychotherapy and the problem of control, in: "Arch. Gen. Psychiat.", 1970,23, p. 393-401. Swift, Nancy, Psychotherapy, in: Handbook of psychiatry, IV. The neuroses and personality disorders (G. F. M. Russel, L. Hersov, eds.), Cambridge University Press, Cambridge, London, New York, 1983, p. 75-80.

252

Vermeylen, J., Sivadon, P., Les psychotherapies, France, Paris, 1973, p. 129-149.

in: Traite de psychologie medicale (Red. P. Sivadon), Presse Univ.

Wallerstein, R. S., Psychoanalysis and Long-Term Dinamic Psychotherapy, in: Review of General Psychiatry (H. H. Goldman, ed.), Lange Medical Publications, Los Altos, California, 1984, p. 514-522. Walton, H.

~

l,Livingstone Individual Psychotherapy, In: Companion Psychiatric Edimburg, 1983, p. 643-651.

Studies (R. E. Kendel, A. K. Zealley, Eds.), Churchill

..

'!,

253

-

~

CapitolulX

TERAPIA COGNITrv A

Antitezii terapeutica fa!ii de abordarea psihana/iticii, ignorand rolul afectului ~i al incon~tientului, terapia cognitiva acrediteazii importal/fa luciditii!ii con~tiin!ei, ajudecii!ii ~i a capacitii!ii de testare a realitiifii.

1. Izvoare teoretice ale terapiei cognitive. Terapia cognitiva, cea mai noua metoda de tratament psihologic, este toto data cea mai elaborata, teoretic fundamentata, inalt validata ~i larg adoptata de catre c1inicieni, care cauta sa 0 extinda dincolo de domeniile bolilor depresive pentru care a fost acreditata. Aflandu-~i sorgintea in anumite curente filosotice ~ipsihologice, terapia cognitiva se instituie ca 0 replica negativa a acestora, ca ~i cum rostul ei ca metoda terapeutica nu este acela de a Ie ilustra in practidi, ci, dimpatriv5., de a arata limitele lor in plan aplicativ. Un filon important al terapiei cognitive poate fi regasit in filosofia fenomenologidi ~i, dincolo de aeeasta, in filosofia stoicilor greei, la Epictet, eel care a subliniat importanta semnificatiilor pe care oamenii Ie acorda faptelor ~ievenimentelor, mai ales daca acestea sunt negative. Expresie a subiectivismului din filosofia antica, Epictet considera ca, in fond, oamenii nu sunt determinati de lucruri, ci de interpretarea pe care ei le-o confera acestora: Acest punet de vedere se inscria in altul mai general, dupa care un rol central in determinarea comportamentului revine conceptiei insului despre sine ~i lume. De fapt, terapia cognitiva a preluat din filosofia stoicilor, numai ramura optimista a acesteia ~ia dezvoltat ideea conform ciireia durerea ~isuferinta prilejuite de un eveniment nu sunt, in fond, determinate de acesta, ci de judecata persoanei respective asupra evenimentului implicat, judecata care poate fi corectata, intrucat "sta in puterea omului sa elimine acest mod de a gandi". Dar daca suferinta nu este determinata de situatia sau fenomenul negativ care a precedat-o, ci de judecata noastra asupra acelei situatii sau acelui fenomen, inseamna ca judecata ~i implicit semnificatia ei negativa au determinat tulburarea afectiva. -.,.

Alt izvor de inspiratie al terapiei cognitive poate fi regasit in psihanaliza ~i in primul rand in psihologia lui A. Adler, care considera ca fiecare ins prezinta 0 (~i "traie~te intr-o") conceptie proprie despre lumea obiectiva. Aceasta se datore~te faptului ca stimulii cu care suntem in mod obi~nuit confruntati sunt imediat organizati ~i conceptualizati in 255

mintea noastra. In plus, acordam acestor stimuli un sens, 'in functie de propriile noastre experiente anterioare care sunt foarte personale. Aceasta "reprezentare construita" a realiHitii obiective a fost denumita "camp fenomenologic", un construct necesar care ne permite a raspunde de ce fata de acela~i eveniment sau serie de evenimente, persoane diferite raspund in mod diferit. Psihologia cognitivista neaga insa psihanaliza intrucat aceasta, ca ~i curentele psihologice adiacente, atribuie incon~tientului un rol determinant 'in geneza tulburarilor psihice. Pe un plan mai general, psihanaliza postuleaza faptul ca traumele afective stau la baza manifesrurilor psihopatologice. Ca 0 consecinta a acestei axiome, empiric acceptate dar nevalidate, majoritatea metodelor de psihoterapie se adreseaza starilor afective, respectiv manifestarilor dispozitiei, ignorand rolul judecatii ~i, 'in fond, al cognitiei. In locul afectului ~i incon~tientului, 'inalt investite de psihoterapiile dinamice, terapia cognitiva acrediteaza roluljudecatii, alluciditatii con~tientei ~i al capacitatii de testare a realitatii. alta sursa de inspiratie pentru terapia cognitiva a constituit-o psihologia cognitivisUi, care a 'incercat 0 aplicare a teoriilor sale atat'in domeniul etiopatogeniei, cat

o

~i 'in acela al terapiei. Dadi terapia cognitiva este 'in mare masura validata ~i p~ate fi, cu relativ succes, aplicaW.in clinica, nu credem ca 'incercarea psihologiei cognitiviste de a descifra patogenia bolilor sau a tulburarilor psihice ar putea fi validata. Totu~i, din perspectiva terapiei cognitive, prezentam unele asertiuni ale cognitivismului 'inpsihopatologic. Astfel, unii reprezentanti ai acestui curcnt postulcaza faptul ca tulburarile mintale rezulta din incapacitatea insului: - de a rezolva prablemele (problem solving) cu care este confruntat; - de a face fata (coping skiHs development) unar situatii noi sau solicitante. 0 veritabila Pomind de la aceste premise etiopatogenice, terapeutulintreprinde psihagogie, respectiv 0 pedagogie medicala prin care pacientul: - trebuie sa identifice problema invocata drept cauza a tulburarii; - sa-i gaseasca anumite solutii posibile de rezolvare; - sa supuna aceste solutii imaginatiei ~i gi'mdirii sale, apreciindu-le oportunitatea; - sa aleaga 0 solutie pe care 0 considera cea mai buna; - sa caute a stabili conditiile concrete in vederea punerii in practica a solutiei alese; - Sa aplice solutia respectiva ~isa evalueze rezultatele obtinute. In stare de sanatate sau boala, actiunea de rezolvare a problemelor, mai precis spus, premisa acestei rezolvari, consta 'intr-o anumita dezimplicare ~i distantare fata de situatia respectiva, ceea ce constituie, in acela~i timp, un prim pas spre vindecare. Numai analiza "la rece", care presupune distantarea, ofera posibilitatea gasirii solutiilor optime, verificarii lor, ca ~i dezvoltarea abilitati10r ~i capaciUitilor ~i strategiilor de 'invatare, respectiv de adaptare la noua situatie. La randul ei, metoda de a face fata unor situatii noi are la baza tehnica " de inoculare contra stresului" (D. Meichenbaum, 1985). Aceasta pome~te de la premisa di anumite ganduri provoaca in mod necesar a stare afectiva negativa, mai ales cand de se refera la 256

I

I,

propria sa valoare, sau pun in discu~ie stima de sine. In astfel de situa~ii, urmand 0 ",-anied didactidi, terapeutul 11 inva~a ~i 11 antreneaza pe pacient sa disocieze reac~ia emotionala de sit1J.a~ie.In vederea atingerii acestui scop, terapeutul Ii propune pacientului mijloace de control al gandirii ~i chiar metode de relaxare. Astfel, terapeutul 11 ajuta pe pacient sa stabiieasca, cu anticipa~ie, liste de raspunsuri cognitive, antrenandu-l totodata sa se destinda cand este cuprins de tensiunea starii depresive. In mod sintetic, tehnica "inocularii contra stresului" consta in antrenamentul de a nu raspunde imediat, in mod automat, in starea de tensiune afectiva, unui stimul afectogen din me diu, ci de a realiza un "recul", 0 distan~are care-i confera totodata un anumit grad de eliberare de sub influenta implidlrii in situa~ie ca ~i de eliberare din starea emotional a negativa. Psihanalist in prima parte a carierei sale, A. T. Beck a constatat ca pacientii aflati in psihanaliza nu sunt incurajati sa analizeze con~inutul manifest al eognitiilor lor, nn fac niei 0 autoevaluare spontana a proeeselor lor cognitive, ei eoncentrandu-se asupra fantasmelor pe care Ie dezvoJUi.Datorita acestui fapt, pacientii desta~oara in mod voluntar un monolog paralel eu ceea ee Ii raportau psihotcrapcutului. Aceasta constatare I-a dcterminat pe A. T. Beck sa incerce a stabili, in con~tiinta pacientilor sai, 0 legatura intre formuHirile lor cognitive anterioare ~i efectele asociate acestor cognitii, pentru a putea demonstra ca la depresivi anumite asociatii de idei dau na~tere unor afecte disproprotionate de continutullor. Pomind de la acestc premise tcoreticc, A. T. Beck (1976 ~i 1979) a elaborat 0 teorie structurata ~i comprchensiva asupra depresiei ~i, pe baza acesteia, 0 terapie psihologica care, ulterior, a fost edificata in mod operational de A. J. Rush et al. (1977 ~i 1983), precum ~i de c~itrenumero~i alti clinicieni. Astfel, din perspectiva teoriei cognitive, manifestarile depresive sunt consecinte ale distorsiuniijudecatilor insului asupra evenime~telor ~i situa~iilor psihostresante. Altfel spus, promotorii acestei noi metode de psihoterapie ipostaziaza factorii cognitivi ca esentiali in bolile depresive, in timp ce fenomenele afective sunt considerate ca secundare ~i derivate din aceste cognitii distorsionate. Astfel, "constructiile negative ale pacientului cu privire la realitate sunt postulate ea prima veriga in lantul simptomelor" (A. T. Beck et al., 1979, p. 19). In consecinta, simptomele pacientului depresiv, ca starea afectiva negativa, culpabilitatea, retragerea, resemnarea ~i altele sunt 0 expresie a distorsiunilor cognitive, iar acestea, la randullor, constituie fenomene clinice aflate in relatii complexe, predominant cauzale cu tulburarea depresiva. Terapia cognitiva initiata de A. T. Beck nu se bazeaza pe gandirea pozitiva (positive thinking), conform careia pacientul substituie convingerilor sale pe cele ale terapeutului, cautand sa se autosugestioneze. Dimpotriva, abordarea cognitiva este axata pe analiza realitiitii printr-o metoda empirica, ceea ce il determina pe pacient sa i~i verifice gandirea in mod con~tient ~i sa relativizeze consecintele anticipate asupra unor situatii stresante din mediu.

:\1

J

257

••

2. Cognipa, element primar ~icentral al teoriei ~i al terapiei cognitive Neologism care nu ~i-a gasit In acest moment al introducerii sale In limba romana un sinonim, cognitia are semnficatia unui ansamblu de concepte sau a unci conceptii, a unui mod de a vedea situa~iile, de a pune problemele sau de a interpreta faptele. 2.1. Asupra acceptiunii , si, definitiei" notiunii de cognitie. , In mod deliberat, In aceasta perioada de decantare, de eventuala cristalizare a teoriei ~i terapiei cognitive acordam 0 mai larga acceptiune notiunii de cognitie, pentru a putea Intelege mai bine notele susceptibile in compunerea sa, ca ~i elementele la care se refera aceashi noua notiune. Pe de alta parte, nu putem adera la gradul extrem de ambiguitate prezentat de unele definitii ale notiunii care, In opinia noastra, exprima 0 disolutie semantica. Intr-o astfelde acceptiune, cognitia este definita ca "0 idee sau 0 imagine vizuaHi de care nu e~ti probabil con~tient, intr-atat Incat sa-ti poti concentra atcntia asupra ei" (J. Cottraux, L. Collet, 1986, p. 114). Evitand un comentariu seIIlilsiologic, nu putem renunta Insa la sublinierea: a) confuziei pe care 0 fac autorii Intre "imaginea vizuala ~i imaginea mental a, pe de 0 parte, ~i b) caracterului "probabil con~tient" al cognitiei prin care autorii confunda caracterul eronat al cognitiei cu caracterul ei con~tientizat, fapt cu atat mai surprinzator cu cat, dupa cum se va constata imediat, persoanele cu cognitii distorsionate sunt pe deplin con~tiente de veridicitatea acestor cognitii, ignorand caracterullor distorsionat. Este ca ~i cum eel care prezinta 0 opinie eronata (asupra unui fapt) nu ar av~a 0 gre~eala de judecata, ci 0 tulburare de con~tiinta. Pentru a evita ambiguiUiti ~i confuzii asupra notiunii de cognitie, redam (dupa s. D. Hollon ~i M. R. Kriss, 1984) principalele sale categorii; acestea se refera la structuri, evenimente ~i procese cognitive care sunt descrise astfel: - structurile cognitive sunt entitati specific-organizate care cuprind cuno~tintele unui ins despre sine ~i despre lume; se descriu structuri de suprafata, care se refera la ceea ce este gandit sau comunicat, 9i structuri de profunzime, care corespund sistemelor de semnificatii, ca ~i autoverbalizarile ~i imaginile mentale corspunzatoare acestora; - evenimentele cognitive constau in ganduri, imagini ~i monologuri nonverbale pe care persoana Ie dezvoltii in timpul episodului depresiv; - procesele cognitive explica structurile ~ievenimentele cognitive; astfel, procesele cognitive: a) indica modulin care structurile cognitive de profunzime sunt transpuse in structuri de suprafata, dupa cum b) explica modul de elaborare a evenimentelor cognitive de ditre structurile cognitive. In mod sintetic apreciate ca "idei automate", cognitiile sunt definite ca "imagini mentale sau continut mental verbal care se afla In con~tiinta pacientului" ... ~i "reprezinta ceea ce gande~te pacientulin situatie" (A. J. Rush, 1983, p. 105). 258

2.2. Implicarea cognitiei in psihologie ~i in psihopato1ogie. Din perspectiva teoriei cognitive se considera ca omu1 participa 1a dezvoltarea sa prin explorarea lumii inconjuratoare, prin confruntarea cu probelemele care apar in fata, ea ~iprin analiza solutii1or pe care ~i Ie propune rezolvarii problemelor. Prin aeeasta monitorizare a ambiantei se dezvolta ceea ce Platon denumea un "dialog interior". S-a argumentat astfe! ca in interactiunea cu ambianta se eonstituie nu numai experienta, ei ~i eunoa~terea de sine ~i chiar stima de sine. De fapt, in ultimele doua decenii, odata eu dezvoltarea teoriilor personalitatii, s-a subliniat di mai multe fatete ale psihismului uman au in vedere aspecte cognitive ca stima de sine, imaginea de sine, identificarea, proiectia sinelui in vii tor etc., considerandu-se ca este imposibil a coneepe ~i intelege omul :rara aceasta dimensiune cognitiva. La randul sau, insul actioneaza asupra mediului prin eeeace este el: eu aehizitiile sale, eu nivelul sau de maturizare, eu experinta (traita a) relatiilor sale parentale. Este reevaluata astfel 0 mai veehe eoneeptie asupra fiintei umane care devine "un explorator activ allumii sale" (F. V. Guidano ~i G. Liotti, 1983). Deseori, edueatia parentala este atat de puternie strueturata, incat poate influenta paradigmele de analiza a realiUitii (prin excIuderea sistematica a anumitor date), ceea ce antreneaza aparitia la capil a unui proces de gandire eronat. Dadi eel in cauza analizeaza prin aceasta grija construita pe baza experientelor sale negative, traite in timpul dezvoltarii sale cognitive, el poate elabora 0 interpretare eronata asupra realiHitii, susceptibila sa dezvolte in mod secundar tulburari afective.

i

Conform modului cognitiv -de-abordare a etiopatogenieitulbm-ariIof psihice, problemele insului sunt seeundare acestor distorsionari ale realitatii, bazate pe premise false, achizitionate in timpul dezvoltarii cognitive. Din aceasta perspeetiva, pacientul nevrotic nu poam in fundal 0 tulburare emotional a, afectiva (cum considera psihanaliza), ci se alia intr-o stare de eroare cognitiva. Aceasta fiind implicata in patogenie, trebuie avuUi in vedere ~i considerata ca un obiectiv in psihoterapie. De fapt se considera ca in toate fonnele de psihoterapie exista 0 dimensiune cognitiva con~tienta ce poate fi mai mult sau mai putin valorizata, in functie de continutul ~iobiectivele metodei de abordare terapeutica.

3. Structura teoriei cognitive si , relatia , ei cu patogenia tulbudirii depresive . Elementele esentiale ale teoriei cognitive, analizate din perspectiva tulburarii depresive, au in vedere triada cognitiva, scheme1e ~i distorsiunile cognitive.

3.1. Triada cognitivii. ConsUi in anumite pattern-uri de gandire care il determina pe cel in cauza sa-~i aprecieze situatia ca ~i propria sa personalitate ~i posibiliHiti1e sale in termeni negativi. 259

J

Cu alte euvinte, triada eognitiva eonsta intr-un ansamblul de conceptii ~i atitudini negative fata de sine, de lume ~i de viitorul personal. Astfel: • cognipile negative fa~a de sine, respectiv autoevaluarea negativa (worthlessness) structureaza a conceptie negativa a pacientului eu privire la sine, in virtutea careia se autoapreciaza ca inadecvat, inapt, indezirabil ~i, desigur, incapabil de a-~i atinge scopurile; - cognipile negative fata de lume sau evaluarea negativa a mediului (helplessness) au in vedere tendinta paeientului de a percepe ~i trai lumea ca suprasolicitanta, epuizanta, ostila, care 11condamna in mod inexorabilla infnlngere; "este 0 tendinta de a experimenta lumea ca negativ:l, ca un loc al infrangerilor, in care este de a~teptat e~ecul ~i pedeapsa" (A. T. Beck, 1985, p. 1433); simtindu-se respins, pacientul poate devlolta uneori 0 stare paranoida congruent:l cu.dispozitia ~i autodevalori:zarea sa; - cognipile rata de viitor, respectiv evaluarea ncgativa a viitorului (hopelessness), vizeaza expectatii univoc negative, anxiogene, umilitoarc ~i punitive; in consecinta, pacientul dezvolW. uneori 0 atitudine pesimista , defetista ~i ideatie suicidara. In ansamblu, triada cognitivil se manifestil prin "pereeptii ~i interpretari cronatc, pe baza dirora interactiunile eu mediul sunt prost construite, destinate qecuiui, iMrangerii ~i anularii, pacientul decupand astfel faptele, indit ele sa eorespunda expectatiilor sale negative" CA. T. Beck, 1979, p. 13). 3.2. Schemcie cognitive. SllntdeFivat~QiI1 gfrndirea stereotipa apacientului ~i din pattern-mile sale eomportamentale. Notiunea de schema cognitiva a fost utilizata de catre A. T. Beck pentru a pute:l explica tcndinta pacicntului depresiv de a se mentine In atituJini de[diste, In situatii de viata care nu sunt concordante cu dispozitia sanegativa. Astfel, schemele cognitive sunt reprezentari stabile organizate in cursul vietii, care ofera 0 baza "pentn! screening-ul, diferentierea ~i eodifiearea stimulilor din mediu care actioneaza asupra persoanei" (J. C. Coyne, I. H. Gotlieb, 1983, p. 473). Din perspectiva pacientului, "schemele cognitive sunt valori sau notiuni care deriva din experiente1e sale precare de viata ~i care stau la baza pattern-urilor de gandire moment cu moment" (A. P. Rush, 1983, p. 105). Totodata, schemele cognitive sunt susceptibile sa explice reactiile ~i atitudinile diferite fata de evenimente similare, instituite ca moduri de organizare ~i interpretare a experientei. Edificate pe baza experientei treeute, schemele cognitive devin astfel "pattern-uri cognitive stabile, tran~ante ~i net delimitate, prin care persoana depresiva interpreteaza experienta actuala" (R. M. A. Hirschfeld, M. T. Shea, 1985, p. 817). De fapt, schemele perceptive distorsioneaza experienta, impiedicand paeientul in stabilirea unei relatii adecvate cu ambianta. Relativ recent, schemele cognitive au primit ~i 0 aHa acceptiune, conform careia experienta este privita din perspectiva unei dihotomii morale fica alb sau negru, tara 260

nuante de gri, ca imperative categorice care nu pennit optiuni, sau ca expectatii dupa care oamenii sunt ori complet buni, ori complet rai" (A. T. Beck, 1985, p. 1433). Dupa cum se va putea constata ulterior, prin aceastli noua definire a schemelor cognitive, autorul nu face altceva dedit sa introduca 'in structura lor aspecte ale gfmdirii dihotomice, caracteristice persoanelor depresive. Un alt element nou introdus 'incontinutul notiunii de schema cognitiva este caracterul sau intern ~i tacit (silent assumptions). Astfel, schemele cognitive sunt "relativ stabile ~i neverbalizate, fonnand grila de interpretare a evenimentelor" (G. D. Pinard, 1988, p. 1163). Totodata, schemele cognitive sunt "principii organizatoare ale stimulilor care pennit structurarea realitatii percepute ~i fonneaza un discurs interior care califidi, dimensioneaza ~i clasifica evenimentele vietii cotidiene" (Ibidem). Subliniem totodata faptul di, 'in privinta genezei schemel or cognitive, teoria cognitivista aduce un argument psihanalizei prin faptul cii postuleaza ca punct de plecare al acestora experientele negative din copilaria pacientului. De asemenea, in structurarea lor ulterioara, scheme1e cognitive depind, cel putin partial, de paradigme de interpretare a realiUitii parentale. Totodata, ca ~i in psihanaiiza, schemelc cognitive pot fi reactivate in cursul vietii adulte prin "experiente specifice". Fara indoiaHi, datorita acestor scheme cognitive pacientul este impiedicat sa ajunga la concluzii obiective, persistiind in comportamentele sale autodestructive. 3.3. Disfuncfiile sau distorsiunHc cognitive. Disfunctiile cognitive sunt considerate ca "nudeu al depresiei" (A. T. Beck, 1985, p. 1433), iar "modificarile afective ~i fizice, ca ~i alte trasaturi asociate ale depresiei, sunt consecinte ale disfunctiilor cognitive" (Ibidem). Variabile de la un ins la altul, disfunctiile cognitive constau intr-un mod particular de interpretare a realiUitii, in functie de schemele ~irespectiv de ipotezele cognitive subiacente. Denumite ~i "erori sistematice ale procesului de giindire" (G. D. Pinard, 1988, p. 1164), disfunctiile cognitive scapa examenului clinic de rutina al pacientului, dar apar in cursu psihoterapiei. Printre cele mai frecvente disfunctii cognitive care contribuie la interpretarea eronata a infonnatlei ~i la perturbarea procesului decizional mentionam: - abstracpa selectiva sau abstracpa specifica, care reflecta selectarea ~iextragerea unui detaliu, Cll ignorarea aspectelor generale ale situatiei, astfel'incat depresivul se concentreaza asupra unui detaliu negativ, cu toate ca.ansamblul situatiei este pozitiv; cu alte cuvinte, pacientul depresiv percepe factori situationali specifici, conform sensibilitlitii sale idiosincratice, scotomizand sau minimalizand contextul, ansamblul;

I

-~

- inferenfa arbitrara, care consta 'in elaborarea unei concluzii pe baza unor infonnatii ori date inadecvate sau improprii; se poate considera efi, spre deosebire de abstractia selectiva care ilustreaza 0 "structurare negativa" a stimulilor, inferenta arbitrara realizeaza 0 structurare negativa a raspunsurilor; - gandirea absolutista, dihotomki'i, bipolara, care exprima totul confonn unui 261

principiu absolutist, :rara atenuare ~i lipsit de nuante intermediare: alb sau negru, totnl sau nimic: "Daea nu sunt in frunte, sunt un ratat" ("IfI'm not the top, I'm a flop"); de asemenea , informatiile sunt c1asate conform unei dihotomii taxinomice: bun/rau; , acceptare/respingere; succes/ e~ec; _ amplificarea e~ecurilor ~i minimalizarea succeselor, care consHi in supra- sau subevaluarea semnificatiei unui evenimentparticular, sau in tcndinta de a elabora judecati extreme referitoare la 0 anumita situatie; _suprageneralizarea sau generalizarea eu dramatizare, care consta in elaborarea unor concluzii pe baza unei experiente insuficiente sau emiterea unor judecati sau predictii "[ondate pe un singur incident"; totodata, suprageneralizarea exprima 0 convingere global a, generala, bazata pe un eveniment particular; - personalizarea, care consta in tendinta autoatribuirii de semnificatii un or evenimentc sau situatii care, de fapt, nu au 0 1egatura cauzaHi, ci, eventual, contingenta cu persoana depresiva; - asumarea unei responsabilita!ii excesive, se exprima prin tcndinta de a atribui anumite evenimcnte negative unor erori sau deficiente personale, dc cele mai muIte ori imaginare; tot aici poate fi inclus ~i fenomcnul "autoatribuirii" unor faptc sau~venimente negative, ceea ce are drept consecinta imediata diminuarea stimei de sine, iar, in perspectiva, evolutia negativa a tulburarii depresive; - evaluarea incorecta a unor situatii, , consta In dezvoltarea de sentimente si, stari de umilire ~i disperare, ca urmare a unor presupuse atitudini critice sau rejectante din partca cc1orla1ti; - atitudinea disfunc!ionala, care este ilustrata prin convingerea pacientului ca valoarea sa ar depinde de opinia ceiorlaiti despre el. Consideram ca aceste disfunctii cognitive (in fond veritabili factori ai teoriei cognitive), eu toate di prezinta un grad inalt de plauzibilitate, nu se bazeaza pe studii care sa Ie confere nota de validitate necesara unor elemente ~tiintific acreditate. Pe de alta parte, anumite aspecte cognitiviste par artificial implicate in patogenia tulburarilor depresive, .

constituind 0 expresie a "revolupei cognitive" la studiul psihopatologiei bolilor depresive.

4. Structura

terapiei

cognitive

~iprocesul

terapeutic

Principiul terapiei cognitive are in vedere evidentierea cognitiilor negative, a schemelor ~i a disfunqiilor cognitive ale pacientului care incearca sa Ie inHiture sub indrumarea terapeutului. In esenta, terapia cognitiva vizeaza modificarea stilului particular de gfmdire al pacientului, pe care 11orienteaza asupra con~tientizarii caracterului distorsionat ~ieronat al convingerilor sale ~iin evaluarea lor realism, prin confruntare cu realitatea. ScopuI terapiei cognitive consta, desigur, in inlaturarea tulburarii depresiveprintrun demers psihagogic prin care pacientul este ajutat in: 262

..•.•

- identificarea - identificarea - dezvoltarea realiste; - schimbarea depresia.

~i testarea ipotezelor eronate; ~i testarea cognitiilor negative; ~i testarea unor scheme cognitive alternative mai flexibile ~i mai modului disfunctional

4.1. Principalele

de galldire, fapt susceptibil de a ameliora

tehnici ale terapiei cognitive.

Acestea au ill vedere 0 suita de acte intreprinse de terapeut in colaborare cu pacientul, care se antreneaza astfelin vederea schimbarii modului disfunctional al gandirii sale pnn: u - identificarea ipotezelor maladaptative, actiune prin care se evidentiaza anumite pattern-uri ideative constante ce reprezinta reguli sau ipoteze generale, nonadaptative, care orienteaza viata pacientului; - analiza validitatii ipotezelor maladaptative, consta in a-i cere pacientului sa argumenteze ~i sa apere acuratctca ~i vcridicitatca ipotezei emise; terapeutul, care vrea sa creeze 0 bre~a in gandirea disfunctionala a pacientului, poate recurge la experiente sau teste care vor confirma, dar mai ales vor infirma supozitiile eronate ale acestuia; - identificarea gandurilor automate, respectiv a cognitiilor care apar intercalate illtre evenimentele externe ~i reactia emotional a a insului; este yorba de 0 "imagistica" sau de un dialog intern, care se deruleaza in lcgatura cu anurnite evenimente sau activitati; - testa rea ganduriIor automate, respectiv verificarea validitatii acestor ganduri, consta in examinarea de catre terapeut ~i pacient a gandurilor exageratesau inadecvate pentru ca, in final, acestea sa poata fi eliminate; elaborarea de catre terapeut a unor explicatii alternative constituie un procedeu suplimentar de a submina gandurile automate ~i diMorsionate ale pacientului; - schimbarea atribuirii responsabilitatii sau reatribuirea blamului, este impusa de tendinta depresivilor de a atribui consecintele negative ale unor fapte, situatii sau evenimente propriilor lor deficiente; tocmai de aceea terapeutul ajuta pacientul sa realizeze un mod mai obiectiv de asumare a responsabilitatilor depresiogene prin utilizarea te.hnicilOi de reatribuire; astfel, i se cere pacientului sa cuantifice procentajul de blam pe care ar trebui realmente sa ~i-l atribuie, ajungand astfella un procent inferior fata de 100% pe care 11 obtinea inainte, pe baza gandirii sale dihotomice; - reducerea aprehensiunilor catastrofice, este 0 tehnica prin care i se cere pacientului sa faca predictii scrise asupra diferitelor situatii ~i evenimente, ajungandu-se astfella un "dosar al datelor predictive pentru evenimente catastrofice"; se constata astfelln mod concret ca, pe rnasura ce predictiile negative ale pacientului nu se confirma, are lac 0 reducere a convingerilor acestuia asupra anticiparilor catastrofice; - decentrarea are In vedere modificarea personalizarii evenimentelor negative; In acest scop se actioneaza asupra convingerii pacientului {conform careia el ar fi punctul 263

de convergenta al situatiilor indezirabile), notandu-se expectatiile sale de pe pozitia altei persoane care "ii ia locul", recurgandu-se astfellajocul de rol; - distantarea fata de situapile problematice poate fi realizata prin autoinregistrare, fapt ce permite pacientilor sa adopte puncte de vedere mai obiective asupra propriilor procese de gandire; - cautarea de solutii alternative il ajuUi pe pacient sa gaseasca explicatii rationale in fata evenimentelor negative; totodata, pacientul este invatat sa-.;;i verifice conc!uziile inainte de a Ie accepta in mod automat ca univoc-indezirabile ~isa emita ipoteze diferite, care vor fi, mai putin deprimante; - tchnicile de diversiune sunt aplicate in perioade deosebit de dificile pentm pacient ~i indud implementarea contactelor sociale, activitatii fizice, culturale etc.; -invatarea de gradul doi (deurerolearning) sau repetitia, cognitiva consta in , exersarea capaciUitii pacientului de a elabora raspunsuri rationale, adaptatc, pentru diferite cognitii disfunctionalc, s~sceptibilc de a apare dupa inchcicrea proccsului tcrapeutic; - instnJ.irea increderii in sine, tehnica prin care pacicntii sunt incurajati sa devina mai increzatori in ei in~i~i prin indeplinirea zilnica a unor activitati simple: ordonarea lucrurilor in camera, cumparaturi, prepararea mancarii etc. \ Tehnicile terapiei cognitive evoca prOpria structura a acestei metode de psihoterapie, ale carei caracteristici pot fi sintetizate astfel: - orientarea asupra anumitor simptome specifice, identificabile clinic; - axarea asupra falselor convingeri ~i erorilor cognitive; - numarullimitat de ~edinte (10-20), pacientul continufmdu-~i singur activitatca terapeutica in vederea cre~terii autonomiei sale; - abordarea directiva a pacientului de catre terapeut, care stabile~te sarcini, face demonstratii, chestioneaza, clarifica, orienteaza; totodata, terapeutuII~i exercita roluI directiv acceptand paradigma pacientului fata de care adopta 0 atitudine comprehensibila; - orientarea instructiva a procesului terapeutic, prin care pacientul invata anumite tehnici ~i rationamente, Ie apliea in aetivitatea terapeutica, eIaboreaza ipoteze alternative ~i cognitii mai realiste; - caracaterul dinamie al stilului ~i arientarii terapeutului in functie de tabloul clinic ~i de starea pacientului. In esenta, terapia cognitiva se instituie ca 0 metoda psihoterapeutica activa ~i (eel putin in prima parte a aplicarii sale) directiva; ulterior, ea devine progresiv interactiva, trecand de la observarea comportamentului la analiza cognitiilor pentru a determina 0 modifieare a falselor postulate care stau la baza schemel or de gandire eronate. Ea este 0 metoda de psihoterapie individuala, de~i au fast elaborate ~itestate tehnici pentru terapia cognitiva de grup. 4.2. Modul de ac!iune al terapiei cognitive. In aceasta privinta exista 0 divergenta a ipotezelor cercetatorilor ~i clinicienilor. 264

Exista totu~i un consens asupra faptului ca rezultatele terapiei cognitive nu sunt determinate de factori nespecifici legati de situatia terapeutica ~i nici de expectatiile pozitive ale pacientului cu privire la aceste rezultate. Astfel, s-a evidentiat faptul ca pacientii carora Ii s-a creat un set negativ asupra rezultatelor terapiei cognitive au Inregistrat totu~i ameliorari prin aceasta metoda. Pe de aWl parte, nu s-a precizat daca terapia cognitiva actioneaza In mod direct asupra schemelor ~i distorsiunilor cognitive sau dad reducerea acestor elemente cognitive ar fi consecinta unoI' modificari mai profunde; dilema este cu atat mai legitima cu cat, dupa cum constata A. D. Simons et al. (1984), medicamentele antidepresive modi fica disfunctiile cognitive in aceea~i masura ca ~iterapia cognitiva. Pe de alta parte s-a constatat ca pacientii cu un Inalt nivel de autocontrol raspund mai bine Ia terapia cognitiva, In timpcepacientii cu posibilitati reduse de autocontrol prezinta 0 mai buna responsivitate la medicatia antidepresiva. In ceea ce prive~te mecanismul de actiune al terapiei cognitive, a mai fost 0 supozitie a psihologiei traditionale, conform careia judeditile afective ar constitui un stadiu primar (~i rudimentar) al elaborarilor cognitive, ele at1iindu-se deci la un nivel precognitiv ~i precomportamental. Din aceasta perspectiva, interactiunea dintre procesele cognitive ~i cele afective ar constitui punctul de interventie al terapiei cognitiv-comportamentale. in felul acesta, actiunea terapeutica ar elibera afecte1e de sub dependenta stimulilor afectivnegativi "organizati in timpulinvatarii precoce" (D. Greenberg, J. D. Safran, 1984, p. 561). Pe baza acestei interactiuni cognitivo-afective, In cursul terapiei accentul poate fi axat, In functie de situatie, asupra cognitiilor, asupra realiUitii sau asupra dispozitiei, ceea ce ar justifica denumirea recent propusa de terapie cognitiv-comportamentalafectiva. - Un punct de vedere mai limitat ~imai slab acreditat apreciaza cognitiile depresivilor ca fiind mai realistein comparatie cu cele "exagerat de optimiste ale nondepresivilor, care sunt ~puse hiperrealismului crud, dar real al pacientilor" (c. Layne, 1983, p. 849). 4.3. Elemente terapeutice

asociate ~i concurente

ale terapiei cognitive.

In afara metodei terapeutice propriu-zise, a tehnicilor specifice (aplicate ~i susceptibile de a realiza rezultatele scontate), eficienta terapiei cognitive este influentata ~ide alti factori, paraterapeutici, printre care mentionam: calitati1e terapeutului, tulburarile de personalitate ale pacientului, personalitatea sa premorbida ~i expectatiile pacientului asupra eficientei terapiei. Astfel: - caliHi!ile terapeutului sunt considerate ca avand "0 importanta fundamental a" pentru eficienta terapiei cognitive; astfel, terapeutul cognitivist trebuie: "lr

• sa Inteleaga experienta de viata a fiecarui pacient; • sa fie autentic ~i onest cu sine ~i cu pacientul; • sa posede disponibilitati ~i atitudini empatice; In esenta, terapeutul cognitivist

265

trebuie "sa relationeze abil cu pacientul individual, in lumea trairilor IUi, intr-un mod autentic interactiv" (R. M. A. Hirschfeld, M. T. Shea, 1985, p. 818); - tulbudirile de personalitate ale pacientului, influenteaza raspunsulla terapie; astfel, pacientii depresivi cu trasaturi de personalitate paranoica sunt mai indicati pentru terapia cognitiva, in timp ce pacientii cu personalitate evitanta raspund mai bine la terapia comportamentala; - personalitatea premorbidii a pacientului, ilustrata in special prin dependenti'i ca ~i prin obsesionalitate, poate interfera negativ eficienta procesului terapeutic; - expectatiiIe pacientului asupra eficientei terapiei ii influenteaza in mod concordant rezultatele; astfel, pacientii cu investitii pozitive fata de eficienta terapiei cognitive obtin rezultate superioare fata de aceia care au expectatii pozitive fata de psihofarmacoterapie. 4.4. Caracteristici

didactice ale terapiei cognitive.

Asemenea unui proces didactic, terapia cognitiva prezinta un inalt grad de structurare, fiind bazata pe programe terapeutice cu aplicare stricta, logica,"llPeetape ~i ~edinte delimitate ca duraHi. Totodata, metoda recurge la un vocabular care define~te ~i descrie tulburarea depresiva, ca ~i mecanismele prin care se realizeaza schimbarea, in terrnenii teoriei cognitive. La rfmdullor, programele terapeutice se instituie in mijloace de feedback ~i suport terapeutic, intrucat pacientii pot sa vada modificarile din propriul comportament, acest fapt constituind 0 intarire pentru schimbarile viitoare. Astfel, aspectele didactice ale terapiei includ explicarea de catre terapeut a triadei cognitive, a schemelor ~i a disfunctiilor cognitive. Totodata, impreuna cu pacientuL terapeutul forrnuleaza noi ipoteze ~i solutii alternative, pe care Ie vor testa in timpul tratamentului. In acela~i timp, prin diverse tehnici, terapeutul clarifica pacientului relatiile dintre: dispozitie ~i gandire, afect ~i cognitie, depresie ~i conduitil.. Aplicand aceste tehnici, con~tientizand disfunctiile cognitive, "reducerea simptomelor survine pe masura ce pacientul invata sa identifice, sa evalueze ~i sa modifice gandirea sa, moment cu moment" (A. J. Rush, 1983, p. 105). In ansamblu, caracterul didactic al terapiei cognitive poate fi constatat atilt din modul de aplicare al acesteia, dit ~i din explicarea logica, discursiva a tuturor aspectelor procesului terapeutic,spre deosebire de alte metode psihoterapeutice, in special psihanalitice, care sunt inchise, ermetice, nonnegociabile ~i in fond dogmatice. V ocabularul asupra termenilor utilizati, programul general al terapiei ~ial ~edintelor, precum ~i invatarea diferitelor tehnici in vederea aplicarii independente contureaza caracterul didactic al terapiei cognitive. 4.5. Combinarea

terapiei cognitive ell medicamentele

antidepresive.

Numeroase date genetice, biochimice si , c1inice, acumulate mai ales in ultimul deceniu, tind sa acrediteze ideea di depresiile alcatuiesc un grup relativ heterogen de 266

afectiuni, cu etiologie, patogenie, manifestari clinice ~iresponsivitiiti terapeutice diferite. Din acesta perspectivii sunt exprimate opinii conform carora: - anumite depresii, denumite in mod traditional "exogene", prezintii 0 responsivitate mai buna la psihoterapie, in timp ce - alte depresii, denumite in mod traditional "endogene", riispund mai bine la farmacoterapie. De asemenea, existii tendinta acreditarii faptului ca: - substantele antidepresive actioneazii in mod predominant asupra manifesHirilor somatice din depresii, iar - psihoterapia influenteazii pozitiv disfunctiile cognitive ~i interpersonale. In pofida acestor tendinte de polarizare ~i avand in vedere rezultatele terapeutice, mai multi c1inicieni (G. L. Klerman ~i G. Schachter, 1982; P. M.Lewinsohn ~i H. M. Hoberman, 1982; A. S. Bellack et al. 1983; J. D. Teasdale et aI., 1984 ~.a.) recurg la 0 atitudine pragmaticii, ilustrata prin asocierea celor doua abordiiri terapeutice, aceasta fiind sustinuta de rezultatele superioare fata de aplicarea singulara a psihoterapiei sau a chimioterapiei. Alteori, abordarea terapeuticii este gradatii, initial fiind bazata pe chimioterapie ~i ulterior pe psihoterapie, instituindu-se la mceput 0 forma suportiva, apoi comportamentaHl. ~i numai dupa aceea terapia cognitiva.

5. Indicatiile , si, contraindicatiile,

terapiei c02nitive ••..•.

Destinata pacientilor depresivi ~i structurata asupra psihopatologiei acestora, terapia cognitiva tinde a depa~i actualmente aria de suferintii afectiva .. Totu~i, indicatiile validate ate terapiei cognitive au in vedere spectrul depresiilor nonbipolare moderate sau u~oare, tulburarile afective majore ~i tulburarile distimice. Totodatii, terapia cognitiva poate fi aplicata pacientilornonresponsivi la substantele antidepresive sau celor care prezintii afectiuni somatice cronice care nu pot beneficia de antidepresive. In ultimii ani s-a constatat cii acest mod cognitivist de abordare poate fi "aplicat pacientilor cu tendinte la cronicizare" (J. D. Teasdale, 1985, p. 157). Recent, unele studii au raportat aplicatii ale terapiei cognitive la "tulburiiri anxioase, fobii, obsesii, anorexie mentalii ~ibulimie" (G. D. Pinard, 1988, p. 1170), dar rezultatele lor nu au fost inca validate. Contraindicatiile terapiei cognitive au in vedere anumite manifestari clinice, pe de o parte,~i entitati nosografice, pe de aWl parte. Astfel, pacientii depresivicu ideatie suicidara, cu halueinatii sau eu idei delirante nu pot beneficia de terapia cognitiva. De asemenea, pacientii cu depresie psihoticii, cu depresie melancolicii, precum ~i cei eu boala schizo-afectivii nu au obtinut rezultate satisrncatoare prin terapia cognitivii.

267

6. Eficienta terapiei cognitive; rezultate comparative ale principalelor abordari terapeutice Terapia cognitiva beneficiaza, in pofida scurtei istorii, de numeroase studii care au incercat sa-i evalueze eficacitatea. Totu~i, ce1e mai muIte dintre acestea nu corespund criteriilor validitatii ~tiintifice, in sensul ca nu folosesc loturi martor adecvat apariate ~i nu beneficiaza de 0 evaluare standardizata a conditiilor de aplicare a terapiei. Astfel, constatarile evaluative se refera la perioade relativ reduse, de ciiteva saptamani sau luni, ~ivizeaza in primul rand comparatia cu terapia comportamentalii, cu triciclice, cu grupuri placebo sau cu grupuri de control. Intr-o astfel de analiza comparativa, fata de grupurile care au primit terapie comportamentala sau antidepresiva, cele care au fast supuse terapiei cognitive au obtinut "0 mai mare ameliorare, mai muIte cazuri de remisiune marcata sau completii ~i mai putine drop-out-uri" (J. C. Coyne, I. H. GottIib, 1983, p. 472). o ampUi trecere in revista realizata de J. Rush ~i D. Giles (1982), asupra unui numar de 20 studii, consacrate eficacitatii terapiei cognitive, a evidentiat faptul ca in 17 dintre ele s-au obtinut rezultate superioare altor metode de psihoterapic, ca ~ifttcrapici psihofarmaeologiee. Astfel, terapia eognitiva s-a dovedit superioara psihoterapiei psihanalitiee (c. R. Shipley ~i A. F. Fazio, 1973), terapiei comportamentale (B. F. Shaw, 1977), terapiei eu imipramina (J. Rush et al. 1977) ~j egala fata de grupul care a asoeiat terapia cognitiva eu amitriptilina. De asemenea, pe patru grupuri terapeutice (care au primit terapie cognitiva singura, nortriptilinii singura, terapie cognitiva ~i nortriptilina, terapie cognitiva ~i placebo timp de trei luni), G. Murphy et al. (1984) nu constata diferente in ameliorare. Sub aspectul rezultatelor imediate, terapia cognitiva a determinat 0 ameliorare semnificativa "dupa numai 2-3 ~edinte de tratament" (H. G. Zapotoczky, 1986, p. 145), relevandu-se astfel un procent de aproximativ 50% din pacienti care prezinta 0 "responshitate rapida" fata de ceilalti, care au 0 "responsivitate lentil". Rezultatele "la distanta" ale abordiirii cognitive au fost evidentiate prin urrnarirea a patru grupuri de pacienti tratati cu: a) terapie cognitiva singura, b) imipramina ~i psihoterapie suportiva; c) imipramina ~iterapie cognitiva ~id) imipramina singura. Dupa trei luni, rezultatele din cele patru grupuri terapeutice aveau 0 valoare egalil, dar la noua luni de la initierea tratamentului, in grupurile de pacienti care nu au beneficiat de terapie cognitiva s-a inregistrat un numar semnificativ mai mare de recidive. In ansamblu s-a apreciat ca "terapia cognitiva este eficientiiinreducerea simptomelor depresive" (A. T. Beck, 1985, p. 1437), subliniindu-se to todata cii "aceasta este una din interventiile psihoterapeutice ce1e mai promitatoare din cate exista pentru depresii"

(Ibidem). Unele studii, ca ~i observatii clinice curente, au evidentiat actiunea profilactica a terapiei cognitive. Astfel, intr-o cercetare "directa", axata asupra profilaxiei, M. E. Thase et al. (198"+), au subliniat "rolul indiscutabil al acestei abordari in intarirea ~i dezvoItarea 268

-------

~

,"

abilitatilor sociale" la toate categoriile de pacienti depresivi, inclusiv la cei eu depresie majora. In conc1uzie, mentionam stransa corelatie dintre teoria cognitiva (tot mai intens invocata in psihologie) ~iterapia cognitiva care a devenit rapid larg aplicata in psihiatrie. Dad insa pentru patogenia depresiei teoria cognitiva are 0 valoare euristica, in plan aplicativ terapia cognitiva prezinta 0 reala valoare clinica. Inalt elaborata, bine structurata ~i plauzibil argumentata, terapia cognitiva se instituie nu numai ca 0 altemativa, ci ~i ca o metoda terapeutica de referinta pentru majoritatea tulburarilor din aria depresiva.

Bibliografie Beck, A. T., Cognitive therapy and the emotional disorders, Int. Univ. Press, New York, 1976. Beck, A. T. et a!., Cognitive therapy of depression, Gui!dford Press, New York, 1979. Beck, A. T., Cognitive Therapy, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, IV (H. L Kaplan, B. 1. Sadock, Eds.), Williams Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1432-1438. Beliack, A. S., Hersen, M., Himmelhoch, H. M., A comparison of social skills training, pharmacotherapy and psychotherapy for depression, in: "Beh:lV. Res. Ther.", 1983,21, p. 101-107. Cottraux, J., Collet, L., Les therapies cognitives de la depression: perspectives aCluelles, in: "Developpments actuals des psychotherapies. Confrontations Psychiatriques"., 1986,26, p. 113-130. Coyne, 1. C., Gctlib, 1. H., The role of cognition ill depression: in: "Psycho!. Bul!.", 1983,94,3, p. 472-505. Greenberg, D., Safran, J. D., Integrating affect and cognition: a perspective on the process of therapeutic change, in: "Cognitive therapy and rese:lrch", 1984, 8, 6, p. 559-578. Guidano, F. Y., Liotti, G., Cognitive Processes and Emotional Disorders, The Guilford Press, New York, 1983. Hirschf~]d, R. M. A., Shea Tracie, M., Affective Disorder::: Psychosocial Treatment, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, IV, (H. 1. Kapbn, B. J. Sadock, eds), Williams Wilkins, Baltimore, 1985, p. 811-821. Hollon, S. D., Kriss, M. R., Cognitive factors in clinical research and practice, in: "Clinical psychology review", 1984, 4, p. 35-76. Kleman, G. L., Schachter, G., Dnlgs and psychotherapy, in: Handbook of Affective Disorders (E. S. Paike!, ed.), The 'l. Guilford Press, New York, 1982. Layne, C.,Painful truths about depressives cognitions, in: "Joum. of Clinical Psychology", 1983,39,6, p. 848-853. Lewinsohn, P. M., Hoberman, H. M., Behavior and cognitive approaches, in: "Handbook of Affective Disorders" (E. S. Paykel, ed.), The Guilford Press, New York, 1982. Meichenbaum, D., Stress Inoc!1!arion Training, Perg:lmon Press, New York, 1985. Murphy, G. et aI., Cognitive therapy and pharmacotherapy. Singly and together in the treatment of depression, in: "Arch. Gen. Psychiat.", 1984,41, p. 33-48. Pinard, G. D., T7l1irapies Cognitives, in: Psychiatrie Clinique: approche bio-psicho-sociale (Red. P. Lalonde, F. Grunberg et aI.), Gaetan Morin, Montreal, 1988, p. 1156-1171. Rush, A. J., Cognitive Therapy of Depression; Rationale, Techniques and Efficacy, in "Psychiatric Clinics of North America", 1983,6,1, p. 105-127. Rush, A. J., Giles, D., Cognitive therapy: theory and research, in: Short-term psychotherapies for depression (A. J. Rush, ed.), Guilford Press, New York, 1982, p. 143-181. Rush, A. J. et a!., Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients, in: "Cognitive therapy and research", 1977, I, 1, p. 17-37. Shaw, B. F., Comparison of cognitive therapy and behavior therapy in the treatment of depression, in: "], Consult. CEn. Psychoi.", 1977,45, p. 543-551. Shaw, B. F., Dobson, K. S., Cognitive assessment of depression, in: Cognitive assessment (T. Merluzzi, C. R. Glass, M. Genest, eds.), Guilford Press, New York, 1981. Shipley, C. R., Fazio, A. F., A pilot study of a treatment for psychological 1973, 82, p. 372-376.

depression, in: "Joum. Abnorm. Psycho!.",

269

Teasdale, J. D., Psychological 157-165.

Treatmentsfor

Depression: How do they work?, in: "Behav. Res. Ther.", 1985,23, p.

Teasdale, J. D. et aI., Cognitive Therapy for Major Depressive Disorder in Primary Care, in: "Brit. J. Psychiat.", 1984, 144, p. 400-406.

270

Capitolul XI

PSIHOTERAPIA IN GRUP

Psihoterapia in gf11p i!iiafM sorgintea sanogeneticii fn satisfacerea nevoii de afWere !ii apartenen!ii, intruchipand valori socioumane prof LInde !ii definitorii, care il inso!esc pe ins fn fntreaga existen!ii.

Avand analogii in antichitatea greaca, recunoscandu-i-se valoarea terapeutica inca din Evul Mediu, psihoterapia in grup a fost aplicata in mod deliberat ~i organizat din primele decenii ale secolului nostru, fiind asUizi intr-un proces de larga aplicare ce tinde spre generalizare. Aflandu-~i sorgintea in diferite domenii sociale, psihoterapia in grup cunoaste , , socio-umane , actualmente 0 solida fundamentare datorita dezvoltarii stiintelor in special a sociologiei, psihopedagogiei ~i psihologiei sociale. Preluata din domeniul medicinei interne, psihoterapia in grup ~i-ailustrat eficacitatea mai ales in tratamentul tulburarilor mintale, unde a fost considerata ca "a treia revolutie in psihiatrie, dupa inlaturarea lanturilor bolnavilor psihici de c~Hre Ph. Pinel ~i descoperirea incon~tientului de catre S. Fr~ud" (A. Stein, 1961, p. 161). Psihoterapia in grup a putut cunoa~te 0 astfel de dezvoltare intrucat este metoda care ofera un cadru social de interrelationare ~ide directa comumeare. In plus, psihoterapia ill grup satisface nevoia de afiliere ~iapartenenta, intrucrupand valori socio-umane profunde ~idefinitorii, care-l in~otesc pe ins in intreaga existenta.

1. Operationalitatea definitiilor si aria sinonimiilor , " psihoterapillor in grup In linii de maxima generalitate, psihoterapiile in grup sunt considerate ca "mijloace importante de a provoca schimbarea in comportament ~imodificarea atitudinilor" (R. J. Walton, 1983, p. 652). Daca in aceasta definitie se acorda importanta scopului psihoterapiei, in alte definitii accentul este pus asupra mijloacelor. Astfel, psihoterapia in grup este considerata ca "0 metoda de tratament in care pacientii pot realiza ameliorarea simptomelor ~i rezolvarea problemelor intrapsihiee ~i interpersonale ea rezultat al interaetiunii lor cu a1ti bolnavi ~i eel putin eu un terapeut instruit profesionalintr-un cadru de grup" (N. Kanas, D. Farrell, 1984, p. 556). In acela~i sens, psihoterapia in grup este definiUi ea "0 forma de tratament, in care persoane eu tulburari emotionale sunt plasate intr-un grup, indrumat de un terapeut instruit, in scopul de a se ajuta una pe 271

alta, in vederea schimbarii personalWitii" (B. J. Sadock, 1985, p. 1405). Totodata, a~a cum am avut ocazia sa subliniem ~i cu alt prilej, "prin psihoterapii in grup intelegem realizarea unor actiuni psihologice care se desta~oara in grupe organizate, avand ca scop ajutorul reciproc al membrilor, in vederea depa~irii unor boli sau tulburari psihice de origine psihogena sau somatogena" (1973, p. 179). Din perspectiva acceptiunii nopuniIor utilizate in denumirea metodelor, facem distinctie intre: - psihoterapia de grup, care consta intr-un ansamblu de tehnici ~i metode (psihologice ~i psihagogice) ce vizeaza obiective terapeutice variate, ~i - psihoterapia in grup, in cadrul careia activitatea terapeutului va fi astfel desta~uraUi, incat va realiza un inalt potential tpr9pPlltic. conferind totodatii grupului a reala valoare sanogenetica. De asemenea, se mai poate face distinqi-.: lUll\';. - terapia de grup, in care tratamentuI se realizeaza implicit, tara consimp.mantuI deliberat al pacientului (in cadrul "activitatiIor de grup") ~i psihoterapia in grup, care se dcsta~oara pc baza actiunii dorite, concret exprimate, in vederea ameliorarii sanatatii grupului in ansamblu ~i a membrilor individuali. ~ La nlnduI ei, notiunea de "terapie de grup" (utilizata de J. L. Moreno, 1965, p. 127) are un continut asemanator cu aceea de - grup deactivitate (S. R. Slavson, 1961), in care, tara a se minimaliza raIul de instrument diagnostic ~i terapeutic a1 grupuIui, se pune accent pe aspectul ocupational. Pentru a sublinia orientarea ~i specificitatea grupului, psihanaliza a operat de asemenea anumite distinctii, printre care mentionam: - analiza de grup, In care accentu! revine fenomenelor transferentiale, in contrast cu gruparile bazatepe tehnici suportive, ~i - psihanaIiza de grup, care consta in aplicarea principiilor psihanalitice la psihoterapia de grup. Din perspectiva psiho-pedagogiei se distinge de asemenea grupuI T. (training group), care este un grup de antrenament al carui scop nu este psihoterapia, {;ieducatia. Depa~ind ariile psihiatriei, acest grup este intalnit in domeniul psihologiei sociale ~i al pedagogiei, avand ca scop analiza ~i dezvoltarea proceselor educationale. Cu toate ca este considerat "grup de terapie pentru normali", muIte persoane cu tulbudiri emotionale sunt atrase de aceasta forma de terapie in speranta depa~irii starii de izolare ~i a dificultatilor de relationare. Abordarea pragmatica a problemelor umane ofera membrilor promisiunea dezvoltiirii emotionale, ca ~i posibilitatea de a adauga "noi sensuri" vietii lor. Aceste grupuri au fost insa criticate datorita slabei pregatiri a liderilor asupra "proceselor psihologice de baza", lipsei de selectie ~i aborda.rii simpliste a comportamentului membrilor. In mod frecvent constatam confuzia care se face intre "grupul T" ~i "grupuI Balint", care, dintr-o anumita perspectiva, este tot un grup de antrenament. Initiate in 1950 la Tavistock Clinic din Londra de catre M. Balint, medic internist cu pregatire 272

y

I~ l

t 1'/.

psihanalitica, aceste grupuri denumite ~i "seminarii de cercetare" reunesc medici interesati in problemele psihologice ale practicii lor sau care doresc 0 perfectionare in domeniul psihoterapiei. in acest cadru, fiecare participant of era analizei grupului problematica unui pacient pe care 11are in tratament. La randul sau, grupul urmare~te "ofertele pacientului" (aduse prin simptomele sale), ca ~i maniera de raspuns a medicului, respectiv modul in care el trebuie sa se "autoadministreze", ca, "medicremediu" . In astfel de grupuri este yorba de 0 perfectionare a modului de relationare, ca ~i de "diagnosticarea" tipului de relatie medic-pacient. Aceste grupuri de cercetare (in domeniul relatiei medic-bolnav) sunt distincte de a~a-numitele "grupuri de formare", initiate tot de M. Balint in vederea invatarii psihoterapiei ~i a psihologiei medicale.

2. Istoria ~ievolutia psihoterapiei in grup Izvoare ale tratamentului psihologic in grup pot fi regasite in antichitate sub forma "somnului colectiv din templul lui Esculap de la Epidaur". De asemenea, efec:ul terapeutic al confesiunii a fost recunoscut ~i folosit de multa vreme de catre religie, care a rucut veritabile experiente cu metode de grup. Astfel, urmand acest procedeu, injurul anului 1000, calugarii benedictini se adunau saptfunanal intr-un grup "sub conducerea unui superior" ~i erau invitati sa-~i remarce reciproc abateriile de la conduita expectata, in vederea realizarii unui "spirit de perfectionare". Conducatorul grupului asculta, supraveghea, camenta abaterea prezentata, sfatuia, admonesta sau incuraja, in functie de situatie. data. cu trecerea sarcinilor terapeutice din domeniul religios in eel medical, utilizar~a fortelor sanogenetice ale grupului a fost neglijatii, fiind totodatii "sanctificata" relatia medic-pacient. Mai mult, "parriila inceputul secolului nostru, in cultura occidentaHi s-a conturat expectatia ca ajutorul medical sa fie oferit de catre 0 singura persoana, in context privat, intim ~i exclusiv" (M. A. Lieberman, 1975, p. 348). Aceasta conceptie a determinat intarzierea dezvoltiirii terapiilor in grup, cu toate di "inca de la inceputurile istoriei scrise fortele grupului au fost folosite pentru a inspira sperantii, a cre~te moralul, a oferi suport emotional, a induce un sentiment de serenitate ~i incredere" (Ibidem), ameliorand astfel suferinta psihica. Spre deosebire de analogiile psihoterapiei de grup ce pot fi regasite pe 0 arievasta a culturii, izvoarele ~tiintifice ale metodei provin din medicina interna ~i, in mod concret din domeniul ftiziologiei. Astfel, primul grup de psihoterapie a fost descris la Boston, unde J. H. Pratt (1907), medic internist, a organizat un grup pentru educarea ~i ameliorarea moralului bolnavilor de tuberculozii.

o

Membrii grupului se reuneau 0 data sau de doua ori pe saptamana, i~i expuneau temerile ~i interogatiile primind din partea medicului raspunsuri completate cu lecturi din lucdirile despre boala. De asemenea, pacientii ameliorati sau vindecati relatau grupului 273

Analizat retrospectiv, acest prim grup de psihoterapie poate fi considerat azi ca omogen ~i suportiv, in care procesul de identificare exercita principal a influenta terapeutica. J. H. Pratt a insistat asupra importantei sustinerii emotionale a pacientului ~i a public at numeroase studii asupra acestui tratament psihologic, pe care I-a denumit "psihoterapie de grup". EI a subliniat faptul di "intalnirile in grup reprezinta 0 situatie sociala placutii, de apartenenta a unor indivizi legati prin trasatura comuna a bolii ~iprin dezvoltarea unui spirit de camaraderie" Tot in primul dcceniu al secolului nostru, J. L. Moreno (1908) utilizeaza la Viena un nou mijloc terapeutic prin care pacientii "interpreteazii" situatii-problema intr-un cadru de grup numit psihodrama. Aici, se incurajeaza exteriorizarea situatiilor problematice, pentru a se realiza 0 con~tientizare mai inaWl a "conflictului actual" intro incercare de a-i gasi posibila rezolvare. Autorul, considerat ca pionier european al psihoterapiei de grup, cautil sa acrediteze ideea ca astfel de actiuni psihodramatice sunt mult mai benefice ~i potential terapeutice comparativ cu relatiile diadice din cadrul ~o O"'''''a-''d'' "'Mn~l' "'l'alpSl'hanall' 'n -I" pen'o"rl~ pSl'h~n~I;?"; ~l~Sl'"''''"'. UL U 1£.1...1vlU. p\.UL 1.1. U- S" "" pJ...l 1'-' !-' .1. '70; ("£1"taLt.!. U. U. pll'n a""nt aJ. rt.1..1 .l.. UUU respectiva la Viena), J. L. Moreno argumenteaza ea relatiile interpersonale create in grup au 0 valoare terapeutica mai mare decat prezumtivele relatii transferentiale. Prima aplicare de amploare a psihoterapiei de grup a avut loc in timpul primului razboi mondial, dind E. SimmeI trata in acest cadru tulburiirile psihice intalnite in randul militarilor arTnatei germane (c£ A. J. Enelow ~i M. Wexler, 1966). Dupa razboi, psihoterapia de grup i~i extinde aria aplidirii de la pacientii nevrotici ~i eomportamentali la eei psihotici, imbogatindu-~i totodaHi continutul prin introducerea unor mijloaee psihagogice. Astfel, in perioada 1919-1921, la Washington, E. W. Lazell introduce In.dezbaterea grupurilor terapeutice a~a-numitele "lecturi didactice", prezentand pacientilor prelegeri cu teme psihoterapeutice. Autorul subliniaza totodatii potentialul terapeutic al grupului, pe care-l considera "factor de tratament" util mai ales in ameliorarea pacientilor schizofrenici, a caror anxietate era susceptibila de relnisiune In urma actiunilor "educationale" din grup. J.

2.1. Principiile didactice In psihoterapia

L.."-'J.

J.

,.

In grup.

Aceste principii au fost promovate de L. C. Marsh (1919), care a folosit metoda cunoscuta sub denumirea de "inspirationaIa", ce reprezenta in germene "terapia de mediu" cunoscum ~iaplicata astazi in intreaga Iume. In mod concret, activitatea psihoterapeutica de grup desfa~urata de L. C. Marsh urmeaza 0 directieeducational-comportamentista ilustrata prin prelegeri la care pacientii iau note, sunt interogati ~irecompensati in functie de punctualitatea, cooperarea ~i conduita lor generala. Autorul se raporteaza Ia grup ca la 0 clasa in fata careia tine conferinte "despre originiile ~i manifestarile bolilor psihice", preconizand ca pacientii " sa fie considerati mai degraba studenti decat bolnavi", incercand 0 reorientare a procesului 274

terapeutic de la actul medical spre cel educational. Orientarea didactidi a psihoterapiei de grup a continuat in anii '30, prin L. Wender (1930); el incepe fiecare ~edinta cu cate 0 conferinta in care sunt abordate probleme de psihopatologie ~i de psihologie. Elementul nou constii in faptul ca autorul considera grupul ca un pattern familial, ca 0 re-creatie a familiei, in timp ce terapeutul este vazut ca 0 figura parentala simbolica. Tot L. Wender este promotorul combinarii psihoterapiei de grup cu psihoterapia individuala. Deplasarea activitatii terapeutice de la metodele didactice la cele psihanalitice este realizata de T. Burrow (1927), care vede in grup un cadru favorabil de elaborare a asociatiilor libere. Psihiatru de prestigiu, elev al lui Adolf Meyer, fondatorul psihobiologismului ~iparinte al psihologiei americane, T. Burrow lucreaza ~i la Viena, unde urmeaza 0 psihanaliza didactica la C. G. Jung. Cunoscut ca un promotor al psihanalizei, T. Burrow organizeaza primele grupe de psihoterapie cu pacienti nevrotici in afara spitalului de psihiatrie. Intruciit grupurile sale se disting de alte grupuri psihoterapeutice prin aplicarea metodelor psihanalitice, el creeaza termenul de "analiza de grup", pacientii fiind incurajati sa-~i exprime deschis gandurile ~i sentimentele lor. Cel care a aplicat principiile psihanalitice la psihoterapia de grup publicand primul studiu de referinia asupra acestui domeniu ("Psihanaliza in grup", 1949) a fost A. Wolf. Exponent al unei experiente clinice remarcabile, el recurge la asociatia libera, analiza viselor, elucidarea transferului, ca ~i la investigarea atentl a istoriei insului, elemente pe care Ie considera ca principalele unelte in desfii~urarea ~edinielor de psihanaliza in grup. Totodata, A. Wolf este initiatorul "~edintelor alternate" desta~urate tara prezenta psihoterapeutu1ui, fapt ce faciliteaza reactii!e membrilor ~i activit atea lor in grup. 2.2. Contributia

psihanalizei

la psihoterapia

in grup.

A"Ceastacontributie este preponderent teoretica, de~i opiniile ~i ideile lui Freud ~i Adler au influentat in mod semnificativ activitatea terapeutica. Astfel, S. Freud considera ca psihologia grupului este de fapt psihologia insu1ui ca membru al grupului. in lucrarea "Psihologia grupului ~i analiza Eului" (1921) S. Freud diferentiaza "grupul Iara lider" ~i "grupul Cll lider" care este susceptibil de reducere a anxieta.tii ce poate apare din motive diverse. Totodata, S. Freud considera ca membrii grupului pot fi comparati eu membrii unei familii unde reactiile sunt determinate de virtua1itatea afeetiva a dragostei ~i urii. S. Freud nu a practicat psihoterapia de grup, dar a condus un grup de studiu (pe care-l considera veritabil "grup T"), saptamanal, cu colaboratorii, in care se prezenta 0 problema de psihanaliza ce era analizata. in aceste ~edinte se sublinia ca grupul are 0 tendinta natural a de a ataca ~idistruge pe cel mai puternic membru al sau, istoria vietii ~i doctrinei lui S. Freud constituind un exemplu edificator al acestei teorii. A. Adler, In analiza adaptarii socio-culturale a omului a fost preocupat mai ales de relatiile dintre grup ~i ins, ca ~i dintre ins ~i grup. Cel putin in privinta opiniilor asupra grupului ~i a relatiilor sale cu liderul, A. Adler, "a fast influentat de conceptii marxiste 275

~i in special de teoria luptei de c1asa" (B. J. Sadock, 1976, p. 1855). Analizand liderul din perspectiva grupului, A. Adler a postulat ca "acesta este vazut ca un substituit a1 fortelor opresive care au actionat impotriva proletariatului" (Ibidem). Intr-adevar, referindu-se la psihoterapia de grup, A. Adler pune accent pe atmosfera sociala de egalitate care se dezvolta, ca ~i pe suportul afectiv pe care membrii grupului ~i-l ofera reClproc. Dupa cel de-al doilea razboi mondial, odatii cudezvoltarea socio1ogiei ~ipsihologiei sociale, ca ~i sub influenta studiilor lui K. Lewin, se subliniaza importanta interactiunii membrilor grupului. Depa~indu-se imaginea "dinamicii individuale", se considera ca actele insului nu pot fi analizate ~i corect intt:'rpretate decat pe baza "naturii fortelor sociale" ~i a "dimpului social" care actioneaza asupra sa. Din aceasta perspectiva, K. Lewin, (1936) creeaza notiunile de "presiune a grupului" (ce actioneaza asupra insului modificandu-i comportamentul) ~ide "dinamidi de grup", prin care actiunile membrilor grupului, cu 0 valoare superioara sumei interactiunilor individuale, influenteaza grupul, care, de~i compus din elemente heterogene, formeaza un intreg ~i functioneaza ca 0 unitate. In felul acesta, de~i fiecare membru dezvolta anumite expectatii fata de ceilalti, ei depind unii de altii, astfel incat modelele, moral a ~i scopurile grupului se d~zvoIta ca unice ~i caracteristice pentru grup. Fara indoiala ca in aceste idei i~i afla sorgintea orientarea nomoteticii din psihopatologia clinica, prin care boala psihica este privita in functie de interaqiunea insului cu ceilalti, grupul constituind cadrul natural in care trebuie studiate procesele psihopatologice. Ordonarea cronologica a acestor date sumare asupra inceputurilor ~i evolutiei psihoterapiei de grup a aVlJtscopul de a ilustra: - influente1e ~i orientarile metodei survenite in decursul istoriei sale; - infirmarea punctului de vedere, nejustificat acreditat de numero~i c1inicieni, conform caruia psihoterapia de grup are 0 origine ~i 0 baza freudiana. Este adevarat ca, atat in domeniul abordarilor individuale cat ~i al celor de grup, psihoterapeutii psihanaii~ti, ignorand terapiile somatice (care in prima jumatate a secolului nostru erau dealtfel foarte reduse), au abordat :rara rezerve psihoterapia, au modelat-o conform teoriei lui Freud ~i au incarcat-o cu concepte freudiene, edificfmd astfel psihanaliza. Dupa cum am mai subliniat insa, "numai 0 insuficienta informare teoretica poate identifica aceasta metoda psihoterapeutica,una intre altele, cu psihoterapia in . general" (1973, p. 181). Daca incercarile mai sus ciiate (ca ~i studiile care Ie-au fost consacrate) pot fi considerate ca avand un caracter cvasi-experimental, psihoterapia de grup ca 0 metoda curenta de tratament, a~a cum 0 concepem astazi, incepe sa se afirme din anul 1934, fiind aplicata la New York intr-un. serviciu socIal, in grupuri de cate 8 bolnavi, ale caror "interrelatii" erau acreditate cu obtinerea unor succese terapeutice. Indiferent de modul particular de abordare, mentionam faptul ca intemeietorii psihoterapiei de grup au fost animati de convingerea ca expunerea de catre pacient a 276

ideilor, temerilor ~i trairilor, ca ~i analiza ~i conceptualizarea acestor fenomene de catre grup, constituie esenta procesului terapeutic, mai eficace sub aspect sanogenetic decat modul de abordare diadic.

-

2.3. Psihoterapia

in grup asti'izi.

Spre deosebire de diferitele metode de psihoterapia individuala care au cunoscut perioade de avant ~i afmnare pentru a intra relativ repede in uitare, psihoterapia de grup s-a dezvoltat in mod constant, fiind considerata actualmente "ca 0 metoda standard de tratament in serviciile de psihiatrie" (H. J. Walton, 1983, p. 652). De~i unanim apreciam, psihoterapia de grup este in mod diferit aplicam de la 0 tara la alta, datele asupra utilizarii ~i eficacitatii sale nefiind inca finalizate din motive variate, din care se desprind mai ales cele de ordin metodologic. Consideram 'insa ca modelarea ~i adecvarea metodologica, ca ~i aprecierea oportunitatii aplidirii psihoterapiei de grup, se impun intrudit eficienta ei (unanim recunoscuta ca incontestabila) este in functie de modul in care este abordatii, de specificul psihologic al populatiei, de nivelul socia-cultural al acesteia etc. Astfel, 'in Statele Unite ale Americii psihoterapia de grup este mai u~or de aplicat intrucat psihologia omului american (in mai mare masura deeM a celui european) corespunde dictonului "to be a good mixer", respectiv acelei adaptari ~i integrari cat mai adecvate a insului in mediul sau social. Dincolo de aceste nuante de psihologie sociala insa, boala mintala creeaza pretutindeni 0 alienare ~i 0 tulburare de integrare, 0 marginalizare pana la dezinserarea bolnavului din grupul sau social ~i chiar din comunitate. Analizat ~i apreciat din aceasta perspectiva, grupul psihoterapeutic, indiferent de fundalul sau teoretic, realizeaza 0 societate miniaturala si , 0 instanta, frecvent necesarii catre societatea reala. Indverent de orientarea filosofica sau psihologica, precum ~i de modul concret de abordare (psihanalitica, interactionala, tranzactionala, gestaltista, existentiala sau eomportamentaUi), psihoterapia in grup cauta adaptari cat mai oportune situatiilor specifice ale paeientilor eu tulburari psihice. Totodata, psihoterapia in grup constituie 0 forma de tratament psihologic ce are ca obiectiv savindeee grupul, considerat ca un tot, cat ~i pe membrii (individuali) ai acestuia prin intermediul grupului.

3. Organizarea grupului terapeutic

.;.,;.-

Este neindoielnic faptul ea de organizarea psihoterapiei 'in grup va depinde succesul acesteia. Tocmai de aceea terapeutul trebuie sa acorde importantli atat organizarii grupului, cat ~i procesului terapeutic ce se desfa~oara in grup. In organizarea grupului terapeutul va lua in considerare nu numai cadrul ~i scopul psihoterapiei, ci ~i categoriile de pacienti care vor fi inclu~i in grup, cu caracteristicile 277

lor psihopatologice dar ~i personologice. Dimpotriva, organizarea grupului numai pe baza dorintei de participare a membrilor sau a simplei trimiteri la psihoterapie (recomandare), mra 0 prealabiHi examinare de catre terapeutul de grup, este susceptibila sa aduca prejudicii atat pacientului respectiv, cat ~i procesului terapeutic din grup.

3.1. Selecfia pacienfilor pentru psihoterapia

in grup.

Importill1ta selectiei a crescut pe masura experientei acumulate, intrucat s-a constatat care in grup au inregistrat rezultate slabe s-au ameliorat prin psihoterapie individual a; dimpotrivii, exista numeroase cazuri in care prin psihoterapie individuala nu se constatii nici 0 ameliorare, in timp ce prin psihoterapia in grup evolutia favorabila a pacientilor este evidenta. Tocmai de aceea, de~i psihotetapia de grup a fost aplicata la o mare varietute de bolnavi, experienta arata ca ea nu este indicata pentru toate categoriile cu tulburari psihopatologice. Mai mult, dnd prin psihoterapia de grup se sconteaza obtinerea unor modificari !n functionarea personaliUitii, selectia pacientilor are 0 importantii esentiala.Ea poate constitui cheia psihoterapiei in grup, dupa cum, dimpotriva, poate fi un factor ce prejudiciaza acest succes . •• o bun a selcctic va pomi de la premisa conform careia nici un pacient nu poate fi respins de la psihotcrapia in grup decat dupa a examinare ~i apreciere amanuntita ~i competenta. Acest luem se impune eu atat mai mult cu cat eomportarea bolnavului in grup sau reactia grupuiui rata de el, nu este intotdeauna predietibila. Astfel, exista paeienti profundintrovertiti sau depresivi care in grup se deschid ~icomunica in mod surprinziitor, spre deosebire de conduita lor anterioara. Pe de alta parte, intr-un grup nu trebuie inc1u~i mai multi pacienti depresivi intrudt ace~tia, in general, tolereaza greu situatia de grup, prezirtta 0 slaba participare la discutii sau intervin numai atunci dnd se discuta 0 tema asemaniitoare cu aceea care face obiectul preoeuparilor proprii. Evitarea situatiei singular-minoritare din grup constituie un alt criteriu de selectionare. Astfel, se recomanda ca niei un pacient se1ectionat sa nu fie un virtual membru izoIat, ea, de excmplu, singura femeie intr-un grup de biirbati, singurul varstnic intr-un grup de tineri sau singurul muncitor intr-un grup de intelectuali. Este dezirabil ea din orice mediu sa inc1udem mai mult de un membru, intrucat doi membri cu statut similar se sprijina ~i se identificii reciproc, tolerandu-~i mai u~or pozitia minoritara. In acest sens selectia va tine seama de posibile conduite de snobism ale unor pacienti care nu accepta comunicarea sau ajutorul altora, precum ~i de anxietatile mascate care in situatia de grup ar putea fi relevate, perturb and astfel procesul terapeutic. Pacientul recomandat pentru psihoterapie in grup, trebuie sa impuna precautiile mai sus mentionate, care vor fi respectate mai ales dnd reeomandarea a fost mcuta de catre unmedie omnipractician sau somatician. In aceasta situatie, pacientul va prezenta aprecierile serise asupra starii sale psihofizice din partea medicului curant, ceea ce nu va exclude insa consultatia psihoterapeutului, care va fi axata asupra depisUirii: - unei boli somatice de natura sa afecteze prognoza,

di pacienti

278

'1

- idea~iei sau pulsiunilor suicidare, - dependen~ei de alcool sau droguri. Examenul psihic din cadrul selecpei trebuie sa cuprinda: - un interviu privind istoria atitudinilor pacientului fa~a de parinti, profesori sau fata de alte persoane apropiate; - informatii asupra comportamentului pacientului in cadrul eventualei psihoterapii individuale; - un istoric psihiatric atent ~i examenul starii mintale actuale in vederea obtinerii unor factori dinamici, comportamentali ~i diagnostici. Aceasta examinare este necesara nu numai pentru pacientii care se prezinta singuri spre a fi selectionati, ci ~i pentru cei care sunt recomandati de catre alt medic sau chiar de catre un psihiatru. Examinarea personala de ditre terapeut a fiecarui pacient este considerata esentiala atat pentru aprecierea adecvarii sale la eeilalti membri selectionati, cat ~i pentru infonnarea sa asupra grupului, duratei ~i eonditiilor psihoterapiei. Aceasta, eu aUit mai mult, eu cat expeeta~iile pacientului influenteaza participarea sa, cat ~i rezultatul tratamentului. 3.2. Pregatirea

..

pacien!ilor

pentru psihoterapia

in grup.

In afara criteriilor de selectie ~i de recomandarea pentrupsihoterapia in grup, ca ~i a examenului psihic ~i somatic efectuat inaintea intrarii in grup, este necesara 0 pregatire a pacientului selection at asupra modu\ui in care va decurge procesul terapeutic a~teptat. In linii generale, aceasta pregatire consta in doua modalitati sau instante, in functie de gradul de structurare a acestei etape preliminare. 3).1. Pregatirea nestructuratii, consta in faptul ea pacientului i se ofera date referitoare la metodologia psihoterapiei in grup sau se riispunde intrebarilor sale referitoare la modul de desfa~urare al psihoterapiei. Aceasta discutie prealabiHi este diferita in functie de pacient, situatie care poate avea in vedere: - pacientul care nu a urmat nici un fel de psihoterapie, caruia i se vor prezenta date privind natura tratamentului psihologic, modul de desIa.~urare, durata acestuia etc.; - pacientul care a urmat 0 psihoterapie individuaHi, fiind acum recomandat pentru psihoterapie in grup, caruia i se dezvaluie posibilitatile largi ale repertoriului comportamental oferite de grup, modalitatile de intrajutorare ~i de validare a opiniilor sale in acest cadru etc.; - pacientul sceptic, de obicei intelectual, ce poseda anumite cuno~tinte despre psihoterapia in grup, caruia trebuie sa i se explice caracterul viu ~i complex al relatiilor care se dezvolta in grupul terapeutic; - pacientul foarte receptiv pentru psihoterapie, ce solicita singur inscrierea sa in grup, caruia i se va explica oportunitatea prescrierii acestui tratament; - pacientul reluctant, care opune rezistenta, nu va fi abandonat inainte de a-~i expune motivele refuzului sau, care, de obicei, sunt de ordin psihopatologic (autism, 279

J

negativism) sau conjunctural: 0 cuno~tinta in grup, teama divulgarii situatiei ~i intimitatilor sale etc.; acest pacient trebuie asigurat asupra discretiei cu privire la problemele discutate, asupra modului facultativ al prezentarii identitatii, precizfu1du-se ca unul din scopurile psihoterapiei in grup consta tocmai in inlaturarea retinerilor ~i ezitarilor de orice natura; - pacientul timid, introvertit, care afirma ca nu s-a simtit niciodata bine in grup; lui i se va prezenta caracterul facultativ al interventiilor, al participarii la discutii ~i faptul ca insa~i simpla sa prezenta constituie 0 participare la viata membrilor grupului cu care stabile~te in mod tacit 0 comuniune afectiva. 3.2.2. Pregatirea structurata organizaHi prin ~edinte de psihoterapie individuala, anterioara intrarii in grup; aceasta forma se impune mai ales pacientilor care nu au avut niciodata 0 relatie bazata pe incredere cu 0 alta persoana, care provin din familii dezorganizate sau care prezinta sentimente de insecuritate personaIa, pre cum ~i celor care, marcati de ostilitate, nu pot dezvolta 0 relatie constructiva cu altii, ceea ce nu Ie permite realizarea unor raporturi suportive cu ceilalti membri ai grupului. Prin accste formc de prcgatire se reduce anxictatea pacientului fata de grup $1 sc stabile~te 0 alina~a de iucru intre terapeut ~ipacient. S~a constatat ca 0 prega~re atenta ~i st..ructurata: - reduce numarul de abandonuri in psihoterapia de grup, - amelioreaza calitatea participarii pacientului la ~edintele grupului.

4. Compozitia, structura ~ifunctionarea grupului terapeutic Compozitia, structurarea, ca ~i functionarea g:upului terapeutic sunt stabilite de psihoterapeutul care i~i organizeaza grupul. 4.1. Compozi!ia grupului terapeutic. Compozitia grupului are in vedere numarul, varsta, sexul ~i nivelul socio-cultural ~i intelectual al membrilor. 4.1.1. Numarul pacien!ilor din grupul terapeutic va fi in functie de evantaiul nosografic al tulburarilor psihice, ca ~i de amploarea manifestarilor clinice. Majoritatea psihoterapeutilor considera ca cifra optima este de 6-10 membri, aceste limite fiind de- . terminate de gradul extraversiei sau expansivitatii membrilor. Intr-un grup restrans, sub 6 membri, pacientii se vor simti dominati de autoritatea terapeutului, ceea ce va limita dezvoltarea tensiunii afective ~i a vietii de grup. Dimpotriva, Intr-un grup extins, cu peste 10 membri, psihoterapeutul va mentine cu greu controlul grupului, existiind tendinta de creare a unor subgrupuri care vor submina autoritatea liderului ca ~i a grupului. De aceea se considera ca cifra medie a membrilor grupului este de 8, avandu-se in vedere un numar mai mare in cazul pacientilor schizoizi (pentru a cre~te nivelul interactiunilor) ~i 280

un numar redus in cazul pacientilor expansivi (spre a nu monopoliza diseutia ~i a nu sIabi controlul terapeutului). Totu~i, mai important deciit numarulin sine al membrilor grupului este mentinerea constanta a acestui numar. 4.1.2. Varsta pacientilor din grupul terapeutic are in vedere mai ales diferentele de varsta care constituie, de asemenea, un element important in dezvoltarea dinamicii de grup. in general se admite di varsta pacientilor din grup poate fi cuprinsa mtre 20 ~i 60 ani, recomandandu-se grupuri omogene speciale pentru adolescenti ~i pentru varstnici. Exista terapeuti care considera ca divizarea adultilor in grupuri de pacienti tineri (de 2040 ani) ~i de varsta mijlocie (40-60 ani) ar favoriza 0 experienta constructiva. in astfel de grupuri, ell 0 relativa omogenitate de varsta, pacientii ~i-ar exprima intr-un mod mai autentic sentimentele lor fata de figura autoritara reprezentam de terapeut, gasind totodam un suport sporit la copacienti. La randullor, adolescentii care prezinta in mod frecvent "conflicte cu autoritatea", devin mai inhibati in grupurile cu adulti, unde Ie cre~te anxietatea.

,..

..•..

Pe de alta parte, diferentele de varsta facilitcaza dezvoltarea modelelor parintecopil, pacientii avand astfel prilejul de a releva ~i reconsidera probleme interpersonale parentale care pana atunci pareau insurmontabile. Se considera astfel ca prezenta pacientilor de varsta diferita spore~te dinamismul grupului, cei tineri proiectand asupra varstnicilor conflictele lor eu parintii, iar eei in varsta adopt
4.2. Structura

grupului terapeutic.

Structura are in vedere gradul de omogenitate a grupului ~i dinamica participarii membrilor. In functie de gradul omogenitatii grupului se distinge grupul heterogen, omogen, intermediar ~i special. 4.2.1. Grupul heterogen. Este alcatuit din paeienti diferiti sub aspectul varstei, sexului, diagnosticului sau formei de manifestare a simptomelor. De~i prezinta un mozaic de stari ~i conduite, se considera ca aceasta forma de organizare realizeaza eel mai inalt spirit de grup, creat din jocul dialectic al fortelor antagoniste. Astfel, se ~tie ca numai intr-un grup suficient de heterogen poate fi asigurata 0 interactiune maxima, fiecare membru primind 0 stimulare mai mare, prin care poate fi testata capacitatea sa de a tolera diferentele. Se intelege ins a ca gradul de heterogenitate nu poate fi extins peste limite rezonabile tara riscul perturbarii procesului terapeutic. Astfel, nu vor putea face parte din aeela~i grup pacienti varstnici eu deteriorare eognitiva alaturi de tineri eu stare expansiva, sau adolescente cu persoane ce prezinta deviatii sexuale. Totodata, prezenta in grup a unor pacienti cu entitati nosogrfice extreme sau indepartate de media grupului constituie un factor anticoeziv ~i destructiv in dinamica grupului. Heterogenitate clinica ~i organizarea dinamica a gmpului. Organizarea eficienta a grupului se bazeaza in primul rand pe cunoa~terea psihodinamicii pacientului. Astfel, pacientul schizopital sau cu schizofrenie in stadiu remisional poate fi plasat alaturi de nevrotic, oferindu-i acestuia stimularea neeesara depa~irii barierelor represi ve. La randul sau, nevroticul poate oferi schizofrenicului un grad mai mare de testare a realiilitii ~i suport in mecanismele de aparare a Eului. De asemenea, in grup pot fi plasati pacienti eu acela~i diagnostic (de ex. depresie) dar eu fonne psihodinamiee diferite (pierdere reala prin deces, pierdere prin separare sau pierdere imaginara prin teama de a fi parasit de persoana iubita), ceea ee va detennina 0 cre~tere a potentialului interactional ~i sanogenetic al grupului. Heterogenitatea grupului ~i complementaritatea modelelor comportamentale ale pacientilor. Cunoa~terea de catre terapeut a modelului comportamental al pacientului constituie eheia organizarii efieiente a grupului. Astfel, bazat pc modelele eomportamentale, terapeutul va putea emite predictii asupra potentialelor interactionale, asigunmd eficienta procesului terapeutic. Din aceastii perspectivii pot fi plasati in acela~i grup un padent aflat in competitie cu tatal ~iun altul care-l concureaza pe acest pacient. De asemenea, interactioneaza pozitiv in grup un pacient care a avut 0 mama hiperprotectoare aHituride 0 pacienta care este 0 mama hiperprotectoare. In fapt, pacientii trebuie sa fie complementari in privinta conflictelor, fiecare constituind imagine a in oglinda a celuilalt. De asemenea, complementaritatea privind experienta de viata in triiirea ~irezolvarea conflictelor poate constitui un alt criteriu de organizare eficientii a grupului. De exemplu, cei care au trait un divol\ pot constitui un sprijin pentru cei din grup aflati intr-o astfel de 282

situa~ie. In grupul heterogen este recomandabiHi 0 complementaritate a stilului de via~a ~i a modelului de comportament. Astfel, pacientul marc at de izolare ~i introversie se recomanda a fi a~ezat in fa~a unui pacient extravertit, in timp ce pacientul nehotanlt ~i dependent va fi aUituri de cel impulsiv ~ivehement. In fa~aunor stiluri de via~a ~imodele comportamentale complementare pacientii i~i pot construi pattern-uri de relationare mai corespunzatoare. 4.2.2. Grupul omogen. Cuprinde pacien~i care prezinta acela~i sex dar ~i varsta, simptome clinice asemanatoare. Gmpul cu 0 astfel de structurare este mai util pentru cercetarea psihodinamica a unei anumite tulburiiri, de~i majoritatea clinicienilor considera di el asigura conditiile necesare de interactiune ~i testare a realitatii. Totu~i, chiar in cazul.omogenitatii sindromologice sau nosografice exista un anumit grad de heterogenitate in functie de cauzele bolii, modul de manifestare a simptomelor, stilul de viata ~i personalitatea pacientului. 4.2.3. Grupul intermediar. Reune~te stiluri de viata, comportamente ~ipersonalitati similare care dezvoltii tulburari psihice difcrite. Dc asemenea grupul poate fi omogen din punctul de vedere al itemilor personali, dar heterogen sub aspect simptomatologic ~i nosografic. 4.2.4. Grupul omogen selectat sau grupul special organizat. Este alcatuit din pacienti care au aceea~i problema majora: alcoolul, insuficienta sexual a, obsesiile sau probleme intime ale vietii lor. Astfel de grupuri prezinta avantajul aprofundariiunor probeleme specifice, constituind toto data cadrul unor cercetiiri ~tiin~ifice. 4.3. Dinamica participarii

membrilcr

la grupu! terapeutic.

In functie de dinamica participarii membrilor, grupul psihoterapeutic poate fi inchis, deschi!~i lent-deschis. 4.3.1. Grupulinchis, cuprinde pacienti selectionati care incep in acela~i moment psihoterapia ~i 0 continua, impreuna, pana la incheiere. In astfel de situa~ii, de~i yom asista la 0 heterocronie a ameliorarii, grupul este unitar sub aspectul functionarii. Cu alte cuvinte, in timpul procesului terapeutic nu mai este primit nici un nou pacient, de~i pot ramane unele locuri libere prin ie~irea prematura din grup a unor membri. Astfel de grupuri, indicate mai ales in psihoterapia cu pacienti ambulatori, sunt acreditate cu cele mai mari posibilitati pentru efectuarea psihoterapiei intensive. De asemenea, cercetarea in domeniul psihoterapiei de grup ~i al relatiilor interpersonale se bucura in aceasta forma de cea mai inalta validare. 4.3.2. Grupul deschis, are 0 functionare "continua", spre deosebire de grupul inchis care functioneaza pe 0 anumita durata, anterior programata. De asemenea, comparativ cu grupul inchis, care este destinat pacientilor din afara spitalului, grupul deschis este legat de aspectele dinamicii spitalizarii: pe masura ce un pacient parase~te grupul in urma ameliorarii, locul sau este ocupat de un altul, care va fi cat mai repede integrat in 283

grup. Fiind desehis, grupul are 0 dinamidi psihoterapeutica proprie, intruca.t venirea ~i pleearea membrilor intrerupe intr-o anumita masura eontinuitatea procesului terapeutic, slabind totodata atmosfera terapeutica ~i spiritul de grup. In aceste conditii, grupul deschis des:ta~oara 0 psihoterapie mai putin profunda sau 0 psihoterapie de tranzitie intre fOffi1a de grup ~ipsihoterapia individualiL Totodatii, grupul deschis poate servi: - unei psihoterapii preparatorii, in vederea participarii ulterioare a pacientului la ~edintele unui grup inchis; - pacientilor care au urmat 0 psihoterapie de grup intensiva, dar care mai au nevoie de 0 legatura psihoterapeutidi complementara. 4.3.3. Grupullent dcschis (slow-open group) sau grupulinchis-deschis realizeaza a situatie de compromis, in care un nou membru este primit numai in masura crearii unui lac liber. Noul venit. In grupurile deschise ~i knt-deschise, in timpul desta~urarii procesului terapeutic, pe masura eliberarii unui loc, un nou membru este primit in grup. In aceasta situaiie psihoterapeutul face oficiul de gazda, cautand 0 GiH mai rapida familiarizare a noului pacient cu grupuL spre a-i inHitura sentimentul de strain, greu de to!erat atat ~ ~l.• pentm gmp. p.ceasta~ mtenrentle .•. . cu susimuta~'b a pSl10terapeutu 1Ul~dcvme pentru e.,1 cat atat mai necesadi eu cat el este eonsiderat responsabi! de prezenia noului venit, care, neglijat, poate determina suspieiuni sau reaetii ostile, fiind in ee1e din urma marginalizat. eu toate acestea, noul membru poate constitui obiectul ostilitatii deschise sau mascate a grupu1ui, independent de modelul personalitatii sale. In aceste situatii, psihoterapeutul trebuie sa observe manevre1e osti1e ~i sa examineze semnificatia lor. Atunci cand ostilitatea 1a adresa nou1ui venit este deschisa, terapeutul trebuie sa-l protejeze ~i sa exploreze cauzele acestei ostilitati. Dimpotriva, dad noul venit este bine primit, terapeutul nu are probleme tehllice, revenindu-i doar sarcina integrarii acestuia in grup. Nu trebuie omis ins a faptul di admiterea ~i integrarea unui nou membru in grup vor fi determinate nu numai de personalitatea ~i starea psihica a acestuia, ci ~i de necesitatile grupului ~i de considerente care privesc pe ceilalti membri din grup. 4.4. Functionarea

grupului terapeutic.

