Gammapatias Monoclonales Corregida. Alicia

GAMMAPATÍAS MONOCLONALES: MIELOMA MÚLTIPLE Concepto Las gammapatías monoclonales constituyen un grupo de trastornos caracterizados por la proliferación clonal de células plasmáticas que producen una proteína homogénea de carácter monoclonal (componenteM). El Mieloma Múltiple (MM) es una proliferación neoplásica de células plasmáticas que se caracteriza por: -

Lesiones osteolíticas

-

Acumulación en MO de células plasmáticas atípicas

-

Existencia de una proteína monoclonal en suero y/o la orina.

Epidemiología - Es una neoplasia frecuente

que constituye el 1% de todos los cánceres y el 10% de las

neoplasias hematológicas - Incidencia: 5-6 casos / 100.000 / año - Mediana edad 65 años (15% < 50 años, 2% < 40 años) - Más frecuente en Varones y en raza negra > blancos

Etiología Como en la mayoría de las neoplasias no está aclarada del todo. Las radiaciones ionizantes podrían ser un factor que influyera en su desarrollo, así como algunos tóxicos. Hay estudios que sugieren que oncogenes como c-myc, ras y, posiblemente, genes supresores como el gen de la p53 pueden estar implicados en la patogenia del mieloma múltiple

Fisiopatología Recordemos que las células plasmáticas provienen de linfocitos B diferenciados y que tienen la capacidad de producir Ig’s (Ac) de diversos tipos. Cada tipo de Ig se caracteriza por poseer un solo tipo de cadena pesada y ligera. - En función de la cadena pesada las Ig’s pueden ser : IgG ( γ), IgA(α), IgD(δ), IgM (μ), IgE (ε) - La cadena ligera puede ser lambda (λ) o kappa (κ) Pues bien, en condiciones normales, la respuesta inmune que se pone en marcha frente a un determinado Ag es de tipo policlonal (se sintetizan diversos tipos de Ig’s) y ello lo podemos ver reflejado claramente en el proteinograma, en el que en la zona de las gammaglobulinas se verá un campana o curva compuesta por todos los tipos de gammaglobulinas producidas (figura A). En

el caso del Mieloma múltiple (MM) la proliferación de células neoplásicas es monoclonal y lleva a la producción de una única cadena de Ig’s, lo que da lugar a que en el proteinograma veamos un gran pico en la zona correspondiente a dicha gammaglobulina (figura B). Para que lo entendais bien os pongo el dibujo siguiente:

Figura A: normal

Figura B: MM

El proteinograma superior esquematiza un incremento policlonal en la región gamma, de base ancha, densidad difusa y altura mediana, que refleja el aumento de diversas clonas de células plasmáticas, cada una de las cuales sintetiza un tipo distinto de inmunoglobulina. El proteinograma inferior corresponde al estudio electroforético de una gammapatía monoclonal que se traduce por la formación de una banda homogénea, generalmente alta, de base angosta, producida por la expansión maligna de una clona B, productora de inmunoglobulinas idénticas, que se identifican en el proteinograma por tener carga eléctrica igual. Este componente se designa como componente monoclonal

Patogenia El MM es una neoplasia compleja que se caracteriza por:

-

Cambios genéticos: se producen mutaciones en los genes relacionados con la producción de Ig’s. o

Primero se producen traslocaciones primarias de generes relacionados con las cadenas pesadas de Ig’s (mal pronóstico)



t (11;14), t (4;14), t (14;16), t (6;14). Las dos primeras son importantes y se asocian a mal pronóstico

o

Después se producen traslocaciones secundarias de genes relacionados con las cadenas pesadas de Ig’s 

-

t (8;14), t( 2;8) , t (8;22), t (14;20)

Cambios en el microambiente de la MO para soportar el crecimiento del tumor. El microambiente medular proporciona una completa red de citocinas (IL-6, IL-1, FNT α, VEGF) y contactos intercelulares que favorecen la proliferación y diferenciación de la célula plasmática maligna y bloquean su apoptosis.

