General Ida Des Trauma Clase 1

GENERALIDADES Empezó hablando de que la traumatología está presente ó puede estarlo, desde que nacemos hasta que morimos, puso ejemplos, tales como que, al nacer puede haber una enfermedad congénita, luego vas creciendo y están los accidentes en casa, en el coche, problemas de cadera en personas mayores…vamos, nada importante. Continúa diciendo que es una especialidad muy amplia….

FRACTURAS: Concepto: Interrupción ó pérdida de la continuidad ósea y/o cartilaginosa. Es importante localizar el origen de la fractura, observar el periostio (muy importante en niños), y luego atender también a las lesiones adyacentes (en músculos, vasos, nervios, piel…) Todas estos elementos se pueden dañar en el conocido como “foco de fractura”, que engloba todo lo anterior. En toda fractura, hay que explorar el pulso y la sensibilidad. Si no tiene pulso, mucho cuidado, este compromiso de la vascularización se considera una urgencia (obvio por otra parte). También es de urgencia cuando lo comprometido es la movilidad. Por lo tanto importante 1. Tomar el pulso 2. Comprobar la movilidad ó ausencia de la misma Estará claro que lo primero que tenemos que “arreglar” es la afectación vascular/nerviosa. Fracturas abiertas y cerradas: Dependiendo de que el foco de fractura esté ó no comunicado con el exterior, las fracturas serán abiertas ó cerradas. Las cerradas, está claro, serán aquellas en las que el foco de fractura no está comunicado con el exterior, se queda en su origen y no atraviesa la piel. Las abiertas, si ha roto la piel y sale al exterior, tiene un tratamiento muy distinto al anterior. Hay riesgo de infección del foco de fractura, de ostemielitis, osteítis… (no

quiere decir que se den todos) ; siendo un tratamiento más largo y complicado. Lo más importante es evitar la infección y luego pues ya estabilizar la fractura etc… Las fracturas abiertas ocurren por dos mecanismos fundamentales: a) uno de los fragmentos óseos, al desplazarse con violencia, lesiona las partes blandas incluyendo la piel ( fractura abierta de dentro a fuera) b) el mismo agente traumático ha lesionado directamente la piel y los tegumentos poniéndose el foco de fractura en contacto con el exterior (fractura abierta de fuera a dentro). También podemos encontrar una fractura cerrada en la que se lesionen todas las estructuras a excepción de la piel, siendo igual de grave que la abierta. Alrededor del hueso (lesiones de partes blandas), puede ser que nos encontremos con una fractura simple en la que no hay afectación de las estructuras adyacentes al hueso, curando por si solas ó que exista afectación como hemos indicado anteriormente de nervios, vasos… Fracturas patológicas y por fatiga ó estrés: 1. Fracturas patológicas: Son aquellas fracturas que aparecen como consecuencia de traumatismos de poca intensidad sobre un hueso patológicamente alterado. Ejemplos: hueso descalcificado por osteoporosis, enfermedad de Paget, quiste óseo en la cadera de niños que va debilitando la cortical y que con un mínimo traumatismo se rompe… 2. Fracturas por fatiga o estrés: afecta a hueso tanto normal como patológico. Son el resultado de someter el hueso a: a) exigencias mecánicas cíclicas inversas o fuerzas de incurvación. b) fuerzas de compresión repetidas. Tales exigencias acaban fracturando tanto el hueso normal como el patológico, con la única diferencia de que el hueso patológico tiene menor resistencia (requiere menor fuerza y menor número de ciclos). Para ver estas fracturas por estrés, se utiliza la gammagrafía ósea (se observa mucho antes y mejor con respecto a la radiografía). Un sitio frecuente de aparición es el segundo y/o tercer metatarsiano, así como en peroné, tibia, calcáneo….