Functionarea grupului are in vedere locul, frecventa, durata ~imodnl de des:ta~nrare a ~edintelor de psihoterapie. 4.4.1. Locul ~i ambianta in care se desra~oara psihoterapia in grup. De obicei este yorba de 0 sala mare, moderat luminata, tara acustica accentuata, discret mobilata, eventual tara tablouri care ar putea distrage atentia pacientilor. Ace~tia sunt a~ezati in jurul unei mese sau in cere, pe fotolii. Unii clinicieni recomanda mas a care protejeaza pantomimica pacientilor; altii, dimpotriva, recomanda a~ezarea pacientilor in fotolii, pentru a se constata mi~carile membrelor ~i postura, oferindu-se astfel elemente semnificative de observatie ~i interpretare. Se precizeaza ca distanta dintre fotolii sau seaune sa fie de 0 lungime de brat, aceasta marcand bariera perceptiva de intimitate; in

284

plus, se constata ca, la 0 distanta mai mica, unii pacienti vor fi grijulii asupra mi~carii coatelor, spre a nu deranja pe ceilalti. Pacientii i~i aleg liberi locul, mai aproape sau mai departe de terapeut (care face parte din cere), fapt ce ofera primele impresii asupra personalitatii lor. In ~edintele urmatoare, membrii grupului tind a-~i pastra locurile, realizand 0 schema fixa, a carei schimbare exprima transformari dinamice in re1atiile interpersonale. Astfel, sunt oferite indicii asupra rolului membrilor grupului in diferite etape ale procesului terapeutic. Terapeutul va urmari punctualitatea cu care incepe 9i se incheie gedinta, ca ~ifrecventarea regulata a ~edintelor de catre membrii grupului, fapt apreciat ca un criteriu obiectiv al eficacitatii psihoterapiei.

-----

4.4.2. Prezent3 pacientilor Ia ~edin}ele grupului psihoterapeutic. Terapeutul ..Aine un registru de prezenta ~i se intereseaza de motivele pentru care un membru intarzie sau absenteaza. Dad ce!ui intarziat sau absent nu i se acorda atentie se poate pierde 0 eventuala informatie 9i se poate dezvo!ta 0 atitudine de indiferenta privind participarea la 9cdinta. Este posibil ca un membru sa lipseasca datorita unui eveniment important din viata lui, din cauza sUirii de tensiune din grup sau relatiei sale cu un alt membru al grupului. Din aceste motive, celui care a lipsit i se cere sa explice absenta tara a omite faptul di "investigarea in grup a motivelor absentei unui pacient este contraindicata, cu exceptia situatiilor in care aceasta analiza are importanta pentru intregul grup" (G. Ioneseu, 1973, p. 190). Totu~i, absenta nu trebuie minimalizata sau ignorata ~i tocmai de aceea unii psihoterapeuti considera oportun "ea imediat dupa ~edinta sa se trimita 0 scrisoare celui care a absentat pentru a pastra contactul cu el 9i a atrage atentia asupra influentei absentei sale in grupa" (R. J. Walton, 1983, p. 655). Frecventa membrilor gmpului este edificatoare in muIte privinte pentru terapeut intrucat aram cat de important 9i atractiv este grupu1 pentru bolnav, care este eoeziunea grupulpi, maturitatea sa etc. Astfel, dadi prezenta la ~edinte este de peste 90% se eonsidera ca grupul are 0 buna coeziune ~i eficacitate. Dimpotriva, dadi absentele unui pacient (motivate de starea sa patologica) sunt de perste 15% din frecventa posibila totala, se impune 0 reapreciere de catre terapeut a oportunitatii psihoterapiei pentru pacientul respectiv. Totodata, daca procentul absentelor este de peste 15% pentru intregul grup, terapeutul trebuie sa analizeze modul de organizare a grupului 9i propria sa eonduita in timpul ~edintelor grupului. 4.4.3. Ritmicitatea ~edin}elor de psihoterapie In grup. Majoritatea terapeutilor considera ca ritmul optim al ~edintelor este sapUimanal. In psihoterapia de grup aItemativa grupul se reune~te de doua ori pe saptamana, 0 dam sub conducerea terapeutului ~i 0 data tara el. Atunci cand psihoterapia este orientata psihanalitic frecventa ~edinte1or ere~te la trei sau patru pe saptamana. De asemenea ~i in psihoterapia de grup obi~nuim frecventa reuniunilor poate fi sporita in anumite perioade "de criza" a grupului terapeutic. In orice situatie se insista asupra mentinerii continuitatii gedintelor ehiar ~i in timpul coneediilor, cand terapeutul este suplinit de coterapeut. Totodam, este important ca ~edinta grupului sa se desIa~oare in aeeea~i zi a saptamanii, la aceea~i ora ~i in acela~i loc. 285

4.4.4. Durata ~edin~elor de psihoterapie in grup este variabila, fiind cuprinsa intre 60 ~i 120 minute, majoritatea clinicienilor optand pentru 90 minute. Se considera ca 0 reducere a duratei sub 60 minute nu permite dezvoltarea interactiunilor emotionale, iar cand durata este mai mare de 120 minute tensiunile emotionale sunt prea ridicate spre a putea fi asimilate din punct de vedere cognitiv. Durata unei ~edinte trebuie sa fie constant mentinuta ~i respectaUi, intrucat ea releva pattern-uri comportamentale semnificative. Astfel, unii pacienti ridica probleme importante in timpul des:ta~urarii ~edintei, altii se tern di i~i vor pierde controlul pana la sfar~itul ~edintei etc. Psihoterapia de grup extinsa sau prelungita, denumita ~i "terapie de grup maraton", se desfii~oara pe 0 durata de 12-48-72 ore pentru 0 ~edinta, care va fi plasata astfelind'tt sa cuprinda Goua etape ale ritmului somn-veghe. lncluderea eel or doua etape intr-o singura ~edinta ar spori, conform opiniei'Hn6r terapeuti, ~ansele de asimilare ale evenimentelor ~i experientelor traite ~i ar intari schimbari ee rezuWi de aiei. Autorii considera di in acest mod se dezvoWi un "proces de interaqiune aecelerata" datorita faptului ca pacientul se afla intr-o "proximitate fOItata", impusa pentru 0 perioada indelungata. Se subliniaza cii bogatia fenomenologica a acestor intiHniri, in care wcientii sunt adu~i la un inalt nivel de interaetiune emotionala, "echivaleaza cu unu-doi ani" de experientii psihoterapeutiea obi~nuita. Consideram insa ea, pe Ifmga "proximitatea interaqionaHi fOItata", privarea de somn realizata pe durata amintita este susceptibila sa determine: - 0 fisura in mecanismele de aparare a Eului, favorizand astfel actiunea psihotcrapcutica; - ameliorarea stiirii afective prin estomparea componentei depresive; - realizarca unui anumit grad de relax are ce permite un mod mai autentic de comumeare. Unii clinieieni considera utila integrarea acestei psihoterapii prelungite in cadrul psihoterapiei de grup obi~nuite, mai ales in perioada de eriza sau de "impas terapeutic" al grupului. Psihoterapia de grup prelungita prezinta anumite precautii ~i eontraindieatii care au in vedere: - 0 riguroasa seleetie care sa determine capacitatea pacientilor de a suporta nivelul interaetiunii emotionale dezvoltat in acest cadru psihoterapeutie; - posibilitatea paeientilor de a-~i mentine, in cadrul ~edintei maraton, capacitatea de testare a realitiitii; - aparitia unor episoade psihotice. Aeeste considerente sunt de natura sa expliee faptul ea, actualmente, psihoterapia de grup extinsa cunoa~te 0 anumita dezinvestire ~i restrangere a apliearii, comparativ eu deceniul trecut, dind a fost acreditata cu 0 eficienta care inca nu a fost ilustrata. Psihoterapia de grup pe termen scurt cuprinde un numar anterior precizat de ~edinte, cuprins intre minimum doua ~i maximum 50. Atunci cand terapia se desfii~oara in spital, numarul ~edintelor va fi determinat de durata intemarii. Utilitatea aeestei 286

psihoterapii consta in: - cre~terea motivatiei pacientilor pentru ameliorare; - facilitarea adaptarii ~i integrarii in sistemul de spitalizare; - reducerea legaturilor de dependenta a pacientului. Fiind de scurtii duraHi, eficienta acestei psihoterapii poate fi asigurata prin: - gradul de omogenitate a grupului; - formularea clara a scopului psihoterapiei; - cre~terea coeziunii intre membrii grupului.

5. Statutul ~irolul terapeutului in coordonarea activitalii grupului Psiholog sau medic, avand 0 experienta indelungata in activitatea clinic a, psihoterapeutul este eel mai important membru al grupului; investit deseori cu puteri magice, el trebuie sa fadl permanent dovada bunei sale pregiHiri in privinta: . - datelor eurente ale psihiatriei cIinicc, - metodelor psihoterapeutice ~i dinamicilor de grup, - teoriilor asupra tipologiilor ~i structurarii personalitatii. De obieei activ ~i stimulator, in psihoterapia orientaHi psihanalitic, el joaca un rol relativ pas iv, de ecran neutru asupra cfuuia pacientii I~iproiecteaza ideile ~isentimenteleh. 5.1. Rolul psihoterapeutului

in conduce rea activiHitii grupului.

Persoana psihoterapeutului ~iIn special conduita acestuia, tinta a privirilor grupului, va fi incarcata de ambiguitatea dublului sau rol, ~i anume acela de: - conducator al grupului, model moral ~i etalon de identificare al pacientilor; - membru egal al grupului terapeutic. Deseris ca ''Lm om pentru toate anotimpurile", psihoterapeutul trebuie sa fie convins de faptul ca desTa~urarea tratamer"tului nu este 0 istorie naturaUi, ei 0 situatie determinata de modul in care el conduce grupul. De aceea, terapeutul va fi foarte atent, atfit asupra propriei conduite, cat ~i asupra relatiilor ~i reactiilor sale fata de un membru al grupului sau fata de grupul ca intreg. Referindu-ne la rolul psihoterapeutului, am incercat 0 sistematizare a atributelor sale dintre care mentionam: - roluI stimulator, In virtute a caruia psihoterapeutul trebuie sa puna grupul in mi~care prin propunerea temelor de discutie, stimularea participarii membrilor, reforrnularea enun\lliilor rnembrilor etc.; de~i stimulator, terapeutul trebuie sa functioneze ca un catalizator pentru interactiunea membrilor grupului; - rolul directiy consta in asigurarea interactiunii membrilor grupului ~i de aceea se admite ca psihoterapeutul are ~iun rol facilitator, el ajutand pacientii sa se concentreze asupra relationarii lor; toto data el trebuie sa descopere posibilele motive ale slabirii 287

contactului interpersonal al membrilor, sa reduca discutiile asupra unor probleme irelevante, promovand ideea ca activitatea membrilor grupului constituie sursa primara de schimbare; - rolul extensiv se exerciti'i mai ales cand activitatea grupului devine redundanta, membrii grupului fiind in imposibilitate de a-~i extinde comunicarea; In astfel de situatii, terapeutul pune intrebari pertinente ~i se implica pe sine in mod activ; - rolul interpretativ se traduce prin lncurajarea membrilor grupului de a-~i analiza ~i interpreta reciproc actiunile; totodata,prinintrebari ~i explicatii, el trebuie sa intervina in elaborarea unor interpretari adecvate sau in corectarea lor. 5.2. Personalitatea terapeutului ~i calitaple care Ii permit indeplinirea rolului de conducator al grupului. Prin modul de organizare, practica psihoterapiei de grup este 0 activitate publica, psihoterapeutul exercitandu-~i functia in mijlocul membrilor grupului care i~i indreapta asupra lui atentia. Tocmai de aceea, gesturile, ca ~i afirmatiile sale, trebuic sa fie naturale, decente, lipsite de emfaza ~i de pedanterie, pastrand 0 nota de re~nere ~i de responsabilitatc. In special la inceputul terapiei, psihoterapeutului i se recomanda 0 atitudine retinuta care-i permite 0 mai buna observatie ~i cunoa~tere a posibilitatilor de adaptare ~i integrare a membrilor grupului. Initial investit ~i acreditat de ditre pacienti, pe masura desIa~urarii procesului terapeutic, precum ~iin virtutea rolului sau de membru disimulat al grupului, terapeutul devine tot mai mult ceea ce trebuie sa fie: omul demn de incredere, de confiere ~i de intelegere. Totodata, el trebuie sa manifeste spontaneitate, fermitate ~iun anum it grad de directivitate in exercitarea functiei sale. Astfel, ilustraud activismul ~i angajarea sa, in discu!iile cu pacientii terapeutul va trebui sa foloseasca verbul in loc de substantiv, spunand mai ales "crect ca trebuie sa intri intr-un grup"in loc de "cred ca ai nevoie de 0 psihoterapie de grup". Totodata, terapeutul va limita incercarile inautentice "de joc" ale unor pacienti, manifest.1nd deschiderc 9i respect total pentru comportamentu.l spontan ~i firesc. In plus, terapeutul trebuie sa aiba disponibilitatea de a admite diferentele de opinii dintre el ~i ceilal!i membri ai grupului ~i de a adera la standardele pacientilor. Exista unele studii care, folosind inventare de interese vocationale, au descris profiluri de personalitate ale terapeutului dintre care mentionam: - terapeutul de tip A, prezentat ca fiind mai activ ~i mai hotarat in exprimarea . lib era a atitudinilor personale; la acest tip, comunicarea plina de incredere este asociata cu un inalt grad de ameliorare a pacientilor; - terapeutul de tip B, descris ca fiind mai pasiv, mai permisiv, mai interpretativ ~i mai instructiv. Pe baza acestor profiluri putem considera ca modul de conducere, ca ~i calitatile de tip directiv sunt mai indicate pentru psihoterapia de grup decat stilul nondirectiv, pasiv288

interpretativ. Trebuie precizat totu~i ca, indiferent de "tipul" sau de categoria in care poate fi incadrat, terapeutul ideal este un ins "remarcabil, capabil de caldura, interes ~i obieetivitate ... care a invatat sa-~i controleze judecata tara reactii emotionale ~i tara pierderea simpatiei. El prezinta integritate, inteligenta superioara ~iputere de concentrare intensa; matur ~i stabil, el este in sensul eel mai larg 0 fiinta eapabila atat de ratiune cat ~ide iubire" (Nancy Swift, 1983, p. 80). Desigur aeeste standarde sunt greu de atins, dar cu cat un terapeut este mai aproape de ele ~i prezinta mai muIte din aceste atribute, cu atat munca sa va fi mai eficientii. 5.3. Coterapeutul

(terapeutul

asistent sau consultant).

lnrnod traditional este vazut ea un terapeut adjuvant, interesat in deprinderea alJilit.itilor privind psihoterapia in grup. Viitor psihoterapeut, coterapeutul va folosi intens in eadrul activitatii grupului spiritul sau de observatie, rctinand detaliile aparute in situatia terapeutica spre a Ie supune discutiei in analiza ce unneaza fiecarei intalniri de grup. Astfel, el semnaleaza terapeutului ceca ce, eventual, acesta a omis ~i cauta 0 explorare ulterioara a situatiilor de grup nerezolvate de terapeut. Se considera ea pentru a deveni un bun psihoterapeut, coterapeutul are nevoie de eel putin 6 iuni pentru a se obi~nui eu aspeetele semantiee ale notiunilor ~i eu oportunitatea apliearii cliniee a prineipiilor psihoterapeutiee ~ide inca 6luni pentru a ca~tiga indemanare ~i ineredere in aplicarea acestor principii. Coterapeutul va trebui sa aiM calitati ascmanatoare Cll ale psihoterapcutului, precum ~icuno~tinte serioase de psihiatrie clinica, de psihologie ~i de psihoterapie. In ultimii ani se eonsidera ea rolul coterapeutuiui este compiementar ~inicidecum secundar, eei doi "aetionand drept coterapeuti, precizand inaintea fiecarei ~edinte care dintre ei Vofl avea eondueerea, asumandu-~i prineipala responsabilitate" (H. J. Walton, 1983, p. 654). Intrucat rolullor este eonsiderat ea asemtmator, este posibil ea ~edintele sa devina ineficiente prin eompetitie sau prin diferente tehniee ori teoretiee, de opinie intre terapeuti ~i pentru a evita 0 astfel de situatie "cei doi terapeuti trebuie sa mentina 0 buna relatie" (N. Kallas, D. Farrell, 1984, p. 553). Pentru aceasta nu este insa nevoie ca ei sa se mentina, sub aspect teoretic, pe aceea~i pozitie. Astfel, chiar daca sunt de acela~i sex, se recomanda ca "unul dintre ei sa fie confruntativ-interpretativ ~i perceput ca maseulin, iar celalalt sa fie evocator de sentimente ~iperceput ca feminin" (B. J. Sadock, 1985, p. 1416), reeomandandu-se astfel ea cei doi terapeuti sa fie expu~i la diferite interpretari eomplementare, dar nu contradietorii. Atunci ca.nd terapeutii sunt de sexe diferite, ei pot funetiona ea substituti parentali, pentru ca stilullor diferit de conducere sa poata determina reaetii transferentiale. Toemai de aceea, in mod ideal, in procesul terapeutic trebuie sa fie implicat activ fiecare terapeut, "astfel incat nieiunul dintre ei sa nu fie intr-o pozitie de autoritate mai mare sau de dominatie" (Ibidem). 289

5.4. Expectatiile ~iobliga~iile membrilor grupului. In primele ~edinte ale grupului, pacientii acorda in mod neconditionat terapeutului rolul de lider, adresandu-i intrebarile, solicitlindu-i opiniile, a~teptandu-i indrumarile. Acesta evita insa ralul de autoritate, de conducator al grupului, descurajand atitudinile de dependenia ale membrilor, stimulandu-le astfel responsabilitatea. Ini~ial ei vor fi surprin~i sau deceptionati de faptul ca raspunsurile, ca ~i atitudinea terapeutului, nu sunt clare, ca nu sunt suficient de autoritare, dar, in mod treptat ei vor intelege ca prin spiritul de intr-ajutorare, in mod virtual, toti membrii grupului sunt terapeuti. Pentru a atinge acest deziderat, membrii grupului terapeutic trebuie sa respecte un set de reguli (care pot servi drept baza pentru dezvoltarea unor nonne) ~i anume: - fiecare membru trebuie sa-~i comunice gandurile ~i expericnte1e in grup cat mai complet ~i sincer; - dnd doi membri se intainesc in afara ~edinteIor, au obligatia de a comunica grupului, Ia proxima ~edinta, ceea ce au discutat; - fiecare membru are obligatia de a informa grupul asupra oricarei schimbari importante ce a survenit in viata sa.

6. Desfa~urarea ~edintei de psihoterapie in grup Punctual ill privinta orei de incepere a ~edintei, psihoterapeutul nu va veni sub influenta oboselii, medieamentelor sau alcoolului. EI va saluta sau va raspunde la salut eu amabilitate ~icurtoazie, pentru a indepana anxietatea pacientilor. De altfel, prin lutreaga sa atitudine, de familiaritate ~i incurajare, se incearca inIaturarea inhibitiei pacientilor, favorizandu-Ie astfel desfii~urarea natural a a conduitei. Psihoterapeutul ~i coterapeutul vor ocupa locuri care sa Ie permita maximum de vizibilitate 9i audibilitate, avand in campullor vizual toti membrii grupului. Ca ~i in activitatea clinica, observarea vizuaia va sta Ia baza activiUitii terapeutice, retinandu-se privirea, mimica ~i pantomim~ca. De bogatia mesajelor gestuale, ca ~i de anumite sernne clinice (tremor, modificari vasomotorii etc.) numai un terapeut cu spirit de observatie ~i finete psihologica va putea beneficia din plin. EI va cunoa~te astfel ca gesturile simbolice nu se refera intotdeauna direct Ia problema in discutie, ci deseori vor fi incarcate de un continut semantic particular, conferit de pacient. De asemenea, gesturile emfatice (veritabile exc1amatii nonverbale) evoca un anumit aspect al tulburarii, dar mai ales anumite trasaturi ale personalitatii pacientului. Tot astfel, gesturile exhibitioniste, ca ~i manifestarile functionale, teatraIe, exprima altceva decat continutul comunicarii persoanei respective, oferind impresia a doua mesaje concomitente. Intensitatea, tonalitatea ~i timbrul vocii, ritmul transmiterii mesajelor verbale pot fi semnificativ modificate sub influenta sUirii emotionale. 290

Triada mimica-gest-cuvant poate exprima stfui afective ~imodifican de personalitate a caror semnificatie numai experienta ~i spiritul de observatie 0 pot descifra. Unitatea aeestei triade este in concordanta eu gradul de organizare a psihismului. La personalitatile bine structurate cele trei cai finale de transmitere a mesajelor sunt in stransa interdependenta in vederea asigurarii caractcrului adeevat al expresiei. Din aeeasta perspectiva, situatia sui-generis ereati'i in grupul terapeutie pune la incereare eehilibrul unitatii de expresie a pacientului. Grupul devine astfel 0 arena a relietarii nosografiee ~i pentru a realiza aceasta psihoterapeutul trebuie sa stimuleze: - comunicarea verbaIa libera asupra oriearei probleme personale; - relaxarea ccnzurii, prin indemnarca pacientului sa-~i comunice gandurile in mod firese, nesofisticat ~i, pc cat este posibil, "cu primcle euvinte care ii vin in minte".

6.1. Stimularea participarii membrilor la activitatea grupului. Comunicarea verbala a membrilor grupului, irJlibata ~iezitane initial, se transforma, sub indrumarea terapeutului, in conversatie libera ~i eurgatoare. Desigur, nu toti membrii grupului partieipa in aeeeu9i masura Ia diseutiile din grup; unii sunt mai activi in anumite etape ale evolutiei grupului 9i mai retinuti in alte perioade. Nu trebuie eonsiderat insa ca eei mai retinuti in interventii nu beneficiaza de atmosfera terapeutica a grupului, de9i ei nu eontribuie in mod optim la proeescle de grup. La randul sau, terapeutul va adopta 0 atitudine de stimulare, de ineurajare 9i de eultivare aetiva a interventiei 9i comunicarii, pentru a prepara 9i a men tine astfel atmosfera terapeutica. In acest seop membrii grupului sunt ineurajati sa partieipe in mod aetiv, sa se angajeze in dezbaterea teme10r puse in diseutie, favorizand astfel dezvoltarea potentialului tcrapeutic al gmpului. Pacientii yor Intelege toto data natura mutual a a sehimbului 9i ajutorul psihologie, fiind tot mai eon~tienti ca trebuie sa aeeepte, sa tolereze ~i sa partieipe aetiv la dezbaterea problemelor fiecaruia dintre ei. Prin aeeasta participare paeientul ell un eomportament distorsionat intelege (intr-un mod ee poate atinge profunde trairi emotionale), sensul inadecvat al relationarii 9i atitudinilor sale. Experimentind trairi 8.feetive, exprimandu-~i opinii, comparand situatii in cadrul grupului, pacientul invata sa-~i modifice atitudinea.

6.2. Conpnutul comunidirii. Cu toata aparenta banalitate a interventiei, in grup nu se diseuta pentru a discuta. Interventia nu este folosita ca un seop in sine (situatie in eare ea ar eonstitui un mijloc de "aparare" a membrilor grupului), ei ea un mod de eomunicare verbala. Intelegerea, uneori prin deeodificare, a acestei comunieari verbale are 0 importanta esentiala in desfli~urc.rea proeesului terapeutie. Continutul ideativ al interventii10r din grup, preeum 9i aetiunile ~i interaetiunile membrilor grupului sunt studiate de grup prin analiza ~iinterpretare. In cazul unei orientari psihanalitiee a grupului (intrucat "psihoterapia de grup poate fi praetieata eu sau rara 291

J

orientare analitica", S. H. Foulkes, E. J. Anthony, 1965, p. 27), subiectul discutiei este analizat nu numai din punctul de vedere al continum1ui sau manifest, ci ~i a1continutului sau "incon~tient", a1 sensului sau latent. Pc un plan mai general, Y. Agazarian ~i R. Peters (1981) considera ca in arice S·Prll' ntapv;st;; nl'ue1 m'l.,;.cest (ob"er'<''lb;l) 51' ""u'll<>tpr,+(1·.,00nd;pnt) raAnd r' d'"~...tomp ;)~ .•... 11 \ •.... ,;,..u..l " •.. folose~te grupul ca moda1itate primara de tratament, terapeutul are datoria de a depista ~i a aduce in atentia membrilor aspectele inaparente ale comportamentului din ~edinta. Aceasta sc realizeaza legand comentarii aparent JntampHitoare ~iidentificand 0 idee sau un eveniment despre care terapeutul crede ca a avut loc, de;;i ele nu au avut 0 expresie manifesta. In grup se dczvolta deci fenomene observabile (de exemplu ostilitatea manifesUi a unui membru indreptata impotriva altuia) ;;i fmomene presupuse latente (ca, de exemplu, cautarea atitudinii pateme a terapeutului de catre un pacient care nu sa putut bucura de aceasta in copilarie). , V~

.L

~Jo..L

11Y1 ••••••..•..•.

,

.•.••..•.••.••.•..•..••.

.1 ¥ ••.•

1.L

v~..:..l.. \

.l.J,.V

J.J.';'I..1.""J..J. ••.•

'-'

J..J.

6.3. Tema sup usa analizei grupului. m"; rnnlt,';'.••.•••..•.••.•..•..••.••.•. tpr"DPllt; TI" 1"lrOp".,crrunul"!' nl'c; nn [pI dOetern;:>rpsnpr't"l"rl ,,,,t"'e1 rp; -- .•..••...•.•...•.•..•..•..•.•..•.•. .,•. "'-.1""'''' •..•..•..•. -e.•.. 1"' •..•..•..•..•..•..•...•..••. 11"-'''''' •..•..•• Ii lege a formulata de S. Freud conform careia pacientul propllne sllbiectul ~edintei. Alti .l. .•.•. ~~,

.•.. -

.1.\ .••..•. to,k....,

.1

terapeuti insa recomanda grupului un subiect argument and ca astfel se evita discutii1e penibile, inutile ;;ieventual nocive. Este adevarat ca, prin propunerea unci tcme de ditre terapeut, discutia din grup va fi mai degajata ~i mai cursiva, lipsita de taceri ~i tensiuni. Pe de alta parte fnsa nu trebuie omis faptu! ca unul din dezideratele psihoterapiei in grup consta in activismul crescut, tensiunea inaWi ~i discutia aprinsa, in acest mod edificandu-se spiritul de grup ;;i valoarea terapeutica a grupului. Consideram JnSa ca natura ~i continuhll discutiilor din grup nu depind atat de caracterul prograrnatic sau antiprogramatic al ~edintei, cat mai ales de calitatile terapeutului, de posibilitatile membrilor (nivel cultural, grad de extraversie, nosografie etc.) ~i de nivelul de integrare al grupului.

7. Integrarea pacien~ilor 'in grup ~i evolufia grupului terapeutic Aparitia terapiilor colective a generat idei ~iprobleme eu implicatii psihosociologice care ar putea inscrie psihoterapia de grup in aria sociologiei medicale. Intr-adevar, prin faptul ca in aceasta forma de terapie pe prim plan apar problemele gmpului ca intreg, ca pacientuli~i rezolva distorsiunile cognitive, ca ~i anxietatea, depresia ~i ostilitatea prin intermediul gmpului, ne determina sa consideram psihoterapia in grup ca 0 ramura a sociologiei medicale. Din aceasta perspectiva mentionam sorgintea psihosociala a numeroase manifustari psihopatologice, cea mai mare parte a tulburanlor fiind legate de relatii1e interindividuale ale bolnavilor. La rfmdullor, simptomeie psihice, odata apamte, afecteaza acelea~i relatii 292

---

-----------_.~--

fragile ale pacientului ell ambianta sa psihosociala. Izolarea san respingerea unui bolnav de ditre comunitate este deseori propoIiionaHi eu gradul inadaptarii sale; la izolarea lui contribuie ~i faptul di bolnavul insll~i respinge soeietatea. Se dezvolta astfel 0 spiral a vieioasa, ~i anume: eu cat bolnavul se comporta mai inadecvat, el se simte mai inadaptabil ~i, eu cat se simtemaiinadaptabil.devinetotmaiantist.alienandu-se treptat. Analizand situatia sub unghi opus, constatam di, in general, 0 perturbare a relatiilor insului eu ambianta poate constitui primul indiciu al unei boli psihice. De aceea, premisa tratamentului bolii mentale constii in analiza, cunoa~terea ~i corectarea acestor relatii. Aceasta cu atat mai mult cu cat tulburarea psihica nu este limitata la persoana care se prezintii ca pacient, ci este 0 expresie a unui complex relational in care sunt implicate mai muIte persoane. Astfel, atat relatiile familiale cat 9i ansamblul relatiilor sociale au profunde implicatii in structurarea personalitiitii, cat 9iin evolutia ei patoplastidi. Aeeste eonsideratii au stat la baza terapiilor eoleetive 9i au constituit premisa, ca ~i motivatia, conform direia "arice psihotcrapie de grup va pomi de la speranta unei actiuni obiective asupra elemcntclor rela1;ionale, fie pentm a modi fica relatiile bolnavului cu altepersoane, fiepentruaob1;ineomaiprofundaremaniere a propriei sale structuri" (R.Barandeetal., 1960, p. 3) 7.1. Stadii evolutive ale grupului terapeutic.

-"

.•...

-

Pe baza acestui fundal relational, grupul se dezvolta ~i evolueaza intr-un mod secvential, caruia unii terapeuti ii descrill stadii, etape sau faze. Astfel, A. P. Beck (1981) identifica noua faze de dezvoltare in cvolutia unui grup de psihoterapie, in timp ce alti clinicieni gasesc numai trei "faze principa1c", ~i anume: - de stabilire a normelor de grup ~i de participare ezitanta a membrilor care depind de terapeut, diutilndu i indrumarea ~i aprobarea; ei trebuie sa fie capabili de a pereepe scopul comun ~i de a-~i exprima telurile individuale, in timp ce terapeutul cauta sa stabilfasdi legaturi intre membrii grupului; - de conflict, dominanta, si , de formare a unci ierarhii intre pacienti; , exista 0 anumita rezerva sau chiar revoltii impotriva terapeutului, cu atacuri verbale sau fantezii de excludere a acestuia din grup; - de realizare a coeziunii reale a gmpului, cu un sentiment de afeqiune reciproca ~i intrajutorare, fiind posibiHi "efectuarea unci munci constructive de grup" (M. Kanas ~i D. Farrel, 1984, p. 555). Consideram totu~i eli in aceasta sistematizare nu sunt redate toate elementele specifice fiecarei faze, in timp ce alte elemente, ca cele din faza a doua, par exagerate sau chiar distorsionate. De aceea prezentam 0 alta sistematizare, care cuprinde tot trei etape de dezvoltare, dar continutul acestora, in opinia noastra, exprima mai fidel situatia din grupul psihoterapeutic. 7.1.1. Starlinl increderii ~i al organizarii, in care membrii grupului sunt angajati intr-o competitie de a fi acceptati ~ipretuiti de terapeut. Initial, acesta este inaIt acreditat sau chiar idealizat; pacientii proiecteaza asupra Iui propriile lor sperante, investindu-I cu 293

puteri deosebite, eventual"magice". El este cel care cunoa~te, care ~tie, care poate, eel de la care se a~teapHl. Membrii grupului 11considera un simbol al autorita!ii ~i puterii 9i var sa-l vada actionand conform aeestor expectatii. De aceea ei cer terapeutului sa fie indrumati strict, eondu~i fenn ~i traiese un sentiment de dezamagire ~i ehiar dezordine cand constata doar amabilitatea acestuia. In loc sa se poarte ca un lider necontestat, terapeutul cauta sa adopte ralul de membru al grupului sau de !ider disimulat. De aceea, el nu hotara~te, nu admonesteaza ~i nu sanctioneaza. Membrii grupului sunt chiar surprin~i cand, adresfu1dintrebari terapeutului, aeesta Ie relanseaza in grup; de fapt, el supune toate probIemeIe analizei ~i autoritatii grupului, spre a putea facilita astfe1 dezvoltarea responsabilit24ii ~iautonomiei membrilor. AstfeI, atentia membrilor, indreptaHi initial asupra terapeutului, se reorientcaza acum asupra grupului, acest fapt marcand evolutia acestuia spre faza intermediara. 7.1.2. Stadinl castigarii autonomiei membrilor rata , , de lider, care estc marcat de o amunita a..rnbiguitate.Este yorba de un nivel manifest 9ide un altullatent a1ac~unii membrilor; ei neaga deziluzia ciinu au gilsitun lider care sa Ie mentina dependenta, dar sunt atenti 9isensibili la atitudinea lill fata de probleme1epe care ei Ieridica. Acum "fi.1I1ctiile executive 91e Ego-ului (iT} primul rand acelea de testare a realita~i 9ide adaptare la realitate) SUlitpreluate de opinia co.ltctiva. a grupului in care se include ~iaceea a Iiderului. In acest stadiu, paeientii se conving de faptul ca terapeutul este intr-adevar un membru a1 grupului, dC9i un membru deosebit. Ei iau act de existenta psihoiogica a grupului ~i de rolul terapeutie a1acestuia. Centrul de atentie ~i referinta al pacientilor se sehimba astfel de la terapeut la grup. Pacientii incep acum sa comunicc in mod mai realist, sa-~i exprime In mod reciproc problemele care ii preocupa, depa~ind maniera formal a, circumstantiaIa a interventiilor de pana atunci. Formulandu-~i problemele ~i conflictele, verbalizandu-le, ei ajung treptat la 0 conturare, intelegere ~i mai dcplina con~tientizare a acestora. In fond ~i aici (~a ~i in dezvoltarea social istorica sau ontogenetic a a insului) drumul spre con~tientizare este legat de verbalizare. In acest stadiu u.1dczvoltarii relatiilor interpersonale, mernbrii initiali ai grupului nu vor sa mai primeasca pc a1tii sau accepta eu rezerve ~itendinte de marginalizare; de asemenea, ei manifesta opozitie sau regret fata de eventualele ie~iridin grup, pacientii simtind, mai ales in aceste momente, unitatea ~i coeziunea grupului ter2.peutic. Pe baza acestor observatii putem considera ea in acest stadiu grupul devine intr-adevar grup, nu numai sub aspect sociologic, ci 9i in acceptiune psihologidi 9i psihoterapeutica. 7.1.3. Stadiul interac~iunii ~i al ajutorului reciproc, marcheaza stabilizarea grupului, ameliorarea, maturizarea ~i resocializarea membrilor. Accesulla acest stadiu este conditionat de disponibilitatea increderii in ceilalti, reprezentati de grupul ea intreg. Sentimentul de "incredcre fundamentala " eonstituie de fapt elementul predictiv esential asupra posibilitatilor de ameliorare a oricarui paeient care intra in psihoterapia de grup. Fara aceasta "incredere fundamentala" pacientul nu se poate bucura niei de reala apartenenta 9inici de validarea consensuala a grupului care este remareabi1de realism~iobiectiva, chiar dadi membrii siiiindividuali nu prezinm reale posibilimti de testare a realimtii.

ii

294

In acest stadiu, in care rolul terapeutic al grupului este maxim, opinia membrilor grupului are profunde semnificatii pentru fiecare dintre ei, determinandu-Ie reorientari afective. Acum pacientii simt, in eel mai inalt grad, nevoia grupului, regreta di se apropie incheierea curei (de9i aceasta este antedataHi) 9i vor sa 0 mai prelungeasca (invocaild motive sau resuscitand simptome) sau mai continua sa se intalneasca filra terapeut. 7.2. ~edintele alternate - un test al maturizarii ~i un pas spre societate.

grupului

Sub denumirea de gedintealternate sunt eunoscute reuniunile desf"~te Taraterapeut, dar orga..uzatede el.Ritmulacestorgedinteeste stabilitde membrii grupului,care au astfel posibilitatea sa eonstate varia~ile comportamentului lor in functie de prezenta sau absenta terapeutului. Acest fapt este eu atat mai important eu cat deseori se constatii ca un pacient poate fi retffiutin 9edinte1e eu terapeutul9i activin gedinielealternate, situatie determi,'latiide motive particulare care trebuie intotdeauna investigate. Astfel de gedinte pot fi planificate inca de la infiintarea grupului, dar de cele mai multe ori, sunt introduse, mai ales pentru grupurile inchise, in ultima perioada a evolutiei lor. Se poate constata astfel gradul de maturizare a membrilor 9i capacitatea lor de activitate independenta. Totodata, in cadrulgedintelor alternate se verifidi dadl. pacientii 9i-au redus dependenta fata de terapeut, sporindu-9i increderea reciproca ~i initiativa. Constatam, de asemenea, cil. ~edintele alternate sunt foarte indicate in analiza reIatiilor transferentiale, pacientii avand astfe! posibilit.:1tea sa-~i verifice sentimentele fata de terapeut ~i sa-9i corcctcze distorsiunilc cognitive fata de el. In ultima instanta, ~edintele alternate pot oferi terapeutului informatii asupra modului ill care se vor comporta mernbrii grupului 'in cadrul familial, profesional sau in ansamblul social. 7,.,3.Incheierea psihoterapiei

in grup.

In mod obi~nuit, incheierea psihoterapiei este sinonima cu atingerea scopurilor aeesteia. Ea are loc prin plecarea pacientului ameliorat (in cazul grupurilor desehise) sau prin autodizolvarea grupului, in psihoterapia cu grupuri inchise. Ineheierea psihoterapiei, pe care 0 consideram terapeuticii, nu trebuie confundata eu parasirea grupului, care este accidentala. Ie~in~aacddentaU'i din grup poate fi determinata de forte interne (insatisfactie, teama) sau externe (tensiune afectiva intensa in grup, divergenta de opinii, atitudinea familiei sau a rude 1or etc.). Uneori pacientuljustifica ie~irea, avansand 0 explicatie sau o scuza plauzibiIa, dar de eele mai multe ori ie~irea este neanuntata, neexplicam. Se considera insa ca ~ieel care a parasit prematur grupul a beneficiat, intr -0 anumWi miisura, de terapie. Orice ie~ire incidentala din grup trebuie insa analizata de terapeut (allit sub aspectul oportunitatii selectionarii pacientului respectiv, cat ~i al atmosferei de grup), care va ajunge la concluzii instructive, imbogatindu-~i astfel experienta terapeutidi. Ie~irea terapeutica din grup, de~i dorita, expectatii ~iplanificata, poate prilejui 0 295

perturbare a terapiei ~i trebuie evitata. Pentru unii pacienti parasirea grupului, a cadrului care i-a conferit 0 adaptare mai sanatoasa, aduce un sentiment de pierdere. AWi dezvolta o veritabila dependenta de grup, ceea ce nu poate fi considerat un succes terapeutic. Evitarea acestei dependente, ca ~i a conditionarii la situatia psihologidi a grupului, constituie 0 sarcina importanta a terapeutului, care trebuie sa aiM prudenta necesara de a nu Inlocui conditionarea prin psihoterapie. Pentru ie~irea terapeutica din grup a unui pacient trebuie sa existe 0 val idare consensual a atat a terapeutului, dH ~ia celorlalti membri ai grupului. Daca nu se realizeaza acest consens, existand 0 divergenta a opiniilor, rara indoiaIa ciiaceasta ie~ireesteprematura. In cazul grupurilor inchise incheierea psihoterapiei prin autodizolvarea grupului este deseori tergiversata, sub diverse pretexte amanata. In astfel de situatii terapeutul va trebui sa distinga daea dorinta membrilor de comuniune marcheaza un bun nivel de socializare sau, dimpotrivii, ascunde anxietatea In fata despaytirii ~i a drumului liber al vietii.

8. Specificul psihologic a! grupului terapeutic Dupa cum s-a putut constata, in functie de anumite caracteristici ale pacientilor, ca ~i de calitatile ~i experienta terapeutului, fiecare grup l~i dezvolta 0 configuratie proprie ~i un anumit model al relatiilor interpersonale, cu standarde ~i valori proprii. Pc de aWl.parte, in fiecare grup se dezvolta 0 ambianta uniea, 0 atmosfera de grup specifidi, detem1inatii de tipul pacientilor, de stilul de conducere al grupului ~i de orientarea teoretica a terapeutului. Sinteza acestor elemente confera specificitatea grupului care, lntr-un anumit sens, evoca unicitatea insului. Bazata pe comuniune afectiva ~i interes reciproc al membrilor, atmosfera de grup specificil este toto data terapeutica. In acest cadru, pacientul nu vine numai cu propria sa tulburare, ci ~i cu 0 anumita experientii de viata, iar problemele individuale prezentate ~i analizate la nivelul grupului eapatii profunde sernnificatii atat pentru el, care Ie-a ridicat, cat ~ipentm eei care au avut probleme, situatii ~itrairi asemanatoare. Totodata, pacientul, pana atunci izolat, are surpriza sa constate ca se am. lntr-un me diu care 11asculta, 11 accepta ~i 11ajuta sa-~i fommleze cu mai multa c1aritate problemele. Acest lueru este esentialintmcat, la lnceput, In functie de natura ~i gradul tulburarii sale, pacientul are anumite limite in capacitatea de comunicare; multi dintre ei sunt nu numai izolati ~i introvertiti, ci chiar auti~ti. Intre membrii grupului, care au acela~i statut social, pacientul ia act de anumite idei care (de~i pana atunci erau straine modului sau de gandire) pot fi asimilate, incluse In struetura sa ideativa care se dovedise autoorientata si , refractara influentelor , exterioare. Acceptarea (dar ~i inacceptarea) unei idei sau conduite din gmp mobilizeaza sistemul ideativ rigidizat al pacientului. In mod treptat, apare necesitatea de comunicare ~i de participare care se mode1eaza cu experienta de gmp. In atmosfera toleranta a grupului ~i 296

aparat de grup, pacientul i~i exprima gfmduri pe care Ie credea inaccesibile comunidirii, i~i expune punctele vulnerabile ale psihismului sau; f011asuportivaa grupului il ajuta in lupta cu propriile-i temeri ~i in efortul dezalienani ~ireconsolidarii. eu toate ca in general terapeutul intervine discret ~i rar,prezenta sa in grup, ca ~i rolul sau catalizator, constituie pentru pacient 0 ;::arantie a faptului eli el este acceptat, aprobat ~isustinut. Nurnai in aceasta situatie terapeutica specifica, in fapt unic1i,pacientul, depresiv sau obsesiv, introvertit sau autist, i~i poate exprima in mod autentic starile, trairile ~i ideile, dupa cum se poate referi la terapeut sau la oricare membru al grupu:ui. El se poate comporta astfel, atat pentru ca este acceptat ~i incurajat de terapeut, cat ~i pentru Cll. toleranta ~iintelegerea constituie principiul dilauzitor al grupului, care ii ofera astfel certitudinea di nu va fijudecat ~irepnmat (a~a cum atat de frecvent i s-a intamplat), ci va fi iriteles, indiferent de ceea ce a afirmat sau de modul in care s-a comporlai. Prin faptul ca membrii grupului provin din medii socio-culturale diferite, manifesHirile lor psihice fiind, de asemenea, diferite, participarea ~i interventiile din grup sunt extrem de variate, fiind astfel foarte apropiate de ce1e ale vietii obi~nuite. Experienta emotional a la care participa pacientul este susceptibiHi sa-i determine schimbari in raspunsurile emotionale ~i sociale, ca ~i in relatiile sale interpersonale. in ceilaJti membri, egali lui, pacientul vede anumite aspecte ale imaginii sale, creandu-se 0 situatie favorabila autoanalizei ~i compararii, fapt ce 11ajuHi sa-~i re-creeze 0 imagine personaHi mai realista. Experienta tcrapeutica subliniaza ca aceasta imagine reprimitii de pacient nu este interferata de umbrele morbide ale celorlalti, ci este surprinzator de realista, ca ~icum ar fi reflectata numai de pa11iie sanatoase, luminoase ale personalitatii acestora. Fiira indoiaUi insa ca la obtin.erea acestei imagini realiste, contribuie ~iinterventia corectiva a terapeutului. La randul sau, terapeutul are aici, in psihoterapia de grup, 0 larga ~i bogata perspectiva pentru 0 minutioasa ~iveridica analiza psihologica, predominant orizontaHi, spre Jeosebire de psihoterapia individuala, unde, actionandu-se de la suprafata in profunzime, de la prezent spre trecut, se obtine 0 investigatie verticala. Astfel, in grup, terapeutul va avea a viziune holistica, apreciind pacientul in ansamblul personalitatii sale, precum ~i situatia acestuia in cadrul grupului, in fundal (though as a background), in prim-plan aflandu.:.se detaliile individuale, concrete, a~a cum Ie prezinta pacientul insu~i.

9. Principalele procese psihologice care apar in grupurile psihoterapeutice in dinamica psihologica a grupului terapeutic "s-au delimitat peste 200 procese de grup" (B. J. Sadock, 1985, p. 1409), sistematizate in functie de factorii intelectuali, emotionali sau actionali implicati in aparitia lor. Numai din punct de vedere teoretic aceste procese pot fi delimitate, intrucat, in practica, ele sunt corelate, interdependente, intre ele existand, in plus, "similaritati, interferente ~i mutualiHiti" (Ibidem). Succesul 297

psihoterapiei depinde de modulin care terapeutul, prin orientare, mod de abordare ~i tehnica, pune In actiune aceste procese, adapUindu-1e ~i corelandu-le problemelor particulare ale pacientului. Printre cele mai importante procese psihologice care se dezvolta in gmpurile terapeutice, influentand evolutia starii psihice a pacienti1or, mentionam: universalizarea, coeziunea, identificarea, transfem1, presiunea gmpului, ventilatia, catarsis-ul, abreactia, inte1ectua1izarea ~i testarea realitaW. 9.1. Universalizarea

ca mijloc de dizolvare a solipsismului .

. U nivcrsalizarea consta in recunoa:;;terea paeientului ea in grup nu este singurul ell problemc emotionale, ca ~iaW membri prezintii probleme intrucatva similare. Constatarea faptului ca fragilizarea sa nu este unica actioneaza'caun-element tranchilizant:;;i gratificant pentru pacient. Prin mccanismele, ea ~iprin elementele sale (suport, altruism, sratuire:;;i reasigurare) care vor persista :;;ise vor manifesta ~i in afara grupului, procesul de universalizare prezinta 0 importanta eovar:;;itoare In psihoterapia de grup. Intr-adevar, Incercand sa stimuleze :;;isa ajute un alt membru a1gmpului in gasirea unor moduri mai adap1ate de a face fa\a 9i de a rezolva conflictele, el devine un adevarat co-terapeut pentru aeel copacient. Tot astfel, dnd ceilalti membri ai grupului incearca a-I determina pe eel in cauza sa se exprime deschis, risipindu-i anxietatea, inocuHindu-i un sentiment de optimism ~i sper:m.ta, ei se aseamana cu un terapeut suportiv, empatic 9i colectiv. Acest proces de suport pi"incare un padent caum sa vina in ajutoruI altuia (specific psihoterapiei In gmp) impune un anumit grad de sacrificare a interese10r personate in favoarea copacientului sau a grupului. Dar acest sacrificiu al celui care acordft ajutodn cadrul grupului este benefic prin faptu1 ca el: - ca9tiga un plus de autostima prin con9tientizarea faptului ca poate fi folositor altuia sau grupului; - i9i intare~te identitatea prin separarea proprii1or probleme de ale celorla1ti; - Invata, un mod de relationare uti1a si . , realista. 9.2. Coeziunea ca proces de valorizare

a grupului terapeutic.

Coeziunea este procesul care valorizeaza grupul, conferind membrilor sai sentimentul apartenentei la gmp. La randu1 sau, grupul prin nivelul sau de toleranta (indiferent de varietatea comportamentelor 9i gradullor de devianta) ofera membrilor un sentiment de securitate 9i apartenenta. Datorita acestui fapt, re1ativrepede dupa intrarea In grup, pacientilor Ie dispare sentimentul de alienare. Membrii grupului prezinHi disponibilitatea de a suporta un anumit grad de frustrare 9i de a-9i asuma responsabilitatea (unul pentru fiecare) In vederea atingerii scopului comun, de ameliorare sau de vindecare. Un grup este considerat coeziv, cand fiecare membru a1 sau este acceptant ~i suportiv, prezentand in acela~i timp relatii semnificative cu ceilalti. 298

intrucat coeziunea coreleaza strans cu ameliorarea, au fost elaborati anumiti parametri care indica gradul de coeziune al unui membru in cadrul grupului: - dorinta de asumare a responsabilitatii pentru functionarea eficienta a grupului; - ata~amentul fata de standardele grupului; - receptivitatea fata de opiniile celorlalti ~iefortul de a influenta pe ceilalti asupra unor opinii validate in grup. Terapeutul poate cunoa~te astfel care membri ai grupului functioneaza la un mvel coeziv ~i chiar gradul de coeziune al fiecarui membru dingrup. Totu~i, gradul coeziunii unuimembru nu coreleaza pozitiv cu acela al ameliorarii sale, intrucat anumite aspecte temperamentale sau 0 anumita conduita pot mentine un nivel scazut de integrare, dar nu impieteaza asupra gradului de ameliorare. l:({'nivelul grupului in ansamblu insa, putem considera ca incidenta ameliorarii este in functie de indicele coeziunii ~iintegrarii ~i de aceea terapeutul trebuie sa procedeze astfel incat sacreasca gradul de coeziune a grupului. Totu~i, grupul nu trebuie sa devina foarte coeziv intrucat, in aceasUi situatie, pacientii, gasind in grup ambianta de dorita securitate, abandoneaza scopul principal al terapiei de grup, ~ianume acela al functionarii independente. 9.3. Identificarea

ell terapeutul.

Identificarea consta in adoptarea prin imitare con~tienta sau incon~tienta a atitudinilor, comportamentelor ~i valorilor modelului, respectiv a terapeutului. in psihoterapia individuaHi, prin identiticarea cu terapeutul ~i imitarea caliUitilor acestuia, pacientul incearca sa invete noi moduri de adaptare. in psihoterapia de grup. fiecare pacient are mai muIte modele de identificare ~iincearca sa se identifice atat cu terapeutul, cat ~i cu un membru mai pro eminent algrupului. I~ntificarea are 0 puternidi influenta asupra dezvoltarii personalitatii pacientului, care, indeob~te, urmeaza linia modelului. Tocmai de aceea trebuie sa se manifeste atentie fata de identificarile cu modele negative care, in grup, sunt antiterapeutice ~ianticoezive. 9.4. Transferul

r

ca ata~ament ineon~tient fata de 0 persoana semnificativa.

in psihanaliza traditionala este considerat ca un ata~ament incon~tient al unor senti mente ~i atitudini ale pacientului fata de anumite persoane (considerate ca semnificative) din copiHiria sa. in psihanaliza moderna sMaextins acceptia notiunii de transfer, fiind inc1use ~i sentimente ~i atitudini con~tiente pe care pacientulle dezvolta fata de 0 persoana semnificativa pentru el. in mod obi~nuit, transferul este vertical, adica intre pacient ~i terapeut sau fata de cineva inalt investit, darin psihoterapia degrup poate exista ~i transfer orizontal, intre pacienti. Stimularea transferului este un fenomen comun in cadrul procesului terapeutic intrudit pacientul, observand interactiunea dintre membrii grupului, dezvolti1 sentimente 299

care, 'inpropriile antecedente, au fost reprimate sau suprimate. De asemenea, exprimarea de ditre un pacient a unor sentimente ~i atitudini fata de un copaGient sau fata de terapeut determina 0 atitudine similara din partea altui pacient. De cele mai muite ori transferul este pozitiv, dar poate fi 'intalnit ~itransferul negativ, care, 'ingrup, este mai rapid dezvoltat ~i mai u~or exprimat decM 'in situatia diadiea. 9.4.1. Transferul multiplu apare cu precadere 'in situatia de grup, dnd sentimentele ~i atitudinile (pozitive sau negative) se dezvolta nu numai fata de terapeut, ci ~i fata de aiti membri ai grupului ce reprezinta 'inmod simbolic persoane semnificative din treeutul pacientului. Transferul multiplu este pe deplin actualizat 'injocul psihodramatic, atunei cand pacientul, respectiv protagonistul, exteriorizeaza un fapt sau 0 situatie prezenlli sau trecuta, Cll un eopacient (considerat 'in psihodrama ca Ego auxiliar). CeiIalti membri ai grupului beneficiaza (~i ei) de situatie identifiefmdu-se eu unul sau altul din eei doi protagoni~ti, sau con~tientizand conflicte similare din viata lor. 9.4.2. Transfcrul colectiv este un fenomen 'intalnit numai 'in psihoterapia de grup eu bolnavi psihiei ~i consta 'in personificarea patologiea a grupului Intr-o figura transferentiala (mama sau tatii) de ciitre un membru. Astfel, pacientul, de obicei psihotie, poate personifica terapeutui ca 0 figura parentaia ~i grupul in ansamblu ca pe aikl figura parentalii. Pozitiv sau negativ, transferul colectiv trebuie sesizat de dltre terapeut ~i anulat. El va orienta pacientul 'in cauza sa diferentieze, sa individualizeze membrii grupului ~i sa raspunda fiecaruia ca unui ins concret, spre a-i putea dezvolta astfe1 pacientului capacitatea de minimalizare ~i 'inUiturare a acestei distorsiuni particulare. 9.4.3. Nevroza de transfer, intalnita mai ales in psihoterapia individuala, COIlsta 'in aparitia unor convingeri false ~i a unei atitudini irationale fata de terapcut. In fapt, aceasta nevroza po ate fi considerata ca expresie a unui ata~ament transferential excesiv fata de terapeut sau fata de copacient. •. Spre deosebire de psihoterapia individuaIa, 'inpsihoterapia de grup aparitia neYTozei de transfer este dificila ~i discutabila 'intrudit: ~spre deosebire de psihoterapia individuaHi, 'in grup terapeutul nu-~i poate mentine pozitia de analist aparent indiferent, ei fiind aici mai activ, mai participativ ~i, in eonsecinta, trasaturile personalitatii sale 'lor fi mai evidente; -'in grup, sentimentele ~i atitudinile fata de terapeut sunt mai diluate, mai siabe ca intensitate, 'intnlcat sunt indreptate ~i spre ceilalti membri ai grupuIui; - un alt membru al grupului poate semana in mai mare masura (de cat terapeutul) cu o figura semnificativa din trecutul pacientului, situatie 'in care acest membru va deveni . obieet transferential major. Cu toate acestea, mai ales 'in prima faza a tratamentului, exista situatii 'in care unii pacienti dezvolta sentimente ~i atitudini intense, necorespunzatoare, fata de terapeut, argumentand astfel existenta neYTozei de transfer ~i 'in cadrul psihoterapiei de grup. Ea poate fi insa corectaHi ~irelativ u~or inlaturata prin eonfruntarea atitudinilor pacientului 'in cauza eu opiniile, desigur divergente, ale celorlalti membri ai grupului. 9.4.4. "Psihoza de transfer", ee poate fi denumita mai coreet "reactie transferentiala 300

psihotica", este 0 stare transferentiala mai putin flexibiHi ~i mai greu analizabila dedit "nevroza de transfer". Veritabil "transfer fixat", acest proces psihic nu este intotdeauna negativ, ci poate fi ~ipozitiv, asemenea unei fixatii erotice asupra terapeutului, la fel de rezistenta la interpretare ~i schimbare ca ~i aceasta. Pozitiva sau negativa, reactia transferentiala psihotica apare prin excelenta in cadrul psihoterapiei individuale, de unde, de obicei, pacientul este transferat la grup. Aici, claca transferul este pozitiv, anumite elemente ale acestuia se pot dispersa la ceilalti membri. De asemenea, grupul nu permite pacientului sa-~i intretina fanteziile fixate asupra terapeutului. La randul sau, terapeutul i~i orienteaza atentia ~i asupra celorlalti membri ai grupului, fapt care, pentru pacientul index, constituie un mijloc de testare a realitatii, pe care 11ofera numai situatia de grup. Dimpotriva, dadi transferul este negativ, cand constatareaqiile pozitive ale copacientilor fata de terapeut, pacientul nu-~i mai poate mentine atitudinea negativa, irationala fata de acesta. Pentru a evita aparitia pihozei de transfer, terapeutul tine seama de anumite elemente predictive, ~i anume: - analiza rcactiilor ~i fixatiilor pacientului fata de persoane scmnificative din copiHiria sa; - experienta terapeutica (anterioarii) a pacientului.

-

9.5. Presiunea

grupului.

In functie de acreditarea ~i valorizarea celorlalti membri ai grupului, fiecare pacient din grup este susceptibil s~-~imodifice gandircu, sentimentele ~iconduita. Exista clinicieni care supraestifueaza aceasta influenta modificatoare ce se exercita asupra insului prin presiunea grupului (care ar fOr;ill conformitatea ~iar desfiinta individualitatea membrilor). Astfel, in legatura cu un anumit fapt din grup majoritatea membrilor au aceea~i atitudine, creand a~a-numita "norma de grup", care la randul ei ar exercita presiunea de a se confonna asupr~ tuturor membrilor. In psihoterapie insa-, pentru arice pacient schimbarea este concomitenta sau consecutiva intelegerii ~i con~tientizarii "cauzalitatii istorice" a unui anumit simptom. eu toate acestea, se considera ca "daca se insufla pacientului 0 motiva~e suficienta pentru modificare comportamentalii, nu mai conteaza con~tientizarea semnificatiei genetice sau dinamice a simptomului" (B. J. Sadock, 1985, p. 1410). De fapt, in grup, un pacient este intotdeauna motivat de intaririle primite din partea terapeutului ~i a membrilor grupului, fapt ce-i asigura acceptarea ~i adoptarea noului model comportamental propus. 9.6.Ventilafia

--

~i catarsis-ul

ca forme de exprimare

libera.

V entilafia ~i catarsis-ul sunt fenomene psihice inrudite, care apar in cadruI psihoterapiei individuale ~i de grup. Ventilatia consta in exprimarea deschisa a unor ganduri intime, in timp ce catarsisul are in vedere evocarea unor sentimente ~i afecte care pot fi ata~ate gandurilor ventilate. 301

•

Ventilatia este intotdeauna stimulaUi in cadrul psihoterapiei intrudit permite: - ameliorarea anxietatii ~i a sentimente10r de culpabilitate; - furnizarea membrilor grupului a unor date asupra stiirii pacientului; - stimularea asociatiilor la ceilalti membri ai grupului, intrucat exprimarea emotiei unuia stimuleaza con~tientizarea unei stiiri emotionale secundare la alt pacient al grupului prin a~a-numitul fenomen de "contagiune emotionala". Ventilatia ~i catarsis-ul se aflii intr-o anumita corelatie care depinde de orientarea teoreticii, stilul de conducere ~i compozitia grupului. Ace~ti factori ~iin special compozitia grupului determinii in mod practic stimularea ventilatiei sau a catarsis-ului. Astfel, daca intr-un grup cu un slab control al impulsurilor ~i un tonus emotional ridicat catarsis-ul nu va fi stimulat, intr-un grup obsesiv-compulsiv, care este mai cenzurat emotional, . catarsis-ul va' fi facilitat ~i incurajat. Totodata;~in functie de stilul de conducere, manifestarile emotionale puternice pot fi incurajate sau in mod activ suprimate, flexibilitatea liderului~i anumiti parametri ai grupului favorizand 0 atitudine sau alta. 9.7. Abrcactia ca cxperienta terapeutica a retrairii cvenimentelor si a sentimentclor.

,

\

Abreactia, fenomen inrudit cu catarsis-ul, consUl in retrairea evenimente10r trecute ~i a emotiilo; asociate lor. Intrucat pacientul este capabil sa recunoasca relatia dintre atitudinile irationale actuale ~i starile emotionale trecute, abreactia presupune un anumit grad de intelegere ~i con~tientizare a tulburarii emotionale. Cu toate cii provoaca aceasta tulburare, abreactia reprezinta 0 experien~ terapeuticii majora. Tocmai de aceea, prin anumite procedee, terapeutul trebuie sa incurajezii acest proces in mod oportun, ~i anume: - numai atunci cand pacientul este bine integrat in grup; - dind grupul este capabil de a oferi pacientului suportul necesar pentru abreactie. Daca aceste conditii nu sunt indeplinite ~i mai ales daca abreactia nu este bine plasata in timp, provocarea ei poate determina 0 decompensare psihica. Din perspectiva psihanalitica este descrisa a~a-numita "abreacpe motorie", care consta in trairea unei pulsiuni incon~tiente pentru manifestare fizica. Astfel, anumite stiiri emotionale sunt ilustrate clinic prin fenomene fizice particulare cum sunt posturile, manierisme1e, paraliziile isterice sau anumite tulburari psihosomatice. 9.8. Intelectualizarea ca disponibilitate de cunoastere si stapanire a realitatii., , ,. Intelectualizarea, fenomen psihic mai complex ~i mai elaborat, implica 0 cunoa~tere con~tienHi despre sine ~i despre ceilalti, ca ~i 0 experientii de viatii variata, riispunziitoare de functionarea psihicii actualii. Cu alte cuvinte, pacientul trebuie sa inteleaga cum se reactioneaza "acum ~i aici" ~i sa fie con~tient de tranzactii1e curente pe care Ie realizeaza la nivel interpersonal in cadrul grupului. Atitudinea celorlalti fata de raspunsurile ~i atitudinea pacientului ladiverse situatii serve~te acestuia ca sursa de 302

invatare. Astfel, pacientul este ajutat sa-~i evalueze propriile-i mecanisme de aparare ~i moduri de a face fata, creandu-se premise de perfectionare a relationiirii sale. Interpretarea, care vine de la terapeut sau de la ceilalti membri ai grupului, ofera in continuare pacientului cadrul cognitiv prin care se poate intelege mai bine pe sine. Intelectualizarea per se nu duce in mod necesar la schimbare; aceasta presupune inviitare, care nu poate fi asigurata dedU daca Ia intelectualizare se adauga factori experientiali. De fapt conceptul (ca ~i procesul pe care 11 cuprinde) de experien!i'i emotionaH'i corectiva implica 0 combinatie a celor doi factori: intelectual ~iexperiential. Cu toate ca actualmente terapeutii se autodenumesc ~i se impart in cognitivi~ti ~i experientiali~ti, 0 psihoterapie eficienta nu poate fi obtinuta dedit prin integrarea ceIor doi factori: intelectual ~i experiential in procesul corectiv. Aceasta poate fi realizata in mod efectivnumai in conditiile in care pacientul, bazat pe a cunoa~tere con~tienta despre sine ~i despre ceilalti, traie~te ~i exprima sUiri emotionale particulare. 9.9. Testarea realitatii,

ca disponibilitate

de evaluare obiectiva a lumii.

Testarea realitatii este definita in mod succint drept capacitatea de evaluare obiectiva a lumii. Cu alte cuvinte, pentru 0 corecm testare a realitatii, eel in cauza trebuie sa fie con~tient de sine ~i de ceilalti, a~a cum sunt ~i ei. Interactiunile umane potentiale, susceptibile de a masura capacitatea de testare, sunt extrem de numeroase, intrudit, numai intre doua persoane care interactioneaza trebuie sa se tina seama de: - ce crede fiecare despre sine; - ce vrea fiecare sa creada ceUllait despre eI; - ce este fiecare in realitate. Cu toam complexitatea procesului valiuiirii consensuale din cadrul grupuIui, acesta, intr-o anumita perioada de timp, poate delimita ~idefini realul ~i imaginarul cu privire la fiecare membru al sau. Intrucat fiecare membru al grupului i~i comunica gfu1durile ~i sentimentele fata de ceilalti (care prin analiza ~i atitudinea lor corecteaza opiniile ~i sentimentele eronate care au fost comunicate), situatia de grup serve~te ca for de testare a realitatii. Intr-adevar, prin atitudinea lor deschisa ~i autentica, terapeutul ~i ceilalti membri ai grupului pot corecta eventualele opinii distorsionate ale pacientului index, care, prin aceasta instanta de validare, i~i dezvolm capacitatea de tot mai buna testare a realimtii. Spre deosebire de psihoterapia individua111(bazam in special pe relatiirile pacientului asupraexperientei sale), psihoterapia de grup permite observarea comportamentului interpersonal direct In situatia de grup, unde realitatea sociala a pacientului poate fi mai bine inteleasa. Astfel, pentru multi pacienti, grupul poate re-crea 0 situatie familialii ~i poate produce re-trairea tensiunilor ~i conflictelor familiale anterioare. Aceastii situatie este posibila intrucat, ingrup, ceilalti membri pot functiona ca substituti ai tatalui, mamei sau ai fratilorpacientului. Inrelatiile cu ac~a, in cadrul grupului pacientul este ajutatsarealizeze o disjunctieintre reactiileadecvate la stimuliiactuali~ireactiiledeterminate de conflictele trecute. 303

10. Grupul ca factor terapeutic Apamta ~i dezvoltata din necesitatea practica impusa de numarul tot mai mare al pacientilor (comparativ cu posibilitatile terapeutilor), psihoterapia de grup se mentine in actualitate nu atat prin ratiuni economice, cat mai ales prin succesele ei terapeutice. Intradevar, inca din etapa ci de afinnare, a fost recunoscut in mod unanim faptul di valoarea psihoterapiei in grup "nu consta numai in aceea ca este economica in termeni de timp, personal ~i bani" (A. J. Enelow ~i M. Wexler, 1966, p. 327), ci ~i in eficienta ei incontestabila intr-o mare varietate de tulburari psihice.

10.1. Rolul esential si vindecare. , al grupului in procesul de ameliorare .' Numero~i pacienti, prin caracteml tulburarii lor, au nevoie de viata ~i atmosfera grupului, unde inregistreaza ameliorari semnificative, iar altii, care nu au 0 evolutie favorabila in psihoterapia individuaIa, beneficiaza in mod rapid ~i elocvent de aceasta forma colectiva de tratament. In gmp, prin comuniciirile verbale eare se stabilesc intrc pacienti, ca ~i prin reiatiile interindividuale care apar ~i se dezvoIta in cursul pr~cesului terapeutic, va aparea 0 atmosfera de intelegere, toleranta ~i securizare pentru fiecare participant. La randul sau, terapeutul, investit initial cu autoritate, adopta 0 atitudine de inte1egatoare neutralitate, cautand sa acrediteze ideea ca, in grup, singura autoritate 0 constituie gmpul. Aeeasru investire a gmpului (ea de altfel ~i valoarea sa terapeutidi) se dezvoWi numai in masura in care el nu eondamna, nu sanctioneaza, ci, dimpotriva, intelege, tolereaza ~i incurajeaza. eu toate,ca in mod obi~nuit membrii grupului sunt diferiti ca varsU'i, sex, personalitate ~ientitate nosografica, ei au in comun tulburarea psihica ~iscopul inlaturarii acesteia. Totodata, grupul are ca deziderat suportul reciproc ce este realizat prin discutarea in grup a problemelor personale. Partieiparea la dezbaterea eonduitei ~i trairilor altuia creeaza intre paeienti 0 legatura afectiva care, printr-un proces de continua structurare, face din grup 0 entitate. Aceasta contine un real potential terapeutic, procesul de vindecare fiind aici determinat nu atat de catre psihoterapeut, cat mai ales de fortele sanogenice ale gmpului insu~i. In plus, potentialul terapeutic din grup va fi cladit ~i "pe sinceritatea cu care membrii sai i~i releva preocuparile ~i conflictele, contribuind astfella realizarea unui climat al grupului" (R. J. Walton, 1983, p. 656). Ambianta ~i situatia de grup confera, nu numai terapeutului ci ~i fiecami membru al grupului, un anumit statut de responsabilitate, ca ~i reala posibilitate de a actiona ca un agent terapeutic. Incercand 0 sistematizare a elementelor terapeutice carecontribuie la crearea atmosferei grupului, conferind aeestuia 0 valoare terapeutica, mentionam: - comuniunea afectiva inmlnita in grup, pacientul constatand astfel ca nu este singur in nefericirea sa; - impresia, care se transforma apoi in convingere, ca ceilalti prezinta disponibilitatea 304

~i dorinta de a-I ajuta; - intelegerea ~i toleranta pe care pacientulle constata in grup constituie pentru el un fapt surprinzator, de care pana acum a fost frustrat; - atmosfera securizanta a grupului, in care interdictia este J:nlocuita cu explicatia, de unde a fost exclusa orice punitie sau atitudine impusa; - posibilitatea reevaluarii sau abandonarii distorsiunilor cognitive prin feedback-ul grupului cu valente corective; - posibilitatea de a adopta ~i de a experimenta (Tara teama ca astfel va risca) noi atitudini, conduite ~i comportamente, pe care nu ~i le-a permis in antecedente. Aceste aspecte, cunoscute ~i sub denumirea de "factori curativi" sau "factori terapeutici", "care contribuie la imbunatatirea starii de sanatate a unul pacient", (N. l(aJlJIS, D. Farrell, 1984, p. 555) trebuie cunoscuti ~imanuiti de catre terapeut, dar, intro anumita masura ~i de catre pacient. In acest scop ei au fast analizati de catre S. Bloch et al. (1981), care considera ca cei mai importanti factori (din perspectiva terapeutului) sunt: acceptarea, interactiunea, autodezva.luirea, catarsis-ul, clarificarea, altruismul, invatarea, oricntarea ~i insuflarca sperantei. Pe de aWl pane, studiul factorilor terapeutici, apreciati din perspectiva pacientilor, a fast efectuat de I. D. Yalom (1975) asupra pacien~ilor din doua grupun de psihoterapie (aflati in cura ambulatorie ~i in cadrul spitalului). La incheierea psihoterapiei pacientii au primit 0 lista care cuprindea 12 factori terapeutici, cu recomandarea de a-I ordona in functie de importanta ~i utilitate. Printre factorii cei mai importanti selectionati de catre pacientii nespitalizati se mentioneaza: - feedback-ul pe care il ofera grupul asupra comportarii lor interpersonale; - o~azia de a cia curs unor sentimente reprimate; - sentimentul ca sunt acceptati de catre altii; - descoperirea unor motive incon~tiente ale conduitei lor. Factorii retinuti de d'itre pacientii spitalizati au fast: - sentimentui de optimism insunat de constatarea ameliorani celorla1ti; - sentimentul ca sunt acceptati de catre ceilalti; - ameliorarea autostimei prin posibilitatea oferita de a-I ajuta pe a1tii; - sentimentul ca nu mai sunt izolati. Fara indoiala di ace~ti facton sau cel putin ordonarea lor este in functie de onentarea teoretica a grupului, stilul de conducere, compozitia, structura, coeziunea, durata functionarii grupului, ca ~ialte criterii. eu toate acesteaexista anumiti facton terapeutici comuni tuturor grupunlor, indiferent de natura, de structura sau de orientarea lor. 10.2. Factori care Inhiba spiritul de grup diminuand valoarea terapeutidi a grupului. In afara retinerilor inerente inceputului oricarei psihoterapii de grup, numero~i

305

factori inhibitori pot surveni in cursul desIa.~urarii curei, perturb and atmosfera terapeutidi a grupului. Unli f2.ctori inhibitori sunt ocazionati de pacienti (care ezita sa intervina sau, dimpotriva, monopolizeaza discutia), in timp ce altii sunt determinati de terapeut, prin interpretare excesiva sau explicatii excesive. Momentele de tacere, intalnite mai ales in primele ~edinte, par la fel de penibile ca acelea ocazionate de situatia in care doua sau mai multe persoane care s-au cunoscut recent nu gasesc 0 tema pe care sa 0 considere oportuna in vederea initierii discutiei. Pentru grupurile tinere sau de femei, ca ~i pentru terapeutulincepator, aceste momente sunt greu tolerabile, cauHindu-se curmarea Hicerii. Uneori, in aceasta atmosfera starrj ~nitoarc sau chiar anxioasa, unul din membrii gmp..Jui, eu 0 mai mare scnsibilitatc, incearca de obicei printr-o tema banala, sa initieze 0 conversatie. De cele mai multe ori, pacientul cel mai retras ~i mai retinut este cel care suprima tacerea. Aceasta este insa incarcata de sensuri ~i susccptibila sa aduca informatii utile asupra starii psihice a pacientilor. Tocmai de aceea intreruperea tacerii nu va fi mcuta de d'itre terapeut, care trebuie sa ~tie ca tacerea reprezinW. un mod implicit ~itotodata important de comunicare, ea ilustrand tensiunea afectiva, staren mcditativa (consecutiva unei analize sau intcr~retari ...l;~ ~~u~) ••,,~l"x;tatcn ~"t"ntl'al . Ulll:51 P , P"-'1.fJl\.u J.L La· snn UU.:;J...t•.a~"a l\" PVlv 1~ - ex~lozl'va1-' ... Nonl venit (a carui situatie a fost analizata in paragraful privind organizarea grupului terapeutic) poate fi terapeut asistent sau, in caznl grupurilor deschise, pacient. Dacil este yorba de un terapeut-asistent venit in schimb de experienta, pentru ca prezenta sa sa nu perturbe dinamica psihologica din grup, va fi prezentat de catre psihoterapeut, care va cere totodata acceptiunea membrilor pentru ca eI sa poata asista la ~edintele grupului. Daca este yorba de un nou membru, reactia fata de el va fi in functie de atmosfera psihologica din grup ~i de abilitatea terapeutului in a-I face cunoscut grupului. Pacientul care monopolizeaza discupa, de obicei ciclotim expansiv, hipomaniacal sau isteric, are permanent ceva de comunicat, indiferent de tema aflata in discutie. Prin interventiile sale numeroase ~i sustinute, un astfel de pacient exercita un efect inhibitor in primul rand asupra celor introvertiti sau auti~ti. Pe masura maturizarii gmpului, pacientul "monopolist" este limitat in discutii, fiind instructiv ca aceasta atitudine sa vina mai ales de la ceilalti pacienti decat de la terapeut. Pacientul retras, autist san inhibat, de~i nu intervine in mod activ, participa la viata grupului, beneficiind mai mult dedt monopoli~tii de psihoterapie. Deseori el intervine spontan in momentele de tacere, ilustrand astfel participarea sa continua, cu toate ca stimularea interventiilor sale nu este urmata intotdeanna de rezultatele scontate. Pacientul care provoaca anxietate, prezinta in mod virtual un anumit grad de agresivitate, prin conduita sa rigida, ca ~i prin "atacurile" verbale, uneori neprovocate; mai ales in randul membrilor care au deja un grad sporit de suspiciune ~i de sensibilitate, conduita unui astfel de pacient poate determina un anumit grad de anxietate. In general, se recomanda ca pacientii potential agresivi sa nu fie primiti in grup; daca ins a agresivitatea lor este aparenta, formala, se poate interveni conciliator, familiarizand in acela~i timp grupul cu conduita lor. Uilli terapeuti considera fnsa ca grupul are nevoie de 306

ace~ti pacienti generatori de anxietate pentru a evidentia anxietatea latenta a celorlalti membri ~i a 0 discuta, pregatindu-i astfel pentru viata sociala propriu-zisa, care implica ~i elemente anxiogene. Explicatiile excesive din partea terapeutului pot, de asemenea, sa inhibe ini}iativa ~i participarea membrilor, predispunandu-i la a atitudine pasiva, nonparticipativa. Este adevarat ca prin aceste explicatii ale terapeutului, pacientul W poate insu~i unele cuno~tinte psihiatrice, pe care insa nu Ie va putea utiliza niciadam. La randul sau, terapeutul are datoria sa evite prelegerile de popularizare psihiatrica ~i sa reziste tentatiei de a raspunde intrebarilor grupului, reamintind membrilor dezideratul terapiei, ~i anume sprijinul reciproc ~i prin grup, pe baza faptelor puse in discutia grupului. Interpretarea excesiva, se constata in specialla terapeutii tineri, la cei incepatori, ca ~i la cei care adoptii orientarea psihodinamica, ce au tentatia interpretarii excesive a fenomenelor din grup. Astfel, gesturilc sau cuvintele pacientilor devin pentru ei obiectul unar dizertatii savante. Oesigur, acest procedeu poate inhiba interventiile ulterioare ale pacientilor, care ajung sa-~i analizeze singuri ceea ce intentioneaza sa spuna. In plus, pacientii nu vor invata sa interpreteze ~i nici nu se vor ameliora prin rationalizari ~i decodificiiri sofisticate ale propriilor interventii, ci printr-o desfli~urare emotionala, dinamica, bazata pe faptele vii ale vietii. Ace~ti factori inhibitori iatrogeni (~i in primul rand explicatiile, ratianalizarile ~i interpretarile excesive) trebuie sa faca lac discutiei problemelor ~i simptomelor membrilar, ~tiut fiind ca orice abordare psihologica de succes are in vedere a terapie a concretului, a auter.ticului ~i a adaptarii l:.1realitate.

10.3. Salonul de pacienti ca 0 imitate terapeutidi de grup deschis, heterogen. Un salon de psihiatrie poate fi considerat a camunitate ~i a fast comparat cu 0 mica societatet Oaca in mod traditional salonul este apreciat ca 0 comunitate clinica, in conditiile psihoterapiei colective el poate fi transformat in comunitate terapeutica. In linii generale, aceasta implica 0 anumita structurare ~iorganizare, capabile de a oferi interactiuni sociale . In acest context se lnscrie ~iterapia de mediu, care utilizeaza disponibilitatile de relationare ~i intr-ajutorare ale pacientilor, core1ate cu activitatea de ingrijire a echipei terapeutice. Asemenea unui grup deschis, heterogen, salonul prime~te noi membri, in timp ce altii, ameliorati, parasesc grupul, respectiv salonu!. Medicul de salon joaca roIul terapeutului, alliderului, in timp ce psiholagul ~i alti membri ai echipei terapeutice sunt coterapeuti. Intalnirea zilnicadin salon constituie principala tehnica terapeutica ~i va respecta madul de des:ta~urare al 'i'edintei de psihoterapie in grup. In mod concret, se constata comportamentul pacientilar 'i'iare loc 0 examinare a problemeIor curente ale salonului. Membrii grupului incearca sa explice evenimentele din salon sau incidentele survenite de la ultima intalnire 9i pot primi sarcini de asistenta in vederea evitarii reeditariiacestor incidente. Preluarea unor sarcini ale persanalului de catre pacienti (in postura de membri 307

----------------------

.. ..

aigrupului) determina reducerea dependentei acestora ~i cre~terea stimei de sine. Se recomanda ca terapeutul sa adopte 0 conduita directiva ~i in acela~i timp democratica, avand grija sa nu transforme conducerea grupului intr-un control autoritar al salonului. ~edintele zilnice ale grupului pot fi urmate de scurte ~edinte ale personalului care analizeaza evenimentele constatate si la intalnirea , examineaza informatiilc , obtinute , anterioara a grupului. Aceasta inmlnire a personalului are 0 dubIa import..anta, terapeutica ~ididactica, intrucat, aici, membfii echipei i~i analizeaza reciproc atitudinea fata de membrii grupului ~i contributia lor 1a imbunatatirea atmosferei terapeutice a gmpului. Consideram ca aceste inHilniri secundareale membrilor echipei terapeutice constituie veritabilc grupuri "1", de antrenament ~i 0 exersare a abilitatilor profesionale. In cadrul ~edintci primare din salon (pe langa metodologia cunoscuta a desfa~urarii ~edintei de psihoterapie), terapeutul i~'~roduce anumite tehnici particulare, printre care mentionam: - confruntarea, prin care participantii la un evenimcnt petrecut in salon sau in impliedt spital sa 11 analizeze in ~edintii, fiecare insistfmd asupra modului 111 care el a ~i a1 raluIui pe care l-ajucat in evenimentul dat; .- sincronizarea, care de fapt consta in analiza neintarziata (ce nu pemlite amftnarca) a evenirnentului la care au participat unii membri ai gmpului; - comunkarea deschisa, care are in vedere capacitatca ficcarui membru de a in mod sincer, autentic, modulin care a fost implicat ~i alte aspecte asupra faptului sau evenimentului anterior desta~urat. Consideram di aceste tehnici particulare, ca ~i altele asemanatoarc, constituie veritabile conditii ale dezvoltiirii capacitatii de relationare ~i ale invatarii sociale. ,

11. Psihoterapiain grup din perspectiva psihanalitidi In acest paragrafprezenHim problema psihoterapiei psihanaliticc de grup mai. 5US amintiUi, care inca de la aparitia sa a fost respinsa dar ~iacceptata, uneori invocat{!, fiind ~i astazi la fel de controversata. In legaturacu aceasta, psihanali~tii traditionali, "puri", sustin ca, de fapt, psihoterapie psihanalitica de grup, din punet de vedere tcoretic ~j metodologic, nici nu poate exista, psihoterapia psihanalitica fiind exclusiv diadica. Alti psihanali~ti, moderni, care au facut numeroase concesii metodei spre a 0 putea mentine in actualitate ~i, mai corect spus, in practica, au incercat 0 extrapolare a tehnicilor psihoterapiei psihanalitice individuale la ceea ce ei au denumit psihoterapie psihanalitica de grup. Rezultate ale acestei tentative nu ne sunt cunoscute. Exista insa ~i0 a treia situatie, in care se lncearca 0 adaptare a pfincipiilor ~itehnicilor psihanalitice la grupurile terapeutice.Fara indoiaUi ca aceasta abordare impune cunoa~terea de catre terapeut atat a demersului psihanalitic, cat ~ia dinamicii proceselor de grup. Din aceasHi perspectiva, elementele care se impun atentiei au in vedere: - relatiile transfercntiale intre membrii grupului; 308

9ia fiedirui membm din grup asupra terapeutului; - contratransf,erul terapeutului asupra grupului, ca ~i asupra fiecfu:ui membru al acestuia. In cadrul gruJ;tllui, psihoterapeutul trcbuie sa pastreze 0 atitudine rezervata, care, pentru pacienti, eel putin la inceputul curci, va fi frustranta, rara insa, ca prin aceasta el sa favorizeze 0 regresiune a grupului. InterpreHirile terapeutului se fae pe baza analizei rezistentelor, in raport cu ceea ce se petrece "acum ?i aid", materialul rezultat fiind integrat in trecutul personal al membrilor. De asemenea, terapeutul are in vedere evenimentelc dcclan9ute de interrelatiile membrilor ~i Ie interpreteaza pe un plan transferentiai in cadmllui hie et nunc. Unii psihanali~ti ITIS3, Cll toate ca pastreaza principiile psihanalizei, nu utilizeaza tehnicile analitice de interpretare, realizand numai "0 psihoterapie ~ndividuala in sens colectiv". In acceptia lor, pacientii trebuie sa depa~easca atitudinile oedipiene, care se opun unei integrari sociale propriu-zise. Acestor pacienti, grupulle permite sa treaea de la Supraeul infantil (rezultat al interiorizarii interdictiilor parental e) la un Supraeu social-adaptat. Printre tehnicile folosite in aceasia aplieare a psihoterapiei psihanalitice mentionam analiza viselor si , asociatia , libera. Analiza viselor decurge dupa anumite procedee tehnice, fiind intruditva modifieam [ata de psihoterapia individuala in sensul ea: - se evita orice instructaj initial al pacientilor; - se neglijeaza continutul de ansamolu al visului, solicitand pacientul sa spuna ce evenimente din ziua precedenta sunt asoeiate cu visul; - se determina asociatii eu un singur element particular din vis; - se determina asociatii eu toate elementele posibile din vis, in ordinea in care au aparut ele in eadrul aetivitatii onirice. In psihoterapia de grup aceste asociatii vin de la pacientulin eauza, cat ~i de la eeilaIti membri ai grupului. Dupa analiza, pacientulinregistreaza 0 stare de ameliorare imrucat, in acceptie psihanalitica, vi suI serve~te pentru comunicarea unui material pe care el nu este capabil siH ventileze. Oricum, dupa includerea unui pacient in psihoterapia de gmp se constata 0 schimbare a continutului viselor, in sensul aparitiei mai multor figuri umane ~i a unci intensificari a activitatii interpersonale. Asodatia libera din gmp se distinge prin faptul ea gandurile ~isentimentele expuse de un pacient sunt urmate de gandurile ~i sentimentele altuia, urmand (sau nu) 0 relatie Iogica. Terapeutul trebuie sa gaseasca 0 tema eomuna, sa examineze modul in care aceasta se aplid! fiecarui membru ~i sa incurajeze spontaneitatea ~i discutia libera. Anxietatea ~i principalele mecanisme de aparare a Ego-ului in psihoterapia psihanalitica de grup. Maturizarea emotionala ~i dezvoltarea psihica generalii a membrilor grupului, ca rezultat al interactiunii colective, impune analiza sursel0~ anxiemtii pacientilor ~i a mecanismelor de aparare a Ego-ului, mai frecvent implicate in aeeste procese. Din aceasta perspectiva psihanaliza are in vedere anxietatea legata de autoritate 309

~i anxietatea fata de egali. Anxietatea legata de autoritate este intalnita la pacientii a diror problema psihica majora este axata asupra relatiilor eu autoritatea. Anxietatea acestor paeienti cre~te in prezenta figurii autoritare ~i de aeeea ei inmmpina dificultati in eadrul psihoterapiei individuale, temandu-se de dezaprobarea terapeutului. Pacientii se comporta mult mai bine in situatia de grup, unde ceilalti membri Ii ajuta sa eonstate ca terapeutul este mult mai putin punitiv ~iautoritar decat I-au eonsiderat initial. In speeial adoleseentii dezvolta anxietate fata de autoritate ~i de aceea, in grup, ei se raporteaza mai realist la terapeut decat in cadrul relatiei diadiee. Anxietatea fa~a de egali apare mai ales la eei care au fost izolati fata de egalii lor ori au avut relatii negative eu ace~tia. Unii pacienti depresivi, obsesivi, sau cei cu personalitate schizoida reactioneaza negativ atunci cand sunt plasati in situatia de grup, de~i ei aici au ~ansa invatarii ~i adoptarii unor noi moduri de relationare net superioare eelor din eadrul psihoterapiilor individuale. Mecanismele de aparare a Ego-ului sunt considerate de psihanaliza ca procese mentale folosite de paeient pentru a se putea apara de invazia anxietatii ~i de trairea eon~tienta a aeestcia; totodaUi, ele 11ajuta pc paeient sa fadi fata stresurilor intcrrne ~i externe. Mecanismele de aparare "sunt analizate in orice forma de psihoterapieil (E. P. Sadock, 1985, p. 1406), dar consideram ca ele constituie apanajul psihoterapiei psihanalitiee, unele dintre acestea fiind semnifieative pentru psihoterapia in grup. ttIai mult, constatarea acestor mecanisme in eadrul analizei clinice sau al psihoterapiei individuale ar putea constitui un indieiu in vederea indrumarii pacientului pentru psihoterapia de gmp. Printre aceste mecanisme se citeaza proiectia, reprimare:l, suprimarea, denegarea, transferul etc. Proiectia consta in atribuirea celorlalti a unor impulsuri pe care pacientulle gase~te inacceptabile pentru el. In consecinta, pacientul distorsioneaza aspecte ale realitatii lumii exteme, blamand pe ceilalti pentru propria sa inadaptare ~i pentru e~ecurile sale. Ace~ti pacienti evita sa vorbeasca despre ei ~i refuza introspectia, care i-ar duce la dezviHuirea ideilor ~i tendintelor ce-i culpabilizeaza. In cadrul psihoterapiei individuale pacientii sunt incapabili sa stabileasca 0 relatie adeevata ~i utila eu terapeutul datorita tendintei de a proieeta asupra acestuia idei, sentimente ~i atitudini negative. Psihoterapia de grup sHibqte meeanismul proiectiv Intrucat ceilalti membri confrunta in mod constant paeientul eu propriile sale distorsiuni cognitive, ceea ce determina produeerea analizei introspective. Cu toate ca observatiile (ceIor care folosesc acest meeanism de aparare) asupra altora pot fi exaete, ei gasesc Intotdeauna la ceilalti defectele pe care ei Ie au. In ceea ee 11prive~te, terapeutul trebuie sa recomande eelui in cauza sa i~i inceapa comentariile cu pronumele personal "eu", incurajandu-i astfel introspectia. Denegarea, reprimarea ~i suprimarea sunt mecanismele de aparare eel mai 310

frecvent inifllnite ~ise caracterizeaza prin. tendinta pacientului de eliminare din con~tiinta a ideilor, sentimentelor, pulsiunilor, amintirilor, ca ~i a tuturor expenentelor mentale care ar putea constitui 0 amenintare pentru: - imaginea sa despre sine; - imaginea pe care dore~te sa 0 aiba ceilalti despre sine. Denegarea se refera in primul rand la existenta tulburarii sau bolii psihice, dar feedback-ul realizat prin ceilalti membri ai grupului constituie pentru pacient un prim reper referitor la existcnta tulburarii sale. Reprirnarea este un mecanism asemanator denegarii ~i se des±a~oara in afara con~tiintei persoanei. Uneori, cand este stimulat (dar ~iin mod incon~tient), materialul reprimat poate invada con~tiinta inainte de a fi in mod efectiv asimilat, situatie in care pacientul este cuprins de anxietate. Suprimarea consta in inlaturarea con~tienta a informatiei (despre sine) susceptibile de a genera ru~inea, anxietatea sau culpabilitatea. Acest mecanism de aparare se bucura in grup de cea mai adecvata abordare (aici, pacientul relevandu-~i cele mai intime trairi) intrucat are convingerea di ~i ceilalti prezinta idei, senti mente ~i sperante similare. Transferul (discutat in cadrul proccsc1or psihologice care apar in grupurile terapeutice ~iin relatiile diadice) consta in analiza distorsiunilor atitudinilor pacientului fata de terapeut. Caracteristic tuturor psihoterapiilor de profunzime, transferul nu poate fi neglijat nici in psihoterapia de grup cu orientare psihanalitica. In analiza transferului se porne~te de la premisa ca pacientul reactioneaza fa~ de terapeut in aceea~i maniera in care a actionat fata de persoane semnificative din viata lui trecuta. Tocmai de aceea analiza ~iinterpretarea transferului sunt susceptibile sa favorizeze maturizarea emotionala a pacientului. Analiza mecanismelor de aparare ale Eului, ca ~i con~tientizarea (readucerea in con~tiinta ~) tendintelor refulate, constituie ce1e doua sarcini principale ale psihoterapiei de grup cu orientare psihanalitica. Pentru ca aceasta analiza sa fie eficienta, terapeutul va stimula pacientul spre comunicarea lib era a tot ceca ce se afla in mintea sa, rnra mci un fel de autocenzura. In psihoterapia psihanalitica insa, din tot ce comunicii pacientul se ia in consideratie numai acea parte a psi1>icului denumitii "incon~tient", unde sunt "refulate" tendinte, pulsiuni ~i afecte, elemente care in stare de boala sunt susceptibile sa apara sub forma unor simptome sau manifestari psihopatologice. Spre deosebire de aceasta psihoterapie psihanalitica de grup, axata pe principiile psihanalizei traditionale, psihoterapia in grup cu orientare psihanalitica, prezinta unele aspecte noi (in opinia no astra veritabile concesii ±acute bunului simt ~irealismului clinic), dintre care ne 'lorn referi aici numai la trei aspecte: - in locul atitudinii de nondirectivitate ~i de "binevoitoare neutralitate", preconizate de psihoterapiapsihanalitica traditionala, psihoterapia de grup cu orientare psihanalitica recomanda 0 intervenpe ~i 0 participare tot rnai activli a terapeutului in grup, in vederea stimularii proceselor intrapsihice ~i a interactiunilor pacientului; - daca psihanaliza traditionala cauta cu obstinatie in antecedentele timpurii ale 311

------~--~-~-~~~~~~====="""""'"'11111

pacientului carenta afeetiva ~isituatiile frustrante, psihoterapia de grup eu orientare psihanalitica pune accent pe treeutul imediat ~i pe prezent, pe acel "hie et nunc" (the here and now) a1 situatiei terapeutice; - conceptia privind baza sexuala a simptome1or, elaborata de psihanaliza traditionaIa, este lasata in umbra de catre psihoterapia de orientare psihanaIitica actuaHi, care aduce in prim-planul preoeupariIor problemele de inadaptare ~i difieultii!ile de integrare ~i de relationare. Nu numai eonceptia "pansexualista" a fast depa~ita (daca intr-adevar a fast vreodata astfel acreditaHi), ci ~i nota de nestanjenita afirmare a problematicii sexuale. Dc fapt, retragerea investitiilor in ceea ce prive~te rolul sexualitatii in etiopatogenia tulburarilor psihice este bazata pe numeroase ~i pertinente argumente. Dintre acestea citam aici numai observatia conform careia in Tahiti (ca dealtfel ~iin alte culturi) unde libertatea sexuala este prQy~rQii!la (eel putin in conceptia europeana), "incidenta bolilor psihice nu este mai putin marcata dec,H in alte patti ale globului" (E. Bern~

1966,p. 83).