Participa en ello:

Matriz proteica extracelular Células estromales (Fibroblastos, Osteoclastos, Osteoblastos, E, L). Citoquinas (IL-6, IGF-1, VEGF) y vasos sanguíneos.

La interacción de las células con ese microambiente determina un aumento de la proliferación celular y disminución de la apoptosis junto con un aumento de la angiogénesis y osteolisis (destrucción ósea). -

Mecanismo de Resistencia a Drogas

Desde la célula plasmática normal hasta que se desarrolla el MM, existe un rango intermedio de enfermedades, como son las gammapatías monoclonales de origen incierto (MGUS). Conforme la enfermedad progresa, va aumentando el número de mutaciones y la inestabilidad del genoma con alteración de la proteínas del retinoblastoma, mutaciones del oncogen RAS, etc.

A consecuencia de esas alteraciones, el clon patológico de células plasmáticas prolifera excesivamente y se va acumulando. Lo que determina: 1. INFILTRACIÓN TUMORAL a. Inicialmente de la MO con el desarrollo progresivo de insuficiencia medular y citopenias. b. Posteriormente de otros órganos y tejidos, a partir de la expansión clonal de áreas de tejido mielomatoso. 2. ACTIVACIÓN DE LA OSTEOLISIS por sustancias producidas por las células tumorales que activan a los osteoclastos - Dolores óseos - Fracturas - Hipercalcemia 3. PRODUCCIÓN DE AC MONOCLONALES INEFICACES: aumenta el riesgo de infecciones 4. LESIONES TUMORALES: Plasmocitomas

Las células mielomatosas pueden liberar diversos tipos de inmunoglobulinas:

-

Inmunoglobulinas completas (con una sola clase de cadena pesada y una sola clase de cadena ligera) : más frecuente

-

o

IgG 55 %. Mieloma IgG

o

IgA 25 %. Mieloma IgA

o

IgD 2%. Mieloma IgD

Sólo cadenas ligeras (lambda o kappa) 15%. Es el mieloma de Bence-Jones (cuidado no es lo mismo que la proteinuria de Bence Jones –ver abajo-)

-

No secretor 1%, En él las Ig’s quedan en el citoplasma de las células y no las vierten a sangre

periférica,

por

lo

que

no

podemos

detectarlas,

salvo

por

tinciones

inmunohistoquímicas. La relación de normal de cadenas kappa/lambda suele ser de 2:1, sin embargo en el mieloma esta proporción siempre está alterada, porque todas las cadenas ligeras secretadas por las células mielomatosas son de un solo típo o kappa o lambda. Las consecuencias que se derivan de todo esto son: 1. Inmunodeficiencia: por disminución de la producción de Ig’s normales, lo que condiciona la aparición de infecciones de repetición. 2. Insuficiencia renal (IR). Producida por la proteinuria de Bence –Jones (cadenas ligeras de pequeño tamaño que son capaces de atravesar el filtro glomerular) 3. Formación de amiloide (cadenas lambda en tejidos) 4. Alteraciones fisicoquímicas: las Ig’s se pueden unir a los hematíes y producir anemia hemolítica. También se puede producir hiperviscosidad.

Infiltración MO INMUNODEFICIENCIA Ac Ineficaces:

ANEMIA

2

Otros órganos

INSUF. RENAL 3

Formación de Amiloide

Hiperviscosidad Hipercalcemia 1

Osteolisis

DOLORES FRACTURAS Crecimiento extramedular

Debilidad ósea

PLASMOCITOMAS Jose M Moraleda Nov 07

Clínica Las manifestaciones clínicas se deben a :

-

Proliferación tumoral plasmocelular (lesiones esqueléticas, anemia, hipercalcemia e infiltración de diversos órganos y tejidos)

-

Producción de la proteína monoclonal por parte de las células mielomatosas (IR, predisposición a las infecciones, síndrome de hiperviscosidad).