Clasificación de las fracturas según su mecanismo de producción: + Fracturas por mecanismo directo: son las que se producen en el lugar del impacto de la fuerza responsable. Dependiendo de la intensidad del mismo encontraremos una fractura transversa con mayor o menor conminución (acción o efecto de romper o de estar roto en pequeños fragmentos, aplícase a un hueso fracturado). Un ejemplo: fractura de tibia que se produce cuando ésta es golpeada por el parachoques de un vehículo (sí, un poco fuerte, pero éste es el ejemplo que venía en el libro y gráfico es,eh??jaja). + Fracturas por mecanismo indirecto: éstas son más frecuentes, son las que se producen a una cierta distancia del lugar del traumatismo por concentración de fuerzas en dicho punto, es decir, la fuerza se transmite. Pueden actuar en cada caso varias fuerzas de forma aislada o combinada. Dentro de este tipo de fracturas distinguimos distintos tipos: 1. Tensión o tracción: este tipo de fuerza ocasiona arrancamientos principalmente. Los ejemplos más típicos son el arrancamiento de la apófisis de inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo (fractura en pico de pato), las avulsiones maleolares de tobillo (*avulsión: arrancamiento de parte de una estructura) y la fractura transversal de rótula en traumatismos en los que el cuádriceps está en tensión. En este tipo de fracturas hay un grado importante de separación debida a la acción de los músculos que ejercen tracción sobre los fragmentos desprendidos, añadir que necesitan tratamiento quirúrgico ya que la separación no tiende a disminuir. 2. Compresión: suele afectar a hueso esponjoso, como ocurre en los aplastamientos vertebrales, hundimientos de meseta tibial o las fracturas del calcáneo. Este tipo de fracturas sigue un patrón de aplastamiento, resultado del encajamiento de unas trabéculas de hueso esponjoso contra otras. 3. Torsión: puede definirse como la deformación que sufre un objeto como resultado de una fuerza que imprime un movimiento de rotación del objeto sobre su eje, estando uno de sus extremos fijos o bien como resultado de dos fuerzas que imprimen sobre el objeto movimientos de rotación de sentido opuesto. El ejemplo clásico es el de los esquiadores que, teniendo una extremidad inferior fija por un esquí y la bota, se ven sometidos a un movimiento de rotación sobre

dicha extremidad inferior, produciéndose una fractura de tibia por mecanismo indirecto. El patrón de este tipo de fractura es espiroideo; se establece un trazo de fractura vertical en una cortical cuyo extremo superior e inferior quedan conectados por un trazo espiral que recorre el perímetro del hueso. 4. Flexión: podemos definirla como la deformación que sufre un objeto sometido a dos fuerzas de direcciones paralelas y del mismo sentido, que actúan cada una en un extremo del objeto. Lo que ocurrirá es que la superficie del hueso que entra en contacto directamente con ellas sufre un efecto de tensión mientras que en la superficie opuesta se establece un fenómeno de compresión. El hueso soporta peor la tensión que la compresión, por ello la fractura comienza por la superficie sometida a tensión y avanza hacia la opuesta. El patrón de fractura se caracteriza por un trazo transverso o moderadamente oblicuo y en ocasiones con un fragmento triangular individualizado conocido como fragmento en “alas de mariposa”. 5. Cizallamiento, mecanismo inverso o en tijera: puede definirse como la deformación que sufre un objeto sometido a dos fuerzas de direcciones paralelas y sentido opuesto, convergente hacia el objeto. Algunos tipos de fracturas vertebrales son debidas a este mecanismo. 6. Mecanismo de onda: en ésta actúa un músculo muy potente y el antagonista que no funciona bien, el ejemplo podría ser fractura de fémur por acción del cúadriceps y falta de acción de los músculos antagonistas de la parte posterior del muslo. * éste último tipo no aparece en los libros como tal, pero se citó en clase, así que lo pongo aquí para que sepáis que existe al menos para el doctor Villarreal.

Clasificación según la anatomía patológica de las fracturas: 1. Según la morfología: encontramos tres subtipos 1.1 Fracturas incompletas: en éstas, la línea de fractura no abarca todo el espesor del hueso en su perímetro o en su eje transversal, es más frecuente en niños, dentro de este grupo se encuentran fundamentalmente:

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Fractura en tallo verde: son fracturas por flexión que afectan a huesos flexibles y dúctiles, como los de los niños, se caracterizan porque la solución de continuidad se establece en la superficie en tensión pero nunca progresa hasta la superficie de compresión. Afecta a la cortical externa pero no a la interna. Suelen producirse en huesos de longitud media como la clavícula, el cúbito y el radio.