12.Clasificarea psihoterapiilor in grup Exista numcroase criterii de clasificare a psihoterapiilor in grup, in functie de: - gradul de omogenitate a grupului (in ceea ce prive~te varsta, sexul, apartenenta nosografiea sau modul de manifestare a simptomelor) conform ciiruia grupurile pot fi omogene, heterogene sau intermediare; - dinamica participarii membriIor la activitatea de psihoterapie, dupa care se descriu grupuri inchise, deschise sau lent-deschise; - nosografia reprezentata in cadrul grupului, care poate cuprinde nevroze, psihoze, tulburari de personalitate, a1coolism, obezitate etc.; - stilul de conducere al grupului, in functie de care pot fi grupuri suportive, revelatoare, cn abordare "acum ~i aici" (in care accentul se pune pe activitatea in sine a grupului) san "acolo ~i atunci" (dind se subliniaza evenimente ~i activitati trecute, care au aparut inainte ~i in afara grupului) etc.; - modul de actiune din cadrul grupului, care poate fi experimental sau didactic, de initiere sau de grup propriu-zis terapeutic; - procesele ~i mecanismele proeminente desfa~urate in grup: proiectia ~i interpretarea sau, dimpotriva, interactiunile pacientilor din grup; - scopurile specifiee urmiirite de grupurile terapeutice: atenuarea simptomelor, rezolvarea problemelor intrapsihice ~i interpersonale sau modificarea personalitatii; - bazele teoretice ale funclionarii grupului: psihanalitica, interactionala, analiza tranzactionaIa, existentiala, comportamentala etc.; cele mai mnIte grupuri psihoterapeutice utilizeaza principii teoretice combinate intr-o abordare ec1ectica, ce ofera terapeutului un camp mai larg de actiune in vederea satisfacerii nevoilor pacienti1or. Criteriile mai sus mentionate pot fi combinate, obtinandu-se 0 noua sistematizare 312

a psihoterapiilor in grup, conform criteriilor: psihologic sau structural ~idinamic sau tehnic. 12.1. Criteriul psihologic sau structural, are in vedere atitudinea terapeutului sau starea sa de Ego in cadrul grupului ~i distinge: - atitudinea parentaHi (starea deEgo parental), situatie in care procesul terapeutic este axat pe ceea ce in mod obi~nuit se nume~te "suport", sugestiile ~i sfaturile conferind continut acestei psihoterapii de sustinere; - atitudinea de adult (starea de Ego adult), in cadrul direia interventiile terapeutului constau mai ales in explicatii, confruntari ~i interpretiiri; - atitudinea infantiHi (stare a de Ego infantil), care-~i gase~te expresie in activitatea grupurilor de psihoterapie cu copii. 12.2. Criteriul dinamic sau tehnic, vizeaza fundamentarea teoretidi a psihoterapiei ~i modul de abordare al terapeutului, in functie de care se descrie: - psihoterapia analitidi de grup, in care se trateaza grupul insu~i, ca 0 entitate care nu consta in suma membrilor sai, actiunea terapeutica fiind axatiiasupra fenomenelor in care este implicata viata grupului in ansamblul sau; intrucat se pune accent pe studiul global ~i sintetic al grupului, unii pacienti ies mai greu din aceastii forma de terapie care Ie confera un sentiment de apartcnenta la grup; - psihoterapia psihanalitidi de grup, in care se studiaza activitatile incon~tiente, fanteziile, aparanle ~irezistentele membrilor (individual i) ai grupului; rezultatele acestei psihoterapii sunt controversate, unii terapeuti descriindu-Ie ca net pozitive, in timp ce altii considera ca ele se bazeaza pe "altceva" decat pe psihanaliza; - psihoterapia prin "analiza tranzactionala", care consta in investigarea legaturilor ~i tranzactiilor ce apar in cursul ~edintelor, neglijandu-se orice conceptie globala asupra grupului; aceasta metoda este acreditata cu obtinerea mai rapida a rezultatelor, care sunt mai stabile ~imai favorabile decat cele obtinute prin alte psihoterapii de grup. ProbJemele abordate de catre psihoterapia in grup pot viza grupul in ansamblul sau, 0 parte a acestuia sau numai un membru al sau. Este recomandabil ca mai ales in primele ~edinte ale grupului, cand pacientii pot prezenta probleme similare (dispozitie depresiva sau sentimente de neajutorare) sa se acorde prioritate aspectelor ~iproblemelor care afecteaza grupul ca intreg. Ulterior, pe masura ce grupul evolueazaJi apar reactii mai diferentiate ~i individualizate, sunt ~i interventii la nivel individual. Intr-adevar, in functie de problemele ivite ~ide gradul de maturizare al grupului, atentia poate fi orientatii cand asupra insului ca membru al grupului, carrd asupra grupului in ansamblu, tara a omite insa ca psihoterapia in grupare drept ultim seop ameliorareasau vindecarea paeientului individual.

13~Raportul dintre psihoterapia individual~~ipsihoterapia in grup Spre deosebire de psihoterapia in grup, care (de~i prezinta orientari teoretice ~i moduri de abordare diferite) poseda 0 anumita unitate ~iun anumit grad de omogenitate, 313

-----""

psihoterapiile individuale sunt inscrise pe un amplu evantai, marea lor diversitate (conceptuala 9i operationala) impiedicand extragerea unor caracteristici comune. Din aceste considerente, 0 paraleHi intre psihoterapia in grup 9i psihoterapiile individuale in ansamblu pare imposibila . . In ceea ce prive9te raportul dintre cele doua procedee de psihoterapie (individuaHi 9i in grup) precizam ca, in vederea selectiei 9i pregatirii pentru grup, poate exista 0 gedinta individual a sau mai muIte gedinte de initiere (pregatitoare) pentru activitatea din grup. De asemenea, in cursul desm9urarii terapiei in grup se poate accepta, periodic, un interviu individual. In situatiile, care impun atat psihoterapie individuala cat 9i in grup, ordonarea lor in timp este controversaHi. Consideram insa ca psihoterapia individuaIa trebuie sa fie initiaIa, fiind urmnta de psihoterapia in grup,s~r~.£'(m§!ituie 0 etap? (9i 0 forma) a resocializarii. Uuii clinicieni considera insa ca psihoterapia in grup trebuie sa preeeada (ca 0 instanta preparatorie) psihoterapia individuala. Uneori este eombinata forma individuala eu forma de grup in aceea9i zi, Hisand initial pacientii sa-9i recreeze imaginativ situatiile, intr-un efort de analiza vertipla (prin psihote~apia individuaUi), pentru ca apoi sa se treaca la gedinta de grup care opereaza intr-o forma superficiaHi. Remardim totodaHi eli terapeutii cu orientare psihosociologica au tendinta de a-9i deplasa atentia de la membrul grupului la grup 9i de Ia membrii din grup la relatiile dintre ei, la "spatiul liber" dintre membri, care ar fi incarcat cu mai multe semnificatii decat fenomenologia intrapsihica. Alti terapeuti, in special cu Qrientare psihodinamiea, urmeaza drumul in sens invers, de Ia spatiul interindividual, considerand ca situatia psihoterapeutica de grup este 0 simpla extindere a situatiei psihoterapeutice individuale, fapt pentru care trateaza insul in grup intr-o maniera singulara. Aceasta ilustreaza atat . inc1inatii1e 9i tendinta lor (uneori insuficient con9tientizata) spre 0 psihoterapie individuala, cat 9ijocul dialectic dintre parte 9i intreg: - uneori, deta9andu-se de fundal figura pacientului in grup; - aIteori, figura estompandu-se, pentru a da vigoare unitatii grupului.

14. Psihoterapia eombinata - 0 modalitate terapeutica tot mai freevent reeomandata Psihoterapia combinata nu este 0 noua metoda sau un nou sistem de psihoterapie, ci este 0 tehnidi ce combina intr-un plan convergent experienta relationala a grupului cu analiza psihologica in profunzime ~ pacientului. Ea poate fi definita ca 0 "modalitate de tratament particularii...in care experienta de grup interactioneaza in mod semnificativ cu gedintele individuale 9i in care exista un feedback reciproc ce ajuta la formarea unei experiente terapeutice integrate" (B. J. Sadock, 1985, p. 1420). De fapt, aceasta modalItate terapeutica incearca 0 completare reciproca a

314

neajunsurilor fiecareia, Astfel, dadi re1atia diadica pennite aprofundarea transferului, ea nu noat:: oferi eXiPeIICIlte enlotioJl1aJle corective necesare schimbarii terapeutice. situatia de gmp cfera pacientului mai multe persoane fata de care poate sa dezvolte rdatii avand a8tfel posibiIitatea de a retrai ~i actiona asupra unor infiuente ;;i situ2.tii semnificative care au existat in viat,a sa. Aiti terapeut,i justifica tratamentul combinat prin ca "tensiunile ~i emotiile traite In cursul ~edinte1or individuale pot fi atat de intense pentru unii padenti cu Ego fragil, incat este preferabil sa Ie aducem 0 susiinere exterioara (prin psihoterapie in grup, s,n.) dadi vrem ca ei sa nu abandoneze tratamentul" (M. Souris, 1973, p. 199). Indiferent de justificarea ~i argumentarea necesitatii ei, psihoterapia combinata, de~i tot mai frecvent reeomandaHi, este, Intrucatva, controversatii. Astfel, unii clinicieni considera ca "psihoterapia individuala nu este de obieei posibila concomitent eu psihoterapia de grup" (H .. J. Walton, 1983, p. 654). Altii, dimpotriv3., considera ca psihoterapia combinata "a devenit din ee In ee mai populara In ultima decadii", constituind "principala directie in care se dezvolta psihoterapia" (B. J. Sadock, 1976, p. 1877). Organizarea grupului In psihoterapia combinata nu este diferita de psihoterapia de grup traditionala, aici insa caracterul heterogen ~i deschis al grupului se impune cu mai muM necesitate. Intrucat terapcutul este de obicei acela~i (atilt in forma individuala cat ~iin varianta grupala), selectia pacientilor pentru grup este superioara, ei fiind cunoscuti din psihoterapia initiala. Astfel, atunci cand se trece de la terapia individualii la grup, terapeutul este acela care alege atiit pacientul, cat ~i momentul introducerii sale in grup. 14.1. Psihoterapia combinata din perspectiva integrarii ale relatiei , diad ice si, de grup.

elementelor

pozitive

hcientii eu Ego fragil, care in grup sunt marcati de inhibitie ~i anxietate, sunt ajutati in cadrui ~edintelor individuale sa-~i Infranga dificultatile de comunicare, Pe de aha parte,- ~cdintele individuale a
investite, din antecedentele sale. 14.2. Caractcrul proceselor psihodinamice in psihoterapia combinata.

~i terapcutice

Se poate considera ca, in timp ce gedintele de grup sunt orientate asupra apararilor pacientului, gedintele individuale examineaza conflictele psihice subiacente. Astfel, dadi procesele de grup sHibesc mecanismele de aparare ale Ego-ului, analiza in cadru diadic, previne cre9terea anxieti:itii 9i stabilizeaza forta Ego-ului. SB1bind apararile (care impiedica dezvoltarea transferului) situatia de grup determina comportamente interactionale complexe, stimuland transferul 9i oferind, toto data, un cadru pentru interpretarea lui. Totu9i, in psihoterapia combinata relatia transfetentiala este mai complicata, transferul-fiind orientatatat catre terapetit;cat si --, spre altCmemol'i-aigQlEului. Pe parcursul terapiei insa, sentimentele pacientului pentm terapeut pot ramane incori~lerite~-fiind toto data deplasate spre un membm al grupului. in general insa, se considera ca relatiile transferentiale din grup numodifidi transferul fundamental din cadrul psihoterapici dcs:ta9urate in mod individual. Aiteort,transferuI este orientat de la inceput 9i exclusivasupra terapeutului; astfel, grupul ofedi ~ilejul exprimarii unor sentimente fata de terapeut pe care pacientul nu era capabil sa Ie exprime in situatia diadica. In ansamblu, se poate preciza ca, in timp ce grupul extinde aria transferurilor posibile, oferind diferite modele de transfer, relatia diadica permite 0 manuire mai stransa a transferului 9i un control mai bun al relatiilor transferentiale. Interpretare~, susceptibila de a dezvalui motivatii incon~tiente ~i de a spori gradul con~tientizarii pacientului, poate veni atat de la terapeut, dit ~ide la membrii grupului. Li accasUl ultima cvcntualitatc tcrapeutul trebuie sa cvalucze 9i daca cstc cazul sa corecteze, interpretarile membrilor, plasandu-Ie apoi intr-o perpsectiva proprie. Reducerea rezistentelor (ilustrate prin absente, intarzieri, 'izolari, taceri, replieri etc.) este facilitata in cel mai inaIt grad prin psihoterapia combinaHi. Aceasta se explica prin faptul ca, in reducerea ~iinlaturarea rezistenJ~.L_presillnea~gr:upulu}esteapreciata ca mai puternica decat activi!lltea-teI"ap€--utuluClnacest sens este elocventa situatia in care un pacientdistillit~~ti-miasaurezervat in relatia diadica, devine deschis, prietenos ~iimpllcat fu Cadrul grupului. Este posibil ca aceasta situatie sa fie determinata de nivelul ridicat de anxietate fata de autoritate existent in forma individuala ~i reducereaacestei anxietati prin coeziunea inter-individuala ~i atmosfera terapeutica, securizanta, a grupului. •....-.-

.

14.3. Psihoterapia

de grup interacponal-structurata.

Bazata pe psihoterapia combinata, psihoterapia de grup interactional-structurata are ca elemente esentiale directivitatea, activismul ~i structurarea. In aceasta situatie terapeutul, activ, directiv ~i participativ, trebuie sa cunoasca bine fiecare membru al grupului, cu status-ul sau emotional, fapt ce nu poate fi realizat decat in relatia diadica. Psihoterapia interactional-structurata recurge la anumite tehnici particulare: a 316

centrarii pe cate un membru (patient is up), a mesei rotunde (go-round) ~i a ~edintelor suplimentare. Centrarea pe un membru san tehnica membrului focal al grupului are in vedere alegerea de eatre terapeut a unui paeient ~i a unei teme pentru fieeare ~edinta, ceea ce eontribuie la ere~terea partieiparii membrilot introvertiti, rep1iati sau auti~ti, la aetivitatea grupului. Masa rotunda, tehniea utiHi, de asemenea, stimuHirii paeientilor pasivi sau schizoizi, consta in a cere fiecarui membru al grupului sa raspunda la 0 anum ita tema (model comportamental, idee sau sentiment) propusa de el, de terapeut sau de un alt pacient. ~edintele suplimentare, rezervate pacientilor aflati in criza, pot precede, urma, sau pot fi fixate in mod independent de ~edintaobi~nuita de psihoterapie .. Se considera ca, reunind avantajele relatiei diadice eu cele ale situatiei de grup, psihoterapia eombinata. ofera rezultate superioarc fieearei metode aplieate independent.

15. Observatii asupra psihoterapiei in grup in principalele entitati nosografice psihiatrice Consideratii veridice asupra apliearii aeestei forme terapeutice la bolnavi apaqinand diverselor entitati nosografice nu pot fi formulate dedi.t prin urmarirea unor grupuri omogene. Totu~i, din comportamentul pacientilor eu diferite boli psihice, in eadrul grupurilor heterogene, pot fi extrase anumite observatii caraeteristiee. Nevrozele au constituit un domeniu privilegiat al psihoterapiei de grup ~i au ·--.-----i~gistrat, in general, bune rezultate intrucat paeientii nevrotici sunt bine motivati in obtine\ea vindecarii. S-a constat:ir~a eise comporta mai bine in gt}lp~llpa ce au realizat o relatie suportiva eu terapeutu1. In aceasta categorie nosografica a fost aplic3taeu predilectie psihoterapia de grup eu orientare psihanalitica. Cu toate aeestea, in ultimii ani au fast comunieate bune rezultate prin apliearea psihoterapiei de grup eomportamentale, folosindu-se mai ales conditionarea operanta ~i tehnieile de desensibi1izare. Prin psihoterapia in grup, pacientii nevrotiei (~i in primul rand. cei cu tulburari depresive ~i somatomorfe) pot con~tientiza mai bine impaetul afectiunii lor asupra ee1orla1ti, adaptandu-~i astfel un mod mai adeevat de relationare. Tulburarile de personalitate ofera posibi1itati variate psihoterapiei in grup datorita polimorfismului acestei eategorii nosografice. Fara simptome ~i eu 0 redusa anxietate, ei prezinta 0 slaM motivatie pentru schimbare, noneomplianta lor terapeutica fiind deosebit de putemiea. Pomind de 1apremisa ea eei eu tulburari de personalitate nu sunt pe deplin con~tienti de rolullor in provocarea conflietelor interpersonale, de earacterul nonadaptiv ~idistorsionat al comportamentului lor, psihoterapia in grup are aici 0 indicatie majora, eonstituind chiar abordarea terapeutica "ideala". in special terapia "in grupuri heterogene este deosebit de benefiea pentru paeientii eu tulburari de personalitate" (N. 317

Kanas ~i D. Farrell, 1984, p. 550), intrudit, pacientu1, expunandu-~i in grup modelul sau comportamental, caracteristic, prime~te, reflectat, efectu1 negativ al conduitei sale asupra relatiilor interpersonale. Aceste confruntari repetate 11detennina pe eel in cauza sa-~i examineze conduita ~i sa consta+e modul distorsionat al afectelor ~i cognitii1or sale, ceea ce constituie premisa schimbarii ~ia dezvoltarii unui nou pattern de re1ationare. in afara acestor observatii generale se impun unele precizari referitoare 1atulburarea de personalitate pasiv-agresiva ~i schizoida. Din punctul de vedere psihodinamic, pacientii cu tulburare de personaHtate pasivagresiv:l prezinm 0 nevoie profunda de dependenta, care nu este gratificata insa de catre cei dinjurullor, ceea ce determina dezamagire, ostilitate ~i agresivitate. Unar asHel de pacienti relatii1e din grupul terapeutic Ie ofed substitute pentru dependenta ~i toleranta :,entru ostilitate, situatie cetindesa reduca inadaptarea comportamentului lor. In modclul comportamental pasiv, pacientul, incapabil de a se afirma, i~i asuma rolul de "supus cronic", fatada sub care poate exista ostilitate ~i resentiment. Situatia de grup permite acestui pacient sa devina con~tient de ceea ce pana atunci a negat, a reprimat sau a rationalizat. La randul lor, membrii grupului 11ajutii sa se exprime spontan ~i autentic, pacientul gasind in grup "modele de rol" eficiente cu care sa se poam ide'htifica; el invata astfel mijloace mai noi ~i mai adaptate pentru a se putea integra mai bine in realitate. in varianta agresiva a modelului comportamental, sentimentele os tile ale pacientului sunt eludatesau ignorate de grupul angajat sa-l ajute; in loc sa fie rejectat (a~a cum pacientul s-ar fi a~teptat), el este ajutat spre a-~i realiza un pattern comportamental mai integrat. In t'.11burareade personalitate pasiv-agresiva terapia de grup comportamentaHi, prin utilizarea tehnicilor
acestor pacienti intr-un grup de psihoterapie poate determina agravarea simptomelor ~i cre~terea riscului de suicid. In general, se poate considera di un pacient depresiv nu poate beneficia de aceasUi abordare terapeutica de cat in conditiile unui suport sustinut al membrilor grupului ~i in primul rand al terapeutului. Daca participarea depresivilor la grup este controversata, fiind in mod individual recomandata, includerea pacientilor maniacali in grup este contraindicata; tahipsihia ~i logoreea lor nu pot fi control ate ~i nici temperate de grup, prezenta lor constituind un permanent factor perturbator. Schizofreniile prezinta, de asemenea, indicatii variabile pentru psihoterapia in grup. Aceasta nu poate fi recomandata pacientilor cu productivitate psihotidi, manifestarile lor halucinatorii ~i ideatia deliranta fiind inabordabile prin irtterventiile grupului. Totu~i, pacient,ilOJ:discordanti care au depa~it faza manifestarilor acute, care se afla in stadiul de remisiune sau chiar cu un anumit grad de deteriorare, experienta de grup Ie reduce teama ~i neincrederea, sporindu-Ie initiativa, angajarea ~i orientarea spre realitate. Se constata ca in grup, pacientul discordant este orientat mai ales spre terapeut decat spre ceilaIti membri ai grupului, ceea ce implica 0 mai puternica actiune suportiva a acestora. De asemenea, pacientul discordant este mai sensibilIa interpretarile terapeutului care tocmai de aceea va pune accent pe capacitatea pacientului de testare a realita~ii decat pe analiza materialului incon~tient ~i pe "reconstructia" personalitatii. Datorita acestui fapt se recomanda ca pacientii cu schizofrenie sa fie inclu~i in grupuri omogene din punct de vedere nosografic. Altfel, in grupuri heterogene (cu pacienti psihotici ~i nonpsihotici) anumite procedee, susceptibile de a-i ajuta pe unii, pot prejudicia pe ceilalti: de exemplu, utilizarea tehnicilor de dezvaluire, recomandabila pentru un pacient nevrotic, poate determina 0 anxietate intolerabila unui pacient discordant. Dimpotriva, exersarea capacitatii de testare a realitatii, necesarapacientului cu schizofrenie, este inutila ~i agas311tapentru pacientul nevrotic. In concluzie, pacientii cu psihoza discordanta trebuie inclu~i in grupuri omogene, orientate spre exprimarea controlata a emotiilor, testarea realWitii, relationare ~i socializare. Pacientii schizofrenici cu 0 fenomenologie clinica redusa ~iputin specifica, inclu~i in categoria diagnostica borderline, raspund la psihoterapia de grup in mod variabil. Cu o anumita fragilitate emotional-volitionala, cu senti mente ambivalente ~islaM empatie, ei sunt primiti cu rezerva ~iuneori cu ostilitate in grupul terapeutic. Cu un pattern relational stabil ~i slabe disponibilitati de responsivitate ~i relationare, ei dezvolta relativ frecvent a~a-numita "psihoza de transfer", care Ie limiteaza indicatia pentru psihoterapia in grup. Tulburarile paranoide sunt, in general, contraindicate pentrupsihoterapia in grup, ca dealtfel pentru majoritatea abordarilor psihoterapeutice. Ace~ti pacienti prezinta 0 incapacitate de testare eficienta a realitatii, ca ~i riscul de a include terapeutul sau intreg grupul in delirullor sau cel putin de a-~i orienta blamul spre ceilalti, prin utilizarea intensa a proiectiei .. In situatiile in care tulburarea este mai redusa sub aspect clinic, aceasta abordare terapeutica, prin capacitatea de validare consensuala a membrilor grupului, poate fi mai 319

eficienHi decat psihoterapia individuaHi. TotodaUi, pentru astfel de pacienti, grupul poate constitui un laborator in care feedback-ul de la ceilalti membri ii ajuta sa contribuie la ameliorarea relatiilor si la evitarea situatiilor , sociale ., , conflictuale. .

Dependenta de alcool ~i droguri poate fi tratata cu mai mult succes prin aceasta abordare, mai ales "in grupuri om ogene, care constituie tratamentul preferential pentru pacienti cu tulburari provocate de utilizarea unei substante cum este a1coolul sau drogul" (N. Kanas ~i D. Farrell, 1984, p. 551). Fiind omogene, astfel de grupuri devin rapid coezive ~i permit 0 mai mare aprofundare a problemelor dependentei. Psihoterapia in grup a acestor pacienti prezinta ~i alte avantaje, printre care se inscrie un anumit grad de tolcranta ~i simpatic intrc mcmbri, "camaraderia celor cu dificuItati similare sporindu-Ie mult autostima" (E. B. Riston, J. D. Chisck, 1983, p. 431). Sub aspeetul orientarii teoretiee, grupurile psihot~mp.~lltie~cu alcoolieisunt foarte diferite, de la eele bazate pe relaxare pana la cele de inspiratie psihanalitica. Astfel, este ineurajata exprimarea libera a eonflicteloqi interpretarea difieuWitilor individuale in functie de fenomenele dinamiee din eadrul grupului. Alte grupuri sunt foarte strueturate asupra alcoolismului, prezentandu-se pacientilor filme, conferinte ~i informatii-\lsupra consumului, fiind valorizatc aspcctc1e psihbmedicale. Se insista asupra autoeunoa~terii ~i anuIarii pasivitatii, a cre~terii initiativelor ~i a responsabilitatii, a luarii in sarcina a comportamentului alcoolic. Prin aceasta se urmare~te "0 revalorizare, 0 amorsare a reconstruetiei nareisice in jurul datelor ~tiintifice asupra alcoolismului spre a intari 0 atitudiue voluntara de sehimbare" (J. Ades, 1984, p. 17). In general, psihoterapia in grup a a1coolieilor trebuie sa fie axata asupra abstinentei (care constituie seopul tratamentului) ~i desta~urata sub forma unor diseutii desehise, suportive, cu intentia de intarire a sehimbarilor pozitive.

16. Psihoterapia in grup a pacien!ilor cu durere cronic a Durerea eronica sau "sindromul dureros benign intratabileronie" (J. J. Pinsky, 1978) a cunoseut 0 preocupare profesionaHi centrala pentru numero~i clinicieni care ~iau extins abordarile terapeutice· dincolo de cele medicale sau chirurgicale, devenite traditionale, la terapii psihofarmacologice sau psihologice. Definita ca. 0 conditie uman1i"in care intensitatea, durata ~i natura nonremisiva a sindromtllui dureros nu pot fi explicate pe baza unei vatamari de tesuturi sau a unei fiziopatologii existente" (J. J. Pinsky ~i B. L. Crue, 1984, p. 823), aceasta durere concentreaza asuprasa ansamblul preoeuparilor ~i trairilor persoanei in cauza, ca ~i elaborarea unui pattern comportamental disfunctional, tradus printr-un stH de viata maladaptiv, pe fondul unei dispozitii de tip depresiv. 16.1. Durerea cronica - model particular

de tulburare

psihosomatica.

Investigatiile psihologiee efeetuate asupra pacientilor eu durere croniea, in ultimul deceniu au evidentiat 0 surprinzatoare asemanare intre pattemul personalitatii lor ~iacela 320

al pacientilor psihosomatici. Intr-adevar, numero~i pacienti cu durere cronica se considera ei in~i~i somatici, a diror afectiune severa, nu a fost inca diagnosticata. La cele doua categorii de pacienti (cu durere cronica ~i eu afectiuni psihosomatice neinsotite de durere) atrage atentia mai ales asemanarea dintre anumite caraeteristici cognitive ~i afeetive regasite in cadrul sindromului alcxitimic descris de J. C. Nemiah (1973) ~i P. Sifenos (1973). De~i conceptualizarea aeestor autori referitoare la caracteristicile alexitimice ramfme mai ales 1a nivelul observatiei clinice, cu putine ~i slabe core1atii fiziologiee (raportate de F. Lolas, 1978), prezenta lor 1acele doua categorii de paeienti a determinat avansarea asertiunii conform careia "sindromul dureros benign Ultratabil cronic este, in sens generic, 0 tulburare psihosomatica" (J. J. Pinsky ~i B. L. Crn~ 1984, p. 829). Astfel, atat pacientii eu durere eronica benigna, cat ~i pacientii p",iilns!lmaticiprezinta 0 redusa eaIJacitate de autoexaminare, autocunoa~tere ~i de ex1Jrimare adeevata ~i nuantata a starii lor afeetive, ea ~i 0 saracie a vietii imaginative, cm-e sunt trasaturi cliniee earacteristice srarii alexitimice. Aeestei asemi1ni1ri ii sunt datorate atat siabeic rezultate ale abordarii psihoterapeutice diadice, cat ~i "eficienta speciala a psihoterapici de grup pentru pacicn\ii cu sindrom dureros benign" (Ibidem). 16.2. Organizarea

grupului terapeutic

al pacientilor ell sindrom algic cronic.

Are Ia baza factorii general-operationali din celelalte abordari psihoterapeutice stabiJiti de J. Marmor (1976). In sindrornul dureros cronic este descris un tratarnent medical multi modal ce are loc intr-un cadru spitalicesc de grup, pe 0 anumita perioada de timp, cu 0 echipa terapeutica complexa. S-a constatat ca utunci cand terapeutul (sau unul dintre terapeuti) este medic, bolnavii accepta destul de u~or raIuI de pacient in psihoterapie. La [(lndul sau, terapeutulpoate fi generalist, specialist instruit in psihoterapie sau psihiatru, bine pregatit in dorneniul patologiei generale. Se considera astfel ca mediul terapeutic ~i psihoterapia in grup, ca modalitati terapeutice, ofera structura optima in vederea unor modificari terapeutice pozitive. In durerea cronica fiind vorba de 0 abordare psihoterapeutica eclectica, durata curei nu va fi indelungata (ca in orientarea psihanalitica a grupului) ~iva cuprinde aproximativ 60 de ore, in cadrul unui program terapeutic a carui durata este de 6-7 saptamani. Complianta pacientilor eu durere cronica pentru psihoterapie in grup este relativ se3.zuta ~i numai earacterul multimodal al terapiei ii determina sa se inscrie in grup. Rezervele acestor pacienti pentru psihoterapie se datoresc eonvingerii lor ca durerea are o sorginte somatica, fizica ~i, in consecinta, remediul nu poate fi decat medical sau chirurgical. Dar ~i independent de acest fapt, pacientii, in general, au 0 mai puternica investitie in actiunea terapeutidi a substantelor farmacologice decat in psihoterapie. Totu~i, sub presiunea durerii, ei accepta ~i acest ultirn rnijloc terapeutic, eu atat mai mult cu cat, anterior, au fost supu~i terapiilor medicale sau chirurgicale. De~i ezitanti sau neincrezatori initial, odata inseri~i in grup ei urmeaza programul 321

ill pl te

g

II n c n

f

terapeutic intr-un procent relativ ridicat (de aproximativ 86%) cazurile de renuntare deliberata, de ie~ire non"~rapeutica din grup (drop-out) fiind relativ putine. Dintre ace~ti pacienti, care intrerup programul terapeutic tara recomandare medicaHi, cei mai multi invodi faptul ca nu primesc "medicamente pentru durere". In ansamblu se constata insa o tot mai buna integrare in grup ~i daca in faza initiala participarea era impusa de durere, ulterior, prezenta pacientilor in grup este determinata nu atat de rezultatele obtinute, cat mai ales de foqa coeziva a grupului. Desigur, rezultate1e, variabile de la un pacient la altul, nu sunt imediate, spectaculare sau constante, dar, indiferent de gradul ameliorarii, ele sunt foarte importante pentru aceasta categone de pacienti care, panaatunci, s-au dovedit in mod univoc rezistenti la terapiile administrate. Pregatirea tcrapeutica initiala, informativ-suportiva, este facilitata de "convorbiri libere" despre neurofiziologia ~ipsihologia durerii, pacientii fiind incurajati sa-~iexprime propria concePtie ~i intelegere despre durerea pe care 0 suporta. Incadrul acestor ~edinte, interactional-didacticc, are loc un schimb spontan de opinii intre doi sau rnai multi algologi (de obicei un neurochirurg sau neurolog ~iun psihiatru), impreuna eu contributiile interactive ale pacientilor, in cadrul grupului. Acceptarea intcrventiilor suportive (iar uneori de confruntare ~i interpretare) la expunerea vulneratilitiitilor individuale are efectul asiguri'irii unui mediu terapeutic ce spore~te toleranta pentru afecte dureroase. De asemenea este abordata atitudinea pacientului fata de durerc, semnificatia acesteia pentru ins, implicatiile durerii asupra desta~udirii activitatii profesionale, ca ~i asupra rclatiilor intcrpersonale ale pacientului. Discutiile in grup contribuie la 0 mai clara delimitare a durerii de suferintii, aspecte core1ate ~i complementare, susceptibile de reciproca intarire, intretinere ~i chiar dezvoltare. De~i diferite, durerea ~i suferinta a1catuiesc 0 unitate c1inlca inscrisa in sindromul dureros benign cronic, ce poate fi abordat psihoterapeutic mai ales din perspectiva suferintei. 16.3. Abordarea

terapeutidi

in grupul de pacienfi eu durere cronidi.

Spre deosebire de psihoterapiile duale (diadice), care recurg la metode individuale, psihoterapia in grup a pacientilor cu durere cronica este, de cele mai muIte ori, ec1ectica. Se considera ca "aceasta abordare ec1ectica ...s-a dovedit a fi mai utila decat limitarea tratamentului la una sau doua modalitati terapeutice specifice" (J. J. Pinsky ~i B. L. erue, 1984, p. 824). Este posibil ca aceasta abordare ec1ectica sa fie determinata de "conceptia centralistii" ce tinde a sta la baza patogeniei acestor sindroame dureroase cronice. Din pacate insa, coneeptia centralista este corelata cu 0 accePtiune peiorativii (de "subiectiv", "psihologic", "mental" ~i,eventual, de "nereal") nunumai de catre pacienti, ci ~i de ditre multi medici, evident somaticieni, care sunt adepti ai teoriei periferaliste a durerii. Pe masura analizei in grup a durerii, are loc insii 0 acceptare treptata de catre pacienti a teoriei centraliste, ceea ce constituie inceputul utilizi'irii progresive a resurselor mintale 322

in vederea realizarii unor schimbari pozitive ~iinfluentful,i semnificative a durerii cronice. Componenta cognitivii a psihoterapiei pacientilor cu durere cronica are in vedere: - explorarea factorilor posibili care au dus la persistenta durerii; -intelegerea diferentelor intre modelul medico-chirurgical de investitie nociceptiva (patogenica), obi~nuit in durerea acuta, ~i modelul psihocomportamental din durerea lor cronica. Din aceasta perspectiva, pacientii sunt ajutati sa inteleaga rolul ~i influenta mecanismelor mentale at at in functionarea psihologica, cat ~i in responsivitatea fiziologica. In vederea acestui scop, 0 sarcina a grupului consta in examinarea relatiei dintre perceperea durerii cronice ~i evenimentele concomitente traite in plan somatic. !otodata, invaiarea cognitiva include teme ca depresia, pierderea, autodeprecierea, de;pcndenta, neincrederea etc., incercandu-se astfel formareaunor idei noi (sau modificarea ideilor existente) cu privire la semnificatia pcrsonala a durerii ~i suferintei. :i1 psihoterapiei are in vedere mai ales Componenta comportamentala conditionarea operants., considerata ca "fenomcn natural" al tuturor relatiilor interpersonale, inclusiv aJ reJatiei medic-pacicm. In cadrul programului "multimodal", pacientii sunt supu~i unor tehnici care au in vedere modificarea uncr 1fomportamente specifice ale sindromului dureros cronic. Astfel, toate aspectele vietii pacientului din unitatea medicaUi sunt elaborate in mod explicit pentru a facilita modificarea comportamentaHi. Cadrul de grup ofera de asemenea experiente personale reale care ii servesc pacientului ca modele 9i tipuri de interactiune umana. Testarea arc In vedere "verificarca" unor comportamente potential noi de a face fata unor situatii de viata. Aceasta se realizeazil: - in cadruJ ~edin\clor de psihotcrapic sm.• ullinitatii medicale respective; -in cadrul aJ Invoirilor "de proM" de la sfar~itul sapUimanii care permit pacientilor intenictiufle en mediullor de via\a, eu persoane semnificative din familie etc. Efiden~a psihoterapiei de grup in durerea cronica este variabila, 'in functie de nl.lmeros;i itemi care de pacient, de cali tate a conditiei clinice, ca 9i de corectitudinea ~icompetenta eu care este aplicata metoda. In orice caz, prezentarea in grup a experientelor de viata ~i examinarea 'ingrup a acestor evernmente de catre oameni a diror caracteristica proeminenta a vietH lor este durerea ~i suferinta au 0 importantamajora in ameliorarea tulburarii. Evaluarea rezl.lltatelor psihoterapiei in grup este, de fapt, subiectiva ~i individualS., cu aUit mai muIt cu cat metoda se inscrie intr-o situatie terapeutiea multimodala. Evaluarile, atunci cand sunt efectuate, provin din raportarile subiective ale pacientilor sau din observarea lor directa de catre membrii echipei terapeutice, iar analize1e matematice nu fac decat sa canfere dimensiuni acestorsubiectiveaprecieri elinice.

323

17. Aspecte ale psihoterapiei

in grup in uncle boE psihosomatice

Psihoterapia in gmp a bolnavilor psihosomatici a avut 0 aplicare limitata, Intmcat abordarea fannacologidi individualizata este generaiizata. 0 anumita deschidere pentm psihoterapia In grup a pacien~ilor psihosomatici este realizaUi de abordarea comportamentala, dar ~iin aceasta privinta observatlile nu au fost IIlca prezentate sub forma unor studii care sa coresvunda cxpectatiilcr actuale de reliabilitate si va1iditate. hI. ooezitatf:, au fOS1 aplicate in rnod comp2rati abordari tcrapeutice in gmp cu orientare naj:T:l'Ca, comportamcntal.a ~i traditionala. StLldiilc au di rezultatek cu au cele mai bunc 'ii orientare comportamcntala. PI.

••.

O.seII~C!1C;:L

~

,

constatat

comportaIn~;nt:llc carclio'/rlsculare,

la

au vizat starea actuala

(l

comportamentului, istoria bolii de pacient 'Ii cfectele sale asupra hsupra "limiUirilor necesare sexuale) pacientilor extcrna\i", efcetlJandu-se "psihoterapii de gmp SCHrtepentru pacientii care au avut infarct miocard.ic: 1 "(C .. P K'1mb a II, ·a~.c ~l. sotn"1e lor L /.J, p. 61(;'LV). In ultimii ani au fast efectuate numeroase studii de psihoterapie individual a ~i In grup ~i au fast elaborate programe de schimbarc a pacientilor ell cardiopatie ischemica sau a persoane1or cu comportamcnt un astfel de gmp, cu persoane care prezentau rise inalt de boala coronariana (in cadrul unui comportament de tip A), s-au inregistrat "schimari care au persistat timp de ~ase luni dupa incheierea tratamentu1ui ...~i 0 reducere a colestero1ului seric" (M. H. Davies, 1984, p. 238). Se noteaza de asemenea faptul di dintre persoane1e eu boaHi coronariana ce1e care au avut 0 motivatie mai puternidi pentru tratament au inregistrat "schimbal1 semnificativ mai mari" (Ibidem), comparativ cu cei care nu au avut 0 astfel Aplicata in conditii de spita1izare sau in cadrul unitatilor de asistent3. ambula :c, sub forma grupurilor omogene (In functie de nosografie), psihoterapia in grup "poate oferi un mai mare contact interpersonal ~i suport pentru Ego-u1 slab al pacientilor psihosomatici" (H. I. Kaplan, 1980, p. 1979).

324

18. Psihoterapia in grup ell copii ~i adolescenti ~tiintific organizata ~i net deosebita de alte activitati in comun ale capiilor, psihoterapia in gmp ell copii ~iadolescenti a aparut in deceniul patm al secolului nostm; ea se desfa~oara "pe baza tcoriilor personaliUitii ~i comportamentului, in functie de care se recomanda anumite actiuni ale liderului, illtr-o situatie cream in mod de1iberat" (I. A. Kraft, 1976, p. 2229). eu tot caracte~l 9tiintific al acestei psihoterapii, dupa anu11965 ea inregistreaza mari schimbari ~i reorientari teoretice ~i metodologice, ca urmare a noilor achizitii din domeniul psihologiei genetice ~ial ~tiintelor psihopcdagogice. Teoriile 111 aceste domenii ca~tigii.0 mare popularitate, acceptare ~i utilizare, ceea ce are faptul di in domeniul psihotcrapiei eopilului ~i adolescentului "terapia c3ntratijDc client si psihanaliza sunt inlocuite eu metode noi, ea terapia realiUitii si analiza tranzactionaHi" (Ibidem). Aetualmente, in fundamentarea teoretica a psihoterapiei de grup cu copii ~i adolescenti, un rol important il dctine teoria genera Iiia sistemelor, care incearca integrarea unor facton multipli asupra eopilullli-pacient ~ia tulburarilor sale. Din aceasta perspectiva, este indus in numeroasc subsistemc cc intcractioneaza produciind subseturi de care, gnrpul terapeutic, influenteaza revenirea lui la sanatate. La randul con~tient de feedback-ul realizat de conduita sa in grup, adopta: 0 anumita f>xibilitate ~i deschidere, intcrventiile ~i activitatea sa des:ta~udindu-se conform principiului activWltii optime pentm proccsul terapcutic. In noua orientare a psihotcrapiei pcntru copii ~i adolcscenti, un accent special este pus pc inforrnatie, Intruc[lt viat3 influenteaza pattemul comportamental al uneori contradictorii, dar mai ales in fi adecvat integrate ~i bine asimilate In adaptate. In plus, informatia valida, dit ~i cea eronata ~ide aceea una din sarcinile de grup eu copii consUi in . De aitfel, nu numai in psihoterapie, ci ~iin viata, familia 9i mult timp transmiterii de informatii (~tiintifice, culturale, ad,ec;/atc, In scopul elaborarii unor decizii orientate spre realitate. Daca. pana acum factorii educationali erau preocupati numai de transmiterea mcs:ijelor deschise ~i elocvente, actualmente trebuie acordata atentie mesajelor s'1!.:;:;ecvente,inaparente, subliminale, destinate nu atat sa informeze cat mai ales sa influenteze. Acest lueru se impune eu atat mai mult, cu cat in ultimii ani se constata. la varstele tinere, pe langa 0 cre~tere a tensiunii, 0 scadere a eontrolului, determinate de dezorgaruzari fami1iale ~imesaje eronate, mai ales in domeniul functionarii interpersonale. In mai mare masura dedt arice a1t factor, caracteristicile stadiilor de dezvoltare •••

T

,

,

psihocomportamentala a copilului au influentat aparitia ~i au determinat continutul tehnicilor psihoterapiei de grup pentru copii ~i adolescenti. intrucat 1nsa comunicarea verbala nu poate fi folosita in sens extensiv inaintea varstei de 12-13 ani, activitatea 325

Iudica ~i practica determina continutul metodelor de psihoterapie in grup la copii, care prezinta particulariUlti in functie de urmatoarele categorii de varsta: pre~colari ~i ~colari mici (5-8 ani), perioada de latenta a dezvoltarii psihoneuroendocrine (9-11 ani), perioada pubertara (12-14 ani) ~i adolescenta (15-17 ani). Psihoterapia de grup pentru pre~colari este structurata pe activitatea ludica, In cadrul careia copilulI~i proiecteaza fantasmele, situatie care 11 ajuUipe pacientul pre~colar in a-~i exprima sentimentele. De fapt, aceste ~edinte, axate asupra jocului ~i importantei lui in dezvoltarea copilului, sunt 0 forma indirecta de psihoterapie in grup ~i sunt destinate in special copiilor cu dificultati in comunicare, indiferent de cauza care le-a determinat. Pcntru eopHi de varsta seolara mica psihoterapia in grup este stmcturata de asemenea pe joe, dar ~i pe disp~nibilitatile de interactiune ale ccpiiloL In manipularea jucariilor ei i~i exteriorizeaza impulsuri agresive ~i retraiesc in grup sHiri ~i situatii particulare cu care au fost confruntati acasa sau Ia ~coala. In nevoia de a fi ca ceila1ti de aceea~i varsti'i ~i de a fi acceptati de catre ei, capiii se identifica eu coBalti ai grupului. Dqi unii pedopsihiatri se refera la un Ego al grupului, aecentulln psihoterapia de grup la aceasta varsta se pune pe copilul individual, in timp ce grupul, ca entitate In it sine, ramane in umbra, constituind contextul, elementul de fundaL Psihoterapia de grup pentru copiii in perioada de este axata pc comunicarea verbala a carei tema estc considerata a fi de importanta paliiculariL AsHel, in cadml grupului, in mod spontan ~i deschis, copiii relateaza vise, reverii, fantasme, experiente traumatice, evenimente zilnice etc. De obicei mixte, numiirul baietilor din grup trebuie sa fie intotdeauna mai mare, datorita incidentei superioare a tulburariior psihice pe care ei Ie prezinta la aceasta varsta. eu un plus de maturizare ~i 0 mai redusa tulburare psihica, fetele exercita, in grup, 0 influenta moderatoare, diminubd comportamentele extreme ale baietilor. De fapt, in functie de comportamentullor in gmp, copiii pot fi impiir1;itiin: im;;italtOiri care determina dinamismul grupului; neutralizatori, cu un Superego putemic, ce sprijina comportamentul adaptat ~icontracareaza actele impulsive ale celorlalti; neutri, eu slabe disponibilitati sociofile, ~i izolati, care prezinta un Ego slab sau sunt nevrotici. In fata acestui evantai comportamental, terapeutul trebuie sa fie con~tient de individualitatea fiecarui copil, constituind un eatalizator al reactiilor paeientilor sai. Indicatii pentm 0 astfel de terapie prezinta copiii cu imagini de sine distorsionate, eu identifieari de ro! inadecvate, cu tulburari de comportament, ca ~i cei cu reactii nevrotice. In toate aceste situatii psihoterapia in grup favorizeaza ~i orienteaza organizarea impulsurilor ill modalitati comportamentale dezirabile sub aspect educational ~i acceptabile din punctul de vedere social. Grupurile de psihoterapie eu puberi sunt organizate monosexual ~isunt orientate in vederea compensarii sentimentelor de inferioritate, a inaptitudinilor de relationare ~i a dezvoltariiprocesului de socializare. Sub un anumit unghi, grupul poate constitui un model al familiei, in care terapeutul ~i coterapeutul (eventual de sexe diferite) alcatuiesc substitutul parental. eu 0 comportare p;::siva~ineutraHl, terapeutull:;;i asuma roluri diferite, 326

mai ales in maniera neverbala. Exercitandu-~i rolul in mod flexibil, terapeutul folose~te tehnicile de grup in functie de modelele comportamentale ale membrilor grupului. Grupurile de psihoterapie eu adoleseenti ofera un cadru de testaresociala a perceptiilor de sine ~i a relatii10r cu altii. In plus, ~pul ofera adolescentului prilejul de a actiona asupra cre~terii autostimei, a fortei Ego-ului, a armoniei personale ~i a sentimentului de stapanire a mediului. Realizarea acestor expectatii se impune cu amt mai mult cu cat adolescentul prezinUi un grad semnificativ de fluiditate ~i instabilitate comportamentala, dar ~i aspiratia de consolidare a identitatii de sine aflate in criza. DatoriHi acestor inconsistente ale structurii personalitatii, adolescentul are nevoie de experiente cu altii de aceea~i varsta, psihoterapia de grup fiind apreciata ca terapia de eleetie pentru el. Struetura grupului cuprinde aproximativ zece membri, dintre care, in general ~ase, formeaza un nucleu de grup cu participare constanta ~i coeziune interpersonal a; ceilalti constituie 0 zona intermediara, cu prezenta inconstanta ~i slaM adeziune, aspecte determinate atat de selectie cat ~i de aJtj factori imprevizibili, legati de evolutia tulburarii. Tocmai deaceea in grup nu trebuie inscri~i ado!escenti eu sociopatie evidenta, .toxicomanie, homosexualitate manifesHi ~i psihoza, situatii care pot beneficia de alte abordari terapeutice. Ca ~iin grupul precedent, centrul de interes pentru tratament il constituie membrul individual, pentru care grupul formeaza eadrul de testare. La randul sau, terapeutul este activ, eu un Ego suportiv, capabil de a stapani situatia din grup. Interpretarile sale sunt relativ rare, simple, prudente ~i directe; ele evita earacterul simbolic, au ca subiect realitatea ~ise refera cat mai explicit la sentimentele de baza. Continutul temelor vizeaza aspecte ~colare, competitii fratemale, conduite parentale, probleme sexuale etc. Pomindu-se de la premisa ca adolescentul raspunde la 0 situatie-stimul conform unui model, in grupul terapeutic au fost introdu~i tineri de aceea~i varsta, care serveau drept "!genti de reintarire sociala". Mai ales cand ace~ti elevi model introdu~i in grup erau cunoscuti sau prieteni, s-au constatat sehimbari semnificative in comportamentul membrilor grupului. In psihoterapia de grup cu adolescenti, in mai mare masura decat in alte grupuri, rolul ~i calitatile terapeutului sunt esentiale in obtinerea succesului. Tocmai de aceea, aici, mlul traditional-pasiv al terapeutului a fost pus in discutie, conturandu-se actualmente urmatoarele opinii conform carora: - atitudinea neutrala, binevoitoare ~ipermisiva nu este suficienta, fiind promovam conduita activ-suportiva; - indiferent de tehnica folosita, terapeutul imprima acesteia propria sa personalitate; - in grupul eu copii ~i adolescenti terapeutul poate ~i trebuie sa foloseasca intariri pozitive ~i recompense; - interventia generala, indirecta a terapeutului este insuficienta, dovedindu-se mai utila interventia sa specifica, ceea ce implica proiectarea asupra grupului a propriilor sale valori ~i expectatii. 327

Ca ~i in cazul psihoterapiei de grup cu adulti, evaluarea rezultatelor psihoterapiei de grup cu copii ~i adolescenti se face cu dificultate, rezultatele avand un grad redus de validitate. Indiferent de rezultatele particulare, obtinute de un grup sau de un ins, in linii generale se poate considera ca in grup copilul poate exprima sentimente ~i idei de 0 complexitate inaccesibila rela~iei duale. T otodatii, grupul constituie cadrul experimental ideal in care copilul sau tanarul se poate elibera de anxietate ~i culpabilitate, devenind capabil sa stapaneasdi ~i sa domine sentimentele de inferioritate ~i insecuritate.

19. lndicatiile , si, contraindicatiile , psihoterapiei in grup Inmare masura asemanatoare cu acelea ale psihoterapiilor individuale, indica~iile ~i contraindicatiile psihoterapiei in grup vizeaza 0 arie ampUi de tulburari psihice 9i somatice. Indicatiile psihoterapiei in grup au in vedere doua aspecte, 9i anume: generalpsihologicc~i partic-ular-nosograficc. La nlndul lor: - indicatiile general;.psihologice se refera la persoane care, in relatit diadica, dezvolta inhibi~ii [ata de terapeut, ca ~i la cei care (datorita problemelor psihodinamice) prezinta dificulta~i relationale; - indicatiile particular-nosografice se rerera la tulburarile psihice (nevroze, tulburari de personalitate, tulburari somatomorfe, psihoze in stadiul de remisiune etc.) 9i psihosomatice din randul carom sunt citate astmul, cardiopatia ischemica, ulcerul gastroduodenal, durerea cronica etc.; de asemenea, obezitatea, alcoolismul 9i neoplasmul prezintii bune indicatii pentru psihoterapia in grup. Indicatiile relative pentru psihoterapia in grup se refera la tulhurarile mintale organice, anumite tulburari de personalitate (in special schizoid a ~iparanoida), tulburiirile disociative 9i disfunqiile psihosexuale. Contraindicatiile psihoterapiei in grup sunt relativ restranse 9ipot fi sistematizatein: - contraindicatii generai-psihologice, care au in vedere pulsiunile agresive (fizice sau verbale), idea~ia deliranta ~i comportamentele suicidare; - contraindica~ii particular-nosografice, care cuprind episoade afective expansive, sindroamele paranoide, tulburarea de personalitate impulsiva, explozivii 9i antisociala (care prezintii un slab control al impulsurilor); pacientii din acest ultim grup nu pot asimila in mod constructiv interpretarile celorla1ti, nu rot invata din experienta altora, fiind incapabili de comuniune afectivii ~i intrajutorare.

Bibliografie Ades, J., Les conduites alcooliques, In: "Encyclop. Med. Chir., Psychiatrie", 37398, AID, 7,1984, p. 1-20. Agazarian, Y., Peters, R., The visible and invisible group, Routledge and Kegan Paul, London, 1981.

328

Balint, M., Le medecin, son malade et la malad!e, Payot, Paris, 1966. Barande, R. et aI., Psychotherapies de groupe, in: "Encyclop. Med. Chir., Psychiatrie", 37817, A 10, 1960, p. 1-9. Beck, A. P., Developmental characteristics of the system-forming process, In: Living Groups: Group Psychotherapy and General Systems Theory (J. E. Durkin, cd.), Brunner-Mazel, 1981. Berne, E., Principles of group treatment, Oxford University Press, New York, 1966. Bilodeau, C., Hackett, T., Issues raised in a group setting by pacients recovering from myocardian "Amer. 1. Psychiat", 1971, 128, 1, p. 23-78.

infarction,

Bloch, S., Crouch, E., Reibstein, J., Therapeuticfactors in group psychotherapy, in: "Arch. Gen. Psychiatry", p.519-529. Burrow, T., The Social Basis of Consciousness, Harcourt, Broce World, New York, 1927.

in:

1981,38,

Davies, M. H., Stress, Personality and Coronary Arte .•y Disease, in: Contemporary Psychiatry (S. Crown, ed.), Butterwoths, London, 1984, p. 232-239. Enelow, A. 1., Wexler, M., Psychiatry in the Practice of Medicine, Oxford University Press, New York, London, Toronto, 1966. Freud, S., Group Psychology and Analysis of the Ego, Hogarth Press, London, 1962. foulkes, S.H.,Anthony, E. 1., Group Psychotherapy. The Psychoanalitlc Approach, Cox--and Wyman, London;+965t~, Tonescu, G., Psihoterapia in gnlp, in: Introducere in psihologie medical a, Ed. ~tiin\ifica, Bucure~ti, 1973, p. 177-212. lonescu, G., Psihoteraplile de grup, in: Psihiatrie (Red. V. Prede;;cu), Ed. Medicala, Bucure~ti, 1989, p. 644-655. lonescu, G., Predescu, V., Family psychotherapy-the pattern of group psychotherapy; in: Excerta Medica Amsterdam, American Elsevier Publishing, New York, 1973, p. 434-438. Kanas, N., Farrel, D., Group Psychotherapy, in: Review of General Psychiatry (H. H. Goldman, Ed.), Lange Medical Publications. Los Altos, California, 1984. p. 549-557. Kaplan, H. 1., Treatment ofPsycllOsomatic Disorders, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, (H. 1. Kaplan, A. M. Freedman, B. 1. Sadock, Eds.), Williams \Vilkins, Baltimore, London, 1980, p. 1973-1980. Kimball, C. P., Psychological Aspects of Cardiovascular Disease, in: American Handbook of Psychiatry (5. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 19i5, p. 608-617. Kraft, 1. A., Group Therapy with Children, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman, H. 1. Kaplan, B. J. Sadock, Eds.), Williams Wilkins, Baltimore, 1976, p. 2229-2239. Lazell, E. W., The group treatment of dementia praecox, in: "Psychoan:!!itical Rev. ", 1921, 8, p. 168- I 74. Lewin, K., A dynamic th
329

hensive Textbook of Psychiatry, IV, (H, 1. Kaplan, B. 1. Sadock, eds,), Williams Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1403-1427. Sifueos, p" T7/e premlence of "A lexithymic" characteristics in psychosomatic patients, in: "Psychotherapy and Psychosomatics", 1973, 22, 2, p. 255-262. Slavson, S. R., Historical and developmental trends in group psychotherapy in: The Third World Congress ofPsychiatry Ill, Montre~!, 1961. Souris, M., Les psychotherapies co/iectives, in: Traite de psychologic medicale (red. P. Sivadon), vol. II Presse Univ. France, Paris, ] 973, p. 197-217. Stein, A., Opening remarks of Panel. The Third \Vorld Congress c;Psychiatry, III, ~·jI()ntreal, 1961. Swift, Nancy, Psychotherapy, in: Handbook of Psychiatry. (G, F. M. Russel, L. Hersov, cds.), Cambridge University Press, Cambridge, London, New York, 1983, p. 75-80. Walton, H. 1., Group Psychotherapy, in: Companion to Psychiatric Studies (R, E. Kendell, A. K. Zealley, cds.), Churchill Livingstone, Edinburgh, London, New York, 1983, p. 652-663. Wender, 1., Group psycllOterapy: a study afits application'-in: "Psychiat. Quart.", 1930, 14, p. 708-713. Wolff, A., Schwartz, M" PSYc!lOanaiysis in Groups, Grone-Stratton, New York, 1962. Wolff, A., Group Psychotflcrapy, in: Comprehensive Textbook-ofP.sychiatry (A. M. Freedman, H. Kaplan, ed5.), New York, 1967. Yalom, 1. D., The Theory and Practice of Group Psychotherapy,

330

Basic Books, New York, 1975.

.•..

Capitolul XII

PSIHODRAMA

In psihodramii . evenimentele folosite ca mij/oc terapeutic.

vie/ii sunt luate drept model ~i

Eiaborata de J. L. Moreno, psihiatru nascut in Romania (1898), psihodrama poate atat prin forma de prezentare fi consideraUi ca 0 psihiatrie shakespeariana, (psihodramatidi), cat ~iprin scopurile sale, de profunda analiza ~ieunoa~tere psihologica. In fapt, consideram ca psihodrama i~i gase~te sorgintea in personifiearea dramatica antidi, in teoria ~iprincipii Iejoeului ~i, desigur, in psihoterapia de grup. Inseriindu-se in primele date ale culturii ~icivilizatiei ~icunoseuta eu peste 4000 ani Le.n., personificarea dramatica satisface aspiratii universale ~i de aceea "nu este surprinziHor faptul ea teatrul a fost pus, in cele din urma, In slujba psihoterapiei ~i a prelucdirii relatiilor umane sub forma unei mctode denumite psihodrama" (B. J. Sa dock, 1985, p. 1423). Definitii ~i sinonimii. Intrudt istoria psihodramei este expresia operei 1ui J. L. Moreno, eonsideram ea definitiile sale prezinta eel mai inalt grad de validitate. Astfel, din perspectivii etimologica, psihodrama (drama, gr. acliune, ceva care se intfunpHi) este "metoda care, prin aetiune, confera autenticitate sufletului" (J. L. Moreno, 1965, p. 158). Din perspectiva terapeutica, psihodrama consta in "dezvoltarea unui sistem de metode ce permite medicului ;?iego-urilor auxiliare sa patrunda in universul pacientului, in InEercarea de a-I papula c~ imagini interiorizate, care au avantajul de a nu fi total iluzorii ~i de a nu apartine total realiUi~ii" (Ibidem, p. 168). Denumita ~i "teatru terapeutic" sau "sociodrama", eonsideram di psihodrama poate fi definita ca 0 metoda de psihoterapie in grup, care prin joeul psihodrarnatic exploreaza relatii interpersonale, conflicte ~i probleme emotionale, in scop terapeutic.

1. Actualitatea si , validitatea metodei Initiata la Viena In eel de-aI treilea deceniu al seeolului nostru, psihodrama a luat amploare in Statele Unite, unde, la New Yark, J. L. Moreno a candus primele ~edinte. Tot aici el a fandat "Institutul Psihodramatic" (1934), iar ulterior a aparut "Societatea Americana pentru Psihoterapie de Grup ~i Psihodrama". lnaintea celui de-al doi1ea razboi mondial, psihodrama a fast utilizata in numeroase centre din Statele Unite, pentru ca dupa razboi "sa devina un fenamen raspandit in intreaga lume" (B. J. Sadock, 1985, 331

p. 1423). eu toate acestea, consideram ca psihodrama este mai mult cunoseuta ~i discutata decat aplicaHi, caracterul sau elaborat, aspectele de scenografie, de rezistenta a pacientilor ~i de regie 1imitandu-i aplicarea. Alteori, disponibilitatile de spatiu ~i de timp at.' terapeuti1or, ca ~i efectele secundare ale neurolepticelor administrate pacienti10r transforma psihodrama dintr-o metoda curenta, eu aplicare imediata, intr-o eventualitatc continuu amanata. DatorWi acestor considerente, ca ~i aparitiei altor metode d,-.: psihoterapie mai simple ~i mai eficiente, dupa 0 perioada de avant din deceniile pse ::i ~apte, psihodrama cunoa~te 0 restrangere a acreditarii ~tiintifice ca ~i a aplicabiliW.\ ~ clinice. Sub aspectul efic~citatii tcrapcuticc ~i al validitatii ~tiintifice, 5t'..1diilesunt putir~i elaborate in forme "anecdotice", fara date comparative obtinute prin loturi apariatc c; pacienti. Principiul psihodramei: viata ca model terapeutic. Principalul obiectiv psihodramei, devenit apoi principiu a1 metodei, consUl. In construirea unci situal terapeutice care sa integreze toatc modalit~Wle de viata. ~i existcnta, incepand cu eel universale (timp, spatiu, rcalitate, cosmos) ~i parra la detaliile vietii personale. Actiunca, mi~carea se instituie in alt prineipiu al psihodramci, care 0 disti"'-ge J celelalte metode de psihoterapie ~i, in primul rand, de psihanaliza, care sunt bazate r· cuvarrt. Astfel, in loc sa vorbeasca despre conflicte, paceintulle extcriorizcaza. prinjocl. dramatic ~i expresivitatea mimico-gcstuala. De fapt, spre deosebire de psihoterapii; .. traditionaie, bazate pe mijioace verbale, psihodrama se institnie in prima metoc" terapeutica ce rccurge la mijloace actionale. Din aceasta perspectiva, fenomenologi. clinica ~i, in primul rand, concrctizar\:a simbolurilor, viselor, delirurilor ~ihalucinatiih:' poate fi analizata in acest "laborator psihodramatic". in felul acesta, procesul simboliz8 i. este 5(:05 din domeniul limbajului ~i interpreta.rii, fiind adus in domeniul mai concret co. actiunii. Asa , , cum subliniaza J. L. Moreno, "abordarea noastra a fast aceea de studiu :,; omului ill actiune, momentul fiind nu 0 parte a istoriei, ci istoria flind 0 parte a momentui.:i ("sub species momenti"), cf. B. J. Sadock, 1985, p. 189. Prin aceasta subliniere, J. L. Moreno aduee in discntie nn aIt principiu a1 psihodramei, pe care-l putem denumi prezcntificare. Astfel, indiferem de momentui ir care s-a petreent situatia in cauza, pacientu1 0 prezinta ~i 0 interpreteaza in prezcnt. Numai acest "hie et nunc" ai situatiilor psihodramatice il mentine pe pacient in rolui de actor, in timp ee re1atarea (la timpul trecut) a evenimentelor intamplate l-ar ipostazia in simplu povestitor. Prezentand datele, faptele ~i situatii1e conform principiului "acum ?i aici", se pastreaza spontaneitatea ~i autentieitatea pacientului, aeesta avand astfc: posibilitatea de a percepe, aqiona ~i simti, cu alte cuvinte de a retrai situatiile sale ci~ viata.

2. Psihodrama - ca replica metodologica fat a de psihanaliza clasica Prin metodologia ~iprin continutul sau obiectiv, dar ~iin plan declarativ, psihodra''',:1 a fast de la inceput ipostaziata ca antitetica fata de psihanaliza clasicii. Astfel, J.

L

332

;\loreno, rciareaza ca, in timpul activitatii sale la Clinica Psihiatrica a Universitatii din Viena, dupa ce a asistat la 0 conferinta a lui S. Freud, fiind intrebat de catre acesta "cu cc se ocupa" 7, a raspuns: "Eu incep acolo unde Dvs. terminati; Dvs. inHilniti oamenii in cJ.dml artificial al cabinetului, eu ii intiHnesc pe strazi ~i in casele lor, in mediullor ratura1. Dvs. analizati viselor lor, eu in.;erc sa le dau curajul de _ visa din nou" (J. L. Moreno, 1976, p. 1891). Spre deosebire de psihoterapia analitica, al carei "scap ultim" este "analiza totaIa" (spre a-i oferi pacientului mai mult discemamfmt analitic decat a putut sa-~i dezvolte el in mod spontan in timpul vietii), scopul psihodramei este "producerea total a a vietii" (J. Moreno, 1965, p. 179), in intentia de a oferi pacientului "mai muIta. realitate", decat i-a oferit pana atunci viata. In fapt, scopul psihodramei consta in "a_i asigura pacientului o plenitudine a realitatii" (Ibidem). Astfel, nu prin analiza, ci'prin "eveniment trait" ~i cxerci tiu, prin imbogatirea experientei traite, pacientul este ajutat sa-~i Hlrgeasca in mod constant controlul ~ist5.panirea de sine, pe de 0 parte, ~icapacitatea de testare a realitatii, pe de aWl.parte. Un clement important in cadrul psihodramei il constituie capacitatea de reprezentare ~i, in special, forta de reprezentare a situatiilor conflictuale. Spre deosebire de psihanaliza insa, ia care orice reprezentare este privita ca 0 "rezistenta", in psihodrama ea este considerata ca terapeutica, intrudit, fiind actualizata, ea poate fi observata ~iinterpretaUi de catre terapeut, ce are astfel posibilitatea cunoa~terii unor procese incon~tiente. In sfaqit, asociatia libera din psihoterapia analitica este Inlocuita Cll creatia psihodramatica; In cadrul acesteia, terapeutul cere pacientului nu numai sa se exprime liber, ci sa prezinte "in mod total", conflictul silu personal. Din aceasta perspectiva, terapeutuI, dintr-un auditor pasiv, stimuleazu pacientul in manifestarc, avand astfel un rol activ, obtinand toto data din partea sa un transfer pozitiv. In ansamblu, putem considera ca psihodrama recurge la 0 modelare ~i chiar la 0 transfofmare a mijloacelor ~i tehnicilor, ca ~i a conceptclor psihanalitice, adaptandu-Ie aqiunii psihodramatice.

L

3. Psihodrama -lntre psihoterapia individuaUi ~i psihoterapia in grup. Spre deosebire de celelalte psihoterapii, psihodrama pune in locul comunicarii verbale mijloace actionale, susceptibile de a reda mai autentic experiente interne ~iexterne traite. Astfel, J. L. Moreno considera ca, Tntimpul unei ~edinte de psihoterapie, pacientul poate avea 0 traire amt de intensa, incat cuvantul devine insuficient ca s-o exprime. In plus, pacientul simte nevoia ca situatia pe care vrea s-o exprime sa fie vie ~i de aceea el reconstituie ~i structureaza un episod de viata, intr-o forma mai reala, cu mai mare exactitate decat ii permite comunicarea verbala. Astfel, pacientuI relateaza, dar mai ales se adreseaza, in timp ce aitul i~i exprima 333

~ __ --~~======-=--=-_J

opozitia sau aeordul, realizandu-se astfel transfonnarea naturala ~ispontana a psihoterapiei in psihodrama. Consideram ea psihodrama eonstituie 0 forma a psihoterapiei de grup. Totu~i, "psihodrama poate fi aplieata ea metoda de psihoterapie individuaUi, eu un pacient ~iun terapeut" (J. L. Moreno, 1976, p. 1897). In mod obi~nuit insa, psihodtama se prezinta ca 0 psihoterapie de grup, in cadrul careia, injurul protagonistului, ceilalti pacienti adopta rolul de Ego-uri auxiliare. In consecinta, de~i actiunea este centram asupra unui ins, ea impliea ~i pe ceilalti membri ai grupului, care obtin astfel, prin functia lor auxiliara, un beneficiu terapeutic.

4. Elemente specifice ale terapiei psihodramatice Spre deosebire de celelalte metode ~i tehnici de psihoterapic, psihodrama aducc In mod explicit in discutie (atat) prin continut (ca.t) ~iprin metodoiogie anumitc dimcnsiuni ~i coordonate universale, pe care Ie acrediteaza ca eIemente specifice ale. actiunii psihodramatice. Astfel, timpul, spatiul ~i reaiitatea sunt principalele element~pe baza carora J. L. Moreno i~i intemeiaza metoda sa terapeutica, al carei coroIar este actiunea psihodramatica. Timpul, implicat eu precadere in psihopatologia tulburarilor afective, este investit de J. L. Moreno in "operatii terapeutiee semnificative". Tocmai de aceeanu este suficient ca cele trei dimensiuni ale timpului sa figureze ea "referinte abstraete" in psihoterapie; dimpotriva, in psihodrama "aspeetele psihologiee ale timpului trebuie sa apara in toto" (J. L. Moreno, 1976, p. 1891). Intr-adevar, din punctul de vedere al semnifieatiei etiologice, psihanaliza investe~te trecutuI; astfel, ell cat un eveniment frustrant sau psihotraumatizant s-a produs mai timpuriu in antecedentele personale ale pacientului, eu aHit are un roI mai importamt in detenninarea bolii. TrecutuI constituie rnsa 0 singura dimensiune a duratei, care, prin supraevaluare, "neglijeaza ~i distorsioneaza influenta total a a timpului asupra psihismului" (Ibidem). Tocmai de aceea autorul psihodramei subliniaza dinamica prezentului, eu toate implicatiile sale imediate personale, soeiale ~i eulturale asupra procesului terapeutic. De asemenea, viitorul a fost neglijat ea dimensiune a timpului terapeutic, de~i oamenii traiesc 0 parte a vietii lor cuochii indreptati spre viitor. Tocmai de aceea, daea in cursul psihoterapiilor, in general, pacientii spun ce s-a intamplat eu ei, in fapt gandurile lor sunt in mod implicit orientate spre viitor. In psihodrama, spre deosebire de orice alta psihoterapie, pacientul reprezinta prin actiune modul in care crede ca vor evolua situatiiIe, schiteaza ~i actualizeaza viitorul. Spatiu1, in general neglijat ea parte a procesului terapeutic, este reactualizat de psihodrama; centrata pe aetiune, aeeasta incearca sa integreze toate dimensiunile vietii. De fapt, psihodrama cauta sa aetuaIizeze ideea unei psihoterapii a spatiului in cadrul direia paeientul aetioneaza intr-un mediu modelat dupa ce1in care el s-a dezvoltat. Realitatea in psihoterapie are in vedere locul in care ea se desfa~oara. Astfel,

realitatea cabinetului traditional de psihoterapie este redusa, rudimentara, a infrarealitate. Tocmai de aceea, ceea ce s-a intamplar sau se intfunpla pacientului flU paate fi prezentat, actualizat, supus confmntarii directe, ci ramane un fapt memorat ce poate fi, ell aproximatie, relatat.ln consecinta, psihoterapia trebuie sa faca pasul spre realitatea vietii Insa~i, a modului in care oamenii l~i triHesc propriile actiu-ni ~i relatii, spre situatia pacientului in cadrul gmpului sau social. Psihodrama realizeaza situatia terapeutica in care realitatea este stimulata, oferind astfel pacientului posibilitatea lnvatarii unor no! "tehnici de viata", modalitati relationalc ~i stiluri de comportare :fara a risca cventuale consecinte severe (care apar in mediul social real). Abandona~i, prin boala, din coordonatele spatio-temporale ~i ale vietH sociale, pacientii pot fi mai eficient ameliorati dadl, Intr-un cadru experimental, Ii se pennite dezvoltarea capacitatii de testare a realit5tii. In cadrul psihodramei, dimensiunile realitatii sunt exprimate, practicate ~ireintegrate prin acest mijloc terapeutic modelat dupa viata.

i

i

5. Roluri in psihodrama In psihodrama rolui este definit ca "forma actuala ~i tangibila pe care 0 ia Sinele individual" (J. L. Moreno, 1976, p. 1896) sau ca "forma de functionarc pe care ~i-o asuma 0 persoana inrr-un moment specific, cand reactioneaza la 0 situatie specifidi, in care sunt implicate alte persoane ~i oDiccte" (Ibidem). Toti membrii gmpu1ui tcrapcutic, inc1uslv psihotcrapcutul, I~i asuma dife.rite roluri fiind totodata ~i observatori reciproci. Tocmai de aceea fiecare rol constituie 0 fuziune de elemente individuale si colective. 'In forma sa esential~, psihodrama include: protagonistul sau pacientul index, Egoul auxiiiar ~i psihodramaturgul sau terapeutul. Protagonistul este pacientul central. De cele mai multe ori el alege situatia pe care-o considera necesara de a fi pusai!ls~eEa.Iotodata, el ofera regizorului (terapeutului) infernkttItasuprasrtuafliIor,--evenlmentelor, gandurilor ~i sentimentelor, ca ~i asupra simptomelor pe care Ie considera necesare spre a fi supuse spre interpretare; In masura In care cunoa~te membrii grupului, el alege, dintre ace~tia, persoanele ee vor portretiza Ego-uri auxiliare. Orice psihodramatizare poate avea In vedere situatii prezente, treeute sau chiar viitoare. Daca. in situatia aleasa pentm psihodramatizare pacientul a fost singur, 0 poate interpreta singur, dupa cum, daca au fost imp1icate~i alte persoane, aeestea pot fi ilustrate in interpretare prin Ego-uri auxiliare. Spre deosebire de teatml propriu-zis in care actomlui i se cere sacrificarea Eului propriu spre a putea prezenta mai autentie rolul care i s-a dat spre interpretare, in psihodrama pacientului i se cere sa fie el insu~i. Astfel, eu cat pacientul este mai angajat in mlul sau, eu atat se simte mai putin cenzurat, exteriorizand intr-o mai mare masura aspecte ale propriului incon~tient. 335

Protagonistul, ca regizor, implica 0 situatie relativ obi~nuita in psihodrama; este yorba de un protagonist cu mai multa initiativa, dar mai ales antrenat ~i exersat de ciHre terapeut. In aceste situatii, protagonistul (~i nu terapeutul) este acela care alege scena, locul, timpul, ea ~i Ego-urile auxiliare necesare prezentarii actiunii psihodramatice. Mentinandu-se In plan secund, terapeutul face totu~i, cand este cazui, recomandarile necesare pentru 0 cat mai autentica psihodramatizare. In eventualitatea in care, la interventiile sale, protagonistul manifesm rezistenta, terapeutu1 poate cere: - sa i se prezinte scena in oglinda, interpretam de Ego-uri auxiliare; - sa i se prezinte alta scena; - sa tie desemnat alt regizor etc. Identificarca en protagonistul este 0 expectatie necesara, iar cand nu apare in mod spontan trebuie creata printr-o manevra regizorala.'"Astfel, pacientul trebuie sa simta cii ~i alti membri ai grupuiui au probleme asemanatoare ~i acest mod de identificare extinde aria perceptiilor interpersonale, sporind coeziunea grupului. Ego auxiliar. Teatrul psihodramatic nu se poate defa~ura in bune conditiuni dadi personajele cu care protagonistul a fast sall se afla in relatie nu sunt reprez~ntate pe scena ca interlocutori.Definit ca un "membru al grupului care reprezinta ceva sall pc cineva din experienta protagonistului" (B. J. Sadock, 1985, p. 1424), Ego-ul auxiliar poate interpreta 0 persoana din viata pacientului, dupa cum poate portretiza 0 halucinatie, o idee deliranta, un simbol sau 0 atitudine. eu ajutorul Ego-urilor auxiliare protagonistul joac5. planul vietii sale, indiferent cum se alc:ltuic~te acest plan in situatia prezenta. In fapt, accste Ego-uri of era strucrura actiunii psihodramatice ~i in acela~i timp fac lumea protagonistului reala ~i concreUi. Ego-auxiliar confera dramatism situatiilor prezentate sau poate crea noi situatii, semnificative pentru protagonist. Astfel, Ego-auxiliar determina exprimarea sentimentelor necunoscute ~i a gandurilor nerostite pe care doua persoane (legate printr-o situatiede viata) Ie au una fata de cealaWi, completand astfel tabloul despre celalalt, in mintea cllccarUla. ~ . ~ _ In orite situatie ins a, (olosirea Ego-urilor auxiliare-p~;;it~ explicareaunetlargi game de efecte terapeutice disponibile in psihodrama. Se recomanda ca persoana din grup aleasa ca Ego auxiliar sa prezinte probleme asemanatoare sau inrudite eu acelea ale pacientului, pentm ca astfeI sa poata obtine un beneficiu terapeutic. Unii terapeuti extind fnnc~ia Ego-utui auxiliar de Ia aceea de interpret, ce joaca rolul dorit de pacient, la aceea de "asistent terapeut", ce dirijeaza pacientul, ~i de observator al interactiunii psihodramatice. Dnblura este Ego-auxiliar care interpreteaza ce gande~te sau ce simte pacientul. Dublura poate sta in spatele protagonistului sau poate mima comportamentul acestuia. De fapt, dub Iura este utilizata pentru a putea patrunde, cu ajutorul Ego-ului auxiliar, mai profund in problematica psihologica a pacientului. Acest Ego auxiliar confera pacientului un al cloilea Ego, care actioneaza ea ~icum ar fi insa~i acea persoana; acest Ego il dubleaza pe pacient ~i il ajuta sa sesiseze ~i sa cOll~tientizeze propriile-i probleme. 336

Uneori se recurge la dublura multipla, cand fiecare dintre acestea interpreteaza 0 parte a pacientului sau, mai bine spus, un aspect al personalitatii sale. Alteori, fiecare dublura ia 0 anumita ipostaza cronologica a pacientului; cum era elilltr-o anumitasituatie din copilarie, cum este acum, cum va fi peste un numar de ani. Oglinda. Cand pacientul este incapabil sa se reprezinte pe sine, ralul sau este jucat de un Ego auxiliar. Plasat in spatiu1 psihodramatic, acest Ego auxiliar interpreteaza comportamentul pacientului incercand sa exprime sentimentele lui, prezenHindu-i-le ca intr-o oglinda. Atunci dind considera, "oglinda" poate fi exagerata (folosind in acest scop tehnici de distorsiune deliberata) pentru a-I stimula pe pacient ~i a-I determina sa renunte la pasivitatea sa de spectator ~i sa intervina in corectarea reprezenUirii oferite de oglinda pentru a 0 face cat mai fi.dela gandirii ~i simtirii sale. Tocmai de aceea, prin metoda oglinzii, protagonistul, plasat in postura de observator se percepe prin imaginea oferita de Ego auxiliar, descoperindu-~i aspecte care pana atunci i-au fost necunoscute. Televiziunea. Acest nou mijloc regizoral folosit in jocul psihodramatic este de natura sa lase in umbra "tehnica oglinzii". Intr-adevar, a-ti observa propria conduita (la televizor) este 0 experinta diferita de aceea prin care un membru al grupului cauta sa exprime comportarea ta prin tehnica oglinzii. Actiunea interpersonaIa poate fi examinata in detaliu mai ales dnd se folosesc metode de play back pe banda video, situatie in care membrii grupului pot face observatii atente asupra comportamentului celorlalti. Terapeutul. Denumit ~i regizor, monitor sau lider, este un participant la jocul psihodramatic, exercitand toto data 0 functie catalitica a tensiunilor care apar in grup. Dadi nu este greu de invatat psihodrama, parcticarea ei rec1ama abilitati speciale, care impun atat instruirea in psihoterapia individuala ~i de grup, cat ~i 0 experienta psihodramaticii personala .. Tocmai de aceea, dintre to ate metodele de psihoterapie, psihodrama reclama cea mai inalta competenta din partea psihoterapeutului. Astfel, ca un veritabil conduditor de joe, el trebuie sa sesizeze motivele ~i intentiile protagorustului, sa Ie inctrporeze in actiunea psihodramatica, sa identifice jocul cu viata subiectului pc care trebuie sa-l mentina in permanent contact cu publicul.

6. Grupul psihodramatic ~i dinamica de grup rviembrii actiunii psihodramatice a1catlliesc gmpul, la care se adauga auditoriuL Atilt membrii gmpului (participantii), cat ~i cei ai auditoriului (observatorii) se pot identifica cu personajele ~i eu evenimentele in curs de desfa~urare, beneficiind astfel de experinta psihodramatica. Indiferent de situatia in care se afla, terapeutul permite fiecaruia sa fadi observatii referitoare la desIa.~urarea actiunii, contribuind astfel 10. "testarea realitatii, 0 componenta importantii a oricarei psihoterapii modeme". In vederea alcatuirii grupului terapeutul recurge 10. selectia pacientilor, operatic care respects. principiile psihoterapiei de grup. In general sunt selectionati pacienti ell simptome ego-distonice, care sunt motivati pentru psihoterapie ~i au nevoie de ea pentru 337

a se putea elibera de temeli sau frustratii ~ia-~i mari capacitatea de adaptare ~i de rezolvare a diferitelor situatii. Sunt selectionati de asemenea pacienti capabili de "intuitie psihologica", susceptibili de a interactiona in mod rezonabil cu membrii grupului, de a forma 0 relatie pozitiva cu terapeutul, de a invinge teama prezentarii ideilor, sentimentelor si , intentii10r. , JocuI de rol consta in pre1uarea de c~itrepacient a rolului unei persoane implicate in existenta sa (parinte, medic etc.), pentru "a invata" cum functioneaza ei in aceste roluri. Jocul de rol este toto data considerat ca "0 tehnica de realitate suplimentara" (J. L. Moreno, 1976, p. 1893) intrucat pacientulinvata abordari ale unor situatii ~i roluri de care se terne, pecare apoi Ie va aplica in viata. Inversarea de roI este 0 tehnica psihodramatica frecvent utilizata, in care protagonistuljoaca rolul unei aIte persoane cu care interactioneaza. Astfel, spre d~osebire de situatia reala in care doi soti certfmdu-se raman in rolurile lor (expectatiile, temerile, dezamagirile persistand neschimbate), aici, in inversarea de roluri, fie care protagonist incearca sa adopte modelul comportamcntaI aI celuilalt. In felul acesta distorsiunile perccptuale interpersonalc pot fi aduse la suprafatii, explorate ~i, prin actiune, corectate. Uneori se constata in mod surprinzator cum un protagonist inflexibil poate deveni chiar opusul sau in urma interprctarii rolului persoanei cu care era in conflict. Din perspectiva psihanalitiea, metoda inversarii de roI constituie 0 ineercarc de aI pune pe A in relatie eu incon~tientul Iui B ~i pe aeesta in relatie cu ineon~tientullui A. In continuarc, terapeutul poate determina pe A sa se exteriorizeze liber fata de incon~tientul Iui B ~i invers, astfelincat, fiecare din cei doi protagoni~ti poate patrunde in psihismuI celuilalt. Se consioera astfel ca "experienta interioara simultana a doua roluri opuse are 0 mare valoare terapeutidi" (J. L. Moreno, 1965, p. 187). SoliIocviuI terapeutic. Monolog al protagonistului in situ, solilocviu1 terapeutic este de fapt "0 exprimare in surdina ~i 0 actiune alaturata a unar ganduri ~i sentimente ascunse, paraleI cu ganduri1e ~i actiuniIe manifeste" (B. J. Sadock, 1976, p. 1898). Altfe1 spus, soliloeviuI terapeutic este 0 tehnica specia1a a psihodramei folosita de pacient pentru a duplica sentimentele ~i ideile ascunse pe care le-a avut intr-o anumita situatie, dar nu le-a exprimat. In sfar~it, solilocviul terapeutic are in vedere exprimarea gandurilor ~i sentimentelor autentice Ia umbra dialogurilor ~i scenclor actiunii principale. Scopul solilocviului este catharsis-u1, iar valoarea sa consta in exercitiul adevarului; prin el se exprima niveluri mai profunde ale Iumii interpersonale a pacientului. Interpretarea rolului se refera la dramatizarea spontana a unei situatii din viata trecuta, prezenUi sau viitoare a pacientului. Prin interpretare, date, faflte ~i evenimente din viata pacientului care au fost reprimate sau refulate sunt readuse la lumina con~tientei. Totodata, prin acest mecanism, anxietatea legata de e';enimentele in cauza este diminuata, in orice caz poate fi dominata. Interpretarea poate fi intrucatva diferita, in functie de orientarea psihologidi a terapeutului (freudiana, adleriana,jungiana), dar caracterul diferit al interpretarii nu schimba valoarea produqiei in sine. Tehnica improvizarii spontane este tot 0 interpretare, dar nu a unor situatii ~i 338

•...

evenimente din viata protagonistului, ci a unor roluri imaginare de care; in general, el a fost frustrat. Desigur, in aceasta situatie multe elemente din propria-i existenta se inscriu in rolurile sale fictive, constituind elemente inedite pentru 0 eventual a interpretare analitica. Totodata, pacientului i se cere ca tara nici un fel de pregatire anterioara sa actioneze ca ~i cum evenimentul pe care-l prezinta s-ar intampla in prezent. Expresivitatea. Psihodrama tinde catre 0 expresivitate cat mai putemica, desi la aceasta se ajunge in mod treptat. Totu~i, ea nu trebuie mascat~ de spontaneitate sa~ de expansivitate, intrucat excesul de actiune ~i comunicare poate masca 0 autentid expnmare. Spontaneitatea. Corelata cu autenticitatea, spontaneitatea are in vedere posibilitatea protagonistului (ca ~i a celorlalti membri ai grupului) de a trai ~i exprima gandurile ~i sentimente1e in mod direct, complet ~i autentic. Spontaneitatea opereaza in prezent ~i de.termina un raspuns adecvat la 0 situatie noua sau un raspuns nou la 0 veche situatie. In general, la inceputul interpretarii protagonistul este inhibat ~i lipsit de spontaneitate, dar el este stimulat ~iantrenat de Ego-urile auxiliare ~icompletat prin tehnici psihodramatice speciale, ca solilocviul, oglinda ~i inversarea de roluri. Intr-adevar, practica psihodramatica ilustreaza ell un protagonist incapabil de spontaneitate in propriile-i roluri poate deveni spontan prin inversarea de roluri. Autenticitatea. In psihodrama, pacientului i se cere sa exteriorizeze gandurile ~i sentimentele a~a cum Ie percepe, cu 0 maxima subiectivitate, Oficat ar parea de distorsionate. Autenticitatea este strans corelata cu "expresia maximala", prin care paeientul este incurajat sa exprime eloevent ~i nedisimulat toate ideile, intentiile ~i sentimentele. . ca si . delirol sau halucinatiile . . Creativitatea, ilustrata prin sUiri ~i acte eu valoare creativa, are nevoie de un catalizator pentru a deveni efectiva. Acest rol este indeplinit de autenticitate ~i mai ales de spontaneitate, care este legata de pregatirea pentm act, spre deosebire de creativitate, care esfe legata de actulin sine.

7. Indicatiile ~i posibilele aplica!ii ale psihodramei In aceasta privinta fucem 0 distinctie intre indicatiile metodei, care au un caracter mai ferm ~i vizeaza domeniul medicinei psihiatrice, ~iaplicatiile sale, care au caracterul de reeomandare ~iau in vedere domenii extramedicale. Indica!iile psihodramei se refera atat la pacientii spitalizati, cat ~i lacei Cll spitalizare paqiala, respectiv 1a cei din "laboratoarele de sanatate mintaHi". In linii generale, se considera eli pacientii care pot fi trat,* prin psihoterapie de grup sunt susceptibili de a beneficia ~i de psihodrama. In acestsens, psihodrama poate fi utilizata ca adjuvant al altor metode de psihoterapie sau ca parte a unui program complex de resocializare. Aplicapile

psihodramef

au in vedere unele programe de instmire in domeniul 339

relatiilor interumane, in care oamenii trebuie sa "invete moduri eficiente de functionare in situatii de viata reale". Ea permite cunoa~terea ~iinvatareaunei game largi de abiliHiti comportanientale necesare integriirii armonioase in variate grupuri sociale. In general, se poate considera ca "psihodrama este 0 forma de psihoterapie modelata dupa viatii ...ce ofera 0 mare flexibilitate pentru dezvoltarea ~iinvatarea emotionala" ..."In psihodrama, pomind de la propriile vise, sperante ~i aspiratii, omul i~i poate crea 0 lume noua. Aceasta nu este 0 pledoarie pentru evadarea din realitate, ci, dimpotrivii, 0 pledoarie pentru creativitate" (J. L. Moreno, 1976, p. 1908), ajutand pe celin cauza sa.se integreze adecvat in familie ~i societate.

BIBLIOGRAFIE 1. Moreno, J. L., Psychotherapie de groupe et psychodrame Presse Univ. France, Paris, 1965. 2. Moreno, 1. L., Psychodrama in: Comprehensive Textbook et Psychiatry (A. M. Freedman, H. 1. Kaplan, B. J. Sadock, eds.). Williams Wilkins, Baltimore, London, 1976, pp. 1891-1909. 3. Sadock, B. 1., Psychodrama, in: Comprehensive Textbook et Psychiatry (H. 1. Kaplan, B. J. Sadock. eds.), Williams Wilkins, Baltimore, London, 1985, pp. 1423-1427.

340

Capitolul XIII

PSIHOTERAPIA iN BOLILE PSIHOSOMATICE

Psihosomatica l!fipropune sa introduca In medicina omul ca persoanli.

1. Psihosomatica din perspectiva validarii etiopatogenetice si , a abordarii psihoterapeutice. 1.1. Patologia psihosomatica

..

- sfed si continut.