DOLOR ÓSEO- es el

síntoma más frecuente de la enfermedad (70%). La mayoría de los

pacientes aqueja dolor de espalda , en la caja torácica o en la pelvis, y con menor frecuencia en las extremidades o irradiándose de una localización a otra sin causa aparente. Habitualmente el dolor aumenta con el movimiento y la tos y disminuye con el reposo (es un dolor de características mecánicas). Su comienzo es lento, aunque un dolor agudo y permanente puede indicar una FRACTURA PATOLÓGICA, que con frecuencia suelen ocurrir ante traumatismos mínimos (el dolor en la columna por aplastamiento vertebral o la fractura patológica de cadera son ejemplos típicos). CANSANCIO, DEBILIDAD Y ASTENIA

son frecuentes y están asociados al SÍNDROME

ANÉMICO y a la deshidratación secundaria a las alteraciones del túbulo proximal. La anemia es de origen multifactorial: infiltración medular, insuficiencia renal (falta EPO), proceso crónico, etc INFECCIONES DE REPETICIÓN: son consecuencia de la disminución de las Ig’s normales, a la neutropenia (en fases avanzadas de la enfermedad y con tto con QTP intensiva) y trastornos asociados de la inmunidad celular. Constituyen la principal causa de muerte (50% de los pacientes) Las infecciones más frecuentes son las neumonías (50%) seguidas por las del tracto urinario (30%) y las bacteriemias. El neumococo es el agente etiológico más común de las infecciones pulmonares, mientras que los bacilos gramnegativos lo son de las urinarias INSUFICIENCIA RENAL: se presenta en el 50% de los pacientes al diagnóstico y es causa de muerte en el 20%. Aunque la etiología es multifactorial, la excreción de cadenas ligeras (proteinuria de Bence-Jones) es un factor crítico en el desarrollo del riñón del mieloma. Las cadenas ligeras pueden lesionar directamente las células de los túbulos renales proximales ocasionando nefritis intersticial o también pueden precipitar en forma de cilindros en los túbulos renales distales y ocasionar su obstrucción. Otros factores que contribuyen a la lesión renal son la hipercalcemia, hiperuricemia, depósito de amiloide e infiltración del riñón por células plasmáticas.

Hay que tener en cuenta en estos pacientes que la deshidratación puede desencadenar una IRA, por lo que es necesario mantenerlos bien hidratados (sobre todo antes de ponerles contrastes para las pruebas de imagen). DIÁTESIS HEMORRÁGICA, que se manifiesta en forma de epistaxis, púrpura petequial, equimosis o hematuria. Se debe a que las Ig’s monoclonales se adhieren a las plaquetas y al endotelio y alteran la función de las proteínas de la coagulación produciendo una pseudoenfermedad de Von Willebrand. OTROS: -

Pérdida de peso (25%)

-

Fiebre tumoral (1%)

-

Hepatomegalia (13%)

-

Esplenomegalia (4%)

-

Plasmocitomas (10%): no es infrecuente el hallazgo de tumores formados por masas de

En general las visceromegalias son raras

tejido mielomatoso en cualquier hueso, especialmente en las costillas y en el cráneo. Tienen un tamaño variable y habitualmente son de consistencia firme y dolorosos. Ocasionalmente la forma de presentación es una paraplejia secundaria a la compresión de la médula espinal por un tumor mielomatoso extradural. También existen casos asintomáticos (mieloma quiescente o smoldering myeloma) en los que el hallazgo de una VSG acelerada o de un componente Monoclonal conducen al diagnóstico de mieloma.

Relación patogenia y manifestaciones clínicas Signo clínico

Causa subyacente

Mecanismo patógeno

Hipercalcemia, fracturas patológicas, compresión de la médula espinal, lesiones óseas líticas, osteoporosis, dolor óseo.

