General Ida Des Tumores Oseos Trauma Clase 3

Dr. Puertas

TRAUMATOLOGÍA

2/10/07

GENERALIDADES DE LOS TUMORES ÓSEOS Atención con esta clase. Según el profesor esta no es una clase de teoría, sino una clase práctica que nos tiene que servir para saber detectar en una imagen radiográfica qué es un tumor benigno y qué es un tumor maligno. Las imágenes entran para examen… y después de que el profesor no me las quisiera dejar y haber tenido un poco de suerte, cayeron en mis manos. Junto a esta clase pondremos el AP entero, son muchísimas imágenes para ponerlas aquí, además, el profesor iba rapidísimo en su explicación, pasando imagen tras imagen…

Los tumores óseos son la patología más difícil de diagnosticar en el aparato locomotor. No da signos, y cuando los da, ya es muy tarde para que el tratamiento pueda ser satisfactorio. Existe una estrecha colaboración entre el traumatólogo, el radiólogo y el patólogo para realizar el diagnóstico de los tumores. Así como para su tratamiento tienen que ponerse de acuerdo el oncólogo (para intervenir con quimioterapia sobre el tumor) y el radioterapeuta (con radioterapia), el traumatólogo oncológico (extirpar el tumor) y el cirujano plástico (hacer que la parte externa, la piel, quede relativamente estética sobre la zona que se ha operado). El tratamiento depende mucho de la experiencia en traumatología oncológica y en técnicas de reconstrucción.

Los tumores óseos más frecuentes son las metástasis, y le siguen, en los niños, el osteosarcoma. Antiguamente estos tumores se amputaban, pero gracias al avance del diagnóstico por imagen y de la cirugía, hoy en día no se suele amputar. Los tumores 1

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óseos malignos son tumores sistémicos (afectan a distintas zonas del organismo), pero solo dan la cara en un sitio focal. EXAMEN. En traumatología oncológica se realizan transplantes de cadáver. El transplante de cadáver no tiene rechazo, por lo que no necesita tratamiento inmunosupresor. Sobreviven el 80% a los 5 años, lo que es un gran pronóstico de la enfermedad. EXAMEN. Para el diagnóstico, es importantísimo y necesario realizar, en este orden; 1- Anamnesis rigurosa. 2- Pruebas complementarias. a. Rx (fundamentalmente imprescindible. No debe ser sustituida por otra

prueba de imagen. Localiza el tumor en el hueso y nos da características de la lesión). b. TAC-RM-Gammagrafía-PET c. Laboratorio. 3- Biopsia (que nos da el diagnóstico definitivo de la enfermedad). La edad es muy importante en la aparición de un tumor óseo, porque depende de los años que tenga el paciente para que existan más posibilidades de aparición de uno o de otro tumor. Por ejemplo; -

0-10 años  Poco frecuentes.

-

10-20 años  Mayoría de tumores benignos y lesiones pseudotumorales. Osteosarcoma y Sarcoma de Ewing.

-

20-40 años  Tumor de células gigantes, Condrosarcoma, linfomas óseos.

-

>50 años  Tumores secundarios: metástasis óseas, Osteosarcoma y condrosarcoma secundario.

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La tumoración es de consistencia dura, de tamaño variable, y es muy importante la velocidad de crecimiento. El dolor es un síntoma que nos pueden dar muchas pistas para el diagnóstico; -

Tumores benignos: pocos síntomas. Existe un alto porcentaje de hallazgos casuales o de fracturas patológicas y es por eso por lo que se diagnostican muchos de los tumores benignos. El osteoma osteoide tiene como particularidad que posee un dolor nocturno característico, el cual cede con una simple aspirina.

-

Tumores malignos: duelen +/+++. Es una tumoración dolorosa, que no afecta al estado general del paciente.

EXAMEN. Signos de benignidad y malignidad; TUMORES BENIGNOS CARACTERÍSTICAS Intraósea DE LA LESIÓN

bien

TUMORES MALIGNOS

delimitada, Mal

delimitado,

bordes

central o excéntrica, bordes difusos e imprecisos. Hueso precisos.

con

patrón

permeativo,

moteado o apolillado. CORTICAL ÓSEA

Intacta, erosionada

adelgazada, Adelgazada e insuflada. interiormente,

insuflada. REACCIÓN

NO

PERIÓSTICA

Rota. SÍ, en “capas de cebolla”, en “sol naciente”, triángulo de Codman.

INVASIÓN PARTES

NO

SÍ

BLANDAS VECINAS

He aquí un tumor benigno. Exactamente un tumor de células gigantes. Si nos fijamos, es una lesión intraósea, bien delimitada; la cortical está intacta, adelgazada, y claramente insuflada. Se puede observar que no hay reacción perióstica ni afectación de partes blandas, pues no se ven signos de 3

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inflamación alrededor de la lesión. IMPORTANTE VER AP CORRESPONDIENTE, MUCHAS MAS IMÁGENES PARA

PRÁCTICAR Y QUE ENTRAN PARA

EXÁMEN.