Aria pato1ogiei psihosomatice este rau de1imitata. ea fiind diferit apreciata in functie de continutu1 datelor clinice ~i a1 mecanisme10r patogenetice cu care a fost acreditaUi. Astfel, patologia psihosomatica poate cuprinde boli sau conditii clinice care implica diferite componente psihologice, dupa cum acelea~i fenomene psihologice (temeri, conflicte, frustraiii) pot ocaziona diferite boli psihosomatice. Tocmaide aceea, pentru a considera 0 boala ca psihosomatica trebuie "sa i se gaseasca 0 etiologie psihologicii" SaU "sa se induda printrc cauzele sale un factor psiho1ogic" (D. WidlOcher, 1979, p. 2471). Para indoia1a ca aria pato1ogiei psihosomatice nu se reduce la cele ~apte bo1i denum* ca atare ~i studiate de ~coa1a lui Fr. Alexander in anii '60 ai secolului nostru: ulcerul duodenal, astmul bron~ic, artrita reumatoida, colita ulceroasa, hipertensiunea arteriala, neurodermita ~i tireotoxicoza. in aceasta arie - ~i sub termenul de patologie psihosomatica- poate fi cuprins "ansamblul anomalii1or in functionarea corpului ce rezulta din interactiunea organismu1ui cu mediu1 ~i din suferinte1e, conflicte1e ~i atitudinile inadapt ate care afecteaza aceste interactiuni" (D. WidlOcher, 1979, p. 2473). Sub alt unghi, patologia psihosomatica cuprinde pacientii cu boli somatice a caror aparitie a fost determinata sau favorizatii de 0 anumitii raportare psihicii fata de 1ume sau fata de ei in~i~i. Mai simp1u spus, domeniu1 psihosomatic este constituit din "to ate bolile somatice care prezinta componente psiho1ogice" (T. B. Karasu, 1980, p. 260), de~i nu trebuie omis faptul ca "majoritatea pacientilor cu tulburari somatice nu sunt, de obicei, con~tienti de faptul ca sunt sub stress" (J. McDougal, 1974, p. 439), negand astfelin mod con~tient contributia factorilor psihostresanti inaparitia bolii lor. In aceasta incon~tienta denegare consUi dificultatea abordiirii psihosomatice ~idubla ei decodificare: pe de 0 parte sub aspectu1 semiologiei medica1e, a1elementelor constan~e, iar pe de alta parte al subiectivitatii pacientu1ui ~i a1 elementelor psihice implicate. In 341

anamneza ~i examenul sau, imegistrfmd datele c1inice, medicul va fi receptiv asupra semnificatiei lor psihologice. Conving~rea ca psyche ~i soma alcatuiesc 0 reala unitate functionala prezinta 0 valoare axiomatica. T0tu~i, sub aspectul investigatiei, c1inice sau experimentale, ce1e doua laturi nu pot fi abordate in ansamblu, ci in mod separat. Mai mult chiar cercetatorii sunt strict specializati: sau in domeniul biologic sau in eel psihologic. Evident, mijloacele de investigatie biologica sunt diferite de cele utilizate in explorarea psihologica. In consecinta, conceptele ~i limbajul in ansamblu sunt diferite pentru cele doua domenii de cercetare. Nici in ~tiinte de granita ca neuropsihologia sau psihofiziologia nu s-a putut realiza un cadru conceptual comun ~i nici notiuni de legatura care sa serveasca drept "intermediari izomorfi" pentru ambele domenii. In aeeasta situatie, cercetarea psihosomatica se exprima prin date de cJ-variantace ilu::;treazac-oincidenta evenimentelor care se produe in cele doua domenii in anumite seevente de timp. Conform observatiilor aetuale este rezonabil a considera ca atat factori biologici, cat ~i factori psihologici se inscriu in etiologia bolii, dar, pc parcursul evolutiei sale, cele doua serii de date se deosebesc in mod semnificativ, in functie de faza istoriei naturale aflate in studiu. Sub acest aspect, este hazardata presupunerea conform careia tlatele referitoare la circumstantcle implicate in precipitarea unci boli sau in influentarea evolutici acesteia ofera concluzii re1evantc pentru intelegerca factorilor cauzali sau predispozanti ai bolii respective. Din aceasta perspectiva, etiopatologica, trebuie stabilita aria bolilor psihosomatice, ca ~i continutul notiunii de psihosomatica. Oricum, in acest domeniu nu pot fi inscrise numai cele ~apte conditii definite ca "boli psihosomatice clasice", studiate de F. Alexander ~i ~coala din Chicago, ~i este rezonabil a considera Cll to ate bolik trcbuie situate pe un continuum psiho-scmatic, inscriind la un pol pe cele care prezinta clar in etiopatogenie factori psihici, iar la celalalt pol bolile care par independente de ace~ti factori. 1.2. Contributia factorilor psihosociali la etiologia holilor psihosomatice. Perspectiva ecologica ~i pe un plan mai general medicina sociaUi considera ca starea de sanatate ~i de baala sunt conditii relative ale unui continuum ce prezinta spre extreme stari pe care insulle traie~te ~i grupulle valideaza ca fiind "de sanatate" sau "de boaUi". Influenta grupului asupra validarii starii de sanatate a insului este deosebit de putemica ~imedicina (dar cu precadere psihiatria) transculturala poate prezenta numeroase exemple conform carora, ceea ce intr-o cultura este considerat boala, in alta cultura este apreciat ea stare normala. Exista puncte de vedere, desigur extreme, care eonsidera di "soeietatea ca intreg" este in mod fundamental responsabila pentru fenomenele care se reproduc in fiecare fiinta umana. Se argumenteaza astfel ca "formarea caracterului" (prin care autorii 342

respectivi inteleg formarea personaliUitii, s.n.), are loc printr-un proces continuu de structurare, desfa~urat sub "impactul societiitii ca intreg". Din aceasta perspectiva, influenta societatii este apreciata ca fiind mult mai putemidi decat a familiei, considerata doar ca un transmitator, mai mult sau mai putin fidel, al f0rtelor sociale predominante. Sub acest unghi, omul ~imediul sau social sunt nu numai interactive ~iinterinfluentabile, ci ~i inseparabile, iar procesele socio-culturale, functiile ~i expectatiile de rol, personalitatea ~i Sinele formeaza un sistem complex ~i, intrucatva, dinamic. Din aceasUi cauza, factorii considerati etiologici exercitii 0 influenta diferita in timp intrucat sistemul Societate-Sine, intr-o interactiune continua, se afla in cadrul marelui sistem social, acesta fiind ~i el supus evolutiei ~i schimbarii. Sistemul psihic uman este structurat ins a de-a-Iungul unei anumite perioade de timp, masll~ati'iin decenii, ~iaeeasta relativ-stabila structurare (de~i aflata sub 0 contiI?:ua influentare prin sistemul Sine-Societatc) suporta greu orice schimbare intrudit aceasta implica, pe masura ei, un anumit efort de adaptare. Tocmai de aeeea am eonsiderat ca schimbarea, ca ~ihiperimpliearea, sunt factori eu penctrante etiologice in aparitia bolilor psihosomatice. Concretizand elementele acestor doi factori, se po ate eonsidera ca plecarea din loeurile in care s-a format (respectiv ruperea de Hradacinile pami'mtuluiH), ignorarea ritmurilor biologice ~i cosmicc, cre~terea ritmului de schimbare in structura sociaHi, cresterea standardizarii 'si limitarea individualizarii, anularea " creativWitii manipulative J' prin standardizarea activitatii productive, invalideaza efortul de adaptare, contribuind la aparitia e~ecului de integrare. La randul sau, acest e~ec de integrare actioneaza ca 0 sursa permanenti'i de frustrare, element etiologic de prim ordin in aparitia bolilor psihosomatiee.

.

1.3. Rolul cvenimentelor

psihotraumatizante,

al situatiilor ,

conflictuale

'- ~i frustrante in aparitia bolilor psihosomatice. Denumiti in mod generic, "evenimente de viata" sau "schimbari de viata", astfel de factori au fost minutios investigati in ultimele decenii, fiind corelati atat cu aparitia starilor depresive ~i nevrotice, cat ~i cu declan~area bolilor psihosomatice. In ansamblu, studiile cons aerate accstor factori constata intotdeauna prezenta lor in antecedentele pacientilor, dar ponderea etiologica acordata este diferita de la un autor la altu!. Unele studii din acest domeniu s-au concentrat asupra dimensiunii temporale, respectiv asupra duratei evenimentului, in timp ce altele au fost orientate asupra momentului de aparitie . • Se pare ca exista un consens al opiniilor privind caracterul patogen al evenimentului fata de data debutului bolii, in sensul ca stres-urile mai recente exercita 0 influenta perturbatorie mai intensa comparativ cu cele mai indepartate. In aceasta privinta insa este posibil ca cercetarile consacrate acestor situatii sa fie influentate de autoritatea opiniilor filosofului ~i psihopatologului K. Jaspers (1959), care, enuntand conditiile aparitiei starilor reactive, a pastulat, printre altele ca probabilitatea unei stari reactive este mai mare in zilele imediat urmatoare evenimentului psihotraumatizant, ea reducandu343

se treptat, pe masura ce ne IndeparH'im In timp de evenimentul respectiv. Daca aceasta aseytiune se verifica In cazul starilar reactive acute, pentru starile nevrotice ca ~ipentru baliIe psihasamatice ea nu se canfinna; aceste manifestari apar intatdeauna "la distania", dupa 0 anumita perioada ("de prelucrare" sau de "elaborare") de la evenimentul psihotraumatizant. AceasHi perioada "de elaborare" este mai elocventa cand boala psihosomatidi apare dupa 0 situatie catastrofica (inundatii, incendii, cutremure) sau dupa un deces, cand, in general, este yorba de aproximativ 6-121uni de la data evenimentului pana la declan~area afectiunii. Mentionam de asemenea faptul ca, In ansamblul factorilor declan~anii, frustrarea este mai patogena decat pierderea, dupa cum persistenta unei situatii psihotraumatizante este mai naciva decat un traumatism psihic, In ciuda intensitatii acestuia. In general, psihismul insului poate "sa faca faW' evenimentelor intens psihotraumatizante, dar se "deeompenseaza" eu ocazia reiteraiiei acestor evenimente, chiar daca intensitatea lor este mai redusa . • Cele mai multe studii asupra rolului patogen al evenimentelor ~i situaiiilor psihostresante acorda importanta intensitatii acestora, amploarea lor ~ia impactului pentru ins fiind chiar masurata, codificata, minimalizandu-se, uneori ignorandu-se, se~nificatia evenimentului respectiv pentru persoana in cauza. In privinta rolului patogenic Insa, nu trebuie omis ca "ceea ce conteaza de fapt nu este caracterul obiectiv al acestor evenimente sau circumstante, ci rasunetullor subiectiv" (D. WidlOcher, 1979, p. 2478). De~i nu detinem 0 infonnatie care sa ne pennita constatari valide, remardim faptul ca accentul pus pe amploarea sau gravitatea evenimentelor constituie 0 caractersitica a cercetarilor din Statele Unite, in timp ce reliefarea semnificatiei pentru ins a evenimentului, a rolului sensibilitatii 9i subiectivitatii insului caracterizeaza cercetarile europene. Este de la sine inte1es ca diferente de metodologie des part cele doua serii de cercetari, dar, In ultima instanta, este yorba de orientarea predominanta a cercetarii: asupra evenimentului sau asupra omului. Pentru cereetarile eonsacrate graviUitii evenimentului au fost elaborate scale de evaluare in care sunt inscrise tipurile de evenimente susceptibile de a se produce in viata unui ins ~i care implica un raspuns adaptativ din partea sa. Scalele sunt a!catuite dintr-un anumit l1umar de itemi (de exemplu 33 sau 43) prezentati in ordinea severitatii lor, fiecare item fiind cotat cu unitati numerice de criza de viata (Life Crisis Units) cuprinse intre 100 (decesul sotu1ui) ~i 10 (incalcarea minora a legii). Desigur, un scor mare reflecta 0 situatie stresanta intensa ~ireprezinta un risc mai mare pentru 0 tulburare psihica sau psihosomatica. De asemenea, au fast elaborate ~i scale mai complexe, a C3xor evaluare are in vedere nu numai numaru19i tipul evenimentelor, ci 9i semnifieatia lor pentru eel investigat. Abordari eu un grad 9i mai mare de complexitate, Inalt elaborate, au in vedere "clusteruri de cauze ~i combinaiii de efeete". Caracterul aleatoriu al acestor efccte este de la sine inteles daca avem ill vedere semnificatia particulara ~i caracterul individual al raspunsului asupra unuia 9i aceluia9i 344

eveniment de viat~LPredictibilitatea raspunsului ~i mai ales a aparitiei bolii este atat de complex determinata, atat de bogat ~inuantat coreIata, incat, actualmente, in mod practic, nu este realizabiHi. Rekvanta patogenica, precum ~icontingenta ~i concomitenta acestor factori pc care noi in ~od retrospectiv ii investim ca etiologici, indica aceea~i predictibilitate pentru boaUi ca ~i rni~carea unui electron. Intr-adevar, eu peste 70 de ani in urma, referindu-se la structura atomului, Niels Bohr considera ca principiu1 incertitudinii este tot aHit de aplicabilla mi~carea unui electron, ca ~i 1a vicisitudinile existentei fiintelor umane. 1.4. "Stresul biologic fundamental",

consecin!a a pierderii afective.

Numeroase studii au fost consacrate reactiei organismului in urma decesului unei persoane apropiate, semnificative, inalt investite. In aceste situatii, dupa 0 perioada de aproximativ 6 luni apar sHiri complexe, psiho-somatice, i1ustrate prin diminuarea sau abolirea initiativelor, dispozitie depresiva, redueerea elanului vital, perturbari fiziologice cu consecinte catabolice (prin analogie cu "activarea catabolica") apreciate ca reactie de lupta sau fuga. Pe acest fundal, de stres biologic fundamental, poate apare 0 situatie denumita "intreruperea conservarii" eu consecinte metabolice, care pot duce la deces. Se apreciaza astfel di "doliul ~i privatiunea, ca ~i sUirile afective negative asociate lor, sunt susceptibile sa antreneze reverberatii in sfera fizidi, afecUind insa~i capacitatea de mentinere a vietii" (F. M. Reiser, 1975, p. 488). Aceste date sunt ilustrate prin mai multe cerceHiri efectuate in ultimii 15 ani. Intr-un astfel de studiu, efectuat asupra unui numar de 900 persoane care au avut un deces in familie, s-a constatat ca, dupa un an, rata deceselor la acest grup a fost de 7 ori mai mare comparativ cu un lot martor apariat. Adiiugam faptul ca decesu1 "reactiv", consecutiv pierderii sotului, este frecvent intalnit la persoanele varstnice.

\

In afara acestor ~ituatii dran.;atice, se I'are ca exista~!ru ti~urigen~r:Cll~_4ereacti~ lastres, ~i anume: nonnala, nevrotica, psihotica ~ipsihosomatica. In prima situatie, aceea a raspunsului nonnal, se considera ca starea de alerta este urmata de 0 aetiune de defensa, respectiv de aparare psihica. In cea de a patra situatie, aceea a raspunsului psihosomatic, defensa psihidi e~ueaza, "iar stare a de a1erta este transmisa la sistemele somatice, detenninand modificari la nivelul tesuturilor" (R. 1. Kaplan, 1980, p. 1850). Astfel, inca din deceniile ~ase ~i ~apte ale secolului nostru s-a demonstrat (~i faptul a fost in mod constant confirmat) ca ostilitatea este corel~ta cu hiphfunctia mucoaselor intestinale, in timp ce depresia ~i an:x.ietateadetennina hlpofunctia acestor mucoase. Tot in aceea~i perioada, in mod clinic ~i experimental, s-a demonstrat di stresul ce are drept psihic detennina 0 hiperfunctie a axei hipotalamo-hipofizo-suprarena1e consecinta aparitia diferitelor tulburari ~i chiar boli psihosomatice. Aceste corelatii, care i~i pastreazi'i actualmente validitatea, au fost considerate ca reductioniste, repro~andu-lise a~a-numita "cauzalitate lineara", careia i se opune asmzi "teoria circulara". In acest context, al reactiilor la stresul psihic, mai multe studii efectuate in ultimul 345

~~-~

I

deceniu au descris a~a-numita stare de "neajutorare-disperare" (Helplessness-hopelessness), care submineaza capacitatile de coping (de a face fata) ale organismului printr-un mecanism patogenic inca neelucidat. Intr-o anumita corelatie cu sindromul de neajutorare-disperare a fost descrisa, de asemenea, ca 0 consecinta a stresului, 0 aWi stare, denumita alexitimie (J. C. Nemiah, 1973 ~i P. Sifneos, 1973). Caracterizata prin incapacitatea de cunoa~tere a dispozitiei, alexitimia este i1ustrata sub aspect clinic prin: - saracirea vietii imaginative; - rigidizarea, "constrictia" vietii emotiona1e; - incapacitatea de exprimare adecvata ~inuantata in vederea comunidirii dispozitiei; - inabi1itatea de autoexaminare ~i incapacitatea de autocunoa~tere. Incapacitatea acestor pacienti psihosorrHHici de a aborda problemele "vietii lor interioare" ~i de a Ie exprima in cadrul dialogului ~i al relatiei medic-pacient a fost denumita dc unii cIinicieni "gandire operatorie", iar de ditre a1tii "hiposimboIisrn". In linii generale, se poate considera insa ca ace~ti pacienti prezinta 0 incapacitate de a trai ~i de a exprima ernotii. Deseori ins a aceasta saracire emotiona1a ~i fantasmatica este mascata de 0 aparenta normal a, ceea ce explica, desigur, diferentele conJ\atate intre diferiti clinicieni in descrierea sindrornului aleximitic. Constituind tema celei de a 11-a Conferinte Europene de medicina psihosornatidi, alexitimia nu a fost clarificata sub aspectul patogeniei. S-a presupus astfel ca ar exista "mai muIte niveluri" de perturb are (afectiv, fantasmatic sau al relatarii verbale) la care ar putea apare blocajul. A fost incriminata, de asemenea, 0 "deficienta profunda", probabilinnascuta, in virtute a careia, ca raspuns la stimularea externa, se produce numai 0 mobilizare neurofiziologica :tara 0 antrenare psihologica, sau este vorba numai de 0 deficienta a relatarii verbale. Alte intrebari au in vedere aspectele farniliale ~i culturale ale pacientului alexitimic, pre cum ~i posibilitatea abordarii ~i influentarii prin actiuni psihoterapeutice a starii alexitimice. In incheierea acestui paragraf, mentionam faptul ca elementele sindromului alexitimic, intalnit la unii pacienti psihosomatici, au fost cunoscute ~i descrise inainte de 1973, cand P. Sifneos le-a reunit, conferindu-Ie denumirea sub care s-a impus ca 0 noua conditie a patologiei interne. Astfe1, referitor la "constrictia" vietii emotionale ~i la saracirea vietii imaginative din cadrul sindromului alexitimic, mentionam ca P. Castelnuovo-Tedesco (1962), prezentase pacientii cu colita ulceroasa ca "singuratici", "deta~ati", ~i "deprimati". De asemenea celelalte elemente ale sindromului alexitimic au fost descrise cu exact un deceniu inainte de catre P. Marty, M. M'Uzan ~i C. David (1963), in cadru1 a~a-numitului "pattern caracterial psihosomatic", ilustrat prin: reducerea trairilor afective, utilizarea saraca a limbajului, gandire operationala, incapacitatea de regresie psihica etc. In sfar~it, unele aspecte ale sindromului a1exitimic regasim ~i in sinteza comportamentului pacienti10r psihosomatici descrisa de J. Reckless ~i A. Fauntleroy (1972) sub denumirea de "set atitudina1 negativ". Cu toate ca problema alexitimiei a fast in mod sustinut reluata ~i raportata (J. C. 346

Nemiah, 1973, 1974; J. C. Nemiah, P. SUneos, R. A. Savitz 1977; P. Sifneos, 1973, 1975), conceptualizarile autorilor referitoare la caracteristicile alexitimiee raman, dupa opinia noastra, la nivelul observatiilor c1inice ~i al formuIariIor teoretiee, tara argumentari experimentaIe, neurofiziologice sau psihologice. Mentionam totu~i faptul ea cele mai multe earacteristici alexitimice intalnite la paeienti ell tulburari psihosomatice au fost descrise ~i la paeientii cu sindroame algice eroniee ~i tocmai de aeeea ele "pot fi privite ca tulburari psihosomatice in sensul generic al acestui termen" (J. Y. Pinsky ~i B. L. Crue, 1984, p. 823). De asemenea, este posibil ea, din perspeetiva aeestei asemanari, atat paeientii psihosomatiei, cat ~ieei eu tulburari algiee, in urma psihoterapiei sa i~i poata identifiea ~i exprima starile afeetive eu mult mai multa usurinta , , decat inaintea initierii , ei.

1.5. Boala psihosomatica

din perspectiva

ecologica ~i psihoterapeutica.

In luerarea sa "Aerul, apele ~i loeurile", Hipocrate asubliniat nu numai importanta mediului fizie asupra organismului, ei si , a faetorilor de mediu social " a obiceiurilor si eomportamentelor, eu influenta lor asupra sanatatii oamenilor ~i in primul rand asupra dezvoWirii eopiilor. EI a deseris, din aeeasta perspeetiva, unele boli pe care astazi Ie consideram psihosomatiee, eoreland incidenta lor cu anumite caracteristici sociodemografice. Se subliniaza astfel ca Scitii nomazi constituiau un grup populational infertil datorita unor defieiente constitutionale determinate de deprinderea de a-~i petreee eea mai mare parte din timp, calare. Datorita aeestui fapt harbatii prezentau, eu 0 inalta incidenta, edeme ~ivarieozitati ale membrelor inferioare, iar femeile tulburari menstruale ilustrate prin cic1uri seurte eu flux redus. Aetualmente, a devenit un element al observatiei eurente faptul ca diferentele in incidenta unei boli la diferitepopulatii sunt in functie de eonditiile mediului in care aeest~ i~i desta~oara existenta. Din aeeasta perspeetiva se intelege eu mai multa claritate ca pentru a cunoa~te, explica ~i controla factorii etiopatogeniei ai unei boli este nevoie de investigatia eonditiilor psihologice ~i a sistemelor ecologiee in care traiesc pacientii respectivi. Cunoa~terea bolilor psihosomatiee din perspectiva eeologiea este strans eorelata ~i in mare masura determinata de eercetarea epidemiologica. In aeest sens, de~i admitem ca inalta incidenta a bolilor psihosomatice este, intr-o anumita masura, aparenta (prin imbunatatirea, de ansamblu a eonditiilor existentei ~iprin cre~terea ealitatii asistentei medica1e), ~ste unanim admisa ideea raspandirii lor endemiee. De asemenea, prin studii "de urmarire" efectuate in ultimele doua deeenii s-a eonstatat cre~terea morbiditatii psihiatrice in unitatile de asistenta destinate bolilor somatice. Astfel, aproximativ 45% din pacientii intemati in sectii de boli somatice ~i 65% din paeientii servieiilor ambulatorii prezinta 0 tulburare psihiea semnifieativa care impune un tratament de speeialitate. Aeeasta ere~tere rapida a ineidentei bolilor psihosomatiee apreeiata ea "alarmanta" este core1ata eu anumiti faetori ai societatii eontemporane, pe eare-i inseriem in sfera notiunilor de schimbare ~i de hiperimplicare. 347

Cea mai puternica schimbare este determinaU'i de migrare :;;iaglomerare, fenomene urmate de cre:;;teri imediate ale ratei bo1ilor psihosomatice, considerate actualmente ca "apanaj al vietii urbane". Astfe1 de exemple pot fi citate pe toate meridianele 9i 'in toate culturile, de la negrii americani care au emigrat spre nordul industrializat 9ihiperurbanizat, la peruvienii ce emigreaza din satele de munte spre oragele din dmpie sau la nigerienii care emigreaza'in centrele rapid urbanizate. Varsta este, de asemenea, corelata cu rata bolilor psihosomatice, 'in sensul ca perioadele din viata cu cea mai mare implicare psihosociala cunosc cea mai 'inaW'i morbiditate psihosomatica. Astfel, studiile au ilustrat ca la adolescenti 9i varstnici rata bolilor psihosomatice este mai redusa dedit la perioadele de varsta medie. A fost stabilita chiar" 0 reactie lineara" intre incidenta bolilor psihosomatice 9i perioadele cronologice cuprinse intre 30 9i 60 de ani, zona de maxima incidenta fiind "situata 'intre 45 9i 59 de ani" (J. J. Schwab, 1975, p. 587). Repartitia pc sexe a bolilor psihosomatice i1ustreaza 0 prevalenta, in grade diferite, a barbatilor 'in privinta bolilor coronariene, ulcerului gastro-duodenal 9i a astmului, 9i a femeilor pentru boala hipertensiva. Rata pe sexe a bolilor psihosomatice cunoa9te rnsa fluctuatii 'indiferite populatii, ceea ce subliniaza faptul ca schimbarile sociale 9i infllientele socioculturale nu se exercita in mod uniform 9i simultan asupra ambelor sexe. In afara factorilor endocrini 9i genetici care se inscriu cu 0 pondere variabila in etiologia plurifactoriala a bolii, influent and repartitia ei pe sexe, mentionam di implicarea psihosociala, ca 9i vulnerabilitatea diferita, determina diferentele in distributia pe sexe a bolilor.

1.6. Supozitia specificWitii conflictului psihic ~i rolul sau in raspunsul

psihosomatic.

Una din primele teorii asupra etiopatogeniei bolilor psihosomatice a fost aceea a edificarii specificitatii confiictelor psihice. Fiind demostrat faptul ca unele boli somatice apar 'in urma unor situatii psihotraumatizante 9i psihostresante, intrebarea inerenta a clinicienilor a fost aceea referitoare la modul in care dupa agresiunea psihica apare 0 anumita boala somatica 9i nu alta. Intr-adevar, problema teoretid de baza in medicina psihosomatica a deceniilor 9ase 9i 9apte era aceea a specificitatii In vederea elucidarii acestei probleme etiopatogenice, F. Alexander 9i colaboratorii au intreprins studii clinice 9i psihanalitice asupra celor 9apte boli psihosomatice clasice: ulcerul duodenal, colita u1ceroasa, astmul bron~ic, hipertensiunea arterial a, artrita reumatoida, neurodermita 9i tireotoxicoza. Astfel, pentru u1cerul duodenal trasatura dinamica specifica 0 constituie, conform studiilor lui F. Alexander, "frustratia dorintelor de dependenta". In acest sens, dorinta de a fi hranit a sugarului se manifesta in viata adulta prin dorinta de a fi iubit, ingrijit, spijinit. Este vorba de 0 fixatie a pacientului asupra unor situatii de dependenta caracteristice fazelor initiale ale dezvoltarii psihice. Aceasta dorinta de dependenta a pacientului, specifica primilor ani ai copilariei, intra in

348

conflict cu ego-ul sau adult, ale dirui caracteristici sunt independenta ~iautoafinnarea. Evident, ego-ul (adult) reprima tendintele orale, dar receptivitatea orala (respectiv aviditatea de stimuli) fiind frustrata, este returnat:l in agresivitate oraHi, care insa nu poate fi manifestata ~i de aceea este ~i ea reprimata. In consecinta, atat pulsiunile oraldependente, cat ~i cele oral-agresive SUiltreprimate: primele prin ru~ine, secundele prin culpabilitate, doi factori "interni" de achizitie sociala. In fata aeestei situatii pacientul are doua posibilitati, respectiv doua modalitati defensive: - dependen!a latenHi cu corolarul ei supracompensarea ~i - dependenta manifesta. In prima situatie, persoana, care in mod latent este dependenta apare in mod manifest ea activa, implicata, ambitioasa, interesata. In spate1e aeestei fatadeinsa, spore~te dorinta secreta de a depinde de altii, de a primi de la ei grija ~i afectiune; cand aceasta nu este realizata, apare 0 regresie psihologica la forma originara de dependenta (hranirea) asociata cu hipersecretia. In cea de a doua situatie, a dependen!ei manifestc, tendintele de dependenta sunt frustrate nu atat prin reprimare de catre factorii intemi, cat prin circumstante externe; eei in cauza solicita in mod deschis afectiune ~i sprijin, dar nu Ie obtin traind astfe1 sentimentul frustratiei. La baza ambelor situatii sta conflictullegat de frustratia dorintelor de dependenta a persoanei, care nu pot fi satisfacute in cadrul ambiantei sale psihosociale. In aceasta situatie, debutul aparent al bolii se produce atunci eand: - tendinta de dependenta, nesatis:£acuta, cre~te progresiv ~inu mai poate fi stapanita; - apare privarea extema, prin pierderea persoanei sau situatiei care-i asigura dependenta ~i in subsidiar securitatea. Teoria stresului specific include ~i mecanismul "incorpodirii stresului pe cai specifict". Astfel, in acceptiunea lui F. Alexander, actiuneaunui stres specific se exprima printr-un raspuns specific la nivelul unui organ predeterminat; alerta ~i·tensiunea prelungita determinate de 0 situatie stresanta, favorizeaza aparitia de manifestari fiziopatologice ~i, ulterior, de fenomene c1iniee din partea organelor interne. Astfel, in urma reprimarii stresului, persoanele dependente, in functie de setul genetic, pot prezenta o stimulare exeesiva a sistemului parasimpatic, al dirui rasunte in plan clinic este aparitia astmului sau a eolitei ulceroase.

",..

Alte persoane dependente insa, aflate in situatii stresante, nu reprima ci incorporeaza stresul, ceea ce determina 0 suprastimulare a sistemului simpatic, cu stare de tensiune psihica persistentii, care se exprima clinic prin aparitia artritei reumatoide, a migrenei sau a hipertensiunii arteriale. Toate aceste variante relationale ale conflictului ~i implicatiile sale au fost denumite de F. Alexander "constelatii ale conflictului". De fapt, pe langa 0 "constelafie dinamica specifica", pentru fiecare boaUi psihosomatica s-a postulat ~i 0 "situatie de debut" speeifica, ilustraHi prin evenimentele de viata preeipitante, susceptibile sa reactiveze conflictul nuclear. 349

Cu toaie ca teoria conflictului specific este bazata pe factori psihologici, in esenta lor psihodinamici, F. Alexander nu ignora e1ementele fizice, introducand in ecuatie "factorul X", de "yulnerabilitate constitu!ionaHi" a unui anumit tesut sau organ. In aparitia unei boE psihosomatice ar fi implicati astfel trei factori, ~i anume: conflictul specific, situatia de debut specifica (factorii precipitanti) ~i factorul "X" (constitutional). Sub aspect operational, in acceptiunea lui F. Alexander, boala psihosomatica poate apare la 0 persoana care prezinta: - 0 anumita vulnerabilitate a unui organ sau sistem; - 0 constelatie dinamica specifica; - evenimente precipitante care mobilizeaza conflictul central ~i inlatura defensele impotriva conflictului. Anali;zati'iprin prisma cuno~tintelor actuale, teoria conflictului, in ciuda compleHirilor sale ulterioare, apare ca hipersimplificatoare. Fara sa-~i fi pierdut insa din valoare, supozitia conflictului specific este partiala ~i limitativa, lufmd in considerare numai anumite fenomene intrapsihice ~i evenimente interpersonale, corel ate cu aspecte constitutionale vag determinate. De fapt, eriticile aduse teoriei Iui F. Alexander asupra patogenief bolilor psihosomatice pot fi astfel schematizate: - nu a fost elucidata specificitatea conflictului pentru 0 anumita boaUi somatica, respectiv nu se ~tie dadi un conflict acreditat ca specific pentru 0 anumita boala este diferit sau nu, de conflictul asociat cu alta boaUi; cu alte cuvinte, nu pot fi tacute predictii nosografice pe baza continutului conflictelor psihice; - a fost numai partial confirmata ~i validata corelatia dintre conflictele psihologice specifice ~i modificarile fiziologice ~i vegetative specifice; - axat pe teoria psihodinamica, F. Alexander a considerat ca fapte certe unele elemente ~i concepte psihanalitice (care s-au dovedit a fi discutabile ~i ipotetice) ipostaziind ca elemente etiologice anumite "constelatii conflictuale" incon~tiente. Trebuie sa admitem insa ca studiiIe consacrate supozitiei specificitatii conflictului au permis acumularea unei mari cantitati de date, dintre care multe au fost confirmate ~i replicate, fiind apoi incorporate ca elemente valide in sistemul explicativ al medicinei psihosomatice ~ial psihopatologiei clinice. Cu toate limitarile sale, teoria lui F. Alexander este apreciata ca "0 forta teoretica majora in domeniul psihosomaticii" (H. I. Kaplan, 1980, p. 1850).

1.7. Profilul personalWi!ii pacientului din perspectiva procesului

psihosomatic psihoterapeutic.

Perioada de avant a medicinii psihosomatice din anii ' 60 ai secolului nostru a coincis cu ample investigatii psihologice aplicate in scopul clarificarilor etiologice. Astfel, prin utilizarea de chestionare, interviuri structurate ~iteste proiective au fost descrise profiluri de personalitate care se doreau specifice fiedirei boli psihosomatice. S-a descris astfel 350

~-~------

~

I

personalitatea astmaticului, a coronarianului, u1cerosului, coliticului etc., prin care s.e incerca explicarea vulnerabilitll.tii psihice a respectivilor bolnavi cu afeqiuni psihosomatice. Aceste studii au ramas inca sub umbra unui mare semn de intrebare, ~i anume: trasaturile de personalitate, comune pacientilor cu aceea~i boaUi psihosomatica, au constituit un factor de vulnerabilitate pentru aceasta sau, dimpotriva, boala psihosomatidi respectiva, prin existenta ~i evolutia ei, a conturat pacientilor in cauza un anumit profil de personalitate ? La aceasta intrebare nu se putea raspunde decat prin studii longitudinal-prospective, ori, profilurile de personalitate respective erau descrise numai prin studii secvential-retrospective. Independent de acest raspuns, profilul personalitatii pacientilor Cllboli psihosomatice prezenta interes din punctul de vedere al abordarii psihoterapeutice; metbda de psihoterapie ce urma sa fie aplica.ta trebuia adecvata nu bolii'sornatice, ci profilului personalitatii pacientului. Cercctarile ultcrioare au constatat ins a ca profiluri1e de personalitate nu se bucura de dorita specificatie nosografica, asemamlndu-se intre ele pana la identitate. Lipsite de specificitate, aceste profiluri ale structurii psihice ~i-all pierdut utilitatea ~i interesul din perspectiva abordarii terapeutice. 1.8. Necesitatea psihoterapiei bolilor psihosomatice din considerente etiopatogenetice. Orientarea psihosomatica in medicina s-a dezvoltat in mod treptat, incepfmd cu "studiile de caz", care, prin acumulare, au dat na~tere teoriei "lineare" multifactoriale, aceasta atribuind factorilor psihologici ~i psihosociali un anumit rol in ansamblul fenomenelor etiologice ~i patogenetice. ~coala din Chicago, sub conducerea lui F. Alexander, a sintetizat ~i ace~ti factori, integrandu-i intr-o teorie ce cuprinde: ",\0 anumita structura morfofunctionala specifica; - configuratii specifice ale conflictelor ~i defenselor psihice; - situatii psihosociale precipitante specifice. In cadrul acestui model etiopatogenetic linear, psihoterapia trebuia considerata drept componenta esentiaHi a tratamentului intrucat, din perspectiva acestei secvente lineare, cauza-efect, conflictul psihic reprezenta 0 veriga a lantului cauzal. Sub acest unghi, medicina psihosomatica "a cunoscut 0 era de triumfalism ... in care demonstrarea legaturilor dintre tulburarile somatice ~i factorii psihologici constituia un demers necesar in vederea recunoa~terii existentei unei patologii psihosomatice, pentru ca bolnavii sa poata fi ajutati in consecinta" (D. Widlocher, 1979, p. 2473). Noile date de neurobiologie ~i psihofiziologie implidi mecanisme neuro-psiho~ndocrine ca functii-cheie care leaga evenimentele din domeniul psihofiziologic cu cele din domeniul psihosocial. Intr-adevar, in ultimile decenii cercetarea psihosomatica s-a lansat in studii experimentale de psihofiziologie clinica, pentru ca actualmente sa asistfun. la investigatia extensiva, fundamentala ~iclinic-aplicativa, al carei amplu evantai cuprinde

I I

I

I

351

I

I

-~-~~-_J

probleme extrem de variate, de 10. neurobioiogia eelulara pana la patologia psihosGmatica transeulturala. Daca in -..rrma eu doua sau trei decenii contributiile in domeniul psihosomaticii provencau de la cliniciepii cu orientare psihanalitica, actualmente in cercetarea psihosomatidi sunt angaj ati atat neurobiologi ~ibiochimi~ti, cat ~ipsihia~l ~i psihologi comportamenti~ti. Considerat din perspectiva unei detenninari multifactoriale, somato-psiho-sociale, ca un sistem informational deschis, omul permite 0 circulatie neintrerupta de informaiie ~i schimburi energetice, de la cele mai profunde procese metabolice intracelulare pana in dlmpul social ce include for1;esociale ~i influente culturale. Acestea sunt premisele ~tiintifice care permit trecerea de la teoria lineara psihosomatica la teona circulara somatopsiho-somatica a patologiei bolilor psihosomatice, in care, pe langa factorii psihologici, sunt implicati factori genetici ~ibiochimici, care devin operanti prin activarea in conditii particulare a unor complexe mecanisme psiho-neuro-endocrine. In acest context, "factorul psihic" nu mai prezinta nici 0 prioritate ~i nici exclusivitate; rara a fi minimalizat ~i cu atat mai putin ignorat, el este integrat intr-un complex plurifactorial pe care, spre a fi mai bine inteles, 11prezenti'im in mod schematic ~i toto data secvential. Astfel, considerand etiologia ~i patologia ca procese stadia1e, iar istoria haturaHi a bolii ca 0 succesiune de faze, constatam ca factorii etiopatogenetici, specifiei ~i nonspecifici, sunt implicati in propor1;ie relativa, in functie de stadiul patogenetic ~i de faza procesului patologic. In mod conventional, denumim aceste faze ale bolii: - premorbida (care precede aparitia bolii manifeste fiziopatologic sau clinic); - de precipitare (in care pot fi evidentiate modificari psiho-neuro-endocrine nonspecifice) ~i - a bolii constituite.

i

III faza premorbida se pune problema "programarii" predispozitiei pentru 0 boala specificii la 0 persoana care va fi, probabil, ulterior afectata. Aceasta program are poate sa implice sistemul nervos cu pattern-un de raspuns ~i circuite efectorii autonome ~i endocrine, cat ~i tesuturile periferice, cu pattern-uri ale functionarii organului sau ale dispunsului tisular. Se cunoa~te actualmente faptul ca pentru cele mai multe boli somatice ~ipsihice 0 "informatie programata" este transmisa genetic. Totu~i, pattern-ul transmisiei are, de obicei, 0 penetranta incompleta ~i, in aceasta situatie, a1ti faetori din arealul cauzal contribuie in mod fundamentalla ere area predispozitiei "constitutionale" a bolii. In cadrul dezvoltatii insului (al evolutiei sale "developmentale") sunt invocate anumite perioade "critice", in timpul carora sistemele neurovegetative, responsabile de reglarea unor TI.lllctiifiziologice, SUilt"deschise" sau sensibi1e la diferite influente, precum ~i la evenimente traite. Mai mult, se considera ca in aceste perioade "cruciale" sistemele neurovegetative sunt deosebit de vulnerabile atat la sensibilizare (fiziologica), cat ~i la conditionare (psihologica). In acest sens a fost invocata 0 "invlitare visceralli", respectiv o anumita posibilitate de conditionare autonoma ce are lac in aceste perioade critice, care realizeaza 0 predispozitie pentru pattern-uri patogene de inervare viscerala cu inalta 352

specificitate care pot fi activate in conditii adecvate (particulare) din viata de adult. Se realizeaza astfel 0 "preprogramare speeifiea" pentru eventuala boala psihosomatiea in care sunt implicati atat factori genetici, cat ~i psihologici ("developmentali"), aflati in complexe interrelatii. Ulterior, aceste pattern-uri patogene de inervare viscerala, timpuriu condi tionate, pot fi intarite in cadrul relatiilor mama-sugar, iar apoi, in viata adulta, prin relatiile prezumtivului pacient ,cu mediul familial. In acest sens, unele studii au aratat di o astfel de predispozitie "constitutionaHi" fundamentala, de sorginte genetica, exprimata in comportament (ilustrata de exemplu prin nevoia excesiva a copilului de a fi hranit ~i ingrijit), poate influenta ~i modela, in sensul acestor exigente, comportamentul mamei. Acesta, la randul sau, va influenta ~i va modela comportamentul ulterior al sugarului, care va deveni un veritabil feedback al comportamentului mamei. In felul acesta poate fi realizat,iIl mod gradat, nudeul unui"conflicfcentral" in dezvoltarea personalitatii, confEet legat specific de predispozitia "constitutionaHi" genetica. Desigur, in cadrul evolutiei ulterioarc sc vor dezvolta "aparari" (defense) reactive sau proteetoare fata de aeeasta parte vulnerabila a personalitatii insului. Aceste aparari, respectiv aceasHl matrice defensiva, prezinta un grad variabil de stabilitate ~i valoare cantitativa susceptibila de a rezista sau de ceda la actiunea factorilor frustranti sau psihotraumatizanti din mediu. Persoana cu predispozitia developmentalii epigenetica mai sus mentionata, ilustrata prin vulnerabilitati bio-psiho-sociale specific modulate, confruntata in viata adulta cu evenimente stresante, dad nu beneficiaza de 0 matrice defensiva eficienta, nu poate face fata tendintei de reactivare a conflictului central, format in perioada initialii a structurarii personaliHitii sale, situatie ce marcheaza "trecerea in faza a doua, de "precipitare" a bolii psihosomatice. Spre deosebire de faza premorbida sau premonitorie a bolii, in care elementul central11 constituia "preprogramarea specifica", in faza de precipitare accentul revine asupra~ factorilor nespecifici, sau, mai corect spus, asupra efectelor nespecifice psihoneuroendocrine la stres, in care rezistenta psihicii a persoaneijoaca un rol esentiaI. Astfel, anumite situatii psihostresante din viata, care prin semnificatia lor sunt legate de istoria insului ~i de organizarea personalitatii sale (respectiv legate de natura conflictelor nucleare ramase nerezolvate dar active pot determina 0 perturbare a sistemului defenselor psihice, eu reaetivarea aeestor conflicte. Prabu~irea defenselor psihologice, in conditii psihostresante, determina ins a ~i 0 reducere a capacitiitii fiziologice de apiirare, eel in cauza fiind supus astfel unor reaetii patologiee nespeeifiee. La aeeste situatii psihostresante vor raspunde prin manifestari elinice nonspecifice mai ales cei care prezinta 0 preprogamare specifica, iar modalitatile acestui raspuns pot fi diferite. Astfel' situatiile psihostresante pot antrena reactii neurovegetative ~i endocrine, care, la randullor, pot influenta diferite functii ~i procese psihice. Desigur, vor fi influentate in primul rand procesele afective cel mai putemic implicate ~i mai direct dependente de modificarile biochimice, enzimatice ~imetabolice. Mai mult, se considera ca "presiunea permanenta" din partea conflictului nuclear, psihologic activ, la persoane

,

353

cu un slab sistem defensiv, poate pune in mi~care reactii ciclice prin care procesele psihice implicate in evaluarea pericolului vor deveni in mod progresiv tot mai primitive ~i mai regresive, ca 0 consecinta a raspunsurilor fiziologice pe care ele Ie evoca. La randul lor, aceste raspunsuri, initial fiziologice, vor deveni tot mai intense ~i mai dezadaptate, pe masura ce semnalele de pericol sunt evaluate ca fiind mai alarmante. In acest context, circuitele patogene preprogramate, pana atunci inactive, se activeaza, stabilind conexiuni cu fibrele aferente ce duc la viscere1e corespunzatoare, inducandu-le manifestari fiziopatologice. Intr-o evaluare sintetica a fazei de precipitare se poate considera ca stresul psihosocial are un rol mai elocvent, determinand, un raspuns nespecific din partea sistemului neurovegetativ ~i endocrin ce poate pregati calea pentru un raspuns patogen mai specific. In fapt, predispozitia specifica"este stabilita in perspectiva onto- ~i filogenetidi prin interactiunea dintre experientele precoce cu semnificatii patologicc ~i virtualitatile geneticc in cadrul unor procese somato-psiho-somatice. In faza a treia, a boW constituite are loc 0 combinare a mecanismelor specifice ~i nonspecificc, al carui rezultat ~ ~ va influenta evolutia bolii, determinand exacerbari, complicatii sau ameliorari. In eventualitatea evolutiei progresive a bolii se produce 0 diminuare a rezervelor functionale ale organismului afectat, ca 9i ale organismului in general, ceea ce duce la a slabire a reactiilor adaptative 9i a raspunsurilor nonspecifice la stres, a caror consGcinta va fi 0 cre~tere semnificativa a tulburarilor nonspecifice ale sisteme10r fiziologice ~i mecanismelor homeostatice. De asemenea, pe masura evolutiei bolii, perceptia ~i semnificatia ei devin tot mai elaborate in imaginea de sine a pacientului, tot mai incorporate in viata sa psihica ~i, in mod particular, in aria conflictelor. Astfel, in aceasta faza a bolii constituite, pacientul elaboreaza fantasme cu privire la boala 9i la manifestarile ei clinice, asumandu-Ie sensuri simbolice, dupa care incorporeaza aceste fantasme, sensurile lor simbolice, ca 9i alte reactii psihologice fata de boala, in imaginea sa corporala 9i in viata sa psihica. Toate aceste elemente apar ca reactii psihologice fata de boala somatica 9i sunt considerate, sub un anum it unghi, ca fenomene somato-psiho-somatice. In consecinta, vor aparea idei cu semnificatie simbolica asociate cu raspunsurile fiziopatologice activate. Este posibil ca aceste semnificatii simbolice idiosincratice, core1ate bolii somatice, sa se asocieze cu evenimentele vitale actuale ale existentei psihosociale a pacientului ~i cu conflictele sale intrapsihice. Rezultatul acestor corelatii va fi accentuarea semnificatiilor simbolice asociate cu boala, ca ~i cu semnale 9i simptomele sale, fenomen care va fi in mod elocvent reflectat in continutul asociatiilor libere ale pacientilor aflati in psihoterapie. Din perspectiva noilor date oferite de 9tiintele neurobiologice, secventele de cauzalitate lineara (in cadrul carora factorului psihic in etiopatogenie ~iterapie ii revenea un rol esential) apar ca simpliste ~i, intrucatva, reductioniste. Ele ins a nu au fost infirrnate, mentinandu-se in actualitate, dar nu in mod independent, ci in cadrul unui amplu sistem in care sunt integrate. Desigur, dezinvestirea elementului psihic din situatia de factor "

354

~------

.~--

~~-

etiologic unie ~i inserierea sa intr-un amplu context plurifactorial, unde rnra indoiaHi define un rol esential, atrage dupa sine reanalizarea validatii metode1or psihologice in terapia bolilor psihosomatice in funtie de noile conditii etiologice. Astfel, in cadrul modelului etiologic linear se considera ca 0 boala psihosomatica justifica prin ea insa~i, eel putin din punctul de vedere teoretic, un tratament psihologic, a carui aplicare corecta trebuia sa determine ameliorarea sau vindeearea. In aetivitatea sa praetiea, medicina psihosomatica, ~i eu atat mai putin medicina clinidi in ansamblu, nu s-a lasat indusa de aceasta asertiune teoretica, recurgand intodeauna la medicatia somatica ~iin primul rand farmacologidi, chiar daca aceasta nu are decat rareori 0 actiune etiologica, ci mai mult patogenica ~i simptomatologica. Actualmente, in cadrul modelului etiologic circular, somato-psiho-somatic, expettatiarealista pome~te dela interactiunea factorilor psihotogici Cll cei sociali ~i biologici. In aceasta situatie metode1e psihologice in terapia bolilor psihosomatice par mai putin implicate, iar rezultatele psihoterapiei sunt mai indirect ~i mai slab expectate decat erau considerate din perspectiva modelului etiologic linear. Impusa in ansamblul masurilor terapeutice de relevanta factorilor psihologici (apreciati de terapeut ca etiologici), psihoterapia poate aduce 0 eontributie semnificativa, uneori substantiala, in vindecarea sau la ameli()rarea status-ului clinic al pacientului psihosomatic.

1.9. Psihoterapia in bolile psihosomatice, consecinta inerenta a unei abordari clinico-terapeutice holistice. Psihoter;apia bolilor psihosomatice deschide astazi un domeniu nou, in mod logic invocat, dar in acela~i timp controversat. Tratamentul psihologic al bolilor psihosomatice este mai ales in mod teoretic expcctat intrudit "factorul psihic" a fost in mod inerent implicat in etiopatogenia acestor boli. Pe de aha parte, viziunea holista ~i (din perspectiva etiopatogenica) plurifactoriala a bolii im~ne, cu necesitate, 0 abordare terapeutica globaHi. Schitata ca tridimensionala, somato-psiho-sociala, etiologia bolilor psihosomatice cauta sa raspunda acestui deziderat aducand argumente (cu un coeficient de validitate in functiede boaUi) din toate cele trei clomenii: biologic, psihologic ~i social. Conform datelor actuale, dar ~i modului de gandire, pare axiomatic faptul ca cele mai pertinente, rna-i valide $1maireliabile argumente etiologice sunt oferite de datele biologice. Se impune a preciza rnsa ca, asupra acestui front, medicina s-a angaj at in mod concret, dintodeauna ~i cu to ate fortele. Folosindu-se de ~tiintele exacte, "pozitive", care nu numai in cunoa~terea omului, ci ~i a naturii au servit biologia, medicina actuala a devenit ea insa~i biologica. Pretutindeni~i "de facto" biologicii, ~iin mod general bazata pe 0 organizare sociala, medicina actual a este numai metaforic psihologica. Acest capitol incearca sa confere continut metaforei, s-o aproprie de realitate subliniind dimensiunea psihogena a medicinei, de~i acceptam ea axiomatic faptul ca datele psihomaticii ~i psihoterapiei nu au acela~i grad de validitate ca acelea ale biologiei. 355

-

Conceptia holistica asupra omului bolnav, in care raspunsurile fata de agresiunile corporale ~i morale sunt indisociabile, nu s-a impus ca un demers concret in medicina clinidi, de~i cunoa~te 0 traditie hipocratica. Mai muIt, de~i cunoscuta db medicina antidi, aceasta conceptie holistica a fost pastratil mai muIt in viziune filozofica decat clinica; astfel, in mod practic, medicina a aplicat conceptia holistica la boala, cu implicatiile sale asupra marilor sisteme functionale ale organismului, lasand in plan secund rasunetul ei asupra omului. In medicina traditionala ~i poate intr-o mai mare masura in medicina ~tiin\ifica actuala, boala a constituit obiectul activitatii ~i cercetarii clinice, in timp ce sensul ~i trairea bolli au ramas un domeniu al giindirii filozofice. Tocmai de aceea, de~i abordarea holistica este de sorginte antica, medicina psihosomatica "a devenit un domeniu specific de preocupare abia in ultimele patm decenii" (R. I. Kaplan, 1980, p. 1843). Tendinta de a inlocui modelulbiomedicaLcuunmodel comprehensiv ~i mai realist, biopsihosocial, consta in argumentarea asertiunii conform careia nu numai datele biomedicale sunt reale, ci ~i cele psihologice, care, din perspectiva noilor cercetari, sunt nn numai general-constatabilc, deci reliabile, ci ~i obiectivabile. Intr-adevar, studiilc ultimelor decenii aduc dovezi tot mai convingatoare asupra implicatiilor emo\iilor, conflictelor, tensiunilor ~iatiudinilor, capabile de a influenta nu numai comp~rtamentul pcrsoanelor bolnave, "ci ~ipredispozitia, debutul ~i evolutia multor boli" (P. H. Knapp, 1980, p. 1853). Toate aceste dovezi nu diminucaza msa, ~icu atat mai mult nu exclud contributia datelor biologice, care,in acee3:?iperioada, au fost "pur ~isimplu explozive" (Ibidem), dar ceea ce dorim a subliniaestefaptulca noilecercetariatestaimplicareafactorilorpsihiciin intelegereaschimburilor dintre sistemul nervos ~i procesele sornatice periferice, in activitatea mesagerilor neuronali. ~i endocrini, a receptorilor ~i a sistemelor enzimatice. Nu consideram di integrarea datelor ~i explica~ilorpsihologicein ansarnblulteoriiloretiopatogenice,parraacum exclusivneurometabolice ~i genetice, "rapesc cuno~terii medicale exclusivitatea asupra bolii" (D. WidlOcher, 1979, p. 2471) ~i"reducputerea medicala" (Ibidem), ci, dimpotriva, exprimam opinia ca aceasta integrare a factorilor psihici intrege~te cunoa~terea bolii, careia ii confera autenticitate ~i realism. Izvorata din filozofie,psihologia,poo datele ~iobservatiile sale,aduce in medicina 0 morala a adevarului ~irealismului.Larandul ei, conceptia psihosomatica, parraacum privitaca 0 filozofie a medicinei, aduce actualmente, poo punctul de vedere psihologic, un argument ~tiin~fic,inscris de alti factori, in procesul etiologic. Implicati in etiologic, in manifestarea ca ~iin evolutia balii, dimensiunea psihologica nu poate lipsi din terapie. Ea nu poate lipsi din abordarea terapeutica mai ales pentm faptul ca aceasta este in medicinarareori etiologica, fiind de cele mai muIte ori simptomatica. A~a cum se va constata 'in continuare, abordarea psihoterapeutica beneficiaza astazi atat de metode cu extensie etiologica (psihoterapia psihodinamica), cat ~ide metodele cu actiune fenomenologica (simptomatica) ce vizeaza manifestarea c1inica "actuala", prin psihoterapia comportamnetala. Pentru a intelege 'insa mai bine modullor de actiune, pre cum ~i locullor in ansamblul masurilor terapeutice, prezentilm mai intai principalele aspecte ale medicinei psihosomatice privite in special din perspectiva activiUitii cIinice.

356

2. Probleme metodologice in abordarea psihoterapeutica a pacientilor psihosomatici

l..t. IJarticularWiti , ale relatiei,

medic-bolnav in medicinapsihosomatica, din perspectiv:i psihoterapeutica.

RI.'l<'1iamedic-bolnav, cheie de boWi in oriee abordare psihoterapeutiCa, prezinta nu mnn::i partieularitati, ci ~i difieuWiti in patologia psihosomatica. Numero~i factori, cai'~, L: 1. nii generale, tin de pacient, de conditia somatica, dar ~ide terapeut, stau la baza acestd:' c;ificultati. Astfel, spre deosebire de nevrotici, capabili sa-~i exprime problemele emo~i",,)Ic.~i atitudinea fata de boala, pacientii psihosomaticisunt "alexitimiei", eu 0 anmnit:J bcapacitate de abordare a vietii lor interioare, eu 0 redusa posibilitate de exp in','» c in cadrul dialogului cu terapeutul. In plus, "pacientul psihosomatie, eludfuld resi'o";slbilitatea pentru boala sa, izoleaza organul bolnav ~i-l prezinta medieului pentru dj:1tnn~tie ~i vindeeare. Paeientuli~i satisface astfel nevoia infantila de a fi ingrijit in rr:',1J psiv, negand in acela~i timp ca este un adult, cu toate stresurile ~i conflictele imp:\~ate in aceasta situatie" (H.!. Kaplan, 1980, p. 1975). De asemenea, cfmd pentru r.:,:::j~ntpreocuparea principala nu 0 eonstituie boala, cu cauzele ~i semnifieatia ei, ci Id~lurarea fizica, este mult mai greu de stabilit 0 relatie terapeutiea utila. Toemai de :1'::CC~este axiomatica afirmatia ca "0 relatie terapeutica efieienta se poate dezvolta numai ;}:Lill~idnd pacientulintelege ea problemele sale emotionale justifiea psihoterapia, ehiar dJca boala fizica este aceea care i-a afeetat functionarea" (Ibidem).

•.

Dificultatea stabilirii unei relatii armonioase intre medic ~ibolnav este deteminata ~i de 0 perceptie diferita a bolii de catre medic ~i de catre bolnav. Astfel, in timp ee gledicul considera boala prin prisma unui set de factori fiziopatologici, "pentru pacient scmnificltia bolii include factori psihologici, sociali ~i ambientali. De fapt, relatia medicpacient poate constitui, in sine, un instrument terapeutic eficient, dadi factorii care a1ciituiesc aceasta relatie sunt considerati ca parti ale evaluarii comprehensive a sanamtii" (A. J. Enelow, 1980, p. 1983). Calitatea relatiei medic-bolnav eonditioneaza in mod particular evolutia afectiunii somatice, constituind un element adjuvant deosebit de important al terapiei farmacologice. Astfel, "prin modularea ~iameliorareasuferintei psihologice a pacientilor, relatia medicbolnav poate exercita efecte benefice asupra simptomelor ~i evolutiei bolii, iar uneori poate mari efectele farmacologice dorite ale medicamentelor" (F. M. Reiser, 1975, p. 478). Dimpotriva, 0 re1atie terapeutica, inadecvaHi, slab calitativa, prejudieiaza nu numai evolutia clinica, ci ~i responsabilitatea terapeutica, ocazionand mai muIte interventii ale pacientului asupra medicului. Astfel, intr-un studiu asupra unui numar de peste 1000 pacienti eu afectiuni somatice aflati in tratament ambulator, la aproximativ 25% dintre ei consuItatia medicaHi se reducea Ia reinnoirea retetei. Ace~ti pacienti, urmariti in 357

continuare, prezentau nu numai insatisfactia determinata de caracterul superficial ~iformal al relatiei, ci ~i de 0 stare psihosomatica precara, ilustrata prin "senzatii corporale neplacute", ceea ce determina un numar mai mare de inteIvelltii, interog_tii ~i consultatii la medic eomparativ cu grupul de control. Tocmai de aceea, pentm a ameli ora relatia terapeutica, se recomandii inloeuirea prescrierii repetate printr-o "comprel1ensiune empatica pentm problemele pacientului" CA. Haynal, W. Pasini, 1978, p. 8). In boIile psihosomatice reIatia medic-bolnav prezinta doua aspecte, in functie de faza aeuta sau eronidi a afeetiunii. in faza acuta, terapeutul adopta fata de pacient 0 atitudine suportiva, avand ca preocupare principala diagnosticul. In acest sens el exploreazastructura pcrsonalitatii pacientului ~i istoria vietii sale interesandu-se de: - situatiile psihostresante din viatapa:cientlllul;c - "contributia" pacientului la aparitia bolii sale; - rcactia psihidi a pacicntului fata de boala. In faza cronicil a holii, preocuparea esentiala a terapeutului consUi in stabilirea unei "aliante de lucru" eu pacientul, respcctiv de realizare a a~a-numitei "aliante terapeutice". In aceasta faza insa dificultatea consta In faptul capacientii psihosomatici eronici sunt ~i mai reluctantidecat cei acuti In stabiIirea unci relatii terapcutict Relatia medie-bolnav, In general, ~i in patologia somaticil, In special, asigura succesul cunoa~terii bolii, ca ~ial masurilor terapeutice Intreprinse, indifcrent de continutul metodelor sau tehnicilor folosite. Desigur, calitatca ci cheza~uie~te succesul psihoterapiei. Sub acest aspect, al importantei relatiei medic-bolnav in actul terapeutic, un rol esential revine psihologici dinamice ~i, desigur, lui S. Freud, care "a scos relatia, terapeutica dintre medic ~i bolnav din cadrul religios, al sperantei ~i credintei, ~ia introdus-o intr-un dinamism intelectual inteligibil" (H.!. Kaplan, 180, p. 1849). Intr-o apreciere de ansamblu, putem considera ca relatia medic-pacient, domeniu inca insuficient invcstigat, prezinta un potential terapeutic ce nu a fast pe deplin fructificat. Informa oportuna adecvata (In functie de fenomenologia cIinidi atat de nuantata), aceasUi relatie conditioneaza to.ate instantele faptului clinic, de la investigatie 9i diagnostic pana la asigurarea suecesuiui actului terapeutic. 2.2. Obiectivele ~i conduita psihoterapeutului in abordarea pacientilor psihosomatici. Datorita difieuItatilor rnai sus mentionate, psihoterapeutul trebuie sa dovedeasca rabdare, prudenta, incredere 9i, desigur, competenta. Aceste calitati sunt cu atat mai necesare, eu cat, spre deosebire de pacientii psihici, eei psihosomatici sunt a priori neincrezatori In efieienta psihoterapiei. Mai mult, ei minimalizeaza sau contesta nu numai semnificatia patogenicil a situatiilor psihostresante traite 9i posibilitatile metodei, ci ~i cuno~tintele sau Insa~i persoana terapeutului. eu toate aceasta, el nu trebuie sa omita ca toate aceste dificultati apaqin numai perioaJei initia!e a psihoterapiei, pastrand incredere 358

.. I r

I

in ~ansele pe care i Ie ofera metoda. In aceasta privinta, in bolile psihosomatice prin exce1enta, conceptul cheie este feIxibilitatea tehuica, in virtutea careia el va adopta 0 atitudine ce poate fi inscrisa pe un amplu evantai lntre nondirectiv ~i directiv. Exista numeroase situatii 2.2.1. Prudenta ~i rise in abordarea psihoterapeutica. in care psihoterapeutul, medicul, in general, este idealizat ~iinalt investit de catre pacient. Aceasta tepdinta este detenninata de anumite trasaturi ale personaliUitii pacientului, inta.lnindu-se mai ales la cei anxio~i, dependenti, cu slaba autostima ~i,in general, la cei care in viata curenta au avut nevoie de continua reasigurare, de 0 atitudine securizanta din partea celorlalti. Aceasta acreditare profesionala ~i tehnica din partea pacientului este, pana la un anumit grad, terapeutica ~i, "in general, medicii ~ipsihoterapeutii trebuie sa accepte idealizarea lor de catre bolnavi" (G. M. Rodin, 184, p. 581). Totu~i, in privinta 'pacientilof'care prezinta conditii medicale cu evolutie progresiva, terapeutul trebuie sa fie prudent in a accepta rolul omnipotent conferit de catre pacient, pentru a evita dczamagirile, care, in aceste situatii, apar in mod inerent. Se recomanda chiar ca aceste invcstitii nejustificatc ale pacientului, pe care prognosticul bolii nu Ie poate permite, sa fie inca de la inceputul terapiei interpretate ~i clarificate, pentru a nu se ocaziona dezamagiri ~i reactii negative. Tocmai de aceea, terapeutul, circumspect in interventiile sale initiale, va sugera pacientului ca nu estc sigur ca boala lui somatica va fi ameliorata sau vindecata prin psihoterapie, dar ca exista probleme in viata pacientului (ca ~i in evolutia bolii) care ar putea fi idcntificate in timpul ~edintelor ~i asupra carora s-ar putea actiona eficace, contribuindu-se in acest mod la ameliorarea starii sale somatice. 2.2.2. Difieultati ale abordarii psihoterapeutice a pacientilor eu tulburari psihosomatiee. In mod aparent surprinzator, abordarea psihoterapeutica a pacientilor psihosomatici cste mult mai dificila decat aceea a bolnavilor psihici, din urmatoarele motive: -
randul ei conditioneaza - slaba capacitate de dezvoltare a resurselor transferentiale; - disponibilitatile recluse de introspectie ~i autocunoa~tere ale pacientului psihosomatic; - incapacitatea de eomunicare adeevata ~i nuantata a starilor psihice trilite in conditiile bolii somatice; - slaba manifestare a simptomelor egodistoniee; - dificultatea terapeutului de a gasi "material" adecvat de preluerare psihologiciL Datorita aeestor difieultati, ea ~i insuficientei pregatiri a medieilor in abordarea psihologica a pacientului psihosomatic, "psihoterapia este adesea treeuta eu vederea ea 359

forma de tratament in medicina generala" (G. M. Rodin, 1984, p. 577). "Q~cesthiatus in terapia medicalagenera1a este eu atilt mai prejudiciabi1, cu cat "impasu1 psihologic este comun printre bolnavii medicali, iar interventiile psiho1ogice pot nu numai sa atenueze acest impas, ci ~i sa.ate:llueze simptomele bolii ~i sa imbunatateasca prognoza" (Ibidem). 2.3. Complianla ~i seleclia pacienlilor psihosomatici pentru psihoterapie. Consideratiile mai sus mentionate privind particularitatile psihice ale pacientului psihosomatic atesta in mod implicit slaba sa complianta la psihoterapie. In vederea inHitudirii acestui inconvenient, terapeutul trebuie sa-l faca pe pacient con~tient de:

I

I

- implicatiile "factorului psihic" in apafitia$i evolutia tulburarii sale; - trebuintc1e ~i defensele incon~tiente; - necesitatea schimbarii pattern-ului sau comportamental, in sensul imbunatatirii mecanisme10r de coping, pentru a putea "face fata" Cll succes evenimentelor ~i stresurilor vietii. Odata acceptata psihoterapia, terapeutul este confruntat cu dificultatea de (i;mentine pacientul in cursa datorita unor factori care depind: - de pacient (ce au in vedere rezistentele sale fata de tratamentul psihic ~i structura defensiva a personalitatii sale); - de tcrapeut, care nu este suficient de pregatit (sau priceput) in a-I prezenta pacientului dovezi convingatoare asupra eficacitatii interventiilor sale; in plus, fad 0 informare suficienta, rezistenta pacientului este interpretata ca 0 lezare a orgoliului profesional al terapeutului, care, la randul sau, dezvolta reactii contratransferetiale asupra pacientului, ceea ce compromite insa~i initierea tratamentului. Pentru a depa~i handicapul noncompliantei pacientului psihosomatic, unii terapeuti sunt tenta~ sa dea asigurari asupra eficacitatii psihoterapiei, pe care insuficienta cunoa~tere a pacientului ~i evolutia, deseori imprevizibila a tulburarii, nu Ie justifica. Tocmai de aceea nu trebuie omis faptul ca "un terapeut care face promisiuni prea mari pacientului in speranta de a-I mentine in tratament va s:far~iprin a fi abandonat de respectivul pacient" (T. B. Karasu, 1980, p. 265). Seleclia pacien!iIor psihosomatici pentru psihoterapie este bazata pe acelea~i criterii aplicate pacientilor nevrotici sau cu tulburari de personalitate. Dintre aceste criterii retinem in mod special: - capacitatea pacientului de a stabi!i ~i a mentine a relatie interpersonal3.; - capacitatea de introspectie, intelegere ~i clarificare (ceea ce exclude insuficienta cognitiva sau un anumit grad de deteriorare); - suficienta motivatie pentru psihoterapie. Evaluarea adecvarii pacientilor pentru psihoterapie trebuie sa cuprinda, de asemenea, o investigatie asupra: istoriei bolii ca ~i asupra istoriei vietii pacientului, pattemurilor sale comportamentalc, structurii personalit~!.tii pacientului ~i a mecanismelor sale de 360

------------'-"-

-----,

coping. Confonn opiniei noastre, criteriile de selectie vor trebui cordate

metodei de

psihoterapie care unneaza a fi aplicate. In acest sens, pentru 0 psihoterapie suportiva aceste criterii vor fi laxe, in timp ce pentru 0 abordare expresiva si cu atat mai mult psihanalitica ele vor fi mult mai riguroase. In aceasta ultima situatie fnsa, in care scopul psihoterapiei este maturizarea insului ~i rezolvarea conflictelor psihodinamice, "este necesar ca terapeutul sa precizeze, inca de la inceput, ca boala pacientului poate beneficia doar in mod secundar de un astfel de proces" (T.E. Karasu, 1980, p. 263). Selectia are in vedere ~i pacientii recomandati pentru psihoterapie, cu atat mai mult eu cat, deseori, eel care trimite nu este ~tiintific edificat asupra naturii manifesHirilor psihice ale pacientului psihosomatic ~inki in privinta naturii ~ioporturritatii tratamentului psihologic. Astfel, se constata ca "pana la 50% din tulburarile psihiatrice ale bolnavilor somatici nu sunt recunoscute de catre medicii nepsihiatri, situatie datoram in parte faptului ca pacientii nu-~i exprima sentimentele dad medicul nu se arata gata sa-i asculte" (G. M. Rodin, 984, p. 578). Pe de aIm parte, "unii medici subestimeaza importanta tulburarilor emotionale, presupunand ca este natural ca pacientii care au boli somatice sa fie tulburati psihic ... situatie in care nu Ii se recomanda tratamente ca psihoterapia sau psihofannacoterapia" (Ibidem). Desigur, in afara situatiilor mai sus mentionate, care rec1ama administrarea unui tratament de specialitate, exista numeroase alte cazuri care nu impun un tratament specific, eleameliorfmdu-se numai prin relatia terapeutica suportiva cu medicul somatician. In fapt, necesitatea trimiterii pacientului somatic la specialistul in sanatate mintala pentru psihoterapie este in functie de numero9i factori, dintre care mentionam: - intensitatea reactiei 9i trairii psihice la aparitia bolii somatice; - implicatiile psihologice in declan~area bolii somatice; - motivatia pentru terapie psihologica a pacientului cu 0 afectiune somatica. Dill aceste eonsiderente, pacientii recomandati pentru psihoterapie vor fi supu9i acelora~i criterii de se1ectie impuse propriilor pacienti, precum 9iunei examinari fizice, spre a nu pennite evolutia unei conditii somatice pana atunci neobservate, -rara un tratament de specialitate in cursul psihoterapiei inoportun recomandate. 2.4. Consultatia consultatia

psihiatridi in clinic a de boli somatice; de legatura psihiatrica.

Procedeu vechi, care dateaza din primele decenii ale secolului, consultul psihiatric al pacientilor din clinici1e de boli somatice a precedat aparitia medicinei psihosomatice, care de fapt I-a consacrat. Initial, psihiatrul nu era implicat in asistenta pacientilor somatici pentru care era consultat, el oferind recomandarile terapeutice medicului specialist ce avea in sarcina ansamblul asistentei clinice a pacientului. Ulterior insa "psihiatrii au inceput sa devina membri activi in organizarea asistentei pacientilor somatici ... in prezent existand psihiatri inmajoritatea clirticilormedicale ~ichirurgicale" (A.J. Enelow, 1980,p. 1980). 361

In numeroase tari, psihologii clinicieni i~i aduc sub acest aspect 0 contributie importanta in cadrul echipei terapeutice in virtute a calificarii lor in explorarea personalitatii pacientuhii ~i in asistenta psihoterapeutica. Totu~i, necesitatea unei colaborari mai ample intre speciali~tii in sanatate mintala ~i medicii diverselor domenii medicale a determinat infiintarea seep-ilor de psihiatrie in spitalele de boli somatice. Intr-adevar, ampla problematica somatoforma (cenestopatii, hipocondrii, reactii ~i stari de conversie somatidi) a numero~i pacienti intemati in diverse c1inici de specialitate, ca ~ifrecventele depresii secundare diferitelor boli sau terapii somatice au impus infiintarea sectiilor de psihiatrie in spitalele de boli somatice. De~i relatiile terapeutice, ca ~i cele ~tiintifice ~i de organizare a asistentei intre psihiatrie ~i diferitele domenii ale medicinei somatice constituie 0 realitate demult .ctih()scuta, notiunea de "psihiattiede leg"atura"llste -relativ noutL Ea cuprinde aspectele psihiatriei referitoare la activitati1e diagnostice ~iterapeutice ale psihiatrilor din diferitele domenii clinice ale bolilor somatice. De fapt, definitia psihiatriei de legatura este intrucatva superpozabila "funetiilor psihiatrului de legatura", care au in vedere "diagnosticarea, consilierea asupra ingrijirii, terapia, invatamantul ~i cercetarea" (A. J: Enelow, 1980, p. 1981). Nu vom dezvolta aceste aspecte, dintre care ultimele s~t abia schitate, rezumandu-ne la prezentarea unei sinteze a problemelor care impun prezenta continua in clinica somaticii sau eel putin legiitura somaticianului cu specialistul in saniitatea mintala. Astfel, acest relativ nou membru al echipei terapeutice are in vedere: - identificarea tulburarilor psihiatrice ocazionate de aparitia bolii somatice in care se inscriu reactiile emotionale excesive (anexietate, depresie etc.), pierderea capacitiitii de testare a realitiitii, comportamentul suicidar etc.; - invesigarea riispunsurilor psihologice ~i psihopatologice, corelate saudeterminate de bolile somatice, respectiv reactia psihidi la boala somaticii, refuzul de a coopera cu somaticianul, ca ~i ata~amentul la rolul de bolnav, ilustrat prin prelungirea convalescentei; - investigarea triisiiturilor de personalitate ale pacientilor somatici, a rezistentelor, apiiriirilor, ca ~i a capacitatilor lor de coping; - identificarea tulburarilor psihiee secundare apliearii unor terapii somatice cu unele substante antihipertensive, steroidale etc.; - cunoa~~erea ~i identificarea expresiei somatice a unor conditii psihiatrice, ca de exemplu, "depresia mascata" sau "expresia somatica a depresiei"; - diagnosticarea conditiilor psihiatrice care evolueazii cu manifestari clinice aparent somatice (somatoforme), a~a cum sunt intalnite in isteria de conversie, in nevroza cenestopatii etc.; - diagnosticarea ~i tratarea depresiilor secundare, relativ recent descrise ~iregasite cu 0 prevalenta ridicata in boli endocrine (acromegalie, mixedem, boala Addison, boala Cushing, insuficienta ovariana sau perioda de postpartum), boli neurologice(scleroza multipla, boala Huntington, boala Parkinson, epilepsii, tumori sau leziuni de lob drept, 362

sindroame cerebrale organice), boli neoplazice (in special hepatice, pancreatice ~i de colon), boli de colagen (lupus eritematos sistemic), boli reumatismale( artrita reumatoida) sau boli infectioase (bruceloza, infectii virotice) etc.; - pregatirea pacientilor pentru interventii chirurgicale speciale sau pentru hemodializa etc. De asemenea, psihiatrul "de legatura" evalueaza resursele psihologice ale pacientului, capacitatea sa de a face fata situatiei de boala, comunicand specialistului somatician, in mod clar ~i concret, datele ~i concluziile examinarii sale. El poate recomanda noi directii de investigatie medicala sau terapiile necesare din punctul de vedere al specialitatii sale, care vor fi aplicate, in functie de situatie, in clinica respectiva sau in sectia de psihiatrie. Din aceasta perspectiva, a continutului interventiilor sale, specialistul in sanatate mintala poate utilizil; - abordarea orientata spre pacient, confonn careia preocuparea sa esentiala va fi bolnavul pe care il va lua in tratament, terapeutul somatician acordilndu-i deplina libertate de intcrventie; - abordarea orientata spre situa!ie, ce are in vedere pacientul in ansamblul conditiilor implicate, ca ~i al opiniilor formulate de catre ceilalti membri ai echipei; - orientarea asupra somaticianului care, de fapt, devine consultant ce dore~te sa fie informat asupra unor preobleme intrudtva particulare, pe care Ie considera ale specialitatii sale ~i dore~te sa Ie rezolve personal spre a asigura unitatea ~i continuitatea relatiei terapeutice cu pacientul. Stricto-sensu, psihologul clinician sau psihiatrul de ·legatura i~i concentreaza· activitatea asupa pacientilor ale carar probleme psihopatologice sau deregHiri psihiatrice sunt legate de patogenia ~i clinica bolilor somatice sau care i~i exprima tulburarea psihica printr-o fenomenologie clinica aparent somatica. Dintr-o mai ampla perspectiva, in linii generale, specialistul din domeniul sanatatii mintale, prin prezenta, interventia ~i compet~nta sa, confera continut viziunii tridimensionale, somato-psiho-sociale, a pacientului abordat sub to ate laturile suferintei sale.

3. Principalele metode psihoterapeutice utilizate in psihoterapia pacien!ilor psihosomatici Individuala sau in grup, psihoterapia pacientilor somatici poate fi efectuata in unitatile medicale de asistenta ambulatorie sau in conditii de spitalizare. Ea poate fi orientata asupra tulburarii medicale sau asupra starii generale a pacientului ~iprablematicii sale psihosociale. In functie de orientarea actiunii psihoterapeutice, va fi aleasa metoda de psihoterapie care va corespunde in eel mai inalt grad obiectivului propus: - psihoterapie suportiva, dnd este vizata starea afectiva precara a pacientului; - psihoterapie expresiva, care cuprinde pe lilnga problematicabolii aspecte ale vieW psihice a pacientului, posibilitatile sale de relationare ~i capacitatea sa de a face 363

fata evenimentelor vietii; - psihoterapie psihanalitica, al direi scop este restructurarea personaliUitii pacientului ~i implicit a predispozitiei sale la boaUi; ~i biofeedback, care sunt focalizate asupra - terapie comportamentaHi simptomului sau sindromului, ignorandu-se boala cu istoria ~i etipatogenia ei. De asemenea, psihoterapia conditiilor somatice poate fi: - de scurta durata, abreviata, a~a cum se aplica de cele mai multe on, protocipul ei fiind "interventia in criza"; - de durata indelungata, care insa niciodata nu atinge extensia curei psihanalitice. Totodata, 0 metoda de psihoterapie aplicata poate fi inlocuita cu aha, mai indicata situatiei ~i starii pacientului in momentul dat, urmand schimbarea conditiei pacientului (extern are sau dimpotriva,internare, intrudits-aconstatat·o agravare) in functie de evolutia afectiunii sale. 3.1. Psihoterapia

suportiva in bolile psihosomatice.

Considerata ca 0 abordare terapeutica importanta, implicita sau deliberata, psihoterapia de sustinere sau "suportiva" este in mod frecvent aplicata in clinic"\ bolilor somatice. In linii generale, se considera ca "tehnicilc suportive sunt focalizate asupra identificarii strategiilor adecvate rezolvarii problemelor medicale ~imobilizarii suportului social" (A. J. Enelow, 1980, p. 1982). Abordare terapeutidi slab structurata, psihoterapia suportiva "include interventii ca educatia, testarea realitatii, reasigurarea ~i consilierea" (G. M. Rodin, 1984, p. 577). Desigur, aceasta constituie 0 acceptiune extinsa a notiunii de psihoterapie suportiva, elementele mai sus mentionate constituind fie tehnici, fie metode de psihoterapie. Scopul psihoterapiei suportive consta in "intarirea mecanisme10r adaptative" (Ibidem), in reducerea participarii afective, trairii starii de boaHi, a anxietatii, a tensiunii afective, ca ~i a conduitei maladaptive. Indicatiile psihoterapiei suportive acopera 0 arie extinsa de conditii ~i situatii clinice' care includ: debutul acut al unor bali somatice cronice, exarcerbarile (acute) ale bolilor cronice, situatii psihostresante ~i intens psihotraumatizante. De asemenea, psihoterapia suportiva este necesara in asigurarea compliantei pentru tratamentul chirurgical, in pregatirea unor interventii chirurgicale ample, ca ~i in perioada postoperatorie, ~tiut fiind di "succesul muItor inetrventii medicale ~i chirurgicale poate fi pro fund afectat de starea psihica a pacientului" (H.!. Kaplan, 1980, p. 1976). Fiind orientata asupra starii ~i situatiei pacientului, psihoterapia suportiva lasa in umbra problemele etiologiei bolii sau structurii personalitatii pacientului; desprinsa de considerente teoretice, de analize aprofundate, de interpretari, ca ~ide ambitia eventualei restructurari a personalitatii bolnavului, aceasta abordare suportiva constituie 0 terapie a realului, a concretu1ui ~i a prezentului.

364

----------

----------

3.2. UtiHzarea biofeedback-nlui

in terapia bolilor psihosomatice.

Definit ca "un proces de antrenament ce permite modificarea, 'in limite biologice, a funqiilor viscerale, fiziologice, care sunt, de obicei, automate, involuntare" (A. Haynal, W. P asini, 1978, p. 52). biofeedback-ul nu constituie 0 metoda terapeutica bine delimitata, ci "0 grupare de eforturi de trAatamentce implica 0 gama larga de activitati ~imasuditOli" (ll. A. Jessup, 1984, p. 776). In consecintii, termenul cuprinde "0 constelatie de proceduri" ce au ca element comun "prezentarea unui semnal senzorial, de obicei auditiv sau vizual, care se transform a intr-un proces biologic" (Ibidem). In mod practic, biofeedback-ul se bazeaza pe antrenamentul pacientului ~i pe un aparat electronic necesar masurarii parametrilor psihofiziologici. Sub aspect metodologic, antrenamentul prin biofeedback are in vedere: c.:motivatia pacientului in vederea aplicarii tratamentului ~i implicit, amodificarii raspunsului psihofiziologic; - un control continuu al raspunsului psihofiziologic asupra caruia este axat tratamentul; - un avertisment imediat (feedback) sub forma de sunete sau linii variabile, ori cifre, pe care pacientulll prime~te la fiecare schimbare a raspunsului. Prin aceasta metodologie au putut fi modificate numeroase constante fiziologice, printre care se mentioneaza: ritmurile bioelectrice cerebrale (in special ritmul alfa ~i theta), valorile tensiunii arteriale, ale tensiunii musculare, ritmul cardiac, temperatura cutanati'i (care indica spasmul sau relaxarea sistemului vascular dintr-o anumita zona), rezistenta cutanata (susceptibila de a oferi date asupra starii de anxietate a pacientului) etc. Indica~iile biofeedback-ului au in vedere mai ales afectiunile care prezinta componente fiziopatologice masurabile, ca, de exemplu: hipertensiunea arterial a, artrita reumatoida, angorul pectoris, u1cerul duodenal, ca si durerile, de cele mai variate forme ~i Iocalrzari, de la cefaleea prin tensiune pana la d~rerea membrului fantoma. Mecanismele sau modul de actiune , a acestei tehnici terapeutice nu au fost elucidate 9i ceea ce se 9tie pana acum este faptul ca ele sunt nespecifice. Dar specificitatea poate ~ine de metoda terapeutica sau de fiziopatologia organului sau sistemului implicat. Studiile efectuate pana acum atesta faptul ca nu este yorba de nici unul din cele doua aspecte ale specificita~ii, ci mai ales de factori psihologici ce au in vedere conditionarea, relaxarea sau chiar efectul placebo. Astfel, intr-un studiu dublu-orb asupra migrenei au fost formate grupuri de pacien~i cu biofeedback "pentru racirea mainii", "pentru lncalzirea mainii" ~i un grup de control. S-a constatat ca ameliorarea pacien~ilor din primele doua grupe nu a fost semnificativ diferita de aceea a grupei de control cu automonitorizare, fapt ce a determinat concluzia ca ameliorarile terapeutice spectaculare din migrena prin biofeedback-ul temperaturii mainii, nu se datoreaza unei proprietati specifice a modificarilor temperaturii pielii, ci mai curand unor efecte non-specifice ale procedurilor clinice folosite.

365

Concluzii asemanatoare pot fi desprinse ~i din studii efectuate asupra cefale"i "de tensiune". Pornind de la premisa ca un rol important in patologia acestei conditii revine tensiunii mu~chiului frontal, autorii au comparat trei grope de tratament (cu "scaderea", "crqterea" ~i "stabilizarea" tensiunii mu~chiului frontal) cu 0 glUpa fara tratament. Studiul a ilustrat faptul ca cele trei grupe care au primit tratament prin biofeedback "au prezentat a ameliorare substantial a" , "in mod egal superioara grupei fara tratament" (F. Andrasik ~i K.A. Holroyd, 1980, p. 584), ceea ce atesta ca reducerea tensiunii mu~chiului frontal nu are importanta pentru ptocesul terapeutic. ~i alte studii asupra tratamentului cefa1eci de tensiune prin biofeedback (cu control electromiografic) atesta ca ameliorare poate apare "cu biofeedback", "tara biofeedback" sau cu "biofeedback teoretic exacerbat", ceea ce impune concluzia ca "semll'1lul feedback in sine nu constituie 0 componenta necesara a tratamentului" (B.A. Jessup, 1984, p. 783). Daca biofeedback-ul nu excrcita un rol specific asupra proeesului fiziopatologic impiicat in boala sau in sindromul psihosomatic, inseamna ca in realizarea efectulul terapeutie intervin alti factori, pe ca,c ii denumim mediatori psihologici, printre care mentionam: - un anumit pattern de personalitate, i - 0 anumita stare afectiva (depresie sau anxietate), - nevroticismul, - motivatia pacientului, -[elatia terapeutica. Variabilele de personalitate au fost initial studiate in tratamentul prin biofeedback aplicat in cefaleea prin tensiune musculara. Astfel, pe baza trasaturilor de personalitate au fost distinse grupe cu diferite grade de ameliorare. Din aceasta perspectiva, cei cu remisiune completa a'cefaleei prezentau "0 atitudine relaxata ~i plina de incredere in sine, grija pentru aprobarea sociala prin comportament conformist, simt de raspundere pentru tratament" (B. C. Hand, 1979, p. 4580), in timp ce pacientii cu remisiune incompleta "erau nelini~titi, aprehensivi, cu beneficii secundare prin cefalee" (Ibidem). Stare a afectiva a fost de asemenea corelata cu rezultatele tratamentului migrenei prin biofeedback, constatandu-se astfel ca pacientii care au prezentat cea mai "substantiala" ameliorare se caracterizau printr-un grad inalt de reactivitate emotionala (inregistrata prin/scale de personalitate), in timp ce pacientii eu ameliorari moderate aveau valori mai scazute ale acesf1Iifactor. De asemenea, s-a constatat reducerea anxietatii in cursul tratamentului prin biofeedback. . Nevroticismul (masurat prin lnventarul de Personalitate Eysenck) este in mod frecvent ridicat la pacientii cu cefalee prin tensiune (conform studiilor efectuate de J. A. Carrobles et aI., 1981), ca ~i la cei cu migrena. Se considera ca scoruri1e ridicate la nevroticism sunt dovada reactivitatii crescute a sistemului nervos autonom la subiectii cu migrena ce poate constitui un factor predispozant pentru dezvoltarea atacurilor mlgrenoase. Factorii cognitivi (~i in special conceptualizarea, semnificatia ~i "dialogul inte366

rior") pot influenta, de asemenea, aceasUi abordare terapeutica intrucat, una din consecinte1e traLmentu1ui prin biofeedback poate fi modificarea perceptiilor, atribuiri1or, dia10gu1uiinterior al pacientu1ui asupra capacitiitii sale de control a1dispunsu1ui fizio1ogic, ca ~i asupra cogniti1or, sentimente10r ~icomportamente1or sale. Intr-adevar, ame1iorarea care urmeaza tratamentu1ui prin biofeedback poate fi mediata partial prin astfel de efecte non-specifice ale tratamentului. Motivatia pacientului a fost, de asemenea, invocata ca un po sibil mediator al rezultatului terapiei prin biofeedback, ea avand "un rol central in ameliorare" (B. A. Jessup, 1984, p. 782). Astfe1 de probleme motivationa1e apar mai e10cvente in terapia prin biofeedback a copii10r, motivatia explicand atat succesul cat ~i unele e~ecuri ale tratamentu1ui (S. L. Willis, 1980). Analiza acestor variabile implicate in rezuhatele terapiei prin biofeedback ilustreaza, pe de 0 parte, natura lor psihidi, iar pe de alta parte influenta nespecifica a acestei abordari terapeutice care, in pofida aspectelor sale tehnice, actioneaza prin mijloace psihologice. 3.3. Asupra oportunitatii

abordarii

psibanalitice in bome psihosomatice.

Cu toate ca in dezvoltarea medicinei psihosomatice este recunoscuUi contributia teoriei psihanalitice, terapia bolilor psihosomatice nu a beneficiat in mod praetie de aportul psihoterapiei psihanalitice. in aceasta privinta ne afliim inca in domeniul expectatiilor ~i poate al sperante10r intrueat se subliniaza "potentia1ulimpresionant al metodei psihana1itice de a contribui la eercetarea teoretica fundamenta1a, ca ~ila tratament, in medicina psihosomatica" (M. F. Reiser, 1978, p. 63). Abordarea psihanalitidi a bolilorpsihosomatice dateaza de un sfert de seeo1, primele ineercari fiind facute asupra copiilor astmatici ~i ilustrate prin studiile lui M. Sperling (1963) ~i L. J essner (1963). Astfe1, pomind de la postulatele teoriei psihanalitice, ei considera ca fiecare caz de tulburare psihosomatiea i~i are are originea intr-o relatie de depende~a mama-copil. Mai mult, M. Sperling considera ca oricat de independenHi ~i autosuficienta poate aparea viata unui paeient psihosomatic, la 0 examinare mai atenta se constata ca el traie~te intr-o "simbioza emotionala" cu un "obiect" din mediul sau care nu este in mod necesar mama reala, ci 0 persoana care, in incon~tientul pacientului, indepline~te functia dinamica de figura materna. Pacientul psihosomatic nu poate tolera insa, in mod con~tient, pulsiunile sale dependente ~i de aceea el1e neaga; prin negare nu se ajunge la inHiturarea, ci 1a convertirea lor in simptome psihosomatice, fiind in acest mod gratificate. Pe baza acestor considerente, teoria psihodinamica postuleaza ca: - pu1siuni1e incon~tiente nu apar ca atare in viata psihica , ci printr-o anumiHi transfigurare, care se manifesta in pato10gia organelor; - stadii1e dezvoltarii persoanei, oprite in evolutie, nu auputut ajunge la un nivel simbolic, verbal, expresiv; - trairea afectiva a persoanei este reprimata ~i toto data retumata de la nivelul exprimarii psihice la acela al manifestarilor somatice .

.367

Fara indoialii ca aceste asertiuni au 0 importanta euristica, dar, indiferent de validitatea lor teoretica, "astfel de generalizari au 0 utilitate practica limitata" (T. B. Karasu, 1980, p. 262), intrucat, poo caracterullor axiomatic, ele pot interfera cu evaluarea atenta, de catre clinician, a fiecarui caz clinic. 3.3.1. Fenomene psihodinamice in cursul psihoterapiei pacienplor eu trilbudiri psihosomatice. Anumite fenomene psihologice care apar in cursul psihuterapiei pacienti10r cu tulburari psihosomatice sunt considerate in mod obi~nuit ca psihanalitice. Este adevarat di ele au fost studiate ~i amplu comentate de psihanaliza, care Ie-a conferit insa~i denumirea, dar consideram ca ele nu sunt caracteristice psihoterapiei psihanalitice intrucat, in masura variabila, pot fi regasite in cursul oricarei metode psihoterapeutice. Dependente in general de metoda in sine, aceste fenomene depind ~i de pacient, ele intalnindu-se cu precadere in psihoterapia pacientilor psihosomatici. In acest context, cele mai importantc fenomene psihodinamice constau in: denegare, rezistenta, regresie, rcactii defensive, transfer, conttatransfer ~i interpretare, ale caror particulariUiti in psihosomatica vor fi prezentate in mod succint. Denegarea tulburarii psihosomatice consUi in tendinta pacientului de a minimaliza, ignora, sau chiar de a nega existenta bolii; in esenta, este vorba de 0 incercare a pacientului de a exclude boala din con~tiita sa, fapt a carui valoare adaptativa nu trebuie neglijaHi, mai ales din perspectiva starii psihice a celui in cauza in faza acuta a tulburarii psihosomatice. Rezistenta pacientilor psihosomatici fata de psihoterapie este putemica ~i a fost in mod constant observata. Ca ~i in psihoterapia pacientilor nevrotici, rezistenta se manifesta sub diferite forme, de la taceri prelungite pana la ostilitate fata de terapeut. Mai intensain faza initiaL'i (cand pacientul prezinta rezerve sau refuza psihoterapia), rezistenta se intalne~te ~iulterior in timpul curei, rucand parte din structura sa defensiva glob ala. Cu toate ca pacientul afirma ca dore~te vindecarea, boala ii serve~te, in mod incon~tient, satisfacerii unor nevoi nevrotice. In mod concret rezistenta sta la baza: - renuntarii nejustificate la psihoterapie (drop-out); - slabei compliante fata de terapiile somatice; - regresiei, prin care pacientul cauta, in mod incon~tient, in boala anumite beneficii secundare, legate mai ales de atentia celorlalti ~i de ingrijire. Regresia pacientilor psihosomatici, spre deosebire de aceea a pacientilor psihiatrici, are loc spre un comportament ce corespunde unei perioade intens conflicutale sau psihotraumatizante din antecedente. In fond, prin retrairea unor atitudini particulare din copiHirie, pacientii psihosomatici incearca sa-~i stapaneasca anxietatea ~i tulburarea actuaIa. Spre deosebire de pacientii psihiatrici, regresia pacientilor psihosomatici imbraca doua aspecte, care, in functie de noile date etiologice (ale teoriei circulare),seprezintaca: - 0 alterare a capacitatii ego-ului de a percepe ~i evalua pericolele; - utilizarea energiei restante, neneutralizate, in reactii resomatizate fata de semnalele de pericol fals percepute.