Destrucción del esqueleto

Expansión tumoral, Producción de OAF por las células tumorales

Anemia

Proteinuria de cadenas ligeras, hipercalcemia, nefropatía por uratos, glomerulopatía por amiloide (rara). Pielonefritis Mieloptisis, menor producción y mayor destrucción

Infección

Hipoglobulinemia gamma, menor migración de neutrófilos

Insuficiencia renal

Síntomas neurológicos Hemorragia

Hiperviscosidad; crioglobulinas, depósito de amiloides Hipercalcemia; compresión medular Interferencia con factores de coagulación; lesión de endotelio por amiloide; disfunción plaquetaria

Lesiones “en masa”

OAF es el factor activador de osteoclastos

Efectos tóxicos de productos tumorales; cadenas ligeras, OAF, productos de degradación del DNA. Hipogammaglobulinemia. Expansión tumoral; producción de factores inhibitorios y autoanticuerpos por células tumorales. Menor producción por supresión inducida por tumor; mayor catabolismo de IgG Productos de tumor; propiedades del componente monoclonal, cadenas ligeras, OAF Productos de tumor; anticuerpos contra factores de coagulación Expansión tumoral

Complicaciones del MM: más o menos ya las he comentado antes -

Insuficiencia renal.

-

Infecciones de repetición

-

Fracturas patológicas

-

Hipercalcemia:Es secundaria al aumento de resorción ósea. Se caracteriza por vómitos, poliuria, polidipsia, estreñimiento, cefaleas, somnolencia, irritabilidad e incluso coma

-

Neurológicas La compresión medular y/o de las raíces nerviosas es la complicación neurológica más frecuente del mieloma múltiple. La radiculopatía es la complicación más habitual y suele ser de localización lumbosacra. El dolor radicular es consecuencia de la compresión nerviosa por afectación mielomatosa o por aplastamiento vertebral. Existe un síndrome el síndrome POEMS que se caracteriza por:

-

o

Polineuropatía

o

Osteoesclerosis

o

Endocrinopatías

o

Componente monoclonal

o

Trastornos de la piel (Skin)

MIR!!

Amiloidosis: Es más frecuente en depósitos de cadenas ligeras lambda. Se puede manifestar por insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome nefrótico, neuropatía periférica, dolores articulares o síndrome del túnel carpiano.

-

Síndrome de hiperviscosidad: no es muy frecuente pero puede aparecer en los casos con un nivel muy alto de paraproteína. Es más común en los mielomas IgA, por la tendencia de esta Ig a formar polímeros. Se manifiesta por alteraciones del SNC, insuficiencia cardíaca y daño renal. Suele asociarse con una mayor incidencia de sangrado. Es más típico de la macroglobulinemia de Waldeström.

Diagnóstico: En resumen, se basa en la detección de: Componente monoclonal en sangre y/u orina + Infiltración de células plasmáticas malignas >10% en médula ósea + Lesiones osteolíticas en sacabocados. Se puede diagnosticar un MM sólo con los dos primeros criterios siempre que exista daño orgánico. El diagnóstico se puede sospechar:

-

Por la clínica: dolor óseo, fracturas patológicas, anemia, astenia, pérdida de peso, etc

-

Exploración física: en general es anodina, siendo la palidez y el dolor óseo a la presión los signos más comunes. A veces las múltiples fracturas y aplastamientos vertebrales determinan importantes deformidades de la columna e incluso disminución de la talla.

La exploración neurológica puede poner de manifiesto una paraparesia espástica o un cuadro radicular, principalmente en forma de ciatalgia. Los plasmocitomas extraóseos son infrecuentes, pero pueden producir masas paravertebrales que pueden determinan compresión medular (es una urgencia médica porque es necesaria la descompresión inmediata mediante laminectomía, o radioterapia para evitar la paraplejía o tetraplejía, según el nivel de compresión). Si hay amiloidosis asociada puede encontrarse macroglosia, síndrome del túnel carpiano o neuropatía periférica. -

Laboratorio o

Hemograma: inicialmente aparece anemia y en estadíos más avanzados aparece pancitopenia.



