Gangguan Metabolisme Mineral Dan Tulang Pada Ckd.docx

GANGGUAN METABOLISME MINERAL DAN TULANG PADA CKD Joana de Chantal Laiyan 112017128

BAB I PENDAHULUAN

Gangguan mineral dan tulang dari penyakit ginjal kronik atau yang sering disebut CKDMBD (Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder) merupakan tema yang menarik sekaligus kontroversial. Konferensi sering diadakan untuk membahas mengenai hal ini. CKD adalah masalah kesehatan publik internasioanal yang terjadi pada 5- 10% populasi dunia. Seiring menurunnya fungsi ginjal, terjadi kemerosotan dalam homeostasis tulang, dengan terganggunya serum normal dan konsentrasi jaringan dari fosfor dan kalsium dan perubahan dalam tingkat sirkulasi hormon.1 Dalam beberapa dekade terakhir, gangguan metabolisme mineral pada pasien dengan CKD tidak hanya meyebabkan penyakit pada tulang tetapi juga meningkatkan resiko pada penyakit kardiovaskular dan mengurangi kelangsungan hidup melalui adanya kalsifikasi vaskular. Hal ini mengarah pada konsep baru CKD-MBD. CKD-MBD adalah kondisi sistemik yang bermanifestasi pada abnormalitas PTH, kalsium, fosfor dan vitamin D; kelainan tulang dan kalsifikasi ekstraskeletal. Sebagai penyakit sistemik, tata laksana dari kelainan ini harus bertujuan untuk mengurangi resiko kejadian kardiovaskular, patah tulang dan menambah kelangsungan hidup.2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A.

Definisi CKD-MBD adalah suatu penyakit multisistem yang meliputi abnormalitas dari metabolisme

tulang, osteodistrofi ginjal, dan kalsifikasi ekstraskeletal. Istilah CKD-MBD sendiri merupakan hal yang baru dalam beberapa tahun terakhir. CKD-MBD digunakan untuk mendeskripsikan suatu kondisi yang berkembang sebagai konsekuensi perubahan sistemik yang terkait dengan CKD. Gangguan sistemik ini terdiri dari satu atau kombinasi dari kondisi abnormalitas nilai laboratorium dari kalsium, fosfor inorganik, PTH atau vitamin D; abnormalitas pergantian tulang, mineralisasi, pertumbuhan volume, linear dan kekuatan tulang; dan kalsifikasi dari vaskular atau jaringan lainnya.3

Gambar 2.1 CKD-MBD merupakan sinopsis dari tiga kondisi penyakit yang berkaitan.3

B.

Fisiologi Metabolisme Mineral

B.1 Homeostasis kalsium Ion kalsium penting dalam semua sistem biologis dari tubuh dan terlibat dalam banyak proses termasuk pelepasan hormon, neurotransmisi, kontraksi otot dan koagulasi. Kalsium juga dibutuhkan dalam reaksi enzimatik dan mediator untuk efek hormonal dan ion mayoritas dari

struktur tulang dan gigi. Kebutuhan kalsium yang sangat krusial menyebabkan tubuh mengatur kandungannya dalam plasma dengan ketat.4,5

Gambar 2.3 Gambaran dari regulasi normal fosfor4

B.2 Homeostasis fosfat Fosfat penting dalam suatu sistem biologis dan berperan dalam berbagai proses selular. Fosfar terintegrasi dalam senyawa glikolitik dan senyawa transfer energi tinggi seperti ATP dan ada dalam serum atau plasma sebagai fosfat atau fosfor inorganik. Fosfat juga terlibat dalam aktivitas enzimatik tulang dan merupakan anion mayor dalam struktur tulang. Normalnya fosfat dalam plasma adalah 0,8-1,5 mmol/L dan terutama diserap dari makanan dan kebanyakan fosfat diekskresi oleh ginjal. Penyerapan kembali oleh tubular ginjal diatur untuk nilai normal fisiologis meskipun penyimpanan dijaringan banyak termasuk otot.4,5

B.3

Fibroblast Growth Factor 23 (FGF23) dan klotho FGF23 adalah protein 32-Kda yang disekresi oleh osteosit ditulang dan awalnya

diidentifikasi sebagai faktor penyebab rakhitis autosomal dominan hipofosfat. Saat ini FGF23

memegang peran fisiologis penting dalam mengatur nilai fosfat normal dan dilepaskan dari tulang dalam respon meningkatkan nilai fosfat. Aksi FGF23 ini bergantung dari adanya klotho sebagai kofaktor untuk berinteraksi dengan reseptor FGF. Mayoritas dari kompleks reseptor FGF-klotho di ginjal ditemukan di tubulus distal dimana mayoritas ekskresi fosfat terjadi di tubulus proksimal. Mekanisme aksinya tidak diketahui dengan jelas namun hipotesisnya adanya jalur parakrin yang tak diketahui, secara potensial bersama klotho yang larut dilepaskan ketika diaktifkan di tubulus distal dan beraksi di tubulus proksimal. FGF23 juga menghambat aktifitas dari 1α-hydroxylase sehingga mengurangi jumlah aktif dari 1,25(OH)2 vitamin D dalam sirkulasi. Aksi ini akan mengarah pada pengurangan fosfat dengan mengurangi absorpsi di traktus gastro-intestinal.4,5

B.4 Regulasi normal paratiroid Aksi utama dari hormon paratiroid (PTH) adalah meningkatkan kalsium dalam plasma dan mengurangi fosfat dalam plasma yang terjadi dalam tulang, ginjal dan traktus gastrointestinal walaupun merupakan efek yang tidak langsung. Pada ginjal PTH menstimulasi peningkatan ekskresi fosfat dengan memblok reabsorpsi fosfat ditubulus proksimal. PTH juga meningkatkan reabsorpsi kalsium ditubulus distal. Di ginjal juga PTH menstimulasi 1α-hydroxylation dari 25 hydroxy-vitamin D (25(OH) vitamin D) untuk memproduksi 1,25(OH)2 vitamin D aktif. 1,25(OH)2 vitamin D aktif nantinya beraksi di traktus gastrointestinal untuk meningkatkan absorpsi dari kalsium dan fosfat. Dengan meningkatnya nilai kalsium dan vitamin D aktif, nilai fosfat akan turun dan hal ini bersifat negatif feedback pada kelenjar PTH sehingga homeostasis tercapai.4,5