368

Totodata, la paeientii psihosomatiei, alterarea starii ego-ului sub regresie nu este omogena ~iniei totala, ei paqiala, limitata la anumite aspecte sau perioade de functionare regresiva. Aceasta heterocronie a alterarii pennite ego-ului ea, sub anumite aspecte sau in anumite perioade, sa prezinte 0 functionare adaptativa ~i matura. Reactiile defensive ale pacientului psihosomatic constau in denegarea conflictelor psihice din antecedente ca ~i a faptului ca el se afla inca sub stres, in rezistenta sa fata de psihoterapie, ca ~iin dificultatea sau in incapacitatea de a-~i exprima trairile emotionale. Transferul in psihoterapia eu pacien~i psihosomatici nu a fost studiat in mod deliberat. Considerat ca eel mai putemic instrument terapeutie In psihoterapia psihanalitiea, veritabil "fundament al analizei" (J. Vermeylen ~i P. Siva don, 1973, p. 133), transferul nu poate fi ignorat in psihoterapiile cu alEi orientare, ehiar dadi nu i se acordaaceea~i valoare. Ansamblu al atitudiniilor, tendintelor, investitiilor ~i sperantelor pacientului fata de terapeut, transferul poate fi util in ariee fel de abordare psihoterapeutiea a pacientilor psihosomatici. Element esential al psihoterapiei de profunzime, transferul favorizeaza reactivitatea ~i actualizarea, uneori intensa ~idramatica, in situatia analitica, a conflictelor ~ievenimentelor traumatizante, petrecute in copilarie ~i actualmente uitate. Daca in cadrul tratamentului psihanalitic traditional utilizarea (manevrarea) transferului constituia "un factor critic" ce impunea in egala masura competenta ~i prudenta, in psihoterapia bolilor psihosomatice probleme1e transferentiale sunt abordate sub aspectele lor generale sau recurgandu-se la unele modificari "de tehnica". Astfel, daca transferul ~i mai ales nevroza de transfer reprezinta "capacitatea de a distruge, intari sau institui noi defense ale ego-ului in vederea reactivarii sau rezolvarii unar conflicte centrale" (M. F. Reiser, 1978, p. 69), modifidirile de tellnica necesare abordarii pacientilor eu patologie somatica au in vedere: - analiza atenta a functiilor ego-ului ~i, in speci.al, _prudenta in analiza defenselor pacientului, astfel incat _teJapeutul sa se asigure ca pacientul va fi pennanent In posesia unui repertoriu de defense ~i mijloace eficiente de coping; _ aceste mijloace "de a face fata" trebuie sa fie totu~i suficient de putemice pentru a putea pennite pacientului psihosomatic sa tolereze caracterul necrutator al relatiei analitice ~i exigentele aliantei teraputice; de asemenea, _intensitatea frustratiei (care se nezvolta in cadrul transferului ~inevrozei de transfer) va fi limitata, comparativ cu aceea din terapia nevrozelor. Aceste circumspectii impuse metodologiei psihoterapiei psihanalitice a pacientilor psihosomatici exclud, in mod practic, dezvoltarea nevrozei de transfer sau, in arice caz, analiza acesteia de catre terapeut. In astfel de conditii apare in mod inerent 0 intrebare, si anume: nu cumva sus-mentionatele modifidiri tehnice impuse aplicarii psihoterapiei psihanalitice vor avea reperc~siuni asupra efieientei terapeutice? La aceasta intrebare, psihoterapia psihanalitica, relativ recent angajata in terapia psihosomatica, nu a faspuns inca, Hisfmddeschisa 0 situatie dilematiea: _potentialul perturbator determinat de coreeta aplicare a psihoterapiei psihanalitice 369

s-ar putea adauga conditiei psihosomatice, agravand-o; - modificarile de tehnica mai sus mentionate, impuse de prudenta, Impieteaza asupra mecanismelor metodei, reducandu-i din eficienta. Fadi indoiala di psihoterapia psihanalitica, in tendinta de a-~i expune aplicarea In medicina psihosomatidi, este grevata tocmai in zona sa de rezistenta - transferul - prin care se spera eficienta; ea l~i dovede~te inconsistenta tocmai pe "terenul pe care trebuie sa ca~tige victoria" (J. M. Alby, 1979, p. 2517). Contratransferul, ansamblul atitudinilor, tendinteIor, investitiiIor 9i sperantelor terapeutului fata de pacient, nu a fost studiat in psihoterapia eu pacienti psihosomatici. Fara indoiaUi insa ca ace9tia (ca 9i pacientii psihiatrici), prin comportllillentul ~iatitudinea lor, pot provoca un amplu evantai de reactii emotionale din partea terapeutului, de Ia un interes special panrt la ostilitate ~i rejectie. T~rapeutul treb.tl.i~L~~.fiepermanent ~i pe deplin con9tient de sentiinentele· sale fata de pacient, atenuandu-le pe cele pozitive, reprimandu-le pc celc negative, cautand sa mentina in psihoterapie 0 atitudine de "neutralitate binevoitoarc". Aceasta nu inseamna 0 reducere a interesului pentru pacient, ci pastrarea unei atihldini consecvent-empatice, neinfluentatil de reactiile sale personalc, subjective ce pot fi nonterapeutice ..• Fad Indoiala di mentinerea unci atitudini contratransferen~ialc pozitive in psihoterapia pacientilor psihosomatici implica un efort suplimentar intrucat ace9tia, datorita alcxitimici lor par inchi9i, distanti ~i impenetrabili, ceca ce constituie 0 spina iritativa cronic5. asupra narcisismului psihaterapeutului. eu toate acestea, atiit in cadrul asistentei medicale generale, cat ~i in cursul psihoterapiei pacicntilor psih050matici, terapeutul"trebuie sa fie capabil de a tolera sentimente intense, la el ~i la pacientii sai, pentru a mentine 0 atitudine utila terapeutic" (G. M. Rodin, 1984, p. 582). Interprctarea are in vedere interventia terapeutului asupra conflictelor nevrotice ale pacientului, in cadrul psihoterapiei psihanalitice. In terapia bolilar psihosomatice, interpretarea se concentreaza asupra transferului, in sensul sau general, interpersonal. De asemenea, ca a particularitate a psihoterapiei pacientilor psihosom8.tici este limitarea interpretarii 1aaspectele actuale ale transferului.ln acest sens, terapeut'ul trebuie sa acorde atentie in interpretarca "problemelor curente din situatia de viata imediata a pacienhllui ~i reactiilor lui fata de terapeut ~i fata de tratament" (R. 1. Kaplan, 1980, p. 1975), pentru a se putea folosi de ace~ti factori de interpretare. De asemenea, se analizeaza ~i se interpreteaza reactiiIe pacientului fata de sine (autostima, culpabilitate etc.), reactiile fata de mediu (dependenta, nevoia de afectiune etc.), precum ~i anxietatea pacientului ~i mecanismele sale de coping In situatii psihostresante. In plus, se atrage atentia asupra faptului ca "la paeientii psihosomatiei materialul pro fund incon~tient, trebuie manevrat eu grija, avand 0 aplicare Iimitata in tratamentul bolii acute" (Ibidem). Nu trebuie omis faptu! ca in psihoterapia pacientilor psihosomatici interpreHirile transferului mobilizeaza 0 mare cantitate de anxietate, ceea ce determina deseori intreruperea tratamentului, rata drop-oll.t-ului lor fiind, in aceasta perioada, mai mare 370

de cat In orice alt moment al terapiei. De fapt, interpretarile in sine sunt greu suportate de pacientul psihosomatic, amenintand prin aceasta calitatea re1atiei terapeutice, ca ~i fermitatea aliantei terapeutice. Este posibil ca aceste riscuri ale interpreHirii sa fie determinate nu numai de procesul in sine, ci ~i de competenta terapeutului, intrucat "interpretarea facuti:iprematur", ca ~i "interpretarea pre a profunda sau care nu-~i atinge tinta", sunt apreciate drept "pericole" (R. L. Stewart, 1985, p. 1348) pentru psihoterapie. 3.3.2. Indicatiile psihoterapiei psihanalitice in bolile psihosomatice. Exism anumite retineri in abardarea psihanalitica a balilor psihosomatice, dar rezervele nu sunt datorate atat metadei in sine, cat mai ales modului in care sunt aplicate anumite tehnici In cazul pacientilor psihosomatici. eu alte cuvinte, indicatia psihoterapiei psihanalitice in boli1e psihosomatice are in vedere atat competenta terapeutului cat ~i situatia padehtului. In aplicarea psihoterapiei psihanalitice problema competentei terapeutului prezinta 0 importanta particulara intrucat, spre deosebire de alte metode psihoterapeutice, cae, prost aplicate, sunt lipsite de rezultate, In psihoterapia psihanaiitica erorile sau inoportuniti:itile operationale, de aplicare tehnica, determina agravari in starea clinica a pacientului. In eventualitatea unui terapeut competent, cu experienta In aplicarea psi:-:oterapiei psihanalitice, indicatiile acestei meta de sunt cele obi~nuite; ele au in vedere mai ales posibiliti:iti1e pacientului decat aspecte legate de entitatea nosografiea. Intrucat, a~a cum s-a constatat, e~ecurile ca ~i agravarile starii paeientului depind de modul aplidirii metodei ~i de profunzimea procesului terapeutie, psihoterapia psihanalitiea in psihosomatica trebuie gfmdita ~iaplicata In termeni de niveluri, acord:1nduse atentie, printre altele: - mentinerii, in masura adeevata, a defenselor ego-ului; - evitarii frustatiei intense din cadrul transferului; - impiediearea aparitiei nevrozei de transfer; -'lllentinerii aspectelor suportive din cadrul aliantei terapeutice. 3.3.3. Eficienta ~i rezultatele psihoterapiei psihanalitice in tcrapia pacicntilor psihosomatici. Intampinata cu ineredere ~iuneori eu emuziasm, psihoterapia psihanalitiea a fost aereditata initial eu 0 mare eficacitate clinica. Astfel, au aparut studii (dintre care cele mai multe aveau in vedere cazuri izalate) in care erau prezentate succesele metodei, dar mai ales demersul acesteia spre obtinerea succesului. In special in astmul bran~ic au fost comunicate foarte bune rezultate "prin tratamentul analitic intens". De asemenea, au fost eomunieate ameliodiri nete In stadii acute ale boWor psihosomatiee prin utilizarea unar "tehniei de atae eonfruntativ asupra defenselor" ~i "utilizarea gratificata a simptornelor", oferindu-se paeientilor interpretari sirnboliee ale sernnifieatiei simptamelor. Rezultatele favorabile au fost estimate prin "studii langitudinale de covarianta, eombinand Inregistrarea ~edintelor de analiza eu masuratori fiziologiee" (M. F. Reiser, 1978, p. 64). eu toate ca astfel de comunicari ee aereditau sueeesele psihoterapiei psihanalitiee erau extrern de numeroase eu 15-20 de ani In urma, eonsideram ea ele ilustrau mai ales 371

~.~-~========================~---=I

proiectia dorintei terapeutilor decat rezuItatul analizei autentiee a situatiei clinice. Datele de eercetare ulterioare, multe dintre ele eomunieate de c1inicieni psihanali~ti (P. Sifneos, 1973, R. Kellner, 1975) nu au confirmat insa, rezultatele initiale. Mai mult, au fast semnalate rezultate nesemnificative sau chiar negative in psihoterapia psihanalitica a pacientilor psihosomatici. S-a subliniat, de asemenea, di "dezvaluirea activa ~i agresiva" a unor conflicte psihice nerezolvate ~i reprimate este de natura sa determine exacerbarea manifestarilor c1inice, exprimandu-se in final opinia ca "psihoterapia psihanalitica in forma clasica este contraindicata la pacientii eu astfel de boli" (M. F. Reisner, 1978, p. 64). Se considera insa ca aceste rezultate negative sunt determinate de orientarea psihoterapiei psihanalitice spre nivcluri mai profunde. Cu toate acestea, exista dovezi d, "desfa9urat cu 0 anum ita competenta, procesul analitic, chiar ~i la niveluri profuride,poate avea efecte salutare" (Ibidem). Ca intotdeauna insa, ~iaici, in abordarea terapeutica a bolilor somatice, psihanaliza lasa cai libere, gasindjustificare, tuturor posibilitatilor analizei ca singura modalitate de succes in bolile psihosomatice; se emite opinia ca numai 0 aqiune analitica la niveluri mai profunde ale psihismului ar putea avea 0 influenta asupra functii10r viscerale. \ Aceasta analiza profunda, care sa activeze niveluri preverbale ale integrarii psihice (~i implicit modificarile nivelurilor fiziologice), nu este insa realizabiIa fara riscuri, respectiv Intr-un mod securizant pentm sanatatea somatica. Tocmai de aceea se procedeaza la 0 abordarc analitica partiala, relativ superficiala, ce intereseaza numai nucleul nevrotic al personalitatii pacientului, care nu afecteaza insa primordiile patogenice ale bolii psihosomatice. In felul acesta poate fi explicata Jipsa de succes a psihoterapiei psihanalitice in bolile psihosomatice. Sau, dupa cum considera adeptii metodei, analiza, coreet aplicata, este reu~ita, dar nefiind aprofundata, numai stare a nevrotica adiacenta a fost inHiturata, boala fizica, de baza, ramanand neinfluentaUi. Pe de alta parte, un psihoterapeut competent ~iexperimentat poate merge eu anliza in profunzime, abordand ~iactivand niveluri mai profunde ~i "mai primitive" ale integrarii psihiee, ceea ee permite ego-ului "sa inte1eaga" ~i "sa utilizeze translatii simbolice" ale sensurilor eomportamentului fiziologic, realizand astfel 0 functionare psihica ~ifiziolagica adecvata. 3.4. Combinarea terapiei farmacologice in bolile psihosomatice.

~i psihologice

Psihoterapia nu constituie abordarea terapeutica specifiea in nici 0 boala psihosomatiea, dupa cum nu poate eonstitui uniea interventie terapeutiea. De asemenea, psihoterapia nu vinded boala psihosomatid, dar, aplieata in mod adecvat, poate contribui in mod esential, la evolutia favorabila a bolii. Aeeasta nu inseamna ell psihoterapia i~i disputa intaietatea eu farmacologia in terapia bolilor psihosomatice, ci, dimpotriva, eel putin in forma acuta a balii, constituie a abordare terapeutica secundara, care, in functie 372

de situatie, poate deveni necesar complementara. Abordare terapeutica relativ recenta, psihoterapia in psihopatologia psihosomatica nu beneficiaza de 0 metodologie de aplicare, aceasta fiind elaborata in mod individual de ditre terapeut, in functie de metoda folosita ~i de situatia concreta. In linii de maxima generalitate, se considera ca in faza acuta a unei boli somatice, terapia farmacologica este forma primara a tratamentului, in timp ce psihoterapia, In varianta suportiva, constituie abordarea secundara. In situatiile in care afectiune somatica evolueaza spre cronicizare, terapia medicala i~i reduce importanta, in timp ce psihoterapia i~i poate asuma rolul primordial in cadrul masurilor terapeutice. De asemenea, in situatiile in care boala nu dispunde la tratamentul medical, se impune 0 evaluare psihosomatica din partea specialistului de sanatate mintala, cu recomandare cafre terapia combinata. In afara necesitatii combinarii terapiei impuse de cazurile c1inice concrete, abordarea psihoterapeutica in psihosomatica este determinata ~i de factori ce conditioneaza calitatea ameliorarii. Astfel, daca scopul terapiei somatice consta in anularea simptomatologiei, evitarea complicatiilor procesului patologic de baza ~i ameliorarea progresiei bolii, prin combinarea farmacoiogiei eu psihoterapia, se poate obtine: - 0 adaptare mai matura la conditiile existentei; - cre;;terea disponibilitatilor afeetive 9i a capacitatii profesionale ~i creative; - reducerea utilizarii beneficiilor secundare asociate cu boala; - cre9terea capacitatii de adaptare a persoanei la prezenta bolii. In afara utilizarii terapiei specifice (bolii psihosomatice in cauza) in conditiile psihoterapiei, 0 problema inca neelucidata, de9i aflata actualmente intr~o dezbatere controversata, este aceea a adaugarii medicatiei psihofarmacologice ;;ia relatiilor acesteia cu actiunile psihoterapeutice. Administrarea substantelor psihotrope la pacientii psihosomatici aflati in psihoterapie nu este recomandata intrucat bradipsihia 9i aplatizarea afectiva este susceptibila sa perturbe relatia psihoterapeutica. Clinicienii care se opun administrarii psihotropelor la pacientii psihosomaticii aflati in psihoterapie invoca insa unele actiuni farmacodinamice imprevizibile ale acestor substante.Astfel, administrarea psihotropelor la pacienti diabetici aflati in cura psihoterapeutica a determinat scade:ea nevoii de insulina a pacientilor, care, necontrolati, pot intra in coma hipoglicemica. In orice caz, este de retinut faptul ca administrarea de psihotrope unui pacient psihosomatic poate ocaziona "raspunsuri diferite in momente diferite in conditiile aceluia~i tratament medical" (H. I. Kaplan, 1980, p. 1977). Cu to ate acestea se admite ca, la pacientii psihosomatici, "uneori este util a folosi cantitati reduse de hipnotice ~i tranchilizante" (Ibidem).

373

4. ParticnlariHiti

ale psihoterapiei

in principalele

4.1. Boala coronariana din perspectiva ~i a abordarii psihoterapeutice.

boll psihosomatice

psihologiei eUnice

Constatarea ca bolile coronariene constituie prima cauza de deces a fast atat de frecvent invocata ~i de amplu argumentata inciit a devenit axiomatidL De asemenea, este notorie observatia conform careia, incidenta bolilor coronariene este in continua cre~tere, ele extinzandu-se progresiv asupra unor grupe de varsti:'itot mai tinere. Astfel, "din rata totala a mortalitatii, in anul 1950 bolile coronariene reprezentau 20% pentro barbati, iar in 1973 acestprQc~ntera- de 3Q:::1-Q;Yo"(M. H~ DavJ~s, 1984, p. 232) Cu toate ca incidenta bolilor coronariene a continuat sa creasca in cele mai muIte tari ~i dupa 1973, studiile epidemiologice atesta faptul ca in principa1ele tari ale lumii, ca de exemplu in Statele Unite ale Americii ~i Japonia, rata morbiditatii acestor boE se ami in sciidere. Cum, dupa cuno~tinta noastra, in terapia farmacologica a acestor boli nu au intervenit factori semnificativi sub aspectul eficientei, inseamna ca ansamblul masurilor de profilaxie ~i management (in randul carora cele psihologice detin un rol im~rtant) au contribuit la reducerea morbiditatii ~i a mortaliHitii boEi coronariene in tarile respective. 4.1.1. Implica!ii ale factorilor psihici in etiopatologia bolii coronariene. Legaturile dintre functiile cardiace ~i procesele psihice ~i, in primul rand, relatia dintre unele afectiuni cardiace ~i starile afective, pot fi urmarite pana la izvoare1e scrise ale medicinei; totodati'i retinem constatarea lui William Harvey, considerat parintele cardiologiei, care, cu peste trei sute de ani in urma, silblinia ca "orice stare psihica insotita de durere sau placere, de teama sau speranta este cauza unei agitatii a carei influenta se extinde asupra inimii". Actualmente, importanta evenimetelor stresante, a pierderilor, insatisfactiilor ~i frustatiilor in etiopatogcnia bolii coronariene este in mod constant semnalata ~iinvocata, de~i modul concret de actiune al acestor factori constituie 0 problema care nu a fost pe deplin rezolvata. Astfel de evenimente au fast semnalate in antecedentele imediate ale pacientilor, respectiv in ultimele ~ase luni care au preeedat aparitia bolii eoronariene. Sau constatat de asemena "decese subite dupa evenimente stresante, pierderi, frustatii sau dezamagiri, la persoane eu vulnerabilitate emotional a crescuta" (T. P. Hackett, et. a1., 1985, p. 1153). Numero~i alti factori psihostresanti, printre care instabilitatea soeioprofesionala, ea ~ineconcordanta dintre pregatirea profesiona1a ~iraspundere (incongruenta de statut), s-au semnalat in antecedentele pacientilor cu boala coronariana. Totodata, eonstatarea unui "anumit paralelism dintre cre~terea incidentei bolii ~iindustrializarea rapida a sugerat ca riscul de boa1a coronariana ar fi legat de unii factori ai pattem-ului de viata ~i munca specific secolului XX" (Margaret Chesney et. al., p. 19). 374

Suportul socio-familial a fost de asemenea identifieat ea un factor ce poate fi implicat in etiologia bolii coronariene. Studiiefectuate asupra japonezilor din Statele Unite, ea ~i asupra agregatelor familiale europene sugereaza ralul protector al mediului familial fata de diferite forme de stres psihosocial ce favorizeaza aparitia bolii coronariene. S-a eonstatat astfel ell.in Greeia, ltalia ~i lugoslavia, spre deosebire de tarile din NordVestul Europei, caracterul coeziv al familiei se inscrie ea un factor de protectie al bolii eoronanene. De asernenea, studii efectuate eu 2-3 decenii in urma, care nu au fost infirmate, de~i nu se bucura de 0 inalH'ivaliditate, ilustreaza roluI aspectelor temperamentaIe in uparipa ~i evoIutia bolii eoronariene, paeientii respectivi fiind in special picnici, extraveriti, sociofili etc . .$tudiuI personalitatii pacientilor eu boaHi coronariana a eonstituit 0 preoeupare predileeta pentru cereetarea din psihologia medicaIa, pomindu-se de la premisa ell.0 anum ita struetura de personalitate ar eOllstitui pelltru ace~ti pacienti un factor de vulnerabilitate. Semnalate eu catcva dceenii in urma, trasaturile "speeifiee" de persollulitate au fost in mod ~tiintific explorate de ditre Flanders Dunbar (1954). Bazandu-se pe examillarea extensiva a unui numar de 1600 de pacienti intemati, auto area a putut identifica a~a-numitele "profiluri de personalitate" atat pentru pacientii cu boaIa coronariana cat ~i pentru cei cu hipertensiune arteriala, reumatisrn etc. Intrudit acest studiu a deschis un nou dorneniu in cercetarea psihosomatica, redarn trasaturile de

'I,

personalitate ale pacienti10r Cll boala coronariana a~a cum au fost constatate de F. Dunbar. Astfel, din grupul mai sus mentionat au fost selectionati 25 de pacienti eu angor sau infarct miocardic a caror explorare psihologidi a evidentiat urmatoarele trasaturi de personalitate: - predorninenta a tipului somatic picnic; - nivel socia-cultural elevat; - !livel educational ridicat; - alura (comportamentalii) "in general distinsa"; - stabilitate In munca; - stabilitate in mariaj; - propoqie ridicata a mariajelor (95%); - numar relativ ridicat de copii; - interes redus pentru sport; - putine violon d'Ingres; - interes pentm filosofie ~i profesiuni intelectuale. In fundalul acestor caracteristici, investigatia psihologica evidentiaza trasaturi masochiste ilustrate clinic prin: - exigenta ~i intoleranta fata de sine ~i fata de ceilalti; - principialitate rigida; _tendinta de ascensiune spre standarde profesionale ridicate prin disciplina personaIa ~i efort excesiv. 375

Aceasta structura psihica ar fi intrucatva "specifica" bolii coronariene, subliniinduse ca "ansamb1u1 acestui tab Iou a1personalitatii pacientului coronarian j oaca un ro1 important in dec1an~area accidentului vascular ~i are influent a asupra progmsticului ~i organizarii tratamentu1ui" (Flanders Dunbar, 1954, p. 79). Acest profil de personalitate al pacientu1ui coronarian descris ca fiind predominant obsesiv-rompu1siv ~icu defense pasiv-agresive, a fost confirmat ulterior de numero~i c1inicieni europeni, in special francezi ~i, partial, infirmat de catre a1tii. Intr-adevar, ;;;i astazi structura psihicii a pacientului eu eardiopatie isehemiea nu se distinge de aceea descrisa de Fl. Dunbar cu peste patru decenii in urma. Astfel, "persoana prezinta 0 tendinta constanta spre aetiune, ... acorda foarte mare importanta activitatii profesionale, munce~te muIte ore pc zi ;;;iatageaza idealurilor 9i scopuri1or sale 0 mare cantitate de ernotii. Pacientul estc foarte nuantat sub aspectul trairilor emotionale, pe-care 9i Ie rcprima in loc sa Ie extcriorizezc. E1 are probleme considerabile referitoare la ostilitate, dar 9i-o canalizeaza intr-o activiiate excesiva care il cluce in cele din urma intr-o pozitic de dominatie" (M. H. Davies, 1984, p. 223. Acest tab Iou psihic, al omului scrupulos, devotat, ferm angajat 9i hiperimplicat, descris de clinicienii modemi atat de nuantat, a fost, de fapt sintetizat inca de ~ inceputul secolului de catre Wiliam Osler ca "barbatuJ inteligent 9i ambitios, al dirui motor este dat, permanent, la viteza maxima". 4.1.2.Comportamentu! de tip A ~i riseu! de boali'i coronariana. Cu toate ca problcmelc legate de personalitatea coronarianului pareau exhaustiv cercetate, actualmente este in discutie un alt pattern comportamental specific, ~i anum:.: comportamentul de tip A. Intr-adevar, cu mai bine de trei decenii in urma, doi intemi9ti, Meyer Frieuman ~i Ray Rusenman, au initiat un studiu asupra unui numar de 3000 de barbati intre 29 9i 59 ani, salariati, pe care i-au investigat printr-un interviu structurat 9i un chestionar standardizat cu 69 itemi. Persoanele investigate au fost impartite in functie de pattem-ul comportamental in doua grupuri, A 9i B, care au fast urmarite 9i reinvestigate dupa 4,5 ani, 6,5 ani 9i 8,5 ani. Cei care, initial au fost inc1u9i in grupul cu comportament de tip A prezentau, la sfar9itul studiului, 0 incidenta a bolii coronariene de 1,7-4,5 mai mare dedit a eel or din grupul B. Totodata, studii ulterioare au ilustrat ca. "seorulla eomportamentul de tip A este semn.ificativ mai mare la cei eu episoade recurente de boaUi coronariana decat la eei care au avut un singur episod" (M. H. Davies, 1984, p. 234) .. S-a constatat astfel 0 "putemica asocierc intre comportamentul de tip A 9i incidenta bolii coronarienc care a fast independenta de interre1atiile dintre pattern-ul comportamental ~i orieare alt factor de rise" (T. P. Hackett, et. aI., 1985, p. 1154). Totodata, comportamentul de tip A a fast definit de autorii studiului ca "un complex caracteristic, actiune-emotie, manifestat de acei in9i care sunt angajati Intr-o lupta mai mult sau mai putin eronica, de a obtine un numar nelimitat de lucruri, slab definite din mediu1lor, in cea mai scurUI perioada de timp 9i, daca este posibil, in ciuda efortolrilor opuse ale altar persaane din acela9i mediu" (Ibidem). 376

Sub aspectul manifestarilor c1iniee, comportamentul de tip A este ilusirat prin competitivitate, ambitie, agresivitate, nelini~te, nerabdare, devotament fata de mundi, motivatie de sueees, seatimentul de "presiune a timpului", earaeterul "abrupt" al comunidirii verbalc ~i al gesturilor, tendinta la ostilitate. Cei care nu prezinta aceste caracteristici apartin comportamentului de tip B. Alti clinicieni cansidera ca acest comportament este ilustrat prin relaxare, slaM capacitate de mobilizare ~i grabil, inaptitudine de a lupta viguros pentru un seop. In privinta rezultatelor insa, comportamentul de tip B nu este atat de handicapat pe cat neam fi a9teptat, intrucat, in pofida mobilizarii fenne ~i a spiritului competitiv, "exista date care arata, contrar a~teptarilor, ca persoanele eu eomportament de tip A au mai putin sueees, in ciuda dorintei lor ardente de a avea perfonnante" (T. P. Hackett, 1985, p. 1154). Probabil, indu~i de 0 anumita discrepanta dintre rezultate1e scontate ~i cele obtinute, de tip Sis!f". Astfel, unii clinicieni au deseris a~a-numitul "pattern comportamental studii asupra unar paeienti care au avut infarct miocardic ~i asupra unui grup apariat de control, au i1ustro.tca eei din prima categoric se caracterizau prin lupta ~i efort, dar erau lipsiti de senti mente de satisfactie, implinire sau bucuric. Autorii au constatat, de asem:':nea, ca rata mortalitatii prin infarct miocardie la eei eu pattern comportamental de tip Sisif era asemanatoare cu a eelar care prezentau eomportament de tip A. Consideri:im totu~j ca tipul A de comportament, in masura in carei~i poate ilustra validitatea, este incrent pcrsoanelor acreditate suecesului, constant angajate in lupta de a reu~i, de a se autodepa~i, de a bate reeorduri. Comportamentul de tip A nu este sinonim cu stresul de viata (de~i eei 1n cauza par a duce 0 viata in stres) ~i nici nu prezinta un raspuns sau 0 reactie la stres. Dimpotriva, consideram ca un astfel de comportament eonstituie 0 expresie a structurii personalitatii in5ului ~j de aceea e1 poate fi lntrezarit din copiHirie, se cristalizeaza la adolescenta, insotind insul de-a lungul intregii sale existente. In acela~i timp, anumite atitudini parentale, orientate spre esealadarea standardelor de performanta ~i succes, pot favonza aparitia la unii copii a unor conduite iIlLudite eomportamentului de tip A. In concordanta eu trasaturile psihologice ale comportamentului de tip A, care exprima stare de hiperstenie, mai ales 1abarbatii tineri din aceasta categorie, s-au deseris unele particularitati c1inice traduse prin tahicardie ~i cre~teri ale tensiunii arteriale la sarcini motorii ~i cognitive de perfoID1anta. Conform dateior obtinute prin cercetari bioehimice, comportamentul de tip A nn se caractenzeaza numai printr-o anumiUi stmctura psihologica, ci ~ipnntr-o baza biologica ilustrata prin: - valori crescute ale trigliceridelor ~i colesterolului plasmatic; - raspuns hiperinsulinemic 1a administrarea p.c glucoza; - secretie diurna ere scuta de noradrenalina. In plus', la persoane descrise ca avand un comportament de tip A extrem, au fost constatate ~i alte modificari biologice, in special endocrine, i1ustrate prin: 377

- reducerea timpului de coagulare; - crqterea nivelului corticotropinelor; - reducerea concentratiei somatotropului din ser. De asemenea, in concordanV'i cu triisaturile psihice, reactii fiziologice diferite In anumite situatii disting cele doua tipuri comportamentale. Astfel, in timpul audierii unui monolog "stupid, ezitant, monoton ~i repetitiv", persoanele cu un comportament de tip A prezentau: - excursii respiratorii mai mari; - mi~cari ale degetelor mai frecvente; - mi~dlri ale corpului mai frecvente ~i mai ample, comparativ cu cele identificate ea avfmd un comportament de tip B. In sfaqit, R. H. Rosenman et al., (1975) constaUi ca pattcrnulcomportamental de tip A prezihHlinalte corelatii eu hipercolesterolemia, fumatul, cre~tcrea tensiunii artcriale diastolice ~i boala coronariana la parinti. Studii cu caracter trans cultural au confirmat validitatea acestui pattern comportamental. Astfcl, comparandu-se lottlri de pacienti finlandezi, suedezi ~iamericani cu infarct miocardic s-a constatat ca ei prezentau: "0 activitate profesionala intensa, cu responsabilitate ~i oarecarc ostilitate, cu mai multii insatisfaqie cu privire la ~zultate ca ~i fata de realizarea scopurilor fixate" (M. H. Davies, 1984, p. 234). De asemenca, "relatia dintre comportamentul de tip A ~i boala coronariana a fast gas ita ca relevanta ~i in Europa, Austria ~i Israel" (T. P. Hackett et a1.l985, p. 1155). Natura comportamentului de tip A nu a fost elucidata, dar se constata ca este structurata atat biologic, cat ~i psihologic. Pe de alta parte se emite aseI1iunea conform careia "comportamentulin sine este, daca. nu social-determinat, eel putin social-modelat" (M. H. Davies, 1984, p. 237). Terapia ~i profilaxia comportamentului de tip A nu a dus la rezultate satisIa.catoare, ceea ce era de a~teptat in conditiile naturii sale predominant constitutionale. Aflat sub controlul sistemului nervos simpatic, acest eomportament de tip A este mentinut in stare de tensiune de un nivel catecolaminic superior comportamentului de tip B. In aceste conditii, era de a~teptat ca numeroase incercari de a modifica tipul comportamentului A prin metode de relaxare, autohipnoza, biofeedback etc., sa nu determine rezultatele scontate. Pe de alta parte, fiind yorba de un pattern comportamental, in vederea schimbarii sale au fost aplicate metode comportamentale, ale caror rezultate nu au fost inca validate. Validitatea comportamentului de tip A este larg acceptata printre cardiologi ~i "se considera a avea 0 semnificatie mai mare in incidenta bolii eoronariene dedit oricare alt factor de rise" (Ibidem). Intr-adevar, comportamentul de tip A este lntalnit eu 0 lnalta prevalenta printre paeientii cu boala eoronariana, in timp ee ilIapersoanele cu boli de plamani ~i eu boli maligne exista 0 distribuire egala a pattemului de tip A ~i B" (T. P. Hackett et al., 1985, p. 1155). In general validat, tipul de comportament A este partial controversat; astfel, a fost emisa ipoteza ca el prczinta un registm clinic prea vast, ceea ce permite inc1uderea unui 378

j

I

numar mare de fa19i A. Pe de aWl parte, anumiti parametri psihologici (ca, de exemplu, ostilitatea) flU au fast confirmati, (ostilitatea a fost ffecvent asimilaHi, dind n-a fost confundata, eu eompetitivitatea). Cu toate acestea, larga aeeeptare a eomportamentului de tip A ca factor de risc al bolii coronariene nu trebuie sa induca ideea ea aeesta, In ciuda caracterului sau plurideterminat, reprezinta unicul factor etiologic, dimpotriva, acest comportament ar putea constitui, eventual, calea final a comuna, expresia manifesta final a a unor elemente multiple din etiologia plurifactoriaHi a bolii coronariene. Cu to ate ca in structura comportamentului de tip A factorii psihologici 9i soeiali sunt relevanti, nu trebuie minimalizat faptul ca ace9tia reprezinta "doar un set de variabile cauzale contributorii care interactioneaza lntr-un mod neeunoseut, dar complex, eu factorii bioehimiei 9i biologiei" (Z. L. Lipowski, 1980, p. 1893). Comportamentul de tip A se lnserie ea un factor major de risc a1bolii coronariene aUituri de: - factorii gcnctici, ilustrati printr-o istorie familiala a bolii, alaturi de arterioscleroza 9i hipertcnsiune artcriali1 cu aparitic prcmatura; - factorii hiochimici, caracteriza~i in primul rand prin concentratii ridicate ale colesterolului, trigliceridelor, glucozei 9i acidului uric; - factorii dietetici, eu lnalta saturatie lipidica ~i cu mare valoare ealoriea; - factorii habitual-conjuncturaIi, ea sedentarismul 9i fumatul. 4.1.3. Abordarea psihoterapeutica a pacicntului conmarian. Psihoterapia paeienti!or ell boala coronariana poate fi discutata sub mai aspccte, ~i anume: - din perspcctiva eronologiei (a momentu1ui interventiei); - din punctul de vedere al metodelor utilizate; - sub unghiul fenomenelor clinice, psihopatologiee, care trebuie abordate. Din perspectiv3. cronologidi, avem in vedere etapele evolutive ale bolii coronariene .ce prezinffi manifestari psihopatologice ~ifiziopato1ogice lntrucatva specifice care impun diferentieri In abordari1e terapeutice. In faza de debut a hom coronariene In prim-planul fenomenologiei clinice se situeaza durerea precordiala. Aceasta constituie un semna1 de alarma mai ales cand prezinta caracteristici clinice specifice (iradieri In membrul superior sting ~i in special pe partea cubitaJa a acestuia etc.), apare la un Mrbat cu un comportament de tip A, este intensa 9i se mentine mai mult de trei minute. In aceasta faza psihoterapia (chiar ~i superficiala, suportivil) are un rol minor, limitandu-se la dimensiunile durerii ~ia anxietatii care 0 insote~te. In acest context subliniem un fapt care nu este mentionat in lucrarile de specialitate dar cunoscut de catre cardiologii eu experienta, ~i anume: durerea lnsotita de anxietate spore~te net probabilitatea infarctului miocardic; mai mult exista 0 stransa corelatie Intre aceasta ere~tere a probabilitatii infarctului 9i intensitatea anxietatii care Insote~te algia precordia1a. Fara a minimaliza importanta unei abordari psiho1ogice adecvate, orientate spre reducerea durerii 5i , a anxietatii. , con5ideram ca, in aceasta faza, mai importanta dedit 379

psihoterapia este urgenta eu care trebuie sa se administreze pacientului tratamentul farmaeologie specific. Faptnl este eu atat mai important, eu cat majoritatea paci"lltilor ezita intre 3 ~i 6 ore in a solicita ajutorul ealificat. Aeeasta intarziere este deosebit de prejudieiabiHi, intrucat s-a eonstatat ea aproximativ 70% dintre deeesele eu infare! miocardic aeut se pro due in primele 4 ore de la aparitia primelor simptome. Retinerea in acordarea ajutorului medical ealifieat sau amanarea aeestuia a fast explicata mai ales din perspeetiva psihologiei dinamiee prin: - denegare (respingerea din con~tiinta a existentei bolii), ca mijloc de ap~.rare impotriva fucii de moarte; - rationalizare (tendinta de interpretare a simptomelor ca nefiind legate de inima); - minimalizare a semnificatiei simptomelor, in vederea eviHirii statutului de bolnav ~i a dependentei fata de altii. Dad in prima faza a bolii coronariene este yorba de 0 denegare simpla a simptomelor, care constituie un mod de a stapani anxietatea legata de eventualitatea mortii, ulterior apare 0 "denegare a bolii ~i a semnificatiei acesteia, care se manifesta sub fonna comportamentului inadecvat ce impiedica vindecarea pacientului" (C. P. Kimball, 1975, p. 614). In faza i'iltermediara, de ampUi manifestare c1inidi a botii coronaliene, sau faza "de spitalizare", durerea ~i anxietatea, care prezinta cea mai inalta acuitate in prima ~i a doua zi, se reduc progresiv. Sc constata ca aceste doua manifestari c1inice prezinta in evolutia lor 0 stransa interrelatie, ceea ce impune inscrierea in ansamblul masurilor terapeutice a medicatiei anxiolitice. Sub aspectul patomorfozei simptomatice, in aceasta faza a evolutiei c1inice locul durerii este luat de astenie, iar acela al anxietatii de catre depresie~i insomnie. Intradevar, ansamblulingrijirilor ~i in special monitorizarea cardiaca determina 0 reducere marcata a anxieU'itii dupa primele doua zile, fapt intrucatva concomitent cu ame1iorarea durerii.ln acela~i timp apar tulburarile de somn (ilustrate mai ales prin reducerea duratei somnului total ~i a pcrioadelor de somn REM) ~i de dispozitie, manifestate in primul rand prin depresie; concomitent, pacientul resimte 0 intensa stare de astenie. In aceasta perioada de evolutie a bolii coronariene abordarea psihoterapeutica este suportiv-educativa, axata pe reasigurare sau lini~tire ~ipe explicare. Se va incerca sa se insufle pacientului convingerea asupra eficientei terapiei, ca ~i asupra eliminarii pericolelor prin instituirea monitorizarii, care constituie un adevarat "inger pazitor mecanic". Intrucat starea de anxietate intretine 0 inalta concentratie a catecolaminelor circulante, psihoterapia suportiva va fi intarita prin substante psihofarmacologice anxiolotice. Se pot prescrie astfel tranchilizante ca hidroxizin, napoton, oxazepam, diazepam (10 mg x 3 pe zi) sau neuroleptice sedative ca levomepromazina sau tioriodazina, in doze reduse de 5-10 mg x 3 pe zi). Unii c1inicieni considera ca, in pofida tratamentului cu tranchilizante, anxietatea nu se reduce a~a de rcpede ca in starile reactive sau nevrotice, ea fiind mai persistenta la pacientul eu cardiopatie. De asemenea, aHituri de depresie, anxietatea este interpretata, ca semn al severitiitii 380

balii coranariene, fapt care nu poate fi negat, ci numai interpretat din perspectiva terapeutidL Astfel, numero~i speciali~ti somaticieni: - pastreaza in continuare convingerea (bazata pe impresie ~i nu pe observatii sau informare) asupra "cardiotoxicitatii" substantelor psihofarmacologice, ceea ce constituie o eroare; , - nu recurg Ia un minimum de psihoterapie suportiva, investind in mod excesiv virtutile terapeutiee ale medieatiei specifiee. Mentionam de asemenea faptul ca recunoa~terea anxieHitii ~i depresiei pacientului, ca ~itratarea lor adecvata, este actualmente reevaluaili intrucat persistentelor a fast corelata cu prognosticul negativ al bolii coronariene. Pacientul va fi prevenit asupra starii de astenie, inerenta conditiei sale (care poate fi chiar accentuata prin sedare), pentru ca aceasili stare de slabiciune sa nu fie interpretata ca un semn de agravare a bolii coronaricne. In practica, abordarea psihoterapeuticii poate fi ghidata in functie de tipurile de raspuns (ale pacientului la accidentul coronarian), printre care se noteaza: - acceptarea realista a starii de boula ~i incercarea de a face fata situatiei in cadrul unei "aliante" terapeutice cu medicul; - minimalizarea sau denegarea semnificatiei bolii ~i incercarea de a-~i-continua existenta, ca ~i cum aceasta nu ar exista; - dependenta excesiva fata de situatia ~i statutul de bolnav, ca ~i tendinta de perpetuare a rolului de bolnav; - utilizarea bolii in scopul testarii disponibilitatilor afective ale celorIalti, al manipularii conduitei lor ~i al obtinerii unor beneficii secundare, materiale sau morale. In functie de personalitatea pacientului, ca ~i de aatitudinea familiei ~i a echipei medico-sanitare, aceste veritabile strategii de coping vor constitui directii de orientare ~i de ~ordare psihoterapeutica. In faza de remisillne a boW coronariene sunt instituite a~a-numitele programe de reabilitare, definite ca "suma activitatilor necesare pentru a asigura pacientilor mai bune conditii (fizice, mentale ~i sociale) posibile, astfel incat, prin propriile lor eforturi, ace~tia sa-~i recapete un loc in comunitate ~isa duca 0 viata normaHi, activa ~iproductiva" (Z. J. Lipowski, 1980, p. 1897). in cadrul acestor programe de reabilitare, mijIoacelor de psihoterapie Ie revin roluri esentiale datorita: . - sHlrii psihice particulare a pacientuIui; - complicatiilor care pot surveni in perioada de remisiune. Starea psihica a pacientullli in aceasta perioada este dominata de dispozitia depresiva denumita ~i "depresia de intoarcere acasa", ca ~i de sentimentul pierderii ~i incapacitatii, considerat ca un "infarct al ego-ului". Depresia postinfarct, citata in aproximativ 50% din cazuri, prezinta 0 incidenta mult mai inalta, fEnd considerata ca "un raspuns cvasiuniversal fata de atacul cardiac" (T. P. Hackett, 1985, p. 1156). S-a constatat ca aceasta depresie apare mai ales cand 381

infarctu1 miocardic a fost preeedat de evenimente vitale, in general socio-profesir:1aJe sau familiale, iar intensitatea sa este in coneordanta eu severitatea bolii corollariene. Printre factorii favorizanti ai acestei depresii secundare bolii coronariene se men~~oneaza durerea, hipoxia cerebrala, insomnia, teama de moarte, limiUiri1e impuse de bO:1la, interogatiile ~i incertitudinile legate de propria-i existenta etc. Complica!iile perioadei postinfarct pot fi somatice sau psihice. Din prima categorie cele mai freevente sunt aritmiBe cardiace determinate 1n special de inalte1e concentratii plasmatice ale acizilor gra~i ~i ale substantelor catecolaminice, acestea, la randullor, fiind cauzate de exacerbarea starii de anxietate. Din aceasta perspectiva, psihoterapia suportiva ca ~i medicatia anxiolitica protectiva se impun cu atat mai mult cu cat "orice variabila din mediul fizic ~i social care faciliteaza anxietatea pacientului poate induce aritmii potential fatale" (Z. P.Lipowski, 1980, p. 1898). In astfel desituatii necesitatea terapiei cu tranchilizante ~i in special cu diazepam este considerata ca axiomaticii, atribuindu-i-se 0 complexa actiune farmacodinamica ilustrata prin: - reducerea eliberarii de catecolamine; - reducerea incidcntei aritmiilor; - ameliorarea circulatiei miocardice; .• - rcduccrea extcnsici leziunilor miocardice. Probabil din acestc considcrente unii clinicieni administreaza diazepam in scop profilactic inca din momentul primirii pacientului, in doza de 10 mg. intravenos, continuand cu 10-15 mg. per oralIa 8 ore, timp de trei zile. Delirium-u! postinfarct, a carui expresie clinica este ilustrata prin iluzii, halucinatii, idei delirante, dar mai ales prin tulburari de con~tienta, constituie 0 complicatie a direi incideniJ. este de aproximativ 6-7% din numarul pacientilor intemati pentru infarct miocardic. Tulburarile de somn, anxietatea, dar mai ales hipoxia cerebrala stau la baza aparitiei acestei complicatii psihopatologice. Delirium-ul apare mai ales la pacienii varstnici, in ziua a 3-a sau a 4-a a infarctului ~i are 0 durata de 3-4 zile. Tratamentul sau de e1ectie consta in administrarea de haloperidol, intramuscular sau intravenos, in posologie de 5 mg. din ora in ora, pana la reducerea tulburarilor confuzionale, dupa care administrarea se face per oral, tot cu cate 5 mg.la 4 ore, pana la ameliorarea sau disparitia halucinatiilor ~ideclinul ideilor delirante. Cu un astfel de tratament manifestarile psihotice ale delirium-ului pot dispare din prima zi, haloperidolul avand 0 actiune de electie asupra tulburarilor de con~tiinta ~i manifestarilor halucinatorii. Din punctul de vedere al metodelor de psihoterapie utilizate in ansamblul terapeutic al balii coronariene, in prim-plan se situeaza psihoterapia suportiva ~i terapia camportamentala. Psihoterapia suportiva este aplicata inca de la aparitia infarctului miocardic sau din perioada spitalizarii, fiind axaUi in special asupra pacientilor care prezinta: - tendinte de dcnegare a simptomatologiei sau a bolii in ansamblu; - noncompliantii terapeutica; - tendinte de invaliditate psihogena. 382

Prin aceasta abordare terapeutica pacientul este lasat (fiind uneori incurajat) sa-si exprime starile afective ~isentimentele fata de boala coronariana, fata de atacul coronari~, ca ?i fata de consecintele acestuia. Conduita securizanta a terapeutului, explicatiile ~i clarificarile acestuia referitoare Ia interogatiile pacientuIui, ca ~i elaborarea impreuna a planurilor de reabilitare 11ajuUi pe pacient sa gandeasca ~i sa actioneze in termenii unui coping adaptativ. Psihoterapia expresiva, mai aprofundata ~i mai indelungata, se aplica numai in faza de reabilitare, la pacientii cu infarct miocardic care prezinta invaliditate psihogena prin persistenta depresiei ~iasteniei. 0 psihoterapie mai bine structurata se impune atunci dnd se constata "0 slaM adaptare psihologica in prime Ie stadii ale vindedirii fizice, fapt ce prezinta pericolul decesului in proxime1e ~ase luni de convalescenta" (Z. J. Lipowski, 1980, p. 1897). In cadrul psihoterapici expresive trebuie sa i se ofere pacientului posibilitatea de a "ventila", de a-~i exprima furia, ostilitatea, insatisfactia, ~i de a discuta frustratia cu privire 1a un larg spectru de preocupari ~i trairi. De asemenea, pacientii care in mod obi~nuit ~i-au reprimat sentimentcle ostile ~i agresive 'lor fi incurajati in exprimarea tendintclor, ca mijloc de a da expresie frustratiilor. Terapia comportamentaHi a fast aplicata atat in grup, cat ~iin forma individualS.. Au fost elaborate programe generale de preventie comportamentalil (destinate persoanelor eu rise de boala eoronariana) ee aveau modificarea dietei aliment are, descurajarea fumatului, reduccrca greutatii, cre~terea activitatii fizice. De asemenea, au fost elaborate ~i aplicatc programe speciale, denumite "de control al stresului cardiac", axate pe doua obiective de baza, ~i anume: ..antrenarea in controlul stresului, in compunerea c3.ruiaerau incluse: identificarea situatiilor stresante, controlul stimuIilor care evodiraspunsuri la stres, invatarea relaxilrii etc.; - rhodificarea comportamentului habitual, care cuprinde schimbari ale obiceiurilor zilnice susceptibile de a produce stres, evitarea situatiilor ~i persoanelor care induc starea de alerta, competitivitatea ~i ostiIitatea etc. Prin astfel de programe au fost obtinute "schimbari masurabile" ale comportamentului de rise, pre cum ~i reducerea colesterolului seric ~i a altar constante biologice care favorizeaza aparitia accidentelor ischemice. Psihoterapia in grup a fost aplicata, in forme ~ipe durate variabile, pacientilor eu infarct miocardic in perioada de remisiune. Temele in discutie au fost axate asupra compliantei la terapie, respectarii programelor terapeutice ~imasurilor educative. Astfel, in cadrul grupului au fost discutate efectele bolii asupra vietii, starea actualii a sanatatii, rolul de pacient ~iefecte1e sale asupra vietii famiIiale etc. Prin aceasta pacientii dezvoita un sentiment de incredere, de responsabilitate pentru starea lor de sanatate, ca ~i sentimentul de participare 1a propria vindecare. Psihoterapia maritaHi ~i familiala a fast invocata ~i aplicata pacientilor cu boaia coronariana nu numai din considerente terapeutice, ci ~i aparent etiologice. Astfel, in 383

30% din cazurile de accident coronarian, pacientul incrimineaza prob1eme1e cOiJjuga1e drept cauza a 'oolli sale. Pe de
- facilitarea unui stil de viata adaptativ, mai integrat ~i mai putin punitiv. 4.2. Hipertensiunea arteriaHi esentiaHi , sub unghi psihologic ~i psihoterapeutic. Cre~ter.ea presiunii sangvine peste 0 limita arbitrar acceptata (de 160mrn. Hg. pentru valoarea sistolica ~irespectiv de 95 mm. Hg. pentru valoarea diastolica) este considerata ca hipertensiune arteriala. In majoritatea cazurilor considerata esentia1a sau criptogenetiea, hipertensiunea arteriaHi este rareori simptomatica, numai in aproximativ 5% fiind de natura somatica, respectiv renal a, endocrinologica sau neurologica. In toate celelalte cazuri, "factorul psihic", sub 0 modalitatc sau alta, pare implicat in ansamblul etiologic, conferind acestei conditii atributul psihosomatic. Datele epidemiologice atesta faptul ca hipertensiunea arterlala esentiala "afecteaza 18% din populatia adulta...iar daca limita maxima a tensiunii normale este considerata 140/90mm. Hg., 38% din populatie este hipertensiva" (T. P. Hackett et a1. 1985, p. 1153). Totodata, hipertcnsiunea arteriala eonstituie prineipala eauza de deces la adulti ~i prineipalul factor de rise pentru boala eoronariana. 4.2.1. Raspunsul hipertensiv Ia stresori psihici, argument indirect al abordarii hipertensiunii arteriale prin psihotcrapie. Numeroase studii experimentale, ca ~i observatii clinice curente atesta rolul situatiilor psihostresante in aparitia hipertensiunii arteriale esentiale. Astfe1, pierderile, frustratiile, evenimentele psihotraumatizante au avut drept consecinta cre~terea tensiunii arteriale. Aceste cre~teri ale tensiunii arteriale au fost mai mari ~i mai stabile la persoanele care prezentau 0 reactivitate specifica din partea sistemului cardiovascular, fapt intalnit ~i la persoanele hipertensive. In conditii de laborator, folosindu-se diferiti tensori de ordin psihic (stimuli psihici care indue modificari la nivelul tensiunii arteriale), s-a putut constata ca cei care dezvolta un nive\ constant crescut al tensiunii arteriale prezinta de asemenea "0 tendinta de a raspunde la evenimente perturbatoare emotionale prin cre~teri anormale ale tensiunii arteriale" (1. B. Goldstein, 1981, p. 37). Cu alte ctlvinte, persoanele hipertensive, ca ~i cei care au tendinta la hipertensiune, prezinta dispunsuri hiperactive la stresori psihici din ambianta. Dupa cum era de a~teptat, elementul patogen nu era reprezentat aHHde intensitatea stresului, cat, mai ales, de gradul de implicare a persoanelor respective ~i de semnificatia personala a stresului. Pe Ifmga faptul ca raspunsul vasoconstrictiv la stres este mai mare la hipertensivi de cat la normotensivi, s-a constatat ca "fiii normotensivi ai hipertensivilor inregistreaza cresteri mai mari si , , mai durabile ale tensiunii arteriale, comparativ cu alte persoane" (T. P. Hackett et a1., 1985, p. 1154). Pe de alta parte, s-a constatat di 0 tiperactivitate la tensori a normotensivilor poate constitui un element predictiv pentru aparitia hipertensiunii arteriale la ace~tia, dupa cum 0 tensiune arterial a de 140/95mrn. Hg. la 0 persoana de 35 de ani este un semn de hipertensiune care "va reduce durata vietii acesteia eu 9 ani" (Z J. Lipowski, 1980,p.1901). 385

Numeroase alte studii au demonstrat existenta unui raspuns hipertensiv la stimuli care declan~au ostilitatea, furia sau anxietatea. Totodata, prin studi; de interviu s·a aratat ca "hipertensivii raspund atat Ia anxietate cat ~i la furie prin crqteri sernnificativ mai mari ale tensiunii arteriale, comparativ eu normotensivii" (1. B. Goldstein, 1981, p. 39). Intr-adevar, observatiile clinice au confirmat faptul ca la hipertensivi starile afective eel mai des identificate au fost anxietatea, ostilitatea ~i furia, a caror expresie a fost frcevent reprimata in anteeedentele paeientilor. S-a constatat de asemenea 0 crqtere a prevalentei hipertensiunii arteriale la persoanele supuse schimbarilor socio-culturale rapide, urbanizarii excesive, emigrarii ~i mobilitatii socio-economice. In afara factorilor psihostresanti nespecifici, unii cercetatori au identificat stresori de mediu specifici, susceptibili de a afecta in mod direct raspunsuri hipertensive. Cu toate acestea, se considera ca hipertensiunea arteriaUi se dezvolta ca 0 consecinta a modului in care un ins vulnerabil din punct de vedere genetic percepe 0 amenintare din mediu ~i ca patternul defensiv pe care il adopta in mod gradat determina relatii somtao-psihosociale complexe a caror calc finala comuna 0 constituie raspunsul hipertensiv repetitiv, care, dupa 0 anumita perioada, se instaleaza definitiv .• 4.2.2. Implicarca factorilor psihologici in contextul etiologic al hipertensiunii artcriale. Anumite trasaturi "specifice" de personalitate, studiate ca ~iin cazul altor boE psihosomatice in mod amplu de Flanders Dunbar, au fost corelate cu prezenta hipertensiunii arteriale. Astfel, s-a considerat ca patternul de personalitate in hipertensiunca artcriaHi estc ilustrat prin perfectionism, anxietate, compulsivitate etc. Cercetiiri mai no; emit supozitia ca hipertensiunea arteriala apare la cei care prezinra 0 "personalitate specifica" pre cum ~i la cei care sunt marcati de "conflicte intrapsihice intre tendillte pasiv-dependente ~i impulsuri agresive cu reprimarea ostilitatii, furiei sau resentimentelor cronice" (Z. J. Lipowski, 1980, p. 1902). Studii efectuate in ultimul deceniu admit ca pacientii hipertensivi prezinta 0 structura de personalitate obsesiv-compulsiva, sau, in orice caz, "caracteristici unice de personalitate care ii diferentiaza de normotensivi, dar nu se ~tie daca aceste caracteristici au determinat hipertensiunea sau sunt un rezultat al acesteia" (1. B. Goldstein, 1981, p. 38). Intr-adevar, de~i in hipertensiunea arteriala a fost descris un pattern de personalitate mai mult sau mai putin specific, in mod practic el nu poate fi incriminat ca un factor etiologic. A~a cum se subliniaza, "de~i unelepattern-uri de personalitate pot fi evidente la unele persoane hipertensive, ralul aeestor pattern-uri drept cauze ale hipertensiunii arteriale este neclar" (T. P. Hackett et al., 1985, p. 1154). Toti ace~ti factori psihologici se afla in stransa corelatie cu cei genetici ~ibiologici. De fapt, aceasta corelatie a fost apreciata ~i ca element predictiv pentru evolutia unui hipertensiv. Astfel, coexisteta hipertensiunii arteriale eu fumatul ~i Cll hipercolesterolemia la barbati intre 30-59 ani, face ca rata deceselor la ace~tia, in urmatorii 10 ani sa fie de 5 ori mai mare decat la martori" (Z. J. Lipowski, 1980, p. 1901). Este posibil, ca factorii biologici ~i in primul rand genetici sa constituie variabile 386

etiologice in masura in care servesc drept baza pentru interactiunea personalii a insului intr-un anumit mediu socio-cultural; toto data, ei pot constitui precursori ai unor factori socio-culturali ~i de personalitate care in evolutia psihica a persoanei capata propria lor semnificatie etiologica. in consecinta hipertensiunea arteriala poate apare la persoane care prezinta: - 0 anumita reactivitate a sistemului nervos determinata genetic ~i prin factori de mediu;

- 0 anumita structura de personalitate caracterizata prin sensibilitate, compulsivitate, rigiditate, nevoia de afectiune etc.; - conflicte repetate ~i prelungite in care tendintele agresive sunt in mod constant reprimate; Factorii etiologici prezinta insa 0 diferita acuitate ~iutrgrad variabil de specificitate, in functie de momentul interventiei lor in evolutia hipertensiunii arteriale; sub alt unghi, putem considera ca in fiecare faza a evolutiei bolii intervin alti factori fiziopatologici. Astfel, in faza preclinica a bolii, factorii genetici ~i constitutionali sensibilizeaza, sub influente exteme, un mecanism presor latent, cu potential psihopatogen. Ulterior, prin repetarea evenimentelor psihostresante se dezvolta 0 relatie intre reactiile psihologice ~i cele fiziologice; hiperactivitatea vasculara, ca expresie a reactivitatii sistemului neuroendocrin, se asociaza cu pattem-uri emotionale de raspuns care pot fi identificate la hipertensivi. La randul sau, pattern-ul emotional reactiv influenteaza dezvoltarea unor defense ale cgo-ului dar ~i a unor trasaturi psihologice de personalitate, intrucatva specifice. in corclatic cu alti factori considcrati favorizanti, repetarea in cursul vietii a situatiilor stresante poate determina perturbarea ~i, in cele din urma, distrugerea sistemelor defensive ale ego-ului care nu mai pot stapani mecanismele presoare neuroendocrine. Astfel, dad. in primele faze ale procesului patogenetic factorii biologici joaci'i un rol esential, ulterioll< cei psihologici intra in eeuatie, ca~tigand treptat un rol preeumpanitor in intereorelarea lor cu cei neuroendoerini ~i bioehimici. 4.2.3. Asupra relatiilor hipertensiunii arteriale eu boIiIe psihice; depresia secundara boIii hipertensive. Intrucat factori psihici asemanatori sunt implicati atat in etiopatologia hipertensiunii arteriale cat ~i a nevrozelor, a fost emisa supozitia di in randul pacientilor nevrotiei hipertensiunea ar cunoa~te 0 prevalenta mai inalta comparativ cu martorii. Aceasta supozitie nu a fost confirmata, dupa cum nici aceea conform careia ar exista 0 morbiditate psihiatrica mai mare printre hipertensivi eomparativ eu normotensivii. Dimpotriva"unele cereetiiri au evidentiat faptul ea pacientii eu schizofrenie prezinta valori mai miei ale tensiunii arteriale comparativ eu alte categorii nozografiee sau eu loturile martoL Studii efeetuate eu aproximativ doua deeenii in urma au eonstatat insa eorelatii intre anu..mitesta,[idepresive ",ievolutia bolii hipertensive. Consideram ea aeeste corelatii anticipau ceca ce aetualmente este denumit depresie secundadi. Aceasta a fost decrisa recent in humeroase boE somatice ~i in primul rand cardiovasculare, dar in cazul 387

depresia. secundara conditiei sonl.a::lce- 3~: acestei conditii, Intr~adev8f, 11l1rner'Oase ~~:lalpCrrl:.!.lSlVr;:,(h~:t~lTnlna.~prin administrare ind;:.lungata, st?:lri mai larga a depresiilor farmacogene. Istoria acestor depresii este lcgata de tratamentul hipertensiunii arteriale prill sub stante rezerpinice. Astfel, incepand din anul 1955, mai muite studii au COlisenmst aparitia starilor deprcsive 1apacientii hipertensivi trata1;icu hiposerpil. Probabil insa ca in date1e prezentate erau cumulate atat depresiile secundare tratamentului cu niposerpH, cilt ~i depresiile secundare ¥1ipertensiunii mieriale. Studii mai noi arata insa ca depresiile postrezerpinice se intllnesc numai in 10% din cazuri deci, intr-un procent rclativ redus fata de numarul depresiiIor secundare hipertensiunii arterialc. Pc de aWl parie, observatii relativ recentc emit supozitia ca ~i aite substante.hipatensivante (ca aIfametil-dopa, propano1olul, hidralazina, guanctidina ~i clonidina) pot fi corebte cu aparitia starilor depresive Ia pacientii cu hipertensiune arteriala. 4.2.4. Oportunitatea ~i posibilitatile psihoterapici in hipertensiunea arteriala. Afectiune cronica, in general bine suportata, hipertcnsiunea artcriala prezinta 0 foarte slaba complianta terapcutica. Intr-adevar, studii recente, efectuate asupra ullar pacicnti din medii socio-cultura1e elevate, atesta faptul ca pacientui urmcaza tratamcntu] prescris mai ales atunci cand cste dcterminat de durere sau de 0 simptomato]ogie evidenta sau incapacitanta. In hipertensiunea arteriala simptomato]ogia este insa practic inaparenta fiind in general discreta ~i toleranta, ceea ce face ca adeziunea pacientului ]a tratament sa fie difici]a, acesta manifestand uneori a apozitie evidenta. In aceasta situatie se constata ca un proccnt de 30-50% dintrc pucientii hipertensivi neglijeaza tratamentu1" (T. P. Hackett et a1., 1985, p. 1154). In canditiile unei atat de slabe compliante, orice abordare psihoterapeutica trebuie sa testeze disponibilitati1e ~imotivatia pacientu1ui pentru acceptarea tratamentului prin: - stabilirea unei bune relatii terapeutice; - prezentarea unui plan terapeutic inteligibil ~i acceptabil; - asigurarea cooperarii membrilar familiei; - analiza istoriei naturale a balii ~i a eventua1itatii complicatiilor; - monitorizarea compliantei. Obiectivele psihoterapiei in hipertensiunea arteriaHi constau in: - reducerea tensiunii la valori narmale sau cat mai aproape de acestea; - mentinerea acestar valari prin incuraj area compliantei fata de tratamentul fannacolagic; - respectarea ansamblului de reguli ~irecomandari care impiedidi ridicarea tensiunii; - modificarca comportamentului care predispune la hipertensiune. In vederea realizarii acestor obiective au fast incercate numeroase metode de · 2xrterialc

" ':"':_~~0_:l_r1 t<;"<,1t1rnf;ntlOill11

psihoterapie, de la simp1a relaxare pana 1a psihoterapia psihanalitica. Tehnicile de rclaxare, aplicate in cadrul unar ~edinte regulate de psihoterapie au 388

.,

a

J2 ()

~ erucI0;;L, , ., t avansam. eSLC A

r

:J.

u-se

de actiune al acestu.i • " SUPOZ1tll:

~.intrer!lperea relax:3.re a ciclurilor diume de activare hipotalamidi ce apar la numero~~;jhipertensivi; - realizarea unar schimbari mai generale de atitudine care Insotesc relaxareo' si produc schimbari in directia unui stil de viata mai putin tensional.' , Indiferent de succesele imediate,se precizeo'za insa ca "o'stfel de rezolvari sunt In mod notoriu de scurta durata" (P. H. Knapp, 1980, p. 1860). Psihoterapia suportiva,aplicata de obicei de catre medicul curant, a fast asociata eu terapio' farmacologica. In afara elementului suportiv, psihoterapia prezinta in general un continut edueativ, invatfmdu-l pe pacient sa identifice f?isa evite stimulii noeivi, orientandu~l'Jn adaptarea la mediul sau socia-familial ~i la limitarile impuse de boaIa. Sc insista asupra faptului ca eficienta acestei psihoterapii este conditionata de continutul calitativ, nonautoritar ~i supo~~iv al relatiei terapeut-pacient. Terapia comportamentaIa a fast Iarg aplicata ~i inalt acreditata in abordarea terapeutiea a hipertensiunii arterialc. eu toate acestea, opiniile asupra rezultate10r sale nu sunt pe deplin elaborate, tlind, intrucatva, controversate. Astfel, se precizeaza ca "tehnieile eomportamentale ...sunt in mod particular indicate la pacienti cu rupertensiune w?oara" (Z. J. Lipowski, 1980, p. 1903) in timp ce alti clinicieni considera ca rezultatele sunt mai bune la persoane cu valori tensionale mai mari, tendinta spre normalizare obtinfmdu-se dupa incheiereu tratamentului (T. P. Hackett et a1., 1985, p. 1154). In arice caz actualmente exista un consens asupra faptului ca tehnicile comportamentale raman ca modalitati terapeutiee adjuvante in hipertensiunea arteriala, unde, pfma acum, in pofida asigurarii terapeutilor comportamenti~ti, ele nu au :mcut dovada di ar putea substitui tratamentul farmacologic. Biofeedback-ul, este considerat ea tehnica cea mai frecvent utilizata in tratamentul hiperten§iunii arteriale. Aplicat ca metoda uniea sau in asoeiere cu relaxarea, biofeedback-ul trebuie utilizat in mod regulat, pe perioade de timp nedefinite. S-a constatat ca utilizat in mod concomitent cu medicatia antihipertensiva, biofeedback-ul poate contribui la reducerea dozelor. Totu~i, intensele sperante investite in efieacitatea acestei metode terapeutice nu au fost pe deplin confirmate, ultimele studii asupra aplicarii sale apreciind ca "relativ bune" rezultatele imediate care insa, la distantii, devin "modeste ~iinconstante". Terapia prin sugestie ~i hipnoza a fost de asemenea aplicata in hipertensiunea arterial a esentiala. Rezultatele acestei abordari terapeutice nu sunt inca validate dar, in mod empiric sunt considerate ea "bune" sau "satis:mdltoare". Psihoterapia psihanalitidi in hipertensiunea arterial a a fast inalt valorizata eu doua decenii in urma dnd era apreciata ca "singura metoda psihoterapeutica susceptibila de a da rezultate intr-adevar durabile ~i chiar definitive" (P. Delteil, A. Gerbaux, 1969, p. 4). Axata pe sistemul de apanlri ale ego-ului ~i pe structura psihica a hipertensivului, se considera ca "psihanaliza vizeaza sa transforme autentic personalitatea pacientului, sa amelioreze madul sau de relatie eu anturajul, sa puna eapat starii de tensiune in care 389

traie~te" (Ibidem). Consideram ca aceste aseqiuni sunt mai mult expresia expectatiilor teoretice decat rezultatul constatarilor clinice Intrucat, dupa informatia noastra, psihoterapia psihanalitica nu a constituit niciodata ) metoda terapeutica propriu-zisa in hipertensiunea arteriaUL in forma sa actuala, abreviata ~i adaptata, denumWi ~i psihoterapie expresiva, psihoterapia psihanalitica permite: - verbalizarea tdiirilor conflictuale ale pacientului; - exteriorizarea sentimentelor sale agresive; - stabilirea unei relatii comprehensive cu terapeutul care va contribui la inlaturarea anxietiitii ~i a dispozitiei depresive; - dedramatizarea ~i deculpabilizarea pacientului fata de agresivitatea pe care ~i-o reprima ~i care-i determiaaastfel 0 anxietate reactionala. Actualmcnte se considera ca sub forma psihoterapiei expresive psihanaliza "este oarecum argumentata" in tratamentul hipertensiunii arteriale" mai ales la pacienti tineri care prezinta tulburari psihice asociate, ca de exemplu depresii sau stari anxioase prelungite. Validitatea abordarilor psihoterapeutice in hipertensiunea arter~la este recunoscuta, dar, ca ~iin alte domenii c1inice, nu este demonstraHi prin studii controlate. Indiferent de gradul eficacitatii uneia sau aIteia dintre metodele de psihoterapie, este statuata opinia ca acestea pot fi utilizate ca un adjuvant al terapiei farmacologice, antihipertensive ~i nu ca un substitut al acesteia. Asocierea psihoterapiei la tratamentul farmacologic este justificata ~i recomandata nu numai de reducerea dozelor medicatiei ~i de asigurarea echilibrului psihic al pacientului anxietaqi tensionat, ci ~ide necesitatea inlaturarii depresiei sccundare cu care, de obicei, el este confruntat. 4.3. Astmul bron~ic - psihopatologie

~i psihoterapie.

Dintre toate bolile considerate psihosomatice, astmul bron~ic pastreaza cele mai vechi mentiuni asupra corelatiei dintre factorii psihici ~i evolutia crizelor. Astfel Hipocrate sublinia ca astmaticul trebuie sa evite starile emotionale, iar clinicienii secolului XVIII au scos in evidenta rolul factorilor emotionali in favorizarea aparitiei bolii ca ~iin agravarea ei. De asemenea, conditionarea crizelor astmatice prezentata ca 0 achizitie a conceptiei reflexologice (pe care intr-adevar 0 ilustreazii) a fost cunoscuta cu peste un secol in urma cand J. N. McKenzie (1886) a descris "astmulla trandafir" sub forma unei crize astmatice induse unei tinere fete la vederea unui trandafir de hartie. Definit ca 0 boala recurenta, obstructiva, a cailor aeriene bron~ice care tind a raspunde la 0 varietate de stimuli prin bronhoconstrictie, edem ~i secretie" (R. \Veiner, 1985, p. 1160), astmul bron~ic mai "poate fi caracterizat ca 0 obstructie generalizata a cailor aeriene, cu etiologie multipHi, foarte variata ca durata ~i intensitate, care apare la persoane cu 0 hiperactivitate bron~ica la 0 multitudine de stimuli, se manifestii clinic prin accese paroxistice de ,dispnee cu wheezing (respiratie ~mieratoare) ~i tuse ~i este 390

reversibil spontan sau prin tratament" (R. Paun, 1. Gr .. Popescu, 1983, p. 257). Din punet de vedere clinic, astmul bron~ic se poate prezenta in forme extrem de variate sub aspectul gravitatii sau evolutiei: u~or, sever, paroxistic, episodic, continuu, sezonier etc. Sub aspect etiopatogenic se descriu doua forme de astm , extrinsec si ,. intrinsec denumirile indicfmd natura factorilor etiologici. Forma extrinseca a astmului se caracterizeaza prin: - mecanisme alergice, necesare dar insuficiente pentru a determina crizele astmatiee; - tendinta pacientJui de a forma antieorpi la imunoglobulina E (Ig. E) ea raspuns la actiunea unor antigeni specifici (alergeni); - antigenul, se combina eu un anticorp Ig. E aflat pe suprafata celulelor mastocite ~ibazofile localizate in tesutul conjunctiv sau in celulele epiteliale ale arborelui bron~ic; - complexul antigen-anti corp Ig, E elibereaza anumite substante chimice denumite mediatori (histamina, factori chemotatici eosinofilici ~ineutrofilici, prostaglandine etc., care determina bronhoconstrictie, hipersecretie, edem ~i infiltrare eelulara a mueoasei bron~ice. Forma intrinsed a astmului apare la varsta adulta iar influenta faetorilor familiali ~iimunologici este mai putin evidenta. Aceasta forma apare mai ales dupa infectii virotice ~i prezinta 0 slaba responsivitate la corticoterapie. Actualmente se considera ca mecanismele imunologice evidentiate, de~i necesare, sunt insuficiente pentru declan~area crizelor astmatice, pentru aceasta fiind nevoie de interventia unor "factori aditionaIi", ca ~i 0 hiperreactivitate (lnnascuta sau dobilndita) a nuseulaturii bron~ice. Se considcra di printre aee~ti factori "aditionaIi", cei psihicijoad un rol esentia!. 4.3.1. Rolul starilor emotionale si conflictuale in declansarea si " , , intretinerea ,

,

'J

crizelor de astm bron~ic. Numeroase observatii clinice, precum ~i cercetari ~tiintifice au demonstrat ca furia, frustrarea, frica, dar ~irejectia, pierderea sau gelozia pot precede crizele d~astm bron~ic. Aceasta declan~are psihogena a crizelor de astm sdntalne~te "la 50% din pacientii astmatici, indiferent de varsta" (H. Weiner, 1985, p. 1163). Conform altor studii, factorii psihiei sunt irr.plieati in declan~area atacurilor astmatiee in peste 70% din eazuri. Cu toate acestea, in majoritatea situatiilor, factorii psihici interaqioneaza eu eei a1ergici ~iinfeqio~i in declan~area crize10r astmatice. Se considera ca aceasta intercore1are a factorilor favorizanti este absolut necesara in provocarea crizelor intrucat factoru1 psihie singur, constituie e1ementu1 dec1an~ator numai in procent de 1,2% (Ibidem). Este posibilinsa, ca poo conditionare stari1eemotiona1e sa poata dec1an~a, in mod independent, Ia un pacient astmatic, producerea crizei. Cu toate acestea, influenta factorilor psihici, exercitaUi in mod direct sau imediat prin conditii1e ambiantei, a fost amp1u demonstrata mai ales in astmul extrinsec al copiilor. Astfel, copiii astmatici, care mceau crize acasa, in mod surprinzator, nu mai reeditau aceste crize dlnd se aflau in alta casa sau la scoala. Pentru a fi exclusa influenta, virtuala , a a1ergenu1ui de acasa s-a recurs la urmatoru1 experiment: copii cu sensibilitate specifica la praful din cas a au fost spitalizati, dupa care s-a strans praf din casele unde domieiliau 391

~i s-a impra~tiat in camerele lor de spital. Cu toate acestea, in 19 din cele 20 de cazuri eopiii spitalizati nu au prezentat erize de astm. Pe baza acestor interventii s-a emis ipoteza conform careia criza de astm peate fi determinaUi ~i intret~<1Utade interactiunea nociva a copilului cu familia ~i in special eu mama. Un alt experiment, mai rigures, a confirmat aceasta ipoteza. Astfel, parintii a 35 de eepii astmatici, cu crize, au fost platiti sa-~i ia 0 vacanti'i ~isa pIece de acasa, aducanduse in schimb 0 asistenUi care sa administreze in continuare medicatia ~isa Ie moniterizeze simptomatologia. S-a eonstatat ca in afara unei u~oare anxieUitii antieipatorii a unor copii, in aproximativ 505 din eazuri s-a inregistrat 0 ameliorare neta a statusului astmatie. Acesta, ca ~i numeroase alte studii, ilustreaza ea "indiferent de natura exacta a mecanismelor de mediere ...remisiunea astmului poate fi obiinuta prin intreruperea actimii patcoSene continue, in special cu figurile parentale" (P. H. Knapp, 1975, p. 700). A~a cum ilustreaza ~i cercetarea mentianata, actiunea benefica a "parentectomiei" se exercita numai acala unde rclaiii1c copilului astmatic cu ceilalii membri ai familiei sunt tensionate, indudmd acestuia 0 stare afectiva negativa, de teama ~i nesiguranta, care favorizeaza apariiia ~i intretinerea crizelor; dimpotriva, in familiile cu relatii armonioase ~i securizante, alii factori stau la originea crizelor. Din aceasta per~pectiva, in spital au fost descrise doua categorii de copii astmatici ~i anume: remitenti rapid ~i dependenti de steroizi. Copiii din prima categorie prezentau tulbudiri nevrotice ~i aveau relaiii tensionate eu familia iar eei din a doua categorie, de~i Iipsiti de probleme nevrotice, aveau 0 slaba responsivitate terapeutica, ceea ce a dus la concluzia ca este vorba de astm predominant psihosociaI ~iastm predominant biologic, respectiv boala astmatica "sociogena" ~i "primar biogena". ~ Investigaiiile psihorogice orientate asupra trasaturilor de personalitate ale pacientului astmatic, nu au dus la conturarea unui profil specific. Astfel, s-a constatat ca cei mai multi pacienii se caracterizeaza printr-o slaba adaptare ~i prin dificultati de relationare datorita introversiei, egocentrismului, timiditatii ~i sensibilitatii excesive. Altii prezinta in prim plan suspiciune ~i ostilitate, slabe posibilitati de coping ~i culpabilitate. Copiii prezinta un comportament ilustrat printr-un slab control al impulsurilor, labilitate afectiva, imaturlcate incongruenta varstei, iritabilitate, expIozivitate. Aceste aspecte comportamentale sunt caracteristice baietilor, in timp ce fetele astmatice traiesc lungi perioade distimice. Din perspectiva psihanalitica se considera ca astmaticii prezinta 0 personalitate pasiv-dependenta, ilustrata prin nevoia de a meniine un anumit grad de gratificare ~i suport din partea unor persoane semnificative din mediu. Alte studii au relevat insa pulsiuni agresive, in general mascate, care sunt urrnate de intensificarea astmului, pentru ca apoi sa apara stari depresive ~i sentimente de culpabilitate. Aceste aspecte de personalitate au fost corelate cu atitudinea parentala intrucat mama astmaticului a fost descrisaca "rejectanlli"san "devoratoare", iar tatal ea ~ters, auxiliar, nonautoritar, incapabil 392

I

sa corecteze dezechilibrul dintre mama ~i copil. Mentionam insa ca studiile asupra trasaturilor de personalitate au fost efectuate dupa debutul bolii, deci au un caracterretrospectiv, ceea ce nu permite extragerea vreunui indiciu prospectiv. Cu alte cuvinte, nu se poate presupune ca 0 astfel de structura psihica constituit un element favonzant al bolii, ci, boala prin fenomenologia ei clinica a modelat aceasta structura psihica. In boala astmatica exista insa anumite elemente psihice (situate 1a jumatatea drumului intre sensibilitati specifice ~i trasaturi caracterologice) legate de miros, apa, somn ~i voce, in sensul ca pacientii ~i in special copiii prezinta: - 0 sensibilitate crescuta la mirosuri, care precede debutul crizelor si a1 manifestarilor astmatice; in aceste situatii .. este yorba mai ales de semnificatia miro~u1ui decat de excitatia mucoasei olfactive de catre stimulii odorifici; - teama fata de apa ~iinec, indusa probabil de hipersecretia mucoaselor bron~ice care genereaza anxietatea fata de evcntualitatea inccu1ui in propriile-i fluide secretate in timpul crizei astmatice; - 0 acreditare negativ-~mxiogena a somnului, in timpul caruia se produc aproximativ 40% din crize care-l trezesc pc pacient; subliniem ca in pofida amplei fenomenologii vegetative ce acompaniaza activitatea onirica a fazei REM, crizele de astm nu apar in aceste pcrioade, ci, in fazele de somn lent; - vocea intensa, ca ~i tipatyl, suspinul ~i plansul, precum ~i vocalizari1e core1ate accstor sUlri reprimatc intmcat par legate de simptomele astmatice; acest fapt a primit insa ~i interpretari psihanaliticc conform carora elementele amintite ar fiexpresia unar pulsiuni agresive primitive. 4.3.2. Posibilitatile abordarii psihoterapeutice in ameliorarea bolii astmatice. Crizele astmatice nu pot fi tratate prin metode psihoterapeutice dar psihoterapia poate fi utila in: It - reducerea anxietatii care insote~te crizele; _ identificarea cauzelor psihice care conditioneaza ~i preced crizele astmatice. Psihoterapia de tip suportiv are ca prim obiectiv reducerea anxietatii anticipatorii ~i corelative crizei. Pe de alta parte, terapeutul va avea in vedere ameliorarea relatiilor interpersonale ale pacientlilui, cunoscuta fiind importanta acestora in declan~area ~i reiterarea crizelor. Alt obiectiv al psihoterapiei consta in detectarea, re1evarea ~i reevaluarea conflictelor, atat de frecvent implicate in declan~area crizelor. Astfel, terapeutul are surpriza sa cons tate ca aceste conflicte sunt adeseori mascate de anumite conduite sau travestite in anumite simptame. Tehnicile de relaxare au fost falosite mai ales in astmul bron~ic al copiilor, obtinandu-se succes mai ales in stadiile initiale ale bolii. La adulti,.. s-au obtinutde , , asemenea rezultate satisflicatoare mai ales in cazuri1e u~oare de boala. Terapia comportamentala pome~te de la premisa conform careia criza astmatica este, initial, un raspuns neconditionat la alergeni pentru ca ulterior, prin procesele conditionarii clasice, sa devina un raspuns conditianat la stimuli neutri. Pe de alta parte, 393

se considera ca "raspunsurile astmatice" ilustrate prin crizele de astm sunt, in general, Invatate in mod progresiv 9i in consecinta, ar fi yorba mai ales de un raspuns de evitare decat de 0 comp0nenta innascuta a unui raspuns emotional. Sub aspect co-~portamental, se considera ca atunci dnd copilul tipa sau emite aIte "ape1uri respiratorii" el atrage atentia mamei care-l ingrije9te 9i-llini9te9te. In acest mod, respiratia astmatica devine un "raspuns operant" elaborat in vederea obtinerii atentiei, ingrijirii, gratificarii. Atunci canJ crizele astmatice apar ca raspunsuri conditionate la anxietate, la un alergen sau la 0 evitare, terapeutul poste recurge la tep..nici de deconditionare in vederea desensibilizarii pacientului Ia stimulul conditionat care i-a provocat atacurile. La randul lor, parintii vor adopta 0 atitudine gratificanta pentm comportamentul nonastmatic al copilului 9i 0 atitudine de abtinere pentm comportamentul astmatic. In studii comparative asupra psihoteriJ.pi~i sugestive, terapiei de relaxare 9i tehnicilor comportamentale, s-a constatat ca ultimele, reprezentate prin teh..\lica inhibitiei reciproce, s-au dovedit supcrioare ce10rlalte atat sub aspcctul ameliorarii starii subiective cat 9i al capacitatii respiratorii. Psihotcrupia sugcstiva ~i hipnoza au fost relativ frccvent utilizate in tratamentul astmului, rezultatclc fiind diseutabilc. Astfel, eei mai multi terapeuti "comunica 0 ameliorare a starii psihicc gcneralc dar tara 0 imbunatatirc obiectiva a functiei respiratorii. Aplieata in gedinte saptam{malc, pe 0 perioada de un an, psihotcrapia prin hipnoza 9i-a dovedit eficacitatea, imcdiata 9i fIladistanW', atat in privinia ameliorarii crizelor cat ?i sub aspectul reducerii ratei recaderilor, comparativ cu un lot martor 9i un alt lot tratat prin tehnici de rclaxarc. Unii clinicieni, pc loturi rcprezentative de pacicnti au obtinut "0 ameliorare ncta sau vindecarc completa" in aproxim-ativ 80% din cazuri. Psihoterapia psihanalitica a fost considerata in deceniilc trecute 0 abordare intrucatva specifica a astrnului bron~ie. S-a eonstatat 0 ameliorare a crizelor in prima parte a tratamentului, probabil sub influenta fenomenului de transfer; ulterior insa crize1e au revenit. Tratamentul psihofarmacologic a fost de asemenea incercat in boala astmatica, sperante1e iniliale bazate in special pe actiunea lor farmacocinetica reducandu-se treptat. Tranchilizantele 9i in special benzodiazepinele (clordiazepoxid, diazepam) pot fi administrate, in doze moderate, pentm actiunea lor lini9titoare 9i toto data miorelaxanta. Aite tranchilizante, ca de exemplu hidroxizinul (ataraxul) pot fi recomandate pentm dubla lor actiune: anxiolitica 9i antihistaminica. Neurolepticele sedative (levomepromazina 9i tioridazina), recomandate de unii clinicieni, prezinta pericolul deprimarii eentrilor respiratori din bulb. Timoanalepticele (antidepresivele) de tipul imipraminei (antideprin) sau amitriptilinei (laroxyl) au fast administrate in vederea coreetarii tulburarilor de dispozitie, atat de frecvet intalnite la astmatici dar rezultatele nu par eoncludentc. Conform rezultatelor unor eercetari, substantele antidepresive ar prezenta 9i efectc bronhodilatatoare, fapt de natura sa determine 0 reorientare a opiniilor asupra oportunitatii administrarii lor. Este posibil ca noile antidepresive tetraddice (mianserina, maprotilina, viloxazina, trazodona etc.) prin buna lor toleranta comparativ

394

eu antidepresivele devenite clasice (triciclice) sa confirme speranteleinitiale, investite asupra utilizarii substantelor psihofarmacologice in ansamblul terapeutic al astmului bron~ic.

4.4. Ulcerul duodenal; abordare psihderapeutica din perspectiva

psihosomatica.

Observatii empirice (prin fistule "naturale") ~i experimentale, efectuate din prima jumatate a secolului, au ilustrat corelatia dintre starile emotionale ~i functiile gastroilltestinale, ceea ce a detenninat asertiunca conforma carda "mci 0 aWL functie corporalii , nu reflectS. mai bine numeroasele ~i complexele interrelatii dintre psyche ~i soma ca sistemul gastro-intestinal" (D. Oken, 1985, p. 1121). Dintre afectiunile gastro-intestinale ulcerul peptic este eel mai eloevent corelat en starile emotionale care Ii influenteaza aparitia ~i-i modu1eaza evolntia. Considerat ca "proto tip al bolilor psihosomatice, ulcerul peptic este definit ca 0 eroziune delimitaUi a mucoasei tractului gastro-intestinal care se intinde in mucoasa-musculara subiacenUi ce apare 'in zanek care cantin celule secretoarc" (Ibidem, p. 1123). Pana in ultimii ani se considera ca ulcerul gastro-duodenal constituie 0 singura boala al carei proces anatomo-patologic poate fi localizat in stomac sau in duoden. Actualmente sunt consemnate numeroase argumente care atesta ca este yorba de doua boli diferitecu caracteristici genetice, fiziopatologice, epidemiologice ~i clinice diferite. Astfel, u1cerul gastric prezintii drept caracteristici: - prevalenta egala 1a femei ~i barbati; - rate mai scazute sau naffi1ale de secretie a acidu1ui clorhidric; - incidenta relativ crescuta a carcinamului gastric; - asocierea eu grupa sanguina A. La r~du1 sau, ulcerul duodeJ1a1 se distinge prin: - preva1enta mai mare la barbati; - hipersecretie de acid c10rhidric ~i pepsinS.; _ asociere cu grupa sanguina 0 ~i Cl' secretia de antigeni salivari A, B, H; - implicarea factorilor psihici in etiopatagenie ~i eva1utie. Hiperclorhidria este considerata actualmente a conditie necesara dar nu suficienta pentru dec1an~area ulcerului. Nu este mai putin adevarat ca ulcerul peptic apare numai in conditiile unui numar mai mare de ce1u1esecretorii ~irespectiv a unei hipersecretii de pepsina ~i acid clorhidric. Cu taate acestea, "de~i ulceru1 duodenal nu se dezvolUi in absenta acidului clorhidric ~i a pepsinei, hipersecretia singura nu este suficienta pentru formarea ulcerului" (G. L. Engel, 1975, p. 668); in plus, se considera ca "nll exista niei o baza pentru atribuirea formarii u1cerului hipersecretiei de acid c1orhidric" (D. Oken, 1985, p. 1123) eu atat mai mult Cll cat exista numeroase persoane care prezinta hiperclorhidrie fara sa fie u1ceroase. Consideram ca aceste precizari sunt necesare nu pentru a minimaliza wlul hipersecretiei ~i hiperaciditatii in gmpa ulcerului gastric ~i )

..

395

mai ales a c.eiui duodenal, ci pentru a sublinia di acest factor etiologic este ulml printrc <.11tii,probabilla feI de importanti, ca cei genetici ~i psihici, inscri~i In etiopatogenia plurifactoriala a bolii. Factorii gcnetici au un roI tot mai puternic acreditat in etiopatogenia u1cerului intrucat exista 0 concordanta scnmificativ mai mare a bo1ii 1agemenii monozigoti ca ~i o cre~tere a incidentei ulcerului printre rudele bolnavu1ui. De aseme;1ca, a~a cum a .. 0 . ~,ooor et <11.\. , /1J. 0/ 0':: --~) emar , .. ~l ruue '1e lara ex ~ u 1 . l' u,ceros 1 . ~ constatat cer a Ie paClcntu.m preZlJ.ta o cre~;;tercscmnificativa a raspunsului prin acid clorhidric 1a stimularea eu histamina, in comparatie cu martorii. Pe de aWl parte, niveluI crescut al pepsinogenului prczcntat de unele persoane a fast id~ntificat recent ca trasatura ereditara recesiv-autosomaUi. Intmcat nivelul diferit 21pcpsinogenului este Intfrlnit ~i la sugari, s-a postulat ca dintre ::lce~tia, cel hipersecrelori prezinta exigente mai marifata~de mama sub aspectul hranirii ~i al gratificarii nevoilor de dependcntil. Pc aceasta baza corelativa (de hipersecretie ~i dependcntil) sc crceaza vulw::rabilitatea care, In conditii de frustrare, poate detcrrnina, In viata adulta, ulccrul. 4.4.1. V aiid;tute~t adualii a sHirHor confiictuaIe, a situatHlor Dsihostrcsantc 51 fnlstr::mte III ctwpatogcma Doln uIceroase. De 1a observa~la prmceps efectu&:tac;c S. Wolf ~iH. G. \Volff (1943) numcroasc studii psihofiziologicc au subliniat intlucntCl sUirilor afccrivc ;legmiv.:: aStlpra functiilor digestive. Astfd, s~a constatat ca starile de tcama ~i furie detcm1ina hiperemie, hipennotilitate ~i hipersecretie, in timp ce stitdlc depresiv<:;rcaue, sub cotcle obi~nuite, activitatea acestor functii. Sp:=di1dta!'.:2 £:<.mflktu!ui psihi~ a constituit elementu! centrallnjurr:I ci1rc!:2 2~1 fast implicati dti factori Cll rol etiologic. Astfel, pomind de la date de Drain psihodinamic, F'I I\..ICX;..l11dc.r pe baz~ Dbservatiilor clinice ~i studiilor psihologice e21te ~sertiune~l conforrn careia pacientul ulceros prezinta un conflict inCoil9tient caracteristic legat de pulsiuni oral-receptive de dependentii, de a fi ingrijit ~i iubit. Aceste pulsiuni sunt 1ns5 supracompensare, p;:in dezvoltarea anumitor trasaturi de personalitate (ilustrate in special prin rigoare, ambitie, competitivitate). Totu~i, dependen\u incon~tienta persistent:i ~i negratificata a pacicnmlui este agravata de frustrarea detennillata de Insa~i postur'a sa dependenta. ACc2sta stare psihica se manifesta in sfera fiziologica printr-o hiperactivitate parasimpatica, a carei transcrierc c1inica este hipersecretia ~i hiperaciditatea gastrica. Explicatia lui F .. 6.Alexander este Ins a mai nuantaHi dedit a fast in mod traditional prezentaU'i. Astfel, el considera ca dependenta negratificata antreneaza sentimente1e de culpabilitate~ rllyine ~ianxietate, care, Ia randullor, detem1ina faspunsuri oral-agresive intensificate. .i.'

,F>,

•••

,

e

••••

'

••••..••

"

••.•. ,

~

IT

In mod sintetic putem considera ca prin exigentele crescute ale sugaruiui hipersecretor, disponibiIitatiIe mamei sunt intens solicitate, ea nefiind capabilii intotdeauna sa satisfaca in mod adecvat nevoile orale (aviditatea de stimuli) ale sugarului. Se dezvoltii. astfel un cicIu de solicitari ~i frustrari susceptibil de a determina: ~diferite grLldede fixatie orala in structura caracteriala a pacientului; - 0 structura de personalitate dependenta; 396

[ .<

,'g"

'-~~

- trairea oncarei pierderi CD un putemic sentime:~t de fmstrare si furie; - la randullor, frustrarea ~i furia detcnnid hipersecretia ~i hiperclorhidria.

4.4.2. Trasaturilc

de ?ersonalitate

ale pacicntului

ulceros in context

psihoterapeutic. Initial larg acceptatc, aceste trasaturi de personalitate au fost intrucatva invalidate pentru ca: - uu prezinta 0 constanta specificitate; - se Intfrlnesc mai ales la hipcrsecretori dec5.t ia uiccro~i; - urni u1cero~iprezinta. afte trasaturi aee;}tcde CJrc aldituiesc patternul personalitaN acestor pacienti, dupa cum, acest putt(~mpoate ti regasit ~i Ia persoane care nu prezinta niei hipersecretie, nici ulcer. Cu toate aceste rezervc, srudiitc efectu:lt-:: atesta fuptd ca aproximativ 85% dintre persoal1elecu hipersecre~ic gastridi au trasaturi de personalitate asemanatoare,'grupate 'injurul unar pulsiuni putemice de a sc sprijini pc altii, de a fi Ingrijit, iubit, considerat, pretuit. Prin tendinta de compensare a acestor Dulsiuni pot t1 obtinutc trei catcQ:orii de '"'

,

,~.

pacicnti hipersecretori

A

.•.

,

_

pas iv-dependent ~i impulsiv-

~i anume: aparcnt-independent,

agreSlV.