Anemia marcada <9 gr/dl.



Trombopenia



El recuento de leucocitos casi siempre es normal hasta fases avanzadas de la enfermedad

o

Bioquímica



Aumento de la VSG > 100 en la 1ª hora ( pocas enfermedades dan una VSG tan alta como el MM)



Hipercalcemia , hiperuricemia, azoemia, aumento de Cr, etc. (IRenal)



Aumento de las proteínas totales séricas a expensas del componente monoclonal. La albúmina puede estar descendida por la acción de la IL-6 sobre el hepatocito.

 o

Aumento de la beta-2 microglobulina. Aumento de la PCR.

Análisis de orina: 

Proteinuria



Proteinuria de Bence- Jones (el mieloma de cadenas ligeras no se ve en suero, SÓLO en ORINA). Se detecta por inmunoelectroforesis o inmunofijación de orina de 24h. Un dato curioso es que la proteína de Bence- Jones es capaz de precipitar cuando la orina se calienta entre 40 y 60ºC, volviendo a solubilizarse a 100ºC.

o Frotis de SP: rouleaux: consiste en hematíes que se juntan formado como una pila de monedas. Es muy típico.

o Aspirado de médula ósea: infiltración de células plasmáticas >10% con fenotipo de células plasmáticas malignas CD38+/CD56+/CD19-/CD138+

o Proteinograma: hiperproteinemia a expensas del componente monoclonal. Si el pico monoclonal que se obtiene es pequeño, emplear otras técnicas más

sensibles como la inmunoelectroforesis o la inmunofijación que permiten identificar la cadena pesada y ligera de la Ig monoclonal. ♣

o Proteinograma electroforético: revela una banda homogénea evidente. o Rx ósea: la destrucción ósea del mieloma se manifiesta radiológicamente como lesiones osteolíticas únicas o múltiples. Los huesos más afectados son el cráneo (+frec), las vértebras (aplastamiento vertebrales, vértebras bicóncavas), costillas, pelvis y región proximal de los huesos largos. También son frecuentes la osteoporosis generalizada y las fracturas patológicas. Las lesiones típicas son puramente osteolíticas y, en general, la destrucción ósea aparece en forma de focos bien circunscritos, constituyendo las denominadas geodas o lesiones en “sacabocados”,con escasa o nula reacción esclerosa circundante

Electroforesis sérica Normal

Mieloma Múltiple

El estudio cualitativo de las inmunoglobulinas mediante inmunoelectroforesis resulta imprescindible para identificar la clase que se produce en exceso y para confirmar su carácter monoclonal

Definición de daño orgánico: es un concepto que nos indica cuándo debemos empezar a tratar el mieloma: –Ca > 110mg/L –Creatinina >2mg/dL –Hb<10g/dL –Lesiones líticas. Osteoporosis no explicada por otras causas. •Otras: –Hiperviscosidad sintomática –Infecciones graves (>2 al año que requieran ingreso hospitalario) –Amiloidosis sintomática

Pronóstico Son factores pronósticos adversos: •Anomalías citogenéticas que afecten al cromosoma 11, 13, y 14, sobre todo la t(4;14). •beta-2 microglobulina > 3,5 ug/ml •Albúmina < 3,5 gr/dL Supervivencia en función de los factores pronósticos: ß2 microglobulina <3,5mg/L + Albumina >3,5mg/dL: SV 62meses No estadio I ni III: SV 44 meses ß2 microglobulina >5,5mg/L : SV 29 meses *

Tratamiento El tratamiento debe responder a las siguientes preguntas: 1. ¿ Cuál es la intención del tratamiento? - PALIATIVO: Mejorar la Calidad y Cantidad de vida. - Los tratamientos con posibilidad curativa son muy tóxicos 2 ¿ Cuándo iniciar el tratamiento? Cuando aporte beneficio en el control de los síntomas. NO INDICADO en MGUS ni en mieloma múltiple asintomático. Motivo de retrasar el tto: ganar tiempo (retrasar la aparición de resistencias al tto). 3 ¿ Qué tipo de tratamiento aplicar? -