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Incurvaciones: el hueso se dobla sin llegar a romperse y guarda una relación directa con la elasticidad del mismo. No hay por lo tanto ruptura de la cortical. Se observa en niños.

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Caña de bambú o fracturas en rodete: son también habituales en los niños. Tienen lugar en las zonas de unión entre metáfisis esponjosas y diáfisis compactas (extremidades distales de radio y fémur, extremidad proximal del húmero).El hueso cortical, adelgazado a nivel metafisario, es sencillamente insuflado por la compresión vertical del eje diafisario, formando un engrosamiento anular o rodete subperióstico.

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Fisuras: la solución de continuidad no afecta a todo el espesor del hueso, sólo a parte del mismo, formándose un trazo fructuario sin separación de bordes óseos. Se puede dar en la zona cortical o en la esponjosa. Puede aparecer en cualquier edad y sobre cualquier hueso.

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Aplastamientos: lesión traumática ósea en la que el hueso pierde altura y se ensancha. Ocurre en el hueso esponjoso. Se produce principalmente en las vértebras.

1.2 Fracturas subperiósticas: tipo de fractura típica en niños, caracterizadas por la existencia de una solución de continuidad a nivel de todo el hueso, pero con un periostio íntegro, curarán rápidamente. 1.3 Completas: aquellas en las que se produce una solución de continuidad que afecta a la totalidad del espesor del hueso y al periostio, generándose dos o más fragmentos óseos independientes. Dentro de éstas, podemos también hacer una subclasificación: •

Únicas- fracturas a un solo nivel.

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Múltiples- varias fracturas a varios niveles en un mismo hueso, si hay dos se llamarán bifocales ó dobles, si hay tres, trifocales. Cuando son muchos fragmentos pequeños se denominan directamente múltiples, cuando son fragmentos aún más pequeños se denominan fracturas esquirladas (se han generado por la producción de más de un trazo de fractura, uno o generalmente más fragmentos interpuestos, denominados esquirlas), cuando se generan varias esquirlas, será una fractura conminuta.

Pueden asentar en un hueso sólo o en varios. Ahora aclaramos dos términos importantes relacionados con estas fracturas múltiples, que hay que saber diferenciar: -

Polifracturado: producción de varias fracturas a nivel esquelético

-

Politraumatizado: hay una afectación de todo el organismo, hablamos a nivel orgánico.

Estos pacientes representan casos muy graves. *Dibujos de fracturas arriba descritas;

2. Según la línea de fractura -

Transversales: la línea de fractura es perpendicular al hueso. Se produce con más frecuencia en traumatismos directos.

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Oblicuas: la línea de fractura forma un ángulo de aproximadamente 45º respecto al hueso. Aparece más en traumatismos indirectos. Si es muy oblicuo hay mayor probabilidad de producir una fractura conocida como en “pico de flauta”

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Espiroideas: producidas por un mecanismo torsional, suele verse en huesos largos donde se produce un movimiento del mismo de manera helicoidal. Ejemplo: músculo psoas implicado al pisar un sitio donde hay un agujero, te hundes y giras todo el cuerpo. También puso el ejemplo del antebrazo donde se indicó que puedes romperte los dos huesos, que uno se rompa y otro se luxe….hay distintas posibilidades.

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Longitudinales: son menos frecuentes, aparecen en huesos como la escápula, el sacro…

A continuación retomaremos las fracturas completas (por seguir el orden del profesor), éstas y no las incompletas pueden desviarse, así que lo que a continuación describimos será en el apartado fracturas completas. El que una fractura de este tipo se desvíe o no dependerá de varios factores. Esto no lo explicó el profesor tal cual, al menos en esta clase, pero está en la comisión del año pasado así que me curo en salud y lo pongo. -

La fuerza del traumatismo: se producirá desviación cuando la fuerza que ha producido el traumatismo siga actuando tras romper el hueso. Ejemplo: accidente de tráfico en que se golpea el fémur contra el salpicadero. Si “sólo” se produce este golpe, la fractura no se desplazará, en cambio, si el coche sale despedido dando vueltas de campana, la fuerza seguirá actuando en ese mismo punto de fractura en cada una de las vueltas, con el consiguiente desplazamiento de los bordes de la fractura.