Tipul aparent-indcpCIldcnt prezintil 0 dencgare a nevoii de dependenta, manifcstfmdu-se sub 0 aparenta polar opusa, ilustr, "1' <"vcrouti'" 'ostf",l,!1, ""'''d in""nsti",,,t ",ratificarea nevoi; lor Y ,-" .•. -..•• j -, ohr;nil~r1 ••... ~•...•... '--~.•.••..•. o~autentice de a fi dependentc. Tipul .1.nasiv .... dcDcndcnt lsi eXDrlrna in mod llio.~fcst si i~ mare masnra constientizat Ltrebuinta sa de a fi dependent, astfel in cat pademul apare ca pas iv, aderent, indatoritor, prevenit~, s3.ritor, compliant, uneari ell identifidiri feminine. Tipl.ll impulsiv-agrcsiv se comportil in mod in:mtur, zgomotos, ostentativ, iustabil, •

~..:.

,

•

, ••••

.;:tL.<.

.•. \..

~'"

;,.,.

"

'>09

'.A.

"

••• _~

~ .••••••••••••••

'

A

'

•••••••

'-'

•

••• '-~

•••••• -

••••••

-

••

;,

<~ •••.••..•••

)

. ~

conceslV.

Fcmeile eu uker peptic nu prezinti1 trasattlri de personalitate Ia fei de biue conturate, de~i au uncle aspecte comune. Condipile psihice favorizante aparitici bolii ulceroase nu pot fi ignorate, cel putin din perspectiva abordilrii psihoterapeutice, eu toate ca sunt denumite favorizante, aceste conditii sunt necesare intrucat, de~i hipersecre~ia ~i status-ul psihologic determina vulnerabilitatea pentm ulcer, aparitia sa in plan clinic pre cum ~imomentul acestei aparitii sunt In functie de factori psihosociali "actuali", de continutul, severitatea ~i semnificatia lor. Astfel, din perspectiva dec1an~arii ulcerului, se considera ca numitorul camun al situatiilor stresante il constituie frustrarea trebuintei de dependenta a pacientului. Evantaiul evenimentelor psihostresante 9i frustrante este deosebit de amplu dar toate aceste situatii semnifidi teama de pieraere a afectiunii 9i securiUitii. In dinamica lor, reactii1e 1a situatii1e stresant-precipitante prezinta urmiltoare1e secvente: 397 <

- intensificarea mijloacelor psihologiee earaeteristiee, in vederea asigurarii gratificarii nevoilor de dependenta, cand aceste mijloace sunt depa~ite, are loc: - aparitia starii de furie ~i te.ama pe care pacientulincearca sa Ie suprime sau sa Ie nege prin supraeompensare, pentru "-nu risca pierderea surse10r de gratificare; - intoareerea pulsiunilor agresive spre sine (intemalizarea lor) cu aparitia unar sentimente corespunzatoare de ru~ine ~i eulpabilitate; - cand toate aceste aparari sunt depa~ite, pacientul decade lIltr-Ostare de "neajutoraredisperare" (helplessness-hopelessness). Cu toate ca a fast numai in ultimele doua decenii analizat, stresul nespecific a fast eu mult timp inainte imp1icat in declan~area ulcerului peptic; observatia a fost facuHi in cursu 1 celui de-al doika razboi mondia1 dtnd s-a constatat cre9terea incidentei sale in randul soldatilor ~i pcrsoanelor din apropierea frontu1ui, in timpul atacurilor aeriene asupra Londrei ea 9i la supravietuitorii lagarelor de concentrare etc. In aria situatii10r stresante se Inscrie 9i efortul de acomodare impus Ge necesitatea adaptarii la conditii schimbatoare sau la ce1e reclamate de migrare. In afara situatiilor cornune, determinate de urbanizarea rapida ~i emigrare, un exemp1u elocvent "n acest sens este oferit de "Javanezii ~i Indienii care nu fac ulcer in mediullor obi~nuit, dar 'il produc la fel ca albii In momentul in care sunt Incorporati in civilizatia occidentalii" (M.

Sapir, 1968, p. 4). Intr-o apreciere de ansamblu se poate constata ca in etiopatogenia plurifactoriaIa a ulcerului gastro-duodenal se Iilscriu factori de predispozitie genetica (i1ustrati prin niveluri crescute ale pepsiil0geil:llui serie 1aanumiti sugari, care de.zvoltand 0 putcmica oralitate (aviditate de stimuli) ce nu poate fi satisfacuta de disponibilitatile afective ale mamei, creeaza b.za unul conflict cronic in sfera orala, care este i1ustrat prin nevoia continua ue gratificare. Daca in viata aduIta in anumite situatii psihostresante sau de privare se impiedica aceasUi gratificare, eel in cauza traie9te a intensa frustrare ce are drept consecinta hipersecretia acida 9i de pepsinogen 9i aparitia clinica a bolii. Pe baza evaluarilor psiho1ogice (referitoare la trasaturile de personalitate ~i la conflietele psihice) s-au avansat supozitii prognostiee asupra posibilitatilor de aparitie a ulccrului. Astfel, exista eel putin doua studii efectuate pc populatii omogene (militari In termen) in care, pomindu-se de 1adate1e psihologice, s-au facut predictii asupra gradu1ui secretiei de pepsinogen 9i asupra aparitiei u1cerului. Intr-un astfel de studiu predictiv, prin evaluarea datelor psihologice In conditiile experimentului blind, au fast identifieati corect 71 % dintre hipersecretori ~i 51% dintre hiposecretori. In continuare, pomindu-se tot de 1a date Ie psihologice s-a faeut 0 noua predictie asupra persoanelor eu cea mai mare probabilitate de a face ulcer. S-a constatat ca dintr-un grup de zece subiecti astfel se1ectionati, ~apte au dezvoltat un ulcer demonstrabil, fapt care confirm a gradul de validitate a structurii psihiec speeifice implicate In favorizarea aparitiei ulceru1ui gastroduodenal. 4.4.3. PosibHitlitiIe psihoetrapiei in boala ulceroasa. In ansamblu, psihoterapia pacientilor ulcero~i nu se deosebe~te de aceea a altar boli psihosamatice. Toru9i, pomind 398

de la faptul di elementul psihic esential din structura personaliHitii ulcerosului este nevoia de dependenta, cunoa~terea mijloacelor psihologice ~i sociale utilizate in mod specific de pacienti in vederea gratificarii acestei trebuinte este utila demersului psihoterapeutic. Mai mult, pe baza acestei cunoa~teri a personalitatii persoanei cu hipersecretie, terapeutul poate anticipa care anume din ansamblul situatiilor stresante pot constitui pentru ulceros elemente dec1an~ante. In plus, psihoterapia poate fi adaptata caracteristicilor de baza ale structurii personalitatii pacientului sau virtualului ulceros, ceea ce impune cunoa~terea ~i intelegerea fiecarei categorii psihice de pacienti ulcero~i. Psihoterapia padentului ulceros aparent-independent implica un grad inaIt de dificultate din cauza slabei compliante a acestuia ~i a incapacitatii sale de a ramane in inactivitate. Dupa obtinerea acceptarii psihoterapiei, terapeutul trebuie sa cunoasca: ,,~faptul di un astfel de padent nu mai este capabil, prin propriile eforturi, sa obtina de la ceila1ti gratificarea nevoilor sale de dependenta, ilustrate prin dorinta de ingrijire, pretuire ~i iubire; - pacientul nu mai poate "controla" circumstantele ~i traie~te 0 stare de intensa frustrare; . - in ce masma ~iin ce circum stante un astfel de pacient va putea suporta caracterul "intruziv" al psihotcrapiei; - ce metoda de psihoterapie este oportuna acestui tip de personalitate aflat in pennanenta disimulare a nevoilor ~i trebuintelor sale; - cine anume din familie sau prieteni este acceptat de catre padent ~i totodata capabil sa of ere sprijin pacientului, devenind astfel un consilier al terapeutului; _ incapacitatea pacientului de a ramfme in inactivitate, ceea ce va impune ca ansamblul procesului recuperator sa se desili~oare in conditiile unei activitati adecvate. Psihoterapia pacientnlni nlceros pasiv-dependent are in vedere faptul ca: _ win pierderea persoanei san grupului care-i satisfacea nevoia de dependenta, in mod cIar ~i repetat invocata, pacientul se afla intr-o situatie de neajutorare-disperare; - pacientul are nevoie de 0 perioada mai lunga de psihoterapie; _pacientul raspunde la boala, la eventualele complicatii ~imai ales la dmere, printro stare de "invaliditate psihologica" prelungita, ce persista dupa vindecarea anatomofiziologica. Psihoterapia pacientului ulceros impulsiv-agresiv va tine seama de: _ prabu~irea resurselor volitionale, pierderea "conduitei amanarii" ~i uneori a necesitatii deliberarii; _ i~aturitatea afectiva a pacientului ~i caracterul brutal, imperios al pulsiunilor, fapt tradus In plan comportamental prin expresia "eu vreau ceea ce vreau, dnd vreau eu"; _ instabilitatea si labilitatea psihica a pacientului, ca ~i caracterul imperativ al dorintelor sale, ridid ~ari probleme In privinta acceptarii dar ~ia suportarii psihoterapiei de catre astfel de pacienti, care, de fapt, sunt mult mai putini comparativ cu cei care compun grupurile anterioare. 399

I.:-----------~~~~~~ Printre metodele de psihoterapie eel mai frecvent uti1izate in boa1a ulceroasa sunt mentionate: hipnoterapia ~i sugestia, tehnicile de relaxare, psihoterapia psihanalitica ~i terapia prin biofeedback. Hipnoterapia ~i sugestia in boa1a ulceroasa au fost mai larg aplicate in Uniunea Sovietica, Japonia ~i Franta cu rezultate variabile. Majoritatea studiilor raporteaza existenta unei vasodilatatii a mucoasei gastrice ca ~i normalizare a secretiei in stare a hipnotiea, ceea ce indica eficienta terapeutica a metodei, eel putin in timpul erizelor. Tehnicile de relaxare au fost de asemenea aplicate in boala u1ceroasa, uneori in eombinatie eu abordarea psihanalitica (sub forma sa expresiva), rezultatele fiind satisfaditoare. Psihoterapia psihanalitica a fost acreditata in anii '60 in Franta, ca abordare "ctiologica"a bolii ulceroase. Nu era yorba insa deopsihoterapie.psihanalitica in acceptie clasiea ei mai mult de 0 relatie psihoterapeutica ce folosea procedee de natura psihodinamica. In astfel de situatii se recomanda necesitatea abordarii eu pruderita a conflictelor de dependenta. Terapia prin biofeedback, aplieata in boala ulceroasa, influenteaza favorabil aciditatea gastrica dar nu a fost aplicata pe lotmi de paeienti reprezentative, aplriate ~i eu evaluari comparative. Eficienta psihotcrapiei in boala u1ceroasa este diferita in functie de structura personalitatii pacientului, de momentul evolutiv al bolii ~imetoda de psihoterapie utilizata. In ansamblu, psihoterapia poate influenta ~i reduce in mod secvential hipersecretia dar nu 0 poate elimina. Totu~i, "psihoterapia poate ameliora semn.ificativ capacitatea insului de a-~i organiza viata, de a face fata conflictelor incon~tiente ~i de a-~i gratifica nevoile in modalitati perso'nal ~i social-acceptabile". (G. L. Engel, 1975, p. 675). 4.5. Colita ulceroasa sub unghi psihosomatic

~i psihoterapeutic.

Considerata ca boala psihosomatica redutabila, colita u1ceroasa este caracterizata printr-o inflamatie ~iulceratie cronica, severa a mucoasei ~i submucoasei colonului sigmoid, cu frecvente extinderi distale ~i proximale, asupra rectului ~i respeetiv a ileusului. Debutul sau poate fi brusc, chiar fulminant, eonseeutiv unor situatii psihostresante sau lent, insidios, pe fondul unei structuri particulare de personalitate. Manifestarea sa c1inica predominanta este diareea mueo-sanguinolenta, deseori insotita de durere, deshidratare ~iehiar febra. Este po sibil ca sub denumirea de colita ulceroasa sa fie cuprinse eel putin doua afectiuni inrudite, dar in acela~i timp diferite, sub aspectul date lor genetice, epidemiologice ~i c1iniee. Evolutia colitei ulceroase poate fi cronica (evoluand cu debilitare ~i invalidare progresiva) sau episodica, ilustrata prin exacerbari ~i remisiuni periodice, spontane sau terapeutice. Cu 0 distributie egala pe sexe, boala poate apare la orice varsta, de la copiH'irie la senescenta, avand in decada a 3-a ~i a 6-a, perioadele de maxima incidenta. Din etiologia plurifactoriala a bolii (infectioasa, genetica, psihosomatica etc.) in 400

ultimii ani a,? fost aduse tot mai multe ~i mai valide argumei1te pentru supozitia autoimuna. Intr-adevar, din 1959 de cand la unii pacienti cu colita au fost descoperiti anticorpi fmpot!iva antigenului colonului, mecanismele imunitare au fost implicate f~ etiologia bolii. In favoarea acestei ipoteze pledeaza: - rata crescuta a anticorpilor anticolon la mdele sanatoase, in special de sex feminin, a pacientilor colitici; - eficienta substantelor cortizonice ~i a medicamentelor cu actiune imunosupresoare in tratamentul bolii ~i mai ales al crizelor acute. eu toate acestea, anticorpii impotriva antigenului colonului "nu sunt demonstrabili la toti pacientii" ...iar ..."posibilitatea de a exista 0 autoimunitate celulara fata de celulele colonului ramane nedemonstrata" (D. Oken, 1985, p. 1127). Pe de alta parte insa, studii relativ recente au demonstrat ca situatiile psihostresante, fmstrarile, dezamagirile, pierderile, doliul etc., "determina 0 semnificativa suprimare a mecanismelor imunitare" (Ibidem). Factorii gcnetici au fost de asemenea implicati in etiologia bolii, constatfmdu-se 0 incidenta mai inalta a acesteia la rudele pacientului, ca ~i asocierea colitei ulceroase cu alte boli in care au fost aduse argumente pentru transmiterea genetica. Totu~i, de~i boala are 0 tendinta evidenta de ase transmite in familii ...pattem-ul familial nu este suficient de clar, pentru a defini vreun mecanism genetic particular" (Ibidem). 4.5.1. Cunoa~terea trasaturilor de personalitate ale pacientului ell colita, conditie a succesului psihoterapeutic. Structura specifica a personalWitii pacientului cu colita ulceroasa a atras atcntia clinicicnilor inca din anul 1930, trasaturile de personalitate fiind considerate ca profund implicate in etiopatogenia bolii. Intr-adevar, dintre toate bolile psihosomatice, in colita ulceroasa a fost descrisa cea mai elocventa, mai bine conturata, mai net delimitata ~i mai inalt validata structura de personalitate; cunoa~terea ei constituie premisa oricarei psihoterapii in colita u1ceroasa. Sub acest unghi, al struct'hrii personaliHitii, "exista 0 constanta nu numai in ceea ce prive~te natura circumstantelor susceptibile de a fi stresante sau suportive ...dar ~i sub aspectul caracteristicilor psihologice ale pacientilor cu colitu uIceroasa ca gmp" (G. L. Engel, 1975, p. 675). Trebuie subliniat faptul ca spre deosebire de alte boli psihosomatice in care nu se ~tie daca stmctura de personalitate a constituit 0 conditie sau 0 consecinta a boW, in colita u1ceroasa caracteristici1e de personalitate preced dezvoltarea bolii active ~i se pot exacerba in prezenta simptomelor" (Ibidem). Elementul esential al acestei structuri de personalitate il constituie trasaturile compulsive ~ivulnerabilitatea narcisica subiacenta. In plan comportamental, trasaturile de personalitate ale pacientului colitic sunt ilustrate prin: tendinta de ordine, punctualitate, cQn~tiinciozitate, cuditenie, alaturi de indecizie,obstinatie, conformism. Pe langa aceste elementede personalitate considerate ca esentiale, se adauga in mod frecvent: - meticulozitate ~i scrupulozitate in comunicarea verbala; - atitudini rigide fata de moralitate; 401

- tendinta spre standarde de comportament elevate; - griji, obsesii, timiditate; - atitudine intelectualizatil ~i lipsa de umor; - predispozitie de a cauta performante in sfera intelectuala (literara, artistica, ~tiintifica); - control sever al manifestarilor afective; - putemica sensibilitate narcisica ilustrata prin susceptibilitate in perceperea atitudinilor rejectante sau ostile, la care raspund prin: - sentimentul pierderii autostimei, retragere ~i evitare rece ~i orgolioasa; - introversie, sociofobie, tendinta de a ramane singuratici, mandri; - sub fatada de ambitie, energie ~i eficienta se afla sentimente de inferioritate, incertitudine ~i insecuritate. 4.5.2. Patternul familial ~i relational al pacientului colitic. Se pare ca exista un consens in a sublinia ca "natura relatiilor cu mama cste de importanta decisiva pentm intelcgcrea psihologici paeienti10r cu calita ulceroasa, existand, de asemenea "0 constanta impresionanUi in dcscrierea mamelor pacientilor colitici" (G. I. Engel, 1975, p. 677). Astfcl, mamele sunt pcrcepute ~i descrise de ditre pacienti ea putemice ~i eo~le~itoare, care imprima copiilor un sentiment de dependenta ~i neajutorare. Ele apar de asemenea ca reci, rigide, moralizatoare, intolerante, punitive, fara tandrete sau disponibilitati afective. Pe de alta parte, studiile psihologice efectuate in special prin tchnici proiective ~i chestionare structurate descriu mamele pacientilor colitici ca nefericite, posomorate, preocupate, perfeqioniste, incapabile de destindere ~i de a trai satisfactia sau bucuria. Simbioza dimre mama ~i copiiul virtual pacient, face din acesta un supus, care asculta in mod pasiv ~i obedient hotararile pe care mama Ie ia in privinta lui, in mod independent. Treptat dragostea mamei devine conditionata de satisfacerea solicitarilor ei. Mai mult, se creeaza 0 simbioza mutuala, in virtutea direia pacientul va actiona in mod incon~tient, conform dorintelor mamei care cauta sa-~i mentina controlul asupra copilului ~i dupa ce acesta a devenit adult. In contrast cu mamele, tatii sunt descri~i de pacienti ca buni, blanzi, pasivi ~i ineficienti, incapabili de a proteja suficient copilul fata de spiritul agresiv ~i dominator al mamei. In ansamblu, familia pacientului colitic prezinta un registru limitat de interactiuni, este circumspecta in relatiile eu ceilalti ~i abordeaza situatii de 0 mare diversitate intr-o maniera similara. Teoria psihodinamica of era fenomenelor clinice ~i colitei ulceroase in ansamblu, 0 interpretare simbolica. Astfel, se sustine ca traume1e infantile precoce fiind asociate in mod repetat cu reactii somatice intestinale, detennina folosirea intestinului ca "mecanism de ejectie agresiva". Colita ulceroasa ar reprezenta astfel un mod de "expulzie simbolica" sau 0 reactie de eliber-are a unui "obiect" ambivalent, incorporat, care a fost sursa dezamagirii, rejeqici sau pierderii. Intestinul ajunge sa exprime astfel, in mod simboIic, 402

istoria eondensata a relatiilor pacientului eu mama sau eu primele persoane-eheie (persoane semnifieative) ale existentei sale.

o varianta

a supozitiei psihodinamice este aeeea a "eonstelatiei dinamice specifice" conform careia elementul patogenic esential consta in pulsiunea de a avea 0 performanta (de a da ~i de a face 0 restituire) precipitaHi de incapacitatea (sau refuzul) de a indeplini o obligatie, e":.,rederiva dintr-o relatie de dependenta a pacientului eu 0 persoana semnifieativii. In mod esential, seeventele acestei ipoteze deeurg astfel: - virtualul pacient prezinta 0 dependenta frustranta fata de mama, ceea ee - genereaza dezvoltarea unor sentimente agresive, care, la randullor, - con~tientizate, favonzeaza dezvoltarea starii de eulpabilitate ~i de anxietate, fata de care, - pacientul manifesta 0 tendinta de supracompensare, ilustrata prin: - pulsiunea de a face restituiri sau de a obtine performante; - epuizarea acestor eforturi ;;i pierderea sperantei de sucees determina suprastimularea parasimpatidi a intestinului, cu aparitia consecutiva a colitei ulceroase. Cu to ate ca aceasta supozitie pare teoretic argumentata, ea nu poate fi in mod coneret validata; dqi larg adoptata In studii relativ reeente, consideram di ea poate fi minimalizata prin eel putin doua argumente: - pune un accent exagerat pe diaree (ea element simbolie al eliminarii raului incorporat r;;ia sursei dezamagirii), ignorandu-se faptul ca aeeasta este un simptom al bolii ~i nu un mecanism patogenie al ei; - in opinia noastrii manifestarea prima ~i esentiala a bolii este sfmgerarea ~i nu diareea (boala fiind denumita Inca "rectoeolita hemoragiea"), iar daca actualmente sangerarea este mai rara, faptul se datore?te substantelor cortizoniee ?i nu psihoterapiei psihanalitice: - ipoteza psihodinamiea mai poate fi eontestata de asemenea, prin natura masiv inflamat(>rie a procesului patologic. eu to ate acestea nu trebuie sa omitem faptul di in experimente predictive blind asupra diagnostieului principa1elor ~apte boli psihosomatiee (pe baza deserierii personalitatii pacientilor), dintre eei 10 bolnavi eu eolita ulceroasa au fast identifieati mai mult de jumatate de catre medicii eu orientare psihanalitica, ceea ee confera un plus de validitate acestei supozitii patogenice. 4.5.3. Evenimentele vitale ca factori favorizanti , ai declansarii colitei. , Deficientele imunitare, factorii genetici ~i trasaturile de personalitate creeaza fondul de vulnerabi1itate al pacientului, In timp ce evenimentele psihostresante ?i frustrante se Inscriu in aria eonditiilor favorizante. Mai ales In eazurile eu debut acut a1 colitei "se constat a ca interviul de timp dintre 0 circumstanta psihostresanta ~i aparitia primelor . semne de colita poate fi de cateva ore sau zile" (G. L. Engel, 1975, p. 678). Printre evenimentele psihostresante susceptibile de a detennina aparitia eolitd ulceroase pot fi mentionate cele gmpate injurul pierderii ~i al traumei narcisice, ca: - dezaprobarea intensa sau amenintarea cople~itoare din partea unei figuri parentale 403

sau persoane-cheie; - intreruperea (reala ori fantasmata) sau numai teama intreruperii relatiei cu 0 persoana-cheie; - situatii care impun performante din partea pacientului, pentru realizarea carora el se simte incapabil sa Ie realizeze. In fata unor astfel de situatii, ostilitatea ~i furia pacientului sunt in mod constant reprimate iar dind aceste posibiliHiti sunt depa~ite, apare starea de neajutorare-disperare (helplessness-hopelessness) odata cu manifestarile clinice ale bolii. Corelapa colWi-psihoza este mai inalta dedit in orice aHa boala psihosomatica. Astfel, "psihoza poate precede debutul colitei, dar cel mai frecvent ea se dezvolta in timpul atacului initial sau in faz.aactiva a bolii" (D. Oken, 1985, p. 1129). Consideram dl aceasta corelatie, scmnalata~rigeneral de catre interni~ti, are in y~4.e.reatat manifestarile psihotice propriu-zise (in fond rare), cat ~iun amlmit grad de exacerbare a trasaturilor de personalitate care preced atat aparitia bolii, cat ~i declan~area puseului de colita. Oricum, astfel de pacienti prezinta 0 evolutie mai severa a colitei, 0 responsivitate terapeutica (farmacologica ~i psihologica) mai redusa ~i desigur, un prognostic mai slab. 4.5.4. Oportunitatea ~i posibilitatile psihoterapiei pacientilor c8litici in conditiile medica~iei imunosupresoare. lntroducerea terapiei cu substante cortizonice ~i succesele obtinute de acestea nu au influentat esenta ~i nici prevalenta acestei boli psihosomatice severe ~i imprevizibile sub aspect evolutiv. Ca ~i in psihiatrie unde substantele neuroleptice au schimbat forma de manifestare a bolii, diminuand in special manifestarile c1inice ample, ~i in colita ulceroasa noile medicamente i-au influentat patomorfoza, estompand fenomenologia c1inica a forme lor severe mra a-i modifica epidemiologia. In fond, limitele terapiei imunosupresoare ilustreaza etiologia plurifactoriala a bolii ~i evidentiaza toto data mare a ei sensibilitate la influenta factorilor psihici. Mai mult, "se poate evidentia 0 relatie cronologica clara intre stresul psihic ~i debutul sau exacerbarea bolii, pe de 0 parte ~i intre suportul psihologic ~i remisiunile ei pe de aHa parte" (G. L. Engel, 1975, p. 675). Totodata, rezultatele psihoterapiei in colita ulceroasa ilustreaza in modul eel mai elocvent cum "schimbarile survenite in starea psihica pot influenta patologia somatica" (D. Oken, 1985, p.l13l). Data fiind marea responsivitate a bolii la influente1e de ordin psihic, in colita ulceroasa, mai mult decat in alte conditii psihosomatice, se impune 0 abordare psihoterapeutica adecvata. De asemenea, metoda de psihoterapie utilizata, poate fi mode1ata sauschimbata in functie de evolutia bolii. Un fapt care trebuie avut in vedere in psihoterapia pacientilor colitici este modul de relationare a terapeutului cu pacientul, aici mai mult de cat in orice aHa afectiune, calitatea relatiei cu bolnavul constituind elementul esentia1 JI succesului psihoterapiei. 4.5.4.1. Relatia terapeut-pacient ~i "figura-cheie" in psihoterapie. Simbioza din copilaria pacientului dilltre acesta ~imama sa, ca ~irelatiile dintre pacient ~i 0 "figuracheie" de care el este dependent, tind a fi reactualizate in psihoterapie. De cele mai multe ori, pacientul, care a pierdut relatia sa suportiva cu persoana-cheie din anturajul 404

sau, tinde a stabili cu terapeutul 0 relatie foarte dep~ndenUi ~i durabiHi. De fapt, medicul care acorda asistenta unui pacient eu coliUi u1ceroasa i~i asuma 0 responsabilitate foarte eomplexa. TotodaUi, reu~ind la ineeputul psihoterapiei sa stabileasca 0 relatie adeevaUi cu pacientul, medicul trebuie sa fie con~tient de faptul ca revine, eel putin partial, ralul de "figura-cheie". Medicul trebuie sa accepte rolul de personaj eheie intrucat, mai ales in perioadele active ale colitei, el ramane singuruI"obiect" de identificare de care depinde evolutia bolii pacientului. Pe de aHa parte, pacientul ramane tot atat de vulnerabilla perturbarea relatiei sale eu terapeutul ca ~ifata de relatia sa cu figura-cheie princeps. In aceasta situatie, pacientul investe~te pe terapeut cu ealitl:iti ~i puteri particulare considerandu-l omniscient, omnipotent, supradimensionahdu-i posibilitl:itile, aspteptand de la el mai mult de cat aeesta poate 8a-i ofere. Datorita acestui fapt, terapeutul nu trebuie sa omita ca de~i relatia stransa eu pacientul constituie un factor putemic in ameliorare ~i vindecare, intreruperea acestei relatii poate determina recidiva colitei. Tocmai de aceea, in mai mare masura decat in psihoterapia altor conditii, in abordarea terapeutica acolitei ulceroase terapeutul trebuie sa manifeste:

i

- rabdare ~i dorinta de a-I acorda timp pacientului; - empatie ~i incrcdere fata de pacient; - disponibilitati de ascultare a pacientului ~i de receptionare a comunidirii sale nonverbale; ~ - nonconformism ~i toleranta, exprimate prin permisiunea ~iincurajarea pacientului de a-I cauta ori de cate ori se afla in impas; aceasta asigurare constituie pentru pacient 0 putemica sursa de sprijin (chiar dad permisiunea nu va fi niciodaHi folosita) intrucat este perceputa ca un indiciu al disponibiliUitilor afective ~i al participarii efective a terapeutului la ingrijirea sa. 4.5.4.2. Dinamica procesului psihoterapeutic in colita ulceroasa. Prima problema a deme~sului psihoterapeutic este aceea a stabilirii necesitatii acesteia pentru pacientul in cauza. Disponibilitatile pacientului de a beneficia de psihoterapie sunt evaluate de catre psihoterapeut dar trimiterea la tratamentul psihologic se face de catre medicul curant care: _va testa complianta pacientului pentru psihoterapie, ~tiut fiind faptul ca aeesta, in general, considera afectiunea sa pur somatiea; _va orienta pacientul ditre psihoterapie pe baza unei minime initieri, astfel incat el sa nu se simta rejectat; - va mentine in continuare a relatie activa cu pacientul, astfel incat, psihoterapia sa fie perceputa ~i considerata ca un adaus la tratamentul farmacologic ~i nu inlocuirea lui; _ medicul curant va ramane deci unul din polii procesului terapeutic, mai activ in timpul episoadelor aeute ale afectiunii, terapia bifoealagasindu-~i in colita ulceroasa a indieatie esentiala. Prima etapa a psihoterapiei unui pacient eolitie, aflat de obieei in puseu acut, are in vedere stabilirea unei relatii t~rapeutiee.Aeeasta poate fi initiats. prin atitudinea 405

r I

empatiea, atenta ~i sensibiUi.a psihoterapeutului in eadrul primei ~edinte de psihoterapie. Tot in aeeasta etapa are loe euno~terea pacientului, a trebuintelor sale psihologice, a modurilor sale de funqionare psihica ~i de relationare, fapt care-i permite bolnavului sa utilizeze relatia eu terapeutul ca mijloc de restabilire a eehilibrului sau psihologie. Putem considera ea realizarea acestei relatii terapeutiee, a caraeterului sau empatie, este cheia 'intregului program terapeutic. Toemai de aceea, terapeutul care intelege procesele de baza ~itrasaturile personaliEitii pacientului colitic, va avea reale posibilitati in abordarea psihoterapeutica a acestor pacienti. Daca prima faza in abordarea psihoterapeutica este investigativa, cea de a doua faza este suportiva, aceasta fiind de fapt singura psihoterapie posibila in faza acuta a bolii. Acum sunt identificate situatiile vitale, evenimentele psihotraumatizante ~ifrustrante care au determinat aparitia .matlifestarilor psihice, 'incercfmdu~se, cand este cazul, "manipularea mediului" in vederea rezolvarii problemelor legate de "relatia-cheie". Faza a treia a procesului terapeutic arc in vedere aprofundarea cunoa~terii conflictelor, eventual; abordarca atcnta a interpretarilor, in cadrul unci psihoterapii expresive. In aceasta faza, care se desfa~oara in timpul perioadelor de remisiune, se incearca rezolvarea conflictelor, ameliorarca disponibilitatilor de relationare 9i mollificare a stilului de viata al pacientului. Din perspectiva metodelor ~itehnicilor aplicate mentionam ca acestea sunt in functie mai ales de stadiul evolutiv al bolii, de varsta ~i status-ul psihic al pacientului, de complianta sa pentru 'psihotefapie, ca ~i de disponibilWlti1e sale de a realiza 0 relatie empatica. Psihoterapia suportiva. Aplicabila in fazele acutg ale colitei u1ceroase, are ca element esentlal cunoa~terea nevoii de dependenta a pacientului, relatia-eheie a acestuia, pericolul pierderii reale sau fantasmatieea acestei relatii; s-a eonstatat ca pacientii cu. eel mai inalt grad de simbioza relationala dispund eel mai bine psihoterapiei suportive, ameliorarea realizandu-se mai ales eand terapeutul: - poate tolera nevoile de dependenta infantila a pacientului; - nu manifesUi rejectie, nerabdare sau atitudini corective arbitrare. Psihoterapia suportiva este uneori asociata eu 0 atitudine explicativa din partea terapeutului, susceptibila de a reduce anxietatea pacientului. In conditiile tratamentului spitalizat, numero~i terapeuti recomanda totodata 0 conduita suportiva atenta ~icontrolata din partea tuturor membrilor echipei de ingrijire care trebuie sa manifeste interes crescut pentru pacient, intdegere empatica ~i optimism fata de rezultatele terapiei aplieate. Psihoterapia suportiva este recomandata ~i in cazuri de colectomie sau ileostomie, efectuata deasupra zonei active de boala pentru a pune intestinul"in repaus". Frecventa inaintea introducerii corticosteroizilor, aceasta interventie chimrgicala se dovede~te inca necesara, eu atat mai mult eu cat, se considera ca aproximativ 50% dintre pacientii care au boala de peste 30 ani, dezvolta un carcinom de colon. De asemenea incontinenta reetala, fistulele ~i abcesele recurente, diareea netratabilii ca ~i hemoragia masivii, constituie indicatiipentru ileostomie ~i colectomie, d~r ~ipentru psihoterapia suportiva, 406

pre ~ipostoperatorie. Interpretata paua acu':11n mod exclusiv din perspectiva caracterului sau mutilant, interventia chirurgicala, pe langa eficacitatea sa asupra manifestarilor clinice, are ~i efecte psihologice eonsiderabile care trebuie consolidate ~i Intretinute prin psihoterapie. Psi.hoterapia expresiva, varianta abreviata ~iadaptata a psihoterapiei psihanalitice, se aplica in fazele de remisiune ale colitei in urma evaluarii psihodinamice a foqelor ego-ului, ea fiind mai indicata pacientilor colitici relativ-aetivi, mai independenti ~i mai putin simbiotici. Se recomanda ca aceasta abordare sa fie Ia.cuta cu prudenta, dezvaluirea eonflictelor ~iinterpretarea Ia.caudu-se eu 0 precauta retinere, din cauza riscului agraviirii colitei. De fapt, unii clinicieni au atras atentia asupra faptu1ui ca "dezviiluirea aetiva ~i agresiva a unor conflicte psihologice nerezolvate poate detenni.J?a exacerbari grave ale colitei ulceroase" (M. F. Reiser, 1978, p. 64). eu toate aceste rezerve, se considera cii 0 abordare terapeutica in care interpretarile sa fie tacute cu prudenta ~i "eu mare atentie in vederea mentinerii unui suport adecvat al stimei de sine ~i al nevoilor de dependenta a pacicntului" (D. Oken, 1985, p. 1129) este indicata in astfel de cazuri. Totodata se subliniaza ca "priceperca tcrapeutului constituie factoml cheie" (Ibidem) in reu~ita acestei abordari. Astfel, terapeutul trebuie sa ~tie ca problemele de separare, pierdere ~i rejectie domina transferul care in aceste cazuri trebuie manuit cu mare sensibilitate. De asemenea, interpretarile trebtiie astfel elaborate ind.t pacientul sa nu cons tate atitudinea neutral a, exigenta ~i cu atat mai putin punitiva a terapeutului. 4.5.4.3. TratamentuI combinat in coIita ulceroasa, terapia bifocaHi. A~a cum sa subliniat anterior, psihoterapia, indiferent de metoda utilizata sau de corectitudinea cu care este efectuata, nu trebuie considerata ca 0 varianta a tratamentului farmacologic, ci ca 0 completare a acestuia. Tocmai de aceea mentionam in acest context faptul ca de~i colita ulceroasa este apreciata ca prototip de boala psihosomatica, psihoterapeutul "trebuie sa fie con~tient de statutul de pacient medical al bolnavului" (D. Oken, 1985, p. 1130). Din acea~ta perspectivil, medicul curant, somatic ian, va dirija administrarea terapiei supresoare, avand toto data bo1navul in sarcina pe parcursul perioadelor acute ale colitei, in timp ce psihoterapeutul va asigura suportul afectiv, ghidarea ~i,in masura posibilitatilor, restructurarea psihica a pacientului, in perioadele de acalmie clinic a a colitei, Pe de altii parte, indiferent de metoda psihoterapeutica aplicata (iI;lclusivcand aceasta este psihanalitic stmcturata), terapeutul poate face apella medicatia psihofarmacologica ~iin primul rand tranchilizanHi, mai ales dnd pacientul este marcat de tensiune psihidi ~i aIL\.ietate. De asemenea, au mai fost incercate sub stante antidepresive, (triciclice ~i tetracicIice) asupra eficacita.tii lor neexistand inca date reliabi1e. Observatia clinica empirica atesta insa efectullor favorabil, de~i administrarea a fost in general sporadica ~iin doze reduse. Este posibil ca ~i efectul placebo sa fi contlibuit la obtinerea rezultatelor favorabile ale terapiei cu substantepsihotrope. Exista totu~i date asupra rezultatelor terapiei combinate in co1ita ulceroasa. Intr-un astfel de studiu, au fast comparate doua grupuri de pacienti cu colita ulceroasa intemati in aceea~i clipica. Astfel, grupul care a primit un tratament complex, medical, chirurgical A

407

~i psihologic a prezentat rezuItate mai bune ~i mai stabile, comparativ cu grupul tratat numai medical ~i chirurgical, care nu a beneficiat ~i de aportul psihoterapiei. Este de . mentionat faptul ca rezultatele acestui studiu, e~alonat pe 0 perioada de 30 ani, nu au fast evaluate de psihoterapeuti, ci de 0 echipa de gastroenterologi care au constatat un avantaj semrjficativ-statistic pentru grupul de pacienti care au primit pe Hingatratamentul medical sau chirurgical ~i psihoterapie. Rezultatele psihoterapiei pacientilor cu colita ulceroasa pot fi schematizate astfel: - reducerea duratei ~i severWitii episoadelor acute ale colitei; - imbunatatirea sernnificativa a capacWitii pacientilor de a face fata evenimentelor vitale ~i situatiilor conflictuale; - cre~terea capacitatii de a stabili relatii satisrucMoare ~i durabile Cll altii; -l11oc!ificarea structurii psihicede ba.zaoa,pacientului, rucfmdu-l mai putin vlllnerabil situatiilor conflictualc in care boala devine manifesta. Limitele psihoterapiei, ca dealtfcl a oricarei forme de terapie, constau in faptul ca: - de~i remisiunile ~i vindedirile complete sunt frecvente, psihotcrapia nu poate inIatura sau climina virtualitatea manifestarilor c1inice ale bolii, recidivele fiinll posibile chiar sub psihoterapie; - 0 recidiva survenita in cursul terapiei trebuie sa intensifice eforturi1e suportive intrucat, abandonarcain acest moment a psihoterapiei poate provoea 0 reeurenta masiva a eolitei. Predicfiile asupra evalnarii eficien!ei psihoterapiei se impun en atat mai mult eu cat, aetualmente, numai un numar relativ restrans de pacienti pot beneficia de aportul psihoterapiei. Datorita acestui fapt, trebuiesc inscri9i in psihoterapie mai ales pacientii susceptibili de a beneficia de ea pe de 0 parte ~i cei care vor obtine cele ma.i mari succese prin psihoterapie, pc de alta parte. Printre aceste criterii de eficienta psihoterapeutica retinem: - prezenta unuieveniment precipitant evident, de obicei recunoscut de pacient; - colita dublata de depresie care, la randul ei este consecutiva unei pierderi; - utilizarea incoD9tienta a simptomelor bolii ca substitut pentm furie ~i ca mijloc de punitiune. Profilaxia factorilor stresan!i, a situatiilor psihotraumatizante sau frustrante a pacientilor colitici, pe fondul unei psihoterapii specific-adaptate sunt factori de succes in aceasta boala psihosomatica severa. Totodata, terapia psihofarmacologica, ilustrata In special prin benzodiazepine ~i antidepresive tetraciclice, ramane 0 speranta neepuizata care va trebui confirmata prin studii reprezentative ~i reliabile. 4.6. Artrita reumatoidii din perspectiva

psihosomatica

~i psihoterapeutica.

Cunoscuta sub numeroase sinonimii (artrita atrofica, artrita cronica proliferativa, artrita cronica infectioasa) determinate de conceptia patogenicii predominanta a 408

~omentului, artrita reumatoida este considerata oboala sistemica neelucidata etiologic, In acceptiune anatomo-descriptiva, artrita reumatoida consta intr-o inflamare proliferativa acuta care ataca, in mod simetric, membrana sinoviala a articulatiilor mici. Introdus de Garrod (1858), termenul de artrita reumatoida aPartine sferei mai ample a notiunii de reumatism (rheuma, gr. a curge) prin care medicii antichWitii eIene defineau 0 boala a articulatiilor determinata de mi~carile in zonele respective a unei sub stante gelatinoase, rheum, Sorgintea psihosomatica a bolii este deosebit de veche, scrieri de aproximativ 1500 de ani asociind-o cu "necazurile vietH". Mai muIt, intr-un text persan datand din anul 1150 e.n. a fost intalnita 0 mentiune psihanalitica surprinziitor de actuala ~i anume ca artrita reumatismala se datore~te "incapacitatii omului de a-~i exprima agresivitatea". De asemenea, in secolele VI ~i VII se considera ca boala evolueaza "insotita de tristete, ingrijorare ~i incordare". Influenta factorilor psihici in aparitia ~i evolutia artritei este subliniata de mareIe reumatolog W. Osler, care, la s:ffir~itulsecolului trecut, sublinia corelatia intre dcbutul bolii ~i prezenta situatiilor psihotraumatizante sau a doliului. Boala este intalnita pe tot globul intr-o proportie de aproximativ 3,2% din ansamblul populatiei (cu prevalentii mai redusa la japonezi ;;ieschimo;;i dar mai ridicata la negrii din Statele Unite), peste tot fiind de trei ori mai frecventa la femei dedt la barbati. Un amplu studiu de urmarire, efectuat in Suedia, a confirm at mlul umiditatii crescute, a presiunii barometrice scazute ;;t a activitatii fizice desru;;urate in conditii de umiditate, ca elemente favorizante in aparitia artritei reumatoide. Factorii genetici, inca neelucid~ti, i;;i inscriu contributia la aparitia bolii ~i exista dovezi ca ea este in mod cert mai frecventii la rudcle pacientilor. Este incriminata 0 transmitere poligenica intrudh, atat artrita reumatoidii cat ;;i factorul reumatoid sunt determinati de mai muite gene dar nu au fost inca evidentiati markeri genetici specifici. Exista in~ posibilitatea unei predispozitii genetice pentru anomalii" imunologice care ar constitui substratul necesar al producerii bolii. Totusi, , relativ recent, au fost descoperite patru locus-uri de histocompatibilitate (HLA) cu linkage strans, situate pc cromozomul VI. Fiecarc locus contine mai multe alele care controleaza diver~i antigeni. Factorii imunologici joaca, de asemenea, un rol important, de~i mecanismul lor nu este complet elucidat. Actualmente se considera ca un antigen, inca neidentificat, stimuleaza producerea de anticorpi de catre celulele plasmatice din sinovium. Prin reactia cu antigenul, ace9ti anticorpi sunt modificati ~inu mai sunt priviti ca proprii organismului respectiv. La randullor, ace;;ti anticorpi modificati stimuleaza producerea factorului reumatoid incriminat (hT11preuna cu un antigen inca neidentificat) in producerea inflamatiei si a leziunilor tisulare.

°

, Imunitatea mediata celular, reprezentaUi prin limfocite ~i plasmocite se inscrie in patogeneza sinovitei, care se dezvolUi prin actiunea citotoxica a limfocitelor asupra celulelor sinoviale ~i prin eliberarea de mediatori ai hipersensibilitatii intarziate. 409

4.6.1. Actiunea factorHor psibostresanti asupra sistemului imunitar ~i rolul lor in aparitia artritei reumatoide. Situatii1e psihostresante ~i starile afective negative influenteaza sistemul imunitarprin intermediul sistemu1ui nervos ~ia1sistemului endocrin. Mai mult, exista dovezi, dintr-o varietate de surse, care sustin ideea ca stresul ~i suferinta emotional a sunt implicate in disfunctia sistemului imunitar" (A. J. Silverman, 1985, p. 1190). S-a constatat, de asemenea, ca la om proliferarea de 1imfocite ca raspu.lls 1a stimularea cu mitogen este suprimata in timpu1 depresiei ce urmeaza decesu1ui sO:'J1ui" (Ibidem). Se cunosc asEizi numeroase studii care atesta faptul ca situatii1e stresante determina "alterarea reactivitatii imuno1ogice". Astfel, la pacienti cu nivele crescute ale imunoglobulinelor, s-au constatat scoruri semnificativ mai mari 1aevenimentele stresante eomparativ eu paeicntii care aveau concentratii scazutc ale imunoglobulinelor. Exista actualmcntc un consens asupra faptului ca cvenimentc1e psihostresante ~i frustrante influenteaz5 ~i detcrmina atat precipitarea debutului cat ~ia recadcrilor artritei reumataide. Astfel, intr-un studiu comparativ asupra unui numar de 100 femei eu artrita reumatoida, la 55 dintrc ele debutu1 bolii a fost precedat de un "conflict major", semnificativ, iar la un numar de 33 paciente nu s-a putut face nici 0 corelatie valida intre stresul psihic ~i aparitia bolii. Totu~i, aceste paciente, la care nu s-au consta'at conflicte declan~atoare, au avut un numar mai mare de rude eu artrita reumatoid5, decat primul grup de 55 femei Cll "conflict major" in antecedentele imediate. In plus, 1a grupul cu conflict major declan~ator, debutul bolii a fost brusc iar evolutia accelerata, in timp ce la grupul tara conflicte dcc!an~atoarc dcbutul balii a fost insidios iar evolutia lenta. Bazati pc astfcl de date, clinicienii cOl1sidera di cxista doua tipuri de artrita reumatoida: - ell debut acut, determinat in special de factortpsihostresanti semnificativi ~itara o predispozltie ereditara; - eu debut lent, in care rolul factorilor psihostresanti nu este evident, dar pacientii prezinta 0 incarcatura genetica semnificativa in familii. Pomindu-se de la influenta situatii10r psihostresante asupra debutului clinic al bolii a fost emisa supozitia conform c~lreia incidenta mai mare a artritei reumatoide la femei se datore~te cantitatii sporite de stres incorporat de acestea, comparativ cu barbatii. Sinteza studiilor din domeniu prezinta un consens asupra faptului ca in artrita reumatoida "stresul, chiar daca nu pare intotdeauna incriminat in aparitia originii boEi, este asociat cu declan~area crize1or" (D. Oken, 1975, p. 741). 4.6.2. Tdisaturile de personalitate - factor favorizant sau consecinta a artritei reumatoide ? Numeroase studii psihologice efectuate prin tehnici proiective sau chestionare structurate au cautat sa schiteze un profil, eventual specific, de personalitate in artrita reumatoida. Pe baza datelor obtinute, pacientiiau fost descri~i ca timizi, corecti, con~tiincio~i, cu spirit de sacrificiu, cu 0 con~tiinta de sine stricta, rigida, moralizatoare, marcati de sentimente de inferioritate ~i inadecvare ~i de dispozitie depresiva. De asemenea, pacientii artritici prezinta un inalt grad al con~tiintei sociale, un simt exagerat al responsabilitatii fat a de obligatii sociale ~i morale. In plus, ei poseda un control strict in exprimarea furiei ~i ostilitatii pe care ~i-o reprima. Studiile atesta totodat3. faptul 410

ca"autosaerifieiul, eomp"Isivitatea, ea ~i alte trasaturi de persona1itate manifesta, sunt de asemenea eoneordante cu conflictele legate de ostilitate ~i agresivitate" (D. Oken, 1975, p. 742). S-a constatat de asemenea ca pacientii cu artrita reumatoida sunt intens angajati in activWiti fizice (mundi manuala ~i sport), fapt interpretat ca UIl mij10c preferat de desdircare a agresivitatii ~i osti1itatii. Datele mai sus mentionate sunt confirmate de un studiu clinico-psiho1ogie efeetuat asupra unui numar de opt perechi de gemeni monozigoti, discordanti pentru artrita reumatoida. Atat la cei care au mcut boala dh si la ceilalti existau ace1easi trasaturi de personalitate, acelea~i confliete, aceea~i preferi~ta evidedta pentru activit~tea fizica. Din perspectiva psihodinamica se ~onsidera ca, prin atitudinea ~i comportamentul lor, parintii au contribuit la formarea unei astfel de structuri de personalitate, intrucat "exista 0 mare discrepanta intre indicatorii de statut social al mamei ~i ai tatalui" (A. J. Silverman, 1985, p. 1191). Astfel, in special paeientele eu artrita reumatoida i~i descriu mamele ca severe, hipercontrolante, nerezonabile, arbitrare etc., reactia lor la aceasta conduiUi a mamelor fiind furia latenta, cu grad redus de agresivitate manlfesta. In accep~ia psihologiei dinamice, nota distinctiva a personalitatii acestor pacienti este pulsiunea agresivii. In evolutia ei, agresivitatea parcurge urmatoarele instante: -mama restrietiva, hiperprotectoare, severa, arbitrara, ceea ce a antrenat la copil un grad crescut de furie latenta dar cu 0 foarte redusa agresivitate manifesta, asociata cu anxietate rata de exprimarea acestor efecte; - furia ~i revolta s-au descarcat prin acti vitate fizica, prin sport ~i competitie; - ulterior, ostilitatea ~i furia s-au exprimat prin sacrificiul de sine masochist; - intreruperea acestui pattern sau qecui lui determina exacerbarea furiei, intensificarea starii conflictuale ~i crc~terea simetrica a tensiunii muscu1are, ceea ce declan~¥za (la persoane cu predispozitie genetica) episodul de artrita reumatoida. Aceasta supozitie psihodinamica se distinge prin consistenta sa interna intrucat integreaza numeroase date de observatie; ea este corecUi sub aspeetul descriptiv, dar pare nereliabila din punctul de vedere explicativ. Clinicienii psihanali~ti gasesc aceasta explicatie "remarcabil de aplicabila la numero~i pacienti" cu artrita reumatoida. De fapt, validitatea acestei formulari depinde, in ultim~ instanta, de disponibilitatea de a accepta conceptualizarea comportamentului uman in termeni psihanalitici. Cu toate acestea, prin studii predictive blind, pe baza inregistrarii aspectelor psihodinamice ale cazurilor, evaluatorii psihanali~ti au putut pune diagnosticul corect de artrita reumatoida intr-un grup de 83 pacienti ce reprezentau cele ~apte boli psihosomatice majore. Confirmari suplimentare ale supozitiei psihodinamice s-au facut pe baza datelor furnizate de investigatia proiectiva. Astfel, pacientii cu artriHi reumatoida au fost comparati cu un grup de control, apariat, format din pacienti care aeuzauctureri lombare. Utilizandu-se 0 baterie de teste proiective, datele oferite de pacien.tiiattritici erau atat de elocvente inciH trei psihologi i-au putut identifica (eu osingu~e:xceptie) mra a-i confunda cu pacientii din grupul de control. ... 411

L

4.6.3. Corela}ia dintre artrita reumatoidi'i ~iunele condi}ii psihiatrice. Cu toate di a fost in mod frecvent constatata, aceasta core1atie nu este pe dep1in confirmata, fiind in mare masura controversatiL Astfe1, mai muIte studii efectuate cu cateva decenii in urma, pe mii de pacienti cu artrita reumatoida conchid d intre aceasta afectiune ~iboli1e psihice nu exista nici 0 core1atie. De asemenea, examinandu-se pacienti psihotici spita1izati, s-a constatat di incidenta artritei reumatoide printre ace~tia este foarte sdizuta, de aproximativ 1% ceea ce a detenninat conc1uzia conform careia "schizofrenia constituie o defensa organidi impotriva artritei reumatoide". In contradictie cu aceste constatari, cercetari re1ativ noi, efectuate asupra unor 10turi de fcmei ell artrita reumatoida, comparativ cu 10turi martor apariate, arata ca aproximativ 25% dintre aceste pacientc prezentau in antecedente diferite bo1i psihice, cea mai mare parted.iI1~re>
cat ace~tia fac foarte u~or decompensari depresive sau nevrotice care, la randul lor, reduc responsivitatea terapeutica la medicatia specifici'i. Acest fapt accentueaza manifestarile psihopatologice, situatie care impune abordari psihoterapeutice ~i psihofarmaeologiee specifice. Psihoterapiile utilizate au fost atat individuale cat ~i in grup, eu pacienti artritici in loturi omogene dar ~iin grupuri familiale in care elementul centralll constituia consilierea membrilor respectivi asupra naturii balii, labilitatii ~i sHibiciunii ego-ului pacientului, ca ~iatitudinii suportive care trebuie adoptata fata de aee~ti pacienti. Experienta acumulaili in acest domeniu a relevat faptul ca in general, succesul psihoterapiei pacientilor artritiei este in funetie de structura personalitiitii pacientului ~iin mai mica masura de gravitatea afectiunii. Astfel, se poate considera di: "-1Jacientii care au raspuns bine la psihoterapie prezentau 0 putemica fortii a egoului, in timp ce - pacientii cu slabe rezultate la psihoterapie se caracterizau prin labilitate afectiva, sHlbiciune in controlul pulsiunilor, dificultati adaptative etc. Printre metodele psihoterapemice mai free vent utilizate in artrita reumatoidii mentionam sugestia, hipnoza, psihoterapia suportiva ~i psihoterapia expresiva. Terapia sugestiva ~i hipnoza utilizate in artrita reumatoida s-au dovedit abordari "utile", mai ales sub aspectul relaxarii musculare ~i al controlului durerii. Psihoterapia suportiva este indicata in situatii psihologice considerate mai u~oare sau mai simple, asociate eu sindromul de "neajutorare-disperare" (hopelessness-help~ lessness), scaderea motivatiei pentro autoingrijire etc. Psihoterapia expresiva, derivata din psihanaliza traditionala se aplica mai ales cazurilor seleqionate, in care exista posibilitatea Intdegerii conflicteior idiosincratice specifice. 11\ansamblu, psihoterapia este indicata in situatiile in care imagine a corporal a ~i conceptia de sine sunt gray alterate amenintand sa determine "0 suferinta catac1ismica, cu distrugerea defenselor ~i dezorganizarea ego-uIui" (A. J. Silverman, 1985, p. 1197). 4.7. Supraponderalitatea ~i obezitatea clinidi din perspectiva psihosomatica ~i psihoterapeutica. 4.7.1. Definitii ~i accep!iuni ale no!iunii de obezitate. Tulburare psihosomatica cu extensie de masa, obezitatea poate fi definita sub trei aspecte: - constatativ-descriptiv, cand este "caracterizata prin acumuiari excesive de grasime in corp ... a carui greutate depa~e~te cu 20% standardeIe prevazute in tabelele uzuale" (A. J. Stunkard, 1980, p. 1872); - etiologic-explicativ, conform careia obezitateaeste determinata de un nd~fect in echilibrul enensetic, ce are ca rezultat aportul excesiv de calorii, peste necesiHitile insului" (E. M. Mitchell, 1984, p. 139); - clinico-prospectiv, situatie In care obezitatea este definita prin "exagerarea masei 413

tesutu1ui adipos, ceea ce are drept consecinta cre~terea greutatii corporale ... alaturi de afectarea conditiei estetice, psihosocia1e ~ibio10gice a bolnavului" (1. Mineu; N. Hincu, 1986, p. 742). Desigur, nici 0 definitie nu poate fi euprinzatoare ~i absolut edificatoare in exprimarea unei conditii c1inice, eu atat mai mu1t In privinta obezitatii, a1 direi polimorfism etiopatologic ~i clinic este evident. Astfel, ~i in privinta primei definitii, eonsideram C2 limita de 20% "peste standarde1e prevazute" este eonventionaHi ~i ehiar arbitrara. De fapt, aceasta:ifra etalon, de 20%, nu este respectata de toti c1inicienii, unii dintre aee~tia considerand ca depa~irea cu peste lO% a greutatii standard, "intra in limite Ie patologicu1ui, caracterizand obezitatea" (C. Zosin, 1967, p. 443). Stricto-sensu, In aria obezitatii se patrunde odata cu primele depa~iri ale standardelor previizute, fapt important de retinut,~dacatinem seama de evolutia progresiva a obezitatii. Din acest punet de vedere propunem 0 sistematizare din perspectiva descriptiv-evolutiva In cadrul careia distingem: - supraponderalitatea, in care plusul panderal non-excesiv este determinat conjuncturai (vacante, perioade de sedcntarism sau de excese alimentare) fiind s~sceptibil de a se reduce fad un tratament medical; - obezitatea comportamentala, determinata de deprinderi alimentare eranate, particulare, in care, excesul ponderal moderat prezinta posibilitati reale de a fi corectat; - obezitatea clinicii, ce are in vedere tulburarea ilustrata prin supraponderalitate excesiva care este susceptibiHi de complicatii ~iimpune cu necesitate un tratament adecvat. Observatia c1inic5 empirica precum ~i studiile din domeniu, evidentiaza faptul eEl evolutia obezitatii este progredientii ~ifoarte slab remitenta. Aceasta ne permite sa definim obczitatca ca 0 tulburare metabolid. ~i cornportamentaIa cronica, ilustraHi printr-o pulsiune partieulara pentru ingestia alimentara, ce are ea rezultat un execs ponderal variabH, progredient ~i rareori remitent. 4.7.2. Diagnosticul de obezitate ~i gradul de supraponderalitate. Problematic a definirii obezitatii conduce in mod inerent la diagnosticarea ei. Aceasta poate fi realizata in mod empiric, prin simpla const8.tare sauprin complicate metode de masurare. Astfel, sub aspect empiric aprecierea obezitiitii se face in relatie cu un etalon somatic anumit, considerat caracteristic grupului socio-cultural respectiv. Sub acest unghi, eriteriul de diagnosticare a obezitatii corespunde aseqiunii conform careia "0 persoana care arata grasa, este grasa" (A. J. Stunkard, 1975, p. 767). Din punct de vedcre ~tiiIi.tific insa, standardele uzuale prevazute In tabelele de inaltime / greutate nu sunt edificatoare pentru a defini gradul de obezitate intrucat oasele ~i mu~ehii, mai ales la tineri, au 0 eontributie notabiHi in ponderalitate. Din aceasta perspeetiva, obezitatea este mai eoreet definita ea "exees de grasime decat ea exees ponderal" (R. B. Stuart et aI., 1981, o. 346). In aeest seop, au fost imaginate mai muite metode de masurare direeta (exclusiva) a eantitati! de grasime din eorp, prin: cfmtarire hidrostatica, raze X, tehnici ultrasonografiee, marearea eu K radioaetiv ete. Aeeste metode, eostisitoare ~i complicate, nu pot fi insa folosite dedit In laborator servind seopurilor 414

experimentale. In c1inica se poate folosi un mijloc mai s.:..nplu de estimare a obeziHitii prin masurarea straturilor de gri'isime din diferitele regiuni ale corpului, folosind "~ublerele" subcutanate. Fara indoiala ca diagnosticul de obezitate nu este sinonim cu arice grad de supraponderalitate dar nici nu s-a stabilit 0 limiHi de demarcatie intre cele doua stadii ale acestei conditii. In mod extensiv (~i prospectiv), arice ob~zitate debuteaza printr-un grad u~or de supraponderalitate. Totu~i, nici in accept1c comuna ~inici sub accept ~tiintific, o ere~tere ponderala u~oara nu este denumita (~i cu atat mai putin diagnosticata) ca obezitate. Conform observatiilor noastre obezitatea este 0 conditie medicaHi ~i corespunde, sub toti parametrii, modelului medical al bolii. In starea lor incipienta ins a, multe boli, in special cu evolutie cronica (printre care ~i obezitatea), nu se impun, de# se recomandii, tratamentului medical. Bazati pe aceste considcrente, apreciem ca excesul ponderal devine obezitate cand determina 0 limitare functionaUi a organismului, perturba activitatea profesionala a insului ~i impune tratament medical. 4.7.3. Date epidemiologice asupra ohezitatii eUnice care necesitii abordari terapeutice. Prevalenta obeziHitii este vag exprimata prin date statistice datorita slabei sale delimitari ~inoncompliantei Ia terapie a persoanelor respective. In studii extensive, de urmarire, pe loturi reprezentative ~i luand drept criteriu exeesul pondera! de peste 20% din greutatea medie a insului, T. Silverstone (1974) estimeaza prevalenta obezitatii la 23,5% pentru fcmei ~i 15,4% pcntru barbati. Mentiniind acela~i criteriu de diagnostieare a obezitatii, (surplusu1 de peste 20% al ponderalWltii) A. J. Stunkard (1975) gase~te procente mult superioare ~i anume de 40% pentm femei ~i 35% pentru barbati. In tara noastra prevalenta obezitatii este estimata la 25% pentru mediu1 urban ~i 23% pentru me diu 1rural (r. Mineu, N. Hineu, 1983). Desigur, datele epidemiologice difera, in functie de criterii1e diagnosticarii 9i metodologiei investigatiei, dar ~i de factori socio-cu~rali, geografici etc. Astfel, rata prevalentei obezitatii este mult mai mica in orient (China, Coreea, Japonia) ~i cre~te progresiv, atingand cotele cele mai inalte, in occident. Intr-o apreciere sintetica a studiilor epidemiologice se poate constata ca aproximativ 1/3 din populatie poarta povara obezitatii clinice. Totodata, studii1e de specialitate, ca ~i cele mai sus mentionate,prezinta 0 prevalenra mai ere scuta a obezitarii la femei. Se noteaza de asemenea ca aceasta diferenta intre sexe (privind datele de prevalenta) este mai mare dupa 50 de ani "datorita ratei mai mari a mortalitatii barbatilor obezi din acest grup de varsta" (A. J.Stunkar.d, 1980, p. 1872). Curba de evolutie a prevalentei obezitatii urmeaza, in general, 0 linie ascendenta, pana in jurul varstei de 50 de ani, dupa care prezinta 0 scadere re1ativ brusca, datorita cre~terii mor-calitatiiprin complicatiile ~iboliIe adiacente obezitatii (cardiopatie ischemica, hipertensiune arterial a, diabet etc.). Studiile asupra incidentei obezitatii in diverse gmpuri sociale ilustreaza ca aceasta este mai frecvent intalnita la persoane1e cu un nivel socia-cultural slab dezvoltat. 415

L

Asertiunea vizeaza atat Mrbatii cat ~i femei1e precum ~i diverse etape de varsHi, unele te: studii gasind diferente puternic semnificative inca de 1avarsta de ~ase ani. Far-a indoiali:i af ca in medii socio-cultura1e elevate se adopta masuri restrictive mai severe asupra obezitatii 15 care este mai greu tolerata, ~i mai puternic sanctionata. Mai mult, se sub1iniaza ea in grupurile eu mve1 socio-cu1tura1 ridicat, impotriva peIsoanelor obeze se praetidi 0 intensa ei discriminare care inccpe inca din copilarie ~ise continua la varsta adulta, fapt ee contribuie pc intr-o anumita masura la adoptarea pIecoce a eontrolului ingestiei ~i instituirii unor masu..ri c( terapeutice in vederea limitarii conditiei. aJ 4.7.4. Expectanta pentru obezitate la copii ell supraponderalitate. In copilarie d ~i adolescenta supraponderalitatea se intalne~te cu 0 slaM prevalenta. Ea prezinta insa p anumite caracteristici histopatologice ~i clinice care-i conditioneaza evolutia constantprogresiva. Aceasta evolutie negativa a supraponderalitatii la copii ~i adolescenti poate s fi explicata prin numarul mai mare de celule adipocite. Asdel, studiilc citologice au a evidentiat faptul di spre deosebirc de copiii normali, cei cu supraponderalitate au un c numar de adipocitc, de cinci ori mai mare. La aceasta se adauga continutullipidelor adipocitarc, care este mai marc (de 1,0 micrograme) la supraponderali, ~ta de 0,7 micrograme la normoponderali. Sprc deosebire de persoanele varstnice, la care surplusul ponderal se face pe seama crqterii volumului adipocitelor, la copii, supraponderalitatea este determinata atat de cre~tcrea volumului cat ~i a numarului adipocite1or. De aid decurge importanta deosebita a pattern-ului de hranire din primii ani de viata, dnd sporirea exagerata a numarului celulelor adipoase conditioneaza aparitia, dar mai ales persistenta supraponderalitatii ~i respectiv a obezitatii._ Datorita acestor particularitati histopatologice cibezitatea la varsta copilariei ~i adolescentei se distinge prin severitate, constanta progresivitate ~i rezistenta la terapiile aplicate. La acestea se adauga (in mai mare masura decat la varsta adulta), culpabilitate, emotionaIitate, tulburari nevrotiforme etc. In ceea ce prive~te expectanta privind evolutia supraponderalitatii juvenile ~i infantile studiile efectuate au raportat progredienta spre obezitate intr-un pro cent de peste 80%. Alte studii, de urmarire, e~alonate pe a perioada de 35 ani, bazate pe criterii riguroase de diagnosticare a obezitatii (intreprinse de S. Abraham et al., 1971) au evidentiat ca 63% din baietii obezi devin barbati obezi, comparativ cu un lot martor, din care numai 10% din biiietii normoponderali au devenit obezi. In ansamblu, studiile evidentiaza ca numai putini copii supraponderali i~i pot reduce greutatea la sfaqitul adolescentei iar daca nu s-a realizat acest lucru ~ansele ulterioare de a reveni la normoponderalitate sunt minime. Se considera astfel ca un copil supraponderal are a ~ansa din patru de a deveni normoponderalla varsta de 12 ani iar daca acest lucru nu s-a realizat, ii ramane a ~ansa din 28 de a deveni normoponderalla varsta adulta. Intrucat reducerea ponderaBi a obezilor are loe prin scaderea volumului adipocitelor ~i nu a numarului lor, a persoana a carei obezitate a debutat in copilarie va mentine un numar mai mare de adipocite care vor manifesta continuu a tendinta de saturatie eu sub stante lipidice, de unde tendinta la mentinere ~i progredientii a 416

supraponderalitatii

apamte In copi1arie.

4.7.5. Supozitii etiopatologice asupra obezitatii clinice din perspective psihosomatice ~i psihoterapeutice. 4.1.5.1. Rolul reducerii consumului energetic in determinarea obezWitii. In conformitate cu opinia comuna, dar si ell rezultatele studiilor stiintifice se consid~ra ca "activitatea fizica este un factor vital1n reglarea greutaW cOrPor~le" (A. J. Stunkafd, 1975, p. 774). Cu toate ca aceasta aseqiune este bine eunoscuUl, se constata ea evolutia soeietatii contemporane spre meeanizare ~i automatizare eu cre~terea conseeutiva a ponderii activiti'itii inte1ectuale, ali'ituride dezvo1tarea mij1oacelor de circulatie, a favorizat, pentru mari grupuri socia-cu1tura1e, aparitia conditiilor unar profesii sedentare, ceea ce a avut ca urmare crqterea prevalentei supraponderaliHitii ~i a obeziHitii. In ceea ce prive~te obezitatea constituiti'i, 0 analiza a consuintilui energetic a1 persoanelor respective evidentiaza unele aspecte particulare ~i anume: - persoancle obeze au numai 0 aparcnta limitare a activiHitii fizice Intrucat co!'suffiul energetic necesar deplasarii lor este egal eu acela al persoanelor normoponderale; - dqi aportul alimentar crqte, odata ell crc~terea activitatii fizice, totu~i, el nu seade In mod corespunzator, odata cu scaderea activiUitii fizice; - dc~i aparent paradoxa1, unele studii au constatat ca uneori, limitarea activiUitii fizice poate determina 0 cre~tere rcalii a aportului alimentar, dupa cum, ere~terea activitatii fizice a persoanelor sedentare,~duce la 0 limitare a consumurilor alimentare; - exisHi diferente individuale considerabile In privinta ratei metabolismului ~i a consumului de energie, ceea ce arecteaza rata scaderii ponderale; astfel, s-a constatat ca eel putin la un anumit grup de obezi, rata metabolica de repaus scade, odata cu scaderea ponderala. 4.7.5.2. Perturb area satietatii prin diminuarea perceptiei motilitatii gastrice. Sensibilitatea particulara pentru stimuli alimentari externi este In contrast cu 0 diminuare a sensib~itatii fata de perceptia moti1itatii gastrice. Aceasta supozitie a fost evidentiata prin studii experimentale efectuate de A. J. Stunkard ~i S. Koch (1971) asupra persoanelor obeze nevrotice, dar ~i nonnevrotice care prezentau 0 slaba relatie intre foame ~ipercePtia motilitatii gastrice, comparativ cu persoanele normale. Conform opiniei lor, aceasta perturbare a motilitatii gastrice nu permite obezilor 0 buna discriminare a senzatiei de foame ceea ce Ie determina continuarea ingestiei peste nevoi1e consumului. Pe de alta parte se descrie a anumita re1atie Intre contractia gastrica 9i senzatia de foame care la normoponderali este foarte evidenta, In timp ce la obezi este diminuata sau perturbata, fapt care Impieteaza asupra perceperii senzatiei de stomac plin ~i a sUirii de satietate. Cu toate acestea, studii mai noi conchid ca "nu exista nici 0 distinctie neta privind corelatia dintre senzatia de foame ~i perceperea motilitatii gastrice, la subiectii normali fata de obezi" (E. M. Mitchell, 1984, p. 140). 4.7.5.3. Perturb area functiilor neurochimice ale foamei si satietiitii. Studii1e neurofiziologice efectuate in ulti~e1e doua decenii au evidentiat ~n a~plu ~istem neuronal de control al ap6rtului alimentar. Se cunoa9te deja faptul ca exista arii neuronale In 417

te ai

1~ e: p o a d p s

hipotalanmsullateral care mediaza foamea ~i altc1e, in hipotalamusul ventro-medial, care mediaza satietatea. Ulterior, au fast identificate zone neuronale ~i in afara hipotalamusului cu un rol tot at at de important ca ~i primele in infIuentarea comportamentului alimentar. Astfel, foamea este controlata de un "circuit difuz" care leaga sistemul limbic anterior cu globus palIidus, segmentuI creierului mijlociu, hipotalamusul lateral etc., in timp ce aria satietatii impEca circuite ce inc1ud hipotalamusul ventra-medial, sistemullimbic anterior, capul nucleului caudat ~i creieruI mijlociu. Totodata, SUlltdescrise conexiuni directe intre ariile foamei ~i satiet.ltii; astfel, exista fibre inhibitorii ale apetitului care pleaca din zonele hipotalamice ventro-mediale spre ceIe hipotalamicc laterale. In mod experimental s-a constatat ca distrugerea ariilor satictatii din hipotalamus poate produce obezitate. Astfel, ~obolanii respectivi cansumau mari eantitati de alimcntc tara a prezenta manifestari de foame. In experimente mai sofistieate s-a eonstatat ea ei avcau 0 foarte slaba motivatie in cautarea hranei, fiind in accla~i timp nercsponsivi rata de stimulii extcrni ai alimentelor. Patternuri asemanataare de ingestie au fcst descrise Ja numeroase specii de animale devenite obeze in conditii naturale. AeeasUi perturbare a satieU'itii intalnita in eonditii experimentale ~ste rcgasita in patternurile de hriinire a multar persoane abeze . .In reglarea balansului foame-satietate, se admite in mod empiric faptul di ingestia hranei furnizeaza un "semnal metabolic" ce este transmis prin sange, in hipotalamus ~i zoncle adiaeente, realizand satietatea. Aceasta supozitie a stat la baza teoriilor metabolicc ale reglarii aportului alimentar: hipostatidi, aminostatica ~i glucostatidi. Din aceasta perspectiva, semnalul sprc sistemul nervos este realizat de metabolitii unuia din cele trei principiialimentare care activeaza celulele reeeptoare din hipotalamus prod:lcand satietatea. Dintre metabolitii lipidelor, protidelor ~i glueidelor, hidratii de carbon se eonsuma cel mai rapid, astfel incat, la cateva ore dupa ingestia alimentara apare 0 deleptie a depozitelor de carbohidrati, fapt evidentiat prin sciiderea cantitatii de "glueoza utilizabiUi" din sange. Aceasta seadere a nivelului glicemie constituie un semnal pentru glueoreceptorii din hipotalamus determinand senzatia de foame. Dimpotriva un nou aport alimentar, in special glucidic duce la cre~terea glucozei utilizabile eu "repletia" depozitelor de carbohidrati dar ~i la activarea zonelor hipotalamice ale satieHitii; fapt care, in plan eomportamental, duce la anularea apetitului ~i, teoretie, la oprirea ingestiei alimentare. Pe de aIta parte, catccolamineIe (~i in special noradrenalina)au fost identifieate ca servind de "neurotransmitatori majori" atat in sistemele foamei cat si in eele ale satietaiii. Ulterior evidcntiate, subsistemele alfa ~i betaadrenergice nu au i;ca loealizari ~i functii clar delimitate dar interventiile lor in comportamentul alimentar sunt tot mai [recvent subliniate de catre cereeHitori. Numeroase eercetari au eonfirmatgradul inaIt de validitate al teoriei glueostatice. Astfel, injeetarea de glucoza intravenos determina 0 cre~tere a activitatii bioelectrice a 418

zonelor hipotalamice ventro-mediale concomitent cu aparitia satietatii ~i 0 scadere a acestei activiUiti in zonele hipotalamice laterale prin anularea satietatii ~i aparitia foamei. Cu toate aceste dovezi asupra rolului hipotalamusului in reglarea aportului alimentar, aIte studE pun in evidenta roluI unor formatii cerebrale superioare ca "sediu primar al glucoreceptiei" . 40706. Psihofiziologia foamei ~isapetafii in reglarea ponderalitatii. Se apreciaza ca 0 persoana s3.natoasa, nonobeza, la care aportul alimentar ~i consumul energetic se mentin constante, pastreaza aceea~i valoare ponderala. De asemenea, 0 abatere de 10% (in aportul alimentar sau in consumuI energetic) pe 0 perioada de un an, determina 0 schimbare a greuUitii ell peste 13 kg. Pe de aIta parte, cercetari experimentale ~i observatii c1inice au evidentiat faprul ca c:Kistilo tcndinta impresionanta de mentinere constanta a greutatii corporale. AstfeI, pe 10tmi de 90bo!ani hiperalimentati 9i respectiv privati de hrana, s-a constatat 0 revenire la valoriIe pondcraIe anterioare, atunci cand erau lasati sa se hraneasca liber. De asemenea, pc voluntari supu9i supraalimentarii 9i hipoactivWitii 9i respectiv semiinfometarii expcrimcntalc, s-a constatat revcnirea la standardele lor ponderaic dupa scurte intervale de]a incheierea studiului (J. Le Magnen, 1971). Mentinerea, ell 0 constanta rcmarcabilii, a valorii pondemle nu poate fi insa explicata Dumai prin argumente1c teariei glucostatice. Aceasta intruciit, a9a cum s-a putut constata, sciiderea glucozci utilizabiIe~ din sange constituie doar semnaIul foamei dar nu 9i al suprimarii alimentarii. Cu aIte cuvinte, satietatea apare la un interval foarte scurt dupa inceperea mesei, moment in care aportul hidratilor de carbon era insuficient pentru normalizarea glicemiei ~i repletia depozitelor Cll hidrati de carbon. Dad. mecanismul satieHitii s-ar baza wmai pe infonnatia, de fapt limitata, asupra alimentelor ingerate, eI nu ar putea regIa ansambIul cantiUitii de hrana consumata la 0 mas a, i~ aceasta nu ar fi proportionala cu distanta dintre mese. AstfeI, prin marirea intervalului dintre mese, cantitatea de alimente ingerata la proxima masa nu este propoytionala eu perioada de timp scurs de la ultima masa. Pc de aWl parte insa, in conditiile unei alimentari libere, cantitatea ingerata este strans coreJata eu durata de timp pina la mas a urmatoare. In concluzie, ceea ce se regleaza este durata (intervalul) dintre mese ~i nu cantitatea (volumnl) meselor; in termeni comportamentali aceasta asertiune se traduce prin faptul ca foamea este controIata in mod precis, dar sapetatea numai aproximativ. Consideram ca in acest slab control aI satietatii trebuie cautata cheia obezitatii. Intrucat satietatea nu poate fi explicata numai prin nivelul glucozei utilizabile din sfmge, alii factori contribuie la ameliorarea acestui mecanism defieitar. Printre ace~tia, pana acum, nu au fast validati clinic ~i experimental dedit doi: senzatia de stomac pHn ~i sapiditatea alimentelor. Studii experimentale ~iclinice au confinnat faptul ca distensia stomacului (indiferent de valoarea caloric a a continutului) ca ~i mecanismul neuronal pus In activitate de stimuIarea directa a receptorilor gastrici ar constitui "determinanti majori" ai satietatii.

419

t

4.7.7. Validitatea supozitiilor genetice in determinarea obezWitii clinice. ~ Numeroase cerceUiri experimentale pledeaza pentru "rolul determinant" ai factorilor genetici in obezitate. La acestea s-au adaugat observatiile eUnice care au raportat ca peste 80% din descendentii cuplurilor obeze erau supraponderali, in timp ce numai 10% din descendentii cupluriior nonobeze aveau 0 greutate peste medie. De~i aceste date par elocvente, se considcra di ele nu realizeaza 0 discriminare intre influentele genetice ~i ( cele de mediu. eu toate ca au existat numeroase incercaride a separa aceste influente (prin studii de gemeni ~ipe copii adoptati), acestea "nu au oferit dedit 0 estimare grosiera , a contributiei relative a ereditatii ~i nu au eluddat mecanismul transmisiei genetice" (A . .1. Stunkard, A. .1.Rush, 1974, p. 526). Mai mult, data fiind influentarea p1urifactoriala a greutatii corporaie se considera ca "excesul ponderal per sc este un fenotip nesatisfliditor pentru studiul genetic a1 obezitatii umane" (A . .1: Stunkard, 1975, p. 769). Parale! cu cercctarile asupra influentelor genetice asupra obezitiitii cliniee, au fast intreprinsl studii asupra corelatiilor dintre tipurile somatice ~i obezitate .. Aceste studii au fost incurajatc de observatia conform direia componenta genctica a somatotipurilor este mai evidenta dedit a obezit2.tii. Astfel, ectomorfismul se aflil in core!atie~egativa cu obezitatea sprc deosebire de endomorfism ~i mezomorfisrn care au 0 corelatie pozitiva. Se estimeaza astfei ea 2/3 din populatia general a este predominant ectomorfli, fapt ce constituie un factor de protectic impotriva obezitatii in timp ce endomorfismul (care cunoa~te un mod de transmitere mama-fiu) ~i mezomorfismul (ce se transmite pe linia tata-fiicii.) ar favoriza aparitia obezitatii. in ansamblu, se poate considera di datele actuale asupra etiologiei obezitatii sunt ncsatisfacatoare, concluzia pe care ne-o of era fiind aceea ca din evantaiul cauzelor posibile, de la ce1e biochimice la cele genetice, contributia fiecarui factor variaza in functie de grup sau de persoana. Se constata toto data ca obezitatea este un fenomen mu1tideterminat, complex, care necesita investigatie multidisciplinara, colaborativa ~i concertaHi". (E. M. Mitchell, 1984, p. 139). 4.7.8. Teorii psihologice implicate in patogenia Qbezita!ii clinice, premisa a abordarilor psihoterapeutice. 4.7.8.1. Teoria condilionarii ~i pattern-ul alimentarii. Teoria pav10viana a conditionarii i~i pastreaza, dupa 0 jumatate de secol , validitatca in privinta procesului a1imentarii. lntr-adevar, mecanismele apetentei ~i satietatii in conditii fiziologice, ca ~i caracteru1 individual al satietatii (in functie de 0 anumita ritmicitate sau volum al a1imentarii) readuc in patogeneza obezitatii teoria conditionarii. Intr-adevar, patternul alimentar individual, sau de grup familial, implica 0 adaptare (ca stimuli conditionati) ~i factori umorali (ca stimuli neconditionati). Exista experimente privind conditionarea "preferintelor" ca ~i a "aversiunilor" alimentare, ansamblul acestor fenomene de condition are fiind denumit "inva!are alimentara" (A. J. Stunkard, 1975, p. 774), ce implica anumite caracteristici, printre care mentionam: - stimulul conditionat este constituit de calitatile sapide sau odorifice ale alimentelor; - stimulul neconditionat este reprezentat prin stare a generala a organismului in 420

timpul apetentei; -invatarea se poate produce cu 0 "neobi~nuiUi rapiditate" dupa numai cateva asocieri (sau chiar una singura) intre stimulul conditionat si stimulul neconditionat· - intervale1e dintre stimulul conditionat ~i eel ~econdiiionat poat~ fi de 'aproximativ 8-10 ore; - aceste rasplillsuri neconditionate sunt deosebit de rezistente hi extinctie. In ceea ce prive~te problematica supraponderaliUiiii, se poate considera ca scopul esential al "invatarii alimentare"este medierea satietatii. De fapt, "invatarea alimentara" ar putea constitui 0 punte intre re2:larea fiziolo!!id, axata pe facton umorali " si incheierea ingestiei determinata de distensia gastricii. Pe aaza aces tor asertiuni putem aprecia ca 0 perturbare a invatarii alimentare (ce poate avea loc ~iprintr-o excesiva condi~ionare) sUi la baza suprapondcralitatii ~i a dcterminarii obezitatii. Dupa cum exista 0 conditionare selectiva ca ~i 0 eonditionare aversiva, consideram ca in anumite circumstante se poate reaEza 0 conditionare patogena. Printr-o astfel de conditionare poate fi explicat patternul alimcntar al unor persoane care se supraaIimenteaza seara, al celar care ll!! se mai pot opri din mancat, ca ~i al celor cu hiperfagie episodidi cicIidi. Aeeasta ecuatie a conditionarii are ca termeni: - factori externi (ambianta, ealitati ale alimenteIor, moment al ziIei) ca excitanti conditionati , .,si .•.

-

-

-

.•.

- factori interni (0 anumitii stare afectiva sau eonstante biochimice) ca excitanti neconditionati. Dintr-o astfel de perspectiva, foamea apare ca "un impuls invaiat care este conditionat la 0 varietate de stimuli cognitivi, vizuaIi, olfactivi ~iauditivi" (E. M. Mitchell, 1984, p. 139). AceasHi sensibilitate pentru stimuli alimentan extemi, denumita de unii clinicieni "extem
indemana ~i 'intr-o ambianta familiara. Fara indoiala ca astfel de factori stimu1eaza apetitu1 ~i ingestia (unar mari cantitat,i de a1imente) in general ~i nu numai a ace10ra care prezinta un exees ponderal. De aItfei ~i adeptii acestui model psihopatogenetic a1obezitqii accepta ca "extemalitatea poate B. a trasatura mai generalizaUi, care apare in grade diferite, la 0 mare varietate de perscane" (J. Rodin, 1978, D. 75). Mentionam toto data faotul ca unele evaluiL'i asunra r..l.,resDonsivi,!itii 1adiver~i stimuli alimentari pe laturi de obezi ~i martori, nn sprijina teoria extemalitat,ii. In ultimii ani, au fost elaborate supozitii care incearca sa reconcilieze rolul factorilor externi cu al celor intcrni in obezitate. Astfe1, se considera ca "variabilele interne" pot mari responsivitatca fat a de stimulii externi ai mancatului fapt ce produce a activaTe crescuta (arousal) care, 1arandul sau influenteaza stimulii interni (ex. secretia de insulhii) o care mentin apetitul ~i respectiv ingestiaQ1aIlc~r:ii, .. Din punctul de vcdere a1orientari1ar terapeutice mentionam ca in ci ucla rezultatelor echivoce, "tcaria extcmalitatii a avut 0 influcnta enorma asupra tratamentului persoanclor obeze, ducand la concepcrea ~i imp1emcntarea unar strategii tcrapcutice, individuale ~i de grup" (E. M. Mitchell, 1984, p. 142) care urmareau sa miqoreze influen\~e extcmc asupra comportamcntului alimentar ~i sa mareasca autocontrolul pacientilor. 4.7.8.3. Supozi!ia psihanalitidi asupra patogcniei obezWitii. Din perspectiva psihologiei dinamicc clasice, obezitatea constituie un exemplu tipic de "fixatie" sau de "regresie" la "stadiul oral" al dezvoWirii insului. Altfel spus, pe baza expcrientelor negative din primii ani ai cxistentei, pcrsoana suprapanderaHi a TamaSell 0 ncvoie excesiva de stimulare orala. Mai precis, obezul prezinta "nevoi ,-specifice" de activitate oral a, iar mancatul este cea mai evidenta dintre acestea. L

"

.••.