Ahora podemos ver la imagen de un tumor óseo maligno. La lesión está mal delimitada y un poco insuflada. La cortical ósea se encuentra muy adelgazada, y quizás rota en alguna zona (no se ve bien). La reacción perióstica es muy importante, como podéis comprobar.

En la imagen de abajo vemos otro tumor maligno, donde podemos observar la gran afectación de partes blandas. Además, la reacción perióstica es clara y se puede ver perfectamente, así como el triángulo de Codman (he dibujado el triángulo donde se supone que está).

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Reitero lo dicho. COGED AP CORRESPONDIENTE, para ver más imágenes y practicar. Seguid el análisis de la imagen radiológica paso a paso, lo primero es localizar en que hueso se encuentra el tumor, después, hacer hincapié en la delimitación del tumor, características de lesión, la cortical ósea, ver si hay o no reacción perióstica y sí existe afectación de partes blandas vecinas.

Veamos ahora lo que es capaz de hacer una metástasis. En la primera imagen no diagnosticaron el tumor (metástasis) existente en el trocánter menor, y en la segunda imagen se puede ver lo que hizo ese tumor no diagnosticado pasado un tiempo: ha desaparecido el trocánter mayor, se lo “ha comido” literalmente.

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Laboratorio: -

El hemograma y la bioquímica sin alteraciones.

-

En el osteosarcoma es característico encontrar unos niveles elevados de fosfatasa alcalina.

-

En el S. Ewing aparece anemia, leucocitosis, VSG y LDH.

Estudios complementarios: -

Gammagrafía ósea.

-

PET (es la prueba “reina” para los tumores).

-

RM.

-

TAC (intra-extracompartimental).

-

TAC pulmonar (metástasis) EXAMEN: ¿Cuál es la prueba más sensible para detectar metástasis pulmonares? 1º TAC pulmonar, 2º Rx.

-

TAC Y ECO abdominal: localización del tumor primario.

-

Biopsia.

He aquí el sistema de estadificación de los tumores óseos de Enneking (no hace falta aprendérselo);

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Tratamiento Es de obligado cumplimiento el saber el diagnóstico definitivo de la enfermedad, es decir, conocer el nombre y apellido anatomopatológico del tumor, para saber a que nos enfrentamos y cuál es el tratamiento más adecuado contra él.

Los tumores benignos deben ser observados simplemente, y solo cuando produzcan sintomatología o sean muy grandes como para que provoquen una fractura, se actúa sobre ellos. Lo más indicado es el curetaje-legrado, que consiste en llegar al tumor, vaciar el contenido del mismo y rellenarlo de hueso o implante óseo. En el caso del osteoma osteoide, tumor benigno que producía dolor, se recurre a la resección del mismo.

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En el caso de los tumores malignos es necesaria una cirugía erradicadora del tumor dejando bordes libres. Pueden requerirse transplantes óseos de cadáver.

Tratamiento de un quiste óseo;

En la primera imagen podemos observar el quiste óseo (tumor benigno) en la cabeza del fémur, y como en la segunda imagen se ha realizado un legrado y un injerto óseo. HAY MÁS EJEMPLOS EN EL AP.

Tratamiento de un osteoma osteoide;

En la primera radiografía se puede ver una pequeña imagen oscura (osteoma 8

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osteoide); se realiza una resección de la zona, sin afectar a la función de sostén del hueso.

Los tumores de células gigantes, que suelen aparecer en las epífisis de los huesos, se suele tratar con: legrado más injerto o resección mas injerto, según el estadío del tumor. En tumores bien delimitados se puede hacer una resección del tumor, y un injerto más prótesis;

En la imagen de debajo puede verse el tumor bien delimitado dentro de la tibia. Su tratamiento ha sido un injerto de banco más una prótesis articular, el cual se puede ver en la imagen lateral.

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Obviamente, estos pacientes deben seguir una rehabilitación adecuada para que la operación del tumor tenga el éxito esperado: adquirir de nuevo la funcionalidad de la articulación.

Por último, cuando los tumores son muy extensos e invaden pedículos vasculares y nerviosos, no hay más remedio que realizar la amputación del miembro. Aunque antes de tomar esta decisión, se tienen en cuenta otras opciones más conservadoras.

Y hasta aquí la clase de hoy. Coged el AP de esta clase (que cansino que soy), y practicad mucho con las imágenes, que se os queden grabadas… porque imágenes de estas salen en el examen. Francis J.M.G.

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