Medidas generales

-

Tratamiento antineoplásico

Medidas generales 1.- Control del dolor - Analgesia - Actividad: - evitar ganar peso - disminuye la osteolisis; mejor control del dolor - Bisfosfonatos + Suplementos de Calcio para el tratamiento de la osteoporosis. 2.- Preservar la función renal - Hidratación adecuada (> 3 L/día). 3.- Tratamiento del síndrome anémico - Transfusión - Eritropoyetina Tratamiento específico: dirigido contra la célula tumoral. • MELFALAN – PREDNISONA • VAD (vincristina, adriamicina, dexametasona)

inicialmente

- VBCMP-VBAD (RECORDAD: para el Mieloma Melfalán) Tras varios ciclos con los fármacos anteriores se hará la intensificación con trasplante autólogo de MO + melfalán.

4. ¿ Cuál es el papel de trasplante ? AUTÓLOGO (TASPE): Intención paliativa. (mejorar la Supervivencia Libre de Enfermedad, SG y Calidad de vida). Mortalidad: 3%. Es el trasplante de elección en 1ª línea. ALOGÉNICO: Intención curativa. Mortalidad superior al 40%. Hay un grupo de pacientes (15%) con supervivencia prolongada. Es el de elección en pacientes jóvenes con hermano HLAcompatible y factores de mal pronóstico. Mini-ALOGENICO: Experimental. Busca disminuir la toxicidad.

Mieloma múltiple. Comparación resultados Trasplante Autólogo (High dose) vs QT convencional.

Mieloma múltiple. Trasplante Autólogo vs Alogénico

Attal; NEJM 1996; 335: 91 Jose M Moraleda Nov 07

Jose M Moraleda Nov 07

Bjorkstrand; Blood 1996;88: 4711

5. ¿ Cuál es el pronóstico? Con cada línea de tratamiento se genera resistencias y la enfermedad deja de responder, lo que obliga a cambiar de línea. Cuanto más tarde se inicie el tratamiento más tarde agotaremos las líneas disponibles

6. ¿ Qué vías de investigación clínica hay abiertas? Mejor conocimiento de la biología de la neoplasia a puesto a disposición nuevos fármacos muy eficaces. Talidomida Bortezomib (Velcade)

Tratan el microambiente de la médula

OTRAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES 1. GAMMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO (GMSI) - Componente monoclonal sin otros criterios de Mieloma (>3 gr/dl) - 25% evolucionan a mieloma - Proteína monoclonal - 3% de los sujetos > 70 años

Su frecuencia aumenta con la edad

- 1% de los > 50 años - Se diagnostica en el 65% de los pacientes con componente monoclonal - Proteína monoclonal estable - Niveles de CM IgG < 3,5g, IgA < 2g, CL < 1g / día - Niveles del resto de las Igs normales - Plasmocitosis < 5% en médula ósea - Hemograma normal - No lesiones líticas - No otros signos de enfermedad - No precisa tratamiento, sólo debemos seguir a estos pacientes y en caso de que desarrollen a lo largo de la evolución de la enfermedad anemia, dolores óseos, etc, debemos descartar que haya progresado hacia un mieloma múltiple. 2. MIELOMA MÚLTIPLE QUIESCENTE - Criterios biológicos de Mieloma Múltiple: CM + Plasmocitosis en MO >10% - Asintomático - No precisa tratamiento 3. MIELOMA MÚLTIPLE SINTOMÁTICO - Signos y síntomas de Mieloma -

Precisa tratamiento

4. LEUCEMIA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS - Presencia de ≥ 20% de células plasmáticas en sangre periférica (> 2000/μL) - Muy mal pronóstico, supervivencia < 6 meses desde el momento del diagnóstico. - Pueden darse en la evolución de un mieloma múltiple. - El pronóstico puede mejorar con los nuevos medicamentos como el Velcade. 5. PLASMOCITOMA ÓSEO SOLITARIO - Lesión ósea única (sin células plasmáticas en otras localizaciones) - Tratamiento con radioterapia - A veces con el tiempo evolucionan a mieloma