Rolul mamei nu putea fi ignorat in aceasta sofisticata ~i argumentata aplicare a psihanalizei. Astfel, in cadrul ace1ora~i "prime experiente de viata", ca raspuns la orice stres sau disconfort, copiii au fost "indopat,i" de mamele lor spre a-~i recapata echilibrul afectiv. In felul acesta, hrana a fost f010sita ca mijloc de anulare a disconfortului psihic ~i respectiv ca 0 sursa de eutimie; treptat insa, prin inabilitatea mamei, tilana ca~tiga 0 pozitie prioritara fata de alte mijloace de reducere a disforiei. In opinia no astra, pe baza acestei conditionari timpurii, eel in cauza reeurge la alimentare ori de dHe ori se afla intr-o stare de anxietate, intr-o situatie stresanta, gasind in mancat 0 sursa de securizare. Rrana devine astfe1, prin conditionare, un raspuns pasiv, nonspecific, la orice stare afectiva negativa. Pe baza unar supozitii psihanalitice mai noi, mama este ~i mai puternic implicata in patogeneza obezitatii. In aceasUl.situatie ar fi vorba de 0 mama nevrotica eetinde sa~i supraalimenteze copilul datorita proprii10r sale probleme. De fapt, a~a cum cansidera Hilde Bruch (1974), mama "simte 0 rejectie fata de copil ~i ineearea sa compenseze aeeasta printr-o atitudine hiperprotectoare" ilustrata prin tendinta de supraalimentare a copi1u1ui. In aceste conditii, de anulare a oriearui disconfort prin supraalimentare, copilul pierde posibilitatea de discriminare intre senzatia de foame ~istresul emotional. Autoarea 422

a denllil1it aceasti'i situatie "confuzie conceptualil" pe care a corelat-o eu "defieite severe in sfera identiHitii psihologiee" ~i eu "sentimente de ineficienta personaUi" (Hilde

Bruch, 1973). eu toate ca abordeaza psihopatogenia obezitatii sub unghiuri variate, supozitia psihanalitica inHimpina rezerve din partea clinicienilor. Astfe1, se eonsidera ea "de~i explicatiile sale sunt interesante ~iplauzibile, nu se poate spune ea teoria psihodinamiea ar fi adus 0 contributie valida la explicatia obezitatii" (D. Griffiths, 1981, p. 470). Ca ~i in alte domenii ale patologiei, aseI1iunile psihanalitice sunt prezentate intr-o astfel de fonnulare Incat nu pennit un grad valid de confirrnare sau de infinnare.Cu to ate acestea unele eritiei se refera la metodologia observatiilor psihanalitice iar aItele la eontinutullor. Astfe!, G. R. Leon ~iL. Roth (1977) considera ea obse1."Vatiilepsihanalizei nu sunt bazate pe e~antioane reprezentative fiind, in plus, extrase din anaiiza unorpacienti obezi care au solicitat asistenta psihiatrica. Pe de aWi parte, eonsideram ea asertiunea potrivit carcia mamcle unui anumit numar de pacienti obezi au fost preocupate In mod excesiv de hrana copilului, nu confirma tcoria referitoare la "rolul mamei in etiologia obezWitii", ea fiind regasitii 9i in cazul altor entitati clinice, precum ~ila copii care nu au prezentat obezitate. 4.7.8.4. Obezitatea ea reaetic la stres. De~i de sorginte psihanalitica, aceasta supozitie psihopatogenetica a obezitatii se afla in antiteza cu teoria externalitatii. Cu toatc acestea 0 anumita relatie Illtre starea emotionala ~i ingestia alimentara a fost subliniata de numcrosi, clinicieni. Se considcra astfel di in situatii" frustrante si psihostresante, ca ~i in stari tensionate, de incertitudine ~i insecuritate, un mare numar de oameni se alimenteaza in mod excesiv. Acest consum exagerat de hrana ar eonstitui expresia unei tendinte incon~tiente de aparare fata de stres-ul psihic ~i de amenintare.Jn plus, aceasta excesiva alimentare, ar oferi impresia unui plus de certitudine ~i de tranchilizare. Urrlland acest rationament, a fast fonnulata supozitia ca obezitatea ar constitui simptomul unei stari nevrotice sau al unei stari depresiv-2.lLXioase.A~a cum s-a mentionat, in aceasta situatie, mi'mcarea ar fi fast folosita ca mijloc de reducere a tensiunii ~i anxietatii fiind investita cu a semnificatie simbolica, in timp ce supraalimentarea ar constitui expresia unui mecanism de defensa. La aceasta interpretare empirica, in care se canstata influenta psihanalitica s-au adaugat rezultatele unar studii extensive, cu a metodologie riguroasa. Astfel, pe loturi de obezi, subiecti nonnali ~ipe subponderali supu~i unor stresori variati (zgomote, sunete monotone, rezolvarea de anagrame) s-a constatat ca obezii consuma 0 cantitate de lichide peste media lor individuala. De asemenea, studii bazate pe autoevaluare subliniaza ca subiectii obezi mananca exagerat "in relatie cu 0 mare varietate de stiiri emotionale". Tot astfel persoane obeze in stare de anxietate, cand nu reu~eau sa-~i c1arifice continutul temerii lor, consumau cantitati crescute de alimente. Cu toate acestea, admiti'md ca "muite persoane obeze mananca excesiv cand au tulburari emotionale, ca ~i dupa aceea" se subliniaza ca ff~ipersoanele 423

nonobeze relateaza experieute similare" ( A. J. Stunkard, 1980, p. 1876), ceea ce confirma faptul ca situatii1e stresante determina un aport alimentar excesiv Ia un Iarg spectru de persoane. 4.7.8.5. Obezitatea, ca dependenfi'i alimentara de aspect toxicomanic. Trecand peste asertiunea medicinei homeopate conform direia "oriee aliment constituie un toxic pentruorganism", de unde necesitatea de a ne "intoxica" intr-o masura cat mai redusa, readucem in discutie 0 supozitie prin care am comparat, sub aspect etiopatogenic, obezitatea cu toxicomania (G. Ionescu, 1975, p. 112). Intr-adevar, obezitatea ca§i toxicomania sau alcoolomania se caracterizeaza prin apetenta excesiva ~iconswn exagerat de alimente, respectiv de drag sau de alcool. Toate aceste trei conditii sunt caracterizate prin tendinte oroalimentare simiiare. Astfe1, pentru obez, aIimentul uu mai constituie un mijloc de acoperire a nevoiIor energetice; ciobiectul satisfacerii unor tendinte psihoiogice care actioneaza dincoio de trcbuinta fiziologica. Sub aIt unghi, uu este yorba nwnai de satisfacerea senzatiei de foame ci de 0 a viditate psihologiea pcntru mfmcare ce se manifesta ~i in afara acoperirii cerintclor alimentare fizioiogiee. Datorita acestei tendinte psihologice, obezuI devine dependent de aliment a~a cum cste toxieomanul de drog sau alcooIicul de alcoo!. De~i actioneaz~ eu aceea~i constan~a in aceste trei conditii c1inice (obezitate, alcoolomanie, toxicomanie), gradul apetentci ~i respectiv al dependcntei este diferit nu numai de Ia un ins Ia aitul ci ~i de Ia de Ia supraponderalitate Ia o conditie la alta, urmand 0 anumita progresivitate, toxicomanie. Un argument al acestei dependente consta in faptu! ca tratamentui obezitatii intampina aceea~i rezistenta ~i se soideaza eu e~ecuri asemanatoare celor inta.!nite in terapia aicooiismului sau toxicomaniei. Asemenea alcoolicilor sau toxieomanilor, obezii pot fi caracterizati prin aceea~i "rea vointa" ~i inautenticitate, prin gradul inait de disimulare in recunoa~terea reala a eantitati10r de alimente ingerate cotidian, ca ~i prin nerespectarea regimului de abstinenta, perpetuand 0 autoamagire ce ilustreaza gradul inait de dependenta. Din acest punet de vedere se apreciaza ca doar "50% dintre pacienti recunosc cat manandi ~i satisfactia pe care 1e-o da alimentatia" (0. Fodor, V. Cosma, 1973, p. 981). Alt argument ai dependentei toxicomanice a obezu1ui consHi in aparitia fenomenoiogiei clinice de sevraj Ia reducerea sau mai ales Ia oprirea aportuIui alimentaL AstfeI, conform observatiilornoastre, pe Ioturi comparative, apariate, de obezi ~inonobezi, Ia numai opt are de Ia uliima ingestie alimentara, obezii prezentau ameteIi, tulburi:iri vaso-motorii, reducerc eu 20-30 mm. Hg. a tensiunii sistoIice, irascibilitate, anxietate, labilitate afeetiva etc. Datorita acestor manifestari de sevraj, eura terapeutiea a obezului trebuie sa cuprinda pc Ianga prescriptia specific a ~i medieatia tranchilizanta, ea ~iterapia psihologica. 4.7.8.6. Asupra pattern-ului de personalitate In obezitate. Studii psihologice efectuate cu apraape douazeci de ani in urma, bazate pe ample chestionare de personalitate, au prezentat in obezitate anumite trasaturi pe care cereetatorii respectivi Ie considerau 424

caracteristice. In plus, s-a constatat ca aproximativ 2/3 dintre obezi prezinta "tulburari emotionale", susceptibile de a "declan~a supraalimentarea". Dadi aceasta a doua observatie a fost in mod constant confirmata ~i argumentata, problema trasaturilor specifice de personalitate este controversata ~i chiar contestata. Astfel, unii clinicieni subliniaza di spre deosebire de cei normoponderali, "subiectii obezi sunt mai distractibili, mai responsivi la stimuli emotionali, mai responsivi la parcurgerea timpului ~i au 0 mai slaha toleranta la frustratie" (E. M. Mitchell, 1984, p. 142). S-a consemnat de asemenea ca aceste caracteristici comune sunt reprezentate fie pnn anumite trasaturi dinamiee, fie prin diferite "tipuri de tendinte la raspuns". Pe de alta parte, folosindu-se chestionarul de personalitate Eysenck s-a eonstatat ea hiperfagia :-c:.~.lfi eorelata eu seoruri ina1te 1anevroticism. Numcroase alte studii nu au confirnlat insa observatiile de mai 'Sus;autorii lor ) i, ~~.; :fcstand rezerve atat in privinia trasaturilor comune de personalitate a obezilor cat ~i in privinta omogcnitatii lor ca grup psihologic. Astfel, G. R. Leon ~i L. Roth (1977), in urma unor studii minutioase constata di "exista foarte pu~ine caracteristici de personalitatc urnce persoanclor obeze". Totodati'i, ei men~ioncaza ca in ciuda teoriei, cerce~rea obiectiva "nu a reu~it sa demonstreze ca obezii alcatuiesc un grup omogen", ca "nu poate fi descris un tip obez definit prin caracteristici psihologice specifice". lntr-adevar, se pare ca majoritatea studiilor modcrne converg spre opinia conform carcia "concePti a ca persoanele obezc au un pattern de pcrsonalitatc specific, nu mai estc sustinuta" (A. J. Stunkard, 1980, p. 1878). Sub unghi etiopatogenic Be considcra ca chiar daca s-ar dcmonstra existenta unor caracteristici comune In obezitate, acestea nu pot fi considerate cauza obezitatii, ci mai degraba consecintele acesteia. 4.7.9. Corelatii, si , eomplicatii" somatiee si psihice ale obezitMii, eUnice. Dupa cum s-a putut constata din paragrafele referitoare la etiopatogenie, obezitatea nu este 0 conditie unitara nici sub aspectul pattern-ului de personalitate ~i nici dinpunctul de vedere al deregHirilor metabolice, al perturbarilor biochimice sau al datelor genetice. DatoriUi caractcrului plurifactorial al ctiologiei sale, consideram ca obezitatea nu este 0 entitate nosografica, ci un ansamblu nosografic, in cadrul caruia fiecare subgrup cunoa~te o sorginte etiopatogenica specifica. Cu,alte cuvinte, factorii care determina ~icontroleaza conduita alimentara nu sunt generali, ci au 0 specificitate subgrupala ~i chiar individuala, in functie de particularitati biochimice ~i psihologice particulare sau specifice. Refuzfmdu-i-se statutul de entitate nosografica, obeziUitii i se ofera rolul conditiei de fundal, susccptibila de a favoriza (sau, in opinia altor clinicieni a determina) aparitia altor bali, dintre care unele redutabile, cu reala amenintare ad vitam. Din aceasta perspectiva obezitatea este "0 grava problema de sanatate ~iin mod justificat considerati'i cea mai mare cauza de dcces" (A. J. Stunkard, 1975, p. 777). Problemele aflate actualmente in discutie sunt de a clarifica: - in ce masura rata inalta a deccsului estc determinata de obezitate per se sau de bolile corel ate acesteia; 425

- dadi bolile corelate cu obezitatea sunt determinate de aceasta sau numai contingelltele obezWitii. Raspunsulla aceste doua probleme nu poate fi formulat in mod elocvent dar analiza raporturilor de cauzalitate intre obezitate ~i afectiuni1e c1illice core1ate poate oferi 0 imagine orientativa clinico-terapeutic. Exista studii conform carora obezitatea este considerata drept cauza a diabetu1ui, hipertensiunii arteriale, cardiopatiei ischemice. Pe de aha parte, prin studii multivariate s-a constatat ca aceia~i factori predispozanti (din me diu ~i genetic i) pot determina atat obezitatea cat ~i diabetul, hipertensiunea sau cardiopatia ischemica. In opinia noastra obezitatea este 0 boala cu etiologie plurifactoriala, a carei evolutie crollicil dezvolta (In functie de potentialul genetic sau particularitati1e metabolice) relatii de conditionare sau de determinare, cu alte afectiuni c1inice cawrale imprima 0 evolutie nefavorabila. 0 privire succinta asupra acest6r relatii va aduce clarificari asupra ratei inalte a mortalitatii ce apare in conditiile obezitatii. Diabetul este inscris in etiologia obezitatii ca un factor important; astfel, unii clinicieni considera ca asocierca dintrc supraponderalitate ~idiabet "a fost bine stabiiita!! in timp ce altii eonsidera ca numai "jumatate din supraponderali devin diabetici". Pe de aWi parte se ~tie di reducerea ponderalitatii seade probabilitatca aparitiei diabetului. Tot astfel s-a constatat disparitia modificarilor metaboliee ale persoanelor supraponderale atunci cand grcutatea lor revenea la normal. De asemenea se apreciaza ca 75% din persoanele ce prezentau diabet (cu debut la varsta adulta) ~i obezitate putcau renunta la medicatia antidiabetica odata cu revenirea la normo-ponderalitate. Hipertcnsiunea arterial a a fost in mare masurii-asociata eu obezitatea, corelatia celor doua conditii lntfrlnindu-se lntr-un procent de 48% (C. Dumitrescu, N. Mihalache, 1981). De asemenea s-a raportat di aproximativ 60% din hipertensivii obezi revin la valori tensionalc normale dupa reduceri semnificative ale ponderalitatii (W. B. Kannel et aI., 1970). Cu tontc ncestea unele studii ilustreaza ca atunci c3.nd obezitatea este constanta, ce!e doua conditii prezinta 0 slaM corelatie. In acela~i sens se argumenteaza ca reducerea valorilor tensionale (1aobezii hipertensivi) odata cu scaderile ponderale se datore~te mai ales scaderii c10rurii de sodiu din alimentatie (odata cu reducerea acesteia) decat revenirii la normo-ponderalitate. Cardiopatia ischemica, invocata drept pericol major al obezitatii este considerata de multi clinicieni, 0 consecinta a acesteia. Exista Insa numeroase studii care nu confirma strfmsa corelatie a cel?r doua conditii ~icu atat mai put in raporturile de cauzalitate dintre ele. Astfel, daca se exclude hipertensiunea arteriala ~i nivelul crescut al lipidelor p1asmatice, obezitatca ramane un foarte slab predictor al bolii coronariene (E. W. Simborg, 1970). De ascmenea, obezitatea nu este mai predictiva pentru boala cardiaca decat fumatul, hipertensiunea arterial a, colesterolul ~i varsta (A. Keys et al., 1972). Cu toate acestea, tot A. Keys (1970) intr-un studiu extensiv, pe diverse grupuri socio-culturale efectuat in ~apte tari, conchide ca de~i boala coronariana este slab core1ata eu obezitatea, ea ramane strans corelata cu continutul de acizi gra:;>isaturati din dieta. 426

,

Subliniem insa ca in ciuda acestor slabe corelatii si obezitate , intre boala coronariana ~, este axiomatic faptul ca supraponderalitatea ~i cu atat mai mult obezitatea, core1eaza in mai mare masura cu perturbari metabolice (hiperinsulinism, hiperglicemie, hipergliceridemie) care sunt puternic implicate in patogenia bolii arteriosc1erotice. Complicatii somatice si biochimice ale obeziHitii clinice. Printre primele complicatii ale ~beziHitii sunt cele respiratorii. Astfel, ;tratul de tesut adipos care inconjoara toracele ca ~ipresiunea intraabdominala care se exercita asupra diafragmului deterrnina limitarea excursiilor toracice ~i a capacitatii respiratorii. Ca rezultat, dispneea apare dupa eforturi reduse, uneori minime iar capacitatea de efort scade considerabil. in obeziU'itimasive hipoventi1atia alveolara determinata de scaderea amplitudinii mi~carilor :espiratorii antreneaza hipercapnie, hipoxie cu somnolenta consecutiva, realizand ;indromuI Pickwick. Artrozele ~i spondilozele, ca ~i reumatismul cronic degenerativ prezinta 0 inalta corelatie ell obezitatea care Ie genereaza prin tulburarile sale metabolice (I. Pavel, D. Sdlr'obici, Co Dumitrescu, 1967). Dadl boala artrozica pare a fi influentata de obezitate pc linia etiologica, la randul ei, obezitatea, este favorizata de afectiunea artrozica, pe cale conjuncturala, prin limitarea activitatii ~i a cOilsumului energetic. Sunt prezente totodata dureri Iombare ~i ale membrelor inferioare care pot fi a consecinta a (}s[coartritei gcnunchilor ~i gleznelor. Calusuri variate la oase1e membrelor inferioare dar ~i la nivelul centurii scapulare, completeaza tablouI complicatiilor ortopedice. Hipomenoreea, bradimenoreea ~i amenoreea sunt frecvent intalnite chiar in cazun moderate de obczitate. Inalta lor corelatic este explicata prin "disfunctii ale centrilor hipotalamici care secreta factorii de eliberare gonadici". Ace~ti centri, hipotalamici, vecini cu cei ai compartimentului alimentar ar putea fi influentati de cauze comune astfelincat "amenoreea ~i hiperfagia" ar avea la baza acelea~i "tulburari psihoafective care influenteaza functia hipotalamica" (C. Dumitrescu, 1986, p. 783). Se pare insa ca primul element al relatiei 11constituie obezitatea care ar favoriza amenoreea; astfel, reducerea supraponderalitatii ar echilibra functia ovariana in timp ce norn1alizarea acestei functii nu poate influenta obezitatea. Bun izolator de caldura, tesutul adipos subcutanat favorizeaza hiperhidroza, pielea persoanelor obeze fiind in general calda ~iumeda. Unele afectiuni cutanate, ca intertrigo si ichtioza, sunt favorizate de hiperhidroza ce apare la cele mai mici eforturi. , Prin perturb area circulatiei venoase pot apare edeme ale membre10r inferioare. CompIicatiile biochimice ale obezitatii apar mai relevante in timpul dietelor severe sau a postului cand se noteaza toleranfa scazuta Ia glucoza ~ichiar hiperglieemie. Se remarca de asemenea nivele creseute ale insuIinei ce reflecta rezistenta tesuturilor fata de metabolizarea carbohidratilor, precum ~i ere~terea lipidelor plasmatiee (trigliceride ~i colesterol). Subliniem faptul ca atelt complicatiile biochimice cat ~i cele somatice sunt susceptibile de 0 rapida remitentaodata cu reducerea supraponderalitatii. Sindroame psihopatologice pe fondul obeziHitii eUnice. Cu toate ca supozitia unui pattern al personalitatii obezului nu a fost decat partial confirmata, observatia clinica 427

L

-

releva faptul ca pcrsoanele obeze dezvolta, eu 0 incidenta remareabila, anumite stari sau sindroame psihopatologiee. PentfU a argument a aeeasta observatie este necesar sa precizam di in "sindroamele psihopatologice" intalnite in obezitate noi inscriem: sindromul hiperfagiei nocturne, sindromul ingestiei compulsive ~i sindromul dismorfofobic al obezilor. Acestea nu euprind insa elemente de psihopatologie majora astfel incat, nu putem eonsidera ea obezitatea ofera teren prielnie dezvoWlrii tulburarilor psihiee in mai mare masura dedit alte afeetiuni somatiee. De asemenea, investigatii psihologiee, prin apliearea unor scale de personalitate (T. Silverstone, 1974) atesta faptul ea persoanele obeze nu sunt mai nevrotiee dedit grupurile martoL Pe de alta parte nu trebuie eonfundata starea nevrotiea, a carei expresie clinidi (in opinia psihanalizei) este obezitatea, eu manifcstarile psihopatologice determinate de aceasta. Sindromul hiperfagiei nocturne. Constituit dintr-un pattern anormal ~i stercotip al ingestiei alimentarc, acest sindrom este caracterizat prin inapetenta (sau ehiar anorexic) matinala eompcnsata de hiperfagie vesperala ~i nocturna eu tulburarile de somn inerente. Se intalne~tc mai ales la femeile obeze, intr-un procent de aproximativ 10% ~i se considera ca este determinat de situatii frustrante ~i psihostresante. Mentionam insa ca unii amori cauta sa estompezc spccificitatea sindromului precizand di cl aparc la un larg spcctru de persoane cu suprapondcralitate variabila. Odata instalat, el se manifesUi eu 0 constanta remarcabili1, persoanelc respective dczvoltand concomitent "un sentiment de culpabilitate ~ijena". Ineerdirile de tratament al obezitatii in prezenta aeestui sindrom se soldeaza eu e~eeuri, ele "preeipitfind ehiar tulburari psihiee mai severe" CA. J. Stunkard, 1980, p. 1878). SindromuI ingestiei compulsive. Este earacterizat prin ingestia rapida, compulsiva, a unei mari cantiUi\i de mancare, in timp foarte scurt, intr-o stare de nc1ini~tc ~i graba, sindromul fiind urmat, de un sentiment de culpabilitate. Fara a avea ritmicitatea sindromului hiperfagici nocturne, ingestia compulsiva este mai net determinata de situatii psihostresante, care trebuiesc rezolvate inainte de instituirea propriu-zisa a tratamentului obezitatii. Sindromul dismorfofobic al obeziIor. Este distinct de eel din sehizofrenie unde, de fapt, nu este yorba de 0 fobie ci de 0 convingere deliranta privind modificarea unor segmente sau zone corporale. Sindromul apare mai ales la cei care au obezitate din copilarie, lntr-un pro cent de aproximativ 50%. Am denumit astfel tulburarile imaginii corporale ale acestor obezi intrucat, sindromul se caracterizeaza prin impresia celor in cauza ca au un corp diforrn, greoi sau chiar grotesc, alaturi de teama ca sunt tinta ironiei, compatimirii sau ostilitatii celorlalti. 4.7.10. Evolutia progresiva a obeziHi!ii cIinice ~i necesitatea sustinerii psihoterapeutice. Expcctatiile pacientilor asupra evolu~iei obezitatii sunt disproportionat de optimiste fata de posibilitatile reale ale persoanelor In cauza , dar ~i ale ~tiintei medicale. Astfel, multa vreme dupa aparitia supraponderabilitatii persoane1e respective considera ea revenirea la nonnoponderabilitate este faeila, fiind yorba doar de 0 reducere a consumului alimentar, pc care-o amana indefinit. Fara indoiaia convingerea pacientilor 428

cii nu sunt depa~iti sub aspectu1 posibilitatilor volitionale in ceea ce prive~te controlul starii ponderale, sta Ia baza noncompliantei 1aterapie a persoanelor obeze. Contrar acestor expectatii optimiste, al caror caracter empiric Ie situeazii in afara datelor ~tiintifice ~iobservatiilor c1inice curente, "evolutia obeziHltii tinde spre progresie inexorabiHi" (A. J. Stunkard, 1980, p. 1878). Evolutia este eu atat mai severii cfind obezitatea a aparut in copilarie ~inu s-a remis la adolescentil, situatie in care manifesta "0 tendinta marcanta de a persista in viata adulta" (S. Abraham, et. a1., 1971). Totodata, Cll avansarea in varsta, incidenta obezitatii cre~te, ea fiind de trei ori mai frecventa decat Ia aduitul tanar. La aceasta trebuie adaugat faptu1 di odata cu varsta, cantitatea de gdisime din corp cre~te chiar atunci cand cifra ponderalitatii ramane constanta. Spre deosebire de evolutia obezitiitii care a fost subestimata ~i minimalizata, prognosticul a fost ex age rat, fiind totodata acreditat exc1usiv-negativ. Aceastii sumbra apreciere s-a bazat pe datele formale de morbiditate ~imortalitate din randul persoanelor obeze, date care erau'influentatede afectiuni1c asociate (diabetul, cardiopatia ischemica, hipertensiunea arteriala etc.). ExcIuzandu-Ie, prognosticu1 obezitatii per se este incomparabil mai bun. Dc aceea, in obczitatca necomplicata, neasociata cu aite bali, tilland seama de efcctcle negative ale reducerii ponderabilitiitii se va aprecia ~i oportunitatea ajutarii pacientului in vederea acceptarii ca atare a greutatii. Speranta de viata a persoanelor obeze. Exista un consens al c1inicienilor asupra faptului ca rata deceselor persoanelor 0beze este mult mai mare decat a 1oturilor martor. Mai mult, studiile atesta ca aceasta rata cre~te proportional cu gradul obezitatii ~i cu durata ei in cursul vietii adulte. (W. B. Kannel et. al., 1970). Sub alt unghi, se subliniaza faptu1 ca rata deceselor subite ca ~i a celor prin boli asociate este semnificativ mai mare la obezi dedt la normoponderaIi. Totu~i, corelatia ratei mortaliHitii cu obezitatea prezintii un grad mai inalt de vaIiditate pentru obezii tineri dedit pentru eei varstnici (J. N. Morris, 1976), a ci'iror lIialta mortalitate trebuie interpretata prin prisma afectiunilor asociate. De fapt, speranta de viata a persoanelor obeze nu depinde atat de obezitate, cat de gradul de severitate al boIiIor eorelate. 4.8. Abordari psihofarmacologice ~i psihoterapeutice utilizate in limitarea si reducerea obezitatii, elinice. , Tratamentul obezitatii este surprinzator de dificil, iar rezultatele sale sunt intradevar descurajatoare. Cazurile freevente de recidiva, gradul inaIt de eomplianta, ca ~i acreditarea univoe-negativa a rezultatelor terapiei ne determina sa comparam, sub aceste aspecte, obezitatea cu alcoolismul ~i toxicomania, eonditii medicale croniee, dominate de oralitate ~ipulsiune spre ingestie. Dupa cum am metionat ~iin alt context, "tratamentul obezitatii intampina aceea:;;irezistenta9i se soldeaza cu e~eeuuri asemanatoare eu acelea din alcoolism sau din toxicomanie" (1975, p. 112). Imaginea, pe care 0 eonsideram edificatoare, a rezultatelor terapiilor obezitatii 429

este exprimata printr-o mai vcche asertiune, constant reluata ~i pc deplin actuaIa; conform acesteia, "majoritatea persoancior obeze nu solicita tratament pentru obezitate; dintre cei care se sup un tratamentului, majoritatea nu scad sernnificativ in greutate, iar dintre cei care reu~esc sa scada in greutate, majoritatea se ingra~a din nou" (A. J. Stunkard, 1980, p. 18'78). Aceasta rezistenta, partial con~tientizata la terapie ca ~islabele rezultate ale aeesteia au dus la concluzia ea obezitatea este 0 eonditie metaboliea ~i eomportamentala eronidi, rezistenta la tratament, eu evolutie progresiva ~i cu 0 predispozitie constanta de revenire la status-ul ponderal anterior instituirii terapiei. Numeroasele e~ecuri, ca ~i slabele rezultate Inregistrate in tratamentul obezitatii au fost partial explicate prin faptu! ca s-a Incercat instituirea unui "model medical traditional" in care "un medicautoritar" prescrie dieta ~i medicatia de suprimare a apetitului. Aceste mijloace tcrapeutice, predominant biologice erau intotdeauna episodice, ignorfmdu-se un aspect esential al obezitatii, acela al evolutiei sale cronice. In aceste conditii incheierea tcrapiei (ceca ce constituia de fapt 0 ctapa terapeutidi) era sinonima cu pierderea relatiei medicale ~i eu rcvcnirea la vechile status-uri pondera1e. Alte opinii, insa, explica qecurilc terapiei obeziUitii prin faptul ea "nu exista niciun tratament eu efieienta general a" (A. J. Stunkard, 1980, p. 1878) diferitele procedee obtinand doar 0 ameliorare partiala. Acest fapt aduce in diseutiei problema orientarii etiologice a mijloacelor terapeutiee care, in domeniul obeziUitii ramane inca un deziderat, intrucat "cel putin pana in momentul de fata, factorii biologici par sa fie in afara controlului nostru ... tcrapeutul avand sarcina de a schimba aeele aspccte ale vietii ~i mediului pacientului care pot fi schimbatc, recunoscand ea numai varful iceberg-ului poate fi tratat" (R. B. Stuart et. aI, 1981, p. 333). 4.8.1.Terapia psihofarmacologica (0 speranta amanati'i) in obezitatea dinidi Inalt investiUi, nu atat de catre medici cat mai ales d~ pacienti, terapia medicamentoasa s-a dovedit a fi periculoasa sub aspeetul consecintelor. Ca ~i eu un deceniu in uffi1a, cand ignorandu-se urmarile, se afirma ca "tratamentul farmaeologiy eficient al obezitatii se bazeaza pe amfetamine" (A. J. Stunkard, 1975,p. 780), ~i acum, aceste conseeinte negative, in esenta addictive, ale noilor medieamente, sunt minimalizatc sau negate. Desigur, grupa eea mai importanta a medieamentelor anorexigene, aceea a amfetaminelor, pune cele mai serioase probleme, cu cat sunt mai larg administrate, :tara o recomandare medicala. In primul rand, amfetaminele dezvolta toleranta, in sensul di efeetul initial seade treptat ~i, pentru a fi reeditat este nevoie de marirea progresiva a dozelor. Totodata, in doze moderate ele determina efecte secundare ca vertij, usdiciunea gurii sau tulburari ale dispozitiei. Datorita pericolului dependentei, determinat de potentialullor addietiv, in unele tari s-a impus limitarea sau interzieerea prescrierii amfetaminelor. De fapt, a~a cum se subliniaza in muIte studii de specialitate, valoarea limitata ~i tranzitorie a amfetaminelor in tratamentul obeziHitii este mult depa~ita de pericolul toxicomaniei. Mentionam totodata faptul ca potentialul toxieomanic al amfetaminelor gasqte in 430

domeniul obeziHitii teren favorabil de manifestare intruca.t persoanele respective sunt marcate de un grad variabil de labilitate afectiva care favorizeaza decompensarea addictiva. Hormonii tiroidieni, respectiv tiroida ~i analogii sai, inregistreaza 0 restrangere a prescrierii ~i utilizarii, pe masura progreselor in etiologia obezitatii. Actualmente, ei sunt utilizati numai In obezitatea Insotita de mixedem, respectiv "la acei pacienti care prezinta 0 redlic'ere semhificativa a ratei metabolismului, in conditiile unei diete sever hipocalorice" (G. A. Bray, 1975, p. 4). Gonadotropina corionica nu ~i-a justificat utilizarea, slabele rezultate obtinute fiind datorate dietei hipocalorice severe, concomitente. De fapt, studii controlate, efectuate In ultima vreme, au constatat ineficienta acestei medicatii In tratamentul obeziUitii. In ultimul deceniu, locul amfetaminelor a fost luatde alte substante, anore~igene , printre care: fenfluramina (pondimin), mazindoI (sanorex), dietilpropiona (siIutin) etc. Se subliniaza ca spre deosebire de amfetamine "ele nu au un potential addictiv" (A. J. Stukard, 1980, p. 1879). Intr-un studiu efectuat asupra mazindolului in patru c1inici, B. R. Walker et. aI., (1977) constata, In toate, 0 scadere ponderaIa semnificativa mai mare dedit la subiectii care au primit placebo". eu toate ca cercetarile c1inice ~i fam1acodinamice asupra acestor medicamente sunt relativ reduse, 0 revista a literaturii efectuata de G. A. Bray (1976) exprima 0 concluzie prudenta, in sensul ca "cel putin unele dintre efectele posibile atribuite medicatiei sunt explicate printr-o anumita expectatie a pacientilor". In plus, autorul prezinta ~i 0 sistcmatizare a efcctelor secundare ale acestor medicamente printre care noteaza:o u~oara stimulare a sistemului nervos, 0 stimulare a sistemu1ui cardiovascular . eu tendinta la cre~terea tensiunii arteriale, tahicardie, insomnie, ameteli, uscaciune a gurii etc. Din datele actuale se poate retine faptul ca. ~i aceste noi anorexigene, ca ~i amfetaminele sau substantele hormonale au efecte limitate ~i pasagere, "scaderea ponderala indusa medicamentos nefiind mentinuta in timp" (R. B. Stuart et. aI., 1981, p. 339). Pe de alta parte, a~a cum recomanda concluziile Confederatiei Internationale asupra Obezitiitii, "un medicament care suprima apetitul trebuie folosit numai ca parte a unui tratament, niciodata ca unica terapie ~i numai impreuna cu eforturi adecvate de dieta ~i exercitiu fizic" (G. A. Bray, 1975, p. 3). In ansamblu, se poate afirma ca "dqi terapia farmacologica a obezitatii a fost recent profund modificata" (A. J. Stunkard, 1980, p. 1897), pierderea ponderaUi obtinuta prin medicamente este rapid reca~tigata, iar efectele lor negative, ca ~i consecintele tardive (hepatice ~i taxicamanice), submineaza avantajele obtinute prin alte mijloace terapeutice. 4.8.2. Terapia psihologica In obezitatea cIinicii. Dezinvestirea altar mijloace terapeutice, in special chirurgicale 9i farmacalogice a determinat aplicarea pe scara larga a terapiilor psihologice. Mentionam insa, ca nici In acest domeniu, a1 psihoterapiilor, rezultatele nu au fost pe masura sperantelor, constatarile negative fiind comparabile cu 431

acelea ale altor mijloace terapeutice. Totu~i, aceste rezultate global-nesatisfacatoare, trebuie privite cu oarecare nuantare, in functie de metoda utilizata, avand astfel posibilitatea de a face 0 mai core eta evaluare. Astfel, s-a constatat ca 0 psihoterapie empiridi, precum ~i 0 metoda foarte elaborati"i cum este psihoterapia psihanalitica nu au obtinut bune rezultate III obezitate, In timp ce terapia comportamentala s-a dovedit cea mai eficace in arice suprainearcare ponderala. De asemenea, ~i aici. este necesara 0 diferentiere intre rezultatele imediate ~i cele rea1izate "pe tennen lung", singure1e in masura sa valideze 0 metoda terapeutica. Astfel, intr-un studiu privind aplixcarea psihoterapiei 1acopiii obezi, J. Lloyd (1974) a obtinut pierderi pondera1e 1a intregullot in pI'imu1 an de tratament, dar "dupa 9 ani, 80% dintre pi crau din nou obezi". Cu toate aceste limite ale metode1or de psihoterapie in obezitate, timlnd seama de faptul di plin toate cclclalte mijloace ~eI'apeutices-au obtinut slabe rezultate, se apreciaz2. ca "orice ajutor terapeutic este binevenit, iar contributia psihologici la reducerea obczitatii este considerabihl" (D. Griffiths, 1981, p. 469). 4.8.2.1. Psihoterapia psihanalitidi in obezitatea clinic3. Analiza rezultatelor psihoterapiei psihanaliticc in redueerea obezitutii cliniee ne determinu la 0 exprimare asertiva conform carcia, obezitatea testeaza caracterul fantezist a1 psihanalizei. Intradevar, explieatia psihodinamica a obezitatii estc nu numai p1auzibi1a, dar ~i coerenta, argumentata, persuasiva ~i oeupa un loc central in ansamblul supozitiilor etiopatogenice :lIe obeziUitii. Cu toatc acestea, "dezvaluirea cauzelor ineon~tiente ale supraalimentarii" nu-l pot face pc Gbez sa IlU illai reeurga 1a aceasta "forma simbolidi" de raspuns Ia insecuritate, anxictate ~i conflict, iar ilIa c3.tiva ani Qupa 0 psihoterapie psihanalitiea reu~ita, persoanele care se supraalimentau sub stres, continua sa procedeze la fel" (A. J. Stunkard, 1980, p. 1880); fata de aceste slabe rezultate ale psihoterapiilor dinamice, "ana1i~tii 1n~i~isunt sceptici 'in legatura eu eficienta lor" (Ibidem). Ca 0 conc1uzie asupra rezultatelor'in acest domeniu G. R. Leon (1976) afinna ca "in generallipsese dovezi1e eu privire 1a eficienta tratamcntu1ui bazat pe teoria dinamica in reducerea greutatii ~i in tratamentul obezitatii". Cu toate aceSi:Caprecieri negative, exista ~i studii care cauta sa acrediteze 0 opinie mai optimista asupra rezultatelor psihoterapiei dinamice in obezitate. Astfe1, C. S. w. Rand;;i A. J. Stunkard (1978) au alcatuit un e~antion de 87 pacienti, femei ~i barbati, tratati pentru obezitate de un numar de 78 psihana1i~ti. Autorii afirma ca au obtinut "scaderi ponderale mai mari decat cele obtinute prin alte metode". Analizand insa datele, constatam ca acestea nu justifica optimismul asertiunii lntrueat, dupa trei ani ~ijumatate de tratament, scaderea ponderala medie a fost de 9,5 kg ceea ee inseamna aproximativ 3 kg pe an. Conform caIculelor noastre aceasta reducere ponderala ar fi putut fi obtinuta (1a aceia~i parametri ai aportului ~i consumului caloric), cu urcarea, zilnica, pe scari, a unui singur etaj, de~i este adevarat, procedeul nu poate fi e~afodat de 0 teorie atat de acreditata ~i persuasiva ca in cazul psihoterapiei psihanalitice. Se subliniaza insa ea doua sindroame psihopatologiee din cadrul obezitatii clinice 432

"pot constitui indicatii specifice pentru psihoterapia dinamica" (A. J. Stunkard, 1978, p. 782). Este yorba de "sindromul hiperfagiei compulsive" ~i "sindromul dismorfofobic"; ele "nu au putut fi influentate prin alte forme de tratament care sa dudi la reducerea greuHitii", dar prin psihoterapie psihodinamiea "ambele au fost tratate eu sucees si eu scaderi ponderabile durabile" (Ibidem). Precizam insa faptul ca: . - cele doua conditii sunt "sindroame psihopatologice" ~i ea atare nu puteau fi influentate decat de psihofarmacologie sau de psihoterapie ~i 'in niei un caz "de alte tratamente de reducere a greutatii"; - trati'md cele doua sindroame psihopatologice care, sub unghiuri diferite, se 'inscriau 'in etiopatogenia obezitatii, este de la sine inteles di in aceste conditii, obezitatea a fost influentata . favorabil si . "durabil" . Cu alte euvinte, cazurile de obezitate tratate eu sueces prin psihoterapie psihanalitiea erau de sorginte psihopatogenetica ceca ee explica rezultatele favorabile obtinute prin tcrapia psihologica ca dealtfel ~i prin abordarea psihofarmacologica. 4.8.2.2. Tcrapia comportamentala - metoda psihologica de electie in obezitatea clinica. Ceca cc limitcaza rezultatcle terapiilor chirurgicale ~i farmacologice este caracterullor pas iv, faptul di ele nu solicitii participarea activa a insului in mentinerea tratamentului. Aceasta solicitare a subiectului, de angajare in procesul terapeutic, este foarte investita in tratamentele psihologice ~i CD atat mai mult in terapiile comportamentale ale exceselor ponderale. Pe de~alta parte, slabele rezuItate obtinute prin aplicarea altor metode de psihoterapie a detem1inat rcexaminarea comportamentului persoanelor obeze ~i claborarca unor principii de terapic comportamcntalii. lntrodusa "cu 10 ani in urma in tratamentul obezitatii" (A. J. Stunkard, 1980, p. 1880) terapia comportamentala a CUIloscut 0 larga faspfmdire, fiind acreditata cu cele mai incurajatoare perspective, de~i, pana acum, "marile sale promisiuni au fost imperfect realizate" (ibidem). Aplicata 'in principalele domenii clinice medicale, se considera ca "obezitatea of era 0 masura concreUi a eficientei interventiei comportamentale" (E. M. Mitchell, 1984, p. 143). Terapia comportamentala pome~te de la principiul ca intre ins, conduita sa ~imediul sau, exista 0 stransa interactiune. Pe baza ei, terapia comportamentaHi elaboreaza etape de interventie ~i programe de comportament. Astfel, in prima etapa a terapiei are loc 0 analiza a stimulilor care provoaca comportamentul, iar in cea de-a doua, 0 actiune asupra consecintelor acestui comportament. Pre cum se ~tie din analizele psihologice, unele persoane sunt mai sensibile la stimuli alimentari in timp ce altele se supraalimenteaza intr-o anumita corelatie cu factori afectiv-negativi. Pe de alta parte s-a constatat ca la numeroase persoane obeze, mancatul este urmat de reducerea tensiunii ~i anxietatii. Ca atare, aceste schimhari afective, obtinerea unor stari psihice pozitive, actioneaza ca recompense, ca intariri ale comportamentului alimentar. Exista numeroase programe comportamentale privind tratamentul exceselor ponderale. Cele mai cunoscute sunt elaborate de R. B. Stuart ~i B. Davis (1978) care disting patm orientari in continutul programelor: 433

* Reducerea stimnIi10r alimentarii ~i efortul de a Ie face fata, atunci cand nu pot fi evitati. Aceasta implica identificarea stimnIilor, indepartarea lor ~i dezvoltarea tehnicilor de control aI efecteloracestor stimuli (relaxare, activitate etc.). * Schimbarea consecintelor supraalimentarii. Se realizeaza prin diverse tchnici; ex. in care pacientull~i imagineaza comentariile negative referitoare la status-ul san somatic, san ntilizarea de recompense care sa gratifice comportamentul sau dezirabil. * Expunerea la stimuli alimentari, In conditii care impiedica raspunsul obi:;muit (al ingestiei alimentelor). * Combinare a diverselortehnici (evitarea stimuli lor aIimentarii, automonitorizarea, autointarirea etc.). Toate acestc tehnici de control al conduitei alimentare, respectiv mijloacelc de "automanagement" pot fi eficiente numai dupa inH1turarea sau diminuarea factorilor care stimuleaza supraalimentarea. Daea aeeasta se realizcaza prin utilizarea unor mijloacc directc (cum se constata din programc), nu trebuiesc minimaIizate nici "metodele de interventie indirecta" care pornesc de Ia premisa ca mfmcatul estc un raspuns al persoanei obeze Ia 0 anumita stare psihica sau psihofiziologica. Modificfmdu-i pacicntului aceasta stare (ex. de disconfort afectiv), se poate rcaliza 0 diminuare a impulsurilor alimentare. In consecin~a, la ficcare persoana obeza se poate constata 0 relatic evidcnta intre antecedente, eomportament ~i consecinte. AIt prineipiu al terapiei eomportamentale consUl in angajarea pacientului ca participant la proccsul terapcutic, ca ~ila dcciziilc cu privire la scopuriIe ~istrategiile acestuia. Coparticipant la procesul terapeutic, medicul va aduce competenta ~i tehnicile ue modificare a comportamentului care sunt puse la dispozi~ia pacientului. Ca rezuItat al acestei tranzactii, eei doi protlgoni~ti ai actului terapeutic, colaboreaza la realizarea scopurilor stabilite in comun. Schita a unui program comportamental de reducere a excesului ponderaI. Grice program comportamental are tcrmeni cIar definiti ~i un demers contractual ce cuprinde: - selectia ~i precizarea scopurilor (a numarului de kilograme ce trebuiesc eliminate) ~i a duratei programului; - analiza pattern-ului alimentar a1 insului prin inregistrarea zilnidi a cantit~aii, timpului ~i circumstantelor in care mananca. Utilitatea acestei evidente consUi in con~tientizarea de catre un pacient a cantitatilor ingerate, a vitezei cu care mananea ~i a situatiilor din mediu asociate cu mancatuI; - identificarea stimulilor susceptibili de a detcrmina ingestia, intrucat s-a constatat ca supraponderalii maniinca intr-o mare varietate de Iocuri ~i Ia ore diferite in timpul zilei, Ioeuri ~i momente ce devin stimuli discriminativi ai mancatului; - controlul stimulilor "discriminativi" prin restrangerea acestora Ia conditiiIe specifice (0 anumita camera ~iora) ~ireducerea ritmului ingestiei (numararea inghititurilor etc.); - reducerea situatiilor stresante corelate cu ingestia alimentara sau cu modificarea 434

dispozitiei In urma ingestiei; - automonitorizarea (jurnale ale pacientilor asupra comportamentului status-ului ponderal);

alimentar ~i

- prezenta suportului social: monitorizarea progreselor din partea familiei ~i prietenilor care recurg la un sistem de recompense (iniliriri). Individualizarea programelor terapeutice este un alt mijloc de a favoriza succesul terapiei comportamentale. A~a cum s-a putut constata, factorii ingestiei excesive sunt diferi{i dupa cum, diferita de la 0 persoana la alta este ~i supraalimentarea. Aceasta impune un efort de individualizare a programelor comportamentale (G. T. Wilson, 1979), care vor fi "adaptate scopurilor ~i posibilitatilor pacientului ~i nu conceptiei teoretice a terapeutului" (R. B. Stuart, B. Davis, 1978). Dar, de~i teoria ce sta la baza modifidirii comportamentului recomanda ca tratamentul sa fie in concordanta cu nevoile insului "majoritatea programelor supuse studiilor de evaluare au fost aplicate pe baza unor standarde de grup"(D. . Griffiths, 1981, p. 478). Se subliniaza in acelasi, timp faptul dl individualizarea metodelor de tratament nu necesita 0 terapie individuala, realizarea ei fiind posibila chiar in situatii de grup, in care suportul celorlalti este folosit pentru a motiva pe fiecare sa-~i realizeze scopurile pe care ~i le-a propus in mod individual. Includerea persoanelor semnificative in programele terapentice s-a dovedit a fi un element important in cre~terea eficacitatii programului. In felul acesta se poate realiza un mediu fizic ~i psmosocial ce favorizeaza schimbarea stilului de viatii al pacientului, in vederea realizarii, in perspectiva, a sci'iderilor ponderale. Conform acestor ascrtiuni G. T. \Vilson ~i K. D. Brownell (1978) considera ca includerea sotului in program ar eontribui la imbunatatirea rezultatelor. In acela~i sens, monitorizarea soeiaHi ~i relatiile de ajutor ale colegilor au fast considerate de partieipantii la un program "ea eel mai valoros din cele 9 elemente ale programului" (R. B. Stuart, C. Mitchell, 1978). Mentionam insa ca inc1uderea in program a altor persoane impune realizarea, intre acestea ~ipacient, a unei relatii de cooperare, dupa care se trece la eolaborarea privind schimbarea . stilului de via{a in scopul sdlderii ponderale. Rezultatele terapiei comportamentale in obezitate ~iin starile supraponderale. InaIt investita sub raportul eficientei ~iIarg raspandita In practica, terapia comportamentaHl pare a se bucura de 0 apreciere generala in randul clinicienilor. Ca in orice alta metoda terapeutica, rezultatele sale sunt variabile, fiind influentate de numero~i factori printre care mentionam: - tipul de populatie a lotului cercetat, - gradul excesului ponderal, - mijloacele de evaluare a rezultatelor, - competenta ~i direetivitatea terapeutului. Sub acest aspect, al calitatii ~i eompetentei terapeutului in reu~ita programului terapeutic, un studiu realizat de L. S. Levitz ~i A. J. Stunkard (1974) este edificator. Autorii au comparat rezultatele obtinute in patru grupe terapeutiee in care se desIa.~ura: a) terapie comportamentala condusa de un terapeut profesionist, b) terapie 435

comportamentaHi condusa de un lider de grup cu experienta, c) grup de sfaturi dietetice conferite de un 1ider de grup, d) grup cu program suportiv. S-a constatat ca cele mai mari succese in scaderea pondera1a ~imentinerea ei dupa 12 luni de urmarire au fast realizate de grupul comportamental condus de un terapeut profesionist. Inca de la introducerea ei in practica, prime1e studii efectuate au consemnat di terapia comportamentala "este mai eficienta in scaderea ponderaUi ~i in mentinerea ei ded.t psihoterapia individuala ~i de grup" (J. P. Wollersheim, 1970). Este adevarat ca nici aceasta metoda terapeutica nu a justificat inaitele sperante cu care a fost acreditata ~i ca "rezuhatele obtinute suntsuboptime" (A. J. Srunkard ~iM. J. Mahoney, 1976; A. J. Stunkard, 1978) dar, in ansamblu, dateIe finale sunt satisruditoare. Se subliniaza astfei ca de~i schimbarea comportamentaIa nu produce scaderea ponderala cea mai rapida ~i cea mai mare in timpul tratamentului activ, persoanele care au urmat aceste programe "sunt mai susceptibile de a-~i mentine scaderile ponderale realizate" (G. T. Wilson, 1979; R. R. Wing ~i R. W. Jeffery, 1979). eu toate difcrentele imcgistrate privind rezultatele terapiei comportamentak, exista un consens al c!inicicnilor asupra unor aspecte ce ilustreaza caracterullor pazitiv ~i anume: - se constata 0 mare variabilitate a scaderilor ponderale obtinute prin tehnici comportamentale~i nu exista un mijloc sigur de predictie privind evolutia paeientilor aflati in terapie; - de~i mai mari decat cele realizate prin alte mij10ace terapeutice, seaderile ponderale obtinute prin terapii comportamentale sunt modeste ~i de semnificatie clinica limitaUi; - eu toate di tind a fi reca~tigate, pierderile ponderale reaIizate prin metode comportamentale pot fi maibine mentinute dedit in cazul altar forme de tratament; - totu~i, fata de alte mijloace terapeutiee, recidiveIe, prin terapiile comportamentale au scazut de Ia 75% lalO% (A. J. Stunkard, 1980); - spre deosebire de rata Inalta (de 50%) a tulburariior emotionale consecutive aplicarii mijloacelor terapeutice traditionale, aceasta a seazut semnificativ prin terapii comportamentale iar unii c1inicieni consemneaza ca nu exista nici un fel de erecte secundare fizice (R. B. Stuart et aI., 1981, p. 332); - rezultatele obtinute la pacientii care aveau obezitate cu debut juvenil sau in copilarie, au fost la fel de importante ca ~i la cei a caror obezitate a survenit la varsta aduWi; - procedee!e terapiei comportamentale sunt limpezi, clare, precise, caracterul diJ:eetiv ~i nonconventional oferind posibiIitatea standardizarii lor ~i a evaluarii exacte a rezultatelor. Extinderea programelor terapeutice pe toata perioada necesara atingerii greutatii dorite sta la baza modificarii stilului de viata al pacientului, modificare ce eonstituie cheza~ia obtinerii unor rezuItate notabile pe termen lung. Totodata, se impune modificarea continutului tratamcntului, inconcordanta eu schimbarea sti1ului de viata al pacientului, pe masura ee acesta sc apropie de greutatea propusa. 436

Omologarea performantelor prin ~edinte suportive, cand subiectii ~i-au atins greutatea propusa ori dnd au inregistrat rezultate semnificative este recomandata de unii clinicieni ~i pusa la indoiaHi de altii (W. A. Ashby). Sub acest aspect subliniem importanta contributiei grupului socio-familial in consolidarea ~imentinerea deprinderii de a manca (cheza~ie a succesului de durata) ~i nunumai in privinta sdiderii ponderale imediate care s-a dovedit amt de freevent efemera. Includerea terapiei comportamentale in alte tehnici de tratament al obezitiitii, este tot mai frecvent invocata In ultimii ani. Desigur, terapia comportamentala poate fi utilizata ~i in mod independent, situatie in care este acreditata "eu 0 probabilitate foarte mare de a obtine sdideriponderale care pot fi mentinute in timp" (R. B. Stuart et aI., 1981, p. 337). Totu~i includerea terapiei comportamentale In cadrul altor mijloace terapeutice of era rezultate superioare intrucat "determina schimbari de stil de viata necesare controlului durabil al greuU'itii" (Ibidem) .

. 4.9. Analiza comparativii a efieacitatii abordariIor psihoterapeutice ~i psihofarmacologke utiHzate in reducerea obeziti'itii eUnice. Exista putine studii asupra aprecierii comparative a rezultatelor diverselor metode terapeutice aplicate in obezitate 1i tara indoiala di dificuItatile metodologice impiedica astfel de analize. Pe de aHa parte, datele obtinute, greu pot fi comparate datorita lipsei de omogenitate a loturi1or studiate sub majoritatea parametrilor necesari ana1izei. Totodata, analize1e trebuicsc diferen\iate sub aspectuI durateIor intrucat, prin uncle metode se obtin bune rezultate imediate (care sunt repede compensate) in timp ce prin a1te metode, de~i rezuItatele imediate sunt sIabe sau moderate, ele au 0 mai mare stabilitate. Astfe1, comparfmd trei loturi de pacienti, care au urmat a) terapie comportamentaUl, b) terapie farmacologica ~i c) grup de control, pe 0 perioadade patru Iuni, L. E. Ost ~i K. G. Gotesman (1976) constata ca eei din grupul comportamental au obtinut rezultate semnificativ mai bune dedit cei din grupul de terapie farmacologica ~i desigur, fata de grupul de control. La 0 noua evaluare insa, efectuata Ia 12 luni de la incheierea terapiei, ceIe mai bune rezultate erau detinute tot de grupul cu terapie comportamentaIa, in timp ce grupul de control se prezenta mult mai bine decat grupul ce a urmat tratament farmacologic. lntr-o analiza comparativa, terapia farmacologica ~i-a aratat de asemenea, ineficienta. Astfel, comparfmdu-se rezultatele: a)terapiei farmacologice, b) terapiei comportamentale, e) terapiei farmacologice asociata eu psihoterapie, d) terapiei farmacologice asociate cu terapia comportamentala, e) grup de control, pe 0 perioada de 61uni, s-au constatat urmatoarele rezultate: grupul cu terapie comportamentala a obtinut rezultate mult mai bune dedit grupul cu terapie farmacologica; adaugarea terapiei comportamentale sau a psihoterapiei la terapia farmacologica, nu spore~te efieaeitatea acesteia, rezultateIe grupurilor c) ~i d) qovedindu-se inferioare celor obtinute de grupul b) in care terapia comportamentala nu a fost completata cu medicatie. 437

---~-~~~~~~~~~~~~~~~~~-~~~========================== In ceea ce prive~te analiza comparativa a rezultatelor pe termen lung, aprecierile sunt ~i mai dificile dedit in cazul rezultatelor imediate intrucat, de91mentinerea scaderii ponderale este 0 problema esentiala in terapia obezitatii, cele mai muIte studii nu sunt e9aIonate pe termen lung 9i nu of era date de urmarire. AstfeI, se subliniaza ca "89% din studii nu prezinta date de urmarire ... iar cele care Ie abordeaza, Ie trateaza in mod anecdotic ~i nu cu precizia prezentarii datelor imediate" (R. B. Stuart et aI., 1981, p. 328). Totu~i, intr-un studiu de urmarire asupra pacientilor eu terapie eomportamentala., (R. B. Stuart ~i K. Guire, 1979) constata ca la 15 luni dupa atingerea greutatii propuse, numai 24,6% (dintr-un grup de 721 femei) mai pastrau aeeasta greutate. Referindu-se de asemenea Ie rezultatele pe termen lung ale tratamentului, cereetatorii mai consemneaza di: - pacientii tratati prin procedee chirurgicale auoinregistrat- cele mai mari pierdcri ponderale, de-a Iungul intregii perioade de urmarire; - pacicntii supu~i dietei ~i tcrapiei comportamentale i9i mentin in cea mai mare masura scaderile ponderalc obtinute la star~itul terapiei; - pacientii care au urmat tratamcnt farmacologic precum ~i cei care au fast supu9i postului, ca~tiga in totalitate greutatea pierduta. Fenomcnul "atribuirii" rczultatelor, 0 supozitie in expIicarea diferentelor intre mijloacele terapeutice utilizate. Dupa cum se poate constata din date1e de mai sus, persoanele care au urmat tratament farmacologic reca9tiga, de cele mai muIte ori, pierderile inregistrate, in timp ce , acelea care au fost supuse terapiei comportamentale ~i-au mentinut in cea mai mare masura rezultate1e. Ac~asta difcrcntti este explicata prin faptul ca in terapia prin substante farmacologice obtinerea rezultatelor a fost "atribuiti:'i" actiunii unci surse extcrioare ceea ce diminueaza increderea pacientului in propriile sale posibilitati. Dimpotriva, in eazul terapiei eomportamentale, pacientul face dovada fortei sale volitionale; el contribuie la insa~i metodologia propriului program, pe care-l considera al sau, ~i-l urmeaza cu convingerea ca rezultatele vor fi rodul eforturilor sale, ele fiind "atribuite" in exclusivitate propriilor resurse volitionale. Datoritafenomenului de "atribuire" constatam, In terapia obezitatii unele fenomene particulare, probabil unice In cadrul farmacologiei c1inice. Astfel, adaugand tratament farmacologic unor persoane atlate in terapie comportamentala sau In psihoterapie, nu vom constata 0 cre~tere a efectelor prin cumularea aqiunilor ci, dimpotriva, rezultate mai slabe decM cele inregistrate de terapia psihologica singura; aceasta se datore~te faptului ca pacientii atlati in psihoterapie, atunci eand primese medicamente deplaseazii investitiile asupra accstora, minimalizandu-~i posibilitatile volitionale de vindecare. 4.9.1. Asupra rezultatelor terapiei combinate in obezitate. Para indoialii cii fenomenul "atribuirii", constatat in obezitate, are implicatii mai extinse in terapeuticii ~i ridica problema tratamentelor combinate, atilt de inalt investite in clinicii. De la inceput trebuie meutii precizarea cii este yorba de natura mijloacelor terapeutice combinate In sensul ca aici, nu abordiim (~i niei nu negam) efectul de potentare a doi agenti farmacologici, a caror actiune farmacodinamicii specifica este cunoscutii ca fiind 438

cumulativa. Dimpotriva, incercam 0 succinta analiza a efectelor combinarii dintre 0 substanta farmacologica ~i a metoda de terapie psihologica. observatie ilustrativa in acest sens, a fost oferita de un studiu care a comparat rezultatele inregistrate de 120 paciente obeze din trei grupe terapeutice ~i anume: a) paciente care au urmat terapie comportamentala, b) paciente tratate prin fannacoterapie (fenfluramina sau pondimin), c) paciente care au beneficiat de ambele modalitati terapeutice, respectiv terapie comportamentaHi ~i farmacoterapie, d) grup de control. Analizandu-se rezultatele inregistrate dupa 61uni de tratament, precum ~i la un an dupa incheierea tratamentului sa constatat ca la prima analiza (dupa 6 luni), pacientele din grupele b ~i c (care au primit farmacoterapie ~i respectiv farmacoterapie ~i terapie componamentala) au avut cele mai bune rezultate. La cea de a doua analiza insa, efectuata la un an ~ijumatate de la inceperea tratamentului, ccle mai bune rezuItate erau inregistrate de grupa a), adica de pacientele care au urmat numai. terapia comportamentali.i. Spre deosebire de acestea, pacientele grupului b), in care la, terapia comportamentala s-a adiiugat farmacoterapia, au avut rczultate mai slabe. A~a cum subliniaza autorii, "adaugarea fenfluraminei la terapia de comportament, nu numai ca nu a Imbunatatit efcctele de lunga durata ale acesteia, dar in mod evident le-a compromis" (Lincia W. Craighead et aI., 1981, p. 766). Aceasta cercctare, care ridica problema fundamentala a scaderii eficientei rezultatelor prin combinarea terapiilor, ocazioneaza trei supozitii explicative: Prima aduce in discutie "sen1imentul de autocficacitate" care trebuie sa insoteasca "autocontrolul comportamental" (A. Bantlura, 1977). In cazul de fata, adaugarea farmacoterapiei la terapia comportamentala, nu a permis dezvoItarea sentimentului de autoeficacitate, necesar autocontrolului comportamental. Totodata la suprimarea farmacoterapiei,pacientii, cu un slab sentiment de r.utoeficacitate, nu au mai putut face fata pulsiunilor orale, de supraalimentare, ceea ce a dus la reca~tigarea pierderilor ponderale. A doua supozitie aduce in discutie ceea ce psihopedagogia a denumit "invatarea dependenta de stare". Aceasta consta in faptul ca un comportament invatat in anumite conditii, este mai bine executat in acele conditii dedit in altele. In cazul nostru pacientii care invata un comportament sub influente farmacologice, prezinta dificuItati in mentinerea lui in conditiile in care se suprima influenta farmacologica. Acest fapt este cu atat mai plauzibil, cu cat, in cazul de fata interventia farmacologica (prin actiunea sa anorexigena), a favorizat dezvoltarea ~i mentinerea comportamentului de evitare ~i minimalizare a stimularii aIimentare.

0

A treia supozitie pe care 0 denumim "psihofiziologica", are in vedere faptul ca in cazul terapiei comportamentale concomitente cu terapia farmacologica, aceasta, anuland senzatia de foame (prin actiunea sa anorexigena), nu a permis, de fapt, invatarea comportamentala. In aceasta situatie, la intreruperea medicatiei, pacientii au fost gasiti nepregatiti, nelnvatati, sa faca fata cre~terii senzatiei de foame. Aceste supozitii nu exclud insa alte combinari ale mijloacelor terapeutice in obezitate care , actualmente sunt sustinute cu necesitate. Intr-adevar, "scaderea ponderala este , .•.

439

.-rezultatul unei interactiuni complexe intre factorii psihologici ~i fiziologici, dintre care nu toti se afla sub controlul insuIui" (E. M. Mitchell, 1984, p. 143), a~a cum s-a putut constata din observatiiIe mentionate anterior. Cu to ate acestea, subliniem ca "un program eficient de scadere ponderaHi trebuie sa combine terapia comportamentaIa, dicta ~i exercitiul fizic ... in mod individua1izat ~iin conditii de grup" (R. B. Stuart et a1., 1981, 51

p.342). 4.9.2. Predictia, rezultatelor

a 3

( I1

r

in tratamentul

obezitatii. , In instituirea tratamentu1ui

obezitatii, ca ~iin a1egerea metodei terapeutice, c1inicianu1 face 0 estimare a posibilitatilor de reducere a greutatii, pe baza anumitor predictori. Ace~tia se refera pe de 0 parte la boala, pe de aHa parte la persoana. Astfel, 0 obezitate mai veche constituie un predictor negativ intruc:.t are ~anse mai mici de remisiune dedit 0 obezitate recenta. Momentul aparitic supraponderalitatii serve~te de asemenea ca predictor,-~tiut fiind ca obezitatea care dateaza din copilaric sau din adolesccnta este mai rezistenta la tratament decat obezitatea apamta la varsta adulta. Pe de alta parte, "obczii varstnici au tendinta sa reca~tige mai rapid in greutatc decat tinerii" (R. B. Stuart et al., 1981, p. 329). A~a cum s-a constatat din analiza rczultatelor divcrselor tcrapii, 0 picrdcre pondcrala scmnificativa realizata rapid, la inccputul tratamentului, nu constituie un predictor pozitiv intrucat va fi reca~tigati'i ell u~urinFi ~i in termen scurt. Continutul metodei tcrapeutice poate constitui de asemenea un predictor intmcat cele care confcra pacicntului sentimentul "autoatribuirii" rezultatelor au ~anse de a obtine rezultate mai stabile dedit cele cart;lposeda 0 cficacitate intrinseca. Tot astfeI, in rfmdul prcdictorilor pozitivi sc inscriu ~i mctodelc terapeutice care iilfluenteaza ~i modifidi obiceiuri1e ~ideprinderile alimentare ~icare stimuleazK fortele volitionale ale subiectului. Anumite trasaturi de personalitate, ca de exemplu posibilitatea de abtinere ~i autoconstnlngere pot constitui factori predictivi. Astfe1, in urma examinari10r psihologice, se descriu scoruri inalte sau recluse la "abtinere", care sunt interpretate ca factori predictivi ai rezultatelor in tratamentul obezitatii. 4.9.3. CompIianta terapeutica a pacientilor eu obezHate cliniea. Pacientii supraponderali sunt deosebit de noncomplianti fata de tratamentele pe care Ie solicita, gasind cele mai nClnsemnate argumente pentru abaterile de la conduita terapeutica sau abandon area acesteia. Nu cunoa~tem studii consacrate compliantei pacienti10r obezi ci numai observatii asupra acestei probleme in lucrari privind diverse aspecte ale terapiei in obezitate. De asemcnca, exista mentiuni privind rata intreruperii sau retragerii (dropout-u1ui) din terapie, care este estimata intre 0-83% (S. M. Hall ~i R. G. Hall, 1974). Uneori, programele tcrapeutice indud contracte intre participanti (pacienti ~imedici) ca mijloace de a reduce rata inalta a abandonarii curei. Ca ~iin alte domenii ale terapeuticii c1inice, in terapia obezitatii gradul de complianta este in functie de numero~i factori, printre care mentionam: - mijlocul terapeutic; . - durata tratamentului; - compozitia lotu1ui studiat; - personalitatea terapeutului etc. In mod aparcnt surprinzator, cea mai redusa rata a retragerii din tratament este

440

consemnata la unul din cele mai drastice mijloace terapeutice, postul. Se pare di postul este mai w;;orsuportat decat dieta severa (care constituie 0 stimulare continua a apetitului) dar data redusa a drop-out-nlui la post se datore~te ~i faptului ca cei mai mul~i pacienti sunt spitalizati in perioada respectiva, Spre deosebire de studiile asupra activWitii fizice ~i dietei care numai rareori ~i neelocvent ofera date asupra compliantei ~i drop-out-ului, cercetarile axate pe terapie farmacoIogiea ~i eomportamentala sunt cele mai corecte sub aceste aspecte, Astfel, intra sinteza asupra unui numar de 53 studii asupra terapiei fannaeologice, s-a constatat 0 rata a drop-out-uIui de 27% iar pe 64 studii eu terapie eomportamentaHi procentuI intremperii a fast de 24%, (R. B. Stuart et aL, 1981, p, 330), De fapt, terapia comportamentaIa constituie mijlocul terapeutic eu cea mai buna complianta in obezitate, Aceasta se explica prin faptul ea programele comportamentale: - nu sunt urmate de efecte psihice negative; - implidi schin1biiri mai u~or de integrat In pattemul comportamental al unui om disciplinat >

4.10. RezuItate ~i recomandari

In psihoterapia

pacicn!ilor psihosomatici.

Diferentcle existcnte intre metodele depsihaterapic care pot fi aplicate pacientilor psihosomatici nu permit retinerea unar observatii generale eu privire la efieacitatea ~i perspectivele psihoterapici in acest important domeniu al patologiei, La aceste diferente de metadologic ~i de eficacitate a diferitelor metode de psihoterapie se adauga bin~cunoscutele dificultaF in evaluarea ~i cuantificarea rezultatelor, cu aHlt mai muIt eu cat, in clinica, abordarea psihoterapeutica nu poate fi unica, Psihoterapia se inscrie mtotdeauna intr-un ansamblu terapeutic, fiecare metoda detinand 0 importanta variabila, in functie de numera~i itemi ce au In vedere: - boala cu natura, severitatea ~i momentul ei evolutiv; - bolnavul, cu disponibiliUltile, motivatia ~i complianta sa pentm psihoterapie; - terapeutul cu experienta, informarea ~i formarea, ca ~icu experienta ~i competenta sa in psihoterapie, Desigur, spre deosebire de terapia fizica, fannacologica, simpla in aplicare, cu rezultate imediate ce pot fi supuse u~or criteriilor de evaluare, psihoterapia, prin dificuWitile sale de aplicare, ramane inca un domeniu expectat, deseori un deziderat. In mod ideal, psihoterapia trebuie efectuata de catre medicul curant care, din evantaiul metodelor de psihoterapie 0 va alege pe aeeea care prezinta un caracter mai suportiv, Intr-adevar, cu cat metoda este mai suportiva cu atat medicul de asistenta primara sau specialistul somatician are mai mari posibilitati de a 0 aplica, Dimpotriva, cu dit metoda de psihoterapie este mai profunda, mai restmcturanta, cu atat se impune aplicarea ei de ditre un specialist in sanatate mintaHi recurgandu-se astfella "terapia bifocala", Intrucat in faza acuta a bolii stare a clinica a pacientului impune luarea sa totala In sarcina de catre un singur terapeut, se recomanda ca ambele abordari, farmacologica ~i 441

psihoterapeutica, sa-i revina acestuia. In felul acesta, medicul somatician va putea folosi investitia pozitiva a medicamentului actionand totodata asupra starii psihice a pacientului. Astfel, de cele mai multe ori, in practica, medicul cur ant este determinat a fi chimioterapeut cat ~ipsihoterapeut, ipostaziind in prim plan, in funGtie de situatia clinica, o fata sau aha a dublului sau rol. Necesitatea unitapi farmaco-psihoterapeutice, amplu dezbatuta ~iargumentata de ditre clinicieni, sub aspect teoretic este pe deplin cpomprehensibila dar, in metodologia sa concret aplicativa este greu realizabila din mai multe impedimente, printre care mentionam: - spitalizarea, in general de scurta durata, impune 0 actiune terapeutidi intensa, concentrata (eventual focalizata asupra procesului patologic) ce nu poate fi realizaHi dedit prin mijloace prcponderent farmacologice; - fiind de scurta durata, spitalizarea nu permite realizarea unei psihoterapii propriuzise, care, de obicei este larg e~alonata in timp, impunfmdu-se a fi continuata dupa extern are prin prcluarea pacientului de catre medicul care asigura asistenta ambulatoric; - terapia fannacologica actual a prezinta. 0 puternidi eficacitate in special asupra simptomelor somatice ~i, partial, asupra entitatii nozografice, dar, aceste succesc, in general limitate dcvin in acela~i timp trecatoare dad nu sunt continuate prin abordari psihoterapeutice de natura sa consolideze ~i sa mentina remisiunile c1inice.

BIBLIOGRAFI~_ Alby,1.

M., La terapeutique en medicine psychosomatique, In: "La Revue du Practicien. Psychosomatique", 1979, 29,31, pp.'2515-2524. Alexander, F., Psychosomatic Medicine; its Principles and Applications. Norton, New York, 1950. Alexander, Fr., The Developpment of Psychosomatic Medicine, In: "Psychosom. Med.", 1962,24, 1, p. 13-24. Andrasik, F., Holroyd, K. A., A tcst of specific and nonspecific effects in the biofeedback treatment headache, In: "Journal of Consulting and Clinical Psychology", 1980,43, p. 575-586., Bandura, A., Self efficiency. Toward a unw'ing theory of behavioural chance In: "Psycho! Rev.", 1977, 84, p. 191-215. Bray, G. A., Obesity in perspective, Government Printing Office, Washington, 1975. Bray, G. A., The obsese patient, W. B. Saunders, Philadelphia, 1976. Bruch, Hilde, EatingDisorders, Routkedge and Kegan, London, 1974. Carobles, J. A., Cardona, A., Santacren, J., Shaping and Generalisation Procedures in the E.M.G. - biofeedback treatments headaches. In: "British Journal of Clinical Psychology", 1981, 20, p. 49-56. Castelnuovo-Tedesco, P., Ulcerative Colitis in an adolescent boy, in: "Psychosom. Med." 1962,24, p. 148-155. Chesney, Margaret, Eagleston, J. R., Rosenman, R. H., Type A Behaviour: Assessment and Intervention, in: Medical Psychology, Contribution Behavioural Medecine, Academic Press, New York, London, 1981, p. 19-29. Craighead, 1. W. et. aI., Behaviour Therapy and Pharmacotherapy for Obesity In: "Arch. Gen. Psychiat.", 1981,38, p. 763-768. Davies, M. H., Stress. personality and coronary artery disease, in: Contemporary Psychiatry (S. Crown, ed.), Butterworths, London, 1984,p.232-239. Delteil, P., Gerbaux, A., Etlide psychosomatique de l'hipertension arterielle, In: "Encyclop. Med.-Chir., Psychiatrie", 37420, AIO, 1969, p. 1-4. Dumitrescu, c., Complicatiile obezitdtii, In: Boli de metabolism ~i nutritie (I. Mincu, coord.), Ed. Medicala, Bucure~ti, 1986, p. 779-783.

442

Dumitrescu,

C., Tratamentulobezitatii, 1986, p. 784-795.

in: Boii de metabolism ~i nutri(ie (1. Mincu, coord.), Ed. MedicaU,

Dunbar, Flanders, Emotiolls and bodily changes, Columbia Univ. Press, New York, 1954. Enelow, A. J., Consultarion-Liaison. Psychiatry, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / III (H. 1. Kap.Jzn...J!;... Freedman, B. J. Sadock, Eels.), William Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 1980-1985. Engel, G. L., Psycho/~gical Aspects of Gastrointestinal Disorders, 1n: American Handbook of Psychiatry (S. ed.), BaSiC Books, New York, 1975, p. 653-692. Fodor, M. 0., Aldea, G., Dllmitresco, D., Popesca, S., COt!!ribu!iol:S d fa con::aissance de fa phase preulcerer..LSe maladie ulcereuse, in: "Arch. Mal. App. dig.", 1962, 15, 12, p. 1497-1515. fodor,

0., Cosma,

V., Bohle 'aparatului respirator, Dacia, Cluj, 1973.

in: Tratat clementaf

Goldstein, B. liris, Assessment of Hypertension, in: Medical Psychology demic Press, New York, 1981, p. 37-54.

de medicina

internil (Red. O. fooor),

U

(Ch. K. Prokop, L. A. Bradley, Eds.), AQ-

Griffiths, D., Obesity, in: Psychology a~d ~~rcdicii'ic (D. Griffiths, ~d.), ~facnliHan Press, London, 1981, p. 467-482. Hackett, T. P., Rosenbaum, J. F., Cassem, N. H., Cardiovascular Disarders, in: Comprehensive Textbook ofPsychiatr'j / IV (H. L Kaplan, B. l. Sadock, Eds.), WilEJ.m Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1148-1159 . . I:f~)I".S.)\1., flaIl, R. G., OUlcome and methodological conslderalions III behavioural treatment of obesity, in: "Behaviour Therapy", 1974,5, p. 352-364. Hand, B. c., Personality characteristics and reliel/rom muscle-COli traction headache through biofeedback relaxation training, in: "Disertation Abstracts International", 1979,39, p. 4579-4580. Haynal, A., Pasini, W.,"4brege de medicine psychosomatique, Masson, Paris, 1978. 10nescu, G., Psilzosomatica, Ed. $tiintifica ~i Enciclopedicii, Bucllre~ti, 1975. lonescu, G., Secondary depressiolls, in: Revue Roum. des Sciences Sociales - Serie de Psychologie, 1989,33, 1,31-42. Jaspers, K., Allgemeine P'ychopatflOlogie, siebente AdJ., Springer-Verlag, Berlin, G6:tingen Heidelberg, 1959. lessner, L., Psycfzoana~vsis of all eight-year-old boy wilh aSlhma, in: The Asthmatic Child: Psychosomatie Approach to Problems and Treatment (H. 1. Sc!meer, ed.), Harper-Row, New York, 1963. Jessup, B. A., Biofeedback, in: Textbook of Pain (P. D. Wal!, R. Melzack, cds.), Churchill Livingstone, London, 1984, p. 776-7g~.

Edinburgh,

Kannel, W. B. et a!., Obesity as a Force ofAforbidity and ;'vlortalify in Adolescence, 7n: Nutrition and Growth (F. P. Head, ed.), Appleton-Century-Crofts, New York, 1970, p. 51-71. Kaplan, H. 1., Psychological Factors Ajj'e('ting Physical Cand/tions (Psychosomatic Disorder.~),ln: Comprehensive Textbook of Psychiatry f III (H. L Kaplan, A. M. Freedm:m, B. J. Sadock, Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 1843-/853. Kaplan, H.!., Treatment ofP,yclwsumCltic Disorders, i:1: Comprehensive Textbook of Psychiatry / ll! (H. 1. Kaplan, A. M. Freedman. B. J. Sadock, Eds.), William Wilkin", Baltimore, London. 1980, p. 1973-1980. Karasu, T. B., PS,vcllOtherapy with Physically III Patients, In: Specialized Techniques in Individual Psychotherapy (T. Bellak, eds.), Brunner-Maze!, New York, 1980, p. 258-276. B. Karasu, Kellner, R., Psychorlzerapy in pS,vchosomatic disorders: A survey of controlled swdies, in: "Arch. Gen. Psychiat.", 1975, 32, p. 1021-1023. Keys, A., Coronary Heart DiseQse in Seven Cou!!tries. In: "C1fcubtion!l, 1970, 41, p. 4. Kimball, C. P., Psychological Aspects of Cardiovascular Disease, in: American Handbook of Psychiatry (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 608-617.

L

Knapp, P. H., Psychosomaric Aspects of Bronchial Asthma, in: American Handbook ofPsychiatl)' / IV (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 693-708. Knapp, P. H., Current nzeoretical Concepts in Psychosomatic Jfedicine, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / III (H. 1. Kaplan, A M. freedman, B. J. Sadock, Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 1853-/862. Leon, G. R., Current Directions in the treatment of obesity, in: "Psycho!. Bull.", 1976, 83, p. 557-578. Leon, G. R., Roth, L, Obesity; psychological causes, correlations and speculations, in: "Psychological Bulletin", 1977,84,p.117-139. LeMagnen, 1., Advances in Studies on the Psychological Control and Regulation of Food Intake, in: "Prog. Physiol. Psychol.", 1971,4, p. 203-261. Lipowski, Z. J., Cardiovascular Disorders, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (H. l. Kaplan, A. M. Freedman, B. J. Sadock, Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 1891-1907. Lloyd, J., Childhood obesity, in: "Brit. Clin. Journ.", 1974,2, p.267-269. Marty, P., M'Uzan, M., David, C., L 'Investigalion Psychosomalique, Presse. Univ. France, Paris, 1963.

443

McDougall, J., The Psychosomatic and Psychoanalytic Process, In: "lnt. Rev. Psychoanal.", 1974, 1, p. 437-459. Mincu, 1., Hlncu, N., Lipidologie dinica, vol. II, Ed. MedicaHi, Bucure~ti, 1983. Mincu, 1., Hlncu, N., Obezitatea, In: Medicina interna (red. R. Paun), vol. Boli de metabolism :;;inutri(ie (coord. 1. Mincu), Ed. Medicala, Bucure~ti, 1986, p. 742-778. Mitchell, E. M., Psychological aspects and management of obesity, in: Contemporary Psychialiy (Sidney Crown, ed.), Butterworths, London, 1984, p. 139-150. Nemiah, 1. C., Psychology and psychosomatic illness: reflexions on theory and research methodology, In: "Psychotherapy and Psychosomatics", 1973,22, p. 106-111. Nemiah, J. c., Denial revisited:. Rejlexions of psychosomatic theory, In: "Psychotherapy and Psychosomatics", 1974, 36, p. 140-147. Nemiah, J. C, Sifueos, P., Savitz, R. A., A comparison of the oxigen consumption of normal and alexithymic subject in response IO affect-provoking thoughts, In: "Psychotherapy and Psychosomatics", 1977,28, p. 161-171. Oken, D., Musculoskeletal Disorders, in: American Handbook of Psychiatry (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 726-766. Oken, D., Gastrointestinal Disorders, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV (H. 1. Kaplan, B. J. Sadock, Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1121-1132. Osler, W., Lectures on Angina Pectoris and Allied States, D. Appetonand Camp., New York, 1901. Ost, L. E., Gotestam, K. G., Behavioural and Pharmacologicaftreatment for obesity: An experimental comparisoil, In: "Addictive Behavior", 1979, 1, p. 331-338. Pavel, I., Sdrooici, D., Dumitrescu C., Obezitatea. Ed. Medicala, Bucure~ti, 1967. Paun, R., Popescu, 1. Gr., Astmlll bronJic, in: Tratat de medicina interna (red. R. Paun), Bolile aparatului respirator (coord. C. Anastasatu), Ed. rvledicala, Bucure~ti, 1983, p. 257-300. Pinsky, J. J., Cn;.e, B. L., bltciisive Croup Psychotherapy, in: TMTextbook of Pain. (P. G. \Vall, R. ~1elzack, eds.), Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1984, p. 823-831. Rand, C. S. W., Stunkard, A. j" Obesity and psychoanalysis, In: "Am. 1. Psychiatry", 1978, 135, p. 547-552. Reiser, R. M., Changing 17leoretical Concepts in Psychosomatic Medicine, In: American Handbook of Psychiatry / IV (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 477-501. Reiser, F. M., Psychoanalysis in patients with psychosomatics disorders, in: Psychotherapeutics in medicine. (T. B. Karasu, R. 1. Steinmuller, eds.), Grune Station,New York, 1978, p. 63-74. Rockless, 1., Fauntleroy, A., Groups. spouses and hospitalization as a trial of treatment in psychosomatic iIInes, in: "Psychosom.", 1972, 13, p. 353-357. Rodin, G. MooPsychotherapy of Patients with Chronic Medical Disorders, in: Review of General Psychiatry (H. H. Goldman eel.), Lange Medical Publications, Palo Alto, 1984, p.577-583. Rosenman, R. H., Coronary Heart Disease in the Western Collaborative Group Study, in: "lAMA", 1975,233, p. 872-877. Sapir, M., Etude Psychosomatique de la Patologie gastrique, in: "Encyclop. Med. Chir. Psychiatrie", 37450, A 10, 1968, p. 1-8. Schachter, S., Some Extraordinary Facts abol/t Obese Humans, In: "Am. Psycho!.", 1971,26, p. 129-144. Schwab, 1. 1., Psychosocial and Epidemiological Concepts in Medicine, in: American Handbook of Psychiatry (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 583-607. ;, Sifneos, P., The prevalence of "alexithymic" characteristics in psychosomatic patients, in: "Psychotherapy and Psychosomatbics", 1973,22, p. 255-262. Sifneos, P., Problems of psychotherapy of patients with alexithymic characteristics and physical disease, In: "Psychotherapy and Psychosomatics", 1975,26, p. 65-70. Silverman, A. 1., Rheumatoid Arthritis, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV (H. 1. Kaplan, B. 1. Sadock, Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1185-1198. Silverstone, T., Psychological aspects of obesity, in: "British Clinical Journal", 1974,2, p. 270-272. Simborg, E. W., 17,e SwtllS of Risk Factors alld Corollary Heart Disease, In: "J. Chron. Dis."1970, 22, p. 515-552. Sperling, M., A psychoanalytic study of bronchial asthma in children, in: The Asthmatic Child: Psychosomatic Approach to Problems and Treatment (H. 1. Schneer, ed.), Harper-Row, New York, 1963, p. 139-165. Stewart, R. L., PsycllOana~vsis and Psychoanalytic Psychotherapy, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV (H. I. Kaplan, B. 1. Sadoek, Eds.), William Wilkins, Baltimore,London, 1985, p. 1331-1365. Stuart, R. B., Davis, B., Slim chance in afat world. Champaign Ill, Research Press, 1978. Stuart, R. B., Mitchell, C., Peer as opposed to profesiollal programmillgfor weight control: Peer the edge, In: "Psychiatric Clinics of North America", 1978, 1, p. 697-712. Stuart, R. B., et. aI., 17lerapelltic options ill the Mallagemellt of Obesity, In: Medical Psychology (Ch. K. Prokop, L. A. Bradley, eds.) Academic Press, New York, 1981, p. 321-353.

444

Stunkard, A. J., Obesity, in: American Handbook of Psychiatry (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 767785. Stunkard, A. J., Obesity: Basic mechanisms and treatment, in: "Psychiatric Clinics of North America", 1978, 1, p. 459-

,124. Stunkard, A. J., Obesity In: Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV (H. 1. Kaplan, B. J. Sadock, Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 1872-1882. Stunkard, A. J., Koch, S., The relationship of gastric motylity and hunger, In: "Psychosom. Medicine", 1971, 33, p. 123-134. Stunkard, A. J., Rush, A. J., Dieting and Depression Re-examined, in: "Ann. Ind, Med.", 1974, 81, p. 526-533. Vermelyn, J., Sivadon, P., Les psycllOterapies, In: Traitt de psychologie medicale (Red. P. Sivadon), Presse Univ. France, Paris, 1973, p. 129·149. Walker, B. R., et. a!., A multicentre study comparing Mazindol and placebo in obese patients, In: "Joum. of Internal. Med. Res.", 1977,5, p. 85-90. Weiner, H., Respiratory Disorders, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV (H. 1. Kaplan, B. J. Sadock, Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1159-1166. Widlocher, D., Introduction, in: " La revue du Praticien", 1979,29,3 I, p. 2471-2474. " . ,',. " '" ' Wiliis: S. L., Biofeedback treatmentfaillures and motivational problems, In: "American Journal and CHnical Biofeedback", 1980,3, p. 79-85. Wilson, G. T., Behaviour treatment of obesity: Maintenance strategies and long-term efficacy, in: Trends in behaviours thcrapy, Academic Press, New York, 1979. Wilson, G. T., Brownell, K. D., Behaviour therapy for obesity: Ineludingfamity members in the treatment process, in: "Behaviour Therapy", 1978, p. 943-945. Wolf, S., Wolff, H. G., Human Gastric Function, Oxford Univ. Press, New York, London, 1943. Wallersheim, J. P., Effectiveness of group therapy based upon learning principles in the treatment of over right women, In: "Joum. Abnorm. Psychol.", 1970,76, p. 462-474. Zosin, c., Boli/e de nlltri,tie, In: Mcdicina Intemi!, vol. II, (Red. A. Moga, I. Bruckner), Ed. Didactica ~i Pedagogica, Bucure~ti, 1967.

445

Capitolul XIV

PSIHOTERAPIE

,

SI PSIHOFAR1Y1ACOLOGIE

Psihofrlrmaco!ogia readuce boIr.aml psihic In ariile umanului, iar de aici psihoterapia if reintroduce In randurile semenilor.

1. Aparitia, psihofarmacologiei

J;

i~j

I t

f

in contextul terapiiIor psihologice

Interactiunea tratamentelor biologice ~i psihologice a ilustrat practica psihiatrica inca de la inceputunle sale, celc doua oricntari terapeutice inregistrand, succesiv, perioade de ascensiune ~i dcclin. Cu 43 de ani in mmi'l, odata cu descoperirea primului medicament neuroleptic - clorpromazina - s-a inaugurat 0 noua ~tiinta, psihofarmacologia, care prin obieetivele sale, de modificare a comportamentelor, ~i prin caracterul interdisciplinar se situeaza la intersectia ~tiin\clor biologice cu cele psihologice. DezvoWindu-se Cll 0 rapiditate uimitoarc, accastii noua ~tiinta indeplinea un vechi deziderat al psihologiei ~i medicinei, ~i
psihopatologiei, unde vechea confruntare a fast subliniata printr-o atenta culegere ~i 0 nlbdaJoare deeantare a rezultatelor clinice. Aeestea sunt eu atat mai valoroase eu dlt nu constau in ordonarea de argumente, ci in constatarea unor situa~ii clinice concrete, in fapte de viata evidente, care ilustreaza, ~i sub acest unghi al sornatopsihogenezei, dialectica unitaJii, si , , w.licitatea materialitiitii. Confruntarile dintre psihofarmacologie ~i p~ihoterapie au ocazionat crearea unor notiuni noi, a diror acceptiune nu serve9te atilt la delimitarea unor aspecte ale domeniului, dit la ipostazierea elementului considerat esential in desfa~urarea tratamentului. Astfel, termenul de farmacopsihoterapie tinde sa exprime sinteza eelar doua orienEiri terapeutice. La nlndul lor, termeni de neurolepticopsihiatria 9i neurolepticoterapia aT corespunde unci "conceptii biologice despre boala mintalii conform carcia, in timpul tratamentului ne ghidam dupa faptul ca unui anum it simptom Ii corespunde ..un anmnit tip de prescriptie" (J. Guyotat, 1975, p. 225). Consideram ca notiunilc de psihochimioterapie ~i de chimiatrie au un continut limitativ ~i un sens pciorativ, fiind folosite mai ales de catre psihana!iza spre a iiustra, In conceptia acestei doctrine, naivitatea pragmatica ~i ofens a etica de a trata procescle psihiceprin substante chimice.

2. Originile opozitiei dintre psihofarmacologie ~i psihoterapie In anul 1952, data dcbutului oficial al psihofarmacologiei c1inice, ml~carea ergoterapcuticii era inca intr-o impetuoasa dezvoltare determinata de observatiile din perioada razboiului conform carora bolnavii psihici cronici, care in mod fattat parasisera azile1e psihiatrice, sc Illcadrasera cu un realism surprinzator in activiEiti agricole 9i casmce din diverse gospodarii in care ajunsesera intamplator. De9i ferm incurajata, ergoterpia era insa pre a putin asistata de catre medici, locul acestora fiind Ivat de a~a-numitii instructori ergoterapeuti. Relatia cu obiectul muncii ocupa astfel rolulprincipal, in timp ce relatia terapeutica era trecuUi in subsidiar. Consideram ca acest fapt a determinat in anii '50 amploarea ~i diversifiearea psihoterapiilor care ipostaziau relatia eu pacientul, luat in sarcina direct de catre terapeut. Acest lucru nu putea fi realizat insa decat cu un numar restrfms de pacienti, psihoterapiile fiind aplicate electiv ~i, desigur, restrictiv. Terapeutii se intreceau in ordonarea criteriilor de selectie relativ specifice fiecarei metode psihoterapeutice, screening-ul impus vizand nunumai respectare~ criteriuIui, ci ~i(mai ales) evaluarea prognosticului. In aceste conditii psihoterapeutii au obtinut succese eerte, dealtfel inca din start intrezarite. In plus, cum psihoterapiilc erau axate pe tratamentul reactiilor 9i sti'irilor nevrotice, cura terapeutica avand 0 durata indelungata, de luni 9i mai ales ani de zile, era greu de precizat in ce masura la vindecarc a contribuit psihoterapia, evolutia naturala a bolii sau foria vindecatoare a timpului. 448

In acest context, dezvoltarea psihofarmacologiei avea sa inlature avatarurile psihoterapiei prin generalizarea aplicarii ~ifacilitarea administrarii. Aceste caracteristici, ca ~i formatia pregnant medicala a terapeutilor au determinat rapida raspandire a psihofarmacologiei, favorizata de cautarea ~i descoperirea de noi psihotrope, fiecare dintrc ele investit eu tot mai intense sperante terapeutice, pc masura nouti:itii sale. S-a ajuns astfel ca, dupa numai doua decenii de la aparitia primului neuroleptic, numarul acestora, adaugat la ansamblul psihotropelor, sa depa~easca numarul produselor farmaceutice utilizate in toate celelalte ramuri ale medicinei, luate la un lac. Psihiatrul, pana atunci lipsit de posibilitatea preserierii de medieamente (cu exceptia hipnoticelor ~i a unor sedative), era reinvestit ca medic ~iconsacrat ca un terapeut abi! ~i deosebit de informal.

3. Investitie, narcisica si , realitate farmacodinamica ••

Cre~terea numarului psihotrope1oqi succesiunea lor rapida au tacut din psihiatru nu numai un terapeut (asemenea colegilor din alte ramuri ale medicinei), ci ~i un abi! cercetator, capabil sa influenteze ~i sa coreeteze cele mai fine ~i subtile tulburari ale psihologiei umane. Psihoterapiile sunt Hisate in umbra, eventual in seama psihologilor, psihofarmaeologia eonferind psihiatrului fantasma puterii sale. Pe de aWi parte, nu numai psihiatrul era in vestit ea terapeut cu virtuti vindeditoare, ci ~ineuroleptieul era acreditat eu actiuni farmaeodinamiee superioare eelor reale. Aeeasta eorespundea nu numai sperantelor pacientilor, ci ~i proiectiei psihiatrilor recent, dar inalt valorizati ca terapeuti in ansamblul corpuiui medical. Nu nurnai in domeniul clinic, ei ~i in experimentarea ~i validarea terapeutiea a unor noi neuroleptiee, investitia narcisiea a aeestora risca sa intretaie ~i sa altereze apreeierea obiectiva a rezuItate1or. Relativ repede dupa lansarea neuroleptieelor s-a constatat insa ca acestea nu actioneaza eauzal, sitUatie datorata in special faptului ca psihiatria nu a deseifrat ~i nu stapfme~te inca etiologia boWor psihiee. Astfel, a devenit evident di neuroleptieele actioneaza mai degraba periferie, simptomatologic ~i eventual sindromologic, in special, asupra agitatiei ~i dezordinilor afeetive, determinand 0 scadere ~i limitare in fenomenologia psihica, realizata pe cale ehimiea. Apreciindu-se ca neurolepticele "au 0 aetiune evidenUi" se considera totu~i ca, tara psihoterapie, aceasta aqiune "risca sa ramana simptomatiea", intrueat "numai tehnicile psihoterapeutice permit sa se mearga la fondul problemei" (A. Achaintre, P. Balvet, 1963, p. 79), Totodata psihoterapiei i se atribuiau valente etiologice, preeonizandu-se ca ar fi "tipul de tratament eel mai eauzal ~i eel mai putin simptomatie dintre toate tipurile de terapie cunoseute", in timp ee "terapia fannacologiea este doar un tip de tratament simptomatie" (S. A:rieti, 1974, p. 527). In studiile de specialitate, dar mai ales in eonceptia terapeutiea a psihiatrilor, au 449

inceput sa apara semne de ceca ce putem denumi saturatie neuroleptica, de epuizare a elanului initial, iar numarul extrem de mare al neurolepticelor 11putem aprecia nu atat ea o expresie a eficacitatii, cat mai ales un indiciu al insatisfactiei legate de actiunile lor periferice, limitate. Mai mult chiar, forta terapeutica pc care psihiatml 0 gasise in psihofarmacologie se dovedea a nu fi "dedit 0 fantasma iluzoriu valorizaUi" .1ntr-adevar, avantul terapeutic pe care I-a adus in medicina psihiatrica medieatia a minimalizat ~i a deformat in mod semnificativ relatia: lnrre pacierit ~itcrapeut se interealase neurolepticul, care, servind ea element de referinta, "invaluia" problematica omului aflat in suferinFi. Problemele subiectivitatii insului, pentru moment ignorate, se cercau a :fi reconsiderate ~i reevaluate in mod rabdator, metodic ~i eu aplomb ~tiintific. Pe acest fundal, metodelc de psihoterapie, pana atunci aplieate in mod empiric, 19i delimiteaza domeniul ~i i~i imbogatesc continutul. Apar noi,metode"de psihotcrapie, care-~i propun sa valorifice elemcntcle sanogenetice ale laborioasei cure psihanalitice, dupa cum, pomind de la alte principii metodologice, apar ~i se extind psihoterapiile comportamentalc sau prin deconditionare. Ca 0 replica terapeutica la limitarea ori sacrificarea subiectivitatii insului (in rclatia tcrapcutica) impusa de cura neuroleptica apar psihotcrapiilc umanistc, ecouri 9i efecte concrete in domeniul psihopatologiei clinice ale curentelor existentialiste. Acest nou impuls de dezvoltare, reascensiune 9i revalorizare a psihotcrapiei era determinat ~i de faptul di, cel putin in anumite medii socio-culturale, recurgerea la psihotrope era interpretaHi ~i trilita ca un fapt de nonangajare, de renuntare de-a Iua in sarcina pacientul 9i de a-I orienta printr-o actiune calificata ~i rabdatoare. Atacul eel mai violent, mai angajat (pe care-I consideram disproportionat) asupra psihofarmacologiei nu a venit, cum s-ar fi a~teptat, din p8.)ieapsihologiei (amplu implicata in studii farmacodinamice), ci din partea psihoterapiei psihanalitice.

4. ~tiinta psihofarmacologica ~i psihoterapia psihanalitica Printre alte me rite ale psihoterapiei psihanalitice trebuie mentionat ~i faptul ca ea se bucura de adepti intransigenti 9i incontestabil inteligenti. In lupta de opinii cu alte curente din medicina sau cu alte orientari terapeutice, ei s-au dovedit intotdeauna militanti total angajati, capabili sa apere cu fervoare chiar principii terapeutice care nu-~i gasesc argumentare. Siderata de aparitia altor metode psihoterapeutice care-i imprumutau procedeele ~inotiuni1e, uitand sa-9i marturiseasca originile, ori dezavuata de alte orientari psihoterapeutice care-i invocau limitele ~i-i minimalizau succesele, psihanaliza 9i-a focalizat "pulsiunile" agresive, generate de repetate refulari inregistrate in domeniul psihopatologiei clinice, asupra terapiei psihofarmacologice. Un prim front de atac a fast de ordin notional-semantic; astfel, in acceptiunea psihoterapeutilor psihanali~ti, subst..mtele psihotrope ~i in special neurolepticele au fost denumite "droguri", contaminandu-se astfel sensul cu 0 acceptiune peiorativ-negativa 450

••

in care este folosita aceasta notiune nu numai in ariile medicale, ci si , , in mediile culturale. De asemenea, psihiatrul care folosea in practica terapeutica substantele psihofarmacologice a fast denumit "preseriptor" sau "distribuitor de dtoguri", negandui-se, odata cu accesul la aplicarea metodelor psihoterapeutice, aportul personal in edificarea ~i reu~ita actului tcrapeutic. In smr:;;it, el mai este denumit "chimiatru", iar ~tiintei pe care el 0 reprezintii ii este refuzat termenul consacrat de psihiatrie, ea fiind denumita "chimiatrie", ca :;;i cum aceasta ar fi abandonat problematica psihologica a tulburarilor psihice. 4.1. Opozitia de principiu

a psihanalizei fata de psihofarmacologie

.

.Axioma psihanalitiea se bazeaza pe faptul di orice psihoterapie pleadide la ceea ce traie:;;tc bolnavul, iar medicul trebuie sa adopte 0 atitudine adecvata pentru a-I scoate din cercul vicios aJ apararilor sale; de asemenea, terapeutul trebuie sa simta ~i sa inteleaga bolnavul tara interfcrenta vreunor aparate, substante sau sisteme explicative, pe care psihanaliza Ie respinge dcnumindu-Ie generic "ecrane". Medicamentul este denuntat ca unul dintre accstc ccranc, fiind folosit dc tcrapcut pcntru satisfacerea unui sentiment de putere, vorbindu-se de "drogul biberon" sau de "drogullovitura de ciocan", metafore tendentioase, dar nu lip site de corespondente semantice. Conform psihoterapiei psihanaiitice, singurul aparat capabil de a inregistra fenomenologia psihica a pacientului este psihismul terapeutului, :'l' earui "neutral itate binevoitoare" ii asigura obiectivitatea in comunicare. In plus, psihanaliza acrediteaza eomportamentul bolnavului cu un anumit sens, evident simbolic, pe care, in coneeptia sa, nurrai 0 perspectiva psihodinamica il poate descifra ~i reintegra in efortul rabdator al reconstructiei psihice. In domeniul sau aplicativ, psihoterapia psihanalitica preconizeaza crearea, intre medic :;;ibolnav, a unui j"'spatiu analitic, in care singurul mod de expresie autorizat este cuvantul" (P. Ginestet et al. 1979, p. 8). Oriee interventie psihofarmacologica nu face decat sa perturbe acest spatiu, prejudiciind relatia medic-pacient ~i,bineinteles, vindecarea accstuia. La randullor, psihoterapiile de inspiratie psihanalitica sunt orientate in doua direqii, ~l anume: - asupra evolutiei relatiei medic-bolnav ~i a fenomenelor care apar in campul intersubiectiv ~i - asupra mutatiilor structurale care apar in cursul psihoterapiei, priiltre care reechilibrarea afectiva :;;iizolarea focarului nevrotic joaca un rol predominant. Mentionam insa ca ~i in conditiile acestor psihoterapii, al caror scop consta in restabilirea echilibrului afectiv si nu in modificarea unor organizari conflictuale profunde (care constituie un scop al psiha~alizei clasice), interventia psihofarmacologiei determina perturbari care se manifesta atilt la nivelul rational, prin alterarea caracterului simbolic al schimburilor intersubiective, cat si la nivel structural, intrasubiectiv, prin modifiearea caracterului mutatiilor psihopatologice care au loc in cursu 1 terapiei. In plus, intrucat 451

orice mediCfu"'11ent este investit cu 0 valoare sitnbolica, prescrierea sa de catre psihoterapeut ar "contamina" neutralitatea acestuia ~i implicit ar perturba dinamica intersubiectiva a relatiei sale cu pacicntul. Tocmai de aceea printre principiile psihoterapiei psihanalitice se inscrie pastrarea "neutralitatiiHpsihoterapeutului ~i mentinerea "asepsiei campului analitic". Totu~i, In anumite situatii, cfmd securitatea imediata a bolnavului este in perieol, psihanaliza aceepta ca acestuia sa i se of ere "carja farmacologidi".