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La localización: el eje óseo supone un apoyo para los músculos que en él se anclan. Si se rompe este eje óseo-muscular, desaparece el equilibrio mantenido entre los músculos agonistas y antagonistas, produciéndose un cambio en su acción normal y en consecuencia una desviación de los bordes de la fractura.

Ahora vamos a ver los distintos tipos de desviaciones: 1. Según el eje transversal: -

Traslocación o desviación lateral o ad latum: deslizamiento transversal de los extremos de la fractura, que al final pueden guardar algo de contacto

entre

sí

o

perderlo

totalmente,

produciéndose

el

acabalgamiento. -

Angulación o desviación angular: los fragmentos se inclinan unos respecto de otros, permaneciendo separados, en contacto o engranados. La angulación puede ser en valgo (para dentro), en varo (para afuera), antecurvatum (para adelante), retrocurvatum (para atrás).

2. Según el eje longitudinal o diafisario: los bordes se desplazan hacia arriba o hacia abajo según el eje original. Pueden ser de distinto tipo también: -

Por acortamiento: un borde mantiene su posición original y el otro se desplaza a su lado de forma superpuesta. El resultado final es una menor longitud del hueso.

Este año se dio como otro tipo aparte, pero el año pasado se dio como un tipo especial de éstas y en otro libro ni aparecen, lo importante es que sepáis que existen las fracturas enclavadas o en enclavamiento. Un fragmento de hueso se introduce en otro (la diáfisis sobre la metáfisis). Es más invalidante en el miembro inferior. Es más frecuente en la meseta tibial y en el húmero y para terminar indicar que pueden no dar los síntomas de fracturas con el problema que eso conlleva. En personas mayores muchas veces debido al mayor riesgo que supone la operación que los beneficios que se podrían obtener de la misma,se opta por no operar, si se produce en miembro inferior como hemos dicho antes hay un riesgo importante de cojera, siendo en el miembro superior menos importante. -

Por alargamiento o diástasis: supone un alejamiento de los fragmentos óseos. Es menos frecuente y se debe a tracciones musculares (como en los arrancamientos) o es de origen iatrogénico. Un ejemplo: una rótula que se quede en dos dificultando, claro está, el movimiento. Por ello es importante reducirlas muy bien.

-

Decalage ó rotación: uno o ambos fragmentos giran sobre su eje longitudinal pero en dirección opuesta, quedando una orientación diferente. Se da más en huesos pares, por ejemplo, normalmente en el antebrazo observaremos una pronación, en la tibia y peroné cuando se lesiona se produce una rotación externa de los mismos, no se puede quedar así ya que se puede complicar el movimiento si la rotación no es corregida. Hay que tener cuidado en las operaciones y ver que están en la posición correcta los huesos.

Cuando las fuerzas que producen los traumatismos son muy fuertes, los mecanismos se combinan y se implican varios de ellos, dando como resultado

fracturas multisegmentarias y graves casi inclasificables y con tratamiento muy distinto. Para terminar decir que otra forma de clasificación de las fracturas es según su nivel de energía y es la siguiente: -

De alta energía: lesiones por accidentes de tráfico, caídas desde grandes alturas y son multisegmentarias, abiertas y graves. Se corresponden a la mayoría de las que presentan los politraumatizados.

-

De baja energía: más simples y con menor gravedad.

En el tipo de fractura también va a influir la masa del agente traumático y su velocidad. Distintos ejemplos que se dieron en clase son, una piedra que producirá un aplastamiento, una bala producirá un orificio, otras balas modificadas que explotan en el interior del cuerpo y no sólo producen el orificio de entrada, sino que pulverizan y destrozan el hueso donde impacte……

Ж Julián Barceló Martínez