6. PLASMOCITOMAS EXTRAMEDULARES - Tumoración extraósea de células plasmáticas que se suele localizar cerca de un hueso (por ejemplo paravertebral. En esta localización son peligrosos puesto que pueden producir paraplejia por compresión) 7. •MIELOMA NO SECRETOR -

No hay Ig monoclonal en suero pero sí en el citoplasma de las células tumorales.

8. •MIELOMA OSTEOSCLERÓTICO Hay lesiones osteoscleróticas y polineuropatía periférica con afectación motora. Su asociación con hiperpigmentación cutánea,

edemas, alteraciones endocrinas (diabetes,

amenorrea, impotencia), acropaquía y hepatosplenomegalia constituye el síndrome de POEMS (polineuropatía, osteosclerosis, endocrinopatía, componente monoclonal y alteraciones cutáneas).

Discrasias de células plasmáticas. Clasificación internacional.

Características

GMSI

MM asintomático (quiescente)

MM sintomático

Componente Monoclonal

<30gr/L en suero

≥30gr/L en suero y/o orina

Presente

Plasmocitosis medular

<10%

>10%

>10%

Daño orgánico

No

No

Si

Características

Mieloma no secretor

Plasmocitoma óseo solitario

Plasmocitoma extramedular

Componente Monoclonal

Ausente. IFE negativa

+/-

+/-

Plasmocitosis medular

>10% o

Ausente

Ausente

Daño orgánico

Si

No

No

Otros

Demostración de clonalidad

Destrucción única. Serie ósea normal

Tumor de CP Serie osea normal

MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTRÖM Concepto Es un linfoma linfoplasmocitario secretor de IgM

Epidemiología Es una enfermedad poco común que, al igual que el mieloma múltiple, afecta a individuos de edad avanzada. El 70% de los pacientes son varones. Tiene mejor pronóstico que el mieloma (SV 10 años)

Clínica Los síntomas más frecuentes son astenia, diátesis hemorrágica, pérdida de peso y trastornos visuales o neurológicos. La proliferación tumoral da lugar a adenopatías periféricas de mediano tamaño, esplenomegalia y hepatomegalia. Por otra parte, el componente monoclonal IgM, por su forma y tendencia a formar polímeros, puede ocasionar un síndrome de hiperviscosidad, cuyas manifestaciones clínicas reflejan las alteraciones microcirculatorias en distintos órganos

a) diátesis hemorrágica (epistaxis, púrpura, hemorragia difusa en mucosas); b) oculares (alteraciones o pérdida de visión,observándose en el examen del fondo de ojo distensión y tortuosidad de las venas retinianas, así como hemorragias y exudados);

c) neurológicas (cefaleas, vértigos, accidentes vasculares cerebrales e incluso coma paraproteinémico),

d) cardiovasculares (hipervolemia, insuficiencia cardíaca congestiva, neuropatía periférica). Por la proliferación neoplásica de linfoplasmocitos escontraremos –Infiltración medula ósea: anemia, trombopenia / mastocitos –Proteína Monoclonal IgM: hiperviscosidad –No hay lesiones líticas Por la producción monoclonal de IgM: Síndrome de hiperviscosidad: –Cefalea, vértigo, visión borrosa, disnea de esfuerzo, isquemia pequeños vasos, IC –Fondo de Ojo típico: venas tortuosas y ensanchadas con signos de cruce, exudados y hemorragias –Diátesis hemorrágica en mucosas

Tratamiento similar a la LLC: agentes alquilantes (Leukeran o Ciclofosfamida) o análogos de las purinas (Fludarabina) con Rituximab. Plasmaféresis si hay hiperviscosidad. Y tratamiento de soporte transfusional cuando lo precisen.