5. Terapia bifocaIa - compromisul psihanalistului, impus de amenintarea existenrei pacientului In cazurile de urgenia psihiatrica, instari d~p'resive 9i intotdeauna cfmd bolnavii sunt animai! de idei ~i tentative autopunitive,-pslhanaliza aceepHi ca acc9tia sa urmeze tratamente farmacologice active: la cura psihoterapeutica se adauga medicatia psihofarmacologidi. Intrucat starea psihica a pacientului impune luarea totala in sarcina a acestuia, se considera ca este logic nu numai de a cOD.jugaabordarea chimicii 9i psihoterapeutica, ci 9i ca ambc!c sa fie furnizate de acela9i terapeut. Sub aspect psihoterapeutic, medicul va putea astfel sa foloseasca investitia pozitiva a medicamentului, actionand totodatfrpsihologic asupra sUirii regresive a pacientului. Astfel, in practica terapcutica, medicul este determinat deseori de a juca simultan rolul chimiotcrapeutului ~i al psihoterapeutului, in functie de situatia clinica, punand pe primul plan unul sau altul din aspectele pcrsonajului sau. In cazurile in care tratamentul se impune per1Jru 0 lunga dmata, rolurile de psihoterapeut 9i de chimioterapeut sunt diferentiate ~i asigurate de doua persoane eu sareini terapeutice distincte. Desigur, In aceste situatii, psihanalistul nu va "prescrie droguri", ci va forma imprellna cu un pSlhiatru diada psihoterapeut-chimiatru, in cadrul direia primul i~i pastreaza ne9tirbite valentele psihoterapeutice, in timp ce al doika realizeaza prescriptiile psihofarmacologice. Totu9i la anumite consratuiri ~i congrese sa inslst~t aSllpra faptului ca, chiar 9i in aceste situatii de dualitate '\erapeuticd, pacientul trebuie incredintat psihanalistului, ilustrandu-se astfel tendinta hegerhonidi a psihanalizei asupra ansamblului terapiei bolnavilor psihici. S-a preconizat de asemenea ca ~i coterapeutul"prescriptor de droguri" sa fie psihanalizat (SUpllS,desigur, unei analize didactice), pentru a se realiza astfel 0 formatiune omogena, In cadrnl eareia eei doi terapeuti sa-f?ipoata schimba rolurile. eu toate aeestea, tcrapia bifocaHi nu pare sa rezolve dedit in parte perturbarile (respectiv "contaminarile 9i fenomenele de bruiaj") pe care Ie implica interventia psihofannacologica; in eel mai bun caz, prin aceasta bifocalitate a terapiei pot fi eliminate alterari marginale (conjunctural-relationale), deci intersubiective dintre pacient ~i psihoterapeut, ramfmand nerezolvate cele profunde, intrasubiective. In ansamblul lor insa, asertiunile privitoare la bifocalitatea tratamentului 9i la psihanalizarea psihofannacologului au mai mult valoare metodologidi decat aplicabilitate 452

-

practidi ~i ilustreaza, a~a cum se arata intr-un studiu asupra pozitiilor psihanalitice in fata chimioterapiilor psihiatrice, "pretentiile hegemonice ale terapiei analitice", :tara ca acestea sa fie insa acreditatc cu rezultate terapeutice. eu toate acestea, protagoni~tii psihanalizei modeme ingaduie compromisuri, declarand ca psihofannacologia Hirge~te posibiliHitile psihoterapiei ~i permite sa abordam cu un echipament conceptual analiza bolnavilor anterior refractari la arice psihoterapie veritabila.

6. Evidentele psihofarmacologiei eHnice ~i postulatele psihoterapiei anaHtice

I1

l

I

InaGtivitatea practica, psihanali~tii sunt insa muIt mai concesivi deditindisputa teoretica 9i inca din perioada de ascensiune a psihofarmacologiei multi terapeuti de formatic psihanalitica, de9i eu rezerve, incep a accepta adaugarea chimioterapiei la metodele lor. Totod<1tasupozitia psihanalitica, in virtutea careia interventia neurolepticelor ar diminua dorinta de vindecare a pacientilor, este pusa la indoiaUi, infirmandu-se faptul ca anularea anxieUitii ar diminua motivatiile pentru tratament in cadrul psihoterapiilor psihanalitice. De asemenea, inca din perioada anilor '60, a inceput sa secristalizeze convingerea ca in starile de urgenta psihiatru:a, mai ales in cele ocazionate de fenomenologia psihotica, interventia psihofarmacologica apare nu numai ca 0 altemativa dezirabila, ci ~i ca 0 indicatie terapeutica incontcstabila. Totodata, lrltr-o dezbatere ocazionata de aniversarea a doua decenii de la aparitia psihofarmacologiei, avand ca tema Hneuroleptice ~i psihoterapii", argumentandu-se asocierea celar GOUaoricntari terapeutice se mentiona ca "deblocarea prin psihoterapie a unei stari de angoasa care ar mobiliza 0 energie biologica importanta nu constituie un argument suficient pentru a respinge, in cursul psihanalizei, arice recurs chimioterapeutic" (J. P. Muyard, 1975, p. 288). 6.1. Observatii ale psihanali~tilor asupra utilizarii comparative a psihoterapiei 5i , a neurolepticelor. "

Acceptand ca "factorii psihodinamici" nu acopera in intregime etiologia psihozelor, psihanaliza considera actualmente ca ace~tia sunt factori esentiali ai determinarii bolilor psihice ~i "pot fi modificati prin metode psihoterapeutice", mentionandu-se totodata ca "psihoterapia nu ataca toate elementeIe etiologice" ~i Hnupoate fi considerata compIet specifica" (S. Arieti, 1974, p. 527). Pomind de la aceasta asertiune concesiva, mentionam ca ~i in alte studii de psihoterapie, numero~i psihanali~ti, rrflilti dintre ei consacrati, au recurs la 0 "testare sistematica" a efecteIor neurolepticelor asupra "proceselor psihodinamice". Astfel de studii au fast initiate la lnceputul anilor ' 60 ~i se pare ca G. J. Sarwer-Foner (1960) ~i M. Ostow (1962) au fost "primii psihanali~ti care au discutat orientat psihanalitic" (Myrna 453

M. Weissman, 1981, p. 1314).

I

~l

II

I

Mentionam ca in aceasta perioada, de~i s-a discutat deschis, problema nu a fost abordata sub aspectul opozitiei psihofarmacologie-psihanaliza, ci numai din puncml de vedere al necesitatii coreHirii lor, adunfuldu-se argumente in sprijinul complementaritatij metodelor. Se mentiona insa ca psihofarmacologia aduce doar a ameliorare a elementelor formale simptomatologiee, numai psihanaliza a,vand aeees asupra proceselor patologice. Cu toate aeeste limite, studiile eitate au totu~i meritul de a fi aparut intr-o tara li.nde psihanaliza era consacrata, detinand suprematia terapeutici1 ~i intr-o perioadil in care opozitia psihofannacologie/psihoterapie parea ireductibiHi. Studii ulterioare asupra acestei probleme s-au dovedit a fi mai cutezatoare, eel putin sub aspectul metodologiei de cercetare, in care s-au analizat comparativ, pe grupe paralele de pacienti, eficacitatea psihoterapiei psihanalitice "active" rara medicatie, a psihoterapiei psihanalitice cu medicatie neuroleptica adjuvanta ~i a medicatiei (fenotiazinice) tara psihoterapie. S-a constatat astfel influenta favorabila a substantelor psihofarmacologice asupra curei psihoterapeutice psihanalitice. Acceptand influenta neurolepticelor asupra proceselor psihodinamice, psihoterapeutii psihanali~ti considerau ca raspunsul terapcutic final este dcterminat de modulin care ameliorarea simptomelor poate fi integraU'i in psihodinamica proprie a pacientului. Cu aIte cuvinte, substantelor psihofarmacologiei Ii se atribuia rolul de adjuvante psihanalitice, aportullor fiind remarcat in masura in care putcau estompa defensele ~iconflictele, redistribuind energiile pulsionale in cadrul psihodinamicii personale. Consideram ca ultimul act al disputei psillOfarmacologie/psihanaliza este in curs de desfa~urare, eficacitatea neurolepticelor in competitia cu psihoterapia psihanalitica fiind probata nu numai in privinta pacientilor cu psihoza acuta, ci ~i in tratamentul pacientilor psihotici cronici. Astfel, L. Grinspoon et al. (1972), L. Grinspoon ~i R. I. Shader (1975) au cercetat comparativ efectele psihoterapiei psihanalitice (de lunga duram) ~iale neurolepticelor asupra pacientilor schizofrenici cronici. Elaborat dupa 0 metodologie riguroasa (rezultatele tratamentelor fiind consemnate tn scale de evaluare comportamentaHi si simptomatologica), acest studiu, care a durat peste doi ani, a , consemnat, printre alte conc1uzii, faptul ca: - grupul de pacienti care a fast tratat cu fenotiazine ~i psihoterapie psihanalitica a obtinut rezultate "semnificativ superioare" faFi de grupul care a primit placebo ~i psihoterapie psihanalitici1; - pacientii care au fast tratati timp de doi ani prin psihoterapie psihanalitica ~i placebo nu au inregistrat modifid'iri ale starii psihice; - pacientii care au fast tratati timp de doi ani prin psihoterapie psihanalitica perioada in care, timp de 10-12 luni, au primit ~i fenotiazine, au inregistrat ameliorari ale starii psihice numai in intervalul in care au unnat tratamentul psihofannacologic, dupa care "starea lor s-a stabilizat", dqi psihoterapia psihanalitica a continual. Mentionam ca in cadrul acestor studii tratamentul psihanalitic a fast asigurat de psihanali~ti "seniori", precizarea impunandu-sc prin aceea ca altar cercetari, cu rezultate asemanatoare, Ii s-a "

454

repro;;at faptul ca in psihoterapie au fost folositi psihanali9ti incepatori. eu toate ca sunt edificatoare, aceste studii, ca 9i altele similare, sunt inca putin cunoscute 9i nu pot fi considerate ca hotaratoare. Ele au fost efectuate pe un numar restrans de pacienti selectionati dupa un singur criteriu, acela al diagnosticului boEi, ignorandu-se alte caracteristici ale acestei afeqiuni care cuno3.?te 0 etiologie plurifactoriala 91 un polimorfism clinic extrem. eu to ate aceste considerente, studiile amintite sunt deosebit de semnificative 9i nu mai putin pertinente. Ele rididi mari semne de intrebare asupra eficientei psihoterapiei psihanalitice in psihoze :;:i problema retrimiterii acesteia spre tratamentul starHor marginale ~i mai ales in nevroze. La aceste considerente de optiune ~imetodologie terapeutica se adauga actualmente aspecte de responsabilitate profesionala ~imorala, intrucat studii recente atesta. ca viitoml unui pacient psihotic depinde de oportunitatea tratamentului psihofannacologic al primilor ani de boaEl. Aceasta aseytiune este de natura sa tempereze ~i sa limiteze elanul ~i mai ales hegemonismul terapeutie al psihanalizei pe care continuatorii lui S. Freud I-au promo vat eu fanatismwl credintei care le-a determinat un anum it grad de cecitate asupra datclor ~tiintci. Eroarea lor primordiaia cansta in accca ca au uitat ori, tara indoiala, au ignorat ceea ce parintele psihanalizei, Cll geniala-i intuitie, a preconizat: "in viitor '10m putea poate sa exercitam 0 influenta directa cu ajutorul substantelor chimice speciale asupra cantitatilor de energie ~i asupra distribuirii lor in aparatul mental".

7. Extinderea indicatiilor psihoterapiei prin intermediul psihofarmacologiei Urmarind evolutia celor doua principale mijIoace terapeutice actuale, constaUim caopozitia psihoterapiei Ia aparitia ~i dezvoltarea psihofarmacologiei nua fost justificata, minimalizarea sau negarea acesteia fiind excesiva ~i disproportionata. Respinsa din considerente teoretice, psihofarmacologia a trebuit sa fie aplicata in virtutea necesitatilor practice, convergenta terapeutica spre care se tinde fiind tot mai mult invocata de insa~i evolutia clinidi. Acest fapt a fost preconizat dupa primele observatii clinice asupra efectului neurolepticelor ~i subliniat in mod constant de eatre clinicieni eu eel mai inalt prestigiu; astfel, nu numai ca chimioterapiile n-au restrans indieatiile psihoterapiei, ei, dimpotriva, Ie-au largit eonsiderabil, tacandu-Ie aplicabile la categorii de bolnavi care Inainte nu beneficiau de ele. Initial, aceasta extindere a actiunilor ~i indicatiilor psihoterapiei s-a realizat prin utilizarea substantelor psihotrope (In special hipnotice, dar ~ipsihoanaleptice) la edificarea unor metode psihoterapeutice ca narco~naliza, weckanaliza sau ~ocul amfetaminic ~i oniroanaliza. eu indicatii limitate, aceste metode au dominat terapeutiea psihiatriea a primului deeeniu postbelie, pana la aparitia neuroiepticelor. De~i bazate pe sub stante farmaeologiee, aceste metode terapeutice ramaneau in esenta lor psihologice ~i de aeeea nu au determinat controverse teoretice. Ulterior Insa, odata eu aparitia ~i extinderea 455

neurolepticelor, acestora Ii s-a reeunoseut doar 0 actiune superficiala, periferica ~i nespecifica. Treptat, prin observatii clinice ~i mai ales prin studii psihologice, s-a constatat ca substantele psihofarmaeologice au actiuni farmacodinamiee mai complexe ~iintrl'catva caracteristice; s-a constatat astfel ca psihotropele, de~i nu au 0 electivitate nosografica, dispun de 0 actiune evident-sindromologica, ea fiind net determinatii de structura chimica. Din acest punct de vedere, referindu-se numai la grupa neuro1epticelor, eonstatam ca, de~i exista c1inicieni care Ie acorda 0 actiune "globaHi", diferentiata mL'l1aiprin mfmuirea dozelor, studii mai aprofundate ilustreaza existenta unui speetru de actiune ce poate fi cuprins intre polul sedativ ~i eel ineisiv sau intre polul sedativ ~i eel dezinhibitor, dupa cum Ii se desriu "tipuri de actiuni", ca "antiautiste", "antidelirante", "antimaniee" etc. Acest grad, desigur limitat, de specificitate farmacodinamidi poate fi folosit cu succes in cura psihoterapeutica in functie de situatia clinica. Astfel butirofenonele, prin ~tergerea confuziei ~i clarificarea con~tiintei pot aduce mai rapid bolnavul cu 0 stare reactiva in fata psihoterapeutului, dupa cum anularea fenomenologiei seazoriale psihotice permi te abordari psihoterapeutice. De asemenea, substantele tranchilizante, dar mai ales neuroleptieele sedative, prin anularea anxietatii pregiitesc interventia psihoterapeutica in situatiile de tensiune afectiva, dupa cum timoanalepticcle permit efeetuare psihoterapiei in orice stare depresiva. Substantele psihofarmacologice pot fi utilizate in cadrul unei "desehideri" psihoterapcuticc sau in anumite momente ale curei, de exemplu atunci cand survin faze de rezistenta, in care balnavul cautu sa scape de "aprofundarea conflictelor". Actualmente exista observatii conform carora psiltofarmacologia nu este folosita munai in psihoterapiile zise rationale, de sustinere sau superficiale, ci ~iin cele de inspiratie psihanalitica, unde rolul sau consta nu numai in actiunea antisimptomatica, ci ~i in reorganizarea psihodinamica. Aceste deplasari, detumari ~i reorganizari ale "eeonomiei psihiee", realizate prin interventii psihofarmacologice, pot servi seopurilor restauratoare ale psihoterapiei psihanalitice. to

8. Tendinta, actuala generala a terapiei psihiatrice: asocierea mijloacelor psihofarmacologice ~ipsihoterapeutice .

Neeesitatea asoeierii psihofarmaeologiei eu psihoterapia a fost preeonizata imediat dupa lansarea in praetica a neurolepticelor, dind, la coloeviul de la Paris consacrat aetiunii clorpromazinei, se mentiona ca este absolut necesar ca aceste doua mari forte terapeutiee, farmacoterapia ~ipsihoterapia, sa fie administrate concomitent. Astfel de asertiuni aparute in cursul deceniului care a urmat descoperirii primului neuroleptic erau nu numai "logice", dar ~inecesare, fiind imp use de instauratia practieii terapeutice ~ide insatisfactia orientarii exclusive farmaco- sau psiho- terapeutice. Acuitatea acestor probleme a continuat sa creasdi treptat, astfe! ineat raporturile dintre psihoterapie ~i psihofamlaeologie sa apara 456

pe primul plan al preocuparilor speciali~tilor din lumea intreaga. Imperativul unitatii fannaco-psihoterapeutice, amplu dezbatut ~i argumentat de c1inicieni, s-a dovedit comprehensibil, dar in metodologia sa concret-aplicativa era greu realizabil, fiind grevat de multiple impedimente, printre care mentionam: - spitalizarea, de relativ scurta aurata, impunea 0 actiune terapeutidi concertata, eventual focalizata, care nu putea fi realizata dedt prin mijloace biologice ~imai ales psihofam1aeologice; - flind de scurta durata, spitalizarea nu permitea realizarea unei psihoterapii propriuzise, care, de obieei, este larg e~alonaHi in timp, impull<'indu-se a fi continuata dupa extemare prin preluarea pacientului de catre medicul din teritoriu; -terapeutul ce asigura asistenta ambulatorie, spre deosebire de cel din spital, are -dificultati in aplicarea unui tratament neuroleptic optimdin cauza efectelor secundare, constant manifestate chiar la posologii corespunzatoare; ~ limitarile iinpuse terapeutului din teritoriu in privinta acordarii coneediilor medicale impiedioa de asemenea ap1iearea eorespunzatoare atratamentului •psihofarmaeologic, creiind facilitiiti superioare aplicarii tratamentului psihologic. La aceste dificuWW formale, dar in acela~i timp reale, se adauga altele, pur medicale, de ordin farmacodinamic ~ipsihotcrapic, privind modalitatea asocierii psihofannacologiei eu psihoterapia, intrucat folosirea medieamentelor in psihoterapie necesita un studiu individual faarte adiincit al aetiunii lor. Nevoia asocierii psihatropelor la psihoterapie, ca~imetodologia acestei asoeieri, este eu atat mai insistent invocam de clinicianul psihiatru eu dit el cunoa9te limitele interventiilor strict psihologice 9iapreciaza benefieiile legate de specificitatea de actiune 9i de forta substantelor psihotrope. Mentionam insa, ca ceeace s-a invocat inca de acum 20 de ani privind elaborarea unei met()dologii a asocierii psihofarmacologiei eu psihoterapia nu s-a realizat,cu toate ca aceasta cerinta a fost formulata in mod treptat; cu alte cuvinte, dupa cuno~tinta noastra, nll exista in literatura de specialitate nici un studiu coneret 9i niei a lucrare tearetica .teferitoare la modul de combinare a celor doua mijloace terapeutice, prejudiciindu-se 0 reus,ita mai depEna a tratamentului . astfel .

9. Asupra unor modaliHiti concrete de asociere a psihofarmacologiei cu psihoterapia In lipsa unui studiu consaerat aeestor probleme, redam unele aprecieri ~i observatii care, dqi nu au fost experimental validate, pot servi ca orientare generaHi pana cand vor putea fi verifieate. Astfel, in schizofrenie, dupa estomparea fenomenologiei clinice acute, tara a intrerupe tratamentul psihofarmacologic, se recomandi:i 0 curapsihoterapeutica l1epsihanalitica in sensul unei "pedagogii a realului", De asemenea, in cursulunei ~psihoterapii, se poate interveni psihofarmacologic atunci cand bolnavul s-ar gasi intr-un cerc repetitiv de atitudil1i stereotipe. In aeeste situatii, efectulactiunii neuroleptice se 457

face imediJI simtit, fiind ilustrat (~i in cadrul ~edintelor) printr-un "nou nive1 al fenomenelordefensive", in timp ce "produqiile psihotice sunt eliberate cu u~urinta, cu slaM retinere" (P. Bailly-Salin, 1975, p. 226). Sub unghi opus, aplicarea unei psihoterapii in cursuI tratamentului psihofannacologic permite pacientului sa tolereze mai bine "faza de actiune 1atentii" a medicamente1or. .."marind totodata toleranta la efectele secundare" (R. Ey, P. Bernard, Ch. Brisset, 1978, p. 1110). In ceea ce-l prive~k terapeutuI are astfeI posibiIitatea de a exploata modifidirile simptomatice "in vederea reluarii controlului ~i securitatii Eului", amelioriind in acela~i timp relatia terapeutului cu pacientuI in ultima faza a curei "pentru a nu etemiza dependcnta subiectului fata de medicament ~i de tcrapeut" (Ibidem). La randulIor, clinicienii de orient are psihanalitica resimt insatisfactia rezultatelor psihanalizei preconizand, cel putin pentru "cazurileextranevrotice", pe de 0 parte modifidiri in "tehnica analitica", pe de alta parte intcrventii psihofarmacologice. In acest sens, se subliniaza ca, utilizand simultan resursele psihoterapiei inspirate din psihanaliza ~i mijloace farmacologice, sunt sporite ~ansele terapeutice. Incercand 0 sistematizare a influentelor reciproce intre psihofarmacologie ~i psihoterapie, putcm descrie anumite tipuri de interactiuni posibile. Mentionam insii cii ele nu sunt univoc pozitive, in sensul ca nu sunt convergente sau cumulative, astfelincat constatam, din ambele directii, efecte pozitive ~i negative, dupa cum unneaza: - efecte pozitive ale psihofannacologiei asupra psihoterapiei, care sunt ilustrate, prin reducerea simptomatologici ~i in special a tensiunii afective, anularea insomniei, ameliorarea capacitatilor de comunicare, a contactelor interpersonale, favorizand aparitia un or noi posibilitati de re1ationare; ~ - efecle negative ale psihofarmacologiei asupra psihoterapiei, exprimate prin sciiderea tonusului emotional, a capacitatii de rezonanta afectiva ~i, consecutiv, prin "distantarea" fata de problematica situationaHi ~i interpersonal a; se constata totodata 0 diminuare a motivatiei de vindecare ~i a capacitatii de participare la actul terapeutic, prin accentuare regresiunii ~i perpetuarea dependen~ei, odata cu cre~terea increderii "magice" in terapeut; in ceea ce-l prive~te, avand posibilitatea40 utilizarii medicatiei psihofannacologice, terapeutul este incurajat de a folosi acest mijloc terapeutic facil, cu tentatia de a-I manui uneori mai muIt in mod autoritar-agresiv decat tolerantcomprehensiv; - efecte pozitive ale psihoterapiei asupra psihofannacologiei, care constau in primuI rand in facilitarea compliantei pacientului privind prescriptiile medicamentoase ale terapeutului; acest fapt, ale carui implicatii depa~esc ariile medicale, avfmd largi ecouri sociale, constituie totodatii cheza~ia realizarii unei autentice relatii interpersonale; - efecte negative ale psihaterapiei asupra psihofannacologiei, relativ rar intalnite ~i sporadic semnalate, care canstau mai ales in cre~terea anxietatii ori a ideatiei psihotice, fapt ce interfereaza negativ actiunea substante10r neuroleptice. Aceasta sistematizare este larg orientativa ~i mentionam ca interactiunea dintre psihofannacologie ~i psihoterapie (de~i se cere atent studiata) nu poate fi standardizata, 458

in practica dovedindu-se a fi individualizaHL Mentionam totodata faptul ca asocierea celor doua mijloace terapeutice, atat de diferite in plan metodologic-procedural, cat ~iin mecanismuI lor actional, impune analiza atenta nu numai a actiunii fmmacodinamice in contextul modifidirilor psihodinamice, ei ~i interactiunea acestor procese, declan~ate pe cai ~i prin mijloace diferite. Fiind evident ca chimioterapia ~i psihoterapia sunt chemate sa se umeasca ~i sa se articuleze tot mai strans, se impune acum cunoa~terea modului ~i mecanismelor prin care actiunea fannacodinamicii este susceptibila sa influenteze ~i sa reorganizeze proeesualitatea psihodinamica. Este posibii, ca rezultatele unor astfel de cercetari sa determine reorientarea atitudinii noastre privind alegerea metodei psihoterapeutice, care nu se va mai face in funqie de caracteristici nosografice, ci de reactiile personale ale pacientului· ~ide modifidirile relativ specifice, produse de substantele psihofarmacologice. Studiilc comparative asupra eficacitatii psihofarmacologiei sau psihoterapiei in ansamblul tcrapcutic1i psihiatrieesau numai al unor entitilti nosografice au ca seop sa sedimcnteze ~i sa cristalizeze controverselc asupra prioritatii sau exclusivitatii uncia dintre mijloacele terapeutice. Filra indoiala ca studii mai numeroase, mai ample ~i mai reprezentativc vor aduce noi c1arificari in aceasta altcmativa terapeutica, asupra eareia majoritatca dezbaterilor au fost teoretice ~i bazate pc observatii empiriee. In stadiul actual al cercetarilor, opinii1c psihiatrilor converg catre un consens fannacopsihoterapeutic in cadrulcaruia, in fu~ctie de caracterul entitatii nosografice ~i aspectul manifesHirilor clinice, var fi stabilite oportunitiiti terapeutice. Exista sufieiente argumente pentru ca "sa se realizcze 0 reuniu;;.e armcnioasa ~i ~tiintifica a metodelor psihologice eu cele chimioterapeutice atat in sensul precizarii dinamicilor psihologice ;--< .. uC -< ._~. "'1 me d:~~ -. P:>111Vl10p, __a.~._ - ,-"u ~~._: ~,,1a11 :>lauluUln -·-1.'1:-;;; d'lCa~ll ~·';lor -; 1UUuse llalaU1enlU 1'-'am~Ulos 91""'1 91 pon den. comune a ceIor doua metode discutate" (V. Predescu, L. Alexandrescu~ T. Ciurez, 1980, p. 164). Acest Iucru se impune aetualmente ea 0 neeesitate axiomatiea, eu atat mai mult eu cat eereeUiri1e asupra etiopatogeniei bolilor psihice ilustreaza natura lor plurifactoriala. Pomind de la aceasta eonstatare, "eonceptii1e contemporane despre boala psihica recunosc ca evolutia tulburarilor psihiatrice majore poate fi influentata aHit de factori psihologici, cat ~i biologici" (S. Marder, 1981, p. 359). In cadrul acestei sinteze terapeutice, dialectica re1atiei psihofannacologie-psihoterapie va constitui pentru medic obieetul judecatii clinice. Para indoiala ca raportul dintre aceste doua mij10ace terapeutice imbraca aspectu1 unei eontradietii dialectice; din punct de vederc cronologic psihofannacologia trebuie aplicatii prima, la debutul afectiunii, adresandu-se "bios"-ului, elementul prim in ordinea ontica. Psihoterapia, Inscrisa in plan secund, se aplica dupa ce a diminuat sau s-a stins simptomatologia, adresandu-se fundalului psihic, sistemului ideativ, pe care, (in functie de metodologia sa) il restructureaza, il reorganizeaza, il sustine,l1 deconditioneaza sau il directioneaz1'i. In cazuri grave, psihofannacologia readuce bolnavul psihic in arii1e umanului, iar de aici psihoterapia 11reintroduce in randurile semenilor. De aceea, cu cat este mai ampUi ~i mai alienanta simptomatologia, cu atat este mai necesara 459

psihofarmacologia ~i, dimpotrivii, pe masura ce fenomenologia clinica i~i reduce acuitatea psihopatologica, devine Cll ata! mai eficace interventia psihoterapeutica.

BIBLIOGRAFIE Achaintre, A., Balvet, P., Actualites de therapelltiqlle psychiatriqlle. Masson, Paris, 1963. Arieti, S., Interpretation of Schizophrenia. Basic Books, New York, 1974. Bailly-Salin, P., Neuro/eptiques et PsycllOtherapies, In: "Confrontations Psychiatriques", 1975, ] 3, p. 225-246. Ey, H., Bernard, P., Brisset, Ch., Psychiatrie, Masson, Paris, 1978. Ginestet, P., el. aI., Chimiotherapie Psychiatrique, Masson, Paris, ]979. Grinspoon, L., el. at., Schizophrenia: Pharmacotherapy and Psychotherapy, Williams-Wilkins, Baltimore, 1972. Gllyotat, J., Nellroieptiqlles et psychotherapies, in: "Confrontations Psychiatriqlles", 1975, 13, p. 225-246. lonescll. G., Priority and efficiency in psychiatric treatment. A comparative study ofpsychofarmac%gy, in: "Revue Roumaine des Scienccs Sociales, sene de'Psychologie", Bllcure~ti, ]983,27,2, p. 123-140. ]onescll, G., PsillOterapia in condifiile psihofarmacologiei, in: Psihologie clinici1. Sinteze de psihologie contemporana, (coord. G. [onescu), Ed. Academiei, Bucure~ti, ] 985, p. 308-334. lonescu, G., The dialectical content of dynamic psychology, in: "Revue Roumaine des Scicnces Socialcs, seric de Psychologic", Bllcllre~ti, 1986,30,2, p. 135-/51. • Iunescu, G., Istoria Psihoiogiei Medicale in Romdnia. 55 de ani de activitate, in: Ncurologia, Psihiatria, Neurologia, 1989,34,3,178-18].

Mardcr, G., Combining Family Therapy and Pharmacotherapy. In: Family Therapy and Major Psychopatology (M. R. Lansky, Ed.), Grune Stratton, New York, 198], p. 359-375. Muyard, J. P. Nellro/eptiques et psychotherapies. In: "Confrontation Psychiatriques", 1975, 13, p. 225-246. Ostow, M., Drugs in PsycllOanaZvsis and PsychOlherapy, Basic Books, New York, 1962. Predescu, Y., Alexandrcsct!. L., Ciurez, T., Dimensiuni actuale ale terapiei biologice ill afectiunite psihice, in: "Neural. Psihial. Neurochir.", 1980,25,3, p. 161-183. Sarwer-Foner, G. J., The Dynamic of Psychiatric Drug 17lerapy, Charles Thomas, Springfield, 1960. Weissman, M. Myrna, Psychotherapy and its relevance to the Pharmaco'fherapy of Affective Disorders. In: "Psychopharmacology. A generation of progress", (M. A. Lipton, A. Dimascio, K. F. Killam, Eds.), Raven Press, New York, 1981, p. 1313-1321.

460

Contents Foreword Chapter I

11

MEDICAL PSYCHOLOGY, CONTENT AND SUBJECT AREA

15

I. Etymological so':rces and meanings in clinical psychology 15 2. Clinical psychology: controversial notion including a generally accepted reality 18 3. The notions of "clinical" and "medical" psychology between semantic rigor-oussness and operatIOnal use .....................•................................................................................ 19 4. On sphere and contents of medical psychology :::::::::::::::::::::::::::: 21 5. On history and tendencies of medical psychology 23 6. Connection and convergence bctween medical psychology and psychiatry 27 6.1. The interdisciplinary character of psychiatry unites medical and psychological knowledge 28 6.2. Medical psychology and biological psychiatry .........................•..• ~.w'-'•••...••••..•............••..•.....• 31 7. Interferences and relationships between medical psychology and psychopathology 32 8. Medical psychology problems from a sociological and social psychology perspective 34 8.1. lvledical action ~s a social fact. 35 8.2. Social problems of some personal psychological situations and their extrapolation to medical actions 35 9. Medical psychology. medica! pedagogy, and psycho-pedagogy 37 9. I. Treatmcnt compliance and elements of medical pedagogy 37 9.2. Behavioral regression from a medical pedagogy perspective 38 9.3. Medical psychology in chronic medical conditions 39 10. Moral education and medical psyc'hology ........•................................................................................. 39 References 42 Chapter II

PSYCHOLOGICAL CONDITION IN CLINICAL MEDICINE ................................•.......•............• 45 1. Traditional character of psychology/clinical medicine relations, as illustrated by the mind-body unity 2. Contribution of personology to the medical involvement of psychology 3. Inter.professional relations in the main psycho-medical areas 3.1. Contents of physician/psychologist professional relations 3.2. Particular aspects of physician/psychologist professional relations 3.3. Bias, suppositions, and certainties in physician/psychologist professional relations 4. Status of psychologist in the clinic and in the therapeutic team 5. Specific problems for the psychologist in clinical work. 6. The psychologist as a psyehometrist. 6.1. The psychometric exam - status symbol of clinical psychologists 6.2. On the usefulness of psychometric findings in the clarification of clinical issues 6.3. Self knowledge and self-psychodiagnosis of clinical psychologists 7. The psychologist as diagnosis maker 8. The psychologist as psychotherapist. 9. The psychologist as research worker 10. Directions of development of clinical psychologist in some European and American countries 10.1. Development of medical psychology,in Germany 10.2. Development of medical psychology in France 10.3. Development of medical psychology in the United Kingdom 10.4. Development of medical psychology in Russia 10.5. Development of medical psychology in the US .........................................•............................ 10.6. Medical psychology in Cuba

45 48 50 50 51 52 54 55 57 57 59 60 61 62 64 66 68 69 69 70 71 72

461

10.7. Medical psychology 10.8. 1'viedicalpsychology 10.9. Medical psychology 10.10. Medical psychology 10.1 L Medical psychology References

in the Czech Republic and Slovakia in Spain in Portugal. in Mexico and South America in Rumania

Chapter III

72 72 73 73 74 75

!,

NORMAL AI\1) PATHOLOGICAL IN PSYCHOLOGICAL LIFE ..•............................................. 79 1. Criteria and coordinates of mental health 1.1. !vIental normality 1.2. Normality and health 1.3. Mental health in a negative formulation 1.4. Mental health in a positive formulation 1.5. Optimal mcntal health .........................• ;-:,....•.•.., .........................................................•............... 2. Meanings. definitions, and aspects of mental health 2.1. Health as adaptation 2.2. Health as average or norm , 2.3. Health as process and development. 2.4. Health as soci:ll integration 2.5. Heal th as ~,,·«luc , ,

: 0<

••••••••••••••••

2.6. Mental health from a moral perspective 3. Mental hdth and mental illness. Meanings of mental illness 3.1. Discase, a concept subject to reevaluation from the perspective of chronicization 3.2. Disease and abnormality 3.3. Dis..:ase and society 4. Forms and means of prevention of mental disorders and achievement of mental health 4. i. Evuiutiol1 of measures and action$ of psycho. hygiene and prevention 4.2. Goals and directions of psycho. hygiene measures .':: 4.3. Psycho.prevention and the main categories ofprevcntion of menta! disorders

79 79 8fr

81 81 81 82 82 83 83 34 84

85 ' 86 86 87 87 89 89 90 91

::;:~~c:~da~~~~~~~~~~· ::::::::::::::::-:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ~j 4.6. Tertiary prevention References Chapter IV

94 95 •

TIME AN1) ILLNESS. TIME ISSUES FROM A PSYCHO-MEDICAL PERSPECTIVE ........•...97 1. Dialectic unity of time and space: arguments from psychopathology : 2. The bio.chronomctrical dialectic unity 3. The development of the notion of time and the consciousness oftime 3.1. The genesis of the consciousness of time 3.2. Abstention, postponement, and wait. operational elements of the pedagogy of time 3.3. Perception and experience of time as a function of age 4. Bio.chronomctry and heterochrony 4.1. Heterochrony of cognitive development 4.2. Heterochrony of mental involution .............................•........................................................... 4.3. Heterochrony in organic involution 4.4. Heterochrony and thanatology 5. Bio.chronometry and hypnology 5.1. Rhythms and periods of sleep activity 5.2. Phases, stages, and durations of sleep activity as evidenced by bio.electrical studies 5.3. The rapid/slow sleep ratio ;.........................................•...............

462

97 99 100 100 102 102 104 105 106 106 107 108 108 109 110

5.4. Measurement of dreams 6. Time of events and the subjective consciousness of duration 7. Bio.chronometry and nosography 7.1. Bio.chronometrical evolution and nosographic taxonomy 7.2. Illness as temporal evolution and the character of the interpersonal therapeutic relationship 8. Dysmnesia and chronopathology 8.1. Disorders of separating present and past images 8.2. Invasion of present by images of the past 9. Elements of chronopathology in the main mental disorders 9. I. Perception of time in schizophrenia 9.2. Perception of time in delusional psychoses 9.3. Perception of time in mood disorders 9.4. Confusional states and perception of time 9.5. Korsakoffs syndrome and temporal orientation 9.6. Perception of time under the influence of drugs 9.7. Affective signification of time in psychopathology References 't Chapter V PSYCHOLOGICAL CONTENT OF CLINICAL DIAGNOSIS ..•..............................•................... I. Clinical epistemology and diagnostic validity 2. Medical diagnosis and etiological supposition 3. Medical diagnosis and pathogenic paradigms 4. Medical diagnosis and sociocultural consensus 4.1. Idiographic approach and diagnostic process 4.2. Nomothetic orientation and diagnostic perspective 5. Epistemic character of examination and the axiom of diagnose 5.1. The technical approach of clinical diagnosis : 5.2. Epistemic instances of clinical diagnosis 6. A premise of diagnosis: the ability to listen 6.1. Listening as demand of the patient. 6.2. Listening as physical disponibility 6.3. Listening as professional aptitude 7. Urgency of diagnostic orientation and management of the anamnestic relationship 7.1. Essential issues in the diagnostic process 7.2. Diagnosis between necessity of exploration and risk ofiatrogenia 7.3. Unitary (somatopsychological) character of examination and the verisimilitude of diagnosis , 8. Models and standardization of relation toward diagnosis 9. A request of clinical diagnosis: the opportune therapeutic intervention 9. I. Overinvestment of diagnosis and minimization oftreatment.. 9.2. Diagnosis. preliminary and necessary instance of the treatment 10. Diagnostic axiology, clinical reality, and ethical rigor 10.1. Axiological scale of clinical diagnosis: from surgical diagnosis to psychological diagnosis 10.2. Diagnosis of the patient's personality,- accreditation of his /her psychological,knowledge :' 11. Diagnosis as process of personalization of disease and annulment of the patient's personality 11.1. Psychological training and diagnostic validity 11.2. Relationship between severity of disease and personalization of diagnosis

110 112 113 113 115 116 117 117 118 I! 8 119 120 122 122 122 123 124 127 127 128 129 130 131 132 132 132 133 134 134 135 135 136 136 137 138 139 142 143 143 144 144 145 146 146 146

463

11.3. SU'·'3c;('tivityof experience of disease, difficulty of assessment, and the scholastic character of diagnostic process 12. Multidimensional diagnosis, an attempt to encompass the pathology of the whole hu:nan being References

147 148 150

Chapter VI F (

r

PSYCHOLOGY AND SUICIDOLOGY

(m •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 153 153

1. Current general issues of the phenomenon ofsuici7:!e 2. Significance and nature of the phenomenon of suicide 2.1. Suicide as single clinical manifestation of psychoses with an infraclinical course 2.2. Suicide as first symptom of a psychosis 2.3. Suicide as late manifestation of a depressive illness 2.4. Suicide as expression of a psychotic condition manifested under the appearance of a somatic clinical symptomatology 3. On the incidence and prevalence of the phenomenon of suicide : 4. Etiological supposition on suicide : 4.1. Socioeconomic factors

154 155 56 156

i

156 157 159 159

4.2. Psycho.sociological factors 4.3. Family pattern, marital status, and suicide 4.4. On the correlation among race, religion, and suicide 4,5. Influence of meteorological and cosmic factors on suicide 4.6. Degree of urbanization in the etiology of suicide 4.7. Occupational status and suicide 4.8. Suicide as a function of gender 4.9. Prevalence of suicidal acts in patients with medical and surgical conditions 4.10. On the heredity supposition in suicidal behaviour 5. Pathogenetic statements on autolytic manifestations 6. Characteristics of suicide as a function of age }-' 6.1. Suicide in childhood 6.2. SuiCide in teenage and youth 6.3. Suicide in adults 6.4. Suicide in the elderiy 7. On the evolution of means of committing suicide 8. Psychological problems of the homicidal phenomenon 8.1. Suppositions on the etiopathogeny of homicide 8.2. Homicide in the main psychiatric disorders 8.3. Infanticide .,

160 161 161 162 162 163 163 165 166 166 167

167 1•..•...•.....

'1> •••••••••••••••••••••••••••••••••••••

,

168 168 168 169 170 .170 171

172

8.4. Group suicide 9. Suicidal acts from a sociocultural perspective 9.1. Suicide and moral responsibility 9.2. Social and familial implications of suicidal actions ...................................................•............ 10. Aspects of professional and legal responsibility in suicide cases II. Preventive measures and therapeutical programs for persons at risk. 11.1. Hospitalization of suicidal persons 11.2. Problems of suicide prediction References

173 173 174 175 176 177 178 178 180

Chapter VII

PSYCHOLOGY OF THERAPEUTIC ACTIONS •••.•.•.•.•..........•..........•...•.................•......•.....•........ 183 1. Psychological issues and the evolution of the placebo phenomenon 1.1. Meanings of "placebo"

464

in clinical medicine .......•...... 183 , 183

1.2. History of the placebo phenomenon 2. Therapeutic value of the placebo effect 2.1. The placebo effect in the main somatic symptoms 2.2. On the placebo effect in the main psychiatric nosographic entities 3. Psychological factors of the placebo phenomenon 3.1. The patient as factor of the placebo effect , 3.2. The disease as factor of the placebo effect 3.3. The therapist as factor of the placebo effect 3.4. Quality of therapeutic relation and the placebo effect 3.5. Pharmaceutical form of the drug and the placebo effect. 3.6. The hospital as a placebo , 4. On the pathogenic mechanisms of the placebo phenomenon 4.1. Conditioning mechanisms from the placebo perspective 4.2. Suggestion by physician and the placebo phenomenon 5. Nonspecific factors of psychopharmacological agents 6. Issues of therapeutical relation in clinical psychopharmacology 7. On the compulsion of psychopharmacological prescription and the imperative of clinical ~nowledge 8. Therapeutic relation and transference issues References Chapter VIII PSYCHOTHERAPY:

PRINCIPLES

184 188 188 189 191 191 192 192 194 194 195 195 195 196 196 199

,

200 202 204

AND METHODOLOGY

1. Modem psychotherapy: sources and history 2. Psychotherapy as expression of culture 3. Definitions of psychotherapy ~, 4. Meanings and significations of the notion of psychotherapy 5. Theoretical sources and opcratio71al r710dels i:l psychotherapy 6. Methods and techniques in psychotherapy 7. Common (nonspecific) factors in psychotherapy 8. The range of objectives of psychotherapy 9. Psychotherapeutical orientations in various clinical situations and nosographic conditions 10. Selection of patients for psychotherapy and the initial, investigative.in-structive, interview (the orientating assessment in psychotherapy) 11. Frame and program of psychotherapy 12. Real and apparent effectiveness of psychotherapies , 12.1. The problem of spontaneous remission and its implications on outcomes of psychotherapy 12.2. Aggravation of patient's state by psychotherapy 12.3. On the comparative effectiveness of psychotherapies 12.4. Factors of effectiveness of psychotherapy 12.5. On the current possibilities of assessment of the results of psychotherapy References , Chapter IX PSYCHOANALYSIS AND PSYCHOANALYTICAL PSYCHOTHERAPY 1. Meanings and synonyms of the notion of psychoanalysis 1.1. Psychoanalysis as theory of the mind. l, 1.2. Psychoanalysis as method of investigation of the mind 1.3. Psychoanalysis as a method of psychotherapy 2. On the history of psychoanalysis and S. Freud's contribution to the construction of psychoanalysis .....................................................................................................•.

207 207 209 210 211 212 213 215 216 218 219 220 221

,

222 223 224 228 228 229 231 23 231 232 232

!

233

465

3. On the '!psychic apparatus" a:ld its "topologicalii'

instances

from the

perspective of the psychoanalytical theory 4. Significance of symptom from psychoanalytic perspective 5. Psychoanalysis as psychotherapeutic method 5.1. The range of psycholhcrapies: from classical psychoanalysis 5.2. Organization and frame of the psychoanalytical cure 5.3. Main techniques of psychoanalysis

w

" ., to behavioral therapy

5.4. Therapist :md patient in the analytic process ~ " 5.5. Therapeutic relation in the psychoanalytic approach , 5.6. The transference relation in psychoanalysis: transference, counter transference, transfer neurosis 5.7. Indications and counter indications of psychoanalysis References

235 240

••••••••••••••

"

24! 241 242 243 246 . 247 249 251 252

Chapter X COGNITIVE THERAPY 1. Theoretical sources of cognitive therapy : 2. Cognition, primary and central clement of cognitive theory and therapy 2.1. On the meaning: and definition of the notion of cognition 2.2. Involvement of cognition in psychology and psychopathology 3. Structure of cognitive theo!"'}and its relation with the pathogeny of depressive disorder 3.1. The cognitive triad 3.2. Co gni tive schemes 3.3. Cognitive dysfunctions or distortions 4. Structure of cognitive theory and therapeutic process 4.1. Main techniques of cognitive therapy 4.2. W"!..y of action of cognitive therapy 4.3. Associate and concurrent therapeutic elements of cognitive therapy 4.4. Didactic characteristics of cognitive therapy 4.5. Combim:-.tioll of cognitive therapy with antidepressant drogs 5. Indications and counter indications of cognitive therapy 6. Effectiveness of cognitive therapy: comparative results of main therapeutic approaches References

267 268 269

Chapter XI GROUP PSYCHOTHERAPY

271

1. Operationally of detInitions and range of synonyms of group psychotheraPies 2. History and evolution of group psychotherapy 2.1. Didactic principles in group psychotherapy : 2.2. Contribution of psychoanalysis to group psychotherapy 2.3. Group psychotherapy today 3. Organization of the therapeutic group 3.1. Selection of patients for group psychotherapy 3.2. Preparation of patients for group psychotherapy 4. Composition, structure, and functioning of therapeutic groups 4.1. Composition of therapeutic groups 4.2. Structure of therapeutic groups 4.3. Dynamic of participation of members to the therapeutic group 4.4. Functioning of the therapeutic group 5. Stahls and role of therapist in the coordination of group activity 5.1. Role of therapist in leading group activity 5.2. Therapist's personality and qualities that permit the fulfillment of the role of leader of the group

466

255 255 258 258 259 259 259 260 261 262 263 264 265 266 ~G6

271 273 274 275 277 277 278 279 280 280 282 283 284 287 287 288

5.3. Cotherapists (assistant or consultant therapists) 5.4. Expectations and obligations of group members 6. Course of group psychotherapy meetings 6.1. Stimulation of participation of members in group activity 6.2. Contents of communication 6.3. The theme submitted to the group's analysis 7. Integration of patients into the group and evolution of the group 7.1. Evolutive stages of therapeutic groups 7.2. Alternate meetings. a test of group mamration and a step toward society 7.3. Termination of group psychotherapy 8. The psychological specifics of the therapeutic group , 9. Main psychological processes arising in psychotherapeutic groups 9.1. Universalization. a means of dissolving solipsism 9.2. Cohesion. as process of valorization of the therapeutic group 9.3. Identification with the therapist 9.4. Transference. as unconscious attachment for a significant person , 9.5. Group pressure , 9.6. Ventilation a~d catharsis. as forms of free expression 9.7. Abreaction. as therapeutic cxpcrience ofEving again events and feelings 9.8. Intellectualization. as disponibiJity for kno,ving and mastering of reality 9.9. Reality testing. as disponibility for an objective evaluation of the world 10. The group as a therapeutic factor 10.1. The essential role of the group in the process of improvement and cure 10.2. Factors that inhibit the group spirit, decreasing the therapeutic value of the group 10.3. The patient ward as an open, hcterogenous group therapeutic unit II. Group psychotherapy from a psychoanalytical perspective 12. Classification of group psychotherapies 13. Relation between individual and group psychotherapy 14. Combined psychotherapy. a more and more frequently recommended therapeutic modality 14. L Combined psychotherapy from the perspective of integration of positive elements of dyadic and group relations 14.2. Character of psychodynamic and therapeutical processes in combined psychotherapy 14.3. InteractionaLstructured group psychotherapy 15. Observations on group psychotherapy in the main psychiatric nosographical entities 16. Group psychotherapy for chronic pain parients 16.1. Chronic pain. particular model of psychosomatic disorder 16.2. Organization of the therapeutic group for patients with chronic pain syndrome 16.3. Therapeutic approach within the group of chronic pain patients 7. Aspects of group psychotherapy in some psychosomatic conditions 18. Group psychotherapy for children and adolescents 19. Indications and counter indications of group psychotherapy References

i

Chapter XII PSYCHO DRA..MA.•......•......•....•.........................•..•...•.•.•..•....•....•..................•.••.•.•...•....•...•.....•..•.•••..•.• 1. The actuality and validity of the method 2. Psychodrama. as methodological repliC
289 290 290 291 291 292 292 293 295 295 296 297 298 298 299 299 30 I 30 I 302 302 303 304 304 , 305 307 308 312 313 314 315 316 316 317 320 320 321 322 324 325 328 328 33 1 331 332 333 334 335 337 339

467

References

:

340

Chapter XIII PSYCHOTHER<\PY IN PSYCHOSOMATIC DISORDERS 1. Psychosomatics from the perspective of its etiopathogenic validation and psycho therapeutical approach 1.1. Psychosomatic pathology range and content 1.2. Contribution of psychosocial factors to the etiology of psychosomatic conditions 1.3. Role of psycho traumatic events, conflictual and tklstrating situations, in the apparition of psychosomatic disorders 1.4. The "fundamental biological stress", consequence of affective loss 1.5. Psychosomatic iiiness from an ecological and psychotherapeutical perspective 1.6. The supposition of specificity of psychological conflict and its role in the psychosomatic response 1.7. Personality profile of psychosomatic patients from the perspective of the psychotherapeutic process 1.8. The necessity for psychotherapy in psychosomatic disorders, upon etiopathogenic considerations 1.9. Psychother:Jpy in psychosomatic diseases, inherent consequence of aholistic cl inicotherapeutical approach 2. Methodological problems in the psychotherapeutical approach of psychosomatic patients 2.1. Aspects of the doctor/patient relation in psychosomatic medicine, from a psychotherapeutic perspective 2.2. Objectives and attitude of psycho therapists with psychosomatic patients 2.3. Compliance and selection of psychosomatic patients for psychotherapy 2.4. Psychiatric consultation in the clinic for somatic diseases; .cCi1sul~ation liaiscTI psychiatry 3. Main psychotherapeutic methods used in the psychotherapy of psychosomatic patients 3.1. Supportive psychotherapy in psychosomatic conditions 3.2. Use of biofeedback in the therapy of psychosomatic conditions 3.3. On psychoanalytical opportunity in psychosomatic conditions 3.4. Combination of pharmacological and psychological therapy in psychosomatic conditions 4. Particularities of psychotherapy in the main psychosomatic diseases 4. I. Coronary disease from the perspective of clinical psychology and the psychotherapeutic approach ...............................................................•............................. 4.2. Essential arteria! hypertension. psychological and psychotherapeutic view 4.3. Bronchial asthma. psychopathology and psychotherapy ;: : 4.4. Duodenal ulcer. psychotherapeutical approach from a psychosomatic perspective 4.5. Ulcerative colitis from a psychosomatic and psychotherapeutic perspective 4.6. Rheumatoid arthritis from a psychosomatic and psychotherapeutic perspective 4.7. Excessive weight and clinical obesity from a psychosomatic and psychotherapeutic perspective 4.8. Psychopharmacological and psychotherapeutica! approaches used in limiting and reducing clinical obesity 4.9. Comparative analysis of effectiveness of psychotherapeutical and psychopharmacological approaches for reduction of clinical obesity 4.10. Results and recommendations in the psychotherapy of psychosomatic patients References 00 ••••••••••••••••••••••••••••••

00 ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

468

341 34 I 341 342 343 345 347 348 350 351 355 357 357 358 360 351 363 364 365 367 372 374 374 385 390 395 400 408 413 429 .437 441 442

Chapter XIV

PSYCHOTHERAPY Ai'm PSYCHOPHARMACOLOGY

447

1. The emergence of psychopharmacology in the context of psychological therapies 447 2. Origins of the opposition between psychopharmacology and psychotherapy 448 3. Narcissistic investment and pharmacological reality 449 4. Psychopharmacological science and psychoanalytical psychotherapy 0000 00 .. 000000 •.•. 00 .•.•..• 00 .. 0000.450 4.1. An opposition in principle: psychoanalysis vs. psychopharmacology 0000. 451 5. Bifocal therapy. the psychoanalyst's compromise. imposed by threats to the 00 .. 00 •...••..•........•.... 00 .••.•••••. 00 ••. 452 existence of his/her patients 6. Findings of clinical psychopharmacology and the postulates of analytical therapy 0000 ..•.•.•...... 453 6.1. Observations of psychoanalysts on the comparative use of psychotherapy and neuroleptics 00.••. 00 ....•......•......•.•.......••........•...... 00 453 of indications of psychotherapy through the intermediary of psychopharmacology .455 7. Extension 8. A current general trend in psychiatric therapy: the association of psychopharmacological and psychotherapeutical means 00 ........•....... 00 .•.........•... 00 00 .••• 456 9. On some concrete means of association of psychopharmacology w1th psychotherapy 00 00 •.... 457 References 00 .......................•....................•.......•........ 00 .•..•........... 00 .•.......•..... 00 ......•....•.....•••...... 460

'"

\

469

INDEX TEMATIC A Abordare idiografica 88, 131 Abordare nomotetica 88 Abreactie 47,244,302 Abstractie selectiva (specifica) 261 Act medica135 Actiune reflexa 236 Activitate hipnica 109 Activitatc psihotcrapeutica 211 "Agcnti de reiritarire sociala" 327 Agorafobie 98 Alianta terapcutica 148 Amenorce 427 Analiza transfemlui 250 Analiza viselor 245, 309 Analizator al timpului 112 Analiza didactica 226 Anaiiza de grup 272 A'laliza interminabila 251 Analiza tranzactionala 313 Anormalitate 87,131 Anxietate fata de egal 310 Anxietate legata de autoritate 310 Aparat psihic 221, 235 Aprofundare infinita 123 Aptitudinea ascultarii 134 Arbustul de coca 122 Arousal emotional 216, 422 Asociatie libera 235,309 Atentie flotanta (atentie liber-fluctuanta) 244 Atitudine de adult (stare de Ego adult) 313 Atitudine disfunctionala 262 Atitudine infantila (stare de Ego infantil) 313 Atitudine parentala (stare de Ego parental) 313 Atitudine psihoterapeutica 211 Atribuire (fenomenul atribuirii) 438 Autonomic teh..'1icaa psihologului 40 471

Autopsihodiagnoza 60 Axiologie diagnostica 144

B Bateni de teste 58 Biocronometrie si heterocronie Biocronometrie Biocronometrie Biocronometrie Biofeedback in Bioritm 101 Boala Boala Boala Beala Boaia

104

si hipnologie 108 ideospecifica 104 si nosografie 113 boli psihosomatice 365

endogcna 115 psihica 86 psihica si anormalitatc psihica 87 psihica S1 societate 87 sccwldara 22

Bolnavi ai timpului 12 i Bradimenoree 427

c Calitatea vietii 79 Cannabis indica 122 Catharsis 241, 244, 301 Centru al timpului 112 CicIocronie 112 CicIu de somn 110 Campul suicidar 79 Claustrofobie 98 .I.

Clinica psihologica 25 Clorpromazina 185 Cocaina 122 Cod deontologic 40, 41 Coeficient emotional 216 Coeficient placebo 195 Coeficient de psihogenie 22, 50 Coeziunea - ca proces psihologic al grupului psihoterapeutic 298 Cognitie 258 Cognitii fata de lume 260 Cognitii fata de sine 260 Cognitii fata de viitor 260 472

>~:~L
D Decentrare 263 Deces "reactiv" 345 Dedublarea personalitatii 48 Defense 232 '"

Delirium postinfarct 382 Denegare 311 Denegarea tulburarii psihosomatice 368 Deontologie 40 Dependenta introspectiva 224 473

Deprcsie 36, 189 Dcpresic postinfarct 381 Depresie secundara 412 Determinism psihic 233 Deviere de la normal 37 Dezorientare spatio-temporala 98, 122 Diagnostic clinic 61 Diagnostic descriptiv somatic 138 Diagnostic difcrcntiai 59 Diagnostic medical si consens socio-cu1tura1 130 Diagnostic medical si paradigme patogenice 129 Diagnostic nosografic 61 Diagnostic pluridimensional148 Diagnostic psihoJogic 145 Diagnostic sociodinamic 138 Dietilamida acidului liscrgic 123 Disfunctii (distorsiuni) cognitive 261, 310 Dismegalopsie 98 Dismnezie si cronopatologie 116 Dismorfofobie 428, 432 Distantare fata de situatii prob1ematice 264 Drop-out322, 371, 441 Dublurain psihodrama 336 Durere cronica 320

E Echipa terapeutica 54,55,307 Ecmnezie 117 Educatie moral a 39 Efect nocebo 194 Erect placebo 184 Ego(Eu)236,315,316,326,327 Ego auxiliar 300, 334 Ego al trupului 326 Episod psihopatologic 221 Epistemologie clinica 127 "Era psihofarmacologica" 447 Etica medica1a 41 Etica profesionala 40 Etica psihologului clinician 41 474

Opium 122 Opozitia psihanaliza - psihofarmaeologie 451 Opozitia psihofarrnaeo1ogie - psihoterapie 447,448 Organogeneza 130 Orientare nomotetica 132,276

p Pacientul care monopolizeaza discutia 306 Pacientul care provoaca anxietate 306 Paeientul retras (autist, inhibat) 306 Papaver somniferum 122 Parieid 170 Patologia emotiilor 47 Patologia psihologieului 32 Patologie de cronicizare 31 Patopsihologie 32,33 Patricid 170 Pattern alimentar 421 Pattern familial 402 ~. Patternul profesional al psihologului clinician 52 Pattern relational 402 Pedagogia timpului 102 Pedagogie medicala 38,39 Pedagogia rea1u1ui 457 Perceperea timpu1ui 102, 116, 118, 119 Perceperea timpului in bolile psihice 118, 119, 120, 122 Personalitate psihopatica 48 Persona1itatea pacientilor eu boa1a coronariana 375 Personalitatea terapeutului 288 Personalizare 262 Personalizarea diagnostieului 146 Personologie 30, 48 Placebo 38, 183, 184 Placebo negativ 186 Placebo nonreaetiv 186 Placebo pozitiv 186 Placebo reactiv 186

\'

.Placebo responsiv 186 Placebo sensibil186 Planning familial 92

479

Potentarea prezentului 116 Predictia suicidulm 178 Prelucrarea ca proces in psihanaliza 246 Preprogramarea specifica 353 Presiunea grupului 301 Preva1enta suiciduiui 159 Prezent etem 123

\

Prezent psihologic 116 Prezentificarc 332 Principiu1 detenninismu1ui 241 Principiu placerii 237 Principiul rca1itatii 237 Probe proiective 57 Problem solving 256 Problematica specifica a psiho1ogu1ui in clinica 55 Procedcu dub1u-orb 193 Procedeu simp1u-orb 193 Procedeu trip1u-orb 193 Proces cognitiv 258 Proces primar 236 Proces psihodinamic 453 Proces secundar 237 Procesuaiitate 131 Progerie 105 Prognostic 59 Proiectie 233, 310 Protagonistul in psihodrama 336 Psihagogie 37 Psihana1iza 67,72,231,233,234,241,312 Psihana1iza didactica 251 Psihana1iza de grup 272 Psihedelic 123 Psihiatrie 20, 28 Psihiatrie bio1ogica 31 Psihiatrie de 1egatura 362, 363 Psihodiagnostic 25, 56, 61 Psihodiagnoza profesiona1a 60 Psihodis1eptic 123 Psihogeneza 130 Psihoigiena 79, 89,90 Psihoigiena caracteru1ui 90 480

Psiho1ogia Psihologia Psihologie Psiho1ogie Psiho1ogie Psiho1ogie Psihologie Psiho1ogie Psihologie Psiho1ogie Psiho1ogie Psiho1ogie Psihologul

dezvoltarii 70 patologicului 32 afectiva 25 clinica 15, 16, 17, 19, 66, 69, 72 cognitivista 256 diferentiala 70 dinamica 411 medicala 16, 18, 19,20,23,34,48,67,68,69,70, a medicinii 20 patologica 32 pedagogic3. 74 socia1a 34, 35, 36,48, 70 ca psihoterQ.peut 62

71, 72, 73, 74

Psihologul clinician ca ~ntropolog 73 Psihologul clinician ca cercetator 64 Psihologu1 clinician ca psihometriciar: 57 Psihopato1ogie 20,32, 33, 34 Psihopatologie generala 32, 70 Psihopatologie speciala 32 Psihopedagogie 37 Psihoprofilaxie 79, 89, 91 Psihoprofilaxie primara 91 Psihoprofilaxie secundara 91, 93 Psihoprofilaxie tertiara 91, 94 Psihosomatica 27, 46,69 Psihosomatica psihanalitica 47 Psihoterapie 56,63, 73, 74, 207, 208, 305 Psihoterapie abreviata 225 Psihoterapie anahtica de grup 313 Psihoterapie prL.'1 analiza tranzactionala" .313 Psihoterapie centrata pe persoana 225 Psihoterapie cognitiva 255 Psihoterapie combinata 314 Psihoterapie comportamenta1a 214 Psihoterapie dinamica 214 Psihoterapie experientiala 215 Psihoterapie expresiva 233, 383, 407, 413 Psihoterapie familiala 383 Psihoterapie de grup 272 Psihoterapie in grup 225, 271, 307, 309, 312, 313 Psihoterapie in grup comportamentala 317, 324 If

481

".,

Psihoterapie in grup ell eopii si adolescenti 325, 326, 327 Psihoterapie in grup eclec;tiea 321, 322 Psihoterapie de grup extinsa 286 Psihoterapie de grup interactional structurata 316 Psihoterapie in grup in nevroze 317 " Psihoterapie in grup in obezitate 324 Psihoterapie in grup in schizofrenie 319 Psihoterapie de grup pe tcnnen scurt 286 Psihoterapie in gmp ill tulburarile afective 318 Psihoterapie in grup in tulburarile paranoide 319 Psihoterapie in grup in tulburarile de persona1itate 317 Psihoterapie individuala 225, 310, 313 Psihoterapie de lunga durata 225 Psihoterapie orientata emotional 214 Psihoterapie orientata intelectua1214 Psihoterapie psihanalitica 225, 231, 233, 241,310,400,450 Psihoterapiepsihana1itiea de grup 308, 309,311,313 Psihoterapie psihanaiitica 1apacienti psihosomatici 371,372 Psihoterapie psihodinamica 233 Psihoterapie sugestiva 394 Psihoterapie suportiva 233,364,382,389,393,406,413 Psihotomimetic 123 \

Psihoza de transfer 300,319 Psilocibina 123

R Raportul somn lent/somn rapid 110 Raptus suicidar 171 Reabilitare 94 Reactivitate biopsihica 50 Readaptare 94 Recuperare 94 Reducerea aprehensiunilor catastrofice 263 Regresie 368, 422 Regresie eomportamentala 38 Regula abstinentei 249 Reincadrare 94 Relatia medic-psiholog 50, 51 Relatiamedicina-psihologie 28, 45, 46 Relatia psihofannacologie-psihoterapie 447,450,454,456 482

U~~~t~ ~~

Re1atia psihologie medicala-psihiatrie bio1ogica 31 Relatia psihologie medicala-psihologie clinica 18 Relatia psihologie medica1a-psihopatologie 32 Relatie chimioterapeutica 199 Relatie diadica 3 11, 315, 316 Relatie interpersonal a 40 Relatie interprofesionala 50 Relatie obiectuala 248 Re1atie psihoterapeutica 199 Relatie terapeutica 40 ReIatie transferentiala 249 Remisiunea spontana si psihoterapia 222 Reprimare 311 Resocializare 94 • Rcstrueturarca personal itatii 221 "Revolutia psihofannacologiea" 447 Rczistente 235,246,309,316, 368 Ritm circadian 100 Ritmieitatea simptome1or 115 Rolul psihoterapeutului 287

.-,J<;

s Salonul de paeienti 307 Sanogenetic 35 Sanatate 80 Sanatate mintala 66, 89 Sanatate psihica 79, 89 Sanatate publica 149 Sanatatea ea adaptare 82 Sanatatea ea integrare soeiala 84 Sanatatea ea medie sau norma 83 Sanatatea Sanatatea Sanatatea Sanatatea Sanatatea

ca proces si dezvoltare 83 psihica in formulare negativa 81 psihica in formulare pozitiva 81 psihica optimal a 81 ca valoare 84 \'

Schema cognitiva 260 Schimbarea atribuirii responsabilitatii (reatribuirea blamului) 263 Screening 93 Secretul profesional 40 483

~c;'

"Semnal metabolic" 418 Semnificatie personala 30 Sfat genetic 92 Simbioza emotional a 367 Simptomul din perspectiva psihanalitica 240 Sincopa a timpului 121 Sincronizarea 245, 308 Sindrom alexitimic 321 Sindrom Korsakov 116, 122 Sindrom de neajutorare-disperare 398 Sindrom presu1cidar 179 Sintetism 50 Sinteza psihica 116 Sistcmul Sinc-Societate 343 SistemuJ Socictatc-Sinc 343 Soeiodrama 331 Sociologie 34 Socipterapie 23 Solilocviul terapeutic 338 Somatopsihic 45, 46,66, 138 Somn lent 109 Somn paradoxal 109 Somn rapid 109 SpatiuI psihodramatic 337 Speranta de viata 429 Spitalul ca placebo 195 Stadiul ora! 422 Stattltul profesional al psihologului clinician 53, 54, 55 Sterilizare psihoIogica 92 Stimul alimentar 434 Structuri cognitive 258 Substitutia simptomului 223 Sugestia si fenomenul placebo 196 Suicid altmist 155 Suicid anomie 155 Suicid colectiv 173 Suicid dual 171 Suicid egoist 155 Suicid psihopatologic 157 Suicid rational 157 Suicid si responsabilitate morala 174

484

_.}:;;~;~;~2~;~J::§=~~ ~~~~;C _ --- ..,

Suieidologie 153 Suieidul in psihoze 155, 156 Suieidul ea simptom 156 Supozitie diagnostica 136 Supozitie etiologica 128, 159 Supraeu (Superego) 236, 309 Suprageneralizare (generalizare eu dramatizare) 262 Supraponderalitate Suprimare 311 Suroricid 170

414

Sedinte suplimentare 317

T Tahifilaxie 192 Tanatologie 107 .• Tehnica interpretarii spontane 338 Tehnica membrului focal al grupului 317 Tehnica de desensibilizare 317 Tehnica de diversiune 264 Tehniea psihoterapeutica 2~ 1 Tehnica de relaxare 393 Teoria conditionarii 420 Teoria generala a sistemelor 325 Teoria stresului specific 349 Teoria sublimarii 238 Terapeut 306 Terapeut asistent 306 Terapeut de tip A 288 Terapie bifocala 202,407,452 Terapie prin biofeedback 400 Terapie cognitiv-comportamenta1a 265 Terapie comportamenta1a 225,241,383,389,393,433 Terapie de grup 272 Terapie de grup-maraton 286 Terapie maritala 36,383 Terapie personala 226 Terapie prin sugestie 389, 413 '\' Testarea gandurilor automate 263 Testarea realitatii 303, 323 Timp biologic 99 Timp bipolar 119 485

!-I· •.•

---~-

Timp disculllinuu 123 Timp fragmentat 123 Timp neurofiziologic 99 Timp opritl23 Timp subiectiv 112 !, Transfer 38, 202, 233,248, 249, 299, 309, 311,315,316,369 Transfer bifocal 202 Transfer colectiv 300 Transfer multiplu 300 Transfer vital 202 Transiatie simboiica 372 Triada cognitiva 259 Tulburare deliranta 119 Tulburare de personalitatc de tip pasiv-agresiv 318 Tulburare de pcrsonalitate de tip schizoid 318 Tulburare psihosomatica 321

u Unitate de somn 110 Unitate terapeutica de grup 307 Unitati numerice de criza 344 Universalizarea - ca proces psihologic 298 Uxoricid 170

v Valori morale 40 Varsta biologica 105 Varsta cronologica 105 Varsta psihologica 105 Ventilatie - ca proces psihanalitic 301 Vid mnczic 122 Viziune panoramica retrospectiva 117 Vulnerabilitate constitutionala 350

486

~.j_~~~1a,~jf~_ Judice de nume

A Abraham, S., 429 Achaintre, A., 199,204,252,449,460 Achte, K, 180 Ades, J., 320, 328 Adis, C., 88, 95 Adler, A., 255, 275, 276 Agazarian, Y., 292, 328 Attienfeldt, H. R., 82,84,88,95,131,150 Ajuriaguerra, J. de, 85, 88, 95, 130, 132, 150 Alby, J. M., 370, 442 Alexander, F., 341, 342,348,349,350,396,442 Alexandrescu, L., 459, 460 Alexandru, S., 55, 75 Andrasik, F., 366,442

f,

Anthony, E. 1., 292 Arieti, S., 119, 124,252,449,4-3,460 Arsdol, M., 163, 182 Aserinsky, E., 111, 124 Ashby, W.A.,437 Athanasiu, A., 20, 27,43 Atkinson, R. c., 52, 66, 71 Averbach, 116 Ayd, E. J., 163, 164, 168, 172, 176, 180

B Baglivi,46 Bailly-Salin, M., 53, 458, 460 Balint Enid, 55, 75, 138 Balint M., 26,29,39,42,55,69, Ba1vet, P., 199,204,449 Bandura, A., 439, 442

,. }"

70, 75, 134, 138, 139, 150, 194,204,272,273,329

487

r:

Banscikov, V. M., 26,40,42,71,75, 192 Barahona - Fernandes, H. de, 73, 75, 198,202,204 Barandc, R., 293, 329 Barden:::t, Ch., 170, 180 Barres, M., 208 Baudelaire, Ch., 123, 124 Bechterev, V. M., 24, 70 Beck, A. T., 257, 260, 261, 268, 269, 293, 329 Beiiack, A. S., 267, 269 Bel!ak, L., 200, 214 Bernard,P. ,67,74,75,458,460 Berne, E. ,312,329 Bernheim, H. , 47, 208, 229 Bernstein, A. N., 25 Bcskow, J., 179,180 Bilodeau, C., 324, 329 Binet, A., 25,47,69,208,209 Bins~l'vanger, L·., 121, 124 Bin, M., 196, 205 Bl2,ckwood, Blanc,

(J.

,-")

1 .•..

J -;

---

'j.'j'J

Ci. , 203, 20'::', 211

Bloch, C., 192, 193,204 Bloch, S., 305, 329 Borden, E. ,65,75 Botezat - _Anton~scu, L., 229 BOllhal,~/I., 177, 181 Becher, W., 59, 68, 75 Bray, G. A. ,431,442 ...,~ J ., iI, ~ Breupr -1'7 "()9 , ?_.J"'-, .•.., 2"2 Briguet - Lamarre, M., 170, 180 ...I

Brisset, Ch., 67, 74, 75,211,230,458,460 Brooke, E. M., 158, 180 Brownell, K. D., 435, 445 Bruch, Hilde, 422, 423 , 442 Bugentha1, T., 53 , 75 Burloud, A., 21,41,42,48,76 Burrow, T., 275, 329 488

Bustamante, 1.A., 72, 75

c Cabatlis, G., 46 Cale, S. W., 177, 180 Camus, A., 153 Carretier, L. , 201, 203, 205 Carrobles, 1. A., 366,442 Castelnuovo - Tedesco, P., 346, 442 Cattell, R. R, 194, 200 Chabalier, G., 17,42 Charcot, J. M., 47,207,208,229 •• Chesney, Margaret, 375, 442 Chessick, R., 248, 252 Chisck,1. D., 320, 329 Ciurez, T., 193,204,459,460 Claire, J., 199,205 Clark, F. G., 93, 95 Clarke, P., 70, 75 Clement, C., 41, 43

34,

Cloutier, F., 85, 88, 91, 95 Cole, J. 0, 187, 190, 2Q4 Collet, L., 258, 269 Consoli, S.,23, 26, 37,42,49,54 Cosma, V., 424 Costiner, El., 118, 124 Costiner, Maria, 118, 124 Cottraux, J., 258, 269 Coyne, 1. C., 260, 268, 269 Craighead, Linda, 439, 442 Crue, B. L., 320, 321, 322, 329, 347, 444 Cueu, I., 74

'5'

Cupcea, S., 90, 96

D Daumezon, G., 53, 57, 62, 75

489

H

David, C, 346, 443 Davies, M. H., 324, 329, 374, 376, 378, 442 Davis, B., 433, 435 Dub,

1. M.,187, 190,204

Davost, P., 21,26,41,42,48,69, Danaila, L., 74 Debus, G., 197,205 Deese, .1.,66, 75

76

Delay, 1.,18,19,26,32,34,42,69,186,192, Dcltcil, P., 389,442

,~

193, 195, 199,204

Dement, W. c., 111, 124 Descartes, R., 108 Deschamps, P., 177, 180 Deshaies, G., 162, 181 D··IaC1COY, S ., ""d. I'., "0·-1 ~ -r Di Mascio, A., 187 Dorpat, T., 165, 181 Dosios, A., 55, 75 Douglas, J. D., IGO, 181 Downing, R. \V., 189, 194, 198,200,204 Dublin, 1. L., 159, 164. 181 Dubois,108 Duchene, H., 84, 95 Dumas, G., 69 Dumitrescu, C, 426, 427, 442, 443, 444 Dunbar, F., 375, 376, 386,443 Duncan, G. M., 170, 181 Duncan, 1. W., 170, 181 Durkheim E., 155, 159, 160, 161, 162, 163, 181

E Enachescu, C, 74 Enelow, A. J., 274, 357,362,364,443 Engel, G. L., 395, 400, 401, .402,403,404,443 Epictet,255 Esculap, 207, 273 490

•

Ey,R.,67, 74, 75,458,460 Eysenck, R., 222, 229 ·F Fabre, 46, 47 Farrell, D., 271, 289, 293, 305, 318, 320, 329 Fauntleroy, A., 346,444 Favez-Butonier, J., 17, 18, 19,32,42,69,75 Fazio, A. F., 268, 269 Fedida, P., 17, 18,42, 57, 75 Fere, F., 47 Fernandez, A., 13.], 150 Feuerbach, L., 102 Flood, R. A., 165, 182 Eodor, 0., 396,424,443 Foulkes, S. R., 292, 329 Fraisse, P., 113 , 124 Freud, S., 47, 49, 62,82,95, 111, 112, 116, 170, ISl, 208, 218, 221, 229, 231,233,234, 235,236,237,238,239,243,244,245,249,252,275,292,329,333,358 Friedman, L., 220, 229 Friedmann, M., 37 6 Friedreich, 1. B., 24

G Galen, 45, 46 Gardner, E. G., 148,150 •... Garfield, S. L., 66, 71, 75, 198,205 Gastager, R., 149,150 Gauthier, Th., 123 Gelhot, P. S., 162, 165,168, 169, 181 Gentis, R., 53, 60, 75 Gerbaux, A., 389, 442 )' Germain, J., 53, 73, 77 Gibbs, J. P., 160, 181 Giles, D., 268 Ginestet, P., 451, 460 491

Goldenson, R. M., 19,37,42,48,52,54,63,65, Goldstein, 1. B., 385, 386,443

75,81,95

Gorgas, C., 229 Gotesman, K. G., 437, 444 Gotiieb, 1. R., 260, 268, 269 Gratiot - A1phandery, Heh~ne, 54, 75 Grecu, Gh., 229 Greenberg, D., 265, 269 Greening, T., 53, 7 5 Griesinger, W., 24 Griffiths, D., 423,432,435,443 Grinspoon, L., 454, 460 Gschwind, M., 103, 124 Guidano, F. V., 259, 269 Guillaumin, J., 18, 42 Guire, K., 438 Gusikov, V. S., 40, 75 Guyotat, J., 67, 75, 197,205,213,215,229,232,252,448,460

H Hackett, T., 324, 329, 374, 376, 377, 378, 381, 384, 385, 386, 389,443 Halberg, F., 113, 124 Hall, C., 49, 75, 239, 252 Hall, R. G., 440, 443 Hall, S. M., 440, 443 Hall, B. c., 366, 443 Hanganu, 0., 74 Harrower, Molly, 64, 75 Harvey, W., 374 Hawtorne, N., 234 Haynal, A., 358, 365, 443 Healy, W., 25 Heimann, H., 198, 205 Hemroth, 24, 46 Hellmut, S., 52, 63, 64, 68, 76 Herbart,1. F., 234 492

•.

...~

"C'~""""",,_

'~3:..,~~:~·:q~~=-"

__

=;;;;2·""_""".,,,,-------

Hesbacher, P. T., 198,205 Heuyer, G., 40, 42,67,69, 76, 139, 150, 167, 171, 181 Hilgard, E. R., 52,66, 71, 76 ~ Hipocrate,45, 113, 114,390 Hirsch, 1., 169, 181 Hirschfeld, R. M., 260, 266 Hincu, N., 414, 415 Hobbs, N., 40, 41, 42 Hoberman, H. M., 267, 269 Holdevici, 1., 74 Hollon, D., 258, 269 Holroyd, K. A., '366, 442 Hordern, A., 1697181 Hume, D., 174 Hunt, A. W., 51, 63, 64, 76

I Iamandeseu, B., 74 Janeu, 1., 32,42 Ioneseu, G., 27, Ionescu, S., 74 Issensee, 24

J Jacobi, 24, 46 James, W., 116,234 Janet, P., 1~: 26, 47, 49, 69, 116, 125,208,209,230 Janke, W., 197,205 Jaspers, K., 33, 42, 49, 343,443 Jeammet, Ph., 23, 26, 37, 42, 49, 54, 76 Jeanneau, A., 211, 230 Jeffrey, R. W., 436 Jessner, L., 367, 443

~'

Jessup, B. A., 365, 366, 367, 443 Jung, C. G., 49, 275 493

K Kanas, N., 271, 289, 293,305,318,320,329 Kandinski, V. R., 27 Kannel, W. B., 426, 429, 443 Kant, 1., 41, 97, 125

j,

Kaplan, R. 1., 29, 42,46, 76, 153, 154,158, 163, 164, 165, 166,167, 176, 178, 179, 181, 324,329,345,350,356,357,358,364,370,373,443 Karasu, T.B.,210,2I2,213,214,2I6,220,230,341,360,361,368,443 Kenner, R., 372, 443 Kerbicov, 0.,29,42,48,

76

Keys, A., 426, 443 Kiclholz, P., 156, 181 Kimball, C. P., 24, 380,443 Klcinsorge, R., 52,53,55, Kleitman, N., 111, 124 Klerman, G. L., 267,269

62, 63, 68, 76

Knapp, P. R., 389, 392,443 Koch, S., 417, 445 Kondas, 0., 72 Konecinli,R.,177,181 Korsakov, S. S., 27, 116, 122 Kostikoya, V., 71, 76 Kourilski, R.,136, 138, 150 KraepeIin, E., 68 Kraft, I. A, 325,329 Krapf, E. R., 82, 95 Kretschmer, E., 19,20,23,26,42, Kriss, M. R., 25&, 269 Kubie, L. S., 81, 95

148, 150

L Lafon, R., 39, 42, 69, 76, 90, 95 Lagache, D., 16,19,20,26,42,48,69, Lamache, A., 19,21,26,41,42,48,69, Lang, J. L., 106, 125 Lasegue, E., 24 494

76 76

~WI!'~-

,~~,

I.~~ rel="nofollow">"

_

Lauriers, A., 163, 181 Layne, C., 265, 269 Lazell, E W., 274, 329 Leavell, H. R., 93, 95 Leb~dinski,N1. S., 19,20,26,34,40,42,48,70,76,192,205 LeMagnen, J., 419, 443 Leon, G. R., 423, 425,443 Levitz, L. S., 435 Lewin, K., 276, 329 Lewinsohn, P. M., 267, 269 Lieberman, M. A., 273, 329 Lindzey, G., 49, 75, 239 Liotti, G., 259, 269 ' Lipoyvski; Z.-L., 379,181, 382, 333, 385,386,389 Litman, R. E., 167, 181 Littre, 16, 114 Lloyd, J., 432,443 Locke, 1., 16 Lolas, F., 321 Losson,J.P.,232,234,235,242,243, Lotze, H., 19,24 Ludwig, A., 245, 252 Lungu, A1., 99, 100, ", 125 Luza, S., 67, 73

M Macklin,

K, 41,42

Magnan, V., 166 Mahoney, M. 1.,436 Mairetet, 113 Marchais, P., 20, 22, 23, 28, 29, 30, 42 Marder, S., 459, 460 Marinescu, Gh., 109 Marmor, J., 321, 329

t

Marsh, L. c., 274, 329 Martin, M. J., 56, 143, 150 495

Marty, P., 346,443 Mate~, E., 95 Mayer-Gross, W., 30, 31, 35, 42, 55, 63, 160, 169,181 McDougall, J., 49,341,443 McKenzie, J. N., 390 McQueen, D. V., 86, 95, 127, 151 Meichenbaum, D., 256, 269

J;

Merminger, K. A., 82, 95, 166 Mensch, 1. N., 72 Mezzich,1. E., 148, 150 Meyer, A., 275 Miagkov,1. F., 40, 75 Miasiscev, V. N., 19,20,26,30,34,40,42,47,48,

70, 76, 192,205

Michaux, L, 153, 164, 181 Mihalache, N., 426 Mincu, 1.,414,415,444 Minkovski, E., 32,42, 58, 76, Mises, R., 53, 76 Mitchell, E. M., 413, 417, 420" 422, 425, 433, 439, 444 Morrdzain, M. L., 34 Moor, Lise, 31, 43 Morali - Daninos, A., 112, 121, 125 Moreno, 1. L., 272, 274, 331, 332, 333, 334,335, 338, 340 Morin, E., 168,181 Morris, 1. N., 429 Morrisey, J. D., 164, 182 Mowbray, K. M., 26, 43, 70 Murphy, G., 268, 269 Muyard, 1. P., 453,460 M'Uzan, M., 346,443

N Nadeau, A., 177, 181 Nadeau, R., 177, 181 Naftulin, D., 213, 230 Nahoum, Ch., 58, 76

496

••

Nathawat, S. S., 162, 165, 168, 169, 1;-:1 . Neicu, Valentina, 55, 75 Nemiah, J. C., 234, 252, 321, 329, 346, 347, 444 Nestor, 1. M., 90, 95 Nica - Udangiu, Lidia, 162 Nica - Udangiu, ~t., 162, 181 Nietzsche, F., 234

o Ochonisky, A., 170, 181 Offer, D., 79, 80, 88, 95,131,151 Oken,D.,395,40t,404,407,410,411,444 Osler, W., 376,409,444 Ost, L. E., 437,444 Ostow, M., 200, 453, 460 ..,

p Paolino, T. J., jr., 211, 223,225,230, Papadima, E., 74 Pasini, W., 358,365,443 Paul, G. L., 190, 205 Pavel, 1., 427, 444 Pavlov, I. P., 49,70 Paun, R., 391, 444

241,252

Peliser, R., 213, 223, 224, 225, 226,,230,242,252 Perse, J., 57, 59,61,62,76 Peters, R., 292, 328 Pichot, P., 18, 19,20,26,28,32,34,42,43,46,67,69, Pieron, R., 34, 43 Pinard, G. D., 261, 267,269

76, 186, 192, 19, 195,204,205

'y Pinel, Ph., 271 Pinsky, J. J., 320, 321, 322, 329,347,444 P1aton, 234, 259 Plinius eel Biitran, 16

Pogady, J.,72 Polacek, A., 72, 76 .4tR

Po1atin, P., 81,95 Poliakov,1. F., 27, 32, 33,43, 70, 76 Popescu 1. G., 391,444 Popescu Ncvcanu, P., 74 Popescu-Sibiu, 1., 90 Popoviciu, L., 109, 125 Porot, A., 34, 43 Porot, M., 199,205 Pratt, 1. R., 273, 274, 329 Preda, Gh. , 90, 95 Predescu, V., 29, 43, 76, 162, 181,329,459,460

-

Pr011t,C. T., 193,205

Q Quidu, M., 153, 154, 169,181 Quincey, Th. de, 123

R Racamier, C. P., 201, 203, 205 Raimbault, E., 66, 76 Ra1ea, M., 100, 101,125 Rand, C. S. \V., 432, 444 Rausch de Tnmbenberg, Nina, 23, 43, 52, 69, 77 Riidulescu-Motm, c., 89, 95 Reckless, J., 346, 444 Rces, W. L., 29, 43 Regis, E., 166 Reiser, F.M., 345, 357, 367, 369, 372, 407, 444 Resnik, H. L. P., 155, 160, 162, 164,166,174,176,178,180,181 Reynaud,M.,23,26,37,42,49,54 Ribot, Th., 25, 69, 118 Rickels, K., 189, 194, 200, 204, 205 Rickman, 1., 138 Riston, E. Bj, 320, 329 Ribakov, V., 25 Rodger, 1. F., 26, 43,70 498

Rodin, G. M., )59, 360, 361, 364, 370, 444 Roffworg, H. P., 111 Rojnov, V. E., 71, 77 RQmano, J., 81,95 Rosen, 1. N., 248, 252 Rosenberg, S., 200 Rosenman, R., 376, 378,442,444 Ross, M., 168, 181 Ro~ca, AI., 90, 95, 96, 113, 125 Roth, L., 423, 425 Roth, M., 30, 31, 35, 55, 63,164,182 Rubinstein, S. 1., 3j, 43 Rush, A. J., 257, 258', 266, 268, 269, 420, 445 Russell, D. R., 170, 182 Rutter, M., 149, 151

s

...•

Sabshin, M., 79,80, 88,95, 131 Sadock, B. J., 29,42, 153, 154, 158, 163, 164, 165,166, 167,176, 178, 179, 181,272( 276 ,_, 781297 ,J"'01 ,j_,j "'10 "'14',_--~l';;~,j_-"jjl,jj "')0 ..•"'. """'2,.:l.:l, 6 33'"~,.:l"+ ""10 -Safran, J. D., 265, 269 £

Sainsbury, P., 161, 165, 182 Sapir, M., 398,444 Sarro, R., 53, 73, 77 Sarwcr-Foner, G. J., 200, 252, 453, 460 Savitz, A., 347,444 Sahleanu, V., 20, i7, 43 0;-

Schacht, T. E., 209, 221,224,230 Schachter, G., 267, 269 Sc;hachter, M" 170, 182,205 Schachter, S., 421, 444 Schilder, P., 26

1-

Schmid, C. F., 163 Schneider, K., 130, 151 Schneider, P. B., 18, 19,23,28,43,51,77,

186, 188,205

Schopenhauer, A., 112,234 499

t:

Schraml, \V. J., 17,23,43, 55, 69, 77 Schultz, J. E., 62,77 Schwab, J. 1., 348, 444 Schwartz, D. A., 177, 132 SCGpp~A.,S6,37,96,

131, 150

Sdrobici, D., 427, 444 Seager, C. P., 165, 182 Secenov, 1. M., 70 Shader, R. 1.,454 Shako\v,D., 18,43,55,62,65,71,77

Shaw, B. F., 269 Shea, M. T., 260, 266 Sheperd, M., 190 Shipley, C. R., 268, 269 Shneidman, E. S., iS3, 154, 162, 163, 175, 176, 179, 182 Sider, X.C.,41, 43 Sidney, C., i35, 151 Siffre, 113

Sifncos, P., 321, 330, 346,347,372, ~~'1 SiHamy, N., 34, 43 Silva, P., 47, 77

Silverm~n, f'. J., 410, 411,412,444 Silverstone, T., 415, 428, 444 Simborg, E. W., 426, 444 Simmel, E., 274 Simon, T., 25 Simons, A. D., 265 Sivadon, P., 19,26,43,1-2,193,204,234,243,253,369 Sirbu, AureEa, 196, 205 Slater, E., 30, 31, 35, 55, 63 Slavs on, S.R., 272, 330 Sloane, R. B., 213, 230 Soubrier, J. P., 158 Souris, M., 315, 330 Sperling, M., 367,444 Spinoza, B., 234 Staples, E., 213, 230 500

Stein, A., 271 Stengel, E., 70, 75 Stern, E., 26 Stewart, R., 233, 243, 244, 246, 247, 249, 251, 252, 371, 441, 444 Stoenescu, Th., 90, 95 Stoetzcl, J., 96 Stoichita, 1., 90. 96 Stoller, R. 1., 72, 77 Strauss, 1. So, 149, 151 Shupp, H. H., 209, 211, 212, 221, 222, 224, 230, 247, 252 Stuart, Ro B., 414, 433, 435, 436,437, 438, 440, 444,445 Stunkard, Ao Jo, 413, 414, 415, 417, 420, 423,425,428,429,430,431,432, 436,445 Sutter, J. M., 81, 9-6

433, 435~

Swift,Nancy, 234, 240, 252, 289 Sydenham, Th., 24, 46 Szewczyk, H., 68, 77

~tetanescu-Goanga, Fl., 89. ,20, 96

T. Tallent, N., 29, 43 Teasdale, J. D., 267, 270 Thase, M. Eo, 268 Todoranu, Do, 90, 96 Tokarski, Ao Ao, 25 Toynbee,A. 175,182 Tudose, Fo, 229 Tuke, D. H., 24,207,208,230

U Uhlenhuth, E.

H.o

194,200,205 ~

V Vaschide, N., 109, 111, 125 V6drinne, J., 158, 182 501

Veil, Cl., 20, 22, 43 Vermeylcn, J.,234, 243, 253, 369, 444 Vianu, 1., 74 Voicuiescu, M., 133, 151 \V

Waisanen, E. B., 88,95 Walker, . R., 431, 445 Wallerstein, R. S., 231, 233, 243, 245, 251, 253 Wallon, H., 32,43

Wulton, H. J.,211, 212,221,229,230,244,253,271,

277, 285~289, 304,315,330

Weiner, Ho, 390, 391, 445 Weise, K .. 30, 31, 43,133,151

~leissman, ~-/lyrna,453, 460 Wender, L., 215, 330 West, No D., 66, 77 Wexler,

1'11.,

274

Vidlocher, D., 341, 344, 351, 356,445 Villard,87 Vi11is,S. L., 367,445 filson, G. T., 435, 436, 445 ring, R. R., 436 ritmer, L., 25 rulf, A., 275, 330 rolf, S., 396, 445 'oIff, H. G., 396, 445 'ollersheim, J.

Po,

436, 445

Uncit, Wo,68

~om,1. D., 305, 330

I

~toczky, H. G., 268 ZO, R.,18, 43, 105, 125

•

•

~••..••••

~~

~

,

._:_:

-

••••~-_~

;'.~_",.:-::""

•

,,_~ •••~ -

H

,-

.

:-_._....::-

,

__ ~:.~~

••

, •••.-

'

••• :-~-,

-

_

- •••. -..

-

-

_

~

~

Zeigarnik, B. V., 27, 29, 43 Zilboorg, G., 167, 182 Zosin, C., 414, 445 Zusman, J., 92, 96 Zwe\g, St., 208

~~

,

,--------

'"

Biblioteco ROMA, fUNDAlIA~,. NIA DE, MAIN! "'--""'"

.

'}

503